Materiály z kongresov a konferencií. Liečba metastatických nádorov zo zárodočných buniek Vysokodávková chemoterapia pri rakovine semenníkov a transplantácii kmeňových buniek

Chemoterapeutická liečba rakoviny semenníkov najčastejšie sa robí po chirurgická intervencia. Chemoterapia sa vykonáva v súlade s medzinárodnými protokolmi. Predpokladom pre chemoterapiu je súčasné vymenovanie sprievodnej terapie, ktorá umožňuje znížiť vedľajšie účinky, a preto je dobre tolerovaná (predpisujú sa napríklad antiemetiká).

Najčastejšie sa chemoterapeutická liečba rakoviny semenníkov uskutočňuje pomocou niekoľkých liekov. Tento princíp výrazne zvyšuje účinnosť terapie. Na liečbu rakoviny semenníkov sú hlavné chemoterapeutické lieky:

• Bleomycín.
• Cisplatina.
• ifosfamid.
• Cisplatina.
• Etopozid atď.

Najúčinnejšie režimy kombinovanej chemoterapie pri liečbe pacientov s nádormi semenníkov

• bleomycín 30 mg v druhý, deviaty a šestnásty deň kurzu.
  • cisplatina 20 mg / m 2 v prvý - piaty deň kurzu.
  • etoposid 100 mg/m 2 v prvý - piaty deň kurzu.

Všetky chemoterapeutické lieky sa podávajú intravenózne prúdom alebo kvapkaním. Následný priebeh chemoterapie sa uskutočňuje dvadsiaty druhý deň po liečbe.

• etopozid 100 mg/m 2 od prvého do piateho dňa od začiatku liečby.
• cisplatina 20 mg/m 2 v prvý až piaty deň kúry.

Ďalší kurz začína dvadsiaty druhý deň. Lieky sa podávajú intravenózne.

• etopozid 75 mg/m 2 v prvý až piaty deň liečby.
• mesna 400 mg / m 2 pred zavedením ifosfamidu, potom 400 mg / m 2 / za osem hodín od prvého do piateho dňa.
• podanie cisplatiny 20 mg/m 2 v prvý až piaty deň cyklu.

Zavedenie liekov sa vykonáva intravenózne. Ďalší kurz sa uskutoční 22. deň.

• ifosfamid 1,2 g/m 2 od prvého do piateho dňa.
• mesna 400 mg/m2 15 minút pred zavedením ifosfamidu, potom 400 mg/m2 každých osem hodín od prvého do piateho dňa.
• cisplatina 20 mg/m 2 od prvého do piateho dňa.
• vinblastín 0,11 mg/kg prvý a druhý deň

Chemoterapeutické lieky sa podávajú intravenózne kvapkaním alebo prúdom. Druhý kurz začína dvadsiaty druhý deň.

Vedľajšie účinky chemoterapie

Komplikácie liečby chemoterapiou súvisia s tým, že okrem nádorových buniek pôsobí škodlivo aj na zdravé bunky tela, ktoré sú ešte citlivejšie na účinky liečby. Bunky najviac ovplyvnené liekmi: mozog, gastrointestinálny trakt, bunky, ktoré tvoria základ vlasových folikulov a mozgových buniek.

Hlavné prejavy vplyvu liekov na chemoterapiu

1. Anémia. Koncentrácia hemoglobínu a erytrocytov klesá.
2. Znížený počet krvných doštičiek (trombocytopénia).
3. Leukopénia - zníženie počtu leukocytov.
4. Inhibícia spermatogénnej funkcie semenníkov.
5. Strata vlasov.
6. Nevoľnosť, vracanie.
7. Slabosť.

Táto schéma zahŕňa použitie dvoch liekov: Cyklofosfamid (alkylačné cytostatikum s chlóretylamínom) a Adriamycín, ktorého analógom je bežne používaný doxorubicín.

Cyklofosfamid sa vstrekuje do žily v množstve 0,6 g na m² v izotonickom alebo glukózovom roztoku. Dĺžka liečby je raz za 21 dní.

Doxorubicín sa podáva v množstve 0,06 g na m² raz za 21 dní.

Stupeň nevoľnosti (emetogenity) liečby je pomerne vysoký.

Najčastejšie vedľajšie účinky:

• záchvaty nevoľnosti a vracania;
• plešatosť;
• neutropénia.

AC režim sa používa predovšetkým na liečbu malígnych ochorení mliečnych žliaz.

Chemoterapia podľa schémy XELOX (CapeOx)

Režim zahŕňa použitie kapecitabínu a oxaliplatiny, kombinácie antimetabolitu a alkylačného činidla.

Predpokladá sa použitie 0,085 – 0,13 g na m² oxaliplatiny v 5 % roztoku glukózy a 1 g na m² kapecitabínu (dvakrát denne). Liečba sa vykonáva každé 3 týždne.

Možné vedľajšie účinky:

• hnačka;
• záchvaty nevoľnosti a vracania;
• neutropénia;
• syndróm podráždených dlaní a chodidiel.

Režim XELOX sa často predpisuje pri rakovinových nádoroch čreva a pažeráka.

Chemoterapeutické režimy pre lymfóm

S lymfómom - malígnou léziou lymfatický systém- zvyčajne používajú kombinovanú liečbu so zavedením krátkeho chemoterapeutického kurzu, ktorý sa vykonáva pred rádioterapiou.

V súčasnosti sa za štandardný režim pre lymfóm považujú dva alebo tri cykly protokolu ABVD - kombinácia liekov ako Adriamycín (0,025 g / m), Bleomycín (0,01 g / m), Vinblastín (0,006 g / m) a dakarbazín (0,375 g/m2). Injekčný režim - 1 a 15 dní.

Možné vedľajšie účinky:

• bolesť v hlave;
• plešatosť;
• zníženie krvného tlaku;
• anorexia;
• leukocytopénia.

Pri Hodgkinovom lymfóme možno predpísať rozšírený režim chemoterapie, ktorý je označený skratkou BEACOPP escalated.

Rozšírený režim zahŕňa nasledujúce lieky: Bleomycín, Etopozid, Adriamycín, Cyklofosfamid, Vinkristín, Prokarbazín a Prednizolón. Táto kombinácia vám umožňuje zvýšiť šance na vyliečenie a zvýšiť mieru prežitia pacientov. Pri predstavovaní však viac lieky zvyšuje sa aj stupeň toxicity pre organizmus.

Chemoterapia FAC

Režim FAC sa používa pri liečbe rakoviny prsníka, najmä v počiatočných štádiách.

Protokol zahŕňa použitie nasledujúcich liekov:

• Fluoruracil - 0,5 g na m za deň intravenózne, prvý a ôsmy deň;
• Adriamycín - 0,05 g na m2 intravenózne v prvý deň;
• Cyklofosfamid - 0,5 g na m2 intravenózne v prvý deň.

Možné vedľajšie účinky zahŕňajú:

• útlaku hematopoetickej funkcie;
• zhoršenie výkonu zažívacie ústrojenstvo;
• plešatosť;
• neplodnosť;
• poškodenie pečene.

Ako analóg je možné predpísať režimy zrkadlovej chemoterapie - CAF a CAF rozšírené.

Chemoterapia podľa schémy FOLFOX

Existuje niekoľko podobných typov schém FOLFOX vrátane rozšírenej verzie protokolu. Používané chemoterapeutické lieky:

• 5-fluóruracil - I deň: 1,5-2 g počas 22 hodín v roztoku glukózy; II deň: opakovať;
• Leukovorín - 0,5 g počas 2 hodín, opakuje sa druhý deň;
• Oxaliplatina - 0,1 g na m2 v prvý deň súčasne so zavedením Leucovorinu.

Kurz sa koná raz za dva týždne.

Schéma sa používa hlavne na liečbu malígnych lézií čreva.

Z pravdepodobného vedľajšie účinky možno rozlíšiť:

• hnačka
• neutropénia;
• trombocytopénia.

V súčasnosti sa najčastejšie používa režim chemoterapie FOLFOX 7, ktorého priebeh je určený na jeden deň.

Chemoterapeutické režimy pre rakovinu žalúdka

Na chemoterapiu rakovinového nádoru v žalúdku je vhodných niekoľko schém iná kombinácia drogy. Výber schémy zostáva na lekárovi, ktorý zohľadňuje charakteristiky klinických symptómov a celkový stav pacienta. Najčastejšie sa používajú tieto kombinácie cytostatík:

• ECF - kombinácia epirubicínu, cisplatiny a fluorouracilu;
• ECX - kombinácia epirubicínu, cisplatiny a kapecitabínu;
• FEMTX je kombináciou fluorouracilu, epirubicínu a metotrexátu.

Pred chirurgickým zákrokom možno predpísať Capecitabine alebo Cisplatinu s 5-fluóruracilom v kombinácii s rádioterapiou.

Na liečbu pacientov s pokročilé štádiá pri rakovine žalúdka možno použiť iné protokoly:

• DCF - kombinácia docetaxelu, cisplatiny a 5-fluóruracilu;
• kombinácia cisplatiny a irinotekanu;
• Oxaliplatina a kapecitabín.

Väčšina špecialistov sa snaží obmedziť počet chemoterapeutických liekov v protokoloch, aby sa znížil stupeň vedľajších účinkov. Ako viete, nežiaduce vedľajšie účinky sú častým dôsledkom chemoterapie.

Schéma chemoterapie Mayo

Mayov režim je štandardný program adjuvantnej chemoterapeutickej liečby, teda takej liečby, ktorá je predpísaná popri hlavnej terapii.

Schéma zahŕňa použitie leukovorínu v množstve 0,02 g na m² od 1. do 5. dňa, ako aj 5-fluóruracilu v množstve 0,425 g na m² od 1. do 5. dňa. Kurz sa strieda každé 4 týždne a od tretieho kurzu - 5 týždňov. Počet a názvy liekov používaných v režime sa môžu líšiť, ale frekvencia podávania zostáva rovnaká.

Vedľajšie účinky navrhovanej schémy sa nelíšia od tých, ktoré možno pozorovať pri iných kombináciách liekov. Protokol je charakterizovaný hnačkou a stomatitídou, inhibíciou hematopoézy, dermatitídou.

Vďaka svojej terapeutickej účinnosti sa schéma Mayo aktívne používa vo väčšine známych onkologické kliniky. Ide o pohodlný a jednoduchý program, ktorý možno použiť na liečbu pacientov rôzne štádiá rakovinové procesy.

Chemoterapia podľa schémy CAF

Režim CAF je zrkadlovým obrazom podobného programu FAC a používa sa predovšetkým na liečbu rakoviny prsníka. Chemoterapeutické lieky pre tento protokol sú nasledovné:

• Cyklofosfamid - 0,1 g na m² za deň (od prvého do 14. dňa);
• Adriamycín - 0,03 g na m² za deň (prvý a ôsmy deň);
• 5-fluóruracil - 0,4-0,5 g na m² za deň (prvý a ôsmy deň).

Opakujte liečbu - každých 28 dní.

Platí aj iná schéma CAF:

• Cyklofosfamid - 0,5 g na m² v prvý deň;
• Adriamycín - 0,05 g na m² prvý deň;
• 5-fluóruracil - 0,4-0,5 g na m² prvý deň.

Tento kurz by sa mal opakovať každých 28 dní.

Okrem toho existuje rozšírený protokol CAF s vysokými dávkami doplnený o faktor stimulujúci granulocytové hrubé črevo: táto liečba je účinnejšia, ale predstavuje značnú záťaž pre organizmus. Preto môže byť liečba vysokými dávkami predpísaná len pacientom s dobrými všeobecnými zdravotnými ukazovateľmi.

2303 0

Zhubné nádory vaječníkov

Väčšina malígnych nádorov (80 – 90 %) je epitelových.

Medzi nimi serózny cystadenokarcinóm - 42%, mucinózny cystadenokarcinóm - 12%, endometrioidný karcinóm - 15%, nediferencovaný karcinóm - 17%, svetlobunkový karcinóm - 6%.

V hlavných typoch boli identifikované hraničné (potenciálne nízke malignity) nádory. Tvoria asi 15 % epiteliálnych nádorov. Okrem morfologického typu nádoru je najdôležitejším nezávislým prognostickým faktorom účinnosti liečby a prežívania pacientov stupeň bunkovej diferenciácie epitelových nádorov, ktorý určuje stupeň jeho malignity. Používa sa Brodersov histologický hodnotiaci systém, pričom I. stupeň diferenciácie je prognosticky priaznivejší a III. stupeň je najmenej priaznivý (G1 - vysoko diferencovaný, G2 - stredný, G3 - nízkodiferencovaný).

Zo všetkých nádorov stromálneho pôvodu, vrátane granulózových, kakolagén produkujúcich, ako aj Sertoliho/Leydigostromálnych buniek alebo ich embryonálnych prekurzorov, je nádor z granulóznych buniek najbežnejší.

Nádory zo zárodočných buniek tvoria menej ako 5 % všetkých malígnych nádorov vaječníkov, ale sú dôležité, pretože sa vyskytujú u mladých dievčat a žien a vyžadujú si špeciálnu liečbu, odlišnú od iných nádorov vaječníkov. Najčastejšími z týchto nádorov sú dysgerminóm, podobný seminómu semenníkov (nádor endodermálneho pôvodu) a embryonálny karcinóm, pri ktorom dochádza k zvýšeniu hl. nádorové markery(sérum a a-fetoproteín).

Hraničné nádory alebo nádory s nízkym potenciálom malignity tvoria približne 15 % všetkých epiteliálnych nádorov vaječníkov.

Je potrebné povinné morfologické potvrdenie diagnózy takéhoto nádoru, pretože jeho prognóza a liečba sú úplne odlišné od ostatných. zhubné novotvary.
Prehľad 22 štúdií (953 pacientov) s priemerným sledovaním 7 rokov ukázal mieru prežitia 92 % pre pokročilé ochorenie s výnimkou invazívnych nádorových implantátov.

Metóda liečby hraničných nádorov je operácia, ktorej objem je určený štádiom procesu, vekom pacienta a jej túžbou zachovať reprodukčnú funkciu. Pacientky s bežným procesom vykonávajú radikálne operácie vo výške exstirpácie alebo supravaginálnej amputácie maternice s príveskami, odstránenie veľkého omenta a všetkých nádorových uzlín formou takzvanej agresívnej cytoredukcie.

Pacienti s reziduálnymi hraničnými nádormi nepodstupujú chemoterapiu a radiačnú terapiu, pretože početné štúdie (vrátane štúdií v ruskom centre pre výskum rakoviny N. N. Blokhina Ruskej akadémie lekárskych vied) nepreukazujú jej význam. Pacienti bez reziduálnych nádorov, ktorí nedostávajú adjuvantnú liečbu, majú rovnaké alebo lepšie výsledky prežitia v porovnaní s liečenou skupinou.

V prípadoch rýchleho rastu reziduálnych nádorov a ich opakovaného odstraňovania niektorí autori používajú melfalan alebo cisplatinu.

Rakovina vaječníkov

Po prvé, dedičnosť sa sleduje u príbuzných prvého stupňa (matka, dcéra, sestra). Menej ohrozené ženy druhého stupňa príbuzenstva (babka, teta). Genetické štúdie odhaľujú mutácie BRCA1 v lokuse 17q21. Gén BRCA2, zodpovedný aj za familiárnu rakovinu vaječníkov a rakovina prsníka (BC), ktorý sa nachádza na chromozóme 13q12.

Profylaktická ooforektómia sa môže zvážiť u žien so zvýšeným rizikom nad 35 rokov s deťmi, ale jej význam ešte nebol úplne stanovený. Opisujú sa prípady ochorenia po profylaktickom chirurgickom zákroku, počínajúc nádorovým bujnením pobrušnice podobným rakovine vaječníkov.

Znak rakoviny vaječníkov sa šíri do brušnej dutiny implantáciou buniek a lokálnou inváziou do močového mechúra a črevá. Výskyt postihnutia lymfatických uzlín je 24 % v štádiu I, 50 % v štádiu II, 74 % v štádiu III a 73 % v štádiu IV. Panvové lymfatické uzliny sú postihnuté rovnako často ako paraaortálne. Nádor transdiafragmatickým šírením môže blokovať bránicovú lymfatickú drenáž, čo spôsobuje ascites a zápal pohrudnice.

Medzi najinformatívnejšie prognostické faktory rakoviny vaječníkov patria nasledujúce (tabuľka 9.23).

Tabuľka 9.23. Hlavné prognostické faktory pri rakovine vaječníkov

Poznámka: "+" - priaznivé; "-" - nepriaznivé, "±" - stredné

Pre pacientov s I. štádiom je najdôležitejší stupeň morfologickej diferenciácie nádoru. Analýza DNA pomocou prietokovej cytometrie v štádiách I a IIA môže identifikovať skupinu so zvýšeným rizikom.

Po optimálnych operáciách v štádiu III je medián prežívania 52-63 mesiacov.

V tabuľke. Obrázok 9.24 ukazuje klasifikáciu rakoviny vaječníkov podľa FIGO.

Tabuľka 9.24. Klasifikácia rakoviny vaječníkov (FIGO)

Prežitie pacientov priamo závisí od štádia procesu (tabuľka 9.25).

Tabuľka 9.25. Prežívanie pacientov podľa štádií FIGO

Na diagnostiku a sledovanie účinnosti liečby pri epiteliálnych nádoroch sa používajú nádorové markery ako napr rakovinový embryonálny antigénREA) a nádorovo špecifický antigén CA-125. Existuje vysoká korelácia hladiny CA-125 mesiac po 3. kurze chemoterapia (XT) v III a IV štádiách a prežívaní. V prípadoch normalizácie tohto markera počas liečby jeho opakované zvýšenie určuje aktiváciu procesu, aj keď to neznamená potrebu okamžitej liečby.

Zvýšená hladina CA-125 naznačuje vysokú pravdepodobnosť rakoviny vaječníkov, zatiaľ čo negatívna odpoveď nevylučuje prítomnosť reziduálneho nádoru. Hladina CA-125 môže byť zvýšená ako u iných malígnych nádorov, tak aj u rôzne choroby pohlavné orgány, ako je endometrióza.

Metódy liečby závisia od štádia procesu. Chirurgia je kľúčom k liečbe. Na rozdiel od iných nádorov ženských pohlavných orgánov je štádium procesu s rakovinou vaječníkov stanovené po operácii. Napriek tomu, že jednou operáciou sa dá vyliečiť len malý počet pacientov, o úspešnosti terapie rozhoduje výška vstupného zásahu. Možnosť dosiahnutia následnej kompletnej remisie potvrdenej morfologicky závisí od veľkosti reziduálnych nádorov.

Radikálna operácia pri rakovine vaječníkov prichádza do úvahy obojstranná ovariosalpingektómia s hysterektómiou a odstránením veľkého omenta. U mladých žien, ktoré trvajú na zachovaní reprodukčnej funkcie, v štádiu I a stupni I (G1), je možná jednostranná ooforektómia.

Počas operácie sa na objasnenie štádia a morfologického variantu odoberie biopsia z laterálnych kanálov, panvového pobrušnice a bránice, väziva, ktoré suspenduje vaječník, paraaortálnu, spoločnú iliakálnu, vonkajšie a vnútorné iliakálne lymfatické uzliny, serózu konečníka a močového mechúra.

Štúdie nepreukázali zlepšenie dlhodobých výsledkov s neoadjuvantnou XT. V súčasnosti sa agresívne operačné taktiky ako počiatočná terapia považujú za preferované pre najlepšie prežitie. V prípade pochybnej úspešnosti operácie u pacientok s potenciálnymi komplikáciami a komorbiditami je však možná neoadjuvantná XT.

Taktika liečby

Pacienti s nádormi v štádiu IA-IB s vysokým alebo stredným stupňom diferenciácie (t.j. I-II stupeň malignity, G1-G2) nevyžadujú po operácii dodatočnú liečbu.

O III stupňa malignita (G3) štádium 1C, je vysoká pravdepodobnosť recidívy (až 20 %), čo si vyžaduje dodatočné metódy liečbe.

Možná systémová chemoterapia, intraperitoneálne (ip) podávanie rádioaktívneho fosforu 32P alebo ožarovanie brušná dutina a malá panva. Ukázalo sa však, že podávanie 32P je toxickejšie s rovnakou účinnosťou v porovnaní so 6 cyklami cisplatiny.

Etapa II

Po chirurgická liečba adjuvans XT sa uskutočňuje podľa schémy TS.

Stupeň III

Exstirpácia alebo supravaginálna amputácia maternice s príveskami s resekciou veľkého omenta a odstránením všetkých alebo väčšiny nádorov. Pri absencii viditeľných nádorov sa vykonávajú viaceré biopsie a výplachy z brušnej dutiny.

Ďalšia liečba zahŕňa nasledovné:

1. S minimálnymi reziduálnymi nádormi (
Možno celkové ožiarenie dutiny brušnej a malej panvy (iba ak v dutine brušnej nie sú makroskopické prejavy ochorenia a v panvovej dutine sú minimálne reziduálne nádory s priemerom menším ako 0,5 cm) alebo intravenózne podanie 32R (iba ak reziduálne nádory menšie ako 1 cm) alebo koloidné rádioaktívne zlato.

2. Pri makroskopických reziduálnych nádoroch s priemerom väčším ako 2 cm v panvovej dutine sa vykonáva kombinovaná chemoterapia v režime TC, TP, CP alebo CC.

Účinnosť XT sa hodnotí klinicky, rádiologicky a podľa hladiny markerov. Čoraz dôležitejšie pre potvrdenie úplnej remisie je pozitrónová emisná tomografia (PAT).

Výskumné programy preukázali štatisticky významné zlepšenie v prežívaní bez relapsu u pacientov s minimálnymi reziduálnymi nádormi liečených ip cisplatinou a ip a iv paklitaxelom v porovnaní s tými, ktorí dostávali iba iv cisplatinu s paklitaxelom. Tieto údaje otvárajú vyhliadky na intraperitoneálnu chemoterapiu u pacientov s minimálnymi reziduálnymi nádormi.

Etapy III a IV. Operácie v plnom rozsahu a cytoreduktívne na odstránenie najväčšieho objemu nádorových hmôt, po ktorých sa vykonáva kombinovaná XT.

Terapeutické prístupy pre štádium III a IV rakoviny vaječníkov sú rovnaké, napriek tomu, že prognóza pre pacientky v štádiu IV je horšia. U pacientov so štádiom IV sú väčšinou hlavným prejavom veľké nádory v dutine brušnej a ak je to možné, treba vykonať cytoredukčnú operáciu, aby sa objem nádorových hmôt čo najviac minimalizoval.

Objem reziduálnych nádorov je prognostickým faktorom, ktorý významne ovplyvňuje prežívanie. Medián prežívania u pacientov po optimálnej cytoredukčnej operácii je 39 mesiacov a po suboptimálnej cytoredukcii iba 17 mesiacov. V prípade technickej nemožnosti vykonania operácie možno začať liečbu chemoterapiou, aby sa po 3 kúrach prehodnotila možnosť cytoredukčnej operácie. Hodnota opakovaných cytoredukčných operácií nebola preukázaná.

Chemoterapia

Cisplatina a karboplatina sú ekvivalentné v účinnosti pri rakovine vaječníkov. Len málo štúdií preukázalo prevahu karboplatiny (AUC 7,5) + paklitaxelu (175 mg/m2) 3-hodinovej infúzie oproti cisplatine (75 mg/m2) + paklitaxelu (135 mg/m2) 24-hodinovej infúzii.

Alternatívou k režimu s paklitaxelom je režim docetaxelu a karboplatiny, ktoré preukázali podobnú účinnosť v porovnávacej štúdii s vyššou hematologickou a nižšou neurotoxicitou. Prežitie po 2 rokoch sledovania zostáva rovnaké. Režim TC (paklitaxel a karboplatina) sa považuje za najlepší pre počiatočnú XT z hľadiska účinnosti, toxicity a kvality života pacienta. Cisplatina je spojená s vyššou neuro-, nefro-, oto- a gastrointestinálnou toxicitou, ale menšou myelosupresiou ako karboplatina.

Napriek neoficiálnym dôkazom ekvivalentnej účinnosti pre režimy HT, ATS a monoterapie karboplatinou (ICON-3), väčšina autorov považuje HT za preferovaný režim.

Docetaxel môže nahradiť paklitaxel v prípadoch, keď je potrebné znížiť neurotoxicitu. Pridávanie tretieho činidla do takýchto kombinácií nie je opodstatnené.

Počiatočný režim: paklitaxel 175 mg/m2 3-hodinová infúzia a karboplatina AUC 6,0-7,5 (vysoká dávka pre pacientov v dobrom celkovom stave) každé 3 týždne celkovo v 6 cykloch. Chemoterapia by sa mala začať po 4-6 týždňoch. po operácii.

Intraperitoneálna XT v porovnávacej štúdii preukázala významné zlepšenie mediánu prežívania bez progresie (29,8 oproti 18,3 mesiaca) a celkového prežívania (65,6 oproti 49,7 mesiaca).

Tento typ liečby možno zvážiť u pacientov s minimálnymi reziduálnymi nádormi, napr práve pre túto kategóriu pacientov má výhodu: medián prežívania pre minimálne nádory je 66 mesiacov a pre veľké reziduálne nádory - 26 mesiacov.

Výhodný študovaný režim je nasledujúci: paklitaxel 135 mg/m2 IV 24-hodinová infúzia v deň 1. Postupne cisplatina 100 mg/m2 i.p. na 2. deň a paklitaxel 60 mg/m2 i.p. na 8. deň. Celkovo existuje šesť 21-dňových liečebných cyklov.

Tento prístup by mal byť podrobne prediskutovaný s pacientom ako je spojená s výraznejšou toxicitou ako intravenózna XT. Okrem komplikácií súvisiacich s katétrom (infekcia, prolaps, upchatie) môže byť sprevádzaná únavou stupňa III-IV, neutro- a trombocytopéniou, ako aj gastrointestinálnou toxicitou, bolesťou brucha, metabolickými poruchami a neuropatiou. Intraperitoneálna liečba sa má vykonávať len na klinikách s príslušnými skúsenosťami.

Nové lieky ako gemcitabín (Gemzar), oxaliplatina, topotekán a trojité režimy vrátane epirubicínu (Pharmorubicín) a altretamínu sa naďalej študujú so sľubnými výsledkami.

Udržiavacia a konsolidačná chemoterapia, ako aj vysoká dávka XT, nie sú opodstatnené z dôvodu nedostatku údajov o zlepšení celkového prežívania.

Relapsy rakoviny vaječníkov. Chemoterapia druhej línie

Tabuľka 9.26. Prediktívne faktory recidívy rakoviny vaječníkov

Dôležitý je aj vek pacientov: 5-ročné prežívanie u žien mladších a starších ako 40 rokov koreluje 65 a 20 %. Medzi ďalšie negatívne faktory patrí histológia jasných buniek alebo mucinóz, slabá diferenciácia, zlý celkový stav, neplatinové režimy prvej línie XT, prítomnosť ascitu. Celková miera recidívy je 62 %.

Výber chemoterapie druhej línie je založený na citlivosti nádoru na XT prvej línie.

Prideliť:

Nádory citlivé na platinu – prvá línia s derivátmi platiny je účinná, interval bez relapsu je viac ako 6 mesiacov;
rezistentný na platinu – interval bez relapsu je kratší ako 6 mesiacov;
refraktérne prípady – pacienti postupujú v procese prvej línie XT.

Recidivujúci karcinóm vaječníkov sa môže klinicky prejaviť novými symptómami alebo rádiografickými nálezmi. Počítačová tomografia(CT), ako aj zvýšenie hladiny CA-125, ktoré môže počas 6 mesiacov predchádzať iným príznakom. a viac.

U žien s asymptomatickými recidívami sa má starostlivo zvážiť a prediskutovať vhodnosť okamžitého začatia liečby.

Cieľom je paliatívna liečba s dlhodobými remisiami, keďže vyliečenie v tejto situácii je nepravdepodobné. Okamžité začatie liečby je opodstatnené u pacientov s príznakmi ochorenia, ako aj v prítomnosti malého objemu nádoru, ktorý lepšie reaguje na chemoterapiu. Najvyššia účinnosť je pravdepodobná u pacientov s relapsom citlivým na platinu a s intervalom bez relapsu 12-24 mesiacov. a viac. Je to až 60 % s mediánom prežívania do 2-4 rokov. Títo pacienti sú okamžite liečení.

U pacientov s recidívou rezistentnou na platinu a krátkym obdobím bez recidívy môže byť liečba odložená až do určitého bodu (objavenie sa symptómov a pod.) a ďalšie sledovanie si vyžaduje len rast markera CA-125.

Pri relapsoch citlivých na platinu je liečbou voľby obnovenie režimov obsahujúcich platinu, predovšetkým TC alebo TR. Výnimkou je svetlobunkový adenokarcinóm (mezonefroid), ktorý je voči týmto režimom relatívne odolný.

Ďalšie režimy môžu byť: lipozomálny doxorubicín + karboplatina alebo karboplatina + gemcitabín. Posledný režim je preferovaný u pacientov so zvyškovou neurotoxicitou po prvej línii XT.

Kombinovaná XT vykazovala lepšie výsledky v porovnaní s monoterapiou s jedným z derivátov platiny. Úspech závisí od trvania intervalu bez relapsu: ak je to 5-12 mesiacov. - účinok 27 %, s patomorfologická úplná remisia (pPR)- 5%, 13-24 mesiacov. - 33 % a PPR - 11 %, viac ako 24 mesiacov. - 51 % a PPR - 22 %.

Recidíva rezistentná na platinu

Liekom voľby pri relapsoch rezistentných na platinu a taxán je lipozomálny doxorubicín (Doxil v USA, Kelix v Európe). Perorálny etoposid, topotekán, gemcitabín, vinorelbín, 5-fluóruracil (5-FU) s leukovorínom a ifosfamidom majú určitú účinnosť. Môžu sa použiť aj altretamín (Hexalen) a oxaliplatina.

Tamoxifén poskytuje 9,6 % objektívnych účinkov.

Pre druhú líniu XT sú účinnejšie týždenné režimy paklitaxelu a karboplatiny alebo docetaxelu a karboplatiny.

Aktívnym a relatívne dobre tolerovaným režimom je kombinácia gemcitabínu 650 mg/m2 na 1. a 8. deň a lipozomálneho doxorubicínu 30 mg/m2 na 1. deň. Gemcitabín sa môže používať v kombinácii s cisplatinou a oxaliplatinou.

Topotekán sa používa v rôznych dávkovacích režimoch: štandardná 5-dňová dávka 1,5 mg/m2/deň (IV. stupeň neutropénie je 70-80 % a vyžaduje zníženie dávky na 1 mg/m2/deň). Na zníženie hematologickej toxicity možno topotekán doplniť amifostínom.

Týždenný režim topotekánu 4 mg/m2 v 1.8. a 15. deň 28-dňového cyklu je menej toxický. V praxi sa často musí vynechať 15. deň podávania. Skúma sa 24-hodinová infúzia 8,5 mg/m2 každé 3 týždne a ústna forma topotekán 2,3 mg/m2 denne počas 5 dní každé 3 týždne. Myelosupresia je nižšia. Existujú literárne údaje o účinnosti irinotekanu u pacientov rezistentných na platinu alebo refraktérnych pacientov (250-300 mg/m2 90-minútová infúzia každé 3 týždne).

Účinnosť pri refraktérnej rakovine je: ifosfamid - 12-20%, altretamín (hexametylmelamín) - 12-14%, fluóruracil s kalciumfolinátom (Leukovorin) - 10-17%, etoposid (perorálny) - 6-26%, epirubicín (Pharmorubicin) - 16-30%.

Účinnosť docetaxelu je 24-41%, vinorelbínu - 15%, topotekánu - 14-37%, irinotekanu (Campto) - 21%, gemcitabínu (Gemzar) - 15-28%, oxaliplatiny (Eloxatin) - 29% (46% - pri nádoroch potenciálne citlivých na platinu 17 % - s rezistentnými), lipozomálny doxorubicín - 19,7 %.

Niekoľko štúdií preukázalo účinnosť talidomidu a lenalidomidu buď samostatne alebo v kombinácii s inými látkami.

Sľubné je nový liek trabektedín (Yondelis), izolovaný z morského produktu Ecteinascidia turbinate a následne synteticky vyrobený, ktorý má jedinečný mechanizmus účinku.

Pri relapsoch citlivých na platinu trabektedín 1,3 mg/m2 vo forme 3-hodinovej infúzie každé 3 týždne. spôsobili objektívny účinok u 43 % pacientov s mediánom do progresie 7,9 mesiaca.

Prevažujúcou toxicitou bola asténia, neutropénia a zvýšená aktivita aminotransferáz. Ďalšie štúdie potvrdili 28,3 % účinnosť pri režime 1,3 mg/m2 3-hodinovej infúzie každé 3 týždne. a 29,6 % pre režim 1,5 mg/m2 24-hodinovou infúziou každé 3 týždne.

Účinnosť bola podľa 3 štúdií fázy II 34 % s mediánom do progresie 5,8 mesiaca. u pacientov s nádormi citlivými na platinu a 8 % a 2,1 mesiaca. - s odolnosťou voči platine. Kombinovaný režim trabektedínu s doxorubicínom sa považuje za sľubný ako druhá línia XT pri recidivujúcej rakovine vaječníkov.

Bevacizumab (Avastin) 15 mg/kg IV každé 3 týždne ukázali povzbudivé výsledky. Môže sa používať v kombinácii s paklitaxelom (3-týždňový alebo týždenný režim) alebo s endoxanom (50 mg/deň perorálne dlhodobo s monitorovaním krvného obrazu). Treba mať na pamäti vedľajšie účinky bevacizumabu, najmä riziko perforácie čreva, keď je zapojený do procesu alebo po ožiarení brušnej dutiny.

Liečebné režimy

Paklitaxel (Taxol) - 175-250 mg / m2 ± faktor stimulujúci kolónie granulocytov (G-CSF) 3-hodinová IV infúzia raz za 3 týždne. s premedikáciou kortikosteroidmi, antihistaminiká a blokátory H2-receptorov: 20 mg dexametazónu perorálne alebo intramuskulárne počas 12 a 6 hodín, 300 mg cimetidínu alebo 50 mg ranitidínu a 50 mg difenhydramínu (difenylhydralín hydrochlorid) intravenózne 30-60 minút pred podaním. Je potrebné použiť špeciálne infúzne systémy, ktoré neobsahujú polyvinylchlorid (PVC).

Paklitaxel 70 – 80 mg/m2 v roztoku 0,9 % chloridu sodného alebo 5 % glukózy do koncentrácie 0,3 – 1,2 mg/ml IV 60-minútová infúzia týždenne počas 6 týždňov. alebo v dňoch 1, 8 a 15 každých 28 dní. Premedikácia: dexametazón 20 mg IV bolusom počas 30 minút, difenhydramín 50 mg IV počas 30 minút a ranitidín 50 mg IV v 20-100 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného alebo 5 % glukózy 30 minút pred podaním paklitaxelu.

Docetaxel - 75-100 mg / m2 1-hodinová IV infúzia 1 krát za 3 týždne. s pre- a postmedikáciou kortikosteroidmi: 32 mg metylprednizolónu alebo 8 mg dexametazónu perorálne 13, 7 a 1 hodinu pred podaním a potom 2-krát denne počas 3-4 dní.

Cisplatina - 75-100 mg / m2 IV kvapkanie s hyperhydratáciou a nútenou diurézou každé 3 týždne.

Karboplatina - 400-450 mg/m2 IV kvapkanie raz za 4 týždne. Vzhľadom na významný rozdiel v AUC a klírense kreatinínu u pacientov s normálnou a poškodenou funkciou obličiek sa odporúča vypočítať dávku pomocou Calvertovho vzorca.

Doxorubicín lipozomálny (Doxil, Kelix) - 40-50 mg / m2 IV infúzia v 250 ml 5% glukózy na dávku do 90 mg a v 500 ml - na dávku vyššiu ako 90 mg každé 3-4 týždne. Počiatočná rýchlosť podávania je 1 mg / min počas 10-15 minút. Pri absencii reakcií sa rýchlosť zvýši a celá dávka sa môže podať za 60 minút.

Altretamín (hexametylmelamín, Hexalen) 6-8 mg/kg po denne počas 21-28 dní alebo 65 mg/m2 po 4-krát denne po jedle a pred spaním denne počas 14 dní 28-dňového cyklu (celková dávka na cyklus - 3640 mg / m2) alebo 65 mg / m2 perorálne 4-krát denne po jedle a v noci denne počas 21 dní 28-dňového cyklu (celková dávka na cyklus - 5460 mg / m2).

Oxaliplatina - 135 mg / m2 IV 2-hodinová infúzia každé 3 týždne, zriedená v 5% roztoku glukózy.

Vinorelbín (Navelbin) - 25-30 mg/m2 IV týždenne počas 8-10 týždňov.

Gemcitabín (Gemzar) - 800-1250 mg / m2 IV v dňoch 1, 8 a 15 28-dňového cyklu.

Topotekán -1,5 mg/m2/deň IV 30-minútová infúzia počas 5 dní alebo 2,3 mg/m2/deň perorálne počas 5 dní alebo 2,25-4 mg/m2 30-minútová infúzia v 50-250 ml 0,9 % chloridu sodného roztoku alebo 5 % glukózy na 1.8. a 15. deň 28-dňového cyklu.

Irinotecan - 250-350 mg / m2 30-minútová IV infúzia raz za 3 týždne; v prípade hnačky znížte dávku na maximálne 250 mg/m2.

Epirubicín (Farmorubicín) - 75-100 mg / m2 IV 1 krát za 3 týždne.

Etopozid (Vepezid, Lasted) 50 mg / deň perorálne počas 21 dní každé 4 týždne. (celková dávka na cyklus - 1050 mg).

5-FU + LV: leukovorín - 500 mg / m2 v 25-100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo 5% glukózy IV 30-minútová infúzia denne v 1.-5. deň 21-dňového cyklu. Po 1 hodine 5-FU - 375 mg/m2 i.v.

Trabektedin (Yondelis) - 1,3 mg / m2 3-hodinová infúzia alebo 1,5 mg / m2 24-hodinová infúzia každé 3 týždne.

Kombinovaná chemoterapia TS

Paklitaxel (Taxol) - 175 mg / m2 3-hodinová IV infúzia s premedikáciou.
Karboplatina - AUC 5,0-7,5 IV. Cyklus opakujte každé 3 týždne.

Paklitaxel (Taxol) 175 mg/m2 3-hodinová IV infúzia s premedikáciou
Cisplatina - 75 mg/m2 intravenózne s hydratáciou. Cyklus opakujte každé 3 týždne.
Paklitaxel (Taxol) 135 mg/m2 IV 24-hodinová infúzia v deň 1. Cisplatina - 75 mg/m2 IV na 2. deň.

Docetaxel (Taxotere) - 75 mg/m2 v deň 1 s pred a po liečbe.
Karboplatina - AUC 6 IV alebo cisplatina - 75 mg/m2 IV v deň 1. Cyklus opakujte po 3 týždňoch.

Cisplatina - 75 mg/m2 v deň 1 alebo 20 mg/m2/deň počas 5 dní.
Cyklofosfamid - 600-750 mg / m2 v 1. deň. Cyklus opakujte po 3 týždňoch.

Cyklofosfamid - 600 mg / m2 IV v 1. deň.
Karboplatina - AUC 5-6 IV v deň 1. Opakovanie cyklu po 3-4 týždňoch.

Cisplatina - 75 mg/m2 IV 1. deň.
Doxorubicín - 40-50 mg/m2 IV 1. deň.
Cyklofosfamid - 600 mg / m2 IV v 1. deň. Cyklus opakujte po 3 týždňoch.

Ifosfamid - 3000-4000 mg/m2 IV (+ mesna) v deň 1 alebo 1500 mg/m2 IV v dňoch 1-5 (+ mesna).
Cisplatina - 60 mg/m2 IV 1. deň. Cyklus opakujte každé 4 týždne.

Gemcitabín (Gemzar) - 1000 mg/m2 IV v dňoch 1, 8 a 15.
Cisplatina - 75 mg / m2 na 1. alebo 8. deň. Cyklus opakujte po 2 týždňoch.
Gemcitabín - 750 mg/m2 IV 1. a 8. deň. Cisplatina - 30 mg/m2 IV 1. a 8. deň. Cyklus opakujte každých 21 dní.
Gemcitabín - 650 mg/m2 IV 1. a 8. deň.
Lipozomálny doxorubicín - 30 mg/m2 IV 1. deň. Cyklus opakujte každých 21 dní.

Vinorelbín (Navelbin) - 25 mg/m2 IV v dňoch 1 a 8.
Cisplatina - 75 mg/m2 IV 1. alebo 8. deň. Cyklus opakujte každých 21 dní.
Lipozomálny doxorubicín (Doxil, Kelix) - 30 mg / m2 90-minútová infúzia, potom Trabectedin - 1,1 mg / m2 3-hodinová infúzia. Cyklus opakujte každé 3 týždne.

Počas liečby exsudatívna pleuréza a ascites sú účinné deriváty platiny, ako aj nasledujúce lieky podávané intraperitoneálne alebo intrapleurálne po evakuácii exsudátu: tiotepa - 20-40 mg, fluorouracil - 0,75-1 g (alebo ich kombinácia), bleomycín - 30-60 mg, mitoxantrón - 25 - 50 mg. Veľká dávka tiotepy, 60-100 mg, sa môže podať aj intramuskulárne. Účinné intravenózne podanie cisplatiny (100-200 mg v 200-1000 ml fyziologického roztoku s intravenóznou hydratáciou) alebo karboplatiny (600-750 mg), ako aj IFN-a2, 5-50 miliónov jednotiek.

Stromálne a zárodočné nádory vaječníkov

Možno ich rozdeliť do troch skupín:

Ovariálne stromálne tumory sú spojené so zvýšenou sekréciou estrogénu a sprievodným karcinómom endometria u 7,8 % pacientok. 43 % nádorov sú tekacelulárne, 24 % sú granulózne bunky a 33 % sú zmiešané tékové a granulózne bunky. Najhoršia prognóza pre nádory granulóznych buniek s metastázami. V prípade reziduálnych nádorov po operácii použite liečenie ožiarením v dávke 50-60 Gy do oblasti panvy. Pri rozsiahlych metastázach sa používajú alkylačné činidlá, doxorubicín, kombinácia PVB a kombinácie používané pri rakovine vaječníkov.

Skúsenosti s liečbou nádorov Sertoli/Leydigových buniek sú obmedzené kvôli ich zriedkavosti. Bola opísaná účinnosť kombinácií VAC (vinkristín, daktinomycín, cyklofosfamid) a CAP (cyklofosfamid + doxorubicín + cisplatina).

Pri malígnych zmiešaných nádoroch vaječníkov veľkosť nádoru a histologická štruktúra slúžia ako hlavné faktory určujúce prognózu. Prognóza je vo všeobecnosti zlá pri veľkých nádoroch, v ktorých viac ako Y3 sú prvky endodermálneho sínusového nádoru, choriokarcinómu alebo nezrelého teratómu stupňa III.

Pre germinatívne nádory, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v adolescencii a dospievaní, je operáciou voľby pri léziách jedného ovária jednostranná ovariosalpingektómia a biopsia druhého ovária. S bilaterálnymi léziami sa vykonáva panhysterektómia.

Mnohé nádory produkujú proteíny a enzýmy, ktoré je možné detegovať v sére ako nádorové markery: alfafetoproteín (AFP), choriový gonadotropín (CG), laktátdehydrogenáza (LDH).

5-ročné prežitie závisí od štádia: v štádiu 1C - 100%, štádium II - 85%, štádium III - 79%, štádium IV - 71%.

Pre dysgerminómy s priemerom menším ako 10 cm bez narušenia puzdra a invázie do iných orgánov a bez ascitu bola 10-ročná miera prežitia po konzervatívnej operácii 88,6 % v jednej sérii štúdií; v tom istom čase malo veľa žien jedno alebo viac normálnych tehotenstiev, ktoré skončili pôrodom po jednostrannej ovariosalpingektómii. Aj v prípade neradikálnych operácií po následnej chemoterapii podľa schémy BEP alebo PVB sú možné dobré dlhodobé výsledky.

Všetci pacienti, okrem pacientov s nezrelým teratómom štádia I a stupňa I (G1) a dysgerminómom štádia IA, vyžadujú pooperačnú XT.

Pacienti po operáciách s neúplným odstránením nádorov (cytoreduktívnych) absolvujú aj 3-4 kúry XT podľa schémy BEP alebo PVB (tab. 9.27).

U pacientov s mnohopočetnými extraperitoneálnymi léziami alebo u pacientov, ktorí nie sú vystavení chirurgická liečba podľa celkového stavu sa chemoterapia vykonáva v prvej fáze liečby. Pacienti, ktorí nereagujú na režim BEP, dostávajú XT ako druhú líniu v rámci režimu VAC alebo VIP. O otázke následnej operácie sa rozhoduje po dôkladnom vyšetrení a kontrole hladiny markerov.

Kombinácia XT zahŕňa súbor liekov a liečebných režimov používaných pri nádoroch zo zárodočných buniek semenníkov. Aby sa znížila pľúcna toxicita bleomycínu u mladých pacientov, bola navrhnutá určitá modifikácia liečebných režimov podľa režimov PVB a BEP.

Môže karboplatina nahradiť cisplatinu v použitých kombináciách? Karboplatina je spojená s menšou oto- a neurotoxicitou. Pri mnohých nádoroch, ale nie pri všetkých, môže karboplatina nahradiť cisplatinu bez zníženia účinnosti. To však neplatí pre nádory zo zárodočných buniek semenníkov. Pri nádoroch zo zárodočných buniek vaječníkov môže byť karboplatina náhradou za cisplatinu.

Pri liečbe detí s extrakraniálnymi nádormi zo zárodočných buniek bolo 5-ročné prežívanie a prežívanie bez recidívy 91 % a 88 %, v uvedenom poradí, pri použití kombinácie karboplatiny, etopozidu a bleomycínu.

Liečebné režimy

Bleomycín - 30 mg IV alebo IM raz týždenne počas 12 týždňov.
Etopozid (VP-16) - 100 mg/m2 IV kvapkanie denne v dňoch 1-5.

PVB alebo UVS

Vinblastín - 3 mg/m2 IV v 1. a 2. deň.
Bleomycín - 15 mg / m2 (maximálne 20 mg) kontinuálna IV 24-hodinová infúzia denne v dňoch 1-3.
Cisplatina - 20 mg/m2 IV kvapkanie v dňoch 4-8. Cykly opakujte každé 3 týždne.

Etopozid (Vepezid) - 100 mg / m2 IV kvapkanie v dňoch 1-3.

Cisplatina - 20 mg/m2 intravenózne denne v dňoch 1-5. Cykly opakujte každé 3 týždne.

Etopozid (Vepezid) - 100 mg / m2 IV kvapkanie v dňoch 1-3.
Ifosfamid - 1500 mg / m2 intravenózne denne v 1-5 deň s hmotnosťou v štandardnom režime.

Vinblastín - 0,11 mg/m2/deň IV v dňoch 1 a 2.
Ifosfamid - 1200 mg/m2/deň IV v dňoch 1-5.
Cisplatina - 25 mg/m2/deň IV v dňoch 1-5.

Paklitaxel (Taxol) 250 mg/m2 IV 24-hodinová infúzia v deň 1
Ifosfamid - 1500 mg/m2/deň IV v dňoch 2-6.
Cisplatina - 20 mg/m2/deň IV v dňoch 2-6.
Karboplatina - 600 mg/m2 IV na 2. deň.
Etopozid - 1 20 mg/m2 IV v dňoch 1-3.
Bleomycín - 15 mg/m2 IV na 3. deň. Opakovanie cyklov každé 3-4 týždne.

Chemoterapeutické režimy druhej línie

VAC (vinkristín, daktinomycín, cyklofosfamid)

Pre nezrelé teratómy stupňa II a III sa za najlepší považuje režim VAC alebo podobná kombinácia s vinblastínom: Vinblastín 3 mg/m2 IV v 1. a 2. deň. Daktinomycín - 0,5 mg/m2 IV v dňoch 1-3. Cyklofosfamid - 800 mg / m2 IV na 3. deň.

V.A. Gorbunova

Nádory zárodočných buniek (GO)- pomerne zriedkavá patológia, ktorá predstavuje asi 1% všetkých malígnych novotvarov u mužov, ale vo vekovej skupine od 17 do 35 rokov je to hlavný variant nádorov. Viac ako 90 % HO je lokalizovaných v semenníkoch, primárne extragonadálne tumory mediastína a retroperitonea sú zriedkavé. V posledných desaťročiach došlo k výraznému nárastu výskytu HO.

Výsledky liečby HO jednoznačne preukázali úspešnosť chemoterapie u diseminovaných solídnych nádorov. Pred príchodom účinnej chemoterapie bola HO so vzdialenými metastázami absolútne smrteľným ochorením. Prežitie pacientov nepresiahlo 1 rok. Až po vytvorení efektívne schémy chemoterapiou, ktorej základným liekom bola cisplatina, dostali pacienti s HO šancu na vyliečenie. V súčasnosti je viac ako 80 % pacientov s diseminovaným procesom vyliečených a HO možno nazvať jednou z „najpriaznivejších“ možností liečby solídnych nádorov. Zároveň je potrebné poznamenať, že takýto pokrok bol dosiahnutý vďaka vytvoreniu racionálnych režimov chemoterapie, volených na základe individuálnej prognózy pacienta, ako aj vďaka prísnemu dodržiavaniu liečebných algoritmov, ktoré budú uvedené v tomto článku.

Orchiofuikulektómia
Aj keď má pacient v čase detekcie primárneho testikulárneho nádoru diseminovaný proces, potom v štádiu I sa na diagnostické a terapeutické účely vykoná orchiofuniculektómia. Zároveň je potrebné pripomenúť, že prognóza ochorenia v súlade s medzinárodnými odporúčaniami je založená na stanovení hladiny nádorových markerov (pozri nižšie) pred orchiofunikektómiou a na výsledkoch príslušných krvných vzoriek odobratých pred operáciou. Iba pri ťažkom celkovom stave pacienta, v dôsledku rozšíreného nádorového procesu, sa liečba zo zdravotných dôvodov začína chemoterapiou a neskôr sa vykonáva orchiofuikulektómia.

Vyšetrenie pred začatím chemoterapie
Rutinné vyšetrenie má tieto hlavné ciele: staging v súlade s klasifikáciou IGCCCG (tab. 1), objasnenie lokalizácie metastáz pre plánovanie postchemoterapeutických cytoredukčných intervencií a stanovenie sprievodnej klinicky významnej patológie. Vyžaduje sa röntgenové vyšetrenie orgánov hrudník, Ultrazvuk brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru a malej panvy (alebo CT týchto oblastí).

Pre účely stagingu a následného monitorovania účinnosti terapie sa musia vyšetriť hladiny a-fetoproteínu (AFP) a ľudského choriogonadotropínu (CG). Je žiaduce určiť p-podjednotku CG, čo výrazne zvyšuje špecifickosť. Povinné je aj stanovenie hladiny laktátdehydrogenázy (LDH).

GO zriedkavo metastázuje do kostí, preto je scintigrafia kostí skeletu indikovaná len vtedy, ak sa pacient sťažuje, resp. zvýšená hladina alkalický fosfát. MRI (CT) mozgu sa odporúča pre vysoké hladiny hCG (viac ako 10 000 IU / ml) a rozsiahle metastatické ochorenie pľúc alebo v prítomnosti neurologických symptómov.

Výber režimu chemoterapie
Pacientom s dobrou prognózou sú zobrazené 3 kúry chemoterapie podľa schémy BEP (bleomycín, etoposid, cisplatina) alebo 4 kúry podľa schémy EP (etopozid, cisplatina) (tab. 2). Štyri cykly EP režimu sú spojené s vyšším výskytom akútnej a hlavne oneskorenej toxicity, a preto sa tento režim predpisuje hlavne preto, aby sa predišlo pľúcnej toxicite bleomycínu u pacientov s chronické choroby pľúc alebo kvôli charakteristike povolania (napríklad športovci).

U pacientov so strednou a zlou prognózou sú indikované 4 cykly schémy VER. Režim PEI (cisplatina, etoposid, ifosfamid) je rovnako účinný ako VER, ale má väčšiu hematologickú toxicitu (pozri tabuľku 2). Je to alternatíva k VER, keď je bleomycín kontraindikovaný.

V liečbe pacientov s HO je mimoriadne dôležité dodržiavanie režimu podávania a udržiavanie plánovanej intenzity liečby. Akékoľvek oneskorenie chemoterapie a/alebo zníženie dávok cytostatík vedie k výraznému zhoršeniu prežívania pacientov. Na druhej strane udržanie plánovanej intenzity dávky je spojené so zvýšeným rizikom závažných nežiaducich účinkov (najčastejšie v dôsledku hemosupresie), čo si vyžaduje skúsenosti so sprievodnou liečbou takýchto pacientov. Retrospektívna analýza ukázala, že v centrách, ktoré zahŕňali menej ako 5 pacientov so zlou prognózou v jednej zo štúdií EORTC, bolo prežívanie pacientov výrazne horšie (L. Collette et al., 1999). V tomto smere je mimoriadne dôležité, aby terapia pacientov (najmä tých so zlou prognózou) prebiehala v centrách s dostatočnými skúsenosťami s jej realizáciou.

Prvý cyklus chemoterapie
Prvý cyklus indukčnej chemoterapie je kritickým krokom, najmä u pacientov so zlou prognózou a veľkou nádorovou hmotou. Aby sa predišlo syndrómu rýchleho rozpadu nádoru (syndróm rozpadu nádoru) a pridruženej nefropatii kyseliny močovej 12-24 hodín pred začiatkom chemoterapie, je potrebné začať užívať alopurinol v dávke 600 mg/deň. Okrem toho sa u pacientov s veľkou nádorovou hmotou odporúča prehydratácia, aby sa pred a počas chemoterapie udržal výdaj moču viac ako 100 ml/h.

U pacientov s veľkou nádorovou hmotou a vysoký stupeň CG (metastatický choriokarcinóm) prvý priebeh chemoterapie môže byť komplikovaný rozvojom krvácania v dôsledku rozpadu nádoru. Pri ťažkom respiračnom zlyhaní spojenom s mnohopočetnými pľúcnymi metastázami môže byť ich rozpad sprevádzaný perifokálnym edémom, po ktorom nasleduje rozvoj totálnej pneumónie a smrť. Prevenciou je predĺžený priebeh chemoterapie: napríklad priebeh VER namiesto predpísaných 5 dní v rade sa vykonáva 7-10 dní (napríklad cisplatina 20 mg/m2 a etoposid 100 mg/m2 v 1, 3, 5, 7, 8 dní). Naše skúsenosti ukazujú, že tento prístup môže výrazne znížiť výskyt týchto závažných komplikácií.

Poznámka. * Monitorovanie počtu neutrofilov a krvných doštičiek na 4. deň chemoterapie na zníženie dávok v prípade ďalšieho zníženia

Intenzita terapie a zníženie dávky
Ako už bolo spomenuté vyššie, pri vedení indukčnej chemoterapie HO je základným kameňom dávková intenzita, ktorá pozostáva z dvoch zložiek: dôsledné dodržiavanie adekvátnych jednotlivých dávok liekov a primerané intervaly medzi cyklami (21 dní od začiatku predchádzajúceho cyklu chemoterapia). Na rozdiel od klasických indikácií na začiatok ďalšieho liečebného cyklu u iných solídnych nádorov (absolútny počet neutrofilov je viac ako 1500 v 1 μl a trombocytov viac ako 100 000 -109/l) sa liečba HO začína s takmer akýkoľvek krvný obraz. Na našej klinike sa riadime nasledujúcim algoritmom.

Ak pred začiatkom ďalšieho priebehu VER je počet neutrofilov< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Metastatické poškodenie mozgu
Metastázy do mozgu u predtým neliečených pacientov sú zriedkavé. To vysvetľuje skutočnosť, že neboli vykonané žiadne randomizované štúdie s liečbou tejto kategórie pacientov a všetky odporúčania sú založené na pozorovaniach malých skupín pacientov.

Ak je podozrenie na metastázu v mozgu, na vyriešenie otázky počtu a lokalizácie metastáz sa odporúča vykonať MRI s gadolíniom, čo umožňuje plánovanie ďalšej liečby. Keď sú metastázy zistené v štádiu I, dexametazón sa predpisuje v dávke 12–24 mg/deň na zastavenie perifokálneho cerebrálneho edému. Pri počte metastatických ložísk menej ako 5, dobrom celkovom stave a potenciálnej resekabilite aspoň najväčšieho z nich je v štádiu I možný neurochirurgický zákrok. V budúcnosti je indikovaná radiačná terapia pre zvyšné metastázy, ako aj pre lôžko vzdialených ložísk, najlepšie v rádiochirurgickej verzii (gama-nôžový aparát, Gamma-Knife). Ak nie je možné vykonať neurochirurgickú intervenciu, je indikovaná radiačná terapia (v rádiochirurgickej verzii ožarovanie časti alebo celého mozgu až do celkovej celkovej dávky 30-50 Gy) na pozadí chemoterapie. Neexistujú dôkazy o prínose akéhokoľvek režimu chemoterapie, pričom štandardom sú 4 cykly PEP. Treba zdôrazniť, že pri adekvátnej liečbe majú aj pacienti s metastázami v mozgu dosť veľkú šancu na vyliečenie.

Monitorovanie účinnosti liečby počas chemoterapie
Pred každým priebehom chemoterapie je povinné kontrolovať hladinu nádorových markerov. Inštrumentálne hodnotenie účinnosti liečby (ultrazvuk, röntgen hrudníka atď.) sa zvyčajne vykonáva každé 2 cykly chemoterapie alebo častejšie, ak je to klinicky indikované. Je potrebné pripomenúť, že u pacientov s veľkou nádorovou hmotou po 1. cykle chemoterapie často dochádza k zvýšeniu hladiny markerov spojených s rozpadom nádoru. V tejto situácii je potrebné vykonať 2. podobný kurz, po ktorom nasleduje posúdenie účinku.

Rastúci syndróm zrelého teratómu
Jedinečnou vlastnosťou HO je takzvaný syndróm rastúceho zrelého teratómu. Jeho podstata spočíva v tom, že vplyvom chemoterapie odumiera malígna zložka nádoru a zrelý teratóm zostáva necitlivý na terapiu. Je tiež možné, že chemoterapia podporuje diferenciáciu (dozrievanie) nádoru. Klinicky sa to prejavuje zvýšením veľkosti alebo oveľa menej často počtu metastatických ložísk (často s tvorbou cystických štruktúr) na pozadí poklesu hladiny nádorových markerov počas chemoterapie. Obrovským omylom je interpretácia tejto situácie ako progresie ochorenia! Je potrebné dokončiť indukčnú fázu chemoterapie s následným odstránením reziduálneho nádoru.

Postchemoterapeutické cytoredukčné intervencie

Seminoma
Reziduálny nádor u pacientov so seminómom po ukončení chemoterapie vo viac ako 90 % predstavuje nekróza. Okrem toho v dôsledku invazívneho rastu metastáz v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách možno radikálny zásah vykonať nie u viac ako polovice pacientov. Profylaktická rádioterapia nie je sprevádzaná zlepšenými výsledkami, preto je štandardnou taktikou dynamické sledovanie reziduálneho tumoru. V posledných rokoch sa objavili údaje, ktoré umožňujú odporučiť pozitrónovú emisnú tomografiu. Mala by sa vykonať najskôr 4 týždne po ukončení chemoterapie s pretrvávajúcimi ložiskami s priemerom väčším ako 3 cm. Zároveň nie je jasný prognostický význam pozitívneho alebo negatívneho výsledku štúdie a ďalšie štúdie sú požadovaný.

Nonseminómové nádory
Po ukončení indukčnej chemoterapie zostáva veľa pacientov s reziduálnym nádorom na pozadí normalizovanej hladiny nádorových markerov. Bohužiaľ neexistujú žiadne spoľahlivé kritériá na predpovedanie jeho morfológie. Približne 35 % prípadov predstavuje nekróza, 50 % zrelý teratóm a 15 % životaschopný malígny nádor. Pooperačné cytoredukčné intervencie sú indikované pri reziduálnych nádoroch väčších ako 1 cm a do 4-6 týždňov po ukončení medikamentóznej terapie. Najčastejšie sa vykonáva retroperitoneálna lymfadenektómia, menej často - resekcia pľúc, pečene, odstránenie mediastinálneho nádoru. Pri prítomnosti reziduálnych nádorových hmôt v rôznych anatomických oblastiach sa zvyčajne v prvej fáze odstráni najväčšia masa - spravidla ide o retroperitoneálnu lymfadenektómiu. Pri plánovaní ďalšej liečby je potrebné mať na pamäti, že morfologická štruktúra retroperitoneálnych lymfatických uzlín v 30-50% prípadov nezodpovedá pľúcnym metastázam, a preto aj v prítomnosti nekrózy dochádza k cytoredukcii v iných anatomických oblastiach. odôvodnený.

Po ukončení prvolíniovej chemoterapie je indikované odstránenie reziduálneho nádoru aj u pacientov s pretrvávajúcou mierne zvýšenou hladinou nádorových markerov. So zvýšením hladiny markerov po prvej línii chemoterapie sa situácia považuje za relaps ochorenia a je predpísaná chemoterapia druhej línie. Otázka potreby pooperačnej chemoterapie po radikálnom odstránení reziduálnych ložísk obsahujúcich životaschopný nádor zostáva stále nejasná. V jednej retrospektívnej analýze sa ukázalo, že zlepšuje iba prežívanie bez ochorenia. Na našej klinike v tejto situácii zvyčajne odporúčame 2 cykly chemoterapie (EP alebo VAB-6).

Záver

Pokroky v chemoterapii urobili z HO hlavný príklad liečiteľných diseminovaných solídnych nádorov. Tieto úspechy sú spôsobené nielen rozvojom chemoterapie, ale aj „intenzívnejšou“ chirurgiou, zvýšenými diagnostickými schopnosťami a racionálnou taktikou liečby pacientov v závislosti od prognostických faktorov.

Algoritmus liečby bežných nádorov zárodočných buniek

Ešte raz pripomínam, že maximálnu šancu na vyliečenie pacienta je možné dosiahnuť len pri dôslednom dodržiavaní odporúčaní na liečbu takýchto pacientov a schopnosti vyrovnať sa s vedľajšími účinkami terapie. V súčasnosti je u pacientov s dobrou prognózou, z ktorých väčšinu možno vyliečiť adekvátnou chemoterapiou, perspektívny vývoj metód na zníženie toxicity liečby. Na tomto pozadí sú výsledky liečby pacientov s nepriaznivou prognózou neuspokojivé a hľadajú sa nové prístupy k terapii. Jeho zlepšenie sa prejavuje vo vzniku nových liekov, prípadne intenzifikácii terapie, ako aj v identifikácii moderných molekulárno-biologických faktorov, ktoré umožňujú individualizovať liečbu pacientov s HO.

"Spoločne proti rakovine. Lekári všetkých odborností" č.1,2006

LITERATÚRA

1. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. Medzinárodná klasifikácia zárodočných buniek: Prognostický faktor-založený stagingový systém pre metastatické karcinómy zárodočných buniek. J Clin Oncol 1997, 15: 594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. a kol. Ekvivalencia troch alebo štyroch cyklov chemoterapie bleomycínom, etopozidom a cisplatinou a 3- alebo 5-dňového plánu pri rakovine zárodočných buniek s dobrou prognózou: Randomizovaná štúdia Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny genitourinárneho traktu Cancer Cooperative Group a Rada pre lekársky výskum. J Clin Oncol 2001:1629-40. Čistý chlorid sodný.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et al: Štúdia fázy III cisplatiny, etopozidu a bleomycínu alebo etopozidu, ifosfamidu a cisplatiny v pokročilom štádiu nádorov zo zárodočných buniek: medziskupinová štúdia. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. a kol. Predikcia nekrózy po chemoterapii pokročilých nádorov zárodočných buniek - výsledky prospektívnej multicentrickej štúdie GTCSG. J Urol 2002;167(Suppl.):172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. a kol. Prediktívny vplyv 2-18fluór-2-deoxy-D-glukózovej pozitrónovej emisnej tomografie (FDG PET) na reziduálne postchemoterapeutické masy u pacientov s objemným seminómom. J Clin Oncol 2001;19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. a kol. Resekcia postchemoterapeutických reziduálnych hmôt a limitovaná retroperitoneálna lymfadenektómia u pacientov s metastatickými testikulárnymi neseminomatóznymi nádormi zo zárodočných buniek. Cancer 1994;74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. a kol. Porovnanie histologických výsledkov z resekcie reziduálnych hmôt na rôznych miestach po chemoterapii pre metastatické neseminomatózne nádory zo zárodočných buniek. Eur J Cancer 1997;33:843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. a kol. Životaschopné malígne bunky po primárnej chemoterapii pre diseminované nonseminatózne nádory zárodočných buniek: prognostické faktory a úloha pooperačnej chemoterapie - výsledky medzinárodnej štúdie. J Clin Oncol 2001;19:2647-57.