Expulzívne krvácanie: rizikové faktory a výsledky pri operácii katarakty a glaukómu. Antiglaukomatózne operácie s použitím rôznych typov drénov Tradičné metódy chirurgickej intervencie pri glaukóme

3-05-2014, 15:51

Popis

Indikácie. Indikáciou na použitie rôznych antiglaukómových drénov na zlepšenie odtoku vnútroočnej tekutiny môže byť sekundárny a refraktérny glaukóm, ktorý nie je možné liečiť. tradičné metódy, ako aj takzvané "ťažké prípady", ako je sekundárny glaukóm pri uveitíde a rubeóze, diabetický sekundárny glaukóm, vrodený glaukóm.

Základnou operáciou je v tomto prípade cyklodialýza plus implantované rôzne drenáže.

Antiglaukómové drenáže môžu byť:

Z auto tkanín.

Autosklera klapky na rozšírenie uhla prednej komory a ciliárneho priestoru.

Nevýhoda: drenáže z autotkaniv sa rýchlo organizujú, zjazvujú a v budúcnosti sa postupne blokujú odtokové cesty vytvorené operáciou.

Explantačná drenáž - syntetické, z polymérnych materiálov: najbežnejšia a najčastejšie používaná je silikónová drenáž.

Podľa väčšiny výskumníkov je hlavným dôvodom recidívy zvýšenia vnútroočného tlaku pri použití silikónových drénov vytvorenie kapsuly spojivového tkaniva okolo vonkajšieho konca drénu.

komplikácie:

• dlhotrvajúca pooperačná hypotenzia;
• plytká predná komora;
• makulárny edém;
• uveitída;
• edém rohovky;
• odmietnutie implantátu;
• tvorba spojivového tkaniva okolo kapsuly, blokáda trubice.

V súčasnosti široko používaná explantácia - ventil Ahmed (Ahmed); jeho mechanizmus účinku pozostáva (podľa autora) zo zabudovaného jednosmerného samoregulačného ventilu na reguláciu tlaku.

Výhoda:žiadna výrazná hypotenzia.

Alodrenáž

Najbežnejšie je použitie ako drenáž, vyrábané MNTK Mikrochirurgia oka kolagénu a hydrogélov, ako aj hubovitého alogénneho biomateriálu vytvoreného pomocou technológie transplantácie Alloplant (vyrobené v laboratóriu na transplantáciu tkanív) FGU Celoruské centrum pre oči a plastická operácia Roszdrav).

Špongiovitá alodrenáž implantovaná do prednej komory vďaka svojej poréznej štruktúre umožňuje dávkovú redukciu vnútroočného tlaku zlepšením odtoku vnútroočnej tekutiny z prednej komory do suprauveálneho priestoru alebo intrasklerálne.

Antiglaukómové drény, ktoré navrhli Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed a Sbocket, sa bežne používajú u pacientov, u ktorých je pravdepodobné, že trabekulektómia s antimetabolickou liečbou zlyhá.

Ide o pacientov s predchádzajúcimi fistulizujúcimi výkonmi cytostatikami, s nadmerným zjazvením spojovky v dôsledku predchádzajúcej operácie, ťažkou konjunktiválnou patológiou, aktívnou neovaskularizáciou, afakiou, ako aj v prípadoch technických ťažkostí pri vykonávaní fistulizačných výkonov.

Množstvo ďalších drénov, ktoré majú nahradiť konvenčné fistulizačné intervencie pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom, je v rôznych štádiách vývoja.

Antiglaukómová chirurgia kombinovaná s neuroprotektívnou chirurgickou stimuláciou

Normalizácia vnútroočného tlaku nie vždy zaistí stabilizáciu glaukómového procesu a zrakové funkcie u týchto pacientov často naďalej klesajú na pozadí úspešne vykonanej antiglaukomovej operácie a účinného liekového zníženia vnútroočného tlaku.

V modernej koncepcii patogenézy primárneho glaukómu je rozvoj glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu ( GON) je jedným z hlavných faktorov procesu glaukómu. Na základe toho je relevantné použitie rôznych metód neuroprotekcie u pacientov s normalizovaným krvným tlakom.

Táto časť pojednáva o metódach chirurgickej liečby, ktoré možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

1. vazorekonštrukčné operácie, metódy redistribúcie prietoku krvi v krvnom zásobovacom systéme oka zvýšením prietoku krvi oftalmickou artériou - v klinickej praxi sa častejšie používalo podviazanie vetiev temporálnej artérie;
2. extrasklerálne operácie - zavedenie do sub-Tenonovho priestoru s cieľom stimulovať metabolické procesy v zadnej oblasti očná buľva rôzne alo-tkanivá: skléra, tvrdá plena mater, amnion, alo-chrupavka atď.; Najčastejšie a úspešne používaná prášková forma biomateriálu "Alloplant", ktorý sa podáva pomocou tupej ihly-kanyly vo forme gélu špeciálne zakriveného do tvaru očnej buľvy (prášok + fyziologický roztok + 0,5 ml dexametazónu) retrobulbárne, do sub-Tenonovho priestoru; Výhodou biomateriálu Alloplant je možnosť vykonávať túto operáciu opakovane každý 6-12 mesiacov, čím sa zabráni progresii GON, stabilizovať zrakové funkcie;
3. dekompresné operácie - zamerané na zníženie venóznej stázy v cievach sietnice a optický nerv disekciou sklerálneho krúžku sa tým zlepšujú podmienky pre fungovanie vlákien zrakového nervu, znižuje sa inflexia cievneho zväzku cez okraj sklerálneho krúžku vo vytvorenom glaukomatóznom výkope; operácia vám umožňuje stabilizovať vizuálne funkcie;
4. revaskularizačné operácie - zamerané na zlepšenie prekrvenia cievovky implantáciou rôznych tkanív (vlákien) do nadočnicového priestoru očné svaly, Tenon sheath, vaskulárno-episklerálny lalok a pod.), pomerne častou a na mnohých klinikách využívanou metódou revaskularizácie cievovky a zrakového nervu implantáciou aloštepu spracovaného technológiou Alloplant do nadočnicového priestoru, proces náhrady ktorý je sprevádzaný rôznymi biologickými účinkami prispievajúcimi k zlepšeniu prekrvenia a metabolizmu v cievach, sieťované mušle a zrakový nerv
5. operácia subtenónovej implantácie kolagénového infúzneho systému ( SIKIS), trofická sklerektómia, ktorá kombinuje výhody extrasklerálnych, revaskularizačných operácií a cieleného podávania neuroprotektívnych lieky na sietnicu a zrakový nerv.
6. Podľa väčšiny výskumníkov je najúčinnejšia chirurgická neuroprotektívna liečba u pacientov s glaukómovou atrofiou zrakového nervu s normalizovaným oftalmotonusom, prípadne je možná kombinovaná intervencia: antiglaukomatózna operácia v kombinácii s jednou z vyššie uvedených metód chirurgickej neuroprotekcie zrakového nervu.

Spôsoby prevencie zjazvenia filtračnej vložky

Antimetabolity (5-fluorouracia, mitomycín C).

Účel: prevencia pooperačného zjazvenia spojovky a skléry; dosiahnutie nízkeho cieľa IOP.

5-fluóruracil:

Dávkovanie:5 mg. Dostupné v koncentrácii 25 A 50 mg/ml. Najčastejšie využívaný chov 50 mg/ml. Používa sa počas a po operácii.

Intraoperačná aplikácia:

Aplikujte neriedený roztok 25 alebo 50 mg/ml na kúsku filtračného papiera alebo špongie. Doba expozície je zvyčajne 5 minút (kratší čas znižuje účinnosť 5-FU). Následné opláchnutie 20 ml BSS alebo fyziologického roztoku.

Pooperačné použitie 5-fluóruracilu

Relatívnou kontraindikáciou použitia je prítomnosť epiteliopatie.

pozadu 1 podáva sa injekcia 0,1 ml roztoku 50 mg/ml (bez riedenia) jemnou ihlou (kalibrovka 30 , na inzulínová striekačka). Roztok sa vstrekuje do oblasti susediacej s filtračnou vložkou, ale nie do samotnej vložky (pH 9).

Je možné vykonať sériu injekcií, pretože podľa niektorých správ je implementácia menej 3 procedúr má len minimálny účinok proti zjazveniu.

Mitomycín C

Dávkovanie:0,1-0,5 mg/ml. Dostupné v rôznych riedeniach; sa má použiť zriedený na predpísanú koncentráciu. Aplikujte intra- a pooperačne.

Intraoperačná aplikácia:

koncentrácia:0,1-0,5 mg/ml. Aplikácie počas operácie na kúsku filtračného papiera alebo špongie pre 1 -5 minút.

Vyhnite sa kontaktu s okrajom spojovkového rezu.

Po aplikácii opláchnite 20 ml BSS alebo fyziologického roztoku.

Pooperačná aplikácia:

koncentrácia:0,02 mg/ml. pozadu 1 podáva sa injekcia 0,002 mg tenká ihla (rozmer ihly 30 na inzulínovej striekačke).

• Roztok sa vstrekuje do oblasti susediacej s filtračnou vložkou, ale nie do samotnej vložky.
• Je možné vykonať sériu injekcií, pretože podľa niektorých správ je implementácia menej 3 procedúr má len minimálny účinok proti zjazveniu.

generálzásadyaplikácieantimetabolity

Použitie cytotoxických liekov zvyšuje požiadavky na presnosť pri vykonávaní intervencie. Nedostatok dostatočnej kontroly nad úrovňou odtoku vnútroočnej tekutiny môže vyvolať pretrvávajúcu hypotenziu. Metódy na obmedzenie odtoku zahŕňajú vytvorenie menšieho sklerálneho otvoru, veľkej sklerálnej chlopne a použitie vstrebateľných sklerálnych stehov alebo stehov so schopnosťou meniť ich napätie.

Nedovoľte, aby sa cytotoxický liek dostal do oka.

Vyhovuje pH 5-FU 9.0 . jedna kvapka ( 0,05 ml) mms môže spôsobiť nezvratné poškodenie endotelu.

Pozorne si prečítajte a dodržiavajte upozornenia týkajúce sa používania cytotoxických liekov a likvidácie kontaminovaného odpadu.

komplikácie:

epiteliopatia rohovky (5-FU);

• vonkajšia filtrácia cez spojivkový rez alebo stenu filtračnej podušky;
• hypotenzia;
• zápalový proces vo filtračnom vankúši;
• endoftalmitída.

Chirurgická liečba detí s vrodeným glaukómom je stredobodom liečby takýchto pacientov. Existujú dve cieľové oblasti chirurgických zákrokov pre vrodený glaukóm. Prvá zahŕňa obnovenie odtoku komorovej vody, a to buď odstránením prekážky v jej prirodzenej ceste, alebo vytvorením novej cesty pre odtok vlhkosti (fistula), aby sa „obišli“ prirodzené drenážne cesty.

Iný smer chirurgická liečba deti s vrodeným glaukómom predstavujú intervencie zamerané na zníženie tvorby komorovej vody ciliárnym telieskom. Vzhľadom na metódy chirurgickej liečby detí s vrodeným glaukómom začneme s intervenciami zameranými na obnovenie odtoku komorovej vody.

Chirurgické metódy na obnovenie odtoku komorovej vody treba rozdeliť do dvoch skupín:

• operácie zamerané na odstránenie organických prekážok (hlavne mezodermálneho tkaniva) na ceste komorovej vody k trabekulám;
• intervencie fistulizačného typu, zahŕňajúce vytvorenie nového kanála z prednej komory oka smerom von do intrasklerálneho priestoru.

Najbežnejšie medzi operáciami prvej skupiny už mnoho rokov bolo goniotómia. Zahŕňa rezanie nožom - mezodermálny goniotóm tkanivo pokrývajúce trabekulu, ktoré umožňuje prístup komorová voda na odvodňovacie cesty.

Operácia sa vykonáva pomocou goniolens, umožňujúce kontrolovať pohyby goniotómu v oku. Zvyčajne sa goniotóm injikuje do vonkajšieho limbu (najlepšie spod spojovky), zavedie sa do prednej komory a posunie sa do iridokorneálneho uhla na nosovej strane.

Aby sa predišlo poškodeniu dúhovky a šošovky, namiesto goniotómu možno použiť injekčnú ihlu a počas zákroku sa cez ňu vstrekne do prednej komory viskoelastika. Disekcia mezodermálneho tkaniva sa vykonáva na 1/3 obvod iridokorneálneho uhla.

nepochybne, goniotómiaúčinné iba vtedy, keď sú pod mezodermálnym tkanivom prítomné nezmenené drenážne cesty. Ak má dieťa súčasne dysgenézu iridokorneálneho uhla, potom sa účinok tejto operácie prirodzene znižuje. Z tohto dôvodu boli navrhnuté rôzne modifikácie. goniotómia.

najmä goniopunktúra zabezpečuje punkciu limbu (buď namiesto goniotómie, alebo po jej dokončení: tzv. goniotómia s goniopunkciou) z prednej komory s rovnakým goniotóm, ktorý sa odstraňuje z opačnej strany pod spojovkou.

Vo všeobecnosti efektívnosť goniotómia a goniopunkcia kolíše vo vnútri 60-85% a závisí od patogenetických vlastností glaukómu u každého jednotlivého pacienta.

Medzi fistulizujúcimi chirurgickými zákrokmi špeciálne navrhnutými na liečbu detí s vrodeným glaukómom je potrebné uviesť modifikácie operácií. goniopunktúra a goniotómia, ktorú však vykonáva ab externo. Patria sem operácie diatermogoniopunkcie a mikrodiatermogoniopunkcie, ako aj operácie trabekulotómie. ab externo.

diatermogoniopunktúra spočíva vo vytvorení fistuly cez limbálnu zónu z uhla prednej komory do subkonjunktiválneho priestoru. V tomto prípade je fistula vytvorená spod spojovky zo strany skléry pomocou širokej špachtle podobnej elektródy. Operácia je doplnená o bazálnu iridektómiu v oblasti intervencie.

Aby sa znížila traumatizácia tkaniva a znížil sa rozdiel v oftalmotonuse počas operácie, E. G. Sidorov a M. G. Mirzayants (1983) modifikovali uvažovanú operáciu vytvorením niekoľkých bodových diatermogoniopunktúr a odstránením manipulácií s dúhovkou. Autori túto operáciu nazvali mikrodiatermogoniopunktúra. Podľa výsledkov ich dlhodobých pozorovaní bol efekt zásahu 44.4%.

Trabekulotómia ab externo zabezpečuje vytvorenie priamej komunikácie medzi prednou komorou a venóznym sínusom skléry. V tomto prípade sa chirurgický prístup do sínusu vykonáva zvonku.

Operácia sa začína ako pri sinustrabekulektómii. Po lokalizácii venózneho sínusu skléry sa sínus otvorí spod sklerálnej chlopne čepeľou. Jeho vonkajšia (sklerálna) stena v celom rozsahu 2-3 mm sa vyrežú mikronožnicami a do lúmenu sínusu v jednom smere na 7-10 mm vstupujú do pracovnej časti trabekulotómu.

Potom sa otočí smerom k prednej komore, čím sa roztrhne trabekula, a zároveň sa vyberie zo sínusu trabekulotom: „pri odchode ho zničte“. Podobná manipulácia sa vykonáva na druhej strane venózneho sínusu skléry.

Podľa rôznych autorov dochádza po jednorazovej trabekulotómii k pretrvávajúcej normalizácii oftalmotónu približne u každého druhého dieťaťa s vrodeným glaukómom. Účinnosť operácie je nepriamo úmerná stupňu goniodysgenézy, ako aj frekvencii predchádzajúcich chirurgických zákrokov.

Na klinike oftalmológie Štátnej pediatrickej lekárskej akadémie v Petrohrade pri liečbe detí s vrodeným glaukómom sa osvedčila kombinovaná operácia sinustrabekulektómie s bazálnou chlopňovou iridenkleízou. Operácia zahŕňa kombináciu známych zákrokov: sinustrabekuloektómiu, bazálnu valvulárnu iridenkleízu, hlbokú sklerektómiu a zadnú trepanáciu skléry pod jej vonkajšou chlopňou v oblasti zásahu.

Štádium sinustrabekulektómie je zamerané na vytvorenie fistuly z prednej očnej komory do intrasklerálneho priestoru (ktorého objem sa zväčší hĺbkovou sklerektómiou). Bazálna chlopňová dúhovka zabraňuje zablokovaniu fistuly dúhovkou, zlepšuje odtok vlhkosti zo zadnej komory a nakoniec tvorí prirodzený odtok fistuly z koreňovej zóny dúhovky. Zadná trepanácia skléry je určená na prevenciu odlúčenia ciliochoroidov v pooperačnom období.

Technika zásahu je nasledovná. Po incízii a oddelení spojovky v hornej časti očnej buľvy sa vyreže štvoruholníková chlopňa skléry s bázou na limbu. 1/2 jeho hrúbka 5x5 mm. Oddeľovanie klapky pokračuje pre 0.5 mm v priehľadných vrstvách rohovky. Ďalej je pod chlopňou skléry vyrezaná trojuholníková chlopňa so základňou k limbu s hrúbkou 1/2 zostávajúca hĺbka skléry a vyrezaná.

V projekcii venózneho sínusu skléry sa vyreže pás „hlbokej“ skléry so sínusom a trabekulou. 0.3 mm a dĺžka 2-3 mm. Dúhovka sa uchopí pinzetou a jej chlopňa v plnej hrúbke sa nožnicami vyreže základňou k limbu. Horná časť ventilu je vyvedená cez vytvorený otvor v drenážnych cestách.

Po zotavení správna forma zrenice (dosahuje sa laxatívnymi rezmi na báze dúhovkového ventilu), je vytvorený priechodný otvor s čepeľou 3x2x2 mm v stenčenej sklére v hornej časti jej vyrezanej trojuholníkovej chlopne. Povrchová sklerálna chlopňa sa prišije na pôvodné miesto dvoma prerušenými stehmi, spojovka sa prišije.

Účinnosť uvažovanej operácie je 62.8% a spočíva v stabilizácii oftalmotonu v normálnych medziach, ako aj v zastavení procesu glaukómu.

K dnešnému dňu má praktický lekár k dispozícii pomerne široký výber metód na chirurgickú obnovu odtoku komorovej vody pri vrodenom glaukóme. Najbežnejšie z nich už boli diskutované vyššie. Zároveň si pozornosť zaslúžia aj niektoré ďalšie technológie chirurgických zákrokov.

Predovšetkým sa osvedčila operácia goniodialézy s trabekulotómiou ab externo v r. 2/3 prípady vrodeného glaukómu.

Veľmi účinná je aj operácia vnútornej drenáže prednej komory oka. Vykonáva sa vytvorením širokého priechodu do suprachoroidálneho priestoru so súčasnou invagináciou ciliárneho telesa mikroexplantátom.

Veľké vyhliadky na chirurgickú obnovu odtoku komorovej vody pri vrodenom glaukóme sú spojené so zavedením klinickej praxi"Detská" ventilová drenáž typu Ahmed. Implantácia takejto drenáže umožňuje dlhodobo udržiavať oftalmotonus v normálnom rozmedzí bez jeho prudkých výkyvov v skorom pooperačnom období.

Je potrebné poznamenať, že medzi chirurgickými metódami na obnovenie odtoku komorovej vody u detí s vrodeným glaukómom sa používajú aj laserové metódy, najmä laserová trabekulopunktúra. Vykonáva sa Nd:YAG laserom pomocou goniolénov. Viacnásobné laserové aplikácie v oblasti trabekulov otvárajú prístup komorovej vody do venózneho sínusu skléry.

Vyššie uvedené a mnohé ďalšie metódy chirurgickej liečby sú zamerané na obnovenie zablokovaného odtoku komorovej vody u detí s vrodeným glaukómom.

Vo všeobecnosti majú tieto operácie nielen presvedčivé patofyziologické opodstatnenie, ale aj dostatočnú efektivitu. V niektorých prípadoch je však ich účinok nedostatočný. alternatíva chirurgické metódy obnovenie odtoku komorovej vody sú operácie zamerané na zníženie jej sekrécie.

Chirurgické metódy na zníženie sekrécie komorového moku.

Uvažovaný smer chirurgického zákroku pre vrodený glaukóm je založený na vplyve (často teploty), buď priamo na ciliárne procesy, alebo na zadné dlhé ciliárne tepny, ktoré ich vyživujú.

Spomedzi operácií prvej skupiny sa najviac využívajú dve: laserová cyklofotokoagulácia a cyklokryopexia v rôznych modifikáciách.

Laserová cyklofotokoagulácia vykonávané buď Nd:YAG laserom alebo diódovým laserom.

Operácia sa vykonáva transsklerálne, cez spojovku. Celkové výdavky 15-20 aplikácie v 1.5 mm od limbu pomocou laserovej sondy, ktorá sa pri jej miernom stlačení umiestni kolmo na skléru. Výkon a expozícia pre diódový laser sú 0.5-1.0 W a 0.5-2.0 s., a pre Nd: YAG laser - 4.0-6.0 W a 1.0-5.0 s resp.

Cyklopryopexia vykonávané aj transsklerálne. Avšak na rozdiel od laserovej cyklofotokoagulácie, vystavenie ciliárnym procesom za studena môže byť uskutočnené tak cez spojovku, ako aj cez otvorenú alebo stenčenú skléru. Existujú aj metódy kontaktnej (tzv. otvorenej) cyklokryopexie, kedy sa ochladená sonda prikladá priamo na otvorené riasnaté teleso.

Pri liečbe detí s vrodeným glaukómom bola najčastejšie využívaná transsklerálna metóda kryopexe mihalníc. Expozícia za studena sa vykonáva pomocou špeciálnych zariadení (Kryotherm atď.), Ako aj sond chladených v kvapalnom dusíku alebo oxide uhličitom.

Počas operácie je pracovná plošina sondy pevne pritlačená na skléru v jej rôznych častiach „krok za krokom“, sústredne s limbom po obvode asi 360 v 3-4 mm od limbu. Doba vystavenia - 1 min.

Diatermokoagulácia zadných dlhých ciliárnych artérií je alternatívou k chirurgickým metódam, ktoré zahŕňajú priame tepelné účinky na ciliárne teleso.

Metóda je založená na porušení prívodu krvi do ciliárneho telieska, vyvolaného hypertermiou dlhých zadných ciliárnych artérií, ktoré ho vyživujú.

Počas operácie sa v projekcii zadných dlhých ciliárnych artérií (pod vonkajším a vnútorným priamym svalom) vytvárajú sklerálne chlopne, čím sa skléra stáva čo najtenšou. Potom hrot diatermokoagulátora (so širokou pracovnou plošinou) vytvára koaguláciu stenčenej skléry.

Po vykonaní uvažovaných operácií "cyklodeštruktívneho" plánu dieťa 2-3 dní sa acetazolamid (diakarb) predpisuje vo vekovej dávke, čím sa kombinuje chirurgický a liekový účinok na ciliárne teleso.

Operácie uvažovaného plánu, napriek svojej „nefyziologickej“ (s vrodeným glaukómom, trpí odtok komorovej vody), slúžia ako spoľahlivá alternatíva k tradičným metódam chirurgickej liečby a sú operáciou voľby u detí s terminálnym glaukómom.

Vo všeobecnosti sú uvažované metódy chirurgickej liečby detí s vrodeným glaukómom stále ďaleko od dokonalosti, čo si vyžaduje ďalší výskum v tejto oblasti.

1. Uhlové zadržanie - relatívne a absolútne; diferenciálna diagnostika - Forbesov test. S funkčným blokom - iridektómia, s orgánovou synechiou - iridocykloretrakcia.
2. Štepy skléry sa vyrežú do 2/3, potom sa vložia do uhla prednej komory, čím sa vytvorí dodatočná drenáž.
3. Pretrabekulárna blokáda - goniotómia,
4. Trabekulárna retencia - trabekulotómia, deštrukcia vnútornej steny Schlemmovho kanála.
5. Intrasklerálna retencia - sínusotómia; sinustrabektómia - vyreže sa sklerálna chlopňa, Schlemmova kvapka, trabekula. Účinnosť tejto operácie je 95%, dlhodobé výsledky - 85-87%, ak sa vykonáva v počiatočnom a pokročilom štádiu glaukómu.

Operácie zamerané na zníženie tvorby ciliárneho svalu:

1. cykloanemizácia (vykonáva sa diatermokauterizácia ciliárnych artérií, čo vedie k atrofii časti ciliárneho telieska a zníženiu tvorby vnútroočnej tekutiny);
2. na riasnaté teleso je možné cez skléru pôsobiť chladom (kryopexia) alebo zvýšením teploty, laserom (koagulácia riasnatého telesa).

Laserová mikrochirurgia (operácia) glaukómu

Laserová mikrochirurgia glaukómu je primárne zameraná na odstránenie vnútroočných blokov na ceste pohybu vnútornej vlhkosti zo zadnej komory oka do episklerálnych žíl. Na tento účel sa využívajú rôzne typy laserov, no najpoužívanejšie sú argónové lasery s vlnovou dĺžkou 488 a 514 nm, pulzné neodymové YAG lasery s vlnovou dĺžkou 1060 nm a polovodičové (diódové) lasery s vlnovou dĺžkou 810 nm. nm.

Laserová gonioplastika - koaguluje sa bazálna časť rohovky, čím dochádza k rozšíreniu uhla prednej komory, zrenice, natiahnutia trabekuly a otvorenia Schlemmovho kanála. Aplikuje sa 20-30 koagulantov. Táto operácia je účinná pri glaukóme s uzavretým uhlom s funkčným blokom.

Laserová iridektómia spočíva vo vytvorení malého otvoru v periférnej časti dúhovky. Operácia je indikovaná pri funkčnom alebo organickom bloku zrenice. Vedie k vyrovnaniu tlaku v zadnej a prednej očnej komore a otvoreniu prednej komory. S preventívnym účelom sa vykonáva operácia.

Laserová trabekuloplastika spočíva v aplikácii niekoľkých kauterizácií na vnútorný povrch trabekulárnej membrány, čím sa zlepšuje jej priepustnosť pre vnútroočnú vlhkosť a znižuje sa riziko blokády Schlemmovho kanála. Používa sa pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom, ktorý nie je možné kompenzovať pomocou liekov.

Pomocou laserov možno vykonávať ďalšie operácie (fistulizačné a cyklodeštruktívne), ako aj operácie zamerané na korekciu mikrochirurgických „nožových“ operácií.

Argon laserová trabekuloplastika

Spočíva v aplikácii bodových laserových koagulátov do trabekulárnej zóny, čím sa zvyšuje odtok komorovej vody a znižuje vnútroočný tlak,

• Technika

Laserový lúč je nasmerovaný do prechodovej zóny pigmentovaných a nepigmentovaných oblastí trabekuly, pričom sa pozoruje prísne zaostrenie. Prítomnosť rozmazaného obrysu svetelného bodu naznačuje nedostatočne kolmé snímanie snímača,

Aplikujte laserové koaguláty o veľkosti 50 μm s expozičným časom 0,1 sek a výkonom 700 mW. Reakcia sa považuje za ideálnu, ak v čase expozície dôjde k zblednutiu bodu alebo k uvoľneniu vzduchovej bubliny. Keď sa objaví veľká bublina, expozícia je nadmerná.

V prípade nedostatočnej odozvy sa výkon zvýši o 200 mW. Pri hyperpigmentácii stačí 400 mW, pri nepigmentovaných APC možno výkon zvýšiť až na 1200 mW (priemer 900 mW).

25 koagulátov sa aplikuje v pravidelných intervaloch v zóne vizualizácie od jedného okraja zrkadla k druhému.

Gonioly sa otočia v smere hodinových ručičiek o 90 a pokračuje sa v expozícii laserom. Počet koagulátov: od 25 do 50 okolo kruhu 180. Dôležitá je neustála vizuálna kontrola priľahlých sektorov. Dobrá zručnosť vám umožňuje vykonávať laserovú trabekuloplastiku s nepretržitou rotáciou goniolenov, ovládajúc svetelný lúč cez centrálne zrkadlo.

Niektorí oftalmológovia spočiatku preferujú koaguláciu nad 180° a neskôr, pri nedostatočnom účinku, zvyšných 180°. Iné ponúkajú kruhovú koaguláciu s primárnou aplikáciou až 100 koagulátov.

Po zákroku sa instiluje 1% iopidín alebo 0,2% brimonidín.

Aplikujte fluorometolón 4-krát denne počas týždňa. Predtým vyvinutý hypotenzný režim nie je zrušený.

• Pozorovanie

Výsledok sa vyhodnotí po 4-6 mesiacoch. Ak je vnútroočný tlak výrazne znížený, hypotenzný režim sa zníži, hoci úplné vysadenie lieku je zriedkavé. Hlavným cieľom argón laserovej trabekuloplastiky je získať kontrolovaný vnútroočný tlak a ak je to možné, znížiť instilačný režim. Ak vnútroočný tlak zostáva vysoký a laserová intervencia sa vykonáva len pri 180 IPC, je potrebné pokračovať v liečbe zvyšných 180. Zvyčajne je opakovaná laserová trabekuloplastika po celom obvode APC pri absencii efektu zriedka úspešná, vtedy sa diskutuje o problematike filtračnej chirurgie.

• Komplikácie

1. Goniosynchia sa môže vyskytnúť, ak je oblasť aplikácie koagulátu posunutá dozadu alebo ak je úroveň výkonu príliš vysoká. Vo väčšine prípadov to neznižuje účinnosť laserovej trabekuloplastiky.
2. Mikrohemorágie sú možné, keď sú poškodené cievy koreňa dúhovky alebo ciliárneho telesa. Pri stlačení očnej gule goniolénmi sa takéto krvácanie dá ľahko zastaviť.
3. Ostrá oftalmohypertenzia je možná pri absencii predbežnej profylaktickej inštalácie aproklonidínu alebo brimonilínu.
4. Stredne výrazná predná uveitída sa zastaví sama a neovplyvňuje výsledok intervencie.
5. Nedostatok účinku naznačuje filtračný zásah, ale riziko vzniku zapuzdrených filtračných vankúšikov po predchádzajúcej laserovej trabekuloplastike je 3-krát vyššie.

• výsledky

S POAG počiatočná fázaúčinok sa dosiahne v 7^-85% prípadov. Priemerný pokles vnútroočného tlaku je asi 30 % a pri pôvodne vysokom oftalmotonuse je efekt výraznejší. V 50% prípadov výsledok trvá až 5 rokov av približne 53% - až 10 rokov. Neúčinok laserovej trabekuloplastiky sa prejaví už v prvom roku. Ak sa vnútroočný tlak počas tohto obdobia normalizuje, pravdepodobnosť normalizácie vnútroočného tlaku po 5 rokoch je 65% a po 10 rokoch - asi 40%. Ak sa laserová trabekuloplastika vykoná ako prvý krok v liečbe POAG, v 50 % prípadov je potrebná dodatočná antihypertenzívna liečba počas 2 rokov. Následná laserová trabekuloplastika je účinná v 30 % prípadov po 1 roku a len v 15 % po 2 rokoch od prvého zásahu. Účinok laserovej trabekuloplastiky je horší u ľudí mladších ako 50 rokov, nelíši sa u Európanov a černochov, ale u tých druhých je menej trvalý.

Pri normotenznom glaukóme je dobrý výsledok možný v 50-70% prípadov, ale absolútny pokles vnútroočného tlaku je oveľa menší ako pri POAG.

Pri pigmentovom glaukóme je účinná aj laserová trabekuloplastika, u starších pacientov je však jej výsledok horší.

Pri pseudoexfoliatívnom glaukóme bola ihneď po intervencii zaznamenaná vysoká účinnosť, ale neskôr bol zaznamenaný rýchly pokles výsledku v porovnaní s POAG a následne zvýšenie vnútroočného tlaku.

Diódová laserová trabekuloplastika

Jej výsledky sú podobné laserovej trabekuloplastike s menej škodlivým účinkom na hemato-oftalmologickú bariéru. Hlavné rozdiely medzi týmito metódami sú:

• Vyšší výkon laserovej expozície (800-1200 mW).
• Postkoagulačné popálenie je menej výrazné, v tejto zóne je zaznamenané blanšírovanie, netvorí sa kavitačná bublina.
• Veľkosť svetelného bodu je 100 mikrónov, pomocou špeciálnej kontaktnej šošovky sa dá zmenšiť na 70 mikrónov.
• Trvanie impulzu - 0,1-0,2 sek.

NdrYAG laserová iridotómia

Indikácie:

• Primárny glaukóm s uzavretým uhlom: akútny záchvat, intermitentný a chronický priebeh.
• Akútny záchvat glaukómu v druhom oku.
• Úzky "čiastočne uzavretý" uhol.
• Sekundárny glaukóm s uzavretým uhlom s pupilárnym blokom.
• POAG s úzkym uhlom a kombinovaným mechanizmom vývoja glaukómu.

1. Brimondip 0,2 % sa podáva na zníženie vnútroočného tlaku.
2. Nainštalujte pilokarpín, aby ste dosiahli maximálnu miózu, hoci po prekonaní akútneho záchvatu glaukómu to zvyčajne nie je možné.
3. Strávte lokálnu anestéziu inštalácie.
4. Použiť špeciálne kontaktné šošovky Abrahámsky typ šošovky.
5. Oblasť dúhovky sa vyberie, najlepšie v hornom segmente, tak, aby bola táto oblasť uzavretá viečkom, aby sa zabránilo monokulárnej diplopii. Iridotómia by sa mala vykonávať čo najperiférnejšie, aby sa predišlo poškodeniu šošovky, aj keď to nie je vždy možné kvôli prítomnosti arcus senilis. Kryptová zóna pre iridotómiu je vhodná, ale toto odporúčanie nie je povinné.

Abrahámova šošovka pre laserovú iridektómiu

1. Svetelný lúč sa otáča tak, že nie je kolmý, ale smeruje k periférii sietnice, aby sa zabránilo náhodnému popáleniu makuly.
2. Laserové koaguláty sa líšia v závislosti od typu lasera. Väčšina laserov má výkon 4-8 mJ. Pre tenkú modrú dúhovku je potrebný výkon 1-4 mJ s jednou koaguláciou, po 2-3 koaguláciách sa dosiahne efekt „explózie“. Hrubé, „zamatové“, hnedé dúhovky vyžadujú vyššiu energetickú hladinu alebo viac koagulátov, ale je tu väčšie riziko vnútroočného poškodenia.

Zvyčajne je účinná všeobecne uznávaná aplikácia 3 koagulátov so silou 3-6 mJ.

1. Expozícia laserom sa vykonáva po presnom zaostrení lúča. Úspešný postup sa vyznačuje uvoľnením pigmentu. V priemere dosiahnuť požadovaný efekt vykonať až 7 koagulátov (obr. 9.145), hoci v praxi sa to dá znížiť na 1-2.
2. Po zákroku sa instiluje aproklonidín 1% alebo brimonidín 0,2%.

Miestna aplikácia steroidov podľa schémy: každých 10 minút počas 30 minút, potom každú hodinu v deň liečby a 4-krát denne počas 1 týždňa.

Možné technické problémy:

Ak je prvý náraz neúčinný, aplikácia impulzov pokračuje, ustupuje z tejto oblasti, pohybuje sa do strany a zvyšuje výkon. Možnosť pokračovania koagulácie v predchádzajúcej zóne závisí od stupňa uvoľnenia pigmentu a krvácania spôsobeného predchádzajúcim impulzom. S hustou hnedou dúhovkou je neúplná iridotómia charakterizovaná objavením sa oblaku rozptýleného pigmentu, čo sťažuje vizualizáciu a zaostrenie v tejto oblasti. Ďalšie manipulácie cez pigmentový oblak často zvyšujú množstvo pigmentu a krvácania, čím bránia dosiahnutiu požadovaného výsledku. V tejto situácii, po usadení pigmentu, sa impulzy aplikujú na rovnakú oblasť, čím sa zvyšuje energia nárazu, alebo ovplyvňujú susednú zónu. Pri nedostatočnom účinku je možná kombinácia s argónovým laserom.

Príliš malá iridotómia. V tomto prípade je niekedy jednoduchšie a vhodnejšie urobiť dodatočnú iridotómiu v inej oblasti, ako sa snažiť zväčšiť prvú dieru. Ideálny priemer je 150-200 mikrónov.

komplikácie:

• Mikrohemorágie sa vyskytujú približne v 50 % prípadov. Zvyčajne sú malé a krvácanie sa zastaví po niekoľkých sekundách. Niekedy na urýchlenie hemostázy stačí mierne stlačenie kontaktnej šošovky na rohovku.
• Irit. vznikajúce pri vystavení laseru, je zvyčajne vyjadrená mierne. Pri závažnejšom zápale spojenom s nadmerným vystavením laserovej energii a neadekvátnej liečbe steroidmi sa môže vytvoriť zadná synechia.
• Popálenie rohovky, ak sa nepoužije kontaktná šošovka alebo ak je hĺbka prednej komory malá.
• Fotofóbia a diplopia, ak sa iridotómia nenachádza pod horným viečkom.

Diódová laserová cyklokoagulácia

V dôsledku koagulácie secernujúceho ciliárneho epitelu klesá vnútroočný tlak, čo vedie k zníženiu tvorby komorovej vody. Tento orgán zachovávajúci zásah sa používa pri terminálnom glaukóme sprevádzanom bolesťou a zvyčajne spojený s organickou synechiálnou blokádou uhla.

• vykonávať peribulbárnu alebo subtenonovú anestéziu;
• používajte laserové impulzy s expozíciou 1,5 sekundy a výkonom 1500-2000 mW;
• výkon sa nastavuje, kým sa neobjaví „praskanie“ a potom sa zníži pod túto úroveň;
• približne 30 koagulátov sa aplikuje v oblasti 1,4 mm posteriórne od limbu na viac ako 270;
• predpísať aktívnu terapiu steroidmi v pooperačnom období: každú hodinu v deň operácie, potom 4-krát denne počas 2 týždňov.

Komplikácie. Najčastejšie: mierna bolesť a príznaky zápalu predného segmentu. Závažnejšie (zriedkavé): dlhotrvajúca hypotenzia, stenčenie skléry, dystrofia rohovky, odlúčenie sietnice a ciliárneho telieska. Keďže účelom postupu je zmierniť bolesť, možné komplikácie nie sú porovnateľné s komplikáciami po konvenčných filtračných zásahoch.

Výsledky závisia od typu glaukómu. Niekedy je potrebné tento postup zopakovať. Aj keď sa dosiahne úľava od bolesti, väčšinou nie je spojená s kompenzáciou vnútroočného tlaku.

Trabekulektómia

Tento chirurgický zákrok sa používa na zníženie vnútroočného tlaku vytvorením fistuly na odvádzanie komorového moku z prednej komory do sub-Tenonovho priestoru. Fistula je pokrytá povrchovou sklerálnou chlopňou.

1. Zrenica musí byť stiahnutá.
2. Spojivková chlopňa a spodná Tenonova kapsula sú oddelené základňou smerom k limbu alebo hornému fornixu.
3. Uvoľnite episklerálny priestor. Oblasť navrhovanej povrchovej sklerálnej chlopne je ohraničená koaguláciou.
4. Skléra je prerezaná pozdĺž koagulačných značiek o 2/3 svojej hrúbky, čím sa vytvorí lôžko, ktoré je pokryté trojuholníkovou alebo pravouhlou sklerálnou chlopňou s veľkosťou 3x4 mm.
5. Povrchová chlopňa je oddelená od oblasti priehľadnej rohovky.
6. Paracentéza sa vykonáva v hornom časovom segmente.
7. Predná komora je otvorená po celej šírke sklerálnej chlopne.
8. Blok hlbokých vrstiev skléry (1,5 x 2 mm) sa vyreže čepeľou, nožnicami Vannas alebo špeciálnym dierovacím nástrojom. Periférna iridektómia sa vykonáva, aby sa zabránilo zablokovaniu vnútorného sklerálneho otvoru koreňom dúhovky.
9. Sklérová chlopňa je voľne fixovaná stehmi v rohoch sklerálneho lôžka distálne od rohovky.
10. Švy môžu byť nastaviteľné, aby sa v prípade potreby znížila nadmerná filtrácia a zabránilo sa vytvoreniu plytkej prednej komory.
11. Predná komora sa obnoví paracentézou s vyváženým roztokom, skontroluje sa funkcia vytvorenej fistuly a nájde sa miesta úniku pod sklerálnou chlopňou.
12. Spojovkový rez je zošitý. Zavlažovanie pomocou paracentézy sa opakuje, aby sa skontrolovala funkčnosť filtračného vankúša a vylúčila sa vonkajšia filtrácia.
13. Strávte instiláciu 1% roztoku atropínu.
14. Subkonjunktiválna injekcia steroidu a antibiotika sa vykonáva do dolného fornixu spojovky.

Kombinácia trabekulektómie a fakoemulzifikácie

Trabekulektómia a fakoemulzifikácia sa môžu uskutočňovať pomocou rovnakých spojovkových a sklerálnych prístupov.

Excízia hlbokého bloku nožnicami Vannas

1. Vytvorí sa spojovková chlopňa.
2. Sklérová chlopňa 3,5 x 4 mm je vyrezaná so základňou smerom k limbu.
3. Hrot fako sa vloží do prednej komory šírky 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulzifikácia sa uskutočňuje podľa tradičnej metódy.
5. Implantuje sa mäkká vnútroočná šošovka. Pri rigidnej vnútroočnej šošovke sa rozmery spojovkovej a sklerálnej chlopne určujú na začiatku operácie.
], , , ,

Chirurgická taktika prispieva k stabilizácii vnútroočného tlaku s následnou obnovou zrakových funkcií. Chirurgický zákrok sa používa samostatne alebo po modifikovanej konvenčnej sinusstrabulektómii, suprachoroidálnej allrenage, na uvoľnenie hýf alebo drenáž hemoragického odlúčenia cievnatka. V niektorých prípadoch operácii predchádza vymiznutie sivého zákalu. Hlavné indikácie pre zadnú trepanáciu skléry sú nasledovné:
Vrodený glaukóm a dekompresia. Operácia sa vykonáva na normalizáciu oftalmotonusu a prevenciu odlúčenia cievovky u pacientov s vrodenou formou ochorenia alebo pri dekompresnom glaukóme v prítomnosti kryštalického bloku. S rozvojom kliniky sa opakuje oddelenie ciliochoroidálneho trefínu skléry.
Expulzívne krvácanie. S touto patológiou môže chirurgická intervencia eliminovať nahromadenie krvi v suprachoroidálnom priestore a zabrániť sekundárnemu zvýšeniu vnútroočného tlaku. Operácia fistulácie eliminuje krvácanie mechanickým odstránením krvi alebo cievnej koagulácie, čo následne potláča základné ochorenie a sekundárne normalizuje očnú oblasť.

Po trepanácii skléry.

POAG je jedným z najnaliehavejších problémov modernej oftalmológie, ktorý má veľký medicínsky a spoločenský význam vzhľadom na vysokú prevalenciu a závažnosť následkov tohto ochorenia, ktoré vedú k slepote a invalidite. POAG je v súčasnosti druhou najčastejšou príčinou slepoty na svete.
Odborníci predpovedajú, že do roku 2020 dosiahne počet pacientov s glaukómom slepých na obe oči 11,1 milióna.

V Rusku zaujíma POAG prvé miesto v nozologickej štruktúre príčin invalidity v dôsledku oftalmopatológie a jej prevalencia sa neustále zvyšuje: z 0,7 (1997) na 2,2 (2005) ľudí na 10 000 dospelých. Za obdobie 1994-2002. monitorovacia analýza vykonaná v 27 regiónoch Ruskej federácie ukázala nárast výskytu glaukómu z priemerných 3,1 na 4,7 ľudí na 1000 obyvateľov.

POAG je neurodegeneratívne ochorenie charakterizované progresívnou optickou neuropatiou a špecifickými zmenami zrakových funkcií spojenými s množstvom faktorov, z ktorých za hlavný sa považuje zvýšený vnútroočný tlak (IOP). To je dôvod, prečo normalizácia hladiny oftalmotonu zohráva vedúcu úlohu pri znižovaní rizika rozvoja a / alebo progresie POAG, čo bolo potvrdené mnohými štúdiami.

Konzervatívna liečba POAG má tradične prednosť. Výrazný pokrok v medikamentózna liečba POAG v súčasnej fáze nie je pochýb. K dnešnému dňu existuje obrovský výber antihypertenzív, ktoré umožňujú výber liekového režimu v závislosti od štádia a somatického stavu pacienta.

Je potrebné poznamenať, že ďalší pokrok vo vytváraní nových liekov, ktoré znižujú produkciu a zlepšujú odtok komorovej vody, je nepravdepodobný, pretože existujúce lieky znižujú produkciu vlhkosti o 30-55% a v kombinácii o 50-55%. Ďalšie potlačenie produkcie HBV môže viesť k vážnym následkom: k výskytu katarakty, endoteliálnej keratopatii a zhoršeniu trabekulárneho aparátu. Okrem toho, dlhá anamnéza antihypertenzívnej liečby a/alebo súčasného užívania viacerých liekov sa považuje za jeden z rizikových faktorov pre nadmerné zjazvenie po antiglaukóme.

samostatný smer k konzervatívna liečba glaukómová neuropatia zrakového nervu je stabilizácia zrakových funkcií pomocou nootropných liekov a antioxidantov. Ich použitie je však len pomocné.

rozvoj moderné technológie umožnilo rozšírenejšie použitie laserovej liečby v POAG, ktorá poskytuje pomerne stabilný hypotenzívny účinok. Vo všeobecnosti výhody laserových zákrokov týkať sa:

• obnovenie odtoku vnútromaternicovej tekutiny prirodzeným spôsobom,
• nie je potrebná celková anestézia,
• možnosť ambulantnej liečby,
• minimálna doba rehabilitácie,
• žiadne komplikácie konvenčnej operácie glaukómu
• nízke náklady.

Najúčinnejšie sú však v počiatočnom štádiu procesu glaukómu a v očiach s výraznou pigmentáciou trabekulárnej zóny uhla prednej komory.

Nevýhody laserových techník zahŕňajú:

• vývoj reaktívneho syndrómu, ktorý sa prejavuje ako zvýšenie IOP v prvých hodinách po intervencii a aktivácia zápalového procesu v budúcnosti;
• nestabilný hypotenzívny účinok v pokročilých štádiách POAG;
• potreba ďalšej antihypertenzívnej liečby;
• možnosť poškodenia endotelových buniek rohovky, puzdra šošovky a ciev dúhovky;
• tvorba synechie v oblasti vplyvu (uhol prednej komory, zóna iridotómie);
• nízka účinnosť po opakovanom podávaní.

Osobitné miesto má chirurgická metóda liečby POAG ako metóda, ktorá najradikálnejšie ovplyvňuje úroveň oftalmotonu. V niektorých prípadoch môže ísť aj o metódu prvej voľby hneď po diagnostikovaní. Včasná identifikácia indikácií a správny výber typu chirurgická intervencia, bezchybný technický výkon operácie, racionálna terapia v pooperačnom období môže vyriešiť tieto úlohy: zabezpečiť stabilnú normalizáciu VOT a tým vytvoriť podmienky pre stabilizáciu zrakových funkcií.

Tradičné metódy chirurgickej intervencie pre POAG

Operácia glaukómu má za sebou viac ako storočie a pol histórie. V tom čase boli informácie o patogenéze primárneho glaukómu extrémne malé, takže pokusy o chirurgickú liečbu sa uskutočňovali experimentálne.

Prvú antiglaukómovú operáciu vykonal Albrecht von Graefe v roku 1865. Poznamenal, že jeho iridektómia znížila VOT. Nestabilný hypotenzívny účinok však prispel k hľadaniu iných metód chirurgických zákrokov.

Predná sklerotómia navrhnutá De Weckerom v roku 1876 bola prvou operáciou filtračného typu, pri ktorej sa zaznamenala tvorba takzvanej „filtračnej jazvy“ alebo „filtračnej podušky“ (AF), ktorá odvádza vnútroočnú tekutinu z prednej komory. smerom von.

Ďalší rozvoj chirurgických zákrokov prispel k identifikácii dvoch hlavných prístupov v chirurgickej liečbe POAG:

• operácie zamerané na tvorbu nových spôsobov odtoku vnútromaternicovej tekutiny, takzvané filtračné techniky
• úplne fistulizujúce,
• čiastočne fistulizujúce
• neperforujúce techniky
• operácie, ktoré potláčajú produkciu komorovej vlhkosti – cyklodeštruktívne zásahy. Používajú sa v chirurgii pri refraktérnom glaukóme, najmä v jeho formách, ako je neovaskulárny a primárny terminálny glaukóm.

Až do polovice 20. storočia plne fistulizujúce techniky zaujímali vedúce postavenie medzi všetkými antiglaukómovými operáciami. Iridosklerektómia podľa Lagrangea F. (1906) sa stala prvou úplne fistulizujúcou chirurgickou technikou. ale histologické vyšetrenie enukleované oči, ktoré podstúpili túto operáciu, ukázali, že vytvorená fistula zostala otvorená iba v prípadoch porušenia dúhovky v limbálnej časti skléry.

Tak to navrhol Sugar H.S. (1906) a zdokonalená Holthom S. (1907) operáciou iridencleisis. Napriek dostatočnej účinnosti pri znižovaní oftalmotonusu boli hlavnými problémami, ktoré slúžili ako odmietnutie chirurgov ďalej používať iridoneuklizu, časté prípady sympatická oftalmia v pooperačnom období. Z chirurgických zákrokov súvisiacich s plne fistulizujúcimi technikami zahŕňa aj trepanáciu skler, vyvinutú v roku 1909 Elliotom R.H. a termosklerostómiu Scheie H.G. (1958). Skoré výrazné pooperačné komplikácie, a to syndróm malej prednej komory a rýchly rozvoj katarakty obmedzili ich všadeprítomnosť v klinickej praxi.

Vo všeobecnosti skúsenosti s použitím plne fistulizujúcich operačných techník poukazujú na vysoký hypotenzívny efekt, ktorý sa podľa zahraničných aj domácich štúdií pohyboval v rozmedzí 70 až 88 %. Avšak vysoký výskyt takýchto závažných pooperačné komplikácie, ako nekontrolovaná hypotenzia A endoftalmitída, viesť k subatrofia očnej buľvy, slúžil ako podnet na hľadanie šetrnejších chirurgických techník.

Klasické fistulizačné techniky v systéme chirurgickej liečby POAG

V roku 1986 Cairns J.E. na základe predpokladu, že pri chronickom POAG je odpor voči odtoku vnútroočnej tekutiny lokalizovaný prevažne v trabekulárnej sieťovine a Schlemmovom kanáli, navrhol trabekulektómia (v domácej literatúre sinustrabekulektómia ). Základom operácie je subsklerálna excízia pruhu sklerálneho tkaniva obsahujúceho časť trabekulárneho tkaniva a Schlemmovho kanála, po ktorej nasleduje periférna iridektómia. Zavedenie STE do klinickej praxe znamenalo začiatok éry operácií parciálnej fistulizácie pre POAG.

STE je považovaná za tradičnú techniku ​​a dodnes sa radí na prvé miesto medzi všetkými čiastočne fistulizujúcimi antiglaukomatóznymi operáciami, a to vďaka jednoduchosti technického prevedenia a vysokému hypotenzívnemu účinku vo včasnom aj dlhodobom období pozorovania, bez ohľadu na štádium glaukomatózneho ochorenia. proces. Podľa rôznych autorov sa pretrvávajúca normalizácia IOP bez použitia antihypertenzív pozoruje v 57-88% prípadov. Úspech STE je však spojený s rozvojom závažných pooperačných komplikácií, ktoré znižujú účinnosť chirurgickej intervencie.

Komplikácie skorého pooperačného obdobia sú

• syndróm malej prednej komory
• hyphema,
• hypotenzia,
• vonkajšia filtrácia.

Medzi neskoré pooperačné komplikácie patrí

• progresia katarakty,
• znížené videnie
• aktivácia nadmerných procesov zjazvenia v oblasti novovytvorených výtokových ciest

V reťazci patofyziologických mechanizmov rozvoja CCO po perforačných intervenčných technikách sa rozlišujú tieto hlavné väzby:

• ostrá dekompresia počas otvárania vláknitej kapsuly oka, čo vedie k porušeniu anatomických vzťahov oka;
• ťahový posun iridolentikulárnej bránice vpredu s tvorbou podtlaku v suprachoroidálnom priestore a transudáciou plazmy a krviniek do neho;
• patologické a biochemické zmeny v hydrodynamike a zložení tekutiny suprachoroidálneho priestoru;
• hypotenzia vyskytujúca sa počas operácie v dôsledku nadmernej filtrácie vnútroočnej tekutiny alebo nedostatočného utesnenia operačnej rany.

K závažným následkom CHO patrí predovšetkým progresia katarakty a makulopatie.

Za hlavný dôvod vzniku hyphemy sa považuje krvácanie počas chirurgického zákroku z lúmenu prerezaných ciev skléry, dúhovky, procesov ciliárneho telesa, ako aj v dôsledku prasknutia ciev pri rýchlom vyprázdňovaní prednej časti tela. komore v dôsledku prudkej dekompresie. Dlhodobo nevstrebateľná hyphema môže viesť k pooperačnej oftalmohypertenzii, pravdepodobne v dôsledku zablokovania odtokových ciest vnútroočnej tekutiny organizovanou krvnou zrazeninou, až k rozvoju alebo progresii katarakty.

Aktivácia procesov nadmernej proliferácie v oblasti umelo vytvorených odtokových ciest je jednou z hlavných príčin nepriaznivého výsledku. chirurgická liečba POAG.

Na rozdiel od mnohých iných očných operácií, kde je fenomén hojenia rán žiadúcim výsledkom, antiglaukomatózne operácie špecificky ponúkajú rôzne techniky zamerané na zabránenie alebo výrazné zníženie účinku zjazvenia.

• vývoj techník na modernizáciu techniky vykonávania STE na základe zdokonaľovania etáp jej vykonávania.
• intra- a pooperačná lieková korekcia nadmerných regeneračných procesov; používanie odtokov.

Diskutuje sa o variabilite tvorby spojovkovej chlopne so základňou smerujúcou k limbu alebo spojovkovému fornixu. Pri štúdiu porovnávacích výsledkov fistulizačnej operácie s rôznymi typmi spojovkových lalokov sa však nezistili žiadne významné rozdiely.

Nesterov A.P. a kol. navrhol excíziu episklery, bohaté na cievy A bunkové prvky, ktoré sú zdrojom fibroblastov, ktoré tvoria tkanivo jazvy, a tiež resekcia vrcholu povrchovej sklerálnej chlopne s vytvorením intrasklerálneho kanála.

Zjazvenie AF po intervencii s excíziou episklery bolo pozorované 2-krát menej často ako pri tradičnom STE.

Na udržanie objemu subkonjunktiválnej a intrasklerálnej dutiny sa navrhuje použitie viskoelastického materiálu.

Manipulácie so sklerálnym lôžkom, tvarom, spôsobmi fixácie povrchovej sklerálnej chlopne a tiež možnosti vyrezania fistuly sa odrážajú v takých pôvodné modifikácie STE ako:

• cik-cak šitie sklerálneho lôžka samovstrebateľným vláknom na prevenciu skleroskleróznych zrastov
• tvorba intrasklerálnych drenážnych ciest v oblasti sklerálneho lôžka
• krížová incízia filtračnej zóny na báze sklerálneho lôžka do supraciliárneho priestoru s bezproblémovým zosilnením vrcholu trojuholníkovej sklerálnej chlopne a stredu rezu
• povrchová chlopňa skléry v tvare T s vertikálnou priečkou orientovanou na limbus a s koncami horizontálnej priečky zasunutými cez cyklodialyzačné štrbiny sklerálneho lôžka do suprachoroidálneho priestoru, čím sa vytvára tunel
• tunel STE s prídavnými sklerálnymi chlopňami
• autodrenáž filtračnej zóny s tvarom rezu trabekulárno-sklerálneho bloku vo forme ventilu, ktorý vytvára dávkovaný odtok komorovej vlhkosti

Jednou z možností, ako zabrániť recidíve vzostupu VOT vo včasnom pooperačnom období, je uloženie tzv. rozpletanie švov na sklerálnej chlopni alebo ich disekcia laserom cez spojovku. Medzi ich výhody patrí predovšetkým možnosť dlhodobej kontroly oftalmotonusu, zníženie rizika vzniku závažnej filtrácie a hypotenzie. Použitie takýchto stehov však prináša riziko pooperačnej infekcie. Tak sú opísané prípady edoftalmitídy spojené s použitím neviazaných stehov.

IN posledné roky zvýšil najmä počet štúdií o použití rôznych liečivých látok, ktoré zabraňujú zjazveniu filtračnej zóny. Hlavná časť práce je venovaná použitiu antimetabolity a cytostatiká : 5-fluóruracil (5-FU) a mitomycip C (MMS) ako intraoperačne - vo forme aplikácií do oblasti intervencie, tak v pooperačnom období - vo forme subkonjunktiválnych injekcií.

Droga 5-FU postihuje len bunky, ktoré aktívne syntetizujú DNA, teda v S-fáze bunkový cyklus. Ak sa podávanie liečiva zhoduje s inými fázami bunkového cyklu, bunky (fibroblasty) môžu proliferovať ihneď po ukončení expozície. liečivá látka. Antiproliferatívny účinok lieku je závislý od dávky.

mms Je aktívny proti všetkým bunkám bez ohľadu na fázu bunkového cyklu, takže jeho jediný účinok (dokonca aj na bunky, ktoré nesyntetizujú DNA) je účinnejší ako jediný účinok 5-FU. MMS pôsobí ako inhibítor syntézy kolagénu a vaskulogenézy.

Vo všeobecnosti je normalizácia vnútroočného tlaku po tradičnej penetrujúcej operácii POAG bez dodatočnej antihypertenznej liečby 5-FU 56 – 79 % a MMS sa pohybuje od 65,5 % do 89 %.

Napriek účinnosti použitia cytostatík na zlepšenie výsledkov fistulizačných operácií, skúsenosti umožnili kritickejšie pristupovať k uskutočniteľnosti ich širokého použitia v dôsledku vedľajších účinkov týchto liekov. V literatúre sú popísané nasledujúce závažné komplikácie po užití MMS:

• poškodenie rohovky a skléry (1-64%)
• uveálny trakt (1-5%),
• filtrácia jaziev (5-37%),
• plytká predná komora (2-12%),
• suprachoroidálne krvácanie (2-13%),
• odlúčenie sietnice (2-5%),
• neskorá endoftalmitída (2-4%),
• hypotonická makulopatia (0-4,4 %).
• progresia katarakty (10,3 %),

Vývoj ťažkej keratitídy a endoftalmitídy je podľa niektorých autorov spôsobený prenikaním cytostatík do vlhkosti prednej komory.

Tiež steroidné protizápalové lieky, najmä dexametazón, v kombinácii s AF ihlou, sa úspešne používajú ako pomocná liečba, ktorá inhibuje procesy pooperačného zjazvenia pri fistulizujúcich intervenciách. Je však známe, že po ich použití je možný rozvoj edému a degeneratívnych zmien na rohovke, výskyt cystickej AF a aktivácia mikrobiálnej proliferácie, ktorá niekedy vedie k endoftalmitíde.

Ďalším medicínskym spôsobom na zvýšenie účinnosti fistulizačných operácií je použitie proteolytickej terapie. Svetikova L.A. a kol. vo svojej experimentálnej klinickej štúdii preukázal vysokú klinickú účinnosť ihly s proteolytickým enzýmom kolalizínom v dávke 50 KE/ml s následnými nútenými instiláciami v skorom pooperačnom období po fistulizujúcich antiglaukomatóznych intervenciách. Navrhovaný spôsob podávania lieku však nebol ani zďaleka vhodný pre všetkých pacientov, ako poznamenal sám autor, instilácia kolalizínu nebola predpísaná, ak si pacient nedokázal pripraviť roztok kolalizínu doma. Proteolytická terapia nie vždy začínala AF ihlou kvôli neschopnosti tento postup v dôsledku psycho-emocionálneho stavu pacienta. Okrem toho, keďže kolalizín má disociačný účinok najmä na intra- a intermolekulárne väzby v takzvaných mladých kolagénových štruktúrach, ktoré sa začínajú vytvárať vo fáze tvorby granulačného tkaniva, teda na 3. – 5. deň po zákroku, jeho použitie v neskorom pooperačnom období nie je úplne opodstatnené.Riziko vzniku alergických reakcií je tiež vysoké.

Je zaujímavé použiť ho ako antiproliferačnú terapiu. inhibítor vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF). . Angiogenéza je jednou zo zložiek proliferačnej fázy zjazvenia, v ktorej hrá kľúčovú úlohu VEGF. Literatúra popisuje úspešné použitie subkonjunktiválnych injekcií anti-VEGF lieku Bevacizumab (Avastin) na zabránenie nadmernej regenerácii tkaniva po antiglaukomatóznych intervenciách. Je potrebné poznamenať, že Avastin nie je schválený na použitie v oftalmológii v Rusku a jeho analóg Ranibizumab (Lucentis) je drahý liek.

Na potlačenie procesov nadmernej proliferácie bolo tiež navrhnuté použiť cytokínová terapia a imunomodulátor Superlymph , čo je prírodný komplex imunopeptidov s molekulovou hmotnosťou menšou ako 40 kDa s aktivitou inhibujúcou migráciu makrofágov a obsahom ďalších cytokínov (interleukíny-1, 2, 6; tumor nekrotizujúci faktor; transformujúci rastový faktor beta- 1 a 2) vylučované leukocytmi periférnej krvi ošípaných. Tieto práce však majú experimentálny charakter a nie sú určené na široké klinické použitie.

Prioritným smerom zvyšovania účinnosti fistulizačných chirurgických intervenčných techník je použitie rôznych vložky a odtoky , ktorej hlavným účelom je zabrániť obliterácii novovytvorených výtokových ciest. Treba poznamenať, že drenážna chirurgia sa používa hlavne pri refraktérnych formách POAG. V súčasnosti sa ako materiály používajú rôzne biologické a polymérne tkanivá.

Z biologických implantátov sa stali najobľúbenejšími drenáže na báze kolagénu.
Medzi domácim vývojom vyniká kolagénová antiglaukomatózna drenáž "Xenoplast" ("Transkontakt", Rusko).

Implantát má niekoľko výhod:

• dlho sa nerozpúšťa; jeho porézna štruktúra zabezpečuje na jednej strane aktívny a na druhej strane plynulý odtok AHF z prednej komory von;
• mäkká konzistencia umožňuje modelovať jej tvar a veľkosť;
• imunologicky inertné.

IGEN je nový vstrebateľný kolagénový implantát vyrobený spoločnosťou Life Spring Biotech Company Limited (Taiwan), určený na intraoperačné zavedenie do subkonjunktiválneho priestoru a je to porézna glykozaminoglykánová matrica pozostávajúca z kolagénu a chondroitín-6-sulfátu, veľkosť jeho pórov sa pohybuje od 20 do 200 mikrónov.. Ľahko sa vkladá pod spojovkovú chlopňu, vďaka svojej pórovitosti rýchlo absorbuje tekutinu a mení sa na simulovanú hmotu, ktorá bez námahy naplní požadovaný objem a vytvorí plošne a výškovo požadovaný AF. Charakteristickým znakom implantátu I-Gen je jeho schopnosť biodegradácie v priebehu 30-90 dní s tvorbou tunelov medzi fibroblastmi rastúcimi pozdĺž drenážnych pórov. Drenáž IGEN vytvára predpoklady na predĺženie hypotenznej účinnosti chirurgickej intervencie. Jeho inštalácia nevyžaduje ďalšie zručnosti a špeciálne nástroje, je k dispozícii na akejkoľvek chirurgickej klinike. Vo včasnom pooperačnom období IGEN reguluje filtráciu vnútroočnej tekutiny do subkonjunktiválneho priestoru, bráni rozvoju ťažkej hypotenzie, dlhodobo udržiava požadovaný objem AF, zabraňuje zjazveniu znižovaniu hypotenznej účinnosti operácie.

Aj medzi materiálmi pre biologické vložky našli svoje uplatnenie amniotickej membrány, ktorý má schopnosť potláčať proliferáciu a diferenciáciu fibroblastov Tenonovej kapsuly, má imunosupresívny účinok a je relatívne imunoprivilegovaným tkanivom,

Alloplant, ako aj autotkanivá: skléra a spojovky, zadné puzdro šošovky, obrátená rohovková klapka atď.

Najperspektívnejšie sú však podľa rôznych očných chirurgov drenáže z polymérnych materiálov alebo drenáže explantátov.

V Rusku získali najväčšie využitie explantáty vyrobené z hydrofilného hydrogélu a digelu, ktorý kombinuje hydrofóbne vlastnosti (Repegel). Vysoký obsah vody spôsobuje dobrú biokompatibilitu implantátov s tkanivami oka, atraumatickosť, schopnosť filtrovať vnútroočnú tekutinu z jedného biologického prostredia do druhého, biostabilitu a nízku toxicitu. Okolo odtokov sa vytvorí tenká kapsula prepúšťajúca komorovú vlhkosť. Obidva drény vykazovali vysokú hypotenznú účinnosť pri fistulizujúcich aj neperforujúcich antiglaukomatóznych operáciách pri neliečiteľných formách POAG.

V zahraničí sa komerčne vyrába asi 20 druhov implantátov, najviac sa však používajú silikónové chlopňové drenáže Krupin (1976) a Ahmed (1993) a bezchlopňové Molteno (1969), Baerveldt (1990), Schocket (1982). Zjednocujúcim momentom v štruktúre týchto typov implantátov je prítomnosť trubice inštalovanej v prednej komore buď transsklerálne pod povrchovou sklerálnou chlopňou, alebo translimbálne, a telo, ktoré je zvyčajne umiestnené 8-13 mm od limbu v subkonjunktiválny priestor medzi hornou priamkou a vonkajšou priamkou.svaly a fixované stehmi. Treba poznamenať, že implantáty tohto typu sa používajú najmä v chirurgii refraktérnych foriem POAG.

Podľa literatúry sa hypotenzná účinnosť implantácie drénu pri fistulizačných technikách dosahuje v priemere až 98 %. Napriek vysokej účinnosti aktívne používanie imilantov zvýšilo počet pooperačných komplikácií z penetrujúcich intervencií.

generál vážne nevýhody pre všetky typy drenáže je

• vysoké riziko závažnej hypotenzie
• vysoké riziko straty prednej komory v prvých dňoch po operácii,
• vytvorenie hustej vláknitej kapsuly okolo drenážnych zariadení,
• odmietnutie implantátu,
• uveitída.

Uskutočňujú sa pokusy kombinovať použitie drénov a antimetabolitov. navrhnutý na zvýšenie hypotenzného účinku zosilnenia účinku dvoch látok. Niekoľko štúdií však ukázalo, že neexistuje žiadny spoľahlivý pozitívny výsledok takúto kombináciu a niektorí autori dokonca zaznamenali nárast počtu prípadov závažnej hypotenzie v pooperačnom období.

Fistulizujúce metódy POAG chirurgie so zjavnými výhodami, vyjadrenými v jednoduchosti technického prevedenia a vysokom hypotenznom účinku, majú teda aj negatívnu stránku. Vytvorenie makrofistulizačného otvoru, agresívne otváranie očnej buľvy a neschopnosť spoločne dávkovať množstvo zásahu prispievajú k vysoké riziko rozvoj závažných intra- a pooperačných komplikácií, ktoré sú pre ne typické. Použitie rôznych metód pre zaručený pozitívny výsledok fistulizačných operácií na jednej strane zvyšuje ich účinnosť a na druhej strane zvyšuje počet pooperačných komplikácií.

Klasické nepenetrujúce techniky v systéme chirurgickej liečby POAG

Neperforujúca operácia POAG zahŕňa skupinu filtračných techník, ktoré zohľadňujú úroveň bezpečnosti drenážnych ciest a stupeň priepustnosti Descemetovej membrány pre vnútroočnú tekutinu. To znamená, že zjednocujúcim momentom takýchto operácií je myšlienka maximálneho obnovenia odtoku vnútromaternicovej tekutiny prirodzeným spôsobom.

Hlavnou zložkou nepenetrujúcich zákrokov je, že tvorba povrchovej sklerálnej chlopne sa vykonáva s odsadením smerom k rohovke o 1-1,5 mm a dno vytvoreného sklerálneho lôžka by malo byť čo najtenšie (50-100 mikrónov). . Takéto vlastnosti umožňujú podľa niektorých autorov počas operácie zabrániť náhlemu vyprázdneniu prednej komory (hlavný problém fistulizačnej chirurgie) a ďalej minimalizovať komplikácie spojené s tvorbou AF.

Sinusotómia, NGSE a viskokanalostómia sa považujú za klasické príklady operácií „uzavretého“ typu v Rusku.

Zakladateľom domácej nepenetrujúcej chirurgie POAG je Krasnov MM, ktorý veril, že obštrukcia prechodu intrasklerálneho glaukómu pri POAG je lokalizovaná hlavne vo intrasklerálnych dráhach, a nie v trabekulárnom aparáte, v roku 1964 navrhol „externalizáciu“ Schlemmovho kanál alebo sínusotómia.

Základom sínusotómie bolo vonkajšie otvorenie sínusu sklerálneho a obnovenie odtoku komorovej vlhkosti z prednej komory.
Pre náročnosť mikrochirurgickej techniky a nízky hypotenzívny efekt však v porovnaní s STE operácia na klinike nenašla široké uplatnenie.

Doteraz boli navrhnuté rôzne modifikácie sínusotómie:

• trabekulo- a diatermotrabeculospáza,
• ultrazvuková aktivácia trabekuly,
• sínusová kyretáž,
• trabekuloretrakcia s mikrotrabekulopunktúrami,
• sínusotómia s viskodilatáciou a intrasklerálnou mikrodrenážou.

Je potrebné poznamenať, že zvýšenie hypotenznej účinnosti v týchto modifikáciách nastáva najmä vplyvom na trabekulárny aparát, ktorý výrazne rozširuje rozsah intervencie a mení operáciu na prakticky penetračný výkon.

NGSE navrhli SN Fedorov a VI Kozlov v roku 1989. Pri NGSE sa predná komora neotvára a odtok vlhkosti komory sa obnovuje cez prechodovú zónu, lokalizovanú medzi trabekulou a Descemetovou membránou v oblasti projekcie. Schwalbeho línie po odstránení hlbokých vrstiev korneosklerálneho tkaniva.

Viskokanalostómia bol vyvinutý Stegmannom R. v roku 1992. Základ operácie je nasledovný: po vyrezaní povrchovej a excízii hlbokých sklerálnych chlopní sa do otvorených otvorov Schlemmovho kanála, lúmenu, zavedie vysokomolekulárna viskoelastická látka. Schlemmovho kanála sa rozširuje, navyše sa v Descemetovej membráne vytvára takzvané „okno“. Potom sa povrchová sklerálna chlopňa pevne zošije, pričom sa predtým vyplní oblasť sklerotómie viskoelastickým materiálom.

V priebehu mnohých štúdií bolo dokázané, že v porovnaní s fistulizujúcou operáciou majú nepenetrujúce techniky výraznejší bezpečnostný profil, čo sa prakticky prejavuje úplná absencia také závažné pooperačné komplikácie ako CHO, hyphema, malá predná komora, sekundárna infekcia. Medzi výhody neperforujúcich zákrokov patria aj krátke doby pooperačnej rehabilitácie pacientov, rýchla obnova zrakových funkcií, nízky kataraktogénny efekt a možnosť zákrokov vykonávať ambulantne.

Avšak napriek zjavným výhodám majú nepenetrujúce metódy chirurgickej liečby POAG množstvo vážnych nevýhod.

Antiglaukomatózne zákroky neperforujúceho typu sa vyznačujú náročnosťou technického prevedenia, o čom svedčia aj údaje o vývoji takých špecifických komplikácií, ako sú napr.

• neúmyselná perforácia Descemetovej membrány počas operácie, ktorá často zostáva nepovšimnutá a následne spôsobuje ťažkú ​​hypotenziu (15-30%);
• nedostatočná hĺbka oddelenia sklerálnej chlopne (10-20%);
• nadmerná excízia sklerálneho tkaniva sprevádzaná krvácaním z ciev ciliárneho telieska a / alebo prolapsom dúhovky (5-10%);
• vloženie dúhovky do lúmenu "okna" počas viskokanalostómie;
• expozícia ciliárneho tela; oddelenie Descemetovej membrány.

Hlavným problémom nepenetrujúcej operácie POAG je krátke trvanie hypotenzného účinku. Množstvo štúdií teda potvrdilo pokles účinnosti NGSE v závislosti od štádia glaukomatózneho procesu.

Relapsy zvýšenia vnútroočného tlaku po neperforujúcich antiglaukomatóznych operáciách sú spojené predovšetkým s aktiváciou nadmerných jazvivých procesov v oblasti novovytvorených výtokových ciest. A tiež s nepresnosťou operačnej techniky a nedodržaním indikácií pre tento typ intervencie.

Zlepšenie účinnosti neprenikavých zásahov sa vykonáva nasledujúcimi spôsobmi:

• zlepšenie metód vykonávania operácií,
• pomocou LDH,
• ako aj pri fistulizujúcich operáciách, použitie cytostatík, antimetabolitov a rôznych drénov.

Realizácia modernizácie neperforujúcich prevádzok je možná ich doplnením o prvky iných zásahov.

Áno, pre zvýšenie antihypertenznej účinnosti NGSE navrhol jeho realizáciu v kombinácii s

• transciliárna drenáž zadnej komory,
• intrasklerálna mikrodrenáž,
• ultrazvuková aktivácia trabekulárneho aparátu,
• uveálna autodrenáž,
• pomocou excimerových laserových technológií,
• viskokanalostómia s explantátovou drenážou subchoroidálneho priestoru a pod.

Spôsobom, ako zlepšiť nepenetračné techniky, je tiež zjednodušenie mikrochirurgickej techniky s prechodom na mikroinvazívnu úroveň.

Aby sa minimalizovalo poškodenie tkaniva, Takhchidi Kh.P. a kol. navrhol mikroinvazívna nepenetrujúca hlboká sklerektómia (MNPDS) . MNGSE si zachováva hlavné štádiá tradičnej intervencie, veľkosť invázie však nepresahuje 2,5 mm. Mikroinvazívna technika operácie podľa autorov umožňuje zmenšiť objem jaziev a v prípade potreby opakovaných operácií má chirurg viac možností vykonať ich na nezmenených tkanivách, aby sa zvýšila účinnosť operácie. zásah.

K dnešnému dňu sa LDH považuje za takmer povinný doplnkový výkon vykonávaný pri dlhodobom sledovaní po NGSE s cieľom predĺžiť hypotenzný účinok. Podstatou metódy je vytvorenie mikrofistúl v Descemetovej membráne pomocou neodýmového YAG laseru.

Frekvencia užívania LDH v pooperačnom období sa podľa rôznych štúdií pohybuje od 51 do 67 % z celkového počtu operovaných pacientov, oftalmotonus po jeho zavedení klesá v priemere o 20 %. Najčastejšími komplikáciami po LDH sú objavenie sa periférnej synechie (13,2 %), závažnej hypotenzie (4 %) a reaktívnej oftalmohypertenzie (1,7 %).

Keďže nepenetrujúca operácia POAG zahŕňa techniky zabezpečujúce vonkajšiu filtráciu vnútroočnej tekutiny, ako prevenciu zjazvenia umelo vytvorených výtokových ciest, je opodstatnené použitie antiproliferatívnych liekov. Rovnako ako pri fistulizačných operáciách sa najviac rozšírilo použitie antimetabolitu 5-FU a cytostatika MMC. Podľa množstva štúdií použitie 5-FU a MMS zvyšuje účinnosť NGSE až na 43-79% bez dodatočnej antihypertenznej liečby a pri jej použití až na 69-95%.

Hlavnou metódou na dosiahnutie dlhodobej hypotenznej účinnosti nepenetrujúcich operácií je intrasklerálna drenáž, ktorá udržiava objem intrasklerálnej dutiny a zabraňuje kontaktu povrchovej sklerálnej chlopne s lôžkom pri aktívnych regeneračných procesoch. Doteraz sa v klinickej praxi najčastejšie používajú modely drenáže z biologických (na báze kolagénu) a syntetických polymérnych materiálov.

Podľa literatúry sa normalizácia VOT po neperforujúcich zásahoch pomocou implantátov zachováva v 50,4 % prípadov, z toho kompenzácia oftalmotonu bez dodatočnej antihypertenznej liečby je 64,4 %.

nevyhnutné nedostatok drenážnej chirurgie je tendencia k enkapsulácii v dôsledku nízkej schopnosti moderných implantátov biodegradovať. Tvorba hustého spojivového tkaniva vedie k obliterácii novovytvorených výtokových ciest a prispieva k recidíve oftalmohypertenzie v dlhodobom sledovaní.

Po zhodnotení skúseností s používaním nepenetrujúcich antiglaukomatóznych operácií možno konštatovať, že ich hlavná výhoda spočíva v minimálnom počte intra- a pooperačných komplikácií, skrátení doby pooperačnej rehabilitácie a možnosti výkonu zákrokov ambulantne. . Operácie „uzavretého“ typu sú však náročné na vykonávanie, navyše sú najúčinnejšie v počiatočnom štádiu POAG, kedy nedochádza k hrubému organickému poškodeniu drenážnej zóny. Aktívne zjazvenie novovytvorených výtokových ciest si vyžaduje takmer povinné dodatočné zásahy.

Žiaľ, glaukóm je diagnostikovaný najčastejšie v pokročilých štádiách, takže frekvencia neperforujúcich operácií v porovnaní s fistulizujúcimi operáciami je nízka.

Nový mikroinvazívny smer v systéme chirurgickej liečby POAG

V poslednom desaťročí sa mikroinvazívne intervencie stávajú čoraz bežnejšími v očnej chirurgii vo všeobecnosti a najmä v chirurgii POAG. Mikroinvazívna chirurgia glaukómu (MICG) je novým smerom v chirurgickej liečbe POAG, ktorý zaujíma medzipolohu medzi fistulizujúcimi a neperforujúcimi operáciami a spája výhody oboch metód.

Výhody takýchto operácií sú zrejmé:

• zníženie počtu komplikácií
• možnosť vykonávať zákroky ambulantne,
• skrátenie doby rehabilitácie,
• vysoký hypotenzívny účinok vo včasnom aj dlhodobom období sledovania bez ohľadu na štádium glaukomatózneho procesu,
• možnosť vykonávať operácie ako antiglaukómová zložka v kombinácii s fakoemulzifikáciou katarakty.

Moderné mikroinvazívne techniky možno rozdeliť do dvoch typov: s použitím minidrenáží a s využitím hardvérovej technológie.

Podľa mnohých odborníkov sa zavedením mini drénov najnovšej generácie do praxe začala nová éra v chirurgii glaukómu.

Úplne prvou a dnes široko používanou bola miniatúra skrat Ex-PRESS (Alcon, USA), vynájdený v roku 1998 Belkinom M. a Glovinskym Y. Minishunt je vyrobený z lekárskej ocele, rovnako ako stenty pre kardiovaskulárnu chirurgiu, a je biokompatibilný s očnými tkanivami.

Vonkajšie je drenáž trubica, na jednom konci ktorej je kotúč, druhý je vyrobený vo forme výbežku, pre lepšiu fixáciu a prevenciu jeho dislokácie. Rozmery drenáže: dĺžka - 3 mm, vonkajší priemer 0,4 mm, vnútorný priemer 200 mikrónov.

Hypotenzívny účinok sa dosiahne odklonením vnútroočnej tekutiny cez ňu z prednej komory do subkonjunktiválneho priestoru s vytvorením filtračného vankúša.

Do roku 2003 sa drén implantoval pod spojovku bez vyrezania povrchovej sklerálnej chlopne. Táto technika spôsobila komplikácie vrátane hypotenzie, erózie rohovky, dislokácie skratu a endoftalmitídy.

Preto Dahan E. a Carmichael T.R. navrhol implantáciu zariadenia pod sklerálnu chlopňu.
Začiatok operácie pripomína štandardnú STE: tvoria sa spojovkové a povrchové sklerálne laloky. Ďalej, vo vytvorenom sklerálnom lôžku v projekčnej oblasti trabekuly, sa na paracentézu používa 26-gauge ihla, cez ktorú sa pomocou injektora vloží skrat a inštaluje sa do prednej komory, čím sa upevní jej proximálny koniec. na sklére. Operácia končí repozíciou povrchovej sklerálnej chlopne k okrajom lôžka a aplikáciou spojovkových stehov.

V niektorých prípadoch došlo v pooperačnom období k blokáde drenáže fibrínovými vláknami. V skorom pooperačnom období došlo k prudkej hypotenzii, ktorá sa nakoniec upravila. Okrem použitia minishuntu pri kombinovanej simultánnej operácii katarakty a glaukómu bol implantát použitý aj v kombinácii s niektorými ďalšími antiglaukomatóznymi operáciami (pri opakovane operovanom, uveálnom, neovaskulárnom glaukóme, Sturge-Weberovom syndróme).

iStent , vyvinutý spoločnosťou Glaukos Corporation (USA), je prvým implantátom, ktorý je umiestnený v ab interno prednom komorovom uhle. Drén je vyrobený z chirurgického titánu s heparínovým povlakom. Dodáva sa vo forme trubice s rozmermi 0,5 x 0,25 x 1,0 mm a priemerom 120 mikrónov. Proximálny koniec stentu je hladký, zakrivený pod uhlom 90°, distálny koniec má konvexné zárezy. Tento dizajn je optimálny pre jeho inštaláciu a upevnenie v kanáli Schlemm. Účinok drenáže je založený na vytvorení priamej cesty pre odtok vnútroočnej tekutiny do Schlemmovho kanála, obchádzajúc trabekulárnu sieťovinu.

Technika umiestnenia implantátu:

Prostredníctvom 1,5 mm rohovkového rezu o 3. hodine sa predná komora naplní viskoelastickým materiálom. Potom sa pod kontrolou goniolén zavedie drén do dolného nazálneho kvadrantu uhla prednej komory, do oblasti trabekuly pomocou injektora, ktorého distálny koniec je implantovaný do Schlemmovho kanála a fixuje sa v ňom pomocou pomocou zárezov je proximálny koniec voľne umiestnený v uhle prednej komory.

Zlatý mikrošunt (Gold Micro-Shunt) bol vyvinutý v Izraeli a vyrobený spoločnosťou SOLX. Bočník je zlatý (24 karátový) obdĺžnikový implantát s dĺžkou asi 5 mm a šírkou asi 3 mm. Výber zlata ako materiálu na drenáž nie je náhodný, ale kvôli jeho inertnosti vo vzťahu k tkanivám oka. Štúdie použili 2 modely: GMS a GMS plus. Model CMS váži 6,2 mg a je hrubý 60 µm. Hrúbka dosky obsahuje 9 kanálov, 25 µm širokých a 44 µm vysokých. Model GMS plus váži 9,2 mg a má väčšie kanály (68 µm). Pôsobenie drenáže je zamerané na zvýšenie a stabilizáciu odtoku tekutiny z prednej komory do suprachoroidálneho priestoru.

Gold Micro-Shunt možno implantovať do ktoréhokoľvek kvadrantu intaktnej skléry. Uhol prednej komory, kde sa plánuje inštalácia drenáže, by mal byť otvorený a bez goniosynechie. Implantácia drenáže začína 4 mm spojovkovým rezom v limbe. V zadnej časti, 2 mm od limbu, sa urobí horizontálny rez skléry dlhý 3,5 mm po takmer celej jej hrúbke, pričom najhlbšia vrstva, cez ktorú je viditeľná cievnatka, zostane neporušená. V hlbokých vrstvách skléry sa vytvára tunel, ktorý sa otvára v prednej komore pred sklerálnou ostrohou. Počiatočný rez skléry sa prehlbuje až k cievnatke. Pomocou injektora sa mikroshunt vloží cez tunelový rez do prednej komory tak, že jeho zadný koniec zostane viditeľný v oblasti sklerálneho rezu. Poloha skratu v prednej komore je kontrolovaná intraoperačne pomocou goniolén. V konečnom štádiu sa aplikujú sklerálne a spojovkové stehy.

Najčastejšími pooperačnými komplikáciami boli hyphema v 44 %, syndróm plytkej prednej komory v 12 %, ojedinelé prípady kontaktu skratu s rohovkou v dôsledku jej dislokácie. Komplikácie ako CHO, choroidálne krvácanie a tvorba synechie v prednej komore v drenážnej oblasti boli pozorované v menej ako 5 % prípadov.

CyPass suprachoroidálny mikrostent (Transcend Medical, Menlo Park, CA, USA) má tvar trubice s dĺžkou 6,35 mm a vonkajším priemerom 0,51 mm. Úlohou implantátu je aktivovať suprachoroidálny výtokový trakt vnútroočnej tekutiny. Na haptickú časť vnútroočných šošoviek sa používa polyamidový materiál, z ktorého je vyrobená. Mikrostent sa umiestni ab interno pomocou špeciálneho injektora cez 1,5 mm rez v rohovke v APC do medzery vytvorenej medzi koreňom dúhovky a sklerálnou ostrohou počas invázie.

Microstent Hydrus (Ivantis, Inc. Jrvine, CA, USA) vyrobený z biokompatibilného nitinolu vo forme zakrivenej polovičnej trubice s rozmermi nepresahujúcimi rozmery ľudskej mihalnice. Drenážny kryt obsahuje 3 okná. Zariadenie sa inštaluje zo strany prednej komory cez trabekulárny aparát do Schlemmovho kanála na jeho rozšírenie.

K diatermokoagulátoru švajčiarskej firmy Oertli sa vyrábajú prídavné dýzy, pomocou ktorých sa vykonávajú tieto chirurgické zákroky: intrastromálna diatermálna keratostómia (Intrastromal diatermálna keratostómia, IDK) a sklerotalamotómia (sklerothalatómia, STT).

Intrastromálna diatermálna keratostómia (IDK) je mikroinvazívna fistulizujúca operácia bez iridektómie a vyrezania spojovkovej chlopne. IDK navrhol Kessing S. V. v roku 2000. Cieľom vývoja tohto typu chirurgickej liečby glaukómu bolo minimalizovať komplikácie spojené s pooperačným zjazvením a tvorbou cystickej filtračnej podušky. Týždeň pred operáciou, aby sa predišlo zjazveniu, bola subkonjunktiválne podaná MMC. Injekcia bola vykonaná do najviac avaskulárnej zóny spojovky a skléry, ktorá bude neskôr operačným poľom.

Operácia pozostávala zo 4 etáp.

• V prvej fáze sa urobil rohovkový rez paralelne s limbom v oblasti zvoleného operačného poľa.
• Ďalej od základne rohovkového rezu sa urobil tunelový rez pomocou 2 mm fakoemulzifikačného noža nasmerovaného v pravom uhle k limbu. K sklerálnemu limbu by mal rez prebiehať takmer rovnobežne s povrchom rohovky a potom by mal šikmo zakrivený cez limbálnu oblasť ústiť do subkonjunktiválneho priestoru 2 mm za limbom.
• Potom sa diatermická sonda s mikroihlou na konci posunula smerom k subkonjunktiválnemu priestoru pozdĺž vytvoreného tunela a koagulovala jeho okraje. Koagulácia spôsobuje zhutnenie okolitej strómy rohovky, čo zabraňuje samozatváraniu keratostómie.
• Operácia skončila aplikáciou rohovkových stehov.

Závažné komplikácie charakteristické pre trabekulektómiu neboli pozorované. IDK autori stavajú ako jednu z možností chirurgickej liečby refraktérneho glaukómu po neúspešnej trabekulektómii, bez použitia drénov, avšak náročnosť technického prevedenia operácie sa môže stať vážnou prekážkou zavedenia tejto techniky. do širokej praxe.

Ďalšou perspektívnou mikroinvazívnou metódou chirurgickej liečby glaukómu, vykonávanej ab interno, je sklerotalamotómia , ktorú v roku 2001 navrhol Pajic V. Je založená na rovnakom princípe fungovania ako v prípade použitia drenáže iStent, avšak pri tejto technike je to realizované pomocou vysokofrekvenčnej diatermickej sondy. Sonda je vybavená vnútornou platinovou elektródou. Platinový hrot diatermickej sondy, nazývaný hrot STT glaukómu (sklerotalamotomický hrot), je 1 mm dlhý, 0,3 mm široký a zakrivený pod uhlom 15°. Vonkajší priemer - 0,9 mm. Generátor bipolárneho prúdu zvyšuje teplotu hrotu sondy na 130 °C, zatiaľ čo zvyšok nástroja zostáva studený, čím zabraňuje koagulácii okolitých tkanív.

Operácia trvá 5-7 minút.

• V prvej fáze sa o 2. a 10. hodine urobia 1,2 mm rohovkové rezy. Predná komora je vyplnená viskoelastickým materiálom. Pod kontrolou goniolén sa do prednej komory vloží diatermická sonda.
• Špička sondy preniká do skléry cez trabekulárnu sieťovinu a Schlemmov kanál, pričom vytvára hlboké sklerotomické otvory (talamas) s hrúbkou 0,3 mm a šírkou 0,6 mm.
• Ďalej sa viskoelastický materiál vymyje z prednej komory pomocou paracentézy.

Najčastejšou pooperačnou komplikáciou bolo prechodné zvýšenie vnútroočného tlaku (21 %)

Baerveldt G., známy ako vynálezca Baerveldtovej drenáže, bol jedným z prvých, ktorí navrhli obnovenie odtoku vnútroočnej tekutiny u dospelých pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom ab interno.

Deti s diagnózou glaukóm často dosahujú nízky vnútroočný tlak po goniotómii a teoretizuje sa, že dospelí môžu dosiahnuť rovnaké výsledky odstránením pruhu trabekulárneho aparátu. Táto hypotéza viedla jeho a niekoľkých ďalších autorov k vytvoreniu trabekulotómie (Trabectome) od NeoMedix (USA), ktorý bol schválený FDA v roku 2004. V súčasnosti je vykonaných viac ako 1000 operácií, vrátane izolovanej trabekulotómie a v kombinácii s katarakta fakoemulzifikácia. Najúčinnejšia trabekulotómia bola zistená u pacientov s nestabilným glaukómom v štádiách I-II.

Zariadenie sa skladá z 3 hlavných komponentov: pohyblivá tyč na upevnenie nádoby s vyvážením soľný roztok, rukoväť s automatickou aspiráciou-irigáciou a mikrobipolárnym elektrokauterom, ako aj pedál na ovládanie týchto funkcií. Špička trabekulotómu je hladká trojuholníková oblasť so špičkou na konci, zakrivená v uhle 90°, s veľkosťou 800 x 230 x 100 µm. Tento tvar umožňuje ľahké prenikanie a posúvanie pozdĺž trabekulárnej sieťoviny a vo vnútri Schlemmovho kanála a tiež chráni okolité tkanivá pred tepelným poškodením. Technika operácie je nasledovná. V rohovke sa urobí rez 1,7 mm, predná komora sa vyplní viskoelastickým materiálom. Špička trabekulotómu sa vloží cez rez rohovky do opačného rohu prednej komory pod kontrolou goniolénov a umiestni sa do Schlemmovho kanála pred ostrohou ostrohy. Stlačením pedálu sa aktivuje ablácia a aspirácia. Keď sa špička trabekulotómu posunie pozdĺž Schlemmovho kanála, steny trabekulárnej sieťoviny sa vypália o 30-60°. Potom sa trabekulotom otočí opačným smerom, umiestni sa do Schlemmovho kanála v jeho pôvodnej polohe a ablačný postup sa zopakuje v opačnom smere. Ďalej sa viskoelastika odstráni z prednej komory, na rohovkový rez sa aplikuje steh a predná komora sa obnoví.

Špecifické komplikácie môžu zahŕňať:

• krvácanie zo Schlemmovho kanála počas ablácie alebo odstránenia hrotu z prednej komory, eliminované výplachom a aspiráciou alebo zavedením vzduchovej bubliny do prednej komory ako vnútorná tamponáda;
• goniosinechia, predná synechia, poškodenie endotelu rohovky, dúhovky a predného puzdra šošovky,
• prechodné zvýšenie vnútroočného tlaku spojené s užívaním steroidov v pooperačnom období.

Neexistujú však žiadne komplikácie typické pre trabekulektómiu.

Hlavnou výhodou tejto techniky, ktorá ju odlišuje od mnohých iných, je kombinácia tepelnej expozície súčasne s aspiráciou. Percento komplikácií a traumatizácia chirurgickej intervencie však naznačuje potrebu ďalšieho výskumu a vývoja v tomto smere.

Koncepčne novým smerom vo vývoji viskokanalostómie je použitie kanaloplastiky mikrokatéter iTrack-250A vyrobené spoločnosťou iScience Interventional (USA).

Mikrokatéter iTrack-250A obsahuje polymérový hrot s priemerom približne 250 mikrónov, optické vlákno na osvetlenie distálnej časti hrotu, pohodlný skrutkový injekčný systém na presnú distribúciu viskoelastického materiálu počas operácie, drôt na ovládanie katétra postup pri sondovaní Schlemmského kanála. Mikrohrot je indikovaný systémom mobilného osvetlenia iLumin na báze diódového lasera.

Chirurgická technika kanaloplastiky je nasledovná:

• Pozdĺž okrajov sklerálneho lôžka, ktoré sa nachádza na 12. hodine, sú vytvorené otvory v Schlemmovom kanáli.
• Pomocou pinzety sa mikrokatéter vloží do vytvoreného otvoru. V okamihu svojho posunu po celom obvode je kanál vyplnený viskoelastickým materiálom.
• Po rozšírení Schlemmovho kanála chirurg pripevní závit Prolen 10.0 k mikrokatétru. Mikrokatéter sa odstráni a steh sa ponechá vo vnútri.

Najčastejšími pooperačnými komplikáciami sú hyphema a prechodné zvýšenie IOP.

Autori techniky navrhujú použiť kanaloplastiku ako alternatívu k trabekulektómii. Napriek súčasným veľmi priaznivým výsledkom štúdií však zostáva otvorená otázka trvania jeho hypotenzného účinku.

Preto je potrebné poznamenať, že mikroinvazívne techniky sa naďalej zlepšujú a nahrádzajú tradičné operácie typu filtra. Doteraz však neboli vytvorené žiadne univerzálne metódy, ktoré by poskytovali dlhodobý hypotenzívny účinok pri všetkých rôznych typoch glaukómu. Táto okolnosť zase diktuje potrebu neustáleho hľadania nových a modifikácií už skôr navrhovaných mikrochirurgických zákrokov, ktorých účelom je predĺžený pokles VOT, minimalizácia intra- a pooperačných komplikácií, ako aj vytvorenie podmienok pre udržiavanie zrakových funkcií.

Úloha moderného diagnostické metódy vizualizácia pri posudzovaní fungovania novovytvorených výtokových ciest po antiglaukomatóznych operáciách.

Ako je známe, účelom antiglaukomatóznych operácií filtračného typu je vytvorenie dodatočného odtokového traktu pre vnútroočnú tekutinu tvorbou tenkých priepustných jaziev v oblasti chirurgického zákroku. Väčšina spoločná príčina zlyhania antiglaukomatóznych operácií (podľa rôznych autorov od 15 do 45 % ide o výrazný jazvovitý proces. Nadmerná proliferácia v intervenčnej oblasti v skorých štádiách po chirurgickej liečbe ďalej vedie k dekompenzácii oftalmotonusu a rozvoju opakovanej oftalmohypertenzie, ktorá výrazne znižuje účinnosť chirurgickej liečby.

Hodnotenie stavu umelo vytvorených výtokových ciest v pooperačnom období je teda nemenej dôležité ako sledovanie VOT a zrakových funkcií, keďže umožňuje identifikovať možné dôvody výkyvy oftalmotonusu a určiť taktiku ich eliminácie.

Filtračný vankúšik (PF) je indikátorom stavu funkčnosti výtokových ciest vytvorených počas intervencií a prediktorom takých komplikácií, ako je vonkajšia filtrácia, flebitída, endoftalmitída.

Spočiatku bola aktivita filtračnej zóny hodnotená najmä len podľa výskytu AF a stupňa poklesu oftalmotonu v pooperačnom období. Na základe údajov z biomikroskopie Kronfeld P.C. v roku 1949 navrhol klasifikáciu, podľa ktorej boli FP rozdelené do 3 typov.

• Typ I - tenkostenný funkčný polycystický,
• Typ II - funkčný difúzny,
• Typ III - nefunkčný plochý FP.

Van Buskrik neskôr klasifikáciu rozšíril o popis nefunkčných zapuzdrených FP.
V budúcnosti mnohí výskumníci vyvinuli a zaviedli do každodennej praxe rôzne škály na určenie stupňa funkčnej životaschopnosti operačnej oblasti. Hlavnými parametrami v takýchto mierkach sú plocha, výška, stupeň vaskularizácie a prítomnosť cikatrických a/alebo cystických zmien v FP, zistených biomikroskopiou.

Rozdelenie PP, založené len na údajoch z biomikroskopie, je často subjektívne. Sú situácie, kedy vzhľad AF nekoreluje s funkčným stavom novovytvorených výtokových ciest. AF je dobre vyjadrená, zatiaľ čo úroveň IOP môže prekročiť prípustné hodnoty.
Bolo teda potrebné aplikovať výskumné metódy, ktoré umožňujú získať detail vnútornej štruktúry AF a celej oblasti chirurgickej intervencie ako celku. K takýmto moderné techniky zahŕňajú predovšetkým ultrazvukovú biomikroskopiu (UZBM) a OCT-POG.

Technika UZBM umožňuje získať kvalitatívne a kvantitatívne informácie o štruktúrach predného segmentu oka. Technologickým základom tejto metódy je meranie akustickej odrazivosti (odrazivosti) biologických štruktúr pomocou vysokofrekvenčného ultrazvuku (od 40 MHz do 100 MHz).

Neskôr Yamamoto T. a kol. pomocou metódy UZBM navrhli klasifikáciu FC na základe stupňa odrazivosti (akustickej odrazivosti) jeho štruktúr.

• Typ L - s nízkou akustickou hustotou,
• Typ H - s vysokou akustickou hustotou,
• Typ E - zapuzdrený,
• Typ F - plochý.

Autorom sa podarilo vysledovať vzťah medzi úrovňou VOT a typom AF. Kompenzácia oftalmotonusu bola zaznamenaná u očí s typom L AF, zatiaľ čo typy H, E alebo F boli vo väčšine prípadov spojené so slabým IOP. Okrem toho autori uviedli, že tvorba AF typu L je charakteristická pre oči s primárny glaukóm a typy E a F sa pravdepodobnejšie vyvinú v očiach so sekundárnym glaukómom.

Následné systémy hodnotenia oblasti chirurgickej intervencie boli založené aj na stupni echogenity tkaniva AF, boli však podrobnejšie a informatívne. Takže, Volkovoy N.V. a kol. Bola navrhnutá klasifikácia AF podľa bodového systému.

• 0 bodov - chýba AF, nie je možné rozlíšiť hranice, akustická hustota je primeraná hustote sklerálneho tkaniva;
• 1 bod - AF je plochá s diferencovateľnými hranicami, s hyperechogénnym obsahom (pseudovankúš);
• 2 body - plochá AF s diferencovateľnými hranicami, hypoechogénna štruktúra;
• 3 body - veľká cystická (osamelá) AF. Stanoví sa jednokomorová formácia s jasnými hranicami, naplnená aechogénnym obsahom;
• 4 body - malá cystická. Určuje sa viackomorová formácia s jasnými hranicami s aechogénnym a hypoechogénnym obsahom;
• 5 - klasická AF - formácia s jasne diferencovanými hranicami s aechogénnym a hypoechogénnym obsahom.

Okrem toho, podľa skóre, kvalitatívne a kvantifikácia stav intrasklerálnej dutiny. Vyvinutý systém hodnotenia oblasti chirurgickej intervencie umožnil autorom sledovať dynamiku tvorby odtokových ciest vnútroočnej tekutiny, štandardizovať výsledky a určiť výber ďalšej taktiky manažmentu pacientov.

Štúdia okrem štúdia štruktúry FP v celom ÚZBM umožnila získať aj informácie o dôvodoch retencie pasáže intraglaukómu po antiglaukomatóznych operáciách, zhodnotiť efektivitu laserového zásahu, polohu implantované drenážne zariadenia.

Takhchidi H.P. a kol. pomocou tejto metódy bolo možné stanoviť akustické kritériá fibroplastického procesu u pacientov v oblasti antiglaukómových operácií, na základe ktorých bola predikovaná stabilita získaných výsledkov.

Treba si uvedomiť, že pomocou UZBM sa študovali aj anatomické a topografické vzťahy štruktúr predného segmentu oka pri glaukóme, dôvody zvýšenia vnútroočného tlaku v r. rôzne formy glaukómový proces. Metóda USM vám umožňuje individuálne zvoliť taktiku liečby každého procesu. Pri predpisovaní antihypertenzívnej liečby je možné pomocou UZBM študovať morfologické zmeny v ciliárnom tele a priestore za dúhovkou spôsobené použitím antihypertenzných kvapiek.

Dnes je teda UZBM rozšírenou, vysoko informatívnou a dobre preštudovanou metódou vizualizácie zóny antiglaukomovej chirurgie. Napriek preukázanej účinnosti UZBM pri hodnotení funkčnej aktivity oblasti chirurgickej intervencie je využitie tejto výskumnej metódy obmedzené. Hlavnou nevýhodou UZBM je nutnosť kontaktu senzora s povrchom oka cez imerzné médium, čo môže spôsobiť pacientovi nepohodlie, vyžaduje použitie lokálnej anestézie a obmedzuje použitie metódy vo včasnom pooperačnom období z dôvodu riziko infekcie. Okrem toho na získanie kvalitných snímok počas štúdia UZBM musí mať operátor odborné zručnosti.

Implementácia v klinickej praxi vysoká technológia prispeli k vzniku novej generácie zariadení. Tak sa objavila metóda OCT-POG. Ide o modernú neinvazívnu, bezkontaktnú, vysoko presnú výskumnú metódu, ktorá umožňuje získať intravitálny obraz prierezu ultratenkých biologických štruktúr (tkanív). Obrázky získané pomocou OCT-POG sú takmer totožné s histologickými rezmi. Základom metódy je meranie doby oneskorenia svetelného lúča odrazeného od skúmaného tkaniva. Princíp OCT-POG je založený na využití nízkokoherentnej interferometrie svetla v blízkej infračervenej oblasti s vlnovou dĺžkou do 1310 nm.

• Typ A - jediná homogénna subkonjunktiválna dutina s lúmenom nízkej optickej hustoty a hrubou stenou spojovky, bez inklúzií;
• Typ B - tenká spojovková stena (superior conjunctival fornix), objemná subkonjunktiválna dutina vyplnená (alebo vyplnená) nehomogénnou štruktúrou s oblasťami nízkej a strednej optickej hustoty, prítomnosť mikrocytotických inklúzií;
• Typ C - zhrubnutý horný spojovkový fornix, plochá subkonjunktiválna dutina s oblasťami rôznej optickej hustoty, mikrocysty.

Autori zistili, že vznik rôznych typov FP je typický pre rôzne antiglaukómové operácie. Vložky typu A sa tvoria po STE bez použitia antimetabolitov, typ B - po STE s antimetabolitmi a typ C - po kombinovaných zásahoch (fakotrabekuloektómia) s použitím antimetabolitov. Technické možnosti prístroja však umožňujú skenovanie predného segmentu oka len do hĺbky 2 mm, čo sťažuje posúdenie základných štruktúr AF, ako je povrchová sklerálna vrstva, intrasklerálny priestor. Savini G. a kol. podarilo vyšetriť výlučne subkonjunktiválny výtokový trakt [I"W] a sledovať proliferačné procesy iba na tejto úrovni.

Ďalší vývoj OCT prístrojov umožnil získať podrobnejšie snímky FI. Medzi tieto zariadenia patria predovšetkým Visante 1000 (Carl Zeiss Mcdilec) a SL-OST (Heidelberg Engineering). Pri snímaní prednej časti oka je rozsah hĺbkového snímania 6 mm, rozsah priečneho snímania je 16 mm. Takéto technické možnosti umožnili získať úseky, v ktorých bolo možné rozlíšiť celú oblasť chirurgickej intervencie.

Leung C.K. a kol. boli medzi prvými, ktorí použili Visante OCT na posúdenie štruktúry AF. Na základe údajov získaných pomocou OCT-POG boli AF rozdelené na difúzne, cystické, zapuzdrené a ploché. Difúzna a cystická AF sú indikátormi fungujúcej oblasti chirurgickej intervencie, zatiaľ čo zapuzdrená a plochá AF sú indikátormi nefunkčných oblastí.

Difúzne podložky sa vyznačujú nasledujúcim vzorom OCT-POG:

• tenký spojovková stena,
• prítomnosť jednej alebo dvoch dutín vsubkonjunktiválny priestor,
• nízka optická hustota.

Cystická AF je charakterizovaná veľkou subkonjunktiválnou dutinou obsahujúcou viacero vodných dutín pokrytých tenkou stenou. Zapuzdrený AF na skenoch sa vyznačuje
vzhľad veľkej jedinej suprasklerálnej dutiny, ohraničenej hustou spojivové tkanivo vysoký stupeň odrazivosť.

Pri plochej AF sa subkonjunktiválny a intrasklerálny priestor prakticky nezobrazuje, charakteristická je vysoká optická hustota. Leung S.K. bolo možné identifikovať dve úrovne akumulácie vnútromaternicovej tekutiny pri AF:
subkonjunktiválne a suprasklerálne.

Subkonjunktiválne akumulácie tekutiny sú typické pre fungujúce oblasti operácie a chýbajú v nefunkčných oblastiach, lokalizované v hrúbke steny AF a naznačujú prítomnosť konštantného odtoku tekutiny pod spojovkou.

5) operácia sub-Tenonovej implantácie kolagénového infúzneho systému (SIKIS), trofická sklerektómia, ktoré spájajú výhody extrasklerálnych, revaskularizačných operácií a cielené podávanie neuroprotektívnych liekov do sietnice a zrakového nervu.

Podľa väčšiny výskumníkov je najúčinnejšia chirurgická neuroprotektívna liečba u pacientov s glaukómovou atrofiou zrakového nervu s normalizovaným oftalmotonusom, prípadne je možná kombinovaná intervencia: antiglaukomatózna operácia v kombinácii s jednou z vyššie uvedených metód chirurgickej neuroprotekcie zrakového nervu.

Spôsoby prevencie zjazvenia filtračnej vložky

Antimetabolity (5-fluorouracia, mitomycín C).

Účel: prevencia pooperačného zjazvenia spojovky a skléry; dosiahnutie nízkej cieľovej úrovne IOP.

5-fluóruracil :

Dávkovanie: 5 mg. Dostupné v 25 a 50 mg/ml. Najčastejšie používané riedenie je 50 mg/ml. Používa sa počas a po operácii.

Intraoperačná aplikácia:

Naneste nezriedený roztok 25 alebo 50 mg/ml na kúsok filtračného papiera alebo špongiu. Doba expozície je zvyčajne 5 minút (kratšia doba znižuje účinnosť 5-FU). Následné opláchnutie 20 ml BSS alebo fyziologického roztoku.

Pooperačné použitie 5-fluóruracilu

Relatívnou kontraindikáciou použitia je prítomnosť epiteliopatie.

Na 1 injekciu sa podá 0,1 ml 50 mg/ml roztoku (bez riedenia) tenkou ihlou (ihla 30 gauge, na inzulínovej striekačke). Roztok sa vstrekuje do oblasti susediacej s filtračnou vložkou, ale nie do samotnej vložky (pH 9).

Mitomycín C

Dávkovanie: 0,1-0,5 mg/ml. Dostupné v rôznych riedeniach; sa má použiť zriedený na predpísanú koncentráciu. Aplikujte intra- a pooperačne.

Intraoperačná aplikácia:

Koncentrácia: 0,1-0,5 mg/ml. Aplikácie počas operácie na kúsku filtračného papiera alebo špongie po dobu 1-5 minút.

Vyhnite sa kontaktu s okrajom spojovkového rezu.

Pooperačná aplikácia:

Koncentrácia: 0,02 mg/ml. Na 1 injekciu sa podá 0,002 mg tenkou ihlou (ihla 30 gauge, na inzulínovej striekačke).

Roztok sa vstrekuje do oblasti susediacej s filtračnou vložkou, ale nie do samotnej vložky.

Je možné vykonať sériu injekcií, pretože podľa niektorých správ má vykonanie menej ako 3 procedúr len minimálny účinok proti zjazveniu.

Všeobecné zásady používania antimetabolitov
Použitie cytotoxických liekov zvyšuje požiadavky na presnosť pri vykonávaní intervencie. Nedostatok dostatočnej kontroly nad úrovňou odtoku vnútroočnej tekutiny môže vyvolať pretrvávajúcu hypotenziu. Metódy na obmedzenie odtoku zahŕňajú vytvorenie menšieho sklerálneho otvoru, veľkej sklerálnej chlopne a použitie vstrebateľných sklerálnych stehov alebo stehov so schopnosťou meniť ich napätie.

Nedovoľte, aby sa cytotoxický liek dostal do oka.

pH 5-FU zodpovedá 9,0. Jedna kvapka (0,05 ml) MMS môže spôsobiť nezvratné poškodenie endotelu.

Pozorne si prečítajte a dodržiavajte upozornenia týkajúce sa používania cytotoxických liekov a likvidácie kontaminovaného odpadu.

komplikácie:

epiteliopatia rohovky (5-FU);

Vonkajšia filtrácia cez spojovkový rez alebo stenu filtračného vankúša;

hypotenzia;

Zápalový proces vo filtračnom vankúši;

Endoftalmitída.

Chirurgia deti s vrodeným glaukómom je stredobodom liečby takýchto pacientov. Existujú dve cieľové oblasti chirurgických zákrokov pre vrodený glaukóm. Prvá zahŕňa obnovenie odtoku komorovej vody, a to buď odstránením prekážky v jej prirodzenej ceste, alebo vytvorením novej cesty pre odtok vlhkosti (fistula), aby sa „obišli“ prirodzené drenážne cesty. Ďalší smer chirurgickej liečby detí s vrodeným glaukómom predstavujú intervencie zamerané na zníženie tvorby komorovej vody ciliárnym telieskom. Vzhľadom na metódy chirurgickej liečby detí s vrodeným glaukómom začneme s intervenciami zameranými na obnovenie odtoku komorovej vody.

Chirurgické metódy na obnovenie odtoku komorovej vody treba rozdeliť do dvoch skupín:

Operácie zamerané na odstránenie organických prekážok (hlavne mezodermálneho tkaniva) na ceste komorovej vody k trabekulám;

Intervencie fistulizačného typu zahŕňajúce vytvorenie nového kanála z prednej komory oka smerom von do intrasklerálneho priestoru.

Najbežnejšie medzi operáciami prvej skupiny už mnoho rokov bolo goniotómia (M. DeVincentis, 1892). Ide o rezanie nožom – goniotómové mezodermálne tkanivo pokrývajúce trabekuly, čím sa otvorí prístup komorovej vody do drenážnych ciest (obr. 3).

Operácia sa vykonáva pomocou goniolénov, ktoré umožňujú kontrolovať pohyb goniotómu v oku. Zvyčajne sa goniotóm injikuje do vonkajšieho limbu (najlepšie spod spojovky), zavedie sa do prednej komory a posunie sa do iridokorneálneho uhla na nosovej strane. Aby sa predišlo poškodeniu dúhovky a šošovky, namiesto goniotómu možno použiť injekčnú ihlu a počas zákroku sa cez ňu vstrekne do prednej komory viskoelastika. Disekcia mezodermálneho tkaniva sa vykonáva na 1/3 obvodu iridokorneálneho uhla.

Samozrejme, goniotómia je účinná len vtedy, keď sú pod mezodermálnym tkanivom prítomné nezmenené drenážne cesty. Ak má dieťa súčasne dysgenézu iridokorneálneho uhla, potom sa účinok tejto operácie prirodzene znižuje. V tomto ohľade boli navrhnuté rôzne modifikácie goniotómie.

najmä goniopunktúra (H. Sheie, 1950) zabezpečuje punkciu limbu (buď namiesto goniotómie, alebo po jej dokončení: tzv. goniotómia s goniopunkciou ) zo strany prednej komory s rovnakým goniotómom, ktorý je vyvedený z opačnej strany pod spojovkou (obr. 4).

Vo všeobecnosti sa účinnosť goniotómie a goniopunktúry pohybuje v rozmedzí 60 – 85 % a závisí od patogenetických znakov glaukómu u každého jednotlivého pacienta [, 1991].

Medzi fistulizujúcimi chirurgickými zákrokmi špeciálne navrhnutými na liečbu detí s vrodeným glaukómom treba poznamenať modifikácie goniopunktúrnych a goniotomických operácií, ktoré sa však vykonávajú ab externo. Patria sem operácie diatermogoniopunkcie a mikrodiatermogoniopunkcie, ako aj operácie trabekulotómie. ab externo.

diatermogoniopunktúra (, 1962) spočíva vo vytvorení fistuly cez limbálnu zónu z uhla prednej komory do subkonjunktiválneho priestoru. V tomto prípade je fistula vytvorená spod spojovky zo strany skléry pomocou širokej špachtle podobnej elektródy. Operácia je doplnená o bazálnu iridektómiu v oblasti intervencie.

Aby sa znížila traumatizácia tkaniva a znížil sa rozdiel oftalmotonusu počas operácie, a (1983) bola uvažovaná operácia modifikovaná vytvorením niekoľkých bodových diatermogoniopunktúr a vylúčením manipulácií s dúhovkou (obr. 5). Autori túto operáciu nazvali mikrodiatermogoniopunktúra . Podľa výsledkov ich dlhodobých pozorovaní bol efekt intervencie 44,4 % [, 1991].

Trabekulotómia ab externo (H. Burian, 1960) zabezpečuje vytvorenie priamej komunikácie medzi prednou komorou a venóznym sínusom skléry. V tomto prípade sa chirurgický prístup do sínusu vykonáva zvonku.

Operácia sa začína ako pri sinustrabekulektómii. Po lokalizácii venózneho sínusu skléry sa sínus otvorí spod sklerálnej chlopne čepeľou. Jeho vonkajšia (sklerálna) stena sa vyreže na 2-3 mm mikronožnicami a pracovná časť trabekulotómu sa vloží do lumenu sínusu v jednom smere o 7-10 mm. Potom sa otočí smerom k prednej komore, čím sa roztrhne trabekula, a zároveň sa trabekulotom vyberie zo sínusu: „odísť – zničiť“ (obr. 6). Podobná manipulácia sa vykonáva na druhej strane venózneho sínusu skléry.

Podľa rôznych autorov dochádza po jednorazovej trabekulotómii k pretrvávajúcej normalizácii oftalmotónu približne u každého druhého dieťaťa s vrodeným glaukómom. Účinnosť operácie je nepriamo úmerná stupňu goniodysgenézy, ako aj frekvencii predchádzajúcich chirurgických zákrokov [, 1991].

V oftalmologickej klinike Petrohradskej štátnej pediatrickej lekárskej akadémie pri liečbe detí s vrodeným glaukómom, kombin. sinustrabekulektómia s iridenklaízou bazálnej chlopne . Operácia zahŕňa kombináciu známych zákrokov: sinustrabekuloektómiu, bazálnu valvulárnu iridenkleízu, hlbokú sklerektómiu a zadnú trepanáciu skléry pod jej vonkajšou chlopňou v oblasti zásahu.

Štádium sinustrabekulektómie je zamerané na vytvorenie fistuly z prednej očnej komory do intrasklerálneho priestoru (ktorého objem sa zväčší hĺbkovou sklerektómiou). Bazálna chlopňová dúhovka zabraňuje zablokovaniu fistuly dúhovkou, zlepšuje odtok vlhkosti zo zadnej komory a nakoniec tvorí prirodzený odtok fistuly z koreňovej zóny dúhovky. Zadná trepanácia skléry je určená na prevenciu odlúčenia ciliochoroidov v pooperačnom období.