Bylinná liečba pálenia záhy. Gastroezofageálna refluxná choroba: príznaky a liečba. Mýtus: Gerb sa vyskytuje iba u ľudí s prekyslením.

Mnohé sú známe nepohodlie pálenie záhy, grganie po jedle, bolesti brucha alebo trochu vyššie po výdatnom sviatočnom jedle. Dajú sa ignorovať alebo sú príznakom vážneho ochorenia?

GERD - čo to je?

Gastroezofageálna refluxná choroba je ochorenie spôsobené častým refluxom (refluxom) polostrávenej potravy zo žalúdka resp. tenké črevo do pažeráka. Zároveň dochádza k podráždeniu sliznice toho posledného agresívnymi tráviacimi zložkami (kyselina chlorovodíková, enzýmy, žlč, pankreatická šťava), dochádza k zápalom a nepríjemným subjektívnym symptómom.

Presná prevalencia ochorenia ešte nebola stanovená. Koniec koncov, jeho hlavný prejav - pálenie záhy - sa vyskytuje s rôznou frekvenciou u dospelých aj detí. A závažnosť a závažnosť procesu nekorelujú s intenzitou symptómov. To znamená, že pacient je vážne poškodenie pažerák nemusí mať vôbec žiadne nepohodlie, nemá žiadne sťažnosti a nevyhľadáva lekársku pomoc.

Príčiny gastroezofageálneho refluxu

K poškodeniu sliznice dochádza v dôsledku niekoľkých faktorov:

• oslabenie anatomickej antirefluxnej bariéry;
• zníženie schopnosti pažeráka rýchlo evakuovať potravu do základných častí gastrointestinálneho traktu;
• zníženie ochranných vlastností sliznice pažeráka (produkcia hlienu, alkalické zložky);
• to či ono ochorenie žalúdka s nadmernou tvorbou kyseliny chlorovodíkovej, spätný tok žlče z čriev hore tráviacim systémom.

Príroda poskytla mnoho zariadení, ktoré chránia pred touto chorobou. Pažerák „vteká“ do žalúdka pod uhlom, je pokrytý väzivami a svalovými vláknami bránice tak, že je pevne fixovaný. Sliznica má zvnútra špeciálny záhyb, ktorý funguje ako ventil, ktorý neumožňuje prechod žalúdočného obsahu nahor. Okrem toho sa bublina plynu nachádza v žalúdku tak, že nedochádza k spätnému toku potravy.

Svalový prstenec obklopujúci prechod pažeráka do žalúdka sa u zdravého človeka otvára len občas na niekoľko sekúnd, aby sa uvoľnil nadbytočný prehltnutý vzduch. Gastroezofageálny reflux nie je výtok vzduchu, ale reflux tekutého obsahu, to by nemalo byť normálne. Obranné mechanizmy zlyhávajú z rôznych dôvodov.

• Prebytok v strave potravín obsahujúcich kofeín (káva, čaj, čokoláda, Coca-Cola), citrusové plody, paradajky, alkoholické a sýtené nápoje, mastné jedlá.
• Unáhlené a výdatné jedlo, pri ktorom sa prehltnú veľké objemy vzduchu.
• Fajčenie.
• Niektoré lieky: spazmolytiká (No-shpa, Papaverine), lieky proti bolesti, dusičnany, antagonisty vápnika.
• Poranenie blúdivého nervu (napr. cukrovka alebo po chirurgickom reze).
• Chemická dysregulácia funkcie zažívacie ústrojenstvo(nadmerná tvorba glukagónu, somatostatínu, cholecystokinínu alebo iných látok).
• Iné ochorenia - hiátová hernia, krátky pažerák, sklerodermia.
• Stavy sprevádzané zvýšením vnútrobrušného tlaku: tehotenstvo, nadváha, chronická zápcha, plynatosť, ascites, dlhotrvajúci kašeľ, pravidelné vzpieranie.

Príznaky GERD

Pocity pacienta sa môžu líšiť od úplná absencia príznaky choroby až neznesiteľné bolesti podobné bolestiam srdca. Je možná akákoľvek kombinácia symptómov.

• Pálenie záhy je pocit pálenia za hrudnou kosťou, ku ktorému dochádza, keď sa sliznica pažeráka dostane do kontaktu s kyslým obsahom žalúdka. Zvyčajne sa objavuje v zdravých ľudí ak si ľahnete ihneď po jedle.
• Grganie vzduchu a regurgitácia jedla, zhoršená chybou v strave.
• Bolesť za hrudnou kosťou, siahajúca do krku, čeľuste, ramena, medzilopatkovej oblasti, ľavá polovica hrudníka. Pocity môžu byť veľmi podobné bolestiam pri angíne pectoris.
• Ťažké alebo bolestivé prehĺtanie jedla, pocit "hrudky" v pažeráku.
• Možné obsedantné čkanie, občas zvracanie, ktoré býva príznakom ochorenia žalúdka alebo čriev.

Rozlišujú sa takzvané extraezofageálne symptómy – znaky ochorenia spojené s postihnutím iných orgánov na ochorení. Takže obsah žalúdka môže byť vyhodený dosť vysoko, až do ústnej dutiny a skončí v dýchacom trakte. V tomto prípade je suchosť a bolesť hrdla, chrapľavý hlas, dusivý kašeľ. Ak počas nočného spánku dôjde k úniku tráviacich štiav ďaleko do Dýchacie cesty vyvinúť bronchitídu alebo zápal pľúc.

Klasifikácia GERD

Podľa výsledkov dodatočné vyšetrenie rozlišovať:

• neerozívna refluxná choroba (žiadne viditeľné zmeny v pažeráku),
• GERD s ezofagitídou (zápal sliznice pažeráka spôsobený pravidelným refluxom zo žalúdka).

V závislosti od objemu postihnutých tkanív sa rozlišujú 4 stupne ochorenia, od A po D.

Potvrdenie diagnózy

Na rozlíšenie GERD od iných ochorení ošetrujúci lekár predpíše vyšetrenie.

1. FEGDS (fibroezofagogastroduodenoskopia) - vyšetrenie pažeráka, žalúdka a č. dvanástnik pomocou špeciálneho fotoaparátu. V tomto prípade sa nevyhnutne odoberie biopsia zmenených oblastí (vyreže sa malý kúsok tkaniva a vyšetrí sa pod mikroskopom).
2. Röntgenové vyšetrenie umožňuje dobré vyšetrenie kontúr pažeráka a odhaľuje existujúce anatomické anomálie.
3. Denná pH-metria - 24-hodinové sledovanie kyslosti pažeráka. Umožňuje posúdiť frekvenciu refluxov a ich intenzitu.
4. Scintigrafia pažeráka pomáha posúdiť rýchlosť evakuácie kontrastnej látky (a teda aj potravy) do gastrointestinálneho traktu.
5. Manometria meria silu svalového prstenca, ktorý obklopuje spojenie pažeráka so žalúdkom.
6. Ezofageálna impedancemetria umožňuje posúdiť intenzitu a smer peristaltiky (tlačné svalové kontrakcie).

Nie je potrebné, aby osoba, ktorá požiadala o pomoc, absolvovala všetky uvedené postupy. V závislosti od prejavov ochorenia možno predpísať len časť z nich a niektoré ďalšie.

Mal by sa liečiť gastroezofageálny reflux?

Aj keď nie sú žiadne nepríjemné príznaky, choroba sa musí liečiť, pretože hrozí vážnymi komplikáciami. Peptické vredy sú veľké a hlboké defekty v stene pažeráka, ktoré vznikajú v dôsledku neustáleho vystavenia agresívnym látkam. Vredy môžu preniknúť cez stenu a spôsobiť zápal v okolitých tkanivách. Liečba takto rozsiahleho zápalu je zložitá a zdĺhavá a nevyhnutne si vyžaduje hospitalizáciu v nemocnici.

Krvácanie nastane, ak sa na ceste k formovaniu vredu stretol cieva, a pažerák je obklopený niekoľkými veľkými širokými žilami. Krvácanie môže byť veľmi intenzívne a rýchlo viesť k smrti. Striktúry sú silné jazvy spojivového tkaniva v mieste chronického zápalu. Menia tvar pažeráka, zužujú jeho lúmen, výrazne komplikujú prehĺtanie aj tekutín.

Barrettov pažerák je ochorenie, pri ktorom sliznica pažeráka mení svoj epitel na žalúdočný alebo črevný. Ide o prekancerózny stav.

Liečba GERD

Rovnako ako pri každom chronickom ochorení je dôležité, aby ste pri diagnostikovaní GERD upravili životný štýl. V opačnom prípade nebude možné vyliečiť reflux pomocou liekov a časové intervaly medzi exacerbáciami budú krátke.

• Eliminujte možné zvýšenie vnútrobrušného tlaku – zdvíhanie činiek, tesné opasky, opasky a korzety.
• Spite na vysokom čele.
• Vyhnite sa prejedaniu, najmä večer. Posledné jedlo by malo byť 3 hodiny pred spaním.
• Po jedle si neľahnite ani sa neprehýbajte. Snažte sa zostať vzpriamene a nehrbiť sa. Ideálne sú malé prechádzky v dĺžke 30 minút.
• Držte sa diéty pre GERD. Vyhýbajte sa tučným jedlám (plnotučné mlieko, smotana, bravčové, kačacie, jahňacie). Vyhnite sa kofeínovým a sýteným nápojom. Nepite alkohol. Znížte množstvo citrusových plodov, paradajok, cibule, cesnaku a vyprážaných jedál v jedálnom lístku. Nezneužívajte strukoviny, bielu kapustu a hnedý chlieb - zvyšujú tvorbu plynu.
• Porozprávajte sa so svojím lekárom o akýchkoľvek liekoch, ktoré pravidelne užívate.
• Prestať fajčiť.
• Kontrolujte telesnú hmotnosť.

Okrem týchto opatrení vám lekár povie, ako liečiť chorobu pomocou liekov. Pomôžu zabezpečiť priechod potravy dovnútra gastrointestinálny trakt zhora nadol, znížiť obsah kyseliny chlorovodíkovej v žalúdočnej šťave, urýchliť hojenie existujúcich defektov. V nekomplikovaných prípadoch chirurgický zákrok zvyčajne sa nevyžaduje.

Liečba ľudovými prostriedkami

Ako súčasť komplexná terapia používajte bylinnú liečbu, ktorá urýchľuje hojenie epiteliálnych defektov a znižuje kyslosť žalúdočnej šťavy.

Zmiešajte 6 polievkových lyžíc. suché listy plantain, 1 polievková lyžica. kvety harmančeka a 4 polievkové lyžice. bylinky hypericum. Výsledná suchá zbierka nalejte 1 liter vriacej vody a namočte na miernom ohni na štvrťhodinu. Nechajte vývar uvariť, vychladnúť a preceďte. Použite 1 polievkovú lyžičku. hotový liek pol hodiny pred jedlom trikrát denne.

1 polievková lyžica 500 ml vriacej vody sa naleje na sušenú bylinu centaury, hermeticky uzavrie, zabalí do uteráka a trvá najmenej pol hodiny. Liečivá infúzia užívajte 1/4 šálky ráno a večer.

Nezapájajte sa do samodiagnostiky a samoliečby! Bez odborného dozoru ľudové metódy môže byť nielen zbytočné, ale aj zdraviu nebezpečné!

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD)- jeden z najbežnejších chronické choroby tráviaceho traktu, ku ktorému dochádza v dôsledku nedostatočnosti dolného pažerákového zvierača a spätného toku obsahu žalúdka do pažeráka. charakteristické symptómy GERD sú pálenie záhy a kyslé grganie.

- pocit pálenia za hrudnou kosťou, ktorý môže vyžarovať do krku, ramien, medzilopatkovej oblasti. Vzniká v dôsledku refluxu (refluxu) obsahu žalúdka do pažeráka v dôsledku slabosti dolného pažerákového zvierača umiestneného medzi pažerákom a žalúdkom. Pálenie záhy je často zaznamenané u pacientov so zvýšenou produkciou kyseliny chlorovodíkovej, čo je uľahčené niektorými druhmi potravín, alkoholom, fajčením, silnými emóciami a chronickým stresom. Po vstupe do pažeráka žalúdočný obsah (kyselina chlorovodíková a tráviace enzýmy) dráždi jemnú sliznicu pažeráka, čo vedie k rozvoju jeho zápalu, ktorý sa prejavuje pálením záhy, kyslým grganím, niekedy aj bolesťou. Pálenie záhy u pacientov s GERD sa zvyčajne objavuje 1-1,5 hodiny po jedle alebo sa objavuje v noci (neskoré pálenie záhy), zvyšuje sa po jedle, pití sýtených nápojov, pri cvičení fyzická aktivita, vo vodorovnej polohe tela a sklonoch trupu.

Grganie kyslé(reverzný tok obsahu žalúdka s výskytom kyslej chuti v ústach). Pocit horkosti v ústach nastáva pri prímesi žlče v obsahu žalúdka (v dôsledku nedostatočnosti zvierača medzi žalúdkom a dvanástnikom).

Pri vhodení do horného pažeráka môže kyslý obsah žalúdka dráždiť dýchacie cesty, spôsobovať chrapot, záchvatovité resp. chronický kašeľ ktorý sa ťažko lieči.

Dlhotrvajúci priebeh GERD pri absencii adekvátnej liečby môže viesť ku komplikáciám vo forme erózií, vredov pažeráka s tvorbou cikatrických zmien - striktúr, ktoré zužujú lúmen pažeráka a narúšajú priechod potravy, ako aj rozvoj prekanceróznych ochorení (Barrettov pažerák).

Ak máte vyššie uvedené príznaky, ktoré sa objavujú s frekvenciou 2 alebo viackrát týždenne počas 4-8 týždňov alebo dlhšie, mali by ste urýchlene konzultovať s lekárom diagnózu GERD.

Ak vám bola diagnostikovaná GERD, musíte prísne dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa užívania predpísaných liekov, dodržiavania vhodného životného štýlu a stravovania.

Včasná diagnostika a systematická liečba zabráni progresii ochorenia a rozvoju život ohrozujúcich komplikácií.

1. Ak fajčíte, určite sa tohto zlozvyku vzdajte.
2. Ak máte nadváhu (index telesnej hmotnosti, ktorý sa vypočíta ako pomer telesnej hmotnosti (v kg) k výške (vm) na druhú, viac ako 25 kg/m 2 ), poraďte sa s lekárom, ktorý vám pomôže pri výbere cielených opatrení pri jeho normalizácii, vrátane výberu stravy, výpočtu obsahu kalórií v potravinách podľa charakteristík vášho tela, životného štýlu a fyzickej aktivity.
3. Spite so zdvihnutým čelom postele, nepoužívajte na to však viaceré vankúše (v dôsledku prehnutia tela môže dôjsť k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku a zvýšeniu rizika refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka).
4. Vyhnite sa veľkým jedlám, jedzte 4-5 krát denne v malých porciách.
5. Jedzte jedlo teplé (teplota 38-40°C). Nejedzte studené ani horúce jedlá.
6. Po jedle sa 2-3 hodiny vyhýbajte predklonu a vodorovnej polohe.
7. Nejedzte 2-3 hodiny pred spaním.
8. Nenoste tesné opasky, korzety ani tesné oblečenie.
9. Vyhnite sa konzumácii potravín a nápojov, ktoré zvyšujú produkciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a znižujú tón dolného pažerákového zvierača:

Káva, čaj, cola, čokoláda, sýtené nápoje, kyslé uhorky, citrusové plody, paradajky, ako aj mastné, kyslé, korenené jedlá a koreniny;

Alkohol, kyslé ovocné šťavy, pivo (okrem toho, že stimulujú tvorbu kyseliny v žalúdku, môžu dráždiť sliznicu pažeráka a žalúdka);
- odstredené mlieko (môže zvýšiť kyslosť žalúdočnej šťavy);
- kapusta, hrach, fazuľa, fazuľa (prispievajú k zvýšenej tvorbe plynu a následne k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku).

10. Zaraďte do svojho jedálnička rybí tuk, makrela, losos, olej z ľanových semienok(obsahujú kyselinu linolovú, ktorá pomáha znižovať zápalové procesy v sliznici pažeráka) a olivový olej, vajcia, maslo, rakytníkový olej (obsahujú vitamíny A a E, pomáhajú zlepšiť obnovu sliznice pažeráka). Diétne poradenstvo týkajúce sa správna voľba potravinárske výrobky sú uvedené v tabuľke.
11. Ak prijmete lieky predpísané inými odborníkmi na sprievodné ochorenia, určite informujte svojho lekára, pretože užívanie niektorých z nich môže viesť k zníženiu tonusu pažerákového zvierača (nitráty, antagonisty vápnika, betablokátory, teofylín, perorálna antikoncepcia, antidepresíva, belladonna lieky) alebo spôsobiť poškodenie sliznice pažeráka a žalúdka (nesteroidné protizápalové lieky, doxcyklín, chinidín). V tomto prípade váš lekár vykoná lekársku korekciu na optimalizáciu terapeutického účinku.
12. Vyhnite sa cvičenie a práce súvisiace s predklonom trupu a zdvíhaním závažia nad 8-10 kg. Ak navštevujete telocvičňu, poraďte sa s inštruktorom (trénerom), aby ste vylúčili cvičenia, ktoré zvyšujú napätie brušných svalov a vnútrobrušný tlak.
13. Dodržiavajte režim práce a odpočinku, nepreťažujte sa, nepripúšťajte negatívne emócie. Ak máte na dlhú dobu zlá nálada, podráždenosť a poruchy spánku, poraďte sa s lekárom.
14. Ak sa u vás objavia príznaky ako napr kožné vyrážky, nevoľnosť, vracanie a bolesť hlavy určite o tom povedzte svojmu lekárovi, aby ste zistili možné vedľajšie účinky drogy.
15. Navštevujte pravidelne svojho lekára (aspoň raz za 6 mesiacov), choďte potrebné vyšetrenie. To prispeje k správnemu výberu liekov, monitorovaniu účinnosti liečby a prevencii komplikácií.

Liečba GERD je dlhý proces, ktorý sa musí vykonávať pod neustálym lekárskym dohľadom.

Nesnažte sa vyliečiť sami seba. Staraj sa o svoje zdravie!

Originál prevzatý z gastroscan Otázka Prečo sa pálenie záhy a GERD niekedy neliečia najlepšími liekmi?

V moderných lekárskych odporúčaniach prijatých v Spojených štátoch, v Európe a v Rusku sa inhibítory protónovej pumpy (PPI) považujú za hlavné antisekrečné lieky na liečbu GERD. Bežné je však pretrvávanie klasických symptómov GERD (pálenie záhy a regurgitácia) po ukončení terapie PPI. Prieskum uskutočnený Americkou gastroenterologickou asociáciou u pacientov so symptómami GERD, ktorí dostávali terapiu PPI, ukázal, že 38 % účastníkov malo reziduálne prejavy ochorenia.

Dôvody neúčinnosti PPI (vedecky žiaruvzdornosť) vo vzťahu k terapii možno rozdeliť na:

• súvisiace so správaním pacienta (nedodržiavanie režimu PPI a pod.) a
• spojené s terapiou (prítomnosť HH u pacienta, zloženie refluxátu a pod.).

V.D. Pasechnikov, D.V. Pasechnikov, R.K. Goguev
V patogenéze gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) je kyslá zložka refluxátu hlavným faktorom zodpovedným za vznik symptómov a rozvoj poškodenia sliznice pažeráka. Napriek skutočnosti, že inhibítory protónovej pumpy (PPI) majú v porovnaní s placebom a inými liekmi výraznú účinnosť (rýchle vymiznutie symptómov, vysoká miera hojenia slizničných defektov), ​​niektorí pacienti zostávajú refraktérni na adekvátnu acido-supresívnu liečbu.

Definícia

Definícia „refraktérneho GERD“ je predmetom diskusie, ktorá prebieha už niekoľko rokov. V súčasnosti je v Európe povolených na liečbu GERD 5 štandardných dávok PPI (ezomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg) a jedna dvojitá dávka (omeprazol 40 mg). Štandardné dávky PPI sú povolené na liečbu erozívnej ezofagitídy počas 4-8 týždňov a dvojitá dávka je povolená na liečbu refraktérnych pacientov, ktorí už boli predtým liečení štandardnými dávkami až do 8 týždňov. Štandardné dávky sú predpísané raz denne, dvojitá dávka - dvakrát denne.

Je pacient refraktérny na liečbu PPI v režime jedenkrát denne? Niektorí odborníci sa domnievajú, že nedostatok uspokojivej odpovede (zníženie symptómov) pri tomto režime stačí na vyhlásenie zlyhania GERD. Mali by sa odporúčať PPI dvakrát denne na prekonanie refraktérnosti jednej dávky? Aby sme to mohli posúdiť, je zrejmé, že je potrebné vziať do úvahy nielen frekvenciu užívania PPI, ale aj trvanie liečby.

Aké sú časové kritériá na určenie javu neefektívnosti PPI? Niektorí autori sa domnievajú, že na záver, že PPI sú neúčinné, je potrebné 4-týždňové predpisovanie lieku v jednodávkovom režime. Iní navrhujú používať termín „GERD rezistentný na PPI“, keď dávkovanie dvakrát denne po dobu najmenej 12 týždňov zlyhá alebo poskytuje čiastočnú alebo neúplnú úľavu.

Je potrebné zdôrazniť, že diskutovaný koncept refraktérnosti na terapiu PPI spravidla nie je spojený so špecifickou stratou citlivosti protónových púmp na inhibítory ich aktivity, s výnimkou pomerne zriedkavého špecifického H + / K + - Mutácia ATPázy vedúca k rozvoju skutočnej refraktérnosti.

Prevalencia

Pretrvávanie klasických symptómov GERD (pálenie záhy a regurgitácia) po ukončení terapie PPI je bežné. Pri režime jedenkrát denne má približne 20 % pacientov, väčšinou pacientov s neerozívnym ochorením (NERD), naďalej symptómy. Nedávny prieskum uskutočnený Americkou gastroenterologickou asociáciou (AGA) u 1 000 pacientov so symptómami GERD liečených PPI ukázal, že 38 % účastníkov malo reziduálnu chorobu. Viac ako polovica z tohto počtu užívala ďalšie lieky na kontrolu prejavov ochorenia. lieky, najčastejšie antacidá (47 %).

Dôvody nereagovania na liečbu GERD možno rozdeliť do dvoch kategórií: súvisiace s pacientom a súvisiace s liečbou.

Príčiny rezistencie na liečbu súvisiace s pacientom

Ako už bolo uvedené, napriek režimu užívania PPI dvakrát denne u niektorých pacientov v lúmene pažeráka, vysoký stupeň vystavenie kyselinám. Je známych niekoľko mechanizmov na vysvetlenie tejto situácie. Môže to byť spôsobené predovšetkým vynechaním lieku v dôsledku nedostatočnej adherencie pacienta k terapii.

Nedostatok dodržiavania terapie

V prípade správne stanovenej diagnózy si treba ujasniť adherenciu pacienta k predpísanej liečbe. Uskutočnené prieskumy ukázali neprítomnosť takéhoto u významného počtu pacientov s GERD užívajúcich PPI. Mnohí ich prestávajú užívať čo najskôr po začatí terapie, iní nedodržiavajú odporúčania, ktoré určujú čas užívania lieku a súvislosť s príjmom potravy.

Nedodržanie času a frekvencie užívania lieku

Tieto dva faktory v kombinácii s nedostatočnou adherenciou k liečbe sú kritické z hľadiska maximalizácie účinnosti. medikamentózna liečba. Väčšina bežné príčinyčo vedie k porušeniu správneho režimu užívania lieku, a teda k rozvoju rezistencie na prebiehajúcu liečbu, je osobná voľba času prijatia pacienta a nedostatok jasných pokynov, ako liek užívať. Gunaratnam a kol. zistili, že zo 100 pacientov s pretrvávajúcimi symptómami počas užívania PPI len 46 % užívalo liek v súlade s predpísanými pokynmi (optimálny príjem). Z tých pacientov, u ktorých bol režim PPI považovaný za suboptimálny, 39 % užilo liek viac ako 1 hodinu pred jedlom, 30 % po jedle, 28 % pred spaním do postele a 3 % podľa potreby. .

Medzitým je známe, že PPI musia byť aktivované v kanálikoch parietálnej bunky pre následnú väzbu na H+/K+-ATPázu. Keďže väčšina púmp je v preprandiálnom období v neaktívnom stave, odporúčanie užívať liek pred raňajkami alebo večerou je odôvodnené práve touto okolnosťou, keďže príjem potravy stimuluje prechod pumpičiek do aktívneho stavu a ich začlenenie do membrána kanálika parietálnych buniek. Akceptovaný režim je užívať PPI 30 minút pred raňajkami, pretože tento prístup zaručuje maximálny farmakodynamický účinok. Už skôr sa zistilo, že ak sa PPI užívajú pred jedlom, poskytuje to účinnejšie potlačenie tvorby žalúdočnej kyseliny ako po užití nalačno bez následného jedla.

Medzi dôvody vedúce k rozvoju rezistencie na terapiu PPI je potrebné uviesť nielen porušenie správneho režimu užívania lieku pacientmi, ale aj nedostatok náležitej kompetencie lekárov, ktorí niekedy nedávajú vhodné odporúčania. Teda v prieskume medzi 1046 lekármi prvého kontaktu lekárska prax v USA iba 36 % z nich poradilo svojim pacientom, kedy a ako užívať PPI pri liečbe GERD.

Pre spravodlivosť treba povedať, že zatiaľ neexistuje jasný dôkaz, že obnovenie adekvátneho liekového režimu u pacientov s refraktérnou na PPI terapiu vedie k zníženiu symptómov GERD.

Zhoršená bariérová funkcia pažeráka v dôsledku hiátovej hernie

Odolnosť voči terapii PPI môže byť spôsobená prítomnosťou hiátovej hernie (HH). J. Fletcher a kol. ukázali, že u zdravých ľudí v postprandiálnom období v oblasti žalúdočného pažerákového spojenia je lokalizovaný rezervoár - kyslé vrecko ("kyslé vrecko"). U pacientov s GERD s HH počas spontánnej relaxácie dolného pažerákového zvierača (LES) migruje kyselinová kapsa do herniálneho vaku a stáva sa tak zdrojom re-refluxu z rezervoára umiestneného nad bránicou. To výrazne zvyšuje množstvo vystavenia kyselinám v lúmene pažeráka.

Významným mechanizmom rozvoja rezistencie na terapiu PPI je zvýšenie počtu prechodných relaxácií LES (TRNS), sprevádzaných zvýšením počtu refluxov a kyslej expozície v pažeráku. Zistilo sa, že keď je kapsa kyseliny umiestnená nad membránou pri veľkom HH, 70-80% RNP je sprevádzaných refluxom kyseliny. Ak je lokalizovaný pod bránicou, potom sa zaznamená iba 7-20% takýchto epizód. PPI neovplyvňujú frekvenciu PRNPS, neinhibujú reflux žalúdočného obsahu. Z terapeutického hľadiska majú IPP tým, že zmenšujú veľkosť kyselinovej kapsy, a teda aj množstvo kyseliny v nej, potlačením tvorby kyseliny v žalúdku. pozitívna akcia pre GERD. Malo by sa pamätať na to, že dávka PPI v prítomnosti HH zistenej endoskopiou alebo fluoroskopiou by mala byť vyššia ako v neprítomnosti tejto anatomickej abnormality, aby sa primerane kontrolovala expozícia kyselinám v lúmene pažeráka.

Zloženie refluxátu

Patofyziológia GERD je multifaktoriálna a nie je úplne pochopená. Je však známe, že symptómy a poškodenie sliznice pažeráka môžu byť spôsobené vystavením refluxátu s rôznymi vlastnosťami. Reflux môže pozostávať zo žalúdočného obsahu (pepsín, kyselina chlorovodíková, zložky potravy) a v niektorých prípadoch aj z obsahu dvanástnika (žlč, bikarbonát a pankreatické enzýmy). U dospelých je reflux duodenálneho obsahu do lumen žalúdka fyziologickým procesom, najmä v postprandiálnom období a v noci. V prípade refluxu duodenálneho obsahu do pažeráka sa stav nazýva duodenogastroezofageálny reflux (DGPR).

V pokusoch na zvieratách a štúdiách na ľuďoch sa zistil synergický účinok pri indukcii poškodenia pažeráka medzi kyslým a duodenogastrickým refluxom. Symptómy GERD v porovnaní s údajmi predĺženej pH-metrie poukazujú na častejšiu súvislosť ich výskytu s epizódami refluxu kyseliny ako s nekyslými. Symptómy, ktoré pretrvávajú počas liečby supresívnou kyselinou, sú však častejšie spojené s epizódami nekyslého refluxu. G. Karamanolis a kol. Použitím kombinácie intraezofageálnej pH-metrie a bilimetrie u pacientov s neuspokojivou odpoveďou na terapiu PPI sa v 62 % prípadov zistilo, že títo pacienti majú buď žlčový alebo zmiešaný (žlč + kyselina) reflux. reflux žlče ( žlčové kyseliny) zhoršuje poškodenie pažeráka spôsobené refluxom kyseliny a tiež spôsobuje rozvoj rezistencie na PPI, čo sa prejavuje pretrvávaním symptómov GERD v neprítomnosti expozície kyseliny v pažeráku.

Donedávna sa 24-hodinové monitorovanie pH v lúmene pažeráka považovalo za „zlatý štandard“ diagnostiky refluxu. Refluxná epizóda bola považovaná za patologickú a bola zaznamenaná špeciálnym programom pri náhlom poklese (zlyhaní) pH<4. Все рефлюксные эпизоды в диапазоне от 7 до 4 не рассматривались как патологические (некислотные) и не использовались для характеристики кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ.

Zavedením novej technológie - impedancia-pH-monitoring - bolo možné registrovať všetky epizódy refluxu bez ohľadu na povahu refluxátu (plyn, kvapalina, zmiešaný reflux) a jeho pH, čo umožnilo rozlíšiť kyslé (pH<4), слабокислотные (рН между 4 и 7) и слабощелочные (рН >7) refluxy.

Na základe štúdií sa predpokladalo, že rozvoj refraktérnosti pacientov s GERD na terapiu PPI (zachovanie typických a atypických symptómov) môže súvisieť s expozíciou nekyslému (slabo kyslému alebo slabo alkalickému) refluxu. Pomocou impedančnej-pH-metrie sa zistilo, že nekyslé refluxné epizódy spôsobujú presne tie isté symptómy ako kyslé.

Je zaujímavé, že u pacientov, ktorí neužívajú PPI, je asi polovica refluxných epizód kyslá, druhá polovica slabo kyslá. Mierny alkalický reflux je extrémne zriedkavý a predstavuje menej ako 5 % celkových refluxných epizód. Je potrebné poznamenať, že mierne alkalické refluxy nie sú totožné s BPH a nie sú indikátormi refluxu žlče. Pretože sa žlč mieša s obsahom žalúdka, pH refluxu žlče sa nemusí líšiť alebo sa líšiť len málo od epizódy refluxu kyseliny.

Existuje vzťah medzi vývojom rezistencie na prebiehajúcu liečbu PPI a slabým refluxom kyseliny? Nedávne štúdie ukázali, že u časti pacientov s NERD (asi 37 %), ktorí nereagujú na terapiu PPI, sú pretrvávajúce symptómy spojené s pretrvávajúcim slabým refluxom kyseliny do lumen pažeráka.

Je rozumné predpokladať, že v niektorých prípadoch neadekvátne potlačenie tvorby kyseliny s vymenovaním rôznych PPI zvyšuje podiel slabo kyslých refluxov v celkovom súbore refluxných epizód. Skutočne, M.F. Vela a kol. pomocou technológie pH impedancie u pacientov, u ktorých sa vyvinula refraktérnosť na dvojnásobnú dennú dávku PPI, preukázali zmenu v povahe refluxu pred a počas liečby. Pred užitím PPI boli teda pacienti prevažne charakterizovaní refluxom kyseliny (pH<4), а во время терапии - в основном слабокислотные (рН >4). V počte refluxných epizód neboli žiadne rozdiely. PPI tým, že majú supresívny účinok na protónové pumpy, premieňajú kyslé refluxy na nekyslé. Viac ako 90 % refluxných epizód, ktoré sa vyvinú počas liečby PPI, sú subkyslé.

Môže nekyslý reflux do lumen pažeráka spôsobiť symptómy GERD, aký je ich mechanizmus a líšia sa od symptómov, ktoré sú spôsobené refluxom kyseliny? Zistilo sa, že pretrvávanie typických (regurgitácia), ako aj atypických symptómov (kašeľ), napriek prebiehajúcej terapii PPI, môže byť spojené s nekyslým (slabo kyslým alebo slabo zásaditým) refluxom. Zistilo sa, že v porovnaní s obdobím pred začiatkom liečby u pacientov bez účinku od vymenovania dvojitej dávky PPI sa dominantným príznakom stala regurgitácia alebo horko-kyslá chuť v ústach, a nie pálenie záhy, ktoré prevládalo predtým. začiatok príjmu PPI. Štúdie (24-hodinová ambulantná impedancia-pH-metria) ukázali, že pretrvávanie refluxu kyseliny u pacientov s GERD refraktérnych na terapiu PPI (neúplná inhibícia tvorby kyseliny) je spojené so 7-28 % pretrvávajúcich symptómov. Naopak, slabý reflux kyseliny v 30-40% prípadov predchádzal nástupu symptómov spojených s GERD.

V ďalšej štúdii s použitím impedančnej pH-metrie sa zistilo, že u pacientov s GERD, ktorí boli refraktérni na prebiehajúcu liečbu PPI, bolo až 68 % epizód pálenia záhy spojených s vystavením slabému refluxu kyseliny. Nedávne štúdie ukázali, že mierny reflux kyseliny môže spôsobiť pálenie záhy a regurgitáciu, ktorá sa nelíši od podobných symptómov spôsobených refluxom kyseliny. Hoci slabé refluxy kyseliny môžu vyvolať rozvoj symptómov GERD, stále nie je známe, či môžu spôsobiť poškodenie sliznice pažeráka.

Symptómy GERD v dôsledku zhoršeného klírensu refluxu a oneskoreného vyprázdňovania žalúdka

Pretrvávanie symptómov, napriek terapii PPI, môže byť spôsobené porušením klírensu pažeráka od škodlivých faktorov (kyseliny, zásady) a predĺžením doby expozície refluxátu na sliznici pažeráka, a to aj pri malé množstvo obsahu. Peristaltika pažeráka a gravitácia sú hlavnými mechanizmami klírensu pažeráka z refluxu a zhoršený klírens je spojený s rozvojom neefektívnej motility alebo nedostatku peristaltiky. Dysmotilita žalúdka je jedným z faktorov rozvoja refluxu do lumen pažeráka. Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka vedie k jeho roztiahnutiu a zväčšeniu objemu obsahu. Zvýšená distenzia žalúdka je spúšťačom PRNPS, ktorý v kombinácii so zväčšením objemu obsahu prispieva k rozvoju refluxov do lumen pažeráka.

Oneskorenie vyprázdňovania žalúdka, spôsobujúce zväčšenie objemu obsahu, prispieva k rozvoju refluxov a spolu s poruchou klírensu pažeráka vedie k predĺženiu doby kontaktu sliznice pažeráka s agresívnym obsahom, čo vedie k pri poškodení sliznice žalúdka. V porovnaní s pacientmi s GERD reagujúcimi na terapiu PPI je oneskorené vyprázdňovanie žalúdka častejším faktorom, ktorý sa vyskytuje u pacientov refraktérnych na liečbu. S. Scarpignato a kol. predpokladá sa, že zväčšenie objemu žalúdočného obsahu a rozvoj refluxu sú príčinou vzniku rezistencie na terapiu.

Vplyv Helicobacter pylori na vznik rezistencie na terapiu

Napriek tomu, že infekcia H. pylori môže zhoršiť antisekrečný účinok a odpoveď na PPI, v štúdii V.E. Schenk a kol. ukázalo sa, že na dosiahnutie úspechu terapie v tomto prípade nie je potrebné upravovať dávku PPI u pacientov s GERD bez ohľadu na to, či sú infikovaní alebo nie.

Odolnosť voči terapii PPI v dôsledku mutácií protónovej pumpy

Skutočnosť zriedkavej špecifickej rezistencie na omeprazol (pH<4 в желудке как минимум в течение 50% времени суток) вследствие развившихся мутаций в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+/К+-АТФазы . До сих пор не известно, существует ли резистентность к действию других ИПП из-за мутаций кислотной помпы.

Dôvody rozvoja rezistencie súvisiacej s terapiou

Metabolizmus PPI

Ďalšie vysvetlenie existencie vysokej expozície kyselinám v lúmene pažeráka počas prebiehajúcej terapie PPI môže súvisieť s metabolizmom PPI. V zásade sú PPI metabolizované hepatocytovými enzýmami - cytochrómami P450. Existuje významná variabilita v metabolizačnej aktivite hepatocytov, ktorá je určená genetickým polymorfizmom cytochrómov P450. Malú časť pacientov, u ktorých sa terapia považuje za neúspešnú, môžu predstavovať takzvaní „rýchli metabolizátori“. Významná deštrukcia PPI izoenzýmami cytochrómu P450 počas prechodu pečeňou spôsobuje nízku hladinu PPI v krvnom sére, ktorá nie je dostatočná na zabezpečenie potlačenia tvorby kyseliny v žalúdku. Naopak, pomalí metabolizéri vykazujú vyššiu antisekrečnú odpoveď, a teda lepšiu klinickú účinnosť pri predpisovaní PPI ako rýchli metabolizéri a metabolizéri so strednou úrovňou metabolizmu. Pomaly metabolizujúci fenotyp PPI je bežnejší v ázijskej populácii ako v európskej populácii. Je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že koncentrácia omeprazolu, lansoprazolu a pantoprazolu v krvnej plazme a inhibičný účinok omeprazolu, lansoprazolu a pantoprazolu závisia od aktivity enzýmového subtypu P450 - CYP2C19, zatiaľ čo katabolizmus rabeprazolu prebieha najmä prostredníctvom rôznych neenzymatických dráh a je menej závislá od funkčného stavu pečene. Na druhej strane metabolizmus ezomeprazolu v pečeni pri opakovanom podávaní prebieha najmä za účasti subtypu P450 – CYP3A4. Perorálna biologická dostupnosť môže byť významne znížená, keď sa PPI užívajú s jedlom alebo antacidami.

Fenomén prelomu nočnej kyseliny

Nočný prienik kyseliny (NLE) je tiež spojený s metabolizmom PPI a môže byť zodpovedný za pretrvávanie symptómov u niektorých pacientov. LCP je definovaný ako patologický stav, ktorý sa vyvíja u pacientov liečených PPI a je charakterizovaný „zlyhaním“ pH<4 на период как минимум 1 ч в течение ночи. Была предложена гипотеза, что НКП является патофизиологическим механизмом, ответственным за развитие рефрактерной ГЭРБ. Однако НКП не всегда ассоциируется с развитием симптомов ГЭРБ, совпадающих по времени их появления с указанным феноменом. Так, у 71% пациентов, не ответивших на прием ИПП дважды в день, развился НКП, но только у 36% из них имелась корреляция между этим феноменом и симптомами ГЭРБ . Клиническая оценка НКП остается достаточно противоречивой, поскольку он является более частым явлением у пациентов с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета и менее часто встречается у большинства пациентов с неосложнененной ГЭРБ.

Stav žalúdočnej sekrécie

Prítomnosť mnohopočetných vredov dvanástnika alebo tenkého čreva v kombinácii s hnačkou a refluxom refraktérnym na liečbu PPI môže byť spojená s hypersekrečným stavom - Zollingerov-Ellisonov syndróm. Žalúdočná sekrécia a motilita sú dve vzájomne súvisiace funkcie, ktoré by sa nemali posudzovať oddelene od seba. Z fyziológie je známe, že mnohé z faktorov zodpovedných za stimuláciu žalúdočnej sekrécie tiež modifikujú vyprázdňovanie žalúdka mechanizmom nezávislým od ich sekrečného účinku. Antisekrečné činidlá tiež menia motilitu žalúdka, zatiaľ čo stimulanty motility len zriedka modifikujú sekrečný proces. Výskyt symptómov dyspepsie alebo ich exacerbácia pri užívaní PPI nie je typický pre pacientov s GERD alebo funkčnou dyspepsiou. V niektorých prípadoch to však môže byť, pretože oneskorené vyprázdňovanie žalúdka s PPI je hláseným javom. V tomto prípade je opodstatnené vymenovanie prokinetiky, ktorá pomáha prekonať vedľajšie účinky antisekrečných liekov, ktoré znižujú výskyt nových symptómov, čo sa nesprávne považuje za prejav refraktérnosti.

Symptómy GERD pri absencii refluxu pažeráka

Nedostatok požadovaných výsledkov liečby u mnohých pacientov je spojený s chybnou diagnózou funkčného pálenia záhy, ktoré je nerozoznateľné od manifestácie GERD klinickými pocitmi. Symptómy GERD v dôsledku naťahovania svalov pažeráka nemusia závisieť od prítomnosti kyseliny v lúmene pažeráka alebo môžu byť jej prítomnosťou zhoršené. U niektorých pacientov sa v reakcii na natiahnutie vyvinie senzibilizácia mechanoreceptorov; v takýchto prípadoch sa môžu objaviť symptómy ako reakcia na podporu bolusu jedla alebo refluxu plynov, teda vzniká funkčná porucha pažeráka – „funkčné pálenie záhy“. Okrem toho stimulácia mechanoreceptorov spúšťa reflexný oblúk sprostredkovaný vagom s indukciou bronchospazmu, kašľa alebo iných extraezofageálnych receptorov. Zavedenie impedančnej-pH-metrie do klinickej praxe ukázalo, že v polovici prípadov nie je prítomnosť symptómov u týchto pacientov spojená s refluxmi akéhokoľvek charakteru, t.j. nie je fenoménom refraktérnosti voči PPI. Hoci základ pre vznik týchto symptómov nie je známy, existuje dôvodný predpoklad, že patofyziológia procesu je spojená s viscerálnou hypersenzitivitou a poruchami modulácie impulzov bolesti v centrálnom nervovom systéme, často sprevádzanými rozvojom psychologických komorbidita.

Precitlivenosť pažeráka na normálny obsah kyseliny v jeho lúmene

V podskupine pacientov s normálnou endoskopiou horného GI traktu a normálnou expozíciou kyseliny pažerákovej existuje silná korelácia medzi fyziologickým refluxom a prítomnosťou symptómov GERD. Tento jav nebol opísaný, predpokladá sa, že sa na ňom podieľajú receptory sliznice pažeráka senzibilizované na malé množstvo kyseliny, t.j. rozvoj viscerálnej precitlivenosti u pacientov. Ako kandidáti na úlohu takýchto receptorov sú receptor citlivý na kyselinu, patriaci do triedy katiónových kanálov s meniacim sa potenciálom, a vaniloidný receptor, lokalizovaný v senzorických neurónoch a reagujúci na stimuláciu kyselinou s výskytom pálenia alebo bolesti, výraz z ktorých sa zvyšuje s rozvojom ezofagitídy u pacientov s GERD.

Pacienti s rezistenciou na terapiu PPI môžu mať zvýšenú citlivosť pažeráka na malé zmeny pH v jeho lúmene v dôsledku slabého refluxu kyseliny. Tieto štúdie zároveň zistili významné prekrývanie medzi epizódami slabého refluxu kyseliny, čo spôsobuje a nespôsobuje rozvoj symptómov. Predovšetkým sa zistilo, že u pacientov rezistentných na podávanie PPI dvakrát denne, okrem proximálneho postupu refluxu, boli refluxy, ktoré spôsobili rozvoj symptómov, reprezentované kombináciou plynu a kvapaliny. Existuje niekoľko potenciálnych vysvetlení súvislosti medzi migráciou proximálneho refluxu a rozvojom symptómov. Zahŕňajú zvýšenie citlivosti proximálneho pažeráka v porovnaní s distálnym pažerákom a/alebo sumačný efekt v dôsledku zapojenia viac senzibilizovaných receptorov bolesti do tohto procesu, keď sa reflux pohybuje pozdĺž pažeráka. Pacienti, ktorých symptómy GERD sú spôsobené vystavením slabému kyslému refluxu, nemajú zvýšený počet refluxných epizód, čo naznačuje vývoj ezofageálnej precitlivenosti na menší reflux kyseliny. Pretrvávajúci kašeľ u pacientov s GERD užívajúcich PPI môže byť spôsobený slabým kyslým refluxom, ako bolo stanovené impedančnou pH-metriou.

Prijímanie generických PPI s neuspokojivou kvalitou

V mnohých krajinách, s cieľom znížiť náklady na liečbu, zdravotnícke orgány podporujú propagáciu generických liekov na trhu – liekov obsahujúcich rovnaké účinné látky ako v originálnych liekoch. Takáto aktívna propagácia si vyžaduje primeranú kontrolu stability, kvality a účinnosti generík. T. Shimatani a kol. uskutočnili porovnávaciu štúdiu pôvodného omeprazolu a troch „značiek“ jeho generík. Priemerné hladiny intragastrického pH a percento času s pH<4 за 24 ч при назначении всех форм омепразола были выше, чем при плацебо. Однако в ночной период два из трех генериков не оказывали достоверного влияния на уровень кислотной продукции. Эти данные указывают на то, что при выборе в целях терапии конкретного ИПП следует оценивать его эффективность, снижение которой может быть связано со снижением биодоступности, разрушением препарата и другими факторами. В то же время некоторые генерики омепразола практически не отличаются от оригинального препарата и обеспечивают сходный уровень воздействия на париетальные клетки . Так, назначение омеза по 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней обусловило достоверно значимое снижение кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, привело к уменьшению показателей кислотной экспозиции в пищеводе больных ГЭРБ. Использование других генериков омепразола не привело к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и соответственно к снижению кислотной экспозиции в пищеводе .

Takže PPI, ktoré pôsobia na kyslé pumpy parietálnych buniek, vedú k zvýšeniu počtu nekyslých refluxov. Kombinovaná technológia impedancia-pH-metria umožňuje detekovať tieto refluxy (plynné, tekuté, zmiešané zloženie refluxátu s mierne kyslým alebo mierne zásaditým charakterom), pomáha identifikovať pacientov, u ktorých napriek užívaniu PPI a absencii kyslých refluxov počas tradičnej pH-metrie pretrvávajú alebo sa objavia nové príznaky GERD. Dôvodom pretrvávania (objavenia sa) symptómov u niektorých pacientov je reflux nekyslého materiálu (tekutého, plynného alebo zmiešaného zloženia) do lumen pažeráka pri zvýšenej viscerálnej citlivosti orgánu. Tento druh refluxu je spôsobený PRNPS, hypotenzným NPS, HH s tvorbou „kyslého vrecka“ v herniálnom vaku alebo kombináciou týchto faktorov. PPI nezabraňujú rozvoju refluxu, pretože neznižujú počet spontánnych relaxácií LES, ale iba zvyšujú pH žalúdočnej šťavy. Keďže väčšina pacientov má normálne viscerálne vnímanie, zvýšenie podielu slabých kyslých refluxov pri podávaní PPI nespôsobuje rozvoj symptómov, čo sa považuje za pozitívny výsledok terapie. U pacientov s poruchou viscerálneho vnímania a/alebo zvýšenou migráciou refluxu proximálnym smerom spôsobujú slabé kyslé refluxy rozvoj symptómov, čo sa považuje za prejav rezistencie na liečbu PPI.

Diagnostický algoritmus a manažment PPI refraktérnych pacientov

V prípade pretrvávania príznakov GERD počas terapie PPI je najprv potrebné uistiť sa o správnosti diagnózy. Ak bola diagnóza GERD založená len na symptómoch, pacient by mal mať vyšetrenie, ktoré zahŕňa endoskopiu horného gastrointestinálneho traktu a monitorovanie impedancie pažeráka – pH (pozri obrázok).

Pacienti, u ktorých sa vyvinula refraktérnosť na liečbu, by mali byť podrobení dôkladnému výsluchu, ktorý by mal zahŕňať objasnenie režimu dávkovania PPI, času ich príjmu a vzťahu s príjmom potravy. Ak pacient dodržiaval odporúčaný režim (užívanie PPI raz denne) a boli dodržané ostatné podmienky (užívanie lieku v závislosti od času jedla), treba ho požiadať, aby dávku zdvojnásobil a/alebo rozdelil na dve časti. časti - pred raňajkami a pred večerou. Užívanie PPI dvakrát denne je spojené s lepším farmakodynamickým účinkom, pretože antisekrečný účinok je za týchto podmienok stabilnejší počas 24 hodín, najmä v noci. Zvýšenie dávky PPI má pozitívny účinok u pacientov s refraktérnosťou na liečbu v 25 % prípadov; tento prístup je obzvlášť účinný u pacientov s NERD, ktorí majú ezofageálnu precitlivenosť na kyslý stimul.

Prístup k diagnostike a liečbe pacientov so symptómami GERD refraktérnymi na prebiehajúcu liečbu PPI.

Po vylúčení patológie, ktorá nie je spojená s poškodením tráviaceho systému, a objasnení adherencie k terapii sa má vykonať ezofagogastroduodenoskopia (EGDS) horného gastrointestinálneho traktu s biopsiou. Ak výsledky endoskopie naznačujú prítomnosť patológie, predpokladá sa, že etiológia súvisí s poškodením pažeráka refluxným obsahom alebo nesúvisí s gastroezofageálnymi refluxmi. Ak výsledky endoskopie neodhalia žiadne zmeny, vykoná sa impedančná pH-metria na štúdium charakteru refluxu a zvažuje sa potreba pažerákovej manometrie. Ak impedančná pH-metria pažeráka potvrdí prítomnosť nadmernej tvorby kyseliny v lúmene pažeráka alebo prítomnosť nekyslých refluxov a pacient je refraktérny na liečbu PPI, je možné buď zintenzívniť medikamentóznu liečbu, alebo zvážiť potrebu na chirurgickú liečbu. V prípade normálneho množstva kyseliny v pažeráku, ale silnej korelácie medzi symptómami a epizódami fyziologického refluxu sa diagnostikuje precitlivenosť pažeráka. Ak je počet refluxov v lúmene pažeráka v rámci fyziologickej normy a neexistuje žiadna korelácia s príznakmi, pacientovi sa diagnostikuje funkčné pálenie záhy. V posledných dvoch situáciách sa zvyčajne predpisujú viscerálne analgetiká.

Použitie 24-hodinovej impedančnej pH-metrie umožňuje identifikáciu kyslého a nekyslého refluxu a môže tak byť užitočnou metódou na diagnostikovanie príčin refraktérnosti liečby PPI. V tomto ohľade sú slabé refluxy kyseliny, ktorých výskyt koreluje s pretrvávaním symptómov u pacientov užívajúcich PPI, zodpovedné za rozvoj fenoménu refraktérnosti. Pre túto kategóriu pacientov sa odporúča antirefluxná operácia, ktorej úspešná realizácia podmieňuje kontrolu kyslého aj nekyslého refluxu. Impedančná pH-metria umožňuje rozlíšiť medzi pacientmi s refraktérnosťou na liečbu PPI podskupinu pacientov s funkčným pálením záhy, u ktorých symptómy vymiznú po nasadení viscerálnych analgetík alebo centrálnych modulátorov citlivosti na bolesť, ako aj odlíšiť jednotlivcov v núdzi. liekovej terapie alebo chirurgickej korekcie.

Baclofen, agonista receptora GABAB, znižuje počet PRNPS a duodenogastrického refluxu, a teda znižuje symptómy, ktoré pretrvávajú počas užívania PPI. Bohužiaľ, vedľajšie účinky centrálne odvodeného baklofénu obmedzujú jeho použitie u väčšiny pacientov.

Určité nádeje sú spojené so zavedením periférne pôsobiacich agonistov GABAB receptora do klinickej praxe, ktoré sú prakticky bez vedľajších účinkov.

Sukralfát naviazaním žlčových kyselín a solí zlepšuje stav sliznice pažeráka u pacientov s GERD rezistentných na terapiu, čo nám umožňuje považovať tento liek za prostriedok na prekonanie refraktérnosti. Prokinetika znižujú prejavy BPH zvýšením vyprázdňovania žalúdka, a preto ich možno zvážiť pri liečbe pacientov rezistentných na terapiu PPI, u ktorých je mechanizmus vzniku symptómov spôsobený refluxom žlčového obsahu.

Diagnostika príčin rozvoja refraktérnosti u pacientov s GERD na terapiu PPI nám teda umožňuje optimalizovať prístupy k jej prekonaniu výberom adekvátneho spôsobu korekcie.

GERD?

Keď sa dolný pažerákový zvierač uvoľní nekoordinovane alebo veľmi slabo, kyslý obsah žalúdka sa môže vrátiť späť do pažeráka. Tento reflux sa nazýva gastroezofageálny (gastroezofageálny) reflux a často spôsobuje pálenie záhy, čo je pocit pálenia za hrudnou kosťou, kde sa zbiehajú rebrá. Okrem pálenia záhy môžu príznaky GERD zahŕňať: pretrvávajúcu bolesť hrdla, chrapot, chronický kašeľ, záchvaty dusenia, bolesti na hrudníku podobné srdcu a pocit hrče v krku. Ak kyslý obsah žalúdka pravidelne vstupuje do pažeráka, GERD sa môže stať chronickým.

Výskyt a závažnosť gastroezofageálneho refluxu a pálenia záhy ovplyvňujú rôzne faktory, vrátane:

• schopnosť svalov dolného pažerákového zvierača sa správne otvárať a zatvárať
• zloženie a objem žalúdočnej šťavy, ktorá sa pri refluxe dostáva do pažeráka
• kvalita a rýchlosť čistenia pažeráka od škodlivých látok, ktoré padli na jeho sliznicu
• neutralizačný účinok slín a ďalšie.

Symptómy

• pálenie v retrosternálnej oblasti
• pálenie za hrudnou kosťou a prejavy refluxu, ktoré sa zhoršujú, ak si pacient ľahne alebo sa predkloní.

Ako časté je pálenie záhy?

Hoci je pálenie záhy bežné, život ohrozujúce je len zriedka. Pálenie záhy však môže výrazne obmedziť každodenné aktivity a efektivitu práce. Pri správnom pochopení príčin pálenia záhy a cielenej liečbe väčšina pacientov dosiahne zlepšenie.

Spôsobuje hiátová hernia pálenie záhy?

Pacienti s ťažkým pálením záhy alebo pálením záhy, ktoré sa nezlepšuje napriek opatreniam opísaným vyššie, môžu potrebovať komplexnejšie vyšetrenie. Na zistenie príčin pálenia záhy a rozhodnutie o ďalšej liečbe sa v súčasnosti používajú rôzne vyšetrenia a diagnostické postupy.

Chirurgia. Malý počet pacientov s pálením záhy, pravdepodobne kvôli ťažkému refluxu a zlým zdravotným výsledkom, bude vyžadovať operáciu. Na zníženie počtu refluxov sa vykonáva operácia fundoplikácie. Pacienti, ktorí nie sú ochotní užívať lieky potrebné na zmiernenie pálenia záhy, sú tiež kandidátmi na operáciu.

Lieky na zmiernenie pálenia záhy

Rôzne antacidá
penidlo a H2 blokátor Kvamatel(famotidín)
Predpis v Rusku Ultop a OTC v USA Prilosec OTC (obe PPI omeprazol)
. Predávajú sa bez lekárskeho predpisu. U pacientov užívajúcich antacidá sa môžu vyskytnúť rôzne vedľajšie účinky vrátane hnačky a zápchy. Dodatočným zdrojom vápnika môžu byť niektoré antacidá.

Najčastejšou témou otázok na tejto „priamej línii“ bolo pálenie záhy. Pálenie záhy, horkosť v ústach, bolesť na jazyku- hlavné príznaky gastroezofageálnej refluxnej choroby. A v posledných rokoch je to čoraz častejšie – patológiou a jej následkami trpí až 20 percent obyvateľov našej krajiny. Americká gastroenterologická asociácia poznamenáva, že počet pacientov s gastroezofageálnym refluxom vo svete narastá. 2 percentá ročne. Hlavným faktorom, ktorý prispieva k rozvoju tejto patológie, je nadváha, obezita(to zvyšuje tlak v žalúdku), zneužívanie sýtených nápojov(aj sýtená minerálka), káva. Dôležitú úlohu zohráva dedičný faktor, ako aj anémia z nedostatku železa, časté používanie antispazmických liekov (no-shpa, duspatalin a ďalšie).

Ezofageálny reflux- to je hádzanie do pažeráka to, čo sa už dostalo do žalúdka. Stále sa to deje reflux duodenogastrický keď sa do žalúdka vráti to, čo už bolo v dvanástniku. Stáva sa to preto, že medzi pažerákom a žalúdkom je žalúdok a dvanástnik zvieračov ktoré sú normálne v uzavretom stave a otvárajú sa iba počas pohybu potravy do dolných častí gastrointestinálneho traktu. A pri chorobe sa zvierač nedokáže uzavrieť tak, ako by mal, takže obsah žalúdka sa vracia „späť“, presnejšie povedané, hore. Toto nezostane bez povšimnutia pacienta. Koniec koncov, obsah žalúdka je kyslý (čo je potrebné pre normálne trávenie), ale to nie je to, čo potrebuje pažerák, ktorého epitel trpí kyselinou. V prípade dvanástnika je obsah zásaditý a robí to tak žlč, ktorá sa do čreva dostáva zo žlčníka. Ale obsah dvanástnika veľmi dráždi sliznicu žalúdka. Stáva sa, že dochádza k nedostatočnosti dvoch zvieračov naraz - gastroezofageálneho a duodenogastrického. Prvá možnosť je však najbežnejšia. Je známe, že postupnou deštrukciou sliznice pažeráka vznikajú erózie, vredy a neskôr prekancerózny stav – Barrettov pažerák.

A viac o refluxe a iných ochoreniach tráviaceho traktu povedali docenti 2. kliniky vnútorných chorôb Bieloruskej štátnej lekárskej univerzity, kandidáti lekárskych vied, gastroenterológovia najvyššej kvalifikačnej kategórie Nikolaj Kapralov a Irina Sholomitskaya.

Gastritída

- Oľga, Minsk. Obavy z ťažoby v žalúdku, nevoľnosť, grganie, plynatosť... Diagnóza je chronická gastritída tela žalúdka s atrofiou výrazného stupňa aktivity. Pochybné - 2 mm polyp žlčníka. Po predpísanej liečbe, ako aj po prísnej diéte, sa cítim lepšie, ale niekedy sú nepríjemné pocity v ľavom a pravom hypochondriu, kyslá chuť v ústach. Čo mi viete poradiť? Ako často sa robí fibrogastroduodenoscopy? Pri akej veľkosti polypu sa odporúča odstrániť žlčník?

Kyslá chuť a grganie môžu súvisieť s gastroezofageálnou refluxnou chorobou, ktorá môže byť spojená s gastritídou. Je potrebné pokračovať v liečbe predpísanými antisekrečnými liekmi. Kontrolné štúdie by sa mali opakovať iba v prípade nepríjemných bolestivých symptómov. Pravidelné vyšetrenia sú dôležitejšie, ak sa vyskytujú morfologické zmeny – erózie a vredy. Pokračujte v liečbe, tým väčší je účinok. Liečba refluxom môže vo všeobecnosti trvať tri až štyri mesiace alebo viac. Polypy žlčníka väčšie ako 7 mm sa musia odstrániť.

- Marina, Kletsk. Dá sa gastritída vyliečiť? Aký bude životný štýl, výživa dieťaťa, ktorému niekde v 5 rokoch diagnostikovali takúto diagnózu?

Gastritída nemá žiadne klinické prejavy, je jednoducho viditeľná počas gastroskopie. Toto vyšetrenie umožňuje odobrať biopsiu sliznice, aby sa zistila prítomnosť infekcie Helicobacter pylori, ktorá podporuje zápalový proces sliznice. Ak takáto štúdia nebola vykonaná, potom je nemožné hovoriť o takejto diagnóze. Možno hovoríme o funkčnej dyspepsii? Potom budete musieť držať diétu.

Pálenie záhy

- Nikolaj Nikolajevič, okres Korelichi. 64 rokov. Trpím pálením záhy. Existuje gastritída, cholecystitída a po dlhú dobu. Beriem omeprazol, mezim a allochol. Nedržím diétu, jem úplne všetko, pretože ako na vidieku, kde je toľko tvrdej fyzickej práce, nejete mäso a masť? Možno v mojom prípade musím piť nejaké iné lieky? Ako zmierniť príznaky pálenia záhy?

Máte klasický príznak gastroezofageálnej refluxnej choroby – pálenie záhy. Ochorenie je veľmi časté medzi dospelou populáciou. Na liečbu je potrebné použiť špeciálne lieky -. To zahŕňa lieky, ktoré užívate, omeprazol. Jeho priemerná terapeutická dávka je 20 mg 2-krát denne, ráno a večer, 30-40 minút pred jedlom. Odporúčal by som vám ale aktívne sa venovať nemedikamentóznej liečbe ochorenia – jesť len malé porcie, neprejedať sa. Po jedle sa musíte pohybovať, chodiť 30-40 minút, kým jedlo neklesne pod žalúdok. Musíte spať so zdvihnutou hlavou, čo tiež pomáha zabezpečiť, aby sa kyslý obsah žalúdka nehádzal do pažeráka. Antispazmodiká sa neodporúčajú. no-shpy, papaverin, duspatalina, ktoré ešte viac znižujú tonus dolného pažerákového zvierača. To všetko by malo poskytnúť úľavu. Treba počítať s tým, že k nepríjemným prejavom prispieva aj ťažká fyzická práca – zvýšením vnútrobrušného tlaku.

Je potrebné urobiť všetko, čo je uvedené vyššie, aby nedošlo k páleniu záhy. Ak k tomu dôjde, potom sa na zmiernenie symptómu môže použiť antacidový liek patriaci do skupiny rýchlo pôsobiacich liekov: gefal, almagel, phosphalugel. Za žiadnych okolností by nemali byť zneužívané. Obsahujú soli ťažkých kovov a sú toxické pre vnútorné orgány. Preto je priebeh užívania takýchto liekov 3-5 dní. Zahraniční odborníci upozorňujú, že ich nemožno brať viac ako 2 týždne v roku! V opačnom prípade sa môžu vyvinúť ďalšie závažné stavy vrátane osteoporózy.

- Galina Feliksovna, Minsk. 76 rokov. Takmer celý život - erozívna gastritída, nízka kyslosť. Už rok ma páli záha - mám veľmi horúce podnebie a jazyk...Lekár ma poslal aj k zubárovi. Beriem slamienku, zdá sa, že trochu pomáha, ale nemôžete ju piť stále. Ako sa zbaviť horkosti?

Vyzerá to, že máte gastroezofageálny reflux, ktorý je sprevádzaný podobnými príznakmi. Gastritída s eróziou vyžaduje vlastnú liečbu - lieky a dostatočne dlhú dobu. Bylinná liečba nezaberá. Existuje niekoľko skupín žalúdočných liekov, jednou z nich sú inhibítory protónovej pumpy ( omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol) a mali by byť základom liečby. Trvanie kurzu určí lekár po ezofagogastroduodenoskopii. Terapia by mala byť individuálna a viacmesačná.

- Maria Stepanovna, Logoisk. Syn má 52 rokov. Často ho páli záha. Minulý rok pri vyšetrení povedali, že má príliš malý žalúdok, ale nezistili žiadnu patológiu. Nezje dobre. Berie sódu bikarbónu na pálenie záhy. A ešte jedna vec: ako sa má vyšetriť, ak črevá nefungujú dobre, existujú zápchy ...

Váš syn má s najväčšou pravdepodobnosťou gastroezofageálny reflux. Jedným z jeho klinických prejavov je pálenie záhy. Liečba sódou je nežiaduca, pretože jej jednorazové použitie môže mať ešte určitý účinok, ale opakovaný príjem alkálií ešte viac zvyšuje kyslosť žalúdočnej šťavy. Sóda znižuje kyslosť, ale náš žalúdok je prekyslený a jeho žľazy začnú opäť produkovať kyselinu. Nakoniec sa kyslosť postupne ešte zvýši. Okrem toho, keď sa sóda rozpustí v žalúdku, vytvorí sa veľké množstvo kyseliny uhličitej, čo zvyšuje roztiahnutie žalúdka a zvyšuje reflux. Je potrebná dlhodobá liečba špeciálnymi liekmi - inhibítormi protónovej pumpy. V priebehu mesiacov tieto lieky vytvoria fyziologickú atrofiu žliaz produkujúcich kyselinu. Mimochodom, pálenie záhy sa najčastejšie vyskytuje pri vysokej kyslosti žalúdočnej šťavy a vysoká kyslosť často vyvoláva zápchu.

- Svetlana Nikolaevna, región Grodno. 52 rokov. Minulý rok sa v žlčníku našiel kameň s veľkosťou 16 mm. Je možné rozpustiť takýto kameň, ak použijete repnú šťavu? A ešte niečo: sú príznaky zápalu žalúdka, trpím pálením záhy a preto beriem omeprazol. Ako dlho to môže trvať? Čo môže spôsobiť pálenie záhy?

Máte gastroezofageálny reflux – v súčasnosti je to veľmi časté, ako vidíme aj v otázkach našej horúcej linky. Tento stav je spojený s refluxom obsahu žalúdka do pažeráka. Choroba žlčových kameňov môže tiež vyvolať rozvoj a udržiavanie refluxnej choroby. Je potrebné liečiť cholelitiázu a liečba je tu iba chirurgická.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD)

Aké sú príznaky GERD?

Pálenie záhy, kyslá chuť v ústach, kyslé grganie, bolesť pažeráka, jazyka, zápach z úst. Pálenie záhy a grganie sa zhorší, ak hneď po jedle zaujmete vodorovnú polohu.

Kašeľ a dýchavičnosť sú spojené s GERD

Keďže orofarynx je anatomicky spojený s hrtanom a priedušnicou, obsah, ktorý je vyvrhnutý z pažeráka, sa môže dostať do bronchopulmonálneho systému. A v obsahu žalúdka sa nachádza množstvo baktérií, ktoré môžu spôsobiť chronickú obštrukčnú chorobu pľúc alebo dokonca bronchiálnu astmu. Zároveň sa mení symptomatológia gastroezofageálnej refluxnej choroby - pacient pociťuje nielen pálenie záhy, ale aj astmatické záchvaty, kašeľ, má hlieny. Ak sa do procesu zapoja aj hlasivky, hlas bude chrapľavý.

Ako sa vyšetrujú?

Diagnóza ochorenia je vykonať inštrumentálne štúdie. Pomocou ezofagogastroduodenoskopie sa vyšetruje pažerák, žalúdok a dvanástnik. Endoskopista vidí, že dolný pažerákový zvierač je uvoľnený, nezatvára sa.

Samotný refluxát sa vyšetruje aj intraezofageálne alebo intragastricky denná pH-metria. Tenká žalúdočná sonda s tromi kapsulami schopná snímať koncentráciu vodíkových iónov charakterizujúcich kyslosť prostredia sa zavedie cez nos do pažeráka a žalúdka. Sonda je pripevnená za ucho, na opasok je pripevnený špeciálny merací prístroj. Táto metóda umožňuje určiť vznik refluxu, jeho trvanie, trvanie účinku, súvislosť refluxu s príjmom potravy, polohou v ľahu atď.

Aká je liečba?

Inhibítory protónovej pumpy, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy a blokujú tvorbu kyseliny v žalúdku. Hovoríme o mnohomesačnej liečbe pod dohľadom lekára. Okrem toho potrebujete:

• udržiavať optimálnu hmotnosť;
• neprejedajte sa, jedzte 4-5 krát denne v malých porciách;
• denne konzumovať 600-800 g (v závislosti od hmotnosti) ovocia a zeleniny;
• po jedle si neľahnite, ale choďte 30-40 minút;
• vzdať sa sýtených nápojov a kávy;
• spať s hlavou vyvýšenou o 30 cm;
• Nefajčiť;
• nepoužívajte nekontrolované spazmolytiká.