Čo je to pľúcna embólia? Pľúcna embólia Komplikácie tela

Materiály sú publikované na posúdenie a nie sú predpisom na liečbu! Odporúčame Vám kontaktovať hematológa vo Vašom zdravotníckom zariadení!

Pľúcna embólia je život ohrozujúci stav, ktorý sa v takmer 90 % prípadov končí smrťou. Čo je to pľúcna trombóza, aké sú príznaky a príčiny? Ako dlho žijú s takouto patológiou a existujú nejaké metódy liečby? Uvažujme podrobnejšie.

Núdzový stav, ktorý ohrozuje život človeka, sa považuje za pľúcnu embóliu, ktorá nie je nezávislou chorobou, ale vyvíja sa na pozadí iných patológií.

Existuje veľa dôvodov, prečo sa môže vyskytnúť trombóza v pľúcach, ale bez ohľadu na to etiologický faktor tento stav je mimoriadne nebezpečný pre ľudský život a v 85% prípadov vedie k smrti. S rozvojom tromboembólie sa v lúmene pľúcnej tepny objavuje blokáda krvných ciev, ktorá čiastočne alebo úplne blokuje prietok krvi do vnútorných orgánov a systémov. Rizikom rozvoja tohto stavu sú ľudia starší ako 50 rokov, ako aj ľudia s anamnézou srdcových a cievnych patológií.

Percento prežitia pre krvnú zrazeninu v pľúcach je pomerne nízke, pretože smrť môže nastať okamžite.

Dôležité! Aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku blokády, ohrození ľudia by mali pravidelne navštevovať kardiológa a podrobiť sa potrebným vyšetreniam.

Čo je to pľúcna trombóza?

Pľúcna embólia (PE) je patologický akútny stav, pri ktorom dôjde k náhlemu upchatiu kmeňa alebo vetiev pľúcnej tepny embóliou (trombusom). Lokalizáciu trombu možno zaznamenať v pravej alebo ľavej komore, žilovom riečisku alebo predsieni srdca. Často môže krvná zrazenina "prísť" s prietokom krvi a zastaviť sa v lúmene pľúcnej tepny. S rozvojom tohto stavu dochádza k čiastočnej resp úplné porušenie prietok krvi do pľúcnice, čo spôsobuje pľúcny edém s následným prasknutím pľúcnice. Tento stav vedie k rýchlej a neočakávaná smrť osoba.

Dôležité! Podľa počtu úmrtí pľúcna trombóza je na druhom mieste po infarkte myokardu. Podľa lekárskych ukazovateľov bola u 90 % tých, ktorí zomreli s diagnózou pľúcnej embólie, primárna diagnóza chybná a predčasná pomoc viedla k smrti .

Príčiny

Existuje mnoho dôvodov a predisponujúcich faktorov, ktoré môžu vyvolať tvorbu trombu v pľúcnej tepne, vrátane:

• Patológie kardiovaskulárneho systému: angina pectoris, hypertenzia, vaskulárna ateroskleróza, ischémia, fibrilácia predsiení a iné.
• Onkologické ochorenia.
• Choroby krvi.
• trombofília.
• Diabetes.
• Obezita.
• Fajčenie.

Provokovať vývoj krvnej zrazeniny môže byť nadmerná fyzická aktivita, predĺžená nervové napätie, užívanie určitých liekov a ďalšie faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú prácu kardiovaskulárneho systému.

Kŕčové žily sú jednou z príčin pľúcnej embólie.

Symptómy

Tromby vo veľkých cievach a tepnách sa ťažko diagnostikujú, takže úmrtnosť medzi populáciou s takouto diagnózou je pomerne vysoká. V prípade, že sa uvoľní pľúcny trombus, dĺžka života človeka závisí od poskytnutej lekárskej starostlivosti, ale smrť nastáva v zásade okamžite. Klinické príznaky už vopred možno tušiť pľúcnu embóliu. Tento stav je často charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

• Suchý kašeľ s vykašliavaním spúta zmiešaného s krvou.
• Dýchavičnosť.
• Bolesť za hrudnou kosťou.
• Zvýšená slabosť, ospalosť.
• Závraty, až strata vedomia.
• Znížený krvný tlak.
• Tachykardia.
• Opuch žíl na krku.
• Bledosť kože.
• Zvýšenie telesnej teploty až na 37,5 stupňov.

Vyššie uvedené príznaky nie sú vždy prítomné. Podľa štatistík sa s takýmito znakmi stretáva iba 50% ľudí. V iných prípadoch príznaky pľúcneho trombu zostávajú bez povšimnutia a smrť človeka môže nastať v priebehu niekoľkých minút po záchvate.

Liečba

Pri podozrení na pľúcnu embóliu sa počíta každá sekunda. Ak sa pacientovi podarilo doručiť do nemocnice, je umiestnený na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde sa naliehavo prijímajú opatrenia na normalizáciu pľúcneho obehu. Aby sa zabránilo recidíve PE, je pacientovi predpísaný pokoj na lôžku, ako aj infúzna terapia, ktorá umožňuje znížiť viskozitu krvi.

Bolesť na hrudníku je znakom krvnej zrazeniny v pľúcach

V prípade, že konzervatívna terapia nezaberá, lekári v urgentná objednávka vykonať tromboembolektómiu odstránenie trombu). Alternatívou k takejto operácii môže byť katéterová fragmentácia tromboembolu, ktorá zahŕňa inštaláciu špeciálneho filtra do vetvy pľúcnej tepny alebo dolnej dutej žily.

Dôležité! Prognóza po operácii je ťažko predvídateľná, ale vzhľadom na zložitosť túto chorobu a vysoké riziko úmrtia, operácia je často jedinou šancou na záchranu života pacienta .

Možné komplikácie

Ak krvná zrazenina praskne v pľúcach, následky sú dosť žalostné, pretože smrť môže nastať v priebehu niekoľkých minút. Akútna PE v 90% prípadov končí zástavou srdca a náhlou smrťou pacienta. Frekvencia komplikácií sa zvyšuje, ak má osoba v anamnéze sekundárne hemodynamické poruchy alebo kardiovaskulárne ochorenia. V takýchto prípadoch sú šance na prežitie znížené na nulu.

Predpoveď na celý život

Pri včasnej diagnóze tromboembolizmu je prognóza priaznivá. V prípadoch, keď osoba trpí inými patológiami srdca a krvných ciev, je miera prežitia 30% s včasnou diagnózou.

Dôležité! Zákernosť tohto stavu spočíva v možných relapsoch choroby, ktoré sa môžu vyskytnúť na pozadí akéhokoľvek provokujúceho faktora.

Úľava a radosť po plánovanej operácii vykonanej tými najlepšími odborníkmi na najvyššej úrovni sa môže v okamihu zmeniť na nešťastie. Pacient, ktorý sa uzdravoval a robil tie najodvážnejšie plány do budúcnosti, náhle zomrel. Zroneným príbuzným lekári neznámym slovom „TELA“ zrozumiteľne vysvetlili, že sa odtrhla krvná zrazenina a uzavrela pľúcnu tepnu.

Stav po operácii nie je jedinou príčinou pľúcnej embólie.

Tromby vytvorené v krvnom riečisku a zatiaľ prichytené na stenách ciev sa môžu kedykoľvek odlomiť a vytvárať prekážky prietoku krvi v pľúcnom kmeni a vetvách pľúcnice, ako aj v iných žilových a arteriálnych cievach. tela, pričom existuje riziko vzniku situácie, ktorú sme nazvali tromboembólia.

Hlavná vec o strašnej komplikácii

Pľúcna embólia alebo PE je náhla komplikácia akútnej žilovej trombózy hlbokých a povrchových žíl, ktoré zbierajú krv z rôznych orgánov. Ľudské telo. Častejšie sa obáva patologického procesu, ktorý vytvára podmienky pre zvýšenú tvorbu trombov. Avšak vo väčšine prípadov sa embólia vyhlási skôr, ako sa objavia príznaky trombózy, je to tak vždy náhly nástup.

Blokovanie pľúcneho kmeňa (resp. vetiev LA) je predisponované nielen dlhodobými chronickými procesmi, ale aj prechodnými ťažkosťami obehového systému v rôznych obdobiach života (úrazy, operácie, tehotenstvo a pôrod...).

Niektorí ľudia vnímajú pľúcnu embóliu ako vždy smrteľná choroba. Ide skutočne o život ohrozujúci stav, avšak nie vždy prebieha rovnako, má tri varianty priebehu:

• Fulminantná (hyperakútna) tromboembólia - neuvažuje, pacient môže ísť do iného sveta za 10 minút;
• Akútna forma - uvoľňuje na urgentnú trombolytickú liečbu až do dňa;
• Subakútna (recidivujúca) PE - charakterizovaná slabou závažnosťou klinických prejavov a postupným vývojom procesu ().

Okrem toho sú hlavné príznaky PE (ťažká dýchavičnosť, náhly nástup, modrá koža, bolesť na hrudníku, tachykardia, pokles krvného tlaku) nie sú vždy výrazné. Pacienti často jednoducho zaznamenávajú bolesť v pravom hypochondriu v dôsledku venóznej kongescie a natiahnutia kapsuly pečene, cerebrálnych porúch spôsobených poklesom krvného tlaku a rozvojom hypoxie, renálny syndróm a kašeľ a hemoptýza, charakteristické pre PE, môžu pretrvávať a objaviť sa až po niekoľkých dňoch (subakútny priebeh). Ale zvýšenie telesnej teploty možno pozorovať od prvých hodín ochorenia.

Vzhľadom na variabilitu klinických prejavov, rôzne varianty priebehu a formy závažnosti, ako aj osobitná tendencia tejto choroby maskovať sa ako iná patológia PE si vyžaduje podrobnejšie zváženie (pre ňu charakteristické symptómy a syndrómy). Avšak predtým, než sa pustí do štúdia tejto nebezpečnej choroby, každý človek, ktorý nemá lekárske vzdelanie, ale kto bol svedkom vývoja pľúcnej embólie, mal by to vedieť a pamätať si to úplne prvou a urgentnou pomocou pacientovi je privolanie tímu lekárov.

Video: lekárska animácia mechanizmov PE

Kedy by ste sa mali báť embólie?

Závažná cievna lézia, ktorá často (50 %) spôsobí smrť pacienta – pľúcna embólia, zaberá tretinu všetkých trombóz a embólií. Ochorenie ohrozuje ženskú populáciu planéty 2-krát častejšie (tehotenstvo, užívanie hormonálnej antikoncepcie) ako mužov, nemá veľký význam váha a vek človeka, životný štýl, ale aj návyky a potravinové závislosti.

Pľúcna tromboembólia vždy vyžaduje núdzovú starostlivosť (lekársku!) A urgentnú hospitalizáciu v nemocnici- v prípade pľúcnej embolizácie nemôže byť nádej na "možno". Krv, ktorá sa zastavila v niektorej časti pľúc, vytvára „mŕtvu zónu“, pričom dýchací systém zostáva bez prísunu krvi, a teda bez výživy, ktorá rýchlo začína pociťovať utrpenie – pľúca kolabujú, priedušky sa zužujú.

Hlavným embolizačným materiálom a vinníkom PE je trombotická hmota, ktorá sa odtrhla od miesta vzniku a začala „chodiť“ v krvnom obehu. Za príčinu PE a všetkých ostatných tromboembólií sa považujú stavy, ktoré vytvárajú podmienky pre zvýšenú tvorbu krvných zrazenín a samotná embólia je ich komplikáciou. V tomto ohľade je potrebné hľadať príčiny nadmernej tvorby krvných zrazenín a rozvoja trombózy predovšetkým v patológii, ktorá sa vyskytuje pri poškodení cievnych stien, so spomalením prietoku krvi krvným obehom (kongestívna nedostatočnosť). s poruchou zrážanlivosti krvi (hyperkoagulácia):

1. Choroby ciev nôh (,) - čo veľmi prispieva k tvorbe krvných zrazenín, častejšie ako iné (až 80%) prispieva k rozvoju tromboembólie;
2. (od tejto choroby môžete očakávať čokoľvek);
3. Ochorenie srdca (endokarditída);
4. (polycytémia, mnohopočetný myelóm, kosáčikovitá anémia);
5. Onkologická patológia;
6. Stlačenie cievneho zväzku nádorom;
7. Obrovské kavernózne hemangiómy (stáza krvi v nich);
8. Poruchy v systéme hemostázy (zvýšená koncentrácia fibrinogénu počas tehotenstva a po pôrode, hyperkoagulabilita ako ochranná reakcia pri zlomeninách, dislokáciách, pomliaždeninách mäkkých tkanív, popáleninách atď.);
9. Chirurgické operácie (najmä cievne a gynekologické);
10. Pokoj na lôžku po operácii alebo iných stavoch, ktoré si vyžadujú dlhší odpočinok (nútená horizontálna poloha spomaľuje prietok krvi a predisponuje k tvorbe krvných zrazenín);
11. Toxické látky produkované v tele (- frakcia LDL, mikrobiálne toxíny, imunitné komplexy) alebo prichádzajúce zvonka (vrátane zložiek tabakového dymu);
12. infekcie;
13. Ionizujúce žiarenie;

Leví podiel medzi dodávateľmi krvných zrazenín v pľúcnej tepne sú žilové cievy nôh. preťaženie v žilách dolných končatín narušenie štrukturálnej štruktúry cievnych stien, zhrubnutie krvi vyvoláva hromadenie červených krviniek na určitých miestach (budúca červená krvná zrazenina) a premení cievy nôh na továreň, ktorá produkuje zbytočné a pre človeka veľmi nebezpečné zrazeniny. tela, ktoré vytvárajú riziko odlúčenia a zablokovania pľúcnej tepny. Medzitým tieto procesy nie sú vždy spôsobené nejakou závažnou patológiou: životný štýl, profesionálna činnosť, zlé návyky (fajčenie!), tehotenstvo, používanie perorálnych kontraceptív - tieto faktory zohrávajú dôležitú úlohu pri rozvoji nebezpečnej patológie.

Čím je človek starší, tým má väčšie „vyhliadky“ na získanie PE. Je to spôsobené zvýšením frekvencie patologických stavov so starnutím tela (predovšetkým trpí obehový systém) u ľudí, ktorí prekročili hranicu 50-60 rokov. Napríklad zlomenina krčka stehennej kosti, ktorá veľmi často straší starší vek, pre desatinu obetí končí masívnou tromboembóliou. U ľudí nad 50 rokov sú všetky druhy zranení, stavy po operácii vždy plné komplikácií vo forme tromboembólie (podľa štatistík má takéto riziko viac ako 20% obetí).

Odkiaľ pochádza trombus?

Najčastejšie sa PE považuje za výsledok embólie s trombotickými masami, ktoré prišli z iných miest. V prvom rade zdroj masívne Tromboembolizmus LA, ktorý vo väčšine prípadov spôsobuje smrť, sa prejavuje vo vývoji trombotického procesu:

Preto je zrejmé, že prítomnosť embologénnej venóznej trombózy nôh, tromboflebitídy a iných patológií v pacientovom "arzenálu" sprevádzaná vytvára riziko vzniku takej hrozivej komplikácie, ako je tromboembólia a stáva sa jej príčinou, keď sa zrazenina odtrhne od miesto pripojenia a začne migrovať, to znamená, že sa stane potenciálnou „zátkou cievy“ (embólia).

V iných (skôr zriedkavých) prípadoch sa samotná pľúcna tepna môže stať miestom tvorby krvných zrazenín - vtedy hovoria o vývoji primárna trombóza. Vzniká priamo vo vetvách pľúcnej tepny, ale nie je obmedzený na malú oblasť, ale má tendenciu zachytávať hlavný kmeň, tvoriaci príznaky cor pulmonale. Zmeny v cievnych stenách zápalového, aterosklerotického, dystrofického charakteru vyskytujúce sa v tejto zóne môžu viesť k lokálnej trombóze LA.

Prejde to samo?

Trombotické hmoty, ktoré blokujú pohyb krvi v pľúcnej cieve, môžu vyvolať aktívnu tvorbu krvných zrazenín okolo embólie. Ako rýchlo sa tento objekt formuje a aké bude jeho správanie, závisí od pomeru koagulačných faktorov a fibrinolytického systému, tj. Proces môže prebiehať jedným z dvoch spôsobov:

1. Pri prevahe aktivity koagulačných faktorov bude mať embólia tendenciu pevne „prirastať“ k endotelu. Nemožno však povedať, že tento proces je vždy nezvratný. V iných prípadoch je možná resorpcia (zníženie objemu krvnej zrazeniny) a obnovenie prietoku krvi (rekanalizácia). Ak dôjde k takejto udalosti, potom ju možno očakávať za 2-3 týždne od začiatku ochorenia.
2. Vysoká aktivita fibrinolýzy naopak prispeje k najrýchlejšiemu rozpusteniu trombu a úplnému uvoľneniu lúmenu cievy na prechod krvi.

Určite gravitáciu patologický proces a jeho výsledok bude závisieť aj od veľkosti embólií a od toho, koľko z nich dorazilo do pľúcnej tepny. Malá embolizujúca častica uviaznutá niekde v malej vetve LA nemusí vykazovať žiadne zvláštne príznaky a významne nezmení stav pacienta. Ďalšia vec je veľká hustá formácia, ktorá sa uzavrela veľké plavidlo a vypnutie významnej časti arteriálneho lôžka z krvného obehu s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobí rozvoj prudkého klinického obrazu a môže spôsobiť smrť pacienta. Tieto faktory tvorili základ pre klasifikáciu pľúcnej embólie podľa klinických prejavov, kde rozlišovať:

• Nemasívny (alebo malý) tromboembolizmus- zlyhá nie viac ako 30 % objemu arteriálneho riečiska, symptómy môžu chýbať, aj keď po vypnutí 25 % sú už zaznamenané hemodynamické poruchy ( mierna hypertenzia v LA);
• Výraznejšia (submasívna) blokáda s vypnutím 25 až 50% objemu - potom sú už jasne viditeľné príznaky zlyhania pravej komory;
• Masívne TELA- viac ako polovica (50 - 75%) lúmenu sa nezúčastňuje na krvnom obehu, po ktorom nasleduje prudký pokles srdcový výdaj, systémový arteriálna hypotenzia a rozvoj šoku.

10 až 70 % (podľa rôznych autorov) pľúcnej embólie sprevádza pľúcny infarkt. K tomu dochádza v prípadoch, keď podiel a segmentové vetvy trpia. Vývoj srdcového infarktu bude s najväčšou pravdepodobnosťou pokračovať asi 3 dni a konečný návrh tohto procesu sa uskutoční asi za týždeň.

Čo možno očakávať od pľúcneho infarktu, je ťažké vopred povedať:

1. Pri malých srdcových záchvatoch je možná lýza a regresia;
2. Pristúpenie infekcie ohrozuje rozvoj pneumónie (srdcový infarkt-pneumónia);
3. Ak sa ukáže, že samotná embólia je infikovaná, potom sa v zóne blokovania môže vyskytnúť zápal a môže sa vyvinúť absces, ktorý skôr alebo neskôr prenikne do pohrudnice;
4. Rozsiahly pľúcny infarkt môže vytvárať podmienky pre tvorbu dutín;
5. V zriedkavých prípadoch po pľúcnom infarkte nasleduje komplikácia, ako je pneumotorax.

U niektorých pacientov, ktorí prekonali pľúcny infarkt, sa vyvinie špecifická imunologická reakcia, podobná tej, ktorá často komplikuje infarkt myokardu. V takýchto prípadoch je častý recidivujúci zápal pľúc pre pacientov veľmi desivý, keďže ho mylne vnímajú ako recidívu pľúcnej embólie.

Skrývanie sa za maskou

Môžete sa pokúsiť zoradiť rôzne symptómy, ale to neznamená, že všetky budú rovnako prítomné u jedného pacienta:

• Tachykardia (pulzová frekvencia závisí od formy a priebehu ochorenia - od 100 úderov / min až po ťažkú ​​tachykardiu);
• Bolestivý syndróm. Intenzita bolesti, ako aj jej prevalencia a trvanie sa značne líšia: od nepohodlie k trhajúcej neznesiteľnej bolesti za hrudnou kosťou, naznačujúcej embóliu do trupu, alebo bolesti dýky, rozlievajúcej sa po hrudníku a pripomínajúcej infarkt myokardu. V iných prípadoch, keď sú uzavreté len malé vetvy pľúcnej tepny, môže byť bolesť zahalená napr. gastrointestinálny trakt alebo vobec nie. Trvanie bolestivého syndrómu sa pohybuje od minút do hodín;
• Respiračné zlyhanie (od nedostatku vzduchu po dýchavičnosť), vlhké chrasty;
• Kašeľ, hemoptýza (neskoršie príznaky, charakteristické pre štádium pľúcneho infarktu);
• Telesná teplota stúpa ihneď (v prvých hodinách) po oklúzii a sprevádza chorobu od 2 dní do 2 týždňov;
• Cyanóza je symptóm často sprevádzajúci masívne a submasívne formy. Farba pokožky môže byť bledá, má popolavý odtieň alebo môže dosiahnuť liatinovú farbu (tvár, krk);
• Zníženie krvného tlaku, rozvoj kolapsu je možný a čím nižší je krvný tlak, tým je možné podozrenie na masívnejšiu léziu;
• Mdloby, možný vývoj kŕčov a kómy;
• Ostré naplnenie krvou a vydutie žíl krku, pozitívny žilový pulz – príznaky charakteristické pre syndróm „acute cor pulmonale“ sa zisťujú pri ťažkej pľúcnej embólii.

Symptómy PE, v závislosti od hĺbky hemodynamických porúch a utrpenia prietoku krvi, môžu mať rôznej miere závažnosť a rozvinúť sa do syndrómov, ktoré môžu byť prítomné u pacienta jeden po druhom alebo v dave.

Najčastejšie pozorovaný syndróm akútneho respiračného zlyhania (ARF), spravidla začína bez varovania s dýchacími ťažkosťami rôznej závažnosti. V závislosti od formy PE, porušenie respiračná aktivita môže predstavovať nie tak dýchavičnosť, ako jednoducho nedostatok vzduchu. Pri embólii malých vetiev pľúcnej tepny môže epizóda nemotivovanej dýchavičnosti skončiť v priebehu niekoľkých minút.

Nie je typické pre PE a hlučné dýchanie, častejšie sa zaznamenáva "tichá dýchavičnosť". V iných prípadoch sa pozoruje zriedkavé, prerušované dýchanie, čo môže naznačovať nástup cerebrovaskulárnych porúch.

kardiovaskulárne syndrómy, ktoré sú charakterizované prítomnosťou symptómov rôznych insuficiencií: systémových cievnych alebo "acute cor pulmonale". Táto skupina zahŕňa: akútny syndróm vaskulárna nedostatočnosť (pokles krvného tlaku, kolaps), obehový šok, ktorá sa zvyčajne vyvíja s masívnym variantom PE a prejavuje sa ťažkou arteriálnou hypoxiou.

Abdominálny syndróm veľmi silno pripomína akútne ochorenie horný gastrointestinálny trakt:

1. Prudké zvýšenie pečene;
2. Intenzívna bolesť "niekde v pečeni" (pod pravým rebrom);
3. grganie, čkanie, vracanie;
4. Nadúvanie.

cerebrálny syndróm sa vyskytuje na pozadí akútneho zlyhania obehu v cievach mozgu. Ťažkosti s prietokom krvi (a v ťažkej forme - edém mozgu) určujú tvorbu fokálnych prechodných alebo cerebrálnych porúch. U starších pacientov môže PE debutovať mdlobou, čo zavádza lekára a kladie mu otázku: čo je primárny syndróm?

Pri vymenovaní všetkých znakov PE je možné nedobrovoľne dospieť k záveru, že všetky nie sú špecifické, preto by sa od nich mali odlíšiť tie hlavné: náhlosť, dýchavičnosť, tachykardia, bolesť na hrudníku.

Koľko sa komu meria...

Klinické prejavy, ktoré sa vyskytujú počas patologického procesu, určujú závažnosť stavu pacienta, ktorý zase tvorí základ klinickej klasifikácie PE. Existujú teda tri formy závažnosti stavu pacienta s pľúcnou embóliou:

1. Ťažká forma charakterizované maximálnou závažnosťou a množstvom klinických prejavov. Ťažká forma má spravidla hyperakútny priebeh, preto veľmi rýchlo (do 10 minút) môže človeka priviesť až do stavu klinickej smrti zo straty vedomia a kŕčov;
2. Mierna forma sa zhoduje s akútny priebeh proces a nie je taký dramatický ako bleskurýchla forma, no zároveň si vyžaduje maximálny pokoj pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti. Mnohé príznaky môžu viesť k tomu, že človek má katastrofu: kombinácia dýchavičnosti s tachypnoe, zrýchlený pulz, nekritický (zatiaľ) pokles krvného tlaku, silná bolesť v hrudníku a pravom hypochondriu, cyanóza (cyanóza) pier a krídel nosa na pozadí všeobecnej bledosti tváre.
3. Svetlá forma pľúcna tromboembólia s recidivujúcim priebehom nie je tak rýchly vývoj udalostí. Embólia postihujúca malé vetvy sa prejavuje pomaly, vytvára podobnosť s inou chronickou patológiou, takže opakujúci sa variant môže byť zamenený za čokoľvek (exacerbácia bronchopulmonálnych ochorení, chronické srdcové zlyhanie). Netreba však zabúdať, že mierna PE môže byť predzvesťou ťažkej formy s fulminantným priebehom, takže liečba by mala byť včasná a adekvátna.

Diagram: podiely tromboembólie, nediagnostikované prípady, asymptomatické formy a úmrtia

Často od pacientov, ktorí podstúpili PE, možno počuť, že „našli chronický tromboembolizmus“. S najväčšou pravdepodobnosťou majú pacienti na mysli ľahkú formu ochorenia s recidivujúcim priebehom, ktorý je charakterizovaný objavením sa prerušovaných záchvatov dýchavičnosti so závratmi, krátkymi bolesť v hrudníku a stredná tachykardia (zvyčajne do 100 úderov / min). V zriedkavých prípadoch je možná krátkodobá strata vedomia. Pacienti s touto formou PE dostávali spravidla už pri svojom debute odporúčania: až do konca života by mali byť pod dohľadom lekára a neustále užívať trombolytickú liečbu. Okrem toho sa od samotnej recidivujúcej formy dajú očakávať rôzne zlé veci: pľúcne tkanivo je nahradené spojivovým tkanivom (pneumoskleróza), zvyšuje sa tlak v pľúcnom kruhu (), vzniká pľúcny emfyzém a.

V prvom rade tiesňové volanie

Hlavnou úlohou príbuzných či iných ľudí, ktorí sa náhodou ocitli vedľa pacienta, je vedieť rýchlo a rozumne vysvetliť podstatu hovoru, aby dispečer na druhom konci drôtu pochopil, že čas ne vydržať. Pacient potrebuje len ležať, mierne zdvihnúť hlavu, ale nesnažiť sa prezliecť alebo oživiť ho metódami ďaleko od medicíny.

Čo sa stalo - lekár záchranného tímu, ktorý prišiel na naliehavý hovor, sa to pokúsi zistiť po vykonaní primárnej diagnózy, ktorá zahŕňa:

• Anamnéza: náhlosť klinických prejavov a prítomnosť rizikových faktorov (vek, chronická kardiovaskulárna a bronchopulmonálna patológia, zhubné novotvary, úrazy, stav po operácii, predĺžený pokoj na lôžku a pod.);
• Vyšetrenie: farba kože (bledá so sivastým odtieňom), povaha dýchania (dýchavičnosť), meranie pulzu (rýchle) a krvného tlaku (nízky);
• Auskultácia - akcent a bifurkácia II tónu nad pľúcnou tepnou, niektorí pacienti majú III tón (pravá komora patologický), trenie pleury;
• EKG - akútne preťaženie pravého srdca, blokáda pravá noha banda Jeho.

EKG známky PE

Núdzovú starostlivosť poskytuje lekársky tím. Samozrejme, je lepšie, ak sa ukáže, že je to špecializované, inak (bleskorýchla a ostrá verzia TELA) si lineárna brigáda bude musieť privolať vybavenejšiu „pomoc“. Algoritmus jeho činnosti závisí od formy ochorenia a stavu pacienta, ale jasne - nikto, okrem kvalifikovaných zdravotníckych pracovníkov, by nemal (a nie je oprávnený):

1. dok syndróm bolesti s použitím narkotík a iných silných drog (a pri PE je to nevyhnutné);
2. Zaviesť hormonálne a antiarytmické lieky.

Okrem toho pri pľúcnom tromboembolizme nie je vylúčená pravdepodobnosť klinickej smrti, takže resuscitácia by mala byť nielen včasná, ale aj účinná.

Po vykonaní potrebných opatrení (tlmenie bolesti, zotavenie sa zo šokového stavu, zmiernenie záchvatu akútneho respiračného zlyhania) je pacient prevezený do nemocnice. A to len na nosidlách, aj keď v jeho stave došlo k výraznému pokroku. Po informovaní dostupného komunikačného prostriedku (vysielačka, telefón), že pacient s podozrením na PE je na ceste, už lekári záchranky nestrácajú čas registráciou na urgentnom príjme - pacient uložený na nosidlách bude ísť priamo na oddelenie, kde na neho budú čakať lekári pripravení okamžite začať zachraňovať životy.

Krvné testy, röntgen a iné...

Podmienky nemocnice, samozrejme, umožňujú rozsiahlejšie diagnostické opatrenia. Pacientovi rýchlo urobia testy ( všeobecná analýza krv, koagulogram). Je veľmi dobré, ak má laboratórna služba lekárskej inštitúcie schopnosť určiť hladinu - pomerne informatívny laboratórny test predpísaný na diagnostiku trombózy a tromboembólie.

Inštrumentálna diagnostika PE zahŕňa:

Samozrejme, len dobre vybavené špecializované kliniky si môžu dovoliť zvoliť najoptimálnejšie metódy výskumu, zvyšok používa tie, ktoré má (EKG, R-grafia), ale to nedáva dôvod myslieť si, že pacient zostane bez pomoci . V prípade potreby bude urgentne prevezený do špecializovanej nemocnice.

Liečba bez meškania

Lekár si okrem záchrany života človeka, ktorý trpel PE, kladie ešte jednu dôležitú úlohu – čo najviac obnoviť cievne riečisko. Samozrejme, je veľmi ťažké urobiť „ako to bolo“, ale Aesculapius nestráca nádej.

Liečba pľúcnej embólie v nemocnici sa začína okamžite, ale zámerne, v snahe čo najskôr zlepšiť stav pacienta, pretože od toho závisia ďalšie vyhliadky.

Prvé miesto medzi lekárske opatrenia patrí- pacientovi sú predpísané fibrinolytické látky: streptokináza, aktivátor tkanivového plazminogénu, urokináza, streptáza, ako aj priame antikoagulanciá (heparín, fraxiparín) a nepriame pôsobenie (fenylín, warfarín). Okrem hlavnej liečby, podpornej a symptomatická terapia(srdcové glykozidy, antiarytmiká, spazmolytiká, vitamíny).

Ak sú príčinou embalogénnej trombózy kŕčové žily dolných končatín, potom je ako prevencia opakovaných epizód vhodné vykonať perkutánnu implantáciu dáždnikového filtra do dolnej dutej žily.

Čo sa týka chirurgickej liečby - trombektómie, známej ako Trendelenburgova operácia a vykonávanej s masívnymi blokádami kmeňa pľúcnice a hlavných vetiev LA, je spojená s určitými ťažkosťami. Po prvé, od začiatku ochorenia do okamihu operácie by malo uplynúť trochu času, po druhé, zásah sa vykonáva v podmienkach umelého obehu a po tretie, je zrejmé, že takéto metódy liečby si vyžadujú nielen zručnosť lekárov, ale aj dobré vybavenie kliniky.

Medzitým by pacienti a ich príbuzní v nádeji na liečbu mali vedieť, že 1. a 2. stupeň dávajú dobré šance na život, ale masívna embólia s ťažkým priebehom, žiaľ, často spôsobí smrť, ak sa včas (!) nevykoná trombolytická a chirurgická liečba. .

Pacienti, ktorí prežili PE, dostanú odporúčania po prepustení z nemocnice. Toto je - celoživotná trombolytická liečba, vybraná na individuálnom základe. Chirurgická profylaxia spočíva v inštalácii klipov, filtrov, zavedení stehov v tvare U na dolnú dutú žilu atď.

Pacienti, ktorí sú už ohrození (ochorenia ciev nôh, iná vaskulárna patológia, srdcové choroby, poruchy systému hemostázy), spravidla už vedia o možné komplikácie hlavné choroby, tak prejsť potrebné vyšetrenie a preventívna liečba.

Aktuálne odpovedá na otázky: A. Olesya Valerievna, kandidát lekárskych vied, prednášajúci na lekárskej univerzite

Môžete poďakovať špecialistovi za pomoc alebo svojvoľne podporiť projekt VesselInfo.

Pľúcna embólia- symptómy a liečba

Čo je to pľúcna embólia? Príčiny vzniku, diagnostiku a liečebné metódy rozoberieme v článku doktora Grinberga M.V., kardiológa s 31-ročnou praxou.

Definícia choroby. Príčiny ochorenia

Pľúcna embólia(PE) - upchatie tepien pľúcneho obehu krvnými zrazeninami vytvorenými v žilách veľký kruh krvný obeh a pravé časti srdca, prinesené s prietokom krvi. V dôsledku toho sa zastaví prívod krvi do pľúcneho tkaniva, vzniká nekróza (odumretie tkaniva), srdcový infarkt-pneumónia, dochádza k zlyhaniu dýchania. Zvyšuje sa zaťaženie pravých častí srdca, vzniká obehové zlyhanie pravej komory: cyanóza (modrá koža), edémy dolných končatín, ascites (hromadenie tekutiny v brušná dutina). Ochorenie sa môže vyvinúť akútne alebo postupne, v priebehu niekoľkých hodín alebo dní. V závažných prípadoch dochádza k rozvoju PE rýchlo a môže viesť k prudkému zhoršeniu stavu a smrti pacienta.

Každý rok zomiera na PE 0,1 % svetovej populácie. Z hľadiska frekvencie úmrtí je toto ochorenie na druhom mieste po ischemickej chorobe srdca (ICHS) a mŕtvici. Viac pacientov s PE zomiera ako pacientov s AIDS a dopravnými zraneniami dohromady. Väčšina pacientov (90 %), ktorí zomreli na PE, nebola diagnostikovaná včas a nebola vykonaná potrebná liečba. PE sa často vyskytuje tam, kde sa nepredpokladá – u pacientov s nekardiologickými ochoreniami (úrazy, pôrody), komplikujúcich ich priebeh. Úmrtnosť v PE dosahuje 30 %. Pri včasnej optimálnej liečbe možno úmrtnosť znížiť na 2 – 8 %.

Prejav ochorenia závisí od veľkosti krvných zrazenín, náhleho alebo postupného nástupu príznakov, dĺžky trvania ochorenia. Priebeh môže byť veľmi odlišný – od asymptomatického cez rýchlo progresívny, až po náhlu smrť.

PE je duchovná choroba, ktorá má na sebe masky iných chorôb srdca alebo pľúc. Klinika môže byť podobná infarktu, pripomínajúca akútny zápal pľúc. Niekedy je prvým prejavom ochorenia zlyhanie krvného obehu v pravej komore. Hlavným rozdielom je náhly nástup pri absencii iných viditeľných dôvodov zvýšenia dýchavičnosti.

PE sa spravidla vyvíja v dôsledku hlbokej žilovej trombózy, ktorá zvyčajne predchádza 3-5 dní pred nástupom ochorenia, najmä pri absencii antikoagulačnej liečby.

Rizikové faktory pre pľúcnu embóliu

Pri diagnostike sa berie do úvahy prítomnosť rizikových faktorov tromboembólie. Najvýznamnejšie z nich: zlomenina krčka stehennej kosti alebo končatiny, protéza stehennej kosti resp kolenného kĺbu, veľký chirurgický zákrok, trauma alebo poškodenie mozgu.

Medzi nebezpečné (ale nie také silné) faktory patria: artroskopia kolenného kĺbu, centrálny žilový katéter, chemoterapia, chronická, hormonálna substitučná liečba, zhubné nádory, perorálna antikoncepcia, mŕtvica, tehotenstvo, pôrod, popôrodné obdobie, trombofília. o zhubné novotvary frekvencia venózneho tromboembolizmu je 15 % a je druhou najčastejšou príčinou smrti v tejto skupine pacientov. Chemoterapia zvyšuje riziko venózneho tromboembolizmu o 47 %. Nevyprovokovaný venózny tromboembolizmus môže byť skorým prejavom malígneho novotvaru, ktorý je diagnostikovaný do roka u 10 % pacientov s epizódou PE.

Medzi najbezpečnejšie, no stále rizikové faktory patria všetky stavy spojené s predĺženou imobilizáciou (nehybnosťou) – predĺžený (viac ako tri dni) pokoj na lôžku, cestovanie lietadlom, vysoký vek, kŕčové žily, laparoskopické zákroky.

Niektoré rizikové faktory sú bežné pri arteriálnej trombóze. Ide o rovnaké rizikové faktory komplikácií a hypertenzia: fajčenie, obezita, sedavý spôsob života a cukrovka, hypercholesterolémia, psychický stres, nízky level konzumácia zeleniny, ovocia, rýb, nízka úroveň fyzickej aktivity.

Čím starší je pacient, tým je pravdepodobnejší vývoj ochorenia.

Napokon, dnes je dokázaná existencia genetickej predispozície k PE. Heterozygotná forma polymorfizmu faktora V zvyšuje riziko počiatočného venózneho tromboembolizmu trikrát a homozygotná forma - 15-20-krát.

K najvýznamnejším rizikovým faktorom podieľajúcim sa na vzniku agresívnej trombofílie patrí antifosfolipidový syndróm so zvýšením antikardiolipínových protilátok a deficitom prirodzených antikoagulancií: proteínu C, proteínu S a antitrombínu III.

Ak sa u vás objavia podobné príznaky, poraďte sa so svojím lekárom. Nevykonávajte samoliečbu - je to nebezpečné pre vaše zdravie!

Príznaky pľúcnej embólie

Príznaky ochorenia sú rôzne. Neexistuje jediný príznak, v prítomnosti ktorého by bolo možné s istotou povedať, že pacient mal PE.

Pri pľúcnej embólii sa môžu vyskytnúť retrosternálne bolesti podobné infarktu, dýchavičnosť, kašeľ, hemoptýza, arteriálna hypotenzia, cyanóza, synkopa (mdloby), ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri iných rôznych ochoreniach.

Často je diagnóza stanovená po vylúčení akútneho infarktu myokardu. Charakteristickým znakom dyspnoe pri PE je jej výskyt bez súvislosti s vonkajšie príčiny. Pacient napríklad poznamenáva, že nemôže vyliezť na druhé poschodie, hoci to deň predtým urobil bez námahy. Pri porážke malých vetiev pľúcnej tepny môžu byť príznaky na samom začiatku vymazané, nešpecifické. Iba na 3.-5. deň sa objavujú príznaky pľúcneho infarktu: bolesť na hrudníku; kašeľ; hemoptýza; výskyt pleurálneho výpotku (nahromadenie tekutiny vo vnútornej dutine tela). Horúčkový syndróm sa pozoruje v období od 2 do 12 dní.

Celý komplex symptómov sa vyskytuje iba u každého siedmeho pacienta, avšak u všetkých pacientov sa vyskytujú 1-2 príznaky. Pri porážke malých vetiev pľúcnej tepny sa diagnóza spravidla robí až v štádiu vzniku pľúcneho infarktu, to znamená po 3 až 5 dňoch. Niekedy sú pacienti s chronickou PE dlhodobo pozorovaní u pulmonológa, zatiaľ čo včasná diagnostika a liečba môže znížiť dýchavičnosť, zlepšiť kvalitu života a prognózu.

Preto, aby sa minimalizovali náklady na diagnostiku, boli vyvinuté stupnice na určenie pravdepodobnosti ochorenia. Tieto škály sa považujú za takmer ekvivalentné, ale ženevský model sa ukázal byť prijateľnejším pre ambulantných pacientov a P.S.Wellsova škála pre hospitalizovaných pacientov. Ich použitie je veľmi jednoduché, zahŕňajú obe základné príčiny (hlboká žilová trombóza, anamnéza novotvarov) a klinické príznaky.

Súbežne s diagnózou PE musí lekár určiť zdroj trombózy, čo je pomerne náročná úloha, pretože tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín je často asymptomatická.

Patogenéza pľúcnej embólie

Patogenéza je založená na mechanizme venóznej trombózy. Tromby v žilách sa tvoria v dôsledku zníženia rýchlosti venózneho prietoku krvi v dôsledku zastavenia pasívnej kontrakcie žilovej steny pri absencii svalových kontrakcií, kŕčových žíl, ich stláčania objemové útvary. K dnešnému dňu lekári nedokážu diagnostikovať kŕčové žily panvy (u 40% pacientov). Venózna trombóza sa môže vyvinúť, keď:

• porušenie systému zrážania krvi - patologické alebo iatrogénne (získané v dôsledku liečby, a to pri užívaní GPRT);
• poškodenie cievnej steny v dôsledku úrazov, chirurgických zákrokov, jej poškodenie vírusmi, voľnými radikálmi pri hypoxii, jedmi.

Pomocou ultrazvuku možno zistiť tromby. Nebezpečné sú tie, ktoré sú pripevnené k stene cievy a pohybujú sa v lúmene. Môžu sa odlomiť a cestovať s krvným obehom do pľúcnej tepny.

Hemodynamické následky trombózy sa prejavujú pri postihnutí viac ako 30 – 50 % objemu pľúcneho lôžka. Embolizácia pľúcnych ciev vedie k zvýšeniu odporu v cievach pľúcneho obehu, zvýšeniu zaťaženia pravej komory a vzniku akútneho zlyhania pravej komory. Závažnosť poškodenia cievneho riečiska však nie je určená len a nie tak objemom arteriálnej trombózy, ale hyperaktiváciou neurohumorálnych systémov, zvýšeným uvoľňovaním sérotonínu, tromboxánu, histamínu, čo vedie k vazokonstrikcii (zúženiu lúmenu). krvných ciev) a prudké zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne. Trpí transport kyslíka, objavuje sa hyperkapnia (zvyšuje sa hladina oxidu uhličitého v krvi). Pravá komora sa rozširuje (expanduje), dochádza k trikuspidálnej insuficiencii, k porušeniu koronárneho prietoku krvi. Srdcový výdaj klesá, čo vedie k zníženiu plnenia ľavej komory s rozvojom jej diastolickej dysfunkcie. Výsledná systémová hypotenzia (zníženie krvného tlaku) môže byť sprevádzaná mdlobami, kolapsom, kardiogénnym šokom až klinickou smrťou.

Možná dočasná stabilizácia krvného tlaku vytvára ilúziu hemodynamickej stability pacienta. Po 24-48 hodinách sa však rozvinie druhá vlna poklesu krvného tlaku, ktorá je spôsobená opakovanou tromboembóliou, pokračujúcou trombózou z nedostatočnej antikoagulačnej liečby. Systémová hypoxia a nedostatočná koronárna perfúzia (krvný prietok) spôsobujú začarovaný kruh vedúci k progresii cirkulačného zlyhania pravej komory.

Malé embólie nezhoršujú celkový stav, môžu sa prejaviť ako hemoptýza, obmedzená infarktová pneumónia.

Klasifikácia a štádiá vývoja pľúcnej embólie

Existuje niekoľko klasifikácií PE: podľa závažnosti procesu, podľa objemu postihnutého lôžka a podľa rýchlosti vývoja, ale všetky sú náročné na klinické použitie.

Podľa objemu postihnutého cievneho riečiska rozlišovať nasledujúce typy TELA:

1. Masívny - embólia je lokalizovaná v hlavnom kmeni alebo hlavných vetvách pľúcnej tepny; Postihnutých je 50 – 75 % kanála. Stav pacienta je mimoriadne vážny, dochádza k tachykardii a poklesu krvného tlaku. Dochádza k rozvoju kardiogénneho šoku, akútneho zlyhania pravej komory, charakterizovaného vysokou mortalitou.
2. Embólia lobárnych alebo segmentových vetiev pľúcnej artérie - 25-50% postihnutého kanála. Všetky príznaky ochorenia sú prítomné, ale krvný tlak neznížilo.
3. Embólia malých vetiev pľúcnej tepny - až 25% postihnutého lôžka. Vo väčšine prípadov je obojstranná a najčastejšie asymptomatická, ako aj opakovaná alebo recidivujúca.

Klinický priebeh PE môže byť akútna („bleskorýchla“), akútna, subakútna (dlhodobá) a chronická recidivujúca. Rýchlosť priebehu ochorenia je spravidla spojená s objemom trombózy vetiev pľúcnych tepien.

Podľa závažnosti vylučujú ťažké (registrované v 16-35%), stredne ťažké (v 45-57%) a ľahká forma(v 15-27%) rozvoj ochorenia.

Väčší význam pre stanovenie prognózy pacientov s PE má stratifikácia rizika podľa moderných škál (PESI, sPESI), ktorá zahŕňa 11 klinických ukazovateľov. Na základe tohto indexu je pacient zaradený do jednej z piatich tried (I-V), v ktorých sa 30-dňová mortalita pohybuje od 1 do 25 %.

Komplikácie pľúcnej embólie

Akútna PE môže spôsobiť zástavu srdca a náhlu smrť. S postupným vývojom dochádza k chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzii, progresívnemu zlyhaniu cirkulácie pravej komory.

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) je forma ochorenia, pri ktorej dochádza k trombotickej obštrukcii malých a stredne veľkých vetiev pľúcnice, čo má za následok zvýšený tlak v pľúcnici a zvýšenú záťaž pravého srdca (predsiene a komory ).

CTEPH je jedinečná forma ochorenia, pretože môže byť potenciálne vyliečená chirurgickým zákrokom a terapeutické metódy. Diagnóza je stanovená na základe údajov z katetrizácie pľúcnej artérie: zvýšenie tlaku v pľúcnej artérii nad 25 mm Hg. Art., zvýšenie pľúcnej vaskulárnej rezistencie nad 2 Woodove jednotky, detekcia embólií v pľúcnych artériách na pozadí predĺženej antikoagulačnej liečby dlhšie ako 3-5 mesiacov.

Závažnou komplikáciou CTEPH je progresívne zlyhanie krvného obehu v pravej komore. Charakteristická je slabosť, búšenie srdca, znížená tolerancia záťaže, objavenie sa edémov na dolných končatinách, hromadenie tekutiny v brušnej dutine (ascites), hrudníku (hydrotorax), srdcovom vaku (hydroperikard). Zároveň v horizontálnej polohe nie je dýchavičnosť, nedochádza k stagnácii krvi v pľúcach. Často práve s týmito príznakmi prichádza pacient najskôr ku kardiológovi. Neexistujú žiadne údaje o iných príčinách ochorenia. Dlhodobá dekompenzácia krvného obehu spôsobuje dystrofiu vnútorné orgány, hladovka na bielkoviny, chudnutie. Prognóza je najčastejšie nepriaznivá, dočasná stabilizácia stavu na pozadí o medikamentózna terapia, ale zásoby srdca sa rýchlo vyčerpajú, edém postupuje, dĺžka života zriedka presahuje 2 roky.

Diagnóza pľúcnej embólie

Diagnostické metódy aplikované na konkrétnych pacientov závisia predovšetkým od určenia pravdepodobnosti PE, závažnosti stavu pacienta a možností zdravotníckych zariadení.

Diagnostický algoritmus je prezentovaný v štúdii PIOPED II (The Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014.

Na prvom mieste z hľadiska jeho diagnostického významu je elektrokardiografia ktoré by sa mali vykonávať u všetkých pacientov. Patologické zmeny na EKG - akútne preťaženie pravej predsiene a komory, komplexné poruchy rytmu, príznaky nedostatočnosti koronárneho prietoku krvi - umožňujú podozrenie na ochorenie a výber správnej taktiky určujúcej závažnosť prognózy.

Posúdenie veľkosti a funkcie pravej komory, stupňa trikuspidálnej insuficiencie podľa ECHOCG umožňuje získať dôležitá informácia o stave prietoku krvi, tlaku v pľúcnici, vylučuje iné príčiny vážneho stavu pacienta, ako je perikardiálna tamponáda, disekcia (disekcia) aorty a iné. Nie vždy je to však možné kvôli úzkemu ultrazvukovému oknu, obezite pacienta, neschopnosti zorganizovať nepretržitú ultrazvukovú službu, často kvôli absencii transezofageálnej sondy.

Metóda stanovenia D-diméru preukázal svoj vysoký význam pri podozrení na PE. Test však nie je úplne špecifický, pretože zvýšené výsledky sa zisťujú aj pri absencii trombózy, napríklad u tehotných žien, starších ľudí, s fibriláciou predsiení, malígnymi novotvarmi. Preto táto štúdia nie je indikovaná u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia. S nízkou pravdepodobnosťou je však test dostatočne informatívny na vylúčenie tvorby trombu v cievnom riečisku.

Na určenie hlbokej žilovej trombózy má vysokú citlivosť a špecifickosť Ultrazvuk žíl dolných končatín, ktorý na skríning môže byť vykonaný v štyroch bodoch: inguinálnej a podkolennej oblasti na oboch stranách. Zvýšenie študijnej oblasti zvyšuje diagnostickú hodnotu metódy.

CT vyšetrenie hrudníka s vaskulárnym kontrastom- metóda na diagnostiku pľúcnej embólie založená na dôkazoch. Umožňuje vizualizáciu veľkých aj malých vetiev pľúcnej tepny.

Ak nie je možné vykonať CT hrudníka (tehotenstvo, intolerancia kontrastných látok s obsahom jódu a pod.), je možné vykonať planárna ventilácia-perfúzia(V/Q) scintigrafia pľúc. Túto metódu možno odporučiť mnohým kategóriám pacientov, ale dnes zostáva nedostupná.

Sondovanie pravého srdca a angiopulmonografia je v súčasnosti najinformatívnejšia metóda. S jeho pomocou môžete presne určiť skutočnosť embólie aj rozsah lézie.

Bohužiaľ, nie všetky kliniky sú vybavené izotopovými a angiografickými laboratóriami. Ale implementácia skríningových metód počas úvodnej návštevy pacienta - EKG, obyčajný röntgen hrudníka, ultrazvuk srdca, ultrazvuk žíl dolných končatín - umožňuje odoslať pacienta na MSCT (multi-slice spiral computed tomografia) a ďalšie vyšetrenie.

Liečba pľúcnej embólie

Hlavným cieľom liečby pľúcnej embólie je zachrániť život pacienta a zabrániť vzniku chronickej pľúcnej hypertenzie. V prvom rade je na to potrebné zastaviť proces trombózy v pľúcnej tepne, ktorý, ako už bolo spomenuté vyššie, sa nevyskytuje naraz, ale v priebehu niekoľkých hodín alebo dní.

Pri masívnej trombóze sa ukazuje obnovenie priechodnosti upchatých tepien - trombektómia, pretože to vedie k normalizácii hemodynamiky.

Na určenie liečebnej stratégie sa používajú škály na určenie rizika úmrtia vo včasnom období PESI, sPESI. Umožňujú identifikovať skupiny pacientov, ktorí sú indikovaní na ambulantnú starostlivosť alebo vyžadujú hospitalizáciu s MSCT, urgentnú trombotickú terapiu, chirurgickú trombektómiu alebo perkutánnu intravaskulárnu intervenciu.

Na zlepšenie čerpacej funkcie pravej komory sa predpisuje dobutamín (dopmín), periférne vazodilatanciá, ktoré znižujú zaťaženie srdca. Najlepšie sa podávajú inhalačne.

Trombolytická liečba má efekt u 92 % pacientov, čo sa prejavuje zlepšením hlavných hemodynamických parametrov. Keďže radikálne zlepšuje prognózu ochorenia, má menej kontraindikácií ako pri akútnom infarkte myokardu. Trombolýzu je však vhodné vykonať do dvoch dní od vzniku trombózy, v budúcnosti sa jej účinnosť znižuje a hemoragické komplikácie zostávajú na rovnakej úrovni. Trombolýza nie je indikovaná u pacientov s nízkym rizikom.

Vyrába sa v prípadoch nemožnosti predpisovania antikoagulancií, ako aj neúčinnosti obvyklých dávok týchto liekov. Implantácia filtra, ktorý zachytáva krvné zrazeniny z periférnych žíl, sa vykonáva v dolnej dutej žile na úrovni sútoku obličkových žíl do nej, v niektorých prípadoch - vyššie.

U pacientov s kontraindikáciami na systémovú fibrinolýzu možno aplikovať techniku ​​transkatétrovej fragmentácie trombu s následnou aspiráciou (ventiláciou) obsahu. U pacientov s centrálnymi pľúcnymi trombami sa chirurgická embolektómia odporúča v prípade refraktérneho kardiogénneho šoku na prebiehajúcu liečbu, pri kontraindikáciách fibrinolytickej liečby alebo jej neúčinnosti.

Cava filter voľne prechádza krvou, ale zachytáva krvné zrazeniny v pľúcnej tepne.

Trvanie antikoagulačnej liečby u pacientov s akútnou venóznou trombózou je najmenej tri mesiace. Liečba by mala začať s intravenózne podanie nefrakcionovaného heparínu na zvýšenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času 1,5-2 krát v porovnaní s východiskovými hodnotami. Keď sa stav stabilizuje, je možné prejsť na subkutánne injekcie nízkomolekulárneho heparínu so súčasným podávaním warfarínu až do dosiahnutia cieľového INR (medzinárodný normalizovaný pomer) 2,0-3,0. V súčasnosti sa častejšie používajú nové perorálne antikoagulanciá (pradaxa, xarelto, eliquis), medzi ktorými je najviac preferované xarelto (rivaroxaban) kvôli pohodlnej jednorazovej dávke, preukázanej účinnosti u najzávažnejších skupín pacientov a absencii potreby na kontrolu INR. Počiatočná dávka rivaroxabanu je 15 mg 2-krát denne počas 21 dní s prechodom na udržiavaciu dávku 20 mg.

V niektorých prípadoch sa antikoagulačná liečba vykonáva dlhšie ako tri mesiace, niekedy na dobu neurčitú. Takéto prípady zahŕňajú pacientov s opakovanými epizódami tromboembolizmu, trombózou proximálnych žíl, dysfunkciou pravej komory, antifosfolipidovým syndrómom, lupusovým antikoagulantom. Nové perorálne antikoagulanciá sú zároveň účinnejšie a bezpečnejšie ako antagonisty vitamínu K.

Tehotenstvo

Frekvencia PE u tehotných žien kolíše od 0,3 do 1 prípadu na 1000 pôrodov. Diagnóza je ťažká, pretože sťažnosti na dýchavičnosť môžu byť spojené s fyziologickými zmenami v tele ženy. Ionizujúce žiarenie je pre svoj negatívny vplyv na plod kontraindikované a hladina D-diméru môže byť zvýšená u 50 % zdravých tehotných žien. Normálna úroveň D-dimér vám umožňuje vylúčiť pľúcnu embóliu so zvýšením - priamo na dodatočný výskum: Ultrazvuk žíl dolných končatín. Pozitívne výsledky štúdie umožňujú predpisovať antikoagulanciá bez RTG hrudníka, s negatívnymi výsledkami je indikované CT hrudníka alebo perfúzna scintigrafia pľúc.

Nízkomolekulárne heparíny sa používajú na liečbu PE u tehotných žien. Neprechádzajú placentou, nespôsobujú poruchy vývoja plodu. Predpísané sú na dlhý kurz (až tri mesiace), až do pôrodu. Antagonisty vitamínu K prechádzajú placentou a spôsobujú malformácie pri podávaní v prvom trimestri a krvácanie plodu v treťom trimestri tehotenstva. Možno opatrné používanie v druhom trimestri tehotenstva (podobne ako pri liečbe žien s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami). Nové perorálne antikoagulanciá sú u tehotných žien kontraindikované.

Antikoagulačná liečba má pokračovať tri mesiace po pôrode. Tu je možné použiť warfarín, ktorý neprechádza do materského mlieka.

Predpoveď. Prevencia

PE sa dá predchádzať elimináciou alebo minimalizáciou rizika tvorby trombu. Ak to chcete urobiť, použite všetky možné metódy:

• maximálne skrátenie doby odpočinku na lôžku v nemocnici pre akékoľvek choroby;
• elastická kompresia dolných končatín so špeciálnymi obväzmi, pančuchy v prítomnosti kŕčových žíl.

Okrem toho sa ohrozeným ľuďom bežne predpisujú antikoagulanciá, aby sa zabránilo vzniku krvných zrazenín. Táto riziková skupina zahŕňa:

• ľudia nad 40 rokov;
• pacientov trpiacich malígnymi nádormi;
• pacienti pripútaní na lôžko;
• ľudia, ktorí už predtým prekonali epizódy trombózy v pooperačnom období po operácii kolena, bedrového kĺbu atď.

Pri dlhých letoch je potrebné zabezpečiť pitný režim, každú 1,5 hodinu vstať a prejsť sa, pred letom užiť 1 tabletu aspirínu, a to aj v prípade, že pacient neberie aspirín preventívne po celý čas.

Pri už existujúcej žilovej trombóze možno chirurgickú profylaxiu vykonať aj spôsobmi:

• implantácia filtra do dolnej dutej žily;
• trombektómia endovaskulárneho katétra (odstránenie krvnej zrazeniny zo žily pomocou katétra, ktorý je do nej vložený);
• podviazanie veľkých safénových alebo femorálnych žíl - hlavné zdroje krvných zrazenín.

Uzavretie lúmenu veľkých pľúcnych tepien je sprevádzané príznakmi akútneho kardiopulmonálneho zlyhania. Tie obsahujú:

• dýchavičnosť - rýchle plytké dýchanie;
• bolesť na hrudníku, často zhoršená hlbokým dýchaním a kašľom;
• závraty, silná slabosť, mdloby;
• prudký pokles krvného tlaku;
• tachykardia - rýchly tlkot srdca (viac ako 90 úderov za minútu);
• opuch a pulzácia cervikálnych žíl;
• kašeľ (najskôr suchý, potom s uvoľnením malého spúta postriekaného krvou);
• hemoptýza;
• bledosť kože;
• cyanóza (cyanóza) tváre a hornej polovice tela – vzniká pri masívnom tromboembolizme veľkých pľúcnych tepien;
• zvýšenie telesnej teploty.

Formuláre

Stupeň poškodenia:

• masívny (trombus prekrýva hlavný kmeň alebo hlavné vetvy pľúcnej tepny) - charakterizovaný rýchlym vývojom a ťažkým priebehom: výrazná dýchavičnosť, strata vedomia, pokles arteriálneho (krvného) tlaku, kŕče, vo väčšine prípadov nastáva smrť;
• embólia segmentálnych alebo lobárnych vetiev pľúcnej tepny – charakterizovaná stredne ťažkým priebehom: stredne závažná bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, búšenie srdca, mierny pokles krvného tlaku, klinické prejavy pokračovať niekoľko dní;
• embólia malých vetiev pulmonálnej tepny - klinické prejavy sú mierne, často sa ochorenie nerozpozná. Pacient môže byť narušený opakujúcou sa bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou, opakovaným zápalom pľúc (zápal pľúc).

• akútna (fulminantná) - vzniká náhle, keď trombus úplne upchá hlavný kmeň alebo obe hlavné vetvy pľúcnej tepny. Rozvíja sa akútne respiračné zlyhanie (nedostatok kyslíka v tele), zástava dýchania, porucha srdcového rytmu, smrť;
• subakútne (predĺžené) - v dôsledku zablokovania veľkých a stredných vetiev pľúcnej tepny a rozvoja viacerých pľúcnych infarktov. Trvá niekoľko týždňov, sprevádzané nárastom respiračného a srdcového zlyhania. Opakovaná tromboembólia sa môže vyskytnúť s exacerbáciou symptómov, pri ktorých často dochádza k smrti;
• chronické (recidivujúce) - charakterizované opakovanou trombózou stredných a malých vetiev pľúcnej tepny. Prejavený opakované srdcové záchvaty pľúc alebo opakovaná zápal pohrudnice (zápal pohrudnice – vonkajšej výstelky pľúc), ako aj postupne sa zvyšujúce zvyšovanie tlaku v pľúcnom obehu a rozvoj srdcového zlyhania.

Príčiny

• Zdroj trombu (krvnej zrazeniny):
  • u väčšiny pacientov sú zdrojom trombu žily dolných končatín a panvy;
  • menej často - trombus:
    • spočiatku lokalizované v pravej predsieni (s fibriláciou predsiení - nerytmickou prácou srdca);
    • na letákoch srdcových chlopní (s infekčnou endokarditídou, to znamená zápalom vnútornej výstelky srdca);
    • v obličkových alebo pečeňových žilách;
    • v systéme hornej dutej žily (žily ramien, podkľúčová žila).

• Najväčšie riziko venóznej trombózy a pľúcnej embólie - u pacientov so zvýšenou zrážanlivosťou krvi. Toto sú pacienti:
  • s onkologické ochorenia(nádory lokalizované v akýchkoľvek orgánoch);
  • sedaví ľudia - pacienti, ktorí dodržiavajú odpočinok na lôžku po operácii, mŕtvici (cerebrovaskulárne príhody), zranenia; starší, obézni pacienti;
  • pacienti s anamnézou žilovej trombózy (tvorba krvných zrazenín), dedičnou predispozíciou na zvýšenú zrážanlivosť krvi, kŕčové žily (stenčenie žilovej steny s tvorbou jej výbežku, lokalizovaného najčastejšie na dolných končatinách);
  • so sepsou - ťažká patologický stav, charakterizované infekciou v krvi a porušením všetkých orgánov a systémov tela;
  • s dedičnými chorobami krvi, ktoré sa vyznačujú zvýšenou koagulačnou schopnosťou;
  • s antifosfolipidovým syndrómom - stav charakterizovaný tvorbou protilátok proti vlastným bunkám, najmä krvným doštičkám (krvným bunkám zodpovedným za zrážanie krvi), v dôsledku čoho sa zvyšuje schopnosť vytvárať krvné zrazeniny.

• Predisponujúce faktory pre PE:
  • predĺžený stav nehybnosti (pacienti na lôžku, predĺžený pokoj na lôžku v pooperačnom období);
  • kŕčové žily - ochorenie sprevádzané rozšírením steny žíl;
  • fajčenie;
  • obezita;
  • starší vek;
  • protirakovinová terapia (chemoterapia);
  • recepcia Vysoké číslo diuretiká;
  • masívna trauma alebo chirurgický zákrok;
  • zavedený katéter (zariadenie, cez ktoré lieky) vo Viedni.

Diagnostika

• Analýza histórie ochorenia a sťažností (kedy (ako dávno) sa objavila dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, slabosť, únava, existuje kašeľ s krvou, s ktorým pacient spája výskyt týchto príznakov).
• Analýza histórie života. Ukazuje sa, na čo bol pacient a jeho blízki príbuzní chorí, či sa v rodine vyskytli prípady trombózy (tvorba krvných zrazenín), či pacient užíval nejaké lieky (hormóny, lieky na chudnutie, diuretiká), či boli nádory. u neho zistené, či nebol v kontakte s toxickými (jedovatými) látkami. Všetky tieto faktory môžu vyvolať nástup ochorenia.
• Fyzikálne vyšetrenie. Zisťuje sa farba kože, prítomnosť edému, zvuky pri počúvaní srdcových zvukov, stagnácia v pľúcach, či existujú zóny „tichých pľúc“ (oblasti, kde nepočuť zvuky dýchania).
• Analýza krvi a moču. Vykonáva sa na identifikáciu sprievodných ochorení, ktoré môžu ovplyvniť priebeh ochorenia, na identifikáciu komplikácií ochorenia.
• Chémia krvi. Na zistenie sprievodného poškodenia orgánov sa zisťuje hladina cholesterolu (látka podobná tuku), krvného cukru, kreatinínu a močoviny (produkty rozpadu bielkovín), kyseliny močovej (produkt rozpadu látok z bunkového jadra).
• Stanovenie troponínu T alebo I v krvi (látky, ktoré sú normálne vo vnútri buniek srdcového svalu a uvoľňujú sa do krvi, keď sú tieto bunky zničené) – pomáha identifikovať prítomnosť akútneho infarktu myokardu (odumretie časti srdcového svalu v dôsledku k zastaveniu prietoku krvi do nej), ktorého príznaky pripomínajú PE.
• Podrobný koagulogram (stanovenie ukazovateľov systému zrážania krvi) - umožňuje určiť zvýšenú zrážanlivosť krvi, značnú spotrebu koagulačných faktorov (látok používaných na tvorbu krvných zrazenín), identifikovať výskyt krvných zrazenín a produktov rozpadu (normálne krv zrazeniny a produkty ich rozpadu by nemali byť).
• Stanovenie množstva D-dimérov v krvi (produkt deštrukcie krvnej zrazeniny) - táto látka indikuje prítomnosť krvnej zrazeniny v tele s predpisom nie dlhším ako 14 dní. V ideálnom prípade by vyšetrenie pacienta s podozrením na PE malo začať touto štúdiou. o negatívny výsledokŠtúdia vylučuje tromboembolizmus, ktorý sa vyskytol za posledné dva týždne.
• Elektrokardiografia (EKG). Pri masívnej pľúcnej embólii sa na EKG objavujú známky akútneho cor pulmonale (preťaženie pravého srdca): syndróm S1 Q3 T3. Absencia zmien na EKG nevylučuje prítomnosť PE. V niektorých prípadoch EKG obraz pripomína známky akútneho infarktu myokardu (odumretie časti srdcového svalu) zadnej steny ľavej komory.
• Obyčajný röntgen hrudníka - umožňuje vylúčiť pľúcne ochorenia, ktoré môžu spôsobiť podobné príznaky, ako aj vidieť oblasť infarktu pneumónie (zápal oblasti pľúc, ktorá dostala krv z uzavretá nádoba). Takmer u tretiny pacientov chýbajú rádiografické známky embólie.
• Echokardiografia (ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) srdca) – umožňuje zistiť výskyt akútneho cor pulmonale (zväčšenie pravého srdca), posúdiť stav chlopní a myokardu (srdcový sval). S jeho pomocou je možné odhaliť krvné zrazeniny v dutinách srdca a veľkých pľúcnych tepnách, určiť závažnosť zvýšenia tlaku v pľúcnom obehu. Absencia zmien v echokardiografii nevylučuje diagnózu PE.
• Ultrazvukové skenovanie žíl dolných končatín (USDG, duplex, triplex) - umožňuje odhaliť zdroj krvných zrazenín. Je možné posúdiť lokalizáciu, rozsah, veľkosť krvných zrazenín, posúdiť riziko ich separácie, teda riziko recidívy tromboembólie.
• Konzultácia.
• Moderné metódy diagnostiky PE sa vykonávajú s pozitívnym krvným testom na D-dimér (hladina viac ako 0,5 mg/l). Tieto štúdie vám umožňujú určiť lokalizáciu (umiestnenie) a veľkosť lézie, dokonca aj vidieť cievu uzavretú trombom. Vyžadujú použitie drahého vybavenia a vysokokvalifikovaných odborníkov, preto sa nepoužívajú vo všetkých nemocniciach.

• špirála CT vyšetrenie pľúca (špirála CT) - metóda röntgenového vyšetrenia, ktorá vám umožňuje identifikovať problémovú oblasť v pľúcach;
• angiopulmonografia - röntgenové vyšetrenie ciev pľúc so zavedením kontrastu - špeciálna látka, vďaka ktorej sú cievy viditeľné na röntgene;
• pľúcna perfúzna scintigrafia je metóda na hodnotenie prietoku krvi v pľúcach, pri ktorej sa pacientovi intravenózne vstrekujú rádioaktívne označené proteínové častice. Tieto častice voľne prechádzajú cez veľké pľúcne výpožičky, no uviaznu v malých a vyžarujú gama lúče. Špeciálna kamera zachytáva gama lúče a prevádza ich do obrazu. Podľa počtu uviaznutých proteínových častíc je možné odhadnúť veľkosť a umiestnenie zóny zhoršenia prietoku krvi v pľúcach;
• farebná dopplerovská štúdia prietoku krvi v hrudníku (metóda ultrazvukového výskumu).

Liečba pľúcnej embólie

Liečba PE závisí od objemu pľúcnych vaskulárnych lézií a od stavu hemodynamiky (krvný tlak, srdcová frekvencia atď.).

• Oxygenoterapia je vdychovanie zmesi plynov obohatenej o kyslík.
• Užívanie antikoagulancií (látok, ktoré zhoršujú zrážanlivosť krvi) – pomáha predchádzať tvorbe nových krvných zrazenín (krvných zrazenín).
  • Pri porážke malých a stredných vetiev pľúcnej artérie a intaktnej hemodynamike (blízko normálneho krvného tlaku a srdcovej frekvencie) postačuje použitie antikoagulancií, pretože k rozpúšťaniu vytvorených malých krvných zrazenín dochádza nezávisle.
  • Používajú intravenózne alebo subkutánne podávanie priamych antikoagulancií - liekov zo skupiny nefrakcionovaného heparínu (zabraňujú vzniku krvných zrazenín, znižujú jej zrážanlivosť; je potrebné používať aspoň 4 krát denne a neustále vykonávať krvný test na sledovanie zrážanlivosti) a heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou(tiež znižujú zrážanlivosť krvi, ale aplikujú sa 2-krát denne a spôsobujú menšie krvácanie v mieste vpichu).
  • Pred vysadením liekov z heparínových skupín je pacientovi predpísaný nepriame antikoagulanciá(lieky v tabletách, ktoré spomaľujú zrážanie krvi) minimálne 6 mesiacov. Tým sa znižuje riziko opakovaného tromboembolizmu.

• Trombolytická liečba je životne dôležitá u pacientov s masívnou pľúcnou embóliou a ťažkou pľúcnou dysfunkciou. Do žily pacienta sa injekčne podávajú lieky zo skupiny trombolytík, ktoré rozpúšťajú vzniknuté krvné zrazeniny.
• Embolektómia je chirurgické odstránenie krvnej zrazeniny z pľúcnej tepny. Naliehavo sa používa u najťažších pacientov - s uzavretím kmeňa pľúcnej tepny alebo oboch jej hlavných vetiev, výrazným porušením prietoku krvi v pľúcach, nízkym systolickým (prvá číslica pri meraní) krvným tlakom. Operácie sa vykonávajú podľa rôzne metódy, sprevádzaný mimoriadne vysoké riziko. Najsľubnejšie je odstránenie krvných zrazenín perkutánnou cestou cievny prístup, teda pri prepichovaní kože a zavádzaní špeciálnych prístrojov do ciev pacienta pod kontrolou röntgenového prístroja. V prípade potreby sa pod kardiopulmonálnym bypassom vykoná otvorená operácia, ktorá zachráni každú sekundu predtým beznádejných pacientov.
• Pri rekurentnom (opakujúcom sa PE) priebehu je indikovaná inštalácia cava filtra (špeciálne zariadenie inštalované v systéme dolnej dutej žily, ktoré zabraňuje prenikaniu krvných zrazenín do pľúcnej tepny).
• Antibiotiká - na pľúcny infarkt (infarktový zápal pľúc (zápal pľúc)).

Komplikácie a dôsledky

• S masívnou PE - náhla smrť.
• Pľúcny infarkt (infarkt pneumónia) - smrť časti pľúc s rozvojom zápalového procesu na tomto mieste.
• Pleuréza (zápal pohrudnice, vonkajšej výstelky pľúc).
• Respiračné zlyhanie (nedostatok kyslíka v tele).
• Relaps (opakovaný tromboembolizmus), častejšie počas prvého roka.

Prevencia pľúcnej embólie

Existuje primárna, to znamená pred výskytom pľúcnej embólie u vysokorizikových ľudí, a sekundárna prevencia - prevencia opakovaných epizód tromboembólie.
Primárna prevencia PE - Ide o súbor opatrení na prevenciu žilovej trombózy (tvorba krvných zrazenín v žilách – ciev, ktoré odvádzajú krv z orgánov) v systéme dolnej dutej žily. Tento súbor opatrení by sa mal použiť na prevenciu ochorenia u všetkých pacientov so sedavým zamestnaním. Používajú ho lekári akejkoľvek špecializácie. Zahŕňa:

• elastické obväzy dolných končatín;
• včasná aktivácia pacientov (odmietnutie predĺženého odpočinku na lôžku, implementácia zvýšenia fyzická aktivita) po operácii, cievnej mozgovej príhode alebo srdcovom infarkte (odumretie časti srdcového svalu);
• lekárska gymnastika;
• užívanie antikoagulancií (lieky, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi) - používajú sa v prípadoch vysokého rizika tromboembolických komplikácií;
• chirurgické odstránenie časti žily dolných končatín naplnenej krvnými zrazeninami;
• implantácia (inštalácia) cava filtra - používa sa na prevenciu tromboembólie u ľudí s krvnými zrazeninami v cievach dolných končatín. Filtračný uzáver rôznej konštrukcie je upevnený pod ústím obličkových žíl v dolnej dutej žile. Takáto pasca voľne prechádza normálnym prietokom krvi, ale oneskoruje oddelené krvné zrazeniny a neumožňuje im preniknúť ďalej. Cava filter je možné podľa potreby vymeniť;
• intermitentná pneumokompresia dolných končatín (nafukovanie a vyfukovanie špeciálnych balónikov nosených na nohách). Touto metódou sa redukujú edémy pri kŕčových žilách dolných končatín (rednutie úseku žilovej steny s tvorbou výbežku, v ktorom sa môžu hromadiť krvné zrazeniny), zlepšuje sa zásobenie všetkých tkanív nôh kyslíkom, zvyšuje sa schopnosť tela rozpúšťať vytvorené krvné zrazeniny;
• odmietnutie zlé návyky(fajčenie, pitie).

• užívanie priamych a nepriamych antikoagulancií;
• implantácia (inštalácia) cava filtra (lapače krvných zrazenín).

Pľúcna embólia je a núdzové podmienky ohrozujúce ľudský život. Podstata patológie: úplné alebo čiastočné zablokovanie prietoku krvi do pľúc oddeleným kúskom krvnej zrazeniny (embólia). V dôsledku toho sa v pľúcnom tkanive objaví oblasť infarktu.

Kardiológovia nepovažujú chorobu za nezávislú. Je to vždy komplikácia patológie v žilovom systéme, v srdci.

moderná medicína dáva Osobitná pozornosť problém prevencie takýchto komplikácií po rôznych manipuláciách pomocou katetrizácie veľkých žíl a dutín srdca a chirurgických zákrokov.

Štatistické údaje

U starších ľudí je pľúcna embólia (PE) jednou z hlavných príčin smrti (1.-2. rôzne roky). AT bežné príčinyÚmrtnosť na PE pevne drží tretie miesto po akútnom infarkte myokardu a cievnej mozgovej príhode.
Ročne sa zistí jeden prípad na 1000 obyvateľov. Pre organizáciu lekárskej starostlivosti je dôležité, aby 1/10 mŕtvych zomrela v prvej hodine po nástupe príznakov.

V ICD-10 sa patológia berie do úvahy s kódmi I26.0 (s príznakmi akútneho srdcového zlyhania), I26.9 (bez kliniky cor pulmonale).

Príčiny a mechanizmus vývoja

Príčiny vzniku trombu a jeho následného pohybu pozdĺž krvného obehu do vetiev pľúcnej tepny sú spojené s 3 mechanizmami:

• zvýšená zrážanlivosť krvi pri inhibícii systému, ktorý bráni trombóze - vzniká reflexne po strate krvi, pri porušení metabolizmu bielkovín a tukov, u žien užívajúcich hormonálnu antikoncepciu zvýšená hladinačervené krvinky, hemoglobín a fibrinogén, zhrubnutie krvi počas vracania, hnačka, strata tekutín potom;
• zhoršený krvný obeh v dôsledku dekompenzácie defektov, chronické ochorenia srdca, arytmie, kŕčové žily, mechanické stláčanie žíl zväčšenou maternicou počas tehotenstva, pri blízkom umiestnení nádoru, pri úrazoch;
• k zmene vnútornej steny tepien s poškodením endotelu dochádza pri endokarditíde, infekčných ochoreniach, operáciách srdca a ciev, katetrizácii srdcových dutín a veľkých žíl a inštalácii stentov.

Tvorba trombu vo femorálnej žile

Porušenie prechodu krvi cez segmenty a laloky pľúc vedie k zastaveniu výmeny plynov, výraznému hladovaniu kyslíkom (hypoxia) celého organizmu. Kŕč iných ciev malého kruhu sa vyskytuje reflexne, čo spôsobuje výrazné zvýšenie tlaku v ňom a zvýšenie zaťaženia pravej komory. Výsledkom je akútna nedostatočnosť (" cor pulmonale»).

Najbežnejšie zdroje embólie

Hlavným „dodávateľom“ pľúcnej tromboembólie sú žily dolných končatín. Práve tu sa vytvárajú podmienky na tvorbu krvných zrazenín v kŕčových cievach. Príčiny kŕčových žíl nôh sú spojené s tehotenstvom, dedičnou predispozíciou (nízka hladina syntézy kolagénu).

Ako vzniká embólia z trombu?

Druhou najpravdepodobnejšou tvorbou krvných zrazenín je pravá strana srdca (atrium a komora).

• Tu sa tvoria parietálne tromby pri poruchách rytmu v sínusovom uzle, fibrilácii predsiení.
• Ukladanie bakteriálnych výrastkov na cípech mitrálnych chlopní (bradavicová endokarditída) prispieva k ich obaľovaniu krvnými doštičkami, fibrínom a ďalšej premene na krvné zrazeniny.
• Dostupnosť vrodené chyby srdca vo forme neuzavretia interatriálnych alebo interventrikulárnych septa otvára ďalšiu cestu pre tok trombotických hmôt vytvorených v oblasti nekrotickej oblasti počas akútneho infarktu z ľavej komory doprava.
• Nezávislý akútny infarkt pravá komora nie je taká častá ako ľavá, ale nedá sa to vylúčiť.

V žilách malej panvy sa tvoria krvné zrazeniny počas tehotenstva, chirurgických zákrokov na tráviacich orgánoch, maternici a príveskoch. Výnimkou nie sú ani šetrné laparoskopické operácie.

Kto má najväčšie riziko

Na základe pravdepodobných príčin môžeme rozlíšiť skupinu ľudí s najvyšším rizikom vzniku pľúcnej embólie:

• majúce nadváhu, malý motorická aktivita;
• používanie veľkých dávok diuretík;
• trpiaci chronickými bakteriálnymi ochoreniami (reumatizmus, sepsa);
• osoby s tendenciou alebo prítomnosťou kŕčové žilyžily na nohách, tromboflebitída;
• s nádormi;
• nútený uchýliť sa k dlhodobej venóznej katetrizácii;
• ľudia s komplexnými poruchami krvi, ktoré spôsobujú zlepovanie krvných doštičiek.

Fajčiari pridávajú do akejkoľvek skupiny určitý stupeň rizika.

Symptómy

Klinika a závažnosť stavu pacienta závisí od veľkosti postihnutého kmeňa. Upchatie veľkej tepny vedie k náhlemu vylúčeniu z dýchacieho procesu celých pľúc a k smrti. Pri pľúcnej tromboembólii malých ciev je možný priaznivejší priebeh. Vyskytuje sa malá oblasť infarktu, ktorá je kompenzovaná zvýšenou prácou susedných tepien.

Klinická klasifikácia rozlišuje 3 formy pľúcneho tromboembolizmu:

• Masívny - trombus sa nachádza v jednej z hlavných vetiev pľúcneho lôžka, 50% všetkých tepien je odstránených z krvného zásobovacieho systému pľúc. Klinický obraz vyjadrené v stave šoku (bledosť, lepkavý studený pot, strata vedomia, nízky krvný tlak), nebezpečenstvo pre život je extrémne vysoké.
• Submasívne - postihnuté sú tepny stredného a malého kalibru. Tretina pľúcnych ciev bola odstránená z obehu. Vyznačuje sa výraznými príznakmi akútneho zlyhania pravej komory (pľúcny edém, kašeľ s hemoptýzou, dýchavičnosť, tachykardia, opuchy nôh, brucha).
• Nemasívny - postihnutá je menej ako 1/3 pľúcneho obehu, charakteristická je tromboembólia malých vetiev pľúcnice. Symptómy môžu úplne chýbať alebo sú vyjadrené ako obraz infarktového zápalu pľúc (horúčka, lokálna bolesť na hrudníku, kašeľ), ktorý sa objavuje na 2. – 3. deň ochorenia.

Infarkt ľavého dolného laloku

Pre lekárov zostáva vyššie uvedená klasifikácia zrozumiteľnejšia.

Existujú podrobnejšie klasifikácie v závislosti od hemodynamických parametrov, stupňa hypoxie (saturácie krvi kyslíkom).

AT zdravotnícke zariadenia tromboembolizmus pľúcnych tepien sa ďalej delí podľa variantov priebehu ochorenia:

• Akútny - nástup je náhly, ostré bolesti na hrudníku, poklesy krvného tlaku, silná dýchavičnosť, príp. šokový stav.
• Subakútna - vyvíja zlyhanie pravej komory, klinické príznaky infarktu pneumónie.
• Chronická (recidivujúca) – recidíva a oslabenie príznakov, prejavy infarktovej pneumónie, postupný vznik srdcového zlyhávania a chronického cor pulmonale.

Diagnostika

Štatistiky ukazujú, že u 70 % pacientov, ktorí zomreli na PE, nebola správna diagnóza stanovená včas.

Počas diagnózy sa lekári snažia vylúčiť:

• akútny infarkt myokardu;
• zápal pľúc;
• pneumotorax (prasknutie pľúc s uvoľnením vzduchu do pleurálna dutina a kompresia postihnutých pľúc);
• pľúcny edém srdcového pôvodu.

EKG odhaľuje známky zvýšeného stresu na pravej strane srdca.

Ultrazvuk srdca a veľkých ciev pomáha identifikovať patológiu v prívode krvi do pľúcneho tkaniva.

Röntgen hrudníka ukazuje tieň pľúcneho infarktu alebo infarktovej pneumónie. Umiestnenie trombu môžete určiť:

• hlavný kmeň tepny, veľké cievy;
• úroveň pľúcneho laloku;
• segmentová obštrukcia malých vetiev.

V špecializovaných ambulanciách sa vykonáva dopplerografia, MRI a cievna angiografia.

Liečba

Prvá pomoc pri PE spočíva v poskytnutí pokojnej, uvoľnenej polohy ležania pacientovi a opísaní symptómov pri volaní záchranky.
Urgentná starostlivosť s pľúcnou embóliou potrebuje pacient lieky a pri prevoze pacienta do nemocnice ho zabezpečuje tím rýchlej zdravotnej pomoci.

Vykonáva sa anestézia, protišoková terapia. Na stabilizáciu stavu pacienta sa intravenózne podávajú symptomatické lieky: antiarytmiká, Heparín, srdcové glykozidy, diuretiká.

Liečba pľúcnej embólie si vyžaduje podmienky jednotky intenzívnej starostlivosti alebo resuscitácie. Klinická smrť môže nastať kedykoľvek, takže pracovníci musia byť pripravení resuscitácia prechod na umelú pľúcnu ventiláciu.

Antišoková terapia zahŕňa lieky skupiny Adrenaline, Dopamín.
Na zníženie zrážanlivosti sa heparín podáva intravenózne v dávke v závislosti od hmotnosti pacienta.

Na odstránenie trombu v prvých hodinách ochorenia sa streptokináza podáva podľa schémy. Súčasne sa sleduje rýchlosť zrážania krvi.

Schéma inštalácie a prevádzky filtra cava

Odstránenie trombu chirurgicky(trombektómia) sa vykonáva pomocou cava filtrov vložených do veľkých žíl. Ide o sieťové útvary, ktoré bránia vstupu embólií do vyššie umiestnených žilových ciev a srdca.

Predpoveď

Prognóza PE bez včasnej liečby je mimoriadne nepriaznivá. Smrteľný výsledok sa pozoruje u 32% pacientov. Úspešné začatie liečby znižuje toto číslo na 8 %.

Patogénne mikroorganizmy sa rýchlo posielajú do zóny infarktu pľúcneho tkaniva. To spôsobuje ťažký zápal pľúc s postihnutím pohrudnice. Na pozadí pľúcneho infarktu sa vyvinie akútne srdcové zlyhanie.

Veľkou komplikáciou je prechod do chronický priebeh s nevyhnutnými recidívami počas prvého roka.

Prevencia

Problémy prevencie pri pľúcnej embólii spočívajú v prevencii rizikových faktorov: obezita, kŕčové žily na nohách, fajčenie.

Pre „sedavé“ povolania, ako aj pre dlhé státie sú potrebné prestávky na vykonávanie cvičení, ktoré zlepšujú funkciu žíl na prečerpávanie krvi.

Opatrnosť je potrebná u žien, ktoré užívajú antikoncepciu steroidné hormóny treba kontrolovať zrážanlivosť krvi.

Vykonávanie intravaskulárnych manipulácií s inštaláciou katétra vyžaduje profylaktické podávanie antikoagulancií, pobyt pacienta v nemocnici za účelom pozorovania a následné klinické vyšetrenie.