Traumatické poranenie mozgu všeobecná chirurgia. Zásady chirurgickej liečby traumatického poranenia mozgu. Anatómia základne lebky, berúc do úvahy lokalizáciu parabazálnych dutín, veľkých ciev a kraniobazálnych nervov

27314 0

V súčasnosti je technika operácií pre TBI úplne vyvinutá, čo umožňuje vykonávať komplexné neurochirurgické zákroky na rôznych štruktúrach mozgu a lebky. Podarilo sa to aj vďaka zavedeniu nových neurochirurgických nástrojov a zariadení, skvalitneniu metód anestéziológie, resuscitácie a intenzívnej medicíny.

MODERNÉ VYBAVENIE A VYBAVENIE OPERAČNEJ SIENE

Moderná operačná sála by mala byť vybavená univerzálnym operačným stolom, ktorý umožňuje vykonávať na ňom akékoľvek neurochirurgické operácie vrátane využitia rôznych pozícií pacienta.

Nemenej dôležitá pri výrobe zložitých neurochirurgických zákrokov je tuhá fixácia hlavy. Ortéza Mayfield-Kees sa teraz stala moderným štandardom pre pevnú fixáciu. V našej krajine existujú aj domáce analógy. Pevná fixácia pozostáva z dvoch "kostných" hrotov, ktoré sú upevnené na jednej strane hlavy a jedného hrotu, ktorý je upevnený na opačnej strane.

Tak sú vytvorené tri fixačné body vo forme trojuholníka, ktorý pevne drží hlavu pacienta a zabraňuje jej najmenšiemu posunutiu. Ortéza sa aplikuje na lebku, kým nie je pripevnená k stolu (t. j. vo voľnom stave), a potom sa pripevní na hlavu. U detí do dvoch rokov sa tuhá fixácia nepoužíva a u detí od 2 do 12 rokov sa používajú špeciálne „detské“ hroty. Hlavnou nevýhodou tuhej fixácie je možnosť poškodenia vnútornej platničky kostí lebky so vznikom intrakraniálneho hematómu. Podstatné je osvetlenie operačného poľa.

Ryža. 1 — 1. Tuhá fixácia hlavy pacienta počas neurochirurgickej operácie.

Dnes sa popri konvenčných neurochirurgických nástrojoch používajú elektrické alebo pneumatické vysokorýchlostné vŕtačky, frézy, trefíny (ich otáčky sú od 20 000 ot./min (Aesculap) do 75 000 – 100 000 ot./min. (Zimmer, Midas Rex) To rozširuje možnosti spracovania lebky kosti a otvára vyhliadky na zlepšenie starých a vývoj nových neurochirurgických prístupov.

Moderné princípy neurochirurgie vyžadujú použitie konvenčných aj mikrochirurgických nástrojov, najmä pri manipulácii s hlbokými a kraniobazálnymi štruktúrami.

Povinným prvkom neurochirurgickej súpravy by mali byť navíjače mozgu. V súčasnosti sú vyvinuté retraktory, ktoré sa pripevňujú nielen na okraj transpanačného okienka, ale aj na systém tuhej fixácie hlavy.

Akákoľvek neurochirurgická operácia vyžaduje použitie špeciálnych odsávačiek s vhodnými hrotmi, rôznych konfigurácií v závislosti od konkrétnych úloh.

Koagulátory sú najdôležitejším nástrojom neurochirurga. Monopolárne koagulátory sa častejšie používajú na rezanie svalov a periostu. Bipolárna koagulácia sa používa na zastavenie krvácania vo všetkých štádiách neurochirurgickej intervencie. Okrem toho bipolárne pinzety vykonávajú funkciu manipulátora. Na zníženie účinku zuhoľnatenia tkaniva je potrebné regulovať charakteristiky elektrického prúdu a zavlažovať miesto koagulácie fyziologickým roztokom. Na tento účel boli vyvinuté špeciálne bipolárne pinzety s konštantným odkvapkávaním hrotov pinzety (napríklad koagulátor Mails).

Pri operácii je potrebné mať pri sebe sterilný vosk na zastavenie krvácania z kosti, ale aj iné hemostatické materiály - želatínovú špongiu (Gelfoam, Spongostan®), oxidovanú celulózu (Oxycel, Surgicel), alebo moderné adhezívne kompozície - napr. "Tissucol" (firma Immuno, Rakúsko), Beriplasl (Behring, Nemecko), ako aj absorbovateľné platne potiahnuté fibrín-trombínovým lepidlom (Nycomcd). Okrem toho sa používajú fibrínové adhezívne kompozície, ktoré je možné pripraviť priamo na operačnej sále na báze plazmového kryoprecipitátu, trombínu a roztoku chloridu vápenatého.

V neurochirurgii sa používajú rôzne šijacie materiály. Oddávna sa používajú hodvábne nite, ktoré spôsobujú reakciu tkaniva s tvorbou vláknitého puzdra. Menšiu reakciu tkaniva spôsobujú nevstrebateľné nite vyrobené z polypropylénu (Prolene) alebo polyamidu (štandard, Nurolon). Absorbovateľné stehy, ako je vicryl, tiež spôsobujú minimálnu reakciu tkaniva. Materiály na šitie sa líšia svojou štruktúrou. Nite pozostávajúce z jedného vlákna, ktoré pri prechode minimálne poškodzujú tkanivá, sa stále viac používajú, ale vyžadujú uloženie niekoľkých uzlov (viac ako 3 uzly). Splietané nite pozostávajúce z niekoľkých vlákien pri prechode cez ne viac poškodzujú tkanivá a používajú sa čoraz menej,

Na šitie kože sa častejšie používajú nevstrebateľné materiály. Zvyčajne sa pri aplikácii intradermálneho stehu používa absorbovateľný materiál. Aponeuróza a svalová fascia je najlepšie zošívať prerušovanými stehmi z nevstrebateľného materiálu. Na svaly je možné aplikovať vstrebateľné aj nevstrebateľné materiály. Na fixáciu kosti sú potrebné nevstrebateľné stehy. Tvrdá plena je výhodne zošitá trvalo absorbovateľným materiálom alebo neabsorbovateľným materiálom.

Na presnú intraoperačnú lokalizáciu hlbokých štruktúr a patologických útvarov, intracerebrálnych hematómov a cudzie telesá, používajú sa ultrazvukové skenery, ktoré umožňujú vizualizovať potrebné ciele na obrazovke monitora.

V posledných rokoch sa objavili nové navigačné systémy, ktoré poskytujú trojrozmerné CT alebo MRI zobrazenie anatomických štruktúr mozgu a lebky a umožňujú chirurgovi mať počas operácie neustále orientačné body v operačnej rane. Použitie takýchto systémov znižuje riziko nežiaduceho poškodenia mozgových štruktúr počas operácie.

POŠKODENIE POKOŽKY
Anatómia mäkkých častí hlavy

Cievy mäkkých integumentov hlavy majú smer zdola nahor rovnobežný s priebehom nervových zakončení a tvoria hustú sieť anastomóz.

Chirurgickú anatómiu hlavných ciev a nervov lebečnej vrstvy podrobne opísal V.M. Ugryumov v roku 1959 a dodnes zostáva klasikou.

Predné úseky temene sú zásobované krvou čelové a nadočnicové tepny (aa. frontales et supraorbitales), ktoré sú vetvami očnej tepny (aa.ophtalmica) a opúšťajú očnicu, prehýbajú sa cez jej horný okraj (incisura frontalis resp. incisura supraorbitalis), rozvetvenie v koži a svaloch čela . Prebiehajú takmer paralelne a navzájom anastomózne. Frontálna artéria leží mediálne a nadočnicová artéria laterálne. Obe tepny sprevádzajú nervy rovnakého mena (nn. frontales et supraorbitales), ktoré sú koncovými vetvami prvej vetvy trojklanného nervu(n. ohlalmicus).

Hlavný kmeň povrchovej temporálnej artérie (a. temporalis superficialis) ide 1 cm pred tragus (tragus) a stúpa nahor, delí sa na koncové vetvy, zásobuje mäkkú vrstvu spánkovej, čiastočne parietálnej a frontálnej oblasti, široko anastomuje zodpovedajúce cievne bazény.

Povrchová temporálna artéria je sprevádzaná temporálno-ušným nervom (n. auriculo-temporalis), ktorý je konečnou vetvou III vetvy trojklaného nervu (n. mandibularis). Za od ušnica prechádza zadná aurikulárna artéria (a. auricularis posterior), ktorá vyživuje mäkkú vrstvu mastoidnej oblasti, ušnice a čiastočne okcipitálnej oblasti. Paralelne s ním prechádza nerv s rovnakým názvom (n. auricularis posterior), ktorý je vetvou tvárový nerv a inervujúce svaly ušného a tylového svalu.

Za mastoidálnym procesom v špeciálnej drážke prechádza okcipitálna artéria (a. occipitalis), ktorá ide dozadu a hore a anastomózuje s vetvami opačnej okcipitálnej artérie. Obe tieto tepny dodávajú krv do okcipitálnej oblasti. Inerváciu okcipitálnej oblasti vykonáva veľký okcipitálny nerv (n. occipitalis major), ktorý je zadnou vetvou cervikálneho nervu II a inervuje kožu zadnej polovice hlavy.

Systém žilových ciev lebky a jej obal sa vyznačuje množstvom dôležitých anatomických znakov: povrchové žily, skutočná vrstva lebky, zvyčajne sprevádzajú tepny a hojne anastomujú medzi sebou, ako aj so žilami na opačnej strane; prítomnosť diploetických žíl (w. diploeticae), umiestnených v hubovitej látke kostí lebky; prítomnosť žíl absolventov alebo emisárov (w. emissariae), ktoré prechádzajú otvormi v kostiach lebečnej klenby a ústia do venóznych dutín DM. Charakteristickým znakom žilového systému je prítomnosť anastomóz medzi žilovou sieťou mäkkej pokožky hlavy, kosťami lebky a dutinami dura mater.

Typy poranení pokožky hlavy

Typickými znakmi rezných rán sú hladké rozostupujúce okraje. Pri poškodení aponeurózy rany často intenzívne krvácajú. Bodné rany sú zvyčajne hlboké a prenikavé. Rezné rany sú často sprevádzané zlomeninami kostí lebky a poškodením drene. Prítomnosť defektov mäkkých tkanív je charakteristická pre tržné rany. Najčastejšie ide o pomliaždené rany mäkkého podkožia hlavy, ktoré vznikajú pri náraze do hlavy tupým predmetom alebo pri páde z rôznych výšok. Môžu byť sprevádzané lineárnymi alebo fragmentárnymi zlomeninami kostí lebky.

Zásady primárnej chirurgickej liečby rán na temene hlavy

Malé povrchové defekty a odreniny pokožky stačí dezinfikovať a prekryť aseptickým obväzom. Optimálny čas na primárnu chirurgickú liečbu rán mäkkej vrstvy lebky sa považuje za prvých 4-8 hodín od okamihu poranenia.

Operačné pole je pripravené podľa všetkých pravidiel asepsie. Najčastejšie sa používa lokálna anestézia. Po dôkladnom umytí rany a odstránení cudzích telies sa vykoná ekonomická excízia neživotaschopných okrajov rany a zastavenie krvácania. Potom sa aplikuje slepý steh. Pri rozsiahlom oddelení kože a prítomnosti vreciek sa cez protiotvor aplikuje tubulárna drenáž s aktívnou aspiráciou počas 24 hodín. Pri tržných ranách a prítomnosti kožných defektov je chirurgické ošetrenie rany ukončené uzavretím defektov podľa princípov plastickej chirurgie.

Pri veľkých defektoch kože a nemožnosti jej uzavretia sa vykonáva primárne chirurgické ošetrenie okrajov rany a uzatvára sa vo vode rozpustnými masťami s antiseptikami.

Zásady chirurgie traumatických defektov pokožky hlavy

Pri malých defektoch pokožky hlavy sa ich uzavretie môže uskutočniť rotáciou alebo transpozíciou aponeurotickej kožnej chlopne. Vytvorenie tejto chlopne sa uskutočňuje dodatočným oblúkovým rezom tak, aby rotácia chlopne postačovala na uzavretie defektu (obr. 1-2). Na zníženie napätia kožnej aponeurotickej chlopne je možné urobiť zárezy na aponeuróze kolmo na čiaru napätia, pričom sa zachovajú cievy.

Pri stredných a veľkých predĺžených defektoch pokožky hlavy možno použiť metódu znázornenú na obrázku (obr. 1-3). V tomto prípade sa rezy robia kolmo a rovnobežne s osou defektu na jeho okrajoch - získa sa rez vo forme obráteného písmena T, potom sa okraje stiahnu a defekt sa úplne zošije. Táto technika môže byť použitá pre lineárne sagitálne defekty pokožky hlavy v prednej oblasti.

Ryža. 1-2. Schematické znázornenie vytvorenia rotačnej chlopne pomocou oblúkového rezu: 1 - oblasť kožného defektu; 2 - čiary dodatočného oblúkového úseku; 3 - smer otáčania kožnej chlopne.

Ryža. 1-3. Schematické znázornenie uzavretia kožného defektu pomocou ďalších lineárnych rezov: 1 - oblasť kožného defektu; 2 - rad dodatočných rezov; 3 - smer miešania kožných chlopní.

Ryža. 1-4. Schematické znázornenie uzáveru kožného defektu pomocou oblúkových rezov: 1 - oblasť kožného defektu; 2 - línie dodatočných oblúkových rezov; 3 - smer posunu kožných chlopní.

Pri rozsiahlych defektoch pokožky hlavy, v dôsledku jej úplného odchlípenia, je potrebné po vyčistení rany a spracovaní okrajov kože po obvode defektu napnúť a zafixovať okraj kože-aponeurotický klapka na kosť. Na tento účel je okraj kožnej aponeurotickej chlopne pripevnený závitmi ku kostiam lebky (predtým boli na vonkajšej doske kosti vytvorené malé otvory, cez ktoré prechádzajú vlákna). Kožnú aponeurotickú chlopňu je potrebné natiahnuť mierne, aby nedošlo k narušeniu jej prekrvenia. Uzavretie hlavnej časti defektu je možné vykonať transplantáciou voľnej muskuloskeletálnej chlopne s vyživovacími cievami a jej prišitím k cievam na temene hlavy pomocou vetiev povrchovej temporálnej artérie a príslušnej žily. Alternatívou k tomu môže byť vnorená dekortikácia kosti, obnaženie hubovitej hmoty, aby sa vytvorili podmienky pre rozvoj granulácií. Následne, po uzavretí exponovaného povrchu kosti granulačným tkanivom, sa transplantuje voľná kožná chlopňa. Následne možno pomocou expandérov pokryť tieto miesta plnohodnotnou pokožkou.

TYPY TREPANÁCIE PRI PRANÍ LEBEČNEJ MOZGU

O otázke vhodnosti vykonania osteoplastickej alebo resekčnej trepanácie sa rozhoduje vždy individuálne, v závislosti od mnohých faktorov: otvorený alebo uzavretý charakter poranenia, prítomnosť multitrombovitej zlomeniny, stupeň posunutia mozgu pred operáciou alebo jeho prolaps do kostný defekt po odstránení hematómu atď.

Je potrebné zdôrazniť, že intrakraniálna intervencia v akútnom období TBI má svoje vlastné charakteristiky, pretože poškodený mozog je mimoriadne citlivý na sekundárne škodlivé účinky - dlhotrvajúci a hrubý ťah špachtľami, neopodstatnené vpichy do mozgu za účelom hľadania hematómov mozgu, atď.

Základy kraniocerebrálnej topografie

Najdôležitejšie kraniotopografické body lebky sú nasledovné: nasion - bod nachádzajúci sa v strede švu medzi čelovou a nosovou kosťou; glabella - najviac vpredu vyčnievajúca časť lebky na úrovni nadočnicového okraja; pterion - spojenie čelných, parietálnych a sfénoidných kostí; stefanion - priesečník koronálneho stehu a hornej časovej línie; bregma - spojenie sagitálnych a koronálnych stehov; vertex - centrálne umiestnený najvyšší bod lebečnej klenby; lambda - spojenie lambdoidných a sagitálnych stehov; inion - vonkajší okcipitálny výčnelok; opisthion - zadný okraj foramen magnum v strednej čiare; asterion - spojenie lambdoideálnych, temporomandibulárnych a okcipitomastoidných stehov; gonion - najviac vyčnievajúci bočný bod krehkosti dolnej čeľuste.

Boli navrhnuté rôzne schémy na premietanie topografie lalokov, sulci a konvolúcií mozgu na povrch lebky.

Kronleinova schéma

Paralelne s ňou je nakreslená druhá - horná vodorovná čiara cez horný okraj obežnej dráhy (P). Dve zvislé čiary sú nakreslené kolmo na tieto dve vodorovné čiary: predná zvislá čiara prechádza stredom jarmového oblúka (B(1)); zadná vertikálna čiara - cez najzadnejší bod základne mastoidálneho výbežku (B(2)).

Ryža. 1-5. Kronlcinova schéma.

Projekcia centrálnej (Rolandovej) brázdy na lebke sa získa spojením dvoch bodov. Prvý bod je vytvorený ako výsledok priesečníka zadnej vertikálnej čiary so sagitálnou čiarou a zodpovedá hornému koncu centrálneho sulku (P). Druhý bod je vytvorený prekrížením prednej zvislej čiary s hornou vodorovnou čiarou a zodpovedá dolnému koncu centrálneho sulku.

Priebeh laterálneho (Sylvisovho) sulku možno určiť polovičným uhlom, ktorý zviera centrálny sulcus a horná horizontálna čiara (C). Dĺžka laterálnej brázdy je určená segmentom naznačenej čiary medzi prednou a zadnou vertikálou.
Taylor-Haughtonova schéma bola vytvorená z angiografie, kraniografie a počítačovej tomografie. Nakreslí sa prvá čiara základne, ktorá prechádza spodným okrajom očnice a horným okrajom vonkajšieho zvukovodu (O). Potom sa vzdialenosť od nasion po inion meria pomocou bežnej nite. Jednoduchým preložením nite sa táto vzdialenosť rozdelí na dve časti, potom na ďalšie dve časti. Tieto vzdialenosti sú vyznačené pozdĺž stredovej čiary na pokožke hlavy. Línia zadného ucha sa potom nakreslí kolmo na základnú líniu cez vrchol výbežku mastoidey (B(2)). Pred vonkajším zvukovodom je nakreslená čiara kolmá na základnú čiaru cez kĺbový výbežok dolnej čeľuste (kondylová čiara) (B(1)). Potom je možné určiť projekciu hlavných sulcií mozgu na povrch lebky.

Ryža. 1-6. Taylor-Haughtonova schéma.

Horný koniec centrálneho (Rolandovho) sulku sa nachádza 4 – 5,4 cm za koronálnym stehom alebo blízko priesečníka kolmej čiary (nakreslenej kolmo stredom základnej čiary lebky) so sagitálnou čiarou. Ďalším orientačným bodom centrálneho sulku v sagitálnej oblasti môže byť bod nachádzajúci sa 2 cm za stredom vzdialenosti medzi nosom a vnútrom (P). Ďalším orientačným bodom pre umiestnenie centrálneho sulku môže byť priesečník zvislej línie zadného ucha so sagitálnou líniou. Dolný koniec centrálneho sulku sa nachádza v priesečníku kondylárnej línie s laterálnym sulkusom.

Všeobecné princípy kraniotómie

V ideálnom prípade by sa operačné pole (hlava pacienta) malo pripraviť niekoľko minút pred kožným rezom. Koža pred rezom je ošetrená antiseptikom.

V drvivej väčšine prípadov sa v súčasnosti kraniotómia vykonáva v celkovej anestézii.

Línia kožného rezu sa plánuje v závislosti od umiestnenia a tvaru kostnej chlopne, berúc do úvahy anatómiu hlavných cievnych a nervových kmeňov mäkkých tkanív. Báza kožnej aponeurotickej chlopne by mala byť vždy nasmerovaná k základni lebky, k hlavným prívodným cievam v tejto oblasti. Na spodku chlopne by sa malo usilovať o zachovanie zásobovacích ciev a nervových kmeňov.

Krvácanie z poškodených kožných ciev sa zastaví priložením Edsonových hemostatických svoriek, ktoré zachytia okrem cievy aj aponeurózu. V súčasnosti sa na zastavenie krvácania z kožno-aponeurotickej chlopne používajú špeciálne kožné klipy (Michel, Raney, Aesculap), ktoré tesne zvierajú okraj kože a cez ňu prechádzajúce cievy.

Pri oddelení kožnej chlopne je potrebné zachovať hlavné cievy, ktoré vyživujú chlopňu zo strany jej základne, a koagulovať malé krvácajúce cievy na vnútornom povrchu aponeurotickej chlopne.

Trepanácia lebky sa vykonáva buď resekčnou metódou, pri ktorej sa odstráni kosť, alebo osteoplastickou metódou, pri ktorej sa na konci operácie nasadí kostný lalok. Osteoplastickú trepanáciu možno vykonať vyrezaním voľnej kostnej chlopne alebo kostnej chlopne na výživnom svale a perioste. Krvácanie z ciev kostí sa zastaví voskom.

Otvorenie dura mater sa najčastejšie vykonáva krížovým alebo podkovičkovým rezom. Rez DM sa začína v avaskulárnej zóne, zvlášť opatrne v blízkosti dutín. Je lepšie koagulovať cievy tvrdej škrupiny pred jej otvorením, pretože v tomto prípade je škrupina zvrásnená, deformovaná, čo bráni jej hermetickému zošitiu v budúcnosti.

Nasledujúce štádiá operácie závisia od konkrétneho účelu chirurgickej intervencie (odstránenie epidurálneho, subdurálneho alebo intracerebrálneho hematómu).

Uzáver dura mater by mal byť vždy hermeticky uzavretý. Niekedy je na tento účel potrebné použiť periostálnu, fasciálnu chlopňu alebo jej náhrady. Ak na začiatku operácie nebolo puzdro zošité po obvode trepanačného okienka, potom sa to musí urobiť pred jeho zošitím.

Fixáciu kostnej chlopne je možné vykonať pomocou kostných alebo periostálnych stehov. Šitie mäkkých tkanív sa vykonáva vo vrstvách: s oddelenými prerušovanými stehmi, periosteom, temporálnym svalom a jeho fasciou, aponeurózou a kožou. Pri prechode kožným rezom mimo pokožku hlavy je žiaduce aplikovať intradermálny steh.

V závislosti od spoľahlivosti hemostázy môže byť ponechaná elidurálna alebo subkutánna drenáž, ktorá sa po dni odstráni. Stehy sa odstraňujú na pokožke hlavy 7-8 dní, na tvári - o niekoľko dní skôr.

Diagnostické (vyhľadávacie) frézovacie otvory

Strana prvej diagnostickej trefinácie závisí od klinických príznakov. Prvý prieskumný otvor sa prekrýva na strane rozšírenej zrenice oproti hemiparéze alebo hemiplégii, pretože akútne intrakraniálne hematómy spôsobujúce tentoriálnu herniáciu sa častejšie nachádzajú na strane rozšírenej zrenice a menej často na opačnej strane. V prítomnosti jednostrannej zlomeniny lebky sa väčšina akútnych hematómov nachádza na strane zlomeniny.

Pri akútnom TBI je prvý diagnostický trefinačný otvor umiestnený v temporálnej oblasti. V prípade potreby sa otvor roztiahne na veľkosť malej trepanácie, čo umožňuje revíziu epidurálneho a subdurálneho priestoru. Po zistení epidurálneho alebo subdurálneho hematómu je možné trepanačné okno zväčšiť na požadovanú veľkosť pomocou resekcie alebo osteoplastickej trepanácie. Potreba použiť niekoľko prieskumných rezacích otvorov je extrémne zriedkavá. Sú prekryté pozdĺž navrhovanej trepanácie lebky v prípadoch, keď si chirurg je istý, že na tejto strane je hematóm. Následne, bez ohľadu na výsledky diagnostiky pomocou vyhľadávacích otvorov, je potrebné urobiť počítačovú tomografiu mozgu.

Osteoplastická trepanácia vo frontálnej oblasti

Jednostranná osteoplastická trepanácia vo frontálnej oblasti

Ryža. 1-7. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní osteoplastickej trepanácie a frontálnej oblasti.

Po oddelení periostu sa smerom k spodnej časti lebky umiestnia dierky. Prvý otrep (kľúčový bod) je umiestnený v prednej kosti na priesečníku hornej temporálnej línie s nadočnicovým okrajom. Druhý otrep (druhý kľúčový bod) sa aplikuje za pteriónom (na križovatke parietálneho, spánková kosť a krídla hlavnej kosti). Tretí otrepový otvor je umiestnený na šupinách prednej kosti za vlasovou líniou 1,5 až 2 cm smerom von od strednej čiary. Pri vŕtaní otvorov na otrepy pozdĺž stredovej čiary je potrebné jasne pochopiť, kde prechádza horný sagitálny sínus. Okrem toho by ste mali mať jasné orientačné body čelného sínusu, pre ktoré sa jeho veľkosť a tvar určuje z röntgenového snímku lebky. Je to potrebné, aby jeho otvorenie nebolo náhodné počas operácie, ale vopred premyslené v závislosti od konkrétnych úloh, ktoré je potrebné vyriešiť pomocou tohto prístupu hlavy alebo pozdĺž koronálnej línie. Vykonáva sa rovnako ako pri jednostrannej frontálnej trepanácii len obojstranne a v temporálnych oblastiach môže byť línia kožného rezu dokončená 1–1,5 cm pod dnom prednej lebečnej jamky.

Kľúčové frézy z otvoru sú aplikované, rovnako ako v prípade jednostrannej čelnej trepanácie, iba na oboch stranách. Prvý je superponovaný v prednej kosti v priesečníku hornej temporálnej línie s nadočnicovým okrajom, druhý je za pteriónom. Podobné otvory sú umiestnené na druhej strane. Nasledujúce otvory sa prekrývajú v závislosti od okolností: dve dierky na otrepy môžu byť umiestnené na oboch stranách sagitálneho sínusu, po ktorých nasleduje prehryznutie kosti medzi týmito dierami, alebo jedna diera na otrepy môže byť umiestnená priamo nad sínusom. Na uľahčenie subfrontálneho prístupu je posledný otvor umiestnený čo najbližšie k základni (predtým sa vypočítala veľkosť a konfigurácia čelných dutín na röntgenových snímkach lebky).

Otvorenie čelného sínusu sa môže uskutočniť iným spôsobom. Na tento účel sa vykonáva trepanácia prednej steny čelného sínusu pomocou dláta alebo oscilačnej píly. V tomto prípade je potrebné usilovať sa o to, aby sa spodný okraj trepanačného okna zhodoval so základňou prednej lebečnej jamy. Sliznica čelného sínusu sa odstráni a do zadnej steny čelného sínusu sa umiestni otrep. Z tohto otvoru môžete ľahko prejsť vodičom ku kľúčovým bodom a dokončiť kraniotómiu. Na konci operácie sa kostný fragment prednej steny čelného sínusu umiestni na miesto a zafixuje sa stehmi. Je potrebné usilovať sa o to, aby bola diera v čelnom sínuse aplikovaná ako posledná, čím sa znižuje riziko pooperačných hnisavo-zápalových komplikácií. Pri použití kraniotómie sa výrazne zníži počet otrepov v závislosti od anatomických znakov lebky v trepanačnej zóne.

Ryža. 1-8. Schematické znázornenie jednostrannej osteoplastickej trepanácie vo frontálnej oblasti; 1 - línia rezu kože; 2 - línia rezu kosti.

Obojstranná osteoplastická trepanácia vo frontálnej oblasti

Ryža. 1-9. Schematické znázornenie bilaterálnej osteoplastickej trepanácie vo frontálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti.

Osteoplastická trepanácia v temporálnej oblasti

Operovaný je uložený v polohe na boku alebo na chrbte, pričom pod ramenným pletencom je umiestnený vankúš alebo valček tak, aby bolo telo pacienta otočené o 15-20 stupňov. Hlava je otočená tak, aby ležala vodorovne a jej poloha by nemala prekážať prirodzenému odtoku venóznej krvi z lebečnej dutiny.

Kožný rez začína tesne nad zygomatickým vydutím, pred uchom a pokračuje okolo ucha zozadu. Zaokrúhlením šupín spánkovej kosti nasleduje pozdĺž hornej spánkovej línie. Možný je aj rez v tvare podkovy, ktorý začína od stredu horného okraja jarmového oblúka, smerom nahor k parietálnemu tuberkulu, smerom dozadu a dole k základni mastoidálneho výbežku.

Ryža. 1-10. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní osteoplastickej trepanácie v časovej oblasti.

Ak je pri vyrezaní kostnej chlopne poškodená jedna z vetiev strednej meningeálnej artérie, potom sa krvácanie zastaví koaguláciou poškodených koncov cievy alebo ich podviazaním. Ak je cieva poškodená v kostnom kanáli, potom sa kostný defekt rozširuje smerom k základni, až kým sa stredná meningeálna artéria neobjaví v kostnom kanáli, kde dôjde k jeho koagulácii.

DM sa otvára základňou smerom k jarmovému oblúku, takže kmeň strednej meningeálnej artérie vstupuje do chlopne. Potom pokračujte k revízii strednej lebečnej jamky. Zatlačenie spánkového laloku špachtľou na preskúmanie jeho základne alebo pólu sa musí robiť opatrne, a to všetkými možnými spôsobmi, aby sa mozgové tkanivo chránilo pred zbytočným zranením.

Ryža. 1-11. Schematické znázornenie osteoplastickej trepanácie v temporálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu: 2 - línia rezu kosti; 3 - oblasť resekcie kosti.

Osteoplastická trepanácia vo frontotemporálnej oblasti

Pacient je uložený na chrbte. Hlava pacienta je otočená o 30°-45°-60° v závislosti od ďalšieho prístupu.

Línia kožného rezu začína pred tragusom, bezprostredne nad jarmovým oblúkom a pokračuje polooválnym rezom smerom k strednej čiare a hladko sa obopína vpredu. Kožný rez je možné dokončiť v priesečníku stredovej čiary s vlasovou líniou, alebo pre lepšie „skladanie“ kožnej aponeurotickej laloky pokračujeme v reze pozdĺž vlasovej línie na opačnú stranu. Pri plánovaní kožného rezu je potrebné prehmatať priebeh povrchovej temporálnej artérie, aby sa predišlo jej priesečníku. Kožná aponeurotická chlopňa je zložená späť k základni. Je potrebné si uvedomiť, že predná vetva tvárového nervu prechádza medzi vrstvami fascie temporálneho svalu. Osteoplastickú trepanáciu v tejto oblasti je možné vykonať pridržaním kostnej chlopne na kŕmiacej nohe – spánkovom svale, alebo vyrezaním voľnej kostnej chlopne.

V prvom prípade sú frézovacie otvory prekryté nasledovne. Prvý otrep sa nachádza na šupinách spánkovej kosti bezprostredne nad zygomatickým oblúkom pred zvukovodom. Ďalší otrep (kľúčový bod) je umiestnený v prednej kosti čo najbližšie k frontozygomatickému stehu na priesečníku hornej temporálnej línie s nadočnicovým okrajom. Pri aplikácii tohto otrepového otvoru sa môžete dostať do očnice aj do prednej lebečnej jamky, v závislosti od uhla otrepu. Okrem toho sa v prednej kosti nad horným okrajom očnice vytvorí ďalší otrep. V závislosti od situácie môže byť táto diera aplikovaná ako v strednej línii, tak aj v strede nadočnicového oblúka. Počet a lokalizácia zostávajúcich otrepov závisí od prevalencie a lokalizácie intrakraniálnych hematómov. Na sklopenie kostnej chlopne na kŕmnej nohe (temporalis sval) sa kosť medzi prvým a druhým otvorom na otrepy prehryzie alebo vypiluje. Pri vyrezaní voľnej kostnej chlopne sa spánkový sval oddelí od kosti a zloží sa späť k základni. Zároveň je ponechaná časť temporálneho svalu pozdĺž línie jeho pripojenia ku kostiam lebky na jeho následnú fixáciu na konci operácie. Pri použití kraniotómie postačuje jedna alebo dve dierky.

Ryža. 1-12. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní osteoplastickej trepanácie vo frontotemporálnej oblasti.

Ryža. 1-13. Schematické znázornenie osteoplastickej trepanácie vo frontotemporálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti.

Aby sa optimalizoval prístup k bazálnym štruktúram mozgu a spodine lebečnej, po zložení kostnej chlopne sa časť krídla hlavnej kosti a šupiny spánkovej kosti prihryznú k spodine.

Osteoplastická trepanácia v parietálnej oblasti

Pacient je uložený v polohe na chrbte s valčekom umiestneným pod ramenom a hlavou otočenou v horizontálnej rovine. Pri tomto type trepanácie možno pacienta operovať aj v polohe na boku.

Ryža. 1-14. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní osteoplastickej trepanácie v parietálnej oblasti.

Ryža. 1 - 15. Schematické znázornenie osteoplastickej trepanácie v parietálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti.

Osteoplastická trepanácia v okcipitálnej oblasti

Chirurgická intervencia sa najčastejšie vykonáva v polohe na boku.

Používa sa hlavne rez v tvare podkovy so základňou k hornej nuchálnej línii. Kožná aponeurotická chlopňa je otočená smerom k priečnemu sínusu.

Hranice trepanačného okna v tejto oblasti sú dôležité, pretože línia mediálneho rezu prebieha paralelne so sagitálom a horizontálna línia prebieha paralelne s priečnym sínusom. Treba mať na pamäti, že v zadnej tretine sa sagitálny sínus odchyľuje doprava od strednej čiary. Toto je potrebné vziať do úvahy pri nanášaní otvorov na otrepy a otváraní DM.

Ryža. 1 - 16. Schematické znázornenie polohy pacienta pri vykonávaní kostnej vrstvy a chiropraktickej trepanácie v okcipitálnej oblasti.

Ryža. 1 - 17. Schematické znázornenie osteoplastickej trepanácie v okcipitálnej oblasti: 1 - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti.

Trepanácia zadnej lebečnej jamy

V závislosti od lokalizácie patologického zamerania sa používa medián (horný a dolný) alebo paramediálny prístup.

Stredná subokcipitálna trepanácia

Tvrdá plena sa otvára rezom v tvare U zdola nahor so spodnou časťou smerom k venóznemu odtoku. Duralová chlopňa je otočená nahor. Na konci mozgovej časti operácie sa chlopňa dura mater umiestni na miesto a zašije sa. Pred aplikáciou svalových stehov sa opierka hlavy mierne zdvihne a hlava pacienta sa mierne nakloní dozadu, aby sa znížilo napätie krčných a tylových svalov. Mäkké tkanivá sú šité vo vrstvách.

Paramediálna subokcipitálna resekčná trepanácia

Pred aplikáciou otvorov na otrepy je potrebné mať jasnú predstavu o projekcii priečneho sínusu na kosti lebky (spodný okraj priečneho sínusu sa premieta bezprostredne nad hornú nuchálnu líniu a oblasť prechodu priečneho sínusu k sigmoidnému sínusu sa zvyčajne nachádza nad asteriónom). Hranice resekčnej trepanácie môžu siahať laterálne k okraju sigmoidálneho sínusu, nahor k okraju priečneho sínusu, nadol k foramen magnum, mediálne k stredovej čiare. V prípade lokalizácie depresívnej zlomeniny alebo intrakraniálneho hematómu blízko strednej čiary je lepšie vykonať trepanáciu mediánu s rozšírením trepanačného okna v jednom alebo druhom smere.

Štandardná osteoplastická trepanácia vo fronto-parietálno-temporálnej oblasti

Medzi lokalizáciou ložísk kontúzie vo frontálnych, temporálnych lalokoch, miestom pretrhnutia mostných žíl v strednej línii a lokalizáciou akútnych subdurálnych hematómov je potvrdená jasná zhoda CT štúdií.

Preto pri výskyte rozsiahleho subdurálneho hematómu a ložísk modrín frontálnych a temporálnych lalokov je potrebné vykonať takú trepanáciu, ktorá umožní spoľahlivú revíziu subdurálneho priestoru v parasagitálnej oblasti, konvexitálnych a pólovo-bazálnych rezoch temporálny a predný lalok, nájsť zdroj krvácania a vykonať dôkladnú hemostázu.

Línia kožného rezu so štandardnou trepanáciou lebky vo fronto-parietálno-temporálnej oblasti začína 1 cm vpredu od tragusu, bezprostredne nad zygomatickým oblúkom, pokračuje oblúkovito nahor a dozadu v parietálnej oblasti a ďalej vpredu pozdĺž parasagitálu línia k hranici pokožky hlavy.

S rýchlym nárastom symptómov dislokácie by sa mala operácia začať zavedením otrepového otvoru alebo resekčnou trepanáciou v temporálnej oblasti, po ktorej nasleduje rýchle odstránenie viditeľnej časti epidurálnych alebo subdurálnych hematómov. To rýchlo zníži intrakraniálny tlak a zníži dislokáciu mozgu. Potom je potrebné pokračovať v postupnom vykonávaní zostávajúcich štádií kraniotómie.

Kostná chlopňa zahŕňa šupiny temporálnych temenných a čelných kostí, ktoré nedosahujú strednú čiaru asi o 2-3 cm.

Ryža. 1-18. Schematické znázornenie širokej osteoplastickej trepanácie ("štandardná kraniotómia"): I - línia kožného rezu; 2 - línia rezu kosti; oblasť resekcie kosti.

Ak sa po odstránení objemu subdurálneho hematómu objavia známky pokračujúceho krvácania v parasagitálnej oblasti dury, táto sa dodatočne otvorí, aby bolo možné identifikovať zdroj krvácania a vykonať hemostázu.

Po odstránení hematómu a starostlivej hemostáze je dura pevne zošitá. Potreba tesného zošitia DM je daná tým, že v opačnom prípade hrozí pri defekte DM riziko likvorey v rane, intrakraniálnej infekcie, herniálnej protrúzie a poškodenia mozgu. Ak po odstránení hematómu dura mater klesne a hrozí epidurálne krvácanie, membrána po obvode sa prišije k okraju kostného okienka

Kostná chlopňa je umiestnená na mieste a fixovaná stehmi. Mäkké tkanivá sú šité vo vrstvách. V prípadoch, keď sa po odstránení intrakraniálnych hematómov zaznamená prolaps mozgu do trepanačného okna, je potrebné vykonať plastiku dura mater a odstrániť kostnú chlopňu. Operácia sa teda končí širokou dekompresnou trepanáciou.

Obojstranná dekompresná trepanácia lebky s difúznym edémom a opuchom mozgu

VNÚTRAKRANIÁLNE HEMATÓMY
Kompresia a posunutie mozgu intrakraniálnymi hematómami

Vývoj interhemisférického tlakového gradientu vedie k posunu pod falx gyru cingulate, kým v povodí pred. mozgová tepna môže sa vyvinúť ischémia. Zvýšenie supra-subtentoriálneho tlakového gradientu spôsobí posunutie gyrusu hipokampu do tentoriálneho foramenu, čo spôsobí porušenie mozgového kmeňa a kompresiu tretieho nervu a niekedy aj zadnej mozgovej tepny. Posledná okolnosť môže byť príčinou rozvoja ischemického edému alebo mozgového infarktu v povodí zadnej mozgovej tepny. Pri temporo-tentoriálnej herniácii môže dôjsť aj k stlačeniu okcipitálnej žily s rozvojom edému a nekrózy okcipitálneho laloku, ako aj k porušeniu venózneho odtoku z bazálnych žíl Rosenthal a Galenovej žily s výskytom sekundárne krvácanie v mozgovom kmeni.

Pri pomliaždeninách mozočka a hematómoch zadnej lebečnej jamky dochádza k zvýšeniu kraniospinálneho tlakového gradientu, čo spôsobí premiešanie cerebelárnych mandlí do foramen magnum, čo je sprevádzané život ohrozujúcou kompresiou medulla oblongata. Oveľa menej často pri objemových traumatických formáciách zadnej lebečnej jamy možno pozorovať posunutie cerebelárneho vermis do tohtoriálneho foramenu, čo vedie k vzostupnej deformácii mozgu. Rozvoj kraniospinálneho gradientu možno pozorovať aj pri difúznom opuchu mozgu v dôsledku hyperémie alebo jeho edému, s porušením štruktúr stredného drieku, a to ako na tentoriálnej, tak na okcipitálnej úrovni.

Epidurálne hematómy

Na odstránenie akútnej EDH sa častejšie používa osteoplastická trepanácia, podľa lokalizácie a veľkosti hematómu. Po odstránení hematómu sa hľadá poškodená arteriálna cieva v miestach projekcie strednej meningeálnej artérie, niekedy aj v mieste, kde opúšťa kostný kanálik. Ak sa zistí krvácajúca vetva strednej meningeálnej artérie, dôjde k jej koagulácii alebo podviazaniu. V prípade krvácania z tepny puzdra sa otvor nachádzajúci sa v kostnom kanáliku transpanácie rozšíri na spodinu, otvorí sa kostný kanál a následne sa tepna puzdra koaguluje. V subakútnom štádiu sú krvné zrazeniny pevne fixované na DM a pri ich odstránení je zaznamenané profúzne krvácanie z vonkajšej vrstvy DM.

Na konci operácie, po odstránení hematómu, aby sa zabránilo jeho recidíve, je potrebné olemovať DM po obvode, ako aj ku kostnej chlopni.

Subdurálne hematómy

Akútna SDH je jednou z najčastejšie operovaných patológií pri TBI. Odporúča sa vždy vykonať širokú kraniotómiu a neobmedzovať sa len na odstránenie akútnej SDH cez malý otrep alebo malú temporálnu (infratemporálnu) kraniotómiu. Po otvorení dura mater sa odstráni hlavná masa hematómu fenestrovanou pinzetou alebo odsávaním, prúdom fyziologického roztoku sa z povrchu mozgu odstránia malé krvné zrazeniny. Je dôležité si uvedomiť, že odstránenie krvných zrazenín s ich tesnou fixáciou na povrch mozgu môže spôsobiť krvácanie z kortikálnych ciev, pod krvnými zrazeninami sa môže nachádzať pomliaždené alebo rozdrvené mozgové tkanivo, ako aj cievy, ktoré boli zdrojom tvorby hematómov. Zároveň je potrebné urýchlene vykonať odstránenie hematómu, pretože po odstránení kompresie mozgu môže dôjsť k nadmernej perfúzii mozgu, ktorá povedie k akútnemu zväčšeniu objemu mozgu a jeho prolapsu do trepanačného okienka. V tomto prípade môžu vzniknúť ťažkosti pri hermetickom zošití DM.

Po odstránení hematómu sa krvácanie na povrchu mozgu zastaví pomocou želatínovej špongie (Geloroam), tkaniva na báze oxidovanej celulózy (Surgicel) alebo mikrofibrilárneho kolagénu (Avitene), ktoré sa umiestnia na krvácajúci povrch mozgu. Silnejšie krvácanie z kortikálnych ciev alebo mostných žíl sa zastaví bipolárnou koaguláciou.

Intracerebrálne hematómy / ložiská drvenia

Lokalizácie. Izolované HMG sú charakteristické pre šokovo-šokový mechanizmus poranenia a sú najčastejšie lokalizované v pólových bazálnych oblastiach frontálnych a temporálnych lalokov. Pri traume v dôsledku zrýchlenia-spomalenia sú častejšie zmiešané episubdurálne a intracerebrálne hematómy.

V prítomnosti počítačovej tomografickej diagnostiky sú indikácie na chirurgické odstránenie ICH založené na ich objeme, lokalizácii, závažnosti hromadného účinku a stupni vytesnenia mozgu. Na určenie indikácií pre chirurgickú intervenciu sa využívajú aj údaje z monitorovania intrakraniálneho tlaku, najmä jeho pretrvávajúce zvýšenie o viac ako 20 mmHg.

Odstránenie intracerebrálnych hematómov sa vykonáva pomocou mikrochirurgickej techniky. Zastavenie krvácania sa vykonáva v hematómovom lôžku pomocou hemostatickej špongie alebo surzhitselu, ako aj bipolárnej koagulácie. Na tento účel možno použiť aj fibrín-trombínové lepidlo. Je vhodné odstrániť hlboko uložené intracerebrálne hematómy stereotaxickou metódou alebo modernými navigačnými systémami.

Otázka objemu odstránenia zamerania drvenia mozgu sa vždy rozhoduje individuálne, v závislosti od klinický stav pacienta, závažnosť dislokácie mozgu, jasnú predstavu o hraniciach neživotaschopného mozgového tkaniva a intraoperačnej situácii. Zároveň je potrebné vziať do úvahy aj funkčný význam zóny pomliaždeniny a pomliaždenia mozgu. V situáciách, keď po odstránení intrakraniálneho hematómu pretrváva alebo narastá prolaps poškodeného mozgu a jeho porušenie v trepanačnom defekte, je potrebné radikálnejšie odstránenie zmeneného mozgového tkaniva až po lobektómiu. Je celkom zrejmé, že tento objem bude tiež diktovaný stranou zásahu (dominantná alebo subdominantná hemisféra).

Hematómy zadnej lebečnej jamy

Pri masívnych intragastrických okuliarových krvácaniach u pacientov s ťažkým TBI môže byť indikovaná katetrizácia komôr mozgu s vonkajšou drenážou cerebrospinálnej tekutiny a tekutej časti krvi.

ÚRAZY NA HLAVNOM KAPITÁLE

Dura mater

Tvrdá plena v oblasti predkolenia je na rozdiel od plášťa spodiny hrubšia a voľne spojená s vnútornou kostnou doskou (s výnimkou kostných stehov, kde je pevne spojená s kosťami lebky) . Tieto znaky vysvetľujú skutočnosť, že epidurálne hematómy vyplývajúce z vaskulárneho poškodenia sa pozorujú väčšinou v oblasti lebečnej klenby a zvyčajne sa šíria v kostných stehoch. Sila zrastov dura mater s kosťami lebky nie je rovnaká u ľudí rôzneho veku. U detí a starších ľudí je pevnejšie spojená s kosťami lebky.

DM tvoria dva hlavné procesy - výbežok veľkého polmesiaca a cerebelárny čap, v štruktúre ktorých prechádzajú dôležité žilové kolektory - sínusy DM. Zlomeniny kostí lebky v projekcii týchto dutín môžu viesť k život ohrozujúcemu krvácaniu.

Krvné zásobenie dura mater

Dura mater prednej lebečnej jamy je zásobovaná krvou predná a zadná etmoidálna artéria (aa. ethmoidalis), ktoré sú vetvami očnej artérie (a.ophthalmica). Dura mater zadnej lebečnej jamy je zásobovaná krvou vetvami ascendentnej faryngeálnej artérie (a.pharyngea ascendens), vertebrálnych artérií (aa. vertcbralis) a okcipitálnych artérií (aa. occipitalis). prenikajúce cez otvory v mastoidnom výbežku (foramen mastoideum). Všetky cievy dura mater hojne anastomujú medzi sebou aj s inými tepnami dura mater.

Princípy chirurgie rozdrvených a vtlačených fraktúr lebky

Najčastejšie sa indikácie na chirurgickú liečbu vyskytujú pri depresívnych zlomeninách lebečnej klenby, ak je kostný fragment posunutý o viac ako je hrúbka kosti, ako aj pri výskyte fokálnych neurologických symptómov v dôsledku lokálneho vplyvu tejto depresie.

Otvorené zlomeniny sprevádzané poškodením tvrdej pleny a liquorrhea sa označujú ako penetrujúce TBI, čo si vyžaduje chirurgický zákrok na odstránenie odtlačkov kostných fragmentov a uzavretie tvrdej pleny. V niektorých prípadoch môže byť aj malé poškodenie vonkajšej kostnej platničky sprevádzané výraznejším poškodením vnútornej kostnej platničky, čo môže následne spôsobiť poranenie dura mater, jej ciev a mozgového tkaniva. V týchto situáciách, napriek absencii alebo minimálnemu posunu celej hrúbky kosti, môžu vzniknúť aj indikácie na chirurgickú intervenciu. Nakoniec, aj keď nedôjde k žiadnemu významnému posunu kostných fragmentov (menej ako hrúbka kosti), indikácie na chirurgickú intervenciu môžu byť čisto kozmetické, napríklad vo frontálnej oblasti.

V závislosti od tvaru a oblasti poškodenej oblasti kosti, berúc do úvahy poškodenie mäkkých tkanív, sa pomocou lineárnych, S-tvarovaných a iných rezov vyreže kožná aponeurotická chlopňa.

Malo by sa zdôrazniť, že pri akýchkoľvek kostných léziách umiestnených mimo pokožky hlavy sa musia vykonať kožné rezy chlpatá časť hlavy. V tomto prípade je vždy potrebné brať do úvahy topografické a anatomické vlastnosti prekrvenia a inervácie lebečnej vrstvy. Pri rozdrobených zlomeninách by mal kožný rez poskytnúť dostatočnú revíziu celej zóny zlomeniny. Aponeurotická kožná chlopňa je vyrezaná tak, že kostný defekt je v jej strede. Pomocou raspátora sa periosteum exfoliuje v zóne zlomeniny. Ak úlomky kostí nie sú pevne fixované, opatrne sa odstránia, aby ostré hrany nepoškodili tvrdú plenu a mozog. Pri silnej fixácii úlomkov kostí môže byť potrebné vyrezať celú zónu depresie pozdĺž jej obvodu. Robí sa to buď kraniotómiou alebo Gigliho pílou. Pomocou elevátora sa stratifikačnými pohybmi uvoľní vyrezaná kostná chlopňa z DM a odstráni sa. Podkladová dura mater, subdurálny priestor a mozgová substancia sú revidované. Potom sa DM pevne zašije alebo sa vykoná jeho plastická operácia. Mala by sa usilovať o čo najkompletnejšiu obnovu tvaru kosti v zóne zlomeniny zošitím všetkých veľkých úlomkov kostí.

Pri otvorených evidentne infikovaných depresívnych zlomeninách sa odstránia voľne ležiace úlomky kostí, rana sa ošetrí antiseptickými roztokmi a vykoná sa plastika oneskoreného kostného defektu.

Poškodenie venóznych dutín

Najväčšie venózne dutiny TMT sú horné pozdĺžne, priečne, sigmoidné dutiny, ako aj priame a kavernózne dutiny.

Poškodenie sínusov dura mater sa môže vyskytnúť tak pri otvorenom penetrujúcom kraniocerebrálnom traume, ako aj pri uzavretom TBI. Horný pozdĺžny sínus je poškodený oveľa častejšie. Pri uzavretom poranení sa pozoruje poškodenie dutín v dôsledku ich poranenia úlomkami kostí a pri penetrujúcich ranách úlomkami kostí a zranenými projektilmi.

Pri otvorených ranách a vonkajšom krvácaní z poškodených dura mater alebo intrakraniálnych krvácaní je indikovaná núdzová chirurgická intervencia. Mal by byť sprevádzaný celým radom opatrení na kompenzáciu straty krvi a čo najrýchlejšie zastavenie krvácania z poškodeného sínusu.

Pri vonkajšom krvácaní možno dočasné zastavenie dosiahnuť tamponádou hemostatickou špongiou a priložením tlakového obväzu. V období prípravy na operáciu sa prijímajú opatrenia na doplnenie straty krvi. Pri menšom poškodení sínusu sagitalis superior je jeho defekt uzavretý kúskom svalu, ktorý je fixovaný stehmi. Na túto oblasť sa dodatočne aplikujú doštičky hemostatickej špongie. Lineárne sínusové lézie môžu byť šité vzduchotesným stehom. Existujú odporúčania na použitie rôznych cievnych protéz, ako aj autovein, pri poraneniach dutín.

Ligácia horného sagitálneho sínusu je prípustná len v jeho prednej tretine, vzhľadom na rozvinutú kolaterálnu žilovú sieť. Obväzovanie v strednej (centrálnej) tretine môže viesť k ťažkému narušeniu venózneho odtoku, intrakraniálnej hypertenzii a hlbokej invalidite pacienta. Podviazanie sínusu v zadnej tretine takmer vždy vedie k ťažkému postihnutiu a často k smrti. Preto po dočasnom zastavení krvácania z horného sagitálneho sínusu je potrebné vykonať plastickú operáciu jeho stien a obnoviť prietok krvi.

ZRANENIA ZÁKLADNE LEBEKY

Anatómia základne lebky, berúc do úvahy lokalizáciu parabazálnych dutín, veľkých ciev a kraniobazálnych nervov

Predná lebečná jamka vpredu postupne prechádza do prednej oblasti lebky. Od strednej lebečnej jamky je ohraničená zadným okrajom krídel klinovej kosti a kosteným hrebeňom (limbus sphenoidalis). Predná lebečná jamka (fossa cranii anterior) je tvorená orbitálnymi časťami čelnej kosti, etmoidnou platničkou, časťou tela sfénoidnej kosti a hornou plochou jej menších krídel. ACF je rozdelená na strednú časť a dve bočné časti.

Kribriformná platnička (lamina cribrosa) s kohútím hrebeňom (crista galli), ktorá zaberá strednú časť jamky, je súčasťou hornej steny nosovej dutiny. Na laterálnom okraji dlahy je otvor predného etmoidálneho kanála a za ním sa otvára zadný etmoidálny kanál. Každý kanál obsahuje tepnu a nerv s rovnakým názvom. Cribriformná doska je jedným zo slabých miest lebky, ľahko sa poškodí pri priamych aj nepriamych poraneniach. Najväčšie nebezpečenstvo takéhoto poškodenia je, že medzi vzduchovými dutinami pokrytými sliznicou a lebečnou dutinou vzniká správa.

Rozmery cribriformnej platne: dĺžka u dospelých je 20,13 (13-27) mm., Šírka od kohútieho hrebeňa po strednú stenu cribriformného labyrintu je 2,07 (0,3-6) mm v prednej tretine, 4 v prednej tretine. zadná tretina, 2 (2-7) mm. Táto platnička je vždy pod horným okrajom etmoidných labyrintov, preto je medzi kohútím hrebeňom a labyrintmi priehlbina, ktorej hĺbka v prednej tretine môže dosiahnuť 16 mm, v zadnej tretine - 10 mm (187). V tejto dutine ležia čuchové cibuľky (bulbus olfactorius). Končia čuchovými vláknami (od 15 do 20), ktoré pozostávajú z nervových vlákien - procesov čuchových buniek umiestnených v sliznici hornej časti nosnej dutiny. Čuchové vlákna stúpajú do lebečnej dutiny cez otvory v cribriformnej platni.

Medzi kribriformnou platničkou a sfénoidným výbežkom (jugum sphenoidale) je plochá klinovitá plošina (planum shpenoidale), tvorená telom sfénoidnej kosti. Bočne prechádza do hornej plochy malých krídel.

Bočné úseky prednej lebečnej jamy sú tvorené hlavne orbitálnymi časťami čelnej kosti. Za nimi sú priľahlé malé krídla (alae parvae) sfénoidnej kosti. Bočné časti prednej lebečnej jamy tvoria strechu očnice. V niektorých prípadoch sú pneumatizované v dôsledku čelných dutín a etmoidných buniek.

Podľa J. Langa je dĺžka prednej lebečnej jamky u dospelých 45 mm v mediálnej časti a 35 mm v úrovni najväčšieho predného vychýlenia dolných krídel. Najväčšia šírka prednej lebečnej jamky v jej zadnej časti je 101,6 (93-114) mm u dospelých mužov a 100,5 (88-113) mm u žien. Hrúbka kostí základne lebky v prednej lebečnej jamke nie je rovnaká. V prednej a mediálnej časti je menšia (0,66 mm vpravo a 1,13 mm vľavo) a zahusťuje sa v posterolaterálnom smere (4,52 mm vpravo a 4,4 mm vľavo).

Štruktúra vedľajších nosových dutín, ktoré zahŕňajú frontálne, sfénoidné, čeľustné a etmoidálne bunky, má rozhodujúci význam v prípadoch poškodenia spodiny lebečnej.

Etmoidné bunky sú oválne alebo okrúhle dutiny oddelené tenkými kostnými doštičkami, ktoré komunikujú s nosnou dutinou a navzájom v rámci každej skupiny. Zvyčajne je to 8-10 buniek, ktoré sú usporiadané v 3 alebo 4 radoch podľa počtu etmoidných škrupín.

Frontálny sínus je párová dutina umiestnená v prednej kosti, oddelená priehradkou, najčastejšie má tvar trojstennej pyramídy, ktorej základňa smeruje k očnici a vrchol ku koronálnemu švu. Prednú stenu tvorí vonkajšia platnička čelových šupín, je najhrubšia najmä v oblasti nadočnicového oblúka. Zadná stena alebo vnútorná doska prednej kosti je tenká, oddeľuje sínus od prednej lebečnej jamy. Bočná časť spodnej steny je nad očnicou a stredná časť je nad nosnou dutinou. Stupeň rozvoja čelných dutín je variabilný. Jeho tvorba začína vo veku 2 rokov a končí vo veku 14 rokov. Pri slabom vývoji nemusí sínus presahovať mediálnu časť nadočnicového oblúka. V prípadoch silného vývoja sa sínus rozprestiera laterálne pozdĺž nadočnicového okraja k zygomatickému výbežku prednej kosti, až k frontálnemu hrbolčeku a dokonca aj koronálnemu švu, späť do očnicových častí prednej kosti a dosahuje menšie krídla, telo sfénoidnej kosti a zrakového kanála. Na základe röntgenových a kraniologických údajov sa určujú tieto typy pneumatizácie: 1) centrálna, keď sú dutiny umiestnené v strednej časti frontálnej stupnice (68 % prípadov); 2) priečny, v ktorom sa sínusy rozširujú do strán ku koreňom zygomatických procesov (7,6%); 3) šupinatá, charakterizovaná rozšírením dutín nahor po čelné šupiny (5,7 %); 4) zmiešané, čo predstavuje kombináciu priečnych a šupinatých typov (9,1 %).

Sfénoidný sínus je párová dutina v tele sfénoidnej kosti. Vytvorený sfénoidný sínus má šesť stien. Predná stena smeruje k nosovej dutine, jej strednú časť zaberá klinovitá škrupina a laterálna časť susedí so zadnými etmoidnými bunkami. Na prednej stene je zárez sfénoidného sínusu, ktorý sa nachádza na úrovni zadného konca horného nosového priechodu. Zadná stena sínusu sa nachádza v hrúbke tela sfénoidnej kosti. Spodná stena ohraničuje vpredu nosnú dutinu a vzadu hltanový oblúk. Horná stena sínusu je vpredu ohraničená predkrížovým žliabkom, v strede a vzadu tureckým sedlom. Mediálna stena je septum sfénoidných dutín. Steny sínusu môžu byť uzurirovaniya, čo má za následok výskyt štrbín, ktoré komunikujú sínus s lebečnou dutinou. Existujú nasledujúce hlavné možnosti na vytvorenie a umiestnenie dutín: 1) sínus sa nachádza v prednej hornej časti tela sfénoidnej kosti alebo chýba (v 21% prípadov); 2) sínus je pred a pod sedlom (v 30%); 3) telo sfénoidnej kosti je úplne pneumatizované (v 49%); 4) zadná časť sedla je pneumatizovaná, turecké sedlo je akoby zavesené v sínusu bez vrstvy hubovitej hmoty (v 2%).

Maxilárny sínus je najväčšia vzduchová dutina v lebke. V tvare sa porovnáva so zrezaným trojstenným alebo štvorstranným ihlanom. Posterolaterálna stena v hornej časti hraničí so zadnými bunkami etmoidnej kosti a približuje sa k sfénoidnému sínusu. Horná stena sínusu je spodná stena obežnej dráhy. Mediálnu stenu tvorí časť laterálnej steny nosovej dutiny, obsahuje otvor vedúci do stredného nosového priechodu. V zadnej-hornej oblasti susedia mriežkové bunky s mediálnou stenou. Spodná stena je dno sínusu.

Štruktúra strednej lebečnej jamky je tvorená telom a výbežkami sfénoidnej kosti (os sphcnoidale) a laterálne šupinami spánkovej kosti. Od zadnej lebečnej jamky je ohraničená horným hrebeňom pyramídy spánkovej kosti a zadnou časťou tureckého sedla. Tri nezávislé vybrania tvoria strednú lebečnú jamku: dve bočné, v ktorých sú umiestnené temporálne laloky mozgu, a jedno medzi nimi, v ktorom je umiestnená hypofýza.

Cez spodinu strednej lebečnej jamy prechádza veľké množstvo dier a trhlín. I. Zrakový otvor (foramen opticum), ktorým vstupuje do očnice zrakový nerv (p. opticus) a očná tepna (a.ophtalmica). 2. Horná orbitálna štrbina (fissura orbitalis superior) - cez ktorú sú do dutiny očnice vysielané okohybné nervy - okohybná (n.oculomotoris), abduktorová (n.abducens), bloková (n / trochlearis). Prechádza tu aj prvá vetva trojklaného nervu (r. ophtalmicus n.trigemini) a očná žila (v. ophtalmica). 3. Okrúhla jamka (foramen rotundum) - cez ktorú vychádza z lebečnej dutiny druhá vetva trojklanného nervu (r. maxillaris n.trigemini). 4. Oválny otvor (foramen ovale), ktorým prechádza tretia vetva trojklanného nervu (r. mandibularis n.trigemini). 5. Tŕňový otvor (foramen spinosum), ktorým vstupuje stredná meningeálna tepna (a. meningea media) do lebečnej dutiny. 6. Rozstrapkaný otvor (foramen lacerum), ním prechádza veľký povrchový kamenný nerv (n. petrosus superficial is major) a ústi tu kanál krčnej tepny (canalis caroticus).

Na vrchole pyramídy spánkovej kosti na jej prednej ploche je priehlbina, v ktorej leží semilunárny ganglion trojklaného nervu (gang!, semilunare, s. gang!. Gasseri). Tento uzol je uzavretý medzi dvoma plátmi DM tvoriacimi Meckelovu dutinu (cavum Meckelii).

Treba si všímať aj štruktúry spojené s tvorbou ušného liquorrhea. Klinicky dôležité sú topografické a anatomické pomery častí zvukovodu. Predná stena susedí s temporomandibulárnym kĺbom. Zadná stena je tiež prednou stenou mastoidného výbežku. Horná stena, ktorá je súčasťou základne lebky, oddeľuje zvukovod od strednej lebečnej jamky. Práve pri zlomenine hornej steny dochádza k ušnému likvoru. Spodná stena hraničí s príušnou slinnou žľazou.

Bubenná dutina je štrbinovitý priestor s objemom 0,75 cm2. Má šesť stien. Horná stena (strecha) hraničí so strednou lebečnou jamkou. Horný bulbus vnútornej jugulárnej žily susedí so spodnou stenou. Lievikovité zúženie vpredu, bubienková dutina prechádza do sluchovej trubice umiestnenej v polokanáli. Zozadu bubienková dutina komunikuje s jaskyňou cez vchod. Vonkajšia stena je reprezentovaná tympanickou membránou a laterálnou stenou epitympanického vybrania a stredná stena je obsadená laterálnym polkruhovým kanálom.

Mastoidné bunky sú súčasťou systému vzduchových dutín, ktoré sa vyvíjajú v súvislosti so stredným uchom. V tomto systéme je ústredným miestom jaskyňa, z ktorej sa začína jej formovanie. Pri zohľadnení topografie sa rozlišujú tieto skupiny buniek: 1) periantrálne (v blízkosti jaskyne); 2) uhlová, umiestnená v oblasti horného rohu (okraja) skalnej časti; 3) sínusový alebo okrajový (obklopujúci sigmoidný sínus); 4) terminál (v oblasti vrcholu mastoidného procesu); 5) perifaciálne (po obvode tvárového kanála); 6) peribulbárne (v obvode bulbu jugulárnej žily); 7) bunky časovej stupnice; 8) zygomatický, ktorý sa nachádza v spodnej časti zygomatického výbežku; 9) peritubarpia, ktorá sa nachádza na vrchole pyramídy v blízkosti sluchovej trubice.

Sluchová trubica je súčasťou spojky stredného ucha bubienková dutina s nosohltanom. Jeho dĺžka je 3,5 cm, z toho 1 cm pripadá na kostný úsek a 2,5 cm na membránovo-chrupavkový úsek. Steny posledne menovaného sú normálne v zrútenom stave; Otvorenie tejto časti trubice nastane, keď sa svaly stiahnu v čase prehĺtania. Šírka lúmenu časti kosti je 3-5 mm, membránovo-chrupavčitá - 3-9 mm, v oblasti ich prechodu - 3 mm.

Zadná lebečná jamka je vpredu vymedzená pyramídami spánkových kostí a zadnou časťou tureckého sedla a za jej okrajom zodpovedá vodorovnej línii vnútorného krížového výbežku (lin. horizontalis eminentiae cruciatae). ktorá navonok približne zodpovedá hornej nuchálnej línii (lin. nuchae superior). Vnútorný povrch zadnej lebečnej jamy je tvorený hlavne telom a šupinami tylovej kosti. Vnútorný povrch tela tylovej kosti je mierne konkávny a tvorí svah (clivus Blumenbachii). Na cerebrálnom povrchu šupín tylovej kosti je krížová elevácia (eminentia keyworda). Stred eminencie (protuberantia occipitalis interna), na úrovni ktorej sa nachádza sútok dura mater (confluens sinuum), zodpovedá rovnakej elevácii na vonkajšom povrchu šupín tylovej kosti.

Zhora je zadná lebečná jamka ohraničená cerebelárnym čapom (Lentorium ccrcbelli). V prednej hornej časti, ktorá má oválny otvor alebo zárez cerebelárnej priehlbiny (incisura tentorii), v ktorej sa nachádza mozgový kmeň.

Zvláštnosť štruktúry základne lebky určuje znaky zlomenín, ktoré sa vyskytujú na najkrehkejších miestach. Patria sem sitová doska etmoidnej kosti, strecha očníc, telo sfénoidnej kosti, pyramída spánkovej kosti a šupiny okcipitálnej kosti.

Bazálne fistuly

Zlomeniny skalnej časti pyramídy spánkovej kosti a oblasti buniek mastoidného výbežku môžu spôsobiť ušný likvor s odtokom cerebrospinálnej tekutiny zo strednej alebo zadnej lebečnej jamky. V tomto prípade dochádza k odtoku CSF cez vonkajší zvukovod alebo - s neporušenou tympanickou membránou - do bubienkovej dutiny, do buniek mastoidného výbežku a cez sluchovú trubicu do nosovej časti hltana.

Liquorrhea sa vyskytuje u 2-3% všetkých prípadov TBI a u 5-11% pacientov so zlomeninami spodiny lebečnej. Bazálny likvorea predstavuje 1-6% všetkých následkov traumatického poranenia mozgu. Posttraumatická bazálna likvorea u detí je menej častá. Je to spôsobené väčšou elasticitou kostí, ktoré tvoria základ lebky, ako aj nedostatočným vývojom čelných a sfénoidných dutín v detstve.

Pri poškodení spodiny lebečnej v oblasti prednej lebečnej jamky s postihnutím vedľajších nosových dutín alebo pri poškodení v oblasti strednej jamky lebečnej s postihnutím vedľajších nosových dutín vzniká bazálna likvorea. Povaha zlomeniny závisí od použitej sily, jej smeru, štrukturálnych vlastností lebky a každý typ deformácie lebky zodpovedá charakteristickej zlomenine jej základne. Vytesnené úlomky kostí môžu poškodiť meningy. V 55 % prípadov sa likvorea začína počas prvých dvoch dní po úraze a v 70 % prípadov počas prvého týždňa po úraze.

Je dobre známe, že včasná rinoplastika u 85 % pacientov spontánne vymizne v priebehu prvého týždňa a takmer vo všetkých prípadoch dochádza k torzii v dôsledku herniálneho vyčnievania mozgu do medzery na báze lebečnej a výskytu zrastov.

Hlavným nebezpečenstvom bazálnej likvorey je, že je rizikovým faktorom pre posttraumatickú meningitídu. Podľa rôznych autorov sa u pacientov s posttraumatickými fistulami CSF frekvencia meningitídy pohybuje od 3 do 50 %. Pravdepodobnosť výskytu meningitídy je vyššia, čím dlhšie trvá likvorea.

Existujú rôzne uhly pohľadu na indikácie chirurgického uzavretia likvorových fistúl na spodine lebky a na načasovanie operácie. Niektorí autori uprednostňujú skoré chirurgické zákroky a tvrdia, že všetky fistuly CSF bez ohľadu na dĺžku ich fungovania by mali byť uzavreté, pretože aj pri spontánnom zastavení prietoku CSF fistula zostáva, a preto riziko meningitídy zostáva počas života.

Zranenia, u 68 % do 48 hodín a u 85 % pacientov do prvého týždňa po úraze. Viacerí autori považujú za nevyhnutné operovať pacientov s perzistujúcou likvoreou jeden až dva týždne po úraze, ak je konzervatívna liečba neúčinná.

Princíp chirurgického zákroku na CSF fistule je redukovaný na hermetické uzavretie defektu v dura mater. Na nahradenie defektov v štruktúre kostí a dura mater sa používajú rôzne materiály: periostálny lalok, fascia temporálneho svalu, vaskularizovaný lalok temporálneho svalu s fasciou, fascia lata stehna, „štiepený“ arterializovaný lalok na temene hlavy atď. mater je fixovaný prerušovanými alebo kontinuálnymi stehmi, ako aj adhezívnymi kompozíciami.

Výber chirurgickej intervencie závisí od presnej lokalizácie CSF fistuly. Neurochirurgovia tradične používajú kraniotómiu na uzavretie CSF fistuly v prednej lebečnej jamke. Výhodou tohto prístupu je priama vizualizácia durálneho defektu. Okrem toho, štep nad defektom dura, zmiešaný intrakraniálne, bude tampónovaný susedným mozgom. Indikáciou pre bifrontálnu kraniotómiu je prítomnosť kostných lézií na báze lebečnej na oboch stranách, niekoľko likvorových fistúl umiestnených v strednej a zadnej časti kribriformnej platničky a platformy sfenoidálnej kosti, ako aj nemožnosť presná lokalizácia fistuly. Na zlepšenie chirurgického prístupu k spodine prednej lebečnej jamky a likvorovej fistuly a zníženie ťahu frontálnych lalokov počas operácie sa používa drenáž likvoru z lumbálneho subarachnoidálneho priestoru alebo pentrikulárna punkcia.

Po oddelení kožnej aponeurotickej chlopne vpredu k nadočnicovým oblúkom vo frontálnej oblasti sa na kŕmnom pedikle vyreže lichobežníková alebo periostová chlopňa v tvare U. Je možné vyrezať niekoľko takýchto chlopní menšej šírky, vrátane v ich bočných častiach stratifikovanú fasciu temporálneho svalu.

Po vykonaní trepanácie (pozri príslušné časti) sa dura mater otvorí lineárnym rezom rovnobežným so spodným okrajom rezaného kostného defektu. Pri obojstrannom prístupe sa horný sagitálny sínus prišije na kohútovom hrebienku a prekríži sa medzi ligatúrami spolu s falxom. Vykonajte audit

Intradurálny priestor na strane lokalizácie fistuly. Po zistení fistuly sa pristupuje k plastickej operácii defektu DM, čím sa obnoví tesnosť lebky. Najlepší efekt fixácie autoštepu sa dosiahne aplikáciou biologického lepidla a v jeho neprítomnosti prerušovanými alebo kontinuálnymi stehmi alebo použitím adhezívneho materiálu, ako je "TachoComb" (Nycomed). Po plastike fistuly sa dura mater pevne zošije. Frontálny sínus otvorený počas osteoplastickej trepanácie je hermeticky uzavretý pomocou periostálnej chlopne a adhezívnych kompozícií (pozri príslušnú časť). Negatívnou stránkou subfrontálneho prístupu je poškodenie čuchových nervov.

U malých, jasne diagnostikovaných fistúl v oblasti prednej lebečnej jamky umožňuje použitie mikrochirurgických techník, autotkaniva a biologického lepidla uzavretie fistuly jednostranným subfrontálnym intradurálnym prístupom bez poškodenia čuchových nervov.

S likérovými fistulami v okolí zadná stena frontálneho sínusu možno jeho uzáver vykonať extradurálnym prístupom, ako aj osteoplastickým zoškrabaním prednej steny frontálneho sínusu.

Používa sa aj extrakraniálny prístup k CSF fistule bázy prednej lebečnej jamy. Prvýkrát ho použil v roku 1948 G. Dohlman s využitím nazoorbitálneho prístupu a rotácie chlopne nosovej sliznice. Následne sa tento prístup zlepšil a niektorí chirurgovia ho začali uprednostňovať pri uzatváraní fistuly v oblasti etmoidnej platničky a dokonca aj predných buniek etmoidnej kosti.

Externú etmoidektómiu odporučil J.R. Chandlera v roku 1983 a stal sa často používaným pri absencii indikácií na intrakraniálny zásah. Pri lokalizácii CSF fistuly v oblasti tureckého sedla je opodstatnený transnazálny transsfenoidálny prístup s tamponádou sfénoidného sínusu s autotkanivom (sval, tukové tkanivo atď.).

Nedávno sa v neurochirurgii začali používať endoskopické metódy na uzatváranie malých fistúl CSF pomocou fibrín-trombínového lepidla. Percento uspokojivých výsledkov takýchto operácií, berúc do úvahy kvalifikáciu špecialistov a využívajúce moderné endoskopická technika je 88-98 %.

K fistule umiestnenej v strednej alebo zadnej lebečnej jamke sa pristupuje najpohodlnejším prístupom pre neurochirurga, napríklad infratemporálny na uzatváranie defektov v temporálnej jamke. Technika uzavretia durálneho defektu v tejto lokalizácii je rovnaká ako v prednej lebečnej jamke.

Pri ušnom likvore je chirurgická liečba extrémne zriedkavá. V prípade potreby sa však využívajú najmä dva spôsoby chirurgických zákrokov: intrakraniálny prístup (s intradurálnym aj extradurálnym prístupom) a transurálny - (s prístupom cez vonkajší zvukovod k ruptúre dura mater), s priamym prístupom k fistula pri väčšine pozorovaní likvorey sa zastaví. Metódy uzavretia fistuly sú rovnaké ako pri plastike v prednej lebečnej jamke.

Ak nie je známe umiestnenie fistuly CSF, ak sú príznaky zvýšenia intrakraniálneho tlaku alebo ak sa reum CSF kombinuje s hydrocefalom, vykoná sa bypass (lumboperitonzálny alebo ventrikuloperitoneálny).

Poranenia kraniálnych nervov

Dekompresná chirurgia nepriameho poškodenia zrakového nervu

K dnešnému dňu neexistujú žiadne prospektívne randomizované štúdie účinnosti dekompresie zrakového nervu pri TBI, a preto si indikácie týchto operácií vyžadujú objasnenie. Väčšina autorov sa zároveň domnieva, že hlavnou indikáciou na dekompresiu zrakového nervu je oneskorené zhoršenie zraku po úraze, ak sú prítomné klinické a rádiologické príznaky jeho poškodenia v kanáliku. V týchto prípadoch má včasná operácia pozitívny účinok. Chirurgická liečba je nevhodná pre počiatočnú a stabilnú amaurózu, ako aj pre pozitívnu dynamiku zrakových funkcií na pozadí konzervatívnej liečby.

Dekompresiu optického nervu možno vykonať pomocou subfrontálneho alebo pteriopeálneho prístupu. Po priblížení sa k intrakraniálnej časti zrakového nervu je DM exfoliovaný z kosti na spodine a horná stena kanála je resekovaná až do vstupu zrakového nervu do očnice. Ak sa počas toho otvoria paranazálne dutiny, potom sa po dekompresii vykoná plastická operácia dura. Dekompresia zrakového nervu zahŕňa nielen otvorenie kanálika po celej jeho dĺžke, ale aj odstránenie takmer polovice horného obvodu zrakového kanála, vrátane miesta vstupu a výstupu zrakového nervu z kanála. Otvára sa aj DM krúžok, ktorý môže stláčať aj zrakový nerv v mieste jeho prechodu z intrakraniálnej časti do intrakanálu.

Okrem subfrontálnej intradurálnej dekompresie zrakového nervu sa používa traneetmoidný prístup ku kanálu zrakového nervu.

Dekompresná chirurgia nepriameho poškodenia tvárového nervu

Indikácie pre chirurgickú dekompresiu tvárového nervu a načasovanie operácie sa značne líšia. Hlavnými indikáciami pre chirurgickú dekompresiu tvárového nervu je zvýšenie klinického obrazu dysfunkcie tvárového nervu a neúčinnosť konzervatívnej liečby. Na dekompresiu lícneho nervu sa odporúča použiť transoseózno-translabyrintový prístup do kanálika lícneho nervu.

PORUCHY cirkulácie CSF V AKÚTNOM OBDOBÍ PORANENIA MOZGU

Blokáda CSF ciest krvnou zrazeninou, zalomenia a deformácie mozgového akvaduktu, hematómy zadnej lebečnej jamy, axiálna dislokácia mozgu s porušením jeho trupu vedie k výskytu symetrického okluzívneho hydrocefalu. Porušenie cirkulácie CSF v konvexitálnych aj bazálnych subarachnoidálnych priestoroch možno pozorovať v dôsledku masívnych subarachnoidálnych krvácaní. Hrubé narušenie odtoku cerebrospinálnej tekutiny mení rovnováhu medzi jej produkciou a resorpciou. Nadmerná akumulácia cerebrospinálnej tekutiny v komorách mozgu prispieva k rozvoju intersticiálneho cerebrálneho edému a stáva sa ďalšou alebo dokonca hlavnou príčinou intrakraniálnej hypertenzie.

Poruchy cirkulácie CSF v akútnom období TBI vyžadujú hlavne drenážne operácie. V prípade okluzívneho symetrického hydrocefalu sa vykonáva vonkajšia drenáž predného rohu laterálnej komory subdominantnej hemisféry. Rozvoj dislokačného hydrocefalu s kompresiou mozgu intrakraniálnymi hematómami si môže okrem hlavného zásahu – odstránenia intrakraniálneho hematómu – vyžadovať aj drenáž dilatovanej komory. Operácie s implantáciou shuntových systémov sa využívajú najmä pri rozvoji hydrocefalu v strednodobom a dlhodobom období úrazu.

ZÁVER

A.A. Potapov, E.I. Gaytur

PLÁN TEORETICKEJ HODINY

Termín: podľa kalendárovo-tematického plánu

Počet hodín: 4

téma: VI/VII-3 ZATVORENÉ PORANENIE MOZGU. ZLOMENINA KAPITÁLU A ZÁKLADY LEBEKY

Typ lekcie: lekcia učiť sa nové vzdelávací materiál

Typ tréningu: prednáška, rozhovor, príbeh

Ciele školenia, rozvoja a vzdelávania:

Tvorenie: znalosti na danú tému.

otázky:

- Anatomické a fyziologické vlastnosti hlavy.

TBI. Príčiny. Klasifikácia, všeobecné príznaky.

- Uzavreté TBI: otras mozgu, modrina, stlačenie mozgu; klinika, zásady diagnostiky, poskytovanie PHC v prednemocničnom štádiu, zásady liečby, starostlivosti. Organizácia ošetrovateľského procesu.

- Modriny mäkkých tkanív hlavy. Zlomenina a dislokácia dolnej čeľuste. Zlomeniny kostí klenby a spodnej časti lebky. Príčiny, klinika, zásady diagnostiky, poskytovanie PHC v prednemocničnom štádiu, zásady liečby, starostlivosti. Organizácia ošetrovateľského procesu.

Vývoj: vedomie, myslenie, pamäť, reč, emócie, vôľa, pozornosť, schopnosti, tvorivosť.

výchova: city ​​a osobnostné črty (ideologické, duševné, estetické, pracovné).

V dôsledku zvládnutia vzdelávacieho materiálu by študenti mali: prijímať teoretické poznatky na danú tému.

Logistická podpora školenia: prezentácia, tabuľky 118-123

Interdisciplinárne a intradisciplinárne prepojenia: anatómia, fyziológia, traumatológia, farmakológia.

Aktualizujte nasledujúce pojmy a definície: Traumatické zranenie mozgu. Otras mozgu. Intrakraniálny hematóm. kraniotómia.

PROCES ŠTÚDIA

1. Organizačná a výchovná chvíľa: kontrola dochádzky na vyučovanie, vzhľad, ochranné pomôcky, oblečenie, oboznámenie sa s plánom vyučovacej hodiny - 5 minút .

2. Prieskum študentov - 10 minút .

3. Oboznámenie sa s témou, otázkami, stanovením vzdelávacích cieľov a zámerov - 5 minút:

4. Prezentácia nového materiálu (konverzácia) - 50 minút

5. Upevnenie materiálu - 5 minút :

6. Odraz – 10 minút.

7. Domáce úlohy - 5 minút . Celkom: 90 minút.

Domáca úloha:, s. 19-22; 517-523; ,

Literatúra:

1. L. I. Kolb a kol. Učebnica: "Súkromná chirurgia".

5. I.R. Gritsuk "Chirurgia"

2. L. I. Kolb a kol. Učebnica: „Ošetrovateľstvo v chirurgii“.

4. Workshop: "Chirurgia v testoch a úlohách"

6. Webstránka: www.site

7. Osobná webová stránka učiteľa: www.moy-vrach.ru

VI/VII-3 PORANENIE MOZGU

ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ VLASTNOSTI ŠTRUKTÚRY LEBEKY

Hlavným anatomickým znakom lebky je uzavretá dutina s pevnými stenami. Z tohto dôvodu zvyčajná reakcia na poškodenie mäkkých tkanív - opuch vedie k stlačeniu mozgu, čo si vyžaduje naliehavú chirurgickú intervenciu.

I. Mozgová lebka

1. Nadácia Lebku na vnútornej strane predstavujú 3 lebečné jamky:

Predná lebečná jamka

Stredná lebečná jamka (otvárajú sa tieto otvory: optický kanál, dolná orbitálna trhlina, okrúhle, oválne a tŕňové otvory. Prostredníctvom týchto otvorov lebečná dutina komunikuje s okolím.)

Zadná lebečná jama (cerebellum, medulla oblongata)

Pri poškodení mozog, v následkom edému môže dôjsť k zaklineniu medulla oblongata do foramen magnum, čo môže viesť k smrti, pretože v r. medulla oblongata všetky životne dôležité centrá.

2. Horná čeľusť, sfénoidná kosť, čelná kosť, etmoidná kosť obsahujú vzduchové dutiny, lemované sliznicou. Pri poškodení prinosových dutín cez dieru v lebečnej báze je možná infekcia mozgových blán, drene s následným rozvojom meningitídy alebo mozgových abscesov.

3. V mozgu dura mater tvorí venózne cerebrálne dutiny (najdôležitejší je kavernózny sínus a sagitálny sínus)

4. Prítomnosť mozgových blán (tvrdých, pavúkovitých, mäkkých, ktoré sa podieľajú na metabolizme a sú súčasťou hematoencefalickej bariéry - komplexná imunologická ochrana mozgu pred toxickými látkami, baktériami a vírusmi.

5. Prítomnosť aponeurotickej prilby na lebke, čo vedie k možnosti skalpovania rán.

6. Bohatá inervácia a prekrvenie hlavy vedú k nesúladu medzi vzhľadom rany a stavom pacienta.

7. Prítomnosť tvárových svalov vedie k otvoreným ranám na tvári.

8. Prítomnosť anastomóz žilového lôžka tváre a mozgu môže viesť k trombóze mozgových dutín a smrti.

Základňa lebky, vnútorný pohľad:

1. Predná lebečná jamka

23. Stredná lebečná jamka

20. Zadná lebečná jamka

18. Foramen magnum

11. Pyramída spánkovej kosti

II. tvárová lebka- nádoba pre zmysly: zrak, čuch, počiatočný úsek tráviaceho a dýchacieho systému.

Vzdelaný nespárované kosti:

Spodná čeľusť

Vomer (kostná časť nosovej priehradky)

Hyoidná kosť

Spárované:

Horná čeľusť

palatínová kosť

Dolná turbína

nosová kosť

slzná kosť

Lícenka

Hlavná anatomická vlastnosť mozgu, ovplyvňujúce vznik, priebeh a výsledok jeho úrazu, povahu ustanovenia zdravotná starostlivosť, ako aj jeho dôsledkov je, že mozog je uložený v tuhej (kostnej) lebke, ktorá nedovoľuje meniť svoj objem pri edémoch v dôsledku poranenia.

PRÍČINY PORANENIA MOZGU

Takéto dôvody sú zrejmé. Ide o úder ťažkým tupým predmetom do mozgu (väčšinou) alebo do tváre (menej často) lebky. Pôvod: Nehoda, pád z výšky na tvrdý povrch, agresivita.
KLASIFIKÁCIA

Podľa stavu pokožky:

Uzavreté TBI

Otvorte TBI

Podľa stavu mozgových blán:

Prenikavý

Neprenikajúce

Uzavreté TBI - otras mozgu, modrina, kompresia. Ide o poškodenie hlavy bez narušenia celistvosti kože alebo poškodenie mäkkých tkanív hlavy bez poškodenia aponeurózy.

Otvorte TBI - otras mozgu, pomliaždenie, kompresia, rany mäkkých tkanív, zlomenina lebečnej klenby, zlomenina spodiny lebečnej. Ide o poškodenie mäkkých tkanív hlavy, aponeurózu, zlomeninu spodiny lebečnej, sprevádzané poškodením dýchacích ciest.

Pri otvorenom, najmä penetrujúcom TBI existujú podmienky na infekciu mozgu a jeho membrán.
Otvoriť TBI:

1. neprenikajúce – bez poškodenia dura mater.

2. penetračný - s poškodením dura mater.
Klinické formy TBI:

1. Otras mozgu

2. Poranenie mozgu

3. Kompresia mozgu
Klasifikácia podľa závažnosti TBI:

Ľahké poranenie hlavy: otras mozgu, ľahké pomliaždenie

Stredná TBI: stredne závažná kontúzia mozgu, chronická a subakútna cerebrálna kompresia

Ťažká TBI: ťažká kontúzia mozgu, akútna kompresia mozgu v dôsledku intrakraniálneho hematómu.

Celkový pohľad na pacienta s TBI

KLINICKÉ SYMPTÓMY

Triasť mozgu - traumatické poranenie mozgu bez zjavného anatomického poškodenia.

Vzťahuje sa na mierne TBI. Predpokladá sa, že pri otrase mozgu nedochádza k poškodeniu anatomických štruktúr mozgu, ale len k funkčným poruchám mozgu. Ale tu ide len o anatomické poškodenie. Existujú poškodenia na bunkovej a molekulárnej úrovni. To naznačuje relativitu takéhoto delenia. Charakterizovaný cerebrálne symptómy, hlavné, ktoré umožňujú stanoviť diagnózu, sú:
1. krátkodobá strata vedomia od niekoľkých sekúnd do 20 minút;
2. retrográdna amnézia - strata vedomia v dôsledku udalostí, ktoré predchádzali okamihu zranenia;
3. nevoľnosť, jednorazové vracanie;
Okrem toho je možná bolesť hlavy, závraty, hučanie v ušiach, ospalosť, bolesť pri pohybe očných bulbov, z vegetatívnych reakcií - potenie, nystagmus.

Diagnostika:

1. Klinické vyšetrenie + vyšetrenie očným lekárom (fundus) a neuropatológom (topická neurologická diagnostika)

2. Ďalšie metódy vyšetrenia:

RTG lebky v 2 projekciách

Echoencefalografia (na vylúčenie kompresie mozgu)

Liečba:

Hoci otras mozgu je ľahké poranenie hlavy, je potrebné pacienta hospitalizovať, pretože niekedy pod rúškom otrasu mozgu dochádza k stlačeniu mozgu. Ďalšie správanie a stav pacienta je jednoducho nepredvídateľný. Mierny TBI sa môže časom stať závažným. Liečba sa vykonáva na neurochirurgickom oddelení alebo na oddelení čistej chirurgie.

Stretnutia:

Prísny odpočinok na lôžku

Nenarkotické analgetiká intravenózne

Antihistaminiká

Dehydratačná terapia

vitamíny skupiny B

V prípade potreby sedatíva (sedatíva)

Zranenie

Pomliaždenie mozgu je traumatické poškodenie mozgovej substancie od malých (malé krvácania, opuchy) až po ťažké (pomliaždenie, pomliaždenie tkanív) už sprevádzané anatomickými zmenami v mozgovom tkanive. Preto - fokálne neurologické príznaky.

Existujú 3 stupne závažnosti:

- ľahké: strata vedomia do 1 hodiny, stredne výrazné cerebrálne symptómy (amnézia, nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy, závrat). Objavujú sa fokálne príznaky: zhoršený pohyb, citlivosť). Charakteristická porucha reči, zraku, parézy tvárových svalov, jazyka, nystagmus, anizokória. Zvyšuje sa tlak cerebrospinálnej tekutiny.

- priemerný stupeň: až niekoľkohodinová strata vedomia, bolesti hlavy, opakované vracanie, duševná porucha, bradykardia, zvýšený krvný tlak, subfebrilná telesná teplota, tachypnoe, ložiskové príznaky - nystagmus, anizokória, poruchy okohybnosti, parézy končatín, porucha citlivosti, zvýšený tlak likvoru. Stredne silné modriny sú často sprevádzané zlomeninami bazy a kalvárie, ako aj subarachnoidálnym krvácaním.

- ťažký stupeň: strata vedomia od niekoľkých hodín až po niekoľko týždňov, výrazné sú fokálne príznaky (nystagmus, anizokória, parézy, poruchy okohybnosti), výrazné sú kmeňové príznaky - hypertermia, plávajúce očné buľvy, tonický rozsiahly nystagmus, poruchy dýchacieho rytmu, bradykardia, zvýšený krvný tlak , zhoršená odozva zreníc na svetlo, absencia alebo zníženie prehĺtacieho reflexu. Výrazne zvyšuje tlak vytekajúcej cerebrospinálnej tekutiny (namiesto frekvencie 1 kvapka za sekundu) počas lumbálnej punkcie, celkový stav extrémnej závažnosti, kŕče, mimovoľné močenie, nedobrovoľná defekácia sú možné, smrteľné následky.

Diagnostika:

1. Klinické vyšetrenie

2. Ďalšie diagnostické metódy:

Lumbálna punkcia

Echoencefalografia

RTG lebky v 3 projekciách (najmä pri podozrení na zlomeninu spodiny lebečnej)

3. vyšetrenie očným lekárom (fundus), neuropatológom (topická neurologická diagnostika)

Liečba:

Mierny stupeň (pozri liečba otrasu mozgu) + lieky zlepšujúce mikrocirkuláciu a cerebrálnu cirkuláciu (trental, caventon, aminofillin). Dehydratačná terapia (20% glukóza - 400 ml, síran horečnatý 25% - 5 ml, inzulín 24 jednotiek - všetko podané intravenózne).

Pre stredne ťažké až ťažké poranenia mozgu:

1. zavedenie liekov, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (rheopolyglucín, zvonkohra, kyselina askorbová, heparín).

2. antihypoxické lieky (nátriumoxybutyrát, sedukxén)

3. spazmolytiká (papaverín 2%, nosh-pa 2%)

4. lieky, ktoré zlepšujú cerebrálnu cirkuláciu (caventon, trental, aminofillin).

5. inhibítory proteázy (kontrykal)

6. nootropiká (nootropil, aminalon)

7. profylaktické antibiotiká (ceftriaxón, thienam)

8. lytické zmesi (difenhydramín + pipalfén + chlórpromazín)

9. dehydratačná terapia(40% glukóza 40-60 ml, 30% močovina 100 ml, 20% manitol 30-40 ml, lasix)

10. srdcové glykozidy (strofantín a korglikon nie viac ako 1 ml na 5 % glukózy s kyselinou askorbovou a inzulínom).

Zlomenina základne lebečnej

Ak je prítomný, takmer vždy dochádza k poraneniu mozgu. Ak línia zlomeniny prechádza cez jednu zo vzduchových dutín, potom sa takáto zlomenina považuje za otvorenú.

Otvorené zlomeniny sú najnebezpečnejšie, pretože cez otvor v strednej lebečnej jamke je možné infikovať mozog a mozgové blany.

Klinika zlomeniny spodiny lebečnej (foto):

Odtok likvoru s prímesou krvi z nosa alebo zvukovodu (nádcha - odtok likvoru z nosa, otorea - z ucha).

Na stanovenie likvorey sa vykoná DVOJBODOVÝ TEST (v strede gázovej obrúsky je žltá škvrna mozgovomiechového moku a po obvode gázovej obrúsky je hnedá aureola vydychovanej krvi).

V prípade zlomeniny pyramídy spánkovej kosti alebo tela kosti je možná skrytá likvorea: zatekanie mozgovomiechového moku do nosohltanu a jeho prehĺtanie, príznak okuliarov (paraorbitálne hematómy), príznak betelu ( krvácanie v mastoidnom procese) - nastáva, keď je zlomené telo hlavnej kosti alebo pyramídy spánkovej kosti.

Znak okuliarov a Bellov znak sa neobjavia okamžite, ale často 6-24 hodín od momentu zranenia.

Poranenie hlavových nervov – najčastejšie poškodené sluchové, tvárové, glosofaryngeálne nervy.

Diagnóza zlomeniny spodnej časti lebky:

1. Klinické vyšetrenie

2. Ďalšie vyšetrovacie metódy:

Rádiografia v 3 projekciách

Echoencefalografia

CT vyšetrenie

Zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie (NMRI)

Liečba závisí od toho, či je zranenie mierne alebo ťažké.

kompresia

Kompresia mozgu - traumatické poškodenie drene s hrubými anatomickými zmenami v nej v kombinácii s jej kompresiou (hypertenzia).
P dôvody:

Depresívne zlomeniny lebky

Ohniská pomliaždenia mozgu s modrinami mozgu a v dôsledku toho zápalový edém v týchto ohniskách;
- intracerebrálne hematómy

Subdurálny hydromas (akumulácia CSF pod dura mater)

Pneumoencefália

Nádory, abscesy mozgu.

Akútna kompresia mozgu - od okamihu poranenia po vyšetrenie neprešlo viac ako 24 hodín.

Subakútna kompresia - od okamihu zranenia po vyšetrenie neprešlo viac ako 14 dní.

Najčastejšie príčiny kompresie súťažký TBI a intracerebrálny hematóm

Triáda symptómov Charakteristické pre intrakraniálne hematómy:

1. Prítomnosť svetelného intervalu (po 1 strate vedomia nastáva určitý čas pred druhou stratou vedomia, pričom tento interval môže trvať niekoľko hodín až 14 dní, častejšie 2 dni.

2.Homolaterálna hemiparéza je rozšírenie zrenice na strane kompresie.

3. Kontralaterálna hemiparéza je paréza končatiny na strane protiľahlej k ohnisku kompresie.

Ďalšie príznaky kompresie mozgu:

psychomotorická agitácia

opakované zvracanie

Rozsiahly nystagmus

Psychomotorickú agitáciu postupne nahrádza letargia, ospalosť, kóma

Kmeňové poruchy: bradykardia, hypertenzia, kŕče, poruchy dýchacieho rytmu, niekedy pokles krvného tlaku.

Liečba kompresia mozgu:

Viď liečba ťažkých pomliaždenín mozgu + chirurgická kraniotómia.

charakteristický vlastnosť klinický priebeh poranenie mozgu v detstvečasto absencia výrazných neurologických symptómov v čase vyšetrenia je už niekoľko hodín po miernom poranení mozgu. V klinickej manifestácii má traumatické poškodenie mozgu u detí množstvo významných rozdielov od tých u dospelých. Sú spôsobené predovšetkým anatomickými a fyziologickými vlastnosťami. detstvo, ako napríklad:

Neúplnosť procesu osifikácie lebky,

Nezrelosť mozgového tkaniva

Labilita cievneho systému.

Všetky vyššie uvedené faktory ovplyvňujú klinický obraz trauma u detí, ktorá sa prejavuje nasledovne:

Relatívna hodnota anamnestických informácií,

Strata vedomia v čase úrazu je u malých detí veľmi zriedkavá a u starších detí sa vyskytuje v 57 % prípadov,

Nevýraznosť a teda subjektivizmus v interpretácii neurologického obrazu,

Rýchlosť neurologických symptómov

Prevaha cerebrálnych symptómov nad fokálnymi,

Absencia meningeálnych symptómov u malých detí so subarachnoidálnym krvácaním,

Relatívna vzácnosť intrakraniálnych hematómov,

Častejšie ako u dospelých sa vyskytuje edém mozgu,

Dobrá regresia neurologických symptómov.

Na návrh M.M. Pre Sumerkinu je účelné rozdeliť deti do troch vekových skupín, v každej z nich sú príznaky a priebeh úrazu viac-menej podobné. Prvý - od 0 do 3 rokov, druhý - 4-6 rokov, v treťom sú deti v školskom veku.

VYŠETROVACIE METÓDY

Klinické metódyštúdium TBI:

1. Anamnéza (ak je obeť v bezvedomí, potom sa zhromažďuje anamnéza zdravotnícky pracovník očití svedkovia, policajti).

2. Zisťovanie stavu vitálnych funkcií (priechodnosť dýchacích ciest, úroveň vedomia, stav dýchacej sústavy, kože, kardiovaskulárna činnosť, teplota)

3. Inšpekcia, palpácia (pri vyšetrovaní hlavy dbáme na celistvosť kože, prítomnosť deformít, paraorbitálne hematómy v oblasti mastoidálneho výbežku. Pri palpácii prítomnosť lokálnej bolesti, krepitácia úlomkov kostí, podkožný krepitus v danej oblasti horné viečko a čelo).

4. Posúdenie neurologického stavu:

Hodnotenie vedomia podľa Glasgowskej stupnice, štúdium funkcií 12 párov hlavových nervov.

Stanovenie objemu aktívnych a pasívnych pohybov v končatinách.

Stanovenie sily a svalového tonusu končatín.

Prítomnosť nystagmu a anizokórie.

5. Konzultácia očného lekára (fundus) a neuropatológa (topická neurologická diagnostika)

Ďalšie metódy výskum:

RTG lebečných kostí v 2 projekciách, s podozrením na zlomeninu spodiny lebečnej v 3 projekciách.

Lumbálna (chrbtová kohútika) s laboratórny výskum cerebrospinálny mok

Echoencefalografia - na určenie absencie alebo prítomnosti posunutia stredných štruktúr mozgu

Elektroencefalografia pomáha určiť úroveň životaschopnosti mozgu.

Rheoencefalografia - stanovenie funkcie mozgových ciev.

CT vyšetrenie mozgu - stanovenie rozdrvených poranení a prítomnosti hematómov.

NMRI - presnejšia lokalizácia hematómov, abscesov, rozdrvených poranení.

Na posúdenie stavu pacienta s TBI je potrebné niektoré poznať neurologické koncepty:

1. Amnézia – strata pamäti.

Retrográdna - strata pamäti na predchádzajúce traumatické udalosti.

Antegráda - strata pamäti na traumu a udalosti po nej.

2. Mozgové symptómy:

Strata pamäti

Strata vedomia

Závraty

Nevoľnosť

Zvracať

fotofóbia

Bolesť v oblasti očných bulbov

3. Meningeálne príznaky:

Tuhosť krku

Kernigov príznak- príznak, ktorý je jedným z dôležitých a skorých príznakov podráždenia mozgových blán s meningitídou, krvácaním pod membránami a niektorými ďalšími stavmi.Tento príznak sa kontroluje nasledovne: noha pacienta ležiaceho na chrbte je pasívne ohnutá pod uhlom 90 ° v bedrových a kolenných kĺboch ​​(prvá fáza štúdie), potom sa skúšajúci pokúsi narovnať. nohu v kolennom kĺbe (druhá fáza). Ak má pacient meningeálny syndróm, nie je možné narovnať nohu v kolennom kĺbe v dôsledku reflexného zvýšenia tónu svalov ohýbačov nohy; pri meningitíde je tento príznak rovnako pozitívny na oboch stranách. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že ak má pacient hemiparézu na strane parézy v dôsledku zmeny svalového tonusu, Kernigov príznak môže byť negatívny.

Brudzinského symptómy- skupina príznakov, ktoré vznikajú v dôsledku podráždenia mozgových blán. Sú jedným z meningeálnych príznakov a môžu sa vyskytnúť pri množstve ochorení.

Prideliť:

Horná Symptóm Brudzinského - nedobrovoľné ohýbanie nôh a ich ťahanie do žalúdka pri pokuse o pasívne ohýbanie hlavy. Prvýkrát opísaný v roku 1909.

Stredný(pubický) symptóm Brudzinského - s tlakom na pubis, nohy sa ohýbajú v bedre a kolenných kĺbov. Popísané v roku 1916.

Nižšia Brudzinského symptóm - pri kontrole na jednej strane Kernigovho symptómu, druhej nohe, ohýbaní v kolene a bedrových kĺbov, ťahá až do žalúdka. Popísané v roku 1908.

bukálny Brudzinského symptóm - pri tlaku na líce pod jarmovým oblúkom sa ramená reflexne dvíhajú a ruky pacienta sa ohýbajú v lakťových kĺboch.

Zvýšená citlivosť na zrakové a sluchové podnety.

GLASGOWSKÁ VÁHA

Súčet bodov:

15 - jasné vedomie

13-14 - stupor (omráčenie)

9-12 - stupor (oblačnosť)

Menej ako 9 - kóma (nedostatok vedomia)

kmeňové príznaky:

Plávajúce očné buľvy, mnohopočetný tonický nystagmus, zhoršené dýchanie, prehĺtanie, termoregulácia.

Ohniskové príznaky:

Paréza, paralýza, porucha citlivosti, strata zraku, sluchu, motorická a senzorická afázia.

Epidurálny hematóm je nahromadenie krvi medzi kosťami lebky a dura mater.

Subdurálny hematóm je nahromadenie krvi pod dura mater.

Subarachnoidálny hematóm je nahromadenie krvi medzi arachnoidálnym a pia maters v dôsledku poškodenia pia mater a mozgovej substancie.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZArôznych typov TBI je mimoriadne dôležité pre určenie načasovania ústavnej a ambulantnej liečby, času invalidity, predpovedania výsledkov každého konkrétneho poranenia, prevencie neskorých následkov TBI a identifikácie skupiny pacientov, ktorí potrebujú chirurgickú liečbu.

Berúc do úvahy skutočnosť, že prevažná väčšina traumatických hematómov sa tvorí na pozadí pomliaždeniny mozgu, hlavné pravidlo pre diferenciálnu diagnostiku rôznych typov TBI by malo byť nasledovné: zakaždým, keď sa diagnostikuje otras mozgu, je potrebné vylúčiť jeho kontúziu a vždy pri diagnostikovaní kontúzie mozgu je nutné vylúčiť intrakraniálny hematóm.

Diagnóza mozgovej kontúzie pri absencii fokálnych príznakov kortikálneho poškodenia by mala byť stanovená vždy, keď bola strata vedomia dlhotrvajúca, mozgové príznaky sú výrazne výrazné a dlhotrvajúce, dochádza k opakovanému zvracaniu, amnézii, meningeálnym príznakom, zlomenine kalvária. viditeľné na röntgene, s lumbálnou punkciou v krvi mozgovomiechového moku. Krv v cerebrospinálnej tekutine a prítomnosť zlomeniny lebky sú nepochybnými príznakmi pomliaždeniny mozgu. Preto treba každému pacientovi urobiť röntgen lebky v dvoch projekciách a pri najmenšom podozrení na poranenie mozgu urobiť lumbálnu punkciu.

V každom prípade mozgovej kontúzie je veľmi dôležité vylúčiť možnosť stlačenia mozgu intrakraniálnym hematómom. Pre hematóm je charakteristická „svetlá medzera“ (dvojstupňová strata vedomia), narastajúca bradykardia, rozšírenie zreníc na strane hematómu, zvýšený tlak a krv v likvore, prekrvenie očného pozadia. Treba poznamenať, že „svetelná medzera“, spomalenie pulzu a dilatácia zrenice na strane hematómu (klasická Cushingova triáda intrakraniálneho hematómu) sa vyskytuje celkovo len u 15 % pacientov s intrakraniálnymi hematómami. Preto, aj keď existuje aspoň jeden z týchto príznakov, je potrebné pacienta čo najšetrnejšie vyšetriť a uchýliť sa k špeciálnym metódam, aby sa vylúčila možnosť kompresie mozgu. Ale aj keď nie sú žiadne z týchto troch klasických príznakov hematómu, neexistujú žiadne fokálne príznaky poškodenia kôry, ale existujú dôkazy pre kontúziu mozgu, potom je v každom takomto prípade stále potrebné predpokladať možnosť intrakraniálneho hematómu . Preto, keď je pacient hospitalizovaný s kontúziou mozgu, po formulovaní diagnózy kontúzie je potrebné napísať slová z nového riadku: „V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne údaje o intrakraniálnom hematóme.“ A v každom prípade by ste mali na stretnutiach napísať: "Hodinové meranie pulzu, registrácia vedomia." Služobná sestra na oddelení, kde je pacient hospitalizovaný, by mala vedieť, že zhoršenie alebo vymiznutie vedomia („svetlá medzera“) a narastajúca bradykardia sú charakteristické príznaky kompresie mozgu hematómom. Do lekárskej anamnézy musí vložiť samostatný list s pozorovaním pulzu a bezpečnosti vedomia a každú hodinu alebo každé dve hodiny na tento list zaznamenávať bezpečnosť vedomia a frekvenciu pulzu. So zhoršením vedomia a znížením pulzu by mala zavolať lekára, ktorý má na starosti pacienta, bez toho, aby čakal na ranné kolo.

A samozrejme, vo veľkých nemocniciach, kde je dostupná počítačová tomografia, musí mať každý pacient s pomliaždeninou mozgu echolokáciu mozgu (teraz sú echolokátory v každej okresná nemocnica) a počítačová tomografia.

Osteoplastická trepanácia lebky (foto operačnej rany)

ZÁKLADNÉ PRINCÍPY LIEČBY LEBEČNÍHO PORANENIA MOZGU

Prvé opatrenia pri poskytovaní prvej pomoci pacientom s traumatickým poranením mozgu na mieste nehody by mali byť zamerané na normalizáciu dýchania a zabránenie vdýchnutiu zvratkov a krvi, ku ktorému zvyčajne dochádza u pacientov v bezvedomí. Aby ste to urobili, položte obeť na bok alebo lipové dolu.

Úlohou záchrannej služby je upratovať Dýchacie cesty od hlienu, krvi, zvratkov, v prípade potreby intubovať, pri nedostatočnom dýchaní zabezpečiť dostatočné vetranie pľúc. Súčasne sa prijímajú opatrenia na zastavenie krvácania (ak existuje) a udržanie kardiovaskulárnej aktivity.

V 20-25% prípadov sa TBI kombinuje s poškodením iných orgánov a systémov: muskuloskeletálneho systému, hrudníka a brušná dutina, chrbtica a miecha. Úmrtnosť medzi obeťami so sprievodnou traumou s extrémne ťažkými viacnásobnými zraneniami a masívnou stratou krvi môže dosiahnuť 90-100%.

TBI zostáva jednou z hlavných príčin invalidity v populácii. Počet ľudí s trvalou invaliditou v dôsledku traumatického poranenia mozgu dosahuje 25-30%. V tomto ohľade je TBI na prvom mieste z hľadiska celkových zdravotných, sociálnych a ekonomických škôd medzi všetkými typmi zranení.

Chirurgická liečba TBI je jedným z hlavných smerov vedecká činnosť Neurochirurgické oddelenie Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenované po A.I. N.V. Sklifosovský. Problémy štúdia patogenézy TBI, vývoj nových diagnostických metód a chirurgická liečba, prevencia a liečba komplikácií v rôzne roky boli venované monografiám a veľkému množstvu článkov vo vedeckých časopisoch.

Znižovanie mortality a zlepšovanie funkčných výsledkov liečby nie je možné dosiahnuť bez neustáleho zlepšovania a zavádzania moderných štandardov liečby a rehabilitácie pacientov s TBI, nových metód diagnostiky a neuromonitoringu a chirurgických technológií do praxe oddelenia. Oddelenie urgentnej neurochirurgie inštitútu je jedným z popredných metodických centier v Rusku na organizáciu liečby pacientov s TBI a školenie odborníkov v tejto oblasti. Pracovníci katedry sa zúčastňujú práce na ruských a zahraničných kongresoch a konferenciách, vymieňajú si skúsenosti s kolegami, pravidelne organizujú semináre, vzdelávacie cykly a majstrovské kurzy venované problematike liečby TBI.

Hlavné vedecké smery štúdia TBI na klinike urgentnej neurochirurgie NIISP nich. N.V. Sklifosovského zahŕňajú štúdium epidemiológie, určovanie znakov klinického priebehu kraniocerebrálnej a kombinovanej traumy, štúdium patofyziológie poranenia mozgu na základe údajov moderných neurozobrazovacích nástrojov (počítačové a magnetické rezonančné zobrazovanie, ultrazvukové metódy), biochemické štúdie zahŕňajúce špecifické markery poškodenia mozgu, analýzu mechanizmov vývoja ložísk mozgovej kontúzie, zlepšenie metód chirurgickej liečby dislokačného syndrómu, posttraumatickej epilepsie, komplikácií a následkov TBI, prognózu funkčných výsledkov liečby.

Pacient o traumatickom poranení mozgu

Mechanizmy zranenia sa medzi mladými a staršími obeťami značne líšia a závisia aj od ročného obdobia. V lete prevláda u mladých obetí „kriminálna“ trauma, v zime je u pacientov starších vekových skupín častejšie zaznamenaná traumatizácia lebky a mozgu a hlavnou príčinou sú pády z výšky. Vrchol obetí dopravných nehôd nastáva v januári a septembri, výrazný pokles je zaznamenaný v letných mesiacoch.

Poranenie mozgu sa často vyskytuje v mieste poranenia, ale značný počet zranení sa vyskytuje na opačnej strane lebky v oblasti nárazu.

V závislosti od závažnosti sú nasledujúce typy traumatické zranenie mozgu:

• mierne: otras mozgu, mierne pomliaždenie mozgu;
• stredná závažnosť: kontúzia mozgu strednej závažnosti;
• ťažké: ťažká kontúzia mozgu, akútne stlačenie mozgu.

Uzavreté TBI sa vzťahuje na zranenia, pri ktorých nedochádza k narušeniu integrity kože hlavy, k otvoreniu - keď sú rany mäkkých tkanív hlavy. Penetrujúce je traumatické poranenie mozgu sprevádzané poškodením dura mater, ktoré môže byť sprevádzané odtokom mozgovomiechového moku (likvorea) alebo prienikom vzduchu do lebečnej dutiny. Pri otvorenom a najmä penetrujúcom kraniocerebrálnom poranení sa môžu oveľa častejšie rozvinúť hnisavo-infekčné komplikácie.

Typy poškodenia mozgu sú:

1. Otras mozgu
2. Zranenie mozgu:

• ľahké poranenie mozgu
• stredne ťažké poranenie mozgu
• ťažké poranenie mozgu

• intrakraniálny hematóm
• depresívna zlomenina

pomliaždenie mozgu- pri tomto type kraniocerebrálneho poranenia dochádza k poškodeniu mozgovej hmoty, častejšie s krvácaním. Podľa klinického priebehu a závažnosti poškodenia mozgového tkaniva sa modriny mozgu delia na ľahké, stredné a ťažké modriny.

Ľahké poranenie mozgu. Poškodenie substancie mozgu pri tomto type patológie je minimálne. Zlomeniny lebky sú zistené u 25% pacientov. Životné funkcie (dýchanie, srdcová činnosť) nie sú narušené. CT mozgu často neodhalí patologické zmeny, možno však pozorovať ložiská posttraumatickej ischémie. Neurologické symptómy sú mierne vyjadrené a ustupujú v priebehu 2 až 3 týždňov.

Stredné poškodenie mozgu- oveľa závažnejší typ poranenia. Môžu sa vyskytnúť duševné poruchy a prechodné poruchy vitálnych funkcií (brady alebo tachykardia, zvýšená krvný tlak). Zisťujú sa meningeálne a fokálne symptómy (poruchy reakcií zreníc, parézy končatín, patologické reflexy chodidiel). V prípadoch stredne ťažkej kontúzie CT často odhalí zlomeniny klenby a spodiny lebečnej, známky subarachnoidálneho krvácania a malé ložiskové zmeny v mozgovej substancii zodpovedajúce ohnisku kontúzie (obr. 1). V procese liečby na opakovanom CT sú tieto zmeny obrátené.

Ryža. 1. CT vyšetrenie mozgu. Axiálny rez. Hemoragická kontúzia ľavého temporálneho laloku mozgu.

Ryža. 2. CT mozgu, axiálny rez. Ťažké poranenie mozgu. Ložiská pomliaždeniny a traumatického intracerebrálneho hematómu vo frontálnom aj ľavom temporálnom laloku.

CT a MRI s difúznym axonálnym poškodením odhalí mozgový edém, proti ktorému sa nachádzajú drobné hemoragické ložiská v bielej hmote mozgových hemisfér, corpus callosum, subkortikálnych a kmeňových štruktúrach (obr. 3).

Ryža. 3. MRI mozgu, koronálny rez. Difúzne axonálne poškodenie mozgu. Na pozadí mozgového edému sú v corpus callosum vizualizované malé ložiská zvýšeného MR signálu (krvácanie).

V závislosti od anatomického vzťahu medzi kosťami lebky a dura mater sa rozlišujú tieto typy traumatických intrakraniálnych hematómov:

• epidurálne hematómy, ktoré sú lokalizované nad dura mater (obr. 4a);
• subdurálne hematómy
– vznikajú medzi dura mater a substanciou mozgu, na CT vyzerajú ako zóna v tvare polmesiaca, často siahajúca do celej hemisféry (obr. 4b, 5);
• intracerebrálne hematómy
– nachádzajú sa v substancii mozgu, na CT majú zaoblený alebo nepravidelný tvar so zvýšenou hustotou (obr. 4c).

ale) b) v)

Ryža. 4. CT vyšetrenie mozgu, axiálne rezy: a) epidurálny hematóm; b) subdurálny hematóm; c) intracerebrálny hematóm.

Obr.5. Intraoperačná fotografia. Akútny subdurálny hematóm.

Diagnostika TBI

V prvých hodinách úrazu je veľmi ťažké stanoviť presnú diagnózu vzhľadom na závažnosť stavu obetí, sprievodnú traumu a často aj alkoholovú intoxikáciu pacientov.

Najčastejšie príznaky zistené u pacientov s traumatickým poranením mozgu:

• strata vedomia
• bolesť hlavy
• poškodenie (odreniny, rany, modriny) mäkkých tkanív hlavy
• výtok tekutiny z nosa alebo uší
• modriny za uchom alebo okolo očí (obr. 6).

ale) b) v)

Ryža. 6. Známky zlomeniny spodiny lebečnej: a) zakrivenie tváre (paréza pravého lícneho nervu), lagoftalmus; b) paraorbitálne hematómy; c) retroaurikulárny hematóm.

V prípade traumy tvárového skeletu okrem bežného CT lebky a mozgu Výskumný ústav urgentnej medicíny urgentne vykonáva špirálové CT lebky tváre podľa špeciálneho protokolu vyvinutého na oddelení urgentnej neurochirurgie. .

Pri diagnostike traumatického poranenia mozgu široké uplatnenie nachádza metódu MRI, ktorá je citlivejšia ako metóda CT pri diagnostike ložísk modrín a cerebrálnej ischémie, vrátane mozgového kmeňa, periventrikulárnej zóny, v oblasti zadnej lebečnej jamky. MRI umožňuje vizualizáciu puzdra pri chronických hematómoch, smer posunov a deformácií mozgu pri syndróme dislokácie. Ako metóda voľby sa MRI používa u pacientov s difúznym axonálnym poškodením, traumatizáciou zadnej lebečnej jamky, subakútnymi a chronickými intrakraniálnymi hematómami (obr. 7).

Obr.7. MRI u pacienta s bilaterálnymi chronickými subdurálnymi hematómami.

Protónová MR spektroskopia poskytuje pohľad na metabolizmus jednotlivých oblastí mozgu, ktorý je nevyhnutný pri liečbe pacientov s DAP, pomliaždeninami mozgu a rizikom ich evolúcie, ako aj na posúdenie závažnosti sekundárnych ischemických zmien.

Použitie perfúzneho CT u pacientov s ťažkým TBI umožňuje vizuálne a kvantitatívne posúdiť prietok krvi mozgom a perfúziu tkanív v rôznych častiach mozgu, diagnostikovať regionálne poruchy prietoku krvi v mozgovej substancii už v prvých minútach po vzniku ischémie sledovať jeho oživenie v dynamike a hodnotiť vývoj kolaterálneho obehu. V súčasnosti na oddelení prebieha štúdia na štúdium stavu prekrvenia mozgu a diagnostiku sekundárnej cerebrálnej ischémie u obetí s pomliaždeninami a syndrómom akútnej dislokácie (obr. 8).

Ryža. 8. CT perfúzia u pacienta so sekundárnymi ischemickými zmenami v dôsledku kontúzie mozgu: a) farebná CBF-perfúzna mapa, dochádza k lokálnemu poklesu prietoku krvi mozgom (CBF) v pravom spánkovom a okcipitálnom laloku mozgu (indikované Obr. šípkou); b) farebná CBV perfúzna mapa, došlo k zníženiu objemu cerebrálnej krvi (CBV) v pravom spánkovom a okcipitálnom laloku dvakrát v porovnaní s opačnou stranou (označené šípkou); c) farebná MTT-perfúzna mapa, v pravom spánkovom a okcipitálnom laloku v dôsledku angiospazmu dochádza k predĺženiu strednej doby prechodu krvou (MTT) (označené šípkou).

Operácia TBI

Akútna supratentoriálna membrána (epidurálna, subdurálna) a intracerebrálne hematómy by sa mali úplne odstrániť. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú stanovené v závislosti od objemu a umiestnenia takýchto hematómov, ako aj od závažnosti perifokálneho edému a stupňa dislokácie mozgu.

Indikácie pre chirurgickú liečbu akútnych epidurálnych hematómov sú:

1. Epidurálne hematómy s objemom väčším ako 40 ml, bez ohľadu na stupeň bdelosti obete. Pri epidurálnych hematómoch lokalizovaných na podklade strednej lebečnej jamky možno indikovať chirurgickú liečbu pri objeme hematómu 20 ml.
2. Epidurálne hematómy akéhokoľvek objemu spôsobujúce posunutie stredných štruktúr mozgu o 5 mm alebo viac alebo stlačenie okolitej cisterny.
3. Epidurálne hematómy akéhokoľvek objemu, sprevádzané klinickým obrazom syndrómu dislokácie.

1. Subdurálne hematómy akéhokoľvek objemu s hrúbkou viac ako 10 mm alebo spôsobujúce posunutie stredových štruktúr o viac ako 5 mm, bez ohľadu na stupeň útlaku bdelosti obete.
2. Subdurálne hematómy akéhokoľvek objemu s hrúbkou menšou ako 10 mm a s posunom stredných štruktúr menším ako 5 mm v prítomnosti depresie bdelosti až stuporu alebo kómy alebo so znížením úrovne bdelosti o 2 alebo viac bodov na Glasgowe Coma Scale (GCS) pozorovaná od okamihu zranenia.

1. Intracerebrálne hematómy s objemom väčším ako 30 ml alebo ak je priemer hematómu väčší ako 4 cm, s lokalizáciou hematómu v parietálnom a temporálnom laloku.
2. Ak je intracerebrálny hematóm lokalizovaný v bazálnych častiach temporálneho laloka, môže byť potrebná chirurgická intervencia pre hematóm menšieho objemu (15-20 ml).
3. Intracerebrálne hematómy akéhokoľvek objemu v prítomnosti zníženia úrovne bdelosti až stuporu alebo kómy alebo posunutia stredných štruktúr o viac ako 5 mm a / alebo deformácie obklopujúcej cisterny.

Pri odstraňovaní ložísk pomliaždenín a pomliaždenia mozgu počas operácie by sa mal použiť operačný mikroskop a mikrochirurgické nástroje na revíziu pomliaždenej dutiny a vykonanie kvalitnej hemostázy, aby sa predišlo recidíve krvácania.

Vykonávané vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovského štúdia umožnila objasniť kliniku a určiť taktiku chirurgickej liečby traumatických hematómov v zadnej lebečnej jamke. Absolútnou indikáciou na odstránenie intrakraniálnych ložísk poškodenia mozgu v oblasti zadnej lebečnej jamy (PCF) je súčasná prítomnosť: 1) lézie umiestnenej v zadnej lebečnej jamke a spôsobujúcej kompresiu a dislokáciu IV komory a/ alebo okluzívny hydrocefalus a 2) zníženie úrovne bdelosti obete 14 alebo menej skóre GCS a/alebo prítomnosť neurologického deficitu.

Jednou z etáp núdzovej chirurgickej intervencie pri ťažkom poranení hlavy, sprevádzaná kompresiou mozgu, je kraniotómia. Metóda kraniotómie (kosto-plastická - KPTCH alebo dekompresívna - DCT) je významným faktorom výsledku chirurgickej liečby.

Za účelom stanovenia optimálneho spôsobu kraniotómie pri ťažkom úraze hlavy vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovského sa uskutočnili dve nezávislé štúdie:

1. hodnotenie dynamiky ICP počas operácie a v pooperačnom období s rôzne cesty trepanácia lebky (KPTCH a DTC),
2. prospektívna randomizovaná štúdia o výbere metódy kraniotómie (KPTCh alebo DCT) u pacientov s ťažkým TBI.

V priebehu randomizovanej štúdie sa zistilo, že pri plánovaní metódy kraniotómie u pacientov s ťažkým TBI je potrebné vziať do úvahy dynamiku ICP počas operácie a pooperačného obdobia, klinický obraz a údaje z CT mozgu. CPTC je indikovaný pri absencii známok edému a opuchu mozgu počas chirurgického zákroku, depresii úrovne vedomia nie hlbšej ako stredná kóma, dynamike ICP 1. typu (s normotenzným priebehom), pri absencii epizód hypotenzie a hodnotu BCC-2 viac ako 9 %. DST je indikovaný v prítomnosti 2. a 3. typu dynamiky ICP (s postupným alebo akútnym rozvojom intrakraniálna hypertenzia a cerebrálny edém), ako aj s pretrvávajúcim zvýšením ICP nad kritickú úroveň, refraktérnu na konzervatívnu liečbu.

Zvýšenie ICP je jedným z patogenetických mechanizmov, ktoré určujú priebeh a výsledok TBI. Monitorovanie ICP, ako neoddeliteľná súčasť multimodálneho neuromonitoringu, umožňuje kontinuálne sledovať kolísanie ICP a včas aplikovať rôzne metódy intenzívnej terapie. Indikáciou na monitorovanie ICP u pacientov s TBI je zníženie stupňa bdelosti o menej ako 9 bodov podľa GCS.

Hlavnými príčinami nepriaznivých výsledkov u pacientov s ťažkým TBI sú progresívna intrakraniálna hypertenzia a syndróm akútnej dislokácie, čo vedie k posunu a kompresii mozgového kmeňa, po ktorom nasleduje zhoršenie respiračných a obehových vitálnych funkcií. Problém liečby syndrómu dislokácie je kľúčový pri ťažkej operácii TBI. So zlepšením neuroimagingových nástrojov a zlepšením chirurgické techniky vyvinie sa operácia dislokačného syndrómu.

Na neurochirurgickom oddelení Výskumného ústavu urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovsky vyvinul techniku ​​vykonávania DST v kombinácii s resekciou inferomediálneho temporálneho laloku a otvorenou tentoriotómiou pri chirurgickej liečbe temporotentoriálnej herniácie u pacientov s ťažkým TBI. Technika spočíva vo vykonaní unilaterálneho širokého infratemporálneho DT, radikálnom odstránení ložísk poškodenia mozgu, po ktorom nasleduje selektívna mikrochirurgická resekcia predných úsekov stredného a dolného temporálneho gyru, hipokampálneho uncus a parahippokampálneho gyru (obr. 9).

ale) b) v) G)

Ryža. 9. a, b) CT vyšetrenie mozgu pri prijatí. Axiálna projekcia. Depresívna zlomenina pravých temporálnych a parietálnych kostí. Traumatický intracerebrálny hematóm v pravom spánkovom a parietálnom laloku s objemom 40 cm3. Posun stredových štruktúr doľava o 12 mm. Nedostatok vizualizácie paraselárnych, obklopujúcich a kvadrigeminálnych cisterien. Dislokácia mozgového kmeňa doľava. c, d) CT vyšetrenie mozgu 1 deň po DST v pravej fronto-parieto-temporálnej oblasti v kombinácii s resekciou dolných častí spánkového laloka. V oblasti resekcie dolných mediálnych častí temporálneho laloku sa určuje zóna pneumocefalu a hemoragickej impregnácie. Nedochádza k posunu stredných štruktúr. Paraselárne, uzatváracie a quadrigeminálne cisterny sú vysledovateľné a nedeformované.

Získané údaje klinického a inštrumentálneho vyšetrenia pacientov v pooperačnom období potvrdzujú účinnosť tejto metódy vnútornej dekompresie mozgu. U pacientov, ktorí podstúpili DST v kombinácii s resekciou dolného temporálneho laloka, došlo po operácii k rýchlejšiemu zotaveniu úrovne bdelosti ako u pacientov s konvenčným DST, viac nízky level ICP v pooperačnom období a dvojnásobný pokles počtu úmrtí na liečbu (v skupine pacientov s resekciou temporálnej temporálnej resekcie bola mortalita 40 %, s konvenčnou DST - 80 %). Údaje z CT mozgu vykonaného v pooperačnom období u pacientov s resekciou dolných častí temporálneho laloku potvrdzujú elimináciu temporotentoriálnej herniácie, ktorá sa prejavuje pri absencii známok kompresie bazálnych cisterien a dislokácie mozgového kmeňa.

Vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovsky vyvinul a implementoval zásadne novú originálnu metódu minimálne invazívnej chirurgie TBI - punkčnú aspiráciu a lokálnu fibrinolýzu traumatických intrakraniálnych hematómov pomocou bezrámovej neuronavigácie. Presná konštrukcia tvaru, výpočet objemu a súradníc intracerebrálneho hematómu umožňujú intraoperačné umiestnenie katétra na zavedenie fibrinolytík podľa maximálnej uhlopriečky krvácania a výber trajektórie drenážneho ponoru pozdĺž funkčne nevýznamnej oblasti. mozog, napríklad cez pól predného laloku.

Indikácie pre použitie metódy punkčnej aspirácie a lokálnej fibrinolýzy pri chirurgii traumatického intrakraniálneho krvácania sú: hematómy intracerebrálnej lokalizácie, subdurálne hematómy lokalizované nad 1-2 lalokmi mozgu, reziduálne traumatické krvácania, traumatické intrakraniálne hematómy u pacientov so sprievodnou traumou starší pacienti a osoby s ťažkou komorbiditou.

U pacientov s traumatickými intrakraniálnymi hematómami sa technika používa pri absencii alebo začínajúcich známkach progresie syndrómu dislokácie (útlm vedomia, anizokária, bradykardia) v prípadoch, keď celkový objem patologického ložiska (hematóm, pomliaždená oblasť a oblasť ​​perifokálny edém) nepresahuje 40 cm3 (obr. 10).

ale) b) v) G)

Ryža. Obr. 10. Počítačové tomogramy pacienta O., 68 rokov: a) pred operáciou: traumatický intracerebrálny hematóm pravého spánkového laloka 30 cm3, priečna dislokácia mozgu vľavo o 5 mm; b) určenie trajektórie zavedenia katétra na fibrinolýzu pomocou bezrámového neuronavigačného systému; c) po 24 hodinách lokálnej fibrinolýzy rekombinantnou prourokinázou: objem reziduálneho intracerebrálneho hematómu pravého temporálneho laloka je 3 cm3, nie je žiadna priečna dislokácia, v hematómovej dutine je vizualizovaný fibrinolýzny katéter; d) katéter na fibrinolýzu.

Kontraindikáciou lokálnej fibrinolýzy epidurálnych hematómov je lokalizácia hematómu v projekcii a. meningea médiá. Použitie metódy lokálnej fibrinolýzy vám umožňuje dosiahnuť dobrý výsledok s úplným odstránením hematómu a klinickou regresiou symptómov u 82% pacientov a úmrtnosťou 8%.

Použitie videoendoskopickej metódy pri niektorých typoch TBI znižuje objem a traumatizáciu operačného prístupu pri zachovaní jeho radikality. Moderné rigidné a flexibilné neuroendoskopy s pohyblivým distálnym segmentom s priemerom 0,5 - 6 mm, vysokým osvetlením a širokým zorným poľom výrazne zvýšili efektivitu endoskopických operácií. Neuroendoskopickú techniku ​​je možné využiť pri liečbe pacientov so subakútnymi a chronickými intrakraniálnymi hematómami, ako aj pri liečbe traumatických intracerebrálnych hematómov lokalizovaných vo funkčne významných oblastiach mozgu (obr. 11, 12).

Hlavnými kontraindikáciami neuroendoskopie pri odstraňovaní chronických subdurálnych hematómov sú viackomorová štruktúra hematómu, prítomnosť hyperdenzných oblastí podľa CT a MRI, nadmerne trabekulárne a recidivujúce hematómy.

Moderné princípy diagnostiky a intenzívnej starostlivosti o pacientov s ťažkým TBI sú založené na multimodálnom neuromonitoringu, ktorý zahŕňa široké spektrum metód umožňujúcich dynamickú kontrolu stavu mozgového systému a cielenú terapiu zameranú na prevenciu sekundárneho ischemického poškodenia mozgu.

Kontrola ICP je jednou z najdôležitejších zložiek neuromonitoringu, umožňuje nielen posúdiť stupeň intrakraniálnej hypertenzie, ale aj vypočítať cerebrálny perfúzny tlak (CPP). Na oddelení u pacientov s ťažkými formami sa využíva monitorovanie intraventrikulárnych a intraparenchymálnych tlakov. Tiež pacientom s TBI počas multimodálneho monitorovania sú implantované senzory na meranie napätia kyslíka v mozgovej substancii (PbrO2), senzory na mikrodialýzu tkaniva.

Obr.13. Multimodálne neuromonitoring u pacienta s TBI.

Využitie nových technológií v diagnostike a liečbe pacientov s TBI na Neurochirurgickom oddelení NIISP. N.V. Sklifosovsky umožnil výrazne znížiť pooperačnú úmrtnosť u pacientov operovaných na ťažké TBI, ktorá v roku 2002 bola 41 % a do roku 2010 klesla na 30 %.

&kópia 2009-2020 oddelenie urgentnej neurochirurgie Výskumný ústav urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovský

Pod poranenie hlavy rozumieť poškodeniu lebky a vnútrolebečného obsahu (mozog, mozgové blany, cievy, hlavové nervy) mechanickou energiou.

Traumatické poranenie mozgu (TBI) je jedným z najbežnejších typov zranení v čase mieru a predstavuje asi 40 % všetkých typov zranení. TBI patrí do kategórie ťažkých zranení Ľudské telo sprevádzaná vysokou úmrtnosťou: od 5 do 70%. V čase vojny sa frekvencia poranení lebky a mozgu neustále zvyšuje: Veľká vlastenecká vojna - 11,9%; Vietnam - 15,7 %; Afganistan – 14,4 %; Čečensko – 22,7 %.

Mechanizmus zranenia

priame a nepriame.

Patogenéza.

V patogenéze TBI sú mimoriadne dôležité dva hlavné faktory mechanického charakteru: 1) dočasné zmeny v konfigurácii lebky podľa typu jej celkovej alebo lokálnej deformácie s výskytom v niektorých prípadoch zlomeniny lebky; 2) posun mozgu v lebečnej dutine (vo vzťahu k vnútorným stenám dutiny a intrakraniálnym fibróznym septám) - lineárny a rotačný posun, zmena rýchlosti v lineárnom smere, lineárne zrýchlenie a spomalenie.

Typy a klasifikácia poranení lebky.

Poranenia lebky a mozgu sa delia na zatvorené A otvorené (rany) . Rozlišovať strelné zbrane A nestrelné zbrane rany. Uzavreté TBI zahŕňa zranenia, pri ktorých nedochádza k narušeniu integrity pokrývky hlavy. Otvorená TBI sa nazýva s prítomnosťou rany mäkkých tkanív lebky (aponeuróza), ako aj zlomeninou spodnej časti lebky, sprevádzanou krvácaním alebo liquorrhea z ucha alebo nosa. S integritou dura mater sú otvorené kraniocerebrálne poranenia klasifikované ako neprenikajúce , a v prípade porušenia jeho celistvosti - na prenikavý .

Klasifikácia.

1. ja. Uzavreté poranenia hlavy: otras mozgu; 2. Pomliaždenie mozgu: - mierne; - stredná závažnosť; - ťažký stupeň. 3. Kompresia mozgu na pozadí modriny a bez modriny: - hematóm: akútny, subakútny, chronický (epidurálny, subdurálny, intracerebrálny, intraventrikulárny); - hydrowash; - fragmenty kostí; - edém-opuch; - pneumocefalus. 4. Stav podškrupinových priestorov: - subarachnoidálne krvácanie; Tlak CSF: normotenzia, hypotenzia, hypertenzia. 5. Stav lebky: - bez poškodenia kostí; typ a umiestnenie zlomeniny. 6. Stav kôry lebky: - modriny; - odreniny. 7. Pridružené zranenia a choroby. 8. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie sa podľa závažnosti delí na tri stupne: - ľahké (otras mozgu a ľahké pomliaždenie mozgu), stredné (stredné pomliaždenie mozgu) a ťažké (ťažké pomliaždenie mozgu s kompresiou).
2. II . strelné rany lebka a mozog: Podľa typu rany strely: - guľka, - trieštivosť. 2. Podľa charakteru rany: - mäkké tkanivá, - neprenikajúce s poškodením kosti, - penetrujúce. 3. Podľa typu vinutého kanála: - slepý, - tangentný, - priechodný, - odrazový. 4. Podľa lokalizácie: - časové, - okcipitálne, iné oblasti. 5. Podľa typu zlomeniny kostí lebky: - lineárna, - vtlačená, - rozdrvená, - perforovaná, - rozdrobená. 6. Podľa počtu rán: - jednorazové, - viacnásobné. 7. Podľa vplyvu kombinácií rôznych faktorov: - mechanické, - radiačné, - tepelné, - chemické. 8. Podľa povahy poškodenia mozgu: - otras mozgu, - modrina, - rozdrvenie, - kompresia. 9. Podľa závažnosti poranenia: - ľahké, - stredne ťažké, - ťažké. 10. Podľa závažnosti stavu ranených: - uspokojivý, - stredný, - ťažký, - terminálny. 11. Slepé rany: - jednoduché, - radiálne, - segmentové, - diametrálne, - odrazové, - tangenciálne. 12. Cez rany: - segmentové, - diametrálne, - tangenciálne.

Počas TBI je obvyklé rozlišovať nasledujúce obdobia:

1) akútne obdobie - od okamihu úrazu po stabilizáciu na rôznych úrovniach funkcií poškodených úrazom (od 2 do 10 týždňov, v závislosti od klinická forma a závažnosť TBI);

2) prechodné obdobie - od okamihu stabilizácie funkcií po ich úplné alebo čiastočné zotavenie alebo stabilnú kompenzáciu (s miernym TBI - do dvoch mesiacov, so stredným TBI - do štyroch mesiacov, s ťažkým TBI - do šiestich mesiacov);

3) dlhodobé obdobie - klinické zotavenie alebo maximálne možné obnovenie poškodených funkcií alebo vznik a (alebo) progresia nových patologických stavov spôsobených TBI (až dva roky alebo viac). Podrobnú diagnózu vrátane všetkých prvkov tejto klasifikácie je možné vykonať iba v špecializovanej nemocnici.

Klinický obraz poškodenia lebky a mozgu pozostáva z cerebrálnych a lokálnych (fokálnych) neurologických symptómov. Mozgové symptómy zahŕňajú bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, závraty atď. Lokálne (fokálne) symptómy závisia od miesta ohniska poškodenia mozgu a môžu sa prejaviť ako hemiparéza, hemiplégia, poruchy reči a zraku.

Klinika uzavretého TBI.

1. uzavreté zranenie mozgu, sprevádzané príznakmi otrasu mozgu je funkčne reverzibilná forma poranenia mozgu. Je charakterizovaná krátkodobou stratou vedomia od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút, retro- a anterográdnou amnéziou, vracaním, bolesťami hlavy, závratmi a inými autonómnymi poruchami. V neurologickom stave sú spravidla zaznamenané iba cerebrálne neurologické symptómy. K poraneniam kostí lebky nedochádza, tlak mozgovomiechového moku a jeho zloženie sú bez odchýlok od normy. Stav pacientov sa spravidla zlepšuje v priebehu prvého alebo druhého týždňa.
2. Uzavreté poranenie mozgu sprevádzané príznakmi pomliaždeniny mozgu (stupne - ľahké, stredné, ťažké). pomliaždenie mozgu mierny stupeň Vyznačuje sa vypnutím vedomia od niekoľkých minút do jednej hodiny. Potom je tu bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie, retro- a anterográdna amnézia. Životné funkcie zvyčajne nie sú narušené, je možné mierne zrýchlenie srdcovej frekvencie, dýchania a zvýšenie krvného tlaku. Fokálne symptómy sú mierne (nystagmus, pyramídová insuficiencia) a vymiznú po 2-3 týždňoch. Na rozdiel od otrasu mozgu sú možné subarachnoidálne krvácania a zlomeniny lebky. pomliaždenie mozgu stredný stupeň Je charakterizovaná stratou vedomia po úraze trvajúcom od niekoľkých minút do niekoľkých hodín. Vyjadrená retrográdna a anterográdna amnézia a iné cerebrálne symptómy. Sťažnosti na silné bolesť hlavy, možné opakované vracanie, prechodné poruchy vitálnych funkcií vo forme bradykardie, tachykardie). Uhniezdené symptómy sa prejavujú zreteľne, determinované lokalizáciou pomliaždeniny mozgu - hemiparéza, poruchy reči, poruchy zraku a pod. Pri lumbálnej punkcii sa väčšinou zistí likvor krvavo vytekajúci pod vysokým tlakom. Kraniogramy často ukazujú zlomeniny lebky. pomliaždenie mozgu ťažké sprevádzané stratou vedomia od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov. Pozorujú sa závažné porušenia vitálnych funkcií: bradykardia alebo tachykardia, často s arytmiou, arteriálna hypertenzia, dýchacie ťažkosti. V neurologickom stave vystupujú do popredia kmeňové symptómy: plávajúce pohyby očných bulbov, paréza akomodácie, tonický nystagmus, poruchy prehĺtania, decerebrátna rigidita (generalizované alebo fokálne kŕčovité záchvaty). Pomliaždenie mozgu je spravidla sprevádzané zlomeninami kostí klenby alebo spodiny lebečnej, masívnymi subarachnoidálnymi krvácaniami.
3. Uzavretá trauma mozgu, sprevádzaná príznakmi zvyšujúcej sa kompresie mozgu (na pozadí modrín alebo bez modrín mozgu). Syndróm kompresie mozgu je charakterizovaný život ohrozujúcim nárastom mozgových, ložiskových a kmeňových symptómov v rôznych intervaloch po úraze (tzv. „svetelné obdobie“). V závislosti od pozadia (otras mozgu, pomliaždenie mozgu), na ktorom sa vyvíja traumatická kompresia mozgu, môže byť latentná perióda výrazná, vymazaná alebo môže úplne chýbať. Klinicky sa v tomto prípade objavuje dilatácia zreníc na strane kompresie a hemiplégia na opačnej strane. Charakteristický je vzhľad bradykardie.

Klinické poškodenie mozgu.

Na návrh E.I. Smirnov (1946) je zvykom rozdeliť priebeh patologických procesov pri poranení mozgu do piatich období.

Nazývajú sa obdobia traumatického ochorenia mozgu:

- počiatočné obdobie - "chaotický" podľa N.N. Burdenko, trvajúci asi tri dni. Je charakterizovaná prevahou cerebrálnych symptómov nad lokálnymi, poruchami vedomia, dýchania, kardiovaskulárnej aktivity a prehĺtaním;

II - obdobie skorých reakcií a komplikácií - (infekcia a discirkulácia), trvajúce až tri týždne - 1 mesiac je charakterizovaný nárastom edému-opuchu mozgu, jeho protrúzie (benígny prolaps). Ranení nadobudnú vedomie, zistia sa fokálne symptómy, priebeh je komplikovaný rozvojom meningitídy, meningoencefalitídy, hnisaním kanála rany. V dôsledku vývoja infekcie vznikajú malígne výčnelky (sekundárne prolapsy);

III - obdobie eliminácie skorých komplikácií a tendencia k obmedzeniu infekčného ložiska, začína 2. mesiac po úraze a trvá cca 3-4 mesiace (v závislosti od závažnosti poranenia). Pri hladkom priebehu sa rana hojí a dochádza k zotaveniu.

ja V - obdobie neskorých komplikácií , začína 3-4 mesiace po úraze a trvá 2-3 roky, je charakterizovaná tvorbou neskorých mozgových abscesov, prepuknutím meningitídy, meningoencefalitídy;

V - obdobie dlhodobých následkov spojené s prítomnosťou meningeálnej jazvy. Môže trvať mnoho rokov po zranení.

Diagnóza TBI:

1. Identifikácia anamnézy traumy.

2. Klinické posúdenie závažnosti stavu.

3. Stav vitálnych funkcií.

4. Stav kože - farba, vlhkosť, modriny, prítomnosť poškodenia mäkkých tkanív.

5. Vyšetrenie vnútorných orgánov, kostrový systém, sprievodné ochorenia.

6. Neurologické vyšetrenie: stav kraniálnej inervácie, reflexno-motorická sféra, prítomnosť zmyslových a koordinačných porúch, stav autonómneho nervového systému.

7. Príznaky škrupiny: stuhnutý krk, príznaky Kerniga, - Brudzinsky.

8. Echoencefaloskopia.

9. RTG lebky v dvoch projekciách.

10. Počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazenie lebky.

11. Oftalmologické vyšetrenie stavu očného pozadia.

12. Lumbálna punkcia - v akútnom období je indikovaná takmer u všetkých obetí s TBI (s výnimkou pacientov s príznakmi kompresie mozgu) s meraním tlaku likvoru a odberom najviac 2-3 ml cerebrospinálneho moku, po ktorom nasleduje laboratórne vyšetrenie.

Pomoc vo fázach lekárskej evakuácie.

Prvá pomoc

sa redukuje na uloženie aseptického obväzu na ranu, starostlivé odstránenie raneného. Zranených, ktorí sú v bezvedomí, vyvedú na boku (aby sa predišlo vdýchnutiu zvratkov), treba im odopnúť obojok, uvoľniť opasok. V prípade stiahnutia jazyka a príznakov asfyxie zaveďte vzduchový kanál (trubica v tvare S, dýchacia trubica TD-1). Neaplikujte si lieky (respiračná depresia).

Prvá pomoc

- bandážovanie obväzu, ventilácia pľúc pomocou dýchacieho prístroja DP-10, DP-11, inhalácia kyslíka prístrojom KI-4, udržiavanie kardiovaskulárnej a respiračnej aktivity ( intramuskulárna injekcia 2 ml kordiamínu, 1 ml kofeínu). Evakuácia ranených v prvom rade na nosidlách.

Prvá pomoc

- boj proti asfyxii, umelá ventilácia pľúc prístrojom DP-9, DP-10, inhalácia kyslíka prístrojom KI-4, udržiavanie kardiovaskulárnej a respiračnej aktivity (zavedenie 2 ml cordiamínu, 1 ml kofeínu, 1 ml 5 % efedrínu).

V prípade potreby sa koriguje obväz, podáva sa profylaktická dávka antibiotík (500 000 jednotiek streptomycínu, 500 000 jednotiek penicilínu), séroprofylaxia tetanu sa vykonáva subkutánnou injekciou 0,5 ml tetanového toxoidu.

Zranení sú nasmerovaní do obväzu MPP v lebke s prebiehajúcim krvácaním z rán mäkkých tkanív, aby sa realizovala hemostáza tlakovým obväzom, priložením svorky na krvácajúcu cievu. Ranení v tomto štádiu nie sú zadržaní, sú evakuovaní v prvom rade s pokračujúcim vnútrolebečným krvácaním a likvoreou, v druhom rade ranení v r. mäkkých tkanív lebky. Pred prepravou sa podľa indikácií, kardiovaskulárnych a respiračných prostriedkov zavedie vzduchový kanál.

Je potrebné dopraviť zraneného do lebky v polohe na bruchu a je lepšie okamžite prejsť do štádia SMP, obísť medzistupne lekárskej evakuácie.

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť .

Osobitnú pozornosť si zaslúžia ranení, ktorí sú v dôsledku lekárskeho triedenia v tomto štádiu zo zdravotných dôvodov podrobení chirurgickému ošetreniu (odmietnutie operácie môže viesť k smrti).

Naliehavé chirurgické zákroky sa vykonávajú pri nasledujúcich ranách a poraneniach: rany a poranenia hlavy a krku sprevádzané: - asfyxiou (tracheálna intubácia alebo tracheostómia); - vonkajšie krvácanie (zastavenie vonkajšieho krvácania podviazaním ciev krycieho tkaniva alebo tesnou tamponádou rany); – trepanácia lebky a PST poranenia mozgu v štádiu vykresľovania kvalifikovanú pomoc sa nevykonávajú (vrátane kompresie mozgu).

Triedenie ranených v lebke na OMedB a OMO v prípade hromadného prijatia sa bude musieť často vykonávať bez odstránenia obväzu.

Prenosnosť sa zisťuje na základe posúdenia celkového stavu, zachovania reakcie zreníc a rohovkových reflexov, stavu pulzu, dýchania, obliekania atď.

Pri evakuácii zabezpečte: - zraneného s poškodením mäkkých tkanív lebky bez fokálnych neurologických príznakov - v GLR; - zranený s otrasom mozgu - vo VPNG. Všetci ostatní zranení s otvorenými poraneniami lebky sú posielaní do špecializovanej neurochirurgickej nemocnice.

Špecializovaná pomoc .

Nemocnica poskytuje komplexnú špecializovanú chirurgickú starostlivosť raneným, ktorým nebola poskytnutá kvalifikovaná chirurgická starostlivosť.

1. Otázky na sebaovládanie.
2. Mechanizmus traumatického poškodenia mozgu.
3. Klasifikácia strelných poranení lebky a mozgu.
4. Klasifikácia nestrelných poranení lebky a mozgu.
5. Klinický obraz otrasu mozgu.
6. Klinický obraz poranenia mozgu.
7. Klinický obraz kompresie mozgu.
8. Diagnóza bojovej traumy lebky a mozgu.
9. Objem lekárskej starostlivosti v štádiách lekárskej evakuácie.
10. Možné komplikácie pri traumatickom poranení mozgu a ich prevencia.