Stav predposledného štádia chronickej lymfocytovej leukémie. Chronická B-bunková lymfocytová leukémia. Diéta, výživa pre lymfocytovú leukémiu

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly MH RK - 2015

Chronická lymfocytová leukémia (C91.1)

Onkohematológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Odborná rada
RSE na REM "Republikánske centrum
vývoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
A sociálny vývoj
Kazašská republika
zo dňa 9. júla 2015
Protokol č. 6

Chronická lymfocytová leukémia/lymfóm z malých lymfocytov- nádorové ochorenie krvného systému, vyznačujúce sa proliferáciou a akumuláciou v krvi, kostnej dreni a lymfatických orgánoch morfologicky zrelých a imunologicky nekompetentných B-lymfocytov s charakteristickým imunofenotypom (súčasnou expresiou CD5 a CD23).
Chronická lymfocytová leukémia (CLL) a lymfóm malých lymfocytov sú rôzne prejavy toho istého ochorenia. V oboch prípadoch sú hlavným substrátom klonálne malé B-lymfocyty. Jediný rozdiel je v tom, že pri CLL sa väčšina nádorových lymfocytov koncentruje v kostnej dreni a periférnej krvi a pri lymfóme z malých lymfocytov v lymfatických uzlinách.

Kód protokolu:

ICD kód -10:
C91.1 - Chronická lymfocytová leukémia

Dátum vývoja protokolu: 2015

Skratky použité v protokole:
* - lieky zakúpené v rámci jedného dovozu
CLL - chronická lymfocytová leukémia
NCCN – National Comprehensive Cancer Network
HSC – hematopoetické kmeňové bunky
MRD - minimálna reziduálna (reziduálna) choroba
PCT - polychemoterapia
TKI - inhibítory tyrozínkinázy
TCM – transplantácia kmeňových buniek kostnej drene
FISH - fluorescenčná in situ hybridizácia
HLA - ľudský leukocytový antigénny systém
AH - arteriálna hypertenzia
BP - krvný tlak
ALAT - alanínaminotransferáza
ASAT - aspartátaminotransferáza
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie
ELISA - enzýmová imunoanalýza
CT - počítačová tomografia
LDH - laktátdehydrogenáza
MDS - myelodysplastický syndróm
MPO - myeloperoxidáza
NE - naftylesteráza
UAC - všeobecná analýza krvi
PCR - polymerázová reťazová reakcia
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
UZDG - ultrazvuková dopplerografia
ultrazvuk - ultrazvuková procedúra
EF - ejekčná frakcia
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
RR - frekvencia dýchania
HR - srdcová frekvencia
EKG - elektrokardiografia
EchoCG - echokardiografia
NMRI - nukleárna magnetická rezonancia
PET/CT - pozitrónová emisná tomografia/počítačová tomografia

Používatelia protokolu: terapeuti, lekári všeobecná prax, onkológovia, hematológovia.

Stupnica úrovne dôkazov

Klasifikácia

Klinická klasifikácia

Tabuľka 1. Klasifikácia štádií CLL podľa K. Rai. [citované z 2]

Tabuľka 2. Klasifikácia štádií CLL podľa J. Bineta. [citované z 2]

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Diagnostické kritériá diagnózy :
Absolútna monoklonálna B-lymfocytóza (lymfocyty ≥5×109/l) v periférnej krvi po dobu najmenej 3 mesiacov;
· Cytologické charakteristiky lymfocytov periférnej krvi: malé úzke cytoplazmatické lymfocyty s kondenzovaným chromatínom jadra, ktoré neobsahujú jadierka.
· Potvrdenie klonality B-lymfocytov ľahkými reťazcami (λ alebo κ) a detekcia aberantného imunofenotypu (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) prietokovou cytometriou.
· Ak je diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie potvrdená prietokovou cytometriou lymfocytov periférnej krvi, nie sú potrebné cytologické a histologické/imunohistochemické vyšetrenia kostnej drene a lymfatických uzlín.

Sťažnosti na:
· slabosť;
· potenie;
· únava;
subfebrilný stav;
· chladenie;
bolesť v kostiach alebo kĺboch;
Zníženie telesnej hmotnosti;
hemoragické vyrážky vo forme petechií a ekchymóz na koži;
epistaxa;
menorágia;
zvýšené krvácanie
opuchnuté lymfatické uzliny
bolesť a ťažkosť v ľavej hornej časti brucha (zväčšená slezina);
ťažkosť v pravom hypochondriu.

Anamnéza pozornosť by sa mala venovať:
Dlhotrvajúca slabosť
rýchla únava;
časté infekčné choroby;
Zvýšené krvácanie
výskyt hemoragických vyrážok na koži a slizniciach;
Zväčšenie lymfatických uzlín, pečene, sleziny.

Fyzikálne vyšetrenie:
bledosť koža;
hemoragické vyrážky - petechie, ekchymóza;
dýchavičnosť
· tachykardia;
Zväčšenie pečene
Zväčšenie sleziny
zväčšenie lymfatických uzlín;
opuch krku, tváre, rúk – objavuje sa tlakom zo zväčšených vnútrohrudných lymfatických uzlín hornej dutej žily (cievy, ktorá privádza krv do srdca z hornej polovice tela).

Diagnostika

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:



Ultrazvuk periférnych lymfatických uzlín, orgánov brušná dutina, vrát. slezina.

Doplnkové diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
myelogram;





ELISA pre HIV markery;
ELISA pre markery vírusov herpetickej skupiny;
β2 mikroglobulín;
priamy Coombsov test, haptoglobín
Reberg-Tareevov test;
· všeobecný rozbor moču;
· koagulogram;

· HLA typizácia;
EKG;
Echokardiografia;
Celotelové PET/CT pri podozrení na Richterov syndróm na určenie preferovaného lymfatická uzlina na biopsiu;
CT vyšetrenie hrudných a brušných segmentov s kontrastom.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii:
KLA (výpočet leukoformule, krvných doštičiek v nátere);
krvná skupina a Rh faktor;
biochemická analýza krvi (celkový proteín, albumín, globulíny, hladina IgA, IgM, IgG, kyselina močová, kreatinín, močovina, LDH, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín);
Ultrazvuk brušných orgánov a sleziny, periférnych lymfatických uzlín;
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.

Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
KLA (s počítaním krvných doštičiek a retikulocytov);
· OAM;
Imunofenotypizácia periférnej krvi na prietokovom cytometri (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, cyklínD1, ľahké reťazce, IgM);
biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, globulíny, IgA, IgM, IgG, kyselina močová, kreatinín, močovina, LDH, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín);
Ultrazvukové vyšetrenie periférnych lymfatických uzlín, brušných orgánov vr. slezina;
röntgenové vyšetrenie hrudníka;
myelogram;
Cytogenetická štúdia kostnej drene;
vyšetrenie kostnej drene pomocou FISH (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· molekulárne genetické štúdium: mutačný stav génov variabilných oblastí ťažkých reťazcov imunoglobulínov (IGHV);
Imunochemická štúdia krvného séra a moču (voľné ľahké reťazce krvného séra, elektroforéza s imunofixáciou krvného séra a denného moču). Pri absencii možnosti imunochemickej štúdie - elektroforéza sérových proteínov;
ELISA a PCR pre markery vírusovej hepatitídy;
ELISA pre HIV markery;
β2 mikroglobulín;
priamy Coombsov test, haptoglobín;
EKG;
echokardiografia;
Reberg-Tareevov test;
· koagulogram;
krvná skupina a Rh faktor;
· HLA typizácia.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
pro-BNP (atriálny natriuretický peptid) v krvnom sére;
bakteriologické vyšetrenie biologického materiálu;
· cytologické vyšetrenie biologický materiál;
Imunogram
· histologické vyšetrenie biopsia (lymfatická uzlina, iliakálny hrebeň);
PCR pre vírusové infekcie(vírusová hepatitída, cytomegalovírus, vírus herpes simplex, vírus Epstein-Barrovej, vírus Varicella/Zoster);
rádiografiu vedľajších nosových dutín nos
rádiografia kostí a kĺbov;
FGDS;
· Ultrazvuk krvných ciev;
bronchoskopia;
kolonoskopia;
denné sledovanie krvného tlaku;
denné monitorovanie EKG;
spirografia.

Diagnostické opatrenia vykonávané v štádiu ambulancie zdravotná starostlivosť:
zhromažďovanie sťažností a anamnézy choroby;
fyzikálne vyšetrenie (stanovenie dychovej frekvencie, srdcovej frekvencie, posúdenie kože, určenie veľkosti pečene, sleziny, periférnych lymfatických uzlín).

12.4 Inštrumentálny výskum:
· Ultrazvuk brušných orgánov, lymfatických uzlín: zväčšenie veľkosti pečene, sleziny, periférna lymfadenopatia.
· CT vyšetrenie hrudného segmentu: na zistenie zväčšených vnútrohrudných lymfatických uzlín.
· EKG: porušenie vedenia impulzov v srdcovom svale.
· EchoCG: na vylúčenie srdcových chýb, arytmií a iných ochorení u pacientov, sprevádzaných poškodením srdca.
· FGDS: leukemická infiltrácia sliznice gastrointestinálny trakt 12, čo môže spôsobiť ulcerózne lézie žalúdka, dvanástnikový vred, gastrointestinálne krvácanie.
· Bronchoskopia: detekcia zdroja krvácania.

Indikácie pre konzultáciu s úzkymi odborníkmi:
lekára na RTG endovaskulárnu diagnostiku a liečbu - inštalácia centrál venózny katéter z periférneho prístupu (PICC);
hepatológ - na diagnostiku a liečbu vírusovej hepatitídy;
· gynekológ - tehotenstvo, metrorágia, menorágia, konzultácia pri predpisovaní kombinovaných perorálnych kontraceptív;
Dermatovenerológ - kožný syndróm;
špecialista na infekčné choroby - podozrenie na vírusové infekcie;
kardiológ - nekontrolovaná hypertenzia, chronické srdcové zlyhanie, srdcová arytmia a poruchy vedenia vzruchu;
· neuropatológ akútna cerebrovaskulárna príhoda, meningitída, encefalitída, neuroleukémia;
neurochirurg - akútna cerebrovaskulárna príhoda, syndróm dislokácie;
nefrológ (eferentológ) - zlyhanie obličiek;
onkológ - podozrenie na solídne nádory;
otorinolaryngológ - na diagnostiku a liečbu zápalových ochorení vedľajších nosových dutín a stredného ucha;
oftalmológ - porucha zraku, zápalové ochorenia oči a prívesky;
proktológ - análna trhlina, paraproktitída;
psychiater - psychózy;
psychológ - depresia, anorexia atď.;
resuscitátor - liečba ťažkej sepsy, septický šok, syndróm akútneho poškodenia pľúc pri diferenciačnom syndróme a terminálnych stavoch, inštalácia centrálnych venóznych katétrov.
reumatológ - Sweetov syndróm;
hrudný chirurg exsudatívna pleuréza, pneumotorax, zygomykóza pľúc;
· transfuziológ – na výber transfúznych médií pri pozitívnom nepriamom mantiglobulínovom teste, zlyhaní transfúzie, akútnej masívnej strate krvi;
Urológ - infekčné a zápalové ochorenia močového systému;
ftiziater - podozrenie na tuberkulózu;
· chirurg - chirurgické komplikácie(infekčné, hemoragické);
· maxilofaciálny chirurg - infekčné a zápalové ochorenia dento-čeľusťového systému.

Laboratórna diagnostika

Laboratórny výskum:

• Všeobecná analýza krvi: počítajú sa leukocyty, erytrocyty a krvné doštičky. Táto analýza je jednou z prvých u pacientov s podozrením na ochorenie krvi. Táto analýza môže odhaliť v periférnej krvi prítomnosť minimálne 5,0 x 10/9 l malých, morfologicky zrelých lymfocytov, ktorých prítomnosť počas odlišná diagnóza nemôže byť spôsobené inými ochoreniami vyskytujúcimi sa pri lymfocytóze. Pri prvom kontakte s skoré štádium ochorenia, počet leukocytov sa môže pohybovať medzi 10-20x10/l, pričom väčšinu (nad 60 %) tvoria malé lymfocyty s malým obsahom ich prechodných foriem (lymfocyty, prolymfocyty).
• Chémia krvi: dochádza k zvýšeniu aktivity LDH, hypogamaglobulinémii, príznakom hemolýzy.
• Morfologická štúdia: v aspiráte kostnej drene by infiltrácia lymfocytov mala byť aspoň 30 %.
• Imunofenotypizácia: lymfoidné bunky v CLL sú prevažne monoklonálne a B lymfocyty, exprimujúce CD19, CD20, CD23 a CD5, pričom si zachovávajú nízke hladiny slg na bunkovom povrchu. Chýbajú T-bunkové antigény (napr. CD2, CD3).

Odlišná diagnóza

odlišná diagnóza.
Pomocou fenotypových charakteristík buniek pri CLL je možné vykonať diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami, ktoré sa vyskytujú pri zvýšenom počte cirkulujúcich atypických lymfocytov (plazmatická bunková, prolymfocytová, vlasatobunková a variantná vlasatobunková leukémia, ako aj non-Hodgkinova leukémia lymfóm v štádiu leukemizácie).
· prolymfocytárnej leukémie. Morfologický substrát predstavujú bunky s veľkým okrúhlym jadrom a výraznými jadierkami. Pri PPL má väčšina mononukleárnych buniek periférnej krvi morfologické charakteristiky prolymfocytov; v PPL transformovanej z CLL je prítomná polymorfná populácia lymfocytov. Bunky pacientov s PLL nesú imunoglobulíny, ktoré sa líšia od imunoglobulínov B-CLL. Môžu to byť CD5 a exprimovať antigén CD20. Pri PLL bola opísaná vysoká frekvencia somatickej mutácie V(H) génu.
· Vlasatobunková leukémia. Pacienti s HCL sú charakterizovaní prítomnosťou buniek s vilóznou cytoplazmou, trombocytopéniou (menej ako 100 x 109 /l), anémiou, neutropéniou (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Lymfoplazmatický lymfóm. Nádor je reprezentovaný difúznou proliferáciou malých a plazmocytoidných lymfocytov a plazmatických buniek s rôznym počtom imunoblastov. Objem infiltrácie je zvyčajne menší ako pri B-CLL a okrem malých lymfocytov obsahuje aj plazmu a plazmocytoidné bunky. Nádorové bunky majú povrchové a cytoplazmatické imunoglobulíny, zvyčajne triedy IgM, menej IgD a nevyhnutne exprimujú antigény, ktoré charakterizujú B bunky (CD 19, CB20, CD22, CD79a). Bunky CD5 sú negatívne a neobsahujú CD10, CD23, CD43+"~; v niektorých prípadoch CD25 alebo CDllc. Neprítomnosť CD5 a CD23, vysoké hladiny slg a CD20, prítomnosť cytoplazmatických imunoglobulínov sa využíva na diferenciálnu diagnostiku CLL. V kombinácii s infiltráciou B-malých buniek do kostného mozgu a IgM-monoklonálnou gamapatiou s akoukoľvek koncentráciou monoklonálneho proteínu potvrdzuje diagnózu lymfoplazmocytového lymfómu.
· Lymfóm z buniek marginálnej zóny. Extranodálny B-bunkový lymfóm marginálnej zóny je definovaný ako extranodálny lymfóm heterogénnych malých B-lymfocytov obsahujúcich bunky (podobné centrocytom) z marginálnej zóny, monocytoidné bunky, malé lymfocyty v rôznych pomeroch, rozptýlené imunoblastové, centroblastové a plazmatické bunky ( 40 %). Nádorové bunky exprimujú slg (IgM>IgG>IgA), v menšej miere - IgD a od 40 do 60% cytoplazmatického Ig, čo naznačuje plazmocytoidnú diferenciáciu. Bunky nesú antigény B buniek (CD19, CD20, CD22, CD79a) a sú negatívne na CD5 a CD10. Imunofenotypové štúdie sa zvyčajne vykonávajú na potvrdenie nádoru a vylúčenie B-CLL (CD5+), lymfómu plášťovej zóny (CD5+) a lymfómu folikulárneho centra (CD1O, CD43, CD11c a clg).
· Lymfóm z buniek plášťovej zóny. Nádorotvorné bunky sú zložené z malých až stredne veľkých lymfocytov, ktorých jadrá sú nepravidelne tvarované s nedostatočne definovaným jadierkom a vymedzujú úzky okraj svetlej cytoplazmy. Medzi nádorovými bunkami sa detegujú centroblasty alebo imunoblasty. Nádorové bunky z plášťovej zóny sa považujú za pozitívne CD5, CD19, CD20, CD22, CD43, nesú povrchové imunoglobulíny (slg+), ale CD10 a CD23 sú negatívne. U 50-82% pacientov s lymfómom z buniek plášťovej zóny sa pozoruje infiltrácia kostnej drene nádorovými bunkami, ktorá môže mať nodulárny, paratrabekulárny alebo intersticiálny charakter. Cytogenetické zmeny v nádorových bunkách z plášťovej zóny sú charakterizované prítomnosťou translokácie t(ll;14)(ql3;q32).
· Folikulárny lymfóm. FL sa skladá z buniek, ktoré sú morfologicky a imunofenotypovo podobné normálnym bunkám zárodočných centier a sú jedným z najbežnejších variantov lymfómu. Histologický obraz lymfatickej uzliny je charakterizovaný nodulárnym alebo folikulárnym typom rastu nádorových buniek. Prítomnosť difúznej infiltrácie lymfatickej uzliny zhoršuje prognózu ochorenia.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
Dosiahnutie a udržanie remisie.

Taktika liečby:

Nedrogová liečba:
režim: všeobecná ochrana.
Diéta: pacientom s neutropéniou sa odporúča, aby nedodržiavali špecifickú diétu ( úroveň dôkazov B).

Lekárske ošetrenie

Indikácie na začatie liečby:

Prítomnosť B-príznakov, ktoré zhoršujú kvalitu života;
Anémia a/alebo trombocytopénia v dôsledku infiltrácie kostnej drene leukemickými bunkami (pokročilé štádium ochorenia: C podľa Bineta, III-IV podľa Raia);
Masívna lymfadenopatia alebo splenomegália spôsobujúce problémy s kompresiou
Zdvojnásobenie absolútneho počtu lymfocytov v krvi za menej ako 6 mesiacov (iba u pacientov s lymfocytózou vyššou ako 30 × 109 / l);
Autoimunitná hemolytická anémia alebo trombocytopénia refraktérna na štandardnú liečbu.
Indikácie na začatie liečby je potrebné kriticky posúdiť.
V prípade autoimunitných komplikácií (hemolytická anémia, trombocytopénia), ak neexistujú žiadne ďalšie indikácie na začatie liečby CLL, sa liečba uskutočňuje podľa protokolov na liečbu autoimunitnej hemolytickej anémie a autoimunitnej trombocytopénie.

Liečba skorých štádií CLL bez známok progresie (Binetove štádiá A a B, Rai štádiá 0-II s príznakmi, Rai štádiá III-IV).

Liečba skorých štádií CLL nezlepšuje prežitie. Štandardnou taktikou v počiatočných fázach je stratégia „sledovať a čakať“. Každé 3-6-12 mesiacov by sa malo vykonávať následné klinické a laboratórne vyšetrenie s povinnou štúdiou nasadenej UAC.

Liečba pokročilých štádií CLL štádium A a B podľa Bineta so známkami aktivity, štádium C podľa Bineta; Rai štádiá 0-II so symptómami, Rai štádiá III-IV (úroveň dôkazu B).

V tejto skupine majú pacienti indikácie na chemoterapiu. Výber liečby závisí od somatického stavu pacienta a prítomnosti sprievodných ochorení.
U pacientov mladších ako 70 rokov bez komorbidít sú FCR (Fludarabín + Cyklofosfamid + Rituximab), BR (Bendamustín + Rituximab) terapiou prvej línie. pentostatín a kladribín možno použiť ako terapiu prvej línie pri CLL, ale uprednostňuje sa kombinácia FCR. Použitie Bendamustinu ako terapie prvej línie je menej toxická možnosť liečby v porovnaní s FCR, účinnejšia ako chlorambucil (medián prežitia bez udalosti 21,6 mesiaca oproti 8,3 mesiaca; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
U pacientov starších ako 70 rokov a/alebo so závažnými komorbiditami je chlorambucil štandardnou liečbou prvej línie. Bendamustín, monoterapia rituximabom alebo cykly znížených dávok purínových analógov môžu byť najbežnejšími alternatívami.

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
infekčné komplikácie;
autoimunitná hemolýza;
hemoragický syndróm.

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
na overenie diagnózy

Prevencia

Preventívne opatrenia:č.

Ďalšie riadenie:
Účinnosť konsolidačnej alebo udržiavacej terapie pri CLL nebola dokázaná. Vykonávanie akejkoľvek udržiavacej liečby CLL je možné len v rámci klinických štúdií.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
   1. Referencie: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: príručka pre vývojárov smerníc. Edinburgh: SIGN; 2014. (publikácia SIGNU č. 50). . Dostupné z URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Pokyny NCCN pre klinickú prax v onkológii: Non-Hodgkinove lymfómy, 2014 (http://www.nccn.org). and follow-up Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164 4. Parker A., ​​​​Bain B., Devereux S. a kol. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB A sieťová metaanalýza terapií predtým neliečenej chronickej lymfocytovej leukémie Cancer Treat Rev. 2012 Dec;38(8):1004-11. C, Charlson M. Uskutočniteľnosť a bezpečnosť pilotnej randomizovanej štúdie miery infekcií: neutropenická strava verzus štandardné usmernenia pre bezpečnosť potravín J Pediatr Hematol Oncol 2006 Mar;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizované porovnanie varenej a nevarenej stravy u pacientov podstupujúcich remisnú indukčnú terapiu akútnej myeloidnej leukémie. J Clin Oncol. 10. december 2008;26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Skúmanie používania neutropenickej diéty: prieskum britských dietológov. J Hum Nutr Diéta. 2014 28. 10. augusta Boeckh M. Neutropenická diéta – dobrá prax alebo mýtus? Biol Transplantácia krvnej drene. 2012 Sep;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. a kol. Spochybňovanie úlohy neutropenickej diéty po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek. Biol Transplantácia krvnej drene. 2012; 18:1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. a Jacobs, L.A. Účinok neutropenickej diéty v ambulantnom prostredí: pilotná štúdia. Oncol Nurs Forum. 2006; 33:337-343. 13. Raul C. Ribeiro a Eduardo Rego Manažment APL v rozvojových krajinách: Epidemiológia, výzvy a príležitosti pre medzinárodnú spoluprácu v hematológii 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Chronická lymfocytová leukémia Dis Mon. 2012 apríl;58(4):153-67. 15. Usmernenia pre klinickú prax NCCN v onkológii: Non-Hodgkinove lymfómy, 2014 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Brutonove inhibítory tyrozínkinázy a ich klinický potenciál pri liečbe B-bunkových malignít: zameranie na ibrutinib. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Štúdia 3. fázy ibrutinibu (PCI-32765) verzus ofatumumab u pacientov s recidivujúcou alebo refraktérnou chronickou lymfocytovou leukémiou (RESONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov s údajmi o kvalifikácii:
1) Kemaikin Vadim Matveyevich - kandidát lekárskych vied, JSC "Národné vedecké centrum pre onkológiu a transplantáciu", vedúci oddelenia onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - kandidát lekárskych vied, JSC "Národné vedecké centrum pre onkológiu a transplantáciu", hematológ, oddelenie onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktorka lekárskych vied, profesorka JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", vedúca kurzu hematológie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE on REM "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", vedúci oddelenia hemoblastóz.
5) Karakulov Roman Karakulovich - doktor lekárskych vied, profesor, akademik MAI RSE na REM "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", hlavný výskumník oddelenia hemoblastóz.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - vedúci oddelenia manažmentu inovácií RSE na REM "Nemocnica správy zdravotníckeho centra prezidenta Kazašskej republiky", klinický farmakológ, pediater.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: chýba.

Recenzenti:
1) Afanasiev Boris Vladimirovič - doktor lekárskych vied, riaditeľ Výskumného ústavu detskej onkológie, hematológie a transplantácie pomenovaný po R.M. Gorbačova, vedúca Katedry hematológie, transfuziológie a transplantológie Štátnej rozpočtovej všeobecnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania 1. petrohradskej štátnej lekárskej univerzity. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna – doktorka lekárskych vied, profesorka, JSC „National Scientific Medical Center“, vedúca oddelenia.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - lekárka medicíny, magisterka obchodnej administratívy, hlavná hematologička na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revízia protokolu po 3 rokoch a/alebo keď sa objavia nové metódy diagnostiky a/alebo liečby s vyššou úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Onkologické ochorenia bývajú väčšinou veľmi ťažké. Akékoľvek prejavy rakoviny majú komplexný negatívny vplyv na telo a ľudskú pohodu. Nádorové ochorenia krvi môžu postihnúť ktorýkoľvek orgán ľudského tela. Chronická lymfocytová leukémia (CLL) sa vyskytuje v krvných bunkách lymfocytov a spôsobuje malígne lézie lymfatického tkaniva. Dnes neexistuje liečba, ktorá by pacientovi zaručila úplné uzdravenie, no moderná medicína má všetky dostupné prostriedky na spomalenie priebehu ochorenia a predĺženie života.

Príčiny

Špecifickosť krvných ochorení naznačuje určitý patologický proces, ktorý vedie k zmene a degenerácii buniek. Chronická lymfocytová leukémia je spôsobená zmenami bielych krviniek, lymfocytov. Toto ochorenie v akútnej forme postihuje nezrelé bunky leukocytov, chronické formy ničia zrelé lymfocyty. Doteraz medicína nepozná presné príčiny tohto ochorenia. Poznatky o poradí vývoja a šírenia choroby sú založené na lekárskych pozorovaniach a štatistických štúdiách.

Medzi dôvody, ktoré vyvolávajú vývoj chronickej lymfocytovej leukémie, lekári nazývajú nasledujúce.

• dedičný faktor. Toto je jeden z hlavných dôvodov, ktorý možno vysledovať skúmaním anamnézy konkrétnej rodiny. Ak sa v minulosti vyskytli prípady krvných nádorov, zvyšuje to pravdepodobnosť vzniku lymfocytovej leukémie v budúcich generáciách.
• Vrodené choroby a patológie. Množstvo lekárskych štúdií zistilo, že určité typy patologických stavov výrazne zvyšujú riziko vzniku rakoviny. Chronická lymfocytová leukémia sa pravdepodobnejšie objaví u osoby trpiacej Downovým syndrómom, Wiskott-Aldrichom atď.
• Vplyv vírusov na telo. V priebehu lekárskych štúdií na zvieratách sa potvrdil negatívny vplyv vírusov na DNA a RNA. To dáva právo predpokladať, že niektoré závažné vírusové ochorenia môžu vyvolať chronickú lymfocytovú leukémiu. Napríklad vírus Epstein-Barrovej, ktorý je známy aj ako herpes vírus typu 4.
• následky ožiarenia. Pri nízkych dávkach žiarenia telo spravidla nedostáva významné poškodenie. Zároveň pri závažnom vplyve žiarenia, radiačnej terapie, existuje riziko krvných ochorení. Asi u 10 % pacientov podstupujúcich radiačnú terapiu sa následne vyvinie lymfocytová leukémia.

Vedci dodnes nedospeli ku konsenzu o faktoroch vyvolávajúcich rozvoj chronickej lymfocytovej leukémie. Jednou z hlavných teórií je dedičný faktor. Uskutočnili sa však štúdie, v ktorých sa nepotvrdil jasný vzťah medzi genetickým materiálom a pravdepodobnosťou nádoru krvi. Iní výskumníci vyvracajú vplyv karcinogénov a toxických látok. Príčiny vývoja ochorenia sú viditeľné v štatistických pozorovaniach, ale vyžadujú potvrdenie.

Príznaky ochorenia

Pred začiatkom diagnostiky sa akékoľvek ochorenie prejavuje špecifickými znakmi, ktoré zhoršujú stav ľudského zdravia. Chronická lymfocytová leukémia sa vyvíja postupne. Symptómy tohto typu rakoviny sa tiež vyvíjajú pomaly. Rozlišujú sa nasledujúce príznaky ochorenia.

• Celková slabosť a pocit únavy, ktoré sprevádzajú človeka počas celého dňa. Tento príznak sa často zamieňa s normálnou únavou. Najčastejšie je človek skutočne unavený fyzickým alebo nervovým vypätím, no ak ochorenie trvá dlhšie ako týždeň, treba sa poradiť s lekárom.
• Zväčšené lymfatické uzliny.
• Chronická lymfocytová leukémia spôsobuje silné potenie u človeka, najmä počas nočného spánku.
• S rozvojom krvného nádoru sa pozoruje zvýšenie pečene a sleziny. V dôsledku toho môže človek cítiť bolesť a pocit ťažkosti v bruchu, častejšie na ľavej strane.
• Počas fyzickej námahy, dokonca aj malej, sa pozoruje dýchavičnosť.
• Pri chronickej lymfatickej leukémii sú symptómy doplnené stratou chuti do jedla.
• Krvný test zvyčajne odhalí zníženie koncentrácie krvných doštičiek v krvi pacienta.
• Chronická lymfocytová leukémia vedie k poklesu neutrofilov. Je to spôsobené zmenami v bunkách granulocytov v krvi, najmä v tých bunkách, ktoré dozrievajú v kostnej dreni.
• Pacienti sú často vystavení prejavom alergií.
• Chronická lymfocytová leukémia znižuje celkový imunitný systém tela. Človek začína ochorieť častejšie, najmä infekčné a vírusové ochorenia (ARVI, chrípka atď.).

Jeden alebo dva z týchto príznakov pravdepodobne nenaznačujú, že sa u pacienta vyvíja leukémia alebo leukémia, ale ak má osoba niekoľko foriem malátnosti, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. Iba vyšetrenie kvalifikovaným odborníkom a následné dodanie potrebných testov môže potvrdiť alebo vyvrátiť vývoj ochorenia.

Diagnostika

Väčšina testov a štúdií v diagnostike akejkoľvek choroby začína všeobecným alebo klinickým krvným testom. Chronická lymfocytová leukémia nie je výnimkou. Diagnostický proces nie je pre kvalifikovaného lekára ťažký. Hlavné testy, ktoré môže lekár predpísať, sú nasledujúce.

• Všeobecná analýza krvi. Tento typ štúdie autoimunitnej formy ochorenia je zameraný na identifikáciu počtu leukocytov a lymfocytov v krvi pacienta. Pri zvýšení koncentrácie lymfocytových buniek o viac ako 5×109 g/l sa diagnostikuje lymfoblastická leukémia.
• Biochémia krvi. Biochemický výskum vám umožňuje určiť odchýlky v práci tela spôsobené oslabeným imunitným systémom. Podľa všeobecných ukazovateľov môže lekár posúdiť, ktoré orgány boli postihnuté. V počiatočnom štádiu vývoja lymfocytovej leukémie biochémia neodhaľuje žiadne porušenia.
• Myelogram. Ide o špeciálny typ štúdie lymfocytovej leukémie, ktorý vám umožňuje určiť nahradenie buniek červenej kostnej drene lymfatickým tkanivom. V počiatočných štádiách ochorenia koncentrácia lymfatických buniek nepresahuje 50%. S rozvojom rakoviny dosahuje počet lymfocytov 98%.
• Imunofenotypizácia. Špecifická štúdia zameraná na hľadanie onkologických markerov lymfocytovej leukémie.
• Biopsia lymfatického tkaniva. Tento typ diagnózy zvyčajne sprevádza cytologické vyšetrenie, ultrazvuk, počítačová tomografia a množstvo ďalších výkonov. Vykonáva sa na potvrdenie diagnózy, ako aj na určenie štádia ochorenia a stupňa poškodenia tela.

Klasifikácia a prognóza chorôb

Dnes sa vo svetovej medicíne používajú dve formy na vyjadrenie závažnosti chronickej lymfocytovej leukémie. Prvý vyvinul americký vedec Rai v roku 1975. Neskôr bola táto metodika doplnená a prepracovaná. Vývoj choroby podľa Raia má 5 štádií od 0 do IV. Počiatočná forma lymfocytovej leukémie sa považuje za nulovú známku, pri ktorej nie sú žiadne príznaky a život pacienta, ktorý patrí do liečby, presahuje desaťročie.

V Európe, ako aj v domácej medicíne sa používa delenie na štádiá vyvinuté francúzskymi vedcami v roku 1981. Stupnica je známa ako Binetove stupne. Pre staging sa používa krvný test, ktorý určuje hladinu hemoglobínu a krvných doštičiek pacienta. Zohľadňuje sa aj poškodenie lymfatických uzlín hlavných zón: axilárne a inguinálne oblasti, krk, slezina, pečeň a hlava. V závislosti od získaných údajov je lymfocytová leukémia rozdelená do 3 štádií.

1. Štádium A. V ľudskom tele choroba postihuje menej ako 3 hlavné zóny. Zároveň hladina hemoglobínu nie je nižšia ako 100 g/l a koncentrácia krvných doštičiek presahuje 100 × 109 g/l. V tomto štádiu lekári robia pre pacienta najoptimistickejšie prognózy, dĺžka života presahuje 10 rokov.
2. Štádium B. Druhý stupeň závažnosti lymfocytovej leukémie je diagnostikovaný, keď sú postihnuté 3 alebo viac hlavných oblastí lymfatických uzlín. Tomuto stavu zodpovedajú krvné parametre: hemoglobín viac ako 100 g/l, krvné doštičky viac ako 100×10 9 g/l. Prognóza takejto lézie tela je v priemere asi 6-7 rokov života.
3. Štádium C. Tretie najťažšie štádium ochorenia charakterizujú krvné testy s obsahom hemoglobínu nižším ako 100 g/l a krvných doštičiek nižším ako 100×10 9 g/l. To znamená, že takéto poškodenie tela je takmer nezvratné. Je možné pozorovať ľubovoľný počet postihnutých oblastí lymfatických uzlín. V priemere je prežitie v tomto štádiu ochorenia asi jeden a pol roka.

Liečba

Rozvoj modernej medicíny a vedy podporený technologickým vybavením zdravotníckych zariadení dáva lekárom možnosť liečiť mnohé choroby. Liečba chronickej lymfocytovej leukémie je však podporná. Toto ochorenie sa nedá úplne vyliečiť.

Každý rok sa vyvíjajú nové prostriedky a metódy ovplyvňovania choroby.

V počiatočných štádiách nie je potrebná špeciálna expozícia liekom. Medicína pozná veľa prípadov, keď je priebeh chronickej lymfocytovej leukémie taký pomalý, že to človeku nespôsobuje nepríjemnosti. Terapia je predpísaná pre progresívny vývoj rakoviny. Významné zvýšenie koncentrácie lymfocytov v krvi, ako aj zhoršenie fungovania sleziny a pečene sú indikáciou na vymenovanie špeciálnych liekov.

• Pri chronickej lymfatickej leukémii je liečba vždy zložitá. Najúčinnejšia a najbežnejšia forma expozície lieku zahŕňa intravenózny fludarabín, intravenózny cyklofosfamid a rutiximab. V závislosti od individuálnych charakteristík pacienta môžu byť predpísané iné lieky alebo kombinácie liekov.
• Pri absencii účinnosti liečby liekom, ako aj v neskorších štádiách ochorenia sa môže použiť radiačná terapia. Spravidla v tomto štádiu dochádza k výraznému zvýšeniu lymfatických uzlín a penetrácii lymfatického tkaniva do nervových kmeňov, vnútorných orgánov a ľudských systémov.
• Ak je slezina výrazne zväčšená, môže sa vykonať operácia na jej odstránenie. Táto metóda sa považuje za nedostatočne účinnú na boj proti chronickej lymfocytovej leukémii a na zvýšenie počtu lymfocytov. V medicíne sa však stále používa.

Bez ohľadu na to, aké hrozné sa ochorenie môže zdať, určite by ste sa mali uchýliť k odbornej lekárskej pomoci. Aktívny priebeh ochorenia bez liečby lymfocytovej leukémie vedie k poškodeniu tela a smrti pacienta. Súčasne expozícia liekom v 70% prípadov vedie k remisii a predlžuje život.

V kontakte s

- onkologické ochorenie sprevádzané hromadením atypických zrelých B-lymfocytov v periférnej krvi, pečeni, slezine, lymfatických uzlinách a kostnej dreni. V počiatočných štádiách sa prejavuje lymfocytózou a generalizovanou lymfadenopatiou. S progresiou chronickej lymfocytovej leukémie sa pozoruje hepatomegália a splenomegália, ako aj anémia a trombocytopénia, ktoré sa prejavujú slabosťou, únavou, petechiálnymi krvácaniami a zvýšeným krvácaním. V dôsledku zníženia imunity sú časté infekcie. Diagnóza je stanovená na základe laboratórnych testov. Liečba - chemoterapia, transplantácia kostnej drene.

Všeobecné informácie

Chronická lymfocytová leukémia je ochorenie zo skupiny non-Hodgkinových lymfómov. Sprevádzané zvýšením počtu morfologicky zrelých, ale defektných B-lymfocytov. Chronická lymfocytová leukémia je najbežnejšou formou hemoblastóz, ktorá predstavuje jednu tretinu všetkých leukémií diagnostikovaných v USA a Európe. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy. Vrchol výskytu nastáva vo veku 50 – 70 rokov, v tomto období je zistených asi 70 % z celkového počtu chronických lymfocytových leukémií.

Mladí pacienti trpia zriedkavo, do 40 rokov sa prvý príznak ochorenia vyskytuje iba u 10% pacientov. V posledných rokoch odborníci zaznamenali určité "omladenie" patológie. Klinický priebeh chronickej lymfocytovej leukémie je veľmi variabilný, od predĺženej absencie progresie až po extrémne agresívny variant s fatálnym koncom do 2-3 rokov po diagnóze. Existuje množstvo faktorov, ktoré môžu predpovedať priebeh ochorenia. Liečbu vykonávajú odborníci v oblasti onkológie a hematológie.

Etiológia a patogenéza chronickej lymfocytovej leukémie

Príčiny výskytu nie sú úplne objasnené. Chronická lymfocytová leukémia je považovaná za jedinú leukémiu s nepotvrdeným vzťahom medzi vznikom ochorenia a nepriaznivými faktormi prostredia (ionizujúce žiarenie, kontakt s karcinogénmi). Odborníci sa domnievajú, že hlavným faktorom prispievajúcim k rozvoju chronickej lymfocytovej leukémie je dedičná predispozícia. Typické chromozomálne mutácie, ktoré spôsobujú poškodenie onkogénov v počiatočnom štádiu ochorenia, zatiaľ neboli identifikované, ale štúdie potvrdzujú mutagénnu povahu ochorenia.

Klinický obraz chronickej lymfocytovej leukémie je spôsobený lymfocytózou. Príčinou lymfocytózy je výskyt veľkého počtu morfologicky zrelých, ale imunologicky defektných B-lymfocytov, ktoré nie sú schopné poskytnúť humorálnu imunitu. Predtým sa verilo, že abnormálne B-lymfocyty pri chronickej lymfocytovej leukémii sú bunky s dlhou životnosťou a zriedkavo sa delia. Následne bola táto teória vyvrátená. Štúdie ukázali, že B-lymfocyty sa rýchlo množia. Každý deň sa v tele pacienta vytvorí 0,1-1% z celkového počtu atypických buniek. U rôznych pacientov sú postihnuté rôzne klony buniek, preto možno chronickú lymfocytovú leukémiu považovať za skupinu úzko súvisiacich ochorení so spoločnou etiopatogenézou a podobnými klinickými príznakmi.

Pri štúdiu buniek sa odhalí veľká rozmanitosť. V materiáli môžu prevládať široké alebo úzke plazmatické bunky s mladými alebo zvrásnenými jadrami, takmer bezfarebná alebo jasne sfarbená granulovaná cytoplazma. Proliferácia abnormálnych buniek sa vyskytuje v pseudofolikuloch - zhlukoch leukemických buniek umiestnených v lymfatických uzlinách a kostnej dreni. Príčiny cytopénie pri chronickej lymfocytovej leukémii sú autoimunitná deštrukcia krvných buniek a potlačenie proliferácie kmeňových buniek v dôsledku zvýšenia hladiny T-lymfocytov v slezine a periférnej krvi. Navyše, v prítomnosti zabijáckych vlastností môžu atypické B-lymfocyty spôsobiť deštrukciu krviniek.

Klasifikácia chronickej lymfocytovej leukémie

Vzhľadom na symptómy, morfologické znaky, rýchlosť progresie a odpoveď na liečbu sa rozlišujú tieto formy ochorenia:

• Chronická lymfocytová leukémia s benígnym priebehom. Stav pacienta zostáva dlhodobo uspokojivý. Dochádza k pomalému zvyšovaniu počtu leukocytov v krvi. Od okamihu diagnózy po stabilný nárast lymfatických uzlín môže trvať niekoľko rokov alebo dokonca desaťročí. Pacienti si zachovávajú svoju schopnosť pracovať a obvyklý spôsob života.
• Klasická (progresívna) forma chronickej lymfocytovej leukémie. Leukocytóza sa hromadí mesiace, nie roky. Existuje paralelný nárast lymfatických uzlín.
• Nádorová forma chronickej lymfocytovej leukémie. Charakteristickým znakom tejto formy je mierne výrazná leukocytóza s výrazným zvýšením lymfatických uzlín.
• Forma kostnej drene chronickej lymfocytovej leukémie. Progresívna cytopénia sa zisťuje pri absencii zväčšenia lymfatických uzlín, pečene a sleziny.
• Chronická lymfocytová leukémia so zväčšenou slezinou.
• Chronická lymfocytová leukémia s paraproteinémiou. Symptómy jednej z vyššie uvedených foriem ochorenia sú zaznamenané v kombinácii s monoklonálnou G- alebo M-gamapatiou.
• Prelymfocytárna forma X chronická lymfocytová leukémia. Charakteristickým znakom tejto formy je prítomnosť lymfocytov obsahujúcich jadierka v náteroch krvi a kostnej drene, vzorkách tkaniva sleziny a lymfatických uzlín.
• Vlasatobunková leukémia. Cytopénia a splenomegália sa zisťujú pri absencii zväčšených lymfatických uzlín. Mikroskopické vyšetrenie odhaľuje lymfocyty s charakteristickým „mladistvým“ jadrom a „nerovnomernou“ cytoplazmou so zlomami, vrúbkovanými okrajmi a klíčkami vo forme chĺpkov alebo klkov.
• T-bunková forma chronickej lymfocytovej leukémie. Pozoruje sa v 5% prípadov. Sprevádzané leukemickou infiltráciou dermis. Zvyčajne postupuje rýchlo.

Existujú tri štádiá klinického štádia chronickej lymfocytovej leukémie: počiatočné, pokročilé klinické prejavy a terminálne.

Príznaky chronickej lymfocytovej leukémie

V počiatočnom štádiu je patológia asymptomatická a dá sa zistiť iba krvnými testami. V priebehu niekoľkých mesiacov alebo rokov má pacient s chronickou lymfocytovou leukémiou 40-50% lymfocytózu. Počet leukocytov sa blíži k hornej hranici normy. V normálnom stave nie sú periférne a viscerálne lymfatické uzliny zväčšené. Počas obdobia infekčných ochorení sa lymfatické uzliny môžu dočasne zvýšiť a po zotavení sa opäť znížia. Prvým znakom progresie chronickej lymfocytovej leukémie je stabilný nárast lymfatických uzlín, často v kombinácii s hepatomegáliou a splenomegáliou.

Najprv sú ovplyvnené cervikálne a axilárne lymfatické uzliny, potom uzliny v mediastíne a brušnej dutine, potom v inguinálnej oblasti. Palpácia odhaľuje mobilné, bezbolestné, husto elastické útvary, ktoré nie sú spájkované s pokožkou a blízkymi tkanivami. Priemer uzlín pri chronickej lymfocytovej leukémii sa môže pohybovať od 0,5 do 5 alebo viac centimetrov. Veľké periférne lymfatické uzliny môžu zduriť s viditeľným kozmetickým defektom. Pri výraznom zvýšení pečene, sleziny a viscerálnych lymfatických uzlín možno pozorovať stláčanie vnútorných orgánov sprevádzané rôznymi funkčnými poruchami.

Pacienti s chronickou lymfocytovou leukémiou sa sťažujú na slabosť, neprimeranú únavu a zníženú schopnosť pracovať. Podľa krvných testov dochádza k zvýšeniu lymfocytózy až na 80-90%. Počet erytrocytov a krvných doštičiek zvyčajne zostáva v norme, u niektorých pacientov sa zistí mierna trombocytopénia. V neskorších štádiách chronickej lymfocytovej leukémie sa zaznamenáva strata hmotnosti, nočné potenie a horúčka až subfebrilné čísla. Charakteristické sú poruchy imunity. Pacienti často trpia prechladnutím, cystitídou a uretritídou. Existuje tendencia k hnisaniu rán a častej tvorbe abscesov v podkožnom tukovom tkanive.

Príčinou smrti pri chronickej lymfatickej leukémii sú často ťažké infekčné ochorenia. Možný zápal pľúc, sprevádzaný kolapsom pľúcneho tkaniva a hrubým porušením ventilácie. U niektorých pacientov sa vyvinie exsudatívna pleuréza, ktorá môže byť komplikovaná ruptúrou alebo kompresiou hrudného lymfatického kanálika. Ďalším častým prejavom pokročilej chronickej lymfocytovej leukémie je pásový opar, ktorý sa v závažných prípadoch generalizuje, zachytáva celý povrch kože a niekedy aj sliznice. Podobné lézie možno pozorovať pri herpese a ovčích kiahňach.

Medzi ďalšie možné komplikácie chronickej lymfocytovej leukémie patrí infiltrácia vestibulokochleárneho nervu, sprevádzaná poruchami sluchu a tinnitom. V terminálnom štádiu chronickej lymfocytovej leukémie možno pozorovať infiltráciu mozgových blán, drene a nervových koreňov. Krvné testy odhaľujú trombocytopéniu, hemolytickú anémiu a granulocytopéniu. Je možné transformovať chronickú lymfocytovú leukémiu na Richterov syndróm - difúzny lymfóm, prejavujúci sa rýchlym rastom lymfatických uzlín a tvorbou ložísk mimo lymfatického systému. Asi 5 % pacientov prežije, aby sa vyvinul lymfóm. V iných prípadoch nastáva smrť v dôsledku infekčných komplikácií, krvácania, anémie a kachexie. U niektorých pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou sa rozvinie ťažké zlyhanie obličiek v dôsledku infiltrácie renálneho parenchýmu.

Diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie

V polovici prípadov je patológia objavená náhodou, pri vyšetrení na iné ochorenia alebo pri bežnom vyšetrení. Pri stanovení diagnózy sa berú do úvahy sťažnosti, anamnéza, údaje z objektívneho vyšetrenia, výsledky krvných testov a imunofenotypizácia. Diagnostickým kritériom pre chronickú lymfocytovú leukémiu je zvýšenie počtu leukocytov v krvnom teste až na 5×109/l v kombinácii s charakteristickými zmenami v imunofenotype lymfocytov. Mikroskopické vyšetrenie krvného náteru odhalí malé B-lymfocyty a Gumprechtove tiene, prípadne v kombinácii s atypickými alebo veľkými lymfocytmi. Imunofenotypizácia potvrdzuje prítomnosť buniek s aberantným imunofenotypom a klonalitou.

Stanovenie štádia chronickej lymfocytovej leukémie sa uskutočňuje na základe klinických prejavov ochorenia a výsledkov objektívneho vyšetrenia periférnych lymfatických uzlín. Na zostavenie plánu liečby a posúdenie prognózy chronickej lymfocytovej leukémie sa vykonávajú cytogenetické štúdie. Ak existuje podozrenie na Richterov syndróm, je predpísaná biopsia. Na určenie príčin cytopénie sa vykoná sternálna punkcia kostnej drene, po ktorej nasleduje mikroskopické vyšetrenie bodkovaného.

Liečba a prognóza chronickej lymfocytovej leukémie

V počiatočných štádiách chronickej lymfocytovej leukémie sa používa expektoračný manažment. Pacienti sú naplánovaní na vyšetrenie každých 3-6 mesiacov. Pri absencii známok progresie sú obmedzené na pozorovanie. Indikáciou pre aktívnu liečbu je zvýšenie počtu leukocytov o faktor dva alebo viac v priebehu šiestich mesiacov. Hlavnou liečbou chronickej lymfocytovej leukémie je chemoterapia. Kombinácia rituximabu, cyklofosfamidu a fludarabínu je zvyčajne najúčinnejšou kombináciou liekov.

Pri pretrvávajúcom priebehu chronickej lymfocytovej leukémie sa predpisujú veľké dávky kortikosteroidov, vykonáva sa transplantácia kostnej drene. U starších pacientov s ťažkou somatickou patológiou môže byť použitie intenzívnej chemoterapie a transplantácie kostnej drene ťažké. V takýchto prípadoch sa vykonáva monochemoterapia chlorambucilom alebo sa tento liek používa v kombinácii s rituximabom. Pri chronickej lymfocytovej leukémii s autoimunitnou cytopéniou je predpísaný prednizolón. Liečba sa vykonáva až do zlepšenia stavu pacienta, pričom trvanie liečby je najmenej 8-12 mesiacov. Po stabilnom zlepšení stavu pacienta sa liečba zastaví. Indikáciou pre obnovenie terapie sú klinické a laboratórne príznaky, poukazujúce na progresiu ochorenia.

Chronická lymfocytová leukémia je považovaná za prakticky neliečiteľné dlhodobé ochorenie s relatívne uspokojivou prognózou. V 15% prípadov sa pozoruje agresívny priebeh s rýchlym nárastom leukocytózy a progresiou klinických symptómov. Smrteľný výsledok v tejto forme chronickej lymfocytovej leukémie nastáva v priebehu 2-3 rokov. V iných prípadoch je zaznamenaná pomalá progresia, priemerná dĺžka života od okamihu diagnózy sa pohybuje od 5 do 10 rokov. Pri benígnom priebehu môže byť životnosť niekoľko desaťročí. Po priebehu liečby sa zlepšenie pozoruje u 40-70% pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou, ale úplné remisie sa zistia len zriedka.

Akútna lymfocytová leukémia(iné meno - akútna lymfoblastická leukémia) je zhubné ochorenie, ktoré sa najčastejšie prejavuje u detí vo veku od 2 do 4 rokov.

Príznaky akútnej lymfocytovej leukémie

S prejavom lymfocytovej leukémie sa pacienti v prvom rade sťažujú na pocity slabosti, malátnosti. Ich telesná teplota je značne znížená, telesná teplota stúpa nemotivovane, pokožka zbledne anémia a celkový stav intoxikácia . Bolesti sa najčastejšie prejavujú v oblasti chrbtice a končatín. Ako choroba postupuje, zvyšuje sa periférne a v niektorých prípadoch mediastinálny lymfatické uzliny . Približne polovica prípadov je charakterizovaná vývojom hemoragický syndróm , ktorý sa vyznačuje petechie A krvácania .

V dôsledku výskytu extramedulárnych lézií centrálneho nervového systému, neuroleukémia . Aby sa v tomto prípade správne stanovila diagnóza, vykoná sa počítačová tomografia mozgu, EEG, MRI, ako aj štúdium cerebrospinálnej tekutiny. Zriedkavejšie vidieť leukemická infiltrácia semenníkov . V tomto prípade je diagnóza založená na štúdiu bioptických vzoriek získaných ako výsledok.

Diagnóza akútnej lymfocytovej leukémie

Vyšetrenie pacientov spravidla začína periférnou analýzou. Jeho výsledkom bude takmer v každom prípade (98 %) výlučne prítomnosť výbuchy a zrelé bunky bez medzistupňov. V prípade akútnej lymfocytovej leukémie normochrómna anémia A trombocytopénia . Množstvo ďalších príznakov je už charakteristické pre menší počet prípadov: asi v 20% prípadov sa vyvinie leukopénia, v polovici prípadov - leukocytóza . Špecialista môže mať podozrenie na túto chorobu už na základe sťažností pacienta, ako aj celkového obrazu krvi. Je však nemožné stanoviť presnú diagnózu bez podrobnej štúdie červenej kostnej drene. Prvé zameranie tejto štúdie je histologické , cytochemický A cytogenetické charakteristický výbuchy kostnej drene . Celkom informatívna identifikácia Philadelphia chromozóm (Ph chromozómy). Aby sa stanovila čo najpresnejšia diagnóza a naplánoval sa správny priebeh liečby, malo by sa vykonať množstvo ďalších vyšetrení, aby sa zistilo, či sú lézie v iných orgánoch. U tohto pacienta dodatočne vyšetrí otorinolaryngológ , urológ , neuropatológ , vykonávajú sa štúdie brušnej dutiny.

Pri stanovení diagnózy sa za faktory nepriaznivej prognózy považuje vek pacienta starší ako 10 rokov, prítomnosť vysokej leukocytózy, morfológia B-ALL, mužské pohlavie a leukemické lézie centrálneho nervového systému.

Lekári

Liečba akútnej lymfocytovej leukémie

V zásade je pri správnej liečbe choroba úplne vyliečená.

Vo väčšine prípadov je možné dosiahnuť úplné vyliečenie. Pri liečbe akútnej lymfocytovej leukémie sa uplatňujú určité zásady, ktoré sú dôležité pre úspešnú liečbu.

Dôležitý je princíp širokého spektra účinku, ktorého podstatou je užívanie liekov na chemoterapiu s rôznym mechanizmom účinku. Použitie princípu primeraných dávok nie je menej dôležité, pretože pri prudkom znížení dávok lieku je možný relaps ochorenia a pri príliš vysokých dávkach sa zvyšuje riziko komplikácií lymfocytovej leukémie. Pri predpisovaní liekov na chemoterapiu pacientovi lekár dodržiava princíp etáp, ako aj kontinuitu.

Určujúcim princípom v procese terapie je však kontinuita liečby od samého začiatku až do konca. Výskyt relapsov ochorenia výrazne znižuje šancu na konečné uzdravenie pacienta. Pri výskyte relapsov sa na liečbu používa niekoľko krátkych blokov vo vysokých dávkach.

Príznaky chronickej lymfocytovej leukémie

Ide o onkologické ochorenie lymfatického tkaniva, ktoré je charakterizované hromadením nádorových buniek v periférna krv , lymfatické uzliny A kostná dreň . Ak porovnáme túto formu lymfocytovej leukémie s akútnym stavom, potom v tomto prípade rast nádoru prebieha pomalšie a poruchy krvotvorby sa vyskytujú až v neskorom štádiu ochorenia.

Symptómy chronická lymfocytová leukémia je celková slabosť, pocit ťažoby v bruchu, najmä v ľavom hypochondriu, nadmerné potenie. Pacient má prudký pokles telesnej hmotnosti, výrazne zvýšené lymfatické uzliny. Ako prvý príznak chronickej formy lymfocytovej leukémie sa spravidla pozoruje zväčšenie lymfatických uzlín. Vzhľadom na to, že počas vývoja ochorenia sa slezina zväčšuje, dochádza k pocitu ťažkej ťažkosti v bruchu. Pacienti sa často stávajú náchylnejšími na rôzne druhy infekcií. K rozvoju symptómov však dochádza skôr pomaly a postupne.

Diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie

Podľa dostupných údajov sa asi v štvrtine prípadov ochorenie zistí náhodne pri krvnom teste, ktorý je človeku predpísaný z iného dôvodu. Na stanovenie diagnózy chronickej lymfocytovej leukémie je pacientovi predpísaná séria štúdií. V prvom rade však lekár vyšetrí pacienta. Povinný je klinický krvný test, počas ktorého sa vypočíta vzorec leukocytov. Obraz lézie, ktorý je charakteristický pre túto konkrétnu chorobu, sa odhalí počas štúdie kostnej drene. Taktiež pri kompletnom vyšetrení pacienta s podozrením na chronickú lymfocytovú leukémiu sa vykonáva imunofenotypizácia kostnej drene a buniek periférnej krvi, zväčšená lymfatická uzlina.

Štúdium nádorových buniek cytogenetickú analýzu . A je možné predpovedať úroveň rizika vzniku infekčných komplikácií choroby stanovením úrovne .

V procese diagnostiky sa určuje aj štádium chronickej lymfocytovej leukémie. Na základe týchto informácií lekár rozhodne o taktike a vlastnostiach jeho liečby.

Štádiá chronickej lymfocytovej leukémie

Dnes existuje špeciálne vyvinutý stagingový systém pre chronickú lymfocytovú leukémiu, podľa ktorého je zvykom určovať tri štádiá ochorenia.

Štádium A je charakterizované poškodením nie viac ako dvoch skupín lymfatických uzlín, prípadne nedochádza k poškodeniu lymfatických uzlín vôbec. Tiež v tomto štádiu pacient nemá anémia A trombocytopénia .

V štádiu B chronickej lymfocytovej leukémie sú postihnuté tri alebo viac skupín lymfatických uzlín. Pacient nemá anémiu a trombocytopéniu.

Štádium C je charakterizované prítomnosťou trombocytopénie alebo anémie. Navyše tieto prejavy nezávisia od počtu postihnutých skupín lymfatických uzlín.

Pri stanovení diagnózy sa k označeniu štádia lymfocytovej leukémie písmenami pridávajú aj rímske číslice, ktoré označujú špecifický príznak:

Ja - prítomnosť lymfadenopatia

II - zväčšená slezina (splenomegália)

III - prítomnosť anémie

IV - prítomnosť trombocytopénie

Liečba chronickej lymfocytovej leukémie

Charakteristickým znakom liečby tohto ochorenia je, že odborníci určujú nevhodnú terapiu v počiatočných štádiách ochorenia. Liečba sa neuskutočňuje vzhľadom na skutočnosť, že väčšina pacientov v počiatočných štádiách chronickej formy tohto ochorenia má takzvaný "tlejúci" priebeh ochorenia. V súlade s tým sa ľudia môžu dostatočne dlhú dobu zaobísť bez drog, viesť normálny život a cítiť sa relatívne dobre. Liečba chronickej lymfocytovej leukémie sa začína iba vtedy, ak sa objavia viaceré príznaky.

Preto je liečba vhodná, ak sa počet lymfocytov v krvi pacienta veľmi rýchlo zvyšuje, zväčšovanie lymfatických uzlín postupuje, slezina sa veľmi zväčšuje, zvyšuje sa anémia a trombocytopénia. Liečba je tiež potrebná, ak má pacient príznaky intoxikácie nádoru: zvýšené potenie v noci, rýchly úbytok hmotnosti, neustála silná slabosť.

K dnešnému dňu existuje množstvo prístupov k liečbe ochorenia.

Aktívne používané na liečbu chemoterapiu . Ak sa však až do relatívne nedávnej doby liek používal na tento postup chlórbutín , potom sa v súčasnosti považuje za účinnejší liek skupina liekov - purínové analógy. Metóda sa používa aj na liečbu chronickej lymfocytovej leukémie. bioimunoterapia pomocou monoklonálnych protilátok. Po zavedení takýchto liekov sú nádorové bunky selektívne zničené, zdravé tkanivá v tele pacienta nie sú poškodené.

Ak aplikované spôsoby liečby neprinášajú požadovaný efekt, potom sa podľa predpisu ošetrujúceho lekára použije metóda vysokodávkovej chemoterapie s následnou transplantáciou krvotvorných buniek. Ak má pacient veľkú nádorovú hmotu, potom sa použije metóda ako doplnok liečby.

So silným nárastom sleziny môže byť pacientovi preukázané úplné odstránenie tohto orgánu.

Pri výbere taktiky liečby pacienta s chronickou lymfocytovou leukémiou sa lekár musí riadiť rozsiahlymi údajmi všetkých štúdií a brať do úvahy individuálne charakteristiky konkrétneho pacienta a priebeh ochorenia.

Prevencia lymfocytovej leukémie

Ako dôvody, ktoré môžu vyvolať prejav lymfocytovej leukémie, sa určuje vplyv množstva chemikálií. Preto by ste si mali dávať veľký pozor na kontakt s takýmito látkami.

Pacienti, ktorí majú anamnézu imunodeficiencie , dedičné chromozomálne chyby, ľudia, ktorých príbuzní majú diagnostikovanú chronickú lymfatickú leukémiu, by mali pravidelne absolvovať preventívne vyšetrenia a navštevovať odborníkov. Pacienti, ktorí podstúpili chemoterapiu, by mali brať prevenciu infekcií veľmi vážne. Vzhľadom na to musia pacienti po chemoterapii zostať určitý čas v izolácii, dodržiavať sanitárny a hygienický režim a vyhýbať sa kontaktu s ľuďmi s infekčnými chorobami. Tiež na účely prevencie je v niektorých prípadoch pacientom predpísaná recepcia antivírusové fondy, .

Osoby s diagnostikovanou chronickou lymfocytovou leukémiou by mali jesť jedlá bohaté na bielkoviny, neustále darovať krv na analýzu a dbať na to, aby včas užívali všetky lieky predpísané lekárom. Nedá sa konzumovať , ako aj lieky obsahujúce aspirín, ktoré môžu provokovať.

S prejavom nádorov lymfatických uzlín, nepríjemných pocitov v bruchu by mal pacient okamžite kontaktovať ošetrujúceho lekára.

Diéta, výživa pre lymfocytovú leukémiu

Zoznam zdrojov

• Klinická onkohematológia: príručka pre lekárov / ed. M.A. Volkovej. M. : Medicína, 2001;
• Aliev M.D., Polyakov V.G., Mentkevich G.L., Mayakova S.A. Detská onkológia. Národné vedenie. - M.: Vydavateľská skupina RONTS, Praktické lekárstvo, 2012;
• Sprievodca hematológiou: v 3 zväzkoch / vyd. A.I. Vorobjov. - 3. vyd., prepracované. a dodatočné - M. : Newdiamed, 2002-2005;
• Detská onkológia: príručka pre lekárov / ed. M.B. Belogurová. -SPb. : SpecLit, 2002;
• Volkova MA. Chronická lymfocytová leukémia a jej liečba. Lech. lekár. 2007.

3.2 Výber taktiky liečby pri CLL.

3,2,1 Liečba prvej línie CLL u mladých pacientov s dobrým fyzickým stavom.

3.3 Udržiavacia liečba CLL.

3,4 Voľba druhej a následnej terapie pri CLL.

3.5 Indikácie rádioterapie pri CLL.