Akútne krvácanie. Príznaky akútnej a pomalej straty krvi. Klinické charakteristiky akútnej straty krvi Fyziológia a nie tak

Podľa typu: traumatické (rana, chirurgia), patologické (s chorobou, patologickým procesom), umelé (exfúzia, terapeutické prekrvenie).

Podľa rýchlosti vývoja: akútna, subakútna, chronická.

Podľa objemu: malý - od 5 do 10% BCC (0,5 l); stredné - od 10 do 20% BCC (0,5-1,0 l); veľké - od 21 do 40% BCC (1,0-2,0 l); masívne - od 41 do 70% BCC (2,0-3,5 l); smrteľné - viac ako 70% BCC (viac ako 3,5 litra).

Podľa závažnosti a možnosti rozvoja šoku: mierny (deficit BCC 10-20%, globulárny objem do 30%), bez šoku; stredná (deficit BCC 21-30%, globulárny objem 30-45%), s predĺženou hypovolémiou sa vyvíja šok; závažný (nedostatok BCC 31-40%, globulárny objem 46-60%), šok je nevyhnutný; extrémne ťažké (deficit BCC nad 40 %, globulárny objem nad 60 %), šok, terminálny stav

Podľa stupňa kompenzácie: I obdobie - kompenzácia (deficit BCC do 10%);

II obdobie - relatívna kompenzácia (deficit BCC do 20%); III obdobie - porušenie kompenzácie (deficit BCC 30% -40%); IV obdobie - dekompenzácia (deficit BCC viac ako 40%)

11.3. Diagnóza krvácania a straty krvi

Akútne vonkajšie krvácanie je celkom jasne diagnostikované a s včasnou pomocou je úspešne zastavené. Nebezpečenstvo predstavujú poranenia veľkých tepien a žíl, ako aj parenchýmových orgánov. Je ťažké diagnostikovať vnútorné a sekundárne krvácanie.

Vnútorné krvácanie sa rozpoznáva sledovaním priebehu kanála rany pomocou auskultácie a perkusie hrudníka a brucha, vykonávaním punkcií, torakocentézou, laparocentézou a röntgenovými vyšetrovacími metódami. Pri diagnostike sú veľmi dôležité všeobecné klinické príznaky straty krvi:

slabosť, ospalosť, závraty, zívanie, blednutie a ochladzovanie kože a slizníc, dýchavičnosť, častý a slabý pulz, zníženie krvného tlaku, poruchy vedomia. Rozhodujúcu úlohu však zohráva výpočet množstva straty krvi.

Nie vždy klinický obraz zodpovedá množstvu stratenej krvi, najmä u mladých ľudí, ktorí si zachovali adaptačné schopnosti organizmu. Citlivosť na stratu krvi sa zvyšuje s prehriatím alebo hypotermiou, prepracovaním, traumou, ionizujúcim žiarením.

11.4. Stanovenie množstva straty krvi

Stanovenie výšky straty krvi v teréne predstavuje určité ťažkosti, pretože neexistuje dostatočne informatívna a rýchla metóda na jej presné meranie a lekár sa musí riadiť kombináciou klinických príznakov a laboratórnych údajov.

Vo vojenskej poľnej chirurgii sa na tento účel používajú 4 skupiny metód:

1. Podľa lokalizácie poranenia a objemu poškodených tkanív.

2. Podľa hemodynamických parametrov („shock index“, systolický krvný tlak).

3. Podľa ukazovateľov koncentrácie krvi (hematokrit, obsah hemoglobínu).

4. Zmenou BCC.

Pri poskytovaní pomoci obeti je možné približne určiť množstvo straty krvi podľa lokalizácie poranenia: v prípade ťažkého poranenia hrudníka je to 1,5-2,5 litra, brucha - do 2 litrov, s viacnásobnými zlomeninami panvových kostí - 2,5-3,5 litra, otvorená zlomenina bedra - 1, viac ako 40%)

11.3. Diagnóza krvácania a straty krvi

Akútne vonkajšie krvácanie je celkom jasne diagnostikované a s včasnou pomocou je úspešne zastavené. Nebezpečenstvo predstavujú poranenia veľkých tepien a žíl, ako aj parenchýmových orgánov. Je ťažké diagnostikovať vnútorné a sekundárne krvácanie.

Vnútorné krvácanie sa rozpoznáva sledovaním priebehu kanála rany pomocou auskultácie a perkusie hrudníka a brucha, vykonávaním punkcií, torakocentézy, laparocentézy a röntgenových snímok do 4 skupín:

1. Malé rany – povrch poškodenia je menší ako povrch dlane. Strata krvi sa rovná 10% BCC.

2. Stredne veľké rany - povrch poškodenia nepresahuje plochu 2 dlaní. Strata krvi až do 30% BCC.

3. Veľké rany - povrch je väčší ako plocha 3 dlaní, ale nepresahuje plochu 5 dlaní. Priemerná strata krvi je asi 40% BCC.

4. Veľmi veľké rany - povrch je väčší ako plocha 5 dlaní. Strata krvi je asi 50% BCC.

Za akýchkoľvek podmienok je možné určiť množstvo straty krvi hemodynamickými parametrami - indexom šoku. Napriek kritike používania krvného tlaku ako kritéria závažnosti straty krvi sa tento spolu so srdcovou frekvenciou dôsledne používa a bude sa používať v pokročilých štádiách evakuácie. V podstate ide o prvé dôležité objektívne ukazovatele, ktoré umožňujú zhruba určiť nielen závažnosť stavu ranených, ale aj množstvo stratenej krvi.

Šokový index je pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku. Normálne je tento indikátor 0,5. Každé ďalšie zvýšenie o 0,1 zodpovedá strate 0,2 litra krvi alebo 4 % BCC. Zvýšenie tohto ukazovateľa na 1,0 zodpovedá strate 1 litra krvi (20% BCC), až do 1,5 ~ 1,5 litra (30% BCC), až do 2 - 2 litrov (40% BCC).

Táto metóda sa ukázala ako informatívna v akútnych situáciách, ale umožňuje podhodnotenie skutočnej hodnoty straty krvi o 15%. Metóda by sa nemala používať na pomalé krvácanie. Na zjednodušenie výpočtov bol vyvinutý nomogram založený na šokovom indexe (tabuľka 11.1). V ňom sa pre hlavné hodnoty indexu určia objemy straty krvi v absolútnych číslach u zranených v 3 hmotnostných kategóriách a zodpovedajúce hodnoty sú uvedené ako percento splatného BCC, čo je 7. % telesnej hmotnosti u mužov a 6,5 ​​% u žien. Tieto údaje umožňujú predbežne vypočítať množstvo straty krvi u každého zraneného. Indikátory systolického krvného tlaku sú uvedené ako čisto približné hodnoty, ktoré umožňujú predbežne posúdiť stratu krvi. Táto bezkrvná metóda na stanovenie akútnej straty krvi môže byť použitá v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie, najmä v núdzových situáciách s masívnym prílevom ranených.

Spomedzi metód 3. skupiny sa najviac odporúča stanovenie množstva straty krvi na základe špecifickej hmotnosti (relatívnej hustoty) krvi pomocou G.A. Baraškov. Metóda však dáva značné percento chýb a takmer o polovicu podceňuje stratu krvi v akútnej situácii. Veľkosť chyby klesá s postupujúcou autohemodilúciou.

Pri výpočtoch je vhodnejšie použiť hodnoty hematokritu alebo hemoglobínu. Najbežnejšia je metóda Moorovho hematokritu, reprezentovaná nasledujúcim vzorcom:

K P \u003d O C K d x GT d -gt f

kde KP - strata krvi, l; OTsKd - splatné OTsK; GT d - kvôli hematokritu, ktorý je 45 % u mužov a 42 % u žien; HTP je skutočný hematokrit stanovený u postihnutej osoby po zastavení krvácania a stabilizácii hemodynamiky. V tomto vzorci môžete namiesto hematokritu použiť obsah hemoglobínu za predpokladu, že hladina je 150 g / l.

Na zjednodušenie výpočtov môžete použiť nomogram (obr. 11.1). Nomogram je vypočítaný pre ranených v 4 hmotnostných kategóriách od 50 do 80 kg. Po porovnaní ukazovateľov hematokritu a telesnej hmotnosti nájdeme požadovanú hodnotu. Priame radiálne čiary spájajú zaoblené hodnoty uvedených indikátorov, medzi ktorými je možné v prípade potreby rozlíšiť medziľahlé hodnoty.

Krvácajúca(hemoragia: synonymum pre krvácanie) - intravitálny odtok krvi z cievy pri poškodení alebo porušení priepustnosti jej steny.

Klasifikácia krvácania

V závislosti od znaku, ktorý je základom klasifikácie, sa rozlišujú tieto typy krvácania:

I. Vzhľadom na výskyt:

jeden). Mechanické krvácanie(h. per rhexin) - krvácanie spôsobené porušením integrity krvných ciev pri traume, vrátane bojového poškodenia alebo chirurgického zákroku.

2). Arozívne krvácanie(h. per diabrosin) - krvácanie, ku ktorému dochádza pri porušení celistvosti steny cievy v dôsledku klíčenia nádoru a jeho rozpadu, keď je cieva zničená pokračujúcou ulceráciou počas nekrózy, deštruktívny proces.

3). Diapedetické krvácanie(h. per diapedesin) - krvácanie, ku ktorému dochádza bez porušenia celistvosti cievnej steny, v dôsledku zvýšenia priepustnosti malých ciev v dôsledku molekulárnych a fyzikálno-chemických zmien v ich stene, pri rade ochorení (sepsa, šarlach horúčka, skorbut, hemoragická vaskulitída, otrava fosforom atď.).

Možnosť krvácania je určená stavom systému zrážania krvi. V tejto súvislosti rozlišujú:

- fibrinolytické krvácanie(h. fibrinolytica) - v dôsledku porušenia zrážanlivosti krvi v dôsledku zvýšenia jej fibrinolytickej aktivity;

- cholemické krvácanie(h. cholaemica) - v dôsledku zníženia zrážanlivosti krvi pri cholémii.

II. Podľa typu krvácajúcej cievy (anatomická klasifikácia):

jeden). arteriálne krvácanie(h. arterialis)- Krvácanie z poškodenej tepny.

2). Venózne krvácanie(h. venosa)- krvácanie z poranenej žily.

3). Kapilárne krvácanie(h.capillaris) - krvácanie z kapilár, pri ktorom krv vyteká rovnomerne po celom povrchu poškodených tkanív.

4). Parenchymálne krvácanie(h. parenchymatosa) - kapilárne krvácanie z parenchýmu akéhokoľvek vnútorného orgánu.

päť). Zmiešané krvácanie(h. mixta) - krvácanie vyskytujúce sa súčasne z tepien, žíl a kapilár.

III. Vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu a pri zohľadnení klinických prejavov:

jeden). Vonkajšie krvácanie(h. extema) - krvácanie z rany alebo vredu priamo na povrch tela.

2). Vnútorné krvácanie(h.intema) - krvácanie do tkanív, orgánov alebo telových dutín.

3). Skryté krvácanie(h. occuta) - krvácanie, ktoré nemá výrazné klinické prejavy.

Vnútorné krvácanie možno rozdeliť na:

a) Vnútorné krvácanie(h. Cavalis) - krvácanie do brušnej, pleurálnej alebo perikardiálnej dutiny, ako aj do kĺbovej dutiny.

b) Intersticiálne krvácanie(h. interstitialis) - krvácanie do hrúbky tkanív s ich difúznou imbibíciou, stratifikáciou a tvorbou hematómov.

Nahromadenie krvi z cievy v tkanivách alebo dutinách tela sa nazýva krvácanie(hemoragia).

ekchymóza(ekchymóza) - rozsiahle krvácanie do kože alebo sliznice.

Petechia(petechia, syn. bodové krvácanie) - škvrna na koži alebo sliznici s priemerom 1-2 mm, spôsobená kapilárnym krvácaním.

Vibices(vibicy, syn. fialové lineárne škvrny) - hemoragické škvrny vo forme pruhov.

Modrina(suffusio, modrina) - krvácanie do hrúbky kože alebo sliznice.

Hematóm(hematóm, synonymum pre krvavý nádor) - obmedzené nahromadenie krvi v tkanivách s tvorbou dutiny v nich obsahujúcej tekutú alebo zrazenú krv.

60. Klasifikácia krvácania. Podľa etiológie:

Traumatické - vzniká v dôsledku traumatického účinku na orgány a tkanivá, ktorý presahuje ich pevnostné charakteristiky. V prípade traumatického krvácania vonkajšie faktory v mieste lézie vzniká akútne porušenie štruktúry cievnej siete.

Patologické - je dôsledkom patofyziologických procesov vyskytujúcich sa v tele pacienta. Príčinou môže byť porušenie práce ktorejkoľvek zo zložiek kardiovaskulárneho systému a systému zrážania krvi. Tento typ krvácania sa vyvíja s minimálnym provokujúcim účinkom alebo bez neho.

Časom:

Primárne - krvácanie nastáva bezprostredne po poškodení ciev (kapilár).

Sekundárne skoré – vyskytuje sa krátko po konečnom zastavení krvácania, častejšie v dôsledku nedostatočnej kontroly hemostázy počas operácie.

Sekundárne neskôr - vzniká v dôsledku deštrukcie krvnej steny. Krvácanie je ťažké zastaviť.

Podľa objemu:

Pľúca 10-15% objemu cirkulujúcej krvi (BCV), do 500 ml, hematokrit nad 30%

Priemer 16-20% BCC, 500 až 1000 ml, hematokrit nad 25%

Ťažké 21-30% BCC, 1000 až 1500 ml, hematokrit menej ako 25%

Masívny >30% BCC, viac ako 1500 ml

Smrteľné >50-60% BCC, viac ako 2500-3000 ml

Absolútne smrteľné >60% BCC, viac ako 3000-3500 ml

61. Kritériá hodnotenia závažnosti krvácania

Klasifikácia závažnosti straty krvi na základe klinických kritérií (úroveň vedomia, príznaky periférnej dyscirkulácie, krvný tlak, srdcová frekvencia, frekvencia dýchania, ortostatická hypotenzia, diuréza), ako aj na základných ukazovateľoch červeného krvného obrazu - hemoglobínu a hodnoty hematokritu (Gostishchev VK, Evseev M.A., 2005). Klasifikácia rozlišuje 4 stupne závažnosti akútnej straty krvi:

I stupeň (mierna strata krvi)- charakteristický klinické príznaky chýbajú, je možná ortostatická tachykardia, hladina hemoglobínu je nad 100 g/l, hematokrit nie je nižší ako 40 %. Deficit BCC do 15 %.

II stupeň (strata krvi strednej závažnosti)- ortostatická hypotenzia s poklesom krvného tlaku o viac ako 15 mm Hg. a ortostatická tachykardia so zvýšením srdcovej frekvencie o viac ako 20 za minútu, hladina hemoglobínu v rozmedzí 80-100 g/l, hematokrit v rozmedzí 30-40 %. Nedostatok BCC 15-25%.

III stupeň (ťažká strata krvi)- príznaky periférnej discirkulácie (distálne končatiny sú studené na dotyk, silná bledosť kože a slizníc), hypotenzia (TK 80-100 mm Hg), tachykardia (srdcová frekvencia nad 100 za minútu), tachypnoe (respiračná frekvencia nad 25 za minútu), jav ortostatického kolapsu, znížená diuréza (menej ako 20 ml/h), hladina hemoglobínu v rozmedzí 60 – 80 g/l, hematokrit v rozmedzí 20 – 30 %. Nedostatok BCC 25-35%.

IV stupeň (strata krvi extrémnej závažnosti)- porucha vedomia, hlboká hypotenzia (BPsyst menej ako 80 mm Hg), výrazná tachykardia (HR viac ako 120 za minútu) a tachypnoe (frekvencia dýchania viac ako 30 za minútu), príznaky periférnej discirkulácie, anúria; hladina hemoglobínu pod 60 g/l, hematokrit - 20%. Deficit BCC je viac ako 35%.

Klasifikácia je založená na najvýznamnejších klinických symptómoch, ktoré odrážajú reakciu organizmu na stratu krvi. Stanovenie hladiny hemoglobínu a hematokritu je tiež veľmi dôležité pri hodnotení závažnosti straty krvi, najmä v III a IV stupňoch závažnosti, pretože v takejto situácii sa hemická zložka posthemoragickej hypoxie stáva veľmi významnou. Okrem toho je hladina hemoglobínu stále rozhodujúcim kritériom pre transfúziu červených krviniek.

Je potrebné poznamenať, že obdobie od objavenia sa prvých príznakov krvácania, a ešte viac od jeho skutočného začiatku po hospitalizáciu, ktorá je spravidla najmenej jeden deň, robí hodnoty hemoglobínu a hematokritu celkom reálne. v dôsledku hemodilúcie, ktorá sa vyvinula. V prípade nesúladu medzi klinickými kritériami pre hemoglobín a hematokrit sa má závažnosť straty krvi posúdiť podľa ukazovateľov, ktoré sa najviac líšia od normálnych hodnôt.

Navrhovaná klasifikácia závažnosti krvných strát sa zdá byť prijateľná a vhodná pre kliniku urgentnej chirurgie minimálne z dvoch dôvodov. Po prvé, hodnotenie straty krvi nevyžaduje zložité špeciálne štúdie. Po druhé, stanovenie krvných strát ihneď na pohotovosti umožňuje podľa indikácií začať s infúznou terapiou a hospitalizovať pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Krvácanie (hemoragia) - odtok krvi z krvných ciev v prípade poškodenia alebo porušenia priepustnosti ich stien.

Strata krvi predstavuje bezprostrednú hrozbu pre život obete a jej osud závisí od okamžitých opatrení na zastavenie krvácania.

Klasifikácia krvácania

I. V závislosti od príčiny výskytu:

a) mechanické poškodenie, prasknutie ciev (hemoragia na rhexín);

b) arozívne krvácanie (hemoragia na diabrozín);

c) diapedetické krvácanie (hemoragia na diapedezín);

d) porušenie chemické zloženie krvi, zmeny v koagulačnom a antikoagulačnom systéme krvi.

II. V závislosti od typu krvácajúcej cievy:

a) arteriálne;

b) arteriovenózne;

c) venózna;

d) kapilárne;

e) parenchýmové.

III. Vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu a klinickým prejavom:

a) vonkajšie;

b) interné;

c) skrytý.

IV. Podľa času výskytu:

a) primárne;

b) sekundárne.

Mechanické poškodenie cievy sa môžu vyskytnúť pri otvorených a uzavretých zraneniach (praskliny, rany), popáleniny, omrzliny.

Arozívne krvácanie vznikajú pri porušení celistvosti cievnej steny klíčením nádoru a jeho rozpadom, pri deštrukcii cievy šírením ulcerácie pri nekróze, deštruktívnom zápale a pod.

Diapedetické krvácanie vznikajú v dôsledku zvýšenej priepustnosti malých ciev (kapilár, venuly, arterioly), pozorovanej pri mnohých ochoreniach: beriberi C, hemoragická vaskulitída (Schoenlein-Genochova choroba), urémia, sepsa, šarlach, kiahne, otrava fosforom atď. stav ciev je spôsobený molekulárnymi, fyzikálnymi a chemickými zmenami v ich stenách.

Možnosť krvácania je určená stavom systém zrážania krvi. Pri porušení koagulácie krvi je možná masívna strata krvi, ak sú poškodené aj malé cievy.

K ochoreniam sprevádzaným poruchami systému zrážania krvi patrí hemofília a Werlhofova choroba. o hemofília(dedičné ochorenie) v plazme sú defektné špecifické koagulačné faktory: faktor VIII (hemofília A) alebo faktor IX (hemofília B). Ochorenie sa prejavuje zvýšenou krvácavosťou. Najmenšie zranenie môže viesť k masívnemu krvácaniu, ktoré je ťažké zastaviť. o Werlhofova choroba(trombocytopenická purpura) znížený počet krvných doštičiek v krvi.

Pozorujú sa závažné zmeny v systéme zrážania krvi syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie(DIC). Tvorba mnohopočetných zrazenín a krvných zrazenín v cievach vedie k úbytku faktorov zrážanlivosti krvi, čo spôsobuje narušenie jej zrážanlivosti, hypokoaguláciu a krvácanie: krvácanie tkaniva pri operácii, gastrointestinálne, krvácanie z maternice, krvácanie do kože, podkožia pri. v mieste vpichu, v mieste palpácie. Príčiny DIC môžu byť šok, sepsa, masívne traumatické poranenia, mnohopočetné zlomeniny, traumatická toxikóza (crush syndróm), masívne krvné transfúzie, masívne krvácanie atď.

Poruchy v systéme zrážania krvi a v dôsledku toho krvácanie môže byť spôsobené pôsobením určitých liečivé látky. Použitie antikoagulancií nepriama akcia(etylbiscumacetát, acenokumarol, fenindion atď.), ktoré narúšajú syntézu koagulačných faktorov VII, IX, X v pečeni, ako aj heparín sodný, ktorý má priamy vplyv na proces trombózy, fibrinolytické lieky (streptokináza, streptodekáza atď.) , vedie k porušeniu systému zrážania krvi. Lieky ako fenylbutazón, kyselina acetylsalicylová môžu zvýšiť krvácanie v dôsledku zhoršenej funkcie krvných doštičiek.

Krvácanie v dôsledku porúch zrážanlivosti zahŕňa cholemické krvácanie. Dlho sa pozorovalo, že u pacientov so žltačkou

je narušená zrážanlivosť krvi a môže dochádzať ako k spontánnemu krvácaniu (krvácanie do svalov, kože, vnútorných orgánov, nosa), tak aj k zvýšenému krvácaniu tkanív počas operácie a v pooperačnom období. Príčinou zmien v systéme zrážania krvi je zníženie syntézy koagulačných faktorov V, VII, IX, X, XIII v pečeni v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu K.

Na zvýšenie zrážanlivosti krvi sa používajú transfúzie plazmy, kryoprecipitát a zavedenie vitamínu K.

Povaha krvácania je určená typom poškodenej cievy.

Na arteriálne krvácanie krv šarlátovej farby bije pulzujúcim prúdom. Čím väčšia cieva, tým silnejší je prúd a tým väčší objem krvi stratený za jednotku času.

Na venózne krvácanie odtok krvi je konštantný, len keď sa poškodená žila nachádza vedľa veľkej tepny, je možná prenosová pulzácia, v dôsledku ktorej bude prúdenie krvi prerušované. Ak sú poškodené veľké žily v oblasti hrudníka, srdcový impulz sa prenesie do krvného obehu alebo sa prejaví sací efekt hrudníka(pri nádychu sa krvácanie spomaľuje, pri výdychu zosilňuje). Len pri vysokom venóznom tlaku, napríklad pri prasknutí kŕčových žíl pažeráka, dochádza k prúdovému prúdeniu krvi. Ak sú poškodené veľké žily krčnej alebo podkľúčovej žily, môžu sa vyvinúť závažné komplikácie a dokonca smrť v dôsledku vzduchovej embólie. Je to spôsobené podtlakom v týchto žilách, ku ktorému dochádza počas inšpirácie, a možným vstupom vzduchu cez poškodenú cievnu stenu. Venózna krv má tmavú farbu.

kapilárne krvácanie zmiešané, dochádza k odtoku arteriálnej a venóznej krvi. Všetko počas krvácania povrch rany, po odstránení rozliatej krvi je povrch opäť pokrytý krvou.

Parenchymálne krvácanie sú pozorované pri poškodení parenchýmových orgánov: pečeň, slezina, obličky, pľúca atď. Sú v podstate kapilárne, ale sú masívnejšie, ťažko zastaviteľné a nebezpečnejšie vzhľadom na anatomické vlastnosti štruktúry ciev týchto orgánov .

Na vonkajšie krvácanie krv sa prelieva do okolia.

Vnútorné krvácanie sa môže vyskytovať v dutine aj v tkanive. Krvácanie v tkanive sa vyskytujú impregnáciou posledne menovaných krvou s tvorbou opuchov. Veľkosť krvácania

byť rôzne, v závislosti od kalibru poškodenej cievy, trvania krvácania, stavu systému zrážania krvi. Krv naliata do tkaniva nasáva (impregnuje) intersticiálne trhliny, koaguluje a postupne sa rozpúšťa. Masívne krvácania môžu byť sprevádzané stratifikáciou tkaniva s vytvorením umelej dutiny naplnenej krvou, - hematómov. Výsledný hematóm sa môže vyriešiť alebo sa okolo neho vytvorí kapsula spojivového tkaniva a hematóm sa zmení na cystu. Keď mikroorganizmy preniknú do hematómu, hematóm hnisá. Nevyriešené hematómy môžu prerásť do spojivového tkaniva a kalcifikovať.

Krvácanie je obzvlášť dôležité. do seróznych dutín- pleurálny, brušný. Takéto krvácanie je masívne v dôsledku skutočnosti, že sa zriedka zastaví spontánne. Je to spôsobené tým, že krv, ktorá sa naleje do seróznych dutín, stráca svoju koagulačnú schopnosť a steny týchto dutín nevytvárajú mechanickú prekážku krvi prúdiacej z ciev. V pleurálnych dutinách sa navyše vplyvom podtlaku vytvára sací efekt. Zrážanie krvi je narušené stratou fibrínu z krvi, ktorý sa ukladá na seróznom obale, pričom je narušený proces tvorby trombu.

TO skryté zahŕňajú krvácanie bez klinických príznakov. Ako príklad možno uviesť klinicky neprejavené krvácanie zo žalúdočných vredov a dvanástnik. Takéto krvácanie sa dá zistiť iba laboratórnou metódou - štúdiom výkalov na skrytú krv. Nezistené dlhodobé okultné krvácanie môže viesť k rozvoju anémie.

Primárnykrvácanie sa objaví ihneď po poškodení cievy, sekundárne- po určitom čase po zastavení primárneho krvácania.

Faktory, ktoré určujú objem straty krvi a výsledok krvácania

Príčinou smrti pri strate krvi je strata funkčných vlastností krvi (prenos kyslíka, oxidu uhličitého, živiny, metabolické produkty, detoxikačná funkcia a pod.) a zhoršený krvný obeh (akútna cievna nedostatočnosť - hemoragický šok). Výsledok krvácania je určený množstvom faktorov, ale objem a rýchlosť straty krvi: rýchla strata krvi asi tretiny BCC je život ohrozujúca, akútna strata krvi je absolútne smrteľná.

stratu asi polovice BCC. Za iných nepriaznivých okolností môže nastať smrť pacienta aj so stratou menej ako tretiny BCC.

Rýchlosť a objem straty krvi závisí od povahy a typu poškodenej cievy. K najrýchlejšej strate krvi dochádza pri poškodení tepien, najmä veľkých. Pri poranení tepien je poškodenie okraja cievy nebezpečnejšie ako jej úplné priečne pretrhnutie, pretože v druhom prípade sa poškodená cieva stiahne, vnútorná membrána sa zaskrutkuje dovnútra, možnosť trombózy je väčšia a pravdepodobnosť samozastavenia krvácanie je vyššie. Pri okrajovom poškodení sa tepna nezmršťuje - otvorene, krvácanie môže pokračovať dlhú dobu. Prirodzene, v druhom prípade môže byť objem straty krvi vyšší. Arteriálne krvácanie je nebezpečnejšie ako venózne, kapilárne alebo parenchymálne krvácanie. Objem straty krvi ovplyvňujú aj poruchy koagulačného a antikoagulačného systému krvi.

Dôležité vo výsledku straty krvi celkový stav tela. Zdraví ľudia ľahšie znášajú stratu krvi. Nepriaznivé podmienky vznikajú, keď traumatický šok, predchádzajúca (počiatočná) anémia, invalidizujúce ochorenia, hladovanie, traumatické dlhodobé operácie, srdcová nedostatočnosť, poruchy v systéme zrážania krvi.

Výsledok straty krvi závisí od rýchleho prispôsobenia tela strate krvi. Za inak nezmenených okolností je strata krvi u žien a darcov ľahšie tolerovateľná a rýchlejšie sa jej prispôsobujú, pretože straty krvi počas menštruácie alebo neustále darcovstvo vytvárajú priaznivé podmienky na kompenzáciu straty krvi v rôznych systémoch, predovšetkým kardiovaskulárnych.

Reakcia tela na stratu krvi závisí od podmienok prostredia, v ktorých sa obeť nachádza. Podchladenie, podobne ako prehriatie, nepriaznivo ovplyvňuje adaptabilitu tela na stratu krvi.

Faktory ako napr vek a pohlavie obetí, tiež zohrávajú úlohu vo výsledku straty krvi. Ako už bolo spomenuté, ženy tolerujú stratu krvi ľahšie ako muži. Deti a starší ľudia ťažko znášajú stratu krvi. U detí je to kvôli anatomickým a fyziologickým vlastnostiam tela. Pre novorodenca je teda strata čo i len niekoľkých mililitrov krvi nebezpečná. U starších ľudí v dôsledku zmien súvisiacich s vekom v srdci, krvných cievach (ateroskleróza), adaptácia kardiovaskulárneho systému k strate krvi je výrazne nižšia ako u mladých ľudí.

Lokalizácia krvácania

Aj pri menšom krvácaní môže dôjsť k ohrozeniu života obete, čo je dané úlohou orgánu, do ktorého došlo ku krvácaniu. Takže mierne krvácanie do mozgovej hmoty môže byť mimoriadne nebezpečné v dôsledku poškodenia životne dôležitých centier. Krvácania v subdurálnych, epidurálnych, subarachnoidálnych priestoroch lebky, aj keď majú malý objem, môžu viesť k stlačeniu mozgu a narušeniu jeho funkcií, hoci objem straty krvi neovplyvňuje stav krvného obehu. Krvácania v srdcovom vaku, ktoré samy osebe pri malej strate krvi nie sú nebezpečné, môžu viesť k smrti postihnutého v dôsledku kompresie a zástave srdca v dôsledku jeho tamponády.

AKÚTNA STRATA KRVI

Riziko straty krvi je spojené so vznikom hemoragického šoku, ktorého závažnosť je určená intenzitou, trvaním krvácania a množstvom stratenej krvi. Rýchla strata 30 % BCC vedie k akútnej anémii, cerebrálnej hypoxii a môže viesť k smrti pacienta. Pri miernom, ale dlhotrvajúcom krvácaní sa hemodynamika mení len málo a pacient môže žiť, aj keď hladina hemoglobínu klesne na 20 g / l. Zníženie BCC povedie k zníženiu venózneho tlaku a srdcového výdaja. V reakcii na to sa v nadobličkách uvoľňujú katecholamíny, čo vedie k vazospazmu, čo vedie k zníženiu vaskulárnej kapacity, a tým k udržaniu hemodynamiky na bezpečnej úrovni.

Akútna strata krvi v dôsledku poklesu BCC môže viesť ku hemoragickému šoku, ktorého rozvoj je možný pri strate krvi rovnajúcej sa 20-30% BCC. Šok je založený na poruchách centrálnej a periférnej hemodynamiky v dôsledku hypovolémie. Pri ťažkej masívnej strate krvi v dôsledku hemodynamických porúch dochádza k parézam kapilár, decentralizácii prietoku krvi a šok môže prejsť do nezvratného štádia. Ak arteriálna hypotenzia trvá viac ako 12 hodín, komplexná terapia neúčinné, dochádza k zlyhaniu viacerých orgánov.

So zvyšujúcou sa stratou krvi sa vyvíja acidóza, dochádza k ostrým poruchám v mikrocirkulačnom systéme a agregácii erytrocytov v kapilárach. Oligúria (pokles množstva moču) má najskôr reflexný charakter, v štádiu dekompenzácie je

prechádza do anúrie, ktorá sa vyvíja v dôsledku zhoršeného prietoku krvi obličkami.

Príznaky straty krvi: bledosť a vlhkosť pokožky, vyčerpaná tvár, častý a malý pulz, zvýšené dýchanie, v ťažkých prípadoch dýchanie Cheyne-Stokes, zníženie CVP a krvného tlaku. Subjektívne príznaky: závraty, sucho v ústach, smäd, nevoľnosť, stmavnutie očí, narastajúca slabosť. Pri pomalom prietoku krvi však klinické prejavy nemusia zodpovedať množstvu stratenej krvi.

Je dôležité určiť veľkosť straty krvi, ktorá má spolu so zastavením krvácania rozhodujúci význam pre výber terapeutickej taktiky.

Obsah erytrocytov, hemoglobínu (Hb), hematokritu (Ht) sa musí stanoviť ihneď po prijatí pacienta a štúdia by sa mala v budúcnosti zopakovať. Tieto ukazovatele v prvých hodinách s ťažkým krvácaním objektívne neodrážajú množstvo straty krvi, pretože autohemodilúcia nastáva neskôr (najvýraznejšia je po 1,5 až 2 dňoch). Najcennejšími ukazovateľmi sú Ht a relatívna hustota krvi, ktoré odrážajú pomer medzi krvinkami a plazmou. Pri relatívnej hustote 1,057-1,054, Hb 65-62 g/l, Ht 40-44 je strata krvi do 500 ml, pri relatívnej hustote 1,049-1,044, Hb 53-38 g/l, Ht 30- 23 - viac ako 1000 ml.

Pokles dynamiky CVP naznačuje nedostatočný prietok krvi do srdca v dôsledku poklesu BCC. CVP sa meria v hornej alebo dolnej dutej žile pomocou katétra zavedeného do kubitálnej alebo veľkej safény stehna. Väčšina informatívna metóda stanovenie množstva straty krvi je určiť deficit BCC a jeho zložiek: objem cirkulujúcej plazmy, objem vytvorených prvkov - globulárny objem. Metodika výskumu je založená na zavedení určitého množstva indikátorov (Evansova modrá farbivo, rádioizotopy a pod.) do cievneho riečiska. Objem cirkulujúcej plazmy je určený koncentráciou indikátora zriedeného v krvi; berúc do úvahy hematokrit, pomocou tabuliek sa vypočíta BCC a globulárny objem. Správne ukazovatele BCC a jeho zložiek sa zisťujú podľa tabuliek, ktoré uvádzajú telesnú hmotnosť a pohlavie pacientov. Rozdielom medzi splatnými a skutočnými ukazovateľmi sa určuje deficit BCC, globulárny objem, objem cirkulujúcej plazmy, to znamená množstvo straty krvi.

Treba mať na pamäti, že výšku straty krvi je potrebné posudzovať predovšetkým podľa klinické príznaky ako aj súhrn laboratórnych údajov.

V závislosti od objemu vytekajúcej krvi a úrovne poklesu BCC, štyri stupne závažnosti straty krvi:

ja- mierny stupeň: strata 500-700 ml krvi (pokles BCC o 10-15%);

II - stredný stupeň: strata 1000-1500 ml krvi (pokles BCC

o 15-20%);

III - ťažký stupeň: strata 1500-2000 ml krvi (pokles BCC

o 20-30%);

IV stupeň – masívna strata krvi: strata viac ako 2000 ml krvi (pokles BCC o viac ako 30 %).

Klinické príznaky pozorované pri strate krvi vám umožňujú určiť jej stupeň. Pri strate krvi I. nie sú žiadne výrazné klinické príznaky. Pri II. stupni straty krvi je pulz do 100 za minútu, krvný tlak klesá na 90 mm Hg, koža je bledá, končatiny na dotyk studené. Pri ťažkej strate krvi (III. stupeň) je zaznamenané nepokojné správanie pacienta, cyanóza, bledosť. koža a viditeľné sliznice, zvýšené dýchanie, „studený“ pot. Pulz dosahuje 120 za minútu, krvný tlak sa zníži na 70 mm Hg. Znižuje sa množstvo oddeleného moču – oligúria. Pri masívnej strate krvi (IV. stupeň) je pacient inhibovaný, je v stave stuporov, dochádza k ostrému blednutiu kože, akrocyanóze, anúrii (zastavenie močenia). Pulz na periférnych cievach je slabý, vláknitý alebo nie je vôbec detekovaný, s frekvenciou do 130-140 za minútu alebo viac, krvný tlak je znížený na 30 mm Hg. a nižšie.

Včas začaté liečbe môže zabrániť rozvoju hemoragického šoku, preto s ním treba začať čo najrýchlejšie. Pri ťažkej strate krvi okamžite začnú podávať krvné náhrady tekutín, ktorých použitie vychádza z toho, že strata plazmy a následne pokles BCC sú pre telo oveľa náročnejšie ako strata červenej. krvné bunky. Albumín, proteín, dextrán [porov. hovoria hmotnosť 50 000-70 000] sa dobre udržiavajú v krvnom obehu. Ak je to potrebné, môžu sa použiť kryštaloidné roztoky, ale treba pamätať na to, že rýchlo opúšťajú cievne lôžko. Nízkomolekulárne dextrány (dextrán [porovnaj mol. hmotnosť 30 000-40 000]) dopĺňajú objem intravaskulárnej tekutiny, zlepšujú mikrocirkuláciu a reológiu krvi. Transfúzia krvných produktov je nevyhnutná, keď hladina hemoglobínu klesne pod 80 g/l a index hematokritu je nižší ako 30. Pri ťažkej akútnej strate krvi sa liečba začína prúdovou infúziou do jednej, dvoch alebo troch žíl a až po zvýšení STK nad 80 mm Hg. prepnúť na odkvapkávanie.

Na odstránenie anémie sa používajú infúzie hmoty erytrocytov, účelnejšie je podávať ju po infúzii krvných náhrad, pretože sa tým zlepšuje kapilárne prekrvenie a znižuje sa ukladanie krviniek.

Doplnenie straty krvi

Pri deficite BCC do 15% je objem infúzneho média 800-1000 ml (kryštaloidy 80% + koloidy 20%) - 100% v pomere k deficitu.

Pri strate krvi 15-25% BCC je objem transfúzie 150% deficit - 1500-2300 ml, pomer kryštaloidov, koloidov a plazmy je 4:4:2.

Pri strate krvi 25-35% BCC je náhradný objem 180-220% - 2700-4000 ml (kryštaloidy 30% + koloidy 20%, plazma 30%, hmotnosť erytrocytov 20%).

Pri deficite BCC viac ako 35% je objem transfúzie 220% - 4000-6000 ml (kryštaloidy 20% + koloidy 30%, plazma 25%, hmotnosť erytrocytov - 25%).

Transfúzie krvných produktov sú indikované pri strate krvi presahujúcej 35 – 40 % BCC, kedy dochádza k anémii aj hypoproteinémii. Acidóza sa upravuje podávaním hydrogénuhličitanu sodného, ​​trometamolu (pozri. Krvná transfúzia). Užívanie liekov, ktoré zvyšujú vaskulárny tonus (vazokonstriktory), je kontraindikované až do úplného obnovenia objemu krvi, pretože zhoršujú hypoxiu. Naopak, glukokortikoidy zlepšujú funkciu myokardu a znižujú spazmus periférnych ciev. Zobrazená je oxygenoterapia, hyperbarická oxygenoterapia, ktorá sa používa po zastavení krvácania.

VNÚTORNÉ A VNÚTORNÉ KRVÁCANIE

vonkajšie krvácanie

Hlavným znakom rany je vonkajšie krvácanie. Farba krvi je v tomto prípade iná: šarlátová - s arteriálnym krvácaním, tmavá čerešňa - s venóznym krvácaním. Krvácanie nielen z aorty, ale aj z femorálnej alebo axilárnej tepny môže viesť k smrti v priebehu niekoľkých minút po poranení. Poškodenie veľkých žíl môže tiež rýchlo spôsobiť smrť. Ak sú poškodené veľké žily krku a hrudníka, je možná taká nebezpečná komplikácia, ako je vzduchová embólia. V dôsledku toho sa táto komplikácia vyvíja

vzduch vstupujúci cez ranu v žile (do pravej časti srdca a potom do pľúcnej tepny) a zablokovanie jej veľkých alebo malých vetiev.

vnútorné krvácanie

Pri traumatickom poranení alebo vývoji patologického procesu v oblasti cievy dochádza k vnútornému krvácaniu. Rozpoznať takéto krvácanie je ťažšie ako vonkajšie krvácanie. Klinický obraz sa skladá z bežné príznaky spôsobené stratou krvi a miestnymi príznakmi v závislosti od miesta zdroja krvácania. Pri akútne rozvinutej anémii (napríklad narušená mimomaternicová gravidita alebo prasknutie puzdra sleziny v prítomnosti subkapsulárneho hematómu) sa môže objaviť bledosť kože a viditeľných slizníc, stmavnutie očí, závraty, smäd, ospalosť. Pulz je častý - 120-140 za minútu, krvný tlak je znížený. S pomalým krvácaním sa príznaky straty krvi postupne rozvíjajú.

Krvácanie do lúmenu dutých orgánov

Ak dôjde ku krvácaniu v lúmene dutých orgánov a krv sa vyleje cez prirodzené otvory, je ťažké určiť zdroj takéhoto krvácania. Takže uvoľnenie krvi cez ústa môže byť spôsobené krvácaním z pľúc, priedušnice, hltana, pažeráka, žalúdka, dvanástnika. Preto farba a stav vytekajúcej krvnej hmoty: spenená šarlátová krv je znakom pľúcneho krvácania, zvracania „kávovej usadeniny“ – žalúdočnej alebo dvanástnikovej. Čierna, dechtovitá stolica (melena) je znakom horného krvácania gastrointestinálny trakt, výtok z konečníka šarlátovej krvi - krvácanie z sigmatu alebo konečníka. Hematúria je príznakom krvácania z obličiek alebo močových ciest.

S prihliadnutím na očakávanú lokalizáciu krvácania sa na identifikáciu jeho zdroja vyberajú špeciálne výskumné metódy: sondovanie žalúdka a digitálne vyšetrenie konečníka, endoskopické metódy, napríklad bronchoskopia - pri pľúcnych ochoreniach, ezofagogastroduodeno-, sigmoidomano- a kolonoskopia - pri gastrointestinálnom krvácanie, cystoskopia - pri infekciách močových ciest a pod. Veľký význam majú ultrazvukové, röntgenové a rádioizotopové výskumné metódy, najmä na určenie skrytého krvácania vyskytujúceho sa u malých

alebo nezvyčajné prejavy. Podstatou rádioizotopovej metódy je, že rádionuklid (spravidla koloidný roztok zlata) sa podáva intravenózne, pričom sa spolu s vytekajúcou krvou hromadí v tkanivách, dutine alebo lúmene. vnútorné orgány. Rádiometriou sa zisťuje zvýšenie rádioaktivity v mieste poškodenia.

Krvácanie do uzavretých dutín

Zložitejšia je diagnostika krvácania do uzavretých telových dutín: lebečnej dutiny, miechového kanála, hrudnej a brušnej dutiny, osrdcovníka, kĺbovej dutiny. Tieto krvácania sú charakterizované určitými znakmi nahromadenia tekutiny v dutine a celkovými príznakmi straty krvi.

Hemoperitoneum

Hromadenie krvi v brušná dutina- hemoperitoneum (hemoperitoneum)- spojený s úrazom uzavreté zranenie brucha, poškodenie parenchýmových orgánov (pečeň, slezina), cievy mezentéria, porušenie mimomaternicového tehotenstva, prasknutie vaječníka, erupcia alebo skĺznutie ligatúry aplikovanej na cievy mezentéria alebo omenta atď.

Na pozadí straty krvi sa určujú miestne znaky. Brucho je obmedzene zapojené do dýchania, bolestivé, mäkké, niekedy je určená mierna svalová obrana, príznaky podráždenia pobrušnice sú mierne. V šikmých oblastiach brucha sa zisťuje tuposť poklepového zvuku (s nahromadením asi 1000 ml krvi), poklep je bolestivý, u žien možno pozorovať výbežok zadného pošvového fornixu, ktorý sa zisťuje pri vaginálnom vyšetrení. Pacienti s podozrením na hemoperitoneum potrebujú prísne sledovanie, určujúce dynamiku hladiny hemoglobínu a hematokritu; rýchly pokles týchto indikátorov potvrdzuje prítomnosť krvácania. Malo by sa pamätať na to, že pri súčasnom pretrhnutí dutého orgánu budú miestne príznaky krvácania maskované príznakmi rozvíjajúcej sa peritonitídy.

Pre objasnenie diagnózy má veľký význam punkcia brušnej dutiny pomocou „hmatavého“ katétra, laparoskopia a punkcia zadného pošvového fornixu. Pri stanovení diagnózy je indikovaná urgentná operácia – laparotómia s revíziou brušných orgánov a zastavením krvácania.

Hemotorax

Hromadenie krvi v pleurálnej dutine - hemotorax (hemotorax)- v dôsledku krvácania v dôsledku traumy hrudníka a pľúc vrátane operačnej sály, komplikácia mnohých ochorení pľúc a pohrudnice (tuberkulóza, nádory atď.). Pri poškodení interkostálnych a vnútorných hrudných artérií sa pozoruje výrazné krvácanie. Existuje malý, stredný a veľký (celkový) hemotorax. Pri malom hemotoraxe krv vypĺňa zvyčajne len dutiny pleurálnej dutiny, v priemere dosahuje uhol lopatky, pri celkovom hemotoraxe zaberá celú pleurálnu dutinu. Krv v pleurálnej dutine, s výnimkou prípadov ťažkého a masívneho krvácania, sa nezráža, pretože v krvi prúdiacej z pľúc sú antikoagulačné látky.

Klinický obraz hemotoraxu závisí od intenzity krvácania, kompresie a posunu pľúc a mediastína. V závažných prípadoch je zaznamenaná úzkosť pacienta, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, bledosť a cyanóza kože, kašeľ, niekedy s krvou, zvýšená srdcová frekvencia a zníženie krvného tlaku. Počas perkusie je určený tupý zvuk, chvenie hlasu a dýchanie sú oslabené. Stupeň anémie závisí od množstva straty krvi. V dôsledku aseptického zápalu pohrudnice (hemopleurisy) sa serózna tekutina dostáva aj do pleurálnej dutiny. Keď je hemotorax infikovaný z poškodeného bronchu alebo pľúc, vzniká ťažká komplikácia - purulentná pleuristika. Diagnózu hemotoraxu potvrdzujú röntgenové údaje a pleurálna punkcia. Vykonáva sa liečba malého a stredného hemotoraxu pleurálne punkcie, pri rozvoji veľkého hemotoraxu je indikovaná urgentná torakotómia s podviazaním cievy alebo zošitím pľúcnej rany.

Hemoperikard

Väčšina spoločná príčina hemoperikard (hemoperikard)- hromadenie krvi v perikardiálnom vaku - krvácanie do rán a uzavretých poranení srdca a osrdcovníka, menej často - pri ruptúre aneuryzmy srdca, abscesoch myokardu, sepse a pod. Akumulácia 400-500 ml krv v osrdcovníku ohrozuje život pacienta. Zaznamenáva sa úzkosť pacienta, bolesť v oblasti srdca, vystrašený výraz tváre, dýchavičnosť, tachykardia, časté slabé plnenie pulzu. BP je znížený. Odhalí sa posunutie alebo zmiznutie srdcového impulzu, rozšírenie hraníc srdcovej tuposti, hluchota srdcových zvukov. So zvýšením množstva krvi v osrdcovníku nastáva nebezpečná komplikácia - tamponáda srdca.

Ak existuje podozrenie na hemoperikard, vykoná sa diagnostická punkcia. Pri pomalom vývoji hemoperikardu, malej akumulácii krvi, je možné viesť konzervatívna liečba(pokoj, chlad, perikardiálna punkcia); v závažných prípadoch sa vykoná núdzová operácia a odstránia sa príčiny krvácania.

Hromadenie krvi v lebečnej dutine

Hromadenie krvi v lebečnej dutine (hemokranion), pozorované častejšie v dôsledku traumy, vedie k objaveniu sa mozgových a fokálnych neurologických symptómov.

Hemartróza

Hemartróza (hemartróza)- hromadenie krvi v kĺbovej dutine v dôsledku krvácania, ku ktorému došlo pri uzavretých alebo otvorených poraneniach kĺbov (zlomeniny, vykĺbenia atď.), hemofília, skorbut a množstvo ďalších ochorení. Pri výraznom krvácaní sa obmedzujú funkcie kĺbu, vyhladzujú sa jeho kontúry, zisťuje sa kolísanie a pri poškodení kolenného kĺbu sa patela zatočí. Na objasnenie diagnózy a vylúčenie poškodenia kostí sa vykoná röntgenové vyšetrenie.

Punkcia kĺbov je diagnostická aj terapeutická manipulácia.

intersticiálne krvácanie

Príčiny intersticiálneho krvácania hematómy, niekedy značnej veľkosti. Napríklad pri zlomenine stehennej kosti môže množstvo uvoľnenej krvi presiahnuť 500 ml. Najnebezpečnejšie sú hematómy, ktoré vznikajú pri prasknutí a rozdrvení veľkých hlavných ciev. V prípadoch, keď hematóm komunikuje s lúmenom tepny, vzniká takzvaný pulzujúci hematóm a neskôr, s vytvorením kapsuly, sa vytvorí falošná aneuryzma. Spolu so všeobecnými príznakmi akútnej anémie sú pre pulzujúci hematóm charakteristické dva hlavné znaky: pulzácia nad opuchom, synchrónna so srdcovými kontrakciami a fúkajúci systolický šelest pri auskultácii. Končatina v prípade poškodenia hlavnej tepny je v stave ischémie, bledá, studená na dotyk, dochádza k porušeniu citlivosti, pulz v distálnych častiach tepny nie je zistený. V takýchto prípadoch je indikovaná núdzová operácia na obnovenie prívodu krvi do končatiny.

Intersticiálne krvácanie môže viesť k impregnácii (nasatiu) tkanív krvou. Tento druh vnútorné krvácanie volal krvácanie. Krvácanie sa môže vyskytnúť vo svaloch, tukovom tkanive, mozgu, srdci, obličkách atď.

Krvácania nie sú objemovo významné, ale môžu viesť k vážnym následkom (napríklad krvácanie do hmoty mozgu).

VPLYV STRATY KRVI NA ORGANIZMUS. REAKCIE OCHRANNÉHO KOMPENZÁTORA

Rozvinutá posthemoragická hypovolémia vedie k poruchám krvného obehu v tele. V dôsledku toho sa aktivujú ochranné a kompenzačné procesy zamerané na obnovenie poddajnosti BCC a kapacity cievneho riečiska, čím telo adaptačnými reakciami zabezpečuje udržiavanie krvného obehu. Tieto reakcie zahŕňajú tri hlavné mechanizmy.

1. Zmenšenie objemu cievneho riečiska zvýšením tonusu žíl (venospazmus) a periférnych arteriol (arteriolospazmus).

2. Kompenzácia stratenej časti BCC v dôsledku autohemodilúcie v dôsledku pohybu medzibunkovej tekutiny do krvného obehu a uvoľnenia krvi z depa.

3. Kompenzačná reakcia životne dôležitých orgánov (srdce, pľúca, mozog).

Veno- a arteriolospazmus je založený na reflexnej reakcii baro- a chemoreceptorov ciev, stimulácii sympatiko-nadobličkového systému. Zvýšenie tonusu žíl kompenzuje stratu BCC až o 10-15%. Cievy kože, obličiek, pečene, brušnej dutiny podliehajú vazokonstrikcii, pričom cievy mozgu, srdca, pľúc zostávajú nezmenené, čo zabezpečuje udržanie krvného obehu v týchto životne dôležitých oblastiach. dôležité orgány (centralizácia krvného obehu).

Pohyb tkanivovej tekutiny do cievneho riečiska nastáva rýchlo. Takže v priebehu niekoľkých hodín je možný tekutý prechod v objeme až 10-15% BCC a až 5-7 litrov tekutiny sa môže pohybovať za 1,5-2 dni. Prítok tkanivovej tekutiny neumožňuje úplne obnoviť stratenú krv, pretože neobsahuje formované prvky a vyznačuje sa nízkym obsahom bielkovín. Dochádza k hemodilúcii (riedenie, riedenie krvi).

vyvinuté tachykardia, vďaka vplyvu sympatiko-nadobličkového systému vám umožňuje udržiavať minútový objem srdca

na normálna úroveň. Hyperventilácia zabezpečuje primeranú výmenu plynov, čo je veľmi dôležité pri stavoch hypoxie spôsobenej nízkou hladinou hemoglobínu v krvi a poruchách krvného obehu.

Aktivácia v dôsledku hypovolémie sekrécie hypofyzárneho antidiuretického hormónu a aldosterónu spôsobuje zvýšenie reabsorpcie v obličkách a oneskorenie iónov sodíka a chlóru v tele. vyvinuté oligúria znižuje vylučovanie tekutín z tela, čím udržuje hladinu volémie.

Takáto kompenzačná reakcia nemôže trvať dlho, vyvinutý stav cievnej rezistencie vedie k poruche kompenzácie. Hypoxia pečene, obličiek, podkožného tkaniva spôsobuje vážne metabolické poruchy.

Progresia porúch v tele je spôsobená zlepovaním (zlepovaním) erytrocytov v kapilárach v dôsledku ich kŕčov a spomalenia prietoku krvi, ako aj zvyšujúcej sa hypoxie tkaniva. V metabolizme prevládajú anaeróbne procesy nad aeróbnymi a zvyšuje sa acidóza tkanív. Takéto poruchy látkovej premeny a mikrocirkulácie vedú k zlyhaniu viacerých orgánov: glomerulárna filtrácia klesá alebo sa zastaví v obličkách a vzniká oligúria alebo anúria, v pečeni sa vyskytujú nekrotické procesy, v dôsledku poškodenia myokardu sa znižuje kontraktilita srdca, vzniká intersticiálny edém pľúca so zhoršenou výmenou plynov cez pľúca.kapilárna membrána („šokové pľúca“).

Strata krvi teda aj pri zastavenom krvácaní vedie k závažným zmenám vo všetkých životne dôležitých systémoch tela, čo si vyžaduje použitie širokej škály prostriedkov a metód liečby, z ktorých hlavnou je náhrada straty krvi a čím skôr sa vykoná, tým lepšie pre pacienta.

ZASTAVTE KRVÁCANIE

Krvácanie z malých tepien a žíl, ako aj z kapilár sa vo väčšine prípadov samovoľne zastaví. Zriedkavo dochádza k nezávislému zastaveniu krvácania z veľkých ciev.

Jedným z dôležitých obranných systémov tela je systém zrážania krvi. Spontánna hemostáza v niektorých prípadoch umožňuje telu vyrovnať sa s krvácaním samo.

Hemostáza- zložitý biochemický a biofyzikálny proces, pri ktorom cieva a okolité tkanivá, trom-

bocyty a plazmatické faktory systému zrážania krvi a antikoagulačného systému.

Kontrakcia buniek hladkého svalstva cievy vedie k vazokonstrikcii, v oblasti poškodenia ciev vytvára narušený endotel povrch, miesto pre tvorbu trombu. Zmeny hemodynamiky, spomalenie prietoku krvi umožňujú proces trombózy a tromboplastín poškodenej cievy a okolitých tkanív (tkanivový tromboplastín) sa podieľa na procese zrážania krvi. Zmeny elektrického potenciálu poškodenej cievy, obnaženie kolagénu, akumulácia aktívnych biochemických látok (glykoproteíny, von Willebrandov faktor, ióny vápnika, trombospandin a pod.) zabezpečujú adhéziu (prilepenie) krvných doštičiek k obnaženému kolagénu steny cievy. Adherujúce krvné doštičky vytvárajú podmienky pre agregáciu krvných doštičiek - komplexný biochemický proces zahŕňajúci epinefrín, ADP, trombín s tvorbou kyseliny arachidónovej, prostaglandínov, tromboxánu a ďalších látok. Agregované krvné doštičky tvoria spolu s trombínom a fibrínom doštičkovú zrazeninu – povrch pre následnú trombózu za účasti systému zrážania krvi.

V 1. fáze nastáva zrážanie za účasti plazmatických faktorov (VIII, IX, XI, XII Hagemanov faktor) a tvoria sa krvné doštičky – krvný tromboplastín. Ten spolu s tkanivovým tromboplastínom za prítomnosti Ca2+ iónov premieňa protrombín na trombín (2. fáza koagulácie) a trombín za prítomnosti faktora XIII premieňa fibrinogén na polymér fibrínu (3. fáza). Proces tvorby zrazeniny končí stiahnutím zrazeniny vytvorením trombu. Tým sa zabezpečí hemostáza a spoľahlivo sa zastaví krvácanie z malých ciev. Celý proces tvorby trombu prebieha veľmi rýchlo – v priebehu 3-5 minút a procesy ako adhézia krvných doštičiek, prechod protrombínu na trombín a tvorba fibrínu trvajú niekoľko sekúnd.

Pokračujúce krvácanie, ak sa s tým telo nevyrovnalo samo, je indikáciou na dočasné zastavenie krvácania.

Metódy dočasného zastavenia krvácania

Aplikácia turniketu

Najspoľahlivejšou metódou je aplikácia škrtidla, no využíva sa najmä na končatiny.

Ryža. 28.Aplikácia turniketu: a - príprava na aplikáciu turniketu; b - začiatok prekrytia; c - fixácia prvého kola; d - konečný pohľad po priložení turniketu.

Hemostatický turniket je gumička s dĺžkou 1,5 m, zakončená kovovou retiazkou na jednej strane a háčikom na druhej strane. Pri zistenom arteriálnom krvácaní sa proximálne od miesta poranenia aplikuje turniket.

Zamýšľaná oblasť použitia turniketu je obalená mäkkým materiálom (uterák, plachta atď.), t.j. vytvorte mäkkú podložku. Škrtidlo sa natiahne, priloží bližšie k reťazi alebo háku a škrtidlom sa vyrobia 2-3 kolá, aplikujú sa následné otáčky, čím sa turniket natiahne. Potom je hák pripevnený k reťazi (obr. 28). Nezabudnite uviesť čas aplikácie turniketu, pretože stlačenie tepny je dlhšie ako 2 hodiny denne. Dolná končatina a 1,5 hodiny na vrchole je plné rozvoja nekrózy končatiny. Kontrolou správnej aplikácie turniketu je zastavenie krvácania, vymiznutie pulzácie periférne uložených tepien a svetla

Ryža. 29.Uloženie armádneho turniketu.

„vosková“ bledosť kože končatiny. Ak preprava zranených trvá viac ako 1,5 až 2 hodiny, mala by sa vykonávať pravidelne krátky čas(10-15 min.) vyberte turniket, kým sa neobnoví arteriálny prietok krvi. V tomto prípade sa poškodená cieva stlačí tupérom v rane alebo sa tepna stlačí prstami. Potom sa turniket opäť aplikuje, mierne nad alebo pod miesto, kde sa nachádzal.

Následne, ak je to potrebné, postup na odstránenie turniketu sa opakuje: v zime - po 30 minútach, v lete - po 50-60 minútach.

Na zastavenie krvácania možno použiť špeciálne vojenské škrtidlo alebo improvizované zakrútenie (obr. 29).

K aplikácii turniketu na krk (s krvácaním z krčnej tepny) pomocou popruhu alebo cez podpazušie na zdravej strane sa uchýli len zriedka. Môžete použiť Cramerovu dlahu aplikovanú na zdravú polovicu krku, ktorá slúži ako rám (obr. 30). Pretiahne sa cez ňu turniket, ktorý stlačí gázový valček a stlačí cievy na jednej strane. Pri absencii pneumatiky môžete použiť opačnú ruku ako rám - položí sa na hlavu a obviaže. Priloženie turniketu na kompresiu brušnej aorty riziko poranenia vnútorných orgánov.

Ryža. tridsať.Uloženie turniketu na krk.

Aplikácia turniketu pri krvácaní z femorálnych a axilárnych artérií je na obr. 31.

Po priložení turniketu sa končatina znehybní transportnou dlahou, v chladnom období sa končatina obalí, aby nedošlo k omrznutiu. Potom, po zavedení analgetík, je obeť s turniketom rýchlo transportovaná na kliniku v polohe na chrbte.

Hrubé a predĺžená kompresia tkaniva s turniketom môže viesť k paréze a paralýze končatiny v dôsledku traumatického poškodenia nervových kmeňov a ischemickej neuritídy, ktorá sa vyvíja v dôsledku hladovania kyslíkom. Nedostatok kyslíka v tkanivách umiestnených distálne od priloženého turniketu vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj anaeróbnej plynovej infekcie, t.j. pre rast baktérií,

množenie bez kyslíka. Vzhľadom na riziko vzniku závažných komplikácií je lepšie dočasne zastaviť krvácanie priložením pneumatickej manžety na proximálnu časť končatiny. V tomto prípade by mal byť tlak v manžete o niečo vyšší ako krvný tlak.

Tlak v tepne prstov

Dlhé stláčanie tepny prstom, ak sa vykonáva správne, vedie k zastaveniu krvácania, ale je krátkodobé, pretože je ťažké pokračovať v stláčaní cievy dlhšie ako 15-20 minút. Tepna je stlačená v tých oblastiach, kde sú tepny umiestnené povrchovo a blízko kosti: krčná tepna - priečny proces C IV, podkľúčové - I rebro, humerus - oblasť vnútorného povrchu humeru, femorálna tepna - lonová kosť (Obr. 32, 33). Lisovanie brachiálnych a femorálnych artérií je dobré, horšie - karotída.

Ryža. 32.Miesta tlaku tepien na dočasné zastavenie krvácania.

Ryža. 33.Tlak prsta na krčnú (a), tvárovú (b), temporálnu (c), podkľúčovú (d), brachiálnu (e), axilárnu (f), femorálnu (g) ​​tepnu na dočasné zastavenie krvácania.

Ešte náročnejšie je stlačiť podkľúčovú tepnu pre jej umiestnenie (za kľúčnou kosťou). Preto pri krvácaní z podkľúčových a axilárnych tepien je lepšie fixovať ruku posunutím čo najviac dozadu. To spôsobí stlačenie podkľúčovej tepny medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom. Stláčanie tepny prstom je dôležité najmä pri príprave na aplikáciu škrtidla alebo jeho výmene a tiež ako technika pri amputácii končatiny.

Ohyb končatiny v kĺbe

Flexia končatiny v kĺbe je účinná za predpokladu, že paže ohnutá do zlyhania je fixovaná v lakťovom kĺbe v prípade krvácania z ciev

Ryža. 34.Dočasné zastavenie krvácania z tepien maximálnou flexiou: a - zo stehennej tepny; b - z podkolennej kosti; in - z ramena a lakťa.

dov predlaktia alebo ruky a nohy - v kolennom kĺbe s krvácaním z ciev dolnej časti nohy alebo chodidla. Pri vysokých poraneniach stehennej tepny, ktoré sú pre aplikáciu turniketu neprístupné, je potrebné stehno fixovať k žalúdku s maximálnou flexiou končatiny v kolenných a bedrových kĺboch ​​(obr. 34).

Tamponáda rany a tlakový obväz

Tamponáda rany a aplikácia tlakového obväzu s imobilizáciou pod podmienkou zvýšenej polohy končatiny sú dobrá metóda dočasné zastavenie krvácania zo žíl a malých tepien, z mäkkých tkanív pokrývajúcich kosti lebky, lakťovej a kolenných kĺbov. Pre tesnú tamponádu sa do rany vloží gázová podložka, ktorá sa tesne naplní a potom sa zafixuje tlakovým obväzom. Pevná tamponáda je kontraindikovaná pri poraneniach v oblasti podkolennej jamky, pretože v týchto prípadoch sa často vyvíja gangréna končatiny. Tlak so závažím (vrece s pieskom) alebo v kombinácii s chladením (ľadový obklad) sa používa pri intersticiálnom krvácaní a často sa používa aj ako metóda prevencie pooperačných hematómov.

Stlačenie cievy v rane prstami

Stlačenie cievy v rane prstami sa vykonáva v núdzových situáciách, niekedy počas operácie. Za týmto účelom si lekár rýchlo nasadí sterilnú rukavicu alebo ošetrí ruku alkoholom, jódom a stlačí alebo stlačí cievu v rane, čím zastaví krvácanie.

Aplikácia hemostatu

Pri krvácaní z poškodených hlboko uložených ciev proximálnych častí končatiny, brušnej dutiny, hrudníka, kedy nemožno aplikovať vyššie uvedené metódy dočasného zastavenia krvácania, sa na krvácajúcu cievu v rane prikladá hemostatická svorka. Aby ste predišli poraneniu blízkych útvarov (nervov), musíte sa najskôr pokúsiť zastaviť krvácanie stlačením cievy prstami a potom po vypustení rany z krvi priložiť svorku priamo na krvácajúcu cievu.

Dočasný cievny bypass

Dočasný posun cievy je spôsob, ako obnoviť krvný obeh v prípade poškodenia veľkých arteriálnych ciev. Do oboch koncov poškodenej tepny sa vloží husto elastická trubica a konce cievy sa na trubici fixujú ligatúrami. Tento dočasný skrat obnovuje arteriálny obeh. Shunt môže fungovať niekoľko hodín až niekoľko dní, kým sa neobjaví možnosť definitívneho zastavenia krvácania.

Metódy na konečné zastavenie krvácania

Metódy konečného zastavenia krvácania sú rozdelené do štyroch skupín: 1) mechanické, 2) fyzikálne, 3) chemické a biologické, 4) kombinované.

Mechanické metódy Podviazanie cievy v rane

Obväz cievy v rane je najspoľahlivejší spôsob zastavenia krvácania. Na jeho realizáciu sa izoluje centrálny a periférny koniec krvácajúcej cievy, zachytí sa hemostatickými svorkami a podviaže sa (obr. 35).

Celé podviazanie cievy

Podviazanie cievy v celom rozsahu sa používa, ak nie je možné zistiť konce krvácajúcej cievy v rane (napríklad pri poranení vonkajšej a vnútornej rany). krčných tepien), ako aj so sekundárnymi kro-

Ryža. 35.Metódy na konečné zastavenie krvácania z cievy: a - ligácia; b - elektrokoagulácia; c - podviazanie a kríženie cievy na diaľku; d - ligácia cievy v celom rozsahu; e - čipovanie plavidla.

prítoky, kedy sa arozovaná cieva nachádza v hrúbke zápalového infiltrátu. V takýchto prípadoch, so zameraním na topografické anatomické údaje, nájdu, odkryjú a podviažu cievu mimo rany. Táto metóda však nezaručuje zastavenie krvácania z periférneho konca poškodenej tepny a kolaterál.

Ak nie je možné izolovať konce cievy, cieva sa podviaže spolu s okolím mäkkých tkanív. Ak je cieva zachytená svorkou, ale nie je možné ju obviazať, je potrebné ponechať svorku v rane dlhodobo - až 8-12 dní, kým nevznikne spoľahlivá trombóza cievy.

Krútenie nádoby

Poškodené cievy malého kalibru je možné uchopiť hemostatickou kliešťou a pomocou rotačných pohybov cievu skrútiť.

Tamponáda rany

Niekedy v prítomnosti malých rán a poškodenia ciev malého kalibru sa môže vykonať tamponáda rany. Tampóny sa používajú suché alebo navlhčené antiseptickým roztokom. Typickými príkladmi zastavenia krvácania sú predná a zadná tamponáda nosa pri epistaxe, tamponáda maternice pri krvácaní z maternice.

výstrižok

Pri krvácaní z ciev, ktoré sa ťažko alebo nedajú obviazať, sa používa clipping – upnutie ciev striebornými kovovými sponami. Po konečnej zastávke internej

Pri vlnkovom krvácaní sa odoberá časť orgánu (napríklad resekcia žalúdka s krvácajúcim vredom) alebo celý orgán (splenektómia pri prasknutí sleziny). Niekedy uložiť špeciálne švy, napríklad na okraji poškodenej pečene.

Umelá cievna embolizácia

V súčasnosti boli vyvinuté a zavedené metódy umelej cievnej embolizácie na zastavenie pľúcneho, gastrointestinálneho krvácania a krvácania z bronchiálnych artérií, mozgových ciev. Pod röntgenovou kontrolou sa do krvácajúcej cievy zavedie katéter a pozdĺž neho sa umiestnia embólie, ktoré uzavrú lúmen cievy, čím sa zastaví krvácanie. Ako embólia sa používajú guľôčky vyrobené zo syntetických polymérnych materiálov (silikón, polystyrén), želatína. V mieste embolizácie dochádza k tvorbe trombu.

Cievny šev

Hlavnou indikáciou pre zavedenie cievneho stehu je potreba obnoviť priechodnosť hlavných tepien. Cévny steh musí byť vysoko vzduchotesný a spĺňať nasledujúce požiadavky: nesmie prekážať prietoku krvi (žiadne zúženie alebo vírenie), v lúmene cievy musí byť čo najmenej materiál na šitie. Existujú ručné a mechanické švy (obr. 36).

Ryža. 36.Cievne stehy. a - jednoduchý uzlový (podľa Carrela): b - jednoduchý v tvare U; v - nepretržité krútenie; g - súvislý tvar U; d - mechanické.

Manuálna cievna sutúra sa aplikuje pomocou atraumatických ihiel. Ideálne je prepojenie typu end-to-end. Kruhový vaskulárny steh je možné aplikovať pomocou tantalových svoriek, Doneck krúžkov. Mechanický šev je celkom dokonalý a nezužuje lúmen cievy.

Pri tangenciálnom poranení cievy sa aplikuje laterálny vaskulárny steh. Po aplikácii sa steh spevňuje pomocou fascie alebo svalu.

Náplasti vyrobené z biologického materiálu

Ak je v stene veľký defekt v dôsledku úrazu alebo operácie (napríklad po odstránení nádoru), používajú sa náplasti z biologického materiálu (fascie, steny žíl, svaly). Častejšie sa volí autoveina (veľká saféna stehna alebo povrchová žila predlaktia).

transplantácie

Ako štepy v cievnej chirurgii sa používajú autoštepy a aloštepy tepien alebo žíl, široko používané sú protézy vyrobené zo syntetických materiálov. Rekonštrukcia sa vykonáva aplikáciou end-to-end anastomóz alebo zošitím štepu.

Fyzikálne metódy

Tepelné metódy na zastavenie krvácania sú založené na vlastnosti vysokých teplôt koagulovať bielkoviny a na schopnosti nízke teploty spôsobiť vazospazmus. Tieto metódy majú veľký význam pre boj s krvácaním počas operácie. V prípade difúzneho krvácania z kostnej rany sa na ňu aplikujú utierky namočené v horúcom izotonickom roztoku chloridu sodného. Prikladanie ľadového obkladu na podkožné hematómy, prehĺtanie kúskov ľadu na žalúdočné krvácanie sa široko používa v chirurgii.

Diatermokoagulácia

Diatermokoagulácia, založená na použití vysokofrekvenčného striedavého prúdu, je hlavnou tepelnou metódou na zastavenie krvácania. Je široko používaný pri krvácaní z poškodených ciev podkožného tuku a svalov, z malých ciev mozgu. Hlavnou podmienkou použitia diatermokoagulácie je suchosť rany a pri jej vykonávaní by sa tkanivá nemali privádzať do zuhoľnatenia, pretože to samo o sebe môže spôsobiť krvácanie.

laser

Laser (elektrónové žiarenie zaostrené vo forme lúča) sa používa na zastavenie krvácania u pacientov s krvácaním do žalúdka (vred), u ľudí so zvýšenou krvácavosťou (hemofília) a pri onkologických operáciách.

Kryochirurgia

Kryochirurgia - chirurgické metódy liečba s lokálna aplikácia chlad pri operáciách bohato vaskularizovaných orgánov (mozog, pečeň, obličky), najmä pri odstraňovaní nádorov. Lokálne zmrazenie tkaniva je možné vykonať bez akéhokoľvek poškodenia zdravých buniek obklopujúcich oblasť kryonekrózy.

Chemické a biologické metódy

Hemostatické činidlá sa delia na resorpčné a lokálne činidlá. Resorpčný účinok sa vyvíja, keď látka vstúpi do krvi, lokálny účinok sa vyvíja, keď sa dostane do priameho kontaktu s krvácajúcimi tkanivami.

Látky so všeobecným resorpčným účinkom

Hemostatické látky všeobecného resorpčného účinku sa široko používajú na vnútorné krvácanie. Najúčinnejšia priama transfúzia krvných produktov, plazmy, hmoty krvných doštičiek, fibrinogénu, protrombínového komplexu, antihemofilného globulínu, kryoprecipitátu atď. Tieto lieky sú účinné pri krvácaní spojenom s vrodeným alebo sekundárnym nedostatkom niektorých faktorov zrážanlivosti krvi pri rade ochorení (perniciózne anémia, leukémia, hemofília atď.).

Fibrinogén sa získava z darcovskej plazmy. Používa sa pri hypo-, afibrinogenémii, profúznom krvácaní rôzneho charakteru, so substitučným účelom.

V súčasnosti široko používaný inhibítory fibrinolýzy, majúci schopnosť znižovať fibrinolytickú aktivitu krvi. Krvácanie spojené so zvýšením posledne menovaného sa pozoruje pri operáciách pľúc, srdca, prostaty, s cirhóza pečene, septické stavy, transfúzia veľkých dávok krvi. Používajú sa biologické antifibrinolytiká (napríklad aprotinín), ako aj syntetické (kyselina aminokaprónová, kyselina aminometylbenzoová).

Etamzilat- lieky, ktoré urýchľujú tvorbu tromboplastínu, normalizujú priepustnosť cievnej steny, zlepšujú mikrocirkuláciu. Rutosid, kyselina askorbová sa používajú ako činidlá, ktoré normalizujú priepustnosť cievnej steny.

menadión hydrogensiričitan sodný - syntetický vo vode rozpustný analóg vitamínu K. Ako náprava používa sa na krvácanie spojené so znížením obsahu protrombínu v krvi. Je indikovaný na akútnu hepatitídu a obštrukčnú žltačku, parenchýmové a kapilárne krvácanie po úrazoch a chirurgických zákrokoch, gastrointestinálne krvácanie, peptický vred, hemoroidy a dlhotrvajúce krvácanie z nosa.

Proces premeny protrombínu na trombín vyžaduje veľmi malé množstvo vápenatých iónov, ktoré sú zvyčajne už prítomné v krvi. Preto sa použitie vápnikových prípravkov ako hemostatického činidla odporúča iba v prípade transfúzie veľkých dávok citrátovej krvi, pretože pri interakcii vápnika s citrátom tento stráca svoje antikoagulačné vlastnosti.

Látky miestneho pôsobenia

Lokálne hemostatické činidlá sú široko používané. Pri parenchymálnom krvácaní z poranenia pečene sa používa druh biologického tampónu - svalové tkanivo alebo omentum vo forme voľnej chlopne alebo chlopne na nohe. V chirurgii je obzvlášť dôležité použitie fibrínového filmu, biologického antiseptického tampónu a hemostatickej kolagénovej špongie. Hemostatické a želatínové špongie, biologický antiseptický tampón sa používajú na zastavenie kapilárneho a parenchýmového krvácania z kostí, svalov, parenchýmových orgánov, na tamponádu dura mater.

Trombín – liek získaný z krvnej plazmy darcov, podporuje prechod fibrinogénu na fibrín. Liečivo je účinné pri kapilárnom a parenchymálnom krvácaní rôzneho pôvodu. Pred použitím sa rozpustí v izotonickom roztoku chloridu sodného. Roztokom liečiva sa napustia sterilné gázové obrúsky alebo hemostatická špongia, ktoré sa aplikujú na krvácajúci povrch. Použitie trombínu je kontraindikované pri krvácaní z veľkých ciev, pretože je možný rozvoj rozsiahlej trombózy so smrteľným následkom.

Kombinované metódy

Na zvýšenie účinku hemostázy sa niekedy kombinujú rôzne metódy zastavenia krvácania. Najbežnejší zábal svalovým tkanivom alebo lubrikácia cievneho stehu lepidlom, súčasné použitie pri krvácaní parenchýmu iný druh stehy, biologické stery a pod.

Pre liečbu pacientov s DIC je dôležité odstrániť príčinu, ktorá ju spôsobila, obnoviť BCC a prijať opatrenia na odstránenie zlyhanie obličiek, ako aj normalizácia hemostázy - zavedenie heparínu sodného a (tryska) natívnej alebo čerstvej zmrazenej plazmy, hmoty krvných doštičiek; v prípade potreby aplikujte IVL.

Na zastavenie krvácania spôsobeného pôsobením liekov sa používa natívna alebo čerstvá zmrazená plazma, pri predávkovaní nepriamymi antikoagulanciami - menadion bisulfit sodný (vitamín K), pri predávkovaní heparín sodný - protamín sulfát, na inaktiváciu fibrinolytických liekov - aminokaprónová kyselina, aprotinín.

Na zastavenie krvácania u pacientov s hemofíliou, kryoprecipitátom, antihemofilnou plazmou, natívnou plazmou, natívnou darovaná plazma, čerstvo citrátová krv, priame krvné transfúzie.

SEKUNDÁRNE KRVÁCANIE

Sekundárne krvácanie môže byť skoro(v prvých 3 dňoch) a neskoro- po dlhom čase po úraze (od 3 do niekoľkých dní, týždňov). Rozdelenie na skoré a neskoré je určené príčinami sekundárneho krvácania (spravidla sa líšia v čase prejavu). Príčinou skorého sekundárneho krvácania je porušenie pravidiel pre definitívne zastavenie krvácania: nedostatočná kontrola hemostázy pri chirurgickom zákroku alebo chirurgickom ošetrení rany, voľne podviazané podviazania ciev. Zvýšenie krvného tlaku po operácii (ak je pacient alebo zranený operovaný pri zníženom tlaku), šok, hemoragická anémia, riadená arteriálna hypotenzia, kedy môže dôjsť k vytlačeniu krvných zrazenín z veľkých alebo malých ciev, skĺznutiu ligatúr môže viesť k krvácajúca.

Príčinou skorého aj neskorého sekundárneho krvácania môžu byť poruchy koagulačného alebo antikoagulačného systému krvi (hemofília, sepsa, cholémia a pod.), neopatrná zmena

viskózne, tampóny, drenáže, pri ktorých je možné oddelenie krvnej zrazeniny a výskyt krvácania.

Hlavnými príčinami sekundárneho krvácania sú purulentno-zápalové komplikácie v rane, rozvoj nekrózy, ktorá môže viesť k roztaveniu krvných zrazenín. Príčinou neskorého krvácania môžu byť aj preležaniny ciev s tlakom na ne od kostných alebo kovových úlomkov, drenáž. Výsledná nekróza steny cievy môže viesť k jej prasknutiu a krvácaniu.

Sekundárne krvácanie, ako aj primárne, môže byť arteriálne, venózne, kapilárne, parenchymálne, ako aj vonkajšie a vnútorné.

Závažnosť stavu pacienta je určená objemom straty krvi, závisí od kalibru a povahy poškodenia cievy. Sekundárne krvácanie je z hľadiska účinku na organizmus závažnejšie ako primárne, pretože vzniká na pozadí stavu po skoršej strate krvi (v dôsledku primárneho krvácania alebo operácie). Preto pri sekundárnom krvácaní závažnosť stavu pacienta nezodpovedá objemu straty krvi.

Klinický obraz sekundárneho krvácania pozostáva z celkových a lokálnych symptómov, ako pri primárnom krvácaní. Pri vonkajšom krvácaní sa pozoruje predovšetkým zvlhčenie obväzu: jasne červená krv - s arteriálnym krvácaním, tmavá - s venóznym krvácaním. Krvácanie do rany uzavretej stehmi vedie k vzniku hematómu, ktorý je sprevádzaný výskytom bolesti, pocitom plnosti v rane a opuchom.

Vnútorné sekundárne krvácanie je charakterizované predovšetkým bežné znaky strata krvi: zvýšená slabosť, bledosť kože, zvýšenie frekvencie a zníženie naplnenia pulzu, zníženie krvného tlaku. Podľa laboratórnych štúdií dochádza k poklesu koncentrácie hemoglobínu a hematokritu. Lokálne príznaky sú určené lokalizáciou krvácania: hemoperitoneum, hemotorax, hemoperikard. Pri krvácaní do gastrointestinálneho traktu je možná hemateméza alebo zvracanie „kávovej usadeniny“, krvou zafarbená stolica a meléna.

Zastavte sekundárne krvácanie

Zásady zastavenia sekundárneho krvácania sú rovnaké ako pri primárnom krvácaní. Ak sa zistí sekundárne krvácanie, prijmú sa naliehavé opatrenia na jeho dočasné zastavenie pomocou toho istého

metódy a prostriedky, ako pri primárnom krvácaní - priloženie škrtidla, tlak cievy prstom, tlakový obväz, tampónovanie. Pri masívnom krvácaní z rany sa dočasne zastaví jednou z metód a následne sa odstránia stehy a vykoná sa dôkladná revízia rany. Na krvácajúcu cievu sa aplikuje svorka a potom sa podviaže. V prípade kapilárneho krvácania v rane je pevne zabalená s gázovým tampónom alebo hemostatickou špongiou.

Podviazanie krvácajúcej cievy hnisavá rana nespoľahlivé kvôli pravdepodobnosti recidívy krvácania v dôsledku progresie purulentno-nekrotického procesu. V takýchto situáciách aplikujte podviazanie cievy v celom rozsahu v zdravých tkanivách. K tomu sa cieva odkryje z dodatočnej rezervy bližšie, mimo miesta jej poškodenia, a aplikuje sa ligatúra. Pri konečnom zastavení sekundárneho krvácania je potrebné vziať do úvahy celkový stav pacienta a vykonať ho po odstránení pacienta z hemoragického šoku. Na tento účel sa vykonáva transfúzia krvi, krvné náhrady proti šoku.

Pri zistenom sekundárnom krvácaní do brušnej dutiny, pleurálnych dutín, gastrointestinálneho traktu, keď dočasné zastavenie nie je možné z dôvodu anatomických vlastností umiestnenia krvácajúcej cievy, napriek závažnosti stavu pacienta, prítomnosti šoku, je núdzová operácia indikovaná - relaparotómia, retorakotómia. Chirurgická intervencia na zastavenie krvácania a protišokové opatrenia sa vykonávajú súčasne.

Počas operácie sa určí zdroj krvácania a vykoná sa jeho konečné zastavenie - podviazanie, zošitie, podviazanie cievy spolu s okolitými tkanivami, zošitie krvácajúceho parenchýmu orgánu - pečene, vaječníka a pod. naliať do seróznych dutín, ak nie je kontaminovaný obsahom tráviaceho traktu a keďže krvácanie neuplynulo viac ako 24 hodín, zozbierať, prefiltrovať a naliať pacientovi (reinfúzia krvi). Po definitívnom zastavení krvácania sa pokračuje v dopĺňaní krvných strát a protišokovej terapii.

Na zastavenie krvácania sa kombinujú mechanické metódy s chemickými a biologickými prostriedkami. Ak príčinou krvácania bolo porušenie činnosti koagulačného alebo antikoagulačného systému krvi, na zvýšenie koagulačného systému krvi alebo zníženie aktivity antikoagulačného systému sa používajú špeciálne faktory: kryoprecipitát plazmy, antihemofilný faktor, fibrinogén, hmotnosť krvných doštičiek, aminokaprónová kyselina atď.

Prevenciasekundárne krvácanie sú nasledujúce hlavné body.

1. Opatrné konečné zastavenie primárneho krvácania v prípade poškodenia ciev a pri akomkoľvek chirurgickom zákroku. Pred zošitím rany je potrebné starostlivo preskúmať oblasť chirurgického zákroku (skontrolovať hemostázu). Ak neexistuje dôvera v úplné zastavenie krvácania, vykonajú sa ďalšie metódy - ligácia, elektrokoagulácia cievy, použitie hemostatickej špongie. Až pri úplnej hemostáze je operácia ukončená zošitím rany.

2. Starostlivé primárne chirurgické ošetrenie rán, odstraňovanie cudzích telies - voľne ležiace úlomky kostí, kovové cudzie telesá (úlomky škrupín, náboje, broky a pod.).

3. Upozornenie hnisavé komplikácie zo strany rany: dôsledné dodržiavanie pravidiel asepsie a antiseptík počas operácie, antibiotická terapia.

4. Drenáž rán, dutín s prihliadnutím na topografiu ciev, aby sa zabránilo tvorbe preležanín v ich stenách, erózii.

5. Štúdia pred každou plánovanou operáciou stav koagulačného a antikoagulačného systému pacienta: čas zrážanlivosti, čas krvácania, hladina protrombínu, počet krvných doštičiek. Ak sa tieto ukazovatele zmenia, ako aj pacienti s nepriaznivou anamnézou zvýšeného krvácania alebo trpiacimi krvnými chorobami, žltačkou, je potrebný podrobný koagulogram. Pri poruchách stavu systému zrážania krvi sa vykonáva cieľavedomá predoperačná príprava na normalizáciu alebo zlepšenie jeho stavu. Monitorovanie stavu hemokoagulácie u týchto pacientov, ktorí sú ohrození sekundárnym krvácaním, sa v pooperačnom období systematicky vykonáva.