Indikácie pre implantáciu cievnej protézy pri hemodialýze. Cievny prístup na hemodialýzu. Syntetické cievne protézy vyrobené z Dacronu

Cieľ práce: študovať možnosť vytvorenia natívneho trvalého cievneho prístupu na hornej končatine u pacientov s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek pri diabetes mellitus II. Materiály a metódy. Štúdia zahŕňala 108 pacientov s diabetes mellitus II. typu s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním. Bolo vykonaných 130 operácií na vytvorenie arteriovenóznych fistúl v dolnej tretine predlaktia, strednej tretine predlaktia a lakťovej jamke. Pri rozbore výsledkov liečby sa zohľadňovala frekvencia stenóz, trombózy natívneho trvalého cievneho prístupu, počet opakovaných operácií do troch rokov. Výsledky. Pri vytvorení natívneho trvalého cievneho prístupu v dolnej tretine predlaktia u 86 pacientov sa včasné komplikácie rozvinuli v 17,4 % prípadov (trombóza, nízka rýchlosť prietoku krvi), neskoré komplikácie v 7 % (stenóza, trombóza v. fistuly ). Pri aplikácii arteriovenóznej fistuly v strednej tretine predlaktia medzi v. cephalica a a. radialis (12 pacientov), ​​u 1 pacienta (8,3 %) sa po 1,5 roku vyvinula arteriálna trombóza. Pri vytváraní cievneho prístupu na úrovni lakťovej jamky neboli žiadne komplikácie (10 pacientov). Celkový výskyt komplikácií bol 20,4 %. Po opakovaných operáciách si arteriovenózne fistuly zachovali svoju funkčnú životaschopnosť. Závery. Získané výsledky poukazujú na možnosť vytvorenia natívnej arteriovenóznej fistuly na hornej končatine pre programovú hemodialýzu u pacientov s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním s diabetes mellitus II. Rozvinuté komplikácie sa podarilo eliminovať opakovanými operáciami, po ktorých si arteriovenózne fistuly zachovali svoju funkčnú životaschopnosť.

cukrovka.

terminálne chronické zlyhanie obličiek

arteriovenózna fistula

1. Bikbov B. T., Tomilina N. A. Stav renálnej substitučnej terapie u pacientov s chronickým renálnym zlyhaním v r. Ruská federácia v rokoch 1998-2007 (správa podľa ruského registra renálnej substitučnej terapie) // Nefrológia a dialýza. - 2009. - T. 11, č. 3. – S. 144-243.

2. Conner K. Cievny prístup pre hemodialýzu // Nefrológia. - 2009. - T. 13, č. 4. - S. 9-17.

3. Moysyuk Ya.G., Belyaev A.Yu. trvalý cievny prístup. - Tver: "Triad", 2004. - 152 s.

4. Berardinelli L., Vegeto A. Lekcie zo 494 trvalých prístupov u 348 hemodialyzovaných pacientov starších ako 65 rokov: 29 rokov skúseností// Nephrol. Vytočiť. transplantácia. - 1998. - Zv. 13, Suppl. 7.– S. 73-77.

5. Pokyny pre klinickú prax pre primeranosť hemodialýzy, aktualizácia 2006// Am. J. Obličky. Dis. 2006. - Príloha 1. - S. 2-90.

6. Dhingra R.K., Young E.W., Hulbert-Shearon T.E. a kol. Typ vaskulárneho prístupu a úmrtnosť v U.S. hemodialyzovaní pacienti // Kidney Int.- 2001. - V. 60(4). - S. 1443-1451.

7. Mortaz S.S., Davati A., Ahmadloo M.K. a kol. Hodnotenie priechodnosti arteriovenóznej fistuly a jej relatívnych komplikácií u diabetických pacientov// Urol. J. - 2013. - Sv. 10(2). - S. 894-897.

8. Murphy G.J., Nicholson M.L. Autogénne fistuly lakťa: vplyv diabetes mellitus na dozrievanie, priechodnosť a mieru komplikácií// Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2002. - Zväzok 23(5). - S. 452-457.

9. Ott U., Sperschneider H. Požiadavky na prístup k dialýze z pohľadu nefrológov // Chirurg. - 2012. - Zv. 83(9). - S. 775-778.

10. Tordoir J.H., Dammers R., van der Sande F.M. Ischémia horných končatín a hemodialýza cievny prístup // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2004. - Zv. 27 ods. – S. 1-5.

Diabetes mellitus (DM) je jednou z príčin rozvoja konečného štádia chronického renálneho zlyhania (ESRD) v dôsledku progresie diabetickej nefropatie. Programovaná hemodialýza (PGD) zostáva hlavnou liečbou pacientov s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním (ESRD). Účinnosť PGD je do značnej miery determinovaná adekvátnosťou cievneho prístupu – arteriovenózna fistula (AVF). Permanentný cievny prístup (CMP) by v ideálnom prípade mal zabezpečiť, aby prietok krvi zodpovedal predpísanému podielu dialýzy a fungoval dlhodobo bez komplikácií. V súčasnosti neexistuje ideálny variant PSD, ale natívny AVF sa považuje za optimálny. Dĺžka fungovania AVF je cca 3-5 rokov a skracuje sa rozvojom komplikácií, ktoré si vyžadujú opakované chirurgické zákroky (trombóza, stenóza, „steal“ syndróm a pod.) a sú príčinou opakovanej hospitalizácie, nárastu náklady na liečbu pacientov. Počet pacientov na PGD sa každoročne zvyšuje, rastie podiel starších pacientov s diabetes mellitus a kardiovaskulárnymi ochoreniami, čo vysvetľuje technické ťažkosti pri vzniku PDS a nárast počtu reoperácií. Tvorba SVP pomocou syntetických cievnych protéz (SVP) je v porovnaní s tvorbou natívnej AVF technicky jednoduchšia, no výrazne skracuje čas fungovania SSP ako cievneho prístupu v dôsledku komplikácií, ako naznačujú publikácie domácich a zahraničných autorov. Početné štúdie sú venované problematike plánovania, typom PDS, možnostiam taktiky pri rozvoji komplikácií. Napriek tomu, že v posledné roky sa dosiahol významný pokrok v dialyzačnej technológii, problémy spojené s poskytovaním PDS pre pacientov s diabetom II. typu zostávajú nevyriešené.

Cieľom práce bolo študovať možnosť vytvorenia natívneho trvalého cievneho prístupu na hornej končatine u pacientov s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním s diabetes mellitus II.

Materiály a metódy výskumu

Práce boli realizované na základe MUZ "MGKB SMP č. 1" v Orenburgu, MUZ "GKB č. 1" v Novotroitsku, MUZ "GKB č. 1" v Orsku, MUZ "GKB č. 1". " v Buzuluku, v regióne Orenburg, "BSMP" Aktobe a CDIK "BIOS" Aktobe Kazašskej republiky v rokoch 2007 - 2013 Štúdia zahŕňala 108 pacientov s diabetes mellitus typu II s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek (47 mužov, 61 žien; vo veku 18 až 72 rokov), ktorí dali dobrovoľný informovaný súhlas. Bolo vykonaných 130 operácií na vytvorenie AVF v dolnej tretine predlaktia, strednej tretine predlaktia a lakťovej jamke. Podľa lokalizácie primárnej AVF boli pacienti rozdelení do troch skupín: skupina 1 zahŕňala 86 pacientov s lokalizáciou AVF v dolnej tretine predlaktia; v 2. - 12 s lokalizáciou AVF v strednej tretine predlaktia; v 3. - 10. s lokalizáciou v lakťovej jamke. U všetkých pacientov sa PSD vytvorila na nedominantnej hornej končatine.

Predoperačné vyšetrenie pacientov zahŕňalo štandardné stanovenie ukazovateľov všeobecná analýza hladiny v krvi, hladiny močoviny, kreatinínu, celkového proteínu, fibrinogénu, protrombínového indexu, času zrážania krvi, aktivovaného parciálneho tromboplastínového času, medzinárodného normalizovaného pomeru, ako aj vizuálneho vyšetrenia hornej končatiny, vykonania testu žilovým turniketom, Allenovho testu, ultrazvukové vyšetrenie ciev hornej končatiny pre výber optimálneho miesta pre vznik AVF.

Chirurgické zákroky boli vykonávané v lokálnej anestézii s prihliadnutím na údaje z predoperačného vyšetrenia. Trvalý cievny prístup sa vytvoril v distálnej časti predlaktia medzi a.radialis a v.cephalica v type tepny „end-to-side“. V strednej tretine predlaktia medzi a.radialis a v.cephalica v type artérie end-to-side. V cubitálnej jamke medzi a.radialis alebo a.brahialis a v.cephalica alebo v.basilica v type artérie end-to-side.

Pri analýze výsledkov liečby sa brala do úvahy frekvencia stenóz, AVF trombóza, počet opakovaných operácií na vytvorenie cievneho vstupu pre programovú hemodialýzu minimálne tri roky po prvom chirurgickom zákroku.

Výsledky výskumu a diskusia

Uskutočnila sa analýza výsledkov vytvorenia cievneho prístupu na hemodialýzu u 108 pacientov s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek pri diabetes mellitus 2. typu za roky 2007-2012.

U pacientov prvej skupiny (86 pacientov) bol vytvorený trvalý cievny prístup v distálnej časti predlaktia, medzi v. cephalica a a. radialis podľa typu „koniec žily na stranu tepny“. Vo včasných štádiách (2 - 7 dní) bolo opäť operovaných 15 pacientov. U 5 pacientov bola v dôsledku nízkej rýchlosti prietoku krvi vo véne fistuly v dôsledku jej fibrózy vykonaná eliminácia nízkoúčinnej AVF v priebehu 7 dní s vytvorením proximálnej arteriovenóznej fistuly na úrovni kubitálnej jamky medzi a. brahialis a jedna zo žíl: v. cephalica, v. Bazilika, v. intermedia alebo v. perforans end-to-side tepny. U ostatných 10 pacientov bola v dôsledku včasnej trombózy AVF vykonaná opakovaná intervencia v priebehu 2-4 dní po prvej operácii: u 6 pacientov sa vytvorila nová AVF medzi rovnakými cievami 1-2 cm proximálne od predtým vykonanej anastomóza (trombizovaná anastomóza nebola odstránená), u 4 pacientov sa v dôsledku rozvoja flebitídy vytvorila nová AVF na úrovni jamky lakťovej medzi a. brahialis a jedna zo žíl: v. cephalica, v. bazilika alebo v. intermedia podľa typu "end to side" tepny. V druhom prípade nebola odstránená ani trombózna anastomóza.

Neskôr, po 1,5-2 rokoch fungovania distálnej AVF, sa u 6 pacientov v dôsledku rozvoja stenózy fistuly s trombózou (bez známok flebitídy) vytvorila arteriovenózna fistula 1-2 cm proximálne od predch. anastomóza medzi rovnakými cievami . Predtým títo pacienti neboli operovaní pre dysfunkcie AVF.

V prvej skupine pacientov bolo teda 15 (17,4 %) pacientov opäť operovaných vo včasnom štádiu a 6 pacientov (7 %) po 1,5–2 rokoch od operácie AVF. Po opakovaných operáciách sa u pacientov nevyskytli žiadne nové komplikácie a AVF si zachovali svoju funkčnú životaschopnosť.

U pacientov druhej skupiny (12 pacientov) bola primárna tvorba PSD vykonaná na úrovni strednej tretiny predlaktia medzi v. cephalica a a. radialis a podľa typu „end-to-side“ tepny v podkožnom tuku (s povinnou mobilizáciou a. radialis na 3-4 cm). V tejto skupine neboli žiadne komplikácie a reoperácie v počiatočných štádiách. U jedného pacienta bola po 1,5 roku fungovania AVF v dôsledku rozvoja arteriálnej trombózy cievneho prístupu vykonaná arteriotómia, trombektómia, excízia anastomotickej zóny s vytvorením arteriovenóznej fistuly na tom istom mieste. Frekvencia reoperácií v druhej skupine bola teda 8,3 % (1 pacient) a novovzniknutý AVF si zachoval svoju funkčnú životaschopnosť tri roky.

Primárne vytvorenie trvalého cievneho prístupu v lakťovej jamke (skupina 3) bolo realizované u 10 pacientov s arteriálnou hypotenziou, ako aj uvoľneným typom žíl a ťažkou kalcifikáciou arteriálnej steny na predlaktí zisteným ultrazvukom. Vaskulárna anastomóza bola vytvorená podľa typu „end-to-side“ medzi a. radialis (s vysokým delením a. brahialis na a. radialis a a. ulnaris) alebo a. brahialis a akákoľvek vhodná žila (v. cephalica, v. basilica, v. intermedia alebo v. perforans). Aby sa zabránilo retrográdnemu prietoku arteriálnej krvi v žilovom riečisku, boli prítoky a anastomózy použitej žily podviazané distálne k vytvorenej fistule. Ak je to možné, vytvorte vaskulárnu anastomózu s v. cephalica bola táto možnosť preferovaná ako prevádzkovo najpohodlnejšia. Anastomóza medzi a. brahialis a v. bazilika sa technicky ľahšie tvorí, ale dĺžka žily fistuly vhodná na vpichy je veľmi obmedzená. V tomto prípade sme povrchne v. brahialis naraz alebo v druhom štádiu v závislosti od anatomickej stavby cievneho riečiska. V tejto skupine pacientov neboli žiadne reoperácie.

Získané výsledky teda naznačujú, že vytvorenie natívnej arteriovenóznej fistuly (bez použitia syntetických protéz) pre PGD u pacientov s ESRD sa môže uskutočniť na pozadí diabetes mellitus. Využitie AVF na tvorbu pomocou ciev distálnej tretiny predlaktia dáva určité percento reoperácií v dôsledku rozvoja stenózy a trombózy fistuly (maximálne - 24,4 % pri tvorbe cievneho prístupu v dolnej tretine predlaktia). predlaktie a vo všeobecnosti - 20,4%). Počet takýchto komplikácií je však porovnateľný s úrovňou, ktorú uvádzajú zahraniční autori pri podobných operáciách v bežnej populácii.

Vznik AVF na vyššej úrovni je sprevádzaný prudkým poklesom frekvencie reoperácií v dôsledku poklesu počtu komplikácií. Uloženie proximálnych arteriovenóznych fistúl však často vedie k rozvoju syndrómu krádeže končatín, jeho chronickej ischémii, preťaženiu pravého srdca s rozvojom srdcového zlyhania alebo k zvýšeniu jeho závažnosti. Pri výbere úrovne tvorby AVF u pacientov tejto kategórie je potrebné kompetentné a úplné posúdenie stavu cievneho riečiska u každého jednotlivého pacienta, čo vedie k výraznému zníženiu počtu trombóz a opakovaných operácií na vytvorenie cievneho riečiska. prístup.

U diabetických pacientov na programovej hemodialýze sme nepoužili polytetrafluóretylénové protézy pre vysoké riziko trombózy, infekčných a ischemických komplikácií spojených s implantáciou syntetických cievnych protéz.

závery

Získané výsledky poukazujú na možnosť vytvorenia natívnej arteriovenóznej fistuly na hornej končatine pre programovú hemodialýzu u pacientov s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním s diabetes mellitus 2. typu.

Rozvinuté komplikácie (stenóza, trombóza; celkovo 20,4 %) sa podarilo eliminovať opakovanými operáciami, po ktorých sa u pacientov nevyskytli žiadne nové komplikácie a arteriovenózne fistuly si zachovali svoju funkčnú životaschopnosť.

Recenzenti:

Abramzon O.M., doktor lekárskych vied, profesor oddelenia všeobecnej chirurgie, Orenburg State Medical Academy, Orenburg.

Demin D.B., doktor lekárskych vied, prednosta Fakultnej chirurgickej kliniky, Orgma, MBUZ „Mestská mestská klinická nemocnica pomenovaná po A.I. N.I. Pirogov, Orenburg.

Bibliografický odkaz

Hemodialýza je postup na čistenie krvi u pacientov, ktorých obličky túto funkciu nedokážu zvládnuť. Fistula je prirodzená alebo umelo vytvorená fistula, to znamená kanál, ktorý spája akúkoľvek telesnú dutinu alebo dutinu s vonkajším prostredím. Arteriovenózna fistula na hemodialýzu je umelá fistula potrebná na prístup do krvného systému. Podstatou operácie je, že tepna je pripojená priamo k žile, vďaka čomu sa cieva zahusťuje a je ľahšie ju pripojiť k zariadeniu na čistenie krvi („umelá oblička“).

Indikácie pre operáciu

Najčastejšou indikáciou na hemodialýzu je chronické zlyhanie obličiek. Je tiež potrebný pri otravách toxínmi alebo jedmi. U zdravého človeka fungujú obličky ako akýsi filter, kontrolujú množstvo vody v tele a čistia krv od toxínov. Za 5 minút úplne všetka krv, ktorá cirkuluje cez cievne lôžko, prejde obličkami. Počas dňa stihnú obličky prefiltrovať viac ako 180 litrov krvi, pričom toxíny sa vylúčia močom.

Pri chronickom zlyhaní obličiek musí byť krv umelo filtrovaná, pretože telo pacienta sa s touto úlohou nedokáže vyrovnať. Na tento účel boli vyvinuté špeciálne zariadenia. Pri chronickej dialýze, to znamená, že pacient je pravidelne napojený na prístroj, je nutný stály prístup k cievnemu riečisku. Na tento účel sa vykonávajú jednoduché operácie na vytvorenie fistuly, ktorá vám umožní získať maximálne množstvo krvi na čistenie.

Technika prevádzky

Predné chirurgická intervencia pacient musí absolvovať lekárska prehliadka. Lekári venujú pozornosť nielen stavu obličiek a močového systému, ale odoberajú krv na rozbor, vyšetrujú srdce a cievy. Fistula na hemodialýzu sa nachádza na predlaktí a samotná operácia prebieha v niekoľkých fázach.

1. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii. Potom sa miesto prevádzkového prístupu dezinfikuje.
2. Ďalej sa na predlaktí urobí kožný rez, tepna sa obnaží, podviaže a všetky jej bočné vetvy sa zablokujú.
3. Chirurg potom pracuje s žilou vo vzdialenosti 4-5 cm od tepny. S ním musíte urobiť rovnaké manipulácie ako s tepnou.
4. Ďalej je potrebné tieto dve nádoby zošiť. Na tento účel sa urobí malý pozdĺžny rez (2-2,5 cm), aby sa na okraje nádob mohol aplikovať šev.
5. Na konci operácie sa rana zošíva vo vrstvách, prekryje sa obväzom.

Po zákroku potrvá, kým sa fistula vytvorí. V prvom týždni musí byť pacient v nemocnici, aby ho lekári mohli neustále sledovať. K výtoku zvyčajne dochádza na 7. – 10. deň, ale aj potom pacient prichádza na vyšetrenie do nemocnice. Hemodialýzu pomocou fistuly je možné vykonať najskôr mesiac po operácii.

Pooperačná starostlivosť

Zrelá arteriovenózna fistula vyzerá ako absces na predlaktí. Pri správnom zaobchádzaní vydrží bez komplikácií dlhé roky a dokonca desaťročia. Na to si pacient musí zvyknúť a dodržiavať niektoré pokyny:

• nestláčajte ruku, na ktorej sa nachádza fistula (nespite na nej, nenoste šperky ani oblečenie s tesnými rukávmi);
• vylúčiť fyzické cvičenie(v každodennom živote môžete použiť ruku, ale šport bude kontraindikovaný);
• nemerajte tlak na toto rameno;
• počúvať hluk ─ musí byť neustále rovnaký;
• ak je to možné, nevyvolávajte skoky krvný tlak.

Musíte pochopiť, že s akýmikoľvek patológiami sa musíte poradiť s lekárom. Ak sa povaha krvného šelestu vo fistule zmenila alebo sa krvácanie po dialýze dlhší čas nezastaví, je potrebné pacienta vyšetriť. Dôvodom na obavy by malo byť aj zvýšenie miestnej teploty ─ táto skutočnosť naznačuje prítomnosť zápalu. Táto situácia môže nastať, ak nedodržiavate hygienu, najmä po dialýze.

Pacient musí neustále privádzať ruku k uchu a počúvať hluk. Mal by byť dlhý, stály a rytmický. Tento zvuk pripomína prácu mechanizmov a vzniká pri pohybe krvi v žilách. Akékoľvek narušenie tohto zvuku je dôvodom na návštevu lekára. Zníženie sluchu alebo úplná absencia zvukov naznačuje tvorbu krvných zrazenín, ktoré sa musia chirurgicky odstrániť.

Mnoho pacientov sa spočiatku bojí dotknúť sa fistuly a použiť ruku, ale potom si zvyknú na nový spôsob života. Je možné a potrebné sa ho dotknúť ─ len tak pocítite pohyb krvi spojenými cievami a regulujete lokálnu teplotu.

Nebojte sa, že ľahké zaťaženie domácnosti bude škodlivé. Naopak, mierne pohyby zabránia stagnácii krvi a udržia fistulu v prevádzkyschopnom stave po dlhú dobu.

Výhody arteriovenóznej fistuly oproti iným metódam

Arteriovenózna fistula nie je jediným spôsobom, ako získať prístup do cievneho riečiska na hemodialýzu. Používajú sa aj umelé fistuly, podkľúčové alebo femorálne katétre. Existuje aj metóda peritoneálnej dialýzy, ktorá si nevyžaduje prístup k cievam. Sterilná tekutina sa naleje cez špeciálnu hadičku katétra priamo do brušnej dutiny a pobrušnica v tomto prípade funguje ako filter. Potom sa roztok vypustí.

Arteriovenózna fistula sa však považuje za najlepšiu možnosť pre pacienta a ak existuje niekoľko možností, vyberie sa. Existuje na to niekoľko dôvodov:

• Na vytvorenie fistuly sa odoberajú vlastné tkanivá pacienta, ktoré na rozdiel od umelých materiálov nemôžu spôsobiť odmietnutie alebo alergie.
• Fistula sa nachádza tesne pod kožou a ľahko sa používa na získanie prístupu ku krvi.
• Riziko infekcie, ako aj tvorby krvných zrazenín je pri tejto metóde minimálne.
• Rovnaká fistula môže trvať mnoho rokov, ak sa o ňu správne staráte.

Výsledok liečby závisí nielen od vykonania hemodialýzy, ale aj od zodpovednosti pacienta. Arteriovenózna fistula je jednou z najbenígnejších a cenovo dostupných možností chronického zlyhania obličiek. V porovnaní s inými metódami čistenia krvi a transplantáciou obličky je tento postup najbezpečnejší.

Nevýhody a možné komplikácie

Bohužiaľ, táto metóda nie je vhodná pre všetkých pacientov. Ak má pacient nízky krvný tlak alebo anémiu, nemusí sa po zošití ciev vytvoriť fistula. V tomto prípade nebude možný prístup k nádobe cez nepracujúcu fistulu. Medzi nedostatky je možné zdôrazniť aj trvanie dozrievania fistuly. Prvá hemodialýza môže byť vykonaná až mesiac po operácii.

Komplikácie sa vyskytujú v zriedkavých prípadoch. Medzi nimi sú možné:

• tvorba aneuryzmy (rozšírenie stien krvných ciev s rizikom ich prasknutia);
• zníženie alebo strata citlivosti rúk;
• nedostatočný prísun kyslíka do myokardu;
• kompresia karpálneho (karpálneho) nervu, v dôsledku čoho môže ruka horšie fungovať.

Komplikácie sa objavujú v ojedinelých prípadoch. Treba pochopiť, že chronické zlyhanie obličiek je choroba, s ktorou bude musieť pacient bojovať celý život. V tomto prípade si človek musí zvyknúť na nový životný štýl, neustále postupy, zákazy a stravu. Hemodialyzačná fistula umožňuje pravidelné čistenie krvi bez veľkého nebezpečenstva pre telo.

Uskutočnenie sedenia na čistenie krvi hemodialýzou si vyžaduje prístup do obehového systému pacienta, ktorého významom je získanie dostatočného objemu krvi na prechod cez dialyzátor a návrat do tela. Čím viac krvi sa čistí v dialyzátore, tým účinnejšia je hemodialýza.

Existujú dočasné a trvalé cievne prístupy na zabezpečenie programovej hemodialýzy. Prvé slúžia na núdzové pripojenie pacienta k zariadeniu v ohrozujúcich stavoch alebo nemožnosti využitia trvalého prístupu, druhé - dlhodobo zabezpečujú čistenie krvi pacientov a tým možnosť plnohodnotného života.

Hlavným dočasným prístupom je katetrizácia hlavných žíl špeciálnymi jedno- alebo dvojlumenovými katétrami, ktoré zabezpečujú odber krvi a jej návrat po prečistení v dialyzátore. Najbežnejšia metóda inštalácie katétrov do centrálnych žíl podľa Seldingerovej metódy. Používa sa katetrizácia femorálnej žily (nie je povolená pri plánovaní transplantácie darcovskej obličky) a vnútorná jugulárna žila. Posledná uvedená technika má významné výhody, pretože vedie k menšej vaskulárnej stenóze a poskytuje vysoký prietok krvi. Katétre na katetrizáciu hlavné plavidlá sa vyrábajú priemyselne vo forme špeciálnych sterilných setov, ktoré obsahujú samotné katétre a prídavné zariadenia: vodiaci drôt, dilatátory punkčných tunelov, punkčné ihly, skalpel, šijací materiál a pod., čo umožňuje manipuláciu s cieľom zabezpečiť cievny prístup v čo najkratšom čase čas. Termín použitia takýchto katétrov je 14-21 dní.

Na dlhodobú dialýzu existujú aj takzvané permanentné katétre. Používajú sa v prípadoch recidivujúcich trombóz arteriovenóznych fistúl, s nízkym krvným tlakom (TK) u pacienta, s malým kalibrom periférnych ciev, ktoré bránia vytvoreniu trvalých prístupov na hemodialýzu. Charakteristickým znakom permanentných katétrov je prítomnosť Dacronových manžiet na ich povrchu, ktoré sú umiestnené v podkožnom tuneli, pevne fixujú katéter a zabraňujú infekcii jeho lôžka. Takéto katétre pri správnej hygienickej starostlivosti a pravidelnom preplachovaní lúmenu heparínovým roztokom môžu fungovať niekoľko rokov.

Arteriovenózne fistuly na programovanú hemodialýzu - hlavný typ cievneho prístupu na pripojenie prístrojov na umelé obličky. Princípom fungovania arteriovenóznych fistúl ciev na končatinách je vytváranie neustáleho výtoku krvi z tepny do žily, čo zabraňuje trombóze a umožňuje pravidelný a vysokoobjemový príjem krvi na prečistenie v tzv. umelá oblička“. Najbežnejšie sú Cimino a Breshia fistuly, pri ktorých sa mikrochirurgickými technikami vytvorí cievna anastomóza medzi a. radialis a cefalickou žilou v dolnej časti predlaktia. Rana je pevne zašitá a na prelievanie krvi sa nepoužívajú žiadne umelé materiály. V krátkom čase (3-4 týždne) dochádza k arterializácii hlavovej žily s rozšírením jej lúmenu, zhrubnutím stien. Objem krvi prechádzajúcej takouto anastomózou dosahuje 150 ml/min a viac. Úsek arterializovanej žily sa prepichne dvoma fistulami, aby sa získala krv a vrátila sa po procese čistenia v dialyzátore. Využívajú sa aj iné cievne prístupy na princípe arterializácie žíl rôznej lokalizácie. Ak nie sú hlavné žily vhodné na prepichnutie na dolnej resp Horné končatiny venózne autotransplantáty sa používajú napríklad z veľkej safény stehna, umiestnené vo forme slučky alebo priameho mostíka medzi veľkou tepnou a žilou. Ako cievny štep sa používajú aj špeciálne syntetické protézy, ktoré môžu byť dlho prepichnite a pokračujte v programe hemodialýzy. Tvorba AVF akoukoľvek metódou sa uskutočňuje za sterilných prevádzkových podmienok pomocou mikrovaskulárneho zariadenia (lupa alebo mikroskop, mikrovaskulárne atraumatické ihly a nástroje). V priebehu 3-4 týždňov dochádza k arterializácii žily, ktorá sa stáva vhodnou pre viacnásobné vpichy fistulovými ihlami. Niekedy kvôli zhoršeniu stavu pacienta je potrebné začať s pripájaním zariadení v skoršom termíne, inak sa môžete stretnúť s nárastom počtu nebezpečné komplikácie- krvácanie von a dovnútra podkožného tkaniva, trombóza anastomózy atď.

V tomto ohľade sa núdzové hemodialýzy musia vykonávať cez externý katéter v jednej z hlavných žíl. Zároveň sa tvorba AVF uskutočňuje plánovane a zachováva sa časové obdobie na ich „dozrievanie“. Až neskôr môžete prejsť na

pomocou punkčnej metódy prístupu k cievam a potom vyberte katéter zo žily. V tabuľke 5 sú uvedené indikácie na použitie rôznych cievnych prístupov na hemodialýzu u rôznych kategórií pacientov s akútnym a chronickým zlyhaním obličiek.

Cievna protéza je hadica vyrobená človekom, ktorá nahrádza alebo obchádza skutočnú krvnú cievu, najčastejšie tepnu. Úspešný vývoj cievnych protéz je výnimočnou udalosťou našej doby. Prvá cievna protéza bola vyvinutá v roku 1960. Odvtedy došlo k dramatickým zmenám s cieľom zlepšiť kvalitu použitého materiálu. Moderné protézy sú všeobecne uznávané ako spoľahlivé a dôveryhodné. Operácie cievnej náhrady sa stali tradičnými a státisíce ľudí boli úspešne liečené.

Aby sme pochopili potrebu výmeny poškodenej nádoby, mali by sme zvážiť prácu kardiovaskulárneho systému. Všetky časti ľudského tela vyžadujú, aby sa do nich dostala krv. Krv prenáša kyslík a živiny do každej bunky v tele. Krv sa do celého tela distribuuje cez cievny systém, ktorý pozostáva zo srdca, tepien a žíl. Srdce je kvalitná pumpa, ktorá neúnavne pracuje po celý život a pumpuje krv do tepien. Tepny sú trubice, ktoré rozvádzajú krv do celého tela. Tepny sa delia na vetvy, ktoré sa zmenšujú a zmenšujú, až sa z nich stanú mikroskopické kapiláry. V kapilárach môžu kyslík a živiny ľahko opustiť krv a dostať sa do tkanív a orgánov. Po prechode cez kapiláry sa krv dostane do žíl, ktoré odvádzajú krv späť na pravú stranu srdca. Pravá strana srdca posiela krv do pľúc, kde je obohatená o kyslík a posiela sa do ľavej strany srdca, aby bola recyklovaná v celom tele. Tento cyklus nás drží pri živote. Normálne naše srdce udrie viac ako 100 000-krát denne (v priemere 70 úderov za minútu), pričom prečerpá asi 7 000 litrov na celkovú dráhu 19 000 kilometrov cez celý cievny systém.

S vekom sa tepny stávajú tuhými (tvrdohlavými), u niektorých ľudí sa môže vyvinúť ateroskleróza - metla moderného ľudstva. Ateroskleróza spôsobuje zúženie cievy a v konečnom dôsledku môže viesť k ich úplnému zablokovaniu. Dôvody rozvoja aterosklerózy nie sú úplne pochopené. Je známych niekoľko faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju túto chorobu. Možná dedičná predispozícia, hypercholesterolémia, zvýšené lipoproteíny s nízkou hustotou a znížené lipoproteíny s vysokou hustotou, fajčenie, neaktívny životný štýl, vysoký krvný tlak, diabetes mellitus. Porušenie prívodu krvi do orgánov a tkanív vedie k porušeniu ich funkcie. Poškodené diely nie sú schopné pracovať s rovnakou účinnosťou. Ak však dôjde k zaťaženiu, vyvoláva to výskyt symptómov, ako je bolesť nôh pri chôdzi (príznak prerušovanej klaudikácie). Zúžené tepny dolných končatín nie sú schopné pri práci svalov zabezpečiť dostatočné množstvo krvi a kyslíka, v dôsledku toho sa v nich objavuje bolesť. Podobný proces sa vyvíja v srdci, s poškodením tepien, ktoré vyživujú srdcový sval. Ak je narušené prekrvenie mozgu, môžu sa objaviť závraty, krátkodobá strata zraku, zhoršená citlivosť končatín, znížená pamäť a mnestické funkcie. Ďalší problém v cievnom systéme vzniká v dôsledku stenčovania cievnej steny, so zväčšením priemeru cievy a vznikom aneuryzmy. Keď aneuryzma dosiahne určitú veľkosť, môže prasknúť a človek zomrie na stratu krvi.

Problém liečby aterosklerózy je zložitý. Je mimoriadne dôležité kontrolovať tie faktory, ktoré sú známe ako príčiny vývoja ochorenia. Bohužiaľ, s našou genetickou predispozíciou môžeme urobiť len málo. Najdôležitejšie je prestať fajčiť. Veľmi dôležité je aj vyšetrenie a liečba vysokého krvného tlaku, vysokého cholesterolu, korekcia cukrovky. Pri všetkých vyššie uvedených opatreniach môže ateroskleróza zastaviť svoj vývoj a ešte viac sa zmenšiť, najmä ak nefajčíte. Stav mnohých pacientov sa zlepšuje pravidelnou medikamentóznou liečbou zameranou na liečbu vysokého cholesterolu, vysokého krvného tlaku, zlepšenie reologických vlastností krvi, uvoľnenie spazmov z periférnych tepien, stimuláciu rozvoja kolaterálnych (kruhových) ciest prietoku krvi a zlepšenie výživy trpiace tkanivá a orgány. Fyzické cvičenie sú tiež užitočné, ale nemali by ste pracovať na princípe: "čím viac, tým lepšie." Ak sa objaví bolesť, mali by ste prestať cvičiť.

Vyššie uvedené opatrenia sú takmer všetko, čo môže pacient potrebovať na liečbu aterosklerózy. Pre určitú skupinu pacientov však tieto opatrenia nestačia a sú potrebné iné formy liečby – chirurgická. V prípade potreby chirurgický zákrok, veľmi dôležitou etapou štúdie je ultrazvukové duplexné skenovanie a angiografické vyšetrenie. Angiogram je röntgenové vyšetrenie, ktoré je sprevádzané zavedením kontrastného roztoku (farbiva) do cievneho systému injekčnou striekačkou v oblasti slabín alebo podpazušia. Angiogram mapuje umiestnenie vašich tepien a ukazuje presné miesto zúženia a upchatia. Niektoré zúženia môžu byť rozšírené balónikovým katétrom vloženým do cievy cez slabiny alebo podpazušie. Balónik sa priloží proti zúženiu a následne sa nafúkne – ide o takzvanú angioplastiku. Na mieste predchádzajúceho zúženia je často vo vnútri cievy inštalovaný špeciálny rám, aby sa zabránilo opätovnému rozvoju zúženia, ide o stentovanie. Liečia sa iné cievne zúženia a blokády, ktoré nie sú prístupné angioplastike chirurgická operácia– obchvat, t.j. vytvorenie obtoku blokády.

Cievny skrat možno opísať ako obchvat vybudovaný okolo preľudneného mesta. Pri tejto technike sa zúžená alebo zablokovaná oblasť neodstráni, ale v oblasti zdravej cievy sa nad a pod zúženou oblasťou pripojí „bypass“. Dôležitou črtou tejto techniky je dobré cievne lôžko pred a po mieste upchatia (tak, aby cesta do mesta a po ňom bola dobrá, dláždená a nie vidiecka). Výber materiálu pre skrat závisí od umiestnenia poškodenej oblasti plavidla.

Najčastejšie sa umelá cievna protéza inštaluje pri liečbe aneuryziem a blokád brušnej aorty. S touto lokalizáciou môže protéza bezchybne fungovať dlhé roky.

Fotografia zobrazuje umelú bifurkačnú protézu aorty a iliakálnych artérií, inštalovanú pre aneuryzmu aorty 3.

Sťah v slabinách a dolných končatinách je veľmi často vyrobený z vlastnej žily pacienta. Vlastná žila je najlepším materiálom na posun v tejto oblasti, ak však takýto materiál nie je dostupný, treba použiť aj umelú protézu.

Vedci vyvinuté umelé cievne protézy sú náhradou skutočných ciev. Ľudské telo. Fungujú podobne ako prírodné nádoby. Cievna protéza je zložitý materiál vyrobený vo forme trubice rôznych priemerov a dĺžok. Cievna protéza má veľkú rezervu pevnosti a stability, výrazne prevyšuje pevnosť a stabilitu prirodzených tepien.

Je nejaká šanca, že ten skrat nebude trvať večne? Áno, existuje. Môže to ovplyvniť veľa faktorov. V prvom rade ide o ďalšiu progresiu aterosklerózy. To, do akej miery bude ateroskleróza po operácii postupovať, závisí od toho, ako pacient dodržiava odporúčania chirurga: prestať fajčiť!, medikamentózna liečba, Kúpeľná liečba. Dôvodom ukončenia bočníka môžu byť postupne sa tvoriace vrstvy na vnútorných stenách bočníka pri jeho značnej dĺžke. Užívanie určitých dávok „prerieďovacích“ liekov môže pomôcť predĺžiť činnosť skratu a funkčný stav orgánu alebo končatiny.

Vytvorenie umelých artériových protéz je jedným z najväčších medicínskych úspechov 20. storočia. Ďalším krokom je vytvorenie plnohodnotnej žilovej protézy. V budúcnosti je možné naučiť sa pestovať umelé protézy z kmeňových buniek, ale zatiaľ je protetika s umelými cievami jedinou metódou na predĺženie plnohodnotného života.

Syntetické arteriovenózne protézy.

1. Čo je arteriovenózny prístup pre hemodialýzu? Na uskutočnenie efektívnej hemodialýzy s dostatočne vysokým stupňom čistenia je potrebné zabezpečiť rýchlosť prietoku krvi cez dialyzačný prístroj 300 ml/min. Krv v tomto objeme je možné získať iba z centrálnej žily alebo z tepny. Je nemožné získať krv takou rýchlosťou z periférnej žily. Myšlienka spustenia arteriálneho prietoku krvi do saphenóznej žily bola realizovaná v roku 1966. Potom sa na predlaktí vytvorili prvé arteriovenózne fistuly (AVF) a dosiahli sa dobré praktické výsledky ich aplikácie. Vytvorenie anastomózy medzi tepnou a safénou vedie k mnohonásobnému zvýšeniu prietoku krvi v tejto žile. V dôsledku neustáleho vypúšťania krvi sa žila rozširuje. Na prechod cez umelú obličku sa krv odvádza do mimotelového obehu pomocou dvoch dialyzačných ihiel vložených do lumen žily "fistula" v určitej vzdialenosti od seba, na odber krvi a návrat. Takýto neprirodzený posun krvi cez periférny krvný obeh určite mení regionálnu hemodynamiku, ale tieto zmeny sú zvyčajne kompenzované kolaterálami a klinické prejavy zriedkavo sa vyvinie ischémia alebo venózna hypertenzia periférnych tkanív. Závažné hemodynamické poruchy úplne ustúpia po podviazaní AVF.

2. Kedy je potrebná syntetická protéza?Životnosť AVF je obmedzená. K strate cievneho prístupu dochádza v dôsledku trombózy alebo infekcie. Po starom sa vytvorí nový AVF, potom ďalší a ďalší. V živote mnohých dialyzovaných pacientov prichádza bod, keď sú za nami roky hemodialyzačnej liečby, niekoľko operácií vytvorenia arteriovenóznej fistuly (AVF) a možnosti vytvorenia nového natívneho (teda z vlastných ciev) cievneho prístupu. vyčerpaný. V niektorých prípadoch, už na začiatku dialyzačnej terapie, sa chirurg stretáva s výraznými ťažkosťami pri tvorbe AVF z vlastných ciev, napríklad u obéznych pacientov. V takýchto situáciách je pomocou protézy možné vytvorenie trvalého cievneho prístupu (PSA). Arteriovenózne protézy (AVP) môžu byť biologické: autogénne (protéza z autožily), alogénne (kadaverická žila, žila pupočnej šnúry), xenogénne (hovädzie krčnej tepny, bovinný močovod, bovinná mezenterická žila). Arteriovenózne protézy môžu byť aj syntetické: polyuretán, teflón, dacron, polytetrafluóretylén. V súčasnej etape vývoja chirurgie cievneho prístupu sa najviac používajú syntetické protézy vyrobené z mikroporézneho polytetrafluóretylénu (PTFE). Na trhu sú dostupné varianty rôznych dĺžok, hrúbok a priemerov, vystužené snímateľnými a zabudovanými krúžkami, protézy so zúženým arteriálnym alebo rozšíreným venóznym koncom. Nasledujú funkcie inštalácie a údržby WUA.

3. Ako sa používajú syntetické protézy v arteriovenóznej polohe? Arteriovenózna protéza sa prišije jedným koncom do tepny a druhým koncom do žily, pričom funguje ako subkutánny arteriovenózny skrat. Implantovaná protéza hrá úlohu fistuly, prepichnutej pre prístup ku krvi na hemodialýzu. Preto by mala byť umiestnená povrchovo a priamočiaro pod kožou na strane končatiny vhodnej na prepichnutie. V tomto prípade musí mať protéza dostatočnú dĺžku (najmenej 15-20 cm). Je to potrebné na rotáciu vpichov (zmena miesta vpichu medzi sedeniami na defekty steny jazvy) a na zabezpečenie minimálnej prípustnej vzdialenosti medzi dialyzačnými ihlami (5 cm), čím sa zabráni recirkulácii medzi ihlami. Počas recirkulácie sa už vyčistená krv z „návratnej“ ihly znovu nasaje do „nasávacej“ ihly. To vedie k zníženiu účinnosti hemodialýzy. Nevyhnutnou podmienkou normálneho fungovania AV protézy je navyše dostatočná hladina prekrvenia (podľa literatúry 600 ml a viac). Faktom je, že vysoký prietok krvi je nevyhnutný nielen pre efektívnu hemodialýzu. Vysoká rýchlosť prietoku krvi v protéze je prirodzenou bariérou trombózy. Lineárna rýchlosť krvi v protéze mnohonásobne prevyšuje rýchlosť v tepne za prirodzených podmienok. Tento stav (jeden z troch podľa Virchowa) dáva určitú „bezpečnostnú hranicu“ voči ďalším dvom možným trombogénnym faktorom: a) hyperkoagulabilita a b) poškodená (v našom prípade cudzia) cievna stena. V snahe dosiahnuť vysokú rýchlosť prietoku krvi v protéze je potrebné vybrať také cievy na implantáciu, ktoré dokážu zabezpečiť takýto prietok krvi. Tepna - vysoký prietok krvi, žila - nízky odpor.

4. Etapa plánovania cievneho prístupu. Umiestnenie protézy na končatine závisí od umiestnenia ciev, ktoré môžu zabezpečiť potrebný prietok krvi do protézy. Vaskulárna anatómia mohla byť pozmenená predchádzajúcimi operáciami za vzniku PSD. Následky flebitídy povrchových žíl, aterosklerózy alebo diabetickej kalcifikácie distálnych tepien si môžu sami upraviť operačný plán. Pri výbere budúceho umiestnenia protézy je potrebné dodržať zásadu vaskulárnej ekonomiky, to znamená, že pri zachovaní všetkých ostatných podmienok je potrebné zvoliť si distálnejšiu polohu, aby sa ušetrili cievne voľné miesta pre budúcnosť. operácií. Vyšetrenie pacienta by sa malo vykonávať v teplej, dobre osvetlenej miestnosti. Žily sú prehmatané pod manžetou tonometra, opuchnuté na 50 mm Hg. Palpáciu treba doplniť ultrazvukovým vyšetrením priemeru a priechodnosti ciev. Priemer tepny a žily na implantáciu protézy musí byť aspoň 3 mm. Definícia pulzácie na brachiálnej tepne je dostatočnou podmienkou pre protézu. Distálne artérie nemusia byť vždy s istotou zapojené do formovania prístupu. Obmedzujúce faktory pre použitie distálnych artérií sú bežná rozšírená kalcifikácia a malý priemer. Žila môže byť použitá subkutánne aj hlboko (jedna z dvoch sprevádzajúcich brachiálnu artériu). Čím väčší je priemer žily, tým lepšia je krátkodobá a dlhodobá prognóza protézy. Bolo zaznamenané, že stenóza v dôsledku pseudointimálnej hyperplázie sa vo veľkých žilách vyvíja menej často.

Protéza môže byť umiestnená na končatine v dvoch verziách: rovná a slučková. Najbežnejšia slučka. Táto forma sa používa v prípadoch, keď sa žila a tepna vhodná na operáciu nachádzajú blízko seba na končatine. Výhodou slučky je, že maximálna dĺžka protézy sa zmestí do obmedzenej oblasti, čo ponecháva širokú možnosť rotácie vpichov na oboch poloviciach protézy. Protéza sa umiestňuje pomocou slučky napríklad vtedy, keď je do prístupu zapojená brachiálna artéria v lakťovej jamke a ulnárna venózna vidlica, alebo brachiálna artéria a basilárna žila, alebo brachiálna artéria a hlboká žila. Vo všetkých týchto prípadoch nie je vzdialenosť medzi cievami väčšia ako 3 cm, môžu byť izolované z jedného rezu. Slučka sa používa aj pre brachiálnu artériu a cefalickú žilu v hornej časti ramena. V tomto prípade si veľká vzdialenosť medzi cievami vyžaduje dva samostatné rezy na izoláciu každého z nich. Možné sú aj neštandardné varianty slučky s vetvami rôznych veľkostí. Všetko závisí od konkrétnej anatomickej situácie a umiestnenia ciev vhodných na tvorbu AVP. Hlavnou podmienkou je dostatočná celková dĺžka segmentov protézy určených na prepichnutie - viac ako 15-20 cm.Treba pochopiť a vziať do úvahy, že hemodialyzační lekári, ktorí sú zodpovední za bezpečnosť protézy, nebudú riskovať prepichnutie v blízkosti anastomóz a v blízkosti hornej časti slučky. 3-5 cm protéza najbližšie k jazvám p / o sa nepoužije na prepichnutie. Nebudú sa používať ani na prepichnutie zóny ohybu protézy, ak je to počas implantácie povolené. Preto by celková dĺžka protézy použitej vo forme slučky mala byť aspoň 25-30 cm.

Protéza môže byť umiestnená aj na končatinách a rovno. To je možné pri veľkej vzdialenosti medzi tepnou a žilou. Napríklad pri použití distálneho segmentu radiálnej artérie (veľmi zriedkavá možnosť) a jednej z žíl na úrovni lakťa alebo dolnej tretiny ramena. Druhá možnosť pre priamu protézu: brachiálna artéria v cubitálnej jamke je axilárna žila. V oboch prípadoch musí mať punkčný segment protézy dostatočnú dĺžku. Okrem vyššie uvedených možností môže byť priama protéza umiestnená vo forme "mostu" medzi tepnou vzdialenou od seba a žilou fistuly, ktorá zostala po strate AVF. Je to možné vtedy, keď už doslúžilá žila fistuly je rozšírená a vhodná na dialýzu, ale najbližšia tepna je obliterovaná a bez sprostredkovania protézy je spojenie žily s najbližšou vhodnou tepnou nemožné. Napríklad: priama mostíková protéza medzi brachiálnou tepnou v lakťovej jamke a rozšírenou cefalickou žilou v dolnej polovici predlaktia. Takáto protéza môže byť použitá na prepichnutie, ale môže tiež zostať neporušená a vykonávať len úlohu "mostu". V tomto prípade sa oboma ihlami prepichne iba žila.

Fáza plánovania by mala byť ukončená jasným plánom, ktorý odpovedá na otázky: aké cievy a na akej úrovni budú použité na implantáciu protézy? Ak sa plánuje slučka, budú tieto cievy prístupné z rovnakého rezu alebo z rôznych rezov? Môže byť rez v prípade potreby predĺžený v proximálnom smere (v smere zväčšenia priemeru ciev)? Kde sa bude protéza zavádzať a ako dlho by mala byť?

Operáciu so syntetickou protézou nemožno naplánovať v prípade systémových prejavov bakteriálna infekcia. Pravdepodobná hematogénna kontaminácia protézy konzervatívna liečba sám nepožičiava. Infikovaná protéza bude musieť byť odstránená.

5. Technika implantácie arteriovenóznej protézy.

Je veľmi dôležité zabezpečiť protiinfekčnú ochranu. Môže zahŕňať predoperačné a pooperačné systémové podanie antibiotík, podanie antibiotika lokálne spolu s anestetickým roztokom. Je potrebné dôsledne dodržiavať aseptiku, spracovanie operačného poľa opakovane počas operácie alebo použitie bariéry. Úlohu bariéry môže plniť samolepiaca fólia alebo chirurgická bielizeň, olemovaná po obvode operačnej rany. Je dôležité vylúčiť kontakt kožnej bakteriálnej flóry s materiálom protézy.

Prevádzkové plánovanie po dôkladnom preskúmaní by sa malo doplniť operačným plánom prístupu. Dostatočný prístup k plavidlám je polovicou úspechu operácie. Adekvátny prístup je prístup, z ktorého bude možné ľahko izolovať cievy požadovanej dĺžky vybrané pre protézu, po ktorej sa aplikujú spoľahlivé anastomózy s protézou. Rez je potrebné vopred načrtnúť fixkou, prípadne si zapamätať jeho priebeh a dĺžku podľa okolitých orientačných bodov (krtky, p/o jazvy), keďže po infiltračnej anestézii vzhľad končatiny sa môžu zmeniť, kožné záhyby a žilový vzor zmizne. Vo všetkých prípadoch sa odporúčajú pozdĺžne rezy. Po prvé, pozdĺžny rez na končatine je menej traumatický (pozdĺžne umiestnené nervy a lymfatické cievy sú menej náchylné na poškodenie). Po druhé, takýto rez môže byť v prípade potreby predĺžený pozdĺž vybraných ciev.

Zvážte najbežnejšiu verziu arteriovenóznej protézy na predlaktí - slučku s anastomózami v kubitálnej jamke. Po pozdĺžnom reze, zvyčajne stačí 5 cm, sa obnaží ulnárna venózna vidlica v podkožnej vrstve tuku. Miesto venóznej anastomózy je tu výhodné, pretože odtiaľ krv vyteká tromi smermi naraz: v smere cefalickej žily, v smere bazilárnej žily a neustále prítomnou spojovacou žilou. tu, v smere systému hlbokých žíl sprevádzajúcich tepnu. Venózne hemodynamické podmienky v tejto zóne sú pre protézu najpriaznivejšie, poskytujú maximálny odtok a nízky odpor. Brachiálna artéria tu vyniká po disekcii Pirogovovej fascie. V tomto mieste sa zvyčajne nachádza jeho trifurkácia (delenie na radiálnu, ulnárnu a spoločnú interoseálnu vetvu). Pre anastomózu s protézou je časť brachiálnej artérie pridelená bezprostredne nad jej rozdelením. Štandardná protéza vhodná na použitie v tejto lokalite má priemer 6 mm a dĺžku 40 cm, aby sa minimalizoval kontakt protézy s vonkajším prostredím, mala by sa vybrať z obalu bezprostredne pred implantáciou. Pórovitý materiál protézy sa odporúča impregnovať pod tlakom (pomocou injekčnej striekačky) antibiotickým roztokom. Protéza sa vykonáva pod kožou po pridelení ciev a pred uložením anastomóz. Na to sa používa zakrivená kliešťa alebo špeciálny tunelovač. Na položenie protézy vo forme slučky bude potrebný jeden alebo dva ďalšie rezy 1-2 cm v oblasti ohybu. Protéza by mala byť nesená priamo pod dermis v priamej dráhe, bez ohýbania a ponorenia do hĺbky. V kanáliku by nemali byť žiadne skrútenia a zalomenia protézy. Ak sa používa strečová protéza (streč), mala by byť pred skúšaním ciev a odrezaním prebytku na koncoch submaximálne natiahnutá. Ak protéza nie je vopred natiahnutá, tak po zaradení do krvného obehu dôjde vplyvom arteriálneho tlaku k natiahnutiu protézy a prebytočná dĺžka protézy zapadne do vlnovitých ohybov pod kožou. Tieto krivky budú v budúcnosti komplikovať dialyzačné punkcie. Takáto protéza nebude prístupná dialyzačnej ihle po celej dĺžke, ako by mala byť. Mal by sa však ponechať malý okraj elasticity. Faktom je, že elasticita protézy určuje jej schopnosť do určitej miery zmäkčiť systolickú vlnu, čo pravdepodobne zohráva úlohu pri rozvoji pseudointimálnej hypertenzie a stenózy žíl. Po prechode protézy pod kožu je potrebné zošiť ďalšie rezy. Takže skrátime trvanie kontaktu protézy s okolím na minimum. Venotómia sa vykonáva tak, že anastomóza sa nachádza nad ústím existujúcich žilových vetiev, takže prietok krvi z protézy má najširšiu celkovú odtokovú cestu. Celú cestu venózny odtok Pomocou venotómie sa na prevenciu trombózy a na posúdenie rezistencie plnia tlakovou striekačkou s heparinizovaným fyziologickým roztokom, aby sa zabezpečilo, že žila je vhodná. 20 ml injekčná striekačka sa musí vyprázdniť do žily za menej ako 4 sekundy. Ak je priemer žíl hranične malý, odporúča sa deštruovať proximálnu distálnu venóznu chlopňu bruškovou sondou, aby sa zabezpečil dodatočný odtok krvi v retrográdnom smere do najbližších kolaterál. Prvá superponovaná venózna anastomóza, potom arteriálna. Obe anastomózy sú superponované podľa typu konca protézy na boku cievy. Ak je prítomná žila s veľkým priemerom (väčším ako 5 mm), môže sa vykonať end-to-end anastomóza. Rez koncov protézy by mal byť urobený šikmo, aby protéza opustila tepnu a priblížila sa k žile pod uhlom – to je nevyhnutná podmienka úspešnej trombektómie v budúcnosti. Okrem toho konvergencia osí protézy a žily robí prietok krvi z protézy do žily fyziologickejším. Z tohto hľadiska je ideálna konfigurácia anastomózy za predpokladu dostatočného priemeru žily end-to-end anastomóza. Venózny koniec protézy by mal byť tiež zrezaný šikmo v tvare písmena S, aby sa pri zošívaní vložili priečne rezy steny protézy do rohov venotómie. Tým sa znižuje riziko zúženia cievy pri aplikácii stehov kontinuálneho stehu v rohoch anastomózy. Veľkosť venóznej anastomózy je od 1 do 2 cm Veľkosť arteriálnej anastomózy je asi 1 cm. Zväčšením veľkosti arteriálnej anastomózy nie je možné dosiahnuť zvýšenie prietoku krvi, pretože priemer protézy stále zostáva konštantná - 6 mm. Ale na zníženie prietoku krvi cez protézu (napríklad, aby sa predišlo syndrómu kradnutia) je možné zmenšením priemeru arteriálnej anastomózy (prišitím samotnej protézy alebo použitím protézy s arteriálnym koncom zúženým na 4 mm ).

Na uloženie anastomóz sa používa šijací materiál z polypropylénu alebo polytetrafluóretylénu 6-0. V proximálnych uhloch anastomóz by mala byť vzdialenosť medzi stehmi kontinuálneho stehu minimálna, aby sa znížil efekt sťahovania „kabelky“, ktorý má akýkoľvek kontinuálny steh. Drsné a vzácne švy na tomto mieste môžu viesť k zúženiu už aj tak malého lúmenu cievy. V závislosti od konkrétnej situácie a preferencií chirurga sa anastomózy aplikujú kontinuálnym stehom na dva alebo na jeden držiak, zvonku alebo zvnútra, jednou alebo dvoma ihlami k sebe. Neodporúča sa však šiť proximálny, najdôležitejší uhol anastomózy (arteriálnej a venóznej) naslepo, teda posledný, keď nie je možné kontrolovať kvalitu stehu zvnútra. Preto je žiaduce začať kontinuálnu sutúru od distálneho uhla anastomózy alebo od stredu laterálnej steny a tam ju ukončiť. Po uvoľnení do krvného obehu sa niekoľko minút pozoruje krvácanie z vpichov protézy pozdĺž línie stehu. Takéto krvácanie sa zastaví trpezlivým, tesným, ale nie silným tlakom obrúskom po celej dĺžke cievnych stehov na niekoľko minút. Na pozadí hypokoagulácie môže byť krvácanie dlhšie. Za normálnych okolností by sa mal systolicko-diastolický tremor cítiť na celej protéze. Neprítomnosť chvenia v diastole naznačuje vysoký odpor, nízku rýchlosť prietoku krvi v protéze a vysokú pravdepodobnosť trombózy v počiatočných štádiách. Ak chvenie nie je cítiť ani v systole a je zistená iba vysoká pulzácia na protéze, potom je tu vysoký odpor a prietok krvi je veľmi nízky alebo vôbec chýba. Ak sa zistí slabá pulzácia a nízky turgor protézy, je pravdepodobný slabý prietok krvi z tepny. Najčastejšími príčinami nízkeho prietoku krvi protézou sú: hrubý defekt v anastomóze, ohnutie protézy v hornej časti slučky, torzia protézy v kanáliku, nezapočítaný defekt žily nad anastomózou (stenóza resp. oklúzia), precenenie kapacity tepny. Mnohé z zistených defektov ponechávajú priestor na okamžitú nápravu a zachovanie prístupu.

Pred šitím je potrebné ranu ošetriť peroxidom vodíka za účelom antisepsy a mechanického čistenia rany od detritu, prachu a náhodných mikrobiálnych teliesok. Uzáver rany by mal byť vrstvený.

6. Skoré pooperačné obdobie. V skorom pooperačnom období možno pozorovať rôzne negatívne javy. 1) Trombóza protézy v priebehu niekoľkých minút alebo hodín po operácii naznačuje neprijateľné anatomické a funkčné podmienky protézy na týchto cievach (neposkytujú dostatočný prietok krvi). Môžete vykonať trombektómiu, posunúť anastomózy. Včasná trombózna protéza by sa mala odstrániť. 2) Ak sa trombóza protézy rozvinie niekoľko dní po operácii, pravdepodobnosť úspešnej trombektómie je pomerne vysoká. Ak trombektómia nie je účinná, protéza sa musí odstrániť. 3) Krátko po operácii zvyčajne vzniká edém končatiny, v priebehu niekoľkých dní môže progredovať. Kompenzácia venóznej hypertenzie spojená s arteriovenóznym skratom nastáva v priebehu 1-2 týždňov v dôsledku kolaterál a pravdepodobne v dôsledku adaptačných mechanizmov na úrovni tkaniva. Príčinou dlhodobého edému je stenóza centrálnych venóznych výtokových ciest (na úrovni podkľúčovej, brachiocefalickej, prípadne aj hornej dutej žily). Toto sú dôsledky stojacich centrálnych venóznych katétrov. Výrazný edém končatiny sa môže stať prekážkou bezpečnej punkcie protézy. V závažných prípadoch sa musí protéza odstrániť alebo podviazať. Po zastavení arteriovenózneho výtoku edém rýchlo ustúpi. 4) Lymforea z p / o rany zvyšuje riziko infekcie protézy, je bežnejšia pri priečnych kožných rezoch. Preto sa odporúčajú pozdĺžne rezy ako menej traumatické. 5) Infekcia rany a protézy v ranom období p / o je dôsledkom intraoperačných porušení asepsie. Infikovaná protéza sa musí odstrániť.

2-3 týždne po operácii je možné protézu použiť na hemodialýzu. V tomto čase už edém úplne ustúpil, povrchovo umiestnená protéza sa dá ľahko určiť palpáciou po celej dĺžke, mäkkých tkanív okolo protézy sú trochu zhutnené. Ale spoľahlivejšia fixácia protézy v kanáli (znečistenie spojivovým tkanivom) nastáva po niekoľkých mesiacoch. Pacient by mal byť poučený, ako si niekoľko minút pred dialýzou vyčistiť kožu v mieste vpichu mydlom a vodou. Pred punkciou dialyzačný personál ošetrí túto oblasť antiseptikom. Počas punkcie sa smer ihly musí zhodovať s osou protézy a smerom prietoku krvi. Miesto vpichu, hĺbka a smer ihly musia zabezpečiť, aby nedošlo k poraneniu bočnej a zadnej steny protézy. To môže viesť k vzniku hematómu a falošnej aneuryzmy. Zvyčajne pri použití slučkovej protézy je každá jej polovica určená pre zodpovedajúcu ihlu: arteriálna polovica (ktorá je bližšie k arteriálnej anastomóze) - pre arteriálnu (aportovú) ihlu, venózna polovica - pre spätnú ihlu. Je potrebné striedať miesta vpichu z dialýzy na dialýzu, delenie "cestičiek" s krokom 5 mm, maximálna možná dĺžka protézy. Punkcie v blízkosti anastomóz a hornej časti slučky sa neodporúčajú, pretože pri prepichovaní akéhokoľvek nelineárneho segmentu protézy je vyššie riziko poškodenia laterálnej alebo zadnej steny. Na konci hemodialýzy po odstránení ihiel sa hemostáza vykonáva miernym stlačením počas 5-15 minút.

7. Bez stenózy nie je trombóza? Prvým ochorením arteriovenóznych prístupov na hemodialýzu je tzv. pseudointimálna hyperplázia, ktorá vzniká v stene žily v zóne anastomózy a do určitej miery aj v žile nad ňou. V tomto prípade sa stena žily výrazne zhrubne, lúmen sa postupne zužuje, čo vedie k zníženiu prietoku krvi cez prístup a skôr či neskôr k trombóze. Predpokladá sa, že príčinou hyperplázie a stenózy žily je pre žila nezvyčajná vysoká tlaková a systolická vlna, v dôsledku ktorej stena žily vytvára (kompenzačnú?) reakciu v tejto forme. Hyperplázia sa vyvíja vo väčšine, ale nie vo všetkých prípadoch a nie vždy vedie k významným stenózam. Možno to závisí od počiatočného priemeru žily, konfigurácie anastomózy. S progresiou stenózy sa zvyšuje tlak v protéze a znižuje sa prietok krvi. Pokles lineárneho a objemového prietoku krvi možno zaznamenať pomocou ultrazvuku. Problémy možno podozrievať z nepriamych znakov: v posledných mesiacoch sa protéza stala tvrdšou, pulzácia je vysoká; tlak v žilovej línii sa postupne zvyšuje od dialýzy po dialýzu; dávka dialýzy sa zníži, po dialýze sa pozoruje hyperkaliémia. Účinnosť dialýzy pri stenóze je znížená v dôsledku zvýšenej recirkulácie krvi medzi ihlami, keď sa rýchlosť prietoku krvi znižuje. Postupné znižovanie prietoku krvi v protéze vedie skôr či neskôr k jej trombóze. Zvyčajne sa to stane niekoľko hodín po nasledujúcej dialýze ako inaktivácia injikovaného heparínu na pozadí hypovolémie a zrážania krvi - dôsledky ultrafiltrácie.

Predpokladá sa, že trombóza arteriovenózneho prístupu, vrátane arteriovenóznej protézy, je vo veľkej väčšine prípadov spôsobená stenózou žily.

V zriedkavých prípadoch môže byť príčinou nízkeho prietoku krvi v prístupe, predisponujúcej k trombóze, stenózujúca ateroskleróza tepny. V niektorých prípadoch tiež nie je možné zistiť prítomnosť stenózy a po úspešnej trombektómii funguje cievny prístup dlhodobo a efektívne. Príčina prístupovej trombózy bez akýchkoľvek anatomických predpokladov môže byť závažná arteriálna hypotenzia po hemodialýze.

8. Obnovenie priechodnosti arteriovenóznej protézy. V prípade trombózy protézy sa treba vždy pokúsiť o jej dezintegráciu. Prístup k protéze sa vykonáva v jednej z neprepichnutých oblastí: buď v hornej časti slučky, alebo v blízkosti venóznej anastomózy. Posledne menovaná lokalizácia je výhodnejšia, keďže ak sa pri trombektómii zistí venózna stenóza, tento prístup sa využije na následnú rekonštrukciu – bypass reanastomózu. Takže protéza je pridelená v neprepichnutej zóne, je priečne narezaná pozdĺž hornej steny o 4-5 mm. Trombektómia sa vykonáva pomocou Fogartyho balónového katétra s priemerom 6 plášťov. Náplň balónika je cca 1 ml. Trombektómia sa vykonáva v etapách a opakovane, aby sa zabezpečilo úplné čistenie protézy od fragmentov trombu. Okrem čerstvých mäkkých krvných zrazenín niekedy existujú staré husté prekrytia vo forme odliatku protézy. Takáto stará parietálna trombóza je potvrdením stenózy žily. Mimochodom, zvyčajne sa nachádzajú v žilovej polovici protézy. V takýchto prípadoch by mala Fogartyho katéter pomôcť s brušnou sondou. Pomocou sondy alebo dlhej čeľuste pinzety vloženej do lúmenu protézy sa protéza zvnútra mechanicky opracuje, hrudky sa jednoducho odstránia balónikom. Najprv sa robí trombektómia z venóznej časti protézy so vstupom do žily 10-20 cm.Pri výkone sa hodnotí prítomnosť, stupeň a rozsah stenózy žily podľa objemu maximálneho naplnenia balónika. Po uvoľnení venóznej časti sa vykonáva trombektómia z arteriálnej časti protézy, ktorá presahuje arteriálnu anastomózu. Tepna s trombózou protézy zostáva väčšinou priechodná a trombóza protézy má pôvod v línii anastomózy. Na tomto mieste sa vytvorí hustý červený trombus s bielym alebo sivým konkávnym povrchom zodpovedajúcim lúmenu tepny. Táto „tepnová zátka“ má dĺžku 1-2 cm a čím je trombóza dlhšia, tým je hustejšia. Trombus za zátkou po celej dĺžke protézy je mäkký a pri trombektómii sa ľahko fragmentuje, pričom zátka si zachováva svoj tvar. Získanie arteriálnej zátky počas trombektómie je hlavným a povinným kritériom na čistenie arteriálnej časti protézy. Niekedy po odstránení balónikového katétra z lúmenu protézy je korok vyrazený fontánou krvi bez povšimnutia operátora. V tomto prípade sa po starostlivom preskúmaní nachádza na bielizni okolo operačnej oblasti. Po prijatí zátky by sa mal vyhodnotiť prietok krvi zo strany arteriálnej anastomózy uvoľnením lúmenu zo svorky na zlomok sekundy: prietok krvi by mal „trysknúť“, „peniť“. Ak je prietok krvi slabý, je pravdepodobné, že sa nezískala arteriálna zátka, v lúmene protézy zostali fragmenty krvných zrazenín alebo došlo k zúženiu tepny.

V niektorých prípadoch, najmä pri neskorej trombektómii, keď je arteriálna zátka už pevne fixovaná v protéze, je potrebný dodatočný prístup v blízkosti arteriálnej anastomózy: ak sa zátka nedá odstrániť na diaľku pomocou katétra, možno ju vybrať pomocou sondou z najbližšieho prístupu. Tento prístup k trombóze umožňuje obnoviť priechodnosť protézy niekoľko týždňov po trombóze.

Po vyčistení každej polovice sa protéza pod tlakom naplní heparinizovaným fyziologickým roztokom. Riešenie. Zároveň podľa rýchlosti vyprázdňovania striekačky smerom k venóznej anastomóze možno približne odhadnúť odpor. Ak sa striekačka s objemom 20 ml vyprázdni rýchlejšie ako 4 sekundy, odpor sa považuje za nízky. Ale striekačka musí byť nedotknutá. Najprv musíte skontrolovať injekčnú striekačku v pohári, aby ste si nezamieňali vlastnosť žily s vlastnosťou tesného piestu injekčnej striekačky.

Ak sa dosiahne dobrý prietok krvi z tepny a nezistí sa žiadna venózna stenóza, defekt protézy sa zošije, prietok krvi v protéze sa obnoví a prístup je možné okamžite použiť na hemodialýzu. Venózna stenóza je bežnejšia. Ak je to technicky uskutočniteľné, stenózu možno potvrdiť intraoperačne angiografiou.

Úlohou chirurga je udržiavať cievny prístup. Ak sa zistí stenóza žily v oblasti venóznej anastomózy, vo väčšine prípadov je možné vykonať rekonštrukciu žilovej anastomózy. Existujú 3 možnosti rekonštrukcie:

1) Plastika venóznej anastomózy. Celá oblasť proteticko-venóznej anastomózy je izolovaná od jaziev, stenotická oblasť je rozrezaná (s pokračovaním rezu, ak je to potrebné, pozdĺž protézy) a je šitá náplasť z podobného materiálu (PTFE) v.

2) Venózna reanastomóza. Protézu je možné odrezať od žily a urobiť novú anastomózu s inou žilou vhodného priemeru, ak je, samozrejme, v blízkosti.

3) Proximálna venózna reanastomóza (bypassová reanastomóza) je najbežnejšou a najjednoduchšou možnosťou. Je potrebné zvýrazniť protézu a odrezať v blízkosti venóznej anastomózy; potom zo samostatného rezu izolujte žilu „fistuly“, ktorá ju odvádza nad jej identifikovanou stenózou; predĺžte protézu od jedného konca k druhému segmentom podobnej protézy požadovanej dĺžky; takto predĺžená protéza sa nosí pod kožou k vyššie zvýraznenej žile a všije sa do nej koniec na stranu alebo koniec na koniec.

Je ťažké preceňovať výhody okamžitej žilovej rekonštrukcie: najprv sa odstráni príčina trombózy, stenóza; po druhé, protéza sa môže použiť ihneď po operácii; po tretie, nie je potrebná katetrizácia centrálnej žily; po štvrté, dodržiava sa princíp šetrenia cievnych zdrojov, pretože nad stenózou sa používa rovnaká žila. Ak sa rekonštrukcia anastomózy nevykoná so zistenou stenózou, k recidíve trombózy pravdepodobne dôjde v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov.

Stenózy je možné odhaliť a opraviť vopred, bez čakania na trombózu. Pri pravidelnom monitorovaní cievneho prístupu môžu byť zaznamenané známky zníženého prietoku krvi. Stenóza je potvrdená elektívnou angiografiou. Korekcia stenózy sa vykonáva endovaskulárnou angioplastikou alebo plánovanou rekonštrukciou anastomózy opísanou vyššie.

9. hemodynamické komplikácie. Neprirodzený výtok krvi z tepny do žily, obchádzajúci periférny kanál, vedie k narušeniu regionálnej aj systémovej hemodynamiky. Objemový prietok krvi cez 6 mm protézu zriedka prekračuje 1 l/min, takže hemodynamické komplikácie s AV protézami sú menej časté. Tieto komplikácie sú charakteristické skôr pre natívnu proximálnu (na brachiálnej artérii) alebo menej často distálnu (na arteria radialis) AVF. Počas „života“ niektorých AVF sa anastomóza postupne naťahuje, tepna a žila sa rozširujú, čo vedie k zvýšeniu objemového prietoku krvi niekedy až na 2–3 l/min. Priemer syntetickej AV protézy je konštantný - 6 mm a prietok krvi sa časom zvyšuje v malej miere.

Existujú 3 typy porúch: syndróm kradnutia, syndróm venóznej hypertenzie, zlyhanie srdca.

Syndróm kradnutia sa rozvinie, keď miera úniku krvi za perifériu prekročí kompenzačné schopnosti končatiny. Faktom je, že AVF a AVP často „odoberajú“ nielen celý hlavný prietok krvi z proximálnej tepny, ale aj časť retrográdneho prietoku krvi z distálnej tepny, ktorý zabezpečujú kolaterály. Závažnosť závisí od stupňa ukradnutia kolaterálneho prietoku krvi a možností tohto kolaterálneho prietoku krvi. klinický obraz kradnúť syndróm. V miernych prípadoch sa pacienti obávajú bledosti a chladu ruky, neustále nosia rukavice. V závislosti od závažnosti sa spája necitlivosť, neustála bolesť v prstoch a rukách, svalová slabosť, suchá gangréna prstov. Liečba závažných prípadov je naliehavá ligácia prístupu. Po ukončení krvného shuntu nastáva zlepšenie už v prvej minúte, príznaky úplne ustupujú. V niektorých prípadoch možno dobrý účinok dosiahnuť čiastočným podviazaním (zúžením) žily (protézou).

Steal syndróm by sa nemal zamieňať s ischemická neuropatia. V druhom prípade sa intenzívna bolesť pozdĺž nervu (zvyčajne medián) výrazne zvyšuje počas dialýzy. V období interdialýzy môžu úplne chýbať alebo môžu byť neexprimované.

Existuje aj ďalšia komplikácia sprevádzaná bolesťou ruky - syndróm karpálneho tunela. Tento problém nesúvisí s fungovaním AVF, prejavuje sa u dlhodobo dialyzovaných pacientov, je spôsobený amyloidózou a kompresiou nervus medianus v kanáli pod retinakulom šľachy ohýbača. Pacienti sa sťažujú na bolesť v ruke konštantnej povahy v oblasti zodpovednosti stredného nervu a na neschopnosť úplne narovnať prsty.

Syndróm venóznej hypertenzie sa vyvíja na pozadí stenózy alebo oklúzie centrálnej žily. Prejavuje sa edémom končatiny, cyanózou a trofickými poruchami až vredmi (zvyčajne na chrbte ruky). Závažnosť syndrómu závisí od veľkosti výtoku AVP, stupňa stenózy podkľúčovej (alebo / a brachiocefalickej) žily, vývoja kolaterál venózneho odtoku na hrudníka. Korekciu syndrómu venóznej hypertenzie v prípade stenózy možno úspešne vykonať endovaskulárnou angioplastikou stenózy centrálnej žily. Pri oklúzii to nie je možné. Pravdepodobnosť recidívy stenózy po angioplastike je však vysoká. Závažné prípady venóznej hypertenzie vyžadujú podviazanie AVF.

Srdcové zlyhanie po zavedení AVF a AVP sa môže zhoršiť dodatočným zaťažením srdca, ktorého minútový objem sa zväčší o „nečinný“ objem krvného obehu cez AVP. Závažnosť tejto komplikácie a potreba podviazania prístupu sa určuje individuálne.

10. Infekcia protézy. Infekcia pooperačná rana v skorom pooperačnom období je zvyčajne spojená s infekciou protézy. Antibakteriálna terapia keď je protéza infikovaná, je neúčinná. Takáto protéza sa musí odstrániť. Protéza sa úplne odstráni ligáciou alebo plastikou tepny. Defekt v tepne je možné zošiť kontinuálnym stehom; možno vykonať plastiku tepny autovenou. Ak to nie je možné, tepna môže byť podviazaná.

V neskorších obdobiach je infekcia protézy častejšie lokálna, spojená s punkciou a porušením pravidiel asepsie na dialýze. V takýchto prípadoch obmedzenej infekcie sa vykonáva rekonštrukcia protézy: polovica slučky nesúcej fistulu sa vyreže a nahradí sa novou protézou. Z dvoch rezov sa polovica slučky izoluje v zdravých (neinfikovaných) tkanivách mimo zón vpichu. Potom sa od tretieho rezu hraničiaceho s fistulou vyreže segment protézy nesúci infikovanú oblasť. Slučka protézy sa obnoví dvoma anastomózami typu end-to-end s použitím segmentu podobnej protézy, ktorý sa drží pod kožou mimo infikovanej oblasti. Zatiaľ čo dialýza pokračuje pomocou druhej polovice slučky.

11. Aneuryzmy protézy. Každé prepichnutie protézy dialyzačnou ihlou zanechá defekt v jej stene. Všetky vpichy sa vykonávajú pozdĺž prednej plochy protézy v jednej línii. 1 dialýza - 2 punkcie, týždeň - 6 vpichov, do mesiaca - viac ako 24, rok - asi 300 vpichov. Každý defekt protézy je nahradený tkanivom jazvy. Po rokoch prevádzky sa predná stena protézy vypreparuje po celej dĺžke, okraje protézy sa rozídu a urobia sa vpichy do steny tzv. pravej aneuryzmy, čo je jednovrstvová spojivové tkanivo, ktorá zahŕňa puzdro protézy a zjazvenú kožu. Môže sa to podmienečne nazvať skutočnou aneuryzmou protézy, pretože samotná protéza sa nerozťahuje. Takéto aneuryzmy pri správnom striedaní miest vpichu nahrádzajú protézu po celej dĺžke. Ak sa vykonali punkcie vo vybraných oblastiach, lokálna vaková degenerácia sa rozvíja rýchlejšie, nevyzerá esteticky a obmedzuje zóny vpichu. Stenóza žily a zvýšený tlak v protéze pravdepodobne prispievajú k rýchlejšiemu rozvoju aneuryziem. Zvyčajne sú najhlbšie miesta výčnelkov lemované starými parietálnymi krvnými zrazeninami. Takéto protézy sa ťažšie trombujú, je potrebný balónikový katéter s väčším priemerom ako zvyčajne. Skutočné aneuryzmy AV protéz samy osebe nie sú indikáciou pre akýkoľvek zásah. Niekedy v dôsledku lokálnej infekcie zjazveného tkaniva v mieste vpichu sa stena aneuryzmy tak stenčí, že hrozí prasknutie. V tomto prípade musí byť protéza podviazaná proti prúdu. V zriedkavých prípadoch rozsiahlej infekcie takýchto protéz môže byť ich odstránenie technicky náročné. V dôsledku dlhodobej latentnej infekcie puzdro okolo protézy výrazne zhrubne, nadobudne chrupavkovú hustotu, čím pôsobí ako ochranný val, ktorý lokalizuje ohnisko infekcie. Protéza môže byť odstránená z dlhých rezov, často vo fragmentoch, spolu s okolitými tkanivami.

Niekedy počas dialýzy dochádza k poraneniu bočnej alebo zadnej steny protézy ihlou. Tu je ťažšie vykonať hemostázu prstom ako na prednej stene. V tomto prípade sa v blízkosti protézy vytvorí hematóm. Ak je defekt v stene protézy veľký (pozdĺžna rana ihlou), môže sa vytvoriť falošná aneuryzma. Falošná aneuryzma je zaoblený hematóm s dutinou vo vnútri, v ktorej je zaznamenaný turbulentný prietok krvi. Pri palpácii sa určuje zreteľná pulzácia hematómu a systolicko-diastolické priateľstvo. Pulzujúce hematómy sú vždy napäté a môžu viesť k stlačeniu a trombóze protézy. Operácia sa vykonáva: šitie defektu protézy; alebo nahradenie segmentu protézy nesúceho defekt segmentom novej podobnej protézy. Ak sa aneuryzma vytvorila skoro po operácii v oblasti anastomózy, je potrebné vykonať revíziu a sutúru anastomózy. Ak sa aneuryzma objavila neskoro v oblasti anastomóz, malo by sa predpokladať infekcia a erózia. V tomto prípade sa odporúča predtým, pred revíziou, izolovať brachiálnu artériu zo samostatného rezu vyššie a vziať ju na držiak. Takáto protéza podlieha odstráneniu, tepna v zóne anastomózy - plast alebo ligácia.

12. Budúcnosť protéz? Na syntetiku asi nie. Šialenstvo pre polytetrafluóretylénové protézy je už minulosťou. V USA v 80. rokoch až 80 % primárnych cievnych prístupov bolo realizovaných pomocou komerčných protéz. Dnes väčšina chirurgov na svete podporuje prioritu posunutých žíl (transpozícia žíl na ramenách, použitie veľkej safény ako protézy) pred syntetickými protézami. Ale prax ukazuje, že je absolútne nemožné robiť bez syntetických protéz. Pevne zaberajú svoje značné miesto v štruktúre chirurgie cievneho prístupu na hemodialýzu. Prebieha aktívne hľadanie a vývoj nových syntetických a biologických materiálov na výrobu spoľahlivejších a odolnejších artério-venóznych protéz.

Cievne protézy interagujú s krvou a okolitými tkanivami, preto sú syntetické protézy v dôsledku ich vlastnej trombogenicity krátko po implantácii pokryté fibrínom a trombom krvných doštičiek. Táto výstelka si zachováva trombogenicitu a stabilizuje sa rok alebo viac po operácii. K hojeniu syntetickej protézy dochádza dvoma mechanizmami – migráciou endotelových buniek pozdĺž implantátu a vrastaním kapilár.

Rozsah endotelizácie sa výrazne mení, keď endotelové bunky migrujú z tepny na povrch protézy. Hoci tento proces môže viesť k úplnej endotelizácii na zvieracích modeloch, u ľudí syntetické vaskulárne protézy nikdy nevytvoria monovrstvu endotelových buniek. Kapiláry vyrastajú z okolitých tkanív. Stupeň zabudovania sa líši od pórovitosti protézy, čím vyššia je pórovitosť, tým silnejšie do nej cievy prenikajú.

Syntetické cievne protézy vyrobené z Dacronu

Syntetické protézy Dacron sú vyrobené z polyfilných polyesterových nití, ktoré sú tkané alebo tkané na špeciálnych strojoch. Tkané náhrady nádob Dacron pozostávajú z nití prepletených v pravom uhle. Takéto protetické materiály majú pevnú štruktúru a ich rezné hrany sa ľahko rozpletú. Sú mierne priepustné pre krv (minimálne krvácanie počas implantácie), ale majú zlé manipulačné vlastnosti a veľmi nízku elasticitu.

V pletených protézach sú vlákna usporiadané vo forme slučiek, ktoré sa navzájom prekrývajú. Slučky môžu byť orientované v pozdĺžnom alebo priečnom smere. Zubné protézy s pozdĺžnou väzbou sú stabilnejšie a väčšina zubných protéz, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii, má podobnú konfiguráciu. Pletené protézy sa vyznačujú pomerne vysokou pórovitosťou, preto, aby sa zabránilo krvácaniu, je potrebné vykonať ich predbežnú trombózu. Majú tendenciu sa časom rozširovať, ale podporujú vrastanie okolitých tkanív a majú vynikajúce manipulačné vlastnosti. V posledných rokoch bola väčšina pletených cievnych protéz impregnovaná kolagénom, albumínom alebo želatínou, čím sa eliminovala potreba predtrombizácie. Existujú dôkazy, že takéto povlaky môžu znížiť skorú trombogenicitu povrchu cievnej protézy s očakávaným zlepšením priechodnosti. V randomizovanej štúdii sa však nepreukázalo zníženie straty krvi ani zlepšenie priechodnosti.

Pletené cievne protézy môžu byť mäkšie pridaním nite do väzby v pravom uhle k povrchu. Velúrový povrch podporuje tvorbu stabilnej neointimy. Spravidla sa vyrábajú vlnité protézy Dacron, čo im dodáva pružnosť, elasticitu a tvarovú stálosť.

Natiahnuté polytetrafluóretylénové protézy

Cévne protézy z expandovaného polytetrafluóretylénu (rPTFE) sa vyrábajú lisovaním polyméru PTFE, výsledkom čoho je materiál pozostávajúci z hustých uzlov prepletených tenkými vláknami. Vzdialenosť medzi jednotlivými vláknami v nich je menšia ako medzi vláknami v protézach Dacron, vďaka čomu má vysokú pórovitosť a nízku priepustnosť. PTFE je inertná látka so záporným nábojom, vďaka čomu je protéza hydrofóbna. Niektoré cievne protézy sú potiahnuté tenkým vonkajším plášťom na zvýšenie pevnosti steny a ďalšie zníženie priepustnosti. V súčasnosti sa PTFE protézy vyrábajú s tenkou stenou, čo zlepšuje ich manipulačné vlastnosti a zvyšuje pozdĺžnu elasticitu. Vonkajšia podpora pomáha predchádzať ich ohýbaniu v oblasti kĺbov a tým dlhodobo zvyšovať priechodnosť. V prospektívnej randomizovanej štúdii však použitie vonkajšej podpory nepreukázalo zlepšenie priechodnosti.

Niektorí chirurgovia uprednostňujú protézy z PTFE pred protézami Dacron kvôli ich vyššej odolnosti voči infekcii a nízkej trombogenicite v subslabinových štepoch.

Iba jedna randomizovaná porovnávacia štúdia vaskulárnych protéz Dacron a PTFE v chirurgii aorty preukázala ich ekvivalentné vlastnosti.

Prínos PTFE cievnych protéz pri revaskularizácii dolných končatín bol nedávno hodnotený v randomizovanej štúdii, ktorá ukázala porovnateľné výsledky s PTFE a vaskulárnymi náhradami Dacron.

Mechanizmus nedostatočnosti cievnych protéz

Mechanizmus zlyhania syntetických cievnych protéz sa líši od mechanizmu venóznych štepov. Medzi hlavné príčiny nedostatočnosti protéz patrí trombogenicita ich lúmenu, nesúlad elasticity a hyperplázia intimy v anastomóze.

Trombogenita lúmenu, výsev endotelových buniek a antitrombotické povlaky cievnych protéz

U ľudí sa v syntetických cievach nevytvára monovrstva endotelových buniek. Povrch protézy si teda zachováva trombogénne vlastnosti s trvalou aktiváciou krvných doštičiek a rizikom trombózy. Predpokladá sa, že absencia monovrstvy endotelových buniek je kľúčovým faktorom pri oklúzii protézy, a preto potiahnutie jej vnútorného povrchu endotelovými bunkami umožňuje vytvoriť funkčnú biologickú protézu. Tento proces sa nazýva „očkovanie endotelových buniek“.

Pri výseve je potrebné fixovať endotelové bunky na povrchu protézy. Môžu byť získané zo žily, podkožného tuku alebo omenta a stabilizované v tkanivovej kultúre. Endoteliocyty sa potom inkubujú na vnútornom povrchu plastu, čím sa vytvorí stabilná endoteliálna monovrstva. Výsev endotelových buniek sa uskutočňuje v 1 alebo 2 etapách. Dvojstupňový výsev spočíva v získaní malého množstva endoteliocytov z periférnej žily, propagácii buniek v kultúre a ich následnej fixácii. Celý proces zvyčajne trvá až 8 týždňov. Pri jednostupňovom výseve zo žľazy človek získa veľké množstvo endoteliocyty a okamžite fixované na vnútorný povrch novej cievy.

V pokusoch na zvieratách viedlo použitie plastových ciev potiahnutých endotelovými bunkami k významnému zvýšeniu rýchlosti priechodnosti a zníženiu trombogenity cievnych protéz. Avšak v klinickom prostredí, najmä kvôli metodologickým ťažkostiam, sa dosiahli neuspokojivé počiatočné výsledky. Nedávne štúdie naznačujú uskutočniteľnosť dvojstupňového očkovania endotelových buniek v klinickom prostredí. Odhalili zvýšenie frekvencie priechodnosti protézy pri obchádzaní ciev pod inguinálnym väzom a koronárne artérie. V súčasnosti sa zdá, že očkovanie endotelových buniek je príliš nákladný postup na to, aby sme ho odporučili široké uplatnenie. Pokrok v bunkovej a rekombinantnej DNA technológii však v budúcnosti umožní využiť endotelové bunky ako transportér pre cielenú génovú terapiu, ktorá znižuje trombogenicitu protézy, ako aj hyperpláziu buniek hladkého svalstva a intimy, a to v plastových cievach aj autovenóznych štepy.

V snahe znížiť trombogenicitu vnútorného povrchu lúmenu sa používa aj modifikácia protéz. Takže uhlíkový povlak vytvára negatívny náboj, ktorý znižuje trombogenicitu. Štúdie na zvieratách ukázali, že použitie PTFE ciev potiahnutých uhlíkom znižuje fixáciu krvných doštičiek, hoci randomizované štúdie nepreukázali významné zvýšenie permeability.

Boli vyvinuté cievy Dacron s malým priemerom potiahnuté heparínom a utesnené kolagénom. Vyznačujú sa zníženou agregáciou krvných doštičiek v ranom období. Existuje však malé riziko zvýšenej agregácie u senzibilizovaných pacientov. Randomizovaná štúdia s 209 pacientmi s femoropopliteálnym bypassom ukázala signifikantné zvýšenie miery priechodnosti takýchto cievnych náhrad v porovnaní s PTFE (55 % oproti 42 % po 3-4 rokoch), ale čo je dôležitejšie, významné zvýšenie šetrenia končatín.

Experimentálne štúdie ukázali, že použitie protéz s fluórpolymérom spôsobuje menej výraznú reakciu tkaniva a znižuje trombogenicitu. V blízkej budúcnosti budú takéto umelé plavidlá komerčne dostupné. Zatiaľ neexistujú žiadne klinické údaje potvrdzujúce výhodu týchto protéz.

Nesúlad elasticity a intimálna hyperplázia v anastomotickej oblasti

Nesúlad elasticity sa vyskytuje v dôsledku rôznych vlastností protézy a tepny. Elastická tepna slúži ako rezervoár, uchováva energiu počas systoly, ktorá sa uvoľňuje počas diastoly. Použitie tvrdého kanála znižuje túto pulzujúcu energiu o 60%. IN umelé protézy rozdiel v elasticite je obzvlášť výrazný v oblasti anastomózy. Paradoxné zvýšenie elasticity sa pozoruje v niekoľkých milimetroch na oboch stranách anastomózy - zóny paraanastomotickej hyperelasticity. V týchto oblastiach sa prevažne rozvíja intimálna hyperplázia.

Nesúlad elasticity vedie k zóne nadmerného mechanického namáhania, ktoré môže iniciovať proliferáciu buniek hladkého svalstva s následnou produkciou extracelulárnej matrice. Zmeny elasticity tiež ovplyvňujú tok a šmykové napätie. Turbulentné prúdenie spôsobuje šmykové napätie, ktoré zase môže iniciovať bunkové zmeny vedúce k hyperplázii intimy. Experiment odhalil vzťah medzi elasticitou protézy a priechodnosťou.

Polyuretánové protézy

Polyuretány sú segmentované polyméry s tvrdými (uretánová skupina) a mäkkými (makromonomérnymi) miestami. Polyuretány majú vynikajúce viskoelastické vlastnosti v porovnaní s PTFE a Dacron, ako aj vynikajúcu kompatibilitu s krvou a tkanivom. Vzhľadom na tieto vlastnosti sa aktívne pokúšajú získať polyuretánové vaskulárne protézy na klinické použitie. Bohužiaľ, skoré klinické štúdie ukázali nízku mieru priechodnosti a tendenciu degradovať s tvorbou aneuryzmy.

Nedávno bola vyvinutá chemická modifikácia, ktorá umožňuje získať biologicky stabilné polyuretánové cievne protézy, ktoré nepodliehajú degenerácii. Niektoré z nich sa v súčasnosti využívajú v klinickej praxi, no v chirurgii periférnych ciev sa bežne nepoužívajú.

V časopise Journal of Vascular Surgery z augusta 2018 bol uverejnený článok: „Prospektívna randomizovaná štúdia použitia stentu po balónikovej angioplastike oproti samotnej balónikovej angioplastike pri liečbe stenózy cievnej protézy u hemodialyzovaných pacientov.“

Súčasná štúdia, ktorá sa uskutočnila na Taiwane, zahŕňala 98 dospelých pacientov (priemerný vek 64 rokov, 72 % žien) s klinicky významnou stenózou cievnej protézy (polytetrafluóretylén: ePTFE) na hemodialýzu. ePTFE protéza by mala vykazovať >50 % stenózu na základnej angiografii, kde bol stupeň stenózy definovaný ako najužšia časť venózneho odtoku v porovnaní s priemerom najbližšej normálnej žily.

Všetci pacienti boli rozdelení do 2 skupín:

Študijnej skupine 49 pacientov bol po zákroku balónikovej angioplastiky zavedený stent.

Kontrolná skupina 49 pacientov dostala iba balónikovú angioplastiku.

Cievny prístup sa uskutočnil pomocou angioplastického katétra v protéze (6 F pre kontrolnú skupinu a 8 F pre testovanú skupinu) bez systémovej heparinizácie. Potom sa vykonala diagnostická angiografia na určenie miesta lézie.

V kontrolnej skupine bol použitý angioplastický balónik vhodnej veľkosti na dilatáciu lézie počas 1 minúty. Potom sa dilatácia opakovala v intervaloch 1 minúty (ale nie viac ako 3-krát), ak bola pozorovaná ďalšia stenóza.

V testovanej skupine bolo miesto lézie na začiatku rozšírené angioplastickým balónikom (podľa rovnakej schémy ako v kontrolnej skupine). Potom bol na miesto lézie umiestnený krytý stent podľa veľkosti priľahlej normálnej výtokovej žily. Potom bola vykonaná jedna dilatácia s čerstvo použitým balónikom.

Prístupový katéter bol odstránený po angiografii a bola umiestnená hemostatická sutúra. Po výkone neboli v oboch skupinách nasadené ďalšie antibiotiká, antiagreganciá ani antikoagulanciá.

Podľa výsledkov štúdie:

Re-stenóza sa vyvinula po 3 mesiacoch u 9 % pacientov v testovanej skupine v porovnaní so 69 % v kontrolnej skupine.

Re-stenóza sa vyvinula po 6 mesiacoch u 29 % pacientov v skúmanej skupine v porovnaní so 72 % v kontrolnej skupine.

Autori uzatvárajú, že použitie stentu po balónikovej angioplastike u pacientov na hemodialýze a so stenózou výtokovej časti protézy dáva lepšie výsledky v porovnaní s izolovaným použitím balónikovej angioplastiky.

Viac podrobností nájdete v priloženom súbore..