Štúdium synoviálnej tekutiny. Laboratórna diagnostika synoviálnej tekutiny v diagnostike kĺbových ochorení Farba synoviálnej tekutiny

Štúdium synoviálnej tekutiny s jej analýzou fyzikálne vlastnosti a popis bunkové prvky sa vykonáva na diagnostiku rôznych kĺbových patológií a sledovanie prebiehajúcej liečby. Manipulácia je dosť bolestivá, ale pre pacientov s léziami nevyhnutná neznámeho pôvodu vylúčiť infekčný faktor ako príčinu malátnosti. Vykonáva sa ambulantne metódou punkcie (prepichnutia) artikulácie s ďalšou extrakciou obsahu. Nespôsobuje komplikácie, s výnimkou krátkodobého nepohodlia a opuchu.

Synovium je viskózna, priehľadná alebo mierne žltkastá látka, ktorá vypĺňa vnútornú dutinu kĺbu. Plní úlohu intraartikulárnej lubrikácie, zabraňuje treniu hlavičiek kostí a ich predčasnému opotrebovaniu, zlepšuje pohyblivosť kĺbov, slúži ako tlmič nárazov a zabezpečuje trofizmus hyalínovej látky.

Normálne množstvo synoviálneho exsudátu nepresahuje 2-5 ml. Ale s rôznymi traumatickými, infekčnými a aseptickými léziami sa pozoruje vzhľad "výpotku" - nadmerné množstvo intraartikulárnej tekutiny.

Medzi hlavné dôvody, ktoré môžu vyvolať takýto stav, patria:

• artritída, vrátane dny;
• burzitída;
• synovitída;
• hemartróza;
• disekujúca osteochondritída;
• gonartróza;
• reuma;
• Bakerova cysta;
• vírusové infekcie;
• nádory;
• pseudodna;
• poranenia kĺbových kostí, poškodenie kolenného menisku.

Hromadenie exsudátu môže byť vyvolané prenikaním patogénnych baktérií do synoviálnej dutiny z vonkajšieho prostredia v dôsledku traumy alebo prostredníctvom krvi a lymfy zo susedných ložísk zápalu.

Symptómy akumulácie artikulárneho exsudátu sú:

• bolesť pri pohybe alebo pri pokuse o ohýbanie končatiny;
• opuch postihnutého kĺbu;
• lokálna hyperémia a zvýšenie lokálnej teploty.

Všetky tieto znaky poukazujú na patologické zmeny v artikulácii. Ak chcete presne určiť príčinu ich výskytu, množstvo diagnostické opatrenia, z ktorých jedna je prepichnutie kĺbu.

Kedy je nariadený test synoviálnej tekutiny?

Hlavnou indikáciou artrocentézy je nejasná etiológia bolesti kĺbov. V prípade potreby môže vzniknúť aj potreba výskumu na rozlíšenie artritídy a artrózy alebo na sledovanie účinnosti predpísanej terapie.

Za hlavné indikácie na štúdium synovie sa považujú bolesť a opuch v kĺbe.

Veľmi dôležitým diagnostickým bodom je vylúčenie infekčného nástupu, pretože včasná detekcia a liečba choroby do značnej miery určuje výsledok malátnosti.

Vlastnosti diagnostiky synoviálnej tekutiny

Dôležitou podmienkou pre získanie spoľahlivých výsledkov výskumu je štandardizácia technológií spracovania laboratórny rozbor. Bohužiaľ, dnes nie je potrebné hovoriť o jednotných metódach štúdia artikulárneho exsudátu. neexistuje a všeobecné zásady organizácia kontroly kvality diagnostiky. Preto sa tak často pozoruje variabilita výsledkov štúdia synoviálnej tekutiny.

Možno nový systém Litos pomôže dospieť k jednotnej diagnostickej technológii. Komplexné vyšetrenie celého organizmu umožňuje získať holistický obraz o chorobe, a nie súbor jednotlivých, niekedy ťažko interpretovateľných výsledkov. Okrem toho je technika schopná odhaliť poruchy v predklinickom štádiu a sledovať patologický proces vo vývoji.

Postup výskumu

Artrocentéze by mala predchádzať špecifická príprava pacienta. Kortikosteroidy injikované do kĺbovej dutiny môžu kryštalizovať a viesť k nesprávnej interpretácii analýzy. Preto sa hormonálne injekcie zastavia týždeň pred punkciou.

Ak nie je možné prerušiť liečbu steroidmi, lekár to zaznamená do karty pacienta a uvedie, do ktorého kĺbu a koľko lieku bol injekčne podaný.

Technika aspirácie nie je zložitá a je podrobne opísaná v mnohých lekárske pokyny. Manipulácia sa vykonáva v ošetrovni kliniky alebo nemocnice v súlade so všetkými odporúčaniami asepsie. Koža v intervenčnej oblasti sa ošetrí antiseptikom, vysuší a prepichne ihlou 18 gauge a nasadí 10 ml striekačku.

Úvod lokálne anestetikum pri užívaní bodky sa zvyčajne nepoužívajú, pretože roztok novokaínu alebo iného anestetického lieku môže skresliť diagnostické výsledky. Pre cytologické vyšetrenie exsudát sa užíva s antikoagulantom.

Vizuálna analýza synoviálnej tekutiny

Po vpichu môžete vizuálne posúdiť jeho fyzikálno-chemické parametre a určiť, aký proces prebieha v kĺbovej dutine. Venujte pozornosť farbe, priehľadnosti a konzistencii tekutiny. Ďalej sa exsudát posiela na chemický výskum, ale je to všeobecná klinická analýza, ktorá nám umožňuje urobiť predpoklady o zápalovom alebo nezápalovom priebehu ochorenia.

Hlavné parametre štúdie

Fyzikálne vlastnosti artikulárneho exsudátu sa hodnotia v prechádzajúcom svetle. Transparentnosť sa porovnáva s ohľadom na destilovanú vodu, viskozita sa študuje pozdĺž dĺžky mucínovej zrazeniny - normálne by nemala byť kratšia ako 3 cm.

o zdravý človek 1/3 artikulárneho exsudátu tvoria proteíny a hyalorunát, nie sú v ňom žiadne fibrínové zvyšky. Môže obsahovať epitelové bunky a leukocyty (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).

Objem

Normálne objem synovie nepresahuje 4 ml, kolenný kĺb obsahuje až 5 ml exsudátu. Pri poškodení kĺbov sa objem tekutiny môže zvýšiť na 25 ml.

Farba

Pri zápalových léziách sa zdravá farba synovie mení v závislosti od typu ochorenia a môže sa stať zelenou, sivou, jasne žltou, zakalenou bielou, ružovou. Červený a hnedý odtieň bodkovaného označuje krvácanie do kĺbu, častejšie v dôsledku úrazu.

Transparentnosť

Štúdium transparentnosti tiež pomáha naznačiť predbežnú diagnózu. Cudzie inklúzie, suspenzie alebo všeobecný zákal naznačujú vysokú koncentráciu buniek, prítomnosť lipidov alebo kryštálov.

Viskozita

Štúdium hustoty sa uskutočňuje naliatím zo striekačky do nádoby alebo nanesením kvapky bodkovaného na sklenenú dosku.

Existujú 3 typy hustoty:

• nízka - s dĺžkou mucínovej nite ≤1 cm;
• normálne - vlákno je natiahnuté až na 3 cm;
• vysoká - dĺžka hlienového exsudátu ≥ 3 cm.

Stupeň viskozity závisí od nasýtenia synovie kyselinou hyalurónovou. Pri zápalovom procese sa zvyšuje priepustnosť kĺbovej membrány a obsah sa zriedi plazmou.

nečistoty

Krv v punktáte sa objavuje ako dôsledok traumy, villezonodulárnej synovitídy, akútne sa rozvíjajúcej artritídy alebo u ľudí trpiacich hemofíliou.

Okrem toho môžu byť v exsudáte prítomné ďalšie cudzie inklúzie. Napríklad voľne plávajúce ryžové telieska sú typické pre reumatoidnú artritídu - fragmenty voľných fibrínových vlákien.

cytóza

Cytologické vyšetrenie exsudátu sa vykonáva v počítacej komore. Bunkový obsah synovie je reprezentovaný epitelom kĺbového puzdra a leukocytmi. Ten by nemal byť väčší ako 600 v mm 3.

Pri miernom zápale stúpa leukocytóza na 2000 v 1 μl, pri ťažkom zápale môže dosiahnuť 76000 v mm3. Septická artritída je charakterizovaná zvýšením počtu bielych krviniek až na 100 000. Zvyšuje sa aj počet neutrofilov – až o 90 %.

Bakteriologický výskum

Pri podozrení na bakteriálnu príčinu sa bodec podrobí bakterioskopickému vyšetreniu. Na tento účel sa na sklenenú dosku umiestni kvapka tekutiny a zafarbí sa podľa metódy Grama a Ziehla-Neelsena.

V hotových náteroch sa môžu objaviť spirochéty, Kochove tyčinky, diplokoky, streptokoky alebo stafylokoky. Na izoláciu a stanovenie typu patogénu sa vykoná bakteriologická štúdia. Analýza pomáha identifikovať citlivosť patogénu na špecifickú skupinu antibiotík a predpísať etiotropickú liečbu.

Polarizačná mikroskopia na detekciu kryštálov

Tento typ výskumu je potrebný na detekciu a identifikáciu kryštálov obsiahnutých v kĺbovej tekutine. Pre reumatológa však majú diagnostickú hodnotu len uráty a soli pyrofosforečnanu vápenatého.

Kryštály kyseliny močovej vyzerajú ako dlhé tenké hroty.

Prvé sú vo forme ostrých ihiel a sú príznakom dny, druhé pripomínajú krátke tyčinky alebo kosoštvorce a nachádzajú sa pri pseudodne.

Ako diagnostikovať chorobu podľa výsledkov štúdie

Vývoj zápalového ložiska v kĺbe vedie k okamžitej zmene zloženia synoviálnej tekutiny. Navyše, niektoré ochorenia majú veľmi charakteristické a ľahko rozpoznateľné odchýlky, ktoré sú použiteľné v diferenciálnej diagnostike.

Spojme si všetky anomálie fyzikálnych a chemických parametrov a ich interpretáciu v porovnávacej tabuľke.

Na konečnú diagnózu sú okrem štúdie synoviálnej tekutiny potrebné aj ďalšie údaje, a to: laboratórne testy krvi a moču, výsledky inštrumentálnych štúdií. Iba porovnanie všetkých výsledkov poskytne klinický obraz choroby ako celku.

Cena za všeobecné klinické vyšetrenie kĺbovej tekutiny nepresahuje 1 000 rubľov. Mikrobiologická analýza bude stáť 800-900 rubľov, štúdium polarizátora - 1500 rubľov.

Liečba nadbytočnej synoviálnej tekutiny

V prvej fáze terapie sa najčastejšie uchyľujú k punkcii kĺbu, aby sa odstránil prebytočný exsudát a vyčistila sa synoviálna dutina. Potom sa podáva antimikrobiálne činidlo, aby sa zabránilo infekcii.

Počas obdobia liečby je potrebné znížiť zaťaženie postihnutej končatiny. Na tieto účely sa používajú obväzy alebo fixačné obväzy, niekedy sa aplikuje dlaha. Urobte to po aspirácii, noste zariadenie aspoň týždeň.

Na zníženie rizika komplikácií sú predpísané lieky. Zahŕňa tieto skupiny liekov:

• NSAID v tabletách a mastiach - Diclofenac, Indometacin, Nise, Ibuprofen;

• imunostimulačné a regeneračné činidlá - Activanad-N, Vitamax, Cropanol, FiBS;
• prípravky vápnika.

S infekčnou povahou ochorenia sú predpísané antimikrobiálne lieky so širokým spektrom účinku: klaritromycín, amoksiklav, azitromycín. Dnavá artritída potrebuje dodatočnú základnú liečbu urikodepresívami a urikozurikami.

Ak hovoríme o chronickej akumulácii exsudátu s neustálymi exacerbáciami, potom by všetky tieto opatrenia mali byť celoživotné.

Aby sa zabránilo ďalšiemu relapsu, pacientovi sa odporúča dodržiavať diétu, chrániť kĺb pred zranením a hypotermiou, zapojiť sa do cvičebnej terapie a pravidelne absolvovať kurz fyzioterapie.

Záver

Štúdium synoviálnej tekutiny sa musí brať veľmi vážne - podobný problém môže byť znakom závažných kĺbových patológií. A preto akékoľvek amatérske vystupovanie a používanie ľudových receptov v tomto prípade nie je vhodné a nebezpečné. Všetky úkony musia byť dohodnuté s lekárom a vykonávané iba pod jeho dohľadom.

Analýza synoviálnej tekutiny v závislosti od výsledkov (vzhľad, celkový počet leukocytov a podiel neutrofilov, prítomnosť alebo neprítomnosť krvi a výsledky bakteriologického vyšetrenia) rozlišuje štyri hlavné triedy synoviálnej tekutiny (SF). Charakteristiky SF sa značne líšia a môžu sa počas liečby meniť. Pri diagnostike artritídy teda trieda SF slúži len ako všeobecné usmernenie.

Vizuálna analýza synoviálnej tekutiny

Určité charakteristiky SF umožňujú lekárovi navrhnúť príčinu. Priehľadnosť odráža hustotu konkrétnej látky v tekutine. Normálna SF alebo SF pacienta s osteoartrózou je bezfarebná a priehľadná. Naopak, pri systémovom lupus erythematosus a nezávažnej reumatoidnej artritíde je synoviálna tekutina priesvitná a pri infekčnej artritíde je nepriehľadná. Vo všeobecnosti priehľadnosť zápalovej synoviálnej tekutiny závisí od počtu leukocytov. Analýza synoviálnej tekutiny pacienta s artritídou je charakterizovaná xantochrómiou, ktorá je spojená s penetráciou erytrocytov zo zapálenej synoviálnej membrány do SF a rozpadom hemu. Červená alebo krvavá SF sa vyskytuje pri krvácaní spojenom s traumou, hemofíliou, pigmentovanou villonodulárnou synovitídou a inými patologickými procesmi. Ďalšie látky, ktoré môžu znížiť transparentnosť SF, zahŕňajú lipidy, kryštály (ako je dvanástnik, monosodná kyselina močová alebo hydroxyapatit) a nahromadené produkty rozkladu pri deštruktívnych formách artritídy (ako je ťažká reumatoidná artritída alebo Charcotova artropatia).

Normálne je kĺbová tekutina viskózna v dôsledku prítomnosti kyseliny hyalurónovej. Pri zápalových artropatiách enzýmy štiepia kyselinu hyalurónovú, čo vedie k zníženiu viskozity kĺbovej tekutiny. Keď sa kvapka normálneho SF vytlačí zo striekačky, jej povrchové napätie je také, že oblak alebo vlákno kvapaliny sa natiahne o 10 cm predtým, ako sa kvapka zlomí. Čím silnejší je zápal v kĺbe, tým je v ňom viac zápalových buniek a tým vyššia je koncentrácia aktivovaných enzýmov, ktoré ničia kyselinu hyalurónovú. Súčasne je vlákno zápalového SF natiahnuté nie viac ako 5 cm.Pri hypotyreóze sa pozoruje veľmi viskózna kĺbová tekutina, ktorá tvorí dlhú niť. Okrem toho sa obsah kyseliny hyalurónovej v synoviálnej tekutine stanoví pridaním niekoľkých kvapiek 2% roztoku kyseliny octovej. Pri normálnej SF sa tvorí stabilný nerozpustný proteín-hyalurónový komplex, nazývaný mucínová zrazenina. Zápalová SF tvorí voľnú mucínovú zrazeninu, ktorá sa ľahko fragmentuje, čo odráža zmenu v štruktúre kyseliny hyalurónovej.

Počet buniek

Počet leukocytov a ich zloženie je jednou z najcennejších charakteristík analýzy synoviálnej tekutiny. Normálna synoviálna tekutina obsahuje menej ako 200 buniek/mm3. Pri nezápalovej artropatii dosahuje počet leukocytov 2000 buniek / mm3. Pri neinfekčnej artritíde sa počet leukocytov značne líši: od 2 000 do 100 000 buniek/mm3. Zatiaľ čo počet bielych krviniek pri autoimunitnej artritíde sa zvyčajne pohybuje od 2 000 do 30 000 buniek, nie je nezvyčajné, že reumatoidná artritída dosahuje 50 000 buniek/mm3 alebo viac. U pacientov s artritídou spôsobenou kryštálmi (napr. akútna dna) počet WBC zvyčajne presahuje 30 000 buniek/mm3 a 50 000 – 75 000 buniek/mm3 nie je nezvyčajné. Čím je počet bielych krviniek bližšie k 100 000 bunkám/mm3, tým vyššia je pravdepodobnosť septickej artritídy. Hoci počet leukocytov môže u niektorých pacientov s kryštalickými artropatiami, reumtoidnou artritídou a dokonca séronegatívnymi artropatiami prekročiť 100 000 buniek/mm3, po získaní takéhoto výsledku synoviálnej tekutiny by sa mala začať empirická liečba septickej artritídy, kým sa nezíska mikrobiologický dôkaz na vylúčenie infekcie .

Počet bielych krviniek nižší ako 100 000 buniek nevylučuje možnú infekciu. Pacienti s chronickou zápalovou artritídou (ako je SLE alebo psoriatická artritída) sú vystavení zvýšenému riziku infekcie kĺbov, po prvé v dôsledku štrukturálneho poškodenia kĺbu v dôsledku chronického zápalu; po druhé, kvôli imunosupresívnemu účinku liekov, ktoré sa používajú na liečbu týchto ochorení. Okrem toho mnohé chorobu modifikujúce lieky pre takéto ochorenia (najmä metotrexát, cyklosporín, leflunomid, azatioprín, cyklofosfamid a iné cytotoxické lieky) sú schopné potlačiť leukocytovú odpoveď na infekciu a iluzórne znížiť počet leukocytov v SF. V porovnaní s bakteriálnou infekciou majú indolentnejšie procesy (ako je tuberkulóza alebo plesňová infekcia) tendenciu mať nižší počet leukocytov pri analýze synoviálnej tekutiny; zvyčajne krv v synoviálnej tekutine

Prítomnosť krvi v kĺbe je zvyčajne spôsobená akútnou traumou. Ak sa pri artrocentéze zistí hemartróza, je potrebné úplne vyprázdniť krvavú tekutinu, aby sa zabránilo vzniku synechie, ktorá znižuje rozsah pohybu v poranenom kĺbe. Hemartróza sa niekedy vyskytuje pri Charcotovej artropatii, ktorá je spojená s chronickou traumou postihnutého kĺbu. Pri absencii traumy v anamnéze môže byť krvácanie SF spôsobené traumatickou aspiráciou. V takýchto situáciách je krv v SF nerovnomerne rozložená a lekár má ťažkosti s vykonaním zákroku. Ak punkcia nebola traumatická, ale pri analýze synoviálnej tekutiny bola získaná krv, je potrebné vylúčiť niekoľko dôvodov. Opakovaná hemartróza sa často vyskytuje u pacientov s poruchami hemostázy koagulácie (ako je hemofília a von Willebrandova choroba), s patológiou krvných doštičiek a u pacientov užívajúcich antikoagulanciá. SF pacientov s pigmentovanou villonodulárnou synovitídou je vždy hemoragická alebo xantochromická. Pigmentácia je spojená s hemosiderínom, ktorý sa hromadí z opakovaných krvácaní v kĺbe. Hemoragická SF sa často vyskytuje u pacientov s tuberkulózou, ako aj u pacientov s lokálnymi alebo metastatickými nádormi. U pacientov s vrodenými, metastatickými alebo hemoragickými ochoreniami (ako je Ehlersov-Danlosov syndróm, pseudoxanthoma elastica, kosáčikovitá anémia alebo skorbut) sa niekedy rozvinie aj hemartróza.

kryštály

Hoci kryštály v synoviálnej tekutine možno identifikovať niekoľko dní po odbere, odporúča sa použiť čerstvé vzorky pripravené ihneď po aspirácii. Aby sa predišlo koagulácii SF pred štúdiou, používa sa iba heparín sodný a kyselina etyléndiamíntetraoctová, pretože heparín lítny a oxalát vápenatý spôsobujú tvorbu dvojlomných kryštálov, ktoré interferujú s analýzou. Okrem toho musí byť podložné sklíčko obsahujúce prípravok SF zakryté krycím sklíčkom, pretože mastenec, prach a iné cudzie telesá môžu pripomínať kryštály.

Kompletné vyšetrenie na prítomnosť kryštálov vyžaduje mikroskopiu s polarizačným svetlom s prídavným červeným kompenzátorom, hoci kryštály urátu sodného je možné vidieť pod bežným svetelným mikroskopom. Spodná polarizačná platňa (polarizátor), umiestnená medzi svetelným zdrojom a skúmanou vzorkou, blokuje všetky svetelné vlny, okrem tých. ktoré kmitajú rovnakým smerom. Druhá polarizačná platňa (analyzátor) je umiestnená medzi testovacím prípravkom a okom výskumníka pod uhlom 90° k polarizátoru. Svetlo sa nedostane do oka výskumníka a v mikroskope vidí iba tmavé pole. Dvojlomný alebo anizotropný prípravok láme svetelné vlny prechádzajúce polarizátorom tak, že prechádzajú cez analyzátor a pozorovateľ vidí biele predmety na tmavom pozadí. Ak je medzi polarizátor a analyzátor umiestnený kompenzátor prvého rádu, pole pozadia sa zmení na červené a dvojlomné kryštály sa stanú žltými alebo modrými v závislosti od ich vlastností a orientácie vzhľadom na os pomalých svetelných vĺn prechádzajúcich cez červený kompenzátor.

Pri prechode cez červený kompenzátor sa svetlo láme a rozdvojuje: dve svetelné vlny, rýchla a pomalá, sú na seba kolmé. Podobný jav nastáva, keď svetlo prechádza cez dvojlomný kryštál. Anizotropné kryštály urátu sodného majú ihlovitý tvar. Kmity rýchlych vĺn sú orientované pozdĺž ich dlhej osi. Ak je dlhá os kryštálu urátu sodného rovnobežná so smerom pomalej svetelnej vlny prechádzajúcej cez červený kompenzátor, vzniká interferenčný obrazec pomalých a rýchlych vibrácií s odčítaním farieb, výsledkom čoho je žltá. Žltý kryštál, ktorého dlhá os je rovnobežná s pomalou svetelnou vlnou červeného kondenzátora, sa bežne nazýva negatívny dvojlom. Ak je pomalá vlna vibrácií dvojlomného kryštálu rovnobežná s jeho dlhou osou. a dlhá os kryštálu je rovnobežná s pomalým lúčom červeného kompenzátora, výsledkom súčtu efektu pomalých plus pomalých vibrácií je modrá. Modrý kryštál, ktorého dlhá os je rovnobežná s pomalou svetelnou vlnou červeného kompenzátora, sa podmienečne nazýva kladne dvojlomný. Napríklad kryštály WPC sú pozitívne dvojlomné. Pri silne výraznej vlastnosti dvojlomu sú anizotropné kryštály svetlé a dobre rozlíšiteľné, pri slabej sa kryštály ťažko rozlišujú a ich hranice sú stierané.

Pri identifikácii kryštálov sa berie do úvahy ich tvar a vlastnosti dvojlomu. Ihlicovité kryštály urátu sodného sa vyznačujú silnou negatívnou anizotropiou. Na rozdiel od nich majú krátke kryštály WPC v tvare diamantu pozitívnu anizotropiu. Kryštály oxalátu vápenatého pozorované pri primárnej oxalóze alebo pri chronickom zlyhaní obličiek sú tyčinkovitého alebo štvorstenného tvaru a majú pozitívny dvojlom. Kryštály cholesterolu sú ploché alebo škatuľkovité a majú zubaté rohy a často sú naskladané jeden na druhom. Sféruly s dvojitým lomom vo forme maltézskeho kríža sú zvyčajne reprezentované lipidmi. Predpokladá sa však, že niektoré formy urátov alebo apatitu môžu tiež nadobudnúť podobnú formu. Kryštály hydroxyapatitu sa spravidla ťažko detegujú v synoviálnej tekutine. čiastočne kvôli ich nedostatku dvojlomu. Niekedy však tvoria dostatočne veľké zhluky, že ich možno identifikovať farbením alizarínovou červenou. Nakoniec kryštály glukokortikoidu. lieky vstreknuté do kĺbu za účelom liečby môžu mať dvojlomné vlastnosti, čo vedie k chybnej interpretácii mikroskopického obrazu neskúseným odborníkom.

Intracelulárne kryštály v analýze synoviálnej tekutiny svedčia o kryštalickej artropatii. Aj keď sa však zistia kryštály, je potrebné vylúčiť koinfekciu. Okrem toho môže mať pacient súčasne niekoľko chorôb spojených s ukladaním kryštálov. Napríklad až 15 % pacientov s dnou má aj ochorenie spôsobené ukladaním kryštálikov dvanástnika. Je dôležité identifikovať všetky varianty kryštálov, pretože od toho závisí liečba. Pacient s chronickou dnou zvyčajne potrebuje iba hypourikemickú terapiu (a prípadne profylaktickú kolchicín). Liečba kombinácie dny a ochorenia spojeného s ukladaním dvanástnikových kryštálov si však vyžaduje dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) na pozadí kontinuálnej hypourikemickej terapie.

Pokusy o aspiráciu zapáleného kĺbu nie sú vždy úspešné. Napríklad je ťažké prepichnúť zapálený prvý metatarzofalangeálny kĺb. Ak je však v injekčnej striekačke pri vyťahovaní ihly z kĺbu alebo periartikulárnych tkanív udržiavaný podtlak, množstvo intersticiálnej tekutiny v ihle je zvyčajne dostatočné na polarizačnú mikroskopiu a detekciu kryštálov. Stačí vybrať ihlu zo striekačky, naplniť striekačku vzduchom, znova nasadiť ihlu a vytlačiť jej obsah na podložné sklíčko. Táto metóda je obzvlášť účinná pri hľadaní kryštálov urátu sodného pri dne.

Bakteriologické vyšetrenie synoviálnej tekutiny

Monoartróza by sa mala vždy považovať za infekčnú, kým sa nepreukáže opak. Na diagnostiku väčšiny bakteriálnych infekcií je potrebné a postačujúce Gramovo farbenie, bakteriologické vyšetrenie a test citlivosti. Spravidla stačí synoviálnu tekutinu umiestniť do sterilnej bakteriologickej skúmavky a odoslať do laboratória na rutinné vyšetrenie. Bohužiaľ, niektoré bežné infekcie je ťažké kultivovať, takže negatívna kultivácia a výsledok Gramovho farbenia nevyhnutne nevylučuje infekciu. Napríklad výsledky kultivácie synoviálnej tekutiny sú negatívne u viac ako 20 % pacientov s gonokokovou artritídou, aj keď sa ako kultivačné médium použije čokoládový agar. Okrem toho je ťažké kultivovať tuberkulózu zo synoviálnej tekutiny a na kultiváciu anaeróbnych alebo hubových patogénov sú potrebné špeciálne metódy a médiá. Niekedy sa mykobakteriálne a plesňové infekcie zistia iba synoviálnou biopsiou. Dôležité je včasné začatie liečby antibiotikami, pretože bakteriálne infekcie môžu rýchlo viesť k deštrukcii kĺbov. Liečba sa má začať na základe výsledkov počtu WBC, farbenia podľa Grama a podľa potreby upraviť na základe kultivácie a testovania citlivosti.

Tento postup sa vykonáva na diagnostiku rôznych zápalových ochorení kĺbov a dystrofických procesov. Kostné a chrupavkové útvary kĺbov sú lemované synoviálnou membránou pozostávajúcou z spojivového tkaniva. Bunky tejto membrány produkujú a vylučujú do kĺbovej dutiny tekutinu – synoviálnu, ktorá má také funkcie ako metabolické, pohybové, trofické a bariérové, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu pri realizácii kĺbových funkcií. Odráža procesy vyskytujúce sa v chrupavkovom tkanive a synoviálnej membráne, rýchlo reaguje v prítomnosti zápalu v kĺbe. Synoviálna tekutina je dôležitou zložkou kĺbu a do značnej miery určuje jeho morfofunkčný stav.

Normálne je v kĺbe mierne množstvo synoviálnej tekutiny, pri niektorých ochoreniach kĺbov sa však tvorí kĺbový výpotok, ktorý sa vyšetruje. Synoviálna tekutina sa získava punkciou kĺbu, najčastejšie veľkých kĺbov (koleno, lakeť). Hlavnou podmienkou vykonania punkcie kĺbu je jeho sterilita.

Štandardná diagnostika synoviálnej tekutiny zahŕňa makroskopickú analýzu (objem, farba, viskozita, zákal, mucínová zrazenina), počet buniek, mikroskopiu natívneho preparátu, cytologické vyšetrenie zafarbeného preparátu.

Normálne je zaznamenaná slamovo žltá (svetlo žltá) farba kvapaliny, zatiaľ čo farba môže zostať žltá pri artritíde, ankylozujúcej spondylitíde. So zápalom sa farba synoviálnej tekutiny mení v závislosti od charakteru zmien v synoviálnej membráne. Stojí za zmienku, že pri reumatoidnej a psoriatickej artritíde sa farba pohybuje od žltej po zelenú. Pri bakteriálnych alebo traumatických poraneniach môže mať farba synoviálnej tekutiny farbu "mäsových šupiek".

V zdravom kĺbe je synoviálna tekutina číra. Pri reumatoidnej, psoriatickej alebo septickej artritíde sa zakalí.

Viskozita sa môže výrazne meniť v závislosti od pH, koncentrácie soli, prítomnosti liečiv zavedených včas do kĺbu, ako aj od stupňa polymerizácie kyseliny hyalurónovej. Vysoká úroveň viskozity sa pozoruje pri traumatických zmenách a systémovom lupus erythematosus a zníženie tohto ukazovateľa sa častejšie pozoruje pri reumatizme, Reiterovom syndróme, reumatoidnej, dnovej a psoriatickej artritíde, artróze, ankylozujúcej spondylitíde.

Dôležitou vlastnosťou synoviálnej tekutiny je schopnosť vytvárať mucínovú zrazeninu po zmiešaní s kyselinou octovou, zatiaľ čo uvoľnená zrazenina je častejšie určená zápalom v kĺbe.

Mikroskopické vyšetrenie synoviálnej tekutiny je zároveň popredné pri určovaní patológie kĺbu.

Dôležitou diagnostickou hodnotou je počítanie počtu buniek v prípravku (normálne do 200 buniek/µl). Zvýšenie počtu buniek (cytóza) umožňuje odlíšiť zápalové a degeneratívne ochorenia a zhodnotiť dynamiku zápalového procesu. Výrazná cytóza (30 000-50 000) je charakteristická pre akútne obdobie zápalu pri akejkoľvek artritíde, stredná cytóza (do 20-30 000) je zaznamenaná pri pseudodne, Reiterovom syndróme, psoriatickej artritíde. Nevýznamná cytóza je charakteristická hlavne pre mikrokryštalickú artritídu. Cytóza viac ako 50 000 vo väčšine prípadov naznačuje prítomnosť bakteriálnej artritídy.

V synoviálnej tekutine možno identifikovať širokú škálu kryštálov. Avšak iba dva typy z nich majú diagnostickú hodnotu. Kryštály urátu sodného sú znakom dny a kryštály dihydrogénpyrofosforečnanu vápenatého sa nachádzajú v pseudodne. Tieto kryštály možno identifikovať pomocou polarizačnej mikroskopie.

Normálne sa v synoviálnej tekutine nachádzajú aj bunky tkanivového pôvodu (synoviocyty, histiocyty), ako aj krvné elementy. Sú to prevažne lymfocyty, menej často - neutrofily a monocyty. So zápalom v synoviálnej tekutine sa môžu vyskytnúť špeciálne formy neutrofilov - ragocyty. Ich bunky majú "bunkový" vzhľad vďaka zahrnutiu imunitných komplexov do cytoplazmy. Toto je najcharakteristickejší príznak reumatoidnej artritídy. V niektorých stavoch (alergická synovitída, tuberkulóza, artritída na pozadí novotvarov) v synoviálnej tekutine prevládajú mononukleárne bunky.

Obsah bielkovín v synoviálnej tekutine je výrazne nižší ako v krvi a je (10-20 g/l). Pri osteoartritíde a posttraumatickej artritíde nie je zistený významný nárast bielkovín. Pri zápalových artropatiách stúpa hladina bielkovín v synoviálnej tekutine na viac ako 20 g/l. Súčasne možno zaznamenať zvýšenie hladiny laktátdehydrogenázy, indikátory akútnej fázy pri zápalových ochoreniach kĺbov (častejšie C-reaktívny proteín).

Menej citlivým markerom zápalu v kĺbe je zníženie hladiny glukózy, pričom výrazný pokles sa najčastejšie pozoruje pri bakteriálnej artritíde.

Mikroskopické vyšetrenie náteru môže odhaliť gonokoky, chlamýdie a grampozitívne koky. Tiež mikroskopické vyšetrenie môže odhaliť prítomnosť hubového procesu. Niekedy sa musíte uchýliť k výsevu synoviálnej tekutiny na patogénnu mikroflóru, aby ste objasnili povahu infekčného procesu a určili citlivosť na antibiotiká.

Štúdium synoviálnej tekutiny zostáva jednou z najdôležitejších diagnostických metód pri zápalových ochoreniach kĺbov. Interpretáciu údajov tejto metódy by však mal vykonávať reumatológ, berúc do úvahy históriu, vyšetrenie, ako aj inštrumentálne a laboratórne údaje.
výskumné metódy.

Punkciu zapálených kĺbov a následné vyšetrenie synoviálnej tekutiny je vhodné vykonať až po konzultácii s reumatológom, ktorú je možné vykonať v našej nemocnici.

3.5.1 Požiadavky na vzorku synoviálnej tekutiny na mikroskopické vyšetrenie.

Pred vykonaním mikroskopického vyšetrenia by mal mať lekár informácie o čase získania synoviálnej tekutiny a výsledkoch hodnotenia fyzikálno-chemických vlastností.

V súčasnosti sa na odber biologických tekutín vyrábajú vákuové skúmavky s obsahom antikoagulantu (K 2 EDTA), ktorý je zároveň konzervantom bunkových elementov a neovplyvňuje ich morfológiu.

Poznámka 1─ Synoviálna tekutina stabilizovaná pomocou K2EDTA sa nemôže použiť na detekciu ragocytov.

Existujú tri typy mikroskopického vyšetrenia:

počítanie buniek v natívnej synoviálnej tekutine v Gorjajevovej komôrke (cytóza), vyšetrenie natívneho preparátu a preparátu farbeného azúrovým eozínom s výpočtom synoviocytogramu.

3.5.2 Počítanie počtu bunkových elementov v 1 µl synoviálnej tekutiny v Gorjajevovej komore (stanovenie cytózy).

Priebeh výskumu.:

Štúdia sa uskutočňuje v natívnej alebo stabilizovanej K2EDTA synoviálnej tekutine.

Do skúmavky nalejte 0,4 ml izotonického alebo hypotonického roztoku NaCl.

Pomocou vzorkovača alebo mikropipety pridajte 20 µl SF (riedenie 1:20).

Obsah skúmavky jemne premiešajte bez peny.

Výpočet sa robí podľa vzorca: , kde

A je počet bunkových prvkov v 40 veľkých štvorcoch Goryaevovej komory;

250 - 1/250 - objem jedného veľkého štvorca komory;

20 - stupeň zriedenia SF.

Konečný vzorec:

Ak mikroskopia natívneho preparátu SF odhalí, že bunky pokrývajú všetky zorné polia alebo SF má vysokú viskozitu, je potrebné riedenie 1:200 (4 ml izotonického alebo hypotonického roztoku NaCl a 20 µl skúmaného SF).

Na zriedenie SF sa používa izotonický 0,9 % (150 mmol/l) roztok NaCl. Ak je potrebné lyzovať erytrocyty v SF, používa sa hypotonický 0,3% (50 mmol/l) roztok NaCl.

Izotonické a hypotonické roztoky NaCl je možné farbiť 3 % metylénovou modrou alebo metylovou violeťou.

Pri 200-násobnom zriedení sa konečný výpočet vykoná podľa vzorca: X \u003d A 1250

Pri normálnej SF sa počet buniek mení a je 0,1-0,5 x 109/l.

Poznámka ─ Pri artikulárnej patológii sa cytóza zvyšuje, čo naznačuje zvýšenie zápalového procesu. Pri degeneratívnych ochoreniach a posttraumatickej artritíde je cytóza v SF 2 - 2,5x10 9 /l. Pri zápalových ochoreniach kĺbov (RA, .ReA, ankylozujúca spondylitída, psoriatická artritída, dna, pseudodna) kolíše cytóza od 3 do 75x10 9 /l, pri septickej artritíde presahuje 80x10 9 /l.

3.5.3 Príprava natívnych a farbených preparátov na mikroskopické vyšetrenie.

Laboratórium musí schváliť postup prípravy synoviálnej tekutiny a prípravu natívnych a azúrovým eozínom farbených prípravkov na mikroskopické vyšetrenie a postup pri vykonávaní týchto mikroskopických vyšetrení. Každý zamestnanec musí vykonať všetky fázy analýzy rovnakým spôsobom, vyhodnotiť bunkové elementy a kryštály zistené mikroskopom s použitím rovnakých kritérií na identifikáciu.

Prípravky na mikroskopické vyšetrenie (natívne a farbené) je možné pripraviť ako priamo zo SF bez centrifugácie, tak aj zo sedimentu získaného centrifugáciou vzorky SF (napríklad na stanovenie kryštálov).

Ak je tekutina zakalená s nízkou viskozitou, možno ju naniesť priamo na podložné sklíčko.

Na prípravu natívneho prípravku sa na podložné sklíčko nanesie kvapka SF a prekryje sa krycím sklíčkom.

Náter na následné farbenie sa pripraví rovnakým spôsobom ako krvný náter: kvapka SF sa nanesie na okraj podložného sklíčka, leštený okraj ďalšieho skla (alebo plastovej špachtle) pod uhlom 45 ◦ zarovná kvapkajte pohárom a potom rýchlym pohybom s miernym tlakom, aby ste zabránili zničeniu buniek, rozotrite po pohári tak, aby nedosahovala okraj pohára o 1 - 1,5 cm.

Na získanie vyššej koncentrácie buniek v mikroskopickom prípravku možno použiť prípravok s hustými kvapkami. Na sklo sa nanesie veľká (hustá) kvapka SF, ktorá sa po ňom rozotiera lešteným sklom pomaly a bez tlaku.

Zvýšenie koncentrácie buniek možno dosiahnuť aj odstredením SF a získaním koncentrovaného sedimentu.

Transparentná alebo priesvitná kvapalina, bez ohľadu na viskozitu, sa odporúča centrifugovať.

Synoviálna tekutina sa umiestni do centrifugačnej skúmavky.

Centrifugujte 10 minút pri 1000 ot./min. pri 5-7 ◦ C. Pomocou Pasteurovej pipety sa odsaje supernatant synoviálnej tekutiny (supernatant) a zostane len sediment. Sediment sa jemne premieša tou istou pipetou bez peny.

1 kvapka sedimentu (približne 40 µl) sa prenesie tou istou Pasteurovou pipetou (s balónikom a tenkým koncom) na podložné sklíčko a prikryje sa krycím sklíčkom (natívny prípravok). Krycie sklíčko by malo úplne zakryť kvapku sedimentu bez bublín.

Potom sa z tohto sedimentu pripraví náter na farbenie azúrovým eozínom. Bunky v sedimente sú koncentrované, čo určite uľahčuje mikroskopovanie a výpočet percenta jednotlivých buniek. Tento spôsob má však značné nevýhody: pri najšetrnejších podmienkach odstreďovania môže utrpieť štruktúra niektorých synoviálnych buniek, ako aj ich prasknutie.

Napríklad pri malom objeme synoviálnej tekutiny je tekutina iba v punkčnej ihle, obsah ihly sa vyfúkne piestom injekčnej striekačky na podložné sklíčko a z tejto kvapky sa urobí náter alebo sa najskôr prekryje krycím sklíčkom. a natívne liečivo sa skúma ponorením. Potom sa krycie sklíčko odstráni, materiál sa opatrne rozprestrie na podložné sklíčko, vysuší, zafixuje a zafarbí azúrovým eozínom.

Ak je kvapka SF viskózna a hustá, riedenie sa vykoná na tom istom podložnom sklíčku,

pridanie 2-4 kvapiek fyziologického roztoku do kvapky SF, po ktorom

kvapku SF opatrne premiešajte s kvapkami fyziologického roztoku rohom plastovej špachtle alebo podložného skla, naneste kvapku zriedeného SF na ďalšie podložné sklíčko, rozotrite po šírke lešteného povrchu špachtle alebo brúseného skla, urobte rozmazať miernym pohybom tak, aby zaberal 2/3 sklíčka.

Bez ohľadu na to, či je tampón pripravený z celej tekutiny alebo sedimentu, náter by mal byť rovnomerný a ukončený štetcom.

Používajú sa obvyklé metódy fixácie a farbenia náterov, podobné tým, ktoré sa používajú pri hematologických štúdiách: pripravené nátery sa sušia na vzduchu bez zahrievania, potom sa fixujú metódou May-Grunwald, farbia sa metódou Romanovského-Giemsa alebo modifikáciou. tejto metódy; Pappenheimova metóda sa považuje za najcitlivejšiu a najšpecifickejšiu na stanovenie bunkového zloženia SF. (pozri GOST R Cytologické štúdie bodkovanej kostnej drene).

Štandardizácia prípravy preparátov zo synoviálnej tekutiny umožňuje získať porovnateľné výsledky mikroskopického vyšetrenia v rôznych laboratóriách.

3.5.4. Mikroskopické vyšetrenie natívneho preparátu synoviálnej tekutiny.

Štúdium lieku začína malým zvýšením (približne x 7, 10 alebo x 20, v. x 10) pre všeobecný prehľad a podrobnejšie štúdium lieku pri veľkom zväčšení (približne x10 a v. x40. Pre spoľahlivú detekciu ragocytov v natívnom preparáte sa odporúča použiť fázovo kontrastnú mikroskopiu, prípadne preparát vyšetriť ponorením. Na identifikáciu kryštálov sa odporúča použiť polarizačný mikroskop.

V natívnom prípravku so zväčšením x70, x100 alebo x200 môžete získať len približnú predstavu o leukocytoch, detekovať erytrocyty a tkanivové bunkové elementy. Pri 400-násobnom zväčšení sú uvedené bunkové prvky viditeľné jasnejšie. Pri mikroskopovaní pri týchto zväčšeniach je vhodné zdvihnúť kondenzor až na doraz a čo najviac uzavrieť membránu. Tento spôsob prevádzky poskytuje väčšiu prehľadnosť natívnych bunkových prvkov.

Erytrocyty obsahujúce hemoglobín pri 400-násobnom zväčšení majú podobný tvar ako dvojito konkávne žlto-ružové šošovky. Sú to nezmenené červené krvinky, ktoré si zachovávajú svoj tvar a hemoglobín vďaka pH synoviálnej tekutiny, ktoré sa pohybuje od 7,0 do 8,5. Erytrocyty vstupujú do synoviálnej tekutiny pri poraneniach kĺbov alebo pri punkcii.

Leukocyty pri zápaloch kĺbov sú v synoviálnej tekutine zastúpené neutrofilmi. Neutrofily sú bezfarebné alebo sivasté, jemnozrnné pravidelné okrúhle bunky. Niekedy (pri alergických stavoch) možno v synoviálnej tekutine nájsť eozinofily, ktoré sa od neutrofilov líšia svojou charakteristickou rovnomernou, guľovou, žltkastou zrnitosťou, ale leukocyty v natívnych preparátoch by sa nemali rozlišovať.

ragocyty.

Ragocyty sú makrofágy obsahujúce vo svojej cytoplazme granule, ktoré ostro lámu svetlo, ktorých veľkosť je väčšia ako veľkosť intracelulárnej granularity v cytoplazme týchto buniek. Tieto granuly môžu byť bezfarebné, zelenkasté alebo čierne v závislosti od lomu svetla, ktoré nimi prechádza. Veľkosť granúl sa pohybuje od 0,20 do 0,33 um. Vďaka týmto granulám je veľkosť ragocytov o niečo väčšia ako veľkosť neutrofilov, monocytov a makrofágov, ktoré túto granularitu neobsahujú. Tieto granuly obsahujú imunitné komplexy, ktoré zahŕňajú reumatoidný faktor, ako aj imunoglobulíny a antinukleárny faktor.

Detekcia a počítanie ragocytov sa vykonáva v natívny príprava pomocou mikroskopie s fázovým kontrastom alebo ponorením.

Na krycie sklíčko, ktoré prekryje natívny prípravok, sa nanesie kvapka imerzného oleja a nainštaluje sa imerzná šošovka, čím sa dosiahne zväčšenie x900 alebo x1000. Spočítajte 100 bunkových elementov (leukocyty, ragocyty a tkanivové bunky) a všimnite si, koľko percent z nich sú ragocyty

POZNÁMKA 1. Pri reumatoidnej artritíde môže počet ragocytov dosiahnuť 50 % bunkového zloženia.

kryštály

SF normálne kryštály neobsahuje, nachádzajú sa pri rôznych ochoreniach kĺbov.

Na identifikáciu väčšiny kryštálov v SL sa používa metóda polarizačnej mikroskopie pri zväčšení 300 - 500.

Kryštály sa počítajú v prípravku natívneho celého SF.

Kryštály monourátu sodného (C 5 H 3 NaN 4 O 3) sú ihlovitého alebo pásikového tvaru, dlhé 2–30 μm, majú silný dvojlom, sú v natívnom prípravku jasne odlíšiteľné a ľahko odlíšiteľné od iných kryštálov. V polarizačnom mikroskope sú ihlovité kryštály jasne viditeľné na čiernom pozadí ako „biele iskry“.

Tieto kryštály sa často nachádzajú intracelulárne v neutrofiloch a makrofágoch.

POZNÁMKA 2 Kryštály monourátu sodného sú typické pre dnu.

pyrofosforečnan vápenatý

Difosforečnan vápenatý - dihydrát pyrofosforečnanu vápenatého alebo dihydropyrofosforečnan vápenatý (CaPPD) Ca 2 P 2 O 7 2H 2 O. Tieto kryštály sú vo forme krátkych alebo dlhých pásikovitých obdĺžnikov alebo kosoštvorcov s tupými koncami o veľkosti 2–10 μm a majú slabé dvojlom, sú rozpustné v 10% roztoku EDTA.

Poznámka 3 – Tieto kryštály v synoviálnej tekutine sa nachádzajú pri chondrokalcinóze a pyrofosfátovej artropatii.

Hydroxyapatit

Hydroxyapatit - Ca5(P04)3OH. - kryštály sú veľmi malé, prakticky nerozoznateľné pri bežnom zväčšení či už vo svetelných alebo polarizačných mikroskopoch. V polarizačnom mikroskope je možné detegovať iba drúzy týchto kryštálov s veľkosťou 5–20 µm. V mikroskope s fázovým kontrastom sa kryštály hydroxyapatitu nachádzajú vo vnútri polymorfonukleárnych leukocytov (neutrofilov) a extracelulárne ako svetelné disky s priemerom 2-3 mikróny.

Tieto kryštály je možné rozpoznať podľa ich jasne červenej farby pri použití alizarínovej červenej.

Metóda farbenia alizarínovou červenou.

Činidlá: 2% vodný roztok alizarínovej červene, pH 4,2 (pH upravené hydroxidom amónnym).

Suspenziu prefiltrujte a uchovávajte v chladničke vo fľaši z tmavého skla. Bezprostredne pred štúdiou prefiltrujte požadované množstvo farbiva cez miliporézny filter.

Zmiešajte 20 µl farbiva s rovnakým objemom SF alebo sedimentu získaného po centrifugácii. Je lepšie pripraviť natívny prípravok a mikroskopicky v polarizačnom mikroskope: kryštály vajcovitého tvaru, 2-3 mikróny v priemere, nasýtená červená farba s ružovým halo.

POZNÁMKA 4. Tieto kryštály sa nachádzajú pri hydroxyapatitovej artropatii.

V synoviálnej tekutine sa môžu nachádzať aj kryštály šťavelanu vápenatého, cholesterolu, lipidov, Charcot-Leiden atď.

POZNÁMKA 5. – Kryštály šťavelanu vápenatého (C 2 CaO 4  H 2 O) majú zvyčajne kubický tvar, ale môžu vytvárať bezfarebné, lesklé, vysoko lomivé kryštály rôznych veľkostí vo forme oktaedónov alebo poštových obdĺžnikov. Niekedy sa vyskytujú kryštály šťavelanu vápenatého, zaoblené a zachytené, pripomínajúce presýpacie hodiny, gymnastické závažia alebo luky (C 2 CaO 4  2H 2 O). Tieto kryštály môžu byť fagocytované polymorfonukleárnymi leukocytmi (neutrofily).

POZNÁMKA 6. Kvapalné kryštály lipidov sú zobrazené v tmavom poli ako čierne maltské krížiky rozdeľujúce každú kvapku lipidu na štyri biele lesklé segmenty. Kvapky neutrálneho tuku nemajú účinok dvojlúčového lomu svetla.

Cholesterol, oxalát sodný a tekuté lipidové kryštály nie sú špecifické pre žiadne konkrétne ochorenie kĺbov a môžu sa vyskytnúť pri rôznych artropatiách, ktoré odrážajú metabolickú poruchu.

POZNÁMKA 7 Amyloidné zhluky možno nájsť v SF. Ide o bezfarebné útvary zaobleného tvaru, vrstvenej štruktúry, pripomínajúcej pílový rez stromu, s charakteristickým leskom. Identifikujú sa v natívnych prípravkoch pri 400-násobnom zväčšení, ako aj pri ponorení pri 1000-násobnom zväčšení. Amyloid možno detegovať v natívnom SF zafarbenom konžskou červeňou. Výsledný prípravok je možné pozorovať vo svetle aj v polarizačnom mikroskope.

Amyloidné hrudky sa nachádzajú pri ochoreniach spojených s amyloidnou artropatiou.

Hematoidné kryštály.

Kryštály hematoidínu vznikajú rozkladom hemoglobínu v hematómoch bez kyslíka. Sú to mierne pretiahnuté diamanty a / alebo zlatožlté ihly. Kryštály hematidínu sú dobre rozlíšiteľné v natívnych aj v azúrovo-eozínom farbených prípravkoch. Keďže tieto kryštály sú v SF zvyčajne dosť malé, odporúča sa mikroskopicky skúmať natívne preparáty ponorením. V ohnisku zápalu môžu byť tieto kryštály fagocytované makrofágmi alebo lokalizované na povrchu bunkových elementov.

POZNÁMKA 8 V prípade traumy a intraartikulárneho krvácania sa v kĺbovej dutine vytvárajú podmienky, za ktorých sa môžu vytvárať kryštály hematidínu.
Charcot-Leiden kryštály.

Kryštály Charcot-Leyden majú tvar strelky kompasu alebo ostro pretiahnutého diamantu. Kryštály Charcot-Leiden sa zvyčajne nachádzajú na pozadí detritu alebo v kombinácii s veľkým počtom eozinofilov a tvoria sa počas rozpadu eozinofilov z eozinofilnej granularity, tieto kryštály možno nájsť v SF pacientov trpiacich alergickou synovitídou.
Liečivé kryštály

Steroidy. Intraartikulárne injekcie steroidných liekov vedú k ich kryštalizácii vo vnútri kĺbov, kde môžu pretrvávať až 10 týždňov. Detekcia týchto kryštálov pri mikroskopickom skúmaní natívnych preparátov a následná nesprávna diferenciácia môže viesť k chybným záverom.
Nebunkové a nekryštalické prvky v SF.

V SF sa môžu nachádzať fragmenty chrupavky a poškodené väzy. Fragmenty chrupavky v natívnom prípravku možno rozpoznať podľa ich charakteristického hodvábneho lesku. Nachádzajú sa aj fragmenty chrupavky obsahujúce zhluky chondrocytov a fragmenty menisku, ktoré predstavujú zvlnené kolagénové vlákna a tiež chondrocyty; fragmenty väzov sú reprezentované dlhými tenkými vláknami a paralelnými vláknami kolagénu

POZNÁMKA 9 Najčastejšie sa vyskytuje v SF po poranení kolena.

POZNÁMKA 10 Napriek vysokej citlivosti metódy polarizačnej mikroskopie sú pri jej použití možné vážne chyby, ktoré zvyčajne vznikajú v dôsledku nedostatočného rozlíšenia konkrétneho mikroskopu, prítomnosti cudzích kryštálových nečistôt a poškodenia sklíčka alebo krycieho sklíčka. . Mikroskop si musí byť vedomý možnosti rušenia a musí poznať princípy rozpoznávania kryštálov.

3.5.5. Mikroskopické vyšetrenie preparátov synoviálnej tekutiny zafarbených azúrovým eozínom (s počítaním synoviocytogramu).

Príprava SF náterov a metódy ich farbenia (časť 5.5.2).

Bunkové zloženie synoviálnej tekutiny (synoviocytogram).

Stanovenie bunkového zloženia SF je najdôležitejšou etapou jeho štúdie, ktorá umožňuje objasniť diagnózu, určiť stupeň zápalovej aktivity procesu a prognózu. Stanovenie kvantitatívnej distribúcie buniek (synoviocytogram) je najdôležitejším ukazovateľom pre diferenciálnu diagnostiku kĺbových ochorení. Výpočet percenta buniek sa vykonáva rovnakým spôsobom ako výpočet krvného vzorca leukocytov. (Spočíta sa 100 buniek v nátere a vypočíta sa percento každého typu buniek).

Normálne v SF prevládajú bunky tkanivového pôvodu (synoviocyty a histiocyty) - až 65%. Lymfocyty tvoria asi 30% a monocyty a neutrofily - 1-2%.

Krvné bunky v SF.

Neutrofily (polymorfonukleárne leukocyty).

Neutrofily sú 1,5-2 krát väčšie ako erytrocyt, v priemere (14-16 mikrónov). Pomer jadra a cytoplazmy je posunutý smerom k jadru. Cytoplazma je fialovej farby, vyplnená jemnou, prašnou zrnitosťou, ktorá má farbu bunkového jadra. Jadrá pozostávajú z 3-4 segmentov, s jasným delením na oxychromatín a bazický chromatín. Pri dystrofii sa počet segmentov v neutrofiloch prudko zvyšuje na 5-7 (hypersegmentácia). Počas apoptózy v neutrofile sa fragmenty jadra spájajú do jednej alebo dvoch hyperchrómnych homogénnych, bezštruktúrnych hmôt správneho okrúhleho tvaru.

Pri normálnej SF počet neutrofilov nepresahuje 1-2% vo vzorci.

POZNÁMKA 1 Pri reumatoidnej artritíde počet neutrofilov dosahuje 90 % a počet lymfocytov klesá na 10 %. Podobný obraz sa pozoruje pri ankylozujúcej spondylitíde. Pri zápalových ochoreniach a intraartikulárnom krvácaní tvoria neutrofily 60 – 80 % vo vzorci SF a viac ako 95 % pri septickej artropatii.

Lymfocyty.

Tieto bunky majú priemer až 12 mikrónov. Pomer cytoplazmy a jadra je posunutý smerom k jadru (9:1). Jadro má zhruba hrudkovitú štruktúru, bazofilná cytoplazma obklopuje jadro úzkym okrajom, niekedy je viditeľná oblasť osvietenia okolo jadra.

Pri normálnej SF sa počet lymfocytov pohybuje od 8 do 30 %.

POZNÁMKA 2. – Pri zápalových ochoreniach prevládajú neutrofily, zatiaľ čo pri degeneratívnych ochoreniach prevládajú lymfocyty. Pri degeneratívnych ochoreniach kĺbov a traumatickej artritíde v SF dosahuje obsah lymfocytov 85%. Lymfocyty prevládajú vo vzorci aj pri toxicko-alergickej synovitíde a synoviálnej forme tuberkulózy. Pri artritíde vírusovej etiológie, napríklad spôsobenej vírusom HTLV-1, sa objavujú atypické lymfocyty, ktorých počet dosahuje 20 %.

Monocyty.

POZNÁMKA 3 Monocyty sa nachádzajú pri rôznych artropatiách kĺbov, vrátane vírusovej artritídy a monocytovej artritídy, ako aj pri poškodení protéz implantátov.

Okrem týchto buniek v SF (v patológii) možno v malom množstve detegovať ďalšie krvinky: eozinofily, bazofily, plazmatické bunky.

Poznámka 4 - Eozinofily sú v SF extrémne zriedkavé, identické s eozinofilmi periférnej krvi.

Poznámka 5 - Bazofily sa v malom počte nachádzajú pri zápalovej artritíde, séronegatívnej artropatii, nezápalových artropatiách spojených s traumou.

POZNÁMKA 6 Plazmatické bunky sa nachádzajú v SF pri zápalových artropatiách. Detekcia plazmatických buniek je charakteristická najmä pre reumatoidnú artritídu, t.j. na dlhý, pomalý súčasný zápalový proces.

Tkanivové bunky v SF.

synoviocyty.

Tieto bunky patria do jednovrstvového splošteného epitelu pokrývajúceho synoviálne membrány kĺbov. Vo svojej morfológii sú totožné s mezoteliálnymi bunkami. Synoviacyty - epitelové bunky s priemerom 18-25 mikrónov, s rôznym pomerom jadro / cytoplazma. Obsahujú centrálne alebo excentricky umiestnené jadrá okrúhleho alebo oválneho tvaru, drobnohrudkovitej alebo slučkovitej štruktúry, obklopené širokým okrajom bazofilnej cytoplazmy, niekedy s "naberaním" pozdĺž periférie. Cytoplazma v perinukleárnej zóne niektorých synoviocytov obsahuje jemné zrná. Synoviocyty sú odtrhnuté od povrchu synoviálnej membrány kĺbu a nachádzajú sa v SF pri artropatiách. Synoviálne bunky môžu obsahovať 2 alebo viac jadier (multinukleárne).

Existujú tri typy synoviocytov:

typ A - makrofágové synoviocyty schopné fagocytózy;

typ B - synoviálne fibroblasty schopné syntetizovať a vylučovať kyselinu hyalurónovú;

typ AB - prechodné formy buniek, ktoré spájajú tieto dve vlastnosti.

Histiocyty.

Tkanivové makrofágy sú bunky s veľkosťou 18-20-25 mikrónov so zaobleným alebo monocytoidným kompaktným jadrom obklopeným jemnozrnnou alebo negranulárnou cytoplazmou.

POZNÁMKA 7 Histiocyty sú vždy prítomné v SF počas zápalových procesov.

POZNÁMKA 8 Viacjadrové bunky možno nájsť v SF, čo sú synoviocyty alebo plazmatické bunky a majú rovnaký význam ako mononukleárne varianty týchto buniek.

POZNÁMKA 9. – Detekcia LE-buniek obsahujúcich inklúzie homogenizovaného jadrového materiálu v cytoplazme v SF, na rozdiel od periférnej krvi, nie je priamou indikáciou SLE. Kombinácia LE buniek s veľkým počtom lymfocytov v SF však umožňuje podozrenie na prítomnosť SLE u pacienta.

POZNÁMKA 10 – Bunky v mitóze.

Mitotické figúry nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu. Synoviocyty v stave delenia potvrdzujú proces proliferácie buniek lemujúcich kĺbový vak.
nediferencované bunky.

Takmer vo všetkých synoviogramoch sa pozorujú nediferencované bunky.

V tenkých, dobre vyrobených náteroch SF, fixovaných fixačnými prostriedkami alebo farbivami a zafarbených azúrovým eozínom, sú všetky bunkové elementy prístupné diferenciácii. Len v hustých náteroch pripravených neskúsenou rukou laboranta z viskózneho, hypercelulárneho a predtým neriedeného SF sa stretávame s bunkami, ktoré sa nedajú rozlíšiť. Môžu to byť akékoľvek bunkové prvky - tkanivo aj krv. V takýchto prípravkoch je takmer nemožné odhaliť kryštály a mikroorganizmy.

OTÁZKY CERTIFIKÁCIE A ODBORNÉHO ROZVOJA f^

Laboratórna štúdia synoviálnej tekutiny

Doc. Khodyukova A.B., Ph.D. Baturevich L.V.

Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Minsk

Khodyukova A.B., Baturevich L.V.

Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Minsk

Laboratórne vyšetrenie synoviálnej tekutiny

Zhrnutie. Laboratórne vyšetrenie synoviálnej tekutiny je dôležité pre diagnostiku rôznych ochorení sprevádzaných poškodením kĺbov, ako aj pre sledovanie prebiehajúcej liečby v reumatológii. Kľúčové slová: synoviálna tekutina, laboratórny výskum, reumatológia.

zhrnutie. Laboratórne vyšetrenie synoviálnej tekutiny má veľký význam aj pre diagnostiku rôznych ochorení spojených s poškodením kĺbov

ako sledovať liečbu v reumatológii.

Kľúčové slová: synoviálna tekutina, laboratórne vyšetrenie, reumatológia.

V zdravých veľkých kĺboch, ako je koleno, bedrový kĺb atď., sú kĺbové povrchy zvnútra lemované synoviálnou membránou pripojenou ku kostrovým tkanivám v mieste spojenia chrupavky a kosti. Synoviálna membrána vystiela vláknité puzdro zvnútra a nedosahuje povrch kĺbovej chrupavky. Je bohatá na krv, lymfatické cievy a nervové zakončenia. Vnútorný povrch synoviálnej membrány je pokrytý synoviocytmi umiestnenými na bazálnej membráne. Synovium produkuje synoviálnu tekutinu (SF). Na tvorbe SF sa okrem synoviocytov podieľajú krvné a lymfatické cievy, cez ktorých semipermeabilné steny dochádza k ultrafiltrácii krvi a lymfy. Hlavné funkcie SF sú: metabolické - odstránenie bunkového detritu, častíc opotrebovanej chrupavky; lokomotorické - poskytovanie mazania kĺbových povrchov a ich účasť na hladkom, atraumatickom kĺzaní voči sebe navzájom; trofická - kĺbová chrupavka nemá cievnu sieť a synoviálna tekutina sa podieľa na metabolických procesoch kĺbovej chrupavky; bariéra - ochrana kĺbového komplexu pred poškodením.

Synoviálna tekutina má konštantné fyzikálno-chemické a mikroskopické vlastnosti a obsahuje hlavné zložky krvnej plazmy. Akékoľvek zmeny na kĺbovej chrupke sa prejavia v zložení SF. S nárastom objemu SF sa nazýva kĺbový výpotok. Takmer vždy je kĺbový výpotok kĺbovým exsudátom. Pri mnohých ochoreniach sprevádzaných poškodením kĺbov, zmenami v kĺbe

tekutiny sú typické pre konkrétnu nosológiu a pozorujú sa pred objavením sa podrobného klinického obrazu, preto ich možno použiť v diagnostickom procese.

Získanie synoviálneho výpotku sa vykonáva v špecializovanej miestnosti v súlade s pravidlami asepsy a antisepsy bez predchádzajúcej lokálnej anestézie, pretože novokaín ničí chromatín bunkových jadier. Aby sa predišlo lýze bunkových elementov pri príjme SF, punkčná ihla a nádobka na odber biologickej tekutiny musia byť sterilné a absolútne suché (treba zabrániť tomu, aby sa mastenec dostal na ihlu alebo do skúmavky). Kĺbová tekutina sa musí zachytávať v troch očíslovaných skúmavkách. Synoviálny výpotok sa umiestni do prvej sterilnej skúmavky na mikrobiologickú kultiváciu; v druhej skúmavke s pridaným antikoagulantom (častejšie je to EDTA) sa odoberá synoviálny výpotok na počítanie cytózy, vykonávanie cytologických a bakterioskopických štúdií. Synoviálny výpotok odobratý v tretej skúmavke slúži na prípravu natívnych preparátov a detekciu kryštálov a ragocytov, treba ho vyšetriť ihneď po doručení do laboratória. Synoviálny výpotok musí byť doručený do laboratória do 10-15 minút od prijatia. Môže sa uchovávať pri teplote +4 ° C nie dlhšie ako 24 hodín.Výsledky štúdie synoviálneho výpotku do značnej miery závisia od toho, aké konkrétne úlohy stanoví ošetrujúci lekár pre laboratórium. Treba pripomenúť, že SJ môže

byť zdrojom infekcie syfilisom, vírusovou hepatitídou, HIV, plesňami a inými infekciami.

Fyzikálne, chemické, mikroskopické a mikrobiologické vlastnosti kĺbovej tekutiny majú diagnostickú hodnotu. Medzi fyzikálne vlastnosti kĺbovej tekutiny patrí objem, farba, priehľadnosť a viskozita.

Objem kĺbovej tekutiny normálne závisí od veľkosti kĺbu. Jeho maximálny normálny objem v kolenných a bedrových kĺboch ​​dosahuje 3,5 ml. Pri zápalových procesoch sa objem kĺbového výpotku často zvyšuje, ale ani pri normálnom množstve kĺbovej tekutiny nemožno vylúčiť kĺbovú patológiu.

Farba a priehľadnosť kĺbového výpotku závisí od obsahu patologických nečistôt v ňom a od ich povahy. Farba kĺbovej tekutiny sa môže meniť od normálnej svetložltej po hnedú s ochronickou artropatiou pozorovanou u pacientov s poruchou metabolizmu aminokyselín. Väčšina artritídy je charakterizovaná zahmleným žltým výpotokom. Zakalený biely výpotok so sivozeleným odtieňom, vločkami a krvavou prímesou naznačuje jeho hnisavý charakter a je typickým znakom akútnej artritídy bakteriálnej, plesňovej a amébovej etiológie. Mliečne biely výpotok môže byť spôsobený prítomnosťou veľkého množstva kryštálov urátu, kyseliny močovej alebo cholesterolu. V takomto výpotku môžu takmer úplne chýbať bunkové elementy. Rovnomerné sfarbenie výpotku v ružovej alebo červenej farbe naznačuje jeho hemoragickú povahu. Ale vzhľad prímesi krvi na konci punkcie

kĺb je spojený so samotnou manipuláciou. Krémový výpotok sa pozoruje pri traumatickej artritíde v prípade intraartikulárnych zlomenín.

Normálne je kĺbová tekutina číra. Pri niektorých chorobách zostáva transparentná. Zákal sa objavuje a zintenzívňuje v dôsledku zvýšenia obsahu bielkovín, bunkových prvkov, vzhľadu a zvýšenia obsahu kryštálov.

Viskozita kĺbovej tekutiny závisí od množstva glykozaminoglykánov, hodnoty pH, koncentrácie solí, teploty. Pri poklese viskozity pri kĺbovej punkcii SF voľne vyteká z ihly, závity sa nevytvárajú, alebo ich dĺžka nepresahuje 3 cm.Pokles viskozity SF nastáva pri vylučovaní zápalového exsudátu do kĺbovej tekutiny. a keď je narušená produkcia kyseliny hyalurónovej, čo sa pozoruje pri artritíde zápalového typu. Kvantitatívne stanovenie viskozity sa uskutočňuje pomocou viskozimetra.

Z chemických vlastností SF, ktoré majú laboratórny a diagnostický význam, možno vyčleniť štúdium tvorby mucínovej zrazeniny, pH, množstvo biochemických a imunologických parametrov.

Tvorba a povaha mucínovej zrazeniny sa skúma zmiešaním 1 ml 2-5% kyseliny octovej so 4 ml synoviálneho výpotku a umožňuje určiť prítomnosť a stupeň aktivity zápalového procesu v kĺbe. Obsah bielkovín v kĺbovom výpotku je 2-3 krát vyšší ako v sére. V tomto ohľade pri dlhšom státí výpotku sa v ňom spontánne vytvorí mucínová zrazenina. Mucín je makromolekulárna látka pozostávajúca z kyseliny hyalurónovej, glykozaminoglykánov a bielkovín. Charakteristika mucínovej zrazeniny závisí od množstva kyseliny hyalurónovej, glykozaminoglykánov a proteínu a dobre koreluje s viskozitou SF. Pre normálnu SF je charakteristická hustá zrazenina mucínu. V prítomnosti zápalového procesu v kĺbe sa vytvorená mucínová zrazenina skladá z niekoľkých hrudiek mucínu. Pri výraznom zápalovom procese v kĺbovej dutine sa netvorí zrazenina, ale objavujú sa belavé pramene. Netvorba alebo tvorba uvoľnenej mucínovej zrazeniny je charakteristická pre zápalové procesy a hemoragickú artritídu.

Normálne pH tekutiny je v rozmedzí 7,3-7,46 (podľa

niektorí autori - až 7.6). Zmena hodnoty pH pri rôznych patológiách je nejednoznačná a závisí od počtu neutrofilov a aktivity kyslej fosfatázy. Predpokladá sa, že počas zápalových procesov sa pH posúva na kyslú stranu, ale pri vysokej cytóze sa hodnota pH môže posunúť na alkalickú stranu.

Z biochemických parametrov majú laboratórnu diagnostickú hodnotu koncentrácie bielkovín, glukózy a enzýmovej aktivity. Obsah hlavných biochemických parametrov kĺbovej tekutiny a krvného séra sa neporovnáva.

Obsah celkových bielkovín v SF sa bežne pohybuje v rozmedzí od 10 do 30 g/l, zastúpených najmä albumínom, v menšej miere globulínom. Normálny pomer albumín/globulín je 2,5-4,0. Zvýšenie obsahu bielkovín nad 30 g/l sa zaznamenáva pri ochoreniach, ktoré sa vyskytujú pri synovitíde. Pri zápalových procesoch medzi proteínovými frakciami prevládajú globulíny s veľkou molekulovou hmotnosťou a pomer albumín/globulín klesá na 0,5-2,0. Dôvodom je zvýšenie permeability synoviálnej membrány a zvýšená produkcia y-globulínov. V kĺbovej tekutine pri zápalových procesoch sa zvyšuje aj koncentrácia iných sérových proteínov akútnej fázy, ako sú a-1-antitrypsín, ceruloplazmín, zložky kalekriín-kenínového systému, fibrinogén, laktoferín. Kvalitatívne stanovenie celkového proteínu sa uskutočňuje reakciou s 20% roztokom kyseliny sulfosalicylovej. Výskyt zákalu alebo vločiek naznačuje prítomnosť bielkovín. Kvantifikácia proteínov sa uskutočňuje pomocou fotoelektrokalorimetra. Na štúdium proteínového spektra SF sa používa metóda elektroforézy a imunoelektroforézy.

Koncentrácia glukózy v SF je normálne 3,5-5,5 mmol/l. Pri zápalových procesoch v kĺbovej dutine v dôsledku glykolýzy a vitálnej aktivity mikrobiálnej flóry klesá hladina glukózy. Na získanie spoľahlivejších údajov o obsahu glukózy v kĺbovej tekutine je potrebné, aby pacient pred štúdiom hladoval aspoň 8 hodín a štúdia by sa mala vykonať ihneď po podaní kĺbovej tekutiny a odstredení. Koncentrácia laktátu v klinickej praxi nie je široko používaná, ale ak

Z nejakého dôvodu je mikroskopia kĺbovej tekutiny oneskorená, stanovenie laktátu sa môže použiť na charakterizáciu závažnosti zápalového procesu. Pri zápale sa pozoruje zvýšenie obsahu laktátu v SF.

Koncentrácia kyseliny hyalurónovej a glykozaminoglykánov v kĺbovej tekutine je vyššia ako v krvnom sére. Kyselina hyalurónová je špecifický proteoglykán pre SF, ktorý poskytuje jej viskoelastické vlastnosti. SF zdravého kĺbu obsahuje asi 2,45-3,97 g/l kyseliny hyalurónovej. Jeho koncentrácia v prvých dňoch po poranení a operácii na kĺbe klesá, pretože SF sa riedi exsudátom a je inhibovaná biosyntetická aktivita synoviocytov. Paralelne s tým bolo zaznamenané zvýšenie aktivity hyaluronidázy, ktorá sa postupne znižuje s ústupom zápalového procesu. Ale stanovenie obsahu kyseliny hyalurónovej nemá široké diagnostické využitie.

Aktivita sérových enzýmov v SF je nižšia ako v sére. Zdrojom enzýmov v SF sú okrem krvného séra aj synoviocyty a neutrofily. Pri zápalových procesoch v SF sa pozoruje zvýšenie aktivity lyzozomálnych enzýmov. Stanovenie aktivity enzýmov glykolýzy, ako je hexokináza, laktátdehydrogenáza, fosfohexoizomeráza, superoxiddismutáza, sa odporúča pri chronickej synovitíde. Ale interpretácia je často ťažká kvôli nedostatku noriem.

Imunologické indikátory zaujímajú osobitné miesto v diagnostike ochorení kĺbov. Najdôležitejšie v diagnostickom pláne je stanovenie reumatoidného faktora v SF, pretože sa v ňom zistí skôr ako v krvi. Reumatoidný faktor je 1dM, ktorý má modifikovaný Fc fragment, ktorý má antigénne vlastnosti k Fc fragmentom molekúl.Doposiaľ boli opísané ďalšie reumatoidné faktory prezentované vo forme 1dA. Zvýšenie reumatoidného faktora sa pozoruje pri reumatoidnej artritíde v krvnom sére aj v SF. Jeho obsah v kĺbovej tekutine je potrebné stanoviť pri séronegatívnom variante reumatoidnej artritídy, keď reumatoidný faktor v krvnom sére chýba. Reumatoidný faktor

tor je nešpecifický indikátor a nachádza sa u pacientov nielen s reumatoidnou artritídou, ale aj s inými ochoreniami spojivového tkaniva, hepatitídou a tuberkulózou.

Je vhodné stanoviť koncentráciu CRP, imunoglobulínov, imunokomplexov v krvnom sére. Ich stanovenie v SF pri reumatoidných ochoreniach s poškodením kĺbov nesie len doplnkovú diagnostickú informáciu a má pomocnú diagnostickú hodnotu.

Veľký význam pri štúdiu kĺbovej tekutiny má rozpoznávanie bunkových a nebunkových štruktúr, kryštálov, charakterizácia morfológie buniek a ich kvantitatívny výpočet. Na diagnostické účely sa vykonáva mikroskopické vyšetrenie natívnych a zafarbených preparátov synoviálneho výpotku. Najprv sa pozrieme na natívne drogy. V natívnom prípravku sa zisťuje približne obsah bunkových elementov, kryštálov, prítomnosť fragmentov chrupky, meniskov, väzov, tukových kvapôčok, ragocytov. V komore sa v prípade potreby vykoná kvantitatívny výpočet bunkových prvkov.

Z bunkových elementov určených v natívnom preparáte sa rozlišujú erytrocyty, leukocyty a ragocyty. Červené krvinky vyzerajú ako dvojito konkávne žltkastoružové disky. Za normálnych okolností by v kĺbovej tekutine nemali byť žiadne erytrocyty. Leukocyty majú vzhľad bezfarebných, jemnozrnných, pravidelne zaoblených buniek, ktoré sa delia na polynukleárne a mononukleárne bunky. Podrobnejšia diferenciácia týchto buniek je možná farbením náterov. Bunkové elementy tkaniva, na rozdiel od leukocytov, sú väčšie, častejšie usporiadané do skupín. Normálne kĺbová tekutina obsahuje menej ako 200 leukocytov na 1 µl. Ragocyty (z gréckeho "ragos" - hrozno) - fágové bunky (makrofágy, neutrofily) obsahujúce veľké granuly, ktorých farba závisí od lomu svetelného lúča prechádzajúceho cez ne (menia sa od bezfarebnej po sivozelenú). Granule sú fagolyzozómy obsahujúce imunitné komplexy vrátane rôznych imunoglobulínov vrátane reumatoidného faktora. Počet ragocytov sa zvyšuje pri všetkých zápalových artropatiách a je znakom imunologickej zložky v patologickom procese, diagnostické

prebytok počtu ragocytov je viac ako 40-50%. Počet rha-gocytov sa počíta vo vzťahu ku všetkým bunkovým elementom.

V natívnom preparáte sa zisťuje a diferencuje na SF prítomnosť kryštálov urátov a kyseliny močovej, pyrofosforečnanu vápenatého, cholesterolu, mastných kyselín, šťavelanu vápenatého, hematidínu, cysteínu, kryštálov Charcot-Leiden.

Urátové kryštály (sodné, draselné a horečnaté soli kyseliny močovej) a kyselina močová sa nachádzajú v kĺbovej tekutine pri dnovej artritíde. Vyzerajú ako dlhé, tenké a ostré ihly, umiestnené jednotlivo alebo zhromaždené vo zväzkoch, častejšie extracelulárne. Počas záchvatu dny sa kryštály zvyčajne nachádzajú intracelulárne v neutrofiloch a makrofágoch. Kryštály pyrofosforečnanu vápenatého vyzerajú ako malé obdĺžniky, rovnobežnosteny alebo kosoštvorce s tupými koncami a pozorujú sa pri chondrokalcinóze, hypertrofickej osteoartritíde a zmenách súvisiacich s vekom. U pacientov s renálnou insuficienciou sa v kĺbovej tekutine nachádzajú kryštály šťavelanu vápenatého. Môžu mať rôzne tvary (oktaedrón, obdĺžnik, gymnastické závažia), môžu byť umiestnené extracelulárne alebo intracelulárne, keď sú fagocytované neutrofilmi.

Pri porušení metabolizmu lipidov a poranení s intraartikulárnymi zlomeninami môžu mastné kyseliny, neutrálny tuk a cholesterol vstúpiť do kĺbovej tekutiny. Mastné kyseliny tvoria v kĺbovej tekutine kryštály vo forme ihličiek a kvapiek. Pri chronickej artritíde rôznych nozologických afiliácií sa v SF zisťujú kryštály cholesterolu. Predpokladá sa, že kryštály cholesterolu, ktoré sa hromadia v kĺboch ​​počas chronického zápalu, môžu zohrávať úlohu faktora, ktorý podporuje zápalový proces. Veľké množstvo kryštálov cholesterolu dáva synoviálny výpotok chylózny charakter: jeho vzhľad pripomína mlieko. Kryštály cholesterolu majú vzhľad veľkých, nepravidelne tvarovaných obdĺžnikov so stupňovitým lomeným rohom alebo diamantovými šupinami, ktoré sa nachádzajú extracelulárne, jednotlivo alebo v zhlukoch a sú schopné lámať svetlo. Hemoglobín v anoxických podmienkach tvorí hematidín a objavenie sa kryštálov hematoidínu je jedným zo znakov hemartrózy. Kryštály hematoidínu vyzerajú ako predĺžené kosoštvorce

alebo zlatožlté ihlice, často fágované makrofágmi. Charcot-Leidenove kryštály možno nájsť u pacientov s alergickou synovitídou. Kryštály hydroxyapatitu vytvorené pri dne apatitu sú malé a nie sú detekované konvenčnými mikroskopickými metódami. V SF sa dajú zistiť farbením alizorínovou červeňou. Detekcia monokryštálov v kĺbovom výpotku nie je základom pre diagnózu mikrokryštalickej artritídy. Ak sa na pozadí hnisavého výpotku nájde veľké množstvo kryštálov, diagnóza akútnej bakteriálnej artritídy nie je vylúčená, pretože sa môže vyvinúť na pozadí mikrokryštalickej artritídy.

Kryštalické útvary v kĺbovej tekutine, ktoré vznikli v dôsledku patologického procesu, je potrebné odlíšiť od kryštálov exogénneho pôvodu, ktoré vznikajú pri liečbe (vnútrokĺbové injekcie) a pri príjme a dodávke biologického materiálu do laboratória (stabilizácia SF s antikoagulanciami). Steroidné lieky injikované do kĺbu na terapeutické účely môžu kryštalizovať vo forme ihiel, podobne ako kryštály urátov. Ale na rozdiel od nich, kryštály steroidných hormónov nie sú detekované intracelulárne. V diferenciálnej diagnostike zohráva úlohu aj anamnéza (informácie získané od lekára). Antikoagulanciá stabilizujúce kĺbový výpotok tvoria kryštály v kĺbovej tekutine po jej prijatí a umiestnení do nádoby s antikoagulanciami. Tieto kryštály je potrebné odlíšiť od kryštálov šťavelanu vápenatého. Môžu byť tiež fagocytované makrofágmi. Toto je potrebné vziať do úvahy pri odbere materiálu.

Ak je to potrebné, výpočet cytózy SF sa vykonáva v komore Goryaev a používa sa na sledovanie prebiehajúcej liečby a jej korekcie. Normálne je SF cytóza 20-300 buniek na 1 ul. Pri akútnej artritíde je hladina cytózy zvyčajne 10 000-25 000 na 1 µl a pri akútnej bakteriálnej artritíde a niekedy aj dne presahuje 50 000 na 1 µl, pričom väčšina bunkových prvkov sú polynukleárne bunky. Pri tuberkulóznej a syfilitickej artritíde medzi bunkovými prvkami synoviálneho výpotku prevládajú mononukleárne leukocyty. Vo výpotku možno pozorovať prevahu mononukleárnych leukocytov a

Ak je to potrebné, na rozlíšenie leukocytov a podrobnejšie štúdium morfológie bunkových elementov sa pripravia farbené prípravky. Mikroskopické vyšetrenie zafarbených preparátov synoviálnych výpotkov môže odhaliť nasledujúce bunkové formácie: leukocyty, erytrocyty, tkanivové bunky, rozkladné bunky a prvky malígnych novotvarov. Normálne SF obsahuje 5-30 % synoviocytov, 5-10 % histiocytov, 8-50 % lymfocytov, 1-5 % monocytov, 1-2 % neutrofilov, 1-10 % nediferencovaných buniek. Morfológia neutrofilov, monocytov a plazmatických buniek sa nelíši od morfológie v periférnej krvi. Počet nediferencovaných buniek je indikátorom kvality náterov. Nediferencované bunky sú poškodené bunky v stave ťažkej dystrofie. Tieto bunky sa pri cytologickom vyšetrení neberú do úvahy. Prvky malígnych novotvarov sa nachádzajú vo forme rovnakého typu alebo polymorfných buniek rôznych veľkostí, v cytoplazme ktorých sa zisťuje vakuolizácia alebo tuková infiltrácia. V závislosti od rakoviny alebo sarkómu môžu byť bunkové elementy usporiadané v zhlukoch alebo v kompaktných okrúhlych alebo papilárnych skupinách. Niektoré bunky malígnych novotvarov vyzerajú ako cricoid. Pri identifikácii atypických buniek je potrebná konzultácia s cytológom.

Detekcia fagocytov v natívnom alebo zafarbenom prípravku indikuje aktivitu zápalového procesu. Aktivitu zápalového procesu možno určiť podľa vzorca: A = cytóza/2000 + neutrofily/10 + ragocyty/10. Ak<1,5 - это 0-я степень активности; если А = 1,5-5,0 - 1-я степень активности; если А >18 je 3. stupeň aktivity zápalového procesu.

Zmena kvantitatívneho pomeru SF buniek nie je špecifická, ale umožňuje odlíšiť zápalové a nezápalové procesy, ako aj posúdiť stupeň zápalu. Zápalové zmeny sú indikované zvýšením

obsah neutrofilov (50-93%), nízky obsah lymfocytov (0-8%). Ak sa zistí významný počet lymfocytov (nad 28 %) a nízky obsah neutrofilov (do 10 %), od 15 do 55 % histiocytov, možno predpokladať imunitný charakter ochorenia. Počet lymfocytov sa tiež zvyšuje s toxicko-alergickými, vírusovými, tuberkulóznymi léziami synoviálnej membrány. Výskyt LE buniek obsahujúcich inklúzie homogenizovaného jadrového materiálu v cytoplazme naznačuje systémový lupus erythematosus, najmä so súčasným zvýšením počtu lymfocytov v SF. Plazmatické bunky v SF sú zriedkavé pri reumatoidnej artritíde (dlhodobý zápalový proces). Mottove bunky sú bunky histiocytovej povahy, podobnú štruktúre ako histiocyty. Mottove bunky obsahujú Russellove telieska (zaoblené modré inklúzie) v cytoplazme. Tieto bunky sa nachádzajú v SF pri reumatoidných ochoreniach. Medzi monocytovými mononukleárnymi bunkami zaujímajú osobitné miesto fagocytárne makrofágy, ktorých počet sa zvyšuje so spondyloartropatiami, reumatoidnou artritídou a traumatickou artritídou. Synoviocyty sú morfologicky podobné mezoteliocytom: majú nízky jadrovo-cytoplazmatický pomer, husté, premiestnené jadro a širokú bazofilnú cytoplazmu. V degeneratívne zmenených kĺboch, bez exacerbácie, sa synoviocytogram blíži k normálu.

V prípade podozrenia na infekčný začiatok sa SF podrobí bakterioskopickému vyšetreniu, farbeniu podľa Ziehla-Neelsena a Grama. V zafarbených prípravkoch možno zistiť stafylokoky, streptokoky, diplokoky, mycobacterium tuberculosis, spirochéty, aktinomycéty atď.. Na izoláciu a identifikáciu patogénu sa uskutočňuje kultúrna štúdia Sg. Stanovuje sa aj citlivosť mikroorganizmov na antibiotiká, čo umožňuje pacientovi predpísať etiotropnú liečbu. Dôležitú úlohu zohráva priamy kontakt ošetrujúceho lekára s laboratórnym asistentom, ktorý vedie štúdiu, pretože je potrebné zvoliť optimálne podmienky na izoláciu kultúry pravdepodobného patogénu, berúc do úvahy klinický obraz choroby. Je potrebné myslieť aj na možnosť infekcie kĺbu súčasne dvoma rôznymi druhmi baktérií. U pacientov s lymskou artritídou s imunologickými

Kĺbové exsudáty sú rozdelené do štyroch patofyziologických typov. Prvým typom je nezápalový artikulárny exsudát. Synoviálny výpotok nezápalového typu má fyzikálno-chemické vlastnosti, ktoré sa nelíšia od normy, a mierne sa zvyšuje iba jeho objem a počet bunkových prvkov obsiahnutých v objemovej jednotke. Nezápalový typ artikulárneho exsudátu sa pozoruje pri osteoartritíde, traume, osteochondromatóze, kosáčikovej anémii, amyloidóze a iných metabolických ochoreniach, ktoré vedú k poškodeniu kĺbov. Druhý typ - zápalový synoviálny výpotok, sa vyznačuje prudkým nárastom objemu, výskytom zákalu, farbením v bohatej žltej alebo zelenkavo-sivej farbe. Pri synoviálnom výpotku zápalovej povahy je pH posunuté na kyslú stranu. S nárastom zápalového procesu sa zvyšuje koncentrácia proteínu v kĺbovom výpotku, aktivita LDH, hladina imunoglobulínov, klesá

hladiny glukózy a zvýšenie obsahu bunkových prvkov. Tento typ synoviálneho výpotku sa pozoruje pri reumatoidnej artritíde, psoriatickej artritíde, Reiterovom syndróme a iných ochoreniach súvisiacich so systémovými kolagenózami. Tretí typ synoviálneho výpotku má septický alebo bakteriálny charakter a pozoruje sa pri bakteriálnom poškodení kĺbu. Pozorujú sa u nej aj zápalové zmeny, ktoré sú však vo všetkých ohľadoch výraznejšie. Synoviálny výpotok je zakalený, sivožltej farby, cytóza presahujúca 200 000 buniek

v 1 mikróne, pričom prevládajú neutrofily. Hladina glukózy je znížená v dôsledku vitálnej aktivity mikroorganizmov. Vysieva sa bakteriálna flóra. Štvrtý typ - traumatický alebo hemoragický synoviálny výpotok možno pozorovať nielen pri zraneniach, ale aj pri nádoroch. Takýto synoviálny výpotok má krémovo žltú alebo krvavú farbu, je zakalený, obsah imunoglobulínov je v ňom prudko zvýšený, ostatné chemické a mikroskopické parametre zostávajú v norme. Každý typ synoviálneho výpotku sa hodnotí kombináciou laboratórnych výsledkov.

výskum a klinické prejavy patologického procesu.

L I T E R A T U R A

1. Exsudatívne tekutiny. Laboratórny výskum / V.V. Dolgov, I.P. Šabalová, I.I. Mironova a ďalší - Tver: Triáda, 2006. - 161 s.

2. Laboratórne metódy klinického výskumu / Ed. M. Tulčinskij. - Varšava: poľský štát. med. vydavateľstvo, 1965. - 809 s.

3. Metódy klinického laboratórneho výskumu: učebnica / Ed. V.S. Kamyšnikov. - 3. vyd., prepracované. a dodatočné - M.: MEDpress-inform, 2009. - 752 s.

4. Príručka klinického laboratórneho výskumu / Ed. E.A. náklady. - M.: Medicína, 1975. - 382 s.

Prijaté 11. mája 2011

Moderná kompresná skleroterapia

Prednášal prof. Baeshko A.A., Shestak N.G., Assoc. Tikhon S.N., Assoc. Kryzhova E.V.,

PhD Yushkevich A.V., Assoc. Markautsan P.V., Assoc. Vartanyan V.F., Assoc. Dechko E.M., Assoc. Kovalevič K.M.

Bieloruská štátna lekárska univerzita, Minsk

A.A. Baeshko, N.G. Shestak, S.N. Tikhon, E.V. Kryžová, A.V. Juškevič, P.V. Markautsan, VIF Vartanyan, E.M. Dečko, K.M. Kovalevič

Bieloruská štátna lekárska univerzita, Minsk

Moderná kompresívna skleroterapia

Zhrnutie. Kompresná skleroterapia je moderná, bezpečná a účinná metóda na liečbu insuficiencie safény a žilových malformácií, alternatíva k iným metódam endovazálnej ablácie (rádiofrekvenčná a intravenózna laserová ablácia). Kľúčové slová: kŕčové žily, kompresívna skleroterapia, veľká saféna.

zhrnutie. Kompresná skleroterapia je moderná, bezpečná a účinná metóda pri ohrození safénovej inkompetencie a žilovej nedostatočnosti. malformácie, alternatíva k iným metódam endovenóznej ablácie (rádiofrekvenčná ablácia a endovenózna laserová ablácia). Kľúčové slová: varikóza, kompresívna skleroterapia, väčšia saféna.

Kompresná skleroterapia (KS) je nechirurgická metóda liečby kŕčových žíl, ktorá umožňuje ambulantne dosahovať vynikajúce kozmetické a terapeutické výsledky. Metóda kombinuje farmakologický účinok na stenu žily s kompresívnou terapiou, čo sa odráža aj v jej názve. CS je založená na obliterácii žily po zavedení chemikálie do jej lúmenu, čo spôsobuje nekrózu vaskulárneho endotelu, po ktorej nasleduje endofibróza. V dôsledku toho sa eliminuje veno-venózny reflux a žila sa mení na vláknitý povrazec.

Rozsah použitia kompresívnej skleroterapie je široký: od liečby rozšírených intradermálnych žíl, teleangiektázií až po elimináciu premien kmeňov veľkých a malých safén a ich rôznych veľkostí prítokov.

V závislosti od injekčnej formy skleroterapie podávanej do žily sa rozlišujú „klasické“ alebo tekuté (tekuté) a penové (penové) typy skleroterapie. v závislosti

Od toho, ako prebieha punkcia žily a podanie lieku - vizuálne alebo pomocou ultrazvukového prístroja, konvenčná skleroterapia (skleroobliterácia telangiektázií, retikulárnych a kŕčových žíl) a echoskleroterapia (skleroobliterácia kmeňov veľkých a malých safény a ich prítoky alebo perforujúce žily).

Klasická skleroterapia má množstvo nevýhod, z ktorých hlavnou je, že zákrok sa v skutočnosti vykonáva „naslepo“. Okrem toho v dôsledku zníženia koncentrácie liečiva v dôsledku jeho zriedenia v krvnom obehu sa účinnosť postupu znižuje. Skleróza proximálnych oblastí veľkej a malej safény, najmä safenofemorálnych a safenopopliteálnych fistúl, hlavných bodov retrográdneho výtoku, má značné ťažkosti. Existuje tiež riziko, že sa liek dostane do hlbokého žilového systému s rozvojom trombózy hlavných žíl.

Jedným z najvýznamnejších úspechov, možno povedať, revolúciou vo flebológii a najmä v injekčnej liečbe rôznych foriem kŕčových žíl, je vývoj a zavedenie penovej (penovej) skleroterapie do klinickej praxe. Je v technike jednoduchšia ako klasická či tekutá, účinnejšia, z vedeckého hľadiska patogeneticky podložená, menej nebezpečná (menej časté vedľajšie účinky a komplikácie), predvídateľná. Vďaka väčšej účinnosti metódy v porovnaní s klasickou technikou a menšiemu počtu liečebných sedení sa celkovo zvýšila prestíž samotnej skleroterapie.

Použitie penovej formy skleropreparátu v kombinácii s ultrazvukovou kontrolou umožnilo preniesť metódu skleroterapie z kategórie „slepých“, nekontrolovaných, do inovatívnej skupiny – telesne (echo) kontrolované.

Pojem penová forma je doslovne preložený z angličtiny ako penová forma a v kombinácii so slovom skleroterapia