Klinické usmernenia Phes. Postcholecystektomický syndróm: symptómy a liečba fyzikálnymi faktormi. Nespája sa s cholecystektómiou

(PCES) zahŕňa skupinu ochorení najmä hepatobiliárno-pankreatického systému, ktoré vznikajú alebo sa zhoršujú po cholecystektómii alebo inej rozsiahlej operácii na žlčových ciest, ktoré sa vyrábali hlavne na cholelitiázu.

Dôvody, ktoré prispievajú k rozvoju PCES:

Neskorá operácia. Patria sem predovšetkým prípady, keď po potvrdenej aktívnej forme cholelitiázy došlo k migrácii kameňa do spoločného žlčovodu a (alebo) k akútnej cholecystitíde;

Nedostatočné vyšetrenie pred operáciou a počas nej. To zahŕňa nevykonanie ultrazvuku a chirurgickej cholangiografie, v súvislosti s ktorou sa nezistia kamene a zúženie spoločného žlčovodu, stenóza veľkej duodenálnej papily a iná patológia, čo vedie k neúplnému objemu chirurgickej starostlivosti;

Vlastne chirurgické zlyhania počas operácie: poškodenie vývodov, nesprávne zavedenie drénov, zanechanie dlhého pahýľa cystického vývodu, uloženie príliš úzkej choledochoduodenoanastomózy, nevytiahnutie nájdených kameňov atď.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia postcholecystektomického syndrómu. Častejšie v každodenná prax používa sa nasledujúca systematizácia:

  1. Relapsy tvorby kameňov spoločného žlčovodu (nepravdivé a pravdivé).
  2. Striktúry spoločného žlčovodu.
  3. Stenózna duodenálna papilitída.
  4. Aktívne adhezívny proces(obmedzená chronická peritonitída) v subhepatálnom priestore.
  5. Biliárna pankreatitída (cholepankreatitída).
  6. Sekundárne (biliárne alebo hepatogénne) gastroduodenálne vredy.

K choledocholitiáze dochádza, keď žlčový kameň prechádza z močového mechúra do spoločného kanála alebo keď je zadržaný kameň, ktorý nie je viditeľný pri cholangiografii alebo vyšetrení spoločného kanála. Kamene v spoločnom žlčovode môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Klinický obraz:

Sťažnosti:

  1. Pri kolikových bolestiach v pravom podrebrí, pri bolestiach vyžarujúcich doprava a do chrbta.
  2. Pri zvýšenej teplote bolesť hlavy, zimomriavky.
  3. Žltačka
  4. Pri latentnej choledocholitiáze sa pacient nesťažuje alebo sa sťažuje len na tupú bolesť pod pravým rebrovým oblúkom.
  5. Pri dyspeptickej forme choledocholitiázy sa pacient sťažuje na netypickú tlakovú bolesť pod pravým rebrovým oblúkom alebo v epigastrickej oblasti a dyspepsiu - nevoľnosť, grganie, intoleranciu plynov a tukov.
  6. Vo forme cholangitídy je charakteristické zvýšenie telesnej teploty, často septického charakteru, ktoré je sprevádzané žltačkou.

Pri vyšetrení:

  1. žltačka koža. Pri chlopňových kameňoch môže byť žltačka prechodná - pri poklese zápalu, opuchu spoločného žlčovodu, kameň vychádza a obnovuje sa vylučovanie žlče.
  2. Pri palpácii brucha sa určuje bolesť v pravom hypochondriu s cholangitickou formou - zväčšenie pečene, stredná bolesť.
  3. Klinický priebeh komplikovanej choledocholitiázy je závažný, pretože okrem poškodenia pečene sekundárna stenóza Vaterovej papily súčasne vyvíja pankreatickú léziu.

Diagnostika:

  1. Anamnéza: prítomnosť ochorenia žlčových kameňov, záchvaty cholecystitídy atď.
  2. Sťažnosti (pozri vyššie)
  3. Údaje o kontrole
  4. Laboratórne údaje:

- biochemický krvný test: zvýšenie obsahu bilirubínu, alkalickej fosfatázy a transamináz

  1. Údaje z inštrumentálnej štúdie:

– Ultrazvuk: choledochálne kamene

- Perkutánna, transhepatálna cholangiografia alebo rádioizotopová štúdia, CT - vizualizácia choledochálnych kameňov.

Liečba.

– intraoperačná cholangiografia

- cholecystektómia

- choledochotómia (otvorenie spoločného žlčovodu)

- revízia spoločného žlčovodu, odstránenie kameňov, inštalácia dočasnej vonkajšej drenáže spoločného žlčovodu. Antibiotiká sú predpísané na prevenciu alebo liečbu infekčných komplikácií. Odstránenie kameňov endoskopickou metódou je veľmi účinné.

Indikácie na pitvu a revíziu spoločného žlčovodu.

- palpácia kameňa v lúmene spoločného žlčovodu

- zväčšenie priemeru spoločného žlčovodu

- epizódy žltačky, cholangitídy, pankreatitídy v anamnéze

- drobné kamene v žlčníku so širokým cystickým vývodom

- cholangiografické indikácie: defekty výplne v intra- a extrahepatálnych žlčových cestách; obštrukcia toku kontrastnej látky do dvanástnika.

Dočasná vonkajšia drenáž je potrebná na zníženie tlaku v žlčovom systéme a zabránenie úniku žlče do brušnej dutiny a rozvoju peritonitídy:

— Drenáž Kera v tvare T

- Г - tvarovaná drenáž Višnevského. Vnútorný koniec trubice smeruje k bráne pečene. Dodatočný otvor (na priechod žlče do strany dvanástnik) sa nachádza na ohybe trubice. Aby sa predišlo predčasnej strate drenáže, katguty sa prišijú k stene spoločného žlčovodu.

- Holstead-Pikovského tubulárna drenáž sa vykonáva do pahýľa cystického kanálika.

  • Opakujúce sa (opakujúce sa) záchvaty silnej alebo strednej bolesti trvajúce 20 minút alebo viac, opakujúce sa 3 alebo viac mesiacov
  • Bolesť, ktorá sa vyskytuje pri postcholecystektomickom syndróme (PCS), možno rozdeliť na:
    • žlč - s izolovanou dysfunkciou zvierača (prstencového svalu) choledochu (spoločného žlčovodu), ktoré sú lokalizované (umiestnené) v hornej časti brucha alebo v pravom hypochondriu s rozšírením na chrbát a pravú lopatku;
    • pankreatický - s prevažujúcim zapojením do procesu zvierača pankreatického kanálika, vznikajúceho v ľavom hypochondriu s rozšírením do chrbta a klesajúcim pri naklonení dopredu;
    • kombinovaná bolesť žlčníka a pankreasu (v rozpore s funkciou spoločného Oddiho zvierača (prstencový sval, ktorý riadi tok žlče)) - má pásový charakter (bolesť sa vyskytuje vo forme pásu okolo hornej časti brucha).
  • Bolesť môže:
    • začať po jedle
    • objaviť sa v noci;
    • v kombinácii so stredne ťažkou nevoľnosťou a/alebo jednorazovým vracaním.
  • Sekrečná hnačka (často tekutá stolica) - spojené s príliš rýchlym prejazdom žlčové kyseliny(bez meškania v žlčníku) a skorá stimulácia črevných tráviacich štiav.
  • Dyspeptické (tráviace) javy. Keď sa objavia, možno usudzovať, že ide o syndróm nadmerného rastu baktérií (SIBO - patologický (abnormálny) nadmerný rast patogénnej (patogénnej) črevnej mikroflóry v dôsledku zníženia imunity alebo vykonanej operácie):
    • plynatosť - zvýšená tvorba plynu;
    • škvŕkanie v žalúdku;
    • nadúvanie;
    • prerušovaná hnačka.
  • Porušenie normálnej absorpcie v dvanástniku vedie k malabsorpčnému syndrómu (zhoršená absorpcia živiny a vitamíny v črevách).
    • Hnačka - stolica sa stáva častou (až 10-15 krát denne), páchnucou, kašovitou alebo vodnatou.
    • Steatorea ("mastná" stolica): vyskytuje sa v dôsledku malabsorpcie tukov v črevách; stolica sa stáva mastnou, s lesklým povlakom, je ťažké umyť steny záchodovej misy.
    • Výskyt trhlín v rohoch úst.
    • Strata váhy:
      • 1 stupeň - hmotnosť sa zníži o 5-8 kg;
      • 2 stupeň - o 8-10 kg;
      • 3 stupeň - viac ako 10 kg. V niektorých prípadoch dochádza k výraznému úbytku hmotnosti až po kachexiu (extrémne vyčerpanie).
    • celková slabosť, únava, ospalosť, znížená výkonnosť.
    • Hypovitaminóza (nedostatok vitamínov).

Formuláre

V súčasnosti sa termín „postcholecystektomický syndróm“ používa iba na označenie porušenia funkcie Oddiho zvierača (prstencového svalu) v dôsledku porušenia jeho kontraktilnej funkcie a zabránenia normálnemu odtoku žlče a pankreatickej šťavy do dvanástnika v absencia prekážok (napríklad kameňov).

Niekedy sú možné aj iné prejavy a formy, ktoré sú zahrnuté v postcholecystektomickom syndróme.

  • Pravý novotvar kameňov v poškodenom žlčovode.
  • Falošná recidíva (recidíva) tvorby kameňov, alebo „zabudnuté“ kamene žlčovodu.
  • Stenózna duodenálna papilitída (jazvovité-zápalové zúženie veľkej duodenálnej papily vedúce k rozvoju biliárnej a niekedy aj pankreatickej hypertenzie – zvýšenie tlaku v pankreatobiliárnom (komplex pankreasu, žlčníka a žlčových ciest) systém).
  • Aktívny adhezívny proces (tvorba jazvového tkaniva) v subhepatickom priestore.
  • Chronická cholepankreatitída (zápal žlčových ciest a pankreasu).
  • Gastroduodenálne (vznikajúce v žalúdku a dvanástniku 12) vredy a defekty rôznej hĺbky.
  • Cikatrické zúženie spoločného žlčovodu.
  • Syndróm dlhého pahýľa (časť, ktorá zostala po operácii) cystického vývodu (zväčšujúci sa pod vplyvom hypertenzie žlčníka (zvýšený tlak v žlčových cestách) pahýľ cystického vývodu, ktorý je miestom tvorby nového kameňa, príčina bolesti v pravom hypochondriu).
  • Pretrvávajúca (dlho nezmiznúca) pericholedochálna (okolo žlčovodu) lymfadenitída (zväčšené lymfatické uzliny).

Príčiny

  • Nedostatočné vyšetrenie pred operáciou a počas nej, čo vedie k neúplnému objemu chirurgickej starostlivosti.
  • Strata normálnej úlohy žlčníka:
    • zníženie koncentrácie (saturácie) žlče v interdigestívnom období (čas medzi jedlami) a jej uvoľňovanie do dvanástnika počas jedla;
    • porušenie sekrécie žlče do čriev a poruchy trávenia (zriedkavé riedke stolice, nevoľnosť, jednorazové vracanie).
  • Znížená baktericídna aktivita (prekážky rastu patogénnych (patogénnych) baktérií) obsahu dvanástnika (12 dvanástnika), čo vedie k mikrobiálnej kontaminácii (rozmnoženiu baktérií) dvanástnika, oslabeniu rastu a fungovania normálnej črevnej mikroflóry, poruche hepato-intestinálny obeh a zníženie celkového objemu žlčových kyselín potrebných na normálne trávenie.
  • Chyby v technike vykonávania operácie:
    • poškodenie žlčových ciest;
    • nesprávne zavedenie a inštalácia odtokov (špeciálne trubice, ktoré umožňujú kontrolovať odtok žlče po operácii);
    • zanechanie dlhého pahýľa (časť orgánu, ktorá zostala po operácii) cystického kanálika,
    • stenóza (zúženie) Vaterovej bradavky (úsek dvanástnika 12, odkiaľ žlč vstupuje do čriev);
    • zanechanie kameňov v žlčových cestách.
  • Obštrukcia kanálika Vaterovej bradavky - ak nie je pred operáciou rozpoznaná a nie je opravená počas operácie, porušenie často vedie k postcholecystektomickému syndrómu.
  • Sprievodné ochorenia, ktoré sa vyvinuli pred alebo po operácii. Hlavné sú:
    • chronická pankreatitída- zápal pankreasu;
    • dyskinéza dvanástnika 12 - porušenie funkcie pohybu tráviacich hmôt pozdĺž dvanástnika 12;
    • syndróm dráždivého čreva - komplex funkčných (spôsobených porušením funkcií čreva pri absencii štrukturálneho poškodenia jeho tkaniva) črevné poruchy, ktorá zahŕňa bolesť a/alebo nepríjemný pocit v bruchu, uvoľnená po pohybe čriev (vyprázdnenie konečníka);
    • duodenitída - zápal dvanástnika 12;
    • peptický vred dvanástnika - tvorba vredov a defektov rôznej hĺbky v dvanástniku 12;
    • gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - reflux kyslého žalúdočného obsahu do pažeráka, po ktorom nasleduje podráždenie jeho stien;
    • duodeno-žalúdočná refluxná choroba – reflux zásaditého črevného obsahu do žalúdka s následným podráždením jeho stien.

Diagnostika

  • Analýza anamnézy choroby a sťažností (kedy (ako dlho) sa príznaky objavili (bezprostredne po operácii alebo po určitom čase), kedy a do akej miery bola operácia vykonaná, či existujú sťažnosti na bolesť v pravom hypochondriu , žltačka a pod.).
  • Analýza životosprávy (kedy sa vyskytla cholelitiáza (tvorba kameňov v žlčníku), aké boli jej prejavy, ako dlho sa pacient liečil pred operáciou atď.).
  • Rozbor rodinnej anamnézy (netrpí niektorý z blízkych príbuzných malabsorpčným syndrómom (zhoršené vstrebávanie živín a vitamínov v čreve), Crohnova choroba (rozsiahly zápal všetkých vrstiev steny tenké črevo), iné choroby gastrointestinálny trakt).
  • Laboratórny výskum.
    • Klinický krvný test (na zistenie možnej anémie (anémie), leukocytózy (zvýšenie počtu leukocytov (bielych krviniek, buniek špecifickej imunity) v krvi pri zápalových ochoreniach).
    • Biochemický krvný test (na sledovanie funkcie pečene, pankreasu, obsahu dôležitých stopových prvkov (draslík, vápnik, sodík) v krvi). Je dôležité vykonať štúdiu najneskôr 6 hodín po bolestivom záchvate a v dynamike (v rôznych intervaloch - na prázdny žalúdok, po jedle). Dočasné zvýšenie tráviacich enzýmov (biologicky účinných látok ktoré rozkladajú potravu na bielkoviny, tuky a sacharidy) viac ako 2-krát indikuje dysfunkciu Oddiho zvierača (prstencový sval, ktorý riadi odtok žlče).
    • Všeobecná analýza moču (na sledovanie stavu močové cesty a orgány genitourinárneho systému).
    • Analýza trusu vajíčok červov (škrkavky, ascaris, pinworms) a prvokov (améby, giardie).
    • Coprogram - analýza stolice (môžete zistiť nestrávené fragmenty potravy, veľké množstvo tuk, hrubá vláknina).
  • Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) orgánov brušná dutina posúdiť stav žlčníka, žlčových ciest, pečene, pankreasu, obličiek, čriev. Umožňuje odhaliť stagnáciu žlče v žlčových cestách, ich expanziu a deformáciu.
  • Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) priemeru spoločného žlčovodu pomocou mastných raňajok (vyprážané vajcia, maslový sendvič, plnotučné mlieko), ktoré stimulujú produkciu cholecystokinínu (hormón zapojený do procesu trávenia) a zvyšujú sekréciu žlče. Po skúšobných raňajkách sa každých 15 minút počas 1 hodiny meria priemer choledochu (bežného žlčovodu). Zväčšenie jeho priemeru o 2 mm alebo viac v porovnaní s pôvodným naznačuje prítomnosť neúplného zablokovania choledochu, a to ako v dôsledku dysfunkcie Oddiho zvierača, tak v dôsledku poškodenia žlčových ciest.
  • Na posúdenie stavu pankreatických vývodov sa používa test so zavedením sekretínu (hormónu zapojeného do procesu trávenia). Za normálnych okolností ultrazvukové vyšetrenie odhalí rozšírenie pankreatického vývodu do 30 minút, po ktorom nasleduje jeho zníženie na počiatočnú úroveň. Ak potrubie zostane rozšírené dlhšie ako 30 minút, znamená to porušenie jeho priechodnosti.
  • Manometrická štúdia Oddiho zvierača - určenie bezpečnosti jeho funkcie pomocou špeciálnych nástrojov zavedených priamo do zvierača cez žlčové cesty. Manometria Oddiho zvierača sa nezobrazuje všetkým pacientom. Voľba táto štúdia na základe závažnosti klinické prejavy a účinnosť konzervatívnej (nechirurgickej) terapie.
  • Retrográdna cholecystopankreatografia (ERCP): metóda, ktorá umožňuje pomocou špeciálneho video zariadenia (endoskopu) identifikovať kamene v žlčovode. Výhodou metódy je súčasné odstránenie kameňov z potrubia.
  • Počítačová tomografia (CT) brušných orgánov na podrobnejšie posúdenie stavu pečene, odhalenie prípadného ťažko diagnostikovaného nádoru, poškodenia, kameňov v žlčových cestách.
  • Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS) - vyšetrenie sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika pomocou špeciálneho video prístroja (endoskop), odber rezu sliznice na vyšetrenie (biopsia): zmeny na sliznici a stenách žalúdka a dvanástnika sú zistené.
  • Je možná aj konzultácia.

Liečba postcholecystektomického syndrómu

  • Diéta.
    • Tabuľka číslo 5.
      • Povolené: kompót, slabý čaj, pšeničný chlieb, beztukový tvaroh, zeleninové vývarové polievky, nízkotučné hovädzie mäso, kuracie mäso, drobivé cereálie, nekyslé ovocie, šalát, strukoviny.
      • Zakázané: čerstvé pečivo, masť, šťavel, špenát, tučné mäso, tučné ryby, horčica, paprika, zmrzlina, čierna káva, alkohol, praženica, polotovary.
    • Časté malé jedlá.
    • Pomalé chudnutie.
    • Vitamínoterapia (vitamíny A, K, E, D, kyselina listová, B12, železo).
    • Pridanie vlákniny do stravy rastlinného pôvodu, alebo prídavné látky v potravinách(napr. otruby, celozrnné obilniny).
    • Obmedzenie príjmu potravín bohatých na látky, ktoré sa nemôžu vstrebať pre nedostatok esenciálnych tráviacich enzýmov (biologicky aktívne látky rozkladajúce potravu na bielkoviny, tuky a sacharidy) s malabsorpciou (zhoršená absorpcia živín a vitamínov v črevách).
    • Obmedzenie intenzívneho fyzického a psycho-emocionálneho stresu.
  • Lekárske ošetrenie.
    • Prípravky na báze nitroglycerínu - na kontrolu funkcie Oddiho zvierača (prstencový sval, ktorý riadi odtok žlče).
    • Spazmolytiká (na zmiernenie kŕčov) lieky.
    • Užívanie liekov proti bolesti (proti bolesti).
    • Enzýmové prípravky podporujúce trávenie.
    • Antacidá (znižujúce kyslosť žalúdka).
    • Antibakteriálne lieky na prevenciu a liečbu bakteriálnej infekcie, syndrómu prerastania baktérií (SIBO - patologický (abnormálny) nadmerný rast patogénnej (patogénnej) črevnej mikroflóry po znížení imunity alebo po operácii).
  • Chirurgická liečba - odstránenie novovytvorených alebo ponechaných pri prvej operácii kameňov, jaziev.

Komplikácie a dôsledky

  • Pooperačné komplikácie:
    • zlyhanie chirurgických stehov a v dôsledku toho divergencia okrajov rany a žlčového systému;
    • infekcia rany;
    • tvorba abscesov (abscesov);
    • pooperačná pneumónia (pneumónia).
  • Syndróm bakteriálneho prerastania (SIBO - patologický (abnormálny) nadmerný rast patogénnej (patogénnej) črevnej mikroflóry v dôsledku zníženia imunity alebo chirurgického zákroku).
  • Skorý rozvoj aterosklerózy (chronické ochorenie tepien v dôsledku narušenia metabolizmu lipidov (tukov) a sprevádzané ukladaním cholesterolu (produkt metabolizmu tukov) v stene cievy) v dôsledku narušenia metabolizmu tukov (lipidov) po operácii.
  • Komplikácie malabsorpčného syndrómu (zhoršené vstrebávanie živín a vitamínov v čreve). Ich výskyt je spojený s nedostatkom živín, vitamínov a stopových prvkov:
    • anémia - pokles hemoglobínu (proteínový nosič kyslíka) a erytrocytov (červené krvinky) v krvi;
    • strata váhy;
    • hypovitaminóza - nedostatok vitamínov;
    • deformácie kostry;
    • rozvoj impotencie (sexuálna impotencia, neschopnosť muža vykonávať plnohodnotný pohlavný styk).

Prevencia postcholecystektomického syndrómu

  • Dôkladné vyšetrenie pred operáciou, starostlivé sledovanie pacienta po operácii.
  • Včasná diagnostika a liečba chorôb, ktoré môžu zohrávať významnú úlohu pri vzniku postcholecystektomického syndrómu:
    • gastritída (zápal žalúdka);
    • pankreatitída (zápal pankreasu);
    • cholecystitída (zápal žlčníka);
    • cholelitiáza (výskyt kameňov v žlčníku);
    • enterokolitída (zápal tenkého a hrubého čreva) atď.
  • Racionálna a vyvážená strava (konzumácia potravín s vysokým obsahom vlákniny (zelenina, ovocie, zelenina), vyhýbanie sa vyprážaným, konzervovaným, príliš horúcim a korenistým jedlám) - aby sa predišlo zhoršeniu príznakov ochorenia.
  • Príjem vitamínov a minerálnych komplexov.
  • odvykanie od fajčenia a nadmerné používanie alkohol.

Okrem toho

Niekedy postcholecystektomický syndróm zahŕňa:

  • stavy, ktoré boli pred operáciou, napríklad kamene ponechané v kanáloch, cysty kanálov atď.;
  • stavy, ktoré vznikli v dôsledku poškodenia žlčových ciest.

Choroby hepatobiliárneho systému, ktorý je zodpovedný za funkciu trávenia a vylučovanie metabolických produktov, sú prístupné konzervatívnej liečbe. Iba v zriedkavých prípadoch, s tvorbou kameňov v žlčníku, ktoré blokujú vylučovacie kanály, sa uchyľujú k chirurgickej intervencii. Postcholecystektomický syndróm (PCES) je stav, pri ktorom po potlačení dochádza k porušeniu motorická aktivita prstencový sval a dvanástnik (duodenum). Patologický proces je sprevádzaný bolesťou a dyspepsiou (porucha trávenia).

Príčiny postcholecystektomického syndrómu

Patológia sa vyvíja nejaký čas po cholecystektómii (asi v 15% prípadov). Na pozadí odstránenia orgánu sa vyvinie porušenie obehu v oblasti žlčníka. Žlčník je zásobárňou a dodávateľom sekrétov do čriev. Dôsledok nedostatočného zásobovania zažívacie ústrojenstvo sa stáva dysfunkciou. Zdravotný stav pacienta sa zhoršuje, vracajú sa predoperačné príznaky na podklade bolestivého syndrómu. PHES môže vyvolať niekoľko faktorov:

  1. Diagnostické opatrenia, ktoré neboli vykonané v plnom rozsahu, ovplyvňujúce kvalitu chirurgická intervencia.
  2. Poškodenie ciev vylučovacieho traktu, ku ktorému došlo počas cholecystektómie, nedostatočná inštalácia odtokov.
  3. Nedostatočná produkcia žlčových kyselín v pečeni.
  4. Príčinou anomálie sú často chronické ochorenia tráviaceho traktu, ktoré bránia exportu sekrétu do dvanástnika.
  5. Vazokonstrikcia v hlavnej duodenálnej papile alebo mikrobiálna deštrukcia mikroflóry.

Jednou z príčin PCES je fragment hustého útvaru (kameň), ktorý zostal počas operácie v žlčových cestách.

Patológie v histórii môžu slúžiť ako spúšťač pre rozvoj syndrómu:

  • zápal črevnej sliznice (duodenitída) alebo pankreasu (pankreatitída);
  • nedostatočný postup potravy (dyskinéza), dysfunkcia Oddiho zvierača, patológia gastroezofageálneho refluxu;
  • výčnelok steny dvanástnika, prítomnosť fistuly (fistuly), ulcerózne lézie;
  • tvorba adhézií v subhepatálnej oblasti, cysty v potrubí, hernia bránice;
  • syndróm dráždivého čreva, dysbakterióza, papilostenóza;
  • hepatitída, fibróza pečene.

Zlý stav po cholecystektómii môže byť ovplyvnený jedným alebo viacerými dôvodmi. V 3% prípadov nie je možné určiť patogenézu. Manifestácia anomálie sa vyskytuje u dospelých pacientov. Ochorenie žlčových kameňov vyžadujúce chirurgický zákrok u dieťaťa je extrémne zriedkavý jav. Vývoj PCES v r nízky vek v ojedinelých prípadoch.

Klasifikácia a hlavné príznaky

Klinický obraz patológie závisí od príčin, postcholecystektomický syndróm je klasifikovaný do troch typov:

  1. Prvá skupina zahŕňa následky chirurgického zákroku na orgánoch hepatobiliárneho systému, ktorý bol vykonaný po nesprávnej diagnóze. V dôsledku chyby sa zdravotný stav pacienta nezlepšil, objavili sa príznaky PCES.
  2. Druhým typom je nesprávne vykonaná cholecystektómia, pri ktorej došlo k poškodeniu žlčovodu (choledochus) alebo pri odstránení orgánu zostal neprijateľne dlhý fragment. Možný vzhľad na šve fistuly alebo lokalizácia zápalového procesu v pankrease.
  3. Treťou skupinou, najčastejšou, je dysfunkcia tráviaceho traktu, priamo spazmus zvierača, ktorý reguluje odtok žlče do dvanástnika.

Hlavným príznakom syndrómu sú záchvaty bolesti trvajúce 15–25 minút po dobu dvoch mesiacov alebo dlhšie. Sú lokalizované v hornej časti pobrušnice, v prípade narušenia choledochu a prstencového svalu siahajú do hypochondria a späť na pravú stranu. Ak je postihnutá funkcia pankreatického zvierača, bolesť vyžaruje do ľavej strany alebo má pásový charakter, pri predklone ustupuje. ukázať sa nepohodlie môže okamžite po jedle začať náhle počas spánku v noci spolu s vracaním a nevoľnosťou.


Postcholecystektomický syndróm je tiež sprevádzaný sekundárnymi príznakmi:

  1. Hnačka s častými tekutými pohybmi čriev, s ostrým špecifickým zápachom. Steatorea, charakterizovaná mastnou lesklou stolicou.
  2. Dyspepsia na pozadí rastu patogénnych baktérií v črevnej mikroflóre.
  3. Nadmerná tvorba plynu, nadúvanie brušnej dutiny.
  4. Hypovitaminóza v dôsledku zlej absorpcie dvanástnika.
  5. Porušenie epidermis v rohoch úst vo forme trhlín.
  6. Slabosť, únava.

Sprievodným príznakom je úbytok telesnej hmotnosti o 5–10 kilogramov až do vyčerpania.

Diagnostika

Klinický obraz abnormálneho stavu po odstránení žlčníka nemá špecifickú symptomatológiu charakteristickú pre ochorenie. Preto je potrebné diagnostikovať postcholecystektomický syndróm s prihliadnutím na integrovaný prístup. Aktivity sú zamerané na zistenie príčiny pre plnohodnotnú terapiu.

Na určenie podmienok, ktoré sú základom vývoja patológie, je predpísaný laboratórny krvný test, výsledky potvrdzujú alebo vylučujú prítomnosť zápalového procesu. Inštrumentálny výskum je zameraný na identifikáciu dysfunkcie vnútorné orgány ovplyvňujúce fungovanie biliárneho systému. Diagnóza je založená na aplikácii:

  1. Röntgen žalúdka s použitím špeciálnej látky na detekciu vredov, kŕčov, novotvarov, onkologických nádorov.
  2. MSCT (špirálová počítačová tomografia), ktorá umožňuje určiť stav ciev a tráviacich orgánov, skutočnosť zápalu pankreasu.
  3. MRI (zobrazovanie magnetickou rezonanciou) pečene.
  4. Ultrazvuk (ultrazvuk) pobrušnice na zistenie zvyškov kameňov, ktoré blokujú kanály.
  5. Röntgenové vyšetrenie pľúc, možno príčinou bolesti je prítomnosť abnormálnych procesov v orgáne.
  6. Fibrogastroduodenoscopy duodena.
  7. Scintigrafia, ktorá umožňuje identifikovať porušenie dodávky žlče, postup sa vykonáva pomocou špeciálneho markera, ktorý ukazuje miesto stagnácie tajomstva.
  8. Manometria spoločného kanála a zvierača.
  9. EKG (elektrokardiogram) srdcového svalu.

Povinnou a najinformatívnejšou metódou na stanovenie diagnózy je endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP), ktorá umožňuje určiť stav žlčových ciest, rýchlosť tvorby sekrécie a umiestnenie kameňov.

Liečba

Odstránenie patológie sa uskutočňuje konzervatívnou terapiou, ak je založená na porušení vnútorných orgánov. Opakovaná chirurgická intervencia je indikovaná, keď sa zistia fragmenty kameňov alebo divergencia okrajov chirurgického stehu žlčového systému. Na normalizáciu stavu pacientov s postcholecystektomickým syndrómom sa odporúča liečba receptami alternatívnej medicíny.

drogy

Lieková terapia sa vykonáva po vymenovaní:

  • enzýmy: Panzinorm, Pancreatin, Creon;
  • probiotiká: Enterol, Laktovit, Duyufalak;
  • blokátor vápnikových kanálov "Spasmomen";
  • hepatoprotektory: Galstena, Hofitol, Gepabene;
  • protizápalové lieky: Ibuprofén, Paracetamol, Aceklofenak;
  • anticholinergiká: "Platifillin", "Spazmobru", "Atropín";
  • antibakteriálne lieky: "Biseptol", "Erytromycín", "Ceftriaxón";
  • spazmolytiká: Gimekromon, Mebeverin, Drotaverin;
  • minerálne a vitamínový komplex s obsahom železa.

Taktika liečby závisí od ochorenia, ktoré bolo spúšťačom rozvoja postcholecystektomického syndrómu.


Ľudové prostriedky

Na radu alternatívnej medicíny je možné liečiť chorobu po konzultácii s lekárom za predpokladu, že neexistuje Alergická reakcia na komponentoch. Recepty sú zamerané na normalizáciu fungovania pečene a odstránenie kameňov zo žlčníka. Ak chcete získať infúzie a odvary, zbierka liečivé byliny a prírodné zložky. Odporúčania ľudových liečiteľov:

  1. Na odstránenie kameňov sa koreň žihľavy (100 g) rozdrví, zaleje sa vopred pripravenou vriacou vodou (200 g), nechá sa 1 hodinu odležať vo vodnom kúpeli, prefiltruje sa, pije sa 5 krát 1 lyžička.
  2. V prípade ochorenia pečene a žlčníka sa odporúča liek pripravený zo semien boľševníka a medu v rovnakých pomeroch, užívaný 5 minút pred raňajkami, obedom a večerou, 0,5 polievkovej lyžice. l.
  3. Čerstvý nasekaný brečtan (50 g) sa naleje do 0,5 litra suchého červeného vína, lúhuje sa sedem dní a konzumuje sa po jedle malým dúškom.

Na normalizáciu práce tráviaceho traktu, komplikovanej prejavmi hnačky alebo zápchy, sa odporúča: na tekutú defekáciu - zmiešať šťavu z prasličky (50 g) s duľovým sirupom (50 g), rozdeliť na trikrát, piť počas dňa. S ťažkým činom efektívnym spôsobom je užívať sezamový olej jednu čajovú lyžičku ráno, popoludní a večer.

Na území Ruska o cholelitiáze každý rok v zdravotnícke zariadenia Prihlasuje sa približne 1 milión ľudí. Počet ročne vykonaných cholecystektómii v Rusku ako celku je na druhom mieste, na druhom mieste za počtom apendektómií. V Moskve a ďalších veľkých mestách sa ročne vykoná asi 7 000 operácií na 100 000 ľudí.

Väčšina týchto operácií je posledné roky sa vykonávajú pomocou minimálne invazívnych technológií (operácia malého prístupu, endovideochirurgia, transluminálna chirurgia). Keďže počet operácií pre cholelitiázu neustále rastie, úmerne tomu stúpa aj počet pacientov s rôznymi pooperačnými problémami. Podľa rôznych autorov 1-2 z každých 10 operovaných pacientov po cholecystektómii naďalej pociťuje nepohodlie z gastrointestinálneho traktu, bolesť, poruchy trávenia, opakované záchvaty bolesti. Gastroenterológovia zoskupujú tieto symptómy pod pojmom „postcholecystektomický syndróm“ (PCES). K recidíve bolesti v polovici prípadov dochádza počas prvého roka po operácii, ale môže sa objaviť aj dlhodobo.

Terminológia a klasifikácia

Termín PCES zaviedli v 30. rokoch 20. storočia americkí chirurgovia a používajú sa dodnes. Spája veľkú skupinu patologických stavov v hepatopankreatoduodenálnej zóne, ktoré existovali pred cholecystektómiou, sprevádzali cholecystitídu, komplikovali ju alebo vznikli po operácii. V mnohých ohľadoch je táto asociácia spôsobená skutočnosťou, že keď sa pacient vráti so sťažnosťami po cholecystektómii, je zriedka možné správne diagnostikovať bez viaczložkového komplexného vyšetrenia. Zároveň sa zovšeobecňujúci termín PCES používa ako dočasná diagnóza v procese vyšetrenia pacienta podľa diferenciálneho diagnostického algoritmu. V budúcnosti je vo väčšine prípadov možné zistiť príčinu sťažností pacienta a všeobecnejší termín ustúpi konkrétnej diagnóze.

Všetky patologické stavy, ktoré sa pozorujú u pacientov po odstránení žlčníka, sú rozdelené do dvoch hlavných skupín v závislosti od príčin ich výskytu:

Na druhej strane bio

  • lézie žlčových ciest;
  • lézie gastrointestinálneho traktu, medzi ktorými by sa mali rozlišovať ochorenia pečene, pankreasu a 12-dvanástnikového vredu;
  • choroby a príčiny nesúvisiace s gastrointestinálnym traktom.

Ale samotný PCES, teda stav, ktorý vznikol po operácii na odstránenie žlčníka, je extrémne zriedkavý. Je to spôsobené adaptívnou reštrukturalizáciou žlčového systému v reakcii na vylúčenie žlčníka z neho - elastického rezervoára, v ktorom sa zhromažďuje a koncentruje žlč. V iných prípadoch existujú choroby simulujúce PCES.

Moderné gastroenterologické štúdie ukazujú, že u polovice pacientov sú príčinou sťažností funkčné poruchy trávenia. Organické poruchy, ktoré sa nachádzajú u tretiny žiadateľov, sú skutočne výsledkom vykonanej operácie len v 1,5 % prípadov a iba 0,5 % pacientov s diagnózou PCES vyžaduje opakovanú chirurgickú intervenciu. Ak sa stanoví diagnóza PCES, nevyhnutne sa objavia otázky súvisiace s právnou a poistnou zodpovednosťou za porušenia, ktoré vznikli po poskytnutí zdravotná starostlivosť. Preto sa medzi rôznymi patologickými stavmi prechádzajúcimi pod značkou PCES navrhuje rozlíšiť dve hlavné skupiny v závislosti od povahy kauzálneho vzťahu s predchádzajúcou cholecystektómiou:

  • choroby, ktoré nie sú spojené s chirurgickým zákrokom - spravidla ide o diagnostické chyby;
  • ochorenia, ktoré sú priamym dôsledkom chirurgického zákroku, to znamená prevádzkovej chyby.

Diagnostické chyby zahŕňajú:

  • Sprievodné ochorenia alebo ochorenia neidentifikované pred operáciou alebo ochorenia podobné prejavom cholelitiázy v ich klinickom obraze. Ide o situácie, keď sa vyskytla chyba diagnostiky a aj keď následkom operácie, kameň naplnený žlčníka, ale skutočný zdroj bolesti nebol odstránený.
  • Choroby iných orgánov nachádzajúcich sa v tej istej oblasti, ktoré nie sú v žiadnom prípade spojené s chirurgickým zákrokom, ale podľa sťažností, ktoré sa objavili, pripomínajú recidívu ochorenia žlčových kameňov a rušia pacienta po operácii.

Prevádzkové chyby sú

  • Reziduálna choledocholitiáza (kamene ponechané v žlčových cestách).
  • Papilostenóza (zúženie oblasti, kde žlčové cesty vstupujú do čreva).
  • Nádory žlčových ciest a hlavy pankreasu.
  • Poranenie žlčových ciest počas operácie.

Väčšina týchto chýb je spôsobená neúplným predoperačným vyšetrením a nesúladom medzi objemom chirurgického zákroku a povahou a štádiom základného ochorenia. patologický proces. Primárne sa to prejavuje pri liečbe komplikovaných foriem cholelitiázy, kedy sa namiesto pokročilejších možností intervencie vykonáva len štandardná cholecystektómia. V tomto prípade ide o chybu podľa vzorca „neúplná diagnóza - nedostatočný objem prevádzky“.

A nakoniec, najnebezpečnejšia je skupina priamych iatrogénnych chirurgické komplikácie. Symptómy PCES u pacientov s rôznymi abdominálnymi poruchami sa objavujú v rôzne obdobia po cholecystektómii a niekedy predstavuje pokračovanie tých istých porúch, ktoré boli pred operáciou a neprestali po nej. Rôznorodosť symptómov a rôzne načasovanie jej výskytu sú určené špecifickými príčinami, ktoré sú základom týchto porúch.

Príčiny "postcholecystektomického syndrómu"

1. Najčastejšou príčinou PCES sú kamene v žlčových cestách (choledocholitiáza). Tu je dôležité rozlišovať medzi skutočnými recidívami cholelitiázy, keď sa po cholecystektómii znovu tvoria kamene v žlčových cestách, a falošnými, keď sú reziduálne (zvyšné, zachované) kamene. Drvivá väčšina kameňov v žlčových cestách sú kamene, ktoré neboli odstránené pri prvej operácii. „Zabudnuté“ kamene tvoria 4 až 12 % všetkých vykonaných cholecystektómií. V posledných rokoch, po rozšírenom zavedení laparoskopických a endoskopických technológií do praktickej medicíny, sa chirurgická taktika liečby pacientov s cholelitiázou začala meniť. V súčasnosti nie je choledocholitiáza kontraindikáciou laparoskopickej cholecystektómie a pre túto kategóriu pacientov sa za štandardný prístup považuje dvojstupňová liečba: endoskopická papilosfinkterotómia a odstránenie kameňa z choledochu, po ktorom nasleduje laparoskopická cholecystektómia. Možný je aj opačný sled štádií, kedy sa v choledoche zistí jediný malý kameň, ktorý sa v pooperačnom období ponechá na odstránenie endoskopickou metódou.

2. Zmeny v hlavnej duodenálnej papile (MDP), organické aj funkčné. Práve s tým sa často spája výskyt recidív bolesti po operácii, horúčka alebo žltačka, hoci žlčník už bol odstránený.

Dôvody sú funkčné. Vykonaná cholecystektómia vedie u 85 % pacientov k dočasnému (do 6 mesiacov) zvýšeniu tonusu OBD zvierača. Takýto stav je najčastejšie spojený so súčasným vymiznutím reflexného vplyvu zo žlčníka na zvierač. V budúcnosti, pri absencii patologických zmien v orgánoch hepatoduodenopankreatického systému, sa tón zvierača normalizuje a normálny priechod žlče sa obnoví.

Organickú léziu OBD (stenózu) je možné zistiť takmer u štvrtiny pacientov operovaných na žlčových cestách. Častejšie sa vyvíja v dôsledku traumatických poranení pri prechode kameňov alebo ich umiestnení v ampulke. Po prvé, dochádza k opuchu BDS a pri dlhšej expozícii a traume jazvové zmeny vedúce k jeho zúženiu. Endoskopická papilosfinkterotómia je metódou voľby pri liečbe jazvovej stenózy OBD.

U 5 % pacientov, ktorí podstúpili odstránenie žlčníka, je príčinou PCES nedostatočnosť OBD, čo vedie k porušeniu funkcie obturátorov a otvoreniu úst. Je založená na dystrofické zmeny steny dvanástnika s atrofiou sliznice a deformáciou chlopňového aparátu. Voľný tok obsahu dvanástnika 12 (reflux) do žlčovodov cez rozširujúci sa BDS vedie k cholangitíde a pankreatitíde. Klinický obraz pozostáva z bolesti v epigastriu a dyspeptických porúch vo forme pocitu ťažkosti a opuchu, ktoré sa vyskytujú po jedle. Fibroduodenoskopia odhaľuje rozširujúci sa OBD. Cennejšie informácie možno získať z fluoroskopie žalúdka a duodenografie: do žlčovodov sa dostáva suspenzia bária, niekedy je viditeľná pretiahnutá OBD ampulka.

Keď sa táto patológia zistí, liečba začína konzervatívnou elimináciou zápalových zmien v dvanástniku 12. Detekcia organických príčin, ktoré spôsobujú duodenostázu a duodenobiliárny reflux, je indikáciou na chirurgickú liečbu.

3. Striktúry a poškodenie žlčových ciest. Pooperačné striktúry žlčových ciest komplikujú 1-2% chirurgických zákrokov vykonaných na žlčových cestách. K zúženiu kanálika dochádza buď v dôsledku zápalových zmien v jeho stene, alebo je to dôsledok kameňa v ňom. Ale niekedy pochádza z vonkajšie príčiny: v dôsledku ich zapojenia do tkaniva jazvy, keď peptický vred 12 vred dvanástnika, pericholedochálna lymfadenitída alebo iné zápalové javy v tejto oblasti. Existuje ďalší dôvod, ktorý vedie k zúženiu kanálov - primárna sklerotizujúca cholangitída.

Hlavnými prejavmi cikatrickej obštrukcie žlčových ciest sú žltačka, cholangitída, vonkajšia biliárna fistula a ťažkosti v dôsledku rozvoja sekundárnej biliárnej cirhózy pečene a portálnej hypertenzie.
Liečba duktálnych striktúr môže byť iba chirurgická. Výber spôsobu chirurgického zákroku závisí najmä od lokalizácie jazvovej striktúry, jej rozsahu a stupňa obštrukcie a závažnosti zápalových zmien. Operácia by mala zabezpečiť úplnú dekompresiu biliárneho systému, byť podľa možnosti fyziologická, menej traumatizujúca a vylúčiť recidívu ochorenia.

4. Cholangitída je jednou z najzávažnejších komplikácií ochorenia žlčových kameňov. Ak je žlč zle vylučovaná, dochádza k jej stagnácii a zvyšuje sa tlak v žlčových cestách. To vytvára podmienky pre vzostupné šírenie infekcie. V tomto prípade cholecystektómia odstráni iba jedno ohnisko infekcie a kanály zostanú infikované.

5. Ďalšou skupinou príčin PCES je „nadmerný pahýľ“ cystického kanálika, ktorý zanechal chirurg, a „zvyškový“ žlčník. Pre tento variant komplikácií neexistujú žiadne špecifické príznaky. Charakteristická je aj bolesť v pravom hypochondriu, horúčka a žltačka. K recidíve bolesti dochádza spravidla len vtedy, keď ľavá časť žlčníka alebo prebytočný pahýľ obsahuje kamene alebo tmel zo zahustenej žlče.

Takéto defekty operácie je možné odhaliť pomocou ultrazvukového vyšetrenia (ultrazvuk) brušných orgánov. Efektívnejšiu a podrobnejšiu predstavu o probléme poskytne výkon MR-cholangiografie. Vďaka tejto štúdii je možné objasniť dĺžku prebytočného pahýľa cystického kanálika, ako aj získať predstavu o šírke kanálov. Objavené symptómy a zistenie prebytočného pahýľa alebo reziduálneho žlčníka sú indikáciou na druhú operáciu a ich odstránenie, pretože môžu obsahovať kamienky, tmelovité útvary, granulómy, neurómy, ktoré sú zdrojom zápalu. Avšak aj keď sa zistí nadmerný cystický pahýľ, je potrebné dôkladné vyšetrenie celej hepatopankreatoduodenálnej zóny, aby nedošlo k vynechaniu ďalšej možná príčina existujúce sťažnosti.

6. Nádory žlčových ciest ako príčina PCES tvoria 2,3-4,7 %. Nemusia byť zistené počas prvej operácie alebo sa môžu objaviť neskôr. Vyznačujú sa pomalým rastom, nie prudkým nárastom symptómov bolesti. Najinformatívnejšia pre správnu diagnózu je MR-cholangiografia a MSCT brušnej dutiny s bolusovým kontrastom.

7. Choroby dvanástnika. Takmer vždy sa u pacientov s ochoreniami žlčových ciest, pankreasu a pečene (v 72,5 – 98,5 % prípadov) zistia zmeny v dvanástniku vo forme edému a hyperémie sliznice, jej atrofie alebo zhoršenej motorickej funkcie. črevo. Po odstránení zdroja zápalu môžu tieto poruchy ustúpiť, no vo väčšine prípadov bez adekvátnej liečby chronická gastritída a duodenitída progredujú a vytvárajú podmienky pre diagnostiku PCES. Klinické prejavy sú pocit ťažkosti a bolesti v epigastrickej oblasti, dyspeptické javy.

Pri RTG vyšetrení sa zisťuje porucha peristaltiky so spomalením prechodu suspenzie bária cez črevo alebo naopak zrýchlená evakuácia so spastickými peristaltickými vlnami a duodenogastrickým refluxom. Keď fibrogastroduodenoskopia odhalí príznaky ťažkej gastroduodenitídy.

Chronické porušenie duodenálnej priechodnosti (CHNDP) sa vyskytuje v 0,45-5,7% prípadov. Jeho klinické prejavy sú maskované sťažnosťami podobnými ochoreniam iných orgánov. Silná bolesť, často paroxysmálnej povahy, môže byť považovaná za prejav cholecystitídy alebo pankreatitídy. Pri dekompenzovanej forme duodenostázy sa spája bohatá žlč s prímesou. Pri fibrogastroduodenoscopy je sliznica žalúdka a dvanástnika 12 atrofická, je tu duodenogastrický reflux. Najinformatívnejšie na detekciu tejto formy ochorenia dvanástnika je röntgenové vyšetrenie.

Duodenálne divertikuly sa vyskytujú v 2-3% prípadov. Zvyčajne sa nachádzajú na vnútornej stene čreva v strednej tretine zostupnej časti, kde je svalový rám steny oslabený v dôsledku prechodu ciev a kanálikov v tejto oblasti. Klinické príznaky sa prejavujú vo forme bolesti, menej často - vracanie. Niekedy sa žltačka spája s fenoménom cholangitídy. V diagnostike zohráva vedúcu úlohu röntgenové vyšetrenie (duodenografia). Pri FGDS sa špecifikuje veľkosť divertikula, stav sliznice a umiestnenie OBD. Liečba tohto ochorenia je chirurgická.

8. Chronická pankreatitída. Chronická pankreatitída u pacientov podstupujúcich cholecystektómiu je pomerne častá. Práve s cholelitiázou existuje veľké množstvo faktorov, ktoré vedú k poškodeniu nielen žlčových ciest, ale aj blízkych orgánov. U väčšiny pacientov sa znižuje exokrinná funkcia pankreasu, dochádza k enzymatickej nedostatočnosti.

Vo všetkých prípadoch technicky správne vykonaná cholecystektómia zlepšuje odtok pankreatickej šťavy a čiastočne obnovuje exokrinnú funkciu žľazy. V prvom rade sa obnoví sekrécia trypsínu (do 6. mesiaca), pričom normalizáciu aktivity amylázy možno očakávať až po 2 rokoch. V pokročilom štádiu fibrotických zmien sa však chronická pankreatitída začína po operácii prejavovať ako samostatné ochorenie s exacerbáciami a remisiami.

Zvyčajne sú bolesti charakterizované ako pásové, sprevádzané poruchami trávenia, pretože je narušená exokrinná funkcia pankreasu, jeho enzymatická aktivita klesá. Neskôr sa v dôsledku fibrózy tkaniva žľazy môžu pripojiť poruchy intrasekrečnej funkcie ostrovného aparátu. Preto je pri vyšetrovaní takýchto pacientov okrem všeobecne uznávaných biochemických parametrov so stanovením amylázy a lipázy potrebné študovať enzymatickú aktivitu pankreatickej šťavy, cukrovú krivku a glukózový tolerančný test, ako aj röntgenové vyšetrenie gastrointestinálny trakt a žlčové cesty.

9. Iné dôvody.Črevná malabsorpcia, dysbakterióza a kolitída môžu simulovať recidívu bolesti po operácii. Musíme tiež pamätať hemolytická choroba s anémiou, žltačkou a splenomegáliou, o ochoreniach pravej polovice hrubého čreva, pravá oblička a lumbosakrálnej chrbtice, čo spôsobuje bolesť u 15-63% pacientov, ktorá nie je spojená s patologickými zmenami v biliárnom systéme.

Preto je potrebné dôkladné vyšetrenie pacientov s PCES, ktoré okrem všeobecných klinických a biochemických testov zahŕňa aj ultrazvukové vyšetrenie orgánov hepatopankreatoduodenálnej zóny, fibrogastroduodenoskopiu a RTG kontrastné vyšetrenie gastrointestinálneho traktu, RTG kontrastné vyšetrenia žlčových ciest (CT, RCPG alebo PTCG) na stanovenie pravý dôvod recidívy bolesti a výber adekvátnej taktiky liečby.

Zásady vyšetrenia pacienta s postcholecystektomickým syndrómom

V prvom rade je potrebná kontinuita a racionálna súhra ambulantných, všeobecných chirurgických a špecializovaných väzieb pri poskytovaní lekárskej starostlivosti. Všetci pacienti po cholecystektómii sú podrobení dispenzárnemu pozorovaniu gastroenterológom pre včasné zistenie nežiaducich výsledkov a pre preventívne opatrenia: liečebná výživa, telesná výchova, strava rastlinného charakteru s obmedzením bielkovín a tukov živočíšneho pôvodu, užívanie o choleretické látky ktoré znižujú litogenicitu žlče.

Ďalším ustanovením je povinná konzultácia s operatívnym chirurgom po ukončení rehabilitácie. V tomto prípade dostane operačný chirurg dôležitá informácia o okamžitých a dlhodobých výsledkoch chirurgická liečba. Pre pacienta je to cenné, pretože je v rukách chirurga, že má cenné informácie o premorbidnom stave, vlastnostiach a detailoch samotnej operácie a údaje pomocných pred- a intraoperačných výskumných metód.

Ďalšou dôležitou podmienkou pri vyšetrovaní pacientov s PCES je princíp vyhľadávania patológie z naj bežné príčiny, k redším a vykonávajúcim výskumom od jednoduchých po komplexné, od neinvazívnych, ale často menej informatívne metódy traumatizujúce, ale poskytujúce dôležitejšie informácie o chorobe.

Zároveň na pozadí plánovaného vyšetrovacieho programu, ktorý zahŕňa množstvo metód a trvá z pochopiteľných dôvodov dlho, je potrebné vyčleniť situácie, ktoré si vyžadujú urgentné odoslanie pacienta do nemocnice. Operačná pohotovosť by mala byť tým vyššia, čím menej času od operácie uplynulo. Ide predovšetkým o bolestivý syndróm sprevádzaný žltačkou, horúčkou, zimnicou, nevoľnosťou a vracaním, teda vtedy, keď máme u pacienta podozrenie na akútnu cholangitídu.

Vyšetrenie pacienta s predpokladanou diagnózou postcholecystektomického syndrómu by sa samozrejme malo začať ultrazvukom brušnej dutiny. Výsledok štúdie umožní vylúčiť výrazné anatomické zmeny v orgánoch hepatopankreatobiliárneho systému a zamerať sa na ďalšie štúdie.

Čo sa týka CT, potom je jeho použitie na zistenie choledocholitiázy v neprítomnosti patologických zmien v pečeni a pankrease iracionálne a menej informatívne. Zároveň je ťažké preceňovať možnosti CT pri organických zmenách v orgánoch hepatopankreatoduodenálnej zóny. MRI, najmä vykonávané v režime MR-cholangiografie, môže poskytnúť dosť dôležité informácie týkajúce sa stavu žlčových ciest, ako aj duktálneho systému pankreasu. A predsa aj napriek veľkým možnostiam moderny diagnostické metódy Existuje skupina pacientov, u ktorých nie je možné identifikovať príčinu ťažkostí po cholecystektómii.

Liečba

Liečba pacientov s PCES by mala byť komplexná a zameraná na odstránenie tých funkčných alebo štrukturálnych porúch pečene, žlčových ciest, tráviaceho traktu a pankreasu, ktoré sú základom utrpenia a boli dôvodom návštevy lekára. Životný štýl a výživa zohrávajú významnú úlohu pri vzniku cholelitiázy. Preto je strava, príjem potravy, motorický režim najdôležitejšími podmienkami rehabilitácie po cholecystektómii.

Je predpísaná diéta, ktorá:

    1) by nemal vyvolávať pečeňovú koliku a mať škodlivý účinok na pankreas;

    2) má mať pozitívny vplyv na sekréciu žlče a na exokrinnú funkciu pankreasu;

    3) pomáha znižovať litogénne vlastnosti žlče;

    4) zlepšuje metabolické procesy v pečeni.

Lieková terapia tiež zvyčajne zahŕňa kombináciu liekov z rôznych tried. Základom liečby je normalizácia prechodu žlče cez spoločné pečeňové, spoločné žlčové cesty a pankreatickú šťavu cez hlavný pankreatický vývod. Na odstránenie relatívneho enzymatického deficitu vyskytujúceho sa u väčšiny pacientov, na zlepšenie trávenia tukov je opodstatnená adekvátna enzymatická podpora priebehu liečby.

Identifikácia erozívnych a ulceróznych lézií sliznice horného gastrointestinálneho traktu zahŕňa antisekrečnú terapiu a pri diagnostike helikobakteriózy eradikačnú terapiu.

Zmiernenie plynatosti sa dá dosiahnuť vymenovaním odpeňovačov, kombinované lieky, sorbenty, prípravky z mikrokryštalickej celulózy. GSD je často sprevádzaná porušením intestinálnej biocenózy, čo vedie k črevnej dyspepsii. V týchto prípadoch sa odporúča dekontaminačná terapia. Nasleduje liečba probiotikami a prebiotikami.

Určite také komplexné vyšetrenie a liečba sa najlepšie vykonáva v jednej inštitúcii. Naša klinika má všetky potrebné diagnostické možnosti pre kompletné vyšetrenie, liečbu, rehabilitáciu a preventívne opatrenia.

Postcholecystektomický syndróm je špeciálny patologický stav tela po cholecystektómii (odstránenie žlčníka). Táto chirurgická intervencia sa vykonáva zriedkavo, hlavne choroby hepatobiliárneho systému sa liečia lekárskymi metódami. Ale v prípadoch akútnej bolesti, upchatia kanálov, tvorby kameňov, zranení a iných dôvodov sa lekári uchýlia k cholecystektómii.

Operácia spravidla prebieha dobre a postcholecystektomický syndróm (PCS) sa vyskytuje zriedkavo, ale stále ho má 10-15% pacientov. Pozrime sa podrobnejšie na túto patológiu, jej liečbu a klinické usmernenia.

Vlastnosti patológie

Často pri kontakte s lekárom chce pacient rozlúštiť skratku PCES. Otázka: Čo je to? Je to celkom vhodné, pretože každý človek sa stará o svoje zdravie. Syndróm sa vyskytuje až po rýchle odstráneniežlčník je bežnejší u žien ako u mužov. Patologický stav sa môže vyvinúť ihneď po operácii a po určitom čase (týždne, mesiace, roky).

Postcholecystektomický syndróm je komplex klinické príznaky vyvíjajúci sa v dôsledku chirurgického odstránenia žlčníka

Tí, ktorí po operácii nedodržiavajú diétu, sú vystavení riziku získania dysfunkcie Oddiho zvierača (PCES). Je narušená kontraktilná práca zvierača, klesá odtok žlče a sekrétu pankreasu do dvanástnika. Podľa ICD-10 ( medzinárodná klasifikácia choroby 10 revízia), postcholecystektomický syndróm bol priradený kód K91.5 (poruchy tráviacich orgánov po liečebných procedúrach).

Klasifikácia

Existujú dva typy PCES:

  • žlčových;
  • pankreasu.

V závislosti od odtoku, ktorého tajomstvo je narušené, lekár určuje typ patológie. Ak sa syndróm nelieči, potom v dôsledku porušenia pomeru chýmu, žlče a sekrécie pankreasu do lúmenu dvanástnika u pacienta dôjde k sekundárnej pankreatickej insuficiencii.

Symptómy

Postcholecystektomický syndróm má mnoho symptómov. Všetky znaky, bez ohľadu na typ dysfunkcie, sú rozdelené do 3 skupín.

Tento komplex symptómov sa môže prejaviť zachovaním klinických prejavov, ktoré sa vyskytli pred operáciou, v rôznom stupni závažnosti.

Klasifikujte symptómy podľa povahy syndróm bolesti, diagnostické výsledky, ďalšie príznaky:

  1. Jednoznačný. Skupina zahŕňa ľudí s charakteristickou bolesťou podobnou pečeňovej kolike. Na ultrazvuku sa určí zväčšený žlčovod (do 12 mm) s porušením odtoku žlče. Vzorky pečene sú abnormálne.
  2. Dohadný. Do druhej skupiny patria pacienti s typickou bolesťou v pravom hypochondriu. Inštrumentálne metódy diagnostika ukazuje len malé porušenia Oddiho zvierača.
  3. možné. Pacienti majú miernu bolesť, analýzy porušení nevydávajú.

Ak sa ochorenie vyvinie podľa biliárneho typu, pacient pocíti bolesť v správnom hypochondriu. Pri palpácii sa pečeň mierne zväčší. Ak je PCES pankreatického typu, osoba je bolestivejšia v projekcii pankreasu.

Všetci pacienti pozorujú nasledujúce príznaky PCES:

  1. Bolesť. Môžu byť rôzne: ťahanie, bolesť, ostré. Vyskytujú sa u 70-80% pacientov. Bolesť zhoršenie po jedle alebo počas jedla, v noci. Trvanie útokov je 10-25 minút.
  2. Dyspeptické poruchy. Pacient pociťuje nevoľnosť, nutkanie na vracanie. Často sa vyskytuje pálenie záhy, zvýšená tvorba plynu, plynatosť.
  3. Poruchy stolice - hnačka, zápcha. Tieto znaky sa môžu navzájom meniť. Pacienti hlásia sekrečnú hnačku. Stolička sa stáva tekutou a veľmi častou.
  4. Chudnutie bez dôvodu. Hmotnosť sa môže znížiť, kolísanie 5-10 kg môže byť pre človeka kritické.
  5. V dôsledku zhoršenej absorpcie živín a vitamínov sa u pacientov vyvinie beriberi.
  6. Neuropsychiatrické poruchy – ospalosť, únava, podráždenosť, emočná labilita.

Hlavným príznakom je bolesť. Bolesť môže byť rezná aj tupá, s rôznou intenzitou.

Diagnostika

PCES sa môže zobraziť rôznych štádiáchživot človeka, takže ak si na sebe všimnete jeho príznaky, nemali by ste sa zaoberať symptomatickou samoliečbou, ale poraďte sa s lekárom.

Vylúčiť iné choroby a presne identifikovať túto patológiu je potrebná odborná rada:

  • terapeut;
  • gastroenterológ;
  • chirurg
  • endokrinológ.

Lekári okrem odberu orálnej anamnézy a palpácie predpíšu testy. menovite:

  • všeobecná analýza krvi a moču;
  • coprogram (podrobné štúdium výkalov);
  • kompletný biochemický krvný test (pečeňové testy).

Možno bude potrebné študovať žlč na biochemickej úrovni, identifikovať v nej mikroorganizmy a kyseliny.

Na identifikáciu stavov, ktoré viedli k rozvoju postcholecystektomického syndrómu, predpíšte laboratórny výskum krvi zistiť možné zápalový proces

Okrem ultrazvuku pečene a žlčových ciest môže lekár napísať odporúčanie na:

  • duodenálne ozvučenie;
  • Ultrazvuk pred konzumáciou tučných jedál a po ich zjedení;
  • EKG (na vylúčenie patológií kardiovaskulárneho systému);
  • CT a MRI brušných orgánov (vymenované, ak existuje možnosť zhubných nádorov v žlčových cestách a pečeni).

Takáto celková diagnóza pomôže lekárovi identifikovať odchýlky vo vašom zdravotnom stave a presne stanoviť správnu diagnózu – postcholecystektomický syndróm. Nezanedbávajte výskum, pretože vaše zdravie je vo vašich rukách a je potrebné ho chrániť.

Niekedy počas vyšetrení sa zistia iné patológie a ďalšie vážna choroba organizmu. Včas zistená choroba sa ľahšie lieči ako zanedbaná patológia. Všetky diagnostické metódy sú bezbolestné a bezpečné.

Medikamentózna liečba PCES

terapia tento syndróm komplex, zameraný na odstránenie symptómov a základných príčin ochorenia. Lekári vymenovaní:


Iné terapie

Pri zistení a prítomnosti organická príčina porušenie Oddiho zvierača sa používa endoskopická liečba postcholecystektomického syndrómu.

Ak má pacient výraznú hypertonicitu zvierača, časté ostré bolesti v pravom hypochondriu možno použiť terapiu botulotoxínom. Injektuje sa do bradavky Vater.

Ak pacient nemá záchvaty pankreasu, môže sa použiť fyzioterapia:

  • induktotermia;
  • elektroforéza s novokainom a magnéziou;
  • aplikácie s parafínom a ozoceritom.

Prevencia a prognóza

Všetci pacienti, ktorí podstúpili odstránenie žlčníka na profylaktické účely, sú znázornení:

  1. Viac jedál (až 6-krát denne). Porcie by mali byť malé, optimálne zjedzte naraz 200 – 250 g jedla.
  2. Mali by ste dodržiavať diétnu diétu. Je potrebné vylúčiť mastné, údené, sladké jedlá alebo výrazne obmedziť ich používanie. To neznamená, že pacient má všeobecne zakázané jesť sladkosti alebo údeniny, je to logické, ale niekedy sa dá zjesť kúsok pochúťky.
  3. Obohaťte svoj jedálniček o vlákninu a vlákninu. Jedzte zeleninu, ovocie.
  4. Ak máte nadváhu, pomaly ju znižujte.
  5. Zaobstarajte si obyčajnú stoličku. Majte na pamäti, že každý človek je iný. Niekomu vyhovuje, ak sa defekuje raz za dva dni a niekto sa cíti dobre, ak k defekácii dôjde po každom jedle. Hlavná vec je, že by mala byť pravidelná, bez hnačky alebo zápchy.

Prognózy priamo závisia od typu patológie a jej počiatočnej príčiny, ale vo všeobecnosti sú priaznivé. moderná medicínaúspešne lieči túto chorobu poskytnúť pacientovi kvalitný život.

Hodnotenie článku:
1 hviezdička2 hviezdy3 hviezdičky4 hviezdy5 hviezdičiek(zatiaľ žiadne hodnotenia)
Načítava...
Zdieľať s kamarátmi:
Podobné príspevky