Soli sú nevyhnutné pre zrážanie krvi. Zrážanie krvi (hemostáza). Orgánová úroveň regulácie

• Úvod

  Moderné predstavy o systéme regulácie agregačného stavu krvi umožňujú identifikovať hlavné mechanizmy jeho činnosti:

  • Zastavenie krvácania zabezpečujú mechanizmy hemostázy (je ich niekoľko).
  • Mechanizmy proti zrážaniu krvi udržujú tekutinu v krvi.
  • Mechanizmy fibrinolýzy zaisťujú rozpustenie trombu (krvnej zrazeniny) a obnovu lúmenu cievy (rekanalizáciu).

  V normálnom stave mierne prevládajú antikoagulačné mechanizmy, ak je však potrebné zabrániť strate krvi, fyziologická rovnováha sa rýchlo posúva smerom k prokoagulanciám. Ak sa tak nestane, rozvinie sa zvýšené krvácanie ( hemoragická diatéza), prevaha prokoagulačnej aktivity krvi je spojená s rozvojom trombózy a embólie. Vynikajúci nemecký patológ Rudolf Virchow identifikoval tri skupiny príčin vedúcich k rozvoju trombózy (klasická Virchowova triáda):

  • Poškodenie cievnej steny.
  • Zmeny v zložení krvi.
  • Spomalenie prietoku krvi (stáza).

  V štruktúre arteriálnej trombózy dominuje prvá príčina (ateroskleróza); spomalenie prietoku krvi a prevaha prokoagulačných faktorov sú hlavnými príčinami venóznej trombózy.

  Existujú dva mechanizmy hemostázy:

  • Cievne doštičky (mikrocirkulačné, primárne).
  • Koagulácia (sekundárna, zrážanie krvi).

  Cievno-doštičkový mechanizmus hemostázy zabezpečuje zastavenie krvácania v najmenších cievkach (v cievach mikrovaskulatúry), kde je nízky krvný tlak a malý priesvit ciev (do 100 mikrónov). U nich môže byť krvácanie zastavené v dôsledku:

  • Kontrakcia stien krvných ciev.
  • Tvorba zátky krvných doštičiek.
  • Kombinácie oboch.

  Koagulačná hemostáza zastavuje krvácanie vo väčších cievach (tepnách a žilách). U nich dochádza k zastaveniu krvácania v dôsledku zrážania krvi (hemokoagulácie).

  Plnohodnotná hemostatická funkcia je možná len za predpokladu úzkej interakcie medzi cievnymi doštičkami a hemokoagulačnými mechanizmami hemostázy. Faktory krvných doštičiek sa aktívne podieľajú na koagulačnej hemostáze, poskytujú konečnú fázu tvorby plnohodnotnej hemostatickej zátky - stiahnutie krvnej zrazeniny. Súčasne plazmatické faktory priamo ovplyvňujú agregáciu krvných doštičiek. Pri poraneniach malých aj veľkých ciev sa vytvorí zátka krvných doštičiek, po ktorej nasleduje zrážanie krvi, organizácia fibrínovej zrazeniny a potom obnovenie priesvitu ciev (rekanalizácia fibrinolýzou).

  Reakcia na poranenie ciev závisí od rôznych interakčných procesov medzi cievnou stenou, cirkulujúcimi krvnými doštičkami, faktormi zrážania krvi, ich inhibítormi a fibrinolytickým systémom. Hemostatický proces je modifikovaný pozitívnym a negatívnym spätná väzba, ktorý podporuje stimuláciu zovretia cievnej steny a tvorbu komplexov krvných doštičiek a fibrínu, ako aj rozpúšťanie fibrínu a relaxáciu ciev, čo umožňuje návrat do normálu.

  Aby nedošlo k narušeniu prietoku krvi v normálnom stave a v prípade potreby k účinnému zrážaniu krvi, je potrebné udržiavať rovnováhu medzi faktormi plazmy, krvných doštičiek a tkanív, ktoré zrážanie podporujú a inhibujú ho. Ak je táto rovnováha narušená, dochádza buď ku krvácaniu (hemoragická diatéza) alebo k zvýšenej tvorbe trombov (trombóza).

• Hemostáza cievnych krvných doštičiek

  U zdravého človeka sa krvácanie z malých ciev pri poranení zastaví za 1-3 minúty (tzv. doba krvácania). Táto primárna hemostáza je takmer úplne spôsobená vazokonstrikciou a ich mechanickým blokovaním agregátmi krvných doštičiek – „bielym trombom“ (obr. 1).

  Obrázok 1. Hemostáza cievnych krvných doštičiek. 1 - poškodenie endotelu; 2 - adhézia krvných doštičiek; 3 - aktivácia krvných doštičiek, uvoľňovanie biologicky aktívnych látok z ich granúl a tvorba mediátorov - derivátov kyseliny arachidónovej; 4 - zmena tvaru krvných doštičiek; 5 - ireverzibilná agregácia krvných doštičiek s následnou tvorbou trombu. EF, von Willebrandov faktor; TGF, rastový faktor krvných doštičiek; TXA 2, tromboxán A 2; ADP, adenozíndifosfát; PAF, faktor aktivujúci krvné doštičky. Vysvetlivky v texte.

  Trombocyty (trombocyty, normálny obsah v krvi 170-400x109 /l) sú ploché nejadrové bunky nepravidelného zaobleného tvaru s priemerom 1-4 mikróny. Krvné doštičky vznikajú v červenej kostnej dreni odštiepením úsekov cytoplazmy z obrovských buniek – megakaryocytov; z každej takejto bunky môže vzniknúť až 1000 krvných doštičiek. Krvné doštičky cirkulujú v krvi 5-11 dní a potom sú zničené v slezine.

  V krvi sú krvné doštičky v inaktivovanom stave. K ich aktivácii dochádza v dôsledku kontaktu s aktivačným povrchom a pôsobením určitých koagulačných faktorov. Aktivované krvné doštičky vylučujú množstvo látok potrebných na hemostázu.

  • Klinický význam porúch v spojení ciev a krvných doštičiek hemostázy

    So znížením počtu krvných doštičiek (trombocytopénia) alebo porušením ich štruktúry (trombocytopatia) je možné vyvinúť hemoragický syndróm s petechiálno-bodkovaným typom krvácania. Trombocytóza (zvýšenie počtu krvných doštičiek) predisponuje k hyperkoagulácii a trombóze. Metódy hodnotenia stavu vaskulárno-doštičkovej hemostázy zahŕňajú stanovenie rezistencie (fragility) kapilár (test Rumpel-Leede-Konchalovského manžety, turniket a symptómy štípania), čas krvácania, počítanie počtu krvných doštičiek, hodnotenie stiahnutia krvnej zrazeniny, stanovenie retencia krvných doštičiek (adhézia), výskum agregácie krvných doštičiek.

    Aj pri absencii vonkajšieho poškodenia môžu defekty vaskulárnej endotelovej membrány viesť k agregácii krvných doštičiek. Aby sa zabránilo trombóze, predpisujú sa lieky, ktoré potláčajú agregáciu krvných doštičiek - protidoštičkové látky. Kyselina acetylsalicylová(aspirín) selektívne a ireverzibilne acetyluje enzým cyklooxygenázu (COX), ktorý katalyzuje prvý krok biosyntézy prostanoidov z kyseliny arachidónovej. V nízkych dávkach liek ovplyvňuje najmä izoformu COX-1. V dôsledku toho sa v krvných doštičkách zastaví cirkulácia tromboxánu A2, ktorý má proagregačný a vazokonstrikčný účinok. Metabolity derivátov tienopyridínu (klopidogrel, tiklopidín) ireverzibilne modifikujú 2PY 12 receptory na membráne krvných doštičiek, v dôsledku čoho je blokovaná väzba ADP na jeho receptor na membráne krvných doštičiek, čo vedie k inhibícii agregácie krvných doštičiek. Dipyridamol inhibuje enzým fosfodiesterázu v krvných doštičkách, čo vedie k akumulácii cAMP v krvných doštičkách, čo má protidoštičkový účinok. Blokátory trombocytových glykoproteínov IIb/IIIa (abciximab, tirofiban a eptifibatid) pôsobia na konečné štádium agregácie blokovaním miesta interakcie glykoproteínov IIb/IIIa na povrchu trombocytov s fibrinogénom a inými adhezívnymi molekulami.

    Nové protidoštičkové látky (tikagrelor, prasugrel) v súčasnosti prechádzajú klinickým skúšaním.

    Ako lokálne hemostatické činidlo sa používa hemostatická kolagénová špongia, ktorá zvyšuje adhéziu a aktiváciu krvných doštičiek, ako aj spúšťa koagulačnú hemostázu pozdĺž vnútornej dráhy.

• Koagulačná hemostáza
  • Všeobecné ustanovenia

    Po vytvorení trombocytovej zrazeniny sa znižuje stupeň zúženia povrchových ciev, čo by mohlo viesť k vymytiu zrazeniny a obnoveniu krvácania. V tomto čase však už procesy zrážania fibrínu pri sekundárnej hemostáze naberajú na dostatočnej sile, čo zaisťuje tesné zablokovanie poškodených ciev trombom („červený trombus“), ktorý obsahuje nielen krvné doštičky, ale aj iné krvinky, najmä erytrocyty. (obr. 9).

    Obrázok 9. Červený trombus – erytrocyty v trojrozmernej fibrínovej sieti. (Zdroj: www.britannica.com).

    Trvalá hemostatická zátka sa vytvorí, keď sa vytvorí trombín aktiváciou zrážania krvi. Trombín hrá dôležitú úlohu pri tvorbe, raste a lokalizácii hemostatickej zátky. Spôsobuje ireverzibilnú agregáciu krvných doštičiek (nerozlučné spojenie medzi koaguláciou a vaskulárno-doštičkovou hemostázou) (obr. 8) a ukladanie fibrínu na agregáty krvných doštičiek vytvorené v mieste cievneho poranenia. Fibrino-doštičková sieťka je štrukturálna bariéra, ktorá zabraňuje ďalšiemu odtoku krvi z cievy a iniciuje proces opravy tkaniva.

    Systém zrážania krvi je v skutočnosti niekoľko vzájomne súvisiacich reakcií, ktoré sa vyskytujú za účasti proteolytických enzýmov. V každom štádiu tohto biologického procesu sa proenzým (neaktívna forma enzýmu, prekurzor, zymogén) premieňa na zodpovedajúcu serínovú proteázu. Serínové proteázy hydrolyzujú peptidové väzby v aktívnom centre, ktorého základom je aminokyselina serín. Trinásť z týchto proteínov (faktorov zrážanlivosti krvi) tvorí koagulačný systém (tabuľka 1; zvyčajne sa označujú rímskymi číslicami (napríklad FVII - faktor VII), aktivovaná forma sa označuje pridaním indexu "a" (FVIIa - aktivovaný faktor VIII). Z nich sedem je aktivovaných na serínové proteázy (faktory XII, XI, IX, X, II, VII a prekalikreín), tri sú kofaktory týchto reakcií (faktory V, VIII a vysokomolekulárny kininogén HMK), jeden je kofaktor / receptor (tkanivový faktor, faktor III), ďalším je transglutamináza (faktor XIII) a napokon fibrinogén (faktor I) je substrátom pre tvorbu fibrínu, konečného produktu reakcií zrážania krvi (tabuľka 1).

    Vitamín K je potrebný na postribozomálnu karboxyláciu terminálnych zvyškov kyseliny glutámovej koagulačných faktorov II, VII, IX, X (faktory závislé od vitamínu K), ako aj dva inhibítory koagulácie (proteíny C (Ci) a S), pričom nepriame antikoagulanciá, napríklad warfarín), pečeň obsahuje len biologicky neaktívne proteínové prekurzory uvedených koagulačných faktorov. Vitamín K je nevyhnutným kofaktorom v mikrozomálnom enzýmovom systéme, ktorý aktivuje tieto prekurzory a premieňa ich viaceré N-terminálne zvyšky kyseliny glutámovej na zvyšky kyseliny y-karboxyglutámovej. Ich výskyt v molekule proteínu jej poskytne schopnosť viazať ióny vápnika a interagovať s membránovými fosfolipidmi, čo je nevyhnutné na aktiváciu týchto faktorov. Aktívnou formou vitamínu K je redukovaný hydrochinón, ktorý sa v prítomnosti O 2 , CO 2 a mikrozomálnej karboxylázy premieňa na 2,3-epoxid za súčasnej γ-karboxylácie bielkovín. Na pokračovanie reakcií γ-karboxylácie a syntézy biologicky aktívnych proteínov sa vitamín K musí opäť obnoviť na hydrochinón. Pôsobením vitamínu K-epoxidreduktázy (ktorá je inhibovaná terapeutickými dávkami warfarínu) sa z 2,3-epoxidu znovu vytvorí hydrochinónová forma vitamínu K (obr. 13).

    Mnohé reakcie koagulačnej hemostázy vyžadujú ióny vápnika (Ca++, zrážací faktor IV, obr. 10). Aby sa zabránilo predčasnému zrážaniu krvi in ​​vitro, v rámci prípravy na vykonanie série koagulačných testov sa do nej pridávajú látky viažuce vápnik (oxaláty sodné, draselné alebo amónne, citrát sodný, chelatačná zlúčenina etyléndiamíntetraacetát (EDTA)).

    Tabuľka 1. Faktory zrážania krvi (a - aktívna forma).

    Faktor	názov	Najdôležitejšie miesto vzdelávania	T ½ (polčas rozpadu)	Priemerná plazmatická koncentrácia, µmol/ml	Vlastnosti a funkcie	Syndróm nedostatku
    						názov	Príčiny
    ja	fibrinogén	Pečeň	4-5 dní	8,8	Rozpustný proteín, prekurzor fibrinogénu	Afibrinogenémia, nedostatok fibrinogénu	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 4); koagulopatia konzumu, poškodenie pečeňového parenchýmu.
    II	protrombín		3 dni	1,4	α1-globulín, proenzým trombínu (proteáza)	Hypoprotrombinémia	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 11); poškodenie pečene, nedostatok vitamínu K, konzumácia koagulopatia.
    III	Tkanivový tromboplastín (tkanivový faktor)	tkanivových buniek			fosfolyproproteín; aktívny vo vonkajšom koagulačnom systéme
    IV	vápnik (Ca++)			2500	Potrebné na aktiváciu väčšiny faktorov zrážanlivosti
    V	Proakcelerín, AK-globulín	Pečeň	12-15 hod	0,03	Rozpustný b-globulín sa viaže na membránu krvných doštičiek; aktivovaný faktorom IIa a Ca++; Va slúži ako zložka protrombínového aktivátora	Parahemofília, hypoproakcelerinémia	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 1); poškodenie pečene.
    VI	Stiahnuté z klasifikácie (aktívny faktor V)
    VII	Proconvertin	Pečeň (syntéza závislá od vitamínu K)	4-7 hodín	0,03	ai-globulín, proenzým (proteáza); faktor VIIa spolu s faktorom III a Ca++ aktivuje faktor X vo vonkajšom systéme	Hypoprokonvertinémia	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 13); nedostatok vitamínu K.
    VIII	Antihemofilný globulín	Rôzne tkaniny, vrát. endotel hepatického sínusoidu	8-10 hodín		b 2 -globulín, tvorí komplex s von Willebrandovým faktorom; aktivovaný faktorom IIa a Ca++; faktor VIIIa slúži ako kofaktor pri premene faktora X na faktor Xa	Hemofília A (klasická hemofília); von Willebrandov syndróm	Dedičnosť podľa recesívneho typu, väzba na X chromozóm (pohlavie); Dedičnosť je zvyčajne autozomálne dominantná.
    IX	Vianočný faktor		24 hodín	0,09	ai-globulín, kontaktne citlivý proenzým (proteáza); Faktor IXa spolu s doštičkovým faktorom 3, faktorom VIIIa a Ca++ aktivuje faktor X dj vo vnútornom systéme	Hemofília B	Dedičnosť podľa recesívneho typu, spojená s chromozómom X (pohlavie).
    X	Stuartov-Prowerov faktor	Pečeň Pečeň (syntéza závislá od vitamínu K)	2 dni	0,2	ai-globulín, proenzým (proteáza); faktor Xa slúži ako zložka protrombínového aktivátora	Nedostatok faktora X	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 13)
    XI	Plazmatický prekurzor trimboplastínu (PPT)	Pečeň	2-3 dni	0,03	γ-globulín, kontaktne citlivý proenzým (proteáza); faktor XIa spolu s Ca++ aktivuje faktor IX	Nedostatočnosť PPT	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 4); konzumná koagulopatia.
    XII	Hagemanov faktor	Pečeň	1 deň	0,45	b-globulín, kontaktne citlivý proenzým (proteáza) (mení tvar pri kontakte s povrchmi); aktivovaný kalikreínom, kolagénom atď.; aktivuje PC, VMK, faktor XI	Hagemanov syndróm (zvyčajne nie je klinicky zjavný)	Dedičnosť je zvyčajne autozomálne recesívna (chromozóm 5).
    XIII	fibrínový stabilizačný faktor	Pečeň, krvné doštičky	8 dní	0,1	b-globulín, proenzým (transamidáza); faktor XIIIa spôsobuje zapletenie fibrínových vlákien	Nedostatok faktora XIII	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozómy 6, 1); konzumná koagulopatia.
    	Prekalikreín (PC), Fletcherov faktor	Pečeň		0,34	b-globulín, proenzým (proteáza); aktivovaný faktorom XIIa; kalikreín podporuje aktiváciu faktorov XII a XI		Dedičnosť (chromozóm 4)
    	Kininogén s vysokou molekulovou hmotnosťou (HMW) (Fitzgeraldov faktor, Williamsov faktor, Flojek faktor)	Pečeň		0,5	ai-globulín; podporuje kontaktnú aktiváciu faktorov XII a XI	Zvyčajne nie je klinicky evidentný	Dedičnosť (chromozóm 3)

    
    

    Základy modernej enzymatickej teórie zrážania krvi položili koncom 19. - začiatkom 20. storočia profesor Tartu (Derpt) Univerzity Alexandra-Adolfa Schmidta (1877) a petrohradský rodák Paul Moravits (1904). ), ako aj v práci S. Murasheva o špecifickosti účinku fibrínových enzýmov (1904). Hlavné fázy zrážania krvi, uvedené v schéme Morawitz, sú stále pravdivé. Mimo tela sa krv zrazí za pár minút. Pôsobením „protrombínového aktivátora“ (trombokinázy) sa plazmatický proteín protrombín premieňa na trombín. Ten spôsobuje rozklad fibrinogénu rozpusteného v plazme za vzniku fibrínu, ktorého vlákna tvoria základ trombu. V dôsledku toho sa krv zmení z tekutiny na želatínovú hmotu. Postupom času bolo objavovaných stále viac faktorov zrážanlivosti a v roku 1964 dve nezávislé skupiny vedcov (Davie EW, Ratnoff OD; Macfarlane RG) navrhli klasický model koagulačnej kaskády (vodopád), ktorý je prezentovaný vo všetkých moderných učebniciach a príručkách. . Táto teória je podrobne popísaná nižšie. Použitie tohto druhu schémy zrážania krvi sa ukázalo ako vhodné na správnu interpretáciu súboru laboratórnych testov (ako je APTT, PT) používaných pri diagnostike rôznych hemoragických diatéz koagulačnej genézy (napríklad hemofília A a B ). Kaskádový model však nie je bez nevýhod, ktoré viedli k rozvoju alternatívnej teórie (Hoffman M, Monroe DM) - bunkového modelu koagulácie krvi (pozri príslušnú časť).

  • Model koagulačnej kaskády (vodopádu).

    Mechanizmy iniciácie zrážania krvi sú rozdelené na vonkajšie a vnútorné. Toto rozdelenie je umelé, pretože sa nevyskytuje in vivo, ale tento prístup uľahčuje interpretáciu laboratórnych testov in vitro.

    Väčšina faktorov zrážanlivosti cirkuluje v krvi v neaktívnej forme. Objavenie sa stimulátora koagulácie (spúšťača) vedie k spusteniu kaskády reakcií vrcholiacich tvorbou fibrínu (obr. 10). Spúšťač môže byť endogénny (v cieve) alebo exogénny (pochádzajúci z tkanív). Vnútorná aktivačná dráha zrážania krvi je definovaná ako koagulácia iniciovaná zložkami, ktoré sú úplne vo vnútri cievny systém. Keď sa začne proces koagulácie pôsobením fosfolipoproteínov uvoľnených z buniek poškodených ciev resp spojivové tkanivo, hovorte o vonkajšom systéme zrážania krvi. V dôsledku spustenia reakcií hemostatického systému bez ohľadu na zdroj aktivácie vzniká faktor Xa, ktorý zabezpečuje premenu protrombínu na trombín a ten katalyzuje tvorbu fibrínu z fibrinogénu. Vonkajšia aj vnútorná cesta sú teda uzavreté do jedinej – spoločnej cesty zrážania krvi.

    • Vnútorná aktivačná dráha pre zrážanie krvi

      Zložkami vnútornej dráhy sú faktory XII, XI, IX, XIII, kofaktory – vysokomolekulárny kininogén (HMK) a prekalikreín (PC), ako aj ich inhibítory.

      Vnútorná dráha (obr. 10 s. 2) je spustená poškodením endotelu, keď je v cievnej stene obnažený negatívne nabitý povrch (napríklad kolagén). Pri kontakte s takýmto povrchom sa aktivuje FXII (vznikne FXIIa). Faktor XIIa aktivuje FXI a premieňa prekalikreín (PK) na kalikreín, ktorý aktivuje faktor XII (pozitívna spätná väzba). Mechanizmus vzájomnej aktivácie FXII a PC je rýchlejší ako mechanizmus samoaktivácie FXII, ktorý poskytuje viacnásobné zosilnenie aktivačného systému. Faktor XI a PC sa viažu na aktivačný povrch prostredníctvom kininogénu s vysokou molekulovou hmotnosťou (HMW). Bez VMK nedochádza k aktivácii oboch proenzýmov. Naviazaný HMK môže byť štiepený kalikreínom (K) alebo povrchovo viazaným FXIIa a iniciovať vzájomnú aktiváciu PK-FXII systémov.

      Faktor XIa aktivuje faktor IX. Faktor IX môže byť aktivovaný aj komplexom FVIIa/FIII (prekríženie s kaskádou vonkajšej dráhy) a toto sa považuje za dominantný mechanizmus in vivo. Aktivovaný FIXa vyžaduje vápnik a kofaktor (FVIII), aby sa naviazali na fosfolipid krvných doštičiek (faktor 3 krvných doštičiek – pozri hemostázu krvných doštičiek) a konvertovali faktor X na faktor Xa (prechod z vnútornej na spoločnú dráhu). Faktor VIII pôsobí ako silný urýchľovač konečnej enzymatickej reakcie.

      Faktor VIII, tiež nazývaný antihemofilný faktor, je kódovaný veľkým génom umiestneným na konci X chromozómu. Aktivuje sa pôsobením trombínu (hlavného aktivátora), ako aj faktorov IXa a Xa. FVIII cirkuluje v krvi, pričom je spojený s von Willebrandovým faktorom (VWF), veľkým glykoproteínom produkovaným endotelovými bunkami a megakaryocytmi (pozri tiež časť o hemostáze krvných doštičiek). VWF slúži ako intravaskulárny nosný proteín pre FVIII. Väzba VWF na FVIII stabilizuje molekulu FVIII, zvyšuje jej polčas rozpadu v cieve a uľahčuje jej transport na miesto poranenia. Aby však aktivovaný faktor VIII uplatnil svoju kofaktorovú aktivitu, musí sa oddeliť od VWF. Pôsobením trombínu na komplex FVIII/VWF dochádza k oddeleniu FVIII od nosného proteínu a štiepeniu na ťažké a ľahké reťazce FVIII, ktoré sú dôležité pre koagulačnú aktivitu FVIII.

    • Bežná cesta zrážania krvi (tvorba trombínu a fibrínu)

      Pri aktivácii FX sa uzavrú vonkajšie a vnútorné cesty zrážania krvi, vznikom FXa začína spoločná dráha (obr. 10 s. 3). Faktor Xa aktivuje FV. Komplex faktorov Xa, Va, IV (Ca 2+) na fosfolipidovej matrici (hlavne doštičkový faktor 3 - pozri vaskulárno-doštičková hemostáza) je protrombináza, ktorá aktivuje protrombín (konverzia FII na FIIa).

      Trombín (FIIa) je peptidáza, ktorá je obzvlášť účinná pri štiepení arginylových väzieb. Pôsobením trombínu dochádza k čiastočnej proteolýze molekuly fibrinogénu. Funkcie trombínu však nie sú obmedzené na účinok na fibrín a fibrinogén. Stimuluje agregáciu krvných doštičiek, aktivuje faktory V, VII, XI a XIII (pozitívna spätná väzba) a tiež ničí faktory V, VIII a XI (negatívna spätná väzba), aktivuje fibrinolytický systém, stimuluje endotelové bunky a leukocyty. Tiež vyvoláva migráciu leukocytov a reguluje cievny tonus. Nakoniec stimuláciou rastu buniek podporuje opravu tkaniva.

      Trombín spôsobuje hydrolýzu fibrinogénu na fibrín. Fibrinogén (faktor I) je komplexný glykoproteín pozostávajúci z troch párov neidentických polypeptidových reťazcov. Trombín primárne štiepi arginín-glycínové väzby fibrinogénu za vzniku dvoch peptidov (fibrinopeptid A a fibrinopeptid B) a fibrínových monomérov. Tieto monoméry tvoria polymér spájaním vedľa seba (fibrín I) a držané pohromade vodíkovými väzbami (rozpustné komplexy fibrín-monomér - SFMC). Následná hydrolýza týchto komplexov pôsobením trombínu vedie k uvoľneniu fibrinopeptidu B. Okrem toho trombín aktivuje FXIII, ktorý v prítomnosti iónov vápnika viaže bočné reťazce polymérov (lyzín s glutamínovými zvyškami) kovalentným izopeptidom. dlhopisov. Medzi monomérmi vznikajú početné priečne väzby, ktoré vytvárajú sieť interagujúcich fibrínových vlákien (fibrín II), ktoré sú veľmi pevné a schopné udržať hmotu krvných doštičiek v mieste poranenia.

      V tomto štádiu je však trojrozmerná sieť fibrínových vlákien, ktorá drží veľké množstvo krviniek a krvných doštičiek, stále relatívne voľná. Konečnú podobu nadobudne po stiahnutí: po niekoľkých hodinách sa fibrínové vlákna stlačia a akoby sa z nich vytlačí tekutina – sérum, t.j. plazma bez fibrinogénu. Namiesto zrazeniny zostáva hustý červený trombus pozostávajúci zo siete fibrínových vlákien s krvinkami, ktoré sú ním zachytené. Na tomto procese sa podieľajú krvné doštičky. Obsahujú trombostenín, proteín podobný aktomyozínu, ktorý sa môže sťahovať s energiou ATP. Vďaka retrakcii sa zrazenina stáva hustejšou a sťahuje okraje rany, čo uľahčuje jej uzavretie bunkami spojivového tkaniva.

  • Regulácia systému zrážania krvi

    Aktivácia zrážania krvi in ​​vivo je modulovaná množstvom regulačných mechanizmov, ktoré obmedzujú reakcie na miesto poranenia a zabraňujú vzniku masívnej intravaskulárnej trombózy. Regulačné faktory zahŕňajú: prietok krvi a hemodilúciu, klírens vykonávaný pečeňou a retikuloendoteliálnym systémom (RES), proteolytický účinok trombínu (mechanizmus negatívnej spätnej väzby), inhibítory serínových proteáz.

    Pri rýchlom prietoku krvi sa aktívne serínové proteázy riedia a transportujú do pečene na likvidáciu. Okrem toho sú periférne krvné doštičky dispergované a oddelené od agregátov krvných doštičiek, čo obmedzuje veľkosť rastúcej hemostatickej zátky.

    Rozpustné aktívne serínové proteázy sú inaktivované a odstránené z obehu hepatocytmi a retikuloendotelovými bunkami pečene (Kupfferove bunky) a inými orgánmi.

    Trombín ako faktor limitujúci koaguláciu ničí faktory XI, V, VIII a tiež iniciuje aktiváciu fibrinolytického systému prostredníctvom proteínu C, čo vedie k rozpusteniu fibrínu vrátane stimulácie leukocytov (bunková fibrinolýza – pozri časť „fibrinolýza “).

    • Inhibítory serínových proteáz

      Proces zrážania krvi je prísne kontrolovaný proteínmi (inhibítormi) prítomnými v plazme, ktoré obmedzujú závažnosť proteolytických reakcií a poskytujú ochranu pred trombózou (obr. 11). Hlavnými inhibítormi krvných koagulačných faktorov sú antitrombín III (AT III, heparínový kofaktor I), heparínový kofaktor II (GC II), proteín „si“ (PC) a proteín „es“ (PS), inhibítor dráhy tkanivového faktora (IPTP) proteáza nexín-1 (PN-1), C1 inhibítor, ai-antitrypsín (ai-AT) a a2-makroglobulín (a2-M). Väčšina týchto inhibítorov, s výnimkou IPTP a a2-M, patrí k serpínom (SERin Protease Inhibitors).

      Antitrombín III (AT III) je serpín a hlavný inhibítor trombínu FXa a FIXa, inaktivuje aj FXIa a FXIIa (obr. 11). Antitrombín III neutralizuje trombín a iné serínové proteázy prostredníctvom kovalentnej väzby. Rýchlosť neutralizácie serínových proteáz antitrombínom III v neprítomnosti heparínu (antikoagulantu) je nízka a v jeho prítomnosti sa výrazne zvyšuje (1 000–100 000-krát). Heparín je zmes polysulfátovaných glykozaminoglykánových esterov; syntetizujú ho žírne bunky a granulocyty, obzvlášť hojný je v pečeni, pľúcach, srdci a svaloch, ako aj v mastocytoch a bazofiloch. Na terapeutické účely sa podáva syntetický heparín (nefrakcionovaný heparín, heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou). Heparín tvorí s AT III komplex nazývaný antitrombín II (AT II), čím zvyšuje účinnosť AT III a inhibuje tvorbu a pôsobenie trombínu. Okrem toho heparín slúži ako aktivátor fibrinolýzy, a preto podporuje rozpúšťanie krvných zrazenín. Význam AT III ako hlavného modulátora hemostázy potvrdzuje tendencia k trombóze u jedincov s vrodeným alebo získaným deficitom AT III.

      Proteín C (PC) je proteín závislý od vitamínu K syntetizovaný hepatocytmi. V krvi cirkuluje v neaktívnej forme. Aktivuje sa malým množstvom trombínu. Túto reakciu výrazne urýchľuje trombomodulín (TM), povrchový proteín endotelových buniek, ktorý sa viaže na trombín. Trombín v kombinácii s trombomodulínom sa stáva antikoagulačným proteínom schopným aktivovať serínovú proteázu - PC (negatívna spätná väzba). Aktivovaný PC v prítomnosti svojho kofaktora, proteínu S (PS), štiepi a inaktivuje FVa a FVIIIa (obr. 11). PC a PS sú dôležitými modulátormi aktivácie zrážania krvi a ich vrodený nedostatok je spojený so sklonom k ​​závažným trombotickým poruchám. Klinický význam PC dokazuje zvýšenú trombózu (trombofíliu) u jedincov s vrodenou patológiou FV (leidenská mutácia - nahradenie guanínu 1691 adenínom, čo vedie k nahradeniu arginínu glutamínom v pozícii 506 aminokyselinovej sekvencie proteínu). Táto patológia FV eliminuje miesto, v ktorom dochádza k štiepeniu aktivovaným proteínom C, ktorý interferuje s inaktiváciou faktora V a podporuje trombózu.

      Aktivovaný PC prostredníctvom mechanizmu spätnej väzby potláča produkciu inhibítora aktivátora plazminogénu-1 (PAI-1) endotelovými bunkami, pričom aktivátor tkanivového plazminogénu (TPA) zostáva nekontrolovaný – pozri časť o fibrinolýze. To nepriamo stimuluje fibrinolytický systém a zvyšuje antikoagulačnú aktivitu aktivovaného PC.

      ai-antitrypsín (ai-AT) neutralizuje FXIa a aktivovaný PC.

      C1-inhibítor (C1-I) je tiež serpín a hlavný inhibítor serínových enzýmov kontaktného systému. Neutralizuje 95 % FXIIa a viac ako 50 % všetkého kalikreínu vytvoreného v krvi. Pri nedostatku C1-I existuje angioedém. FXIa je inaktivovaný hlavne α1-antitrypsínom a AT III.

      Heparínový kofaktor II (HA II) je serpín, ktorý inhibuje iba trombín v prítomnosti heparínu alebo dermatansulfátu. HA II sa nachádza prevažne v extravaskulárnom priestore, kde je lokalizovaný dermatansulfát, a práve tu môže zohrávať rozhodujúcu úlohu pri inhibícii trombínu. Trombín je schopný stimulovať proliferáciu fibroblastov a iných buniek, chemotaxiu monocytov, uľahčiť adhéziu neutrofilov na endotelové bunky a obmedziť poškodenie nervových buniek. Schopnosť HA II blokovať túto trombínovú aktivitu hrá úlohu pri regulácii hojenia rán, zápalu alebo neurálneho vývoja.

      Proteáza nexín-1 (PN-1) je serpín, ďalší sekundárny inhibítor trombínu, ktorý bráni jeho väzbe na bunkový povrch.

      Inhibítor dráhy tkanivového faktora (TFP) je kunínový inhibítor koagulácie (kuníny sú homológne s pankreatickým inhibítorom trypsínu aprotinínom). Je syntetizovaný hlavne endotelovými bunkami a v menšej miere mononukleárnymi bunkami a hepatocytmi. IPTP sa viaže na FXa, čím ho inaktivuje, a potom komplex IPTP-FXa inaktivuje komplex TF-FVIIa (obr. 11). Nefrakcionovaný heparín, heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou stimulujú uvoľňovanie IPTP a zvyšujú jeho antikoagulačnú aktivitu.

      Obrázok 11. Pôsobenie inhibítorov koagulácie. PL, fosfolipidy. Vysvetlivky v texte.

  • fibrinolýza

    Konečné štádium reparačného procesu po poškodení cievy nastáva v dôsledku aktivácie fibrinolytického systému (fibrinolýzy), čo vedie k rozpusteniu fibrínovej zátky a začiatku obnovy cievnej steny.

    Rozpustenie krvnej zrazeniny je rovnako zložitý proces ako jej tvorba. V súčasnosti sa verí, že aj pri absencii cievneho poškodenia sa malé množstvo fibrinogénu neustále premieňa na fibrín. Táto premena je vyvážená kontinuálnou fibrinolýzou. Iba v prípade, že je koagulačný systém dodatočne stimulovaný v dôsledku poškodenia tkaniva, začína prevládať produkcia fibrínu v oblasti poškodenia a dochádza k lokálnej koagulácii.

    Existujú dve hlavné zložky fibrinolýzy: plazmatická fibrinolytická aktivita a bunková fibrinolýza.

    • Plazmatický fibrinolytický systém

      Fibrinolytický systém plazmy (obr. 12) pozostáva z plazminogénu (proenzým), plazmínu (enzýmu), aktivátorov plazminogénu a zodpovedajúcich inhibítorov. Aktivácia fibrinolytického systému vedie k tvorbe plazmínu, silného proteolytického enzýmu s rôznymi účinkami in vivo.

      Prekurzor plazmínu (fibrinolyzín), plazminogén (profibrinolyzín), je glykoproteín produkovaný pečeňou, eozinofilmi a obličkami. Aktiváciu plazmínu zabezpečujú mechanizmy podobné vonkajším a vnútorným koagulačným systémom. Plazmín je serínová proteáza. Trombolytický účinok plazmínu je spôsobený jeho afinitou k fibrínu. Plazmín hydrolýzou štiepi z fibrínu rozpustné peptidy, ktoré inhibujú pôsobenie trombínu (obr. 11) a zabraňujú tak ďalšej tvorbe fibrínu. Plazmín štiepi aj ďalšie koagulačné faktory: fibrinogén, faktory V, VII, VIII, IX, X, XI a XII, von Willebrandov faktor a doštičkové glykoproteíny. Vďaka tomu pôsobí nielen trombolyticky, ale znižuje aj zrážanlivosť krvi. Taktiež aktivuje zložky komplementovej kaskády (C1, C3a, C3d, C5).

      Konverzia plazminogénu na plazmín je katalyzovaná aktivátormi plazminogénu a je prísne regulovaná rôznymi inhibítormi. Posledne uvedené inaktivujú plazmín aj aktivátory plazminogénu.

      Aktivátory plazminogénu sú produkované buď cievnou stenou (vnútorná aktivácia) alebo tkanivami (vonkajšia aktivácia). Vnútorná aktivačná dráha zahŕňa aktiváciu proteínov kontaktnej fázy: FXII, XI, PK, HMK a kalikreín. Toto je dôležitá cesta pre aktiváciu plazminogénu, ale hlavná je cez tkanivá (vonkajšia aktivácia); vzniká ako výsledok pôsobenia tkanivového aktivátora plazminogénu (TPA) vylučovaného endotelovými bunkami. tPA produkujú aj iné bunky: monocyty, megakaryocyty a mezoteliálne bunky.

      tPA je serínová proteáza, ktorá cirkuluje v krvi v komplexe so svojím inhibítorom a má vysokú afinitu k fibrínu. Závislosť tPA na fibríne obmedzuje tvorbu plazmínu na zónu akumulácie fibrínu. Hneď ako sa malé množstvo TPA a plazminogénu spojí s fibrínom, katalytický účinok TPA na plazminogén sa výrazne zvýši. Výsledný plazmín potom degraduje fibrín, čím sa vystavia nové lyzínové zvyšky, na ktoré sa viaže ďalší aktivátor plazminogénu (jednoreťazcová urokináza). Plazmín premieňa túto urokinázu na inú formu - aktívnu dvojvláknovú, čo spôsobuje ďalšiu transformáciu plazminogénu na plazmín a rozpúšťanie fibrínu.

      Jednoreťazcová urokináza sa nachádza v vo veľkom počte v moči. Podobne ako TPA patrí medzi serínové proteázy. Hlavná funkcia tohto enzýmu sa prejavuje v tkanivách a spočíva v deštrukcii extracelulárnej matrice, ktorá podporuje migráciu buniek. Urokinázu produkujú fibroblasty, monocyty/makrofágy a endotelové bunky. Na rozdiel od TAP cirkuluje vo forme, ktorá nie je spojená s PAI. Zosilňuje účinok TPA, keď sa podáva po (ale nie pred) TPA.

      tPA aj urokináza sa v súčasnosti syntetizujú metódami rekombinantnej DNA a používajú sa ako liečivá (aktivátor rekombinantného tkanivového plazminogénu, urokináza). Ďalšie aktivátory plazminogénu (nefyziologické) sú streptokináza (produkovaná hemolytickým streptokokom), antistreptláza (komplex ľudského plazminogénu a bakteriálnej streptokinázy) a stafylokináza (produkovaná Staphylococcus aureus) (obr. 12). Tieto látky sa používajú ako farmakologické trombolytické činidlá na liečbu akútnej trombózy (napr. akútny koronárny syndróm, PE).

      Štiepenie peptidových väzieb vo fibríne a fibrinogéne pomocou plazmínu vedie k tvorbe rôznych derivátov s nižšou molekulovou hmotnosťou, konkrétne produktov degradácie fibrínu (fibrinogénu), FDP. Najväčší derivát sa nazýva fragment X (X), ktorý si stále zachováva väzby arginín-glycín pre ďalšie pôsobenie trombínu. Fragment Y (antitrombín) je menší ako X, oneskoruje polymerizáciu fibrínu, pôsobí ako kompetitívny inhibítor trombínu (obr. 11). Dva ďalšie menšie fragmenty, D a E, inhibujú agregáciu krvných doštičiek.

      Plazmín v krvnom obehu (v kvapalnej fáze) je rýchlo inaktivovaný prirodzene sa vyskytujúcimi inhibítormi, ale plazmín vo fibrínovej zrazenine (gélová fáza) je chránený pred pôsobením inhibítorov a lokálne lyzuje fibrín. Za fyziologických podmienok je teda fibrinolýza obmedzená fibrinoobrazóniovou zónou (gélová fáza), teda hemostatickou zátkou. Avšak, kedy patologické stavy fibrinolýza sa môže zovšeobecniť, pokrýva obe fázy tvorby plazmínu (kvapalný a gélový), čo vedie k lytickému stavu (fibrinolytický stav, aktívna fibrinolýza). Je charakterizovaná tvorbou nadmerného množstva PDP v krvi, ako aj klinicky manifestovaným krvácaním.

    • Klinický význam porúch v koagulačnej väzbe hemostázy a fibrinolytického systému

      Vrodené (pozri tabuľku 1) alebo získané zníženie obsahu alebo aktivity plazmatických koagulačných faktorov môže byť sprevádzané zvýšeným krvácaním (hemoragická diatéza s krvácaním typu hematóm, napr. hemofília A, hemofília B, afibrinogenémia, hypokoagulačné štádium diseminovanej intravaskulárnej koagulácie syndróm - DIC, hepatocelulárny deficit a pod., nedostatok von Willebrandovho faktora vedie k rozvoju hemoragického syndrómu s zmiešaný typ krvácanie, pretože VW sa podieľa na vaskulárno-doštičkovej aj koagulačnej hemostáze). Nadmerná aktivácia koagulačnej hemostázy (napr. v hyperkoagulačnej fáze DIC), rezistencia koagulačných faktorov na príslušné inhibítory (napr. Leidenská mutácia faktora V) alebo nedostatok inhibítorov (napr. nedostatok AT III, nedostatok PC) vedú k rozvoju trombózy (dedičné a získané trombofílie).

      Nadmerná aktivácia fibrinolytického systému (napr. pri dedičnom deficite α 2 -antiplazmínu) je sprevádzaná zvýšeným krvácaním, jeho nedostatočnosťou (napr. zvýšená hladina PAI-1) - trombóza.

      ako antikoagulanciá v klinickej praxi nasledujúci lieky: heparíny (nefrakcionovaný heparín - UFH a heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou - LMWH), fondaparinux (interaguje s AT III a selektívne inhibuje FXa), warfarín. Oddelenie kontroly kvality produkty na jedenie A lieky(FDA) USA schválené (pre špeciálne indikácie (napr. liečba heparínom vyvolanej trombocytopenickej purpury) intravenózne priame inhibítory trombínu: liperudin, argatroban, bivalirudin. Perorálne inhibítory faktora IIa (dabigatran) a inhibítory faktora Xa (rivaroxaban, apixaban) sú v klinickej praxi skúšky.).

      Kolagénová hemostatická huba podporuje lokálnu hemostázu aktiváciou krvných doštičiek a koagulačných faktorov kontaktnej fázy (vnútorná dráha pre aktiváciu hemostázy).

      Na štúdium systému koagulačnej hemostázy a monitorovania antikoagulačnej terapie klinika používa tieto hlavné metódy: tromboelastografiu, stanovenie času zrážania krvi, času rekalcifikácie plazmy, aktivovaného parciálneho (parciálneho) tromboplastínového času (APTT alebo APTT), protrombínového času (PT), protrombínový index, medzinárodný normalizovaný pomer (INR), trombínový čas, plazmatická aktivita anti-faktora Xa, . kyselina tranexámová (cyklokaprón). Aprotinín (gordox, contrical, trasylol) je prírodný inhibítor proteázy pochádzajúci z pľúc hovädzieho dobytka. Inhibuje pôsobenie mnohých látok zapojených do zápalu, fibrinolýzy a tvorby trombínu. Tieto látky zahŕňajú kalikreín a plazmín.

  • Bibliografia
    1. Agamemnon Despopoulos, Štefan Silbernagl. Farebný atlas fyziológie 5. vydanie, kompletne prepracované a rozšírené. Thieme. Stuttgart – New York. 2003.
    2. Fyziológia človeka: v 3 zväzkoch. T. 2. Per. z angličtiny / Ed. R. Schmidt a G. Thevs. - 3. vyd. - M.: Mir, 2005. - 314 s., ill.
    3. Shiffman F. J. Patofyziológia krvi. Za. z angličtiny. - M. - Petrohrad: "Vydavateľstvo BINOM" - "Nevsky dialekt", 2000. - 448 s., ill.
    4. Fyziológia človeka: Učebnica / Pod. vyd. V. M. Smirnová. - M.: Medicína, 2002. - 608 s.: chor.
    5. Fyziológia človeka: Učebnica / V dvoch zväzkoch. T. I. / V. M. Pokrovskij, G. F. Korotko, V. I. Kobrin a ďalší; Pod. vyd. V. M. Pokrovskij, G. F. Korotko. - M.: Medicína, 1997. - 448 s.: chor.
    6. Roitberg G. E., Strutynsky A. V. Laboratory and inštrumentálna diagnostika choroby vnútorné orgány- M .: CJSC "Vydavateľstvo BINOM", 1999 - 622 s.: i.
    7. Sprievodca kardiológiou: Učebnica v 3 zväzkoch / Ed. G. I. Storožaková, A. A. Gorbančenková. - M.: Geotar-Media, 2008. - T. 3.
    8. T Wajima1, GK Isbister, SB Duffull. Komplexný model pre humorálnu koagulačnú sieť u ľudí. Clinical pharmacology & Therapeutic s, ROČNÍK 86, ČÍSLO 3, SEPTEMBER 2009., s. 290-298.
    9. Gregory Romney a Michael Glick. Aktualizovaný koncept koagulácie s klinickými dôsledkami. J Am Dent Assoc 2009;140;567-574.
    10. D. Green. Koagulačná kaskáda. Hemodialysis International 2006; 10:S2–S4.
    11. Klinická farmakológia podľa Goodmana a Gilmana. Pod generálnou redakciou. A. G. Gilman. Za. z angličtiny. pod generálnou redakciou. PhD N. N. Alipová. M., "Prax", 2006.
    12. Bauer K.A. Nové antikoagulanciá. Hematológia Am Soc Hematol Educ Program. 2006: 450-6
    13. Karthikeyan G, Eikelboom JW, Hirsh J. Nové perorálne antikoagulanciá: ešte tam nie sú. Pol Arch Med Wewn. 2009 Jan-Feb;119(1-2):53-8.
    14. Sprievodca hematológiou v 3 zväzkoch T. 3. Ed. A. I. Vorobyová. 3. vyd. Prepracované a dodatočné Moskva: Newdiamed: 2005. 416 s. Od chorého.
    15. Andrew K. Vine. Nedávne pokroky v hemostáze a trombóze. SETINA, ČASNÍK OCHORENÍ SIETNICE A SKLEVCE, 2009, ROČNÍK 29, ČÍSLO 1.
    16. Papayan L.P. Moderný model hemostázy a mechanizmus účinku lieku Novo-Seven // Problémy hematológie a krvnej transfúzie. Moskva, 2004, č. - od. 11-17.

zrážanie krvi

Koagulácia krvi je najdôležitejšou etapou v práci systému hemostázy, ktorý je zodpovedný za zastavenie krvácania v prípade poškodenia cievneho systému tela. Koagulácii krvi predchádza štádium primárnej vaskulárno-doštičkovej hemostázy. Táto primárna hemostáza je takmer úplne spôsobená vazokonstrikciou a mechanickým blokovaním agregátov krvných doštičiek v mieste poškodenia cievnej steny. charakteristický čas na primárnu hemostázu u zdravého človeka je 1-3 minúty. Koagulácia krvi (hemokoagulácia, koagulácia, plazmatická hemostáza, sekundárna hemostáza) je komplexný biologický proces tvorby fibrínových proteínových vlákien v krvi, ktoré polymerizujú a tvoria krvné zrazeniny, v dôsledku čoho krv stráca svoju tekutosť a získava zrazenú konzistenciu. . Zrážanie krvi u zdravého človeka sa vyskytuje lokálne, v mieste tvorby primárnej trombocytovej zátky. Charakteristický čas tvorby fibrínovej zrazeniny je asi 10 minút.

Fyziológia

Fibrínová zrazenina získaná pridaním trombínu do plnej krvi. Skenovacia elektrónová mikroskopia.

Proces hemostázy sa redukuje na tvorbu trombocytovej fibrínovej zrazeniny. Bežne sa delí na tri stupne:

1. Dočasný (primárny) vazospazmus;
2. Tvorba zátky krvných doštičiek v dôsledku adhézie a agregácie krvných doštičiek;
3. Zatiahnutie (redukcia a zhutnenie) zátky krvných doštičiek.

Poranenie ciev je sprevádzané okamžitou aktiváciou krvných doštičiek. Adhézia (prilepenie) krvných doštičiek na vlákna spojivového tkaniva pozdĺž okrajov rany je spôsobená glykoproteínovým von Willebrandovým faktorom. Súčasne s adhéziou dochádza k agregácii krvných doštičiek: aktivované krvné doštičky sa pripájajú k poškodeným tkanivám a k sebe navzájom a vytvárajú agregáty, ktoré blokujú cestu straty krvi. Objaví sa zátka krvných doštičiek
Z krvných doštičiek, ktoré prešli adhéziou a agregáciou, sa intenzívne vylučujú rôzne biologicky aktívne látky. účinných látok(ADP, epinefrín, norepinefrín atď.), ktoré vedú k sekundárnej, ireverzibilnej agregácii. Súčasne s uvoľňovaním doštičkových faktorov vzniká trombín, ktorý pôsobí na fibrinogén a vytvára fibrínovú sieť, v ktorej uviaznu jednotlivé erytrocyty a leukocyty – vzniká takzvaná trombocytovo-fibrínová zrazenina (doštičková zátka). Vďaka kontraktilnému proteínu trombostenínu sa krvné doštičky sťahujú k sebe, doštičková zátka sa sťahuje a zahusťuje a dochádza k jej stiahnutiu.

proces zrážania krvi

Klasická schéma zrážania krvi podľa Moravitsa (1905)

Proces zrážania krvi je prevažne proenzýmovo-enzýmová kaskáda, v ktorej proenzýmy prechádzajú do aktívneho stavu a získavajú schopnosť aktivovať ďalšie faktory zrážanlivosti krvi. Vo svojej najjednoduchšej forme možno proces zrážania krvi rozdeliť do troch fáz:

1. aktivačná fáza zahŕňa komplex postupných reakcií vedúcich k tvorbe protrombinázy a prechodu protrombínu na trombín;
2. koagulačná fáza - tvorba fibrínu z fibrinogénu;
3. retrakčná fáza - tvorba hustej fibrínovej zrazeniny.

Táto schéma bola opísaná v roku 1905 Moravitsom a dodnes nestratila svoj význam.

Od roku 1905 sa dosiahol značný pokrok v oblasti podrobného pochopenia procesu zrážania krvi. Boli objavené desiatky nových proteínov a reakcií zapojených do kaskádového procesu zrážania krvi. Zložitosť tohto systému je spôsobená potrebou regulovať tento proces. Moderné znázornenie kaskády reakcií sprevádzajúcich zrážanie krvi je znázornené na obr. 2 a 3. V dôsledku deštrukcie tkanivových buniek a aktivácie krvných doštičiek sa uvoľňujú fosfolipoproteínové proteíny, ktoré spolu s plazmatickými faktormi X a a V a, ako aj iónmi Ca 2+ tvoria enzýmový komplex, ktorý aktivuje protrombín. Ak sa proces koagulácie začne pôsobením fosfolipoproteínov vylučovaných z buniek poškodených ciev alebo spojivového tkaniva, hovoríme o vonkajší systém zrážania krvi(cesta aktivácie vonkajšieho zrážania alebo dráha tkanivového faktora). Hlavnými zložkami tejto dráhy sú 2 proteíny: faktor VIIa a tkanivový faktor, komplex týchto 2 proteínov sa tiež nazýva vonkajší tenázový komplex.
Ak k iniciácii dôjde pod vplyvom koagulačných faktorov prítomných v plazme, používa sa termín. vnútorný zrážací systém. Komplex faktorov IXa a VIIIa, ktorý sa tvorí na povrchu aktivovaných krvných doštičiek, sa nazýva vnútorná tenáza. Faktor X teda môže byť aktivovaný komplexom VIIa-TF (externá tenáza) aj komplexom IXa-VIIIa (vnútorná tenáza). Vonkajšie a vnútorné systémy zrážania krvi sa navzájom dopĺňajú.
V procese adhézie sa tvar krvných doštičiek mení - stávajú sa zaoblenými bunkami s ostnatými výbežkami. Pod vplyvom ADP (čiastočne uvoľneného z poškodených buniek) a adrenalínu sa zvyšuje schopnosť krvných doštičiek agregovať. Zároveň sa z nich uvoľňuje sérotonín, katecholamíny a množstvo ďalších látok. Pod ich vplyvom sa lúmen poškodených ciev zužuje, dochádza k funkčnej ischémii. Cievy sú nakoniec okludované masou krvných doštičiek priľnutých k okrajom kolagénových vlákien pozdĺž okrajov rany.
V tomto štádiu hemostázy sa tvorí trombín pôsobením tkanivového tromboplastínu. Je to on, kto iniciuje ireverzibilnú agregáciu krvných doštičiek. Trombín, ktorý reaguje so špecifickými receptormi v membráne krvných doštičiek, spôsobuje fosforyláciu intracelulárnych proteínov a uvoľňovanie iónov Ca2+.
V prítomnosti vápenatých iónov v krvi pôsobením trombínu dochádza k polymerizácii rozpustného fibrinogénu (pozri fibrín) a tvorbe neštruktúrovanej siete vlákien nerozpustného fibrínu. Od tohto momentu sa krvné bunky začnú filtrovať v týchto vláknach, čím sa vytvorí dodatočná tuhosť pre celý systém a po chvíli sa vytvorí trombocytovo-fibrínová zrazenina (fyziologický trombus), ktorá na jednej strane upcháva miesto prasknutia a zabraňuje vzniku krvi strata, a na druhej strane - blokovanie vstupu vonkajších látok a mikroorganizmov do krvi. Zrážanie krvi je ovplyvnené mnohými stavmi. Napríklad katióny urýchľujú proces, zatiaľ čo anióny ho spomaľujú. Okrem toho existujú látky, ktoré zrážanlivosť krvi úplne blokujú (heparín, hirudín atď.) a zároveň ju aktivujú (jed gyurza, feracryl).
Vrodené poruchy systému zrážania krvi sa nazývajú hemofília.

Metódy diagnostiky zrážanlivosti krvi

Celú škálu klinických testov systému zrážania krvi možno rozdeliť do 2 skupín: globálne (integrálne, všeobecné) testy a „lokálne“ (špecifické) testy. Globálne testy charakterizujú výsledok celej kaskády zrážania. Sú vhodné na diagnostiku celkového stavu systému zrážania krvi a závažnosti patológií pri zohľadnení všetkých ovplyvňujúcich faktorov. Globálne metódy zohrávajú kľúčovú úlohu v prvej fáze diagnostiky: poskytujú ucelený obraz o prebiehajúcich zmenách v koagulačnom systéme a umožňujú predpovedať tendenciu k hyper- alebo hypokoagulácii vo všeobecnosti. "Lokálne" testy charakterizujú výsledok práce jednotlivých prepojení v kaskáde systému zrážania krvi, ako aj jednotlivých koagulačných faktorov. Sú nevyhnutné pre možné objasnenie lokalizácie patológie s presnosťou koagulačného faktora. Na získanie úplného obrazu o práci hemostázy u pacienta musí mať lekár možnosť vybrať si, ktorý test potrebuje.
Globálne testy:

• Stanovenie času zrážania plnej krvi (metóda Mas-Magro alebo Morawitzova metóda)
• Test tvorby trombínu (trombínový potenciál, endogénny trombínový potenciál)

"Miestne" testy:

• Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT)
• Test protrombínového času (alebo protrombínový test, INR, PT)
• Vysoko špecializované metódy na zisťovanie zmien koncentrácie jednotlivých faktorov

Všetky metódy, ktoré merajú časový interval od pridania činidla (aktivátora, ktorý spúšťa proces zrážania) po vytvorenie fibrínovej zrazeniny v skúmanej plazme, patria medzi metódy zrážania (z anglického „clot“ - zrazenina). .

pozri tiež

Poznámky

Odkazy

Nadácia Wikimedia. 2010.

• Baseball na Letných olympijských hrách 1996

Koagulácia krvi- premena tekutej krvi na elastickú zrazeninu v dôsledku prechodu fibrinogénu rozpusteného v krvnej plazme na nerozpustný fibrín; ochranná reakcia zvierat a ľudí, ktorá zabraňuje strate krvi v prípade porušenia integrity krvných ciev ... Biologický encyklopedický slovník

zrážanie krvi- — Témy biotechnológie EN zrážanie krvi … Technická príručka prekladateľa

zrážanie krvi encyklopedický slovník

Koagulácia krvi- zrážanie krvi, prechod krvi z tekutého stavu do želatínovej zrazeniny. Táto vlastnosť krvi (zrážanie) je ochrannou reakciou, ktorá zabraňuje strate krvi v tele. S. to. prebieha ako sled biochemických reakcií, ... ... Veterinárny encyklopedický slovník

Koagulácia krvi- premena tekutej krvi na elastickú zrazeninu v dôsledku premeny proteínu fibrinogénu rozpusteného v krvnej plazme na nerozpustný fibrín, keď krv vyteká z poškodenej cievy. Fibrín, polymerizujúci, tvorí tenké vlákna, ktoré držia ... ... Prírodná veda. encyklopedický slovník

faktory zrážanlivosti krvi- Schéma interakcie koagulačných faktorov pri aktivácii hemokoagulácie Faktory zrážanlivosti krvi sú skupinou látok obsiahnutých v krvnej plazme a krvných doštičkách a poskytujú ... Wikipedia

zrážanie krvi- Zrážanie krvi (hemokoagulácia, súčasť hemostázy) je zložitý biologický proces tvorby fibrínových proteínových vlákien v krvi, tvoriacich krvné zrazeniny, v dôsledku čoho krv stráca svoju tekutosť a získava zrazenú konzistenciu. V dobrom stave ... ... Wikipedia

Ako prebieha koagulácia krvi?

Zrážanie krvi je zložitý proces. Podieľa sa na ňom 13 faktorov prítomných v krvnej plazme, ako aj látky uvoľňované pri deštrukcii krvných doštičiek a poškodení tkaniva.

Zrážanie krvi prebieha v niekoľkých fázach:

1. V prvom štádiu sa z poškodených krvných doštičiek a tkanivových buniek izoluje prekurzor tromboplastínu. Táto látka sa pri interakcii s proteínmi krvnej plazmy premieňa na aktívny tromboplastín. Pre tvorbu tromboplastínu je nevyhnutná prítomnosť Ca 2+ a tiež plazmatické bielkoviny, najmä antihemolytický faktor, ak v krvi antihemolytický faktor nie je, krv sa nezráža. Tento stav sa nazýva hemofília.

2. V druhom štádiu sa bielkovina krvnej plazmy protrombín za účasti tromboplastínu premieňa na aktívny enzým trombín.

3. Pôsobením trombínu sa v plazme rozpustný fibrinogénový proteín mení na nerozpustný fibrín. Fibrín tvorí zrazeninu pozostávajúcu z plexusov najjemnejších vlákien. Krvné bunky sa usadzujú v ich sieti a vytvárajú krvnú zrazeninu.

Zrážanie krvi chráni telo pred stratou krvi.

Ako prebieha koagulácia krvi?

Táto stránka hľadala:

• látky potrebné na zrážanie krvi
• zrážanie krvi vyžaduje prítomnosť
• látky potrebné na zrážanie krvi

Proces zrážania krvi začína stratou krvi, ale masívna strata krvi sprevádzaná poklesom krvného tlaku vedie k dramatickým zmenám v celom systéme hemostázy.

Systém zrážania krvi (hemostáza)

Systém zrážania krvi je komplexný viaczložkový komplex ľudskej homeostázy, ktorý zabezpečuje zachovanie celistvosti organizmu neustálym udržiavaním tekutého stavu krvi a v prípade potreby aj tvorbou rôznych typov krvných zrazenín, napr. ako aj aktivácia hojivých procesov v miestach poškodenia ciev a tkanív.

Fungovanie koagulačného systému je zabezpečené nepretržitou interakciou cievnej steny a cirkulujúcej krvi. Sú známe určité zložky, ktoré sú zodpovedné za normálnu činnosť koagulačného systému:

• endotelové bunky cievnej steny,
• krvné doštičky,
• molekuly plazmového lepidla,
• plazmatické zrážacie faktory,
• systémy fibrinolýzy,
• systémy fyziologických primárnych a sekundárnych antikoagulancií-antiproteáz,
• plazmový systém fyziologických primárnych reparantov-liečiteľov.

Akékoľvek poškodenie cievnej steny, „krvné poranenie“, vedie na jednej strane ku krvácaniu rôznej závažnosti a na druhej strane spôsobuje fyziologické a následne patologické zmeny v systéme hemostázy, čo môže samo o sebe viesť k smrti organizmu. Medzi pravidelné ťažké a časté komplikácie masívnej straty krvi patrí akútny syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (akútna DIC).

Pri akútnej masívnej strate krvi, ktorú si nemožno predstaviť bez poškodenia ciev, je takmer vždy lokálna (v mieste poškodenia) trombóza, ktorá v kombinácii s poklesom krvného tlaku môže spustiť akútny DIC, ktorý je najdôležitejší a patogeneticky najnepriaznivejší mechanizmus pre všetky neduhy akútnej masívnej straty krvi.strata krvi.

endotelové bunky

Endotelové bunky cievnej steny udržiavajú tekutý stav krvi, priamo ovplyvňujú mnohé mechanizmy a väzby tvorby trombov, úplne ich blokujú alebo účinne obmedzujú. Cievy zabezpečujú laminárne prúdenie krvi, ktoré zabraňuje adhézii bunkových a proteínových zložiek.

Endotel nesie na svojom povrchu negatívny náboj, ako aj bunky cirkulujúce v krvi, rôzne glykoproteíny a iné zlúčeniny. Podobne nabitý endotel a cirkulujúce krvné elementy sa navzájom odpudzujú, čo zabraňuje zlepeniu buniek a proteínových štruktúr v obehovom lôžku.

Udržiavanie krvnej tekutiny

Udržiavanie tekutého stavu krvi je uľahčené:

• prostacyklín (CHZO 2),
• NO a ADPáza,
• inhibítor tkanivového tromboplastínu,
• glukozaminoglykány a najmä heparín, antitrombín III, heparínový kofaktor II, aktivátor tkanivového plazminogénu atď.

Prostacyklín

Blokáda aglutinácie a agregácie krvných doštičiek v krvnom obehu sa uskutočňuje niekoľkými spôsobmi. Endotel aktívne produkuje prostaglandín I 2 (PGI 2) alebo prostacyklín, ktorý inhibuje tvorbu primárnych agregátov krvných doštičiek. Prostacyklín je schopný „rozbiť“ skoré aglutináty a agregáty krvných doštičiek, pričom je zároveň vazodilatátorom.

Oxid dusnatý (NO) a ADPáza

Disagregácia krvných doštičiek a vazodilatácia sú tiež uskutočňované endotelovou produkciou oxidu dusnatého (NO) a takzvanej ADPázy (enzýmu, ktorý rozkladá adenozíndifosfát - ADP) - zlúčeniny produkovanej rôznymi bunkami, ktorá je aktívnym činidlom, ktoré stimuluje agregácia krvných doštičiek.

Systém proteínu C

Systém proteínu C má obmedzujúci a inhibičný účinok na systém zrážania krvi, najmä na jeho vnútornú cestu aktivácie. Komplex tohto systému zahŕňa:

1. trombomodulín,
2. proteín C
3. proteín S,
4. trombín ako aktivátor proteínu C,
5. inhibítor proteínu C.

Endotelové bunky produkujú trombomodulín, ktorý za účasti trombínu aktivuje proteín C a premieňa ho na proteín Ca. Aktivovaný proteín Ca za účasti proteínu S inaktivuje faktory Va a VIIIa, čím potláča a inhibuje vnútorný mechanizmus systému zrážania krvi. Okrem toho aktivovaný proteín Ca stimuluje aktivitu systému fibrinolýzy dvoma spôsobmi: stimuláciou produkcie a uvoľňovania tkanivového aktivátora plazminogénu z endotelových buniek do krvného obehu a tiež blokovaním inhibítora tkanivového aktivátora plazminogénu (PAI-1).

Patológia systému proteínu C

Často pozorovaná dedičná alebo získaná patológia systému proteínu C vedie k rozvoju trombotických stavov.

Fulminantná purpura

Deficit homozygotného proteínu C (fulminantná purpura) je mimoriadne závažná patológia. Deti s fulminantnou purpurou sú prakticky neživotaschopné a zomierajú nízky vek od ťažkej trombózy, akútnej DIC a sepsy.

Trombóza

Heterozygotný dedičný deficit proteínu C alebo proteínu S prispieva k výskytu trombózy u mladých ľudí. Trombóza hlavných a periférnych žíl, pľúcna embólia, včasný infarkt myokardu, ischemických mozgových príhod. U žien s nedostatkom proteínu C alebo S, užívajúcich hormonálnu antikoncepciu, sa riziko trombózy (často mozgovej trombózy) zvyšuje 10-25-krát.

Pretože proteíny C a S sú proteázy závislé od vitamínu K produkované v pečeni, liečba trombózy nepriame antikoagulanciá ako je syncumar alebo pelentan u pacientov s dedičným deficitom proteínu C alebo S, môže viesť k zhoršeniu trombotického procesu. Okrem toho sa u mnohých pacientov počas liečby nepriamymi antikoagulanciami (warfarín) môže vyvinúť periférna kožná nekróza (" nekróza warfarínu"). Ich výskyt takmer vždy znamená prítomnosť heterozygotného deficitu proteínu C, čo vedie k zníženiu fibrinolytickej aktivity krvi, lokálnej ischémii a nekróze kože.

V faktor Leiden

Ďalšia patológia priamo súvisiaca s fungovaním systému proteínu C sa nazýva dedičná rezistencia na aktivovaný proteín C alebo V faktor Leiden. Faktor V Leiden je v podstate mutantný faktor V s bodovým nahradením arginínu v polohe 506 faktora V glutamínom. Faktor V Leiden má zvýšenú odolnosť voči priamemu pôsobeniu aktivovaného proteínu C. Ak sa dedičný deficit proteínu C u pacientov prevažne s venóznou trombózou vyskytuje v 4-7 % prípadov, potom V faktor Leiden podľa rôznych autorov v 10-25. %.

tkanivový inhibítor tromboplastínu

Ak je aktivovaný, vaskulárny endotel môže tiež inhibovať trombózu. Endotelové bunky aktívne produkujú inhibítor tkanivového tromboplastínu, ktorý inaktivuje komplex tkanivový faktor-faktor VIIa (TF-VIIa), čo vedie k blokáde vonkajšieho mechanizmu zrážania krvi, ktorý sa aktivuje, keď tkanivový tromboplastín vstúpi do krvného obehu, čím sa udržuje krv tekutosť v obehovom lôžku.

Glukozaminoglykány (heparín, antitrombín III, heparínový kofaktor II)

Ďalší mechanizmus udržiavania tekutého stavu krvi je spojený s produkciou rôznych glykozaminoglykánov endotelom, medzi ktorými sú známe heparan a dermatansulfát. Tieto glykozaminoglykány majú podobnú štruktúru a funkciu ako heparíny. Produkovaný heparín a uvoľnený do krvného obehu sa viaže na molekuly antitrombínu III (AT III), ktoré cirkulujú v krvi, čím ich aktivuje. Aktivovaný AT III zase zachytáva a inaktivuje faktor Xa, trombín a množstvo ďalších faktorov systému zrážania krvi. Okrem mechanizmu inaktivácie koagulácie, ktorý sa uskutočňuje prostredníctvom AT III, heparíny aktivujú takzvaný heparínový kofaktor II (CH II). Aktivovaný CG II, podobne ako AT III, inhibuje funkcie faktora Xa a trombínu.

Okrem ovplyvnenia aktivity fyziologických antikoagulačných antiproteáz (AT III a KG II) sú heparíny schopné modifikovať funkcie takých adhezívnych plazmatických molekúl, ako je von Willebrandov faktor a fibronektín. Heparín znižuje funkčné vlastnosti von Willebrandovho faktora, čím pomáha znižovať trombotický potenciál krvi. Fibronektín sa v dôsledku aktivácie heparínu viaže na rôzne ciele fagocytózy - bunkové membrány, tkanivový detritus, imunitné komplexy, fragmenty kolagénových štruktúr, stafylokoky a streptokoky. V dôsledku heparínom stimulovaných opsonických interakcií fibronektínu sa aktivuje inaktivácia cieľových fagocytóz v orgánoch makrofágového systému. Čistenie obehového lôžka od objektov - cieľov fagocytózy prispieva k zachovaniu tekutého stavu a tekutosti krvi.

Okrem toho sú heparíny schopné stimulovať produkciu a uvoľňovanie tkanivového inhibítora tromboplastínu do krvného obehu, čo výrazne znižuje pravdepodobnosť trombózy pri vonkajšej aktivácii systému zrážania krvi.

Proces zrážania krvi

Spolu s vyššie uvedeným existujú mechanizmy, ktoré sú tiež spojené so stavom cievnej steny, ale neprispievajú k udržaniu tekutého stavu krvi, ale sú zodpovedné za jej koaguláciu.

Proces zrážania krvi začína poškodením celistvosti cievnej steny. Súčasne sa rozlišujú aj vonkajšie mechanizmy procesu tvorby trombu.

Poškodenie iba endotelovej vrstvy cievnej steny vnútorným mechanizmom vedie k tomu, že prietok krvi prichádza do kontaktu so štruktúrami subendotelu - s bazálnou membránou, v ktorej sú hlavnými trombogénnymi faktormi kolagén a laminín. Interagujú s von Willebrandovým faktorom a fibronektínom v krvi; vytvorí sa trombus krvných doštičiek a potom fibrínová zrazenina.

Treba poznamenať, že tromby, ktoré sa tvoria v podmienkach rýchleho prietoku krvi (v arteriálnom systéme), môžu existovať prakticky len za účasti von Willebrandovho faktora. Naopak, von Willebrandov faktor aj fibrinogén, fibronektín a trombospondín sa podieľajú na tvorbe trombov pri relatívne nízkych rýchlostiach prietoku krvi (v mikrovaskulatúre, venóznom systéme).

Ďalší mechanizmus tvorby trombu sa uskutočňuje za priamej účasti von Willebrandovho faktora, ktorý sa pri poškodení celistvosti ciev kvantitatívne výrazne zvyšuje v dôsledku prísunu endotelu z Weibol-Palladových teliesok.

Koagulačné systémy a faktory

tromboplastín

Najdôležitejšiu úlohu vo vonkajšom mechanizme trombózy zohráva tkanivový tromboplastín, ktorý sa do krvného obehu dostáva z intersticiálneho priestoru po pretrhnutí celistvosti cievnej steny. Vyvoláva trombózu aktiváciou systému zrážania krvi za účasti faktora VII. Keďže tkanivový tromboplastín obsahuje fosfolipidovú časť, krvné doštičky sa na tomto mechanizme trombózy podieľajú len málo. Práve objavenie sa tkanivového tromboplastínu v krvnom obehu a jeho účasť na patologickej trombóze určujú vývoj akútnej DIC.

Cytokíny

Ďalší mechanizmus trombózy sa realizuje za účasti cytokínov - interleukínu-1 a interleukínu-6. Nádorový nekrotický faktor vytvorený ako výsledok ich interakcie stimuluje tvorbu a uvoľňovanie tkanivového tromboplastínu z endotelu a monocytov, ktorého význam už bol spomenutý. To vysvetľuje vznik lokálnych trombov v rôzne choroby vyskytujúce sa s jasne vyjadrenými zápalovými reakciami.

krvných doštičiek

Špecializované krvinky zapojené do procesu jeho koagulácie sú krvné doštičky - nejadrové krvinky, ktoré sú fragmentmi cytoplazmy megakaryocytov. Tvorba krvných doštičiek je spojená s určitým trombopoetínom, ktorý reguluje trombopoézu.

Počet krvných doštičiek v krvi je 160-385×109 /l. Sú jasne viditeľné vo svetelnom mikroskope, takže pri vedení odlišná diagnóza trombóza alebo krvácavá mikroskopia náterov periférnej krvi. Normálne veľkosť krvných doštičiek nepresahuje 2 až 3,5 mikrónov (asi 1/3 ¼ priemeru erytrocytu). Pod svetelnou mikroskopiou sa nezmenené krvné doštičky javia ako zaoblené bunky s hladkými okrajmi a červenofialovými granulami (α-granule). Životnosť krvných doštičiek je v priemere 8-9 dní. Normálne sú diskovitého tvaru, ale po aktivácii nadobúdajú tvar gule s veľkým počtom cytoplazmatických výbežkov.

Existujú 3 typy špecifických granúl v krvných doštičkách:

• lyzozómy obsahujúce veľké množstvo kyslých hydroláz a iných enzýmov;
• α-granule obsahujúce mnoho rôznych proteínov (fibrinogén, von Willebrandov faktor, fibronektín, trombospondín atď.) a farbené podľa Romanovského-Giemsa vo fialovo-červenej farbe;
• δ-granule sú husté granuly obsahujúce veľké množstvo serotonínu, K+ iónov, Ca2+, Mg2+ atď.

α-granule obsahujú prísne špecifické proteíny krvných doštičiek - ako napríklad doštičkový faktor 4 a β-tromboglobulín, ktoré sú markermi aktivácie krvných doštičiek; ich stanovenie v krvnej plazme môže pomôcť pri diagnostike súčasnej trombózy.

Okrem toho v štruktúre krvných doštičiek existuje systém hustých tubulov, ktorý je, ako keby, depotom pre ióny Ca2+, ako aj veľké množstvo mitochondrií. Pri aktivácii krvných doštičiek dochádza k sérii biochemických reakcií, ktoré za účasti cyklooxygenázy a tromboxánsyntetázy vedú k tvorbe tromboxánu A 2 (TXA 2) z kyseliny arachidónovej, silného faktora zodpovedného za ireverzibilnú agregáciu krvných doštičiek.

Krvná doštička je pokrytá 3-vrstvovou membránou, na jej vonkajšom povrchu sú rôzne receptory, z ktorých mnohé sú glykoproteíny a interagujú s rôznymi proteínmi a zlúčeninami.

Hemostáza krvných doštičiek

Receptor glykoproteínu Ia sa viaže na kolagén, receptor glykoproteínu Ib interaguje s von Willebrandovým faktorom, glykoproteíny IIb-IIIa interagujú s molekulami fibrinogénu, hoci sa môžu viazať tak na von Willebrandov faktor, ako aj na fibronektín.

Keď sú krvné doštičky aktivované agonistami - ADP, kolagénom, trombínom, adrenalínom atď. - na ich vonkajšej membráne sa objaví 3. doštičkový faktor (membránový fosfolipid), ktorý aktivuje rýchlosť zrážania krvi a zvyšuje ju 500-700 tisíckrát.

Faktory zrážania plazmy

Krvná plazma obsahuje niekoľko špecifických systémov zapojených do kaskády zrážania krvi. Ide o tieto systémy:

• adhézne molekuly,
• koagulačné faktory,
• faktory fibrinolýzy,
• faktory fyziologických primárnych a sekundárnych antikoagulancií-antiproteáz,
• faktory fyziologických primárnych reparantov-liečiteľov.

Systém molekúl plazmového lepidla

Systém adhezívnych molekúl plazmy je komplexom glykoproteínov zodpovedných za medzibunkové interakcie, interakcie bunka-substrát a bunka-proteín. Obsahuje:

1. von Willebrandov faktor,
2. fibrinogén,
3. fibronektín,
4. trombospondín,
5. vitronektín.

Willebrandov faktor

Von Willebrandov faktor je glykoproteín s vysokou molekulovou hmotnosťou s molekulovou hmotnosťou 103 kD alebo viac. Faktor von Willebrand plní mnoho funkcií, ale hlavné sú dve:

• interakcia s faktorom VIII, vďaka ktorej je antihemofilný globulín chránený pred proteolýzou, čo zvyšuje jeho životnosť;
• zabezpečenie procesov adhézie a agregácie krvných doštičiek v obehovom riečisku, najmä pri vysokých rýchlostiach prietoku krvi v cievach arteriálneho systému.

Pokles hladiny von Willebrandovho faktora pod 50 %, pozorovaný pri von Willebrandovej chorobe alebo syndróme, vedie k ťažkému petechiálnemu krvácaniu, zvyčajne mikrocirkulačného typu, prejavujúce sa podliatinami s drobnými poraneniami. Pri ťažkej forme von Willebrandovej choroby však možno pozorovať hematómový typ krvácania podobný hemofílii ().

Naopak, výrazné zvýšenie koncentrácie von Willebrandovho faktora (viac ako 150 %) môže viesť k trombofilnému stavu, ktorý sa často klinicky prejavuje rôznymi typmi trombóz periférnych žíl, infarktom myokardu, trombózou systému pľúcnych tepien resp. mozgových ciev.

Fibrinogén - faktor I

Fibrinogén alebo faktor I sa podieľa na mnohých medzibunkových interakciách. Jeho hlavnými funkciami sú účasť na tvorbe fibrínového trombu (zosilnenie trombu) a realizácia procesu agregácie krvných doštičiek (pripojenie niektorých krvných doštičiek k iným) vďaka špecifickým doštičkovým receptorom glykoproteínov IIb-IIIa.

Plazmatický fibronektín

Plazmatický fibronektín je adhezívny glykoproteín, ktorý interaguje s rôznymi faktormi zrážania krvi.Taktiež jednou z funkcií plazmatického fibronektínu je oprava vaskulárnych a tkanivových defektov. Ukázalo sa, že aplikácia fibronektínu na oblasti tkanivových defektov (trofické vredy rohovky, erózie a vredy koža) prispieva k stimulácii reparačných procesov a rýchlejšiemu hojeniu.

Normálna koncentrácia plazmatického fibronektínu v krvi je asi 300 mcg / ml. Pri ťažkých úrazoch, masívnej strate krvi, popáleninách, dlhotrvajúcich operáciách brucha, sepse, akútnom DIC, v dôsledku konzumácie klesá hladina fibronektínu, čím sa znižuje fagocytárna aktivita makrofágového systému. To môže vysvetliť vysokú frekvenciu infekčné komplikácie u osôb, ktoré podstúpili masívnu stratu krvi, a odporúčanie predpisovať pacientom transfúziu kryoprecipitátu alebo čerstvej zmrazenej plazmy obsahujúcej veľké množstvo fibronektínu.

Trombospondin

Hlavnými funkciami trombospondínu je zabezpečiť plnú agregáciu krvných doštičiek a ich väzbu na monocyty.

Vitronektín

Vitronektín alebo proteín viažuci sklo sa podieľa na niekoľkých procesoch. Konkrétne viaže komplex AT III-trombín a následne ho odstraňuje z obehu cez systém makrofágov. Okrem toho vitronektín blokuje bunkovo-lytickú aktivitu konečnej kaskády faktorov systému komplementu (komplex C5-C9), čím bráni implementácii cytolytického účinku aktivácie systému komplementu.

zrážacie faktory

Systém plazmatických koagulačných faktorov je komplexný multifaktoriálny komplex, ktorého aktivácia vedie k vytvoreniu stabilnej fibrínovej zrazeniny. Hrá hlavnú úlohu pri zastavovaní krvácania vo všetkých prípadoch poškodenia celistvosti cievnej steny.

systém fibrinolýzy

Systém fibrinolýzy je najdôležitejší systém, ktorý zabraňuje nekontrolovanému zrážaniu krvi. Aktivácia systému fibrinolýzy sa realizuje vnútorným alebo vonkajším mechanizmom.

Vnútorný aktivačný mechanizmus

Vnútorný mechanizmus aktivácie fibrinolýzy začína aktiváciou plazmatického faktora XII (Hagemanov faktor) za účasti vysokomolekulárneho kininogénu a kalikreín-kinínového systému. Výsledkom je, že plazminogén prechádza do plazmínu, ktorý štiepi molekuly fibrínu na malé fragmenty (X, Y, D, E), ktoré sú opsonované plazmatickým fibronektómiom.

Externý aktivačný mechanizmus

Vonkajšia cesta aktivácie fibrinolytického systému môže byť uskutočnená streptokinázou, urokinázou alebo aktivátorom tkanivového plazminogénu. Vonkajšia cesta aktivácie fibrinolýzy sa v klinickej praxi často využíva pri lýze akútnej trombózy rôznej lokalizácie (s pľúcnou embóliou, akútnym infarktom myokardu a pod.).

Systém primárnych a sekundárnych antikoagulancií-antiproteáz

V ľudskom tele existuje systém fyziologických primárnych a sekundárnych antikoagulancií-antiproteáz, ktoré inaktivujú rôzne proteázy, plazmatické koagulačné faktory a mnohé zložky fibrinolytického systému.

Primárne antikoagulanciá zahŕňajú systém, ktorý zahŕňa heparín, AT III a KG II. Tento systém inhibuje predovšetkým trombín, faktor Xa a množstvo ďalších faktorov systému zrážania krvi.

Systém proteínu C, ako už bolo uvedené, inhibuje plazmatické koagulačné faktory Va a VIIIa, čo v konečnom dôsledku inhibuje zrážanie krvi vnútorným mechanizmom.

Systém tkanivového inhibítora tromboplastínu a heparín inhibujú vonkajšiu dráhu aktivácie zrážania krvi, konkrétne komplex TF-VII. Heparín v tomto systéme zohráva úlohu aktivátora tvorby a uvoľňovania inhibítora tkanivového tromboplastínu z endotelu cievnej steny do krvného obehu.

PAI-1 (inhibítor aktivátora tkanivového plazminogénu) je hlavná antiproteáza, ktorá inaktivuje aktivitu tkanivového aktivátora plazminogénu.

Fyziologické sekundárne antikoagulanciá-antiproteázy zahŕňajú zložky, ktorých koncentrácia sa zvyšuje počas zrážania krvi. Jedným z hlavných sekundárnych antikoagulancií je fibrín (antitrombín I). Aktívne sorbuje na svojom povrchu a inaktivuje voľné molekuly trombínu cirkulujúce v krvnom obehu. Deriváty faktorov Va a VIIIa môžu tiež inaktivovať trombín. Okrem toho je trombín v krvi inaktivovaný cirkulujúcimi molekulami rozpustného glykokalycínu, čo sú zvyšky receptora doštičkového glykoproteínu Ib. V zložení glykokalycínu existuje určitá sekvencia - "pasca" pre trombín. Účasť rozpustného glykokalycínu na inaktivácii molekúl cirkulujúceho trombínu umožňuje dosiahnuť samoobmedzenie tvorby trombu.

Systém primárnych reparantov-liečiteľov

V krvnej plazme sa nachádzajú určité faktory, ktoré prispievajú k hojeniu a oprave cievnych a tkanivových defektov – takzvaný fyziologický systém primárnych reparátorov-liečiteľov. Tento systém zahŕňa:

• plazmatický fibronektín,
• fibrinogén a jeho derivát fibrín,
• transglutamináza alebo faktor XIII systému zrážania krvi,
• trombín,
• doštičkový rastový faktor – trombopoetín.

O úlohe a význame každého z týchto faktorov sa už diskutovalo samostatne.

Mechanizmus zrážania krvi

Prideľte vnútorný a vonkajší mechanizmus zrážania krvi.

Vnútorná dráha zrážania krvi

Na vnútornom mechanizme zrážania krvi sa podieľajú faktory, ktoré sú za normálnych podmienok v krvi.

Vo vnútornej dráhe sa proces zrážania krvi začína kontaktnou alebo proteázovou aktiváciou faktora XII (alebo Hagemanovho faktora) za účasti vysokomolekulárneho kininogénu a kalikreín-kinínového systému.

Faktor XII sa premieňa na faktor XIIa (aktivovaný), ktorý aktivuje faktor XI (prekurzor plazmatického tromboplastínu) a premieňa ho na faktor XIa.

Ten aktivuje faktor IX (antihemofilný faktor B alebo vianočný faktor) a premieňa ho za účasti faktora VIIIa (antihemofilný faktor A) na faktor IXa. Na aktivácii faktora IX sa podieľajú ióny Ca 2+ a 3. doštičkový faktor.

Komplex faktorov IXa a VIIIa s iónmi Ca2+ a doštičkovým faktorom 3 aktivuje faktor X (Stewartov faktor) a premieňa ho na faktor Xa. Na aktivácii faktora X sa podieľa aj faktor Va (proakcelerín).

Komplex faktorov Xa, Va, Ca iónov (IV faktor) a 3. doštičkový faktor sa nazýva protrombináza; aktivuje protrombín (alebo faktor II) a mení ho na trombín.

Ten štiepi molekuly fibrinogénu a premieňa ich na fibrín.

Fibrín z rozpustnej formy sa vplyvom faktora XIIIa (faktor stabilizujúci fibrín) mení na nerozpustný fibrín, ktorý priamo spevňuje (posilňuje) trombus krvných doštičiek.

vonkajšia cesta zrážania krvi

Vonkajší mechanizmus zrážania krvi sa uskutočňuje, keď tkanivový tromboplastín (alebo III, tkanivový faktor) vstupuje do obehového lôžka z tkanív.

Tkanivový tromboplastín sa viaže na faktor VII (prokonvertín) a premieňa ho na faktor VIIa.

Ten aktivuje X faktor a premení ho na X faktor.

Ďalšie premeny koagulačnej kaskády sú rovnaké ako pri aktivácii plazmatických koagulačných faktorov vnútorným mechanizmom.

Mechanizmus zrážania krvi krátko

Vo všeobecnosti možno mechanizmus zrážania krvi stručne znázorniť ako sériu po sebe nasledujúcich etáp:

1. v dôsledku porušenia normálneho prietoku krvi a poškodenia celistvosti cievnej steny sa vyvinie endoteliálny defekt;
2. von Willebrandov faktor a plazmatický fibronektín adherujú na exponovanú bazálnu membránu endotelu (kolagén, laminín);
3. cirkulujúce krvné doštičky tiež adherujú na kolagén a laminín bazálnej membrány a potom na von Willebrandov faktor a fibronektín;
4. adhézia a agregácia krvných doštičiek vedie k objaveniu sa doštičkového faktora 3 na ich vonkajšej povrchovej membráne;
5. za priamej účasti 3. platničkového faktora dochádza k aktivácii plazmatických koagulačných faktorov, čo vedie k tvorbe fibrínu v trombóze trombocytov – začína sa posilňovanie trombu;
6. systém fibrinolýzy je aktivovaný vnútornými (cez faktor XII, vysokomolekulárny kininogén a kalikreín-kinínový systém), ako aj vonkajšími (pod vplyvom TAP) mechanizmami, čím sa zastaví ďalšia trombóza; v tomto prípade dochádza nielen k lýze trombov, ale aj k tvorbe veľkého počtu produktov degradácie fibrínu (FDP), ktoré zase blokujú patologickú tvorbu trombu s fibrinolytickou aktivitou;
7. oprava a hojenie cievneho defektu sa začína vplyvom fyziologických faktorov reparatívno-hojivého systému (plazmatický fibronektín, transglutamináza, trombopoetín a i.).

Pri akútnej masívnej strate krvi komplikovanej šokom sa rýchlo naruší rovnováha v systéme hemostázy, najmä medzi mechanizmami trombózy a fibrinolýzy, keďže spotreba výrazne prevyšuje produkciu. Rozvíjajúca sa deplécia mechanizmov zrážania krvi je jedným z článkov rozvoja akútnej DIC.

Podstata a význam zrážania krvi.

Ak sa krv uvoľnená z cievy nechá nejaký čas, potom sa z tekutiny najskôr zmení na želé a potom sa v krvi vytvorí viac-menej hustá zrazenina, ktorá pri kontrakcii vytlačí tekutinu nazývanú krvné sérum. Toto je plazma bez fibrínu. Tento proces sa nazýva zrážanie krvi. (hemokoagulácia). Jeho podstata spočíva v tom, že fibrinogénový proteín rozpustený v plazme sa za určitých podmienok stáva nerozpustným a vyzráža sa vo forme dlhých fibrínových vlákien. V bunkách týchto závitov, ako v mriežke, bunky uviaznu a celkovo sa zmení koloidný stav krvi. Význam tohto procesu spočíva v tom, že zrazená krv nevyteká z poranenej cievy, čím sa bráni smrti tela stratou krvi.

systém zrážania krvi. Enzymatická teória koagulácie.

Prvú teóriu vysvetľujúcu proces zrážania krvi pôsobením špeciálnych enzýmov vyvinul v roku 1902 ruský vedec Schmidt. Veril, že koagulácia prebieha v dvoch fázach. Prvý z plazmatických proteínov protrombín pod vplyvom enzýmov uvoľnených z krvných buniek zničených pri traume, najmä krvných doštičiek ( trombokináza) A Ca ióny prechádza do enzýmu trombín. V druhom štádiu sa pod vplyvom enzýmu trombín premení fibrinogén rozpustený v krvi na nerozpustný fibrínčo spôsobuje zrážanie krvi. V posledných rokoch svojho života začal Schmidt rozlišovať 3 fázy v procese hemokoagulácie: 1 - tvorba trombokinázy, 2 - tvorba trombínu. 3- tvorba fibrínu.

Ďalšie štúdium koagulačných mechanizmov ukázalo, že toto znázornenie je veľmi schematické a neodráža úplne celý proces. Hlavná vec je, že v tele nie je aktívna trombokináza, t.j. enzým schopný premeny protrombínu na trombín (podľa novej nomenklatúry enzýmov by sa to malo nazývať protrombináza). Ukázalo sa, že proces tvorby protrombinázy je veľmi zložitý, podieľa sa na ňom množstvo tzv. trombogénne enzýmové proteíny alebo trombogénne faktory, ktoré sú v kaskádovom procese vzájomnej interakcie všetky nevyhnutné pre normálnu zrážanlivosť krvi. Okrem toho sa zistilo, že koagulačný proces nekončí tvorbou fibrínu, pretože súčasne začína jeho deštrukcia. Moderná schéma zrážania krvi je teda oveľa komplikovanejšia ako Schmidtova.

Moderná schéma zrážania krvi zahŕňa 5 fáz, ktoré sa postupne nahrádzajú. Tieto fázy sú nasledovné:

1. Tvorba protrombinázy.

2. Tvorba trombínu.

3. Tvorba fibrínu.

4. Polymerizácia fibrínu a organizácia zrazeniny.

5. Fibrinolýza.

Za posledných 50 rokov bolo objavených veľa látok, ktoré sa podieľajú na zrážaní krvi, bielkoviny, ktorých absencia v organizme vedie k hemofílii (nezrážaniu krvi). Po zvážení všetkých týchto látok sa medzinárodná konferencia hemokoagulológov rozhodla označiť všetky plazmatické koagulačné faktory rímskymi číslicami, bunkové - v arabčine. Bolo to urobené s cieľom odstrániť zmätok v názvoch. A teraz v ktorejkoľvek krajine, po názve faktora, ktorý je v nej všeobecne akceptovaný (môžu sa líšiť), musí byť uvedené číslo tohto faktora podľa medzinárodnej nomenklatúry. Aby sme mohli ďalej zvážiť konvolučnú schému, najprv dajme stručný popis tieto faktory.

ALE. Faktory zrážania plazmy .

ja fibrín a fibrinogén . Fibrín je konečným produktom reakcie zrážania krvi. Koagulácia fibrinogénu, ktorá je jeho biologickou vlastnosťou, nastáva nielen pod vplyvom špecifického enzýmu – trombínu, ale môže byť spôsobená jedmi niektorých hadov, papaínom a inými chemikáliami. Plazma obsahuje 2-4 g/l. Miestom tvorby je retikuloendoteliálny systém, pečeň, kostná dreň.

jaja Trombín a protrombín . V cirkulujúcej krvi sa normálne nachádzajú len stopy trombínu. Jeho molekulová hmotnosť je polovičná ako molekulová hmotnosť protrombínu a rovná sa 30 tis.. Neaktívny prekurzor trombínu – protrombín – je vždy prítomný v cirkulujúcej krvi. Je to glykoproteín obsahujúci 18 aminokyselín. Niektorí vedci sa domnievajú, že protrombín je komplexná zlúčenina trombínu a heparínu. Plná krv obsahuje 15-20 mg% protrombínu. Tento nadbytok je dostatočný na to, aby sa všetok krvný fibrinogén premenil na fibrín.

Hladina protrombínu v krvi je relatívne konštantná hodnota. Z momentov, ktoré spôsobujú kolísanie tejto hladiny, treba indikovať menštruáciu (zvýšenie), acidózu (pokles). Užívanie 40% alkoholu zvyšuje obsah protrombínu o 65-175% po 0,5-1 hodine, čo vysvetľuje sklon k trombóze u ľudí, ktorí systematicky konzumujú alkohol.

V tele sa protrombín neustále používa a súčasne syntetizuje. Dôležitú úlohu pri jeho tvorbe v pečeni zohráva antihemoragický vitamín K. Stimuluje aktivitu pečeňových buniek, ktoré syntetizujú protrombín.

III. tromboplastín . V krvi nie je aktívna forma tohto faktora. Vzniká pri poškodení krviniek a tkanív a môže ísť o krv, tkanivo, erytrocyty, krvné doštičky. Vo svojej štruktúre ide o fosfolipid podobný fosfolipidom bunkových membrán. Z hľadiska tromboplastickej aktivity sú tkanivá rôznych orgánov usporiadané zostupne v nasledujúcom poradí: pľúca, svaly, srdce, obličky, slezina, mozog, pečeň. Zdrojom tromboplastínu je aj ľudské mlieko a plodová voda. Tromboplastín sa podieľa ako povinná zložka v prvej fáze zrážania krvi.

IV. Ionizovaný vápnik, Ca++. Úloha vápnika v procese zrážania krvi bola známa už Schmidtovi. Vtedy mu ponúkli citrát sodný ako konzervačnú látku krvi – roztok, ktorý viaže ióny Ca ++ v krvi a zabraňuje jej zrážaniu. Vápnik je potrebný nielen na premenu protrombínu na trombín, ale aj na ďalšie medzistupne hemostázy, vo všetkých fázach koagulácie. Obsah iónov vápnika v krvi je 9-12 mg%.

V a VI. Proakcelerín a akcelerín (AC-globulín ). Vzniká v pečeni. Podieľa sa na prvej a druhej fáze koagulácie, pričom množstvo proakcelerínu klesá a akcelerínu stúpa. V podstate je V prekurzor faktora VI. Aktivovaný trombínom a Ca++. Je to urýchľovač (urýchľovač) mnohých enzymatických koagulačných reakcií.

VII. Proconvertin a Convertin . Tento faktor je proteín, ktorý je súčasťou frakcie beta globulínu normálnej plazmy alebo séra. Aktivuje tkanivovú protrombinázu. Na syntézu prokonvertínu v pečeni je potrebný vitamín K. Samotný enzým sa aktivuje pri kontakte s poškodenými tkanivami.

VIII. Antihemofilný globulín A (AGG-A). Podieľa sa na tvorbe krvnej protrombinázy. Schopný poskytnúť koaguláciu krvi, ktorá nebola v kontakte s tkanivami. Neprítomnosť tohto proteínu v krvi je príčinou rozvoja geneticky podmienenej hemofílie. Teraz sa dostáva v suchej forme a používa sa na klinike na jej liečbu.

IX. Antihemofilný globulín B (AGG-B, vianočný faktor plazmatická zložka tromboplastínu). Zúčastňuje sa koagulačného procesu ako katalyzátor a je tiež súčasťou tromboplastického komplexu krvi. Podporuje aktiváciu faktora X.

X. Kollerov faktor, Steward-Prower faktor . Biologická úloha sa redukuje na účasť na tvorbe protrombinázy, pretože je jej hlavnou zložkou. Pri skracovaní sa likviduje. Je pomenovaná (ako všetky ostatné faktory) menami pacientov, ktorým bola prvýkrát diagnostikovaná forma hemofílie spojená s absenciou tohto faktora v krvi.

XI. Rosenthalov faktor, prekurzor plazmatického tromboplastínu (PPT) ). Podieľa sa ako urýchľovač na tvorbe aktívnej protrombinázy. Vzťahuje sa na krvné beta globulíny. Reaguje v prvých fázach fázy 1. Tvorí sa v pečeni za účasti vitamínu K.

XII. Kontaktný faktor, Hagemanov faktor . Zohráva úlohu spúšťača pri zrážaní krvi. Kontakt tohto globulínu s cudzím povrchom (drsnosť steny cievy, poškodené bunky a pod.) vedie k aktivácii faktora a iniciuje celý reťazec koagulačných procesov. Samotný faktor sa adsorbuje na poškodenom povrchu a nevstupuje do krvného obehu, čím zabraňuje generalizácii koagulačného procesu. Pod vplyvom adrenalínu (pri strese) sa čiastočne dokáže aktivovať priamo v krvnom obehu.

XIII. Fibrínový stabilizátor Lucky-Loranda . Nevyhnutný pre tvorbu konečne nerozpustného fibrínu. Ide o transpeptidázu, ktorá zosieťuje jednotlivé vlákna fibrínu peptidovými väzbami, čím prispieva k jeho polymerizácii. Aktivovaný trombínom a Ca++. Okrem plazmy sa nachádza v jednotných prvkoch a tkanivách.

Opísaných 13 faktorov je všeobecne uznávaných ako hlavné zložky potrebné pre normálny proces zrážania krvi. Rôzne formy krvácania spôsobené ich absenciou súvisia s odlišné typy hemofília.

B. Bunkové zrážacie faktory.

Spolu s plazmatickými faktormi hrajú primárnu úlohu pri zrážaní krvi aj bunkové faktory vylučované z krviniek. Väčšina z nich sa nachádza v krvných doštičkách, ale nachádzajú sa aj v iných bunkách. Ide len o to, že pri hemokoagulácii sa krvné doštičky ničia vo väčšom počte ako povedzme erytrocyty alebo leukocyty, takže najväčší význam pri zrážaní majú doštičkové faktory. Tie obsahujú:

1f. AS-globulínové krvné doštičky . Podobne ako krvné faktory V-VI plní rovnaké funkcie, urýchľuje tvorbu protrombinázy.

2f. Urýchľovač trombínu . Urýchľuje pôsobenie trombínu.

3f. Tromboplastický alebo fospolipidový faktor . Je v granulách v neaktívnom stave a môže sa použiť až po zničení krvných doštičiek. Aktivuje sa pri kontakte s krvou, je nevyhnutný pre tvorbu protrombinázy.

4f. Antiheparínový faktor . Viaže sa na heparín a odďaľuje jeho antikoagulačný účinok.

5f. Fibrinogén krvných doštičiek . Nevyhnutné pre agregáciu krvných doštičiek, ich viskóznu metamorfózu a konsolidáciu zátky krvných doštičiek. Nachádza sa vo vnútri aj mimo doštičky. prispieva k ich spájaniu.

6f. Retraktozým . Zabezpečuje utesnenie trombu. V jeho zložení je určených niekoľko látok, napríklad trombostenín + ATP + glukóza.

7f. antifibinosilín . Inhibuje fibrinolýzu.

8f. Serotonín . Vazokonstriktor. Exogénny faktor, 90% sa syntetizuje v gastrointestinálnej sliznici, zvyšných 10% - v krvných doštičkách a centrálnom nervovom systéme. Uvoľňuje sa z buniek pri ich deštrukcii, podporuje spazmus malých ciev, čím pomáha predchádzať krvácaniu.

Celkovo sa v krvných doštičkách nachádza až 14 faktorov, ako sú antitromboplastín, fibrináza, aktivátor plazminogénu, stabilizátor AC-globulínu, faktor agregácie krvných doštičiek atď.

V iných krvinkách sa tieto faktory nachádzajú najmä, ale v norme nezohrávajú významnú úlohu pri hemokoagulácii.

OD. faktory zrážania tkaniva

Zúčastnite sa všetkých fáz. Patria sem aktívne tromboplastické faktory, ako sú plazmatické faktory III, VII, IX, XII, XIII. V tkanivách sú aktivátory V a VI faktorov. Veľa heparínu, najmä v pľúcach, prostate, obličkách. Existujú aj antiheparínové látky. Pri zápalových a nádorových ochoreniach sa ich aktivita zvyšuje. V tkanivách je veľa aktivátorov (kinínov) a inhibítorov fibrinolýzy. Dôležité sú najmä látky obsiahnuté v cievnej stene. Všetky tieto zlúčeniny neustále prichádzajú zo stien krvných ciev do krvi a vykonávajú reguláciu koagulácie. Tkanivá tiež zabezpečujú odstraňovanie produktov koagulácie z ciev.

Moderná schéma hemostázy.

Skúsme teraz spojiť všetky koagulačné faktory do jedného spoločného systému a analyzovať modernú schému hemostázy.

Reťazová reakcia zrážania krvi začína od okamihu, keď sa krv dostane do kontaktu s drsným povrchom poranenej cievy alebo tkaniva. To spôsobuje aktiváciu plazmatických tromboplastických faktorov a následne dochádza k postupnej tvorbe dvoch vlastností výrazne odlišných protrombináz - krvi a tkaniva.

Pred ukončením reťazovej reakcie tvorby protrombinázy však v mieste poškodenia cievy nastanú procesy spojené s účasťou krvných doštičiek (tzv. trombocyty). vaskulárno-doštičková hemostáza). Krvné doštičky sa vďaka svojej schopnosti priľnúť k poškodenej oblasti cievy prilepia k sebe a prilepia sa k fibrinogénu krvných doštičiek. To všetko vedie k vzniku tzv. lamelárny trombus ("doštičkový hemostatický klinec Gayem"). K adhézii krvných doštičiek dochádza v dôsledku uvoľnenia ADP z endotelu a erytrocytov. Tento proces je aktivovaný stenovým kolagénom, serotonínom, faktorom XIII a produktmi kontaktnej aktivácie. Najprv (v priebehu 1-2 minút) krv ešte prejde cez túto uvoľnenú zátku, ale potom dôjde k tzv. viskózová degenerácia trombu, zhrubne a krvácanie sa zastaví. Je jasné, že takýto koniec udalostí je možný len v prípade poranenia malých plavidiel, kde arteriálny tlak neschopný vytlačiť tento „klinec“.

1 fáza zrážania . Počas prvej fázy zrážania fáza vzdelávania protrombináza, rozlíšiť dva procesy, ktoré prebiehajú rôznou rýchlosťou a majú rôzny význam. Toto je proces tvorby krvnej protrombinázy a proces tvorby tkanivovej protrombinázy. Trvanie fázy 1 je 3-4 minúty. na tvorbu tkanivovej protrombinázy sa však strávi len 3-6 sekúnd. Množstvo vytvorenej tkanivovej protrombinázy je veľmi malé, nestačí preniesť protrombín na trombín, avšak tkanivová protrombináza pôsobí ako aktivátor množstva faktorov nevyhnutných pre rýchlu tvorbu krvnej protrombinázy. Tkanivová protrombináza vedie najmä k tvorbe malého množstva trombínu, ktorý premieňa faktory V a VIII vnútornej väzby koagulácie do aktívneho stavu. Kaskáda reakcií končiacich tvorbou tkanivovej protrombinázy ( vonkajší mechanizmus hemokoagulácie), nasledovne:

1. Kontakt zničených tkanív s krvou a aktivácia faktora III – tromboplastínu.

2. faktor III prekladá VII až VIIa(prokonvertín na konvertín).

3. Vzniká komplex (Ca++ + III + VIIIa)

4. Tento komplex aktivuje malé množstvo faktora X - X ide do Ha.

5. (Xa + III + Va + Ca) tvoria komplex, ktorý má všetky vlastnosti tkanivovej protrombinázy. Prítomnosť Va (VI) je spôsobená skutočnosťou, že v krvi sú vždy stopy trombínu, ktorý aktivuje V faktor.

6. Výsledné malé množstvo tkanivovej protrombinázy premieňa malé množstvo protrombínu na trombín.

7. Trombín aktivuje dostatočné množstvo faktorov V a VIII potrebných na tvorbu krvnej protrombinázy.

Ak je táto kaskáda vypnutá (ak sa napríklad pri všetkých preventívnych opatreniach s použitím voskovaných ihiel odoberie krv zo žily, zabráni sa jej kontaktu s tkanivami a drsným povrchom a vloží sa do voskovanej skúmavky), krv sa zrazí. veľmi pomaly, v priebehu 20-25 minút alebo dlhšie.

Normálne sa súčasne s už opísaným procesom spustí ďalšia kaskáda reakcií spojených s pôsobením plazmatických faktorov, ktoré vyvrcholia tvorbou krvnej protrombinázy v množstve dostatočnom na prenos veľkého množstva protrombínu z trombínu. Tieto reakcie sú nasledovné interiéru mechanizmus hemokoagulácie):

1. Kontakt s drsným alebo cudzím povrchom vedie k aktivácii faktora XII: XII-XIIa. Súčasne sa začína vytvárať hemostatický klinec Gayem. (vaskulárna doštičková hemostáza).

2. Aktívny faktor XII zmení XI do aktívneho stavu a vytvorí sa nový komplex XIIa + Ca++ + XIa+ III(f3)

3. Pod vplyvom uvedeného komplexu sa aktivuje faktor IX a vzniká komplex IXa + Va + Ca++ + III(f3).

4. Pod vplyvom tohto komplexu sa aktivuje značné množstvo faktora X, po ktorom sa vo veľkých množstvách vytvorí posledný komplex faktorov: Xa + Va + Ca++ + III(f3), ktorá sa nazýva krvná protrombináza.

Celý tento proces bežne trvá asi 4-5 minút, po ktorých koagulácia prechádza do ďalšej fázy.

2-fázové zrážanie - fáza tvorby trombínu je, že pod vplyvom enzýmu faktor protrombinázy II (protrombín) prechádza do aktívneho stavu (IIa). Ide o proteolytický proces, molekula protrombínu sa rozdelí na dve polovice. Výsledný trombín prechádza do ďalšej fázy a tiež sa používa v krvi na aktiváciu zvyšujúceho sa množstva akcelerínu (faktory V a VI). Toto je príklad systému pozitívnej spätnej väzby. Fáza tvorby trombínu trvá niekoľko sekúnd.

3 fázové zrážanie - fáza tvorby fibrínu- tiež enzymatický proces, v dôsledku ktorého sa z fibrinogénu pôsobením proteolytického enzýmu trombínu odštiepi kúsok niekoľkých aminokyselín a zvyšok sa nazýva monomér fibrínu, ktorý sa svojimi vlastnosťami výrazne líši od fibrinogénu. Najmä je schopný polymerizácie. Toto spojenie sa označuje ako Im.

4 fáza zrážania- polymerizácia fibrínu a organizácia zrazeniny. Má tiež niekoľko fáz. Spočiatku sa v priebehu niekoľkých sekúnd vplyvom pH krvi, teploty a iónového zloženia plazmy vytvoria dlhé vlákna fibrínového polyméru. Je ktorý však ešte nie je veľmi stabilný, pretože sa môže rozpúšťať v roztokoch močoviny. Preto v ďalšej fáze, pôsobením stabilizátora fibrínu Lucky-Lorand ( XIII faktor) je konečná stabilizácia fibrínu a jeho premena na fibrín Ij. Z roztoku vypadáva vo forme dlhých vlákien, ktoré tvoria v krvi sieť, v ktorej bunky uviaznu. Krv sa mení z tekutého do rôsolovitého stavu (zráža sa). Ďalším štádiom tejto fázy je dostatočne dlhá (niekoľko minút) retrakia (zhutnenie) zrazeniny, ku ktorej dochádza v dôsledku redukcie fibrínových vlákien pôsobením retraktozýmu (trombostenínu). Výsledkom je, že zrazenina zhustne, sérum sa z nej vytlačí a samotná zrazenina sa zmení na hustú zátku, ktorá upcháva cievu – trombus.

5 fáza zrážania- fibrinolýza. Hoci v skutočnosti nie je spojená s tvorbou trombu, považuje sa za poslednú fázu hemokoagulácie, pretože v tejto fáze je trombus obmedzený len na oblasť, kde je skutočne potrebný. Ak trombus úplne uzavrel lúmen cievy, potom sa počas tejto fázy tento lúmen obnoví (dochádza k rekanalizácia trombu). V praxi fibrinolýza prebieha vždy paralelne s tvorbou fibrínu, čím bráni generalizácii koagulácie a obmedzuje proces. Rozpúšťanie fibrínu zabezpečuje proteolytický enzým. plazmín (fibrinolyzín) ktorý je obsiahnutý v plazme v neaktívnom stave vo forme plazminogén (profibrinolyzín). Prechod plazminogénu do aktívneho stavu sa vykonáva špeciálnym aktivátor, ktorý sa zase tvorí z neaktívnych prekurzorov ( proaktivátory), ktoré sa uvoľňujú z tkanív, cievnych stien, krvných buniek, najmä krvných doštičiek. Kyslé a alkalické krvné fosfatázy, bunkový trypsín, tkanivové lyzokinázy, kiníny, environmentálna reakcia, faktor XII hrajú dôležitú úlohu v procesoch prenosu proaktivátorov a aktivátorov plazminogénu do aktívneho stavu. Plazmín rozkladá fibrín na jednotlivé polypeptidy, ktoré potom telo zužitkuje.

Normálne sa krv človeka začne zrážať do 3-4 minút po vytečení z tela. Po 5-6 minútach sa úplne zmení na rôsolovitú zrazeninu. Dozviete sa, ako určiť čas krvácania, zrážanlivosť krvi a protrombínový čas pri praktické cvičenia. Všetky z nich majú dôležitý klinický význam.

Inhibítory zrážanlivosti(antikoagulanciá). Stálosť krvi ako tekutého média za fyziologických podmienok je udržiavaná kombináciou inhibítorov alebo fyziologických antikoagulancií, ktoré blokujú alebo neutralizujú pôsobenie koagulantov (faktorov zrážanlivosti). Antikoagulanciá sú normálnou súčasťou funkčného hemokoagulačného systému.

V súčasnosti je dokázané, že existuje množstvo inhibítorov vo vzťahu ku každému faktoru zrážanlivosti krvi, avšak heparín je najviac študovaný a má praktický význam. heparín Je to silný inhibítor premeny protrombínu na trombín. Okrem toho ovplyvňuje tvorbu tromboplastínu a fibrínu.

V pečeni, svaloch a pľúcach je veľa heparínu, čo vysvetľuje nezrážanlivosť krvi v malom kruhu krvácania a s tým spojené riziko pľúcneho krvácania. Okrem heparínu sa našlo ešte niekoľko prírodných antikoagulancií s antitrombínovým účinkom, zvyčajne sa označujú radovými rímskymi číslicami:

ja fibrín (pretože absorbuje trombín počas procesu zrážania).

II. heparín.

III. Prírodné antitrombíny (fosfolipoproteíny).

IV. antiprotrombín (bráni premene protrombínu na trombín).

V. Antitrombín v krvi pacientov s reumatizmom.

VI. Antitrombín, ktorý sa vyskytuje počas fibrinolýzy.

Okrem týchto fyziologických antikoagulancií majú antikoagulačnú aktivitu mnohé chemikálie rôzneho pôvodu - dikumarín, hirudín (zo slín pijavíc) atď. Tieto lieky sa používajú na klinike pri liečbe trombóz.

Zabraňuje zrážaniu krvi a fibrinolytický systém krvi. Podľa moderných koncepcií pozostáva z profibrinolyzín (plazminogén)), proaktivátor a systémy plazmy a tkaniva aktivátory plazminogénu. Pod vplyvom aktivátorov prechádza plazminogén na plazmín, ktorý rozpúšťa fibrínovú zrazeninu.

V prirodzených podmienkach závisí fibrinolytická aktivita krvi od depotu plazminogénu, aktivátora plazmy, od podmienok, ktoré zabezpečujú aktivačné procesy a od vstupu týchto látok do krvi. Spontánna aktivita plazminogénu v zdravom organizme sa pozoruje v stave vzrušenia, po injekcii adrenalínu, pri fyzickom strese a v stavoch spojených so šokom. Špeciálne miesto medzi umelými blokátormi krvnej fibrinolytickej aktivity zaujíma kyselina gama-aminokaprónová (GABA). Normálne plazma obsahuje množstvo inhibítorov plazmínu, ktoré je 10-násobkom hladiny zásob plazminogénu v krvi.

Stav procesov hemokoagulácie a relatívna stálosť alebo dynamická rovnováha koagulačných a antikoagulačných faktorov súvisí s funkčným stavom orgánov hemokoagulačného systému (kostná dreň, pečeň, slezina, pľúca, cievna stena). Jeho aktivita, a tým aj stav hemokoagulačného procesu, je regulovaný neurohumorálnymi mechanizmami. IN cievy existujú špeciálne receptory, ktoré vnímajú koncentráciu trombínu a plazmínu. Tieto dve látky programujú činnosť týchto systémov.

Regulácia hemokoagulačných a antikoagulačných procesov.

Reflexné vplyvy. Bolestivé podráždenie zaujíma dôležité miesto medzi množstvom podnetov dopadajúcich na telo. Bolesť vedie k zmene činnosti takmer všetkých orgánov a systémov vrátane koagulačného systému. Krátkodobé alebo dlhodobé podráždenie bolesti vedie k zrýchleniu zrážania krvi, sprevádzanému trombocytózou. Spojenie pocitu strachu s bolesťou vedie k ešte prudšiemu zrýchleniu koagulácie. Bolestivé podráždenie aplikované na anestetizovanú oblasť pokožky nespôsobuje zrýchlenie koagulácie. Tento účinok sa pozoruje od prvého dňa narodenia.

Veľký význam má trvanie bolestivého podráždenia. Pri krátkodobej bolesti sú posuny menej výrazné a návrat do normálu nastáva 2-3x rýchlejšie ako pri dlhotrvajúcom podráždení. To dáva dôvod domnievať sa, že v prvom prípade je zapojený iba reflexný mechanizmus a pri dlhšej stimulácii bolesti je zahrnuté aj humorálne spojenie, ktoré spôsobuje trvanie nadchádzajúcich zmien. Väčšina vedcov verí, že adrenalín je takým humorným spojením bolestivého podráždenia.

K výraznému zrýchleniu zrážania krvi dochádza reflexne aj pri pôsobení tepla a chladu. Po ukončení tepelnej stimulácie je doba zotavenia na počiatočnú úroveň 6-8 krát kratšia ako po studenej.

Koagulácia krvi je súčasťou orientačnej reakcie. Zmena vonkajšieho prostredia, neočakávaný výskyt nového podnetu vyvoláva orientačnú reakciu a zároveň zrýchlenie zrážania krvi, čo je biologicky účelná ochranná reakcia.

Vplyv vegetatívneho nervový systém . Pri stimulácii sympatických nervov alebo po injekcii adrenalínu sa zrážanie urýchli. Podráždenie parasympatického oddelenia NS vedie k spomaleniu koagulácie. Ukázalo sa, že autonómny nervový systém ovplyvňuje biosyntézu prokoagulancií a antikoagulancií v pečeni. Existujú všetky dôvody domnievať sa, že vplyv sympatiko-nadobličkového systému sa rozširuje hlavne na faktory zrážania krvi a parasympatický systém - najmä na faktory, ktoré bránia zrážaniu krvi. V období zástavy krvácania obe oddelenia ANS pôsobia synergicky. Ich interakcia je primárne zameraná na zastavenie krvácania, čo je životne dôležité. V budúcnosti, po spoľahlivom zastavení krvácania, sa zvyšuje tonus parasympatického NS, čo vedie k zvýšeniu antikoagulačnej aktivity, ktorá je taká dôležitá pre prevenciu intravaskulárnej trombózy.

Endokrinný systém a zrážanlivosť. Endokrinné žľazy sú dôležitým aktívnym článkom v mechanizme regulácie zrážania krvi. Vplyvom hormónov dochádza v procesoch zrážania krvi k množstvu zmien a hemokoagulácia sa buď zrýchľuje, alebo spomaľuje. Ak hormóny rozdelíme do skupín podľa ich účinku na zrážanlivosť krvi, tak do zrýchľujúcej koagulácie budeme zaraďovať ACTH, STH, adrenalín, kortizón, testosterón, progesterón, extrakty zo zadnej hypofýzy, epifýzy a týmusu; spomaľujú koaguláciu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, tyroxínu a estrogénov.

Vo všetkých adaptačných reakciách, najmä tých, ktoré sa vyskytujú pri mobilizácii obranné sily organizmu, pri udržiavaní relatívnej stálosti vnútorného prostredia vo všeobecnosti a systému zrážania krvi, najmä hypofýzno-anrenálneho systému, je najdôležitejším článkom v neurohumorálnom regulačnom mechanizme.

Existuje značné množstvo údajov, ktoré naznačujú prítomnosť vplyvu mozgovej kôry na zrážanlivosť krvi. Takže koagulácia krvi sa mení s poškodením mozgových hemisfér, so šokom, anestéziou a epileptickým záchvatom. Obzvlášť zaujímavé sú zmeny v rýchlosti zrážania krvi v hypnóze, keď sa človeku vsugeruje, že je zranený, a v tomto čase sa zrážanie zvyšuje, ako keby sa to skutočne stalo.

Antikoagulačný krvný systém.

V roku 1904 slávny nemecký vedec - koagulológ Morawitz prvýkrát navrhol prítomnosť antikoagulačného systému v tele, ktorý udržuje krv v tekutom stave, a tiež, že koagulačný a antikoagulačný systém sú v stave dynamickej rovnováhy. .

Neskôr sa tieto predpoklady potvrdili v laboratóriu vedenom profesorom Kudryashovom. V 30. rokoch 20. storočia bol získaný trombín, ktorý sa podával potkanom s cieľom spôsobiť zrážanie krvi v cievach. Ukázalo sa, že krv sa v tomto prípade prestala zrážať úplne. To znamená, že trombín aktivoval nejaký systém, ktorý zabraňuje zrážaniu krvi v cievach. Na základe tohto pozorovania dospel Kudryashov aj k záveru o prítomnosti antikoagulačného systému.

Pod antikoagulačným systémom treba rozumieť súbor orgánov a tkanív, ktoré syntetizujú a využívajú skupinu faktorov, ktoré zabezpečujú tekutý stav krvi, čiže zabraňujú zrážaniu krvi v cievach. Tieto orgány a tkanivá zahŕňajú cievny systém, pečeň, niektoré krvinky atď. Tieto orgány a tkanivá produkujú látky, ktoré sa nazývajú inhibítory zrážania krvi alebo prírodné antikoagulanciá. V tele sa tvoria neustále, na rozdiel od umelých, ktoré sa zavádzajú pri liečbe predtrombických stavov.

Inhibítory zrážania krvi pôsobia vo fázach. Predpokladá sa, že mechanizmom ich pôsobenia je buď deštrukcia alebo väzba faktorov zrážanlivosti krvi.

V 1. fáze účinkujú antikoagulanciá: heparín (univerzálny inhibítor) a antiprotrombináza.

V 2. fáze pôsobia inhibítory trombínu: fibrinogén, fibrín s produktmi jeho rozpadu - polypeptidy, produkty hydrolýzy trombínu, pretrombín 1 a II, heparín a prírodný antitrombín 3, ktorý patrí do skupiny glukózových aminoglykánov.

Pri niektorých patologických stavoch, napríklad pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému, sa v tele objavujú ďalšie inhibítory.

Nakoniec je tu enzymatická fibrinolýza (fibrinolytický systém) prebiehajúca v 3 fázach. Ak sa teda v tele vytvorí veľa fibrínu alebo trombínu, tak sa okamžite zapne fibrinolytický systém a dôjde k hydrolýze fibrínu. Veľký význam pri udržiavaní tekutého stavu krvi má neenzymatická fibrinolýza, o ktorej sa hovorilo skôr.

Podľa Kudryashova sa rozlišujú dva antikoagulačné systémy:

Prvý má humorný charakter. Funguje neustále, pričom uvoľňuje všetky už uvedené antikoagulanciá, s výnimkou heparínu. II-th - núdzový antikoagulačný systém, ktorý je spôsobený nervovými mechanizmami spojenými s funkciami určitých nervových centier. Keď sa v krvi nahromadí hrozivé množstvo fibrínu alebo trombínu, dôjde k podráždeniu príslušných receptorov, čím sa cez nervové centrá aktivuje antikoagulačný systém.

Systém zrážanlivosti aj antikoagulačný systém sú regulované. Dlho sa pozorovalo, že vplyvom nervového systému, ako aj určitých látok, dochádza buď k hyper- alebo hypokoagulácii. Napríklad so silným bolestivým syndrómom, ktorý sa vyskytuje počas pôrodu, sa môže vyvinúť trombóza v cievach. Pod vplyvom stresových stresov sa môžu v cievach vytvárať aj krvné zrazeniny.

Koagulačný a antikoagulačný systém sú vzájomne prepojené a sú pod kontrolou nervových aj humorálnych mechanizmov.

Dá sa predpokladať, že existuje funkčný systém, ktorý zabezpečuje zrážanlivosť krvi, ktorá pozostáva z vnímacieho článku, reprezentovaného špeciálnymi chemoreceptormi, uloženými v cievnych reflexogénnych zónach (aortálny oblúk a zóna karotického sínusu), ktoré zachytávajú faktory zabezpečujúce zrážanlivosť krvi. Druhým článkom funkčného systému sú mechanizmy regulácie. Patrí medzi ne nervové centrum, ktoré prijíma informácie z reflexogénnych zón. Väčšina vedcov naznačuje, že toto nervové centrum, ktoré reguluje koagulačný systém, sa nachádza v hypotalame. Pokusy na zvieratách ukazujú, že pri stimulácii zadnej časti hypotalamu dochádza častejšie k hyperkoagulácii a pri stimulácii prednej časti k hypokoagulácii. Tieto pozorovania dokazujú vplyv hypotalamu na proces zrážania krvi a prítomnosť zodpovedajúcich centier v ňom. Prostredníctvom tohto nervového centra sa vykonáva kontrola nad syntézou faktorov, ktoré zabezpečujú zrážanlivosť krvi.

Humorálne mechanizmy zahŕňajú látky, ktoré menia rýchlosť zrážania krvi. Ide predovšetkým o hormóny: ACTH, rastový hormón, glukokortikoidy, ktoré urýchľujú zrážanie krvi; inzulín pôsobí dvojfázovo – počas prvých 30 minút zrýchľuje zrážanie krvi, a potom v priebehu niekoľkých hodín ju spomaľuje.

Mineralokortikoidy (aldosterón) znižujú rýchlosť zrážania krvi. Pohlavné hormóny pôsobia rôznymi spôsobmi: mužské urýchľujú zrážanie krvi, ženské pôsobia dvoma spôsobmi: niektoré z nich zvyšujú rýchlosť zrážania krvi – hormóny žltého telieska. iné spomaľujú (estrogén)

Tretím článkom sú orgány – interpreti, medzi ktoré patrí predovšetkým pečeň, ktorá produkuje koagulačné faktory, ako aj bunky retikulárneho systému.

Ako funguje funkčný systém? Ak sa zvýši alebo zníži koncentrácia akýchkoľvek faktorov, ktoré zabezpečujú proces zrážania krvi, potom to vnímajú chemoreceptory. Informácie z nich idú do centra regulácie zrážanlivosti krvi a potom do orgánov – interpretov a podľa princípu spätnej väzby sa ich tvorba buď brzdí, alebo zvyšuje.

Reguluje sa aj antikoagulačný systém, ktorý dodáva krvi tekuté skupenstvo. Prijímací článok tohto funkčného systému sa nachádza v cievnych reflexogénnych zónach a je reprezentovaný špecifickými chemoreceptormi, ktoré zisťujú koncentráciu antikoagulancií. Druhé spojenie predstavuje nervové centrum antikoagulačného systému. Podľa Kudryashova sa nachádza v predĺženej mieche, čo dokazuje množstvo experimentov. Ak je napríklad vypnutá takými látkami, ako je aminozín, metyltiuracil a iné, krv sa začne zrážať v cievach. Výkonné väzby zahŕňajú orgány, ktoré syntetizujú antikoagulanciá. Toto je cievna stena, pečeň, krvinky. Funkčný systém, ktorý zabraňuje zrážaniu krvi, sa spúšťa nasledovne: veľa antikoagulancií - ich syntéza je inhibovaná, málo - zvyšuje sa (princíp spätnej väzby).