empirická terapia. Empirická antibiotická liečba brušných infekcií. Typy antimikrobiálnej terapie a kritériá na výber AMP

Empirická terapia nozokomiálnych infekcií: túžby a možnosti

S.V. Sidorenko

Štátne vedecké centrum pre antibiotiká

Potreba tvorby racionálnej politiky etiotropnej liečby nemocničných infekcií je daná vysokou frekvenciou ich výskytu a rozšírenou antibiotickou rezistenciou patogénov. Nemocničné infekcie sú najrelevantnejšie pre jednotky intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu, kde výrazne komplikujú priebeh základného ochorenia a v niektorých prípadoch priamo ohrozujú život pacientov. Je dosť ťažké posúdiť frekvenciu nozokomiálnych infekcií v Ruskej federácii kvôli nedostatku jednotný systém ich registráciu, ako aj niektoré konvenčné diagnostické kritériá. Najspoľahlivejší výskyt nozokomiálnych infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti a resuscitácii odrážajú výsledky multicentrickej štúdie (EPIC) realizovanej v západnej Európe. Medzi asi 10 000 pacientmi na viac ako 1 400 jednotkách intenzívnej starostlivosti (štúdia sa uskutočnila v priebehu jedného dňa) boli nozokomiálne infekcie hlásené v 20 % prípadov. Lokalizované infekcie najčastejšie postihovali dolné dýchacie a močové cesty; vo významnej časti prípadov boli zaznamenané aj generalizované infekcie.

Všeobecným trendom, ktorý je jasne viditeľný vo všetkých oblastiach modernej medicíny, je snaha štandardizovať liečebný proces, čo sa prejavuje vo vývoji rôznych štandardov, protokolov a odporúčaní. Pokusy o štandardizáciu empirickej terapie nozokomiálnych infekcií sa tiež javia celkom prirodzené. Ale aby sme rozumnú myšlienku nedoviedli až do absurdna, je potrebné jasne definovať možnosti a prerozdelenia štandardizácie.

Hlavnou požiadavkou na empirický terapeutický režim je prítomnosť aktivity proti najpravdepodobnejším patogénom, vrátane tých s determinantmi rezistencie. Na základe akých údajov možno predpovedať pravdepodobnú etiológiu procesnej infekcie a úroveň citlivosti patogénu na antibiotiká? S určitou mierou pravdepodobnosti aj pri nozokomiálnej infekcii údaje o lokalizácii procesu naznačujú možnú etiológiu minimálne na úrovni grampozitívneho alebo gramnegatívneho mikroorganizmu. Podrobnejšia diskusia o problematike predikcie etiológie infekcie presahuje rámec témy. Predpovedanie úrovne stability je oveľa ťažšie. Všeobecné a miestne údaje o distribúcii a mechanizmoch rezistencie v nemocničnom prostredí môžu slúžiť ako návod.

Čo je dnes známe o rezistencii na antibiotiká? V prvom rade je pomerne dobre dokázané, že rezistencia na antibiotiká je spojená s ich užívaním. Závislosť vzniku a šírenia nových determinantov rezistencie od taktiky antibiotickej terapie, ako aj možnosť prekonania rezistencie pri použití liekov rovnakej skupiny alebo alternatívnych, sú popísané v tabuľke. 12.

TABUĽKA 1. Distribúcia determinantov rezistencie kódovaných hlavne plazmidmi

TABUĽKA 2. Distribúcia rezistentných klonov

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

MINISTERSTVO POĽNOHOSPODÁRSTVA

Ivanovo akadémia pomenovaná po akademikovi D.K. Beljajevová

v odbore virológia a biotechnológia

Empirické a etiotropné predpisovanie antibiotík

Dokončené:

Kolčanov Nikolaj Alexandrovič

Ivanovo, 2015

Antibiotiká (z iného gréckeho ?nfYa - proti + vYapt - život) - látky prírodného alebo polosyntetického pôvodu, ktoré brzdia rast živých buniek, najčastejšie prokaryotických alebo prvokov. Niektoré antibiotiká majú silný inhibičný účinok na rast a rozmnožovanie baktérií a zároveň relatívne málo alebo vôbec nepoškodzujú bunky makroorganizmu, a preto sa používajú ako liečivá. Niektoré antibiotiká sa v liečbe používajú ako cytotoxické lieky onkologické ochorenia. Antibiotiká zvyčajne neúčinkujú proti vírusom, a preto sú nepoužiteľné pri liečbe ochorení spôsobených vírusmi (napríklad chrípka, hepatitída A, B, C, ovčie kiahne, herpes, rubeola, osýpky). Na veľké vírusy však pôsobí aj množstvo antibiotík, predovšetkým tetracyklínov. Aktuálne v klinickej praxi Existujú tri zásady predpisovania antibakteriálnych liekov:

1. Etiotropná terapia;

2. Empirická terapia;

3. Preventívne použitie AMP.

Etiotropická terapia je cielená aplikácia antimikrobiálne látky na základe izolácie pôvodcu infekcie z ohniska infekcie a stanovenia jeho citlivosti na antibiotiká. Získanie správnych údajov je možné len pri kompetentnom výkone všetkých častí bakteriologického výskumu: od odberu klinického materiálu, jeho transportu do bakteriologického laboratória, identifikácie patogénu až po stanovenie jeho citlivosti na antibiotiká a interpretáciu výsledkov.

Druhým dôvodom potreby stanovenia citlivosti mikroorganizmov na antibakteriálne liečivá je získanie epidemiologických / epizootických údajov o štruktúre a odolnosti infekčných agens. V praxi sa tieto údaje využívajú pri empirickom predpisovaní antibiotík, ako aj pri tvorbe nemocničných formulárov. Empirická terapia je použitie antimikrobiálnych liekov, kým nie je známa znalosť patogénu a jeho citlivosť na tieto lieky. Empirická preskripcia antibiotík je založená na poznatkoch o prirodzenej citlivosti baktérií, epidemiologických údajoch o rezistencii mikroorganizmov v regióne či nemocnici, ako aj na výsledkoch kontrolovaných klinických štúdií. Nepochybnou výhodou empirického predpisovania antibiotík je možnosť rýchleho zahájenia terapie. Okrem toho tento prístup eliminuje náklady na ďalší výskum. Avšak s neúčinnosťou prebiehajúcej antibiotickej terapie, infekcií, keď je ťažké predpokladať patogén a jeho citlivosť na antibiotiká, sa snažia vykonávať etiotropnú terapiu. Najčastejšie v ambulantnom prostredí zdravotná starostlivosť kvôli nedostatku bakteriologické laboratóriá využíva sa empirická antibiotická terapia, ktorá vyžaduje od lekára celý rad opatrení a každé jeho rozhodnutie rozhoduje o účinnosti naordinovanej liečby.

Existujú klasické princípy racionálnej empirickej antibiotickej terapie:

1. Patogén musí byť citlivý na antibiotikum;

2. Antibiotikum musí vytvárať terapeutické koncentrácie v ohnisku infekcie;

3. Je nemožné kombinovať baktericídne a bakteriostatické antibiotiká;

4. Nezdieľajte antibiotiká s podobnými vedľajšie účinky.

Algoritmus na predpisovanie antibiotík je séria krokov, ktoré vám umožňujú vybrať jedno alebo dve z tisícov registrovaných antimikrobiálnych látok, ktoré spĺňajú kritériá účinnosti:

Prvým krokom je zostavenie zoznamu najpravdepodobnejších patogénov.

V tomto štádiu sa predkladá iba hypotéza, ktoré baktérie by mohli spôsobiť ochorenie u konkrétneho pacienta. Všeobecné požiadavky na „ideálnu“ metódu identifikácie patogénov sú rýchle a jednoduché použitie, vysoká citlivosť a špecifickosť a nízke náklady. Zatiaľ sa však nepodarilo vyvinúť metódu, ktorá by spĺňala všetky tieto podmienky. V súčasnosti Gramovo farbenie, vyvinuté na konci 19. storočia, vo väčšej miere spĺňa uvedené požiadavky a je široko používané ako rýchla metóda predbežná identifikácia baktérií a niektorých húb. Gramovo farbenie umožňuje určiť farbiace vlastnosti mikroorganizmov (t.j. schopnosť vnímať farbivo) a určiť ich morfológiu (tvar).

Druhým krokom je zostavenie zoznamu antibiotík, ktoré sú účinné proti patogénom, ktoré boli podozrivé v prvej fáze. Na tento účel sa z vytvoreného pasu rezistencie v súlade s patológiou vyberú mikroorganizmy, ktoré najviac spĺňajú charakteristiky uvedené v prvom kroku.

Tretí krok – u antibiotík aktívnych proti pravdepodobným patogénom sa hodnotí schopnosť vytvárať terapeutické koncentrácie v ohnisku infekcie. Lokalizácia infekcie je mimoriadne dôležitým bodom pri rozhodovaní nielen o výbere konkrétneho AMP. Na zabezpečenie účinnosti terapie by koncentrácia AMP v ohnisku infekcie mala dosiahnuť primeranú úroveň (vo väčšine prípadov aspoň rovnajúcu sa MIC (minimálna inhibičná koncentrácia) vo vzťahu k patogénu). Koncentrácie antibiotík niekoľkonásobne vyššie ako MIC zvyčajne poskytujú lepšiu klinickú účinnosť, ale v niektorých ohniskách je často ťažké ich dosiahnuť. Nemožnosť vytvorenia koncentrácií rovnajúcich sa minimálnej inhibičnej koncentrácii zároveň nevedie vždy ku klinickej neúčinnosti, pretože subinhibičné koncentrácie AMP môžu spôsobiť morfologické zmeny, odolnosť voči opsonizácii mikroorganizmov, ako aj viesť k zvýšenej fagocytóze a intracelulárnej lýze mikroorganizmov. baktérie v polymorfonukleárnych bunkách.leukocyty. Najviac však odborníkov v danej oblasti infekčná patológia zvážiť, že optimálna antimikrobiálna liečba by mala viesť k vytvoreniu koncentrácií AMP v ložiskách infekcie, ktoré presahujú MIC pre patogén. Napríklad nie všetky lieky prenikajú do orgánov chránených histohematickými bariérami (mozog, vnútroočná sféra, semenníky).

Štvrtý krok - je potrebné vziať do úvahy faktory spojené s pacientom - vek, funkcia pečene a obličiek, fyziologický stav. Vek pacienta, druh zvieraťa je jedným z podstatných faktorov pri výbere AMP. To napríklad spôsobuje u pacientov s vysokou koncentráciou žalúdočnej šťavy najmä zvýšenú absorpciu perorálnych penicilínov. Ďalším príkladom je znížená funkcia obličiek. V dôsledku toho by sa dávky liekov, ktorých hlavná cesta vylučovania je obličkami (aminoglykozidy atď.), mali primerane upraviť. Okrem toho množstvo liekov nie je schválených na použitie v určitých vekových skupinách (napríklad tetracyklíny u detí mladších ako 8 rokov atď.). Prítomnosť genetických a metabolických rozdielov môže mať tiež významný vplyv na použitie alebo toxicitu niektorých AMP. Napríklad rýchlosť konjugácie a biologickej inaktivácie izoniazidu je určená geneticky. Takzvané „rýchle acetylátory“ sa najčastejšie vyskytujú medzi ázijskou populáciou, „pomalé“ – v USA resp. Severná Európa.

Sulfónamidy, chloramfenikol a niektoré ďalšie lieky môžu spôsobiť hemolýzu u pacientov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. Určité ťažkosti predstavuje aj výber liečiv u gravidných a dojčiacich zvierat. Predpokladá sa, že všetky AMP sú schopné prechádzať placentou, ale stupeň penetrácie medzi nimi sa výrazne líši. Výsledkom je, že použitie AMP u tehotných žien zabezpečuje ich priamy účinok na plod. Napriek prakticky úplná absencia klinicky potvrdené údaje o teratogénnom potenciáli antibiotík u ľudí, skúsenosti ukazujú, že väčšina penicilínov, cefalosporínov a erytromycínu je bezpečná na použitie u tehotných žien. Zároveň mal napríklad metronidazol u hlodavcov teratogénny účinok.

Takmer všetky AMP prechádzajú do materského mlieka. Množstvo liečiva, ktoré prenikne do mlieka, závisí od stupňa jeho ionizácie, molekulovej hmotnosti, rozpustnosti vo vode a lipidoch. Vo väčšine prípadov je koncentrácia AMP v materskom mlieku dosť nízka. Avšak aj nízke koncentrácie niektorých liekov môžu viesť k nepriaznivým účinkom na mláďa. Napríklad aj nízke koncentrácie sulfónamidov v mlieku môžu viesť k zvýšeniu hladiny neviazaného bilirubínu v krvi (vytesniť ho z jeho asociácie s albumínmi. Schopnosť pečene a obličiek pacienta metabolizovať a eliminovať aplikované AMP je jedna z najviac dôležité faktory pri rozhodovaní o ich vymenovaní, najmä ak sú vysoké koncentrácie lieku v sére alebo tkanivách potenciálne toxické. V prípade poruchy funkcie obličiek väčšina liekov vyžaduje úpravu dávky. Pri iných liekoch (napr. erytromycín) je potrebná úprava dávky, ak je poškodená funkcia pečene. Výnimkou z vyššie uvedených pravidiel sú lieky, ktoré majú dvojitú cestu vylučovania (napríklad cefoperazón), ktorých úprava dávky je potrebná len pri kombinovanom poškodení funkcie pečene a obličiek.

Piatym krokom je výber AMP na základe závažnosti priebehu infekčného procesu. Antimikrobiálne činidlá môžu mať baktericídny alebo bakteriostatický účinok podľa hĺbky dopadu na mikroorganizmus. Baktericídny účinok vedie k smrti mikroorganizmu, napríklad pôsobia beta-laktámové antibiotiká, aminoglykozidy. Bakteriostatický účinok spočíva v dočasnom potlačení rastu a reprodukcie mikroorganizmov (tetracyklíny, sulfónamidy). Klinická účinnosť bakteriostatických látok závisí od aktívnej účasti na ničení mikroorganizmov vlastnými obrannými mechanizmami hostiteľa.

Okrem toho môže byť bakteriostatický účinok reverzibilný: keď sa liek preruší, mikroorganizmy obnovia svoj rast, infekcia opäť poskytne klinické prejavy. Preto by sa bakteriostatické látky mali používať dlhšie, aby sa zabezpečila konštantná terapeutická hladina koncentrácie liečiva v krvi. Bakteriostatické lieky by sa nemali kombinovať s baktericídnymi. Je to spôsobené tým, že baktericídne činidlá sú účinné proti aktívne sa vyvíjajúcim mikroorganizmom a spomalenie ich rastu a reprodukcie statickými činidlami vytvára odolnosť mikroorganizmov voči baktericídnym činidlám. Na druhej strane kombinácia dvoch baktericídnych činidiel je zvyčajne veľmi účinná. Na základe vyššie uvedeného sa pri ťažkých infekčných procesoch uprednostňujú lieky, ktoré majú baktericídny mechanizmus účinku, a teda majú rýchlejší farmakologický účinok. Pri miernych formách sa môžu použiť bakteriostatické AMP, u ktorých bude farmakologický účinok oneskorený, čo si vyžaduje neskoršie vyhodnotenie. klinická účinnosť a dlhšie kurzy prebiehajúcej farmakoterapie.

Šiesty krok – zo zoznamu antibiotík zostaveného v druhom, treťom, štvrtom a piatom kroku sa vyberú lieky, ktoré spĺňajú bezpečnostné požiadavky. nechcené Nežiaduce reakcie(ADR) sa vyvinú v priemere u 5 % pacientov liečených antibiotikami, čo v niektorých prípadoch vedie k predĺženiu liečby, zvýšeniu nákladov na liečbu až k smrti. Napríklad použitie erytromycínu u tehotných žien v treťom trimestri spôsobuje výskyt pylorospazmu u novorodenca, čo si ďalej vyžaduje invazívne metódy na vyšetrenie a korekciu výsledného ADR. V prípade, že sa ADR vyvinú pri použití kombinácie AMP, je mimoriadne ťažké určiť, ktorým liekom sú spôsobené.

Siedmy krok – spomedzi liekov, ktoré sú vhodné z hľadiska účinnosti a bezpečnosti, sa uprednostňujú lieky s užším antimikrobiálnym spektrom. Tým sa znižuje riziko rezistencie patogénov.

Ôsmy krok – zo zvyšných antibiotík sa vyberie AMP s najoptimálnejším spôsobom podania. Perorálne podávanie lieku je prijateľné pre stredne závažné infekcie. Parenterálne podanie je často nevyhnutné pri akútnych infekčných stavoch vyžadujúcich urgentnú liečbu. Poškodenie niektorých orgánov vyžaduje špeciálne spôsoby podávania, napríklad do miechového kanála pri meningitíde. V súlade s tým stojí lekár pri liečbe konkrétnej infekcie pred úlohou určiť pre konkrétneho pacienta najoptimálnejšiu cestu jej podania. V prípade výberu konkrétneho spôsobu podania si lekár musí byť istý, že AMP sa užíva v prísnom súlade s predpismi. Takže napríklad absorpcia niektorých liekov (napríklad ampicilínu) je výrazne znížená, keď sa užívajú s jedlom, zatiaľ čo v prípade fenoxymetylpenicilínu sa takáto závislosť nepozoruje. Súbežné užívanie antacíd alebo liekov s obsahom železa navyše výrazne znižuje vstrebávanie fluorochinolónov a tetracyklínov v dôsledku tvorby nerozpustných zlúčenín – chelátov. Nie všetky AMP sa však môžu užívať perorálne (napr. ceftriaxón). Okrem toho sa na liečbu pacientov s ťažkými infekciami častejšie používa parenterálne podávanie liekov, čo umožňuje dosiahnuť vyššie koncentrácie. Sodná soľ cefotaxímu sa teda môže účinne použiť intramuskulárne, pretože tento spôsob podávania dosahuje svoje terapeutické koncentrácie v krvi. V extrémne zriedkavých prípadoch je pri liečbe meningitídy spôsobenej multirezistentnými kmeňmi možné intratekálne alebo intraventrikulárne podanie niektorých AMP (napr. aminoglykozidy, polymyxíny), ktoré dobre neprenikajú hematoencefalickou bariérou. Súčasne vám / m a / pri zavádzaní antibiotík umožňuje dosiahnuť terapeutické koncentrácie v pleurálnej, perikardiálnej, peritoneálnej alebo synoviálnej dutine. V dôsledku toho sa neodporúča zavádzanie liekov priamo do vyššie uvedených oblastí.

Deviatym krokom je výber AMP, pre ktoré je akceptovateľná možnosť použitia postupnej antibiotickej terapie. Najjednoduchší spôsob, ako dosiahnuť zaručenú injekciu správne antibiotikum pacientovi – ide o parenterálne podanie svedomitým lekárom. Je lepšie používať lieky, ktoré sú účinné pri podávaní raz alebo dvakrát. Parenterálny spôsob podávania je však drahší ako orálne podávanie, je plný komplikácií po injekcii a je pre pacientov nepríjemný. Takéto problémy je možné obísť, ak sú dostupné perorálne antibiotiká, ktoré spĺňajú predchádzajúce požiadavky. V tomto ohľade je obzvlášť dôležité použitie krokovej terapie - dvojstupňové použitie antiinfekčných liekov s prechodom z parenterálneho na spravidla orálny spôsob podávania čo najskôr, berúc do úvahy klinický stav pacient. Hlavnou myšlienkou postupnej terapie je skrátenie doby parenterálneho podávania antiinfekčného lieku, čo môže viesť k výraznému zníženiu nákladov na liečbu, skráteniu dĺžky pobytu v nemocnici pri zachovaní vysokej klinická účinnosť terapie. Existujú 4 možnosti postupnej terapie:

Ja som možnosť. Rovnaké antibiotikum sa predpisuje parenterálne a perorálne, perorálne antibiotikum má dobrú biologickú dostupnosť;

II - Rovnaké antibiotikum je predpísané parenterálne a perorálne - perorálne liečivo má nízku biologickú dostupnosť;

III - Rôzne antibiotiká sa predpisujú parenterálne a perorálne - perorálne antibiotikum má dobrú biologickú dostupnosť;

IV - Parenterálne a perorálne sa predpisujú rôzne antibiotiká - perorálne liečivo má nízku biologickú dostupnosť.

Z teoretického hľadiska je ideálna prvá možnosť. Druhá možnosť postupnej terapie je prijateľná pre infekcie miernej alebo strednej závažnosti, keď je patogén vysoko citlivý na použité perorálne antibiotikum a pacient nemá imunodeficienciu. V praxi sa najčastejšie používa tretia možnosť, pretože nie všetky parenterálne antibiotiká majú perorálnu formu. Je opodstatnené použiť perorálne antibiotikum aspoň rovnakej skupiny ako parenterálne liečivo v druhej fáze postupnej liečby, pretože použitie antibiotika inej skupiny môže spôsobiť klinické zlyhanie v dôsledku rezistencie patogénu, neekvivalentná dávka alebo nové nežiaduce reakcie. Dôležitým faktorom pri postupnej terapii je načasovanie presunu pacienta na orálnu cestu podania antibiotík, ako vodítko môže poslúžiť štádium infekcie. Pri liečbe existujú tri štádiá infekčného procesu:

Štádium I trvá 2-3 dni a je charakterizované nestabilným klinickým obrazom, patogén a jeho citlivosť na antibiotikum spravidla nie sú známe, antibiotická terapia je empirická, najčastejšie sa predpisuje širokospektrálny liek;

V štádiu II sa klinický obraz stabilizuje alebo zlepší, je možné stanoviť patogén a jeho citlivosť, čo umožňuje korekciu terapie;

V štádiu III nastáva zotavenie a môže sa dokončiť antibiotická terapia.

Stanovte klinické, mikrobiologické a farmakologické kritériá na presun pacienta do druhej fázy postupnej terapie.

Výber optimálneho antibiotika pre postupnú terapiu nie je ľahká úloha. Existujú určité charakteristiky „ideálneho“ perorálneho antibiotika pre druhú fázu postupnej liečby:

Perorálne antibiotikum je rovnaké ako parenterálne;

Preukázaná klinická účinnosť pri liečbe túto chorobu;

Prítomnosť rôznych perorálnych foriem (tablety, roztoky atď.);

Vysoká biologická dostupnosť;

Neprítomnosť liekové interakcie na úrovni absorpcie;

Dobrá ústna tolerancia;

dlhý interval medzi dávkami;

Nízke náklady.

Pri výbere perorálneho antibiotika je potrebné vziať do úvahy jeho spektrum účinku, farmakokinetické vlastnosti, interakciu s inými liekmi, znášanlivosť, ako aj spoľahlivé údaje o jeho klinickej účinnosti pri liečbe konkrétneho ochorenia. Jedno antibiotikum je mierou biologickej dostupnosti.

Uprednostňovať by sa malo liečivo s najvyššou biologickou dostupnosťou, treba to brať do úvahy pri určovaní dávky. Pri predpisovaní antibiotika si lekár musí byť istý, že jeho koncentrácia v ohnisku infekcie prekročí minimálnu inhibičnú koncentráciu (MIC) pre patogén. Spolu s tým je potrebné vziať do úvahy také farmakodynamické parametre, ako je čas udržania koncentrácie nad MIC, plocha pod farmakokinetickou krivkou, plocha pod farmakokinetickou krivkou nad MIC a iné. Po výbere perorálneho antibiotika a preradení pacienta do druhého stupňa postupnej terapie je potrebné pokračovať v dynamickom monitorovaní jeho klinický stav tolerancia antibiotika a dodržiavanie prebiehajúcej terapie. Kroková terapia poskytuje klinické a ekonomické výhody pre pacienta aj pre zdravotnícke zariadenie. Benefity pre pacienta sú spojené so znížením počtu injekcií, čím je liečba pohodlnejšia a znižuje sa riziko poinjekčných komplikácií – flebitída, postinjekčné abscesy, infekcie spojené s katétrom. Postupná terapia sa teda môže použiť v akomkoľvek zdravotnícke zariadenia, neprináša ďalšie investície a náklady, ale vyžaduje si len zmenu zaužívaných prístupov lekárov k antibiotickej terapii.

Desiaty krok - zo zostávajúcich antibiotík vyberte najlacnejšie. S výnimkou benzylpenicilínu, sulfónamidov a tetracyklínov sú AMP drahé lieky. V dôsledku toho môže iracionálne používanie kombinácií viesť k výraznému a neodôvodnenému zvýšeniu nákladov na terapiu pacienta.

Jedenástym krokom je zabezpečenie dostupnosti správny liek. Ak sa predchádzajúce a nasledujúce kroky týkajú zdravotné problémy, často tu vznikajú organizačné problémy. Preto, ak sa lekár nesnaží presvedčiť ľudí, od ktorých závisí dostupnosť požadovaných liekov, nie sú potrebné všetky vyššie opísané kroky.

Dvanástym krokom je stanovenie účinnosti antibiotickej terapie. Hlavnou metódou hodnotenia účinnosti antimikrobiálnej liečby u konkrétneho pacienta je sledovanie klinických symptómov a prejavov ochorenia na 3. deň („pravidlo 3. dňa“). Jeho podstatou je na druhý alebo tretí deň posúdiť, či má pacient pozitívny trend. Môžete napríklad vyhodnotiť, ako sa správa teplotná krivka. U niektorých antibiotík (napr. aminoglykozidov) sa odporúča monitorovať sérové ​​koncentrácie, aby sa zabránilo vzniku toxických účinkov, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek.

Trinástym krokom je potreba kombinovanej antimikrobiálnej terapie. Napriek tomu, že väčšina infekčné choroby možno úspešne liečiť jediným liekom, existujú určité indikácie na predpisovanie kombinovanej liečby.

Pri kombinácii niekoľkých AMP je možné získať rôzne účinky in vitro proti určitému mikroorganizmu:

Aditívny (ľahostajný) účinok;

Spolupráca;

Antagonizmus.

Uvádza sa, že aditívny účinok nastáva, ak je aktivita AMP v kombinácii ekvivalentná ich celkovej aktivite. Potenciovaný synergizmus znamená, že aktivita liečiv v kombinácii je vyššia ako ich celková aktivita. Ak sú dve liečivá antagonisty, potom je ich aktivita v kombinácii nižšia v porovnaní so samostatným použitím. Možné možnosti farmakologický účinok s kombinovaným použitím antimikrobiálnych liekov. V závislosti od mechanizmu účinku možno všetky AMP rozdeliť do troch skupín:

Skupina I - antibiotiká, ktoré narúšajú syntézu mikrobiálnej steny počas mitózy. (Penicilíny, cefalosporíny, karbapenémy (tienam, meropeném), monobaktámy (aztreonam), ristomycín, glykopeptidové lieky (vankomycín, teikoplanín));

Skupina II - antibiotiká, ktoré narúšajú funkciu cytoplazmatickej membrány (Polymyxíny, polyénové lieky (nystatín, levorín, amfotericín B), aminoglykozidy (kanamycín, gentamín, netilmicín), glykopeptidy);

Skupina III - antibiotiká, ktoré narúšajú syntézu bielkovín a nukleových kyselín (levomycetín, tetracyklín, linkozamidy, makrolidy, rifampicín, fusidín, griseofulvín, aminoglykozidy).

Pri spoločnom vymenovaní antibiotík zo skupiny I dochádza k synergizmu podľa typu súčtu (1 + 1 = 2).

Antibiotiká I. skupiny je možné kombinovať s liekmi II. skupiny, pričom ich účinky sú potencované (1 + 1 = 3), nemožno ich však kombinovať s liekmi III. skupiny, ktoré narúšajú delenie mikrobiálnych buniek. Antibiotiká skupiny II sa môžu kombinovať navzájom a s liekmi skupiny I a III. Všetky tieto kombinácie sú však potenciálne toxické a súčet terapeutického účinku spôsobí súčet toxické pôsobenie. Antibiotiká skupiny III sa môžu navzájom kombinovať, ak ovplyvňujú rôzne podjednotky ribozómov, a účinky sa spočítajú.

Ribozómové podjednotky:

Levomycetin - 50 S podjednotka;

linkomycín - 50 S podjednotka;

Erytromycín - 50 S podjednotka;

azitromycín - 50 S podjednotka;

Roxitromycín - 50 S podjednotka;

fusidín - 50 S podjednotka;

Gentamicín - 30 S podjednotka;

Tetracyklín - 30 S podjednotka.

V opačnom prípade, ak dva AMP pôsobia na rovnakú ribozómovú podjednotku, potom nastáva indiferenciácia (1 + 1 = 1) alebo antagonizmus (1 + 1 = 0,75).

Štrnástym krokom je pokračovať v terapii alebo ju v prípade potreby upraviť. Ak predchádzajúci krok odhalil pozitívny trend, liečba pokračuje. A ak nie, tak treba zmeniť antibiotiká.

Výmena jedného AMP za iný je opodstatnená v týchto prípadoch:

S neúčinnosťou liečby;

S rozvojom nežiaducich reakcií, ktoré ohrozujú zdravie alebo život pacienta, ktoré sú spôsobené antibiotikami;

Pri používaní liekov, ktoré majú obmedzenia na trvanie užívania, napríklad aminoglykozidy.

V niektorých prípadoch je potrebné revidovať celú taktiku manažmentu pacientov vrátane objasnenia diagnózy. Ak si potrebujete vybrať nový liek, mali by ste sa vrátiť ku kroku číslo jedna a znova zostaviť zoznam podozrivých mikróbov. V tomto čase sa môžu dostaviť mikrobiologické výsledky. Pomôžu, ak laboratórium dokázalo identifikovať patogény a existuje dôvera v kvalitu analýz. Ani dobré laboratórium však nedokáže vždy izolovať patogény a potom je zostavovanie zoznamu pravdepodobných patogénov opäť špekulatívne. Potom sa zopakujú všetky ostatné kroky, od prvého po dvanásty. To znamená, že algoritmus výberu antibiotík funguje vo forme uzavretého cyklu, pokiaľ pretrváva potreba vymenovania antimikrobiálnych látok. Chcel by som vám pripomenúť, že pri zmene AMP je najjednoduchšie ho zmeniť a najťažšie pochopiť, prečo vznikol, je potreba zmeniť AMP ( významné interakcie AMP s inými liekmi, neadekvátny výber, nízka kompliancia pacienta, nízke koncentrácie v poškodených orgánoch a pod.).

Záver

Na papieri vyzerá algoritmus veľmi ťažkopádne, ale v skutočnosti, s trochou praxe, celý tento reťazec myšlienok prechádza mysľou rýchlo a takmer automaticky. antibiotikum na bakteriálnu terapiu

Prirodzene, niektoré kroky pri predpisovaní antibiotík sa neuskutočňujú v myslení, ale vyžadujú si skutočnú interakciu medzi niekoľkými ľuďmi, napríklad medzi lekárom a hostiteľom.

Ale správny plán liečby zostavený včas pomáha znižovať náklady na materiál a urýchliť zotavenie pacienta s minimálnymi vedľajšími účinkami z užívania týchto liekov.

Hostené na Allbest.ru

Podobné dokumenty

Antibiotiká ako látky prírodného, ​​polosyntetického pôvodu, ktoré inhibujú rast živých buniek. Mechanizmus účinku a toxický účinok širokospektrálnych aktoriostatických liečiv. Použitie antifungálnych látok a antivírusových liekov.

prezentácia, pridané 16.09.2014


Antimikrobiálna chemoterapia. Skupiny a triedy antimikrobiálnych liekov. Etiotropná, empirická terapia. Profylaktické použitie antibiotík. Algoritmus predpisovania antibiotík. Testovanie citlivosti na antibiotiká.

prezentácia, pridané 23.11.2015


Optimalizácia farmakodynamiky antibakteriálnych liečiv. Farmakokinetika semisyntetických penicilínov, cefalosporínov III a IV generácie, aminoglykozidové antibiotiká. Stanovenie antibiotík v krvnom sére a zmiešaných nestimulovaných slinách.

semestrálna práca, pridaná 28.01.2011


Charakterizácia chromatografických metód na identifikáciu antibiotík a ich priradenie k určitej skupine antibakteriálnych liečiv. Analýza výskumov svetových vedcov v oblasti detekcie a klasifikácie antibiotík v rôznych medicínskych prípravkoch.

ročníková práca, pridaná 20.03.2010


Spektrum aktivity antimikrobiálnych látok. Princíp účinku antibakteriálnych, antifungálnych a antiprotozoálnych liekov. Spôsoby získavania antibiotík. Bunkové štruktúry, ktoré slúžia ako ciele pre antibakteriálne chemoterapeutické lieky.

prezentácia, pridané 27.09.2014


Koncept antibiotík chemických látok biologického pôvodu, inhibuje aktivitu mikroorganizmov. Funkcie cytoplazmatických membrán a vplyv antibiotík na ne. Charakterizácia skupín antibiotík, ktoré narúšajú štruktúru a funkciu CMP.

abstrakt, pridaný 12.05.2011


Priekopníci antibiotík. Distribúcia antibiotík v prírode. Úloha antibiotík v prirodzených mikrobiocenózach. Pôsobenie bakteriostatických antibiotík. Bakteriálna rezistencia na antibiotiká. Fyzikálne vlastnosti antibiotiká, ich klasifikácia.

prezentácia, pridané 18.03.2012


Charakterizácia skupín antibakteriálnych liečiv vo vzťahu k hlavným patogénom urogenitálnych infekcií: beta-laktámové antibiotiká, aminoglykozidy, makrolidy a chinolóny. Vymenovanie antibakteriálnych liekov na cystitídu, pyelonefritídu a uretritídu.

abstrakt, pridaný 6.10.2009


Vlastnosti použitia antibakteriálnych látok na liečbu a prevenciu infekčných ochorení spôsobených baktériami. Klasifikácia antibiotík podľa spektra antimikrobiálneho účinku. Opis nežiaducich účinkov užívania antibiotík.

prezentácia, pridané 24.02.2013


História objavenia antibiotík. Farmakologický popis antibakteriálne činidlá selektívneho a neselektívneho účinku vo forme foriem lieky. Princípy racionálnej chemoterapie a vlastnosti antimikrobiálnych chemoterapeutík.

V niektorých prípadoch už pri mikroskopovaní testovanej vzorky (do 1-2 hodín po odbere materiálu) sa laborantovi podarí urobiť predpoklad o identifikácii patogénu. Tieto údaje poskytujú významnú pomoc pri výbere optimálneho antimikrobiálneho činidla, pretože bakteriologický výskum, ktorý umožňuje izolovať patogén od špecifického biologického substrátu, vyžaduje oveľa viac času (od 2 dní alebo viac); okrem toho je potrebný určitý čas na stanovenie citlivosti izolovaného mikróbu na antibakteriálne činidlá. Vymenovanie antibakteriálnych liekov je však najčastejšie naliehavé, preto si vyberte antibakteriálne činidlo lekár musí spravidla bez čakania na výsledky bakteriologického vyšetrenia. V tomto prípade by sa lekár pri výbere antimikrobiálneho lieku mal zamerať na najpravdepodobnejšiu etiológiu podozrivého ochorenia. Pneumóniu získanú v komunite teda najčastejšie spôsobuje pneumokok.

Preto sa ako empirická antibiotická terapia môžu použiť lieky účinné proti Streptococcus pneumoniae - penicilíny, makrolidy atď.. Pri meningokokovej infekcii je liekom voľby penicilín; pri akútne infekcie obličky a močové cesty najúčelnejšie je voliť cefalosporíny II-III generácie, inhibítorovo chránené penicilíny alebo fluorochinolóny, keďže najčastejšie izolovaným patogénom pri tejto patológii je E. coli (doteraz používaný ampicilín stratil účinnosť pre vznik veľkého počtu kmeňov E, coli rezistentných na ampicilín).

Pri ťažkom priebehu ochorenia, ak je jeho etiológia nejasná a môže byť spôsobená rôznymi patogénmi (zápal pľúc, sepsa atď.), je potrebné predpísať núdzovú antibiotickú liečbu s použitím niekoľkých antimikrobiálnych látok. V budúcnosti, po izolácii patogénu, môžete prejsť na monoetiotropnú terapiu. Kombinovaná etiotropná terapia sa využíva aj pri spojení dvoch a viacerých patogénov, v prítomnosti slabo citlivých kmeňov mikroorganizmov, kedy sa antibiotiká kombinujú na základe synergického účinku a zvýšenia baktericídneho účinku. Zmeniť antibakteriálny liek z dôvodu jeho neefektívnosti nie je možné skôr ako 2-3 celé dni liečby, keďže účinnosť prebiehajúcej antimikrobiálnej terapie nie je možné posúdiť skôr ako tieto dátumy.

Pri výbere antimikrobiálnej látky je potrebné zvážiť lokalizáciu patologický proces. V prípade, že sa zápalové ložisko nachádza za biologickou bariérou (BBB, hemato-oftalmologická bariéra a pod.), je potrebné, aby liečivo dobre preniklo cez biologickú bariéru a vytvorilo potrebnú koncentráciu v lézi. Napríklad použitie chloramfenikolu alebo kotrimoxazolu, dokonca aj v obvyklej dennej dávke, umožňuje vytvoriť terapeutickú koncentráciu antimikrobiálneho činidla v CSF. Aby sa dosiahla požadovaná koncentrácia penicilínov, fluorochinolónov, cefalosporínov tretej generácie alebo meropenému, je potrebné použiť maximálne dávky týchto liekov; makrolidy, amioglykozidy, cefalosporíny prvej generácie a linkozamidy prenikajú cez BBB zle aj v prítomnosti zápalu v mozgových blánách.

Preto aj napriek citlivosti niektorých patogénov purulentnej meningitídy na tieto antibiotiká je ich použitie na liečbu purulentnej meningitídy nepraktické. Pri bronchitíde je lepšie predpisovať lieky, ktoré dobre prenikajú do spúta (napríklad amoxicilín vytvára v spúte oveľa vyššie a stabilnejšie koncentrácie ako ampicilín a amioglykozidy neprenikajú dostatočne do spúta).

Antimikrobiálna terapia (AT) je typ terapie, ktorý zahŕňa použitie antimikrobiálnych liekov (AMP) - skupiny liekov (PM), ktorých pôsobenie je selektívne zamerané na potlačenie vitálnej aktivity patogénov infekčných chorôb, ako sú baktérie , huby, prvoky, vírusy. Selektívnym pôsobením sa rozumie aktivita len proti infekčným agens pri zachovaní životaschopnosti hostiteľských buniek a účinok nie je na všetky, ale na určité rody a typy mikroorganizmov.

Všetky AMP, napriek rozdielom v chemickej štruktúre a mechanizme účinku, spája množstvo špecifických vlastností: cieľ ich pôsobenia nie je v ľudských tkanivách, ale v bunke mikroorganizmu; aktivita tejto skupiny liečiv nie je konštantná, ale s časom klesá, čo je spôsobené tvorbou liekovej rezistencie/rezistencie u mikroorganizmov.

Pokrok v oblasti klinickej mikrobiológie, ktorá výrazne rozšírila chápanie patogénov infekčných chorôb, ako aj neustála potreba nových tried AMP, v dôsledku šírenia patogénov rezistentných na antibiotiká a rastúcich požiadaviek na bezpečnosť farmakoterapie, zmenili AMP na najpočetnejšiu skupinu liekov. V súčasnosti sa teda v Ruskej federácii používa viac ako 30 skupín AMP a celkový počet liekov (okrem generík) presahuje 200.

AMP, podobne ako iné lieky, sú rozdelené do skupín a tried (penicilíny, cefalosporíny, makrolidy atď.). Táto divízia má veľký význam z hľadiska pochopenia zhody mechanizmov účinku, spektra účinku, farmakokinetických vlastností, povahy nežiaducich reakcií (AR).

Je potrebné poznamenať, že medzi AMP rovnakej generácie alebo triedy môžu existovať významné rozdiely vo farmakodynamike a farmakokinetike, ktoré sa mierne líšia chemickou štruktúrou. Preto je nesprávne považovať ich za vzájomne zameniteľné.

Typy antimikrobiálnej terapie a kritériá na výber AMP

AT môže byť etiotropný a empirický. Etiotropná AT je cielené použitie AMP, ktoré sú aktívne proti etablovanému infekčnému agens. Tento typ AT je najracionálnejší, pretože umožňuje vybrať liek (lieky) úzkeho spektra s najoptimálnejším pomerom účinnosť / bezpečnosť.

Empirická AT je použitie AMP, kým sa nezískajú informácie o pôvodcovi infekčného procesu a jeho citlivosti na AMP. Tvorí základ modernej terapie komunitných infekcií. Empirická AT sa vykonáva s prihliadnutím na najpravdepodobnejšie patogény tejto infekcie a ich údajnú citlivosť na dostupné AMP. V tomto prípade, ak je to možné, treba vziať do úvahy lokálne údaje o antibiotickej rezistencii potenciálnych patogénov. Je ich viacero všeobecné zásady predpisovanie systémových AMP na zabezpečenie ich najefektívnejšieho použitia v klinickej praxi:

• Presná diagnóza, čo vám umožňuje určiť na jednej strane lokalizáciu infekčného procesu, na druhej strane údajný patogén.
• Platnosť používania AMP. Niektoré bakteriálne a mnohé vírusové infekcie nevyžadujú špecifickú liečbu. Ich použitie zároveň prispieva k selekcii kmeňov mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká a vytvára potenciálne riziko vzniku AR.
• Výber optimálneho AMP/kombinácie AMP berúc do úvahy povahu infekcie, jej lokalizáciu a závažnosť priebehu, ako aj individuálne charakteristiky pacienta a farmakologické vlastnosti liekov. Je známe, že väčšina infekčných ochorení sa dnes dá úspešne liečiť jedným liekom (monoterapia), avšak v určitých prípadoch by sa mali použiť dva alebo viac AMP súčasne (kombinovaná liečba).

Pri kombinácii viacerých AMP je možné získať in vitro rôzne účinky vo vzťahu k určitému mikroorganizmu: aditívne pôsobenie, synergizmus, antagonizmus. Existuje niekoľko indikácií na použitie kombinácií AMP:

1. Prevencia tvorby rezistencie mikroorganizmov na AMP. Napriek tomu, že táto indikácia je jednou z najbežnejších pri predpisovaní kombinovanej AT, výhody tohto prístupu sa preukázali iba v určitých klinických situáciách - tuberkulóza, invazívna Pseudomonas aeruginosa. Rovnaká indikácia je základom použitia rifampicínu v kombinácii s inými AMP na liečbu stafylokokových infekcií.
2. Liečba infekcií polymikrobiálnej etiológie. Pri rade polymikrobiálnych infekcií postačuje použitie monoterapie AMP. Súčasne sa v niektorých prípadoch (napríklad pri intraabdominálnych infekciách spôsobených zmiešanou aeróbnou a anaeróbnou mikroflórou) stáva nevyhnutnosťou použiť kombinácie liekov. Zároveň si treba uvedomiť, že k takémuto prístupu existujú alternatívy v podobe predpisovania karbapenémov, penicilínov chránených inhibítormi alebo antianaeróbnych fluorochinolónov (moxifloxacín).
3. Empirická liečba u pacientov s neutropéniou alebo infekciami neznámej etiológie. Ak je to potrebné, začnite terapiu pred dosiahnutím výsledkov mikrobiologický výskum, je vhodné predpísať kombináciu AMP, ktorá umožňuje pokryť čo najviac veľký rozsah podozrivé patogény. Následne po obdržaní výsledkov mikrobiologickej štúdie je možné previesť pacienta na monoterapiu.
4. Spolupráca. Použitie AMP kombinácií so synergiou in vitro na liečbu infekcií spôsobených mikroorganizmami so zníženou citlivosťou je mimoriadne atraktívny prístup. Avšak za podmienok in vivo len pri obmedzenom počte infekcií bola kombinovaná AT účinnejšia ako monoterapia. Jedným z najvýznamnejších príkladov je liečba enterokokovej endokarditídy. Liečba tohto ochorenia penicilínmi v monoterapii vedie k vysokej miere zlyhania v dôsledku skutočnosti, že enterokoky majú zníženú prirodzenú citlivosť na tento liek. Pridanie gentamicínu alebo streptomycínu k penicilínu vedie k in vitro, A in vivo k synergizmu s dosiahnutím klinickej účinnosti podobnej ako pri streptokokovej endokarditíde. Vyššia klinická účinnosť kombinácií AMP so synergizmom in vitro v porovnaní s monoterapiou sa preukázalo u pacientov s oslabenou imunitou.

Zároveň je potrebné pripomenúť, že kombinovaná AT je zvyčajne drahšou terapeutickou alternatívou. okrem toho spoločná aplikácia niekoľko AMP zvyšuje pravdepodobnosť vzniku AR a ak sa vyskytnú, je mimoriadne ťažké určiť, ktorý konkrétny liek je spojený s AR. Je potrebné vyhnúť sa použitiu nepreskúmaných kombinácií AMP, pretože môžu oslabiť vzájomný účinok a zhoršiť výsledok pacienta.

• Výber optimálneho dávkovacieho režimu(jednorazová dávka, frekvencia použitia) a spôsob podania, indikácie na sledovanie jeho koncentrácie v krvnom sére.
• Stanovenie dĺžky trvania AT. Až na niekoľko výnimiek nie je optimálne trvanie AT úplne definované kvôli nedostatku klinických štúdií zameraných na štúdium tejto problematiky. Odporúčaná dĺžka trvania AT je založená predovšetkým na analýze klinické skúsenosti manažment pacientov so špecifickou infekciou a môže závisieť od mnohých faktorov – pôvodcu, lokalizácie infekcie, stavu imunitný systém prítomnosť významných komorbidít a komplikácií. U pacientov s nezávažnými infekciami dĺžka užívania AMP zvyčajne nepresahuje 7-14 dní, v literatúre sa čoraz častejšie objavujú štúdie poukazujúce na možnosť ešte ďalšieho skrátenia dĺžky užívania AMP pri respiračných infekciách; a jednodávkový fosfamycín je vysoko účinnou terapeutickou alternatívou pre akútnu nekomplikovanú cystitídu. Zároveň pacienti s imunosupresiou, niektorými bakteriálnymi (osteomyelitída, endokarditída, chronická prostatitída) resp. vírusové infekcie(chronická hepatitída, infekcia HIV), sú potrebné dlhé cykly AT.

Najvýznamnejšie charakteristiky AMP a faktory na strane pacienta, ktoré určujú výber AMP, sú uvedené v tabuľke. Racionálna AT by mala poskytovať najvyššiu možnú pravdepodobnosť klinického vyliečenia (taktický cieľ) a minimálne riziko rozvoja a šírenia rezistencie na antibiotiká (strategický cieľ). Keďže viaceré terapeutické alternatívy s podobnými mikrobiologickými a klinické charakteristiky, dôležitú úlohu pri výbere AMP zohrávajú náklady na liečbu a jednoduchosť použitia.

Tabuľka. Faktory dôležité pri výbere AMP pre empirické antibiotiká

Vek pacient je jedným zo základných faktorov pri výbere AMP. Áno, u detí nízky vek a starších pacientov, existujú určité znaky v etiológii infekcií, ktoré sú v prvom prípade dôsledkom vnútromaternicovej infekcie a nedostatočnej zrelosti imunitného systému, v druhom prípade prítomnosť chronických sprievodných ochorení a fyziologické oslabenie protiinfekčnej ochrany faktory. Pravdepodobnosť infekcie mikroorganizmov určitými mechanizmami sekundárnej rezistencie môže závisieť aj od veku. Ide teda o známy rizikový faktor pre detekciu rezistencie na penicilín S. pneumoniae je vo veku do 2 rokov a nad 65 rokov.

S vekom sa môže meniť aj farmakokinetika AMP. Teda pH žalúdočnej šťavy u detí do 3 rokov a u osôb nad 60 rokov je vyššie v porovnaní s inými vekovými skupinami. To spôsobuje najmä zvýšenie ich absorpcie perorálnych penicilínov. Ďalším príkladom je funkcia obličiek, ktorá je znížená u novorodencov a starších pacientov. V dôsledku toho sa musí dávka AMP, ktoré sa vylučujú najmä obličkami, prispôsobiť úmerne stupňu zníženia glomerulárnej filtrácie. Pre novorodencov je charakteristická aj nezrelosť systémov pečeňových enzýmov, zmena distribúcie AMP v dôsledku väčšieho objemu extracelulárnej tekutiny a nižší obsah albumínu v krvnej plazme. Starší ľudia často pre prítomnosť chronických komorbidít dostávajú iné lieky, preto sú viac ohrození liekovými interakciami a AR na AMP sa u nich zaznamenáva podstatne častejšie. Niektoré AMP (napríklad fluorochinolóny) nie sú schválené na použitie u detí, iné majú vekové obmedzenia (najmä tetracyklíny sa nepoužívajú u detí mladších ako 8 rokov). Pri výbere AMP u detí aj starších pacientov je potrebné venovať osobitnú pozornosť vhodnosti predpísaného režimu AT. Pre deti je pri perorálnom užívaní dôležité používať špeciálne detské dávkové formy, u starších pacientov je potrebné usilovať sa o vymenovanie AMP s 1-2 krát denne, čo zvyšuje súlad s terapiou.

Genetické a metabolické vlastnosti. Prítomnosť genetických a metabolických rozdielov môže mať tiež významný vplyv na použitie alebo znášanlivosť niektorých AMP. Napríklad rýchlosť konjugácie a biologickej inaktivácie izoniazidu je určená geneticky. Takzvané "rýchle acetylátory" sa najčastejšie vyskytujú medzi ázijskou populáciou, "pomalé" - v USA a severnej Európe. Sulfónamidy, chloramfenikol a niektoré ďalšie lieky môžu spôsobiť hemolýzu u jedincov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.

Analýza predchádzajúci príjem AMP umožňuje posúdiť ich znášanlivosť vrátane prítomnosti a povahy alergické reakcie. Okrem toho skutočnosť nedávneho príjmu AMP (1-3 mesiace pred rozvojom tejto epizódy infekcie) je významná z hľadiska hodnotenia štruktúry potenciálnych patogénov a profilu ich rezistencie na antibiotiká.

Miesto infekcie hrá kľúčovú úlohu pri výbere empirického AT režimu, pretože určuje štruktúru patogénov a ich citlivosť na AMP. Infekcie získané v komunite sa vyvíjajú u pacientov mimo nemocnice. Nozokomiálne infekcie zahŕňajú infekcie, ktoré sa u pacienta rozvinú najmenej 48 hodín po hospitalizácii za predpokladu, že pri prijatí do nemocnice neboli pozorované žiadne príznaky infekcie a pacient nebol v nemocnici. Inkubačná doba infekčná choroba. Do tejto kategórie patria aj infekcie vyplývajúce z predchádzajúcej hospitalizácie (≤ 90 dní) a infekčné choroby v zdravotníckych pracovníkov. Spolu s tradičným pojmom „nozokomiálna infekcia“ sa v posledných rokoch používa aj pojem „infekcie spojené s poskytovaním lekárskej starostlivosti“, čo plnšie odráža skutočnosť, že infekcia je spojená s pobytom pacienta v nemocnici. Do tejto kategórie patria najmä infekcie, ktoré sa vyvinú u ľudí v dlhodobo chorých zariadeniach (domy dôchodcov, osoby so zdravotným postihnutím, hospice atď.). Štruktúra pôvodcov infekcií získaných v komunite a ich profil citlivosti na AMP je spravidla ľahko predvídateľný a nevyžaduje ďalšie štúdie. Etiológia nozokomiálnych nákaz závisí od mnohých faktorov – profilu nemocnice, populácie pacientov, politiky používania antibiotík. Nozokomiálne nákazy môžu byť spôsobené takzvanými „oportúnnymi“ patogénmi s relatívne nízkou virulenciou, ktoré sú rozšírené v prostredí, odolné voči mnohým vonkajšie faktory a rýchlo získať odolnosť voči AMP.

Výber AMP na empirickú terapiu nozokomiálnych infekcií nie je jednoduchá úloha. Ide o pravidelné sledovanie štruktúry patogénov a rezistencie na antibiotiká v konkrétnom zdravotníckom zariadení a jeho štrukturálne členenia, ktorá by mala zahŕňať posúdenie prevalencie kmeňov enterobaktérií produkujúcich rozšírené spektrum β-laktamázy (ESBL), MRSA, úroveň produkcie metalobetalaktamáz medzi P. aeruginosa A Acinetobacter spp., odolnosť patogénov nozokomiálnych infekcií voči fluorochinolónom, aminoglykozidom a penicilínom chráneným inhibítormi.

Lokalizácia infekcie je mimoriadne dôležitým bodom nielen pri výbere konkrétneho AMP, ale aj spôsobu jeho podávania a dávkovacieho režimu. Aby sa zabezpečila účinná eliminácia patogénu, koncentrácia AMP v ohnisku infekcie by mala dosiahnuť primeranú úroveň (aspoň nie nižšiu ako MIC vo vzťahu k patogénu). Koncentrácie AMP niekoľkonásobne vyššie ako MIC spravidla poskytujú vyššiu klinickú účinnosť, ale v niektorých léziách môže byť ťažké ich dosiahnuť. Najväčším problémom pre dosiahnutie terapeutických koncentrácií a efektívnu elimináciu patogénov je infekcia v tzv. „bariérových“ orgánoch (infekcie centrálneho nervového systému, prostaty, očná buľva), ložiská s poruchou krvného zásobenia (abscesy), v prítomnosti o cudzie telesá(shunty, umelý kĺb atď.) Sérové ​​koncentrácie AMP sa najčastejšie používajú na predpovedanie klinickej účinnosti. Ich prognostická hodnota je však vo väčšine prípadov (s výnimkou bakteriémie) relatívna, pretože sa môže výrazne líšiť od tkanivových koncentrácií AMP.

Závažnosť infekcie hrá rozhodujúcu úlohu pri určovaní načasovania nástupu AT a spôsobu podania AMP. Je známe, že u pacientov s ťažkými infekciami je vhodné predpísať antibiotiká čo najskôr od okamihu diagnózy, pretože to výrazne zlepšuje prognózu. Časový interval na rozhodnutie o začatí AT pri sepse by teda nemal presiahnuť 60 minút, v prípade komunitnej pneumónie u hospitalizovaných pacientov - 4 hodiny. Voľba optimálnej cesty podania AMP je daná závažnosťou klinických prejavov infekcie a možnosťou perorálneho podania liekov, ktoré zase závisia od celkového stavu pacienta a sprievodných ochorení. U pacientov s miernymi infekciami sa AMP podávajú perorálne, pričom sa uprednostňujú lieky s vysokou a predvídateľnou biologickou dostupnosťou, ktorá je nezávislá od príjmu potravy a iných liekov. Pri ťažkých, najmä život ohrozujúcich infekciách (sepsa, meningitída a pod.) by sa AT mala začať intravenóznym podaním AMP. V budúcnosti s klinickým zlepšením je možné previesť pacienta na perorálne podávanie rovnakého alebo podobného AMP v spektre. Tento liečebný režim je známy ako "stupňová" terapia, pričom je rovnako účinný ako parenterálne podávanie, poskytuje významné úspory nákladov a skoršie prepustenie pacienta z nemocnice. Treba poznamenať, že liečba pacientov v nemocnici by nemala vždy začínať parenterálnym podaním AMP, u jedincov s miernou infekciou a priaznivým premorbídnym pozadím možno AT začať ihneď perorálnymi liekovými formami liekov.

V extrémne zriedkavých prípadoch je pri liečbe meningitídy spôsobenej multirezistentnými kmeňmi patogénov možné intratekálne alebo intraventrikulárne podanie niektorých AMP, ktoré slabo prenikajú cez hematoencefalickú bariéru. Intravenózne podávanie AMP zároveň umožňuje dosiahnuť terapeutické koncentrácie v pleurálnej, perikardiálnej, peritoneálnej alebo synoviálnej dutine, v dôsledku čoho sa ich podávanie priamo do vyššie uvedených oblastí neodporúča.

Funkcia pečene a obličiek je jedným z najdôležitejších faktorov pri rozhodovaní o výbere AMP, najmä ak sú vysoké koncentrácie lieku v sére alebo tkanivách potenciálne toxické. Keďže väčšina AMP sa čiastočne alebo úplne vylučuje obličkami, v prípade narušenia ich funkcie si mnohé z nich vyžadujú úpravu dávkovacieho režimu (dávka a/alebo frekvencia užívania). Na základe miery vplyvu zlyhanie obličiek Vylučovanie AMP možno rozdeliť do 3 skupín:

1. lieky, ktoré sa užívajú v obvyklej dávke. Patria sem napríklad väčšina makrolidov, ceftriaxón, cefoperazón, fenoxymetylpenicilín, klindamycín.
2. Lieky, ktoré sú kontraindikované pri zlyhaní obličiek, pretože sa v aktívnej forme vylučujú močom a vyznačujú sa obzvlášť výraznou kumuláciou pri poruche funkcie obličiek. Do tejto skupiny patria nefluórované chinolóny, nitrofurantoín, sulfónamidy, tetracyklín.
3. Lieky, ktorých dávkovací režim sa mení v závislosti od stupňa zlyhania obličiek.

Inaktiváciu niektorých AMP (makrolidov, linkozamidov, tetracyklínov atď.) možno výrazne spomaliť pri poruche funkcie pečene. Treba poznamenať, že v podmienkach zlyhania pečene sa pri užívaní takýchto AMP v dôsledku zvyšujúcej sa „záťaže“ na hepatocyty naopak zvyšuje riziko vzniku hepatálnej kómy. Preto je pri výskyte klinických a/alebo laboratórnych príznakov zlyhania pečene potrebná úprava dávkovacieho režimu alebo odmietnutie užívania AMP, ktoré sa intenzívne metabolizujú v pečeni. Neexistujú jasné odporúčania na úpravu dávky AMP pri zlyhaní pečene, zvyčajne v prípade ťažkého ochorenia pečene. denná dávka klesá o 50 %.

Tehotenstvo a laktácia. Určité ťažkosti predstavuje aj výber AMP u tehotných a dojčiacich žien. Predpokladá sa, že všetky AMP sú viac-menej schopné prechádzať placentou, v dôsledku čoho ich podávanie tehotným ženám môže mať priamy vplyv na plod. Stupeň prieniku AMP a „následky“ pre plod sa však môžu výrazne líšiť. V súčasnosti sa na určenie bezpečnosti používania AMP u tehotných žien používa niekoľko klasifikácií. V Ruskej federácii sa rozšírili rizikové kategórie vyvinuté FDA (Administration for Control of Drugs and Drugs). produkty na jedenie USA). V súlade s nižšie uvedenými kritériami sú všetky AMP rozdelené do 5 kategórií podľa rizika použitia u plodu:

ALE- v kontrolovaných štúdiách u tehotných žien nebolo žiadne riziko nežiaducich účinkov na plod. Škodlivý účinok na plod je nepravdepodobný.

IN- štúdie na zvieratách neodhalili riziko pre plod; v štúdiách na zvieratách sa získali údaje o nežiaducich účinkoch na plod, tieto údaje sa však v kontrolovaných štúdiách u gravidných žien nepotvrdili.

OD- štúdie na zvieratách preukázali nežiaduce účinky na plod, kontrolované štúdie u tehotných žien sa neuskutočnili, potenciálne prínosy spojené s použitím lieku u tehotnej ženy môžu odôvodniť jeho použitie napriek možnému riziku alebo štúdie na zvieratách a tehotné ženy neboli vykonané.

D- existujú dôkazy o riziku nežiaduceho účinku lieku na ľudský plod, avšak potenciálny benefit spojený s užívaním lieku u tehotných žien môže jeho užívanie odôvodniť aj napriek možnému riziku (situácia, ktorá ohrozuje život, v ktorom sú iné lieky neúčinné alebo ich nemožno použiť).

X- štúdie na zvieratách a klinické štúdie odhalili poruchy vývoja plodu a/alebo existujú dôkazy o riziku nežiaduceho účinku lieku na ľudský plod, získané na základe skúseností s použitím lieku u ľudí; Riziko spojené s užívaním liekov u tehotnej ženy prevažuje nad potenciálnym prínosom. Táto skupina liekov je kontraindikovaná u tehotných žien a žien v reprodukčnom veku, ktoré nepoužívajú adekvátne metódy antikoncepcie.

Napriek takmer úplnej absencii klinicky potvrdených údajov o teratogénnom potenciáli AMP u ľudí môžu byť zdrojom informácií štúdie na zvieratách, ako aj analýza praktických skúseností z epidemiologických štúdií. Takže dnes je známe, že väčšina penicilínov a cefalosporínov je bezpečná pre plod, keď sa používajú u tehotných žien. Zároveň napríklad metronidazol u hlodavcov pôsobil teratogénne, preto sa neodporúča predpisovať ho tehotným ženám v prvom trimestri.

Takmer všetky AMP prechádzajú do materského mlieka. Množstvo liečiva, ktoré prenikne do mlieka, závisí od stupňa jeho ionizácie, molekulovej hmotnosti, rozpustnosti vo vode a lipidoch. Vo väčšine prípadov je koncentrácia AMP v materskom mlieku dosť nízka. Avšak aj nízke koncentrácie niektorých liekov môžu viesť k nepriaznivým účinkom na dieťa. Napríklad aj nízke koncentrácie sulfónamidov v materskom mlieku môžu u predčasne narodených novorodencov viesť k zvýšeniu hladiny neviazaného bilirubínu v krvi (vytesnenie z jeho asociácie s albumínmi).

Je potrebné zdôrazniť, že pri absencii spoľahlivých údajov o bezpečnosti konkrétneho AMP u tehotných a / alebo dojčiacich žien je lepšie zdržať sa ich používania. Okrem toho by sa malo starostlivo sledovať vymenovanie akéhokoľvek AMP v tejto kategórii pacientov kvôli nedostatku liekov s preukázanou bezpečnosťou pre plod v kontrolovaných štúdiách (kategória A).

Hodnotenie účinnosti antimikrobiálnej terapie

Hlavnou metódou hodnotenia účinnosti AT u konkrétneho pacienta je sledovanie klinických príznakov a prejavov ochorenia, ako aj výsledkov paraklinických vyšetrovacích metód. Pri niektorých AMP (napr. aminoglykozidy, vankomycín) sa môžu monitorovať ich sérové ​​koncentrácie, aby sa zabránilo rozvoju toxických účinkov, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek.

Ďalšou metódou sledovania účinnosti terapie je stanovenie sérového baktericídneho titra (používa sa u pacientov s osteomyelitídou, bakteriémiou a infekčnou endokarditídou). Princíp metódy je založený na inkubácii sériových riedení pacientovho séra s bakteriálnou suspenziou patogénu za účelom stanovenia maximálneho riedenia, pri ktorom je potlačený rast alebo nastáva smrť mikroorganizmu izolovaného od pacienta. Podľa výsledkov multicentrickej štúdie sú vrcholové a reziduálne titre najmenej 1:64 a 1:32 prediktívnymi ukazovateľmi účinnosti terapie infekčnej endokarditídy. Vzhľadom na relatívne nízku štandardizáciu metódy sa však v klinickej praxi veľmi nepoužíva.

Účinnosť empiricky predpísanej AT sa hodnotí do 48-72 hodín od začiatku liečby, pri dostatočnej klinickej odozve, AT pokračuje, pri absencii požadovaného účinku sa prehodnocuje. Zmena v režime AT sa vykonáva s dokumentovanou klinickou neefektívnosťou, rozvojom nežiaducich udalostí, ktoré ohrozujú zdravie alebo život pacienta spôsobených AMP, pri použití liekov, ktoré majú obmedzenia dĺžky užívania z dôvodu kumulatívnej toxicity (napr. aminoglykozidy, chloramfenikol).

K zmene AMP v prípade neefektívnosti by sa malo pristupovať rozumne, berúc do úvahy zvláštnosti klinický obraz choroby a vlastnosti lieku. Zlyhania AT môžu byť spôsobené mnohými dôvodmi. V tomto prípade je v prvom rade potrebné posúdiť správnosť diagnózy, keďže mnohé neprenosné ochorenia spôsobujú klinické príznaky podobné infekciám. Neúčinok prebiehajúcej AT môže byť spôsobený nesprávnym výberom AMP, ktorý bol urobený bez zohľadnenia jeho prirodzenej aktivity a úrovne antibiotickej rezistencie kľúčových patogénov, neskorým začiatkom liečby, použitím nízkych dávok, iracionálny spôsob podávania a nedostatočné trvanie priebehu AT.

Účinnosť AMP sa môže znížiť pri súčasnom vymenovaní iných liekov, ktoré majú antagonizmus alebo ovplyvňujú metabolizmus a vylučovanie AMP. Aj pri správnej citlivosti patogénu na AMP sú možné neuspokojivé výsledky liečby v dôsledku zlého prieniku liečiva do ohniska infekcie v dôsledku jeho fyzikálno-chemických vlastností, nedostatočného prekrvenia, tvorby biologickej bariéry okolo ohniska infekcie, nedostatočnej prekrvenosti a nedostatočnej citlivosti patogénu na AMP. a pridanie superinfekcie.

Treba si uvedomiť, že pri užívaní AMP sa môže vyvinúť aj horúčka, ktorá je jedným z kľúčových klinických prejavov infekcie. Použitie etiotropných látok by malo byť doplnené adekvátnou detoxikačnou terapiou, ako aj užívaním liekov alebo prostriedkov patogenetickej terapie, ktoré zlepšujú prognózu (vazopresory, oxygenoterapia, dexametazón, aktivovaný proteín C atď.). Rovnako dôležité je zváženie dodržiavania terapie.

Empirická medikamentózna terapia znamená len to, že sa liek predpíše bez toho, aby sa najprv vyhodnotila jeho účinnosť. Empirická medikamentózna terapia na primárnu liečbu VT bola bežná až do začiatku 80. rokov 20. storočia, ale s nárastom EPS sa stala neprijateľnou.

Keď koncom 90. rokov 20. storočia EPI zase stratila dôveryhodnosť a poznanie, že antiarytmiká triedy I spôsobujú fenomén proarytmie, to prinútilo myšlienku jednoducho sa vrátiť k empirickej terapii (aspoň pri väčšine antiarytmických liekov), aby bola trvalá VT navždy opustený.

Empirická antiarytmická terapia však môže byť užitočná ako doplnok pre tých pacientov, ktorí majú implantovaný kardioverter-defibrilátor a tých, ktorí odmietli implantáciu alebo na ňu nie sú vhodní z viacerých dôvodov. Lieky triedy III sú v súčasnosti najčastejšie používanou empirickou terapiou pre ich relatívne nízku schopnosť zvyšovať rekurentnú VT.

Klinické štúdie ukázali, že amiodarón môže byť obzvlášť účinný a že je účinnejší ako lieky I. triedy. Štúdia CASCADE (Cardiac Arrest in Seattle – Conventional Versus Amiodaron Drug Evaluation) zistila, že amiodarón bol pri znižovaní úmrtnosti a opakujúcich sa arytmií výrazne účinnejší ako konvenčné lieky. Mnohí pacienti v tejto štúdii však mali ICD, takže nebolo možné presne posúdiť účinok amiodarónu na zníženie mortality.

Riziko rekurentných arytmií u pacientov s pretrvávajúcou VT môže byť znížené inými liekmi triedy III. Niektorí pozitívna akcia môže pôsobiť sotalol; existujú aj dôkazy o užitočnosti dofetilidu a azimilidu, ktoré sú predmetom vyšetrovania. Vždy, keď je to možné, by sa pri liečbe pacientov s CDI mala zvážiť empirická liečba. U pacientov s pretrvávajúcou KT ju však nemožno považovať za spoľahlivú prvú voľbu.

Viac o empirickej liekovej terapii:

1. Medikamentózna terapia komplikácií pri zotavovaní sa z anestézie
2. Medikamentózna terapia epilepsie (prednáška) O. G. Syropyatov, E. I. Aladysheva
3. Medikamentózna terapia a úľava od bolesti pri menších pôrodníckych a gynekologických operáciách
4. Lieky používané pri liečbe infekčných ochorení a komplikácií u tehotných žien a v šestonedelí