Torzná dystónia. Dopa-senzitívna dystónia (segawaova choroba) Opis klinického obrazu a klasifikácia foriem Dopa-dependentnej dystónie. Štúdium príčin, mechanizmov patogenézy, princípov molekulárnej diagnostiky a algoritmov liečby ochorenia. Rassm

Najvýraznejším nedávnym vývojom v štúdiu dystónie bol objav formy generalizovanej dystónie, na ktorú je účinná levodopa.

Choroba začína v detstve. Spočiatku trpia nohy (pacienti chodia po špičkách bez ohýbania kolien, často padajú a krútia chodidlom) a potom sa dystónia pomaly šíri do rúk a trupu; často spojené s bradykinézou a rigiditou. Dystónia v nohách môže ráno takmer chýbať, večer a potom sa prudko zvyšuje fyzická aktivita. Pri tejto forme býva často mylne diagnostikovaná hyperkinetická forma detskej mozgovej obrny.

Autozomálne dominantná forma ochorenia je spôsobená mutáciou v géne GCH1 lokalizovanom v segmente 14q22. Tento gén kóduje GTP-cyklohydrolázu I, ktorá sa podieľa na syntéze biopterínu, tyrozínhydroxylázového kofaktora nevyhnutného pre syntézu dopamínu. V dôsledku mutácie sa obsah dopamínu v striate prudko znižuje.

Hlavným rozlišovacím znakom tejto formy je nápadnosť pozitívny efekt levodopy. Keďže klinický obraz nie je vždy typický, levodopa sa má skúšať u každého pacienta s dystóniou neznámeho pôvodu.

Na túto tému sa vyjadril prof. D. Nobel

"DOPA-senzitívna dystónia (Segawaova choroba)"- článok zo sekcie

Dystónia je rad pohybových porúch, ktoré sú spojené s mimovoľnými pohybmi a predĺženými svalovými kontrakciami. Postihnutá osoba môže mať krútivé pohyby tela, chvenie a nezvyčajné alebo nepohodlné držanie tela.
U niektorých sa do pohybov môže zapojiť celé telo, u iných sú však zasiahnuté len určité časti. Niekedy sú príznaky dystónie spojené so špecifickými úlohami, ako je písanie, ako pri kŕčoch spisovateľa.

Rýchle fakty o dystónii

• Dystónia nie je jediná choroba, ale celý rad porúch.
• Existuje mnoho príčin dystónie, vrátane liekov, nedostatku kyslíka a Huntingtonovej choroby.
• Diagnóza bude pravdepodobne zahŕňať celý rad testov a zobrazovacích metód.
• Liečba závisí od typu dystónie, ale môže zahŕňať lieky, fyzikálnu terapiu a operáciu.

Čo je dystónia?

Hoci dystónia je neurologický stav (mozog a nervy), odborníci tvrdia, že kognícia (inteligencia), pamäť a komunikačné schopnosti nie sú ovplyvnené.

Dystónia má tendenciu byť progresívnym stavom, ale nie je to vždy tak.

Dystónia môže byť dedičná a bol identifikovaný jeden gén, ktorý zohráva úlohu.

Existujú však aj iné dôvody, napríklad u niektorých ľudí sa v dôsledku užívania vyvinie dystónia určité lieky. Niektoré choroby, ako napríklad niektoré formy rakoviny pľúc, môžu tiež spôsobiť príznaky a symptómy dystónie.

Liečba môže zahŕňať dopamín alebo sedatíva; niekedy chirurgický zákrok možem pomôcť.

Podľa Americkej asociácie neurologických chirurgov dystónia postihuje až 250 000 ľudí v Spojených štátoch. Naznačujú, že ide o tretiu najčastejšiu poruchu pohybu po Parkinsonovej chorobe.

Hoci väčšina prípadov dystónie začína u ľudí vo veku 40 až 60 rokov, tento stav môže postihnúť všetky vekové skupiny.

Príznaky dystónie

Príznaky dystónie sa pohybujú od miernych až po ťažké a môžu postihnúť rôzne časti tela. Skoré príznaky zahŕňajú:

• kŕče v nohách
• "ťahanie nohy"
• nekontrolované žmurkanie
• ťažkosti s rozprávaním
• nedobrovoľné natiahnutie krku

Príznaky a symptómy sa líšia v závislosti od typu dystónie, ktorú pacient má. Nižšie sú uvedené niektoré bežné príklady:

cervikálna dystónia

Cervikálna dystónia, tiež známa ako torticollis, je najbežnejšou formou. Postihuje iba jednu časť tela a zvyčajne začína až neskôr v živote. Najväčší vplyv sa aplikuje na svaly krku. Symptómy môžu zahŕňať:

• krútenie hlavy a krku
• ťahá hlavu a krk dopredu
• stiahne hlavu a krk dozadu
• ťahá hlavu a krk nabok

Cervikálna dystónia môže spôsobiť mierne príznaky a ťažká forma. Ak sú svalové kŕče a kontrakcie časté a dostatočne závažné, osoba môže tiež pociťovať stuhnutosť a bolesť.

Tonický blefarospazmus

V tomto prípade sú postihnuté svaly okolo očí. Symptómy môžu zahŕňať:

• fotofóbia (citlivosť na svetlo)
• podráždenie očí
• nadmerné žmurkanie, často nekontrolovateľné
• oči sa nekontrolovateľne zatvárajú

Ľudia s vážnymi príznakmi nemusia byť schopní otvoriť oči niekoľko minút.

Väčšina ľudí s blefarospazmom zisťuje, že príznaky sa zhoršujú v priebehu dňa.

DOPA citlivá dystónia

Dytónia reagujúca na DOPA postihuje najmä nohy. Nástup sa vyskytuje medzi 5. a 30. rokom života. Tento typ dystónie dobre reaguje na levodopu, dopamínový liek.

Najčastejším príznakom je strnulá, nezvyčajná chôdza, s chodidlom ohnutým nahor. V niektorých prípadoch sa noha môže otáčať smerom von v členku.

Hemifaciálny spazmus

Osoba zažíva kŕče vo svaloch na jednej strane tváre. Symptómy môžu byť výraznejšie, keď je človek pod psychickým stresom alebo je fyzicky unavený.

laryngeálna dystónia

Svaly v hlasovej schránke (hrtan) spazmujú. Ľudia s laryngeálnou dystóniou môžu hovoriť veľmi ticho a dýchať, keď hovoria, alebo lapať po dychu, v závislosti od toho, ako došlo k svalovému spazmu (zvnútra alebo zvonku).

Oromandibulárna dystónia

Tento typ dystónie postihuje svaly čeľuste a úst. Ústa sa môžu natiahnuť smerom von a nahor.

Niektorí ľudia budú mať príznaky iba pri používaní svalov úst a čeľuste, zatiaľ čo iní môžu pociťovať príznaky, keď sa svaly nepoužívajú. Niektorí ľudia môžu mať dysfágiu (problémy s prehĺtaním).

Spisovateľský kŕč

Spisovateľov kŕč zahŕňa nekontrolovateľné kŕče a pohyby v ruke a zápästí; ide o dystóniu špecifickú pre danú úlohu, pretože postihuje ľudí, ktorí veľa píšu, kým sa objavia príznaky.

Iné dystónie špecifické pre danú úlohu

• muzikantský kŕč
• pisársky kŕč
• golfový kŕč

Generalizovaná dystónia

Generalizovaná dystónia zvyčajne postihuje deti na začiatku puberty. Symptómy sa zvyčajne vyskytujú v jednej z končatín a nakoniec sa rozšíria do iných častí tela.

Symptómy zahŕňajú:

• Svalové kŕče.
• Abnormálne, skrútené držanie tela v dôsledku kontrakcií a kŕčov končatín a trupu.
• Končatina (alebo chodidlo) sa môže otočiť dovnútra.
• Časti tela môžu náhle skákať hore a dole.

Paroxyzmálna dystónia

Pri tejto zriedkavej rozmanitosti dystónie sa abnormálne pohyby tela vyskytujú iba v určitých časoch.

Záchvat paroxyzmálnej dystónie môže byť podobný epilepsii počas záchvatu (záchvatu). Na rozdiel od toho však človek nestráca vedomie a pochopí, čo sa deje. Útok môže trvať len niekoľko minút, ale v niektorých prípadoch môže pretrvávať aj niekoľko hodín. Nasledujúce spúšťače môžu viesť k útoku:

• duševný stres
• únava ()
• konzumácia alkoholických nápojov
• konzumácia kávy
• náhly pohyb

Typy dystónie

Dystónia môže byť klasifikovaná podľa základnej príčiny:

Primárna dystónia- nesúvisí s inou chorobou. Nie je možné identifikovať žiadny dôvod.

Sekundárna dystónia- spojené s genetikou, neurologickou zmenou alebo traumou.

Dystónia je tiež definovaná na základe postihnutej časti tela:

• fokálna dystónia- Postihnutá je len jedna časť tela.
• Segmentálna dystónia- Ovplyvňuje dve alebo viac súvisiacich oblastí tela.
• Multifokálna dystónia- sú ovplyvnené aspoň dve nesúvisiace oblasti tela.
• Generalizovaná dystónia- obe nohy a iné oblasti tela.
• Hemidistónia- postihnutá je polovica celého tela.

Príčiny dystónie

Príčiny dystónie závisia od toho, či je primárna alebo sekundárna.

Príčiny primárnej dystónie

Pri primárnej dystónii nie je identifikovaná žiadna základná príčina. Odborníci sa domnievajú, že by mohlo ísť o problém s časťou mozgu zvanou bazálne gangliá. Tento región je zodpovedný za mimovoľné pohyby.

Je možné, že v bazálnych gangliách sa produkuje málo alebo nesprávne typy neurotransmiterov, čo vedie k symptómom primárnej dystónie. Je tiež možné, že ich je dosť, no nie ten správny typ pre funkciu svalov. Vedci sa domnievajú, že sú zapojené aj iné oblasti mozgu.

Niektoré typy dystónie sú spojené s chybnými génmi.

Príčiny sekundárnej dystónie

Tento typ dystónie je spôsobený kombináciou rôznych stavov a chorôb; Napríklad:

• mozgových nádorov
• otrava oxidom uhoľnatým alebo ťažkými kovmi
• nedostatok kyslíka
• detská mozgová obrna - v niektorých prípadoch je dystónia príznakom detskej mozgovej obrny
• Huntingtonova choroba
• RS ( roztrúsená skleróza)
• niektoré infekcie, ako je encefalitída, TBC (tuberkulóza) alebo HIV
• alebo chrbtice
• Wilsonova choroba

Parkinsonova choroba je tiež neurodegeneratívne ochorenie, ktoré postihuje rovnakú časť mozgu ako dystónia, teda bazálne gangliá. Z tohto dôvodu sa oba stavy môžu niekedy objaviť u tej istej osoby.

drogová dystónia

Niektoré lieky môžu spôsobiť dystóniu. Prípady dystónie vyvolanej liekom sa zvyčajne vyskytujú po jednej expozícii lieku. Vo všeobecnosti je liečba pomerne jednoduchá.

Niekedy sa však dystónia môže vyvinúť po určitom čase užívania lieku, nazýva sa to tardívna dystónia; Tardívna dystónia je najčastejšie spôsobená liekmi nazývanými antipsychotiká, ktoré sa používajú na liečbu duševných, žalúdočných a pohybových stavov.

Lieky, ktoré môžu spôsobiť dystóniu vyvolanú liekmi, zahŕňajú:

• acetofenazín (Tyndal)
• loxapín (Loxitan, Daxolin)
• piperacetazín (Quide)
• tioridazín (Mellaril)
• trifluoperazín (stelazín)
• trimeprazín (temaryl)

Vizuálna kontrola fyzických znakov je dôležitou súčasťou diagnostiky dystónie.

Lekár však bude musieť urobiť niekoľko testov a klásť cielené otázky, aby zistil, či má osoba primárnu alebo sekundárnu dystóniu.

Najprv neurológ vyšetrí zdravotnú a rodinnú anamnézu.

Nasledujúce testy a postupy môžu pomôcť určiť, aký typ dystónie má človek:

Test krvi a moču- stanovenie prítomnosti toxínov alebo infekcií, ako aj kontrola funkcie orgánov (napríklad pečene).

genetický test- Skontrolujte defektné (abnormálne, zmutované) gény a vylúčte iné stavy, ako je Huntingtonova choroba.

MRI skenovanie- Identifikácia poškodenia mozgu alebo nádorov.

Levodopa- ak sa príznaky po užití levodopy rýchlo zlepšia, lekár pravdepodobne diagnostikuje skorú dystóniu.

Lieky na dystóniu

Nižšie sú uvedené bežné metódy liečba dystónie:

Levodopa

Ľudia s diagnostikovanou dystóniou reagujúcou na DOPA budú liečení levodopou. Tento liek zvyšuje hladiny dopamínu, neurotransmiteru. Ľudia užívajúci levodopu môžu spočiatku pociťovať nevoľnosť, ktorá by mala ustúpiť a vymiznúť, keď si telo na liek zvykne.

botulotoxín

Tento silný jed, ktorý je bezpečný, keď sa podáva vo veľmi nízkych dávkach, sa často používa ako liečba prvej línie pri väčšine ostatných typov dystónie. To bráni určitým neurotransmiterom dostať sa do postihnutých svalov, čím sa predchádza kŕčom.

Botulotoxín sa podáva injekčne. Jedna dávka zvyčajne trvá približne 3 mesiace. V mieste vpichu môže byť počiatočná (dočasná) bolesť.

Anticholinergiká

Tieto lieky blokujú uvoľňovanie acetylcholínu, neurotransmiteru, o ktorom je známe, že spôsobuje svalové kŕče pri niektorých typoch dystónie. Anticholinergiká nemusia vždy fungovať.

Uvoľňovače svalov

Svalové relaxanciá sa zvyčajne predpisujú, keď iné liečby zlyhali. Zvyšujú hladinu GABA (kyseliny gama-aminomaslovej), neurotransmiteru, ktorý uvoľňuje svaly. Príklady svalových relaxancií zahŕňajú diazepam a klonazepam. Liek sa môže podávať ústami alebo injekciou.

Fyzioterapia pre dystóniu

Nasledujú bežné fyzioterapeutické liečby dystónie.

Senzorické triky

Niekedy sa príznaky dajú zmierniť dotykom postihnutej časti tela alebo časti tela v jej blízkosti. Ľudia s cervikálnou dystóniou môžu zistiť, že ak sa dotknú zadnej časti hlavy alebo strany tváre, príznaky sa zlepšia alebo úplne vymiznú.

Dlahy a ortézy môžu byť niekedy použité ako súčasť senzorickej terapie.

Fyzikálny terapeut môže tiež pomôcť pacientom zlepšiť ich držanie tela. Správne držanie tela pomáha chrániť a posilňovať svaly a tkanivá. Dobré držanie tela možno dosiahnuť pomocou cvičebného programu a/alebo používaním ortéz.

Operácia dystónie

Ak sú iné liečby neúčinné, lekár môže odporučiť operáciu. Chirurgické postupy pre dystóniu zahŕňajú:

Selektívna periférna denervácia sa niekedy používa u ľudí s cervikálnou dystóniou. Chirurg urobí rez na krku pred tým, ako niektoré odreže nervové zakončenia spojené s postihnutými svalmi. Po operácii pravdepodobne dôjde k strate citlivosti na krku.

hlboká mozgová stimulácia

Do lebky sú vyvŕtané malé otvory. Drobné elektródy sa prestrčia cez otvory a umiestnia sa do globus pallidus, časti bazálnych ganglií.

K elektródam je pripojený malý generátor impulzov. Generátor impulzov sa implantuje pod kožu, zvyčajne v hrudníka alebo podbrušku. Generátor impulzov vysiela signály do globus pallidus, ktoré pomáhajú blokovať abnormálne nervové impulzy produkované bazálnymi gangliami.

Málo informácií je dostupných o dlhodobo pozitívnych resp negatívne efekty pretože je to celkom nová technika. Výsledky hlbokej stimulácie si vyžadujú čas; niekedy môže trvať niekoľko mesiacov, kým sa prejavia účinky.

Extrapyramídové hyperkinézy patria medzi poruchy, ktoré nielen ohrozujú život, ale ho „ničia“, výrazne obmedzujú funkčnosť pacientov, vedú ich k psychickej a sociálnej izolácii. dlho výsledky liečby extrapyramídových hyperkinéz vyvolali len sklamanie u samotných pacientov aj u lekárov. V posledných desaťročiach sa však situácia začala meniť. Objavili sa jasnejšie kritériá na diagnostikovanie rôznych variantov extrapyramídovej hyperkinézy a výrazne sa rozšírili možnosti liečby, a to ako vďaka vzniku nových metód, tak aj vďaka racionálnejšiemu využívaniu už existujúcich. A ak aj tak nevieme v drvivej väčšine hyperkinézu radikálne vyliečiť, tak aspoň dokážeme výrazne zlepšiť kvalitu života mnohých pacientov. Tento článok pojednáva o moderných prístupoch k diagnostike a liečbe najbežnejších variantov extrapyramídovej hyperkinézy.

Definícia a klasifikácia extrapyramídovej hyperkinézy

Extrapyramídové hyperkinézy (alebo dyskinézy) sú mimovoľné (násilné) nadmerné pohyby spôsobené poškodením bazálnych ganglií a súvisiacich štruktúr, podmienene zlúčených do extrapyramídového systému. Extrapyramídové hyperkinézy by sa mali odlíšiť od zriedkavejšej periférnej hyperkinézy spojenej s poškodením alebo dysfunkciou. periférne nervy(napríklad hemispazmus tváre, syndróm "bolestivých nôh (paží) - pohyblivé prsty", tetánia a pod.), ako aj z psychogénnej hyperkinézy, ktorá je somatickým prejavom duševnej choroby.

Medzi hlavné extrapyramídové hyperkinézy patrí tremor, dystónia, chorea, atetóza, balizmus, tiky, myoklonus, akatízia. Tradične sa verí, že každá hyperkinéza má svoj vlastný jedinečný motorický vzorec, ktorý je založený na jedinečnom patofyziologickom mechanizme. Čiastočne je to pravda. Naše skúsenosti nám však umožňujú hovoriť ani nie o samostatných, diskrétnych syndrómoch, ale o jedinom spektre (kontinuu) syndrómov, v ktorých sú popri izolovaných formách široko zastúpené formy prechodné alebo kombinované, čo výrazne sťažuje ich syndrómovú diagnostiku. a výber správnej liečby.

Je spravodlivé povedať, že hyperkinézy „odolávajú“ rigidnej verbálnej kategorizácii a je oveľa jednoduchšie ich rozpoznať, než opísať. Situáciu ďalej komplikuje skutočnosť, že rovnaká hyperkinéza v rôzne časti telá môžu vyzerať inak. V tomto ohľade je rozpoznanie hyperkinézy, najmä v zložitých alebo prechodných prípadoch, nemožné bez zvýraznenia obmedzeného počtu kľúčových znakov. Podľa nášho názoru sú mimoriadne dôležité tri znaky: motorický vzorec, časový vzorec a povaha výskytu.

Autor: motorický vzor Hyperkinézu možno rozdeliť do troch hlavných skupín:

• rytmická hyperkinéza spôsobená pravidelnou striedavou alebo synchrónnou kontrakciou agonistických a antagonistických svalov (príkladom je chvenie alebo tremor);
• prevažne tonická (pomalá) hyperkinéza spôsobená súčasnou kontrakciou antagonistických svalov s rozvojom patologických pozícií (príkladom je dystónia, ako aj fenomenologicky a patofyziologicky jej blízka atetóza);
• prevažne fázická (rýchla, mobilná) hyperkinéza, približujúca sa štruktúrou k normálnemu motorickému aktu (napríklad chorea, tiky).

Autor: dočasné kreslenie Hyperkinézu možno rozdeliť do dvoch skupín:

• trvalé (väčšina foriem dystónie, chorea, tremor);
• paroxysmálne (tiky, myoklonus, ako aj samostatný typ hyperkinézy, prejavujúce sa opakujúcimi sa krátkodobými záchvatmi - paroxyzmálne dyskinézy).

Autor: povaha výskytu mimovoľnú hyperkinézu možno rozdeliť do štyroch hlavných skupín:

• spontánna hyperkinéza (príklad - chorea, balizmus, niektoré typy myoklónie);
• propagačná (z lat. akcia - akcia) hyperkinéza, ktorej výskyt je vyvolaný dobrovoľným pohybom (kinezigénna hyperkinéza, napr. kinetický tremor, dystónia, paroxyzmálna dyskinéza) alebo určitým držaním tela (posturálna hyperkinéza, napr. tremor);
• reflexná hyperkinéza vyvolaná vonkajšími stimulmi (napríklad reflexný myoklonus);
• indukované („polodobrovoľné“ alebo „pseudo-dobrovoľné“) hyperkinézy, ktoré sa formálne vykonávajú podľa vôle pacienta, ale z dôvodu neodolateľnej vnútornej potreby (napríklad tiky alebo akatízia); vôľou vyvolané hyperkinézy možno dočasne oddialiť, ale zvyčajne za cenu neúprosne rastúceho vnútorného napätia, ktoré nakoniec prinúti pacienta vzdať sa.

Fenomenologické črty hlavných foriem extrapyramídovej hyperkinézy v porovnaní s psychogénnou hyperkinézou sú prezentované v.

Všeobecné princípy diagnostiky extrapyramídovej hyperkinézy

Rozpoznanie toho či onoho extrapyramídového syndrómu je len východiskom komplexnej diagnostickej práce, ktorej výsledkom môže byť stanovenie nozologickej diagnózy.

Diagnóza extrapyramídového syndrómu zahŕňa tri po sebe nasledujúce štádiá.

1. Rozpoznanie extrapyramídového syndrómu.
2. Objasnenie anamnestických údajov, identifikácia sprievodných syndrómov, laboratórne a neurozobrazovacie markery.
3. Stanovenie nozologickej diagnózy.

Z nozologického hľadiska možno v rámci akejkoľvek extrapyramídovej hyperkinézy rozlíšiť tri hlavné formy.

• Primárne (idiopatické) formy hyperkinézy sú prejavom degeneratívnych ochorení selektívne postihujúcich bazálne gangliá, u ktorých je táto hyperkinéza obligátnym a dominantným (aj keď niekedy nie jediným) znakom (príkladom je esenciálny tremor).
• Sekundárne formy hyperkinézy sú komplikáciou chorôb známej etiológie (cievne lézie mozgu, úrazy, nádory, infekcie, roztrúsená skleróza, metabolická encefalopatia atď.), intoxikácie, vedľajšie účinky lieky.
• Hyperkinézy pri multisystémových degeneráciách CNS bývajú sprevádzané ďalšími neurologickými syndrómami, pričom patologický proces môžu byť systémové (napr. hepatolentikulárna degenerácia) alebo obmedzené na CNS (napr. mnohopočetná systémová atrofia alebo nejaká forma spinocerebelárnej degenerácie).

Väčšina prípadov extrapyramídových hyperkinéz je primárneho (idiopatického) charakteru, ich diagnostika si však vyžaduje vylúčenie iných, predovšetkým sekundárnych, foriem hyperkinézy, najmä tých, ktoré sú spojené s liečiteľnými ochoreniami (ako sú nádory alebo endokrinopatie), ako aj liečiteľné formy hyperkinézy. multisystémové degenerácie, predovšetkým hepatolentikulárna degenerácia (Wilson-Konovalovova choroba). Podobné prípady v klinickej praxi zriedkavé, ale mali by byť v prvom rade vylúčené. Vylúčenie sekundárnej povahy hyperkinézy si môže vyžadovať ďalšie inštrumentálne (CT alebo MRI mozgu, EEG) resp. laboratórny výskum. Malo by sa pamätať na to, že každý extrapyramídový syndróm, ktorý sa prvýkrát prejavil pred 50. rokom života, slúži ako základ na vylúčenie hepatolentikulárnej degenerácie (to si vyžaduje minimálne krvný test na ceruloplazmín a vyšetrenie rohovky štrbinovou lampou na zistenie Kaiser-Fleischerovho pigmentového prstenca ).

Napokon, v každom prípade hyperkinézy treba myslieť aj na to, že môže mať psychogénnu povahu. V minulosti bola väčšina prípadov hyperkinézy často považovaná za psychogénne poruchy. Prispela k tomu variabilita a dynamika prejavov extrapyramídovej hyperkinézy, ich závislosť od pohybov, postojov, citový stav pacienta, častá prítomnosť afektívnych porúch u pacientov s primárnymi formami hyperkinézy. V súčasnosti je zrejmé, že psychogénne hyperkinézy sú zriedkavé, no o to dôležitejšie sa javí ich včasná detekcia, ktorá umožňuje cielenú liečbu a aspoň ušetrí pacienta od zbytočných,

a niekedy pre neho nebezpečná terapia.

V prospech psychogénnej povahy hyperkinézy môže svedčiť: akútny nástup, následný zvlnený priebeh s obdobiami predĺžených spontánnych remisií, nestálosť hyperkinézy, bizarnosť jej vzoru, zvyčajne nezodpovedajúca charakteristickým formám extrapyramídovej hyperkinézy, oslabenie s rozptýlenie pozornosti, pretrvávajúca reakcia na placebo, úplná rezistencia na štandardnú terapiu, prítomnosť iných pseudoneurologických symptómov s fenoménom selektívneho zlyhania, ťažké afektívne poruchy sprevádzané mnohopočetnými somatoformnými ťažkosťami, prítomnosť nájomnej situácie (v ktorej pacient odvodzuje morálne alebo menej často materiálny prospech z jeho choroby) atď.

Nižšie uvažujeme podrobnejšie o prístupoch k diagnostike a liečbe štyroch najbežnejších foriem extrapyramídovej hyperkinézy: tremor, dystónia, chorea a tiky.

Tréma

Tremor (chvenie) je najčastejšia extrapyramídová hyperkinéza, charakterizovaná mimovoľnými rytmickými oscilačnými pohybmi časti tela (najčastejšie končatín a hlavy) alebo celého tela, ktoré sú usporiadané v čase a priestore. Fenomenologicky sa rozlišujú dva hlavné typy tremoru: pokojový tremor a akčný tremor (akčný tremor). Pokojový tremor je charakteristický pre Parkinsonov syndróm a predovšetkým Parkinsonovu chorobu.

Akčný tremor sa delí na posturálny, ktorý vzniká pri držaní určitého postoja (napríklad vystreté ruky), kinetický, ktorý sa objavuje pri pohybe (aj pri priblížení sa k cieľu – tzv. zámerný tremor), izometrický – s izometrickou kontrakciou svalov ( napríklad pri stláčaní ruky v päsť). Medzi špeciálne formy tremoru patrí ortostatický tremor, ktorý vzniká pri pohybe do zvislej polohy a stoji, ako aj selektívny kinetický tremor (vyskytuje sa len pri určitých pohyboch, napr. pri písaní – písaní tremor).

Hlavnou formou primárneho tremoru je esenciálny tremor (ET), čo je nezávislé ochorenie, ktoré sa prejavuje najmä posturálno-kinetickým tremorom rúk, menej často hlavy, hlasiviek, nôh a trupu. Vo viac ako polovici prípadov ide o familiárne ochorenie. Analýza rodinných prípadov poukazuje na autozomálne dominantný typ dedičnosti, avšak len v niektorých prípadoch bolo možné preukázať genetický defekt. Je možné, že sporadické prípady, ktoré sa zvyčajne prejavia v neskoršom veku (často po 60. roku), majú multifaktoriálny charakter a sú spojené tak s genetickým defektom, ako aj s vystavením neidentifikovaným vonkajším faktorom. ET začína postupne, zvyčajne s posturálnym chvením v rukách, ktoré môže byť symetrické alebo asymetrické. V priebehu času sa amplitúda a prevalencia tremoru zvyšuje, zatiaľ čo jeho frekvencia klesá (od 6-8 do 4 Hz). Silný posturálny tremor môže pretrvávať aj v pokoji. Okrem kozmetického defektu môže funkciu narušiť tras Horné končatiny: pre pacientov je čoraz ťažšie jesť, písať, hrať na hudobné nástroje a vykonávať iné jemné činnosti. V niektorých prípadoch však napriek existencii choroby niekoľko desaťročí nedôjde k invalidite.

Iné neurologické prejavy zvyčajne chýba, ale asi tretina pacientov má minimálne prejavy cerebelárnej ataxie (napr. zhoršená tandemová chôdza), minimálnu hypomimiu, niekedy myoklonus a fokálnu dystóniu. U pacientov s ET je arteriálna hypertenzia, senzorineurálna strata sluchu a kognitívne poruchy bežnejšie ako je priemer v populácii.

Primárny ortostatický tremor, izolovaný tremor hlavy a tremor vznikajúci pri písaní (tremor pri písaní) sa považujú za špeciálne varianty ET. Ten zaujíma strednú polohu medzi tremorom a dystóniou. Izolovaný tremor hlavy, ktorý sa vyskytuje na pozadí jej dystonického držania tela, je spravidla dystonický tremor, ktorý je variantom fokálnej dystónie (pozri nižšie).

ET treba odlíšiť aj od zvýšeného fyziologického tremoru, ktorý vzniká pri vzrušení, únave, pod vplyvom chladu a niektorých liekov, s abstinenčnými príznakmi, tyreotoxikózou, hypoglykémiou, intoxikáciou; cerebelárny (hlavne zámerný) tremor, Holmesov tremor (asymetrický tremor veľkého rozsahu, ktorý je kombináciou posturálneho a kinetického tremoru s pokojovým tremorom a vyskytuje sa pri ložiskových léziách stredného mozgu alebo talamu), tremor s polyneuropatiami.

Doteraz sú v klinickej praxi veľké ťažkosti v diferenciálnej diagnostike ET s Parkinsonovou chorobou. Tá je na rozdiel od ET charakterizovaná prítomnosťou iných symptómov parkinsonizmu, predovšetkým ťažká hypokinéza, rýchlejšia progresia, výrazná asymetria prejavov, prevaha pokojového tremoru, absencia tremoru hlavy, iná postupnosť postihnutia končatín ( ruka-ipsilaterálna noha-kontralaterálne končatiny; s ET: ruka-kontralaterálna ruka-noha), terapeutický účinok antiparkinsoník.

Žiaľ, v súčasnosti neexistuje spôsob, ako zabrániť alebo aspoň spomaliť progresiu ochorenia. Napriek tomu značná časť pacientov s ET nepotrebuje inú liečbu ako racionálnu psychoterapiu, ktorá spočíva vo vysvetlení benígneho charakteru ochorenia. Ak tremor výrazne zhoršuje funkciu ruky, môže byť čiastočne znížený u takmer 2/3 pacientov liekmi prvej línie – β-blokátormi (propranolol, 60–360 mg/deň) a primidónom (hexamidín, 125–500 mg/deň) . Výber lieku sa uskutočňuje na základe rizika vedľajších účinkov, sprievodných ochorení a individuálnych charakteristík pacientov. U mladších pacientov a u pacientov s arteriálnej hypertenzieČastejšie sa používajú β-blokátory, zatiaľ čo u starších pacientov, ktorí sú obzvlášť citliví na vedľajšie účinky propranololu na kardiovaskulárny systém, je vhodnejšie užívať primidón, ktorý navyše vo väčšine prípadov stačí užiť len 1x denne - pred spaním. Na zlepšenie znášanlivosti primidónu sa jeho terapeutická dávka vyberá pomalou titráciou. Po dosiahnutí účinnej dávky vedľajšie účinky sú zriedkavo pozorované. V rezistentných prípadoch je možná kombinácia dvoch liekov prvej línie alebo ich vymenovanie v kombinácii s liekmi druhej línie, medzi ktoré patrí klonazepam a alprazolam (účinné najmä pri kinetickom tremore a treme hlavy), fenobarbital, antagonisty vápnika (flunarizín, nimodipín ), gabapentín, topiramát a teofylín. Pri chvení hlavy a hlasiviek je jedinou metódou, ktorá dáva zaručený efekt, pravidelné injekcie botulotoxínu. V najodolnejších prípadoch sa používa klozapín alebo sa na talame vykonáva stereotaxická neurochirurgická intervencia.

Korekcia zvýšeného fyziologického tremoru zahŕňa ukončenie provokujúceho faktora, použitie β-blokátorov (napr. propranolol). Pri cerebelárnom tremore, ktorý je zvyčajne ťažko liečiteľný, sa zvyčajne predpisujú GABAergické lieky (klonazepam, kyselina valproová, baklofén, gabapentín), karbamazepín, propranolol, primidón, amantadín, cvičí sa aj záťaž končatín náramkom. V najťažších prípadoch sa môže použiť izoniazid. Pri Holmesovom tremoru sú niekedy účinné anticholinergiká, levodopové prípravky, agonisty dopamínových receptorov, klonazepam, klozapín, kombinácia kyseliny valproovej a propranololu a zavedenie botulotoxínu.

Dystónia

Dystónia je syndróm charakterizovaný pomalými (tonickými) alebo opakujúcimi sa rýchlymi (klonicko-tonickými) pohybmi, ktoré spôsobujú rotáciu (odtiaľ pojem torzná dystónia - z latinského torsio - rotácia, krútenie), flexiu alebo extenziu trupu a končatín s tvorba patologických pozícií.

Na rozdiel od rýchlejšej a chaotickejšej choreickej hyperkinézy (pozri nižšie) je vzor dystonickej hyperkinézy viac stereotypný a usporiadaný. Dystonické javy sú rozmanité a zahŕňajú prechodné dystonické kŕče, ktoré sú niekedy také rýchle, že pripomínajú myoklonus (v "klonickej" forme dystónie) alebo relatívne rytmický dystonický tremor, ktorý sa zvyčajne zhoršuje snahou pacienta prekonať dystonickú polohu.

Charakteristickým znakom dystonickej hyperkinézy je výskyt alebo zosilnenie počas vôľových pohybov. Dystonické držanie tela má spočiatku prechodný charakter, vyskytuje sa len pri určitom pohybe, ale postupne sa stáva trvalým, zostáva v pokoji. Tento vývoj dystónie je veľmi charakteristický spolu s ďalšími prejavmi dynamiky hyperkinézy: zlepšenie po spánku, vplyv korekčných gest a zmeny držania tela (dystónia sa často zvyšuje vo vertikálnej polohe a klesá v horizontálnej polohe), prítomnosť paradoxná kinéza (zníženie hyperkinézy so zmenou zvyčajného motorického stereotypu), príznaky kolísania, vplyv emocionálneho stavu. Známky dynamickej hyperkinézy, vrátane možnosti krátkodobej svojvoľnej korekcie patologického držania tela, umožňujú odlíšiť dystóniu od chorôb pohybového aparátu, ktoré spôsobujú fixovanejšie zmeny držania tela (pseudodystónia).

Podľa prevalencie hyperkinézy existujú:

• fokálna dystónia postihujúca malú časť tela: svaly hlavy a tváre (kraniálna dystónia), krk (cervikálna dystónia), hlasivky (laryngeálna dystónia), paže alebo nohy (dystónia končatín), trup (dystónia trupu);
• segmentálna dystónia zahŕňajúca dve alebo viac priľahlých častí tela, ako je hlava (tvár) a krk alebo hlasivky, krk a paže alebo krk a trup;
• multifokálna dystónia zahŕňajúca dve alebo viac nepriľahlých častí tela (napr. tváre a nohy);
• hemidystónia zahŕňajúca ipsilaterálne končatiny;
• generalizovaná dystónia zahŕňajúca obe nohy (alebo jednu nohu a trup) a aspoň jednu ďalšiu časť tela.

Takmer 90% prípadov je primárna (idiopatická) dystónia, ktorá sa prejavuje len dystonickou hyperkinézou a je dedičná, ale môže byť reprezentovaná familiárnymi aj sporadickými prípadmi. So skorým nástupom (pred 15. rokom života) je dystónia zvyčajne jasne dedičná, často začína jednou nohou a potom sa zovšeobecňuje a postihuje trup. S neskorším nástupom (po 21 rokoch) je dystónia častejšie reprezentovaná sporadickými prípadmi, ktoré postihujú predovšetkým svaly hornej časti tela, a v budúcnosti častejšie zostáva ohnisková. V klasickej verzii sa dedí autozomálne dominantným spôsobom a je spojená s mutáciou v lokuse DYT1 na 9. chromozóme, kódujúcom proteín Torsin A. Menej časté sú iné varianty generalizovanej dystónie s autozomálne recesívnou alebo X-viazanou recesívnou dedičstvo.

Ohniskové formy sú asi 10-krát častejšie ako generalizované. Bežné fokálne varianty zahŕňajú kraniálnu dystóniu vrátane blefarospazmu a oromandibulárnej (orofaciálnej) dystónie a cervikálnu dystóniu. Kombinácia orofaciálnej dystónie s hyperkinézou iných tvárových svalov vrátane blefarospazmu a dystónie krčných svalov (segmentálna kraniocervikálna dystónia) sa označuje ako Meigeho syndróm.

V niektorých rodinných prípadoch segmentálnej kraniocervikálnej dystónie, pri ktorej dochádza ku kombinácii spastickej torticollis s blefarospazmom a orofaciálnej dystónie, sa zisťuje genetický defekt (gén DYT6 na 8. chromozóme). V familiárnych prípadoch čisto cervikálnej dystónie bol zistený patologický gén DYT7 na 18. chromozóme. Príčina väčšiny prípadov cervikálnej dystónie však zostáva nejasná (idiopatická cervikálna dystónia).

AT posledné roky bola identifikovaná skupina ochorení, bežne označovaných ako dystónia-plus, pri ktorých je dystonická hyperkinéza sprevádzaná ďalšími extrapyramídovými poruchami, najmä symptómami parkinsonizmu (dystónia / dystónia-parkinsonizmus, citlivá na L-DOPA alebo DOPA- závislá, dystónia alebo Segawova choroba) alebo myoklonus (myoklonická dystónia).

Sekundárna (symptomatická) dystónia nie je viac ako 5-10% prípadov dystónie. Najčastejšie sa vyskytuje po fokálnom poškodení bazálnych ganglií alebo talamu (napríklad počas mŕtvice), ktoré sa vyvíjajú po niekoľkých mesiacoch, niekedy na pozadí regresie hemiparézy („oneskorená“ dystónia). Dystónia končatín sa občas vyskytuje na pozadí závažnej reflexnej sympatickej dystrofie, ktorá sa vyvinula po periférnom poranení. Najdôležitejšou príčinou sekundárnej dystónie je účinok liekov, predovšetkým neuroleptík, metoklopramidu, levodopy.

Najviac liečiteľné sú formy dystónie závislé od DOPA (napríklad Segawaova choroba), pri ktorých sú účinné malé dávky levodopy (denná dávka - od 0,25 do 1,5 tablety Nakom alebo Madopar 250 - sa predpisuje v jednej alebo dvoch dávkach). Keďže DOPA-dependentná dystónia nie je vždy klinicky diferencovaná, odporúča sa vyskúšať prípravky s levodopou vo všetkých prípadoch generalizovanej dystónie, ktorá sa vyvinula v detstve a dospievaní.

Vo všeobecnosti pri generalizovanej dystónii je možné odporučiť predpisovanie liekov v nasledujúcom poradí: lieky levodopa (v detstve a dospievaní); anticholinergiká (zvyčajne vo vysokej dávke, napríklad až 100 mg cyklodolu denne); baklofén; klonazepam a iné benzodiazepíny; karbamazepín (finlepsín); lieky, ktoré vyčerpávajú zásoby dopamínu v presynaptických depotoch (rezerpín); neuroleptiká - blokátory dopamínových receptorov (haloperidol, pimozid, sulpirid, fluorofenazín); kombinácia uvedených prostriedkov (napríklad anticholinergikum s rezerpínom a antipsychotikum).

Treba poznamenať, že v mnohých prípadoch možno účinok dosiahnuť iba pri aplikácii vysoké dávky lieky. V odolných prípadoch sa uchýlite k stereotaxickým operáciám na bledej guli alebo talame.

Väčšina efektívna metóda liečba fokálnej dystónie - injekcie botulotoxínu (botox alebo dysport) do svalov zapojených do hyperkinézy. Botulotoxín spôsobuje čiastočnú parézu týchto svalov a tým odstraňuje dystóniu na 3-6 mesiacov, potom je potrebné injekciu zopakovať. Možnosti liekov sú veľmi obmedzené. Pri cervikálnej dystónii možno účinok niekedy dosiahnuť klonazepamom, baklofénom alebo antipsychotikami. Pri blefarospazme sú účinnejšie klonazepam a anticholinergiká, pri oromandibulárnej dystónii - baklofén a anticholinergiká, pri "spazme pri písaní" - anticholinergiká. V niektorých prípadoch sa určité zlepšenie, ktoré je skôr subjektívne, dá dosiahnuť ovplyvnením svalov zapojených do hyperkinézy, rôznymi fyzioterapeutickými postupmi, ako aj biologickou metódou. spätná väzba alebo špeciálna gymnastika. V rezistentných prípadoch sa uchýlite k denervácii periférnych svalov.

Chorea

Chorea sa vyznačuje nepretržitým prúdom rýchlych, chaotických, nepravidelných multifokálnych pohybov v čase a amplitúde. Hyperkinéza najčastejšie postihuje distálne končatiny, svaly tváre a niekedy aj svaly hltana, hrtana a trupu. Násilné pohyby pripomínajú grimasy, huncútstva, zámerné vyčíňanie, tanečné pohyby (grécky choreia – tanec).

Najviac časté formy chorea zahŕňa Huntingtonovu chorobu (HD), autozomálne dominantné dedičné ochorenie spojené s progresívnou degeneráciou neurónov subkortikálne jadrá a kôry a prejavuje sa najmä kombináciou chorey s demenciou. Chorea však nie je jediným a v niektorých prípadoch ani hlavným prejavom choroby, preto je výraz „Huntingtonova choroba“ vhodnejší ako výraz „Huntingtonova chorea“. Genetický defekt HD bol zistený na 4. chromozóme a spočíva vo zvýšení počtu opakovaní („expanzia“) jedného z trinukleotidových fragmentov v zóne DNA kódujúcej proteín huntingtín. V konečnom dôsledku to predurčuje zvláštnu zraniteľnosť a predčasnú smrť určitých populácií striatálnych neurónov, predovšetkým jadra caudatus.

HD sa zvyčajne prejavuje v 4. alebo 5. dekáde života a potom postupne progreduje. Chorea zvyčajne začína v distálnych končatinách, potom sa postupne generalizuje a narúša vôľové pohyby. Pacienti nedokážu dlho vyplaziť jazyk alebo zovrieť ruku v päsť, chôdza sa stáva nestabilnou, „tanečnou“, niekedy pomalou, napätou. Postupom času sa mimovoľné pohyby stávajú čoraz dystonickejšími, spája sa hypokinéza a stuhnutosť, revitalizácia reflexov a hrubá posturálna nestabilita vedúca k častým pádom. Už v ranom štádiu sa často pozoruje výrazná dyzartria s oneskorenou arytmickou rečou; dysfágia sa objavuje na viac neskoré štádium a môže spôsobiť vdýchnutie vedúce k asfyxii alebo zápalu pľúc. Duševné poruchy sú rôznorodé a sú reprezentované narastajúcimi kognitívnymi deficitmi, depresiami s častými pokusmi o samovraždu, obsedantnými a fobickými poruchami a psychotickými poruchami.

Chorea minor, ktorá je komplikáciou reumatizmu a v minulosti tvorila významnú časť prípadov sekundárnej chorey, sa v posledných rokoch vyskytuje mimoriadne zriedkavo. V tejto súvislosti, ak sa chorea vyskytuje v detstve alebo dospievaní, je dôležité vylúčiť iné príčiny syndrómu: cievnu choreu, systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndróm a pod.. U starších ľudí je chorea častejšie spôsobená polycytémiou, ochoreniami pečene, a následky mŕtvice.

Bez ohľadu na pôvod hyperkinézy sú liekmi voľby na jej liečbu antipsychotiká, ktoré blokujú dopamínové receptory na neurónoch striata. Často sa používa haloperidol, pimozid, fluorofenazín. Sulpirid a tiaprid sú o niečo menej účinné, ale keďže majú menej vedľajšie účinky sa často používajú ako lieky prvej voľby. V posledných rokoch sa čoraz častejšie používajú atypické neuroleptiká, predovšetkým risperidón, klozapín a olanzapín.

Pri miernej hyperkinéze môžu antipsychotiká súťažiť s liekmi, ktoré blokujú glutamátergické receptory (napríklad amantadín alebo memantín), niektorými antikonvulzívami (napríklad topiramát), ako aj sympatolytikami (napríklad rezerpín), ktoré vyčerpávajú zásoby katecholamínov (vrátane dopamín) v depe presynaptických zakončení . V niektorých prípadoch kombinácia liečivé prípravky najmä neuroleptikum s antiglutamátergickými činidlami, antikonvulzívami a sympatolytikami. Podľa niektorých údajov môže dlhodobé užívanie koenzýmu Q10 a memantínu do istej miery spomaliť progresiu HD. Je dôležité používať antipsychotiká a antidepresíva na korekciu sprievodných liekov mentálne poruchy, najmä depresie, výbuchy agresivity a nekontrolovateľné správanie.

Pre choreu minor sú liekmi voľby kyselina valproová a karbamazepín; iba v prípade, že s ich pomocou nie je možné kontrolovať hyperkinézu, predpisujú sa antipsychotiká v minimálnej účinnej dávke. Okrem toho, aby sa predišlo opakovaným záchvatom reumatickej horúčky a rozvoju srdcových ochorení, je indikovaná dlhodobá liečba penicilínom.

Tiki

Tiky sú opakujúce sa, trhavé, nerytmické pohyby, ktoré súčasne zahŕňajú jeden sval, svalovú skupinu alebo časť tela. Tiky sa vyskytujú spontánne na pozadí normálneho stavu motorická aktivita a pripomínajú fragmenty účelových pohybov. Na rozdiel od mnohých iných hyperkinéz dokáže pacient tiky na určitý čas (30-60 s) potlačiť snahou vôle, zvyčajne však za cenu rýchlo narastajúceho vnútorného napätia, ktoré nevyhnutne prepukne a spôsobí krátkodobú „búrku“. tikov. Tikom môže predchádzať pocit neodolateľného nutkania urobiť pohyb, ktorý vytvára ilúziu, že tik je náhodný. Tiky sú u tohto pacienta spravidla stereotypné a vyskytujú sa v presne vymedzených častiach tela. Každý pacient má svoj individuálny „repertoár“ tikov, ktorý sa časom mení. Na rozdiel od iných extrapyramídových hyperkinéz tiky pretrvávajú počas spánku.

Existujú motorické, vokálne (fonické) a zmyslové tiky, pričom každý z nich je rozdelený na jednoduché a zložité. Medzi jednoduché motorické tiky patrí žmurkanie, škúlenie, šklbanie hlavou, krčenie plecami, vťahovanie brucha a pod., medzi zložité motorické tiky patrí poskakovanie, bitie sa do hrude, echopraxia (opakovanie gest), koproprakia (reprodukcia neslušných gest), atď. Jednoduché motorické tiky môžu byť rýchle, náhle (klonické) alebo pomalšie a trvalejšie (dystonické); napríklad klonické tiky zahŕňajú žmurkanie a dystonické tiky zahŕňajú škúlenie (blefarospazmus), okulogerické krízy, dystonické zášklby v krčných, ramenných a brušných svaloch. Medzi jednoduché vokálne tiky patrí kašeľ, smrkanie, chrčanie, pískanie, zložité vokálne tiky: echolalia (opakovanie cudzích slov); koprolália (výslovnosť obscénnych slov); palilalia (opakovanie slov alebo zvukov vyslovených samotným pacientom). Senzorické tiky sú krátkodobé nepohodlie núti pacienta pohybovať sa. Môžu sa vyskytnúť v určitej časti tela (napríklad v ramene, ruke, bruchu alebo hrdle) a nútia pacienta pohybovať sa v tejto oblasti. Podľa prevalencie môžu byť tiky lokálne (častejšie v oblasti tváre, krku, ramenného pletenca), viacnásobné alebo generalizované.

Tiky sú najčastejšie primárneho charakteru, to znamená, že nie sú spojené so žiadnym iným ochorením, nie sú sprevádzané inými motorickými syndrómami, začínajú v detstve a dospievaní a sú spôsobené porušením dozrievania spojení medzi bazálnou gangliá, limbický systém a frontálny kortex. Chlapci sú postihnutí 2-4 krát častejšie ako dievčatá.

Primárne tiky sú podmienene rozdelené:

• pre prechodné motorické a/alebo vokálne tiky (trvajúce menej ako 1 rok);
• chronické motorické alebo vokálne tiky (pretrvávajúce bez dlhodobých remisií dlhšie ako 1 rok);
• Tourettov syndróm (TS), ktorý je kombináciou chronických motorických a vokálnych tikov (nie nevyhnutne súčasne).

Existuje dôvod domnievať sa, že chronické motorické a vokálne tiky a TS, a možno aj prechodné tiky, môžu byť prejavom rovnakého genetického defektu zdedeného autozomálne dominantným spôsobom. Zároveň rozdiely v závažnosti hyperkinézy aj u jednovaječných dvojčiat poukazujú na významnú úlohu vonkajších faktorov, najmä tých, ktoré pôsobia v perinatálnom období.

ST je charakterizovaný zvlneným priebehom s obdobiami zosilnenia a oslabenia hyperkinézy, niekedy s predĺženými spontánnymi remisiami. Tiky sa spravidla vyskytujú u každého pacienta v presne vymedzených častiach tela. Každý pacient má individuálny „repertoár“ tikov, ktorý sa časom mení. Tiky sú zvyčajne najvýraznejšie počas dospievania a potom sa stávajú slabšími v dospievaní a mladom veku. S nástupom zrelosti asi v tretine prípadov tiky vymiznú, u tretiny pacientov sa výrazne znížia a u zvyšnej tretiny pretrvávajú po celý život, hoci v tomto prípade len zriedka vedú k invalidite. S vekom klesá nielen intenzita tikov, ale aj ich maladaptívny vplyv. U väčšiny dospelých pacientov tiky väčšinou nepribúdajú, je možné len ich krátkodobé zhoršenie počas stresových situácií.

Viac ako polovica pacientov s TS má komorbidné duševné poruchy (syndróm obsedantné stavy, obsedantno-kompulzívny syndróm, porucha pozornosti s hyperaktivitou), ktorých úloha v sociálnej maladaptácii pacienta je niekedy oveľa vyššia ako úloha hyperkinézy.

Príčinou sekundárnych tikov, ktoré sú menej časté, môže byť: poškodenie mozgu v perinatálnom období, odber lieky(antikonvulzíva, neuroleptiká, psychostimulanciá atď.), traumatické poranenie mozgu, encefalitída, cievne ochorenia mozgu, otravy oxidom uhoľnatým a pod.Pri sekundárnych tikoch je hyperkinéza zvyčajne menej dynamická (menšia pravdepodobnosť zmeny lokalizácie, frekvencie, intenzity), imperatívne nutkania k pohybu a schopnosť potláčať hyperkinézu sú menej výrazné, môžu sa vyskytnúť sprievodné neurologické syndrómy resp. také psychopatologické syndrómy, ako je psychomotorická retardácia a mentálna retardácia. Kliešť sa niekedy mylne nazýva benígna myokýmia očných viečok - prechodné zášklby kruhový sval oči, ktoré sa vyskytujú u celkom zdravých jedincov pri prepracovaní, vzrušení, zvýšenej konzumácii kávy alebo fajčení a nevyžadujú liečbu.

V mnohých prípadoch pri tikoch nie je potrebná medikamentózna liečba a stačí pacienta a jeho príbuzných upokojiť rozhovorom o povahe ochorenia a poukázaním na jeho dobrú kvalitu. Je dôležité si uvedomiť, že pacientovi nehrozí pokles inteligencie, ťažké duševné alebo neurologické ochorenie a v drvivej väčšine prípadov sa takíto pacienti dobre sociálne adaptujú.

V miernych prípadoch sa prejavuje nefarmakologický účinok vo forme psychopedagogickej korekcie, nácviku metód sebakontroly a sebaregulácie. Pri miernych tikoch sa používajú benzodiazepíny (klonazepam, 0,5–6 mg/deň) a iné GABAergné látky (baklofén, 20–75 mg/deň; fenibut, 250–1000 mg/deň). V zahraničí sa na liečbu stredne ťažkých tikov používa aj klonidín a tetrabenazín. V závažnejších prípadoch „mierne“ antipsychotiká (sulpirid, 100 – 400 mg/deň; tiaprid, 200 – 400 mg/deň) alebo atypické antipsychotiká (napr. risperidón, 0,5 – 4 mg/deň alebo olanzapín, 2,5 – 5 mg/deň deň).

V najťažších prípadoch sú predpísané antipsychotiká (haloperidol, pimozid, fluorofenazín). Najčastejšie používaný haloperidol, ktorý v dávke 1,5-3 mg / deň má pozitívny účinok u 70% pacientov. Pimozid a fluorofenazín nie sú menej účinné ako haloperidol, ale majú menší stupeň sedácie a pacienti ich lepšie znášajú, najmä pri dlhodobej liečbe. Liečba sa vykonáva dlhodobo, menej často v prerušovaných kurzoch (počas exacerbácie ochorenia).

Pri rezistencii na túto terapiu vysoké dávky vysoko účinných antipsychotík, kombinácia dvoch antipsychotík s rôznym mechanizmom účinku (napríklad risperidón a tiaprid), kombinácia antipsychotika s antikonvulzívami (napríklad klonazepam alebo topiramát), príp. používa sa baklofén. Pri ťažkých, bolestivých dystonických tikoch postihujúcich svaly tváre a krku je možná liečba botulotoxínom, ktorý sa vstrekuje do svalov zapojených do tikov. Pozitívny účinok injekcií botulotoxínu do hlasiviek bol preukázaný pri vokálnych tikoch vrátane koprolálie.

Na liečbu sprievodného syndrómu zhoršenej pozornosti a hyperaktivity sa predpisujú nootropiká (piracetam, pyriditol, gliatilín atď.), Presynaptické agonisty a2-adrenergných receptorov - klonidín a guanfacín, malé dávky psychostimulancií, selegilín, tricyklické antidepresíva. Na liečbu obsedantno-kompulzívnej poruchy - antidepresíva, ktoré inhibujú spätné vychytávanie serotonínu (klomipramín, sertralín, fluvoxamín atď.).

V liečbe pacientov s tikmi majú dôležité miesto metódy psychoterapie. Neprispievajú k redukcii tikov, ale tým, že zmenia postoj pacientov k tikom priaznivým smerom a korigujú sprievodné mentálne poruchy, primárne syndróm obsedantno-kompulzívnej poruchy, zlepšujú sociálnu adaptáciu pacientov. Učenie sa relaxačných techník umožňuje pacientom zbaviť sa nahromadeného vnútorného stresu. Boli vyvinuté špeciálne techniky, ktoré trénujú schopnosť pacienta dobrovoľne ovládať tiky (napríklad vykonaním konkurenčného pohybu, keď sa objaví vnem, ktorý tiku predchádza).

Literatúra

1. Golubev V. L. Klinický polymorfizmus a liečba svalovej dystónie// Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov. - 1991. - č. 3. - S. 30-34.
2. Golubev V. L., Suchacheva O. V., Vorobieva O. V. Periodická dystónia//Časopis neuropatológie a psychiatrie. - 1996. - č. 3. - S. 20-24.
3. Ivanova-Smolenskaya I.A. Problémy diferenciálnej diagnostiky esenciálneho tremoru // Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov. - 1981. - č. 3. - S. 321-326.
4. Ivanova-Smolenskaya I. A., Markova E. D., Illarioshkin S. N. Monogénne dedičné choroby nervový systém//Dedičné choroby nervového systému/ Ed. Yu. E. Veltishcheva, P. A. Tyomina. - M.: Medicína, 1998. - S. 9-105.
5. Levin O.S. Tremor//Ruský lekársky časopis. - 2001. - č. 5. - S. 36-40.
6. Levin O.S., Moskovtseva Zh. M. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe tikov// Diagnostika a liečba extrapyramídových ochorení/ Ed. V. N. Štok. - M., 2000. - S. 110-123.
7. Orlová O. R., Yakhno N. N. Použitie botoxu v klinickej praxi. - M., 2001. - 205 s.
8. Petelin L.S. Extrapyramídová hyperkinéza. - M.: Medicína, 1970. - 260 s.
9. Shtok V. N., Ivanova-Smolenskaya I. A., Levin O. S. Extrapyramídové poruchy: Sprievodca diagnostikou a liečbou. - M.: Medpress inform, 2002. - 700 s.
10. Shtok V. N., Levin O. S. Liečivé extrapyramídové poruchy // Vo svete drog. - 2000. - č. 2. - S. 3-7.
11. Shtok V. N., Levin O. S., Fedorová N. V. Extrapyramídové poruchy: Sprievodca pre lekárov. - M.: MIA, 2002. - 175 s.
12. Shtulman D.R., Levin O.S. Neurológia: Príručka praktického lekára. -M.: Medpress-inform, 2004. - 780 s.

O. S. Levin, doktor lekárskych vied, profesor

Opis klinického obrazu a klasifikácia foriem Dopa-dependentnej dystónie. Štúdium príčin, mechanizmov patogenézy, princípov molekulárnej diagnostiky a algoritmov liečby ochorenia. Zváženie genetiky dystónie a procesu biosyntézy katecholamínov.

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Zatiaľ neexistuje žiadna HTML verzia diela.
Archív práce si môžete stiahnuť kliknutím na odkaz nižšie.

Podobné dokumenty

Príčiny vegetovaskulárnej dystónie. Príznaky ochorenia a znaky jeho prejavu. Liečebný program pre VSD. Komplexné cvičenie pri vysokom alebo nízkom tlaku. Dychové cvičenia s vegetatívnou dystóniou.

abstrakt, pridaný 18.04.2013


Čo potrebujete vedieť o chorobe: práca krvných ciev, prejavy vegetovaskulárnej dystónie, príčiny. Úprava životného štýlu je základom liečenia. Úloha výživy a fyzickej aktivity v prevencii chorôb. Liečba vegetovaskulárnej dystónie.

abstrakt, pridaný 28.12.2010


Hlavné príznaky a príčiny ochorenia. Zdôvodnenie mechanizmov terapeutického účinku telesných cvičení. Indikácie a kontraindikácie pre vymenovanie fyzioterapeutické cvičenia. Zakázané typy fyzickej aktivity pri vegetatívno-vaskulárnej dystónii.

abstrakt, pridaný 31.05.2013


Fyziológia autonómneho nervového systému. Vekové obdobia s rizikom vzniku vegetatívnych porúch. Príčiny výskytu, provokujúce faktory. Patogenéza dystónie: klasifikácia, symptómy. Odlišná diagnóza. Zásady liečby choroby.

prezentácia, pridané 2.2.2012


Definícia vegetatívno-vaskulárnej a neurocirkulárnej dystónie. Vlastnosti ich liečby. Štúdium vplyvu rôznych prostriedkov fyzickej rehabilitácie na funkčný stav pacientov s NKS. Súbor cvičení. obdobia fyzickej rehabilitácie.

abstrakt, pridaný 12.05.2009


Vegeta-vaskulárna dystónia: etiológia, patogenéza, klinické prejavy. Anatómia a fyziológia nervového systému, metódy výskumu. Metódy hydroterapie pre vegetatívno-vaskulárnu dystóniu. Masáž a samomasáž, hlavné metódy psychologickej korekcie.

semestrálna práca, pridaná 16.05.2012


Etiológia ochorenia, vnútorné a vonkajšie faktory prispieva k výskytu vegetatívno-vaskulárnej dystónie. Klinické prejavy a liečba ochorenia. Typy fyzickej aktivity, väčšina užitočné pre ľudí s vegetatívnymi a vaskulárnymi poruchami.

Torzná dystónia- dedičné ochorenie s poškodením pohybového aparátu. K dnešnému dňu existuje 17 formulárov túto chorobu(Stôl 1). Modrým písmom sú v tabuľke zvýraznené formy torznej dystónie, ktorých DNA diagnostika sa vykonáva v Centre molekulárnej genetiky. Podľa výsledkov liečby L-dopa preparátmi sa niektoré formy delia na DOPA-dependentné (rigidné) a DOPA-nezávislé (hyperkinetické) formy.

Tabuľka 1. Formy torznej dystónie

Forma dystónie	Názov choroby			Typ dedičstva
	Torzná dystónia
	Torsonová dystónia
	Torsonová dystónia-parkinsonizmus			X-spojené
	Torzná dystónia
	DOPA-dependentná dystónia
	Torzná dystónia s neskorým nástupom
	Choreoatetóza, nekinezogénna dyskinéza
	Dystónia 9
	Paroxyzmálna kinesogénna choreoatetóza
	Myoklonická dystónia
	Dystónia-parkinsonizmus s rýchlym rozvojom
	Torzná dystónia
	DOPA-dependentná dystónia
	Myoklonická dystónia
	Dystónia 16
	Torzná dystónia

Dystónia 1

DOPA-nezávislá (hyperkinetická) forma s autozomálne dominantným typom dedičnosti zvyčajne začína v 1. dekáde života, je charakteristická rozvojom fantazijnej „krútenej“ generalizovanej hyperkinézy končatín, trupu a krku, ktorá sa prudko zvyšuje pri chôdzi a vedie k ťažkej invalidite pacienta.

Najčastejšia mutácia v gen TOR1A (DYT1 , 9q34), ktorá spôsobuje DOPA nezávislú formu torznej dystónie, je delécia troch GAG nukleotidov na pozícii 946 (s. 907-909delGAG). Táto mutácia vedie k strate kyseliny glutámovej v karboxylovej časti proteínu – Torsin A. Proteín má aktivitu viazania ATP a podieľa sa na tvorbe vezikúl, uvoľňovaní neurotransmiterov, konformačných zmenách proteínov, regulácii buniek signály a fungovanie mitochondrií. Torsín A je exprimovaný v dopaminergných neurónoch substantia nigra compactus, ako aj v mozočku a hipokampe.

Obzvlášť vysoká frekvencia mutácie c.907-909delGAG je charakteristická pre aškenázskych Židov, čo je spôsobené „efektom zakladateľa“ v tejto etnickej skupine.

Klinická genetická analýza ukázala, že delécia GAG v géne TOR1A sa nachádza nielen u pacientov s typickou generalizovanou formou dystónie nezávislej od DOPA. V niektorých rodinných prípadoch bola táto mutácia zistená u pacientov s fokálnymi, multifokálnymi a segmentálnymi formami DOPA-independentnej dystónie, ako aj u pacientov s atypickými klinické prejavy ochorenia (posturálny tremor rúk, koktanie v dôsledku dystónie ústnych svalov).

Doteraz sa v géne TOR1A okrem delécie c.907-909delGAG našli ďalšie mutácie, ktoré vedú k rozvoju torznej dystónie. Pracuje sa na detekcii polymorfizmov v géne, ktoré majú ochranný účinok. Najvýznamnejšia z nich, náhrada asparagínu v pozícii 216 proteínu histidínom, v trans pozícii s deléciou c. klinické príznaky choroby. To čiastočne vysvetľuje skutočnosť, že v niektorých prípadoch nie sú u pacientov so zistenou deléciou c.907-909delGAG žiadne známky ochorenia.

Centrum molekulárnej genetiky vykonáva priamu DNA diagnostiku DOPA-nezávislej torznej dystónie na základe štúdia celej kódujúcej oblasti a miest spojenia exón-intrón génu TOR1A pomocou priameho sekvenovania.

Dystónia 5

DOPA-dependentná dystónia (dopa-responsive dystónia, DRD, 128230) je autozomálne dominantné ochorenie charakterizované progresívnou dystóniou, ktorá sa zhoršuje počas dňa a zlepšuje sa ráno po spánku. Ochorenie je ľahko liečiteľné prípravkami L-DOPA. Spektrum prejavov ochorenia je pomerne široké: od ľahkých neurologických príznakov (porucha písania) až po ortopedické zmeny (ekvinovárusová deformácia chodidiel), parkinsonizmus, psychiatrické zmeny. Ochorenie je autozomálne dominantné, no oveľa častejšie sa vyskytuje u žien. Pre ochorenie bola opísaná neúplná penetrácia, ktorá je typickejšia pre mužov a pohybuje sa od 30 do 60 %.

DOPA-dependentná dystónia začína posturálnou dystóniou jednej končatiny vo veku asi 6 rokov (pozoruje sa hlavne equinovarus noha), ktorá sa v priebehu 10-15 rokov rozšíri na všetky končatiny. Vo veku 10 rokov vzniká na jednej z horných končatín posturálny tremor, ktorý sa často následne rozšíri do ďalších končatín. Progresia dystónie sa vekom spomaľuje a zastavuje sa v štvrtej dekáde života. Denné výkyvy symptómov ochorenia počas dňa sa znižujú spolu s ústupom progresie dystónie a stávajú sa neviditeľnými v tretej dekáde. Asymetria symptómov sa pozoruje počas celého ochorenia.

Molekulárnou genetickou príčinou ochorenia je zmena génu GCH1 , kódujúci enzým GTP cyklohydrolázu I, ktorý sa podieľa na premene GTP na tetrahydrobiopterín (kofaktor pre tyrozínhydrolázu, ktorý je nevyhnutný pre syntézu dopamínu, kofaktor pre fenylalanínhydroxylázu, trypofánhydroxylázu).

Centrum molekulárnej genetiky diagnostikuje DOPA-dependentnú dystóniu priamym sekvenovaním génu GCH1.

Dystónia 6


Torzná dystónia, neskorý nástup, typ 6 je autozomálne dominantné ochorenie charakterizované mimovoľnými pohybmi, krútením a napätím rôzne skupiny svalov, neobvyklé usporiadanie postihnutých častí tela. Priemerný vek ochorenia je 18 rokov. Najprv sú zvyčajne postihnuté svaly hlavy a krku, čo spôsobuje ťažkosti s prehĺtaním a rozprávaním.

Molekulárnou genetickou príčinou torznej dystónie typu 6 sú mutácie v géne THAP1 (DYT6, 8q11,21). Proteín kódovaný týmto génom je DNA-viažuci transkripčný regulátor, ktorý reguluje proliferáciu endotelových buniek a G1/S fázu. bunkový cyklus. Gén THAP1 pozostáva z 3 exónov. Doteraz bolo popísaných asi 40 mutácií.

Centrum molekulárnej genetiky diagnostikuje dystóniu 6 priamym sekvenovaním génu THAP1.

Dystónia 10

Paroxyzmálna kinesogénna choreoatetóza je autozomálne dominantný neurologický stav charakterizovaný opakovanými a krátkymi záchvatmi mimovoľných pohybov spôsobených náhlym dobrovoľným pohybom. Záchvaty zvyčajne trvajú menej ako minútu (ale môžu byť dlhšie ako 5 minút) a nie sú sprevádzané bolesťou alebo stratou vedomia. Záchvaty zvyčajne začínajú v detstve alebo puberte a môžu spôsobiť dystonické držanie tela, choreu alebo atetózu. Choroba dobre reaguje na antikonvulzíva medikamentózna liečba, závažnosť symptómov klesá s vekom. Paroxyzmálna kinezogénna dyskinéza môže byť izolovaná alebo spojená s benígnymi detskými záchvatmi (konvulzívny infantilný syndróm s choreoatetózou, OMIM 602066). V tomto ohľade je choroba často zamieňaná s prejavom epilepsie. Odhadovaný výskyt ochorenia je 1 na 150 000 jedincov.

Molekulárnou genetickou príčinou paroxyzmálnej kinezogénnej dyskinézy sú mutácie v géne PRRT2 kódujúce transmembránový proteín exprimovaný v mozgových bunkách. Gén opisuje „horúce miesto“ p.649C, mutácie, ktoré vedú k väčšine prípadov ochorenia.

Centrum molekulárnej genetiky vykonáva diagnostiku paroxyzmálnej kinezogénnej dyskinézy na základe sekvenovania génu PRRT2.

Dystónia 11

Myoklonická dystónia (159900) je autozomálne dominantné ochorenie charakterizované myoklonickými kŕčmi, ktoré postihujú predovšetkým proximálne svaly. Ochorenie sa často vyvíja v detstve alebo v ranom dospievaní. Dystónia sa zvyčajne prejavuje neskôr vo forme torticollis alebo kŕčov počas písania. Opísané symptómy sa pozorujú u väčšiny pacientov, ale niekedy možno pozorovať iba jeden symptóm ochorenia. Pacienti často vykazujú závislosť prejavu príznakov ochorenia od príjmu alkoholu, výrazných duševných porúch vrátane záchvaty paniky a manické správanie. Mutácie v géne sarkoglykánu sú molekulárnou genetickou príčinou ochorenia. SGCE .

Centrum molekulárnej genetiky vykonáva diagnostiku myoklonickej dystónie na základe sekvenovania génu SGCE.

Dopa-dependentná dystónia spôsobená nedostatkom sepiapterínreduktázy.

Choroba sa vyvíja v dôsledku nedostatku sepiapterín reduktázy, enzýmu, ktorý sa podieľa na syntéze tetrahydrobiopterínu (BH4). BH4 je kofaktor pri syntéze neurotransmiterov (dopamín a serotonín) a fenylalanínhydroxylázy.

Dopa-dependentná dystónia spôsobená nedostatkom sepiapterínreduktázy sa prejavuje v detstve alebo v detstve. Klinicky sa prejavuje neurologickými poruchami (oneskorenie motorického a jazykového vývoja, axiálna hypotónia, dystónia, slabosť, dyzartria, parkinsonizmus a hyperreflexia), kognitívne oneskorenie vývoja. Povaha prejavu symptómov u pacientov sa líši. Pri užívaní preparátov L-DOPA je zreteľné zlepšenie stavu pacientov. Charakteristickým rysom dopa-dependentnej dystónie spôsobenej nedostatkom sepiapterínreduktázy z iných chorôb spojených s poruchou syntézy BH4 je absencia hyperfenylalaninémie, pričom neurologické symptómy takýchto chorôb sú veľmi podobné.

Mutácie v gen SPR kódujúce enzým sepiapterín reduktázu. Častejšie je ochorenie popisované ako autozomálne recesívne, vyskytuje sa však mierna manifestácia príznakov u heterozygotného nosiča jednej mutácie.

Centrum molekulárnej genetiky diagnostikuje dopa-dependentnú dystóniu spôsobenú deficitom sepiapterínreduktázy vyhľadávaním mutácií v géne SPR pomocou priameho sekvenovania.