Dizajn štúdie CHOCHP a osteoporózy 14.01 04. Komorbidná patológia u pacientov s CHOCHP. Inštrumentálna diagnostika osteoporózy

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVÝCH

Prevalencia a priebeh osteoporózy u pacientov so somatickými ochoreniami

Moskva - 2010

Práca bola vykonaná v štáte vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie "Moskva štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva"

Vedecký konzultant:

Ctihodný vedecký pracovník Ruskej federácie,

doktor lekárskych vied, profesor Vertkin Arkady Ľvovič;

^ Oficiálni súperi:

Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor Martynov Anatolij Ivanovič

Doktor lekárskych vied, profesor Stryuk Raisa Ivanovna

Doktor lekárskych vied, profesor Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Vedúca organizácia:Ruský štát lekárska univerzita ich. N.I. Pirogov

Obhajoba sa uskutoční dňa „___“ ______________ 2010 o ___ hodine na zasadnutí rady pre dizertačnú prácu D.208.041.01. na Moskovskej štátnej lekárskej a zubnej univerzite v Roszdrave (127473, Moskva, ul. Delegatskaja, 20.1.)

Dizertačná práca sa nachádza v knižnici Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania MGMSU v Roszdrave (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Abstrakt bol odoslaný „____“______________ 2010

Vedecký tajomník rady pre dizertačnú prácu

Doktor lekárskych vied, profesor Juščuk E.N.

^ RELEVANTNOSŤ PROBLÉMU.

Podľa oficiálnych štatistík je ročne v Ruskej federácii u ľudí nad 50 rokov diagnostikovaných v priemere 105,9 prípadov proximálnych zlomenín. stehenná kosť na 100 000 obyvateľov (78,8 pre mužov a 122,5 pre ženy). Hlavnou príčinou týchto zlomenín je progresívna osteoporóza systémové ochorenie kostra, charakterizovaná úbytkom kostnej hmoty a porušením mikroarchitektoniky kostného tkanivačo vedie k zvýšeniu krehkosti kostí a riziku zlomenín (WHO, 1999).

Podľa správy Medzinárodnej nadácie pre osteoporózu (IOF, 2006) vo svete po 50 rokoch komplikácií túto chorobu je diagnostikovaná u každej 3. ženy a každého 5. muža, pričom tretina z nich zomiera do prvého roka po osteoporotickej zlomenine krčka stehennej kosti. Práve z tohto dôvodu je osteoporóza na 4. mieste v štruktúre globálnej úmrtnosti po kardiovaskulárnej patológii, diabetes mellitus (DM) a rakovine, čo poukazuje na vysoký medicínsky a spoločenský význam problému (Johnell O. et all, 2004).

V súčasnej literatúre sa však pri diskusii o osteoporóze venuje väčšia pozornosť ženám po menopauze, počas ktorých nadmerná aktivácia kostnej resorpcie navodená nedostatkom estrogénu vedie k významnej strate kostnej minerálnej hustoty (BMD). Avšak podľa Nasonova E.L. (2005) v 20 % prípadov sa ochorenie vyskytuje u mužov. Navyše, jedna tretina všetkých prípadov osteoporotických zlomenín bedra na svete sa vyskytuje u mužov a ich okamžité a dlhodobé následky sú oveľa závažnejšie ako u žien. Hospitalizačná a ambulantná (do jedného roka) úmrtnosť po zlomeninách bedra u mužov je teda 2-krát vyššia ako u žien (Terrence H. et al., 1997), v priemere 40 % a 20 %. Okrem toho asi polovica mužov s osteoporózou, ktorí utrpeli zlomeniny bedra viac zdravotne postihnutí a potrebujú každodennú lekársku starostlivosť sociálni pracovníci. Toto postavenie má prvoradý význam pre Rusko, kde je výskyt a predčasná úmrtnosť mužov oveľa vyššia ako v iných krajinách.

Podľa oficiálnych údajov Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie zverejnených v roku 2009 je najvyššia úmrtnosť v krajine determinovaná najmä kardiovaskulárnymi ochoreniami (KVO), ktoré tvoria 56,6 %. Zároveň je podľa údajov z pitvy hospitalizovaná úmrtnosť na choroby srdca a ciev v Moskve 48,8 %, vrátane viac ako polovice akútnych cievnych príhod (Vertkin A.L., 2009). Situáciu ešte viac komplikuje fakt, že pacienti starší ako 50 rokov, ktorí zomreli na kardiovaskulárne ochorenia, majú viac ako tri základné alebo sprievodné ochorenia. Bez zaujímavosti v tomto smere nie sú ani údaje Dashdamirov A.Kh., (2005) a Goruleva E.I. (2008) ukázali, že viac ako 60 % pacientov s KVO má rizikové faktory pre osteoporózu, čo je v súlade s výsledkami štúdie Farhata G. N., et al. (2007), ktorý ukazuje nižšiu BMD v telách stavcov, krčku stehennej kosti a distálnom predlaktí v tejto kategórii pacientov. Navyše podľa U. Sennerbyho a kol. (2007) v kardiovaskulárnej patológii existuje mnohonásobné zvýšenie rizika zlomeniny proximálneho femuru a podľa Vasana R.S., et al. (2003) medzi podobnými pacientmi má väčšina vysokú hladinu prozápalových cytokínov v kombinácii s osteoporózou. Uvedené údaje umožnili Marcovitzovi P.A. et all (2005) sa domnievajú, že strata BMD je jedným z prediktorov rozvoja KVO.

Je dobre známe, že diabetes 2. typu je jedným z hlavných základných ochorení kardiovaskulárnej patológie.Podľa Vertkina A.L. (2009) medzi 3239 pitvami pacientov, ktorí zomreli v multidisciplinárnej nemocnici, 19 % malo DM, z toho 97, 1 % malo 2. typ. Asi pred 50 rokmi Albrigt a Reifehstein navrhli, že DM môže spôsobiť stratu kostnej hmoty. Tento stav sa dnes nazýva diabetická osteopénia. Zvlášť výrazné je u mužov s kardiovaskulárnou patológiou (Ermachek E.A., 2006). Cukrovka 2. typu sa zvyčajne rozvinie po 30. roku života, keď začínajú muži pokles veku sekréciu celkového testosterónu, čo vedie k vzniku stavu nedostatku androgénu, ktorý podľa Amina S. et all, (2000) a Khaibulina E.T. (2007) je hlavnou príčinou osteoporózy. V štúdii Dedova I.I. (2005) a Khalvashi R.Z., (2008) ukázali, že približne u 2/3 mužov s hypogonadizmom je diagnostikovaná znížená hustota kostí, vrátane tretiny s osteoporózou.

Onkologické ochorenia sú v úmrtnosti na druhom mieste v krajine (Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja, 2009). Zároveň podľa pitiev zosnulých pacientov na všeobecných somatických oddeleniach zhubné novotvary sú diagnostikované v 6-8 % prípadov (Vertkin A.L., 2009). Onkologickí pacienti (vrátane tých, ktorí sú už podmienečne vyliečení) sú tiež ohrození rozvojom osteoporózy a jej komplikácií. Existuje na to množstvo vysvetlení, vrátane núteného príjmu cytostatík, zmeneného hormonálneho pozadia po chirurgických benefitoch atď. (N.P. Makarenko, 2000). Je dôležité zdôrazniť, že čím skôr sa pozoruje vplyv nepriaznivých faktorov na kosť, tým vyššie je riziko vzniku osteoporózy a zlomenín už v mladom veku (Mahon S., 1998).

Ďalším dôvodom, ktorý prispieva k vysokému výskytu osteoporózy a súvisiacich zlomenín, je chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). Táto patológia je príčinou smrti v 13% prípadov u pacientov vo všeobecnej somatickej nemocnici (Vertkin A.L., 2009).

Podľa epidemiologických štúdií Van Staa T.P. a kol. (2001) vykonávaných 5 rokov u pacientov s CHOCHP, približne v polovici prípadov je diagnostikovaná buď osteopénia alebo osteoporóza. Autori vysvetľujú získané výsledky predovšetkým bežnými rizikovými faktormi CHOCHP a osteoporózy (fajčenie, nedostatok vitamínu D a telesná hmotnosť), dlhodobým užívaním glukokortikosteroidov, aktiváciou kostnej resorpcie pod vplyvom systémových mediátorov zápalu: TNF -a a interleukín-6 (Eid AA, et al. 2005).

Tieto údaje teda poskytujú presvedčivý dôkaz o úlohe somatickej patológie u pacientov s osteoporózou. To je obzvlášť dôležité v súvislosti s rastúcim počtom ľudí vo veku nad 65 rokov s vysokým komorbidným pozadím. U týchto jedincov sa podľa odborných prognóz náklady na liečbu osteoporotických zlomenín a predovšetkým krčka stehennej kosti budú postupne zvyšovať a do roku 2025 budú predstavovať 31,8 miliardy eur (IOF, 2006).

Aby sa predišlo takejto nepriaznivej situácii pre akúkoľvek spoločnosť, globálnou stratégiou je včasná diagnostika a prevencia ochorenia u bežnej populácie (IOF, 2001 - 2007), ako aj identifikácia pacientov, ktorí majú vysoké riziko vývoj zlomenín (Michiganské konzorcium na zlepšenie kvality; 2008).

V tomto smere je zaujímavé určiť skoré markery osteoporózy pomocou jednoduchých klinických manipulácií (IOF, 2005). Medzi nimi aj štúdie Mohammada A.R. et al., (2003) ukazujúci, že bezzubí pacienti majú nízku BMD. To viedlo autorov k názoru, že strata zubov v dôsledku periodontálneho ochorenia môže byť považovaná za marker systémovej straty BMD. Potvrdzuje to stále niekoľko klinických štúdií, ktoré naznačujú, že u žien s chronickou generalizovanou parodontitídou je riziko vzniku osteoporózy viac ako 3-krát vyššie ako u pacientok bez výrazného poškodenia ústnej sliznice (Gomes-Filho S. et al. 2007). Podobné údaje boli získané v štúdiách Wactawski-Wende J. et al., (2005), podľa ktorých mali ženy v období menopauzy signifikantne vyššie riziko chronickej generalizovanej parodontitídy so zníženou BMD.

Tradične sa traduje, že diagnostika, prevencia a liečba osteoporózy sú prioritou predovšetkým reumatológov, menej často endokrinológov a gynekológov. Je to spôsobené tým, že väčšina štúdií o účinnosti liečby osteoporózy antiresorpčnými liekmi sa uskutočnila najmä v populácii žien po menopauze a vylučovacím kritériom boli ťažké somatické ochorenia (Povoroznyuk V.V., 2003).

Avšak systém Ruské zdravotníctvo poskytuje pre primárnu zdravotnú starostlivosť bohaté možnosti na realizáciu súboru opatrení primárnej a sekundárnej prevencie chorôb u väčšiny pacientov (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Prenesenie ťažiska včasného záchytu osteoporózy na okresné ambulancie preto výrazne skvalitní poskytovanie lekárskej starostlivosti o túto a veľmi častú patológiu. vývoj efektívnych skríningových programov, klinické príznaky, prevencii a liečbe osteoporózy u somatických pacientov, ktorej je venovaná táto štúdia.

^ CIEĽ ŠTÚDIE

Stanovenie prevalencie, klinického a prognostického významu osteoporózy a metódy jej optimálnej medikamentóznej korekcie u pacientov so somatickou patológiou.

^ CIELE VÝSKUMU

1. 
   Vypracovať multidisciplinárny program na detekciu, prevenciu a liečbu osteoporózy zdravotnícke zariadenia
2. 
   Uskutočniť retrospektívnu analýzu znakov komorbidného pozadia u pacientov s atraumatickou zlomeninou proximálneho femuru.
3. 
   Vykonajte porovnávaciu histomorfologickú analýzu stavu kostného tkaniva u pacientov so somatickou patológiou.
4. 
   Posúdiť prevalenciu osteopénie a osteoporózy u pacientov s komorbidnými stavmi
5. 
   Objasniť rodové charakteristiky straty kostnej minerálnej hustoty u pacientov so somatickými ochoreniami.
6. 
   Študovať úlohu skríningu osteoporózy u pacientov s periodontálnym ochorením ako skorého markera straty BMD.
7. 
   Zistiť účinnosť programov prevencie a liečby osteoporózy u pacientov so somatickými ochoreniami.

Prvýkrát bola veľká vzorka pacientov so somatickou patológiou vyšetrená na osteoporózu. Ukázalo sa, že z 8600 pacientov s rôznymi chorobami vnútorné orgány v 34,3 % prípadov je diagnostikovaná osteoporóza, pričom z 1200 pacientov bez chronickej somatické choroby, bola zistená len v 18,6 % prípadov. Súčasne sa strata BMD pozoruje u 77,5% pacientov so somatickou patológiou.

Zistilo sa, že OP sa častejšie zisťuje u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou, CHOCHP a onkologickými ochoreniami. U pacientov s diabetom 2. typu je väčšia pravdepodobnosť, že budú diagnostikovaní osteopéniou. Závažnosť straty BMD pri akýchkoľvek somatických ochoreniach výrazne prevyšuje závažnosť v kontrolnej skupine.

Konštatovalo sa, že najvýznamnejšími rizikovými faktormi osteoporózy u mužov aj žien sú hypogonadizmus v kombinácii so somatickou patológiou (významnosť faktora p=0,013, resp. p=0,014).

Ukázalo sa, že takmer všetci pacienti s atraumatickou zlomeninou proximálneho femuru majú chronické somatické ochorenia, v rôznych časoch pred zlomeninou všetci opakovane konzultovali s terapeutom. Atraumatická zlomenina proximálneho femuru sa vyskytuje častejšie u žien (pomer mužov a žien je 1:3), prevažne v starobe (77,3±7,5), ale u mužov takmer o 7 rokov skôr. V drvivej väčšine prípadov títo pacienti podstupujú chirurgické benefity v závislosti od typu traumatického poranenia.

Histomorfometrická štúdia na kostnom tkanive pacientov, ktorí nezomreli na somatické ochorenia, odhalila prevahu matrice nad počtom resorpčných dutín, zatiaľ čo u pacientov, ktorí zomreli na somatické ochorenia, sa pozoruje inverzný pomer, zatiaľ čo významný pokles novovzniknutých sú tiež zaznamenané kostné jednotky (haversovské systémy). Tieto pomery zostávajú relevantné, aj keď sú upravené podľa veku. To je dôkazom významného úbytku kostnej hmoty a hustoty u pacientov so somatickou patológiou, na rozdiel od pacientov, ktorých smrť nebola spôsobená somatickými ochoreniami.

Prvýkrát, ako skorý klinický marker OP, bolo navrhnuté zvážiť patológiu periodontálneho komplexu. Zistilo sa, že v prítomnosti osteoporózy je poškodenie parodontu prakticky nezávislé od stupňa straty BMD, zatiaľ čo u pacientov s osteopéniou a vo väčšej miere u pacientov bez straty BMD je závažnosť poškodenia parodontu úmerná úroveň BMD.

Štúdia zistila, že prevencia osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou (edukácia pacienta, zmena životného štýlu, vymenovanie kombinovaných prípravkov vápnika a vitamínu D3) vedie k zvýšeniu BMD o viac ako 7% v prvých dvoch rokoch. Zatiaľ čo len vzdelanie a zmeny životného štýlu sú sprevádzané dodatočnou stratou BMD a rozvojom OP u takmer 15% pacientov v nasledujúcich dvoch rokoch.

Najúčinnejšími antiresorpčnými liekmi na liečbu OP u pacientov so somatickou patológiou sú kyselina ibandrónová, polosyntetický lososí kalcitonín a kyselina alendrónová. Pacienti so somatickou patológiou a OP, ktorí nedostávajú antiresorpčné lieky, navyše stratia 5,6 % BMD v nasledujúcich dvoch rokoch (p
^ PRAKTICKÝ VÝZNAM.

Prvýkrát na báze multidisciplinárnej nemocnice vzniklo mestské osteoporologické pracovisko na skríning, diagnostiku a liečbu osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou, vybavené kostným denzitometrom, ktorý umožňuje vykonávať RTG, dvojfotónovú absorpciometriu distálne predlaktie.

Prvýkrát v práci boli identifikované „ďalšie“ rizikové faktory OP u pacientov so somatickými ochoreniami. Nedostatočná kontrola TK, hypercholesterolémia a poškodenie orgánov pri CVD (LVH, zhoršená kontraktilita myokardu) sú teda prognosticky menej priaznivé pre stratu BMD. U pacientov s CHOCHP je pre priebeh AP nepriaznivá aj prítomnosť chronickej obštrukčnej bronchitídy, užívanie systémových steroidov, avšak použitie inhalačných kortikosteroidov prispieva k určitému zachovaniu BMD. U pacientov s DM 2. typu prispieva k ďalšej strate BMD vek, ako aj nedostatočná kontrola metabolizmu sacharidov. Pri onkologickej patológii pacienti, ktorí podstúpili radikálne operácie na štítna žľaza, mastektómia, ako aj lokalizácia zhubného nádoru v obličke alebo prostate si vyžadujú osobitnú pozornosť lekárov z hľadiska identifikácie a korekcie osteoporotických zmien v kostnom tkanive.

V štruktúre somatickej patológie pacientov, ktorí podstúpili atraumatickú zlomeninu proximálneho femuru, dominuje kardiovaskulárna patológia, diabetes 2. typu a CHOCHP, častejšie (86,3%) sa zaznamenáva ich kombinácia. To sa odráža v prognóze ochorenia, a to ako vo včasných stacionárnych, tak aj v dlhodobých obdobiach. Nemocničná úmrtnosť je teda 6,2 % a jeden zo štyroch zomiera v priebehu prvého roka po zlomenine v dôsledku rozvoja akútnych koronárnych príhod, tromboembólie pľúcna tepna a erozívne a ulcerózne krvácanie z horných častí tráviaceho traktu.

Štúdia zistila, že napriek mierne vyššej prevalencii osteoporózy a osteopénie u žien v menopauze, v prítomnosti nedostatku androgénov u mužov je strata BMD významnejšia ako u žien s hypogonadizmom.

Zistilo sa, že u pacientov s osteoporózou je stav parodontálneho komplexu charakterizovaný výrazne väčšou léziou ako u pacientov s osteopéniou a bez straty BMD. Počítačová rádioviziografia môže slúžiť ako skríningový nástroj na zistenie nízkej BMD. Medzi indexom optickej hustoty alveolárnej kosti a BMD periférneho skeletu, meraným kostnou denzitometriou, bola zistená mierna, významná korelácia (r=0,4, p=0,002).

Štúdia neodhalila štatisticky významný rozdiel v účinnosti liekov s kombináciou vápnika a vitamínu D3 a s kombináciou vápnika, vitamínu D3 a horčíka v prevencii OP u pacientov so somatickou patológiou. Všetky moderné antiresorpčné lieky na liečbu osteoporózy sú účinné u pacientov so somatickými ochoreniami. Súčasne ich vymenovanie v komplexnej terapii vedie aj k lepšej kontrole hlavných symptómov somatickej patológie.

^ OSOBNÁ ÚČASŤ DEZERTANTA NA VYPRACOVANÍ PROBLÉMU.

Dizertátor nezávisle získal pacientov, vykonal ich klinické, inštrumentálne a laboratórne vyšetrenie, vyplnil príslušné a špeciálne navrhnuté registračné formuláre a klinické karty pre túto štúdiu. Autor sa priamo podieľal na vytvorení mestského úradu moskovského ministerstva zdravotníctva pre diagnostiku a liečbu osteoporózy. Autor osobne vykonal štatistické spracovanie zovšeobecneného materiálu, urobil vedecké závery a predložil praktické odporúčania.

^ HLAVNÉ USTANOVENIA NA OBRANU.

1. 
   U pacientov so somatickou patológiou je vysoká prevalencia a nízka detekcia osteoporózy.
2. 
   Somatická patológia je faktorom, ktorý zhoršuje stratu kostnej minerálnej hustoty.
3. 
   Periodontálne ochorenie môže slúžiť ako skoré markery osteoporózy.
4. 
   Zaradenie antiosteoporotickej liečby do komplexná terapia somatických ochorení, vedie k zvýšeniu minerálnej hustoty kostí a zvyšuje účinnosť liečby základného ochorenia.

Výsledky práce sú implementované a využívané v praxi mestského úradu pre diagnostiku a liečbu osteoporózy Odboru zdravotníctva (DZ) mesta Moskva na základe ambulancie Mestskej klinickej nemocnice č. 81, polikliniky č.81 a č. klinická nemocnica(GKB) DZ mesta Moskva, kardiologického, terapeutického a endokrinologického oddelenia Mestskej klinickej nemocnice č.20, č.50 a č.81 DZ Moskva a vo výchovno-metodickej práci so študentmi a kadetmi v. fakulta postgraduálneho vzdelávania na Katedre klinickej farmakológie, farmakoterapie a urgentnej lekárskej starostlivosti Moskovskej štátnej lekárskej univerzity.

^ SCHVÁLENIE DIZERT

Materiály dizertačnej práce boli prezentované na Sibírskom národnom kongrese „Zdravie človeka ako základ národnej bezpečnosti“ (Krasnojarsk, 2006), Medzinárodnej vedeckej a praktickej konferencii „Osteoporóza: Epidemiológia, klinika, diagnostika, prevencia a liečba“ (Evpatoria, Ukrajina, 2006), Všeruský kongres o andrológii (Soči, 2007), 1. Európsky kongres starnúcich mužov (Varšava, Poľsko, 2007), II. kongres kardiológov Sibírskeho federálneho okruhu (Tomsk, 2007), Spoločný ruský národný kongres kardiológie a kongresu kardiológov krajín SNŠ (Moskva, 2007), XI. kongres Ruskej urologickej spoločnosti (Moskva, 2007), I. a II. národný kongres terapeutov (Moskva, 2006, 2007), Okrúhly stôl “ Zdravie človeka ako demografický faktor“ Výboru pre sociálnu politiku Federálneho zhromaždenia Ruskej federácie (Moskva, 2007) a na medziinštitucionálnej medzirezortnej klinickej konferencii pracovníkov Výskumného ústavu reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied. , oddelenia klinickej farmakológie, farmakoterapie a urgentnej lekárskej starostlivosti a zubné lekárstvo všeobecná prax a školenia zubných technikov FPDO MGMSU.

PUBLIKÁCIE

^ ŠTRUKTÚRA A OBJEM DIPLOMOVEJ PRÁCE

Dizertačná práca je prezentovaná na 250 stranách strojom písaného textu a pozostáva z úvodu, prehľadu literatúry, výskumných materiálov a metód, kapitoly s výsledkami výskumu, záveru, záverov, praktických odporúčaní a zoznamu literatúry. Dizertačná práca je ilustrovaná obrázkami, tabuľkou. Zoznam použitej literatúry obsahuje zdroje (domáce aj zahraničné).

^ MATERIÁLY A METÓDY.

Možnosť skríningu osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou bola realizovaná na základe Úradu pre osteoporózu Mestskej klinickej nemocnice v Moskve, zriadeného v roku 2004, na základe polikliniky Mestskej klinickej nemocnice č.81. Pracovisko sa nachádza na území RTG oddelenia a je vybavené kostným denzitometrom DTX 200 (Osteometr, Dánsko) a Lunar DPX BRAVO pre röntgenovú dvojfotónovú absorpciometriu, lekárske váhy, výškomer, počítačový systém, audio a video zariadenia.

V rámci štúdie sa študovalo celkovo 12 985 klinických prípadov. Štúdia pozostávala zo 6 etáp, dizajn je uvedený v schéme 1. Kritériom pre zaradenie do skríningu pre OP bol vek nad 30 rokov. Vylučovacie kritériá: vek do 30 rokov, akútne respiračné vírusové infekcie, prítomnosť nádorových ochorení tráviaceho traktu, hematologické ochorenia, horúčka.

Skríning prebiehal 5 rokov, celkový počet zaradených pacientov bol 10 200, rozdelených do 2 skupín: A a B.

Skupina B zahŕňala 1600 pacientov podmienečne bez somatickej patológie. V tejto skupine bol priemerný vek pacientov 54,3 ± 9,3 rokov, z toho 1 134 (70,9 %) žien a 466 (29,1 %) mužov. Vo väčšine prípadov išlo o ženy v perimenopauzálnom období, ktoré absolvovali rutinné vyšetrenie, množstvo pacientok s komunitná pneumónia, prechladnutia a pacientov podstupujúcich klinické vyšetrenie.

^ Tabuľka 1. Štruktúra somatickej patológie v skupine A.

Študovali sme kazuistiky 227 pacientov so zlomeninou stehennej kosti vo veku 76,8±7,4 rokov, z toho 54 (23,8 %) mužov a 173 (76,2 %) žien hospitalizovaných na traumatologickom oddelení. U všetkých pacientov traumatická sila nepresiahla pád z výšky vlastnej výšky a zlomeninu možno klasifikovať ako domácu. Všetci pacienti boli doručení do nemocnice v priemere 1–3 hodiny po úraze a dĺžka hospitalizácie bola 23,5 ± 13,8 dní. U 197 (86,8 %) pacientov, chirurgické zákroky: trakcia kostry, osteosyntéza, protetika bedrový kĺb. 17 (7,5 %) pacientov podstúpilo konzervatívnu liečbu. 58 z 227 pacientov zomrelo, vrátane 14 v nemocnici, 44 do roka po prepustení. U prepustených pacientov sa okrem štúdia archívnej anamnézy uskutočnil aj telefonický prieskum. Vo všetkých prípadoch sa špecifikovalo, či bola osteoporóza diagnostikovaná pred zlomeninou, a ak áno, aká bola terapia, ktorí odborníci boli pred zlomeninou sledovaní (terapeut, gynekológ, endokrinológ, reumatológ, urológ). Okrem toho boli rizikové faktory osteoporózy identifikované podľa medzinárodného minútového testu (WHO, 1999).

V prvej časti morfologickej štúdie sme vykonali kostnú denzitometriu v mŕtvolách pacientov, ktorí zomreli na somatickú patológiu. Uskutočnilo sa 53 štúdií, z ktorých 17 bolo na mužských mŕtvolách. Priemerný vek pri úmrtí bol 72,2 ± 14,5 rokov. V štruktúre patoanatomických záverov boli ako hlavná diagnóza: ochorenie koronárnych artérií (CHD. Akútny infarkt myokard - 17 (32,1%), ochorenie koronárnych artérií. Poinfarktová kardioskleróza - 19 (35,8 %); Akútna cerebrovaskulárna príhoda ischemického typu - 8 (15,1 %); CHOCHP – 9 (16,98 %)

V 36 (67,9 %) prípadoch bola prítomnosť arteriálnej hypertenzie, v 14 (26,4 %) - cukrovka typu 2. Ani v jednom prípade neboli na základe morfologickej štúdie zistené reumatologické ochorenia, v klinickej a farmakologickej anamnéze neboli zachytené systémové steroidy.

Na histomorfologickú analýzu stavu kostného tkaniva u pacientov s terapeutickou patológiou sa predtým študovali vzorky kostného tkaniva od 14 mladých ľudí (7 mužov a 7 žien) vo veku 36,6 ± 2,1 rokov ( morfologická kontrolná skupina), ktorý zomrel na autotraumatické poranenie mozgu. V lekárskych dokumentoch (sprievodné kupóny a karty tiesňového volania, anamnézy a protokoly súdnolekárskeho vyšetrenia) všetkých 10 zosnulých nebola zmienka o žiadnej somatickej patológii, rizikových faktoroch osteoporózy (vek nad 65 rokov, nedostatok pohlavných hormónov, predchádzajúce atraumatické zlomeniny, užívanie steroidov, fajčenie, abúzus alkoholu) a klinické a rádiologické príznaky osteoporózy.

IN študovaná morfologická skupina Vybralo sa 30 tiel (14 mužov a 16 žien) vo veku 69,3 ± 14,3 rokov, ktoré zomreli na závažnú somatickú patológiu, vrátane 12 cievna mozgová príhoda, 13 z infarktu myokardu a 5 z alkoholickej polyvisceropatie. Vo všetkých prípadoch sa vyskytli rizikové faktory a patomorfologické znaky osteoporózy (rednutie a vymiznutie trámcov, zväčšovanie intertrabekulárnych priestorov, ktoré sú vyplnené spojivovým tkanivom). Komplexná morfologická štúdia bola vykonaná v Moskovskom mestskom centre pre patologicko-anatomický výskum. Študovali sa kostné preparáty vyrobené z epifýzy stehennej kosti a hrebeňa bedrovej kosti vpravo.

Pre prospektívnu analýzu vzťahu medzi OP a terapeutickou patológiou sme sa rozhodli objasniť, či stupeň straty BMD závisí od typu patológie a prítomnosti štandardizovaných orgánových lézií.

Skupina I zahŕňala 396 pacientov, vrátane 342 s AH a 54 s IHD. Medzi nimi bolo 346 žien (87,4 %) a 50 mužov (12,6 %) vo veku 61,6±9,4 rokov. Štúdia nezahŕňala pacientov s ostré formy IHD a poruchy cerebrálnej cirkulácie, ako aj pacienti s paroxyzmálnymi arytmiami a chronickým srdcovým zlyhaním III-IV FC (podľa NYHA). Priemerná dĺžka trvania kardiovaskulárna patológia v tejto skupine bola 8,6±4,3 rokov. Pacienti s hypertenziou podstúpili 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku (ABPM) podľa štandardnej metódy pred a po 12 mesiacoch liečby. Pacienti s ischemickou chorobou srdca podstúpili Holterovo monitorovanie EKG štandardnou metódou s kontinuálnym záznamom troch zvodov počas 24 hodín. Z 54 pacientov malo 20 (37,1 %) prechodné ischemické zmeny, vrátane 17 (85,0 %) sprevádzaných angínou pectoris.

^ Tabuľka číslo 2. Charakteristika pacientov so somatickou patológiou a rizikové faktory osteoporózy

Tradične (CHOCHP) sa považuje za pľúcne ochorenie sprevádzané chronickou bronchiálnou obštrukciou a progresívnymi štrukturálnymi zmenami v dýchacích cestách (bronchitída) a v pľúcnom parenchýme (emfyzém). Bolo vytvorené spojenie štrukturálne zmeny so zápalovou reakciou v dýchacích cestách, alveolách a pľúcnych cievach. ale zápalová odpoveď nachádza sa aj v systémovom obehu, čo sa prejavuje zvýšením počtu leukocytov v krvi, hladinou proteínov akútnej fázy (C-reaktívny proteín a fibrinogén), interleukínu-6 (IL-6), tumor nekrotizujúceho faktora (TNF-α) v krvnom sére. Potvrdzujú to početné štúdie systémový zápal sa významnou mierou podieľa na patogenéze mimopľúcnych prejavov ochorenia, systémových účinkov tzv. Medzi najvýznamnejšie systémové účinky chronickej obštrukčnej choroby pľúc patrí strata hmotnosti, svalová dysfunkcia, zvýšené riziko srdcovo-cievne ochorenia, osteoporóza, anémia, depresia.

Klinický a prognostický význam systémových účinkov chronickej obštrukčnej choroby pľúc je prezentovaný v Globálna stratégia diagnostiky, liečby a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc, revidovaný v roku 2007 pracovnou skupinou GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Definícia CHOCHP teda v súčasnosti vyzerá takto: chronická obštrukčná choroba pľúc ochorenie charakterizované chronickým obmedzením prietoku vzduchu, rôzne patologické zmeny v pľúcach, výrazné mimopľúcne prejavy a závažné komorbidity, ktoré môžu priebeh CHOCHP ešte zhoršiť. Závažnosť systémových prejavov sa zvyšuje s progresiou obštrukcie, preto sú tieto prejavy často podceňované a prejavujú sa na neskoré štádiá choroba. Systémové prejavy znižujú kvalitu života, prispievajú k skorej invalidite a významne prispievajú k mortalite pacientov s CHOCHP. Jedným z najzávažnejších a spoločensky najvýznamnejších systémových prejavov chronickej obštrukčnej choroby pľúc je osteoporóza.

V súčasnosti osteoporóza Považuje sa za ochorenie kostry, pri ktorom sa znižuje pevnosť kostí a zvyšuje sa riziko zlomenín. V etiopatogenetickej klasifikácii osteoporózy, prijatej na zasadnutí Prezídia Ruskej asociácie pre osteoporózu v januári 1997, je chronická obštrukčná choroba pľúc označená ako jedna z príčiny sekundárnej osteoporózy.

Vedúcu úlohu v patogenéze osteoporózy pri CHOCHP zohráva systémový zápal, ktorá je spojená s produkciou chemoatraktantov a zápalových markerov. Výsledky vedeckých štúdií poukazujú na zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu, fibrinogénu, IL-6, TNF-α, rozpustných receptorov typu 1 a 2 TNF-α. Predpokladá sa, že prozápalové Cytokíny TNF-a a IL-6 môžu stimulovať osteoklasty a zvyšujú kostnú resorpciu, čím prispievajú k rozvoju osteoporózy. Systémový zápal pri CHOCHP tiež vedie k zvýšenému katabolizmu proteínov. U pacientov s CHOCHP dochádza k zníženiu množstva chudého tkaniva a zvýšeniu katalytickej aktivity enzýmov, čo vedie k dysfunkcii svalov a strate kostnej hmoty. Možné mechanizmy rozvoja osteoporózy u pacientov s CHOCHP sú znázornené na obr. jeden.

Osteoporóza u pacientov s CHOCHP často nediagnostikované, pretože sa postupne rozvíja a zostáva dlho asymptomatický a pozornosť lekárov je upriamená na respiračné symptómy a funkčné ukazovatele. Osteoporóza s možnými zlomeninami je však pre pacientov s CHOCHP dôležitým problémom. Zlomeniny sú sprevádzané bolesťami, obmedzenou fyzickou aktivitou, zníženou kvalitou života, prispievajú k zhoršovaniu respiračných funkcií, sú príčinou dočasnej invalidity, invalidity a úmrtnosti. Najcharakteristickejšie pre osteoporózu u pacientov s CHOCHP sú kompresné zlomeniny chrbtice(zvyčajne hrudná oblasť), čo môže viesť k zvýšeniu hrudnej kyfózy a sekundárne ovplyvniť funkciu dýchania. Napriek tomu, že zlomeniny sa vyskytujú častejšie u pacientov s výrazným stupňom chronickej obštrukčnej choroby pľúc, detekcia osteopénie na počiatočné štádiá umožňuje prijať preventívne opatrenia a znížiť riziko zlomenín.

Diagnostika

Zlatým štandardom diagnostiky osteoporózy je dvojitá energetická röntgenová absorpciometria- duálna energetická röntgenová absorpciometria (DXA), keďže s malou dávkou žiarenia je možné vyšetriť časti skeletu dôležité z hľadiska osteoporózy. Metóda je založená na meraní stupňa útlmu röntgenového lúča kostným tkanivom pri lineárnom skenovaní stavcov a krčka stehennej kosti. Pri vykonávaní denzitometrie metódou DXA sa odhaduje množstvo mineralizovaného kostného tkaniva v snímanej oblasti (v g/cm 2); okrem toho sa výsledky porovnávajú s referenčnou databázou a prezentujú sa ako T-test (počet štandardných odchýlok nad alebo pod priemerným vrcholom kostnej hmoty u mladých žien) a Z-test (počet štandardných odchýlok od vekovej normy). V roku 1994 sformulovala skupina odborníkov WHO diagnostické kritériá osteoporózy (tab. 1), ktoré sú založené na kvantitatívnom hodnotení minerálnej hustoty kostí v rôznych oblastiach skeletu podľa T-testu.

Stôl 1.
Kritériá pre osteoporózu(WHO, Ženeva, 1994)

Ultrazvuková denzitometria, najmä kostná ultrasonometria (BUS) umožňuje vyšetrenie iba kostí periférneho skeletu. Okrem toho ultrazvukové hustomery nie sú štandardizované hodnoty T-skóre zodpovedajúce osteopénii a osteoporóze u nich neboli stanovené, preto ich nemožno považovať za nástroj na kvantitatívnu diagnostiku poklesu kostnej minerálnej hustoty (BMD), nie sú alternatívou DXA v skríningu, výsledky kostnej ultrasonometrie nemôžu slúžiť ako podklad na predpisovanie liečby osteoporózy a sledovanie jej účinnosti.

o kvantitatívne Počítačová tomografia uskutočňuje sa trojrozmerné meranie hustoty kostného minerálu so stanovením množstva mineralizovaného kostného tkaniva na objem kosti vg/cm3, avšak v klinickej praxi táto metóda nenašla široké rozloženie.

Röntgenové vyšetrenie kostí kostry v súčasnosti sa odporúča používať ho len na diagnostiku zlomenín kostí akejkoľvek lokalizácie a na diferenciálnu diagnostiku ochorení skeletu, keďže rádiologické príznaky osteoporózy sa objavia až pri strata 30-40% kostnej hmoty.

Pri diagnostike osteoporózy je to tiež dôležité hodnotenie kostného metabolizmu. Na to sa používajú ukazovatele metabolizmu fosforu a vápnika a biochemické markery metabolizmu kostí. Medzi povinné metódy výskumu patrí stanovenie v krvi hladiny celkového alebo ionizovaného vápnika, fosforu, horčíka, ako aj výskum denné vylučovanie vápnika a fosforu alebo ich štúdium v ​​moči nalačno vo vzťahu k vylučovaniu kreatinínu; parathormón a aktívne metabolity vitamínu D určené prísnymi indikáciami. Biochemické markery kostného metabolizmu sa skúmajú s cieľom posúdiť rýchlosť procesov remodelácie kostí a identifikovať disociáciu kostnej resorpcie a tvorby kosti.

TO markery tvorby kostí zahŕňajú aktivitu celková alkalická fosfatáza v krvi a jej kostných izoenzýmoch, osteokalcín(syntetizované osteoblastmi) karboxy- a amino-terminálne propeptidy prokolagénu typu 1.

TO resorpčné markery označuje sa kostné tkanivo vylučovanie hydroxyprolínu močom, aktivita kyslej tartrát-rezistentnej fosfatázy a stanovenie produktov rozkladu kolagénu: pyridinolín, deoxypyridinolín, N- a C-terminálne telopeptidy. V súčasnosti sa v Bieloruskej republike určujú také markery kostného metabolizmu ako alkalická fosfatáza, osteokalcín a C-telopeptid(p-CTX).

Bolo dokázané, že u pacientov s CHOCHP užívajúcich inhalačné glukokortikosteroidy počas roka, podstatne viac nízky level osteokalcín(R< 0,0001), кальция (р < 0,004) и кортизола (р < 0,026) в сыворотке крови, чем в группе контроля. Изучалось также влияние беклометазона и будесонида на костный метаболизм и минеральную плотность кости. При этом выявлено, что оба препарата снижали уровни маркеров костеобразования остеокальцина и С-концевого пропептида проколлагена I типа, но на повышение уровня маркера костной резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа и снижение минеральной плотности кости больше влиял беклометазон. Минеральная плотность кости нелеченных больных ХОБЛ отрицательно коррелировала с уровнем С-концевого телопептида коллагена типа I, маркера костной резорбции (r = −0,444; р < 0,001), но не коррелировала с уровнем остеокальцина, маркера костеобразования, что свидетельствует об усилении процессов резорбции у этой группы пациентов.

Jednou z najinformatívnejších metód na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku osteoporózy je kostná biopsia z hrebeňa iliakálneho krídla s následnou histomorfometrickou štúdiou, ktorá umožňuje rozlíšiť medzi osteoporózou a inými typmi patológie kostného tkaniva, ako aj charakterizovať typ metabolizmu v kostnom tkanive.

Liečba a prevencia

V súčasnosti neexistujú žiadne usmernenia na prevenciu a liečbu osteoporózy u pacientov s CHOCHP. Globálna stratégia diagnostiky, liečby a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc neobsahuje žiadne odporúčania na liečbu osteoporózy u tejto skupiny pacientov. Podľa aktuálnych odporúčaní Ruskej asociácie pre osteoporózu je hlavnými oblasťami prevencie osteoporózy zabezpečiť dobrá výživa s dostatočným množstvom vápnika, fosforu, vitamínov a minerálov, udržiavanie pohybovej aktivity, vzdávanie sa zlých návykov (fajčenie, alkohol), predchádzanie pádom, farmakoprofylaxia, vytváranie vzdelávacích programov.

Používa sa na liečbu a prevenciu osteoporózy lieky podľa mechanizmu účinku sa delia na liečivá, spomalenie resorpcie kostí(estrogény, selektívne modulátory estrogénových receptorov, bisfosfonáty, kalcitoníny, vápnik), stimulácia tvorby kostí(fluoridy, parathormón, rastový hormón, anabolické steroidy, androgény) a lieky, ktoré majú mnohostranná akcia(vitamín D a jeho aktívne metabolity, osseín-hydroxyapatitový komplex, soli stroncia).

Povinnou súčasťou každej schémy na prevenciu a liečbu osteoporózy je dostatočný príjem vápnika a vitamínu D obsiahnuté v potravinách a liekoch.

Je známe, že vymenovanie náhradníka hormonálna terapiaženy po menopauze znižujú riziko zlomenín. Tiež sa zistilo, že u žien užívajúcich glukokortikosteroidy (GCS) liečba estrogénmi alebo progesterónom znižuje rýchlosť straty minerálnej hustoty kostí. nedostatok testosterónu u mužov CHOCHP sa zhoršuje liečbou systémovými glukokortikosteroidmi, je jedným z faktorov rozvoja osteoporózy u tejto kategórie pacientov. Berúc do úvahy zníženie svalová hmota u pacientov s CHOCHP a katabolickým účinkom glukokortikosteroidov predpisovanie testosterónu a môže mať aj ďalšie indikácie na zvýšenie svalovej hmoty a redukciu tukového tkaniva.

kalcitonín inhibuje kostnú resorpciu inhibíciou aktivity osteoklastov a má tiež analgetický účinok. Pri užívaní kalcitonínu sa pozoruje zlepšenie kvality kostí vo väčšej miere ako zvýšenie minerálnej hustoty kostí, čo však vedie k zníženiu rizika zlomenín stavcov.

bisfosfonáty inhibujú kostnú resorpciu, preukázali účinnosť pri zvyšovaní minerálnej hustoty kostí a znižovaní rizika zlomenín, možno použiť na prevenciu a liečbu rôzne formy osteoporóza. Existuje dôkaz, že žiadosť risedronát zabraňuje strate minerálnej hustoty kostí pri dlhodobom užívaní glukokortikosteroidov. U tých, ktorí užívali placebo, bol teda pokles minerálnej hustoty kostí 2,8 % a u tých, ktorí užívali 5 mg risedronátu, sa pozoroval nárast minerálnej hustoty kostí (0,6 %). Malý počet štúdií sa venoval štúdiu účinnosti liečby osteoporózy bisfosfonátmi u pacientov s pľúcnym profilom. V štúdii B. J. Smitha a kol. skúmali účinok alendronátu na minerálnu hustotu kostí u pacientov s pľúcnymi ochoreniami. U tých, ktorí užívali alendronát/kalcium (10 mg/600 mg denne) počas 12 mesiacov, sa prejavila zvýšená hustota minerálov v kostiach bedrový chrbtica verzus placebo/vápnik; neboli pozorované žiadne zmeny v minerálnej hustote stehennej kosti.

Stroncium ranelát podporuje tvorbu kostí a súčasne zabraňuje resorpcii kostí, pričom má dvojaký účinok na prestavbu kostí. Droga výrazne zvyšuje kostnú minerálnu hustotu a má tiež preukázanú účinnosť pri znižovaní rizika vertebrálnych aj nevertebrálnych fraktúr.

Záver

Predložený prehľad literatúry preukazuje zvýšené riziko osteoporózy u pacientov s CHOCHP. Preto, ak existuje ďalšie rizikové faktory(nízka telesná hmotnosť, ťažké respiračné zlyhanie, nízka fyzická aktivita, zlomeniny v anamnéze, užívanie systémových a inhalačných glukokortikosteroidov) u pacientov s CHOCHP je potrebné sledovanie minerálnej hustoty kostí na včasné zistenie straty kostnej hmoty. Včasnou prevenciou a liečbou osteoporózy možno predchádzať zlomeninám, ktoré znižujú kvalitu života pacientov, zvyšujú chorobnosť a úmrtnosť.

Harevich O. N., Lapteva I. M., Nikitina L. I., Lapteva E. A.
Republikánske vedecké a praktické centrum pneumológie a ftizeológie, Republikánske klinické lekárske centrum administratívy prezidenta Bieloruskej republiky.
Časopis "Medical Panorama" č.9, október 2009.

Pre citáciu: Dvoretsky L.I. Chronická obštrukčná choroba pľúc a osteoporóza // BC. 2004. Číslo 14. S. 821

Klinická prax poukazuje na prítomnosť rôznych mimopľúcnych patológií u pacientov s CHOCHP, čo určuje charakteristiku priebehu ochorenia a manažment tejto kategórie pacientov. Interpretácia existujúcej mimopľúcnej patológie nie je vždy jednoznačná z hľadiska jej patogenetického vzťahu k CHOCHP, keďže mnohí pacienti (najmä starší ľudia) sa vyznačujú komorbiditou. Včasné rozpoznanie extrapulmonálnej patológie a výber adekvátnych liečebných programov sú však v takýchto klinických situáciách mimoriadne dôležité. Týka sa to chorôb ako napr arteriálnej hypertenzie, chudnutie, gastroezofageálny reflux, obezita, syndróm spánkového apnoe, osteoporóza a množstvo ďalších stavov. Tento článok pojednáva o jednom z dôležitých moderných medicínskych a spoločenských problémov osteoporózy (OP) vo svetle komorbidity tohto ochorenia s CHOCHP. Podľa moderných konceptov je OP charakterizovaný úbytkom kostnej hmoty, porušením mikroarchitektoniky kostí a zvýšeným rizikom zlomenín, čo určuje medicínsky a spoločenský význam tejto patológie. Existujú primárne (postmenopauzálne a senilné) a sekundárne OP (na pozadí rôznych ochorení a liečby určitými liekmi). Medzi sekundárnymi OP je jednou z jeho príčin rôzne choroby pľúc, vrátane CHOCHP. Pre široké spektrum lekárov však zostáva realita OP u pacientov s CHOCHP, jej klinický význam, možné mechanizmy vzniku a manažmentu pacientov s touto kombináciou málo známe.

Klinická prax poukazuje na prítomnosť rôznych mimopľúcnych patológií u pacientov s CHOCHP, čo určuje charakteristiku priebehu ochorenia a manažment tejto kategórie pacientov. Interpretácia existujúcej mimopľúcnej patológie nie je vždy jednoznačná z hľadiska jej patogenetického vzťahu k CHOCHP, keďže mnohí pacienti (najmä starší ľudia) sa vyznačujú komorbiditou. Včasné rozpoznanie extrapulmonálnej patológie a výber adekvátnych liečebných programov sú však v takýchto klinických situáciách mimoriadne dôležité. Týka sa to chorôb ako arteriálna hypertenzia, chudnutie, gastroezofageálny reflux, obezita, syndróm spánkového apnoe, osteoporóza a množstvo ďalších stavov. Tento článok pojednáva o jednom z dôležitých moderných medicínskych a spoločenských problémov osteoporózy (OP) vo svetle komorbidity tohto ochorenia s CHOCHP. Podľa moderných koncepcií je OP charakterizovaný úbytkom kostnej hmoty, porušením mikroarchitektoniky kostí a zvýšeným rizikom zlomenín, čo určuje medicínsky a spoločenský význam tejto patológie. Rozlišovať primárny (postmenopauzálne a senilné) a sekundárny OP (na pozadí rôznych chorôb a liečby určitými liekmi). Medzi sekundárnymi OP sa ako jedna z príčin objavujú rôzne pľúcne ochorenia vrátane CHOCHP. Pre široké spektrum lekárov však zostáva realita OP u pacientov s CHOCHP, jej klinický význam, možné mechanizmy vzniku a manažmentu pacientov s touto kombináciou málo známe.

Epidemiológia

Ak vezmeme do úvahy epidemiologické údaje o frekvencii OP a CHOCHP, potom je zrejmý trend zvyšovania miery výskytu s vekom. Preto by sa zdalo, že môžeme hovoriť o prirodzenej „vekovej komorbidite“ CHOCHP a AP. Tento faktor je nepochybný, avšak dostupné štúdie o tejto problematike naznačujú, že pri vzniku AP u pacientov s CHOCHP môže hrať úlohu množstvo ďalších dôvodov, z ktorých niektoré sú nepochybné, zatiaľ čo iné si vyžadujú objasnenie. Zrejme jednou z prvých prác venovaných štúdiu možnej asociácie OP s chronickými pľúcnymi ochoreniami bola štúdia kostnej minerálnej denzity (BMD) u pacientov s chronickou bronchitídou, ktorá sa ukázala byť nižšia v porovnaní s vekovo zodpovedajúcou kontrolou. skupina. V neskorších štúdiách sa zistila vysoká incidencia osteopénie a OP u pacientov s CHOCHP, ktorá dosahovala 60 %, a keď CHOCHP progredovala, OP sa zisťovala častejšie. Vysoký výskyt AP bol zistený u pacientov s rôznymi chronickými pľúcnymi ochoreniami v konečnom štádiu (vrátane CHOCHP), ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pľúc. BMD chrbtice a bedra v porovnateľných vekových skupinách bola znížená pred aj po transplantácii.

Hlavné prediktory nízkej BMD sa ukázal byť index telesnej hmotnosti a dávka glukokortikoidov (GC), ktorú pacienti dostali. V tejto štúdii a v nasledujúcich štúdiách sa pozornosť upriamila na nižšiu BMD, ako aj na zvýšené riziko vertebrálnych fraktúr u pacientov s CHOCHP liečených perorálnymi GC. Tieto výsledky poskytli dôvody na to, aby sa GC prisúdila významná úloha vo vývoji OP u pacientov s CHOCHP. Medzitým nasledujúce štúdie nepotvrdili prioritnú úlohu GK pri rozvoji OP pri CHOCHP, pretože u pacientov s CHOCHP bol zistený pokles BMD, bez ohľadu na predpis GC, hoci GC znížili BMD vo väčšej miere. Jedným z nepriamych príznakov AP u pacientov s CHOCHP bol frekvencia vertebrálnych a iných zlomenín . Za zmienku stojí, že na výskyt vertebrálnych fraktúr a zhoršený metabolizmus kostí u pacientov s CHOCHP bola upriamená pozornosť v skoršej štúdii, v ktorej autori nedokázali zistiť zvýšenie rizika zlomenín stavcov u pacientov s CHOCHP, ktorí nedostávali GC . Jedna štúdia skúmajúca súvislosť medzi vertebrálnymi zlomeninami a liečbou HA zistila, že u 117 pacientov s CHOCHP, ktorí nikdy nedostávali HA, 70 pacientov liečených inhalačnou HA a 125 pacientov liečených perorálnou HA, bol výskyt zlomenín jedného alebo viacerých stavcov 48 . 7 %, 57,1 % a 63,3 %. U pacientov liečených systémovými GC bola väčšia pravdepodobnosť, že budú mať viacnásobné zlomeniny. V inej štúdii boli vertebrálne zlomeniny zaznamenané u 12,4 % pacientov s CHOCHP so stredne ťažkou funkčnou poruchou (FEV 1 77 % predpokladanej hodnoty), ktorí nedostali GC. U pacientov s pľúcnymi ochoreniami (hlavne CHOCHP s FEV 1 pod 80 % v dôsledku), ktorí nikdy nedostali GK, bola OP (BMD chrbtice a bedra podľa T-testu nižšie - 2,5 štandardnej odchýlky) zaznamenaná 4-krát častejšie ako v r. ovládanie . Podľa iných údajov bola BMD chrbtice a bedra u mužov s CHOCHP a neliečených GC významne nižšia v porovnaní s kontrolnou skupinou rovnakého veku. Je pozoruhodné, že tieto štúdie sa zaoberali mužmi, čo je samo o sebe zaujímavý fakt, keďže údajov o epidemiológii a rizikových faktoroch OP u mužov je málo a protichodné. Pozoruhodná je štúdia BMD u 20 pacientov s CHOCHP a 24 pacientov s bronchiálnou astmou (BA), ktorí nedostali GC. Všetci pacienti boli ženy s priemerným vekom 74 rokov. Najmä priemerné hodnoty BMD celej kostry a chrbtice boli výrazne nižšie u pacientov s CHOCHP v porovnaní s pacientmi s AD. Frekvencia AP u pacientov s CHOCHP a BA bola 50 % a 21 %, v uvedenom poradí. Hodnoty BMD celej kostry a chrbtice korelovali s indexom telesnej hmotnosti, zatiaľ čo BMD korelovala s inými biochemickými, funkčnými a antropometrickými údajmi. Dôležitou výhodou tejto štúdie bolo vylúčenie vplyvu GK na rozvoj AP, keďže žiadny zo skúmaných pacientov s CHOCHP a BA nedostal GK. Táto skutočnosť umožňuje presunúť dôraz v rizikových faktoroch OP u pacientov s CHOCHP z liečby GC na iné faktory. Získané údaje nám umožňujú dospieť k záveru CHOCHP môže byť jedným z nezávislých rizikových faktorov rozvoja AP . Mechanizmy rozvoja AP u pacientov s CHOCHP Hlavné príčiny a mechanizmy rozvoja OP pri CHOCHP môžu byť nasledovné: - fajčenie; - nízka telesná hmotnosť; - nedostatok vitamínu D; - hypogonadizmus; - hypomobilita; - liečba glukokortikoidmi.

Fajčenie je nezávislým rizikovým faktorom rozvoja OP u žien a mužov. BMD u fajčiarov (viac ako 20 bal.rokov) je o 12 % nižšia ako u nefajčiarov a riziko zlomenín stavcov a bedra u fajčiarov prevyšuje riziko u nefajčiarov. Fajčenie v kombinácii s nadmernou konzumáciou alkoholu zvyšuje riziko vzniku OP a zlomenín kostí. U fajčiarov a alkoholikov je relatívne riziko zlomenín stavcov vo vekovej skupine 60-69 rokov 3 a u ľudí nad 70 rokov dosahuje 20,2. Patofyziologické mechanizmy účinku fajčenia na BMD zostávajú nejasné. Predpokladá sa možná úloha zníženia hladiny estrogénu u fajčiarok, zníženie absorpcie vápnika v črevách v porovnaní s nefajčiarmi. Fajčenie (počet rokov balenia) u pacientov s CHOCHP je ďalším faktorom pri poruchách kostného metabolizmu, ktorý ovplyvňuje najmä tvorbu kostí. Pozitívna korelácia bola zistená medzi markerom tvorby kostí (osteokalcín), BMD a pack-year indexom. Fajčenie teda je spoločný faktor riziko rozvoj CHOCHP a OP. Keďže však takmer každý pacient s CHOCHP je fajčiar, je ťažké určiť skutočný podiel fajčenia a samotnej bronchopulmonálnej patológie na rozvoji OP u tejto kategórie pacientov.

Nedostatok vitamínu D .

Vitamín D (cholekalciferol) hrá dôležitú úlohu pri mineralizácii kostnej hmoty. Na rozdiel od iných vitamínov, cholekalciferol nepochádza len z potravy, ale je syntetizovaný v koži pod vplyvom ultrafialových lúčov. Potravinový vitamín D (cholekalciferol alebo ergokalciferol) sa v pečeni vplyvom 25-hydroxylázy premieňa na neaktívny 25-hydroxyvitamín D (25-(OH)D3), ktorý sa následne premieňa v obličkách pôsobením 1-? -hydroxylázu na biologicky aktívnu formu 1,25-dihydroxyvitamín D 3 . Ten zabezpečuje (zvyšuje) vstrebávanie vápnika v čreve, zvyšuje aktivitu osteoblastov, znižuje sekréciu PTH. Vzhľadom na vyššie uvedené môže mať nedostatok vitamínu D nielen alimentárnu genézu alebo byť dôsledkom malabsorpcie, ale môže sa vyskytnúť aj pri nedostatočnom vystavení ultrafialovému žiareniu, kožným léziám a patológii obličiek. Čo sa stane s vitamínom D u pacientov s CHOCHP? Významné zníženie hladín 25-hydroxyvitamínu D bolo hlásené u mužov s CHOCHP, ktorí nedostávali liečbu glukokortikoidmi v porovnaní s vekovo zodpovedajúcimi kontrolami. Zistila sa korelácia medzi hladinou neaktívnej formy vitamínu D a expozíciou slnečné lúče. Významný pokles hladiny 25-hydroxyvitamínu D bol zistený u 35 % pacientov s konečným štádiom CHOCHP pred transplantáciou pľúc. Mnoho pacientov s CHOCHP je v dôsledku ťažkého respiračného zlyhania obmedzených v aktívnom pohybe a prakticky nevychádzajú z domu, a preto sú bez slnečného žiarenia. Táto situácia sa zhoršuje u starších pacientov s CHOCHP, zaťažených rôznymi ochoreniami (osteoartróza, predchádzajúce cievne mozgové príhody, parkinsonizmus, srdcové zlyhávanie a pod.), čo spôsobuje hypomobilitu týchto pacientov. U takýchto pacientov sa nedostatočné vystavovanie slnečnému žiareniu stáva nevyhnutným pre rozvoj nedostatku vitamínu D. Špeciálny význam Nedostatok vitamínu D sa získava u starších pacientov, ktorí zriedka vychádzajú z domu, a preto sú bez slnečného žiarenia, ako aj v prípade zmien funkcie kože a obličiek súvisiacich s vekom, alimentárnej nedostatočnosti. Ukázalo sa, že u neslnečných pacientov bol obsah 25-(OH)D a 1,25-(OH) 2 nižší v porovnaní so skupinou starších ľudí, ktorí neboli obmedzení v pohybe. U 54 % starších pacientov v homestay a 38 % pacientov v domovoch dôchodcov bol obsah 25-(OH)D pod 25 nmol/l (norma 25-137 nmol/l). Zároveň bolo odhalené inverzný vzťah medzi hladinou 25-(OH)D a PTH, čo môže byť dodatočným rizikovým faktorom pre rozvoj OP. Jedným z mechanizmov rozvoja OP u pacientov s CHOCHP teda môže byť nedostatok vitamínu D z rôznych príčin (nedostatočné slnečné žiarenie, nutričné ​​faktory atď.)

Strata váhy .

Je známe, že BMD priamo koreluje s indexom telesnej hmotnosti (BMI). BMD je nižšia s nižším BMI u žien aj mužov, čo možno na jednej strane vysvetliť znížením zaťaženia kostí a na druhej strane viac vysoký stupeň estrogén u jedincov s nadváhou v dôsledku zvýšenej premeny testosterónu na estrogén v tukovom tkanive. Vysoké hladiny estradiolu u obéznych mužov a žien korelujú s vysokou BMD. U mnohých pacientov s CHOCHP dochádza k úbytku hmotnosti s progresiou ochorenia, najmä u pacientov s takzvaným emfyzematóznym typom CHOCHP. Svojho času sa dokonca zaviedol aj taký pojem ako „pľúcna kachexia“. O úbytku telesnej hmotnosti sa hovorí v prípadoch, keď index telesnej hmotnosti (BMI), ktorý charakterizuje pomer hmotnosti k povrchu tela, je menší ako 20 kg/m2. Existuje mnoho hypotéz týkajúcich sa mechanizmov úbytku hmotnosti pri CHOCHP, vrátane nedostatočného príjmu potravy, zvýšeného výdaja energie, systémového zápalu, hypoxie tkaniva a liekovej terapie. Najnižšie hodnoty BMD boli pozorované u pacientov s CHOCHP s indexom telesnej hmotnosti (BMI) pod priemernou normou a bola zistená pozitívna korelácia medzi BMD a BMI. Podľa iných údajov bol BMI prediktorom OP u pacientov s CHOCHP. Pacienti s CHOCHP s OP mali nižší BMI a tukové tkanivo, nižšie FEV1 a VC v porovnaní s pacientmi, u ktorých bola diagnostikovaná osteopénia.

hypogonadizmus .

Rôzne chronické ochorenia medikamentózna terapia najmä liečba glukokortikoidmi vedie k zníženiu hladiny pohlavných hormónov. Áno, aplikácia vysoké dávky glukokortikoidy u mladých mužov na rôzne ochorenia spôsobujú zníženie hladiny testosterónu o 47%. U pacientov chronické choroby pľúc, medzi ktorými hlavnú skupinu tvorili pacienti s CHOCHP s nízkou BMD, pokles sérových hladín o 17? -estradiol, čo dalo autorom dôvod vyčleniť pacientov s CHOCHP s nízkym obsahom 17? -estradiol v špeciálnej rizikovej skupine pre vznik OP.

Hypomobilita a znížená svalová sila .

Je známe, že na zachovanie kostnej hmoty je potrebná fyzická aktivita, ktorej pokles (neurologická, osteoartikulárna a iná patológia) prispieva k poklesu BMD. Mnoho pacientov s CHOCHP s ťažkým respiračným zlyhaním, ktorí často zostávajú v nemocniciach, vedie neaktívny životný štýl. Majú zníženú toleranciu cvičenia z mnohých dôvodov, vrátane dýchavičnosti, svalovej slabosti a iných faktorov. Dýchavičnosť u pacientov s CHOCHP je hlavným faktorom, ktorý zhoršuje kvalitu života a obmedzuje aktivitu pacientov. Pri nedostatočnej kontrole CHOCHP a najmä u pacientov s III-IV štádiami ochorenia vzniká situácia začarovaného kruhu, kedy nízka fyzická aktivita pacienta s CHOCHP v dôsledku respiračného zlyhania je rizikovým faktorom pre rozvoj AP, a vertebrálne a iné zlomeniny vyplývajúce z AP ďalej zhoršujú hypomobilitu týchto pacientov. Nízka fyzická aktivita spolu so svalovou slabosťou sú rizikovými faktormi pádov, ktoré u pacientov s OP vedú k zlomeninám kostí. Množstvo štúdií preukázalo inverzný vzťah medzi fyzickou aktivitou a rizikom zlomenín krčka stehennej kosti, ako aj zvýšeným rizikom zlomenín krčka stehennej kosti u žien po menopauze, ktoré majú ťažkosti so vstávaním, obmedzenia v domácich prácach, chôdzi, státí.

hypoxia .

Účinok chronickej hypoxie u pacientov s CHOCHP na kostný metabolizmus a BMD zostáva nejasný. Hypoteticky je takýto mechanizmus celkom možný, keďže niektoré štúdie odhalili vzťah medzi BMD a závažnosťou bronchiálnej obštrukcie, čo v konečnom dôsledku vedie k vytvoreniu alveolárnej hypoxie a následne arteriálnej hypoxémie. Nepriame potvrdenie možnej úlohy hypoxie pri porušení metabolizmu kostí pri pľúcnom emfyzéme môžu byť výsledky experimentálnych štúdií. U škrečkov boli 3 týždne po experimentálnom emfyzéme spôsobenom elastázou BMD stehennej kosti, odolnosť voči zlomeninám, kortikálna oblasť a miera mineralizácie periostu nižšie ako v kontrolnej skupine zvierat o 8 %, 6 %, 8,4 % a 27 %. resp. Existovala paralela medzi indexmi tvorby a resorpcie kosti na jednej strane a zmenami v štruktúre a sile kosti na strane druhej. Dá sa predpokladať, že deštrukcia alveol pri experimentálnom emfyzéme vedie k zmenšeniu kapilárneho riečiska s rozvojom hypoxie, čo má za následok poruchy kostného metabolizmu. Podobná situácia nastáva u pacientov s ťažkým pľúcnym emfyzémom (emfyzematózny variant CHOCHP).

Úloha glukokortikoidov pri rozvoji AP u pacientov s CHOCHP

Keďže jedným z vedľajších účinkov liečby glukokortikoidmi je vznik OP, je prirodzené, že hlavná pozornosť výskumníkov bola venovaná vplyvu GC na BMD a frekvencii zlomenín kostí u pacientov liečených GC. Väčšina týchto štúdií sa týka pacientov s astmou liečených systémovými a inhalačnými GC. Výsledky týchto štúdií sú nejednoznačné a možno ich rozdeliť zhruba do dvoch skupín. Ak sa v jednej skupine zistil pokles BMD u pacientov užívajúcich inhalačné GC, v druhej skupine štúdií nebol zaznamenaný žiadny negatívny vplyv IG na BMD u pacientov s astmou. Treba poukázať na výraznú heterogenitu skúmaných skupín (dĺžka liečby, rôzne drogy IG dávky, vehikulum na dodávanie liečiva atď.). Niektorí zo skúmaných pacientov navyše v minulosti dostávali perorálne GK, čo nám neumožňuje jednoznačne interpretovať získané výsledky. Analýza štúdií o účinku IKS na BMD u pacientov s astmou naznačuje, že vo všeobecnosti IKS významne neznižujú BMD, hoci negatívny účinok môže byť zrejmejší u pacientov, ktorí dlhé roky dostávali vysoké dávky IKS (kategória dôkaz C). Podľa niektorých údajov existuje inverzný vzťah medzi kumulatívnou dávkou IGK na jednej strane a BMD chrbtice a proximálneho femuru na strane druhej. Každé zdvojnásobenie kumulatívnej dávky IGK vedie k zníženiu BMD bedrových stavcov o 0,16 štandardnej odchýlky. Liečba IHC v dennej dávke 2000 mcg počas 7 rokov podľa autorov znižuje BMD o 1 štandardnú odchýlku, čo zdvojnásobuje riziko zlomenín v porovnaní s pacientmi liečenými IHC v dávke nie vyššej ako 200 mcg. Existuje oveľa menej výskumov o účinku IKS na BMD pri CHOCHP. V randomizovanej prospektívnej 3-ročnej štúdii u 359 pacientov s CHOCHP liečených inhalačným triamcinolónom v dávke 1200 mcg sa zaznamenal pokles BMD krčka stehnovej kosti o 2 %. V kontrolnej skupine s placebom bolo zníženie BMD 0,22 %. Zároveň v inej randomizovanej, prospektívnej, placebom kontrolovanej štúdii neboli zistené žiadne významné zmeny BMD po 3 rokoch ani v skupine pacientov, ktorí dostávali IG (budezonid 800 mcg denne), ani v skupine s placebom. Spomedzi 1116 pacientov s miernou až stredne závažnou CHOCHP vo veku 40-69 rokov dostávalo 559 pacientov inhalačnú liečbu triamcinolónom v dennej dávke 1200 mcg (skupina 1) a 557 pacientov dostávalo placebo (skupina 2). Po 40 mesiacoch bol u pacientov zo skupiny 1 zaznamenaný významný pokles BMD stavcov a stehennej kosti. Frekvencia vertebrálnych fraktúr u pacientov s CHOCHP liečených systémovou GC dosiahla 63 %, zatiaľ čo u pacientov, ktorí GC nedostali, bola zistená v 49 % prípadov. U všetkých pacientov boli zlomeniny častejšie lokalizované v hrudníku ako v driekové stavce . Mnohopočetné vertebrálne zlomeniny boli pozorované u tých, ktorí boli liečení systémovými GC. Podľa retrospektívnej kohortovej analýzy bolo riziko vertebrálnych fraktúr vyššie u pacientov s CHOCHP liečených perorálnymi GC a bolo 2,6 v porovnaní s kontrolnou skupinou. Je pozoruhodné, že rovnaká skupina výskumníkov zistila zvýšené riziko vertebrálnych fraktúr (2,5) u pacientov s CHOCHP liečených vysokými dávkami inhalačných GC (nad 700 mcg/deň beklometazónu) v porovnaní s kontrolnou skupinou. Zároveň sa nezistil rozdiel vo frekvencii zlomenín stavcov u pacientov liečených GC a liečených len bronchodilatačným liekom, čo dáva autorom dôvod považovať CHOCHP za rizikový faktor OP, a nie liečbu tohto ochorenia. Zvýšené riziko nevertebrálnych fraktúr bolo zaznamenané u pacientov s CHOCHP, ktorí dostávali inhalačné GC v dávkach 700 mcg ekvivalentných beklometazónu v porovnaní s pacientmi, ktorí GC neliečili. Spolu s hodnotením BMD boli sledované ukazovatele tvorby kostí u pacientov s CHOCHP a vplyv HA na nich na základe štúdia niektorých markerov tvorby kostí (osteokalcín a pod.). Hladina osteokalcínu u pacientov s chronickou bronchitídou bola nižšia ako u mužov z kontrolnej skupiny a pri liečbe GC bola hladina tohto markera kostnej tvorby výrazne nižšia (1,0 ± 0,6 ng/ml), v porovnaní s pacientmi, ktorí nedostal GC (1, 9(12 ng/ml).Získané údaje poukazujú na narušenie procesu tvorby kostí u pacientov s chronickou bronchitídou, ako aj na zhoršenie týchto porúch pri predpisovaní HA. Posledne menovaná narúša tvorbu kostí v dôsledku inhibície aktivity osteoblastov a tento účinok sa pozoruje už do 48 hodín po podaní glukokortikoidov, čo sa ukázalo pri predpisovaní 60 mg prednizolónu dobrovoľníkom. Je potrebné zdôrazniť, že pokles hladiny osteokalcínu bol pozorovaný pri predpisovaní oboch systémových a inhalované GC. Spolu s inhibíciou osteoblastickej aktivity môžu GC urýchliť procesy resorpcie kostí znížením črevnej absorpcie a zvýšením vylučovania vápnika močom, po ktorom nasleduje zvýšenie hladín parathormónu (sekundárna hyperparatyreóza), ktorá aktivuje funkciu osteoklastov a tým stimuluje kostnú resorpciu. U pacientov s CHOCHP a inými chronickými pľúcnymi ochoreniami sa zistila inverzná korelácia medzi indexmi kostnej hmoty a markerom kostnej resorpcie N-telopeptidom. Hlavné mechanizmy AP indukovanej glukokortikoidmi sú znázornené na obrázku 1. Podávanie systémových GC pacientom s CHOCHP teda významne prispieva k zníženiu BMD u tejto kategórie pacientov a je ďalším rizikovým faktorom pre rozvoj AP. a zlomeniny. Existuje korelácia rizika OP s dĺžkou liečby, dennou a kumulatívnou dávkou GC. Inhalované GC vo vysokých dávkach môžu spôsobiť zníženie BMD, hoci riziko vzniku osteopénie a OP je nižšie ako pri systémových GC. Účinok IG na BMD u pacientov s CHOCHP si však vyžaduje ďalšiu štúdiu. Možné mechanizmy rozvoja OP u pacientov s CHOCHP sú znázornené na obrázku 2.

Klinický význam OP u pacientov s CHOCHP

Rozpoznanie a verifikácia OP u pacientov s CHOCHP je oneskorená a podozrenie vzniká zvyčajne len pri zlomeninách kostí rôznej lokalizácie. Dá sa to vysvetliť tým, že hlavná pozornosť lekára dohliadajúceho na pacientov s CHOCHP sa zvyčajne sústreďuje na závažnosť respiračných symptómov a funkčné ukazovatele, ktoré určujú kvalitu života, ako aj množstvo medikamentóznej a nemedikamentóznej terapie v túto kategóriu pacientov.

Hlavnými klinickými prejavmi OP sú bolesť a zlomeniny. , aj keď strata kostnej hmoty môže byť asymptomatická a zlomeniny kostí sú prvým príznakom OP. Výskyt zlomenín má negatívny vplyv na kvalitu života pacientov vo všeobecnosti, najmä u pacientov s CHOCHP. Typickou lokalizáciou zlomenín u pacientov s OP je chrbtica a proximálna časť stehennej kosti. Klinickým významom zlomenín stavcov u pacientov s CHOCHP je zhoršenie funkčnej kapacity pľúc v dôsledku prítomnosti bolesti, ako aj progresívna kyfóza hrudnej chrbtice, po ktorej nasleduje reštrikčné respiračné zlyhanie. Takže v štúdii s 9 nefajčiarskymi pacientmi s ťažkou kyfoskoliózou bola FVC 29 % a celková kapacita pľúc 44 % požadovanej hodnoty, zatiaľ čo pomer FEV 1 / FVC bol v normálnom rozmedzí. V štúdii so 74 ženami s OP každá zlomenina hrudného stavca znížila FVC približne o 9 %. Deformity chrbtice v dôsledku osteoporotických zlomenín stavcov majú negatívny vplyv na funkciu vonkajšieho dýchania. Pri vertebrálnej kyfóze u žien s OP je výrazne znížená VC, TL, inspiračná kapacita pľúc, ako aj laterálna a vertikálna pohyblivosť rebier v porovnaní so zdravými ženami rovnakého veku. Zároveň bola zaznamenaná negatívna korelácia medzi uhlom kyfózy a študovanými parametrami funkcie vonkajšieho dýchania. Je potrebné zdôrazniť, že ak u osôb s normálnou funkciou pľúc nie sú zistiteľné zmeny pľúcnych objemov významné, potom u pacientov s CHOCHP môže aj minimálne zhoršenie respiračných funkcií zhoršiť funkčné poruchy zhoršenie kvality života pacientov. Okrem toho existujú dôkazy, že zlomeniny stavcov zvyšujú riziko úmrtia u pacientov s CHOCHP. Klinickým významom zlomenín stavcov u týchto pacientov bolo zvýšené riziko exacerbácií CHOCHP, rozvoj zápalu pľúc u nich, ktorý mal často fatálne následky. Najzávažnejším následkom OP sú zlomeniny krčka stehennej kosti, ktorých riziko sa zvyšuje so znižovaním BMD a v prítomnosti sprievodných chronických ochorení. Výskyt zlomenín krčka stehnovej kosti vedie k hypomobilite, ktorá zhoršuje funkčné poruchy u pacientov s CHOCHP, zvyšuje závislosť pacientov od opatrovateľov a zvyšuje úmrtnosť pacientov, najmä starších a senilných pacientov. Tieto údaje naznačujú, že AP s následnými zlomeninami chrbtice a iných kostí je vážnym problémom u starších pacientov s CHOCHP a vyžaduje si včasnú detekciu, aby sa mohla včas napraviť a zabrániť progresii znižovania BMD. Obrázok 3 ukazuje hlavné dôsledky a klinický význam OP u pacientov s CHOCHP. V súčasnosti Zlatým štandardom na diagnostikovanie OP alebo osteopénie je dvojenergetická röntgenová absorpciometria. (DXA). Z dôvodu vysokej ceny a relatívne nízkej dostupnosti je však detekcia OP a určenie vhodnej liečby u mnohých pacientov, vrátane pacientov s CHOCHP, oneskorené. Pokusy o použitie s určitým účelom skorá diagnóza OP u pacientov s CHOCHP sa metódy ultrazvukovej denzitometrie kalkanea ani s dodatočným použitím špeciálneho dotazníka neuskutočnili. Táto metóda sa ukázala byť menej citlivá ako DXA v diagnostike OP a osteopénie u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami. Autori zdôrazňujú, že ultrazvukové vyšetrenie nemožno použiť ako skríningový nástroj na zistenie nízkej BMD. Kostný metabolizmus sa hodnotí pomocou niektorých markerov – sérový C-telopeptid a N-telopeptid, aktivita alkalickej fosfatázy špecifická pre kosti. Z hľadiska moderného chápania mechanizmov zlomenín kostí pri OP sa v poslednom čase diskutuje o koncepte kvality kostí a kritériách hodnotenia účinnosti antiosteoporotických liekov. Keďže v súčasnosti neexistuje dôkaz o paralele medzi zvýšením BMD a znížením výskytu zlomenín, existujú dôkazy, že niektoré lieky znižujú riziko zlomenín viac v dôsledku vplyvu na kvalitu kostí ako na BMD. Kvalita kostí sa hodnotí pomocou ultrazvuk, magnetická rezonancia, periférna počítačová tomografia, kostná biopsia.

Liečba a prevencia OP u pacientov s CHOCHP

Kontrola mimopľúcnej patológie u pacientov s CHOCHP je základnou zložkou manažmentu tejto kategórie pacientov. Vzhľadom na OP je toto postavenie ošetrujúceho lekára mimoriadne dôležité vzhľadom na riziko zlomenín chrbtice a krčka stehennej kosti, ktoré výrazne zhoršujú nielen funkciu pľúc, ale aj kvalitu života týchto pacientov. Manažment pacientov s CHOCHP v kombinácii s OP zahŕňa: - kontrolu CHOCHP vo fáze exacerbácií a remisií (bronchodilatancia, mukolytiká, antibiotiká, glukokortikoidy, vakcíny, rehabilitácia, kineziterapia, edukačné programy a pod.); - kontrola sprievodnej patológie; - fyzická aktivita; - boj proti alimentárnej nedostatočnosti; - lieky proti osteoporóze. Štúdie o používaní antiosteoporotických liekov u pacientov s CHOCHP sa týkajú najmä pacientov užívajúcich glukokortikoidy, ktoré sú dokázaným rizikovým faktorom OP.

Prípravky s vitamínom D a vápnikom .

Získané údaje o prítomnosti deficitu vitamínu D u pacientov s CHOCHP sú základom pre predpisovanie vitamínu D týmto pacientom. Osobitný význam majú aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol), ktoré normalizujú vstrebávanie a rovnováhu vápnika, znižujú PTH. sekrécie spolu so stimuláciou tvorby kostí. Pacientom, ktorí dostávajú systémové GC, je vhodné predpísať vápnikové preparáty (1000-1500 mg elementárneho vápnika denne), berúc do úvahy zníženie črevnej absorpcie vápnika a zvýšenie jeho vylučovania močom. Séria randomizovaných štúdií preukázala účinnosť kombinovaného užívania prípravkov vitamínu D a vápnika na prevenciu OP u pacientov, ktorí dlhodobo užívajú systémové GC. Zároveň sa odporúča kontrolovať hladinu vápnika v krvi a moči.

Hormonálna substitučná terapia .

Nedostatok testosterónu u mužov s CHOCHP, zhoršený počas liečby systémovými GC, je jedným z faktorov rozvoja OP u tejto kategórie pacientov. Podávanie testosterónu v kombinácii s 1 000 mg vápnika pacientom s astmou, ktorí užívajú systémové GK, podľa niektorých správ zvyšuje BMD driekovej chrbtice o 5 %, pričom v kontrolnej skupine po 2 rokoch došlo k zníženiu BMD o 0,1 %. liečbe. Berúc do úvahy pokles svalovej hmoty u pacientov s CHOCHP a katabolický účinok GC, podávanie testosterónu môže mať aj ďalšie indikácie na zvýšenie svalovej hmoty a redukciu tukového tkaniva. Nariadenie hormonálnej substitučnej liečby (HRT) na rok ženám po menopauze, ktoré dostávali systémové GK pre BA, prispelo k zvýšeniu BMD bedrových stavcov o 4,1 %, zatiaľ čo v skupine pacientok, ktoré HSL nedostávali ďalší pokles BMD o 3,4 %.

kalcitonín .

Jedným z účinných antiosteoporotických liekov, ktoré inhibujú kostnú resorpciu a stimulujú tvorbu kostí, je lososí kalcitonín, ktorý 20-40-krát prevyšuje aktivitu ľudského kalcitonínu a podporuje mineralizáciu kostí bez zníženia hladiny vápnika v krvi. Podľa WHO syntetický lososí kalcitonín (liek Myacalcic ) znižuje o 55 % výskyt zlomenín stavcov a o 66 % - zlomenín krčka stehennej kosti a kostí predlaktia. Dve štúdie o účinnosti kalcitonínu u žien po menopauze počas 5-ročného obdobia ukázali, že lososí kalcitonín znížil riziko zlomenín stavcov, pričom zlepšenie kvality kostí bolo pozorované vo väčšej miere ako zvýšenie BMD. Údaje o účinku kalcitonínu na výskyt zlomenín u pacientov s CHOCHP liečených GC nie sú v súčasnosti dostupné. Dôležitou vlastnosťou kalcitonínu je jeho výrazný a pretrvávajúci analgetický účinok , čo dáva lieku ďalšie výhody u pacientov s OP so syndrómom bolesti. Eliminácia bolesti pri osteoporotických zlomeninách u pacientov s CHOCHP umožňuje vyhnúť sa množstvu komplikácií spôsobených bolesťou (dlhodobá imobilizácia, hypoventilácia, porušenie expektorácie), dodatočné predpisovanie analgetík vrátane NSAID, ktoré môžu byť u niektorých pacientov precitlivenosť. Miacalcic sa môže podávať parenterálne (IM injekcie) a intranazálne (nosový aerosól). Pri intranazálnom použití kalcitonínu u pacientov s BA, ktorí dostávali dlhodobo perorálny prednizolón v dennej dávke 10 mg, došlo počas 2 rokov k zvýšeniu BMD chrbtice o 2,8 %, zatiaľ čo u pacientov liečených iba kalciovými preparátmi , BMD sa za toto obdobie znížila o 7,8 %. U pacientov so sarkoidózou došlo po 1 roku liečby prednizolónom k ​​zníženiu BMD chrbtice o 13,95%, zatiaľ čo na pozadí vymenovania kalcitonínu sa BMD zvýšilo o 0,2%. V otvorenej placebom kontrolovanej štúdii u pacientov s AD sa zistilo, že v skupine liečenej kalcitonínom bol priemerný nárast BMD bedrovej chrbtice 2,7, zatiaľ čo v skupine pacientov liečených placebom hodnoty BMD klesli. o 2,8 (v oboch skupinách bol navyše predpísaný vápnik v dennej dávke 1000 mg).

bisfosfonáty .

Štúdiu účinnosti liečby OP bisfosfonátmi u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami sa venovalo len málo štúdií. Bisfosfonáty zvyšujú BMD u pacientov s AD liečených perorálnymi GC. Jedna nekontrolovaná štúdia ukázala, že cyklické infúzie pamidronátu počas roka zvýšili BMD bedrovej chrbtice o 3,4 % u pacientov s astmou liečených perorálnymi glukokortikoidmi (priemer denná dávka prednizolón 14 mg). V inej otvorenej štúdii porovnávajúcej účinnosť prípravkov etidronátu a vápnika pri liečbe OP vyvolanej liečbou GC pri rôznych pľúcnych ochoreniach sa preukázalo zvýšenie BMD chrbtice o 3,8 % jeden rok po infúziách etidronátu v porovnaní so znížením BMD o 3,6 % u pacientov, ktorí dostávali doplnky vápnika. Pozitívna dynamika BMD bola pozorovaná pod vplyvom kalciových preparátov alebo kombinovanej liečby kalciovými preparátmi a etidronátom u pacientov s astmou liečených vysokými dávkami inhalačných GC (2 mg beklometazónu alebo budezonidu). Po 18 mesiacoch liečby sa BMD zvýšila o 2-3 % (pri rovnakej účinnosti v liečbe kalciovými preparátmi a v kombinovanej liečbe), pričom u pacientov, ktorí neabsolvovali žiadnu antiosteoporotickú liečbu, pokles BMD o 1 %. bol zaznamenaný.

Fluoridy patria medzi antiosteoporotické lieky, ktoré stimulujú procesy kostnej tvorby, ktoré sú pri liečbe GC porušené. V otvorenej randomizovanej štúdii užívanie jedného z fluoridov (monofluorofosfát) počas 2 rokov v kombinácii s kalciovým prípravkom u pacientov s CHOCHP liečených GC prispelo k zvýšeniu BMD o 4 % v porovnaní s 1,8 % v skupine pacientov ktorí dostávali len vápnik. Zvýšenie BMD počas liečby fluoridmi však nie je sprevádzané výrazným znížením frekvencie zlomenín kostí.

Klinické usmernenia na liečbu pacientov s CHOCHP s OP alebo rizikovými faktormi pre OP: - kontrola CHOCHP, respiračného zlyhania, rehabilitačných programov; - podpora fyzickej aktivity pacientov; - korekcia alimentárnej nedostatočnosti; - hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP s ďalšími rizikovými faktormi (nízka telesná hmotnosť, ťažké respiračné zlyhanie, zlomeniny v anamnéze atď.); - posúdenie MPT pred ustanovením Občianskeho zákonníka; - hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP, ktorí dostávajú systémové (každých 6-12 mesiacov) a inhalačné (12-24 mesiacov) GC; - podávanie vitamínu D (400-800 IU/deň) a prípravkov vápnika (1000-1500 mg/deň) pacientom s CHOCHP s rizikovými faktormi pre AP; - hormonálna substitučná liečba u žien v menopauze a mužov s hypogonadizmom; - podávanie kalcitonínu alebo bisfosfonátov pacientom s CHOCHP s overeným OP alebo rizikovými faktormi v prípade zlyhania hormonálnej substitučnej liečby; - dynamické hodnotenie BMD na pozadí antiosteoporotickej liečby.

Literatúra:

1. Praet J.P., Peretz A., Rosenberg S. a kol. Riziko osteoporózy u mužov s chronickou bronchitídou. Osteoporos Int 1992, 2.257-261
2. ShaneE., Silverberg S.J. Donovan D. a kol. Osteoporóza u kandidátov na transplantáciu pľúc s konečným štádiom pľúcneho ochorenia. Am. J. Med., 1996, 101, 262-269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. a kol. Zníženie kostnej hmoty u mužov s chronickým pľúcnym ochorením. Príspevok liečby glukokritikoudom, indexom telesnej hmotnosti a gonádami
funkcia Truhlica, 1999, 116, 1616-1624;
4. Incalzi R.A. Caradonna P., Ranieri P. a kol. Koreláty osteoporózy pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Respir. Med. 2000, 94.1079-1084
5. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. a kol. Súvislosť medzi užívaním kortikosteroidov a vertebrálnymi zlomeninami u starších mužov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.
Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998, 157, 704-709
6. Aris R.M. Neuringer I.P., Weiner M.A. a kol. Ťažká osteoporóza pred a po transplantácii pľúc. Truhlica 1996, 109.1176-1183.
7. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C. a kol. Kompresné zlomeniny stavcov a minerálny metabolizmus pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Thorax, 1987, 42.962-966
8. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. a kol. Dlhodobá liečba inhalačným budezonidom u osôb s miernou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, ktorí pokračujú vo fajčení. N Engl.J.Med 1999.340 1948-1953
9. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. a kol. Minerálna hustota kostí súvisí s emfyzémom a funkciou pľúc pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. J. Bone
Miner.Res. 1999, 14(doplnok), SU331.

Späť k číslu

Osteoporóza a chronická obštrukčná choroba pľúc

Autori: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVÁ, N.S. KABANETS, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LE, I.Yu. CHIBISOV, Doneck National Medical University. M Gorkij, Interná klinika. Prednášal prof. A JA Gubergrits, Donecká regionálna klinická teritoriálna lekárska asociácia (oddelenie pulmonológie)

Zhrnutie

Charakteristiky manažmentu pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) sú u týchto pacientov determinované rôznymi extrapulmonálnymi patológiami. Interpretácia existujúcej mimopľúcnej patológie nie je vždy jednoznačná z hľadiska jej patogenetického vzťahu k CHOCHP, keďže mnohí pacienti (najmä starší ľudia) sa vyznačujú kombináciou ochorení. Tento článok pojednáva o jednom z dôležitých moderných medicínskych a spoločenských problémov osteoporózy (OP) vo svetle kombinácie tohto ochorenia s CHOCHP.

Chronická obštrukčná choroba pľúc je choroba, ktorej sa dá predchádzať a ktorá sa dá liečiť, charakterizovaná obmedzením prietoku vzduchu cez dýchacie cesty, ktoré nie je úplne reverzibilné. Porušenie priechodnosti dýchacieho traktu, spravidla progreduje a je spojená s patologickou zápalovou reakciou pľúc na účinky škodlivých častíc alebo plynov, predovšetkým fajčenie (príkaz č. 128 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny).

Podľa Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (GOLD) je CHOCHP ochorenie charakterizované kombináciou klinických prejavov chronickej obštrukčnej bronchitídy a emfyzému, ktorých podiel môže byť rôzny.

Podľa Európskej respiračnej spoločnosti je ochorenie diagnostikované včas len u 25 % pacientov. Nedostatočná diagnóza CHOCHP je spôsobená tým, že pacienti vyhľadajú lekársku pomoc až vtedy, keď sa objavia závažné príznaky alebo dokonca vážne ohrozenie života. CHOCHP je zároveň na 6. mieste medzi hlavnými príčinami smrti vo svete, na 5. mieste vo vyspelých krajinách Európy. CHOCHP je patológia, ktorá si vyžaduje mimoriadne vysoké náklady a predstavuje vážnu spoločenskú záťaž.

Podľa prognóz WHO sa CHOCHP do roku 2020 dostane na 3. miesto na svete v štruktúre úmrtnosti.

CHOCHP je charakterizovaná systémovými poruchami, ktoré sú dôležitou súčasťou začarovaného kruhu a musia sa vždy brať do úvahy pri klinickom manažmente pacientov. Patria sem: kachexia so stratou tukovej hmoty, strata a slabosť kostrového svalstva, osteoporóza, depresia, anémia, zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení. Osteoporóza si zasluhuje osobitnú pozornosť, a to ako dôsledok užívania kortikosteroidov, tak aj samostatne vyvinutá počas patogenézy CHOCHP.

Základné princípy liečby pacientov s CHOCHP:
- postupné zvyšovanie intenzity liečby v závislosti od závažnosti priebehu ochorenia;
- pravidelnosť, stálosť základnej terapie v súlade so závažnosťou priebehu ochorenia;
— variabilita individuálnej odpovede na liečbu určuje potrebu starostlivého a pravidelného sledovania klinických a funkčných príznakov ochorenia.

Z tabuľky. Z tabuľky 1 vyplýva, že pri liečbe pacientov s CHOCHP, počínajúc III. štádiom ochorenia, sa používajú glukokortikosteroidy (GCS), ktoré zase môžu prispievať k rozvoju osteoporózy.

Osteoporóza je systémové ochorenie skeletu charakterizované úbytkom kostnej hmoty a porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšeniu krehkosti kostí a riziku zlomenín.

Najčastejšími miestami zlomenín pri osteoporóze sú stavce, rebrá, zápästia, krčok stehennej kosti, proximálna ramenná kosť, panvové kosti. Zlomeniny kostí často vedú k invalidite a smrti, čo určuje klinický význam osteoporózy.

Nízka kostná minerálna hustota (BMD) je hlavným kvantitatívnym znakom osteoporózy. V roku 1994 pracovná skupina Svetová organizácia Zdravotníctvo sa rozhodlo diagnostikovať osteoporózu na základe miery zníženia BMD, stanovenej kostnou denzitometriou. V tomto prípade sa používa jediný univerzálny diagnostický indikátor pre všetky denzitometrické metódy - takzvané T-kritérium, ktoré je definované ako pomer skutočnej kostnej hmoty subjektu k maximálnej kostnej hmote mladých zdravých ľudí toho istého pohlavia, vypočítané ako percento a štandardné odchýlky.

Epidemiológia

Ak vezmeme do úvahy epidemiologické údaje o frekvencii OP a CHOCHP, potom je zrejmý trend zvyšovania miery výskytu s vekom. Preto by sa zdalo, že môžeme hovoriť o prirodzenej „vekovej komorbidite“ CHOCHP a OP. Tento faktor je nepochybný, avšak dostupné štúdie o tejto problematike naznačujú, že pri vzniku AP u pacientov s CHOCHP môže hrať úlohu množstvo ďalších dôvodov, z ktorých niektoré sú nepochybné, zatiaľ čo iné si vyžadujú objasnenie. Zrejme jednou z prvých prác venovaných skúmaniu možnej asociácie OP s chronickými pľúcnymi ochoreniami bola štúdia minerálnej hustoty kostí u pacientov s chronickou bronchitídou, ktorá sa ukázala byť nižšia v porovnaní s vekovo zodpovedajúcou kontrolnou skupinou. V neskorších štúdiách sa zistila vysoká incidencia osteopénie a OP u pacientov s CHOCHP, ktorá dosahovala 60 % a s progresiou CHOCHP bola osteoporóza zistená častejšie. Vysoký výskyt AP bol zistený u pacientov s rôznymi chronickými pľúcnymi ochoreniami v konečnom štádiu (vrátane CHOCHP), ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pľúc. BMD chrbtice a bedra v porovnateľných vekových skupinách bola znížená pred aj po transplantácii.

Klinické prejavy osteoporózy

Častejšie klinický príznak osteoporóza je bolesť v chrbte, v lumbosakrálnej alebo krížovej oblasti. Pocit únavy, potreba častého odpočinku pri ležaní, zlomenina polomer v typickom mieste a kyfotické deformity, ktoré sa objavujú dlho pred bolesťou, pacienti najčastejšie nevnímajú ako symptómy ochorenia. Závažnosť syndrómu bolesti môže byť odlišná nielen u rôznych pacientov, ale aj u toho istého pacienta v rôznych časových intervaloch. Charakteristickým znakom bolesti pri osteoporóze je, že dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov ju nezastaví.

Bolesť nie je vždy spojená so zlomeninami, častejšie sú jej príčinou mikrofraktúry trabekuly. Hoci bolesť pri osteoporóze je menej intenzívna ako pri osteomalácii, v niektorých prípadoch je to bolesť, ktorá pacientov pripútava na lôžko. V priebehu ochorenia dochádza k typickej zmene vzhľadu pacientov. Prítomná je výrazná hrudná kyfóza, skrátený stlačený trup, rebrá dosahujú iliakálne hrebene. V dôsledku skrátenia trupu tvorí koža brucha viacnásobné záhyby. Bedrová lordóza môže byť nadmerná alebo naopak sploštená. Vo väčšine týchto prípadov je výrazný ochranný postoj s obmedzenou pohyblivosťou. V anglickej literatúre sa tomuto stavu dáva názov vdovský hrb (vdovský hrb).

Bežný príznak u pacientov s osteoporózou, bez ohľadu na jej formu, dochádza k poklesu rastu. Pohyby v driekovej chrbtici sú obmedzené. Poruchy chôdze sa zisťujú nielen u pacientov so zlomeninami panvy a krčka stehennej kosti. U pacientov s postmenopauzálnymi a steroidnými formami osteoporózy sa často pozoruje trasľavá, nestabilná chôdza s chodidlami v širokom odstupe a vyskytuje sa bez zlomenín skeletu.

Možno dlhý priebeh ochorenia bez klinických prejavov, až po výskyt asymptomatických zlomenín tiel stavcov. Bez ohľadu na počet a počet kompresných zlomenín tiel stavcov pri osteoporóze nie sú pozorované parézy a paralýzy. V niektorých prípadoch to umožňuje odlišná diagnóza osteoporóza s metastatickými léziami tiel stavcov.

Inštrumentálna diagnostika osteoporózy

Štandardná rádiografia je donedávna najpoužívanejšou metódou na diagnostikovanie samotnej osteoporózy a jej komplikácií. Diagnostická hodnota rádiografie však závisí od množstva faktorov, ktoré je ťažké zohľadniť, vrátane skúseností rádiológa.

Na objektivizáciu stupňa narušenia mineralizácie kostí boli vyvinuté takzvané semikvantitatívne metódy. Sú založené na výpočte vertebrálnych, femorálnych a metakarpálnych indexov. Pre rúrkové kosti- to je pomer šírky kortikálnej vrstvy k priemeru kosti, pre stavce - stupeň ich deformácie, ktorý je často spôsobený kompresnými zlomeninami.

Röntgenové zmeny charakteristické pre osteoporózu sa objavia, keď kosti stratia 20-40% vápnika. Navyše v mnohých prípadoch závažnosť osteopénie na röntgenových snímkach nekoreluje s vertebrálnymi zlomeninami.

Denzitometria, kvantitatívna štúdia minerálnej hustoty kostí, je v súčasnosti jednou z najvýznamnejších metód v diagnostike metabolických ochorení skeletu a prakticky jedinou metódou neinvazívneho hodnotenia rizika kostného poranenia pri osteoporóze. Najpoužívanejšie je röntgenová a ultrazvuková denzitometria, ako aj kvantitatívna počítačová tomografia (QCT). Pri ultrazvukovej denzitometrii sú na meranie dostupné len niektoré časti periférneho skeletu, častejšie sa táto technika využíva pri skríningu.

CCT má dostatočnú presnosť pri štúdiu chrbtice, jeho hlavnou výhodou oproti iným metódam je možnosť selektívnej analýzy hubovitých a kompaktných kostí v jednotkách objemovej hmotnosti. Hlavnými nevýhodami CCT sú: ťažkosti pri vyšetrovaní kostí periférneho skeletu, neprijateľne vysoká celková radiačná záťaž pri dlhodobom sledovaní a vysoká cena štúdie.

V súčasnosti sa uprednostňuje röntgenová denzitometria s duálnou energiou (DXA), pretože je lacnejšia, presnejšia a produkuje menej žiarenia. Možnosť dynamického pozorovania je určená presnosťou testu. Chyba DXA je 1-3%. Táto metóda je v súčasnosti považovaná za zlatý štandard pre metódy kostnej denzitometrie. Zároveň sa vyšetrujú minimálne dve kritické oblasti skeletu (v typickom prípade proximálny femur a chrbtica v priamej projekcii), čo umožňuje vyhnúť sa mnohým chybám, napríklad pri získaní nadhodnotených výsledkov pre jednu oddiele.

Hlavné faktory rozvoja osteoporózy pri CHOCHP (obr. 1, 2):
- chronický zápalový proces, zvýšená produkcia prozápalových cytokínov;
- hypoxia (bronchiálna obštrukcia, hypoventilácia, zníženie minútového objemu dýchania, obehové zlyhanie), hromadenie CO2, kyseliny mliečnej v krvi, chronická respiračná acidóza;
- užívanie glukokortikoidov;
- imobilizácia.

Aj keď pneumológovia pripisujú problém osteoporózy najmä užívaniu kortikosteroidov, výsledky štúdií ukazujú, že u pacientov, ktorí neužívajú kortikosteroidy, je tiež značné riziko vzniku osteoporózy. U 90% ťažkých pacientov sa pozoruje hyperresorpcia kostného tkaniva. Jeho výskyt v 40% prípadov je spojený s nedostatkom vitamínu D, v 10% - s kostnou resorpciou v dôsledku imobilizácie, v 45% je kombinácia týchto dvoch faktorov. Ukázané, to imobilizácia aj v 6-8 týždni. vedie k nezvratnej strate 10% kostnej hustoty. Toto zníženie hustoty kostí približne zdvojnásobuje riziko zlomenín.

Chronický zápalový proces podporuje tvorbu veľkého počtu cytokínov zapojených do kostnej resorpcie. Normálne sa v krvi nezistia, ale s ťažkým zápalom sa ich koncentrácia výrazne zvyšuje. „Včasná odpoveď“ cytokínov (tumor nekrotizujúci faktor (TNF), interleukíny – IL-1 a IL-6) vznikajú v r. vo veľkom počte pri bronchiálna astma(BA), zápal pľúc, tuberkulóza, cystická fibróza, sarkoidóza. Tiež sa podieľajú na procese resorpcie kostí.

Najsilnejší dôkaz je pre TNF, ktorý podporuje proliferáciu a dozrievanie prekurzorov osteoklastov. IL-1 a IL-6 sú tiež silnými mediátormi osteoklastogenézy (IL-1 je 4-10-krát silnejší faktor kostnej resorpcie in vitro ako parathormón (PG). Tieto a ďalšie cytokíny poskytujú spojenie medzi zápalový proces v bronchopulmonálnom systéme a prestavbe kostí, čo v konečnom dôsledku vedie k úbytku kostnej hmoty.

Dôležité faktory sú hypoxia znížená fyzická aktivita v dôsledku respiračných symptómov a časté hospitalizácie u kriticky chorých pacientov. Je známe, že pacienti s ťažkými pľúcnymi ochoreniami (BA, CHOCHP, sarkoidóza, alveolitída, cystická fibróza, po transplantácii pľúc) majú nízku hustotu kostí a v dôsledku toho trpia zlomeninami.
Najčastejším variantom sekundárnej osteoporózy je steroid.

Steroidná osteoporóza sa vyvíja v dôsledku vystavenia kostnému tkanivu nadmerného množstva glukokortikosteroidov. Osteoporóza počas liečby glukokortikosteroidmi je spôsobená biologickými účinkami prirodzených hormónov - glukokortikosteroidov, ktoré sú založené na molekulárnych mechanizmoch interakcie s glukokortikosteroidnými receptormi osteoklastov (OC) a osteoblastov (OB). Počas prvých týždňov liečby kortikosteroidmi dochádza k zníženiu absorpcie vápnika v čreve. GCS zvyšuje renálnu exkréciu a znižuje tubulárnu reabsorpciu fosforu a vápnika. Užívanie 40 mg prednizolónu počas 5 dní vedie k 2-násobnému zvýšeniu vylučovania vápnika močom. Existujú správy o priamom vplyve GCS na stav receptorov a aktivitu OB a OK. GCS inhibuje produkciu PG E2, ktoré stimulujú syntézu kolagénových a nekolagénových proteínov kostnými bunkami. Okrem toho kortikosteroidy znižujú množstvo pohlavných hormónov, ktoré majú anabolické účinky, čo môže tiež prispievať k osteoporóze. Kortikosteroidy teda majú mnohostranný účinok na kostné tkanivo, čo celkovo aktivuje remodeláciu kostného tkaniva. Ten vedie k zvýšeniu rýchlosti resorpcie bez kompenzačného zvýšenia tvorby kostí a v dôsledku toho k rozvoju osteoporózy.

Pre steroidná osteoporóza charakteristická je porážka trabekulárnych kostí axiálneho skeletu - tiel stavcov, panvových kostí, rebier, krčka stehennej kosti. Pre poškodenie kostry steroidmi v detstvo typická je lineárna retardácia rastu. Užívanie vysokých dávok kortikosteroidov spôsobuje pomerne rýchly a výrazný úbytok kostnej hmoty. Už v prvých 6-12 mesiacoch. liečbe možno pozorovať jeho stratu v 5-15 %. Väčšina strát sa vyskytuje v driekovej chrbtici. Podľa literatúry pri rovnakých dávkach kortikosteroidov a dĺžke liečby má rozvoj osteoporózy, ako aj iné komplikácie liečby kortikosteroidmi veľké individuálne charakteristiky. Je to primárne spôsobené genetickými faktormi, ktoré určujú charakteristiky metabolizmu GCS a stav receptorov vitamínu D.

Vysoký výskyt kompresívnych zlomenín stavcov bol zaznamenaný u starších mužov s chronickým pľúcnym ochorením (starecká osteoporóza), ale závažné klinické prejavy zlomenín sú najčastejšie u tých, ktorí užívajú glukokortikoidy.

Použitie inhalačných steroidov v porovnaní s parenterálnymi formami vedie k zníženiu nežiaducich účinkov na kostru, ale nezabráni im úplne. Preto by sa hustota CT mala merať u všetkých pacientov s chronickým ochorením pľúc. Pre tých pacientov, ktorí majú nízku východiskovú hodnotu BMD alebo sú liečení glukokortikoidmi, by sa mali stanoviť určité profylaktické režimy.

Hlavné klinické prejavy OP - ide o bolestivý syndróm a zlomeniny, hoci strata kostnej hmoty môže byť asymptomatická a zlomeniny kostí sú prvým príznakom OP. Zlomeniny negatívne ovplyvňujú kvalitu života pacientov vo všeobecnosti, najmä pacientov s CHOCHP. Typickou lokalizáciou zlomenín u pacientov s OP je chrbtica a proximálna časť stehennej kosti. Klinickým významom zlomenín stavcov u pacientov s CHOCHP je zhoršenie funkčnej kapacity pľúc v dôsledku prítomnosti bolesti, ako aj progresívna kyfóza hrudnej chrbtice s následným reštrikčným respiračným zlyhaním. Takže v štúdii s 9 nefajčiarskymi pacientmi s ťažkou kyfoskoliózou bola nútená vitálna kapacita (FVC) 29% a celková kapacita pľúc bola 44% požadovanej hodnoty, zatiaľ čo pomer núteného objemu vzduchu za 1 s/ FVC bola v normálnom rozmedzí. V štúdii so 74 ženami s OP každá zlomenina hrudného stavca znížila FVC približne o 9 %. Deformity chrbtice v dôsledku osteoporotických zlomenín stavcov majú negatívny vplyv na funkciu vonkajšieho dýchania. Pri vertebrálnej kyfóze u žien s OP sú hodnoty VC, celkovej kapacity pľúc, inspiračnej kapacity pľúc, ako aj laterálnej a vertikálnej pohyblivosti rebier v porovnaní so zdravými ženami rovnakého veku výrazne znížené. Zároveň bola zaznamenaná negatívna korelácia medzi uhlom kyfózy a študovanými parametrami respiračnej funkcie (RF). Je potrebné zdôrazniť, že ak u osôb s normálnou funkciou pľúc nie sú zistené zmeny pľúcnych objemov signifikantné, potom u pacientov s CHOCHP môže aj minimálne zhoršenie respiračných funkcií zhoršiť funkčné poruchy, zhoršiť kvalitu života pacientov. Okrem toho existujú dôkazy, že zlomeniny stavcov zvyšujú riziko úmrtia u pacientov s CHOCHP. Klinickým významom zlomenín stavcov u týchto pacientov bolo zvýšené riziko exacerbácií CHOCHP, rozvoj zápalu pľúc u nich, ktorý mal často fatálne následky. Najzávažnejším následkom OP sú zlomeniny krčka stehennej kosti, ktorých riziko sa zvyšuje so znižovaním BMD a v prítomnosti sprievodných chronických ochorení. Výskyt zlomenín krčka stehennej kosti vedie k hypomobilite, ktorá zhoršuje funkčné poruchy u pacientov s CHOCHP, robí pacientov závislejšími od opatrovateľov a zvyšuje úmrtnosť pacientov, najmä starších a senilných. Tieto údaje naznačujú, že OP s následnými zlomeninami chrbtice a iných kostí je vážnym problémom u starších pacientov s CHOCHP a vyžaduje si včasnú detekciu, aby sa mohla včas napraviť a zabrániť progresii poklesu BMD. Na obr. 3 ukazuje hlavné dôsledky a klinický význam OP u pacientov s CHOCHP. V súčasnosti je zlatým štandardom diagnostiky OP alebo osteopénie dvojenergetická röntgenová absorpciometria. Z dôvodu vysokej ceny a relatívne nízkej dostupnosti je však detekcia OP a určenie vhodnej liečby u mnohých pacientov, vrátane pacientov s CHOCHP, oneskorené. Pokusy o využitie metód ultrazvukovej denzitometrie kalkanea za účelom včasnej diagnostiky OP u pacientov s CHOCHP aj s dodatočným využitím špeciálneho dotazníka sa neuskutočnili. Táto metóda sa ukázala byť menej citlivá ako DXA v diagnostike OP a osteopénie u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami. Autori zdôrazňujú, že ultrazvukové vyšetrenie nemožno použiť ako skríningový nástroj na zistenie nízkej BMD. Kostný metabolizmus sa hodnotí pomocou niektorých markerov – sérový C-telopeptid a N-telopeptid, aktivita alkalickej fosfatázy špecifická pre kosti. Z hľadiska moderného chápania mechanizmov zlomenín kostí pri OP sa v poslednom čase diskutuje o koncepte kvality kostí a kritériách hodnotenia účinnosti antiosteoporotických liekov. Keďže v súčasnosti neexistuje dôkaz o paralele medzi zvýšením BMD a znížením výskytu zlomenín, existujú dôkazy, že niektoré lieky znižujú riziko zlomenín viac v dôsledku vplyvu na kvalitu kostí ako na BMD. Kvalita kostí sa hodnotí pomocou ultrazvuku, magnetickej rezonancie, periférnej počítačovej tomografie a kostnej biopsie.

Liečba a prevencia OP u pacientov s CHOCHP

Kontrola mimopľúcnej patológie u pacientov s CHOCHP je základnou zložkou manažmentu tejto kategórie pacientov. Vzhľadom na OP je toto postavenie ošetrujúceho lekára mimoriadne dôležité vzhľadom na riziko zlomenín chrbtice a krčka stehennej kosti, ktoré výrazne zhoršujú nielen funkciu pľúc, ale aj kvalitu života týchto pacientov. Manažment pacientov s CHOCHP v kombinácii s OP zahŕňa:
- kontrola CHOCHP vo fáze exacerbácií a remisií (bronchodilatancia, mukolytiká, antibiotiká, glukokortikoidy, vakcíny, rehabilitácia, kineziterapia, vzdelávacie programy a pod.);
— kontrola sprievodnej patológie;
- fyzická aktivita;
- boj proti potravinovej nedostatočnosti;
- predpisovanie liekov proti osteoporóze.

Štúdie o používaní antiosteoporotických liekov u pacientov s CHOCHP sa týkajú najmä pacientov užívajúcich glukokortikoidy, ktoré sú dokázaným rizikovým faktorom OP.

Prípravky s vitamínom D a vápnikom
Získané údaje o prítomnosti deficitu vitamínu D u pacientov s CHOCHP sú základom pre predpisovanie týmto pacientom vitamínu D. Osobitný význam majú aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol), ktoré normalizujú vstrebávanie a rovnováhu vápnika, znižujú sekréciu PTH. spolu so stimuláciou tvorby kostí. U pacientov, ktorí dostávajú systémové GC, je vhodné predpisovať doplnky vápnika (1 000 – 1 500 mg elementárneho vápnika denne), berúc do úvahy zníženie črevnej absorpcie vápnika a zvýšenie jeho vylučovania močom. Séria randomizovaných štúdií preukázala účinnosť kombinovaného užívania prípravkov vitamínu D a vápnika na prevenciu OP u pacientov, ktorí dlhodobo užívajú systémové GC. Zároveň sa odporúča kontrolovať hladinu vápnika v krvi a moči.

Hormonálna substitučná terapia
Nedostatok testosterónu u mužov s CHOCHP, zhoršený počas liečby systémovými GC, je jedným z faktorov rozvoja OP u tejto kategórie pacientov. Berúc do úvahy pokles svalovej hmoty u pacientov s CHOCHP a katabolický účinok GC, podávanie testosterónu môže mať aj ďalšie indikácie na zvýšenie svalovej hmoty a redukciu tukového tkaniva. Nariadenie hormonálnej substitučnej liečby (HRT) na jeden rok ženám po menopauze, ktoré dostávali systémové GK pre CHOCHP, prispelo k zvýšeniu BMD bedrových stavcov o 4,1 %, zatiaľ čo v skupine pacientok, ktoré nedostávali HSL, došlo ďalší pokles BMD o 3,4 %.

kalcitonín
Údaje o účinku kalcitonínu na výskyt zlomenín u pacientov s CHOCHP liečených GC nie sú v súčasnosti dostupné. Dôležitou vlastnosťou kalcitonínu je jeho výrazný a pretrvávajúci analgetický účinok, ktorý dáva lieku ďalšie výhody u pacientov s OP s bolesťou. Eliminácia bolesti pri osteoporotických zlomeninách u pacientov s CHOCHP umožňuje vyhnúť sa komplikáciám spôsobeným bolesťou (dlhotrvajúca imobilizácia, hypoventilácia, zhoršená expektorácia), dodatočné predpisovanie analgetík vrátane NSAID, na ktoré môžu byť niektorí pacienti precitlivení.

Klinické usmernenia pre manažment pacientov s CHOCHP s OP alebo rizikovými faktormi pre OP:
— kontrola CHOCHP, respiračného zlyhania, rehabilitačných programov;
— podpora fyzickej aktivity pacientov;
- korekcia alimentárnej nedostatočnosti;
- hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP s ďalšími rizikovými faktormi (nízka telesná hmotnosť, ťažké respiračné zlyhanie, zlomeniny v anamnéze atď.);
- posúdenie BMD pred predpísaním GK;
- hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP, ktorí dostávajú systémové (každých 6-12 mesiacov) a inhalačné (12-24 mesiacov) GC;
- predpisovanie vitamínu D (400-800 IU/deň) a prípravkov vápnika (1000-1500 mg/deň) pacientom s CHOCHP s rizikovými faktormi pre OP;
- hormonálna substitučná liečba u žien v menopauze a u mužov s hypogonadizmom;
- predpisovanie kalcitonínu alebo bisfosfonátov pacientom s CHOCHP s overeným OP alebo rizikovými faktormi v prípade neúčinnej hormonálnej substitučnej liečby;
— dynamické hodnotenie BMD na pozadí antiosteoporotickej liečby.

Bibliografia

1. Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc – GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. a Mottur-Pilson C., za Spoločný panel odborníkov pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc Amerického kolégia lekárov hrudníka a Amerického kolégia lekárov – Americkej spoločnosti interného lekárstva. Dôkazová základňa pre manažment akútnych exacerbácií chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Ann. Stážista. Med. - 2001. - Zv. 134. - S. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporóza. - M.: Medicína, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Osteoporóza je aktuálnym problémom v medicíne // Osteoporóza a osteopatia. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporóza: klinika, diagnostika, prevencia, liečba // Zhurn. praktické lekár. - 1996. - č. 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Stratégia liečby osteoporózy // Prvé ruské sympózium o osteoporóze. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas P.D. Mechanizmy úbytku kostnej hmoty pri osteoporóze // Abstrakty prednášok a správ z I. ruského sympózia o osteoporóze. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Sekundárna osteoporóza: patogenéza a klinický význam v zápalové ochorenia kĺbov // Osteoporóza a osteopatia. - 1998. - č. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Vyšetrovanie osteoporózy // Clin. Endokr. - 1996. - Zv. 44(4). - S. 361-374.
10. Lepársky E.A., Skripniková I.A. Diagnostika a liečba osteoporózy (súčasný stav techniky). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P., Peretz A., Rosenberg S. a kol. Riziková osteoporóza u mužov s chronickou bronchitídou // Osteoporos Int. - 1992. - Sv. 2. - S. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. a kol. Zníženie kostnej hmoty u mužov s chronickým pľúcnym ochorením. Prínos liečby glukokritikoudom, index telesnej hmotnosti a funkcia gonád // Hrudník. - 1999. - Zv. 116. - S. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. a kol. Koreláty osteoporózy pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc // Respir. Med. - 2000. - Zv. 94. - S. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. a kol. Asociácia medzi užívaním kortikosteroidov a vertebrálnymi zlomeninami u starších mužov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc // Am. J. Respir. Krit. Care Med. - 1998. - Zv. 157. - S. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. a kol. Minerálna hustota kostí súvisí s emfyzémom a funkciou pľúc pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Zv. 14 (doplnok). — S.U. 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Klinické usmernenia. Časť I. / Zdôvodnenie manažmentu pacientov s exacerbáciami chronickej obštrukčnej choroby pľúc. // International Journal of Medical Practice.
17. Chuchalin A.G. Chronická obštrukčná choroba pľúc a sprievodné choroby // Zdravie Ukrajiny. - 2008. - č.15-16. - S. 37-39.

Osteoporóza u pacientov s CHOCHP: komorbidita alebo systémová manifestácia?

L.I. Dvoretsky, E.M. Chistyakova MMA. I. M. Sechenov

Epidemiologické údaje naznačujú jasný trend k nárastu výskytu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a osteoporózy (OP) so starnutím. Preto by sa zdalo, že možno hovoriť o prirodzenej „vekom podmienenej komorbidite“ CHOCHP a OP. Dostupné štúdie o tejto problematike však naznačujú, že rozvoj osteoporózy u pacientov s CHOCHP môže byť jedným zo systémových prejavov pľúcneho ochorenia. CHOCHP je podľa GOLD definície (v najnovšom vydaní) chronické environmentálne sprostredkované zápalové ochorenie dýchacieho systému s prevládajúcou léziou distálneho dýchacieho traktu a pľúcneho parenchýmu s rozvojom emfyzému, prejavujúce sa čiastočne reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou, progresívne respiračné zlyhanie a systémové prejavy.

Jedným z týchto prejavov, spolu so stratou svalovej hmoty, arteriálnou (pulmogénnou) hypertenziou, anémiou a depresiou, je OP. Ten je charakterizovaný poklesom kostnej hmoty, porušením mikroarchitektúry kostí a zvýšeným rizikom zlomenín, čo určuje medicínsky a spoločenský význam tejto patológie. Existuje primárna (postmenopauzálna a senilná) a sekundárna (na pozadí rôznych ochorení a liečby určitými liekmi) osteoporóza. Medzi sekundárnymi OP sa ako jedna z príčin objavujú rôzne pľúcne ochorenia vrátane CHOCHP. Pre široké spektrum lekárov však zostáva realita OP u pacientov s CHOCHP, jej klinický význam, možné mechanizmy vzniku a taktika liečby pacientov s takouto kombináciou málo známa.

Už v prvých štúdiách, ktoré sa venovali štúdiu možnej asociácie OP s chronickými pľúcnymi ochoreniami, najmä chronickou bronchitídou a CHOCHP, bola zistená nižšia kostná minerálna hustota (BMD) v porovnaní s vekovo zodpovedajúcou kontrolnou skupinou. Frekvencia osteopénie a OP u pacientov s CHOCHP dosiahla 60 % a s progresiou pľúcnej patológie bola OP detekovaná častejšie. Výskyt AP bol obzvlášť vysoký u pacientov s rôznymi chronickými pľúcnymi ochoreniami v konečnom štádiu, vrátane CHOCHP, ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pľúc.

Rizikové faktory rozvoja OP u pacientov s CHOCHP

Medzi hlavné rizikové faktory rozvoja AP pri CHOCHP možno diskutovať fajčenie, nízka telesná hmotnosť, nedostatok vitamínu D, hypogonadizmus, hypomobilita, systémové účinky a liečba glukokortikoidmi.

Fajčenie je nezávislý rizikový faktor pre rozvoj OP u žien a mužov. BMD u fajčiarov (viac ako 20 balení) je o 12 % nižšia v porovnaní s nefajčiarmi a riziko zlomenín chrbtice a bedra u fajčiarov prevyšuje riziko nefajčiarov. Fajčenie v kombinácii s nadmernou konzumáciou alkoholu zvyšuje riziko vzniku OP a zlomenín kostí. U fajčiarov a alkoholikov je relatívne riziko zlomenín stavcov vo vekovej skupine 60-69 rokov 3, u ľudí nad 70 rokov dosahuje 20,2. Zistila sa pozitívna korelácia medzi markerom tvorby kostí osteokalcínom, BMD a indexom patch-tunel. Fajčenie je teda bežným rizikovým faktorom pre rozvoj CHOCHP a OP. Keďže však takmer každý pacient s CHOCHP je fajčiar, je ťažké určiť skutočný podiel fajčenia a samotnej bronchopulmonálnej patológie na rozvoji OP u tejto kategórie pacientov.

Nedostatok vitamínu D. Významný pokles hladín 25-hydroxyvitamínu D bol hlásený u mužov s CHOCHP, ktorí nedostávali liečbu glukokortikoidmi v porovnaní s vekovo zodpovedajúcimi kontrolami. Zistila sa korelácia medzi hladinou neaktívnej formy vitamínu D a vystavením slnečnému žiareniu. Okrem toho sa signifikantný pokles hladiny 25-hydroxyvitamínu D zistil u 35 % pacientov s konečným štádiom CHOCHP pred transplantáciou pľúc. Mnoho pacientov s CHOCHP je v dôsledku ťažkého respiračného zlyhania obmedzených v aktívnom pohybe a prakticky nevychádzajú z domu, a preto sú bez slnečného žiarenia. Táto situácia sa zhoršuje u starších pacientov s CHOCHP, ktorí sú navyše zaťažení rôznymi ochoreniami (osteoartróza, predchádzajúce cievne mozgové príhody, parkinsonizmus, srdcové zlyhávanie a pod.), ktoré spôsobujú hypomobilitu. U takýchto pacientov sa nedostatočná expozícia slnečnému žiareniu stáva nevyhnutnou pre rozvoj deficitu vitamínu D./l (norma 25-137 nmol/l). Zároveň bol zistený inverzný vzťah medzi hladinou 25 GO a PTH, čo môže byť dodatočný rizikový faktor pre rozvoj AP.

Strata váhy. Je známe, že BMD priamo koreluje s indexom telesnej hmotnosti (BMI). BMD je nižšia pri nižšom BMI u žien aj mužov, čo možno na jednej strane vysvetliť znížením zaťaženia kostí a na druhej strane vyššou hladinou estrogénu u ľudí s nadváhou v dôsledku zvýšená premena testosterónu na estrogén v tukovom tkanive. S progresiou CHOCHP sa často pozoruje strata hmotnosti, najmä u pacientov s takzvaným emfyzematóznym typom CHOCHP. Svojho času sa dokonca zaviedol aj taký pojem ako „pľúcna kachexia“. O úbytku telesnej hmotnosti sa hovorí v prípadoch, keď je BMI, ktorý charakterizuje pomer telesnej hmotnosti k povrchu tela, nižší ako 20 kg/m 2 . Existuje mnoho hypotéz týkajúcich sa mechanizmov úbytku hmotnosti pri CHOCHP, vrátane nedostatočného príjmu potravy, zvýšeného výdaja energie, systémového zápalu, hypoxie tkaniva, medikamentóznej terapie. Najnižšie hodnoty BMD boli zaznamenané u pacientov s CHOCHP s BMI pod priemernou normou a medzi BMD a BMI bola zistená pozitívna korelácia. Podľa iných údajov sa BMI ukázalo ako prediktor OP u pacientov s CHOCHP. Pacienti s CHOCHP s OP mali nižší BMI a tukové tkanivo, ako aj nižšiu mieru úsilného výdychového objemu za 1 sekundu (FEV 1) a kapacitu pľúc (VC) v porovnaní s pacientmi s diagnózou - Osteopénia bola diagnostikovaná.

V našej štúdii bolo možné identifikovať vysoký stupeň korelácie medzi ukazovateľmi BMI a BMD bedrových stavcov. Korelačný koeficient bol 0,479 (p=0,001) pre 1, 0,483 (p=0) pre 2, 0,479 (p=0) pre 3, 0,425 (p=0,004) pre 4, 0,547 (p=0 ) pre pravý krčok stehnovej kosti a 0,663 (p=0) pre ľavý (obr. 1).

Nami zistená korelácia medzi BMD (podľa T-skóre a BMD) a BMI môže byť dôležitá z hľadiska rozvoja takých systémových prejavov CHOCHP, akými sú OP a strata hmotnosti.

Hypogonadizmus. Rôzne chronické ochorenia, medikamentózna terapia, najmä liečba glukokortikoidmi, vedú k zníženiu hladiny pohlavných hormónov. Užívanie vysokých dávok glukokortikoidov u mladých mužov na rôzne ochorenia teda spôsobuje pokles hladiny testosterónu o 47 %. U pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami, z ktorých hlavnú skupinu tvorili pacienti s CHOCHP s nízkou BMD, sa zistilo zníženie sérovej hladiny 17p-estradiolu, čo dalo autorom podklady na identifikáciu pacientov s CHOCHP s nízkym obsahom 17p-estradiolu v špeciálnej rizikovej skupine pre rozvoj osteoporózy .

Hypomobilita a znížená svalová sila. Je známe, že na zachovanie kostnej hmoty je potrebná fyzická aktivita, ktorej pokles (neurologická, osteoartikulárna a iná patológia) prispieva k poklesu BMD. Mnoho pacientov s CHOCHP s ťažkým respiračným zlyhaním, ktorí často zostávajú v nemocniciach, vedie neaktívny životný štýl. Majú zníženú toleranciu záťaže, najmä v dôsledku zlyhania dýchania. Dýchavičnosť u pacientov s CHOCHP je hlavným faktorom, ktorý zhoršuje kvalitu života a obmedzuje aktivitu pacientov