Poranenie brucha. Otvorené poranenia - rany brucha sú bodné (nožom) a strelné

Otvorené poranenia - rany brucha sú bodné (nožom) a strelné. V čase mieru vo väčšine prípadov dochádza k bodným ranám. Ich priebeh je oveľa ľahší ako uzavreté zranenia a najmä strelné poranenia.

Strelné poranenia brucha sú najzávažnejším typom poranenia v dôsledku rozsiahlej deštrukcie tkaniva a veľkého počtu komplikácií. Najťažšie sú rany po črepinách.

Od strelných poranení sú nebezpečné rany z loveckej pušky na blízko. V takýchto prípadoch je potrebná rýchla a vysoko kvalifikovaná chirurgická starostlivosť. Oveľa menej nebezpečné sú rany malým výstrelom z veľkej vzdialenosti.

Otvorené poranenia brucha sú rozdelené do dvoch hlavných skupín - nepenetrujúce a penetrujúce. Je to založené na zachovaní alebo porušení integrity peritoneálneho krytu brucha. Nebezpečnejšie sú penetrujúce poranenia, ale v rámci oboch skupín sú možné poškodenia rôznej závažnosti. Penetrujúce rany zahŕňajú priaznivé poškodenie iba peritoneálnej vrstvy, avšak ak je peritoneálny kryt neporušený, je možné poškodenie vnútorných orgánov. V priemere sú penetrujúce rany brucha 75%, neprenikajúce -25%.

Neprenikajúce rany brucha. Pri neprenikavých ranách brucha vo väčšine prípadov dochádza k poškodeniu brušnej steny. Poškodenie brušných orgánov je však celkom možné. Patria sem extraperitoneálne rany hrubého tela, cievne obličky, ako aj intraperitoneálne pomliaždeniny, ruptúry brušných orgánov „na diaľku“ z nepriameho zásahu strelnou zbraňou. V praxi sa všetky tieto zranenia zvyčajne ošetrujú ako penetrujúce rany.

Prenikajúce rany brucha. Penetrujúce rany brucha sú zriedka izolované. Častejšie je kombinované poškodenie orgánov. Prakticky dôležité je, že len u 50 % strelných poranení je vstupný otvor pre ranu lokalizovaný na brušnej stene, u druhej polovice rán sa vstupný otvor nachádza na hrudníku, v driekovej, krížovej oblasti, na sedacom a príp. stehno.

Intraperitoneálne rany sa delia na rany dutých a parenchymálnych orgánov.

Diagnóza poškodenia brušných orgánov. Pri akomkoľvek poškodení brušných orgánov nemožno ignorovať nebezpečenstvo smrti, takže diagnóza by mala byť stanovená čo najskôr. Hlavnou úlohou nie je rozpoznať poškodenie konkrétneho orgánu brucha, ale stanoviť indikácie pre naliehavú chirurgickú intervenciu. Za všetkých podmienok zohráva rozhodujúcu úlohu pri záchrane zranených s poranením brušných orgánov časový faktor.

Poranenia brušných orgánov sú rôzneho charakteru, lokalizácie a rozsahu lézie, čo spôsobuje rôzne klinické charakteristiky ich. Závažnosť stavu je určená šokom, stratou krvi a peritonitídou.

Šok je charakteristický stav pacienta s poškodením brušných orgánov. Pozoruje sa pri 72 % penetrujúcich rán brucha. Šok však môže chýbať pri zjavnom poškodení brušných orgánov a môže sa vyvinúť len pri poškodení brušnej steny. Frekvencia šoku pri poškodení brušných orgánov sa pohybuje v dosť širokom "rozsahu. Okrem povahy samotného poranenia aj typu transportu, dĺžky transportu a načasovania prijatia do zdravotníckeho zariadenia," veľký význam má neuropsychologický a fyzický stav obete v čase zranenia. Do značnej miery určuje reakciu tela na traumu, klinický priebeh poškodenia a účinnosť terapeutických opatrení.

Krvácanie má veľký význam pri šoku. zápal pobrušnice, a tým aj "výsledky úrazov. Hromadenie krvi v bruchu v tej či onej miere je zaznamenané v 80,4% prípadov. Množstvo krvi naliate do brušnej dutiny slúži ako indikátor závažnosti zranenie a jeho priebeh.

Pri rozsiahlej deštrukcii parenchýmového orgánu a masívnej strate krvi vzniká bezprostredne po úraze kolaps. Ak je strata krvi zlučiteľná so životom, po chvíli nastáva dočasná kompenzácia. Pri vyšetrovaní obete je prítomná ostrá bledosť, studený pot, kŕčovité svalové zášklby, častý malý 1 pulz, prudký pokles krvný tlak. Ide o extrémny stupeň vnútorného krvácania. Výsledná kompenzácia je dočasná a nestabilná.

Kompenzácia straty krvi sa vyvíja v dôsledku zvýšeného dýchania, tachykardie so zrýchleným prietokom krvi, kontrakcie periférnych tepien a žíl s mobilizáciou krvi z depa a vstupom tkanivového moku do krvného obehu. Pri malej strate krvi kompenzačné mechanizmy rýchlo obnovia cievny tonus, objem krvi a rýchlosť jej obehu. Pri tomto zotavovaní hrá podstatnú úlohu tok tekutín z tkanív. Včasné stanovenie obsahu hemoglobínu a počtu erytrocytov ib nedáva úplný obraz o stupni straty krvi: riedenie krvi nastáva neskôr.

Hematokrit sa stanovuje centrifugáciou krvi v kapilárnych skúmavkách. Normálne pri zdravý človek erytrocyty tvoria 42-46% a plazma - 54-58% objemu krvi. Stanovenie objemu erytrocytov a špecifickej hmotnosti krvi má veľký klinický význam. Pokles celkového objemu erytrocytov a pokles špecifickej hmotnosti krvi so stratou krvi "prichádza rýchlo. 4-6 hodín po úraze je zaznamenaný pokles objemu erytrocytov a intenzita poklesu ich objem udáva stupeň straty krvi.

Peritonitída - vyvíja sa v jednom alebo druhom stupni (stupne so všetkými poraneniami brušných orgánov. Jej vývoj je najvýraznejší pri poškodení dutých orgánov.

Vyšetrenie novo prichádzajúceho raneného do žalúdka musí začať zhodnotením jeho celkového stavu a správania.

Neexistujú žiadne príznaky s absolútnou istotou naznačujúce poškodenie brušných orgánov. Diagnóza sa stanovuje na základe posúdenia celkových a lokálnych symptómov.

Príznaky poškodenia brušných orgánov sú početné. Možno ich rozdeliť do dvoch skupín. Do prvej skupiny patria počiatočné príznaky poškodenia pobrušnice, prejavujúce sa vo forme ochranných reakcií. Druhá skupina zahŕňa symptómy charakteristické pre rozvoj peritonitídy.

Skoré príznaky peritoneálne lézie sú kombinované do syndróm počiatočných príznakov peritoneálneho poškodenia, tento syndróm zahŕňa predovšetkým tri symptómy: napätie brušnej steny, jej neúčasť na dýchaní a symptóm Shchetkin-Blumberga.

Vo všetkých prípadoch je potrebné digitálne vyšetrenie konečníka. Prítomnosť krvi v ampulke je nepochybným znakom poškodenia konečníka. V niektorých prípadoch, dokonca aj pri vysoko umiestnených ranách hrubého čreva, sa na prste nachádza krv. Prítomnosť krvi v konečníku je stanovená častejšie ako otvory v rane; posledné sú v niektorých prípadoch neprístupné pre prst alebo skryté v záhyboch sliznice a nie sú určené kvôli ich malej veľkosti. Poškodenie konečníka môže byť spôsobené úlomkami zlomených panvových kostí. Vyšetrenie prstom v takýchto prípadoch odhalí ostré úlomky kostí nachádzajúce sa v tesnej blízkosti črevnej steny, prípadne jej perforáciu.

Napätie brušnej steny, jej neúčasť na akte dýchania, pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg a bolesť v kombinácii sú počiatočným a spoľahlivým syndrómom peritoneálneho poškodenia v prípade poranení brucha. V prítomnosti tohto syndrómu nemožno spochybniť indikácie pre urgentný chirurgický zákrok a nie je dôvod čakať na vývoj ďalších symptómov.

Bolesť v prípade poškodenia brucha je spravidla pozorovaná, ale nie vždy naznačuje poškodenie orgánov. brušná dutina.

Trauma je okamžitý čin. Častejšie sa vníma ako silný, ohlušujúci tupý úder. Bolesť sa vyvíja o niečo neskôr a môže byť veľmi intenzívna. V stave šoku, ako aj pri strate krvi, vnímaní bolesť znížená a čím závažnejší je šokový stav, tým menej výrazný je symptóm bolesti. Postupne progresívne bolesti nepochybne hovoria o prenikavom charaktere poranenia.

Frekvencia a plnenie pulzu sú najspoľahlivejšie znaky na posúdenie celkového stavu obete. V prvých hodinách po poranení brucha môže byť pulz znížený na 60-80 úderov za minútu. So zhoršovaním stavu, ďalším rozvojom zápalu pobrušnice, dochádza k zvýšeniu pulzu, ktorý sa neustále zvyšuje. Ešte dôležitejším príznakom pre posúdenie stavu ranených je stupeň naplnenia pulzu; jeho plnosť sa mení pred frekvenciou. Rýchlo progresívny pokles plnenia pulzu naznačuje závažnosť stavu zraneného. Uspokojivé naplnenie pulzu už pri frekvencii 120 úderov za minútu možno považovať za priaznivý prognostický znak.

Vysoká pulzová frekvencia je príznakom zápalu pobrušnice, no často sa rozsype, keď od operácie nemôžete veľa očakávať. Významná pulzová frekvencia s krátkym časovým úsekom po úraze je zlým prognostickým znakom. Inverzné pomery, t.j. mierne zvýšenie srdcovej frekvencie v značnom čase po poranení, naznačuje malú léziu alebo ohraničenie zápalového procesu.

Suchosť jazyka je často skorým príznakom peritonitídy. Absencia suchosti jazyka však v žiadnom prípade nehovorí proti začínajúcej peritonitíde. U zranených v žalúdku v niektorých prípadoch vlhkosť jazyka zostáva dlho.

Veľký diagnostický význam má vzhľad ústnej sliznice a spojovky. Bledosť slizníc naznačuje stupeň vnútorného krvácania a hĺbku šoku. V závažnejších prípadoch nadobudne farba sliznice kyanotický odtieň.

Poklepové stanovenie tuposti pečene je dôležité pri diagnostike poranení brucha. Jeho absencia môže "slúžiť ako znak penetrujúceho poranenia. Presnejšie je röntgenové vyšetrenie na zistenie prítomnosti voľných plynov v brušnej dutine. Pri poraneniach hrubého čreva a žalúdka je prítomnosť voľného plynu pod kupola bránice je takmer pravidlom.

Tuposť bicieho zvuku v šikmých častiach brucha naznačuje prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine (krv, gastrointestinálny obsah, žlč, moč, exsudát). Najčastejšie sa tento príznak pozoruje pri poškodení pečene a sleziny s rozsiahlym krvácaním do brušnej dutiny.

Nevoľnosť a vracanie sú bežné, ale zďaleka nie pretrvávajúce príznaky. Zvyčajne sa objavujú, keď je poškodenie brušných orgánov nepochybné. Retencia stolice a plynov pri zápale pobrušnice je veľmi významným príznakom, ale neskorým a skôr prognostickým, určujúcim priebeh difúznej peritonitídy a naznačuje rozvoj paralýzy črevných svalov. Z diagnostického hľadiska v prvých 6-18 hodinách po poranení tento príznak nemá rozhodujúci význam.

Prítomnosť krvi v moči je istým znakom poranenia močových ciest. Pri zablokovaní močovodu zrazeninou alebo pri úplnom pretrhnutí krvi v moči nemusí byť. Spoľahlivý na diagnostiku, ale veľmi nekonzistentným znakom je uvoľnenie moču z rany. Začiatočná infiltrácia moču je určená nad pubis a v perineu.

Vo všetkých prípadoch, kde klinické príznaky nestačia na potvrdenie alebo odmietnutie poranenia brucha, možno pochybnosti vyriešiť tromi spôsobmi: pozorovaním, debridementom a laparotómiou. Pozorovanie stavu obete môže vyriešiť diagnostické problémy a posúdiť stav. Nebezpečenstvo čakania však nemožno podceňovať. Dá sa to pozorovať, ale netreba pasívne čakať na vývoj symptómov, pretože môže prísť o čas na úspešnú intervenciu.

Druhou možnosťou riešenia diagnostických problémov pri otvorených poraneniach brucha je chirurgické ošetrenie rany brušnej steny. Prax však ukazuje, že priebeh ranového kanála (v svaloch brušnej steny počas operácie sa ľahko stráca, čo môže viesť k chybnej diagnóze.

Najistejším spôsobom, ako vyriešiť diagnostické pochybnosti, je skúšobná laparotómia. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že pokus o vyšetrenie brušnej dutiny z malého rezu je spravidla neudržateľný. Diagnostická laparotómia by sa mala vykonávať zo stredného rezu dostatočnej dĺžky, iba za tohto stavu sa stáva najspoľahlivejším a najmenej traumatickým.

Vlastnosti liečby pacientov s kombinovanými poraneniami brucha

Poranenia brušných orgánov slúžia ako absolútna indikácia pre núdzový chirurgický zákrok bez ohľadu na povahu iných zložiek kombinovaného poranenia. Len prebiehajúce profúzne intrapleurálne krvácanie, masívna ruptúra ​​pľúcneho tkaniva, ruptúra ​​priedušiek, narastá intrakraniálny hematóm sú konkurenčné diagnózy, ktoré nútia vykonať operáciu spočiatku na nebrušných orgánoch.

Operácia poškodenia brušných orgánov (ak nejde o prebiehajúce vnútrobrušné krvácanie) by sa mala vykonať po obdržaní účinku súboru protišokových opatrení.

Anestézia v moderných podmienkach by mala byť všeobecná s povinným používaním svalových relaxancií.

chirurgický prístup. Nevyhnutnou podmienkou úspešného ukončenia operácie poranení brušných orgánov je široké otvorenie brušnej dutiny. Pri analýze taktických chýb zistených pri takýchto operáciách (na základe rozsiahleho klinického materiálu Výskumného ústavu urgentnej medicíny N. V. Sklifosovského) sa zistilo, že v 78 % prípadov boli tieto chyby spôsobené nedostatočným prerezaním brušnej steny. Úzky prístup neumožňuje úplnú revíziu a potrebný komplex intraabdominálnych manipulácií, najmä v prítomnosti črevnej distenzie.

Počas operácie poranení brušných orgánov by sa mal vo všetkých prípadoch použiť univerzálny prístup - široká stredná laparotómia. Pri absencii jasných údajov o presnej lokalizácii intraabdominálnych lézií by sa mala vykonať stredná laparotómia. Rez prednej brušnej steny sa po predbežnej revízii v prípade potreby rozšíri nahor alebo nadol.

Ak je ťažké manipulovať s poškodeným pravým lalokom pečene, sleziny, hlboko uloženými úsekmi bránice, stredná laparotómia by sa mala preniesť na rez Rio-Branca. Za týmto účelom od spodného uhla laparotomickej rany pokračuje rez šikmo a nahor, paralelne s priebehom medzirebrových a bedrových nervov, pričom prechádza priamy brušný sval.

Veľkú pozornosť treba venovať starostlivej izolácii laparotomickej rany, aby sa zabránilo jej kontaminácii infikovaným brušným obsahom. Po disekcii dobre oddelenej aponeurózy, pred otvorením pobrušnice (v prípadoch, keď sa operácia nerobí pre prebiehajúce vnútorné krvácanie), olemujeme na okraj aponeurózy samostatnými prerušovanými stehmi viacvrstvovú gázovú obrúsku, ktorá obopne podkožná tuková vrstva a koža. Na obrúsok položíme niekoľkokrát preloženú plachtu (alebo uterák), na ktorú pripevníme vypreparovanú pobrušnicu Mikulichovými svorkami.

Revízia brušnej dutiny. Pri otváraní brušnej dutiny sa v nej niekedy nachádza nahromadenie plynu alebo kvapalného obsahu, čo naznačuje povahu poškodenia. Ak dôjde k výraznej akumulácii krvi, čo často naznačuje prasknutie pečene, sleziny, mezentéria tenké črevo Krv sa odoberie sterilnou odmerkou do sterilnej nádobky, do ktorej sa pridá potrebné množstvo 4% roztoku citrátu sodného. Pri absencii poškodenia dutých orgánov a príznakov infekcie sa krv po teste na hemolýzu (odstreďovanie) znovu infúzi. Zistený výpotok, hnis, črevný obsah, moč odoberáme pomocou elektrického odsávania, pričom sa snažíme nekontaminovať nimi obvod operačného poľa.

Neprítomnosť črevného obsahu v brušnej dutine nie vždy umožňuje vylúčiť poškodenie čriev len na tomto základe. V niektorých prípadoch je susedná črevná slučka prilepená k oblasti prasknutia tenkého čreva a v dôsledku reflexnej parézy sa črevný obsah nejaký čas takmer nedostane do brušnej dutiny. Preto pri každej núdzovej laparotómii treba vždy starostlivo preskúmať všetky časti čreva.

Pri uzavretom poranení brucha býva najčastejšie postihnuté tenké črevo. Pri zistení defektu v črevnej stene sa rana čreva uzavrie mierne navlhčeným tampónom, ktorý asistent pevne drží spolu s poškodenou slučkou čreva, čím sa zabráni úniku ďalších častí črevného obsahu. Prijímajú sa všetky preventívne opatrenia, aby prebiehajúca revízia nespôsobila kontamináciu zvyšku brušnej dutiny. Pri revízii čreva je potrebné otvorenie pobrušnice, nutná mobilizácia dvanástnik podľa Kochera s disekciou pobrušnice pozdĺž okraja čreva a starostlivo preskúmať zadnú stenu. byť

Príznaky poškodenia dvanástnika sú zafarbenie žlče presvitajúce cez peritoneálnu vrstvu, opuch, nasiaknutie krvou, emfyzém (plynové bubliny) retroperitoneálneho tkaniva obklopujúceho črevo. Intraoperačné zavedenie roztoku metylénovej modrej do duodena sondou uľahčuje diagnostiku. Príznakom poškodenia pankreasu môže byť aj prítomnosť hematómu v pankreatoduodenálnej zóne a v koreni mezentéria priečneho hrubého čreva. V takýchto prípadoch je potrebné na úplnú revíziu preniknúť gastrokolickým väzivom do omentálneho vaku, vypreparovať pobrušnicu pozdĺž horného okraja pankreasu a vyšetriť. Prítomnosť veľkého hematómu v oblasti jednej alebo druhej obličky diktuje potrebu disekcie pobrušnice na revíziu obličky a jej cievneho pediklu.

Prítomnosť plynových bublín v laterálnych častiach retroperitoneálneho priestoru a špinavá farba prítomného hematómu naznačujú ruptúru zadnej steny vzostupného alebo zostupného hrubého čreva. V takýchto prípadoch je potrebné prerezať pobrušnicu pozdĺž laterálneho kanála a mobilizovať mezoperitoneálne uloženú časť čreva.

Veľký napätý hematóm retroperitoneálneho priestoru môže byť výsledkom ruptúry, ktorá sa veľmi zriedkavo pozoruje pri tupej traume.

Po vyšetrení čriev, močového mechúra, vyšetrení a palpácii celej pečene, sleziny, povinnej palpácii oboch kupol bránice sa vykoná dôkladná revízia retroperitoneálneho priestoru. Mezenteriálne hematómy, ktoré sa nachádzajú v blízkosti samotnej črevnej steny, pretože tieto hematómy môžu byť výsledkom prasknutia črevnej steny v oblasti umiestnenej medzi dvoma peritoneálnymi listami. Neschopnosť odhaliť takúto medzeru môže byť príčinou smrti pacienta.

Po vylúčení odlúčenia obličky od cievneho pediklu by sa mala v prvom rade skontrolovať oblasť prechodu iliakálnych ciev do malej panvy (sú známe prípady prasknutia týchto ciev priamym úderom, ktorý ich stlačí k relatívne ostrému okraju kosti innominátnej línie).

V prítomnosti zlomenín panvy sa niekedy vyskytuje veľký retroperitoneálny hematóm bez poškodenia hlavných ciev.

Prirodzene, údaje z predoperačného vyšetrenia pacienta by mali vo veľkej miere usmerňovať peroperačné vyhľadávanie patológie. Revízia však musí byť vo všetkých prípadoch úplná, inak môžu zostať neodhalené vážne sprievodné škody.

Poškodenie dutých orgánov.

Pri uzavretých aj otvorených poraneniach býva najčastejšie poškodený priečny tračník, druhé miesto z hľadiska frekvencie poškodenia zaujíma esovité hrubé črevo a na treťom mieste je vzostupný a zostupný tračník. Rektum je pomerne zriedkavo zranený.

Ak sa zistí intramurálny hematóm hrubého čreva, hematómová zóna by mala byť ponorená do záhybu steny čreva pomocou šedo-seróznych stehov.

V prípade poranení, ktoré nepreniknú do lúmenu čreva (pretrhnutie seróznych a svalových membrán), sa rana zašije prerušovanými hodvábnymi stehmi alebo kontinuálnym katgutovým serózno-svalovým stehom.

Taktika penetrácie ruptúr hrubého čreva by sa mala líšiť v závislosti od času, ktorý uplynul od poranenia, a od závažnosti zápalovej reakcie pobrušnice, ktorá je s tým spojená.

Počas operácie vykonanej v prvých 6-7 hodinách po poranení, pri absencii výrazných známok hnisavého zápalu pobrušnice, sú rany, ktoré nezasahujú k mezenterickému okraju čreva, zošité (rozdrvené okraje rany by sa mali vyrezať s odštiepením ciev submukóznej vrstvy). Pri ranách siahajúcich až po mezenterický okraj, ako aj pri viacnásobných ranách lokalizovaných na jednej črevnej kľučke alebo pri dlhej rane treba poškodený úsek čreva resekovať anastomózou s ručným stehom (bez zošívania sliznice!) koncom -koncová alebo mechanická anastomóza end-to-end alebo end-to-side.

Mechanickú anastomózu je možné vykonať pomocou prístroja KC-28, SPTU, NZhKA alebo Kanshin. Počas resekcie poškodeného sigmoidálneho hrubého čreva sa zariadenie zavedie cez konečník a aplikuje sa end-to-end anastomóza podľa metódy použitej na prednú resekciu rekta.

Ak je potrebné resekovať vzostupný alebo zostupný tračník, je potrebné vypreparovať pobrušnicu po celej dĺžke príslušného laterálneho kanála pozdĺž čreva a tupo oddeliť črevo od zadnej brušnej steny, čím sa črevo zvýši pohyblivosť. Prívod krvi do čreva nie je narušený. Na hlásenie podobnej voľnej pohyblivosti ako v priečnom tračníku je potrebné prekrížiť (medzi ligatúrami) gastrokolické väzivo alebo ho oddeliť od čreva spolu s väčším omentom.

Črevo sa resekuje zovretím Kocherovými svorkami. Potom, po odstránení svorky umiestnenej na prednom konci čreva, sa aplikuje kruhový serózno-svalový (kabelkový) katgutový steh a výtokový koniec čreva sa zašije katgutovou niťou, obklopujúcou svorku stehmi. , ako sa to robí pri zošívaní pahýľa dvanástnika pri resekcii žalúdka. Po odstránení Kocherovej svorky sa uvoľnené stehy nite ešte viac uvoľnia a medzi ne sa do lúmenu čreva vloží ten či onen stapler bez perzistentnej hlavice. Vo vzdialenosti 5-10 cm od konca čreva sa jeho stena prepichne tyčou prístroja a nainštaluje sa prítlačná hlavica. Z predného konca čreva sa odstráni svorka, do tohto konca sa vloží hlava staplera a utiahne sa niťový steh.

Po odrezaní prebytočných nití kabelkového stehu sa hlavy prístroja spoja, kým sa na tyči držiaka prístroja neobjaví kontrolný otvor (pri použití prístroja Kanshin sa hlavy prikladajú k sebe, kým sa nezastaví). Vykoná sa šitie a aparát sa odstráni. Utiahnite stehy prikrývky na výstupnej slučke, čím sa uzavrie črevný lúmen. Jeden z koncov tohto vlákna sa aplikuje na druhý (serózno-svalový) rad stehov. Okrem toho sa navrchu aplikuje niekoľko nodálnych hodvábnych stehov.

Pri použití konzolového aparátu sa vytvorí druhý rad anastomotických stehov. Pri aplikácii anastomózy pomocou prístroja Kanshin sa môžete obmedziť na 2-4 podporné serózno-svalové stehy aplikované mimo miesta kompresných prvkov.

Pri operácii vykonávanej v podmienkach zápalu pobrušnice vedie šitie rán hrubého čreva a uloženie anastomózy príliš často k rozvoju zlyhania sutúry, dokonca aj s tvorbou vykladacích črevných stómií. Pri peritonitíde majú tendenciu nezanechávať črevné stehy v brušnej dutine. Niekedy používané šitie črevnej rany so zašitím slučky čreva do rany brušnej steny pri zápaloch pobrušnice vedie k úspechu len zriedka, keďže stehy sa prerežú za niekoľko dní, rana brušnej steny hnisá a črevo s otvorenou fistulou vkĺzne do brušnej dutiny.

Presun čreva s ranou zošitou v podmienkach peritonitídy do retroperitoneálneho vrecka tiež spravidla nezachráni pacienta.

V prípade zápalu pobrušnice by sa mala poškodená oblasť protivomezenterickej steny hrubého čreva odstrániť na prednú brušnú stenu (špeciálnym rezom) vo forme kolostómie pomocou techník odporúčaných pri aplikácii dvojhlavňového neprirodzeného konečníka. . Rez brušnej steny by mal byť malý, zodpovedajúci smerom von prehnutej črevnej kľučke. Pod črevnú slučku by sa mala priniesť gumová hadička s hustou tyčou, ktorá je do nej vložená.

Ak je poškodená neaktívna časť čreva, treba ju zmobilizovať, pretože črevo musí byť vytiahnuté bez akéhokoľvek napätia.

Pri rane, ktorá zachytáva mezenterickú časť čreva, sa musí črevná trubica prekrížiť a oba konce priviesť k prednej brušnej stene cez dva úzke protiotvory. Avšak jednoduchým prišitím stien čreva k okrajom kože pri zápaloch pobrušnice môžu stehy rýchlo prepuknúť. V dôsledku toho sa odstránené črevo môže ponoriť do brušnej dutiny. Aby sme predišli takejto závažnej komplikácii, vyvinuli sme špeciálnu taktiku na odstránenie čreva.

Pri zápale pobrušnice črevo pred prekrížením (resp. resekciou) upneme Kocherovými svorkami a prekrížime po okraji svorky. Aby črevný obsah pri vyberaní čreva nekontaminoval operačné pole, dočasne sa zošijú oba jeho konce. Transekcia čreva je možná strojčekom PUFA so silikónovými podložkami. Potom sa segmenty čreva, ktoré sa majú odstrániť, utrie roztokom jodonátu. Črevo treba vybrať (malým protiotvorom) aspoň 5-6 cm nad úrovňou kože.

Vytiahnutý koniec čreva voľne, bez priškrtenia jeho lúmenu, je obklopený niekoľkými gázovými tampónmi, ktorých šírka by mala zodpovedať dĺžke odstránenej časti čreva. Aby návlek vytvorený okolo čreva zostal pevný, povrchovú túru gázy fixujeme samostatnými stehmi k podložným vrstvám. Potom z odstráneného čreva odstránime provizórny steh, črevo otvoríme a kruhovo olemujeme vo forme rozety k hornému okraju gázového návleku.

Ešte raz zdôrazňujeme, že gázový návlek by nemal zasahovať do priechodnosti vylučovaného čreva.

Črevo je teda fixované nie na kožu, ale vysoko nad ňou na gázu. Návlek nesnímame na dlhší čas, kým sa črevo nespojí s prednou brušnou stenou.

Keď takto vytvorená fistula začne fungovať, v prvých dňoch sa vytiahnuté črevo spolu s gázovým návlekom ponorí do plastového vrecka kolostomického vrecka.

Pri vykonávaní operácie je dôležité, aby otvor v brušnej stene presne zodpovedal priemeru odstráneného čreva. Pri nadmernom otvore nebude črevo dobre rásť s brušnou stenou a vedľa neho môže dochádzať k eventuácii iných črevných slučiek. Pri príliš úzkym otvore bude okrem upnutia lúmenu narušený odtok krvi z čreva; z toho vyplývajúci výrazný edém črevnej steny prispeje k postupnému ťahaniu ďalších úsekov čreva z brušnej dutiny smerom von.

Pri zistení zväčšujúceho sa edému vylučovaného čreva v pooperačnom období je potrebné v lokálnej anestézii mierne roztiahnuť otvor v brušnej stene (plne to platí pri odstraňovaní proboscis tenkého čreva).

V prípade vyššie uvedených indikácií na resekciu hrubého čreva pri stavoch zápalu pobrušnice (po resekcii) je namiesto anastomózy potrebné vytiahnuť oba konce hrubého čreva podľa vyššie opísanej metódy. Pri peritonitíde je nebezpečné ponechať tesne priliehajúci koniec čreva v brušnej dutine.

V prípade poškodenia konečníka pri zápale pobrušnice je potrebné prekrížiť sigmoidné hrubé črevo a vytiahnuť oba konce oddelene, pretože uloženie dvojhlavňového neprirodzeného konečníka úplne nevylučuje možnosť vstupu črevného obsahu do konečníka. Okraje takto rozpojenej rany rekta je účelné spojiť niekoľkými stehmi, pričom k jednému z nich pripevníme koniec dvojpriesvitkovej silikónovej hadičky určenej na odsávanie s lavážou. Oblasť rany a trubice s peritonitídou musia byť ohradené od brušnej dutiny tampónmi.

V niektorých prípadoch možno túto taktiku použiť aj pri lokalizácii poškodenia v iných sedavých častiach hrubého čreva, ak je mobilizácia čreva sťažená. V tomto prípade musí byť operácia kombinovaná s priesečníkom pohyblivej časti čreva nad oblasťou poškodenia, aby sa vytiahli oba konce podľa vyššie opísanej metódy.

2. Poškodenie tenkého čreva. Chirurgická taktika pri poranení tenkého čreva by sa nemala výrazne líšiť od nami odporúčanej taktiky pri poranení hrubého čreva vyššie. Takže pri intervencii vykonanej pred rozvojom peritonitídy (pre tenké črevo počas prvých 18 hodín a niekedy aj dlhšie) sa možno uchýliť k zošívaniu rán alebo resekcii čreva s anastomózou. Na rozdiel od poškodenia hrubého čreva dochádza niekedy k odtrhnutiu tenkého čreva od mezentéria na určitú dĺžku, čo slúži ako indikácia na resekciu prekrveného úseku čreva.

V prítomnosti hnisavého zápalu pobrušnice, šitie rán tenkého čreva, a ešte viac uloženie anastomózy, takmer vždy končí nepriaznivým výsledkom. Zo 16 obetí, ktoré mali v našom ústave anastomózu tenkého čreva v podmienkach zápalu pobrušnice, 12 zomrelo v dôsledku zlyhania sutúry. Preto pri ťažkej purulentnej peritonitíde považujeme za potrebné odstrániť črevnú stómiu, ak je poškodené nielen hrubé, ale aj tenké črevo.

Takáto taktika pravdepodobne nevyvolá námietky u kohokoľvek s poškodením terminálneho ilea, pretože s trvalou terminálnou ileostómiou sa dá žiť mnoho rokov. Zároveň sa zdá, že úplná vysoká enterická fistula je nezlučiteľná so životom a mala by rýchlo viesť k vyčerpaniu, nezvratným zmenám elektrolytov a smrti pacienta. Ako však ukázalo množstvo našich pozorovaní, technicky správne nasadená umelá terminálna fistula aj počiatočného úseku tenkého čreva pri realizácii množstva špeciálnych akcií a realizácii dobre organizovanej starostlivosti o pacienta nielenže nevedie k smrti, ale pri ťažkej peritonitíde spôsobenej poškodením čreva je jediným liekom, ktorý zachráni život pacienta. Adduktorové a eferentné konce prerezaného tenkého čreva by mali byť vyvedené von vo forme dvoch proboscií cez protiotvory umiestnené v malej vzdialenosti od seba a pripevnené na gázové návleky, ako je opísané vyššie (pozri časť „Poranenia hrubého čreva črevo").

Do výstupnej slučky prerezaného čreva je potrebné zaviesť mäkkú (najlepšie tenkostennú silikónovú) hadičku, ktorá následne slúži na likvidáciu tráveniny uvoľnenej z hornej stómie. Obyčajná červená gumená lekárska hadička na tento účel nie je vhodná, pretože pri zápale pobrušnice môže spôsobiť prenikavý dekubit tenkého čreva, ktorý sme pozorovali v našej praxi.

Keď po znížení prejavov zápalu pobrušnice pod vplyvom terapie začne fungovať horná fistula, obsah z nej získaný sa opakovane počas dňa vstrekuje do dolnej fistuly. Čím dlhšie je proboscis hornej fistuly vytiahnutý, tým pohodlnejšie je zhromaždiť jej výtok do filmového kolostomického vrecka. Na uľahčenie likvidácie tráviaceho traktu možno mäkkú hadičku vloženú do črevnej výstupnej slučky pripojiť k hadici vychádzajúcej z lievika namontovaného na lekárskom stojane (obr. 40).

Po odstránení výraznej parézy gastrointestinálneho traktu môže pacient začať kŕmiť tekutou potravou a pokračovať v zavádzaní všetkého obsahu vylučovaného hornou fistulou do spodnej stómie. Ak je možné zvládnuť zápal pobrušnice, potom po chvíli (3 týždne po operácii) možno chirurgicky obnoviť kontinuitu tráviaceho traktu.

Ruptúry duodena sú diskutované v časti o poškodení orgánov retroperitoneálneho priestoru.

3. Ruptúry žalúdka. Poranenia žalúdka tupým poranením sú zriedkavé a zvyčajne zahŕňajú kardiu alebo telo žalúdka. V praxi sa najčastejšie človek musí vysporiadať s bodnými a strelnými poraneniami tohto orgánu. Pri súčasnom pretrhnutí bránice môže dôjsť k prasknutiu žalúdka. Rana žalúdka sa musí zašiť dvojradovým ručným stehom.

4. Poškodený a ja žlčník. Slzy seróznej membrány žlčníka sú šité tenkou niťou na atraumatickej ihle. Pri priechodnej ruptúre by sa mala vykonať typická cholecystektómia. Nekomplikovaná cholecystektómia nevyžaduje zavedenie tampónov. K lôžku odstráneného žlčníka by však mala byť nainštalovaná silikónová hadička s bočnými otvormi, pričom jej koniec prechádza do plniaceho otvoru. Druhý koniec trubice sa vytiahne cez prepichnutie brušnej steny.

Ak nie je žiadny výtok, trubica sa odstráni 2 dni po operácii.

5. Poškodenie močového mechúra. Takéto zranenia, ktoré sú častejšie kombinované so zlomeninami panvy, sa zvyčajne dajú diagnostikovať pred operáciou. Počas protišokové opatrenia poškodený močový mechúr musí mať zavedený katéter.

V prípade rany v intraabdominálnej časti močového mechúra je potrebné pred jej zošitím starostlivo preskúmať vnútorný povrch orgánu, aby sa vylúčilo ďalšie poškodenie. Ak rana neprechádza do extraperitoneálnej časti močového mechúra, môže byť zašitá dvojradovým stehom (preplachovaním submukóznej vrstvy) bez epicystostómie, obmedzená na použitie permanentného katétra v skorom pooperačnom období.

Rany extraabdominálnej časti močového mechúra si okrem šitia vyžadujú zavedenie epicystostómie a povinnú drenáž perivezikálneho tkaniva. Namiesto doterajšej drenáže perivezikálneho tkaniva podľa Buyalsky-McWhortera s prevlečením gumenej hadičky cez foramen obturátora možno použiť dvojlumenovú silikónovú nevstrebateľnú drenáž cez punkciu brušnej steny, alebo drenáž s mikrokanálikom. na umývanie. Nepretržitá aspirácia v pooperačnom období zabráni vzniku močových pruhov.

Poškodenie parenchýmových orgánov.

1. Poškodenie sleziny. Zatiaľ čo niekedy je možné zašiť ranu sleziny bodnými ranami, splenektómia by sa mala zvyčajne vykonať pri ruptúrach spôsobených tupým poranením. Pri absencii kontraindikácií sa vykonáva reinfúzia krvi naliatej do brušnej dutiny.

2. Poškodenie pečene. Uzavreté poranenia pečene sa zvyčajne delia na poškodenia bez narušenia celistvosti puzdra (kontúzia, subkapsulárny hematóm, hlboký hematóm pečene) a s porušením celistvosti puzdra (prasknutie, odlúčenie časti orgánu, rozdrvenie), čo naznačuje, či poškodenie je sprevádzané krvácaním parenchýmu alebo krvácaním z veľkých ciev .

Najčastejšie pozorované ruptúry pečeňového tkaniva (zvyčajne horný povrch). V 20% je zaznamenané drvenie, v 25% - subkapsulárne a intrahepatálne hematómy.

Hlavnou úlohou chirurgickej intervencie pri poškodení pečene je zastavenie krvácania a odstránenie neživotaschopného pečeňového tkaniva.

Povrchové (do 1-2 cm hlboké) trhliny, ktoré nespôsobujú krvácanie, nevyžadujú šitie. Hlbšie poranenia, ktoré sa nepremietajú do priechodu hlavných pečeňových ciev, sa zošijú prerušovanými katgutovými stehmi, pričom sa predtým podviažu zistené krvácajúce cievy. Miesto dobre prekrveného väčšieho omenta položeného na rane je žiaduce zachytiť stehmi (nemal by sa použiť izolovaná chlopňa omenta, pretože nekrotizáciou môže prispieť k rozvoju infekcie).

Pri šití sa používa veľká zakrivená bodná ihla, ktorá umožňuje úplne prešiť celú hrúbku okrajov a spodok rany. Ponechanie nezošitých dutín („mŕtve priestory“) vedie k tvorbe intrahepatálnych hematómov, ktoré následne spôsobujú vážne komplikácie. Aby sa zabránilo prepuknutiu švov, sú utiahnuté a zviazané až po konečnom uložení všetkých švov. Asistent prstami spojí okraje rany a chirurg viaže stehy jeden po druhom a nie príliš pevne.

V prítomnosti rozdrvených okrajov rany sa vyrežú podľa typu chirurgickej liečby, pričom sa odstránia všetky neživotaschopné tkanivá. Podviažu sa krvácajúce cievy a otvorené intrahepatálne žlčovody.

Ak nie je možné rýchlo zastaviť masívne krvácanie z ciev pečene, treba hepatoduodenálne väzivo zovrieť vložením prsta do omentálneho otvoru. Znížením stupňa upnutia sa zistia a podviažu krvácajúce pečeňové cievy. Obdobie vylúčenia pečene z krvného obehu by nemalo presiahnuť 10 minút. Pri zriedkavej potrebe predĺžiť toto obdobie je potrebné periodicky prerušovať svorku, čím sa na určitý čas obnoví priechodnosť portálnej žily a pečeňovej tepny.

Široká rana vytvorená po excízii rozdrvených tkanív sa často nepodarí zašiť vyššie opísaným spôsobom. Po vykonaní dôkladnej hemostázy je možné ranu prekryť veľkým omentom, pripevniť ho k okrajom rany voľne utiahnutými stehmi a pod omentum umiestniť perforovanú (najlepšie dvojlumenovú) silikónovú hadičku na odtok krvi a žlče do omenta. pooperačné obdobie.

K používaniu gázových tampónov pri ruptúrach pečene, ktoré bolo v minulosti veľmi obľúbené, sa v súčasnosti postoj dramaticky zmenil. Práve tampóny sa veľmi často ukážu ako hlavná príčina ťažkých pooperačných komplikácií (opakované krvácanie, hnisanie) a smrti pacienta. Tamponádová gáza sa môže použiť ako posledná možnosť iba vtedy, ak nie je možné zastaviť krvácanie inými metódami. Dočasné intraoperačné použitie tampónov navlhčených horúcim izotonickým roztokom chloridu sodného je zároveň pohodlnou a racionálnou technikou.

Nedávny záujem o široké resekcie, lobektómiu v prípade poškodenia pečene treba liečiť kriticky, bez prílišného rozširovania rozsahu operácie, najmä u pacientov so sprievodným poranením. Musíme sa snažiť odstrániť neživotaschopné tkanivo a zastaviť krvácanie. Lobektómia na dosiahnutie tohto cieľa je nevyhnutná u veľmi malého počtu obetí. Selektívna angiografia je veľkou pomocou pri určovaní rozsahu intervencie.

Operácia je ukončená povinným dodaním silikónovej drenáže do pečeňovej soľanky, ktorá sa odstráni až po úplnom zastavení prietoku výtoku cez ňu.

Poškodenie orgánov retroperitoneálneho priestoru.

1. Poškodenie dvanástnika. Ruptúra ​​retroperitoneálnej časti dvanástnika má najčastejšie priečny smer. Niekedy dochádza k úplnému priečnemu pretrhnutiu čreva.

Po ekonomickej excízii okrajov rany sa aplikuje dvojradový steh. Pri úplnej kruhovej ruptúre sa aplikuje end-to-end anastomóza. Pobrušnica nad črevom sa zošije, podľa možnosti s ňou pobrušnica. Silikónová trubica s dvojitým lúmenom sa umiestni do retroperitoneálneho priestoru cez nadre: peritoneum na strane čreva na nepretržitú aspiráciu s výplachom. Voľný koniec trubice sa vytiahne cez prepichnutie brušnej steny napravo od stredného rezu. Je potrebné zabezpečiť, aby sa drenážna trubica nedostala do kontaktu s líniou stehov na čreve. Sonda na dekompresiu sa zavádza transnazálne (alebo podľa typu gastrostómie) do dvanástnika.

Ak si chirurg nie je istý spoľahlivosťou stehov aplikovaných na dvanástnik, okrem drenáže retroperitoneálneho tkaniva a aplikovania mikrogastrostómie s relatívne mäkkou drenážnou trubicou s bočnými otvormi zavedenými do dvanástnika, je potrebné prejsť počiatočný úsek jejunum a ustupujúc 50-70 cm od priesečníka zaviesť anastomózu v tvare Y podľa Rouxa. Voľný koniec prerezaného čreva by mal byť vyvedený v ľavom hypochondriu vo forme koncovej stómie (Meidlova eunostóma). Eunostóm umožňuje kompletnú enterálnu výživu obchádzajúcu dvanástnik a súčasne využitie tráviaceho traktu odsatého z dvanástnika.

Ak je v stene dvanástnika veľký defekt, ktorý sa bežným spôsobom ťažko zachytí, v skorých štádiách je možné tento defekt anastomovať slučkou jejuna.

Pri neskoršom zákroku, keď sa zistí flegmóna retroperitoneálneho tkaniva, jednoduché zošitie črevnej rany alebo anastomózy s jejunom nie je sľubné a prognóza je spravidla nepriaznivá. Vo forme operácie zúfalstva je možné odporučiť zavedenie neodsávacej dvojlumenovej trubice do čreva cez ranu na kontinuálnu aspiráciu v pooperačnom období. Črevná rana by mala byť prišitá dvojradovým stehom k trubici.

Druhá drenážna trubica (dvojlúmen na dlhodobú aspiráciu s výplachom) je umiestnená v oblasti hnisavého retroperitoneálneho hematómu. Zadný list pobrušnice sa opatrne zošije (najlepšie so spevnením línie stehu omentom) a aplikuje sa jejunostómia podľa Maydla.

Ak nie je k dispozícii špeciálna hadica s dvojitým lúmenom, môžu sa použiť dve jednoduché gumené rúrky, ktorých konce sú nasadené na dvoch výbežkoch skleneného odpaliska. V stroji rúrky, cez ktorú bude nasávaný vzduch, je vyrezaných niekoľko malých bočných otvorov. Pri umývaní, periodickom vypínaní elektrického odsávania, môžete pomocou sacej trubice nasávať tekutinu z nádoby namontovanej na vysokom statíve cez ňu do rôznych častí brušnej dutiny.

Na umývanie je vhodná akákoľvek sterilná kvapalina na operačnej sále (roztoky furatsilínu, novokaínu alebo izotonického roztoku chloridu sodného), ktorá sa musí najskôr zahriať na telesnú teplotu, aby nedošlo k podchladeniu pacienta.

Ani pri umývaní, ani pri odvodňovaní brušnej dutiny nie je možné utrieť pobrušnicu gázou. Ľahké jemné potieranie kontaminovaného útrobného a temenného pobrušnice pri umývaní je možné vykonávať len prstami v gumenej rukavici, pričom sa z pobrušnice odstraňujú voľne fixované kontaminované fibrínové usadeniny, pričom sa črevné kľučky mierne „oplachujú“ vo veľkom množstve tekutiny. Tejto problematike venujeme špecifickú pozornosť, pretože pri poranení pobrušnice bude zápal pobrušnice oveľa ťažší.

Brušná stena by mala byť prepichnutá nie kolmo, ale šikmo, aby trubica bez ohnutia v ostrom uhle prenikla do brušnej dutiny správnym smerom. Koža v blízkosti trubice je prešitá silnou niťou a ňou je trubica fixovaná, na ktorú môžete nasadiť aj gumený golier.

Gázové tampóny je možné inštalovať do brušnej dutiny len na zastavenie pretrvávajúceho kapilárneho krvácania a vo výnimočne ojedinelých prípadoch podľa špeciálnych indikácií, keď napríklad blokujú nespoľahlivo zašitú ranu odpojeného konečníka.

Pri peritonitíde je tiež potrebné vypustiť žalúdok a počiatočný úsek jejuna. Na tento účel sa transnazálne do žalúdka zavedie pomerne tenká sonda s početnými bočnými otvormi. Po prehmataní sondy rukou cez stenu žalúdka pomáha chirurg nasmerovať ju do dvanástnika. Pomoc pri zavádzaní sondy do jejuna môže poskytnúť návrh B. A. Voikova (1972) nainštalovať do lúmenu sondy niekoľko tenkostenných kovových krúžkov, ktoré týmto oblastiam dodávajú tuhosť. Zachytením prstov cez stenu žalúdka a potom cez črevá, tieto husté oblasti, možno sondu ľahko držať pod úrovňou Treitzovho väzu.

Bočné otvory v stene sondy umožňujú aspiráciu z jejuna a súčasne zo žalúdka s dvanástnikom.

Uzavretie laparotomickej rany. Šitie laparotomickej rany je nevyhnutné v prítomnosti plnej svalovej relaxácie. Najprv sa aplikujú 2-3 prerušované stehy na aponeurózu v oblasti pupka a až potom sa pobrušnica zašije súvislou katgutovou niťou. Pre sutúru aponeurózy je potrebné, aby jej okraje boli dobre oddelené od podkožnej tukovej vrstvy, nakoľko zlý kontakt zošitého aponeurotického tkaniva, vloženie tukového tkaniva vytvára riziko eventrácie v pooperačnom období.

Jednou z príčin eventrácie je aj šitie len jednej strednej aponeurózy bez prechodu ihly laterálne od zóny fúzie prednej a zadnej steny puzdra priameho brušného svalu. Stredná aponeuróza, najmä pri svojej značnej šírke, je pomerne ľahko rozvrstvená v priečnom smere, pričom v oblasti jej rozdelenia na prednú a zadnú stenu puzdra priameho brušného svalu dochádza k zložitému prepleteniu vlákien, ktoré znemožňuje niť od rezania.

Pri šití aponeurózy pod pupkom, v oblasti, kde nie je č zadná stena rectus sheath, pri operácii traumy, vzhľadom na nevyhnutné pooperačné nadúvanie, je vhodné použiť stehy v tvare 8, ktoré sú menej náchylné na erupciu.

Pri nedostatočne vyvinutej vrstve podkožného tuku a miernom znečistení brušnej dutiny je možné odporučiť aplikáciu stehov v tvare slučky Donati (vertikálny matrac) na kožu, pomocou ktorých sa vrstva podkožného tuku a koža súčasne zošijú snímateľnými stehmi. . Vo šve pre spoľahlivú elimináciu dutiny v podkožnej vrstve tuku je potrebné zachytiť aponeurózu. Uzol, na rozdiel od obvyklého kožného stehu, je umiestnený na samotnej línii stehu a nie na mieste, kde bola ihla vpichnutá.

Pri výraznom, najmä nadmernom rozvoji podkožnej tukovej vrstvy u pacientov s poškodením dutých orgánov brucha je riziko hnisania laparotomickej rany vždy vysoké. Jednou z najúčinnejších metód prevencie hnisania v takýchto prípadoch je drenáž podkožnej tukovej vrstvy podľa Redona s konštantnou aspiráciou v skorom pooperačnom období. Zároveň sa zo zašitej rany odvádza sekrét rany (krv, tkanivový mok), ktorý slúži ako dobré živné médium pre mikroorganizmy a je jedným z hlavných faktorov prispievajúcich k rozvoju pooperačnej hnisavosti. Žiadni „absolventi“ nikdy nemôžu poskytnúť úplné odstránenie obsah sa nevyhnutne hromadí v rane. K uzatvoreniu jej stien prispieva aj zriedenie vzniknuté v rane pri dlhšom odsávaní, ktoré pôsobí ako stena s injekčnou striekačkou smerom k rane so sterilnou tekutinou, je ľahké preplachovať prstencovú drenáž. Pri odstraňovaní prstencovej drenáže je jeden z jej koncov na úrovni kože prekrížený, t.j. pôsobia ako pri odstraňovaní kožných stehov.

Vlastnosti liečby v pooperačnom období. Obete operované v neprítomnosti zápalu pobrušnice, ak to ostatné zložky kombinovaného poranenia umožňujú, musia byť aktivované skoro na lôžku, čo im umožní sadnúť si 1-2 dni po operácii.

Načasovanie kŕmenia závisí od lokalizácie intraabdominálnych lézií a od rýchlosti regresie pooperačných paréz žalúdka a čriev. Šitie v počiatočných štádiách poškodenia ilea a hrubého čreva umožňuje (pri absencii výraznej parézy) predpísať malé časti tekutiny hneď nasledujúci deň po operácii. Ak pitie počas prvého dňa nespôsobí preťaženie a zvracanie, potom môžete začať kŕmiť tekutou stravou.

Všeobecné terapeutické opatrenia a infúzna terapia sa vykonávajú s prihliadnutím na povahu celého množstva poškodenia podľa indikácií všeobecne akceptovaných v chirurgii.

Pri použití modifikovanej Redonovej drenáže (alebo prstencovej drenáže) sa injekčnou striekačkou 2-3x denne vstrekuje sterilná tekutina (roztok furatsilínu a pod.) cez prepichnutie gumovej hadičky, čím sa premyje hlavný drenážny kanál. Pri kontaminovanej rane môžete dočasne vstúpiť do roztoku antibiotika alebo antiseptika, aby ste vytvorili expozíciu, pričom stlačíte hadicu, cez ktorú sa vykonáva odsávanie.

Redonova drenáž by sa mala odstrániť najskôr 2 dni po operácii.

V rámci tejto knihy nie je možnosť podrobne pokryť celý komplex terapeutických opatrení. vykonávané pri peritonitíde. Pri traumatickej peritonitíde sa liečba zásadne nelíši od liečby inej difúznej peritonitídy, vrátane peritonitídy apendikulárneho pôvodu.

Pacient s peritonitídou v pooperačnom období by mal byť v polohe so zdvihnutým hlavovým koncom lôžka. Žiaľ, táto známa požiadavka chirurgie je veľmi často zanedbávaná. Odstránenie obsahu tenkého čreva cez transnazálnu sondu v tejto polohe pacienta by sa malo vykonávať pomocou predĺženej aspirácie so slabým podtlakom.

Pri absencii podmienok v zdravotníckom zariadení na neustále jasné sledovanie hladiny elektrolytov v telesnom médiu a v umývacej tekutine neodporúčame používať klasickú peritoneálnu dialýzu. V takýchto prípadoch je účelnejšie odstrániť toxické produkty z tela pomocou nútenej diurézy.

Na periodické pôsobenie roztokov antibiotík na ne sa musia používať mikroirigátory zavedené do brušnej dutiny.

Najpopulárnejšie nové antibiotiká široký rozsah akcie. Hoci sa však penicilín dlho považoval za nedostatočne účinný prostriedok na ovplyvnenie mikroflóry vysiatej pri zápale pobrušnice, pri podávaní do brušnej dutiny (v intervaloch 3-4 hodín) až 24 000 000 - 30 000 000 IU denne so súčasným intramuskulárna injekcia 8000000-16000000 IU denne sme opakovane dosiahli vyliečenie pacientov s ťažkou peritonitídou.

Bežné metódy bakteriálnej diagnostiky bez použitia špeciálnych médií a komplexných anaeróbnych komôr, žiaľ, nedávajú úplný obraz o asociácii mikroorganizmov, ktoré spôsobujú zápal pobrušnice, v dôsledku čoho neexistujú informácie o citlivosti na antibiotiká pri liečbe zápal pobrušnice. Preto zameranie sa len na stanovenie citlivosti na inokulovanú formu mikroorganizmov nie je vždy správne.

V každom prípade veľké dávky penicilínu pri liečbe zápalu pobrušnice často poskytujú jasný pozitívny účinok, ktorý nie je vždy vysvetlený získanými údajmi o citlivosti.

Benzylpenicilín sa môže kombinovať s polosyntetickými penicilínmi.

Bez ohľadu na to, aké antibiotiká sa použijú, mali by sa do brušnej dutiny zaviesť vo výraznom zriedení, vo veľkom množstve rozpúšťadla, po prvé, aby roztok prenikol do všetkých častí brušnej dutiny, a po druhé, aby nadmerne vysoká koncentrácia antibiotikum nespôsobuje podráždenie pobrušnice. Vo Fowlerovej polohe exsudát a tekutina zavedená do brušnej dutiny postupne stekajú dole do malej panvy. Na aktívne odstraňovanie exsudátu cez vyššie opísanú priechodnú drenáž je na jeden jej koniec pripojené konštantné odsávanie, ktoré sa vykonáva pomocou elektrického vibračného odsávania. Súčasne cez druhý koniec drenážnej trubice vstupuje vzduch, čo zabraňuje priľnutiu susedných útvarov k bočným drenážnym otvorom. Bez vypnutia odsávania sa drenážna trubica pravidelne premýva sterilnou kvapalinou.

Pri liečbe ťažkej peritonitídy by sa mal použiť celý komplex moderných prostriedkov. Vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny N.V.Sklifosovského využívame forsírovanú diurézu, drenáž hrudného lymfatického kanálika na krku s návratom prečistenej lymfy do krvného obehu. Individuálne predpisujeme infúznu terapiu, imunoterapiu, parenterálnu výživu vrátane kompletného komplexu aminokyselín, tukové emulzie. Vykonávame elektrostimuláciu črevnej peristaltiky, pri poklese výraznej parézy ordinujeme skoré pomalé zavádzanie korekčných prostriedkov cez sondu do jejuna. soľné roztoky, v koncentrácii blízko črevného tráviaceho traktu, zavádzame zmesi živín. Pacienti sú liečení hyperbarickou oxygenoterapiou fyzioterapia atď.

Liečba lokálnych komplikácií. Pri hnisaní laparotomickej rany (ako pri hnisaní takmer každej inej rany) sme upustili od tradičného riedenia okrajov rany tampónom. Namiesto toho nainštalujeme po celej dĺžke hnisajúcej rany dvojlumenovú silikónovú drenáž, ktorej široký kanál má malé bočné otvory. Do úzkeho kanála hadičky zavedieme injekčnú ihlu pripojenú k lekárskemu kvapkadlu. Široký kanál trubice pripojíme skleneným adaptérom k hadici vedúcej do podtlakovej nádoby.

Pri absencii špeciálnej dvojlumenovej drenážnej trubice môžete použiť konvenčnú silikónovú trubicu vložením pomerne hustého tenkého mikroirigátora do jej lúmenu. Netesnosť sa dosiahne prechodom mikroirigátora do trubice cez sklenený T-kus s gumenou manžetou, ako je znázornené.

Pri relatívne malej dutine hnisajúcej rany sa vykonáva kontinuálna aspirácia (pomocou elektrickej vibračnej odsávačky) cez široký kanál dvojlumenovej trubice so súčasnou konštantnou kvapkovou infúziou sterilnej tekutiny cez tenký kanál. Nepretržité preplachovanie drenážnej trubice zabraňuje jej upchávaniu: exsudát, keď sa nahromadí, je okamžite odvádzaný spolu s preplachovacou kvapalinou cez trubicový systém do hermeticky uzavretej sklenenej nádoby.

Pri veľkých hnisavých dutinách, s oddelením tkaniva, môže byť evakuácia exsudátu z výsledných bočných výbežkov nedostatočná. V týchto prípadoch používame frakčné umývanie nielen drenážnej trubice, ale aj samotnej hnisavej dutiny, pričom ju pravidelne napĺňame premývacím roztokom.

Metóda je obzvlášť dôležitá u pacientov so sprievodnou traumou, keď imobilita pacienta v dôsledku prítomnosti zlomenín kostí chrbtice, končatín, dlhotrvajúca kóma značne komplikuje použitie tampónovej metódy liečby, ktorá si vyžaduje časté obliekanie. zmeny.

Pri aspiračnej liečbe abscesov v brušnej dutine je žiaduce použiť nekonvenčné elektrické vibračné čerpadlo, ktoré poskytuje riedenie rádovo 120-140 cm vody. Art., a aspirátor vytvorený na jeho základe L. L. Lavrinovičom, ktorý vám umožňuje veľmi presne kontrolovať parametre riedenia. Pri riedkosti presahujúcej 50 cm vody. Art., nasatie črevnej steny k otvorom drenážnej trubice môže viesť k perforácii a rozvoju črevnej fistuly.

Pri absencii odsávačky s nastaviteľnou úrovňou vákua je vhodné zaviesť do dutiny vnútrobrušného abscesu neodsávaciu drenážnu hadičku, ktorej konštrukcia je popísaná vyššie.

Opakovane sme úspešne použili aspiráciu s výplachom pri črevnej fistule ústiacej do abscesu v dutine brušnej. Dvojlumenová drenážna trubica by mala mať o niečo väčší priemer ako zvyčajne.

Ak v pooperačnom období dôjde k insolventnosti stehov zošitej črevnej rany alebo stehov anastomózy, je indikovaná núdzová relaparotómia. Symptómy tejto komplikácie sú často neostré a prejavujú sa najčastejšie narastajúcou intoxikáciou, tachykardiou, difúznymi bolesťami brucha, črevnými parézami pri absencii svalového napätia a s nevýrazným Shchetkin-Blumbergovým príznakom.

Taktika zlyhania stehov by mala byť rovnaká ako pri primárnej operácii poškodenia čreva v neskorších štádiách s už rozvinutou peritonitídou. Ešte raz zdôrazňujeme, že pri hnisavej peritonitíde by sa nemalo uchyľovať k zošívaniu črevných defektov. V brušnej dutine s peritonitídou by mali zostať iba neporušené črevné kľučky.

Na záver zdôrazňujeme, že na liečbu hnisavých procesov metódou hermetickej drenáže s premývaním a aspiráciou sú potrebné známe skúsenosti a mimoriadne svedomitý prístup k svojim povinnostiam všetkých zdravotníckych pracovníkov podieľajúcich sa na liečbe pacienta.

Abstrakt dizertačnej prácev medicíne na tému Streľné poranenia brucha. Vlastnosti, diagnostika a liečba vo fázach lekárskej evakuácie v moderných podmienkach

Ako rukopis

STRELNÉ RANY TELA. VLASTNOSTI, DIAGNOSTIKA A LIEČBA V ŠTÁDIACH LEKÁRSKEJ evakuácie V MODERNEJ ČASTI

PODMIENKY

Petrohrad 2015

Práca bola vykonaná vo federálnej štátnej rozpočtovej armáde vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie "Vojenská lekárska akadémia pomenovaná po S.M. Kirov" Ministerstva obrany Ruskej federácie

Vedecký konzultant:

Doktor lekárskych vied profesor Samokhvalov Igor Markellovich

Oficiálni súperi:

Efimenko Nikolaj Alekseevič - člen korešpondenta Ruskej akadémie vied, doktor lekárskych vied, profesor Inštitútu pre pokročilú odbornú prípravu lekárov Federálnej štátnej inštitúcie Lekárske vzdelávacie a vedecké klinické centrum pomenované po A.I. P.V.Mandryka z Ministerstva obrany Ruskej federácie, oddelenie postgraduálnej chirurgie pre lekárov, vedúci oddelenia;

Singaevsky Andrey Borisovich - doktor lekárskych vied, Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. I.I. Mechnikov z Ministerstva zdravotníctva Ruska“, Katedra fakultnej chirurgie pomenovaná po I.I. I.I.Greková, profesorka katedry;

Ergašev Oleg Nikolaevič - doktor lekárskych vied, profesor 1. petrohradskej štátnej lekárskej univerzity. akad. I.P. Pavlov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, oddelenie nemocničnej chirurgie č.2 pomenované po akad. F.G.Uglova, profesorka katedry

Vedúca organizácia:

Petrohradský výskumný ústav urgentnej medicíny pomenovaný po I. I. Dzhanelidze

Obhajoba sa uskutoční dňa 12.10.2015 o 14.00 h na zasadnutí rady pre obhajoby doktorandských a diplomových prác D 215.002.10 na základe Vojenskej lekárskej akadémie S.M.Kirova MO Ruskej federácie. (194044, St. , d.6). Dizertačnú prácu možno nájsť v základnej knižnici a na webovej stránke vmeda.org. Vojenská lekárska akadémia S.M. Kirova

Vedecký tajomník dizertačnej rady doktor lekárskych vied profesor Sazonov A.B.

VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevantnosť výskumu. Strelné poranenia brucha sú naliehavým problémom vojenskej poľnej chirurgie už mnoho desaťročí. Vo vojne je podiel brušných rán na celkovej štruktúre rán relatívne malý (4-7 %) (Zuev V.K. a kol., 1999; Zhianu K. a kol., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., a kol. al., 1983; Rhee P., a kol., 2013; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., a kol., 2011). Úzka závislosť výsledkov brušných rán od načasovania nástupu a kvality chirurgickej liečby však vytvára veľké organizačné ťažkosti, rovnako v mierových a vojnových časoch, najmä pri masívnom príleve ranených. K dnešnému dňu s poraneniami brucha zostáva vysoká pooperačná úmrtnosť (12-31%) a vysoká miera komplikácií (54-81%) (Bisenkov J1.N., Zubarev P.N., 1997; Kuritsyn A.N., Revskoy A.K. , 2007; Murray S.K., a kol., 2011).

Skúsenosti z miestnych vojen ukázali, že konvenčné zbrane, keď sú vylepšené, spôsobujú zranenia mimoriadnej závažnosti. Preto sú potrebné nové prístupy k liečbe. Plne to platí pre najťažšiu kategóriu bojovej traumy - strelné poranenia brucha (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko H.A. a kol., 2000, Samokhvalov I.M., 2012; Morris D.S., Sugrue W.J., Sharrock., 19. a kol., 2013; Smith I.M., a kol., 2014). Špecifické vlastnosti strelných poranení spôsobujú relatívne väčšiu závažnosť funkčných porúch, častejší rozvoj komplikácií a v dôsledku toho vyššiu úmrtnosť.

Spravidla je značná časť vojakov zranených v žalúdku uznaná vojenskými lekárskymi komisiami za nespôsobilých alebo čiastočne spôsobilých na ďalšiu službu v ozbrojených silách. Nepriaznivé výsledky sú spôsobené dysfunkciou životne dôležitých orgánov a systémov u zranených v žalúdku. Prognóza je do značnej miery určená klinikou skorého pooperačného obdobia, ktorá do značnej miery závisí od povahy poranenia a počiatočného stavu tela obete v čase zranenia (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu. S., Shirokov D.M., 1992; Champion H.R., et al., 2010).

Prítomnosť osoby v nepriaznivých klimatických a geografických podmienkach charakteristických pre Afganistan (horsko-púštna oblasť s horúcou klímou) viedla k veľmi významným funkčným a adaptačným posunom v tele, čím sa zhoršila závažnosť procesu rany (Aleksanin S.S., 1990; Novitsky A.A., 1992). Doteraz však odchýlky od normálneho fungovania životne dôležitých orgánov a systémov u zranených v bruchu v skorom pooperačnom období zostávajú nedostatočne pochopené.

Téma vyvinutá ™. Relevantnosť a praktický význam tejto štúdie sú spôsobené potrebou zovšeobecňovať

a vedecká analýza organizovanie poskytovania chirurgickej starostlivosti zraneným v oblasti žalúdka v Afganistane a na severnom Kaukaze v porovnaní so skúsenosťami z Veľkej. Vlastenecká vojna a iné vojenské konflikty.

Doteraz nebolo hodnotenie operačných výkonov pri poraneniach brucha plne realizované z hľadiska ich adekvátnosti v závislosti od objemu a charakteru poškodenia vnútorných orgánov. Neexistuje jasná predstava o možnom spojení medzi charakterom chirurgických zákrokov a charakteristikou vznikajúcich pooperačných komplikácií. Nebola vykonaná žiadna analýza účinnosti používania moderných metód liečby ranených v pooperačnom období. Faktory prognózy priebehu a výsledku pooperačného obdobia, ktoré má chirurg k dispozícii v štádiu poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti, neboli stanovené.

Účel štúdie. Na základe štúdia skúseností s poskytovaním chirurgickej starostlivosti raneným v oblasti brucha počas vojny v Afganistane a Čečensku, hĺbkovej štúdie o patofyziologických zmenách v tele ranených, vypracovať odporúčania na zlepšenie poskytovania lekárskej starostlivosti raneným so strelnými ranami do brucha.

Ciele výskumu:

1. Študovať frekvenciu a povahu bojových zranení brucha získaných v podmienkach vojenských konfliktov pri použití moderných prostriedkov bojového ničenia.

2. Určite charakteristiky organizácie etapová liečba zranený v žalúdku počas vojny v Afganistane v porovnaní s chirurgickými skúsenosťami z vojenských konfliktov na severnom Kaukaze.

3. Štúdium výsledkov diagnostiky penetrujúcich rán brucha a poškodenia vnútorných orgánov nepenetrujúcimi ranami brucha na základe klinických a laboratórnych údajov a využitím invazívnych metód (laparocentéza, diagnostická laparotómia).

4. Študovať frekvenciu a povahu poranení vnútorných orgánov pri moderných bojových poraneniach brucha, ako aj metódy odstraňovania zranení v štádiách lekárskej evakuácie.

5. Študovať poruchy homeostázy u ranených v žalúdku počas vojny v Afganistane v dynamike traumatických chorôb.

6. Analyzovať frekvenciu, charakter a príčiny pooperačných komplikácií pri strelných poraneniach brucha a spôsoby ich korekcie.

7. Vypracovať metódy na objektívne hodnotenie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov a predikciu výsledkov liečby strelných poranení brucha.

Vedecká novinka. Na významnom materiáli (2687 zranených počas celého obdobia vojny v Afganistane a 1294 zranených v Čečensku) bola vykonaná komplexná mnohostranná štúdia moderných bojových poranení brucha získaných pomocou nových prostriedkov bojového ničenia.

Zistilo sa, že všetky strelné poranenia brucha sú ťažké zranenia, pokiaľ ide o rozsah a počet poranení brušných orgánov.

dutiny. Rany po guľkách boli vážnejšie ako črepiny.

Výsledky liečby ranených v štádiách lekárskej evakuácie boli študované s využitím výdobytkov modernej klinickej chirurgie. Zistilo sa, že diagnostika poranení brušných orgánov v štádiách lekárskej evakuácie predstavuje osobitné ťažkosti pri neprenikajúcich brušných ranách a výbušných poraneniach. Úloha bola študovaná a boli vyvinuté indikácie na použitie laparocentézy a iných metód objektívnej diagnostiky bojových poranení brucha.

Navrhujú sa metódy hodnotenia závažnosti poškodenia brušných orgánov a stupnica na predpovedanie priebehu traumatického ochorenia u zranených v oblasti brucha.

Uskutočnila sa podrobná štúdia porúch homeostázy u zranených v žalúdku, čo umožňuje študovať patogenézu vývoja komplikácií. Študovala sa štruktúra a načasovanie vývoja pooperačných komplikácií u zranených v žalúdku, črty ich priebehu.

Teoretický význam práce:

Študovala sa frekvencia, štruktúra a charakteristiky strelných poranení brucha v Afganistane a protiteroristické operácie na Severnom Kaukaze;

Bol stanovený charakter a vlastnosti poskytovania chirurgickej starostlivosti raneným v bruchu v štádiách lekárskej evakuácie, najmä tých, ktoré sú spojené s leteckou evakuáciou;

Vlastnosti odhalené diagnostické opatrenia pri skúmaní tejto kategórie ranených sa zistilo, že diagnostika poškodenia vnútorných orgánov nepenetrujúcimi ranami brucha a mínovým výbušným poranením predstavuje osobitné ťažkosti;

Zistilo sa, že negatívny priebeh procesu rany je spôsobený viacnásobnou a kombinovanou povahou poranenia;

Zistená multiplicita a závažnosť povahy poškodenia vnútorných orgánov určujú multivarianciu chirurgických zákrokov;

Zisťovali sa faktory ovplyvňujúce charakter priebehu pooperačného obdobia u ranených, charakter pooperačných komplikácií a výsledky;

Študovala sa "lokálna norma" fyziologických a laboratórnych parametrov, ktorá je základom pre stanovenie rovnakých ukazovateľov u ranených;

Patofyziologické zmeny v tele raneného boli študované v dynamike priebehu traumatického ochorenia;

Bola stanovená štruktúra a termíny výskytu pooperačných komplikácií;

Študovali sa hlavné opatrenia pooperačnej terapie, určili sa indikácie, obsah a vlastnosti dlhodobej intraaortálnej terapie;

Boli identifikované hlavné spôsoby zlepšenia výsledkov liečby obetí s poranením brucha v štádiách lekárskej evakuácie;

Praktický význam diela:

Bola zhodnotená frekvencia, štruktúra a charakter strelných poranení brucha v moderných lokálnych konfliktoch a bola vykonaná analýza frekvencie vývoja, štruktúry komplikácií a príčin úmrtnosti v tejto skupine zranených;

Zistilo sa, že závažnosť stavu ranených v žalúdku, prítomnosť mnohopočetných a kombinovaných zranení v mnohých z nich zvyšuje dôležitosť objektívnych diagnostických metód v štádiách lekárskej evakuácie;

Ukazuje sa, že v prípade hromadného prílevu ranených je potrebné oddeliť od nich skupinu zranených v žalúdku, vyžadujúcu taktiku očakávania;

Stanovilo sa, že pri výpočte možností poskytnutia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti raneným v modernej vojne treba odhadnúť trvanie laparotómie na približne 3 hodiny;

Zistilo sa, že v dôsledku zhoršenia vnútrobrušných poranení pri moderných bojových abdominálnych traumách sa zvyšuje podiel ranených, ktorí vyžadujú zložité chirurgické zákroky, čo je potrebné vziať do úvahy pri príprave chirurgov vyslaných do bojovej zóny;

Sú formulované indikácie pre včasné použitie dlhodobej regionálnej terapie aorty. Zistilo sa, že je vhodné začať ju najneskôr prvé tri dni po poranení, s trvaním do 4-5 dní, so zavedením až 50 % objemu infúzie do aorty;

Ukázalo sa, že pri dynamickom monitorovaní v bezprostrednom pooperačnom období raneného v žalúdku sú pre prognózu a včasné odhalenie komplikácií mimoriadne dôležité tieto ukazovatele: hladina močoviny a kreatinínu, obsah myoglobínu, aktivita testosterónu a obsah média - molekulárne polypeptidy.

Ustanovenia na obranu.

1. Strelné poranenia brucha tvoria 4-7% v štruktúre boja chirurgická trauma. Prenikajúce brušné rany utrpené pri používaní moderné zbrane, sú klasifikované ako ťažké úrazy z dôvodu rozsiahleho poškodenia vnútorných orgánov a ich kombinovaného charakteru.

2. Z dôvodu prehlbovania vnútrobrušných poranení výrazne narastá náročnosť operačných zákrokov pri bojovom poranení brucha, čo zvyšuje nároky na prípravu vojenských poľných chirurgov.

3. Závažnosť poškodenia vnútorných orgánov pri bojových poraneniach brucha a hlboké metabolické poruchy v tele ranených spôsobujú zvýšenie frekvencie pooperačných komplikácií.

4. Využitie prognostického modelu výsledku poranenia brucha a skórovanie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov pri hromadnom príjme ranených umožňuje zlepšiť triedenie a rozvoj operačnej taktiky.

5. Optimalizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti raneným v žalúdku sa vykonáva s prihliadnutím na podmienky vojenského konfliktu, načasovanie evakuácie,

potenciál zdravotníckych jednotiek a zdravotníckych zariadení poskytovať chirurgickú starostlivosť, možnosť nominácie lekárskych posilňovacích skupín.

Metodológia a výskumné metódy. Štruktúru a organizáciu práce určil jej cieľ, ktorým je vyriešiť problém zlepšenia výsledkov liečby u ranených so strelnými poraneniami štúdiom charakteristík týchto zranení, zhrnutím skúseností s liečbou a vypracovaním systému opatrení. zlepšiť poskytovanie chirurgickej starostlivosti v štádiách lekárskej evakuácie.

Predmetom štúdie je systém poskytovania pomoci zraneným v žalúdku v etapách lekárskej evakuácie v Afganistane a na severnom Kaukaze. Predmetom štúdie sú ranení so strelnými poraneniami brucha. Práca využíva systematický a vedecký prístup, ktorý zahŕňa zohľadnenie klinických, laboratórnych, inštrumentálnych, štrukturálnych, morfologických a chirurgických aspektov problému v ich vzťahu s vyčlenením hlavných a podstatných ustanovení (základov), formuláciou a riešením doplňujúce výskumné úlohy využívajúce pri svojom výkone vedecký aparát. Na zistenie príčinno-následkových vzťahov boli použité formálno-logické, všeobecné vedecké a špecifické (štatistické, biochemické, imunologické, štruktúrno-morfologické a klinické) prostriedky a metódy výskumu.

Miera spoľahlivosti výsledkov štúdie. V priebehu štúdia komplex moderných a originálnych metód a metód zberu a spracovania primárne informácie, vytvorenie reprezentatívnych vzoriek s výberom objektov pozorovania. Spoľahlivosť vedeckých ustanovení, záverov a praktických odporúčaní je zabezpečená štruktúrnym a systematickým prístupom, rozsiahlosťou a rôznorodosťou analyzovaného materiálu počas dlhého obdobia a použitím adekvátnych metód matematického a štatistického spracovania údajov. Na základe dostatočne veľkého množstva faktografického materiálu zo štatistických, štruktúrno-morfologických, patogenetických a chirurgických pozícií sa uvažuje o problematike liečby strelných poranení brucha, čo umožnilo zdôvodniť, rozvinúť a implementovať zásadné metódy liečby v dynamika rozvoja traumatického ochorenia u tejto kategórie ranených.

Schvaľovanie a realizácia výsledkov práce. O výskumných materiáloch sa diskutovalo na celozväzovej jubilejnej vedeckej konferencii venovanej 180. výročiu narodenia mnohopočetných a pridružených poranení N.I.“ (Petrohrad, 1992), Celarmádnej vedeckej a praktickej konferencii „Aktuálne problémy poskytovania lekárskej starostlivosti“. ľahko raneným, ľahko chorým a ľahko zraneným, ich ošetrenie a liečebná rehabilitácia“ (Petrohrad, 1993), vedecká konferencia „Aktuálne problémy klinická diagnostika“ (Petrohrad, 1993), na výročnej vedeckej a praktickej konferencii 32. Ústrednej námornej nemocnice „Problémy klinickej a námornej medicíny“ (Moskva, 1993), o hod.

35. (Washington, USA, 2004) a 36. (St. Petersburg, 2005) Medzinárodný kongres o vojenskej medicíne, na Medzinárodnom kongrese o balistike rán a výbušnín (Pretória, Južná Afrika, 2006), Všeruská vedecká konferencia s medzinárodnou účasťou " Moderná vojenská poľná chirurgia a úrazová chirurgia“, venovaný 80. výročiu Katedry vojenskej poľnej chirurgie pomenovanej po S.M. Kirova (Petrohrad, 2011), Všeruská vedecká konferencia „Ambulancia“ - 2013 (Petrohrad, 2013), Všeruská vedecká konferencia s medzinárodnou účasťou „Sanitka“ - 2014 (Petrohrad, 2014).

Výsledky výskumu sú implementované a využívané vo vedeckej, pedagogickej a medicínskej práci na oddeleniach vojenskej oblasti, námornej chirurgie, chirurgie č.2 pre zdokonaľovanie lekárov (s kurzom urgentnej chirurgie) Vojenskej lekárskej akadémie, pri. petrohradský výskumný ústav urgentnej medicíny pomenovaný po I. AND. Dzhanelidze, v 442 okresnej vojenskej klinickej nemocnici pomenovanej po. Z.P. Solovjova, a používali sa aj v lekárskej praxi centrálnej nemocnice 40. armády (Kábul) a omedb (Bagram) počas vojny v Afganistane, v 236. a 1458. vojenskej nemocnici Severokaukazského vojenského okruhu, 66. MOSN v r. protiteroristické operácie v Čečensku.

Písomne ​​boli použité výskumné materiály: časti učebnice vojenskej poľnej chirurgie (2008), Národná príručka vojenskej poľnej chirurgie (2009), príručka „Vojenská poľná chirurgia v miestnych vojnách a ozbrojených konfliktoch“ (2011), príručky „ Zranenia nesmrteľnými kinetickými zbraňami“ (2013), „Pokyny k vojenskej poľnej chirurgii Ministerstva obrany RF (2013), „Skúsenosti so zdravotníckou podporou jednotiek vo vnútornom ozbrojenom konflikte na území regiónu Severný Kaukaz Ruská federácia v rokoch 1994-1996. a 1999-2002“, zväzok 2 „Organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti“ (2015).

Materiály dizertačnej práce boli použité pri výkone výskumnej práce na témy výskumu VMA.02.05.01.1011/0206 Kód "Traumatika-1" "Skúmanie škodlivého účinku, znaky diagnostiky a chirurgickej liečby rán s neletálnymi kinetické zbrane“; Výskumná práca na tému č. 35-89-v5. "Patogenéza hemodynamických porúch v prípade zasiahnutia vysokorýchlostnými projektilmi"; Výskumná práca na tému č. 16-91-p1. "Traumatické ochorenie u ranených"; Výskumná práca na tému č. 22-93-p5 .. "Strelné poranenia brucha, znaky priebehu a liečby, predikcia výsledkov."

Organizáciu a priebeh dizertačného výskumu schválila Etická komisia pri FSBEI HPE "Vojenská lekárska akadémia pomenovaná po S.M. Kirov" Ministerstva obrany Ruskej federácie (protokol č. 156 z 23.12.14)

Osobná účasť autora na štúdii. Autor osobne definoval cieľ a ciele, vypracoval metodiku a etapy komplexnej vedeckej štúdie riešenia problému zlepšovania výsledkov liečby u ranených v žalúdku. Zhromaždené, systematizované, logická konštrukcia prácu a analýzu získaných výsledkov s ich následným matematickým a štatistickým spracovaním, formulované vedecké ustanovenia, závery a praktické odporúčania. Autor dizertačnej práce sa priamo podieľal na chirurgickom ošetrení zranených v žalúdku v Afganistane a na severnom Kaukaze a vykonával plánovanie, organizáciu a vykonávanie vedecký výskum vo vojenských poľných podmienkach osobne vypracoval anamnézu ranených, vytvorenie databázy a štatistické spracovanie výsledkov.

Rozsah a štruktúra práce. Dizertačná práca je prezentovaná na 389 strojom písaných stranách a pozostáva z úvodu, 8 kapitol, záveru, záverov a praktických odporúčaní. V práci bolo použitých 293 domácich a 287 zahraničných zdrojov. Dizertačná práca obsahuje 83 obrázkov a 74 tabuliek.

Materiály a metódy výskumu. Na určenie charakteristík strelných poranení brucha v miestnej vojne bola vykonaná hĺbková analýza 3136 prípadových štúdií pre 2687 zranených v žalúdku v Afganistane. Protokoly chirurgických zákrokov sa študovali podľa záznamov v operačných denníkoch zdravotníckych ústavov 40. armády, ako aj protokolov patoanatomických pitiev, protokolov zo zasadnutí vojenských lekárskych komisií, zoznamy zranených, ktorí boli ošetrení a rehabilitovaný v posádkových, okresných nemocniciach (z archívu VMM Ministerstva obrany Ruskej federácie).

Analýza poskytovania chirurgickej starostlivosti pri strelných poraneniach brucha v ozbrojených konfliktoch na severnom Kaukaze bola vykonaná na základe výsledkov štúdie 575 anamnéz zranených v žalúdku v prvom (1994-1996) - a 719 prípadov v druhom (1999-2002) ozbrojenom konflikte na území Čečenskej republiky a Dagestanskej republiky.

Analyzovali sa anamnézy pomocou špeciálnej karty s kódovaním všeobecných údajov (kontingent, vek, zdravotnícke zariadenie, dĺžka liečby, výsledok, znalecký posudok, okolnosti zranenia, povaha zraňujúceho projektilu, charakteristika vstupu a výstupu), poškodenie do vnútorných orgánov brucha a iných anatomických oblastí, prvá pomoc, dodacia lehota a dĺžka operácie, operácia, komplikácie, reoperácie, príznaky a závažnosť stavu, pooperačná liečba.

Súbor na štatistickú analýzu povahy bojových zranení brucha zahŕňal 1855 zranených s prenikavými ranami brucha (1404) a s torakoabdominálnymi ranami (451) (tabuľka 1). Vek zranených sa pohyboval od 18 do 51 rokov. V drvivej väčšine prípadov (92 %) išlo o mladých ľudí vo veku 18 – 25 rokov.

Stôl 1.

Charakteristika strelných poranení brucha v Afganistane

Povaha poranenia Pozorovania

Abs.h. % mixu zomrelo (%)

Prenikajúce rany brucha 1404 52,8 28,4

Thorakoabdominálne rany 451 16,8 40,7

Neprenikajúce rany brucha 655 24,4 1.1

Výbušné míny s poškodením brušných orgánov 97 3,6 40,2

Poranenia panvy s poškodením konečníka 68 2,5 33,8

Poranenie panvy s poranením močového mechúra 12 0,4 8,3

SPOLU 2687 100,0 24.2

Pri porovnaní našich údajov s číslami výročných správ zdravotnej služby 40. armády bolo konštatované, že analýza zahŕňala 89,6 % ranených s prenikavými brušnými ranami a 96 % s torakoabdominálnymi ranami za všetky vojnové roky v r. Afganistan. V dôsledku toho prezentované štatistické informácie najlepšie odrážajú problémy organizácie a poskytovania pomoci zraneným v žalúdku. Podľa správ 40. armády sa podiel poranení brucha medzi ostatnými bojovými zraneniami pohybuje od 3,5 % (1982) do 7,8 % (1980), v priemere za roky - 5,8 %.

Vo väčšine prípadov bola rana spôsobená guľkami (60,2 %), oveľa menej často črepinami (39,8 %). Izolované penetrujúce rany brucha boli pozorované len v 28,5 % prípadov. Viacnásobné rany (dve alebo viac guliek, úlomky zasahujúce jednu anatomickú oblasť) boli zaznamenané v 2,4 % prípadov a kombinovaná povaha (rany v dvoch alebo viacerých oblastiach) - v 39,3 %.

Základom práce boli retrospektívne klinické a štatistické štúdie súboru ranených v žalúdku (2687 ranených podľa materiálov z vojny v Afganistane) a komparatívna retrospektívna štúdia výsledkov stupňovitej liečby ranených v žalúdku. (skupina 2687 zranených v Afganistane a skupina 1294 zranených na Severnom Kaukaze) - tabuľka 2.

Tabuľka 2

Súbory ranených Vykonali sa štúdie

2687 ranených do žalúdka v Afganistane Klinická a štatistická charakteristika bojových rán brucha

2687 ranených do brucha v Afganistane Štúdium charakteru lekárskej starostlivosti a liečby počas štádií lekárskej evakuácie, štúdium pooperačných komplikácií

1294 ranených do žalúdka na Severnom Kaukaze Porovnávacia analýza organizácie chirurgickej starostlivosti

88 zranených brucha v Afganistane (kontrola - 98 zdravých vojakov, ktorí slúžili rok v Afganistane) Hĺbková štúdia vplyvu strelného poranenia brucha na stupeň a charakter zmien v r. funkčné systémy ach telo ranených

1855 zranený v žalúdku v Afganistane Vývoj metódy na objektívne hodnotenie závažnosti poškodenia brušných orgánov

1855 ranených do brucha v Afganistane Vytvorenie škály na predpovedanie priebehu traumatického ochorenia v prípade strelných poranení brucha

Okrem toho sa na štúdium vplyvu strelného poranenia brucha na stupeň a charakter zmien vo funkčných systémoch tela zranených u 88 zranených v bruchu v Afganistane vykonalo hĺbkové vyšetrenie parametrov homeostázy. . Charakterom poranenia, frekvenciou a charakterom poškodenia brušných orgánov, prítomnosťou sprievodných poranení, závažnosťou stavu, frekvenciou šoku, priebehom pooperačného obdobia zodpovedali skupine zranených. v bruchu, analyzované podľa anamnézy.

Berúc do úvahy klimatické a geografické vlastnosti Afganistanu: vysoké letné teploty a teplotné výkyvy v horách počas dňa, zvýšené slnečné žiarenie, nízka vlhkosť vzduchu, nízky atmosférický tlak v stredohorských podmienkach a následne znížený parciálny tlak kyslíka v vzduch, ako aj vlastnosti profesionálnych činností vojenského personálu, ktorý sa nachádza v pre nich nezvyčajnom prostredí (nadmerné psycho-emocionálne a fyzické cvičenie), na určenie „miestnej normy“ bolo predtým vyšetrených 98 zdravých vojakov, ktorí slúžili v Afganistane jeden rok.

U ranených sa štúdium klinických a laboratórnych parametrov uskutočnilo podľa jednotnej schémy v dynamike 1., 3., 5., 7., 10. a 15. deň po r.

názor. Vykonalo sa fyzikálne vyšetrenie, vykonali sa klinické testy krvi a moču. Objem cirkulujúcej krvi a jej zložiek bol študovaný metódou plazma-hematokrit s riedením Evansovou modrou. Štúdium ukazovateľov centrálnej hemodynamiky: srdcová frekvencia, zdvihový objem, zdvihový index, minútový objem krvného obehu, srdcový index, rezervný pomer sa uskutočnilo metódou integrálnej reografie tela podľa M.I. Tishchenka. Stav systémového arteriálneho tonusu na posúdenie stupňa centralizácie krvného obehu bol určený koeficientom integrálnej tonicity. Stav dýchacieho systému bol hodnotený na základe priameho štúdia arteriálnych a venóznych krvných plynov pomocou Astrupovej mikrometódy. Zároveň sme na posúdenie stavu respiračnej funkcie pľúc študovali dychovú frekvenciu, ukazovateľ respiračného napätia a koeficient respiračné zmeny zdvihový objem. Na charakterizáciu vodnej bilancie bol stanovený objem extracelulárnej tekutiny a index rovnováhy. Hemoglobínová saturácia arteriálnej a venóznej krvi kyslíkom bola študovaná pomocou OSM-2 hemoximetra (Rádiometer). Stav metabolizmu bol hodnotený ukazovateľmi acidobázického stavu krvi, obsahu kyseliny pyrohroznovej a mliečnej v krvnom sére; stav systému "peroxidácia lipidov - antioxidanty"; obsah enzýmov, ktoré odrážajú funkčný stav jednotlivých orgánov, systémov a organizmu ako celku. Obsah iónov draslíka, sodíka, chlóru, celkového proteínu, močoviny, kreatinínu, bilirubínu a glukózy v krvnom sére: aktivita alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy a alkalickej fosfatázy bola stanovená na analyzátore Technicon. Hladina iónov draslíka a sodíka v erytrocytoch a moči bola študovaná plameňovou fotometriou, hladiny močoviny a kreatinínu v moči, obsah celkových lipidov – pomocou súprav „Lachema“. Pri hodnotení imunologického stavu tela raneného sme študovali absolútny a relatívny počet lymfocytov a ich subpopulácií, reakciu inhibície migrácie lymfocytov, obsah imunoglobulínov a hladinu cirkulujúcich imunokomplexov v krvnom sére. Hladiny adrenokortikotropných a somatotropných hormónov, kortizolu, aldosterónu, antidiuretického hormónu, renínu, testosterónu, inzulínu, glukagónu, kalcitonínu, trijódtyronínu a tyroxínu boli stanovené rádioimunitnou metódou s použitím súprav vyrobených spoločnosťami Sorin a Radiopreparat.

Okrem toho bola na súbore 1855 zranených v žalúdku v Afganistane vyvinutá metóda na objektívne posúdenie závažnosti poškodenia brušných orgánov a matematická analýza s vytvorením škály na predpovedanie priebehu traumatického ochorenia pri výstrele. rany brucha

Štatistické spracovanie sa uskutočnilo v NIL-2 Vojenskej lekárskej akadémie za technickej pomoci G. Yu Ermakovej. a Kulíková V.D. pomocou balíka aplikácií BMDP pre programy ID, 2D, 3D, 7M, 2R. Analýza štatistických zákonitostí bola vo všetkých prípadoch uskutočnená pomocou Studentovho t-testu a Fisherovho F-testu. Rozdiely

za spoľahlivého u p< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

VÝSLEDKY VLASTNÉHO VÝSKUMU

Osobitosti klinickej diagnostiky a diagnostiky bojového poranenia brucha. Moderné bojové strelné poranenia brucha sú vo väčšine prípadov (87,1 %) sprevádzané závažnými príznakmi, často sprevádzanými šokom (82,2 %), majú charakteristickú polohu otvorov rany (74,5 %). Diagnóza penetrujúcich rán brucha nespôsobuje ťažkosti v prítomnosti absolútnych príznakov - prolaps vnútorných orgánov (10,8%) - vlákna väčšieho omenta (6,9%), slučky tenkého čreva (3,9%), hrubé črevo ( 1,3% ), pečeň (1,0%), v niektorých prípadoch slezina, žalúdok, ako aj výdych obsahu žalúdka a čriev, žlč, moč. Výtok obsahu brušných orgánov do rany bol zistený ojedinele: črevný obsah - v 24 prípadoch, obsah žalúdka - v 4 prípadoch, moč - v 4 prípadoch a žlč - v 2 (spolu 3,3 %). Krvný tok z rany bol zistený u 63,3 % ranených.

Diagnostické ťažkosti sa najčastejšie vyskytujú pri nepenetrujúcich ranách brucha (24,4 % z celkového počtu poranených v oblasti brucha, 9,2 % s poškodením vnútrobrušných orgánov), umiestnení vstupov v hrudníku a panve (30,2 % ), s poškodením rekta a močového mechúra (8,2 %), mínovo-výbušným poranením (3,6 %). V niektorých prípadoch sú diagnostické chyby spôsobené nedostatočným vyšetrením ranených (2,9 %).

Prieskumná rádiografia brušnej dutiny bola vykonaná u 42,5 % ranených, pričom bolo možné lokalizovať cudzie telesá(guľky, úlomky), diagnostikovať zlomeniny rebier, panvových kostí.

Dôležitou metódou v diagnostike poranení brušných orgánov bola laparocentéza. Náznakom toho bol nedostatok číreho klinický obraz v mieste vstupov, a to ako v bruchu, tak aj v susedných oblastiach. Výrazne častejšie (s<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

ku všetkým ukazovateľom, to znamená, že frekvencia správneho zistenia pozitívnych aj negatívnych výsledkov štúdie u všetkých obetí bola spolu 93,5 %. Laparocentéza bola teda účinnou diagnostickou metódou pri penetrujúcich poraneniach brucha.

U 9 ​​zranených v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti v Afganistane bola na diagnostické účely vykonaná laparoskopia rigidným endoskopom, ktorého účinnosť bola podľa stavu techniky tých rokov ekvivalentná laparocentéze. V druhom čečenskom konflikte, v štádiu špecializovanej starostlivosti, bola vykonaná laparoskopia pomocou súpravy CST-EC u 46 zranených s prenikavými abdominálnymi ranami (Boyarintsev V.V., 2004, Sukhopara Yu.N., 2001).

Počas vojenských konfliktov v Afganistane na severnom Kaukaze sa vo vyspelých zdravotníckych zariadeniach nepoužívali ultrazvuk a počítačová tomografia na diagnostiku poranení brucha. Na základe našich údajov však môžeme predpokladať, že skríningová ultrazvuková diagnostika (najmä v modernej verzii skrátenej štúdie RABT) je indikovaná minimálne vo všetkých prípadoch laparocentézy pri penetrujúcich poraneniach brucha (11,5 % ).

Väčšina ranených s penetrujúcimi ranami brucha bola prijatá v šokovom stave, stabilná hemodynamika bola len v 17,8 % prípadov. Vzhľadom na to, že CT vyšetrenie sa vykonáva až pri stabilizovanom stave raneného, ​​možnosť jeho využitia je dostupná maximálne pre pätinu ranených s penetrujúcimi brušnými ranami.

Organizácia poskytovania, načasovanie a obsah zdravotnej starostlivosti pri poraneniach brucha. Podmienky miestnych vojen určovali tak charakter strelných poranení brucha, ako aj špecifiká poskytovania lekárskej starostlivosti a evakuácie týchto ranených.

V Afganistane bola prvá pomoc zraneným v žalúdku vo väčšine prípadov poskytnutá do 10-15 minút v poradí vzájomnej pomoci buď inštruktorom sanity, sanitárom, často aj lekárom. Najmä takmer na všetkých zranených bol aplikovaný aseptický obväz. Promedol z injekčnej striekačky sa podával v prítomnosti známok penetrujúcej rany v bruchu (69,4 %). Niektorí zo zranených, ktorí boli v šokovom stave, začali intravenóznu infúziu krvných náhrad (18,8 %). Antibiotiká v prednemocničnom štádiu dostávalo 3,9 % všetkých zranených. Prvá pomoc raneným do žalúdka v konfliktoch na severnom Kaukaze bola rovnaká ako v Afganistane.

Porovnávacie charakteristiky prvej pomoci v Afganistane a Čečensku sú uvedené v tabuľke 3. Pozornosť sa upriamuje na zlepšenie poskytovania prednemocničnej starostlivosti raneným v Čečensku v dôsledku takých dôležitých opatrení, akými sú infúzna terapia a antibiotická profylaxia (s.<0,05).

Hlavným prostriedkom dodania ranených v oblasti brucha do štádia poskytovania chirurgickej starostlivosti bol vrtuľník, čo umožnilo výrazne skrátiť dobu pôrodu - viac ako 90 % z nich bolo prijatých do štádia poskytovania zdravotnej starostlivosti.

pomoc do troch hodín od zranenia. Počas Veľkej vlasteneckej vojny sa do zdravotníckych práporov dostalo súčasne len 16,9 % ranených do žalúdka (Banaitis S.I., 1949).

Tabuľka 3

Povaha prvej pomoci pre zranených v žalúdku vo vojenských konfliktoch (%)

Aktivity Afganistan (1979-1989) Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Aseptický obväz 100,0 98,0 99,0

Infúzna terapia 18,8 23,5 51,6

Podávanie antibiotík 3,9 51,9 74,1

Úľava od bolesti 100,0 100,0 100,0

Nemenej dôležitým ukazovateľom, ktorý ovplyvňuje výsledok poranenia brucha, je čas, ktorý uplynul od okamihu poranenia do začiatku operácie. Rozdelenie ranených v závislosti od načasovania začiatku operácie je uvedené v tabuľke 4.

Tabuľka 4

Čas od okamihu poranenia do začiatku operácie u raneného v bruchu.

Čas od okamihu zranenia do začiatku operácie (1) Afganistan Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Počet zranených (%) Z nich zomrelo (%) Počet zranených (%) Z nich zomrelo (%) Počet zranených (%) Z nich zomrelo (%)

G< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 hodín 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Celkom 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

Takmer 80 % zranených v oblasti brucha bolo operovaných do 6 hodín vo všetkých skúmaných konfliktoch. Zároveň bola pooperačná úmrtnosť medzi zranenými v Čečensku 2-3 krát nižšia ako v Afganistane (str.<0,05).

Treba spresniť, že v štádiu poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti (MOSN) pracovali prednostovia oddelení posádkových nemocníc a seniori okresných nemocníc a v nemocniciach 1. stupňa špecializovanej chirurgickej starostlivosti posilové skupiny Vojenského zdravotníctva. akadémie a ústredných vojenských nemocníc.

Významným ukazovateľom odrážajúcim závažnosť poranenia a kvalifikáciu chirurgov a anesteziológov-resuscitátorov je dĺžka trvania chirurgického zákroku. V priemere to bolo 3,4 ± 0,1 hodiny, v rozmedzí od 10 minút pre tých, ktorí zomreli na stole, keď mali čas len na otvorenie brušnej dutiny, až po 15 hodín pre ťažké sprievodné zranenia.

Rozdelenie zranených v žalúdku podľa frekvencie prechodu cez štádiá lekárskej evakuácie je uvedené v tabuľke. päť.

Tabuľka 5

Organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti zraneným v žalúdku vo vojenských konfliktoch (% prijatia do štádií lekárskej evakuácie)

Evakuačná fáza Afganistan Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Kvalifikovaná chirurgická starostlivosť 72,6 83,2 56,2

1. stupeň špecializovanej chirurgickej starostlivosti 27,4 16,8 43,8

2. stupeň špecializovanej chirurgickej starostlivosti 88,3 76,9 68,9

3. stupeň špecializovanej chirurgickej starostlivosti 5,8 23,7 19,5

Vo všetkých analyzovaných vojenských konfliktoch viac ako polovica zranených v žalúdku dostala kvalifikovanú chirurgickú starostlivosť, čo odráža túžbu po včasnej laparotómii na zastavenie vnútrobrušného krvácania a prevenciu peritonitídy.

V Afganistane sa špecializovaná starostlivosť o zranených v oblasti brucha poskytovala v Kábulskej armádnej nemocnici, Okresnej klinickej vojenskej nemocnici 340 (tuto nemocnicou prešlo 64,9 % zranených v oblasti brucha), ako aj vo všetkých okresných a centrálnych klinikách. vojenské nemocnice. Evakuácia do štádia špecializovanej zdravotnej starostlivosti

Kapustovú polievku vykonávali lietadlá An-26 "Záchranca", Il-18 a Tu-154 "Order", Il-76 "Scalpel".

Liečebné zariadenie 1. stupňa stupňa špecializovanej zdravotnej starostlivosti, ktoré prijímalo ranených do žalúdka v prvom konflikte v Čečensku, boli: 236 VG (65,98 %), 696 MOSN (33,72 %) a Republikánska nemocnica (0,30 hod.). %); v druhom konflikte: 1458 VG (55,26 %), 236 VG (37,47 %), VG v Buynaksku (6,47 %) a Republikánskej nemocnici (0,8 %). 80,38 % zranených v žalúdku v prvom konflikte a 80,53 % zranených v žalúdku v prvom konflikte a 80,53 % - v druhom konflikte. V zdravotníckych zariadeniach 3. stupňa špecializovanej lekárskej starostlivosti (Vojenská lekárska akadémia, ústredné vojenské nemocnice) sa naďalej liečilo 23,68 % ranených do žalúdka v prvom konflikte a 19,05 % v druhom.

Všeobecné znaky bojovej abdominálnej traumy v moderných vojenských konfliktoch. Včasná evakuácia ranených v žalúdku viedla k tomu, že ranení boli doručení s ťažkými poraneniami brušných orgánov a v takmer 60% prípadov bol poškodený viac ako jeden orgán.

V Afganistane pri penetrujúcich poraneniach brucha prevládalo poškodenie dutých orgánov (63,4 %), nasledovalo súčasné poškodenie dutých a parenchýmových orgánov (24,9 %), poškodenie parenchýmových orgánov (11,7 %). V skupine torakoabdominálnych poranení bola postupnosť opačná: dominovalo poškodenie parenchýmových orgánov (46,7 %), nasledovalo súčasné poranenie dutých a parenchýmových orgánov (42,9 %), poškodenie dutých orgánov - 9,2 %.

V oboch konfliktoch v Čečensku bolo rozdelenie poranení vnútorných orgánov pri penetrujúcich poraneniach brucha identické: prevažovali aj poranenia dutých orgánov (45,9 % a 50 %), po ktorých nasledovali súčasné poranenia dutých a parenchýmových orgánov (19,6 % a 30,1 %). , poškodenie parenchýmových orgánov (19,1 % a 24,0 %).

Zároveň len tretina ranených s guľkovými ranami brucha (33,1 %) a v 44,3 % prípadov s šrapnelovými ranami brucha mala poškodenie jedného vnútorného orgánu, väčšina ranených do brucha v moderných vojenské konflikty mali poškodené 2 alebo viac vnútorných orgánov (tabuľka 6).

Guľové rany brucha spôsobujú vážnejšie poškodenie vnútorných orgánov v porovnaní s fragmentáciou a tiež ich poškodzujú vo väčšom počte, čo vedie k vážnejšiemu stavu takto ranených, vyžaduje použitie veľkých chirurgických pomôcok, vedie k častejšiemu rozvoju ťažkých infekčné komplikácie a v dôsledku toho vyššia úmrtnosť. V porovnávacej analýze povahy škodlivého účinku guľôčok kalibru 5,45 mm a 7,62 mm sme nedokázali identifikovať prevládajúci škodlivý účinok žiadneho z týchto zraňujúcich projektilov.

Rozdelenie kombinácie poranení brucha s poraneniami iných anatomických oblastí je uvedené v tabuľke. 7.

Tabuľka 6

Frekvencia poranení vnútorných orgánov pri guľkových a črepinových ranách brucha v Afganistane (%)

Množstvo Frekvencia pri Frekvencia pri

poškodené guľové rany šrapnelové rany

orgány (n=1128) (n=726)

Spolu 100,0 100,0

Tabuľka 7

Frekvencia kombinovaných poranení rôznych anatomických oblastí (a miera úmrtnosti) pri penetrujúcich poraneniach brucha v Afganistane

Anatomická oblasť Miera zranení (%) Zomrel (%)

Hlava vrátane poranenia lebky a mozgu 8,6 32,5

Oči 2,9 26,4

Orgány ORL 0,8 53,3 .

Maxilofaciálna oblasť 7,2 27,8

Hrudník vrátane torakoabdominálnych rán 37,1 35,5

Chrbtica vrátane osôb s poranením miechy 9,2 39,4

Panva vrátane tých s poškodením panvových kostí 20,3 37,8

Končatiny vrátane tých s oddelením segmentu končatiny s poškodením hlavnej cievy 35,7 31,1

Najčastejšie pri ranách na bruchu bol súčasne poškodený hrudník, potom končatiny a panva. Zranenia v dvoch regiónoch sa vyskytli v 40,7% prípadov, tri - v 20,8%, štyri - v 8,8%, päť alebo viac - v 1,2% prípadov.

Úmrtnosť pri kombinovaných poraneniach, kedy závažnosť poškodenia brušných orgánov (vypočítaná podľa spresnenej objektívnej škály – pozri nižšie) prevyšovala závažnosť poškodenia orgánov v iných oblastiach, bola 28,8 %. Keď bola závažnosť poškodenia ekvivalentná, úmrtnosť bola 58,7 %. V prípadoch prekročenia závažnosti poškodenia ostatných plôch bola úmrtnosť ešte vyššia – 76,9 %. Celková mortalita pri izolovaných penetrujúcich abdominálnych ranách bola 24,8 %, v kombinácii - 33,8 % (p<0,05).

Peroperačná diagnóza zápal pobrušnice bola stanovená u 42,3 % ranených, pri penetrujúcich ranách brucha bola táto diagnóza stanovená u 47,6 %, pri torakoabdominálnych ranách u 25,7 %. Prítomnosť peritonitídy v čase prvej operácie predurčovala, aká úmrtnosť v tejto skupine bola 28,5 % (v neprítomnosti 14,7 %) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Povaha moderných bojových poranení brušných orgánov, vlastnosti chirurgickej taktiky a liečby. Vzhľadom na podobnú frekvenciu a charakter poškodenia vnútorných orgánov v prípade brušných rán počas vojny v Afganistane a protiteroristických operácií na severnom Kaukaze sa analýza poškodenia vnútorných orgánov a chirurgické zákroky na nich bude vykonávať najmä na na základe podrobnejšieho štúdia klinického materiálu získaného v Afganistane (tabuľka 8).

Tabuľka 8

Frekvencia poškodenia brušných orgánov vo vojenských konfliktoch (%)

Úrad Afganistan Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Žalúdok 17,6 13,0 12,3

Dvanástnik 4,3 3,6 2,5

Tenké črevo 46,0 49,2 41,5

Hrubé črevo 47,3 45,8 48,0

Rektum 7,9 9,6 7,9

Pečeň 31,5 24,9 26,9

Slezina 12,9 15,6 10,7

Pankreas 7,4 3,4 8,6

Obličky 13,3 13,4 16,8

Močový mechúr 4,2 6,5 6,0

Močovod 4,1 1,7 1,0

Veľké cievy 11,1 18,8 12,0

Častejšie boli poranenia tenkého (41-49 %) a hrubého čreva (47-48 %), pečene (25-32 %), žalúdka (12-18 %), obličiek (13-17 %) a sleziny (11 -17%).%). V 11-19% prípadov bojových rán brucha bolo zaznamenané poškodenie veľkých krvných ciev.

Podrobne sa študovala povaha moderných bojových poranení brušných orgánov a vlastnosti operácií používaných vo fázach lekárskej evakuácie.

Hlavnou operáciou (81,4 %) pri ranách žalúdka je uzavretie jeho rán dvojradovým stehom. Pri rozsiahlom poškodení bolo nutné vykonať resekciu žalúdka (1,8 %), ale efektivita tejto operácie vo vojenských poľných podmienkach je nízka (úmrtnosť je 100 %). Pri šití rán žalúdka je potrebné venovať hlavnú pozornosť dôkladnému zastaveniu krvácania z ciev žalúdočnej steny, pretože ak bola táto podmienka porušená, u raneného došlo k sekundárnemu krvácaniu do žalúdka (14,6%). Pri revízii žalúdka je povinné vyšetrenie jeho zadnej steny, keďže 52,2 % rán žalúdka je priechodných. Po operácii je potrebná dekompresia žalúdka sondou minimálne 3-5 dní.

V prípade podozrenia na poranenie duodena sa po mobilizácii podľa Kochera zobrazuje revízia jeho retroperitoneálnej časti. Najčastejšie boli duodenálne rany po excízii šité dvojradovým stehom s povinnou drenážou. gastrointestinálny trakt nazogastrointestinálna sonda, avšak v 1/5 prípadov šitia črevných rán v pooperačnom období sa zistilo zlyhanie sutúry. Pri retrospektívnom rozbore je ťažké identifikovať jednoznačný dôvod (nedostatočná chirurgická liečba, zlá drenáž a pod.). V prípade výrazného zúženia zošitého čreva treba aplikovať bypass gastroenteroanastomózu. Rozsiahle poškodenie duodena a okolitých orgánov je sprevádzané vysokou mortalitou (77,8 %).

Pri jednotlivých ranách tenkého čreva nie väčších ako polovica obvodu čreva boli po excízii okrajov rany zošité dvojradovým stehom. V prípade zistenia viacnásobných rán v obmedzenej oblasti čreva, jeho úplného prerušenia a rozdrvenia, odlúčenia od mezentéria, pochybností o jeho životaschopnosti po podviazaní mezenterických ciev bola resekcia tenkého čreva vykonaná (u 55 % zranených). Treba mať na pamäti), že ranení zle znášajú resekcie orgánov a úmrtnosť po resekcii tenkého čreva je priamo úmerná objemu intervencie (pri resekcii segmentu tenkého čreva do 100 cm, 29,8 % zranených zomrelo, 100 - 150 cm - 37,5 %, nad 150 cm - 55,6 %) Zlyhanie anastomóz tenkého čreva bolo zistené častejšie po vykonaní anastomózy typu end-to-end (10,3 %) ako bočných -to-side (6,1 %), tieto rozdiely neboli významné (p>0,05).

V prípade poranení hrubého čreva bola voľba taktiky chirurgickej intervencie podmienená nielen povahou poškodenia steny, ale aj množstvom ďalších faktorov, a to: celkovou závažnosťou poranenia (prítomnosť poranení iné brušné orgány a súvisiace poranenia), stupeň straty krvi, načasovanie operácie a závažnosť poranenia.

máme zápal pobrušnice. V žiadnom prípade by sa nemali používať primárne anastomózy hrubého čreva (pokusy o ich vykonanie boli v 66,4 % sprevádzané zlyhaním a mortalitou 71,4 %). Indikácie pre chirurgický zákrok na zošívanie rán hrubého čreva sú obmedzené (bodová veľkosť rany, absencia iných poranení a strata krvi, skoré termíny intervencie pri absencii známok peritonitídy) a výsledky (7,1 % zlyhania a 31,0 % úmrtí) sú nižšie ako tie, ktoré sa získajú bezpečnejšou operáciou – extraperitonizáciou zošitých rán čreva (2,6 % zlyhania sutúry a 31,7 % úmrtí). Pri rozsiahlom poškodení hrubého čreva sa v závislosti od ich lokalizácie vykonáva pravostranná hemikolektómia alebo (pri poraneniach ľavej polovice čreva) - operácia Hartmannovho typu. Po týchto zásahoch úmrtnosť dosahovala 50 – 60 %, čo však bolo primárne spôsobené masívnym anatomickým poškodením orgánov a stratou krvi. Pri mimoriadne vážnom stave ranených s mnohopočetnými a kombinovanými poraneniami a pri stavoch zápalu pobrušnice rany bolo ako najšetrnejší zásah vykonané odstránenie poškodenej časti čreva k brušnej stene.

V prípade poranenia rekta bol na sigmoidnom hrubom čreve uložený neprirodzený konečník, drenáž perirektálneho tkaniva, premytie a podľa možnosti zašitie rany konečníka. Výsledky týchto operácií v Afganistane boli nasledovné: 63,8 % infekčných komplikácií a 43,0 % úmrtí.

V prípade poranení pečene bolo odstránené rozdrvené pečeňové tkanivo (5 %), po čom nasledovalo uzatvorenie rany (84,5 %). Pri zošívaní rán pečene na ich tamponádu za účelom hemostázy sa používalo stopkovité omentum, okrúhle väzivo pečene a hemostatické prípravky. Pri rozsiahlej deštrukcii pečene drenáž extrahepatálnych žlčových ciest, ako aj supra- a subhepatálny priestor (76,9 %). Úmrtnosť na poranenia pečene bola 36,8 %.

Pri poranení sleziny zostáva hlavnou operáciou splenektómia (87,5 %) a šitie je indikované len pri menšom poškodení jej puzdra (6,3 %). Vo všetkých týchto prípadoch je nutná drenáž ľavého subdiafragmatického priestoru.

Taktika v prípade poranenia pankreasu je založená na prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia jeho kanálikov, ale vo väčšine prípadov (81,6%) sa redukuje na zavedenie antiproteolytických enzýmov pod kapsulu žľazy, odstránenie jej nepotrebných -životaschopné oblasti (chvost žľazy) a drenáž omentálneho vaku.

Pri poranení obličiek zostáva hlavnou operáciou nefrektómia (72,3 %), keďže najčastejšie dochádza k ich deštrukcii, ale aj šitie povrchových rán obličky (14,2 %), ako aj resekcia jej pólu (3,3 %). možné.

V prípade poranenia močového mechúra bola rana zošitá s následnou prolongovanou katetrizáciou, bola zavedená cystostómia a ak bola poškodená jej extraperitoneálna časť, bol drénovaný paravezikálny priestor.

Hlavnou chirurgickou intervenciou pri poraneniach veľkých brušných ciev bola ligácia (54 %), ale ich obnova bola vykonaná vždy, keď to bolo možné (28,2 %). U každého štvrtého zraneného (24,5 %) smrť zo straty krvi na operačnom stole neumožnila vykonať operáciu na cievach. V 7,2 % prípadov bolo krvácanie zastavené tesnou tamponádou rán. Celková mortalita na poranenia brušných ciev bola 58,7 %, 28,6 % zomrelo prvý deň po operácii. Frekvencia komplikácií pri poraneniach veľkých ciev bola 91,7 %.

Poranenia hrudníka a brucha tvorili 24,4 % všetkých penetrujúcich poranení brucha a ich úmrtnosť bola 40,7 %. S ohľadom na poranenie hrudníka sa v prevažnej väčšine prípadov (90,2 %) obmedzili na drenáž pleurálna dutina na strane poranenia dvoma rúrkami. Indikáciou pre torakotómiu (9,8 %) bolo pokračujúce intrapleurálne krvácanie, ventilový pneumotorax, ktorý nie je prístupný konzervatívnej liečbe a poraneniu mediastinálnych orgánov. V 5,8 % prípadov torakoabdominálnych poranení, kedy bolo podozrenie na poranenie srdca a veľkých ciev hrudníka, sa pristúpilo k operácii torakotómiou. Vo zvyšných 94,2 % prípadov bola najskôr vykonaná laparotómia. Torakolaparotómia bola vykonaná len v 2,7 % prípadov, čo nemá žiadne výhody oproti individuálnym prístupom z dôvodu väčšej traumy. U 2,2 % ranených bola vykonaná torakotómia na sutúru rany zadnej bránicovej plochy pečene, ktorú nebolo možné zošiť z laparotomického prístupu. Šitie pľúcnej rany bolo vykonané u 8,7 % ranených, jej okrajová resekcia - u 4,4 %, lobektómia - u 0,4 % a pneumonektómia - u 1,1 %. Trom zraneným boli zašité srdcové rany. Krv evakuovaná z pleurálnej dutiny bola reinfúzne podaná u 40,2 % ranených v objeme 100 až 7500 ml, priemerne 1200 + 70 ml.

Vlastnosti mínových výbušných poranení brucha. Škody spôsobené výbušnou muníciou v Afganistane boli 11,1 % (298 zranených), v Čečensku (1994-1996) - 22,7 % (129 zranených) a v Čečensku (1999-2002) - 24,2 % (173 zranených). Pri penetrujúcich ranách brucha tvorili mínové výbušné rany 6,7%, nepenetrujúce rany - 0,8%. K výbušnej traume došlo u 3,6 % zranených v žalúdku v Afganistane a 2,2 % a 3,7 % v konfliktoch v Čečensku.

Diagnostika a taktika liečby mínových výbušných rán (priamy kontakt s výbušnou muníciou) s prienikom úlomkov do brušnej dutiny sa nelíšila od diagnostiky a liečby iných prenikajúcich brušných rán. Hlavná vec je, že mínové výbušné rany na bruchu boli vždy sprevádzané poškodením iných oblastí tela, vrátane polovice zranených mala oddelené segmenty končatín. Úmrtnosť na výbušné rany na bruchu bola 29,3 % (9,9 % zo všetkých úmrtí s prenikavými ranami brucha).

Oveľa ťažšie z hľadiska diagnostiky boli ranení s výbušným (mínovo-výbušným) poranením, sprevádzaným poškodením brušných orgánov. Odlišuje ich od zranených s mínovými výbušnými ranami

niyami častý nedostatok poškodenia kože brucha. Zvyčajne bolo pozorované mínové výbušné poškodenie brušných orgánov počas výbuchov zariadení bez preniknutia pancierovej steny v dôsledku tieneného nárazu energie výbuchu s porážkou zranených na nej alebo vo vnútri.

Vzhľadom na zložitosť a nedostatočnú znalosť patológie boli špeciálne analyzované anamnézy 97 zranených s výbušnou abdominálnou traumou, čo predstavovalo 3,6 % zo všetkých zranených v oblasti brucha. V 78,4% zranení bolo viacnásobných a v 89,7% - kombinované. Poškodenie jednej anatomickej oblasti bolo pozorované u 10,3 %; dve – v 26,8 %; tri - 39,8 %; štyri - v 17,5%; päť – 6,2 %. Distribúcia týchto kombinácií je uvedená v tabuľke 9.

Tabuľka 9

Distribúcia poškodenia anatomických oblastí pri výbušnej abdominálnej traume (%)

Anatomická oblasť Frekvencia poranení

Hlava 55,7

Chrbtica 9.3

Končatiny 58,8

Segment končatiny bol odtrhnutý u 8,2 % zranených. U väčšiny zranených prevažovala závažnosť vnútrobrušných poranení nad závažnosťou poranení v iných anatomických oblastiach, avšak v 16,5 % prípadov bola ekvivalentná závažnosti poškodenia iných oblastí a v 3,1 % prípadov bola závažnosť poškodenia iných oblastí presiahla závažnosť poškodenia brucha.

Nepochybná diagnóza poranenia brucha bola stanovená v 32% prípadov, preto bola laparocentéza použitá na diagnostiku v 68% prípadov, vrátane 7% s predĺženým sledovaním: krv alebo krvou zafarbená tekutina bola získaná v 98,5% prípadov.

Pri laparotómii nebolo zistené poškodenie vnútorných orgánov v 10,4 % prípadov, boli však zistené preperitoneálne hematómy a trhliny mezentéria tenkého a hrubého čreva. Poškodenie jedného orgánu bolo zistené u 46,9%, dvoch - u 22,9%, troch - u 11,5%, štyroch - u 7,3%, siedmich - u 1%. Častejšie (79,4 %) došlo k poškodeniu parenchýmových orgánov ako dutých (34 %), pretože. parenchymatické orgány majú väčšiu zotrvačnosť. Najčastejšie (54,2 %) bola poškodená slezina ako najzraniteľnejší orgán pri mínovej výbušnej traume brucha. Jeho úplné zničenie sa zistilo vo viac ako polovici prípadov, poškodenie iba puzdra sleziny - u 7,7% zranených. Poškodenie pečene bolo zistené u 37,5 % zranených, zatiaľ čo pravý lalok, ktorý je masívnejší, bol poškodený štyrikrát častejšie ako ľavý. V jednom prípade sa kombinovalo rozsiahle poškodenie pečene s

prasknutie vrátnice a dolnej dutej žily (smrteľný výsledok). Pre mínové výbušné poškodenie pečene boli charakteristické povrchové lineárne ruptury a iba 14,3 % obetí malo hlboké trhliny v pečeňovom parenchýme. Poškodenie obličiek bolo zistené u 11,5 % ranených a pravá oblička bola poškodená dvakrát častejšie ako ľavá. Zničenie obličiek bolo zaznamenané v 20% prípadov ich poškodenia. Pankreas bol poškodený u 10,3 % ranených, častejšie bol poškodený jeho chvost. Tenké črevo bolo poškodené u 20,6 % ranených. Pomliaždeniny jej steny a poškodenie seróznej membrány predstavovali 80%, penetrujúce trhliny - 20%. Poškodenie hrubého čreva bolo zistené u 19,6 % ranených. V 80 % išlo o pomliaždeniny steny čreva a ruptúru jeho seróznej membrány, v 20 % išlo o úplné ruptúry jeho steny. Polovica všetkých lézií bola lokalizovaná v oblasti slepého a priečneho hrubého čreva. Rektum bolo poškodené u 3,1 % ranených. Močový mechúr je poškodený v 2,1 % prípadov. Poškodenie veľkých ciev brucha bolo zistené v 3,1 % (jeden prípad bol zaznamenaný pre ruptúru dolnej dutej žily, ruptúru portálnej žily a ruptúru ľavej bedrovej žily). Hematómy a ruptúry mezentéria čriev boli zaznamenané u 38,2 % ranených, vo všetkých prípadoch mínovo-explozívnych abdominálnych traumy boli zistené ruptúry parietálneho pobrušnice.

Peritonitída sa vyvinula u 14,4 % zranených. Komplikovaný pooperačný priebeh bol u 84,9 % ranených. Úmrtnosť pri mínovom výbušnom poranení brucha bola 40,2 %.

Vlastnosti boja s neprenikajúcimi ranami brucha. Nepenetrujúce rany tvorili 24,4 % všetkých poranení brucha v Afganistane, 21,6 % v Čečensku (1994-1996) a 25,0 % v Čečensku (1999-2002), to znamená, že zostali prakticky na rovnakej úrovni.

U 17,3 % zranených s neprenikajúce rany V prípade podozrenia na poškodenie orgánov dutiny brušnej bola použitá laparocentéza, z toho 58,4 % malo predĺžené sledovanie. Na základe klinických príznakov a výsledkov laparocentézy bola vykonaná laparotómia u 10,0 % ranených s neprenikajúcimi brušnými ranami. Počas chirurgického zákroku sa zistilo, že 9,2 % z celkového počtu zranených s neprenikajúcimi ranami brucha má poškodenie vnútorných orgánov: pečeň - 1,7 %, slezina - 2,0 %, obličky - 2,4 %, pankreas - 0,2 %, tenké črevo - 1,7 %, hrubé črevo – 3,4 %, vrátane konečníka – 0,3 %, močový mechúr 0,2 %. Poškodenie jedného brušného orgánu bolo pozorované u 75% obetí, dvoch - u 20%, troch - u 5%. Pre poranenia parenchýmových orgánov brušnej dutiny boli najcharakteristickejšie subkapsulárne hematómy, praskliny, praskliny; na duté orgány - modriny, subserózne hematómy, ruptury viscerálneho pobrušnice. Došlo aj k úplným pretrhnutiam steny čreva a žalúdka. V prípadoch, keď pri laparotómii nedošlo k poraneniu vnútorných orgánov brušnej dutiny (0,8 %), došlo ku krvácaniu vo forme preperitoneálnych a retroperitoneálnych hematómov, ktoré spôsobovali peritoneálne symptómy.

Charakteristika porúch homeostázy pri bojových ranách brucha. Strelná rana do brucha bola spúšťačom rozvoja patofyziologických zmien vo všetkých životných systémoch tela. Štúdium parametrov obehového systému odhalilo prolongované zmeny BCC a najmä jeho globulárnej zložky, ktoré sú priamo úmerné závažnosti poranenia aj napriek prebiehajúcej intenzívnej infúzno-transfúznej liečbe. Smer týchto zmien plne zodpovedal charakteru priebehu pooperačného obdobia. Obsah erytrocytov, hladina hemoglobínu a hematokrit korelovali s priebehom pooperačného obdobia. V závislosti od závažnosti priebehu pooperačného obdobia sa počas celého pozorovacieho obdobia menili šokové a srdcové indexy a srdcová frekvencia. Súčasne elektrokardiografická štúdia odhalila poruchy v procesoch repolarizácie v myokarde a ischémii ľavej komory.

Zmeny v obehovom systéme boli sprevádzané zmenami v dýchacom systéme: pozorovala sa tachypnoe a zvýšenie koeficientu respiračných zmien v zdvihovom objeme. Tieto poruchy zase ovplyvnili zloženie plynu v krvi: bol zaznamenaný pokles arteriovenózneho rozdielu v kyslíku a saturácia hemoglobínu kyslíkom.

Bola zistená výrazná aktivácia peroxidácie lipidov a súčasné zníženie aktivity antioxidačného obranného systému. Spolu s aktiváciou systému peroxidácie lipidov bolo pozorované zvýšenie hladiny voľných mastných kyselín, ktoré majú výrazný membránovo-deštrukčný účinok. V krvnom sére sa v závislosti od závažnosti priebehu pooperačného obdobia zvýšil obsah aspartátových a alanínaminotransferáz. Aktivácia kalikreín-kinínového systému bola zaznamenaná s miernym zvýšením obsahu inhibítorov proteolýzy. Pooperačné obdobie u ranených v bruchu bolo sprevádzané aktiváciou centrálnej a periférnej časti hypotalamo-hypofýzo-nadobličkového systému. Hladina kortizolu bola prvý deň výrazne zvýšená, zvýšenie obsahu ACTH bolo dlhšie. Významne počas celého obdobia pozorovania boli zvýšené hladiny somatotropného hormónu. Zároveň sa pozoroval výrazný pokles obsahu hormónov. štítna žľaza(TK, T4), ako aj testosterónu, najmä v skupine s nepriaznivým výsledkom. Dochádzalo k výkyvom hladín inzulínu a glukagónu, ako aj hladiny glukózy regulovanej týmito hormónmi. Strata krvi, hemodilúcia, zvýšené katabolické procesy v organizme, ako aj pokles syntetických procesov spôsobili hypoproteinémiu, najmä v dôsledku poklesu albumínu a prealbumínu. Charakteristickým znakom hypoproteinémie u ranených bola jej perzistentná a ťažko korigovateľná, čo následne ovplyvnilo charakter hojenia rán a priebeh pooperačného obdobia. Potvrdením katabolizmu proteínov bolo zvýšenie koncentrácie močoviny a kreatinínu v krvnom sére, ako aj ich vylučovanie močom. Sprevádzaný katabolizmus bielkovín

s výrazným zvýšením, v závislosti od priebehu pooperačného obdobia, obsahu polypeptidov so strednou molekulovou hmotnosťou. Porušenie stability bunkových membrán, zníženie onkotického tlaku v dôsledku nedostatku albumínu, vlastnosti reakcie neurohumorálneho systému viedli k skorým a vážnym zmenám v metabolizme vody a elektrolytov. Na pozadí tkanivovej hypoxie a metabolických porúch došlo k akumulácii osmoticky účinných látok, a zmena endokrinnej regulácie viedla k redistribúcii tekutín v priestoroch tela a ešte väčšiemu narušeniu metabolických procesov. Zníženie bunkovej imunity bolo zistené v skorých štádiách po poranení.

Vo všeobecnosti patofyziologické zmeny odhalené u ranených v bojovej situácii zodpovedali podobným reakciám sprevádzajúcim traumatické ochorenie u obetí s mechanickým poranením v čase mieru. Bez ohľadu na možnosť klinický priebeh tieto zmeny sú pozorované u všetkých zranených v žalúdku a možno ich považovať za traumatickú chorobu ranených, ktorá je ovplyvnená syndrómom "ekologicko-profesionálneho stresu" a morfologickými znakmi, ktoré sú vlastné strelnému poraneniu. Prístupy k liečbe takto zranených ako celku by preto mali korešpondovať s prístupmi vypracovanými pri liečbe traumatických ochorení v čase mieru, s prihliadnutím na dlhšie obdobia nástupu dlhodobej adaptácie u ranených.

Pooperačné komplikácie a vlastnosti intenzívnej starostlivosti o bojové rany brucha. Vojna v Afganistane bola charakterizovaná veľkým počtom pooperačných komplikácií (82,7 %). V Čečensku sa v dôsledku prijatých opatrení výrazne znížila frekvencia komplikácií (v prvom konflikte - 48,6%, v druhom - 43,8%), ale tiež sa výrazne nelíšila od údajov Veľkej vlasteneckej vojny (59,5 % podľa A. I. Ermolenka, 1948). Frekvencia komplikácií korelovala s objemom krvných strát a počtom poškodených orgánov, ako aj so závažnosťou poškodenia brušných orgánov.

Bola vykonaná hĺbková štúdia o povahe a závažnosti komplikácií u zranených v žalúdku v Afganistane. Komplikácie sa vyvinuli u 77,0 % preživších a 98,8 % mŕtvych z celkového počtu zranených v oblasti brucha. Komplikácie možno podľa svojej povahy s určitou mierou konvenčnosti rozdeliť do dvoch skupín:

Celkové komplikácie z funkčných systémov tela (u 68,7 % ranených), spôsobené samotným poranením a jeho následkami (anémia, ischémia myokardu, pneumónia, akútne zlyhanie obličiek, akút. zlyhanie pečene);

Komplikácie priamo súvisiace s ranou brucha a vykonaným chirurgickým zákrokom (v 48,3 %): hnisanie pooperačné rany flegmóna brušnej steny a retroperitoneálneho priestoru, abdominálne abscesy, progresívna peritonitída, akútna črevná obštrukcia, zlyhanie šitých rán dutých orgánov a anastomóz atď.

V dôsledku akútnej straty krvi sa zistilo, že 52,3 % ranených má posthemoragická anémia, ktorá mala spravidla perzistujúci charakter, najmä pri výbušných ranách, a ťažko sa korigovala aj napriek prebiehajúcej transfúznej liečbe. Stav anémie az nej vyplývajúcej hypoxie viedli k rôznemu stupňu metabolických a následne ischemických zmien v myokarde u 49,8 % všetkých zranených. Akútne zlyhanie obličiek sa pozorovalo u 7,7 % zranených. Častejšie sa vyvinul pri poraneniach obličiek (18,8%), najmä ak sa v tejto situácii vykonali reinfúzie krvi: od 1,0 l do 2,5 l - v 26,3% a viac ako 2,5 l - v 36,4%. Akútne zlyhanie pečene v 4,7 % prípadov skomplikovalo priebeh pooperačného obdobia a pri poraneniach pečene sa rozvinulo o niečo častejšie (6,6 %). Pľúcne pomliaždeniny alebo priame poškodenie pľúcneho tkaniva pri torakoabdominálnych ranách, predĺžená mechanická ventilácia, prekrvenie pľúc v dôsledku nútenej polohy viedli k zápalu pľúc v 33,1 % prípadov a pri penetrujúcich brušných ranách bol diagnostikovaný v 29,3 % zranených a s poranením hrudníka a brucha - u 44,9 %. Gastrointestinálne krvácanie zistené u 5,3 % ranených. Akútna črevná obštrukcia bola diagnostikovaná u 7,5 % ranených, dynamický charakter mala v 1,1 % prípadov, mechanická - u 6,4 %.

Zlyhanie šitých rán žalúdka bolo zistené v 1,5% prípadov, rany tenkého čreva - v 1,7%, anastomózy tenkého čreva - v 1,9%, rany hrubého čreva - v 0,9%, anastomózy hrubého čreva - v 0,5% , kolostómia - u 2,5 %, extraperitoneálne hrubé črevo - u 1,1 %. Črevná príhoda sa vyvinula u 6,4 % ranených. Fistuly gastrointestinálneho traktu sa vyskytli u 5 % ranených. V 16,0 % to boli žalúdočné fistuly, v 52,0 % tenké črevo a 31,0 % hrubé črevo. Hnisanie pooperačných rán bolo zistené u 29,4 % ranených. Častejšie sa vyvinuli pri poraneniach konečníka (48,4 %), hrubého čreva (38,2 %) a tenkého čreva (36,5 %), čo sa vysvetľuje povahou mikroflóry vstupujúcej do rany. Flegmóna brušnej steny bola zistená u 3,7 % ranených. Flegmóny retroperitoneálneho priestoru boli nájdené u 4,3 % ranených, oveľa častejšie u nich boli diagnostikované poranenia močovodu (18,2 %), rekta (16,1 %) a hrubého čreva (8,1 %). Progresívna peritonitída v pooperačnom období sa vyskytla u 18,6% zranených a u prežívajúcich zranených sa vyvinula v 6,5% prípadov, u následne zosnulých - v 43,3%. Vnútrobrušné abscesy boli diagnostikované u 9 % ranených, ich počet kolísal od jedného do ôsmich. Viacnásobné abscesy sa vyskytli v 55,1 % prípadov.

Znakom, ktorý spôsobil ďalšie ťažkosti pri diagnostikovaní pooperačných komplikácií, bola súčasná prítomnosť sprievodných infekčných ochorení u 4,5 % zranených v oblasti brucha v Afganistane: 2,6 % malo infekčnú hepatitídu, 0,8 % malo brušný týfus, 0,8 % - malária, 0,2% - úplavica a amébóza.

Vysoká frekvencia intraabdominálnych komplikácií viedla k tomu, že sanačná relaparotómia bola vykonaná v 14,7 % prípadov poranení brucha, ktoré

súhlasí s údajmi G.A. Kosťuk (1998). U pozostalých sa vykonala v 8,7% prípadov (raz - v 6,7%, dvakrát - v 1,4% a trikrát alebo viackrát - v 0,6%), u mŕtvych - v 27,9% prípadov (raz - v 19,1% , dvakrát - v 6,4% a trikrát alebo viac - v 1%).

Intenzívna starostlivosť sa začala od okamihu dodania ranených do štádia kvalifikovanej alebo špecializovanej starostlivosti (tabuľka 10).

Tabuľka 10

Frekvencia používania metód intenzívnej starostlivosti o ranených v žalúdku vo _ vojenskom konflikte (%) __

Spôsob liečby Afganistan Čečensko 1994-1996 Čečensko 1999-2002

Epidurálna anestézia 41,2 12,6 13,3

Intraaortálna terapia 11,8 7,8 3,5

Hemosorpcia 10,7 3,9 -

HBO 17.4 19.7 4.8

UV krv 2,1 13,9 6,2

Plazmaferéza, hemodialýza - 5,5 3,6

U 18, "% ranených v Afganistane bola infúzna liečba zahájená ešte pred nástupom do štádia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti. Objem infúzií u ranených kolísal od 250 do 4000 ml (982 + 42 ml), priemerné hodnoty ​bolo 967 ± 52 ml pre preživších a úmrtia - 1005+57, teda boli takmer rovnaké. Objem infúznej terapie počas operácie bol v priemere 4059+83 ml (tabuľka 11).

Objem infúznej terapie v prvý deň po operácii kolísal od 200 ml do 10 l, v priemere 2740+39 ml; v nasledujúcich dňoch tento objem postupne klesal. Za 10 dní intenzívnej starostlivosti bol celkový objem transfúznych roztokov a krvi v skupine s komplikovaným priebehom pooperačného obdobia 43,7+5,8 l, navyše krv a erytromasa - 7,21+1,32 l, suchá a natívna plazma, roztoky albumínu. a bielkoviny - 4,28±0,64 l, umelé koloidy - 6,64+0,64 l, kryštaloidy - 11,15+1,64 l, prípravky na parenterálnu výživu - 13,6+1,37 l a 2 % roztok sódy -0,78±0,19 l. V skupine ranených s nekomplikovaným priebehom pooperačného obdobia bol objem podaných transfúznych roztokov 1,8-krát menší a v skupine mŕtvych 1,3-krát väčší.

Po operácii sa pokračovalo v mechanickej ventilácii u 33,5 % všetkých zranených v oblasti brucha (u 25,3 % preživších a u 54,6 % mŕtvych), pričom pri trvaní mechanickej ventilácie do 12 hodín 42,8 % ranených. zomrelo od 12 do 24 hodín - 78,5 % a po 24 hodinách - 80,7 %.

Všetci zranení dostali antibiotiká, vrátane intramuskulárne - 86,5% zranených, intravenózne - 76,5%, intraperitoneálne - 65,3%, perorálne - 31,5%, intraaortálne - 11,8%, endolymfatické - 0,3%.

Tabuľka 11

Objem a zloženie podávaných infúznych činidiel počas chirurgického zákroku

Infúzie Pozostalí Zosnulí

M+t tt-tah p M+t tt-tah p

Auto krv (reinfúzia), l 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10-12,5 136

Darovaná krv, l 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Hmotnosť erytrocytov, l 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Albumín, 10% roztok, L 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Suchá plazma, l 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Proteín, l 0,37+0,02 0,20-1,50 98 0,47±0,03 0,20-1,50 89

Koloidné roztoky, l 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Soľné roztoky, l 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% roztok glukózy, l 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

20% roztok glukózy, l 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Roztoky aminokyselín, l 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Roztoky hydrolyzátov, l 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% roztok hydrogénuhličitanu sodného, ​​l 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Intraoperačné vymývanie brušnej dutiny za účelom sanitácie bolo vykonané u 80 % ranených a pooperačná peritoneálna perfúzia pokračovala v sanitácii brušnej dutiny u 63,6 %.

Dlhodobá intraaortálna regionálna terapia frakčnými a kvapkacími metódami bola použitá u 11,8 % ranených (130 pozorovaní) v rôznych časoch: bezprostredne po operácii a s rozvojom intraabdominálnych komplikácií. Pre komparatívnu analýzu účinnosti metódy sme vybrali skupinu ranených, ktorí nedostali intraaortálnu liečbu (tabuľka 12).

Tabuľka 12

Porovnávacia charakteristika použitia intraaortálnej terapie u ranených v bruchu

Počet poškodených brušných orgánov<3 >3

Použitie intraaortálnej terapie Áno Nie Áno Nie

Počet pozorovaní v skupine 80 105 50 68

Závažnosť poškodenia (škála VPKh-P), skóre 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Poškodenie hrubého čreva, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Frekvencia peritonitídy, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Počet relaparotómií, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Chybovosť, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Letalita, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

Intraaortálna terapia sa používala u ťažšej kategórie ranených, často už v dôsledku rozvinutých pooperačných komplikácií. Zistilo sa, že najprínosnejší je jej začiatok na 1. – 3. deň po operácii, s menším efektom, metóda má efekt až neskôr, už vzhľadom na rozvinuté pooperačné komplikácie. Optimálna dĺžka intraaortálnej terapie je 4-5 dní.

Výsledky liečby ranených v žalúdku. Okamžité výsledky liečby zranených v oblasti brucha v Afganistane a Čečensku sú uvedené v tabuľke 13.

Po preniknutých ranách do brucha sa do služby vrátilo 7,1 % ranených vojakov a seržantov a 31,5 % dôstojníkov a práporčíkov. Priemerná dĺžka liečby bola 74,1 ± 1,7 dňa.

V porovnaní s vojnou v Afganistane došlo v Čečensku k výraznému, takmer dvojnásobnému poklesu úmrtnosti medzi ranenými do žalúdka. Bol to výsledok práce vykonanej na základe analýzy afganských chirurgických skúseností. Počas Veľkej vlasteneckej vojny bola úmrtnosť na prenikajúce rany brucha 70% (v záverečnej fáze vojny - 34%) (Banaitis S.I., 1949).

U 41,4 % úmrtí bola príčinou smrti akútna masívna strata krvi. Takže v prvý deň zomrelo 38,2% mŕtvych, 44,3% z nich - spravidla na operačnom stole v dôsledku mimoriadnej závažnosti zranení a nezvratnej straty krvi. Progresívna peritonitída, ktorá viedla k zlyhaniu viacerých orgánov, spôsobila smrť 40,2 % ranených. Medzi

iné príčiny smrti - tromboembolizmus pľúcna tepna, posthypoxická dekortikácia, ťažké vychudnutie po úplnom pretrhnutí miechy, anaeróbna infekcia, tuková embólia, gastrointestinálne krvácanie.

Tabuľka 13

Okamžité výsledky liečby zranených v žalúdku (%)

Výsledok liečby Afganistan Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Dovolenka, osud neznámy 10.4 31.2 25.9

Vhodné pre servis 6,0 12,8 19,3

Nespôsobilý na službu v čase mieru 34,8 19,1 12,3

Nespôsobilí s vylúčením z vojenskej registrácie 17,4 16,7 15.1

Prevezený do inej nemocnice. - 6,5 8,8

Civilisti - 0,7 1,5

Zomrel 31.4 13.0 16.1

Celkom 100,0 100,0 1000

Návod na zlepšenie výsledkov liečby bojových poranení brucha. Na základe základných princípov modernej vojenskej lekárskej doktríny a analýzy organizácie starostlivosti o ranených v žalúdku v kontexte vojenských konfliktov posledných desaťročí by sa nasledujúce ustanovenia mali riadiť poskytovaním starostlivosti raneným boj proti zraneniu žalúdka.

1. Je potrebné minimalizovať počet etáp lekárskej evakuácie, ktorými zranený muž prechádza. To vám umožní minimalizovať čas od okamihu poranenia po laparotómiu. Zároveň by mala byť široko využívaná letecká doprava (vrtuľníky) na prednostnú evakuáciu ranených v žalúdku z bojiska (miesta zranenia) priamo do štádia kvalifikovanej alebo špecializovanej zdravotnej starostlivosti.

2. Ak je to možné, ranených v žalúdku evakuovať priamo do štádia špecializovanej lekárskej starostlivosti. V Afganistane bolo 92,1% zranených v žalúdku doručených chirurgovi (hlavne do štádia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti - v 72,7% prípadov) do troch hodín od okamihu zranenia. Na Severnom Kaukaze, v podmienkach kratšieho evakuačného ramena, bola značná časť ranených v žalúdku - 44,4% a 48% (1., resp. 2. konflikt) dopravená z bojiska priamo do predsunutých multidisciplinárnych vojenských nemocníc. Avšak priemerné

Zároveň sa mierne zvýšil čas evakuácie: do troch hodín od okamihu zranenia bolo doručených 81,3% zranených. Vzhľadom na to, že súčasne klesla úmrtnosť medzi zranenými v oblasti brucha na severnom Kaukaze na polovicu, časový faktor je nižší ako význam primárneho intervenčného faktora v priaznivejších podmienkach (špecializovaní chirurgovia pracujú s lepším výcvikom, vybavením a zdravotnícky materiál, oveľa vyššia je aj úroveň anestetickej a resuscitačnej starostlivosti) .

3. Optimálna organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti raneným do brucha vo vojenskom konflikte je multifaktorová manažérska úloha, ktorej parametrami sú podmienky konfliktu a možné načasovanie evakuácie ranených, možnosti zdravotníckych zariadení na poskytovanie chirurgickej starostlivosti (kvalifikácia chirurgov a anesteziológov-resuscitátorov, zdravotnícky materiál, nakladanie stolov operačných sál a jednotiek intenzívnej starostlivosti a pod.). Najlepšou možnosťou, ako sa rozhodnúť, je skorá evakuácia ranených v žalúdku do vyspelých všeobecných nemocníc. Pri organizovaní rozloženia evakuačných tokov je potrebné ich regulovať tak, aby do jedného liečebného ústavu naraz neprišli viac ako dvaja alebo traja ranení v žalúdku. To umožní včasnú pomoc väčšiemu počtu takýchto zranených. Ak sa evakuácia ranených v žalúdku neustále odďaľuje a podmienky na poskytovanie pomoci v predsunutých zdravotníckych jednotkách sú prijateľné, správnym rozhodnutím je nominovať skupiny zdravotníckych posil do medr (omedo, omedb).

4. Zložitým problémom je organizácia chirurgickej starostlivosti o zranených v žalúdku (ako aj o zvyšok ťažko ranených) pri vedení mobilných bojových operácií. Pokusy nominovať posilové skupiny do trvalo premiestnených predsunutých zdravotníckych jednotiek (MOSN) na Severnom Kaukaze, aby tam poskytovali špecializovanú pomoc, sa ukázali ako neúspešné. V takýchto situáciách je optimálne použiť taktiku viacstupňovej chirurgickej liečby podľa medicínskych a taktických indikácií.

5. Organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti raneným v oblasti brucha a iným ťažko raneným kladie osobitné požiadavky na predsunuté multidisciplinárne vojenské nemocnice (3. stupeň) etalónového stupňa poskytovania špecializovanej zdravotnej starostlivosti pre personál (prítomnosť tzv. posilové skupiny z centrálnych nemocníc), vybavenie (podobne ako v traumatologických centrách v čase mieru), možnosť rýchleho doručenia ranených a ich ďalšej evakuácie (blízka heliport a prítomnosť letiska v blízkosti letiska, ktoré prijíma vojenské dopravné lietadlá). Využitie prepravy leteckej záchrannej služby na evakuáciu ranených v žalúdku zo zóny vojenského konfliktu do tyla krajiny umožňuje skrátiť čas ich dočasnej neprepravnosti, znížiť zaťaženie zdravotníckych zariadení v operačná zóna s ťažko ranenými (čo je mimoriadne dôležité v kontexte neustáleho hromadného prílevu ranených).

6. Pri poskytovaní chirurgickej starostlivosti raneným v oblasti brucha je možné vykonať manéver silami a prostriedkami zdravotnej služby predikciou výsledku s výberom skupiny ranených, ktorí potrebujú

symptomatická liečba a objektívne posúdenie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov.

Pre zjednodušenie triedenia tak komplexnej a špecifickej skupiny ranených, akými sú penetrujúce rany brucha, sa na základe použitia metódy lineárnej diskriminačnej analýzy riešil problém predikcie výsledku pri príjme ranených. Ako tréningová vzorka bolo použitých 1855 prípadov poranenia brucha s úmrtnosťou 31,4 %. Podľa anamnéz bolo vybraných 178 ukazovateľov, ktorých určenie je možné pri príjme ranených. Pri výbere ukazovateľov boli uprednostňované tie s individuálnymi hodnotami, ktorých úroveň úmrtnosti alebo komplikácií presahovala 50 %. Riešenie situačnej úlohy sme získali vo forme rovnice, ktorá je algebraickým súčtom súčinov premenných a koeficientov. Následne bola rovnica prevedená do podoby prognostickej tabuľky (tab. 14.).

Tabuľka 14

Hodnoty premenných na rozdelenie ranených v žalúdku do skupín s priaznivým a nepriaznivým výsledkom

Názov ukazovateľa Hodnota ukazovateľa Body

Systolický krvný tlak 0-500

Tepová frekvencia 70 - 80 17

Udalosť vnútorných orgánov č 8

Kombinované poškodenie mozgu alebo miechy č 17

Na výber skupiny pozostalých v 95% je prahová hodnota 39 a 99% - 35. Zároveň sa mŕtvi rozlišujú v 27,7% a 18,9%, čo umožňuje odporučiť použitie prvého prahu. v hromadnom prijímaní ranených do štádia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti a druhý - s obmedzeným počtom zranených. Na základe údajov v tabuľke pri absencii poranenia miechy a prolapsu vnútorných orgánov sú perspektívni ranení s hodnotou systolického tlaku nad 50 mm Hg. a pulzová frekvencia až 120 úderov za minútu, ale v prípade kombinovaných poranení alebo prolapsu vnútorných orgánov sa tieto hodnoty menia.

Existujúca stupnica na hodnotenie závažnosti poškodenia pri strelných poraneniach VPKh-P (OR) (Gumanenko E.K., 1992) má významnú nevýhodu pre brušné orgány - odráža závažnosť poškodenia orgánov v priemere bez ohľadu na vlastnosti a povahu. ich zranenia. Podľa metodiky tvorby tejto škály na základe 1855 anamnéz sme dodatočne vykonali bodové výpočty, aby sme vytvorili aktualizovanú škálu poranení brušných orgánov (tabuľka 15). Ukázalo sa, že v mnohých prípadoch sa skóre líšilo od škály VPH-P (OR) „brucho“.

Celková závažnosť poškodenia brušných orgánov v sledovanom súbore ranených kolísala od 0 do 48 bodov a v priemere dosahovala 9,69 + 0,17 bodu. Bola vykonaná štúdia závislosti úrovne úmrtnosti, ako aj výskytu rôznych pooperačných komplikácií, od závažnosti poškodenia brušných orgánov podľa modifikovanej stupnice VPKh-P (OR) „Brušno“. Priamo úmerná závislosť (s<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Preto je pri laparotómii u ranených v oblasti brucha potrebné zhruba posúdiť závažnosť poškodenia brušných orgánov podľa aktualizovanej stupnice na hodnotenie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov. Pri skóre nad 10 sa prudko zvyšuje pravdepodobnosť pooperačných komplikácií (z 33,3 % na 66,7 %), čo rozširuje indikácie na použitie redukovanej laparotómie.

Okrem toho informatívnymi prognostickými faktormi sú objem a povaha obsahu brušnej dutiny, počet poškodených orgánov, prítomnosť zápalu pobrušnice, trvanie operácie, závažnosť pridružených poranení. „Kritickým orgánom“, teda orgánom, pri ktorom sa frekvencia komplikácií výrazne zvyšuje, je hrubé črevo. Zistené prognostické faktory treba brať do úvahy pri voľbe operačného prístupu – plnej intervencie alebo redukovanej laparotómii.

Opísané prístupy k objektivizácii chirurgickej taktiky, formulované na základe analýzy skúseností z afganskej vojny, autor testoval pri skupinovej práci na posilnení štádia poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti na severnom Kaukaze.

Prepracovaná stupnica závažnosti poškodenia brušných orgánov 1

Tabuľka 15

Slezina

Pankreas

Dvanástnik

[pri strelnom poranení

Povaha a lokalizácia poškodenia

Hrana, dotyčnica, plocha

Hlboké, viac ako 3 cm

rozdrviť

Brána, zničenie

povrchný

Brána, zničenie

Parenchým

Pomliaždenie steny, neprenikajúca rana

slepá rana

cez ranu

Pomliaždenie steny, neprenikajúca rana Slepá rana

Závažnosť v bodoch

cez ranu

Tenké črevo

Kontúzia steny, subserózny hematóm, nepenetrujúca rana. Slepá rana, prenikajúca rana, jediná. Viacnásobné zranenie v obmedzenej oblasti

Viacnásobné rany v značnej vzdialenosti od seba

Úplná prestávka, rozdrvenie tenkého čreva. Avulzia tenkého čreva z mezentéria

Dvojbodka

Kontúzia steny, subserózny hematóm

neprenikajúca rana

Slepá rana, prenikajúca rana

Úplné prerušenie hrubého čreva

rozdrviť

Rektum

Intraperitoneálne oddelenie

Extraperitoneálne oddelenie

močového mechúra

Intraperitoneálne oddelenie

Extraperitoneálne oddelenie

(Pozn.: pri bodovaní sa berie do úvahy len najťažšie poranenie brušného orgánu, t.j. čím závažnejšie pohltí, tým menej závažné poranenie).

1. Naliehavým problémom vojenskej poľnej chirurgie zostávajú strelné poranenia brucha. Podľa skúseností z vojny v Afganistane, s frekvenciou 5,8% vo všeobecnej štruktúre chirurgických sanitárnych strát, sa poranenia brucha vyznačujú vysokou frekvenciou šoku (82,2%) a pooperačných komplikácií (82,7%). Frekvencia poranení brucha na severnom Kaukaze bola 4,5 % v prvom a 4,9 % v druhom ozbrojenom konflikte.

2. Moderné bojové rany brucha sa vyznačujú častým súčasným poškodením viacerých vnútrobrušných orgánov (57,0 %) a značnou závažnosťou ich poranení (priemerná hodnota 9,7 bodu podľa aktualizovanej stupnice VPKh-OR), prevaha poranení. kombinované podľa lokalizácie (71,2 %) . Najťažšie bojové poranenia brucha sa vyskytli pri mínovom výbušnom poranení (14,6 bodu, 89,7 % kombinovaných zranení, letalita - 40,2 %).

3. Rozšírené používanie leteckých prostriedkov na evakuáciu ranených z bojiska výrazne skrátilo čas na začatie chirurgickej liečby. V Afganistane bolo počas prvých troch hodín od okamihu zranenia prijatých 92,2 % zranených v žalúdku (27,3 % - ihneď do štádia špecializovanej starostlivosti). Na severnom Kaukaze bolo počas prvých troch hodín prijatých 81,3 % ranených, z toho 44,4 % a 48,0 % (v 1. a 2. konflikte) – okamžite do predsunutých multidisciplinárnych vojenských nemocníc.

4. Diagnóza bojových poranení brucha v Afganistane bola len v 12,1 % prípadov založená na absolútnych príznakoch penetračného charakteru rany. U väčšiny ranených bola diagnóza stanovená na základe relatívnych znakov: zápal pobrušnice (87,1 %), strata krvi a šok (82,2 %), prítomnosť rán na brušnej stene (74,5 %) a množstvo ďalších ukazovateľov. . V 15 % prípadov penetrujúcich poranení brucha bola na objasnenie diagnózy použitá laparocentéza (diagnostická presnosť metódy bola 93,5 %). Na severnom Kaukaze sa vo vojenských nemocniciach 1. stupňa začalo využívať laparoskopia, ktorá má významnú perspektívu pre poskytovanie špecializovanej starostlivosti pri penetrujúcich brušných ranách.

5. Pri nepenetrujúcich bojových poraneniach brucha, ktoré tvorili 24,4 %, bolo na objasnenie diagnózy potrebné vykonať laparotómiu u každého desiateho z tejto skupiny, keďže nebolo možné vylúčiť vnútrobrušné poranenia iným spôsobom. . Poranenia brušných orgánov boli zároveň zistené pri laparotómii len v polovici prípadov (56,2 %). U zvyšku ranených boli zistené krvácania pod temenným pobrušnicou, ruptúra ​​viscerálneho pobrušnice, hematómy mezentéria tenkého čreva a hrubého čreva.

6. Guľové rany brucha (50 – 61 % z celkovej štruktúry) sú závažnejšie ako črepiny, a to tak z hľadiska závažnosti orgánového poškodenia, ako aj z hľadiska frekvencie a závažnosti pooperačných komplikácií. Podľa povahy kanála rany rany prenikajúce guľkou do brucha prenikli v 68% prípadov, slepé - v 32%. Šrapnelové rany v 96 % boli slepé, v

4% - cez. Pri strelných prenikavých ranách brucha bolo častejšie poškodené tenké (56,4 %) a hrubé črevo (52,7 %), pri poraneniach hrudníka a brucha - pečeň (60,7 %) a slezina (33,4 %).

7. Organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti zraneným v oblasti brucha by sa mala vykonávať s prihliadnutím na zdravotné a taktické podmienky, načasovanie evakuácie ranených, možnosti zdravotníckych jednotiek a zdravotníckych zariadení poskytnúť chirurgickú starostlivosť. (kvalifikácia chirurgov a anesteziológov-resuscitátorov, zdravotnícky materiál, nakladanie operačných stolov a jednotiek intenzívnej starostlivosti a pod.). Pri liečbe brušných rán v štádiách evakuácie by sa mali používať najjednoduchšie a najspoľahlivejšie chirurgické techniky. Rozšírenie objemu operácie je spojené so zvýšeným rizikom komplikácií a zlou prognózou. Operačnú taktiku je potrebné individualizovať v súlade s celkovým stavom raneného a povahou poranenia, podľa indikácií - znížiť rozsah intervencie (prvá fáza viacstupňovej chirurgickej liečby).

8. Pri strelných poraneniach brucha vzniká v tele zraneného v dôsledku poranenia a akútnej straty krvi komplexný súbor patofyziologických procesov. U ranených s nekomplikovaným priebehom úrazového ochorenia bol priemerný objem straty krvi 763 ml, s komplikovaným priebehom - 1202 ml, u mŕtvych - 1918 ml. Pri nepriaznivom priebehu boli už od prvého dňa zaznamenané výrazné obehové poruchy, charakterizované výraznejším poklesom mŕtvice a srdcového indexu a rozvojom sekundárnej tkanivovej hypoxie ako u následne uzdravených zranených. Zmeny v dýchacom systéme boli charakterizované tachypnoe, zvýšením koeficientu respiračných zmien v zdvihovom objeme, znížením arteriovenózneho rozdielu kyslíka a saturáciou hemoglobínu kyslíkom.

9. Strelné poranenia brucha boli sprevádzané aktiváciou centrálnej a periférnej časti systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Hladina kortizolu bola prvý deň výrazne zvýšená, zvýšenie obsahu adrenokortikotropného hormónu bolo dlhšie. Počas celého obdobia pozorovania bola hladina somatotropného hormónu výrazne zvýšená. Došlo k výraznému zníženiu obsahu hormónov štítnej žľazy a testosterónu.

10. Vysoká frekvencia pooperačných komplikácií u zranených v oblasti žalúdka (82,7 %) je spôsobená závažnosťou moderných bojových zranení, ako aj operáciami vykonávanými aj na mimoriadne ťažkých ranených. Najčastejšími komplikáciami boli: progresívna peritonitída (18,6 %), gastrointestinálne krvácanie (14,6 %), intraabdominálne abscesy (9 %), akútna črevná obštrukcia (7,5 %). Relaparotómia pre rôzne pooperačné komplikácie bola vykonaná u 14,7 % ranených (mortalita - 59 %).

11. Vyvinuté prognostické modely pre výsledok brušných poranení a prepracované bodovanie závažnosti poranení vnútorných orgánov sú

sú konštruktívnym základom lekárskeho triedenia a taktiky diferencovanej liečby v štádiách lekárskej evakuácie.

12. V dôsledku širokej implementácie výsledkov štúdia chirurgických skúseností z afganskej vojny a zlepšenia výcviku chirurgov sa úmrtnosť na penetrujúce poranenia brucha znížila z 31,4 % (vojna v Afganistane) na 13,0 % v r. 1. konflikt a 16,1 % - v 2. konflikte na severnom Kaukaze.

1. Závažnosť stavu ranených v žalúdku, prítomnosť mnohopočetných a kombinovaných poranení u mnohých z nich zvyšuje význam objektívnych diagnostických metód v štádiách lekárskej evakuácie.

Indikáciou progresívneho rozširovania rany je prítomnosť pochybných relatívnych znakov prenikavého charakteru v jedinej rane brucha. Indikáciou pre laparocentézu v modernej bojovej traume brucha je prítomnosť pochybných relatívnych príznakov poškodenia vnútrobrušných orgánov v nasledujúcich prípadoch: viacnásobné rany brušnej steny; lokalizácia strelných poranení v priľahlých oblastiach (hrudník, panva); neprenikajúce rany brucha; mínovo-výbušné poranenie s uzavretými poraneniami brucha. V štádiu poskytovania špecializovanej starostlivosti raneným v stabilizovanom stave možno namiesto laparocentézy použiť laparoskopiu.

2. V prípade hromadného príjmu ranených je možný výber skupiny z nich zranených v žalúdku, vyžadujúcich si expektačný manažment (s úmrtnosťou 95 %), na základe kombinácie nasledujúcich ukazovateľov: : prítomnosť eventrácie vnútorných orgánov a kombinovaného poranenia mozgu alebo miechy, pulz nad 120 úderov/min, systolický krvný tlak pod 50 mm Hg. čl. Podstupujú symptomatickú liečbu a chirurgická liečba sa uskutočňuje so stabilizáciou hemodynamických parametrov.

3. Pri výpočte možností poskytnutia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti raneným v modernej vojne by sa mala doba trvania laparotómie odhadnúť približne na 3 hodiny.

4. Pri laparotómii je potrebné zhruba posúdiť závažnosť poškodenia každého brušného orgánu podľa aktualizovanej stupnice na hodnotenie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov. Pri skóre nad 10 sa dramaticky zvyšuje pravdepodobnosť pooperačných komplikácií, čo rozširuje indikácie na použitie redukovaných laparotómií.

5. Pri komplexnej liečbe zranených v oblasti brucha, najmä s poškodením hrubého čreva, ako aj pri strelnej peritonitíde je indikované včasné nasadenie dlhodobej regionálnej terapie aorty. Je vhodné začať s ňou najneskôr prvé tri dni po úraze, v trvaní 4-5 dní a zavedením do aorty do 50 % objemu infúzie.

6. Počas dynamického monitorovania v bezprostrednom pooperačnom období zranených v žalúdku sú pre predikciu komplikácií mimoriadne dôležité hodnoty nasledujúcich ukazovateľov: hladiny močoviny a

kreatinínu, obsahu myoglobínu, aktivity testosterónu, obsahu iolipeptidov so strednou molekulovou hmotnosťou.

7. V súvislosti s včasnou evakuáciou a zhoršením vnútrobrušných poranení s modernými bojovými brušnými traumami sa zvyšuje podiel ranených vyžadujúcich zložité chirurgické zákroky, čo je potrebné vziať do úvahy pri výcviku chirurgov vyslaných do bojovej zóny.

1. Alisov, P.G. Metóda intraaortálnej regionálnej terapie u pacientov s peritonitídou / V.N. Baranchuk, N.V. Rukhlyada, P.G. Alisov, A. Shtrapov // Zborník. VIII vedecký. conf. mladí vedci z VmedA nich. Kirov. - L., 1984. - S. 23-24.

2. Alisov, P.G. Použitie lymfosorpcie a intraaortálnej terapie pri komplexnej liečbe peritonitídy / N.V. Rukhlyada, V.N. Baranchuk, P.G. Alisov, A.A. Shtrapov, A.A. Malakhov // "Akútna peritonitída": Vedecký zborník. conf. - L., 1984. - S. 32-33.

4-Alisov, P.G. Hranice fyziologických výkyvov ukazovateľov homeostázy „lokálna norma“ v stredohorských podmienkach / V.A. Popov, K.M. Krylov, A.A. Beljajev, P.G. Alisov, I.P. Nikolaev, H.H. Zybin. - Taškent: Lekárska služba TurkVO, 1986. - 5 s

5. Alisov, P.G. Imunomikrobiologické charakteristiky strelných poranení pri liečbe novými antiseptikami / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, V.I. Venediktov, V.I. Komárov, I.P. Minullin a kol. // "Výbušná trauma, infekcia rany": Abstrakty správ. vedecký conf. -Kábul, 1987.-S. 87-90.

6. Alisov, P.G. Metabolické poruchy a princípy ich korekcie pri peritonitíde strelného pôvodu / I.P. Minullin, M. Usman, V.A. Popov, A.A. Beljajev, P.G. Alisov, V.I. Komarov a kol. // "Výbušná trauma, infekcia rany": Abstrakty správ. vedecký conf. - Kábul, 1987.-s. 52-56.

7. Alisov, P.G. Aktuálne otázky diagnostiky a liečby bojovej chirurgickej traumy / P.G. Alisov, V.D. Badikov, A.A. Beljajev, Yu.I. Pitenin, V.A. Popov: Metóda, manuál. - L.: VmedA, 1987. - 32 s.

8. Alisov, P.G. Aktuálne otázky diagnostiky a liečby bojovej chirurgickej traumy / V.A. Popov, P.G. Alisov. - L.: VmedA, 1987. - 33 s.

9. Alisov, P.G. Protokol klinických skúšok lieku "Katapol" / V.A. Popov, K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.A. Andrejev. - L.: VMEDA, 1989. -2 s.

Yu Alisov, P.G. Metóda luminiscenčnej suboperačnej diagnostiky viability dutých orgánov tráviaceho traktu / A.I. Kru-

penchuk, O.B. Shokin, P.G. Alisov, N.E. Shchegoleva, I.A. Barský, G.V. Papayan // Luminiscenčná analýza v biológii a medicíne. - Riga, 1989. - S. 44-49.

P. Alisov, P.G. Patogenéza hemodynamických porúch pri vysokorýchlostných projektiloch / V.A. Popov, I.P. Nikolaeva, A.A. Beljajev, P.G. Alisov // Správa k téme č. 35-89-v5. - L.: VMEDA, 1989. -31 s.

12. Alisov, P.G. Využitie katapolu v chirurgickej praxi / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, I.S. Kochetková, M.V. Solovskiy // "Syntetické polyméry na lekárske účely": proc. správa VIII All-Union. vedecký Sympózium - Kyjev, 1989. - S. 65-66.

13. Alisov, P.G. Liečba strelných poranení mäkkých tkanív / V.A. Popov, V.V. Vorobyov, P.G. Alisov a kol. // Vestn. chirurgický zákrok. - 1990. - T. 45, č. 3. - S. 49-53.

14. Alisov, P.G. Liečba strelných poranení / V.A. Popov. P.G. Alisov a ďalší // VMedA. Zborník Akadémie. T. 229. - L., 1990. - S. 102-202.

15. Alisov, P.G. Ultraštrukturálne zmeny v bunkách periférnej krvi u obetí so strelnými poraneniami / P.G. Alisov, N.P. Burkova // "Strelná rana a infekcia rany": Zborník All-Union. vedecký conf. - L .: VmedA, 1991.-S. 11-12.

16. Alisov, P.G. Drenáž tenkého čreva pri poraneniach brucha / A.A. Kurygin, M.D. Khanevich, P.G. Alisov a kol. // "Strelná rana a infekcia rany": Zborník All-Union. vedecký conf. - L.: VmedA, 1991. - S. 139-140.

17. Alisov, P.G. Metóda intraoperačnej diagnostiky viability dutých orgánov tráviaceho traktu pri strelných poraneniach / D.M. Surovikin, K.K. Ležnev, P.G. Alisov, Yu.G. Doronin // "Strelná rana a infekcia rany": Zborník All-Union. vedecký conf.-L.: VmedA, 1991.-S. 151-152.

18. Alisov, P.G. Traumatická choroba u ranených / P.G. Alisov, N.P. Burková, G.Yu. Ermaková a ďalší // Správa k téme č. 16-91-p1. - L .: VmedA, 1991.-S. 110-153.

19. Alisov, P.G. Strelné poranenia brucha / P.N. Zubarev, P.G. Alisov // Správa k téme č. 16-91-p1. - L .: VmedA, 1991.-S. 410-431.

20. Alisov, P.G. Vlastnosti strelných poranení brucha / P.G. Alisov // „Skúsenosti sovietskej medicíny v Afganistane“: Tez. správa vedecký konf.- M., 1992.-S. 7-8.

21. Alisov, P.G. Korekcia čreva pri kombinovaných a izolovaných strelných poraneniach a uzavretých poraneniach brucha / M.D. Khanevich, P.G. Alisov, M.A. Vasiliev // "Aktuálne problémy s mnohopočetnými a pridruženými zraneniami": Tez. správa vedecký conf. - Petrohrad, 1992. - S. 63-64.

23. Alisov, P.G. Diagnostická hodnota stanovenia stupňa intoxikácie u ranených podľa hladiny stredne veľkých molekúl (MSM) a moču /

H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Aktuálne problémy klinickej diagnostiky": So. abstraktné vedecký conf. - Petrohrad, 1993. - S. 35-36.

24. Alisov, P.G. Indikátory neurohumorálnej regulácie u ranených / H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Problémy klinickej a námornej medicíny": Tez. správa výročie vedecko-praktické. conf. 32 TsVMG - M .: Vo-en.izd-vo, 1993. - S. 90-91.

25. Alisov, P.G. K otázke organizácie lekárskej starostlivosti o neprenikajúce rany brucha / P.K. Kotenko, P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // „Moderné medicínske technológie pri zlepšovaní zdravotnej a evakuačnej podpory vojsk“: Zborník. správa a com. - Petrohrad, 1993.-s. 5-6.

26. Alisov, P.G. Strelné rany brucha, vlastnosti priebehu a liečby, predpoveď výsledkov // P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // Správa k téme č. 22-93-p5. - Petrohrad: VmedA, 1993.- 128 s.

27. Alisov, P.G. Charakteristika a vlastnosti liečby neprenikajúcich rán brucha / P.G. Alisov, P.K. Kotenko, G.Yu. Ermakova // Voyen.-med. časopis. - 1993. -№7. - S. 28-29.

28. Alisov, P.G. Výbušné lézie brušných orgánov / I.D. Kosačev, P.G. Alisov // VmedA. Zborník Akadémie. T.236. - Petrohrad, 1994. - S. 120-128.

29. Alisov, P.G. Charakteristiky strelných poranení brucha v Afganistane / E.A. Nechaev, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // VmedA. Zborník Akadémie. T.239.-SPb., 1994.-S. 124-131.

30. Alisov, P.G. Vlastnosti diagnostiky a liečby strelných poranení konečníka / I.P. Minnullin, P.G. Alisov, S.I. Kondratenko // "Námorná chirurgia: problémy vývoja": Sat. materiály náuka.-prax. Conf.-SPb., 1994.-S. šestnásť

31. Alisov, P.G. Intraaortálna terapia pre strelné poranenia brucha a peritonitídu / P.G. Alisov // "Aktuálne otázky liečby gastrointestinálneho krvácania a peritonitídy": Sat. vedecký tr. - Petrohrad: BMA 1995.-S. 8-9.

32. Alisov, P.G. Strelné poranenia brucha / G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // Vesti, chirurgia. - 1995. - T. 154, č. 4-6. - S. 48 - 53.

33. Alisov, P.G. Hnisavé-septické komplikácie pri strelných poraneniach brucha / P.G. Alisov // „Aktuálne problémy purulentno-septických infekcií“: Vedecké a praktické materiály mesta. conf. - SPb., 1996. - S. 7.

34. Alisov, P.G. Bojové rany krvných ciev brucha a panvy / I.M. Samokhvalov, P.G. Alisov// "Kombinované rany a zranenia": Tez. správa Celo ruská vedecká conf. - Petrohrad: RANS-VMEDA, 1996. - S. 106-107.

35. Alisov, P.G. Vplyv peritonitídy na priebeh pooperačného obdobia pri poškodení hrubého čreva / S.D. Sheyanov, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // "Kombinované rany a zranenia": Tez. správa Celo ruská vedecká conf. - Petrohrad: RANS-VMEDA, 1996. - S. 58-59.

36. Alisov, P.G. Spôsoby zlepšenia výsledkov liečby strelných poranení brucha / G.A. Kosťuk, P.G. Alisov // "Kombinované rany a zranenia

my": Tez. správa Vseross. vedecký conf. - Petrohrad: RANS-VMEDA, 1996. - S. 127-128.

37. Alisov, P.G. Ultraštruktúra krviniek u ranených so strelnými a mínovými výbušninami / N.P. Burková, P.G. Alisov // "Kombinované rany a zranenia": Tez. správa Vseross. vedecký conf. - Petrohrad: RANS-VMEDA, 1996. - S. 31-32.

38. Alisov, P.G. Skúsenosti s liečbou strelných poranení brucha / P.G. Alisov // "Komplikácie v urgentnej chirurgii a traumatológii": So. vedecký tr.-SPb, 1998.-S. 129-135.

39. Alisov, P.G. Chirurgická taktika pri strelných a výbušných ranách brucha v podmienkach moderného lokálneho vedenia vojny / I.A. Eryu-khin, P.G. Alisov // Zborník z II. kongresu Asociácie chirurgov pomenovaného po N.I. Pirogov. - Petrohrad: VmedA, 1998. - S. 213-214.

40. Alisov, P.G. Streľné a výbušné poranenia brucha. Problematika mechanogenézy, diagnostiky a terapeutickej taktiky vychádzajúca zo skúseností s poskytovaním chirurgickej starostlivosti raneným počas vojny v Afganistane (1980 - 1989) / H.A. Eryuhin, P.G. Ališov 11 Vestn. chirurgický zákrok. - 1998. -T. 157, č. 5.-S. 53-61.

41. Alisov, P.G. Diagnóza prenikavých strelných poranení brucha / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov // „Aktuálne problémy urgentnej chirurgie (peritonitída, poranenia brucha)“: So. vedecký tr. - M., 1999. - S. 141-142.

42. Alisov, P.G. Chirurgická liečba poranení veľkých brušných ciev / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, R.I. Saranyuk, A.A. Pronchenko // „Aktuálne otázky urgentnej chirurgie (peritonitída, poranenia brucha)“: So. vedecký tr. - M., 1999. - S. 162-163.

43. Alisov, P.G. Chirurgická taktika "kontrola poškodenia" pri liečbe ťažkých bojových rán a tráum / A.G. Koshcheev, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // Vojenský med. časopis. - 2001. - X "10. - S. 27-31.

44. Alisov, P.G. Organizácia pomoci zraneným v žalúdku v miestnych konfliktoch / P.G. Alisov // "Aktuálne problémy modernej ťažkej traumy": Tez. Vseross. vedecký conf. - Petrohrad, 2001. - S. 11-12.

45. Alisov, P.G. Bojové rany krvných ciev brucha a panvy / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, A.A. Prončenko, A.N. Petrov // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa štvrtý vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2001. - S. 87-88.

46. ​​​​Alisov, P.G. Miesto dvojstupňových operácií pri liečbe strelných poranení brucha / A.G. Koshcheev, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Zborník. správa štvrtý vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2001. - S. 112.

47. Alisov, P.G. Organizácia lekárskej starostlivosti pre zranených v žalúdku / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa štvrtý vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2001.-S. 87-88.

48. Alisov, P.G. Organizácia pomoci v lekárskom oddelení na špeciálne účely / S.N. Tatarin, P.G. Alisov, S.P. Koshcheev, V.R. Yakimchuk // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa štvrtý vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2001. - S. 88.

49. Alisov, P.G. Vlastnosti štruktúry strelných zranení v závislosti od charakteru ozbrojeného konfliktu / L.B. Ozeretskovsky, S.M. Logatkin, P.G. Alisov, D.V. Tulin, E.P. Semenova // "Aktuálne problémy modernej ťažkej traumy": Tez. Vseross. vedecký conf. - Petrohrad, 2001 - C 89.

50. Alisov, P.G. Štatistika - o bojových stratách / A.N. Ermakov, P.G. Alisov, M.V. Tyurin //Ochrana a bezpecnost.-2001.-№ 1,- S. 24-25.

51. Alisov, P.G. Neprenikajúce rany brucha v miestnych vojnách / P.G. Alisov // „Úspechy a problémy modernej vojenskej oblasti a klinickej chirurgie“: Zborník vedeckých a praktických príspevkov zo severného Kaukazu. conf. - Rostov na Done, 2002. - S. 3.

52. Alisov, P.G. Traumatický šok a traumatické ochorenie u ranených / I.A. Eryuhin, P.G. Alisov, N.P. Burková, K.D. Zhogolev // Skúsenosti s lekárskou podporou jednotiek v Afganistane 1979-1989. T.2. - M., 2002. -S. 132-167.

53. Alisov, P.G. Chirurgická starostlivosť a liečba poranení brucha v štádiách lekárskej evakuácie / P.N. Zubarev, I.A. Eryuhin, K.M. Lisitsyn, P.G. Alisov // Skúsenosti s lekárskou podporou pre jednotky v Afganistane 1979-1989. T.Z. - M "2003. - S. 212-244.

54. Alisov, P.G. Peritonitída pri strelných poraneniach brucha / P.G. Alisov, A.V. Semenov // "Aktuálne otázky patogenézy, diagnostiky a liečby peritonitídy": Tez. správa Vseross. vedecký conf. - SPb., 2003. - S. 6-7.

55. Alisov, P.G. Organizácia lekárskej starostlivosti počas protiteroristickej operácie na Severnom Kaukaze / A.D. Ulunov, V.A. Ivancov, S.N. Tatarin, P.G. Alisov // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa šiesty vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2003. -S. 180.

56. Alisov, P.G. Poskytovanie prednemocničnej starostlivosti zraneným v žalúdku // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa šiesty vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2003. - S. 181.

57. Alisov, P.G. Metodologické znaky vykonávania výbušných testov / P.G. Alisov, M.V. Tyurin // "Medicínsko-biologické a technické problémy pri vedení bojových, záchranných a protiteroristických operácií": Zborník. správa vedecko-praktické conf. ARMOR -2003. - Petrohrad, 2003. - S. 16.

58. Alisov, P G. Klinické a diagnostické znaky abdominálnej traumy / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Ambulancia. - 2005. - V. 6, č. 4. - S. 69-74.

59. Alisov, P.G. Predikcia pre strelné poranenia brucha / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Ambulancia. - 2005. - V. 6, č. 1. - V. 57-62.

60. Alisov, P.G. Dlhodobá regionálna aortálna terapia pri liečbe ranených v oblasti brucha / P.G. Alisov // Amb. chirurgia a technológie nahrádzajúce nemocnice. - 2007. - č. 4 (28). - S. 12-13.

61. Alisov, P.G. Zmeny jednotlivých parametrov homeostázy u zranených v žalúdku / P.G. Alisov // „Moderná vojenská poľná chirurgia a chirurgia zranení“: Zborník All-Russian. vedecký conf. - Petrohrad, 2011. - S. 50-51.

62. Alisov, P.G. Niektoré otázky taktiky poskytovania pomoci zraneným v žalúdku vo fázach lekárskej evakuácie / P.G. Alisov // „Moderná vojenská poľná chirurgia a chirurgia zranení“: Zborník All-Russian. vedecký Konf.-SPb, 2011.-S. 51-52.

63. Alisov, P.G. Osobitosti poskytovania špecializovanej chirurgickej starostlivosti raneným počas protiteroristických a mierových operácií na severnom Kaukaze / I.M. Samokhvalov, V.I. Badalov, A.V. Gončarov, P.G. Alisov a kol. // Voen.-med. časopis. - 2012. - č. 7. - S. 9-10.

64. Alisov, P.G. Infekčné komplikácie u pacientov s polytraumou / I.M. Samokhvalov, A.A. Rud, A.N. Petrov, P.G. Alisov a kol. // Zdravie, lekárska ekológia, veda. - 2012. - č.1-2 (47-48). - S. 11.

65. Alisov, P.G. Aplikácia taktiky viacstupňovej chirurgickej liečby ranených v štádiách lekárskej evakuácie / I.M. Samokhvalov, V.A. Manukovsky, V.I. Badalov, P.G. Alisov a kol. // Zdravie, lekárska ekológia, veda. - 2012. - č.1-2 (47-48). - S. 100-101.

66. Alisov, P.G. Použitie lokálneho hemostatického činidla "Celox" na experimentálnom modeli poškodenia pečene štádia IV. / ONI. Samokhvalov, K.P. Golovko, V.A. Reva, A.V. Zhabin, P.G. Alisov a kol. // Voen.-med. časopis. - 2013. - č. 11. - S. 24-29.

67. Alisov, P.G. Poranenie brucha nesmrtiacimi kinetickými zbraňami / I.M. Samokhvalov, A.V. Gončarov, V.V. Suvorov, P.G. Alisov, V.Yu. Markevich // Zranený nesmrtiacimi kinetickými zbraňami. - Petrohrad: ELBI-SPb, 2013. -s.191-208.

68. Alisov, P. Poranenie brucha komplikácie infekcie / P. Alisov // Vedecké abstrakty 35 svetový kongres o vojenskej medicíne. -Washington DC. USA, 2004.-P. 100.

69. Alisov, P.G. Poskytovanie pomoci pri poraneniach brucha / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // Vedecké abstrakty 36 svetový kongres o vojenskej medicíne. - SPb, 2005.-P. 120.

70. Alisov, P. Výbuchová trauma brucha // Medzinárodný kongres o výbuchových a balistických traumách 2006. - Pretória, 2006. - 6 s.

71. Alisov, P.G. Sovietska skúsenosť v Afganistane 1980 -1989: Abdominal Blast Injury Produced by Mine Explosion / P.G. Alisov //" Zranenia súvisiace s výbuchom a výbuchom. Účinky výbuchu a výbuchu z vojenských operácií a teroristických činov. - Amsterdam: Elsevier, 2008. - S. 337-352.

480 rubľov. | 150 UAH | 7,5 $, MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Diplomová práca - 480 rubľov, doprava 10 minút 24 hodín denne, sedem dní v týždni a sviatky

Averkin Oleg Olegovič. Diagnostika a taktika chirurgickej liečby strelných poranení brucha v štádiu špecializovanej starostlivosti: dizertačná práca ... kandidát lekárskych vied: 14.00.27 / Averkin Oleg Olegovič; [Miesto ochrany: Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania "Moskva štátna lekárska a zubná univerzita"].- Moskva, 2004.- 148 s.: chor.

Úvod

Kapitola 1. Moderné predstavy o diagnostike a chirurgickej liečbe strelných poranení brucha a ich komplikácií (literárny prehľad) 9 strán.

Kapitola 2. Všeobecná charakteristika materiálu a výskumné metódy 37 strán

Kapitola 3 Diagnostika strelných poranení brucha 52 strán

Kapitola 4. Chirurgická taktika liečby strelných poranení brucha 76 strán.

Kapitola 5 Analýza pooperačných komplikácií strelných poranení. 111 strán

Záver strana 125

Literatúra 138 strán

Úvod do práce

Strelné poranenia brucha patria k tým najťažším

vojnové a mierové škody. Vyznačujú sa zvláštnosťou

závažnosť, často sprevádzané krvácaním, infekciou brucha

dutiny a rozvoj šokového stavu. Kombinácia poranení orgánov

brušnej dutiny s poškodením blízkych hrudných orgánov

bunky retroperitoneálneho priestoru a panvy výrazne zhoršujú priebeh

proces rany (Alisov P.G., Eryukhin I.A., 1998, Gumanenko E.K., 1999,

Revskoy A.K., Lufing A.A., Voinovsky E.A. 2000).

Zlepšenie moderných strelných zbraní, zmeny

balistické vlastnosti zraňujúcich striel, zvýšené lokálne konflikty

a teroristické útoky viedli k zvýšeniu počtu a hmotnosti

bojové poranenie brucha.

Frekvencia strelných prenikavých rán brucha bola

obdobie 2. svetovej vojny - 5,0 %, počas bojov vo Vietname - 18,0 %, v r.

vojny v Afganistane – 7,1 %.

V Čečensku v prvej vojenskej rote podiel strelných zranení

žalúdok tvoril 2,3 %, v druhej vojenskej rote 4,8 % (Bryusov P. G.,

Khrupkiy V. I., 1996, Efimenko N. A., Gumanenko E. K., Samokhvalov I. M.,

Trusov A. A. 2002).

Tieto štatistiky naznačujú potrebu presnej diagnózy bojového poranenia brucha s cieľom určiť taktiku, objem, chirurgickú intervenciu, ako aj predpovedať možné komplikácie. Radiačné diagnostické metódy umožňujú rýchlo a spoľahlivo vyriešiť tieto problémy (Ermolov A.S., Abakumov M.M., 1996).

Avšak aj v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti (SMP) je často polypozičná rádiografia, fistulografia, angiografia, ultrasonografia, špirálová počítačová tomografia

sa používajú, sú navzájom izolované alebo sa vo všeobecnosti ukáže, že nie sú nárokované.

Nedostatok jednotného, ​​jasného a komplexného prístupu k diagnostike v štádiu poskytovania špecializovanej chirurgickej starostlivosti často vedie k nesprávnemu výberu taktiky liečby a komplikácií.

Podľa mnohých autorov na základe vlastných pozorovaní dospeli k záveru, že je potrebné zlepšiť algoritmus klinickej a rádiologickej diagnostiky pri strelných poraneniach brucha. Existujúce metódy radiačnej diagnostiky, ako aj vznik nových vysoko presných rádiologických metód prispievajú k zvyšovaniu kvality liečby.

V tejto súvislosti je potrebné zlepšiť algoritmus komplexnej radiačnej diagnostiky pre brušné bojové traumy, ktorý optimalizuje operačnú taktiku, zvyšuje efektivitu liečby a znižuje počet úmrtí a pooperačných komplikácií.

Účel štúdie.

Optimalizácia diagnostiky a taktiky chirurgickej liečby v podmienkach lokálneho konfliktu v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti.

Ciele výskumu;

Preštudovať objem a výsledok chirurgickej liečby strelných poranení brucha v lokálnom konflikte.

Vyvinúť algoritmus pre rádiodiagnostiku v prípade strelného poranenia brucha.

Na základe výsledkov diagnostiky a liečby vypracovať a zdôvodniť taktiku poskytovania chirurgickej starostlivosti pri strelných poraneniach brušných orgánov.

IV. Stanovte optimálne množstvo chirurgickej liečby v závislosti od poškodeného orgánu s prihliadnutím na okamžité a dlhodobé výsledky liečby.

Hlavné opatrenia na obranu:

1. Využitie moderných inštrumentálnych metód výskumu
(CT, videolaparoskopia) pri strelných poraneniach brucha, na základe
navrhovaný algoritmus je vysoko informatívna diagnostika
metodiky.

2. Pri vedení miestnych nepriateľských akcií využitie javiska
kvalifikovaná lekárska starostlivosť (KMP) sa neodporúča. Etapa
špecializovaná lekárska starostlivosť by mala byť čo najširšia
blízko bojiska. Chirurgia pre všetkých
zranených strelnými ranami do brucha by mali byť vykonané na javisku
špecializovanú pomoc. To umožní vysokú presnosť
diagnostické štúdie, stanoviť presnú diagnózu a včas
vykonať optimálne množstvo operácie.

3. Úspešnosť chirurgickej liečby pri strelnom poranení brucha závisí
od informatívnej diagnózy a včasnej chirurgie.

Vedecká novinka výskumu:

Analyzoval sa informačný obsah, citlivosť a špecifickosť hlavných typov radiačnej diagnostiky. Výsledky boli študované v závislosti od taktiky a chirurgických zásahov, s modernými strelnými poraneniami brucha v rôznych štádiách evakuácie v lokálnom konflikte.

Zdokonalil sa diagnostický algoritmus pre strelné poranenia brušných orgánov v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti.

Na základe moderných radiačných metód diagnostiky bola vyvinutá optimálna taktika chirurgickej liečby strelného poranenia brucha.

Stanovila sa účelnosť čo najrýchlejšej evakuácie ranených do štádia špecializovanej zdravotnej starostlivosti.

Praktická hodnota práce:

Práca študovala bojové zranenie brucha, prijaté v podmienkach miestnych

konflikt, diagnostika a chirurgická liečba v jednotlivých štádiách

lekárska evakuácia.

Potreba znížiť štádiá poskytovania chirurgického zákroku

starostlivosť a predoperačná a pooperačná diagnostika

podľa vylepšeného diagnostického algoritmu.

Objasnil a doplnil postupnosť aplikácie metód žiarenia

diagnóza u ranených so strelným poranením brucha.

V závislosti od poškodenia rôznych orgánov brušnej dutiny

bola navrhnutá optimálna chirurgická taktika liečby.

Implementácia výsledkov výskumu:

Výsledky práce a hlavné ustanovenia dizertačnej práce sa využívajú v praxi chirurgických a diagnostických oddelení Hlavnej klinickej nemocnice Ministerstva vnútra Ruskej federácie, Hlavnej vojenskej klinickej nemocnice vnútorných jednotiek ministerstva. vnútorných záležitostí Ruskej federácie, Hlavná vojenská klinická nemocnica pomenovaná po. N.N. Burdenko, Mestská klinická nemocnica č.50 a č.81, ako aj vo výchovno-vzdelávacom procese Kliniky chirurgických chorôb a klinickej angiológie a Kliniky radiačnej diagnostiky a radiačnej terapie Štátneho vzdelávacieho ústavu vyššieho odborného vzdelávania „MGMSU“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Schválenie práce:

Hlavné výsledky dizertačnej práce boli prezentované na vedeckej konferencii venovanej 60. výročiu Štátneho výboru Ministerstva vnútra Ruskej federácie (Moskva, 2002), Európskom kongrese rádiológov (Viedeň, 2003), konferencia chirurgov regiónu Severozápad (Petrozavodsk, 2003).

Moderné predstavy o diagnostike a chirurgickej liečbe strelných poranení brucha a ich komplikácií (prehľad literatúry)

V podmienkach moderných lokálnych vojen sa frekvencia strelných poranení brucha v štruktúre bojových strát pohybuje od 3,5 do 20 %. Približne polovica obetí je smrteľne zranená a zomiera na vykrvácanie na bojisku.

V súčasnosti sa zdokonaľujú balistické vlastnosti projektilov, čo vedie k zvýšeniu závažnosti zranení. Strelné poranenia brucha a panvy zostávajú v súčasnosti najťažšími zraneniami v čase vojny a mieru. V období nepriateľstva v Afganskej republike, počas ozbrojeného konfliktu v Severnom Osetsku, tvorili väčšinu. Počas čečenskej spoločnosti 1994-1996. v rôznych obdobiach bojových operácií sa strelné poranenia pohybovali od 6,2 do 48,1 %.

Frekvencia poškodenia jednotlivých orgánov brucha s prenikavými strelnými poraneniami je rôzna. Najčastejšie poškodenie pečene (26-38%). Na druhom mieste sú poranenia tenkého čreva (26%), tretie - žalúdka (19%) a hrubého čreva (16%). Poranenie hrubého čreva sa vyskytuje 2-3 krát menej často ako tenké črevo kvôli zvláštnostiam anatomického umiestnenia a jeho ľavá polovica je najviac náchylná na zranenie. Pri strelných poraneniach brucha je menej pravdepodobné, že dôjde k poraneniu žalúdka ako čriev. Túto skutočnosť vysvetľuje úzky vzťah žalúdka so susednými parenchýmovými a dutými orgánmi. Poranenia mezentéria čreva predstavujú 9%, slezina - 7%, obličky a bránica - 5%, pankreas a dvanástnik - 2,5-3,5%. Trauma iných orgánov s penetrujúcimi ranami je ešte zriedkavejšia. Vysoká mortalita (33 %) strelných poranení brucha bola typická pre rany s poškodením dolnej dutej žily a extrahepatálnych žlčových ciest.

57 % zranených v žalúdku má poškodenie dvoch alebo viacerých orgánov. Poranenia dutých brušných orgánov sú kombinované s poraneniami: mezentéria (26,6 %), pečene (17,2 %), bránice (5,1 %), sleziny (4,8 %), pankreasu (4,5 %), veľkých ciev (4,5 %), hrudníka ( 2,6%), panvové kosti (1,4%), lebka (1,3%).

Brušné rany sú kombinované s poraneniami hrudníka v 37,1% prípadov, s končatinami - 35,7%, s panvou - 20,3%. Komplikácie v pooperačnom období sa vyskytujú u 82,7 % ranených.

Zo všetkých strelných rán je potrebné osobitne vyčleniť torakoabdominálne rany (TAR). Tieto zranenia sú 10-12%. Najdôležitejším a najcharakteristickejším znakom TAR je mnohopočetnosť poranení, pričom viac ako 1/3 z nich má poranenie dvoch, troch alebo viacerých orgánov hrudnej a brušnej dutiny, nepočítajúc bránicu. Pri tomto type poranenia je častejšie poškodená pečeň (31,0 %). Najmä pri pravostranných poraneniach dosahuje poškodenie pečene 95 %. Z iných orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru sú postihnuté: obličky (10,8 %); slezina (18,1-22,4%), žalúdok (19,8%), črevá (16,6-10,7%), pankreas (6,1%)

Pri asistencii ranenému v žalúdku hrá dôležitú úlohu čas, ktorý uplynie od momentu poranenia po začiatok chirurgickej liečby. Tento faktor je jedným z rozhodujúcich faktorov pri výbere taktiky a rozsahu chirurgickej liečby. V tomto smere platí priama súvislosť, čím vyššia je rýchlosť evakuácie a čím vyššia kvalita lekárskej starostlivosti, tým menej úmrtí. Podľa literárnych údajov boli počas rozsiahlych vojenských operácií niektorí ranení dopravení do nemocnice až 8 hodín po zranení. Počas tohto obdobia sa často vyvinul zápal pobrušnice a septický šok. V dôsledku toho niektorí chirurgovia považovali strelné poranenia brucha, od ktorých prešlo viac ako 6 hodín, za strelnú peritonitídu.

Skrátenie času od úrazu a dodanie kvalifikovanej pomoci na javisko na jednej strane zlepšuje výsledky liečby množstva obetí, na druhej strane zvyšuje úmrtnosť. Počas druhej svetovej vojny bolo 16,9% zranených doručených do troch hodín po zranení. V počiatočných fázach poskytovania pomoci raneným v Afganistane sa obete dostali do štádia špecializovanej pomoci po 8-12 hodinách. V podmienkach moderného lokálneho vedenia vojny sa pri rozšírenom letectve výrazne skrátil čas dodania ranených do štádia kvalifikovanej a špecializovanej starostlivosti. V miestnych konfliktoch na severnom Kaukaze v rokoch 1994-96 boli obete doručené do zdravotníckych zariadení v priemere po 2,5 ± 0,4 hodinách. V armádach cudzích štátov existujú normy na poskytovanie lekárskej starostlivosti. Prvá pomoc sa poskytuje v rozsahu od 30 minút do 1 hodiny a kvalifikovaná - do 4-5 hodín.

Všeobecná charakteristika materiálu a metódy výskumu

Pri charakterizovaní obetí so strelným poranením brušných orgánov boli identifikované tieto kvalifikačné znaky: vek, dodacia lehota do štádia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti (KMP), množstvo poskytnutej zdravotnej starostlivosti v prednemocničnom štádiu, typ a trajektória zraňujúci projektil, počet poškodených anatomických oblastí, závažnosť stavu.

Všetci zranení sú muži vo veku od 18 do 45 rokov. Najčastejšie sa poškodenie vnútorných orgánov brucha vyskytlo vo vekovej skupine od 20 do 29 rokov (44,5 %). Medzi radovými zamestnancami ministerstva vnútra a vojenským personálom Moskovskej oblasti prevládali strelné rany do brucha.

Doba dodania ranených do štádia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti sa pohybovala od 15 minút do 8 hodín (tabuľka 2).

Vo väčšine prípadov sa obete (46,4 %) dostali do štádia kvalifikovanej lekárskej starostlivosti 2 hodiny po zranení. Zranených previezli z bojiska na urgentný príjem nemocnice, kde sa im dostalo kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti. Vojenskí leteckí záchranári evakuovali 32 osôb, 78 osôb evakuovali autodopravou. Využitie letectva prispelo k skráteniu času doručenia ranených do nemocnice na 1 hodinu.

Ranivý projektil bol vo väčšine prípadov guľka. Strelné rany boli rozmiestnené po trajektórii nasledovne: penetrujúce rany - 33, slepé - 24, tangenciálne - 2. Streľné prenikajúce rany do brucha boli zistené u 108 ranených, neprenikavé u dvoch.

V skúmanom kontingente ranených dominovali kombinované strelné poranenia (68,2 %). Kombinácia strelných poranení brucha v kombinácii s poraneniami iných anatomických oblastí bola rôznorodá (tabuľka 5). Prevažovali tak obete s poranením troch a viac anatomických oblastí (29,3 %). Medzi touto kategóriou ranených sa častejšie vyskytovali tieto druhy poranení: brucho + hrudník + končatiny - šesť ranených, brucho + hlava + hrudník + končatiny - štyria ranení, torakoabdominálna rana + končatiny - osem ranených.

Pri strelných prenikavých ranách brucha, hrubého čreva (52,7 %), tenkého čreva (39,1 %), pečene (44,7 %), sleziny (33,8 %) boli poranené častejšie ako iné orgány.

Závažnosť stavu ranených bola do značnej miery určená množstvom straty krvi. Objem krvných strát pri prijatí do štádia CMP bol hodnotený na základe zmien hemodynamických parametrov (šokový index), podľa hodnotenia parametrov koncentrácie krvi (hematokrit, hemoglobín) a objemu cirkulujúcej krvi. Zároveň existoval vzťah medzi charakterom zranenia a stratou krvi. Na objektívne posúdenie závažnosti stavu ranených bola použitá stupnica VPKh-P (SP) vyvinutá na Katedre vojenskej poľnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie (E.K. Gumanenko et al. 1996). Pri použití tejto stupnice sa vykoná hodnotenie 12 najvýznamnejších a ľahko identifikovateľných prvkov. Skóre závažnosti sa vypočítalo s prihliadnutím na pravdepodobnosť úmrtia a rozvoj komplikácií. Škála VPH-P(SP) sa odlišuje od ostatných škál (CRAMS, TRISS, ARASN P), ľahko ovládateľná, zameraná na rozbor bojovej traumy, klinické príznaky, ktoré nevyžadujú ďalšie vybavenie na ich určenie, majú vysoký stupeň spoľahlivosť.

Pomocou škály VPH-SCHSP boli získané tieto údaje: v štádiu ILC bolo 35 zranených v stredne ťažkom stave (od 14 do 21 bodov), 57 zranených bolo vo vážnom stave (od 21 do 21). 31 bodov), v mimoriadne vážnom stave s možnosťou útočnej smrti v blízkej budúcnosti 18 zranených (od 32 do 45 bodov).

V štádiu ILC neboli žiadni zranení v kritickom stave (viac ako 45 bodov), títo zranení zrejme zomreli a neboli prevezení do ďalšej fázy evakuácie. V štádiu špecializovanej chirurgie

Diagnostika strelných poranení brucha

Ranení boli dodávaní do štádia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti (KMP), vo väčšine prípadov po 1-2 hodinách od okamihu zranenia (83,7 %). Diagnostika strelných poranení brucha bola založená na klinickom a inštrumentálnom vyšetrení ranených, ktorých účelom bolo identifikovať predovšetkým také zranenia, ktoré boli predmetom urgentného chirurgického zákroku. V prvom rade sa zisťovala povaha (prenikajúca alebo neprenikajúca) a závažnosť poranenia.

Prítomnosť rany v brušnej stene nie vždy umožnila zistiť penetrujúci alebo nepenetrujúci charakter poškodenia, najmä pri rozsiahlych hematómoch, kľukatých alebo príliš dlhých priechodoch rany. Vzhľad rany pri strelných poraneniach brucha nie vždy umožňoval určiť skutočnú závažnosť poranenia a povahu vnútrobrušných poranení. Podľa lokalizácie rán a smeru (projekcie) kanála rany (pri penetrujúcich ranách) sa však predbežne posudzoval ten či onen orgán (obr. 1).

Pri ťažkých kombinovaných poraneniach brucha s poraneniami hlavy, chrbtice, hrudníka sa ťažkosti vyskytli pri absencii symptómov „akútneho brucha“ a poškodenie iných anatomických oblastí bolo sprevádzané výraznejším bolestivým syndrómom a bolo zistené. externým vyšetrením.

Zvyčajne na stanovenie diagnózy penetrujúcej rany brucha vykonali vyšetrenie lokalizácie rany, uchýlili sa k posúdeniu všeobecných a miestnych príznakov poranenia u ranených a obe sa zvažovali v závislosti od uplynutého času. od momentu zranenia.

Absolútne známky prenikavej rany brucha boli u 14 (12,7 %) ranených. Išlo o rany so širokými otvorenými ranami brušnej steny, prolapsom veľkého omenta a črevných kľučiek do rany alebo objavením sa obsahu čreva a žlče v rane. Pri kombinovaných strelných prenikajúcich ranách brucha, pri poškodení orgánov močového systému bol pozorovaný únik moču z rany.

Podľa charakteru poranenia sa rozlišovali strelné poranenia sprevádzané klinikou vnútorného krvácania (54 ranených), prípadne obrazom poškodenia dutého orgánu (56 ranených).

Poranenia pečene, sleziny, mezenterických ciev, obličiek sa prejavovali príznakmi akútnej straty krvi: bledosť kože a slizníc, progresívny pokles krvného tlaku, zrýchlený tep a dýchanie, tuposť bicích zvukov v šikmých oblastiach brucha , svalové napätie v brušnej stene, oslabenie alebo absencia zvukov črevnej peristaltiky. Príznaky charakteristické pre penetrujúcu ranu brucha, sprevádzané vnútorným krvácaním a šokom, boli nasledovné: zhoršenie kvality pulzu, zvyšujúca sa hypotenzia, bledosť kože a slizníc, nedostatočná odpoveď na intenzívnu infúzno-transfúznu terapiu. Výskyt týchto znakov bol spôsobený patologickými zmenami vyskytujúcimi sa v tele, čo viedlo k narušeniu kompenzačných mechanizmov. U troch zranených neboli vyjadrené symptómy naznačujúce prítomnosť krvácania do brušnej dutiny.

Poškodenie dutých orgánov bolo sprevádzané klinickými prejavmi charakteristickými pre peritonitídu: bolesť brucha, suchý jazyk, smäd, špicaté črty tváre, častý pulz, hrudný typ dýchania, rozšírená a silná bolesť, určená palpáciou brucha, svalové napätie brucha steny, pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia, absencia peristaltických zvukov.

U 22 ranených s torakoabdominálnou ranou prevládal klinický obraz poranení brušných orgánov. Zranených bolo 20 so známkami poškodenia parenchýmu a dutých orgánov a 14 z nich malo príznaky vnútorného krvácania. Boli dvaja ranení s prevahou príznakov poškodenia oboch dutín (hrudnej a brušnej). Títo zranení vykazovali známky zlyhania dýchania, strelnej peritonitídy, masívnej straty krvi a šoku.

Na základe klinických prejavov bola hodnotená závažnosť stavu ranených a prognóza ďalšieho liečenia. V štádiu ILC bolo 18 (16,3 %) ľudí v mimoriadne vážnom stave, 57 (51,8 %) bolo vo vážnom stave, 35 (31,9 %) bolo zranených v stredne ťažkom stave.

S nízkym informačným obsahom fyzikálnych metód výskumu získali laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu vedúcu úlohu v diagnostike poranení brucha. Tieto metódy výskumu umožnili presnejšie stanoviť diagnózu a zvoliť vhodnú taktiku liečby.

Pri strelných poraneniach brucha sa v štádiu poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti vykonali jednoduché a informatívne laboratórne testy, ako napríklad všeobecný klinický rozbor krvi a moču. Tieto štúdie sa uskutočňovali od okamihu prijatia a v dynamike počas 2-3 dní alebo častejšie, v závislosti od stavu pacienta. Pri krvných testoch po 6-8 hodinách došlo k zvýšeniu počtu leukocytov nad 9,0x10/9/l s bodným posunom o viac ako 5 % u 72 (65,5 %) ranených. To naznačovalo začiatok vývoja nešpecifického zápalového procesu spôsobeného strelným poranením. V rozboroch 54 (49,1 %) ranených bola hladina hemoglobínu (pod 130 g/l) a počet erytrocytov (pod 4,5x10/12/l) pod normou. Zmeny v červenom krvnom obraze potvrdili klinický obraz prebiehajúceho alebo prebiehajúceho vnútorného krvácania.

Všeobecná klinická analýza moču umožnila zistiť, či došlo k poškodeniu močového traktu. Pri strelných poraneniach orgánov močového systému malo osem z 11 obetí príznaky myko- a makrohematúrie.

Chirurgická taktika na liečbu strelných poranení brucha

Triedenie ranených v štádiách ILC a EMS sa uskutočnilo na základe: - výsledkov prieskumu, všeobecného vyšetrenia a externého vyšetrenia - oboznámenia sa so sprievodnými lekárskymi dokumentmi - výsledkov diagnostických štúdií Poradie lekárskej starostlivosti záviselo od závažnosti, charakteru poranenia, stupňa hemodynamickej stability. Pri triedení ranených so strelnými poraneniami brucha mali prednosť chirurgické ošetrenie obete s priaznivou liečebnou prognózou.

Podľa rôznych klinických prejavov strelných poranení brucha boli zranení rozdelení takto:

1. Poranení s príznakmi krvácania do dutiny brušnej alebo do pohrudničnej dutiny (s torakoabdominálnymi ranami) alebo s príznakmi akútnej masívnej straty krvi - 54 (49,1 %) osôb.

2. Ranení s poraneniami brušných orgánov, s ťažkými známkami šoku, ale bez známok pokračujúceho krvácania – 3 (2,7 %) osoby.

3. Ranení s poraneniami brušných orgánov, ale bez známok šoku a pokračujúceho krvácania, s pozitívnymi peritoneálnymi príznakmi - 28 (25,5 %) ranených.

4. Ranené s poraneniami brušných orgánov, ale bez známok šoku a pokračujúceho krvácania, s nevýraznými príznakmi poškodenia brušných orgánov 23 (20,9 %) ranených.

5. Ranení bez známok prenikavého poranenia - 2 (1,8 %) ranení.

Liečebná a diagnostická taktika pre ranených každej skupiny mala svoje vlastné charakteristiky vzhľadom na naliehavosť chirurgického zákroku a stav ranených.

Na operačnú sálu boli v prvom rade poslaní ranení z prvej skupiny. Chirurgická intervencia u nich bola súčasne protišokovým opatrením, bola vykonaná na pozadí intenzívnej infúzno-transfúznej terapie. Všetkých 54 zranených so známkami krvácania podstúpilo v 1. štádiu hornú strednú laparotómiu, zdroj krvácania bol zlikvidovaný, ďalšia chirurgická liečba závisela od poškodeného orgánu.

Obete druhej skupiny (tri osoby) boli odoslané na oddelenie anestéziológie a resuscitácie, kde boli vykonané protišokové opatrenia, intenzívna infúzno-transfúzna terapia v trvaní 1,5-2 hodiny. Keď sa ich stav zlepšil, tlak sa stabilizoval a stúpol nad 80 mmHg, podstúpili diagnostickú laparoskopiu, zisťovali závažnosť poranenia a následne operáciu brucha. Táto kategória ranených prišla z oddelenia anestéziológie a resuscitácie na operačnú sálu na 1. mieste.

Ranení v bruchu bez známok vnútrobrušného krvácania a bez závažných príznakov šoku, ale s pozitívnymi peritoneálnymi príznakmi, absolvovali hodinu predoperačnú infúzno-transfúznu terapiu, po ktorej boli operovaní. Aj týchto ranených sa snažili poslať na operačnú sálu v 1. zákrute.

Poranený v bruchu s neexpresívnymi príznakmi poškodenia vnútorných orgánov, za účelom objasnenia charakteru poranenia bola podľa indikácií vykonaná laparocentéza alebo diagnostická laparoskopia. V prípade zistenia poškodenia brušných orgánov bol ranený v 1. alebo 2. turnuse podľa vyťaženosti operačnej sály odoslaný na operačnú sálu.

Nepenetračný charakter rany sa zistil u 2 zranených. Títo ranení po predoperačnej príprave absolvovali primárne chirurgické ošetrenie strelných poranení brucha na 2. mieste.

Hlavnou podmienkou priaznivého výsledku bola včasná operácia. Zároveň u 26 (23,6 %) ranených v oblasti brucha bola laparotómia vzhľadom na závažnosť stavu závažným testom a vyžadovala si adekvátnu predoperačnú prípravu. Výnimkou bolo 54 (49,1 %) zranených s pokračujúcim vnútrobrušným a vonkajším krvácaním, ktorí dostávali infúzno-transfúznu liečbu v spojení s chirurgickým zákrokom. Trvanie, objem a obsah záviseli od stupňa narušenia hemostázy, účinnosti terapie a celkového stavu ranených. Trvanie školenia však nepresiahlo 1,5 hodiny. Ak počas tejto doby ukazovatele homeostázy nemali tendenciu zlepšovať sa, potom sa to považovalo za zlý prognostický znak a zvýšilo sa riziko chirurgického zákroku.

- rozsiahla skupina ťažkých úrazov, vo väčšine prípadov ohrozujúcich život pacienta. Môžu byť zatvorené aj otvorené. Otvorené najčastejšie vznikajú v dôsledku bodných rán, aj keď sú možné aj iné príčiny (pád na ostrý predmet, strelná rana). Uzavreté zranenia sú zvyčajne spôsobené pádmi z výšky, dopravnými nehodami, priemyselnými nehodami atď. Závažnosť poranenia pri otvorenom a uzavretom poranení brucha môže byť rôzna, ale uzavreté poranenia sú osobitným problémom. V tomto prípade v dôsledku absencie rany a vonkajšieho krvácania, ako aj v dôsledku traumatického šoku spojeného s takýmito zraneniami alebo vážnym stavom pacienta, často vznikajú ťažkosti v štádiu primárnej diagnózy. Pri podozrení na poranenie brucha je nevyhnutné urgentné doručenie pacienta do špecializovaného zdravotníckeho zariadenia. Liečba je zvyčajne chirurgická.

ICD-10

S36 S30 S31 S37

Všeobecné informácie

Poranenie brucha je uzavreté alebo otvorené poranenie brušnej oblasti, a to ako s porušením integrity vnútorných orgánov, tak aj bez neho. Akékoľvek poranenie brucha by sa malo považovať za vážne zranenie vyžadujúce okamžité vyšetrenie a ošetrenie v nemocnici, pretože v takýchto prípadoch existuje vysoké riziko krvácania a/alebo zápalu pobrušnice, čo predstavuje bezprostredné nebezpečenstvo pre život pacienta.

Klasifikácia poranení brucha

Ruptúra ​​hrubého čreva symptomatológia pripomína ruptúru tenkého čreva, často však odhaľuje napätie v brušnej stene a príznaky vnútrobrušného krvácania. Šok sa vyvíja častejšie ako pri ruptúrach tenkého čreva.

Poškodenie pečene sa vyskytuje pri abdominálnej traume pomerne často. Možné sú subkapsulárne trhliny alebo praskliny a úplné oddelenie jednotlivých častí pečene. Takéto poškodenie pečene je v prevažnej väčšine prípadov sprevádzané hojným vnútorným krvácaním. Stav pacienta je ťažký, je možná strata vedomia. Pri zachovanom vedomí sa pacient sťažuje na bolesť v pravom hypochondriu, ktorá môže vyžarovať do pravej nadklíčkovej oblasti. Koža je bledá, pulz a dýchanie je rýchle, krvný tlak je znížený. Príznaky traumatického šoku.

Poranenie sleziny- najčastejšie poranenie pri tupých poraneniach brucha, ktoré tvorí 30 % z celkového počtu poranení s porušením celistvosti brušných orgánov. Môže byť primárny (príznaky sa objavia bezprostredne po úraze) alebo sekundárny (príznaky sa objavia o niekoľko dní alebo dokonca týždňov neskôr). Sekundárne ruptúry sleziny sa bežne vyskytujú u detí.

Pri malých slzách sa krvácanie zastaví v dôsledku tvorby krvnej zrazeniny. Pri veľkých poraneniach dochádza k profúznemu vnútornému krvácaniu s nahromadením krvi v brušnej dutine (hemoperitoneum). Ťažký stav, šok, pokles tlaku, zrýchlený tep a dýchanie. Pacient je znepokojený bolesťou v ľavom hypochondriu, je možné ožarovanie do ľavého ramena. Bolesť sa znižuje v polohe na ľavej strane s nohami ohnutými a vytiahnutými do žalúdka.

Poškodenie pankreasu. Zvyčajne sa vyskytujú pri ťažkých poraneniach brucha a sú často kombinované s poškodením iných orgánov (črevá, pečeň, obličky a slezina). Možno otras mozgu, jeho poranenie alebo prasknutie. Pacient sa sťažuje na ostré bolesti v epigastrickej oblasti. Stav je ťažký, brucho je opuchnuté, svaly prednej brušnej steny napäté, pulz zrýchlený, krvný tlak znížený.

Poškodenie obličiek tupá abdominálna trauma je zriedkavá. Je to spôsobené umiestnením orgánu, ktorý leží v retroperitoneálnom priestore a je zo všetkých strán obklopený inými orgánmi a tkanivami. S modrinou alebo otrasom mozgu je bolesť v bedrovej oblasti, hrubá hematúria (moč s krvou) a horúčka. Závažnejšie poranenia obličiek (rozdrvenie alebo prasknutie) sa zvyčajne vyskytujú pri ťažkej traume brucha a sú kombinované s poškodením iných orgánov. Charakterizovaný šokovým stavom, bolesťou, svalovým napätím v bedrovej oblasti a hypochondriom na strane poškodenej obličky, poklesom krvného tlaku, tachykardiou.

Roztrhnutie močového mechúra môžu byť extraperitoneálne alebo intraperitoneálne. Príčinou je tupá trauma brucha s plným močovým mechúrom. Extraperitoneálna ruptúra ​​je charakterizovaná falošným nutkaním na močenie, bolesťou a opuchom hrádze. Je možné vylúčiť malé množstvo moču krvou.

Intraperitoneálne pretrhnutie močového mechúra je sprevádzané bolesťou v podbrušku a častým falošným nutkaním na močenie. V dôsledku vylievania moču do brušnej dutiny sa vyvíja peritonitída. Brucho je mäkké, pri palpácii stredne bolestivé, dochádza k opuchu a oslabeniu črevnej motility.

Diagnóza abdominálnej traumy

Podozrenie na poranenie brucha je indikáciou na okamžité doručenie pacienta do nemocnice na diagnostiku a ďalšiu liečbu. V takejto situácii je mimoriadne dôležité čo najskôr posúdiť povahu poškodenia a v prvom rade identifikovať krvácanie, ktoré môže ohroziť život pacienta.

Pri prijatí sú vo všetkých prípadoch povinné krvné a močové testy, zisťuje sa krvná skupina a Rh faktor. Ďalšie metódy výskumu sa vyberajú individuálne, berúc do úvahy klinické prejavy a závažnosť stavu pacienta.

S príchodom moderných, presnejších metód vyšetrenia, rádiografia brušnej dutiny v prípade abdominálnej traumy čiastočne stratila svoju diagnostickú hodnotu. Môže sa však použiť na detekciu ruptúr dutých orgánov. Röntgenové vyšetrenie je indikované aj pri strelných poraneniach (na určenie polohy cudzích telies - guľky alebo výstrely) a pri podozrení na súbežnú zlomeninu panvy alebo poškodenie hrudníka.

Prístupnou a informatívnou výskumnou metódou je ultrazvuk, ktorý umožňuje diagnostikovať intraabdominálne krvácanie a odhaliť subkapsulárne poškodenie orgánov, ktoré sa v budúcnosti môže stať zdrojom krvácania.

Ak existuje vhodné vybavenie na vyšetrenie pacienta s poranením brucha, používa sa počítačová tomografia, ktorá umožňuje podrobne študovať štruktúru a stav vnútorných orgánov, odhaľuje aj drobné poranenia a drobné krvácanie.

Pri podozrení na prasknutie močového mechúra je indikovaná katetrizácia – potvrdením diagnózy je malé množstvo krvavého moču uvoľneného cez katéter. V pochybných prípadoch je nevyhnutná ascendentná cystografia, pri ktorej sa zisťuje prítomnosť röntgenkontrastného roztoku v paravezikálnom tkanive.

Jednou z najúčinnejších diagnostických metód pri traume brucha je laparoskopia. Malým rezom sa do brušnej dutiny zavedie endoskop, cez ktorý môžete priamo vidieť vnútorné orgány, posúdiť stupeň ich potvrdenia a jednoznačne určiť indikácie na operáciu. V niektorých prípadoch je laparoskopia nielen diagnostickou, ale aj terapeutickou technikou, pomocou ktorej dokážete zastaviť krvácanie a odobrať krv z brušnej dutiny.

Liečba poranení brucha

Otvorené rany sú indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok. Pri povrchových ranách, ktoré neprenikajú do brušnej dutiny, sa zvyčajná primárna chirurgická liečba vykonáva s umytím dutiny rany, excíziou neživotaschopných a silne kontaminovaných tkanív a zošitím. Pri penetrujúcich ranách závisí povaha chirurgickej intervencie od prítomnosti poškodenia akýchkoľvek orgánov.

Modriny brušnej steny, ako aj ruptúry svalov a fascií sa liečia konzervatívne. Predpísaný je odpočinok v posteli, chlad a fyzioterapia. Veľké hematómy môžu vyžadovať punkciu alebo otvorenie a odvodnenie hematómu.

Ruptúry parenchýmu a dutých orgánov, ako aj intraabdominálne krvácanie sú indikáciou pre núdzovú operáciu. V celkovej anestézii sa vykonáva stredná laparotómia. Prostredníctvom širokého rezu chirurg starostlivo skúma brušné orgány, identifikuje a eliminuje poškodenie. V pooperačnom období s poranením brucha sú predpísané analgetiká, vykonáva sa antibiotická terapia. Ak je to potrebné, krv a krvné náhrady sa transfúzia počas operácie a v pooperačnom období.