neurogénny šok. Anafylaxia a anafylaktický šok. Poskytovanie prvej pomoci v prípade núdze, nehôd, protišokové opatrenia Možné príčiny neurogénneho šoku

neurogénny šok

neurogénny šok

Definícia

neurogénny šok- stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia miechy, počas ktorého je narušená vodivosť impulzov sympatického nervového systému a neobmedzený tonus blúdivého nervu (lat. n.vagus) začína dominovať. Vedenie klinické príznaky neurogénny šok pri poranení miechy sú arteriálna hypotenzia a bradykardia. Podľa frekvencie poranení miechy je vedúci krčný, potom úroveň torakolumbálneho spojenia chrbtice, menej často hrudnej oblasti a ešte menej často bedrový chrbtice (poškodenie cauda equina). Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od miechového šoku, ktorý je definovaný ako areflexia pod úrovňou poranenia miechy.

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Pre jasné pochopenie patogenetických mechanizmov rozvoja kardiovaskulárnych porúch je potrebné pozastaviť sa nad neuroanatómiou oddelení nervový systém ktorý reguluje činnosť srdca cievny systém.

neuroanatómia

regulačné centrum kardiovaskulárneho systému sú homonymné jadrá v medulla oblongata. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi mozgovej kôry a subkortikálne jadrá. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosiahnuť svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

nariadenia krvný tlak modulované aktivitou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré vysielajú stimulačné impulzy zostupnými dráhami k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy sú zostupné dráhy miechy prerušené a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatického nervového systému a eliminácii jeho antagonistického pôsobenia na parasympatikum, ktorého impulzy sa dostávajú k cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, k strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému ak porušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Častejšie majú pacienti s neurogénnym šokom nízky krvný tlak, pokožka pacientov je teplá a suchá. Tieto symptómy sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, k zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (OPSS) ak narušeniu centralizácie prietoku krvi. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výrazným stratám tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisia od úrovne poranenia miechy. Poškodenie lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedie k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací a ďalšie).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy od prvého hrudného a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu so znížením lokalizácie patológie miechy. Takže napríklad poranenia horných segmentov hrudníka sú sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie kužeľa miechy (na úrovni torakolumbálneho spojenia chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (absencia motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočná dysfunkcia miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Podľa C. Popa et al., všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) majú bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, na úpravu ktorej u 35 % pacientov je zavedenie tzv. sú potrebné vazopresory a 16 % má závažnú bradykardiu, ktorá prechádza do asicitólie (zastavenie srdca). Na rozdiel od predchádzajúcich, pacienti s neúplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú bradykardiu v 35 - 71% prípadov a len málo z nich má arteriálna hypotenzia vyžadujúce podporu vazopresorov a veľmi zriedkavo sa vyvinie zástava srdca.

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku by mala byť stanovená po vylúčení iných kritických stavov, ktoré majú podobné klinický obraz. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šoku, najmä od hypovolemického šoku. U ťažko zranených pacientov môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Takticky správne je teda u pacienta v prvom rade vylúčiť hemoragický šok. kľúč diagnostické kritériá neurogénny šok sú arteriálna hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia, teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Terapeutická taktika na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

(lat. n.vagus) začína dominovať. Hlavnými klinickými príznakmi neurogénneho šoku pri poranení miechy sú arteriálna hypotenzia a bradykardia. Podľa frekvencie poranení miechy je vodcom krčná, ďalej úroveň torakolumbálneho prechodu chrbtice, menej často hrudná oblasť a ešte menej často úroveň driekovej chrbtice (poškodenie cauda equina ). Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od miechového šoku, ktorý je definovaný ako areflexia pod úrovňou poranenia miechy.

neurogénny šok

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Pre jasné pochopenie patogenetických mechanizmov rozvoja kardiovaskulárnych porúch je potrebné pozastaviť sa nad neuroanatómiou častí nervového systému, ktoré regulujú činnosť kardiovaskulárneho systému.

neuroanatómia

Centrom regulácie kardiovaskulárneho systému sú rovnomenné jadrá v medulla oblongata. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosahujú svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Regulácia krvného tlaku je modulovaná činnosťou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré vysielajú stimulačné impulzy zostupnými dráhami k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy sú zostupné dráhy miechy prerušené a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatického nervového systému a eliminácii jeho antagonistického pôsobenia na parasympatikum, ktorého impulzy sa dostávajú k cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, k strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému ak porušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Častejšie majú pacienti s neurogénnym šokom nízky krvný tlak, pokožka pacientov je teplá a suchá. Tieto symptómy sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, k zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (OPSS) ak narušeniu centralizácie prietoku krvi. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výrazným stratám tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisia od úrovne poranenia miechy. Poškodenie lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedie k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací a ďalšie).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy od prvého hrudného a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu so znížením lokalizácie patológie miechy. Takže napríklad poranenia horných segmentov hrudníka sú sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie kužeľa miechy (na úrovni torakolumbálneho spojenia chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (absencia motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočná dysfunkcia miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Podľa C. Popa et al., všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) majú bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, na úpravu ktorej u 35 % pacientov je zavedenie tzv. sú potrebné vazopresory a 16 % má závažnú bradykardiu, ktorá prechádza do asicitólie (zastavenie srdca). Na rozdiel od predchádzajúcich, pacienti s neúplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú bradykardiu v 35 - 71% prípadov a len málo z nich má arteriálnu hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a veľmi zriedkavo dôjde k zástave srdca. .

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku by mala byť stanovená po vylúčení iných kritických stavov, ktoré majú podobný klinický obraz. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šoku, najmä od hypovolemického šoku. U ťažko zranených pacientov môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Takticky správne je teda u pacienta v prvom rade vylúčiť hemoragický šok. Kľúčovými diagnostickými kritériami pre neurogénny šok sú arteriálna hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia, teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Terapeutická taktika na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Vstupná vyšetrovacia a liečebná taktika pri podozrení na neurogénny šok sa nelíši od starostlivosti o zranených pacientov a zahŕňa urgentnú diagnostiku a nápravu život ohrozujúcich porúch.

Napíšte recenziu na článok "Neurogénny šok"

Poznámky a zdroje

Úryvok charakterizujúci neurogénny šok

O druhej hodine stáli štyri posádky Rostov, uložené a uložené, pri vchode. Vozíky s ranenými, jeden za druhým, vyháňali z dvora.
Kočík, v ktorom sa niesol princ Andrei a prechádzal cez verandu, pritiahol pozornosť Sonya, ktorá spolu s dievčaťom zariaďovala miesta pre grófku vo svojom obrovskom vysokom koči, ktorý stál pri vchode.
Koho je toto invalidný vozík? spýtala sa Sonya a vyklonila sa z okna koča.
"Nevieš, mladá dáma?" odpovedala slúžka. - Princ je ranený: prenocoval u nás a idú s nami aj oni.
- Áno, kto to je? aké je priezvisko?
- Náš bývalý snúbenec, princ Bolkonskij! - Povzdychla, odpovedala slúžka. Hovoria umieranie.
Sonya vyskočila z koča a rozbehla sa ku grófke. Grófka, už oblečená na cestu, v šatkách a klobúku, unavená, kráčala po obývačke a čakala na svoju rodinu, aby si pred odchodom sadla so zatvorenými dverami a pomodlila sa. Natasha v izbe nebola.

neurogénny šok

Neurogénny šok je stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia. Hlavnými klinickými príznakmi neurogénneho šoku pri poranení miechy sú arteriálna hypotenzia a bradykardia. Podľa frekvencie poranení miechy je vodcom krčná, ďalej úroveň torakolumbálneho prechodu chrbtice, menej často hrudná oblasť a ešte menej často úroveň driekovej chrbtice (poškodenie cauda equina ).

traumatický šok

Traumatický šok - patologický stav ktorá je výsledkom straty krvi a syndróm bolesti zranenia a predstavuje vážne ohrozenie života pacienta. Vyvíja sa pri poraneniach sprevádzaných veľkou stratou krvi alebo znížením množstva plazmy: traumatické poranenie mozgu, ťažké poranenia krku, hrudníka, brucha alebo končatín, mnohopočetné zlomeniny, omrzliny, popáleniny atď. traumatický šok vždy nastáva „podľa jedného scenára“, to znamená, že sa prejavuje rovnakými príznakmi. Nevyhnutné je urgentné zastavenie krvácania, anestézia a okamžité dodanie pacienta do nemocnice. Liečba traumatického šoku sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti a zahŕňa súbor opatrení na kompenzáciu vzniknutých porušení. Prognóza závisí od závažnosti a fázy šoku, ako aj od závažnosti traumy, ktorá ho spôsobila.

A predsa tu ide hlavne o stav hlbokého útlaku krvného obehu. V dôsledku toho sa prietok krvi stáva nedostatočným na normálne zásobovanie tkanív kyslíkom, ich výživu a čistenie od metabolických produktov. Ak sa rozvoj šoku spontánne nezastaví (čo je prakticky nepravdepodobné) alebo nie je prerušený vhodným terapeutické opatrenia, potom nastáva smrť. Aby ste tomu zabránili, musíte čo najskôr normalizovať krvný obeh v tele. V súčasnosti je v súlade s príčinami zvykom rozlišovať tri kategórie šokov: hypovolemický, normovolemický, hypervolemický (kardiogénny).

Hypovolemický šok nastáva, keď sa BCC (objem cirkulujúcej krvi) zníži v dôsledku krvácania, popálenín, straty solí v tele, rôzne formy dehydratácia atď. zdravých ľudí pokles BCC o 25 % je kompenzovaný redistribúciou prietoku krvi. Včasná náhrada strateného objemu krvi alebo plazmy spoľahlivo zabráni rozvoju šoku.

Symptómy. Na skoré štádia Pri hypovolemickom šoku je strata krvi kompenzovaná uvoľnením značného množstva krvi z kože, svalových ciev a podkožného tukového tkaniva v prospech prekrvenia srdca, mozgu, obličiek a pečene. Koža sa stáva bledá a studená, prívod krvi do krčných ciev klesá. Ak strata krvi pokračuje, potom sa začne zhoršovať aj obeh obličiek, srdca, mozgu a pečene. V tomto štádiu šoku sa pozoruje smäd, znížená diuréza a zvýšená hustota moču. Môže sa vyskytnúť tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia), nestabilita krvného tlaku, slabosť, nepokoj, zmätenosť, niekedy až strata. Krvný tlak postupne klesá. Pulz sa zrýchľuje, stáva sa slabým. Mení sa aj charakter dýchania, ktoré sa stáva hlbokým, rýchlym.

Ak sa krvácanie nezastaví a hypovolémia sa okamžite neupraví, môže dôjsť k zástave srdca a smrti.

Liečba hypovolemického šoku (hlavné štádiá):

1) do žily sa zavedie plastový katéter dostatočného kalibru, ktorý umožní rýchle podanie lieku;

2) podáva sa polyglucín a reopoliglyukín, ktoré v liečbe zaujímajú dôležité miesto. Zostávajú v obehovom systéme pomerne dlho a sú schopné meniť vlastnosti krvi: znižujú viskozitu krvi a výrazne zlepšujú periférny obeh. Jednou z najdôležitejších vlastností týchto liekov je udržiavať normálny prietok krvi obličkami;

3) začať prúdom alebo kvapkaním (v závislosti od okolností) transfúziou 500 ml jednoskupinovej, Rh-kompatibilnej krvi, zahriatej na 37 ° C, po ktorej sa naleje 500 ml plazmy, proteínu alebo albumínu;

4) podávajú sa lieky, ktoré normalizujú acidobázickú rovnováhu organizmu;

5) zaviesť veľké množstvá (až 1 l) izotonického roztoku chloridu sodného alebo Ringerovho roztoku, ktoré majú uspokojivý účinok;

6) spolu so začiatkom substitúcie krvi sa intravenózne podáva veľká dávka hormónov (prednizolón - 1–1,5 g). Hormóny nielen zlepšujú kontraktilnú funkciu srdcového svalu, ale tiež zmierňujú kŕče periférnych ciev;

7) použiť kyslíkovú terapiu, ktorá má veľký význam pri liečbe šoku. Pri masívnej strate krvi je výrazne ovplyvnený transport kyslíka. Nedostatok kyslíka v krvi spolu so spazmom malých ciev je príčinou kyslíkového hladovania tkanív počas šoku.

Je dôležité, aby bol výdaj moču normálny, optimálna hladina je aspoň 50-60 ml / h. Malý výtok moču počas šoku primárne odráža nedostatok krvi v krvnom obehu a priamo závisí od toho; len v neskorších štádiách šoku je to možné v dôsledku poškodenia tkaniva obličiek.

Príčiny. Vzniká v dôsledku zníženia srdcového výdaja a rozvoja takzvaného syndrómu nízkeho výdaja. Nedostatočný výdaj krvi srdcom nastáva, keď akútny infarkt myokardu. Úmrtnosť na kardiogénny šok je vysoká, dosahuje 90 %.

Symptómy kardiogénneho šoku sa podobajú príznakom hypovolemického šoku. Pulz je zvyčajne rýchly a slabý, krvný tlak nízky, pokožka je vlhká a studená, dýchanie je zrýchlené, močenie je obmedzené.

Príčiny. Najčastejšie sa septický šok vyvíja v dôsledku výskytu akútna infekcia, a to sepsa, pri ktorej do krvi preniká množstvo cudzích bielkovín (baktérií). Je narušená práca kapilár, pri ktorých sa prietok krvi spomaľuje, až sa úplne zastaví. Ihneď potom dochádza k hladovaniu kyslíkom v tkanivách tela.

Symptómy. V prvej fáze septický šok, nazývaný "hyperdynamický šok", dochádza k aktivácii krvného obehu, ktorá je charakterizovaná zvýšením srdcového výdaja. Počas tohto obdobia sa telesná teplota mierne zvyšuje. Pulz je častý, napätý s normálnym krvným tlakom a uspokojivým naplnením krčných žíl. Často dochádza k určitému zvýšeniu dýchania. Keďže periférny prietok krvi je počas hyperdynamickej fázy zvýšený, pokožka zostáva teplá, niekedy ružová a vylučovanie moču je normálne.

Ak šok pokračuje, tekutina z ciev ide do buniek, objem intravaskulárnej tekutiny sa zmenšuje, ako nevyhnutný dôsledok sa rozvinie hypodynamická fáza šoku. Od tohto momentu je septický šok viac podobný hypovolemickému šoku. V dôsledku toho koža pacienta zošedne, prechladne a zmokne, žily na krku ustupujú, pulz je rýchly, ale slabý, krvný tlak klesá, diuréza klesá. Ak sa septický šok okamžite nelieči, rozvinie sa kóma a čoskoro nasleduje smrť.

Úspešná liečba opísanej formy šoku je možná, keď je presne stanovená príčina jeho výskytu, je určené miesto zápalu a typ patogénu. Je celkom zrejmé, že kým sa neodstráni príčina septického šoku (pred drenážou abscesov, operáciami peritonitídy, pankreatickej nekrózy a pod.), liečba môže byť len podporná a symptomatická.

Príčiny. Zvyčajne je to dôsledok zníženia cievneho tonusu, ktorý sa zase vyvíja v dôsledku porušenia inervácie cievnej steny. Tento variant šoku vzniká v dôsledku rôznych poranení centrálneho nervového systému, najčastejšie v dôsledku poranenia miechy, a možno ho pozorovať aj u pacientov vo vysokej spinálnej anestézii.

Symptómy. V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť tachykardia a hypotenzia (nízky krvný tlak), ale najčastejšie sú pomerne zriedkavý pulz a veľmi mierna hypotenzia. Koža je spravidla suchá a teplá, vedomie je zachované, funkcia dýchania nie je narušená, krčné žily sú zrútené. V niektorých prípadoch úplne stačí zdvihnúť oboje dolných končatín nad telom pacienta, ktorý je vo vodorovnej polohe, aby sa odstránili všetky príznaky neurogénneho šoku. Táto technika je najúčinnejšia pri šoku spôsobenom vysokou spinálnou anestézou. Pri neurogénnom šoku spôsobenom poranením miechy je spravidla nevyhnutné zvýšiť BCC intravenóznym podaním náhrady plazmy a liečiva na udržanie cievneho tonusu.

Príčiny. Hlavnými príčinami tohto šoku sú bolesť, strata krvi a následné ochladenie. Pri dlhotrvajúcom syndróme rozdrvenia a rozsiahlych poraneniach mäkkých tkanív penetrácia Vysoké číslo toxínov v krvi je jednou z hlavných príčin šoku. Poruchy krvného obehu pri typickom traumatickom šoku (s výnimkou popáleninového, chemického, elektrického a chladového šoku) sú spojené s redistribúciou krvi v tele: zvyšuje sa náplň krvi vnútorné orgány a svalové cievy. Za týchto podmienok výrazne trpí centrálny obeh (mozgu a srdca), ako aj periférny. V dôsledku straty krvi a pohybu veľkých objemov krvi do periférie sa znižuje venózny návrat a následne aj srdcový výdaj.

S popáleninovým šokom, navyše k výskytu silná bolesť a otravy krvi toxínmi, dôležitý bod je strata krvnej plazmy z povrchu popáleniny, ktorá následne vo veľkej miere závisí od nedostatku bielkovín a draslíka. V cievach je tiež výrazná koncentrácia krvi, a preto je narušená funkcia obličiek.

Symptómy. Počas traumatického šoku sa rozlišujú dve fázy: erektilná a torpidná. V erektilnej fáze sa pozorujú procesy excitácie všetkých funkcií tela. To sa prejavuje normálnou alebo dokonca hypertenziou (zvýšený krvný tlak), tachykardiou, zvýšeným dýchaním. Pacient býva pri vedomí, rozrušený, úzkostný, reaguje na akýkoľvek dotyk (zvýšená reflexná dráždivosť), koža je bledá, zreničky rozšírené.

Torpidná fáza je charakterizovaná ľahostajnosťou a vyčerpaním, absenciou alebo slabou reakciou na vonkajšie podnety. Zreničky sú rozšírené, zle reagujú na svetlo. Koža bledý so zemitým odtieňom, končatiny sú studené, pokožka je často pokrytá studeným, lepkavým potom, telesná teplota je znížená. Pulz je častý, nitkovitý, niekedy na končatinách nehmatateľný a je určený len na veľkých cievach. Arteriálny tlak, najmä systolický, je výrazne znížený. Srdcový výdaj je znížený. Výdaj moču je znížený alebo chýba.

Liečba. V akceptovanom komplexnom spôsobe liečby traumatického šoku je základom rýchle a účinné tlmenie bolesti analgetikami alebo neuroleptikami, kompenzácia straty krvi a zahriatie. S indikáciami na operáciu sa endotracheálna anestézia používa pod mechanickou ventiláciou; vedenie, prípad anestézie končatín; rôzne druhy blokáda. Antihistaminiká (difenhydramín, pipolfén), veľké dávky kortikosteroidov (do 10–15 mg/kg hydrokortizónu), plazma, roztoky nahrádzajúce plazmu (albumín, proteín), reopolyglucín, polyglucín, roztoky bikarbonátov na normalizáciu acidobázickej rovnováhy, diuretiká by mali byť použité.

Najdôležitejším opatrením pri liečbe traumatického šoku je transfúzia čerstvej darcovskej krvi. Pri hlbokom poklese krvného tlaku (nezvratný šok) je indikované zavedenie norepinefrínu, adrenalínu. Rozhodujúci význam pri pomoci obeti s mechanickým poškodením v šokovom stave má časový faktor: čím skôr je pomoc poskytnutá, tým je výsledok priaznivejší. Prijatie protišokových opatrení na mieste činu má veľký význam, pretože sa vykonáva počas erektilnej fázy šoku, ktorá znižuje závažnosť torpidnej fázy. Podľa Inštitútu urgentnej medicíny. N. V. Sklifosovského, liečba v torpidnej fáze si vyžaduje dlhší čas a úmrtnosť je 10-krát vyššia v porovnaní so skupinou obetí, kde sa šoková liečba realizovala už od erektilnej fázy. Táto liečba je hlavne preventívne opatrenia: starostlivé odstránenie z miesta poranenia, vytvorenie pokoja pre zraneného aj poškodeného orgánu (imobilizácia pri zlomeninách), zavedenie liekov proti bolesti, prostriedkov na podporu srdcovej činnosti a cievneho tonusu. Pri hlbokých poruchách dýchania a srdcovej činnosti treba použiť umelé dýchanie a masáž srdca. Protišoková terapia by mala pokračovať v ambulancii, kde je možné dočasne zastaviť krvácanie, vyrobiť novokainovú blokádu, intravenózne podať krv a krvné náhrady, vykonať kyslíkovú terapiu a podať povrchovú anestéziu oxidom dusným s umelým dýchaním.

neurogénny šok

n.vagus

neuroanatómia

Patofyziologické mechanizmy

Klinický obraz

Podľa C. Popa a spoluautorov majú všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, na úpravu ktorej u 35 % pacientov je úvod vazopresorov a 16 % má závažnú bradykardiu, ktorá prechádza do asicitólie (zastavenie srdca). Na rozdiel od predchádzajúcich, pacienti s neúplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú v % prípadov bradykardiu a len málo z nich má artériovú hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a zástava srdca sa rozvinie veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Liečba

Neurogénny šok je

Neurogénny šok je definovaný ako zníženie perfúzie tkaniva v dôsledku straty vazomotorického tonusu v periférnom arteriálnom riečisku. Strata vazokonstrikčných impulzov vedie k zvýšeniu vaskulárnej kapacity, zníženiu venózneho návratu a srdcového výdaja.

Neurogénny šok býva výsledkom poškodenia miechy pri zlomeninách krčnej alebo hornej hrudnej chrbtice, kedy je prerušená sympatická regulácia periférneho cievneho tonusu.

Niekedy poškodenie, ako je epidurálny hematóm presahujúci až miecha, môže spôsobiť neurogénny šok bez vertebrálnej zlomeniny. Penetrujúce poranenia miechy môžu tiež spôsobiť neurogénny šok.

Sympatické signály do srdca, ktoré za normálnych okolností zvyšujú srdcovú frekvenciu a kontraktilitu, a signály do drene nadobličiek, ktoré zvyšujú uvoľňovanie katecholamínov, môžu byť prerušené pri vysokom poranení miechy, čím sa zabráni typickej reflexnej tachykardii, ktorá sa vyskytuje pri relatívnej hypovolémii v dôsledku zvýšenej venóznej kapacity kanálov a strata vazomotorického tonusu.

Diagnóza neurogénneho šoku

Klasickými príznakmi neurogénneho šoku sú nízky krvný tlak, bradykardia (absencia reflexnej tachykardie v dôsledku prerušenia sympatikových impulzov), teplé končatiny (strata periférnej vazokonstrikcie), motorické a senzorické poruchy svedčiace o poranení miechy a röntgenové dôkazy zlomenina chrbtice.

Zistenie prítomnosti neurogénneho šoku však môže byť ťažké, pretože pacienti s viacnásobnými zraneniami, vrátane poranení miechy, majú často poranenie mozgu, čo môže sťažiť identifikáciu príčiny motorických a zmyslových porúch. Okrem toho môžu kombinované poranenia spôsobiť hypovolémiu a skomplikovať klinický obraz.

V podskupine pacientov s poraneniami miechy v dôsledku penetrujúcich poranení má väčšina pacientov s hypotenziou stratu krvi (74 %) skôr ako neurogénnu príčinu a len niekoľko (7 %) má všetky klasické znaky neurogénneho šoku. Pred stanovením diagnózy neurogénneho šoku je potrebné vylúčiť hypovolémiu.

Liečba neurogénneho šoku

Po zaistení priechodnosti dýchacieho traktu a zabezpečenie adekvátnej ventilácie, infúzie tekutín a obnovy intravaskulárneho objemu pri neurogénnom šoku, systémový krvný tlak a perfúzia sa často zlepšujú. Podávanie vazokonstriktorov môže zlepšiť periférny vaskulárny tonus, znížiť vaskulárnu kapacitu a zvýšiť venózny návrat, ale až po vylúčení hypovolémie a stanovení diagnózy neurogénneho šoku.

Špecifická liečba šokový stav sám o sebe je často krátkodobý a potreba vazokonstrikčných liekov zvyčajne pretrváva len niekoľko hodín. Trvanie vazopresorickej podpory pri neurogénnom šoku môže korelovať s celkovou prognózou zlepšenia neurologických funkcií. Vhodné rýchle obnovenie krvného tlaku a perfúzie môže tiež zlepšiť zásobovanie miechy krvou, zabrániť progresii miechovej ischémie a minimalizovať sekundárne poškodenie miechy.

Obnovenie normálnej hemodynamiky by malo predchádzať akémukoľvek chirurgickému pokusu o stabilizáciu vertebrálnej zlomeniny.

neurogénny šok

R 57,8.

Neurogénny šok je stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia miechy, počas ktorého je narušené vedenie impulzov sympatického nervového systému a neobmedzený tonus blúdivého nervu (lat. n.vagus) začína dominovať. Hlavnými klinickými príznakmi neurogénneho šoku pri poranení miechy sú arteriálna hypotenzia a bradykardia. Podľa frekvencie poranení miechy je vodcom krčná, ďalej úroveň torakolumbálneho prechodu chrbtice, menej často hrudná oblasť a ešte menej často úroveň driekovej chrbtice (poškodenie cauda equina ). Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od miechového šoku, ktorý je definovaný ako areflexia pod úrovňou poranenia miechy.

neuroanatómia

Centrami regulácie kardiovaskulárneho systému sú jadrá rovnakého mena v predĺženej mieche. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosahujú svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Pregangliové sympatické neuróny sa nachádzajú v intermediolaterálnych jadrách laterálnych rohov segmentov Th1-L2 miechy. Axóny týchto buniek opúšťajú segment miechy ako súčasť ventrálneho koreňa a tvoria synapsiu s postgangliovým neurónom umiestneným v paravertebrálnom sympatickom kmeni. Vlákna postgangliových sympatických neurónov sa dostávajú do ciev a srdca ako súčasť periférnych nervov.

Patofyziologické mechanizmy

Okrem dobre známych motorických a senzorických deficitov sa pri poranení miechy často pozorujú autonómne poruchy. Autonómny nervový systém hrá veľmi dôležitú úlohu v regulácii kardiovaskulárneho systému a riadi parametre, ako je krvný tlak a srdcová frekvencia (HR). Autonómny nervový systém pozostáva zo sympatického a parasympatického systému. Vzájomne antagonisticky interagujú v závislosti od určitých adaptačných reakcií organizmu. Parasympatický nervový systém znižuje srdcovú frekvenciu. Sympatický nervový systém zase zvyšuje srdcovú frekvenciu, kontraktilitu myokardu a prostredníctvom vazokonstrikcie tiež zvyšuje celkový periférny vaskulárny odpor a krvný tlak.

Regulácia krvného tlaku je modulovaná činnosťou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré vysielajú stimulačné impulzy zostupnými dráhami k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy sú zostupné dráhy miechy prerušené a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatiku a eliminácii jeho antagonistického účinku na parasympatiku, ktorého impulzy sa dostávajú k cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, k strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému ak porušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Častejšie majú pacienti s neurogénnym šokom nízky krvný tlak, pokožka pacientov je teplá a suchá. Tieto symptómy sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, k zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (OPVR) ak narušeniu centralizácie krvi. prúdiť. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výrazným stratám tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisia od úrovne poranenia miechy. Poranenia lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedú k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací , a ďalšie).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy od prvého hrudného a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu so znížením lokalizácie patológie miechy. Takže napríklad poranenia horných segmentov hrudníka sú sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie kužeľa miechy (na úrovni torakolumbálneho spojenia chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (absencia motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočná dysfunkcia miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku by mala byť stanovená po vylúčení iných kritických stavov, ktoré majú podobný klinický obraz. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šokov, najmä hypovolemických. U ťažko zranených pacientov môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Takticky správne je teda u pacienta v prvom rade vylúčiť hemoragický šok. Kľúčovými diagnostickými kritériami pre neurogénny šok sú arteriálna hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia, teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Terapeutická taktika na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Vstupná vyšetrovacia a liečebná taktika pri podozrení na neurogénny šok sa nelíši od starostlivosti o zranených pacientov a zahŕňa urgentnú diagnostiku a nápravu život ohrozujúcich porúch.

1. Kontrola parametrov dýchací systém a priechodnosť dýchacích ciest.
2. Imobilizácia (vonkajšia fixácia) poškodenej chrbtice.
3. Intravenózna infúzia kryštaloidných roztokov na udržanie stredného arteriálneho tlaku nad 70 mm. rt. čl. Aby sa zabránilo nadmernej infúzii, môže byť umiestnený katéter. pľúcna tepna na sledovanie hemodynamickej odpovede. Ak intravenózne podanie roztoky sú neúčinné, na udržanie adekvátnej perfúzie telesných tkanív možno dodatočne podávať inotropné látky, ako je dopamín v dávke 2,5 až 20,0 μg/kg/min a dobutamín v dávke 2,0 až 20,0 μg/kg/min.
4. V prípade potreby možno na zastavenie závažnej bradykardie použiť intravenózne podanie 0,5 – 1,0 mg atropínu každých 5 minút do celkovej dávky 3,0 mg.
5. Pri neurologickom deficite počas prvých 8 hodín po úraze sa má vykonať hormonálna dekongestívna liečba glukokortikoidmi podľa schémy: počas prvých 15 minút sa podáva metylprednizolón ako bolus v dávke 30 mg/kg. , po ktorom podávanie lieku pokračuje ďalších 23 hodín rýchlosťou 5,4 mg/kg/h.
6. Pacienti s neurogénnym šokom v urgentná objednávka by mal byť konzultovaný ortopedickým traumatológom a neurochirurgom, aby sa identifikovali poranenia chrbtice komplikované pomliaždeninami a kompresiou miechy v prípade núdzovej chirurgickej starostlivosti.

Napíšte recenziu na článok "Neurogénny šok"

Poznámky a zdroje

1. Constantin Popa, Florian Popa, Valentin Titus Grigorean a spol. Cievne dysfunkcie po poranení miechy / Journal of Medicine and Life Vol. 3, č.3, júl - september 2010, s.
2. Poranenie miechy: pokrok, prísľub a priority / Výbor pre poranenia miechy, Bard of Neuroscience and Behavioral Health CT Liverman. The National Academies Press, Washington, 2005.

Úryvok charakterizujúci neurogénny šok

Aký je váš zdravotný stav teraz? No povedzte, - povedal gróf, - čo vojská? Ustupujú alebo sa bude ešte viac bojovať?

„Jeden večný boh, otec,“ povedal Berg, „môže rozhodnúť o osude vlasti. Armáda horí duchom hrdinstva a teraz sa vodcovia takpovediac zišli na porade. Čo sa stane, nie je známe. Ale poviem ti všeobecne, ocko, taký hrdinský duch, skutočne starodávna odvaha ruských vojsk, ktorú oni - to, - opravil, - ukázali alebo ukázali v tejto bitke 26., neexistujú slová hodné popíš ich ... poviem ti ocko (uderil sa do hrude tak, ako sa udrel jeden generál, ktorý pred ním hovoril, aj keď trochu neskoro, lebo sa bolo treba udrieť do hrude pri slove "ruská armáda") - poviem vám úprimne, že my, šéfovia, sme nielenže nemuseli naliehať na vojakov ani nič podobné, ale len ťažko sme sa mohli držať týchto, týchto ... áno, odvážne a starodávne činy, “povedal rýchlo. "Generál Barclay predtým, ako Tolly obetoval svoj život všade pred vojakmi, to vám poviem." Naše telo bolo položené na svahu hory. Vieš si predstaviť! - A potom Berg povedal všetko, čo si pamätal z rôznych príbehov, ktoré počas tohto obdobia počul. Natasha, nespúšťajúc pohľad, čo Berga zmiatlo, akoby hľadalo riešenie nejakej otázky v jeho tvári, sa naňho pozrela.

- Takéto hrdinstvo vo všeobecnosti, aké ruskí vojaci ukázali, si nemožno predstaviť a zaslúžene chváliť! - povedal Berg, pozrel sa späť na Natashu a akoby ju chcel upokojiť, usmial sa na ňu v reakcii na jej tvrdohlavý pohľad ... - "Rusko nie je v Moskve, je v srdciach všetkých synov!" Takže, papa? povedal Berg.

Vtom vyšla grófka z pohovky, vyzerala unavene a nespokojne. Berg rýchlo vyskočil, pobozkal grófke ruku, spýtal sa na jej zdravotný stav a pokrútijúc hlavou vyjadril sústrasť a zastavil sa vedľa nej.

- Áno, matka, poviem ti naozaj, ťažké a smutné časy pre každého Rusa. Ale prečo sa toľko trápiť? Ešte máš čas odísť...

„Nechápem, čo ľudia robia,“ povedala grófka a obrátila sa k manželovi, „len mi povedali, že ešte nie je nič pripravené. Niekto sa o to predsa musí starať. Mitenka teda budeš ľutovať. Skončí sa to?

Gróf chcel niečo povedať, no zrejme sa zdržal. Vstal zo stoličky a podišiel k dverám.

Berg v tomto čase, akoby sa chcel vysmrkať, vytiahol vreckovku a pri pohľade na zväzok upadol do myšlienok, smutne a významne pokrútil hlavou.

"A mám na teba veľkú prosbu, ocko," povedal.

- Hm. povedal gróf a zastavil sa.

"Práve idem okolo Jusupovovho domu," zasmial sa Berg. - Manažér je mi známy, vybehol von a spýtal sa, či si môžete niečo kúpiť. Vošiel som, viete, zo zvedavosti a bol tam len šatník a záchod. Vieš, ako veľmi to Veruška chcela a ako sme sa o tom hádali. (Berg sa mimovoľne premenil na tón radosti zo svojho blaha, keď začal rozprávať o šifóne a záchode.) A také čaro! prichádza s anglickým tajomstvom, vieš? A Verochka už dlho chcela. Tak ju chcem prekvapiť. Toľko týchto mužov som videl na tvojom dvore. Dajte mi jednu, prosím, dobre mu zaplatím a...

Gróf sebou trhol a vzdychol.

„Spýtaj sa grófky, ale ja neprikazujem.

"Ak je to ťažké, prosím, nie," povedal Berg. - Naozaj by som chcel len Verušku.

"Ach, choď do pekla, do pekla, do pekla, do pekla." zvolal starý gróf. - Točí sa mi hlava. A odišiel z izby.

- Áno, áno, mama, veľmi ťažké časy! povedal Berg.

Natasha vyšla so svojím otcom a akoby si niečo s ťažkosťami myslela, najprv ho nasledovala a potom zbehla dole.

Na verande stála Petya, ktorá sa zaoberala vyzbrojovaním ľudí, ktorí cestovali z Moskvy. Na dvore ešte stáli položené vozne. Dvaja z nich boli odviazaní a na jedného z nich vyliezol dôstojník podporovaný netopierím mužom.

- Vieš prečo? - spýtala sa Petya Natashe (Natasha si uvedomila, že Petya pochopila: prečo sa otec a matka hádali). Neodpovedala.

"Pretože otec chcel dať všetky vozíky raneným," povedala Petya. "Vassilyitch mi povedal." V mojom…

"Podľa mňa," takmer zrazu skríkla Natasha a obrátila svoju zatrpknutú tvár k Petyi, "podľa mňa je to také nechutné, taká ohavnosť, taká... neviem!" Sme Nemci? - Hrdlo sa jej chvelo kŕčovitými vzlykmi a ona, v obave, že zoslabne a vypustí nálož hnevu pre nič za nič, sa otočila a rýchlo vybehla hore schodmi. Berg sedel vedľa grófky a láskavo ju utešoval. Gróf s fajkou v ruke kráčal po izbe, keď Nataša s tvárou znetvorenou hnevom vtrhla do izby ako búrka a rýchlo sa priblížila k matke.

- To je nechutné! Toto je ohavnosť! skríkla. "Nemôže to byť to, čo si si objednal."

Berg a grófka na ňu zmätene a so strachom pozerali. Gróf sa zastavil pri okne a počúval.

- Mami, to nie je možné; pozri, čo je na dvore! skríkla. - Oni zostávajú.

- Čo sa ti stalo? Kto sú oni? Čo chceš?

- Ranení, to je kto! To je nemožné, matka; nevyzerá to na nič ... Nie, mami, drahá, toto nie, prosím, odpusť mi, drahá ... Mami, no, čo potrebujeme, čo odnesieme, stačí sa pozrieť na to, čo je na dvore... Matka. To nemôže byť.

Gróf stál pri okne a bez toho, aby otočil tvár, počúval Natašine slová. Zrazu si odfrkol a priložil tvár blízko k oknu.

Grófka pozrela na svoju dcéru, videla jej tvár, ktorá sa hanbila za matku, videla jej vzrušenie, pochopila, prečo sa jej manžel teraz na ňu neobzrel, a rozhliadla sa okolo seba so zmäteným pohľadom.

„Ach, rob, ako chceš! Obťažujem niekoho! povedala a ešte sa zrazu nevzdala.

- Mami, moja drahá, odpusť mi!

Ale grófka odstrčila dcéru a podišla ku grófovi.

- Mon cher, zlikviduj to tak, ako sa patrí... Toto neviem, - povedala a previnilo sklopila oči.

"Vajcia...vajcia učia sliepku..." povedal gróf cez šťastné slzy a objal svoju manželku, ktorá bola rada, že skryla zahanbenú tvár na svojej hrudi.

-Ocko, mama! vieš zariadiť? Môcť. spýtala sa Natasha. "Stále si vezmeme všetko, čo potrebujeme," povedala Natasha.

Gróf súhlasne prikývol hlavou a Nataša rýchlym behom, s ktorým narazila na horáky, sa rozbehla chodbou do haly a po schodoch na nádvorie.

Ľudia sa zhromaždili neďaleko Natashe a dovtedy nemohli uveriť podivnému rozkazu, ktorý odovzdala, až kým samotný gróf v mene svojej manželky nepotvrdil príkazy dať všetky vozíky pod ranených a odniesť truhlice do špajze. Po pochopení objednávky sa ľudia s radosťou a problémami pustili do nového podnikania. Teraz sa to služobníctvu nielenže nezdalo čudné, ale naopak, zdalo sa, že to ani inak nemôže byť, tak ako sa pred štvrťhodinou nielenže nikomu nezdalo čudné, že odchádzajú od ranených. a brať veci, ale zdalo sa, že to nemohlo byť inak.

Všetky domácnosti, ako keby doplatili na to, že to nezačali už skôr, sa pustili do nepríjemnej novej práce s ubytovaním ranených. Ranení vyliezli zo svojich izieb a obklopili vozne s radostnými bledými tvárami. Aj v susedných domoch sa rozniesla chýr, že sú tam povozy a na dvor Rostovcov začali prichádzať ranení z iných domov. Mnohí ranení žiadali, aby si veci nevyzliekali a len si ich dali navrch. Ale akonáhle sa podnikanie s dumpingom začalo, už sa nedalo zastaviť. Všetko bolo rovnaké nechať všetko alebo polovicu. Na dvore ležali nevyčistené truhlice s riadom, s bronzom, s obrazmi, zrkadlami, ktoré minulú noc tak starostlivo zabalili a každý hľadal a nachádzal príležitosť odložiť to a to a rozdať ďalšie a ďalšie vozíky.

„Stále si môžete zobrať štyri,“ povedal manažér, „dám svoj voz, inak kde sú?

"Áno, dajte mi moju šatňu," povedala grófka. Dunyasha si so mnou sadne do koča.

Dali aj obväzový voz a poslali ho pre ranených cez dva domy. Celá domácnosť a služobníctvo boli veselo animované. Natasha bola v nadšene veselej animácii, akú už dlho nezažila.

- Kde to môžem uviazať? - povedali ľudia a pripevnili truhlu na úzku zadnú časť koča, - musíte nechať aspoň jeden vozík.

- Áno, s čím je? spýtala sa Natasha.

- S počítacími knihami.

- Nechaj to tak. Vasilyich ho odstráni. Nie je to potrebné.

Vozík bol plný ľudí; pochyboval, kde bude sedieť Peter Iľjič.

- Je na kozách. Ty si predsa na koze, Peťo? skríkla Natasha.

Sonya sa tiež bez prestania zaoberala; ale cieľom jej problémov bol opak Natašiných. Odložila tie veci, ktoré mali zostať; napísal ich na žiadosť grófky a snažil sa vziať so sebou čo najviac.

O druhej hodine stáli štyri posádky Rostov, uložené a uložené, pri vchode. Vozíky s ranenými, jeden za druhým, vyháňali z dvora.

Kočík, v ktorom sa niesol princ Andrei a prechádzal cez verandu, pritiahol pozornosť Sonya, ktorá spolu s dievčaťom zariaďovala miesta pre grófku vo svojom obrovskom vysokom koči, ktorý stál pri vchode.

Koho je toto invalidný vozík? spýtala sa Sonya a vyklonila sa z okna koča.

"Nevieš, mladá dáma?" odpovedala slúžka. - Princ je ranený: prenocoval u nás a idú s nami aj oni.

- Áno, kto to je? aké je priezvisko?

- Náš bývalý snúbenec, princ Bolkonskij! - Povzdychla, odpovedala slúžka. Hovoria umieranie.

Sonya vyskočila z koča a rozbehla sa ku grófke. Grófka, už oblečená na cestu, v šatkách a klobúku, unavená, kráčala po obývačke a čakala na svoju rodinu, aby si pred odchodom sadla so zatvorenými dverami a pomodlila sa. Natasha v izbe nebola.

MED24INFO

Neznáme, príručka poskytovateľa pokročilej podpory života pre deti (PALS). Kvalifikovaná resuscitácia v pediatrii, 2006

neurogénny šok

Neurogénny šok, vrátane spinálneho šoku, sa vyvíja s traumatickým poranením mozgu alebo chrbtice, keď je narušená sympatická inervácia cievy a srdcia. Trauma je zvyčajne príčinou neurogénneho šoku. cervikálny chrbtice, ale neurogénny šok sa môže vyvinúť aj pri traumatickom poranení mozgu alebo pri poškodení miechy nad úrovňou šiesteho hrudného segmentu (T6).

Fyziológia neurogénneho šoku

Náhla strata sympatickej inervácie hladkých svalov stien krvných ciev vedie k nekontrolovanej vazodilatácii.

Príznaky neurogénneho šoku

Hlavné príznaky neurogénneho šoku:

• Hypotenzia so zvýšeným pulzným tlakom
• Normálna srdcová frekvencia alebo bradykardia

Medzi ďalšie príznaky patrí zvýšená frekvencia dýchania, bránicové dýchanie (pri dýchaní používa skôr bránicu ako svaly hrudnej steny) a ďalšie príznaky poškodenia miechy na úrovni krčných alebo horných hrudných segmentov.

Neurogénny šok treba odlíšiť od hypovolemického šoku. Hypovolemický šok sa typicky vyskytuje pri hypotenzii, zníženom pulznom tlaku v dôsledku kompenzačnej vazokonstrikcie a kompenzačnej tachykardii. Pri neurogénnom šoku nie je hypotenzia sprevádzaná kompenzačnou tachykardiou alebo periférnou vazokonstrikciou, pretože je narušená aj sympatická inervácia srdca, čo vedie k bradykardii.

neurogénny šok

neurogénny šok

Definícia

Neurogénny šok je stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia miechy, počas ktorého je narušené vedenie impulzov sympatického nervového systému a neobmedzený tonus vagusového nervu (lat. n.vagus) začína dominovať.

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Pre jasné pochopenie patogenetických mechanizmov rozvoja kardiovaskulárnych porúch je potrebné pozastaviť sa nad neuroanatómiou častí nervového systému, ktoré regulujú činnosť kardiovaskulárneho systému.

neuroanatómia

Centrami regulácie kardiovaskulárneho systému sú jadrá rovnakého mena v predĺženej mieche. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosahujú svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Pregangliové sympatické neuróny sa nachádzajú v intermediolaterálnych jadrách laterálnych rohov segmentov Th1-L2 miechy. Axóny týchto buniek opúšťajú segment miechy ako súčasť ventrálneho koreňa a tvoria synapsiu s postgangliovým neurónom umiestneným v paravertebrálnom sympatickom kmeni. Vlákna postgangliových sympatických neurónov sa dostávajú do ciev a srdca ako súčasť periférnych nervov.

Patofyziologické mechanizmy

Okrem dobre známych motorických a senzorických deficitov sa pri poranení miechy často pozorujú autonómne poruchy. Autonómny nervový systém hrá veľmi dôležitú úlohu v regulácii kardiovaskulárneho systému a riadi parametre, ako je krvný tlak a srdcová frekvencia (HR). Autonómny nervový systém pozostáva zo sympatického a parasympatického systému. Vzájomne antagonisticky interagujú v závislosti od určitých adaptačných reakcií organizmu. Parasympatický nervový systém znižuje srdcovú frekvenciu. Sympatický nervový systém zase zvyšuje srdcovú frekvenciu, kontraktilitu myokardu a prostredníctvom vazokonstrikcie tiež zvyšuje celkový periférny vaskulárny odpor a krvný tlak.

Regulácia krvného tlaku je modulovaná činnosťou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré vysielajú stimulačné impulzy zostupnými dráhami k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy sú zostupné dráhy miechy prerušené a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatického nervového systému a eliminácii jeho antagonistického pôsobenia na parasympatikum, ktorého impulzy sa dostávajú k cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, k strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému ak porušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Častejšie majú pacienti s neurogénnym šokom nízky krvný tlak, pokožka pacientov je teplá a suchá. Tieto symptómy sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, k zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (OPVR) ak narušeniu centralizácie krvi. prúdiť. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výrazným stratám tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisia od úrovne poranenia miechy. Poranenia lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedú k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací , a ďalšie).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy od prvého hrudného a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu so znížením lokalizácie patológie miechy. Takže napríklad poranenia horných segmentov hrudníka sú sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie kužeľa miechy (na úrovni torakolumbálneho spojenia chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (absencia motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočná dysfunkcia miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Podľa C. Popa a spoluautorov majú všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, na úpravu ktorej u 35 % pacientov je úvod vazopresorov a 16 % má závažnú bradykardiu, ktorá prechádza do asicitólie (zastavenie srdca). Na rozdiel od predchádzajúcich, pacienti s neúplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú v % prípadov bradykardiu a len málo z nich má artériovú hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a zástava srdca sa rozvinie veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku by mala byť stanovená po vylúčení iných kritických stavov, ktoré majú podobný klinický obraz. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šokov, najmä hypovolemických. U ťažko zranených pacientov môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Takticky správne je teda u pacienta v prvom rade vylúčiť hemoragický šok. Kľúčovými diagnostickými kritériami pre neurogénny šok sú arteriálna hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia, teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Terapeutická taktika na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Vstupná vyšetrovacia a liečebná taktika pri podozrení na neurogénny šok sa nelíši od starostlivosti o zranených pacientov a zahŕňa urgentnú diagnostiku a nápravu život ohrozujúcich porúch.

1. Kontrola parametrov dýchacieho systému a priechodnosti dýchacích ciest.
2. Imobilizácia (vonkajšia fixácia) poškodenej chrbtice.
3. Intravenózna infúzia kryštaloidných roztokov na udržanie stredného arteriálneho tlaku nad 70 mm. rt. čl. Aby sa predišlo nadmernej infúzii, môže sa zaviesť katéter do pľúcnej artérie na monitorovanie hemodynamickej odpovede. Ak je intravenózne podanie roztokov neúčinné, na udržanie adekvátnej perfúzie telesných tkanív možno dodatočne podať inotropné látky, ako je dofamim v dávke 2,5 až 20,0 µg/kg/min a dobutamín v dávke 2,0 až 20,0 µg/min. /min.
4. V prípade potreby možno na zastavenie závažnej bradykardie použiť intravenózne podanie 0,5 – 1,0 mg atropínu každých 5 minút do celkovej dávky 3,0 mg.
5. Pri neurologickom deficite počas prvých 8 hodín po úraze sa má vykonať hormonálna dekongestívna liečba glukokortikoidmi podľa schémy: počas prvých 15 minút sa podáva metylprednizolón ako bolus v dávke 30 mg/kg. , po ktorom podávanie lieku pokračuje ďalších 23 hodín rýchlosťou 5,4 mg/kg/h.
6. Pacienti s neurogénnym šokom by mali byť urýchlene konzultovaní s ortopedickým traumatológom a neurochirurgom, aby identifikovali poranenia chrbtice komplikované pomliaždeninami a kompresiou miechy pre núdzovú chirurgickú starostlivosť.

Niekedy šok sa vyvíja pri absencii straty krvi. Ak sa kapacita cievneho systému mnohonásobne zvýši, ani normálny objem krvi nestačí na jeho dostatočné naplnenie. Hlavným dôvodom je náhle zníženie cievneho tonusu, najmä rozšírených kŕčových žíl. Výsledný stav sa nazýva neurogénny šok.

Úloha vaskulárnej kapacity v regulácii hemodynamiky je podrobne popísaná v našom článku, kde bolo zdôraznené, že tak zvýšenie kapacity ciev, ako aj zníženie objemu krvi vedie k zníženiu stredného systémového plniaceho tlaku a následne k zníženiu venózneho návratu krvi k srdcu. Pokles venózneho návratu spôsobený vazodilatáciou sa nazýva venózna kongescia.
Príčiny neurogénneho šoku. Hlavné neurogénne faktory, ktoré spôsobujú zníženie vaskulárneho tonusu, sú nasledovné.

1. Hlboký celková anestézia, čo spôsobuje inhibíciu vazomotorického centra, čo vedie k paralytickej vazodilatácii a rozvoju neurogénneho šoku.
2. Spinálna anestézia (najmä pokrývajúca celú miechu), ktorá spôsobuje blokádu sympatických nervov, ktoré idú ako súčasť predných koreňov, čo môže viesť k rozvoju neurogénneho šoku.
3. Poranenia mozgu, ktoré často vedú k paralytickej vazodilatácii. U mnohých pacientov s otrasom alebo pomliaždením bazálnych častí mozgu sa vyvinie hlboký neurogénny šok.

Okrem toho môže mozgová ischémia spôsobiť šok. Ak teda cerebrálna ischémia v prvých minútach spôsobí silnú stimuláciu vazomotorického centra a vazokonstrikciu, dlhotrvajúca ischémia (trvajúca viac ako 5-10 minút) vedie k opačnému účinku: k úplnej inaktivácii kmeňového vazomotorického centra s následným rozvojom závažných neurogénnych šok.

Anafylaxia a anafylaktický šok

Anafylaxia je alergický stav, pri ktorom často dochádza k výraznému poklesu srdcového výdaja a krvného tlaku. Vyvíja sa v dôsledku reakcií antigén-protilátka, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po vstupe antigénu, na ktorý je osoba citlivá, do krvi. Základom anafylaktického šoku je uvoľňovanie histamínu alebo histamínu podobných látok krvnými bazofilmi a mastocytmi perikapilárnych tkanív. Histamín spôsobuje: (1) zvýšenie kapacity cievneho systému v dôsledku rozšírenia žíl, čo vedie k zníženiu venózneho návratu krvi do srdca; (2) rozšírenie arteriol, čo vedie k poklesu krvného tlaku; (3) prudké zvýšenie kapilárnej permeability, čo vedie k rýchlemu prechodu bielkovín a tekutiny z kapilár do tkanív.

V dôsledku toho dochádza k významnému znížený venózny návrat a vyvinie sa šok, niekedy taký silný, že človek zomrie v priebehu niekoľkých minút.

Intravenózne podanie veľkých dávok histamínu vyvoláva rozvoj histamínového šoku, ktorý sa vyznačuje rovnakými príznakmi ako anafylaktický šok.