Inotropný účinok zmien srdcovej frekvencie. Inervácia srdca. chronotropný efekt. dromotropný účinok. inotropný účinok. Batmotropný účinok Negatívny inotropný účinok

Inotropné lieky sú lieky, ktoré zvyšujú kontraktilitu myokardu. Najznámejšie inotropné liečivá sú srdcové glykozidy. Na začiatku 20. storočia bola takmer celá kardiológia založená na srdcových glykozidoch. A to ešte na začiatku 80. rokov. glykozidy zostali hlavnými lieky v kardiológii.

Mechanizmus účinku srdcových glykozidov spočíva v blokáde sodíkovo-draselnej „pumpy“. V dôsledku toho sa zvyšuje tok iónov sodíka do buniek, zvyšuje sa výmena iónov sodíka za ióny vápnika, čo následne spôsobuje zvýšenie obsahu iónov vápnika v bunkách myokardu a pozitívny inotropný účinok. Okrem toho glykozidy spomaľujú AV vedenie a znižujú srdcovú frekvenciu (najmä s fibrilácia predsiení) - v dôsledku vagomimetického a antiadrenergného účinku.

Účinnosť glykozidov pri obehovom zlyhaní u pacientov bez fibrilácie predsiení nebola príliš vysoká a bola dokonca spochybňovaná. Špeciálne vykonané štúdie však ukázali, že glykozidy majú pozitívny inotropný účinok a sú klinicky účinné u pacientov s poruchou systolickej funkcie ľavej komory. Prediktory účinnosti glykozidov sú: zväčšenie veľkosti srdca, zníženie ejekčnej frakcie a prítomnosť III srdcového zvuku. U pacientov bez týchto príznakov je pravdepodobnosť účinku z vymenovania glykozidov nízka. V súčasnosti sa už digitalizácia neuplatňuje. Ako sa ukázalo, hlavným účinkom glykozidov je práve neurovegetatívny účinok, ktorý sa prejavuje pri predpisovaní malých dávok.

V našej dobe sú indikácie na vymenovanie srdcových glykozidov jasne definované. Glykozidy sú indikované pri liečbe ťažkého chronického srdcového zlyhania, najmä ak má pacient fibriláciu predsiení. A nielen fibrilácia predsiení, ale tachysystolická forma fibrilácie predsiení. V tomto prípade sú liekmi prvej voľby glykozidy. Hlavným srdcovým glykozidom je digoxín. Iné srdcové glykozidy sa v súčasnosti takmer nepoužívajú. Pri tachysystolickej forme fibrilácie predsiení sa digoxín predpisuje pod kontrolou frekvencie komorových kontrakcií: cieľom je srdcová frekvencia asi 70 za minútu. Ak pri užívaní 1,5 tablety digoxínu (0,375 mg) nie je možné znížiť srdcovú frekvenciu na 70 za minútu, pridávajú sa P-blokátory alebo amiodarón. U pacientov so sínusovým rytmom sa digoxín predpisuje v prípade závažného srdcového zlyhania (štádium II B alebo III-IV FC) a účinok užívania ACE inhibítora a diuretika je nedostatočný. U pacientov so sínusovým rytmom so srdcovým zlyhaním sa digoxín predpisuje v dávke 1 tableta (0,25 mg) denne. Zároveň pre starších ľudí alebo pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu, spravidla stačí polovica alebo dokonca štvrtina tablety digoxínu (0,125-0,0625 mg) denne. Intravenózne glykozidy sa predpisujú extrémne zriedkavo: iba pri akútnom zlyhaní srdca alebo pri dekompenzácii chronického srdcového zlyhania u pacientov s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení.
Aj v takýchto dávkach: od 1/4 do 1 tablety digoxínu denne môžu srdcové glykozidy zlepšiť pohodu a stav ťažkých pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním. Pri užívaní vyšších dávok digoxínu sa pozoruje zvýšenie mortality u pacientov so srdcovým zlyhaním. Pri miernom zlyhaní srdca (štádium II A) sú glykozidy zbytočné.
Kritériá účinnosti glykozidov sú zlepšenie pohody, zníženie srdcovej frekvencie (najmä pri fibrilácii predsiení), zvýšenie diurézy a zvýšenie pracovnej kapacity.
Hlavné príznaky intoxikácie: výskyt arytmií, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, strata hmotnosti. Pri použití malých dávok glykozidov sa intoxikácia vyvíja extrémne zriedkavo, najmä ak sa digoxín kombinuje s amiodarónom alebo verapamilom, ktoré zvyšujú koncentráciu digoxínu v krvi. Pri včasnom zistení intoxikácie zvyčajne postačuje dočasné vysadenie lieku s následným znížením dávky. Ak je to potrebné, dodatočne použite chlorid draselný 2% -200,0 a / alebo síran horečnatý 25% -10,0 (ak nie je AV blokáda), na tachyarytmie - lidokaín, na bradyarytmie - atropín.

Okrem srdcových glykozidov existujú neglykozidové inotropné lieky. Tieto lieky sa používajú iba v prípadoch akútneho srdcového zlyhania alebo ťažkej dekompenzácie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Medzi hlavné neglykozidové inotropné lieky patria: dopamín, dobutamín, epinefrín a norepinefrín. Tieto lieky sa podávajú len vnútrožilovo, aby sa pacientov stav stabilizoval, dostal z dekompenzácie. Potom prechádzajú na užívanie iných liekov.

Hlavné skupiny neglykozidových inotropných liekov:
1. Katecholamíny a ich deriváty: adrenalín, norepinefrín, dopamín.
2. Syntetické sympatomimetiká: dobutamín, izoproterenol.
3. Inhibítory fosfodiesterázy: amrinón, milrinón, enoximon (lieky ako imobendan alebo vesnarinón okrem inhibície fosfodiesterázy priamo ovplyvňujú prúd sodíka a/alebo vápnika cez membránu).

Tabuľka 8
Neglykozidové inotropné lieky

noradrenalínu. Stimulácia 1- a α-receptorov spôsobuje zvýšenú kontraktilitu a vazokonstrikciu (ale koronárne a cerebrálne artérie sa rozširujú). Často sa zaznamenáva reflexná bradykardia.

dopamín. Prekurzor norepinefrínu a podporuje uvoľňovanie norepinefrínu z nervových zakončení. Dopamínové receptory sa nachádzajú v cievach obličiek, mezentéria, v koronárnych a mozgových tepnách. Ich stimulácia spôsobuje vazodilatáciu vo vit dôležité orgány. Pri podávaní infúziou rýchlosťou do približne 200 mikrogramov/min (do 3 mikrogramov/kg/min) dochádza k vazodilatácii („obličková“ dávka). So zvýšením rýchlosti infúzie dopamínu o viac ako 750 μg / min začína prevládať stimulácia α-receptorov a vazokonstrikčný účinok („presorická“ dávka). Preto je racionálne podávať dopamín relatívne nízkou rýchlosťou, približne v rozsahu od 200 do 700 ug/min. Ak je potrebná vyššia rýchlosť podávania dopamínu, pokúšajú sa pripojiť infúziu dobutamínu alebo prejsť na infúziu norepinefrínu.

Dobutamin. Selektívny stimulátor 1-receptorov (existuje však aj mierna stimulácia 2- a α-receptorov). Po zavedení dobutamínu sa zaznamenáva pozitívny inotropný účinok a mierna vazodilatácia.
Pri refraktérnom srdcovom zlyhaní sa používa infúzia dobutamínu v trvaní od niekoľkých hodín do 3 dní (tolerancia sa zvyčajne vyvinie do konca 3 dní). Pozitívny účinok periodickej infúzie dobutamínu u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním môže pretrvávať pomerne dlho - až 1 mesiac alebo viac.

Srdce - hojné inervovaný orgán. Spomedzi citlivých útvarov srdca majú primárny význam dve populácie mechanoreceptorov, sústredené najmä v predsieňach a ľavej komore: A-receptory reagujú na zmeny napätia srdcovej steny a B-receptory sú excitované, keď je pasívne natiahnutý. Aferentné vlákna spojené s týmito receptormi sú súčasťou vagusových nervov. Voľné senzorické nervové zakončenia, umiestnené priamo pod endokardom, sú zakončeniami aferentných vlákien, ktoré prechádzajú cez sympatické nervy.

Eferentný inervácia srdca realizované za účasti oboch oddelení autonómneho nervového systému. Telá sympatických pregangliových neurónov zapojených do inervácie srdca sa nachádzajú v sivej hmote laterálnych rohov troch horných hrudných segmentov. miecha. Pregangliové vlákna sa posielajú do neurónov horného hrudného (hviezdicového) sympatického ganglia. Postgangliové vlákna týchto neurónov tvoria spolu s parasympatickými vláknami blúdivého nervu horné, stredné a dolné srdcové nervy. Sympatické vlákna prestupujú celým orgánom a inervujú nielen myokard, ale aj prvky prevodového systému.

Telá parasympatických pregangliových neurónov zapojených do inervácia srdca, ktorý sa nachádza v medulla oblongata. Ich axóny sú súčasťou vagusových nervov. Po vstupe vagusového nervu hrudnej dutiny odchádzajú z neho vetvy, ktoré sú súčasťou zloženia srdcových nervov.

Procesy vagusového nervu, prechádzajúce cez srdcové nervy, sú parasympatické pregangliové vlákna. Z nich sa excitácia prenáša na intramurálne neuróny a potom - hlavne na prvky vodivého systému. Vplyvy sprostredkované pravým vagusovým nervom sú určené hlavne bunkám sinoatriálneho uzla a ľavému - bunkám atrioventrikulárneho uzla. Vagusové nervy nemajú priamy vplyv na srdcové komory.

Inervácia tkaniva kardiostimulátora autonómne nervy sú schopné meniť svoju excitabilitu, čím spôsobujú zmeny vo frekvencii vytvárania akčných potenciálov a srdcových kontrakcií ( chronotropný efekt). Nervové vplyvy zmeniť rýchlosť elektrotonického prenosu vzruchu a následne aj trvanie fáz srdcového cyklu. Takéto účinky sa nazývajú dromotropné.

Keďže pôsobením mediátorov autonómneho nervového systému dochádza k zmene úrovne cyklických nukleotidov a energetického metabolizmu, autonómne nervy sú vo všeobecnosti schopné ovplyvňovať silu srdcových kontrakcií ( inotropný účinok). V laboratórnych podmienkach bol získaný efekt zmeny hodnoty excitačného prahu kardiomyocytov pôsobením neurotransmiterov, označuje sa ako bathmotropný.

Uvedené dráhy nervového systému na kontraktilnú aktivitu myokardu a pumpovaciu funkciu srdca sú, aj keď mimoriadne dôležité, modulačné vplyvy sekundárne k myogénnym mechanizmom.

Tréningové video inervácie srdca (nervy srdca)

Inotropné lieky sú skupinou liekov, ktoré zvyšujú silu kontrakcie myokardu.

KLASIFIKÁCIA
Srdcové glykozidy (pozri časť „Srdcové glykozidy“).
Neglykozidové inotropné lieky.
✧ Stimulanty β 1-adrenergné receptory (dobutamín, dopamín).
✧ Inhibítory fosfodiesterázy (amrinón℘ a milrinone ℘; v Ruská federácia nie sú registrovaní; povolené len pre krátke kurzy s obehovou dekompenzáciou).
✧ Senzibilizátory vápnika (levosimendan).

MECHANIZMUS ÚČINKU A FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY
Stimulantyβ 1 -adrenergné receptory
Lieky tejto skupiny, podávané intravenózne, ovplyvňujú nasledujúce receptory:
β1- adrenoceptory (pozitívne inotropné a chronotropné pôsobenie);
β2-adrenergné receptory (bronchodilatácia, expanzia periférnych ciev);
dopamínové receptory (zvýšený prietok krvi a filtrácia obličkami, dilatácia mezenterických a koronárnych artérií).
Pozitívny inotropný účinok sa vždy kombinuje s inými klinickými prejavmi, ktoré môžu mať pozitívny aj negatívny vplyv na klinický obraz OSN. Dobutamin - selektívnyβ1- adrenomimetikum, ale má tiež slabý účinok na p2- a a1-adrenergné receptory. Zavedením konvenčných dávok sa vyvíja inotropný účinok, od rβ1-prevláda stimulačný účinok na myokard. Droga
nestimuluje dopamínové receptory bez ohľadu na dávku, preto sa prietok krvi obličkami zvyšuje iba v dôsledku zvýšenia objemu zdvihu.

Inhibítory fosfodiesterázy. Lieky tejto podskupiny, zvyšujúce kontraktilitu myokardu, vedú aj k zníženiu periférnej vaskulárnej rezistencie, čo umožňuje ovplyvňovať preload aj afterload pri ASZ.

senzibilizátory vápnika. Liečivo tejto skupiny (levosimendan) zvyšuje afinitu Ca 2+ na troponín C, ktorý zvyšuje kontrakciu myokardu. Má tiež vazodilatačný účinok (znižuje tonus žíl a tepien). Levosimendan má aktívny metabolit s podobným mechanizmom účinku a polčasom 80 hodín, ktorý spôsobuje hemodynamický účinok do 3 dní po jednorazovej dávke lieku.

Klinický význam
Inhibítory fosfodiesterázy môžu zvýšiť mortalitu.
Pri akútnom zlyhaní ľavej komory sekundárne po akútnom infarkte myokardu bolo podávanie levosimendanu sprevádzané poklesom mortality dosiahnutým v prvých 2 týždňoch od začiatku liečby, ktorý pretrvával aj v budúcnosti (po dobu 6 mesiacov pozorovania).
Levosimendan je lepší ako dobutamínnii účinky na krvný obeh u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a nízkym srdcovým výdajom.

INDIKÁCIE
Akútne srdcové zlyhanie. Ich účel nezávisí od prítomnosti venóznej kongescie alebo pľúcneho edému. Existuje niekoľko algoritmov na predpisovanie inotropných liekov.
Šok v dôsledku predávkovania vazodilatanciami, strata krvi, dehydratácia.
Inotropné lieky by sa mali predpisovať prísne individuálne, je potrebné vyhodnotiť ukazovatele centrálnej hemodynamiky a tiež zmeniť dávku inotropných liekov v súlade s
s klinickým obrazom.

Dávkovanie
Dobutamin. Počiatočná rýchlosť infúzie je 2–3 μg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu. Po zavedení dobutamínu v kombinácii s vazodilatanciami je potrebná kontrola tlaku v zaklinení pľúcnej tepny. Ak pacient dostal beta-adrenergné blokátory, potom sa účinok dobutamínu rozvinie až po eliminácii beta-adrenergný blokátor.

Algoritmus na použitie inotropných liekov (národné odporúčania).

Algoritmus na použitie inotropných liekov (American Heart Association).

dopamín. Klinické účinky dopamínu závisia od dávky.
V nízkych dávkach (2 μg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu alebo menej v zmysle chudej telesnej hmotnosti) liek stimuluje D 1- a D2-receptory, čo je sprevádzané vazodilatáciou mezentéria a obličiek a umožňuje zvýšiť GFR v prípade refraktérnosti na pôsobenie diuretík.
V stredných dávkach (2-5 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu) liek stimulujeβ1-adrenergné receptory myokardu so zvýšením srdcového výdaja.
Pri vysokých dávkach (5–10 mikrogramov na kg telesnej hmotnosti za minútu) sa dopamín aktivujeα 1-adrenergné receptory, čo vedie k zvýšeniu periférnej cievnej rezistencie, plniacemu tlaku ĽK, tachykardii. zvyčajne vysoké dávky menovaný do núdzové prípady pre rýchly nárast SBP.

Klinické príznaky:
tachykardia je vždy výraznejšia pri dopamíne v porovnaní s dobutamínom;
výpočet dávky sa vykonáva iba na chudé, a nie na celkovú telesnú hmotnosť;
pretrvávajúca tachykardia a / alebo arytmia, ktoré sa vyskytli pri zavedení "renálnej dávky", naznačujú, že rýchlosť podávania lieku je príliš vysoká.

Levosimendan. Podávanie lieku sa začína nárazovou dávkou (12–24 μg na 1 kg hmotnosti počas 10 minút) a potom sa prejde na dlhodobú infúziu (0,05–0,1 μg na 1 kg hmotnosti). Zvýšenie zdvihového objemu, zníženie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie sú závislé od dávky. V niektorých prípadoch je to možnézvýšenie dávky lieku na 0,2 μg na 1 kg telesnej hmotnosti. Liečivo je účinné iba pri absencii hypovolémie. Levosimendan je kompatibilný sβ -blokátory a nevedie k zvýšeniu počtu porúch rytmu.

Vlastnosti predpisovania inotropných liekov pacientom s dekompenzovaným chronickým srdcovým zlyhaním
Vzhľadom na výrazný nepriaznivý vplyv na prognózu je možné neglykozidové inotropné lieky predpisovať len vo forme krátkych cyklov (do 10-14 dní) s klinickým obrazom pretrvávajúcej arteriálnej hypotenzie u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a reflexom obličky.

VEDĽAJŠIE ÚČINKY
Tachykardia.
Supraventrikulárne a ventrikulárne arytmie.
Následné zvýšenie dysfunkcie ľavej komory (v dôsledku zvýšenej spotreby energie na zabezpečenie zvýšenej práce myokardu).
Nevoľnosť a vracanie (dopamín vo vysokých dávkach).

Adrenalín. Tento hormón je produkovaný v dreni nadobličiek a adrenergný nervových zakončení, je priamo pôsobiaci katecholamín, spôsobuje stimuláciu viacerých adrenergných receptorov naraz: a1-, beta1- a beta2- Stimulácia a1-adrenergných receptorov je sprevádzaná výrazným vazokonstrikčným účinkom - celková systémová vazokonstrikcia vrátane prekapilárnych ciev kože , sliznice, obličkové cievy, ako aj výrazné zúženie žíl. Stimulácia beta1-adrenergných receptorov je sprevádzaná výrazným pozitívnym chronotropným a inotropným účinkom. Stimulácia beta2-adrenergných receptorov spôsobuje dilatáciu priedušiek.

Adrenalín je často nevyhnutný v kritických situáciách, pretože dokáže obnoviť spontánnu srdcovú aktivitu počas asystoly, zvýšiť krvný tlak pri šoku, zlepšiť automatizáciu srdca a kontraktilitu myokardu a zvýšiť srdcovú frekvenciu. Tento liek zastavuje bronchospazmus a je často liekom voľby pri anafylaktickom šoku. Používa sa najmä ako prvá pomoc a zriedkavo na dlhodobú terapiu.

Príprava roztoku. Adrenalín hydrochlorid je dostupný ako 0,1 % roztok v 1 ml ampulkách (zriedený 1:1000 alebo 1 mg/ml). Pre intravenózna infúzia 1 ml 0,1% roztoku hydrochloridu epinefrínu sa zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ​​čím sa vytvorí koncentrácia 4 μg / ml.

Dávky pri intravenózne podanie:

1) pri akejkoľvek forme zástavy srdca (asystólia, VF, elektromechanická disociácia) je počiatočná dávka 1 ml 0,1 % roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného;

2) s anafylaktickým šokom a anafylaktickými reakciami - 3-5 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Následná infúzia rýchlosťou 2 až 4 mcg / min;

3) s pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou je počiatočná rýchlosť podávania 2 μg / min, ak nie je účinok, rýchlosť sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaná hladina krvného tlaku;

4) pôsobenie v závislosti od rýchlosti podávania:

Menej ako 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulačné,

od 5 do 20 mcg / min - a-adrenergný stimulant,

Viac ako 20 mcg / min - prevládajúci a-adrenergný stimulant.

Vedľajší účinok: adrenalín môže spôsobiť subendokardiálnu ischémiu a dokonca infarkt myokardu, arytmie a metabolická acidóza; malé dávky lieku môžu viesť k akút zlyhanie obličiek. V tomto ohľade liek nenájde široké uplatnenie na dlhodobú intravenóznu liečbu.

noradrenalínu. Prírodný katecholamín, ktorý je prekurzorom adrenalínu. Je syntetizovaný v postsynaptických zakončeniach sympatických nervov a vykonáva funkciu neurotransmitera. Norepinefrín stimuluje a-, beta1-adrenergné receptory, takmer žiadny účinok na beta2-adrenergné receptory. Od adrenalínu sa líši silnejším vazokonstrikčným a presorickým účinkom, menej stimulačným účinkom na automatizmus a kontraktilnú schopnosť myokardu. Droga spôsobuje výrazné zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie, znižuje prietok krvi v črevách, obličkách a pečeni, čo spôsobuje ťažkú ​​renálnu a mezenterickú vazokonstrikciu. Pridanie malých dávok dopamínu (1 µg/kg/min) pomáha zachovať prietok krvi obličkami pri podávaní norepinefrínu.

Indikácie na použitie: pretrvávajúca a významná hypotenzia s poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg, ako aj s výrazným poklesom OPSS.

Príprava roztoku. Obsah 2 ampuliek (4 mg hydrotartrátu norepinefrínu sa zriedi v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy, čím sa vytvorí koncentrácia 16 μg / ml).

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť podávania je 0,5-1 μg/min titráciou, kým sa nedosiahne účinok. Dávky 1-2 mcg/min zvyšujú CO, viac ako 3 mcg/min – majú vazokonstrikčný účinok. Pri refraktérnom šoku sa dávka môže zvýšiť na 8-30 mcg / min.

Vedľajší účinok. Pri dlhšej infúzii sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek a ďalšie komplikácie (gangréna končatín) spojené s vazokonstrikčnými účinkami lieku. Pri extravazálnom podaní lieku môže dôjsť k nekróze, ktorá si vyžaduje naštiepenie extravazátovej oblasti roztokom fentolamínu.

dopamín. Je to prekurzor norepinefrínu. Stimuluje a- a beta-receptory, špecifický účinok má len na dopaminergné receptory. Účinok tohto lieku do značnej miery závisí od dávky.

Indikácie na použitie: akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny a septický šok; počiatočné (oligurické) štádium akútneho zlyhania obličiek.

Príprava roztoku. Dopamín hydrochlorid (dopamín) je dostupný v 200 mg ampulkách. 400 mg liečiva (2 ampulky) sa zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. V tomto roztoku je koncentrácia dopamínu 1600 ug/ml.

Dávky na intravenózne podanie: 1) počiatočná rýchlosť podania je 1 μg / (kg-min), potom sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok;

2) malé dávky - 1-3 mcg / (kg-min) sa podávajú intravenózne; zatiaľ čo dopamín pôsobí hlavne na celiakiu a najmä oblasť obličiek, spôsobuje vazodilatáciu týchto oblastí a prispieva k zvýšeniu prietoku krvi obličkami a mezenteriou; 3) s postupným zvyšovaním rýchlosti na 10 μg/(kg-min), periférnou vazokonstrikciou a zvýšením pľúcneho okluzívneho tlaku; 4) vysoké dávky - 5-15 mcg / (kg-min) stimulujú beta1 receptory myokardu, majú nepriamy účinok v dôsledku uvoľňovania noradrenalínu v myokarde, t.j. majú výrazný inotropný účinok; 5) v dávkach nad 20 mcg / (kg-min) môže dopamín spôsobiť vazospazmus obličiek a mezentéria.

Pre stanovenie optimálneho hemodynamického efektu je potrebné sledovať hemodynamické parametre. Ak sa vyskytne tachykardia, odporúča sa znížiť dávku alebo prerušiť ďalšie podávanie. Nemiešajte liek s hydrogénuhličitanom sodným, pretože je inaktivovaný. Dlhodobé užívanie a- a beta-agonistov znižuje účinnosť beta-adrenergnej regulácie, myokard sa stáva menej citlivým na inotropné účinky katecholamínov, až k úplnej strate hemodynamickej odpovede.

Nežiaduce účinky: 1) zvýšená DZLK, môžu sa vyskytnúť tachyarytmie; 2) vo vysokých dávkach môže spôsobiť závažnú vazokonstrikciu.

Dobutamín (dobutrex). Je to syntetický katecholamín, ktorý má výrazný inotropný účinok. Hlavným mechanizmom jeho účinku je stimulácia beta receptorov a zvýšenie kontraktility myokardu. Na rozdiel od dopamínu nemá dobutamín splanchnický vazodilatačný účinok, ale má tendenciu k systémovej vazodilatácii. V menšej miere zvyšuje srdcovú frekvenciu a DZLK. V tomto ohľade je dobutamín indikovaný pri liečbe srdcového zlyhania s nízkym CO, vysokou periférnou rezistenciou na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku. Pri použití dobutamínu, ako je dopamín, sú možné ventrikulárne arytmie. Zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 10% počiatočnej úrovne môže spôsobiť zvýšenie zóny ischémie myokardu. U pacientov so sprievodnými vaskulárnymi léziami je možná ischemická nekróza prstov. U mnohých pacientov liečených dobutamínom došlo k zvýšeniu systolického krvného tlaku o 10-20 mm Hg av niektorých prípadoch k hypotenzii.

Indikácie na použitie. Dobutamin sa predpisuje na akútne a chronické srdcové zlyhanie spôsobené srdcovými ( akútny infarkt infarkt myokardu, kardiogénny šok) a nekardiálne príčiny ( akútna nedostatočnosť krvný obeh po úraze, počas a po operácii), najmä v prípadoch, keď je priemerný krvný tlak nad 70 mm Hg a tlak v pľúcnom systéme je nad normálnymi hodnotami. Priradiť kedy vysoký krvný tlak plnenie komory a riziko preťaženia pravého srdca, čo vedie k pľúcnemu edému; so zníženým MOS v dôsledku režimu PEEP počas mechanickej ventilácie. Počas liečby dobutamínom, podobne ako pri iných katecholamínoch, je potrebné starostlivé sledovanie srdcovej frekvencie, srdcovej frekvencie, EKG, krvného tlaku a rýchlosti infúzie. Pred začatím liečby sa musí upraviť hypovolémia.

Príprava roztoku. Injekčná liekovka dobutamínu obsahujúca 250 mg liečiva sa zriedi v 250 ml 5% roztoku glukózy na koncentráciu 1 mg / ml. Soľné roztoky neodporúča sa na riedenie, pretože ióny SG môžu interferovať s rozpúšťaním. Nemiešajte roztok dobutamínu s alkalickými roztokmi.

Vedľajší účinok. U pacientov s hypovolémiou sa môže vyskytnúť tachykardia. Podľa P. Marino sa niekedy pozorujú komorové arytmie.

Kontraindikované pri hypertrofickej kardiomyopatii. Dobutamín sa vzhľadom na krátky polčas podáva kontinuálne intravenózne. Účinok lieku nastáva v období od 1 do 2 minút. Vytvorenie stabilnej plazmatickej koncentrácie a zaistenie maximálneho účinku zvyčajne netrvá dlhšie ako 10 minút. Použitie nárazovej dávky sa neodporúča.

Dávky. Rýchlosť intravenózneho podania lieku potrebná na zvýšenie úderu a minútového objemu srdca sa pohybuje od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Často je potrebné zvýšiť dávku na 20 mcg / (kg-min), vo vzácnejších prípadoch - viac ako 20 mcg / (kg-min). Dávky dobytamínu nad 40 µg/(kg-min) môžu byť toxické.

Dobutamin sa môže použiť v kombinácii s dopamínom na zvýšenie systémového TK pri hypotenzii, zvýšenie prietoku krvi obličkami a vylučovanie moču a na prevenciu rizika kongescie pľúc pozorovanej pri samotnom dopamíne. Krátky polčas stimulancií beta-adrenergných receptorov, rovný niekoľkým minútam, umožňuje veľmi rýchlo prispôsobiť podávanú dávku potrebám hemodynamiky.

digoxín. Na rozdiel od beta-adrenergných agonistov majú digitalisové glykozidy dlhý polčas (35 hodín) a sú eliminované obličkami. Preto sú horšie zvládnuteľné a ich použitie najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti je rizikové. možné komplikácie. Ak je zachovaný sínusový rytmus, ich použitie je kontraindikované. Pri hypokaliémii, zlyhaní obličiek na pozadí hypoxie sa obzvlášť často vyskytujú prejavy intoxikácie digitalisom. Inotropný účinok glykozidov je spôsobený inhibíciou Na-K-ATPázy, ktorá je spojená so stimuláciou metabolizmu Ca2+. Digoxín je indikovaný na fibriláciu predsiení s VT a paroxyzmálnu fibriláciu predsiení. Pre intravenózne injekcie u dospelých sa používa v dávke 0,25 – 0,5 mg (1 – 2 ml 0,025 % roztoku). Pomaly ho vložte do 10 ml 20 % alebo 40 % roztoku glukózy. V núdzových situáciách sa 0,75-1,5 mg digoxínu zriedi v 250 ml 5% roztoku dextrózy alebo glukózy a podáva sa intravenózne počas 2 hodín Požadovaná hladina liečiva v krvnom sére je 1-2 ng / ml.

Kontraktilná funkcia myokardu je jedným z kľúčových článkov obehového systému. Kontraktilita je spôsobená interakciou kontraktilných proteínov myokardu a vápenatých iónov cytosolu. Existujú nasledujúce hlavné patofyziologické prístupy na zvýšenie kontraktility.

Zvýšenie intracelulárneho obsahu iónov vápnika.

Zvýšená citlivosť kontraktilných proteínov na ióny vápnika.

Prvý prístup možno implementovať pomocou nasledujúcich mechanizmov (obrázok 14-1).

Inhibícia Na +, K + -dependentnej ATPázy a spomalenie výmeny sodíkových a draselných iónov. Medzi lieky, ktoré pôsobia týmto spôsobom, patria srdcové glykozidy.

Zvýšenie koncentrácie cAMP s β-adrenergnou stimuláciou (dobuamín, dopamín) alebo inhibíciou fosfodiesterázy (milrinón * amrinón *). cAMP aktivuje proteínkinázy, ktoré fosforylujú napäťovo riadené proteíny vápnikových kanálov, čo zvyšuje vstup vápnikových iónov do bunky.

Zvýšenie citlivosti kontraktilných proteínov kardiomyocytov na ióny vápnika sa zaznamenáva pri predpisovaní novej skupiny inotropných liekov - "senzibilizátorov vápnika" (levosimendan).

14.1. Srdcové glykozidy

Vzhľadom na negatívne chronotropné, neuromodulačné a pozitívne inotropné účinky sa srdcové glykozidy často používajú pri srdcovom zlyhaní. Za viac ako 200 rokov užívania záujem o túto skupinu liekov opadol a opäť zosilnel. Dokonca aj v súčasnosti zostávajú niektoré aspekty klinického použitia srdcových glykozidov nešpecifikované, takže história štúdia týchto liekov pokračuje.

Ryža. 14.1. Mechanizmus účinku liekov s pozitívnym inotropným účinkom. AC - adenylátcykláza, PK - proteínkináza, PDE - fosfodiesteráza, SR - sarkoplazmatické retikulum.

Klasifikácia

Tradične sa srdcové glykozidy delia na polárne (hydrofilné) a nepolárne (lipofilné). Polárne (hydrofilné) srdcové glykozidy sa dobre rozpúšťajú vo vode, ale zle v lipidoch, nie sú dostatočne adsorbované v gastrointestinálnom trakte, slabo sa viažu na plazmatické bielkoviny, takmer neprechádzajú biotransformáciou a vylučujú sa hlavne obličkami. Táto skupina srdcových glykozidov zahŕňa strofantín-K, acetylstrofantín * a konvalinkový glykozid.

Viac lipofilných liekov sa lepšie vstrebáva v gastrointestinálnom trakte, viac sa spája s krvnými proteínmi a metabolizuje sa v pečeni. Podľa zvýšenia lipofilnosti možno srdcové glykozidy zoradiť nasledovne: lanatozid C, digoxín, metyldigoxín, digitoxín.

IN klinickej praxi v súčasnosti sa spravidla predpisuje digoxín, lanatozid C a strofantín-K. Digitoxín sa používa zriedkavo kvôli svojmu dlhému polčasu rozpadu. Farmakodynamické účinky glykozidu konvalinky sú najmenej výrazné spomedzi prípravkov srdcového glykozidu. Strofantin-K sa používa v stacionárnych podmienkach. V klinickej praxi sa teda najviac používa digoxín. Metyldigoxín sa líši od digok-

úplnejšiu absorpciu, ale to výrazne neovplyvňuje hlavné farmakodynamické parametre, takže metyldigoxín sa prakticky nepoužíva.

Mechanizmus účinku a hlavné farmakodynamické účinky

Mechanizmus účinku srdcových glykozidov spočíva v inhibícii Na +, K + -dependentnej ATPázy, čo vedie k zvýšeniu intracelulárneho obsahu iónov sodíka, ktoré sa vymieňajú za ióny vápnika. V dôsledku týchto zmien sa zvyšuje intracelulárna koncentrácia iónov vápnika v sarkoplazmatickom retikule. Keď dôjde k akčnému potenciálu, do cytosólu kardiomyocytov vstupuje viac iónov vápnika a interaguje s troponínom C. Konečným výsledkom pôsobenia srdcových glykozidov je zvýšenie počtu aktívnych miest aktínu dostupných pre komunikáciu s iným kontraktilným proteínom, myozínom, ktorý je sprevádzané zvýšením kontraktility kardiomyocytov. Zároveň v dôsledku zvýšenia obsahu iónov vápnika a zníženia koncentrácie iónov draslíka v bunkách myokardu v určitých situáciách vzniká elektrická nestabilita kardiomyocytov, ktorá sa prejavuje rôznymi arytmiami (pozitívny bathmotropný efekt).

Pozitívnym inotropným účinkom srdcových glykozidov je zvýšenie sily a rýchlosti kontrakcie myokardu. V dôsledku zvýšenia kontraktility myokardu sa zvyšuje mŕtvica a minútové objemy krvného obehu. V dôsledku poklesu koncových systolických a koncových diastolických objemov srdca sa zmenšuje jeho veľkosť a znižuje sa potreba kyslíka v tomto orgáne.

Negatívny dromotropný účinok srdcových glykozidov sa prejavuje v predĺžení refraktérnej periódy atrioventrikulárneho uzla, takže počet impulzov prechádzajúcich týmto spojením za jednotku času klesá. Kvôli tomuto účinku sú srdcové glykozidy predpísané na fibriláciu predsiení. Pri fibrilácii predsiení vstupuje do predsieňového uzla 400 – 800 impulzov za minútu, ale do komôr prejde len 130 – 200 impulzov (v závislosti od veku a funkčného stavu predsieňového uzla môže byť tento rozsah širší a môže dosiahnuť 50 – 300 impulzov na minúta). Srdcové glykozidy zvyšujú refraktérnu periódu a znižujú priepustnosť» atrioventrikulárny uzol až 60-80 za minútu. V tomto prípade sa diastola predlžuje, čo má za následok zlepšenie plnenia komôr a následne zvýšenie srdcového výdaja.

U pacientov s atrioventrikulárnou blokádou môže vymenovanie srdcových glykozidov ďalej zhoršiť atrioventrikulárny

kulárne vedenie a výskyt záchvatov Morgagni-Adams-Stokes. Pri fibrilácii predsiení v kombinácii s Wolff-Parkinson-Whiteovým syndrómom srdcové glykozidy, predlžujúce čas prechodu excitácie cez atrioventrikulárne spojenie, skracujú refraktérnu periódu ďalších dráh na vedenie impulzov obchádzajúce atrioventrikulárny uzol, čo je sprevádzané zvýšením počet impulzov vedených do komôr.

Negatívny chronotropný účinok srdcových glykozidov je charakterizovaný znížením srdcovej frekvencie v dôsledku zníženia automatizmu sínusového uzla. K tomu dochádza v dôsledku zvýšenia tonusu vagusového nervu počas stimulácie baroreceptorov oblúka aorty a karotického sínusu.

IN posledné roky veľký význam sa pripisuje neuromodulačnému účinku srdcových glykozidov, ktorý sa vyvíja pri užívaní liekov aj v nízkych dávkach. Súčasne je zaznamenaná inhibícia aktivity sympatoadrenálneho systému, čo sa prejavuje znížením obsahu norepinefrínu v krvnej plazme. Pri inhibícii Na+, K+-dependentnej ATPázy v epitelových bunkách renálnych tubulov klesá reabsorpcia sodných iónov a zvyšuje sa koncentrácia týchto iónov v distálnych tubuloch, čo je sprevádzané poklesom sekrécie renínu.

Farmakokinetika

Absorpcia digoxínu do značnej miery závisí od aktivity enterocytového transportného proteínu glykoproteínu P, ktorý „vrhá“ liek do lúmenu čreva. Metabolizmus srdcových glykozidov v pečeni závisí od polarity liečiv (táto hodnota je vyššia pri lipofilných liečivách) (tabuľka 14-1). V dôsledku toho je biologická dostupnosť digoxínu 50-80% a lanatozidu C - 15-45%.

Tabuľka 14-1. Základné farmakokinetické parametre srdcových glykozidov

Keď sa srdcové glykozidy dostanú do krvi, viažu sa v rôznej miere na plazmatické proteíny. Najvyššia afinita k proteínom krvnej plazmy je zaznamenaná pre nízku polaritu a najmenšia - pre polárne srdcové glykozidy.

Srdcové glykozidy majú veľký distribučný objem, t.j. sa hromadia hlavne v tkanivách. Napríklad distribučný objem digoxínu je približne 7 l/kg. Je to spôsobené tým, že liečivá tejto skupiny sa viažu na Na +, K + - dependentnú ATPázu kostrových svalov, preto sa v tele srdcové glykozidy ukladajú najmä v kostrových svaloch. Lieky tejto skupiny zle prenikajú do tukového tkaniva, čo má praktický význam: u pacientov s obezitou by sa dávka mala vypočítať s prihliadnutím na nie skutočnú, ale ideálnu telesnú hmotnosť. Na druhej strane je potrebné počítať s prítomnosťou kachexie pri ťažkom srdcovom zlyhaní.

Približne 10 % pacientov zaznamenáva „črevný“ metabolizmus, ktorý spočíva v premene digoxínu na neaktívny dihydrodigoxín vplyvom črevnej mikroflóry. To môže byť dôvodom nízkeho obsahu liečiv v krvnej plazme.

Indikácie na použitie a dávkovací režim

Indikácie pre vymenovanie srdcových glykozidov sa v skutočnosti zmenili o niečo viac ako 200 rokov používania týchto liekov v klinickej praxi: ide o srdcové zlyhanie a fibriláciu predsiení. Niekedy sa na prevenciu AV recipročnej tachykardie používajú srdcové glykozidy.

Vďaka rozvoju predstáv o patogenéze srdcového zlyhávania, tvorbe nových liekov, zavádzaniu princípov terapie založenej na medicíne dôkazov do klinickej praxe sa farmakoterapia srdcovými glykozidmi zásadne zmenila.

Vzhľadom na indikácie na vymenovanie srdcových glykozidov je potrebné rozlišovať predovšetkým srdcové zlyhanie so sínusovým rytmom a fibriláciou predsiení. Na prelome 80-90-tych rokov minulého storočia, po vývoji ACE inhibítorov, sa zmenili prístupy k liečbe srdcového zlyhávania, vďaka čomu je dnes možné účinne liečiť ťažkých pacientov s týmto ochorením a sínusovým rytmom bez použitia srdcových glykozidov. Potrebu opatrnosti pri predpisovaní srdcových glykozidov potvrdili výsledky klinických skúšok liekov s pozitívnym inotropným účinkom: zvýšenie úmrtnosti sa zistilo pri požití vesnarinónu *, xamoterolu *, milrinonu * a mnohých ďalších inotropných liekov . Pri srdcovom zlyhaní s fibriláciou predsiení boli naďalej liekmi voľby srdcové glykozidy, keďže β-blokátory sa v klinickej praxi zatiaľ veľmi nepoužívali, na jednej strane blokátory pomalých kalciových kanálov nedihydropyridínovej série.

nespôsobujú taký výrazný pokles srdcovej frekvencie ako srdcové glykozidy, na druhej strane nepriaznivo ovplyvňujú prognózu ochorenia. V roku 1997 boli publikované výsledky veľkej placebom kontrolovanej štúdie (7000 pacientov so srdcovým zlyhávaním so sínusovým rytmom), v ktorej sa dokázalo, že digoxín neovplyvňuje prognózu ochorenia; zlepšením klinického obrazu srdcového zlyhania si však digoxín zachováva svoju hodnotu pri liečbe niektorých pacientov s týmto ochorením a sínusovým rytmom, napríklad u pacientov s príznakmi ťažkého srdcového zlyhania, ktoré pretrvávajú napriek predpisovaniu adekvátnych dávok ACE inhibítorov diuretiká a β-blokátory.

V súčasnosti sa β-blokátory začínajú vo veľkom využívať u pacientov s fibriláciou predsiení a srdcovým zlyhaním, t.j. v situácii, v ktorej sa tradične používajú srdcové glykozidy. Stáva sa bežným pridávať malé dávky metoprololu, karvedilolu alebo bisoprololu k digoxínu a potom ich titrovať. S poklesom srdcovej frekvencie možno dávku digoxínu znížiť (až do úplného zrušenia).

Vysoký distribučný objem sa považuje za znak toho, že trvá určitý čas, kým sa liek nahromadí v tkanivách, kým sa vytvorí rovnovážna koncentrácia. Na urýchlenie tohto procesu sa používa nasycovací dávkový režim (digitalizácia) s prechodom na udržiavaciu dávku liečiva. Podľa klasických princípov klinickej farmakológie je digitalizácia povinným krokom v liečbe srdcového zlyhania. V súčasnosti sa digitalizácia vykonáva len zriedka, pretože nie je možné predpovedať individuálnu citlivosť pacienta na srdcové glykozidy. Okrem toho zavedenie nových prístupov k liečbe srdcového zlyhania, ako je použitie vazodilatancií (nitrátov), ​​neurohumorálnych antagonistov (ACE inhibítory, antagonisty receptorov angiotenzínu II), inotropných liekov (dobuamín a dopamín), umožňuje dosiahnuť stabilizácia stavu digitalizácie pacienta. Mala by tiež brať do úvahy prítomnosť rôznych rizikových faktorov intoxikácie glykozidmi u pacientov so srdcovým zlyhaním (rovnováha elektrolytov a acidobázické poruchy, užívanie liekov, ktoré zvyšujú koncentráciu srdcových glykozidov v krvi). Digitalizácia sa niekedy vykonáva s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení pri absencii výrazných príznakov srdcového zlyhania. Nasycovaciu dávku digoxínu možno vypočítať pomocou nasledujúceho vzorca.

Nasávacia dávka \u003d (7 l / kg x ideálna telesná hmotnosť x 1,5 μg / l) 0,65, kde 7 l / kg je objem distribúcie digoxínu, vypočíta sa „ideálna telesná hmotnosť“

podľa nomogramu pre pacientov s obezitou (s kachexiou sa berie do úvahy skutočná telesná hmotnosť), 1,5 μg / l je terapeutická koncentrácia liečiva v krvnej plazme, 0,65 je biologická dostupnosť digoxínu.

Ak sa saturácia uskutočňuje intravenóznym podaním digoxínu, použije sa rovnaký vzorec, s výnimkou biologickej dostupnosti. Digitalizácia s vymenovaním nasycovacej dávky sa nazýva rýchla.

Dávkovací režim lanatozidu C nebol podrobne vyvinutý, pretože liek sa používa oveľa menej často ako digoxín. Výpočet týchto parametrov pre strofantín-K je nepraktický, pretože lieky sa používajú na krátky čas a lieková forma pre užívanie strofantínu-K vnútri nie je.

Udržiavacia dávka digoxínu je 0,0625-0,5 mg/deň v závislosti od veku pacienta, stavu funkcie obličiek, srdcovej frekvencie, súbežnej liečby a individuálnej znášanlivosti lieku. Na základe základných farmakokinetických princípov je možné vypočítať udržiavaciu dávku digoxínu. Po prvé, klírens digoxínu sa určuje podľa nasledujúceho vzorca:

Pri srdcovom zlyhaní sa používa iný vzorec (berúc do úvahy zníženú perfúziu obličiek a pečene):

Tento vzorec bol odvodený zo spracovania farmakokinetických parametrov získaných od veľkého počtu pacientov so srdcovým zlyhaním užívajúcich digoxín. Hodnota vyjadrená v ml/min sa prepočíta na l/deň.

Klírens kreatinínu možno určiť pomocou Cockcroft-Gollovho vzorca.

U žien sa výsledok vynásobí 0,85.

V súčasnosti sa liečba digoxínom začína okamžite udržiavacou dávkou, pričom rovnovážna koncentrácia liečiva sa zaznamená po 4-6 polčasoch. Táto rýchlosť saturácie sa nazýva pomalá digitalizácia.

Terapeutické monitorovanie liekov

Stanovenie koncentrácie digoxínu v krvnej plazme je štandardnou metódou sledovania účinnosti a bezpečnosti lieku. Terapeutický rozsah digoxínu v krvi je 1-2 ng / ml (0,5-1,5 μg / l). Je známe, že hlavné farmakodynamické účinky lieku (pozitívne inotropné a negatívne chronotropné) závisia od dávky, preto podľa základných princípov klinickej farmakológie bolo bežnou praxou pri liečbe pacientov so srdcovým zlyhaním predpisovať maximum tolerovaných dávkach. liek pre najväčší terapeutický účinok. Na základe výsledkov niekoľkých veľkých štúdií bol však tento prístup revidovaný.

Je známe, že terapeutické a toxické koncentrácie digoxínu v krvnej plazme sa často „prekrývajú“.

Ukázalo sa, že s vysadením digoxínu sa priebeh srdcového zlyhania zhoršuje, ale nesúvisí to s koncentráciou lieku v krvnej plazme pred vysadením (nízka alebo vysoká).

Je dokázané, že neuromodulačný účinok digoxínu (zníženie aktivity renínu a koncentrácie norepinefrínu v krvi) sa objavuje už pri nízkom obsahu digoxínu v krvnej plazme a tento účinok sa nezvyšuje so zvýšením koncentrácie liek.

Najvyššia letalita u pacientov so srdcovým zlyhaním a sínusovým rytmom je zaznamenaná v skupine s obsahom digoxínu v plazme nad 1,5 ng/ml.

V súčasnosti je teda hlavným trendom v klinickom použití srdcových glykozidov odmietnutie maximálnych tolerovaných dávok.

Vedľajšie účinky

Frekvencia intoxikácie glykozidmi je 10-20%. Je to spôsobené malou šírkou terapeutického účinku srdcových glykozidov (toxické dávky liečiv presahujú optimálne terapeutické dávky nie viac ako 1,8-2 krát). Srdcové glykozidy sa vyznačujú výraznou schopnosťou akumulácie a individuálna tolerancia týchto liekov u pacientov kolíše vo veľmi širokom rozmedzí. Najnižšia tolerancia je spravidla zaznamenaná u ťažkých pacientov.

Faktory prispievajúce k rozvoju intoxikácie glykozidmi sú uvedené nižšie.

Starší vek.

Neskoré štádium CHF.

Ťažká dilatácia srdca.

Akútny infarkt myokardu.

Ťažká ischémia myokardu.

Zápalové lézie myokardu.

Hypoxia akejkoľvek etiológie.

Hypokaliémia a hypomagneziémia.

Hyperkalcémia.

Dysfunkcia štítnej žľazy.

Zvýšená aktivita sympatického nervového systému.

Zlyhanie dýchania.

Zlyhanie obličiek a pečene.

Acidobázické poruchy (alkalóza).

Hypoproteinémia.

Elektropulzová terapia.

Genetický polymorfizmus glykoproteínu P. Klinické prejavy digitalisová intoxikácia sú uvedené nižšie.

Kardiovaskulárny systém: ventrikulárna extrasystola (často bigemínia, polytopická komorová extrasystola), nodálna tachykardia, sínusová bradykardia, sinoatriálna blokáda, fibrilácia predsiení, AV blokáda.

Gastrointestinálne: anorexia, nevoľnosť, vracanie, hnačka, bolesť brucha, črevná nekróza.

Orgán videnia: žltozelené sfarbenie predmetov, muchy pred očami, znížená zraková ostrosť, vnímanie predmetov v zmenšenej alebo zväčšenej forme.

Nervový systém: poruchy spánku, bolesti hlavy, závraty, neuritída, parestézia.

Hematologické poruchy: trombocytopenická purpura, epistaxa, petechie.

Podozrenie na intoxikáciu je potrebné, ak sa z akéhokoľvek orgánu alebo systému objaví čo i len jeden príznak. Najskorším príznakom intoxikácie srdcovými glykozidmi je spravidla anorexia a / alebo nevoľnosť.

Objem lekárske opatrenia pri intoxikácii glykozidmi závisí predovšetkým od poškodenia CCC, t.j. arytmie. Pri podozrení na intoxikáciu treba vysadiť srdcové glykozidy, urobiť EKG a stanoviť obsah draslíka a digoxínu v krvnej plazme. Ak existujú indikácie na vymenovanie antiarytmických liekov v prípade komorových arytmií, lieky triedy IB (lidokaín alebo mexil-

cín), keďže tieto lieky neovplyvňujú vedenie predsieňového myokardu a AV uzla. Antiarytmiká sa používajú iba intravenózne, pretože v tomto prípade je možné v závislosti od účinku rýchlo upraviť dávku. Vo vnútri nie sú predpísané antiarytmické lieky.

Ak existujú indikácie na liečbu supraventrikulárnych arytmií, môžu sa použiť β-blokátory alebo pomalé blokátory kalciových kanálov, ale iba ak je AV vedenie kontrolované.

Pri ťažkej bradykardii, sinoatriálnej alebo AV blokáde sa podávajú m-anticholinergiká. Použitie β-adrenergných agonistov je nebezpečné z dôvodu možného zvýšenia arytmogénneho účinku srdcových glykozidov. Pri neúčinnosti medikamentóznej terapie sa rozhoduje o otázke dočasnej stimulácie.

Pri súčasnej hypokaliémii sa intravenózne predpisujú prípravky draslíka. Lieky s obsahom draslíka sú indikované aj s normálnym obsahom tohto prvku v krvi, ak má pacient arytmie. Malo by sa však pamätať na to, že draslík spôsobuje spomalenie AV vedenia, preto v prípade porušenia vedenia pozdĺž AV uzla (blokáda I-II stupňa) v prípade intoxikácie glykozidmi by sa prípravky draslíka mali podávať opatrne.

Najúčinnejšou, ale nákladnou metódou liečby je zavedenie protilátok proti digoxínu. Pozitívny účinok (zastavenie arytmií) sa vyvinie do 30-60 minút. Tradičné antidotá (dimerkaptopropánsulfonát sodný, kyselina edetová) na intoxikáciu srdcovými glykozidmi z hľadiska medicína založená na dôkazoch neocenil.

Kontraindikácie

Intoxikácia glykozidmi sa považuje za absolútnu kontraindikáciu pre vymenovanie srdcových glykozidov. Relatívne kontraindikácie sú syndróm slabosti sínusového uzla a AV blokáda I-II stupňa (nebezpečenstvo zhoršujúcej sa dysfunkcie sínusového uzla a ďalšie spomalenie vedenia cez AV uzol), komorové arytmie (nebezpečenstvo zvýšených arytmií), fibrilácia predsiení v kombinácii s Wolff-Parkinsonovým syndrómom- Biela, sínusová bradykardia. Srdcové glykozidy nie je vhodné podávať pri zlyhaní srdca bez narušenej systolickej funkcie ľavej komory (hypertrofická kardiomyopatia, aortálna stenóza, mitrálna stenóza so sínusovým rytmom, konstriktívna perikarditída).

Hodnotenie účinnosti a bezpečnostiZnačka účinnosti

Pri hodnotení účinnosti liečby srdcovými glykozidmi je potrebné oddeliť stabilné a dekompenzované srdcové zlyhanie. S dekompenzáciou poskytuje farmakoterapia integrovaný prístup, ktorý spočíva v zmene dávkovacieho režimu (alebo predpisovaní) všetkých hlavných skupín liekov (diuretiká, ACE inhibítory, antagonisty receptora angiotenzínu II, nitráty). Neoddeliteľnou súčasťou tohto prístupu sú srdcové glykozidy. Výsledky liečby budú závisieť od racionálneho používania všetkých liekov. Napríklad je ťažké dosiahnuť zníženie srdcovej frekvencie pri fibrilácii predsiení v podmienkach nedostatočnej účinnosti diuretickej liečby. Na druhej strane je nesprávne predpokladať, že zvýšenie kontraktility srdca je spôsobené iba predpisovaním srdcových glykozidov, pretože pacient dostáva lieky, ktoré ovplyvňujú preload a afterload a podľa Frank-Starlingovho zákona menia inotropnú funkciu. srdca. Z týchto dôvodov hodnotenie účinnosti srdcových glykozidov pri dekompenzácii odráža vplyv celého komplexu terapeutických opatrení (za predpokladu, že obsah digoxínu v krvi je v terapeutickom rozmedzí). Pri stabilnom srdcovom zlyhaní, v situácii, keď lekár k prebiehajúcej liečbe pridáva srdcové glykozidy, dynamika dýchavičnosti, výsledky 6-minútového testu chôdze, srdcová frekvencia odráža účinok iba srdcových glykozidov (ak nebola zmenená sprievodná liečba ).

Hodnotenie bezpečnosti

Na prevenciu a diagnostiku intoxikácie glykozidmi je potrebné posúdenie bezpečnosti. „Intoxikácia srdcovými glykozidmi“ je historicky zaužívaný pojem, ktorý odráža súbor nežiaducich klinických a inštrumentálnych zmien, ku ktorým dochádza pri užívaní srdcových glykozidov. Treba poznamenať, že pred vývojom sa môžu objaviť príznaky intoxikácie klinický účinok a skoršie takéto prípady sa líšili od skutočnej intoxikácie a nazývali sa intoleranciou tejto skupiny drog. V súčasnosti pojem „glykozidová intoxikácia“ zahŕňa pojem intolerancie. Hlavné opatrenia na prevenciu intoxikácie sú uvedené nižšie.

Vypočúvanie pacienta na identifikáciu príznakov intoxikácie.

Kontrola pulzu a srdcovej frekvencie.

EKG analýza.

Sledovanie obsahu draslíka v krvi, funkcie obličiek (koncentrácia kreatinínu a močoviny v krvi).

Úprava dávky súbežne podávaných liekov, ktoré nepriaznivo interagujú so srdcovými glykozidmi.

Kontrola obsahu digoxínu v krvnej plazme.

Je potrebné poznamenať, že zmeny na elektrokardiograme, ktoré sa vyskytnú počas liečby srdcovými glykozidmi („žľabovitá“ depresia segmentu ST, skrátenie intervalu QT, zmeny zubov T), nekorelujú s koncentráciou týchto liečiv v krvnej plazme a samostatne sa nepovažujú za indikátory nasýtenia alebo intoxikácie srdcovými glykozidmi.

Interakcia

Digoxín interaguje s množstvom liekov (cca 3, pozri). Pri predpisovaní digoxínu s prakticky všetkými antiarytmikami (s výnimkou triedy IB) sa musí zvážiť farmakodynamická interakcia, pretože v tomto prípade je možná inhibícia vedenia cez predsiene a atrioventrikulárny uzol.

14.2. AGONISTI ADRENORECEPTOROV

Lieky tejto podskupiny inotropných liekov zahŕňajú dobutamín, dopamín, epinefrín a norepinefrín. Pozitívny inotropný účinok agonistov adrenoreceptorov je spôsobený stimuláciou β 1 -adrenergných receptorov srdca, aktiváciou G-proteínového systému, ktorý interaguje s adenylátcyklázou, čo vedie k zvýšeniu produkcie cAMP, zvýšeniu obsahu vápnika v cytosol a rozvoj pozitívneho inotropného účinku.

Agonisty adrenoreceptorov majú tiež vazokonstrikčný účinok, vďaka čomu sa tieto lieky používajú pri akútnom a chronickom zlyhaní srdca, vrátane liekov refraktérnych na diuretiká, srdcové glykozidy a vazodilatanciá. Pozitívny inotropný účinok je dôsledkom stimulácie β 1 -adrenergných receptorov, ale v závislosti od dodatočných vlastností a použitých dávok majú lieky rozdielny účinok na periférny cievny tonus, prietok krvi obličkami a krvný tlak (tabuľka 14-2). .

Tabuľka 14-2.Účinky agonistov adrenoceptorov

Koniec tabuľky. 14-2

Dobutamin

Dobutamín je syntetický agonista pozostávajúci z dvoch izomérov. Stimulácia β-adrenergných receptorov je spojená s (+)-izomérom a α-adrenergných receptorov - s (-)-izomérom. Avšak α-adrenergné účinky lieku sa prakticky neprejavujú v dôsledku schopnosti (+)-izoméru blokovať α-adrenergné receptory. Pri intravenóznom podaní dobutamínu sa zaznamená zvýšenie srdcového výdaja závislé od dávky v dôsledku zvýšenia kontraktility myokardu, zníženia preloadu a afterloadu. Pri predpisovaní v stredných dávkach má dobutamín malý vplyv na krvný tlak (pravdepodobne sa periférna vazokonstrikcia v dôsledku blokády α-adrenergných receptorov vyrovnáva vazodilatáciou sprostredkovanou účinkom na β 2 -adrenergné receptory). Počas užívania lieku klesá vaskulárna rezistencia v pľúcnom obehu. Vzhľadom na krátky polčas sa dobutamín má podávať nepretržite. Aktivita dobytamínu sa môže znížiť, ak pacient užíva β-blokátory. V tomto prípade je možný latentný α-adrenergný účinok (zúženie periférnych ciev a zvýšenie krvného tlaku). Naopak, pri blokáde α-adrenergných receptorov existuje možnosť väčšej závažnosti účinkov stimulácie β 1 a β 2 -adrenergných receptorov (tachykardia a periférna vazodilatácia).

Pri dlhodobej kontinuálnej terapii (viac ako 72 hodín) sa vyvíja závislosť na droge.

Indikácie

Indikácie na predpisovanie dobutamínu sú akútne (pľúcny edém, kardiogénny šok) a ťažké CHF, srdcové zlyhanie v akútnom štádiu infarktu myokardu alebo kardiochirurgického výkonu a predávkovanie β-blokátormi. Akútny farmakologický test s dobutamínom sa používa na diagnostiku ischemickej choroby srdca (hodnotenie lokálnej kontraktility ľavej komory pomocou echokardiografie alebo rádionuklidovej ventrikulografie).

Vedľajšie účinky

Vedľajšie účinky dobutamínu sú poruchy srdcového rytmu a angina pectoris.

Kontraindikácie

Dobutamin je kontraindikovaný v precitlivenosť jemu.

Preventívne opatrenia

Je potrebné kontrolovať obsah draslíka v krvnej plazme. Uvedomte si inkompatibilitu dobutamínu s alkalickými roztokmi.

Polčas rozpadu lieku je 2-4 minúty. Dobutamín sa podáva intravenózne rýchlosťou 2,5-20 μg/kg telesnej hmotnosti za minútu (podľa indikácií možno rýchlosť podávania zvýšiť na 40 μg/kg telesnej hmotnosti za minútu). Stabilná koncentrácia liečiva v krvnej plazme sa zaznamená 10-15 minút po úprave dávky. Dobutamin sa používa pod kontrolou krvného tlaku, srdcovej frekvencie a EKG. Katetrizácia, ako je uvedené pľúcna tepna s priamym meraním hemodynamických parametrov.

dopamín

Dopamín je endogénny katecholamín, ktorý slúži ako prekurzor norepinefrínu. Dopamín pôsobí nepriamo prostredníctvom uvoľňovania norepinefrínu z nervových zakončení. Farmakodynamické účinky lieku sú spojené s postupnou aktiváciou D 1 - a D 2 - receptorov pre dopamín (v dávke nižšej ako 2 μg / kg telesnej hmotnosti za minútu) a β-adrenergných receptorov (v dávke 2-10 μg/kg telesnej hmotnosti za minútu) a α-adrenergné receptory (pri dávke vyššej ako 10 μg/kg telesnej hmotnosti za minútu). V dôsledku stimulácie dopamínových receptorov sa zvyšuje nielen renálny, ale aj mezenterický a cerebrálny prietok krvi, zatiaľ čo OPSS klesá. Pri dávkach nad 15 mikrogramov/kg telesnej hmotnosti za minútu pôsobí liek (u niektorých pacientov v dávke 5 mg/kg telesnej hmotnosti za minútu) prakticky ako norepinefrín. Pri dlhodobom podávaní dopamínu aj pri optimálnej rýchlosti dochádza k postupnej akumulácii norepinefrínu, čo nevyhnutne vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie a celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie.

Indikácie

Dopamín sa predpisuje v prípade arteriálnej hypotenzie s kardiogénnymi a septický šok srdcové zlyhanie (srdcový záchvat

myokardu, po chirurgické operácie), ako aj pri akútnom zlyhaní obličiek.

Vedľajšie účinky

Vedľajšie účinky dopamínu sú poruchy srdcového rytmu a angina pectoris.

Kontraindikácie

Dopamín je kontraindikovaný pri feochromocytóme, komorových arytmiách.

Preventívne opatrenia

Je potrebné kontrolovať obsah draslíka v krvnej plazme. Vzhľadom na zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie, ktoré sa môže vyskytnúť pri podávaní dopamínu v nízkych dávkach, by sa malo použitie lieku u pacientov s obštrukciou výtokového traktu ľavej komory (aortálna stenóza, hypertrofická kardiomyopatia) obmedziť. Riziko vzniku život ohrozujúcich arytmií závisí od dávky liekov.

Farmakokinetika a dávkovací režim

Polčas dopamínu je 2 minúty. Úvod sa začína dávkou 0,5-1 mg/kg telesnej hmotnosti za minútu a zvyšujte ju, kým sa nedosiahne požadovaný krvný tlak. Dávka liečiva sa titruje v závislosti od krvného tlaku, srdcovej frekvencie a diurézy. Ak je cieľom terapie zvýšenie diurézy, potom maximálna dávka liečivo je 2-2,5 mg / kg telesnej hmotnosti za minútu. Optimálne hemodynamické parametre sa spravidla zaznamenávajú pri rýchlosti infúzie 5 až 10 ug/kg telesnej hmotnosti za minútu. Vyššie dávky lieku vedú k zníženiu prietoku krvi obličkami a periférnej vazokonstrikcii. Pri dávkach nad 15 mcg/kg telesnej hmotnosti za minútu pôsobí dopamín prakticky ako norepinefrín. Pri dlhodobom podávaní dopamínu aj pri optimálnej rýchlosti dochádza k postupnej akumulácii norepinefrínu, čo nevyhnutne vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie a OPSS. V praxi by sme sa mali snažiť používať minimálne aktívne dávky dopamínu, keďže k najväčšiemu zvýšeniu prietoku krvi obličkami dochádza pri rýchlosti infúzie 6-7 μg/kg telesnej hmotnosti za minútu.

epinefrínu

Epinefrín - α-, β 1 - a β 2 -adrenomimetikum. Indikácie

Pozitívne chronotropné a inotropné účinky lieku sa v klinickej praxi nevyužívajú. Hlavným cieľom je

hodnoty epinefrínu - periférna vazokonstrikcia. Na tento účel sa používajú lieky na kardiopulmonálna resuscitácia(zástava srdca) na zvýšenie tonusu koronárnych a mozgových ciev a pri anafylaktickej reakcii na zvýšenie krvného tlaku a zníženie opuchu slizníc. V situácii anafylaxie je epinefrín užitočný pri bronchospazme. Predávkovanie β-blokátormi sa nepovažuje za indikáciu na vymenovanie adrenalínu, pretože v tomto prípade prevažuje α-stimulačný účinok, čo vedie k prudkému zvýšeniu krvného tlaku.

Vedľajšie účinky

TO vedľajšie účinky epinefrín zahŕňa tachykardiu, arytmie, bolesť hlavy, nepokoj, bolesť na hrudníku, pľúcny edém.

Kontraindikácie

Epinefrín je v tehotenstve kontraindikovaný.

Farmakokinetika a dávkovací režim

Polčas rozpadu lieku je 2 minúty. Epinefrín sa predpisuje subkutánne, intramuskulárne, intravenózne a endotracheálne v dávke 0,5-1 mg. V prípade potreby sa liek podáva opakovane každých 3-5 minút pod kontrolou srdcovej frekvencie, krvného tlaku a EKG.

noradrenalínu

Norepinefrín pôsobí hlavne na α- a β 1 ​​-adrenergné receptory a v menšej miere na β 2 -adrenergné receptory. Norepinefrín je aktívny vazokonstriktor s malým účinkom na srdcový výdaj. Keďže liek stimuluje hlavne α-adrenergné receptory, jeho použitie môže znížiť mezenterický a renálny prietok krvi až po akútne zlyhanie obličiek. Pri vymenovaní norepinefrínu existuje aj možnosť zníženia srdcovej frekvencie v dôsledku stimulácie karotických baroreceptorov.

Indikácie

Pretože liek spôsobuje výraznú vazokonstrikciu, používa sa pri septickom šoku a pri kardiogénnom šoku, norepinefrín sa predpisuje na pretrvávajúcu arteriálnu hypotenziu na pozadí zavedenia iných inotropných liekov.

Vedľajšie účinky

Vedľajšie účinky norepinefrínu - tachykardia, arytmie, bolesť hlavy, vzrušenie.

Kontraindikácie

Norepinefrín je počas tehotenstva kontraindikovaný.

Farmakokinetika a dávkovací režim

Polčas eliminácie norepinefrínu je 3 minúty. Liek sa predpisuje intravenózne v dávke 8-12 mcg / min. Infúzia liekov by sa mala vždy vykonávať do centrálnych žíl kvôli riziku vzniku nekrózy povrchových tkanív pri dlhodobom podávaní.

14.3. INHIBÍTORY FOSFODIESTERÁZY

Do tejto skupiny liekov patrí amrinón*, milrinón* a enoximon* Lieky inhibujú fosfodiesterázu, inhibujú deštrukciu cAMP a zvyšujú kontraktilitu myokardu. Okrem toho majú tieto lieky vazodilatačný účinok a mierne znižujú krvný tlak. Vďaka kombinácii pozitívnych inotropných a vazodilatačných účinkov sa táto trieda liekov nazýva aj inodilatátory.

Indikácia

Inhibítory fosfodiesterázy sú indikované na pľúcny edém a dekompenzáciu CHF. Predpokladá sa, že pri srdcovom zlyhaní v podmienkach zníženej citlivosti β-adrenergných receptorov na endogénne katecholamíny a sympatomimetiká je lepšie predpísať inhibítory fosfodiesterázy (pri absencii arteriálnej hypotenzie).

Kontraindikácie

Inhibítory fosfodiesterázy sú kontraindikované pri aortálnej stenóze a hypertrofickej kardiomyopatii s obštrukciou výtokového traktu.

Farmakokinetika a dávkovací režim

Polčas milrinónu je 3-5 hodín.Po bolusovom podaní liečiva v dávke 50 μg/kg telesnej hmotnosti sa milrinón podáva intravenózne rýchlosťou 0,375-0,75 μg/kg telesnej hmotnosti až do do 48 hod.Droga sa užíva pod kontrolou krvného tlaku, srdcovej frekvencie a EKG. Vzhľadom na to, že pri predpisovaní amrinónu sa často vyvíja trombocytopénia, tento liek sa používa veľmi zriedkavo. klinická účinnosť enoximón sa naďalej skúma.

Vedľajšie účinky

Vedľajšie účinky inhibítorov fosfodiesterázy - arteriálna hypotenzia a srdcové arytmie.

14.4. LIEKY, KTORÉ ZVYŠUJÚ CITLIVOSŤ KONTRAKTIVNÝCH PROTEÍNOV NA VÁPNIK ("SENZITIZÁTORY VÁPNIKA")

Do tejto skupiny liekov patrí levosimendan. Liečivo sa viaže na troponín C v prítomnosti iónov vápnika, čím stabilizuje štruktúru troponínu C a predlžuje čas interakcie medzi aktínom a myozínom. V dôsledku toho sa vytvárajú nové miesta na pripojenie kontraktilných proteínov a zvyšuje sa kontraktilita kardiomyocytov. Je dôležité poznamenať, že transmembránový gradient iónov vápnika sa nemení, takže riziko arytmií sa nezvyšuje. Vzťah levosimendanu a troponínu C závisí od počiatočnej intracelulárnej koncentrácie iónov vápnika, preto sa účinok liečiva prejaví až pri zvýšenom obsahu iónov vápnika v bunke. V diastole dochádza k spätnému vychytávaniu vápnika sarkoplazmatickým retikulom, znižuje sa koncentrácia iónov vápnika v cytoplazme, zastavuje sa spojenie medzi liečivom a troponínom C a nie je narušený proces relaxácie myokardu.

Vo vysokých dávkach môže levosimendan inhibovať fosfodiesterázu. Okrem toho liek podporuje aktiváciu ATP-dependentných draslíkových kanálov v periférnych cievach, čo vedie k vazodilatácii.

Levosimendan sa podáva intravenózne. Indikácie pre jeho vymenovanie sú dekompenzácia CHF a srdcové zlyhanie pri infarkte myokardu.