Klinické usmernenia pre všeobecných lekárov glomerulonefritída: diagnostika, liečba, prevencia. Liečebný režim glomerulonefritídy - klinické odporúčania Indikácie pre hospitalizáciu

Veľkosť: px

Začať zobrazenie zo stránky:

prepis

1 1 Klinické usmernenia pre diagnostiku, liečbu a prognózu membranoproliferatívnej glomerulonefritídy Vývojár: Výskumný ústav nefrológie 1. St. Petersburg State Medical University. akad. I.P.Pavlova (2013) Autori: Smirnov A.V. Doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ Dobronravov V.A. Doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ Sipovsky V.G. vedúci výskumník, patológ Trofimenko I.I. Kandidát lekárskych vied, docent, nefrológ Pirozhkov I.A. mladší výskumník, patomorfológ, špecialista na imunomorfológiu Kayukov I.G. Doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ, klinický fyziológ Lebedev K.I. mladší výskumník, patológ, imunomorfológ

2 2 Metodika hodnotenia sily odporúčaní a úrovne ich prediktívnej sily použitá pri príprave týchto klinických odporúčaní * Podľa sily odporúčaní sú rozdelené do troch kategórií v zostupnom poradí: úroveň 1 (odborníci odporúčajú); úroveň 2 (odborníci navrhujú); „nediferencovaná úroveň“ (tabuľka 1). Prediktívna sila odporúčaní je rozdelená do 4 úrovní (tabuľka 2). Tabuľka č. cestu a len malá časť z nich by túto cestu odmietla Väčšina pacientov v podobnej situácii by bola za odporúčanú cestu, no značná časť by túto cestu odmietla Zo strany lekára Drvivá väčšina jeho pacientov lekár odporučí postupovať touto cestou Pre rôznych pacientov by si mali zvoliť rôzne možnosti odporúčaní, ktoré sú pre nich vhodné. Každý pacient potrebuje pomoc pri výbere a rozhodovaní, ktoré je v súlade s hodnotami a preferenciami pacienta Ďalší smer použitia Odporúčanie môže byť prijaté ako štandard pre činnosť zdravotníckeho personálu vo väčšine klinických situácií ako klinický štandard Táto úroveň sa použije, keď sa odporúčanie zakladá na zdravý rozum odborným výskumníkom alebo keď diskutovaná téma neumožňuje adekvátne uplatnenie systému dôkazov použitého v klinickej praxi.

3 3 Tabuľka 2 Prediktorové úrovne odporúčaní Úroveň Charakteristika Význam/popis úrovne prediktívnosti A Vysoká Odborníci sú si absolútne istí, že ak sa bude toto odporúčanie dodržiavať, pozorovaný efekt sa takmer úplne zhoduje s očakávaným. B Stredný Odborníci očakávajú, že ak sa bude toto odporúčanie dodržiavať, pozorovaný účinok sa pravdepodobne bude blížiť očakávanému, nemožno však vylúčiť možnosť, že sa od neho bude podstatne líšiť. C Low Predpokladaný účinok sa môže výrazne líšiť od skutočného. Y Veľmi nízka Predpoveď účinku je mimoriadne nespoľahlivá a veľmi často sa bude líšiť od skutočnosti. Poznámka: * zostavené v súlade s klinické usmernenia KDIGO. Časť 1. Definícia membranoproliferatívnej glomerulonefritídy. Terminológia. Odporúčanie 1.1. Membranoproliferatívna glomerulonefritída (MBPN) je všeobecný pojem („morfologický syndróm“), ktorý spája skupinu glomerulopatií, ktoré majú podobný morfologický obraz pri bioptickej svetelnej mikroskopii, ale líšia sa etiológiou, patogenézou, imunohistochemickými a ultraštrukturálnymi (elektrónová mikroskopia) zmenami v obličkách. parenchým (NG). Komentár V súčasnosti sa dosiahol významný pokrok v pochopení etiológie a najmä patogenézy MBPH, čo nám umožňuje považovať túto morfologickú formu za veľmi heterogénnu skupinu ochorení. Doterajšie predstavy o klinickom delení MBPGN na idiopatické (s neznámou etiológiou) a sekundárne formy sa zachovali, pričom prevládajúce. V tejto súvislosti by sa minulé údaje o prevalencii MBGN v populácii mali brať s opatrnosťou. Podľa veľkých morfologických registrov v západnej Európe sa prevalencia MPGGN pohybuje od 4,6 % do 11,3 % a v USA nepresahuje 1,2 %, čo predstavuje približne 16 osôb na 1 milión obyvateľov. Naopak, v krajinách východnej Európy v Afrike a Ázii dosahuje prevalencia MBGN podľa niektorých údajov 30 %, čo súvisí s vyššou prevalenciou infekcií, predovšetkým vírusových hepatitíd B a C. Aktívne opatrenia na prevenciu infekcií zrejme vysvetľujú jasný trend k poklesu v prevalencii MBGN v posledných rokoch vo väčšine regiónov

4 4 na svete však MBPH zostáva 3. a 4. príčinou konečného štádia renálneho ochorenia (ESRD) spomedzi všetkých ostatných foriem primárnej glomerulonefritídy. Synonymá pre termín membranoproliferatívna glomerulonefritída sú mesangiokapilárna glomerulonefritída a v domácej literatúre membranoproliferatívna glomerulonefritída. Termín membranoproliferatívna glomerulonefritída by sa mal považovať za preferovaný. Časť 2. Klinická prezentácia odporúčania MBPHN 2.1. Klinická prezentácia MBPHN (renálne syndrómy) je identická v idiopatických (s neznámou etiológiou) a sekundárnych variantoch ochorenia (1B). Odporúčanie 2.2. Príroda klinický obraz nie je možné predpovedať morfologický typ MBPGN (1B). Odporúčanie 2.3. Klinická diferenciálna diagnostika MBPHN by mala byť spočiatku založená na úplnom a spoľahlivom vylúčení všetkých možných sekundárnych príčin (tab. 3, 4) (NG). Komentár: Napriek patogenetickej a morfologickej heterogenite MPGGN je klinický obraz na strane obličiek identický. Polovica pacientov má v anamnéze náznaky nedávnej (až jeden týždeň) infekcie horných dýchacích ciest. V niektorých prípadoch sa odhalí klinický fenomén synfaryngitída makrohematúria, čo si vynúti diferenciálnu diagnostiku s IgA nefropatiou. Medzi klinickými príznakmi prevládajú: arteriálna hypertenzia, ktorá je zaznamenaná v debute u viac ako 30% pacientov, ale nakoniec sa vyvinie takmer u všetkých pacientov, niekedy nadobudne malígny priebeh; makro- a mikrohematúria (takmer 100%); vysoká proteinúria (nefrotická); progresívny pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Vedúcim klinickým syndrómom na začiatku ochorenia je v 20-30% prípadov akútny alebo rýchlo progresívny nefrotický syndróm (ANS, BPNS). V prvom prípade je potrebná diferenciálna diagnostika pri akútnej poststreptokokovej glomerulonefritíde, najmä preto, že v 20-40 % prípadov MBPGN je vysoký titer ASL-O, v druhom prípade sa diferenciálna diagnostika vykonáva s anti-GBM nefritída, vaskulitída spojená s ANCA a trombotické mikroangiopatie. U 40-70% pacientov sa nefrotický syndróm rozvinie hneď od začiatku (ak nie je prítomný, tak u väčšiny pacientov sa objaví neskôr, v 10-20% prípadov

5 5 sa vyskytuje recidivujúca hrubá hematúria (často synfaryngitída). U 20-30% pacientov je však možné zaregistrovať (zvyčajne náhodne) len zmeny celkového rozboru moču vo forme kombinácie proteinúrie s mikrohematúriou a cylindúriou (syndróm izolovaného močenia). U všetkých pacientov s ANS, BPNS a v 50 % prípadov s inými variantmi klinického obrazu dochádza k poklesu GFR (progresívna pri BPNS) a k mnohostranným poruchám tubulárnych funkcií (znížená renálna koncentračná schopnosť, aminoacidúria, glukozúria, hyperkaliémia, atď.). Na základe klinického obrazu poškodenia obličiek nie je možné predpovedať typ MBPGN ani jednoznačne povedať o jeho príčine. Častejšie (až 80% všetkých prípadov) je diagnostikovaný imunoglobulín-pozitívny typ I MBGN, ktorý postihuje ľudí akéhokoľvek veku a pohlavia. Imunoglobulín-pozitívny variant MPGGN typu III sa deteguje menej často (5-10 %). V súčasnosti panuje medzi nefrológmi zhoda týkajúca sa idiopatickej, imunoglobulín-pozitívnej MBPHN typu I (zriedkavo typ III), ktorej diagnózu možno stanoviť až po vylúčení sekundárnych príčin (tab. 3). V klinickom obraze C 3 -negatívnej glomerulopatie spravidla v debute prevládajú klinické a laboratórne príznaky základného ochorenia (tab. 4) v kombinácii s akútnym poškodením obličiek, najčastejšie vo forme BPNS. Až po expirácii akútne obdobie, vzniká vysoká proteinúria, mikrohematúria alebo nefrotický syndróm. Klinická diagnostika Depozitná choroba (DDD) sa zmierni, ak sa okrem renálnych syndrómov zistia pridružené stavy vo forme získanej parciálnej lipodystrofie a/alebo makulárnej degenerácie sietnice (pozri nižšie). Časť 3. Morfologická a imunomorfologická diferenciálna diagnostika MBPHN Odporúčanie 3.1. Na diagnostiku MBPH podľa svetových štandardov je potrebné kombinovať viacero metód morfologického vyšetrenia intravitálnych bioptických vzoriek obličkového tkaniva, a to: svetelnú mikroskopiu, imunomorfológiu, ultraštrukturálnu analýzu (transmisná elektrónová mikroskopia) (NG). Odporúčanie 3.2. Na uskutočnenie svetlooptickej štúdie nefrobioptických vzoriek je potrebné vykonať nasledujúce farbenie na parafínových rezoch: hematoxylín a eozín, Massonovo trichrómne farbenie, PAS reakcia, Kongo-hniloba, farbenie na elastické vlákna a fibrín (AFOG) (1A ).

6 6 Odporúčanie 3.3. Pre imunomorfologické štúdie by sa na detekciu diagnosticky významných epitopov mali použiť tieto protilátky: IgA, M, G, ľahké reťazce lambda, kappa a fibrinogén, komplementové frakcie C3, C1g, C 2 a C 4 (2B). Odporúčanie 3.4. Na základe údajov ultraštrukturálnej analýzy (elektrónová mikroskopia) je potrebné rozlíšiť: membránovú proliferatívnu glomerulonefritídu typu I, ochorenie denzných depozitov a membránovú proliferatívnu glomerulonefritídu typu III (1A). Odporúčanie 3.5. Morfologická diferenciálna diagnostika MBPHN sa vykonáva na základe údajov imunomorfológie a elektrónovej mikroskopie (1A). Odporúčanie 3.6. Výsledkom morfologickej diferenciálnej diagnostiky by malo byť stanovenie nasledujúcich patogenetických variantov MBGN: imunoglobulín-pozitívny, C3-pozitívny typ MBGN I alebo III, imunoglobulín-negatívny, C3-pozitívny MBGN typu I alebo III a ochorenie denzných depozit, imunoglobulín- a C3-negatívny MBGN (1A). Odporúčanie 3.7. Pri realizácii imunomorfologickej štúdie je potrebné zvážiť intenzitu ukladania produktu reakcie na imunoglobulíny A, M, G v štruktúrach glomerulov 2+ ako pri fluorescenčnej, tak aj svetelno-optickej (v prechádzajúcom svetle) mikroskopii (imunoglobulín -pozitívny variant MBPGN) ako diagnosticky významný. Zostávajúce varianty intenzity ukladania produktu reakcie na imunoglobulíny (menej ako 2+) by sa mali považovať za negatívne (imunoglobulínnegatívny variant MPGGN) (2B). Odporúčanie 3.8. Pri realizácii imunomorfologickej štúdie je potrebné zvážiť intenzitu depozície produktu reakcie na C3 frakciu komplementu v štruktúrach glomerulov 2+ vo fluorescenčnej aj svetelno-optickej (v prechádzajúcom svetle) mikroskopii (C3- pozitívny variant MPGGN) ako diagnosticky významný. Zostávajúce varianty intenzity ukladania produktu reakcie na imunoglobulíny (menej ako 2+) by sa mali považovať za negatívne (C3-negatívny variant MBPGN) (2B). Odporúčanie 3.9. Pri absencii možnosti ultraštrukturálnej analýzy (elektrónová mikroskopia) by mala byť morfologická diagnóza formulovaná na základe údajov zo svetelnej mikroskopie a imunomorfológie (2B). Odporúčanie Na základe svetelnej mikroskopie a imunomorfológie by sa mali rozlíšiť tri varianty MBGN (2B): imunoglobulín-pozitívny a C3-pozitívny MBGN; glomerulopatiu C3; imunoglobulín- a C3-negatívny MPGGN. Odporúčanie Termín C3 glomerulopatia sa vzťahuje na imunoglobulín-negatívny a C3-pozitívny MBGN, vrátane 2 foriem MBGN, ktoré možno ďalej spresniť ultraštrukturálnou analýzou ako imunoglobulínnegatívny, typ I alebo III C3-pozitívny MBGN alebo ochorenie s hustými depozitmi (1A). . Komentár. Hlavné morfologické znaky pod svetelnou mikroskopiou sú reprezentované proliferáciou buniek a hlavnej substancie mezangia a zhrubnutím stien kapilár (bazálnych membrán), ktoré často podliehajú pseudoštiepeniu s tvorbou dvojslučkových bazálnych membrán.

7 7 (fenomén „električkovej trate“). Mechanizmus vzniku druhej bazálnej membrány je spojený s interpozíciou (zavedením) mezangiocytových procesov do subendotelového priestoru, kde v spolupráci s endoteliocytmi produkujú novú základnú substanciu druhej intrakapilárnej membrány umiestnenej vo vnútri. Okrem proliferácie rezidentných buniek dochádza k infiltrácii glomerulov neutrofilmi a makrofágmi (exsudatívna zložka zápalovej odpovede). Je dôležité poznamenať, že závažnosť proliferatívnych a exsudatívnych zmien sa môže líšiť od prípadu k prípadu. Takže v niektorých pozorovaniach môžu byť tieto zmeny ohniskovej povahy (t. j. časť glomerulov môže zostať nedotknutá). Predpokladá sa, že v tomto prípade môžeme hovoriť o debute choroby. V iných pozorovaniach, ktoré sú zaznamenané najčastejšie, sú morfologické zmeny difúzne. Boli opísané aj prípady regresie. difúzne zmeny fokálne, napríklad pri odstraňovaní sekundárnej príčiny glomerulopatie. V 10 % všetkých prípadov MBPGN môžu byť mesiačiky zaznamenané vo viac ako 50 % glomerulov ako odraz závažnosti aktivity proliferatívnej-exsudatívnej reakcie. Spravidla je v tomto prípade klinicky zaznamenaný rýchlo progresívny nefritický syndróm (RPNS). Výrazné proliferatívne zmeny v mezangiu veľmi často vedú k rozdeleniu glomerulárnych kapilárnych slučiek na samostatné zväzky (lobuly), čo dáva glomerulu lobulárnu štruktúru. Predtým boli takéto zmeny klasifikované ako špeciálna forma lobulárneho MPGGN. Dnes sa glomerulárna lobulácia považuje za jeden z variantov priebehu patologického procesu, ktorý odráža závažnosť proliferačnej reakcie a prípadne súvisí s trvaním priebehu MBPHN. S ďalšou progresiou sú zóny hypercelularity mezangia nahradené matrixom a vzniká skleróza glomerulu. V tomto štádiu môžu patologické zmeny napodobňovať nodulárnu diabetickú glomerulosklerózu. Zmeny v cievach odrážajú trvanie a závažnosť arteriálnej hypertenzie. Morfologické zmeny v bunkách tubulov a interstícia sú zvyčajne výrazne výrazné, spravidla nekorelujú s glomerulárnymi léziami, ale sú klinicky spojené s dysfunkciou obličiek. Podrobnejšia charakterizácia morfologických zmien v MPGGN je možná len pomocou ultraštrukturálnej analýzy, ktorá

8 8 umožňuje rozlíšiť tri typy MBPGN. Pri MPGGN typu I odhaľuje elektrónová mikroskopia subendotelové a mezangiálne depozity. Pri MBPHN typu II sú zaznamenané intramembranózne elektrón-husté depozity, ktoré môžu dodať membráne vzhľad „sväzku klobásy“, a sú prítomné aj mezangiálne depozity. Pri MBPH typu III sú okrem subendotelových zaznamenané aj subepiteliálne (subpodocytárne) ložiská (subtyp Burkholder a), v niektorých prípadoch sa na bazálnej membráne tvoria výrastky v blízkosti subepitelových ložísk (morfologický obraz pripomína membránovú nefropatiu), kombinované s prítomnosťou intramembranóznych depozitov (ako pri type II MBPN), posledne menované dávajú lamina densa nerovnomerný vzhľad (podtyp Strife a a Anders a). Zdôrazňujeme, že vo svetelnej mikroskopii neexistujú žiadne typické morfologické znaky, ktoré by umožnili predpovedať diagnózu jedného z troch typov MBPHN v elektrónovej mikroskopii. Navyše pri BPD iba 25 % prípadov vykazuje typické príznaky MBPHN (opísané vyššie) pomocou svetelnej mikroskopie; 44 % má diagnostikovanú mezangiálnu proliferatívnu glomerulonefritídu, 17 % mesiačikovú glomerulonefritídu, 11 % akútnu exsudatívnu proliferatívnu glomerulonefritídu a v 3 % prípadov nemožno klasifikovať morfologické príznaky. Mnohí výskumníci tiež upozorňujú na existenciu mnohých prechodných typov v elektrónovej mikroskopii, čo znamená, že ani ultraštrukturálna analýza nezaručuje definitívnu diagnózu. Preto bola moderná klasifikácia MPGGN založená na informáciách o imunopatogenéze, ktorú možno posúdiť z údajov imunomorfológie (imunohistochémie) rezov vzoriek biopsie obličiek. Na základe analýzy depozitov (depozitov) v obličkovej biopsii imunoglobulínov a frakcií komplementu sa izolujú imunoglobulínovo-pozitívne a imunoglobulínne-negatívne MBPH (obr. 1). Prítomnosť imunoglobulínov a frakcie komplementu C3 indikuje imunokomplexový variant MPGGN, ktorý je charakterizovaný aktiváciou komplementového systému pozdĺž klasickej dráhy. Výsledkom je, že okrem globulínov a frakcií komplementu C 3 v renálnej biopsii sa zisťujú aj frakcie komplementu C1 q, C 2, C 4, charakteristické pre klasickú dráhu aktivácie komplementu. Pri imunoglobulín-negatívnom MBGN detekcia pozitívnej reakcie na C3 frakciu komplementu v neprítomnosti frakcií

9 9 C1 q, C 2, C 4 bude indikovať aktiváciu komplementu prostredníctvom alternatívnej dráhy. Už na základe týchto údajov je možné sformulovať predbežnú diagnózu C3-pozitívnej glomerulopatie alebo C3-glomerulopatie, ktorú je možné pomocou elektrónovej mikroskopie ďalej spresniť ako C3-MBPHN typu I alebo III alebo denzné ložiskové ochorenie (obr. 1). ).

10 10 Vzhľadom na skutočnosť, že pri BPD svetlooptický morfologický obraz nemusí zahŕňať znaky charakteristické pre MBPHN (pozri vyššie), je povolená diagnóza glomerulopatie C3, ale ešte raz zdôrazňujeme, že by nemali byť prítomné depozity imunoglobulínov, C1g a Frakcie komplementu C4 a intenzita ukladania produktu reakcie na frakciu C3 - komplementu by mala byť aspoň 2+. Neprítomnosť imunoglobulínov v imunomorfologickej štúdii a negatívna reakcia na frakciu C3-komplementu (menej ako 2+) umožní diagnostikovať C3-negatívnu glomerulopatiu. Časť 4. Klinická, patogenetická a laboratórna diagnostika MBPHN Odporúčanie 4.1. Termín idiopatický MBGN by sa mal chápať ako imunoglobulínový a C3-komplement-pozitívny variant MBGN typu I alebo III neznámej etiológie (1A). Odporúčanie 4.2. Imunoglobulínnegatívny, C3-pozitívny MBGN I alebo III typu a denzné ložiskové ochorenie sú spôsobené dedičnými alebo získanými poruchami v systéme alternatívnej komplementovej dráhy (1A). Odporúčanie 4.3. Klinická a patologická diagnostika rôznych variantov MBPHN by mala zahŕňať stanovenie celkovej hladiny sérového komplementu (CH 50), ako aj jeho frakcií v krvnom sére: C3 a C4 (1A). Odporúčanie 4.4. Normálna úroveň Frakcia C4 komplementu indikuje alternatívnu cestu aktivácie komplementu (imunoglobulín-negatívny, C3-pozitívny MBPH) a pokles jeho koncentrácie indikuje klasickú cestu aktivácie komplementu (imunoglobulín-pozitívny, C3-pozitívny MBPH). V oboch týchto prípadoch je znížená celková hladina sérového komplementu (CH 50) a jeho frakcie C3 (1A). Odporúčanie 4.5. Pre úplnejší úsudok o patogenéze imunoglobulín-negatívnych, C3-pozitívnych typov MBPH I alebo III a ochorení denzných depozitov je potrebné stanoviť titer C3-nefritického faktora v krvnom sére, vyšetriť hladinu regulačných proteínov alternatívnej dráhy aktivácie komplementu: faktory H, I, B, properdín (1A). Odporúčanie 4.6. Imunoglobulín- a C3-negatívny MPGN by sa mal považovať za reparatívnu fázu zápalového procesu spôsobeného primárnym poškodením endoteliocytov (tabuľka 4) (2C). Odporúčanie 4.7. Pri imunoglobulíne a C3-negatívnom MBPGN sa koncentrácia celkovej hladiny komplementu v krvnom sére (CH 50) a jeho frakciách (C3, C4) nemení (1A). Komentár Imunoglobulín a komplement pozitívny MBGN typu I a III (obr. 1) sú zvyčajne sekundárne a sú spojené s chronickou antigenémiou, cirkulujúcimi autoimunitnými komplexmi v krvi alebo ukladaním monoklonálnych imunoglobulínov v glomeruloch. V pomerne zriedkavých prípadoch, keď nie je možné zistiť príčinu chronickej antigenémie, potvrďte

11 11 prítomnosť plazmatickej dyskrázie alebo autoimunitného procesu, diagnostika idiopatickej formy MBPHN typu I alebo III je povolená. Príčinou chronickej antigenémie sú spravidla torpidné vírusové, bakteriálne, protozoálne a iné infekcie (tabuľka 3). Patogenéza imunoglobulín-pozitívnych MBPHN typu I a III má spoločné črty. Imunitné komplexy tvorené v krvnom obehu alebo in situ v dôsledku chronickej antigenémie (infekcie), alebo cirkulujúce imunitné komplexy pri autoimunitných procesoch (SLE, Sjögrenov syndróm, zmiešaná kryoglobulinémia a pod.), alebo imunitné komplexy tvorené pri paraproteinémiách (monoklonálna gamapatia, lymfoproliferatívne ochorenia ) sú uložené v glomeruloch mezangiálne (s veľkými veľkosťami), subendoteliálne (so strednými veľkosťami) alebo subepiteliálne (s malými veľkosťami). Tabuľka 3. Sekundárne príčiny imunoglobulín- a C3-pozitívnych MBPHN A. Infekcie vírusová hepatitída B, C vírus ľudskej imunodeficiencie bakteriálna infekčná endokarditída abscesujúca septikémia infikovaná ventrikuloatriálny a ventrikuloperitoneálny skrat protozoálna malária schistosomiáza iné mykoplazmy mykobakteriálny systém B autoimunitné ochorenie. ochorenia systémový lupus erythematosus kryoglobulinémia transplantačná nefropatia C. Hematologické malignity lymfóm lymfocytová leukémia MGUS* myelóm Waldenströmova makroglobulinémia D. Iné ochorenia cirhóza pečene komplex komplementárne karcinómy (pľúca, obličky, žalúdok, črevá dopĺňajú klasické cesty sarkoidóza Imaktivácia C1q, C2, C4 c tvorba C3-konvertázy klasickej dráhy (C4bC2a), ktorá štiepi C3-frakciu na C3a a C3b subfrakcie, po ktorej nasleduje tvorba C5-konvertázy klasickej dráhy aktivácie komplementu ( C4bC2aC3b) . C5-konvertáza, pôsobiaca na frakciu C5-komplementu, vedie k tvorbe C5a a C5b subfrakcií, posledne menovaných

12 12 nakoniec vedie k vytvoreniu komplexu membránového útoku (MAC) (C5b-9). Chemotakticky pôsobiace subfrakcie komplementu C3a a C5a spôsobujú prílev imunitných komplexov makrofágov a neutrofilov z cirkulujúcej krvi do miesta, ktoré vplyvom prozápalových cytokínov a proteolytických enzýmov vyvolávajú vznik exsudatívno-zápalovej reakcie v glomerulus. Rezidentné bunky glomerulu (endoteliocyty, mezangiocyty) v reakcii na poškodenie prozápalovými cytokínmi a cytopatické pôsobenie MAC (C5b-9) reagujú proliferáciou, syntézou základnej látky (bazálne membrány, mezangiálny matrix) a produkciou rastových faktorov (transformujúci rastový faktor β1, rast trombocytového faktora). V konečnom dôsledku sa tvoria morfologické znaky vo forme zdvojenia bazálnych membrán, proliferácie mezangiocytov a mezangiálnej matrix s glomerulárnou lobuláciou a tvorby skleróznych zón (glomerulov a tubulointerstícia). Všimnite si, že sekundárny MPGN pri infekcii HCV (vírus hepatitídy C - vírus hepatitídy C) môže mať dvojitú patogenézu. V niektorých prípadoch môže súvisieť s tvorbou imunitných komplexov na antigény vírusu hepatitídy C, ktoré boli pôvodne uložené v glomeruloch (t. j. vytvorené in situ), v iných prípadoch hovoríme o cirkulujúcich imunitných komplexoch zmiešané kryoglobulíny (kryoglobulinémia typu II). Zmiešané kryoglobulíny (typ II) pri infekcii HCV sú imunitné komplexy, ktoré sa vyzrážajú v chlade a pozostávajú z IgMκ-reumatoidného faktora, polyklonálneho IgG a RNA vírusu hepatitídy C. Primárnym dôvodom vzniku kryoglobulínov je vytvorenie klonu B-buniek. v tele (pečeň, Lymfatické uzliny) pod vplyvom vírusu hepatitídy C, ktorý syntetizuje monoklonálny IgMκ (reumatoidný faktor). Prítomnosť zmiešanej kryoglobulinémie spojenej s infekciou HCV je niektorými autormi považovaná za subklinickú formu lymfómu. Transplantačná glomerulopatia zaujíma osobitné miesto medzi imunoglobulín-pozitívnymi variantmi MBGN. Dlho sa uvažovalo o patomorfologických zmenách v transplantovanej obličke z pohľadu mechanizmov chronickej rejekcie transplantátu (chronická transplantačná nefropatia). V súčasnosti sa nahromadili vedecké údaje, ktoré umožňujú rozlíšiť transplantovanú glomerulopatiu na nezávislú klinické a morfologické nozologická jednotka s imunitnou patogenézou. Transplantačná glomerulopatia je

13 13 je počiatočné poškodenie endoteliocytov autoprotilátkami proti antigénom triedy HLA-II, ktoré sú prítomné na vonkajšej bunkovej membráne endotelových buniek. V akútnej fáze vzniká takzvaná glomerulitída, charakterizovaná poškodením glomerulárnych kapilár migrujúcich z cirkulujúcej krvi, mononukleárnych buniek a neutrofilov. Akútna, exsudatívna reakcia v glomeruloch (glomerulitída) je nahradená reparatívnou fázou, v ktorej dochádza k proliferácii a expanzii mezangiálnej matrice, vzniká duplikácia bazálnych membrán a morfologický obraz pod svetelnou mikroskopiou sa stáva podobným imunoglobulínovo-pozitívnym MBPHN. Imunofluorescencia odhaľuje ukladanie frakcie komplementu C4d pozdĺž kapilárnych slučiek glomerulu, produkt aktivácie komplementu pozdĺž klasickej dráhy, avšak ani absencia depozitov C4d nebude v rozpore s diagnózou transplantačnej glomerulopatie. Etiológia imunoglobulín-negatívnej, C3-pozitívnej glomerulonefritídy, nazývaná C3 glomerulopatia, sa pripisuje dysregulácii alternatívnej dráhy aktivácie komplementu a zhoršenej terminálnej tvorbe MAC (C5b-9). Porušenie normálnej fyziológie alternatívnej dráhy aktivácie komplementu môže byť spôsobené buď mutáciou v génoch rôznych faktorov systému komplementu, alebo môže byť získané. V druhom prípade sa autoprotilátky proti regulačným faktorom aktivácie komplementu tvoria v tele alternatívnou cestou. Chemická štruktúra ložísk pri glomerulopatii C3 nebola úplne stanovená, ale zistilo sa, že pozostávajú z glykozaminoglykánov s inklúziami frakcie komplementu C3b, produktov jeho degradácie (ic3b, C3dg, C3c), ako aj zložiek MAC (C5b -9). Na rozdiel od klasickej dráhy aktivácie komplementu, keď sú reakcie kaskádového typu spúšťané imunitnými komplexmi, je alternatívna dráha normálne charakterizovaná konštantnou, pretrvávajúcou aktivitou nízkeho stupňa, spočívajúcou v tvorbe malých množstiev frakcie C3b, v dôsledku spontánnej hydrolýzy tioéterovej väzby proteínu C3. Frakcia komplementu C3b generovaná v malých množstvách sa potom viaže na membrány rôznych buniek, vrátane membrán patogénnych mikroorganizmov, čo je fyziologický význam tejto reakcie. Aby sa zabránilo prechodu tejto spontánnej aktivity do nekontrolovanej reakcie (kaskády), v organizme pôsobí celý systém regulačných faktorov (proteínov), ktoré pôsobia na rôzne úrovne

14 14 kaskádová reakcia, najmä pri tvorbe C3 a C5 konvertáz. Faktor "H" (CFH) podporuje rozklad spontánne vytvorenej C3-konvertázy alternatívnej dráhy (C3bBb) a spolu s faktorom "I" (CFI) (pre ktorý je CFH kofaktorom) vedie k inaktivácii C3b podfrakcia. Skupina proteínov (od 1 do 5) podobných faktoru H (CFHR 1-5 proteíny súvisiace s faktorom H komplementu) sa tiež podieľa na regulácii systému aktivácie komplementu pozdĺž alternatívnej dráhy v cirkulujúcej krvi (regulátory „tekutej fázy“ ). Ich funkcia nebola úplne študovaná. Predpokladá sa, že CFHR1 inhibuje pôsobenie MAC a mechanizmus účinku CFHR5 je podobný regulačnej aktivite faktora "H". Dôvodom pre vznik C3-pozitívneho MBPH, vrátane BPD, môžu byť mutácie v géne H faktora. Monogénna mutácia CFHR5 zdedená autozomálne dominantným spôsobom je príčinou endemickej cyperskej nefropatie, čo je C3-pozitívny MBGN typu I alebo III. Je potrebné poznamenať, že faktory „H“ a CFHR5, pôsobiace v krvnej plazme, majú tropizmus aj pre extracelulárne membrány, kde si zachovávajú svoju inaktivačnú aktivitu proti membránovo viazanej subfrakcii komplementu C3b. Z tohto faktu vyplýva viacero okolností dôležitých pre pochopenie patogenézy C3-pozitívnej glomerulopatie. Je známe, že patogenéza atypického hemolyticko-uremického syndrómu (agus) môže súvisieť aj s genetickými mutáciami regulačného faktora „H“. Pri tomto ochorení sa však dysregulácia alternatívnej dráhy aktivácie komplementu vyskytuje hlavne na povrchu membrán endoteliocytových buniek bez ovplyvnenia systému aktivácie komplementu v cirkulujúcej krvi. Preto, aj keď je v ojedinelých prípadoch možný prvotný vznik C3-pozitívnej glomerulopatie pri a-gus, najtypickejším scenárom patologického procesu pri ňom je počiatočné poškodenie endoteliocytov s tvorbou mikrotrombóz glomerulárnych kapilár a až po niektorých V čase, keď sú aktivované reparačné (proliferatívne) procesy, ako odpoveď rezidentných buniek glomerulu na poškodenie endotelu, sa začína vytvárať morfologický obraz MBPGN (C3-negatívny a bez depozitov elektróndenzných depozitov). CFHR5 má afinitu ku glykozaminoglykánom, a preto, keď je gén tohto faktora (cyperská nefropatia) zmutovaný, dochádza k primárnej aktivácii alternatívnej komplementovej dráhy na glomerulárnej bazálnej membráne. Výsledkom je, že C3-pozitívny MBPHN sa tvorí so subendotelom a/alebo

15 15 subepiteliálne elektróndenzné depozity (typ I alebo III). Inhibičný účinok faktorov "H" a CFHR5 proti C3b na povrchu glomerulárnej bazálnej membrány tvorí fyziologickú "ochranu" obličiek pred imunokomplexnou glomerulonefritídou a vysvetľuje tie zriedkavé prípady imunoglobulín-pozitívneho MBGN (tj imunokomplex), v ktorom génové mutácie sú detekované faktorom "H". Literatúra popisuje aj mutácie v génoch hlavných proteínov komplementového systému. Takže pri heterozygotnej mutácii proteínu C3 sú v krvnej plazme prítomné mutantný proteín C3 aj natívna alela syntetizovaná génom, ktoré sa nezúčastňujú mutácie. V dôsledku spontánnej hydrolýzy mutantného proteínu C3 vzniká C3 konvertáza, ktorá je odolná voči pôsobeniu faktora „H“, ktorý štiepi proteín C3 syntetizovaný normálnym génom, v dôsledku čoho vznikajú degradačné produkty komplementu. Frakcia C3 sa tvorí v nadbytku, čo spúšťa kaskádovú reakciu aktivácie komplementu pozdĺž alternatívnej cesty. Podobný mechanizmus môže byť základom odozvy glomerulárnej reakcie vo forme tvorby BPD. Významnú úlohu v patogenéze C3-pozitívnej glomerulopatie môže zohrávať aj genetický polymorfizmus faktorov komplementového systému, ktorý vedie k zmene štruktúry proteínov a k porušeniu ich funkcie. Je potrebné zdôrazniť, že komplementový systém má viacstupňový regulačný systém, a preto nie každá genetická mutácia alebo génový polymorfizmus sa realizuje klinicky. Vo väčšine prípadov je na vytvorenie geneticky naprogramovaného fenotypu nevyhnutné kombinované pôsobenie faktorov prostredia. Medzi takéto provokujúce faktory treba pripísať predovšetkým infekcie a prípadne aj iné príčiny (životný štýl, výživa, chronická intoxikácia, sprievodné ochorenia atď.). Klinickému lekárovi dobre známe prípady makrohematurie synfaryngitídy pri MPGGN, ktoré sú klinickému lekárovi dobre známe, môžu slúžiť ako potvrdenie vyššie uvedeného. Dôvodom získaných porúch v systéme regulácie alternatívnej dráhy aktivácie komplementu je tvorba autoprotilátok v organizme proti regulačným proteínom (faktory H, B a pod.) alebo proti hlavným frakciám komplementu. Najznámejší a najviac preštudovaný je C3-nefritický faktor (C3NeF), ktorý je autoprotilátkou (IgG) proti C3-konvertáze (C3bBb) alternatívnej dráhy aktivácie komplementu. Pripojenie autoprotilátky na C3 konvertázu ju robí odolnejšou voči účinku.

16 16 regulačných proteínov (CFH, faktor I, CFHR 1-5), čím sa predlžuje čas jeho obehu v krvi. Výsledkom neregulovanej aktivity C3-konvertázy je aktivácia komplementu s postupným vyčerpávaním zásoby C3-frakcií a poklesom jeho koncentrácie v krvnej plazme. C3NeF sa nachádza u 86 % pacientov s BPD a u 49 % pacientov s C3-pozitívnou glomerulonefritídou, avšak nie u všetkých pacientov je to spojené s poklesom frakcie komplementu C3, čo naznačuje existenciu iných regulačných mechanizmov v telo, ktoré pôsobí proti C3NeF. Prítomnosť dysregulácie alternatívnej komplementovej dráhy v BPD bola spojená s dvoma stavmi často spojenými s týmto ochorením. Prvú predstavuje získaná parciálna lipodystrofia, klinicky charakterizovaná postupným (po mnoho rokov), symetrickým úbytkom podkožného tuku v „cefalokaudálnom“ smere, začínajúc od tváre, krku, rúk, hrudníka. V konečnom štádiu môže ísť o podkožný tuk dolných končatín. Predpokladá sa, že C3NeF spôsobuje aktiváciu komplementu na bunkovom povrchu adipocytov, čo vedie k ich smrti prostredníctvom apoptózy. Druhý stav je charakterizovaný tvorbou belavožltých „drúz“ (plakov) v pigmentovej membráne sietnice. Vizuálny obraz očného pozadia a klinický priebeh sú podobné vekom podmienenej makulárnej degenerácii sietnice. Predpokladá sa, že vedúci patogenetický mechanizmus tohto procesu je porušením lokálnej regulačnej aktivity faktora "H". Elektrónová mikroskopia pitevného materiálu (sietnice) odhaľuje elektrón-husté depozity pozdĺž bazálnych membrán sietnicových kapilár. V dôsledku neovaskularizácie cievovky, ktorá sa časom rozvíja, dochádza k postupnej strate zraku. Dôvod, že v jednom prípade C3-pozitívnej glomerulopatie sa vytvorí morfologický obraz MBPH typu I alebo III a v inom prípade sa zistí BPD, zostáva nejasný. Dôležitá je zrejme heterogenita genetických mutácií, počiatočná lokalizácia procesu a stupeň aktivácie komplementového systému. Aktivácia alternatívnej komplementovej dráhy, ako je uvedené vyššie, sa môže podieľať aj na prípadoch primárneho mechanizmu poškodenia imunitného komplexu, najmä ak je patologický proces sprevádza genetický polymorfizmus génov regulačných proteínov (CFH, CFI). S monoklonálnou gamapatiou, s

17 17 ktoré zvyčajne tvoria imunoglobulín-pozitívny MBGN (ktorý je charakterizovaný klasickou cestou aktivácie komplementu), bola nedávno objavená iná cesta patogenézy. Ukázalo sa, že monoklonálny imunoglobulín môže pôsobiť ako protilátka proti faktoru H a iným regulačným proteínom, čo vedie k dysregulácii alternatívnej komplementovej dráhy a k vzniku C3-pozitívnej glomerulopatie. Etiológiou imunoglobulín- a C3-negatívneho MBGN je primárna lézia endoteliocytov (trombotická mikroangiopatia, malígny hypertenzný syndróm atď.), po ktorej nasleduje reparatívna fáza vo forme proliferatívnych zmien v glomeruloch, svetlom identifikovaná ako MBGN. Elektrónová mikroskopia v týchto prípadoch neodhalí elektrónové husté depozity, a preto nie je možné určiť typ MBPGN (obr. 1, tabuľka 4). Tabuľka 4 Príčiny imunoglobulínu a C3-negatívnej MBPH trombotická trombocytopenická purpura atypická HUS spojená s poruchami systému regulácie komplementu antifosfolipidový syndróm liekmi indukovaná trombotická mikroangiopatia nefropatia po transplantácii kostnej drene radiačná nefritída syndróm malígnej hypertenzie α-1-antitrypsín deficit kosáčikovitá anémia C3-negatívnej glomerulopatie u väčšiny chorôb uvedených v tabuľke. 4, sa v akútnej fáze znižuje na poškodenie endoteliocytov, čo sa prejavuje ich opuchom, rozvíja sa mesangiolýza, tvoria sa fibrínové tromby v kapilárach glomerulov. Akútna fáza poškodenia je nahradená fázou reparatívnou, charakterizovanou odpoveďou rezidentných buniek glomerulu. Dochádza k zväčšovaniu mezangiálnej matrix a proliferácii mezangiálnych buniek, objavujú sa dvojokruhové bazálne membrány kapilár, t.j. vytvára sa morfologický obraz MBPGN.

18 18 V zriedkavých prípadoch genetickej anomálie deficitu α-1-antitrypsínu sa v pečeni syntetizuje mutantný proteín Z, ktorý sa po vstupe do glomerulov s cirkulujúcou krvou polymyrizuje a ukladá subendotelovo. Depozity Z-proteínu sú príčinou odpovede rezidentných buniek glomerulu, ktorá v konečnom štádiu vedie k vytvoreniu morfologického obrazu MBPHN svetelnou mikroskopiou. Diagnózu možno objasniť imunofluorescenciou s použitím špecifických antisér na Z-proteín. Časť 5 Liečba idiopatickej MBGN Usmernenie 5.1. Pri rozhodovaní o charaktere patogenetickej terapie idiopatickej MBPHN je potrebné vziať do úvahy vedúci klinický syndróm a údaje z morfologickej štúdie vzoriek biopsie obličiek (NG). Odporúčanie 5.2. Imunosupresívna liečba idiopatickej MBPH je indikovaná len v prípadoch s nefrotickým syndrómom, s pomaly progresívnym, ale trvalým poklesom funkcie obličiek napriek prebiehajúcej nefroprotektívnej liečbe alebo s rýchlo progresívnym nefritickým syndrómom (2D). Odporúčanie 5.3. Najoptimálnejším imunosupresívnym liečebným režimom pre idiopatickú MBPHN pri nefrotickom syndróme alebo s pomaly progresívnym poklesom funkcie obličiek je použitie cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg/deň) alebo mykofenolátmofetilu (1,5-2 g/deň) v kombinácii s prednizolón (40 mg / deň) podľa striedavej schémy. Dĺžka liečby by mala byť aspoň 6 mesiacov (2D). Odporúčanie 5.4. Pri idiopatickej MBPHN s rýchlo progresívnym nefritickým syndrómom je indikovaná plazmaferéza (3 litre plazmy na sedenie 3-krát týždenne), pulzná liečba metylprednizolónom (0,5-1,0 g / deň počas 3 dní) a potom udržiavacia imunosupresívna liečba podľa schémy ( pozri odôvodnenie 5.3) (2D). Komentár V súčasnosti neexistuje konsenzus týkajúci sa liečby imunoglobulín-pozitívnych idiopatických MBGN. Pri rozhodovaní o povahe patogenetickej terapie idiopatickej MBPHN je potrebné vziať do úvahy klinický variant priebehu ochorenia (vedúci klinický syndróm) a údaje z morfologickej štúdie vzoriek biopsie obličiek. Ak v klinickom obraze dominuje izolovaný močový syndróm (UIS) alebo rekurentný syndróm makrohematúrie, potom sa obmedzujú na renoprotektívnu terapiu (ACE inhibítory, antagonisty AT 1, statíny, diéta) a usilujú sa o úplnú normalizáciu krvného tlaku (nie vyšší ako 130/ 80 mm Hg. Art.). Ak má pacient subnefrotickú proteinúriu (menej ako 3,5 g / deň) a zníženie funkcie obličiek na úroveň CKD 3 4 polievkové lyžice. a v morfologickej štúdii

19 19 sa zistí ťažká tubulo-intersticiálna skleróza, potom sa môže dodatočne predpísať aspirín (975 mg/deň) a dipyridamol (325 mg/deň) (neexistuje dôkaz o účinnosti takejto liečby). V prípade nefrotického syndrómu a progresívneho zhoršovania funkcie obličiek použite kombináciu cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg denne) alebo mykofenolátmofetilu (1,5-2 g/deň) v kombinácii s nízkymi dávkami prednizolónu (40 mg/deň ) najlepšie na striedavom rozvrhu počas 6 mesiacov (odporúčania KDIGO). Pri BPNS s polmesiačikmi vo viac ako 50 % glomerulov sa odporúča plazmaferéza, pulzná liečba metylprednizolónom nasledovaná perorálnym cyklofosfamidom v kombinácii s prednizolónom (pozri schému vyššie). Zdôrazňujeme, že vo všetkých klinických variantoch priebehu MBPHN sa vždy vykonávajú opatrenia na renoprotekciu. Časť 6. Liečba sekundárneho MBPHN Odporúčanie 6.1. Pri sekundárnych formách MPGGN je hlavným smerom liečby terapia základného ochorenia (tab. 3, 4) (1A). Odporúčanie 6.2. Použitie imunosupresie v sekundárnych formách MBGN je povolené len v prípadoch s rýchlo progresívnym nefritickým syndrómom (2B). Komentár. Pri imunoglobulín-pozitívnom MBPH je v prvom rade potrebné stanoviť alebo vylúčiť sekundárnu príčinu ochorenia (tab. 3, 4). Pri sekundárnych formách MPGGN je hlavnou podmienkou liečba základného ochorenia. To platí najmä pre infekcie. S HCV asociovaným MBPGN s CKD 1 a 2 polievkové lyžice. bez ohľadu na patogenézu (nekryoglobulinemické alebo kryoglobulinemické varianty), prvou líniou terapie je použitie pegylovaného interferónu alfa a ribavirínu v obvyklých dávkach s prihliadnutím na genotyp vírusu. S CKD 3, 4 a 5 polievkových lyžíc. (bez ohľadu na dialýzu) odporúčané: pegylovaný interferón alfa 2a: 135 mcg subkutánne raz týždenne alebo interferón alfa 2b: 1 μg/kg subkutánne raz týždenne. Nedávne usmernenia KDIGO odporúčajú, aby sa ribavirín pri GFR používal opatrne< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 lymfocytov produkujúcich kryoglobulíny (375 mg/m 2 raz týždenne počas 4 týždňov). Tabuľka 5. Liečba infekcie hepatitídou C podľa štádia CKD (KDIGO) Stanovenie štádia CKD Interferón a Ribavirín b 1 a 2 PEGylovaný IFNa-2a: 180 ug subkutánne týždenne PEGylovaný IFNa-2b: 1,5 ug/kg s. deň týždenne mg/kg rozdelené do dvoch dávok 3 a 4 PEGylovaný IFNα-2a: 135 mcg s/c týždenne PEGylovaný IFN-α-2b: 1 mcg/kg s/c týždenne -2b: 1 ug/kg s/c týždenne * rskf odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie IFN - interferón; s / c subkutánne. a Pacienti s genotypmi 1 a 4 by mali dostávať liečbu IFN počas 48 týždňov, ak sa v priebehu 12 týždňov dosiahne skorá vírusová/virologická odpoveď (>2 log zníženie vírusového titra). Genotypy 2 a 3 by mali dostávať liečbu počas 24 týždňov b Pacienti s genotypmi 2 a 3 by mali dostávať 800 mg/deň v štádiách 1 a 2 CKD. Infikovaní pacienti s genotypmi 1 a 4 by mali dostávať mg/deň v štádiách 1 a 2 CKD * Od uverejnenia pokynov KDIGO o hepatitíde C u pacientov s CKD, návod na použitie liek sa zmenil, aby umožnil súbežné/súbežné podávanie ribavirínu u pacientov s CKD v štádiu 3-5, ak vedľajšie účinky sú minimálne a dajú sa opraviť. S klírensom (kreatinín)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 natívnych faktorov). Ak sú príčinou C3-pozitívnej glomerulopatie autoprotilátky proti C3-konvertáze (C3NeF), regulačné faktory H, I a pod., potom je vhodné začať liečbu plazmaferézou (v režime výmeny plazmy a s použitím náhradného roztoku vo forme darcovskej plazmy a albumínu). Ďalej sú spravidla indikované glukokortikoidy alebo rituximab (blokujú tvorbu autoprotilátok). Nedávno sa uskutočnili práce o vysokej účinnosti v genetických variantoch C3-pozitívnej glomerulopatie eculizumabu, čo je monoklonálna protilátka proti frakcii C5 komplementu (blokuje tvorbu MAC). Ako je známe, eculizumab bol pôvodne navrhnutý na liečbu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a atypického HUS. Pri iných patogenetických variantoch C3-negatívnej glomerulopatie závisí taktika terapie a je určená základným ochorením. Časť 7. Predpoveď odporúčania MPGGN 7.1. Pri určovaní prognózy MBPHN treba brať do úvahy klinické, laboratórne a morfologické faktory (tab. 6) (2C). Komentár Je ťažké určiť presnú prognózu rozvoja MBPHN, keďže v posledných rokoch sa predstavy o patogenéze ochorenia zmenili, čo znemožňuje použitie „historickej kontroly“. Zdá sa, že 10-ročné prežívanie obličiek pre imunoglobulín-pozitívny MBGN je 50 – 60 % a závisí od mnohých faktorov (tabuľka 6), pričom hlavným z nich je tvorba mesiačikov vo viac ako 50 % glomerulov. Pri glomerulopatii C3 je 10-ročné prežívanie obličiek 30-50 % (nižšie pri genetických variantoch). Frekvencia rekurentnej glomerulonefritídy v štepe s imunoglobulín-pozitívnym MBGN sa pohybuje od 18-50 % (HLA haplotyp B8DR3 je prognosticky nepriaznivý prediktor). Prežívanie štepu možno zlepšiť pridaním cyklofosfamidu k imunosupresívnej liečbe. Pri BPD sa frekvencia rekurentnej glomerulonefritídy pohybuje od 67 do 100 %. Ak je príčinou BPD mutácia génu faktora H, pred a po transplantácii obličky je indikovaná plazmaferéza a infúzie čerstvej zmrazenej plazmy.

22 22 Tab. 6. Prediktory zlej prognózy pre prežitie obličiek u imunoglobulín-pozitívnych MBPH Klinický mužský nefrotický syndróm arteriálna hypertenzia hrubá hematúria žiadna spontánna alebo liekmi indukovaná klinická remisia v priebehu ochorenia Laboratórne nízka hladina Hb zvýšená kreatinín a/alebo znížená GFR pri nástup ochorenia Morfologické difúzne zdvojenie bazálnych membrán v porovnaní s fokálnymi segmentálnymi mesiačikmi vo viac ako 20 % glomerulov výrazná mezangiálna proliferácia (lobulárny variant) mezangiálne depozity a skleróza výrazné tubulo-intersticiálne zmeny Literatúra 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Poškodenie obličiek a chronická vírusová hepatitída C// Nefrológia; v.12, 4, s Laura Sh., Fremu-Bachi V. Atypický hemolyticko-uremický syndróm// Nefrológia; v. 16, 2, s Ferry S. Zmiešaná kryoglobulinémia// Nefrológia; v.14, 1, s Appel G.B. Membranoproliferatívna glomerulonefritída - mechanizmy a liečba// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatia C3: čo je v názve? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogenéza C3 glomerulopatií a reklasifikácia MPGN// Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. a kol. Eculisumab na ochorenie s hustými depozitmi a glomerulonefritídu C3// Clin. J. Am. soc. Nephrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Usmernenie pre klinickú prax pre glomerulonefritídu// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopatická membránová proliferatívna glomerulonefritída: existuje? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Dedičný deficit alfa-1-antitrypsínu a jeho klinické dôsledky// Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. a kol. Smerom k pracovnej definícii glomerulopatie C3 imunofluorescenciou // Kidney Int 2013; 25. septembra 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitída C a ochorenie obličiek: epidemiológia, diagnóza, patogenéza a terapia// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement a glomerulárne ochorenie: nové poznatky// Curr Opin. Nephrol Hypertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. a kol. C3 glomerulopatia: konsenzuálna správa// Kidney Int 2013, Oct 30 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferatívna glomerulonefritída nový pohľad na starú entitu// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. a kol. Získané a komplementárne genetické abnormality zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri ochorení s hustými depozitmi a iných glomerulopatiách C3// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Dense Deposit Disease// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. a kol. Vyberanie transplantačnej glomerulopatie z CAN: dôkaz z klinickopatologického hodnotenia// BMC Nephrology 2012; 13:128

Petrohrad 18. apríla 2017 E.V. Zakharova Kapitola 2: Základné princípy liečby glomerulárnych ochorení Biopsia obličiek Biopsia obličky je absolútne nevyhnutná pre stanovenie diagnózy.

Endotelová dysfunkcia pri glomerulonefritíde Kapitola 2 POŠKODENIE ŠTRUKTÚRY OBLIČKY PRI MEZANGIÁLNEJ GLOMERULONEFRITÍDE Mesangioproliferatívna GN (MPGN) je najčastejšou morfologickou formou chronickej

Liečba kryoglobulinemickej vaskulitídy spojenej s HCV – rituximab alebo antivirotiká? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. I.M. Sechenov Prvá klinika štátnej lekárskej univerzity v Moskve

PLAZMAFERÉZA V LIEČBE INTERSTICIÁLNYCH OCHORENÍ PĽÚC V.A.Voinov, M.M.Ilkovich, K.S. akad. I.P. Pavlova

Goodpastureov syndróm, laboratórne diagnostické algoritmy. Jubilejné XX. fórum „Národné dni laboratórnej medicíny v Rusku – 2016“ Moskva, 14. – 16. september 2016 MUDr. Moruga R. A. Kazakov S.P. syndróm

Anotácia k pracovnému programu odboru (modulu) "PRIMÁRNE OCHORENIA OBLIČIEK" 1. Účel a ciele štúdia odboru (modulu). Účel zvládnutia modulu: Osvojenie si metód diagnostiky a zásad liečby prim

Autoimunitná hepatitída je progresívny hepatocelulárny zápal neznámej etiológie, charakterizovaný prítomnosťou periportálnej hepatitídy, hypergamaglobulinémie sérových autoprotilátok spojených s pečeňou

U Leonchika KRYOGLOBULINEMIA AKO EXTRAHEPATICKÝ PREJAV CHRONICKEJ VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY C Supervízor Cand. med. vedy, doc. Oddelenie infekčných chorôb S. P. Lukashika, Bieloruský štát

Skúsenosti s anti-β-bunkovou terapiou membranóznej nefropatie Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Klinika nefrológie FDPO MGMSU pomenovaná po A.I. A.I. Evdokimova Petrohrad, 2016 Membranózny

Laboratórna diagnostika Reumatologické a systémové ochorenia S blížiacou sa jarou sa u mnohých ľudí prehlbujú reumatologické ochorenia. Ročne o tom lekára navštívi približne 12,5 pacienta.

MOSKVA CITY ZDRAVOTNÍCTVO Klinický algoritmus na diagnostiku a liečbu CKD Materiály pre školenie lekárov primárnej starostlivosti 20160919_CKD Clinical Algorithm v2.indd 1 16.11.16 12:47 Proposed

GLOMERULONEFRITÍDA Definícia. Geneticky podmienené imunitne podmienené ochorenia obličiek s primárnou léziou glomerulárneho aparátu a následným zapojením všetkých štruktúr do patologického procesu

OCHORENIA OBLIČIEK (1. ČASŤ). PRIMÁRNA GLOMERULONEFRITÍDA (AKÚTNA POSTINFEKTÍVNA GLOMERULONEFRITÍDA, RÝCHLO PROGRESÍVNA GLOMERULONEFRITÍDA, MEMBRANOPROLIFERATÍVNA GLOMERULONEFRITÍDA, MEZANGIOPROLIFERATÍVNA GLOMERULONEFRITÍDA,

Projekt pracovnej skupiny RUSSCO o udržiavacej terapii: Individualizácia udržiavacej terapie (korekcia anémie, neutropénie a podávanie osteomodifikujúcich látok) PRAKTICKÉ ODPORÚČANIA PRE LIEČBU

Strana 1 z 4 Skúšobné otázky v odbore R009 „Nefrológia vrátane detskej“ 1. Štruktúra obličkového tkaniva je normálna. Štrukturálna a funkčná jednotka obličiek. Vývoj a malformácie

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumyantsev, I.G. Kayukov AKÚTNE PORANENIE OBLIČIEK Lekárska informačná agentúra Moskva 2015 MDT 616.61-036.11 BBC 56,9 C50 C50 Smirnov A.V. Akútne poškodenie obličiek

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra D.L. Pinevich 22.03.2013 Registrácia 233-1212 ALGORITHM NA DETEKCIU A MANAŽMENT PACIENTOV S CHRONICKÝM OCHORENÍM OBLIČIEK

Prezentácia Wegenerovej granulomatózy >>> Prezentácia Wegenerovej granulomatózy Prezentácia Wegenerovej granulomatózy Jednostranný výskyt tieňov malých uzlín môže byť často nesprávne interpretovaný ako rakovina pľúc.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registrácia 133-1211 SPÔSOB LIEČBY OBNOVENIA IMUNITY ZÁPALOVÝ SYNDRÓM

Lupusová nefritída Lupusová nefritída (LN) je poškodenie obličiek pri systémovom lupus erythematosus (SLE). VN - najťažšia visceritída pri SLE, často určujúca prognózu ochorenia, sa vyskytuje u 50-70% pacientov,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Kolektív autorov, 2017 Zmeny v systéme komplementu pri membranoproliferatívnej glomerulonefritíde V.A. Jurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAJEVA

Analýza formulára štatistického výkazníctva 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“ vo federálnom okrese Volga za rok 2014 Na základe údajov ročného štatistického formulára 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“

Syndróm anémie s hemoblastózami A.V. Kolganov 2006 Anemický syndróm pri hemoblastózach. Anemický syndróm pri hemoblastózach je prirodzený jav a prejav základného ochorenia.

KLINICKÉ A morfologické znaky mnohopočetného MYELÓMU (ŠTÚDIUM MYELOFIBROZY) V DEBUTE A RECIDENTE CHOROBY GBUZ NSO štát Novosibirsk Regional klinická nemocnica“, Výskumný ústav regionálnych

1.2.4. Imunofenotypová diagnostika chronických lymfoproliferatívnych ochorení. Chronické lymfoproliferatívne ochorenia (CLPD) spájajú celú skupinu biologicky odlišných nádorov, možnosť

Lupusová nefritída. Moderná klasifikácia a prístupy k liečbe S.N. Mammaevovo oddelenie nemocničnej terapie 1 SBEI HPE „Dagestanský štát lekárska akadémia Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie „Systém MAKHACHKALA 2014

1. Účelom štúdia odboru je: Účelom štúdia odboru „Choroby spojené s poruchami imunitného systému v praxi ambulantného lekára“ je štúdium všeobecných zákonitostí.

Individuálny výber lieku na liečbu hypertenzie u pacientov s ochorením obličiek Davydova Irina Vladimirovna docentka Katedry kardiológie NMAPE pomenovaná po P.L.Shupykovi Vzťah medzi arteriálnou hypertenziou a patológiou

Platobné sadzby zdravotná starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Príloha 8 k Dodatkovej tarifnej dohode zo dňa 27.11.2018. Dodatok 6 k Zmluve o tarife zo dňa 01.09.2018

Dodatok 7 k Dodatkovej zmluve o tarife zo dňa 24.05.2018 k Tarifnej dohode zo dňa 09.01.2018 71 Sadzobníky úhrady za zdravotnú starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín n

FGBOU VO RNIMU ich. N.I. Pirogov Katedra fakultnej terapie pomenovaná po. A.I. Nesterová Katedra: doktor lekárskych vied, profesor Shostak N.A. "Zriedkavý prípad nešpecifickej aortoarteritídy Takayasu, debutujúci s glomerulonefritídou"

LIEČBA CHRONICKEJ VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY B Na základe najnovších smerníc Európskej asociácie pre štúdium pečene (EASL) a Americkej asociácie pre štúdium pečeňových chorôb (AASLD),

Diagnóza HHC Denis Godlevsky Baku, december 2014 Typy diagnostiky Laboratórium Expresná diagnostika Témy Protilátky / Neštrukturálne proteíny Polymerázová reťazová reakcia (PCR) Genotypizácia Fibroscanning

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra R.A. Chasnoit 10. apríla 2009 Registrácia 195-1208 ALGORITHM NA DIAGNOSTIKU A LIEČBU CHRONICKEJ VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY

ZNAKY KURZU ANEMICKÉHO SYNDRÓMU A EFEKTÍVNOSŤ LIEČBY PACIENTOV S CHRONICKOU RENÁLNOU NEDOSTATOČNOSŤOU Prednášajúci: študentka skupiny 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Vedúci: doktor lekárskych vied prof.

Sadzobníky úhrad za zdravotnú starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Príloha 6 1.1 n 1.2 1.3 1.4 1 Komplikácie tehotenstva, pôrod, popôrodné obdobie 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Recidivujúca horúčka 2016 Verzia 1. ČO JE NALP-12 Recidivujúca horúčka 1.1 Čo je to? recidivujúca horúčka,

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra D.L. Pinevich 25. november 2016 Registrácia 101-1116 METÓDA INDUKCIE IMUNOSUPRESIE POMOCOU ALLOGENICKEJ MEZENCHIMÁLNEJ

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Čo je to Blue's Disease/Juvenilná sarkoidóza Verzia 2016 1. ČO JE BLOW'S CHOROBA/JUVENILNÁ SARKOIDÓZA 1.1 Čo je to? Blauov syndróm je genetický

Patogenéza zmien imunitného stavu pri CKD alebo à la guerre comme à la guerre Shurygina Anna-Polina december 2016 Hlavné bojové jednotky Upravil A.K. Abbasova bunková a molekulárna imunológia

Sadzobníky úhrady za zdravotnú starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Príloha 8 k Dodatkovej tarifnej dohode zo dňa 20.07.2018. Dodatok 6 k Dohode o tarife zo dňa 09.0018

Severozápadná štátna lekárska univerzita. I.I. Mečnikov, Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade. I.P. Pavlova Systémový lupus erythematosus s antifosfolipidom

Príloha 6 k Dohode o tarife zo dňa 09.01.2018 116 Sadzobníky úhrady za lekársku starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Koeficienty Koeficient Náklady na prípad ošetrenia, rub.

Manažment trombotických mikroangiopatických hemolytických anémií pomocou terapeutickej výmeny plazmy, keď to funguje a keď nefunguje

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie„Saratovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po V.I.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY N.F. Soroka, K.A. Chizh HODNOTENIE RIZIKOVÝCH FAKTOROV PRE PRÍBEH LUPUUS NEPHRITE A SPÔSOB SPOMAĽENIA JEHO PROGRESIE Návod na použitie Minsk 2011 1

Chronické ochorenie obličiek Profesor Khamitov R.F. Prednosta Internej kliniky 2 Algoritmus KSMU na diagnostiku CKD 2 Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) Klírens kreatinínu (CCr)

Príloha 35 k tarifnej dohode Sadzobník úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť za podmienok denný stacionár, za ukončený prípad liečby choroby zaradenej do zodpovedajúcej klinickej a štatistickej

Poradná skupina Americkej nefrologickej spoločnosti (ASN) AKI publikovala metaanalýzu odhadovaného výskytu AKI vo svete. Analýza zahŕňala 154 štúdií (n = 3 855 911), pričom sa ukázalo, že

Sadzobník úhrady za zdravotnú starostlivosť v dennom stacionári v súlade s úrovňou zdravotnej starostlivosti

Pre strednú atestáciu 1 semester 1. Názvoslovie a klasifikácia reumatických ochorení. 2. Úloha infekčných faktorov pri vzniku chronického zápalu. 3. Základná liečba reumatoidnej artritídy:

Nové diagnostické kritériá a liečba autoimunitnej hepatitídy a jej variantných foriem D.T. Abdurakhmanovova klinika vnútorných chorôb, chorôb z povolania a pulmonológie Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. ONI. Sechenova Výskyt AIH Zdroj:

Akútna glomerulonefritída u detí Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA CHRONICKÁ GLOMERULONEFRITÍDA A TEHOTENSTVO Ilyicheva O.Ye. Definícia Glomerulonefritída je skupinový koncept, ktorý zahŕňa ochorenia glomerulov obličiek s imunitným mechanizmom poškodenia,

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh PREDPOVEĎ PRAVDEPODOBNOSTI VÝVOJA SEKUNDÁRNEJ OBLIČKOVEJ AMYLOIDÓZY U PACIENTOV S REUMAToidnou ARTRITÍDOU Návod na použitie

Ryža. 23. T-bunková príslušnosť väčšiny patologických lymfocytov. Histogramy CD3/CD19 ukazujú udalosti ohraničené ako lymfocyty. Výrazná prevaha T-lymfocytov v prípade podozrenia

O.S. Levin POLYNEUROPATHY Klinické usmernenia 3. vydanie, revidované a doplnené Medical News Agency 2016 MDT 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polyneuropatie: Klinický sprievodca

Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania „Smolenská štátna lekárska univerzita“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (FGBOU VO SSMU

Ministerstvo zdravotníctva Mordovskej republiky GAOUDPO Mordovskej republiky „Mordovské republikové centrum pre pokročilú odbornú prípravu zdravotníckych pracovníkov“ Prevencia a diagnostika infekcie HIV

Príloha 0 k Tarifnej dohode v oblasti povinného zdravotného poistenia Volgogradskej oblasti pre 208 Zoznam klinických a štatistických skupín chorôb v dennom stacionári s uvedením relatívnych a manažérskych koeficientov

PRE VŠEOBECNÝCH LEKÁROV

Glomerulonefritída: DIAGNOSTIKA, LIEČBA, PREVENCIA

1. Definícia, ICD, epidemiológia, rizikové faktory a skupiny, skríning.

2. Klasifikácia.

3. Princípy a algoritmus klinického laboratória a inštrumentálna diagnostika ochorení u dospelých, detí, starých ľudí, tehotných žien a iných skupín pacientov ambulantne. Diferenciálna diagnostika (zoznam nosologických foriem).

4. Kritériá včasnej diagnózy.

5. Komplikácie choroby.

6. Všeobecné zásady ambulantnej terapie.

7. Liečba v závislosti od závažnosti, charakteristiky priebehu ochorenia a charakteru komorbidity.

8. Liečba u určitých kategórií pacientov: dospelí, deti, starší ľudia, tehotné ženy.

9. Manažment pacientov po liečbe v nemocnici.

10. Indikácie pre konzultácie s odborníkmi.

11. Indikácie pre hospitalizáciu pacienta.

12. Prevencia. Edukácia pacienta.

13. Predpoveď.

14. Postup pri poskytovaní lekárskej a diagnostickej starostlivosti v ambulantnom prostredí: vývojový diagram, organizácia trasy pacientov, monitorovanie, interakcia s orgánmi sociálneho zabezpečenia.

15. Zoznam odkazov.
Zoznam skratiek:

AH - arteriálna hypertenzia

AT - protilátky

RPGN - rýchlo progresívna glomerulonefritída

GN - glomerulonefritída

AGN - akútna glomerulonefritída

AKI - akútne poškodenie obličiek

NSAID - nesteroidné protizápalové lieky

MCTD - systémové ochorenia spojivového tkaniva

GFR - rýchlosť glomerulárnej filtrácie

CKD - ​​chronické ochorenie obličiek

CGN - chronická glomerulonefritída

Glomerulonefritída (GN)

1. Definícia.

Glomerulonefritída, presnejšie glomerulonefritída, je skupinový koncept, ktorý zahŕňa ochorenia glomerulov obličiek s imunitným mechanizmom poškodenia, charakterizované: pri akútnej glomerulonefritíde (AGN), nefritickom syndróme, ktorý sa prvýkrát rozvinul po streptokokovej alebo inej infekcii výsledok obnovy; so subakútnym / rýchlo progresívnym GN (RPGN) - nefrotický alebo nefroticko-nefritický syndróm s rýchlo progresívnym zhoršovaním funkcie obličiek; pri chronickej GN (CGN) - pomaly progresívny priebeh s postupným rozvojom chronického zlyhania obličiek.

2. Kódy podľa ICD-10:

N00 Akútny nefritický syndróm. N03 Chronický nefritický syndróm.

Pri vykonávaní biopsie sa používajú morfologické klasifikačné kritériá pre CGN:

N03.0 Menšie glomerulárne poruchy;

N03.1 Fokálne a segmentálne glomerulárne lézie;

N03.2 Difúzna membránová glomerulonefritída; .

N03.3 Difúzna mezangiálna proliferatívna glomerulonefritída;

N03.4 Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída;

N03.5 Difúzna mesangiokapilárna glomerulonefritída;

N03.6 Ochorenie hustého sedimentu;

N03.7 Difúzna mesiačiková glomerulonefritída;

N03.8 Iné zmeny;

N03.9 Nešpecifikovaná zmena.
3. Epidemiológia.

Výskyt AGN u dospelých 1-2 ochorenia na 1000 prípadov CGN. AGN sa vyskytuje častejšie u detí vo veku 3–7 rokov (u 5–10 % detí s epidemickou faryngitídou au 25 % s kožnými infekciami) a menej často u dospelých vo veku 20–40 rokov. Muži ochorejú 2-3 krát častejšie ako ženy. Možné sú sporadické alebo epidemické prípady zápalu obličiek. Neexistujú žiadne rasové alebo etnické znaky. Vyššia chorobnosť v socioekonomických skupinách so zlými hygienickými postupmi. Výskyt CGN― 13 – 50 prípadov na 10 000 obyvateľov. CGN sa pozoruje častejšie u mužov. CGN sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale najčastejšie sa vyskytuje u detí vo veku 3–7 rokov a dospelých vo veku 20–40 rokov. Úmrtnosť na GN je možná z komplikácií hypertenzie, nefrotického syndrómu: mŕtvica: akútne zlyhanie obličiek, hypovolemický šok, venózna trombóza. Úmrtnosť na CGN v III-V štádiách chronického ochorenia obličiek (CKD) je spôsobená kardiovaskulárnymi ochoreniami.

Rizikové faktory: streptokoková faryngitída, streptoderma, infekčná endokarditída, sepsa, pneumokoková pneumónia, týfus, meningokoková infekcia, vírusová hepatitída B, infekčná mononukleóza, mumps, ovčie kiahne, infekcie spôsobené vírusmi Coxsackie atď.). Rizikové skupiny: ľudia nedodržiavajúci hygienické pravidlá, s nízkym sociálnym postavením, trpiaci streptokokovými infekciami. Skríning pre GN nevykonané .

4. Klasifikácia.

Klinická klasifikácia GN

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

S prietokom: 1. Akútne GN. 2. Subakútna (rýchlo progresívna). GN.

3. Chronický GN.

Autor: etiológie : a) po streptokokovej, b) poinfekčnej.

Podľa epidemiológie : a) epidémia; b) sporadické.

Podľa klinických foriem. latentná forma(zmeny len v moči; nie sú žiadne periférne edémy, krvný tlak nie je zvýšený) - až 50% prípadov chronického GN. Hematurická forma- Bergerova choroba, IgA nefritída (recidivujúca hematúria, edém a hypertenzia u 30-50% pacientov) - 20-30% prípadov chronického GN. Hypertonická forma(zmeny v moči, AH) - 20-30% prípadov. Nefrotická forma(nefrotický syndróm - masívna proteinúria, hypoalbuminúria, edém, hyperlipidémia; bez hypertenzie) - 10% prípadov chronického GN. OD zmiešaná forma(nefrotický syndróm v kombinácii s hypertenziou a / alebo hematúriou a / alebo azotémiou) - 5% prípadov chronickej GN.

Podľa fázy.zhoršenie(aktívna fáza, relaps) - objavenie sa nefritického alebo nefrotického syndrómu. Remisia(neaktívna fáza) - zlepšenie alebo normalizácia extrarenálnych prejavov (edém, hypertenzia), funkcie obličiek a zmeny v moči.

Podľa patogenézy.Primárna GN (idiopatická). Sekundárne GN súvisiaci s celkovým alebo systémovým ochorením, sa zistí, keď sa zistí príčinné ochorenie (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, Schonlein-Genochova choroba, bakteriálna endokarditída a iné).

BPGN

Rozlišujte medzi idiopatickým RPGN a RPGN syndrómom, ktorý sa vyvíja počas exacerbácie CGN - „ako RPGN“. Diferenciálna diagnostika medzi týmito variantmi je možná na základe bioptických nálezov.

Morfologická klasifikácia GN

1. Difúzna proliferatívna GN. 2. GN s „mesiacami“ (subakútne, rýchlo progresívne). 3. Mesangioproliferatívna GN. 4. Membranózny GN. 5. Membránovo-proliferatívny alebo mesangiokapilárny GN. 6.GN s minimálne zmeny alebo lipoidná nefróza. 7. Fokálna segmentálna glomeruloskleróza. 8. Fibroplastický GN.

Difúzna proliferatívna GN zodpovedá akútnej glomerulonefritíde, GN s mesiačikmi zodpovedá rýchlo progresívnej GN, ostatné morfologické formy zodpovedajú chronickej GN. Pri absencii chorôb, ktoré by mohli spôsobiť rozvoj GN, je stanovená diagnóza primárneho GN.
4. Princípy a algoritmus pre ambulantnú diagnostiku.
Na diagnostiku GN je bezpodmienečne potrebná biopsia obličky – umožňuje určiť morfologický typ (variant) GN, jedinou výnimkou je NS citlivý na steroidy u detí, kedy je diagnóza stanovená klinicky, biopsia u takýchto pacientov zostáva v zálohe pre prípad atypického NS (KDIGO GN, 2012).

V ambulantnom štádiu by malo byť podozrenie na GN a pacient by mal byť odoslaný na nefrologické oddelenie na biopsiu a definitívnu diagnózu GN. Avšak pri absencii resp obmedzená schopnosť biopsia je diagnóza GN stanovená klinicky.

Diagnóza GN v ambulantnom štádiu

Sťažnosti bolesť hlavy, tmavý moč, opuch alebo pastovitosť nôh, tváre alebo očných viečok. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy.

OGN by malo byť podozrenie na prvý rozvinutý nefritický syndróm C - objavenie sa 1-3 týždňov po streptokokovej alebo inej infekcii triáda symptómov: hematúria s proteinúriou, hypertenzia a edém. Pri neskorej návšteve lekára (týždeň od vzniku a neskôr) je možné zistiť zmeny len v moči bez edému a AH C. Izolovaná hematúria pri postinfekčnom zápale obličiek je vyriešená do 6 mesiacov.

o CGN vychádza na svetlo niektorý z klinických a laboratórnych syndrómov (močový, hematurický, hypertonický, nefrotický, zmiešaný). S exacerbáciou objavujú sa alebo zvyšujú opuchy očných viečok/dolných končatín, znižuje sa diuréza, stmavne moč, zvyšuje sa krvný tlak, bolesť hlavy; s latentným CGN, nemusia byť žiadne klinické prejavy ochorenia. V remisii klinické prejavy a sťažnosti môžu chýbať. Pre IgA nefritídu, ako pre OGN, charakteristická je hematúria, ale pre IgA nefropatiu je typická skôr pretrvávajúca mikrohematúria. Pre IgA nefritídu Inkubačná dobačasto krátka - menej ako 5 dní.

Pri CGN sa na rozdiel od AGN zisťuje hypertrofia ľavej komory; angioretinopatia II-III stupňa; príznaky CKD. Pre BPGN charakterizovaný akútnym nástupom s nefritickým, nefrotickým alebo zmiešaným syndrómom, progresívnym priebehom s objavením sa príznakov zlyhania obličiek počas prvých mesiacov choroby. Klinické prejavy choroby neustále pribúdajú; azotémia, oligoanúria, anémia, noktúria, rezistentná arteriálna hypertenzia, srdcové zlyhanie pripojiť sa. Progresia do terminálneho zlyhania obličiek je možná v priebehu 6-12 mesiacov, s účinnosťou liečby je možné zlepšenie prognózy.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

História môžu existovať náznaky predchádzajúcej streptokokovej (faryngitídy) alebo inej infekcie 1-3 týždne pred exacerbáciou. Príčina GN môže ísť o hemoragickú vaskulitídu, chronickú vírusovú hepatitídu B a C, Crohnovu chorobu, Sjögrenov syndróm, ankylozujúcu spondylitídu, karcinómy, non-Hodgkinov lymfóm, leukémiu, SLE, syfilis, filariózu, maláriu, schistosomiázu, prípravky pecyklosporiamín, pecyklosporimín, zlato NSAID, rifampicín); kryoglobulinémia, interferón-alfa, Fabryho choroba, lymfoproliferatívna patológia; kosáčiková anémia, odmietnutie obličkového transplantátu, chirurgická excízia časti obličkového parenchýmu, vezikoureterálny reflux, užívanie heroínu, dysgenéza nefrónov, infekcia HIV. Zároveň môže byť GN aj idiopatická. S históriou CGN Môžu sa zistiť symptómy/syndrómy CGN (edém, hematúria, hypertenzia).

Fyzikálne vyšetrenie umožňuje objaviť klinické príznaky nefritický syndróm: moč farby „káva“, „čaj“ alebo „mäsové šupky“; opuch na tvári, očných viečkach, nohách; zvýšený krvný tlak, príznaky srdcového zlyhania ľavej komory. CGN sa často zistí náhodne zmenami v analýze moču. U niektorých pacientov sa CGN najskôr zistí na neskoré štádiá CKD. Telesná teplota je zvyčajne normálna, symptóm Pasternatského je negatívny. Pri sekundárnom GN sa môžu zistiť príznaky ochorenia, ktoré spôsobilo CGN. Keď sa CGN prvýkrát zistí v štádiu CRF, zistia sa príznaky uremického syndrómu: suchá, bledá koža so žltkastým nádychom, škrabanie, ortopnoe, hypertrofia ľavej komory.

Laboratórny a inštrumentálny výskum. Pomáha potvrdiť diagnózu GN

S ohňom a exacerbácia CGN v UAC mierne zvýšenie ESR, ktoré môže byť významné pri sekundárnom GN. Anémia sa zisťuje s hydrémiou, autoimunitné ochorenie alebo CKD štádium III-V.

Biochemický krvný test: pri poststreptokokovom AGN je titer antistreptokokových protilátok (antistreptolyzín-O, antistreptokináza, antihyaluronidáza) zvýšený, pri CGN zriedkavo stúpa. Hypokomplementémia zložky C3, v menšej miere C4 a celkového kryoglobulínu, sa niekedy zisťuje pri primárnej, konštantne pri lupuse a kryoglobulinemickej nefritíde. Zvýšenie titra IgA pri Bergerovej chorobe, Ig G - v sekundárnom GN s CTD. Zvýšené koncentrácie C-reaktívneho proteínu, kyseliny sialovej, fibrinogénu; znížená - celková bielkovina, albumín, najmä - s nefrotickým syndrómom. V proteinograme hyper-al- a a2-globulinémia; s nefrotickým syndrómom - hypo-γ-globulinémia; so sekundárnym GN spôsobeným systémovými ochoreniami spojivového tkaniva - hyper-γ-globulinémia. Zníženie GFR, zvýšenie plazmatickej koncentrácie kreatinínu a / alebo močoviny - s AKI alebo CKD.

Pri sekundárnom GN sa zisťujú zmeny v krvi špecifické pre primárne ochorenie: pri lupusovej nefritíde antinukleárne protilátky, mierne zvýšenie titra protilátok proti DNA, LE bunky, antifosfolipidové protilátky. S CGN spojenou s vírusovou hepatitídou C, B - pozitívna HBV, HCV, kryoglobulinémia; pri membránovo-proliferatívnom a kryoglobulinemickom GN je zvýšená hladina zmiešaných kryoglobulínov. Pri Goodpastureovom syndróme sa zisťujú protilátky proti bazálnej glomerulárnej membráne.

V moči počas exacerbácie: zvýšenie osmotickej hustoty, zníženie denného objemu; v sedimente zmenené erytrocyty z jednotlivých na pokrývajúce celé zorné pole; leukocyty - v menšom množstve, ale môžu prevládať nad erytrocytmi pri lupusovej nefritíde, nefrotickom syndróme, pričom sú zastúpené najmä lymfocytmi; valce; proteinúria od minimálnej do 1–3 g/deň; proteinúria viac ako 3 g/deň sa vyvíja s nefrotickým syndrómom. Výsev z mandlí, krv niekedy umožňuje objasniť etiológiu AGN. OD

Špeciálne štúdie. Biopsia obličiek je zlatým štandardom na diagnostiku CGN. Indikácie k nefrobiopsii: objasnenie morfologickej formy GN, aktivita, diferenciálna diagnostika. Vykonáva sa ultrazvuk obličiek, do vylúčiť ložiskové ochorenie obličiek, obštrukciu močových ciest: pri GN sú obličky symetrické, kontúry hladké, rozmery nezmenené ani zmenšené (pri CKD), zvýšená echogenita. EKG: príznaky hypertrofie ľavej komory pri CGN s AH.

Včasná diagnóza. Je to možné pri dynamickom monitorovaní pacientov po akútnej infekcii a ochorení v priebehu 2-3 týždňov. Výskyt nefritického syndrómu (AH, edém, hematúria) naznačuje vývoj GN alebo jeho exacerbáciu.

5. Diferenciálna diagnostika.

Pyelonefritída: charakteristické sú epizódy infekcie močových ciest v anamnéze, horúčka, bolesti chrbta, dyzúria; v moči - leukocytúria, bakteriúria, hypostenúria, ultrazvuk obličiek - možná deformácia a expanzia pyelocaliceal systému, asymetria a deformácia kontúr obličiek; vylučovacia urografia - deformácia pyelocaliceálneho systému a asymetria funkcie obličiek, rádioizotopová renografia - možné sú urodynamické poruchy.

Nefropatia tehotenstva: charakteristická triáda - edém, proteinúria, arteriálna hypertenzia; bez anamnézy chronickej GN, vývoj v druhom alebo treťom trimestri tehotenstva.

Tubulo-intersticiálna nefritída: horúčka, hypostenúria, leukocytúria, bolesti chrbta, zvýšená ESR.

Alkoholické ochorenie obličiek: anamnéza, hematúria, hypostenúria, bolesti chrbta.

Amyloidóza: anamnéza chronických hnisavých ochorení, reumatoidnej artritídy, helmintiáz; systémové lézie, proteinúria, často absencia erytrocytúrie.

diabetická nefropatia: diabetes mellitus, postupné zvyšovanie proteinúrie, často neprítomnosť hematúrie.

Poškodenie obličiek pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva: znaky systémové ochorenie- horúčka, karditída, artritída, pulmonitída, hepato-lienálny syndróm atď.; vysoká ESR, hyper-gamaglobulinémia, pozitívne sérologické testy. Lupusová nefritída: prevláda žena; prejavujú sa príznaky systémového ochorenia: artralgia, artritída, horúčka, erytém tváre ako "motýľ", karditída, hepatolienálny syndróm, poškodenie pľúc, Raynaudov syndróm, alopécia, psychóza; typické laboratórne zmeny: leukopénia, trombocytopénia, anémia, lupusové bunky (LE-bunky), lupus antikoagulans, vysoké ESR; rozvoj nefritídy niekoľko rokov po nástupe SLE; špecifické morfologické zmeny: fibrinoidná nekróza kapilárnych slučiek, karyorrhexia a karyopyknóza, hematoxylínové telieska, hyalínové tromby, „drôtové slučky“. Nodulárna periarteritída: prevláda mužské pohlavie; zisťujú sa príznaky systémového ochorenia: horúčka, myalgia, artralgia, chudnutie, ťažká hypertenzia, kožné prejavy, asymetrická polyneuritída, brušný syndróm, myokarditída, koronaryitída s angínou pectoris a infarkt myokardu, bronchiálna astma; typické laboratórne zmeny: leukocytóza, niekedy eozinofília, vysoká ESR; špecifické zmeny v biopsii muskuloskeletálnej chlopne; renálna biopsia nie je indikovaná. Wegenerova granulomatóza: príznaky systémového ochorenia: poškodenie očí, horných dýchacích ciest, pľúc s infiltrátmi a deštrukciou; typické laboratórne zmeny: leukopénia, anémia, vysoká ESR, antineutrofilné protilátky; špecifické zmeny v biopsii sliznice nosohltanu, pľúc, obličiek. Goodpastureov syndróm: príznaky systémového ochorenia: horúčka, hemoptýza alebo pľúcne krvácanie, infiltráty v pľúcach, strata hmotnosti; poškodenie obličiek nastáva po hemoptýze, zlyhanie obličiek rýchlo progreduje s oligúriou a anúriou; anémia, zvýšená ESR, sérologické vyšetrenie – prítomnosť protilátok na bazálnu membránu obličkových glomerulov. Hemoragická vaskulitída: príznaky systemiky (hemoragická purpura na koži a slizniciach, artritída, abdominálny syndróm), zvýšená ESR.

Choroba urolitiázy: detekcia zubného kameňa, história obličková kolika, detekcia známok obštrukcie a hematúrie bez proteinúrie.

Nádor obličiek a močových ciest: fokálna tvorba v močovom trakte, asymetria funkcie obličiek, údaje z biopsie.

Primárny antifosfolipidový syndróm Kľúčové slová: liveo, potraty, protilátky proti fosfolipidom.

Hypersenzitívna vaskulitída: prítomnosť dvoch z nasledujúcich kritérií - hmatateľná purpura, bolesť brucha, gastrointestinálne krvácanie, hematúria, vek nie starší ako 20 rokov.

dedičná nefritída (Alportov syndróm); ochorenie tenkej membrány: anamnéza, analýza moču u rodinných príslušníkov - masívna hematúria je charakteristická pre IgA nefritídu a dedičnú nefritídu a je zriedkavá pri ochorení tenkej membrány. Dedičná nefritída je spojená s familiárnym zlyhaním obličiek, hluchotou a chromozomálnou dominantnou dedičnosťou. V rodinnej anamnéze hematúrie sa nachádza aj ochorenie tenkých membrán, v ojedinelých prípadoch - pri IgA nefritíde. Pacient s epizódami hrubej hematúrie a negatívnou rodinnou anamnézou má s najväčšou pravdepodobnosťou IgA nefritídu. Pri pretrvávajúcej mikrohematúrii u pacienta a hematúrii u rodinných príslušníkov bez renálnej insuficiencie je najpravdepodobnejšia choroba tenkej membrány. Pacient s rodinnou anamnézou zlyhania obličiek a hluchoty má dedičnú nefritídu. Biopsia kože je metóda na stanovenie x-viazanej dedičnej nefritídy. Konečná diagnóza možno stanoviť až po nefrobiopsii. Vzhľadom na nízku pravdepodobnosť progresie do konečného štádia zlyhania obličiek s izolovanou hematúriou postačuje na stanovenie diagnózy štúdia moču, funkcie obličiek a proteinúrie.
6. Komplikácie choroby.

Hypertenzná kríza, eklampsia, akútne zlyhanie ľavej komory alebo akútne zlyhanie obličiek (s vysokou aktivitou GN), hypovolemická nefrotická kríza, interkurentné infekcie, zriedkavo - mŕtvica, vaskulárne komplikácie (trombóza, srdcový infarkt, edém mozgu).
7. Všeobecné zásady ambulantnej terapie.

V ambulantnom štádiu je dôležité podozrenie na aktívnu GN a odoslať pacienta na hospitalizáciu na terapeutické alebo nefrologické oddelenie. V prítomnosti alebo hrozbe komplikácií sa hospitalizácia uskutočňuje podľa naliehavých indikácií, v iných prípadoch - plánovaným spôsobom. Pred prijatím do nemocnice sa pacientovi dávajú odporúčania týkajúce sa stravy, režimu, konajú sa konzultácie úzkych špecialistov. Pri akútnej infekcii je predpísaná antimikrobiálna liečba.
Manažment pacientov po nemocničnej liečbe.

Sleduje sa bilancia tekutín, dodržiavanie režimu a stravy, meranie krvného tlaku; užívanie liekov predpísaných lekárom.Fytoterapia sa nepoužíva, je možný krátkodobý príjem odvaru z divej ruže, arónie. Vylúčenie hypotermie, stresu, fyzického preťaženia. Dodržiavanie režimu a stravy, odvykanie od fajčenia, sebakontrola krvného tlaku.

Dodržiavanie diéty, obmedzenie soli C pri edéme a objemovo závislej hypertenzii. Obmedzenie proteínov trochu spomaľuje progresiu nefropatií typu A. Vylúčte korenené koreniny, mäsové, rybie a zeleninové vývary, prívarky, silnú kávu a čaj, konzervy. Zákaz požívania alkoholu, tabaku C.

U žien v reprodukčnom veku s GN je potrebné tehotenstvo plánovať počas obdobia remisie GN, berúc do úvahy funkciu obličiek a hladiny AH, ako aj predikciu priebehu tehotenstva a GN. Exacerbácie GN počas tehotenstva sa zvyčajne nevyskytujú v dôsledku fyziologické vlastnosti- vysoké hladiny glukokortikoidov. Tehotenstvo zvyčajne prebieha dobre s IgA nefropatiou. Ženy s GFR pod 70 ml/min, nekontrolovanou hypertenziou alebo závažnými vaskulárnymi a tubulointersticiálnymi zmenami v renálnej biopsii sú vystavené riziku zníženej funkcie obličiek.
8. Indikácie pre odbornú konzultáciu

Konzultácie so špecialistom pomáhajú pri stanovení diagnózy C. Pri podozrení na fokálnu infekciu možno v prípade potreby konzultovať s pacientom. otorinolaryngológ, gynekológ, dermatológ. Na identifikáciu angiopatie a posúdenie jej predpisovania (na diferenciálnu diagnostiku AGN a CGN) je indikovaná konzultácia optometrista Konzultácia infektiológ vykonávané v prípadoch podozrenia na vírusovú hepatitídu alebo infekciu HIV. Ak existujú príznaky systémového ochorenia (môže debutovať s AGN C), konzultácia reumatológ objasní diagnózu a rozhodnúť o liečbe choroby. Pri vysokej klinickej a laboratórnej aktivite zápalu, febrilnej horúčke, srdcových šelestoch je indikovaná konzultácia. kardiológ.

9. Indikácie pre hospitalizáciu.

Aktívna alebo novo diagnostikovaná GN (AGN, CGN, RPGN) alebo suspektná GN sú indikáciou na hospitalizáciu močový príznak alebo diferenciálnej diagnózy), na vykonanie biopsie na objasnenie morfologickej diagnózy a posúdenie aktivity GN), peer review a imunosupresívnu liečbu a začatie aktívnej liečby.

10. Prevencia.

dopadové štúdie primárna prevencia relapsy GN, dlhodobá prognóza, renálne prežívanie je nedostatočné. Primárna prevencia nevykonané. Antibakteriálna liečba pacientov s faryngitídou a kontaktnými osobami (1), začaté počas prvých 36 hodín vedie k negatívnym kultúram a môže (ale nie nevyhnutne) zabrániť zápalu obličiek D, Antimikrobiálna terapia infekcie môžu zabrániť rozvoju postinfekčného GN, ale pozorovania nestačia ( úroveň dôkazov: 1)

sekundárna prevencia. Liečba prednizolónom, niekedy v kombinácii s cyklofosfamidom, znižuje pravdepodobnosť recidívy nefrotického syndrómu pri IGA nefritíde. Steroidy na IGA nefropatiu ústami po dlhú dobu (až 4 mesiace) zlepšujú počet remisií nefritického syndrómu. Kombinovaná liečba prednizolónom a cyklofosfamidom GMI znižuje výskyt recidívy ochorenia v porovnaní s monoterapiou prednizolónom.

Pri niektorých formách glomerulonefritídy, najmä pri idiopatickej membránovej glomerulonefritíde, preventívna úloha alkylačných liekov (chlorambucil alebo cyklofosfamid) na rozdiel od glukokortikoidov pri znižovaní proteinúrie a znižovaní rizika relapsov v nasledujúcich 24 – 36 mesiacoch po liečbe bolo preukázané. Prednizolón používaný dlhodobo (3 mesiace a viac) pri prvej epizóde nefrotického syndrómu u detí zabraňuje riziku relapsu počas 12–24 mesiacov a 8-týždňové cykly cyklofosfamidu alebo chlorambucilu a predĺžené cykly cyklosporínu a levamizolu znižujú riziko relapsu u detí s nefrotickým syndrómom citlivým na steroidy v porovnaní s monoterapiou glukokortikoidmi.

Edukácia pacienta. Kontrola rovnováhy tekutín, dodržiavanie režimu a stravy, meranie krvného tlaku; užívanie liekov predpísaných lekárom.Fytoterapia sa nepoužíva, je možný krátkodobý príjem odvaru z divej ruže, arónie. Vylúčenie hypotermie, stresu, fyzického preťaženia. Dodržiavanie režimu a stravy, odvykanie od fajčenia, sebakontrola krvného tlaku. Pacient by mal byť informovaný o potrebe kontroly hladiny GFR a kreatinínu v krvi, o vylúčení potenciálne nefrotoxických liekov, rádiopáknych liekov.
11. Liečba v nemocnici

(v závislosti od závažnosti, charakteristiky priebehu ochorenia a charakteru komorbidity).

Účel liečby. o OGN: dosiahnutie zotavenia, odstránenie komplikácií. o CGN: navodenie remisie, spomalenie rýchlosti progresie, prevencia a eliminácia komplikácií. o BPGN- Znížená aktivita ochorenia a rýchlosť progresie do konečného štádia zlyhania obličiek.

Nemedikamentózna liečba. Pri aktívnej GN, poloľahkom alebo lôžkovom režime do vymiznutia edémov a normalizácie krvného tlaku (1-3 týždne), potom nasleduje rozšírenie režimu. Predĺžený pokoj na lôžku nezlepšuje prognózu GN Diéta: pri edémoch - obmedzenie kuchynskej soli (do 4-6 g/deň), tekutiny s masívnym edémom a nefrotickým syndrómom (objem prijatých tekutín sa vypočíta s prihliadnutím na diurézu za predchádzajúci deň + 300 ml), bielkoviny do 0,5-1 g / kg / deň. Pri remisii GN je obmedzenie soli a bielkovín menej prísne. Obmedzenie bielkovín do istej miery spomaľuje progresiu nefropatií, hoci stupeň účinku sa s progresiou chronickej GN trochu znižuje. Vylúčte korenené korenie, mäsové, rybie a zeleninové bujóny, prívarky, silnú kávu a čaj, konzervy. Zákaz požívania alkoholu, tabaku. Fyzioterapeutická liečba GN nie je indikovaná.

Pri liekmi vyvolanom MGN vedie vysadenie lieku niekedy k spontánnej remisii: po zrušení penicilamínu a zlata - v priebehu 1-12 mesiacov až 2-3 rokov, po zrušení NSAID - až 1-36 týždňov. U pacientov so súčasným diabetes mellitus je indikovaná náhrada bravčového inzulínu ľudským inzulínom.

Klinické pokyny pre glomerulonefritídu sú určité ustanovenia, ktoré majú pomôcť lekárovi a pacientovi dodržiavať racionálnu taktiku pri liečbe konkrétnej patológie. Vyvíjajú sa na základe vedeckých úspechov nielen u nás, ale aj zahraničných praktík. Odporúčania sa každoročne prehodnocujú a aktualizujú.

Na základe výsledkov implementácie klinických odporúčaní ošetrujúci lekár kontroluje taktiku manažmentu pacienta. Predtým mali poradný charakter, no od roku 2017 boli zavedené na povinné vykonávanie ošetrujúcim lekárom. Zároveň sa berú do úvahy charakteristiky každého pacienta. Lekár musí byť veľmi pozorný pri liečbe každého pacienta, dodržiavať určité normy.

Glomerulonefritída označuje skupinu ochorení obličiek, pri ktorých z rôznych príčin priamo trpí renálny parenchým. Ide o zápalové zmeny v dreni obličiek s proliferáciou spojivového tkaniva.

Možnosti priebehu glomerulonefritídy

Podľa variantov vývoja sa rozlišujú akútne a chronické. Glomerulonefritída v všeobecná prax vyskytujú pomerne často. Primárna glomerulonefritída je zaznamenaná prevažne u detí mladších ako 15 rokov a dospelých do 30 rokov. Chronická forma charakteristické pre staršiu vekovú skupinu.

Glomerulonefritída sa môže vyvinúť počas tehotenstva s frekvenciou až 0,2%. Postihnuté sú prevažne glomeruly. Tubuly a intersticiálne tkanivo tiež trpia. Glomerulonefritída počas tehotenstva je veľmi vážny stav. vyžadujúce okamžitú liečbu. Choroba ohrozuje život dieťaťa a matky. Po prúde môže ísť o latentný stav. Existujú klinické odporúčania pre liečbu tehotných žien s glomerulonefritídou.

Príčiny ochorenia

Hlavným pôvodcom glomerulonefritídy je hemolytický streptokok skupiny A. Glomerulonefritída sa môže vyvinúť po erysipele, šarlach, tonzilitíde, pyodermii. Vírusy a baktérie môžu byť patogény. Hlavným dôvodom rozvoja ochorenia je spustenie imunologických mechanizmov, ktoré majú tropizmus pre obličkový parenchým. To spôsobuje chronické ochorenie obličiek.

Provokujúce činidlá - hypotermia, vírusové infekcie.

Príznaky glomerulonefritídy počas tehotenstva

Príznaky ochorenia počas tehotenstva môžu byť skryté. S rozvojom glomerulonefritídy u tehotných žien v počiatočnom štádiu môžu nastať iba zmeny v moči. Toto je vzhľad červených krviniek, bielkovín. Obtiažnosť diagnostiky u tehotných žien spočíva v tom, že počas tehotenstva môžu nastať zmeny. Poruchy obličiek sú spôsobené zaťažením tela, stláčaním obličiek.

Zhoršená funkcia obličiek vedie k edému, zvýšenému krvnému tlaku až eklampsii. Rodinných lekárov si možno pomýliť s preeklampsiou.

Klinické prejavy

Chronická glomerulonefritída, klinika. V tomto prípade môžu byť minimálne prejavy vo forme mikrohematúrie - stopy krvi v moči.

V nefrotickej forme sa klinika ochorenia prejavuje:

• Zníženie množstva vylúčeného moču, opuchy nôh a tváre, zvýšenie krvného tlaku.
• V moči sa zisťuje bielkovina, makro- a mikrohematúria, cylindrúria, leukocytúria.
• V krvi sa zvyšuje hladina močoviny a kreatinínu.

Diagnostické metódy

Na potvrdenie diagnózy glomerulonefritídy je potrebné vykonať dôkladné vyšetrenie pacienta. Diagnóza choroby nie je taká jednoduchá, ako sa zdá. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná morfologická štúdia parenchýmu obličiek. Na tento účel sa vykonáva biopsia obličiek a štúdia biopsie. Vyžaduje sa biopsia:

• Predĺžený močový syndróm
• Závažné prejavy nefrotického syndrómu
• Rýchla progresia symptómov vedúcich k zlyhaniu obličiek
• Štúdia krvi a moču, najmä zvýšenie titra ASLO a CRP.
• Diferenciálna diagnostika s nefropatiami, membranoproliferatívnou glomerulonefritídou a sekundárnou glomerulonefritídou na pozadí systémových ochorení.

Liečba

Liečba glomerulonefritídy je pomerne zdĺhavý a zložitý proces. Liečba je komplexná. Veľký význam sa venuje výžive s výnimkou akútnych, obmedzujúcich solí, extraktívnych látok. Používa sa rastlinná strava.

Etiotropná terapia. Ide o sanitáciu ohniska streptokokovej infekcie. Na tento účel sa používa antibiotická terapia, berúc do úvahy citlivosť flóry. Ide o makrolidy a penicilínové antibiotiká najnovšej generácie.

patogénna liečba. Keď je imunitná odpoveď výrazná a bráni sa proliferácii spojivového tkaniva, hormóny a protirakovinové lieky-cytostatiká. Toto sú lieky voľby, ktoré sa predpisujú iba vtedy, keď je proces závažný. V miernych formách je použitie neprijateľné z dôvodu závažných vedľajších účinkov.

Symptomatická terapia. Pri ťažkej hypertenzii sú predpísané antihypertenzíva. Vývoj edematózneho syndrómu vyžaduje použitie diuretík. Pri chronickom zlyhaní obličiek sa na zmiernenie edematózneho syndrómu a respiračného zlyhania používajú diuretiká.

Podľa formulárov:

• Difúzny nefritický syndróm - protidoštičkové látky, antihypertenzíva, diuretiká;
• Difúzny nefrotický syndróm – vyžaduje komplexná liečba s použitím hormónov a cytostatík.

Kritériom účinnosti liečby je absencia edému, zníženie krvného tlaku, normalizácia moču a krvi.

Možné komplikácie

Možné komplikácie glomerulonefritídy sú:

• Vývoj chronického zlyhania obličiek;
• Respiračná a kardiovaskulárna nedostatočnosť;
• Zlým prognostickým znakom je pretrvávajúca arteriálna hypertenzia;
• Starší vek;
• Rýchla progresia symptómov - zvýšenie edému, závažná proteinúria, hematúria.

© E.M. Shilov, N.L. Kozlovskaya a Yu.V. Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08

Vývojár: Vedecká spoločnosť nefrológov Ruska, Asociácia nefrológov Ruska

Pracovná skupina:

Shilov E.M. Viceprezident NORR, hlavný nefrológ Ruskej federácie, prednosta. Klinika nefrológie a

hemodialýza IPO GBOU VPO Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. ONI. Sechenov z Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Dr. med. vedy, profesor Kozlovskaya N.L. Profesor Katedry nefrológie a hemodialýzy, IPO, vedúci výskumník Oddelenie nefrológie, Národné výskumné centrum

Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I. M. Sechenovovi, Dr. med. vedy, profesor Korotchaeva Yu.V. vedúci výskumník Katedra nefrológie, Výskumné centrum, docent Katedry nefrológie a hemodialýzy, Inštitút postgraduálneho vzdelávania, SBEI HPE Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. I.M., Ph.D. med. vedy

KLINICKÉ POKYNY PRE DIAGNOSTIKU A LIEČBU RÝCHLO PROGRESÍVNEJ GLOMERULONEFRITÍDY (EXTRAKAPILÁRNA GLOMERULONEFRITÍDA S TVORENÍM POLMESIKA)

Vývojár: Vedecká spoločnosť nefrológov Ruska, Asociácia nefrológov Ruska

Shilov E.M. Viceprezident SSNR, hlavný nefrológ Ruskej federácie, vedúci odd

nefrológie a hemodialýzy FPPTP Prvej moskovskej štátnej lekárskej univerzity. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Kozlovskaya N.L. profesor Katedry nefrológie a hemodialýzy FPPTP, vedúci vedecký pracovník Katedry nefrológie vedecko-výskumného centra Prvej moskovskej štátnej lekárskej univerzity. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Korotchaeva Ju.V. vedúci vedecký pracovník Katedry nefrológie vedecko-výskumného centra Prvej moskovskej štátnej lekárskej univerzity. MUDr.I. M. Sechenov, PhD

skratky:

BP - arteriálny tlak AZA-azatioprín

ANCA - protilátky proti cytoplazme neutrofilov ANCA-CB - ANCA-asociovaná systémová vaskulitída

ANCA-GN - ANCA-asociované glomerulo-

AT - protilátky

RPGN - rýchlo progresívna glomerulonefritída ARB - blokátory angiotenzínových receptorov URT - horné dýchacie cesty IVIG - intravenózny imunoglobulín HD - hemodialýza

GPA - granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova)

GC - glukokortikoidy

GN - glomerulonefritída

RRT - renálna substitučná terapia

a ACE inhibítory – inhibítory konvertujúce angiotenzín

enzým

IHD – ischemická choroba srdca

LS - lieky MMF - mykofenolát mofetil MPA - mikroskopická polyangiitída MPO - myeloperoxidáza MPA - kyselina mykofenolová NS - nefrotický syndróm PR-3 - proteináza-3 PF - plazmaferéza

eGFR - odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie

SLE - systémový lupus erythematosus Ultrazvuk - ultrazvuk UP - periarteritis nodosa CKD - ​​chronické ochorenie obličiek CRF - chronické zlyhanie obličiek CNS - centrálny nervový systém CF - cyklofosfamidové EKG - elektrokardiogram EGPA - eozinofilná granulomatóza s polyangiitídou (synonymum - Churgov-Straussovej syndróm)

Strana pacienta Strana lekára Ďalší smer použitia

Úroveň 1 „Odborníci odporúčajú“ Prevažná väčšina pacientov v podobnej situácii by radšej nasledovala odporúčanú cestu a len malá časť z nich by túto cestu odmietla Lekár odporučí, aby drvivá väčšina jeho pacientov išla touto cestou Odporúčanie môže byť akceptovaný ako štandard lekárskeho akčného personálu vo väčšine klinických situácií

Úroveň 2 „Odborníci veria“ Väčšina pacientov v tejto situácii by uprednostnila odporúčanú cestu, ale značná časť by túto cestu odmietla. Pre rôznych pacientov by sa mali vybrať rôzne odporúčania, aby im vyhovovali. Každý pacient potrebuje pomoc pri výbere a rozhodovaní, ktoré je v súlade s hodnotami a preferenciami pacienta

No Grade (NG) Táto úroveň sa používa, keď je odporúčanie založené na úsudku odborného skúšajúceho alebo keď diskutovaná téma neumožňuje adekvátne použitie systému dôkazov používaného v klinickej praxi.

tabuľka 2

Posúdenie kvality dôkazovej základne (zostavenej v súlade s klinickými usmerneniami KESO)

Kvalita dôkazovej základne Význam

A - vysoká Odborníci sú si istí, že očakávaný efekt je blízko vypočítanému

B - priemer Odborníci sa domnievajú, že očakávaný účinok je blízky vypočítanému účinku, ale môže sa výrazne líšiť

C - nízky Očakávaný účinok sa môže výrazne líšiť od vypočítaného účinku

O - veľmi nízky Očakávaný účinok je veľmi neistý a môže byť veľmi vzdialený od vypočítaného.

2. Definícia, epidemiológia, etiológia (tabuľka 3)

Tabuľka 3

Definícia

Rýchlo progresívna glomerulonefritída (RPGN) je urgentná nefrologická situácia vyžadujúca urgentnú diagnostiku a lekárske opatrenia. RPGN je klinicky charakterizovaný akútnym nefritickým syndrómom s rýchlo progresívnym zlyhaním obličiek (zdvojnásobenie kreatinínu do 3 mesiacov), morfologicky - prítomnosťou extrakapilárnych bunkových alebo fibrocelulárnych mesiačikov vo viac ako 50% glomerulov.

Synonymá termínu: subakútna GN, malígna GN; všeobecne akceptovaný morfologický termín pre RPGN je extrakapilárna glomerulonefritída s mesiačikmi.

Epidemiológia

Frekvencia RPGN je 2-10% všetkých foriem glomerulonefritídy registrovaných v špecializovaných nefrologických nemocniciach.

Etiológia

RPGN môže byť idiopatická alebo sa môže vyvinúť ako súčasť systémových ochorení (ANCA-asociovaná vaskulitída, Goodpastureov syndróm, SLE).

3. Patogenéza (tabuľka 4)

Tabuľka 4

Polmesiačiky sú výsledkom vážneho poškodenia glomerulov s prasknutím kapilárnych stien a prienikom plazmatických bielkovín a zápalových buniek do priestoru Shumlyansky-Bowmanovho puzdra. Hlavným dôvodom tohto vážneho poškodenia je vystavenie ANCA, anti-GMB protilátkam a imunitným komplexom. Bunkové zloženie mesiačikov je zastúpená najmä proliferujúcimi bunkami parietálneho epitelu a makrofágmi. Evolúcia mesiačikov - reverzný vývoj alebo fibróza - závisí od stupňa akumulácie makrofágov v priestore kapsuly Shumlyansky-Bowman a jej štrukturálnej integrity. Prevaha makrofágov v bunkových mesiačikoch je sprevádzaná prasknutím puzdra, následným vstupom fibroblastov a myofibroblastov z interstícia, syntézou matrixových proteínov týmito bunkami – kolagén typu I a III, fibronektín, čo vedie k ireverzibilnej fibróze. z mesiačikov. Chemokíny, monocytový chemoatraktant proteín-I (MCP-I) a makrofágový zápalový proteín-1 (MIP-1), hrajú dôležitú úlohu pri regulácii náboru a akumulácie makrofágov v mesiačikoch. Vysoká expresia týchto chemokínov v miestach tvorby polmesiaca s vysokým obsahom makrofágov sa nachádza v RPGN s najťažším priebehom a zlou prognózou. Dôležitým faktorom vedúcim k fibróze mesiačikov je fibrín, na ktorý sa fibrinogén premieňa v dutine kapsuly v dôsledku nekrózy kapilárnych slučiek glomerulu.

4. Klasifikácia

V závislosti od prevládajúceho mechanizmu poranenia, klinického obrazu a laboratórnych parametrov bolo identifikovaných päť imunopatogenetických typov RPGN (Glassock, 1997). Hlavnými imunopatologickými kritériami, ktoré určujú každý typ RPGN, sú typ luminiscencie imunoreaktantov v renálnej biopsii a prítomnosť poškodzujúceho faktora (protilátky proti GMB, imunitné komplexy, ANCA) v sére pacienta (tabuľka 5).

Tabuľka 5

Charakterizácia imunopatogenetických typov ECGN

Patogenetický typ ECGN séra

IF-mikroskopia obličkového tkaniva (luminiscenčný typ) Anti-BMC komplement (zníženie hladiny) ANCA

I lineárny + - -

II zrnitý - + -

IV lineárny + - +

Typ I ("protilátka", "anti-GBM-nefritída"). V dôsledku škodlivého účinku protilátok proti BMK. Je charakterizovaná „lineárnou“ žiarou protilátok v renálnej biopsii a prítomnosťou cirkulujúcich protilátok proti BMC v krvnom sére. Existuje buď ako izolované (idiopatické) ochorenie obličiek, alebo ako ochorenie so súčasným poškodením pľúc a obličiek (Goodpastureov syndróm).

Typ II ("imunokomplex"). Spôsobené depozitmi imunitných komplexov v rôznych častiach obličkových glomerulov (v mezangiu a stene kapilár). Pri renálnej biopsii sa zisťuje najmä „granulárny“ typ luminiscencie, v sére chýbajú protilátky anti-GMB a ANCA, u mnohých pacientov môže byť znížená hladina komplementu. Najcharakteristickejšie pre RPGN spojené s infekciami (poststreptokoková RPGN), kryoglobulinémiou, systémovým lupus erythematosus (SLE).

Typ III ("slabá imunita"). Poškodenie je sprostredkované bunkovými imunitnými odpoveďami, vrátane neutrofilov a monocytov aktivovaných anti-neutrofilnými cytoplazmatickými protilátkami (ANCA). Luminiscencia imunoglobulínov a komplementu v biopsii chýba alebo je nevýznamná (rai-tshipne, „nízkoimunitné“ GN), v sére sa detegujú ANCA namierené proti proteináze-3 alebo myeloperoxidáze. Tento typ ECGN je prejavom vaskulitídy spojenej s ANCA (MPA, GPA, Wegener).

Typ IV je kombináciou dvoch patogenetických typov – protilátkových (typ I) a asociovaných s ANCA, čiže s nízkou imunitou (typ III). Súčasne sa v krvnom sére zisťujú protilátky proti GMB aj ANCA a v renálnej biopsii sa zisťuje lineárna žiara protilátok proti GMB ako pri klasickej anti-GMB nefritíde. Zároveň je možná aj proliferácia mezangiálnych buniek, ktorá v klasickom protilátkovom type ECGN chýba.

Typ V (skutočný "idiopatický"). Pri tomto extrémne zriedkavom type sa faktory imunitného poškodenia nedajú zistiť ani v obehu (žiadne anti-GBM protilátky a ANCA, hladina komplementu je normálna), ani v renálnej biopsii (nedochádza k fluorescencii imunoglobulínov). Predpokladá sa, že je založený na bunkovom mechanizme poškodenia obličkového tkaniva.

Medzi všetkými typmi RPGN je viac ako polovica (55 %) RPGN spojená s ANCA (typ III), ďalšie dva typy RPGN (I a II) sú distribuované približne rovnako (20 a 25 %). Charakteristiky hlavných typov BPGN sú uvedené v tabuľke. 6.

Prítomnosťou určitých sérologických markerov (a ich kombinácií) možno predpokladať typ luminiscencie v renálnej biopsii a podľa toho aj mechanizmus poškodenia - patogenetický typ RPGN, ktorý je dôležité zvážiť pri výbere liečebného programu.

Tabuľka 6

Klasifikácia typov BPGN

Typ RPGN Charakteristika Klinické varianty Frekvencia, %

I Sprostredkované anti-GBM: lineárne depozity IgG pri imunohistologickom vyšetrení tkaniva obličiek Goodpastureov syndróm Izolované ochorenie obličiek spojené s protilátkami proti GBM 5

II Imunokomplex: granulárne depozity imunoglobulínu v glomerulách obličiek Postinfekčné Poststreptokokové S viscerálnymi abscesmi Lupusová nefritída Hemoragická vaskulitída 1gA-nefropatia Zmiešaná kryoglobulinémia Membranoproliferatívna GN 30-40

III spojené s ANCA: slabo imúnny bez imunitných depozitov pri imunologickom vyšetrení GPA MPA EGPA 50

IV Kombinácia I a III typu - -

V ANCA-negatívna renálna vaskulitída: bez imunitných depozit Idiopatická 5-10

Odporúčanie 1. Vo všetkých prípadoch RPGN by sa mala čo najskôr vykonať biopsia obličky. Morfologické vyšetrenie tkaniva obličiek by sa malo vykonávať s povinným použitím fluorescenčnej mikroskopie.

Komentár: ANCA-SV je najviac spoločná príčina BPGN. Postihnutie obličiek pri týchto ochoreniach je zlým prognostickým faktorom pre obličkové aj celkové prežívanie. V tomto smere je biopsia obličky mimoriadne dôležitá nielen z diagnostického, ale aj z prognostického hľadiska.

5. Klinické prejavy RPGN (tabuľka 7)

Tabuľka 7

Klinický syndróm BPGN obsahuje dve zložky:

1. akútny nefritický syndróm (syndróm akútnej nefritídy);

2. rýchlo progresívne zlyhanie obličiek, ktoré z hľadiska rýchlosti straty funkcie obličiek zaujíma medzipolohu medzi akútnym zlyhaním obličiek a CRF, t.j. znamená vývoj urémie do jedného roka od okamihu prvých príznakov ochorenia.

Táto rýchlosť progresie zodpovedá zdvojnásobeniu sérového kreatinínu za každé 3 mesiace choroby. K fatálnej strate funkcie však často dochádza už v priebehu niekoľkých (1-2) týždňov, čo spĺňa kritériá pre ARF.

6. Princípy diagnostiky RPGN

RPGN sa diagnostikuje na základe posúdenia rýchlosti zhoršovania funkcie obličiek a identifikácie hlavného nefrologického syndrómu (akútny nefritický a/alebo nefrotický).

6.1. Laboratórna diagnostika RPGN (tabuľka 8)

Tabuľka 8

Všeobecná analýza krv: normochrómna anémia, možná neutrofilná leukocytóza alebo leukopénia, trombocytóza alebo trombocytopénia, zvýšená ESR

Všeobecná analýza moču: proteinúria (od minimálnej po masívnu), erytrocytúria, spravidla výrazná, prítomnosť erytrocytových odliatkov, leukocytúria

Biochemický krvný test: zvýšená koncentrácia kreatinínu, kyseliny močovej, draslíka, hypoproteín- a hypoalbuminémia, dyslipidémia v prípadoch nefrotického syndrómu

Zníženie GFR (určené klírensom kreatinínu - Rehbergov test a/alebo metódy výpočtu CKR-EP1, MRIai; použitie Cockcroft-Gaultovho vzorca je nežiaduce z dôvodu "nadhodnotenia" GFR o 20-30 ml

Imunologické štúdie: definícia

Imunoglobulíny A, M a B

Doplniť

Sérum ANCA nepriamou imunofluorescenciou alebo enzýmovo viazaným imunosorbentovým testom so stanovením špecificity pre PR-3 a MPO

Anti-BMC protilátky

6.2. Histologické štúdie biopsia obličiek

Komentár: Všetci pacienti s RPGN by mali podstúpiť biopsiu obličky. V prvom rade je potrebné posúdiť prognózu a zvoliť optimálny spôsob liečby: včasná agresívna imunosupresívna terapia niekedy umožňuje obnoviť filtračnú funkciu obličiek aj v situácii, keď stupeň jej zhoršenia dosiahol terminálne zlyhanie obličiek (ESRD). V tomto ohľade by sa pri RPGN mala vykonať biopsia obličky aj pri ťažkom zlyhaní obličiek vyžadujúcom hemodialýzu (HD).

Morfologickú charakterizáciu rôznych typov RPGN nájdete v odporúčaniach pre anti-GBM GN, ANCA-GN a lupusovú nefritídu.

6.3. Odlišná diagnóza

Pri identifikácii RPGN syndrómu je potrebné vylúčiť stavy, ktoré sa navonok podobajú (napodobňujú) RPGN, ale sú iného charakteru, a preto si vyžadujú odlišný terapeutický prístup. Vo svojej podstate ide o tri skupiny chorôb:

(1) nefritída - akútna postinfekčná a akútna intersticiálna, zvyčajne s priaznivou prognózou, pri ktorej sa len v niektorých prípadoch používajú imunosupresíva;

(2) akútna tubulárna nekróza s vlastným priebehom a liečbou;

(3) skupina vaskulárnych ochorení obličiek, ktoré kombinujú poškodenie ciev rôzneho kalibru a rôznej povahy (trombóza a embólia veľkých obličkových ciev, sklerodermická nefropatia, trombotická mikroangiopatia rôzneho pôvodu). Vo väčšine prípadov možno tieto stavy klinicky vylúčiť (pozri tabuľku 9).

Na druhej strane prítomnosť a charakteristika extrarenálnych symptómov môže naznačovať ochorenie, pri ktorom sa RPGN často vyvíja (SLE, systémová vaskulitída, lieková reakcia).

7. Liečba RPGN

7.1. Všeobecné princípy liečby RPGN (extrakapilárna GN)

RPGN sa vyskytuje častejšie ako prejav systémového ochorenia (SLE, systémová vaskulitída, esenciálna zmiešaná kryoglobulinémia a pod.), menej často ako idiopatické ochorenie, ale princípy liečby sú bežné.

Ak je to možné, je potrebný núdzový sérový test na anti-GMB protilátky a ANCA; biopsia obličky je nevyhnutná pre včasnú diagnostiku (detekcia ECGN a typu luminiscencie protilátky – lineárna, granulárna, „nízka imunita“), posúdenie prognózy a voľba taktiky terapie.

Odporúčanie 1. Na zabránenie ireverzibilnej katastrofálnej straty funkcie obličiek je potrebné urýchlene začať a ihneď po stanovení klinickej diagnózy RPGN (akútny nefritický syndróm v kombinácii s rýchlo progresívnym zlyhaním obličiek s normálnou veľkosťou obličiek a vylúčením iných príčin z AKI). (1B)

Poznámky: Oneskorenie liečby o niekoľko dní môže zhoršiť účinnosť liečby, pretože liečba je takmer vždy neúspešná, keď sa rozvinie anúria. Toto je jediná forma GN, pri ktorej existuje riziko rozvoja vedľajšie účinky imunosupresívna liečba je neporovnateľná s možnosťou nepriaznivej prognózy pri prirodzenom priebehu ochorenia a včasnom nasadení liečby.

Tabuľka 9

Diferenciálna diagnostika RPGN

Podmienky reprodukujúce RPGN Charakteristické črty

Antifosfolipínový syndróm (APS-nefropatia) Prítomnosť sérových protilátok proti kardiolipínu triedy 1dM a !dv a/alebo protilátok proti B2-glykoproteínu-du1, lupus antikoagulant. Zvýšenie plazmatickej koncentrácie y-diméru, produktov degradácie fibrínu. Absencia alebo mierne zmeny v analýze moču (zvyčajne "stopová" proteinúria, malý močový sediment) s výrazným znížením GFR. Klinické prejavy arteriálnych (akútny koronárny syndróm / akútny infarkt myokardu, akútna cievna mozgová príhoda) a venóznych (hlboká žilová trombóza nôh, tromboembólia pľúcne tepny, trombóza renálnej žily) cievy, liveo reticularis

Hemolyticko-uremický syndróm Súvisí s infekčnou hnačkou (s typickým hemolyticko-uremickým syndrómom). Identifikácia spúšťačov aktivácie komplementu (vírusové a bakteriálne infekcie, trauma, tehotenstvo, lieky). Ťažká anémia s príznakmi mikroangiopatickej hemolýzy (zvýšené hladiny LDH, znížený haptoglobín, schizocytóza), trombocytopénia

Sklerodermická nefropatia Kožné a orgánové príznaky systémovej sklerodermie. Výrazné a nezvládnuteľné zvýšenie krvného tlaku. Žiadna zmena v analýze moču

Akútna tubulárna nekróza Súvisí s liekmi (najmä NSAID, nenarkotické analgetiká, antibiotiká). Hrubá hematúria (možný výtok krvných zrazenín). Rýchly rozvoj oligúrie

Akútna tubulointersticiálna nefritída Zvyčajne jasná príčina (lieky, sarkoidóza). Zníženie relatívnej hustoty moču pri absencii závažnej proteinúrie

Cholesterolová embólia intrarenálnych artérií a arteriol* Súvislosť s endovaskulárnym výkonom, trombolýzou, tupá trauma brucho. Výrazné zvýšenie krvného tlaku. Príznaky reakcie akútnej fázy (horúčka, strata chuti do jedla, telesná hmotnosť, artralgia, zvýšená ESR, sérová koncentrácia C-reaktívneho proteínu). Hypereozinofília, eozinofília. Mesh žilo s trofickými vredmi (častejšie na koži dolných končatín). Systémové príznaky cholesterolovej embólie (náhla jednostranná slepota, akútna pankreatitída gangréna čreva)

* V zriedkavých prípadoch vedie k rozvoju RPGN, vrátane súvisiaceho s ANCA.

Odporúčanie 1. 1. Liečba RPGN by sa mala začať ešte pred výsledkami diagnostických štúdií (sérologických, morfologických) pulznou terapiou metylprednizolónom v dávke do 1000 mg počas 1-3 dní. (1A)

Komentáre:

Táto taktika je plne opodstatnená aj vtedy, ak nie je možné vykonať biopsiu obličky u pacientov, ktorých stav tento postup vylučuje. Bezprostredne po potvrdení diagnózy RPGN by sa ku glukokortikoidom mali pridať alkylačné lieky [cyklofosfamid (CF) v ultravysokých dávkach], najmä u pacientov s vaskulitídou (lokálnou renálnou alebo systémovou) a cirkulujúcou ANCA a lupusovou nefritídou. Intenzívna plazmaferéza (PF) by sa mala kombinovať s imunosupresívami v nasledujúcich prípadoch:

a) nefritída proti GBM za predpokladu, že liečba sa začne skôr, ako sa objaví potreba hemodialýzy;

b) u pacientov s non-anti-GMB ECGN, ktorí majú známky zlyhania obličiek vyžadujúce si hemodialýzu v čase diagnózy (SCr viac ako 500 µmol/l) pri absencii známok ireverzibilného poškodenia obličiek podľa renálnej biopsie (viac ako 50 % bunkových alebo fibrocelulárnych mesiačikov).

Počiatočná liečba RPGN závisí od jeho imunopatogenetického typu a potreby dialýzy od okamihu diagnózy (tabuľka 10).

Tabuľka 10

Počiatočná liečba RPGN (ECGN) v závislosti od patogenetického typu

Typ Sérologická terapia / potreba HD

I Anti-GBM choroba (a-GBM +) (ANCA -) GC (0,5-1 mg/kg perorálne ± pulzná terapia v dávke do 1000 mg počas 1-3 dní) PF (intenzívne) Konzervatívny manažment

II IR ochorenie (a-BMC -), (ANCA -) GC (orálne alebo "pulzy") ± cytostatiká (CF) - perorálne (2 mg / kg / deň) alebo intravenózne (15 mg / kg, ale nie > 1 G )

III "Nízka imunita" (a-BMK -) (ANCA +) GC (vnútri alebo "impulzy") ZF GS (vnútri alebo "impulzy") ZF. Intenzívna výmena plazmy - denne počas 14 dní s náhradným objemom 50 ml / kg / deň

IV Kombinované (a-BMK +) (ANCA +) Ako v type I Ako v type I

V „Idiopatická“ (a-MBM -) (ANCA -) Ako pri type III Ako pri type III

7.2.1. Anti-GBM nefritída (typ I podľa Glassocka, 1997), vrátane Goodpastureovho syndrómu.

s diagnózou 100 % polmesiaca na adekvátnej renálnej biopsii a bez pľúcneho krvácania), má sa začať imunosupresia cyklofosfamidom, kortikosteroidmi a plazmaferézou. (1B)

komentár:

Pri hladine kreatinínu v krvi nižšej ako 600 µmol/l sa predpisuje perorálny prednizolón v dávke 1 mg/kg/deň a cyklofosfamid v dávke 2-3 mg/kg/deň. Po dosiahnutí stajne klinický účinok dávka prednizolónu sa postupne znižuje počas nasledujúcich 12 týždňov a cyklofosfamid sa úplne zruší po 10 týždňoch liečby. Liečba imunosupresívami je kombinovaná s intenzívnou plazmaferézou, ktorá sa vykonáva denne. Ak existuje riziko rozvoja pľúcneho krvácania, časť objemu odobratej plazmy sa nahradí čerstvou zmrazenou plazmou. Stabilný účinok sa dosiahne po 10-14 sedeniach plazmaferézy. Tento režim terapie umožňuje dosiahnuť zlepšenie funkcie obličiek u takmer 80% pacientov a pokles azotémie začína v priebehu niekoľkých dní po začatí plazmaferézy.

Pri obsahu kreatinínu v krvi viac ako 600 µmol/l je agresívna liečba neúčinná a zlepšenie funkcie obličiek je možné len u malého počtu pacientov s nedávnou anamnézou ochorenia, rýchlou progresiou (do 1-2 týždňov) a prítomnosť potenciálne reverzibilných zmien v biopsii obličiek. V týchto situáciách sa hlavná terapia uskutočňuje v kombinácii s hemodialýzou.

7.2.2. Imunitný komplex RPGN (typ II podľa Glassocka, 1997).

Odporúčanie 6: U pacientov s rýchlo progresívnym lupusom GN (typ IV) sa odporúča podávať intravenózne cyklofosfamid (CF) (1B) 500 mg každé 2 týždne počas 3 mesiacov (celková dávka 3 g) alebo prípravky kyseliny mykofenolovej (MPA) ( mykofenolát mofetil [MMF ] (1B) v cieľovej dávke 3 g/deň počas 6 mesiacov alebo mykofenolát sodný v ekvivalentnej dávke) v kombinácii s kortikosteroidmi vo forme IV „pulzov“ metylprednizolónu v dávke 500-750 mg počas 3 po sebe nasledujúcich

dní a potom perorálny prednizolón 1,0 – 0,5 mg/kg/deň počas 4 týždňov s postupným znižovaním na<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).