Zápal slepého čreva. Príčiny, symptómy, diagnostika a liečba. Apendektómia - operácia na odstránenie apendicitídy: vedenie, rehabilitácia Operácia akútneho zápalu slepého čreva

35380 0

Akútna apendicitída- zápal apendixu slepého čreva, spojený s rozvojom hnisavého zápalu pobrušnice a brušných abscesov.

KÓD ICD-10
K35. Akútna apendicitída.

Epidemiológia

Prevencia

Klasifikácia

• katarálny;
• flegmonózne;
• gangrenózny.

• apendikulárny infiltrát;
• perforácia;
• purulentná peritonitída;
• abscesy brušnej dutiny (periapendikulárne, panvové, interintestinálne, subdiafragmatické);
• retroperitoneálny flegmón;
• pyleflebitídu.

Kvôli zvláštnostiam klinický priebeh popisujú najmä empyém apendixu, ktorý má podľa morfologických znakov veľmi blízko k flegmonóznej apendicitíde.

Všetky komplikácie priamo súvisia so zápalovými zmenami apendixu, avšak väčšina z nich (okrem perforácie, appendikulárneho infiltrátu a periapendikulárneho abscesu) môžu byť aj pooperačné komplikácie.

Etiológia a patogenéza

Hlavná cesta infekcie steny apendixu je enterogénna. Hematogénne a lymfogénne varianty infekcie sú pomerne zriedkavé a nehrajú rozhodujúcu úlohu v patogenéze ochorenia. Priamymi pôvodcami zápalu sú rôzne mikroorganizmy (baktérie, vírusy, prvoky), ktoré sú v procese.

Patologické charakteristiky

Ryža. 43-1. Akútna katarálna apendicitída (foto počas operácie).

Na reze je sliznica procesu edematózna, šedo-červená farba, v submukóznej vrstve sú niekedy viditeľné škvrny krvácania.

Lumen apendixu často obsahuje tekutinu podobnú krvi. Mikroskopicky je možné zaznamenať malé defekty na sliznici pokrytej fibrínom a leukocytmi. Niekedy sa lézia z malého defektu rozšíri do podložných tkanív, ktoré majú tvar klinu, ktorého základňa smeruje k seróznej membráne (primárny Aschoffov vplyv). Existuje mierna infiltrácia leukocytov do submukóznej vrstvy. Svalová vrstva sa nemení alebo sa mierne mení. Serózna membrána obsahuje veľký počet rozšírené cievy, ktoré možno pozorovať aj v mezentériu apendixu. Občas sa v brušnej dutine objaví číry, sterilný reaktívny výpotok.

Akútna flegmonózna apendicitída charakterizované výrazným zhrubnutím apendixu, edémom a jasnou hyperémiou jeho seróznej membrány a mezentéria. Na výbežku sú vždy usadeniny fibrínu, ktoré môžu byť aj na kupole céka, parietálnom pobrušnici, priľahlých kľučkách tenkého čreva (obr. 43-2).

Ryža. 43-2. Akútna flegmonózna apendicitída (foto počas operácie).

V dutine brušnej sa vo väčšine prípadov zisťuje výpotok, často zakalený veľkou prímesou leukocytov. Výpotok môže byť infikovaný. Lumen prílohy zvyčajne obsahuje tekutý, šedý alebo zelený hnis. Sliznica slepého čreva je edematózna, je ľahké ju zraniť; často je možné vidieť mnohopočetné erózie a čerstvé vredy (flegmonózno-ulcerózna forma akútnej apendicitídy). Mikroskopicky je pozorovaná masívna leukocytová infiltrácia vo všetkých vrstvách apendixu, krycí epitel sliznice je často deskvamovaný, ojedinele je možné vidieť viaceré primárne Aschoffove afekty. V mezentériu apendixu je výrazná plejáda a leukocytové infiltráty.

Empyém slepého čreva- druh flegmonózneho zápalu. S ním sa v dôsledku cikatrického procesu alebo zablokovania fekálnym kameňom v lúmene procesu vytvorí uzavretá dutina naplnená hnisom. Zvláštnosťou tejto formy apendicitídy je, že zápalový proces zriedka prechádza do peritoneálneho krytu. Červovité slepé črevo pri empyéme je v tvare guľôčky opuchnuté a ostro napäté, čo vymedzuje jasné kolísanie. Spolu s tým vyzerá serózna membrána apendixu ako v katarálnej forme akútnej apendicitídy: je matná, hyperemická, ale bez fibrínových vrstiev. V bruchu môže byť sterilný serózny výpotok. Keď sa príloha otvorí, vyleje sa veľké množstvo páchnuceho hnisu. Mikroskopicky, v sliznici a submukóznej vrstve - významná infiltrácia leukocytov, ktorá klesá smerom k periférii apendixu. Typické primárne účinky sú zriedkavo viditeľné.

Gangrenózna apendicitída charakterizované nekrotickými zmenami v prílohe.

Celková nekróza je pomerne zriedkavá, v prevažnej väčšine prípadov zóna nekrózy pokrýva len relatívne malú časť apendixu. Fekálne kamene nachádzajúce sa v lúmene procesu prispievajú k nekróze steny a cudzie telesá. Makroskopicky nekrotická oblasť je špinavo zelená, uvoľnená a ľahko sa roztrhne, zvyšok apendixu vyzerá rovnako ako pri flegmonóznej apendicitíde. Na orgánoch a tkanivách obklopujúcich zapálené slepé črevo sú fibrinózne prekrytia. Brušná dutina často obsahuje hnisavý výpotok s fekálnym zápachom a rastom typickej črevnej mikroflóry na kultúre. Mikroskopicky sa v mieste deštrukcie nedajú identifikovať vrstvy apendixu, vyzerajú ako typické nekrotické tkanivo, vo zvyšných častiach apendixu je pozorovaný obraz flegmonózneho zápalu.

U starších ľudí tzv primárna gangrenózna apendicitída spojené s aterotrombózou a. appendicularis. V podstate ide o infarkt slepého čreva, ktorý priamo prechádza do gangrény apendixu, obchádzajúc katarálne a flegmonózne štádiá akútnej apendicitídy.

Ak sa gangrenózna apendicitída nelieči, dôjde k perforácii ( perforovaná apendicitída). Zároveň dochádza k vylievaniu obsahu slepého čreva do brušnej dutiny, v dôsledku čoho dochádza k hnisavému zápalu pobrušnice, ktorý môže byť následne buď obmedzený (tvorba abscesu), alebo prejsť do difúzneho zápalu pobrušnice. Makroskopicky sa apendix počas perforácie len málo líši od apendixu pri gangrenóznej forme akútnej apendicitídy. Plochy nekrózy rovnakej špinavo zelenej farby, v jednej alebo viacerých z nich sú perforácie, z ktorých vyteká páchnuci, často močový hnis. Okolité pobrušnice je pokryté masívnymi fibrínovými ložiskami. Brušná dutina obsahuje hojný hnisavý výpotok, niekedy - fekálne kamene, ktoré vypadli z prílohy.

Priebeh ochorenia

Perforácia apendixu s progresívnou apendicitídou nastáva spravidla po 48 hodinách.Uvedené termíny sú typické pre väčšinu prípadov progresívnej akútnej apendicitídy, nie sú však absolútne. V klinickej praxi sa často pozoruje jedna alebo iná odchýlka v priebehu ochorenia. V tomto prípade znamenajú len typický rozvoj akútneho zápalu slepého čreva, kedy proces progreduje a nemá tendenciu zvrátiť vývoj.

Hnisavá peritonitída, ktorá sa vyvíja v dôsledku deštruktívnej apendicitídy, je príčinou ťažkej brušnej sepsy a hlavnou príčinou smrti. Pri flegmonóznej apendicitíde, charakterizovanej prolapsom fibrínu, je možné väčšie omentum a slučky tenkého čreva prispájkovať k apendikulu, čím sa vytvorí appendikulárny infiltrát, ktorý ohraničuje zápalový proces od voľnej brušnej dutiny. V budúcnosti sa infiltrát buď vyrieši, alebo dôjde k hnisaniu - vytvorí sa periapendikulárny absces. V prípade retroperitoneálnej lokalizácie deštruktívne zmeneného apendixu vzniká retroperitoneálny flegmón. Hnisavý exsudát v brušnej dutine môže byť zapuzdrený (pred aj po apendektómii), čo vedie k rozvoju abscesov rôznej lokalizácie: panvových, interintestinálnych alebo subdiafragmatických. Extrémne zriedkavo sa vyskytuje pyleflebititída - hnisavá tromboflebitída portálnej žily.

B.C. Saveliev, V.A. Petukhov

a) Indikácie pre:
- Plánované/absolútne indikácie: klinicky nepochybná citlivosť v pravom podbrušku, reprodukovateľná v pochybných prípadoch pri vyšetrovaní v krátkych intervaloch (tj každých niekoľko hodín).
- Kontraindikácie: nie.
- Alternatívne zákroky: laparoskopická chirurgia.

b) Predoperačná príprava. Predoperačné vyšetrenia: Ultrazvuk, laboratórne vyšetrenia a gynekologické vyšetrenia sú nepovinné a slúžia najmä na vylúčenie iných ochorení.

v) Špecifické riziká, informovaný súhlas pacienta:
- Laparotómia je jedinou správnou operáciou na preukázanie alebo vylúčenie akútnej apendicitídy v prítomnosti relevantných symptómov
- zlyhanie pahýľa slepého čreva (menej ako 2 % prípadov) s tvorbou fistuly alebo peritonitídou
- Prítomnosť Crohnovej choroby alebo Meckelovho divertikulu
- tvorba abscesu (vnútrobrušného, ​​menej ako 5 % prípadov)
- Črevná obštrukcia z lepiacej pásky (menej ako 4 % prípadov)
- Poškodenie ilioinguinálneho nervu
- Infekcia rany (až 30 % v prípade flegmonózneho hnisavého zápalu)
- Úmrtnosť od 0,2 % (nekomplikovaná apendicitída) do 10 % prípadov (perforácia, peritonitída)

G) Anestézia. Celková anestézia (intubácia) (vo vyspelých krajinách), lokálna anestézia (v krajinách tretieho sveta).

e) Poloha pacienta. Ležať na chrbte.

e) Operatívny prístup pri apendicitíde. Klasický McBurneyho rez, transrektálny alebo blízkostredný prístup, niekedy aj dolnostredná laparotómia.

g) Kroky operácie:
- Prístup
- Disekcia aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu
- Oddelenie svalov
- Rez pobrušnice
- Mobilizácia dómu slepého čreva
- Odstránenie klenby slepého čreva do rany
- Anatómia slepého čreva
- Skeletonizácia slepého čreva
- Drvenie základne procesu
- Podviazanie a odstránenie - Ponorenie pahýľa slepého čreva
- Peritoneálne šitie
- Svalové šitie
- Sutura aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu
- Retrocekálne umiestnenie procesu
- Výfukové stehy
- Antegrádna apendektómia
- Mobilizácia vzostupného hrubého čreva
- Posúvanie retrocekálneho procesu vpred

h) Anatomické vlastnosti, vážne riziká, prevádzkové metódy:
- Diagnóza - klinická; negatívny ultrazvukový nález a normálne laboratórne hodnoty nevylučujú akútnu apendicitídu!
- U veľmi mladých, veľmi starých a ťažko obéznych pacientov sú príznaky často vymazané aj pri rozsiahlom zápale.
- Vždy urobte rez pod líniou spájajúcou dva anterosuperiorné ilické chrbtice.
- Mierne zošikmený rez poskytuje lepšiu expozíciu v prípadoch atypického umiestnenia výbežku krivočiarym predĺžením rezu laterálne a kraniálne, s vhodným rozdelením vnútorného šikmého svalu; je tiež možné mediálne rozšírenie rezu tak, aby zahŕňalo puzdro priameho svalu.
- Priebeh ilioinguinálneho nervu - pozdĺž vnútorného šikmého svalu.
- Poloha prílohy je mimoriadne variabilná; príznaky sú často rozmazané, najmä s retrocekálnym umiestnením.
- Tenia - orientačné body pri hľadaní slepého čreva.
- V pochybných prípadoch, najmä u žien, je vhodné začať s laparoskopiou a až potom vykonať laparoskopickú apendektómiu.
- Nezapálený proces bude vyžadovať ďalšiu revíziu dutiny brušnej: mezenterickej Lymfatické uzliny, terminálny ileum, Meckelov divertikul, vaječníky a vajcovody.
- V prípade gangrenóznej apendicitídy by sa mala na neporušenú stenu hrubého čreva umiestniť niťový steh.
- V prípadoch, keď sa apendix rozpadol v dutine abscesu a nie je zistený, ako aj pri výraznom zápale steny hrubého čreva, postačuje intenzívna drenáž oblasti abscesu.
- Ak je stena hrubého čreva veľmi edematózna, postačí jednoduché podviazanie pahýľa slepého čreva bez jeho obrátenia pomocou kabelkového stehu.
- Po apendektómii pre flegmonózny alebo gangrenózny apendix sa vyšetrenie tenkého čreva nerobí pre riziko šírenia baktérií v brušnej dutine.

a) Opatrenia na špecifické komplikácie. Absces: reoperácia a adekvátna drenáž, prípadne digitálne umiestnenie abscesu v Douglasovom vrecku s následnou transrektálnou drenážou.

do) Pooperačná starostlivosť po odstránení slepého čreva:
- Lekárska starostlivosť: odstráňte nazogastrickú sondu 1. deň; antibiotická liečba začatá počas operácie pre perforovanú apendicitídu má pokračovať. Odstráňte odtok na 2-4 dni.
- Kŕmenie: 1. deň večer po malých dúškoch tekutiny, pevnú stravu - od 2.-3. dňa.
- Funkcia čriev: Možné sú klystíry s malým objemom alebo perorálne podanie mierneho laxatíva.
- Aktivácia: ihneď.
- Obdobie invalidity: 1-2 týždne.

l) Etapy a technika chirurgického zákroku pri apendicitíde:
1. Prístup
2. Disekcia aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu
3. Oddelenie svalu
4. Rez pobrušnice
5. Mobilizácia dómu slepého čreva
6. Odstránenie dómu slepého čreva do rany
7. Anatómia slepého čreva
8. Skeletonizácia slepého čreva
9. Drvenie základne procesu
10. Obliekanie a sťahovanie
11. Ponorenie pahýľa slepého čreva
12. Šev pobrušnice
13. Svalový šev
14. Šitie aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu
15. Retrocekálne umiestnenie procesu
16. Diverzné stehy
17. Antegrádna apendektómia
18. Mobilizácia vzostupného hrubého čreva
19. Odstránenie retrocekálneho procesu vpred

1. Prístup. Horizontálny kožný rez sa vedie v smere línií kože, mierne nad líniou vlasov nad maternicou. Čiara rezu by mala prechádzať pod čiaru spájajúcu prednú hornú ilickú chrbticu a pupok. Alternatívny perimediálny rez poskytuje zlý kozmetický výsledok.

2. Disekcia aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu. Po disekcii kože, podkožia a podkožnej fascie Scarpy sa obnaží aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu. Je rozrezaný v smere od laterokraniálneho k mediokaudálnemu pozdĺž priebehu vlákien. (Na obrázku je operačné pole zobrazené tak, ako ho vidí chirurg: vľavo hore, vpravo dole).

3. Oddelenie svalu. Vnútorné šikmé a priečne svaly sú určené a tupo oddelené nožnicami a svorkou. Venujte náležitú pozornosť medzivrstve medzi svalmi, ktorá je výrazná najmä na laterálnej strane. Svaly sa pestujú pomocou dvoch Rouxových hákov.

4. Peritoneálny rez. Po rozmnožení svalov pomocou háčikov sa odkryje priečna fascia a pobrušnica. Sú rozrezané medzi svorkami; rez je naklonený k zvislej osi.

5. Mobilizácia kupoly slepého čreva. Po otvorení pobrušnice sa nájde kupola céka a cékum sa mobilizuje. Jemným ťahom kliešťami (upozornenie: pozor na rozdrvenie črevnej steny) odhalíte spodinu slepého čreva.

6. Odstránenie kupoly slepého čreva do rany. Po pozitívnej identifikácii sa slepé črevo uchopí cez vlhkú handričku a zavedie sa dopredu do rany. Črevo postupne stúpa dopredu striedavým ťahom v kraniálnom a kaudálnom smere.

7. Anatómia slepého čreva. Dodatok sa nachádza na pokračovaní taenia libera (predná tenia). Mezentérium apendixu prebieha za ileom, cez okrajovú arkádu iliokolickej artérie. Preto sa skeletonizácia mezentéria prílohy vykonáva podľa zadná plocha ileum.

8. Skeletonizácia slepého čreva. Po úplnom stiahnutí kupoly slepého čreva do rany je mezentéria apendixu zachytená Peanovými kliešťami. Postupná skeletonizácia slepého čreva sa začína Overholtovými kliešťami v blízkosti steny čreva. Susedná tepna musí byť presne identifikovaná a podviazaná.

9. Drvenie základne procesu. Po úplnej skeletonizácii procesu je jeho základňa rozdrvená svorkou. Toto drvenie je nevyhnutné na zničenie sliznice a zabránenie následnej tvorbe mukokély. Na základe skúseností získaných s laparoskopickou apendektómiou má však tento manéver sotva racionálne opodstatnenie. Hoci ligatúra aplikovaná na rozdrvenú oblasť má nižšiu šancu prerezať proces, ktorý je opuchnutý v dôsledku zápalu.

10. Bandážovanie a odstraňovanie. Proces sa podviaže na mieste rozdrvenia a prekríži sa na tupéri skalpelom 0,5 cm distálne od miesta rozdrvenia. Skalpel, tupér a proces sú teraz kontaminované obsahom čreva a podľa pravidiel asepsie by sa mali odovzdať sestre, ktorá obsluhuje, na oddelenú likvidáciu.

11. Ponorenie pahýľa slepého čreva. Pahýľ apendixu sa pomocou pinzety zaskrutkuje do slepého čreva kabelovým stehom. Predtým sa pahýľ ošetrí dezinfekčným roztokom.

12. Šev pobrušnice. Okraje pobrušnice sa označia štyrmi Mikulichovými kliešťami a pobrušnica sa uzavrie kontinuálnym vstrebateľným stehom (2-0 PGA).

13. Svalové stehy. Uzavretie priečnych a vnútorných šikmých svalov sa dosiahne hlbokými oddelenými stehmi (2-0 PGA).

14. Sutura aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu môže byť opravená kontinuálnym stehom (2-0 PGA) alebo pri ťažkom zápale samostatnými stehmi.

15. Retrocekálne umiestnenie procesu. Z početných variácií lokalizácie procesu je najbežnejšia jeho retrocekálna poloha, čo niekedy komplikuje operáciu. Pre získanie lepšieho pohľadu je možné dolnú priečnu laparotómiu predĺžiť mediálnym alebo laterálnym smerom na úplnú pravú priečnu dolnú laparotómiu.

16. Výfukové stehy. Ak je proces tak prispájkovaný k retroperitoneálnemu priestoru, že ho nemožno posunúť dopredu, bočná retrakcia slepého čreva niekedy umožňuje umiestniť lôžko procesu tak, aby sa dalo odstrániť pod vizuálnou kontrolou. To však často nie je možné a proces sa musí odstrániť antegrádne. Na tento účel sa odporúča postupne aplikovať niekoľko držiakov stehov („sťahovacie stehy“) na apendix na jeho fázovú mobilizáciu s krokom 1-2 cm.

Akútna apendicitída je zápalový proces, ktorý sa vyvinul v prílohe céka, ktorý môže mať niekoľko morfologických odrôd. Dnes je ktorýkoľvek z nich indikáciou pre urgentnú chirurgickú intervenciu.

Príčiny a patogenéza apendicitídy

Príčinou gangrenóznej apendicitídy môže byť trombóza apendikulárnej artérie, ktorá je bežnejšia u pacientov s diabetes mellitus, ako aj u starších ľudí.

Morfologický obraz akútnej apendicitídy

K dnešnému dňu odborníci rozlišujú dve hlavné formy akútnej apendicitídy - jednoduché a deštruktívne. Deštruktívne sa zasa delí na flegmónnu, gangrenóznu a perforovanú apendicitídu.

1. Jednoduchá katarálna apendicitída je charakterizovaná zhrubnutím procesu a jeho infiltráciou leukocytmi. V krvi pacienta sa zistia typické laboratórne príznaky zápalového procesu, ako je leukocytóza, predĺženie času sedimentácie erytrocytov a posun počtu leukocytov doľava.

2. Flegmonózna forma apendicitídy je charakterizovaná prítomnosťou hnisavého výtoku v lúmene čreva, ako aj výraznejšími lokálnymi zmenami, známkami ulceróznych defektov na povrchu apendixu.

3. Apendicitída sa považuje za gangrenóznu, pri ktorej apendix podlieha hladovaniu kyslíkom a objaveniu sa oblastí nekrotického tkaniva. Navonok nekróza vyzerá ako špinavé zelené alebo hnedé oblasti na povrchu slepého čreva.

4. Perforovaná apendicitída vzniká pri zvýšenom tlaku vo vnútri upchatého apendixu, kedy sa nekrotické miesto jednoducho vytlačí do brušnej dutiny. Vyleje sa tam aj jeho infikovaný obsah, ktorý spôsobí ťažkú ​​hnisavú peritonitídu.

Za určitých podmienok niekedy dochádza k ohraničeniu zapáleného apendixu s tvorbou infiltrátu iliakálnej oblasti. Ide o takzvanú "chronickú apendicitídu", ktorá sa v počiatočnom štádiu lieči konzervatívne.

Príznaky apendicitídy

Príznaky akútnej apendicitídy závisia od každej konkrétnej formy ochorenia, ale nástup zápalového procesu je zvyčajne podobný. Pacienti zaznamenávajú stredne silnú bolesť v hornej časti brucha (epigastrium), ktorá postupne klesá, lokalizujúca sa už v pravej bedrovej oblasti - takzvaný symptóm "prenosu bolesti" alebo symptóm Kocher-Wolkovich. Tento príznak sa vyskytuje asi v polovici prípadov.

Často bolesť pri apendicitíde môže spočiatku narušiť pupok alebo okamžite v pravej iliačnej oblasti. V tomto prípade bolesť spravidla nevyžaruje a s vývojom ochorenia sa zintenzívňuje. V posledných štádiách nekrotizujúcej apendicitídy sa bolestivý syndróm znižuje so zachovaním všetkých ostatných klinických a laboratórnych príznakov. To len naznačuje, že do ischemickej zóny sa dostali aj oblasti s nervovými zakončeniami.

Nevoľnosť a vracanie sa pripájajú o niečo neskôr. V niektorých prípadoch je zaznamenaná hnačka alebo zápcha, teplota môže mať subfebrilný charakter alebo môže stúpať na extrémne vysoké čísla. Existujú javy všeobecnej intoxikácie.

Objektívne vyšetrenie ukazuje lokálne napätie svalov prednej brušnej steny.

Odhalia sa pozitívne príznaky apendicitídy:

Pri atypickom umiestnení slepého čreva sa klinický obraz mení, čo sťažuje diagnostiku akútnej apendicitídy. Dodatok môže byť umiestnený subhepatálny, retrocekálny, laterálny, mediálny. S panvovou lokalizáciou procesu apendicitída simuluje ochorenia močovo-pohlavnej oblasti a vyžaduje konzultáciu s gynekológom, urológom s dodatočné metódy výskum.

Ešte zriedkavejším prípadom je taká anomália ako transpozícia vnútorné orgány. V tomto prípade je slepé črevo, a tým aj všetky symptómy, posunuté do ľavej bedrovej oblasti.

Komplikácie akútnej apendicitídy

• apendikulárny infiltrát,
• apendikulárny absces,
• perforácia slepého čreva,
• absces malá panva,
• pyleplebitída ( hnisavý zápal portálna žila)
• zápal pobrušnice,
• sepsa,
• retroperitoneálny flegmón,
• trombóza žíl malej panvy.

Liečba akútnej apendicitídy

V súčasnej fáze vývoja lekárskej vedy nie je konzervatívna liečba akútnej apendicitídy vo väčšine prípadov možná. Preto pri podozrení na toto ochorenie je pacient bezpodmienečne hospitalizovaný v nemocnici na operáciu – urgentnú operáciu slepého čreva. Diagnóza sa stanovuje klinicky na základe sťažností, anamnézy a objektívnych vyšetrovacích údajov. Pomocnou metódou je prítomnosť leukocytózy v všeobecná analýza krvi. Ak má chirurg pochybnosti, je možné pacienta dynamicky sledovať maximálne 2 hodiny s prehodnotením príznakov a zmien vo všeobecnom krvnom teste. V zložitých prípadoch môže diagnostická laparoskopia potvrdiť alebo vyvrátiť diagnózu.

Apendektómia pre nekomplikovaný priebeh sa vykonáva z malého (zvyčajne do 10 cm) rezu v pravej iliačnej oblasti. Vizualizujte zapálené slepé črevo, prejdite cez mezentériu a potom samotné slepé črevo. Niekedy sa táto manipulácia vykonáva súčasne. Pahýľ výbežku je ponorený do slepého čreva stehom so šnúrkou a dodatočne spevnený zhora stehom v tvare Z. Po sanitácii brušnej dutiny sa rana zašije po vrstvách. Pri strednom zápale a malom množstve exsudátu nedochádza k odtoku brušnej dutiny. Stehy sa zvyčajne odstraňujú na 7. deň.

Apendektómiu možno vykonať laparoskopicky, čím sa skráti doba pobytu pacienta v nemocnici.

Pri diagnostikovanom apendikulárnom infiltráte sa pacient lieči konzervatívne. Plánovaná operácia sa vykonáva po 2-6 mesiacoch.

V prípade perforácie apendixu, difúznej peritonitídy, strednej laparotómie, sanitácie a drenáže brušnej dutiny. Antibiotiká a detoxikačná terapia sa predpisujú intraoperačne a následne.

Pred vyšetrením lekárom je zakázané vykonávať anestéziu akýmkoľvek spôsobom, prípadne sa pokúšať vyčistiť črevá klystírom. To môže viesť k „premazaniu“ klinických prejavov ochorenia, neskorému prijatiu do nemocnice alebo, čo sa týka klystíru, ešte väčšiemu stlačeniu a prederaveniu stien slepého čreva.

Niekedy môžete počuť o prípadoch úspešnej liečby apendicitídy ľudovými metódami. So spoľahlivými prípadmi takýchto zázračných uzdravení sme sa však nestretli. Namiesto toho je hlásených veľa prípadov úmrtí v dôsledku oneskorenia operácie, rozvoja peritonitídy, septikotoxémie a infekčno-toxického šoku. Preto vás chceme varovať pred pokusmi o nezávislú, nekompetentnú liečbu tak jednoduchého na prvý pohľad, ale v skutočnosti tak vážneho ochorenia, akým je akútna apendicitída. Vždy je lepšie obrátiť sa na špecialistov včas!

Hrajú: Aneel Bhangu, Kjetil Søreide, Salomone Di Saverio, Jeanette Hansson Assarsson, Frederick Thurston Drake

Akútna apendicitída je jednou z najčastejších brušných núdzové podmienky po celom svete. Dôvody stále nie sú dobre pochopené, ale za posledných niekoľko desaťročí došlo k určitým posunom. Stanovenie spoľahlivej predoperačnej diagnózy je stále naliehavou úlohou, pretože možnosť apendicitídy by sa mala zvážiť u všetkých pacientov s akútnym bruchom. Hoci analýza biomarkerov a zobrazovacie techniky sú cenným doplnkom k anamnéze a fyzikálnemu vyšetreniu, obmedzenia v ich použití znamenajú, že klinické hodnotenie je stále základom diagnózy. Klinická klasifikácia sa používa na stratifikáciu manažmentu pacienta na základe rozdelenia zápalového procesu na jednoduchý (neperforovaný) a komplikovaný (gangrenózny alebo perforovaný), avšak u mnohých pacientov zostáva nepresná diagnóza, ktorá je jednou z najťažších dilem. v tomto štádiu. Pozorované nezrovnalosti v priebehu ochorenia naznačujú, že niektoré prípady jednoduchej apendicitídy sa môžu samy obmedziť alebo reagovať na antibiotickú terapiu, zatiaľ čo iné sú často komplikované perforáciou predtým, ako sa pacient dostane do nemocnice. Hoci úmrtnosť na apendicitídu je nízka, pooperačné komplikácie Spolu predstavujú komplexný problém. Budeme diskutovať o existujúcich poznatkoch o patogenéze, súčasnej diagnostike a vyvíjajúcich sa stratégiách manažmentu pacienta, ktoré vedú k stratifikácii starostlivosti o pacienta.

Kľúčové body

• Presná predoperačná diagnostika akútnej apendicitídy je náročná, pretože diagnóza sa musí stanoviť u pacientov všetkých vekových skupín so syndrómom. akútne brucho.
• Rozdiely v manažmente pacientov na celom svete znamenajú rozdiely v používaní počítačovej tomografie (CT), antibiotík a odstránení zdravého (neporušeného) procesu.
• systém klinická klasifikácia vychádza z delenia na nekomplikovanú (neperforovanú) a komplikovanú (gangrenóznu alebo perforovanú) apendicitídu a umožňuje stratifikáciu prístupov k manažmentu pacienta. Táto stratifikácia zahŕňa skorú aplikáciu chirurgické metódy, pokusy liečiť pacienta konzervatívne, ako aj pooperačné antibiotiká.
• Bez ohľadu na prístupy k diagnostike a liečbe pacienta zostáva výskyt perforácie stabilný. Výskyt neperforovanej apendicitídy sa zmenil, čo naznačuje možné sprievodné patologické procesy.
• Zvýšené používanie CT predoperačne vedie k zníženiu počtu excízií intaktného apendixu, avšak na úkor viac vysoká dávkažiarenia, ktoré pacient dostane.
• Niektoré prípady nekomplikovanej apendicitídy možno liečiť samotnými antibiotikami, hoci na podporu tohto prístupu sú potrebné presnejšie výberové kritériá. V súčasnosti by mali byť pacienti informovaní o vysokej miere oneskoreného zlyhania takejto liečby (25 – 30 %).
• Apendektómia je spojená s zápalové ochorenia Predpokladá sa, že potenciálnu úlohu zohrávajú imunologické mechanizmy a črevný mikrobióm.
• Laparoskopia je chirurgickým prístupom voľby, ak to lokálne zdroje dovoľujú, mierne zlepšuje krátkodobé výsledky (vrátane menšej pooperačnej bolesti a kratšej hospitalizácie), ale v dlhodobých výsledkoch nie je rozdiel v porovnaní s laparotómiou.

Úvod

Akútna apendicitída je jednou z najčastejších všeobecných chirurgických núdzových situácií na svete; uvádza sa, že odhadované riziko ohrozenia života je 7 – 8 %. V súlade s tým je apendektómia jedným z najčastejšie vykonávaných chirurgických zákrokov na celom svete a predstavuje významnú výzvu pre moderné systémy zdravotnej starostlivosti. Napriek častému výskytu a tiež v dôsledku nedostatočného pochopenia príčin apendicitídy a nedostatku spoľahlivých diagnostických znakov závažnosť stavu pretrváva. Nedostatok klinických skúšok viedol k neistote ohľadom najlepšieho postupu a ďalej k rozdielom v liečbe v jednotlivých krajinách a ako možný dôsledok k zmenám v klinických výsledkoch. Účelom tohto prehľadu je poskytnúť najaktuálnejšie a aktualizované údaje o existujúcich rozporoch v patogenéze, diagnostike a klinickom manažmente prípadov akútnej apendicitídy.

Vývoj myšlienok o akútnej apendicitíde

Epidemiológia

Výskyt akútnej apendicitídy je vo vyspelých krajinách asi 90-100 pacientov na 100 000 obyvateľov ročne. Vrchol incidencie sa zvyčajne vyskytuje v druhej alebo tretej dekáde života, ochorenie je menej časté v extrémnom veku (tak u dojčiat, ako aj u starších ľudí). Väčšina štúdií ukazuje miernu prevahu medzi mužskými pacientmi. Uvádzajú sa aj geografické rozdiely: celoživotné riziko apendicitídy bolo 16 % v Južnej Kórei, 9,0 % v USA a 1,8 % v Afrike.

Celková obštrukcia lúmenu apendixu môže spôsobiť zápal (často spôsobený koprolitmi, lymfoidnou hyperpláziou alebo obštrukčným trusom; zriedkavo sú príčinou nádory apendixu alebo slepého čreva), ale toto je skôr výnimka ako pravidlo. Hoci je známe, že niekoľko infekčných agensov je spojených s apendicitídou alebo ju spoľahlivo spôsobuje, celé spektrum špecifických príčin zostáva neznáme. Najnovšie teórie sa zameriavajú na účinky genetických faktorov, prostredia a infekcií. Hoci zatiaľ nebol identifikovaný žiadny špecifický pridružený gén, zdá sa, že riziko apendicitídy je asi trikrát vyššie u pacientov s rodinnou anamnézou apendicitídy ako u tých, ktorí ju nemajú, a štúdie s dvojčatami naznačujú, že genetické účinky majú asi 30 % pravdepodobnosť vzniku. zápal slepého čreva. Úlohu môžu zohrávať aj environmentálne faktory, keďže štúdie uvádzajú sezónny nárast výskytu, najmä v lete, štatisticky spojený so zvýšením prízemného environmentálneho ozónu používaného ako ukazovateľ látok znečisťujúcich ovzdušie. Priestorovo-časové zhluky prejavov ochorenia môžu navyše naznačovať infekčnú príčinu výskytu. U tehotných žien je riziko apendicitídy zjavne znížené a má tendenciu k minimu v treťom trimestri, hoci stanovenie takejto diagnózy u tejto kategórie pacientov je náročná diagnostická úloha. Údaje zo Spojeného kráľovstva a USA na úrovni etnickej populácie ukazujú, že apendicitída je menej častá u nekaukazských ako u belochov, hoci málo rozumieme tomu, prečo k tomu dochádza. Naopak, etnické menšiny sú vystavené zvýšenému riziku perforácie v prípade apendicitídy, ale toto pozorovanie môže byť spôsobené nerovnakým prístupom týchto skupín k zdravotná starostlivosť skôr ako s predispozíciou; nie je dostatok presvedčivých dôkazov. Neurogénny výskyt apendicitídy bol tiež navrhnutý ako kauzálny mechanizmus vývoja. syndróm bolesti. Táto zle pochopená porucha, charakterizovaná nadmernou proliferáciou nervových vlákien v kombinácii s nadmernou aktiváciou neuropeptidov, sa môže vyskytnúť pomerne často, najmä u detí. V sérii prípadov 29 pacientov bola neurogénna zložka prítomná v zapálených aj normálnych preparátoch slepého čreva. Toto zistenie by teoreticky mohlo vysvetliť zlepšenie po normálnej apendektómii, hoci dôkazy na to, ako aj celkový význam neurokomponentu, chýbajú.

Príloha mikrobióm

Slepé črevo môže v prípade potreby slúžiť ako rezervoár mikróbov na opätovné osídlenie gastrointestinálny trakt, ale zodpovedajúce údaje, ktoré to dokazujú, sú stále nedostatočné. Kolónie baktérií rastúce vo vnútri odstránených zapálených apendixov pozostávajú zo zmesi aeróbnych a anaeróbnych baktérií a najčastejšie v nich dominuje E. coli a rôzne druhy bakteroidov. Malá nová štúdia využívajúca sekvenovanie novej generácie odhalila oveľa väčší počet rôznych variácií (až 15) bakteriálnych kmeňov u pacientov s akútnou apendicitídou, ako sa očakávalo. Je pozoruhodné, že prítomnosť rôzne druhy fuzobaktérií sa zistilo v súlade so závažnosťou ochorenia (vrátane rizika perforácie), čo potvrdzuje závery z archívnych materiálov ďalších dvoch štúdií.
Epidemiologické štúdie poskytujú dôkaz o úlohe imunitnej rovnováhy, preukazujúc znížené riziko ulceróznej kolitídy po apendektómii a len mierne zvýšené riziko Crohnovej choroby. Okrem toho sa odstránenie apendixu spájalo so zvýšeným rizikom budúcej závažnej pseudomembranóznej enterokolitídy vyžadujúcej kolektómiu. V súčasnosti nie je známe, či tieto výsledky naznačujú zmenu ľudského čreva mikrobiómom alebo výsledok odstránenia lymfoidného orgánu, a teda zníženie jeho úlohy vo fungovaní ľudského imunitného systému.

Klasifikácia

Tabuľka 1. Prístupy v stratifikácii akútnej apendicitídy. Modifikovaná Carr klasifikácia. Ryža. 1 ukazuje fotopríklady makroskopickej úrovne patológie.

Bez ohľadu na príčinu, klinická stratifikácia závažnosti pri prijatí na základe predoperačné posúdenie skôr ako pooperačná histopatológia je prospešná pre chirurgov aj pacientov, pretože umožňuje stratifikované predoperačné plánovanie. Mnohým pacientom však môže byť diagnostikovaná len nešpecifikovaná diagnóza, ktorá zostáva jednou z najťažších dilem liečby. akútna bolesť v žalúdku. Tabuľka 1 a obrázok 1 ukazujú patologický základ apendicitídy pre každú úroveň. Diskutovaná teória teraz považuje akútnu apendicitídu za samostatné formy akútnej zápalové procesy s rôznymi výsledkami. Jedným z nich je jednoduchý zápal apendixu, nekomplikovaný gangrénou či nekrózou, ktorý nevedie k jeho perforácii. Táto takzvaná reverzibilná forma sa môže prejaviť ako flegmonózny (pyogénny) alebo rozsiahly zápal (ale bez gangrény či perforácie), ktorý môže vyžadovať chirurgický zákrok, alebo naopak ako ľahký zápal, ktorý môže spontánne ustúpiť alebo v dôsledku antibiotickej liečby. Na rozdiel od toho závažnejší typ zápalu rýchlo progreduje do gangrény, perforácie alebo oboch. Dôkazy podporujúce rozlíšenie medzi typmi zápalu pochádzajú z klinických záznamov a laboratórnych štúdií. V populačných štúdiách sa výskyt neperforovanej apendicitídy pri porovnaní údajov z roku 1970 a 2004 vo všeobecnosti znížil u pacientov mužského pohlavia a ešte viac sa znížil u pacientok. Takéto zníženie výskytu perforácie apendixu však nebolo hlásené. Hoci toto pozorovanie naznačuje rozdiel medzi komplikovanými a nekomplikovanými perforačnými formami ochorenia, môže tiež naznačovať zlepšenie diagnostiky so zvýšeným využívaním zobrazovacích metód v tomto období. To umožnilo preklasifikovať niektoré choroby predtým liečené ako skoré štádium zápal slepého čreva, pri iných diagnózach.

Obrázok 1: Makroskopické patologické znaky apendicitídy
(A) Makroskopicky normálne slepé črevo. (B) Jednoduchá katarálna apendicitída. (C) Apendicitída komplikovaná perforáciou s tvorbou hnisu.

Moderné diagnostické stratégie

Moderná diagnostika pri podozrení na apendicitídu má za cieľ túto diagnózu najskôr potvrdiť alebo vylúčiť a po potvrdení stratifikovať nekomplikované alebo komplikované formy. Optimálna stratégia, ktorá pacientovi spôsobí najmenšiu ujmu (napríklad ožarovanie zo zobrazovacích techník), pri zachovaní vysokého stupňa presnosti, ešte nebola vyvinutá, čo vedie k ťažkostiam, ktoré majú pacienti aj chirurg.

Biomarkery

Biomarkery sa využívajú popri anamnéze a klinickom vyšetrení pacienta najmä u detí, žien vo fertilnom veku a u starších pacientov, kedy je diagnostika náročná. Žiadny marker zápalu, ako je počet bielych krviniek, C-reaktívny proteín alebo akýkoľvek iný nový test, vrátane prokalcitonínu, sám o sebe nedokáže odhaliť apendicitídu s vysokou špecifickosťou a citlivosťou. Počet bielych krviniek sa však odhaduje takmer u všetkých pacientov, ktorí sú podľa možnosti vyšetrovaní na podozrenie na zápal slepého čreva. V poslednom desaťročí bol navrhnutý celý rad nových biomarkerov vrátane bilirubínu, ktoré však nemajú dostatočnú validitu a opakovane preukázali nízku citlivosť, čo znamená, že ich uplatnenie v klinickej praxi je nepravdepodobné.

Pravidlá klinického rozhodovania alebo hodnotenie rizika

Každý klinický príznak apendicitída v izolácii má malú prediktívnu hodnotu. V kombinácii sú však ich prediktívne schopnosti oveľa silnejšie, aj keď nie úplne presné. Bolo teda vyvinutých niekoľko skóre klinického rizika, ktorých cieľom je identifikovať skupiny s nízkym, stredným a vysokým rizikom u pacientov s podozrením na apendicitídu (obrázok 2), čo umožňuje stratifikáciu ďalších štúdií podľa rizika (obrázok 3). Doteraz najpoužívanejším skóre je Alvarado škála. Systematické prehľady a súhrnné štúdie presnosti diagnostiky ukázali, že škála má dobrú senzitivitu (najmä u mužov), ale nízku špecifickosť, čo obmedzuje jej klinický vplyv a znamená, že niektorí chirurgovia sa na ňu spoliehajú ako na poistku proti vlastnému klinickému úsudku. Schopnosť predpovedať každú zložku novo získanej modifikovanej Alvaradovej škály u detí je uvedená v prílohe (obrázok 2). Nedávno bola vyvinutá škála na hodnotenie zápalovej odpovede pri apendicitíde a zdá sa, že môže prekonať Alvaradovu škálu z hľadiska presnosti.

Obrázok 2 Hodnotenie klinického rizika pre podozrenie na akútnu apendicitídu
PODPRSENKA = zápalová odpoveď na apendicitídu. Zdroj: časopis Lancet.

CT vyšetrenie

U chorých dospievajúcich a dospelých CT vyšetrenie(CT) sa stala najrozšírenejšou zobrazovacou stratégiou. V USA sa používa u 86 % pacientov s citlivosťou 92,3 %. Tento prístup však viedol k odstráneniu intaktného výbežku apendikula v 6 % prípadov. Mimo Severnej Ameriky sa táto technika používa menej často kvôli obavám z rizika ožiarenia detí a mladých dospelých, zmien v systémoch financovania nemocníc, nedostupnosti po pracovnej dobe a nedostatku skenerov v nemocniciach s obmedzenými zdrojmi. Jedna randomizovaná kontrolovaná štúdia porovnávala CT skeny s nízkou dávkou a štandardnou dávkou na vzorke 891 pacientov a uvádzala mieru excízie intaktného apendixu 3,5 % pre CT s nízkou dávkou oproti 3,1 % pre CT so štandardnou dávkou, ale tieto pokročilé technológie skenovania sú stále nenašli široké uplatnenie. U starších pacientov so zvýšeným rizikom malignity sa odporúča predoperačné CT na identifikáciu malignít maskujúcich (alebo spôsobujúcich) apendicitídu. Selektívne CT, založené na hodnotení klinického rizika, sa používa s presnosťou a výsledok odôvodňuje vystavenie pacienta žiareniu (obrázok 3).

MRI používaná u pacientov s akútnym brušným syndrómom môže eliminovať riziká spojené s použitím žiarenia u mladých pacientov. Málo sa však vie o presnosti použitia MRI pri akútnom brušnom syndróme. Po prvé, iba niekoľko nemocníc na celom svete je v súčasnosti schopných poskytnúť okamžitý prístup k MRI. Po druhé, MRI nie je presnejšia ako ultrazvuk v diferenciálnej diagnostike perforovanej apendicitídy.

Transabdominálny ultrazvuk

Ultrazvuk, ktorý sa pôvodne používal všadeprítomne, sa nedávno používal menej často kvôli jeho obmedzenej senzitivite (86 %, 95 % CI 83–88) a špecifickosti (81 %, 78–84) v súhrnných diagnostických výsledkoch zo 14 štúdií, čo obmedzuje jeho diagnostickú užitočnosť. schopnosť. Kvôli potrebe špecializovaného operátora je často nedostupný po pracovnej dobe a cez víkendy, čo ešte viac obmedzuje jeho užitočnosť. Jeho úloha ako diagnostického nástroja prvej línie je obzvlášť dôležitá u detí, ktoré majú zvyčajne menej vyvinuté svalstvo, menej brušného tuku a väčšiu potrebu vyhýbať sa žiareniu ako dospelí.

Diagnostické stratégie u mladých pacientov

U pacientok v reprodukčnom veku počiatočné diagnostické prístupy zahŕňajú močový tehotenský test na určenie prítomnosti mimomaternicového tehotenstva a transvaginálnu ultrasonografiu na určenie ovariálnej patológie. V neistých prípadoch môže dôkladné klinické vyšetrenie (vrátane vyšetrenia panvy) privolanými gynekológmi pomôcť rozlíšiť alternatívne patológie a nasmerovať ďalšie vyšetrenia správnym smerom. Včasný výkon laparoskopie bol navrhnutý ako spôsob na zlepšenie diagnózy u pacientok s nešpecifikovanou diagnózou a zatiaľ sa hodnotí v randomizovaných štúdiách v jednom centre. V porovnaní s klinickým pozorovaním a selektívnou eskaláciou patológie zvyšuje rutinná skorá laparoskopia rýchlosť diagnostiky a môže viesť k skoršiemu prepusteniu z nemocnice ako samotné pozorovanie.

Rozlíšenie jednoduchých a komplikovaných foriem ochorenia

Ani núdzové CT, ani MRI nedokážu rozlíšiť medzi neperforovanou a perforovanou apendicitídou, čo obmedzuje schopnosť lekárov objektívne klasifikovať pacientov, aby ich pred operáciou alebo pokusom nechali v nemocnici čo najmenej. konzervatívna liečba antibiotiká. Prítomnosť apendikolitídy na rádiologickom zobrazení je spojená so zvýšeným rizikom zlyhania antibiotík a možnosťou relapsu, zatiaľ čo triáda C-reaktívneho proteínu pod 60 g/l, počet bielych krviniek nižší ako 12 × 10⁹ a mladší vek ako 60 rokov sa uvádza, že rozhoduje o úspešnosti antibiotickej liečby.

Obrázok 3: Výber smerníc pre stratifikáciu prístupov predoperačného manažmentu pri podozrení na apendicitídu. Zdroj: časopis Lancet.

Liečebné stratégie

Konzervatívna liečba

Primárna antibiotická liečba jednoduchej katarálnej apendicitídy

V poslednom čase sa ako jediná liečba nekomplikovanej apendicitídy navrhujú antibiotiká, no o tejto skutočnosti sa stále diskutuje. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) porovnávajúca antibiotiká s apendektómiou zistila, že hoci liečba samotnými antibiotikami môže byť úspešná, pacienti by si mali byť vedomí ročnej miery recidívy približne 25 – 30 % prípadov s potrebou opakovanej hospitalizácie. alebo chirurgický zákrok (tabuľka 2). Pilotná RCT naznačuje, že táto stratégia môže byť účinná aj u detí, hoci podobne ako u dospelých si 38 % z nich vyžaduje následnú apendektómiu počas sledovania.
Doteraz uskutočnené RCT mali metodologické obmedzenia, vrátane rôznych diagnostických kritérií, nízkeho počtu zaradených vybraných pacientov, neadekvátnych klinických výsledkov a následných rozdielov medzi skupinami. Je dôležité poznamenať, že niektoré štúdie nepotvrdili diagnózu prostredníctvom zobrazovania, čo v kombinácii s významným rozdielom medzi výskumných skupín prinútil niektorých chirurgov spochybniť platnosť zistení. Najnovšia metaanalýza zahŕňala tri štúdie zo Švédska a jednu z Francúzska, čo znamená, že zistenia nemožno automaticky zovšeobecniť na celý svet kvôli etnickým rozdielom a problémom s prístupom k zdravotnej starostlivosti. Posledná randomizovaná štúdia, ktorá nie je zahrnutá v tejto metaanalýze, bola založená na diagnóze potvrdenej CT a pridáva ďalšie údaje zo severoeurópskeho regiónu (Fínsko); preukázala mieru zlyhania liečby zodpovedajúcu predchádzajúcim štúdiám (27 %). Kým nebudú k dispozícii presnejšie výberové kritériá (založené na kombinácii skóre klinického rizika a zobrazovacích metód) pre pacientov alebo podskupiny, u ktorých je pravdepodobné, že budú dlhodobo profitovať z primárnej antibiotickej liečby, RCT by v ideálnom prípade mali zahŕňať iba pacientov s miernymi symptómami (s miernymi až stredne závažnými formy apendicitídy), alebo treba počítať s aspoň 25-30% pravdepodobnosťou zlyhania izolovanej antibiotickej liečby.

Tabuľka 2. Klinické štúdie porovnávajúce primárnu antibiotickú liečbu s chirurgickým zákrokom pri akútnej apendicitíde.

*- Začatie úspešnej terapie AB bez operácie
**- Po úspešnej počiatočnej terapii AB bola potrebná chirurgická intervencia
***- Plná účinnosť konzervatívnej liečby a úspešné uzdravenie

Výber antibiotického režimu

Antibiotiká so spektrom účinku na aeróbnu a anaeróbnu normálnu črevnú flóru by sa mali podávať s prihliadnutím na miestne vzorce rezistencie a potenciál pre heterogénne príčiny. Antibiotiká boli podávané intravenózne počas 1-3 dní vo všetkých uvedených štúdiách; všeobecná perorálna liečba nebola testovaná. Preto je rozumné odporučiť aspoň jeden deň parenterálnej terapie, ako aj hospitalizáciu, vzhľadom na skutočnosť, že urgentná apendektómia je následne potrebná u 5-23 % týchto pacientov (tabuľka 2). Perorálna antibiotická terapia sa následne používala počas 7–10 dní ako súčasť tohto režimu, čo ukazuje na potenciál zníženého zotavenia u niektorých pacientov, ktorí sa včas vyhli operácii. Trvanie a povaha takejto liečby by sa mali študovať v budúcich štúdiách.

spontánne riešenie

Výsledky období aktívneho pozorovania vedú k záveru o možnosti spontánneho vymiznutia jednoduchej katarálnej apendicitídy. RCT porovnávajúce aktívne pozorovanie s liečbou antibiotikami sa neuskutočnili, a preto nemôžeme vedieť, či hlásené miery zotavenia (77 – 95 %; tabuľka 2) po primárnej antibiotickej liečbe sú skutočne výsledkom. účinnú liečbu, alebo ide len o prirodzený priebeh nekomplikovanej akútnej apendicitídy. Neexistujú žiadne bezpečné kritériá na výber pacientov s potvrdenou diagnózou apendicitídy na liečbu samotným aktívnym dohľadom, a preto sa neodporúča ako súčasná liečebná stratégia mimo výskumu.

Apendikulárny absces

Predoperačný intraabdominálny alebo panvový absces sa vyskytuje u 3,8 % (95 % CI 2,6–4,9) pacientov s apendicitídou a mal by byť podozrivý u pacientov, ktorí majú hmatateľnú masu. Hoci meškanie pre prednemocničné štádium dôkaz o nezrovnalosti medzi štádiom a závažnosťou ochorenia, ktorý sa tradične považuje za rizikový faktor perforácie a tvorby abscesov, znamená, že niektorí pacienti môžu byť ohrození tvorbou abscesov napriek chirurgickej liečbe. Metaanalýza väčšinou retrospektívnych štúdií odporúča konzervatívnu liečbu vrátane použitia antibiotík, ako aj perkutánnu drenáž abscesu, ak je to potrebné. Okamžitá operácia je spojená so zvýšeným rizikom komplikácií (pooled odds ratio 3,3, 95 % CI 1,9-5,6) a rizikom indukovanej ileocekálnej resekcie; miera recidívy je 7,4 % (95 % CI 3,7-11,1).

Dôsledky konzervatívnej liečby

Po konzervatívnej liečbe abscesu sa malignita vyskytuje u 1,2 % pacientov. Následná kolonoskopia, CT vyšetrenie alebo oboje po konzervatívnej liečbe apendikulárneho abscesu sa odporúča u pacientov vo veku 40 rokov alebo starších alebo u pacientov s príznakmi, ktorých laboratórne alebo rádiografické nálezy naznačujú malígny novotvar hrubé črevo. Výskyt okultnej malignity apendikula po počiatočnej úspešnej antibiotickej liečbe abscesu pre jednoduchú (nekomplikovanú perforáciou) apendicitídu nie je známy. Dlhodobé (viac ako 1 rok) dôkazy o výsledku a optimálnych výsledkoch stále chýbajú; iba jedna štúdia uvádza mieru recidívy 14 % po 2 rokoch. Vzhľadom na prítomnosť abscesu by sa teda pacienti vo veku 40 rokov alebo starší alebo pacienti s inými podozrivými príznakmi mali podrobiť ďalšiemu vyšetreniu na určenie malignity. Tieto metódy môžu vo vybraných prípadoch zahŕňať oneskorenú apendektómiu v závislosti od veku, aktuálnych symptómov, röntgenového nálezu pacienta alebo kombinácie týchto faktorov.

Chirurgická liečba

Načasovanie zásahu

Výsledky týkajúce sa načasovania operácie sú kontroverzné, najmä preto, že prvé prejavy ochorenia sa líšia v závislosti od dennej doby. Metaanalýza 11 nerandomizovaných štúdií (zahŕňajúcich celkovo 8 858 pacientov) ukázala, že krátky, 12-24-hodinový, stabilný pobyt v nemocnici u vybraných pacientov nebol spojený so zvýšeným rizikom perforácie (pomer pravdepodobnosti 0,97, 95 % v CI 0,78-1,19, p = 0,750). Je pozoruhodné, že predĺženie doby zdržania v nemocnici pred operáciou, alebo skôr predĺženie doby sledovania u pacientov s pochybnými príznakmi, podľa aktualizovaných intervalov klinické hodnotenie, zvyšuje presnosť diagnózy bez zvýšenia rizika perforácie pri akútnej apendicitíde. Oneskorenia v nemocnici môžu pomôcť pri poskytovaní služieb zdravotnej starostlivosti tým, že sa vyhnú nočným operáciám a zvýšia prístup k denným technologickým zdrojom, ak sú k dispozícii. Modely núdzovej chirurgie môžu štruktúrovať výber pacientov na liečbu núdzová starostlivosť znížiť počet operácií vykonávaných v noci a zlepšiť efektivitu operácií v núdzových situáciách. Plánovanie včasnej laparoskopie u pacientov s nešpecifikovanou diagnózou môže zlepšiť presnosť diagnostiky a uľahčiť skoré prepustenie z nemocnice (bez zvýšenia rizika komplikácií). Niektoré centrá uvádzajú ambulantnú apendektómiu vedúcu k prepusteniu v ten istý deň, čo je potenciálne atraktívne pre zlepšenie spokojnosti pacienta s liečbou a zníženie nákladov na nekomplikovaný zápal.

Chirurgická taktika

Použitie laparoskopickej apendektómie závisí od dostupnosti a skúseností, pričom podobné výsledky je možné dosiahnuť v mestských centrách v Indii a Afrike, ako aj v nemocniciach v Spojenom kráľovstve a USA. Koncept lacnej laparoskopie s použitím jednoduchých, lacných, opakovane použiteľných zariadení môže viesť k ekvivalencii nákladov a prínosov, dokonca aj v prípade komplikovanej apendicitídy.

Úloha laparoskopickej apendektómie u vybraných skupín pacientov

Laparoskopiu je možné bezpečne vykonať u detí a obéznych jedincov s priaznivými výsledkami a spektrom nízkeho rizika. Jeho aplikácia a použitie závisí od skúseností a prístupu k špecializovanému zariadeniu, a preto by nemalo byť povinné. Apendicitída počas tehotenstva zostáva pre chirurgov výzvou v dôsledku premiestnenia slepého čreva rastúcou maternicou. Metaanalýza údajov nízkeho stupňa z rôznych pozorovaní naznačuje, že laparoskopická apendektómia v tejto skupine je spojená s vyšším rizikom straty dieťaťa ako laparotómia (3415 žien, 127 prípadov; relatívne riziko 1,91). Tieto výsledky však môžu ovplyvniť chyby výberu a mätúce faktory; Otvorená apendektómia zostáva štandardným liečebným prístupom. Príloha p 3 predstavuje súhrn najlepších dostupných dôkazov pre chirurgov, ktorými sa riadi intraoperačné rozhodovanie.

Nové chirurgické technológie

Laparoskopická chirurgia „jedným rezom“ a nízkonákladové metódy, ktoré umožňujú operáciu s jediným prístupom rezu (napríklad „port pre chirurgickú rukavicu“, doplnkové videá 1 a 2) boli opísané nedávno a možno ich vykonať pomocou lacného vybavenia a rutinné zariadenia, ktoré povedú k uspokojivým funkčným a kozmetickým výsledkom. Metaanalýza siedmich RCT porovnávajúca laparoskopickú chirurgiu s jedným rezom a konvenčnú laparoskopiu neukázala žiadny skutočný rozdiel medzi týmito dvoma, medzi štúdiami však existuje významná heterogenita.
Transluminálna endoskopická chirurgia cez prirodzené otvory (NOTES) je technologickou úpravou laparoskopie a je dostupná v dobre financovaných centrách. Jeho úloha a použitie (transvaginálne u žien; transrektálne u oboch pohlaví) je kontroverzné a diskutuje sa o ňom kvôli nedostatku dôkazov na zlepšenie klinických výsledkov, ale je nákladné. Keďže sa zdá, že úlohou týchto technológií je poskytovať u jednotlivých pacientov marginálny prínos (ktorý možno vyjadriť len neutrálne alebo najlepší prípad, zlepšený kozmetický efekt v dôsledku dlhšieho operačného času a silnejšej pooperačnej bolesti), ich široká distribúcia sa zdá byť nepravdepodobná vzhľadom na vysoké náklady a zvýšenú zložitosť implementácie.

Predoperačná a pooperačná antibiotická liečba

Predoperačná profylaktická antibiotická liečba by sa mala začať v dostatočnom predstihu pred začiatkom operácie (> 60 minút) a možno ju začať hneď, ako je u pacienta naplánovaný zákrok. Rozsiahla expozícia gramnegatívnym baktériám je zaručená na základe štúdií mikrobiologických kultúr. IV metronidazol je vo všeobecnosti dobre tolerovaný a vo väčšine štúdií sa používal samostatne alebo v kombinácii. Piperacilín alebo tazobaktám sú tiež adekvátne na použitie, najmä ak je v štádiu predoperačnej diagnózy podozrenie na perforáciu alebo komplikáciu ochorenia. Metaanalýza randomizovaných štúdií porovnávajúcich profylaktické predoperačné antibiotiká s placebom preukázala signifikantné zníženie infekcie rany, či už spôsobenej jednou látkou (11 štúdií, 2 191 pacientov, relatívne riziko 0,34) alebo viacerými (dve štúdie, 215 pacientov, relatívne riziko 0 ), štrnásť). Predpisovanie antibiotík po operácii sa líši v závislosti od závažnosti ochorenia. Neodporúča sa predpísať štandardnú pooperačnú antibiotickú terapiu po chirurgickom zákroku na jednoduchú katarálnu apendicitídu. V prípade komplikácií alebo perforácie apendixu sa v súčasnosti odporúča pooperačná starostlivosť. intravenózne podanie antibiotiká na 3-5 dní. Upravené pozorovacie údaje ukazujú, že pooperačné 3-dňové trvanie podávania antibiotík je rovnako účinné ako 5-dňové. Menej dlhé antibiotická terapia, ukončené na základe nasledujúcich klinických parametrov meraných priamo pri lôžku pacienta – telesnej teploty

výsledky

Histopatologické hodnotenie a riziko novotvarov

O tom, či vykonať alebo nevykonať histopatologické hodnotenie všetkých vzoriek získaných po apendektómii, sa v súčasnosti diskutuje (neuskutočnenie tohto postupu môže byť cestou k zníženiu nákladov), no napriek tomu to zatiaľ zostáva odporúčané ako najlepšia metóda, najmä preto, že umožňuje môžete určiť zhubný nádor u 1 % pacientov, najčastejšie vo forme neuroendokrinného nádoru apendixu (tzv. karcinoid), adenokarcinómu alebo mucinózneho cystoadenómu. Nie je dostatok špecifických markerov zápalu apendikula na definovanie konsenzu. To znamená, že niektorí pacienti s histologicky normálnym apendixom môžu byť následne predmetom ďalšieho výskumu pri hľadaní zdroja bolesti, pričom v skutočnosti mali mierny zápal ktorý patológ nediagnostikoval.

Úmrtnosť

Ako najzávažnejší zo všetkých nepriaznivých výsledkov je úmrtnosť v krajinách s rozvinutým zdravotným systémom nízka (medzi 0,09 % a 0,24 %) a nezávisí od rozdielov v procese starostlivosti v prípade iných výsledkov, ktoré vedú k odchýlkam. V krajinách s nízkymi a strednými príjmami sa uvádza úmrtnosť 1 – 4 %, a preto môže predstavovať užitočný ukazovateľ kvality starostlivosti na celom svete.
Frekvencia perforácie

Nízka miera perforácie sa predtým používala ako indikátor najlepších nemocníc s najrýchlejším prístupom k operácii. Avšak v porovnaní s pacientmi z mestských oblastí majú pacienti z vidieckych oblastí v rozvinutých aj rozvojových krajinách dlhšie trvanie symptómov s vyššou mierou komplikácií z perforácie, hoci toto zistenie môže byť tiež výsledkom predispozície populácie k perforácii. Okrem toho, keďže perforácia môže byť výsledkom určitého zásahu lekára pri práci s neperforovaným procesom, čoraz viac sa uznáva, že ako ukazovateľ kvality lekárskeho výkonu je to slabý ukazovateľ.

Frekvencia excízie nezmenenej apendicitídy

V krajinách s rýchlym prístupom k CT a diagnostická laparoskopia frekvencia excízie nezmeneného procesu za posledné desaťročie klesla. Miery sa pohybujú od 6 % v USA (časté používanie predoperačného CT) a 6,1 % vo Švajčiarsku (rutinné používanie laparoskopie) po 20,6 % v Spojenom kráľovstve (selektívne použitie CT a laparoskopie), pričom stredná miera sa pohybuje od 9 % do 27,3 % v Indii, Číne, subsaharskej Afrike, severnej Afrike a na Strednom východe. Tieto čísla závisia aj od variability použitých histopatologických vyšetrení a pozorovaní. Aj keď rýchlosť excízie nezapáleného apendixu môže slúžiť ako marker jednotlivých terapeutických zásahov, je prístupom jednorozmerný, pretože nezohľadňuje pacientov liečených konzervatívne, a preto je dosť slabým univerzálnym markerom kvality.

Krátkodobá chorobnosť

Typy pooperačných Nežiaduce reakcie pacienta závisia od závažnosti ochorenia, konkrétnej komplikácie, metód ich zisťovania a geografická poloha pacient. Celková miera komplikácií sa uvádza 8,2 až 31,4 %, miera infekcie pooperačnej rany je 3,3 – 10,3 % a výskyt panvového abscesu je až 9,4 %.

Oneskorená chorobnosť

Údaje na úrovni populácie porovnávajúce laparoskopickú a otvorenú apendektómiu ukázali, že rozdiely v dlhodobých klinických výsledkoch sú malé a bez klinického významu. Aj to ukazujú negatívne efekty Apendektómia je spojená so zvýšeným rizikom úmrtnosti do 30 dní a do 5 rokov v porovnaní s perforovanou apendicitídou. Hoci tento rozdiel môže byť spôsobený vystavením sa nepozorovanej komorbidite, môže tiež naznačovať riziko komplikácií spojených s diagnostickým chirurgické operácie, čo potenciálne odôvodňuje zvýšené používanie predoperačného priečneho zobrazovania brucha. Štúdie klinických výsledkov súvisiacich so strednodobou a dlhodobou spokojnosťou pacientov s liečbou uvádzajú veľmi málo.

Pokyny pre budúci výskum

Vyžaduje rozmanitosť výskumné projekty za každý krok na ceste pacienta do nemocnice s cieľom modernizovať a štandardizovať liečbu akútnej apendicitídy na celom svete; súčasný výskum je uvedený v prílohe R 4. Výskum pokrývajúci nízke aj stredné príjmy vysoký stupeň príjem by sa mal podporovať. Randomizované aj nerandomizované štúdie môžu pomôcť podporiť rovnosť v prístupe k starostlivosti a znížiť variabilitu klinických výsledkov. Správnu aplikáciu technológie v diagnostike aj liečbe je potrebné formálne racionalizovať, objasniť a optimalizovať výskumné programy. V súčasnosti zozbierané údaje o populácii by sa mali použiť na lepšie definovanie variácií, plánovanie vhodných výskumných otázok a vytvorenie prepojení na podporné štúdie.

Stratégie vyhľadávania a výberové kritériá

Prehľadávali sme knižnice Cochrane, Medline a Embase od 1. januára 2000 do dátumu ukončenia štúdie (1. februára 2015). Hľadané výrazy „apendicitída“ alebo „akútny“ sme použili v kombinácii s výrazmi „diagnóza“ alebo „liečba“. Vybrali sme najmä články publikované za posledných 5 rokov, ale nevylúčili sme ani vysoko hodnotené a často citované staršie publikácie. Hľadali sme aj bibliografické zoznamy v článkoch identifikovaných touto stratégiou vyhľadávania a vybrali sme tie, ktoré sa ukázali ako relevantné. Hľadali sme aj na webovej stránke ClinicalTrials.gov (1. januára 2000 – 1. februára 2015), kde sme našli informácie o prebiehajúcom výskume akútnej apendicitídy.

Preklad: Danya Ryaskina

Obrázky a tabuľky: Anton Osipenko, Danya Ryaskina

Strih: Yulia Belova, Diana Mavlyutova, Vasily Aitishkin, Zenfira Makhmudova, Deepest Depths.