Na diagnostiku diabetes insipidus sa vykonáva. Diabetes insipidus. Príčiny a mechanizmy rozvoja diabetes insipidus

Väčšina z nás pozná hlavné príznaky cukrovky – zvyčajne smäd a výdatné močenie. Menej známe sú priberanie, únava, suchá pokožka a časté pustulózne kožné vyrážky. Často sú tieto príznaky indikáciou na laboratórne vyšetrenie.

Je však diagnóza diabetes mellitus vždy taká zrejmá: diferenciálna diagnostika choroby je predmetom veľkého záujmu vedeckého sveta.

Treba poznamenať, že v medicíne existujú dve formy patológie "cukru": CD-1 (typ 1, závislý od inzulínu) a CD-2 (typ 2, nezávislý od inzulínu).

• vyznačujúce sa takmer úplná absencia inzulínu v tele v dôsledku porušenia jeho syntézy v beta bunkách pankreasu, ktoré sú vystavené autoimunitnej deštrukcii.
• problém spočíva v porušení citlivosti bunkových receptorov: existuje hormón, ale telo ho nesprávne vníma.

Ako rozlíšiť typy patológie? Odlišná diagnóza cukrovka Typ 1 a typ 2 sú uvedené v tabuľke nižšie.

Tabuľka 1: Diagnóza diferenciálneho diabetes mellitus:

Dôležité! Všetky základné príznaky ochorenia (polyúria, polydipsia, pruritus) sú podobné pre IDDM a NIDDM.

Syndrómy a choroby

Odlišná diagnóza diabetes mellitus 2. typu, podobne ako IDDM, sa uskutočňuje podľa hlavných syndrómov.

Okrem cukrovky môžu byť polyúria a polydipsia charakteristické pre:

• chronické ochorenie obličiek a chronické zlyhanie obličiek;
• primárny hyperaldosteronizmus;
• hyperparatyreóza;
• neurogénna polydepsia.

Podľa syndrómu hyperglykémie sa diferenciálna diagnostika diabetes mellitus 1. a 2. typu vykonáva s:

• Itsenko-Cushingova choroba/syndróm;
• steroidný diabetes;
• akromegália;
• hemochromatóza;
• feochromocytóm;
• niektoré ochorenia pečene a pankreasu;
• alimentárna hyperglykémia.

S rozvojom syndrómu glukozúrie sa diferenciálna diagnostika diabetes mellitus 2. typu a IDDM vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami:

• alimentárna glukozúria;
• glukozúria v tehotenstve;
• toxické lézie;
• obličková cukrovka.

Toto je zaujímavé. Falošne pozitívne výsledky pri skúmaní glukózy v moči možno pozorovať pri užívaní veľkých dávok vitamínu C, Kyselina acetylsalicylová cefalosporíny.

Odlišná diagnóza

diabetes insipidus

Diferenciálna diagnostika diabetu a diabetes insipidus má veľký záujem endokrinológov. Napriek tomu, že symptómy týchto patológií sú podobné, ich mechanizmus vývoja a patogenéza sú nápadne odlišné.

Diabetes insipidus je spojený s akútnym nedostatkom hypotalamického hormónu vazopresínu, ktorý je zodpovedný za udržiavanie normálnej vodnej rovnováhy.

Vylučovaný v hypotalame je vazopresín transportovaný do hypofýzy a potom distribuovaný krvným obehom do celého tela, vrátane obličiek. Na tejto úrovni podporuje reabsorpciu tekutiny v nefróne a jej zadržiavanie v tele.

V závislosti od príčiny môže byť diabetes insipidus centrálny alebo nefrogénny (renálny). Prvý sa často vyvíja na pozadí traumatických poranení mozgu, novotvarov hypotalamu alebo hypofýzy. Druhý je výsledkom rôznych tubulopatií a zhoršenej citlivosti na hormón obličkových tkanív.

Prejavuje sa DM aj uvažovaná patológia klinicky smädom a hojným močením? Aké sú však medzi nimi rozdiely?

Tabuľka 2: Diabetes insipidus a diabetes mellitus - diferenciálna diagnóza:

Chronické ochorenie obličiek

Pri chronickom zlyhaní obličiek v štádiu polyúrie sa pacienti často sťažujú na časté hojné močenie, čo môže naznačovať rozvoj hyperglykémie. V tomto prípade však pomôže diferenciálna diagnostika: charakterizuje sa aj diabetes mellitus 2. typu a IDDM zvýšená hladina glykémie a glukozúrie a pri chronickom zlyhaní obličiek prejavy zadržiavania tekutín v tele (edémy), pokles rel. hustota moču.

Poruchy nadobličiek a iné endokrinné poruchy

Primárny hyperaldosteronizmus (Connov syndróm) - klinický syndróm charakterizované nadmernou produkciou hormónu aldosterónu nadobličkami.

Jeho príznaky sú celkom typické a prejavujú sa tromi syndrómami:

• porážka CCC;
• neuromuskulárne poruchy;
• dysfunkcia obličiek.

Porážku CCC predstavuje predovšetkým arteriálnej hypertenzie. Neuromuskulárny syndróm je spojený s hypokaliémiou a prejavuje sa záchvatmi svalovej slabosti, kŕčmi a krátkodobou paralýzou.

Nefrogénny syndróm je reprezentovaný:

• zníženie antikoncepčných schopností obličiek;
• noktúria
• polyúria.

Na rozdiel od oboch foriem DM nie je ochorenie sprevádzané poruchami metabolizmu sacharidov.

Itsenko-Cushingova choroba/syndróm je ďalšie neuroendokrinné ochorenie s poškodením nadobličiek, ktoré sa podieľa na diferenciálnej diagnostike. Je sprevádzaná nadmernou sekréciou glukokortikosteroidov.

Klinicky sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• špeciálny typ obezity nadváhu uložený hlavne v hornej polovici tela, tvár nadobúda tvar mesiaca a líca sú pokryté jasnočerveným rumenom);
• výskyt ružových alebo fialových strií;
• nadmerný rast vlasov na tvári a tele (vrátane žien);
• svalová hypotenzia;
• arteriálna hypertenzia;
• zhoršená citlivosť na inzulín, hyperglykémia;
• oslabenie imunitného systému.

Postupne sa rozvíjajúca inzulínová rezistencia a príznaky hyperglykémie môžu podnietiť lekára k diagnóze diabetes mellitus 2. typu: diferenciálna diagnostika sa v tomto prípade vykonáva s hodnotením ďalšie príznaky popísané vyššie.

Okrem toho je výskyt príznakov hyperglykémie možný pri niektorých iných endokrinných ochoreniach (primárna hypertyreóza, feochromocytóm) atď. Diagnóza týchto ochorení je založená na pokročilých laboratórnych testoch.

Pankreatitída a iné gastrointestinálne ochorenia

Chronické zápalové poškodenie tkanív pankreasu spôsobuje postupnú smrť funkčne aktívnych buniek s ich sklerózou. Skôr či neskôr to vedie k zlyhaniu orgánov a rozvoju hyperglykémie.

Podozrenie na sekundárny charakter syndrómu je možné na základe sťažností pacienta (bolesť pletenca v epigastriu, vyžarovanie do chrbta, nevoľnosť, vracanie po konzumácii mastných vyprážaných jedál, rôzne poruchy stolici), ako aj laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia (zvýšené hladiny enzýmu alfa-amylázy v krvi, ECHO známky zápalu na ultrazvuku a pod.).

Poznámka! Samostatne je potrebné zdôrazniť taký stav, ako je alimentárna hyperglykémia a glykozúria. Vyvíjajú sa v reakcii na príjem nadbytočných sacharidov v tele a spravidla pretrvávajú krátky čas.

Diferenciálna diagnostika hlavných syndrómov DM sa teda uskutočňuje pri mnohých ochoreniach. Diagnózu založenú len na klinických údajoch možno považovať len za predbežnú: musí byť nevyhnutne založená na údajoch z kompletného laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia.

Otázky pre lekára

Asymptomatický priebeh diabetu

Ahoj! Mám 45 rokov, som žena a neboli žiadne zvláštne sťažnosti. Nedávno nameraný cukor - 8,3. Krv som nedarovala nalačno, možno preto.

O niečo neskôr som sa rozhodol urobiť test znova. Nalačno zo žily bol aj výsledok zvýšený - 7,4 mmol/l. Je to cukrovka? Ale nemám absolútne žiadne príznaky.

Ahoj! Hyperglykémia v laboratórnych testoch najčastejšie naznačuje vývoj diabetes mellitus. Problém prechodu určite konzultujte osobne s endokrinológom dodatočné vyšetrenie(V prvom rade by som ti poradil darovať krv na HbAc1, ultrazvuk pankreasu).

Samodiagnostika

Dobrý večer! Povedzte mi, či existujú nejaké spoľahlivé príznaky, ktoré vám pomôžu určiť, či máte cukrovku. Nedávno som si všimol, že som začal jesť veľa sladkostí. Nemôže byť príznakom zdravotného problému.

Ahoj! Chuť na sladké sa nepovažuje za prejav DM. Z hľadiska fyziológie môže takáto potreba naznačovať nedostatok energie, prepracovanosť, stres, hypoglykémiu.

O SD zas môže znamenať:

• suché ústa;
• silný smäd;
• časté a hojné močenie;
• slabosť, znížená výkonnosť;
• niekedy - kožné prejavy (ťažká suchosť, pustulárne ochorenia).

Príznaky cukrovky u dieťaťa

U dospelých je všetko viac-menej jasné. Ako mať podozrenie na cukrovku u dieťaťa? Počul som, že u dojčiat je choroba veľmi ťažká, až po kómu a smrť.

Ahoj! V skutočnosti sú deti špeciálnou kategóriou pacientov, ktorí si vyžadujú zvýšenú pozornosť oboch zdravotníckych pracovníkov ako aj od rodičov.

Prvá vec, ktorá upúta pozornosť v prípade choroby v detstvo- smäd: dieťa začne piť znateľne viac, niekedy sa dokonca môže v noci zobudiť a pýtať si vodu.

Druhým najčastejším „detským“ príznakom DM je časté močenie a enuréza. Lepkavé škvrny od moču vidno na nočníku alebo v blízkosti toalety, ak bábätko nosí plienku, môže sa kvôli vysokému obsahu cukru v moči prilepiť na pokožku.

Potom sa prejaví strata hmotnosti: dieťa rýchlo stráca kilogramy aj napriek dobrej chuti do jedla. Okrem toho existujú príznaky asténie: dieťa sa stáva letargickým, ospalým, zriedka sa zúčastňuje hier.

To všetko by malo upozorniť pozorných rodičov. Takéto príznaky vyžadujú okamžité vyšetrenie a lekársku pomoc.

Centrálny diabetes insipidus (ND) (diabetes insipidus) je ťažké ochorenie charakterizované neschopnosťou obličiek reabsorbovať vodu a koncentrovať moč, ktoré je založené na poruche sekrécie alebo syntézy vazopresínu a prejavuje sa silným smädom a vylučovaním veľké množstvo zriedeného moču. Prevalencia NCH v populácii (0,004 – 0,01 %) je niekoľkonásobne nižšia ako u diabetes mellitus (2 – 5 %), no napriek tomu je počet pacientov pomerne významný a v Rusku je približne 21,5 tisíc ľudí. Existuje celosvetový trend k zvýšeniu prevalencie centrálnej NCH, čo sa vysvetľuje nárastom počtu operácií a poranení mozgu.

Výraz „diabetes“ (z gréčtiny. diabaino- prejsť) zaviedol Areteus z Kapadócie v 1. stor. n. e. Areteus sa preslávil svojim detailom klinické popisy rôzne choroby, porovnateľné len s opismi Hippokrata. Napísal: „Cukrovka je hrozné utrpenie... rozpúšťanie mäsa a končatín do moču. Pacienti nepretržite vylučujú vodu v nepretržitom prúde, akoby cez otvorenú vodovod; ... smäd je neukojiteľný, príjem tekutín nadmerný a neúmerný obrovskému množstvu moču v dôsledku ešte väčšieho množstva cukrovky. Nič im nemôže zabrániť v pití tekutín a močení. Ak krátkodobo odmietajú tekutinu, vysychá im v ústach, koža a sliznice. Pacienti sú nevoľní, rozrušení a v krátkom čase zomierajú.“ Až v roku 1794 vynašiel nemecký lekár Johann Frank kvasinkovú metódu na stanovenie glukozúrie, na základe ktorej rozdelil cukrovku na cukrovku a cukrovku insipidus. Jeho menovec Alfred Frank v roku 1912 spojil ND s poškodením neurohypofýzy, pričom opísal pacienta s strelná rana, ktorému na röntgene uviazla guľka v zadnej časti tureckého sedla. Druhé potvrdenie tejto súvislosti patrí Mauriceovi Simmondsovi, ktorý pozoroval ženu s rakovinou prsníka a centrálnou ND, u ktorej pitva odhalila metastázu tumoru v sella turcica s deštrukciou zadnej hypofýzy a intaktného predného laloku.

ND je heterogénna a spája viacero ochorení s rôznou etiológiou, ktoré sa vyznačujú hypotonickou polyúriou.

Choroby skupiny ND:

• Centrálne(hypotalamus, hypofýza): porucha syntézy, transportu alebo osmoregulovaná sekrécia vazopresínu.
• Renálna(nefrogénne, rezistentné na vazopresín): odolnosť obličiek voči pôsobeniu vazopresínu.
• Primárna polydipsia:

  Psychogénne – nutkavý príjem tekutín;

  Dipsogénne – zníženie prahu osmoreceptorov pre smäd.

• gestagénne: počas tehotenstva; zvýšená deštrukcia endogénneho vazopresínu placentárnym enzýmom – arginínaminopeptidázou.
• Funkčné: u detí mladších ako jeden rok; zvýšená aktivita fosfodiesterázy typu 5, čo vedie k rýchlej deaktivácii vazopresínového receptora.
• iatrogénne: odporúčania lekárov piť viac tekutín, nekontrolovaný príjem diuretík, užívanie liekov, ktoré narúšajú pôsobenie vazopresínu (demoklocyklín, lítiové prípravky, karbamazepín).

IN klinickej praxi Vo všeobecnosti existujú tri hlavné typy ND: centrálna ND, nefrogénna ND a primárna polydipsia.

Vazopresín, čiže antidiuretický hormón, je najdôležitejším regulátorom metabolizmu vody a elektrolytov v ľudskom tele, jeho funkciou je udržiavať osmotickú homeostázu a objem cirkulujúcej tekutiny. Vazopresín sa syntetizuje v telách neurónov, ktoré tvoria supraoptické a paraventrikulárne jadrá hypotalamu, viaže sa na nosný proteín neurofyzín. Komplex vazopresín-neurofyzín vo forme granúl je transportovaný do koncových rozšírení axónov neurohypofýzy a eminencie mediánu, kde sa hromadí. Pre manifestáciu centrálnej ND je nevyhnutný pokles sekrečnej kapacity neurohypofýzy o 85 %.

U ľudí sa udržiavanie normálnej vodnej rovnováhy dosahuje vzťahom troch zložiek: vazopresínu, smädu a funkcie obličiek. Sekrécia vazopresínu z neurohypofýzy je pod veľmi prísnou kontrolou. Malé zmeny v koncentrácii elektrolytov v krvi (plazmatická osmolalita) regulujú uvoľňovanie vazopresínu. Zvýšenie osmolality plazmy zvyčajne indikuje stratu extracelulárnej tekutiny, stimuluje sekréciu vazopresínu a naopak - zníženie osmolality plazmy inhibuje jeho uvoľňovanie do systémového obehu. Ďalej vazopresín pôsobí na hlavný cieľový orgán - obličky. Hormón sa viaže na svoje V2 receptory umiestnené na bazálnej membráne hlavných buniek zberných kanálikov a aktivuje systém adenylátcyklázy, čo v konečnom dôsledku vedie k „zabudovaniu“ proteínov „vodného kanála“ typu 2, akvaporínov-2, do apikálna bunková membrána a tok tekutiny z lumenu nefrónu do buniek zberných kanálikov v smere osmotického gradientu. Z buniek zberných tubulov prechádza voda cez bazálne membránové akvaporíny 3 a 4 do renálneho interstícia a nakoniec do obehového riečiska.

Klinicky je ND (okrem primárnej polydipsie) stav ťažkej dehydratácie organizmu, ktorý sa prejavuje koncentráciou krvi so zvýšením hematokritu a koncentráciou látok rozpustených v plazme, hlavne sodíka, ako aj znížením všetkých typy exogénnej sekrécie (potenie a slinenie, gastrointestinálna sekrécia). systolický arteriálny tlak(BP) môže byť normálny alebo mierne nízky s charakteristickým zvýšením diastolického krvného tlaku. ND sa vyznačuje preferenciou studených/ľadových nápojov s nízkym obsahom soli a sacharidov. Často ani počas vyšetrenia sa pacient nemôže rozlúčiť s fľašou vody.

Diferenciálna diagnostika je založená na štyroch hlavných etapách. Prvým je potvrdenie prítomnosti hypotonickej polyúrie. Druhým je vylúčenie najčastejších príčin polydipsie-polyúrie. V tretej fáze sa vykoná dehydratačný test a desmopresínový test na oddelenie troch hlavných typov ND, vo štvrtej fáze sa aktívne pátra po príčinách ( ).

Polyúria je definovaná ako vylučovanie moču väčšie ako 2 l/m 2 /deň alebo približne 40 ml/kg/deň u starších detí a dospelých. Najprv je potrebné potvrdiť prítomnosť polyúrie podľa vyššie opísaných kritérií, napríklad vymenovať denný odber moču, test moču podľa Zimnitského. Množstvo vypitých tekutín / moču u pacientov sa zvyčajne pohybuje od 3 do 20 litrov. Spotrebu viac ako 20 litrov za deň niektorí autori označujú za príznaky psychogénnej polydipsie, keďže takýto objem tekutín nie je opodstatnený fyziologickými potrebami organizmu na udržanie homeostázy voda-soľ pri ND.

Ďalej musíte vylúčiť osmotickú diurézu (diabetes mellitus, užívanie manitolu), patológiu obličiek (chronickú). zlyhanie obličiek, post-obštrukčná uropatia), nekontrolovaný príjem diuretík (aj ako súčasť čajov, liečivých prípravkov), užívanie liekov, ktoré narúšajú pôsobenie vazopresínu (demeklocyklín, lítiové prípravky, karbamazepín), ako aj metabolické poruchy, ako je hyperkalcémia a hypokaliémia.

ND je charakterizovaná zvýšením osmolality krvi, hypernatriémiou, trvalo nízkou osmolalitou (< 300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л).

Osmolalita a osmolarita sú kvantitatívne merania osmoticky účinných látok rozpustený v kvapaline. Osmolalita sa meria osmometrom ako pokles bodu tuhnutia kvapaliny v mOsm/kg. Osmolarita sa vypočíta podľa vzorca v mOsm / l a pre plazmu možno ignorovať močovinu a celkový proteín. Normálne hodnoty osmolality: krvná plazma - 280-300 mOsm / kg, moč - 600-1200 mOsm / kg. Pre osmolaritu je norma o 10-15 mOsm nižšia.

Ak sa identifikuje táto trojica laboratórnych príznakov spolu s príslušnými údajmi o anamnéze, test suchej stravy sa nevyžaduje, okamžite sa vykoná test s desmopresínom.

GL Robertson klasický testovací protokol pre suché jedlo/desmopresín

Fáza dehydratácie (na vylúčenie ND):

• Odoberte krv na osmolalitu a obsah sodíka.
• Odoberte moč na stanovenie objemu a osmolality.
• Zvážte pacienta.
• Zmerajte krvný tlak a pulz.

V budúcnosti v pravidelných intervaloch, v závislosti od stavu pacienta, po 1 alebo 2 hodinách opakujte vyššie uvedené kroky.

Počas testu: pacient nesmie piť, je tiež žiaduce obmedziť diétu, aspoň počas prvých 8 hodín testu; jedlo by nemalo obsahovať veľa vody a ľahko stráviteľné sacharidy (varené vajcia, obilný chlieb, chudé mäso, ryby).

Test je ukončený:

• so stratou viac ako 3-5% telesnej hmotnosti;
• neznesiteľný smäd;
• objektívne závažný stav pacienta;
• zvýšenie hladín sodíka a osmolality krvi nad normálny rozsah;
• zvýšenie osmolality moču o viac ako 300 mOsm / l.

Desmopresínový test(ak ešte nie je vylúčená prítomnosť centrálnej ND):

• Požiadajte pacienta, aby úplne vyprázdnil močový mechúr.
• Podávajte 2 µg desmopresínu intravenózne, intramuskulárne alebo subkutánne, alebo 5 µg intranazálne, alebo 0,2 mg tablety desmopresínu per os.
• Pacientovi je dovolené jesť a piť (množstvo tekutého opitého by nemalo presiahnuť množstvo vylúčeného moču vo fáze dehydratácie).
• Po 2 a 4 hodinách odoberte moč na stanovenie objemu a osmolality.
• Nasledujúce ráno odoberte krv na stanovenie hladiny sodíka a osmolality, odoberte moč na stanovenie objemu a osmolality.

U väčšiny pacientov je funkčný stav centra smädu úplne zachovaný, a preto normálna úroveň sodíka a normálna osmolalita krvi u týchto pacientov sú udržiavané príjmom tekutín primeraným stratám. Biochemické zmeny sa prejavia až pri obmedzenom prístupe pacientov k vode a v patológii centra smädu. Účelom vykonania testu so suchou stravou alebo s obmedzením tekutín je teda dosiahnuť fyziologickú stimuláciu sekrécie vazopresínu, aby sa zvýšila osmolalita krvi, t.j. dehydratácia, a tým sa odlíšila primárna polydipsia a ND. Pri ND napriek ťažkej dehydratácii osmolalita moču nepresahuje osmolalitu krvi, t.j. 300 mOsm/kg.

Pri odbere anamnézy je potrebné sa pacienta spýtať, ako dlho nemôže piť, či musí v noci vstávať piť, či nemôže piť, ak je pre niečo zapálený (hobby, divadlo, kino, prechádzky, stretnutia priatelia). To vám umožní približne určiť trvanie testu so suchou stravou, ako aj podozrenie na prítomnosť psychogénnej genézy polydipsie. Test by sa mal vykonávať v špecializovaných inštitúciách, kde je možné zabezpečiť správne sledovanie pacienta a rýchlo určiť osmolalitu a obsah sodíka v krvi. V prípade podozrenia na prítomnosť primárnej polydipsie v stabilizovanom stave pacienta je možné ambulantne vykonať test suchou stravou. To umožňuje obmedziť sa len na zisťovanie osmolality moču, vyhnúť sa stresu pacienta spojeného s hospitalizáciou, viacnásobným odberom krvi a pod.

Vykonanie testu so suchou stravou ambulantne. Vyšetrenie sa vykonáva len u pacientov v stabilizovanom stave, s podozrením na polydipiu a výdaj moču do 6-8 l/deň.

Pacient by mal byť požiadaný, aby sa úplne zdržal prijímania tekutín tak dlho, ako je to možné. Najpohodlnejšie je zastaviť príjem tekutín niekoľko hodín pred spaním a počas nočného spánku. Cieľom je získať najkoncentrovanejšiu (poslednú) časť moču. Pacient sám zastaví test, vedený svojou pohodou. Skladovanie moču pred analýzou sa môže vykonávať v uzavretej forme v chladničke.

Indikátor nad 650 mOsm/kg umožňuje vylúčiť akúkoľvek genézu ND.

Po ukončení dehydratačnej fázy sa v prípade potvrdenia prítomnosti ND vykonáva desmopresínový test na oddelenie centrálneho a nefrogénneho typu ochorení skupiny ND s prihliadnutím na vyššie uvedený protokol klasického testu. Zvýšenie koncentrácie v moči o viac ako 50 % indikuje centrálnu ND a menej ako 50 % indikuje nefrogénnu ND. Po zavedení desmopresínu pacientovi s psychogénnou polydipsiou po dehydratačnej fáze zvýšenie osmolality moču spravidla nepresiahne 10%, pretože pri chronickej konzumácii veľkých objemov tekutín sa soli vymývajú z renálneho interstícia. , čo sa môže prejaviť znížením koncentračnej schopnosti obličiek. Pri diagnostike psychogénnej polydipsie môže pomôcť stanovenie hladiny kyseliny močovej v krvi: pri polydipsii je zvyčajne menej ako 5 mmol / l a pri ND je vyššia, pretože narušenie účinku vazopresínu na obličiek vedie k porušeniu vylučovania kyseliny močovej. Stanovenie nízkej osmolality krvi a koncentrácie sodíka v nej po podaní desmopresínu svedčí v prospech diagnózy psychogénnej polydipsie, keďže dávka liečiva použitá v teste je fyziologická a pri centrálnom type ochorenia by mala úplne zastaviť smäd a polyúria, a pri nefrogénnych táto dávka prakticky nemení počiatočný stav pacienta. Kritériá pre diferenciálnu diagnostiku ND sú zhrnuté v .

Napriek tomu, že ND je dôsledkom deficitu vazopresínu, jeho hladina sa pri diagnostike tohto ochorenia meria len zriedka pre zložitú technickú extrakciu vazopresínu z krvi, vysokú cenu a relatívne nízky informačný obsah metódy. Jeho definícia je dôležitá len pre identifikáciu konkrétnych foriem ochorenia (centrálneho aj nefrogénneho).

Presná diagnostika ochorenia umožňuje nielen nasmerovať ďalšie diagnostické vyhľadávanie správnym smerom, včas identifikovať závažné sprievodné ochorenia, predpísať účinná terapia ale aj vyhnúť sa komplikáciám spojeným so zneužívaním desmopresínu.

Medzi inštrumentálne metódy výskumu sa používajú röntgenové snímky lebky, CT vyšetrenie(CT) a magnetická rezonancia (MRI) mozgu. Navyše, MRI je najšpecifickejšia z nich, pretože normálne je neurohypofýza na T1 vážených obrázkoch vizualizovaná ako charakteristická svetlá škvrna v tvare polmesiaca, ktorá je spojená s vazopresínovými vezikulami v nej obsiahnutými (obr. 2). Pri ND centrálneho pôvodu nie je neurohypofýza vizualizovaná alebo je jej žiara slabšia. Je potrebné poznamenať, že absenciu luminiscencie v tejto oblasti možno pozorovať aj pri stavoch spojených s konštantnou sekréciou vazopresínu, napríklad pri dekompenzovanom diabetes mellitus. CT alebo MRI je potrebné na vylúčenie organických príčin ochorenia, ktoré tvoria približne 40 % prípadov centrálnej ND. Táto okolnosť umožňuje pripísať ND markerom hypotalamo-hypofyzárnych ochorení. Asi 5 % prípadov je familiárnych a u viac ako 40 % pacientov nie je možné identifikovať etiológiu (idiopatický variant).

Predpokladá sa, že idiopatický variant ND je spojený so subklinickým rastom nádorov hypotalamo-hypofyzárnej oblasti (neviditeľné pri moderné techniky vizualizácia kvôli malej veľkosti), subklinický priebeh infekčných procesov v sella turcica s následnou sklerózou a kompresiou stopky hypofýzy, ako aj autoimunitné poškodenie štruktúr hypofýzy a hypotalamu podieľajúcich sa na syntéze a sekrécii vazopresínu. Prvá okolnosť si vyžaduje opatrnejší prístup k manažmentu takýchto pacientov, aby sa nádor odhalil čo najskôr. Dynamická MRI mozgu sa odporúča so zvyšujúcimi sa intervalmi medzi štúdiami za predpokladu, že nedôjde k patologickým zmenám. Napríklad po 6 mesiacoch, potom po 1, 3 a 5 rokoch.

Vrodená nefrogénna ND sa lieči tiazidovými diuretikami a nesteroidnými antiflogistikami. Pri získaní sa lieči aj sprievodné ochorenie.

Pri psychogénnej polydipsii, po vysvetlení pacientovi príčiny jeho choroby, v niektorých prípadoch dochádza k „uzdraveniu“, hoci u niektorých pacientov môže byť psychoterapia aj užívanie psychofarmák neúčinné.

ND u tehotných žien je charakterizované prejavmi centrálneho aj nefrogénneho variantu ochorenia. Jeho príčinou je deštrukcia endogénneho vazopresínu aktívnymi enzýmami placenty – vazopresinázou. Hladina vazopresínu v krvi pacientov je znížená. Polyúria zvyčajne začína v treťom trimestri a spontánne vymizne po pôrode. Polyúria nevymizne exogénnym vazopresínom, ale je liečiteľná desmopresínom.

História liečby centrálnej ND siaha až do roku 1912, s prvou aplikáciou extraktu zo zadnej hypofýzy. V roku 1954 Vincent de Vigno opísal štruktúru a syntetizoval vazopresín, za čo bol ocenený nobelová cena. Syntetické vazopresínové prípravky mali rovnakú nevýhodu ako endogénny vazopresín – veľmi nízka účinnosť a trvanie účinku, časté vedľajšie účinky pri intranazálnom podaní. Vazopresín tanát (pitressín), ktorého maximálna dĺžka trvania bola 5-6 dní, bol v tom čase považovaný za najúčinnejší z liekov. Bolesť bola dôvodom obmedzenia jeho používania. intramuskulárne injekcie liek, rozvoj abscesov v mieste vpichu. Zlomovým bodom bolo objavenie sa v roku 1974 desmopresínu, syntetického analógu prírodného vazopresínu, ktorý nemá vazokonstrikčnú aktivitu a má výraznejší antidiuretický účinok. Už viac ako 30 rokov sa ako substitučná liečba centrálnej ND používa intranazálny desmopresín (adiuretin), ktorého výroba je v súčasnosti ukončená. Dnes je jediným liekom na liečbu centrálnej ND v Rusku tabletová forma desmopresínu, liek minirín.

Desmopresín (minirín) selektívne aktivuje iba V2-receptory vazopresínu, hlavné bunky zberných kanálikov obličiek. V 1 -sprostredkovaný účinok desmopresínu je minimálny, čo nevedie k zvýšeniu krvného tlaku, kŕčovitému účinku na orgány hladkého svalstva, ako je maternica a črevá. Tieto zmeny aktivity sú spôsobené poruchami v štruktúre molekuly vazopresínu – absenciou aminoskupiny v polohe 1 a nahradením L- D-arginínom v polohe 8. Desmopresín sa používa len na liečbu centrálnej ND resp. nočná enuréza, ktorej patogenéza je porušením rytmu nočného zvýšenia sekrécie vazopresínu a neúčinná v prípadoch polyúrie spôsobenej ochorením obličiek, nefrogénnej ND, psychogénnej polydipsie.

Napriek tomu, že biologická dostupnosť perorálnej formy desmopresínu v porovnaní s intranazálnou je nízka a pohybuje sa od 1 do 5 %, postačuje na vyvolanie antidiuretického účinku trvajúceho od 7 do 12 hodín. ústna forma nalačno 30-40 minút pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle. Po perorálnom podaní sa antidiuretický účinok lieku prejaví v priebehu 15-30 minút.

Počiatočná dávka pre dospelých a deti je 0,1 mg desmopresínu 3-krát denne. Dávka sa potom upraví podľa odpovede pacienta. Podľa výsledkov klinické skúsenosti denná dávka sa pohybuje od 0,2 do 1,2 mg desmopresínu. Je potrebné poznamenať, že najnižšia potreba lieku - 0,1 - 0,2 mg / deň - je typická pre pacientov s pooperačnou a traumatickou genézou ND alebo v dôsledku prítomnosti volumetrickej lézie mozgu a vyššia potreba - až 1,2 - 1,6 mg/deň — pre pacientov s idiopatickou genézou ochorenia. Navyše skutočnosť, že niektoré idiopatické varianty centrálnej ND sú kompenzované iba pri relatívnej liečbe vysoké dávky liek, rozdelený na 5-6 dávok denne pod jazyk, doteraz nebol vysvetlený.

V závažných prípadoch ochorenia, napríklad pri porušení regulácie smädu, Osobitná pozornosť pri užívaní lieku treba dbať na dostatočný príjem tekutín, aby sa predišlo intoxikácii vodou a hyponatriémii. Významné zníženie osmolality plazmy môže viesť ku kŕčom. Rizikovou skupinou pre rozvoj komplikácií terapie sú malé deti a starší pacienti.

Neuskutočnili sa žiadne kontrolované štúdie o použití desmopresínu u tehotných žien. V súčasnosti je známych viac ako 56 prípadov použitia desmopresínu u tehotných žien bez poškodenia pacienta a plodu. V terapeutických dávkach desmopresín neprechádza cez placentárnu bariéru. Reprodukčné štúdie na potkanoch a králikoch nepreukázali žiadne zmeny na plodoch počas užívania lieku.

Na záver ešte raz zdôrazňujeme vysoký význam stanovenia osmolality krvi a moču v diferenciálnej diagnostike syndrómu polyúria-polydipsia na pozadí použitia komplexu diagnostických metód, vrátane dehydratačných a desmopresínových testov, upozorňujeme na výhody tzv. MRI oproti iným metódam neurozobrazovania a pripomíname, že desmopresín je vysoko účinný liek na liečbu ND centrálneho pôvodu.

Literatúra

L. K. Dzeranová, Kandidát lekárskych vied
E. A. Pigarová
ENTS RAMS, Moskva

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly MH RK - 2013

Diabetes insipidus (E23.2)

Endokrinológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené

zápisnica zo zasadnutia Odbornej komisie

o rozvoji zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky

diabetes insipidus(ND) (lat. Diabetes insipidus) - ochorenie spôsobené porušením syntézy, sekrécie alebo účinku vazopresínu, prejavujúce sa vylučovaním veľkého množstva moču s nízkou relatívnou hustotou (hypotonická polyúria), dehydratáciou a smädom.
Epidemiológia . Prevalencia ND v rôznych populáciách sa pohybuje od 0,004 % do 0,01 %. Celosvetovým trendom je nárast prevalencie NCH, najmä pre jej centrálnu formu, ktorá je spojená s nárastom počtu chirurgických zákrokov na mozgu, ako aj počtu traumatických poranení mozgu, u ktorých je výskyt ND asi 30 %. Predpokladá sa, že NCH postihuje rovnako často ženy aj mužov. Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 20-30 rokov.

Názov protokolu:diabetes insipidus

Kód (kódy) podľa ICD-10:
E23.2 - Diabetes insipidus

Dátum vývoja protokolu: apríla 2013

Skratky používané v protokole:
ND - diabetes insipidus
PP - primárna polydipsia
MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou
BP - krvný tlak
DM - diabetes mellitus
Ultrazvuk - ultrasonografia
GIT – gastrointestinálny trakt
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky
CMV - cytomegalovírus

Kategória pacienta: muži a ženy vo veku 20 až 30 rokov, anamnéza traumy, neurochirurgické zákroky, nádory (kraniofaryngóm, germinóm, glióm atď.), infekcie (vrodená CMV infekcia, toxoplazmóza, encefalitída, meningitída).

Používatelia protokolu: obvodný terapeut, endokrinológ na poliklinike alebo v nemocnici, neurochirurg v nemocnici, traumatológ v nemocnici, obvodný pediater.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia:
Najbežnejšie sú:
1. Centrálna (hypotalamická, hypofýza), spôsobená porušením syntézy a sekrécie vazopresínu.
2. Nefrogénny (renálny, rezistentný na vazopresín), charakterizovaný odolnosťou obličiek voči pôsobeniu vazopresínu.
3. Primárna polydipsia: porucha, pri ktorej patologický smäd (dipsogénna polydipsia) alebo nutkavá túžba piť (psychogénna polydipsia) a s tým spojený nadmerný príjem vody potláčajú fyziologickú sekréciu vazopresínu, čo v konečnom dôsledku vedie k charakteristickým príznakom diabetes insipidus, zatiaľ čo dehydratácia telo produkuje vazopresín sa obnovuje.

Rozlišujú sa aj ďalšie zriedkavé typy diabetes insipidus:
1. Progestogénny, spojený s zvýšená aktivita placentárny enzým – arginínaminopeptidáza, ktorá ničí vazopresín. Po pôrode sa situácia normalizuje.
2. Funkčné: vyskytuje sa u detí prvého roku života a je spôsobené nezrelosťou koncentračného mechanizmu obličiek a zvýšenou aktivitou fosfodiesterázy 5. typu, čo vedie k rýchlej deaktivácii vazopresínového receptora a krátkemu trvaniu účinku vazopresínu. .
3. Iatrogénne: užívanie diuretík.

Klasifikácia ND podľa závažnosti priebehu:
1. mierna forma - výdaj moču do 6-8 l / deň bez liečby;
2. stredná - výdaj moču do 8-14 l / deň bez liečby;
3. ťažké - vylučovanie moču viac ako 14 l / deň bez liečby.

Klasifikácia ND podľa stupňa kompenzácie:
1. kompenzácia - pri liečbe smädu a polyúrie neobťažujte;
2. subkompenzácia - počas liečby sa vyskytujú epizódy smädu a polyúrie počas dňa;
3. dekompenzácia – pretrváva smäd a polyúria.

Diagnostika

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:
Diagnostické opatrenia pred plánovanou hospitalizáciou:
- všeobecný rozbor moču;
- biochemický krvný test (draslík, sodík, celkový vápnik, ionizovaný vápnik, glukóza, celkový proteín, močovina, kreatinín, osmolalita krvi);
- posúdenie diurézy (>40 ml/kg/deň, >2 l/m2/deň, osmolalita moču, relatívna hustota).

Hlavné diagnostické opatrenia:
- Test suchého jedla (test dehydratácie);
- Desmopresínový test;
- MRI hypotalamo-hypofyzárnej zóny

Ďalšie diagnostické opatrenia:
- Ultrazvuk obličiek;
- Dynamické testy stavu funkcie obličiek

Diagnostické kritériá:
Sťažnosti a anamnéza:
Hlavnými prejavmi ND sú ťažká polyúria (vylučovanie moču viac ako 2 l / m2 za deň alebo 40 ml / kg za deň u starších detí a dospelých), polydipsia (3-18 l / deň) a súvisiace poruchy spánku. Charakteristická je preferencia obyčajnej studenej/ľadovej vody. Môže sa vyskytnúť suchosť kože a slizníc, zníženie slinenia a potenia. Chuť do jedla je zvyčajne znížená. Závažnosť symptómov závisí od stupňa neurosekrečnej nedostatočnosti. Pri čiastočnom deficite vazopresínu nemusia byť klinické príznaky také zreteľné a prejavujú sa stavom nedostatku pitia alebo nadmernej straty tekutín. Pri odbere anamnézy je potrebné objasniť trvanie a pretrvávanie príznakov u pacientov, prítomnosť príznakov polydipsie, polyúrie, cukrovky u príbuzných, prítomnosť úrazov v anamnéze, neurochirurgické zákroky, nádory (kraniofaryngióm, germinóm, glióm a pod.), infekcie (vrodená CMV infekcia, toxoplazmóza, encefalitída, meningitída).
U novorodencov a dojčiat klinický obraz Ochorenie je výrazne odlišné od toho u dospelých, pretože nedokážu prejaviť svoju túžbu zvýšeným príjmom tekutín, čo sťažuje včasnú diagnostiku a môže viesť k rozvoju nezvratného poškodenia mozgu. U takýchto pacientov sa môže vyskytnúť strata hmotnosti, suchá a bledá pokožka, nedostatok sĺz a potenia a horúčka. Môžu uprednostňovať vodu pred materským mliekom a niekedy sa ochorenie stane symptomatickým až po odstavení dieťaťa. Osmolalita moču je nízka a málokedy prekračuje 150 – 200 mosmol/kg, ale polyúria sa vyskytuje len vtedy, ak má dieťa zvýšený príjem tekutín. Deti takých nízky vek veľmi často a rýchlo sa rozvinie hypernatriémia a hyperosmolalita krvi s kŕčmi a kómou.
U starších detí môže v klinických príznakoch vystúpiť do popredia smäd a polyúria, pri nedostatočnom príjme tekutín dochádza k epizódam hypernatriémie, ktorá môže prechádzať do kómy a kŕčov. Deti zle rastú a priberajú, často mávajú pri jedení vracanie, nechutenstvo, hypotonické stavy, zápchu, meškanie duševný vývoj. Explicitná hypertonická dehydratácia sa vyskytuje iba v prípadoch nedostatočného prístupu k tekutine.

Fyzikálne vyšetrenie:
Pri vyšetrení možno zistiť príznaky dehydratácie: suchú pokožku a sliznice. Systolický krvný tlak je normálny alebo mierne nízky, diastolický je zvýšený.

Laboratórny výskum:
Podľa všeobecná analýza moč - je sfarbený, neobsahuje žiadne patologické prvky, s nízkou relatívnou hustotou (1,000-1,005).
Na stanovenie koncentračnej schopnosti obličiek sa vykonáva test podľa Zimnitského. Ak je v niektorej časti špecifická hmotnosť moču vyššia ako 1,010, potom je možné diagnózu ND vylúčiť, ale treba mať na pamäti, že prítomnosť cukru a bielkovín v moči zvyšuje špecifickú hmotnosť moču.
Hyperosmolalita plazmy je viac ako 300 mosmol/kg. Normálna osmolalita plazmy je 280-290 mosmol/kg.
Hypoosmolalita moču (menej ako 300 mosmol/kg).
Hypernatriémia (viac ako 155 meq / l).
Pri centrálnej forme ND dochádza k poklesu hladiny vazopresínu v krvnom sére a pri nefrogénnej forme je normálna alebo mierne zvýšená.
Dehydratačný test(test so suchým jedlom). Protokol testu dehydratácie podľa G.I. Robertson (2001).
Fáza dehydratácie:
- odobrať krv na osmolalitu a sodík (1)
- odber moču na stanovenie objemu a osmolality (2)
- zmerajte hmotnosť pacienta (3)
- kontrola krvného tlaku a pulzu (4)
V budúcnosti v pravidelných intervaloch, v závislosti od stavu pacienta, po 1 alebo 2 hodinách opakujte kroky 1-4.
Minimálne počas prvých 8 hodín testu pacient nesmie piť, najlepšie ani obmedziť jedlo; Pri kŕmení by jedlo nemalo obsahovať veľa vody a ľahko stráviteľné sacharidy; uprednostňujú sa varené vajcia, obilný chlieb, chudé mäso, ryby.
Test je ukončený, keď:
- strata viac ako 5 % telesnej hmotnosti
- neznesiteľný smäd
- objektívne závažný stav pacienta
- zvýšenie osmolality sodíka a krvi nad normálny rozsah.

Desmopresínový test. Test sa vykonáva bezprostredne po ukončení dehydratačného testu, keď sa dosiahne maximálna možnosť sekrécie/účinku endogénneho vazopresínu. Pacientovi sa podáva 0,1 mg tabliet desmopresínu pod jazyk až do úplného vstrebania alebo 10 mcg intranazálne vo forme spreja. Osmolalita moču sa meria pred užitím desmopresínu a 2 a 4 hodiny po užití. Počas testu môže pacient piť, ale nie viac ako 1,5-násobok objemu moču vylúčeného pri teste na dehydratáciu.
Interpretácia výsledkov testu s desmopresínom: Pri normálnej alebo primárnej polydipsii je koncentrácia v moči nad 600-700 mosmol / kg, osmolalita krvi a sodík zostávajú v normálnych hodnotách, zdravotný stav sa výrazne nemení. Desmopresín prakticky nezvyšuje osmolalitu moču, pretože už bola dosiahnutá maximálna hladina jeho koncentrácie.
Pri centrálnej ND osmolalita moču počas dehydratácie nepresahuje osmolalitu krvi a zostáva na úrovni nižšej ako 300 mosmol/kg, zvyšuje sa osmolalita krvi a sodík, výrazný smäd, suché sliznice, zvýšenie alebo zníženie krvného tlaku, tachykardia. So zavedením desmopresínu sa osmolalita moču zvyšuje o viac ako 50%. Pri nefrogénnej ND sa zvyšuje osmolalita krvi a sodík, osmolalita moču je nižšia ako 300 mosmol/kg, ako pri centrálnej ND, ale po užití desmopresínu sa osmolalita moču prakticky nezvyšuje (až do 50% nárastu).
Interpretácia výsledkov testov je zhrnutá v tab. .


Inštrumentálny výskum:
Centrálna ND sa považuje za marker patológie hypotalamo-hypofyzárnej oblasti. MRI mozgu je metódou voľby v diagnostike ochorení hypotalamo-hypofyzárnej oblasti. Pri centrálnej ND má táto metóda niekoľko výhod oproti CT a iným zobrazovacím modalitám.
MRI mozgu sa predpisuje na identifikáciu príčin centrálnej ND (nádory, infiltratívne ochorenia, granulomatózne ochorenia hypotalamu a hypofýzy atď. Pri nefrogénnom diabetes insipidus: dynamické testy stavu funkcie obličiek a ultrazvuk obličiek. absencia patologických zmien podľa MRI, táto štúdia sa odporúča v dynamike, pretože nie je nezvyčajné, že centrálna ND sa objaví niekoľko rokov pred zistením nádoru

Indikácie pre odborné poradenstvo:
Ak máte podozrenie na prítomnosť patologických zmien v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, sú indikované konzultácie neurochirurga a oftalmológa. Ak sa zistí patológia močového systému - urológ a ak sa potvrdí psychogénny variant polydipsie, je potrebné postúpenie na konzultáciu s psychiatrom alebo neuropsychiatrom.

Odlišná diagnóza

Vykonáva sa medzi tromi hlavnými stavmi sprevádzanými hypotonickou polyúriou: centrálna ND, nefrogénna ND a primárna polydipsia. Diferenciálna diagnostika je založená na 3 hlavných etapách.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
Zníženie závažnosti smädu a polyúrie do takej miery, ktorá by pacientovi umožnila viesť normálny život.

Taktika liečby:
Stredná ND.
Desmopresín zostáva najvýhodnejším liekom. Väčšina pacientov má prospech z tabliet s desmopresínom (0,1 a 0,2 mg), hoci mnohí pacienti sa naďalej úspešne liečia intranazálnym sprejom s desmopresínom. Vzhľadom na individuálne farmakokinetické vlastnosti je mimoriadne dôležité stanoviť dĺžku trvania účinku jednotlivej dávky lieku individuálne pre každého pacienta.
Terapia desmopresínom vo forme tabliet sa predpisuje v úvodnej dávke 0,1 mg 2-3x denne perorálne 30-40 minút pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle. Priemerné dávky liečiva sa pohybujú od 0,1 mg do 1,6 mg denne. Súčasný príjem potravy môže znížiť stupeň absorpcie z gastrointestinálneho traktu o 40 %. Pri intranazálnom použití je počiatočná dávka 10 mcg. Pri striekaní sa sprej rozptýli po prednom povrchu nosovej sliznice, čím sa zabezpečí dlhšia koncentrácia liečiva v krvi. Potreba lieku sa pohybuje od 10 do 40 mcg denne.
Hlavným cieľom liečby desmopresínom je vybrať minimálnu účinnú dávku lieku na zastavenie smädu a polyúrie. Povinné zvýšenie relatívnej hustoty moču by sa nemalo považovať za cieľ liečby, najmä v každej vzorke Zimnitského analýzy moču, pretože nie všetci pacienti s centrálnou ND na pozadí klinickej kompenzácie ochorenia v týchto analýzach dosahujú normálny výkon koncentrovaná funkcia obličiek (fyziologická variabilita koncentrácie moču počas dňa, sprievodná obličková patológia atď.).
Diabetes insipidus s nedostatočným smädom.
Pri zmene funkčného stavu centra smädu v smere znižovania prahu citlivosti, hyperdipsie, sú pacienti predisponovaní k rozvoju takej komplikácie terapie desmopresínom, ako je intoxikácia vodou, čo je potenciálne život ohrozujúci stav. Takýmto pacientom sa pravidelne odporúča vynechávať dávky lieku, aby sa uvoľnil oneskorený nadbytočný alebo fixný príjem tekutín.
Stav adipsie pri centrálnej ND sa môže prejaviť striedaním epizód hypo- a hypernatriémie. Manažment takýchto pacientov prebieha s fixným denným objemom príjmu tekutín alebo s odporúčaniami pre príjem tekutín podľa objemu vylúčeného moču + ​​200-300 ml tekutín navyše. Pacienti so zhoršeným pocitom smädu vyžadujú špeciálne dynamické sledovanie stavu s mesačným, v niektorých prípadoch aj častejšie, stanovením osmolality a sodíka v krvi.

Centrálna ND po operácii hypotalamu alebo hypofýzy a po úraze hlavy.
Ochorenie má v 75% prípadov prechodný a v 3-5% trojfázový priebeh (fáza I (5-7 dní) - centrálna ND, fáza II (7-10 dní) - syndróm nedostatočnej sekrécie vazopresín, fáza III - trvalá centrálna ND ). Desmopresiín sa predpisuje v prítomnosti príznakov diabetes insipidus (polydipsia, polyúria, hypernatrémia, hyperosmolalita krvi) v dávke 0,05-0,1 mg 2-3 krát denne. Každé 1-3 dni sa posudzuje potreba užitia lieku: vynechané ďalšiu dávku, recidíva symptómov diabetes insipidus je kontrolovaná.
Nefrogénna ND.
Na zníženie symptomatickej polyúrie sa podávajú tiazidové diuretiká a diéta s nízkym obsahom sodíka. Antidiuretický účinok je v tomto prípade spôsobený znížením objemu extracelulárnej tekutiny, znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie, zvýšením reabsorpcie vody a sodíka z primárneho moču v proximálnych tubuloch nefrónov a znížením množstva tekutiny vstupujúcej do zberných kanálov. Štúdie však ukazujú, že tiazidové diuretiká môžu zvýšiť počet molekúl aquoporínu-2 na membránach tubulárnych epiteliálnych buniek nefrónov, nezávisle od vazopresínu. Na pozadí užívania tiazidových diuretík je žiaduce kompenzovať stratu draslíka zvýšením jeho príjmu alebo predpísaním draslík šetriacich diuretík.
Pri predpisovaní indometacínu sa vyvíjajú ďalšie veľmi priaznivé účinky, ale NSAID môžu vyvolať vývoj vredov. dvanástnik A gastrointestinálne krvácanie.

Nedrogová liečba:
Pri centrálnom ND s normálnou funkciou centra smädu - voľný pitný režim, normálna strava. V prípade porušenia funkcie centra smädu: - fixný príjem tekutín. Pri nefrogénnej ND - obmedzenie soli, používanie potravín bohatých na draslík.

Lekárske ošetrenie:
Minirin tablety 100, 200 mcg
Minirin, perorálny lyofilizát 60, 120, 240 mcg
Precynex nosový sprej 10 mcg/dávka
Triampur-compositum, tablety 25/12,5 mg
Indometacín - enterosolventné tablety 25 mg

Iné typy liečby: -

Chirurgická intervencia: s novotvarmi hypotalamo-hypofyzárnej oblasti.

Preventívne opatrenia: neznáme

Ďalšie riadenie: ambulantné pozorovanie

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole: znížený smäd a polyúria.

1. Zoznam použitej literatúry: 1. Smernice vyd. Dedova I.I., Melničenko G.A. "Centrálny diabetes insipidus: diferenciálna diagnostika a liečba", Moskva, 2010, 36 s. 2. Melnichenko G.A., V.S. Pronin, Romantsová T.I. a iné - "Klinika a diagnostika chorôb hypotalamu a hypofýzy", Moskva, 2005, 104 s. 3. Endokrinológia: národné smernice, vyd. Dedova I.I., Melnichenko G.A., Moskva, GEOTAR-Media, 2008, 1072 s. 4. Pigarova E.A. - Diabetes insipidus: epidemiológia, klinické symptómy, prístupy k liečbe, - "Doctor.ru", č. 6, časť II, 2009. 5. Praktická endokrinológia / ed. Melnichenko G.A.-Moskva, "Praktická medicína", 2009, 352 s. Ed. Dedova I.I., Melnichenko G.A., Moskva, "ReadElsiver", 2010, 472 s.

Informácie

Zoznam vývojárov:
1. Danyarová L.B. - kandidát lekárskych vied, primár Endokrinologického oddelenia Výskumného ústavu kardiológie a vnútorných chorôb, endokrinológ najvyššej kategórie.
2. Shiman Zh.Zh. - Vedúci pracovník Endokrinologického oddelenia Výskumného ústavu kardiológie a vnútorných chorôb, endokrinológ.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: chýba.

Recenzenti: Erdesová K.E. - kandidát lekárskych vied, profesor, stážové oddelenie KazNMU.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: Protokol sa prehodnocuje minimálne raz za 5 rokov, prípadne po prijatí nových údajov o diagnóze a liečbe príslušného ochorenia, stavu alebo syndrómu.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Voľba lieky a ich dávkovanie, treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie"MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Choroby: Príručka terapeuta" sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

diabetes insipidus - ochorenie spôsobené absolútnym alebo relatívnym nedostatkom hormónu hypotalamu vazopresínu (ADH-antidiuretický hormón).

Frekvencia ochorenia nie je známa, vyskytuje sa u 0,5-0,7 % endokrinných pacientov.

Regulácia uvoľňovania vazopresínu a jeho účinky

vazopresín a oxytocín sú syntetizované v supraoptickom a paraventrikulárnom jadre hypotalamu, zabalené do granúl so zodpovedajúcimi neurofyzínmi a transportované pozdĺž axónov do zadnej hypofýzy (neurohypofýza), kde sú uložené, kým sa neuvoľnia. Zásoby vazopresínu v neurohypofýze sa prudko znižujú pri chronickej stimulácii jeho sekrécie, napríklad pri dlhšej abstinencii od pitia.

Sekrécia vazopresínu je spôsobená mnohými faktormi. Najdôležitejšie z nich je osmotický tlak krvi, t.j. osmolalita (alebo inak osmolarita) plazmy. V prednom hypotalame, blízko, ale oddelene od supraoptického a paraventrikulárneho jadra, sa nachádza osmoreceptor . Keď je osmolalita plazmy na určitom normálnom minime alebo prahovej hodnote, koncentrácia vazopresínu v nej je veľmi nízka. Ak osmolalita plazmy prekročí túto nastavenú hodnotu, osmocenter to zaznamená a koncentrácia vazopresínu prudko stúpa. Osmoregulačný systém reaguje veľmi citlivo a veľmi presne. Nejaký nárast osmoreceptorová citlivosť je spojená s Vek.

Osmoreceptor nie je rovnako citlivý na rôzne plazmatické látky. Sodík(Na +) a jeho anióny sú najsilnejšími stimulantmi sekrécie osmoreceptorov a vazopresínu.Na a jeho anióny normálne určujú 95 % osmolality plazmy.

Veľmi účinne stimuluje sekréciu vazopresínu cez osmoreceptor sacharóza a manitol. Glukóza prakticky nestimuluje osmoreceptor, rovnako ako močovina.

Najspoľahlivejším hodnotiacim faktorom pri stimulácii sekrécie vazopresínu je stanovenieNa + a osmolalita plazmy.

Sekrécia vazopresínu je ovplyvnená objem krvi a krvný tlak. Tieto vplyvy sa uskutočňujú prostredníctvom baroreceptorov umiestnených v predsieňach a oblúku aorty. Stimuly z baroreceptora putujú pozdĺž aferentných vlákien do mozgového kmeňa ako súčasť vagusových a glosofaryngeálnych nervov. Z mozgového kmeňa sa signály prenášajú do neurohypofýzy. Pokles krvného tlaku, prípadne zníženie objemu krvi (napríklad krvná strata) výrazne stimuluje sekréciu vazopresínu. Ale tento systém je oveľa menej citlivý ako osmotické stimuly na osmoreceptor.

Jedným z účinných faktorov stimulujúcich uvoľňovanie vazopresínu je nevoľnosť spontánne alebo spôsobené procedúrami (vracanie, alkohol, nikotín, apomorfín). Dokonca aj pri prichádzajúcej nevoľnosti, bez zvracania, hladina vazopresínu v plazme stúpa 100-1000 krát!

Menej účinný ako nevoľnosť, ale rovnako konštantný stimul pre sekréciu vazopresínu je hypoglykémia, obzvlášť ostré. Pokles hladiny glukózy o 50% pôvodnej hladiny v krvi zvyšuje obsah vazopresínu u ľudí 2-4 krát, u potkanov 10x!

Zvyšuje sekréciu vazopresínu renín-angiotenzínový systém. Hladina renínu a/alebo angiotenzínu potrebná na stimuláciu vazopresínu zatiaľ nie je známa.

Tiež sa verí, že nešpecifický stres spôsobené faktormi ako bolesť, emócie, cvičiť stres zvyšuje sekréciu vazopresínu. Zostáva však neznáme, ako stres stimuluje sekréciu vazopresínu – nejakým špeciálnym spôsobom, alebo prostredníctvom zníženia krvného tlaku a nevoľnosti.

Inhibovať sekréciu vazopresínu vazoaktívne látky ako norepinefrín, haloperidol, glukokortikoidy, opiáty, morfín. Zatiaľ ale nie je jasné, či všetky tieto látky pôsobia centrálne, alebo zvyšovaním krvného tlaku a objemu.

Keď sa vazopresín dostane do systémového obehu, rýchlo sa distribuuje do extracelulárnej tekutiny. Rovnováha medzi intra- a extravaskulárnym priestorom sa dosiahne v priebehu 10-15 minút. K inaktivácii vazopresínu dochádza najmä v pečeni a obličkách. Malá časť nie je zničená a je vylúčená močom neporušená.

Účinky. Najdôležitejším biologickým účinkom vazopresínu je zadržiavanie vody v tele znížením výdaja moču. Miestom jeho pôsobenia je epitel distálnych a/alebo zberných kanálikov obličiek. V neprítomnosti vazopresínu tvoria bunkové membrány lemujúce túto časť nefrónu neprekonateľnú bariéru pre difúziu vody a rozpustených látok. Za takýchto podmienok hypotonický filtrát vytvorený v proximálnejších častiach nefrónu prechádza nezmenený cez distálny tubul a zberné kanáliky. Špecifická hmotnosť (relatívna hustota) takéhoto moču je nízka.

Vasopresín zvyšuje priepustnosť distálnych a zberných kanálikov pre vodu. Keďže voda sa reabsorbuje bez osmotických látok, zvyšuje sa v nej koncentrácia osmotických látok a jej objem, t.j. množstvo klesá.

Existujú dôkazy, že lokálny tkanivový hormón, prostaglandín E, inhibuje pôsobenie vazopresínu v obličkách. Nesteroidné protizápalové lieky (napríklad indometacín), ktoré inhibujú syntézu prostaglandínov v obličkách, naopak zvyšujú účinok vazopresínu.

Vasopresín pôsobí aj na rôzne extrarenálne systémy, ako sú krvné cievy, gastrointestinálny trakt a centrálny nervový systém.

Smäd slúži ako nevyhnutný doplnok antidiuretického účinku vazopresínu . Smäd je vedomý pocit potreby vody. Smäd je stimulovaný mnohými faktormi, ktoré spôsobujú sekréciu vazopresínu. Najúčinnejší z nich je hypertenzné prostredie. Absolútna hladina osmolality plazmy, pri ktorej sa objavuje smäd, je 295 mosmol/kg. Pri tejto osmolalite krvi sa moč bežne vylučuje s maximálnou koncentráciou. Smäd je akousi brzdou, ktorej hlavnou funkciou je zabrániť stupňu dehydratácie, ktorý presahuje kompenzačné možnosti antidiuretického systému.

Pocit smädu sa rýchlo zvyšuje priamo úmerne s osmolalitou plazmy a stáva sa neznesiteľným, keď je osmolalita len 10-15 mosmol/kg nad prahovou hodnotou. Spotreba vody je úmerná pocitu smädu. Zníženie objemu krvi alebo krvného tlaku tiež spôsobuje smäd.

Etiológia

Vývoj centrálnych foriem diabetes insipidus je založený na porážke rôznych častí hypotalamu alebo zadného laloku hypofýzy, t.j. neurohypofýza. Dôvodom môžu byť nasledujúce faktory:

infekcií akútne alebo chronické: chrípka, meningoencefalitída, šarlach, čierny kašeľ, brušný týfus, sepsa, tonzilitída, tuberkulóza, syfilis, reumatizmus, brucelóza, malária;

traumatické zranenie mozgu : náhodné alebo chirurgické; elektrický šok; pôrodná trauma pri pôrode;

duševná trauma ;

tehotenstvo;

podchladenie ;

nádor hypotalamu alebo hypofýzy : metastatické alebo primárne. Metastázuje do hypofýzy častejšie ako rakovina prsníka a štítna žľaza, priedušky. Infiltrácia nádorovými elementmi pri lymfogranulomatóze, lymfosarkóme, leukémii, generalizovanej xantomatóze (Hand-Schuller-Chrispenova choroba). Primárne nádory: adenóm, glióm, teratóm, kraniofaryngióm (zvlášť časté), sarkoidóza;

endokrinné ochorenia : syndrómy Simmonds, Shien, Lawrence-Moon-Biedl, hypofýzový nanizmus, akromegália, gigantizmus, adinosogenitálna dystrofia;

idiopatický: u 60-70% pacientov zostáva príčina ochorenia nejasná. Medzi idiopatickými formami má výrazné zastúpenie dedičný diabetes mellitus, nasledovaný v niekoľkých generáciách. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný a recesívny;

autoimunitné : deštrukcia jadier hypotalamu v dôsledku autoimunitného procesu. Predpokladá sa, že táto forma sa vyskytuje medzi idiopatickým diabetes insipidus, pri ktorom sa objavujú autoprotilátky proti bunkám vylučujúcim vazopresín.

S periférnym Pri diabetes insipidus je produkcia vazopresínu zachovaná, ale citlivosť renálnych tubulárnych receptorov na hormón je znížená alebo chýba, alebo je hormón značne zničený v pečeni, obličkách a placente.

Nefrogénny diabetes insipidusčastejšie sa pozoruje u detí a je spôsobená anatomickou menejcennosťou renálnych tubulov (vrodené malformácie, cystické degeneratívne procesy) alebo poškodením nefrónu (amyloidóza, sarkoidóza, otrava lítiom, metoxyfluramín). alebo znížená citlivosť renálnych tubulárnych epiteliálnych receptorov na vazopresín.

Klinika Diabetes Insipidus

Sťažnosti

pre smäd od stredne ťažkej až po bolestivú, nepúšťajúc pacientov vo dne ani v noci. Niekedy pacienti vypijú 20-40 litrov vody denne. Súčasne existuje túžba vziať ľadovú vodu;

polyúria a časté močenie. Moč je svetlý, bez urochrómov;

fyzické a duševnéslabosť;

znížená chuť do jedla,strata váhy; možný vývoj obezita ak sa diabetes insipidus vyvinie ako jeden zo symptómov primárnych porúch hypotalamu.

dyspeptické poruchy zo strany žalúdka - pocit plnosti, grganie, bolesť v epigastriu; črevá - zápcha; žlčník - ťažkosť, bolesť v správnom hypochondriu;

duševné a emocionálne poruchy: bolesti hlavy, emočná nerovnováha, nespavosť, znížená duševná aktivita, podráždenosť, plačlivosť; niekedy sa vyvinú psychózy.

porušenie menštruácie, u mužov - potencia.

Anamnéza

Nástup choroby môže byť akútny, náhly; menej často - postupné a príznaky sa zvyšujú, keď sa ochorenie zhoršuje. Príčinou môžu byť traumatické poranenia mozgu alebo duševné poranenia, infekcie, chirurgické zákroky na mozgu. Najčastejšie nie je možné zistiť príčinu. Niekedy sa zistí zaťažená dedičnosť pre diabetes insipidus.

Prietok chronické choroby.

Inšpekcia

emočná labilita;

pokožka je suchá, slinenie a potenie sú znížené;

telesná hmotnosť môže byť znížená, normálna alebo zvýšená;

jazyk je často suchý kvôli smädu, hranice žalúdka sú znížené kvôli neustálemu preťaženiu tekutinou. S rozvojom gastritídy alebo biliárnej dyskinézy je to možné precitlivenosť a bolesť pri palpácii epigastria a pravého hypochondria;

kardiovaskulárne a dýchací systém, pečeň nie je zvyčajne ovplyvnená;

systém močenia: časté močenie, polyúria, noktúria;

znameniadehydratácia telo, ak sa tekutina stratená v moči z nejakého dôvodu nedoplní - nedostatok vody, test so „suchou stravou“ alebo sa zníži citlivosť centra „smädu“:

ťažká celková slabosť, bolesti hlavy, nevoľnosť, opakované vracanie, zhoršujúca sa dehydratácia;

hypertermia, kŕče, psychomotorická agitácia;

Porucha CCC: tachykardia, hypotenzia až kolaps a kóma;

krvné zrazeniny: zvýšenie množstva Hb, erytrocytov, Na + (N136-145 mmol / l alebo meq / l) kreatinínu (N60-132 μmol / l alebo 0,7-1,5 mg%);

špecifická hmotnosť moču je nízka - 1000-1010, polyúria pretrváva.

Tieto javy hyperosmolárnej dehydratácie sú charakteristické najmä pre vrodený nefrogénny diabetes insipidus u detí.

Diagnóza je stanovená na základe klasických príznakov diabetes insipidus a laboratórnych a inštrumentálnych štúdií:

polydipsia, polyúria

nízka špecifická hmotnosť moču - 1000-1005

hyperosmolarita plazmy, > 290 mosm/kg (N280-296 mosm/kg vody alebo mmol/kg vody);

hypoosmolarita moču,< 100-200 мосм/кг;

hypernatriémia, > 155 meq/l (N136-145 meq/l, mmol/l).

Vykonávané v prípade potreby vzorky :

Test suchého jedenia. Tento test sa vykonáva v nemocnici, jeho trvanie je zvyčajne 6-8 hodín, s dobrou toleranciou - 14 hodín. Tekutina sa nepodáva. Jedlo by malo byť bielkovinové. Moč sa odoberá každú hodinu, meria sa objem a špecifická hmotnosť každej hodinovej porcie. Zmerajte telesnú hmotnosť po každom 1 litri moču.

stupňa: absencia významnej zmeny špecifickej hmotnosti moču v dvoch po sebe nasledujúcich častiach so stratou 2 % telesnej hmotnosti naznačuje absenciu stimulácie endogénneho vazopresínu.

Vzorka s intravenóznou injekciou 50 ml 2,5% roztokuNaCl do 45 min. Pri diabetes insipidus sa objem a hustota moču výrazne nemení. Pri psychogénnej polydipsii zvýšenie osmotickej koncentrácie v plazme rýchlo stimuluje uvoľňovanie endogénneho vazopresínu a množstvo vylúčeného moču sa znižuje, pričom sa zvyšuje jeho špecifická hmotnosť.

Test so zavedením vazopresínových prípravkov - 5 jednotiek v / v alebo / m. Pri skutočnom diabetes insipidus sa zlepšuje zdravotný stav, klesá polydipsia a polyúria, klesá osmolarita plazmy, zvyšuje sa osmolarita moču.

Diferenciálna diagnostika diabetes insipidus

Podľa hlavných znakov diabetes insipidus - polydipsia a polyúria, sa toto ochorenie odlišuje od radu ochorení, ktoré sa vyskytujú s týmito príznakmi: psychogénna polydipsia, diabetes mellitus, kompenzačná polyúria pri chronickom zlyhaní obličiek (chronické zlyhanie obličiek).

Nefrogénny vazopresín-rezistentný diabetes insipidus (vrodený alebo získaný) sa diferencuje na podklade polyúrie s primárnym aldosteronizmom, hyperparatyreoidizmu s nefrokalcinózou, malabsorpčným syndrómom pri chronickej enterokolitíde.

S cukrovkou

Tabuľka 22

S psychogénnou polydipsiou

Tabuľka 23

Centrálne (hypotalamo-hypofýza) s nefrogénnym diabetes insipidus

Tabuľka 24

Liečba diabetes insipidus

Etiologické : pri nádoroch hypotalamu alebo hypofýzy - operácia, príp liečenie ožiarením, cryodestruction, zavedenie rádioaktívneho ytria.

Pri infekčných procesoch - antibiotická terapia.

S hemoblastózami - cytostatická terapia.

Náhradná terapia - lieky, ktoré nahrádzajú vazopresín:

adiuretín(syntetický analóg vazopresínu) intranazálne, 1-4 kvapky do každej nosovej dierky 2-3 krát denne; dostupné v 5 ml injekčných liekovkách, 1 ml - 0,1 mg účinnej látky;

Adiurekrín(extrakt zo zadnej hypofýzy hovädzieho dobytka). Dostupné vo forme prášku. Inhalujte 0,03-0,05 2-3 krát denne. Trvanie jednej inhalácie je 6-8 hodín. Pri zápalových procesoch v nosovej dutine dochádza k narušeniu absorpcie adiurekrínu a k prudkému zníženiu jeho účinnosti;

RP: adiurecrini 0,05 Dsd č. 30.S. inhalovať nosom, ampulky 1 ml;

Pituitrin. Uvoľnite formu 5 jednotiek aktivity. Vo vode rozpustný extrakt zo zadnej hypofýzy hovädzieho dobytka. Podáva sa v 5 jednotkách (1 ml) 2-3 krát denne / m. Často spôsobuje príznaky intoxikácia vodou(bolesti hlavy, brucha, hnačka, zadržiavanie tekutín) a alergie;

DDAVP(1 deamino-8D-arginín-vazopresín) - syntetický analóg vazopresínu;

diuretiká zo skupiny tiazidov(Hypotiazid a iné). Hypotiazid 100 mg denne znižuje glomerulárnu filtráciu, vylučovanie Na + so znížením množstva moču. Účinok tiazidových diuretík nie je zistený u všetkých pacientov s diabetes insipidus a časom slabne;

Chlórpropamid(perorálne antidiabetikum) je účinný u niektorých pacientov s diabetes insipidus. Tablety 0,1 a 0,25. Priradiť denná dávka 0,25 v 2-3 dávkach. Mechanizmus antidiuretického účinku nie je úplne objasnený, predpokladá sa, že potencuje vazopresín, aspoň pri jeho minimálnom množstve v tele.

Aby sa predišlo hypoglykémii a hyponatriémii, je potrebné kontrolovať hladinu glukózy a Na + v krvi.