Vedením záznamov v anamnéze. Vedením záznamov v anamnéze Vo vojenských zdravotníckych zariadeniach

Všeobecné ustanovenia. Najdôležitejším aspektom práce lekára v nemocnici je uchovávanie anamnézy pacienta. Ide o dokument, ktorý obsahuje všetky potrebné informácie o pacientovi, vývoji jeho ochorenia, výsledkoch klinických, laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení, platnosti a účinnosti chirurgickej a konzervatívnej liečby. Lekárska anamnéza má veľký praktický, vedecký a právny význam. Obsahuje všetky údaje získané pri vyšetrení a liečbe pacienta. Má byť vedený dôsledne a jasne, stručne a vecne, pri dodržaní zásady „minimálnej dostatočnosti“, t.j. reflektujúce v texte nie viac, ale nie menej, ako je potrebné pre dostatočné pochopenie pacienta a jeho liečby. V histórii prípadov je zaznamenaný čas (deň, mesiac, rok, hodina) každého záznamu. Skratky slov v texte kazuistiky, okrem všeobecne akceptovaných (t.j. pretože), sú neprijateľné. Všetky záznamy v anamnéze, ako aj podpisy lekárov a sestier musia byť jasné a čitateľné.

Titulná strana sa vypĺňa pri prijatí pacienta na pohotovosť. Hoci túto časť zdravotného záznamu vypĺňa registračná sestra, lekár tieto informácie skontroluje a v prípade potreby vykoná potrebné úpravy. V časti „Drogová intolerancia (alergia)“ by mala byť uvedená nielen intolerancia jednotlivých liekov, produkty na jedenie atď., ale tiež všímať si povahu pozorovaných nežiaducich reakcií. K zápisu v tomto stĺpci (ako aj k poznámke na titulnej strane o krvnej skupine pacienta a Rh príslušnosti) je potrebné pripojiť čitateľný podpis ošetrujúceho lekára. o pri prvom oboznámení sa s pacientom je tiež potrebné v odseku 15 na 2. strane titulnej strany uviesť poznámku o práceneschopnosti pacienta v období predchádzajúcom hospitalizácii (napríklad potvrdenie o práceneschopnosti z . .. až ..., alebo neexistuje potvrdenie o práceneschopnosti; skupina ZŤP).

Pre hospitalizovaného pacienta núdzovým predvádzanímnijam, je povinný záznam lekára prijímacieho oddelenia s odôvodnením potreby urgentnej hospitalizácie a ošetrenia v nemocnici. Tento záznam by mal obsahovať sťažnosti pacienta, históriu súčasného ochorenia, zhrnutie životnej anamnézy, údaje z objektívneho vyšetrenia, diagnózu, zoznam a zdôvodnenie potrebných štúdií a lekárskych manipulácií alebo chirurgických zákrokov vykonaných urgentne na oddelení pohotovosti (v súlade s s pokynmi Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie o povinnom štúdiu pri LOR – choroby).

Nevyhnutný predpoklad pre akúkoľvek medicínu

intervencia vo všetkých štádiách pobytu pacienta v nemocnici je informovaný dobrovoľný súhlas(Článok 31 „Základy právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“). Tento súhlas musí vychádzať z dostatočných informácií získaných od zdravotníckeho pracovníka v zrozumiteľnej forme o možných možnostiach lekárskeho zásahu, navrhovaných spôsoboch diagnostiky a liečby a dôsledkoch ich použitia pre zdravie. V lekárskych oddeleniach I. mestskej klinickej nemocnice v Moskve je zvykom dokumentovať tento súhlas podpisom pacienta v anamnéze.

Zákonne je stanovený konkrétny vek - 15 rokov, po ktorom má pacient právo samostatne sa rozhodnúť bez upovedomenia rodičov, t.j. sám môže uplatniť svoje právo udeliť takýto súhlas (článok 32 Základov právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov). Súhlas s lekárskym zákrokom u osôb mladších ako 15 rokov dávajú ich rodičia (opatrovník). Ignorovanie tohto ustanovenia zo strany lekárov (najmä chirurgických odborov) môže viesť k porušovaniu ľudských práv (pacienta alebo jeho opatrovníka). Súhlas s lekárskym zákrokom u občanov uznaných za právne nespôsobilých (alkoholizmus, duševné poruchy, starecká demencia a pod.) dávajú ich zákonní zástupcovia - opatrovníci - po poskytnutí informácií o zdravotnom stave pacienta. V prípade neprítomnosti zákonných zástupcov rozhoduje o zdravotnom zákroku konzílium, ak nie je možné zvolať konzílium pre urgentnú patológiu - priamo ošetrujúci (služobný) lekár s následným upovedomením úradníkov zdravotníckeho zariadenia a OZ. zákonní zástupcovia pacienta.

Informácie o pacientovi, ktoré predstavujú lekárske tajomstvo (zdravotný stav, vlastnosti operácie, výsledky testov, prognóza ochorenia a pod.), nie je dovolené prezrádzať bez súhlasu pacienta (článok 61 Základy legislatívy Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov).

Na oddelení by mal byť pacient hospitalizovaný z urgentných dôvodov pri príjme vyšetrený službukonajúcim lekárom nemocnice. V anamnéze sa urobí krátky záznam, v ktorom sú uvedené hlavné ťažkosti, anamnéza ochorenia, stav ORL a celkový stav pacienta. Účel prijatia pacienta na oddelenie je indikovaný, ak je indikovaný, vykoná sa naliehavé všeobecné a laboratórne vyšetrenie v súlade s pokynmi Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie o povinných štúdiách, vydávajú sa lekárske predpisy na liečbu pacient, stĺpec 9 „Predbežná diagnóza (diagnóza pri prijatí)“ sa vypĺňa na štandardnej titulnej strane.

Ošetrujúci lekár na oddelení vyšetruje pacienta denne

prevzatie (ak je doručené na oddelenie do 14.00 pracovného dňa) a najneskôr na 2. deň od okamihu prevzatia opravuje lekárske termíny. Pacienta zároveň vyšetruje primár oddelenia a v prípade potreby aj konzultant. Klinická diagnóza sa zapíše do príslušného stĺpca na titulnej strane anamnézy najneskôr do 3 dní odo dňa prijatia pacienta, s výnimkou ťažko diagnostikovateľných prípadov (v stĺpci 10 sa uvádzajú všetky diagnózy LOR) .

Konečnú (konečnú) diagnózu stanoví kurátor pri prepustení pacienta a stĺpec 11 obsahuje: a) hlavnú diagnózu (jedna), ktorá bola liečená a bol stanovený výsledok a čas liečby; b) sprievodné ORL diagnózy. Sprievodná všeobecná diagnóza, ktorá odráža patológiu iných orgánov a systémov, sa uvádza v stĺpci 11 c. V stĺpci 116 sa zaznamenávajú komplikácie choroby (ktoré, kedy vznikli). V stĺpci 13 sa uvádza informácia o chirurgickom zákroku (čo, kedy), o vzniknutých komplikáciách.

Primár oddelenia pri prijatí vyšetruje pacientov, spolu s ošetrujúcim lekárom stanoví klinickú diagnózu, stanoví plán vyšetrenia a liečby. Deň pred operáciou primár pacienta opäť vyšetrí a podpíše predoperačnú epikrízu. Následne vykonávaním týždenných obhliadok pacientov oddelenia primár robí potrebné úpravy pre manažment pacientov, čo sa premieta do anamnézy. Nakoniec prednosta vyšetrí pacienta pred prepustením, o čom ošetrujúci lekár urobí príslušný záznam v anamnéze. V zložitých klinických prípadoch ošetrujúci lekár a prednosta oddelenia prijímajú opatrenia na privolanie konzultantov (neurológ, oftalmológ a pod.), organizujú konzultáciu spolu s vedúcim oddelenia alebo jeho zástupcami (profesor, docent) pre lekársku prácu. . Primár oddelenia ako úradník nesie plnú právnu zodpovednosť za liečbu a pobyt pacienta na oddelení.

Lekári variabilného zloženia (školiaci rezidenti, stážisti, lekári na pracovisku) vedú klinickú dokumentáciu len pod vedením primára oddelenia a stálych lekárov (senior, štábni lekári, učitelia oddelenia). Vyšetrenie pacientov, všetko lekárske opatrenia, vrátane chirurgických, vykonávajú lekári variabilného zloženia len pod vedením a za účasti lekára stáleho zloženia.

Ošetrujúci lekári (personál a katedrála) denne vyšetrujú pacientov, pričom v záznamoch v denníku jasne odrážajú dynamiku stavu pacienta a lekárske stretnutia. V zložitých klinických prípadoch a v prvých 3 dňoch po operácii sa robia podrobnejšie záznamy. Ak od-

vzhľadom na závažnosť stavu je nutný dynamický monitoring počas celého dňa, službukonajúci lekár robí opakované zápisy do anamnézy, odrážajúce zmenu stavu pacienta a charakter prebiehajúcich terapeutických opatrení. Týždenné obhliadky pacientov v ambulancii a klinické rozbory v zložitých prípadoch vykonáva primár oddelenia a jeho zástupcovia. Ich závery a odporúčania ošetrujúci lekár zaznamenáva do anamnézy.

Schéma anamnézy. Vyšetrenie ošetrujúcim lekárom spolu s primárom odd.

Dátum a čas kontroly. Sťažnosti: 1) o stave orgánov ORL; 2) o stave iných orgánov a systémov.

História ochorenia. Anamnéza je subjektívna(podľa pacienta): prvé príznaky a čas vzniku ochorenia ORL, dynamika jeho priebehu, charakter predchádzajúcej liečby, jej účinnosť (podrobne); ak bola predtým vykonaná chirurgická liečba, ak je to možné, uveďte jej objem.

Cieľ anamnézy: 1) údaje o osvedčeniach, röntgenových snímkach a iných dokumentoch o ochorení ORL; 2) to isté pre iné choroby.

Anamnéza života. Informácie o dedičnosti, stručne - o existujúcich ochoreniach iných orgánov a systémov (diabetes mellitus, duševné choroby, poškodenia kardiovaskulárneho systému a pod.), prekonaných infekčných ochoreniach (tuberkulóza, pohlavné choroby, vírusová hepatitída, AIDS alebo infekcia HIV) o pracovné a životné podmienky, o zlé návyky(užívanie drog, zneužívanie návykových látok, fajčenie, konzumácia alkoholu atď.). Prítomnosť alergických prejavov (neznášanlivosť liekov, niektorých potravín, bronchiálna astma, Quinckeho edém, ekzém, alergická rinitída) je zaznamenaná ako u samotného pacienta, tak u jeho rodičov a detí. Uveďte, či pacient v minulosti dostával liečbu kortikosteroidmi.

súčasný stav ( postavenie praesens ). Celkový stav (uspokojivý, stredný, ťažký). Poloha pacienta (aktívna, pasívna, nútená). Fyzika (normostenická, hyperstenická, astenická). Výživa (vysoká, nízka, normálna). Koža a viditeľné sliznice: farba (bledoružová, cyanotická, ikterická, bledá, zemitá); prítomnosť pigmentácie, vyrážky, telangiektázie, jazvy, trofické zmeny. Podkožné tukové tkanivo (vývoj, miesta najväčšieho ukladania tuku), edém (lokalizácia, prevalencia, závažnosť). Periférne lymfatické uzliny: lokalizácia hmatateľné lymfatické uzliny, ich veľkosť, konzistencia, bolestivosť, pohyblivosť, splynutie medzi sebou as okolitými tkanivami, stav kože nad uzlinami. Nervový systém. Vedomie (jasné, zmätené). Dostupnosť

neurologické poruchy. Meningeálne a fokálne príznaky. Funkcie hlavových nervov: zraková ostrosť, diplopia, ptóza, rozsah pohybu očných bulbov, reakcia zreníc na svetlo, symetria nosoústnych rýh s odhalenými zubami; poloha jazyka pri vyčnievaní.

Stav psychiky. Orientácia v mieste, čase a situácii, prispôsobenie inteligencie veku.

Muskuloskeletálny systém(stav svalov, kostí, kĺbov).

Obehový systém. Auskultačné srdcové ozvy, rytmus, arteriálny tlak, pulz.

Dýchací systém. Frekvencia dýchania. V prítomnosti dýchavičnosti uveďte jej povahu (inspiračná, exspiračná, zmiešaná). Perkusie pľúc (čistý pľúcny zvuk, tupý, krabicový, tympanický). Auskultačné: pľúcne dýchanie oslabené, zvýšené; vezikulárny, tvrdý, prieduškový.

Tráviace orgány. Palpácia a perkusie brušných orgánov (pečeň, slezina). Fyziologické odchody.

Urogenitálny systém. Dysurické poruchy, definícia symptómu Pasternatského.

Endokrinný systém. Zvýšenie alebo zníženie telesnej hmotnosti, smäd, pocit hladu, pocit tepla, zimnica, svalová slabosť, lesk očí. Palpácia štítnej žľazy (veľkosť a konzistencia, bolesť).

ORL orgánov. Pri externom vyšetrení dávajte pozor na vzhľad orgánov ENT. Zaznamenávajú zmeny tvaru vonkajšieho nosa, projekčnej plochy na stenách čelných a maxilárnych dutín, ušnice, krku (napríklad „dochádza k stiahnutiu zadnej časti nosa v kosti sekcia“, „posunutie nosovej pyramídy doprava“ atď.). Pred endoskopiou príslušného ORL orgánu sa prehmatajú regionálne lymfatické uzliny, predná a dolná stena čelných dutín, výstupné body prvej a druhej vetvy trojklaného nervu, predné steny maxilárnych dutín, chrupky hrtana atď. . Všetky orgány ORL sa postupne vyšetrujú.

Nos a paranazálne dutiny. Dýchanie nosom sa vyšetruje pomocou testu vatovým tampónom, ktorý umožňuje vyhodnotiť ho ako voľné alebo ťažké (ťažkosti s nádychom alebo výdychom). V prípade potreby vykonajte rinopneumometriu.

V prípade sťažností na poruchu čuchu sa vykonáva odorimetria s použitím sady pachových látok: 0,5 % roztok kyseliny octovej (č. 1), 70 % roztok etylalkoholu (č. 2), tinktúra valeriány (č. 3), amoniak (č. 4). Pre presnejšie štúdium čuchu sa používajú olfactometre.

Predná rinoskopia vykonávané postupne

vpravo, potom vľavo. Oddelene pre obe strany sa zaznamenáva stav vestibulu nosnej dutiny, pozornosť sa venuje typu sliznice (farba, lesk, vlhkosť), umiestneniu nosnej priehradky (v prítomnosti deformácie, jej povahe, je indikovaná lokalizácia, závažnosť, prevládajúci posun v jednom alebo druhom smere), veľkosť turbinátov, šírka lúmenu nosových priechodov, prítomnosť výtoku v ich lúmene a jeho povaha (hlienovitá, hnisavá, hemoragická sekrécia, kôry). V prípade potreby zistite kontraktilitu nosovej sliznice pri anémii.

Nazofarynx (epifaryngoskopia). Nazofarynx sa vyšetruje zadnou rinoskopiou alebo endoskopom. Všímajú si stav sliznice, hltanu (adenoidy I., II. alebo III. stupňa, príznaky adenoiditídy) a tubulárne mandle, hltanové otvorenie sluchovej trubice, pohľad na zadný okraj vomeru, lúmen choanae, hltanové mandle, hltanové otvorenie sluchovej trubice. zadné konce turbinátov, prítomnosť a povaha výtoku v zadných častiach nosových priechodov. V prípade potreby vykonajte vyšetrenie prsta.

o oroskopia venovať pozornosť stavu ústnej sliznice, zubov a ďasien (prítomnosť a závažnosť zubného kazu, periodontálne ochorenie, paradentóza), vylučovacích ciest slinných žliaz.

Orofaryngu (mezofaryngoskopia). Sliznica (farba, lesk, vlhkosť), stav palatinových oblúkov (hyperemické, infiltrované, edematózne, spájkované na mandle), veľkosť palatinových mandlí (za oblúkmi, hypertrofia I., II., III. stupňa), ich povrch (hladký alebo hrboľaté), stav lakún (nerozšírené alebo rozšírené), prítomnosť patologického tajomstva v nich (pri stlačení sa uvoľňujú kazeózne, hnisavé zátky, tekutý, hustý hnisavý výtok), stav sliznice a lymfoidných útvarov zadná stena hrdla. Funkcia prehĺtania: zhodnoťte symetriu a pohyblivosť mäkkého podnebia.

hypofaryngu (hypofaryngoskopia). Symetria stien hltana (hruškovité vrecká), prítomnosť slinných „jazier“ alebo cudzích teliesok, veľkosť a stav jazykovej mandle. Jamky epiglottis sú normálne voľné.

Hrtan. Normálne je hrtan správnej formy, pasívne pohyblivý, prejaví sa príznak chrumkavosti chrupavky. Palpácia regionálnych lymfatických uzlín. Pri nepriamej laryngoskopii sa hodnotí stav sliznice epiglottis, aryepiglotických a vestibulárnych záhybov, oblasť arytenoidných chrupaviek a interarytenoidný priestor. Normálne je ružový, vlhký, lesklý, s hladkým povrchom. Hlasivky sú perleťovosivé, pri fonácii symetricky pohyblivé, úplne uzavreté, pri nádychu je hlasivková štrbina široká (normálne od 15 do 19-20 mm), pripravená

Uši (otoskopia). Pri externom vyšetrení dôsledne odrážajú tvar ušnice, prítomnosť zápalových infiltrátov, rany v príušnej oblasti, zmeny na schránkach a vonkajších zvukovodoch. Bolesť sa hodnotí palpáciou príušnej oblasti, tragusu a vonkajšieho zvukovodu.

Otoskopia sa vykonáva najskôr na strane zdravého, potom postihnutého ucha; ak pacienta trápia obe uši, tak začni tam, kde nie je výtok. Zhodnoťte povahu a množstvo výtoku vo vonkajšom zvukovode (hlienovitý, hnisavý, hemoragický, v množstve 1-2 a viac prešívaných búnd, bez zápachu alebo s nepríjemným zápachom), šírku a tvar vonkajšieho zvukovodu (t.j. prítomnosť zápalových kožných zmien, sírové hmoty, exostózy, previs zadnej-hornej steny).

Pri opise ušný bubienok(Mt) dávajte pozor na jeho farbu (zvyčajne sivú s perleťovým odtieňom) a identifikačné body: krátky (laterálny) výbežok a rukoväť paličky, svetlý kužeľ, predné a zadné záhyby paličky. V patológii môže byť Ml hyperemický, infiltrovaný, stiahnutý alebo vydutý, zhrubnutý, svetelný kužeľ je skrátený alebo chýba. V prítomnosti perforácie sa určujú jej rozmery, lokalizácia, tvar, typ (okraj, okraj); zeivenie alebo pulzujúci reflex. Niekedy sú cez veľkú perforáciu viditeľné útvary bubienkovej dutiny (zhrubnutá sliznica, granulácie, zvyšky sluchových kostičiek atď.).

Ak pacient nemá žiadne sťažnosti na stav sluchu, vyšetruje sa vnímanie šepkanej reči, výsledok sa zaznamená pre každé ucho vo forme fajok SR AD a AS 6 m. Ak sa vyskytnú sťažnosti na závraty a nerovnováhu, vyšetrí sa vestibulárna funkcia a výsledky sa zapíšu do osvedčenia o registrácii funkčnej štúdie vestibulárneho analyzátora.

Výsledky štúdia sluchu v šepkanej a hovorovej reči, ako aj ladičky sa zapisujú do sluchového pasu (schéma na vyplnenie sluchového pasu je uvedená v časti 1.4.1).

V prípade, že sa vyskytnú odchýlky vo vykonávaní vestibulárnych testov, robia sa dodatočné kalorické a rotačné testy a pri poruchách rovnováhy stabilometria. Vestibulológ analyzuje výsledky vestibulometrickej štúdie a urobí záver.

Pas výsledkov funkčnej štúdie vestibulárneho aparátu.„otpya a nejaké cerebelárne vzorky

Po ukončení vyšetrenia pacienta by mal ošetrujúci lekár analyzovať výsledky štúdií, ktoré sa predtým vykonali ambulantne alebo v iných zdravotníckych zariadeniach (analýzy, röntgenové snímky, EKG, audiogramy, závery konzultantov, výpisy z anamnézy atď.). Najdôležitejšie z týchto dokumentov sa berú do úvahy pri stanovení diagnózy spolu s od výsledky výskumov v nemocnici.

Klinická diagnóza. Stanovuje sa po spoločnom vyšetrení pacienta ošetrujúcim lekárom a primárom oddelenia a je formulovaný v súlade s nomenklatúrou alebo všeobecne uznávanou klasifikáciou.

Plán vyšetrenia a liečby. Zostavuje ho ošetrujúci lekár spolu s primárom oddelenia na prvom vyšetrení v nemocnici. IN zdravotnícke zariadenia Moskva, v súlade s požiadavkami poistnej medicíny, pri plánovaní diagnostických a liečebných postupov je potrebné brať do úvahy odporúčania príručky „Medical Standards for Hospital Care“ (Moskva, 1997). Pri prideľovaní doplnkových štúdií, ktoré idú nad rámec „štandardov“, je potrebné ich zdôvodniť v anamnéze.

V pláne sú uvedené potrebné všeobecné klinické, biochemické, rádiologické a špeciálne funkčné (EKG, EEG, REG, dopplerografia, angiografia atď.) štúdie, aplikované otorinolaryngologické metódy (audiologické, vestibulometrické atď.); na vedomie potrebné konzultácie so zástupcami príbuzných odborov, plánované chirurgický zákrok s uvedením spôsobu anestézie.

Kontrola vedúceho odd. Potvrdenie klinickej diagnózy, súhlas s plánom vyšetrenia a liečby pacienta, dodatky.

Predoperačná epikríza. 1. Uveďte priezvisko, meno a priezvisko (celé meno), vek pacienta, klinickú diagnózu, objektívne príznaky chirurgického ochorenia (napr. výrazné zakrivenie nosovej priehradky v oblasti kostí a chrupaviek s poruchou dýchania funkcia).

Berú na vedomie trvanie ochorenia, frekvenciu exacerbácií, neefektívnosť konzervatívna liečba. Poskytnite základné údaje laboratórnych a funkčných štúdií pri príprave na operáciu.

Stanovia účel operácie a jej hlavné fázy, navrhovaný spôsob anestézie, urobia poznámku o informovanom súhlase pacienta s operáciou, o vedenom psychoprofylaktickom rozhovore, ako aj o tom, že pacient bol upozornený na možné komplikácie operácií. Vyžaduje sa vlastnoručný podpis pacienta, u detí do 15 rokov podpis rodičov. Uveďte mená chirurga a asistentov. Podpis kurátora. Podpis vedúceho oddelenia.

Ak je operácia plánovaná za účasti anestéziológa, tak pred operáciou by mal existovať záznam indikovaného odborníka o stave pacienta a potrebnej príprave na anestéziu.

Prevádzka(meno, číslo). Dátum a čas začiatku a konca operácie. Lokálna anestézia ... (alebo anestézia). Dôsledne si všímajte: rez ... separácia ... odstránenie ... pitva ... expozícia ... revízia pod mikroskopom ... tamponáda ... šitie ... obväz ... Všimnite si stratu krvi ..., znaky patologického procesu, komplikácie (ak existujú), stav pacienta po zotavení z anestézie a bezprostredne po operácii. Uveďte, aký materiál sa posiela na patohistologické vyšetrenie. pooperačná diagnostika. Schôdzky.

Chirurgov podpis.

Podpis asistenta.

Všetky operácie (menovania, výsledky, výstupy) osobne kontroluje vedúci oddelenia, v prípade potreby vedúci oddelenia alebo jeho zástupcovia.

Vedenie denníka. V prvých 3 dňoch po operácii ošetrujúci lekár robí podrobné záznamy do denníka, v závažných prípadoch sa vedú denné podrobné denníky s poznámkami službukonajúceho lekára, ktoré odzrkadľujú dynamiku stavu pacienta v období, keď ošetrujúci lekár lekár chýbal. Záznamy v denníku musia obsahovať poznámky ošetrujúceho lekára o prijatí výsledkov vykonaných laboratórnych a funkčných štúdií

s interpretáciou týchto výsledkov. V denníku musí ošetrujúci lekár zdôvodniť aj všetky nové termíny.

Každých 10 dní určite nakreslite míľnik epikrízy, ktoré stručne odrážajú stav pacienta, hlavné výsledky vyšetrenia a liečby (vrátane chirurgickej), naznačujú plán ďalšieho manažmentu pacienta.

Ak pacient nemôže pracovať pre 30 dní(s prihliadnutím na dni invalidity pred prijatím do nemocnice), potom je odoslaný do Klinická odborná komisia (CEC) posúdiť platnosť a nevyhnutnosť ďalšieho predĺženia preukazu ZŤP.

Ak neschopnosť trvá 4 mesiace je povinné pacienta odoslať lekárska a sociálna odborná komisia (MSEK) vyriešiť otázku vhodnosti preradenia do invalidity alebo možnosti ďalšieho predĺženia preukazu o invalidite (ak sú vyhliadky na vyliečenie).

Deň pred prepustením primár vyšetrí pacienta, zhodnotí jeho objektívny stav, výsledky chirurgickej liečby, označí funkcie orgánov ORL a dá odporúčania na ďalšia liečba v mieste bydliska.

Úryvok z epikrízy. Priezvisko, iniciály, bolo (bolo) na ORL oddelení od ... do ... asi ... (konečná diagnóza) ... "..." ... 200 ... bola vykonaná operácia .. ... v ... anestézii ... (celý názov operácie). Operácia a pooperačné obdobie bez komplikácií (uveďte črty priebehu operácie, hlavné operačné nálezy, výsledky histologického vyšetrenia, črty pooperačného obdobia). V súčasnosti: stručný objektívny obraz operovaného orgánu (napríklad stredne ťažké reaktívne javy) a funkcie (napríklad sluch na pravé ucho pred operáciou: SR - pri umývadle; pri prepustení: SR - 3 m).

Prepustenie v uspokojivom stave pod dohľadom otolaryngológa obvodnej kliniky sa odporúča ■ (počet dní pozorovania, charakter liečebných účinkov, počet dní doma).

Podpis lekára.

Podpis vedúceho oddelenia.

(zástupca hlavného lekára nemocnice pre chirurgiu)

Pri prepustení vypĺňa aj ošetrujúci lekár vypadnutie kartyz nemocnice.

VO VOJENSKÝCH ZDRAVOTNÍCKYCH INŠTITÚCIÁCH

Petrohrad 2001

Smernice stanovujú požiadavky na návrh hlavných častí anamnézy v súlade s ustanoveniami Základy legislatívy Ruská federácia o ochrane zdravia občanov, Smernice pre zdravotnú podporu Ozbrojených síl Ruskej federácie v čase mieru a ďalšie usmerňujúce dokumenty.

Smernice sú určené pre zdravotnícky personál vojenských zdravotníckych zariadení.

Pokyny vypracovali pracovníci Vojenskej lekárskej akadémie, kandidát lekárskych vied, docent, plukovník lekárskej služby MV Epifanov, profesor, doktor lekárskych vied, plukovník lekárskej služby, VD Isakov, profesor, doktor medicíny vied, plukovník lekárskej služby, SA Povzun, plukovník lekárskej služby ND Polukarov, profesor, doktor lekárskych vied, plukovník lekárskej služby Yu.S. Polushin, kandidát lekárskych vied, docent, plukovník lekárskej služby AV Ovchinnikov, profesor doktor lekárskych vied V. Yu. Tegza.

I. úvod ............................................... ................................................. ...................... jeden

1.1. Všeobecné požiadavky na vedenie záznamov v anamnéze ...................................... ..... 1

II. Evidencia anamnézy na prijímacom oddelení .................. 1

III. Záznamy v anamnéze pri vstupnom vyšetrení pacienta na lekárskom oddelení .................................. ...................................... jeden

3.1. Lekársky záznam ................................................................ ...................................................................... ...... jeden

IV. Vedenie anamnézy na lekárskom oddelení ................................................. .... 1

4.1. Záznam v denníku ................................................ ............................................................. ............. jeden

4.2. Záznam z kola prednostu oddelenia (kliniky) ...................................... .......... jeden

4.3. Klinický záznam ................................................... ...................................................... ................ jeden

4.4. Záznam rady ................................................................ ............................................................. ............ jeden

4.5. Záznamy z výskumu ................................................ ................................................................. ............ jeden

4.6. Usporiadanie chirurgických zákrokov ...................................................... ................ ............ jeden

4.6.1. Predoperačný záver anestéziológa ................................................ 1

4.6.2. Predoperačná epikríza ...................................................... ................................................. jeden

4.6.3. Prevádzkový denník ................................................ ................................................................. ..... jeden

4.6.4. Registrácia anestetickej podpory pri chirurgických zákrokoch 1

4.7. Vedenie záznamov na jednotke intenzívnej starostlivosti 1

4.8. Registrácia transfúzií krvi a jej zložiek ...................................................... .... jeden

V. Registrácia znaleckých rozhodnutí ................................................ ............... jeden

5.1. Odborné posudky odborných lekárov ................................................. ................... .... jeden

5.2. Registrácia podania na VVK (MSEK) ...................................... ...... ......... jeden

5.3. Podanie podania na klinickú odbornú komisiu .................................. 1

VI. Vyplnenie anamnézy ................................................................ ................................................. jeden

6.1. Súhrn prepustenia ................................................ ............................................................. ............ jeden

6.2. Epikríza prekladu ................................................ ................................................................. ............. jeden

6.3. Posmrtná epikríza ................................................................ ................................................................. ............ jeden

6.4. Vytvorenie titulnej strany anamnézy ................................................. ...................... .jeden

VII. Formovanie vzťahu medzi lekárom a pacientom .................................. 1

VIII. Literatúra................................................................. ................................................. ...... jeden

I. úvod

Lekárska anamnéza je hlavným lekárskym dokumentom o stave a liečbe pacienta, ktorý sa vedie v nemocnici pre každého pacienta. Má praktický, vedecký a právny význam. Praktický význam anamnézy je zabezpečiť kontinuitu vo vyšetrovaní a liečbe pacienta, vedecký - v schopnosti analyzovať a sumarizovať výsledky vyšetrenia a liečby rôznych kategórií pacientov. Lekárska anamnéza je tiež dôležitým právnym dokumentom, ktorý zaznamenáva stav pacienta, prítomnosť konkrétnej patológie, ktorá môže byť dôležitá pre preukázanie spôsobilosti na vojenskú službu, invaliditu, príčinnú súvislosť s úrazom, oprávnenosť platieb poistného a tiež umožniť lekárskemu manažmentu, ako aj v sporných prípadoch a súdnym orgánom posúdiť primeranosť zdravotná starostlivosť poskytnuté pacientovi.

Prísna postupnosť prezentácie informácií získaných pri skúmaní disciplín pacienta klinické myslenie zabezpečuje kontinuitu diagnostiky a liečby. Záznamy o dynamike ochorenia, spoľahlivý odraz účinku určitých terapeutických opatrení umožňujú včasnú korekciu liečebného programu.

Za správnosť a správnosť zápisov v anamnéze zo zákona zodpovedá ošetrujúci lekár.

reálny usmernenia pomôže lekárskym špecialistom vojenských zdravotníckych zariadení zlepšiť vedenie a evidenciu anamnézy, čo nepochybne prispeje tak k skvalitneniu liečebného a diagnostického procesu, ako aj k skvalitneniu právnych vzťahov medzi zúčastnenými stranami pri organizácii a poskytovaní zdravotnej starostlivosti. a lekársko-sociálna pomoc vojenskému personálu a členom ich rodín.

I.1. Všeobecné požiadavky na vedenie záznamov v anamnéze

Lekárska anamnéza je hlavným dokumentom osobného zdravotné záznamy pacientov, ktorí sú na ústavná liečba. Skladá sa z trvalej časti a sady vložiek: evidenčný list na vykonávanie lekárskych predpisov, teplotný list, karta intenzívnej starostlivosti, anestetická karta, protokol chirurgická operácia, mimotelové detoxikačné karty, karty gynekologického vyšetrenia, potratové karty. Vložky sa vypĺňajú len u tých pacientov, ktorí podstúpili určité zákroky, a následne sa vkladajú do anamnézy. Všetky záznamy v anamnéze sa robia modrým (čiernym, fialovým) atramentom alebo guľôčkovým perom. Všetky záznamy v anamnéze musia byť presné, úplné a konzistentné. Záznamy musia byť čitateľné, nie sú povolené skratky a skratky, ktoré sťažujú pochopenie textu alebo umožňujú dvojitý výklad. Listy s textom vytlačeným na písacom stroji alebo tlačiarni je možné vlepiť do anamnézy najmä v prípadoch, keď je text napísaný vo viacerých exemplároch (napríklad predloženie na VVK a potvrdenie o chorobe, protokol o operácii a pod.). Všetky formy protokolov diagnostických a terapeutických manipulácií a procedúr, operácií, vložené do anamnézy, laboratórne testy musí obsahovať identifikačné znaky (priezvisko a iniciály pacienta, číslo anamnézy, názov alebo číslo oddelenia, oddelenia, číslo štúdie).

Všetky záznamy sa uchovávajú zdravotnícky pracovník vlastnoručne a potvrdené podpisom s uvedením funkcie, vojenskej hodnosti, iniciál a priezviska. Všetky záznamy sa robia v chronologickom poradí s dátumom (av prípade potreby aj časom). Oprava nesprávnych (chybných) zápisov je povolená len opatrným preškrtnutím značky „zápis je chybný“, aby chybný údaj zostal čitateľný. Opravy sú potvrdené podpisom lekára. Nie je dovolené prelepovať nesprávne záznamy alebo ich pretierať atramentom. Pravopisné chyby je možné opraviť pomocou „korektora ťahov“.

Ak sa nájdu ďalšie údaje v chronologickom poradí, urobí sa samostatný záznam, pred ktorým bude veta „Okrem anamnézy (záznam v denníku z „__“, ____20__ atď.)“. Zistenú patológiu, najmä jej mnohosť, je vhodné znázorniť schémami, nákresmi, fotografiami, schematickým znázornením neštandardných operácií, ktoré sprístupňujú informácie v anamnéze pre vnímanie.

II. Spracovanie anamnézy na prijímacom oddelení

Zdravotnú anamnézu vyhotovuje sestra prijímacieho oddelenia pre každého pacienta prijatého na prijímacie oddelenie vojenského zdravotníckeho zariadenia na základe príslušných dokladov, alebo ktorý požiadal samostatne. Na titulnú stranu anamnézy sestra zaznamená tieto údaje:

1) Názov vojenského zdravotníckeho zariadenia.

2) Dátum a čas prijatia pacienta na pohotovosť.

3) Priezvisko, meno, priezvisko pacienta.

4) Dátum, mesiac a rok narodenia (vek) pacienta, pohlavie.

5) Meno, séria a číslo dokladu totožnosti pacienta.

6) Poštová adresa miesta bydliska (pri registrácii), ako aj poštová adresa miesta skutočného (vrátane prechodného) pobytu pacienta, ak sú odlišné.

7) Priezvisko, meno, priezvisko, poštová adresa a telefónne číslo najbližšieho príbuzného.

8) Ku ktorému kontingentu pacient patrí (voják Arménskej republiky alebo iných oddelení, kadet, kadet, Suvorov, Nakhimov, dôchodca Ministerstva obrany Ruskej federácie, rodinný príslušník vojaka Arménskej republiky resp. dôchodca Ministerstva obrany Ruskej federácie, vdova po dôstojníkovi a pod.). U vojenského personálu sa uvádza vojenská hodnosť, číslo a adresa vojenského útvaru, rok a mesiac uzavretia zmluvy (odvodu) na výkon vojenskej služby.

9) Miesto výkonu práce, odbornosť, pozícia.

10) Kto poslal pacienta. Názov a číslo dokladu, na základe ktorého bol pacient prijatý na pohotovosť. Názov poisťovne, ktorá vydala povinnú alebo dobrovoľnú poistku zdravotné poistenie a číslo poistky.

11) Diagnóza, s ktorou bol pacient odoslaný (zo sprievodných dokumentov).

12) Poznamenáva sa prítomnosť potravinového preukazu, zdravotnej knižky, preukazu ZŤP, ich číslo.

Na druhej strane anamnézy sestra prijímacieho oddelenia zaznamenáva telesnú teplotu, krvný tlak, tepovú frekvenciu, telesnú hmotnosť a výšku pacienta, obvod hrudníka (v pokoji).

Služobný lekár prijímacieho oddelenia s uvedením času a dátumu vyšetrenia pacienta zapíše výsledky klinickej štúdie (sťažnosti; anamnézu ochorenia s uvedením okolností úrazu, výšku pomoci pri prednemocničné štádium a spôsob prepravy pacienta do vojenského zdravotníckeho zariadenia; základné objektívne údaje, nevyhnutne indikujúce závažnosť stavu pacienta) a diagnózu zisteného ochorenia. Odhalená vada prednemocničného obdobia sa eviduje s uvedením jej povahy a hlavných príčin, ako aj poradovým číslom, ktorým je evidovaná v „Vestníku vád“.

V kolónke termíny službukonajúci lekár zapisuje neodkladné diagnostické a terapeutické opatrenia, ktoré je potrebné vykonať na prijímacom oddelení. Objem poskytnutej neodkladnej (vrátane resuscitačnej) starostlivosti na prijímacom oddelení musí službukonajúci lekár evidovať s uvedením času. Lekár niektorého z lekárskych oddelení, vyšetrujúci pacienta na prijímacom oddelení za účelom upresnenia diagnózy a určenia indikácií na hospitalizáciu, zapíše výsledky vyšetrenia, diagnózu a rozhodnutie o hospitalizácii na nasledujúce strany lekárskeho oddelenia. histórie. V zložitých diagnostických prípadoch, keď sa o hospitalizácii rozhodovalo za účasti odborných lekárov, možno vydať záznam o spoločnom vyšetrení alebo záznam z konzília.

Po rozhodnutí o hospitalizácii službukonajúci lekár uvedie na titulnej strane názov oddelenia, na ktoré je pacient odoslaný, a v kolónke termín - druh sanitácie, spôsob doručenia pacienta na oddelenie, režim a strava. Sestra prijímacieho oddelenia vyznačí na titulnú stranu poradové číslo anamnézy, do anamnézy vlepí odporúčanie a ďalšie sprievodné dokumenty, ako aj súpis uložených dokumentov, peňazí a cenností, inventár oblečenia. odovzdané. Titulnú stranu anamnézy podpisuje pacient o oboznámení sa s denným režimom a pravidlami správania sa pre pacientov.

Na titulnej strane by nemali byť žiadne prázdne stĺpce. Pri absencii určitých informácií sa uvádza napríklad „Neznámy muž, 40 – 45 rokov“, „vložený bez dokladov“ atď. V prípade, že sa chýbajúce údaje dodatočne objasnia, predbežný zápis sa prečiarkne a vedľa neho sa urobí nový.

Pre predmety nájdené u pacientov, ktoré by mohli slúžiť alebo boli nástrojmi simulácie, sebapoškodzovania alebo umelej choroby (lieky, striekačky, ihly, činidlá atď.), sa vyhotovuje akt o ich zabavení. Uvádza, kedy a za akých okolností boli objavené a zaistené, ich počet, Stručný opis. Úkon podpisujú osoby, ktoré sa na nájdení a zaistení vecí podieľali, jeho kópia sa vloží do anamnézy alebo sa do nej urobí náležitý záznam osvedčený podpisom lekára.

Ak je hospitalizácia odmietnutá, službukonajúci lekár zapíše do histórie dôvod odmietnutia (nedostatok dôkazov, odmietnutie pacienta), odporúčania pacientovi a lekárovi vojenského útvaru (polikliniky), uvedie, kde sa pacient nachádzal. poslal a aký doklad mu bol vydaný (potvrdenie, zápis do zdravotnej knižky). Sériové číslo v takejto anamnéze sa neuvádza.

V prípade prijatia pacienta v stave klinickej smrti, z ktorého sa ho nepodarilo dostať von, sa mu vypracuje aj anamnéza, ktorá uvádza charakter zistenej patológie, objem a trvanie. resuscitácia a diagnóza, ktorá môže byť stanovená v predpokladanej forme.

Pri umiestnení pacienta na diagnostickom oddelení prijímacieho oddelenia vyhotoví službukonajúci lekár vstupný záznam ošetrujúceho lekára a vedie anamnézu podľa oddielu III a IV týchto odporúčaní.

V prípade poranenia (otravy) by na prvom hárku anamnézy mala byť vyznačená služba zdravotná sestra(služobný lekár) o dátume a čase odovzdania telefonickej správy vojenskému útvaru (policajný útvar v mieste bydliska obete) s uvedením mena a funkcie osoby, ktorá správu prijala.