Abstrakt menštruačnej dysfunkcie (amenorea). menštruačná dysfunkcia (amenorea). Zmiešaná gonadálna dysgenéza Typická forma gonadálnej dysgenézy

Gonadálna dysgenéza je typ defektu v reprodukčnom systéme. Objavuje sa už v embryonálnom živote a narúša vývoj pohlavných žliaz alebo pohlavných žliaz (u žien - vaječníkov, u mužov - semenníkov).

V prípade tohto druhu nedostatkov pohlavné žľazy nefungujú a pozostávajú hlavne zo spojivového tkaniva. Gonadálna dysgenéza sa objavuje pri Turnerovom syndróme a Klinefelterovom syndróme, ako aj pri „čistej“ gonádovej dysgenéze.

Čo je gonadálna dysgenéza

Gonadálna dysgenéza, inak nedostatočný rozvoj pohlavných žliaz. - tento nedostatok je spojený aj s ďalšími problémami. Neprítomnosť pohlavných hormónov produkovaných vaječníkmi alebo semenníkmi vedie k tomu, že ľudia trpiaci týmto ochorením nemajú sekundárne sexuálne znaky (napríklad u žien - mliečne žľazy, u mužov - ochlpenie na tvári).

Gonadálna dysgenéza tiež vedie k všeobecnej neplodnosti v dôsledku nedostatku funkčných gonád.

Existuje dysgenéza oboch pohlavných žliaz a asymetrická dysgenéza. Potom má jedna z gonád defekt a druhá:

aplastické (vtedy máme do činenia so zmiešanou gonádovou dysgenézou);
náchylné na rozvoj rakoviny;
nefunguje správne.

Príčiny gonadálnej dysgenézy

Existuje „čistá“ gonadálna dysgenéza XX, toto autozomálne ochorenie postihuje ženy aj mužov. Nespája sa s inými chorobami (o ktorých sa hovorí nižšie), ale súvisí len s nevyvinutím pohlavných žliaz.

Klinefelterov syndróm- ide o chromozomálnu aberáciu, ktorá naznačuje, že pacient má navyše chromozóm X. Táto chyba sa vyskytuje u mužov. Okrem gonadálnej dysgenézy a neplodnosti majú jedinci trpiaci Klinefelterovým syndrómom aj príznaky ako:

gynekomastia;
nedostatok spermií v sperme;
adhézia testikulárnych tubulov;
eunuchoidizmus (ženská postava, malé semenníky, žiadne ochlpenie na tvári a málo ochlpenia na tele);
vysoký rast;
dlhé končatiny;
skorý nástup puberty, ale proces nie je úplne dokončený;
niektorým chýba hlasová mutácia.

Turnerov syndróm(a jeho variácie) je jednou z príčin gonádovej dysgenézy (väčšina ľudí trpiacich Turnerovým syndrómom zažíva gonádovú dysgenézu). Ide o celý komplex vrodených chýb, ktoré sa týkajú iba dievčat.

Tieto nedostatky sú spôsobené porušením chromozomálneho preskupenia a najmä absenciou jedného X chromozómu alebo jeho čiastočnou absenciou.

Charakteristické črty ľudí trpiacich Turnerovým syndrómom sú:

absencia (alebo nedostatočný rozvoj) ženských čŕt;
nízky rast;
oneskorená puberta;
amenorea (u niektorých pacientok s čiastočne zachovanými funkciami vaječníkov sa menštruácia objaví, ale po niekoľkých krvácaniach zmizne);
gonadálna dysgenéza;
neplodnosť.

Existuje aj vzácnejší, ale charakteristický príznak - popruhy na krku. Nie je známe, čo spôsobuje Turnerov syndróm. Ale to nemá nič spoločné s vekom matky.

Syndróm je spôsobený chromozomálnymi abnormalitami. Najčastejšie hovoríme o strate jedného pohlavného chromozómu (karyotyp 45X0) alebo mozaike (karyotyp 45X0-46XX, 45X0-46XY atď.), v dôsledku čoho sa netvorí gonáda. Na mieste vaječníkov je väzivová šnúra pozostávajúca z ovariálnej strómy, folikulárny aparát chýba.

Symptómy sprevádzajúce ochorenie pomáhajú pri podozrení na typickú formu gonádovej dysgenézy u novorodenca a v ranom veku. Pacienti vykazujú charakteristické vrodené stigmy:

Sudový hrudník so široko rozmiestnenými bradavkami

Krátky krk, vysoká obloha

Nepravidelný tvar uší

strabizmus, ptóza horného viečka,

Chyby veľkých ciev, vrodené chyby srdca a obličiek,

Lymfostáza dolných končatín,

Existuje malá telesná hmotnosť novorodenca.

V novorodeneckom období je charakteristický výskyt lymfatického edému nôh, rúk, hornej časti trupu a krku (Bennevie-Ulrichov syndróm), ktorý zvyčajne vymizne v prvých mesiacoch života.

Od prvého roku života dochádza k oneskoreniu rastu, ktoré sa zvyšuje vo veku 10-14 rokov. V predpubertálnom a pubertálnom veku sa prejavuje výrazný sexuálny infantilizmus. Sekundárne pohlavné znaky sa nevyvíjajú, vonkajšie pohlavné orgány zostávajú detské.

Diagnóza syndrómu Shereshevsky-Turner je založená na prítomnosti stigmy, malého vzrastu, nedostatku vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík, mentálnej retardácie, primárnej amenorey.

Údaje z röntgenového vyšetrenia rúk a zápästných kĺbov naznačujú oneskorenie kostného veku oproti kalendárnemu veku o 2-7 rokov.

Pri gynekologickom vyšetrení dievčat vo veku 14-18 rokov sa zistilo, že vonkajšie pohlavné orgány sú u pacientok tvorené podľa ženského typu, malé pysky ohanbia nie sú vyvinuté, panenská blana má charakteristický vzhľad pre predpubertálny vek, ochlpenie je mizivé.

Podľa ultrazvukových údajov nie je predo-zadná veľkosť maternice väčšia ako 0,9 cm (prameň maternice), vaječníky sú určené vo forme prameňov umiestnených pri vstupe do malej panvy.

Hypoplázia vnútorných pohlavných orgánov je potvrdená laparoskopiou, pri ktorej sa v mieste pohlavných žliaz nachádza malá maternica a belavé stuhovité útvary („gonádové pásy“.

Pacientky sa vyznačujú zvýšenou sekréciou gonadotropínov (LH a FSH) a nízkou sekréciou estrogénov a progesterónu.

Teda, pacienti s typickou formou gonádovej dysgenézy sa vyznačujú: nízkym vzrastom a somatickými anomáliami, primárnou amenoreou, nedostatočným vývojom sekundárnych pohlavných znakov, indiferentnou stavbou pohlavných orgánov, absenciou pohlavných žliaz, poruchou chromozómovej sady, oneskoreným dozrievaním kosti kostra, vysoké hladiny gonadotropínov, najmä FSH.

Liečba by mala byť zameraná predovšetkým na zníženie sexuálneho infantilizmu, rozvoj sekundárnych sexuálnych charakteristík, formovanie postavy podľa ženského typu, obnovenie neuropsychickej rovnováhy, zbavenie sa pocitov biologickej menejcennosti.

Na stimuláciu rastu možno pacientom vo veku 11-12 rokov podávať malé dávky estrogénu (etinylestradiol 50 μg 1/4 tablety denne, estragel alebo divigel, aplikovaný na kožu stehna a iné formy estrogénových prípravkov).

Od 13-14 rokov by sa mala dávka estrogénov zvýšiť na úroveň, ktorá inhibuje zvýšenú sekréciu FSH. Zvyčajne je to jedna tableta mikrofolínu alebo etinestradiolu (50 mcg) denne počas 15-20 dní v rade s prestávkou 10 dní. Pri reakcii podobnej menštruácii je vhodné prejsť na cyklickú hormonálnu terapiu (extrogény sa predpisujú na 15 dní, potom gestagény (duphaston, utrogestan atď.) na 6 dní. Takúto terapiu odporúčame počas prvého roka, potom môže pristúpiť k vymenovaniu kombinovaných estrogén - progestín lieky.Liečba je žiaduce pokračovať po celý život, zmena dávky estrogénov s vekom.

Kontrolou účinnosti a primeranosti liečby je dynamika vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík vrátane zväčšenia mliečnych žliaz podľa vyšetrenia a ultrazvuku, rastu, zmien kostného veku, veľkosti maternice a jej strednej stavby, a zníženie hladiny gonadotropínov v krvnej plazme.

2) "Čistá" forma gonadálnej dysgenézy

U pacientov s „čistou“ formou gonádovej dysgenézy s karyotypom 46,XX, s výrazným sexuálnym infantilizmom, nie sú žiadne somatické vývojové anomálie.

Ženy s karyotypom 46,XY tiež patria k „čistej forme“ gonádovej dysgenézy – „Swyerovmu“ syndrómu.

Gonadálna insuficiencia zaujíma vedúcu pozíciu (48,5%) v štruktúre príčin STD u dievčat. Swyerov syndróm sa vyskytuje u 1 zo 100 000 novorodencov.

Pohlavný chromatín zodpovedá ženskému genotypu a fenotypu.

Predpokladá sa, že príčinou patológie môžu byť génové a chromozomálne mutácie, ako aj nepriaznivé účinky na telo matky v počiatočných štádiách tehotenstva, čo vedie k smrti primárnych zárodočných buniek (gonocytov).

Pohlavné žľazy bez pohlavných buniek nevylučujú hormóny, takže pohlavné orgány sa vyvíjajú podľa indiferentného ženského typu, dokonca aj s karyotypom 46XY. Takíto novorodenci sa považujú za dievčatá a sú vychovávaní v ženskej psychosexuálnej orientácii.

Pacienti spravidla chodia k lekárovi počas puberty so sťažnosťami na absenciu mliečnych žliaz a menštruáciu.

Pri vyšetrení sa odhalí nedostatočne vyvinuté prsné žľazy, absencia alebo slabý rast ochlpenia podpazušia a ohanbia. Vrodené anomálie sa najčastejšie nepozorujú. Rast pacientov je normálny alebo vysoký. Kostný vek je o 2-4 roky mladší ako kalendárny vek. Vonkajšie pohlavné orgány sú infantilné, stydké pysky nie sú vyvinuté. Cervix je malý, maternica prakticky nie je hmatateľná. Pomocou ultrazvuku sa namiesto maternice a vaječníkov zisťujú pramene. Pri laparoskopii sa na mieste vaječníkov nachádza veľmi malá maternica s tenkými rúrkami a belavými povrazmi.

Sekrécia estrogénov a progesterónu je výrazne znížená, zatiaľ čo sekrécia LH a FSH je vysoká (80-150 mIU / ml).

Pre pacientov s „čistou“ formou gonadálnej dysgenézy sú teda charakteristické: - normálny alebo vysoký

proporcionálne telo,

Absencia somatických vývojových anomálií,

Amenorea, nedostatočný vývoj mliečnych žliaz,

Oneskorené dozrievanie kostí

Ľahostajná štruktúra vonkajších pohlavných orgánov,

Absencia vaječníkov (gonadálne šnúry na ich mieste),

Zvýšená sekrécia gonadotropínov.

Liečba. Je indikovaná substitučná liečba pohlavnými hormónmi. Pri vysokom raste pacienta a otvorených oblastiach rastu kostí sa liečba začína zvýšenými dávkami estrogénu, etinylestradiol (mikrofollín) sa predpisuje v dávke 0,2-0,25 mg (4-5 tabliet) denne počas 20 dní, potom gestagény počas 6-10 dní. dní (duphaston 2 tablety denne). Na urýchlenie uzavretia rastových zón kostí a zastavenie rastu dievčatka sú potrebné vysoké dávky estrogénov. Takáto terapia sa vykonáva najmenej 6 mesiacov. Ďalšie pečenie závisí od uzavretia zón rastu kostí.

Po dosiahnutí veku 15-16 rokov prechádzajú na cyklickú hormonálnu terapiu v obvyklých dávkach alebo predpisujú liečbu kombinovanými syntetickými estrogén-gestagénovými preparátmi, ktorá pokračuje dlhodobo (až 40 rokov).

Takáto liečba v puberte je nevyhnutná pre rozvoj sekundárnych ženských sexuálnych charakteristík av neskoršom veku - na potlačenie gonadotropnej funkcie hypofýzy a zníženie hladiny gonadotropínov v krvi. Keďže liečba by sa mala vykonávať pod lekárskym dohľadom, títo pacienti sú registrovaní v ambulancii. Opätovné vyšetrenie sa odporúča aspoň raz za 6 mesiacov.

Predmety kontroly sú:

1) stav mliečnych žliaz (stupeň ich vývoja, veľkosť, prítomnosť nádorových útvarov);

2) objavenie sa reakcie podobnej menštruácii (množstvo, či

dodatočný intermenštruačný výtok);

3) veľkosť maternice (vývoj endometria);

4) stav systému zrážania krvi.

Jedno z 2 000 – 2 500 novorodencov nemá druhý pohlavný chromozóm (X aj Y), ale má štrukturálne preskupenia chromozómu X a/alebo mozaiku. Pacienti s karyotypom 45,X tvoria asi 50 % všetkých pacientov s poruchami chromozómu X. Zistilo sa, že 99 % plodov s 45,X neprežije viac ako 28 týždňov tehotenstva a 15 % všetkých potratov, ktoré sa vyskytli v prvom trimestri, má karyotyp 45, X. V 70 – 80 % prípadov Prítomný chromozóm X je materského pôvodu.

Charakteristickými znakmi 45 X-gonadálnej dysgenézy sú rôzne somatické poruchy, sexuálny infantilizmus v postpubertálnom období v dôsledku gonadálnej dysgenézy a nízky vzrast. Pacienti s karyotypom 45,X sa líšia aj v detstve, zvyčajne v dôsledku lymfedému končatín a charakteristickej kožnej riasy na krku. Starší pacienti sú zvyčajne rozpoznateľní podľa čŕt tváre s mikrognatiou, epikantom, odstávajúcimi a nízko nasadenými ušami, ústami podobnými rybám a rôznym stupňom ptózy. Hrudník je lievikovitý, krk je krátky, široký a s pterygoidnými záhybmi (40 % pacientov). Ďalšie poruchy spojené s Turnerovým syndrómom zahŕňajú obličkovú patológiu (30 %), pigmentové névy, valgóznu deformáciu lakťov, vrodenú dislokáciu bedrového kĺbu, sklon k tvorbe keloidných jaziev, opuch zadnej časti rúk a nôh, skrátenie štvrtého kolena. záprstné a metatarzálne kosti, deformita Madelunga (chronická subluxácia ruky), skolióza, opakujúce sa zápaly stredného ucha, ktoré môžu viesť k strate sluchu. Senzoroneurálna strata sluchu sa vyvíja s vekom a nachádza sa u 61 % žien s Turnerovým syndrómom starších ako 35 rokov. Všetci pacienti by mali mať pravidelné skríningové zvukové vyšetrenia.

U pacientov s Turnerovým syndrómom sa zvyšuje výskyt malformácií kardiovaskulárneho systému. V rôznych štúdiách sa výskyt bikuspidálnej aortálnej chlopne zistenej echokardiografiou pohybuje od 9 do 34 %. Prítomnosť bikuspidálnej aortálnej chlopne zvyšuje riziko vzniku subakútnej bakteriálnej endokarditídy a vedie k stenóze a/alebo insuficiencii aortálnej chlopne s vekom. Pri skríningových štúdiách sa u 10% pacientov zistí koarktácia aorty, ktorá sa často kombinuje s pterygoidnými záhybmi na krku. Dilatácia aorty je dôležitým rizikovým faktorom pre aneuryzmu a smrť v dôsledku prasknutia aorty. Po diagnóze by teda všetci pacienti s Turnerovým syndrómom mali podstúpiť podrobné kardiologické vyšetrenie a neskôr pravidelné echokardiografické alebo MRI štúdie, aby sa vylúčili zmeny a/alebo dynamické sledovanie priemeru aorty a stavu kardiovaskulárneho systému.

Rutinná intravenózna urografia alebo sonografia obličiek sú povinné pre všetkých pacientov, aby sa vylúčili chirurgicky korigovateľné malformácie obličiek. Najčastejšími variantmi anomálií obličiek sú obličky „podkovy“, zdvojenie obličkovej panvičky a močovodov, sekundárna hydronefróza v dôsledku panvovo-ureterálnej obštrukcie. Bola popísaná absencia obličiek alebo úplná renálna ektopia. Vnútorné vývody, podobne ako vonkajšie genitálie, sú u týchto pacientov zvyčajne ženské, s výnimkou zriedkavých prípadov pacientov s karyotypom 45,X, u ktorých sa nachádzajú Y-autozomálne alebo Y-X chromozómové translokácie.

Nízky vzrast je stálym znakom syndrómu gonádovej dysgenézy. Priemerná výška pacientov s karyotypom 45, X je 143 cm, pohybuje sa v rozmedzí 133-153 cm Nízky vzrast zistený u pacientov so syndrómom gonadálnej dysgenézy nie je spôsobený deficitom rastového hormónu alebo IGF-1, pohlavných steroidov resp. hormóny štítnej žľazy. Je do určitej miery spojená s haploidnou deficienciou génov PHOG/SHOX v pseudoautozomálnych oblastiach chromozómov X a Y. Podávanie vysokých dávok rekombinantného ľudského GH má výrazný účinok a stimuluje rast.

Gonadálna dysgenéza je ďalším znakom pacientov s karyotypom 45, X. Gonády sú zvyčajne vlákna a obsahujú iba špirálovitú fibróznu strómu. Longitudinálne štúdie bazálnych hladín a sekrécie gonadotropínov stimulovanej hormónom uvoľňujúcim gonadotropíny u pacientov s gonadálnou dysgenézou preukázali oslabenie negatívnej spätnej väzby hypotalamus-hypofýza u detí a dospievajúcich s týmto ochorením. Koncentrácie gonadotropínov, najmä FSH, stanovené v krvnej plazme a moči sú teda zvýšené v ranom detstve a po 9-10 roku života.

V dôsledku zníženia funkcie vaječníkov sa puberta nevyskytuje sama od seba, takže sexuálny infantilizmus je charakteristickým znakom tohto syndrómu. Zriedkavo pacienti s karyotypom 45,X zažívajú spontánnu pubertu, menarché a tehotenstvo.

Ďalšie rôzne poruchy spojené s týmto syndrómom zahŕňajú obezitu, neoosteoporotické zlomeniny v detstve a osteoporotické zlomeniny v dospelosti, diabetes mellitus 2. typu1, Hashimotovu tyreoiditídu, reumatoidnú artritídu, zápalové ochorenie čriev, črevné teleangiektázie a krvácanie, hypertenziu, kolitídu, IHD, mŕtvicu a anorexia nervosa. Viac ako 50 % dospelých pacientov má zvýšenú aktivitu pečeňových enzýmov: zvýšenie transamináz, alkalickej fosfatázy a GGT. Väčšina pacientov s Turnerovým syndrómom má normálny duševný vývoj, približne 10 % má výrazné oneskorenie vo vývoji. Avšak 70 % pacientov má problémy s učením, ako sú priestorové poruchy, ťažkosti s riešením neverbálnych problémov a nepozornosť. Potrebná je včasná detekcia a náprava, ako aj psychologická pomoc.

Karyotypizácia by sa mala vykonávať u fenotypových žien s nasledujúcimi vlastnosťami:

nízky vzrast (> 2,5 štandardnej odchýlky od priemeru) so somatickou patológiou spojenou so syndrómom gonádovej dysgenézy alebo bez nej;
oddialenie nástupu puberty so zvýšením koncentrácie FSH v krvi.

Liečba by mala byť zameraná na maximalizáciu rastu a vyvolanie vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík, ako aj nástup menarche v súlade s vekovými normami. Podľa výsledkov klinických štúdií sa zistilo, že v dôsledku liečby rekombinantným GH (0,375 mg/kg/týždeň, na základe 7 denných dávok) s oxandrolónom alebo bez neho (0,0625 mg/kg/deň počas jedného mesiaca), došlo k zvýšeniu rastu v priemere o 8-10 cm po 3-7 týždňoch liečby. Včasné začatie liečby GH (hneď ako je diagnostikované zakrpatenie) umožňuje dlhšiu liečbu a väčší rast, čo umožňuje začatie estrogénovej substitučnej liečby v pubertálnom veku. Pred začatím liečby rastovým hormónom by sa vzhľadom na jej cenu mala vykonať podrobná analýza prínosov a vedľajších účinkov liečby a mala by sa prediskutovať s rodičmi a dieťaťom. Carel a kol. nezistili žiadny vplyv výšky na rôzne parametre kvality života u pacientov s Turnerovým syndrómom liečených GH. Pri použití kombinovanej terapie s estrogénom a GH nedošlo k žiadnemu synergickému účinku na rast. V nedávnych štúdiách však boli pacientky, ktoré dostávali kožný estrogén na vyvolanie puberty, o 2,1 cm vyššie ako tie, ktoré dostávali estrogén perorálne. Tieto štúdie potvrdili, že podobne ako u dospelých žien, perorálne estrogénové prípravky znižujú obsah IGF-1 a inhibujú jeho metabolické účinky. U pacientov liečených GH, ktorí dosiahli normálnu výšku, a u pacientov s preukázanou gonádovou dysgenézou, ktorí odmietli liečbu GH, sa estrogénová substitučná liečba zvyčajne začína po 12-13 roku života.

Na stimuláciu rozvoja sekundárnych sexuálnych charakteristík u dievčat s hypogonadizmom sa čoraz častejšie využíva kožné podávanie estrogénov pomocou náplasti alebo gélu, pri ktorom nedochádza k prechodu „primárnej bariéry“ cez pečeň. Alkarberg-Lindgren a kol. skúmali 15 pacientov, ktorí používali estradiolovú náplasť v noci počas 12 hodín na simuláciu cirkadiánnych rytmov sekrécie estradiolu v ranej puberte. Narezaním náplasti s 25 ug estradiolu na kúsky obsahujúce rôzne dávky lieku a meraním hladiny estradiolu v sére autori dospeli k záveru, že 0,08-0,12 ug/kg telesnej hmotnosti je prijateľnou počiatočnou dávkou estradiolu na transdermálne použitie. Odporúčali tiež cieľové ranné hladiny estradiolu, aby sa dosiahol uspokojivý vývoj Tannera. Počiatočná dávka sa aplikuje 9 mesiacov, potom sa dávka zvyšuje. Cieľom terapie je dosiahnuť stredný obsah estradiolu v priebehu 15 mesiacov. Progestíny sa pridávajú k liečbe estradiolom 2 roky po začatí liečby estradiolom. Neexistujú žiadne údaje o vplyve používania estrogénovej náplasti na veľkosť maternice a minerálnu hustotu kostí.

Konjugované estrogény (0,3 mg alebo menej) alebo etinylestradiol (3-5 mcg) sa môžu užívať perorálne v 21. deň každého kalendárneho mesiaca. Potom sa dávka estrogénu v priebehu niekoľkých nasledujúcich rokov postupne zvyšuje na 1,25 mg konjugovaných estrogénov alebo 10 mikrogramov etinylestradiolu denne počas 21 dní v mesiaci. Minimálna dávka estrogénov potrebná na liečbu by mala byť dostatočná na spustenie a udržanie rastu maternice, rozvoja sekundárnych sexuálnych charakteristík, menarché a na prevenciu rozvoja osteoporózy. Po prvom roku estrogénovej terapie sa pridáva 5 mg medroxyprogesterónacetátu alebo podobného progestínu, ktorý sa užíva od 10. do 21. dňa v mesiaci na nástup fyziologickej menštruácie a na zníženie rizika vzniku karcinómu endometria spojeného s užívaním čistej estrogény. Nedávno bol publikovaný algoritmus na manažment dospelých pacientov s Turnerovým syndrómom. Úvodné stretnutie by malo zahŕňať: (1) podrobné fyzické vyšetrenie vrátane merania výšky, hmotnosti a krvného tlaku; (2) kompletný krvný obraz, hladina kreatinínu, aktivita renínu, hladiny T4 a TSH, aktivita pečeňových enzýmov, obsah protilátok (patológia štítnej žľazy a hrubého čreva, IgA tkanivová transglutamináza), lipidový profil, HgA1C, hladiny glukózy a inzulínu; (3) DEXA alebo QTC na posúdenie hustoty kostí, echokardiografia alebo MRI (ak neboli vykonané počas predchádzajúcich 3 rokov), audiogram a ultrazvuk panvy na posúdenie veľkosti maternice a adnex; a s prihliadnutím na chorobnosť, plodnosť, duševné zdravie a zdravotné poistenie identifikovať skupiny, ktoré potrebujú pokračovať v estrogénovej hormonálnej substitučnej terapii. Pri nasledujúcich každoročných návštevách sa má odobrať cervikálna slizničná cytológia a zhodnotiť funkcia pečene, T4, TSH, lipidy, kreatinín, HgAlC a hladiny FSH. DEXA/QTC, audiogram a echokardiogram/MRI sa vykonávajú v intervaloch 3-5 rokov na posúdenie priemeru aorty.

Je dôležité, aby lekár prediskutoval diagnózu a prognózu s rodičmi a pacientom. Informácie musia byť prezentované v súlade s vekom pacienta. O možnostiach obnovenia plodnosti by sa malo diskutovať vo vhodnom veku v závislosti od intelektuálneho a sociálneho postavenia pacienta. Pacientka si musí byť istá svojimi sexuálnymi schopnosťami a musí mať informácie o možnosti obnovenia plodnosti pomocou darcovského vajíčka a oplodnenia in vitro. Po cykle terapie je úspešnosť implantácie darcovského vajíčka až 40%; len 50 % tehotenstiev však končí živo narodenými deťmi kvôli vysokému počtu samovoľných potratov. Hlavnou kontraindikáciou je zvýšené riziko disekcie aorty počas tehotenstva. Všetky ženy s Turnerovým syndrómom, ktoré si želajú otehotnieť, by sa mali pred darovaním vajíčok podrobiť podrobnému kardiologickému vyšetreniu a ak dôjde k otehotneniu, treba neustále sledovať stav kardiovaskulárneho systému. U pacientok 45, X s Turnerovým syndrómom je spontánna gravidita extrémne zriedkavá; a na začiatku tehotenstva existuje vysoké riziko potratu, ako aj X-viazanej patológie u plodu, podobné riziku u jedincov s X-viazanou mozaikou alebo štrukturálnymi poruchami. Nedávne štúdie identifikovali zvýšenie úmrtnosti a sprievodné zníženie strednej dĺžky života v dôsledku patológie koronárnych artérií, vrodených srdcových chýb, metabolických a endokrinných porúch. Mnoho komorbidít, ktoré spôsobujú zníženie strednej dĺžky života, je možné identifikovať podrobným lekárskym vyšetrením a vykonať konzervatívnu terapiu alebo chirurgickú korekciu. Obvyklá prax predpisovania estrogénu na 3 týždne zo 4 bola kritizovaná kvôli nedostatku estrogénu počas roka XA. Predpokladá sa, že tento režim je faktorom nedostatočného rozvoja maternice u žien s Turnerovým syndrómom. Tento názor však nebol potvrdený v iných štúdiách, v jednej štúdii sa predpokladalo, že maternica dosahuje normálne veľkosti hlavne pri mozaike 45, X / 46, XX.

X-chromatín-pozitívne varianty syndrómu gonádovej dysgenézy

Charakteristické somatické klinické prejavy, ako aj znaky stavu pohlavných žliaz, možno pozorovať u pacientov s anomáliami v štruktúre chromozómu X (delécie alebo adície) a mozaikou pohlavného chromozómu na pozadí súboru 45, X. Dôkazy naznačujú, že gény pre chromozómy X s dlhými aj krátkymi ramenami určujú sexuálnu diferenciáciu, zatiaľ čo gény na krátkom ramene chromozómu X prednostne zabraňujú rozvoju krátkeho vzrastu a somatických porúch pozorovaných u 45 pacientov X. Typicky pacienti so 45, Mozaicizmus X/46, XX má normálny (skôr ako charakteristický 45) mozaikovosť. , X) fenotyp a môže dokonca vykazovať normálny sexuálny vývoj a plodnosť. U pacientov s duplikáciou dlhého ramena chromozómu X a deléciou krátkeho ramena - s takzvaným izochromozómom Xq - je zvýšený výskyt autoimunitnej tyroiditídy, diabetes mellitus 2. typu a zápalového ochorenia čriev v porovnaní s pacienti 45, X. U pacientov s karyotypom 46 môže byť Xr (X) mentálna retardácia a malformácie, ktoré nie sú vždy spojené s Turnerovým syndrómom. Tieto poruchy sú spojené s nedostatočnou inaktiváciou malého kruhu chromozómu X a následne funkčnou dizómiou génov kruhu a normálnych chromozómov X.

X-chromatín-negatívne varianty syndrómu gonádovej dysgenézy

U takýchto pacientov je zvyčajne zaznamenaná mozaika buniek nesúcich 45, X a Y - 45, X / 46, XY; 45, X/47, XXY; 45, X / 46, XY / 47XXY - alebo sú možné štrukturálne anomálie chromozómu Y. Pacienti sa pohybujú od fenotypových žien so symptómami Turnerovho syndrómu až po tie s neurčitými alebo plne virilizovanými genitáliami s viacerými stigmami Turnerovho syndrómu. Varianty gonadálnej diferenciácie siahajú od bilaterálnych povrazcov po bilaterálne dysplastické semenníky podobné „normálnym“; je možný aj asymetrický vývoj (t. j. prameň na jednej strane a dysplastický semenník alebo zriedkavo normálny semenník na druhej strane), niekedy označovaný ako zmiešaná gonadálna dysgenéza. Vývoj vonkajších genitálií a vnútorných kanálikov koreluje so stupňom diferenciácie semenníkov a pravdepodobne so schopnosťou semenníkov plodu vylučovať anti-Müllerov hormón a testosterón.

Riziko genitálnych nádorov je výrazne zvýšené u pacientov s mozaikou 45, X/46, XY a bilaterálnymi pruhmi; podľa toho je pri tomto syndróme indikované profylaktické odstránenie gonádových povrazcov alebo dysplastických nezostúpených semenníkov. Pri gonadálnej neoplázii, z ktorej sú gonadoblastómy bežnejšie, sa u týchto pacientov zvyčajne vyvinú mliečne žľazy počas puberty alebo po nej. Na skríning novotvarov možno použiť sonografiu, CT alebo MRI panvových orgánov. Gonadoblastómy sú kalcifikované, a preto sú vizualizované aj na obyčajných röntgenových snímkach brucha.

Diagnostika mozaiky 45,X/46,XY je založená na detekcii buniek 45,X a 46,XY v krvi, koži alebo pohlavných žľazách. V niektorých variantoch mozaiky sa signálny chromozóm nachádza ako cytogeneticky nerozoznateľný – X alebo Y. V takýchto prípadoch sa na určenie pôvodu signálu používa fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH) alebo molekulárna analýza s X- a Y-špecifickými sondami. chromozómu, keďže gonadoblastómy sa vyskytujú u pacientov z chýbajúceho Y-chromozómu – aj s deléciou génu SRY. Rozhodnutie o pohlaví by malo byť založené na veku, v ktorom bola diagnóza stanovená, a na schopnosti vonkajších genitálií normálne fungovať. Väčšina pacientov s mozaikou 45,X/46,XY diagnostikovanou amniocentézou má normálne mužské genitálie a semenníky s normálnou histológiou. Neurčené genitálie boli opísané u pacientov s nesprávne diagnostikovanou mozaikou 45,X/46,XY. Pozorovali sme nízkeho 30-ročného muža so zavedenou mozaikou 45,X/46,XY, ktorý mal normálne mužské reprodukčné orgány a plodnosť.
U fenotypových žien s mozaikou 45,X/46,XY, s vopred určeným ženským pohlavím, by sa mali odstrániť dysgenetické pohlavné žľazy kvôli riziku malignity. Používanie estrogénovej terapie sa začína v puberte, ako u pacientok s karyotypom 45, X. U detí s týmto karyotypom a vopred určeným mužským pohlavím by sa mali odstrániť všetky pohlavné tkanivá, okrem funkčne a histologicky normálneho tkaniva umiestneného v miešku. Pri hypospadii sa to upravi. V pubertálnom období v závislosti od zachovania funkcie pohlavných žliaz je indikovaný začiatok substitučnej liečby androgénmi v dávkach podobných tým, ktoré sa predpisujú pacientom s nekompletnou formou XY-dysgenézy pohlavných žliaz. Pacientom s pubescentnými semenníkmi v miešku sa ukáže klinické vyšetrenie a ultrazvuk. Gonadálna biopsia je indikovaná v postpubertálnom období na zistenie možného karcinómu in situ, prekancerózneho stavu. Ak je ochorenie identifikované, je indikovaná nízkodávková rádioterapia alebo gonadektómia po odbere spermií.

V dospievaní sa gonadálna biopsia vykonáva u detí s mozaikou 45, X / 46, XY, ktoré majú normálne genitálie a intaktné semenníky podľa štúdie AMH, inhibínov A a B, obsahu gonadotropínov a MRI panvových orgánov. Ak biopsia a ultrazvuk neodhalia karcinóm in situ, ďalšia biopsia sa odporúča vo veku 20 rokov. Riziko malignity gonádového tkaniva u mužov s mozaikou 45,X/46,XY, ktorí majú normálne mužské reprodukčné orgány a histologicky a funkčne normálne semenníky zostúpené do mieška, je stále otvorené, aj keď predpokladáme, že nie je vyššie ako u mužov s karyotypom 46,XY.

Dysgenetická 46, XX a 46, XY NDP (46, XX a 46, XY gonadálna dysgenéza)

Termín XX a XY dysgenéza sa používa u pacientov s karyotypmi 46, XX a 46, XY, ktorí majú bilaterálne gonádové povrazy, ženský fenotyp a žiadne somatické znaky Turnerovho syndrómu. Vo veku puberty majú takíto pacienti sexuálny infantilizmus, postkastračné koncentrácie gonadotropínov v krvi a moči, normálny alebo vysoký rast, eunuchoidné telesné proporcie.

Dysgenetická 46, XX NDP (46, XX gonadálna dysgenéza)

Ovariálna diferenciácia, podobne ako semenníky, závisí od množstva autozomálnych génov vrátane WT1, SF-1, DMRT1, WNT4, FOXL2 a folistatínu pre normálnu organogenézu. Okrem toho, na rozdiel od semenníkov, vaječníky vyžadujú kmeňové bunky, aby sa normálne vyvíjali a fungovali. Gonadálna dysgenéza XX teda môže byť spôsobená mutáciami v génoch autozómov a chromozómu X, ku ktorým dochádza napríklad pri diferenciácii a vývoji kmeňových buniek, migrácii do anlage gonád a meióze v oocytoch. Rozšírenie CAG repetitívnej oblasti na nekonštantnom lokuse X môže spôsobiť zvýšenú depléciu oocytov. Haploidná deficiencia FOXL2, génu lokalizovaného na chromozóme 3q23, je príčinou autozomálne dominantného syndrómu blefarofimózy-epicantus-epicantnej inverzie (BPES typ 1) a XX gonadálnej dysgenézy. Ženský fenotyp bol opísaný s mutáciami vo FOXL2, ale bez BPES.

Podľa údajov získaných vo Fínsku sa rodinné a sporadické prípady XX-gonadálnej dysgenézy vyskytujú s frekvenciou 1:8300 žien. Analýza genealogického stromu pacientov s rodinnými prípadmi ochorenia odhalila autozomálne recesívny vzor dedičnosti. Pri analýze rodinných prípadov ochorenia vo Fínsku bola identifikovaná oblasť chromozómu 2p, ktorá je zodpovedná za rozvoj XX-gonadálnej dysgenézy u žien; je gén kódujúci FSH receptor umiestnený na chromozóme 2p. U pacientov s XX-gonadálnou dysgenézou bola zistená mutácia 7. exónu tohto génu. Mutácia bola nájdená v extracelulárnej doméne viažucej ligand FSH receptora, vďaka čomu bola znížená väzbová kapacita a teda aj signalizácia receptorom. V puberte to vedie k rôznym dysfunkciám vaječníkov, až po „strekovy gonády“ s hypergonadotropným hypogonadizmom u niektorých dievčat. Vo viacerých štúdiách v západnej Európe a USA u žien so 46, XX gonádovou dysgenézou neboli zistené mutácie v géne FSH receptora, čo potvrdzuje zriedkavý výskyt tejto mutácie ako príčiny XX gonádovej dysgenézy mimo Fínska. Homozygotní muži s touto mutáciou sú fenotypovo zdraví, ale spermatogenéza môže byť buď normálna, alebo úplne chýba.

Štúdie rodinných kohort potvrdili heterogenitu patogenézy tohto syndrómu. Boli popísaní súrodenci, obaja s gonádovou agenézou, ale jeden s karyotypom 46,XX a druhý s karyotypom 46,XY; to potvrdzuje účasť autozomálnych génov na vzniku ochorenia. S najväčšou pravdepodobnosťou títo pacienti nemali defekt na FSH receptore vzhľadom na vývoj normálneho mužského fenotypu XY s týmto typom mutácie; možno bola mutácia v autozomálnom recesívnom géne zapojenom do určovania gonád. V jednej rodine mali 4 ženy dedičnú intersticiálnu deléciu dlhého ramena chromozómu X, ktorý zahŕňal oblasť q21-q27. Táto oblasť pravdepodobne obsahuje gén alebo gény, ktoré regulujú vývoj a fungovanie vaječníkov. V troch rodinách bola zaznamenaná asociácia gonadálnej dysgenézy XX so senzorineurálnou stratou sluchu. U niektorých postihnutých skupín súrodencov bola zaznamenaná široká škála klinických prejavov od normálneho vývoja mliečnych žliaz a nástupu menarché až po sekundárnu amenoreu, ktorá odrážala rôzne stupne narušenej funkcie vaječníkov.

Diagnózu gonádovej dysgenézy 46,XX treba vylúčiť u fenotypových žien so sexuálnym infantilizmom a normálnymi Müllerovými štruktúrami, bez somatických stigmatov syndrómu gonádovej dysgenézy (Turnerov syndróm). Karyotypizácia odhalí iba 46,XX buniek. Rovnako ako pri Turnerovom syndróme sú gonadotropíny zvýšené a estrogény sú znížené, pričom ultrazvuk alebo MRI ukazujú gonádové šnúry alebo nedostatočne vyvinuté vaječníky. Liečba spočíva v použití estrogén-progesterónovej substitučnej terapie v cyklickom režime, ako je opísané vyššie u pacientov s Turnerovým syndrómom.

Sporadické prípady XX-gonadálnej dysgenézy, podobne ako familiárne formy, môže predstavovať z patogenetického hľadiska heterogénna skupina pacientov. XX-gonadálna dysgenéza by sa mala odlíšiť od zlyhania vaječníkov v dôsledku: ožarovania alebo chemoterapie pri liečbe malígnych nádorov u detí, prekonaných infekcií (ako je mumps), cirkulujúcich protilátok proti gonadotropínovým receptorom, biologicky neaktívneho FSH, necitlivosti vaječníkov na gonadotropíny, galaktozémie, a poruchy syntézy steroidov (estrogénov) - napríklad deficit aromatázy. V druhom prípade ultrazvuk alebo MRI odhalí polycystické vaječníky.

Dysgenetický 46, XY NDP (46, XY gonadálna dysgenéza)

46, XY gonadálna dysgenéza sa vyskytuje sporadicky aj v rodinách. Pacienti s plnou formou tohto syndrómu sa vyznačujú ženskými vonkajšími genitáliami, normálnym alebo vysokým vzrastom, bilaterálnymi strektonádami, prítomnosťou derivátov Müllerovho kanálika, sexuálnym infantilizmom, eunuchoidným vzhľadom a karyotypom 46,XY. Pomerne často dochádza k hypertrofii klitorisu a v rodinných aj sporadických prípadoch sú možné prejavy od úplného obrazu syndrómu až po dvojitý vývoj vonkajších pohlavných orgánov. Fenotypicky obraz úplného a neúplného syndrómu XY-dysgenézy pohlavných žliaz závisí od stupňa diferenciácie testikulárneho tkaniva, schopnosti fetálnych semenníkov fungovať, sekrécie testosterónu a antimullerovského hormónu. V ranom detstve a počas puberty je koncentrácia gonadotropínov výrazne zvýšená.

Pri analýze sporadických a rodinných prípadov 46, XY gonadálnej dysgenézy sa zistilo, že 15-20% pacientov má mutácie v HMG oblasti génu SRY, ktorý sa podieľa na väzbe alebo ohybe DNA pomocou SRY. proteín, alebo mutácie intranukleárnych signálnych molekúl – kalmodulínu alebo čítacej domény génu SRY. Väčšina pacientov s identifikovanými mutáciami mala „úplný“ syndróm gonádovej dysgenézy. U pacientov s hrubou deléciou krátkeho ramena chromozómu Y môžu byť okrem gonadálnej dysgenézy prítomné aj stigmy Turnerovho syndrómu. Mutácie v HMG oblasti génu SRY sa vyskytujú u zdravých 46,XY otcov „dcér“ s 46,XY gonádovou dysgenézou. Takéto familiárne kohorty naznačujú, že génové mutácie a variácie môžu zmeniť buď úroveň alebo načasovanie expresie SRY, čo určuje buď normálnu alebo abnormálnu diferenciáciu semenníkov. U jedincov bez identifikovaných porúch génu SR Y môžu byť príčinami ochorenia mutácie mimo oblasti HMG génu SRY, ako aj v génoch viazaných na X alebo autozomálnych génoch zodpovedných za konečnú diferenciáciu a fungovanie semenníkov.
Zistilo sa, že viac ako 20 pacientov s gonádovou dysgenézou 46,XY má duplikáciu Xp21.2 -> p22.11 v oblasti chromozómu X. Táto oblasť obsahuje gén DAX1. Delécia alebo mutácia DAX1 u mužov spôsobuje hypopláziu nadobličiek a hypogonadotropný hypogonadizmus. Skutočnosť, že muži s hypopláziou nadobličiek a hypogonadotropným hypogonadizmom majú normálnu sexuálnu diferenciáciu naznačuje, že DAX1 nie je nevyhnutný pre ľudskú sexuálnu diferenciáciu, ale napriek tomu ovplyvňuje diferenciáciu semenníkov.

Literatúra popisuje ženy s adrenálnou insuficienciou, ktorým chýbajú gonády a Müllerove štruktúry na pozadí karyotypu 46,XY a hetero- a homozygotných mutácií v SF-1. Nedávno sa fenotypové spektrum mutácií SF-1 výrazne rozšírilo o pacientov s gonádovou dysgenézou a karyotypom 46,XY s normálnou funkciou nadobličiek. Jedna štúdia zistila, že traja zo 6 pacientov s karyotypom 46,XY s úplnou gonádovou dysgenézou mali homozygotné mutácie v géne DHH. V štúdiách na laboratórnych zvieratách sa potvrdilo, že Dhh sa exprimuje bezprostredne po Sry v semenníkoch myších embryí, pričom reguluje tvorbu semennej šnúry a diferenciáciu Leydigových buniek.

V dôsledku mutácie jednej alely génov SOX9 súvisiacich so SRY na 17. chromozóme nastáva XY gonadálna dysgenéza spojená s kampomelickou dyspláziou. Okrem toho môže byť XY-dysgenéza pohlavných žliaz spojená s 9p- (DMRT1) a 10q- divíziami, ako aj s duplikáciou 1p31-35 (WNT4). XY gonadálna dysgenéza spojená s anomáliami vývoja obličiek (t. j. Denis-Drashovým syndrómom, Fraserovým syndrómom a WAGR syndrómom) je spôsobená mutáciami a deléciami vo Wilmsovom nádorovom represorovom géne WT1.

Liečba fenotypových žien s 46,XY gonadálnou dysgenézou zahŕňa profylaktickú gonadektómiu po diagnóze a estrogénovú substitučnú liečbu počas puberty. Pri neúplnej XY gonádovej dysgenéze v detstve sa odporúča určiť mužské pohlavie a liečba substitučnou terapiou testosterónom na zvýšenie veľkosti penisu. Je potrebné zvážiť profylaktickú gonadektómiu, keďže fertilita nie je zachovaná (gonadotropíny sú vždy bez výnimky zvýšené, koncentrácie AMH a inhibínu B sú nízke alebo nedetekovateľné) a je zvýšené riziko malígnej transformácie nedostatočne vyvinutých pohlavných žliaz. Ak sú pohlavné žľazy zachované, mali by sa vykonať biopsia v pre- a postpubertálnom veku, aby sa zistili počiatočné malígne formácie (karcinóm in situ). Ak sa zistí po odbere spermií, je indikovaná gonadektómia alebo lokálna radiačná terapia s nízkou dávkou. U pacientov s identifikáciou mužského pohlavia sa odporúča protéza semenníkov počas gonadektómie a udržiavacia liečba androgénmi počas puberty. Aplikujte olejovú formu testosterón enantátu (alebo iného predĺženého esteru testosterónu), počínajúc 50 mg intramuskulárne každé 4 týždne, po dosiahnutí kostného veku 14,5 roka dávku postupne zvyšujte na plnú náhradu – 200 mg intramuskulárne každé 2 týždne.

Syndróm gonádovej dysgenézy je zovšeobecnený názov pre patológie spôsobené poruchami vnútromaternicového vývoja. Spodná línia je odchýlka tvorby pohlavných žliaz. Klinicky sa považuje za neúplnú formu hermafroditizmu. Charakteristickými znakmi patologického stavu sú nedostatočné rozvinutie (detstvo) reprodukčných žliaz, oslabenie plodnosti. Fenotypové pacientky sú ženy s črtami opačného pohlavia.

Presný pôvod procesu nie je známy, výskum prebieha.

Prevalencia tohto javu je 0,2-2% populácie. Väčšina pacientov pochádza z východnej alebo západnej Európy. Menšina pacientov je registrovaná v afrických krajinách, čo naznačuje čiastočný rasový a geografický, ako aj environmentálny determinizmus.

Mechanizmus vývoja

Vývoj dysgenézy nastáva v štádiu embryogenézy. Tvorba hlavných sexuálnych charakteristík končí v 5-6 týždňoch tehotenstva. Počas celého prvého trimestra sú možné odchýlky vo fenotype nenarodeného dieťaťa.

Na adekvátnu tvorbu žľazy sú potrebné dva chromozómy (XX alebo XY, vaječník alebo semenník). Rozvoj dysgenézy je spojený s defektom chromozómu X (často). Diferenciácia žliaz nie je dokončená. Je možné vytvoriť niekoľko foriem patologickej odchýlky. Na rozdiel od skutočného hermafroditizmu sa pohlavné žľazy, ktoré sú vlastné jednému pohlaviu, plne vyvinú. Častejšie ženské. Testikulárny komponent je prítomný vo forme nediferencovanej gonádovej šnúry. Asi v 20 % prípadov dochádza k úplnej absencii plnohodnotných pohlavných žliaz, čo súvisí s neplodnosťou.

Príčiny dysgenézy

Príčiny gonadálnej dysgenézy nie sú úplne známe. Etiológia stavu zostáva otvorenou otázkou v gynekológii a pôrodníctve, v tejto oblasti sa skúma aj genetika. Podľa už známych údajov hovoríme o jednom z niekoľkých scenárov:

Spontánna genetická mutácia pod vplyvom negatívnych exogénnych a endogénnych faktorov.
Genetická abnormalita vyplývajúca z prítomnosti defektného materiálu od matky alebo otca.

Genetické odchýlky biomateriálu rodičov

Uskutočnili sa špecializované štúdie týkajúce sa genetických abnormalít v biologickom materiáli samotných rodičov. Reprezentatívna vzorka ukázala tieto výsledky:

U 5 % žien vajíčko podlieha mutácii. Hnojenie takéhoto materiálu povedie s pravdepodobnosťou 98% ku geneticky podmienenému defektu vo vývoji orgánov nenarodeného dieťaťa.
U mužov sú čísla vyššie, genetické anomálie sú vlastné 7,5 % pohlavia. Súčasne s anamnézou astenozoospermie, teratozoospermie, sú spojené vyššie riziká. U 20% mužov s indikovanými zmenami v genetickej menejcennosti gamét. Schopnosť oplodnenia je zachovaná.

V dôsledku vývoja dieťaťa s poškodeným genetickým materiálom je vysoká pravdepodobnosť nielen dysgenézy, ale aj ťažkej mentálnej retardácie. Iné formy uvažovanej odchýlky naznačujú neskorú atrofiu gonád v období puberty.

náhodné mutácie

Druhou skupinou faktorov sú indukované, náhodné mutácie. Vyskytujú sa v drvivej väčšine prípadov. Osobitnú úlohu zohrávajú subjektívne dôvody, ktoré si budúca rodiaca žena dokáže napraviť sama. Ostatné nemožno odstrániť:

Fajčenie počas tehotenstva

Na rozdiel od všeobecného presvedčenia o nebezpečenstve nikotínu nie je vinníkom porúch genetického profilu. Nebezpečenstvo predstavuje nitrozamíny, oxid uhoľnatý a oxid dusnatý, ako aj niektoré vedľajšie produkty. Pravdepodobnosť odchýlok, vrátane gonadálnej dysgenézy, je 12-15%.

Konzumácia alkoholu počas tehotenstva

Vývoj genetických defektov je možný, presná pravdepodobnosť nebola vypočítaná.

Žijúci v regióne s vysokou úrovňou ionizujúceho žiarenia

Žiarenie spôsobuje tvorbu voľných radikálov, ktoré poškodzujú časti chromozómov a destabilizujú genetický materiál. Gonadálna dysgenéza sa vyvíja v minimálnom počte prípadov, podľa rôznych odhadov, v 2-10% situácií. Špecializovaných štúdií bolo málo. Možno je tých prípadov viac. Presná korelácia zatiaľ nie je známa.

Spotreba organických a anorganických dusičnanov

Hlavným zdrojom dusíkatých solí sú potraviny, najmä ovocie a zelenina. Všetky argumenty o potrebe konzumovať „čisté“ produkty nedávajú zmysel, keďže v určitom množstve používajú hnojivá tohto druhu vo výrobe všetci poľnohospodárski výrobcovia na zvýšenie úrody. Z dlhodobého hľadiska môžu dusičnany viesť k dysgenéze a iným genetickým mutáciám. Rozsah takýchto je široký a nie je obmedzený na porušenie sexuálneho vývoja plodu v embryogenéze.

Stresujúce situácie dlhého charakteru

Nadbytok kortikosteroidov a katecholamínov negatívne ovplyvňuje stav embrya. V akých prípadoch je možné narušiť diferenciáciu pohlavných žliaz, tiež nie je úplne známe.

Do tejto skupiny patria aj:

nepriaznivá pôrodnícka anamnéza, dlhotrvajúca toxikóza a iné nepriaznivé faktory spojené s telom matky;
vírusové, bakteriálne, plesňové ochorenia, infekcie;
príslušnosť ku kaukazskej rase (nedokázané).

Tieto faktory zohrávajú úlohu v prvom trimestri. Ako sa plod vyvíja, pravdepodobnosť gonadálnej dysgenézy klesá. Úplne zmizne až po 4-5 mesiacoch tehotenstva. Detekcia patogenetických pôrodníckych faktorov a ich eliminácia je úlohou špecialistu vedúceho pacientku. Na identifikáciu genetických porúch v biologickom materiáli sa odporúča konzultácia s genetikom už v štádiu plánovania tehotenstva.

Klasifikácia dysgenézy

V klinickej praxi sa používa zmiešaná klasifikácia na základe znakov poškodeného genetického materiálu a typických klinických prejavov vrodenej chyby. Podľa toho vynikajú:

Typická forma gonádovej dysgenézy alebo syndrómu Shereshevsky-Turner

Najbežnejšia možnosť. Vyvíja sa u fenotypových dievčat. Vyznačuje sa normálnym vývojom vaječníkov do 3 mesiacov perinatálneho obdobia, potom najskôr nastáva stagnácia tvorby žliaz a vonkajších orgánov, potom regresia, degenerácia tkaniva.

Čistá forma gonadálnej dysgenézy

Je určená absenciou sprievodných patologických procesov a prejavov, pre ktoré forma dostala svoje meno. Fenotyp (typické anatomické, fyziologické znaky) je ženský, karyotyp (súbor génov) môže byť akýkoľvek (mužský aj ženský).

Zmiešaná gonadálna dysgenéza

Je charakterizovaná tvorbou ženských aj mužských pohlavných orgánov. Voľba pohlavia závisí od rodičov dieťaťa. Vzhľadom na prevládajúci ženský komponent v anatomickom obraze a fenotyp vo všeobecnosti sa volí ženské pohlavie. Pri výbere samca sa pozoruje gonadálna dysgenéza a testikulárna feminizácia (necitlivosť tela na špecifické androgénne hormóny), čo znemožňuje ďalší vývoj a fungovanie reprodukčného systému. Takíto pacienti sú neplodní. Vrátane plodnosti po stimulačnej liečbe klesne na nulu.

Klinický obraz

Klinický obraz závisí od typu patologickej zmeny.

typický tvar

Vyznačuje sa:

nízky vzrast (celková dĺžka tela od nôh po korunu je zriedka väčšia ako 150-160 cm);
(úplná absencia menštruačného cyklu, puberta nie je výrazná, neexistuje žiadna reprodukčná funkcia, je možná spontánna menštruácia spojená s vysokou pravdepodobnosťou otehotnenia, zatiaľ čo rezerva vaječníkov je minimálna);
nízke umiestnenie ušníc;
prítomnosť záhybu na očnom viečku;
farbosleposť (farebná slepota);
nedostatočný rozvoj nechtových platničiek;
aj defekty aorty: častejšie vo forme zúženia jej priesvitu.

Možno kurz blízky čistému, bez sprievodných syndrómov a defektov. Vymazaný formulár sa považuje za blízky. Typická je pre ňu nevyvinutosť pohlavných orgánov a odlišný genetický obraz. Inak rozdiely nie sú.

čistej forme

Čistá gonadálna dysgenéza je charakterizovaná úplnou absenciou patologických zmien v orgánoch a systémoch. Zaznamenáva sa nedostatočný rozvoj pohlavných orgánov a žliaz. Syndróm sa vyskytuje s frekvenciou 1 z 25 000 prípadov, čo je päťkrát menej ako typická forma. U pacientov sa zvyšuje pravdepodobnosť neoplastických procesov v panvovej oblasti.

Klasické zhubné nádory: dysgerminóm, gonadoblastóm. Sú germinogénneho pôvodu (vznikajú zo zvyškov buniek embryonálneho obdobia). Sú vysoko agresívne, zle prístupné terapii a rádiorezistentné. Šance na uzdravenie sú minimálne. Prvým znakom nádorového procesu je virilizácia (výskyt vlasov mužského typu, zmena farby hlasu).

zmiešaný typ

Klinický obraz tohto typu je charakterizovaný:

nízky vzrast;
infantilizmus vonkajších pohlavných orgánov;
amenorea;
malformácie srdca a krvných ciev inej povahy, závažnosť tiež nie je rovnaká;
hrudný hrb (nie vždy).

Zmiešaná forma je relatívne malá (1 prípad na 50 000 ľudí). Príznaky jednotlivých foriem sú nešpecifické. Je možná účelová diferenciácia.

Diagnostika

Nepredstavuje veľké ťažkosti. Výskum:

Vizuálne posúdenie stavby kostry, pohlavných orgánov, žliaz.
genetické testy.
Ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov, obličiek, echokardiografia (na identifikáciu primárnych a sekundárnych organických defektov).
Biopsia gonád laparoskopickou metódou.
Meranie množstva chromatínu.
Hormonálne analýzy, vzorky.

Typické znaky: nadbytok gonadotropínov (hlavne), amenorea, nedostatočný rozvoj pohlavných orgánov a žliaz, karyotyp typický pre patologické zmeny. Taktiež úplná absencia chromatínu alebo jeho klinicky zanedbateľné množstvo. Ďalšia diagnostika je zameraná na identifikáciu organických porúch a defektov.

Liečba

Vykonáva sa pod vedením celého „koncilia“ odborníkov: endokrinológa, gynekológa, genetika, chirurga a ďalších.

Terapia začína po diagnostikovaní stavu.

Základom etiotropnej liečby je užívanie hormonálnych liekov: estrogény na zvýšenie závažnosti pohlavia a ďalšieho rozvoja žliaz, hormóny štítnej žľazy (stimulácia štítnej žľazy), pozastavenie nadmerného rastu kostí a štruktúr pohybového aparátu alebo obnova normálneho vývoja (steroidné hormóny).

Okrem toho je ukázaná dlhodobá práca najprv s psychoterapeutom, potom s psychológom na normalizácii emocionálno-vôľovej, psychiatrickej zložky a adaptácii v spoločnosti.

Korekcia srdcových chýb, vylučovacieho systému, mozgových štruktúr sa vykonáva pod dohľadom kardiológov a špecializovaných chirurgov, nefrológov, urológov, neurológov a neurochirurgov. Na odstránenie defektov je možné priradiť operáciu.

Počas života, dvakrát ročne, sa odporúča podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov (hovoríme o tejto diagnostickej metóde) a konzultovať s gynekológom včasnú diagnostiku onkologických patológií, na ktoré sú náchylnejší pacienti s gonádovou dysgenézou.

Liečba gonadálnej dysgenézy sa vykonáva počas celého života pacienta. Udržiavacia terapia zahŕňa použitie hormonálnych látok.

Výhľad na tehotenstvo

Je možné otehotnieť s gonádovou dysgenézou? Zachovanie plodnosti a reprodukčnej funkcie závisí od formy.

Typický je charakterizovaný možnosťou náhodného tehotenstva. Počet vajec je minimálny, čo vedie k malým šanciam na podobný výsledok. Pure je určený rovnakými vlastnosťami.

Pri zmiešanom je pravdepodobnosť tehotenstva maximálna. vymedzuje krátke reprodukčné obdobie: 3-6 rokov. Po určenom období nastáva útlm plodnosti – menopauza.

Reprodukčná funkcia pri gonadálnej dysgenéze je výrazne znížená, ale tehotenstvo je stále možné. Úsilie o realizáciu plodnosti zahŕňa použitie technológií asistovanej reprodukcie.

Priebeh tehotenstva je takmer vo všetkých prípadoch zložitý a vyžaduje neustále sledovanie pôrodníkom-gynekológom.

Materská prevencia

Keďže etiológia procesu nie je jasná, nebola vyvinutá jasná schéma prevencie. Mali by sa dodržiavať všeobecné pravidlá:

Vzdajte sa fajčenia, alkoholu, najmä drog.
Normalizujte jedlo. Prednosť sa dáva potravinám prírodného pôvodu. Jedálniček sa upravuje pod dohľadom výživového poradcu.
Fyzická aktivita na minimálnej úrovni (1-2 hodiny chôdze denne).
Zabráňte kontaktu s chemikáliami, ionizujúcim žiarením. Ak je práca spojená so zvýšeným rizikom, zmeňte rozsah odbornej činnosti už v štádiu plánovania tehotenstva.
Vyhnite sa vírusovým bakteriálnym, plesňovým infekciám počas gestačného obdobia.
Ak je to možné, vyhnite sa stresu, psycho-emocionálnemu stresu.
Ešte pred otehotnením absolvujte genetické vyšetrenie na zistenie prípadných defektov.

Nie je to záruka, ale riziká budú výrazne menšie.

Jean D. Wilson, James E. Griffin Sh ( Jean D. Wilson, James E. Griffin Sh)

Klinické prejavy. Zmiešaná gonadálna dysgenéza je stav, pri ktorom fenotypoví muži alebo ženy majú semenníky na jednej strane a gonádovú šnúru na druhej strane. Mozaicizmus sa vyskytuje u väčšiny pacientov 45, Х/46, XY , ale klinické prejavy presahujú hranice definované touto chromozómovou aberáciou. Frekvencia syndrómu nie je známa, no podľa väčšiny kliník ide o druhú najčastejšiu príčinu (po vrodenej adrenálnej hyperplázii) genitálnej ambisexuality u novorodencov.

Približne 60 % pacientov sa považuje za dievčatá a väčšina chlapcov s fenotypom nie je pri narodení úplne virilizovaná. Väčšina z nich má obojpohlavné genitálie, vrátane mierne zväčšeného penisu, urogenitálneho sínusu a pyskov ohanbia zrastených s mieškom v rôznej miere. Semenník sa u väčšiny pacientov nachádza intraabdominálne; osoby so semenníkom v slabinách alebo v miešku sa považujú za chlapcov. Takmer vždy existuje maternica, vagína a aspoň jeden vajíčkovod.

Až do puberty sa semenník javí ako relatívne normálny. V postpubertálnom veku obsahuje veľa zrelých Leydigových buniek, ale semenné tubuly sú bez zárodočných prvkov a obsahujú iba Sertolnove bunky. Gonadálna šnúra - tenký bledý predĺžený útvar, ktorý sa nachádza buď v širokom väzive alebo na panvovej stene, pozostáva zo strómy vaječníka. U pacientov v pubertálnom veku semenník vylučuje androgény a dochádza k virilizácii a zväčšeniu penisu. Feminizácia je zriedkavá, ale ak je prítomná, malo by byť podozrenie na sekréciu estrogénu gonadálnym nádorom.

Približne 30 % pacientov má somatické prejavy 45, X-gonadálna dysgenéza – nízka zadná vlasová línia, štítovitý hrudník, mnohopočetné pigmentované materské znamienka, valgózna deformita predlaktia, krívanie a nízky vzrast (výška menej ako 150 cm).

Takmer všetci pacienti sú chromatín-negatívni. Pri vyšetrení skupiny pacientov bol zistený karyotyp 45 u 60 %, resp. X /46. XY , zvyšok má 46 karyotyp, XY , ale frekvencia mozaiky by mohla byť podhodnotená alebo obmedzená len na niektoré bunkové línie. Príčina mozaiky 45, X/46, XY najlepšie vysvetľuje prehru Y - chromozómy v počiatočných štádiách mitotického delenia XY - zygoty, podobne ako predpokladaná strata chromozómu X pri mozaike 46, XY /47, XXY .

Patofyziológia.Predpokladá sa, že 46, XY -bunková línia stimuluje diferenciáciu semenníkov, kým 45, X línia spôsobuje rozvoj kontralaterálnej gonádovej šnúry, ale reálne porovnanie karyotypových a fenotypových prejavov takúto závislosť nepotvrdzuje. Okrem toho neexistuje žiadna korelácia medzi percentom kultivovaných krvných alebo kožných buniek obsahujúcich 45, X alebo 46. XY a stupeň vývoja pohlavných žliaz alebo somatických anomálií.

Maskulinizácia aj regresia Müllerových kanálikov v maternici nie je plne implementovaná. Keďže Leydigove bunky počas puberty fungujú normálne, nedostatočná vnútromaternicová virilizácia môže byť spôsobená oneskorením vývoja semenníkov, v ktorom Leydigove bunky nakoniec získajú schopnosť normálneho fungovania. Je tiež možné, že semenník plodu jednoducho nie je schopný syntetizovať potrebné množstvo látky, ktorá inhibuje Müllerove vývody a androgény.

Liečba. Treba poznamenať, že u starších detí a dospelých, ktorých pohlavie bolo fixované pred diagnózou, sa môžu objaviť nádory v pohlavných žľazách. Celkový výskyt takýchto nádorov je 25 %. Seminómy sú bežnejšie ako gonadoblastómy a nádory sa môžu vyskytnúť pred pubertou. Náchylnejšie na to sú pacientky so ženským fenotypom bez somatických znakov typickej 45,X-gonadálnej dysgenézy, častejšie sú postihnuté intraabdominálne semenníky ako gonádové pásy. Keď je diagnóza stanovená u pacientov so ženským fenotypom, mala by sa vykonať exploračná laparotómia a profylaktická gonadektómia, pretože gonadálne nádory sa môžu vyvinúť v detstve a pretože semenníky v puberte vylučujú androgény, a tým spôsobujú virilizáciu. Na vyvolanie a udržanie feminizácie sa takýmto pacientkam, ako aj pacientom s gonádovou dysgenézou, potom predpisujú estrogény.

Liečba pacientov s mužským fenotypom, u ktorých je diagnóza stanovená vo vyššom detstve alebo v dospelosti, je náročná. Fenotypoví muži so zmiešanou gonadálnou dysgenézou sú neplodní (semenníkom chýbajú zárodočné elementy) a sú tiež vystavení zvýšenému riziku vzniku gonadálnych nádorov. V akých prípadoch môžete zachrániť semenník bez strachu? Spravidla je potrebné vziať do úvahy nasledovné: nádory sa vyvíjajú v gonádových povrazoch mieška, ale nie v semenníkoch umiestnených v miešku; nádory objavujúce sa v nezostúpených semenníkoch sú vždy spojené so štruktúrami ipsilaterálneho Müllerovho vývodu; nádory v gonadálnych povrazcoch sú vždy spojené s nádormi v kontralaterálnych intraabdominálnych semenníkoch. Preto sa odporúča odstrániť všetky gonádové povrazce, zachovať semenníky v miešku a odstrániť vnútrobrušné semenníky, pokiaľ ich nemožno dostať do mieška a nie sú spojené so štruktúrami ipsilaterálneho Müllerovho vývodu . Pri vykonávaní rekonštrukčných operácií na penise je potrebné vziať do úvahy povahu defektu.

Ak je diagnóza stanovená v ranom detstve a pohlavné orgány sú obojpohlavné, je pravdepodobnejšie, že sa vyberie ženské pohlavie. Neskôr sa môže vykonať resekcia zväčšeného penisu a gonadektómia (zvyčajne okamžite). Ak si vyberú mužské pohlavie, tak pri rozhodovaní o odstránení semenníka používam v detstve rovnaké kritériá ako u dospelých mužov.

Skutočný hermafroditizmus

Klinické prejavy. Pravý hermafroditizmus je stav, pri ktorom má pacientka oba vaječníky a semenníky alebo pohlavné žľazy s histologickými znakmi oboch pohlaví (ovotestis). Diagnózu je možné potvrdiť až vtedy, ak histologické vyšetrenie odhalí oba typy gonádového epitelu (nestačí odhaliť len ovariálnu strómu bez oocytov). Frekvencia výskytu syndrómu nie je známa, ale v literatúre je opísaných viac ako 400 prípadov. Pacienti sú rozdelení do troch skupín:

1) 20 % má na oboch stranách prítomné tkanivo semenníkov aj vaječníkov (ovotestis);

2) 40 % má ovotestis na jednej strane a buď vaječník alebo semenník na druhej strane;

3) zvyšok má na jednej strane semenník a na druhej vaječník.

Vonkajšie pohlavné orgány pacientov sú v rôznych štádiách prechodu z muža na ženu. Dve tretiny dostatočne maskulinizovaných pacientov (asi 60 %) sú vychovávané ako chlapci. Avšak menej ako 10 % pacientov má normálne mužské vonkajšie genitálie; väčšina má hypospádiu a viac ako 50 % má neúplnú fúziu pyskov ohanbia do mieška. U 60 % jedincov so ženským fenotypom je klitoris zväčšený a väčšina z nich má urogenitálny sínus. Diferenciácia vnútorných kanálikov zvyčajne zodpovedá susednej gonáde. Hoci semenník má zvyčajne adnexa, vas deferens je plne vytvorený len u 30 % pacientov. Medzi jedincami s ovotestis má 75 % nadsemenník a 60 % vajíčkovod. Maternica je zvyčajne hypoplastická alebo má jeden roh. Vaječníky sú zvyčajne v normálnej polohe, ale semenníky alebo ovotestis možno nájsť na akejkoľvek úrovni pozdĺž cesty zostupu semenníkov v embryogenéze a často sú spojené s inguinálnou herniou. U 30% pacientov je testikulárne tkanivo lokalizované v miešku alebo labioskrotalnom záhybe, u 30% - v inguinálnom kanáli, vo zvyšku - v brušnej dutine.

Pubertu charakterizuje feminizácia a virilizácia rôzneho stupňa; U 75 % pacientov sa rozvinie gynekomastia a asi 50 % má menštruáciu. U jedincov s mužským fenotypom sa menštruácia javí ako cyklická hematúria. Ovulácia sa vyskytuje asi u 25% pacientok - častejšie ako spermatogenéza. U jedincov s mužským fenotypom sa ovulácia môže prejaviť bolesťou semenníkov. Boli popísané plodné jedince so ženským fenotypom, ktorým bol odstránený ovotes, ako aj „muž“, ktorý mal dve deti. Vrodené chyby iných systémov sú zriedkavé.

Patofyziológia.Približne 60 % pacientov má karyotyp 46, XX, u 10 % - 46, XY , zatiaľ čo zvyšok má chromozomálnu mozaiku, v ktorej je bunková línia s Y - chromozóm. Mechanizmus, ktorý určuje tento vývoj gonád, nie je známy. Predpokladá sa (hoci to nebolo dokázané dostupnými metódami karyotypizácie), že v tomto prípade existuje dostatočné množstvo genetického materiálu Y -chromozómy (v dôsledku translokácie, nondisjunkcie alebo mutácie) na vyvolanie vývoja testikulárneho tkaniva. V zriedkavých prípadoch je postihnutých veľa súrodencov s karyotypom 46, XX , čo je pravdepodobne spôsobené prítomnosťou autozomálneho recesívneho génu alebo bežnou translokáciou.

Keďže vaječníky viac ako 25 % pacientok obsahujú žlté teliesko, možno usúdiť, že u takýchto jedincov ženský neuroendokrinný systém funguje normálne. Feminizácia (gynekomastia a menštruácia) je spôsobená vylučovaním estradiolu existujúcim ovariálnym tkanivom. U maskulinizovaných jedincov prevažuje sekrécia androgénov nad sekréciou estrogénu a niektoré z nich produkujú spermie.

Liečba.Ak je diagnóza stanovená u novorodenca alebo malého dieťaťa, výber pohlavia závisí od anatomických vlastností. U starších detí a dospelých by sa mali odstrániť pohlavné žľazy a ich vnútorné vývody, ktoré sú v rozpore s prevládajúcim fenotypom (a pohlavím výchovy), a ak je to potrebné, mali by sa zodpovedajúcim spôsobom upraviť vonkajšie pohlavné orgány. Hoci gonádové nádory sú pri skutočnom hermafroditizme zriedkavé, u jedincov s XY - diagnostikovaný gonadoblastóm v bunkovej línii. Preto pri rozhodovaní, či zachovať tkanivo pohlavných žliaz, je potrebné vziať do úvahy možnosť výskytu nádoru v nich.

Poruchy gonadálneho sexu

Porušenie gonadálneho pohlavia sa hovorí vtedy, keď diferenciácia gonád nezodpovedá chromozomálnemu pohlaviu, t. j. pohlavie chromozómov nezodpovedá gonadálnemu ifenotypickému pohlaviu.

Čistá gonadálna dysgenéza

Klinické prejavy.Čistá gonadálna dysgenéza je porucha, pri ktorej jedinci so ženským fenotypom, ktorých reprodukčné orgány, vrátane pohlavných žliaz, sú identické s jedincami s gonadálnou dysgenézou (bilaterálne gonádové pásy, infantilná maternica a vajíčkovody a sexuálny infantilizmus), majú normálnu výšku, normálny karyotyp (46, XX alebo 46, XY ), pričom prakticky nemajú žiadne vrodené anomálie. Tento stav je 10-krát menej bežný ako gonadálna dysgenéza. Z genetického hľadiska je odlišná od gonádovej dysgenézy, ale klinicky nie je možné odlíšiť čistú gonádovú dysgenézu od gonádovej dysgenézy s minimálnymi somatickými abnormalitami. Pacienti sú zvyčajne vysokí (niekedy viac ako 170 cm). Nedostatok estrogénu sa mení od výraznej, charakteristickej pre typickú 45, X-gonadálnu dysgenézu, až po nevýznamnú. V druhom prípade sú u pacientok do určitej miery vyvinuté mliečne žľazy, dochádza k menštruácii, hoci menopauza nastáva pomerne skoro. Približne 40 % pacientov zaznamenáva určitý stupeň feminizácie. Rast axilárneho a pubického ochlpenia je slabý a vnútorné pohlavné orgány sú zastúpené iba derivátmi Mullerových kanálikov.

V gonadálnych povrazoch sa môžu vyvinúť nádory, najmä dysgerminómy alebo goiadoblastómy (s karyotypom 46, XY ). Takéto nádory sú často sprevádzané príznakmi virilizácie alebo objavením sa plus tkaniva v panvovej oblasti.

Patofyziológia.Aj keď sa termín „čistá gonadálna dysgenéza“ používa aj na opis prípadov chromozomálnej mozaiky, odkazujeme len na nemozaikové prípady karyotypu 46, XX alebo 46,XY . (Mozaicizmus je variantom gonadálnej dysgenézy alebo zmiešanej gonadálnej dysgenézy diskutovanej vyššie.) Dôvodom tohto rozlíšenia je, že XX- aj XY -varianty tohto syndrómu môžu byť spôsobené mutáciami v jedinom géne. Sú opísané rodiny, ktorých karyotyp je 46, XX zistené u niekoľkých súrodencov; toto sa často pozorovalo v manželstvách medzi pokrvnými príbuznými, čo poukazuje na autozomálne recesívny vzor dedičnosti. Boli zaznamenané aj rodinné prípady variantu 46, XY ; niekedy sa zdá, že mutácia je prenášaná ako X-viazaný recesívny znak, zatiaľ čo v iných rodinách prevalencia tohto syndrómu zodpovedá autozomálne recesívnej dedičnosti znaku, ktorý sa objavuje len u mužov. S oboma formami (46, XX a 46, XY ) mutácia bráni diferenciácii vaječníkov alebo semenníkov; mechanizmus na to nie je jasný. Ak sa gonády nevyvinú, vytvorí sa ženský fenotyp. Ako u všetkých osôb s nefunkčnými pohlavnými žľazami je sekrécia gonadotropínov zvýšená a estrogény sú znížené.

Liečba.Liečba pacientok s nedostatkom estrogénu je podobná liečbe gonádovej dysgenézy. Estrogénová substitučná liečba začína v čase očakávanej puberty a pokračuje počas celého obdobia zrelosti. Pacienti s karyotypom 46, XY po stanovení diagnózy je potrebné vykonať prieskumnú operáciu a odstrániť gonádové šnúry z dôvodu vysokého výskytu gonádových nádorov v nich. Indikáciou pre okamžitú operáciu je prejav príznakov virilizácie. Prirodzená história gonádových nádorov pri tomto syndróme zostáva nejasná, ale prognóza po chirurgickom odstránení je zvyčajne dobrá.

syndróm absencie semenníkov(anorchia, regresia semenníkov, agenéza gonád, agonadizmus)

Klinické prejavy. Jedinci s karyotypom 46, XY , ktorým chýbajú alebo majú len rudimentárne semenníky, ale v určitom štádiu vnútromaternicového života sa objavia nepochybné známky endokrinnej funkcie týchto žliaz (napríklad obligátna regresia Müllerových vývodov a sekrécia testosterónu), môžu mať odlišný fenotyp. Túto pomerne zriedkavú poruchu treba odlíšiť od čistej gonádovej dysgenézy, pri ktorej nie sú žiadne znaky naznačujúce fungovanie pohlavných žliaz v procese embryonálneho vývoja. Klinicky sa syndróm prejavuje rôznymi spôsobmi - úplnou absenciou virilizácie, neúplnou virilizáciou vonkajších pohlavných orgánov rôzneho stupňa alebo normálnym mužským fenotypom, s výnimkou obojstrannej anorchie.

Najčistejšou formou patológie sú tie so ženským fenotypom a karyotypom 46, XY . Nemajú žiadne semenníky, sexuálny infantilizmus je výrazný a chýbajú oba deriváty Mullerových kanálikov a pomocných orgánov mužského reprodukčného systému. Takíto pacienti sa líšia od osôb so 46, XY - forma čistej gonádovej dysgenézy, v ktorej sa nedajú nájsť žiadne zvyšky gonád: ani gonádové povrazy, ani deriváty Mullerových vývodov. Zlyhanie semenníkov by malo nastať v štádiu medzi začiatkom tvorby látky, ktorá inhibuje Müllerove vývody, a sekréciou testosterónu, t. j. po vývoji semenných tubulov, ale pred začiatkom fungovania Leydigových buniek.

U ostatných pacientok klinický obraz naznačuje neskorší prejav testikulárnej insuficiencie v procese vnútromaternicového vývoja a môžu mať ťažkosti pri výbere pohlavia. V niektorých prípadoch môže byť nedostatok regresie Müllerovho kanálika výraznejší ako nedostatok sekrécie testosterónu, ale nikdy nenastane úplný rozvoj Müllerových štruktúr. U jedincov s výraznejšou virilizáciou majú vonkajšie genitálie mužský fenotyp, ale súčasne môžu byť prítomné rudimentárne vajcovody aj vas deferens.

Existuje aj syndróm bilaterálnej anorchie u jedincov s mužským fenotypom. Pacientom zároveň chýbajú Müllerove štruktúry a pohlavné žľazy, ale systém vlčích kanálikov a vonkajších genitálií sú vyvinuté podľa mužského bahna. Prítomnosť mikropenisu znamená, že zlyhanie rastu penisu sprostredkovaného androgénmi nastáva neskoro v embryogenéze, po dokončení anatomickej formácie mužskej uretry. Po predpokladanom čase puberty sa u niektorých pacientok rozvinie trvalá gynekomastia, u iných nie.

Patofyziológia.Patogenéza ochorenia je nejasná. Testikulárna regresia môže byť určená mutovaným génom, teratogénom alebo traumou. Sú opísané viaceré prípady agonadizmu v tej istej rodine a u niektorých pacientov bola porucha jednostranná, zatiaľ čo u iných bola bilaterálna.

Kvantitatívna dynamika sekrécie pohlavných steroidov nebola dostatočne študovaná. U dvoch pacientok so ženským fenotypom a primárnou amenoreou, sexuálnym infantilizmom a absenciou vnútorných pohlavných orgánov bola kinetika androgénov a estrogénov podobná ako pri gonádovej dysgenéze; miera tvorby estrogénu bola nízka, sekréciu testosterónu nebolo možné vôbec zistiť, čo potvrdzuje funkčnú, a nie len anatomickú absenciu semenníkov. U jedného pacienta s mužským fenotypom a bilaterálnou anorchiou sa produkcia testosterónu a estrogénov uskutočňovala len v dôsledku ich periférnej tvorby z plazmatického androstendiónu. U niektorých pacientov, u ktorých sa počas laparotómie nepodarilo nájsť semenníky, však hladina testosterónu v krvi prevýšila hladinu testosterónu u kastrovaných jedincov; pravdepodobne bol hormón produkovaný zvyškami semenníkov.

Liečba.Osoby so sexuálnym infantilizmom a ženským fenotypom by mali byť liečené rovnako ako pacientky s gonádovou dysgenézou, t. j. potrebujú podávať estrogény v množstve, ktoré môže spôsobiť vývoj mliečnych žliaz a somatické zmeny charakteristické pre ženu. V prípade akýchkoľvek prejavov sprievodnej vaginálnej agenézy sú indikované chirurgické alebo konzervatívne metódy. Podobne jedincom s mužským fenotypom a anoregiou by sa mali podávať androgény v množstve, ktoré by umožnilo vývoj normálnych mužských sekundárnych sexuálnych charakteristík. Pacienti s nedokončenou virilizáciou alebo ambisexuálnym vývinom vonkajšieho genitálu vyžadujú okrem hormonálnej liečby v čase očakávanej puberty aj individuálny prístup k problematike potreby chirurgickej liečby.

T.P. Harrison.princípy vnútorného lekárstva.Preklad d.m.s. A. V. Suchková, PhD. N. N. Zavadenko, PhD. D. G. Katkovský