Neuroprotekcia pri glaukóme: moderné možnosti a vyhliadky. Taufon na glaukóm a šedý zákal

N.I. KURYSHEVA, doktor lekárskych vied, profesor, IPK FMBA Ruska, Moskva

Sekundárna neuroprotekcia

PRE GLAUKOMA

Po mnoho rokov bola hlavnou terapeutickou stratégiou antihypertenzívna liečba glaukómu. V posledných rokoch však v dôsledku zmenených predstáv o podstate ochorenia a jeho patogenéze nadobúda čoraz väčší význam neuroprotektívna terapia glaukómu, ktorá sa v najbližších rokoch môže stať zásadnou metódou v liečbe tohto závažného ochorenia.

V súvislosti s neuroprotekciou je zvykom rozlišovať tak priamy neuroprotektívny účinok konkrétneho liečiva, ako aj jeho nepriamy účinok (Levin L., 1999). Priame neuroprotektory sú zase rozdelené na primárne a sekundárne.

Primárne neuroprotektory majú priamy neuroprotektívny účinok, ktorých účinok je zameraný na prerušenie najskorších procesov ischemickej kaskády: lieky, ktoré blokujú NMDA receptory - remacemid, magnézia, lubeluzol, glycín, eliprodil, flupirtín, memantín a napäťovo závislé antagonisty vápnikových kanálov .

Sekundárne neuroprotektory majú tiež priamy neuroprotektívny účinok, ale ich pôsobenie je zamerané na prerušenie oneskorených mechanizmov smrti neurónov.

Vzhľadom na to, že neuroprotektívna liečba glaukómovej optickej neuropatie (GON) by mala byť kurzového charakteru a pacientovi s glaukómom by sa mala predpisovať neustále, sú na liečbu GON skôr indikované lieky, ktoré nemajú žiadne kontraindikácie a môžu pôsobiť preventívne. V tomto aspekte sú výhodné činidlá súvisiace so sekundárnymi neuroprotektormi. Z nich je najperspektívnejšie použitie peptidových bioregulátorov, antioxidantov a neuropeptidov.

■ APLIKÁCIA PEPTIDOVÝCH BIOREGULÁTOROV PRI LIEČBE GON

Výrazný optimizmus v problematike neuroprotektívnej liečby glaukómu je spôsobený objavením sa liečiv nazývaných cytomediny, čiže peptidové bioregulátory. Termín "cytomedíny" navrhli V.G. Morozov a V.Kh. Khavinson v roku 1983. Je vytvorený z gréckeho slova "citos" a latinského slova "mediátor". Cytomedíny získané z rôznych tkanív metódou extrakcie kyselinou majú schopnosť vyvolať diferenciáciu v populácii buniek, ktoré sú východiskovým materiálom pre ich výrobu. Tie. po exogénnom zavedení týchto polypeptidov sa uvoľnia endogénne peptidy, pre ktoré bol zavedený peptid induktorom.

Cytomedíny ovplyvňujú bunkovú a humorálnu imunitu, peroxidáciu lipidov, zvyšujú obranné reakcie organizmu bez ohľadu na orgány a tkanivá, z ktorých boli získané. Cytomedíny, získané z tkanív mozgu a sietnice, majú funkciu neuropeptidov, aktívne sa podieľajú na regulácii činnosti nervového tkaniva. V súčasnosti sa v oftalmológii široko používajú domáce prípravky ako retinalamín a kortexín.

Kortexín je komplex peptidov izolovaných z mozgovej kôry hovädzieho dobytka a ošípaných. Kortexín má tropický účinok na mozgovú kôru a reguluje metabolické procesy v mozgovej kôre, zrakovom nerve a neurónoch sietnice. Účinnosť lieku pri liečbe GON, najmä pri použití vo forme endonazálnej elektroforézy, bola preukázaná v nedávnej práci L. A. Sukhareva et al. (2008).

Nie je možné si všimnúť vysokú účinnosť Cortexinu pri liečbe akútnych a chronických cievnych mozgových príhod, jeho jasnú nadradenosť nad inými neuroprotektormi pri liečbe mozgových lézií u novorodencov, čo sa vysvetľuje

minimálna dávka lieku (iba 0,2 g na 10 dní liečby), absencia vedľajších účinkov a cenovo dostupná ekonomická zložka liečby. Skúsenosti domácej medicíny v tomto smere predstavujú stovky prác vykonaných v posledných rokoch.

Retinalamin izolovaný zo sietnice hovädzieho dobytka. Znižuje deštruktívne procesy v pigmentovom epiteli sietnice, zlepšuje funkčnú interakciu pigmentový epitel a vonkajšie segmenty fotoreceptorov. V súčasnosti už boli vlastnosti retinalamínu študované v experimente a jeho účinnosť bola preukázaná pri takých ochoreniach, ako je diabetická retinopatia, trombóza sietnicových žíl, pigmentová abiotrofia a involučná centrálna dystrofia. V roku 2002 sa na základe Katedry oftalmológie Ruskej štátnej lekárskej univerzity v Moskve spolu s LLC "Geropharm" (St. Petersburg) uskutočnili štúdie a výsledky terapeutickej účinnosti lieku retinalamín u pacientov s glaukómom s kompenzovaným oftalmotónom boli publikované (Nalobnova Yu.V. et al., 2003, 2004).

Pracovníci oddelenia glaukómu Helmholtzovho moskovského výskumného ústavu vo Veľkej Británii vykonali porovnávaciu štúdiu účinnosti peptidových bioregulátorov pri liečbe pacientov s POAG (Erichev V.P. et al., 2005). Autori dospeli k záveru, že za najúčinnejšie možno považovať intramuskulárne a lokálne podanie retinalamínu a intramuskulárne podanie kortexínu. Je potrebné poznamenať, že zlepšenie citlivosti sietnice na svetlo a kontrastnej citlivosti bolo niekedy pozorované až 3 mesiace po ukončení liečby, a to najmä u pacientov s počiatočným a pokročilým štádiom glaukómu.

T.V. Stavitskaya a E.A. Egorov (2004) vykonali porovnávaciu štúdiu vyššie uvedených neuroprotektorov v podmienkach experimentálnej predĺženej ischémie. Autori uskutočnili elektrofyziologické štúdie (záznam ERG a zrakových evokovaných potenciálov mozgu) pri liečbe experimentálnych zvierat betaxololom, emoxipínom, histochrómom, cytochrómom C a retinalamínom. Okrem toho bola vykonaná morfologická analýza sietnice experimentálnych zvierat, vrátane štúdia gangliových neurónov. V dôsledku toho sa zistila vysoká neuroprotektívna aktivita betaxololu, retinalamínu a emoxipínu. Je pozoruhodné, že počas liečby retinalamínom došlo k opakovanému vrcholu nárastu elektrofyziologických parametrov pri novom podaní retinalamínu v čase presahujúcom priemerný retenčný čas liečiva v sietnici, čo je spôsobené aktiváciou vlastné ochranné mechanizmy sietnice na pozadí použitia retinalamínu.

■ POUŽÍVANIE ANTIOXIDANTOV PRI LIEČBE GON

Na úpravu metabolizmu sa používajú antioxidanty (emoxi-pin, mexidol, kyselina askorbová, histochróm, vitamín E, rutín, prípravky na báze superoxiddismutázy, kvercetín). Tieto lieky majú antiagregačné a angioprotektívne vlastnosti a znižujú priepustnosť cievnej steny, viskozitu a zrážanlivosť krvi, zlepšujú proces fibrinolýzy, zlepšujú mikrocirkuláciu, chránia sietnicu pred škodlivými účinkami svetla a podporujú resorpciu vnútroočných krvácaní.

Luteínový komplex má antioxidačné vlastnosti. Vďaka flavonoidom, vitamínu A, beta-

karotén, zinok a meď, liek zlepšuje mikrocirkuláciu v sietnici, ako aj metabolizmus tkanív a podporuje regeneráciu poškodených tkanív. Použitie luteínového komplexu, 1 tab. 2-krát denne po dobu 2 mesiacov ukázalo účinnosť tento liek pri liečbe GON (Moshetova L.K., 2005).

■ APLIKÁCIA LIEKOV BLOKOVÝCH APOPTÓZY

Zavedenie kontroly nad procesmi apoptózy je jednou z najdôležitejších strategických úloh neuroprotekcie (T. Koike, 1991). Vývoj metód antiapoptickej ochrany neurónov v podmienkach ischémie sa teraz začal.

Problém liekovej supresie apoptózy súvisí so skutočnosťou, že samotná apoptóza je veľmi významným mechanizmom vo fyziologickom zmysle. Keď je rovnováha proapoptotických a antiapoptotických faktorov narušená, dochádza k poruchám, ktoré vedú k rozvoju ťažkých rakovinových alebo degeneratívnych ochorení. Zabránením apoptózy gangliových buniek sietnice riskujeme, že spôsobíme rakovinu. To možno ilustrovať použitím antiapoptotického činidla bcL2 diskutovaného v literatúre, ktoré je tiež karcinogénom (A. Bron, 2000).

Na základe výdobytkov moderného molekulárno-genetického výskumu prebieha laboratórna syntéza endogénnych analógov neurotrofínu, ktorá vypína mechanizmy „programovanej“ bunkovej smrti. Výsledky tohto vedeckého výskumu sú nepochybne veľmi zaujímavé a môžu určiť terapeutické stratégie budúcnosti.

■ POUŽITIE INHIBITOROV NO-SYNTÁZY PRI LIEČBE GON

Uvoľňovanie oxidu dusnatého a tvorbu peroxydusitanu možno inhibovať blokátormi syntázy oxidu dusnatého (NOS). Použitie selektívneho blokátora neuronálnej NO-syntázy 7-nitronindazol a 1-(2-fluórmetylfenyl)-imidazol potvrdilo účinnosť podaná liečba na klinike ischemických mozgových lézií. Relatívne selektívna (selektívna) blokáda indukovateľnej NO syntázy (iNOS) aminoguanidínmi má tiež silný neuroprotektívny účinok. Tento liek navrhol ako neuroprotektor pri liečbe GON A.NeufeLd v roku 2004. Z hľadiska v súčasnosti uznávanej dôležitej úlohy NO v patogenéze GON sa tento smer neuroprotektívnej liečby glaukómu javí ako sľubný, ale vyžaduje si objasnenie, keďže úroveň produkcie oxidu dusnatého sa mení s progresiou ochorenia (Ku-rysheva N.I. et al., 2001).

POUŽÍVANIE PROSTRIEDKOV, KTORÉ SA ZLEPŠUJÚ

■ NEUROTROFICKÉ ZÁSOBOVANIE NERVOVÉHO TKANIVA

Neuropeptidy hrajú dôležitú úlohu vo fungovaní nervového tkaniva. Neuropeptidy pôsobia len „na správnom mieste“ a „v správnom čase“ a potom rýchlo miznú. Endogénna tvorba neuropeptidu v reakcii na akúkoľvek zmenu vo vnútornom prostredí vedie k uvoľneniu množstva ďalších peptidov, pre ktoré je prvý induktor. To zvyšuje a predlžuje pôsobenie neuropeptidov.

Príkladmi liečiv z tejto skupiny sú cerebrolyzín, se-max, ktorý je schopný regulovať expresiu neurotrofínov 3,4,5 a BDNF a osvedčil sa pri liečbe GON (N.I. Kurysheva et al., 2001).

Medzi sekundárne neuroprotektory patria aj látky zlepšujúce očnú hemodynamiku (aspirín, zvonkohra, tiklid, trental atď.), vr. a antagonisty renín-angiotenzného systému ramipril, kaptopril, ktoré zlepšujú zorné pole pacientov s glaukómom a znižujú IOP pri perorálnom podaní (Constad W., 1988; CostagLioLa C., 1995; Rekik R., 2002).

Ginkgo biloba má polymorfizmus účinkov, ktorý je pascou na voľné radikály vrátane oxidu dusnatého (Lugasi A., 1999), zároveň inhibuje jeho tvorbu (Kobuchi H., 1997), znižuje vazospazmus mozgových ciev, chráni fotoreceptory a sietnicu gangliových buniek (GCS) pred poškodením svetlom, ako aj potlačenie toxického účinku glutamátu (Zhu I. et al., 1997). Liečivo zlepšuje regionálny prietok krvi v ischemických tkanivách a znižuje priepustnosť steny kapilár. Doteraz bola preukázaná účinnosť liečby pacientov s glaukómom týmto liekom (Ritch R., 2000). Na dosiahnutie terapeutického účinku treba ginkgo bilobu užívať dlhodobo (najmenej 3 mesiace).

■ IMUNOLOGICKÉ ASPEKTY LIEČBY GON

V súčasnosti sa zhromaždili údaje o imunitných mechanizmoch glaukómových lézií, ako aj o úlohe neuroglie v týchto mechanizmoch. BakaLash S. (2003) navrhol použiť na neuroprotektívne účely určitý druh očkovania, pri ktorom samotná neuroglia pôsobí ako antigén a vzniknuté protilátky chránia gangliové bunky pred patologickými gliovými účinkami.

Nedávno sa zistilo, že určitý amyloid-beta proteín je zodpovedný za apoptózu GCS a v tomto ohľade je glaukóm podobný Alzheimerovej chorobe. Na modeli experimentálneho glaukómu sa ukázalo, že použitie protilátok proti tomuto proteínu môže výrazne znížiť apoptózu GCS (Guo L. et al., 2007).

V literatúre sa diskutuje o možnosti použitia iných neuroprotektorov, ako sú kanabinoidy, gangliozidy a statíny, pri glaukóme. Použitie posledne menovaného môže byť účinné pri znižovaní rizika vzniku glaukómu, najmä u jedincov trpiacich aterosklerózou (McGwin G., 2004).

Väčšina sekundárnych neuroprotektorov má tiež reparačné vlastnosti. Všetky neurotrofické faktory, modulátory stavu membrán a receptorov (gangliozidy), endogénne regulátory (neuropeptidy) majú silný vplyv na priebeh regeneračných procesov v nervovom tkanive. Súčasne môžu mať „prevažne reparačné“ prostriedky aj určitý neuroprotektívny účinok. Medzi reparatívne lieky patria nootropiká - piracetam, pikamilon, citikolin.

Azda za najnovší a najsľubnejší smer vo vývoji výskumu v oblasti neuroprotekcie treba považovať využitie nanotechnológií. Platí to tak pre transplantáciu kmeňových buniek, ako aj pre použitie nanovlákien, ktoré zabezpečujú regeneráciu poškodených axónov (ELLis-Behnke R., 2006), ako aj moduláciu činnosti iónových kanálov umiestnených na neurónových membránach (Kramer K. et al. (2007). ).

Na záver možno konštatovať, že súčasné chápanie jemných mechanizmov rozvoja glaukómovej neuropatie zrakového nervu a bohaté skúsenosti s používaním neuroprotektorov pri neurologických ochoreniach s podobnou patogenézou otvárajú široké perspektívy vo vedeckom hľadaní nových spôsobov neuroprotektív liečba GON. Už dosiahnuté úspechy v tomto smere nám umožňujú dúfať, že neuroprotekcia zaujme svoje právoplatné miesto v každodennej liečbe primárneho glaukómu.

LITERATÚRA

1. Kurysheva N.I., Shpak A.A., Ioileva E.E. "Semax" pri liečbe glaukómu optická neuropatia u pacientov s normalizovaným oftalmickým tonusom //Vestn. oftalmológia. - 2001. Číslo 4. - S. 5-8.

2. Morozov V.G., Khavinson V.Kh. Nová trieda biologických regulátorov cytomedínových mnohobunkových systémov // Pokroky v modernej biológii. - 1983. - Vydanie. 3. - S. 339.

3. Stavitskaya TV, Egorov EA. Štúdium účinku neuroprotektívnych liekov na elektrofyziologické parametre pri stavoch predĺženej ischémie.IY All-Russian School oftalmology. - M., 2005. - S.324-332.

4. Ellis-Behnke R., Liang Y., You S., Tay D. Nano neuro pletenie: peptidové nanoflberové lešenie na opravu mozgu a regeneráciu axónov s funkčným návratom zraku // Proc. Natl. Acad.Sci USA. - 2006. - Vol.103. - S.5054 - 5059.

5. Levin L.A. Gangliové bunky sietnice a neuroprotekcia pri glaukóme //Surv. Oftalmol. - 2003. - Zv. 48. - S. 21-24.

3, 4
1 UNIF - pobočka Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie NMIC FPI Ministerstva zdravotníctva Ruska, Jekaterinburg
2 FSBEI HE KSMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Kursk, Rusko
3 GBUZ GVV č.2 DZM, Moskva, Rusko
4 FGBOU VO RNIMU ich. N.I. Pirogov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva, Rusko

Pre citáciu: Egorov E.A., Brežnev A.Yu., Egorov A.E. Neuroprotekcia pri glaukóme: moderné možnosti a vyhliadky // RMJ. Klinická oftalmológia. 2014. Číslo 2. S. 108

Súhrn Glaukóm je multifaktoriálne neurodegeneratívne ochorenie charakterizované progresívnou optickou neuropatiou, patologické zmeny zorné pole a smrť gangliových buniek sietnice. Vnútroočný tlak je jedným z početných rizikových faktorov rozvoja tejto patológie a jeho účinné zníženie nemôže zaručiť stabilizáciu procesu glaukómu. Článok rozoberá súčasné možnosti, rôzne farmakologické prístupy a perspektívy neuroprotekcie ako jednej z najsľubnejších stratégií liečby glaukómu.

Glaukóm je multifaktoriálne neurodegeneratívne ochorenie charakterizované progresívnou optickou neuropatiou, patologickými zmenami v zorných poliach a smrťou gangliových buniek sietnice. Vnútroočný tlak je jedným z početných rizikových faktorov rozvoja tejto patológie a jeho účinné zníženie nemôže zaručiť stabilizáciu procesu glaukómu. Článok rozoberá súčasné možnosti, rôzne farmakologické prístupy a perspektívy neuroprotekcie ako jednej z najsľubnejších stratégií liečby glaukómu.
Kľúčové slová: glaukóm, neuroprotekcia, farmakoterapia.

Abstraktné
Neuroprotekcia pri glaukóme: súčasné príležitosti a vyhliadky do budúcnosti. prehľad literatúry
Egorov E.A., Brežnev A.Yu., Egorov A.E.

Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po Pirogovovi N.I., Moskva
Štátna lekárska univerzita v Kursku, Kursk
Glaukóm je multifaktoriálne neurodegeneratívne ochorenie charakterizované progresívnou optickou neuropatiou, patologickými zmenami zorného poľa a stratou buniek sietnice. Vnútroočný tlak je len jedným z mnohých rizikových faktorov tohto ochorenia a jeho efektívne znižovanie nemôže zaručiť stabilizáciu progresie glaukómu. Článok rozoberá súčasné možnosti, rôzne možné farmakologické prístupy a budúce vyhliadky neuroprotekcie ako najsľubnejšej stratégie liečby glaukómu.
Kľúčové slová: glaukóm, neuroprotekcia, farmakoterapia.

Vzhľadom na v súčasnosti študované etiopatogenetické mechanizmy možno glaukóm považovať za multifaktoriálne neurodegeneratívne ochorenie charakterizované progresívnou optickou neuropatiou, patologickými zmenami v zorných poliach a smrťou gangliových buniek sietnice. Efektívna redukcia vnútroočný tlak (IOP) nemôže zaručiť stabilizáciu procesu glaukómu, ktorý u niektorých pacientov naďalej progreduje, čo potvrdilo množstvo veľkých multicentrických štúdií (Advanced Glaucoma Intervention Study, Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, Skúška včasného manifestného glaukómu). To viedlo k hľadaniu nových smerov medikamentóznej terapie choroby, z ktorých najsľubnejšia sa ukázala ako neuroprotekcia.
Z pozícií klinickej medicíny Neuroprotekciu možno definovať ako súbor terapeutických opatrení zameraných na prevenciu, redukciu a v niektorých prípadoch zvrátenie procesov smrti neurónových buniek. Neuroprotektívna liečba glaukómu je účinná len vtedy, ak sa „cieľový tlak“ dosiahne pomocou medikamentóznej liečby, lasera alebo chirurgických zákrokov.
Pri glaukóme sa rozlišujú 4 stupne zmien axónov: nenávratne mŕtvy; s príznakmi zodpovedajúcimi akútnej fáze degenerácie; s dystrofickými zmenami, kvôli ktorým môžu pri zachovaní podmienok existencie zomrieť a nakoniec aj axóny, ktorých štruktúra je úplne zachovaná. Vzhľadom na tieto údaje je potrebné povedať, že neuroprotektívna terapia je zameraná predovšetkým na zníženie javov dystrofie v tretej skupine axónov, ako aj na udržanie integrity štruktúry nezmenených prvkov.
V súčasnosti je zvykom izolovať neuroprotektívne lieky s priamym a nepriamym účinkom.
Priame neuroprotektory priamo chránia neuróny sietnice a vlákna zrakového nervu, blokujú hlavné faktory poškodenia buniek spôsobené rozvojom ischémie a spojené so zvýšením koncentrácie produktov peroxidácie lipidov (LPO), voľných radikálov a iónov vápnika. Prebieha hľadanie liekov, ktoré by mohli priamo eliminovať faktory podporujúce aktiváciu apoptózy. Nepriama neuroprotekcia zahŕňa ovplyvnenie rôznych faktorov, ktoré zvyšujú riziko poškodenia buniek (ateroskleróza, zmeny reologických vlastností krvi, angiospazmus a zníženie tlaku perfúzie kyslíka v tkanivách).

Farmakologické vlastnosti liečiv s neuroprotektívnym účinkom musia spĺňať tieto kritériá: mať špecifické body aplikácie v štruktúrach sietnice, vykazovať neuroprotektívnu aktivitu s významnou účinnosťou proti gangliovým bunkám, dosahovať sietnicu a sklovec v koncentráciách, ktoré majú požadovaný efekt pri použití v klinických dávkach. Neuroprotektívna aktivita liekov by mala byť potvrdená randomizovanými kontrolovanými klinickými štúdiami v rámci medicína založená na dôkazoch.

Hlavné prostriedky neuroprotektívnej terapie
Antagonisty NMDA receptora
Glutamátová excitotoxicita je spúšťačom nekrotickej a apoptotickej smrti neurónov pri mnohých neurodegeneratívnych ochoreniach a vyskytuje sa, keď sa koncentrácia extracelulárneho glutamátu zvyšuje. To spôsobuje aktiváciu množstva bunkových receptorov, vrátane NMDA receptorov. Použitie antagonistov NMDA receptorov ako liečiv na priamu neuroprotektívnu terapiu pritiahlo pozornosť výskumníkov v posledných desaťročiach.
Jedným zo zástupcov tejto skupiny je memantín, ktorý pôsobí modulačne na glutamátergický systém, reguluje transport iónov, blokuje vápnikové kanály a zlepšuje proces prenosu nervových vzruchov. V roku 2000 sa začala prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia účinnosti memantínu, do ktorej bolo zaradených viac ako 2000 pacientov s glaukómom na pozadí kompenzácie IOP. Napriek tendencii spomaliť progresiu perimetrických zmien s využitím viac vysoké dávky memantín, neboli zistené žiadne štatisticky významné výsledky v porovnaní so skupinou s placebom. Optimistické predpovede týkajúce sa tohto lieku teda v súčasnosti nie sú úplne opodstatnené.
Snáď budú vyhliadky na použitie ďalšieho antagonistu NMDA receptora, bis-(7)-takrínu, ružovejšie. Z ďalších liečiv v tejto skupine sa uvádzajú flupirtín, riluzol, dextrometorfan, ale zatiaľ neboli publikované žiadne štúdie o ich účinnosti ako neuroprotektívnych činidiel pri glaukóme.

Antioxidanty
Poškodenie voľnými radikálmi je jedným z kľúčových bodov v patogenéze glaukómovej optickej neuropatie (GON). Výskyt voľných radikálov je možný nielen prostredníctvom aktivácie glutamátovo-vápenatej excitotoxicity, ale aj v rámci normálnej oxidačnej aktivity tkanív, najmä s vysoký stupeň metabolizmus (vrátane sietnice). Pri nedostatočných antioxidačných mechanizmoch dochádza k toxickému poškodeniu bunkových štruktúr, ktoré sa realizuje pri poškodení molekúl bielkovín, nukleových kyselín a rozvoji peroxidácie lipidov.
Medzi liečivami tejto skupiny sú opísané neuroprotektívne vlastnosti enzýmu antioxidačného systému superoxiddismutázy (Rexod), ktorý normalizuje hydrodynamické a metabolické procesy a zabraňuje patomorfologickým zmenám v očnom nerve.
Mexidol sa líši multifaktoriálnym mechanizmom účinku (vrátane neuroprotektívneho, nootropného, ​​antihypoxického), ktorý sa realizuje na úrovni neurónov a ciev. Počas klinickej štúdie použitia Mexidolu v komplexná liečba glaukómu sa zistili pozitívne terapeutické účinky lieku, ktoré sa prejavili zvýšením zrakovej ostrosti, zlepšením elektrofyziologických a perimetrických parametrov u pacientov v štádiách I-III ochorenia.
Medzi látky s antioxidačnou aktivitou a spôsobujúce stabilizáciu alebo pozitívnu dynamiku zrakových funkcií pri liečbe GON patrí aj Histochróm a Emoksipín.
Sľubné môže byť použitie melatonínu, ktorý má antioxidačné vlastnosti a znižuje stupeň excitotoxicity sprostredkovanej glutamátom. Melatonín môže tiež inhibovať jednu z dráh aktivácie apoptózy. Jeho neuroprotektívne vlastnosti boli preukázané pri experimentálnom glaukóme u potkanov, avšak randomizované kontrolované štúdie v klinickej praxi nebola vykonaná.
Napokon, prírodný antioxidant Ginkgo biloba má na dávke závislý účinok na zvýšenie odolnosti gangliových buniek sietnice v experimentálnych modeloch glaukómu. Možné vlastnosti zahŕňajú antioxidant, vazodilatáciu, inhibíciu oxidu dusnatého, faktory aktivujúce krvné doštičky a NMDA receptory. Počet publikácií potvrdzujúcich klinickú účinnosť prípravkov Ginkgo biloba pri glaukóme je obmedzený.

Prípravky peptidovej štruktúry
Tieto látky sú alkalické polypeptidy para- a autokrinnej povahy s molekulovou hmotnosťou 1000 až 10 000 Da. V súčasnosti sú v oftalmologickej praxi široko používané neuropeptidy ako Retinalamin a Cortexin.
Neurotrofický účinok Retinalaminu u pacientov s počiatočnými a pokročilými štádiami primárneho glaukómu s otvoreným uhlom (POAG) sa prejavuje vo významnom zvýšení priemernej hrúbky nervových vlákien sietnice. Výsledky klinickej štúdie preukázali u väčšiny pacientov pozitívnu dynamiku periférneho videnia podľa indikácií prahovej citlivosti sietnice, subjektívne zvýšenie zrakovej ostrosti, výrazné objektívne zlepšenie centrálneho videnia, psycho- a elektrofyziologických parametrov, a. zníženie počtu a hĺbky skotómov v oblastiach charakteristických pre glaukóm, zvýšenie tolerancie zrakového nervu na zvýšenú záťaž.
Vyjadrený klinická účinnosť u pacientov s POAG s pokročilými a pokročilými štádiami s normalizovaným oftalmotónom má Semax - syntetický analóg kortikotropín. Liečivo zvyšuje plasticitu a prežitie neurónov sietnice, čo normalizuje ich funkciu aj pri hypoxii; obnovuje funkcie a elektrické vlastnosti poškodených (parabiotických) buniek sietnice a vlákien zrakového nervu; zlepšuje zrakové funkcie.

Blokátory vápnikových kanálov
Blokátory vápnikových kanálov, ako je nifedipín a verapamil, môžu poskytnúť neuroprotekciu zlepšením cirkulácie v gangliovej vrstve sietnice. U pacientov s normotenzným glaukómom (NTG) liečených s všeobecné indikácie blokátorov kalciových kanálov, len v 11 % prípadov v porovnaní s 56 % v kontrolnej skupine bola pozorovaná progresia procesu glaukómu. Treba si uvedomiť selektívny neuroprotektívny účinok týchto liekov – u pacientov s vysokotlakovým glaukómom nebol v porovnávaných skupinách rozdiel v dynamike GON. Ďalšia klinická štúdia preukázala zlepšenie perimetrických parametrov u pacientov s IGT po 6 mesiacoch. užívanie nifedipínu.

Antiglaukómové lieky s neuroprotektívnymi vlastnosťami
Neuroprotektívne účinky prostredníctvom rôznych mechanizmov boli opísané pre množstvo antiglaukomatík široko používaných v klinickej praxi.

Alfa-2 agonisty (brimonidín)
Neuroprotektívny účinok brimonidínu bol študovaný na niekoľkých experimentálnych modeloch optickej neuropatie, vrátane glaukómu. Predpokladá sa, že brimonidín realizuje neuroprotektívne vlastnosti prostredníctvom inhibície kaskády apoptotických zmien, znížením glutamátom indukovanej excitotoxicity alebo zvýšením expresie neurotrofínu BDNF. Všetky vyššie uvedené mechanizmy neuroprotektívneho účinku lieku sú nezávislé od jeho hypotenzívneho účinku.

Beta blokátory
V literatúre sa doteraz uvádzajú neuroprotektívne vlastnosti charakteristické pre troch zástupcov tejto skupiny. antihypertenzíva: betaxolol, metipranolol a timolol maleát. Selektívny betablokátor betaxolol topická aplikácia poskytuje ochranu neurónov a gangliových buniek sietnice pred ischemickým poškodením a glutamátovou excitotoxicitou. Neuroprotektívne vlastnosti lieku nie sú realizované interakciou s beta-adrenergnými receptormi, ale blokádou napäťovo závislých vápnikových a sodíkových kanálov. Znižuje sa aj afinita NMDA receptorov a glutamátu, čím sa znižuje ďalší prítok vápenatých iónov do gangliových buniek. Okrem toho betaxolol zlepšuje prietok krvi v hlave optického nervu, zvyšuje lúmen malých tepien a arteriol a zvyšuje lineárnu rýchlosť prietoku krvi.
Doteraz sa neuskutočnili žiadne veľké klinické štúdie o komparatívnej neuroprotektívnej úlohe betablokátorov. Na základe dostupných údajov však možno konštatovať, že betaxolol v porovnaní s timololom poskytuje lepšie zachovanie zrakových funkcií, a to aj napriek menej výraznému hypotenznému účinku.
Inhibítory karboanhydrázy (CAI)
Experimentálne štúdie ukázali, že dorzolamid znižuje apoptotické mechanizmy v tkanivách sietnice. ICA zlepšujú očný prietok krvi pri topickom použití. Okrem toho bol zaznamenaný modulačný účinok ICA na pH extracelulárnej tekutiny, čo môže ovplyvniť metabolickú aktivitu. Okrem zníženia vnútroočného tlaku dorzolamid výrazne zlepšuje dôležité opatrenia pre prietok krvi v oku.

Analógy prostaglandínu
Prostaglandíny primárne sprostredkúvajú neuroprotekciu vďaka účinnému hypotenznému účinku. Ukázalo sa však, že latanoprost má aj priamy neuroprotektívny účinok, potvrdený experimentom in vitro a in vivo. V experimente na potkanoch instilácie latanoprostu zabránili apoptóze gangliových buniek sietnice. Liek udržuje životaschopnosť gangliových buniek a výrazne znižuje počet apoptotických buniek v sietnici. Priamy antiapoptotický účinok latanoprostu môže byť spôsobený inhibíciou kaspázy-3 (enzýmu, ktorý indukuje procesy apoptózy) prostredníctvom aktivácie proteínkinázy.
Existujú hypotézy o sekundárnom neuroprotektívnom účinku analógov prostaglandínu v dôsledku vplyvu na parametre očného prekrvenia, najmä v oblasti terča zrakového nervu.
Perspektívy neuroprotektívnej liečby glaukómu
V súčasnosti prebieha množstvo experimentálnych štúdií zameraných na štúdium neuroprotektívnych vlastností určitých skupín liekov, ktoré môžu ovplyvniť hlavné väzby v patogenéze GON.

Neurotrofické faktory
Experimentálne modely ukázali, že niektoré neurotrofické faktory, najmä CNTF, sú schopné zvýšiť odolnosť gangliových buniek sietnice v prípade poškodenia zrakového nervu. Napriek sľubným výsledkom sa však zatiaľ neuskutočnili klinické štúdie, ktoré by mohli potvrdiť účinnosť tejto skupiny liekov.
Antiapoptotické látky
Faktory indukujúce apoptózu gangliových buniek sietnice zahŕňajú zníženie koncentrácie neurotrofických faktorov, zmenu koncentrácie intracelulárneho vápnika, oxidačný stres a excitotoxicitu a mitochondriálnu dysfunkciu. Obnova posledného tiež umožňuje inhibíciu apoptózy. Množstvo štúdií ukázalo, že užívanie látok ako kreatín, kyselina α-lipoová, nikotínamid a epigalokatechín galát, ktoré pôsobia proti oxidačnému stresu, obnovuje fungovanie mitochondrií a poskytuje neuroprotektívny účinok.
Ďalším sľubným smerom antiapoptotickej aktivity je použitie inhibítorov kaspáz. Jednou z týchto látok je kalpeptín (inhibítor calpaínu), ktorý preukázal neuroprotektívne vlastnosti na experimentálnom modeli glaukómu. Prítomnosť mnohých alternatívnych mechanizmov bunkovej smrti pri glaukóme nám však neumožňuje považovať túto skupinu liekov za hlavný prostriedok prevencie progresie GON.

Inhibítory Rho kinázy
Ústrednou úlohou Rho proteínov vo všetkých študovaných eukaryotických bunkách je ich kontrola nad aktínovým cytoskeletom. Fungovanie Rho-asociovaných kináz (Rho/ROCK dráha) hrá dôležitú úlohu pri modulácii bunkového cytoskeletu, syntéze zložiek extracelulárnej matrice v štruktúrach, ktoré zabezpečujú odtok vnútroočnej tekutiny a priepustnosti endotelu Schlemmovho kanála. bunky. Aktivácia dráhy Rho/ROCK vedie ku kontrakcii trabekulárnej sieťoviny a jej inhibícia vedie k relaxácii trabekuly, po ktorej nasleduje zvýšenie odtoku komorového moku, a teda zníženie vnútroočného tlaku. V tomto ohľade sa za sľubný smer v antihypertenznej terapii glaukómu považujú inhibítory Rho-kinázy, ktoré sa líšia mechanizmom účinku od všetkých v súčasnosti známych liekov na zníženie IOP. Systém Rho/ROCK sa podieľa na mechanizmoch neuroprotekcie zrakového nervu. Inaktivácia Rho/ROCK spôsobuje zvýšenie prietoku krvi okom, najmä prietok krvi sietnicou, relaxáciou buniek hladkého svalstva ciev, zvyšuje odolnosť gangliových buniek sietnice a podporuje regeneráciu ich axónov. Inhibítory Rho-kinázy sa teda môžu ukázať ako sľubná multifaktoriálna liečba glaukómu.

Génová a imunomodulačná terapia
Hlavný výskum v oblasti génovej terapie sa uskutočňuje v smere vývoja faktorov s antiapoptotickou aktivitou. V súčasnosti možno za kandidátske látky považovať Deprenyl, špecifický inhibítor monoaminooxidázy, ktorý zvyšuje expresiu génov, ktoré spomaľujú apoptózu, a Flunarizín ako faktor spomaľujúci svetlom indukovanú apoptózu fotoreceptorových buniek.
Z ďalších perspektívnych oblastí neuroprotekcie sa spomína imunomodulačná liečba a využitie kmeňových buniek. V experimente na zvieratách sa ukázalo, že intravitreálne podanie mezenchymálnych kmeňových buniek viedlo k štatisticky významnému zvýšeniu celkového prežívania axónov gangliových buniek sietnice a zníženiu objemu ich straty pri experimentálnom glaukóme.
Medzi možnosti, ktoré zvyšujú účinnosť neuroprotektívnej terapie, treba uviesť technológie zamerané na cielené dodávanie liečiv do zadného pólu oka: dlhodobá katetrizácia retrobulbárneho priestoru, sub-Tenonová implantácia kolagénovej špongie impregnovanej liečivom riešenia a ich kombinácie atď. K smerom nepriamej neuroprotekcie možno priradiť aj rôzne fyzioterapeutické opatrenia: priamu a transkutánnu elektrostimuláciu, magnetickú a laserovú stimuláciu atď. Nakoniec nemožno nespomenúť množstvo chirurgických zákrokov, ktorých konečný cieľ do značnej miery zodpovedá koncepcii neuroprotekcie. Hovoríme o rôznych revaskularizačných operáciách zameraných na zlepšenie krvného obehu v oblasti zadného pólu, o operáciách disekcie sklerálneho prstenca okolo zrakového nervu za účelom jeho dekompresie (extrookulárny aj endovitreálny prístup).

Záver
V súčasnosti sa čoraz viac ukazuje, že glaukóm je multifaktoriálna patológia sprevádzaná významnou stratou gangliových buniek sietnice. K tomuto procesu dochádza v dôsledku mnohých patogenetických mechanizmov, medzi ktoré patrí nielen zvýšenie vnútroočného tlaku, ale aj porušenie autoregulácie, rozvoj ischémie, nedostatok neurotrofických faktorov, excitotoxicita vyvolaná glutamátom, imunologické poruchy, zhoršený metabolizmus vápnika. a oxidačný stres. Znižovanie vnútroočného tlaku je naďalej hlavnou stratégiou liečby glaukómu, avšak štúdium alternatívnych spôsobov prevencie progresie ochorenia je pre výskumníkov stále viac zaujímavé. V tomto ohľade sa zdá, že neuroprotekcia je jednou z najsľubnejších oblastí liečby a prevencie progresie tak hrozivého ochorenia, akým je glaukóm.

Literatúra
1. Alekseev I.B., Lomakina O.E., Shinalieva O.N. Účinnosť použitia Semax 0,1% ako neuroprotektívnej terapie u pacientov s glaukómom // Glaukóm. 2012. Číslo 1. S. 48-52.
2. Alekseev V.N., Kozlová N.V. Použitie Retinalaminu u pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom // Glaukóm. 2013. Číslo 1. C. 49-52.
3. Alekseev V.N., Korelina V.E., Shasha Ch. Neuroprotekcia s novým antioxidantom Rexod pri experimentálnom glaukóme // Klinická oftalmológia. 2008. Číslo 3. S. 82-83.
4. Astakhov Yu.S., Butin E.V., Morozova N.V. a ďalšie Výsledky použitia retinalamínu u pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom // Glaukóm. 2006. Číslo 2. S. 43-47.
5. Baranov V.I., Bereznikov A.I., Danilenko O.A. a iné.Prvé skúsenosti s kombinovanou technikou liečby degeneratívnych ochorení sietnice a zrakového nervu.Klinická oftalmológia. 2009. V. 10. Číslo 1. S. 1-2.
6. Egorov E.A., Davydova N.G., Romanenko I.A. Mexidol v komplexnej liečbe glaukómu // Klinická oftalmológia. 2011. V. 12. Číslo 3. S. 107-109.
7. Egorov E.A., Oganezova Zh.G., Egorova T.E. Možnosti použitia Retinalaminu pri liečbe degeneratívnych ochorení oka (prehľad klinických štúdií) // Klinická oftalmológia. 2009. Číslo 2. S. 57-59.
8. Indeikin E.N. Revaskularizácia cievovky pri pokročilom glaukóme // Oftalmol. Denník. 1980. S. 379-380.
9. Kramorenko Yu.S., Dobritsa T.A., Imanbaeva Z.A. Emoksipín v liečbe primárneho glaukómu // Vestn. oftalmol. 1992. V. 108. Číslo 1. S. 14-15.
10. Neroev V.V., Erichev V.P., Lovpache D.N. Peptidy v neuroprotektívnej terapii pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom s normalizovaným oftalmotónom // Retinalamin. Neuroprotekcia v oftalmológii. 2007. Číslo 6. 37 s.
11. Nesterov A.P., Basinsky S.N. Nová metóda zavádzania drog do zadnej časti Tenonovho priestoru // Vestn. oftalmol. 1991. Číslo 5. S. 11-14.
12. Tedeeva N.S., Melnikov V.Ya., Vershinin A.M. et al. Použitie histochrómu pri liečbe pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom // Glaukóm. 2014. Číslo 1. S. 21-27.
13. Shmyreva V.F., Shmeleva O.A. Revaskulárna dekompresia zrakového nervu - nová operácia zrakového nervu pri progresívnej glaukomatóznej neuropatii zrakového nervu // Vestník oftalmologie. 2002. Číslo 3. S. 3-4.
14. Belforte N., Moreno M., de Zavalia N. a kol. Melatonín: nový neuroprotektant na liečbu glaukómu // J.Pineal.Res. 2010 Vol. 48. Číslo 4. S. 353-364.
15. Boltz A., Schmidl D., Weigert G. a kol. Účinok latanoprostu na zdravú reguláciu choroidálneho prietoku krvi u subjektov // Invest. Oftalmol. Vis. sci. 2011 Vol. 52. Číslo 7. S. 4410-4415.
16. Terminológia a usmernenia EGS pre glaukóm (3. vydanie). Taliansko, DOGMA, 2008. 184 s.
17. Fang J.H., Wang X.H., Xu Z.R. a kol. Neuroprotektívne účinky bis(7)-takrínu proti poškodeniu gangliových buniek sietnice vyvolanému glutamátom // BMC Neurosci. 2010 Vol. 11. S. 31.
18. Fuchsjager-Mayrl G., Wally B., Rainer G. a kol. Účinok dorzolamidu a timololu na očný prietok krvi u pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom a očnou hypertenziou // Br. J. Ophthalmol. 2005 Vol. 89. Číslo 10. S. 1293-1297.
19. Gao H., Qiao X., Cantor L.B. a kol. Upregulácia expresie neurotrofického faktora odvodeného z mozgu pomocou brimonidínu v potkaních gangliových bunkách sietnice // Arch. Oftalmol. 2002 Vol. 120. Číslo 6. S. 797-803.
20. Govindarajan B., Laird J., Sherman R. a kol. Neuroprotekcia pri glaukóme s použitím inhibítorov calpain-1: regionálne rozdiely v aktivite calpainu-1 v trabekulárnej sieťovine, očnom nerve a implikácie pre terapeutiká // CNS Neurol. Nesúlad. drogové ciele. 2008 Vol. 7. Číslo 3. S. 295-304.
21. Hirooka K., Kelly M., Baldridge W. a kol. Supresívne účinky betaxololu na iónové prúdy v gangliových bunkách sietnice môžu vysvetliť jeho neuroprotektívne účinky // Exp Eye Res. 2000 Vol. 70. Číslo 5. S. 611-621.
22. Hirooka K., Tokuda M., Miyamoto O. a kol. Extrakt z gingko biloby (EGB 761) poskytuje neuroprotektívny účinok na gangliové bunky sietnice na potkanom modeli chronického glaukómu // Cu.r Eye Res. 2004 Vol. 28. Číslo 3. S. 153-157.
23. Ji J.Z., Elyaman W., Yip H.K. a kol. CNTF podporuje prežitie gangliových buniek sietnice po indukcii očnej hypertenzie u potkanov: možné zapojenie dráhy STAT3 // Eur. J. Neurosci. 2004 Vol. 19. Číslo 2. S. 265-272.
24. Johnson T.V., Bull N.D., Hunt D.P. a kol. Neuroprotektívne účinky intravitreálnej transplantácie mezenchymálnych kmeňových buniek pri experimentálnom glaukóme // Invest. Oftalmol. Vis. sci. 2010 Vol. 51. Číslo 4. S. 2051-2059.
25. Kanamori A., Naka M., Fukuda M. a kol. Latanoprost chráni potkanie gangliové bunky sietnice pred apoptózou in vitro a in vivo // Exp. Eye Res. 2009 Vol. 88. Číslo 3. S. 535-541.
26. Kittazawa Y., Shirai H., Go F.J. Účinok antagonistu Ca2+ na zorné pole pri nízkonapäťovom glaukóme // Graefes Arch. Clin. Exp. Oftalmol. 1989 Vol. 227. Číslo 5. S. 408-412.
27. Kniep E.M., Roehlecke C., Ozkucur N. a kol. Inhibícia apoptózy a zníženie intracelulárneho poklesu pH v kultúrach retinálnych nervových buniek blokátorom karboanhydrázy // Invest. Oftalmol. Vis. sci. 2006 Vol. 47. Číslo 3. S. 1185-1192.
28. Kurashima H., Watabe H., Sato N. a kol. Účinky analógov prostaglandínu F(2α) na endotelín-1-indukované poškodenie očného krvného toku králikov: porovnanie medzi tafluprostom, travoprostom a latanoprostom // Exp. Eye Res. 2010 Vol. 91. Číslo 6. S. 853-859.
29. Martinez A., Sanchez-Salorio M. Porovnanie dlhodobých účinkov dorzolamidu 2% a brinzolamidu 1%, každý pridaný k timololu 0,5%, na retrobulbárnu hemodynamiku a vnútroočný tlak u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom // J ocul. Pharmacol. Ther. 2009 Vol. 25. Číslo 3. S. 239-248.
30. Miki H., Miki K. Účinky na vnútroočný tlak a zorné pole vyplývajúce z prechodu liečby z timololu na betaxolol // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2004 Vol. 20. Číslo 6. S. 509-517.
31. Nakanishi Y., Nakamura M., Mukuno H. a kol. Latanoprost zachraňuje retinálne neurogliálne bunky pred apoptózou inhibíciou kaspázy-3, ktorá je sprostredkovaná mitogénom aktivovanou proteínkinázou p44/p42 // Exp. Eye Res. 2006 Vol. 83. Číslo 5. S. 1108-1117.
32. Netland P.A., Chaturvedi N., Dreyer E.B. Blokátory kalciových kanálov pri liečbe nízkeho napätia a glaukómu s otvoreným uhlom // Am. J. Ophthalmol. 1993 Vol. 115. Číslo 5. S. 608-613.
33. Osborne N.N. Patogenéza gangliovej „bunkovej smrti“ pri glaukóme a neuroprotekcia: Zameranie na axonálne mitochondrie gangliových buniek // Prog. Brain Res. 2008 Vol. 173. S. 339-352.
34. Osborne N.N. Nedávne klinické nálezy s memantínom by nemali znamenať, že sa upúšťa od myšlienky neuroprotekcie pri glaukóme // Acta Ophthalmol. 2009 Vol. 87. Číslo 4. S. 450-454.
35. Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. Pozvaný prehľad: Neuroprotektívne vlastnosti určitých antagonistov beta-adrenoceptorov používaných na liečbu glaukómu // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2005 Vol. 21. Číslo 3. S. 175-181.
36. Quaranta L., Bettelli S., Uva M.G. a kol. Účinok extraktu gingko biloba na už existujúce poškodenie zorného poľa pri normálnom napätí // Oftalmológia. 2003 Vol. 110. Číslo 2. S. 352-362.
37. Schwartz M., Yoles E. Neuroprotekcia: nová liečebná metóda pre glaukóm? // Curr. Opin. Oftalmol. 2000 Vol. 11. Číslo 2. S. 107-111.
38. Tamaki Y., Araie M., Tomita K. a kol. Účinok lokálneho betaxololu na cirkuláciu tkaniva v hlave ľudského optického nervu // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 1999 Vol. 15. Číslo 4. S. 313-321.
39. Wang J., Liu X., Zhong Y. Rho/Rho-asociovaná kinázová dráha pri glaukóme (Prehľad) // Int. J. Oncol. 2013. Zv. 43. Číslo 5. S. 1357-1367.
40. Wheeler L.A., Woldemussie E. Agonisty alfa-2 adrenergných receptorov sú neuroprotektívne v experimentálnych modeloch glaukómu // Eur. J. Ophthalmol. 2001 Vol. 11. Dod. 2. R. 30-35.
41. Wheeler L.A., Gil D.W., Woldemussie E. Úloha alfa-2 adrenergných receptorov pri neuroprotekcii a glaukóme, Surv. Oftalmol. 2001 Vol. 45. Suppl. 3. R. 290-296.
42. Wilson A.M., Di Polo A. Génová terapia na neuroprotekciu gangliových buniek sietnice pri glaukóme // Gene Ther. 2012. Zv. 19. Číslo 2. S. 127-136.

Neuroprotektívna terapia je účinná len vtedy, ak

dosiahnutie „tolerantného tlaku“ ktoréhokoľvek z vyššie uvedených

ny metódy. Tolerantný tlak sa vzťahuje na rozsah IOP,

bezpečné pre konkrétnu osobu.

■ Blokátor vápnikových kanálov. Betaxolol 0,25 % očná suspenzia,

betaxolol 0,5% očné kvapky. 1-2 kvapky 2x denne.

■ enzymatické antioxidanty. Superoxiddismutáza - lyofilizácia

prášok 400 tisíc jednotiek a 1,6 milióna jednotiek v ampulkách a liekovkách.

Na prípravu roztoku (očné kvapky) obsah injekčnej liekovky

■ Neenzymatické antioxidanty

✧ 1% roztok metyletylpyridinolu sa podáva subkonjunktiválne

Primárna neuroretinoprotekcia pri glaukóme

Veselovská Z.F. Veselovská N.N.

Primárna neuroprotekcia pri glaukóme

Z.F. Veselovská, N.N. Veselovská

Oftalmologické centrum mesta Kyjev

Katedra oftalmológie Kyjevskej štátnej lekárskej univerzity, Kyjev

Účel: študovať účinnosť blokátorov vápnikových kanálov (CCB) pri liečbe glaukómu.

Materiály a metódy: Štúdie sa zúčastnili pacienti so skorým glaukómom. Oftalmologické vyšetrenie pozostávajúce z testovania zrakovej ostrosti, perimetrie, tonometrie, pachymetrie, OCT. Uskutočnil sa aj biochemický krvný test a pozorovanie vykonali aj kardiológovia, neurológ a interný špecialista. V hlavnej skupine sa predpisoval amlodipín v dávke 5 mg denne, očný roztok betaxololu a očný roztok travoprostu. V kontrolnej skupine bol travoprost použitý ako hypotenzívum. Pozorovanie trvalo 3 roky.

Výsledky: Do 1 vzorky bolo odobratých 63 pacientov s novodiagnostikovaným POAG, do druhej 43 pacientov. V oboch skupinách sa hladina VOT znížila o 20-25 % oproti východiskovej hodnote. Všetky skúmané indexy boli stabilné v hlavnej skupine počas celého obdobia pozorovania. Zhoršenie všetkých funkčných indexov bez straty zraku bolo zaznamenané v 2. skupine.

Záver: CCB látky majú evidentný neuroprotektívny účinok a možno ich odporučiť na použitie v komplexnej liečbe pacientov s glaukómom.

Relevantnosť

Analýza moderných štatistík zrakového postihnutia v dôsledku glaukóm naznačuje, že za posledných 20 rokov stratilo zrak na jednom oku asi 27% a na oboch - asi 9% pacientov glaukóm. Ani použitie antihypertenzívnej liečby neovplyvňuje drasticky situáciu ako celok, keďže obojstranná slepota počas liečby je zaznamenaná u 4,4 % pacientov s glaukóm. Normalizácia VOT teda nie je zárukou dosiahnutia stabilnej úrovne zrakových funkcií. Táto situácia nemôže znepokojiť oftalmológov na celom svete. Dnes spájajú svoje sily, aby dosiahli konsenzus o patogenéze, diagnostike a liečbe. glaukóm. Aktívne sa uskutočňuje mnohostranný výskum s cieľom nájsť najlepšie spôsoby riešenia tohto závažného problému. Zároveň podľa odporúčaní európskeho glaukóm spoločnosti a svetových štandardov, zabezpečuje zachovanie dostatočne vysokej kvality života pacientov s glaukómom čo najdlhšie.

V súčasnosti nie je pochýb o tom, že progresia neuropatie zrakového nervu pri glaukóme je spojená s vaskulárnou dysreguláciou lokálnej a systémovej úrovne, reologickými a inými metabolickými poruchami, ktoré vedú k chronickej ischémii a hypoxii. Neurofyziologické štúdie ukázali, že nadmerné uvoľňovanie glutamátu v podmienkach ischémie má neurotoxický účinok v dôsledku nekontrolovaného vstupu iónov vápnika do nervovej bunky cez kanály vápnikových iónov jej somatickej membrány.

Neurodystrofická povaha glaukómovej neuropatie zrakového nervu si vyžaduje hľadanie účinných farmakologické prípravky s neuroprotektívnymi vlastnosťami. Hodnotenie účinnosti neuroprotektívnej liečby predstavuje určité ťažkosti, pretože jej výsledky možno vidieť až po dostatočne dlhom čase. Neurofyziologický výskum v posledných rokoch umožnila izolovať farmakologické prípravky s priamymi a nepriamymi neuroprotektívnymi vlastnosťami. Zistilo sa, že priamy neuroprotektívny účinok sa realizuje iba na úrovni nervovej synapsie; somatických membrán jeho základných nervových buniek. Dnes je dokázané, že blokátory kalciových kanálov (CCB) a blokátory NMDA receptorov (NMDA) majú takýto účinok. BCC (Betoptik C, norvasc, amlodipín atď.) tak blokujú vápnikové kanály presynaptickej membrány, zabraňujú nadmernému vstupu iónov vápnika do axónového zakončenia a nadmernému uvoľňovaniu neurotransmiteru glutamátu do synaptickej štrbiny. BNMDA (mamotín a iné) viažu glutamátom riadené iónové kanály postsynaptickej membrány, čím bránia nadmernému vstupu iónov vápnika do nervovej bunky.

Prípravky skupiny BPC sú dnes široko známe v kardiologickej a neurologickej praxi. Výrazný účinok CCB je spôsobený tým, že priame neuroprotektívne vlastnosti (blokáda vápnikových kanálov somatickej membrány nervových buniek) sú tiež zosilnené vazoselektívnymi alebo nepriame neuroprotektívne vlastnosti blokovaním vápnikových kanálov somatickej membrány buniek hladkého svalstva. cievna stena.

Výsledky nášho spoločného projektu s Fyziologickým ústavom. A.A. Bogomolety Národnej akadémie vied Ukrajiny (1999-2007) dokázali, že CCB majú nielen neuroprotektívne, ale aj výrazné neuroretinoprotektívne vlastnosti v dôsledku regulácie toku iónov Ca2+ cez vysokoprahové vápnikové iónové kanály somatickej membrány ganglií. bunky a zakončenia axónov, čím sa vytvára bariéra pre rozvoj neurotoxického poškodenia gangliových buniek pri stavoch chronickej ischémie.

Štúdium účinnosti farmakologických liečiv zo skupiny blokátorov kalciových kanálov v komplexnej liečbe pacientov s glaukómom.

Materiály a metódy

Celkovo 63 pacientov (33 s POAG a 30 s IGT) bolo pod kontrolou 3 roky (pravidelné vyšetrenie raz za štvrťrok). Kontrolnú skupinu II tvorilo 43 pacientov (23 s POAG a 20 s IGT). Sledované skupiny zahŕňali iba pacientov s novodiagnostikovaným glaukómom. Oftalmologické vyšetrenie zahŕňalo stanovenie zrakovej ostrosti (ZO), zorného poľa (PV) počítačovou kampimetriou (CCP), vnútroočného tlaku (VOT) bezkontaktnou tonometriou (BT) a Maklakov, centrálnu hrúbku rohovky (CCT) kontaktnou keratopachymetriou, hrúbka vlákien nervovej vrstvy (TSNV) pomocou optickej koherentnej tomografie (OCT). Systémové vyšetrenie zahŕňalo biochemický krvný test (koagulogram, lipidogram), pozorovanie kardiológom, neuropatológom a terapeutom.

Komplexná liečba pacientov hlavnej skupiny zahŕňala konštantný príjem norvascu alebo amlodipínu (5 mg denne) po dohode s kardiológom a očných kvapiek Betoptic S. Pacienti v kontrolnej skupine nedostávali lieky zo skupiny CCB. Na kompenzáciu IOP v oboch skupinách bol predpísaný travatan. Dvakrát do roka pacienti v oboch skupinách absolvovali vaskulárnu terapiu (actovegin, mildronát, vitamín C, milgama alebo neurovitan).

výsledky

Porovnávacia analýza počiatočnej distribúcie pacientov podľa veku, pohlavia, prítomnosti sprievodných ochorení (HA), ako aj výsledky stanovenia VA, IOP, PZ, TNV, TCR svedčili o kvantitatívnej a kvalitatívnej identite zloženia hlavné a kontrolné skupiny. Kontrola vnútroočného tlaku ukázala, že u pacientov oboch skupín sa dosiahol pokles vnútroočného tlaku o 20-25 % oproti počiatočnej úrovni.

Porovnávacia analýza dynamiky zmien skúmaných ukazovateľov za 3 roky na základe výsledkov digitálnych metód výskumu svedčila o stabilnej úrovni stabilizácie všetkých skúmaných ukazovateľov v hlavnej skupine.

V kontrolnej skupine bolo zaznamenané ireverzibilné zhoršenie morfofunkčných parametrov bez poklesu centrálnej zrakovej ostrosti. Pokles TSNV o 5–10 % (podľa údajov OCT) a pokles fotosenzitivity sietnice s koeficientom MD (podľa údajov CCP) o 10–15 % bol teda pozorovaný u 7 pacientov s POAG (30,4 % prípadov ) a u 9 pacientov s IGT (44,1 % prípadov). Aj napriek prísnemu dodržiavaniu liečebného režimu teda v kontrolnej skupine 30,4 % pacientov s POAG a 44,1 % s IGT vykazovalo postupné zhoršovanie morfofunkčných parametrov, čo poukazuje na progresiu glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu. Vo väčšej miere sa to týkalo pacientov s glaukómom s normálnym tlakom. Stabilita morfofunkčných parametrov u pacientov s POAG aj glaukómom s normálnym tlakom bola zaznamenaná u pacientov hlavnej skupiny.

Dá sa predpokladať, že predpísaný priebeh terapie so zaradením liekov zo skupiny CCB, na systémové aj lokálne použitie, vytvoril určitú úroveň konštantnej neuroretinoprotekcia alebo ochranu gangliových a iných buniek na úrovni vizuálneho analyzátora udržiavaním fyziologickej hladiny vápnikovej homeostázy na úrovni somatickej membrány gangliových a iných buniek nervovej synapsie. Bez priameho neuroretinoprotekcia na systémovej a lokálnej úrovni nie je možné zabezpečiť takúto úroveň ochrany, o čom svedčí negatívna dynamika morfologických a funkčných ukazovateľov v kontrolnej skupine.

1. Súčasné údaje o úlohe ischémie pri rozvoji neuropatie zrakového nervu pri glaukóme sú dôvodom na použitie priamych neuroprotektívnych liekov v komplexnej liečbe glaukómu.

2. Blokátory kalciových kanálov riadením vstupu iónov vápnika do gangliových buniek a vaskulárneho endotelu majú výrazný neuroretinoprotektívny účinok zosilnením priameho neuroprotektívneho účinku so sprievodným vazoselektívnym alebo nepriamym neuroretinoprotektívnym účinkom.

3. Systémové a lokálne použitie CCB v komplexnej liečbe pacientov s glaukómom vytvára podmienky pre dlhodobú ochranu gangliových buniek sietnice na úrovni ich somatickej membrány pred deštruktívnym účinkom ischémie, čím zabezpečuje stabilnejšiu rovnováhu morfofunkčného stavu. vizuálneho analyzátora u pacientov s glaukómom.

Literatúra

1. Anisimová S.Yu. Neuroprotektívna liečba glaukómu // Biolog. med. - 2002. - S. 39-42.

2. Anisimov S.I. výsledky konzervatívna liečbačiastočná atrofia zrakového nervu pri glaukóme // Glaukóm: Vseross. vedecko-praktické conf. Materiály. - M. 1999. - S. 332-333.

3. Astakhov Yu.S. Neuroprotektívny účinok lieku s retinolmi v liečbe primárny glaukóm s otvoreným uhlom endonazálnou elektroforézou // STRECHA: Sat. vedecký práca. - M. 2010. - T. 1. - S. 232-236.

4. Bunin A.Ya. Metabolické faktory patogenézy primárny glaukóm s otvoreným uhlom // Glaukóm na prelome tisícročí: výsledky a perspektívy: Vseross. vedecko-praktické conf. Materiály. - 1999. - S. 9-12.

5. Veselovská Z.F. Nový prístup v medikamentóznej terapii primárneho glaukómu s nízkym tlakom na báze blokátorov kalciových kanálov // Oftalmol. časopis - 2006. - č. 3. -T. 1. - S. 88-89.

6. Veselovská Z.F. Moderné aspekty neuroprotekcie pri liečbe chronickej vaskulárnej patológie vizuálneho analyzátora // Problémy ekologickej a lekárskej genetiky a klinickej imunológie: Zb. vedy. prats. - Lugansk, 2011. - S. 80-86.

7. Vesnina N.A. Komplexná liečba glaukómu // Glaukóm: teórie, trendy, technológie: VIII international. conf. So. vedecký stat. - M. 2010. - S. 83-84.

8. Volkov V.V. Základný prvok glaukomatózneho procesu, ktorý sa v klinickej praxi neberie do úvahy // Oftalmol. časopis - 1976. - č. 7. -S. 500-504.

9. Zavgorodnyaya N.G. Primárny glaukóm. Nový pohľad na starý problém // Záporožie. - 2010. - 184 s.

10. Nesterov A.P. Primárny glaukóm s otvoreným uhlom: patogenéza a princípy liečby // Klin. oftalmológia. - 2000. - T. 1. - č. 1. - S. 4-5.

11. Levi A. Úvod do neuroprotekcie pri glaukóme/ mechanizmus a dôsledky // Europ. J.Ophthalmol. - 1999. - Zv. 9. - S. 7-8.

12. Levin L.A. Neuroprotekcia pre glaukóm // Ethis Communications Inc. - New York, 2007. - 88 s.

13. Rogawski M.A. Nízkoafinitné (nekompetitívne) antagonisty NMDA receptora ako terapeutické činidlá - smerom k pochopeniu ich priaznivej znášanlivosti // Aminokyseliny. - 2000. - Zv. 19. - S. 133-149.

14. Weinreb R.N. Neuroprotekcia glaukómu // Wolters Kluwer Health. — Philadelphia, 2006.- 114 s.

4.7. Neuroprotektívna liečba glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu

Neuroprotekcia znamená ochranu sietnice a vlákien zrakového nervu pred škodlivými účinkami rôznych faktorov, predovšetkým pred ischémiou. Neuroprotektívna terapia je zameraná na korekciu metabolických porúch, ktoré sa vyskytujú pri glaukóme v oblasti terča zrakového nervu, na zlepšenie lokálnej mikrocirkulácie a tkanivového trofizmu a na normalizáciu reologických vlastností krvi.

V súčasnosti je zvykom rozlišovať dve skupiny neuroprotektívnych liekov - priamy a nepriamy účinok.

Priamo pôsobiace neuroprotektory priamo chránia sietnicové neuróny a vlákna zrakového nervu blokovaním priamych faktorov poškodenia buniek, ktoré spôsobujú zvýšenie koncentrácie produktov peroxidácie lipidov (LPO) a voľných radikálov, Ca++ iónov, acidózu.

Neuroprotektory nepriameho účinku, ovplyvňujúce rôzne patofyziologické poruchy (pokles perfúzneho tlaku, ateroskleróza, zmeny reologických vlastností krvi, angiospazmus) a zvyšujúce odolnosť rôznych funkčné systémy na zníženie perfúzneho tlaku kyslíka v tkanivách, majú nepriamo ochranný účinok. Podobný účinok majú lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, reológiu krvi, znižujú hladinu cholesterolu v krvi, nootropiká.

Neuroprotektívna liečba by sa mala vždy vykonávať s aktívnou antihypertenzívnou liečbou (medicínskou, laserovou alebo chirurgickou), ktorá umožňuje dosiahnuť cieľový tlak.

Treba poznamenať, že klasifikácia liekov podľa povahy neuroprotektívneho účinku pri glaukóme je veľmi podmienená, pretože. zďaleka nie všetky mechanizmy účinku sú dobre známe a mechanizmus apoptózy gangliových buniek sietnice pri glaukóme je do značnej miery založený na teoretických predpokladoch.

4.7.1. Blokátory vápnikových kanálov

K dnešnému dňu existujú informácie o existencii niekoľkých typov iónových kanálov, ako aj rôznych liečiv, ktoré blokujú tok iónov Ca++ do bunky cez tieto kanály. Blokátory kalciových kanálov nielen zvyšujú odolnosť buniek voči ischémii, ale majú aj vazodilatačný účinok. Spomedzi liekov tejto skupiny púta najväčšiu pozornosť oftalmológov selektívny b-blokátor - betaxolol (Betoptik, Betoptik C) (pozri pododdiel 4.3.1.1.2).

4.7.2. Enzymatické antioxidanty

SUPEROXIDDISMUTASE (SOD) (ERISOD)

farmakologický účinok

Vzťahuje sa na prirodzenú zložku antioxidačnej obrany tela. Spôsobením deštrukcie reaktívnych foriem kyslíka má SOD antioxidačný a protizápalový účinok. SOD vďaka svojmu výraznému antioxidačnému účinku inhibuje rozvoj degradačných procesov v trabekulárnom tkanive a vo vláknach zrakového nervu.

SOD dobre preniká do rôznych tkanív oka, keď rôznymi spôsobmiúvody. Maximálna koncentrácia liečiva sa stanoví po 60-120 minútach. Najlepšie zo všetkého je, že liek sa hromadí v cievnatke a sietnici. Najvyššie koncentrácie liečiva v sietnici sa pozorujú pri instilácii a subkonjunktiválnom podaní. Miera odstraňovania SOD z očná buľva závisí od spôsobu podávania a študovanej štruktúry očnej gule. Priemerný polčas eliminácie je približne 2 hodiny.

Dávkovací režim

Najvhodnejšie je instilačné podávanie lieku s frekvenciou 5-6x denne. Je tiež možné použiť metódu nútených instilácií - do hodiny sa 1 kvapka lieku kvapne 6 krát s intervalom 10 minút. Priebeh liečby je 2-4 týždne, interval medzi kurzami je 2 mesiace.

Kontraindikácie

Individuálna precitlivenosť na zložky lieku.

lokálny vedľajší účinok

Zriedkavo pálenie, podráždenie.

Systémový vedľajší účinok

Možno vývoj alergických reakcií.

I. Základné ustanovenia lokálnej antihypertenznej liečby

1. Zníženie hladiny VOT, aby sa zabránilo ďalšej ireverzibilnej progresii zrakového postihnutia.

2. Dosiahnutie "cieľového tlaku" (v priemere pokles VOT o 20-30% pôvodného). Zároveň platí, že čím viac je poškodený stav zrakového nervu, tým nižšia by mala byť úroveň „cieľového tlaku“. Nevyhnutné je pravidelné sledovanie súladu tonometrického tlaku s „cieľovým tlakom“.

Horná hranica požadovaného oftalmotónu zodpovedá:

pri počiatočná fáza skutočný VOT (P0) 18-20 mm Hg. čl. (tonometrický IOP (Pt) 22-24 mm Hg);

v pokročilom štádiu je skutočný IOP (P0) 15-17 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 19-21 mm Hg);

v pokročilom štádiu je skutočný IOP (P0) 10-14 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 16-18 mm Hg).

3. Lekárske ošetrenie by mala byť účinná a dostatočná na spoľahlivú kontrolu úrovne IOP. Zároveň treba pamätať na takzvaný tachyfylaxický efekt (t.j. závislosť na drogách) a potrebu včasnej korekcie terapie, ak sa zistia najmenšie známky subkompenzácie IOP.

4. Na ruskom farmaceutickom trhu sú prítomné takmer všetky farmakologické skupiny antiglaukómových liekov, ktoré sa vo svete rozšírili. V tomto ohľade má lekár možnosť patogeneticky odôvodneného výberu lieku, založený predovšetkým na údajoch o jeho klinickej účinnosti.

5. Majte na pamäti potrebu dosiahnuť účinnú liečbu a mať možnosť vybrať si liek, treba venovať pozornosť takzvanému kritériu nákladovej efektívnosti. Toto kritérium vám umožňuje vziať do úvahy a korelovať náklady a účinnosť predpísanej terapie. Často sú pôvodne drahšie lieky pre pacientov v konečnom dôsledku výhodnejšie, a to aj vďaka účinnejšiemu a kontrolovanejšiemu znižovaniu VOT.

II. Všeobecné zásady výberu liekovej antihypertenzívnej liečby

1. Pred liečbou sa stanoví odhadovaný „cieľový tlak“ s prihliadnutím na všetky rizikové faktory, ktoré tento konkrétny pacient má.

2. Liečba začína monoterapiou liekom prvej voľby. Pri nedostatočnej účinnosti je tento liek nahradený iným liekom z inej farmakologickej skupiny, ak v tomto prípade nie je možné dosiahnuť adekvátny pokles VOT, prechádzajú na kombinovanú liečbu.

3. V prípade neznášanlivosti alebo kontraindikácií užívania vybraného lieku sa liečba začína nasadením iného lieku.

4. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať viac ako dve lieky súčasne; výhodne použitie kombinovaných liekov.

5. Pri vykonávaní kombinovanej terapie nepoužívajte lieky súvisiace s tým istým farmakologická skupina(napríklad nemôžete kombinovať dva rôzne b-blokátory alebo dva rôzne prostaglandíny).

6. Primeranosť dosiahnutého hypotenzného účinku je pravidelne kontrolovaná dynamikou zrakových funkcií a stavom terča zrakového nervu.

7. Pri hodnotení expozície lieku je potrebné zvážiť nasledovné:

typ vplyvu na hydrodynamiku oka;

stupeň možného poklesu IOP;

kontraindikácie na použitie;

prenosnosť;

požadovaná frekvencia používania.

Posledné dva faktory môžu výrazne zhoršiť kvalitu života pacientov a v konečnom dôsledku viesť k nedodržiavaniu odporúčaného liečebného režimu, čo znižuje účinnosť terapie.

8. Pri výbere lieku je potrebné systematicky porovnávať získaný tonometrický tlak s „cieľovým tlakom“. IOP by nemal byť vyšší ako cieľový tlak.

9. Liečba sa vykonáva počas celého života pacienta. Pri vykonávaní liekovej terapie sa odporúča zmeniť lieky. Za týmto účelom sa terapia mení 2-3x ročne po dobu 1 mesiaca, s výnimkou terapie prostaglandínmi a inhibítormi karboanhydrázy. Nahradenie sa má vykonať liekom patriacim do inej farmakologickej skupiny.

III. Požiadavky na ideálny liek na liečbu glaukómu

Liek musí:

1) účinne znížiť vnútroočný tlak;

2) udržiavať nízku úroveň IOP s miernymi výkyvmi v jeho hodnotách počas dňa;

3) udržať svoj hypotenzívny účinok po dlhú dobu;

4) majú minimum nežiaducich reakcií;

Princípy neuroprotektívnej terapie glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu

Jedným z nových smerov v liečbe glaukómu je neuroprotektívna terapia. Neuroprotekcia znamená ochranu sietnice a vlákien zrakového nervu pred škodlivými účinkami rôznych faktorov.

Neuroprotektívna terapia je zameraná predovšetkým na korekciu metabolických porúch, ktoré sa vyskytujú pri glaukóme v oblasti terča zrakového nervu, okrem toho je cieľom liečby zlepšenie lokálnej mikrocirkulácie a tkanivového trofizmu, normalizácia reologických vlastností krvi a zvýšenie hlavného a vedľajšieho obehu.

Neuroprotektívna terapia je účinná len vtedy, ak sa „cieľový tlak“ dosiahne pomocou medikamentóznej liečby, lasera alebo chirurgických zákrokov.

Po štúdiu štruktúry zrakového nervu pri glaukóme M. Schwatz a E. Yoles (1998) identifikovali 4 stupeň zmeny axónov: nenávratne mŕtvy; niektoré mali príznaky zodpovedajúce akútnej fáze degenerácie; u niektorých boli pozorované dystrofické zmeny, v dôsledku ktorých, ak sa zachovali podmienky existencie, mohli zomrieť a nakoniec boli identifikované axóny, ktorých štruktúra bola úplne zachovaná.

Vzhľadom na tieto údaje je potrebné povedať, že neuroprotektívna terapia je zameraná predovšetkým na zníženie javov dystrofie v tretej skupine axónov, ako aj na udržanie integrity štruktúry nezmenených prvkov.

V súčasnosti je zvykom rozlišovať dve skupiny neuroprotektívnych liekov - priame a nepriame neuroprotektory.

Podľa tejto klasifikácie priame neuroprotektory priamo chránia neuróny sietnice a vlákna zrakového nervu. Tieto lieky blokujú hlavné faktory poškodenia buniek, ktoré sú spôsobené rozvojom ischémie v tejto oblasti, v dôsledku čoho sa pozoruje zvýšenie koncentrácie produktov. PODLAHA a voľné radikály, ióny Ca++. acidóza.

Priame neuroprotektívne vlastnosti majú prírodné vitamíny a flavonoidy – kyselina askorbová, a-tokoferol, vit. ALE ,pri- kyselina aminomaslová ( GABA); enzýmy antioxidačného systému tela - superoxiddismutáza ( SOD); neenzymatické antioxidanty - emoxipín, mexidol a histochróm; blokátory vápnikových kanálov - betaxolol, nifedipín; neuropeptidy - retinalamin, kortexín; antihypoxanty - cytochróm OD.

Okrem toho v súčasnosti prebieha pátranie po liekoch, ktoré by mohli faktory uľahčujúce aktiváciu apoptózy priamo eliminovať. Účinok týchto liečiv je zameraný na zníženie nepriaznivých účinkov glutamátu a iných substrátov na axóny gangliových neurónov.

Nepriamy neuroprotektívny účinok znamená účinok liekov na rôzne faktory, ktoré zvyšujú riziko poškodenia buniek (pokles perfúzneho tlaku, ateroskleróza, zmeny v reológii krvi, angiospazmus), ako aj zvýšenie odolnosti organizmu voči zníženiu perfúzneho tlaku kyslíka. v tkanivách.

Podobný účinok majú lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (teofylín etyléndiamín a nikotinát, vinpocetín, pentoxifylín atď.), Reologické vlastnosti krvi, ktoré znižujú hladinu cholesterolu v krvi, nootropné činidlá.

Priamo pôsobiace lieky by sa mali vždy používať u všetkých pacientov s glaukómom, pretože ovplyvňujú hlavné väzby patogenézy, ktoré sú prítomné takmer u každého pacienta.

Výber liekov nepriameho účinku závisí od prevahy určitých faktorov, ktoré zhoršujú priebeh glaukómu, v klinickom obraze. Výber neuroprotektívnej liečby si teda vyžaduje dôkladné systémové vyšetrenie pacienta, ktoré odhalí príznaky hemodynamických porúch (hypotenzia a epizódy nočných hypotenzných kríz, periférne vazospazmy, migréna, výrazné aterosklerotické zmeny) a metabolických zmien (sklon k hyperglykémii).

Preto je pri vyšetrovaní pacientov potrebné zapojiť špecialistov iných profilov (terapeutov, cievnych chirurgov, neuropatológov a pod.).

Účinnosť liečby by sa mala monitorovať každý deň 6 mesiacov. Súčasťou vyšetrenia by mali byť moderné metódy monitorovania stavu zrakových funkcií (počítačové metódy hodnotenia stavu zorného poľa a elektrofyziologické vyšetrenie vrátane použitia vákuových kompresných testov, vizokontrastometria a pod.) a hlavice zrakového nervu pomocou prístrojov. ako je Heidelbergov retinálny tomograf, optické koherentné tomografy.

Opis hlavných skupín neuroprotektorov

Blokátory vápnikových kanálov.

K dnešnému dňu existujú informácie o existencii niekoľkých typov iónových kanálov, ako aj rôznych liekov, ktoré blokujú tok iónov. Ca++ do bunky cez tieto kanály. Blokátory kalciových kanálov nielen zvyšujú odolnosť buniek voči ischémii, ale majú aj vazodilatačný účinok.

Z liekov tejto skupiny púta najväčšiu pozornosť očných lekárov selektívny blokátor adrenoblokátorov betaxolol, ktorý sa aplikuje lokálne vo forme instilácií do spojovkového vaku. Zároveň nielen účinne znižuje vnútroočný tlak, ale má aj priamy neuroprotektívny účinok.

Neuroprotektívny účinok betaxololu je spojený so znížením vaskulárnej rezistencie v artériách sietnice a zrakového nervu a zvýšením odolnosti neurónov sietnice voči ischémii, čo súvisí s jeho účinkom na metabolizmus vápnika a aktivitu niektorých enzymatických systémov. (napríklad aspartátaminotransferáza).

Farmakokinetika

Betaxolol dobre preniká do všetkých štruktúr očnej gule vrátane sietnice. Maximálna koncentrácia liečiva v tkanivách očnej gule sa vyskytuje počas prvej hodiny po jeho podaní. Polčas rozpadu, v závislosti od oddelenia očnej gule, je od 1,5 predtým 2,0 hodín (tabuľka 1).

S hypotenzívnym účelom sa roztoky betaxololu instilujú do spojivkovej dutiny. 1-2 krát za deň. S prihliadnutím na údaje farmakokinetiky je však na vytvorenie účinnej terapeutickej dávky liečiva v zadnej časti očnej buľvy potrebné častejšie podávanie liečiva (až do 3-4 raz za deň).

Pri predpisovaní betaxololu je potrebné vziať do úvahy kontraindikácie jeho použitia:

• precitlivenosť
• dystrofia rohovky
• sínusová bradykardia
• zástava srdca
• atrioventrikulárny blok II-III stupňa,
• kardiogénny šok

Opatrní by ste mali byť aj v nasledujúcich situáciách: Diabetes mellitus. S opatrnosťou sa má používať u pacientov s tendenciou k hypoglykémii, tk. betaxolol, ktorý má beta-adrenergný blokujúci účinok, môže maskovať príznaky akútnej hypoglykémie (excitácia, palpitácie).

tyreotoxikóza. Liek môže maskovať niektoré príznaky hypertyreózy (napríklad: tachykardiu). U pacientov s podozrením na tyreotoxikózu by sa nemala náhle zrušiť, pretože. to môže spôsobiť zvýšenie príznakov. U pacientov s hypotyreózou sa mení čas reflexnej reakcie. Svalová slabosť.

Liek môže spôsobiť príznaky podobné príznakom myasthenia gravis (napríklad: diplopia, ptóza, celková slabosť). Chirurgia. Pred plánovanou operáciou treba liek postupne (nie naraz!) zrušiť 48 hodín pred celkovou anestézou, pretože. počas celková anestézia môže znecitlivieť myokard na stimuláciu sympatika, ktorá je potrebná pre činnosť srdca.

Opatrne sa má používať u pacientov s Raynaudovým syndrómom a feochromocytómom (možné prudké zvýšenie krvného tlaku).

Tehotenstvo a laktácia

Používajte počas tehotenstva, ak očakávaný prínos pre matku preváži potenciálne riziko pre plod.

Ak je to potrebné, užívanie počas laktácie by malo rozhodnúť o ukončení dojčenia.

Liečba si vyžaduje neustále sledovanie 1 raz 6 mesiacov) na tvorbu sĺz, stav epitelu rohovky.

Pri užívaní lieku je potrebné brať do úvahy možné interakcie s inými liekmi (tab. 2).

Vedľajšie účinky

• Zo strany kardiovaskulárneho systému - bradykardia, poruchy srdcového vedenia a srdcové zlyhanie, so zvýšenou citlivosťou môže dôjsť k zníženiu krvného tlaku;
• Zo strany dýchací systém- bronchospazmus;
• Zo strany CNS- ospalosť, nespavosť, nočné mory, závraty, depresia, nepokoj, asténia, parestézia, zvýšené príznaky závažnej pseudoparalytickej myasténie gravis;
• Z gastrointestinálneho traktu - hnačka, vracanie;
• Na strane kože -: alergické reakcie (žihľavka, vyrážka), exacerbácia psoriázy;
• Na strane zrakového orgánu - suché oči, podráždenie spojovky, opuch epitelu rohovky, bodkovaná povrchová keratitída, alergická blefarokonjunktivitída.
• Ostatné - znížená potencia
• Pri lokálnej aplikácii je riziko vzniku systémových vedľajších účinkov výrazne nižšie ako pri systémovom užívaní liekov. Prípravky
• Betoptik - 0,5% očné kvapky v plastových fľaštičkách s kvapkadlom 5 ml.
• Betoptik C - 0,25% očná sterilná suspenzia v plastových fľaštičkách s kvapkadlom s objemom 5 A 10 ml.

Enzymatické antioxidanty

Prirodzenou súčasťou antioxidačnej obrany tela je superoxiddismutáza ( SOD) je enzým, ktorý katalyzuje zachytávanie superoxidového aniónového radikálu za vzniku kyslíka a peroxidu vodíka. Superoxiddismutáza ( SOD) patrí do triedy metaloproteínov.

Jeho aktivita závisí od koncentrácie superoxidového aniónového radikálu v tkanivách. Pri dlhotrvajúcom strese alebo hypoxických podmienkach je aktivita endogénneho SOD klesá. Spôsobuje deštrukciu reaktívnych foriem kyslíka, SOD má antioxidačné a protizápalové účinky.

Vo svojom výskume V.N. Alekseev a E.B. Martynov to ukázal SOD. vďaka výraznému antioxidačnému účinku bráni rozvoju degradačných procesov v trabekulárnom tkanive a vo vláknach zrakového nervu SOD dobre preniká do rôznych tkanív oka rôznymi spôsobmi podávania.

Maximálna koncentrácia liečiva sa stanoví prostredníctvom 60 -120 minút. Najlepšie zo všetkého je, že liek sa hromadí v cievnatke a sietnici. Najvyššie koncentrácie liečiva v sietnici sa pozorujú pri instilácii a subkonjunktiválnom podaní. Miera odstraňovania SOD z očnej gule závisí od spôsobu podávania a študovanej štruktúry očnej gule. V priemere je ochranná lehota cca 2 -x hodín.

Spôsob podávania a dávky:

Berúc do úvahy údaje o farmakokinetike s neuroprotektívnym účelom, je najvhodnejšie instilovať liek s frekvenciou 5-6 raz za deň.

Je tiež možné použiť metódu nútenej instilácie - do hodiny 1 kvapká sa kvapka drogy 6 krát v intervaloch 10 minút. Priebeh liečby je 2-4 týždňov, interval medzi kurzami 2 mesiac.

Kontraindikácie: precitlivenosť na zložky lieku.

Vedľajšie účinky: je možný vývoj alergických reakcií.

Prípravky

* Treba poznamenať, že SOD. získaný z rastlinných materiálov, má menej výrazné toxické vlastnosti.

Neenzymatické antioxidanty

Jeden z aktivátorov PODLAHA je hydroxylový radikál ( ALE*), ktorý vzniká v dôsledku rozkladu molekúl peroxidu vodíka v prítomnosti iónov železa a medi (Haber-Weissova reakcia). Fyzikálnochemické štúdie ukázali, že echinochróm (histochróm) je schopný neutralizovať katióny železa, ktoré sa hromadia v ischemickej zóne. Okrem toho pôsobí ako lapač voľných radikálov. Zlepšuje tiež energetický metabolizmus v tkanivách a reologické vlastnosti krvi na pozadí ischémie.

Farmakokinetika

Histochróm s periokulárnym podaním sa najlepšie hromadí vo vlhkosti prednej očnej komory, cievovky a sietnice. Farmakokinetické parametre vo vzťahu k sietnici pri subkonjunktiválnom a parabulbárnom podaní lieku sa mierne líšia, takže pri subkonjunktiválnom podaní je maximálna koncentrácia 47,6 mcg / mg a s parabulbárnym podaním - 55,83 mcg / mg, čas na dosiahnutie maximálnej koncentrácie je v oboch prípadoch jedna hodina a polčas 1,5 hodiny.

Kontraindikácie: individuálna intolerancia na zložky lieku.

Vedľajšie účinky: alergické reakcie, mierna bolesť v mieste vpichu.

Dávkovanie a spôsob podávania: liek sa podáva subkonjunktiválne alebo parabulbarno 0,3-0,5 ml denne. Kurz liečby 10 injekcie.

Droga

• Histochrom (Hystochrom) (CJSC Bryntsalov-A, Rusko) - 0,02% roztok v ampulkách 1 ml.

Ďalším mechanizmom na zachovanie elektronických dopravných systémov je aktivácia alternatívy NADH- oxidázová dráha. Na skoré štádia hypoxia, na tento účel bunka využíva sukcinátoxidázovú dráhu. Prechod k prevládajúcej oxidácii sukcinátu je ochrannou reakciou bunky na nedostatok prísunu kyslíka.

Kyselina jantárová a jej deriváty priaznivo ovplyvňujú priebeh rôznych metabolických procesov: sú schopné modifikovať fosfolipidy, zabezpečujú ich resyntézu, znižujú iónovú permeabilitu membrán a podporujú uvoľňovanie K+ pozdĺž koncentračného gradientu, podieľajú sa na regulácii metabolizmu vápnika, sú schopné znižovať nadbytok lipidov a ich metabolitov. Soli kyseliny jantárovej sú súčasťou rôznych prídavné látky v potravinách(mitomin, enerlit, yantavit atď.).

Sľubnejšie je však vytvorenie heterocyklických zlúčenín obsahujúcich sukcináty. Zahŕňajú 2 -etyl- 6 -metyl- 3 - oxypyridín sukcinát (mexidol). Patrí do skupiny syntetických fenolových zlúčenín. Po zavedení do tela má mexidol rovnaký biologický účinok ako prírodné fenolové zlúčeniny.

V tele sa prírodné fenolové zlúčeniny nachádzajú takmer vo všetkých tkanivách a zložení 1-2% biomasa. Sú synergistami kyseliny askorbovej a tvoria tlmivý redoxný systém. Biologické účinky mexidolu sú rôznorodé: má pozitívny vplyv na procesoch výroby energie v bunke, aktivuje vnútrobunkovú syntézu bielkovín a nukleových kyselín.

Aktiváciou enzymatických procesov Krebsovho cyklu liek podporuje využitie glukózy a zvýšenie tvorby ATP. Okrem toho je mexidol schopný posilniť procesy glykolýzy, ktoré sú kompenzačnou odpoveďou tkanív v podmienkach ischémie.

Jeho farmaceutický účinok je spôsobený aj modulačným účinkom na membránovo viazané enzýmy a receptorové komplexy, čo prispieva k zachovaniu štruktúrnej a funkčnej organizácie membrán, transportu mediátorov a zlepšeniu synaptického prenosu.

Mexidol tiež zlepšuje prietok krvi v ischemickej zóne, obmedzuje zónu ischemického poškodenia a stimuluje reparačný proces. Stabilizuje membrány krvných buniek a zlepšuje reologické vlastnosti krvi.

Farmakokinetika

Pri parenterálnom podaní sa pozoruje maximálna plazmatická koncentrácia 0,45-0,5 h, stanovuje sa v plazme počas 4 h, priemerný retenčný čas liečiva v tele 0,7-1,3 h) Po parenterálnom podaní rýchlo prechádza z krvného obehu do rôznych tkanív. Neexistujú žiadne údaje o stupni prenikania do tkanív očnej gule. Metabolizované v pečeni. Vylučuje sa hlavne obličkami.

Kontraindikácie

• Akútne poruchy funkcie obličiek a pečene
• Precitlivenosť na liek

Neexistujú žiadne údaje o bezpečnosti používania počas gravidity, laktácie a pediatrie.

Neuroprotektory pri liečbe štádia glaukómu sa tak dlho nepoužívajú. V tomto prípade lieky chránia sietnicu a optický nerv. Tento typ terapie je zameraný na nápravu metabolických porúch, zlepšenie mikrocirkulácie, výživy tkanív, normalizáciu reologických vlastností krvi a nastolenie hlavného a bočného obehu.

Je potrebné poznamenať, že táto technika je účinná len vtedy, keď je hladina vnútroočného tlaku znížená medikamentóznou terapiou, laserom a chirurgickou liečbou.

Klasifikácia

Existujú štyri stupne zmien v nervových vláknach pri glaukóme:

• neodvolateľne mŕtvy;
• Akútna fáza degenerácie;
• Dystrofické zmeny;
• Zachovaná štruktúra.

Neuroprotektory sú rozdelené do dvoch skupín:

1. Priame čiary priamo chránia neuróny a vlákna sietnice a zrakového nervu.
2. Nepriame neuroprotektory zvyšujú odolnosť organizmu voči poklesu reperfúzneho tlaku.

Výber konkrétnej antiglaukomovej terapie si vyžaduje systémové vyšetrenie pacienta od lekára. Vykonáva sa na základe hemodynamických porúch, metabolických zmien. Je potrebné kontrolovať účinnosť liečby každých šesť mesiacov. Nižšie sú uvedené hlavné skupiny neuroprotektorov.

Blokátory vápnikových kanálov

Prípravky tejto skupiny zvyšujú odolnosť buniek voči ischemickým účinkom a tiež rozširujú cievy. Najčastejšie sa používa betaxolol. Tento liek znižuje vaskulárnu rezistenciu a zvyšuje odolnosť neurónov. Vďaka dobrej priepustnosti, účinná látka rýchlo preniká do štruktúr oka a už v prvej hodine po instilácii pôsobí na receptory.

Na zníženie úrovne tlaku vo vnútri oka sa betaxolol instiluje dvakrát denne, ale niekedy sa jeho početnosť zvýši až na 3-4 krát.

Tento liek je kontraindikovaný u pacientov s poruchou práce a srdcového rytmu, dystrofiou rohovky a precitlivenosťou. Pacienti s cukrovka, tyreotoxikóza, svalová slabosť, Raynaudov syndróm si treba dávať pozor. To isté platí pre tehotné ženy. Pred plánovanou celkovou anestézou je vhodné liek zrušiť.

Na pozadí terapie je potrebné monitorovať stav očí (tvorba slznej tekutiny, celistvosť epitelu) aspoň raz za šesť mesiacov.

Pri lokálnom použití betaxololu je rozvoj systémových vedľajších účinkov nepravdepodobný.

Prípravky, ktoré obsahujú betaxolol ako aktívnu zložku:

• Betoptic (0,5% roztok);
• Beoptic C (0,25 % roztok).

Enzymatické antioxidanty

Superoxiddismutáza je jedným z prirodzených antioxidantov tela. Ničí reaktívne formy kyslíka a pôsobí protizápalovo. Vďaka tomu je inhibovaný vývoj degradácie v štruktúrach trabekulárnej siete a vlákien zrakového nervu.

Do 1-2 hodín po instilácii sa stanoví maximálna koncentrácia liečiva v tkanivách oka. Preniká do cievovky a sietnice a hromadí sa v nich.

Priraďte liek 5-6 krát denne. Niekedy používajú techniku ​​nútených instilácií, keď sa liek instiluje každých 10 minút po dobu jednej hodiny. Priebeh liečby je 2 mesiace.

Prípravky vyrábané rôznymi výrobcami:

• Erisod. Ide o lyofilizovaný prášok (400 tisíc a 1,6 milióna jednotiek), z ktorého sa pripravujú očné kvapky.
• Rexod (800 tisíc jednotiek).

Neenzymatické antioxidanty

Histochróm dokáže neutralizovať ióny železa, ktoré sa zvyčajne hromadia v ischemickej zóne. Taktiež zachytáva voľné radikály, zlepšuje energetický metabolizmus a normalizuje reologické vlastnosti krvi. Maximálna koncentrácia liečiva sa dosiahne jednu hodinu po podaní. Spôsoby podávania liečiva zahŕňajú subkonjunktiválne a bulbárne cesty. Trvanie liečebného cyklu je 10 injekcií.

Liečivo Histochrome je dostupné ako 0,02% roztok v ampulkách.

Kyselina jantárová má pozitívny vplyv na metabolické procesy. Zároveň sa znižuje iónová priepustnosť membrány, reguluje sa metabolizmus vápnika atď. soli tejto kyseliny sú súčasťou mnohých doplnkov stravy (mitomin, yantavit, enerlit).

Heterocyklické zlúčeniny obsahujúce sukcináty (napríklad mexidol) sú sľubnejšie lieky. Tento liek tvorí tlmivý redoxný systém. Má pozitívny vplyv na energetické procesy v bunkách, aktivuje syntézu nukleových kyselín, zvyšuje glykolýzu. Mexidol zlepšuje prietok krvi v ischemickej zóne a podporuje rýchle hojenie defektov.

Mexidol sa nemá predpisovať pri precitlivenosti alebo v prípade vážnych chorôb pečene a obličiek. Z vedľajších účinkov sú častejšie dyspepsia, sucho v ústach a alergie.

Mexidol sa podáva intramuskulárne (100 mg) dvakrát denne. Kurz terapie je 10-14 dní. Liečivo je dostupné vo forme 5% roztoku.

Emoxipín je jedným z najstarších liekov na liečbu očných ochorení sprevádzaných ischémiou. Táto látka je štrukturálnym analógom vitamínu B6. Liečivo stabilizuje membránu erytrocytov, hrá dôležitú úlohu pri narušení mikrocirkulácie. Maximálna koncentrácia sa pozoruje po 15-30 minútach, zatiaľ čo látka sa hromadí v bunkách sietnice.

Pri liečbe emoxipínom je potrebné sledovanie krvného koagulogramu. Nemiešajte liek v tej istej injekčnej striekačke s inými liekmi. Účinnosť liečby sa zvyšuje, ak sa súčasne perorálne užíva alfa-tokoferol.

Emokipín sa môže podávať instiláciou, očnou injekciou alebo ako očný film. Množstvo instilácií je zvyčajne 5-6 krát denne. Priebeh liečby dosahuje 2-4 týždne.

Liečivo je dostupné vo forme 1% roztoku alebo očných filmov.

Neuropeptidy

Cytomedíny sú alkalické polypeptidy. Od nečistôt sa čistia extrakciou kyselinou. Tieto látky stimulujú procesy bunkovej diferenciácie, ovplyvňujú humorálnu a bunkovú imunitu, hemostázu, mikrocirkuláciu.

Cytomedíny, ktoré sa získavajú z tkanív mozgu, sietnice, sa podieľajú na regulácii nervového tkaniva. Teraz sa v oftalmológii používa kortexín a retinalamín.

Retinalamin sa podáva intramuskulárne, parabulbarno (raz denne), kortexín sa podáva iba intramuskulárne. Kurz terapie trvá 10 dní.

Na zlepšenie hemodynamiky sa môžu použiť angioprotektory a antispazmodiká.

Spazmolytiká

V klinickej praxi sa používajú purínové a indolové alkaloidy. Zvyšujú koncentráciu cAMP v cievnej stene, inhibujú agregáciu krvných doštičiek.

Zvyčajne sa predpisuje teofylín (250 mg trikrát denne) alebo nikotinát xantinolu (150 mg trikrát denne).

Indolové alkaloidy zahŕňajú vinpocetín (užívaný perorálne 5 mg trikrát denne). Na zvýšenie účinnosti kurzu môžete začať s intravenóznym podaním.

Medzi purínové alkaloidy patria zvonkohry, trental. Pri každodennom používaní zlepšujú reologické vlastnosti krvi.

Angioprotektory

Tieto lieky normalizujú mikrocirkuláciu, vaskulárnu permeabilitu, eliminujú edém tkaniva spojený s poruchou permeability cievnej steny, znižujú aktivitu plazmatických kinínov a stimulujú metabolické procesy. V praxi sa používa doxium, parmidín, etamsylát.

Vitamíny a nootropiká pomáhajú korigovať metabolické poruchy.

nootropiká

Z tejto skupiny liekov sa najčastejšie predpisuje piracetam, ktorý zlepšuje mikrocirkuláciu, metabolické procesy a zvyšuje využitie glukózy. Liek je kontraindikovaný v závažných prípadoch zlyhanie obličiek, hemoragická mŕtvica, precitlivenosť.

Predpísať liek vo vnútri na 30-160 mg / kg / deň. Kurz terapie je 6-8 týždňov.

Tiež v arzenáli lekára sú kombinované prostriedky obsahujúce piracetam a cinnarizín. Liek sa predpisuje 1-2 kapsuly trikrát denne. Kurz terapie je 1-3 mesiace.

Používajú sa aj deriváty kyseliny gama-aminomaslovej (pikamelón). Má vazodilatačný a nootropný účinok. Ďalším analógom GABA je nooklerín.

Liek Semax je analógom ACTH. Zlepšuje energetický metabolizmus v neurónoch, zvyšuje ich odolnosť voči hypoxii a poškodeniu. Vkvapká sa do nosa, odkiaľ sa cez cievy sliznice vstrebáva do systémového obehu. Dĺžka liečby je 5-14 dní. Tiež sa liek používa na endonazálnu elektroforézu (Semax sa podáva z anódy).

Neuroprotekcia znamená ochranu sietnice a vlákien zrakového nervu pred škodlivými účinkami rôznych faktorov, predovšetkým pred ischémiou. Neuroprotektívna terapia je zameraná na korekciu metabolických porúch, ktoré sa vyskytujú pri glaukóme v oblasti terča zrakového nervu, na zlepšenie lokálnej mikrocirkulácie a tkanivového trofizmu a na normalizáciu reologických vlastností krvi.

V súčasnosti je zvykom rozlišovať dve skupiny neuroprotektívnych liekov - priamy a nepriamy účinok.

Priamo pôsobiace neuroprotektory priamo chránia sietnicové neuróny a vlákna zrakového nervu blokovaním priamych faktorov poškodenia buniek, ktoré spôsobujú zvýšenie koncentrácie produktov peroxidácie lipidov (LPO) a voľných radikálov, Ca++ iónov, acidózu.

Neuroprotektory nepriameho účinku, ovplyvňujúce rôzne patofyziologické poruchy (pokles perfúzneho tlaku, ateroskleróza, zmeny reologických vlastností krvi, angiospazmus) a zvyšujúce odolnosť rôznych funkčných systémov voči zníženiu perfúzneho tlaku kyslíka v tkanivách, nepriamo pôsobia protektívne. . Podobný účinok majú lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, reológiu krvi, znižujú hladinu cholesterolu v krvi, nootropiká.

Neuroprotektívna liečba by sa mala vždy vykonávať s aktívnou antihypertenzívnou liečbou (medicínskou, laserovou alebo chirurgickou), ktorá umožňuje dosiahnuť cieľový tlak.

Treba poznamenať, že klasifikácia liekov podľa povahy neuroprotektívneho účinku pri glaukóme je veľmi podmienená, pretože. zďaleka nie všetky mechanizmy účinku sú dobre známe a mechanizmus apoptózy gangliových buniek sietnice pri glaukóme je do značnej miery založený na teoretických predpokladoch.

4.7.1. Blokátory vápnikových kanálov

K dnešnému dňu existujú informácie o existencii niekoľkých typov iónových kanálov, ako aj rôznych liečiv, ktoré blokujú tok iónov Ca++ do bunky cez tieto kanály. Blokátory kalciových kanálov nielen zvyšujú odolnosť buniek voči ischémii, ale majú aj vazodilatačný účinok. Spomedzi liekov tejto skupiny púta najväčšiu pozornosť oftalmológov selektívny b-blokátor - betaxolol (Betoptik, Betoptik C) (pozri pododdiel 4.3.1.1.2).

4.7.2. Enzymatické antioxidanty

SUPEROXIDDISMUTASE (SOD) (ERISOD)

farmakologický účinok

Vzťahuje sa na prirodzenú zložku antioxidačnej obrany tela. Spôsobením deštrukcie reaktívnych foriem kyslíka má SOD antioxidačný a protizápalový účinok. SOD vďaka svojmu výraznému antioxidačnému účinku inhibuje rozvoj degradačných procesov v trabekulárnom tkanive a vo vláknach zrakového nervu.

SOD dobre preniká do rôznych tkanív oka rôznymi spôsobmi podávania. Maximálna koncentrácia liečiva sa stanoví po 60-120 minútach. Najlepšie zo všetkého je, že liek sa hromadí v cievnatke a sietnici. Najvyššie koncentrácie liečiva v sietnici sa pozorujú pri instilácii a subkonjunktiválnom podaní. Rýchlosť odstránenia SOD z očnej gule závisí od spôsobu podávania a študovanej štruktúry očnej gule. Priemerný polčas eliminácie je približne 2 hodiny.

Dávkovací režim

Najvhodnejšie je instilačné podávanie lieku s frekvenciou 5-6x denne. Je tiež možné použiť metódu nútených instilácií - do hodiny sa 1 kvapka lieku kvapne 6 krát s intervalom 10 minút. Priebeh liečby je 2-4 týždne, interval medzi kurzami je 2 mesiace.

Kontraindikácie

Individuálna precitlivenosť na zložky lieku.

lokálny vedľajší účinok

Zriedkavo pálenie, podráždenie.

Systémový vedľajší účinok

Možno vývoj alergických reakcií.

I. Základné ustanovenia lokálnej antihypertenznej liečby

1. Zníženie hladiny VOT, aby sa zabránilo ďalšej ireverzibilnej progresii zrakového postihnutia.

2. Dosiahnutie "cieľového tlaku" (v priemere pokles VOT o 20-30% pôvodného). Zároveň platí, že čím viac je poškodený stav zrakového nervu, tým nižšia by mala byť úroveň „cieľového tlaku“. Nevyhnutné je pravidelné sledovanie súladu tonometrického tlaku s „cieľovým tlakom“.

Horná hranica požadovaného oftalmotónu zodpovedá:

v počiatočnom štádiu je skutočný IOP (P0) 18-20 mm Hg. čl. (tonometrický IOP (Pt) 22-24 mm Hg);

v pokročilom štádiu je skutočný IOP (P0) 15-17 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 19-21 mm Hg);

v pokročilom štádiu je skutočný IOP (P0) 10-14 mm Hg. (tonometrický IOP (Pt) 16-18 mm Hg).

3. Medikamentózna liečba by mala byť účinná a dostatočná na spoľahlivú kontrolu hladiny VOT. Zároveň treba pamätať na takzvaný tachyfylaxický efekt (t.j. závislosť na drogách) a potrebu včasnej korekcie terapie, ak sa zistia najmenšie známky subkompenzácie IOP.

4. Na ruskom farmaceutickom trhu sú prítomné takmer všetky farmakologické skupiny antiglaukómových liekov, ktoré sa vo svete rozšírili. V tomto ohľade má lekár možnosť patogeneticky odôvodneného výberu lieku, založený predovšetkým na údajoch o jeho klinickej účinnosti.

5. Neustále pamätajúc na potrebu dosiahnuť účinnú liečbu a mať možnosť vybrať si liek by sme mali venovať pozornosť takzvanému kritériu „nákladovej efektívnosti“. Toto kritérium vám umožňuje vziať do úvahy a korelovať náklady a účinnosť predpísanej terapie. Často sú pôvodne drahšie lieky pre pacientov v konečnom dôsledku výhodnejšie, a to aj vďaka účinnejšiemu a kontrolovanejšiemu znižovaniu VOT.

II. Všeobecné zásady výberu liekovej antihypertenzívnej liečby

1. Pred liečbou sa stanoví odhadovaný „cieľový tlak“ s prihliadnutím na všetky rizikové faktory, ktoré tento konkrétny pacient má.

2. Liečba začína monoterapiou liekom prvej voľby. Pri nedostatočnej účinnosti je tento liek nahradený iným liekom z inej farmakologickej skupiny, ak v tomto prípade nie je možné dosiahnuť adekvátny pokles VOT, prechádzajú na kombinovanú liečbu.

3. V prípade neznášanlivosti alebo kontraindikácií užívania vybraného lieku sa liečba začína nasadením iného lieku.

4. Pri kombinovanej terapii by ste nemali používať viac ako dve lieky súčasne; výhodne použitie kombinovaných liekov.

5. Pri kombinovanej terapii by sa nemali používať lieky patriace do rovnakej farmakologickej skupiny (napríklad nemožno kombinovať dva rôzne b-blokátory alebo dva rôzne prostaglandíny).

6. Primeranosť dosiahnutého hypotenzného účinku je pravidelne kontrolovaná dynamikou zrakových funkcií a stavom terča zrakového nervu.

7. Pri hodnotení expozície lieku je potrebné zvážiť nasledovné:

typ vplyvu na hydrodynamiku oka;

stupeň možného poklesu IOP;

kontraindikácie na použitie;

prenosnosť;

požadovaná frekvencia používania.

Posledné dva faktory môžu výrazne zhoršiť kvalitu života pacientov a v konečnom dôsledku viesť k nedodržiavaniu odporúčaného liečebného režimu, čo znižuje účinnosť terapie.

8. Pri výbere lieku je potrebné systematicky porovnávať získaný tonometrický tlak s „cieľovým tlakom“. IOP by nemal byť vyšší ako cieľový tlak.

9. Liečba sa vykonáva počas celého života pacienta. Pri vykonávaní liekovej terapie sa odporúča zmeniť lieky. Za týmto účelom sa terapia mení 2-3x ročne po dobu 1 mesiaca, s výnimkou terapie prostaglandínmi a inhibítormi karboanhydrázy. Nahradenie sa má vykonať liekom patriacim do inej farmakologickej skupiny.

III. Požiadavky na ideálny liek na liečbu glaukómu

Liek musí:

1) účinne znížiť vnútroočný tlak;

2) udržiavať nízku úroveň IOP s miernymi výkyvmi v jeho hodnotách počas dňa;

3) udržať svoj hypotenzívny účinok po dlhú dobu;

4) majú minimum nežiaducich reakcií;

Neuroprotektívna terapia pri liečbe primárneho glaukómu s otvoreným uhlom s kompenzovaným vnútroočným tlakom

Primárny glaukóm s otvoreným uhlom (POAG) zostáva vážnym zdravotným problémom vo všetkých krajinách sveta, ktorý si vyžaduje veľké finančné náklady na diagnostiku a liečbu. Napriek dostupnému arzenálu liekov, aktualizovaným metódam etiopatogenetickej liečby je POAG stále nepredvídateľný a je jednou z hlavných príčin nevyliečiteľnej slepoty.

Kortexín je klasifikovaný ako priamy neuroprotektor. Znižuje intenzitu oxidácie voľných radikálov, pôsobí antioxidačne nervové tkanivo, má neuroprotektívne a antiapoptotické účinky. Okrem toho boli získané údaje o jeho vplyve na obnovenie autoregulačnej schopnosti prekrvenia mozgu a zlepšenie hemodynamiky oka.

Kortexín je komplex peptidov izolovaných z mozgovej kôry hovädzieho dobytka. Cortexin obsahuje aminokyseliny, vitamíny a mikroelementy. Aminokyselinové zloženie je reprezentované ľavotočivými molekulárnymi štruktúrami, čo zvyšuje biologickú dostupnosť liečiva.

Stopové prvky (mangán, selén, meď, zinok atď.), obsiahnuté v lieku, sa podieľajú na regulácii apoptózy, podporujú aktivitu vnútrobunkových proteínov a enzýmov. Mechanizmus účinku kortexínu je spojený s jeho metabolickou aktivitou: liek reguluje pomer inhibičných a excitačných aminokyselín, hladinu serotonínu a dopamínu, má antioxidačnú vlastnosť, znižuje hladinu protizápalového cytokínu TNF-α v krvné sérum.

Je známe, že so zvyšujúcou sa atrofiou zrakového nervu progredujú dystrofické zmeny v sietnici. Podľa Moshetovej L.K. a kol. patológia sietnice v POAG sa zistí v 42,3% prípadov. Ako preventívna terapia dystrofické zmeny v súčasnosti široko používaná optimálna kombinácia základných antioxidačných vitamínov (vitamíny C a E), minerály (zinok a selén), luteín a zeaxantín - Okuvayt komplet.

Vyhodnoťte účinnosť použitia kombinácií neuroprotektorov odlišný mechanizmusúčinky pri liečbe primárneho glaukómu s otvoreným uhlom (POAG) s kompenzovaným vnútroočným tlakom.

MATERIÁL A METÓDY

Vyšetrených bolo 74 osôb. (145 očí) vo veku 49 až 64 rokov (priemer 57,3±0,9) so štádiami I a II POAG.

Počiatočné štádium glaukómu bolo zaznamenané u 28 osôb. (46 očí), rozvinuté - u 32 ľudí. (53 očí), podľa A.P. Nesterov. Glaukóm v anamnéze – v priemere 4,9±0,8 rokov. Muži a ženy boli rovnako rozdelení, všetci boli porovnateľní v somatickom stave.

Podmienkou zaradenia do štúdie bolo dosiahnutie cieľového VOT medikamentózne resp chirurgická liečba v histórii. Všetci pacienti nedostávali neuroprotektívnu liečbu počas 6 mesiacov. (vrátane liekov Brimonal, Betaxolol a pod. s preukázaným neuroprotektívnym účinkom).

Kritériá vylúčenia boli závažná zákal šošovky, závažná makulárna degenerácia, cievne ochorenia sietnice a zrakového nervu, diabetická retinopatia, vysoký stupeň refrakčných chýb, ťažká somatická patológia, nekompenzovaný oftalmotonus.

Pacienti 2. skupiny - 25 osôb. (50 očí) dostali tradičnú terapiu: emoxipín 1% -1,0 p/b - 10 dní, potom o mesiac neskôr vo forme instilácií 1 kvapku 4 krát za 10 minút - 20 dní: vitamíny B1, B6 - každý druhý deň 1,0 i / m; Aevit kapsula ráno po jedle - 10 dní; Thiocetam 1 tableta 3x denne 30 minút pred jedlom - 30 dní (opakovať po 3 mesiacoch).

Skupina 3 zahŕňala 21 pacientov (40 očí), ktorí dostávali iba lokálnu antihypertenzívnu liečbu vo forme instilácií.

Všetci sledovaní pacienti podstúpili najlepšie korigovanú visometriu (BO), biomikroskopiu, gonioskopiu, počítačovú perimetriu na Humphreyho analyzátore zorného poľa (HFA II 740), tonografiu, vyšetrenie očného pozadia šošovkou VOLK 78D, stanovenie prahu elektrickej citlivosti (PEChF) a lability zrakového nervu fosfénom (kritická frekvencia vymiznutia blikania fosfénom - KCHIMF), optická koherentná tomografia(OCT), bola sledovaná adherencia pacientov k liečbe. Bola objasnená prítomnosť nežiaducich účinkov, dodržiavanie instilačného režimu pacienta, zmeny v sebahodnotení pacienta o jeho stave a nálade. Pacienti boli sledovaní 6 mesiacov.

Je známe, že VA pri glaukomatóznej neuropatii zrakového nervu nie je objektívnym ukazovateľom priebehu GON, no napriek tomu výrazne ovplyvňuje kvalitu života pacienta. Subjektívne zlepšenie zrakovej ostrosti preukázalo 20 pacientov (40 očí – 72,7 %) z prvej skupiny štúdie, 12 (24 očí – 48 %) – v druhej skupine štúdie a v tretej skupine u 5 pacientov (9 očí - 22,5 %) bol zaznamenaný pokles zrakovej ostrosti (tabuľka 2).

U pacientov 1. a 2. skupiny neboli štatisticky významné odchýlky morfologických parametrov podľa údajov OCT, v kontrolnej skupine bola tendencia k poklesu vrstvy nervových vlákien. Vo všetkých štádiách štúdie bola dobrá lokálna a systémová tolerancia liekov.

ZÁVER

Tabuľka 5 Priemerná odchýlka fotosenzitivity sietnice v centrálnej zóne (MD), dB

Ivanova Nanuli Viktorovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, prednosta. Katedra oftalmológie Štátna inštitúcia „Krymská štátna lekárska univerzita. S.I. Georgievsky“.

Kondratyuk Galina Ivanovna - asistent katedry oftalmológie, Štátna inštitúcia "Krymská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. S.I. Georgievsky“.

Dergalo Irina Ivanova - kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry oftalmológie, Štátna inštitúcia "Krymská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. S.I. Georgievsky“.

Tabuľka 1 Rozdelenie pacientov podľa štádií glaukómu a študijných skupín

Tabuľka 2 Dynamika korigovanej zrakovej ostrosti (VA) u pacientov podľa študijných skupín

V patogenéze optickej neuropatie, ktorá je príčinou zníženej zrakovej funkcie pri glaukóme, spolu s mechanickými a vaskulárnymi faktormi zohrávajú významnú úlohu metabolické reakcie a apoptóza gangliových buniek sietnice.

V tomto smere sa v súčasnosti pri liečbe glaukómu venuje osobitná pozornosť neuroprotektívnej terapii. Neuroprotekciou sa rozumie ochrana sietnicových neurónov a nervových vlákien zrakového nervu (tj gangliových buniek sietnice a ich axónov) pred škodlivými účinkami rôznych faktorov, ako aj normalizácia interakcie neurón-glia a stimulácia makrogliových buniek k chráni neuróny pred toxickými účinkami glutamátu a iných patologických činiteľov.

Neuroprotekcia je najúčinnejšia len vtedy, ak je vnútroočný tlak (IOP) znížený na úroveň „cieľového tlaku“.

Liečebné režimy glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu tradične zahŕňajú vitamíny skupiny B. Ako prostriedok metabolickej terapie stimulujú adaptačno-kompenzačné mechanizmy, oslabujú závažnosť rôznych patologických procesov, ako je hypoxia, zápal, peroxidácia lipidov atď. Pre oftalmológov sú veľmi dôležité neurotrofné, antioxidačné, regeneračné, neuromodulačné, antisklerotické, imunostimulačné, antistresové účinky vitamínov B. Rovnako ako ich účasť na všetkých typoch metabolizmu, syntéza myelínu, znižovanie hladiny homocysteínu, zamedzenie inhibície NO a ďalšie účinky, ktoré odôvodňujú uskutočniteľnosť použitia vitamínov skupiny B pri liečbe ochorení zrakového nervu.

Mnoho výskumníkov stále venuje pozornosť použitiu vitamínov B pri komplexnej liečbe glaukómu. Takže Panchenko N.V. a kol. Všimnite si pozitívnu dynamiku elektrickej citlivosti a labilitu vizuálneho analyzátora. Asregadoo ER. zistil, že hladina tiamínu v krvi pacientov s POAG bola výrazne nižšia ako v kontrolnej skupine. Yakovlev A.A. a Konde L.E. uvádzajú zlepšenie zrakových funkcií u pacientov s glaukómom liečených Riboxinom. McCarty M.F. naznačuje hypotenzívny účinok pyridoxínu (v dôsledku modulačného účinku na produkciu serotonínu). Kathleen Head zaznamenala stabilizáciu glaukómu na 5 rokov pri užívaní vitamínu B12 (žiadne zhoršenie zorných polí, ale žiadny vplyv na VOT).

CIEĽ

Tabuľka 3. Prahová hodnota elektrickej senzitivity fosfénu (PEChF) (μA) u študovaných pacientov s POAG

Tabuľka 4 Frekvencia miznutia kritického blikania fosfénu (CFIMF) (Hz) u vyšetrovaných pacientov s POAG

Všetci pacienti boli rozdelení do 3 skupín.

Skupina 1 - 28 pacientov (55 očí) dostávalo kombinovanú liečbu v komplexnej liečbe glaukómu: Cortexin IM 10 mg - 10 dní (opakovanie po 3 mesiacoch), Neurovitan 1 tableta 3x denne - 1 mesiac. Oksibral 1 kapsula 2 krát denne - 1 mesiac. a Okuvayt kompletné 1 kapsula 2 krát denne s jedlom - 6 mesiacov.

Rozdelenie pacientov podľa štádií glaukómu v každej skupine je uvedené v tabuľke. 1. Skupiny pacientov boli porovnateľné z hľadiska štádií POAG.

VÝSLEDKY

Zmena prahu elektrickej citlivosti na fosfén (μA) u študovaných pacientov s POAG je uvedená v tabuľke. 3. Zistilo sa, že výsledky boli rozdelené nasledovne: skupina 1 - pokles PEHF o 21,3 %, skupina 2 - o 7,6 %, kontrola - zvýšenie o 6,6 % (p<0,05).

Za povšimnutie stojí nasledujúca anamnestická skutočnosť: ak boli prvým predpísaným liekom kvapky zo skupiny analógov prostaglandínov, PEHF bol vždy nižší ako u ostatných, čo samozrejme súvisí s rýchlejším dosiahnutím cieľového tlaku a zachovaním elektrickej citlivosti nervových vlákien. . Vyššiu účinnosť podľa PEHF sme stanovili u pacientov s POAG 1. skupiny v liečbe kombinovanej liečby v komplexnej liečbe s menšími skúsenosťami s glaukómom.

Zároveň bol nárast KFIMF v 1. a 2. skupine o 13,4, resp. 3,9 % oproti norme branej ako 100 %, pri poklese ukazovateľa v kontrolnej skupine o 3,4 % (p<0,05) (табл. 4).

Podľa počítačovej statickej perimetrie (tab. 5) došlo k zvýšeniu fotosenzitivity sietnice, viac v 1. skupine, k zníženiu počtu, plochy a hĺbky dobytka, k rozšíreniu plochy s normálnou fotosenzitivitou.

U pacientov 1. skupiny bol pozorovaný pokles veľkosti a hĺbky paracentrálnych skotómov s nárastom MD o 16,4 %, rovnaký ukazovateľ v druhej skupine bol 7,0 % a v tretej skupine došlo k zhoršeniu ukazovateľa o 11,5 % (tabuľka 5).

Absencia pozitívnej dynamiky v kontrolnej skupine pacientov a výrazné zlepšenie zrakových funkcií pri použití rôznych liečebných režimov si vyžaduje neuroprotektívnu terapiu.

Stabilizácia neurodegeneratívnych procesov a zlepšenie funkčnej aktivity vizuálneho analyzátora boli dosiahnuté použitím patogeneticky podloženej kombinácie neuropeptidov, vitamínov, antioxidantov a nootropík. V tejto skupine pacienti zaznamenali aj zlepšenie celkovej pohody, zvýšenú pozornosť a celkový výkon.

Liečebné cykly sa majú opakovať raz za 6 mesiacov.

Usmanova Asie Salimovna - oftalmolog v mestskej nemocnici 4