Patologické a anatomické zmeny pri strangulovaných herniách a komplikácie po samoredukovaných, násilne redukovaných a operovaných strangulovaných herniách. Operácie uškrtených hernií prednej brušnej steny

Vnútorné poškodenie čreva u zvierat (Incarceratio et strangulation intestinorum) je takou rozmanitosťou črevná obštrukcia, v ktorom slučky čriev vstupujú do prirodzeného alebo patologického otvoru brušná dutina a sú tam pripútané (incarceratio), ako aj vtedy, keď sú slučky čriev previazané povrazom alebo väzivom spojivového tkaniva (strangulatio). Toto ochorenie možno pozorovať u všetkých druhov zvierat, pričom uškrtenie je najčastejšie zaznamenané u hovädzieho dobytka a uväznenie u koní a ošípaných.

Etiológia. Najbežnejšou formou uškrtenia čriev u zvierat sú vnútorné a vonkajšie prietrže. Vnútornými herniami veterinári označujú porušenie črevnej slučky v rozšírenom inguinálnom prstenci a otvoroch veľkého omenta, ako aj mezentéria, pobrušnice alebo bránice pri ich pretrhnutí. Vonkajšie prietrže sa zvyčajne označujú ako porušenia v otvoroch femorálneho kanála, pupočníkovej časti, miešku, natrhnutých brušných svalov.

K uškrteniu dochádza u zvierat, keď sú prirodzené otvory abnormálne široké alebo zväčšené v dôsledku staroby, vyčerpania alebo zníženého svalového tonusu. Uväznenie u zvierat sa vyskytuje s predĺženou semennou šnúrou, nádorom visiacim na stopke; väzy (gastrosplenické, renálno-slezinové, falciformné väzivo pečene); opustená pupočná tepna a povrazce pri chronickej peritonitíde. U zvierat sa najčastejšie porušujú slučky tenkého čreva a oveľa menej často ako hrubé.

Dôvodom narušenia črevnej slučky u zvierat je prudké zvýšenie vnútrobrušného tlaku s napätím v brušnom lise, keď je zviera nútené vyvinúť veľkú ťahovú silu pri preskakovaní prekážok, pri nasadzovaní samcov, silný pôrod. pokusy, a oveľa menej často s tenesmami, prudké ovládnutie zvieraťa pri jeho strmom zatáčaní, pri dlhom zostupe z hory.

Patogenéza. U zvierat v dôsledku prolapsu do otvoru alebo zaškrtenia čreva dochádza k stlačeniu žilových ciev v prolapsovanej slučke, dochádza k stagnácii krvi v žilách, v dôsledku čoho je stena zaškrtenej slučky silne infiltrovaná. V čreve nad miestom nepriechodnosti a v brušnej dutine sa hromadí exsudát žltkastej až červenkastej farby s prímesou fibrínových vločiek.

V prolapsovanej slučke je narušená výživa a zvyšujúca sa kompresia čreva v mieste hemostázy vedie k nekróze prolapsovaného úseku čreva. V dôsledku stlačenia nervových receptorov čreva a mezentéria v mieste obštrukcie choré zviera pociťuje silnú neustálu bolesť. V počiatočnom období ochorenia nárast chorého zvieraťa bolesť prispievajú ku spastickým kontrakciám čreva natiahnutého plynmi a trávom.

Nad miestom upchatia v zaškrtenej slučke a črevách nahromadená tráva rýchlo podlieha fermentačno-hnilobnému rozkladu s tvorbou toxínov a plynov, čo v konečnom dôsledku vedie k rozvoju intoxikácie a plynatosti.

AT tenké oddeleniečrevách, nad miestom nepriechodnosti dochádza k procesu vylučovania vodno-soľného výpotku a k narušeniu procesu vstrebávania, v organizme dochádza k dehydratácii a zvyšuje sa intoxikácia. Všetky tieto procesy vedú k poruche činnosti kardiovaskulárneho, nervového a iného telesného systému. V tele chorého zvieraťa je narušený metabolizmus, pigmentácia, antitoxické a iné funkcie pečene. Veľké zmeny nastávajú v morfologickom a biochemickom zložení krvi. U chorého zvieraťa sa zvyšuje viskozita krvi, obsah nebielkovinového dusíka, bilirubínu až 2-3 mg% s priamou rýchlou alebo dvojfázovou reakciou; pričom sa zvyšuje obsah chloridov a rezervná alkalita. Dochádza k poklesu počtu leukocytov s relatívnou neutrofilnou leukocytózou.

Patologické zmeny. Keď sa otvorí mŕtve zviera, zaškrtená alebo zaškrtená časť čreva je sfarbená do tmava alebo čiernočervena, nafúknutá plynmi a krvavou tekutinou s hnilobným zápachom. Črevná stena je zhrubnutá; uvoľnený; sliznica je čiernočervená, pokrytá špinavým sivým povlakom, miestami nekrotická. Zároveň je oblasť stlačenej črevnej steny anemická a vyznačuje sa šedo-bielym prstencovým záchytom. Črevá, ktoré sa nachádzajú pred miestom upchatia, sú silne roztiahnuté plynmi a chymom, ktorý má vodnatú konzistenciu zmiešanú s krvou. Zadné črevo je prázdne alebo slepé črevo a hrubé črevo obsahuje veľa výkalov. Pri otvorení brušnej dutiny nachádzame výdatný transudát s prímesou krvi a fibrínových vločiek. U niektorých uhynutých zvierat nájdeme difúzny zápal pobrušnice a niekedy aj ruptúru čreva.

Klinický obraz. U hovädzieho dobytka choroba začína ťažkými záchvatmi koliky. Choré zviera stoná, kope zadnými nohami do brucha, prešľapuje, obzerá sa späť na brucho, často si ľahne a vstane. Chôdza takéhoto zvieraťa je napätá. Po 6-12 hodinách kolikové záchvaty u zvieraťa zoslabnú alebo vymiznú, pričom celkový stav chorého zvieraťa sa prudko zhorší, nastupuje celková slabosť. Pri klinickom vyšetrení zaznamenávame častý, slabý pulz, 100-130 úderov za minútu. Teplota tela mierne stúpa, ale pokožka je pri palpácii studená. V neskoršom štádiu zaznamenávame miernu plynatosť jazvy, jej obsah zmäkne, niekedy vodnatí. Črevná peristaltika nie je pri auskultácii počuteľná. Počet pohybov čriev je znížený.

U koní sa choroba prejavuje tak, že chorý kôň spadne na zem, váľa sa. Na začiatku ochorenia môžu byť záchvaty koliky periodické a keď sa patologický proces zintenzívňuje, bolesť zvieraťa sa stáva trvalou. Pohyby zvieraťa sú pomalé, obmedzené; kone majú tendenciu vyhýbať sa náhlym pádom, zostať dlhšie vo vynútených polohách: postaviť sa na zápästie, natiahnuť trup, ľahnúť si na chrbát alebo zaujať polohu sediaceho psa atď. Viditeľné sliznice zvieraťa sú stagnujúco hyperemické. Oči zvieraťa klesajú, pohľad sa stáva nehybným. Chorý kôň sa potí, má vratkú a neistú chôdzu, zaznamenávame svalovú fibriláciu. Dochádza k zvýšeniu telesnej teploty. Pulz sa stáva malým, častým, až 70-90 úderov za minútu, nie je vždy možné, aby ho veterinár nahmatal. Krvný tlak chorého zvieraťa rýchlo klesá. Objavuje sa dýchavičnosť, ktorá je najvýraznejšia pri rozťahovaní žalúdka a plynatosti čriev. Pri črevnej plynatosti sa žalúdok koňa zväčšuje na objem, pri perkusiách dostávame hlasný bubienkový zvuk.

Črevná peristaltika pri auskultácii na začiatku ochorenia je zvýšená, nerovnomerná, potom slabne a ku koncu ochorenia úplne vymizne. Pohyb čriev koňa sa zastaví.

U ošípaných a psov sa klinika choroby prejavuje tým, že často klamú, vyskakujú, menia miesto, kvília, stonajú, psy sa váľajú po zemi. Po niekoľkých hodinách úzkosť u zvierat slabne alebo úplne zmizne, ale stav pacientov sa zhoršuje; majú trvalé vracanie a zápchu. Keď dôjde k intoxikácii, psy a ošípané slabnú, ich teplota klesá. U chorých psov môže veterinárny lekár nahmatať opuchnuté črevné kľučky s bimanuálnou palpáciou.

Prietok. U koní s mechanická prekážka ochorenie tenkého čreva prebieha veľmi rýchlo - 18-24 hodín, zriedka dlhšie; u hovädzieho dobytka sa choroba oneskorí až na 2-5 dní. Pri zaškrtení hrubého čreva je priebeh ochorenia pomalší. Ochorenie prebieha obzvlášť rýchlo pri diafragmatických herniách s prolapsom tenkého alebo hrubého čreva do hrudnej dutiny, niekedy žalúdka. Veterinári by mali mať na pamäti, že dýchavičnosť u chorého zvieraťa, cyanóza viditeľných slizníc a kolapsový stav spôsobujú smrť zvieraťa v priebehu prvej hodiny.

Diagnóza veterinárny lekár na základe klinických príznakov ochorenia priloží vnútorné postihnutie čreva, u koní a hovädzieho dobytka má rektálne vyšetrenie neoceniteľnú pomoc pri stanovení diagnózy. Pri rektálnom vyšetrení je črevná slučka, ktorá spadla do herniálneho vaku, veľmi bolestivá, predný koniec je natiahnutý obsahom a odchádzajúci koniec je prázdny. Slučka pretkaná šnúrou, väzivo, veľmi bolestivé. Palpáciou cez konečník sondujeme jednotlivé slučky, ktoré sú natiahnuté plynom. Napríklad, keď sú ľavé stĺpce hrubého čreva narušené obličkovo-slezinovým väzom, zistíme plynatosť a ich posunutie. Pohybom ruky vloženej do konečníka pozdĺž opuchnutých stĺpcov sa dá dosiahnuť miesto zúženia a nahmatať časti neúplne uzavretého prstenca (základ sleziny, silne namáhané obličkové väzivo, ľavá oblička a časť pobrušnice). ), v ktorom sú ľavé stĺpce obmedzené. Porušenie tenkého čreva a konečníka je sprevádzané silným namáhaním zvieraťa bez vylučovania výkalov. Pri rektálnom vyšetrení je konečník prázdny a zasunutá ruka sa opiera o prekážku, sliznica pred prekážkou je zložená. Pri pupočnej, stehennej, skrotálnej a brušnej prietrži dáva vyšetrenie a palpácia herniálneho vaku veterinárnemu lekárovi všetky dôvody na stanovenie diagnózy.

Predpoveď. Podľa veterinárnych štatistík sú prípady zotavenia zvierat bez chirurgického zákroku veľmi zriedkavé.

Liečba. Komu terapeutické opatrenia veterinári postupujú po odstránení syndróm bolesti u zvieraťa sa na jeho odstránenie používa intravenózne podanie chloralhydrátu, 33% roztoku alkoholu alebo analgínu. V prvej fáze sa veterinár uchýli k pokusu o obnovenie priechodnosti čriev rektálnou metódou. U koní sa obnova priechodnosti pri uškrtení ľavých stĺpcov hrubého čreva v obličkovo-slezinovom ligamente vykonáva v stojacej polohe koňa. Veterinár drží ruku zasunutú do konečníka medzi väzivo a priškrtené črevo, otáča ju dlaňou nahor a miernym nadvihnutím zloženého vlákna čreva sa tlakom na podnebie snaží postupne pritláčať stĺpiky k ľavej brušnej stene. palcom, pričom súčasne tlačíte chrbtom ruky na slezinu.

U býkov pri zaškrtení črevnej slučky semenným povrazcom veterinárny špecialista zachytí semenný povrazec do päste, potiahne ho čo najviac dopredu, dole a potom rýchlym pohybom stiahne späť do stredu panvovej dutiny. . Počas tohto postupu sa šnúra pretrhne a uvoľní sa zadržaná slučka čreva. Slučka, zachytená v otvoroch veľkého omenta alebo mezentéria, sa uvoľní na začiatku ochorenia, pred vznikom edému a plynatosti u zvieraťa, ťahom dozadu nahor. Ak sú všetky pokusy o odstránenie vnútorného poškodenia čreva neúspešné, je potrebné urgentná objednávka uchýliť sa k chirurgická intervencia- laparotómia. Aldehydový stav chorého zvieraťa je eliminovaný intravenózne podanie 300-600 ml 5-10% roztoku chloridu sodného, ​​subkutánna injekcia adrenalínu, efedrínu a kofeínu. Keď sa žalúdok chorého zvieraťa roztiahne, jeho obsah sa odstráni sondou, tento postup výrazne uľahčuje celkový stav chorého zvieraťa. Pri dirigovaní konzervatívna liečba odporúča sa dať dovnútra ichtyol a iné antimikrobiálne látky. Plyny odstraňujeme z čriev punkciou.

Prevencia. Prevencia vnútorného porušovania čriev spočíva v tom, že majitelia zvierat dodržiavajú pravidlá ich prevádzky (veľké ťahové úsilie, veľké skoky cez prekážky, ostré výtržnosti by nemali byť povolené). Prijmite včasné opatrenia na odstránenie herniálnych vakov, správne vykonajte techniku ​​kastrácie zvierat.

Vnútorné porušenie môže nastať v prítomnosti Meckelovho divertikula, zrastov, v otvoroch mezentéria, omenta, širokého väziva maternice.

Vnútorné porušenie v Meckelovom divertikule

Medzi rôznymi malformáciami, ktoré môžu spôsobiť vnútorné porušenie a obštrukciu, zaujíma prvé miesto.

Vnútorné porušenie je bežnejšie pri fixovanom divertikule a menej často pri voľnom divertikule. Pri voľnom divertikule porušenie samotného divertikula alebo jeho porušenie spolu so slučkou tenké črevo sa môže vyskytnúť vo všetkých vnútorných otvoroch a vreckách pobrušnice.

Vnútorné porušenie sa najčastejšie vyvíja, keď je divertikul fixovaný na slučky tenkého čreva, jeho mezentéria a na slepé črevo. U takýchto pacientov sa vytvorí krúžok, do ktorého vkĺznu slučky tenkého čreva, omenta, hrubého čreva alebo iných orgánov.

V tomto kruhu sa niekedy môže vyvinúť nekróza retrográdnej lokalizovanej slučky.

Vnútorné zovretie tenkého čreva Meckelovým divertikulom môže nastať v mezenterickom ústí, apendixe, inguinálnom alebo femorálnom kanáli.

Diagnóza obštrukcie s vnútorným porušením predstavuje značné ťažkosti: divertikul je prívesok, ktorý je nestabilný a jeho prítomnosť sa nie vždy predpokladá. Neexistujú žiadne patognomické príznaky. Niekedy je však možné určiť intenzívnejšiu bolesť v pravej iliačnej oblasti v porovnaní s inými oblasťami, intenzívnejšie svalové napätie, symptóm Shchetkin-Blumberg. Je to spôsobené častejšou lokalizáciou divertikula v tejto oblasti a súčasným rozvojom zápalových zmien v nej.

Pri divertikule fixovanom k ​​pupku alebo k parietálnemu peritoneu sú často zaznamenané ťahavé bolesti v pupku, pravej bedrovej oblasti. Je veľmi ťažké ich odlíšiť od akútnych, preto pri vykonávaní apendektómie a nenájdení zmien na strane procesu, ktoré sú adekvátne závažnosti stavu pacienta, treba vždy pamätať na možnosť prítomnosti Meckelovho divertikulu. . Potom je potrebné roztiahnuť operačnú ranu a skontrolovať terminálnu časť ilea aspoň na 1 m.

Okrem toho sa môže kombinovať obštrukcia spôsobená prítomnosťou Meckelovho divertikula.

Variabilita divertikula prispieva k rozvoju širokej škály klinické formy obštrukcia: obštrukčná, škrtiaca, kombinovaná a dynamická.

Uškrtenie sa vyvíja najmä podľa druhu vnútorného priestupku. Klinický obraz sa nelíši od iných typov obštrukcie uškrtenia.

Adhézna obštrukcia sa vyskytuje iba pri fixovanom divertikule. Šnúrovité vlákna najčastejšie pozostávajú zo zvyškov obliterovaného vitelinálneho kanálika alebo sú tvorené fúziou vrcholu divertikula s veľkým omentom, apendixom a vajíčkovodom. Divertikulom môže byť zaškrtený alebo zaškrtený orgán. Rovinné zrasty medzi divertikulom a črevom sa tvoria po bývalej divertikulitíde, prenesenej a peritonitíde akéhokoľvek pôvodu. Mechanizmus takejto obštrukcie sa nelíši od bežnej adhéznej obštrukcie bez Meckelovho divertikula.

Pri skrútení slučky tenkého čreva s uzavretým divertikulom môže dôjsť k jeho perforácii a rozvoju zápalu pobrušnice.

Pri odstraňovaní prekážky je potrebné vždy súčasne odstrániť Meckelov divertikul.

Zachytenie čriev v otvoroch mezentéria, omenta a širokého väziva maternice

Takéto vnútorné porušenia sú zriedkavou príčinou akútnej črevnej obštrukcie. Takéto porušenie predstavuje 92 % všetkých foriem tejto choroby.

Pôvod mezenterických otvorov nebol presne stanovený. S najväčšou pravdepodobnosťou by sa tvorba defektov v mezentériu mala vysvetliť zvláštnosťami fylogenetického vývoja, ktorý je založený na procese vnútromaternicovej regresie jeho tkaniva.

Niekedy sú otvory v mezentériu a omente traumatického pôvodu, v dôsledku uzavretej alebo otvorenej traumy brucha ich môže zanechať aj chirurg po chirurgických zákrokoch.

Okrem prítomnosti medzery sú potrebné ďalšie faktory, ktoré prispievajú k porušeniu: náhle začínajúce kolísanie vnútrobrušného tlaku a podtlaku v subdiafragmatickom priestore, nasávanie čreva a prispievajúce k jeho porušeniu, ako aj kŕčovité kontrakcie jednotlivých slučky, čo vedie k zníženiu kalibru čreva a jeho ľahkému skĺznutiu do tejto medzery .

Predoperačná diagnostika tohto typu obštrukcie predstavuje značné ťažkosti. Neexistuje jediný znak, ktorým by sa dalo rozlíšiť vnútorné porušenie čreva v mezenterických otvoroch od iných typov obštrukcie uškrtenia.

V mezenterických otvoroch môžu byť narušené akékoľvek časti čreva, omentum, Meckelov divertikul, apendix. Častejšie slučky tenkého čreva prenikajú nezávisle alebo spolu s úsekmi hrubého čreva.

Okrem vnútorného porušenia sa môže vyvinúť nodulácia, volvulus, adhezívna obštrukcia alebo kombinácia týchto typov obštrukcií.

Niekedy môže byť počiatočné porušenie v mezenterickom otvore spontánne eliminované rozšírením alebo prasknutím tohto otvoru s ďalším posunom vnútorných častí do neho. Pri takomto pretrhnutí môže dôjsť k poškodeniu mezenterických ciev. V takýchto prípadoch môžu byť hlavnými príznakmi namiesto symptómov obštrukcie symptómy vnútorné krvácaniečo je najvzácnejšia patológia.

K vnútornému poškodeniu čreva môže dôjsť pri otvorení akejkoľvek lokalizácie: mezentéria tenkého čreva, otvorenie mezentéria slepého čreva, mezentéria priečneho tračníka, esovité hrubé črevo. Diery v mezentériu priečneho tračníka niekedy nechávajú chirurgovia v žalúdku. Prevencia porušení v takýchto otvoroch spočíva v starostlivom zošívaní trhlín v mezentériu počas operácií.

Vnútorné porušenie v otvoroch širokého väziva maternice je zriedkavé. Klinický priebeh nelíšil sa od priestupkov v dierach inej lokalizácie.

Liečba obštrukcie, ktorá vznikla v dôsledku zavedenia čriev do mezenterických otvorov, môže byť iba operatívna: na odstránenie porušenia je potrebné rozšíriť otvor v mezentériu alebo uvoľniť uväznenú slučku po jej vyprázdnení z obsahu punkciou , resekujte nekroticky zmenenú oblasť a uzatvorte otvor v mezentériu prišitím jeho okrajov . Neodporúča sa prišívať k otvoru omentum, mezenteriu alebo črevnú kľučku.

Kýla je ochorenie sprevádzané vyčnievaním častí orgánov za anatomickú polohu. ICD kód: K40-K46. Ventrálny herniálny vak je vytvorený v brušnej dutine (ventrum - lat. dutina). Jednou z komplikácií hernie je stlačenie častí vnútorných orgánov, v dôsledku čoho stlačené tkanivá trpia poruchami krvného obehu, dochádza k čiastočnej smrti epitelu, čo si vyžaduje silný zápalový proces. Pre včasnú liečbu zovretej brušnej prietrže je dôležité včas rozpoznať príznaky komplikácie.

Ako k zovretiu dochádza?

V brušnej oblasti sú anatomicky slabé miesta, cez ktoré rôzne dôvody vnútorné orgány môžu vyčnievať. Najčastejšie sa patológia vyskytuje v oblasti pupočníkového krúžku, oblasti slabín, lúmenu bielej línie brucha, anatomických otvorov bránice.

Pohyblivé orgány brušnej dutiny sa môžu podľa lokalizácie výbežku dostať do herniálneho otvoru, a to takzvanej diery vo svaloch: črevné kľučky, časť žalúdka, väčšie omentum.

Strašnou komplikáciou choroby je porušenie vnútorných orgánov nachádzajúcich sa v herniálnom vaku. V kompresnej zóne sa vytvára zápalové ohnisko, ktoré sa mení na gangrénu, ktorá sa šíri po celej brušnej dutine.

Kde môže dôjsť ku kompresii?

Zovreté orgány sa môžu vyskytnúť kdekoľvek v bruchu, kde sa vytvoril výčnelok. Medzi najslabšie oblasti peritoneálnej steny patria:

1. Krúžok vo väzoch v pupku.
2. Biela línia brucha je vertikálna línia prechádzajúca presne stredom: od solárneho plexu po pubis.
3. Inguinálny kanál vľavo a pravá strana.
4. Patologické útvary - femorálne kanály.
5. Jazvy po operácii.

Najčastejšie diagnostikované porušenie v slabinách, pupku, femorálnej jamke. Stláčanie je menej časté pri herniách bielej línie brucha a v oblasti pooperačných stehov.

Štruktúra hernie

Každá kýla má rovnakú štruktúru. Výčnelok pozostáva z nasledujúcich častí:

1. Vrecko je časť kože a vnútornej fascie brucha, ktorá obklopuje orgány, ktoré prešli výčnelkom.
2. Brána je otvor medzi väzivami a svalmi, do ktorého sú vtlačené časti vnútorných orgánov.
3. Obsah - črevné slučky, omentum, žalúdok.

Navonok sa kýla podobá zaoblenej formácii, ktorá môže byť malá alebo pomerne veľká. V pokoji môže byť výčnelok skrytý z pohľadu, objem formácie sa zvyšuje s fyzickou námahou, v stojacej polohe, pri behu a chôdzi.

K porušeniu môže dôjsť bez ohľadu na umiestnenie a veľkosť výčnelku. Komplikácia sa môže vyskytnúť kedykoľvek, takže kýla v lekárska prax nazývaná časovaná bomba.

Typy patológie

Klinický obraz ochorenia závisí od typu porušenia a od toho, ktorý orgán utrpel v dôsledku kompresie. Poruchy sa klasifikujú podľa miesta (vnútorné, vonkajšie), povahy a stupňa kompresie (retrográdna, parietálna, Littreova kýla), orgánov, ktoré spadli do herniálneho otvoru (často padajúce orgány, zriedkavé typy kompresie). Kompresia môže byť primárna alebo sekundárna.

Podľa mechanizmu vývoja dochádza k porušeniu elastickej a fekálnej povahy.

elastické

V prítomnosti výčnelku môže dôjsť k náhlemu stlačeniu orgánov pod vplyvom záťaže na peritoneálnu oblasť, pri zdvíhaní závažia, pri silnom kašli, kýchaní a iných typoch záťaže. Dôsledkom svalového napätia je prudká expanzia herniálneho prstenca, ktorá vyvoláva výstup významnej časti vnútorného orgánu do brušnej dutiny. V tomto prípade sa zovretá oblasť nezmenší, pretože brána sa zatvorí a jej obsah je izolovaný. Toto všetko je sprevádzané silná bolesť a svalové kŕče.

Fekálny

Mechanizmus fekálneho porušenia je odlišný v tom, že príčinami kompresie nie je fyzické napätie svalov pobrušnice, ale postupné hromadenie výkalov v črevných slučkách, ktoré spadli do herniálneho vaku. Najčastejšie sa tento typ zovretia vyskytuje u starších pacientov a ľudí s poruchou motility žalúdka.

Podľa povahy kompresie existujú:

• retrográdna;
• parietálny,
• hernia Littre.

retrográdna

Vyznačuje sa zhoršeným krvným obehom v oblasti črevnej slučky, ktorá sa nenachádza v herniálnom vaku, ale vo vnútri brušnej dutiny. Chirurg pri núdzovej operácii vyšetrí obsah herniálneho vaku a zistí, že zaškrtený koniec čreva je celkom životaschopný. Medzitým poškodená slučka čreva klesá hlboko do brušnej dutiny.

parietálny

Charakteristickým znakom nie je úplný vstup črevnej slučky do herniálneho otvoru, ale stlačenie určitej jej časti. Črevná obštrukcia sa nevyskytuje, ale existuje vysoké riziko smrti jednej zo stien čreva.

hernia vrh

Tento typ kompresie je veľmi podobný parietálnej kompresii, s tým rozdielom, že tu sa príznaky vyvíjajú oveľa rýchlejšie. Počas prvej hodiny po stlačení sa môže vyskytnúť nekróza a iné komplikácie.

Bez ohľadu na typy kompresie sú príznaky patológie podobné. Zovretie je sprevádzané silnou bolesťou, nemožnosťou samoredukovania výbežku a dyspeptickými poruchami na strane práce zažívacie ústrojenstvo.

Bežné príznaky zovretej brušnej prietrže

Keď je orgán stlačený, krvný obeh je narušený, čo vedie k rozvoju mnohých negatívnych symptómov. Známky patológie možno rozdeliť na skoré a neskoré prejavy ochorenia.

Skoré príznaky

Ihneď po stlačení orgánu človek pociťuje ostrú bolesť, často vzniká bolestivý šok. Intenzita symptómov závisí od toho, ktorý orgán bol stlačený. Pri zovretí väčšieho omenta môžu byť klinické prejavy mierne, pacient pociťuje boľavé, kŕčovité bolesti.

Ak sú slučky čriev prístupné kompresii, proces môže byť sprevádzaný nasledujúcimi prejavmi:

1. Ostrá intenzívna bolesť paroxysmálnej povahy.
2. Opakované zvracanie bez úľavy.
3. Silné nafukovanie, bez plynatosti.
4. Znížiť premenu na úplná absenciačrevná peristaltika.
5. Nevoľnosť, dlhotrvajúce čkanie, grganie, pálenie záhy.

Autor: vonkajšie znaky sčervenanie je charakteristické pre štípanie koža, horúčka v oblasti výčnelku, hustota hernie a jej bolestivosť. Dôležitým príznakom, ktorým možno diagnostikovať kompresiu, je absencia symptómu šoku z kašľa.

neskoré príznaky

Pri absencii potrebnej lekárskej starostlivosti môže byť uškrtená ventrálna kýla sprevádzaná týmito prejavmi:

1. Hyperémia kože - lokálny prietok krvi do postihnutej oblasti.
2. Silný nárast teploty.
3. Hromadenie exsudátu v mieste tlaku.
4. Slabosť, apatia, chronická únava.

Často sa u pacientov vyskytuje hnisavá lézia (flegmóna) herniálneho vaku, ktorý môže byť tiež porušený s následným roztavením steny črevnej kľučky.

Porušenie vnútorných hernií

Vnútorné výčnelky sú zriedkavé, diagnostikované náhodou, pri vyšetrovaní iných vnútorných orgánov. Patológia sa tvorí v dôsledku slabosti prirodzených otvorov bránice. Prejavy patológie sú nasledovné:

1. Mierna bolesť pri palpácii postihnutej oblasti.
2. Zlyhanie dýchania.
3. Posun srdca je opačný ako zo strany zvierania.
4. Prítomnosť peristaltického hluku v spodnej časti hrudníka.

Je ťažké diagnostikovať zovretú diafragmatickú herniu. Tento typ patológie sa často vyskytuje so svojimi významnými komplikáciami, pretože príznaky ochorenia sú podobné príznakom narušenia funkcie srdca, pľúc a žalúdka.

Príznaky uškrtenej inguinálnej hernie

Porušenie inguinálnej hernie je často diagnostikované výčnelkom v oblasti inguinálneho prstenca. Pri elastickom zovretí sa objavia nasledujúce príznaky:

• ostrá bolesť;
• nemožnosť sebaredukcie;
• všeobecné zhoršenie blahobytu.

Pri fekálnej kompresii má pacient nasledujúce príznaky:

• vývoj nevoľnosti, vracanie;
• nedostatok stolice;
• plynatosť.

Pri porušení na pravej strane inguinálna hernia je potrebná diferenciálna diagnostika s akútnou apendicitídou.

Známky kompresie pupočnej hernie

Patológia je bežnejšia u dojčiat. Herniálna formácia v pupku nemusí dieťa obťažovať dlho, ale s rozvojom štípania sú príznaky výrazné. Tie obsahujú:

• intenzívna bolesť v kŕčoch v mieste kompresie;
• nesprávne fungovanie orgánov gastrointestinálny trakt;
• nevoľnosť, vracanie;
• zápcha;
• črevná obštrukcia;
• prítomnosť krvi v výkaly;
• nemožnosť vlastnej redukcie výčnelku.

Často dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, príznakom intoxikácie, slabosti.

Prejavy zovretej stehennej hernie

Stláčanie herniálneho obsahu počas vyčnievania stehennej kosti je sprevádzané týmito príznakmi:

• mravčenie, kŕčovité bolesti, zhoršené o fyzická aktivita;
• pocit tlaku v oblasti slabín;
• plynatosť, nevoľnosť, vracanie;
• opuch a začervenanie tkanív v oblasti výčnelku;
• zápcha, akútna črevná obštrukcia.

S rozvojom komplikácií, ako je nekróza a peritonitída, môže dôjsť k prudkému zvýšeniu telesnej teploty, celkovej slabosti, prudkému poklesu krvný tlak, zmätené vedomie, zástava dýchania a srdca.

Zovretá kýla bielej línie brucha

Pri tomto type hernie je črevná obštrukcia zriedkavá. Hlavné príznaky kompresie orgánov pri takýchto herniách sú:

• syndróm bolesti;
• bledosť pacienta;
• všeobecné zhoršenie blahobytu;
• nevoľnosť, vracanie;
• horúčka;
• nadúvanie.

Často má pacient šokový stav, ktorý sa vyskytuje na pozadí silnej bolesti, znižovania krvného tlaku, rýchlej srdcovej frekvencie.

Príznaky kompresie pooperačných hernií

Pooperačné hernie sa vyskytujú v miestach jaziev vytvorených po chirurgickej liečbe. Komplikáciou ochorenia je stlačenie vnútorných orgánov herniálnym krúžkom. Klinika inkarcerácie hernie po operácii zahŕňa nasledujúce príznaky:

• náhly nástup bolesti
• zvýšené potenie;
• tachykardia;
• nevoľnosť, vracanie;
• opuch a začervenanie postihnutých tkanív;
• poruchy trávenia;
• nadúvanie s neschopnosťou prejsť plyny;
• lokálne alebo celkové zvýšenie telesnej teploty.

Bez ohľadu na typ kompresie, ak sa vyskytnú vyššie uvedené príznaky, mali by ste okamžite vyhľadať lekársku pomoc. zdravotná starostlivosť.

Komplikácie patológie

S rozvojom patológie je riziko komplikácií pomerne vysoké. Ak pacient vyhľadá lekársku pomoc príliš neskoro, môžu sa objaviť vážne následky. Najčastejšími komplikáciami sú:

1. nekróza tkaniva.
2. Peritonitída.
3. Flegmón herniálneho vaku.

Nekróza

Pri elastickej forme patológie sa veľmi rýchlo vyskytuje nekróza - smrť tkaniva v dôsledku porušenia prietoku krvi a lymfy v nich. Najprv je ovplyvnená mukózna vrstva orgánu, submukózne tkanivá, potom sa proces smrti rozšíri na svalové a serózne vrstvy.

Peritonitída

Obrovská komplikácia, ktorá sa vyskytuje pri všetkých typoch porušení. S rozvojom patológie sa stav pacienta prudko zhoršuje, fungovanie všetkých orgánov a systémov je narušené. Existujú príznaky intoxikácie - slabosť, nevoľnosť, vracanie, horúčka, apatia. V mnohých prípadoch nie je možné pacienta zachrániť ani v nemocničnom prostredí.

flegmóna

V dôsledku nekrózy čreva, ktoré sa dostalo do herniálneho otvoru, vzniká silný zápalový proces, ktorý nakoniec postihuje všetky okolité tkanivá a prechádza do orgánov pobrušnice. Flegmón sa vyvíja v elastických aj fekálnych formách patológie.

Diagnostika

Diagnostika komplikácií nie je náročná. Zovretie sa ľahko zistí palpáciou. Pri vizuálnom vyšetrení pacienta lekár venuje pozornosť nasledujúcim príznakom:

1. Tvrdosť herniálneho výčnelku, bolestivosť formácie.
2. Pri zmene polohy tela pacienta kýla nezmizne.
3. Negatívny príznak kašľa.
4. Peristaltika nie je počuteľná.

Medzi inštrumentálne metódy Používa sa obyčajná rádiografia, menej často ultrazvuk a Počítačová tomografia.

Po stanovení diagnózy lekár rozhodne o naliehavosti chirurgickej intervencie a ďalších potrebných manipuláciách na normalizáciu stavu pacienta.

Vlastnosti chirurgickej liečby

Chirurgická intervencia v prípade porušenia orgánu sa vykonáva na núdzovom základe a je nasledovná:

1. Odstránenie porušenia a uvoľnenia orgánu disekciou tkanív v oblasti herniálneho otvoru.
2. Vyšetrenie postihnutého orgánu, v prípade potreby rozhodnutie o jeho excízii.
3. Resekcia (odstránenie) tkanív, ktoré prešli nekrózou.
4. Premiestnenie orgánu do brušnej dutiny.
5. Hernioplastika.

Po operácii pacient prechádza rehabilitačným obdobím, ktoré spočíva v odbere lieky vylúčiť infekciu tkaniva, diéta ( správna výživa), nosenie špeciálneho obväzu.

Pri včasnej liečbe a dodržiavaní preventívne opatrenia, prognóza zotavenia je priaznivá. Relapsy ochorenia sú zriedkavé a pacient sa čoskoro vráti do normálneho života.

- stlačenie herniálneho vaku v herniálnom otvore, čo spôsobí narušenie krvného zásobenia a nekrózu orgánov tvoriacich herniálny obsah. Porušenie hernie je charakterizované ostrou bolesťou, napätím a bolestivosťou herniálneho výbežku, neredukovateľnosťou defektu. Diagnóza uškrtenej hernie je založená na anamnéze a fyzickom vyšetrení, obyčajnej rádiografii brušnej dutiny. Počas opravy hernie pre uškrtenú herniu je často potrebná resekcia nekrotického čreva.

Všeobecné informácie

Inkarcerovaná hernia je najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou brušnej hernie. Strangulované hernie sú akútnou chirurgickou pohotovosťou a sú na druhom mieste v incidencii po akútnej apendicitíde, akútnej cholecystitíde a akútnej pankreatitíde. V operatívnej gastroenterológii je uškrtená hernia diagnostikovaná v 3-15% prípadov.

Porušenie prietrže je spojené s náhlym stlačením obsahu herniálneho vaku (omentum, tenké črevo a iné orgány) v herniálnom prstenci (defekty prednej brušnej steny, otvory bránice, vrecká dutiny brušnej, atď.). Môžu byť narušené akékoľvek brušné prietrže: inguinálna (60%), femorálna (25%), pupočná (10%), menej často - hernia bielej línie brucha, pažerákové otvorenie bránice, pooperačné hernie. Porušenie hernie je spojené s rizikom vzniku nekrózy stlačených orgánov, črevnej obštrukcie, peritonitídy.

Typy porušenia hernie

V závislosti od orgánu stlačeného v herniálnom otvore sa prietrže vyznačujú porušením čriev, omenta, žalúdka, močového mechúra, maternice a jej príloh. Stupeň prekrývania lúmenu dutého orgánu v prípade porušenia hernie môže byť neúplný (parietálny) a úplný. V niektorých prípadoch, napríklad, keď dôjde k porušeniu Meckelovho divertikulu alebo apendixu, lúmen orgánu nie je vôbec zablokovaný. Podľa zvláštností vývoja sa rozlišuje antegrádne, retrográdne, falošné (imaginárne), náhle (pri absencii anamnézy hernie) uškrtenie hernie.

Existujú dva mechanizmy inkarcerácie hernie: elastické a fekálne. Elastické porušenie sa vyvíja v prípade súčasného výstupu veľkého množstva herniálneho obsahu cez úzky herniálny otvor. Vnútorné orgány, uzavreté v herniálnom vaku, sa nedajú samy redukovať do brušnej dutiny. Ich porušenie úzkym prstencom herniálneho otvoru vedie k rozvoju ischémie, syndrómu silnej bolesti, pretrvávajúcemu svalovému spazmu herniálneho otvoru, čo ďalej zhoršuje uväznenie hernie.

Fekálne porušenie sa vyvíja s ostrým pretečením adduktorovej slučky čreva, ktorá spadla do herniálneho vaku s črevným obsahom. Súčasne je výtokový úsek čreva sploštený a narušený v herniálnom otvore spolu s mezentériom. Fekálne porušenie sa často vyvíja s dlhodobo neredukovateľnými herniami.

Porušenie hernie môže byť primárne a sekundárne. Primárne porušenie je menej časté a vyskytuje sa na pozadí jednorazového núdzového úsilia, v dôsledku čoho dochádza k súčasnej tvorbe hernie, ktorá predtým neexistovala, a jej kompresie. Sekundárne porušenie sa vyskytuje na pozadí predtým existujúcej hernie brušnej steny.

Príčiny porušenia hernie

Hlavným mechanizmom inkarcerácie hernie je prudké súčasné alebo periodicky sa opakujúce zvýšenie vnútrobrušného tlaku, ktoré môže byť spojené s nadmernou fyzickou námahou, zápchou, kašľom (pri bronchitíde, zápale pľúc), ťažkosťami s močením (s adenómom prostaty), ťažkým pôrodom, plač atď. Rozvoj a porušenie prietrže prispieva k slabosti svalov brušnej steny, črevnej atónii u starších ľudí, traumatickým poraneniam brucha, chirurgickým zákrokom, úbytku hmotnosti.

Po normalizácii intraabdominálneho tlaku sa herniálne brány zmenšia a zasahujú do herniálneho vaku, ktorý ich presahuje. Pravdepodobnosť vývoja porušenia zároveň nezávisí od priemeru herniálneho otvoru a veľkosti hernie.

Príznaky uškrtenej hernie

Porušenie hernie je charakterizované nasledujúcimi príznakmi: ostrá lokálna alebo difúzna bolesť brucha, neschopnosť nastaviť prietrž, napätie a bolestivosť herniálneho výbežku, absencia symptómu „tlačenia kašľa“.

Hlavným signálom inkarcerácie hernie je bolesť, ktorá sa vyvíja vo výške fyzickej námahy alebo napätia a neustupuje v pokoji. Bolesť je taká intenzívna, že pacient sa často nedokáže ubrániť stonaniu; jeho správanie sa stáva nepokojným. V objektívnom stave je zaznamenaná bledosť kože, javy bolestivého šoku sú tachykardia a hypotenzia.

V závislosti od typu uškrtenej hernie môže bolesť vyžarovať do epigastrickej oblasti, do stredu brucha, slabín a stehna. Keď dôjde k obštrukcii čriev, bolesť nadobudne spastický charakter. Bolestivý syndróm sa spravidla prejavuje v priebehu niekoľkých hodín, kým sa nevyvinie nekróza uškrteného orgánu a nedôjde k smrti nervových prvkov. Pri fekálnom porušení sú bolesť a intoxikácia menej výrazné, nekróza čreva sa vyvíja pomalšie.

Pri porušení hernie sa môže vyskytnúť jednorazové zvracanie, ktoré má spočiatku reflexný mechanizmus. S rozvojom črevnej obštrukcie sa vracanie stáva konštantným a nadobúda fekálny charakter. V situáciách čiastočného porušenia hernie sa spravidla nevyskytujú obštrukcie. V tomto prípade môžu okrem bolesti rušiť tenezmy, zadržiavanie plynov, dysurické poruchy (zvýšené bolestivé močenie, hematúria).

Dlhodobé uväznenie hernie môže viesť k vytvoreniu flegmóny herniálneho vaku, ktorý sa prejavuje charakteristickými lokálnymi príznakmi: edém a hyperémia kože, bolestivosť herniálneho výbežku a kolísanie nad ním. Tento stav je sprevádzaný všeobecnými príznakmi - vysokou horúčkou, zvýšenou intoxikáciou. Výsledkom včas neodstránenej hernie je difúzna peritonitída, spôsobená prechodom zápalu do pobrušnice alebo perforáciou natiahnutého úseku zaškrteného čreva.

Diagnóza uškrtenej hernie

V prítomnosti anamnézy hernie a typickej kliniky nie je diagnostika uškrtenej hernie zložitá. Pri fyzickom vyšetrení pacienta sa upozorňuje na prítomnosť napätého bolestivého herniálneho výčnelku, ktorý nezmizne so zmenou polohy tela. Patognomickým znakom inkarcerácie hernie je absencia prenosového impulzu kašľa, ktorý je spojený s úplným ohraničením herniálneho vaku od brušnej dutiny obmedzovacím krúžkom. Peristaltika nad obmedzenou herniou nie je auskultovaná; niekedy sú príznaky črevnej obštrukcie (Valov príznak, špliechanie atď.). Často sa vyskytuje asymetria brucha, pozitívne peritoneálne príznaky.

V prítomnosti črevnej obštrukcie obyčajná rádiografia brušnej dutiny odhalí Cloiberove poháre. Na účely diferenciálnej diagnostiky sa vykonáva ultrazvuk brušných orgánov. Porušenie femorálnej a inguinálnej hernie by sa malo odlíšiť od miestnych tkanív alebo pomocou syntetických protéz).

Najdôležitejším momentom operácie je posúdenie životaschopnosti slučky zaškrteného čreva. Kritériá životaschopnosti čreva sú obnovenie jeho tonusu a fyziologickej farby po uvoľnení z obmedzujúceho prstenca, hladkosť a lesk seróznej membrány, absencia škrtiacej brázdy, prítomnosť pulzácie mezenterických ciev a zachovanie peristaltiky. V prítomnosti všetkých týchto znakov je črevo rozpoznané ako životaschopné a je ponorené do brušnej dutiny.

V opačnom prípade, ak je hernia inkarcerovaná, je potrebná resekcia časti čreva s uložením end-to-end anastomózy. Ak nie je možné vykonať resekciu nekrotického čreva, superponuje sa črevná fistula (enterostómia, kolostómia). Uskutočnenie primárnej plastickej operácie brušnej steny je kontraindikované pri peritonitíde a flegmóne herniálneho vaku.

Prognóza a prevencia uškrtenej hernie

Úmrtnosť na inkarcerovanú herniu u starších pacientov dosahuje 10%. Neskoré vyhľadanie lekárskej pomoci a pokusy o samoliečbu uväznenia hernie vedú k diagnostickým a taktickým chybám, výrazne zhoršujú výsledky liečby. Komplikáciou operácií uškrtenej hernie môže byť nekróza zmenenej črevnej kľučky s nesprávnym posúdením jej životaschopnosti, zlyhanie črevná anastomóza, zápal pobrušnice.

Prevencia porušenia spočíva v plánovanej liečbe všetkých identifikovaných brušných hernií, ako aj vylúčení okolností, ktoré prispievajú k rozvoju hernie.

Z hľadiska mechanizmu výskytu tejto komplikácie hernií existujú dva zásadne odlišné typy porušenia: elastické a fekálne.

Elastické obmedzenie vzniká po náhlom uvoľnení veľkého objemu brušných vnútorností cez úzky herniálny otvor v čase prudkého zvýšenia vnútrobrušného tlaku pod vplyvom silnej fyzickej záťaže. Uvoľnené orgány sa samy od seba nestiahnu späť do brušnej dutiny. V dôsledku kompresie (uškrtenia) v úzkom prstenci herniálneho otvoru dochádza k ischémii obmedzených orgánov, čo vedie k výraznému bolestivému syndrómu. Na druhej strane spôsobuje pretrvávajúci kŕč svalov prednej brušnej steny, čo zhoršuje porušenie. Nelikvidované porušenie elasticity vedie k rýchlej (v priebehu niekoľkých hodín, najmenej 2 hodín) nekróze herniálneho obsahu.

o fekálne uväznenie kompresia herniálneho obsahu nastáva v dôsledku prudkého pretečenia vedúceho úseku črevnej slučky umiestnenej v herniálnom vaku. Eferentná časť tejto slučky je ostro sploštená a stlačená v herniálnom otvore spolu s priľahlým mezentériom. Nakoniec sa teda vyvinie vzor uškrtenia, podobný tomu, ktorý sa pozoruje pri elastickom porušení. Zároveň je na rozvoj črevnej nekrózy s porušením stolice potrebný dlhší čas (niekoľko dní).

Nevyhnutnou podmienkou pre vznik elastického porušenia je prítomnosť úzkych herniálnych otvorov, zatiaľ čo fekálne inkarcerácie sa často vyskytujú pri širokých herniálnych otvoroch. V prípade fekálneho porušenia hrá fyzická námaha menšiu úlohu ako pri elastickom uškrtení; oveľa dôležitejšie je porušenie intestinálnej motility, spomalenie peristaltiky, ktorá sa často vyskytuje v staršom a senilnom veku. Spolu s tým pri fekálnom porušení zohrávajú významnú úlohu zauzlenia, skrútenie čreva umiestneného v hernii a jeho fúzia so stenami herniálneho vaku. Inými slovami, fekálne porušenie sa zvyčajne vyskytuje ako komplikácia dlhodobej neredukovateľnej hernie.

Môžu byť porušené rôzne orgány, ktoré sú herniálnym obsahom. Najčastejšie je narušené tenké črevo alebo oblasť väčšieho omenta, menej často hrubé črevo. Veľmi zriedkavo sú porušené orgány lokalizované mezoperitoneálne: slepé črevo, močový mechúr, maternica a jej prívesky atď. Najnebezpečnejšie je poškodenie čreva, pretože môže nekrózu a silnú škrtiacu črevnú obštrukciu, ktorá spolu s bolestivým šokom spôsobuje progresívna intoxikácia.

Patogenéza (čo sa stane?) počas uškrtenej hernie

V momente porušenia sa v herniálnom vaku vytvorí uzavretá dutina, ktorá obsahuje orgán alebo orgány, v ktorých je narušené zásobovanie krvou. V mieste kompresie črevnej kľučky, omenta a iných orgánov vzniká tzv škrtiaca brázda, ktorý zostáva zreteľne viditeľný aj po odstránení priestupku. Zvyčajne je jasne viditeľný ako v oblasti adduktorov a eferentných úsekov čreva, tak aj v zodpovedajúcich častiach mezentéria.

Spočiatku v dôsledku zhoršeného prekrvenia čreva dochádza k venóznej stáze, ktorá čoskoro spôsobí opuch všetkých vrstiev črevnej steny. Súčasne dochádza k diapedéze vytvorených prvkov krvi a plazmy vo vnútri lúmenu zaškrteného čreva a do dutiny herniálneho vaku. V uzavretom lúmene ischemického čreva začína proces rozkladu črevného obsahu, charakterizovaný tvorbou toxínov. Uškrtená slučka čreva pomerne rýchlo, v priebehu niekoľkých hodín (s elastickým porušením), podlieha nekrózektorý začína sliznicou, potom ovplyvňuje submukóznu vrstvu, svalovú a naposledy seróznu membránu. Na to treba pamätať pri posudzovaní jeho životaschopnosti.

Tekutina, ktorá sa hromadí pri porušení v uzavretej dutine herniálneho vaku (v dôsledku trans- a exsudácie) sa nazýva herniálna voda. Najprv je priehľadná a bezfarebná (serózny transudát), ale keď sa vytvorené prvky potia, herniálna voda sa stáva ružovou a potom červenohnedou farbou. Nekrotická črevná stena prestáva slúžiť ako bariéra, aby mikrobiálna flóra prekročila svoje hranice, v dôsledku čoho exsudát časom nadobudne hnisavý charakter s kolibacilárnym zápachom. Podobný hnisavý zápal, ktorý sa vyvinul v r neskoré štádiá porušenie siahajúce do tkanív obklopujúcich herniu dostalo zakorenený, no nie celkom presný názov „flegmóna herniálneho vaku“.

V prípade porušenia trpí nielen časť čreva umiestnená v herniálnom vaku, ale aj jeho predná časť, ktorá sa nachádza v brušnej dutine. V dôsledku rozvoja nepriechodnosti čriev sa v tomto úseku hromadí črevný obsah, ktorý črevo naťahuje a jeho stena sa prudko stenčuje. Ďalej vznikajú všetky poruchy charakteristické pre tento patologický stav.

V dôsledku uškrtenia je obštrukcia uškrtenia jedným z najzávažnejších typov črevnej obštrukcie, najmä keď je zaškrtené tenké črevo. V tomto prípade skoré opakované zvracanie rýchlo vedie k dehydratácii, strate životne dôležitých elektrolytov a proteínových zložiek. Okrem toho stlačenie nervových elementov mezentéria vedie k silnému bolestivému šoku až do bodu, kedy dôjde k nekróze čreva a zaškrteného mezentéria. Tieto zmeny a poškodenie addukčného čreva sú spojené s rizikom vzniku nielen flegmóny herniálneho vaku, ale aj hnisavého zápalu pobrušnice.

Tieto faktory určujú vysoký stupeň letalita, ktorá pretrváva s uškrtené hernie, čo poukazuje na potrebu nielen včasnej chirurgickej intervencie, ale aj ráznej korekčnej pooperačnej terapie.

Ako osobitné druhy priestupkov Existujú retrográdne (v tvare W) a parietálne (Richter) porušenie, Littreho hernia.

Retrográdne porušenie vyznačujúci sa tým, že v herniálnom vaku sú v relatívne bezpečnom stave aspoň dve črevné kľučky a najväčšími zmenami prechádza tretia kľučka, ktorá ich spája, ktorá sa nachádza v brušnej dutine. Je v najhoršom stave zásobovania krvou, pretože sa jej niekoľkokrát zalomí mezentérium, ktoré vstupuje a vychádza z herniálneho vaku. Tento typ porušenia sa pozoruje zriedkavo, ale prebieha oveľa ťažšie ako zvyčajne, pretože hlavný patologický proces sa nevyvíja v uzavretom herniálnom vaku, ale vo voľnej brušnej dutine. V tomto prípade existuje oveľa väčšie riziko zápalu pobrušnice. Pri retrográdnom porušení musí chirurg počas operácie bez problémov preskúmať slučku čreva umiestnenú v brušnej dutine.

parietálne porušenie v literatúre známy aj pod názvom Richterova hernia. Pri tomto type porušenia nie je črevo stlačené v celom rozsahu svojho lúmenu, ale iba čiastočne, zvyčajne v oblasti oproti jeho mezenterickému okraju. V tomto prípade nedochádza k mechanickej črevnej obštrukcii, ale reálne hrozí nekróza črevnej steny so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami. Zároveň je dosť ťažké diagnostikovať takéto porušenie kvôli absencii výraznej bolesti (mezentéria čreva nie je narušená). Tenké črevo je častejšie vystavené parietálnemu poškodeniu, sú však opísané prípady parietálneho poškodenia žalúdka a hrubého čreva. Tento typ porušenia sa nikdy nevyskytuje pri veľkých herniách, je typický pre malé hernie s úzkymi herniálnymi otvormi (femorálna, pupočná prietrž, hernia bielej línie brucha).

hernia vrh - Ide o uškrtenie Meckelovho divertikula v inguinálnej hernii. Túto patológiu možno prirovnať k obvyklému parietálnemu porušeniu, s jediným rozdielom, že v dôsledku horších podmienok prekrvenia divertikul podlieha nekróze rýchlejšie ako normálna črevná stena.

Príznaky uškrtenej hernie

Pri sťažnostiach na náhle bolesti brucha (najmä ak sú sprevádzané príznakmi nepriechodnosti čriev) je vždy potrebné vylúčiť porušenie hernie. Preto pri vyšetrovaní každého pacienta s podozrením na akútne brucho treba vyšetrovať anatomické zóny možného výstupu hernií.

Existujú štyri znaky zneužívania:

1) ostrá bolesť v prietrži alebo v bruchu;

2) neredukovateľná hernia;

4) nedostatok prenosu impulzu kašľa.

Bolesť je hlavným príznakom zneužívania. Vyskytuje sa spravidla v momente silného fyzického stresu a neustupuje, aj keď sa zastaví. Bolesť je taká silná, že pre pacienta je ťažké odolať stonaniu a kriku. Jeho správanie je nepokojné, koža bledne, často sa vyvíja fenomén skutočného bolestivého šoku s tachykardiou a poklesom krvného tlaku.

Bolesť najčastejšie vyžaruje pozdĺž herniálneho výčnelku; pri porušení mezentéria čreva sa ožarovanie pozoruje v strede brucha a epigastrickej oblasti. Vo veľkej väčšine prípadov zostáva bolesť veľmi silná niekoľko hodín až do okamihu, keď dôjde k nekróze uškrteného orgánu so smrťou intramurálnych nervových prvkov. Niekedy môže bolesť nadobudnúť kŕčovitý charakter, ktorý je spojený s rozvojom črevnej obštrukcie.

Neredukovateľnosť hernie - znak, ktorý môže vadiť len vtedy, ak je porušená voľná, predtým redukovateľná hernia.

Napätie herniálneho výčnelku a mierne zvýšenie jeho veľkosti je sprevádzané porušením redukovateľnej aj neredukovateľnej hernie. Čo sa týka toto znamenie je dôležitejšie pre rozpoznanie porušenia ako neredukovateľnosť samotnej hernie. Zvyčajne sa výčnelok stáva nielen napätým, ale aj prudko bolestivým, čo často zaznamenávajú samotní pacienti, keď cítia herniu a snažia sa ju znížiť.

Žiadny prenos kašľa v oblasti herniálneho výčnelku - najdôležitejší znak porušenia. Súvisí to so skutočnosťou, že v okamihu porušenia je herniálny vak odpojený od voľnej brušnej dutiny a stáva sa akoby izolovaným útvarom. V tomto ohľade sa zvýšenie intraabdominálneho tlaku, ku ktorému dochádza v čase kašľa, neprenáša do dutiny herniálneho vaku (negatívny príznak kašľového šoku). Tento príznak je ťažké posúdiť pri veľkých ventrálnych herniách, ktoré obsahujú významnú časť brušných orgánov. V takýchto situáciách je pri kašli ťažké určiť, či sa impulz kašľa prenáša na prietrž, alebo sa trasie spolu s celým bruchom. Pre správny výklad daný príznak v takýchto prípadoch by ste nemali položiť ruku na herniálny výbežok, ale zakryť ho oboma rukami. V prípade pozitívneho príznaku kašľového šoku chirurg cíti nárast hernie.

Perkusie nad uškrtenou herniou sa zvyčajne určuje tuposť v dôsledku herniálnej vody (ak herniálny vak obsahuje črevo, potom sa v prvých hodinách porušenia ozve tympanitída).

Porušenie je často sprevádzané jediným zvracaním, ktoré má spočiatku reflexný charakter. V budúcnosti s rozvojom črevnej obštrukcie a gangrény čreva sa stáva trvalou. Zvratky získajú zeleno-hnedú farbu s nepríjemným zápachom. Keďže inkarcerácia čreva (okrem Richterovej hernie) je komplikovaná akútnou črevnou obštrukciou, je sprevádzaná všetkými charakteristickými príznakmi.

Čiastočné porušenie hrubého čreva, napríklad slepého čreva pri kĺzavej inguinálnej hernii, nespôsobuje obštrukciu, ale krátko po porušení sa spolu s bolesťou objavujú časté falošné nutkania na defekáciu (tenesmus). parietálne porušenie močového mechúra pri posuvnej hernii je sprevádzaná dysurickými poruchami: časté bolestivé močenie, hematúria.

U starších pacientov, ktorí dlhé roky trpia herniou, v prípadoch dlhodobého používania bandáže, známej závislosti na bolestivých a iných nepríjemné pocity v oblasti hernie. U takýchto pacientov, ak existuje podozrenie na porušenie, je dôležité identifikovať zmeny v povahe bolestivého syndrómu, momentu nástupu intenzívnej bolesti a iných neobvyklých symptómov.

Dlhodobé porušenie, ako už bolo uvedené, vedie k rozvoju flegmónu herniálneho vaku. Klinicky sa to prejavuje syndrómom systémovej zápalovej odpovede a charakteristickými lokálnymi príznakmi: edém a hyperémia kože, silná bolesť a kolísanie nad herniálnym výbežkom.

V konečnom dôsledku dlhotrvajúce porušovanie spravidla končí rozvojom difúznej peritonitídy v dôsledku prechodu zápalový proces na dutine brušnej, alebo v dôsledku perforácie prudko natiahnutého a stenčeného vedúceho úseku zaškrteného čreva.

Vyššie bol uvedený obrázok, ktorý je spojený najmä s elastickým porušením. Fekálne porušenie má rovnaké vzorce vývoja, ale prebieha pomalšie. Najmä pri fekálnom porušení nie je bolestivý syndróm taký výrazný, javy intoxikácie sa vyvíjajú pomalšie a neskôr dochádza k nekróze uškrteného čreva. Napriek tomu je fekálne porušenie rovnako nebezpečné ako elastické, pretože konečný výsledok týchto dvoch typov porušenia je rovnaký, takže taktika liečby je rovnaká.

Samostatné typy uškrtených hernií

Uškrtená inguinálna hernia. Inkarcerovaná inguinálna hernia sa vyskytuje v 60% prípadov vo vzťahu k celkovému počtu porušení, čo zodpovedá najvyššej frekvencii inguinálnej hernie v chirurgickej praxi. Šikmé inguinálne kýly sú pravdepodobnejšie porušené, pretože prechádzajú po celej dĺžke inguinálneho kanála, zatiaľ čo priame kýly prechádzajú len cez jeho distálnu časť.

Klinický obraz inkarcerovanej inguinálnej hernie je celkom charakteristický, pretože všetky príznaky porušenia sú ľahko viditeľné. Ťažkosti sa vyskytujú len vtedy, keď je prietrž kanálika porušená v hlbokom vnútornom prstenci inguinálneho kanála, čo sa dá zistiť len veľmi starostlivým vyšetrením. Zvyčajne v hrúbke brušnej steny, podľa lokalizácie laterálnej inguinálnej jamky, je možné nahmatať hustý, skôr bolestivý drobný útvar, ktorý pomáha stanoviť správnu diagnózu.

Je potrebné odlíšiť porušenie inguinálnej hernie od inguinálna lymfadenitída akútna orchiepididymitída, nádor a kvapkanie semenníkov alebo semennej šnúry a uškrtená stehenná hernia. V prvých dvoch prípadoch zvyčajne neexistujú žiadne anamnestické príznaky predchádzajúcej hernie, nie je výrazný bolestivý syndróm a zvracanie, bolesť je najčastejšie sprevádzaná skorým zvýšením telesnej teploty. Pravidelné fyzikálne vyšetrenie pomáha stanoviť správnu diagnózu, pri ktorej je možné určiť nezmenený vonkajší prstenec inguinálneho kanála, prítomnosť odrenín, škrabancov, abscesov dolnej končatiny alebo prostatitídy, proktitídy, flebitídy hemoroidálneho uzla, ktoré sú príčinami sprievodnej lymfadenitídy. V prípadoch orchiepididymitídy je vždy možné určiť prítomnosť zväčšeného, ​​bolestivého semenníka a jeho nadsemenníka.

Onkologické ochorenia semenníkov a semenného povrazca nie sú sprevádzané náhlym nástupom klinických príznakov svedčiacich o uškrtenej inguinálnej hernii. Starostlivé digitálne vyšetrenie inguinálneho kanála odstraňuje tento patologický stav. Testikulárny nádor je hmatateľný hustý, často hrboľatý. Palpácia hydrokély a funikulocély je bezbolestná, na rozdiel od uškrtenej hernie.

U žien nie je vždy ľahké rozlíšiť porušenie inguinálnej hernie od femorálnej, najmä s malým herniálnym výbežkom. Len veľmi starostlivým a starostlivým vyšetrením sa dá zistiť, že femorálna kýla pochádza spod inguinálneho väzu a vonkajší otvor inguinálneho kanála je voľný. Chyba v predoperačnej diagnostike tu však nemá rozhodujúci význam, pretože v oboch prípadoch je indikovaná urgentná operácia. Po zistení skutočnej lokalizácie herniálneho prstenca počas zákroku zvoľte vhodnú metódu plastiky.

Ak sa vyskytnú ťažkosti s klinickým overením cysty okrúhleho väziva maternice, pacient sa musí podrobiť núdzovej chirurgickej intervencii, pretože v takej ťažkej diagnostickej situácii môže dôjsť k vynechaniu uškrtenej inguinálnej hernie.

V prípade porušenia inguinálnej hernie po disekcii kože a podkožného tukového tkaniva (projekcia rezu je o 2 cm vyššia a rovnobežná s pupartovým väzom) je v spodnej časti izolovaný herniálny vak. Stena je opatrne otvorená. Nie je potrebné pitvať herniálny vak v blízkosti miesta porušenia, pretože tu ho možno prispájkovať k herniálnemu obsahu.

Zhrubnutie vonkajšej steny herniálneho vaku u pacientov s pravostranným uškrtením môže naznačovať prítomnosť posuvnej hernie. Aby sa predišlo poraneniu slepého čreva, mala by sa otvoriť časť herniálneho vaku s najtenšou stenou na jeho prednej mediálnej ploche.

Ak sa počas operácie nachádzajú svalové vlákna vo vnútornej stene herniálneho vaku, je potrebné mať podozrenie na porušenie močového mechúra. Prítomnosť dysurických javov u pacienta posilňuje toto podozrenie. V takejto situácii je potrebné otvoriť najtenšiu bočnú časť herniálneho vaku, aby nedošlo k iatrogénnemu poškodeniu močového mechúra.

Po otvorení herniálneho vaku sa odsaje transudát a odoberie sa kultúra. Ručne fixujte herniálny obsah a rozrežte porušujúci krúžok. Zvyčajne ide o vonkajší otvor inguinálneho kanála. Preto sa pozdĺž vlákien vypreparuje aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha na ryhovanej sonde smerom von (obr. 6.6). Ak sa zistí porušenie vo vnútornom otvore inguinálneho kanála, porušujúci krúžok sa tiež prereže laterálne od semenného povrazca, pričom treba pamätať na to, že spodné epigastrické cievy prechádzajú z mediálnej strany.

Ak je to potrebné, najmä na resekciu tenkého čreva alebo väčšieho omenta, vykoná sa herniolaparotómia - vypreparuje sa zadná stena inguinálneho kanála a prekríži sa šľachová časť vnútorných šikmých a priečnych svalov. U väčšiny pacientov tento prístup postačuje na to, aby za účelom kontroly a resekcie vytiahol dostatočnú časť tenkého čreva a väčšieho omenta.

V takýchto situáciách je potrebné urobiť ďalší stredný rez brušnej steny:

1) v brušnej dutine, výrazný adhezívny proces, ktorý zabraňuje odstráneniu častí čreva potrebných na resekciu cez dostupný prístup v inguinálnej oblasti;

2) je nutná resekcia terminálneho ilea s uložením ileotransverzálnej anastomózy;

3) odhalila sa nekróza slepého a sigmoidného hrubého čreva;

4) našiel sa flegmón herniálneho vaku;

5) bola diagnostikovaná difúzna peritonitída a/alebo akútna intestinálna obštrukcia.

Po dokončení štádia opravy hernie, po izolácii, obviazaní a odstránení herniálneho vaku prejdite k plastickej časti operácie. Bez ohľadu na typ uškrtenej inguinálnej hernie (šikmá alebo priama) je lepšie vykonať plastickú chirurgiu zadná stena inguinálny kanál. Takýto taktický prístup k voľbe chirurgického zákroku je patogeneticky správny a opodstatnený, pretože vývoj akejkoľvek inguinálnej hernie je založený na štrukturálnom zlyhaní priečnej fascie. Pri núdzovej operácii by sa mali použiť najjednoduchšie a najspoľahlivejšie metódy opravy hernie. Tieto podmienky sú splnené Bassiniho metóda(obr.6.7). Pod zdvihnutým semenným povrazcom prvé tri stehy fixujú okraj puzdra priameho brušného svalu a pripojenú svalovú šľachu k periostu pubického tuberkula a Cooperovmu väzu, ktorý sa nachádza na hornej ploche symfýzy. Potom sa okraje vnútorných šikmých a priečnych svalov prišijú so zachytením priečnej fascie k pupartovému väzu. Použite nevstrebateľné materiál na šitie. Svy uložiť vo vzdialenosti 1 cm od seba. Napätie tkaniva v plastickej zóne s vysokou inguinálnou medzerou sa eliminuje disekciou prednej steny vagíny priameho brušného svalu na niekoľko centimetrov. Šnúra je umiestnená cez stehy na novovytvorenej zadnej stene. Potom sa vypreparované listy aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu zošijú od okraja k okraju. Zároveň sa vytvorí vonkajší otvor inguinálneho kanála, aby nestláčal semenný povrazec.

V prípadoch výraznej "deštrukcie" zadnej steny inguinálneho kanála je opodstatnené použitie modifikovanej Bassiniho operácie - metódyPosttempského. Vnútorné šikmé a priečne svaly sa vypreparujú laterálne z hlbokého otvoru inguinálneho kanála, aby sa spermatická šnúra posunula do horného laterálneho uhla tohto rezu. Pod vyvýšeným semenným povrazcom z mediálnej strany je spojená šľacha vnútorných šikmých a priečnych svalov a okraj puzdra priameho svalu prišitá k pubickému tuberkulu a Cooperovmu hornému pubickému väzu. K inguinálnemu väzu sa stehmi fixuje nielen previsnutý okraj svalov a priečna fascia, ale aj horný mediálny list aponeurózy Kimbarovského stehmi (obr. 6.8). Spermia sa prenesie pod kožu do hrúbky podkožného tuku a vytvorí pod ňou duplikát z inferolaterálneho listu aponeurózy. Pri takejto plastickej chirurgii je inguinálny kanál eliminovaný.

Plastická chirurgia inguinálneho kanála u žien sa vykonáva pomocou rovnakých metód, ktoré sú uvedené vyššie. Posilnite zadnú stenu pod okrúhlym väzivom maternice alebo, celkom opodstatnene, zachyťte ju vo švíkoch. Laxatívny rez na prednej stene puzdra priameho brušného svalu najčastejšie nie je potrebný, pretože. inguinálna medzera je mierne vyjadrená, vnútorné šikmé a priečne svaly tesne priliehajú k pupartovému väzu. Vonkajší otvor inguinálneho kanála je tesne uzavretý.

V prípade narušenia recidivujúcich hernií a štrukturálnej „slabosti“ prirodzených svalovo-fasciálno-aponeurotických tkanív sa prišije náplasť zo syntetickej sieťoviny na spevnenie zadnej steny inguinálneho kanála.

Uškrtená stehenná kýla sa vyskytuje v priemere v 25 % prípadov vo vzťahu ku všetkým uškrteným herniám. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva medzi akútnou femorálnou lymfadenitídou, strangulovanou inguinálnou herniou a tromboflebitídou aneuryzmatického rozšírenia ústia veľkej safény.

Stanoveniu diagnózy akútnej lymfadenitídy pomáhajú anamnestické údaje naznačujúce absenciu hernie a výsledky objektívnej štúdie. Je potrebné venovať pozornosť prítomnosti odrenín, vredov a abscesov dolných končatín ktoré slúžili ako vstupná brána pre infekciu. Niekedy je však lymfadenitída správne diagnostikovaná iba počas intervencie, keď v oblasti podkožného prstenca femorálneho kanála (oválna jamka) nie je nájdený herniálny výbežok, ale výrazne zväčšený, hyperemický lymfatická uzlina Rosenmuller-Pirogov. V týchto prípadoch by sa zapálená lymfatická uzlina nemala vyrezať, aby sa predišlo dlhotrvajúcej lymforei a zhoršenej cirkulácii lymfy v končatine. Zákrok je ukončený čiastočným zošitím rany.

Zvyčajné dôkladné fyzikálne vyšetrenie pacienta pomáha identifikovať obmedzenú femorálnu, a nie inguinálnu herniu. Chyba v diagnostike, ako je uvedené vyššie, nie je zásadná, pretože pacient je nejakým spôsobom indikovaný na urgentný chirurgický zákrok. Malo by sa brať do úvahy prítomnosť javov črevnej obštrukcie, ktoré sa vyvíjajú pri porušení čreva a dysurických porúch spôsobených porušením močového mechúra.

Diagnóza varikotromboflebitídy na úrovni safenofemorálneho prechodu vo väčšine prípadov nespôsobuje výrazné ťažkosti. Je potrebné vziať do úvahy prítomnosť lokálnych príznakov trombotického procesu v podložných safénových žilách (hyperémia, citlivosť a šnúra podobná šnúre). Pri preložení pacienta z vertikálnej do horizontálnej polohy sa obrysy a rozmery hmatného infiltrátu nemenia, impulz kašľa je negatívny. Na účely presnej lokálnej diagnostiky sa používa ultrazvukové duplexné angioscanning s farebným mapovaním toku.

Operácia priškrtenej stehennej hernie je jedným z technicky najnáročnejších zákrokov vzhľadom na zúženosť operačného prístupu ku krčku herniálneho vaku a blízkosť dôležitých anatomické útvary: stehenné cievy, inguinálne väzivo.

Odstránenie porušenia je možné takmer len v mediálnom smere v dôsledku disekcie lakunárneho (gimbernárneho) väzu. Tu však treba byť mimoriadne opatrný, keďže v 15 % prípadov je lakunárne väzivo perforované veľkou obturátorovou artériou, ktorá abnormálne odstupuje od arteria epigastrica inferior. Uvedený anatomický variant v starých príručkách sa nazýval „koruna smrti“, pretože pri náhodnom poranení tepny došlo k silnému krvácaniu, s ktorým bolo ťažké sa vyrovnať.

Dôkladná a starostlivá disekcia väziva prísne pod vizuálnou kontrolou zabráni tejto mimoriadne nepríjemnej komplikácii. Ak však došlo k poraneniu abnormálnej tepny, potom je potrebné miesto krvácania stlačiť tampónom, prekrížiť inguinálne väzivo, izolovať dolnú epigastrickú tepnu a v mieste ihneď podviazať buď jej hlavný kmeň, alebo tepnu obturatoria. jeho vybitia. K disekcii inguinálneho väzu sa uchýli aj v prípadoch, keď nie je možné odstrániť porušenie v dôsledku samotnej disekcie lakunárneho väzu.

Mnoho chirurgov, ktorí operujú pacientov so zaškrtenou stehennou herniou, uprednostňuje femorálne metódy opravy a plastiky prietrže. Tieto techniky sa vyznačujú prístupom k femorálnemu kanálu zo strany jeho vonkajšieho otvoru. Z mnohých navrhovaných metód len prakticky prijateľné Bassiniho metóda,čo je nasledovné. Po excízii herniálneho vaku sa prišije inguinálny väz dvoma alebo tromi stehmi k hornému pubickému (Cooperovmu) väzu, teda k zhrubnutému periostu lonovej kosti. Tým je vnútorný otvor femorálneho kanála uzavretý. Viac ako tri stehy sa neodporúčajú, pretože to môže viesť k stlačeniu von ležiacej stehennej žily.

Hlavné nevýhody metódy Bassini sú: obtiažnosť izolácie krku herniálneho vaku, v súvislosti s ktorou je ponechaný jeho dlhý pahýľ; technické ťažkosti v štádiu eliminácie femorálneho kanála a najmä resekcia čreva. Všetkým týmto negatívnym dôsledkom je možné predísť použitím inguinálneho prístupu.

Veríme, že je vhodné použiť viac Metóda Ruji-Parlaveccio, v prvom rade s predĺženým porušením čreva, keď je veľmi pravdepodobná potreba jeho resekcie. Rez sa vedie ako pri inguinálnej hernii alebo vo forme hokejky, prechádza do stehna, čo uľahčuje výber herniálneho vaku. Ten sa otvorí a zadržaný orgán sa upevní. Vonkajší otvor femorálneho kanála sa vypreparuje na stehne, lakunárne väzivo zo strany otvoreného inguinálneho kanála. Po ponorení vnútorných častí do brušnej dutiny sa vybraný herniálny vak prenesie do inguinálneho kanála a prechádza pod pupartovým väzom. Herniálny vak sa vyreže po izolácii a podviazaní krku. Stehy sa aplikujú, vychádzajúc z femorálnej žily, medzi pubické a pupartové väzy. Vytvorte plastický inguinálny kanál a zošite ranu. Pri resekcii čreva sa laparotómia vykonáva cez inguinálny kanál.

Uškrtená pupočná kýla sa vyskytuje v chirurgickej praxi v 10% prípadov vo vzťahu ku všetkým strangulovaným herniám.

Klinický obraz porušenia, ktorý vznikol na pozadí redukovateľnej hernie, je taký charakteristický, že je takmer ťažké ho zameniť s inou patológiou. Medzitým je potrebné vziať do úvahy, že pupočné prietrže sú najčastejšie neredukovateľné a prítomnosť adhezívny proces v tejto oblasti môže spôsobiť bolesť a fenomén adhéznej črevnej obštrukcie, ktorá sa niekedy nesprávne považuje za porušenie hernie. Jediným rozlišovacím diagnostickým znakom je prítomnosť alebo neprítomnosť prenosu kašľového šoku.

Pri malých umbilikálnych herniách je možné Richterovo porušenie, čo predstavuje známe ťažkosti pri rozpoznávaní, pretože parietálna inkarcerácia čreva nie je sprevádzaná príznakmi akútnej črevnej obštrukcie.

Využite online prístup s excíziou pupka, pretože. okolo neho sú vždy výrazné zmeny na koži. Okolo herniálneho výbežku sa urobia dva hraničné rezy. Herniálny vak nie je pritom otvorený v oblasti klenutého dna, ale trochu zboku, teda v oblasti tela. Disekcia aponeurotického prstenca sa vykonáva v oboch smeroch v horizontálnom alebo vertikálnom smere. To druhé je vhodnejšie, pretože vám umožňuje prejsť na plnohodnotnú strednú laparotómiu na vykonanie akéhokoľvek požadovaného operačného zákroku.

Pri flegmóne herniálneho vaku sa vykonáva Grekovova operácia (obr. 6.9). Podstata tejto metódy je nasledovná: hraničný rez kože pokračuje, mierne sa zužuje, cez všetky vrstvy brušnej steny, vrátane pobrušnice, a tak sa hernia vyreže v jednom bloku spolu s narušeným prstencom v zdravom tkanív. Pri vstupe do brušnej dutiny sa zaškrtený orgán prekríži proximálne k uškrteniu a celá prietrž sa odstráni bez uvoľnenia jej obsahu. Ak bolo črevo porušené, potom sa medzi jeho vstupnú a výstupnú časť aplikuje anastomóza, najlepšie "od konca po koniec". Ak dôjde k porušeniu omenta, na jeho proximálny úsek sa aplikuje ligatúra, po ktorej sa v jednom bloku odstráni aj hernia.

Z metód plastickej chirurgie aponeurózy prednej brušnej steny sa používa buď metóda Sapezhko alebo metóda Mayo. V oboch prípadoch sa vytvorí duplikácia aponeurózy aplikáciou stehov v tvare U a prerušenia.

Uškrtená kýla bielej línie brucha. Klasické porušenie hernií bielej línie brucha v chirurgickej praxi je pomerne zriedkavé. Oveľa častejšie sa za uškrtenú herniu považuje porušenie preperitoneálneho tukového tkaniva, ktoré vyčnieva cez štrbinovité defekty v aponeuróze bielej línie brucha. Existujú však aj skutočné porušenia s prítomnosťou slučky čreva v herniálnom vaku, najčastejšie typu Richterovej hernie.

V tomto ohľade je počas chirurgického zákroku pre údajné porušenie prietrže bielej čiary brucha potrebné dôkladne rozrezať preperitoneálne tukové tkanivo prolapsujúce cez defekt bielej čiary brucha. Ak sa nájde herniálny vak, treba ho otvoriť, skontrolovať orgán v ňom a následne vyrezať herniálny vak. Pri absencii herniálneho vaku sa na základňu lipómu aplikuje stehová ligatúra a odreže sa. Na plastický uzáver herniálneho prstenca sa zvyčajne používa jednoduché zošitie defektu aponeurózy samostatnými stehmi. Zriedkavo sa v prítomnosti viacerých hernií používa plastická chirurgia bielej línie brucha podľa metódy Sapezhko.

Uškrtená pooperačná ventrálna hernia je pomerne zriedkavé. Napriek veľkému herniálnemu otvoru môže dôjsť k porušeniu v jednej z mnohých komôr herniálneho vaku cez fekálne alebo oveľa menej často cez elastický mechanizmus. V dôsledku existujúcich rozsiahlych zrastov, zalomení a deformácií čreva sa v oblasti pooperačných hernií často vyskytujú akútne bolesti a adhezívna črevná obštrukcia, ktoré sa považujú za dôsledok porušenia hernie. Takáto chyba v diagnostike nemá zásadný význam, pretože v oboch prípadoch je potrebné uchýliť sa k núdzovej operácii.

Chirurgický zákrok pri zaškrtenej pooperačnej hernii sa zvyčajne vykonáva v anestézii, čo umožňuje dostatočnú revíziu brušných orgánov a zošitie defektu brušnej steny.

Kožný rez je hraničný, pretože je ostro stenčený nad herniálnym výbežkom a je priamo spojený s herniálnym vakom a pod ním ležiacimi črevnými slučkami. Po otvorení herniálneho vaku sa vypreparuje porušujúci krúžok, skontroluje sa jeho obsah a životaschopné orgány sa ponoria do brušnej dutiny. Niektorí chirurgovia neizolujú herniálny vak kvôli významnej traume z tejto manipulácie, ale zašijú herniálny otvor vo vnútri samostatnými stehmi. Pri malých defektoch sa okraje aponeurózy alebo svalov zošívajú "od okraja k okraju". Pri obrovských ventrálnych herniách, vrátane väčšiny obsahu brušnej dutiny, najmä u starších ľudí, sa herniálny otvor nezošíva, ale na operačnú ranu sa aplikujú len kožné stehy. Komplikované plasty, najmä s použitím aloplastických materiálov, sa v takýchto prípadoch nepoužívajú tak často, pretože výrazne zvyšujú riziko chirurgického zákroku u tejto ťažkej skupiny pacientov.

Na úspech aloplastiky sa môžete spoľahnúť iba pri dôslednom dodržiavaní pravidiel asepsie. Syntetická „sieťka“ je podľa možnosti fixovaná tak, že okraje aponeurózy sú cez ňu prešité (črevo musí byť „ohradené“ od syntetického materiálu časťou herniálneho vaku alebo veľkým omentom) . Ak to nie je možné, "náplasť" sa prišije na vonkajší povrch aponeurózy. Je povinné vykonať drenáž pooperačnej rany (s aktívnou aspiráciou počas 2-3 dní). Všetkým pacientom sú predpísané antibiotiká. široký rozsah akcie.

Chirurg môže vo svojej práci čeliť porušeniu. spige hernia leva (lunárna) línia. Herniálny otvor s ním je lokalizovaný na línii spájajúcej pupok s prednou hornou osou ilium v ​​blízkosti vonkajšieho okraja puzdra priameho brušného svalu. Herniálny vak môže byť umiestnený subkutánne aj intersticiálne medzi vnútorným šikmým svalom a aponeurózou. Chirurgická korekcia takejto hernie sa vykonáva zo šikmého, pararektálneho alebo priečneho prístupu.

Porušenie bedrovej, obturátorskej, ischiálnej hernie atď. je extrémne zriedkavé. Zásady ich chirurgickej liečby sú stanovené v osobitných usmerneniach.

Uškrtené vnútorné prietrže zaujímajú skromné ​​miesto v urgentnej chirurgii. Stlačenie orgánov sa môže vyskytnúť v záhyboch a vreckách pobrušnice v blízkosti slepého čreva, v mezentériu čreva, v Treitzovom väze, v malom omente, v oblasti širokého väziva maternice atď. diafragmatickej hernie, sú intraabdominálne vnútornosti porušené v otvoroch bránice vrodeného alebo traumatického pôvodu. Častejšie má takáto prietrž „falošnú“ povahu, pretože neexistuje herniálny vak.

Uškrtená vnútorná hernia sa môže prejaviť príznakmi akútnej črevnej obštrukcie (s bolesťou brucha, vracaním, zadržiavaním stolice a plynov a ďalšími klinickými a rádiologickými príznakmi). Predoperačná diagnostika parietálneho poškodenia dutých orgánov je mimoriadne náročná. Röntgenovo uškrtená hernia bránice sa rozpozná podľa prítomnosti časti žalúdka alebo iného orgánu v hrudnej dutiny nad bránicou.

Spravidla sa tento druh porušenia zistí pri revízii brušnej dutiny, pri operovaní pacienta na črevnú obštrukciu. Objem chirurgickej intervencie je v tomto prípade určený špecifickou anatomickou "situáciou" a závažnosťou patologických zmien na strane uškrteného orgánu. Akékoľvek poškodenie celistvosti membrány sa musí opraviť. Z transabdominálneho prístupu sa šijú malé otvory, ktoré spájajú ich okraje prerušovanými stehmi. Rozsiahle defekty bránice sú „uzavreté“ rôznymi štepmi zo strany pleurálnej dutiny.

Pooperačný manažment pacienta

Pooperačné obdobie pri uškrtenej hernii si vyžaduje podstatne viac pozornosti ako pri plánovanej oprave hernie. Je to dané tým, že na jednej strane sú pacienti prijímaní v dosť vážnom stave, na druhej strane vyšším vekom väčšiny pacientov. V tomto ohľade sú pacientom okrem bežných liekov proti bolesti a chladu na operačnej ploche predpísané potrebné kardiotropné a iné lieky. Vykonajte adekvátnu detoxikačnú terapiu, potrebné opatrenia na boj proti porušovaniu vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy. V prípade resekcie čreva sa pacienti prekladajú na 2-3 dni na kompletnú parenterálnu výživu. Antibiotiká sú predpísané podľa indikácie. Je mimoriadne dôležité obnoviť peristaltickú činnosť čreva.

Na prevenciu venóznych tromboembolických komplikácií sa používajú antikoagulanciá a lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi. Pacient by mal vstať z postele čo najskôr po priložení obväzu. Aktívny motorický režim je potrebný už v deň operácie.

Liečba rozvinutých komplikácií sa vykonáva v súlade s ich povahou. Po operáciách vykonaných bez hernioplastiky sa po 3-6 mesiacoch vykonávajú opakované plánované zákroky.

Na záver tejto kapitoly treba uznať, že iba včasný chirurgický debridement hernií plánovaným spôsobom zníži počet núdzových zásahov. Komplikovaná hernia by mala byť operovaná čo najskôr od okamihu porušenia. Adekvátna operačná taktika a správna technika vykonávania všetkých fáz operácie prispieva k poklesu v pooperačné komplikácie, poskytujú dobrý funkčný výsledok a zabraňujú recidíve ochorenia.

Diagnóza uškrtenej hernie

Diagnóza uškrtenej hernie v typických prípadoch nie je ťažké. V prvom rade je potrebné vziať do úvahy anamnézu, z ktorej je možné u pacienta identifikovať prítomnosť hernie, ktorá bola do začiatku bolesti redukovateľná a nebolestivá. Malo by sa tiež vziať do úvahy, že momentu porušenia spravidla predchádza silný fyzický stres: zdvíhanie závažia, beh, skákanie, defekácia atď.

Fyzikálne vyšetrenie pacienta by malo byť veľmi opatrné, pretože počiatočný obraz porušenia má podobné črty ako niektoré iné akútne ochorenia brušných orgánov. V tomto ohľade, s bolesťou v bruchu, je v prvom rade potrebné preskúmať všetky tie „slabé“ miesta brušnej steny, ktoré môžu slúžiť ako herniálne brány. Naliehavá potreba takéhoto vyšetrenia vzniká preto, lebo niekedy dochádza k tzv primárne uškrtené hernie. Tento koncept zahŕňa prietrže, ktoré sú porušené okamžite v čase ich počiatočného objavenia, bez predchádzajúcej anamnézy prietrže. Kýly zriedkavých lokalizácií sú obzvlášť často vystavené primárnemu porušeniu: Spigeliánska (lunátna) línia, bedrové oblasti, obturátorový kanál atď.

Pri vyšetrení je herniálny výbežok zvyčajne jasne viditeľný, nezmizne a nemení tvar pri zmene polohy tela pacienta. Pri palpácii je výčnelok ostro napätý a bolestivý, najmä v oblasti herniálneho otvoru. Neexistuje žiadny prenosový impulz kašľa. Perkusia výčnelku v počiatočnom štádiu porušenia čreva môže odhaliť tympanitídu, ale neskôr, v dôsledku objavenia sa herniálnej vody, je tympanitída nahradená tupým perkusným zvukom. Pri auskultácii nad zaškrtenou herniou sa peristaltika nepočúva, ale nad brušnou dutinou je často možné zistiť zvýšenú peristaltiku vedúceho úseku zaškrteného čreva. Pri vyšetrovaní brucha je niekedy možné zaznamenať špliechanie, Valov symptóm a iné príznaky črevnej obštrukcie. Prítomnosť posledne menovaného v prípade uškrtenej prietrže sa dá zistiť aj prieskumnou roentgenoskopiou brušnej dutiny, pri ktorej sú zvyčajne jasne viditeľné hladiny tekutín v črevných slučkách s akumuláciou plynov nad nimi (Kloiberove misky).

Odlišná diagnóza v prípade porušenia prietrže je potrebné vykonať s číslom patologické stavy spojené so samotným herniálnym výbežkom a priamo s ním nesúvisiace. Samozrejme, v typických prípadoch nie je diagnostika porušenia zložitá, ale niekedy je v dôsledku mnohých okolností (predovšetkým uškrtená prietrž, prítomnosť sprievodnej patológie brušných orgánov atď.) jej rozpoznanie veľmi ťažké.

V prvom rade je potrebné rozlišovať uškrtená hernia z neredukovateľné. Ten spravidla nie je napätý, nebolestivý a dobre prenáša impulzy kašľa. Okrem toho sú úplne neredukovateľné hernie zriedkavé, zvyčajne sa časť herniálneho obsahu ešte môže znížiť. Osobitné ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike môžu nastať v prípade viackomorovej hernie, keď dôjde k porušeniu v jednej z komôr. V tomto prípade však existujú povinné príznaky porušenia: bolesť, napätie a nedostatok prenosu impulzu kašľa.

V praktickej chirurgii je niekedy potrebné odlíšiť inkarceráciu hernie od koprostáza. Posledný uvedený stav sa vyskytuje najmä pri neredukovateľných herniách u starších ľudí, ktorí majú fyziologické spomalenie peristaltiky a sklon k zápche. To vedie k stagnácii obsahu v črevnej slučke umiestnenej v herniálnom vaku, ale na rozdiel od fekálneho porušenia koprostáza nikdy nestláča mezentériu čreva. Klinicky sa koprostáza zvyšuje postupne bez predchádzajúceho fyzického stresu s pomalým rozvojom syndrómu bolesti. Bolesti nie sú nikdy intenzívne, na prvom mieste je zadržiavanie stolice a plynov, napätie herniálneho výbežku nie je vyjadrené, príznak kašľového šoku je pozitívny. Koprostáza nevyžaduje chirurgickú liečbu, na jej odstránenie sa používa konvenčná sifónová klyzma. Medzitým je potrebné mať na pamäti, že neeliminovaná kaprostáza môže viesť k fekálnemu uväzneniu hernie.

V klinickej praxi existujú situácie, ktoré sa zvyčajne označujú pojmom falošný predsudok. Tento koncept zahŕňa symptómový komplex pripomínajúci obraz porušenia, ale spôsobený iným akútne ochorenie brušných orgánov. Tento komplex symptómov spôsobuje chybnú diagnózu inkarcerovanej hernie, pričom skutočná podstata ochorenia zostáva skrytá. Najčastejšie sa diagnostické chyby vyskytujú pri uškrtenej črevnej obštrukcii, hemoragickej nekróze pankreasu, zápale pobrušnice rôzneho charakteru, hepatálnych a obličková kolika. Nesprávna diagnóza vedie k nesprávnej chirurgickej taktike, najmä herniotómii namiesto nevyhnutnej širokej laparotómie alebo zbytočnej herniotómii pri urolitiáze alebo biliárnej kolike. Zárukou proti takejto chybe je iba starostlivé vyšetrenie pacienta bez akýchkoľvek opomenutí. Osobitná pozornosť by sa mala venovať bolestiam mimo hernie.

Klinik sa môže stretnúť aj so situáciou, kedy uškrtená hernia, ako napr pravý dôvodčrevná obštrukcia zostáva nerozpoznaná a choroba sa považuje za dôsledok uškrtenia čreva v brušnej dutine. Hlavným dôvodom takejto chyby je nepozorné vyšetrenie pacienta. Malo by sa pamätať na to, že uškrtená kýla nie vždy vyzerá ako jasne viditeľný výčnelok na prednej brušnej stene. Najmä pri počiatočnej inguinálnej hernii dochádza k porušeniu vnútorného kruhu inguinálneho kanála. V tomto prípade externé vyšetrenie, najmä u obéznych pacientov, nedáva žiadne výsledky; len pri starostlivej palpácii v hrúbke brušnej steny, mierne nad inguinálnym väzivom, možno zistiť hustú bolestivú formáciu malej veľkosti. Nemali by sme zabúdať ani na možnosť porušenia vzácnych hernií: obturátorového kanála, Spigelovej línie, bedrovej, perineálnej atď., ktoré pri porušení najčastejšie dávajú obraz akútnej črevnej obštrukcie. Tu je vhodné pripomenúť výrok slávneho francúzskeho klinika G. Mondora: „Keď nie propriechodnosti čriev, je potrebné v prvom rade vyšetriť herniálny otvora hľadajte uškrtenú prietrž.“

Nepochybne, ak existujú nejaké pochybnosti o diagnóze, mali by byť vyriešené v prospech uškrtenej hernie. Chirurgovia, ktorí majú bohaté skúsenosti s liečbou hernií, formulujú tento postoj nasledovne: „V pochybných prípadoch je oveľa správnejšie prikloniť sa k priestupku a pacienta urgentne operovať. Pre pacienta je menej nebezpečné rozpoznať porušenie tam, kde žiadne neexistuje, ako pomýliť si porušenie s inou chorobou.

V prednemocničnom a hospitalizačnom štádiu by sa mali vykonať nasledujúce činnosti.

Prednemocničná fáza:

1. Pri bolestiach brucha je potrebné cielené vyšetrenie pacienta na prítomnosť hernie.

2. V prípade uväznenia hernie alebo podozrenia z jej porušenia, a to aj v prípade jej spontánneho zmenšenia, je pacient hospitalizovaný v urgentnej nemocnici v chirurgickej nemocnici.

3. Nebezpečné a neprijateľné sú pokusy o násilnú redukciu uškrtených hernií.

4. Použitie liekov proti bolesti, kúpeľov, tepla alebo chladu u pacientov so zaškrtenými herniami je kontraindikované.

5. Pacient je prevezený do nemocnice na nosidlách v polohe na chrbte.

Stacionárna fáza:

1. Základom diagnózy uškrtenej hernie sú:

a) prítomnosť napätého, bolestivého a samozmenšujúceho sa herniálneho výčnelku s negatívnym kašľovým šokom;

b) Klinické príznaky akútna črevná obštrukcia alebo peritonitída u pacienta s herniou.

2. Určte: telesnú teplotu a teplotu kože v oblasti herniálneho výbežku. Ak sa zistia známky lokálny zápal, míňať odlišná diagnóza medzi flegmónou herniálneho vaku a inými ochoreniami (inguinálny adenoflegmón, akútna tromboflebitída aneuryzmálne rozšírené ústie veľkej safény).

3. Laboratórny výskum: všeobecná analýza krv, cukor v krvi, rozbor moču a iné podľa indikácií.

4. Inštrumentálne štúdie: röntgen hrudníka, EKG, obyčajná rádiografia brušnej dutiny, podľa indikácií - ultrazvuk brušnej dutiny a herniálny výčnelok.

5. Konzultácie terapeuta a anesteziológa, ak je to potrebné - endokrinológ.

Liečba uškrtenej hernie

Chirurgická taktika jednoznačne naznačuje potrebu rýchlej chirurgickej liečby uškrtenej hernie bez ohľadu na typ hernie a obdobie porušenia. Jedinou kontraindikáciou operácie je agonický stav pacienta. Akýkoľvek pokus o zmenšenie prietrže v prednemocničnom štádiu alebo v nemocnici sa zdá byť neprijateľný z dôvodu nebezpečenstva presunutia orgánu, ktorý prešiel nezvratnou ischémiou, do brušnej dutiny.

Samozrejme, aj z tohto pravidla existujú výnimky. Hovoríme o pacientoch, ktorí sú v mimoriadne vážnom stave v dôsledku prítomnosti sprievodných ochorení, u ktorých od porušenia, ku ktorému došlo pred lekárom, neuplynula viac ako 1 hodina. V takýchto situáciách predstavuje operácia významnú väčšie riziko než pokus o zmenšenie prietrže. Preto sa to dá robiť opatrne. Ak od porušenia uplynulo trochu času, zníženie prietrže je prípustné najmä u detí nízky vek, pretože u nich sú svalovo-aponeurotické útvary brušnej steny pružnejšie ako u dospelých a deštruktívne zmeny v zadržiavaných orgánoch sa vyskytujú oveľa menej často.

V niektorých prípadoch sa samotní pacienti, ktorí už majú so zmenšením prietrže nejaké skúsenosti, zo strachu z blížiacej sa operácie opakovane a často dosť neslušne pokúšajú zaškrtenú herniu zmenšiť doma. Výsledkom je stav tzv pomyselné zníženie,čo je jedna z najzávažnejších komplikácií tohto ochorenia. Oveľa menej často je imaginárna redukcia výsledkom fyzického vplyvu lekára. Uvádzame možnosti „imaginárneho zníženia“:

1. Vo viackomorovom herniálnom vaku je možné presúvať zaškrtené vnútornosti z jednej komory do druhej, ktorá leží hlbšie, najčastejšie v predperitoneálnom tkanive.

2. Môžete oddeliť celý herniálny vak od okolitých tkanív a spolu so zaškrtenými vnútornosťami ho vložiť do brušnej dutiny alebo predperitoneálneho tkaniva.

3. Sú známe prípady oddelenia krku od tela herniálneho vaku aj od parietálneho pobrušnice. V tomto prípade sú zaškrtené orgány „resetované“ do brušnej dutiny alebo preperitoneálneho tkaniva.

4. Prasknutie zaškrteného čreva môže byť dôsledkom hrubého zmenšenia.

Typické klinické príznaky uškrtená kýla po "imaginárnej" redukcii prestáva byť určená. Prítomnosť silnej bolesti pri vyšetrovaní miesta prietrže a brucha v kombinácii s anamnestickými informáciami o pokusoch o násilnú redukciu pacienta umožňuje stanoviť správnu diagnózu a podrobiť pacienta núdzovej chirurgickej intervencii.

V pochybných prípadoch (iredukovateľná prietrž, viackomorová pooperačná prietrž) by sa mal problém vyriešiť v prospech núdzovej operácie.

V prípade syndrómu falošného porušenia spôsobeného iným akútnym chirurgickým ochorením brušných orgánov u pacientov s herniou sa vykoná potrebná operácia a potom hernioplastika, ak nie sú žiadne javy peritonitídy.

Osobitne sa budeme venovať chirurgickej taktike v prípade spontánnej redukcie uškrtenej hernie. Ak sa to stalo pred hospitalizáciou: doma, v sanitke na ceste do nemocnice alebo na pohotovosti, potom musí byť pacient napriek tomu hospitalizovaný na chirurgickom oddelení.

Existujúca nevyvrátiteľná skutočnosť porušenia s trvaním ochorenia viac ako 2 hodiny, najmä s príznakmi akútnej črevnej obštrukcie, je indikáciou na urgentný výkon (vykonaný strednou laparotómiou), resp. diagnostická laparoskopia. Poranený orgán sa musí nájsť a posúdiť z hľadiska jeho životaschopnosti.

Vo všetkých ostatných prípadoch spontánneho zníženia: 1) doba porušenia je kratšia ako 2 hodiny; 2) pochybnosti o spoľahlivosti porušenia, ku ktorému došlo - je potrebné dynamické sledovanie stavu pacienta. V situáciách, keď stav brušnej dutiny nasledujúci deň po porušení nespôsobí alarm: nie sú žiadne bolesti a príznaky intoxikácie, môže byť pacient ponechaný v nemocnici aj po požadované vyšetrenie podrobený plánovanej oprave hernie.

Ak počas pozorovania stúpne telesná teplota pacienta, pretrvávajú bolesti brucha a objavia sa príznaky peritoneálneho podráždenia, vykoná sa núdzová stredná laparotómia a postihnutý orgán sa resekuje. K spontánnemu zmenšeniu prietrže môže dôjsť cestou k na operačnej sále, počas úvodu do anestézie alebo začiatku lokálnej anestézie. Napriek tomu pokračujte v operácii. Po otvorení herniálneho vaku (v prípade potreby sa vykoná herniolaparotómia) sa skúmajú blízke orgány. Po nájdení orgánu, ktorý bol porušený, sa tento vyberie do rany a posúdi sa jeho životaschopnosť. Ak je ťažké nájsť zaškrtený orgán, uchýlia sa k laparoskopii cez ústa otvoreného herniálneho vaku. Potom operácia pokračuje a je dokončená podľa pravidiel všeobecne akceptovaných pre uškrtenú herniu.

Predoperačná príprava pred chirurgickým zákrokom pre uškrtenú herniu je najčastejšie minimálna: pacient je požiadaný, aby sa vymočil alebo sa moč odstránil pomocou katétra, oblasť operačného poľa sa oholila a vykonala sa jeho hygienická príprava. V prípade potreby vyprázdnite žalúdok sondou.

Pacienti s dlhodobým porušením, s príznakmi ťažkej intoxikácie a so závažnými sprievodnými ochoreniami sú hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti na primeranú korekciu narušenej homeostázy do 1,5-2 hodín (alebo sa vykonáva na operačnom stole), po ktorej sa operácia vykoná. O potrebe špeciálnej prípravy pacienta na operačný výkon rozhodujú spoločne primár a anestéziológ. Osobitná pozornosť sa má podávať starším a senilným pacientom so závažnou patológiou od kardiovaskulárneho systému. Bez ohľadu na charakter prípravku je potrebné operáciu vykonať čo najskôr (najneskôr prvé 2 hodiny po hospitalizácii), pretože s každou ďalšou hodinou sa zvyšuje riziko črevnej nekrózy. Odďaľovanie operácie rozširovaním rozsahu vyšetrenia pacienta je neprípustné.

Anestézia. Mnoho chirurgov preferuje lokálnu anestéziu. Predpokladá sa, že nevedie k nežiaducemu zmenšeniu prietrže. Medzitým skúsenosti ukazujú, že toto nebezpečenstvo je zjavne prehnané. Pri akejkoľvek lokalizácii uškrtenej hernie by sa nepochybne mala uprednostňovať epidurálna (spinálna) anestézia alebo intubačná endotracheálna anestézia.

Ten je naliehavo potrebný v prípadoch rozšírenia rozsahu chirurgického zákroku v dôsledku črevnej obštrukcie alebo peritonitídy.

Vlastnosti chirurgickej intervencie. Núdzová operácia uškrtenej prietrže má niekoľko zásadných rozdielov od plánovanej opravy prietrže. Malo by sa pamätať na to, že primárnou úlohou chirurga je v tomto prípade čo najrýchlejšie odkryť a fixovať zaškrtený orgán, aby sa zabránilo jeho skĺznutiu do brušnej dutiny pri následných manipuláciách v oblasti herniálneho otvoru a odstránenie uškrtenia. Rez sa vedie priamo nad herniálnym výbežkom v súlade s lokalizáciou hernie. Vypreparuje sa koža, podkožné tukové tkanivo a bez úplného uvoľnenia herniálneho vaku sa vypreparuje jeho dno. Zvyčajne sa vyleje žltkastá alebo tmavohnedá herniálna voda. V tomto ohľade je potrebné pred otvorením herniálneho vaku izolovať ranu gázovými obrúskami. Asistent ihneď po otvorení herniálneho vaku vezme zaškrtený orgán (najčastejšie slučku tenkého čreva) a pridrží ho v rane. Potom môžete pokračovať v operácii a prerezať prstenec, ktorý poškodzuje, teda herniálny otvor (obr. 6.3). Urobte to najbezpečnejším smerom vo vzťahu k okolitým orgánom a tkanivám. Obmedzený orgán môže byť uvoľnený dvoma spôsobmi: disekcia aponeurózy začína buď priamo zo strany herniálneho otvoru, alebo ide v opačnom smere od nezmenenej aponeurózy k jazvovým tkanivám obmedzujúceho prstenca. V oboch prípadoch, aby sa predišlo poškodeniu základného orgánu, sa musí vykonať disekcia aponeurózy umiestnením ryhovanej sondy pod ňu.

Opäť pripomíname možnosť retrográdneho porušenia. čo sa týka ak sú v herniálnom vaku dve alebo viac črevných slučiek, potomje potrebné odstrániť a skontrolovať medzislučku, ktorá sa nachádza v brušnej dutine.

Po uvoľnení zaškrteného čreva sa jeho životaschopnosť hodnotí podľa nasledujúcich kritérií:

1) normálna ružová farba črevnej steny;

2) prítomnosť peristaltiky;

3) stanovenie pulzácie ciev mezentéria zapojených do uškrtenia.

Ak sú prítomné všetky tieto znaky, potom možno črevo považovať za životaschopné a ponorené do brušnej dutiny. V pochybných prípadoch sa 100-150 ml 0,25% roztoku novokaínu vstrekne do mezentéria čreva a zaškrtená oblasť sa zahrieva 10-15 minút pomocou obrúskov navlhčených teplým izotonickým roztokom chloridu sodného. Ak potom chýba aspoň jeden z vyššie uvedených príznakov a existujú pochybnosti o životaschopnosti čreva, slúži to ako indikácia na jeho resekciu v zdravých tkanivách, ktorá sa vo väčšine prípadov vykonáva herniolaparotómickým prístupom.

Okrem zaškrtenej slučky sa odstráni 30-40 cm vedúceho úseku čreva (nad zaškrtením) a 15-20 cm vývodu (pod ním). Čím dlhšie je porušenie, tým rozsiahlejšia by mala byť resekcia. Je to spôsobené tým, že pri porušení čreva, čo je v podstate jeden z typov škrtiacej obštrukcie, popredné oddelenie, ktoré sa nachádza nad prekážkou, veľmi trpí. viac než ten odchádzajúci. V tomto ohľade je uloženie črevnej anastomózy v blízkosti škrtiacej drážky spojené s rizikom jej zlyhania a rozvoja peritonitídy.

Resekcia zaškrteného tenkého čreva sa vykonáva podľa všeobecných chirurgické pravidlá, najprv sa po etapách vypreparuje mezentérium a na jeho cievy sa aplikujú ligatúry a následne sa vyreže mobilizovaná časť čreva. Anastomóza medzi vedúcim oddelením a oddelením, ktoré ho unáša, je vhodnejšie zaviesť „end to end“. S ostrým rozdielom medzi priemermi aferentných a eferentných úsekov čreva sa uchyľujú k uloženiu anastomózy "zo strany na stranu".

Ak sa distálny okraj počas resekcie ilea nachádza menej ako 10-15 cm od slepého čreva, je potrebné uchýliť sa k zavedeniu ileoascendo alebo ileotransverzálnej anastomózy.

V niektorých prípadoch sa samotné zaškrtené črevo javí ako celkom životaschopné, ale má výrazné uškrtené ryhy, namiesto ktorých sa môže vyvinúť lokálna nekróza. V takejto situácii sa uchyľujú k kruhovému ponoreniu škrtiacej brázdy uzlovými serózno-svalovými hodvábnymi stehmi s povinnou kontrolou priechodnosti čreva. Pri hlbokých zmenách v oblasti škrtiacej brázdy je potrebné črevo resekovať.

Je potrebné pamätať na to, že v zaškrtenej slučke čreva je primárne ovplyvnená sliznica a submukózna vrstva, ktoré nie sú viditeľné zo strany seróznej membrány, a ktorých porážku možno posúdiť iba nepriamymi znakmi. Literatúra popisuje prípady ulcerácie sliznice a perforácie vredov tenkého čreva, ktoré sú vystavené porušeniu. Opísaná je aj cikatrická stenóza tenkého čreva po porušení, jeho spájkovaní s okolitými orgánmi, čo následne viedlo k vzniku črevnej obštrukcie.

Situácia je oveľa jednoduchšia s nekrózou obmedzeného omenta. V tomto prípade je jeho nekrotická časť odstránená a proximálna časť je zasadená do brušnej dutiny. Ak dôjde k porušeniu tukovej suspenzie, môže dôjsť k narušeniu výživy zodpovedajúcej časti čreva. Preto je pri resekcii potrebné starostlivo preskúmať priľahlú črevnú stenu a posúdiť jej životaschopnosť.

Taktika chirurga v prípadoch porušenia iných orgánov (vajcovod, slepé črevo atď.) Je určená závažnosťou morfologických zmien v týchto anatomických formáciách. Napríklad pri operácii pacienta s nekrózou sigmoidálneho hrubého čreva je potrebné výrazne rozšíriť rozsah chirurgickej intervencie a vykonať Hartmannovu operáciu z prídavného stredného laparotomického prístupu.

Po ponorení životaschopného alebo resekovaného orgánu, ktorý bol porušený, do brušnej dutiny, sa herniálny vak úplne izoluje od okolitého tkaniva, podviaže sa na krku a vyreže. K excízii herniálneho vaku sa neuchyľuje pri rozsiahlych herniách, u starších ľudí, zaťažených sprievodnými ochoreniami a u detí. V týchto prípadoch len nadväzujú a pretínajú herniálny vak na krku a jeho vnútorný povrch je natretý alkoholom, aby došlo k zlepeniu peritoneálnych plátov.

V budúcnosti, v závislosti od typu hernie, pokračujte k plastika herniálneho prstenca. Od tejto chvíle sa operácia zásadne nelíši od plánovanej reparácie hernie, až na to, že pri zaškrtenej hernii je potrebné použiť najjednoduchšie, najmenej traumatické metódy hernioplastiky, ktoré výrazne nekomplikujú a nezaťažia operačný zákrok. Doteraz boli vyvinuté metódy hernioplastiky bez napätia s použitím rôznych aloštepov. V urgentnej chirurgickej praxi sa používajú zriedka, zvyčajne u pacientov so zaškrtenými herniami, ktorí majú veľké herniálne otvory (recidivujúce inguinálne, pupočné, pooperačné atď.).

Pri flegmóne herniálneho vaku a peritonitíde nie je možné vykonať primárnu plastickú operáciu brušnej steny (vzhľadom na vážnosť stavu pacientov a nebezpečenstvo hnisavé komplikácie), veľké ventrálne hernie, ktoré existujú u pacientov už mnoho rokov (je možný rozvoj ťažkého respiračného zlyhania). V týchto prípadoch po zošití pobrušnice treba operačnú ranu zošiť len čiastočne a zošiť kožu.

Rozsah a postupnosť chirurgickej intervencie pri strangulovanej hernii, ktorá viedla k rozvoju akútnej črevnej obštrukcie, sú určené charakteristikami a závažnosťou klinickej situácie.

Samostatne je potrebné zaoberať sa zásadami chirurgickej intervencie pre špeciálne typy uškrtenej hernie. Zisťovanie porušenia posuvná kýla, chirurg musí byť obzvlášť opatrný pri posudzovaní životaschopnosti zaškrteného orgánu v jeho časti, ktorá nemá serózny obal. Slepé črevo a močový mechúr najčastejšie „skĺznu“ a sú porušené. V prípade nekrózy črevnej steny sa vykonáva stredná laparotómia a resekcia pravej polovice hrubého čreva s uložením ileotransverzálnej anastomózy. Po ukončení tejto etapy operácie začína plastický uzáver herniálneho otvoru. V prípade nekrózy steny močového mechúra je operácia nemenej náročná, pretože je potrebné vykonať jej resekciu s uložením epicystostómie.

So zdržanlivým hernia vrh Meckelov divertikul by sa mal v každom prípade vyrezať, bez ohľadu na to, či je jeho životaschopnosť obnovená alebo nie. Potreba odstrániť divertikul je spôsobená skutočnosťou, že tento rudiment je spravidla zbavený vlastného mezentéria, pochádza z voľného okraja tenkého čreva a je zle zásobený krvou. V tomto smere je aj jeho krátkodobé porušenie spojené s nebezpečenstvom nekrózy. Na odstránenie divertikula sa používa buď metóda ligatura-purse-string, podobne ako pri apendektómii, alebo sa robí klinovitá resekcia čreva vrátane spodiny divertikula.

Kedy flegmóna herniálneho vaku operácia sa vykonáva v 2 etapách. Najprv pod celková anestézia vykonať strednú laparotómiu. Pri tejto komplikácii je zaškrtený orgán tak pevne prispájkovaný k herniálnemu otvoru, že prakticky nehrozí jeho skĺznutie do brušnej dutiny. Zároveň aj prítomnosť hnisavý zápal v oblasti prietrže vzniká reálne riziko infekcie brušnej dutiny, ak sa operácia začne bežným spôsobom otvorením herniálneho vaku.

Po vykonaní laparotómie sa priblížia k zadržanému orgánu zvnútra. Ak je črevo obmedzené, potom sa mobilizuje v rámci vyššie uvedených limitov. Konce zadržiavanej časti čreva, ktoré sa má odstrániť, sa tiež odrežú, pričom zostanú malé pne, ktoré sa pevne zašijú. Anastomóza sa vykonáva medzi vstupnou a výstupnou časťou životaschopného čreva jednoradovým intranodálnym stehom. O otázke, ako dokončiť resekciu hrubého čreva, sa rozhoduje individuálne. Spravidla sa obštrukčná resekcia vykonáva s kolostómiou.

Po vytvorení medzičrevnej anastomózy sa na pobrušnicu okolo zaškrteného prstenca aplikuje taštičkový steh (črevné pahýly sa najskôr ponoria pod pobrušnicu), čím sa absces ohraničí z brušnej dutiny. Potom sa laparotomická rana zašije a pristúpi k 2. etape zásahu priamo v oblasti herniálneho výbežku. Koža, podkožné tukové tkanivo sa vypreparuje, otvorí sa dno herniálneho vaku a potom sa herniálny otvor nareže len natoľko, aby bolo možné odstrániť a odstrániť zaškrtený orgán, vrátane slepých koncov čreva ponechaných mimo pobrušnice. Potom sa odstráni nekrotické črevo, dutina abscesu sa vypustí a upchá. O nejakej plastike herniálneho otvoru v týchto prípadoch nemôže byť ani reči.

Prirodzene, že odmietnutie opravy herniálneho prstenca vedie k recidíve hernie, ale vždy treba pamätať na to, že primárnou úlohou chirurga je zachrániť život pacienta a operáciu recidivujúcej hernie je možné následne vykonať v r. plánovaným spôsobom. Uvedené chirurgické taktiky sa používajú takmer vo všetkých prípadoch flegmóny herniálneho vaku, s výnimkou hnisavého zápalu uškrteného pupočná kýla, v ktorom sa použila kruhová priechodná metóda opravy hernie, ktorú navrhol I.I. Grekov. Podstata tejto metódy je popísaná nižšie v časti venovanej pupočníkovým herniám.

U pacientov, ktorí sú v mimoriadne vážnom stave, ktorý neumožňuje vykonať širokú laparotómiu, je prípustné uchýliť sa k takzvanej externalizácii zaškrteného orgánu. V týchto prípadoch sa pri lokálnej anestézii vypreparuje herniálny vak a herniálny otvor, po ktorom sa nekrotické črevo vystavené porušeniu vyberie a fixuje mimo herniálneho vaku. Je tiež možné vyrezať nekrotickú časť čreva a zafixovať konce čreva v obvode rany ako dvojhlavňovú stómiu.

Blíži sa predĺžený víkend a mnohí Rusi odídu na dovolenku mimo mesta. Nebude zbytočné vedieť, ako sa chrániť pred uhryznutím kliešťom. Teplotný režim v máji podporuje aktiváciu nebezpečného hmyzu...

Lekárske články

Oftalmológia je jednou z najdynamickejšie sa rozvíjajúcich oblastí medicíny. Každým rokom sa objavujú technológie a postupy, ktoré umožňujú získať výsledky, ktoré sa pred 5-10 rokmi zdali nedosiahnuteľné. Napríklad na začiatku 21. storočia bola liečba vekom podmienenej ďalekozrakosti nemožná. Najviac, na čo sa starší pacient mohol spoľahnúť, bolo...

Takmer 5% zo všetkých zhubné nádory tvoria sarkómy. Vyznačujú sa vysokou agresivitou, rýchlym hematogénnym šírením a sklonom k ​​relapsu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez toho, aby niečo ukázali...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Návrat dobré videnie a navždy sa rozlúčte s okuliarmi a kontaktnými šošovkami - snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové možnosti laserovej korekcie zraku otvára úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK.