Inotropné lieky. Klasifikácia a mechanizmus účinku inotropných liečiv Farmakologické látky, ktoré zvyšujú inotropnú funkciu srdca

Adrenalín. Tento hormón sa tvorí v dreni nadobličiek a adrenergných nervových zakončeniach, je to priamo pôsobiaci katecholamín, spôsobuje stimuláciu niekoľkých adrenergných receptorov naraz: a 1 -, beta 1 - a beta 2 - Stimulácia a 1-adrenergné receptory sú sprevádzané výrazným vazokonstrikčným účinkom - všeobecnou systémovou vazokonstrikciou vrátane prekapilárnych ciev kože, slizníc, obličkových ciev, ako aj výrazným zúžením žíl. Stimulácia beta 1 -adrenergných receptorov je sprevádzaná výrazným pozitívnym chronotropným a inotropným účinkom. Stimulácia beta 2 -adrenergných receptorov spôsobuje dilatáciu priedušiek.

Adrenalín často nevyhnutné v kritických situáciách, pretože môže obnoviť spontánnu srdcovú aktivitu počas asystoly, zvýšiť krvný tlak počas šoku, zlepšiť automatizáciu srdca a kontraktilitu myokardu, zvýšiť srdcovú frekvenciu. Tento liek zastavuje bronchospazmus a je často liekom voľby pri anafylaktickom šoku. Používa sa najmä ako prvá pomoc a zriedkavo na dlhodobú terapiu.

Príprava roztoku. Adrenalín hydrochlorid je dostupný ako 0,1 % roztok v 1 ml ampulkách (zriedený 1:1000 alebo 1 mg/ml). Na intravenóznu infúziu sa 1 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, čím sa vytvorí koncentrácia 4 μg / ml.

Dávky na intravenózne podanie:

1) pri akejkoľvek forme zástavy srdca (asystólia, VF, elektromechanická disociácia) je počiatočná dávka 1 ml 0,1 % roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného;

2) kedy anafylaktický šok a anafylaktické reakcie - 3-5 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Následná infúzia rýchlosťou 2 až 4 mcg / min;

3) pri pulte arteriálna hypotenzia počiatočná rýchlosť podávania je 2 μg / min, ak nie je účinok, rýchlosť sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaná hladina krvného tlaku;

4) pôsobenie v závislosti od rýchlosti podávania:

Menej ako 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulačné,

5 až 20 mcg/min - a- adrenostimulačný,

Viac ako 20 mcg / min - prevládajúci a-adrenergný stimulant.

Vedľajší účinok: adrenalín môže spôsobiť subendokardiálnu ischémiu a dokonca infarkt myokardu, arytmie a metabolická acidóza; malé dávky lieku môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. V tomto ohľade sa liek široko nepoužíva na dlhodobú intravenóznu terapiu.

noradrenalínu . Prírodný katecholamín, ktorý je prekurzorom adrenalínu. Je syntetizovaný v postsynaptických zakončeniach sympatických nervov a vykonáva funkciu neurotransmitera. Norepinefrín stimuluje a-, beta 1 -adrenergné receptory, takmer žiadny vplyv na beta 2 -adrenergné receptory. Od adrenalínu sa líši silnejším vazokonstrikčným a presorickým účinkom, menej stimulačným účinkom na automatizmus a kontraktilnú schopnosť myokardu. Droga spôsobuje výrazné zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie, znižuje prietok krvi v črevách, obličkách a pečeni, čo spôsobuje ťažkú renálnu a mezenterickú vazokonstrikciu. Pridanie malých dávok dopamínu (1 µg/kg/min) pomáha zachovať prietok krvi obličkami pri podávaní norepinefrínu.

Indikácie na použitie: pretrvávajúca a významná hypotenzia s poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg, ako aj významný pokles OPSS.

Príprava roztoku. Obsah 2 ampuliek (4 mg hydrotartrátu norepinefrínu sa zriedi v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy, čím sa vytvorí koncentrácia 16 μg / ml).

Počiatočná rýchlosť podávania je 0,5-1 μg/min titráciou, kým sa nedosiahne účinok. Dávky 1-2 mcg/min zvyšujú CO, viac ako 3 mcg/min – majú vazokonstrikčný účinok. Pri refraktérnom šoku sa dávka môže zvýšiť na 8-30 mcg / min.

Vedľajší účinok. Pri dlhšej infúzii sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek a ďalšie komplikácie (gangréna končatín) spojené s vazokonstrikčnými účinkami lieku. Pri extravazálnom podaní lieku môže dôjsť k nekróze, ktorá si vyžaduje naštiepenie extravazátovej oblasti roztokom fentolamínu.

dopamín . Je to prekurzor norepinefrínu. Stimuluje a- a beta receptory, má špecifický účinok len na dopaminergné receptory. Účinok tohto lieku do značnej miery závisí od dávky.

Indikácie na použitie: akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny a septický šok; počiatočné (oligurické) štádium akútneho zlyhania obličiek.

Príprava roztoku. Dopamín hydrochlorid (dopamín) je dostupný v 200 mg ampulkách. 400 mg liečiva (2 ampulky) sa zriedi v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. V tomto roztoku je koncentrácia dopamínu 1600 ug/ml.

Dávky na intravenózne podanie: 1) počiatočná rýchlosť podávania je 1 μg / (kg-min), potom sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok;

2) malé dávky - 1-3 mcg / (kg-min) sa podávajú intravenózne; zatiaľ čo dopamín pôsobí hlavne na celiakiu a najmä oblasť obličiek, spôsobuje vazodilatáciu týchto oblastí a prispieva k zvýšeniu prietoku krvi obličkami a mezenteriou; 3) s postupným zvyšovaním rýchlosti na 10 μg/(kg-min), periférnou vazokonstrikciou a zvýšením pľúcneho okluzívneho tlaku; 4) vysoké dávky - 5-15 mcg / (kg-min) stimulujú beta 1-receptory myokardu, majú nepriamy účinok v dôsledku uvoľňovania norepinefrínu v myokarde, t.j. majú výrazný inotropný účinok; 5) v dávkach nad 20 mcg / (kg-min) môže dopamín spôsobiť vazospazmus obličiek a mezentéria.

Pre stanovenie optimálneho hemodynamického efektu je potrebné sledovať hemodynamické parametre. Ak sa vyskytne tachykardia, odporúča sa znížiť dávku alebo prerušiť ďalšie podávanie. Nemiešajte liek s hydrogénuhličitanom sodným, pretože je inaktivovaný. Dlhodobé užívanie a- a beta-agonistov znižuje účinnosť beta-adrenergnej regulácie, myokard sa stáva menej citlivým na inotropné účinky katecholamínov, až k úplnej strate hemodynamickej odpovede.

Vedľajší účinok: 1) zvýšenie DZLK, je možný výskyt tachyarytmií; 2) vo vysokých dávkach môže spôsobiť závažnú vazokonstrikciu.

dobutamín(dobutrex). Je to syntetický katecholamín, ktorý má výrazný inotropný účinok. Jeho hlavným mechanizmom účinku je stimulácia. beta receptorov a zvýšená kontraktilita myokardu. Na rozdiel od dopamínu nemá dobutamín splanchnický vazodilatačný účinok, ale má tendenciu k systémovej vazodilatácii. V menšej miere zvyšuje srdcovú frekvenciu a DZLK. V tomto ohľade je dobutamín indikovaný pri liečbe srdcového zlyhania s nízkym CO, vysokou periférnou rezistenciou na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku. Pri použití dobutamínu, ako je dopamín, sú možné ventrikulárne arytmie. Zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 10% počiatočnej úrovne môže spôsobiť zvýšenie zóny ischémie myokardu. U pacientov so sprievodnými vaskulárnymi léziami je možná ischemická nekróza prstov. U mnohých pacientov liečených dobutamínom došlo k zvýšeniu systolického krvného tlaku o 10-20 mm Hg av niektorých prípadoch k hypotenzii.

Indikácie na použitie. Dobutamin sa predpisuje na akútne a chronické srdcové zlyhanie spôsobené srdcovými (akútny infarkt myokardu, kardiogénny šok) a nekardiálnymi príčinami (akútne zlyhanie obehu po traume, počas a po operácii), najmä v prípadoch, keď je priemerný krvný tlak nad 70 mm Hg Art., a tlak v systéme malého kruhu je nad normálnymi hodnotami. Priraďte so zvýšeným plniacim tlakom komôr a rizikom preťaženia pravého srdca, čo vedie k pľúcnemu edému; so zníženým MOS v dôsledku režimu PEEP počas mechanickej ventilácie. Počas liečby dobutamínom, podobne ako pri iných katecholamínoch, je potrebné starostlivé sledovanie srdcovej frekvencie, srdcovej frekvencie, EKG, krvného tlaku a rýchlosti infúzie. Pred začatím liečby sa musí upraviť hypovolémia.

Príprava roztoku. Injekčná liekovka dobutamínu obsahujúca 250 mg liečiva sa zriedi v 250 ml 5% roztoku glukózy na koncentráciu 1 mg / ml. Fyziologické roztoky na riedenie sa neodporúčajú, pretože ióny SG môžu interferovať s rozpúšťaním. Nemiešajte roztok dobutamínu s alkalickými roztokmi.

Vedľajší účinok. U pacientov s hypovolémiou sa môže vyskytnúť tachykardia. Podľa P. Marino sa niekedy pozorujú komorové arytmie.

Kontraindikované s hypertrofickou kardiomyopatiou. Dobutamín sa vzhľadom na krátky polčas podáva kontinuálne intravenózne. Účinok lieku nastáva v období od 1 do 2 minút. Vytvorenie stabilnej plazmatickej koncentrácie a zaistenie maximálneho účinku zvyčajne netrvá dlhšie ako 10 minút. Použitie nárazovej dávky sa neodporúča.

Dávky. Rýchlosť intravenózneho podania lieku potrebná na zvýšenie úderu a minútového objemu srdca sa pohybuje od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Často je potrebné zvýšiť dávku na 20 mcg / (kg-min), vo vzácnejších prípadoch - viac ako 20 mcg / (kg-min). Dávky dobytamínu nad 40 µg/(kg-min) môžu byť toxické.

Dobutamin sa môže použiť v kombinácii s dopamínom na zvýšenie systémového TK pri hypotenzii, zvýšenie prietoku krvi obličkami a vylučovanie moču a na prevenciu rizika kongescie pľúc pozorovanej pri samotnom dopamíne. Krátky polčas stimulancií beta-adrenergných receptorov, rovný niekoľkým minútam, umožňuje veľmi rýchlo prispôsobiť podávanú dávku potrebám hemodynamiky.

digoxín . Na rozdiel od beta-adrenergných agonistov majú digitalisové glykozidy dlhý polčas (35 hodín) a sú eliminované obličkami. Preto sú horšie zvládnuteľné a ich použitie najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti je spojené s rizikom možných komplikácií. Ak je zachovaný sínusový rytmus, ich použitie je kontraindikované. Pri hypokaliémii, zlyhaní obličiek na pozadí hypoxie sa obzvlášť často vyskytujú prejavy intoxikácie digitalisom. Inotropný účinok glykozidov je spôsobený inhibíciou Na-K-ATPázy, ktorá je spojená so stimuláciou metabolizmu Ca 2+. Digoxín je indikovaný na fibriláciu predsiení s VT a paroxyzmálnu fibriláciu predsiení. Na intravenózne injekcie u dospelých sa používa v dávke 0,25 – 0,5 mg (1 – 2 ml 0,025 % roztoku). Pomaly ho vložte do 10 ml 20 % alebo 40 % roztoku glukózy. V núdzových situáciách sa 0,75-1,5 mg digoxínu zriedi v 250 ml 5% roztoku dextrózy alebo glukózy a podáva sa intravenózne počas 2 hodín Požadovaná hladina liečiva v krvnom sére je 1-2 ng / ml.

VAZODILÁTORY

Dusičnany sa používajú ako rýchlo pôsobiace vazodilatátory. Lieky tejto skupiny spôsobujúce rozšírenie priesvitu ciev, vrátane koronárnych, ovplyvňujú stav pre- a afterloadu a počas ťažké formy srdcové zlyhanie s vysokým plniacim tlakom výrazne zvyšuje CO.

nitroglycerín . Hlavným účinkom nitroglycerínu je relaxácia hladkého svalstva ciev. V nízkych dávkach poskytuje venodilatačný účinok, vo vysokých dávkach tiež rozširuje arterioly a malé tepny, čo spôsobuje zníženie periférnej cievnej rezistencie a krvného tlaku. Nitroglycerín, ktorý má priamy vazodilatačný účinok, zlepšuje prekrvenie ischemickej oblasti myokardu. Použitie nitroglycerínu v kombinácii s dobutamínom (10-20 mcg/(kg-min) je indikované u pacientov s vysokým rizikom ischémie myokardu.

Indikácie na použitie: angina pectoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca s primeranou hladinou krvného tlaku; pľúcna hypertenzia; vysoká hladina OPSS so zvýšeným krvným tlakom.

Príprava roztoku: 50 mg nitroglycerínu sa zriedi v 500 ml rozpúšťadla na koncentráciu 0,1 mg/ml. Dávky sa vyberajú titráciou.

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná dávka je 10 mcg / min (nízke dávky nitroglycerínu). Postupne zvyšujte dávku - každých 5 minút o 10 mcg / min (vysoké dávky nitroglycerínu) - až kým sa nedosiahne jasný účinok na hemodynamiku. Najvyššia dávka je až 3 mcg / (kg-min). V prípade predávkovania sa môže vyvinúť hypotenzia a exacerbácia ischémie myokardu. Liečba prerušovaným podávaním je často účinnejšia ako dlhodobé podávanie. Na intravenózne infúzie by sa nemali používať systémy vyrobené z polyvinylchloridu, pretože značná časť lieku sa usadzuje na ich stenách. Používajte systémy vyrobené z plastových (polyetylénových) alebo sklenených liekoviek.

Vedľajší účinok. Spôsobuje premenu časti hemoglobínu na methemoglobín. Zvýšenie hladiny methemoglobínu až o 10% vedie k rozvoju cyanózy a ďalšie vysoký stupeňživotu nebezpečný. Na zníženie vysokej hladiny methemoglobínu (až o 10 %) by sa mal intravenózne podávať roztok metylénovej modrej (2 mg/kg počas 10 minút) [Marino P., 1998].

Pri dlhšom (od 24 do 48 hodín) intravenóznom podávaní roztoku nitroglycerínu je možná tachyfylaxia, ktorá sa vyznačuje znížením terapeutického účinku v prípadoch opakovaného podávania.

Po použití nitroglycerínu s pľúcnym edémom dochádza k hypoxémii. Pokles PaO 2 je spojený so zvýšením krvného shuntu v pľúcach.

Po užití vysokých dávok nitroglycerínu často vzniká intoxikácia etanolom. Je to spôsobené použitím etylalkoholu ako rozpúšťadla.

Kontraindikácie: zvýšený intrakraniálny tlak, glaukóm, hypovolémia.

Nitroprusid sodný je rýchlo pôsobiaci vyvážený vazodilatátor, ktorý uvoľňuje hladké svaly žíl a arteriol. Nemá výrazný vplyv na srdcovú frekvenciu a srdcovú frekvenciu. Pod vplyvom lieku sa znižuje OPSS a návrat krvi do srdca. Súčasne sa zvyšuje koronárny prietok krvi, zvyšuje sa CO, ale klesá potreba kyslíka myokardom.

Indikácie na použitie. Nitroprusid je liekom voľby u pacientov s ťažkou hypertenziou spojenou s nízkou hladinou CO. Aj mierny pokles periférnej vaskulárnej rezistencie pri ischémii myokardu so znížením pumpovacej funkcie srdca prispieva k normalizácii CO. Nitroprusid nemá priamy účinok na srdcový sval, je to jeden z najlepších liekov pri liečbe hypertenzných kríz. Používa sa pri akútnom zlyhaní ľavej komory bez známok arteriálnej hypotenzie.

Príprava roztoku: 500 mg (10 ampuliek) nitroprusidu sodného sa zriedi v 1000 ml rozpúšťadla (koncentrácia 500 mg/l). Skladujte na mieste dobre chránenom pred svetlom. Čerstvo pripravený roztok má hnedastý odtieň. Tmavý roztok nie je vhodný na použitie.

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť podávania je od 0,1 μg / (kg-min), s nízkym CO - 0,2 μg / (kg-min). o hypertenzná kríza liečba začína dávkou 2 mcg/(kg-min). Zvyčajná dávka je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Priemerná rýchlosť podávania je 0,7 µg/kg/min. Najvyššia terapeutická dávka je 2-3 mcg / kg / min počas 72 hodín.

Vedľajší účinok. Pri dlhodobom používaní lieku je možná intoxikácia kyanidom. Je to spôsobené vyčerpaním zásob tiosulfitu v organizme (u fajčiarov, s podvýživou, nedostatkom vitamínu B 12), ktorý sa podieľa na inaktivácii kyanidu vznikajúceho pri metabolizme nitroprusidu. V tomto prípade je možný vývoj laktátovej acidózy sprevádzaný bolesťou hlavy, slabosťou a arteriálnou hypotenziou. Je tiež možná intoxikácia tiokyanátom. Kyanidy vznikajúce pri metabolizme nitroprusidu v tele sa premieňajú na tiokyanát. Akumulácia posledného sa vyskytuje pri zlyhaní obličiek. Toxická koncentrácia tiokyanátu v plazme je 100 mg/l.

2) s anafylaktickým šokom a anafylaktickými reakciami - 3-5 ml 0,1% roztoku hydrochloridu adrenalínu zriedeného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Následná infúzia rýchlosťou 2 až 4 mcg / min;

3) s pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou je počiatočná rýchlosť podávania 2 μg / min, ak nie je účinok, rýchlosť sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaná hladina krvného tlaku;

4) pôsobenie v závislosti od rýchlosti podávania:

Menej ako 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulačné,

5 až 20 mcg/min - a- adrenostimulačný,

Viac ako 20 mcg / min - prevládajúci a-adrenergný stimulant.

Vedľajší účinok: adrenalín môže spôsobiť subendokardiálnu ischémiu a dokonca infarkt myokardu, arytmie a metabolickú acidózu; malé dávky lieku môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. V tomto ohľade sa liek široko nepoužíva na dlhodobú intravenóznu terapiu.

Indikácie na použitie: pretrvávajúca a významná hypotenzia s poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg, ako aj významný pokles OPSS.

dopamín . Je to prekurzor norepinefrínu. Stimuluje a- a beta receptory, má špecifický účinok len na dopaminergné receptory. Účinok tohto lieku do značnej miery závisí od dávky.

Indikácie na použitie: akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny a septický šok; počiatočné (oligurické) štádium akútneho zlyhania obličiek.

Dávky na intravenózne podanie: 1) počiatočná rýchlosť podávania je 1 μg / (kg-min), potom sa zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok;

Vedľajší účinok: 1) zvýšenie DZLK, je možný výskyt tachyarytmií; 2) vo vysokých dávkach môže spôsobiť závažnú vazokonstrikciu.

Vedľajší účinok. U pacientov s hypovolémiou sa môže vyskytnúť tachykardia. Podľa P. Marino sa niekedy pozorujú komorové arytmie.

VAZODILÁTORY

Dusičnany sa používajú ako rýchlo pôsobiace vazodilatátory. Lieky tejto skupiny spôsobujúce rozšírenie priesvitu ciev, vrátane koronárnych, ovplyvňujú stav pre- a afterloadu a pri ťažkých formách srdcového zlyhania s vysokým plniacim tlakom výrazne zvyšujú CO.

Indikácie na použitie: angina pectoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca s primeranou hladinou krvného tlaku; pľúcna hypertenzia; vysoká hladina OPSS so zvýšeným krvným tlakom.

Príprava roztoku: 50 mg nitroglycerínu sa zriedi v 500 ml rozpúšťadla na koncentráciu 0,1 mg/ml. Dávky sa vyberajú titráciou.

Vedľajší účinok. Spôsobuje premenu časti hemoglobínu na methemoglobín. Zvýšenie hladiny methemoglobínu do 10% vedie k rozvoju cyanózy a vyššia hladina je život ohrozujúca. Na zníženie vysokej hladiny methemoglobínu (až o 10 %) by sa mal intravenózne podávať roztok metylénovej modrej (2 mg/kg počas 10 minút) [Marino P., 1998].

Po použití nitroglycerínu s pľúcnym edémom dochádza k hypoxémii. Pokles PaO 2 je spojený so zvýšením krvného shuntu v pľúcach.

Po užití vysokých dávok nitroglycerínu často vzniká intoxikácia etanolom. Je to spôsobené použitím etylalkoholu ako rozpúšťadla.

Kontraindikácie: zvýšený intrakraniálny tlak, glaukóm, hypovolémia.

Dávky na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť podávania je od 0,1 μg / (kg-min), s nízkym CO - 0,2 μg / (kg-min). Pri hypertenznej kríze sa liečba začína dávkou 2 mcg / (kg-min). Zvyčajná dávka je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Priemerná rýchlosť podávania je 0,7 µg/kg/min. Najvyššia terapeutická dávka je 2-3 mcg / kg / min počas 72 hodín.

Inotropné lieky sú skupinou liekov, ktoré zvyšujú silu kontrakcie myokardu.

KLASIFIKÁCIA
Srdcové glykozidy (pozri časť „Srdcové glykozidy“).
Neglykozidové inotropné lieky.
✧ Stimulanty β 1-adrenergné receptory (dobutamín, dopamín).
✧ Inhibítory fosfodiesterázy (amrinón℘ a milrinone ℘; v Ruská federácia nie sú registrovaní; povolené len pre krátke kurzy s obehovou dekompenzáciou).
✧ Senzibilizátory vápnika (levosimendan).

MECHANIZMUS ÚČINKU A FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY
Stimulantyβ 1 -adrenergné receptory
Lieky tejto skupiny, podávané intravenózne, ovplyvňujú nasledujúce receptory:
β1- adrenoceptory (pozitívne inotropné a chronotropné pôsobenie);
β2-adrenergné receptory (bronchodilatácia, expanzia periférnych ciev);
dopamínové receptory (zvýšený prietok krvi a filtrácia obličkami, dilatácia mezenterických a koronárnych artérií).
Pozitívny inotropný účinok sa vždy kombinuje s inými klinické prejavy, čo môže mať pozitívny aj negatívny vplyv na klinický obraz ASZ. Dobutamin - selektívnyβ1- adrenomimetikum, ale má tiež slabý účinok na p2- a a1-adrenergné receptory. Zavedením konvenčných dávok sa vyvíja inotropný účinok, od rβ1-prevláda stimulačný účinok na myokard. Droga
nestimuluje dopamínové receptory bez ohľadu na dávku, preto sa prietok krvi obličkami zvyšuje iba v dôsledku zvýšenia objemu zdvihu.

Inhibítory fosfodiesterázy. Lieky tejto podskupiny, zvyšujúce kontraktilitu myokardu, vedú aj k zníženiu periférnej vaskulárnej rezistencie, čo vám umožňuje ovplyvňovať preload aj afterload pri ASZ.

senzibilizátory vápnika. Liečivo tejto skupiny (levosimendan) zvyšuje afinitu Ca 2+ na troponín C, ktorý zvyšuje kontrakciu myokardu. Má tiež vazodilatačný účinok (znižuje tonus žíl a tepien). Levosimendan má aktívny metabolit s podobným mechanizmom účinku a polčasom 80 hodín, ktorý spôsobuje hemodynamický účinok do 3 dní po jednorazovej dávke lieku.

Klinický význam
Inhibítory fosfodiesterázy môžu zvýšiť mortalitu.
Pri akútnom zlyhaní ľavej komory sekundárne po akútnom infarkte myokardu bolo podávanie levosimendanu sprevádzané poklesom úmrtnosti dosiahnutým v prvých 2 týždňoch od začiatku liečby, ktorý pretrvával aj v budúcnosti (po dobu 6 mesiacov pozorovania).
Levosimendan je lepší ako dobutamínnii účinky na krvný obeh u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a nízkym srdcovým výdajom.

INDIKÁCIE
Akútne srdcové zlyhanie. Ich účel nezávisí od prítomnosti venóznej kongescie alebo pľúcneho edému. Existuje niekoľko algoritmov na predpisovanie inotropných liekov.
Šok v dôsledku predávkovania vazodilatanciami, strata krvi, dehydratácia.
Inotropné lieky by sa mali predpisovať prísne individuálne, je potrebné vyhodnotiť ukazovatele centrálnej hemodynamiky a tiež zmeniť dávku inotropných liekov v súlade s
s klinickým obrazom.

Dávkovanie
Dobutamin. Počiatočná rýchlosť infúzie je 2–3 μg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu. So zavedením dobutamínu v kombinácii s vazodilatanciami je potrebná klinová kontrola tlaku pľúcna tepna. Ak pacient dostal beta-adrenergné blokátory, potom sa účinok dobutamínu rozvinie až po eliminácii beta-adrenergný blokátor.

Algoritmus na použitie inotropných liekov (národné odporúčania).

Algoritmus na použitie inotropných liekov (American Heart Association).

dopamín. Klinické účinky dopamínu závisia od dávky.
V nízkych dávkach (2 μg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu alebo menej v zmysle chudej telesnej hmotnosti) liek stimuluje D 1- a D2-receptory, čo je sprevádzané vazodilatáciou mezentéria a obličiek a umožňuje zvýšiť GFR v prípade refraktérnosti na pôsobenie diuretík.
V stredných dávkach (2-5 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu) liek stimulujeβ1-adrenergné receptory myokardu so zvýšením srdcového výdaja.
Pri vysokých dávkach (5–10 mikrogramov na kg telesnej hmotnosti za minútu) sa dopamín aktivujeα 1-adrenergné receptory, čo vedie k zvýšeniu periférnej cievnej rezistencie, plniacemu tlaku ĽK, tachykardii. Spravidla sa v núdzových prípadoch predpisujú vysoké dávky na rýchle zvýšenie SBP.

Klinické príznaky:
tachykardia je vždy výraznejšia pri dopamíne v porovnaní s dobutamínom;
výpočet dávky sa vykonáva iba na chudé, a nie na celkovú telesnú hmotnosť;
pretrvávajúca tachykardia a / alebo arytmia, ktoré sa vyskytli pri zavedení "renálnej dávky", naznačujú, že rýchlosť podávania lieku je príliš vysoká.

Levosimendan. Podávanie lieku sa začína nárazovou dávkou (12–24 μg na 1 kg hmotnosti počas 10 minút) a potom sa prejde na dlhodobú infúziu (0,05–0,1 μg na 1 kg hmotnosti). Zvýšenie zdvihového objemu, zníženie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie sú závislé od dávky. V niektorých prípadoch je to možnézvýšenie dávky lieku na 0,2 μg na 1 kg telesnej hmotnosti. Liečivo je účinné iba pri absencii hypovolémie. Levosimendan je kompatibilný sβ -blokátory a nevedie k zvýšeniu počtu porúch rytmu.

Vlastnosti predpisovania inotropných liekov pacientom s dekompenzovaným chronickým srdcovým zlyhaním
Vzhľadom na výrazný nepriaznivý vplyv na prognózu možno neglykozidové inotropné lieky predpisovať iba vo forme krátkych cyklov (do 10-14 dní) s klinický obraz pretrvávajúca arteriálna hypotenzia u pacientov s ťažkou dekompenzáciou CHF a reflexnou obličkou.

VEDĽAJŠIE ÚČINKY
Tachykardia.
Supraventrikulárne a ventrikulárne arytmie.
Následné zvýšenie dysfunkcie ľavej komory (v dôsledku zvýšenej spotreby energie na zabezpečenie zvýšenej práce myokardu).
Nevoľnosť a vracanie (dopamín vo vysokých dávkach).

homeometrická regulácia

Sila kontrakcie srdcového vlákna sa môže meniť aj so zmenami tlaku (afterload). Nárast krvného tlaku zvyšuje odolnosť proti vypudzovaniu krvi a skracovaniu srdcového svalu. V dôsledku toho by sa dalo očakávať pokles VR. Opakovane sa však preukázalo, že SV zostáva konštantná v širokom rozsahu odporov (fenomén Anrep).

Zvýšenie sily kontrakcie srdcového svalu so zvýšením afterloadu sa predtým považovalo za odraz „homeometrickej“ samoregulácie vlastnej srdcu, na rozdiel od „heterometrického“ mechanizmu, ktorý predtým zaviedol Starling. . Predpokladalo sa, že zvýšenie inotropie myokardu sa podieľa na udržiavaní hodnoty SV. Neskôr sa však zistilo, že nárast odporu je sprevádzaný zvýšením koncového diastolického objemu ľavej komory, čo je spojené s prechodným zvýšením koncového diastolického tlaku, ako aj extenzibilitou myokardu spojenou s vplyvom zvýšeného sila kontrakcie [Kapelko V.L. 1992]

V rámci športových aktivít sa zvýšenie afterloadu najčastejšie zisťuje pri tréningu zameranom na rozvoj sily a vykonávaní fyzických záťaží statického charakteru. Zvýšenie priemerného krvného tlaku počas takýchto cvičení vedie k zvýšeniu napätia srdcového svalu, čo zase znamená výrazné zvýšenie spotreby kyslíka, resyntézu ATP a aktiváciu syntézy nukleových kyselín a bielkovín.

Inotropný účinok zmien srdcovej frekvencie

Dôležitým mechanizmom regulácie srdcového výdaja je chronoinotropná závislosť. Existujú dva faktory, ktoré ovplyvňujú kontraktilitu srdca v rôznych smeroch: 1 - je zameraný na zníženie sily následnej kontrakcie, je charakterizovaný rýchlosťou obnovenia schopnosti úplnej kontrakcie a označuje sa termínom „mechanická reštitúcia ". Alebo mechanická reštitúcia je schopnosť obnoviť optimálnu silu kontrakcie po predchádzajúcej kontrakcii, ktorú možno určiť prostredníctvom vzťahu medzi trvaním interval R--R a skratka, ktorá nasleduje. 2 - zvyšuje silu následnej kontrakcie so zvýšením predchádzajúcej kontrakcie, označuje sa pojmom "postextrasystolická potenciácia" a určuje sa prostredníctvom vzťahu medzi trvaním predchádzajúceho intervalu (R--R) a silou následná kontrakcia.

Ak sa sila kontrakcií zvyšuje so zvyšujúcou sa frekvenciou rytmu, označuje sa to ako Bowditchov fenomén ( pozitívny efekt aktivácia prevažuje nad negatívnou). Ak sa sila kontrakcií zvyšuje so spomalením rytmickej frekvencie, potom sa takýto jav označuje ako „Woodworthov rebrík“. Tieto javy sa realizujú v určitom frekvenčnom rozsahu. Keď frekvencia kontrakcií prekročí rozsah, sila kontrakcií sa nezvýši, ale začne klesať.

Šírka rozsahu týchto javov je určená stavom myokardu a koncentráciou Ca 2+ v rôznych bunkových zásobách.

V experimentálnych štúdiách FZ Meyersona (1975) sa ukázalo, že u trénovaných zvierat je inotropný efekt zvýšenia srdcovej frekvencie výrazne vyšší ako u kontrolných zvierat. To dáva dôvod tvrdiť, že pod vplyvom pravidelnej fyzickej záťaže sa výrazne zvyšuje sila mechanizmov zodpovedných za transport iónov. Hovoríme o zvýšení sily mechanizmov zodpovedných za odstraňovanie Ca 2+ zo sarkoplazmy, t.j. kalciová pumpa SPR a mechanizmus výmeny Na-Ca sarkolemy.

Medzi výskumníkmi sa objavili možnosti neinvazívneho štúdia parametrov mechanickej reštitúcie a postextrasystolickej potenciácie pomocou metódy transezofageálnej elektrickej stimulácie v stochastickom režime. Vykonali elektrickú stimuláciu s náhodnou sekvenciou impulzov, pričom synchrónne zaznamenávali reografickú krivku. Na základe zmien amplitúdy vlny a dĺžky obdobia exilu sa posudzovali zmeny kontraktility myokardu. Neskôr V.Fantyufiev a spol. (1991) ukázali, že takéto prístupy je možné úspešne použiť nielen v klinike, ale aj vo funkčnej diagnostike športovcov.Vďaka štúdiu kriviek mechanickej reštitúcie a postextrasystolickej potenciácie u športovcov dokázali autori tieto krivky sa môžu výrazne meniť s adaptačnými poruchami na fyzická aktivita a prepätia a zavedenie horčíkových iónov alebo blokáda vápnikového prúdu môže u niektorých športovcov výrazne zlepšiť kontraktilitu srdca. So zvýšením srdcovej frekvencie dochádza aj k zvýšeniu rýchlosti procesu relaxácie srdca. Tento jav pomenoval IT Udelnov (1975) „rytmovo-diastolická závislosť“. Neskôr F.Z. Meyerson a V.I. Kapelko (1978) dokázal, že rýchlosť relaxácie stúpa nielen so zvyšovaním frekvencie, ale aj so zvyšovaním amplitúdy či sily kontrakcií vo fyziologickom rozsahu. Zistili, že vzťah medzi kontrakciou a relaxáciou je dôležitou pravidelnosťou v činnosti srdca a je základom pre stabilnú adaptáciu srdca na stres.

Na záver je potrebné zdôrazniť, že pravidelná športová príprava prispieva k zlepšeniu srdcových regulačných mechanizmov, čím je zabezpečená ekonomizácia práce srdca v pokoji a jeho maximálny výkon pri extrémnej fyzickej námahe.

Všeobecné ustanovenia

Cieľom inotropnej podpory je poskytnúť maximálne okysličenie tkaniva (hodnotené koncentráciou laktátu v plazme a zmiešaným okysličením žilovej krvi), a nie zvýšiť srdcový výdaj.
AT klinickej praxi katecholamíny a ich deriváty sa používajú ako inotropy. Majú komplexný hemodynamický účinok v dôsledku α- a β-adrenergných účinkov a líšia sa prevládajúcim účinkom na určité receptory. Nižšie je uvedený popis hemodynamických účinkov hlavných katecholamínov.

izoprenalín

Farmakológia

Izoprenalín je syntetický agonista β-adrenergných receptorov (β 1 a β 2) a neovplyvňuje α-adrenergné receptory. Droga rozširuje priedušky, pri blokáde pôsobí ako kardiostimulátor, pôsobí na sínusový uzol, zvyšuje vodivosť a znižuje refraktérnu periódu atrioventrikulárneho uzla. Má pozitívny inotropný účinok. Ovplyvňuje kostrové svalstvo a cievy. Polčas rozpadu je 5 minút.

Liekové interakcie

Účinok sa zvyšuje pri súbežnom podávaní s tricyklickými antidepresívami.
β-blokátory sú antagonisty izoprenalínu.
Sympatomimetiká môžu zosilniť účinok izoprenalínu.
Plynné anestetiká, zvýšením citlivosti myokardu, môžu spôsobiť arytmie.
Digoxín zvyšuje riziko tachyarytmií.

epinefrínu

Farmakológia

Epinefrín je selektívny β 2 -adrenergný agonista (účinok na β 2 -adrenergné receptory je 10-krát väčší ako účinok na β 1 -adrenergné receptory), ale pôsobí aj na α-adrenergné receptory bez rozdielneho ovplyvnenia α 1 - a α 2-adrenergné receptory.
Zvyčajne má malý vplyv na hladinu stredného krvného tlaku, s výnimkou prípadov predpisovania lieku na pozadí neselektívnej blokády β-adrenergných receptorov, pri ktorých je vazodilatačný účinok adrenalínu sprostredkovaný pôsobením na β2-adrenergné receptory. receptory sa stráca a jeho vazopresorický účinok sa prudko zvyšuje (α 1 -selektívna blokáda takýto účinok nespôsobuje).

Oblasť použitia

Anafylaktický šok, angioedém a alergických reakcií.
Rozsah adrenalínu ako inotropného lieku je obmedzený len na septický šok, v ktorom má výhody oproti dobutamínu. Liek však spôsobuje výrazné zníženie prietoku krvi obličkami (až o 40 %) a môže sa podávať len spolu s dopamínom v renálnej dávke.
Zástava srdca.
Glaukóm s otvoreným uhlom.
Ako doplnok k lokálnym anestetikám.

Dávky

0,2-1 mg intramuskulárne pri akút Alergická reakcia a anafylaxie.
1 mg pri zástave srdca.
V prípade šoku sa po kvapkách podáva 1-10 mcg / min.

Farmakokinetika

V dôsledku rýchleho metabolizmu v pečeni a nervové tkanivo a 50 % sa viaže na plazmatické proteíny, polčas adrenalínu je 3 minúty.

Vedľajšie účinky

Arytmie.
Intracerebrálne krvácanie (s predávkovaním).
Pľúcny edém (s predávkovaním).
Ischemická nekróza v mieste vpichu.
Nepokoj, dýchavičnosť, búšenie srdca, tras, slabosť, studené končatiny.

lieková interakcia

Tricyklické imunosupresíva.
Anestetiká.
β-blokátory.
Chinidín a digoxín (často sa vyskytuje arytmia).
α-adrenergné agonisty blokujú α-efekty adrenalínu.

Kontraindikácie

Hypertyreóza.
Hypertenzia.
Glaukóm s uzavretým uhlom.

dopamín

Farmakológia

Dopamín ovplyvňuje niekoľko typov receptorov. V malých dávkach aktivuje α 1 - a α 2 dopamínové receptory. ai dopamínové receptory sú lokalizované v hladkom svalstve ciev a sú zodpovedné za vazodilatáciu v renálnom, mezenterickom, cerebrálnom a koronárnom obehu. α1 dopamínové receptory sa nachádzajú v postgangliových zakončeniach sympatických nervov a ganglií autonómnych nervový systém. Pri priemernej dávke dopamín aktivuje β 1 -adrenergné receptory s pozitívnymi chronotropnými a inotropnými účinkami a vo vysokých dávkach navyše aktivuje α 1 - a α 2 - adrenergné receptory, čím sa eliminuje vazodilatačný účinok na obličkové cievy.

Oblasť použitia

Používa sa na zlepšenie prietoku krvi obličkami u pacientov s poruchou perfúzie obličiek, zvyčajne na pozadí zlyhania viacerých orgánov. Existuje len málo dôkazov o účinku dopamínu na klinický výsledok ochorenia.

Farmakokinetika

Dopamín je vychytávaný sympatickými nervami a rýchlo sa distribuuje do celého tela. Eliminačný polčas je 9 minút a distribučný objem je 0,9 l/kg, ale rovnovážny stav nastáva do 10 minút (tj rýchlejšie, ako sa očakávalo). Metabolizované v pečeni.

Vedľajšie účinky

Arytmie sú zriedkavo viditeľné.
Hypertenzia pri veľmi vysokých dávkach.
Extravazácia môže spôsobiť nekrózu kože. V tomto prípade sa fentolamín vstrekuje do ischemickej zóny ako protijed.
Bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, palpitácie, mydriáza.
Zvýšený katabolizmus.

Liekové interakcie

inhibítory MAO.
α-adrenergné blokátory môžu zvýšiť vazodilatačný účinok.
β-blokátory môžu zvýšiť hypertenzný účinok.
Ergotamín zvyšuje periférnu vazodilatáciu.

Kontraindikácie

Feochromocytóm.
Tachyarytmia (bez liečby).

dobutamín

Farmakológia

Dobutamín je derivát izoprenalínu. V praxi sa používa racemická zmes pravotočivého izoméru selektívneho pre P1 a P2 adrenoreceptory a ľavotočivého izoméru s a1 selektívnym účinkom. Účinky na β2-adrenergné receptory (vazodilatácia ciev mezenterického a kostrového svalstva) a α 1 -adrenergné receptory (vazokonstrikcia) sa navzájom potláčajú, takže dobutamín má malý vplyv na krvný tlak, pokiaľ nie je predpísaný v r. vysoká dávka. V porovnaní s dopamínom má menší arytmogénny účinok.

Oblasť použitia

Inotropná podpora srdcového zlyhania.
o septický šok a zlyhanie pečene môže spôsobiť vazodilatáciu, a preto nie je najvýhodnejším inotropným liekom.
Použiť v funkčná diagnostika na kardiologické záťažové testy.

Farmakokinetika

Rýchlo metabolizovaný v pečeni. Má polčas eliminácie 2,5 minúty a distribučný objem 0,21 l/kg.

Vedľajšie účinky

Arytmie.
So zvýšením srdcového výdaja môže dôjsť k ischémii myokardu.
Hypotenzívny účinok možno minimalizovať súčasným podávaním dopamínu vo vazokonstrikčnej dávke. Táto kombinácia liekov môže byť potrebná na liečbu pacientov so sepsou alebo zlyhaním pečene.
Alergické reakcie sú extrémne zriedkavé.
V mieste vpichu sa môže vyskytnúť kožná nekróza.

lieková interakcia

α-adrenergné agonisty zvyšujú vazodilatáciu a spôsobujú hypotenziu.

Kontraindikácie

Nízky plniaci tlak.
Arytmie.
Srdcová tamponáda.
Ochorenie chlopní srdca (aortálna a mitrálna stenóza hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia).
Zistená precitlivenosť na liek.

noradrenalínu

Farmakológia

Norepinefrín, podobne ako adrenalín, má α-adrenergný účinok, ale v menšej miere ovplyvňuje väčšinu β 1 -adrenergných receptorov a má veľmi nízku β 2 -adrenergnú aktivitu. Slabosť β 2 -adrenergného vplyvu vedie k prevahe vazokonstrikčného účinku, v r. viac výraznejšie ako epinefrín. Norepinefrín sa predpisuje na akútnu hypotenziu, ale kvôli zanedbateľnému účinku na srdcový výdaj a schopnosti spôsobiť výrazný vazospazmus tento liek môže výrazne zvýšiť ischémiu tkaniva (najmä v obličkách, koži, pečeni a kostrových svaloch). Infúzia norepinefrínu by sa nemala náhle prerušiť, pretože je to nebezpečné pri prudkom poklese krvného tlaku.

lieková interakcia

Tricyklické antidepresíva (blokujúce opätovný vstup katecholamínov do nervové zakončenia) 2-4 krát zvyšuje citlivosť receptorov na epinefrín a noradrenalín. Inhibítory MAO (napríklad tranylcyprominr a pargylín) výrazne potencujú účinok dopamínu, preto ho treba začať dávkou rovnajúcou sa 1/10 obvyklej úvodnej dávky, t.j. 0,2 ug/(kghmin).

Dobutamín nie je substrátom pre MAO.

Milrinone

Milrinón patrí do skupiny inhibítorov fosfodiesterázy (typ III). Jeho účinky na srdce môžu byť spôsobené jeho účinkom na vápnikové a rýchle sodíkové kanály. β-adrenergné agonisty zvyšujú pozitívny inotropný účinok milióna.

Vedľajšie účinky

Enoximonr

Enoximon je inhibítor fosfodiesterázy (typ IV). Liečivo je 20-krát aktívnejšie ako aminofylín, jeho polčas je približne 1,5 hod. Rozkladá sa na aktívne metabolity s 10% enoximonárnou aktivitou s polčasom rozpadu 15 hod. Používa sa na liečbu kongestívneho zlyhania srdca, môže byť predpisuje sa vo forme tabliet, ako aj intravenózne.

Vedľajšie účinky

U pacientov s hypovolémiou sa môže vyvinúť hypotenzia a/alebo kardiovaskulárny kolaps.

Sóda bikarbóna

Farmakológia

Hydrogénuhličitan sodný hrá v tele dôležitú úlohu ako tlmivý roztok. Jeho účinok je krátkodobý. Podávanie hydrogénuhličitanu sodného má za následok preťaženie sodíkom a tvorbu oxidu uhličitého, čo vedie k intracelulárnej acidóze a znižuje silu kontrakcie myokardu. Preto by sa liek mal podávať s veľkou opatrnosťou. Spolu s tým hydrogénuhličitan sodný posúva krivku disociácie oxyhemoglobínu doľava a znižuje efektívne dodávanie kyslíka do tkanív. Stredná acidóza spôsobuje vazodilatáciu mozgu, takže jej korekcia môže u pacientov s mozgovým edémom zhoršiť prietok krvi mozgom.

Oblasť použitia

Závažná metabolická acidóza (existujú protichodné údaje týkajúce sa použitia pri diabetickej ketoacidóze).
Ťažká hyperkaliémia.
Aplikácie hydrogénuhličitanu sodného v kardiopulmonálna resuscitácia je lepšie sa mu vyhnúť, pretože úplne postačí masáž srdca a umelé dýchanie.

Dávka

Uvoľňuje sa vo forme 8,4% roztoku (hypertonický, 1 ml obsahuje 1 mmol bikarbonátového iónu) a 1,26% roztoku (izotonický). Zvyčajne sa podáva ako bolus 50-100 ml pod kontrolou pH arteriálnej krvi a hemodynamickým monitorovaním. Podľa odporúčaní British Council for Resuscitation je možné vypočítať približnú dávku 8,4 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného takto:
Dávka v ml (mol) = [BExt (kg)]/3, kde BE je deficit bázy.

Pacient s telesnou hmotnosťou 60 kg s deficitom bázy -20 teda potrebuje 400 ml 8,4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného na normalizáciu pH. Tento objem obsahuje 400 mmol sodíka. Tá je z nášho pohľadu veľmi vysoká, preto je žiaduce upraviť pH na úroveň 7,0-7,1 predpísaním 50-100 ml hydrogénuhličitanu sodného s následným zhodnotením arteriálnych krvných plynov a opakovaným podaním lieku. Ak je to nevyhnutné. To vám umožní získať dostatok času na vykonávanie účinnejších a bezpečnejších diagnostických a liečebných opatrení a liečbu ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju acidózy.

Vedľajšie účinky

Extravazácia vedie k nekróze tkaniva. Ak je to možné, liek sa podáva cez centrálny katéter.
Pri súčasnom podávaní s prípravkami vápnika sa v katétri tvoria kalcifikácie, ktoré môžu viesť k mikroembólii.