Pratisyen hekimler için klinik kılavuzlar glomerülonefrit: tanı, tedavi, korunma. Glomerülonefrit için tedavi rejimi - klinik kılavuzlar Hastaneye yatış endikasyonları
boyut: piksel
Sayfadan gösterim başlat:
Transcript
1 1 Membranoproliferatif glomerülonefritin teşhisi, tedavisi ve prognozu için klinik kılavuzlar Geliştirici: Birinci St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi Nefroloji Araştırma Enstitüsü. acad. I.P. Pavlova (2013) Yazarlar: Smirnov A.V. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Nefrolog Dobronravov V.A. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Nefrolog Sipovsky V.G. kıdemli araştırmacı, patolog Trofimenko I.I. Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, Nefrolog Pirozhkov I.A. genç araştırmacı, patomorfolog, immünomorfoloji uzmanı Kayukov I.G. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Nefrolog, Klinik Fizyolog Lebedev K.I. genç araştırmacı, patolog, immünomorfolog
2 2 Önerilerin gücünü ve bu klinik kılavuzların hazırlanmasında kullanılan öngörücü güç düzeylerini değerlendirmek için metodoloji * Önerilerin gücüne göre, azalan sırayla üç kategoriye ayrılırlar: düzey 1 (uzmanlar tavsiye eder); seviye 2 (uzmanlar öneriyor); "farklılaşmamış seviye" (Tablo 1). Önerilerin tahmin gücü 4 seviyeye ayrılmıştır (Tablo 2). Tablo 1. Önerilerin gücünün değerlendirilmesi Düzey 1 "Uzmanlar öneriyor" Düzey 2 "Uzmanlar inanıyor" "Farklılaşmamış düzey" Derecelendirilmemiş - NG Hastalar tarafından önerilerin değerlendirilmesi Benzer bir durumdaki hastaların büyük çoğunluğu önerilenlere uymayı tercih eder yolu ve sadece küçük bir kısmı bu yolu reddeder Benzer bir durumda olan hastaların çoğu önerilen yolu izlemeyi tercih eder, ancak önemli bir kısmı bu yolu reddeder Doktor tarafından Hastalarının büyük çoğunluğu doktor bu yolu izlemenizi önerecektir Farklı hastalar için kendilerine uygun öneriler için farklı seçenekler seçmelidir. Her hastanın, hastanın değerleri ve tercihleri ile tutarlı bir karar verme ve seçme konusunda yardıma ihtiyacı vardır. Daha fazla kullanım yönü Öneri, çoğu klinik durumda tıbbi personel tarafından bir klinik standart olarak bir eylem standardı olarak kabul edilebilir Bu seviye tavsiyeye dayandığında uygulanır sağduyu uzman araştırmacı veya tartışılan konu, kullanılan kanıt sisteminin yeterli bir şekilde uygulanmasına izin vermediğinde klinik uygulama.
3 3 Tablo 2 Önerilerin tahmin düzeyleri Düzey Karakteristik Öngörü düzeyinin anlamı/açıklaması A Yüksek Uzmanlar, bu öneriye uyulursa, gözlemlenen etkinin beklenen etkiyle neredeyse tamamen örtüşeceğinden kesinlikle emindir. B Orta Uzmanlar, bu tavsiyeye uyulursa, gözlemlenen etkinin beklenene yakın olacağını, ancak bundan maddi olarak farklı olma olasılığının da göz ardı edilemez. C Düşük Tahmin edilen etki, gerçek olandan önemli ölçüde farklı olabilir. Y Çok düşük Efektin tahmini son derece güvenilmezdir ve sıklıkla gerçeklikten farklı olacaktır. Not: * göre derlenmiştir klinik kılavuzlar KDIGO. Bölüm 1. Membranoproliferatif glomerülonefritin tanımı. terminoloji. Öneri 1.1. Membranoproliferatif glomerülonefrit (MBPN), biyopsi ışık mikroskobunda benzer bir morfolojik resme sahip olan, ancak böbrekte etiyoloji, patogenez, immünohistokimyasal ve ultrastrüktürel (elektron mikroskobu) değişiklikler açısından farklılık gösteren bir grup glomerülopatiyi birleştiren genel bir terimdir ("morfolojik sendrom"). parankimi (NG). Yorum Şu anda, bu morfolojik formu çok heterojen bir hastalık grubu olarak görmemize izin veren MBPH'nin etiyolojisi ve özellikle patogenezinin anlaşılmasında önemli ilerleme kaydedilmiştir. MBPGN'nin idiyopatik (bilinmeyen etiyolojisi olan) ve ikincil formlara klinik bölünmesi hakkında önceki fikirler korunmuştur, ikincisi baskındır. Bu bağlamda, popülasyonda MBGN prevalansına ilişkin geçmiş veriler dikkatle alınmalıdır. Batı Avrupa'daki geniş morfolojik kayıtlara göre, MBPGN'nin prevalansı %4,6 ila %11,3 arasında değişmektedir ve ABD'de %1,2'yi geçmez ve 1 milyon nüfus başına yaklaşık 16 kişidir. Aksine, ülkelerde Doğu Avrupa'nın, Afrika ve Asya'da, bazı verilere göre MBGN prevalansı %30'a ulaşmaktadır ve bu, başta viral hepatit B ve C olmak üzere daha yüksek enfeksiyon prevalansı ile ilişkilidir. Enfeksiyonların önlenmesine yönelik aktif önlemler, azalmaya yönelik açık eğilimi açıklıyor görünmektedir. çoğu bölgede MBGN prevalansında
Bununla birlikte, dünyanın 4 4'ünde MBPH, diğer tüm primer glomerülonefrit formları arasında son dönem böbrek hastalığının (SDBY) 3. ve 4. nedeni olmaya devam etmektedir. Membranoproliferatif glomerülonefrit teriminin eşanlamlıları mesangiokapiller glomerülonefrit ve yerel literatürde membranoproliferatif glomerülonefrittir. Membranoproliferatif glomerülonefrit terimi tercih edilmelidir. Bölüm 2. MBPHN Önerisinin klinik sunumu 2.1. MBPHN'nin (böbrek sendromları) klinik görünümü, idiyopatik (bilinmeyen etiyoloji ile) ve hastalığın sekonder varyantlarında aynıdır (1B). Öneri 2.2. Doğa klinik tablo MBPGN'nin morfolojik tipini tahmin etmek imkansızdır (1B). Öneri 2.3. MBPH'nin klinik ayırıcı tanısı, başlangıçta tüm olası ikincil nedenlerin tam ve güvenilir bir şekilde dışlanmasına dayanmalıdır (Tablo 3, 4) (NG). Yorum: MBPGN'nin patojenetik ve morfolojik heterojenliğine rağmen, böbreklerdeki klinik görünüm aynıdır. Hastaların yarısında yakın zamanda (bir haftaya kadar) üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri öyküsü vardır. Bazı durumlarda, IgA nefropatisi ile ayırıcı tanıyı zorlayan klinik sinfarenjit makrohematüri fenomeni ortaya çıkar. Klinik semptomlar arasında hakimdir: hastaların% 30'undan fazlasında ilk kez belirtilen, ancak sonunda hemen hemen tüm hastalarda gelişen, bazen malign bir seyir izleyen arteriyel hipertansiyon; makro ve mikrohematüri (neredeyse %100); yüksek proteinüri (nefrotik); glomerüler filtrasyon hızında (GFR) ilerleyici azalma. Vakaların %20-30'unda hastalığın başlangıcındaki önde gelen klinik sendrom, akut veya hızlı ilerleyen nefrotik sendrom (ANS, BPNS) ile temsil edilir. İlk durumda, özellikle MBPGN vakalarının% 20-40'ında yüksek bir ASL-O titresi bulunduğundan, akut streptokok sonrası glomerülonefrit ile ayırıcı tanıya ihtiyaç vardır, ikinci durumda, ayırıcı tanı ile yapılır. anti-GBM nefriti, ANCA ile ilişkili vaskülit ve trombotik mikroanjiyopatiler. Hastaların %40-70'inde en baştan nefrotik sendrom gelişir (eğer mevcut değilse, çoğu hastada daha sonra, vakaların %10-20'sinde ortaya çıkar).
5 5 Tekrarlayan brüt hematüri (sıklıkla sinfarenjit) var. Bununla birlikte, hastaların %20-30'unda (genellikle tesadüfen) yalnızca idrarın genel analizindeki değişiklikleri, proteinüri ile mikrohematüri ve silindirüri (izole üriner sendrom) kombinasyonu şeklinde kaydetmek mümkündür. ANS, BPNS'li tüm hastalarda ve diğer klinik sunum varyantları olan vakaların %50'sinde, GFR'de bir azalma (BPNS'de ilerleyici) ve tübüler fonksiyonlarda çok yönlü bozukluklar (azalmış renal konsantrasyon yeteneği, aminoasidüri, glukozüri, hiperkalemi, vb.). Böbrek hasarının klinik tablosuna dayanarak, MBGN tipini tahmin etmek veya kesin nedeni hakkında konuşmak imkansızdır. Daha sık (tüm vakaların% 80'ine kadar), her yaştan ve cinsiyetten insanı etkileyen immünoglobulin pozitif tip I MBGN teşhisi konulur. Tip III MBPGN'nin immünoglobulin pozitif bir varyantı daha az sıklıkla saptanır (% 5-10). Şu anda, nefrologlar arasında, tanısı ancak ikincil nedenlerin dışlanmasından sonra kurulabilen idiyopatik, immünoglobulin pozitif MBPHN tip I (nadiren tip III) konusunda bir fikir birliği vardır (Tablo 3). C3 -negatif glomerülopatinin klinik tablosunda, kural olarak, altta yatan hastalığın klinik ve laboratuvar semptomları, en sık BPNS şeklinde akut böbrek hasarı ile birlikte ilk kez (Tablo 4) hakimdir. Sadece son kullanma tarihinden sonra akut dönem, yüksek proteinüri, mikrohematüri veya nefrotik sendrom oluşur. Klinik teşhis Renal sendromlara ek olarak, edinilmiş kısmi lipodistrofi ve / veya retinanın maküler dejenerasyonu şeklinde ilişkili koşullar tespit edilirse, yoğun tortu hastalığı (DDD) hafifletilir (aşağıya bakınız). Bölüm 3. MBPHN Önerisinin morfolojik ve immünomorfolojik ayırıcı tanısı 3.1. MBPH'yi dünya standartlarına göre teşhis etmek için, böbrek dokusunun intravital biyopsi örneklerinin çeşitli morfolojik inceleme yöntemlerini birleştirmek gerekir, yani: ışık mikroskobu, immünomorfoloji, ultrastrüktürel analiz (transmisyon elektron mikroskobu) (NG). Öneri 3.2. Nefrobiyopsi örneklerinin ışık optik incelemesini yapmak için parafin kesitlerinde aşağıdaki boyamaların yapılması gerekir: hematoksilen ve eozin, Masson'un trikromik boyası, PAS reaksiyonu, Congo-rot, elastik lifler ve fibrin için boyama (AFOG) (1A) ).
6 6 Öneri 3.3. İmmünomorfolojik çalışmalar için, tanısal olarak anlamlı epitopları saptamak için aşağıdaki antikorlar kullanılmalıdır: IgA, M, G, lambda hafif zincirleri, kappa ve fibrinojen, tamamlayıcı fraksiyonlar C3, C1g, C2 ve C4 (2B). Öneri 3.4. Ultrastrüktürel analiz (elektron mikroskobu) verilerine dayanarak, biri şunları ayırt etmelidir: tip I membran proliferatif glomerülonefrit, yoğun depozit hastalığı ve tip III membran proliferatif glomerülonefrit (1A). Tavsiye 3.5. MBPGN'nin morfolojik ayırıcı tanısı, immünomorfoloji ve elektron mikroskopi verileri (1A) temelinde gerçekleştirilir. Öneri 3.6. Morfolojik ayırıcı tanının sonucu, MBGN'nin aşağıdaki patojenetik varyantlarının oluşturulması olmalıdır: immünoglobulin-pozitif, C3-pozitif MBGN I veya III tipleri, immünoglobulin-negatif, C3-pozitif MBGN tip I veya III ve yoğun birikim hastalığı, immünoglobulin- ve C3-negatif MBGN (1A). Öneri 3.7. Bir immünomorfolojik çalışma yürütürken, reaksiyon ürününün hem floresan hem de ışık-optik (geçen ışıkta) mikroskopisi (immünoglobulin) ile glomerül 2+ yapılarında immünoglobulinler A, M, G'ye biriktirme yoğunluğunu dikkate almak gerekir. -MBPGN'nin pozitif varyantı) tanısal olarak anlamlıdır. İmmünoglobulinlere reaksiyon ürününün biriktirme yoğunluğunun kalan varyantları (2+'den az) negatif olarak kabul edilmelidir (MBGN'nin immünoglobulin-negatif varyantı) (2B). Tavsiye 3.8. Bir immünomorfolojik çalışma yürütürken, hem floresan hem de ışık-optik (geçirilen ışıkta) mikroskopide (C3-) 2+ glomerül yapılarında komplemanın C3 fraksiyonuna reaksiyon ürününün biriktirme yoğunluğunu dikkate almak gerekir. pozitif MBPGN varyantı) tanısal olarak anlamlıdır. İmmünoglobulinlere reaksiyon ürününün biriktirme yoğunluğunun kalan varyantları (2+'den az) negatif olarak kabul edilmelidir (MBPGN'nin C3-negatif varyantı) (2B). Öneri 3.9. Ultrastrüktürel analiz (elektron mikroskobu) olasılığının yokluğunda, ışık mikroskobu ve immünomorfolojiden elde edilen verilere dayanarak morfolojik bir teşhis formüle edilmelidir (2B). Öneri Işık mikroskopisi ve immünomorfolojiye dayalı olarak, MBGN'nin (2B) üç çeşidi ayırt edilmelidir: immünoglobulin pozitif ve C3 pozitif MBGN; C3 glomerülopati; immünoglobulin- ve C3-negatif MBPGN. Öneri C3 glomerülopati terimi, ultrastrüktürel analizde immünoglobulin negatif, tip I veya III C3 pozitif MBGN veya yoğun tortu hastalığı (1A) olarak daha da rafine edilebilen 2 MBGN formu dahil olmak üzere immünoglobulin negatif ve C3 pozitif MBGN'yi ifade eder. . Bir yorum. Işık mikroskobu altındaki ana morfolojik özellikler, hücrelerin çoğalması ve mesanjiumun ana maddesi ve genellikle çift halkalı bazal membranların oluşumu ile sahte bölünmeye maruz kalan kılcal duvarların (baz membranları) kalınlaşması ile temsil edilir.
7 7 ("tramvay hattı" olgusu). İkinci bazal zarın oluşum mekanizması, mesanjiosit işlemlerinin, endoteliyositlerle işbirliği içinde, içeride bulunan ikinci intrakapiller zarın yeni bir temel maddesini ürettikleri subendotelyal boşluğa interpozisyonu (giriş) ile ilişkilidir. Yerleşik hücrelerin proliferasyonuna ek olarak, glomerüllerin nötrofiller ve makrofajlar (inflamatuar yanıtın eksüdatif bileşeni) tarafından infiltrasyonu vardır. Proliferatif ve eksüdatif değişikliklerin ciddiyetinin vakadan vakaya değişebileceğini belirtmek önemlidir. Bu nedenle, bazı gözlemlerde, bu değişiklikler doğada odak olabilir (yani, glomerüllerin bir kısmı sağlam kalabilir). Bu durumda hastalığın başlangıcı hakkında konuşabileceğimize inanılıyor. En sık belirtilen diğer gözlemlerde, morfolojik değişiklikler dağınıktır. Gerileme vakaları da tarif edilmiştir. yaygın değişiklikler odakta, örneğin, ikincil bir glomerülopati nedeninin ortadan kaldırılmasında. Tüm MBPGN vakalarının %10'unda, proliferatif-eksüdatif reaksiyon aktivitesinin ciddiyetinin bir yansıması olarak glomerüllerin %50'sinden fazlasında hilaller kaydedilebilir. Kural olarak, bu durumda klinik olarak hızlı ilerleyen nefritik sendrom (RPNS) not edilir. Mesanjiumdaki belirgin proliferatif değişiklikler sıklıkla glomerüler kapiller halkaların ayrı demetlere (lobüller) ayrılmasına yol açarak glomerulusa lobüler bir yapı verir. Önceden, bu tür değişiklikler özel bir MBPGN lobüler formu olarak sınıflandırılıyordu. Bugün, glomerüler lobülasyon, patolojik sürecin seyrinin varyantlarından biri olarak kabul edilir, proliferatif reaksiyonun ciddiyetini yansıtır ve muhtemelen MBPHN seyrinin süresi ile ilişkilidir. Daha fazla ilerleme ile, mesanjiumun hiperselülerlik bölgeleri, matris ile değiştirilir ve glomerulusun sklerozu gelişir. Bu aşamada patolojik değişiklikler nodüler diyabetik glomerülosklerozu taklit edebilir. Damarlardaki değişiklikler arteriyel hipertansiyonun süresini ve şiddetini yansıtır. Tübül ve interstisyum hücrelerindeki morfolojik değişiklikler genellikle önemli ölçüde belirgindir, kural olarak, glomerüler lezyonlarla korele değildir, ancak klinikte böbrek fonksiyon bozukluğu ile ilişkilidir. MBPGN'deki morfolojik değişikliklerin daha ayrıntılı bir karakterizasyonu yalnızca ultrastrüktürel analiz ile mümkündür.
8 8, üç tür MBPGN'yi ayırt etmeyi mümkün kılar. Tip I MBPGN'de elektron mikroskobu, subendotelyal ve mezangial birikintileri ortaya çıkarır. Tip II MBPHN'de, zara "sosis demeti" görünümü verebilen intramembranöz elektron yoğun tortular not edilir ve mesangial tortular da mevcuttur. Tip III MBPH'de, subendotelyal ek olarak, subepitelyal (subpodositik) tortular (alt tip Burkholder a) kaydedilir, bazı durumlarda, bazal membran üzerinde subepitelyal birikintilere yakın büyümeler oluşur (morfolojik resim membranöz nefropatiye benzer), varlığı ile birlikte intramembranöz birikintilerin (tip II MBPN'de olduğu gibi), ikincisi lamina densaya düzensiz bir görünüm verir (alt tip Strife a ve Anders a). Işık mikroskobunda, elektron mikroskobunda üç tip MBPHN'den birinin tanısını tahmin etmeye izin verecek tipik morfolojik özelliklerin olmadığını vurguluyoruz. Ayrıca, BPD'de, ışık mikroskobu ile vakaların sadece %25'i tipik MBPHN belirtileri gösterir (yukarıda açıklanmıştır); %44'üne mesanjiyal proliferatif glomerülonefrit, %17'sine kresentik glomerülonefrit, %11'ine akut eksüdatif proliferatif glomerülonefrit teşhisi konur ve vakaların %3'ünde morfolojik belirtiler sınıflandırılamaz. Birçok araştırmacı elektron mikroskobunda birçok geçiş tipinin varlığına da dikkat çeker, bu da ultrastrüktürel analizin bile kesin bir teşhisi garanti etmediği anlamına gelir. Bu nedenle MBPGN'nin modern sınıflandırması, böbrek biyopsi örneklerinin bölümlerinin immünomorfolojisi (immünohistokimya) verilerinden değerlendirilebilecek immünopatogenez hakkındaki bilgilere dayanıyordu. İmmünoglobulinlerin ve kompleman fraksiyonlarının böbrek biyopsisindeki tortuların (birikimlerin) analizine dayanarak, immünoglobulin pozitif ve immünoglobulin negatif MBPH izole edilir (Şekil 1). İmmünoglobulinlerin ve kompleman C3 fraksiyonunun varlığı, klasik yol boyunca kompleman sisteminin aktivasyonu ile karakterize edilen, MBPGN'nin immüno-kompleks bir varyantını gösterir. Sonuç olarak, böbrek biyopsisindeki globulinler ve C3 kompleman fraksiyonlarına ek olarak, klasik kompleman aktivasyon yolunun karakteristiği olan kompleman fraksiyonları C1 q, C2, C4 tespit edilir. İmmünoglobulin negatif MBGN ile, fraksiyonların yokluğunda komplemanın C3 fraksiyonuna pozitif bir reaksiyonun tespiti
9 9 C1 q, C 2, C4, alternatif bir yol aracılığıyla kompleman aktivasyonunu gösterecektir. Halihazırda bu verilere dayanarak, C3-MBPHN tip I veya III veya yoğun tortu hastalığı olarak elektron mikroskobu kullanılarak daha da rafine edilebilen C3-pozitif glomerülopati veya C3-glomerülopati ön tanısını formüle etmek mümkündür (Şekil 1). ).
10 10 BPD'de ışık-optik morfolojik resmin MBPHN'nin karakteristik belirtilerini içermeyebileceği göz önüne alındığında (yukarıya bakın), C3 glomerülopati tanısına izin verilir, ancak bir kez daha immünoglobulin birikimi olmaması gerektiğini vurguluyoruz, C1g ve C4 tamamlayıcı fraksiyonları ve reaksiyon ürününün C3'e biriktirme yoğunluğu - tamamlayıcı fraksiyon en az 2+ olmalıdır. İmmünomorfolojik çalışmada immünoglobulinlerin olmaması ve C3-kompleman fraksiyonuna (2+'dan az) negatif reaksiyon, C3-negatif glomerülopati teşhisine izin verecektir. Bölüm 4. MBPHN Önerisinin klinik, patogenetik ve laboratuvar teşhisi 4.1. İdiyopatik MBGN terimi, etiyolojisi bilinmeyen tip I veya III MBGN'nin immünoglobulin ve C3 tamamlayıcı pozitif bir varyantı olarak anlaşılmalıdır (1A). Öneri 4.2. İmmünoglobulin negatif, C3 pozitif MBGN tip I veya III ve yoğun birikim hastalığı, alternatif kompleman yolu sistemindeki (1A) kalıtsal veya edinsel bozukluklardan kaynaklanır. Öneri 4.3. MBPHN'nin çeşitli varyantlarının klinik ve patolojik teşhisi, toplam serum kompleman seviyesinin (CH 50) yanı sıra kan serumundaki fraksiyonlarının belirlenmesini içermelidir: C3 ve C4 (1A). Öneri 4.4. Normal seviye Komplemanın C4 fraksiyonu, alternatif bir tamamlayıcı aktivasyon yolunu (immünoglobulin-negatif, C3-pozitif MBPH) gösterir ve konsantrasyonundaki bir azalma, klasik kompleman aktivasyonu yolunu (immünoglobulin-pozitif, C3-pozitif MBPH) gösterir. Bu vakaların her ikisinde de toplam serum kompleman seviyesi (CH50) ve bunun C3 fraksiyonu (1A) azalır. Tavsiye 4.5. İmmünoglobulin-negatif, C3-pozitif MBPH I veya III tipleri ve yoğun birikim hastalığının patogenezi hakkında daha eksiksiz bir yargı için, düzenleyici proteinlerin seviyesini araştırmak için kan serumundaki C3-nefritik faktör titresini belirlemek gereklidir. tamamlayıcı aktivasyonunun alternatif yolunun listesi: faktörler H, I, B, uygundin (1A). Öneri 4.6. İmmünoglobulin- ve C3-negatif MBPGN, endoteliyositlerde birincil hasarın neden olduğu inflamatuar sürecin onarıcı bir aşaması olarak düşünülmelidir (Tablo 4) (2C). Öneri 4.7. İmmünoglobulin ve C3-negatif MBPGN ile kan serumu (CH 50) ve fraksiyonlarındaki (C3, C4) toplam kompleman seviyesinin konsantrasyonu değişmez (1A). Yorum İmmünoglobulin ve tamamlayıcı pozitif MBGN tip I ve III (Şekil 1) genellikle ikincildir ve kronik antijenemi, kanda dolaşan otoimmün kompleksler veya glomerülde monoklonal immünoglobulinlerin birikmesi ile ilişkilidir. Nispeten nadir durumlarda, kronik antijeneminin nedenini belirlemek mümkün olmadığında, onaylayın.
11 11 plazma hücre diskrazisi veya otoimmün bir sürecin varlığı, MBPHN tip I veya III'ün idiyopatik formunun teşhisine izin verilir. Kronik antijeneminin nedeni, kural olarak, uyuşuk viral, bakteriyel, protozoal ve diğer enfeksiyonlardır (Tablo 3). İmmünoglobulin pozitif MBPHN tip I ve III'ün patogenezi ortak özelliklere sahiptir. Kronik antijenemi (enfeksiyon) nedeniyle kan dolaşımında veya yerinde oluşan immün kompleksler veya otoimmün süreçlerde dolaşımdaki immün kompleksler (SLE, Sjögren sendromu, mikst kriyoglobulinemi vb.) veya paraproteinemiler sırasında oluşan immün kompleksler (monoklonal gamopati, lenfoproliferatif hastalıklar) ) glomerüllerde mezanjiyal (büyük boyutlu), subendotelyal (orta boyutlu) veya subepitelyal (küçük boyutlu) olarak biriktirilir. Tablo 3. İmmünoglobulin- ve C3-pozitif MBPHN'nin sekonder nedenleri A. Enfeksiyonlar viral hepatit B, C insan immün yetmezlik virüsü bakteriyel enfektif endokardit apse septisemi enfekte ventriküloatriyal ve ventriküloperitoneal şantlar protozoal sıtma şistozomiyaz diğer mikoplazma mikobakteriyel Otoimmün sistem B. hastalıklar sistemik lupus eritematozus kriyoglobulinemi transplantasyon nefropati C. Hematolojik maligniteler lenfoma lenfositik lösemi MGUS* miyelom Waldenström makroglobulinemi D. Diğer hastalıklar Karaciğer karsinom sirozu (akciğerler, böbrekler, mide, bağırsaklar) sarkoidoz Bağışıklık komplekslerini tamamlayan klasik yolları içerir C3 fraksiyonunu C3a ve C3b alt fraksiyonlarına ayıran klasik yolun (C4bC2a) C3-konvertazının C1q, C2, C4 c oluşumu, ardından klasik kompleman aktivasyon yolunun C5-konvertazının oluşumu (C4bC2aC3b) ) . C5-tamamlayıcı fraksiyonu üzerinde hareket eden C5-konvertaz, C5a ve C5b alt fraksiyonlarının oluşumuna yol açar, ikincisi
12 12 sonuçta bir zar saldırı kompleksinin (MAC) (C5b-9) oluşumuna yol açar. Kompleman alt fraksiyonları C3a ve C5a, kemotaktik olarak hareket ederek, dolaşımdaki kandan makrofajların ve nötrofillerin immün komplekslerinin bölgeye akmasına neden olur, bu da proinflamatuar sitokinler ve proteolitik enzimler nedeniyle vücutta eksüdatif-inflamatuar reaksiyon oluşumuna neden olur. glomerulus. Glomerulusun yerleşik hücreleri (endoteliyositler, mezanjiyositler), proinflamatuar sitokinler ve MAC'in sitopatik etkisi (C5b-9) tarafından verilen hasara yanıt olarak, proliferasyon, temel maddenin sentezi (baz membranları, mezangial matris) ve üretim ile yanıt verir. büyüme faktörlerinin (dönüştürücü büyüme faktörü β1, trombosit faktörü büyümesi). Sonuçta bazal membranların ikiye katlanması, glomerüler lobülasyon ile mezanjiyositlerin ve mezangial matriksin proliferasyonu ve skleroz zonlarının (glomerül ve tubulointerstitium) oluşumu şeklinde morfolojik belirtiler oluşur. HCV enfeksiyonunda (hepatit C virüsü - hepatit C virüsü) ikincil MBPGN'nin ikili bir patogeneze sahip olabileceğini unutmayın. Bazı durumlarda, başlangıçta glomerulusta biriken (yani, yerinde oluşturulmuş) hepatit C virüsünün antijenlerine karşı bağışıklık komplekslerinin oluşumu ile ilişkili olabilir, diğer durumlarda, dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinden bahsediyoruz. karışık kriyoglobulinler (tip II kriyoglobulinemi). HCV enfeksiyonundaki karışık kriyoglobulinler (tip II), soğukta çöken, IgMk-romatoid faktör, poliklonal IgG ve hepatit C virüsü RNA'sından oluşan bağışıklık kompleksleridir. lenf düğümleri) monoklonal IgMκ (romatoid faktör) sentezleyen hepatit C virüsünün etkisi altında. HCV enfeksiyonu ile ilişkili mikst kriyoglobulinemi varlığı, bazı yazarlar tarafından subklinik bir lenfoma formu olarak kabul edilir. Transplantasyon glomerülopatisi, MBGN'nin immünoglobulin pozitif varyantları arasında özel bir yere sahiptir. Uzun bir süre boyunca, nakledilen böbrekteki patomorfolojik değişiklikler, kronik transplant reddinin (kronik transplant nefropatisi) mekanizmaları açısından değerlendirildi. Şu anda, transplantasyon glomerülopatisini bağımsız olarak ayırt etmeyi mümkün kılan bilimsel veriler birikmiştir. klinik ve morfolojik bağışıklık patogenezi ile nozolojik birim. Transplantasyon glomerülopatisi
13 13, endotel hücrelerinin dış hücre zarında bulunan HLA-II sınıfı antijenlere karşı otoantikorlar tarafından endoteliyositlere verilen ilk hasardır. Akut fazda, dolaşımdaki kandan, mononükleer hücrelerden ve nötrofillerden göç eden glomerüler kılcal damarlara verilen hasar ile karakterize edilen sözde glomerülit gelişir. Glomerülde (glomerülit) akut, eksüdatif bir reaksiyonun yerini, mesanjiyal matrisin çoğalmasının ve genişlemesinin meydana geldiği, bazal membranların çoğaltılmasının geliştiği ve ışık mikroskobu altındaki morfolojik resmin immünoglobulin pozitif MBPHN'ye benzer hale geldiği bir onarıcı faz ile değiştirilir. İmmünofloresan, klasik yol boyunca kompleman aktivasyonunun bir ürünü olan C4d kompleman fraksiyonunun glomerülünün kılcal halkaları boyunca birikme gösterir, ancak C4d tortularının yokluğu bile transplantasyon glomerülopatisinin teşhisiyle çelişmez. C3 glomerülopati olarak adlandırılan immünoglobulin-negatif, C3-pozitif glomerülonefritin etiyolojisi, kompleman aktivasyonunun alternatif yolunun düzensizliğine ve bozulmuş terminal MAC oluşumuna (C5b-9) bağlanır. Alternatif kompleman aktivasyon yolunun normal fizyolojisinin ihlali, kompleman sisteminin çeşitli faktörlerinin genlerindeki bir mutasyondan veya edinilmiş olabilir. İkinci durumda, vücutta alternatif bir yol boyunca kompleman aktivasyonunun düzenleyici faktörlerine karşı otoantikorlar oluşur. C3 glomerülopatideki tortuların kimyasal yapısı tam olarak belirlenmemiştir, ancak bunların C3b tamamlayıcı fraksiyonunun, bozunma ürünlerinin (ic3b, C3dg, C3c) yanı sıra MAC bileşenlerinin (C5b) dahil olduğu glikozaminoglikanlardan oluştuğu bulunmuştur. -9). Klasik kompleman aktivasyon yolunun aksine, kaskad tipi reaksiyonlar immün kompleksler tarafından tetiklendiğinde, alternatif yol normalde, küçük miktarlarda C3b fraksiyonunun oluşumundan oluşan, düşük derecede sabit, kalıcı bir aktivite ile karakterize edilir, C3 proteininin tiyoeter bağının kendiliğinden hidrolizi nedeniyle. Küçük miktarlarda üretilen tamamlayıcı C3b fraksiyonu daha sonra, bu reaksiyonun fizyolojik anlamı olan patojenik mikroorganizmaların zarları dahil olmak üzere çeşitli hücrelerin zarlarına bağlanır. Bu spontane aktivitenin kontrolsüz bir reaksiyona (kaskad) geçişini önlemek için, vücutta etkili olan bütün bir düzenleyici faktörler (proteinler) sistemi vardır. çeşitli seviyeler
14 14 kaskad reaksiyon, özellikle C3 ve C5 dönüştürücülerin oluşumu sırasında. Faktör "H" (CFH), alternatif yolun (C3bBb) kendiliğinden oluşan C3-konvertazının parçalanmasını teşvik eder ve faktör "I" (CFI) ile birlikte (CFH'nin bir kofaktör olduğu) C3b'nin inaktivasyonuna yol açar. alt bölüm. Faktör H'ye (CFHR 1-5 kompleman faktörü H ile ilgili proteinler) benzer bir grup protein (1'den 5'e kadar) ayrıca dolaşımdaki kandaki alternatif bir yol boyunca kompleman aktivasyon sisteminin düzenlenmesinde rol oynar (“sıvı faz” düzenleyicileri). ). İşlevleri tam olarak çalışılmamıştır. CFHR1'in MAC etkisini engellediğine ve CFHR5'in etki mekanizmasının faktör "H"nin düzenleyici aktivitesine benzer olduğuna inanılmaktadır. BPD dahil olmak üzere C3-pozitif MBPHN oluşumunun nedeni, H faktör genindeki mutasyonlar olabilir. Otozomal dominant bir şekilde kalıtılan monogenik bir CFHR5 mutasyonu, C3-pozitif MBGN tip I veya III olan endemik Kıbrıs nefropatisinin nedenidir. Kan plazmasında etkili olan "H" ve CFHR5 faktörlerinin de hücre dışı membranlar için bir tropizme sahip oldukları ve membrana bağlı kompleman alt fraksiyonu C3b'ye karşı inaktive edici aktivitelerini korudukları belirtilmelidir. C3-pozitif glomerülopatinin patogenezini anlamak için önemli olan birkaç durum bu gerçeği takip eder. Atipik hemolitik üremik sendromun (agus) patogenezinin, düzenleyici faktör "H" nin genetik mutasyonları ile de ilişkili olabileceği bilinmektedir. Bununla birlikte, bu hastalıkta, tamamlayıcı aktivasyonunun alternatif yolunun düzensizliği, dolaşımdaki kandaki kompleman aktivasyon sistemini etkilemeden esas olarak endoteliyosit hücre zarlarının yüzeyinde meydana gelir. Bu nedenle, nadir durumlarda, a-gus'ta C3-pozitif glomerülopatinin ilk oluşumu mümkün olsa da, içindeki patolojik sürecin en tipik senaryosu, glomerüler kılcal damarların mikrotrombozlarının oluşumu ile endotelyositlere ilk hasar ve sadece bir süre sonra. glomerulusun yerleşik hücrelerinin endotel hasarına tepkisi olarak onarıcı (proliferatif) süreçler aktive edildiğinde, MBPGN'nin morfolojik resmi oluşmaya başlar (C3-negatif ve elektron yoğun birikintiler olmadan). CFHR5, glikozaminoglikanlar için bir afiniteye sahiptir ve bu nedenle, bu faktörün geni (Kıbrıs nefropatisi) mutasyona uğradığında, glomerüler bazal membran üzerinde alternatif kompleman yolunun birincil aktivasyonu meydana gelir. Sonuç olarak, subendotelyal ve/veya C3-pozitif MBPHN oluşur.
15 15 subepitelyal elektron yoğun birikintiler (tip I veya III). Glomerüler bazal membran yüzeyinde C3b'ye karşı "H" ve CFHR5 faktörlerinin inhibitör etkisi, böbreklerin immünokompleks glomerülonefritten fizyolojik bir "korunmasını" oluşturur ve immünoglobulin-pozitif MBGN'nin (yani immünkompleks) nadir vakalarını açıklar. gen mutasyonları tespit edilir faktör "H". Literatür ayrıca kompleman sisteminin ana proteinlerinin genlerindeki mutasyonları da tanımlar. Dolayısıyla, C3 proteininin heterozigot mutasyonu ile hem mutant C3 proteini hem de mutasyona dahil olmayan gen tarafından sentezlenen doğal alel kan plazmasında bulunur. Mutant C3 proteininin spontan hidrolizinin bir sonucu olarak, normal gen tarafından sentezlenen C3 proteinini parçalayan "H" faktörünün etkisine dirençli olan C3 dönüştürücü oluşur, bunun sonucunda tamamlayıcının bozunma ürünleri Alternatif yol boyunca kompleman aktivasyonunun kademeli bir reaksiyonunu tetikleyen aşırı C3 fraksiyonu oluşur. Benzer bir mekanizma, BPD oluşumu şeklindeki yanıt glomerüler reaksiyonunun altında yatabilir. Kompleman sistemi faktörlerinin proteinlerin yapısında bir değişikliğe ve işlevlerinin ihlaline yol açan genetik polimorfizmi de C3-pozitif glomerülopatinin patogenezinde önemli bir rol oynayabilir. Kompleman sisteminin çok aşamalı bir düzenleme sistemine sahip olduğu ve bu nedenle her genetik mutasyon veya gen polimorfizminin klinik olarak gerçekleşmediği vurgulanmalıdır. Çoğu durumda, genetik olarak programlanmış bir fenotipin oluşumu için çevresel faktörlerin birleşik etkisi gereklidir. Bu tür provoke edici faktörler arasında, her şeyden önce, enfeksiyonlar ve muhtemelen diğer nedenler (yaşam tarzı, beslenme, kronik zehirlenme, eşlik eden hastalıklar vb.) Klinisyenin iyi bildiği, MBPGN'deki sinfarenjit makrohematüri vakaları, klinisyenin iyi bildiği, yukarıdakilerin teyidi olarak hizmet edebilir. Kompleman aktivasyonunun alternatif yolunun düzenleme sistemindeki edinilmiş bozuklukların nedeni, vücutta düzenleyici proteinlere (faktörler H, B, vb.) veya ana tamamlayıcı fraksiyonlara karşı otoantikorların oluşmasıdır. En iyi bilinen ve en çok çalışılan, tamamlayıcı aktivasyonunun alternatif bir yolunun C3-konvertazına (C3bBb) karşı bir otoantikoru (IgG) olan C3-nefritik faktördür (C3NeF). Bir otoantikorun C3 konvertazına bağlanması, onu harekete karşı daha dirençli hale getirir.
16 16 düzenleyici protein (CFH, faktör I, CFHR 1-5), kandaki dolaşım süresini uzatır. Düzenlenmemiş C3-konvertaz aktivitesinin sonucu, C3-fraksiyon havuzunun kademeli olarak tükenmesi ve kan plazmasındaki konsantrasyonunda bir azalma ile kompleman aktivasyonudur. C3NeF, BPD'li hastaların %86'sında ve C3-pozitif glomerülonefritli hastaların %49'unda bulunur, ancak bu, tüm hastalarda değil, kompleman C3 fraksiyonunda bir azalma ile birliktedir, bu da vücuttaki diğer düzenleyici mekanizmaların varlığını gösterir. C3NeF'ye karşı koyan gövde. BPD'de alternatif kompleman yolunun düzensizliğinin varlığı, genellikle bu hastalıkla ilişkilendirilen iki durumla ilişkilendirilmiştir. Birincisi, klinik olarak kademeli (uzun yıllar boyunca), yüz, boyun, ellerden başlayarak "sefalokaudal" yönde simetrik subkutan yağ kaybı ile karakterize edilen edinilmiş kısmi lipodistrofi ile temsil edilir. göğüs. Son aşamada deri altı yağ tutulabilir. alt ekstremiteler. C3NeF'nin adipositlerin hücre yüzeyinde apoptoz yoluyla ölümlerine yol açan kompleman aktivasyonuna neden olduğuna inanılmaktadır. İkinci durum, retinanın pigment zarında beyazımsı-sarı "drusen" (plaklar) oluşumu ile karakterize edilir. Fundusun görsel resmi ve klinik seyri, retinanın yaşa bağlı makula dejenerasyonuna benzer. Bu sürecin önde gelen patojenetik mekanizmasının, "H" faktörünün yerel düzenleyici aktivitesinin ihlali olduğuna inanılmaktadır. Otopsi materyalinin (retina) elektron mikroskobu, retina kılcal damarlarının bazal membranları boyunca elektron yoğun birikintileri ortaya çıkarır. Zamanla gelişen koroid neovaskülarizasyonu nedeniyle kademeli olarak görme kaybı olur. Bir C3-pozitif glomerülopati vakasında, tip I veya III MBPH'nin morfolojik bir resminin oluşmasının ve başka bir durumda BPD'nin saptanmasının nedeni belirsizliğini koruyor. Görünüşe göre, genetik mutasyonların heterojenliği, sürecin ilk lokalizasyonu ve kompleman sisteminin aktivasyon derecesi önemlidir. Yukarıda bahsedildiği gibi, alternatif kompleman yolunun aktivasyonu, özellikle ana immün kompleks hasar mekanizmasının olduğu durumlarda da rol oynayabilir. patolojik süreç düzenleyici proteinlerin (CFH, CFI) genlerinin genetik polimorfizmine eşlik eder. Monoklonal gamopati ile,
Genellikle immünoglobulin pozitif MBGN (klasik kompleman aktivasyonu yolu ile karakterize edilen) oluşturan 17 17, yakın zamanda farklı bir patogenez yolu keşfedilmiştir. Monoklonal immünoglobulinin, faktör H ve diğer düzenleyici proteinlere karşı bir antikor görevi görerek, alternatif kompleman yolunun düzensizliğine ve C3-pozitif glomerülopati oluşumuna yol açabileceği ortaya çıktı. İmmünoglobulin ve C3 negatif MBGN'nin etiyolojisi, endoteliyositlerin (trombotik mikroanjiyopati, malign hipertansiyon sendromu, vb.) birincil lezyonudur, ardından glomerülde ışıkla MBGN olarak tanımlanan proliferatif değişiklikler şeklinde bir onarıcı faz gelir. Bu durumlarda elektron mikroskobu elektron yoğun birikintileri ortaya çıkarmaz ve bu nedenle MBPGN tipini belirlemek mümkün değildir (Şekil 1, Tablo 4). Tablo 4 İmmünoglobulin ve C3-negatif MBPH'nin nedenleri trombotik trombositopenik purpura atipik HÜS tamamlayıcı düzenleme sistemindeki bozukluklarla ilişkili antifosfolipid sendromu ilaca bağlı trombotik mikroanjiyopati Kemik iliği transplantasyonundan sonra nefropati radyasyon nefriti malign hipertansiyon sendromu α-1-antitripsin eksikliği orak hücreli anemi Morfopatogenez Tabloda listelenen hastalıkların çoğunda C3-negatif glomerülopati. 4, şişmesi ile kendini gösteren akut fazda endoteliyositlere verilen zarara indirgenir, mesanjioliz gelişir, glomerüllerin kılcal damarlarında fibrin trombüsleri oluşur. Akut hasar fazı, glomerulusun yerleşik hücrelerinin bir tepkisi ile karakterize edilen bir onarıcı faz ile değiştirilir. Mezanjiyal matriste bir artış ve mezanjiyal hücrelerin proliferasyonu vardır, kılcal damarların çift devreli bazal membranları ortaya çıkar, yani. MBPGN'nin morfolojik bir resmi oluşturulur.
18 18 α-1-antitripsin eksikliğinin genetik anomalisinin nadir vakalarında, karaciğerde bir mutant Z proteini sentezlenir ve bu, dolaşımdaki kanla glomerüllere girdiğinde polimirize olur ve subendotelyal olarak depolanır. Z-protein birikintileri, glomerulusun yerleşik hücrelerinin tepkisinin nedenidir ve bu, son aşamada ışık mikroskobu ile MBPHN'nin morfolojik bir resminin oluşumuna yol açar. Tanı, Z-proteinine spesifik antiserumlar kullanılarak immünofloresan ile netleştirilebilir. Bölüm 5 İdiyopatik MBGN Tedavisi Rehberi 5.1. İdiyopatik MBPHN'nin patogenetik tedavisinin doğasına karar verirken, önde gelen klinik sendromu ve böbrek biyopsi örneklerinin (NG) morfolojik bir çalışmasından elde edilen verileri dikkate almak gerekir. Tavsiye 5.2. İdiyopatik MBPH için immünosupresif tedavi, yalnızca devam eden nefroprotektif tedaviye rağmen böbrek fonksiyonunda yavaş ilerleyen ancak sabit bir düşüş olan nefrotik sendromlu veya hızlı ilerleyen nefritik sendromlu vakalarda endikedir (2D). Tavsiye 5.3. Nefrotik sendromda veya böbrek fonksiyonunda yavaş ilerleyen bir düşüş ile idiyopatik MBPHN için en uygun immünosupresif tedavi rejimi, siklofosfamid (2-2.5 mg / kg / gün) veya mikofenolat mofetil (1.5-2 g / gün) ile kombinasyon halinde kullanılmasıdır. alternatif şemaya göre prednizolon ( 40 mg / gün). Tedavi süresi en az 6 ay (2D) olmalıdır. Öneri 5.4. Hızlı ilerleyen nefritik sendromlu idiyopatik MBPHN'de, plazmaferez (haftada 3 kez seans başına 3 litre plazma), metilprednizolon ile nabız tedavisi (3 gün boyunca 0.5-1.0 g / gün) ve daha sonra şemaya göre idame immünosupresif tedavi endikedir ( bkz. kayıt 5.3) (2D). Yorum İmmünoglobulin pozitif idiyopatik MBGN'nin tedavisi konusunda şu anda bir fikir birliği yoktur. İdiyopatik MBPHN'nin patojenetik tedavisinin doğasına karar verirken, hastalığın seyrinin klinik varyantını (önde gelen klinik sendrom) ve böbrek biyopsi örneklerinin morfolojik çalışmasının verilerini dikkate almak gerekir. Klinik tabloya izole üriner sendrom (UIS) veya tekrarlayan makrohematüri sendromu hakimse, bunlar renoprotektif tedavi (ACE inhibitörleri, AT 1 antagonistleri, statinler, diyet) ile sınırlıdır ve kan basıncının tamamen normalleşmesi için çaba gösterirler (130 / 'den yüksek değil). 80 mm Hg. Art.). Hastanın subnefrotik proteinüri (3.5 g / gün'den az) varsa ve böbrek fonksiyonunda CKD 3 4 yemek kaşığı seviyesinde bir azalma varsa. ve morfolojik çalışmada
19 19 şiddetli tubulo-interstisyel skleroz saptanırsa, aspirin (975 mg / gün) ve dipiridamol (325 mg / gün) ek olarak reçete edilebilir (bu tedavinin etkinliği için hiçbir kanıt temeli yoktur). Nefrotik sendrom ve böbrek fonksiyonunun ilerleyici bozulması durumlarında, düşük dozlarda prednizolon (40 mg/gün) ile birlikte siklofosfamid (2-2.5 mg/kg/gün) veya mikofenolat mofetil (1.5-2 g/gün) kombinasyonunu kullanın. ) tercihen 6 aylık alternatif bir programda (KDIGO tavsiyeleri). Glomerüllerin %50'sinden fazlasında hilal bulunan BPNS'de plazmaferez, metilprednizolon ile puls tedavisi ve ardından prednizolon ile kombinasyon halinde oral siklofosfamid önerilir (yukarıdaki şemaya bakınız). MBPHN seyrinin tüm klinik varyantlarında, renoproteksiyon önlemlerinin her zaman gerçekleştirildiğini vurguluyoruz. Bölüm 6. İkincil MBPHN Önerisinin Tedavisi 6.1. MBPGN'nin ikincil formlarında, tedavide ana yön, altta yatan hastalığın tedavisidir (Tablo 3, 4) (1A). Öneri 6.2. MBGN'nin sekonder formlarında immünosupresyonun kullanımına sadece hızlı ilerleyen nefritik sendromlu vakalarda izin verilir (2B). Bir yorum. İmmünoglobulin pozitif MBPH ile, her şeyden önce, hastalığın ikincil bir nedenini belirlemek veya dışlamak gerekir (Tablo 3, 4). MBPGN'nin ikincil formlarında, ana durum altta yatan hastalığın tedavisidir. Bu özellikle enfeksiyonlar için geçerlidir. CKD 1 ve 2 yemek kaşığı ile HCV ile ilişkili MBPGN ile. patogenezden bağımsız olarak (kriyoglobulinemik olmayan veya kriyoglobulinemik varyantlar), ilk tedavi yöntemi, virüs genotipi dikkate alınarak, pegile interferon alfa ve ribavirin'in olağan dozlarda kullanılmasıdır. CKD 3, 4 ve 5 yemek kaşığı ile. (diyaliz tedavisine bakılmaksızın) önerilir: pegile interferon alfa 2a: 135 mcg subkutan olarak haftada bir veya interferon alfa 2b: 1 mcg/kg subkutan olarak haftada bir. Son KDIGO kılavuzları, ribavirin'in GFR'de dikkatli kullanılmasını önermektedir.< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-
Kriyoglobulin üreten 20 20 lenfosit (375 mg/m2) 4 hafta boyunca haftada bir kez). Tablo 5. Hepatit C enfeksiyonunun CKD evrelemesine göre tedavisi (KDIGO) CKD evrelemesi İnterferon a Ribavirin b 1 ve 2 PEGillenmiş IFNa-2a: 180 µg s/c haftalık PEGillenmiş IFN-a-2b: 1.5 µg/kg s/c haftalık mg/gün iki doza bölünmüş 3 ve 4 PEGillenmiş IFNa-2a: 135 mcg s/c haftalık PEGillenmiş IFN-a-2b: 1 mcg/kg s/c haftalık -2b: 1 µg/kg s/c haftalık * rskf tahmini glomerüler filtrasyon hızı, IFN - interferon; s / c deri altından. a Genotip 1 ve 4 olan hastalar, 12 hafta içinde erken bir viral/virolojik yanıt elde edilirse (viral titrede >2 log azalma) 48 hafta boyunca IFN tedavisi almalıdır. Genotip 2 ve 3 24 hafta tedavi almalıdır b Genotip 2 ve 3 olan hastalar KBH'nin 1. ve 2. evrelerinde günde 800 mg almalıdır. Genotip 1 ve 4 olan enfekte hastalar, KBH'nin 1. ve 2. evrelerinde mg/gün almalıdır * KBH'li hastalarda hepatit C ile ilgili KDIGO kılavuzlarının yayınlanmasından bu yana, kullanım talimatları tıbbi ürün Evre 3-5 KBH olan hastalarda ribavirin ile eşzamanlı/birlikte uygulanmasına izin verecek şekilde değişti: yan etkiler minimaldir ve düzeltmeye açıktır. Klerensi olan (kreatinin)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор
21 21 yerel faktör). C3-pozitif glomerülopatinin nedeni, C3-konvertaz (C3NeF), düzenleyici faktörler H, I, vb.'ye karşı otoantikorlar ise, plazmaferez ile tedaviye başlanması tavsiye edilir (plazma değişim modunda ve formda bir değiştirme solüsyonu kullanarak). donör plazma ve albümin). Ayrıca, kural olarak, glukokortikoidler veya rituksimab belirtilir (otoantikorların üretimini bloke eder). Son zamanlarda, tamamlayıcının C5 fraksiyonuna karşı bir monoklonal antikor olan (MAC oluşumunu bloke eden) ekulizumabın C3-pozitif glomerülopatisinin genetik varyantlarında yüksek verimlilik üzerine çalışmalar ortaya çıkmıştır. Bilindiği gibi, ekulizumab başlangıçta paroksismal noktürnal hemoglobinüri ve atipik HÜS tedavisi için önerildi. C3-negatif glomerülopatinin diğer patogenetik varyantlarında, tedavi taktikleri altta yatan hastalığa bağlıdır ve bu hastalık tarafından belirlenir. Bölüm 7. MBPGN Tavsiyesinin Tahmini 7.1. MBPHN'nin prognozu belirlenirken klinik, laboratuvar ve morfolojik faktörler dikkate alınmalıdır (Tablo 6) (2C). Yorum Son yıllarda hastalığın patogenezi hakkındaki fikirler değiştiğinden ve bu da "tarihsel kontrol" kullanımını imkansız hale getirdiğinden, MBPHN'nin gelişiminin kesin prognozunu belirlemek zordur. İmmünoglobulin pozitif MBPH için 10 yıllık renal sağkalım %50-60 gibi görünmektedir ve birçok faktöre bağlıdır (Tablo 6), bunlardan başlıcası glomerüllerin %50'sinden fazlasında hilal oluşumudur. C3 glomerülopati ile 10 yıllık renal sağkalım %30-50'dir (genetik varyantlarda daha düşüktür). İmmünoglobulin pozitif MBPH'li greftte tekrarlayan glomerülonefrit sıklığı %18-50 arasında değişmektedir (HLA haplotip B8DR3 prognostik olarak elverişsiz bir tahmin edicidir). İmmünosupresif tedaviye siklofosfamid eklenerek greft sağkalımı iyileştirilebilir. BPD'de tekrarlayan glomerülonefrit sıklığı %67 ile %100 arasında değişmektedir. BPD'nin nedeni bir faktör H gen mutasyonu ise, böbrek nakli öncesi ve sonrasında plazmaferez ve taze donmuş plazma infüzyonları endikedir.
22 22 Sekme. 6. İmmünoglobulin pozitif MBPH'de renal sağ kalım için kötü prognozun tahmin edicileri Klinik erkek cinsiyet nefrotik sendrom arteriyel hipertansiyon brüt hematüri hastalık seyri sırasında spontan veya ilaca bağlı klinik remisyon yok Laboratuvar düşük Hb seviyesi kreatinin artışı ve/veya azalmış GFR hastalığın başlangıcı Glomerüllerin %20'sinden fazlasında fokal segmental hilallerle karşılaştırıldığında bazal membranların morfolojik yaygın iki katına çıkması mezangial proliferasyon (lobüler varyant) belirgin mezangial birikintiler ve skleroz belirgin tubulo-interstisyel değişiklikler Referanslar 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Böbrek hasarı ve kronik viral hepatit C// Nefroloji; v.12, 4, Laura Sh. ile, Fremu-Bachi V. Atipik hemolitik-üremik sendrom// Nefroloji; v. 16, 2, Ferry S. Karışık kriyoglobulinemi// Nefroloji; v.14, 1, Appel G.B. Membranoproliferatif glomerülonefrit - mekanizmalar ve tedavi // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomba A.Ş. C3 glomerulopati: Bir isimde ne var? // Böbrek Int. 2012; 82: Bomba A.S., Appel G.B. C3 glomerülopatilerinin patogenezi ve MPGN// Nat. Rev. nefrol. 2012; 8: Bomba A.S., Smith R.J., Barile G.R. ve diğerleri Yoğun depozit hastalığı ve C3 glomerülonefrit için eculisumab// Clin. J. Am. soc. nefrol. 2012; 7:
23 23 8. KDIGO Glomerülonefrit için klinik uygulama kılavuzu// Böbrek İnt. ek 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. İdiyopatik membran proliferatif glomerülonefrit: var mı? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Kalıtsal alfa-1-antitripsin eksikliği ve klinik sonucu// Orphanet J. Nadir Hastalıklar. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. ve diğerleri İmmünofloresan ile çalışan bir C3 glomerülopati tanımına doğru // Kidney Int 2013; 25 Eylül 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatit C ve böbrek hastalığı: epidemiyoloji, tanı, patogenez ve tedavi// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Kompleman ve glomerüler hastalık: yeni görüşler// Curr Opin. Nefrol Hipertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. ve diğerleri C3 glomerulopathy: konsensüs raporu// Kidney Int 2013, 30 Ekim 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferatif glomerülonefrit eski bir varlığa yeni bir bakış// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. ve diğerleri Kazanılmış ve tamamlayıcı genetik anormallikler yoğun depozit hastalığı ve diğer C3 glomerülopatilerinde kritik bir rol oynar// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Yoğun Birikim Hastalığı// Mol. immünol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. CAN'den transplant glomerülopatisinin seçilmesi: klinikopatolojik değerlendirmeden elde edilen kanıtlar// BMC Nefroloji 2012; 13:128
Petersburg 18 Nisan 2017 E.V. Zakharova Bölüm 2: Glomerüler hastalıkların tedavisinin temel ilkeleri Böbrek biyopsisi Tanı koymak için böbrek biyopsisi kesinlikle gereklidir.
Glomerülonefritte endotel disfonksiyonu Bölüm 2 MESANGİAL GLOMERÜLONEFRİTTE BÖBREK YAPISINDAKİ HASARLAR Mezanjioproliferatif GN (MPGN), kronik hastalıkların en yaygın morfolojik şeklidir.
HCV ile ilişkili kriyoglobulinemik vaskülit tedavisi - rituksimab veya antiviraller? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. I.M. Sechenov İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi Kliniği
İNTERSİS AKCİĞER HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE PLAZMAFEREZ V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. Karchevsky, O.V. Isaulov, L.N. acad. IP Pavlova
Goodpasture sendromu, laboratuvar tanı algoritmaları. Yıldönümü XX Forumu "Rusya'da Ulusal Laboratuvar Tıbbı Günleri - 2016" Moskova, 14-16 Eylül 2016 Moruga R. A., MD Kazakov S.P. sendrom
Disiplinin çalışma programına açıklama (modül) "PRİNCİL BÖBREK HASTALIKLARI" 1. Disiplini çalışmanın amacı ve hedefleri (modül). Modüle hakim olmanın amacı: Primer hastalıkların teşhis yöntemlerine ve tedavi prensiplerine hakim olmak
Otoimmün hepatit, periportal hepatit, karaciğer ile ilişkili serum otoantikorlarının hipergamaglobulinemisi ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen ilerleyici bir hepatosellüler inflamasyondur.
KRONİK VİRAL HEPATIT C'NİN EKSTRAHEPATİK BİR TEHLİKESİ OLARAK Leonchik CRYOGLOBULINEMIA'DA Danışman Cand. bal. Bilimler, Doç. S.P. Lukashik Bulaşıcı Hastalıklar Departmanı, Belarus Devleti
Membranöz nefropatinin anti-β hücre tedavisi deneyimi Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Nefroloji Anabilim Dalı, FDPO MGMSU, A.I. yapay zeka Evdokimova St. Petersburg, 2016 Membranlı
Laboratuvar teşhisi Romatolojik ve sistemik hastalıklar Baharın gelmesiyle birlikte birçok kişide romatolojik hastalıklar şiddetlenir. Her yıl yaklaşık 12,5 hasta bu konuda doktora gidiyor.
MOSKOVA ŞEHİR SAĞLIK BÖLÜMÜ KBH tanı ve tedavisi için klinik algoritma Birinci basamak hekimlerinin eğitimi için materyaller 20160919_CKD klinik algoritma v2.indd 1 16.11.16 12:47 Önerilen
GLOMERÜLONEFRİT Tanımı. Glomerüler aparatın birincil lezyonu ve ardından tüm yapıların patolojik sürece katılımı ile genetik olarak belirlenmiş immün aracılı böbrek hastalıkları
BÖBREK HASTALIKLARI (BÖLÜM 1). BİRİNCİL GLOMERÜLOPATİ (AKUT ENFEKSİYON SONRASI GLOMERULONEFRİT, HIZLA İLERLEYEN GLOMERÜLONEFRİT, MEMBRANOPROLİFERATİF GLOMERULONEFRİT, MEZANGIOPROLİFERATİF GLOMERULONEFRİT,
RUSSCO Destekleyici Terapi Çalışma Grubu Projesi: Destekleyici Terapinin Bireyselleştirilmesi (Aneminin, Nötropenin Düzeltilmesi ve Osteo-Modifiye Edici Ajanların Uygulanması) TEDAVİ İÇİN PRATİK ÖNERİLER
Sayfa 1 / 4 Uzmanlıktaki sınav soruları R009 "Çocuklar dahil nefroloji" 1. Böbrek dokusunun yapısı normaldir. Böbreğin yapısal ve fonksiyonel birimi. Gelişim ve malformasyonlar
AV Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Ş. Rumyantsev, I.G. Kayukov AKUT BÖBREK YARALANMASI Tıbbi Bilgi Ajansı Moskova 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Akut böbrek hasarı
BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI KABUL EDİYORUM Bakan Birinci Yardımcısı D.L. Pinevich 22.03.2013 Kayıt 233-1212 KRONİK BÖBREK HASTALIĞININ TESPİTİ VE YÖNETİMİ İÇİN ALGORİTMA
Wegener granülomatozunun sunumu >>> Wegener granülomatozunun sunumu Wegener granülomatozunun sunumu Küçük nodüllerin gölgelerinin tek taraflı görünümü sıklıkla akciğer kanseri olarak yanlış yorumlanabilir.
BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI KABUL EDİYORUM Bakan Birinci Yardımcısı D.L. Pinevich 16.02.2012 Kayıt 133-1211 BAĞIŞIKLIK İYİLEŞTİRME İNFLAMATUAR SENDROMU TEDAVİ YÖNTEMİ
Lupus nefriti Lupus nefriti (LN), sistemik lupus eritematozus'ta (SLE) böbrek hasarıdır. VN - genellikle hastalığın prognozunu belirleyen SLE'deki en şiddetli visserit, hastaların% 50-70'inde görülür,
Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Yazarlar ekibi, 2017 Membranoproliferatif glomerülonefrit V.A.'da kompleman sistemindeki değişiklikler. Yurova 1, Los Angeles BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAEVA
İstatistiksel raporlama formunun analizi 61 Volga Federal Bölgesi'nde 2014 için "HIV enfeksiyonu olan hasta popülasyonu hakkında bilgi" Yıllık istatistik formunun verilerine dayanarak 61 "HIV enfeksiyonlu hasta popülasyonu hakkında bilgi"
anemi sendromu hemoblastoz A.V. Kolganov 2006 Hemoblastozlarda anemik sendrom. Hemoblastozlardaki anemik sendrom, doğal bir fenomendir ve altta yatan hastalığın bir tezahürüdür.
HASTALIĞIN BAŞLANGIÇ VE nüksetmesinde MULTİPLE MİYELOMUN KLİNİK VE MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİ (MİYELOFİBROZİS ÇALIŞMASI) GBUZ NSO State Novosibirsk Regional klinik hastane”, Bölgesel Araştırma Enstitüsü
1.2.4. Kronik lenfoproliferatif hastalıkların immünofenotipik tanısı. Kronik lenfoproliferatif hastalıklar (CLPD), biyolojik olarak farklı bir tümör grubunu birleştirir, olasılık
Lupus nefriti. S.N.'nin tedavisine modern sınıflandırma ve yaklaşımlar. Mammaev Hastane Tedavisi Bölümü 1 SBEI HPE "Dağıstan Devleti tıp akademisi Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı "MAKHACHKALA 2014 Sistemi
1. Disiplini çalışmanın amacı: "Ayakta tedavi gören bir doktorun pratiğinde bağışıklık sistemindeki bozukluklarla ilişkili hastalıklar" disiplinini incelemenin amacı genel kalıpları incelemektir.
Böbrek hastalığı olan hastalarda hipertansiyon tedavisi için bireysel ilaç seçimi Davydova Irina Vladimirovna Kardiyoloji Anabilim Dalı Doçenti NMAPE P.L.Shupyk'den sonra Arteriyel hipertansiyon ve patoloji arasındaki ilişki
Ödeme oranları Tıbbi bakım Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde 27 Kasım 2018 tarihli Ek Tarife Anlaşmasının Ek 8'i. 01/09/2018 Tarihli Tarife Anlaşması Ek 6
24 Mayıs 2018 Tarihli Ek Tarife Anlaşması Ek 7 09.01.2018 tarihli tarife anlaşmasına 71 Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde tıbbi bakım ödeme tarifeleri n
FGBOU VO RNIMU onları. N.I. Pirogov Fakülte Terapi Bölümü adını almıştır. yapay zeka Nesterova Bölüm: Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör Shostak N.A. "Nadir bir nonspesifik aortoarteritis Takayasu vakası, glomerülonefrit ile çıkış yapıyor"
KRONİK VİRAL HEPATİT B TEDAVİSİ Avrupa Karaciğer Araştırmaları Derneği (EASL) ve Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği'nin (AASLD) en son kılavuzlarına dayanarak,
HHC Teşhisi Denis Godlevsky Bakü, Aralık 2014 Teşhis türleri Laboratuvar Ekspres teşhis Konular Antikorlar / Yapısal olmayan proteinler Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) Genotiplendirme Fibroscanning
BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI I. Bakan Yardımcısı R.A. Chasnoit 10 Nisan 2009 Kayıt 195-1208 KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİSİ İÇİN ALGORİTMA
ANEMİ SENDROMU SÜRESİNİN ÖZELLİKLERİ VE KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN HASTALARIN TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ Konuşmacı: 09ll2 grubu öğrencisi Kristina Andreevna Ziboreva Liderler: Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör
Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde tıbbi bakım ödeme tarifeleri Ek 6 1.1 n 1.2 1.3 1.4 1 Hamilelik, doğum, doğum sonrası dönem 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1
Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Nükseden Ateş 2016 Versiyon 1. NALP-12 Nükseden Ateş NEDİR 1.1 Nedir? tekrarlayan ateş,
BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI KABUL EDİYORUM Bakan Birinci Yardımcısı D.L. Pinevich 25 Kasım 2016 Kayıt 101-1116 ALLOJENİK MESENKİMAL KULLANARAK İMMÜNÜSPRESYON İNDÜKSİYON YÖNTEMİ
Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Blue Hastalığı/Juvenil Sarkoidoz Nedir Versiyon 2016 1. BLOW HASTALIĞI/JUVENİL SARKOİDOZ NEDİR 1.1 Nedir? Blau sendromu genetiktir
CKD veya à la guerre comme à la guerre'de bağışıklık durumundaki değişikliklerin patogenezi Shurygina Anna-Polina Aralık 2016 Ana muharebe birimleri A.K. Abbas Hücresel ve Moleküler İmmünoloji
Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde tıbbi bakım için ödeme tarifeleri 07/20/2018 tarihli Ek Tarife Anlaşmasının Ek 8'i. 09.0018 Tarihli Tarife Anlaşması Ek 6
Kuzeybatı Devlet Tıp Üniversitesi. I.I. Mechnikov, Birinci St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi. I.P. Antifosfolipidli Pavlova Sistemik lupus eritematozus
09.01.2018 tarihli Tarife Anlaşmasının Ek 6 116 Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde tıbbi bakım için ödeme tarifeleri Katsayılar Katsayısı Bir tedavi vakasının maliyeti, ovmak.
Çalıştığı ve Yaramadığı Zaman Terapötik Plazma Değişimi ile Trombotik Mikroanjiyopatik Hemolitik Anemilerin Yönetimi
RUSYA FEDERASYONU SAĞLIK BAKANLIĞI Devlet bütçeli yüksek eğitim kurumu mesleki Eğitim“Saratov Devlet Tıp Üniversitesi, V.I.
BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI N.F. Soroka, K.A. Chizh LUPUUS NEFRİTİN SÜRESİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE İLERLEMESİNİ YAVAŞLATMA YOLLARI Kullanım Talimatları Minsk 2011 1
Kronik böbrek hastalığı Profesör Khamitov R.F. Dahiliye Anabilim Dalı Başkanı 2 KSMU CKD teşhisi için Algoritma 2 Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) Kreatinin klirensi (CC) izin veren bir göstergedir.
Tarife Anlaşmasına Ek 35 Koşullar altında sağlanan tıbbi bakım için ödeme tarifeleri gündüz Hastanesi, ilgili klinik ve istatistiksel olarak dahil edilen bir hastalığın tamamlanmış bir tedavisi vakası için
Amerikan Nefroloji Derneği (ASN) AKI Danışma Grubu, dünyadaki tahmini AKI insidansına ilişkin bir meta-analiz yayınladı.Analiz, 154 çalışmayı (n = 3 855 911) içeriyordu, bunun gösterildiği gösterildi.
Tıbbi bakım düzeyine göre bir gündüz hastanesinde tıbbi bakım için ödeme tarifeleri
Ara sertifika için 1 dönem 1. Romatizmal hastalıkların isimlendirilmesi ve sınıflandırılması. 2. Kronik inflamasyon gelişiminde bulaşıcı faktörlerin rolü. 3. Romatoid artrit için temel tedavi:
Otoimmün hepatit ve varyant formlarının yeni tanı kriterleri ve tedavisi D.T. Abdurakhmanov İç, Meslek Hastalıkları ve Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. AIH Sechenova İnsidansı Kaynak:
Çocuklarda akut glomerülonefrit Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu
SBEI HPE "YUUGMU" RUSYA KRONİK GLOMERÜLONEFRİT VE GEBELİK SAĞLIK BAKANLIĞI Ilyicheva O.Ye. Tanım Glomerülonefrit, bağışıklık hasar mekanizması ile böbrek glomerüllerinin hastalıklarını içeren bir grup kavramıdır,
BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI N.F. Soroka, AK Tushina, K.A. ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA İKİNCİ RENAL AMİLOİDOZ GELİŞME OLASILIĞININ TAHMİNİ Kullanım Talimatları
Pirinç. 23. Patolojik lenfositler yığınının T-hücresi bağlantısı. CD3/CD19 histogramları, lenfositler olarak kapılı olayları gösterir. Şüphe durumunda T-lenfositlerin belirgin baskınlığı
İŞLETİM SİSTEMİ. Levin POLİNÖROPATİ Klinik kılavuzlar 3. baskı, revize edilmiş ve tamamlanmış Tıbbi Haber Ajansı 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polinöropatiler: Klinik bir rehber
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Eğitim Kurumu Yüksek Öğrenim "Smolensk Devlet Tıp Üniversitesi" (FGBOU VO SSMU)
Mordovya Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Mordovya Cumhuriyeti GAOUDPO "Mordovia Cumhuriyetçi Sağlık Çalışanlarının İleri Düzey Eğitimi Merkezi" HIV enfeksiyonunun önlenmesi ve teşhisi
208 için Volgograd bölgesinin zorunlu sağlık sigortası alanındaki Tarife sözleşmesine Ek 0
Pratisyen Hekimler Derneği ( aile doktorları) Rusya FederasyonuGENEL UYGULAYICILAR İÇİN
Glomerülonefrit: TANI, TEDAVİ, ÖNLEME
1. Tanım, ICD, epidemiyoloji, risk faktörleri ve grupları, tarama.
2. Sınıflandırma.
3. Klinik laboratuvarın ilke ve algoritması ve enstrümantal teşhis ayakta tedavi bazında yetişkinlerde, çocuklarda, yaşlılarda, hamile kadınlarda ve diğer hasta gruplarında hastalıklar. Ayırıcı tanı (nozolojik formların listesi).
4. Erken tanı kriterleri.
5. Hastalığın komplikasyonları.
6. Genel İlkeler ayakta tedavi bazında terapi.
7. Hastalığın ciddiyetine, seyrinin özelliklerine ve komorbiditenin doğasına bağlı olarak tedavi.
8. Belirli hasta kategorilerinde tedavi: yetişkinler, çocuklar, yaşlılar, hamile kadınlar.
9. Hastanede tedavi sonrası hastaların yönetimi.
10. Uzmanların konsültasyonu için endikasyonlar.
11. Hastanın hastaneye yatırılması için endikasyonlar.
12. Önleme. Hasta eğitimi.
13. Tahmin.
14. Ayakta tedavi ortamında tıbbi ve tanısal bakım sağlama prosedürü: akış şeması, hastaların yolunun organizasyonu, izleme, sosyal güvenlik yetkilileriyle etkileşim.
15. Referans listesi.
Kısaltmalar listesi:
AH - arteriyel hipertansiyon
AT - antikorlar
RPGN - hızla ilerleyen glomerülonefrit
GN - glomerülonefrit
AGN - akut glomerülonefrit
AKI - akut böbrek hasarı
NSAID'ler - steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar
MCTD - sistemik bağ dokusu hastalıkları
GFR - glomerüler filtrasyon hızı
CKD - kronik böbrek hastalığı
CGN - kronik glomerülonefrit
Glomerülonefrit (GN)
1. Tanım.
Glomerülonefrit, daha doğrusu, glomerülonefrit, aşağıdakilerle karakterize edilen bir bağışıklık hasar mekanizmasına sahip böbrek glomerüllerinin hastalıklarını içeren bir grup kavramıdır: akut glomerülonefritte (AGN), ilk olarak streptokok veya başka bir enfeksiyondan sonra gelişen bir nefritik sendrom. iyileşmede sonuç; subakut / hızlı ilerleyen GN (RPGN) ile - böbrek fonksiyonlarında hızla ilerleyen bozulma ile nefrotik veya nefrotik-nefritik sendrom; kronik GN'de (CGN) - kronik böbrek yetmezliğinin kademeli gelişimi ile yavaş ilerleyen bir seyir.
2. ICD-10'a göre kodlar:
N00 Akut nefritik sendrom. N03 Kronik nefritik sendrom.
Biyopsi yapılırken, CGN için morfolojik sınıflandırma kriterleri kullanılır:
N03.0 Minör glomerüler bozukluklar;
N03.1 Odak ve segmental glomerüler lezyonlar;
N03.2 Diffüz membranöz glomerülonefrit; .
N03.3 Diffüz mezangial proliferatif glomerülonefrit;
N03.4 Diffüz endokapiller proliferatif glomerülonefrit;
N03.5 Diffüz mesangiokapiller glomerülonefrit;
N03.6 Yoğun tortu hastalığı;
N03.7 Diffüz kresentik glomerülonefrit;
N03.8 Diğer değişiklikler;
N03.9 Belirtilmemiş değişiklik.
3. Epidemiyoloji.
AGN insidansı yetişkinlerde, 1000 CGN vakası başına 1-2 hastalık. AGN, 3-7 yaş arası çocuklarda daha sık (salgın farenjitli çocukların %5-10'unda ve cilt enfeksiyonlu çocukların %25'inde) ve 20-40 yaş arası erişkinlerde daha az görülür. Erkekler kadınlardan 2-3 kat daha sık hastalanır. Sporadik veya epidemik nefrit vakaları mümkündür. Irk veya etnik özellikler yoktur. Kötü hijyen uygulamalarına sahip sosyoekonomik gruplarda daha yüksek morbidite. CGN insidansı― 10.000 nüfus başına 13-50 vaka. CGN erkeklerde daha sık görülür. CGN her yaşta gelişebilir, ancak en sık 3-7 yaş arası çocuklarda ve 20-40 yaş arası yetişkinlerde görülür. GN'de ölüm, hipertansiyon, nefrotik sendrom komplikasyonlarından mümkündür: inme: akut böbrek yetmezliği, hipovolemik şok, venöz tromboz. Kronik böbrek hastalığının (KBH) III-V evrelerinde CGN'de ölüm, kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklanmaktadır.
Risk faktörleri: streptokokal farenjit, streptoderma, enfektif endokardit, sepsis, pnömokok pnömonisi, tifo ateşi, meningokok enfeksiyonu, viral hepatit B, bulaşıcı mononükleoz, kabakulak, su çiçeği, Coxsackie virüslerinin neden olduğu enfeksiyonlar vb.). Risk altındaki gruplar: Hijyen kurallarına uymayan, sosyal statüsü düşük, streptokok enfeksiyonlu kişiler. GN için tarama yapılmadı .
4. Sınıflandırma.
GN'nin klinik sınıflandırması
(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).
Akışla birlikte: 1. Akut GN. 2. Subakut (hızlı ilerleyen). GN.
3. Kronik GN.
İle etiyoloji : a) streptokok sonrası, b) enfeksiyon sonrası.
Epidemiyoloji ile : a) salgın; b) sporadik.
Klinik formlara göre. gizli form(sadece idrarda değişiklikler; periferik ödem yoktur, kan basıncı yükselmez) - kronik GN vakalarının %50'sine kadar. hematürik form- Berger hastalığı, IgA nefriti (hastaların %30-50'sinde tekrarlayan hematüri, ödem ve hipertansiyon) - Kronik GN vakalarının %20-30'u. hipertonik form(idrarda değişiklikler, AH) - vakaların %20-30'u. nefrotik form(nefrotik sendrom - masif proteinüri, hipoalbüminüri, ödem, hiperlipidemi; hipertansiyon yok) - kronik GN vakalarının %10'u. İTİBAREN karışık form(hipertansiyon ve / veya hematüri ve / veya azotemi ile kombinasyon halinde nefrotik sendrom) - kronik GN vakalarının% 5'i.
Aşamaya göre.ağırlaştırma(aktif faz, nüks) - nefritik veya nefrotik sendromun görünümü. remisyon(inaktif faz) - böbrek dışı belirtilerin (ödem, hipertansiyon), böbrek fonksiyonunun ve idrardaki değişikliklerin iyileştirilmesi veya normalleşmesi.
Patogenez ile.Birincil GN (idiyopatik). ikincil GN genel veya sistemik bir hastalıkla ilişkili ise, nedensel bir hastalık (sistemik lupus eritematozus, romatizmal eklem iltihabı, Schonlein-Genoch hastalığı, bakteriyel endokardit ve diğerleri).
BPGN
CGN - “RPGN gibi” alevlenmesi sırasında gelişen idiyopatik RPGN ve RPGN sendromunu ayırt edin. Biyopsi bulgularına dayanarak bu varyantlar arasında ayırıcı tanı mümkündür.
GN'nin morfolojik sınıflandırması
1. Diffüz proliferatif GN. 2. "hilalli" GN (subakut, hızlı ilerleyen). 3. Mezanjioproliferatif GN. 4. Membranlı GN. 5. Membran proliferatif veya mesangiokapiller GN. 6.GN ile minimum değişiklik veya lipoid nefroz. 7. Odak segmental glomerüloskleroz. 8. Fibroplastik GN.
Diffüz proliferatif GN, akut glomerülonefrite karşılık gelir, hilalli GN hızlı ilerleyen GN'ye karşılık gelir, diğer morfolojik formlar kronik GN'ye karşılık gelir. GN gelişimine neden olabilecek hastalıkların yokluğunda primer GN tanısı konur.
4. Ayakta teşhis için ilkeler ve algoritma.
GN tanısı için böbrek biyopsisi kesinlikle gereklidir - GN'nin morfolojik tipini (varyantı) belirlemenize izin verir, tek istisna çocuklarda steroide duyarlı NS'dir, tanı klinik olarak konulduğunda, bu tür hastalarda biyopsi atipik NS durumunda yedekte kalır (KDIGO GN, 2012).
Ayaktan tedavi aşamasında GN'den şüphelenilmeli ve hasta biyopsi ve kesin GN tanısı için nefroloji bölümüne yönlendirilmelidir. Ancak yokluğunda veya sınırlı yetenek biyopsi, GN tanısı klinik olarak konur.
Ayakta tedavi aşamasında GN teşhisi
şikayetler baş ağrısı, koyu renkli idrar, bacaklarda, yüzde veya göz kapaklarında şişme veya tıkanıklık. Bulantı, kusma, baş ağrısı şikayetleri olabilir.
OGN ilk geliştirilen nefritik sendrom C'de şüphelenilmelidir - streptokok veya diğer bir semptom üçlüsünün enfeksiyonundan 1-3 hafta sonra ortaya çıkması: proteinüri, hipertansiyon ve ödem ile hematüri. Doktora geç bir ziyaretle (başlangıçtan bir hafta ve daha sonra), ödem ve AH C olmaksızın sadece idrardaki değişiklikleri tespit etmek mümkündür. Enfeksiyon sonrası nefritte izole hematüri 6 ay içinde çözülür.
saat CGN gün ışığına çıkıyor klinik ve laboratuvar sendromlarından biri (idrar, hematürik, hipertonik, nefrotik, karışık). alevlenme ile göz kapaklarının / alt ekstremitelerin şişmesi görülür veya artar, diürez azalır, idrar koyulaşır, kan basıncı yükselir, baş ağrısı; gizli CGN ile, hastalığın klinik belirtileri olmayabilir. remisyonda klinik belirtiler ve şikayetler olmayabilir. IgA nefriti için, gelince OGN, hematüri karakteristiktir, ancak kalıcı mikrohematüri, IgA nefropatisi için daha tipiktir. IgA nefriti için kuluçka süresi genellikle kısa - 5 günden az.
AGN'den farklı olarak CGN ile sol ventrikül hipertrofisi tespit edilir; anjiyoretinopati II-III derece; CKD belirtileri. İçin BPGN nefritik, nefrotik veya karışık sendromlarla akut bir başlangıç, hastalığın ilk aylarında böbrek yetmezliği belirtilerinin ortaya çıkmasıyla ilerleyici bir seyir ile karakterizedir. Klinik bulgular hastalıklar sürekli artıyor; azotemi, oligoanüri, anemi, noktüri, dirençli arteriyel hipertansiyon, kalp yetmezliği katılır. 6-12 ay içinde terminal böbrek yetmezliğine ilerleme mümkündür, tedavinin etkinliği ile prognozda bir iyileşme mümkündür.
Öykü ve fizik muayene
Tarih alevlenmeden 1-3 hafta önce önceki bir streptokok (farenjit) veya başka bir enfeksiyonun belirtileri olabilir. GN'nin Nedeni hemorajik vaskülit, kronik viral hepatit B ve C, Crohn hastalığı, Sjögren sendromu, ankilozan spondilit, karsinomlar, Hodgkin dışı lenfoma, lösemi, SLE, sifiliz, filaryaz, sıtma, şistozomiyaz, ilaçlar (altın ve cıvalı ilaçlar, siklosporin müstahzarları, , NSAID'ler, rifampisin); kriyoglobulinemi, interferon-alfa, Fabry hastalığı, lenfoproliferatif patoloji; Orak hücre anemisi, böbrek nakli reddi, böbrek parankiminin bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması, vezikoüreteral reflü, eroin kullanımı, nefron disgenezisi, HIV enfeksiyonu. Aynı zamanda GN idiyopatik de olabilir. CGN geçmişi olan CGN semptomları/sendromları (ödem, hematüri, hipertansiyon) saptanabilir.
Fiziksel Muayene keşfetmenizi sağlar klinik semptomlar nefritik sendrom: "kahve", "çay" veya "slops" renginin idrarı; yüzde şişlik, göz kapakları, bacaklar; artan kan basıncı, sol ventrikül kalp yetmezliği belirtileri. CGN sıklıkla idrar tahlilindeki değişikliklerle tesadüfen saptanır. Bazı hastalarda, CGN ilk olarak geç aşamalar CKD. Vücut ısısı genellikle normaldir, Pasternatsky'nin semptomu negatiftir. Sekonder GN ile KGN'ye neden olan hastalığın semptomları saptanabilir. CGN, ilk olarak CRF aşamasında tespit edildiğinde, üremik sendromun semptomları tespit edilir: sarımsı bir belirti ile kuru, soluk cilt, kaşınma, ortopne, sol ventrikül hipertrofisi.
Laboratuvar ve enstrümantal araştırma. GN tanısını doğrulamaya yardımcı olur
Ateş ile ve alevlenme UAC'deki CGN ikincil GN'de önemli olabilen ESR'de orta derecede artış. Anemi hidremi ile tespit edilir, Otoimmün rahatsızlığı veya CKD evre III-V.
Biyokimyasal kan testi: poststreptokok AGN ile, antistreptokok antikorlarının (antistreptolizin-O, antistreptokinaz, antihyaluronidaz) titresi artar, CGN ile nadiren artar. C3 bileşeninin hipokomplementemisi, daha az ölçüde C4 ve toplam kriyoglobulin, bazen primerde, sürekli olarak lupusta ve kriyoglobulinemik nefritte saptanır. Berger hastalığında IgA titresinde bir artış, Ig G - CTD'li sekonder GN'de. Artan konsantrasyonlarda C-reaktif protein, sialik asitler, fibrinojen; azaltılmış - toplam protein, albümin, özellikle - nefrotik sendromlu. Proteinogramda hiper-α1- ve α2-globulinemi; nefrotik sendromlu - hipo-y-globulinemi; bağ dokusunun sistemik hastalıklarının neden olduğu ikincil GN ile - hiper-y-globulinemi. AKI veya CKD ile GFR'de azalma, kreatinin ve / veya üre plazma konsantrasyonunda artış.
İkincil GN'de, birincil hastalığa özgü kandaki değişiklikler tespit edilir: lupus nefritinde, antinükleer antikorlarda, DNA'ya, LE hücrelerine, antifosfolipid antikorlarına karşı antikor titresinde orta derecede bir artış. Viral hepatit C, B - pozitif HBV, HCV, kriyoglobulinemi ile ilişkili CGN ile; membran proliferatif ve kriyoglobulinemik GN ile, karışık kriyoglobulinlerin seviyesi artar. Goodpasture sendromunda, bazal glomerüler membrana karşı antikorlar tespit edilir.
Alevlenme sırasında idrarda: ozmotik yoğunlukta bir artış, günlük hacimde bir azalma; tortuda, eritrositleri tekten tüm görüş alanını kaplayacak şekilde değiştirdi; lökositler - daha küçük bir miktarda, ancak esas olarak lenfositlerle temsil edilirken lupus nefrit, nefrotik sendromda eritrositler üzerinde baskın olabilir; silindirler; minimumdan 1-3 g/güne kadar proteinüri; Nefrotik sendrom ile günde 3 g'dan fazla proteinüri gelişir. Bademciklerden ekim, kan bazen AGN'nin etiyolojisini netleştirmenize izin verir. İTİBAREN
Özel çalışmalar. Böbrek biyopsisi, CGN teşhisi için altın standarttır. Nefrobiyopsi endikasyonları: GN'nin morfolojik formunun netleştirilmesi, aktivite, ayırıcı tanı. Böbreklerin ultrasonu yapılır, ile fokal böbrek hastalığını, idrar yolu tıkanıklığını hariç tutun: GN'de böbrekler simetriktir, konturlar düzdür, boyutlar değişmez veya küçülmez (KBH'de), ekojenite artar. EKG: AH'li CGN'de sol ventrikül hipertrofisi belirtileri.
Erken teşhis. Akut bir enfeksiyon ve hastalıktan sonra hastaların 2-3 hafta içinde dinamik olarak izlenmesi ile mümkündür. Nefritik sendromun (AH, ödem, hematüri) görünümü, GN gelişimini veya alevlenmesini gösterir.
5. Ayırıcı tanı.
piyelonefrit: Tarihte idrar yolu enfeksiyonu atakları, ateş, sırt ağrısı, dizüri karakteristiktir; idrarda - lökositüri, bakteriüri, hipostenüri, böbreklerin ultrasonu - piyelokaliks sisteminin deformasyonu ve genişlemesi, böbrek konturlarının asimetrisi ve deformasyonu mümkündür; boşaltım ürografisi - piyelokaliks sisteminin deformasyonu ve böbrek fonksiyonunun asimetrisi, radyoizotop renografisi - ürodinamik bozukluklar mümkündür.
gebelik nefropatisi: karakteristik üçlü - ödem, proteinüri, arteriyel hipertansiyon; Kronik GN öyküsü yok, gebeliğin ikinci veya üçüncü trimesterinde gelişme.
Tubulo-interstisyel nefrit: ateş, hipostenüri, lökositüri, sırt ağrısı, artmış ESR.
Alkolik böbrek hastalığı: öykü, hematüri, hipostenüri, sırt ağrısı.
amiloidoz: kronik pürülan hastalık, romatoid artrit, helmintiyaz öyküsü; sistemik lezyonlar, proteinüri, sıklıkla eritrositüri yokluğu.
diyabetik nefropati: diabetes mellitus, proteinüride kademeli bir artış, genellikle hematüri yokluğu.
Diffüz bağ dokusu hastalıklarında böbrek hasarı: işaretler sistemik hastalık- ateş, kardit, artrit, pulmonit, hepato-lienal sendrom, vb.; yüksek ESR, hiper-gamaglobulinemi, pozitif serolojik testler. Lupus nefriti: kadın baskındır; sistemik bir hastalığın belirtileri ortaya çıkar: artralji, artrit, ateş, "kelebek" gibi yüzün eritemi, kardit, hepatolienal sendrom, akciğer hasarı, Raynaud sendromu, alopesi, psikoz; tipik laboratuvar değişiklikleri: lökopeni, trombositopeni, anemi, lupus hücreleri (LE hücreleri), lupus antikoagülanı, yüksek ESR; SLE'nin başlangıcından birkaç yıl sonra nefrit gelişimi; spesifik morfolojik değişiklikler: kılcal halkaların fibrinoid nekrozu, karyoreksis ve karyopiknoz, hematoksilen cisimcikleri, hiyalin trombüs, "tel halkalar". Nodüler periarterit: erkek cinsiyeti baskındır; sistemik bir hastalığın belirtileri tespit edilir: ateş, kas ağrısı, eklem ağrısı, kilo kaybı, şiddetli hipertansiyon, cilt belirtileri, asimetrik polinörit, karın sendromu, miyokardit, anjina pektorisli koronerit ve miyokard enfarktüsü, bronşiyal astım; tipik laboratuvar değişiklikleri: lökositoz, bazen eozinofili, yüksek ESR; kas-iskelet flep biyopsisinde spesifik değişiklikler; böbrek biyopsisi endike değildir. Wegener granülomatozu: sistemik bir hastalığın belirtileri: gözlere, üst solunum yollarına, infiltratlı ve tahribatlı akciğerlerde hasar; tipik laboratuvar değişiklikleri: lökopeni, anemi, yüksek ESR, antinötrofil antikorları; nazofarenks, akciğer, böbrek mukozasının biyopsisinde spesifik değişiklikler. Goodpasture sendromu: sistemik bir hastalığın belirtileri: ateş, hemoptizi veya akciğer kanaması, akciğerlere sızma, kilo kaybı; hemoptizi sonrası böbrek hasarı oluşur, böbrek yetmezliği oligüri ve anüri ile hızla ilerler; anemi, artan ESR, serolojik muayene - renal glomerüllerin bazal membranına karşı antikorların varlığı. hemorajik vaskülit: sistemik belirtiler (cilt ve mukoza zarlarında hemorajik purpura, artrit, abdominal sendrom), artmış ESR.
Ürolitiyazis hastalığı: kalkülüsün tespiti, tarihçesi renal kolik, proteinüri olmadan obstrüksiyon ve hematüri belirtilerinin tespiti.
Böbrek ve idrar yolu tümörü: idrar yolunda fokal oluşum, böbrek fonksiyonunun asimetrisi, biyopsi verileri.
Birincil antifosfolipid sendromu Anahtar Kelimeler: livedo, düşükler, fosfolipidlere karşı antikorlar.
aşırı duyarlılık vasküliti: aşağıdaki kriterlerden ikisinin varlığı - palpabl purpura, karın ağrısı, gastrointestinal kanama, hematüri, 20 yaşından büyük olmayan yaş.
kalıtsal nefrit (Alport sendromu); ince zar hastalığı: öykü, aile üyelerinde idrar tahlili - masif hematüri, IgA nefriti ve kalıtsal nefritin karakteristiğidir ve ince membran hastalığında nadirdir. Kalıtsal nefrit, ailesel böbrek yetmezliği, sağırlık ve kromozomal dominant kalıtım ile ilişkilidir. İnce zar hastalığında, izole vakalarda - IgA nefritte - ailede hematüri öyküsü de bulunur. Gros hematüri atakları olan ve aile öyküsü negatif olan bir hastada IgA nefriti olması muhtemeldir. Bir hastada kalıcı mikrohematüri ve böbrek yetmezliği olmayan aile üyelerinde hematüri ile ince zar hastalığı büyük olasılıkla. Ailesinde böbrek yetmezliği ve sağırlık öyküsü olan bir hastada kalıtsal nefrit vardır. Deri biyopsisi, x'e bağlı kalıtsal nefritin saptanması için bir yöntemdir. Son teşhis ancak nefrobiyopsiden sonra belirlenebilir. İzole hematüri ile son dönem böbrek yetmezliğine ilerleme olasılığının düşük olduğu düşünüldüğünde, tanı koymak için idrar, böbrek fonksiyonu ve proteinüri çalışması yeterlidir.
6. Hastalığın komplikasyonları.
Hipertansif kriz, eklampsi, akut sol ventrikül yetmezliği veya akut böbrek yetmezliği (yüksek GN aktivitesi ile), hipovolemik nefrotik kriz, araya giren enfeksiyonlar, nadiren - inme, vasküler komplikasyonlar (tromboz, kalp krizi, beyin ödemi).
7. Ayakta tedavi bazında genel terapi ilkeleri.
Ayakta tedavi aşamasında, aktif GN'den şüphelenmek ve hastayı terapötik veya nefroloji bölümünde yatarak tedaviye sevk etmek önemlidir. Komplikasyonların varlığında veya tehdidinde, acil endikasyonlara göre, diğer durumlarda - planlı bir şekilde hastaneye yatış gerçekleştirilir. Hastaneye kabul edilmeden önce hastaya diyet, rejim, dar uzmanların konsültasyonları hakkında öneriler verilir. Akut enfeksiyonda antimikrobiyal tedavi reçete edilir.
Hastanede tedavi sonrası hastaların yönetimi.
Sıvı dengesi izlenir, rejime ve diyete uyum, tansiyon ölçümü; doktor tarafından reçete edilen ilaçları almak Fitoterapi kullanılmaz, kısa süreli yaban gülü, chokeberry kaynatma alımı mümkündür. Hipotermi, stres, fiziksel aşırı yüklenmenin dışlanması. Rejime ve diyete uyum, sigarayı bırakma, kan basıncının kendi kendine kontrolü.
Diyete uyum, ödemde C tuzunun kısıtlanması ve hacme bağlı hipertansiyon. Protein kısıtlaması, A nefropatilerinin ilerlemesini biraz yavaşlatır. Baharatlı baharatlar, et, balık ve sebze suları, et suyu, sert kahve ve çay, konserve yiyecekleri hariç tutun. Alkol, tütün kullanma yasağı C.
GN'li üreme çağındaki kadınlarda gebelik, GN remisyon döneminde böbrek fonksiyonu ve AH düzeyleri dikkate alınarak ve ayrıca gebelik seyri ve GN tahmin edilerek planlanmalıdır. Hamilelik sırasında GN alevlenmeleri genellikle fizyolojik özellikler- yüksek glukokortikoid seviyeleri. Hamilelik genellikle IgA nefropatisi ile iyi taşınır. GFR'si 70 ml/dk'nın altında, kontrolsüz hipertansiyonu veya böbrek biyopsisinde ciddi vasküler ve tubulointerstisyel değişiklikleri olan kadınlar, böbrek fonksiyonunda azalma riski altındadır.
8. Uzman konsültasyonu için endikasyonlar
Uzman konsültasyonları C tanısını koymaya yardımcı olur. Fokal enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, gerekirse hastaya danışılabilir. kulak burun boğaz uzmanı, jinekolog, dermatolog. Anjiyopatiyi belirlemek ve reçetesini değerlendirmek için (AGN ve CGN'nin ayırıcı tanısı için), bir konsültasyon belirtilir. optometrist danışma enfeksiyon uzmanıŞüpheli viral hepatit veya HIV enfeksiyonu vakalarında gerçekleştirilir. Sistemik bir hastalığın belirtileri varsa (AGN C ile başlayabilir), konsültasyon romatolog tanıyı netleştirecek ve hastalığın tedavisine karar vermek. Enflamasyonun yüksek klinik ve laboratuvar aktivitesi, ateşli ateş, kalp üfürümleri ile bir konsültasyon belirtilir. kardiyolog.
9. Hastaneye yatış endikasyonları.
Aktif veya yeni teşhis edilmiş GN (AGN, CGN, RPGN) veya şüpheli GN hastaneye yatış için endikasyonlardır. idrar semptomu veya ayırıcı tanı), morfolojik tanıyı netleştirmek ve GN'nin aktivitesini değerlendirmek için biyopsi yapmak), meslektaş incelemesi ve immünosupresif tedavi ve aktif tedavinin başlatılması.
10. Önleme.
etki çalışmaları öncelikli korunma GN nüksleri, uzun süreli prognoz, böbrek sağkalımı yetersizdir. Öncelikli korunma yapılmadı. Ancak farenjitli hastaların ve temaslıların antibakteriyel tedavisi (1), ilk 36 saat içinde başlanması, negatif kültürlerle sonuçlanır ve nefrit D'yi önleyebilir (ancak zorunlu olarak değil), Antimikrobiyal tedavi enfeksiyonlar, enfeksiyon sonrası GN gelişimini önleyebilir, ancak gözlemler yeterli değildir ( kanıt düzeyi: 1)
ikincil önleme. Bazen siklofosfamid ile kombinasyon halinde prednizolon ile tedavi, IGA nefritinde nefrotik sendromun tekrarlama olasılığını azaltır. Ağız yoluyla uzun süre (4 aya kadar) IGA nefropatisi için steroidler, nefritik sendromun remisyon sayısını artırır. Prednizolon ve siklofosfamid GMI ile kombinasyon tedavisi, prednizolon monoterapisine kıyasla hastalığın tekrarlama insidansını azaltır.
Glomerülonefritin bazı formlarında, özellikle idiyopatik membranöz glomerülonefritte, alkilleyici ilaçların (klorambusil veya siklofosfamid), glukokortikoidlerin aksine, proteinüriyi azaltmada ve tedaviden sonraki 24-36 ay içinde relaps riskini azaltmada önleyici rolü vardır. kanıtlanmıştır. Çocuklarda nefrotik sendromun ilk atağında uzun süreli (3 ay veya daha fazla) kullanılan prednizolon, 12-24 ay boyunca nüks riskini önler ve 8 haftalık siklofosfamid veya klorambusil ve uzun süreli siklosporin ve levamizol kürleri hastalığı azaltır. Steroide duyarlı nefrotik sendromlu çocuklarda glukokortikoid monoterapisine kıyasla nüks riski.
Hasta eğitimi. Sıvı dengesinin kontrolü, rejime ve diyete uyum, tansiyon ölçümü; doktor tarafından reçete edilen ilaçları almak Fitoterapi kullanılmaz, kısa süreli yaban gülü, chokeberry kaynatma alımı mümkündür. Hipotermi, stres, fiziksel aşırı yüklenmenin dışlanması. Rejime ve diyete uyum, sigarayı bırakma, kan basıncının kendi kendine kontrolü. Hasta, potansiyel olarak nefrotoksik ilaçların, radyoopak ilaçların dışlanması hakkında GFR ve kan kreatinin düzeyini kontrol etme ihtiyacı hakkında bilgilendirilmelidir.
11. Hastanede tedavi
(şiddetine, hastalığın seyrinin özelliklerine ve komorbiditenin doğasına bağlı olarak).
Tedavinin amacı. saat OGN: iyileşmenin sağlanması, komplikasyonların ortadan kaldırılması. saat CGN: remisyon indüksiyonu, ilerleme hızının yavaşlatılması, komplikasyonların önlenmesi ve ortadan kaldırılması. saat BPGN- Azalmış hastalık aktivitesi ve son dönem böbrek yetmezliğine ilerleme hızı.
İlaçsız tedavi. Aktif GN ile, ödemin kaybolmasına ve kan basıncının normalleşmesine (1-3 hafta) kadar yarı yatak veya yatak rejimi ile, ardından rejimin genişlemesi gelir. Uzun süreli yatak istirahati GN'nin prognozunu iyileştirmez Diyet: ödem ile - sofra tuzu kısıtlaması (4-6 g / güne kadar), masif ödemli sıvı ve nefrotik sendrom (alınan sıvı hacmi diürez dikkate alınarak hesaplanır) önceki gün + 300 ml), protein 0,5-1 g / kg / güne kadar. GN remisyonunda, tuz ve protein kısıtlaması daha az katıdır. Protein kısıtlaması, nefropatilerin ilerlemesini biraz yavaşlatır, ancak kronik GN ilerledikçe etki derecesi bir şekilde zayıflar. Baharatlı baharatları, et, balık ve sebze sularını, sosları, sert kahve ve çayı, konserve yiyecekleri hariç tutun. Alkol, tütün kullanımı yasağı. GN için fizyoterapi tedavisi endike değildir.
İlaca bağlı MGN ile ilacın kesilmesi bazen spontan remisyona yol açar: penisilamin ve altının kaldırılmasından sonra - 1-12 ay ila 2-3 yıl arasında, NSAID'lerin kaldırılmasından sonra - 1-36 haftaya kadar. Eşzamanlı diabetes mellituslu hastalarda, domuz insülininin insan insülini ile değiştirilmesi endikedir.
Glomerülonefrit için klinik kılavuzlar, belirli bir patolojinin tedavisinde doktorun ve hastanın rasyonel taktikleri izlemesine yardımcı olmak için tasarlanmış belirli hükümlerdir. Sadece ülkemizde değil, aynı zamanda yabancı uygulamalarda da bilimsel başarılar temelinde geliştirilirler. Öneriler yıllık olarak gözden geçirilir ve güncellenir.
Klinik önerilerin uygulanmasının sonuçlarına dayanarak, ilgili doktor hasta yönetiminin taktiklerini kontrol eder. Daha önce, doğası gereği tavsiye niteliğindeydiler, ancak 2017'den beri ilgili doktor tarafından zorunlu uygulama için tanıtıldılar. Aynı zamanda, her hastanın özellikleri dikkate alınır. Doktor, belirli standartları izleyerek her hastanın tedavisinde çok düşünceli olmalıdır.
Glomerülonefrit, böbrek parankiminin çeşitli nedenlerle doğrudan zarar gördüğü bir grup böbrek hastalığını ifade eder. Bunlar, bağ dokusunun proliferasyonu ile renal medulladaki inflamatuar değişikliklerdir.
Glomerülonefrit seyri için seçenekler
Gelişim varyantlarına göre, akut ve kronik ayırt edilir. Glomerülonefrit Genel Pratik oldukça sık meydana gelir. Primer glomerülonefrit ağırlıklı olarak 15 yaşın altındaki çocuklarda ve 30 yaşın altındaki yetişkinlerde kaydedilir. kronik formu büyük yaş grubunun özelliği.
Glomerülonefrit, gebelik sırasında %0,2'ye varan sıklıkta gelişebilir. Glomerüller ağırlıklı olarak etkilenir. Tübüller ve interstisyel doku da acı çeker. Hamilelik sırasında glomerülonefrit çok ciddi bir durumdur. acil tedavi gerektirir. Hastalık çocuğun ve annenin hayatını tehdit eder. Akış yönünde, bu gizli bir durum olabilir. Glomerülonefritli hamile kadınların tedavisi için klinik kılavuzlar vardır.
Hastalığın nedenleri
Glomerülonefritin meydana geldiği ana etken ajan A grubu hemolitik streptokoktur.Glomerülonefrit, erizipel, kızıl, bademcik iltihabı, piyodermadan sonra gelişebilir. Virüsler ve bakteriler patojen olabilir. Hastalığın gelişmesinin ana nedeni, böbrek parankimi için bir tropizme sahip olan immünolojik mekanizmaların başlatılmasıdır. Bu kronik böbrek hastalığına neden olur.
Provoke edici ajanlar - hipotermi, viral enfeksiyonlar.
Hamilelik sırasında glomerülonefrit belirtileri
Hamilelik sırasında hastalığın belirtileri gizlenebilir. İlk aşamada hamile kadınlarda glomerülonefrit gelişmesiyle birlikte sadece idrarda değişiklikler olabilir. Bu, kırmızı kan hücrelerinin, proteinin görünümüdür. Gebe kadınlarda tanı koymanın zorluğu, gebelik sırasında değişikliklerin olabileceği gerçeğinde yatmaktadır. Böbrek bozuklukları, vücuttaki yük, böbreklerin sıkışmasından kaynaklanır.
Bozulmuş böbrek fonksiyonu ödem, eklampsiye kadar artan kan basıncına yol açar. Aile hekimleri preeklampsi ile karıştırılabilir.
Klinik bulgular
Kronik glomerülonefrit, klinik. Bu durumda, mikrohematüri - idrarda kan izleri şeklinde minimal belirtiler olabilir.
Nefrotik formda, hastalığın kliniği kendini gösterir:
- Atılan idrar miktarında azalma, bacaklarda ve yüzde şişme, tansiyon sayılarında artış.
- İdrarda protein, makro ve mikro hematüri, silindirüri, lökositüri bulunur.
- Kanda üre ve kreatinin seviyeleri yükselir.
teşhis yöntemleri
Glomerülonefrit tanısını doğrulamak için hastanın kapsamlı bir muayenesini yapmak gerekir. Hastalığın teşhisi göründüğü kadar kolay değildir. Teşhisi doğrulamak için böbrek parankiminin morfolojik bir çalışması yapılır. Bunun için böbrek biyopsisi ve biyopsi çalışması yapılır. Biyopsi gerekli:
- Uzamış idrar sendromu
- Nefrotik sendromun şiddetli belirtileri
- Böbrek yetmezliğine yol açan semptomların hızlı ilerlemesi
- Kan ve idrar çalışması, özellikle ASLO ve CRP titresinde artış.
- Sistemik hastalıkların arka planına karşı nefropatiler, membranoproliferatif glomerülonefrit ve sekonder glomerülonefrit ile ayırıcı tanı.
Tedavi
Glomerülonefrit tedavisi oldukça uzun ve karmaşık bir süreçtir. Tedavi karmaşıktır. Akut, tuz kısıtlaması, ekstraktif maddeler dışında beslenmeye büyük önem verilmektedir. Bitki bazlı bir diyet kullanılır.
Etiyotropik tedavi. Bu, streptokok enfeksiyonunun odağının sanitasyonudur. Bunun için floranın duyarlılığı dikkate alınarak antibiyotik tedavisi kullanılır. Bunlar, en yeni neslin makrolidleri ve penisilin antibiyotikleridir.
patojenik tedavi. Bağışıklık tepkisi belirginleştiğinde ve bağ dokusunun çoğalması engellendiğinde, hormonlar ve antikanser ilaçları-sitostatik. Bunlar, yalnızca süreç şiddetli olduğunda reçete edilen, tercih edilen ilaçlardır. Hafif formlarda, ciddi yan etkiler nedeniyle kullanımı kabul edilemez.
Semptomatik tedavi. Şiddetli hipertansiyonda, antihipertansif ilaçlar reçete edilir. Ödemli sendromun gelişimi diüretiklerin kullanılmasını gerektirir. Kronik böbrek yetmezliğinde, ödematöz sendromu ve solunum yetmezliğini gidermek için diüretikler kullanılır.
Formlara göre:
- Diffüz nefritik sendrom - antiplatelet ajanlar, antihipertansif ilaçlar, diüretikler;
- Diffüz nefrotik sendrom - gerektirir karmaşık tedavi hormonların ve sitostatiklerin kullanımı ile.
Tedavinin etkinliği için kriter, ödem olmaması, kan basıncını düşürmesi, idrar ve kanın normalleşmesidir.
Olası Komplikasyonlar
Glomerülonefritin olası komplikasyonları şunlardır:
- Kronik böbrek yetmezliği gelişimi;
- Solunum ve kardiyovasküler yetmezlik;
- Kötü bir prognostik işaret, kalıcı arteriyel hipertansiyondur;
- Yaşlılık yaşı;
- Semptomların hızlı ilerlemesi - ödemde artış, şiddetli proteinüri, hematüri.
© E.M. Shilov, N.L. Kozlovskaya ve Yu.V. Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08
Geliştirici: Rusya Nefrologlar Bilimsel Derneği, Rusya Nefrologlar Derneği
Çalışma Grubu:
Shilov E.M. NORR Başkan Yardımcısı, Rusya Federasyonu Baş Nefroloğu, Başkan. Nefroloji Anabilim Dalı ve
hemodiyaliz IPO GBOU VPO Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'ndan Sechenov, Dr. med. Bilimler, Profesör Kozlovskaya N.L. Nefroloji ve Hemodiyaliz Bölümü Profesörü, IPO, Lider Araştırmacı Nefroloji Anabilim Dalı, Ulusal Araştırma Merkezi
I.M. Sechenov'un adını taşıyan ilk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi, Dr. med. Bilimler, Profesör Korotchaeva Yu.V. Kıdemli araştırmacı Nefroloji Anabilim Dalı, Araştırma Merkezi, Nefroloji ve Hemodiyaliz Anabilim Dalı Doçenti, Lisansüstü Eğitim Enstitüsü, SBEI HPE Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. I.M., Doktora bal. bilimler
HIZLI İLERLEYEN GLOMERÜLONEFRİT (HİLAL OLUŞUMLU EKSTRAKAPİLER GLOMERÜLONEFRİT) TANI VE TEDAVİSİ İÇİN KLİNİK KILAVUZ
Geliştirici: Rusya Nefrologlar Bilimsel Derneği, Rusya Nefrologlar Derneği
Shilov E.M. SSNR Başkan Yardımcısı, Rusya Federasyonu baş nefroloğu, Bölüm Başkanı
İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi'nin Nefroloji ve hemodiyaliz FPPTP'si. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesör Kozlovskaya N.L. Nefroloji ve hemodiyaliz FPPTP Anabilim Dalı profesörü, Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi Bilimsel Araştırma Merkezi Nefroloji Anabilim Dalı'nın önde gelen araştırmacısı. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesör Korotchaeva Ju.V. İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi Bilimsel Araştırma Merkezi Nefroloji Anabilim Dalı kıdemli araştırmacısı. I.M. Sechenov, MD, PhD
Kısaltmalar:
BP - atardamar basıncı AZA-azatioprin
ANCA - nötrofillerin sitoplazmasına karşı antikorlar ANCA-CB - ANCA ile ilişkili sistemik vaskülit
ANCA-GN - ANCA ile ilişkili glomerülo-
AT - antikorlar
RPGN - hızlı ilerleyen glomerülonefrit ARB - anjiyotensin reseptör blokerleri URT - üst solunum yolu IVIG - intravenöz immünoglobulin HD - hemodiyaliz
GPA - polianjitli granülomatoz (Wegener's)
GC - glukokortikoidler
GN - glomerülonefrit
RRT - renal replasman tedavisi
ve ACE inhibitörleri - anjiyotensin dönüştürücü inhibitörler
enzim
IHD - iskemik kalp hastalığı
LS - ilaçlar MMF - mikofenolat mofetil MPA - mikroskobik polianjiitis MPO - miyeloperoksidaz MPA - mikofenolik asit NS - nefrotik sendrom PR-3 - proteinaz-3 PF - plazmaferez
eGFR - tahmini glomerüler filtrasyon hızı
SLE - sistemik lupus eritematozus Ultrason - ultrason YUKARI - periarteritis nodosa CKD - kronik böbrek hastalığı CRF - kronik böbrek yetmezliği CNS - merkezi gergin sistem CF - siklofosfamid EKG - elektrokardiyogram EGPA - polianjitli eozinofilik granülomatoz (eş anlamlı - Churg-Strauss sendromu)
Hasta tarafı Doktor tarafı Daha fazla kullanım yönü
Seviye 1 "Uzmanlar tavsiye ediyor" Benzer durumdaki hastaların büyük çoğunluğu önerilen yolu izlemeyi tercih eder ve sadece küçük bir kısmı bu yolu reddeder Doktor, hastalarının büyük çoğunluğunun bu yolu izlemesini tavsiye eder Tavsiye çoğu klinik durumda tıbbi müdahale personeli standardı olarak kabul edilebilir
Düzey 2 "Uzmanlar inanıyor" Bu durumdaki hastaların çoğu önerilen yolu izlemeyi tercih eder, ancak önemli bir kısmı bu yolu reddeder.Farklı hastalar için, onlara uyacak farklı öneriler seçilmelidir. Her hastanın, hastanın değerleri ve tercihleri ile tutarlı bir seçim yapma ve karar verme konusunda yardıma ihtiyacı vardır.
Derece Yok (NG) Bu seviye, tavsiye bir uzman araştırmacının yargısına dayandığında veya tartışılan konu klinik uygulamada kullanılan kanıt sisteminin yeterli şekilde uygulanmasına izin vermediğinde kullanılır.
Tablo 2
Kanıt temelinin kalitesinin değerlendirilmesi (KESO'nun klinik kılavuzlarına uygun olarak derlenmiştir)
Kanıt tabanının kalitesi Anlamı
A - yüksek Uzmanlar, beklenen etkinin hesaplanana yakın olduğundan emindir.
B - ortalama Uzmanlar, beklenen etkinin hesaplanan etkiye yakın olduğuna, ancak önemli ölçüde farklılık gösterebileceğine inanıyor
C - düşük Beklenen etki, hesaplanan etkiden önemli ölçüde farklı olabilir
O - çok düşük Beklenen etki çok belirsiz ve hesaplanandan çok uzak olabilir.
2. Tanım, epidemiyoloji, etiyoloji (Tablo 3)
Tablo 3
Tanım
Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN), acil tanı ve tedavi gerektiren acil bir nefrolojik durumdur. tıbbi önlemler. RPGN klinik olarak, morfolojik olarak - glomerüllerin %50'sinden fazlasında ekstrakapiller hücresel veya fibrosellüler hilallerin varlığı ile hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği (3 ay içinde kreatinin düzeyinin iki katına çıkması) ile birlikte akut nefritik sendrom ile karakterize edilir.
Terimin eş anlamlıları: subakut GN, malign GN; RPGN'ye atıfta bulunmak için kullanılan genel kabul görmüş morfolojik terim, hilalli ekstrakapiller glomerülonefrittir.
epidemiyoloji
RPGN sıklığı, uzmanlaşmış nefroloji hastanelerinde kayıtlı tüm glomerülonefrit türlerinin %2-10'udur.
etiyoloji
RPGN idiyopatik olabilir veya sistemik hastalıkların (ANCA ile ilişkili vaskülit, Goodpasture sendromu, SLE) bir parçası olarak gelişebilir.
3. Patogenez (Tablo 4)
Tablo 4
Hilaller, kılcal duvarların yırtılması ve plazma proteinlerinin ve enflamatuar hücrelerin Shumlyansky-Bowman kapsülünün boşluğuna girmesiyle glomerüllerde ciddi hasarın sonucudur. Bu ciddi hasarın ana nedeni ANCA, anti-GMB antikorları ve immün komplekslere maruz kalmaktır. Hücresel bileşim semilunar, esas olarak çoğalan parietal epitel hücreleri ve makrofajlar ile temsil edilir. Hilallerin evrimi - ters gelişim veya fibroz - Shumlyansky-Bowman kapsülü alanında makrofajların birikim derecesine ve yapısal bütünlüğüne bağlıdır. Hücresel hilallerdeki makrofajların baskınlığına, kapsülün yırtılması, daha sonra interstisyumdan fibroblastların ve miyofibroblastların girişi, bu hücreler tarafından matris proteinlerinin sentezi - geri dönüşümsüz fibrozise yol açan kolajen tip I ve III, fibronektin eşlik eder. hilallerden. Kemokinler, monosit kemoatraktan protein-I (MCP-I) ve makrofaj inflamatuar protein-1 (MIP-1), hilallerde makrofaj alımı ve birikiminin düzenlenmesinde önemli bir rol oynar. Bu kemokinlerin yüksek makrofaj içeriğine sahip hilal oluşum bölgelerinde yüksek ekspresyonu, en şiddetli seyir ve kötü prognoz ile RPGN'de bulunur. Hilal fibrozisine yol açan önemli bir faktör, glomerulusun kılcal halkalarının nekrozu nedeniyle fibrinojenin kapsül boşluğuna dönüştüğü fibrindir.
4. Sınıflandırma
Baskın yaralanma mekanizmasına, klinik tabloya ve laboratuvar parametrelerine bağlı olarak beş immünopatogenetik RPGN tipi tanımlanmıştır (Glassock, 1997). Her bir RPGN tipini belirleyen ana immünopatolojik kriterler, böbrek biyopsisindeki immünreaktanların lüminesans tipi ve hastanın serumunda zararlı bir faktörün (GMB antikorları, immün kompleksler, ANCA) varlığıdır (Tablo 5).
Tablo 5
ECGN'nin immünopatogenetik tiplerinin karakterizasyonu
ECGN Serumunun patojenetik tipi
Böbrek dokusunun IF-mikroskopisi (lüminesans tipi) Anti-BMK Komplemanı (düşük seviye) ANCA
lineer + - -
II tanecikli - + -
IV doğrusal + - +
Tip I ("antikor", "anti-GBM-nefrit"). Antikorların BMK'ya zarar verici etkisi nedeniyle. Böbrek biyopsisinde antikorların "doğrusal" parlaması ve kan serumunda BMC'ye karşı dolaşan antikorların varlığı ile karakterize edilir. Ya izole (idiyopatik) bir böbrek hastalığı olarak ya da akciğerlere ve böbreklere eşlik eden bir hastalık (Goodpasture sendromu) olarak bulunur.
Tip II ("immünokompleks"). Renal glomerüllerin çeşitli bölümlerinde (mezangium ve kılcal duvarda) immün komplekslerin birikmesinden kaynaklanır. Renal biyopside, “granüler” tip lüminesans esas olarak tespit edilir, serumda anti-GMB antikorları ve ANCA yoktur, birçok hastada kompleman seviyesi düşebilir. Enfeksiyonlar (poststreptokokal RPGN), kriyoglobulinemi, sistemik lupus eritematozus (SLE) ile ilişkili RPGN'nin en karakteristik özelliği.
Tip III ("zayıf bağışıklık"). Hasara, nötrofiller ve anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) tarafından aktive edilen monositler dahil olmak üzere hücresel bağışıklık tepkileri aracılık eder. Biyopside immünoglobulinlerin ve komplemanın lüminesansı yoktur veya önemsizdir (rai-tshipne, “düşük immün” GN), serumda proteinaz-3 veya miyeloperoksidaza yönelik ANCA tespit edilir. Bu tip ECGN, ANCA ile ilişkili vaskülitin (MPA, GPA, Wegener) bir tezahürüdür.
Tip IV, iki patojenetik tipin bir kombinasyonudur - antikor (tip I) ve ANCA ile ilişkili veya düşük bağışıklık (tip III). Aynı zamanda, kan serumunda hem GMB hem de ANCA'ya karşı antikorlar saptanır ve klasik anti-GMB nefritinde olduğu gibi böbrek biyopsisinde GMB'ye karşı doğrusal bir antikor parıltısı saptanır. Aynı zamanda, ECGN'nin klasik antikor tipinde bulunmayan mezangial hücrelerin proliferasyonu da mümkündür.
V yazın (gerçek "idiyopatik"). Bu son derece nadir tipte, dolaşımda (anti-GBM antikorları ve ANCA yoktur, kompleman seviyesi normaldir) veya böbrek biyopsisinde (immünoglobulinlerin floresansı yoktur) immün hasar faktörleri saptanamaz. Böbrek dokusuna verilen hasarın hücresel mekanizmasına dayandığı varsayılmaktadır.
Tüm RPGN türleri arasında yarısından fazlası (%55) ANCA ile ilişkili RPGN'dir (tip III), diğer iki RPGN türü (I ve II) yaklaşık olarak eşit olarak dağıtılır (%20 ve 25). BPGN'nin ana tiplerinin özellikleri Tablo'da sunulmuştur. 6.
Belirli serolojik belirteçlerin (ve bunların kombinasyonlarının) mevcudiyeti ile, böbrek biyopsisindeki lüminesans tipini ve buna bağlı olarak, bir tedavi programı seçerken dikkate alınması gereken önemli olan RPGN'nin patojenetik tipini - hasar mekanizmasını varsayabiliriz.
Tablo 6
BPGN türlerinin sınıflandırılması
RPGN Tipi Karakteristik Klinik varyantlar Frekans, %
I Anti-GBM aracılı: böbrek dokusunun immünohistolojik incelemesinde lineer IgG birikimleri Goodpasture sendromu Anti-GBM antikorları ile ilişkili izole böbrek hastalığı 5
II Bağışıklık kompleksi: böbrek glomerüllerinde granüler immünoglobulin birikintileri Enfeksiyon sonrası Poststreptokok Viseral apseli Lupus nefriti Hemorajik vaskülit 1dA nefropati Karışık kriyoglobulinemi Membranoproliferatif GN 30-40
III ANCA ile ilişkili: İmmünolojik incelemede immün birikim olmadan zayıf bağışıklık GPA MPA EGPA 50
IV I ve III tiplerinin kombinasyonu - -
V ANCA-negatif renal vaskülit: immün birikim olmadan İdiyopatik 5-10
Öneri 1. Tüm RPGN vakalarında mümkün olan en kısa sürede böbrek biyopsisi yapılmalıdır. Böbrek dokusunun morfolojik incelemesi, zorunlu floresan mikroskopi kullanımı ile yapılmalıdır.
Yorum: ANCA-SV en çok yaygın neden BPGN. Bu hastalıklarda böbrek tutulumu hem böbrek hem de genel sağkalım için kötü bir prognostik faktördür. Bu bağlamda, böbrek biyopsisi sadece tanı açısından değil, aynı zamanda prognostik açıdan da son derece önemlidir.
5. RPGN'nin klinik belirtileri (Tablo 7)
Tablo 7
Klinik Sendrom BPGN iki bileşen içerir:
1. akut nefritik sendrom (akut nefrit sendromu);
2. böbrek fonksiyon kaybı oranı açısından akut böbrek yetmezliği ile CRF arasında bir ara pozisyonda yer alan hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği, yani. hastalığın ilk belirtilerinin görüldüğü andan itibaren bir yıl içinde üremi gelişimini ima eder.
Bu ilerleme hızı, her 3 aylık hastalık için serum kreatininin iki katına çıkmasına karşılık gelir. Bununla birlikte, sıklıkla ölümcül fonksiyon kaybı sadece birkaç (1-2) hafta içinde meydana gelir ve bu ARF kriterlerini karşılar.
6. RPGN tanı prensipleri
RPGN tanısı, böbrek fonksiyonunun bozulma hızının değerlendirilmesine ve önde gelen nefrolojik sendromun (akut nefritik ve / veya nefrotik) tanımlanmasına dayanarak konur.
6.1. RPGN'nin laboratuvar tanısı (Tablo 8)
Tablo 8
Genel analiz kan: normokromik anemi, olası nötrofilik lökositoz veya lökopeni, trombositoz veya trombositopeni, artmış ESR
Genel idrar analizi: proteinüri (minimalden masife), eritrositüri, kural olarak, belirgin, eritrosit döküntülerinin varlığı, lökositüri
Biyokimyasal kan testi: artan kreatinin, ürik asit, potasyum, hipoprotein ve hipoalbüminemi konsantrasyonu, nefrotik sendrom vakalarında dislipidemi
GFR'de azalma (kreatinin klirensi - Rehberg'in test ve/veya hesaplama yöntemleri SKR-EP1, MRIai ile belirlenir; GFR'nin 20-30 ml "fazla tahmin edilmesi" nedeniyle Cockcroft-Gault formülünün kullanılması istenmeyen bir durumdur.
İmmünolojik çalışmalar: tanım
İmmünoglobulinler A, M ve B
Tamamlayıcı
PR-3 ve MPO özgüllüğünün belirlenmesi ile dolaylı immünofloresan veya enzime bağlı immünosorbent testi ile serum ANCA
Anti-BMC antikorları
6.2. histolojik çalışmalar böbrek biyopsisi
Yorum: RPGN'li tüm hastalara böbrek biyopsisi yapılmalıdır. Her şeyden önce, prognozu değerlendirmek ve en uygun tedavi yöntemini seçmek gerekir: zamanında agresif bir immünosupresif tedavi rejimi bazen, bozulma derecesinin ulaştığı bir durumda bile böbreklerin filtrasyon işlevini geri kazanmayı mümkün kılar. terminal böbrek yetmezliği (ESRD). Bu bakımdan RPGN'de hemodiyaliz (HD) gerektiren ağır böbrek yetmezliğinde de böbrek biyopsisi yapılmalıdır.
Farklı RPGN türlerinin morfolojik karakterizasyonu için, anti-GBM GN, ANCA-GN ve lupus nefriti için önerilere bakın.
6.3. Ayırıcı tanı
RPGN sendromunu tanımlarken, görünüşte RPGN'ye benzeyen (taklit eden) ancak farklı bir yapıya sahip olan ve bu nedenle farklı bir terapötik yaklaşım gerektiren koşulları dışlamak gerekir. Doğaları gereği, bunlar üç hastalık grubudur:
(1) nefrit - genellikle uygun bir prognoza sahip akut enfeksiyon sonrası ve akut interstisyel, immünosupresanların sadece bazı durumlarda kullanıldığı;
(2) kendi seyri ve tedavisi ile akut tübüler nekroz;
(3) farklı kalibre ve farklı yapıdaki damarlara verilen hasarı birleştiren bir grup böbrek damar hastalığı (büyük böbrek damarlarının trombozu ve embolisi, skleroderma nefropatisi, çeşitli kökenlerden trombotik mikroanjiyopati). Çoğu durumda, bu koşullar klinik olarak ekarte edilebilir (bkz. Tablo 9).
Öte yandan böbrek dışı semptomların varlığı ve özellikleri RPGN'nin sıklıkla geliştiği bir hastalığı (SLE, sistemik vaskülit, ilaç reaksiyonu) gösterebilir.
7. RPGN Tedavisi
7.1. RPGN tedavisi için genel prensipler (ekstrakapiller GN)
RPGN daha sık sistemik bir hastalığın (SLE, sistemik vaskülit, esansiyel mikst kriyoglobulinemi, vb.) belirtisi olarak, daha az sıklıkla idiyopatik bir hastalık olarak ortaya çıkar, ancak tedavi prensipleri yaygındır.
Mümkünse, anti-GMB antikorları ve ANCA için acil serum testi gereklidir; zamanında teşhis (ECGN'nin tespiti ve antikor lüminesansının türü - doğrusal, granüler, "düşük bağışıklık"), prognozun değerlendirilmesi ve tedavi taktiklerinin seçimi için bir böbrek biyopsisi gereklidir.
Öneri 1. Böbrek fonksiyonunun geri dönüşü olmayan katastrofik kaybını önlemek için, klinik bir RPGN tanısı konduktan hemen sonra ve acilen başlamak gerekir (akut nefritik sendrom, normal böbrek boyutları ile hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği ve diğer nedenlerin dışlanması ile birlikte). AKI'nin). (1B)
Yorumlar: Tedaviyi birkaç gün geciktirmek tedavinin etkinliğini bozabilir, çünkü anüri geliştiğinde tedavi hemen hemen her zaman başarısız olur. Bu, gelişme riskinin olduğu tek GN şeklidir. yan etkiler immünosupresif tedavi, hastalığın doğal seyrinde olumsuz bir prognoz ve tedaviye zamanında başlanma olasılığı ile kıyaslanamaz.
Tablo 9
RPGN'nin ayırıcı tanısı
RPGN'yi yeniden üreten koşullar Ayırt edici özellikler
Antifosfolipin sendromu (APS-nefropati) Kardiyolipin sınıfları 1dM ve !dv'ye karşı serum antikorlarının ve/veya B2-glikoprotein-du1, lupus antikoagülanına karşı antikorların varlığı. y-dimer, fibrin bozunma ürünlerinin plazma konsantrasyonunda artış. GFR'de belirgin bir azalma ile idrar tahlilinde (genellikle "iz" proteinüri, yetersiz idrar tortusu) yokluğu veya hafif değişiklikler. Arteriyel (akut koroner sendrom / akut miyokard enfarktüsü, akut serebrovasküler olay) ve venöz (bacaklarda derin ven trombozu, tromboembolizm) klinik belirtileri akciğer atardamarları, renal ven trombozu) damarlar, livedo retikülaris
Hemolitik-üremik sendrom Enfeksiyöz diyare ile ilişkili (tipik hemolitik-üremik sendrom ile). Kompleman aktivasyon tetikleyicilerinin tanımlanması (viral ve Bakteriyel enfeksiyonlar, travma, gebelik, ilaçlar). Mikroanjiyopatik hemoliz belirtileri olan şiddetli anemi (artmış LDH seviyeleri, azalmış haptoglobin, şizositoz), trombositopeni
Skleroderma nefropatisi Sistemik sklerodermanın deri ve organ belirtileri. Kan basıncında belirgin ve inatçı artış. İdrar tahlilinde değişiklik yok
Akut tübüler nekroz İlaçla ilgili (özellikle NSAID'ler, narkotik olmayan analjezikler, antibiyotikler). Brüt hematüri (kan pıhtılarının olası deşarjı). Oligurinin hızlı gelişimi
Akut tubulointerstisyel nefrit Genellikle açık neden (ilaç, sarkoidoz). Şiddetli proteinüri yokluğunda idrarın nispi yoğunluğunda azalma
İntrarenal arterlerin ve arteriyollerin kolesterol embolisi* Endovasküler prosedürle ilişki, tromboliz, künt travma karın. Kan basıncında belirgin artış. Akut faz yanıtı belirtileri (ateş, iştahsızlık, vücut ağırlığı, artralji, artmış ESR, serum C-reaktif protein konsantrasyonu). Hipereozinofili, eozinofilüri. Trofik ülserli canlı doku (daha sık alt ekstremite derisinde). Kolesterol embolizminin sistemik belirtileri (ani tek taraflı körlük, akut pankreatit, bağırsak kangreni)
* Nadir durumlarda, ANCA ile ilişkili dahil olmak üzere RPGN gelişimine yol açar.
Öneri 1. 1. RPGN tedavisi, 1-3 gün boyunca 1000 mg'a kadar bir dozda metilprednizolon ile nabız tedavisi ile tanısal çalışmaların (serolojik, morfolojik) sonuçlarından önce başlamalıdır. (1 A)
Yorumlar:
Bu taktik, durumu bu işlemi engelleyen hastalarda böbrek biyopsisi yapmak mümkün olmasa bile tamamen haklıdır. RPGN tanısı doğrulandıktan hemen sonra, özellikle vasküliti (lokal renal veya sistemik) ve dolaşımdaki ANCA ve lupus nefriti olan hastalarda alkilleyici ajanlar [ultra yüksek dozlarda siklofosfamid (CF)] glukokortikoidlere eklenmelidir. Aşağıdaki durumlarda yoğun plazmaferez (PF) immünosupresanlarla kombine edilmelidir:
a) Hemodiyaliz ihtiyacı ortaya çıkmadan tedaviye başlanmak şartıyla anti-GBM nefriti;
b) Tanı anında hemodiyaliz tedavisi gerektiren böbrek yetmezliği belirtileri olan (SCr 500 µmol/l'den fazla) anti-GMB olmayan ECGN'li hastalarda, böbrek biyopsisine göre geri dönüşü olmayan böbrek hasarı belirtilerinin yokluğunda (en fazla) Hücresel veya fibrosellüler hilallerin %50'si).
RPGN için başlangıç tedavisi, immünopatogenetik tipine ve tanı anından itibaren diyaliz ihtiyacına bağlıdır (Tablo 10).
Tablo 10
Patogenetik tipe bağlı olarak RPGN (ECGN) için başlangıç tedavisi
Tip Seroloji Tedavisi / HD ihtiyacı
I Anti-GBM hastalığı (a-GBM +) (ANCA -) GC (0,5-1 mg/kg oral ± 1-3 gün boyunca 1000 mg'a kadar dozda nabız tedavisi) PF (yoğun) Konservatif yönetim
II IR hastalığı (a-BMC -), (ANCA -) GC (ağızdan veya "nabızlar") ± sitostatik (CF) - ağızdan (2 mg / kg / gün) veya damardan (15 mg / kg, ancak > 1 G değil) )
III "Düşük bağışıklı" (a-BMK -) (ANCA +) GC (iç veya "darbeler") ZF GS (iç veya "darbeler") ZF. Yoğun plazma değişimi - 50 ml / kg / gün değiştirme hacmi ile 14 gün boyunca günlük
IV Kombine (a-BMK +) (ANCA +) Tip I'deki gibi Tip I'deki gibi
V “İdiopatik” (a-MBM -) (ANCA -) Tip III'teki gibi Tip III'deki gibi
7.2.1. Goodpasture sendromu dahil anti-GBM nefriti (Glassock, 1997'ye göre tip I).
yeterli böbrek biyopsisinde %100 kresent olarak teşhis edilen ve pulmoner hemoraji olmayan hastalarda siklofosfamid, kortikosteroidler ve plazmaferez ile immünsüpresyon başlatılmalıdır. (1B)
Bir yorum:
600 µmol/l'den düşük kan kreatinin seviyesinde, oral prednizolon 1 mg/kg/gün dozunda ve siklofosfamid 2-3 mg/kg/gün dozunda reçete edilir. Bir kararlılığa ulaşınca klinik etki prednizolon dozu sonraki 12 hafta içinde kademeli olarak azaltılır ve 10 haftalık tedaviden sonra siklofosfamid tamamen iptal edilir. İmmünosupresif ilaçlarla tedavi, günlük olarak gerçekleştirilen yoğun plazmaferez ile birleştirilir. Pulmoner kanama gelişme riski varsa, çıkarılan plazma hacminin bir kısmı taze donmuş plazma ile değiştirilir. 10-14 seans plazmaferezden sonra stabil bir etki elde edilir. Bu tedavi rejimi, hastaların neredeyse %80'inde böbrek fonksiyonunda bir iyileşme elde edilmesini sağlar ve azotemideki azalma, plazmaferezin başlamasından birkaç gün sonra başlar.
600 µmol/l'den fazla kan kreatinin içeriği ile, agresif tedavi etkisizdir ve böbrek fonksiyonunda iyileşme, yalnızca yakın zamanda hastalık öyküsü, hızlı ilerlemesi (1-2 hafta içinde) ve sadece az sayıda hastada mümkündür. böbrek biyopsisinde potansiyel olarak geri döndürülebilir değişikliklerin varlığı. Bu durumlarda ana tedavi hemodiyaliz seansları ile birlikte gerçekleştirilir.
7.2.2. Bağışıklık kompleksi RPGN (Glasock, 1997'ye göre tip II).
Öneri 6: Hızlı ilerleyen lupus GN (tip IV) hastalarında 3 ay boyunca 2 haftada bir 500 mg (toplam doz 3 g) intravenöz siklofosfamid (KF) (1B) veya mikofenolik asit (MPA) preparatlarının verilmesi önerilir ( 6 ay boyunca 3 g/gün hedef dozda mikofenolat mofetil [MMF ] (1B) veya eşdeğer dozda mikofenolat sodyum) 500-750 dozunda metilprednizolonun IV “darbeleri” şeklinde kortikosteroidlerle kombinasyon halinde ardışık 3 mg
günler ve daha sonra 4 hafta boyunca oral prednizolon 1.0-0.5 mg / kg / gün, kademeli bir düşüşle<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).
Yükleniyor...
