Podľa ICD patrí reumatoidná artritída do triedy XIII „Choroby CMS a spojivového tkaniva. Reumatoidná artritída kód ICb Kód ICb reumatoidná

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly MH RK - 2013

Reumatoidná artritída nešpecifikované (M06.9)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 zo dňa 12.12.2013

Reumatoidná artritída (RA)- autoimunitné reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) a systémovým postihnutím vnútorné orgány.

I. ÚVOD

Názov protokolu: Reumatoidná artritída
Kód protokolu:

Kódy ICD-10:
M05 séropozitívna reumatoidná artritída;
M06 Iná reumatoidná artritída;
M05.0 Feltyho syndróm;
M05.1 Reumatoidná choroba pľúc;
M05.2 reumatoidná vaskulitída;
M05.3 Reumatoidná artritída postihujúca iné orgány a systémy;
M06.0 séronegatívna reumatoidná artritída;
M06.1 Stillova choroba u dospelých;
M06.9 Nešpecifikovaná reumatoidná artritída.

Skratky použité v protokole:
APP - Ruská asociácia reumatológov
ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu
DMARD – základné protizápalové lieky
VAS - Visual Analog Scale
GIBP - geneticky upravené biologické prípravky
GC - glukokortikoidy
GIT – gastrointestinálny trakt
STD - pohlavne prenosné choroby
LS - lieky
MT - metotrexát
MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky
OSZ - všeobecný zdrav
RA - reumatoidná artritída
RF - reumatoidný faktor
CRP – C-reaktívny proteín
Ultrazvuk - ultrasonografia
FK - funkčná trieda
NPV - počet opuchnutých kĺbov
COX - cyklooxygenáza
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
EKG - elektrokardiogram
ECHO KG - echokardiogram

Dátum vypracovania protokolu: 2013
Kategória pacienta: pacientov s RA
Používatelia protokolu: reumatológovia, terapeuti, lekári všeobecná prax.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia

Pracovná klasifikácia reumatoidnej artritídy (APP, 2007)

Hlavná diagnóza:
1. Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8).
2. Séronegatívna reumatoidná artritída (M06.0).

Špeciálne klinické formy reumatoidná artritída
1. Feltyho syndróm (M05.0);
2. Stillova choroba u dospelých (M06.1).
3. Pravdepodobná reumatoidná artritída (M05.9, M06.4, M06.9).

Klinické štádium:
1. Veľmi skoré štádium: trvanie choroby<6 мес..
2. Skoré štádium: trvanie ochorenia 6 mesiacov - 1 rok.
3. Pokročilé štádium: trvanie ochorenia > 1 rok s typickými príznakmi RA.
4. Neskoré štádium: trvanie ochorenia je 2 roky a viac + závažná deštrukcia malých (III-IV RTG štádium) a veľkých kĺbov, prítomnosť komplikácií.

Stupeň aktivity choroby:
1,0 - remisia (DAS28<2,6).
2. Nízka (DAS28=2,6-3,2).
3. II - médium (DAS28=3,3-5,1).
4. III - vysoká (DAS28>5.1).

Mimokĺbové (systémové) príznaky:
1. Reumatoidné uzliny.
2. Kožná vaskulitída (nekrotizujúca ulcerózna vaskulitída, infarkty nechtového lôžka, digitálna arteritída, liveoangiitída).
3. Neuropatia (mononeuritída, polyneuropatia).
4. Pleuréza (suchá, výpotok), perikarditída (suchá, výpotok).
5. Sjögrenov syndróm.
6. Poškodenie oka (skleritída, episkleritída, retinálna vaskulitída).

Inštrumentálna charakteristika.
Prítomnosť alebo neprítomnosť erózií [podľa rádiografie, zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI), ultrazvuk(ultrazvuk)]:
- neerozívne;
- erozívny.

Röntgenové štádium (podľa Steinbrokera):
I - periartikulárna osteoporóza;
II - periartikulárna osteoporóza + zúženie kĺbovej štrbiny, môžu sa vyskytnúť jednotlivé erózie;
III - známky predchádzajúceho štádia + viacnásobné erózie + subluxácie v kĺboch;
IV - známky predchádzajúcich štádií + kostná ankylóza.

Ďalšia imunologická charakteristika - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP):
1. Anti-CCP – prítomný (+).
2. Anti - CCP - chýba (-).

Funkčná trieda (FC):
I trieda - možnosti sebaobsluhy, neprofesionálnych a odborných činností sú plne zachované.
II trieda - možnosti sebaobsluhy, neprofesionálneho povolania sú zachované, možnosti odbornej činnosti sú obmedzené.
Trieda III - možnosti sebaobsluhy sú zachované, možnosti neprofesionálnych a odborných činností sú obmedzené.
Trieda IV - obmedzené možnosti sebaobsluhy pre neprofesionálne a odborné činnosti.

komplikácie:
1. Sekundárna systémová amyloidóza.
2. Sekundárna artróza
3. Osteoporóza (systémová)
4. Osteonekróza
5. Tunelové syndrómy (syndróm karpálneho tunela, kompresné syndrómy ulnárnych, tibiálnych nervov).
6. Subluxácia v atlanto-axiálnom kĺbe vrátane. s myelopatiou, nestabilitou cervikálny chrbtica
7. Ateroskleróza

Komentáre

Do nadpisu „Hlavná diagnóza“. Séropozitivita a séronegativita sa zisťujú testom na reumatoidný faktor (RF), ktorý sa musí vykonať pomocou spoľahlivého kvantitatívneho alebo semikvantitatívneho testu (latexový test, enzýmová imunoanalýza, imunonefelometrická metóda),

K nadpisu „Činnosť choroby“. Hodnotenie aktivity v súlade s modernými požiadavkami sa vykonáva pomocou indexu - DAS28, ktorý hodnotí bolesť a opuch 28 kĺbov: DAS 28 =0,56. √ (CHBS) + 0,28. √ (NPV) + 0,70 .Ln (ESR) + 0,014 NOSZ, kde NVR je počet bolestivých kĺbov z 28; NPV - počet opuchnutých kĺbov; Ln - prirodzený logaritmus; EPHA - celkový zdravotný stav resp celkové skóre aktivitu ochorenia podľa hodnotenia pacienta na vizuálnej analógovej škále (VAS).
Hodnota DAS28 >5,1 zodpovedá vysokej aktivite ochorenia; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

K nadpisu „Inštrumentálna charakteristika“.
Modifikované štádiá RA podľa Steinbrokera:
ja inscenujem- periartikulárna osteoporóza, jednotlivé malé cystické osvietenia kostného tkaniva(cysty) v subchondrálnej časti kĺbového povrchu kosti;
2A fáza - periartikulárna osteoporóza, mnohopočetné cysty, zúženie kĺbových štrbín;
2B fáza - symptómy štádia 2A rôznej závažnosti a jednotlivé erózie kĺbových povrchov (5 alebo menej erózií);
3. fáza - príznaky štádia 2A rôznej závažnosti a viacnásobné erózie (6 alebo viac erózií), subluxácie a dislokácie kĺbov;
4 etapa - príznaky štádia 3 a ankylóza kĺbov.
Do rubriky "Funkčná trieda". Popis charakteristík. Starostlivosť o seba - obliekanie, jedenie, osobná starostlivosť atď. Neprofesionálne aktivity - tvorivosť a / alebo rekreácia a profesionálne aktivity - práca, štúdium, starostlivosť o domácnosť - sú pre pacienta žiaduce, špecifické pre pohlavie a vek.

Možnosti toku:
Podľa charakteru progresie kĺbovej deštrukcie a mimokĺbových (systémových) prejavov je priebeh RA variabilný:
- Predĺžená spontánna klinická remisia (< 10%).
- Intermitentný priebeh (15-30%): recidivujúca úplná alebo čiastočná remisia (spontánna alebo navodená liečbou), po ktorej nasleduje exacerbácia so zapojením predtým nepostihnutých kĺbov do procesu.
- Progresívny priebeh (60-75%): zvýšenie deštrukcie kĺbov, poškodenie nových kĺbov, rozvoj mimokĺbových (systémových) prejavov.
- Rýchlo progresívny priebeh (10-20%): neustále vysoká aktivita ochorenia, závažné mimokĺbové (systémové) prejavy.

Špeciálne klinické formy
- Feltyho syndróm - komplex symptómov, vrátane ťažkého deštruktívneho poškodenia kĺbov s pretrvávajúcou leukopéniou s neutropéniou, trombocytopéniou, splenomegáliou; systémové mimokĺbové prejavy (reumatoidné uzliny, polyneuropatia, chronické trofické vredy na nohách, pľúcna fibróza, Sjögrenov syndróm), vysoké riziko infekčných a zápalových komplikácií.
- Stillova choroba u dospelých je zvláštna forma RA, charakterizovaná ťažkým, rýchlo progresívnym artikulárnym syndrómom v kombinácii s generalizovanou lymfadenopatiou, makulopapulárnym exantémom, vysokou laboratórnou aktivitou, významným úbytkom hmotnosti, dlhotrvajúcim relapsom, intermitentnou alebo septickou horúčkou, RF a ANF séronegativitou.

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení pred plánovanou hospitalizáciou

Laboratórny výskum:
1. Kompletný krvný obraz
2. Analýza moču
3. Mikroreakcia
4. Test na skrytú krv vo výkaloch
5. Aktivita pečeňových enzýmov (ALT, AST)
6. Obsah kreatinínu, močoviny, celkového proteínu, glukózy, bilirubínu, cholesterolu
7. Obsah C-reaktívneho proteínu (C-RP), reumatoidného faktora
8. Protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP)
9. Pri vstupnej diagnóze - ELISA na pohlavne prenosné choroby (chlamýdie, kvapavka, trichomóny), s pozitívnym výsledkom, je potrebná predbežná sanitácia ohniska infekcie pred hospitalizáciou.

Inštrumentálne vyšetrenie:
1. RTG OGK; FLG;EKG
2. RTG rúk – ročne
3. Rádiografia panvových kostí (detekcia aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti) a iných kĺbov - podľa indikácií
4. FGDS
5. Ultrazvuk brušných orgánov

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení (podľa indikácií):
1. Markery hepatitídy B, C a HIV
2. denná proteinúria;
3. ECHO-KG
4. Biopsia na amyloidózu
5. CT vyšetrenie hrudného segmentu

Zoznam hlavných diagnostických opatrení v nemocnici
1. KLA nasadené s krvnými doštičkami
2. Koagulogram
3. CRP, RF, ACCP, proteínové frakcie, kreatinín, triglyceridy, lipoproteíny, ALT, AST, tymolový test
4. Echokardiografia
5. Ultrazvuk brušných orgánov a obličiek
6. R-grafické štetce

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení v nemocnici:
1. FGDS podľa indikácií
2. R-grafia panvových kostí a iných kĺbov - podľa indikácií
3. R-grafia OGK - podľa indikácií
4. Analýza moču podľa Nechiporenka - podľa indikácií
5. Denzitometria podľa indikácií
6. Stanovenie Ca, alkalickej fosfatázy
7. Výkaly pre skrytú krv
8. Ultrazvuk kĺbov - podľa indikácií
9. Konzultácia úzkych špecialistov - podľa indikácií
10. Analýza synoviálnej tekutiny

Diagnostické kritériá pre RA.

Na stanovenie diagnózy RA by mal reumatológ použiť kritériá Americkej ligy reumatológov (1997).

Kritériá americkej ligy reumatológie (1997).
Ranná stuhnutosť - ranná stuhnutosť v oblasti kĺbov alebo periartikulárnych tkanív, ktorá pretrváva najmenej 1 hodinu, trvá 6 týždňov.
Artritída 3 a viacerých kĺbov - opuch periartikulárnych mäkkých tkanív alebo prítomnosť tekutiny v kĺbovej dutine, ktorú určí lekár minimálne u 3 kĺbov.
Artritída kĺbov rúk - opuch aspoň jednej z nasledujúcich skupín kĺbov: rádiokarpálny, metatarzofalangeálny a proximálny interfalangeálny.
Symetrická artritída - bilaterálne poškodenie kĺbov (metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne, metatarzofalangeálne).
Reumatoidné uzliny sú podkožné uzliny (zriadené lekárom), lokalizované najmä na vyčnievajúcich častiach tela, extenzorových plochách alebo v periartikulárnych oblastiach (na extenzorovej ploche predlaktia, v blízkosti lakťového kĺbu, v oblasti iných kĺbov).
RF - detekcia zvýšených titrov v krvnom sére akoukoľvek štandardizovanou metódou.
RTG zmeny typické pre RA: erózie alebo periartikulárna osteoporóza, odvápnenie kostí (cysty), lokalizované v kĺboch ​​zápästia, rúk a najvýraznejšie v klinicky postihnutých kĺboch.
RA je diagnostikovaná, keď sú splnené aspoň 4 zo 7 kritérií, pričom kritériá 1 až 4 sú splnené aspoň 6 týždňov.
Pre nové diagnostické kritériá boli vybrané štyri skupiny parametrov a každý parameter na základe multivariačnej statickej analýzy dostal skóre, so skóre 6 alebo viac, bola stanovená definitívna diagnóza RA.
Je potrebné zbierať informácie o komorbiditách, predchádzajúcej terapii, prítomnosti zlých návykov.

Sťažnosti a anamnéza
Možnosti spustenia
Charakterizované rôznymi možnosťami nástupu ochorenia. Vo väčšine prípadov choroba začína polyartritídou, zriedkavo môžu byť prejavy artritídy mierne vyjadrené a artralgia, ranná stuhnutosť kĺbov, zhoršenie celkového stavu, slabosť, strata hmotnosti, subfebrilná teplota, lymfadenopatia, ktorá môže predchádzať klinicky významnému poškodeniu kĺbov.

Symetrická polyartritída s postupným(v priebehu niekoľkých mesiacov) zvýšenie bolesti a stuhnutosti, najmä malých kĺbov rúk (v polovici prípadov).

Akútna polyartritída s prevládajúcou léziou kĺbov rúk a nôh, ťažká ranná stuhnutosť (zvyčajne sprevádzaná skorým objavením sa RF v krvi).

Mono-, oligoartróza kolenných alebo ramenných kĺbov s následné rýchle zapojenie do procesu malých kĺbov rúk a nôh.

akútna monoartritída veľkých kĺbov, pripomínajúce septickú alebo mikrokryštalickú artritídu.

Akútna oligo- alebo polyartritída s výrazné systémové javy (febrilná horúčka, lymfadenopatia, hepatosplenomegália) sa častejšie pozorujú u mladých pacientov (u dospelých pripomínajú Stillovu chorobu).

"Palindromický reumatizmus": viacnásobné opakujúce sa záchvaty akútnej symetrickej polyartritídy kĺbov rúk, menej často kolenných a lakťových kĺbov; trvať niekoľko hodín alebo dní a skončiť úplným zotavením.

Opakujúca sa burzitída a tendosynovitída najmä často v oblasti zápästných kĺbov.

Akútna polyartritída u starších osôb: mnohopočetné lézie malých a veľkých kĺbov, silná bolesť, difúzny edém a obmedzená pohyblivosť. Dostal názov "RSPE-syndróm" (remitentná séronegatívna symetrická synovitída s Pittingovým edémom - remitujúca séronegatívna symetrická synovitída s "poduškovitým" edémom).

Generalizovaná myalgia: stuhnutosť, depresia, syndróm bilaterálneho karpálneho tunela, strata hmotnosti (zvyčajne sa vyvíja v starobe a pripomína reumatickú polymyalgiu); charakteristické klinické príznaky RA sa vyvinú neskôr.

Fyzikálne vyšetrenie

Poškodenie kĺbov
Najcharakteristickejšie prejavy na začiatku ochorenia:
- bolesť (pri palpácii a pohybe) a opuch (spojený s výpotokom do kĺbovej dutiny) postihnutých kĺbov;
- oslabenie sily stlačenia kefy;
- ranná stuhnutosť kĺbov (trvanie závisí od závažnosti synovitídy);
- reumatoidné uzliny (zriedkavé).

Najcharakteristickejšie prejavy v pokročilých a konečných štádiách ochorenia:
- Štetce: ulnárna odchýlka metakarpofalangeálnych kĺbov, ktorá sa zvyčajne vyvíja po 1-5 rokoch od začiatku ochorenia; poškodenie prstov typu "boutonniere" (flexia v proximálnych interfalangeálnych kĺboch) alebo "labutí krk" (overextenzia v proximálnych interfalangeálnych kĺboch); deformácia ruky podľa typu "lorňon".
- Kolenné kĺby: flexia a valgusová deformita, Bakerova cysta.
- Nohy: subluxácie hlavíc metatarzofalangeálnych kĺbov, laterálna odchýlka, deformácia palca.
- krčnej chrbtice: subluxácie v oblasti atlantoaxiálneho kĺbu, občas komplikované kompresiou miecha alebo vertebrálnej artérie.
- Kriko-arytenoidný kĺb: zhrubnutie hlasu, dýchavičnosť, dysfágia, recidivujúce bronchitídy.
- väzivový aparát a synoviálne vaky: tendosynovitída v oblasti zápästia a ruky; burzitída, častejšie v lakťovom kĺbe; synoviálna cysta na zadnom povrchu kolenného kĺbu(Bakerova cysta).

Mimokĺbové prejavy
Niekedy môžu v klinickom obraze prevládať:
- Konštitučné symptómy: celková slabosť, malátnosť, strata hmotnosti (až kachexia), subfebrilná horúčka.
- Kardiovaskulárny systém: perikarditída, vaskulitída, granulomatózne lézie srdcových chlopní (veľmi zriedkavé), skorý rozvoj aterosklerózy.
- Pľúca:zápal pohrudnice, intersticiálna choroba pľúc, obliterujúca bronchiolitída, reumatoidné uzliny v pľúcach (Kaplanov syndróm).
- Koža:reumatoidné uzliny, zhrubnutie a hypotrofia kože; digitálna arteritída (zriedkavo s rozvojom gangrény prstov), ​​mikroinfarkty v nechtovom lôžku, liveo reticularis.
- Nervový systém:kompresívna neuropatia, symetrická senzoricko-motorická neuropatia, mnohopočetná mononeuritída (vaskulitída), cervikálna myelitída.
- Svaly:generalizovaná amyotrofia.
- Oči:suchá keratokonjunktivitída, episkleritída, skleritída, skleromalácia, periférna ulceratívna keratopatia.
- Obličky:amyloidóza, vaskulitída, nefritída (zriedkavé).
- Krvný systém: anémia, trombocytóza, neutropénia.

Kardiovaskulárne a závažné infekčné komplikácie sú rizikovými faktormi zlej prognózy.

Laboratórny výskum
Ciele laboratórneho vyšetrenia
- potvrdenie diagnózy;
- vylúčenie iných chorôb;
- hodnotenie aktivity choroby;
- vyhodnotenie prognózy;
- hodnotenie účinnosti terapie;
- identifikácia komplikácií (ako samotného ochorenia, tak aj vedľajších účinkov terapie).

Klinický význam laboratórnych testov
Všeobecná analýza krvi:
- leukocytóza/trombocytóza/eozinofília - ťažký priebeh RA s mimokĺbovými (systémovými) prejavmi; kombinované s vysokými titrami RF; môže byť spojená s liečbou GC.
- pretrvávajúca neutropénia - vylučuje Feltyho syndróm.
- anémia (Hb< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- zvýšenie ESR a CRP - odlišná diagnóza RA z nezápalových ochorení kĺbov; hodnotenie aktivity zápalu, účinnosť terapie; predpovedanie rizika progresie deštrukcie kĺbu.

Biochemický výskum:
- pokles albumínu koreluje so závažnosťou ochorenia.
- zvýšenie kreatinínu je často spojené s nefrotoxicitou NSAID a/alebo DMARD.
- zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov - aktivita ochorenia; hepatotoxicita NSAID a DMARD; poškodenie pečene spojené s prenášaním vírusov hepatitídy B a C.
- hyperglykémia - liečba glukokortikoidmi.
- dyslipidémia - liečba glukokortikoidmi; zápalová aktivita (zníženie koncentrácií lipoproteínového cholesterolu s vysokou hustotou, zvýšenie koncentrácií cholesterolu s nízkou hustotou).

Imunologická štúdia:
- zvýšenie titrov RF (70-90% pacientov), ​​vysoké titre korelujú so závažnosťou, progresiou deštrukcie kĺbov a rozvojom systémových prejavov;
- zvýšenie titrov anti-CCP - "špecifickejší" marker RA ako RF;
- zvýšenie titrov ANF (30-40 % pacientov) - pri ťažkej RA;
- HLA-DR4 (alela DRB1*0401) - marker ťažkej RA a zlej prognózy.

V synoviálnej tekutine pri RA pokles viskozity, uvoľnená mucínová zrazenina, leukocytóza (viac ako 6x109/l); neutrofília (25-90%).

V pleurálnej tekutine sa určuje zápalový typ: proteín> 3 g / l, glukóza<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U/ml, pH 7,0; RF titre > 1:320, komplement znížený; cytóza - bunky 5000 mm3 (lymfocyty, neutrofily, eozinofily).

Inštrumentálny výskum
Röntgenové vyšetrenie kĺbov:
Potvrdenie diagnózy RA, štádiá a posúdenie progresie deštrukcie kĺbov rúk a nôh.
Zmeny charakteristické pre RA v iných kĺboch ​​(aspoň v skoré štádia choroby) nie sú pozorované.

Rentgén hrude indikované na detekciu reumatoidných lézií dýchacieho systému a sprievodných lézií pľúc (CHOCHP tuberkulóza atď.).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI):
- citlivejšia (ako rádiografia) metóda na zistenie poškodenia kĺbov pri nástupe RA.
- včasná diagnostika osteonekrózy.

Dopplerovská ultrasonografia: citlivejšia (ako rádiografia) metóda na zistenie poškodenia kĺbov pri nástupe RA.

Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením: diagnostika poškodenia pľúc.

Echokardiografia: diagnostika reumatoidnej perikarditídy, myokarditídy a srdcových chorôb spojených s CAD.

Dvojitá energetická röntgenová absorpciometria

Diagnóza osteoporózy v prítomnosti rizikových faktorov:
- vek (ženy>50 rokov, muži>60 rokov).
- aktivita ochorenia (pretrvávajúce zvýšenie CRP >20 mg/l alebo ESR >20 mm/h).
- funkčný stav (Steinbrokerovo skóre >3 alebo HAQ skóre >1,25).
- telesná hmotnosť<60 кг.
- prijímanie GC.
- senzitivita (3 z 5 kritérií) na diagnostiku osteoporózy pri RA je 76 % u žien a 83 % u mužov a špecificita je 54 % a 50 %, v uvedenom poradí.

Artroskopia indikovaný na diferenciálnu diagnostiku RA s vilózno-nodulárnou synovitídou, osteoartrózou, traumatickým poškodením kĺbov.

Biopsia indikované pre podozrenie na amyloidózu.

Indikácie pre odborné poradenstvo:
- Traumatológ-ortopéd - vyriešiť otázku chirurgickej intervencie.
- Očný lekár - s poškodením orgánov zraku.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnózačasto sa vykonáva s ochoreniami, ako je osteoartritída, reumatická horúčka (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Klinické a laboratórne charakteristiky reumatoidnej artritídy, reumatoidnej artritídy a osteoartritídy

Na začiatku RA je poškodenie kĺbov (a niektoré ďalšie klinické prejavy) podobné ako poškodenie kĺbov pri iných reumatických a nereumatických ochoreniach.

Osteoartróza. Mierny opuch mäkkých tkanív, postihnutie distálnych interfalangeálnych kĺbov, absencia silnej rannej stuhnutosti, zvýšenie intenzity bolesti do konca dňa.

Systémový lupus erythematosus. Symetrické lézie malých kĺbov rúk, zápästia a kolenných kĺbov. Artritída, nedeformujúca sa (s výnimkou jaccus artritis); môže sa vyskytnúť edém mäkkých tkanív, ale intraartikulárny výpotok je minimálny; vysoké titre ANF (avšak až 30% pacientov s RA má ANF), zriedkavo - nízke titre RF; röntgenové snímky neukazujú žiadne kostné erózie.

Dna. Diagnostika je založená na detekcii kryštálov v synoviálnej tekutine alebo tofioch s charakteristickým negatívnym dvojlomom na polarizačnej mikroskopii. V chronickej forme môže byť symetrická lézia malých kĺbov rúk a nôh s prítomnosťou tofov; možná subkortikálna erózia na röntgenových snímkach.

Psoriatická artritída. Monoartritída, asymetrická oligoartritída, symetrická polyartritída, mutilujúca artritída, lézie axiálneho skeletu. Časté poškodenie distálnych interfalangeálnych kĺbov, vretenovité opuchy prstov, zmeny kože a nechtov charakteristické pre psoriázu.

Ankylozujúca spondylitída. Asymetrická mono-, oligoartritída veľkých kĺbov (bedrový, kolenný, ramenný), chrbtice, sakroiliakálnych kĺbov; možné postihnutie periférnych kĺbov; HLA-B27 expresia.

reaktívna artritída. Artritída oligoartikulárna a asymetrická, s prevládajúcou léziou dolných končatín expresia HLA-B27. Spôsobené infekciou rôznymi mikroorganizmami (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia atď.); Reiterov syndróm: uretritída, konjunktivitída a artritída; prítomnosť bolesti v oblasti päty s rozvojom entezitídy, keratodermie na dlaniach a chodidlách a kruhovej balanitídy.

Bakteriálna endokarditída. Poškodenie veľkých kĺbov; horúčka s leukocytózou; srdcové šelesty; vyšetrenie hemokultúry je povinné u všetkých pacientov s horúčkou a polyartritídou.

Reumatická horúčka. Migrujúca oligoartritída s prevládajúcou léziou veľkých kĺbov, karditída, podkožné uzliny, chorea, erythema annulare, horúčka. Špecifické (pre streptokoky) sérologické reakcie.

Septická artritída. Zvyčajne monoartikulárne, ale môžu byť oligoartikulárne; s primárnou léziou veľkých kĺbov; môže byť sťahovavý. Krvná kultúra, aspirácia tekutiny z kĺbovej dutiny so štúdiom bunkového zloženia, Gramovo farbenie a kultivácia; Pacienti s RA môžu mať aj septickú artritídu.

Vírusová artritída. Charakterizovaná rannou stuhnutosťou so symetrickým poškodením kĺbov rúk a kĺbov zápästia, RF, možno zistiť vírusový exantém. Vo väčšine prípadov spontánne ustúpi do 4-6 týždňov (s výnimkou artritídy spojenej s parvovírusovou infekciou).

Systémová sklerodermia. Raynaudov fenomén a zhrubnutie kože; artritída, zvyčajne artralgia, môže byť zriedkavo zistená; obmedzenie rozsahu pohybu spojené s pripojením kože k základnej fascii.

Idiopatické zápalové myopatie. Artritída s ťažkou synovitídou je zriedkavá. Zápal svalov, charakterizovaný proximálnou svalovou slabosťou, zvýšenými hladinami CPK a aldolázy, artralgiou a myalgiou, patologickými zmenami na elektromyograme.

Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva. V 60-70% prípadov môže byť artritída deformujúca a erozívna. Charakteristické znaky SLE, systémová sklerodermia a myozitída; charakteristické pre AT pre ribonukleoproteín.

Lymská borelióza. V počiatočných štádiách - migrujúci erytém a kardiovaskulárna patológia, v neskorších štádiách - intermitentná mono- alebo oligoartritída (u 15% pacientov môže byť chronická a erozívna), encefalopatia a neuropatia; Pozitívne reakcie na lymskú boreliózu má 5 % zdravých ľudí.

Reumatická polymyalgia. Difúzna bolesť a ranná stuhnutosť v axiálnych kĺboch ​​a proximálnych svalových skupinách; opuch kĺbov je menej častý; vyjadrený ESR; zriedkavo sa vyskytuje pred dosiahnutím veku 50 rokov. Výrazná odpoveď na liečbu glukokortikoidmi; v 10-15% je kombinovaná s arteritídou obrovských buniek.

Behcetova choroba. Diferenciálna diagnostika so skleritídou pri RA.

Amyloidóza. periartikulárne ukladanie amyloidu; v kĺbovej dutine môže byť výpotok. Farbenie nasatej kĺbovej tekutiny Kongo červeň.

Hemochromatóza. Zvýšenie kostných štruktúr 2. a 3. metakarpofalangeálneho kĺbu; zvýšenie hladiny železa a feritínu v sére so znížením schopnosti viazať transferín; Röntgenové lúče môžu ukázať chondrokalcinózu. Diagnostikovaná biopsiou pečene.

Sarkoidóza. Chronická granulomatózna choroba, v 10-15% sprevádzaná chronickou symetrickou polyartritídou.

Hypertrofická osteoartropatia. Oligoartritída kolenných, členkových a zápästných kĺbov; periostálny novotvar kostí; hlboká a bolestivá bolesť. "Paličky", spojenie s pľúcnym ochorením, bolesťou končatín v určitej polohe.

Multicentrická retikulohistiocytóza. Dermatoartritída, periunguálne papuly, bolestivá deštruktívna polyartritída. Charakteristické zmeny v biopsii postihnutej oblasti kože.

Rodinná stredomorská horúčka. Opakujúce sa záchvaty akútnej synovitídy (mono- alebo oligoartikulárnej) veľkých kĺbov spojené s horúčkou, zápalom pohrudnice a peritonitídou.

Recidivujúca polychondritída. Rozsiahly progresívny zápal a deštrukcia chrupavky a spojivového tkaniva; migrujúca asymetrická a neerozívna artritída malých a veľkých kĺbov; zápal a deformácia chrupavky ušnice.

Fibromyalgia.Široká muskuloskeletálna bolesť a stuhnutosť, parestézie, neproduktívny spánok, únava, viaceré symetrické spúšťacie body (na diagnózu stačí 11 z 18); laboratórne výskumy a výskum kĺbov - bez patológie.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Taktika liečby pacientov s RA

ODPORÚČANIA NA LIEČBU PACIENTOV S REUMATICKOU ARTRIÍDOU
Podľa moderných štandardov by liečba RA mala byť založená na nasledujúcich základných princípoch:
Hlavným cieľom je dosiahnuť úplnú (alebo aspoň čiastočnú) remisiu.

Na dosiahnutie tohto cieľa:
1. Liečba DMARD by sa mala začať čo najskôr;
2. Liečba by mala byť čo najaktívnejšia so zmenou (ak je to potrebné) v liečebnom režime v priebehu 2-6 mesiacov;
3. Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy:
- rizikové faktory zlej prognózy, medzi ktoré patria vysoké RF titre, zvýšené ESR a CRP, rýchly rozvoj kĺbovej deštrukcie
- dĺžka času medzi nástupom symptómov a začatím liečby DMARD:
a) ak je to viac ako 6 mesiacov, terapia by mala byť aktívnejšia;
b) v prítomnosti rizikových faktorov je liekom voľby metotrexát (počiatočná dávka 7,5 mg/týždeň) s rýchlym (približne do 3 mesiacov) zvýšením dávky na 20 – 25 mg/týždeň;
c) účinnosť liečby by sa mala hodnotiť pomocou štandardizovaných klinických a rádiologických kritérií.

Využitie nefarmakologických a farmakologických metód, zapojenie odborníkov z iných odborností (ortopédov, fyzioterapeutov, kardiológov, neuropatológov, psychológov atď.); liečba pacientov by mala vykonávať reumatológovia, byť čo najviac individualizovaná v závislosti od klinické prejavy a činnosť.

Nemedikamentózna liečba
1. Vyhnite sa faktorom, ktoré môžu potenciálne vyvolať exacerbáciu ochorenia (interkurentné infekcie, stres atď.).

2. Prestať fajčiť a piť alkohol:
- fajčenie môže hrať úlohu pri rozvoji a progresii RA;
- zistila sa súvislosť medzi počtom vyfajčených cigariet a pozitivitou v Ruskej federácii, erozívnymi zmenami v kĺboch ​​a výskytom reumatoidných uzlín, ako aj poškodením pľúc (u mužov).

3. Udržujte si ideálnu telesnú hmotnosť.

4. Vyvážená strava, ktorá obsahuje potraviny s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín (rybí tuk, olivový olej atď.), ovocie, zeleninu:
- Potenciálne potláča zápal;
- znižuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií.

5. Edukácia pacienta (zmena stereotypu pohybovej aktivity a pod.)

6. Terapeutické cvičenie (1-2 krát týždenne)

7. Fyzioterapia: termálne alebo chladové procedúry, ultrazvuk, laseroterapia (so strednou aktivitou RA)

8. Ortopedická podpora (prevencia a korekcia typických kĺbových deformít a nestability krčnej chrbtice, dlahy na zápästie, korzet na krk, vložky do topánok, ortopedická obuv)

9. Liečba v sanatóriu je indikovaná len u pacientov v remisii.

10. Počas celého ochorenia je potrebná aktívna prevencia a liečba komorbidít.

Lekárske ošetrenie

Základné ustanovenia
Na zníženie bolesti kĺbov sú všetkým pacientom predpísané NSAID
- NSAID majú dobrý symptomatický (analgetický) účinok
- NSAID neovplyvňujú progresiu deštrukcie kĺbov

Liečba RA je založená na aplikácii DMARD
- Liečba RA pomocou DMARD sa má začať čo najskôr, najlepšie do 3 mesiacov od nástupu symptómov
- včasná liečba DMARD zlepšuje funkciu a spomaľuje progresiu deštrukcie kĺbov
- „neskoré“ predpisovanie DMARD (3-6 mesiacov po nástupe ochorenia) je spojené so znížením účinnosti monoterapie DMARD
- čím dlhšie trvá ochorenie, tým nižšia je účinnosť DMARD.
Účinnosť terapie by sa mala hodnotiť štandardizovanými metódami.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)
Základné ustanovenia:
1. NSAID sú účinnejšie ako paracetamol.
2. Liečba NSAID sa má kombinovať s aktívnou terapiou DMARD.
3. Frekvencia remisie na pozadí monoterapie NSAID je veľmi nízka (2,3 %).

Vo všeobecnej populácii pacientov s RA sa NSAID v ekvivalentných dávkach významne nelíšia v účinnosti, ale líšia sa frekvenciou vedľajších účinkov:
- keďže účinnosť NSAID u jednotlivých pacientov sa môže výrazne líšiť, je potrebné individuálne vybrať najúčinnejšie NSA pre každého pacienta
- výber účinnej dávky NSAID sa uskutoční do 14 dní.

Neprekračujte odporúčanú dávku NSAID a inhibítorov COX-2: zvyčajne to vedie k zvýšeniu toxicity, nie však účinnosti liečby.
Odporúča sa začať liečbu s vymenovaním najbezpečnejších NSAID (krátky T1 / 2, bez kumulácie) a pri najnižšej účinnej dávke.
Neužívajte 2 alebo viac rôznych NSAID súčasne (s výnimkou nízkej dávky aspirínu).
Inhibítory (selektívne) COX-2 nie sú z hľadiska účinnosti horšie ako štandardné (neselektívne) NSAID.

Pri výbere NSAID je potrebné vziať do úvahy nasledujúce faktory:
- bezpečnosť (prítomnosť a povaha rizikových faktorov vedľajších účinkov);
- prítomnosť sprievodných ochorení;
- povaha interakcie s inými liekmi, ktoré pacient užíva;
- cena.

Všetky NSAID (ako aj selektívne inhibítory COX-2) s väčšou pravdepodobnosťou spôsobia vedľajšie účinky z gastrointestinálneho traktu, obličiek a kardiovaskulárneho systému než placebo.
Selektívne inhibítory COX-2 spôsobujú poškodenie gastrointestinálneho traktu s menšou pravdepodobnosťou ako štandardné NSAID.
Ak je v anamnéze závažné poškodenie gastrointestinálneho traktu, je potrebná protivredová liečba inhibítormi protónovej pumpy (omeprazol).

Hoci nebolo dokázané zvýšenie rizika trombózy počas liečby inhibítormi COX-2 (s výnimkou rofekoxibu), pred konečným rozhodnutím o ich kardiovaskulárnej bezpečnosti je potrebné vykonať nasledujúce kroky:
- podrobne informovať lekárov a pacientov o možných kardiovaskulárnych vedľajších účinkoch všetkých liekov, ktoré majú vlastnosti inhibítorov COX-2;
- predpisovať ich s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s rizikom kardiovaskulárnych komplikácií;
- starostlivo sledovať kardiovaskulárne komplikácie (najmä arteriálnu hypertenziu) počas celej doby užívania liekov;
- Neprekračujte odporúčané dávky.

Pri parenterálnom a rektálnom podaní NSAID znižujú závažnosť symptomatických gastroenterologických vedľajších účinkov, ale neznižujú riziko závažných komplikácií (perforácia, krvácanie).
U pacientov s rizikovými faktormi gastropatie NSAID sa má liečba začať inhibítormi COX-2 (meloxikam, nimesulid).

Rizikové faktory pre rozvoj NSAID gastropatie zahŕňajú:
- vek nad 65 rokov;
- závažné poškodenie gastrointestinálneho traktu v anamnéze (vredy, krvácanie, perforácia);
- sprievodné ochorenia (kardiovaskulárna patológia atď.);
- užívanie vysokých dávok NSAID;
- kombinované užívanie niekoľkých NSAID (vrátane nízkych dávok aspirínu);
- užívanie GC a antikoagulancií;
- infekcia Helicobacter pylori.
Nepredpisujte celekoxib pacientom s alergiou na sulfónamidy, cotrimaxosol v anamnéze.

Odporúčané dávky NSAID: lornoxikam 8 mg. 16 mg/deň v 2 rozdelených dávkach, diklofenak 75-150 mg/deň v 2 rozdelených dávkach; ibuprofén 1200-2400 mg / deň v 3-4 dávkach; indometacín 50-200 mg/deň v 2-4 dávkach (max. 200 mg); ketoprofén 100-400 mg/deň v 3-4 dávkach; aceklofenak 200 mg v 2 dávkach; meloxikam 7,5-15 mg/deň v 1 dávke; piroxikam 20 - 20 mg / deň v 1 dávke; etorikoxib 120 - 240 mg / deň v 1-2 dávkach; etodolak 600 - 1200 mg / deň v 3 - 4 dávkach.

Poznámka. Pri liečbe diklofenakom sa majú koncentrácie aspartátaminotransferázy a alanínaminotransferázy stanoviť 8 týždňov po začiatku liečby. Pri súčasnom užívaní inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) sa má sérový kreatinín stanovovať každé 3 týždne.

Glukokortikoidy (GC)
Základné ustanovenia:
1. GK (metylprednizolón 4 mg) v niektorých prípadoch spomaľujú progresiu kĺbovej deštrukcie.
2. Pomer účinnosť/cena HA je lepší ako pomer NSAID.
3. Pri absencii špeciálnych indikácií by dávka GC nemala prekročiť 8 mg / deň, pokiaľ ide o metylprednizolón a 10 mg, pokiaľ ide o prednizolón.
4. HA sa má používať iba v kombinácii s DMARD.

Väčšina vedľajších účinkov GC je nevyhnutným dôsledkom liečby GC:
- častejšie sa vyvinú pri dlhodobom užívaní vysokých dávok GC;
- niektoré vedľajšie účinky sa vyvíjajú menej často ako pri liečbe NSAID a DMARD (napríklad závažné poškodenie gastrointestinálneho traktu);
- možná prevencia a liečba niektorých vedľajších účinkov (napríklad glukokortikoidná osteoporóza).

Indikácie na predpisovanie nízkych dávok HA:
- potlačenie zápalu kĺbov pred nástupom účinku DMARD.
- potlačenie zápalu kĺbov počas exacerbácie ochorenia alebo rozvoja komplikácií liečby DMARD.
- neúčinnosť NSAID a DMARD.
- kontraindikácie vymenovania NSAID (napríklad u starších ľudí s "ulceróznou" anamnézou a / alebo poruchou funkcie obličiek).
- dosiahnutie remisie pri niektorých variantoch RA (napríklad pri séronegatívnej RA u starších ľudí, pripomínajúcej polymyalgiu rheumatica).

Pri reumatoidnej artritíde by mal glukokortikoidy predpisovať iba reumatológ!

Pulzná terapia GC(Metylprednizolón 250 mg):
závažné systémové prejavy RA v dávke 1000 mg-3000 mg na kúru.
- používa sa u pacientov so závažnými systémovými prejavmi RA;
- niekedy umožňuje dosiahnuť rýchle (do 24 hodín), ale krátkodobé potlačenie aktivity zápalu kĺbov;
- keďže nie je dokázaný pozitívny vplyv GC pulznej terapie na progresiu kĺbovej deštrukcie a prognóza, jej použitie (bez špeciálnych indikácií) sa neodporúča.

Lokálna (vnútrokĺbová) terapia(betametazón):
Základné ustanovenia:
- používa sa na potlačenie artritídy na začiatku ochorenia alebo exacerbácií synovitídy v jednom alebo viacerých kĺboch, zlepšuje funkciu kĺbov;
- vedie len k dočasnému zlepšeniu;
- vplyv na progresiu deštrukcie kĺbu nebol dokázaný.
Odporúčania:
- opakované injekcie do toho istého kĺbu nie viac ako 3 krát ročne;
- používať sterilné materiály a nástroje;
- umyte kĺb pred zavedením liekov;
- eliminovať zaťaženie kĺbu do 24 hodín po injekcii.

Základné protizápalové lieky (DMARD)

Základné ustanovenia
Na dosiahnutie cieľa je potrebné včasné DMARD predpisovať všetkým pacientom s RA, bez ohľadu na štádium a stupeň liečebnej aktivity, s prihliadnutím na sprievodné ochorenia a kontraindikácie, dlhodobú kontinuálnu, aktívnu liečbu so zmenou (v prípade potreby) v režime 2-6 mesiacov, neustále sledovanie tolerancie terapie , informovanie pacientov o povahe ochorenia, vedľajších účinkoch užívaných liekov a ak sa objavia vhodné príznaky, o potrebe okamžite prestať užívať a poradiť sa s lekárom. Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy rizikové faktory nepriaznivej prognózy (vysoké titre RF a / alebo ACCP, zvýšenie ESR a CRP, rýchly rozvoj deštrukcie kĺbov).

Metotrexát (MT):
1. Liek voľby („zlatý štandard“) pre „seropozitívnu“ aktívnu RA.
2. V porovnaní s inými DMARDs má najlepší pomer účinnosti/toxicity.
3. Prerušenie liečby je častejšie spojené s toxicitou lieku ako s nedostatočným účinkom.
4. Hlavné liečivo v kombinovanej terapii DMARD.
5. Liečba metotrexátom (v porovnaní s liečbou inými DMARD) je spojená so zníženým rizikom mortality, vrátane kardiovaskulárnej mortality

Odporúčania na použitie:
1. Metotrexát sa predpisuje raz týždenne (perorálne alebo parenterálne); častejšie používanie môže viesť k rozvoju akútnych a chronických toxických reakcií.
2. Frakčný príjem s 12-hodinovým intervalom (v ranných a večerných hodinách).
3. Ak sa pri perorálnom podaní nedostaví žiadny účinok (alebo s rozvojom toxických reakcií z gastrointestinálneho traktu), prejdite na parenterálne podávanie (i/m alebo s/c):
- nedostatok účinku pri perorálnom podávaní metotrexátu môže byť spôsobený nízkou absorpciou v gastrointestinálnom trakte;
- počiatočná dávka metotrexátu je 7,5 mg / týždeň a u starších pacientov a s poruchou funkcie obličiek 5 mg / týždeň;
- nepredpisovať pacientom s renálnou insuficienciou;
- Nepodávať pacientom so závažným ochorením pľúc.
4. Účinnosť a toxicita sa hodnotí po približne 4 týždňoch; pri normálnej tolerancii sa dávka metotrexátu zvyšuje o 2,5-5 mg týždenne.
5. Klinická účinnosť metotrexátu je závislá od dávky v rozsahu 7,5 až 25 mg/týždeň. Príjem v dávke vyššej ako 25-30 mg/týždeň sa neodporúča (nedokázalo sa zvýšenie účinku).
6. Na zníženie závažnosti vedľajších účinkov sa v prípade potreby odporúča:
- používajte krátkodobo pôsobiace NSAID;
- vyhnúť sa schôdzke kyselina acetylsalicylová(a ak je to možné, diklofenak);
- v deň užívania metotrexátu nahradiť NSAID za HA v nízkych dávkach;
- užite metotrexát večer;
- znížiť dávku NSAID pred a/alebo po užití metotrexátu;
- prejsť na iné NSAID;
- pri nedostatočnej účinnosti a znášanlivosti (nie závažné nežiaduce reakcie) perorálnej MT je vhodné predpísať parenterálnu (subkutánnu) formu lieku;
- predpísať antiemetiká;
- užívajte kyselinu listovú v dávke 5-10 mg / týždeň po užití metotrexátu (príjem kyseliny listovej znižuje riziko vzniku gastrointestinálnych a hepatálnych vedľajších účinkov a cytopénie);
- vylúčiť príjem alkoholu (zvyšuje toxicitu metotrexátu), látok a potravín obsahujúcich kofeín (znižuje účinnosť metotrexátu);
- vylúčiť použitie liekov s antifolátovou aktivitou (predovšetkým kotrimoxazol).
- v prípade predávkovania metotrexátom (alebo vzniku akútnych hematologických vedľajších účinkov) sa odporúča užívať kyselinu listovú (15 mg každých 6 hodín), 2-8 dávok, v závislosti od dávky metotrexátu.

Hlavné vedľajšie účinky: infekcie, poškodenie gastrointestinálneho traktu a pečene, stomatitída, alopécia, hematologická (cytopénia), niekedy myelosupresia, hypersenzitívna pneumonitída.

Sulfasalazín 500 mg- dôležitá zložka kombinovanej liečby u pacientov s RA alebo v prítomnosti kontraindikácie na vymenovanie MT.
Odporúčania na použitie.
1. Bežne používaná dávka u dospelých je 2 g (1,5-3 g, 40 mg/kg/deň) 1 g 2-krát denne s jedlom:
- 1. týždeň - 500 mg
- 2. týždeň - 1000 mg
- 3. týždeň - 1500 mg
- 4. týždeň - 2000 mg.
2. Ak sa objaví bolesť hrdla, vredy v ústach, horúčka, silná slabosť, krvácanie, svrbenie, pacienti by mali liek okamžite vysadiť sami.

Hlavné vedľajšie účinky: poraziť gastrointestinálny trakt(GIT), závraty, bolesti hlavy, slabosť, podráždenosť, abnormálna funkcia pečene, leukopénia, hemolytická anémia, trombocytopénia, vyrážka, niekedy myelosupresia, oligospermia.

Liečivo leflunomid:
1. Účinnosť nie je nižšia ako sulfasalazín a metotrexát.
2. V vplyve na kvalitu života pacientov predčí metotrexát a sulfasalazín.
3. Frekvencia vedľajších účinkov je nižšia ako u iných DMARD.
Hlavná indikácia pre vymenovanie: nedostatočná účinnosť alebo zlá znášanlivosť metotrexátu.

Odporúčania na použitie
1. 100 mg/deň počas 3 dní („saturačná“ dávka), potom 20 mg/deň.
2. Pri použití "sýtiacej" dávky sa zvyšuje riziko prerušenia liečby v dôsledku vývoja vedľajších účinkov; je potrebné starostlivé sledovanie nežiaducich reakcií.
3. V súčasnosti väčšina odborníkov odporúča začať liečbu leflunomidom v dávke začínajúcej na 20 mg/deň (alebo dokonca 10 mg/deň); pomalé zvyšovanie klinického účinku sa odporúča kompenzovať intenzifikáciou súbežnej liečby (napríklad nízkymi dávkami GC).

Hlavné vedľajšie účinky: cytopénia, poškodenie pečene a gastrointestinálneho traktu, destabilizácia krvného tlaku, niekedy myelosupresia.

4-aminochinolínové deriváty:
1. Horšia klinická účinnosť ako iné DMARD.
2. Nebrzdiť progresiu deštrukcie kĺbov.
3. Pozitívne ovplyvňujú lipidový profil.
4. Chlorochín má viac vedľajších účinkov ako hydroxychlorochín.
5. Možné indikácie na použitie:
- skoré štádium, nízka aktivita, žiadne rizikové faktory pre zlú prognózu
- nediferencovaná polyartritída, ak nie je možné vylúčiť nástup systémového ochorenia spojivového tkaniva.

Odporúčania na použitie:
1. Neprekračujte dennú dávku: hydroxychlorochín 400 mg (6,5 mg/kg), chlorochín 200 mg (4 mg/kg).
2. Vykonajte oftalmologickú kontrolu pred vymenovaním aminochinolínových derivátov a každé 3 mesiace počas liečby:
- dotazovanie pacienta na poruchy zraku;
- vyšetrenie očného pozadia (pigmentácia);
- štúdium vizuálnych polí.
3. Nepredpisujte pacientom s nekontrolovanou arteriálnou hypertenziou a diabetickou retinopatiou.
4. Neužívať súčasne s liekmi, ktoré majú afinitu k melanínu (fenotiazíny, rifampicín).
5. Vysvetlite pacientovi potrebu sebamonitorovania zrakového postihnutia.
6. Za slnečného počasia (bez ohľadu na ročné obdobie) odporúčame nosiť okuliare.

Poznámka: Znížte dávku pri ochoreniach pečene a obličiek.
Hlavné vedľajšie účinky: retinopatia, neuromyopatia, pruritus, hnačka.

Cyklosporín:
Odporúča sa použiť, keď sú iné DMARD neúčinné. Zároveň sa cyklosporín vyznačuje: vysokou frekvenciou vedľajších účinkov a vysokou frekvenciou nežiaducich liekových interakcií. Užívajte perorálne 75-500 mg 2-krát denne (<5 мг/кг/сут.).
Indikácie:Ťažké formy aktívneho priebehu RA v prípadoch, keď sú klasické DMARD neúčinné alebo ich použitie je nemožné.

Hlavné vedľajšie účinky: zvýšený krvný tlak, porucha funkcie obličiek, bolesti hlavy, tremor, hirsutizmus, infekcie, nevoľnosť/vracanie, hnačka, dyspepsia, hyperplázia ďasien. Pri zvýšení hladiny kreatinínu o viac ako 30% je potrebné znížiť dávku liekov o 0,5-1,0 mg / kg / deň počas 1 mesiaca. Pri poklese hladiny kreatinínu o 30% pokračujte v liečbe liekmi a ak sa 30% zvýšenie udrží, ukončite liečbu.

Azatioprín, D-penicilamín, cyklofosfamid, chlorambucil.
Potenciálna indikácia: zlyhanie iných DMARD alebo kontraindikácie ich použitia.

Kombinovaná terapia pre DMARD.
Existujú 3 hlavné možnosti kombinovanej terapie: začať liečbu monoterapiou, po ktorej nasleduje vymenovanie jedného alebo viacerých DMARD (v priebehu 8-12 týždňov) pri zachovaní aktivity procesu ; začať liečbu kombinovanou terapiou s následným prechodom na monoterapiu (po 3-12 mesiacoch) s potlačením aktivity procesu, kombinovaná liečba sa vykonáva počas celého obdobia ochorenia. U pacientov s ťažkou RA sa má liečba začať kombinovanou terapiou a u pacientov so stredne ťažkou aktivitou - monoterapiou, po ktorej nasleduje prechod na kombinovanú liečbu, ak je liečba nedostatočná.
Kombinácie DMARD bez známok nepriaznivej prognózy:
- MT a hydroxychlorochín - s dlhým trvaním RA a nízkou aktivitou;
- MT a leflunomid - s priemerným trvaním (≥ 6 mesiacov), prítomnosť faktorov zlej prognózy;
- MT a sulfasalazín - s akoukoľvek dĺžkou trvania RA, vysokou aktivitou, príznakmi zlej prognózy;
- MT + hydroxychlorochín + sulfasalazín - v prítomnosti zlých prognostických faktorov a pri strednej / vysokej aktivite ochorenia, bez ohľadu na trvanie ochorenia.

Geneticky upravené biologické prípravky
Anti-B bunkový liek rituximab (RTM) a blokátor receptora interleukínu 6 tocilizumab (TCZ) sa používajú na liečbu RA.
Indikácie:
- pacienti s RA, nedostatočne reagujúci na MT a/alebo iné syntetické DMARD, so strednou/vysokou aktivitou RA u pacientov s príznakmi zlej prognózy: vysoká aktivita ochorenia, RF + /ACCP +, skorý nástup erózií, rýchla progresia (výskyt viac ako 2 erózie počas 12 mesiacov aj pri znížení aktivity);
- pretrvávanie strednej/vysokej aktivity alebo slabá tolerancia liečby najmenej dvoma štandardnými DMARD, z ktorých jeden by mal byť MTX počas 6 mesiacov a viac alebo menej ako 6 mesiacov, ak je potrebné ukončiť liečbu DMARD z dôvodu rozvoja vedľajších účinkov (ale zvyčajne nie menej ako 2 mesiace);
- prítomnosť strednej / vysokej aktivity RA alebo zvýšenie titrov sérologických testov (RF + / ACCP +) by sa mali potvrdiť v procese 2-násobného stanovenia do 1 mesiaca.

Kontraindikácie:
- tehotenstvo a dojčenie;
- závažné infekcie (sepsa, absces, tuberkulóza a iné oportúnne infekcie, septická artritída neprotetických kĺbov počas predchádzajúcich 12 mesiacov, infekcia HIV, hepatitída B a C atď.);
- srdcové zlyhanie III-IV funkčnej triedy (NYHA);
- demyelinizačné ochorenia nervového systému v anamnéze;
- vek menej ako 18 rokov (rozhodnutie v každom prípade individuálne).

Liečbu GEBA u dospelých pacientov s ťažkou aktívnou RA v prípade zlyhania alebo intolerancie iných DMARD možno začať inhibíciou tumor nekrotizujúceho faktora (etanercept, infliximab).

etanercept sa predpisuje dospelým pri liečbe aktívnej reumatoidnej artritídy stredného a stredného kĺbu vysoký stupeň závažnosti v kombinácii s metotrexátom, keď odpoveď na DMARD, vrátane metotrexátu, nebola dostatočná.
Etanercept sa môže podávať ako monoterapia, ak metotrexát zlyhal alebo je netolerovateľný. Etanercept je indikovaný na liečbu ťažkej, aktívnej a progresívnej reumatoidnej artritídy u dospelých, ktorí predtým neboli liečení metotrexátom.
Liečbu etanerceptom má začať a sledovať lekár so skúsenosťami v diagnostike a liečbe reumatoidnej artritídy.
Etanercept vo forme hotového roztoku sa používa u pacientov s hmotnosťou nad 62,5 kg. U pacientov s hmotnosťou nižšou ako 62,5 kg sa má na prípravu roztoku použiť lyofilizát.
Odporúčaná dávka je 25 mg etanerceptu dvakrát týždenne s odstupom 3 až 4 dní. Alternatívna dávka je 50 mg raz týždenne.
Liečba etanerceptom má pokračovať až do dosiahnutia remisie, zvyčajne nie dlhšie ako 24 týždňov. Zavedenie lieku by sa malo prerušiť, ak po 12 týždňoch liečby nedôjde k pozitívnej dynamike symptómov.
Ak je potrebné znovu predpísať etanercept, má sa dodržať vyššie uvedené trvanie liečby. Odporúča sa predpísať dávku 25 mg dvakrát týždenne alebo 50 mg jedenkrát týždenne.
Trvanie liečby u niektorých pacientov môže presiahnuť 24 týždňov.
Starší pacienti (65 rokov a starší)
Nie je potrebné upravovať ani dávku, ani spôsob podávania.

Kontraindikácie
- precitlivenosť na etanercept alebo inú zložku liekovej formy;
- sepsa alebo riziko sepsy;
- aktívna infekcia vrátane chronických alebo lokalizovaných infekcií (vrátane tuberkulózy);
- tehotenstvo a dojčenie;
- pacienti s telesnou hmotnosťou nižšou ako 62,5 kg.
Opatrne:
- demyelinizačné ochorenia, kongestívne srdcové zlyhanie, stavy imunitnej nedostatočnosti, krvná dyskrázia, ochorenia predisponujúce k rozvoju alebo aktivácii infekcií ( cukrovka hepatitída atď.).

infliximab predpísané s ohľadom na dávku a frekvenciu podávania, v kombinácii s liečbou GEBA u dospelých pacientov s ťažkou aktívnou RA v prípade zlyhania alebo intolerancie iných DMARD, môžete začať s inhibíciou tumor nekrotizujúceho faktora (infliximab). Infliximab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania v kombinácii s MT.
Infliximab v dávke 3 mg/kg telesnej hmotnosti podľa schémy. Používa sa v kombinácii s MT s jeho nedostatočnou účinnosťou, menej často s inými DMARD. Účinné u pacientov s nedostatočnou „reakciou“ na MT pri včasnej a neskorej RA. Relatívne bezpečný u nosičov vírusu hepatitídy C. Nežiaduce účinky vyžadujúce prerušenie liečby sa vyskytujú menej často ako pri liečbe inými DMARD.
Všetci pacienti sa majú pred infliximabom podrobiť skríningu na mykobakteriálnu infekciu v súlade so súčasnými národnými smernicami.

Indikácie:
- žiadny účinok („neprijateľne vysoká aktivita ochorenia“) počas liečby metotrexátom v najúčinnejšej a najtolerovateľnejšej dávke (do 20 mg/týždeň) počas 3 mesiacov alebo inými DMARD
- 5 alebo viac opuchnutých kĺbov
- zvýšenie ESR o viac ako 30 mm/h alebo CRP o viac ako 20 mg/l.
- aktivita zodpovedá DAS>3.2
- neúčinnosť iných DMARD (ak existujú kontraindikácie na vymenovanie metotrexátu)
- Nutnosť zníženia dávky HA.
- ak existujú kontraindikácie pre štandardné DMARD, infliximab možno použiť ako prvý DMARD.

Infliximab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania v kombinácii s metotrexátom. V liečbe infliximabom sa pokračuje len vtedy, ak sa po 6 mesiacoch od začiatku liečby zaznamená adekvátny účinok. Účinok sa považuje za primeraný, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac. Monitorujte liečbu s hodnotením DAS28 každých 6 mesiacov.

Kontraindikácie:
- ťažký infekčné choroby(sepsa, septická artritída, pyelonefritída, osteomyelitída, tuberkulóza a plesňové infekcie, HIV, hepatitída B a C atď.); - zhubné novotvary;
- tehotenstvo a dojčenie.

Odporúčania na použitie:

- intravenózna infúzia v dávke 3 mg / kg, trvanie infúzie je 2 hodiny;
- 2 a 6 týždňov po prvej injekcii sú predpísané ďalšie infúzie po 3 mg / kg, potom sa injekcie opakujú každých 8 týždňov;
- opätovné podanie infliximabu 2-4 roky po predchádzajúcej injekcii môže viesť k rozvoju reakcií z precitlivenosti oneskoreného typu;
- Pacientom s RA, ktorí majú príznaky možnej latentnej TBC (tuberkulóza v anamnéze alebo zmeny na röntgenovom snímku hrudníka), sa má pred začatím GIBT odporučiť profylaktická liečba proti TBC v súlade so súčasnými národnými smernicami;
- ak je to klinicky opodstatnené, pacienti s RA majú byť vyšetrení na možné nádory. Ak sa zistí malígny nádor, liečba anti-TNF liekmi sa má prerušiť.

Golimumab používa sa v kombinácii s MT. Golimumab je účinný u pacientov, ktorí predtým nedostávali MTX, u pacientov s nedostatočnou „odpovedou“ na MTX pri včasnej a neskorej RA a u pacientov, ktorí nereagujú na iné inhibítory TNF-alfa. Aplikuje sa subkutánne.
Pred začatím liečby golimumabom sa majú všetci pacienti podrobiť skríningu na aktívne infekcie (vrátane tuberkulózy) v súlade so súčasnými národnými smernicami.

Indikácie:
Golimumab v kombinácii s metotrexátom (MT) je indikovaný na použitie v
kvalita:
- liečba stredne ťažkej a ťažkej aktívnej reumatoidnej artritídy u dospelých, ktorí majú neuspokojivú odpoveď na liečbu DMARD, vrátane MT;
- liečba ťažkej, aktívnej a progresívnej reumatoidnej artritídy u dospelých, ktorí predtým nedostávali liečbu MT.
Ukázalo sa, že golimumab v kombinácii s MT znižuje výskyt progresie kĺbovej patológie, ktorá bola preukázaná pomocou rádiografie, a zlepšuje ich funkčný stav.
Golimumab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania v kombinácii s MT. V liečbe golimumabom sa pokračuje len vtedy, ak sa po 6 mesiacoch od začiatku liečby zaznamená adekvátny účinok. Účinok sa považuje za primeraný, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac. Monitorujte liečbu s hodnotením DAS28 každých 6 mesiacov.

Kontraindikácie:
- precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek pomocnú látku;
- aktívna tuberkulóza (TBC) alebo iné závažné infekcie, ako je sepsa a oportúnne infekcie;
- stredne ťažké alebo ťažké srdcové zlyhanie (NYHA trieda III/IV) .

Odporúčania na použitie:
- liečba sa vykonáva pod dohľadom reumatológa so skúsenosťami s diagnostikou a liečbou RA;
- Golimumab 50 mg sa podáva subkutánne raz mesačne, v rovnaký deň v mesiaci;
- Golimumab u pacientov s RA sa má používať v kombinácii s MTX;
U pacientov s hmotnosťou nad 100 kg, ktorí nedosiahli uspokojivú klinickú odpoveď po 3-4 dávkach lieku, možno zvážiť zvýšenie dávky golimumabu na 100 mg 1-krát za mesiac.

Pacienti s RA, ktorí majú dôkaz o možnej latentnej TBC (tuberkulóza v anamnéze alebo zmeny na röntgenovom snímku hrudníka), by mali byť poučení o profylaktickej liečbe proti TBC pred začatím GIBT v súlade so súčasnými národnými smernicami.
Ak je to klinicky opodstatnené, pacienti s RA sa majú vyšetriť na možné nádory. Ak sa zistí malígny nádor, liečba anti-TNF liekmi sa má prerušiť.

Rituximab. Terapia sa považuje za možnosť liečby dospelých pacientov s ťažkou aktívnou RA, s nedostatočnou účinnosťou, intoleranciou na inhibítory TNF-a alebo s kontraindikáciami ich podávania (prítomnosť tuberkulózy v anamnéze, lymfoproliferatívne nádory), ako aj s reumatoidnými vaskulitída alebo známky zlej prognózy (vysoké RF titre, zvýšenie koncentrácie ACCP, zvýšenie koncentrácie ESR a CRP, rýchly rozvoj deštrukcie v kĺboch) do 3-6 mesiacov od začiatku terapie. Rituximab sa predpisuje podľa dávky a frekvencie podávania (najmenej každých 6 mesiacov) v kombinácii s metotrexátom. V liečbe rituximabom sa pokračuje, ak sa po začatí liečby pozoruje primeraný účinok a ak sa tento účinok udrží po opakovanom použití rituximabu najmenej po 6 mesiacoch. Účinok sa považuje za primeraný, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac.

tocilizumab. Používa sa pri trvaní RA viac ako 6 mesiacov, vysokej aktivite ochorenia, príznakoch zlej prognózy (RF+, ACCP+, mnohopočetné erózie, rýchla progresia). Tocilizumab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania (1-krát za mesiac) ako monoterapia alebo v kombinácii s DMARD u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou reumatoidnou artritídou. Vedie k stabilnému objektívnemu klinickému zlepšeniu a zvýšeniu kvality života pacientov. Liečba samotná alebo v kombinácii s metotrexátom má pokračovať, ak sa po 4 mesiacoch od začiatku liečby zaznamená adekvátny účinok. Účinok sa považuje za primeraný, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac. Pri intravenóznom podaní tocilizumabu v krvnom sére klesá hladina markerov akútneho zápalového procesu, ako je C-reaktívny proteín a amyloid-A, ako aj rýchlosť sedimentácie erytrocytov. Hladiny hemoglobínu sa zvyšujú, keď tocilizumab znižuje účinok IL-6 na produkciu hepcidínu, čo vedie k zvýšenej dostupnosti železa. Najväčší účinok sa pozoruje u pacientov s reumatoidnou artritídou so súčasnou anémiou. Spolu s inhibíciou faktorov akútnej fázy zápalu je liečba tocilizumabom sprevádzaná poklesom počtu krvných doštičiek v rámci normy.

Indikácie na použitie:
- reumatoidná artritída stredného alebo vysokého stupňa aktivity v monoterapii alebo ako súčasť komplexnej terapie (metotrexát, základné protizápalové lieky), vrátane prevencie progresie rádiograficky dokázanej deštrukcie kĺbov.
- systémová juvenilná idiopatická artritída samotná alebo v kombinácii s metotrexátom u detí starších ako 2 roky.

Dávkovanie a podávanie: Odporúčaná dávka pre dospelých je 8 mg/kg telesnej hmotnosti raz za 4 týždne vo forme intravenóznej infúzie trvajúcej 1 hodinu. Tocilizumab sa používa ako monoterapia alebo v kombinácii s metotrexátom a/alebo inými liekmi základnej terapie.
Odporúčané dávkovanie u detí:
- Telesná hmotnosť nižšia ako 30 kg: 12 mg/kg každé 2 týždne
- Telesná hmotnosť 30 kg alebo viac: 8 mg/kg každé 2 týždne

Kontraindikácie:
- precitlivenosť na tocilizumab alebo iné zložky lieku,
- akútne infekčné ochorenia a chronické infekcie v akútnom štádiu,
- neutropénia (absolútny počet neutrofilov menej ako 0,5 x 109 / l),
- trombocytopénia (počet krvných doštičiek menej ako 50 x 109 / l),
- zvýšenie hladín ALT/AST o viac ako 5-násobok v porovnaní s normou (viac ako 5N),
- tehotenstvo a dojčenie,
- vek detí do 2 rokov.

Odporúčania na liečbu anémie
Anémia v dôsledku chronického zápalu - zintenzívniť terapiu DMARD, predpísať GC (0,5-1 mg/kg denne).
Makrocytárny – vitamín B12 a kyselina listová.
Nedostatok železa - prípravky železa.
Hemolytická - HA (60 mg / deň); s neúčinnosťou do 2 týždňov - azatioprín 50-150 mg / deň.
Krvné transfúzie sa odporúčajú s výnimkou veľmi ťažkej anémie spojenej s rizikom kardiovaskulárnych komplikácií.

Feltyho syndróm:
- hlavné lieky - MT, taktika aplikácie je rovnaká ako pri iných formách RA;
- Monoterapia GK (>30 mg/deň) vedie len k dočasnej úprave granulocytopénie, ktorá sa opakuje po znížení dávky GK.
U pacientov s agranulocytózou je indikované použitie GC pulznej terapie podľa bežnej schémy.

Odporúčania na liečbu mimokĺbových prejavov RA:
Perikarditída alebo pleuréza - GC (1 mg / kg) + DMARD.
Intersticiálna choroba pľúc - GC (1 - 1,5 mg / kg) + cyklosporín A alebo cyklofosfamid; vyhnúť sa metotrexátu.
Izolovaná digitálna arteritída - symptomatická vaskulárna terapia.
Systémová reumatoidná vaskulitída - intermitentná pulzná terapia cyklofosfamidom (5 mg / kg / deň) a metylprednizolónom (1 g / deň) každé 2 týždne. do 6 týždňov, po čom nasleduje predĺženie intervalu medzi injekciami; udržiavacia terapia - azatioprín; v prípade kryoglobulinémie a závažných prejavov vaskulitídy sa odporúča plazmaferéza.
Kožná vaskulitída - metotrexát alebo azatioprín.

Chirurgická intervencia
Indikácie pre núdzový alebo núdzový chirurgický zákrok:
- Kompresia nervov v dôsledku synovitídy alebo tendosynovitídy
- Hrozivá alebo úplná ruptúra ​​šľachy
- Atlantoaxiálna subluxácia, sprevádzaná neurologickými príznakmi
- Deformácie, ktoré sťažujú vykonávanie najjednoduchších každodenných činností
- Ťažká ankylóza alebo dislokácia dolnej čeľuste
- Prítomnosť burzitídy, ktorá narúša výkonnosť pacienta, ako aj reumatické uzliny, ktoré majú tendenciu ulcerovať.

Relatívne indikácie pre operáciu
- Synovitída odolná voči liekom, tendosynovitída alebo burzitída
- Syndróm silnej bolesti
- Výrazné obmedzenie pohybu v kĺbe
- Ťažká deformácia kĺbov.

Hlavné typy chirurgická liečba:
- kĺbová protetika,
- synovektómia,
- artrodéza.

Odporúčania pre perioperačný manažment pacientov:
1. Kyselina acetylsalicylová(riziko krvácania) - zrušte 7-10 dní pred operáciou;
2. Neselektívne NSAID(riziko krvácania) - zrušte 1-4 dni vopred (v závislosti od liekov T1 / 2);
3. COX-2 inhibítory nemožno zrušiť (nehrozí krvácanie).
4. Glukokortikoidy(riziko nedostatočnosti nadobličiek):
- malý chirurgický zákrok: 25 mg hydrokortizónu alebo 5 mg metylprednizolónu IV v deň operácie;
- stredná operácia - 50 - 75 mg hydrokortizónu alebo 10 - 15 mg metylprednizolónu IV v deň operácie a rýchle vysadenie v priebehu 1 - 2 dní pred zvyčajnou dávkou,
- veľký chirurgický zákrok: 20-30 mg metylprednizolónu IV v deň výkonu; rýchle vysadenie v priebehu 1-2 dní pred obvyklou dávkou;
- kritický stav - 50 mg hydrokortizónu IV každých 6 hodín.
5. Metotrexát - zrušiť, ak platí niektorá z nasledujúcich možností:
- starší vek;
- zlyhanie obličiek;
- nekontrolovaný diabetes mellitus;
- závažné poškodenie pečene a pľúc;
- príjem GC > 10 mg/deň.
Pokračujte v užívaní rovnakej dávky 2 týždne po operácii.
6. Sulfasalazín a azatioprín - zrušiť 1 deň pred operáciou, pokračovať v užívaní 3 dni po operácii.
7. Hydroxychlorochín nemožno zrušiť.
8. Infliximab nemôžete zrušiť alebo zrušiť týždeň pred operáciou a pokračovať v užívaní 1-2 týždne po operácii.

Preventívne opatrenia: odvykanie od fajčenia, najmä u prvostupňových príbuzných pacientov s anti-CCP pozitívnou RA.

Prevencia tuberkulóznej infekcie: predbežný skríning pacientov znižuje riziko vzniku tuberkulózy počas liečby infliximabom; u všetkých pacientov sa má pred začatím liečby infliximabom a už liečením vykonať röntgenové vyšetrenie pľúc a konzultácia s ftiziatrom; pri pozitívnom kožnom teste (reakcia >0,5 cm) je potrebné vykonať RTG vyšetrenie pľúc. Pri absencii rádiografických zmien sa má liečba izoniazidom (300 mg) a vitamínom B6 vykonávať 9 mesiacov, po 1 mesiaci. možné vymenovanie infliximabu; s pozitívnym kožným testom a prítomnosťou typických príznakov tuberkulózy alebo kalcifikovaného lymfatické uzliny mediastinum pred vymenovaním infliximabu je potrebné vykonať aspoň 3-mesačnú liečbu izoniazidom a vitamínom Wb. Pri predpisovaní izoniazidu pacientom starším ako 50 rokov je potrebná dynamická štúdia pečeňových enzýmov.

Ďalšie riadenie
Všetci pacienti s RA podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu:
- včas rozpoznať nástup exacerbácie ochorenia a korekciu terapie;
- rozpoznanie komplikácií liekovej terapie;
- nedodržiavanie odporúčaní a vlastné prerušenie liečby - nezávislé faktory nepriaznivej prognózy ochorenia;
- starostlivé sledovanie klinickej a laboratórnej aktivity RA a prevencia vedľajších účinkov liekovej terapie;
- návšteva reumatológa aspoň 2x za 3 mesiace.
Každé 3 mesiace: všeobecné analýzy krvi a moču, biochemický rozbor krvi.
Ročne: štúdium lipidového profilu (na prevenciu aterosklerózy), denzitometria (diagnostika osteoporózy), rádiografia panvových kostí (detekcia aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti).

Manažment pacientok s RA počas gravidity a laktácie:
- Vyhnite sa užívaniu NSAID, najmä v II. a III. trimestri gravidity.
- Vyhnite sa užívaniu DMARD.
- V liečbe HA môžete pokračovať v najnižších účinných dávkach.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód: dosiahnutie klinickej a laboratórnej remisie.
Pri hodnotení terapie pacientov s RA sa odporúča použiť kritériá Európskej ligy reumatológov (tab. 9), podľa ktorých sa zaznamenávajú (%) zlepšenia v nasledujúcich parametroch: TPS; NPV; Zlepšenie akýchkoľvek 3 z nasledujúcich 5 parametrov: celkové skóre aktivity ochorenia pacienta; celkové hodnotenie aktivity ochorenia lekárom; hodnotenie bolesti pacientom; dotazník hodnotenia zdravia (HAQ); ESR alebo CRP.

Tabuľka 9 Európska liga reumatologických kritérií pre odpoveď na terapiu

Minimálny stupeň zlepšenia je účinok zodpovedajúci 20% zlepšeniu. Podľa odporúčaní American College of Rheumatology dosiahnutie efektu pod 50 % zlepšenie (až 20 %) si vyžaduje korekciu terapie formou zmeny dávky DMARD alebo pridania druhého lieku.
Pri liečbe DMARD sú možné možnosti liečby:
1. Zníženie aktivity na nízku úroveň alebo dosiahnutie remisie;
2. Zníženie aktivity bez dosiahnutia jej nízkej úrovne;
3. Malé alebo žiadne zlepšenie.
Pri 1. variante liečba pokračuje bez zmien; na 2. - je potrebné zmeniť DMARD, ak stupeň zlepšenia parametrov aktivity nepresiahne 40-50% alebo pripojenie k DMARD s 50% zlepšením iného DMARD alebo GIBP; na 3. - zrušenie lieku, výber iného DMARD.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
1. Objasnenie diagnózy a posúdenie prognózy
2. Výber DMARD na začiatku a v priebehu ochorenia.
3. RA kĺbovo-viscerálna forma vysokého stupňa aktivity, exacerbácia ochorenia.
4. Rozvoj interkurentnej infekcie, septickej artritídy alebo iných závažných komplikácií choroby alebo liekovej terapie.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. 1. Reumatológia, Ed. NA. Šostak, 2012 2. Endoprotetika bedrového kĺbu, Zagorodniy N.V., 2011 3. Klinické usmernenia. Reumatológia.2. vydanie opravené a doplnené / vyd. E.L. Nasonov. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 738 s. 4. Karateev D..E., Olyunin Yu.A., Luchikhina E.L. Nové klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu ACR / EULAR 2010 - krok vpred k včasnej diagnostike / / Vedecká a praktická reumatológia, 2011, č. 1, C 10-15. 5. Diagnostika a liečba v reumatológii. Problémový prístup, Pyle K., Kennedy L. Preložené z angličtiny. / Ed. NA. Šostak, 2011 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. a kol. Odporúčania EULAR pre liečbu reumatoidnej artritídy syntetickými a biologickými chorobu modifikujúcimi antireumatikami. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 7. Nasonov E.L. Nové prístupy k farmakoterapii reumatoidnej artritídy: vyhliadky na použitie tocilizumabu (monoklonálne protilátky k receptoru interleukínu-6). Ter arch 2010;5:64–71. 8. Klinické odporúčania. Reumatológia. 2. vyd., S. L. Nasonova, 2010 9. Nasonov E.L. Použitie tocilizumabu (Actemra) pri reumatoidnej artritíde. Vedecko-praktický reumatol 2009; 3 (príloha): 18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Liečba reumatoidnej artritídy: súčasný stav 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. a iné Použitie nesteroidných protizápalových liekov. Klinické usmernenia. M.: IMA-PRESS, 2009. 12. Reumatológia: národné odporúčania / ed. E.L. Nasonová, V.A. Nasonová. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 720 s. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. a kol. Inhibícia IL-6 receptora tocilizumabom zlepšuje výsledky liečby u pacientov s reumatoidnou artritídou refraktérnou na anti-TNF biologiká: výsledky 24-týždňovej multicentrickej randomizovanej placebom kontrolovanej štúdie. 14. West S.J. - Tajomstvá reumatológie, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení: Сompendium/ Nasonova V.A., Nasonov E.L., Alekperov R.T., Alekseeva L.I. atď.; Pod celkom vyd. V.A. Nasonová, E.L. Nasonov. - M.: Literra, 2007. - 448s. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. a kol. Súčasné dôkazy o liečbe reumatoidnej artritídy biologickými antireumatickými liekmi modifikujúcimi ochorenie: systémová literatúra prepracúva informácie o odporúčaniach EULAR pre manažment RA. 18. Nasonov E.L. Použitie tocilizumabu (Actemra) pri reumatoidnej artritíde. Vedecká a praktická reumatológia, 2009; 3 (Príloha ):18–35. 19. Voroncov I.M., Ivanov R.S. - Juvenilná chronická artritída a reumatoidná artritída u dospelých, 2007. 20. Belousov Yu.B. - Racionálna farmakoterapia reumatických chorôb, 2005. 21. Klinická reumatológia. Sprievodca pre praktizujúcich. Ed. IN AND. Mazurová - Petrohrad. Folio, 2001.- S.116 22. Paul Emery a kol. "Golimumab, ľudská monoklonálna protilátka proti tumor nekrotizujúcemu faktoru alfa podávaná ako subkutánna injekcia každé štyri týždne pacientom s aktívnou reumatoidnou artritídou, ktorí predtým neboli liečení metotrexátom, ARTHRITÍDA & REUMATIZMUS, zväzok 60, č. 8, august 2009, s. 2272-2283, DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese a kol. "Účinok liečby golimumabom na výsledky reumatoidnej artritídy hlásené pacientmi: výsledky štúdie GO-FORWARD", J Rheumatol prvé vydanie 15. apríla 2012, DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josef S Smolen "Terapia golimumabom u pacientov s aktívnou liečbou" reumatoidná artritída po liečbe inhibítorom tumor nekrotizujúceho faktora (štúdia GO-AFTER): multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia fázy III, Lancet 2009; 374:210–21

Informácie

III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU

Zoznam vývojárov
1. Togizbaev G.A. - doktor lekárskych vied, hlavný nezávislý reumatológ Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, vedúci oddelenia reumatológie, AGIUV
2. Kushekbaeva A.E. - kandidát lekárskych vied, docent Katedry reumatológie AGIUV
3. Aubakirova B.A. - hlavná reumatologička na voľnej nohe v Astane
4. Sarsenbayuly M.S. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu východného Kazachstanu
5. Omarbekova Zh.E. - hlavný reumatológ na voľnej nohe v Semey
6. Nurgalieva S.M. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu Západný Kazachstan
7. Kuanyshbaeva Z.T. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu Pavlodar

Recenzent:
Seisenbaev A.Sh doktor lekárskych vied, profesor, vedúci modulu reumatológie Kazašskej národnej lekárska univerzita pomenovaný po S.D. Asfendiyarova

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: chýba.

Podmienky na revíziu protokolu: Dostupnosť nových metód diagnostiky a liečby, zhoršenie výsledkov liečby spojené s používaním tohto protokolu

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Lekárske odbory: Reumatológia

všeobecné informácie Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 zo dňa 12.12.2013

Reumatoidná artritída (RA)- autoimunitné reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) a systémovým poškodením vnútorných orgánov.

I. ÚVOD

Názov protokolu: Reumatoidná artritída

Kód protokolu:

Kódy ICD-10:M05 séropozitívna reumatoidná artritída;

M06 Iná reumatoidná artritída;

M05.0 Feltyho syndróm;

M05.1 Reumatoidná choroba pľúc;

M05.2 reumatoidná vaskulitída;

M05.3 Reumatoidná artritída postihujúca iné orgány a systémy;

M06.0 séronegatívna reumatoidná artritída;

M06.1 Stillova choroba u dospelých;

M06.9 Nešpecifikovaná reumatoidná artritída.

Skratky použité v protokole: APP - Ruská asociácia reumatológov

ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu

DMARD – základné protizápalové lieky

VAS - Visual Analogue Scale

GIBP - geneticky upravené biologické prípravky

GC - glukokortikoidy

GIT – gastrointestinálny trakt

STD - pohlavne prenosné choroby

drogy - lieky

MT - metotrexát

MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou

NSAID - nesteroidné protizápalové lieky

OSS - všeobecný zdravotný stav

RA - reumatoidná artritída

RF - reumatoidný faktor

CRP – C-reaktívny proteín

Ultrazvuk - ultrasonografia

FK - funkčná trieda

NPV – počet opuchnutých kĺbov

COX - cyklooxygenáza

FGDS - fibrogastroduodenoscopy

EKG - elektrokardiogram

ECHO KG - echokardiogram

Dátum vypracovania protokolu: 2013Kategória pacienta: pacientov s RA

Používatelia protokolu: reumatológov, terapeutov, všeobecných lekárov.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia

Pracovná klasifikácia reumatoidnej artritídy (APP, 2007)Hlavná diagnóza: 1. Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8).

2. Séronegatívna reumatoidná artritída (M06.0).

Špeciálne klinické formy reumatoidnej artritídy 1. Feltyho syndróm (M05.0);

2. Stillova choroba u dospelých (M06.1).

3. Pravdepodobná reumatoidná artritída (M05.9, M06.4, M06.9).

Klinické štádium: 1. Veľmi skoré štádium: trvanie ochorenia 1 rok v prítomnosti typických symptómov RA.

4. Neskoré štádium: trvanie ochorenia je 2 roky a viac + závažná deštrukcia malých (III–IV RTG štádium) a veľkých kĺbov, prítomnosť komplikácií.

Stupeň aktivity choroby: 1,0 - remisia (DAS285.1).

Mimokĺbové (systémové) príznaky: 1. Reumatoidné uzliny.

2. Kožná vaskulitída (nekrotizujúca ulcerózna vaskulitída, infarkty nechtového lôžka, digitálna arteritída, liveoangiitída).

3. Neuropatia (mononeuritída, polyneuropatia).

4. Pleuréza (suchá, výpotok), perikarditída (suchá, výpotok).

5. Sjögrenov syndróm.

6. Poškodenie oka (skleritída, episkleritída, retinálna vaskulitída).

Inštrumentálna charakteristika. Prítomnosť alebo neprítomnosť erózie:

neerozívne;

Erozívne.

Röntgenové štádium (podľa Steinbrokera): I - periartikulárna osteoporóza;

II - periartikulárna osteoporóza + zúženie kĺbovej štrbiny, môžu sa vyskytnúť jednotlivé erózie;

III - známky predchádzajúceho štádia + viacnásobné erózie + subluxácie v kĺboch;

IV - známky predchádzajúcich štádií + kostná ankylóza.

Ďalšie imunologické charakteristiky - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP): 1. Anti-CCP - prítomné (+).

2. Anti - CCP - chýba (-).

Funkčná trieda (FC): I trieda - možnosti sebaobsluhy, neprofesionálnych a odborných činností sú plne zachované.

II trieda - možnosti sebaobsluhy, neprofesionálneho povolania sú zachované, možnosti odbornej činnosti sú obmedzené.

Trieda III - možnosti sebaobsluhy sú zachované, možnosti neprofesionálnych a odborných činností sú obmedzené.

Trieda IV - obmedzené možnosti sebaobsluhy pre neprofesionálne a odborné činnosti.

komplikácie: 1. Sekundárna systémová amyloidóza.

2. Sekundárna artróza

3. Osteoporóza (systémová)

4. Osteonekróza

5. Tunelové syndrómy (syndróm karpálneho tunela, kompresné syndrómy ulnárnych, tibiálnych nervov).

6. Subluxácia v atlanto-axiálnom kĺbe vrátane. s myelopatiou, nestabilitou krčnej chrbtice

7. Ateroskleróza

Komentáre

Do nadpisu „Hlavná diagnóza“. Séropozitivita a séronegativita sa zisťujú testom na reumatoidný faktor (RF), ktorý sa musí vykonať pomocou spoľahlivého kvantitatívneho alebo semikvantitatívneho testu (latexový test, enzýmová imunoanalýza, imunonefelometrická metóda),

K nadpisu „Činnosť choroby“. Hodnotenie aktivity v súlade s modernými požiadavkami sa vykonáva pomocou indexu - DAS28, ktorý hodnotí bolesť a opuch 28 kĺbov: DAS 28 = 0,56 √ (NBJ) + 0,28 √ (NRT) + 0,70 Ln (ESR) + 0,014 OSHA, kde NJS je počet bolestivých kĺbov z 28; NPV – počet opuchnutých kĺbov; Ln je prirodzený logaritmus; BHA je celkový zdravotný stav alebo celkové hodnotenie aktivity ochorenia podľa hodnotenia pacienta na vizuálnej analógovej škále (VAS).

Hodnota DAS28 >5,1 zodpovedá vysokej aktivite ochorenia; DAS3 g/l, glukóza 1000 jednotiek/ml, pH 7,0; RF titre > 1:320, komplement znížený; cytóza - bunky 5000 mm3 (lymfocyty, neutrofily, eozinofily).

Inštrumentálny výskumRöntgenové vyšetrenie kĺbov: Potvrdenie diagnózy RA, štádiá a posúdenie progresie deštrukcie kĺbov rúk a nôh. Zmeny charakteristické pre RA v iných kĺboch ​​(aspoň v počiatočných štádiách ochorenia) nie sú pozorované.

Rentgén hrude indikované na detekciu reumatoidných lézií dýchacieho systému a sprievodných lézií pľúc (CHOCHP tuberkulóza atď.).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI):- citlivejšia (ako rádiografia) metóda na zistenie poškodenia kĺbov pri nástupe RA. - včasná diagnostika osteonekrózy.

Dopplerovská ultrasonografia: citlivejšia (ako rádiografia) metóda na zistenie poškodenia kĺbov pri nástupe RA.

Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením: diagnostika poškodenia pľúc.

Echokardiografia: diagnostika reumatoidnej perikarditídy, myokarditídy a srdcových chorôb spojených s CAD.

Dvojitá energetická röntgenová absorpciometria

Diagnóza osteoporózy v prítomnosti rizikových faktorov:- vek (ženy>50 rokov, muži>60 rokov). - aktivita ochorenia (pretrvávajúce zvýšenie CRP > 20 mg/l alebo ESR > 20 mm/h) - funkčný stav (Steinbrokerovo skóre > 3 alebo HAQ skóre > 1,25). - telesná hmotnosť 30 mg/deň) vedie len k dočasnej úprave granulocytopénie, ktorá sa opakuje po znížení dávky GC.
U pacientov s agranulocytózou je indikované použitie GC pulznej terapie podľa bežnej schémy.

Intersticiálna choroba pľúc - GC (1 - 1,5 mg / kg) + cyklosporín A alebo cyklofosfamid; vyhnúť sa metotrexátu.
Izolovaná digitálna arteritída - symptomatická vaskulárna terapia.
Systémová reumatoidná vaskulitída - intermitentná pulzná terapia cyklofosfamidom (5 mg / kg / deň) a metylprednizolónom (1 g / deň) každé 2 týždne. do 6 týždňov, po čom nasleduje predĺženie intervalu medzi injekciami; udržiavacia terapia - azatioprín; v prípade kryoglobulinémie a závažných prejavov vaskulitídy sa odporúča plazmaferéza.
Kožná vaskulitída - metotrexát alebo azatioprín.

Chirurgická intervenciaIndikácie pre núdzový alebo núdzový chirurgický zákrok:- Kompresia nervov v dôsledku synovitídy alebo tendosynovitídy

Hrozivá alebo dokončená ruptúra ​​šľachy
- Atlantoaxiálna subluxácia, sprevádzaná neurologickými príznakmi
- Deformácie, ktoré sťažujú vykonávanie najjednoduchších každodenných činností
- Ťažká ankylóza alebo dislokácia dolnej čeľuste
- Prítomnosť burzitídy, ktorá narúša výkonnosť pacienta, ako aj reumatické uzliny, ktoré majú tendenciu ulcerovať.

Relatívne indikácie pre operáciu- Synovitída odolná voči liekom, tendosynovitída alebo burzitída

Syndróm silnej bolesti
- Výrazné obmedzenie pohybu v kĺbe
- Ťažká deformácia kĺbov.

Hlavné typy chirurgickej liečby:- kĺbová protetika,

synovektómia,
- artrodéza.

2. Neselektívne NSAID(riziko krvácania) - zrušte 1-4 dni vopred (v závislosti od liekov T1 / 2);
3. COX-2 inhibítory nemožno zrušiť (nehrozí krvácanie).
4. Glukokortikoidy(riziko nedostatočnosti nadobličiek):
- malý chirurgický zákrok: hydrokortizón 25 mg alebo metylprednizolón 5 mg IV v deň operácie;
- stredná operácia - 50 - 75 mg hydrokortizónu alebo 10 - 15 mg metylprednizolónu IV v deň operácie a rýchle vysadenie v priebehu 1 - 2 dní pred zvyčajnou dávkou,
- veľký chirurgický zákrok: 20-30 mg metylprednizolónu IV v deň výkonu; rýchle vysadenie v priebehu 1-2 dní pred obvyklou dávkou;
- kritický stav - 50 mg hydrokortizónu IV každých 6 hodín.
5. Metotrexát– zrušiť, ak sú prítomné nasledujúce faktory:
- starší vek;
- zlyhanie obličiek;
- nekontrolovaný diabetes mellitus;
- závažné poškodenie pečene a pľúc;
- príjem GC > 10 mg/deň.
Pokračujte v užívaní rovnakej dávky 2 týždne po operácii.
6. Sulfasalazín a azatioprín - zrušiť 1 deň pred operáciou, pokračovať v užívaní 3 dni po operácii.
7. Hydroxychlorochín nemožno zrušiť.
8. Infliximab nemôžete zrušiť alebo zrušiť týždeň pred operáciou a pokračovať v užívaní 1-2 týždne po operácii.

Preventívne opatrenia: odvykanie od fajčenia, najmä u prvostupňových príbuzných pacientov s anti-CCP pozitívnou RA.

Prevencia tuberkulóznej infekcie: predbežný skríning pacientov znižuje riziko vzniku tuberkulózy počas liečby infliximabom; u všetkých pacientov sa má pred začatím liečby infliximabom a už liečením vykonať röntgenové vyšetrenie pľúc a konzultácia s ftiziatrom; pri pozitívnom kožnom teste (reakcia >0,5 cm) je potrebné vykonať RTG vyšetrenie pľúc. Pri absencii rádiografických zmien sa má liečba izoniazidom (300 mg) a vitamínom B6 vykonávať 9 mesiacov, po 1 mesiaci. možné vymenovanie infliximabu; s pozitívnym kožným testom a prítomnosťou typických príznakov tuberkulózy alebo kalcifikovaných lymfatických uzlín mediastína sa má pred vymenovaním infliximabu vykonať najmenej 3-mesačná liečba izoniazidom a vitamínom Wb. Pri predpisovaní izoniazidu pacientom starším ako 50 rokov je potrebná dynamická štúdia pečeňových enzýmov.

Ďalšie riadenie Všetci pacienti s RA podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu:

Včas rozpoznať nástup exacerbácie ochorenia a korekciu terapie;
- rozpoznanie komplikácií liekovej terapie;
- nedodržiavanie odporúčaní a vlastné prerušenie liečby - nezávislé faktory nepriaznivej prognózy ochorenia;
- starostlivé sledovanie klinickej a laboratórnej aktivity RA a prevencia vedľajších účinkov liekovej terapie;
- návšteva reumatológa aspoň 2x za 3 mesiace.
Každé 3 mesiace: všeobecné krvné a močové testy, biochemický krvný test.
Ročne: štúdium lipidového profilu (na prevenciu aterosklerózy), denzitometria (diagnostika osteoporózy), rádiografia panvových kostí (detekcia aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti).

Manažment pacientok s RA počas gravidity a laktácie:- Vyhnite sa užívaniu NSAID, najmä v II. a III. trimestri gravidity.

Vyhnite sa užívaniu DMARD.
- V liečbe HA môžete pokračovať v najnižších účinných dávkach.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód: dosiahnutie klinickej a laboratórnej remisie.

Pri hodnotení terapie pacientov s RA sa odporúča použiť kritériá Európskej ligy reumatológov (tab. 9), podľa ktorých sa zaznamenávajú (%) zlepšenia v nasledujúcich parametroch: TPS; NPV; Zlepšenie akýchkoľvek 3 z nasledujúcich 5 parametrov: celkové skóre aktivity ochorenia pacienta; celkové hodnotenie aktivity ochorenia lekárom; hodnotenie bolesti pacientom; dotazník hodnotenia zdravia (HAQ); ESR alebo CRP.

Tabuľka 9 Európska liga reumatologických kritérií pre odpoveď na terapiu

Minimálny stupeň zlepšenia je účinok zodpovedajúci 20% zlepšeniu. Podľa odporúčaní American College of Rheumatology dosiahnutie efektu pod 50 % zlepšenie (až 20 %) si vyžaduje korekciu terapie formou zmeny dávky DMARD alebo pridania druhého lieku.
Pri liečbe DMARD sú možné možnosti liečby:
1. Zníženie aktivity na nízku úroveň alebo dosiahnutie remisie;
2. Zníženie aktivity bez dosiahnutia jej nízkej úrovne;
3. Malé alebo žiadne zlepšenie.
Pri 1. variante liečba pokračuje bez zmien; na 2. - je potrebné zmeniť DMARD, ak stupeň zlepšenia parametrov aktivity nepresiahne 40-50% alebo pripojenie k DMARD s 50% zlepšením iného DMARD alebo GIBP; na 3. - zrušenie lieku, výber iného DMARD.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu: 1. Objasnenie diagnózy a posúdenie prognózy

2. Výber DMARD na začiatku a v priebehu ochorenia.

3. RA kĺbovo-viscerálna forma vysokého stupňa aktivity, exacerbácia ochorenia.

4. Rozvoj interkurentnej infekcie, septickej artritídy alebo iných závažných komplikácií choroby alebo liekovej terapie.

Informačné zdroje a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. 1. Reumatológia, Ed. NA. Šostak, 2012 2. Endoprotetika bedrového kĺbu, Zagorodniy N.V., 2011 3. Klinické usmernenia. Reumatológia.2. vydanie opravené a doplnené / vyd. E.L. Nasonov. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 738 s. 4. Karateev D..E., Olyunin Yu.A., Luchikhina E.L. Nové klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu ACR / EULAR 2010 - krok vpred k včasnej diagnostike / / Vedecká a praktická reumatológia, 2011, č. 1, C 10-15. 5. Diagnostika a liečba v reumatológii. Problémový prístup, Pyle K., Kennedy L. Preložené z angličtiny. / Ed. NA. Šostak, 2011 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. a kol. Odporúčania EULAR pre liečbu reumatoidnej artritídy syntetickými a biologickými chorobu modifikujúcimi antireumatikami. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 7. Nasonov E.L. Nové prístupy k farmakoterapii reumatoidnej artritídy: vyhliadky na použitie tocilizumabu (monoklonálne protilátky k receptoru interleukínu-6). Ter arch 2010;5:64–71. 8. Klinické odporúčania. Reumatológia. 2. vyd., S. L. Nasonova, 2010 9. Nasonov E.L. Použitie tocilizumabu (Actemra) pri reumatoidnej artritíde. Vedecko-praktický reumatol 2009; 3 (príloha): 18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Liečba reumatoidnej artritídy: súčasný stav 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. a iné Použitie nesteroidných protizápalových liekov. Klinické usmernenia. M.: IMA-PRESS, 2009. 12. Reumatológia: národné odporúčania / ed. E.L. Nasonová, V.A. Nasonová. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 720 s. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. a kol. Inhibícia IL-6 receptora tocilizumabom zlepšuje výsledky liečby u pacientov s reumatoidnou artritídou refraktérnou na anti-TNF biologiká: výsledky 24-týždňovej multicentrickej randomizovanej placebom kontrolovanej štúdie. 14. West S.J. - Tajomstvá reumatológie, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení: Сompendium/ Nasonova V.A., Nasonov E.L., Alekperov R.T., Alekseeva L.I. atď.; Pod celkom vyd. V.A. Nasonová, E.L. Nasonov. - M.: Literra, 2007. - 448s. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. a kol. Súčasné dôkazy o liečbe reumatoidnej artritídy biologickými antireumatickými liekmi modifikujúcimi ochorenie: systémová literatúra prepracúva informácie o odporúčaniach EULAR pre manažment RA. 18. Nasonov E.L. Použitie tocilizumabu (Actemra) pri reumatoidnej artritíde. Vedecká a praktická reumatológia, 2009; 3 (Príloha ):18–35. 19. Voroncov I.M., Ivanov R.S. - Juvenilná chronická artritída a reumatoidná artritída u dospelých, 2007. 20. Belousov Yu.B. - Racionálna farmakoterapia reumatických chorôb, 2005. 21. Klinická reumatológia. Sprievodca pre praktizujúcich. Ed. IN AND. Mazurová - Petrohrad. Folio, 2001.- S.116 22. Paul Emery a kol. "Golimumab, ľudská monoklonálna protilátka proti tumor nekrotizujúcemu faktoru alfa podávaná ako subkutánna injekcia každé štyri týždne pacientom s aktívnou reumatoidnou artritídou, ktorí predtým neboli liečení metotrexátom, ARTHRITÍDA & REUMATIZMUS, zväzok 60, č. 8, august 2009, s. 2272-2283, DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese a kol. "Účinok liečby golimumabom na výsledky reumatoidnej artritídy hlásené pacientmi: výsledky štúdie GO-FORWARD", J Rheumatol prvé vydanie 15. apríla 2012, DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josef S Smolen "Terapia golimumabom u pacientov s aktívnou liečbou" reumatoidná artritída po liečbe inhibítorom tumor nekrotizujúceho faktora (štúdia GO-AFTER): multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia fázy III, Lancet 2009; 374:210–21

Informácie

III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU

Zoznam vývojárov 1. Togizbaev G.A. - doktor lekárskych vied, hlavný nezávislý reumatológ Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, vedúci oddelenia reumatológie AGIUV

2. Kushekbaeva A.E. – kandidát lekárskych vied, docent Katedry reumatológie AGIUV

3. Aubakirova B.A. - hlavná reumatologička na voľnej nohe v Astane

4. Sarsenbayuly M.S. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu východného Kazachstanu

5. Omarbekova Zh.E. – hlavný reumatológ na voľnej nohe v Semey

6. Nurgalieva S.M. – hlavný nezávislý reumatológ regiónu Západný Kazachstan

7. Kuanyshbaeva Z.T. – hlavný nezávislý reumatológ regiónu Pavlodar

Recenzent: Seisenbaev A.Sh doktor lekárskych vied, profesor, vedúci modulu reumatológie Kazašskej národnej lekárskej univerzity pomenovanej po S.D. Asfendiyarova

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: chýba.

Podmienky na revíziu protokolu: Dostupnosť nových metód diagnostiky a liečby, zhoršenie výsledkov liečby spojené s používaním tohto protokolu

Priložené súbory Mobilná aplikácia «Doctor.kz»

Hľadáte lekára alebo kliniku?Doctor.kz pomôže!

zadarmo mobilná aplikácia"Doctor.kz" vám pomôže nájsť: kde vidí správny lekár, kde sa nechať vyšetriť, kde si urobiť testy, kde kúpiť lieky. Najkompletnejšia databáza kliník, špecialistov a lekární vo všetkých mestách Kazachstanu.

Zarezervujte si termín cez aplikáciu! Rýchle a pohodlné kedykoľvek počas dňa.

Stiahnuť: Google Play Market | Obchod s aplikaciami

Pozor! Ak nie ste odborný lekár:

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú lekársku konzultáciu. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement je len informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Najdôležitejšou vecou pri diagnostike a liečbe akejkoľvek choroby je stanovenie správnej diagnózy. Pochopenie príčin a poznanie symptómov pomáha lekárovi posúdiť situáciu a rozhodnúť o taktike terapie, čo je obzvlášť dôležité pri širokej škále chorôb u ľudí. Medzinárodná klasifikácia chorôb 10. revízia (MKCH-10) nie je len štatistika chorôb, ale aj skutočný asistent lekári v každodennej práci. Reumatoidná artritída je klasifikovaná ako artropatia a je to typ ochorenia, ktoré postihuje periférne kĺby. Rôzne druhy patologické procesy spojené so zápalom, veľa. Na ľahkú navigáciu medzi touto odrodou špecialista používa pohodlnú a podrobnú klasifikáciu, ktorá zohľadňuje všetky nuansy kĺbových ochorení.

Varianty artropatie Stanovenie správnej diagnózy je hlavnou úlohou v diagnostike a liečbe reumatoidnej artritídy

Kĺbové ochorenia, ktoré primárne postihujú končatiny, zahŕňajú nasledujúce typy patológie:

• infekčné (v ICD-10 majú kód M00-M03);
• zápalová patológia kĺbov (M05-M14);
• artróza (M15-M19);
• iné kĺbové lézie (M20-M24).

Reumatoidná artritída je zaradená do skupiny "Zápalové artropatie", čo naznačuje povahu ochorenia a pomáha lekárovi správne posúdiť príčinný faktor kĺbovej patológie.

Kódovanie choroby

Porážka kĺbov reumatizmom sa prejavuje rôznymi spôsobmi, je príčinou chorôb vnútorných orgánov a vytvára komplexné syndrómy. Lekár musí zvoliť správny kód v ICD-10, aby mohol vykonať účinnú liečbu, berúc do úvahy možné poškodenie nielen kĺbov, ale aj iných orgánov a systémov. Ľudské telo. V štádiu predbežného vyšetrenia môže odborník použiť kód, ktorý presne neoznačuje konkrétnu chorobu, ale po prijatí nových diagnostických informácií sa diagnóza opraví.

Tabuľka. Kód ICD-10 pre rôzne varianty reumatoidného ochorenia kĺbov

V ICD-10 kódy M07-M14 kódujú početné ochorenia kĺbov spôsobené akýmikoľvek inými faktormi ako reumatizmus. Ich použitie zahŕňa identifikáciu presných príčin a odhalenie typických symptómov patológie.

Pri akomkoľvek type ochorenia kĺbov môže lekár nájsť príslušný kód ICD-10. Na presné určenie kódu je dôležité vykonať kompletnú diagnostiku a identifikovať základný príčinný faktor ochorenia.

Význam ICD-10

Klasifikácia chorôb, ktorú používajú lekári na celom svete, umožňuje presne objasniť všetky prípady ťažkej artikulárnej patológie spojenej s reumatickým ochorením. Z tohto dôvodu odborníci v rozdielne krajiny môže sa učiť a učiť sa od iných lekárov, lepšie rozumieť príčinám zápalovej artropatie a využívať pokročilé terapie. Reumatoidná artritída si vyžaduje starostlivý prístup k vyšetreniu a liečbe, pretože tento problém sa môže stať základom závažných komplikácií a invalidity človeka.

ICD-10 - všeobecne akceptovaná medzinárodná klasifikácia chorôb

Po stanovení diagnózy lekár predpíše liečbu. Reumatoidnú artritídu je potrebné liečiť komplexne, poskytujúc terapeutický účinok liekmi, ktorých pôsobenie je zamerané na odstránenie bolesti a zlepšenie pohyblivosti kĺbov. Je potrebné presne a dôsledne dodržiavať odporúčania špecialistu, aby ste sa zbavili problémov v súčasnosti a predišli komplikáciám v budúcnosti. To je dôležité najmä pri komplikovanom priebehu kĺbového ochorenia, keď dochádza k poškodeniu vnútorných orgánov. Hlavným faktorom liečby je základná terapia predpísaná na dlhú dobu. Uistite sa, že používate symptomatickú liečbu. Účinnosť terapie bude oveľa vyššia, ak začnete lekárske opatreniačo najskôr, pred vonkajšími zmenami v malých kĺboch. Preto je včasné vyšetrenie a správna diagnóza zodpovedajúca ICD-10 najlepšou prevenciou komplikovaných foriem ochorenia.

Reumatoidná artritída - chronické ochorenie, pri ktorej dochádza k zápalu synoviálnej membrány, vďaka čomu kĺby strácajú pohyblivosť a opuchnú. Postupne zápal ničí konce kostí a chrupavku, ktorá pokrýva kĺbové povrchy. Štruktúra a funkcie väzov, ktoré dávajú kĺbu pevnosť, sú narušené a začína sa deformovať.

Najčastejšie ochorenie postihuje niekoľko kĺbov a zvyčajne začína na jednom z malých - na ruke alebo nohe. Spravidla sa choroba vyvíja symetricky. Na zápalovom procese sa môžu podieľať oči, pľúca, srdce a krvné cievy. Ochorenie sa zvyčajne rozvíja pomaly, ale klinicky sa prejavuje náhle.

Reumatoidná artritída je autoimunitné ochorenie, t.j. synoviálna membrána a v niektorých prípadoch aj iné časti tela sú poškodené ich vlastnými protilátkami.

Rizikové skupiny

Ženy staršie ako 60 rokov sú častejšie choré, muži - 3 krát menej často. Choroba môže byť dedičná. Na životnom štýle nezáleží.

Všeobecné príznaky

• slabosť;
• bledá koža;
• dýchavičnosť pri akejkoľvek námahe;
• slabá chuť do jedla.

Celkové symptómy sú čiastočne spôsobené a vyskytujú sa preto, že sa znižuje množstvo kostnej drene, v ktorej sa tvoria krvinky.

Charakteristika

• kĺby strácajú pohyblivosť, bolia a napučiavajú;
• v oblastiach vystavených tlaku (napríklad na lakťoch) sa objavujú charakteristické uzliny.

Keďže choroba súčasne prináša bolesť a imobilizuje, pacienti často začínajú. U žien s reumatoidnou artritídou sa stav môže počas tehotenstva zlepšiť, ale po narodení dieťaťa sa záchvaty obnovia.

S priebehom ochorenia v dôsledku nízkej pohyblivosti klesá hustota kostí spájajúcich sa v kĺbe, stávajú sa krehkými a ľahko sa lámu. V závažných prípadoch sa rozvinie osteoporóza celého skeletu.

Okrem toho sa môže vyvinúť, t.j. zápal kĺbového vaku. Opuchnuté tkanivá v zápästí stláčajú stredný nerv, čo spôsobuje znecitlivenie, brnenie a bolesť v prstoch. Ak sa zapália steny tepien, ktoré privádzajú krv do prstov, vzniká zápal, pri ktorom najmä v chlade prsty začínajú bolieť a bieliť. Zriedkavo sú zväčšené slezina a lymfatické uzliny. Srdcový vak – osrdcovník – sa môže zapáliť. V niektorých prípadoch sa očné bielka zapália.

Pre reumatoidnú artritídu je charakteristické, že záchvaty trvajúce niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov sú nahradené relatívne asymptomatickými obdobiami. Podobné, ale s charakteristické znaky forma artritídy pozorovaná u detí (pozri juvenilnú reumatoidnú artritídu).

Diagnostika

Zvyčajne sa vychádza z anamnézy a výsledkov celkového vyšetrenia pacienta. Na potvrdenie prítomnosti protilátok (nazývaných reumatoidný faktor) a určenie závažnosti zápalu sa robia krvné testy. Deštrukcia kostí a chrupaviek sa hodnotí pomocou röntgenových snímok postihnutých kĺbov.

Zdravotná starostlivosť

Reumatoidná artritída je nevyliečiteľná. Úlohou lekára je dostať príznaky ochorenia pod kontrolu a zabrániť progresii ochorenia, aby kĺby ďalej nekolabovali. Existuje veľa liekov, ktorých výber závisí od závažnosti a štádia vývoja ochorenia, veku pacienta a jeho celkového zdravotného stavu.

Ak existujú len mierne príznaky, budú predpísané. Na začiatku ochorenia však môže lekár predpísať viac silné drogy ktoré menia jeho smer. Mali by obmedziť trvalú deštrukciu kĺbov, ale kým dôjde k zlepšeniu, budú sa musieť užívať niekoľko mesiacov. Najprv priraďte alebo . Ak príznaky neustupujú, predpisujú sa zlúčeniny zlata, príp. Môžu sa tiež použiť nové lieky, ktoré sú zamerané na faktor nekrózy nádorov. Keďže všetky tieto lieky sú charakterizované závažnými vedľajšími účinkami, pacient by mal byť pod neustálym dohľadom.

Pri anémii, ktorá často sprevádza reumatoidnú artritídu, sa na zlepšenie stavu predpisuje hormón erytropoetín, ktorý zvyšuje tvorbu červených krviniek.

S najväčšou pravdepodobnosťou sa budú odporúčať dlahy alebo korzety, aby sa znížilo namáhanie obzvlášť bolestivého kĺbu a zabránilo sa deformácii. Spevniť svaly a nestratiť pohyblivosť kĺbov, šetriace, ale pravidelne fyzické cvičenie. Na tento účel sa vykonáva fyzioterapia a / alebo pracovná terapia. Na zmiernenie bolesti je predpísaná hydroterapia, ako aj horúce alebo studené vyhrievacie podložky. Pri veľmi silnej bolesti môže lekár podať intraartikulárnu injekciu kortikosteroidov. Ak je kĺb vážne zničený, vykoná sa chirurgická implantácia a nahradí sa protézou.

Preventívne opatrenia

Väčšina ľudí s reumatoidnou artritídou je schopná viesť normálny život, ale na zvládnutie symptómov je potrebná celoživotná liečba. Približne u 1 z 10 pacientov sa vyvinie ťažké postihnutie v dôsledku pretrvávajúcich atakov choroby. Aby ste mohli sledovať vývoj ochorenia a odpoveď na liečbu, musíte pravidelne darovať krv na analýzu. Niekedy útoky postupne slabnú a choroba sa vyčerpáva, ale v týchto prípadoch môžu zostať nezvratné zmeny.

Reumatoidná artritída- chronický zápalové ochorenie spojivového tkaniva, charakterizovaného vlastnou imunitnou odpoveďou, systémového charakteru.

Príčiny ochorenia sú stále neznáme. Postihnuté sú najmä veľké kĺbové kĺby, ktoré sa nachádzajú na periférii tela. V štruktúre kĺbu dochádza k erózii a deštrukcii všetkých tkanivových štruktúr.

Populačná reumatoidná artritída postihuje 1 % populácie.Ženy ochorejú 4-krát častejšie ako muži. Ochorenie sa vyskytuje v akomkoľvek veku, najčastejšie však v 40-50 rokoch.

Hlavný vrchol výskytu pripadá na 30-35 rokov.
Po 1 roku choroby sa u každého 3-4 pacienta objavia erozívne zmeny na kĺbovom aparáte, čo je príčinou poklesu výkonnosti.

Príčiny reumatoidnej artritídy

V modernom svete lekárska veda nemôže dať presnú odpoveď na príčinu reumatoidnej artritídy.
Identifikujú sa rizikové faktory, ktoré v tej či onej miere môžu viesť k zmene autoimunitnej odpovede na ich vlastné mediátory.

Hlavné rizikové faktory:

1. Geneticky sprostredkovaná predispozícia. prítomnosť špecifických antigénov.
2. vrodená deformita pohybového aparátu.
3. Hormonálna nerovnováha počas tehotenstva, užívania perorálnych kontraceptív a dojčenia. Ženy po menopauze.
4. Toxický účinok nikotínu na spojivovom tkanive (fajčenie).
5. Rôzne infekčné agens(mykobaktérie, črevné infekcie, toxíny).
6. Nešpecifické činidlá(trauma, hypotermia, potrat).
7. Špecifické proteíny vznikajúce počas tepelného šoku.

Spúšťače rozvoja reumatoidnej artritídy:

• Akútne infekčné ochorenia.
• Obdobie exacerbácie chronického ochorenia.
• Zmena podnebia.
• Puberta.
• Menopauza.
• Obdobie po pôrode.
• Zranenie.
• stresové reakcie.

Typy a kódy reumatoidnej artritídy podľa ICD-10

Reumatoidná artritída- polymodálne ochorenie a rôzne varianty jeho prejavu sú možné. Mechanizmus vzniku a migrácie zápalového procesu v kĺboch ​​je nejasný.

Hlavné typy

1. Kĺbová forma reumatoidnej artritídy:
   • M05.8 - Iná séropozitívna reumatoidná artritída
   • M06.0 - Séronegatívna reumatoidná artritída
   • M08.0 - Juvenilná reumatoidná artritída
   • M08.1 - Juvenilná ankylozujúca spondylitída
   • M08.3 - Juvenilná polyartritída
2. Reumatoidná artritída postihujúca vnútorné orgány alebo systémové lézie:
   • M05.0 - Feltyho syndróm
   • M05.1 - Reumatoidná choroba pľúc
   • M05.2 - Reumatoidná vaskulitída
   • M06.1 - Stillova choroba dospelých
   • M06.2 - Reumatoidná burzitída
   • M06.3 - Reumatoidný uzlík.
   • M06.4 - Zápalová polyartropatia
   • M08.2 - Juvenilná reumatoidná artritída so systémovým začiatkom
   • M35.0 - Sjögrenov syndróm.

Uvedené kódy chorôb sa používajú v Medzinárodnej klasifikácii chorôb

Priradenie jedného z kódov by malo byť sprevádzané podrobnou štúdiou a na jej základe sa rozhodne o problematike podrobností o chorobe podľa ICD-10. Možno kombinácia niekoľkých kódovaní v jednom klinickom prípade.

Stupne ochorenia

Keďže reumatoidná artritída je nezávislou nozologickou jednotkou, existujú stupne progresie procesu, ktoré sú založené na množstve klinických a inštrumentálnych výskumných metód.

Tie obsahujú:

1. klinickom štádiu.
2. Stupne aktivity.
3. Röntgenové štádium.
4. funkčná trieda.

Klinické štádium

Stanovuje sa na základe časového intervalu, od prvých prejavov ochorenia.

• Veľmi skoré štádium- trvanie ochorenia od prvých prejavov, nie viac ako 6 mesiacov.
• Skoré štádium- trvanie od 6 mesiacov do roka.
• Rozšírené štádium- ochorenie trvá viac ako 1 rok, s prítomnosťou klinických príznakov.
• neskoré štádium- obdobie ochorenia je viac ako 2 roky. Významné poškodenie malých kĺbov a symetrické zničenie hlavných veľkých kĺbov s tvorbou viacerých erózií.

Stupeň aktivity ochorenia

• Nízka- klinické príznaky sú slabé, exacerbácie až 1-krát za rok.
• Mierne- výrazný klinický obraz, exacerbácia bolesti až 4-krát ročne. Poškodenie jedného cieľového orgánu.
• vysoká- syndróm neustálej bolesti. Porušenie funkcie pohybu. Komplikácie z mnohých fyziologických systémov.
• Remisia- neprítomnosť klinické príznaky choroba.

Funkčná trieda

Používa sa na hodnotenie pracovnej činnosti a samoobslužných funkcií. Potrebné na posúdenie progresie ochorenia.

• Funkčná trieda 1- schopnosť vykonávať štandardnú pohybovú aktivitu je zachovaná.
  Denné a profesionálne aktivity nie sú narušené.
• Funkčná trieda 2- schopnosť vykonávať každodenné činnosti je zachovaná, ale v neprofesionálnej oblasti je obmedzenie.
• Funkčná trieda 3- výkon každodennej práce je zachovaný, existujú však obmedzenia v odbornej a laickej oblasti.
• Funkčná trieda 4- pretrvávajúce porušovanie v samoobsluhe. Neschopnosť vykonávať profesionálne činnosti.

Klinický obraz

Symptomatológia ochorenia pozostáva z niekoľkých variantov priebehu reumatoidnej artritídy.

• Klasický variant- mnohopočetné lézie malých kĺbov rúk a nôh. Má symetrický charakter.
• Monoartróza- sú postihnuté veľké kĺby.
• Polyartritída s poškodením malých a veľkých kĺbov, po prekonaní infekčného ochorenia.

Pri všetkých variantoch nástupu ochorenia je zaznamenaný nástup závažných symptómov, ktorý má v priebehu času progresívny charakter.

Hlavné príznaky:

• Všeobecná slabosť.
• Hyperhidróza.
• Zriedkavo vzostup subfebrilnej teploty vo večerných hodinách.
• Svalová slabosť, až podvýživa a atrofia.
• Ranná stuhnutosť malých kĺbov rúk, veľkých kĺbov. Prechádza po začiatku cvičebného stresu.

Ako proces postupuje, kĺby sa deformujú. Existujú pretrvávajúce kontraktúry a obmedzený pohyb. Zmena kĺbov ruky spôsobuje deformáciu ako plutva mroža.

Možno výskyt mimokĺbových zmien:

1. Poškodenie srdca s rozvojom reumatickej perikarditídy.
2. Poškodenie krvných ciev, vnútorných orgánov.
3. Chronický zápal svalového systému.
4. Poškodenie pľúc (intersticiálna pľúcna fibróza).
5. Poškodenie obličiek (renálna amyloidóza, glomerulonefritída).
6. Lymfadenopatia.
7. Systémové poškodenie pečene.
8. Výskyt komplikácií z gastrointestinálneho traktu.

Diagnostika

Diagnostické opatrenia pozostávajú zo štyroch hlavných typov výskumu:

1. Anamnéza.
2. Fyzikálne vyšetrenie.
3. Laboratórny výskum.
4. Inštrumentálne metódy výskumu.

Anamnéza

• Sťažnosti.
• Okamih bolesti alebo stuhnutosti kĺbov.
• Stupeň obmedzenia pracovnej činnosti.
• Nedávne infekčné choroby.
• Alergická anamnéza.
• Dedičnosť.

Fyzikálne vyšetrenie

• Každý kĺb je podrobne preskúmaný.
• Posudzuje sa mobilita.
• Vykonáva sa auskultácia srdca a brachycefalických artérií.
• Koža sa vyšetruje, aby sa posúdil ich stav.

Laboratórny výskum

• Všeobecná analýza krvi.
• Klinický krvný test.
• Všeobecná analýza moču.
• Biochémia krvi.
• lipidové spektrum.

Inštrumentálne metódy výskumu

• Rádiografia.
• CT vyšetrenie.
• Magnetická rezonancia.

Vymenovanie a následné vyhodnotenie výsledku diagnózy by mal riešiť lekár.

Liečba reumatoidnej artritídy

Moderná terapia spočíva v užívaní dvoch hlavných skupín liekov:

1. Rýchlo pôsobiace lieky (NSAID, glukokortikosteroidy). Sú určené na rýchle zmiernenie bolesti a odstránenie zápalovej reakcie v kĺbe. Neovplyvňovať priebeh ochorenia.
2. Základné prípravky (metotrexát, cuprenil, plaquenil, arava). Sú schopné oddialiť vývoj erózie a výskyt ankylózy. Vďaka týmto vlastnostiam zachovávajú funkčnosť kĺbov.

Je potrebné upraviť životný štýl, so zmenou pohybového stereotypu

Lieky novej generácie

V modernom svete existuje len málo nových liekových foriem na obmedzenie progresie ochorenia.

Hlavné skupiny liekov:

• Aminochinolíny.
• Sulfónamidy.
• Soli zlata.
• Cytostatické imunosupresíva.
• Biologické modifikátory imunitnej odpovede.

Výberom lieku pri liečbe reumatoidnej artritídy by sa mal zaoberať iba ošetrujúci lekár pod kontrolou klinického krvného obrazu a röntgenového obrazu.

Možné komplikácie

Komplikácie choroby sú zvyčajne spojené so zapojením vnútorných orgánov a systémov do procesu.

Najčastejšie komplikácie:

• Reumatoidná perikarditída.
• Amyloidóza obličiek.
• Črevná amyloidóza.
• Séropozitívna keratokonjunktivitída.
• Osteoporóza.
• Zvýšená krehkosť kostí.

Väčšina komplikácií sa vyskytuje v neskorších štádiách ochorenia.

Komplikácie pri dlhodobej liečbe liekmi:

1. Porušenie funkcie gastrointestinálneho traktu.
2. Hormonálna nerovnováha.
3. Akútna renálna, hepatálna insuficiencia.
4. Bolesť hlavy.
5. Nevoľnosť, vracanie.
6. Zápcha, hnačka.

V prípade komplikácií je potrebné urýchlene vyhľadať pomoc od lekárskej a diagnostickej inštitúcie.

Prevencia

Prevencia spočíva v úprave životosprávy a neustálej medikácii.

Potrebné:

• Vyhnite sa prievanu.
• Noste teplé oblečenie.
• Pokračujte v užívaní NSAID v stresových situáciách a iracionálnej fyzickej aktivite.

V prevencii neexistujú prísne pravidlá. Žiadna z metód nezaručuje ochranu pred vznikom reumatoidnej artritídy.

ICD-10 bol zavedený do zdravotníckej praxe v celej Ruskej federácii v roku 1999 nariadením ruského ministerstva zdravotníctva z 27. mája 1997. №170

Zverejnenie novej revízie (ICD-11) plánuje WHO na rok 2017 2018.

So zmenami a doplnkami WHO.

Spracovanie a preklad zmien © mkb-10.com

Kódy reumatoidnej artritídy v Medzinárodnej klasifikácii chorôb

Najdôležitejšou vecou pri diagnostike a liečbe akejkoľvek choroby je stanovenie správnej diagnózy. Pochopenie príčin a poznanie symptómov pomáha lekárovi posúdiť situáciu a rozhodnúť o taktike terapie, čo je obzvlášť dôležité pri širokej škále chorôb u ľudí. Medzinárodná klasifikácia chorôb 10. revízia (MKN-10) nie je len štatistikou chorôb, ale aj skutočným pomocníkom lekára v každodennej práci. Reumatoidná artritída je klasifikovaná ako artropatia a je to typ ochorenia, ktoré postihuje periférne kĺby. Existuje veľa rôznych typov patologických procesov spojených so zápalom. Na ľahkú navigáciu medzi touto odrodou špecialista používa pohodlnú a podrobnú klasifikáciu, ktorá zohľadňuje všetky nuansy kĺbových ochorení.

Možnosti artropatie

Choroby kĺbov, ktoré postihujú hlavne končatiny, zahŕňajú tieto typy patológie:

• infekčné (v ICD-10 majú kód M00-M03);
• zápalová patológia kĺbov (M05-M14);
• artróza (M15-M19);
• iné kĺbové lézie (M20-M24).

Reumatoidná artritída je zaradená do skupiny "Zápalové artropatie", čo naznačuje povahu ochorenia a pomáha lekárovi správne posúdiť príčinný faktor kĺbovej patológie.

Kódovanie choroby

Porážka kĺbov reumatizmom sa prejavuje rôznymi spôsobmi, je príčinou chorôb vnútorných orgánov a vytvára komplexné syndrómy. Na vykonanie účinnej liečby musí lekár zvoliť správny kód v ICD-10, berúc do úvahy možné poškodenie nielen kĺbov, ale aj iných orgánov a systémov ľudského tela. V štádiu predbežného vyšetrenia môže odborník použiť kód, ktorý presne neoznačuje konkrétnu chorobu, ale po prijatí nových diagnostických informácií sa diagnóza opraví.

Tabuľka. Kód ICD-10 pre rôzne varianty reumatoidného ochorenia kĺbov

V ICD-10 kódy M07-M14 kódujú početné ochorenia kĺbov spôsobené akýmikoľvek inými faktormi ako reumatizmus. Ich použitie zahŕňa identifikáciu presných príčin a odhalenie typických symptómov patológie.

Pri akomkoľvek type ochorenia kĺbov môže lekár nájsť príslušný kód ICD-10. Na presné určenie kódu je dôležité vykonať kompletnú diagnostiku a identifikovať základný príčinný faktor ochorenia.

Význam ICD-10

Klasifikácia chorôb, ktorú používajú lekári na celom svete, umožňuje presne objasniť všetky prípady ťažkej artikulárnej patológie spojenej s reumatickým ochorením. Vďaka tomu sa môžu špecialisti v rôznych krajinách učiť a poučiť zo skúseností iných lekárov, lepšie porozumieť príčinám zápalovej artropatie a využívať pokročilé terapie. Reumatoidná artritída si vyžaduje starostlivý prístup k vyšetreniu a liečbe, pretože tento problém sa môže stať základom závažných komplikácií a invalidity človeka.

ICD-10 - všeobecne akceptovaná medzinárodná klasifikácia chorôb

Po stanovení diagnózy lekár predpíše liečbu. Reumatoidnú artritídu je potrebné liečiť komplexne, poskytujúc terapeutický účinok liekmi, ktorých pôsobenie je zamerané na odstránenie bolesti a zlepšenie pohyblivosti kĺbov. Je potrebné presne a dôsledne dodržiavať odporúčania špecialistu, aby ste sa zbavili problémov v súčasnosti a predišli komplikáciám v budúcnosti. To je dôležité najmä pri komplikovanom priebehu kĺbového ochorenia, keď dochádza k poškodeniu vnútorných orgánov. Hlavným faktorom liečby je základná terapia predpísaná na dlhú dobu. Uistite sa, že používate symptomatickú liečbu. Účinnosť terapie bude oveľa vyššia, ak sa terapeutické opatrenia začnú čo najskôr, pred vonkajšími zmenami v malých kĺboch. Preto je včasné vyšetrenie a správna diagnóza zodpovedajúca ICD-10 najlepšou prevenciou komplikovaných foriem ochorenia.

Nechrumkať!

liečba kĺbov a chrbtice

• Choroby
  • Arotróza
  • Artritída
  • Bechterevova choroba
  • Burzitída
  • Dysplázia
  • ischias
  • Myozitída
  • Osteomyelitída
  • Osteoporóza
  • zlomenina
  • ploché nohy
  • Dna
  • Radikulitída
  • Reuma
  • Pätová ostroha
  • Skolióza
• kĺbov
  • koleno
  • Brachiálny
  • Bedro
  • Ostatné kĺby
• Chrbtica
  • Chrbtica
  • Osteochondróza
  • cervikálny
  • Hrudný
  • Bedrová
  • Hernias
• Liečba
  • Cvičenia
  • Operácie
  • Od bolesti
• Iné
  • svaly
  • Balíky

Reumatoidná artritída ICD kód 10

ICD 10 kóduje reumatoidnú artritídu

Klasifikácia artritídy podľa ICD 10

(podľa prítomnosti RF): séropozitívne, séronegatívne

Rozlišovalo sa podľa týchto typov etiologického vzťahu: a) priama infekcia kĺbu, pri ktorej mikroorganizmy napádajú synoviálne tkanivo a v kĺbe sa nachádzajú mikrobiálne antigény; b) nepriama infekcia, ktorá môže byť dvojakého typu: „reaktívna artropatia“, keď je potvrdená mikrobiálna infekcia tela, ale v kĺbe sa nezistia ani mikroorganizmy, ani antigény; a "postinfekčná artropatia", pri ktorej je prítomný mikrobiálny antigén, ale regenerácia organizmu je neúplná a neexistuje dôkaz o lokálnej reprodukcii mikroorganizmu.

Cyklofosfamid (200 mg ampulky), endoxán - 50 mg tablety

Príznaky reaktívnej artritídy

Druhý stupeň - bolesť sa zintenzívňuje, obmedzenie motorickej aktivity je také, že vedie k zníženiu pracovnej schopnosti a obmedzeniu sebaobsluhy.

1. Symptómový komplex ochorenia zahŕňal: symetrické poškodenie kĺbov, tvorbu deformít, kontraktúr a ankylóz v nich; rozvoj anémie, zväčšenie lymfatických uzlín, pečene a sleziny, niekedy prítomnosť febrilnej horúčky a perikarditídy. V nasledujúcich rokoch minulého storočia mnohé pozorovania a opisy Stillovho syndrómu odhalili veľa spoločného medzi reumatoidnou artritídou u dospelých a detí, a to tak v klinických prejavoch, ako aj v povahe priebehu ochorenia. Reumatoidná artritída u detí sa však stále líšila od choroby s rovnakým názvom u dospelých. V tejto súvislosti v roku 1946 navrhli dvaja americkí výskumníci Koss a Boots termín „juvenilná (juvenilná) reumatoidná artritída“. Nozologická separácia juvenilnej reumatoidnej artritídy a dospelej reumatoidnej artritídy bola následne potvrdená imunogenetickými štúdiami.
2. Tento typ reumatoidnej artritídy zahŕňa Stillov a Wieseler-Fanconiho syndróm. Stillov syndróm je častejšie diagnostikovaný u predškolákov. Vyznačuje sa nasledujúcimi vlastnosťami:
3. Juvenilná reumatoidná artritída je patológia, ktorá sa vyvíja u detí a dospievajúcich mladších ako 16 rokov, pri ktorej môžu byť postihnuté nielen kĺby, ale aj iné orgány. Lekár môže urobiť podobnú diagnózu, ak má dieťa artritídu, ktorá trvá dlhšie ako 6 týždňov. Choroba sa nevyskytuje veľmi často. Medzinárodné štatistiky hovoria, že JRA je zistená u 0,05-0,6% detí. Deti do 2 rokov trpia touto chorobou extrémne zriedkavo. Existujú rodové rozdiely vo výskyte medzi deťmi. Artritída je diagnostikovaná častejšie u dievčat. Choroba neustále postupuje.

Štádiá vývoja ochorenia a stupeň deštrukcie kĺbu

NSAID Pacientom s rizikom rozvoja gastropatie a gastrointestinálneho krvácania (vek nad 75 rokov, gastrointestinálne vredy v anamnéze, súčasné užívanie nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej a HA, fajčenie) možno predpísať selektívne alebo špecifické inhibítory COX-2, buď (v závislosti od vysoká individuálna účinnosť) neselektívne inhibítory COX v kombinácii s misoprostolom 200 mcg 2-3 r/deň alebo inhibítory protónovej pumpy (omeprazol 20-40 mg/deň) U pacientov s poruchou funkcie obličiek sa majú NSAID liečiť s mimoriadnou opatrnosťou. existuje riziko trombózy, pacienti užívajúci selektívne inhibítory COX-2 majú pokračovať v súbežnom užívaní malých dávok kyseliny acetylsalicylovej.

Diagnostika a liečba choroby

Alkylačné cytostatikum; tvorí s DNA, RNA a proteínmi alkylové radikály, čím narúša ich funkciu; má antiproliferatívny účinok.

Výrazný edém od samého začiatku ochorenia

V treťom stupni - nemožnosť samoobsluhy, výrazná strata pohyblivosti v kĺbe (kĺboch).

Čo spôsobuje juvenilnú reumatoidnú artritídu?

Naučiť sa žiť s diagnózou podľa ICD 10 - reumatoidná artritída

Príčiny a príznaky reumatoidnej artritídy

Ak sa liečba nezačne včas, existuje vysoké riziko skutočnosť, že dieťa sa stane invalidným.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vyvinula špeciálne lekárske kódovanie na diagnostiku a určovanie lekárskych chorôb. Kód ICD 10 - kódovanie medzinárodnej klasifikácie chorôb 10. revízie od januára 2007.​

Systémová aplikácia GK. Odporúča sa použiť nízke< 10 мг/сут) дозы ГК, что позволяет адекватно « контролировать» ревматоидное воспаление, но должно обязательно сочетаться с базисной терапией Локальная терапия ГК имеет вспомогательное значение. Предназначена для купирования активного синовита в 1 или нескольких суставах. Повторные инъекции ГК в один и тот же сустав необходимо производить не чаще 1 раза в 3 мес. Противопоказания к проведению локальной терапии: гнойный​​быстропрогрессирующий, медленнопрогрессирующий (оценка темпа развития деструктивных изменений в суставе при длительном наблюдении) ​

Stafylokoková artritída a polyartritída

Ako liečiť reumatoidnú artritídu?

RA so systémovými prejavmi (vaskulitída, nefropatia).

Keď je pripojený zápal, objaví sa edém

Podľa povahy výskytu v medicíne sa rozlišuje niekoľko foriem artritídy:

Patogenéza juvenilnej reumatoidnej artritídy sa intenzívne študuje v r posledné roky. Vývoj choroby je založený na aktivácii bunkovej a humorálnej imunity.

Primárna miera výskytu je od 6 do 19 prípadov na 100 000 detí. Je dôležité, aby prognóza zdravia do značnej miery závisela od veku, v ktorom sa choroba začala. Ako staršie dieťa tým horšia je prognóza. Stillova choroba je typom reumatoidnej artritídy. Choroba je veľmi ťažká, s ťažkou horúčkou, kĺbovým syndrómom, léziami lymfatický systém a bolesť hrdla. Táto patológia sa vyskytuje aj u dospelých.

V súčasnosti existuje 21 tried chorôb, z ktorých každá obsahuje podtriedy s kódmi chorôb a stavov. Reumatoidná artritída ICD 10 označuje XIII trieda"Choroby pohybového aparátu a spojivového tkaniva". Podtrieda M 05-M 14 "Zápalové procesy polyartropatie."​

Reumatoidná artritída: liečime ľudovými metódami

200 mg IM 2-3-krát týždenne, kým sa nedosiahne celková dávka 6-8 g na kúru; kombinovaná pulzná terapia; endoxán v dozemg/deň, udržiavacia dávka 50 mg/deň.Metódy operatívna operácia(injekcie do kĺbovej dutiny).

Etiológia a liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy

Vlastnosti choroby

reaktívna - komplikácia, ktorá sa vyskytuje pri neliečených (nedostatočne liečených) infekciách; Patogenéza juvenilnej chronickej artritídy

polyartritída zahŕňajúca malé kĺby v procese;

Etiologické faktory

Juvenilná artritída sa môže vyskytnúť z rôznych dôvodov. Presná príčina zatiaľ nebola stanovená.

Reaktívna artritída kolena je najčastejším reumatickým ochorením. Ochorenie je charakterizované nehnisavou zápalovou formáciou v štruktúre kostí. V niektorých prípadoch sa ochorenie vyskytuje ako reakcia na infekčné ochorenia gastrointestinálneho traktu (GIT), močové cesty a orgány reprodukčného systému.

• , nešpecifikovaná povaha
• I - nízka, II - stredná, III - vysoká aktivita
• Pneumokoková artritída a polyartritída
• Hemoragická cystitída, myelosupresia, aktivácia ložísk infekcie.
• Od lekárske prípravky predpísané NSAID, cytostatiká, hormonálne činidlá, antibiotiká atď. Súbor liekov priamo závisí od typu a etiológie artritídy. Tabuľka 2 uvádza liečebné režimy pre reumatoidnú artritídu
• Áno, ale nemusí to byť hneď
• Reumatoidná - je dôsledkom reumatických ochorení;

Hlavným klinickým prejavom ochorenia je artritída. Patologické zmeny v kĺbe sú charakterizované bolesťou, opuchom, deformáciami a obmedzením pohybu, zvýšenou teplotou kože nad kĺbmi. U detí sú najčastejšie postihnuté veľké a stredné kĺby, najmä koleno, členok, zápästie, lakeť, bedrový kĺb, menej často malé kĺby ruky. Pre juvenilnú reumatoidnú artritídu je typické poškodenie krčnej chrbtice a maxilotemporálnych kĺbov, čo vedie k nedostatočnému rozvoju dolnej a v niektorých prípadoch aj hornej čeľuste a vzniku takzvanej „vtáčej čeľuste“.

Formy ochorenia

Zväčšenie a bolestivosť lymfatických uzlín;

možné etiologické faktory sú nasledovné:

• K rozvoju artritídy dochádza mesiac po infekcii, avšak provokatívna infekcia, ktorá toto ochorenie spôsobila, sa v ľudskom tele neprejavuje. Najviac sú ohrození muži nad 45 rokov. Sexuálne prenosné infekcie (kvapavka, chlamýdie a iné) môžu prispieť k progresii ochorenia. Ženy sú menej pravdepodobné, že budú trpieť touto chorobou.
• artritída
• Rádiologické štádium:

Klinické príznaky

Chlorbutín (leukeran) - tablety 2 a 5 mg

• liek
• Áno, ale v neskorších fázach začervenanie nemusí byť
• Akútne - vyvíja sa po modrinách, zlomeninách, silnej fyzickej námahe;
• Príznaky juvenilnej chronickej artritídy
• hepatosplenomegália;

prítomnosť vírusovej alebo bakteriálnej infekcie;

Ak sa nosič infekcie dostal do tela s jedlom, reaktívna artritída sa môže vyvinúť rovnako u mužov aj žien.

• , akékoľvek zmeny na koži v blízkosti miesta vpichu, tuberkulóza kĺbu, platničky miechy, aseptická kostná nekróza, intraartikulárna zlomenina, subluxácia kĺbu. Používajú sa tieto lieky (do veľkých kĺbov sa aplikuje plná dávka, do stredne veľkých kĺbov 50%, do malých 25%): Metylprednizolón 40 mg Hydrokortizón 125 mg Betametazón vo forme injekcií (celeston, flosteron, diprospan). ) Pulzná terapia metylprednizolónom vedie k rýchlemu, ale krátkodobému účinku (3-12 týždňov); neovplyvňujúce rýchlosť progresie procesu Aby sa zabránilo osteoporóze, ľuďom, ktorí dostávajú GC, sa predpisuje vápnik (1500 mg / deň) a cholekalciferol (400 - 800 IU / deň) a pri absencii ich účinnosti - bisfosfonáty a kalcitonín ( pozri Osteoporóza).
• I - periartikulárna osteoporóza, II - rovnaké + zúženie medzikĺbových priestorov + jednotlivé erózie, III - rovnaké + viacnásobné erózie, IV - rovnaké + ankylóza H
• Iná streptokoková artritída a polyartritída
• Alkylačné cytostatikum; tvorí s DNA, RNA a proteínmi alkylové radikály, čím narúša ich funkciu; má antiproliferatívny účinok
• Princíp fungovania

Iné prejavy

infekčné - spôsobené vírusmi alebo plesňovou infekciou, ktorá sa dostane do kĺbu krvným obehom alebo cez nesterilný chirurgický nástroj, často vedie k rozvoju hnisavého zápalu kolenného kĺbu;

• Pri systémovom variante juvenilnej reumatoidnej artritídy sa často zistí leukocytóza (do tisíc leukocytov) s neutrofilným posunom doľava (do 25-30% bodných leukocytov, niekedy až do myelocytov), ​​zvýšenie ESR domm / h, hypochrómna anémia, trombocytóza, zvýšenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu, IgM a IgG v krvnom sére.
• anémia;
• traumatické poškodenie kĺbov;
• Charakteristickým znakom priebehu ochorenia je symetria poškodenia kĺbov
• Základná terapia
• Dostupnosť funkčných schopností:

• Vysoká aktivita RA so systémovými prejavmi, generalizovaná lymfadenopatia, splenomegália.
• Princíp fungovania
• Pozorované v prípade autoimunitnej povahy ochorenia
• Reiterov syndróm je typ reaktívnej artritídy;
• Diagnóza juvenilnej chronickej artritídy
• poškodenie myokardu;
• zvýšené slnečné žiarenie;
• reaktívna artritída má ostrý tvar. V prvom týždni má pacient horúčku, poruchy tráviaceho traktu (GIT), akútnu črevnú nevoľnosť, celkovú slabosť. V budúcnosti príznaky artritídy postupujú a sú klasického charakteru. V tomto štádiu vývoja možno ochorenie rozdeliť na 3 typy.
• Základná liečba by sa mala podávať všetkým pacientom so spoľahlivou RA

​0 - zachovaná, I - odborná spôsobilosť zachovaná, II - odborná spôsobilosť stratená, III - schopnosť sebaobsluhy stratená.​

Diagnostické opatrenia

Artritída a polyartritída spôsobená inými špecifikovanými bakteriálnymi patogénmi Ak je to potrebné na identifikáciu bakteriálneho pôvodcu, použite dodatočný kód (​

6-8 mg / deň, udržiavacia dávka - 2-4 mg / deň.

• Schémy určenia
• nie
• artritída pri Bechterevovej chorobe, dna (zriedkavé);
• Potlačenie zápalovej a imunologickej aktivity procesu.

Vyskytuje sa zápal sliznice očí (môže sa vyvinúť konjunktivitída).

Taktika liečby

Metotrexát zostáva „zlatým štandardom“ základnej terapie RA, ktorý má najlepší pomer účinnosť/toxicita. Priraďte pacientom s aktívnou RA alebo pacientom s rizikovými faktormi pre zlú prognózu (pozri vyššie) v dávke 7,5-15 mg týždenne. Doba účinku je 1-2 mesiace. Medzi vedľajšie účinky metotrexát - hepatotoxicita, myelosupresia, preto treba kontrolu KLA a transamináz vykonávať mesačne. Zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov je signálom na zníženie dávky lieku alebo jeho úplné zrušenie. Pretrvávajúce zvýšenie pečeňových enzýmov po vysadení lieku je indikáciou na biopsiu pečene. Vzhľadom na antifolátový mechanizmus účinku je indikovaná kyselina listová 1 mg / deň, s výnimkou dní užívania metotrexátu.

Frekvencia - 1% v bežnej populácii. Prevládajúci vek je 22 – 55 rokov. Prevládajúce pohlavie je žena (3:1). Incidencia: 23,4 populácie v roku 2001

Možné vedľajšie účinky

Juvenilná reumatoidná artritída

Príznaky zaseknutého kĺbu

psoriatická artritída (vyskytuje sa u 10-40 % pacientov so psoriázou)

Kód ICD-10

• Úľava od systémových prejavov a kĺbového syndrómu.
• Zvýšenie ESR v UAC.
• požitie proteínových zložiek;
• Bolesť v kĺboch ​​je stále silnejšia a zároveň klesá fyzická aktivita. V postihnutých oblastiach sa objaví nápadné začervenanie a opuch.
• Hydroxychlorochín (200 mg 2 r / deň alebo 6 mg / kg / deň) je častou zložkou kombinovanej liečby aktívnej, najmä "skoré" RA. Monoterapia hydroxychlorochínom nespomaľuje rádiologickú progresiu. Doba účinku je 2-6 mesiacov. Pri dlhodobej liečbe je potrebné každoročné oftalmologické vyšetrenie, vyšetrenie zorných polí.
• neznámy. Ako "artritogénne" faktory môžu pôsobiť rôzne exogénne (vírusové proteíny, bakteriálne superantigény atď.), endogénne (kolagén typu II, stresové proteíny atď.) a nešpecifické (trauma, infekcia, alergia).
• Vzhľadom na to, že režimy liečby RA uvedené v tabuľke nie sú vždy účinné, v praxi sa používa viacero kombinácií základných liekov, spomedzi ktorých sú najčastejšie kombinácie metotrexát so sulfasalazínom, metotrexát a delagil. V súčasnosti sa za najsľubnejší považuje liečebný režim, v ktorom sa metotrexát kombinuje s anticytokínmi.

Epidemiológia juvenilnej chronickej artritídy

Chinolínové lieky (delagil - tablety 0,25 g)

Klasifikácia juvenilnej chronickej artritídy

Reiterov syndróm (podľa ICD-10 kód 02.3) sa môže vyvinúť v dvoch formách - sporadický (pôvodca - C. Trachomatis) a epidemický (Shigella, Yersinia, Salmonella).

Zachovanie funkčnej schopnosti kĺbov.

Príčiny juvenilnej chronickej artritídy

Pri subakútnom priebehu ochorenia sú príznaky menej výrazné. Po prvé, jeden kĺb je ovplyvnený. Najčastejšie ide o členkový alebo kolenný kĺb. Postihnutý môže byť 1 kĺb aj niekoľko. Pri oligoartikulárnej forme ochorenia sú postihnuté 2-4 kĺby. Bolestivý syndróm nemusí byť. Pri lekárskom vyšetrení sa zisťuje opuch a dysfunkcia kĺbu. Pohyb chorého dieťaťa je náročný. Pečeň a slezina majú normálnu veľkosť. Subakútny priebeh prebieha priaznivejšie a je lepšie prístupný terapii.

Orgány genitourinárneho systému sa zapália.

Patogenéza juvenilnej chronickej artritídy

Sulfasalazín je indikovaný najmä pri séronegatívnej RA, keď je diferenciálna diagnostika so séronegatívnymi spondyloartropatiami náročná. Počiatočná dávka je 0,5 g/deň s postupným zvyšovaním na 2-3 g/deň v 2 rozdelených dávkach po jedle. Berúc do úvahy myelotoxicitu lieku pri jeho dlhodobom užívaní, je potrebné prvé 2 mesiace kontrolovať OAC každé 2-4 týždne, potom každé 3 mesiace.

​70 % pacientov s RA má HLA - DR4 Ag, ktorého patogenetický význam je spojený s prítomnosťou reumatoidného epitopu (sekcia b - reťazec molekuly HLA - DR4 s charakteristickou sekvenciou aminokyselín od 67. do 74. pozície). Diskutuje sa o vplyve „génovej dávky“, teda o kvantitatívno-kvalitatívnom vzťahu medzi genotypom a klinickými prejavmi. Kombinácia HLA - Dw4 (DR b10401) a HLA - Dw14 (DR b1*0404) výrazne zvyšuje riziko vzniku RA. Naopak, prítomnosť obrancov antigénu, napríklad HLA - DR5 (DR b1 * 1101), HLA - DR2 (DR b1 * 1501), HLA DR3 (DR b1 * 0301) významne znižuje pravdepodobnosť RA.

Príznaky juvenilnej chronickej artritídy

V lekárskej praxi sa často vyskytujú prípady nedostatočného účinku liečby (napríklad pri reaktívnej artritíde zápal nezmizne ani pri užívaní antibiotík v kombinácii s NSAID), kedy pacienti zostávajú aktívni a dochádza k rýchlej progresii kĺbových deformít.

Diagnóza juvenilnej chronickej artritídy

Stabilizácia lyzozomálnych membrán, inhibícia fagocytózy a chemotaxie neutrofilov, inhibícia syntézy cytokínov.

Ciele liečby pre juvenilnú chronickú artritídu

• Klinický obraz sa líši od iných typov artritídy, pretože sprievodnými znakmi ochorenia sú lézie slizníc ústnej dutiny, prostatitída (u mužov), vaginitída a cervicitída (u žien). spoločný znak je zápal očí (konjunktivitída, iridocyklitída), ktorý sa prejavuje začervenaním skléry, výskytom hnisavého výtoku, opuchom očných viečok.
• ​Prevencia alebo spomalenie deštrukcie kĺbov, invalidita pacientov.​
• Je potrebné poznať nielen príčiny a symptómy juvenilnej reumatoidnej artritídy, ale aj metódy jej diagnostiky. V počiatočných štádiách ochorenia môžu byť príznaky mierne, takže diagnostika je často náročná.
• Dysfunkcia imunitného systému.
• Spočiatku môže ochorenie postihnúť iba jeden kolenný kĺb, no neskôr sa môže rozšíriť aj na ďalšie kĺby. Výrazná klinika môže byť nevýznamná alebo veľmi silná, v závislosti od imunitného systému osoby. V budúcnosti je možné vyvinúť reumatoidnú artritídu, ktorá postihuje väčšie kĺby dolných končatín a prstov na nohách. Bolesť chrbta sa vyskytuje pri najťažšej forme ochorenia.
• Leflunomid je nový cytostatický liek s antimetabolickým mechanizmom účinku, vyvinutý špeciálne na liečbu RA. Aplikujte v dávke 10-20 mg / deň. Účinok sa vyvíja po 4-12 týždňoch. Monitorovanie toxicity zahŕňa sledovanie hladiny pečeňových enzýmov a TAC.​
• Patologický proces pri RA je založený na generalizovanom imunologicky podmienenom zápale.V skorých štádiách ochorenia sa zisťuje Ag - špecifická aktivácia CD4 + - T - lymfocytov v kombinácii s hyperprodukciou prozápalových cytokínov (tumor nekrotizujúci faktor, IL - 1, IL-6, IL-8 atď.) na pozadí nedostatku protizápalových mediátorov (IL-4, rozpustný antagonista IL-1). IL - 1 hrá dôležitú úlohu pri vzniku erózie. IL - 6 stimuluje B - lymfocyty k syntéze RF a hepatocyty - k syntéze proteínov akútnej fázy zápalu (C - reaktívny proteín atď.). TNF-a spôsobuje rozvoj horúčky, bolesti, kachexie, je dôležitý pri vzniku synovitídy (podporuje migráciu leukocytov do kĺbovej dutiny zvýšením expresie adhéznych molekúl, stimuluje produkciu iných cytokínov, indukuje prokoagulačné vlastnosti endotelu) a tiež stimuluje rast panusu (granulačné tkanivo, ktoré preniká do chrupavky zo synoviálneho tkaniva a ničí ju). Dôležitým predpokladom je oslabenie endogénnej syntézy HA - hormónov.V neskorých štádiách RA v podmienkach chronického zápalu dochádza k aktivácii nádorových procesov v dôsledku somatickej mutácie synoviálnych buniek podobných fibroblastom a defektov apoptózy.​

Predpoveď

Lekári robia záver o potrebe zmeny terapeutického programu, ak sa pacient lieči šesť mesiacov najmenej tromi základnými liekmi.

Počiatočné štádium RA.

Laboratórne metódy výskumu

Artrózu kolenného kĺbu je potrebné odlíšiť od iných patologických procesov, z ktorých najčastejšie sú artróza a burzitída. Burzitídu, čo je zápal v synoviálnom vaku, skúsený odborník pri prvom stretnutí ľahko rozlíši od artritídy.

Prevencia juvenilnej chronickej artritídy

Hlavné diagnostické metódy sú:

Príčiny, symptómy, diagnostika a liečba artritídy kolena

Od vírusové infekcie najnebezpečnejšie sú tie, ktoré spôsobuje vírus Epstein-Barrovej, parvovírus a retrovírusy. Mechanizmus vývoja ochorenia je spojený s autoimunitnými poruchami. Pri vystavení akýmkoľvek nepriaznivým faktorom v tele dieťaťa sa vytvárajú špeciálne imunoglobulíny. V reakcii na to dochádza k syntéze reumatoidného faktora. Dochádza k poškodeniu kĺbov. V tomto prípade sú ovplyvnené synoviálne membrány a krvné cievy, tkanivo chrupavky. Môžu byť zničené nielen kĺby, ale aj okrajové časti kostí (epifýzy). Výsledné cirkulujúce imunitné komplexy sú distribuované všade cievy na rôzne orgány. Zároveň existuje riziko rozvoja zlyhania viacerých orgánov.

Etiológia

V zriedkavých prípadoch môže choroba postihnúť centrálnu nervový systém, dať komplikácie orgánom kardiovaskulárneho systému.

Soli zlata (napr. aurotiomalát sodný) sa používajú na liečbu séropozitívnej RA. Skúšobná dávka 10 mg IM, potom 25 mg týždenne, potom 50 mg týždenne. Po dosiahnutí celkovej dávky 1000 mg postupne prechádzajú na udržiavací režim 50 mg 1-krát za 2-4 týždne. Účinok sa vyvíja za 3-6 mesiacov. Medzi vedľajšie účinky patrí myelosupresia, trombocytopénia, stomatitída, proteinúria, preto sa OAC a OAM odporúča vykonať 1-krát za 2 týždne.

Dôkazom neúčinnosti terapie je negatívna dynamika laboratórnych testov, zachovanie ohniska zápalu. V tomto prípade potrebujete alternatívne riešenie, ako liečiť artritídu kolena. Lekárska štatistika potvrdzuje pozitívnu dynamiku v používaní pulznej terapie s použitím hormonálnych liekov (metylprednizolón intravenózne, izotonický roztok počas troch dní - tri kurzy sa opakujú po mesiaci). Metylprednizolón sa predpisuje opatrne v kombinácii s cyklofosfamidom kvôli vysokej toxicite liekov.

2 tab. za deň prvé 2-4 týždne, potom 1 tabuľka. za deň po dlhú dobu.

Artritída u detí

Po prvé, pri burzitíde je pohyblivosť kolena mierne obmedzená a po druhé, oblasť artikulárneho zápalu má jasné obrysy. Pri palpácii lekár rýchlo určuje hranice zápalového zamerania. Čo sa týka artrózy, je to ťažšie rozlíšiť, keďže tieto choroby, ktoré majú úplne odlišnú etiológiu, majú veľa podobných znakov.

Zlepšenie kvality života pacientov.

Príznaky ochorenia

Klasifikácia JRA podľa ICD 10 zohľadňuje typ poškodenia kĺbov. Prideľte polyartritídu a oligoartritídu. ICD 10 rozdeľuje artritídu na akútnu a subakútnu. Existuje klasifikácia založená na klinické príznaky choroby.

Na potvrdenie, či má pacient skutočne reaktívnu artritídu, je dnes potrebný celý rad laboratórnych testov. Na vyšetrení pacienta sa podieľajú rôzni špecialisti. Je potrebné vyšetrenie u gynekológa, urológa a terapeuta. Ošetrujúci lekár upozorní na potrebu vyšetrenia u iných odborných lekárov. Po zhromaždení výsledkov laboratórnych testov, údajov o anamnéze, identifikácii klinických prejavov je predpísané použitie určitých liekov.

Cyklosporín sa v liečbe RA používa zriedkavo, iba v prípadoch refraktérnych na iné lieky. Dávka je 2,5-4 mg/kg/deň. Účinok sa prejaví za 2-4 mesiace. Vedľajšie účinky sú závažné: arteriálnej hypertenzie, zhoršená funkcia obličiek.

Nešpecifikovaná pyogénna artritída. Infekčná artritída NOS

Stupne dysfunkcie

Novým smerom v liečbe reumatoidnej artritídy je terapia zahŕňajúca použitie takzvaných biologických prostriedkov (biologických prostriedkov). Účinok liečiv je založený na inhibícii syntézy cytokínov (TNF-α a IL-1β).

Dyspeptické javy, svrbenie kože, závraty, leukopénia, poškodenie sietnice.

Neodhaľujte špecifické abnormality

Artróza je degeneratívny proces v chrupavkovom a kostnom tkanive, ku ktorému dochádza pri metabolickej poruche, ktorá nie je spojená so zápalovou zložkou. Hlavnou skupinou pacientov sú starší ľudia (vo veku 60 rokov je väčšina ľudí diagnostikovaná dystrofické zmeny v oblasti kĺbov).

Typy artritídy

Minimalizácia vedľajších účinkov terapie.

• externé vyšetrenie dieťaťa;
• V tomto prípade sa rozlišujú tieto formy juvenilnej artritídy:
• Je potrebné začať liečbu reaktívnej artritídy s deštrukciou infekčného ložiska, to znamená pôvodcov pôvodného ochorenia. Na to musíte ísť komplexné vyšetrenie celý organizmus. Po určení patogénu, citlivosti na lieky. bakteriálna infekcia liečených antibiotikami.
• Azatioprín sa používa v dávke 50–150 mg/deň. Účinok sa vyvíja za 2-3 mesiace. Vyžaduje sa laboratórne monitorovanie (OAC každé 2 týždne, potom každé 1–3 mesiace).​
• Únava, subfebrilný stav, lymfadenopatia, chudnutie. 2
• Nezahŕňa: artropatiu pri sarkoidóze (​
• Spoľahlivo sa zistilo, že u 60 % pacientov s aktívnym reumatoidným kĺbovým syndrómom, dokonca aj pri treťom stupni ochorenia, dochádza počas udržiavacej liečby Remicade k zníženiu (alebo absencii) progresie kĺbových zmien. Použitie tejto formy liečby je však opodstatnené, ak základná terapia nepriniesla očakávaný účinok.

Sulfa lieky (sulfasalazín, salazopyridazín) - 500 mg tablety

Inštrumentálne metódy výskumu

Odlišná diagnóza

Artritída je vždy zápal, ktorý sa postupom času s progresiou ochorenia (s autoimunitným charakterom) šíri do celého tela. Preto je pri autoimunitnej artritíde mnoho sprievodných znakov - je to horúčka, subfebrilná teplota a bolesť hlavy a všeobecná nevoľnosť. Pri reumatoidnej artritíde je vážne postihnutý kardiovaskulárny systém.

Liečba juvenilnej chronickej artritídy

Použitie antibakteriálnych liekov sa odporúča v počiatočnom, najakútnejšom štádiu ochorenia. V budúcnosti bude ich použitie menej efektívne. V niektorých prípadoch je predpísaná symptomatická liečba, pri ktorej sa používajú nesteroidné liečivá, napríklad ibuprofén.„Anticytokínová“ terapia RA je založená na potlačení hlavných prozápalových cytokínov: TNF-a a IL- 1. Infliximab registrovaný v Rusku je monoklonálna protilátka proti TNF – a. Infliximab sa používa v dávke 3 mg/kg IV každé 2, 6 a potom každých 8 týždňov. Nástup účinku je od niekoľkých dní do 4 mesiacov.Kĺbový syndróm

Diagnóza artritídy kolena

Úmrtnosť na juvenilnú artritídu je nízka. Väčšina úmrtí je spojená s rozvojom amyloidózy alebo infekčných komplikácií u pacientov so systémovým variantom juvenilnej reumatoidnej artritídy, často v dôsledku dlhodobej liečby glukokortikoidmi. Pri sekundárnej amyloidóze je prognóza určená možnosťou a úspešnosťou liečby základného ochorenia.

Liečba sa vykonáva až po diagnostikovaní. Je potrebné vylúčiť také ochorenia, ako je ankylozujúca spondylitída, psoriatická artritída, reaktívna artritída, Reiterov syndróm, systémový lupus erythematosus, nádor, ankylozujúca spondylitída. V prítomnosti reumatických ochorení u detí by liečba mala byť komplexná.

zapojenie do procesu kĺbov;

10. medzinárodná klasifikácia chorôb (ICD 10) uvádza rôzne patologické stavy kĺbov a spojivových tkanív pod kódmi M05 (séropozitívne), M06 (séronegatívne) a M08 (juvenilná) reumatoidná artritída. Reumatoidná polyartritída je klasifikovaná, ktorá je v ICD pod kódom M13.0, podobne ako ostatné artritídy, v závislosti od prítomnosti reumatoidného faktora v krvi.

Dlhodobé ambulantné pozorovanie.

Tendosynovitída v oblasti zápästia a ruky Burzitída, najmä v oblasti lakťového kĺbu Poškodenie väzivového aparátu s rozvojom hypermobility a deformít Poškodenie svalov: svalová atrofia, myopatie, častejšie liečivé (steroidné, ako aj na pozadí užívania derivátov penicilamínu alebo aminochinolínu). 4

Balneologická terapia je veľmi účinný postup v rámci komplexného programu liečby artrózy kolenného kĺbu. Tento smer rehabilitácie je však indikovaný tým pacientom, ktorí nemajú vážnych chorôb srdcovo-cievneho systému, novotvary malígneho charakteru a v minulosti neboli žiadne srdcové infarkty ani mozgové príhody. Všetky procedúry využívajúce terapeutické biologické zložky sú predpísané s veľkou starostlivosťou.​

Inhibícia funkčnej aktivity makrofágov a neutrofilov, inhibícia produkcie imunoglobulínov a RF.

Liečba

Vzhľadom na to, že etiológia juvenilnej reumatoidnej artritídy nie je známa, primárna prevencia sa nevykonáva.

Liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy zahŕňa obmedzenie motorickej aktivity, vyhýbanie sa slnečnému žiareniu, použitie NSAID na odstránenie bolesti a zápalu, imunosupresíva, cvičebná terapia, fyzioterapia.

• mierne zvýšenie telesnej teploty;
• Polyartritída sa chápe ako systémové mnohopočetné lézie kĺbov, pri ktorých dochádza k zápalu a deštrukcii nielen takmer všetkých typov kĺbov súčasne alebo postupne, ale aj iných orgánových systémov. Niekedy môže byť výsledkom zanedbanej formy polyartritídy zdravotné postihnutie. Reumatoidná polyartritída môže pôsobiť ako samostatné ochorenie ako infekčná nešpecifická reumatoidná artritída a niekedy je dôsledkom iných ochorení - sepsa, dna, reumatizmus. Dokonca aj tí, ktorí majú zlé zuby, by sa mali mať na pozore pred chorobou, ale slovo "zubné lekárstvo" je v lexike neprijateľné.
• Pozorovanie sa vykonáva spoločne s odborníkom - reumatológom a obvodným (rodinným) lekárom. Kompetencia reumatológa zahŕňa stanovenie diagnózy, výber liečebnej stratégie, poučenie pacienta o správnom režime a vykonávanie intraartikulárnych manipulácií. Všeobecní lekári sú zodpovední za organizáciu systematického manažmentu pacienta; vykonávajú aj klinické monitorovanie. Pri každej návšteve sa pacientovi hodnotí: závažnosť bolestí kĺbov na bodovej škále, trvanie rannej stuhnutosti v minútach, trvanie malátnosti, počet opuchnutých a bolestivých kĺbov, funkčná aktivita.
• Systémové prejavy
• A39.8

Pretože existuje veľa druhov artritídy a kĺbových patológií, pri prvých príznakoch ochorenia je potrebné poradiť sa s lekárom. Čím skôr sa určia príčiny zápalového procesu, tým je pravdepodobnejšie úplné vyliečenie choroby.

Anémia, zvýšenie ESR, zvýšenie hladín CRP koreluje s aktivitou RA Synoviálna tekutina je zakalená, s nízkou viskozitou, leukocytóza nad 6000 / μl, neutrofília (25-90 %) RF (AT až IgG trieda IgM) je pozitívna v r. 70-90% prípadov Sjögrenov syndróm deteguje ANAT, AT až Ro / La OAM (proteinúria v rámci nefrotického syndrómu spôsobeného amyloidózou obličiek alebo glomerulonefritídou liečivého pôvodu) Zvýšenie kreatinínu, močoviny v sére (hodnotenie funkcie obličiek, nevyhnutný krok pri výbere a kontrole liečby).

Choroba nie je obmedzená vekom, no u žien stredného veku je táto diagnóza diagnostikovaná o niečo častejšie ako u predstaviteľov silnejšej polovice. Výnimkou je infekčná reaktívna artritída, ktorá je diagnostikovaná najmä u starších mužov (viac ako 85 % pacientov s reaktívnou artritídou je nositeľmi antigénu HLA-B27).

V závislosti od typu klasifikácie má ochorenie tieto názvy: juvenilná artritída (ICD-10), juvenilná idiopatická artritída (ILAR), juvenilná chronická artritída (EULAR), juvenilná reumatoidná artritída (ACR).

Často sú do procesu zapojené kĺby v krčnej chrbtici. Kĺbový syndróm je charakterizovaný:

Nové metódy

Toto ochorenie sa ťažko lieči. Jediné, v čo môžu pacienti dúfať, je dlhodobá remisia, kedy sa nemocnica nestane druhým domovom. V počiatočných štádiách sa to dá často dosiahnuť, ale vo väčšine prípadov sa príznaky opakujú a dokonca sa zhoršujú.

​Posúdiť a odvodiť mieru zlepšenia (20 %, 50 %, 70 %) pomocou skóre skóre opuchnutých kĺbov skóre citlivých kĺbov aspoň 3 z 5 skóre celkového skóre aktivity podľa celkového skóre aktivity pacienta podľa skóre pacienta klinického lekára bolesť postihnutie krvného obrazu akútnej fázy (ESR, CRP) (kvantifikované pomocou štandardizovaných dotazníkov).

Artritída a pohyb. Gordon N.F

Rehabilitačné programy

Potlačenie syntézy kolagénu, inhibícia aktivity T-helperov typu I a B-lymfocytov, deštrukcia CEC

Artróza kolenného kĺbu môže byť diagnostikovaná doma, ak starostlivo preskúmate príznaky ochorenia. Bez ohľadu na etiológiu, príznaky ako opuch, začervenanie v oblasti kĺbov, celková nevoľnosť, vonkajšie znaky deformácie kĺbového tkaniva.

Neobmedzené (akýkoľvek vek).

Stojí za to zastaviť sa pri reumatoidnej artritíde (RA), čo je autoimunitné ochorenia s nejasnou etiológiou. Choroba je bežnou patológiou - trpí asi 1% populácie. Veľmi zriedkavo existujú prípady samoliečenia, u 75% pacientov je stabilná remisia; u 2 % pacientov vedie ochorenie k invalidite.​

M08. Juvenilná artritída.

Tuhosť ráno trvajúca až 1 hodinu alebo viac;

1. Cieľom terapie reumatoidnej artritídy je zníženie reumatickej bolesti, zníženie zápalu, zlepšenie pohyblivosti kĺbov a zabránenie úplnej imobilite pacienta. Základné princípy, ktorými sa riadi každá klinika, ktorá lieči reumatoidnú artritídu, sú komplexnosť a konzistentnosť. Osvedčená kúpeľná liečba prostredníctvom liečebného bahna.
2. Rehabilitácia.
3. Americká reumatologická asociácia (1987)

ICD 10. Trieda XIII (M00-M25) | Lekárska prax - moderná medicína chorôb, ich diagnostika, etiológia, patogenéza a spôsoby liečby chorôb

Periférne kĺby a systémové zápalové lézie vnútorných orgánov.

2 Rameno Humerus Lakťová kosť

Vysoká klinická a laboratórna aktivita RA

Nemali by sme sa však čudovať, ako liečiť artritídu kolenného kĺbu samostatne, najmä pomocou pochybných receptov ľudovej medicíny. To môže viesť k nezvratným následkom. Rozhodnutie o tom, ako liečiť artritídu kolena, sa prijíma až po komplexnom vyšetrení.​

Spravidla staršie

S touto chorobou je vnútorný povrch kĺbov (chrupavka, väzy, kosti) zničený a nahradený tkanivom jazvy. Rýchlosť rozvoja reumatoidnej artritídy nie je rovnaká - od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov. Zvláštnosti klinický obraz jeden alebo iný typ zápalu kĺbov umožňuje podozrenie na ochorenie a predpísať potrebné vyšetrenia na potvrdenie diagnózy. V súlade s ICD-10 je RA klasifikovaná ako séropozitívna (kód M05), séronegatívna (kód M06), juvenilná (kód MO8)

M08.0. Juvenilná (juvenilná) reumatoidná artritída (séropozitívna alebo séronegatívna).​

opuch v oblasti kĺbov;

Prvým stupňom je potlačenie autoimunitného procesu, čo vlastne vedie k deštrukcii tkanív, bolestiam, strate schopnosti pohybu. Nasleduje protizápalová liečba, úplná očista organizmu od toxických produktov látkovej výmeny. Počas obdobia remisie obnovujú krvný obeh, zvyšujú účinnosť kĺbov, normalizujú metabolizmus. Všetky tieto štádiá kombinujú medicínske a fyzioterapeutické metódy liečby.​

INFEKČNÁ ARTROPATIA (M00-M03)

Fyzická terapia hrá dôležitú úlohu. Sanatórium - rezortná liečba sa odporúča v období minimálnej aktivity alebo remisie. Na korekciu deformít sa používajú ortézy - individuálne ortopedické pomôcky vyrobené z termoplastu, nosia sa na noc Minimálne 4 z nasledujúcich Ranná stuhnutosť > 1 hodina Medzinárodná klasifikácia chorôb Kód ICD-10: 3 kĺb - kosť, ulna Počiatočná dávka 250 mg / deň s postupným zvyšovaním na 500-1000 mg / deň; udržiavacia dávka - 150-250 mg / deň

M00 Pyogénna artritída

Lekári musia určiť povahu ochorenia, aby mohli predpísať adekvátnu liečbu. Odoslanie do laboratória a inštrumentálny výskum dať traumatológom-ortopédom, chirurgom, reumatológom. Liečebný režim vypracúva špecializovaný špecialista (môže to byť ftiziater, dermatológ-venerológ, kardiológ a ďalší lekári) Povaha procesu Niektoré typy artritídy postihujú iba deti a dospievajúcich, preto ich treba v samostatný riadok M08.1. Juvenilná (juvenilná) ankydotická spondylitída.Bolestivosť;Základnou liečbou je potlačenie autoimunitného procesu pomocou liekov: metotrexát, sulfasalazín a leflunomid. Z hľadiska minimalizácie vedľajších účinkov sa tie posledné líšia, treba to brať do úvahy z pozície, že všetky vyžadujú dlhodobé (aspoň šesť mesiacov) užívanie Vlastnosti u tehotných žien Artritída M06 - 4 Ruka Zápästie, Kĺby medzi týmito prstami , kosti, metakarpus Kožná vyrážka, dyspepsia, cholestatická hepatitída, myelosupresia kód M08) postihuje deti po bakteriálnych a vírusových infekciách. Spravidla sa zapáli jedno koleno alebo iný veľký kĺb. Dieťa má bolesť pri akomkoľvek pohybe, opuch v oblasti kĺbu. Deti krívajú, skoro ráno vstávajú. Pri absencii liečby sa postupne rozvíja kĺbová deformácia, ktorú už nie je možné napraviť.

M08.2. Juvenilná (juvenilná) artritída so systémovým začiatkom, zmenou chôdze, analgetický účinok majú aj nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). No treba ich užívať aj dlhodobo, preto musí lekár vybrať ten, ktorý pacient najlepšie znáša. Z nesteroidných látok sa široko používajú diklofenak, ibuprofén, nimesulid. Všetky vo väčšej či menšej miere postihujú gastrointestinálny trakt.Tehotenstvo zlepšuje priebeh RA, ale po pôrode vždy dochádza k relapsu hyperprolaktinémie. Nesteroidné protizápalové lieky v prvom trimestri tehotenstva a 2 týždne pred pôrodom sú nežiaduce (v prvom trimestri - riziko teratogénneho účinku, pred pôrodom - hrozba rozvoja slabosti pri pôrode, krvácanie, skoré uzavretie ductus arteriosus u plodu) . Zlaté soli, imunosupresíva sú kontraindikované pre tehotné ženy. Existujú dôkazy o relatívnej bezpečnosti užívania aminochinolínových liekov a sulfasalazínu, avšak očakávaný účinok by mal korelovať s možným rizikom. 3 kĺby a viac

Iná reumatoidná artritída​5 Panvový gluteálny kĺb bedrový kĺb, oblasť a oblasť stehna, krížovo-iliakálny, stehenný kĺb, kosť, panva Metotrexát (tablety 2,5 mg, ampulky 5 mg) Druhá fáza - laboratórne vyšetrenie krvi (pri zápale dochádza k zvýšeniu ESR, leukocytóza, zápalový marker CRP a iné špecifické reakcie).

Reumatoidná artritída, Choroby a liečba ľudových a liečivých prípravkov. Popis, aplikácia a liečivé vlastnosti bylín, alternatívna medicína

• Vždy chronické

Reumatoidná artritída: Stručný popis

Reaktívna detská artritída (podľa ICD-10 kód MO2) sa prejavuje dva týždne po prenesenom črevná infekcia. Ak sa proces vyvíja v kolennom kĺbe, potom sú vonkajšie znaky jasne viditeľné: koža sa zmení na červenú, pod patelou je viditeľný opuch bez výrazných hraníc. Dieťa má často horúčku, ktorá sa liekmi proti horúčke znižuje, ale bolesti v oblasti kolien zostávajú M08.3. Juvenilná (juvenilná) polyartritída (séronegatívna). Dysfunkcia postihnutej oblasti tela Stáva sa, že nesteroidné lieky nedokážu zmierniť utrpenie pacienta, preto klinika rozhodne o použití glukokortikosteroidu (GCS) lieky - hormóny, ktoré sa môžu vstreknúť priamo do postihnutého kĺbu. GCS majú veľa vedľajších účinkov, ale predpisujú sa v krátkych kurzoch, čo výrazne znižuje riziko.

Faktory nepriaznivej prognózy RA zahŕňajú: séropozitivitu v Ruskej federácii na začiatku ochorenia ženské pohlavie mladý vek na začiatku ochorenia systémové prejavy vysoké ESR, významné koncentrácie CRP prenášanie HLA-DR4 skorý a rýchly nástup progresia erózií v kĺboch ​​nízky sociálny status pacientov.

6 Lýtková lýtka Kolenný kĺb, kosť, holenná kosť Antagonista kyseliny listovej; inhibuje proliferáciu T- a B-lymfocytov, tvorbu protilátok a patogénnych imunitných komplexov.Tretím stupňom je rádiografia. Pri artritíde, zakrivení kĺbového povrchu sa zisťuje kostná ankylóza Nástup ochorenia Okrem infekčnej, reaktívnej, reumatoidnej artritídy sa u detí často diagnostikuje aj alergické ochorenie. Choroba začína u dieťaťa náhle - ihneď po vstupe alergénov do krvného obehu. Kĺby rýchlo napučiavajú, dochádza k dýchavičnosti, žihľavke. Môže sa vyvinúť Quinckeho edém, bronchiálny spazmus. Po odstránení alergickej reakcie príznaky artritídy zmiznú M08.4. Pauciartikulárna juvenilná (juvenilná) artritída Ak juvenilná artritída postihuje malé kĺby na rukách alebo nohách, potom je možná deformácia prstov. Pri kĺbovej forme artritídy sa často pozoruje poškodenie orgánov zraku. Vyvinie sa iridocyklitída alebo uveitída. To môže znížiť zrakovú ostrosť. Séronegatívna forma artritídy je miernejšia ako séropozitívna forma. V druhom prípade sú často zistené reumatoidné uzliny v oblasti kĺbov. Moderná medicína, ktorá lieči reumatoidnú artritídu, používa nové biologické produkty, ktoré inhibujú aktivitu proteínu. Tieto lieky zahŕňajú etanercept (Enbrel), infliximab (Remicad) a adalimumab (Humira). vedľajšie účinky majú podstatne menej a dávajú pozitívny výsledok Artritída kĺbov rúk Symetrická artritída 7 Členkový metatarz, Členkový kĺb, kĺb a chodidlo tarzu, ostatné kĺby nohy, RA prstov so systémovými prejavmi, vysoká aktivita RA, nízka účinnosť ostatných základných prostriedkov.Štvrtá etapa - MRI, ultrazvuk (určený na odlíšenie artrózy od artrózy, Bechterevovej choroby a burzitídy) . Pri vymazaných príznakoch, ktoré sa vyskytujú počas pomalého chronického procesu, môžu byť predpísané ďalšie hardvérové ​​​​štúdie kĺbu - tomografia kĺbového tkaniva, CT, pneumoartrografia. Akútna, náhla artritída kolenného kĺbu sa môže vyvinúť ako nezávislé ochorenie alebo byť komplikáciou po úrazoch a chorobách .M08.8. Iná juvenilná artritída S touto patológiou často trpia iní dôležité orgány. Pri systémovej forme artritídy môže byť:

Štatistické údaje

Reumatoidná artritída: Príčiny

Etiológia

genetické vlastnosti

Patogenéza

Reumatoidná artritída: príznaky, symptómy

Klinický obraz

8 Ostatné Hlava, krk, rebrá, lebka, trup, chrbtica​7,5-25 mg týždenne perorálne. laboratórny výskum(ak je to indikované, biopsia) Postupné (vyvíja sa mesiace, roky) Kolenný kĺb postihnutý artritídou opuchne a pri pohybe sa objaví bolesť. Koža v oblasti kĺbu mení farbu (sčervená alebo sa stáva "pergamenovým"), ale nie je to spoľahlivý príznak zápalového procesu.M08.9. Juvenilná artritída nešpecifikovaná Exantém; Ľudové metódy nemôžu byť jedinou liečbou pri polyartritíde. Je lepšie ich užívať v období remisie, keďže sú šetrnejšie z hľadiska vedľajších účinkov. Pri viditeľných zápaloch sa osvedčili harmančekové kúpele Artritída Reumatoidné uzliny RF Rádiologické zmeny Citlivosť - 91,2 %, špecificita - 89,3 %.Reumatoidná

Reumatoidná artritída: Diagnóza

Laboratórne údaje

inštrumentálne údaje

Pri určovaní typu a stupňa reaktívnej artritídy (kód ICD-10) sa vyšetruje biologický materiál (všeobecné krvné a močové testy), urogenitálne a oftalmologické vyšetrenie, test na prítomnosť HLA-B27, EKG, tymolový test, sial test, stanovenie ALT, AST, kultivácia biologických tekutín.​​Príznaky​​Hlavnou príčinou opuchu a vizuálne viditeľného zväčšenia pately je nahromadenie tekutiny vo vnútri kĺbu. Nadmerný tlak na steny kĺbového tkaniva spôsobuje silná bolesť. Objem tekutiny sa v priebehu času neustále zvyšuje, takže syndróm bolesti sa stáva intenzívnejším Juvenilná reumatoidná artritída je jednou z najčastejších a najviac invalidizujúcich reumatických chorôb, ktoré sa vyskytujú u detí. Výskyt juvenilnej reumatoidnej artritídy je od 2 do 16 osôb z detskej populácie do 16 rokov. Prevalencia juvenilnej reumatoidnej artritídy v rôznych krajinách je od 0,05 do 0,6 %. U dievčat je väčšia pravdepodobnosť, že dostanú reumatoidnú artritídu. Úmrtnosť je 0,5-1%.Poškodenie obličiek podľa typu glomerulonefritídy;Infúzie brezových pukov, trojfarebnej fialky, žihľavy, hernie sa užívajú perorálne. Využívajú aj zber bylín, medzi ktoré patrí divý rozmarín, harmanček, motúz, brusnice, borievka (bobule). Tento odber pol šálky trikrát denne pred jedlom je veľmi účinný pri výmennej polyartritíde.Včasné štádiá RA by sa mala začať aktívna terapia (NSAID v adekvátnej dávke + základné lieky) počas prvých 3 mesiacov od diagnózy definitívnej RA . Je to dôležité najmä u pacientov s rizikovými faktormi nepriaznivej prognózy, medzi ktoré patria vysoké titre RF, výrazné zvýšenie ESR, poškodenie viac ako 20 kĺbov, prítomnosť mimokĺbových prejavov (reumatoidné uzliny, Sjogrenov syndróm, episkleritída a skleritída intersticiálna choroba pľúc, perikarditída, systémová vaskulitída). Feltyho syndróm). Použitie GC je indikované u pacientov, ktorí "nereagujú" na NSAID alebo majú kontraindikácie na ich vymenovanie v adekvátnej dávke, a tiež ako dočasné opatrenie pred nástupom účinku základných liekov. Intraartikulárne podávanie HA je určené na liečbu synovitídy 1 alebo viacerých kĺbov, ktorá dopĺňa, ale nenahrádza komplexnú liečbu Artritída Poruchy postihujúce prevažne periférne kĺby (končatiny)

Reumatoidná artritída: Spôsoby liečby

Liečba

Všeobecná taktika

Režim

Okrem toho sa v kĺbe ukladajú kryštály kyseliny močovej, ktoré vyzerajú ako tenké ihličkovité hroty. Poškodzujú drobné cievky, čo je podkladom pre vznik pridružených infekcií.U adolescentov je veľmi nepriaznivá situácia pre reumatoidnú artritídu, jej prevalencia je 116,4 os (u detí do 14 rokov - 45,8 os), primárny výskyt je 28, 3 na osobu (u detí do 14 rokov - 12,6 na osobu).

Perikarditída; V období remisie sa používajú aj korenia s petrolejom. Takéto postupy nielen zmierňujú bolesť a zápal, ale tiež prenikajú do krvi a čiastočne ju čistia. V nemocnici aj doma je možné aplikovať liečbu chladom. V nemocnici sa využívajú kryosauny – špeciálne kabínky s chladeným vzduchom, ktoré sa doma nahrádzajú ľadovými obkladmi. Po procedúre, ktorá trvá asi 10 minút, sa kĺby masírujú a miesia. Pri jednom postupe sa chladenie vykoná trikrát. Trvanie liečby - 20 dní

Pacienti podľa ICD-10 by si mali vytvoriť pohybový stereotyp, ktorý pôsobí proti rozvoju deformít (napríklad, aby sa zabránilo ulnárnej deviácii, otvorenie kohútika, vytočenie telefónneho čísla a iné manipulácie nie pravou rukou, ale ľavou rukou).​ : polyartritída, oligoartritída, monoartritída Reumatoidná Poznámka Inhibícia proliferačnej aktivity T- a B-lymfocytov.

Napriek vedúcej úlohe rádiografie v diagnostike artritídy je potrebné mať na pamäti, že v počiatočných štádiách ochorenia nie sú na obrázkoch vždy viditeľné patologické zmeny. Artrografia má pre lekárov pri štúdiu veľkých kĺbov informatívnu hodnotu a v prípade polyartritídy táto diagnostická metóda nie je účinná. Sérologické testy sa používajú na identifikáciu pôvodcu artritídy infekčnej povahy.

Prejavuje sa zmenami v chrupavkovom a kostnom tkanive

Artritída kolena je ťažká nielen kvôli syndrómu intenzívnej bolesti, ale aj kvôli zhoršenej aktivite funkčné systémy. Postihnutý je najmä kardiovaskulárny a endokrinný systém. Vyskytuje sa dýchavičnosť, tachykardia, nízka horúčka, potenie, poruchy prekrvenia v končatinách, nespavosť a iné nešpecifické znaky.

Používajú sa tri klasifikácie chorôb: klasifikácia juvenilnej reumatoidnej artritídy podľa American College of Rheumatology (ACR), klasifikácia juvenilnej idiopatickej artritídy podľa Európskej ligy proti reumatizmu (EULAR) a klasifikácia juvenilnej idiopatickej artritídy podľa Medzinárodnej ligy reumatologických asociácií (ILAR).​

zápal srdcového svalu;

Venujte zvláštnu pozornosť strave. Liečitelia odporúčajú najmä surovú stravu široké uplatnenie jesť baklažán. V každom prípade možno reumatoidnú artritídu potlačiť bez toho, aby pokazila kvalitu života pacienta.

M05 Séropozitívny reumatoid

RA so systémovými prejavmi.

Liečba artritídy je zdĺhavý proces a vyžaduje si nielen vykonávanie odporúčaní lekára ohľadom medikamentóznej terapie, ale aj absolvovanie rehabilitačných kurzov.Intenzita bolesti

Chirurgia

Klasifikácia juvenilnej chronickej artritídy

Akákoľvek artritída, uvedená v ICD 10 pod kódmi M05, M06, M08, M13.0, si vyžaduje neustálu pozornosť, pretože ani dlhá remisia nepomôže vyhnúť sa spontánnej exacerbácii ochorenia.

Nesteroidné protizápalové lieky

so systémovými prejavmi Špeciálne syndrómy: Feltyho syndróm, Stillov syndróm u dospelých Do tejto skupiny patria artropatie spôsobené mikrobiologickými agens

150 mg / deň, udržiavacia dávka - 50 mg / deň Musí sa prísne dodržiavať diéta pri artritíde kolena. Vylúčená strava bohatá na sacharidy, údeniny, tučné mäso, strukoviny. S prechodom na diétnu výživu a použitím individuálnej terapie sa pozoruje pozitívny účinok. Vo všeobecnosti liečba artritídy kolenného kĺbu zahŕňa nasledujúce oblasti:

Silne vyjadrené od samého začiatku ochorenia

Prvý stupeň je charakterizovaný miernym syndróm bolesti, dochádza k miernemu obmedzeniu pohybu pri rotácii kolena, pri zdvíhaní alebo pri drepe.​

Predpoveď

Synonymá

Skratky

Séropreskripciou Myelosupresia, aktivácia ložísk chronickej infekcie.Lieky (tablety, injekcie, masti, gély);

Najprv mierny, postupne sa zvyšuje