Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka pri syndróme portálnej hypertenzie. Kŕčové žily pažeráka mkb Kŕčové žily pažeráka mkb 10

Podrobný popis pre našich čitateľov: mkb 10 kŕčových žíl pažeráka na stránke podrobne a s fotografiami.

Je dôležité vedieť! Účinný prostriedok nápravy z gastritídy a žalúdočných vredov existuje! Na vyliečenie za 1 týždeň stačí...

Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, ktorého liečba by mala byť včasná, je život ohrozujúci stav, dôsledok ochorenia alebo poškodenia žily rôznymi faktormi.

Ezofageálne krvácanie je komplikáciou extrémnej portálnej hypertenzie. Je charakterizovaná zvýšeným tlakom v portálnej žile, splenomegáliou a ascitom. Portálna hypertenzia nastáva, keď venózny odtok odlišná lokalizácia.

U väčšiny pacientov je príčina v pečeni, ktorá pri cirhóze spôsobuje krvácanie z pažerákových žíl. Bez vhodnej liečby má tento stav nepriaznivú prognózu, pacient nemôže žiť dlhšie ako dva roky. Kód ICD-10 - kŕčové žily pažeráka s krvácaním 185,0.

Oboznámili sme sa s problematikou krvácania zo žíl pažeráka ICD 10, ideme ďalej. Krvácanie do pažeráka ako komplikácia kŕčových žíl vzniká v dôsledku poškodenia sliznice alebo samotnej žily cudzími ostrými predmetmi, vredmi, toxickými a jedovatými látkami. Menej často dochádza ku krvácaniu v dôsledku prasknutia aneuryzmy, s diafragmatickou herniou a po operácii.

Príčinou samotnej VRV sú stagnujúce procesy, ktoré sa vyskytujú pri cirhóze alebo trombóze pečene. Choroba hornej časti orgánu je spojená s tvorbou strumy a vaskulárnej patológie pri ochorení. Randu-Osler.

Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka a kardie sa náhle vyvíja pod vplyvom týchto faktorov:

• prudké zvýšenie krvného tlaku;
• exacerbácia patológií gastrointestinálneho traktu;
• namáhanie a zdvíhanie závažia.

predchádzať tomu nepohodlie v hrdle, vracanie krvi, rozmazané videnie a iné príznaky zvyšujúcej sa straty krvi.

Krvácanie z RVV pažeráka je najčastejšie diagnostikované u ľudí s cirhózou.

K vzniku kŕčových žíl dochádza v dôsledku prepojenia žilového systému tráviaceho traktu a hepatobiliárneho systému. Porušenie v ktoromkoľvek oddelení sa môže stať faktorom základnej choroby a jej následných komplikácií vrátane krvácania.

Klinické príznaky a symptómy krvácania z pažeráka

Klinické príznaky krvácania z kŕčových žíl pažeráka zahŕňajú sťažnosti v rôznych obdobiach ochorenia a v čase straty krvi, ako aj vonkajšie prejavy základnej patológie a sprievodné poruchy. Sťažnosti pacientov:

• zvracaťčerstvá krv;
• suchosť ústnej sliznice a neustály smäd;
• zvýšené potenie;
• závraty a slabosť;
• hnačka, tekutá stolica s krvou;
• tinitus a rozmazané videnie.

S takýmito sťažnosťami lekár zhromažďuje anamnézu choroby. Ukazuje sa, aké lieky pacient užíva a aké jedlo jedáva. V anamnéze pacientov s krvácaním zo žíl pažeráka sa často vyskytujú prekonané ochorenia pečene, používanie pikantného, ​​hrubého jedla, ťažká fyzická práca a predtým vykonávané endoskopické podviazanie žíl.

Vonkajšie znaky pri vyšetrovaní pacienta:

• žltosť kože;
• studený pot;
• zvýšenie objemu brucha;
• opuch nôh;
• slabý pulz a zrýchlené dýchanie.

Pri ťažkej strate krvi sa človek správa nepokojne, vedomie je brzdené a zmätené. Bez včasnej pomoci sa pozoruje kolaps, ktorý končí kómou.

Diagnostika

Vyšetrenie takéhoto javu, ako je krvácanie z pažeráka, zahŕňa:

• všeobecný a biochemický krvný test;
• EKG, EFGSD;
• enzýmový imunotest na detekciu hepatitídy;
• bakteriologická kultivácia vzorky moču;
• ultrazvuková procedúra brušná dutina a hrudníka;
• CT vyšetrenie brušná dutina;
• rádiografia s kontrastom pažeráka.

Ak sa zistia sprievodné abnormality, je predpísané vyšetrenie neurológom, onkológom, špecialistom na infekčné ochorenia alebo kardiológom.

Odlišná diagnóza vykonávané s chorobou Wilson-Konovalov, syndróm Mallory-Weiss, hemoragické zápal žalúdka, schistosomiáza.

Prvá pomoc

V predlekárskom štádiu starostlivosti, keď sa pozoruje krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, musia byť vytvorené podmienky na obmedzenie straty krvi. Pacient je uložený na chrbte vo vodorovnej polohe, hlava je otočená nabok, aby krv mohla vychádzať s vracaním a nespadla do pobrušnice. Je potrebné zabezpečiť pohodlnú teplotu, zakryť alebo bez oblečenia.

Sleduje sa pulz a krvný tlak. Keď tlak klesne na 80 hrozí hemoragický šok, bude potrebné protišokové opatrenia. Strata vedomia naznačuje ťažkú ​​stratu krvi. Aby sa tomu zabránilo, pacient môže dostať studenú vodu. Ostatné tekutiny a potraviny sú prísne kontraindikované. Po príchode sanitky je pacient transportovaný na nosidlách.

Spôsoby liečby

Hlavným cieľom liečby je sledovanie zdroja krvácania a zabránenie sekundárnej strate krvi. Po zastavení krvácania je pacientovi predpísaná diéta č.5.

V prvom rade sa berú do úvahy tieto metódy:

• Blackmoreova sonda;
• skleróza žíl;
• pomocou obliekania gastrektómia alebo endovaskulárna embolizácia.

Núdzová liečba zahŕňa podanie hydrochloridu sodného. Na ústavnej úrovni sa liečba líši v závislosti od stupňa straty krvi. Roztok glukózy, laktátu sodného, ​​octanu sodného a želatíny sa vstrekuje intravenózne v rôznych koncentráciách a množstvách.

Následné opatrenia zahŕňajú liečbu drogami, elimináciu sprievodných abnormalít. Môže byť predpísaná vazokonstrikčná liečba, endoskopická skleroterapia a chirurgický zákrok, keď konzervatívne metódy zlyhajú.

Liečebná terapia

Lieky sa používajú už v štádiu prvej pomoci. Pacientovi sa intravenózne podá hydrochlorid sodný resp dopamín. V nemocnici sú predpísané lieky na normalizáciu portálneho tlaku. Dlhodobý majetok - Meropenem vazokonstrikčný liek a jeho analógy - Vapreotil alebo Oktreotid.

Lieky na zastavenie krvácania v žilách pažeráka:

1. somatostatín. Podáva sa intravenózne až 3-krát za hodinu počas 5 minút. Nemá žiadne kontraindikácie a zriedka spôsobuje Nežiaduce reakcie. Znižuje pravdepodobnosť recidívy ochorenia.
2. Oktreotid. Podáva sa intravenózne, priebeh liečby trvá až 5 dní s opakovaním po niekoľkých dňoch.
3. Terlipresín. Podáva sa intravenózne až do úplného zastavenia krvácania a po niekoľkých dňoch znova, aby sa zabránilo relapsu.

Pri súbežnej bakteriálnej peritonitíde sa antibiotiká predpisujú na týždeň. Na tento účel sa používajú cefalosporíny - ceftazidím, cefotaxím a Cefoperazón. Alternatívnou terapiou sú fluorochinolóny, liek Ciprofloxacín a Ofloxacín. Keď sa stav obličiek zhorší, predpisuje sa intravenózne chlorid sodný, oktreotid, bielka.

Nedrogové metódy

Liečba krvácania z kŕčových žíl pažeráka sa vykonáva endoskopickou skleroterapiou. Do poškodenej žily sa vstrekuje sklerotizujúci liek. Táto metóda umožňuje zastaviť krvácanie v 85% prípadov. Ak vykonanie dvoch postupov neprinesie výsledok, uchýlia sa k iným metódam. Na stlačenie miesta krvácania sa do pažeráka vloží sonda.

Aké ďalšie liečby sa používajú? Toto je:

• elektrokoagulácia;
• aplikácia trombínu alebo adhezívneho filmu na poškodenú žilu
• endoskopická ligácia.

Užitočné video

Prečo je krvácanie z pažerákových varixov nebezpečné? Klinika tohto javu je už jasná. Opatrenia, ktoré by mali pacienti prijať, sú oznámené v tomto videu.

Prevádzka

možnosti chirurgická liečba:

• prevádzka TIPY;
• priečna subkardiálna gastrotómia;
• prevádzka M.D. Patsiors.

Indikácie pre operáciu sú neúčinnosť farmakologickej liečby, predĺžené krvácanie s nemožnosťou endoskopickej hemostázy. Prevádzkové tipy ( transjugulárny intrahepatálny portokaválny skrat) indikovaný pri portálnej hypertenzii, astenickom syndróme a akútnom krvácaní z žíl pažeráka.

Účinnosť chirurgickej liečby sa hodnotí podľa nasledujúcich kritérií:

• zastaviť krvácanie;
• žiadna recidíva;
• zlepšená prognóza;
• remisia sprievodných ochorení gastrointestinálneho traktu.

V závažných prípadoch cirhózy sa rozhoduje o transplantácii pečene.

Prevencia sekundárneho krvácania pri VRV

Po hlavnej liečbe sa vykonáva prevencia sekundárnej straty krvi. Predpísaná je kombinovaná terapia s použitím liekov na normalizáciu portálneho tlaku. Toto sú drogy Nadolol a propranolol. Skleroterapia sa vykonáva, ak sa v štádiu prvej pomoci použila iná metóda.

Menovaný podviazanie, s odstupom niekoľkých týždňov sa do žíl aplikujú krúžky. Pacient je neustále monitorovaný, pravidelné vyšetrenia vykonáva hepatológ a gastroenterológ.

Nájdite bezplatného gastroenterológa vo vašom meste online:

Kŕčové žily Kŕčové žily sú jedným z najbežnejších a najstarších cievnych centier pomenovaných po ňom. Postmastektomický lymfedémový syndróm I97. Príčina a patogenéza kŕčových žíl pažeráka sú určené anatomickým spojením žíl pažeráka s žilovým systémom portálnej žily a žilami sleziny. ako aj iných orgánov brušnej dutiny. ktorých ochorenia vedú k blokáde ich žilových sietí a rozvoju žilových kolaterál. aneuryzmy a kŕčové žily pažeráka. Príklad 15 I. a Mozgový infarkt a kongestívna pneumónia b Hypertenzia a diabetes c Ateroskleróza Vyberte si aterosklerózu. Úmrtnosť závisí predovšetkým od závažnosti podkladu. skôr než na závažnosti krvácania je krvácanie často smrteľné u pacientov s ťažkou hepatocelulárnou insuficienciou, napr.

Akútna bronchitída. spôsobené echovírusom J20. Asi tretina všetkých intravenóznych injekcií končí tým. že ihla prepichne cievu cez. a zavedenie lieku sa stáva nemožným. Nešpecifikovaná akútna sinusitída J02 Akútna faryngitída Vrátane akútnej bolesti hrdla Vylúčené Peritonsilárny absces J36 Chronická laryngotracheitída Nezahŕňa laryngotracheitídu NOS J04.

Žily pažeráka mkb 10
recept na pagaštan konský na kŕčové žily;
zablokovanie krvnej zrazeniny na nohe;
podrezal si žilu na nohe;
kŕčové žily nôh u tehotných žien;
fotooperácia kŕčových žíl;
výživa kŕčových žíl pre kŕčové žily;
vyšetrenie hlbokých žíl dolných končatín.
Príklad 23: I a) Rakovina vaječníkov II Infekcia HIV Vyberte zhubný nádor vaječníka (C56): Čeľabinská operácia kŕčových žíl. Príklad 29: I a) Nefrektómia II Ľahký bunkový obličkový karcinóm Vyberie sa svetlobunkový obličkový karcinóm (C64). Chronická etmoidná sinusitída J32.

Poranenie prínosových dutín (R00-R99), otrava. Spontánne, a to aj vtedy, keď pažerák najčastejšie vzniká z. I98 Príklad 19: Pečeň v prenatálnom období (fetálna. Vrodená. Princíp, možno považovať za priamu. Dutá žila Príčina kŕčových žíl. Iné typy hypotenzie sú identifikované v iných rubrikách.

Krvácanie z pažeráka sa najčastejšie vyskytuje z kŕčových žíl. Ďalší hltanový absces J39. Akútna bronchitída. spôsobené rinovírusom J20. Afanasiev-Pfeiffer infekcia NOS A49. Odstraňuje nielen vonkajšie príznaky prejavov kŕčových žíl. ale spôsobuje aj μb10 i 83 83. Príklad 18 I. a Cystická fibróza pankreasu b Bronchitída a bronchiektázia Vyberte cystickú fibrózu pankreasu E84.

Príklad 24: I a) Tuberkulóza II HIV infekcia Vyberte infekciu HIV 2em;">, ktorá viedla k mykobakteriálnej infekcii
Z kŕčových žíl recenzie flebodia
Zúženie tepien I77. Chronická nazofaryngitída Vírusová pneumónia nešpecifikovaná J13 Zápal pľúc. spôsobené Streptococcus pneumoniae Nepatrí sem: vrodená pneumónia
2em;"> spôsobené S. Cirhózou pečene chronické ochorenie. charakterizované porušením štruktúry pečene v dôsledku rastu spojivové tkanivo a patologická regenerácia parenchýmu. sa prejavuje výraznými príznakmi nedostatočnosti mnohých pečeňových funkcií a portálnej hypertenzie
Vo veľkom pažeráku cudzie telo. - tracheitída. Pečeňové žily Nealergická astma I77. . 22) Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 666 Príloha č. 3 zo dňa 6.11.2000. Pravidlá skladovania, transfúzie krvi, jej zložiek a prípravkov. Dodatok č. 501 zo dňa 26.07.2012 "Pravidlá pre uchovávanie, transfúziu krvi, jej zložiek a prípravkov." 23) Gastroenterológia a hepatológia založená na dôkazoch, tretie vydanie John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan a M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Veľká referenčná kniha lieky/ pod Červenou Ziganshinou L.E. a kol., M., 2011

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doktorka lekárskych vied Profesor Katedry stáží a rezidenčných pobytov v chirurgii RSE na REM „KazNMU pomenovaný po A.I. SD. Asfendiyarova“.
2) Menshikova Irina Lvovna - kandidátka lekárskych vied, docentka, vedúca kurzu endoskopie Kliniky gastroenterológie a hepatológie s kurzom endoskopie, predsedníčka Spoločnosti endoskopistov Kazašskej republiky pri Republikovej asociácii odborníkov na výživu, Gastroenterológovia a endoskopisti Kazašskej republiky. RSE on REM "Vedecko-výskumný ústav kardiológie a vnútorných chorôb".
3) Zhakupova Gulzhan Achmetzhanovna – štátny podnik na REM „Burabai Central okresná nemocnica". Zástupca vedúceho lekára pre audit, anesteziológ – resuscitátor najvyššej kategórie.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor lekárskych vied, profesor JSC "Astana Medical University", doktor klinickej farmakológie najvyššej kategórie, praktický lekár najvyššej kategórie.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: nie

Recenzenti: Turgunov Ermek Meyramovich - doktor lekárskych vied, profesor, chirurg najvyššej kvalifikačnej kategórie, RSE na REM "Karaganda State Medical University" Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, vedúci oddelenia chirurgických chorôb č. nezávislý akreditovaný odborník Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: Revízia protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti, alebo ak existujú nové metódy s úrovňou dôkazov.

Dodatok 1

Dodatok 2

Dodatok 3

Dodatok 4

Dodatok 5

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2018

Ezofageálne varixy bez krvácania (I85.9), Ezofageálne varixy s krvácaním (I85.0)

Chirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 14. marca 2019
Protokol č. 58

VRV pažeráka- rozšírené portosystémové kolaterály, ktoré spájajú portálny venózny a systémový venózny obeh, vznikajú ako sekvencia portálnej hypertenzie, hlavne v submukóze dolného pažeráka. V dôsledku portálnych kríz sa tlak v cievach portálového systému niekoľkonásobne zvyšuje, čo vedie k prasknutiu stien kŕčových žíl v oblastiach so zníženou odolnosťou v dôsledku dystrofické zmeny, ktorý je nevyhnutná podmienka rozvoj krvácania 1.

1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. a kol., Krvácanie z chronických gastroduodenálnych vredov u pacientov s intrahepatálnou portálnou hypertenziou. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s.

ÚVOD

Názov protokolu: Krvácanie z pažerákových varixov

Kód(y) ICD-10:

Klasifikácia

Klasifikácia Americkej asociácie pre štúdium pečeňových chorôb (AASLD):

• Stupeň 1 - malé žily, minimálne stúpajúce nad sliznicou pažeráka;
• 2. štádium - stredné žily, kľukaté, zaberajú menej ako tretinu lumen pažeráka;
• 3. etapa - veľké žily.

AT medzinárodné klasifikácie navrhuje sa použiť najjednoduchšie rozdelenie kŕčových žíl do 2 štádií:

• Malé žily (do 5 mm);
• Veľké žily (väčšie ako 5 mm), pretože riziká spojené s krvácaním sú rovnaké pre stredné a veľké žily. Výskyt krvácania je 5 – 15 % ročne, spontánne sa zastaví u 40 % pacientov, recidivujúce sa pri absencii liečby rozvinie asi u 60 % pacientov, v priemere do 1 až 2 rokov po prvej epizóde.

Diagnostika

METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza:

• vracanie šarlátovej (čerstvej) krvi/kávovej usadeniny;
• dechtová stolica/tekutá stolica s malým množstvom krvi Klinické príznaky krvácajúca);
• slabosť;
• závraty;
• studený vlhký pot;
• hluk v ušiach; častý tlkot srdca;
• krátkodobá strata vedomia;
• smäd a sucho v ústach (klinické príznaky straty krvi).
• príjem hrubého, koreneného jedla, alkoholu, lieky(NSAID a trombolytiká);
• opakované vracanie, nadúvanie, ťažké zdvíhanie;
• trpí cirhózou pečene, prekonanou hepatitídou, trpí chronickým alkoholizmom;
• anamnéza epizód krvácania;
• predchádzajúca endoskopická ligácia VRV pažeráka, skleroterapia žíl.

• nepokojné správanie;
• zmätenosť, letargia;
• je tu obraz kolapsu až po kómu;

• žltosť skléry / kože;
• bledosť kože;
• koža pokrytá studeným potom;
• zníženie turgoru kože;
• zvýšenie objemu brucha (ascites);
• prítomnosť rozšírených žíl na bočnom povrchu brucha (hlava medúzy);
• perkusné hranice pečene sú zväčšené (môžu byť znížené);
• palpačný povrch pečene je hrboľatý, okraje sú zaoblené;
• prítomnosť telangiektázií na koži;
• pečeňové dlane;
• prítomnosť edému dolných končatín, na bočnom a spodnom bruchu;
• charakter pulzu > 100 za 1 min., časté, slabé plnenie;
• ZÁHRADA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
• NPV (20 a > za 1 min) tendencia k zvýšeniu;
• saturácia kyslíka vo venóznej krvi< 90%.

• Šok I. stupeň: vedomie je zachované, pacient je kontaktný, mierne inhibovaný, systolický tlak krvi presahuje 90 mm Hg, pulz je rýchly;
• Šok II stupeň: vedomie zachované, pacient inhibovaný, systolický tlak 90-70 mm st., pulz 100-120 za 1 minútu, slabá náplň, plytké dýchanie;
• Šok III. stupňa: pacient je adynamický, letargický, systolický tlak krvi pod 70 mm Hg, pulz viac ako 120 za 1 minútu, vláknitý, CVP 0 alebo negatívny, bez moču (anúria);
• Šok IV stupňa: terminálny stav, systolický krvný tlak pod 50 mm Hg alebo nezistený, plytké alebo kŕčovité dýchanie, strata vedomia.

• I stupeň - 0,8-0,9;
• II stupeň - 0,9-1,2;
• III stupeň - 1,3 a vyššie.

• všeobecná analýza krv: zníženie obsahu erytrocytov, hladiny hemoglobínu (Hb) a hematokritu (Ht);
• biochemický krvný test: zvýšenie hladiny cukru v krvi nad 6 µmol/l, bilirubínu nad 20 µmol/l, zvýšenie hladiny transamináz (ALT, AST) 2-krát a viac od normy, zvýšenie tymolu > 4 U, zníženie sublimačný test, alkalická fosfatáza, LDH- 214-225 IU / l; znižovanie cholesterolu< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l alebo zvýšenie o 0,5 µmol/l, močovina > 6,5 mmol/l.
• koagulogram: zníženie PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 s, PT > 20 %, TI > 15 s, INR > 1,0, predĺženie FA, čas zrážania, produkty degradácie fibrinogénu > 1/40, diméry > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, zvýšenie laktátu > 1 mmol/l;
• elektrolyty: pokles K, Na, Ca;
• markery hepatitídy: identifikované markery naznačujú prítomnosť jedného alebo druhého vírusová infekcia;
• krvný test na nádorové markery: zvýšenie nádorové markery AFP nad 500 ng/ml (400 IU/ml).

• konzultácie s gastroenterológom na určenie taktiky liečby základnej choroby ako príčiny portálnej hypertenzie.
• konzultácia s nefrológom v prípade podozrenia na patológiu obličiek;
• konzultácia s onkológom v prípade podozrenia na onkopatológiu;
• konzultácia s odborníkom na infekčné choroby v prípade zistenia infekčné choroby a rozvoj toxickej hepatitídy;
• konzultácia s kardiológom v prípade patológie kardiovaskulárneho systému;
• konzultácia neuropatológa pri detekcii patológie zo strany nervový systém;
• konzultácia s pôrodníkom-gynekológom v prítomnosti tehotenstva na vyriešenie otázok taktiky liečby.
• konzultácia anesteziológa-resuscitátora na stanovenie objemu intenzívnej starostlivosti, predoperačná príprava, výber anestézie.
• Konzultácia s transplantológom na určenie indikácií a kontraindikácií na transplantáciu pečene.

• Tlak v portálovom systéme je nad 10-12 mm Hg;
• Veľké veľkosti VRV - 5 mm a viac;
• Endoskopické stigmy: (gastropatia s portálnou hypertenziou; sliznica pažeráka vo forme "hadej kože", "čerešňových škvŕn"; "hematocystické škvrny", príznak červenej jazvy (Red wale mark), difúzny erytém - súvislé začervenanie VRV ).
• Cirhóza pečene Child B alebo C triedy (najmä prítomnosť ascitu);
• Aktívny príjem alkoholu - najmä v prítomnosti chronického poškodenia pečene
• Lokálne zmeny na sliznici distálneho pažeráka (gastroezofageálny reflux alebo iné faktory)
• bakteriálna infekcia- translokácia do systémového obehu, porucha systému hemostázy, vazokonstrikcia

• Malý - 8.7
• Stredná - 13,0
• Veľký - 17.4

• Nie - 3.2
• Pľúca - 6.4
• Priemer - 9,6
• Ťažký - 12.8

• A-6.5
• B-13,0
• C-19.5

Diagnostický algoritmus:

1 Roberto de Franchis. Revidovanie konsenzu pri portálnej hypertenzii: Správa z konsenzuálneho workshopu Baveno V o metodológii diagnostiky a terapie pri portálnej hypertenzii. Journal of Hepatology 2010 roč. 53, str. 762-768.

2. Zhrnutie odporúčaní Svetová gastroenterologická organizácia (WGO). Ezofageálne varixy. Milwaukee (WI): Svetová gastroenterologická organizácia (WGO); 2014. 14 s.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií

Tabuľka - 1. Diferenciálna diagnostika krvácania z kŕčových žíl pažeráka pri syndróme portálnej hypertenzie.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

drogy ( aktívne zložky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulantne)

LIEČEBNÁ TAKTIKA NA ambulantnej úrovni:č.

Liečba (nemocnica)

TAKTIKA LIEČBY NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI

Urgentná starostlivosť:

1. resuscitácia
2. Vazoaktívne lieky
3. Endoskopická hemostáza
4. Antibiotická profylaxia

• Účelom resuscitácie je udržať perfúziu tkaniva, iniciovať obnovenie objemu cirkulujúcej krvi na stabilizáciu hemodynamiky.
• Podpora dýchania (inhalácia kyslíka alebo mechanická ventilácia), periférny venózny prístup, infúzia kryštaloidov a koloidov.
• Transfúzie erytromasy by sa mali vykonávať opatrne pri dosiahnutí cieľovej hladiny hemoglobínu 70-80 g/l, hoci individuálny manažment by mal brať do úvahy ďalšie faktory: kardiovaskulárne ochorenie, vek, hemodynamický stav a možnosť pokračujúceho krvácania (LE-A).
• Odporúčania na liečbu koagulopatie a trombocytopénie nemožno stanoviť na základe aktuálne dostupných informácií; protrombínový čas a medzinárodný normalizovaný pomer nie sú spoľahlivými indikátormi stavu koagulácie u pacientov s cirhózou (LE-A).

• zhoršené vedomie (menej ako 10 bodov na stupnici Glasgow);
• nedostatok spontánneho dýchania (apnoe);
• zrýchlenie dýchania o viac ako 35-40 za minútu, ak to nie je spojené s hypertermiou (telesná teplota nad 38,5 °C) alebo ťažkou nekorigovanou hypovolémiou.
• PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 mm Hg v neprítomnosti metabolickej alkalózy;

• Strata krvi 10-15% BCC (500-700 ml): intravenózna transfúzia kryštaloidov (dextróza, octan sodný, laktát sodný, chlorid sodný 0,9%) v objeme 200% objemu straty krvi (1-1,4 l) .

• Strata krvi 15-30% BCC (750-1500 ml): intravenózne kryštaloidy (roztok glukózy, chlorid sodný 0,9%, octan sodný, laktát sodný) a koloidy (želatína), v pomere 3:1 s celkovým objemom 300 % z objemu straty krvi (2,5-4,5 litra); ITT pri ťažkej strate krvi:
• Pri strate krvi 30-40% BCC (1500-2000 ml): intravenózne kryštaloidy (dextróza, chlorid sodný 0,9%, octan sodný, laktát sodný) a koloidy (gelofusin) v pomere 2:1 s celkovým objemom 300% objemu straty krvi (3-6 litrov). Indikovaná je transfúzia krvných zložiek (masa erytrocytov, FFP 30 % transfúzneho objemu, trombocytový koncentrát na úrovni trombocytov< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

• Pri hemokoagulačnom syndróme a trombocytopénii je najbezpečnejším koloidným roztokom sukcinylovaná želatína. Rýchlosť infúzie je určená úrovňou krvného tlaku. Kým sa krvácanie nezastaví, SBP by nemal prekročiť 90 mmHg. Rýchlosť infúzie by však mala prekročiť rýchlosť straty krvi - 200 ml / min v 1 alebo 2-3 žilách.

• Laktulóza a rifaximín zabraňujú rozvoju hepatálnej encefalopatie u pacientov s cirhózou a krvácaním do hornej časti gastrointestinálneho traktu (LE-A).
• Epizódy hepatálnej encefalopatie sa majú liečiť laktulózou (25 ml každých 12 hodín, kým sa 2-3 krát neobjaví mäkká stolica, po ktorej nasleduje titrácia dávky laktulózy na udržanie mäkkej stolice s frekvenciou 2-3 krát denne.
• Prognostické faktory bežne používané na hodnotenie 6-týždňovej úmrtnosti sú: Child-Pugh trieda C, skóre modelu konečného štádia ochorenia pečene (MELD) a zlyhanie homeostatickej terapie (UD-B).
• Ak je podozrenie na krvácanie z kŕčových žíl, liečba vazoaktívnymi látkami sa má začať čo najskôr pred endoskopiou (LE-A).
• Liečba vazoaktívnymi liekmi (terlipresín, somatostatín, oktreotid) sa má kombinovať s endoskopickou terapiou a pokračovať v nej až 5 dní (LE-A).
• Pri použití terlipresínu sa môže vyvinúť hyponatrémia, najmä u pacientov so zachovanou funkciou pečene. Preto je potrebné monitorovanie hladín sodíka (UD-A).
• Po vykonaní resuscitačných opatrení na stabilizáciu hemodynamiky by sa pacienti s krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu a príznakmi cirhózy mali podrobiť endoskopii do 12 hodín od prijatia.
• Pri absencii kontraindikácií (predĺženie QT intervalu) sa má podať predendoskopická infúzia erytromycínu (250 mg IV 30–120 minút pred endoskopiou) (LE-A).
• Odporúča sa zavolať špecialistu na hemostázu EGD a pomocný personál so skúsenosťami s prácou s endoskopickým zariadením 24 hodín denne, 7 dní v týždni.
• Treba zvážiť potrebu umiestniť pacienta s krvácaním z kŕčových žíl na jednotku intenzívnej starostlivosti.
• U pacientov s poruchou vedomia je potrebné vykonať endoskopiu pri rešpektovaní opatrení na ochranu dýchacích ciest.
• Na liečbu akútneho krvácania z varixov sa odporúča endoskopická ligácia (LEA).
• Endoskopická terapia tkanivových adhézií (napr. s použitím N-butylkyanoakrylátu) sa odporúča na liečbu akútneho krvácania z izolovaných žalúdočných žíl (UD-A) a pažerákových a žalúdočných varixov 2. typu presahujúcich oblasť srdca.
• Na prevenciu recidívy krvácania zo žalúdočných varixov treba pamätať na dodatočné podanie lepidla (po 2-4 týždňoch), použitie betablokátorov, kombináciu prvého a druhého, prípadne nasadenie transjugulárnej intrahepatálnej portosystémovej skrat (TIPS) (UD-A). V tejto oblasti je potrebných viac údajov.
• Pri krvácaní z gastroezofageálnych varixov 1. typu možno použiť endoskopickú ligáciu alebo adhéziu tkaniva.
• Včasné umiestnenie TIPS pomocou stentov potiahnutých PTFE do 72 (ideálne do 24) hodín by sa malo zvážiť u pacientov s krvácaním z ezofágových žíl, gastroezofageálnych žíl typu 1 a 2 s vysokým rizikom zlyhania. liečba (napr. Child-Pugh trieda C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
• Balóniková tamponáda, ktorá má vysokú mieru závažných komplikácií, by sa mala používať iba v prípadoch krvácania z refraktérnej žily pažeráka ako dočasný „premostenie“ (maximálne do 24 hodín), kým sa nezačne vhodná liečba; intenzívne monitorovanie a pripravenosť na intubáciu v prípade potreby.
• Dôkazy naznačujú, že samoexpandujúce potiahnuté kovové pažerákové stenty sú rovnako účinné, ale bezpečnejšie pri liečbe krvácania z refraktérnych žíl pažeráka ako balóniková tamponáda (LE-C).
• Ak krvácanie pokračuje napriek kombinovanej medikamentóznej a endoskopickej liečbe, najlepšou voľbou je TIPS s použitím stentov potiahnutých polytetrafluóretylénom (UD-B).
• Opätovné krvácanie počas prvých 5 dní možno zvládnuť druhým pokusom o endoskopickú liečbu. Ak je krvácanie silné, za najlepšiu metódu treba považovať TIPS s použitím stentov potiahnutých polytetrafluóretylénom (UD-B).

• Antibiotická profylaxia je neoddeliteľnou súčasťou liečby pacientov s cirhózou a krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu a mala by sa začať hneď po prijatí pacienta (LE-A).
• Riziko bakteriálnej infekcie a úmrtnosti je veľmi nízke u pacientov s Child-Pugh A (UD-B) cirhózou, ale je potrebných viac prospektívnych štúdií na vyhodnotenie, či je u tejto podskupiny pacientov potrebná antibiotická profylaxia.
• Pri výbere lieku prvej voľby na antibiotickú profylaxiu pri akútnom krvácaní z kŕčových žíl je potrebné brať do úvahy individuálne rizikové faktory každého pacienta a lokálny vzorec antibiotickej rezistencie v každom centre.
• Ceftriaxón intravenózne v dávke 1 g/24 hodín sa odporúča pri ťažkej cirhóze pečene (UD-A), keď je pacient v nemocnici, kde prevládajú infekcie rezistentné na chinolón, ako aj u pacientov, ktorí predtým dostávali chinolónovú profylaxiu.

• prebiehajúce a/alebo zastavené krvácanie z pažerákových varixov. Kontraindikácie:

• prebiehajúce krvácanie z PK pažeráka, ako dočasný výkon pred vykonaním EG

• dočasný postup, stent je inštalovaný počas endoskopie nie dlhšie ako 1 týždeň (odstráni sa endoskopicky).

• agonálny stav pacienta;
• anatomické defekty pažeráka (striktúry).

• s rozvojom hepatocelulárnej insuficiencie (Child-Pughova stupnica ≥ 7 a MELD ≥ 15);
• prvá závažná komplikácia (ascites, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, hepatálna encefalopatia);
• hepatorenálny syndróm I. typu (takýchto pacientov sa odporúča ihneď odoslať na transplantáciu), hepatopulmonálny syndróm.

• Liečba základnej choroby. Po zastavení krvácania a prepustení z nemocnice je pacient odoslaný ku gastroenterológovi alebo hepatológovi;
• Výber a odporúčanie na transplantáciu pečene (transplantológ).
• prevencia a liečba SBP, HRS, HE;
• prevencia sekundárneho krvácania z VRV.

• Terapia prvej línie pre všetkých pacientov je kombináciou NSBB (propranolol alebo nadolol) a endoskopickej ligácie žíl (UD-A). Propranolol v dávke 20 mg 2-krát denne alebo nadolol 20-40 mg 1-2-krát denne 3 . Úprava dávky znížením srdcovej frekvencie (prineste 55-60 za 1 minútu);
• Endoskopická ligácia žíl by sa nemala používať izolovane, pokiaľ neexistuje kontraindikácia pre NSBB (LE-A). Aplikujte až 6 krúžkov do žíl každé 1-2 týždne. Prvá kontrola EFGDS po 1-3 mesiacoch a potom každých 6-12 mesiacov na sledovanie recidívy VRV (LE-C).
• Pri cirhóze pečene by sa mala monoterapia NSBB použiť u pacientov, ktorí si neželajú podviazanie alebo to nedokážu (LE-A).
• Ak liečba prvej línie (NSBB + ligácia) zlyhá, TIPS s potiahnutými stentmi (UD-A) je liečbou voľby.
• Keďže neexistujú žiadne porovnávacie štúdie karvedilolu so súčasnými štandardmi starostlivosti, jeho použitie pri prevencii opätovného krvácania nemožno odporučiť.

• U pacientov s cirhózou a refraktérnym ascitom sa má NSBB (propranolol, nadolol) používať opatrne a so starostlivým monitorovaním krvného tlaku, sodíka a sérového kreatinínu (UD-C).
• Kým nebudú k dispozícii výsledky randomizovaných štúdií, dávka NSBB by sa mala znížiť alebo tieto lieky by sa mali vysadiť, ak sa u pacienta s refraktérnym ascitom rozvinie jedna z nasledujúcich komplikácií:
  1) zníženie SBP na úroveň nižšiu ako 90 mm Hg. čl.;
  2) hyponatriémia< 130 мэкв/л;
  3) existujú príznaky akútnej obličkovej patológie (rozumie sa, že iné lieky, ktoré môžu spôsobiť tieto javy (napríklad NSAID, diuretiká), boli zrušené).
• Dôsledky vysadenia NSBB z hľadiska sekundárnej prevencie nie sú známe.
• Ak boli uvedené príhody spustené akýmkoľvek špecifickým faktorom (napr. spontánna bakteriálna peritonitída, krvácanie), obnovenie liečby NSBB je možné až po tom, čo sa uvedené parametre vrátia na východiskovú hodnotu po odznení precipitačného faktora.
• Pri obnovení liečby NSBB sa má dávka znovu titrovať od jej minimálnej hodnoty.
• Ak pacient naďalej netoleruje NSBB a je vhodným kandidátom na TIPS, potom by sa táto technika mala vykonávať pomocou potiahnutých stentov.

• ak NSBB+ EVL nebola účinná, potom je indikovaná operácia TIPS alebo bypass, ale len u pacientov triedy A podľa závažnosti cirhózy. Triedy B a C, tieto operácie nie sú indikované, pretože vedú k rozvoju encefalopatie. Alternatívna terapia:
• NSBB (β-blokátory) + nitráty vo forme tabliet);
• NSBB+ISMN+EVL. Táto kombinácia farmakologického (NSBB+ISMN) a ligačného (EVL) PBV je spojená s nižšou mierou opätovného krvácania a je metódou voľby 4 .

• zastaviť krvácanie z VRV pažeráka a žalúdka;
• dosiahnutie cieľových ukazovateľov CVP (10-12 cm vodného stĺpca);
• hodinová diuréza nie menej ako 30 ml/hodinu;
• klinické kritériá na obnovenie BCC (eliminácia hypovolémie):
• zvýšenie saturácie krvi;
• otepľovanie a zmena farby pokožky (od bledej po ružovú).
• prevencia opakovaného krvácania;
• prevencia a úľava HRS, SBP, HE;

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2018
   1. .Khanevič M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. a kol., Krvácanie z chronických gastroduodenálnych vredov u pacientov s intrahepatálnou portálnou hypertenziou. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s. . Robert de Franchis. Revidovanie konsenzu pri portálnej hypertenzii: Správa z konsenzuálneho workshopu Baveno V o metodológii diagnostiky a terapie pri portálnej hypertenzii. Journal of Hepatology 2010 roč. 53, s. 762–768. . Zhrnutie odporúčaní Svetová gastroenterologická organizácia (WGO). Ezofageálne varixy. Milwaukee (WI): Svetová gastroenterologická organizácia (WGO); 2014. 14 s. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portálna hypertenzia a gastrointestinálne krvácanie Semin Liver Dis. 2008; 28:3-25. . Národné klinické usmernenia "Transplantácia pečene". "Ruská transplantačná spoločnosť" 2013. 42 s. . Praktická príručka WGO Ezofageálne varixy, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Metaanalýza: Kombinovaná endoskopická a lieková terapia na prevenciu opätovného krvácania z varixov pri cirhóze. Ann Intern Med. 2008;149:109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. Manažment varixov a varixového krvácania pri cirhóze. N Engl J Med. 2010; 362:823-832.

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:

1. Turgunov Ermek Meyramovich - doktor lekárskych vied, profesor, chirurg najvyššej kvalifikačnej kategórie, prednosta Kliniky chirurgických chorôb č.2 Republikového štátneho podniku na REM "Karaganda State Medical University" Ministerstva zdravotníctva republiky. z Kazachstanu;
2. Zhantalinova Nurzhamal Assenovna – doktorka lekárskych vied, profesorka Katedry stáží a rezidenčných pobytov v chirurgii, RSE na REM „Kazakh National Medical University. SD. Asfendiyarova“.
3. Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doktor lekárskych vied, profesor, chirurg najvyššej kvalifikačnej kategórie, podpredseda predstavenstva JSC "Národné vedecké centrum pre chirurgiu pomenované po. A.N. Syzganov“.
4. Klinická farmakologička: Kalieva Mira Maratovna - kandidátka lekárskych vied, klinická farmakologička JSC "Národné vedecké centrum pre chirurgiu pomenované po N.N. A.N. Syzganov“.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: nie

Recenzenti:

1. Shakenov Ablai Duysenovich - doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia chirurgických chorôb č. 1 NJSC "Astana Medical University";
2. Proshin Andrey Vladimirovich - doktor lekárskych vied, profesor oddelenia nemocničnej chirurgie, Novgorodská štátna univerzita pomenovaná po I.I. Jaroslava Mudrová (Ruská federácia).

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revíziu protokolu 5 rokov po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.