Stredná koliková artéria. Krvné zásobenie hrubého čreva, inervácia, odtok lymfy. Anatomické vlastnosti krvného zásobenia čreva
Vznikajú z nich cievy, ktoré sa opäť delia a tvoria oblúky. To vedie k vzniku arteriálnych mezenterických oblúkov, ktoré majú určité poradie (prvý, druhý atď.). Oblúky prvého rádu sa nachádzajú iba v počiatočných častiach jejuna. S približovaním ileocekálneho uhla sa štruktúra cievnych arkád stáva zložitejšou a zvyšuje sa aj ich počet. Vetvy hornej mezenterickej žily tvoria žily tenké črevo. Vetvy hornej mezenterickej artérie sprevádzajú nervy tenkého čreva.
Cez slučky tenkého čreva, ktoré sú veľmi pohyblivé, prechádzajú vlny peristaltiky, ktoré menia priemer v tej istej časti čreva a masy potravy menia objem črevných slučiek v rôznych dĺžkach, čo môže spôsobiť poruchy krvného obehu v jednotlivé slučky čreva, spôsobujúce v dôsledku stláčania, čo alebo arteriálnej vetvy. To viedlo k vývoju kompenzačného mechanizmu kolaterálny obeh, ktorý udržuje normálne zásobovanie krvou v ktorejkoľvek časti čreva. Takýto mechanizmus funguje nasledovne: v určitej vzdialenosti od začiatku je každá tepna tenkého čreva rozdelená na zostupnú a vzostupnú vetvu. Zostupná vetva anastomizuje so vzostupnou vetvou tepny, ktorá leží nižšie, a vzostupná vetva so zostupnou vetvou tepny, ktorá leží hore, pričom vytvára arkády (oblúky) prvého rádu. Bližšie k črevnej stene z nich distálne odchádzajú nové vetvy, ktoré sa rozdvojujú a navzájom spájajú a zároveň tvoria arkády druhého rádu. Z nich vybiehajúce vetvy tvoria arkády tretieho rádu atď. Zvyčajne sú tri až päť arkád. Ich priemer sa zmenšuje, keď sa približujú k črevnej stene. Arteriálne arkády posledného radu, umiestnené jeden až tri centimetre od črevnej steny, tvoria súvislú cievu. Z neho odchádzajú priame tepny do mezenterického okraja tenkého čreva, ktoré zásobujú krvou určitú oblasť tenkého čreva. Ak dôjde k poškodeniu troch až piatich centimetrov takýchto ciev, potom dôjde k narušeniu prívodu krvi do tejto oblasti. Ruptúry a rany mezentéria, ktoré sa vyskytli v arkádach, nevedú k narušeniu krvného zásobenia, aj keď vzhľadom na to, že priemer je veľký, sú sprevádzané silným krvácaním. Je to spôsobené tým, že cez priľahlé arkády je dobré kolaterálne prekrvenie. Pri rôznych operáciách na pažeráku či žalúdku je možné vďaka arkádam izolovať dlhšiu slučku tenkého čreva, ktorá sa oveľa ľahšie ťahá až k orgánom, ktoré sa nachádzajú v mediastíne alebo v hornej časti. brušná dutina. Ale v prípade embólie hornej mezenterickej tepny ani takéto silné kolaterálne siete nedokážu pomôcť, čo rýchlo vedie ku katastrofálnym následkom. Iba nahradenie alebo stentovanie hornej mezenterickej artérie môže pomôcť pri zúžení priesvitu artérie v dôsledku rastu aterosklerotického plátu.
Krvné zásobenie a odtok krvi z hrubého čreva
Hrubé črevo, rovnako ako ostatné črevá, každá časť ľudského hrubého čreva je zásobovaná krvou zo siete tepien.
Artérie vzostupného tračníka a väčšina priečneho tračníka sú zásobované hornou mezenterickou artériou.
Dolná mezenterická artéria dodáva krv do zostupného hrubého čreva a ľavej strany priečneho tračníka.
Venózna krv vytekajúca z hrubého čreva prechádza cez portálny systém pečene a potom opäť vstupuje do celkového obehu.
ARTERIÁLNE NAPÁJANIE TRUBÉHO ČERU
Krv na zásobovanie hrubého čreva pochádza z hornej a dolnej mezenterickej vetvy aorty, veľkej centrálnej tepny brucha. Vosxodyaschaya obodochnaya kishka a pervye dve treti poperechnoy obodochnoy črevo snabzhayutsya verxney bryzheechnoy arteriey, a poslednyaya tret poperechnoy obodochnoy čreva nisxodyaschaya obodochnayasyanini.
Schéma artérií hrubého čreva
Rovnako ako v iných častiach gastrointestinálneho traktu existujú anastomózy alebo spojenia medzi vetvami týchto dvoch hlavných tepien.
Z verxney bryzheechnoy arterii otxodyat podvzdoshno-obodochnaya, pravaya obodochnaya a srednyaya obodochnaya arterii, kotorye soedinyayutsya mezhdu soboy a levoy obodochnoy a sigmovidnoy vetvyami nizhezechnoy arterii.
Takto sa okolo steny hrubého čreva vytvorí „arkáda“ tepien, ktorá zásobuje všetky jeho časti arteriálnou krvou.
Venózny odtok hrubého čreva
Systém venózneho odtoku hrubého čreva je zrkadlovým obrazom schémy tepien. Dolná mezenterická žila je prítok slezinnej žily.
Venózna krv z hrubého čreva nakoniec vstupuje do portálnej žily. V podstate krv zo vzostupného hrubého čreva a prvých dvoch tretín priečneho tračníka vstupuje do hornej mezenterickej žily a krv zo zostávajúcich častí hrubého čreva vstupuje do dolnej mezenterickej žily.
Z dolnej mezenterickej žily krv vstupuje do slezinnej žily, ktorá sa potom spája s hornou mezenterickou žilou a vytvára portálnu žilu. Portálna žila potom pumpuje všetku venóznu krv cez pečeň na svojej ceste späť do srdca.
LYMFODRENÁŽ
Lymfa, zhromaždená zo stien hrubého čreva, prechádza lymfatickými cievami pozdĺž tepien v smere hlavnej brušnej cievy na zber lymfy - chylovej cisterny. Existuje mnoho lymfatických uzlín, ktoré filtrujú tekutinu predtým, ako sa vráti do žilového systému.
Lymfa prechádza cez lymfatické uzliny na stene hrubého čreva, cez uzliny susediace s malými tepnami, ktoré zásobujú hrubé črevo, a potom cez uzliny horného a dolného mezentéria.
VLASTNOSTI ČERNÉHO ČEPU
V OTVER OT TOKOYS, STEEN OBODOWS KOMPLETUJE V MEHODOCH, NEAPOINSE OD KONTAKTOROV, ALEBO GAUSTEROCH, CHEKO CHEXED WINDING S ROZDIELOM VYŤAŽOVANIA, V REŽIME ŽIADNEHO ATTAGE PRISPIEVAJÚCEHO NA OKNÁCH (KOLITE).
HLAVNÉ ZNAKY AKÚTNYCH PORÚCH
O akútnych poruchách mezenterického obehu zatiaľ medzi praktickými chirurgmi kolujú dva mýty. Po prvé: "Takéto ochorenie existuje, ale je extrémne zriedkavé." Po druhé: "Ak sa u pacienta vyvinula mezenterická trombóza, potom prakticky neexistuje žiadna šanca na zotavenie." Oba uhly pohľadu majú, samozrejme, isté opodstatnenie, no zďaleka nie vždy zodpovedajú realite.
Prečo tieto zobrazenia nezodpovedajú skutočnému stavu vecí, hoci sú veľmi podobné pravde? Akútne poruchy mezenterického obehu boli dlhé roky považované za extrémne zriedkavé choroby. Ak analyzujeme hlásenia všeobecných chirurgických nemocníc, potom podiel pacientov s akútnymi poruchami mezenterického obehu je len 0,10-0,39%. Zároveň je dobre známe, že títo pacienti sú hospitalizovaní s podozrením na rôzne iné ochorenia nielen na chirurgických a cievnych oddeleniach, ale aj na liečebných, infekčných, kardiointenzívnych a pod. Analýza celkovej nemocničnej úmrtnosti podľa údajov z pitvy ukazuje, že percento úmrtí na poruchy mezenterického prietoku krvi je oveľa vyššie - od 1,0 do 2,5%. Počet úmrtí na črevný infarkt prevyšuje počet úmrtí na také bežné ochorenie, ako je akútna apendicitída. K týmto číslam je potrebné pripočítať priaznivé výsledky liečby a prípady kompenzácie alebo subkompenzácie mezenterického prietoku krvi, ktoré sa vyskytli spontánne alebo pod vplyvom konzervatívnej terapie, a potom je zrejmé, že táto patológia vôbec nepatrí do kategórie kazuistických.
Existencia druhého mýtu vychádza z prvého a je primárne spôsobená neskorou diagnózou. Často premeškajú čas na správne kroky len preto, že pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy v nejasnej klinickej situácii chirurg jednoducho nezahŕňa túto patológiu v zozname analyzovaných príčin ťažkého stavu pacienta.
Okrem toho treba brať do úvahy ešte jednu vec dôležitý bod. Existuje taká metóda stanovenia diagnózy v nejasnej situácii, ako je dynamické pozorovanie, ktoré v núdzovej chirurgii všetci lekári neustále a úspešne používajú a sú zvyknutí dôverovať. V prípade akútneho narušenia mezenterického obehu môže takáto metóda pripraviť pacienta o posledné šance na život, pretože po 6-8 hodinách dochádza k nezvratným zmenám na črevnej stene.Keď lekár konečne dospeje k záveru o správnej diagnózy, už pacientovi s rozvinutou celkovou nekrózou čreva nepomôže.
Aby sme pochopili patogenézu akútnych porúch mezenterického obehu, povahu a rozsah lézie rôznych častí gastrointestinálneho traktu, je potrebné zvážiť vlastnosti jeho krvného zásobovania.
Arteriálny prísun krvi do čreva sa uskutočňuje dvoma nepárovými vetvami brušnej aorty- horné a dolné mezenterické tepny. Horná mezenterická artéria (a. mesenterica superior), nepárový, odstupuje od predného povrchu aorty na úrovni XII hrudnej alebo I. driekový stavec, bezprostredne pod kmeňom celiakie, ide dole a dopredu. Ostrý uhol vzniku hornej mezenterickej artérie z nej robí akúsi „pascu“ na embóliu. Tepna, ktorá vychádza spod spodného okraja krčka pankreasu, leží na prednom povrchu vzostupnej časti dvanástnika a potom vstupuje do mezentéria tenkého čreva a klesá do pravej ilickej jamky a rozvetvuje sa do svojej konečnej pobočky. Horná mezenterická artéria vydáva tieto vetvy: dolná pankreatikoduodenálna artéria, ktorá anastomózuje s rovnomennou hornou artériou, črevné artérie prebiehajúce v mezentériu ku slučkám jejuna a ilea, ileokolická artéria a pravá resp. tepny stredného hrubého čreva. Má teda obrovskú „zónu zodpovednosti“, zásobuje krvou celú tenkú a pravú polovicu hrubého čreva, podieľa sa na prekrvení dvanástnika a pankreasu. V blízkosti úst je priemerný priemer tepny asi 9 mm (od 6 do 15 mm), potom, ako sa vetvy rozvetvujú, jej lúmen sa postupne zužuje a po odchode iliakálnej artérie sa zníži na polovicu.
Tepny a žily tenkého a hrubého čreva; čelný pohľad.
(Slučky tenkého čreva stiahnuté doľava, priečne hrubého čreva
vytiahnuté nahor, viscerálne peritoneum je čiastočne odstránené.)
Ľavá polovica hrubého čreva je zásobená krvou dolná mezenterická artéria (a. mesenterica inferior), nepárový, ktorý odstupuje od prednej plochy aorty 3-5 cm nad jej rozdvojením. Artéria sa delí na ľavú koliku, sigmoidnú a hornú rektálnu artériu. Má silné kolaterálne spojenia s mezenterickou artériou superior pozdĺž anastomóz medzi ľavou a strednou artériou hrubého čreva (oblúk Riolanova) as vnútornými iliakálnymi artériami pozdĺž anastomóz medzi hornými, strednými a dolnými rektálnymi artériami.
Tepny a žily hrubého čreva; čelný pohľad.
(Slučky tenkého čreva stiahnuté doprava; priečny tračník
pridelené smerom hore, sigmoid - smerom nadol; viscerálne peritoneum čiastočne odstránené.)
Systém anastomóz medzi hornou a dolnou mezenterickou artériou je schopný efektívne fungovať len v jednom smere – od povodia hornej mezenterickej tepny po povodie a. mezenterica inferior. Inými slovami, horná mezenterická tepna je schopná kompenzovať upchatie dolnej a prevziať krvné zásobenie jej povodia, ale naopak to tak nie je. Špecifikovaná vlastnosť prívodu krvi do hrubého čreva vysvetľuje vo väčšine prípadov absenciu jeho ischemického poškodenia počas oklúzie ústia dolnej mezenterickej artérie. Ak sa vyvinie nekróza, potom je zóna poškodenia zvyčajne obmedzená na sigmoidné hrubé črevo. Ak teda hovoríme o akútnom porušení arteriálneho mezenterického krvného zásobenia, spravidla znamenajú oklúziu hornej mezenterickej artérie.
Venózny odtok z čreva sa vykonáva cez horné a dolné mezenterické žily do brány a cez rektálny plexus do systému dolnej dutej žily. Oklúzia portálnej žily zvyčajne nevedie k narušeniu životaschopnosti čreva, pretože odtok sa uskutočňuje cez porto-kaválne anastomózy. Podmienky odtoku sa výrazne zhoršia, ak sú zablokované cesty do hornej alebo dolnej dutej žily. Príkladom takejto situácie je stav, ktorý sa vyvíja u pacientov s chronickou oklúziou dolnej dutej žily. Za takýchto podmienok portálový systém slúži ako kolaterálny odtok venóznej krvi z dolnej polovice tela. Postupom času to spôsobuje dilatáciu a venóznu premenu mezenterických žíl, čo na pozadí trombofilného stavu môže viesť k ich trombóze. V najhoršom stave je tenké črevo, pretože nemá kolaterály s inými žilovými systémami. Pri trombóze hornej mezenterickej žily sa zriedkavo pozoruje odtok cez dolnú mezenterickú žilu, pretože počet kolaterálnych odtokových ciest nie je taký veľký ako v žilovom riečisku končatín a žilové bazény v systéme portálnej žily sú odpojené. Venózna trombóza je pre črevo rovnako škodlivá ako akútna arteriálna oklúzia.
Tenké črevo
Tenké črevo je najdlhšia časť tráviaceho traktu. Nachádza sa medzi žalúdkom a hrubým črevom. V tenkom čreve je potravinová kaša (chým), ošetrená slinami a žalúdočnou šťavou, vystavená pôsobeniu črevnej šťavy, žlče, pankreatickej šťavy; tu sa produkty trávenia vstrebávajú do krvi a lymfatických ciev (kapilár). Tenké črevo sa nachádza v bruchu (strednom bruchu) dole od žalúdka a priečneho tračníka, pričom dosahuje vstup do panvovej dutiny. Dĺžka tenkého čreva sa u živého človeka pohybuje od 2,2 do 4,4 m, u mužov je črevo dlhšie ako u žien. U mŕtvoly je v dôsledku vymiznutia tonusu svalovej membrány dĺžka tenkého čreva 5-6 m. Tenké črevo má tvar rúrky, ktorej priemer na začiatku je v priemere 47 mm. a na konci - 27 mm. Horná hranica tenkého čreva je pylorus a dolná hranica je ileocekálna chlopňa v mieste, kde ústi do slepého čreva.
Tenké črevo je rozdelené do nasledujúcich častí:
Jejunum a ileum, na rozdiel od dvanástnika, majú dobre definované mezenterium a považujú sa za mezenterickú časť tenkého čreva.
- Dvanástnik je prvý úsek tenkého čreva, ktorý sa nachádza na zadnej stene brušnej dutiny. Dĺžka dvanástnika u živého človeka je cm a u mŕtvoly cm. Črevo začína od pyloru a potom prechádza okolo hlavy pankreasu v tvare podkovy. Má štyri časti: hornú, klesajúcu, horizontálnu a stúpajúcu.
- Horná časť začína od pyloru vpravo od 12. hrudného alebo 1. bedrového stavca, smeruje doprava, trochu dozadu a nahor a tvorí horný ohyb dvanástnika, prechádzajúci do zostupnej časti. Dĺžka tejto časti dvanástnika je 4-5 cm.Za hornou časťou sú vrátnica, spoločná žlčovodu a jeho horný povrch je v kontakte so štvorcovým lalokom pečene.
- Zostupná časť začína od horného ohybu dvanástnika na úrovni 1 driekového stavca a klesá pozdĺž pravého okraja chrbtice nadol, kde sa prudko stáča doľava na úrovni 3 driekového stavca, čo vedie k vytvoreniu bedrového stavca. dolný ohyb dvanástnika. Dĺžka zostupnej časti je 8-10 cm Pravá oblička sa nachádza za zostupnou časťou, spoločný žlčovod prechádza doľava a trochu dozadu. V prednej časti je duodenum pretínané koreňom mezentéria priečneho meningeálneho hrubého čreva a susedí s pečeňou.
- Horizontálna časť začína od dolného ohybu dvanástnika, ide vodorovne doľava na úrovni tela 3. bedrového stavca, prechádza cez dolnú dutú žilu ležiacu na chrbtici vpredu, potom sa stáča nahor a pokračuje do vzostupnej časti. .
- Vzostupná časť končí prudkým predklonom dole, dopredu a doľava pri ľavom okraji tela 2. driekového stavca - ide o dvanásťlístkový záklon alebo miesto, kde dvanástnik prechádza do jejuna. Ohyb je fixovaný k bránici pomocou svalu, ktorý visí na dvanástniku. Za vzostupnou časťou je brušná časť aorty a v mieste prechodu horizontálnej časti do vzostupnej nad dvanástnikom prechádza horná mezenterická tepna a žila, vstupujúca do koreňa mezentéria tenkého čreva. Medzi zostupnou časťou a hlavou pankreasu je drážka, v ktorej je umiestnený koniec spoločného žlčovodu. Spojením s pankreatickým vývodom ústi do lúmenu dvanástnika na jeho hlavnej papile.
Dvanástnik nemá mezentériu a je umiestnený retroperitoneálne. Pobrušnica vpredu susedí s črevom, okrem miest, kde ju pretína koreň priečnej membrány čreva a koreň mezentéria tenkého čreva. Počiatočná časť dvanástnika - jeho ampulka (žiarovka) je pokrytá pobrušnicou zo všetkých strán. Na vnútornom povrchu steny dvanástnika sú viditeľné kruhové záhyby, ktoré sú charakteristické pre celé tenké črevo, ako aj pozdĺžne záhyby, ktoré sú prítomné v počiatočnej časti čreva, v jeho ampulke. Okrem toho je pozdĺžny záhyb dvanástnika umiestnený na strednej stene zostupnej časti. V spodnej časti záhybu je veľká duodenálna papila, kde spoločný žlčovod a pankreatický vývod ústia spoločným otvorom. Nad hlavnou papilou je malá duodenálna papila, ktorá obsahuje otvor prídavného pankreatického vývodu. Duodenálne želé ústia do lúmenu dvanástnika. Nachádzajú sa v submukóze črevnej steny.
Cievy a nervy dvanástnika. Horná predná a zadná pankreatoduodenálna artéria (t. j. gastroduodenálna artéria) a dolná pankreatoduodenálna artéria (t. j. horná mezenterická artéria) sa približujú k dvanástniku, ktoré sa navzájom anastomujú a poskytujú dvanástnikové vetvy stene čreva. Rovnomenné žily ústia do portálnej žily a jej prítokov. Lymfatické cievy čreva sa posielajú do pankreatoduodenálnych, mezenterických (horných) celiakálnych a bedrových lymfatických uzlín. Inervácia venadatiduodenum sa uskutočňuje priamymi vetvami vagusových nervov a zo žalúdočných, renálnych a horných mezenterických plexusov.
Röntgenová anatómia dvanástnika
Prideľte počiatočnú časť dvanástnika nazývanú "žiarovka", ktorá je viditeľná vo forme trojuholníkového tieňa a základňa trojuholníka smeruje k pyloru a je od neho oddelená zúžením (zníženie pylorického zvierača). Horná časť "žiarovky" zodpovedá úrovni prvého kruhového záhybu sliznice dvanástnika. Tvar dvanástnika sa líši individuálne. Takže tvar podkovy, keď sú všetky jeho časti dobre vyjadrené, sa vyskytuje v 60% prípadov. V 25% prípadov dvanástnik má tvar krúžku a v 15% prípadov - tvar slučky umiestnenej vertikálne, pripomínajúcej písmeno "U". Možné sú aj prechodné formy dvanástnika. Mezenteriálna časť tenkého čreva, do ktorej pokračuje duodenum, sa nachádza pod priečnym tračníkom a jeho mezentériom a tvorí slučky, ktoré sú vpredu pokryté veľkým omentom. Iba 1/3 všetkých slučiek je na povrchu a je prístupná na kontrolu a 2/3 ležia v hĺbke brušnej dutiny a na ich kontrolu je potrebné narovnať črevo. Asi 2/5 mezenterickej časti tenkého čreva patrí jejunu a 3/5 ileu. Medzi týmito časťami tenkého čreva nie je jasne definovaná hranica.
Jejunum sa nachádza priamo za dvanástnikom, jeho slučky ležia v ľavej hornej časti brušnej dutiny.
Ileum, ktoré je pokračovaním jejuna, zaberá pravú dolnú časť brušnej dutiny a vlieva sa do céka v oblasti pravej ilickej jamky. Jejunum a ileum sú zo všetkých strán pokryté pobrušnicou (ležia intraperitoneálne), ktorá tvorí vonkajšiu seróznu membránu jeho steny umiestnenú na tenkej subseróznej báze. V súvislosti s tým, že sa pobrušnica jednou stranou približuje k črevu, sa od jejuna a ilea izoluje hladký voľný okraj pokrytý pobrušnicou a protiľahlý mezenterický okraj, kde pobrušnica pokrývajúca črevo prechádza do jeho mezentéria. Medzi dvoma listami mezentéria sa tepny a nervy približujú k črevu, vystupujú žily a lymfatické cievy. Tu na čreve je úzky pás, ktorý nie je pokrytý pobrušnicou. Svalová membrána ležiaca pod subseróznou bázou obsahuje vonkajšiu pozdĺžnu vrstvu a vnútornú kruhovú vrstvu, ktorá je lepšie vyvinutá ako pozdĺžna. Na sútoku ilea u nevidomých dochádza k zhrubnutiu kruhovej svalovej vrstvy. Submukózna báza vedľa svalovej membrány je pomerne hrubá. Skladá sa z voľného vláknitého spojivového tkaniva, ktoré obsahuje krvné a lymfatické cievy, nervy.
Vnútorná sliznica má ružovú farbu na úrovni dvanástnika, jejuna a sivoružovú na úrovni ilea, čo sa vysvetľuje rôznou intenzitou prekrvenia týchto oddelení. Sliznica steny tenkého čreva tvorí kruhové záhyby, ktorých celkový počet dosahuje 650. Dĺžka každého záhybu je 1/2-2/3 obvodu čreva, výška záhybov je asi 8 mm. Záhyby sú tvorené sliznicou za účasti submukózy. Výška záhybov klesá v smere od jejuna k ileu. Povrch sliznice je zamatový v dôsledku prítomnosti výrastkov - črevných klkov dlhých 0,2-1,2 mm. Prítomnosť početných (4-5 miliónov) klkov, ako aj záhybov, zväčšuje absorpčnú plochu sliznice tenkého čreva, ktorá je pokrytá jednovrstvovým prizmatickým výbežkom a má dobre vyvinutú sieť krvi a lymfatické cievy. Základom klkov je spojivové tkanivo lamina propria s malým množstvom buniek hladkého svalstva. V klku je centrálne umiestnená lymfatická kapilára - lakteálny sínus. Do každého klka vstupuje arteriola, ktorá sa delí na kapiláry a z nej vychádzajú venuly. Arterioly, venuly a kapiláry v klkoch sú umiestnené okolo centrálneho mliečneho sínusu, bližšie k hltanu. Hlien vylučujúce pohárikové bunky (jednobunkové žľazy) sa nachádzajú vo veľkom počte medzi slizničnými bunkami sliznice tenkého čreva. Po celom povrchu sliznice medzi klkmi sa otvárajú početné rúrkovité črevné žľazy, ktoré vylučujú črevnú šťavu. Sú umiestnené v hrúbke sliznice. V sliznici tenkého čreva sú lokalizované početné jednotlivé lymfoidné uzliny, ktorých celkový počet u mladých ľudí dosahuje v priemere 5000. V sliznici ilea sú veľké nahromadenia lymfoidného tkaniva - lymfoidné plaky (Peyerove pláty) - skupinové lymfatické uzliny, ktorých počet sa pohybuje od 20 do 60. Sú umiestnené na strane čreva protiľahlej k jeho mezenterickému okraju a vystupujú nad povrch sliznice. Lymfoidné plaky sú oválne, ich dĺžka je 0,2-10 cm, šírka - 0,2-1,0 cm alebo viac.
Cievy a nervy jejuna a ilea
Artérie tenkého čreva (vetvy hornej mezenterickej artérie) sa približujú k črevu. Venózna krv prúdi cez rovnomenné žily do portálnej žily. Lymfatické cievy prúdia do mezenterických (horných) lymfatických uzlín, z terminálneho ilea - do ileokolických uzlín. Inervácia steny tenkého čreva sa uskutočňuje vetvami vagusových nervov a horného mezenterického plexu (sympatické nervy).
Röntgenová anatómia jejuna a ilea
Röntgenové vyšetrenie umožňuje vidieť polohu a reliéf sliznice tenkého čreva. Slučky jejuna sú umiestnené vľavo a v strede brušnej dutiny, vertikálne a horizontálne, slučky ilea sú umiestnené v pravom podbrušku (niektoré jeho slučky klesajú do malej panvy), vertikálne a v šikmý smer. Tenké črevo na röntgenových snímkach je viditeľné vo forme úzkej stuhy šírky 1-2 cm a so zníženým tónom steny - 2,5-4,0 cm. Obrysy čreva sú nerovnomerné kvôli kruhovým záhybom vyčnievajúcim do lúmenu čreva, výška z toho na röntgenových snímkach je 2-3 mm v jejune a 1-2 mm v ileu. Pri malom množstve hmoty nepriepustnej pre žiarenie v črevnom lúmene („slabá“ výplň) sú jasne viditeľné záhyby a pri „tesnej“ výplni (do črevného lúmenu sa dostáva veľa hmoty) veľkosť, poloha, tvar a obrysy čreva.
Je potrebná konzultácia s lekárom!
Kopírovanie informácií bez nastavenia priameho odkazu späť na zdrojovú stránku je zakázané
Tenké črevo
Tenké črevo
Tenké črevo (intestinum tenue) je orgán, v ktorom pokračuje premena živín na rozpustné zlúčeniny. Pôsobením enzýmov črevnej šťavy, ako aj pankreatickej šťavy a žlče sa bielkoviny, tuky a uhľohydráty rozkladajú na aminokyseliny, mastné kyseliny a monosacharidy.
Tieto látky, ako aj soli a voda, sa vstrebávajú do krvi a lymfatických ciev a dostávajú sa do orgánov a tkanív. Črevo plní aj mechanickú funkciu, tlačí chymu v kaudálnom smere. Okrem toho v tenkom čreve tvoria špecializované neuroendokrinné (enteroendokrinné) bunky niektoré hormóny (serotonín, histamín, gastrín, cholecystokinín, sekretín a iné).
Tenké črevo je najdlhšia časť tráviacej trubice (u živého človeka - až 5 m, na mŕtvole). Začína od pyloru žalúdka a končí ileocekálnym (ileocekálnym) otvorom na prechode tenkého čreva do hrubého čreva. Tenké črevo sa delí na dvanástnik, jejunum a ileum. Prvý krátky cm; asi 2/5 dĺžky zvyšku tenkého čreva je v jejune a 3/5 je v ileu. Šírka lúmenu čreva sa postupne zmenšuje zo 4-6 cm v dvanástniku na 2,5 cm v ileu.
Štruktúra steny tenkého čreva
Štruktúra steny tenkého čreva je podobná vo všetkých oddeleniach. Pozostáva zo sliznice, submukózy, svalových a seróznych membrán.
sliznica
Sliznica má charakteristický reliéf v dôsledku makro- a mikroskopických útvarov, ktoré sú charakteristické len pre tenké črevo. Ide o kruhové záhyby (viac ako 600), klky a krypty.
Špirálovité alebo kruhové záhyby vyčnievajú do lúmenu čreva najviac o 1 cm.Dĺžka takýchto záhybov je od polovice do dvoch tretín, niekedy až po celý obvod steny čreva. Pri plnení čreva nie sú záhyby vyhladené. Pri pohybe smerom k distálnemu koncu čreva sa veľkosť záhybov zmenšuje a vzdialenosť medzi nimi sa zväčšuje. Záhyby sú tvorené sliznicou a submukózou (pozri Atl.).
Ryža. 4.15. Črevné klky a krypty tenkého čreva
Ryža. 4.15. Črevné klky a krypty tenkého čreva:
A - skenovacia mikroskopia;
B a C - svetelná mikroskopia:
1 - klky v pozdĺžnom reze;
3 - pohárikové bunky;
4 - Panethove bunky
Celý povrch sliznice v záhyboch a medzi nimi je pokrytý črevnými klkmi (obr. 4.15; pozri Atl.). Ich celkový počet presahuje 4 milióny Ide o miniatúrne listovité alebo prstovité výrastky sliznice, dosahujúce hrúbku 0,1 mm a výšku 0,2 mm (v dvanástniku) až 1,5 mm (v ileu). Počet klkov je tiež odlišný: od 1 mm 2 v dvanástniku po 1 mm 2 v ileu.
Tvorí každú sliznicu klkov; svalová platnička sliznice a submukózy do nej neprenikajú. Povrch klku je pokrytý jednou vrstvou stĺpcový epitel. Tvoria ho sacie bunky (enterocyty) – asi 90 % buniek, medzi ktorými sú vtrúsené pohárikovité bunky vylučujúce hlien a enteroendokrinné bunky (asi 0,5 % všetkých buniek). Elektrónový mikroskop odhalil, že povrch enterocytov bol pokrytý množstvom mikroklkov tvoriacich kefový lem. Prítomnosť mikroklkov zvyšuje saciu plochu sliznice tenkého čreva až na 500 m 2 . Povrch mikroklkov je pokrytý vrstvou glykokalyxu, ktorá obsahuje hydrolytické enzýmy, ktoré štiepia sacharidy, polypeptidy a nukleové kyseliny. Tieto enzýmy zabezpečujú proces parietálneho trávenia. Rozštiepené látky sú transportované cez membránu do bunky – sú absorbované. Po intracelulárnych transformáciách sa absorbované látky uvoľňujú do spojivové tkanivo a prenikajú do krvných a lymfatických ciev. Bočné povrchy epitelových buniek sú pevne prepojené pomocou medzibunkových kontaktov, čo bráni látkam vstúpiť do črevného lúmenu do subepiteliálneho spojivového tkaniva. Počet rozptýlených pohárikovitých buniek sa postupne zvyšuje od dvanástnika po ileum. Nimi vylučovaný hlien zvlhčuje povrch epitelu a podporuje pohyb častíc potravy.
Základ klka tvorí voľné väzivo vlastnej vrstvy sliznice so sieťkou elastických vlákien, rozvetvujú sa v ňom cievy a nervy. V strede klkov prebieha na vrchole slepo končiaca lymfatická kapilára, ktorá komunikuje s plexom lymfatických kapilár submukóznej vrstvy. Bunky hladkého svalstva sú uložené pozdĺž vilu, spojené retikulárnymi vláknami so základnou membránou epitelu a strómou klkov. Počas trávenia sa tieto bunky zmršťujú, zatiaľ čo klky sa skracujú, zhrubnú a obsah ich krvných a lymfatických ciev sa vytlačí a ide do celkového prietoku krvi a lymfy. Keď sú svalové elementy uvoľnené, vilus sa narovnáva, napučiava a absorbuje sa cez limbický epitel. živiny vstúpiť do ciev. Absorpcia je najintenzívnejšia v dvanástniku a jejune.
Medzi klkmi sú tubulárne invaginácie sliznice - krypty, prípadne črevné žľazy (obr. 4.15; Atl.). Steny krýpt sú tvorené sekrečnými bunkami rôznych typov.
Na dne každej krypty sú paketové bunky obsahujúce veľké sekrečné granuly. Obsahujú súbor enzýmov a lyzozým (baktericídna látka).Medzi týmito bunkami sú malé nediferencované bunky, v dôsledku delenia ktorých sa obnovuje epitel krýpt a klkov. Zistilo sa, že obnova črevných epiteliálnych buniek u ľudí nastáva každých 5-6 dní. Nad paketovými bunkami sú bunky, ktoré vylučujú hlien a enteroendokrinné bunky.
Celkovo je v tenkom čreve viac ako 150 miliónov krýpt - až 10 tisíc na 1 cm2.
V submukóznej vrstve dvanástnika sú rozvetvené tubulárne duodenálne žľazy, ktoré vylučujú do črevných krýpt hlienový sekrét, ktorý sa podieľa na neutralizácii kyseliny chlorovodíkovej prichádzajúcej zo žalúdka. V tajomstve týchto žliaz sa nachádzajú aj niektoré enzýmy (peptidázy, amyláza). Najväčší počet žliaz v proximálnych častiach čreva, potom postupne klesá a v distálnej časti úplne zanikajú.
V lamina propria sliznice je veľa retikulárnych vlákien, ktoré tvoria „kostru“ klkov. Svalová platnička pozostáva z vnútornej kruhovej a vonkajšej pozdĺžnej vrstvy buniek hladkého svalstva. Z vnútornej vrstvy zasahujú jednotlivé bunky do spojivového tkaniva klkov a do submukózy. V centrálnej časti klkov leží slepo uzavretá lymfatická kapilára, často nazývaná lakteálna cieva, a sieť krvných vlásočníc. Podobne sú umiestnené nervové vlákna Meissnerovho plexu.
V celom tenkom čreve tvorí lymfoidné tkanivo malé jednotlivé folikuly v sliznici s priemerom veľkosti domma. Okrem toho sa v distálnom ileu na strane protiľahlej k úponu mezentéria nachádzajú skupiny nodulov, ktoré tvoria folikulárne plaky (Peyerove pláty) (obr. 4.16; Atl.).
Ryža. 4.16. Štruktúra tenkého čreva
Ryža. 4.16. Štruktúra tenkého čreva:
1 - svalová membrána;
3 - serózna membrána;
4 - jednotlivé folikuly;
5 - kruhové záhyby;
6 - sliznica;
7 - folikulárny plak
Sú to ploché, predĺžené platničky pozdĺž čreva, dosahujúce niekoľko centimetrov na dĺžku a 1 cm na šírku. Folikuly a plaky, podobne ako lymfoidné tkanivo vo všeobecnosti, zohrávajú ochrannú úlohu. U detí od 3 do 15 rokov sú lymfatické uzliny takmer jediné. V starobe ich počet klesá. Počet plakov tiež klesá s vekom zo 100 u detí na dospelých, takmer vôbec sa nevyskytujú u starších ľudí. V oblasti plakov zvyčajne chýbajú črevné klky.
submukóza
V submukóze sa často nachádzajú nahromadené tukové bunky. Tu sa nachádzajú cievne a nervové plexusy a sekrečné úseky žliaz ležia v dvanástniku.
Svalová membrána
Svalovú membránu tenkého čreva tvoria dve vrstvy svalového tkaniva: vnútorná, mohutnejšia, kruhová a vonkajšia – pozdĺžna. Medzi týmito vrstvami leží intermuskulárny nervový plexus, ktorý reguluje kontrakcie črevnej steny.
Motorickú aktivitu tenkého čreva reprezentujú peristaltické, vlnité pohyby a rytmická segmentácia (obr. 4.17).
Ryža. 4.17. Pohyblivosť tenkého čreva:
A - pohyb kyvadla (rytmická segmentácia); B - peristaltické pohyby
Vznikajú v dôsledku kontrakcie kruhových svalov, šíria sa cez črevo zo žalúdka do konečníka a vedú k podpore a premiešaniu tráviaceho traktu. Oblasti kontrakcie sa striedajú s oblasťami relaxácie. Frekvencia kontrakcií klesá v smere od horného čreva (12/min) k dolnému (8/min). Tieto pohyby sú regulované autonómnym nervovým systémom a hormónmi, z ktorých väčšina sa tvorí v samotnom gastrointestinálnom trakte. Sympatický nervový systém inhibuje motorickú aktivitu tenkého čreva a parasympatikus ju zvyšuje. Črevné pohyby pretrvávajú po deštrukcii vagusových a sympatických nervov, ale sila kontrakcií klesá, čo poukazuje na závislosť týchto kontrakcií od inervácie; to platí aj pre peristaltiku. Segmentácia je spojená s hladkou svalovinou čreva, ktorá môže reagovať na lokálne mechanické a chemické podnety. Jeden z týchto chemických látok je sérotonín, ktorý sa tvorí v črevách a stimuluje ich pohyb. Sťahy tenkého čreva sú teda regulované vonkajšími nervovými spojeniami, činnosťou samotného hladkého svalstva a lokálnymi chemickými a mechanickými faktormi.
Pri absencii príjmu potravy prevládajú peristaltické pohyby, ktoré prispievajú k podpore chymu. Jedenie ich spomaľuje – začínajú prevládať pohyby spojené s premiešavaním obsahu čreva. Trvanie a intenzita motility závisí od zloženia a obsahu kalórií v potravinách a klesá v sérii: tuky - bielkoviny - sacharidy.
Serózna membrána
Serózna membrána pokrýva tenké črevo zo všetkých strán, s výnimkou dvanástnika, ktorý je pokrytý pobrušnicou len spredu.
Dvanástnik
Dvanástnik (duodenum) má tvar podkovy (pozri Atl.). Počiatočný segment čreva je z troch strán pokrytý pobrušnicou, t.j. lokalizované intraperitoneálne. Zostávajúca veľká časť je pripevnená k zadnej brušnej stene a je pokrytá pobrušnicou iba vpredu. Zvyšné steny čreva majú membránu spojivového tkaniva (adventiciálnu).
V čreve sa rozlišuje horná časť, ktorá začína od pyloru žalúdka a leží na úrovni 1. bedrového stavca, klesá, ktorá klesá vpravo pozdĺž chrbtice na úroveň 3. bedrového stavca, a dolná časť , prechádzajúca po miernom záklone nahor, na úrovni 2. driekového stavca, do jejuna. Horná časť leží pod pečeňou, pred bedrovou časťou bránice, zostupná prilieha k pravá oblička, sa nachádza za žlčníkom a priečnym tračníkom a spodná časť leží v blízkosti aorty a dolnej dutej žily, pred ňou prechádza koreň mezentéria jejuna.
Hlava pankreasu sa nachádza v ohybe dvanástnika. Jeho vylučovací kanál spolu so spoločným žlčovodom šikmo preniká stenou zostupnej časti čreva a otvára sa vo výške sliznice, ktorá sa nazýva hlavná papila. Veľmi často malá papila vyčnieva 2 cm nad hlavnú papilu, na ktorej sa otvára prídavný pankreatický kanál.
Dvanástnik je spojený väzivami s pečeňou, obličkami a priečnym tračníkom. Hepatoduodenálne väzivo obsahuje spoločný žlčovod, portálnu žilu, pečeňovú artériu a lymfatické cievy pečene. Vo zvyšných väzivách prechádzajú tepny, ktoré zásobujú žalúdok a mezentériu.
Chudý a ileum
Chudé (jejunum) a ileum (ileum) črevá (pozri Atl.) sú zo všetkých strán pokryté seróznou membránou (peritoneum) a sú pohyblivo zavesené na zadnej stene brucha na mezentériu. Tvoria veľa slučiek, ktoré u živého človeka v dôsledku peristaltických kontrakcií neustále menia svoj tvar a polohu a vypĺňajú väčšinu pobrušnicovej dutiny.
Medzi jejunom a ileom nie je žiadna anatomická hranica; slučky prvej ležia prevažne na ľavej strane brucha a slučky druhej zaberajú strednú a pravú časť. Väčšie omentum leží pred tenkým črevom. V pravej dolnej časti brucha (v ileu) sa ileum otvára do počiatočnej časti hrubého čreva. Mesentérium vedie do čriev s krvnými cievami a nervami.
Tenké črevo je zásobované krvou cez mezenterické tepny a pečeňovú tepnu (dvanástnik). Tenké črevo je inervované plexusmi autonómneho nervového systému brušnej dutiny a blúdivým nervom.
Prívod krvi do tenkého čreva
Črevo je najrozsiahlejšia časť tráviaceho traktu, v ktorej sa rozlišuje dvanástnik (dvanástnik), lačník, ileum, slepé črevo, hrubé črevo a konečník. Poloha čreva v brušnej dutine je znázornená na obr. 7.1.
Tenké črevo (intestinum tenue) - najdlhší, najtenší a najpohyblivejší úsek čreva, ktorý začína od pyloru a končí v mieste jeho prechodu do hrubého čreva (ileocekálny uhol) (obr. 7.2). Na prechode tenkého a hrubého čreva vzniká ileocekálna chlopňa (Bauhinova chlopňa), ktorá plní komplexnú fyziologickú funkciu zabezpečenia prirodzeného prechodu črevného obsahu a zamedzenie refluxu obsahu hrubého čreva do tenkého čreva. Dĺžka tenkého čreva sa pohybuje od 5 do 7 m, priemer - od 3 do S cm.
Tenké črevo má okrem dvanástnika dva úseky – chudé (jejunum) komponent približne 2/5 svojej dĺžky a iliakálny (ileum) líšia sa len morfologickými znakmi (neexistuje anatomické ohraničenie).
Tenké črevo má početné slučky, ktoré neustále menia tvar a polohu v brušnej dutine a zaberajú jej strednú a spodnú časť. Od epigastrickej oblasti je oddelená mezentériom priečneho tračníka. Slučky tenkého čreva sú pripevnené k mezentériu tvorenému dvoma listami viscerálneho pobrušnice, ktoré obsahuje krv, lymfatické cievy a nervy, ktoré zabezpečujú prekrvenie a inerváciu tenkého čreva. Mezenéria tenkého čreva smeruje zhora a zľava nadol a doprava, pričom izoluje pravú a ľavú časť brušnej dutiny, vďaka čomu sa hnisavé zápalové procesy šíria hlavne pozdĺž pravého boku brucha. , čím sa zabráni ich rozšíreniu do ľavej polovice brušnej dutiny. Pobrušnica pokrýva tenké črevo zo všetkých strán, s výnimkou miesta fixácie mezentéria.
Prívod krvi do tenkého čreva sa uskutočňuje črevnými tepnami, ktoré odchádzajú z pravého "polkruhu" hornej mezenterickej tepny. V hrúbke mezentéria tenkého čreva tvoria vetvy arteriálne oblúky I. a II. rádu, ktoré zabezpečujú jeho spoľahlivé prekrvenie. Z nich odchádzajú priame krátke tepny do črevnej steny (obr. 7.3). Špecifikované funkcie prekrvenie tenkého čreva umožňujú využitie jeho izolovaných segmentov pri výkone plastická operácia na pažerák, pri tvorbe biliodigestívnych a iných typov anastomóz. Venózna krv z tenkého čreva sa stará o hornú mezenterickú žilu a následne do portálnej žily, následne vstupuje do pečene, kde sa detoxikuje.
Rovnako ako ostatné orgány brušnej dutiny, aj tenké črevo má duálnu – sympatickú a parasympatickú – inerváciu.
V tenkom čreve prebieha zložitý proces chemického a enzymatického štiepenia bielkovín, tukov a sacharidov. Vďaka obrovskej ploche sliznice tenkého čreva (viac ako 10 m2) sa konečné produkty rozkladu zložiek potravy vstrebávajú do obehového systému a ďalej sa využívajú ako plastický a energetický materiál.
Tenké črevo absorbuje vodu a elektrolyty. Patologické stavy, ktoré spôsobujú porušenie fyziologických funkcií tenkého čreva ( zápalové procesy, črevné fistuly, resekcia významných segmentov a pod.), sú určite sprevádzané ťažkými poruchami metabolizmu a vodno-elektrolytovej rovnováhy a poruchami výživy.
Dvojbodka - Hrubé črevo (intestinum crassum)- začína od ileocekálneho uhla a končí konečníkom; jeho dĺžka je cm, priemer - 5-7 cm.Slepé črevo je v ňom izolované (slepé črevo) s najväčším priemerom (7-8 cm), hrubé črevo, pozostávajúce zo vzostupného hrubého čreva (hrubé črevo ascendens), priečneho hrubého čreva (priečne hrubé črevo), zostupného hrubého čreva (dvojbodka zostupne), sigmatu (sygmoidea hrubého čreva) a priamy (konečník)črevá. Na spodnej časti kupoly slepého čreva je slepé črevo (príloha). Hrubé črevo má pravý (pečeňový) a ľavý (slezinový) ohyb (flexura coli dextra et sinistra), ktoré zohrávajú dôležitú úlohu pri zabezpečovaní prechodu črevného obsahu. V zóne sigmorektálneho spojenia je podobný ohyb.
Vo vzhľade sa hrubé črevo výrazne líši od tenkého čreva:
■ má šírku viac ako 5 cm;
■ má sivastý odtieň;
Ryža. 7.3. Krvné zásobenie tenkého a hrubého čreva:
1 - priečny tračník; 2 - mezenterium hrubého čreva; 3 - duodeno-ejunol ohyb; 4 - horná mezenterická artéria a žila; 5 - zostupné hrubé črevo; 6 - jejunálne tepny a žily (oa. et w. jejunales); 7-arteriálne arkády I. rádu; 8 - arteriálne orkády druhého rádu; 9 - arteriálne arkády tretieho rádu; 10 - slučky tenkého čreva; 11 - mezentéria tenkého čreva; 12 - príloha; 13 - mezentéria prílohy; 14 - slepé črevo; 15 - tepny a žily ilea (oa. et w. ilei); 16 - iliokolická artéria (a. ileocolico); 17-vzostupné hrubé črevo; 18 - pravá koliková artéria a žila; 19-a. et v. kolikové médiá
■ Fibromuskulárne pramene sú umiestnené po celej dĺžke (teniae) ktoré začínajú na spodnej časti kupoly slepého čreva;
■ medzi vláknami sú obsiahnuté výčnelky (haustrae), vytvorené v dôsledku nerovnomerného vývoja kruhových svalových vlákien;
■ stena hrubého čreva má tukové prívesky (appendices epiploicae).
Hrúbka steny hrubého čreva je oveľa menšia ako hrúbka tenkého čreva; pozostáva zo sliznice, submukózy, dvojitej svalovej vrstvy (vnútorná kruhová a vonkajšia - pozdĺžna) a seróznej membrány. Kruhové vrstvy svalov tvoria na niektorých miestach fyziologické zvierače hrubého čreva, ktoré zabezpečujú konzistentnú porciovanú podporu obsahu čreva v distálnom smere (obr. 7.4).
Najväčší klinický význam majú Hirschov a Cannonov zvierač, ktoré je vhodné zachovať pri operáciách hrubého čreva, najmä Hirschov zvierač pri subtotálnej kolektómii a pravostrannej hemikolektómii, Cannonov zvierač pri ľavostrannej hemikolektómii, čo je mimoriadne dôležité pre zlepšenie funkčných výsledkov chirurgickej liečby pacientov.
Ryža. 7.4. Umiestnenie zvieračov hrubého čreva:
1 - zvierač Varolius (Varolio); 2 - zvierač Busi (Bousi); 3 - Hirschov zvierač; 4 - zvierač Dela - Bem (Cannon - Bernov); 5 - Horstov zvierač (Horstov); 6 - Delový zvierač vľavo (Cannon sin); 7 - Payr-Straussov zvierač (Rogue - Shtraus); 8 - zvierač Bally (Bally); 9 - zvierač Rossi - Moutier (Rossi - Mutie); 10 - O'Bernov zvierač - Pirogov - Moutier (O'Bern - Pirogov - Mutie)
Krvné zásobenie hrubého čreva zabezpečujú horné a dolné mezenterické tepny. (Obr. 7.5, A). horná mezenterická artéria (a. mesenterica superior) odstupuje z brušnej časti aorty na úrovni 1. driekového stavca. Z nej odbočuje stredné hrubé črevo (a. colica media), pravého hrubého čreva (a. colica dextra), jejunal (aa. jejunales) tepny; končí sa konečnou vetvou - iliakokolickou artériou (a. ileocolica), z ktorej vychádza tepna slepého čreva (a. appendicularis). Dolná mezenterická artéria (a. mesenterica inferior, pozri obr. 7.5, B) odstupuje z aorty na úrovni III bedrového stavca; hneď po jej odchode z nej odbočuje ľavá koliková tepna (a. colica sinistra), z ktorej odchádzajú 1-4 esovité tepny (a. sygmoideoe). Končí v hornej rektálnej artérii. (a. rectalis superior), ktorý zabezpečuje prívod krvi do proximálneho rekta. Hranica medzi bazénmi horných a dolných mezenterických artérií sa nachádza proximálne k ľavému ohybu hrubého čreva v oblasti ľavého slezinného zvierača Cannon. Systémy horných a dolných mezenterických tepien tvoria arteriálny oblúk (Riolana), ktorý zabezpečuje spoľahlivé prekrvenie hrubého čreva, čo umožňuje jeho využitie pri plastickej chirurgii pažeráka. Žily hrubého čreva odvádzajú do horných a dolných mezenterických žíl, ktoré sa spájajú so slezinovými a žalúdočnými žilami a vytvárajú portálnu žilu. (v. portae), cez ktorý sa dostáva do pečene, kde sa detoxikuje. Odtok lymfy z hrubého čreva sa uskutočňuje v štyroch skupinách lymfatických uzlín: epikolické, parakolické (na mezenterickom okraji hrubého čreva), stredné (na začiatku hrubého čreva) a centrálne (v mieste pôvodu horné a dolné mezenterické tepny).
Inerváciu hrubého čreva vykonávajú sympatické (spomaľuje peristaltiku, inhibuje sekrečnú funkciu žliaz, spôsobuje vazospazmus) a parasympatikus (stimuluje črevnú motilitu a sekréciu žliaz) časti autonómneho nervového systému. Hrúbka črevnej steny obsahuje tri intramurálne nervové plexusy: subserózne, intermuskulárne (Auerbach) a submukózne (Meissner), ktorých absencia alebo atrofia spôsobuje segmentálnu alebo celkovú agangliózu hrubého čreva.
Fyziologická úloha hrubého čreva je pomerne zložitá. V nej dochádza k intenzívnej absorpcii vody, zvyškov zložiek štiepených a neštiepených produkty na jedenie. V týchto chemických procesoch zohráva dôležitú úlohu črevná mikroflóra, ktorá sa podieľa na syntéze
Ryža. 7.5. Krvné zásobenie hrubého čreva.
ALE. Obehový systémčrevá (podľa F. Nettera):
1 - veľké omentum (vytiahnuté); 2 - priečny tračník; 3 - anastomóza medzi strednou tepnou hrubého čreva a ľavou tepnou hrubého čreva; 4 - ľavá koliková artéria a žila; 5 - horná mezenterická artéria; 6 - horná mezenterická žila; 7 - jejunum; 8 - jejunálne tepny a žily; 9 - ileálne tepny a žily; 10 - ileum; 11 - príloha; 12 - tepna a žila prílohy; 13 - predná cekálna artéria a žila; 14 - zadná céková artéria a žila; 15 - vzostupné hrubé črevo; 16 - iliac-colon tepna a žila; 17 - pravá artéria hrubého čreva a žila; 18 - artéria a žila stredného hrubého čreva; 19 - pankreas
B. Schéma prekrvenia hrubého čreva (podľa F. Nettera):
1 - iliac-colon tepna; 2 - pravá tepna hrubého čreva; 3 - stredná artéria hrubého čreva; 4 – Riolanov oblúk; 5 - horná mezenterická artéria; 6 - dolná mezenterická artéria; 7 - ľavá koliková artéria
vitamíny skupiny B, K, inhibícia vývoja patogénnych kmeňov mikroorganizmov a húb. V prítomnosti normálnej mikroflóry v čreve dochádza k fermentácii uhľohydrátov, tvorbe organických kyselín, syntéze mnohých látok, najmä toxických (indol, skatol atď.), Ktoré sa vylučujú stolicou alebo sú neutralizované pečeňou. . Zníženie počtu alebo vymiznutie normálnej mikroflóry hrubého čreva, napríklad pri dysbakterióze spôsobenej užívaním antibiotík, zmena charakteru litánie atď., Predurčuje zintenzívnenie fermentačných procesov, v dôsledku čoho anaeróbna mikroflóra, ktorá normálne existuje v hrubom čreve, sa rozvíja a aktivuje. Črevo je najväčší ľudský imunitný orgán; jeho stena obsahuje značné množstvo lymfoidného tkaniva, ktoré zabezpečuje jeho ochrannú funkciu, ktorej porušenie prispieva k reprodukcii autoinfekcie, sa môže stať jedným z patogenetických faktorov vzniku chronických zápalových a iných ochorení.
Hrubé črevo je zásobované krvou z dvoch cievnych ciest: hornej mezenterickej artérie, a. mesenterica superior a mezenterická artéria inferior, a. mezenterica inferior.
Slepé črevo: a. ileocolica z a. mesenterica superior
Vzostupné hrubé črevo: a. colica dextra z a. mesenterica superior
Priečny tračník: z anastomózy arcus Riolani tvorenej a. colic media od a. mesenterica superior z a. colica sinistra z a. mezenterica inferior
Zostupné hrubé črevo: a. colica sinistra z a. mezenterica inferior
Sigmoidálne hrubé črevo: aa. sigmoideae z a. mezenterica inferior
Odtok krvi sa uskutočňuje pozdĺž menovaných žíl vo v. portae.
Inervácia:
Hrubé črevo je inervované o súcitný a parasympatikusčasti autonómneho nervového systému a viscerosenzitívne nervové vodiče. Zdrojmi autonómnej inervácie sú plexus mesenterica superior, plexus mezenterica inferior a intermezenterický plexus spájajúci predchádzajúce, ku ktorým pristupujú parasympatické vlákna z truncus vagalis posterior. Z týchto plexusov sa nervové vetvy, rr, približujú k mezenterickému okraju hrubého čreva. colici, ktoré prenikajú do hrúbky steny, kde vytvárajú intraparietálne nervové plexusy. Slepé črevo a pravá polovica hrubého čreva sú inervované hlavne z horného mezenterického plexu, ľavá polovica z mezenterického plexu inferior. Zo všetkých sekcií je ileocekálna sekcia, najmä valva ileocaecalis, najbohatšia na receptorové formácie.
Pozdĺž hrubého čreva tvoria nervové vlákna takzvaný plexus colicus:
Aferentná inervácia: segmentálna inervácia - z predných vetiev dolných hrudných a horných bedrových miechových nervov, ako aj pozdĺž rr. kolika n. Vagi.
Sympatickú inerváciu zabezpečujú vlákna plexus coeliacus pozdĺž priebehu tepien zásobujúcich orgán krvou.
Inerváciu parasympatika zabezpečuje rr. kolika n. vagi, ako aj nn. Splanchini pelvini z nuclei parasympathici sacrales.
Lymfodrenáž:
Od slepého čreva - po nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Zo vzostupného hrubého čreva - do nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Z priečneho tračníka - do nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Zo zostupného tračníka - do nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;
Od sigmoidálneho hrubého čreva po nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.
Colon ascendens (vzostupné hrubé črevo)
1. štvorcový sval dolnej časti chrbta (quadratus lumborum),
2. iliocostalis sval (mm. iliacostalis)
3.dolná pravá oblička
4. často oddelené od prednej brušnej steny slučkami tenkého čreva
Spojenie priečneho tračníka (Colon transversum):
1. Zhora sú s ním v kontakte pečeň, žlčník, žalúdok, chvost pankreasu a dolný koniec sleziny.
2. Predná časť je pre svoj väčší rozsah prekrytá veľkým omentom.
3. za, priečny tračník pretína zostupnú časť 12-p.k.(pars descendens duodeni), hlavu pankreasu.
4. cez mezentérium (mezocolon g transversum) sa pripája k zadnej brušnej stene
Dvojbodové zostupné spojenia:
1. Predná strana so slučkami tenkého čreva.
2.za ňou susedí s bránicou, nižšie ku štvorcovému svalu dolnej časti chrbta (m. quadratus lumborum).
3. s laterálnym okrajom ľavej obličky.
Spojenia esovité hrubé črevo:
1. Slučky tenkého čreva pokrývajú prednú časť sigmoidálneho hrubého čreva.
2. Prázdne sigmoidné hrubé črevo strednej veľkosti sa zvyčajne nachádza z väčšej časti v dutine malej panvy a dosahuje pravú stenu panvy.
Mobilita hrubého čreva.
Počas inhalácie vo frontálnej rovine sledujú ohyby kupolu bránice a pohybujú sa smerom nadol a trochu mediálne asi o 3 cm.
V sagitálnej rovine sa ohyby pohybujú dopredu a dole. Celkový pohyb: zhora nadol, spredu dozadu, latero-mediálne.
Priečny tračník dole vo frontálnej rovine.
Test pohyblivosti vzostupného a zostupného hrubého čreva.
IPP Pacient leží na chrbte s pokrčenými nohami. Vankúš pod hlavu.
IPV. Lekár zo strany testovaného čreva. Zachytíme črevo (1 prst zo spodnej časti čreva, 2 - 4 prsty zhora). Lekár vykoná vnútornú rotáciu a transláciu do pupka, potom spätný pohyb. Tieto dva pohyby by mali byť voľné a mali by mať rovnakú amplitúdu. Ak je tento pohyb obmedzený, môže to byť spôsobené Toldovou fasciou (ak je obmedzený vonkajší preklad), ak je obmedzený vnútorný, môže to byť spôsobené zrastmi, chronickým zápalom, nádormi.
Obrázok 51. Palpácia zostupného hrubého čreva.
Technika na obnovenie pohyblivosti vzostupného a zostupného hrubého čreva.
Vykonávame priamu alebo nepriamu techniku.
Indikácie:
1.Zlepšite pohyblivosť hrubého čreva
3. Uvoľnenie Toldovej fascie (metabolická nefropatia, alergie).
4. Adnexitída.
5. Chronická kolitída.
IPP. Ako v teste.
IPV. Rytierska póza.
Pri vykonávaní priamej (polopriamej techniky) lekár uchopí jednou rukou črevo, druhou rukou metakarpálne kĺby na tŕňových výbežkoch L1-2. Robíme viacsmerné pohyby s rovnými pažami, najprv v smere dobrého pohybu, potom v smere obmedzenia. Kým sa nebudete cítiť uvoľnene.
Technika mobilizácie dómu slepého čreva.
PPI.Pacient leží na chrbte s pokrčenými nohami.
IPV. Lekár stojí na úrovni hrudníka vľavo smerom k nohám pacienta.
Na začiatku pohybu je koža predbežne posunutá laterálne. Konce prstov sa jemne ponoria do tkaniva, čím sa zahákne slepé črevo zvonku. Ľahká trakcia (uveďte slepé črevo do stavu „predpätia“). Ďalej je slepé črevo posunuté dovnútra pomocou rytmického valivého pohybu a vracia sa späť. Techniku ukončite ťahom na ľavé rameno pacienta.
Obrázok 52. Mobilizácia dómu slepého čreva.
Ileocekálna chlopňa (Bauhinova chlopňa).
Projekcia na povrch brucha: Ak nakreslíte pomyselnú čiaru spájajúcu pupok a SIAS a rozdelíte ju na rovnaké tri časti. Projekcia ileocekálnej chlopne je v bode zodpovedajúcom 1/3 SIAS (McBurneyov bod).
Diagnostický test:
IPP: Ležať na chrbte.
IPV: Napravo od pacienta, tvárou k nemu. Palcom alebo 2., 3. prstom pravej ruky sa postavte na projekčný bod ileocekálnej chlopne. „Palpačná struna“ na ileocekálnej chlopni (jemne sa ponorte do tkaniva, pod prstami nahmatajte „tuberkulózu“ chlopne).
Počúvanie motility tkaniva.
Potom otočte prsty doprava alebo doľava a porovnajte množstvo pasívneho posunutia tkaniva.
Výklad: Normálne sa všetky zvierače tela rytmicky otáčajú v smere hodinových ručičiek a naopak. To znamená, že pod prstami môžete cítiť rytmické krútenie látky v smere hodinových ručičiek ("inspire") a späť ("expir"). Ak k takémuto pohybu nedochádza, môže to znamenať nasledovné:
celkový kŕč zvierača
fixácia zvierača v otvorenej polohe - inspire (pohyb v smere hodinových ručičiek)
fixácia zvierača v zatvorenej polohe - výdych (pohyb proti smeru hodinových ručičiek)
Problém naznačuje aj obmedzené množstvo posunutia tkaniva pri ich krútení prstami.
oprava:
Relaxácia ileocekálnej chlopne.
Priame techniky:
Počiatočná trakcia nasledovaná prudkým uvoľnením napätia ako rikoil(v pozícii pacienta ležať na chrbte).
Zadajte tkaninu v "predpätí". Zaskrutkujte v smere hodinových ručičiek (oproti bariére). Podržte, kým sa neuvoľní. Ak je to potrebné, na konci techniky pri nádychu urobte prudký odraz prstov hore do vzduchu ako ricoil.
Rytmická mobilizácia(v pozícii pacienta ležať na chrbte).
Zadajte tkaninu v "predpätí". Rytmicky zvyšujte rotačný pohyb v smere hodinových ručičiek, kým sa nedosiahne uvoľnenie.
Nepriame techniky:
Indukčná technológia(v pozícii pacienta ležať na chrbte).
Deinvaginácia ileocekálneho spojenia (mobilizácia ileocekálneho uhla).
IPP: Ležať na chrbte.
IPV: Napravo od pacienta, tvárou k nemu.
2., 3. prst ľavej ruky fixuje slepé črevo v ľavej bedrovej oblasti, laterálne od projekcie ileocekálnej chlopne. 2., 3. prst pravej ruky zachytáva ileum, mediálne od výbežku ileocekálnej chlopne.
Zadajte tkaninu v "predpätí".
Fáza 1: V tejto polohe držte pri nádychu.
2. fáza: Pri výdychu fixujte slepé črevo, ťahajte ileum do strany, kým sa nedosiahne nová fáza „predpätia“. Vykonajte, kým sa tkanivá neuvoľnia.
Testovanie a korekcia pečeňového uhla.
IPP. Sedí na gauči.
IPV. Lekár stojí za pacientom. Lekárova ľavá noha je na gauči. Lekár položí ruky do projekcie pečeňového uhla (pravá ruka na vzostupnom hrubom čreve, ľavá ruka na hrubom čreve). Lekár kyfuje pacienta, aby mohol vstúpiť hlbšie. Lekár vykonáva pravú lateroflexiu abdukciou ľavého bedra a rotáciou doľava (priama technika). Po 8 sekundách čakáme na uvoľnenie. Vstupujeme do novej fyziologickej bariéry. preskúšať.
Obrázok 52. Otvorenie hepatálneho uhla hrubého čreva.
Pri vykonávaní nepriamej techniky lekár vykonáva ľavú lateroflexiu a pravú rotáciu.
Testovanie a korekcia uhla sleziny(T7-9).
IPP. Sedí na gauči.
IPV. Lekár stojí za pacientom. Pravá noha lekára je na gauči. Lekár položí ruky do projekcie pečeňového uhla (pravá ruka na vzostupnom hrubom čreve, ľavá ruka na hrubom čreve). Lekár kyfuje pacienta, aby mohol vstúpiť hlbšie. Lekár vykonáva ľavú lateroflexiu abdukciou ľavého bedra a pravou rotáciou (priama technika). Po 8 sekundách čakáme na uvoľnenie. Vstupujeme do novej fyziologickej bariéry. preskúšať.
Obrázok 53. Otvorenie slezinného uhla hrubého čreva.
Pri vykonávaní nepriamej techniky lekár vykonáva pravú lateroflexiu a rotáciu doľava.
Rytmická mobilizácia pravej strany priečneho tračníka.
IPP:Ležať na chrbte, nohy pokrčené.
IPV:
Kefy ležia jedna na druhej na pravom rebrovom oblúku. Konce prstov na ľavom vnútornom okraji priečneho hrubého čreva.
Na začiatku pohybu je koža predbežne posunutá laterálne a kaudálne. Potom, v momente výdychu a počas dýchacej pauzy, sú prsty jemne ponorené do tkaniva, pričom sa zahákne pravá strana priečneho tračníka. Ľahká trakcia (uveďte črevo do stavu "predpätia"). Ďalej sa črevo rytmicky posúva smerom k pravému ramenu a vracia sa späť.
Rytmická mobilizácia ľavej časti priečneho tračníka.
IPP:Ležať na chrbte, nohy pokrčené.
IPV: Naľavo od pacienta, pri hlave, smerom k nohám pacienta.
Kefy ležia jedna na druhej na ľavom rebrovom oblúku. Konce prstov na ľavom vnútornom okraji priečneho hrubého čreva.
Na začiatku pohybu je koža predbežne posunutá laterálne a kaudálne. Potom, v momente výdychu a počas dýchacej pauzy, sú prsty jemne ponorené do tkaniva a zachytia ľavú stranu priečneho tračníka. Ľahká trakcia (uveďte črevo do stavu "predpätia"). Ďalej sa črevo rytmicky posúva smerom k pravému ramenu a vracia sa späť.
Rytmická mobilizácia sigmoidného hrubého čreva.
IPP:Ležať na chrbte, nohy pokrčené.
IPV: Napravo od pacienta, tvárou k nohám pacienta. Položte ruky jednu na druhú do pravej ilickej jamky, laterálne od slučky sigmoidálneho hrubého čreva.
Na začiatku pohybu je koža predbežne posunutá kaudálne. Konce prstov sú jemne ponorené do tkaniva a háčkujú sigmoidné hrubé črevo zospodu. Ľahká trakcia (uveďte črevo do stavu "predpätia"). Ďalej sa črevo rytmickým valivým pohybom posúva kraniálne v smere pravého ramena a vracia sa späť. Techniku ukončite ťahom k pravému ramenu pacienta.
Obrázok 54. Mobilizácia sigmoidného hrubého čreva.
Rytmická mobilizácia mezentéria sigmoidného hrubého čreva.
Projekcia na povrchu brucha: Od pupka dva prsty nadol a dva prsty doprava - projekcia začiatku koreňa mezentéria sigmoidného hrubého čreva. Mesentérium prechádza vejárovito do sigmoidného hrubého čreva.
IPP:Ležať na chrbte, nohy pokrčené.
IPV: Naľavo od pacienta, čelom k hlave.
Položte palec ľavej ruky na projekčný bod začiatku koreňa mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva. Vidlica 2,3 prsta pravej ruky na inštaláciu na krídla mezentéria. Na vytvorenie "predpätia" v tkanivách. Ľavá ruka drží. pravá ruka rytmicky posúvajte smerom k ľavému bedrovému kĺbu, naťahujúc mezentérium.
Rektum (rektum)).
Rektum, ktoré je poslednou časťou hrubého čreva, slúži na hromadenie a vylučovanie stolice. Začína na úrovni mysu a klesá do malej panvy pred krížovou kosťou a vytvára dva ohyby v predozadnom smere: jeden, horný, smerujúci dozadu s konvexnosťou, ktorá zodpovedá konkávnosti krížovej kosti - (flexura sacrdlis); druhá, nižšia, obrátená v oblasti kostrče s vydutím dopredu, je perineus (flexura perinedlis).
Vo vzťahu k pobrušnici v konečníku sa rozlišujú tri časti: horná, kde je intraperitoneálne pokrytá pobrušnicou, s krátkym mezentériom - mezorektom, stredná - uložená mezoperitoneálne a dolná - extraperitoneálna.
Stena rekta pozostáva zo slizníc a svalových membrán a medzi nimi je umiestnená svalová platnička sliznice (lamina muscularis sliznice a submucosa, tela subrmicosa).
Prstencový priestor medzi dutinami a konečníkom sa nazýva hemoroidná zóna (zona Itemorrhoicldlis); v jej hrúbke sa nachádza žilový plexus (plexus hemorrhoidais) (bolestivé rozšírenie tohto plexu sa nazýva hemoroidy, spôsobujúce silné krvácanie, hemoroidy, odkiaľ pochádza aj názov tejto oblasti).
Svalová membrána (tunica musculari) pozostáva z dvoch vrstiev: vnútornej - kruhovej a vonkajšej - pozdĺžnej.
Topografia konečníka.
Za konečníkom sú krížová kosť a kostrč a pred mužmi prilieha svojou časťou bez pobrušnice k semenným vakom a vas deferens, ako aj k nekrytej oblasti ležiacej medzi nimi. močového mechúra, a ešte nižšie - do prostaty. U žien konečník vpredu ohraničuje maternicu a zadnú stenu pošvy po celej svojej dĺžke, oddelenú od nej vrstvou spojivového tkaniva, rektovaginálnym vreckom (septum rectovaginale).
Krvné zásobenie a lymfatická drenáž konečníka.
Artérie - vetvy horných a dolných mezenterických artérií (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Okrem toho sú pre stredný a dolný konečník vhodné vetvy z interného iliakálneho a horného a dolného rekta (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf). V tomto prípade je dolná rektálna artéria (a. rektálna je inf.) vetvou vlastnej vnútornej artérie (a. pudenda interna).
Žily prúdia cez hornú mezenterickú žilu (v. mesenterica superior) a dolnú mezenterickú žilu (v. mesenterica inferior) do dutej žily (v. portae). Zo stredného a dolného úseku rekta dochádza k odtoku venóznej krvi do vnútornej bedrovej žily (v. iliaca interna) (do systému dolnej dutej žily).
Eferentné lymfatické cievy hrubého čreva prúdia do uzlín umiestnených pozdĺž tepien, ktoré ho kŕmia (20-50 uzlov).
inervácia.
Pregangliové sympatické vlákna vychádzajú z bočných rohov miecha V-XII hrudné segmenty, idú do sympatického kmeňa pozdĺž rami communikantes albi a potom ako súčasť nn. Splanchnici majores (VI-IX) na intermediárne uzly podieľajúce sa na tvorbe solárnych a dolných mezenterických plexusov (ganglia celiaka a ganglia Mesentericus sup. et inf.). rekta z plexus mezenterica inferior pl. mesentericus. inf.).
Eferentná parasympatická inervácia pre sigmoideum a konečník (colon sigmoideum a konečník) - viscerálne a panvové nervy (nn. splanchnici pelvini)). Rektum, vzhľadom na prítomnosť v jeho stene nielen hladkých, ale aj priečne pruhovaných svalov (m. sphincter ani externus), je inervovaný nielen autonómnymi nervami, ale aj zvieracím nervom - pudendálnym nervom (n. pudendus (pars analis)). To vysvetľuje nízku citlivosť ampulky konečníka a silnú bolesť v konečníku.
Elevácia konečníka.
IPP:Ležať na chrbte, nohy pokrčené.
IPV: Na stranu pacienta, smerom k nohám pacienta, na úrovni pravého ramena.
1) Umiestnite kefy jednu na druhú v oblasti ohanbia. Prsty sú nasmerované kaudálne a mierne doľava v smere rekta.
Na začiatku pohybu je koža predbežne posunutá kaudálne. Počas výdychu sa končeky prstov jemne ponoria kaudálne dovnútra. Ľahká trakcia (uveďte črevo do stavu "predpätia"). Ďalej sa črevo rytmicky posúva kraniálne smerom k pravému ramenu a vracia sa späť. Techniku ukončite ťahom k pravému ramenu pacienta.
2) Otočte ruky k sebe chrbtovými plochami, nastavte ich vertikálne s prstami nadol v projekcii konečníka. "Palpačná struna" na konečníku (konce prstov jemne klesajú hlboko do tkanív). Ľahká trakcia (uveďte črevo do stavu "predpätia"). Pri výdychu vykonajte ťah čreva a roztiahnite prsty v opačných smeroch. Počas nádychu držte dosiahnutú polohu. Opakujte 3-4 krát, zakaždým vyhrajte v amplitúde na novú motorickú bariéru.
Obrázok 55. Elevácia konečníka.
M 
chladnosť.
O
Obrázok 56. Pohyblivosť konečníka
Diagnostický test:
IPP: Ležať na chrbte.
IPV: Napravo od pacienta, ak je lekár pravák. Čelom k hlave pacienta.
Lekár položí pravú ruku naplocho na žalúdok v projekcii zostupného hrubého čreva (dlaň na úrovni uhla sigmoidálneho hrubého čreva). Ľavá ruka v projekcii vzostupného hrubého čreva (dlaň na céku).
"Talpačná struna" na hrubom čreve, počúvanie tkaniva (cítiť mikropohyb tkaniva, nesúvisiaci s dýchaním).
Výklad:
AT Obrázok57. Indukcia hrubého čreva
Techniky korekcie motility:
Indukčná technika.
Liečba spočíva v sledovaní dominantného pohybu a jeho zdôrazňovaní až do dosiahnutia uvoľnenia.
Ryža. 2-34. zásobovanie krvoučrevá
1 - ileum, 2 - slepé črevo, 3 - slepé črevo, 4 - tepna a žila slepého čreva, 5 - ileo-intestinálne artérie a žily, 6 - vzostupný tračník, 7 - subileokolická artéria a žila, 8 - dvanástnik, 9 - pravá artéria hrubého čreva, 10 - pankreas, 11 - artéria stredného hrubého čreva 12 - horná mezenterická žila, 13 - horná mezenterická artéria, 14 - priečny tračník, 15 - jejunum 16 - jejunálne artérie a vény. (Od: Sinelnikov R. D. Atlas ľudskej anatómie. - M., 1972.- T. II.)
Časť II O-
ki anastomóza s cievami zadnej steny. Ak podviazanie arkádových vetiev spravidla nevedie k narušeniu prívodu krvi do črevnej steny, poškodenie priamych ciev môže viesť k nekróze črevnej oblasti.
Treba tiež poznamenať, že terminálové oddelenie
ileum je slabo zásobené krvou. Toto je obzvlášť výrazné pri pravostrannej hemikolektómii, sprevádzanej ligáciou iliokolickej artérie. (a. iliocolica). Preto je pri tejto operácii vhodné resekovať úsek terminálneho ilea. Štrukturálne znaky chudej a iliakálnejčrevá
Charakteristické znaky chudého a iliakálneho
čriev sú prítomnosť početných polkruhových záhybov na sliznici jejuna. Ileum je naopak charakterizované značným počtom osamelých folikulov a Peyerova plakety. Počet plakov sa zvyšuje smerom k ileocekálnemu uhlu.
Vonkajšie rozlišovacie znaky chudých a
ileum chýba.
Hromadenie lymfoidného tkaniva v submukóze
tá vrstva ilea (Peyer plaketa
ki) vysvetľuje závažnú komplikáciu (perito
hnida) s brušným týfusom, vznikajúcim
v dôsledku nekrózy a perforácie steny pod
ileum v zóne Peyerova plakety.
V distálnej časti ilea sa v 1-2% prípadov nachádza výbežok steny vo forme vaku (divertikul Meckel),čo je pozostatok pupočníkovo-črevného prietoku krvi, ktorý fungoval na skoré štádia embryonálny vývoj. V dôsledku tvorby zrastov, divertikula Mekbunka môže spôsobiť nepriechodnosť čriev alebo akútny zápal (divertikulitídu), ktorý sa vyskytuje rovnakým spôsobom ako akútna apendicitída.
CHIRURGICKÝANATOMYTOLSTOYGUTS
Úseky hrubého čreva. Hrubé črevo pozostáva z nasledujúcich anatomických častí: slepé črevo (slepé črevo, ryža. 2-35) s prílohou (dodatok vermiformis), vzostupného hrubého čreva (hrubého čreva ascendens), priečneho hrubého čreva (hrubého čreva priečne), zostupného hrubého čreva (hrubého čreva descendens) a sigmoidného hrubého čreva (hrubého čreva sigmoideae).
Hrubé črevo má svoje charakteristické znaky, ktoré ho odlišujú od tenkého čreva.
zásobovanie krvou(Obrázok 2-36). Hrubé črevo dostáva krv z rôznych zdrojov: pravá polovica je napájaná hornou mezenterickou artériou (a. mezenterica nadriadený), a vľavo - kvôli dolnej mezenterickej tepne (a. mesen terica menejcenný).
Stredná koliková artéria (a. kolika médiá} sa v mezentériu priečneho tračníka delí na pravú a ľavú vetvu, dodáva krv do priečneho tračníka a anastomuje pravú a ľavú artériu hrubého čreva (a. kolika dextra et sinistra) resp. Anastomóza medzi ľavou vetvou strednej koliky a ľavou kolikou spája povodie hornej a dolnej mezenterickej artérie a je tzv. riolanic oblúk (arcus Riolani, BNA). Prívod krvi do zostupného hrubého čreva sa uskutočňuje vetvami ľavej artérie hrubého čreva. (a. kolika sinistra) a sigmoidných tepien (aa. sigmoideae). - Ľavá koliková artéria (a. kolika sinistra) smeruje v retroperitoneálnom priestore v projekcii ľavého mezenterického sínusu do zostupného tračníka a delí sa na vzostupnú vetvu, ktorá zásobuje krvou hornú časť zostupného tračníka a anastomózy na úrovni slezinovej flexúry hrubého čreva ľavá vetva artérie stredného hrubého čreva s útvarom riolanic oblúk, a zostupná vetva, ktorá dodáva krv do spodnej časti zostupnej
hrubého čreva a anastomózy s prvou sigmoidnou artériou, tvoriacou „marginálnu artériu“ pozdĺž zostupného hrubého čreva. V prípade, že na úrovni slezinnej flexúry ľavá koliková artéria neanastomuje so strednou kolikou, nastáva „kritický bod“. Griffith."
- Sigmoidné tepny (aa. sigmoideae) v množstve dvoch až štyroch priechodov v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva a rozvetvením sa navzájom anastomujú a vytvárajú súvislú „marginálnu artériu“ pozdĺž mezenterického okraja sigmoidálneho hrubého čreva (spravidla neexistuje žiadna anastomóza medzi posledná sigmoidná a horná rektálna artéria). Terminálna vetva dolnej mezenterickej tepny (a. mezenterica menejcenný) - horná rektálna artéria (a. rectalis nadriadený) zostupuje pozdĺž koreňa mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva do retrorektálneho priestoru a zásobuje spodnú časť sigmatu a hornú časť rekta. - Rozvetvenie hornej rektálnej a poslednej sigmoidnej artérie sa nazýva "kritický bod". Zudeka", ako
zásobovanie krvou slepé črevo, vzostupné a priečne hrubé črevo pochádza z horná mezenterická tepna (a. mesenterica superior). Zostupné a sigmoidné hrubé črevo a horný konečník dostávajú krv z dolná mezenterická tepna (a. mesenterica inferior). Cievy zo systému sa približujú k spodnej časti konečníka a análneho kanála. artéria iliaca interna (a. iliaca interna). Každý z arteriálnych kmeňov, ktoré zásobujú hrubé črevo krvou, je spojený anastomózami so susednými artériami hrubého čreva a spolu s nimi tvorí okrajovú cievu, ktorá prebieha pozdĺž mezenterického okraja čreva. Okrajová cieva je súvislý reťazec cievnych oblúkov umiestnených v určitej vzdialenosti od mezenterického okraja čreva a prebiehajúcich rovnobežne s druhým.Najväčšou anastomózou je Riolanov oblúk tvorený ľavou vetvou stredná koliková artéria a vzostupná vetva ľavá koliková artéria, ktoré vychádzajú z horných a dolných mezenterických artérií. Zachovanie marginálnej cievy hrá kľúčovú úlohu pri obnove kruhovej cirkulácie, keď sú vypnuté jednotlivé arteriálne kmene zásobujúce hrubé črevo. Vytvárajú sa žily hrubého čreva top a dolné mezenterické žily, prenos krvi do portálnej žily pečene. Z dolného rekta a análneho kanála vstupuje venózna krv najprv do vnútornej bedrovej žily a potom do dolnej dutej žily.
Slepý, vzostupný tračník a pravé 2/3 priečneho tračníka sú inervované horný mezenterický plexus. Pozostáva z pregangliových parasympatických vlákien - procesov neurónov dorzálneho jadra nervu vagus medulla oblongata, z ktorých väčšina končí na neurónoch intramurálnych autonómnych plexusov v črevnej stene. Pregangliové sympatické vlákna pochádzajú z neurónov laterálnych rohov segmentov G 10 -1 2 miechy (v rovnakých segmentoch sa prejavuje citlivosť na bolesť). Pregangliové sympatické vlákna končia pri hrudných uzlín sympatický kmeň. Z ich neurónov vychádzajú postgangliové vlákna, ktoré sa ako súčasť veľkých a malých splanchnických nervov približujú k plexusom a ďalej pozdĺž tepien smerujú do črevnej steny. Sympatické vlákna sprevádzajú aferentné vlákna - procesy neurónov hrudných miechových uzlín. Prechádzajú citlivosťou na viscerálnu bolesť. Ich podráždenie, napríklad pri apendicitíde, je sprevádzané bolesťou, ktorá sa objavuje v epigastrickej oblasti a potom sa presúva do pupka. Vysvetľuje sa to tým, že koža okolo pupka a pobrušnica pokrývajúca apendix sú inervované z rovnakého segmentu miechy (77? 10). Následne v dôsledku podráždenia parietálneho pobrušnice sa bolesť presúva do pravej bedrovej oblasti.
inerváciaľavá tretina priečneho, zostupného, sigmoidného hrubého čreva a konečníka sa vykonáva z nižšie mezenterický, nadradený a dolný hypogastrický plexus . Pregangliové parasympatické vlákna pochádzajú z laterálnych rohov segmentov S2^ miechy (citlivosť na bolesť je vedená do rovnakých segmentov). Vlákna idú ako súčasť zodpovedajúcich miechových nervov, panvových splanchnických nervov, prechádzajú cez extragrand plexusy a končia na autonómnych neurónoch v črevnej stene. Pregangliové sympatické vlákna sú procesy neurónov laterálnych rohov dolných bedrových segmentov miechy. Postgangliové sympatické vlákna pochádzajú z neurónov bedrových a sakrálnych uzlín sympatického kmeňa alebo dolného mezenterického uzla. Parasympatický systém zvyšuje peristaltiku a sekréciu žliaz, uvoľňuje vnútorný zvierač konečník. Sympatický systém naopak spomaľuje peristaltiku, inhibuje sekréciu slizníc, vyvoláva kontrakciu zvierača a má vazokonstrikčný účinok. Vonkajší (ľubovoľný) zvierač konečníka je inervovaný somatickými motorickými vláknami, ktoré sú súčasťou pudendálny nerv (vetva sakrálneho plexu). Aferentné vlákna tohto nervu, ktoré vedú citlivosť na bolesť, inervujú vnútorný povrch dolnej tretiny análneho kanála. Sliznica análneho kanála nad hrebeňovou líniou nevníma citlivosť na bolesť.
Znalosť cievnej anatómie je nevyhnutná podmienka vykonať bezpečnú a onkologicky odôvodnenú resekciu. Cievy sú hrubé a tvoria tri cievne siete: systémovú arteriálnu sieť, systémovú žilovú sieť a portálnu žilovú sieť.
Anatomické orientačné body črevných ciev:
Horná mezenterická artéria (SMA)/Superior mezenterická žila (SMA): v horizontálnom segmente dvanástnika.
Dolná mezenterická artéria (IMA): v aorte.
Dolná mezenterická žila (IMV): na dolnom okraji pankreasu.
Ohyb sleziny: prechod z horných mezenterických do dolných mezenterických ciev.
Zubná línia: hranica medzi viscerálnou a systémovou cirkuláciou.
Anatomické vlastnosti krvného zásobenia čreva
1. Cievy tenkého čreva
Arteriálne zásobovanie krvou:
Krvné zásobenie je hlavne do SMA, čiastočne z kmeňa celiakie; existujú nejaké proximálne kolaterály, ale koncové tepny končia na úrovni čreva.
SMA: 1. vetva - pankreatikoduodenálna artéria, 2. vetva - stredná kolika, 3. vetva - cievne arkády tenkého čreva.
Venózny odtok:
Paralelne s arteriálnym prekrvením => SMV => portálna žila.
Arteriálne zásobovanie krvou:
Krv je dodávaná z SMA a NMA => 3-4 hlavných ciev s výraznou anatomickou variabilitou.
Ileokolická artéria/pravá kolická artéria: posledná vetva SMA => terminálne ileum, pravé hrubé črevo, hepatálna flexúra.
Stredná kolika: 2. vetva SMA => priečny tračník (1. vetva = pankreatoduodenálna artéria). Špeciálna anatomická situácia: priečny tračník je umiestnený distálne od tenkého čreva, ale jeho zásobovanie krvou je vykonávané arteriálnymi vetvami umiestnenými proximálne od vetiev, ktoré zásobujú tenké črevo.
Ľavá koliková artéria: 1. vetva NBA => od ohybu sleziny k zostupnému tračníku.
Horná hemoroidná (horná rektálna) artéria: 2. vetva NBA => sigmoidálne hrubé črevo/horné ampulárne rektum.
Oblasti kritického krvného zásobenia: marginálna artéria (Drummondova artéria) je variabilná v ľavej aj pravej časti. Griffithov bod (v blízkosti slezinnej flexúry): anastomóza pozdĺž marginálnej cievy medzi SMA a IMA je slabá alebo chýba (5 %); dodatočné spojenie medzi WBA a NBA: Riolan arc (60 %). Zyudekov bod: povodie medzi sigmatom a konečníkom.
Venózny odtok:
Odtok cez SMV a NSP do portálového systému. Obmedzené kolaterály so systémovým obehom.
Pravé úseky a transverzálny tračník: odtok do SMA => priebeh paralelne s SMA => prúdi do slezinnej žily: miesto venózneho sútoku portálnej žily.
Zo slezinnej flexúry do rektosigmatu: výtok do IMV => priebeh žily oddelený od IMA smerom k chvostu pankreasu => splynutie so slezinnou žilou.
3. Cievy konečníka
Arteriálne zásobovanie krvou:
Krvné zásobenie konečníka Vykonáva sa z dvoch zdrojov: SMA a interné iliakálne artérie.
WBA=> artéria rekta superior (synonymum: arteria hemorrhoidal superior) => bohatá vaskulatúra v submukóznej vrstve s veľkým počtom kolaterál.
Vnútorné iliakálne artérie:
- Stredné rektálne artérie (synonymum: stredné hemoroidálne artérie).
- Dolné hemoroidálne artérie: rozsiahla sieť s dvojitým krvným zásobením => zreteľná vaskulatúra pri endoskopii.
stredná krížová tepna(začína od zadná plocha aorta a zostupuje za konečníkom na vrchol kostrče) je variabilná cieva.
Venózny odtok: Krv z anorektálneho segmentu sa zhromažďuje v arteriovenóznom plexu => odtok cez:
- Nepárová horná hemoroidná žila => slezinná žila => portálna žila.
- Obojstranné stredné hemoroidné žily -> vnútorné iliakálne žily => IVC.
- Obojstranné dolné hemoroidálne žily: spojenie medzi vonkajším a vnútorným hemoroidálnym plexom => čiastočný odtok z vnútorného hemoroidálneho plexu => pudendálne žily => IVC.
- Pozor: presakrálne žily sa nachádzajú blízko konečníka, ale nesúvisia s ním!
4. Cievy análneho kanála a panvového dna
Arteriálne zásobovanie krvou:
Arteriálne zásobovanie krvou sa uskutočňuje hlavne z vnútorných iliakálnych artérií.
Stredné rektálne artérie => široká intramurálna sieť kolaterál.
Vnútorná pudendálna artéria => dolné hemoroidné artérie.
Venózny odtok:
Prostredníctvom širokej siete stredných a dolných hemoroidných žíl, ktoré nie sú ovplyvnené portálnou hypertenziou.
Klinický význam anatómie črevných ciev pre koloproktológa:
Onkologická resekcia by mala zodpovedať arteriálnemu prekrveniu a lymfo-venóznemu odtoku.
Hematogénne metastázy nádorov: hrubé črevo: portálny žilový systém (=> pečeň); konečník: portálny žilový systém (=> pečeň) a systémový obeh (=> pľúca).
Črevná ischémia: hrubé črevo - povodia pri ohybe sleziny, rektosigmoideálne spojenie, pravé úseky; pre konečník riziko ischémie prakticky chýba v dôsledku Vysoké číslo kolaterály (s výnimkou situácií po operácii, ktorá prerušila zásobovanie krvou, alebo s úplným uzáverom tepny).
Patologické a variačné zmeny v črevných cievach:
Ischemická kolitída.
anatomické varianty.
Kŕčové žily konečníka.
Hemoroidy.
Načítava...
