Protokol diabetickej nefropatie. Klinické odporúčania: Diabetes mellitus s poškodením obličiek. Glykozaminoglykány a kontrola proteinúrie

- špecifické patologické zmeny v obličkových cievach, ktoré sa vyskytujú pri oboch typoch diabetes mellitus a vedú k glomeruloskleróze, zníženiu filtračnej funkcie obličiek a rozvoju chronického zlyhania obličiek (CRF). Diabetická nefropatia sa klinicky prejavuje mikroalbuminúriou a proteinúriou, arteriálnou hypertenziou, nefrotickým syndrómom, príznakmi urémie a chronického zlyhania obličiek. Diagnóza diabetickej nefropatie je založená na stanovení hladiny albumínu v moči, klírensu endogénneho kreatinínu, proteínovom a lipidovom spektre krvi, údajoch z ultrazvuku obličiek, ultrazvuku obličkových ciev. Pri liečbe diabetickej nefropatie je indikovaná diéta, úprava metabolizmu sacharidov, bielkovín, tukov, príjem ACE inhibítorov a ARA, detoxikačná terapia, v prípade potreby hemodialýza, transplantácia obličky.

Diabetická nefropatia je neskorá komplikácia cukrovka 1 a 2 typu a jednou z hlavných príčin smrti pacientov s týmto ochorením. Veľké a malé lézie vznikajúce pri cukrovke cievy(diabetické makroangiopatie a mikroangiopatie) prispievajú k porážke všetkých orgánov a systémov, predovšetkým obličiek, očí, nervového systému.

Diabetická nefropatia sa pozoruje u 10-20 % diabetických pacientov; o niečo častejšie nefropatia komplikuje priebeh ochorenia závislého od inzulínu. Diabetická nefropatia sa zisťuje častejšie u pacientov mužského pohlavia au jedincov s diabetes mellitus 1. typu, ktorý sa vyvinul v puberte. Vrchol rozvoja diabetickej nefropatie (štádium CKD) sa pozoruje pri trvaní diabetu 15-20 rokov.

Príčiny diabetickej nefropatie

Diabetická nefropatia je spôsobená patologickými zmenami v obličkových cievach a glomeruloch kapilárnych slučiek (glomerulov), ktoré vykonávajú filtračnú funkciu. Napriek rôznym teóriám patogenézy diabetickej nefropatie, uvažovaných v endokrinológii, hlavným faktorom a spúšťačom jej rozvoja je hyperglykémia. Diabetická nefropatia vzniká v dôsledku dlhodobej nedostatočnej kompenzácie porúch metabolizmu sacharidov.

Podľa metabolickej teórie diabetickej nefropatie vedie perzistujúca hyperglykémia postupne k zmenám biochemických procesov: neenzymatickej glykozylácii proteínových molekúl obličkových glomerulov a zníženiu ich funkčnej aktivity; porušenie homeostázy voda-elektrolyt, metabolizmus mastných kyselín, zníženie transportu kyslíka; aktivácia polyolovej dráhy na využitie glukózy a toxický účinok na tkanivo obličiek, čím sa zvyšuje priepustnosť obličkových ciev.

Hlavnú úlohu pripisuje hemodynamická teória vo vývoji diabetickej nefropatie arteriálnej hypertenzie a poruchy intrarenálneho prietoku krvi: nerovnováha tonusu aferentných a eferentných arteriol a zvýšenie krvného tlaku vo vnútri glomerulov. Dlhotrvajúca hypertenzia vedie k štrukturálnym zmenám glomerulov: najskôr k hyperfiltrácii so zrýchlenou tvorbou primárneho moču a uvoľňovaním bielkovín, potom k nahradeniu obličkového glomerulárneho tkaniva spojivovým tkanivom (glomeruloskleróza) s úplným uzáverom glomerulov, znížením ich filtračná kapacita a rozvoj chronického zlyhania obličiek.

Genetická teória je založená na prítomnosti pacienta s diabetická nefropatia geneticky podmienené predisponujúce faktory, ktoré sa prejavujú metabolickými a hemodynamickými poruchami. Všetky tri mechanizmy vývoja sa podieľajú na patogenéze diabetickej nefropatie a navzájom sa úzko ovplyvňujú.

Rizikovými faktormi pre diabetickú nefropatiu sú arteriálna hypertenzia, dlhotrvajúca nekontrolovaná hyperglykémia, infekcie močové cesty, poruchy metabolizmu tukov a nadváha, mužské pohlavie, fajčenie, užívanie nefrotoxických liekov.

Príznaky diabetickej nefropatie

Diabetická nefropatia je pomaly progresívne ochorenie klinický obraz závisí od štádia patologických zmien. Pri rozvoji diabetickej nefropatie sa rozlišujú štádiá mikroalbuminúrie, proteinúrie a koncové štádium chronického zlyhania obličiek.

Diabetická nefropatia je dlhodobo asymptomatická, bez akýchkoľvek vonkajšie prejavy. Na počiatočná fáza Pri diabetickej nefropatii dochádza k zvýšeniu veľkosti glomerulov obličiek (hyperfunkčná hypertrofia), zvýšeniu prietoku krvi obličkami a zvýšeniu rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Niekoľko rokov po nástupe diabetes mellitus sa pozorujú počiatočné štrukturálne zmeny v glomerulárnom aparáte obličiek. Udržiava sa vysoký objem glomerulárnej filtrácie, vylučovanie albumínu močom nepresahuje normálne hodnoty (

Začínajúca diabetická nefropatia sa rozvinie viac ako 5 rokov po vzniku patológie a prejavuje sa pretrvávajúcou mikroalbuminúriou (> 30-300 mg/deň alebo 20-200 mg/ml v rannej časti moču). Občas môže dôjsť k zvýšeniu krvný tlak, hlavne keď fyzická aktivita. Zhoršenie blahobytu pacientov s diabetickou nefropatiou sa pozoruje iba na neskoré štádiá choroby.

Klinicky výrazná diabetická nefropatia vzniká po 15-20 rokoch u diabetes mellitus 1. typu a je charakterizovaná pretrvávajúcou proteinúriou (hladina bielkovín v moči -> 300 mg/deň), čo naznačuje ireverzibilitu lézie. Renálny prietok krvi a GFR sa znižujú, arteriálna hypertenzia sa stáva trvalou a ťažko upraviteľnou. Vzniká nefrotický syndróm, ktorý sa prejavuje hypoalbuminémiou, hypercholesterolémiou, periférnym a abdominálnym edémom. Hladiny kreatinínu a močoviny v krvi sú normálne alebo mierne zvýšené.

V terminálnom štádiu diabetickej nefropatie prudký pokles filtračné a koncentračné funkcie obličiek: masívna proteinúria, nízka GFR, výrazné zvýšenie hladiny močoviny a kreatinínu v krvi, rozvoj anémie, výrazný edém. V tomto štádiu sa môže výrazne znížiť hyperglykémia, glukozúria, vylučovanie endogénneho inzulínu močom, ako aj potreba exogénneho inzulínu. Progreduje nefrotický syndróm, krvný tlak dosahuje vysoké hodnoty, vzniká dyspeptický syndróm, urémia a chronické zlyhanie obličiek s príznakmi samootrávenia organizmu splodinami látkovej výmeny a poškodením rôznych orgánov a systémov.

Diagnóza diabetickej nefropatie

Včasná diagnostika diabetickej nefropatie je veľkou výzvou. Za účelom stanovenia diagnózy diabetickej nefropatie biochemické a všeobecná analýza krv, biochemický a všeobecný rozbor moču, Rebergov test, Zimnitského test, ultrazvuk obličkových ciev.

Hlavnými markermi skorých štádií diabetickej nefropatie sú mikroalbuminúria a rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Pri každoročnom skríningu pacientov s diabetes mellitus sa vyšetruje denné vylučovanie albumínu močom alebo pomer albumín/kreatinín v rannej časti.

Prechod diabetickej nefropatie do štádia proteinúrie je podmienený prítomnosťou proteínu vo všeobecnom rozbore moču alebo vylučovania albumínu v moči nad 300 mg/deň. Dochádza k zvýšeniu krvného tlaku, prejavom nefrotického syndrómu. Neskoré štádium diabetickej nefropatie nie je ťažké diagnostikovať: okrem masívnej proteinúrie a poklesu GFR (menej ako 30-15 ml/min), zvýšenie hladín kreatinínu a urey v krvi (azotémia), anémia , pridávajú sa acidóza, hypokalciémia, hyperfosfatémia, hyperlipidémia, edém tváre a celého tela.

Je dôležité vykonať odlišná diagnóza diabetická nefropatia s inými ochoreniami obličiek: chronická pyelonefritída tuberkulóza, akútna a chronická glomerulonefritída. Na tento účel možno vykonať bakteriologické vyšetrenie moču na mikroflóru, ultrazvuk obličiek, vylučovaciu urografiu. V niektorých prípadoch (s včasnou a rýchlo sa zvyšujúcou proteinúriou, náhlym rozvojom nefrotického syndrómu, perzistujúcou hematúriou) sa na objasnenie diagnózy vykoná tenkoihlová aspiračná biopsia obličky.

Liečba diabetickej nefropatie

Hlavným cieľom liečby diabetickej nefropatie je zabrániť a čo najviac oddialiť ďalšiu progresiu ochorenia do CRF, znížiť riziko rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií (ICHS, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda). Bežné pri liečbe rôznych štádií diabetickej nefropatie je prísna kontrola krvného cukru, krvného tlaku, kompenzácia porúch metabolizmu minerálov, sacharidov, bielkovín a lipidov.

Liekmi prvej voľby v liečbe diabetickej nefropatie sú inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE): enalapril, ramipril, trandolapril a antagonisty angiotenzínových receptorov (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, ktoré normalizujú systémovú a intraglomerulárnu hypertenziu a spomaľujú progresie ochorenia. Lieky sa predpisujú aj keď normálne Krvný tlak v dávkach, ktoré nevedú k rozvoju hypotenzie.

Počnúc štádiom mikroalbuminúrie je indikovaná nízkobielkovinová diéta bez soli: obmedzenie príjmu živočíšnych bielkovín, draslíka, fosforu a soli. Aby sa znížilo riziko rozvoja srdcovo-cievne ochorenia korekcia dyslipidémie je nevyhnutná z dôvodu nízkotučnej diéty a užívania liekov, ktoré normalizujú spektrum krvných lipidov (L-arginín, kyselina listová statíny).

V terminálnom štádiu diabetickej nefropatie je potrebná detoxikačná terapia, korekcia liečby diabetes mellitus, príjem sorbentov, antiazotemických látok, normalizácia hladín hemoglobínu a prevencia osteodystrofie. Pri prudkom zhoršení funkcie obličiek vzniká u pacienta otázka hemodialýzy, permanentnej peritoneálnej dialýzy, resp. chirurgická liečba transplantácia darcovskej obličky.

Prognóza a prevencia diabetickej nefropatie

Mikroalbuminúria s včasnou adekvátnou liečbou je jediným reverzibilným štádiom diabetickej nefropatie. V štádiu proteinúrie je možné zabrániť progresii ochorenia do CRF, pričom dosiahnutie terminálneho štádia diabetickej nefropatie vedie k stavu nezlučiteľnému so životom.

V súčasnosti je vedúcou indikáciou diabetická nefropatia a jej následkom rozvíjajúce sa chronické zlyhanie obličiek substitučná liečba- hemodialýza alebo transplantácia obličky. CRF v dôsledku diabetickej nefropatie je zodpovedný za 15 % všetkých úmrtí u pacientov s diabetes mellitus 1. typu mladších ako 50 rokov.

Prevencia diabetickej nefropatie spočíva v systematickom sledovaní pacientov s diabetes mellitus endokrinológom-diabetológom, včasnej korekcii terapie, neustálom selfmonitoringu hladín glykémie a dodržiavaní odporúčaní ošetrujúceho lekára.

Diabetes v modernom svete sa už dlho preslávila ako neinfekčná epidémia.

Choroba pre posledné roky výrazne mladší, medzi pacientmi endokrinológov - 30- a 20-ročných.

Ak sa jedna z komplikácií - nefropatia môže objaviť po 5-10 rokoch, potom sa s ňou často zistí už v čase diagnózy.

Diagnóza diabetickej nefropatie naznačuje poškodenie filtračných prvkov v obličkách (glomeruly, tubuly, artérie, arterioly) v dôsledku poruchy metabolizmu sacharidov a lipidov.

Hlavným dôvodom rozvoja nefropatie u diabetikov je zvýšenie hladiny glukózy v krvi.

V počiatočnom štádiu má pacient suchosť, zlá chuť v ústach, celková slabosť a znížená chuť do jedla.

Medzi príznaky patria aj zvýšené množstvo vylučovaného moču, časté nočné nutkanie na močenie.

O nefropatii svedčia aj zmeny v klinických rozboroch: pokles hladín hemoglobínu, špecifická hmotnosť moču, zvýšená hladina kreatinínu atď. Viac pokročilé štádiá okrem vyššie uvedených príznakov porušenia v práci gastrointestinálny trakt, pruritus edém a hypertenzia.

Dôležité!

Ak je pacientovi diagnostikovaná cukrovka, je potrebné aspoň raz ročne absolvovať krvný test na kreatinín (výpočet rýchlosti glomerulárnej filtrácie) a všeobecný test moču na sledovanie stavu obličiek!

Odlišná diagnóza

Na správne stanovenie diagnózy sa lekár musí uistiť, že činnosť obličiek zlyhala práve v dôsledku cukrovky, a nie iných chorôb.

Pacient by si mal urobiť krvný test na kreatinín, moč na albumín, mikroalbumín a kreatinín.

Základnými ukazovateľmi pre diagnostiku diabetickej nefropatie sú albuminúria a rýchlosť glomerulárnej filtrácie (ďalej len GFR).

Zároveň je to práve zvýšenie vylučovania albumínu (proteínu) močom, čo naznačuje počiatočné štádium ochorenia.

GFR v počiatočných štádiách môže tiež poskytnúť zvýšené hodnoty, ktoré klesajú s progresiou ochorenia.

GFR sa vypočítava pomocou vzorcov, niekedy pomocou testu Reberg-Tareev.

Normálne je GFR rovná alebo väčšia ako 90 ml/min/1,73 m2. Diagnóza "nefropatia obličiek" sa pacientovi stanoví, ak má zníženú hladinu GFR 3 alebo viac mesiacov a existujú odchýlky vo všeobecnej klinickej analýze moču.

Existuje 5 hlavných štádií ochorenia:

Liečba

Hlavné ciele v boji proti nefropatii sú neoddeliteľne spojené s liečbou cukrovky všeobecne. Tie obsahujú:

zníženie hladiny cukru v krvi;
stabilizácia krvného tlaku;
normalizácia hladín cholesterolu.

Lieky na boj proti nefropatii

Na liečbu vysoký krvný tlak počas diabetickej nefropatie ACE inhibítory fungujú dobre.

Vo všeobecnosti sú dobré pre kardiovaskulárny systém a znížiť riziko konečného štádia nefropatie.

Niekedy majú pacienti na túto skupinu liekov reakciu vo forme suchého kašľa., potom by sa mali uprednostniť blokátory receptorov angiotenzínu-II. Sú o niečo drahšie, ale nemajú žiadne kontraindikácie.

ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov nie je možné používať súčasne.

S poklesom GFR musí pacient upraviť dávku inzulínu a hypoglykemických liekov. To môže urobiť len lekár na základe celkového klinického obrazu.

Hemodialýza: indikácie, účinnosť

Niekedy medikamentózna liečba nedáva požadované výsledky a GFR klesne pod 15 ml / min / m2, potom je pacientovi predpísaná substitučná liečba obličiek.

Medzi jej svedectvá patrí aj:

jasné zvýšenie hladiny draslíka v krvi, ktoré nie je znížené liekmi;
zadržiavanie tekutín v tele, čo môže spôsobiť vážne následky;
viditeľné príznaky bielkovinovo-energetickej podvýživy.

Jednou z existujúcich metód substitučnej liečby spolu s peritoneálnou dialýzou a transplantáciou obličky je hemodialýza.

Na pomoc pacientovi je napojený na špeciálny prístroj, ktorý plní funkciu umelej obličky – prečisťuje krv a celkovo organizmus.

Tento spôsob liečby je dostupný na oddeleniach nemocnice, keďže pacient musí byť pri prístroji cca 4 hodiny 3x týždenne.

Hemodialýza vám umožňuje filtrovať krv, odstraňovať toxíny a jedy z tela a normalizovať krvný tlak.

Medzi možné komplikácie- zníženie krvného tlaku, infekcia.

Kontraindikácie hemodialýzy sú:ťažký mentálne poruchy, tuberkulóza, rakovina, srdcové zlyhanie, mŕtvica, niektoré ochorenia krvi, vek nad 80 rokov. Ale vo veľmi závažných prípadoch, keď život človeka visí na vlásku, neexistujú žiadne kontraindikácie pre hemodialýzu.

Hemodialýza vám umožňuje dočasne obnoviť funkciu obličiek, vo všeobecnosti predlžuje životnosť o 10-12 rokov. Najčastejšie lekári používajú túto liečbu ako dočasnú liečbu pred transplantáciou obličky.

Diéta a prevencia

Pacient s nefropatiou je povinný použiť na liečbu všetky možné páky. Správne vybraná strava v tom nielen pomôže, ale aj zlepší celkový stav tela.

Na tento účel by mal pacient:

minimálne konzumovať bielkovinové potraviny (najmä živočíšneho pôvodu);
obmedziť používanie soli počas varenia;
s nízkou hladinou draslíka v krvi pridajte do stravy potraviny bohaté na tento prvok (banány, pohánka, tvaroh, špenát atď.);
odmietnuť korenené, údené, nakladané, konzervované jedlá;
používať vysokokvalitnú pitnú vodu;
prejsť na frakčnú výživu;
Obmedzte vo svojej strave potraviny s vysokým obsahom cholesterolu.
dajte prednosť „správnym“ sacharidom.

Diéta s nízkym obsahom bielkovín- základný pre pacientov s nefropatiou. Je to vedecky dokázané veľký počet bielkovinové jedlo v strave má priamy nefrotoxický účinok.

Na rôznych štádiách choroba strava má svoje vlastné charakteristiky. V prípade mikroalbuminárie by mal byť obsah bielkovín v celkovej strave 12 – 15 %, tj nie viac ako 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti.

Ak pacient trpí vysokým krvným tlakom, je potrebné obmedziť denný príjem soli na 3-5 g (to je asi jedna čajová lyžička). Jedlo nie je možné pridať denný obsah kalórií nie je vyšší ako 2500 kalórií.

V štádiu proteinúrie príjem bielkovín by sa mal znížiť na 0,7 g na kilogram hmotnosti a soľ - až 2-3 g denne. Zo stravy by mal pacient vylúčiť všetky potraviny s vysokým obsahom soli, uprednostniť ryžu, ovsené vločky a krupicu, kapustu, mrkvu, zemiaky a niektoré druhy rýb. Chlieb môže byť len bez soli.

Diéta v štádiu chronického zlyhania obličiek naznačuje zníženie príjmu bielkovín 0,3 g denne a obmedzenie v strave potravín s fosforom. Ak pacient pociťuje „proteínový hlad“, sú mu predpísané lieky s esenciálnymi esenciálnymi aminokyselinami.

Aby bola nízkobielkovinová diéta účinná (čiže brzdila progresiu sklerotických procesov v obličkách), musí ošetrujúci lekár dosiahnuť stabilnú kompenzáciu metabolizmu sacharidov a stabilizovať krvný tlak pacienta.

Nízkobielkovinová diéta má nielen výhody, ale aj obmedzenia a nevýhody. Pacient by mal systematicky sledovať hladinu albumínu, stopových prvkov, absolútny počet lymfocytov a erytrocytov v krvi. A tiež si veďte denník potravín a pravidelne upravujte stravu v závislosti od vyššie uvedených ukazovateľov.

Celosvetovo je diabetická nefropatia (DN) az nej vyplývajúce zlyhanie obličiek hlavnou príčinou úmrtí pacientov s diabetes mellitus 1. typu (DM). U pacientov s diabetom 2. typu je DN druhou najčastejšou príčinou smrti po kardiovaskulárnych ochoreniach.

Vzhľadom na rozšírenú prevalenciu DM, kontinuálny nárast incidencie DM, ako aj predlžovanie strednej dĺžky života pacientov s DM, sa predpokladá signifikantný nárast prevalencie DN. Vo vyspelých krajinách tvoria 20 až 50 % z celkového počtu prijatí na liečbu renálnej substitučnej terapie (RRT) pacienti s diabetom. V Rusku predstavuje DM ako príčina konečného štádia renálneho ochorenia (ESRD) 11,3 % všetkých prípadov renálnej insuficiencie (RFU), čo možno vysvetliť viacerými príčinami: nedostatok dialyzačných miest, nízka životnosť očakávaná dĺžka v populácii a vysoká kardiovaskulárna úmrtnosť.

Hlavným cieľom terapie pokročilej DN je zabrániť rozvoju ESRD a znížiť kardiovaskulárne riziká.

Terapeutické opatrenia by mali ovplyvniť hlavné patogenetické mechanizmy a rizikové faktory ovplyvňujúce vznik a progresiu DN; Najväčšiu účinnosť pri spomalení progresie DN možno dosiahnuť multifaktoriálnym prístupom (2C).

Hlavnými princípmi liečby DN sú úprava metabolizmu sacharidov, krvného tlaku (TK), metabolizmu lipidov. Ako už bolo spomenuté, dosiahnutie optimálnej glykemickej kompenzácie (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.

V neskorších štádiách poškodenia obličiek sa pridáva potreba úpravy anémie a metabolizmu fosforu a vápnika. Od štádia mikroalbuminúrie, Osobitná pozornosť podávaná obličkovej diéte.

Vlastnosti obličkovej diéty

Väčšina výskumníkov sa prikláňa k vhodnosti obmedziť príjem bielkovín na 1,0 g/kg/deň v prípade DN v štádiu mikroalbuminúrie, chronická choroba obličky (CKD) 1-3 štádiá; do 0,8 g / kg / deň s proteinúriou, CKD štádiá 1-4. Živočíšne bielkoviny je vhodné čiastočne nahradiť rastlinnými. Účelom takýchto obmedzení je znížiť hemodynamické zaťaženie obličiek a znížiť zaťaženie obličiek filtráciou bielkovín.

Nízkobielkovinová diéta je kontraindikovaná pri akút infekčné choroby, detstvo a dospievanie, tehotenstvo.

V prípade arteriálnej hypertenzie dôležitým faktorom Liečba spočíva v obmedzení príjmu soli. Pre pacientov s cukrovkou je toto odporúčanie obzvlášť účinné, pretože títo pacienti sú vysoko citliví na soľ. Podľa najnovších európskych odporúčaní by pacienti s cukrovkou aj pri normálnom krvnom tlaku mali obmedziť príjem soli na 5-6 g / deň (treba pamätať na to, že 1 čajová lyžička obsahuje 5 g kuchynskej soli). Pri zvýšení krvného tlaku by malo byť obmedzenie prísnejšie (do 3 g denne), čo zahŕňa varenie z prírodné produkty bez dávkovania.

Pri zníženej funkcii obličiek je dôležitá kontrola príjmu draslíka (nie viac ako 2,4 g/deň) a fosforečnanov (0,8-1,0 g/deň) potravou a dostatočný príjem vápnika potravinami s vysokým obsahom to.

Odvykanie od tabaku je jedným z nevyhnutných krokov pri zmene životného štýlu pacienta s cukrovkou, keďže sa definitívne preukázalo, že zlozvyk spojené tak s rizikom rozvoja DN, ako aj s jeho zrýchlenou progresiou.

Zníženie hmotnosti je potrebné pri BMI>27 kg/m2.

Dlhodobá kontrola glykémie pri hladine HbA1c nižšej ako 7 % môže zabrániť a spomaliť progresiu CKD u pacientov s diabetom. (1A).

Je povolené udržiavať HbA1c viac ako 7 % u pacientov s vysoké riziko rozvoj hypoglykémie (1B) a pacienti so sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami a obmedzenou dĺžkou života (2C).

Ukázalo sa, že u pacientov s mikroalbuminúriou, ktorí nedosiahli optimálnu kontrolu glykémie, sa rozvinie ťažká proteinúria a arteriálnej hypertenzie. U pacientov s mikroalbuminúriou nižšou ako 100 mg/deň viedla intenzívna liečba inzulínom k zníženiu vylučovania albumínu močom na normálne hodnoty.

Napriek predpokladom väčšiny autorov, že v štádiu proteinúrie prebiehajú patologické mechanizmy v obličkách nezávisle od kvality kompenzácie metabolizmu sacharidov, napriek tomu hrá kontrola glykémie naďalej významnú úlohu v progresii DN v štádiu proteinúrie. Výsledky štúdie u pacientov s DM s poškodením obličiek, ktorí podstúpili transplantáciu pankreasu, teda ukázali, že po 10 rokoch od transplantácie a stabilnom udržiavaní normoglykémie bol pozorovaný opačný vývoj. štrukturálne zmeny obličky potvrdené biopsiou obličky.

Normalizácia metabolizmu uhľohydrátov je zabezpečená voľbou intenzifikovaného režimu inzulínovej terapie, ktorý napodobňuje fyziologickú sekréciu inzulínu v zdravých ľudí: úvod krátky inzulín pred každým jedlom a dlhodobo pôsobiaci inzulín raz alebo dvakrát denne.

Malo by sa pamätať na to, že na rozdiel od endogénneho inzulínu sa exogénny inzulín vylučuje obličkami. So znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) na 20 ml / min dochádza k zníženiu filtrácie inzulínu a predĺženiu jeho polčasu. Tento jav si vyžaduje redukciu denná dávka inzulínu o 25 % pri poklese GFR z 50 na 10 ml/min a o 50 % pri GFR menej ako 10 ml/min.

Pri liečbe pacientov s diabetom 2. typu s diabetickou nefropatiou perorálnymi hypoglykemickými liekmi je potrebné vziať do úvahy ich farmakodynamické vlastnosti a cesty eliminácie.

Preto je u pacientov s dlhým priebehom DM 2 a patológiou obličiek potrebná revízia a korekcia hypoglykemickej terapie. Biguanidové prípravky sú kontraindikované pri zlyhaní obličiek kvôli riziku vzniku laktátovej acidózy; tiazolindióny (pioglitazón), napriek bezpečnému farmakokinetickému profilu, sa neodporúčajú na patológiu obličiek, pretože majú vedľajšie účinky vo forme zadržiavania tekutín, rozvoj srdcového zlyhania. Takéto lieky zo skupiny sulfonylmočoviny ako glibenklamid, glimepirid sa neodporúčajú pacientom s renálnou insuficienciou kvôli riziku vzniku hypoglykemických stavov.

U pacientov s diabetom 2. typu s DN a renálnou insuficienciou možno gliklazid, gliquidón a repaglinid použiť bez úpravy dávky, ak títo pacienti majú uspokojivú kontrolu glykémie. V opačnom prípade je potrebný prechod na inzulínovú terapiu.

Gliklazid poskytuje nízke riziko hypoglykemických epizód a nefroprotektívny účinok, čo bolo potvrdené v randomizovanej klinickej štúdii ADVANCE, ukončenej v roku 2008, ktorá preukázala významné zníženie rizika ESRD o 65 %, rozvoja alebo progresie DN o 21 %. a makroalbuminúrie o 30 % v skupine intenzívnej kontroly glykémie (HbA1c 6,5 %) gliklazidu s modifikovaným uvoľňovaním. Dodatočná analýza Výsledky tejto štúdie prezentované na kongrese Európskej asociácie endokrinológov v roku 2010 ukázali, že intenzívna kontrola glykémie umožnila nielen výrazne znížiť riziko vzniku proteinúrie, ale aj zabezpečiť regresiu DN u 57 % pacientov.

Odporúčania na korekciu arteriálnej hypertenzie a kontrolu albuminúrie

Cieľová hladina systolického krvného tlaku u pacientov s cukrovkou je<140 мм рт.ст. (2В)

Cieľová hladina diastolického krvného tlaku u pacientov s cukrovkou je<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)

Nižší systolický krvný tlak (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)

Antihypertenzívna liečba by mala byť individuálna a zníženie systolického krvného tlaku<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)

Liekmi voľby v liečbe hypertenzie v akomkoľvek štádiu DN sú lieky blokujúce renín-angiotenzín-aldosterónový systém (RAAS): inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory) a blokátory angiotenzínových receptorov (ARB) (1A)

Pri intolerancii sú ACE inhibítory a ARB zameniteľné.

Druhou líniou antihypertenzívnej liečby sú saluretiká, pomalé blokátory kalciového kanála (CCB), inhibítory renínu; beta-blokátory, α-blokátory a centrálne pôsobiace lieky by sa mali považovať za posledné štádiá liečby hypertenzie

U pacientov s vylučovaním albumínu vyšším ako 30 mg/deň sa odporúča ACE inhibítor alebo ARB (1A)

ACE inhibítor alebo ARB sa neodporúča na primárnu prevenciu diabetickej nefropatie u diabetických pacientov s normálnym krvným tlakom a vylučovaním albumínu<30 мг/сутки (B)

Kombinácia dvoch blokátorov RAAS sa neodporúča napriek potenciálnej účinnosti pri znižovaní proteinúrie (3A)

Antagonisty aldosterónu nemožno odporučiť pre GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)

V prípade nedostatočnej účinnosti látok blokujúcich zložky RAS možno antiproteinurický účinok zvýšiť pridaním nedihydropyridínových CCB (2B)

Pri používaní ACE inhibítorov alebo ARB a diuretík sa odporúča sledovanie hladín sérového kreatinínu a draslíka (2C)

Na posúdenie účinnosti liečby a rýchlosti progresie ochorenia sa odporúča kontinuálne monitorovanie vylučovania albumínu močom (2C).

Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a blokátory AT II receptorov sa odporúčajú ako lieky prvej voľby pri liečbe diabetickej nefropatie nielen pri zvýšení krvného tlaku, ale aj pri výskyte MAU bez arteriálnej hypertenzie.

Uskutočniteľnosť použitia blokátorov RAAS je určená účinkom na angiotenzín II - konstrikčný faktor eferentnej renálnej arteriole.

Klinicky by mal byť účinok predpisovania blokátorov RAAS určený znížením (predtým zvýšeného) krvného tlaku a znížením vylučovania bielkovín močom. Absencia takejto dynamiky nie je dôvodom na vysadenie lieku tejto skupiny, keďže aj v tomto prípade bude jeho renoprotektívny účinok čiastočne zachovaný.

Diuretiká. Pacientom s diabetom sa neodporúča používať tiazidové diuretiká v dávke vyššej ako 25 mg/deň kvôli diabetogénnemu účinku závislému od dávky. Mechanizmus tohto účinku je spojený s výrazným účinkom týchto liekov na vylučovanie draslíka, čo vedie k strate extracelulárneho a intracelulárneho draslíka v beta bunkách pankreasu, po čom nasleduje porušenie sekrécie inzulínu a rozvoj hyperglykémie. Vo veľkej populačnej štúdii ARIC, ktorá zahŕňala viac ako 12 000 ľudí bez cukrovky, sa však ukázalo, že užívanie tiazidových diuretík v dávke 12,5 – 25 mg denne počas 6 rokov nie je spojené so zvýšeným rizikom vzniku diabetes 2. typu.

Tiazidom podobné diuretikum indapamid pre svoj minimálny účinok na vylučovanie draslíka nemá diabetogénny účinok a je bezpečné u pacientov s vysokým rizikom rozvoja DM. V štúdii NESTOR sa ukázalo, že nefroprotektívne a kardioprotektívne účinky indapamidu retard sú porovnateľné s účinkami enalaprilu.

Tiazidové diuretiká / indapamid v nízkych dávkach sa majú podávať pri GFR > 50 ml/min, pri nižších hodnotách GFR je indikované použitie kľučkových diuretík (furosemid, torasemid).

antagonisty vápnika. Početné klinické štúdie o použití antagonistov vápnika (CA) u pacientov s hypertenziou potvrdili metabolickú neutralitu týchto liekov. V terapeutických dávkach nemajú AA negatívny vplyv na metabolizmus sacharidov a lipidov, preto môžu byť široko používané u pacientov s diabetom na liečbu hypertenzie.

Dihydropyridínové AA v monoterapii sa neodporúčajú používať v monoterapii pre ich nepriaznivý vplyv na glomerulárnu hemodynamiku, možno ich však použiť v kombinácii s ACE inhibítormi/ARB na zvýšenie antihypertenzného účinku.

Naopak, antiproteinurický účinok môže byť posilnený pridaním nedihydropyridínových AA s nedostatočnou účinnosťou látok blokujúcich zložky RAS (podľa výsledkov rozsiahlej metaanalýzy, ktorá zhrnula početné randomizované štúdie o použití AA v tomto skupine sa preukázalo zníženie vylučovania albumínu močom v priemere o 30 %).

Beta blokátory. U pacientov s DM, ako aj u jedincov s vysokým rizikom vzniku DM 2 (s obezitou alebo metabolickým syndrómom) je potrebné brať do úvahy rozsah metabolických nežiaducich účinkov BAB. V zásade sú všetky metabolické účinky BAB spojené s blokádou beta2-adrenergných receptorov a sú menej výrazné u selektívnych BAB. Je však potrebné pamätať na to, že selektivita β-blokátorov je závislá od dávky a mizne s vymenovaním veľkých dávok β-selektívnych β-blokátorov.

Čo sa týka spomalenia rýchlosti poklesu GFR pri DN, redukcie albuminúrie alebo proteinúrie, takmer všetky štúdie zaznamenali, že ACE inhibítory sú účinnejšie ako betablokátory. Avšak lieky skupiny BAB s vazodilatačnou aktivitou - nebivolol a karvedilol - môžu mať dodatočný nefroprotektívny účinok.

Glykozaminoglykány a kontrola proteinúrie

Ukázalo sa, že napriek multifaktoriálnemu prístupu v liečbe DN (prísna kontrola glykémie, udržiavanie cieľovej hladiny krvného tlaku pomocou blokády RAS, užívanie statínov a aspirínu) je zabránené vzniku albuminúrie len u časti pacientov.

Použitie liečiva sulodexidu s obsahom zmesi glykozaminoglykánov zabezpečuje obnovu nábojovo selektívnej bariéry obličkového filtra a pôsobí nefroprotektívne. Výskum Di.N.A.S ukázali, že užívanie sulodexidu v dávke 200 mg/deň počas 4 mesiacov vedie k zníženiu vylučovania albumínu močom o viac ako 50 % u 60 % pacientov s DM s MAU.

Okrem nefroprotektívneho účinku má liek antitrombotický a antiagregačný účinok, zlepšuje hemodynamiku v mikrocirkulačnom lôžku a tiež pomáha znižovať plazmatické lipidy v dôsledku aktivácie lipoproteínovej lipázy. Podľa Algoritmov špecializovanej lekárskej starostlivosti o pacientov s diabetes mellitus 2013 je možné glykozaminoglykány (sulodexid) použiť v štádiách albuminúrie A2 a A3.

Odporúčania na liečbu dyslipidémie u pacientov s diabetom a CKD

Liečba na zníženie lipidov statínom alebo kombináciou statín/ezetimib je indikovaná na zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod, a to aj u pacientov po transplantácii obličky (1B)

U pacientov s DN je cieľom hypolipidemickej liečby hladina LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)

Neodporúča sa začať liečbu na zníženie lipidov u diabetických pacientov na hemodialýze, ak neexistujú špecifické kardiovaskulárne indikácie na ich použitie (1B)

Najvyššie riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení majú pacienti s diabetom, CKD a dyslipidémiou. Preto všetky medzinárodné odporúčania, ktoré stanovujú cieľové hodnoty hladín krvných lipidov pri DM, primárne orientujú lekárov na zníženie kardiovaskulárneho rizika.

Liečbou voľby sú statíny alebo ich kombinácia s ezetimibom, ktorá znižuje TC, triglyceridy a mierne zvyšuje HDL. S GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.

R.A. Nadeeva, O.N. Sigitova