Secondo l'ICD, l'artrite reumatoide appartiene alla classe XIII “Malattie del CMS e del tessuto connettivo. Artrite reumatoide codice ICb codice ICb reumatoide

RCHD (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici MH RK - 2013

Artrite reumatoide non specificato (M06.9)

Reumatologia

Informazione Generale

Breve descrizione

Approvato dal verbale della riunione
Commissione di esperti sullo sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
23 del 12/12/2013

Artrite reumatoide (AR)- una malattia reumatica autoimmune di eziologia sconosciuta, caratterizzata da artrite erosiva cronica (sinovite) e coinvolgimento sistemico organi interni.

I. INTRODUZIONE

Nome del protocollo: Artrite reumatoide
Codice protocollo:

Codici ICD-10:
M05 Artrite reumatoide sieropositiva;
M06 Altra artrite reumatoide;
M05.0 la sindrome di Felty;
M05.1 Malattia polmonare reumatoide;
M05.2 vasculite reumatoide;
M05.3 Artrite reumatoide che coinvolge altri organi e sistemi;
M06.0 artrite reumatoide sieronegativa;
M06.1 Malattia di Still negli adulti;
M06.9 Artrite reumatoide, non specificata.

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
APP - Associazione Russa dei Reumatologi
ACCP - anticorpi contro il peptide citrullinato ciclico
DMARD - farmaci antinfiammatori di base
VAS - Scala analogica visiva
GIBP - preparati biologici geneticamente modificati
GC - glucocorticoidi
GIT - tratto gastrointestinale
MTS - malattie sessualmente trasmissibili
LS - medicinali
MT - metotrexato
MRI - risonanza magnetica
FANS - farmaci antinfiammatori non steroidei
OSZ - salute generale
RA - artrite reumatoide
RF - fattore reumatoide
CRP - Proteina C-reattiva
Ultrasuoni - ecografia
FK - classe funzionale
NPV - numero di articolazioni gonfie
COX - cicloossigenasi
FGDS - fibrogastroduodenoscopia
ECG - elettrocardiogramma
ECHO KG - ecocardiogramma

Data di sviluppo del protocollo: 2013
Categoria paziente: pazienti con AR
Utenti del protocollo: reumatologi, terapisti, medici pratica generale.

Classificazione

Classificazione clinica

Classificazione di lavoro dell'artrite reumatoide (APP, 2007)

Diagnosi principale:
1. Artrite reumatoide sieropositiva (M05.8).
2. Artrite reumatoide sieronegativa (M06.0).

Speciale forme cliniche artrite reumatoide
1. Sindrome di Felty (M05.0);
2. Malattia di Still negli adulti (M06.1).
3. Probabile artrite reumatoide (M05.9, M06.4, M06.9).

Stadio clinico:
1. Stadio molto precoce: durata della malattia<6 мес..
2. Fase iniziale: durata della malattia 6 mesi - 1 anno.
3. Stadio avanzato: durata della malattia >1 anno con sintomi tipici dell'AR.
4. Stadio tardivo: la durata della malattia è di 2 anni o più + grave distruzione delle articolazioni piccole (stadio radiografico III-IV) e grandi, presenza di complicanze.

Il grado di attività della malattia:
1. 0 - remissione (DAS28<2,6).
2. Basso (DAS28=2,6-3,2).
3. II - medio (DAS28=3,3-5,1).
4. III - alto (DAS28>5.1).

Segni extra-articolari (sistemici):
1. Noduli reumatoidi.
2. Vasculite cutanea (vasculite ulcerosa necrotizzante, infarto del letto ungueale, arterite digitale, angioangioite).
3. Neuropatia (monneurite, polineuropatia).
4. Pleurite (secca, versamento), pericardite (secca, versamento).
5. La sindrome di Sjögren.
6. Danni agli occhi (sclerite, episclerite, vasculite retinica).

Caratteristica strumentale.
La presenza o assenza di erosioni [secondo radiografia, risonanza magnetica (MRI), ultrasuoni(ultrasuoni)]:
- non erosivo;
- erosivo.

Stadio a raggi X (secondo Steinbroker):
I - osteoporosi periarticolare;
II - osteoporosi periarticolare + restringimento dello spazio articolare, potrebbero esserci singole erosioni;
III - segni della fase precedente + erosioni multiple + sublussazioni nelle articolazioni;
IV - segni di stadi precedenti + anchilosi ossea.

Caratteristica immunologica aggiuntiva - anticorpi contro il peptide citrullinato ciclico (ACCP):
1. Anti-PCC - presente (+).
2. Anti-PCC - assente (-).

Classe funzionale (FC):
Classe I - le possibilità di attività self-service, non professionali e professionali sono pienamente preservate.
Classe II - conservata la possibilità di attività self-service, non professionale, limitate opportunità di attività professionali.
Classe III - le opportunità di self-service sono preservate, le opportunità per attività non professionali e professionali sono limitate.
Classe IV - opportunità self-service limitate per attività non professionali e professionali.

Complicazioni:
1. Amiloidosi sistemica secondaria.
2. Osteoartrite secondaria
3. Osteoporosi (sistemica)
4. Osteonecrosi
5. Sindromi del tunnel (sindrome del tunnel carpale, sindromi da compressione del nervo ulnare, tibiale).
6. Sublussazione nell'articolazione atlanto-assiale, incl. con mielopatia, instabilità cervicale colonna vertebrale
7. Aterosclerosi

Commenti

Alla voce "Diagnosi principale". La sieropositività e la sieronegatività sono determinate dal test per il fattore reumatoide (RF), che deve essere effettuato utilizzando un test quantitativo o semiquantitativo affidabile (test del lattice, test immunoenzimatico, metodo immunonefelometrico),

Alla voce "Attività di malattia". La valutazione dell'attività secondo i requisiti moderni viene effettuata utilizzando l'indice - DAS28, che valuta il dolore e il gonfiore di 28 articolazioni: DAS 28 =0,56. √ (CHBS) + 0,28. √ (NPV) + 0,70 .Ln (ESR) + 0,014 NOSZ, dove NVR è il numero di articolazioni dolenti su 28; NPV - il numero di articolazioni gonfie; Ln - logaritmo naturale; EPHA - salute generale o punteggio totale attività della malattia come giudicato dal paziente sulla scala analogica visiva (VAS).
Il valore DAS28 >5,1 corrisponde a un'elevata attività della malattia; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

Alla voce "Caratteristiche strumentali".
Stadi modificati di RA secondo Steinbroker:
io in scena- osteoporosi periarticolare, piccoli illuminamenti cistici singoli tessuto osseo(cisti) nella parte subcondrale della superficie articolare dell'osso;
2A stadio - osteoporosi periarticolare, cisti multiple, restringimento degli spazi articolari;
Fase 2B - sintomi di stadio 2A di varia gravità e singole erosioni delle superfici articolari (5 o meno erosioni);
Fase 3 - sintomi dello stadio 2A di varia gravità ed erosioni multiple (6 o più erosioni), sublussazioni e lussazioni delle articolazioni;
4 fasi - sintomi di stadio 3 e anchilosi delle articolazioni.
Alla rubrica "Classe funzionale". Descrizione delle caratteristiche. Cura di sé: vestirsi, mangiare, cura della persona, ecc. Attività non professionali - creatività e/o attività ricreative e professionali - lavoro, studio, pulizie - sono auspicabili per il paziente, specifiche per sesso ed età.

Opzioni di flusso:
Secondo la natura della progressione della distruzione articolare e delle manifestazioni extra-articolari (sistemiche), il decorso dell'AR è variabile:
- Remissione clinica spontanea prolungata (< 10%).
- Decorso intermittente (15-30%): remissione completa o parziale ricorrente (spontanea o indotta dal trattamento), seguita da un'esacerbazione con il coinvolgimento di articolazioni precedentemente non interessate nel processo.
- Decorso progressivo (60-75%): aumento della distruzione articolare, danno a nuove articolazioni, sviluppo di manifestazioni (sistemiche) extra-articolari.
- Decorso rapidamente progressivo (10-20%): attività della malattia costantemente elevata, gravi manifestazioni extra-articolari (sistemiche).

Forme cliniche speciali
- Sindrome di Felty - un complesso di sintomi, compreso un grave danno distruttivo alle articolazioni con leucopenia persistente con neutropenia, trombocitopenia, splenomegalia; manifestazioni extra-articolari sistemiche (noduli reumatoidi, polineuropatia, ulcere trofiche croniche delle gambe, fibrosi polmonare, sindrome di Sjögren), alto rischio di complicanze infettive e infiammatorie.
- La malattia di Still dell'adulto è una forma peculiare di AR, caratterizzata da una sindrome articolare grave e rapidamente progressiva in associazione a linfoadenopatia generalizzata, rash maculopapulare, elevata attività di laboratorio, significativa perdita di peso, prolungata recidiva, febbre intermittente o settica, RF e sieronegatività ANF.

Diagnostica

II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO

Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive prima del ricovero programmato

Ricerca di laboratorio:
1. Emocromo completo
2. Analisi delle urine
3. Microreazione
4. Esame del sangue occulto nelle feci
5. Attività degli enzimi epatici (ALT, AST)
6. Contenuto di creatinina, urea, proteine ​​totali, glucosio, bilirubina, colesterolo
7. Il contenuto di proteina C-reattiva (C-RP), fattore reumatoide
8. Anticorpi contro il peptide citrullinato ciclico (ACCP)
9. Alla diagnosi iniziale - ELISA per malattie sessualmente trasmissibili (clamidia, gonorrea, trichomonas), con esito positivo, prima del ricovero è necessaria una sanificazione preliminare del focolaio dell'infezione

Esame strumentale:
1. Radiografia di OGK; FLG;ECG
2. Radiografia delle mani - ogni anno
3. Radiografia delle ossa pelviche (rilevamento di necrosi asettica della testa del femore) e altre articolazioni - secondo le indicazioni
4. FGDS
5. Ultrasuoni degli organi addominali

Elenco di ulteriori misure diagnostiche (secondo indicazioni):
1. Marcatori di epatite B, C e HIV
2. Proteinuria giornaliera;
3. ECO-KG
4. Biopsia per amiloidosi
5. TAC del segmento toracico

L'elenco delle principali misure diagnostiche in ospedale
1. KLA distribuito con piastrine
2. Coagulogramma
3. CRP, RF, ACCP, frazioni proteiche, creatinina, trigliceridi, lipoproteine, ALT, AST, test del timolo
4. Ecocardiografia
5. Ultrasuoni degli organi addominali e dei reni
6. Pennelli con grafica R

L'elenco delle misure diagnostiche aggiuntive in ospedale:
1. FGDS secondo le indicazioni
2. R-grafia delle ossa pelviche e di altre articolazioni - secondo le indicazioni
3. R-graphy di OGK - secondo indizi
4. Analisi delle urine secondo Nechiporenko - secondo indicazioni
5. Densitometria secondo indicazioni
6. Determinazione di Ca, fosfatasi alcalina
7. Feci per sangue occulto
8. Ultrasuoni delle articolazioni - secondo le indicazioni
9. Consultazione di specialisti ristretti - secondo indicazioni
10. Analisi del liquido sinoviale

Criteri diagnostici per RA.

Per fare una diagnosi di RA, un reumatologo dovrebbe utilizzare i criteri dell'American League of Rheumatologists (1997).

Criteri della Lega americana di reumatologia (1997).
Rigidità mattutina - rigidità mattutina nella zona delle articolazioni o dei tessuti periarticolari, che persiste per almeno 1 ora, esistente per 6 settimane.
Artrite di 3 o più articolazioni - gonfiore dei tessuti molli periarticolari o presenza di liquido nella cavità articolare, determinata dal medico in almeno 3 articolazioni.
Artrite delle articolazioni delle mani - gonfiore di almeno uno dei seguenti gruppi di articolazioni: radiocarpale, metatarsofalangea e interfalangea prossimale.
Artrite simmetrica - danno bilaterale alle articolazioni (metacarpofalangea, interfalangea prossimale, metatarsofalangea).
I noduli reumatoidi sono noduli sottocutanei (stabiliti da un medico), localizzati principalmente su parti sporgenti del corpo, superfici estensori o in aree periarticolari (sulla superficie estensore dell'avambraccio, vicino all'articolazione del gomito, nella regione di altre articolazioni).
RF - rilevamento di titoli elevati nel siero del sangue con qualsiasi metodo standardizzato.
Alterazioni ai raggi X tipiche dell'AR: erosioni o osteoporosi periarticolare, decalcificazione ossea (cisti), localizzate nelle articolazioni del polso, delle articolazioni delle mani e più pronunciate nelle articolazioni clinicamente interessate.
L'AR viene diagnosticata quando vengono soddisfatti almeno 4 criteri su 7, con criteri da 1 a 4 soddisfatti per almeno 6 settimane.
Per i nuovi criteri diagnostici sono stati selezionati quattro gruppi di parametri e ogni parametro, sulla base dell'analisi statica multivariata, ha ricevuto un punteggio, con un punteggio di 6 o più, è stata stabilita una diagnosi definitiva di AR.
È necessario raccogliere informazioni su comorbidità, terapia precedente, presenza di cattive abitudini.

Reclami e anamnesi
Opzioni di avvio
Caratterizzato da una varietà di opzioni per l'insorgenza della malattia. Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia con la poliartrite, meno comunemente, le manifestazioni di artrite possono essere espresse moderatamente e artralgia, rigidità mattutina delle articolazioni, deterioramento delle condizioni generali, debolezza, perdita di peso, temperatura subfebrilare, linfoadenopatia, che può precedere un danno articolare clinicamente significativo.

Poliartrite simmetrica con graduale(entro pochi mesi) un aumento del dolore e della rigidità, principalmente alle piccole articolazioni delle mani (nella metà dei casi).

Poliartrite acuta con una lesione predominante delle articolazioni delle mani e dei piedi, grave rigidità mattutina (di solito accompagnata dalla comparsa precoce di RF nel sangue).

Mono-, oligoartrite delle articolazioni del ginocchio o della spalla con successivo rapido coinvolgimento nel processo delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi.

Monoartrite acuta delle grandi articolazioni, simile all'artrite settica o microcristallina.

Oligo o poliartrite acuta con fenomeni sistemici pronunciati (febbre febbrile, linfoadenopatia, epatosplenomegalia) sono più spesso osservati nei pazienti giovani (che ricorda la malattia di Still negli adulti).

"Reumatismi palindromici": attacchi multipli ricorrenti di poliartrite simmetrica acuta delle articolazioni delle mani, meno spesso delle articolazioni del ginocchio e del gomito; durano diverse ore o giorni e terminano con il completo recupero.

Borsite e tendinovite ricorrenti soprattutto nella zona delle articolazioni del polso.

Poliartrite acuta nell'anziano: lesioni multiple delle piccole e grandi articolazioni, dolore intenso, edema diffuso e mobilità ridotta. Ha ricevuto il nome di "sindrome RSPE" (sinovite simmetrica sieronegativa remittente con edema pitting - sinovite simmetrica sieronegativa remittente con edema "puntaspilli").

Mialgia generalizzata: rigidità, depressione, sindrome del tunnel carpale bilaterale, perdita di peso (di solito si sviluppa in età avanzata e ricorda la polimialgia reumatica); i segni clinici caratteristici dell'AR si sviluppano più tardi.

Esame fisico

Danno articolare
Le manifestazioni più caratteristiche all'inizio della malattia:
- dolore (alla palpazione e al movimento) e gonfiore (associato a versamento nella cavità articolare) delle articolazioni colpite;
- indebolimento della forza di compressione della spazzola;
- rigidità mattutina delle articolazioni (la durata dipende dalla gravità della sinovite);
- noduli reumatoidi (rari).

Le manifestazioni più caratteristiche nelle fasi avanzate e finali della malattia:
- Spazzole: deviazione ulnare delle articolazioni metacarpo-falangee, che di solito si sviluppa dopo 1-5 anni dall'esordio della malattia; danno alle dita del tipo "boutonniere" (flessione nelle articolazioni interfalangee prossimali) o "collo di cigno" (sovraestensione nelle articolazioni interfalangee prossimali); deformità della mano secondo il tipo di "lognette".
- Articolazioni del ginocchio: flessione e deformità in valgo, cisti di Baker.
- Piedi: sublussazioni delle teste delle articolazioni metatarso-falangee, deviazione laterale, deformità del pollice.
- colonna cervicale: sublussazioni nell'area dell'articolazione atlantoassiale, occasionalmente complicate dalla compressione midollo spinale o arteria vertebrale.
- Articolazione crico-aritenoidea: ingrossamento della voce, mancanza di respiro, disfagia, bronchite ricorrente.
- Apparato legamentoso e borse sinoviali: tendinovite nell'area del polso e della mano; borsite, più spesso nell'articolazione del gomito; cisti sinoviale sulla superficie posteriore articolazione del ginocchio(Cisti di Baker).

Manifestazioni extra-articolari
A volte possono prevalere nel quadro clinico:
- Sintomi costituzionali: debolezza generalizzata, malessere, calo ponderale (fino alla cachessia), febbre subfebbrile.
- Il sistema cardiovascolare: pericardite, vasculite, lesioni granulomatose delle valvole cardiache (molto raro), sviluppo precoce di aterosclerosi.
- Polmoni:pleurite, malattia polmonare interstiziale, bronchiolite obliterante, noduli reumatoidi nei polmoni (sindrome di Kaplan).
- Pelle:noduli reumatoidi, ispessimento e ipotrofia della pelle; arterite digitale (raramente con lo sviluppo di cancrena delle dita), microinfarti nel letto ungueale, vissuto reticolare.
- Sistema nervoso:neuropatia da compressione, neuropatia senso-motoria simmetrica, mononeurite multipla (vasculite), mielite cervicale.
- Muscoli:amiotrofia generalizzata.
- Occhi:cheratocongiuntivite secca, episclerite, sclerite, scleromalacia, cheratopatia ulcerosa periferica.
- Reni:amiloidosi, vasculite, nefrite (raro).
- Sistema sanguigno: anemia, trombocitosi, neutropenia.

Le complicanze cardiovascolari e infettive gravi sono fattori di rischio per una prognosi infausta.

Ricerca di laboratorio
Obiettivi dell'esame di laboratorio
- conferma della diagnosi;
- esclusione di altre malattie;
- valutazione dell'attività della malattia;
- valutazione della previsione;
- valutazione dell'efficacia della terapia;
- identificazione delle complicanze (sia la malattia stessa che gli effetti collaterali della terapia).

Significato clinico degli esami di laboratorio
Analisi del sangue generale:
- leucocitosi/trombocitosi/eosinofilia - decorso grave di AR con manifestazioni extra-articolari (sistemiche); combinato con titoli RF elevati; può essere associato al trattamento con GC.
- neutropenia persistente - escludere la sindrome di Felty.
- anemia (Hb< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- aumento di ESR e CRP - diagnosi differenziale RA da malattie articolari non infiammatorie; valutazione dell'attività dell'infiammazione, dell'efficacia della terapia; predire il rischio di progressione della distruzione articolare.

Ricerca biochimica:
- la diminuzione dell'albumina è correlata alla gravità della malattia.
- un aumento della creatinina è spesso associato a nefrotossicità da FANS e/o DMARD.
- un aumento del livello degli enzimi epatici - l'attività della malattia; epatotossicità di FANS e DMARD; danno epatico associato al trasporto dei virus dell'epatite B e C.
- iperglicemia - terapia con glucocorticoidi.
- dislipidemia - terapia con glucocorticoidi; attività infiammatoria (diminuzione delle concentrazioni di colesterolo lipoproteico ad alta densità, aumento delle concentrazioni di colesterolo lipoproteico a bassa densità).

Studio immunologico:
- un aumento dei titoli RF (70-90% dei pazienti), titoli elevati sono correlati alla gravità, alla progressione della distruzione articolare e allo sviluppo di manifestazioni sistemiche;
- un aumento dei titoli anti-CCP - un marker più "specifico" di RA rispetto a RF;
- aumento dei titoli di ANF (30-40% dei pazienti) - in grave AR;
- HLA-DR4 (allele DRB1*0401) - un marker di grave AR e prognosi infausta.

Nel liquido sinoviale nell'AR vi è una diminuzione della viscosità, un coagulo di mucina lasso, leucocitosi (più di 6x109/l); neutrofilia (25-90%).

Nel liquido pleurico viene determinato il tipo infiammatorio: proteine> 3 g / l, glucosio<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U/ml, pH 7,0; Titoli RF > 1:320, complemento ridotto; citosi - cellule 5000 mm3 (linfociti, neutrofili, eosinofili).

Ricerca strumentale
Esame a raggi X delle articolazioni:
Conferma della diagnosi di RA, fasi e valutazione della progressione della distruzione delle articolazioni delle mani e dei piedi.
Cambiamenti caratteristici dell'AR in altre articolazioni (almeno in fasi iniziali malattie) non sono osservate.

Radiografia del torace indicato per l'individuazione di lesioni reumatoidi dell'apparato respiratorio, e concomitanti lesioni polmonari (tubercolosi BPCO, ecc.).

Risonanza magnetica (MRI):
- un metodo più sensibile (rispetto alla radiografia) per rilevare il danno articolare all'esordio dell'AR.
- diagnosi precoce di osteonecrosi.

Ecografia Doppler: metodo più sensibile (rispetto alla radiografia) per rilevare il danno articolare all'inizio dell'AR.

Tomografia computerizzata ad alta risoluzione: diagnosi di danno polmonare.

Ecocardiografia: diagnosi di pericardite reumatoide, miocardite e cardiopatie associate a CAD.

Assorbimetria a raggi X a doppia energia

Diagnosi di osteoporosi in presenza di fattori di rischio:
- età (donne>50 anni, uomini>60 anni).
- attività della malattia (aumento persistente della PCR >20 mg/lo VES >20 mm/h).
- stato funzionale (punteggio Steinbroker >3 o punteggio HAQ >1,25).
- massa corporea<60 кг.
- ricevere GC.
- la sensibilità (3 criteri su 5) per la diagnosi di osteoporosi nell'AR è del 76% nelle donne e dell'83% negli uomini e la specificità è rispettivamente del 54% e del 50%.

Artroscopia indicato per la diagnosi differenziale dell'AR con sinovite villo-nodulare, artrosi, danno articolare traumatico.

Biopsia indicato per sospetta amiloidosi.

Indicazioni per la consulenza di esperti:
- Traumatologo-ortopedico - per risolvere la questione dell'intervento chirurgico.
- Oculista - con danni agli organi visivi.

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale spesso eseguito con malattie come l'artrosi, la febbre reumatica (tabella 1).

Tabella 1. Caratteristiche cliniche e di laboratorio dell'artrite reumatoide, dell'artrite reumatoide e dell'osteoartrite

All'inizio dell'AR, il danno articolare (e alcune altre manifestazioni cliniche) è simile al danno articolare in altre malattie reumatiche e non reumatiche.

Osteoartrite. Lieve rigonfiamento dei tessuti molli, interessamento delle articolazioni interfalangee distali, mancanza di grave rigidità mattutina, aumento del dolore a fine giornata.

Lupus eritematoso sistemico. Lesioni simmetriche delle piccole articolazioni delle mani, del polso e del ginocchio. Artrite, indeformabile (ad eccezione dell'artrite Jaccous); può esserci edema dei tessuti molli, ma il versamento intra-articolare è minimo; titoli elevati di ANF (tuttavia, fino al 30% dei pazienti con AR ha ANF), raramente - titoli bassi di RF; le radiografie non mostrano erosioni ossee.

Gotta. La diagnosi si basa sulla rilevazione di cristalli nel liquido sinoviale o tofi con caratteristica birifrangenza negativa alla microscopia polarizzante. Nella forma cronica può esserci una lesione simmetrica delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi con presenza di tofi; possibile erosione sottocorticale sulle radiografie.

Artrite psoriasica. Monoartrite, oligoartrite asimmetrica, poliartrite simmetrica, artrite mutilante, lesioni dello scheletro assiale. Danni frequenti alle articolazioni interfalangee distali, gonfiore a forma di fuso delle dita, alterazioni della pelle e delle unghie caratteristiche della psoriasi.

Spondilite anchilosante. Mono-, oligoartrite asimmetrica delle grandi articolazioni (anca, ginocchio, spalla), colonna vertebrale, articolazioni sacro-iliache; possibile coinvolgimento delle articolazioni periferiche; Espressione HLA-B27.

artrite reattiva. Artrite oligoarticolare e asimmetrica, con lesione predominante estremità più basse, Espressione HLA-B27. Causato da infezione da vari microrganismi (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia e così via.); Sindrome di Reiter: uretrite, congiuntivite e artrite; la presenza di dolore nelle zone del tallone con sviluppo di entesite, cheratoderma su palmi e piante dei piedi e balanite circolare.

Endocardite batterica. Danni alle grandi articolazioni; febbre con leucocitosi; soffi al cuore; uno studio di emocoltura è obbligatorio in tutti i pazienti con febbre e poliartrite.

Febbre reumatica. Oligoartrite migrante con lesione predominante delle grandi articolazioni, cardite, noduli sottocutanei, corea, eritema anulare, febbre. Reazioni sierologiche specifiche (per gli streptococchi).

Artrite settica. Solitamente monoarticolare, ma può essere oligoarticolare; con una lesione primaria di grandi articolazioni; può essere migratorio. Emocoltura, aspirazione di liquido dalla cavità articolare con studio della composizione cellulare, colorazione di Gram e coltura; I pazienti con AR possono anche avere l'artrite settica.

Artrite virale. Caratterizzato da rigidità mattutina con danno simmetrico alle articolazioni delle mani e del polso, è possibile rilevare RF, esantema virale. Nella maggior parte dei casi, si risolve spontaneamente entro 4-6 settimane (ad eccezione dell'artrite associata a infezione da parvovirus).

Sclerodermia sistemica. Fenomeno di Raynaud e ispessimento della pelle; l'artrite, di solito l'artralgia, può essere rilevata raramente; limitazione del range di movimento associato all'attaccamento della pelle alla fascia sottostante.

Miopatie infiammatorie idiopatiche. L'artrite con sinovite grave è rara. Infiammazione dei muscoli, caratterizzata da debolezza muscolare prossimale, aumento dei livelli di CPK e aldolasi, artralgia e mialgia, alterazioni patologiche dell'elettromiogramma.

Malattia mista del tessuto connettivo. Nel 60-70% dei casi, l'artrite può essere deformante ed erosiva. Caratteristiche caratteristiche di LES, sclerodermia sistemica e miosite; caratteristica di AT alla ribonucleoproteina.

Malattia di Lyme. Nelle fasi iniziali - eritema migratorio e patologia cardiovascolare, nelle fasi successive - mono o oligoartrite intermittente (nel 15% dei pazienti può essere cronica ed erosiva), encefalopatia e neuropatia; Il 5% delle persone sane ha reazioni positive alla borreliosi di Lyme.

Polimialgia reumatica. Dolore diffuso e rigidità mattutina nelle articolazioni assiali e nei gruppi muscolari prossimali; il gonfiore delle articolazioni è meno comune; espresso VES; raramente si verifica prima dei 50 anni. Risposta pronunciata alla terapia con glucocorticoidi; nel 10-15% è combinato con arterite a cellule giganti.

La malattia di Behçet. Diagnosi differenziale con sclerite in RA.

Amiloidosi. Deposizione periarticolare di amiloide; potrebbe esserci un versamento nella cavità articolare. Colorazione rosso Congo del liquido articolare aspirato.

Emocromatosi. Aumento delle strutture ossee della 2a e 3a metacarpo-falangea; un aumento del livello di ferro e ferritina nel siero con una diminuzione della capacità di legame della transferrina; I raggi X possono mostrare condrocalcinosi. Diagnosticato da biopsia epatica.

Sarcoidosi. Malattia granulomatosa cronica, nel 10-15% accompagnata da poliartrite simmetrica cronica.

Osteoartropatia ipertrofica. Oligoartrite delle articolazioni del ginocchio, della caviglia e del polso; neoplasia periostale dell'osso; dolore profondo e doloroso. "Cosce", associazione con malattie polmonari, dolore agli arti in una certa posizione.

Reticoloistiocitosi multicentrica. Dermatoartrite, papule periungueali, poliartrite dolorosa distruttiva. Cambiamenti caratteristici nella biopsia dell'area interessata della pelle.

Febbre mediterranea familiare. Attacchi ricorrenti di sinovite acuta (mono o oligo-articolare) delle grandi articolazioni associati a febbre, pleurite e peritonite.

Policondrite recidivante. Infiammazione progressiva diffusa e distruzione della cartilagine e del tessuto connettivo; artrite migrante asimmetrica e non erosiva delle piccole e grandi articolazioni; infiammazione e deformità della cartilagine del padiglione auricolare.

Fibromialgia. Dolore e rigidità muscoloscheletrici diffusi, parestesie, sonno improduttivo, affaticamento, trigger point multipli simmetrici (11 su 18 sono sufficienti per una diagnosi); ricerche di laboratorio e ricerca delle articolazioni - senza patologia.

Trattamento all'estero

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Trattamento

Tattiche di trattamento di pazienti con RA

RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE
Secondo gli standard moderni, il trattamento della RA dovrebbe essere basato sui seguenti principi di base:
L'obiettivo principale è ottenere una remissione completa (o almeno parziale).

Per raggiungere questo obiettivo:
1. Il trattamento dei DMARD dovrebbe iniziare il prima possibile;
2. Il trattamento deve essere il più attivo possibile con un cambiamento (se necessario) nel regime di trattamento entro 2-6 mesi;
3. Quando si sceglie la terapia, è necessario tenere conto di:
- fattori di rischio per prognosi sfavorevole, che includono titoli RF elevati, aumento della VES e della PCR, rapido sviluppo della distruzione articolare
- intervallo di tempo tra l'insorgenza dei sintomi e l'inizio della terapia DMARD:
a) se è superiore a 6 mesi, la terapia dovrebbe essere più attiva;
b) in presenza di fattori di rischio, il farmaco di scelta è il metotrexato (dose iniziale di 7,5 mg/settimana) con un rapido (entro circa 3 mesi) aumento della dose a 20-25 mg/settimana;
c) l'efficacia della terapia deve essere valutata utilizzando criteri clinici e radiologici standardizzati.

L'uso di metodi non farmacologici e farmacologici, il coinvolgimento di specialisti di altre specialità (ortopedici, fisioterapisti, cardiologi, neuropatologi, psicologi, ecc.); il trattamento dei pazienti deve essere effettuato da reumatologi, essere il più individualizzato possibile a seconda manifestazioni cliniche e attività.

Trattamento non farmacologico
1. Evitare i fattori che possono potenzialmente provocare un'esacerbazione della malattia (infezioni intercorrenti, stress, ecc.).

2. Smettere di fumare e bere alcolici:
- il fumo può avere un ruolo nello sviluppo e nella progressione dell'AR;
- è stata trovata un'associazione tra numero di sigarette fumate e positività nella Federazione Russa, alterazioni erosive delle articolazioni e comparsa di noduli reumatoidi, nonché danni ai polmoni (negli uomini).

3. Mantenere il peso corporeo ideale.

4. Una dieta equilibrata che includa cibi ricchi di acidi grassi polinsaturi (olio di pesce, olio di oliva, ecc.), frutta, verdura:
- Potenzialmente sopprime l'infiammazione;
- riduce il rischio di complicanze cardiovascolari.

5. Educazione del paziente (cambiare lo stereotipo dell'attività motoria, ecc.)

6. Esercizio terapeutico (1-2 volte a settimana)

7. Fisioterapia: procedure termiche o del freddo, ultrasuoni, laserterapia (con moderata attività RA)

8. Supporto ortopedico (prevenzione e correzione delle tipiche deformità articolari e instabilità del rachide cervicale, tutori per il polso, corsetto per il collo, plantari, scarpe ortopediche)

9. Il trattamento in sanatorio è indicato solo per i pazienti in remissione.

10. La prevenzione e il trattamento attivi delle comorbidità sono necessari durante tutta la malattia.

Trattamento medico

Punti chiave
Per ridurre il dolore articolare, a tutti i pazienti vengono prescritti FANS
- I FANS hanno un buon effetto sintomatico (analgesico).
- I FANS non influenzano la progressione della distruzione articolare

Il trattamento di RA si basa sull'applicazione DMARD
- Il trattamento dell'AR con DMARD deve essere iniziato il prima possibile, preferibilmente entro 3 mesi dall'esordio dei sintomi
- il trattamento precoce dei DMARD migliora la funzione e rallenta la progressione della distruzione articolare
- La prescrizione "tardiva" dei DMARD (3-6 mesi dopo l'esordio della malattia) è associata a una diminuzione dell'efficacia della monoterapia con DMARD
- maggiore è la durata della malattia, minore è l'efficacia dei DMARD.
L'efficacia della terapia dovrebbe essere valutata con metodi standardizzati.

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Disposizioni di base:
1. I FANS sono più efficaci del paracetamolo.
2. Il trattamento con FANS deve essere combinato con la terapia DMARD attiva.
3. La frequenza della remissione sullo sfondo della monoterapia con FANS è molto bassa (2,3%).

Nella popolazione generale dei pazienti con AR, i FANS a dosi equivalenti non differiscono in modo significativo nell'efficacia, ma differiscono nella frequenza degli effetti collaterali:
- poiché l'efficacia dei FANS nei singoli pazienti può variare in modo significativo, è necessario selezionare individualmente il FANS più efficace per ciascun paziente
- la selezione di una dose efficace di FANS viene effettuata entro 14 giorni.

Non superare la dose raccomandata di FANS e inibitori della COX-2: questo di solito porta ad un aumento della tossicità, ma non dell'efficacia del trattamento.
Si raccomanda di iniziare il trattamento con la nomina dei FANS più sicuri (T1 / 2 corti, nessun cumulo) e alla dose efficace più bassa.
Non assumere 2 o più FANS diversi contemporaneamente (ad eccezione dell'aspirina a basso dosaggio).
Gli inibitori (selettivi) della COX-2 non hanno un'efficacia inferiore ai FANS standard (non selettivi).

Quando si sceglie un FANS, devono essere presi in considerazione i seguenti fattori:
- sicurezza (presenza e natura dei fattori di rischio per gli effetti collaterali);
- la presenza di malattie concomitanti;
- la natura dell'interazione con altri farmaci assunti dal paziente;
- prezzo.

Tutti i FANS (così come gli inibitori selettivi della COX-2) hanno maggiori probabilità di causare effetti collaterali dal tratto gastrointestinale, dai reni e del sistema cardiovascolare rispetto al placebo.
È meno probabile che gli inibitori selettivi della COX-2 causino danni gastrointestinali rispetto ai FANS standard.
Se c'è una storia di gravi danni al tratto gastrointestinale, è necessaria una terapia antiulcera con inibitori della pompa protonica (omeprazolo).

Sebbene non sia stato dimostrato un aumento del rischio di trombosi durante il trattamento con inibitori della COX-2 (ad eccezione del rofecoxib), prima di prendere una decisione finale sulla loro sicurezza cardiovascolare devono essere intraprese le seguenti misure:
- informare in dettaglio medici e pazienti sui potenziali effetti collaterali cardiovascolari di tutti i farmaci che hanno le caratteristiche degli inibitori della COX-2;
- prescriverli con estrema cautela nei pazienti a rischio di complicanze cardiovascolari;
- condurre un attento monitoraggio delle complicanze cardiovascolari (soprattutto ipertensione arteriosa) per tutto il tempo di assunzione dei farmaci;
- Non superare le dosi consigliate.

Quando somministrati per via parenterale e rettale, i FANS riducono la gravità degli effetti collaterali gastroenterologici sintomatici, ma non riducono il rischio di gravi complicanze (perforazione, sanguinamento).
Nei pazienti con fattori di rischio per la gastropatia da FANS, il trattamento deve iniziare con inibitori della COX-2 (meloxicam, nimesulide).

I fattori di rischio per lo sviluppo della gastropatia da FANS includono quanto segue:
- età superiore ai 65 anni;
- grave danno al tratto gastrointestinale nella storia (ulcere, sanguinamento, perforazione);
- malattie concomitanti (patologia cardiovascolare, ecc.);
- assunzione di alte dosi di FANS;
- uso combinato di diversi FANS (comprese basse dosi di aspirina);
- assunzione di GC e anticoagulanti;
- infezione Helicobacter pylori.
Non prescrivere celecoxib a pazienti con una storia di allergia ai sulfamidici, cotrimaxosolo.

Dosi raccomandate di FANS: lornoxicam 8 mg. 16 mg/die in 2 dosi divise, diclofenac 75-150 mg/die in 2 dosi divise; ibuprofene 1200-2400 mg/die in 3-4 dosi; indometacina 50-200 mg/die in 2-4 dosi (max. 200 mg); ketoprofene 100-400 mg/die in 3-4 dosi; aceclofenac 200 mg in 2 dosi; meloxicam 7,5-15 mg/die in 1 dose; piroxicam 20 - 20 mg/die in 1 dose; etoricoxib 120 - 240 mg/die in 1-2 dosi; etodolac 600 - 1200 mg/die in 3 - 4 dosi.

Nota. Durante il trattamento con diclofenac, le concentrazioni di aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi devono essere determinate 8 settimane dopo l'inizio del trattamento. Quando si assumono insieme gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), la creatinina sierica deve essere determinata ogni 3 settimane.

Glucocorticoidi (GC)
Disposizioni di base:
1. GK (metilprednisolone 4 mg) in alcuni casi rallenta la progressione della distruzione articolare.
2. Il rapporto efficacia/costo dell'HA è migliore di quello dei FANS.
3. In assenza di indicazioni particolari, la dose di GC non deve superare 8 mg/die in termini di metilprednisolone e 10 mg in termini di prednisolone.
4. HA deve essere utilizzato solo in combinazione con DMARD.

La maggior parte degli effetti collaterali del GC sono una conseguenza inevitabile della terapia con GC:
- si sviluppa più spesso con l'uso a lungo termine di alte dosi di GC;
- alcuni effetti collaterali si sviluppano meno frequentemente rispetto al trattamento di FANS e DMARD (ad esempio, gravi danni al tratto gastrointestinale);
- possibile prevenzione e trattamento di alcuni effetti collaterali (ad esempio osteoporosi da glucocorticoidi).

Indicazioni per la prescrizione di basse dosi di HA:
- soppressione dell'infiammazione delle articolazioni prima dell'inizio dell'azione dei DMARD.
- soppressione dell'infiammazione delle articolazioni durante l'esacerbazione della malattia o lo sviluppo di complicanze della terapia DMARD.
- inefficacia di FANS e DMARD.
- controindicazioni alla nomina di FANS (ad esempio, negli anziani con anamnesi "ulcerativa" e / o funzionalità renale compromessa).
- raggiungimento della remissione in alcune varianti dell'AR (ad esempio, nell'AR sieronegativo nell'anziano, simile alla polimialgia reumatica).

Nell'artrite reumatoide, i glucocorticoidi dovrebbero essere prescritti solo da un reumatologo!

Terapia del polso GC(Metilprednisolone 250 mg):
gravi manifestazioni sistemiche di AR alla dose di 1000 mg-3000 mg per ciclo.
- utilizzato in pazienti con gravi manifestazioni sistemiche di AR;
- a volte consente di ottenere una soppressione rapida (entro 24 ore), ma a breve termine, dell'attività infiammatoria delle articolazioni;
- poiché non è stato dimostrato l'effetto positivo della terapia del polso GC sulla progressione della distruzione articolare e sulla prognosi, il suo utilizzo (senza indicazioni particolari) non è raccomandato.

Terapia locale (intraarticolare).(betametasone):
Disposizioni di base:
- usato per sopprimere l'artrite all'esordio della malattia o esacerbazioni della sinovite in una o più articolazioni, migliorare la funzione articolare;
- porta solo a un miglioramento temporaneo;
- l'effetto sulla progressione della distruzione articolare non è stato dimostrato.
Raccomandazioni:
- iniezioni ripetute nella stessa articolazione non più di 3 volte l'anno;
- utilizzare materiali e strumenti sterili;
- lavare l'articolazione prima dell'introduzione dei farmaci;
- eliminare il carico sul giunto entro 24 ore dall'iniezione.

Farmaci antinfiammatori di base (DMARD)

Punti chiave
Per raggiungere l'obiettivo, è necessario prescrivere DMARD precoci a tutti i pazienti con AR, indipendentemente dallo stadio e dal grado dell'attività di trattamento, tenendo conto di malattie e controindicazioni concomitanti, trattamento attivo continuo a lungo termine con un cambiamento (se necessario) nel regime per 2-6 mesi, monitoraggio costante della tolleranza alla terapia, informando i pazienti sulla natura della malattia, gli effetti collaterali dei farmaci utilizzati e, se compaiono sintomi appropriati, la necessità di interrompere immediatamente l'assunzione e consultare un medico. Quando si sceglie la terapia, è necessario tenere conto dei fattori di rischio per una prognosi sfavorevole (titoli elevati di RF e / o ACCP, aumento della VES e della PCR, rapido sviluppo della distruzione articolare).

Metotrexato (MT):
1. Il farmaco di scelta ("gold standard") per l'AR attivo "sieropositivo".
2. Rispetto ad altri DMARD, ha il miglior rapporto efficienza/tossicità.
3. L'interruzione del trattamento è più spesso associata alla tossicità del farmaco che alla mancanza di effetto.
4. Il principale farmaco nella terapia combinata dei DMARD.
5. Il trattamento con metotrexato (rispetto al trattamento con altri DMARD) è associato a un ridotto rischio di mortalità, inclusa la mortalità cardiovascolare

Consigli per l'uso:
1. Il metotrexato viene prescritto una volta alla settimana (per via orale o parenterale); un uso più frequente può portare allo sviluppo di reazioni tossiche acute e croniche.
2. Ricezione frazionata con un intervallo di 12 ore (al mattino e alla sera).
3. Se non vi è alcun effetto se assunto per via orale (o con lo sviluppo di reazioni tossiche dal tratto gastrointestinale), passare alla somministrazione parenterale (i/m o s/c):
- la mancanza di effetto con la somministrazione orale di metotrexato può essere dovuta al basso assorbimento nel tratto gastrointestinale;
- la dose iniziale di metotrexato è 7,5 mg / settimana e negli anziani e con funzionalità renale compromessa 5 mg / settimana;
- non prescrivere a pazienti con insufficienza renale;
- Non somministrare a pazienti con grave malattia polmonare.
4. L'efficacia e la tossicità sono valutate dopo circa 4 settimane; con tolleranza normale, la dose di metotrexato viene aumentata di 2,5-5 mg a settimana.
5. L'efficacia clinica del metotrexato è dose dipendente nell'intervallo da 7,5 a 25 mg/settimana. Non è consigliabile ricevere una dose superiore a 25-30 mg / settimana (non è stato dimostrato un aumento dell'effetto).
6. Per ridurre la gravità degli effetti collaterali, se necessario, si raccomanda:
- utilizzare FANS a breve durata d'azione;
- evitare appuntamento acido acetilsalicilico(e, se possibile, diclofenac);
- il giorno dell'assunzione del metotrexato, sostituire i FANS con HA a basse dosi;
- assumere metotrexato la sera;
- ridurre la dose di FANS prima e/o dopo l'assunzione di metotrexato;
- passare a un altro FANS;
- con insufficiente efficacia e tollerabilità (reazioni avverse non gravi) della MT orale, si consiglia di prescrivere una forma parenterale (sottocutanea) del farmaco;
- prescrivere antiemetici;
- assumere acido folico alla dose di 5-10 mg / settimana dopo l'assunzione di metotrexato (l'assunzione di acido folico riduce il rischio di sviluppare effetti collaterali gastrointestinali ed epatici e citopenia);
- escludere l'assunzione di alcol (aumenta la tossicità del metotrexato), sostanze e cibi contenenti caffeina (riduce l'efficacia del metotrexato);
- escludere l'uso di farmaci con attività antifolica (principalmente cotrimoxazolo).
- in caso di sovradosaggio di metotrexato (o sviluppo di effetti collaterali ematologici acuti), si raccomanda di assumere acido folico (15 mg ogni 6 ore), 2-8 dosi, a seconda della dose di metotrexato.

Principali effetti collaterali: infezioni, danni al tratto gastrointestinale e al fegato, stomatite, alopecia, ematologica (citopenia), talvolta mielosoppressione, polmonite da ipersensibilità.

Sulfasalazina 500 mg- una componente importante della terapia combinata nei pazienti con AR o in presenza di una controindicazione alla nomina di MT.
Raccomandazioni per l'uso.
1. La dose comunemente usata negli adulti è 2 g (1,5-3 g, 40 mg/kg/die) 1 g 2 volte al giorno con il cibo:
- 1a settimana - 500 mg
- 2a settimana - 1000 mg
- 3a settimana - 1500 mg
- 4a settimana - 2000 mg.
2. Se si verificano mal di gola, ulcere alla bocca, febbre, grave debolezza, sanguinamento, prurito cutaneo, i pazienti devono interrompere immediatamente il farmaco da soli.

Principali effetti collaterali: la sconfitta tratto gastrointestinale(GIT), vertigini, mal di testa, debolezza, irritabilità, funzionalità epatica anormale, leucopenia, anemia emolitica, trombocitopenia, eruzione cutanea, talvolta mielosoppressione, oligospermia.

Farmaco leflunomide:
1. L'efficacia non è inferiore alla sulfasalazina e al metotrexato.
2. Supera il metotrexato e la sulfasalazina in termini di effetto sulla qualità della vita dei pazienti.
3. La frequenza degli effetti collaterali è inferiore rispetto ad altri DMARD.
L'indicazione principale per l'appuntamento: efficacia insufficiente o scarsa tollerabilità del metotrexato.

Raccomandazioni per l'uso
1. 100 mg/die per 3 giorni (dose “saturante”), poi 20 mg/die.
2. Quando si utilizza una dose "saturante", aumenta il rischio di interrompere il trattamento a causa dello sviluppo di effetti collaterali; è necessario un attento monitoraggio delle reazioni avverse.
3. Attualmente, la maggior parte degli esperti raccomanda di iniziare il trattamento con leflunomide a una dose che inizia da 20 mg/die (o anche 10 mg/die); si raccomanda di compensare un lento aumento dell'effetto clinico mediante l'intensificazione della terapia concomitante (ad esempio, basse dosi di GC).

Principali effetti collaterali: citopenia, danni al fegato e al tratto gastrointestinale, destabilizzazione della pressione sanguigna, talvolta mielosoppressione.

Derivati ​​della 4-aminochinolina:
1. Inferiore nell'efficacia clinica ad altri DMARD.
2. Non rallentare la progressione della distruzione articolare.
3. Influiscono positivamente sul profilo lipidico.
4. La clorochina ha più effetti collaterali dell'idrossiclorochina.
5. Potenziali indicazioni per l'uso:
- fase iniziale, bassa attività, nessun fattore di rischio per prognosi sfavorevole
- poliartrite indifferenziata, se è impossibile escludere l'insorgenza di una malattia sistemica del tessuto connettivo.

Consigli per l'uso:
1. Non superare la dose giornaliera: idrossiclorochina 400 mg (6,5 mg/kg), clorochina 200 mg (4 mg/kg).
2. Effettuare il controllo oftalmologico prima della nomina dei derivati ​​dell'aminochinolina e ogni 3 mesi durante il trattamento:
- interrogare il paziente sui disturbi visivi;
- esame del fondo (pigmentazione);
- studio dei campi visivi.
3. Non prescrivere a pazienti con ipertensione arteriosa non controllata e retinopatia diabetica.
4. Non usare contemporaneamente a farmaci che hanno un'affinità per la melanina (fenotiazine, rifampicina).
5. Spiegare al paziente la necessità dell'automonitoraggio della disabilità visiva.
6. Consiglia di indossare occhiali con tempo soleggiato (indipendentemente dalla stagione).

Nota: Ridurre la dose per malattie epatiche e renali.
Principali effetti collaterali: retinopatia, neuromiopatia, prurito, diarrea.

Ciclosporina:
Si consiglia di utilizzare quando altri DMARD sono inefficaci. Allo stesso tempo, la ciclosporina è caratterizzata da: un'alta frequenza di effetti collaterali e un'alta frequenza di interazioni farmacologiche indesiderate. Assumere per via orale 75-500 mg 2 volte al giorno (<5 мг/кг/сут.).
Indicazioni: RA forme gravi di decorso attivo nei casi in cui i DMARD classici sono inefficaci o il loro uso è impossibile.

Principali effetti collaterali: aumento della pressione sanguigna, ridotta funzionalità renale, mal di testa, tremore, irsutismo, infezioni, nausea/vomito, diarrea, dispepsia, iperplasia gengivale. Con un aumento del livello di creatinina di oltre il 30%, è necessario ridurre la dose di farmaci di 0,5-1,0 mg / kg / giorno per 1 mese. Con una diminuzione dei livelli di creatinina del 30%, continuare il trattamento con i farmaci e, se viene mantenuto l'aumento del 30%, interrompere il trattamento.

Azatioprina, D-penicillamina, ciclofosfamide, clorambucile.
Potenziale indicazione: fallimento di altri DMARD o controindicazioni al loro utilizzo.

Terapia combinata per DMARD.
Esistono 3 opzioni principali per la terapia combinata: iniziare il trattamento con la monoterapia seguito dalla nomina di uno o più DMARD (entro 8-12 settimane) mantenendo l'attività del processo ; iniziare il trattamento con la terapia combinata con successivo passaggio alla monoterapia (dopo 3-12 mesi) con la soppressione dell'attività del processo, la terapia combinata viene eseguita per l'intero periodo della malattia. Nei pazienti con grave AR, il trattamento deve essere iniziato con la terapia di associazione e nei pazienti con attività moderata - con la monoterapia, seguita dal passaggio alla terapia di associazione se il trattamento è insufficiente.
Combinazioni di DMARD senza segni di prognosi sfavorevole:
- MT e idrossiclorochina - con una lunga durata di RA e bassa attività;
- MT e leflunomide - con durata media (≥ 6 mesi), presenza di fattori di prognosi sfavorevole;
- MT e sulfasalazina - con qualsiasi durata di RA, alta attività, segni di prognosi infausta;
- MT + idrossiclorochina + sulfasalazina - in presenza di fattori di prognosi sfavorevole e in attività di malattia moderata/elevata, indipendentemente dalla durata della malattia.

Preparati biologici geneticamente modificati
Il farmaco anti-cellule rituximab (RTM) e il bloccante del recettore dell'interleuchina 6 tocilizumab (TCZ) sono usati per trattare l'AR.
Indicazioni:
- pazienti con AR, insufficientemente rispondenti a MT e/o altri DMARD sintetici, con attività di AR moderata/alta in pazienti con segni di prognosi sfavorevole: elevata attività della malattia, RF + /ACCP + , insorgenza precoce di erosioni, rapida progressione (comparsa di più di 2 erosioni per 12 mesi anche con diminuzione dell'attività);
- persistenza di attività moderata/alta o scarsa tolleranza alla terapia con almeno due DMARD standard, di cui uno MTX per 6 mesi e più o meno di 6 mesi se è necessario interrompere il DMARD per lo sviluppo di effetti collaterali (ma di solito non meno di 2 mesi);
- la presenza di attività RA moderata/alta o un aumento dei titoli dei test sierologici (RF + / ACCP +) deve essere confermata nel processo di determinazione di 2 volte entro 1 mese.

Controindicazioni:
- gravidanza e allattamento;
- infezioni gravi (sepsi, ascessi, tubercolosi e altre infezioni opportunistiche, artrite settica delle articolazioni non protesiche nei 12 mesi precedenti, infezione da HIV, epatite B e C, ecc.);
- insufficienza cardiaca di classe funzionale III-IV (NYHA);
- malattie demielinizzanti del sistema nervoso nella storia;
- età inferiore a 18 anni (decisione su ciascun caso individualmente).

Il trattamento dei GEBA in pazienti adulti con grave RA attiva in caso di fallimento o intolleranza ad altri DMARD può essere iniziato con l'inibizione del fattore di necrosi tumorale (etanercept, infliximab).

etanerceptè prescritto per gli adulti nel trattamento dell'artrite reumatoide attiva del centro e alto grado gravità in combinazione con metotrexato, quando la risposta ai DMARD, incluso il metotrexato, era inadeguata.
Etanercept può essere somministrato in monoterapia se il metotrexato ha fallito o è intollerabile. Etanercept è indicato per il trattamento dell'artrite reumatoide grave, attiva e progressiva negli adulti non precedentemente trattati con metotrexato.
Il trattamento con etanercept deve essere iniziato e monitorato da un medico esperto nella diagnosi e nel trattamento dell'artrite reumatoide.
Etanercept sotto forma di soluzione pronta viene utilizzato per pazienti di peso superiore a 62,5 kg. Nei pazienti di peso inferiore a 62,5 kg, per preparare la soluzione deve essere utilizzato un liofilizzato.
La dose raccomandata è di 25 mg di etanercept due volte a settimana, a distanza di 3-4 giorni l'una dall'altra. Una dose alternativa è di 50 mg una volta alla settimana.
La terapia con etanercept deve essere continuata fino al raggiungimento della remissione, di solito non oltre 24 settimane. L'introduzione del farmaco deve essere interrotta se dopo 12 settimane di trattamento non vi è alcuna dinamica positiva dei sintomi.
Se è necessario prescrivere nuovamente etanercept, deve essere rispettata la durata del trattamento sopra indicata. Si raccomanda di prescrivere una dose di 25 mg due volte a settimana o 50 mg una volta a settimana.
La durata della terapia in alcuni pazienti può superare le 24 settimane.
Pazienti anziani (65 anni e oltre)
Non è necessario modificare né la dose né la via di somministrazione.

Controindicazioni
- ipersensibilità a etanercept oa qualsiasi altro componente della forma farmaceutica;
- sepsi o rischio di sepsi;
- infezione attiva, comprese infezioni croniche o localizzate (compresa la tubercolosi);
- gravidanza e allattamento;
- pazienti di peso inferiore a 62,5 kg.
Accuratamente:
- Malattie demielinizzanti, insufficienza cardiaca congestizia, condizioni di immunodeficienza, discrasia ematica, malattie predisponenti allo sviluppo o all'attivazione di infezioni ( diabete, epatite, ecc.).

infliximab prescritto rispetto alla dose e alla frequenza di somministrazione, in associazione al trattamento con GEBA di pazienti adulti con grave AR attiva in caso di fallimento o intolleranza ad altri DMARD, si può iniziare con l'inibizione del fattore di necrosi tumorale (infliximab). Infliximab è prescritto in conformità con la dose e la frequenza di somministrazione, in combinazione con MT.
Infliximab alla velocità di 3 mg/kg di peso corporeo secondo lo schema. Viene utilizzato in combinazione con MT con la sua efficacia insufficiente, meno spesso con altri DMARD. Efficace nei pazienti con "risposta" insufficiente alla MT nell'AR precoce e tardiva. Relativamente sicuro nei portatori del virus dell'epatite C. Gli effetti collaterali che richiedono l'interruzione del trattamento si verificano meno frequentemente rispetto al trattamento con altri DMARD.
Tutti i pazienti devono essere sottoposti a screening per l'infezione da micobatteri prima di infliximab in conformità con le attuali linee guida nazionali.

Indicazioni:
- nessun effetto ("attività della malattia inaccettabilmente elevata") durante il trattamento con metotrexato alla dose più efficace e tollerabile (fino a 20 mg/settimana) per 3 mesi o altri DMARD
- 5 o più articolazioni gonfie
- un aumento della VES superiore a 30 mm/h o della PCR superiore a 20 mg/l.
- l'attività corrisponde a DAS>3.2
- inefficacia di altri DMARD (se ci sono controindicazioni per la nomina del metotrexato)
- La necessità di ridurre la dose di HA.
- se ci sono controindicazioni ai DMARD standard, infliximab può essere utilizzato come primo DMARD.

Infliximab è prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione, in combinazione con metotrexato. La terapia con infliximab viene proseguita solo se, dopo 6 mesi dall'inizio della terapia, si nota un effetto adeguato. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del punteggio di attività della malattia (DAS28) di 1,2 punti o più. Monitorare il trattamento con la valutazione DAS28 ogni 6 mesi.

Controindicazioni:
- pesante malattie infettive(sepsi, artrite settica, pielonefrite, osteomielite, tubercolosi e infezioni fungine, HIV, epatite B e C, ecc.); - neoplasie maligne;
- gravidanza e allattamento.

Consigli per l'uso:

- infusione endovenosa alla dose di 3 mg / kg, la durata dell'infusione è di 2 ore;
- 2 e 6 settimane dopo la prima iniezione, vengono prescritte ulteriori infusioni di 3 mg / kg ciascuna, quindi le iniezioni vengono ripetute ogni 8 settimane;
- la risomministrazione di infliximab 2-4 anni dopo l'iniezione precedente può portare allo sviluppo di reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato;
- I pazienti con AR che presentano segni di possibile TBC latente (storia di TBC o alterazioni alla RX torace) devono essere informati sulla terapia profilattica anti-TB prima dell'inizio della GIBT, in conformità con le attuali linee guida nazionali;
- se clinicamente giustificato, i pazienti con AR devono essere sottoposti a screening per possibili tumori. Se viene rilevato un tumore maligno, il trattamento con farmaci anti-TNF deve essere interrotto.

Golimumab utilizzato in combinazione con MT. Golimumab è efficace nei pazienti che non hanno ricevuto in precedenza MTX, nei pazienti con una "risposta" insufficiente al MTX nell'AR precoce e tardiva e nei pazienti che non rispondono ad altri inibitori del TNF-alfa. Si applica per via sottocutanea.
Prima di iniziare golimumab, tutti i pazienti devono essere sottoposti a screening per le infezioni attive (compresa la tubercolosi) in conformità con le attuali linee guida nazionali.

Indicazioni:
Golimumab in combinazione con metotrexato (MT) è indicato per l'uso in
qualità:
- terapia dell'artrite reumatoide attiva moderata e grave negli adulti che hanno una risposta insoddisfacente alla terapia con DMARD, inclusa la MT;
- terapia dell'artrite reumatoide grave, attiva e progressiva negli adulti che non hanno ricevuto in precedenza la terapia MT.
È stato dimostrato che golimumab in combinazione con MT riduce l'incidenza della progressione della patologia articolare, che è stata dimostrata mediante radiografia, e migliora il loro stato funzionale.
Golimumab è prescritto in conformità con la dose e la frequenza di somministrazione, in combinazione con MT. La terapia con golimumab viene continuata solo se si nota un effetto adeguato dopo 6 mesi dall'inizio della terapia. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del punteggio di attività della malattia (DAS28) di 1,2 punti o più. Monitorare il trattamento con la valutazione DAS28 ogni 6 mesi.

Controindicazioni:
- ipersensibilità al principio attivo o ad eventuali eccipienti;
- tubercolosi attiva (TB) o altre infezioni gravi come sepsi e infezioni opportunistiche;
- insufficienza cardiaca moderata o grave (classe NYHA III/IV) .

Consigli per l'uso:
- il trattamento viene effettuato sotto la supervisione di un reumatologo con esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell'AR;
- Golimumab 50 mg viene iniettato per via sottocutanea una volta al mese, lo stesso giorno del mese;
- Golimumab nei pazienti con AR deve essere usato in combinazione con MTX;
Nei pazienti di peso superiore a 100 kg che non hanno raggiunto una risposta clinica soddisfacente dopo 3-4 dosi del farmaco, può essere preso in considerazione un aumento della dose di golimumab a 100 mg 1 volta al mese.

I pazienti con AR che hanno evidenza di possibile TBC latente (storia di TBC o alterazioni alla RX torace) devono essere informati sulla terapia profilattica anti-TB prima dell'inizio della GIBT, in conformità con le attuali linee guida nazionali.
Quando clinicamente giustificato, i pazienti con AR devono essere valutati per possibili tumori. Se viene rilevato un tumore maligno, il trattamento con farmaci anti-TNF deve essere interrotto.

Rituximab. La terapia è considerata un'opzione per il trattamento di pazienti adulti con grave RA attiva, con efficacia insufficiente, intolleranza agli inibitori del TNF-a o con controindicazioni alla loro somministrazione (presenza di una storia di tubercolosi, tumori linfoproliferativi), nonché con reumatismi vasculite o segni di una prognosi sfavorevole (titoli RF elevati, aumento della concentrazione di ACCP, aumento della concentrazione di ESR e CRP, rapido sviluppo della distruzione delle articolazioni) entro 3-6 mesi dall'inizio della terapia. Rituximab è prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione (almeno ogni 6 mesi), in associazione con metotrexato. La terapia con rituximab viene continuata se si osserva un effetto adeguato dopo l'inizio della terapia e se questo effetto si mantiene dopo l'uso ripetuto di rituximab dopo almeno 6 mesi. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del punteggio di attività della malattia (DAS28) di 1,2 punti o più.

Tocilizumab. Viene utilizzato per AR di durata superiore a 6 mesi, elevata attività della malattia, segni di prognosi sfavorevole (RF+, ACCP+, erosioni multiple, rapida progressione). Tocilizumab è prescritto in conformità con la dose e la frequenza di somministrazione (1 volta al mese) in monoterapia o in combinazione con DMARD in pazienti con artrite reumatoide da moderata a grave. Porta ad un miglioramento clinico oggettivo stabile e ad un aumento della qualità di vita dei pazienti. Il trattamento da solo o in combinazione con metotrexato deve essere continuato se si nota un effetto adeguato dopo 4 mesi dall'inizio della terapia. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del punteggio di attività della malattia (DAS28) di 1,2 punti o più. Con la somministrazione endovenosa di tocilizumab nel siero del sangue, il livello dei marcatori di un processo infiammatorio acuto, come la proteina C-reattiva e l'amiloide-A, così come la velocità di eritrosedimentazione, diminuisce. I livelli di emoglobina aumentano poiché tocilizumab riduce l'effetto di IL-6 sulla produzione di epcidina, con conseguente aumento della disponibilità di ferro. L'effetto maggiore si osserva nei pazienti con artrite reumatoide con anemia concomitante. Insieme all'inibizione dei fattori della fase acuta dell'infiammazione, il trattamento con tocilizumab è accompagnato da una diminuzione del numero di piastrine entro il range di normalità.

Indicazioni per l'uso:
- artrite reumatoide di grado moderato o elevato di attività in monoterapia o come parte di una terapia complessa (metotrexato, farmaci antinfiammatori di base), anche per prevenire la progressione della distruzione articolare radiograficamente provata.
- artrite idiopatica giovanile sistemica da sola o in combinazione con metotrexat nei bambini di età superiore a 2 anni.

Dosaggio e somministrazione: La dose raccomandata per gli adulti è di 8 mg/kg di peso corporeo una volta ogni 4 settimane come infusione endovenosa nell'arco di 1 ora. Tocilizumab è usato in monoterapia o in combinazione con metotrexato e/o altri farmaci terapeutici di base.
Dosi raccomandate nei bambini:
- Peso corporeo inferiore a 30 kg: 12 mg/kg ogni 2 settimane
- Peso corporeo 30 kg o più: 8 mg/kg ogni 2 settimane

Controindicazioni:
- ipersensibilità al tocilizumab o ad altri componenti del farmaco,
- malattie infettive acute e infezioni croniche nella fase acuta,
- neutropenia (numero assoluto di neutrofili inferiore a 0,5 * 109 / l),
- trombocitopenia (conta piastrinica inferiore a 50 * 109 / l),
- un aumento dei livelli di ALT/AST di oltre 5 volte rispetto alla norma (oltre 5N),
- gravidanza e allattamento,
- età dei bambini fino a 2 anni.

Raccomandazioni per il trattamento dell'anemia
Anemia dovuta a infiammazione cronica - intensificare la terapia DMARD, prescrivere GC (0,5-1 mg/kg al giorno).
Macrocitico - vitamina B12 e acido folico.
Carenza di ferro - preparati di ferro.
Emolitico - HA (60 mg / giorno); con inefficienza entro 2 settimane - azatioprina 50-150 mg / giorno.
Le trasfusioni di sangue sono raccomandate ad eccezione dell'anemia molto grave associata a rischio di eventi cardiovascolari.

Sindrome di Felty:
- i principali farmaci - MT, le tattiche di applicazione sono le stesse delle altre forme di RA;
- La monoterapia con GC (>30 mg/die) porta solo a una correzione temporanea della granulocitopenia, che si ripresenta dopo una riduzione della dose di GC.
Nei pazienti con agranulocitosi è indicato l'uso della terapia pulsata GC secondo lo schema abituale.

Raccomandazioni per il trattamento delle manifestazioni extra-articolari dell'AR:
Pericardite o pleurite - GC (1 mg / kg) + DMARD.
Malattia polmonare interstiziale - GC (1 - 1,5 mg / kg) + ciclosporina A o ciclofosfamide; evitare il metotrexato.
Arterite digitale isolata - terapia vascolare sintomatica.
Vasculite reumatoide sistemica - terapia pulsata intermittente con ciclofosfamide (5 mg/kg/die) e metilprednisolone (1 g/die) ogni 2 settimane. entro 6 settimane, seguite dall'allungamento dell'intervallo tra le iniezioni; terapia di mantenimento - azatioprina; in presenza di crioglobulinemia e manifestazioni gravi di vasculite, è consigliabile la plasmaferesi.
Vasculite cutanea - metotrexato o azatioprina.

Intervento chirurgico
Indicazioni per interventi chirurgici d'urgenza o d'urgenza:
- Compressione nervosa per sinovite o tendinovite
- Rottura del tendine minacciata o completata
- Sublussazione atlantoassiale, accompagnata da sintomi neurologici
- Deformazioni che rendono difficoltoso lo svolgimento delle più semplici attività quotidiane
- Grave anchilosi o lussazione della mandibola
- La presenza di borsiti che disturbano le prestazioni del paziente, nonché di noduli reumatici che tendono ad ulcerarsi.

Indicazioni relative alla chirurgia
- Sinovite, tendosinovite o borsite resistenti ai farmaci
- Sindrome da dolore intenso
- Significativa limitazione del movimento nell'articolazione
- Grave deformità delle articolazioni.

Tipi principali trattamento chirurgico:
- protesi articolari,
- sinoviectomia,
- artrodesi.

Raccomandazioni per la gestione perioperatoria dei pazienti:
1. Acido acetilsalicilico(rischio di sanguinamento) - annullare 7-10 giorni prima dell'intervento chirurgico;
2. FANS non selettivi(rischio di sanguinamento) - annullare con 1-4 giorni di anticipo (a seconda dei farmaci T1 / 2);
3. Inibitori della COX-2 non può essere cancellato (non c'è rischio di sanguinamento).
4. Glucocorticoidi(rischio di insufficienza surrenalica):
- piccolo chirurgia: 25 mg di idrocortisone o 5 mg di metilprednisolone IV il giorno dell'intervento;
- chirurgia media - 50-75 mg di idrocortisone o 10-15 mg di metilprednisolone IV il giorno dell'intervento e pronta sospensione entro 1-2 giorni prima della dose abituale,
- chirurgia maggiore: 20-30 mg di metilprednisolone IV il giorno dell'intervento; sospensione rapida entro 1-2 giorni prima della dose abituale;
- condizione critica - 50 mg di idrocortisone IV ogni 6 ore.
5. Metotrexato - annullare se si applica una delle seguenti condizioni:
- età anziana;
- insufficienza renale;
- diabete mellito non controllato;
- gravi danni al fegato e ai polmoni;
- Assunzione di GC > 10 mg/die.
Continuare a prendere la stessa dose 2 settimane dopo l'intervento chirurgico.
6. Sulfasalazina e azatioprina - annullare 1 giorno prima dell'intervento, riprendere l'assunzione 3 giorni dopo l'intervento.
7. Idrossiclorochina non può essere cancellato.
8. Infliximab non è possibile annullare o annullare una settimana prima dell'intervento chirurgico e riprendere l'assunzione 1-2 settimane dopo l'intervento.

Azioni preventive: smettere di fumare, soprattutto per i parenti di primo grado di pazienti con AR positivo agli anti-CCP.

Prevenzione dell'infezione da tubercolosi: lo screening preliminare dei pazienti riduce il rischio di sviluppare la tubercolosi durante il trattamento con infliximab; in tutti i pazienti, prima di iniziare il trattamento con infliximab e già in trattamento, deve essere eseguito un esame radiografico dei polmoni e un consulto con un fisiatra; con un test cutaneo positivo (reazione >0,5 cm), deve essere eseguito un esame radiografico dei polmoni. In assenza di alterazioni radiologiche, il trattamento con isoniazide (300 mg) e vitamina B6 deve essere effettuato per 9 mesi, dopo 1 mese. possibile nomina di infliximab; con test cutaneo positivo e presenza di segni tipici di tubercolosi o calcificati linfonodi mediastino prima della nomina di infliximab, è necessario effettuare una terapia di almeno 3 mesi con isoniazide e vitamina Wb. Quando si prescrive isoniazide a pazienti di età superiore ai 50 anni, è necessario uno studio dinamico degli enzimi epatici.

Ulteriore gestione
Tutti i pazienti con AR sono soggetti all'osservazione del dispensario:
- riconoscere tempestivamente l'inizio dell'esacerbazione della malattia e la correzione della terapia;
- riconoscimento delle complicanze della terapia farmacologica;
- mancato rispetto delle raccomandazioni e autointerruzione del trattamento - fattori indipendenti di prognosi infausta della malattia;
- attento monitoraggio dell'attività clinica e di laboratorio dell'AR e prevenzione degli effetti collaterali della terapia farmacologica;
- visitare un reumatologo almeno 2 volte in 3 mesi.
Ogni 3 mesi: analisi generali sangue e urina, analisi biochimica del sangue.
Annualmente: studio del profilo lipidico (per prevenire l'aterosclerosi), densitometria (diagnosi di osteoporosi), radiografia delle ossa pelviche (rilevamento di necrosi asettica della testa del femore).

Gestione dei pazienti con AR durante la gravidanza e l'allattamento:
- Evitare l'assunzione di FANS, soprattutto nel II e III trimestre di gravidanza.
- Evitare di prendere DMARD.
- È possibile continuare il trattamento con HA alle dosi efficaci più basse.

Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici: raggiungimento della remissione clinica e di laboratorio.
Nella valutazione della terapia dei pazienti con AR, si raccomanda di utilizzare i criteri della Lega Europea dei Reumatologi (Tabella 9), secondo cui si registrano miglioramenti (%) nei seguenti parametri: TPS; VAN; Miglioramento in 3 dei seguenti 5 parametri: punteggio complessivo dell'attività di malattia di un paziente; valutazione complessiva dell'attività della malattia da parte del medico; valutazione del dolore da parte del paziente; questionario di valutazione della salute (HAQ); ESR o PCR.

Tabella 9 Criteri di risposta alla terapia della Lega Europea di Reumatologia

Il grado minimo di miglioramento è l'effetto corrispondente a un miglioramento del 20%. Secondo le raccomandazioni dell'American College of Rheumatology, il raggiungimento di un effetto inferiore al 50% di miglioramento (fino al 20%) richiede una correzione della terapia sotto forma di modifica della dose di DMARD o l'aggiunta di un secondo farmaco.
Nel trattamento dei DMARD, sono possibili opzioni di trattamento:
1. Ridurre l'attività a un livello basso o raggiungere la remissione;
2. Diminuzione dell'attività senza raggiungere il suo livello basso;
3. Poco o nessun miglioramento.
Con la 1a variante il trattamento prosegue senza modifiche; al 2° - è necessario modificare il DMARD se il grado di miglioramento dei parametri di attività non supera il 40-50% o aderire al DMARD con un miglioramento del 50% in un altro DMARD o GIBP; al 3 - l'abolizione del farmaco, la selezione di un altro DMARD.

Ricovero

Indicazioni per il ricovero:
1. Chiarimento della diagnosi e valutazione della prognosi
2. Selezione dei DMARD all'inizio e durante tutto il decorso della malattia.
3. Forma articolare-viscerale RA di alto grado di attività, esacerbazione della malattia.
4. Sviluppo di infezioni intercorrenti, artrite settica o altre gravi complicanze della malattia o della terapia farmacologica.

Informazione

Fonti e letteratura

1. Verbale delle riunioni della Commissione di esperti sullo sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2013
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Informazione

III. ASPETTI ORGANIZZATIVI DELL'ATTUAZIONE DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori
1. Togizbaev GA - Dottore in Scienze Mediche, Capo Reumatologo Libero professionista del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, Capo del Dipartimento di Reumatologia, AGIUV
2. Kushekbaeva A.E. - Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato del Dipartimento di Reumatologia, AGIUV
3. Aubakirova B.A. - capo reumatologo freelance ad Astana
4. Sarsenbayuly MS - capo reumatologo freelance della regione del Kazakistan orientale
5. Omarbekova Zh.E. - capo reumatologo freelance a Semey
6. Nurgalieva SM - capo reumatologo freelance della regione del Kazakistan occidentale
7. Kuanyshbaeva Z.T. - capo reumatologo freelance della regione di Pavlodar

Recensore:
Seisenbaev A.Sh Dottore in scienze mediche, professore, capo del modulo di reumatologia della nazionale kazaka Università di Medicina intitolato a S.D. Asfendijarov

Indicazione di assenza di conflitto di interessi:è assente.

Condizioni per la revisione del protocollo: Disponibilità di nuovi metodi diagnostici e terapeutici, deterioramento dei risultati del trattamento associati all'uso di questo protocollo

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RCHD (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2013

Rami della medicina: reumatologia

Informazione Generale Breve descrizione

Approvato dal verbale della riunione
Commissione di esperti sullo sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
23 del 12/12/2013

Artrite reumatoide (AR)- una malattia reumatica autoimmune di eziologia sconosciuta, caratterizzata da artrite erosiva cronica (sinovite) e danno sistemico agli organi interni.

I. INTRODUZIONE

Nome del protocollo: Artrite reumatoide

Codice protocollo:

Codici ICD-10:M05 Artrite reumatoide sieropositiva;

M06 Altra artrite reumatoide;

M05.0 la sindrome di Felty;

M05.1 Malattia polmonare reumatoide;

M05.2 vasculite reumatoide;

M05.3 Artrite reumatoide che coinvolge altri organi e sistemi;

M06.0 artrite reumatoide sieronegativa;

M06.1 Malattia di Still negli adulti;

M06.9 Artrite reumatoide, non specificata.

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo: APP - Associazione Russa dei Reumatologi

ACCP - anticorpi contro il peptide citrullinato ciclico

DMARD - farmaci antinfiammatori di base

VAS - Scala analogica visiva

GIBP - preparati biologici geneticamente modificati

GC - glucocorticoidi

GIT - tratto gastrointestinale

MTS - malattie sessualmente trasmissibili

farmaci - medicinali

MT - metotrexato

MRI - risonanza magnetica

FANS - farmaci antinfiammatori non steroidei

OSS - salute generale

RA - artrite reumatoide

RF - fattore reumatoide

CRP - Proteina C-reattiva

Ultrasuoni - ecografia

FK - classe funzionale

NPV – numero di articolazioni gonfie

COX - cicloossigenasi

FGDS - fibrogastroduodenoscopia

ECG - elettrocardiogramma

ECHO KG - ecocardiogramma

Data di sviluppo del protocollo: 2013Categoria paziente: pazienti con AR

Utenti del protocollo: reumatologi, terapisti, medici di base.

Classificazione

Classificazione clinica

Classificazione di lavoro dell'artrite reumatoide (APP, 2007)Diagnosi principale: 1. Artrite reumatoide sieropositiva (M05.8).

2. Artrite reumatoide sieronegativa (M06.0).

Forme cliniche speciali di artrite reumatoide 1. Sindrome di Felty (M05.0);

2. Malattia di Still negli adulti (M06.1).

3. Probabile artrite reumatoide (M05.9, M06.4, M06.9).

Stadio clinico: 1. Stadio molto precoce: durata della malattia di 1 anno in presenza di sintomi tipici dell'AR.

4. Stadio tardivo: la durata della malattia è di 2 anni o più + grave distruzione delle articolazioni piccole (stadio radiografico III-IV) e grandi, presenza di complicanze.

Il grado di attività della malattia: 1. 0 - remissione (DAS285.1).

Segni extra-articolari (sistemici): 1. Noduli reumatoidi.

2. Vasculite cutanea (vasculite ulcerosa necrotizzante, infarto del letto ungueale, arterite digitale, angioangioite).

3. Neuropatia (monneurite, polineuropatia).

4. Pleurite (secca, versamento), pericardite (secca, versamento).

5. La sindrome di Sjögren.

6. Danni agli occhi (sclerite, episclerite, vasculite retinica).

Caratteristica strumentale. Presenza o assenza di erosione:

non erosivo;

erosivo.

Stadio a raggi X (secondo Steinbroker): I - osteoporosi periarticolare;

II - osteoporosi periarticolare + restringimento dello spazio articolare, potrebbero esserci singole erosioni;

III - segni della fase precedente + erosioni multiple + sublussazioni nelle articolazioni;

IV - segni di stadi precedenti + anchilosi ossea.

Caratteristiche immunologiche aggiuntive - anticorpi contro il peptide citrullinato ciclico (ACCP): 1. Anti-CCP - presente (+).

2. Anti-PCC - assente (-).

Classe funzionale (FC): Classe I - le possibilità di attività self-service, non professionali e professionali sono pienamente preservate.

II classe - le possibilità di attività self-service e non professionale sono preservate, le possibilità di attività professionale sono limitate.

Classe III - le opportunità di self-service sono preservate, le opportunità per attività non professionali e professionali sono limitate.

Classe IV - opportunità self-service limitate per attività non professionali e professionali.

Complicazioni: 1. Amiloidosi sistemica secondaria.

2. Osteoartrite secondaria

3. Osteoporosi (sistemica)

4. Osteonecrosi

5. Sindromi del tunnel (sindrome del tunnel carpale, sindromi da compressione del nervo ulnare, tibiale).

6. Sublussazione nell'articolazione atlanto-assiale, incl. con mielopatia, instabilità del rachide cervicale

7. Aterosclerosi

Commenti

Alla voce "Diagnosi principale". La sieropositività e la sieronegatività sono determinate dal test per il fattore reumatoide (RF), che deve essere effettuato utilizzando un test quantitativo o semiquantitativo affidabile (test del lattice, test immunoenzimatico, metodo immunonefelometrico),

Alla voce "Attività di malattia". La valutazione dell'attività secondo i requisiti moderni viene effettuata utilizzando l'indice - DAS28, che valuta il dolore e il gonfiore di 28 articolazioni: DAS 28 = 0,56 √ (NBJ) + 0,28 √ (NRT) + 0,70 Ln (ESR) + 0,014 OSHA, dove NJS è il numero di articolazioni dolenti su 28; NPV – numero di articolazioni gonfie; Ln è il logaritmo naturale; BHA è lo stato di salute generale o la valutazione complessiva dell'attività della malattia come giudicato dal paziente sulla scala analogica visiva (VAS).

Il valore DAS28 >5,1 corrisponde a un'elevata attività della malattia; DAS3 g/l, glucosio 1000 unità/ml, pH 7,0; Titoli RF > 1:320, complemento ridotto; citosi - cellule 5000 mm3 (linfociti, neutrofili, eosinofili).

Ricerca strumentaleEsame a raggi X delle articolazioni: Conferma della diagnosi di RA, fasi e valutazione della progressione della distruzione delle articolazioni delle mani e dei piedi. Non si osservano cambiamenti caratteristici dell'AR in altre articolazioni (almeno nelle prime fasi della malattia).

Radiografia del torace indicato per l'individuazione di lesioni reumatoidi dell'apparato respiratorio, e concomitanti lesioni polmonari (tubercolosi BPCO, ecc.).

Risonanza magnetica (MRI):- un metodo più sensibile (rispetto alla radiografia) per rilevare il danno articolare all'esordio dell'AR. - diagnosi precoce di osteonecrosi.

Ecografia Doppler: metodo più sensibile (rispetto alla radiografia) per rilevare il danno articolare all'inizio dell'AR.

Tomografia computerizzata ad alta risoluzione: diagnosi di danno polmonare.

Ecocardiografia: diagnosi di pericardite reumatoide, miocardite e cardiopatie associate a CAD.

Assorbimetria a raggi X a doppia energia

Diagnosi di osteoporosi in presenza di fattori di rischio:- età (donne>50 anni, uomini>60 anni). - attività della malattia (aumento persistente della PCR > 20 mg/l o VES > 20 mm/h) - stato funzionale (punteggio Steinbroker > 3 o punteggio HAQ > 1,25). - peso corporeo 30 mg/die) porta solo ad una correzione temporanea della granulocitopenia, che si ripresenta dopo una diminuzione della dose di GC.
Nei pazienti con agranulocitosi è indicato l'uso della terapia pulsata GC secondo lo schema abituale.

Malattia polmonare interstiziale - GC (1 - 1,5 mg / kg) + ciclosporina A o ciclofosfamide; evitare il metotrexato.
Arterite digitale isolata - terapia vascolare sintomatica.
Vasculite reumatoide sistemica - terapia pulsata intermittente con ciclofosfamide (5 mg/kg/die) e metilprednisolone (1 g/die) ogni 2 settimane. entro 6 settimane, seguite dall'allungamento dell'intervallo tra le iniezioni; terapia di mantenimento - azatioprina; in presenza di crioglobulinemia e manifestazioni gravi di vasculite, è consigliabile la plasmaferesi.
Vasculite cutanea - metotrexato o azatioprina.

Intervento chirurgicoIndicazioni per interventi chirurgici d'urgenza o d'urgenza:- Compressione nervosa per sinovite o tendinovite

Rottura del tendine minacciata o completata
- Sublussazione atlantoassiale, accompagnata da sintomi neurologici
- Deformazioni che rendono difficoltoso lo svolgimento delle più semplici attività quotidiane
- Grave anchilosi o lussazione della mandibola
- La presenza di borsiti che disturbano le prestazioni del paziente, nonché di noduli reumatici che tendono ad ulcerarsi.

Indicazioni relative alla chirurgia- Sinovite, tendosinovite o borsite resistenti ai farmaci

Sindrome del dolore intenso
- Significativa limitazione del movimento nell'articolazione
- Grave deformità delle articolazioni.

I principali tipi di trattamento chirurgico:- protesi articolari,

sinoviectomia,
- artrodesi.

2. FANS non selettivi(rischio di sanguinamento) - annullare con 1-4 giorni di anticipo (a seconda dei farmaci T1 / 2);
3. Inibitori della COX-2 non può essere cancellato (non c'è rischio di sanguinamento).
4. Glucocorticoidi(rischio di insufficienza surrenalica):
- chirurgia minore: idrocortisone 25 mg o metilprednisolone 5 mg EV il giorno dell'intervento;
- chirurgia media - 50-75 mg di idrocortisone o 10-15 mg di metilprednisolone IV il giorno dell'intervento e pronta sospensione entro 1-2 giorni prima della dose abituale,
- chirurgia maggiore: 20-30 mg di metilprednisolone IV il giorno dell'intervento; sospensione rapida entro 1-2 giorni prima della dose abituale;
- condizione critica - 50 mg di idrocortisone IV ogni 6 ore.
5. Metotrexato– annullare se sono presenti i seguenti fattori:
- età avanzata;
- insufficienza renale;
- diabete mellito non controllato;
- gravi danni al fegato e ai polmoni;
- Assunzione di GC > 10 mg/die.
Continuare a prendere la stessa dose 2 settimane dopo l'intervento chirurgico.
6. Sulfasalazina e azatioprina - annullare 1 giorno prima dell'intervento, riprendere l'assunzione 3 giorni dopo l'intervento.
7. Idrossiclorochina non può essere cancellato.
8. Infliximab non è possibile annullare o annullare una settimana prima dell'intervento chirurgico e riprendere l'assunzione 1-2 settimane dopo l'intervento.

Azioni preventive: smettere di fumare, soprattutto per i parenti di primo grado di pazienti con AR positivo agli anti-CCP.

Prevenzione dell'infezione da tubercolosi: lo screening preliminare dei pazienti riduce il rischio di sviluppare la tubercolosi durante il trattamento con infliximab; in tutti i pazienti, prima di iniziare il trattamento con infliximab e già in trattamento, deve essere eseguito un esame radiografico dei polmoni e un consulto con un fisiatra; con un test cutaneo positivo (reazione >0,5 cm), deve essere eseguito un esame radiografico dei polmoni. In assenza di alterazioni radiologiche, il trattamento con isoniazide (300 mg) e vitamina B6 deve essere effettuato per 9 mesi, dopo 1 mese. possibile nomina di infliximab; con test cutaneo positivo e presenza di segni tipici di tubercolosi o linfonodi mediastinici calcificati, prima della nomina di infliximab devono essere effettuati almeno 3 mesi di terapia con isoniazide e vitamina Wb. Quando si prescrive isoniazide a pazienti di età superiore ai 50 anni, è necessario uno studio dinamico degli enzimi epatici.

Ulteriore gestione Tutti i pazienti con AR sono soggetti all'osservazione del dispensario:

Riconoscere tempestivamente l'inizio dell'esacerbazione della malattia e la correzione della terapia;
- riconoscimento delle complicanze della terapia farmacologica;
- mancato rispetto delle raccomandazioni e autointerruzione del trattamento - fattori indipendenti di prognosi infausta della malattia;
- attento monitoraggio dell'attività clinica e di laboratorio dell'AR e prevenzione degli effetti collaterali della terapia farmacologica;
- visitare un reumatologo almeno 2 volte in 3 mesi.
Ogni 3 mesi: esami del sangue e delle urine generali, analisi del sangue biochimica.
Annualmente: studio del profilo lipidico (per prevenire l'aterosclerosi), densitometria (diagnosi di osteoporosi), radiografia delle ossa pelviche (rilevamento di necrosi asettica della testa del femore).

Gestione dei pazienti con AR durante la gravidanza e l'allattamento:- Evitare l'assunzione di FANS, soprattutto nel II e III trimestre di gravidanza.

Evita di prendere DMARD.
- È possibile continuare il trattamento con HA alle dosi efficaci più basse.

Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici: raggiungimento della remissione clinica e di laboratorio.

Nella valutazione della terapia dei pazienti con AR, si raccomanda di utilizzare i criteri della Lega Europea dei Reumatologi (Tabella 9), secondo cui si registrano miglioramenti (%) nei seguenti parametri: TPS; VAN; Miglioramento in 3 dei seguenti 5 parametri: punteggio complessivo dell'attività di malattia di un paziente; valutazione complessiva dell'attività della malattia da parte del medico; valutazione del dolore da parte del paziente; questionario di valutazione della salute (HAQ); ESR o PCR.

Tabella 9 Criteri di risposta alla terapia della Lega Europea di Reumatologia

Il grado minimo di miglioramento è l'effetto corrispondente a un miglioramento del 20%. Secondo le raccomandazioni dell'American College of Rheumatology, il raggiungimento di un effetto inferiore al 50% di miglioramento (fino al 20%) richiede una correzione della terapia sotto forma di modifica della dose di DMARD o l'aggiunta di un secondo farmaco.
Nel trattamento dei DMARD, sono possibili opzioni di trattamento:
1. Ridurre l'attività a un livello basso o raggiungere la remissione;
2. Diminuzione dell'attività senza raggiungere il suo livello basso;
3. Poco o nessun miglioramento.
Con la 1a variante il trattamento prosegue senza modifiche; al 2° - è necessario modificare il DMARD se il grado di miglioramento dei parametri di attività non supera il 40-50% o aderire al DMARD con un miglioramento del 50% in un altro DMARD o GIBP; al 3 - l'abolizione del farmaco, la selezione di un altro DMARD.

Ricovero

Indicazioni per il ricovero: 1. Chiarimento della diagnosi e valutazione della prognosi

2. Selezione dei DMARD all'inizio e durante tutto il decorso della malattia.

3. Forma articolare-viscerale RA di alto grado di attività, esacerbazione della malattia.

4. Sviluppo di infezioni intercorrenti, artrite settica o altre gravi complicanze della malattia o della terapia farmacologica.

Fonti di informazione e letteratura

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Informazione

III. ASPETTI ORGANIZZATIVI DELL'ATTUAZIONE DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori 1. Togizbaev GA - Dottore in Scienze Mediche, Capo Reumatologo Libero professionista del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, Capo del Dipartimento di Reumatologia dell'AGIUV

2. Kushekbaeva A.E. – Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato del Dipartimento di Reumatologia, AGIUV

3. Aubakirova B.A. - capo reumatologo freelance ad Astana

4. Sarsenbayuly MS - capo reumatologo freelance della regione del Kazakistan orientale

5. Omarbekova Zh.E. – capo reumatologo freelance a Semey

6. Nurgalieva SM – capo reumatologo freelance della regione del Kazakistan occidentale

7. Kuanyshbaeva Z.T. – capo reumatologo freelance della regione di Pavlodar

Recensore: Seisenbaev A.Sh Dottore in scienze mediche, professore, capo del modulo di reumatologia dell'Università medica nazionale kazaka intitolata a S.D. Asfendijarov

Indicazione di assenza di conflitto di interessi:è assente.

Condizioni per la revisione del protocollo: Disponibilità di nuovi metodi diagnostici e terapeutici, deterioramento dei risultati del trattamento associati all'uso di questo protocollo

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La cosa più importante nella diagnosi e nel trattamento di qualsiasi malattia è fare la diagnosi corretta. Comprendere le cause e conoscere i sintomi aiuta il medico a valutare la situazione e prendere una decisione sulla tattica della terapia, che è particolarmente importante con un'ampia varietà di malattie negli esseri umani. La 10a revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) non è solo statistica sulle malattie, ma anche vero assistente medici nel lavoro quotidiano. L'artrite reumatoide è classificata in Artropatia ed è un tipo di malattia che colpisce le articolazioni periferiche. Vari tipi processi patologici associato all'infiammazione, molto. Per navigare facilmente tra questa varietà, lo specialista utilizza una classificazione comoda e dettagliata che tiene conto di tutte le sfumature delle malattie articolari.

Varianti dell'artropatia Fare la diagnosi corretta è il compito principale nella diagnosi e nel trattamento dell'artrite reumatoide

Le malattie articolari che colpiscono principalmente le estremità includono i seguenti tipi patologie:

• infettivo (in ICD-10 hanno il codice M00-M03);
• patologia infiammatoria delle articolazioni (M05-M14);
• artrosi (M15-M19);
• altre lesioni articolari (M20-M24).

L'artrite reumatoide è inclusa nel gruppo "Artropatie infiammatorie", che indica la natura della malattia e aiuta il medico a valutare correttamente il fattore causale della patologia articolare.

Codifica della malattia

La sconfitta delle articolazioni da parte dei reumatismi si manifesta in vari modi, essendo la causa di malattie degli organi interni e formando sindromi complesse. Il medico deve scegliere il codice corretto nell'ICD-10 per eseguire un trattamento efficace, tenendo conto del possibile danno non solo alle articolazioni, ma anche ad altri organi e sistemi corpo umano. Nella fase dell'esame preliminare, uno specialista può utilizzare un codice che non indica con precisione una malattia specifica, ma quando vengono ricevute nuove informazioni diagnostiche, la diagnosi viene corretta.

Tavolo. Codice ICD-10 per varie varianti della malattia articolare reumatoide

Nell'ICD-10, i codici M07-M14 codificano numerose malattie articolari causate da fattori diversi dai reumatismi. Il loro uso comporta l'identificazione delle cause esatte e il rilevamento dei sintomi tipici della patologia.

Per qualsiasi tipo di malattia articolare, il medico può trovare il codice ICD-10 appropriato. È importante condurre una diagnosi completa e identificare il fattore causale alla base della malattia per determinare con precisione il codice.

Significato dell'ICD-10

La classificazione delle malattie utilizzata dai medici di tutto il mondo consente di tenere conto con precisione di tutti i casi di patologia articolare grave associati a malattie reumatiche. Per questo motivo, esperti in paesi diversi può imparare e imparare da altri medici, comprendere meglio le cause dell'artropatia infiammatoria e utilizzare terapie avanzate. L'artrite reumatoide richiede un approccio attento all'esame e al trattamento, perché questo problema può diventare la base per gravi complicazioni e disabilità di una persona.

ICD-10 - classificazione internazionale delle malattie generalmente accettata

Dopo aver determinato la diagnosi, il medico prescriverà il trattamento. L'artrite reumatoide deve essere trattata in modo completo, fornendo un effetto terapeutico con i farmaci, la cui azione è mirata a rimuovere il dolore e migliorare la mobilità articolare. È necessario seguire in modo accurato e coerente le raccomandazioni di uno specialista per eliminare i problemi del presente e prevenire complicazioni in futuro. Ciò è particolarmente importante nel complicato decorso della malattia articolare, quando vi è un danno agli organi interni. Il principale fattore di trattamento è la terapia di base prescritta per molto tempo. Assicurati di utilizzare un trattamento sintomatico. L'efficacia della terapia sarà molto più alta se inizi misure mediche il prima possibile, prima dei cambiamenti esterni nelle piccole articolazioni. Ecco perché un esame tempestivo e una diagnosi corretta, corrispondenti all'ICD-10, sono il modo migliore per prevenire forme complicate della malattia.

Artrite reumatoide - malattia cronica, in cui la membrana sinoviale si infiamma, a causa della quale le articolazioni perdono la loro mobilità e si gonfiano. A poco a poco, l'infiammazione distrugge le estremità dell'osso e la cartilagine che copre le superfici articolari. La struttura e le funzioni dei legamenti che danno forza all'articolazione vengono interrotte e inizia a deformarsi.

Molto spesso, la malattia colpisce diverse articolazioni e di solito inizia su una di quelle piccole: la mano o il piede. Di norma, la malattia si sviluppa simmetricamente. Gli occhi, i polmoni, il cuore e i vasi sanguigni possono essere coinvolti nel processo infiammatorio. La malattia di solito si sviluppa lentamente, ma clinicamente si manifesta bruscamente.

L'artrite reumatoide è una malattia autoimmune, cioè la membrana sinoviale, e in alcuni casi altre parti del corpo, sono danneggiate dai propri anticorpi.

Gruppi a rischio

Le donne di età superiore ai 60 anni hanno maggiori probabilità di ammalarsi, gli uomini - 3 volte meno spesso. La malattia può essere ereditaria. Lo stile di vita non ha importanza.

Sintomi generali

• debolezza;
• pelle pallida;
• mancanza di respiro a qualsiasi sforzo;
• scarso appetito.

I sintomi generali sono in parte dovuti e si verifica perché la quantità di midollo osseo in cui si formano le cellule del sangue diminuisce.

Caratteristiche

• le articolazioni perdono mobilità, si fanno male e si gonfiano;
• sulle aree soggette a pressione (ad esempio sui gomiti), compaiono noduli caratteristici.

Poiché la malattia provoca contemporaneamente dolore e immobilizza, i pazienti spesso iniziano. Nelle donne con artrite reumatoide, la condizione può migliorare durante la gravidanza, ma dopo la nascita del bambino, gli attacchi riprendono.

Con il decorso della malattia, a causa della bassa mobilità, la densità delle ossa che si collegano nell'articolazione diminuisce, diventano fragili e si rompono facilmente. Nei casi più gravi si sviluppa l'osteoporosi dell'intero scheletro.

Inoltre, può svilupparsi, ad es. infiammazione della borsa articolare. I tessuti gonfi del polso comprimono il nervo mediano, causando intorpidimento, formicolio e dolore alle dita. Se le pareti delle arterie che forniscono sangue alle dita si infiammano, si sviluppa, in cui, soprattutto al freddo, le dita iniziano a ferire e diventano bianche. Raramente, la milza e i linfonodi sono ingrossati. La borsa del cuore - il pericardio - può infiammarsi. In alcuni casi, il bianco degli occhi si infiamma.

Per l'artrite reumatoide, è caratteristico che gli attacchi che durano da alcune settimane a diversi mesi siano sostituiti da periodi relativamente asintomatici. Simile ma con caratteristiche peculiari una forma di artrite osservata nei bambini (vedi artrite reumatoide giovanile).

Diagnostica

Di solito si basa sull'anamnesi e sui risultati di un esame generale del paziente. Gli esami del sangue vengono eseguiti per confermare la presenza di anticorpi (chiamati fattore reumatoide) e determinare la gravità dell'infiammazione. La distruzione delle ossa e della cartilagine è valutata dai raggi X delle articolazioni colpite.

Assistenza sanitaria

L'artrite reumatoide è incurabile. Il compito del medico è quello di tenere sotto controllo i sintomi della malattia e prevenire la progressione della malattia in modo che le articolazioni non collassano ulteriormente. Esistono molti farmaci, la cui scelta dipende dalla gravità e dallo stadio di sviluppo della malattia, dall'età del paziente e dal suo stato di salute generale.

Se ci sono solo sintomi lievi, saranno prescritti. Tuttavia, all'inizio della malattia, il medico può prescriverne di più droghe forti che cambia il suo corso. Dovrebbero limitare la distruzione permanente delle articolazioni, ma dovranno essere presi per diversi mesi prima che si verifichi un miglioramento. Prima assegnare o . Se i sintomi non scompaiono, vengono prescritti composti d'oro o. Possono essere utilizzati anche nuovi farmaci che prendono di mira il fattore di necrosi tumorale. Poiché tutti questi farmaci sono caratterizzati da gravi effetti collaterali, il paziente deve essere costantemente monitorato.

Con l'anemia, che spesso accompagna l'artrite reumatoide, l'ormone eritropoietina viene prescritto per migliorare la condizione, che aumenta la formazione di globuli rossi.

Molto probabilmente saranno raccomandati stecche o corsetti per ridurre lo stress su un'articolazione particolarmente dolorosa e prevenire la deformità. Per rafforzare i muscoli e non perdere la mobilità delle articolazioni, parsimoniosi, ma regolari esercizio fisico. Per questo viene effettuata la fisioterapia e/o la terapia occupazionale. Per alleviare il dolore, viene prescritta l'idroterapia e piastre riscaldanti calde o fredde. Per il dolore molto intenso, il medico può somministrare un'iniezione intra-articolare di corticosteroidi. Se l'articolazione viene gravemente distrutta, viene eseguito l'impianto chirurgico, sostituendolo con una protesi.

Misure precauzionali

La maggior parte delle persone con artrite reumatoide è in grado di condurre una vita normale, ma per gestire i sintomi sono necessari farmaci per tutta la vita. Circa 1 paziente su 10 sviluppa una disabilità grave a causa di attacchi persistenti della malattia. Per monitorare lo sviluppo della malattia e la risposta al trattamento, è necessario donare regolarmente sangue per l'analisi. A volte gli attacchi si indeboliscono gradualmente e la malattia si esaurisce, ma in questi casi possono rimanere alcuni cambiamenti irreversibili.

Artrite reumatoide- cronico malattia infiammatoria tessuto connettivo, caratterizzato da una propria risposta immunitaria, di natura sistemica.

Le cause della malattia sono ancora sconosciute. Le grandi articolazioni articolari, che si trovano alla periferia del corpo, sono principalmente colpite. Nella struttura dell'articolazione si verificano erosione e distruzione di tutte le strutture tissutali.

L'artrite reumatoide di popolazione colpisce l'1% della popolazione. Le donne si ammalano 4 volte più spesso degli uomini. La malattia si verifica a qualsiasi età, ma il più delle volte in 40-50 anni.

Il picco principale d'incidenza cade su 30-35 anni.
Dopo 1 anno di malattia, ogni 3-4 pazienti subiscono cambiamenti erosivi nell'apparato articolare, motivo della diminuzione delle prestazioni.

Cause dell'artrite reumatoide

Nel mondo moderno, la scienza medica non può dare una risposta esatta sulla causa dell'artrite reumatoide.
Vengono identificati fattori di rischio che, in un modo o nell'altro, possono portare a un cambiamento nella risposta autoimmune ai propri mediatori.

Principali fattori di rischio:

1. Predisposizione geneticamente mediata. presenza di antigeni specifici.
2. deformità congenita sistema muscoloscheletrico.
3. Squilibrio ormonale durante la gravidanza, l'assunzione di contraccettivi orali e l'allattamento. Donne in postmenopausa.
4. Effetto tossico della nicotina sul tessuto connettivo (fumo).
5. Vari agenti infettivi(micobatteri, infezioni intestinali, tossine).
6. Agenti non specifici(trauma, ipotermia, aborto).
7. Proteine ​​specifiche prodotto durante lo shock termico.

Trigger per lo sviluppo dell'artrite reumatoide:

• Malattie infettive acute.
• Il periodo di esacerbazione di una malattia cronica.
• Cambiamento climatico.
• Pubertà.
• Menopausa.
• Il periodo dopo il parto.
• Infortunio.
• reazioni allo stress.

Tipi e codici di artrite reumatoide secondo ICD-10

Artrite reumatoide- sono possibili malattie polimodali e diverse varianti della sua manifestazione. Il meccanismo di formazione e migrazione del processo infiammatorio nelle articolazioni non è chiaro.

Tipi principali

1. Forma articolare di artrite reumatoide:
   • M05.8 - Altra artrite reumatoide sieropositiva
   • M06.0 - Artrite reumatoide sieronegativa
   • M08.0 - Artrite reumatoide giovanile
   • M08.1 - Spondilite anchilosante giovanile
   • M08.3 - Poliartrite giovanile
2. Artrite reumatoide che coinvolge gli organi interni o lesioni sistemiche:
   • M05.0 - Sindrome di Felty
   • M05.1 - Malattia polmonare reumatoide
   • M05.2 - Vasculite reumatoide
   • M06.1 - Malattia di Still dell'adulto
   • M06.2 - Borsite reumatoide
   • M06.3 - Nodulo reumatoide.
   • M06.4 - Poliartropatia infiammatoria
   • M08.2 - Artrite reumatoide giovanile ad esordio sistemico
   • M35.0 - Sindrome di Sjögren.

Le codifiche delle malattie presentate sono utilizzate nella classificazione internazionale delle malattie

L'assegnazione di uno dei codici dovrebbe essere accompagnata da uno studio dettagliato e sulla base della questione di dettagliare la malattia secondo l'ICD-10. Forse una combinazione di più codifiche in un caso clinico.

Gradi della malattia

Poiché l'artrite reumatoide è un'unità nosologica indipendente, ci sono gradi di progressione del processo, che si basano su una serie di metodi di ricerca clinici e strumentali.

Questi includono:

1. fase clinica.
2. Gradi di attività.
3. Fase a raggi X.
4. classe funzionale.

Fase clinica

Viene stabilito sulla base dell'intervallo di tempo, dalle prime manifestazioni della malattia.

• Fase molto precoce- la durata della malattia dalle prime manifestazioni, non superiore a 6 mesi.
• Fase iniziale- durata da 6 mesi a un anno.
• Fase ampliata- la malattia dura più di 1 anno, con la presenza di sintomi clinici.
• fase avanzata- il periodo della malattia è superiore a 2 anni. Danni significativi alle piccole articolazioni e distruzione simmetrica delle principali grandi articolazioni con formazione di erosioni multiple.

Il grado di attività della malattia

• Basso- i sintomi clinici sono scarsi, esacerbazioni fino a 1 volta all'anno.
• Moderare- quadro clinico pronunciato, esacerbazione del dolore fino a 4 volte l'anno. Danni a un organo bersaglio.
• alto- sindrome del dolore costante. Violazione della funzione di movimento. Complicazioni da molti sistemi fisiologici.
• Remissione- assenza Segni clinici malattia.

Classe di funzioni

Utilizzato per valutare l'attività lavorativa e le funzioni self-service. Necessario per valutare la progressione della malattia.

• Classe funzionale 1- viene preservata la capacità di svolgere un'attività fisica standard.
  Le attività quotidiane e professionali non sono disturbate.
• Classe funzionale 2- è preservata la capacità di svolgere le attività quotidiane, ma vi è un vincolo nell'area non professionale.
• Classe funzionale 3- lo svolgimento del lavoro quotidiano è preservato, ma vi sono limitazioni nell'area professionale e non professionale.
• Classe funzionale 4- violazioni persistenti in self-service. Incapacità di svolgere attività professionale.

Quadro clinico

La sintomatologia della malattia consiste in diverse varianti del decorso dell'artrite reumatoide.

• Variante classica- lesioni multiple delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Ha un carattere simmetrico.
• Monoartrite- le grandi articolazioni sono interessate.
• Poliartrite con danni alle piccole e grandi articolazioni, dopo aver subito una malattia infettiva.

Con tutte le varianti dell'insorgenza della malattia, si nota l'insorgenza di sintomi gravi, che sono di natura progressiva nel tempo.

Sintomi principali:

• Debolezza generale.
• Iperidrosi.
• Raramente, l'aumento della temperatura subfebrilare in serata.
• Debolezza muscolare, fino a malnutrizione e atrofia.
• Rigidità mattutina in piccole articolazioni delle mani, grandi articolazioni. Passa dopo dell'inizio di attività fisica.

Con il progredire del processo, le articolazioni si deformano. Ci sono contratture persistenti e movimento limitato. Un cambiamento nelle articolazioni della mano provoca deformità come una pinna di tricheco.

Forse il verificarsi di cambiamenti extra-articolari:

1. Danni al cuore con lo sviluppo di pericardite reumatica.
2. Danni ai vasi sanguigni, organi interni.
3. Infiammazione cronica dell'apparato muscolare.
4. Danno ai polmoni (fibrosi polmonare interstiziale).
5. Danno renale (amiloidosi renale, glomerulonefrite).
6. Linfoadenopatia.
7. Danno epatico sistemico.
8. Il verificarsi di complicazioni dal tratto gastrointestinale.

Diagnostica

Le misure diagnostiche consistono in quattro tipi principali di ricerca:

1. anamnesi.
2. Esame fisico.
3. Ricerca di laboratorio.
4. Metodi di ricerca strumentale.

anamnesi

• Denunce, contestazioni.
• Il momento di dolore o rigidità delle articolazioni.
• Il grado di restrizione dell'attività lavorativa.
• Malattie infettive recenti.
• Storia di allergia.
• Eredità.

Esame fisico

• Ogni giunto viene esaminato in dettaglio.
• La mobilità è valutata.
• Viene eseguita l'auscultazione del cuore e delle arterie brachicefale.
• La pelle viene esaminata per valutarne le condizioni.

Ricerca di laboratorio

• Analisi del sangue generale.
• Esame del sangue clinico.
• Analisi generale delle urine.
• Biochimica del sangue.
• spettro lipidico.

Metodi di ricerca strumentale

• Radiografia.
• TAC.
• Risonanza magnetica.

La nomina e la successiva valutazione del risultato della diagnosi devono essere gestite da un medico.

Trattamento dell'artrite reumatoide

La terapia moderna consiste nell'assunzione di due gruppi principali di farmaci:

1. Farmaci ad azione rapida (FANS, glucocorticosteroidi). Sono progettati per alleviare rapidamente il dolore ed eliminare la reazione infiammatoria nell'articolazione. Non influenzare il decorso della malattia.
2. Preparazioni di base (metotrexato, cuprenil, placchenil, arava). Sono in grado di ritardare lo sviluppo dell'erosione e il verificarsi di anchilosi. Grazie a queste proprietà preservano la funzionalità delle articolazioni.

È necessario modificare lo stile di vita, con un cambiamento nello stereotipo motorio

Farmaci di nuova generazione

Nel mondo moderno, ci sono poche nuove forme di dosaggio per frenare la progressione della malattia.

I principali gruppi di farmaci:

• Aminochinoline.
• Sulfamidici.
• Sali d'oro.
• Immunosoppressori citostatici.
• Modificatori biologici della risposta immunitaria.

La scelta del farmaco nel trattamento dell'artrite reumatoide deve essere affrontata solo dal medico curante, sotto il controllo dell'emocromo clinico e del quadro radiologico

Possibili complicazioni

Le complicanze della malattia sono solitamente associate al coinvolgimento di organi e sistemi interni nel processo.

Le complicazioni più frequenti:

• Pericardite reumatoide.
• Amiloidosi dei reni.
• Amiloidosi intestinale.
• Cheratocongiuntivite sieropositiva.
• Osteoporosi.
• Aumento della fragilità ossea.

La maggior parte delle complicazioni si verificano nelle fasi successive della malattia.

Complicanze con la terapia farmacologica a lungo termine:

1. Violazione della funzione del tratto gastrointestinale.
2. Squilibrio ormonale.
3. Insufficienza renale acuta, epatica.
4. Male alla testa.
5. Nausea.
6. Costipazione, diarrea.

In caso di complicazioni, è necessario cercare urgentemente l'aiuto di un istituto medico e diagnostico.

Prevenzione

La prevenzione consiste nella modifica dello stile di vita e nella terapia costante.

Necessario:

• Evita le correnti d'aria.
• Indossa vestiti caldi.
• Riprendere l'assunzione di FANS in situazioni di stress e attività fisica irrazionale.

Non ci sono regole rigide nella prevenzione. Nessuno dei metodi garantisce protezione contro l'insorgenza dell'artrite reumatoide.

L'ICD-10 è stato introdotto nella pratica sanitaria in tutta la Federazione Russa nel 1999 per ordine del Ministero della Salute russo del 27 maggio 1997. №170

La pubblicazione di una nuova revisione (ICD-11) è prevista dall'OMS nel 2017 2018.

Con modifiche e integrazioni dell'OMS.

Elaborazione e traduzione delle modifiche © mkb-10.com

Codici dell'artrite reumatoide nella classificazione internazionale delle malattie

La cosa più importante nella diagnosi e nel trattamento di qualsiasi malattia è fare la diagnosi corretta. Comprendere le cause e conoscere i sintomi aiuta il medico a valutare la situazione e prendere una decisione sulla tattica della terapia, che è particolarmente importante con un'ampia varietà di malattie negli esseri umani. La 10a revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) non è solo una statistica sulle malattie, ma anche un vero assistente del medico nel lavoro quotidiano. L'artrite reumatoide è classificata in Artropatia ed è un tipo di malattia che colpisce le articolazioni periferiche. Esistono molti diversi tipi di processi patologici associati all'infiammazione. Per navigare facilmente tra questa varietà, lo specialista utilizza una classificazione comoda e dettagliata che tiene conto di tutte le sfumature delle malattie articolari.

Opzioni di artropatia

Le malattie articolari che colpiscono principalmente gli arti comprendono i seguenti tipi di patologia:

• infettivo (in ICD-10 hanno il codice M00-M03);
• patologia infiammatoria delle articolazioni (M05-M14);
• artrosi (M15-M19);
• altre lesioni articolari (M20-M24).

L'artrite reumatoide è inclusa nel gruppo "Artropatie infiammatorie", che indica la natura della malattia e aiuta il medico a valutare correttamente il fattore causale della patologia articolare.

Codifica della malattia

La sconfitta delle articolazioni da parte dei reumatismi si manifesta in vari modi, essendo la causa di malattie degli organi interni e formando sindromi complesse. Il medico deve scegliere il codice corretto nell'ICD-10 per eseguire un trattamento efficace, tenendo conto del possibile danno non solo alle articolazioni, ma anche ad altri organi e sistemi del corpo umano. Nella fase dell'esame preliminare, uno specialista può utilizzare un codice che non indica con precisione una malattia specifica, ma quando vengono ricevute nuove informazioni diagnostiche, la diagnosi viene corretta.

Tavolo. Codice ICD-10 per varie varianti della malattia articolare reumatoide

Nell'ICD-10, i codici M07-M14 codificano numerose malattie articolari causate da fattori diversi dai reumatismi. Il loro uso comporta l'identificazione delle cause esatte e il rilevamento dei sintomi tipici della patologia.

Per qualsiasi tipo di malattia articolare, il medico può trovare il codice ICD-10 appropriato. È importante condurre una diagnosi completa e identificare il fattore causale alla base della malattia per determinare con precisione il codice.

Significato dell'ICD-10

La classificazione delle malattie utilizzata dai medici di tutto il mondo consente di tenere conto con precisione di tutti i casi di patologia articolare grave associati a malattie reumatiche. Grazie a ciò, specialisti in diversi paesi possono imparare e imparare dall'esperienza di altri medici, comprendere meglio le cause dell'artropatia infiammatoria e utilizzare terapie avanzate. L'artrite reumatoide richiede un approccio attento all'esame e al trattamento, perché questo problema può diventare la base per gravi complicazioni e disabilità di una persona.

ICD-10 - classificazione internazionale delle malattie generalmente accettata

Dopo aver determinato la diagnosi, il medico prescriverà il trattamento. L'artrite reumatoide deve essere trattata in modo completo, fornendo un effetto terapeutico con i farmaci, la cui azione è mirata a rimuovere il dolore e migliorare la mobilità articolare. È necessario seguire in modo accurato e coerente le raccomandazioni di uno specialista per eliminare i problemi del presente e prevenire complicazioni in futuro. Ciò è particolarmente importante nel complicato decorso della malattia articolare, quando vi è un danno agli organi interni. Il principale fattore di trattamento è la terapia di base prescritta per molto tempo. Assicurati di utilizzare un trattamento sintomatico. L'efficacia della terapia sarà molto più elevata se le misure terapeutiche vengono avviate il prima possibile, prima dei cambiamenti esterni nelle piccole articolazioni. Ecco perché un esame tempestivo e una diagnosi corretta, corrispondenti all'ICD-10, sono il modo migliore per prevenire forme complicate della malattia.

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Artrite reumatoide codice ICD 10

Codifica ICD 10 per l'artrite reumatoide

Classificazione dell'artrite secondo ICD 10

(in base alla presenza di RF): sieropositivo, sieronegativo

È stata fatta una distinzione in base ai seguenti tipi di relazione eziologica: a) infezione diretta dell'articolazione, in cui i microrganismi invadono il tessuto sinoviale e nell'articolazione si trovano antigeni microbici; b) infezione indiretta, che può essere di due tipi: "artropatia reattiva", quando si stabilisce un'infezione microbica del corpo, ma nell'articolazione non vengono rilevati né microrganismi né antigeni; e "artropatia post-infettiva", in cui l'antigene microbico è presente, ma il recupero dell'organismo è incompleto e non vi è evidenza di riproduzione locale del microrganismo.

Ciclofosfamide (fiale da 200 mg), endoxan - compresse da 50 mg

Sintomi di artrite reattiva

Secondo grado - il dolore si intensifica, la limitazione dell'attività motoria è tale da portare a una diminuzione della capacità lavorativa e alla limitazione del self-service.

1. Il complesso sintomatico della malattia includeva: danno simmetrico alle articolazioni, formazione di deformità, contratture e anchilosi in esse; sviluppo di anemia, ingrossamento dei linfonodi, fegato e milza, a volte presenza di febbre febbrile e pericardite. Negli anni successivi del secolo scorso, numerose osservazioni e descrizioni della sindrome di Still hanno rivelato molto in comune tra l'artrite reumatoide negli adulti e nei bambini, sia nelle manifestazioni cliniche che nella natura del decorso della malattia. Tuttavia, l'artrite reumatoide nei bambini era ancora diversa dall'omonima malattia negli adulti. A questo proposito, nel 1946, il termine "artrite reumatoide giovanile (giovanile)" fu proposto da due ricercatori americani Koss e Boots. La separazione nosologica dell'artrite reumatoide giovanile e dell'artrite reumatoide adulta è stata successivamente confermata da studi immunogenetici.
2. Questo tipo di artrite reumatoide include la sindrome di Still e Wieseler-Fanconi. La sindrome di Still è più comunemente diagnosticata nei bambini in età prescolare. Si distingue per le seguenti caratteristiche:
3. L'artrite reumatoide giovanile è una patologia che si sviluppa nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 16 anni, in cui possono essere interessate non solo le articolazioni, ma anche altri organi. Un medico può fare una diagnosi simile se un bambino ha un'artrite che dura più di 6 settimane. La malattia non si verifica molto spesso. Le statistiche internazionali affermano che la JRA viene rilevata nello 0,05-0,6% dei bambini. I bambini di età inferiore ai 2 anni soffrono di questa malattia molto raramente. Ci sono differenze di genere nell'incidenza tra i bambini. L'artrite viene diagnosticata più spesso nelle ragazze. La malattia è in costante progresso.

Fasi di sviluppo della malattia e grado di distruzione dell'articolazione

FANS Ai pazienti a rischio di sviluppare gastropatia e sanguinamento gastrointestinale (età superiore a 75 anni, storia di ulcere gastrointestinali, uso simultaneo di basse dosi di acido acetilsalicilico e HA, fumo) possono essere prescritti inibitori della COX-2 selettivi o specifici (soggetti a elevata efficacia individuale) inibitori della COX non selettivi in ​​associazione con misoprostolo 200 mcg 2-3 r/die o inibitori della pompa protonica (omeprazolo 20-40 mg/die) Nei pazienti con funzionalità renale compromessa, i FANS devono essere trattati con estrema cautela Se sono presenti è un rischio di trombosi, i pazienti che ricevono inibitori selettivi della COX-2 devono continuare ad assumere piccole dosi di acido acetilsalicilico contemporaneamente.

Diagnosi e trattamento della malattia

Citostatico alchilante; forma radicali alchilici con DNA, RNA e proteine, interrompendone la funzione; ha un effetto antiproliferativo.

Edema pronunciato fin dall'inizio della malattia

Nel terzo grado - l'impossibilità del self-service, una significativa perdita di mobilità nell'articolazione (articolazioni).

Quali sono le cause dell'artrite reumatoide giovanile?

Imparare a convivere con una diagnosi secondo ICD 10 - artrite reumatoide

Cause e sintomi dell'artrite reumatoide

Se il trattamento non viene iniziato presto, c'è alto rischio il fatto che il bambino diventerà disabile.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha sviluppato una speciale codifica medica per la diagnosi e la determinazione malattie mediche. Codice ICD 10 - codifica per la classificazione internazionale delle malattie della 10a revisione a partire da gennaio 2007.​

Applicazione sistemica GK. Si consiglia di utilizzare basso< 10 мг/сут) дозы ГК, что позволяет адекватно « контролировать» ревматоидное воспаление, но должно обязательно сочетаться с базисной терапией Локальная терапия ГК имеет вспомогательное значение. Предназначена для купирования активного синовита в 1 или нескольких суставах. Повторные инъекции ГК в один и тот же сустав необходимо производить не чаще 1 раза в 3 мес. Противопоказания к проведению локальной терапии: гнойный​​быстропрогрессирующий, медленнопрогрессирующий (оценка темпа развития деструктивных изменений в суставе при длительном наблюдении) ​

Artrite stafilococcica e poliartrite

Come trattare l'artrite reumatoide?

AR con manifestazioni sistemiche (vasculite, nefropatia).

L'edema compare quando l'infiammazione è attaccata

In base alla natura dell'occorrenza in medicina, si distinguono diverse forme di artrite:

La patogenesi dell'artrite reumatoide giovanile è oggetto di studio approfondito l'anno scorso. Lo sviluppo della malattia si basa sull'attivazione dell'immunità sia cellulare che umorale.

Il tasso di incidenza primaria va da 6 a 19 casi ogni 100.000 bambini. È importante che la prognosi per la salute dipenda in gran parte dall'età in cui è iniziata la malattia. Come bambino più grande peggiore è la prognosi. La malattia di Still è un tipo di artrite reumatoide. La malattia è molto grave, con febbre grave, sindrome articolare, lesioni sistema linfatico e mal di gola. Questa patologia si verifica anche negli adulti.

Attualmente ci sono 21 classi di malattie, ciascuna contenente sottoclassi con codici di malattia e condizione. Si riferisce all'artrite reumatoide ICD 10 XIII classe"Malattie dell'apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo". Sottoclasse M 05-M 14 "Processi infiammatori della poliartropatia".​

Artrite reumatoide: trattiamo metodi popolari

200 mg IM 2-3 volte a settimana fino a raggiungere una dose totale di 6-8 g per ciclo; terapia pulsata combinata; endoxan alla dose mg/die, dose di mantenimento 50 mg/die Metodi chirurgia operatoria(iniezioni nella cavità articolare).

Eziologia e trattamento dell'artrite reumatoide giovanile

Caratteristiche della malattia

reattivo - una complicanza che si verifica con infezioni non trattate (non trattate); Patogenesi dell'artrite cronica giovanile

poliartrite che coinvolge piccole articolazioni nel processo;

Fattori eziologici

L'artrite giovanile può verificarsi per una serie di motivi. Il motivo esatto non è stato ancora stabilito.​

L'artrite reattiva del ginocchio è la malattia reumatica più comune. La malattia è caratterizzata da una formazione infiammatoria non purulenta nella struttura ossea. In alcuni casi, la malattia si manifesta in risposta a malattie infettive del tratto gastrointestinale (GIT), tratto urinario e organi del sistema riproduttivo.

• , natura non specificata
• I - bassa, II - moderata, III - alta attività
• Artrite pneumococcica e poliartrite
• Cistite emorragica, mielosoppressione, attivazione di focolai di infezione.
• A partire dal preparazioni mediche FANS prescritti, citostatici, agenti ormonali, antibiotici, ecc. L'insieme dei farmaci dipende direttamente dal tipo e dall'eziologia dell'artrite. La tabella 2 elenca i regimi di trattamento per l'artrite reumatoide.​
• Sì, ma potrebbe non essere subito
• Reumatoide - è una conseguenza delle malattie reumatiche;

La principale manifestazione clinica della malattia è l'artrite. I cambiamenti patologici nell'articolazione sono caratterizzati da dolore, gonfiore, deformità e limitazione dei movimenti, aumento della temperatura cutanea sulle articolazioni. Nei bambini, le articolazioni grandi e medie sono più spesso colpite, in particolare ginocchio, caviglia, polso, gomito, anca, meno spesso piccole articolazioni della mano. Tipico dell'artrite reumatoide giovanile è la sconfitta del rachide cervicale e delle articolazioni maxillotemporali, che porta al sottosviluppo della mascella inferiore e, in alcuni casi, della mascella superiore e alla formazione della cosiddetta "mascella d'uccello".

Forme della malattia

Ingrossamento e indolenzimento dei linfonodi;

Possibile fattori eziologici sono i seguenti:​

• Lo sviluppo dell'artrite si verifica un mese dopo l'infezione, tuttavia, l'infezione provocatoria che ha causato questa malattia nel corpo umano non si manifesta. Gli uomini di età superiore ai 45 anni sono i più a rischio. Le infezioni a trasmissione sessuale (gonorrea, clamidia e altre) possono contribuire alla progressione della malattia. Le donne hanno meno probabilità di soffrire di questa malattia.
• artrite
• Stadio radiologico:

Sintomi clinici

Clorbutina (leukeran) - compresse da 2 e 5 mg

• droga
• Sì, ma nelle fasi successive del rossore potrebbe non esserlo
• Acuto: si sviluppa dopo lividi, fratture, forte sforzo fisico;
• I sintomi dell'artrite cronica giovanile
• epatosplenomegalia;

la presenza di un'infezione virale o batterica;

Se il portatore dell'infezione è entrato nel corpo con il cibo, l'artrite reattiva può svilupparsi ugualmente sia negli uomini che nelle donne.

• , eventuali alterazioni della pelle vicino al sito della puntura, tubercolosi dell'articolazione, tabe del midollo spinale, necrosi ossea asettica, frattura intra-articolare, sublussazione dell'articolazione. Vengono utilizzati i seguenti farmaci (una dose intera di farmaci viene iniettata nelle articolazioni grandi, il 50% nelle articolazioni di medie dimensioni, il 25% in quelle piccole): Metilprednisolone 40 mg Idrocortisone 125 mg Betametasone sotto forma di iniezioni (celeston, flosteron, diprospan ) La terapia a impulsi con metilprednisolone porta ad un effetto rapido ma a breve termine (3-12 settimane); non influisce sulla velocità di progressione del processo Al fine di prevenire l'osteoporosi, alle persone che ricevono GC vengono prescritti calcio (1500 mg / die) e colecalciferolo (400-800 UI / die) e, in assenza della loro efficacia, bisfosfonati e calcitonina ( vedi Osteoporosi).
• I - osteoporosi periarticolare, II - lo stesso + restringimento degli spazi interarticolari + singole erosioni, III - lo stesso + erosioni multiple, IV - lo stesso + anchilosi H
• Altre artriti da streptococco e poliartrite
• Citostatico alchilante; forma radicali alchilici con DNA, RNA e proteine, interrompendone la funzione; ha un effetto antiproliferativo
• Principio operativo

Altre manifestazioni

infettivo - causato da virus o un'infezione fungina che entra nell'articolazione con il flusso sanguigno o attraverso uno strumento chirurgico non sterile, spesso porta allo sviluppo di un'infiammazione purulenta dell'articolazione del ginocchio;

• Nella variante sistemica dell'artrite reumatoide giovanile, la leucocitosi (fino a mille leucociti) viene spesso rilevata con uno spostamento neutrofilo a sinistra (fino al 25-30% dei leucociti pugnalati, a volte fino ai mielociti), un aumento della VES domm / h, anemia ipocromica, trombocitosi, aumento della concentrazione di proteina C-reattiva, IgM e IgG nel siero del sangue.
• anemia;
• lesione articolare traumatica;
• Una caratteristica del decorso della malattia è la simmetria del danno articolare
• Terapia di base
• Disponibilità di capacità funzionale:

• Elevata attività RA con manifestazioni sistemiche, linfoadenopatia generalizzata, splenomegalia.
• Principio operativo
• Osservato nel caso di natura autoimmune della malattia
• La sindrome di Reiter è un tipo di artrite reattiva;
• Diagnosi di artrite cronica giovanile
• danno miocardico;
• maggiore insolazione;
• ha l'artrite reattiva forma affilata. Nella prima settimana il paziente ha febbre, disturbi del tratto gastrointestinale (GIT), malessere intestinale acuto, debolezza generale. In futuro, i sintomi dell'artrite progrediscono ed è di natura classica. In questa fase di sviluppo, la malattia può essere suddivisa in 3 tipi.
• ​La terapia di base deve essere somministrata a tutti i pazienti con AR affidabile.​

​0 - mantenute, I - capacità professionali mantenute, II - capacità professionali perse, III - capacità self-service perse.​

Misure diagnostiche

​Artriti e poliartrite causate da altri patogeni batterici specificati Utilizzare un codice aggiuntivo se necessario per identificare l'agente batterico (​

6-8 mg / die, dose di mantenimento - 2-4 mg / die.

• Schemi di destinazione
• No
• Artrite nella malattia di Bechterew, gotta (rara);
• Soppressione dell'attività infiammatoria e immunologica del processo.

Si verifica un'infiammazione della mucosa degli occhi (può sviluppare congiuntivite).

Tattiche di trattamento

Il metotrexato rimane il "gold standard" della terapia di base per l'AR, che ha il miglior rapporto di efficacia/tossicità. Assegnare a pazienti con AR attiva o quelli con fattori di rischio per prognosi sfavorevole (vedi sopra) a una dose di 7,5-15 mg a settimana. La durata dell'effetto è di 1-2 mesi. Tra effetti collaterali metotrexato - epatotossicità, mielosoppressione, pertanto il controllo di KLA e transaminasi deve essere eseguito mensilmente. Un aumento del livello degli enzimi epatici è un segnale per ridurre la dose del farmaco o annullarlo completamente. Un aumento persistente degli enzimi epatici dopo l'interruzione del farmaco è un'indicazione per una biopsia epatica. Tenendo conto del meccanismo d'azione dell'antifolato, è indicato l'acido folico 1 mg / die, ad eccezione dei giorni di utilizzo del metotrexato.

Frequenza - 1% nella popolazione generale. L'età predominante è di 22-55 anni. Il genere predominante è quello femminile (3:1). Incidenza: 23,4 abitanti nel 2001

Possibili effetti collaterali

Artrite reumatoide giovanile

I sintomi di un'articolazione bloccata

artrite psoriasica (si verifica nel 10-40% dei pazienti con psoriasi)

Codice ICD-10

• Sollievo delle manifestazioni sistemiche e della sindrome articolare.
• Un aumento della VES nell'UAC.
• ingestione di componenti proteici;
• Il dolore alle articolazioni sta diventando più forte, mentre diminuisce attività fisica. Nelle aree interessate compaiono evidenti arrossamenti e gonfiori.
• L'idrossiclorochina (200 mg 2 r/die o 6 mg/kg/die) è un componente frequente della terapia di associazione per l'AR attiva, soprattutto "precoce". La monoterapia con idrossiclorochina non rallenta la progressione radiologica. La durata dell'effetto è di 2-6 mesi. Con il trattamento a lungo termine, è necessario un esame oftalmologico annuale, l'esame dei campi visivi.
• sconosciuto. Vari fattori esogeni (proteine ​​virali, superantigeni batterici, ecc.), endogeni (collagene di tipo II, proteine ​​dello stress, ecc.) e non specifici (traumi, infezioni, allergie) possono agire come fattori "artritogeni".​
• A causa del fatto che i regimi di trattamento dell'AR indicati in tabella non sono sempre efficaci, nella pratica vengono utilizzate diverse combinazioni di farmaci di base, tra cui le più comuni sono le associazioni di metotrexato con sulfasalazina, metotrexato e delagil. Attualmente, il regime di trattamento in cui il metotrexato è combinato con le anticitochine è considerato il più promettente.

Epidemiologia dell'artrite cronica giovanile

Farmaci a base di chinolina (delagil - compresse da 0,25 g)

Classificazione dell'artrite cronica giovanile

La sindrome di Reiter (secondo il codice ICD-10 02.3) può svilupparsi in due forme: sporadica (agente causale - C. Trachomatis) ed epidemica (Shigella, Yersinia, Salmonella).

Conservazione della capacità funzionale delle articolazioni.

Cause di artrite cronica giovanile

Nel decorso subacuto della malattia, i sintomi sono meno pronunciati. In primo luogo, un'articolazione è interessata. Molto spesso è l'articolazione della caviglia o del ginocchio. Sia 1 articolazione che diversi possono essere interessati. Nella forma oligoarticolare della malattia, sono interessate 2-4 articolazioni. La sindrome del dolore potrebbe non esserlo. Durante una visita medica, vengono determinati il ​​gonfiore e la disfunzione dell'articolazione. Il movimento di un bambino malato è difficile. Il fegato e la milza sono di dimensioni normali. Il decorso subacuto procede più favorevolmente ed è meglio suscettibile alla terapia.

Gli organi del sistema genito-urinario si infiammano.

La patogenesi dell'artrite cronica giovanile

La sulfasalazina è particolarmente indicata nell'AR sieronegativo, quando la diagnosi differenziale con le spondiloartropatie sieronegative è difficile. La dose iniziale è di 0,5 g/die con un graduale aumento della dose a 2-3 g/die in 2 dosi suddivise dopo i pasti. Tenendo conto della mielotossicità del farmaco con il suo uso a lungo termine, è necessario controllare l'OAC ogni 2-4 settimane per i primi 2 mesi, quindi ogni 3 mesi.

Il 70% dei pazienti con AR presenta HLA - DR4 Ag, il cui significato patogenetico è associato alla presenza di un epitopo reumatoide (sezione b - la catena della molecola HLA - DR4 con una sequenza amminoacidica caratteristica dal 67° al 74° posizioni). Viene discusso l'effetto della “dose genica”, ovvero il rapporto quantitativo-qualitativo tra genotipo e manifestazioni cliniche. La combinazione di HLA - Dw4 (DR b10401) e HLA - Dw14 (DR b1*0404) aumenta significativamente il rischio di sviluppare RA. Al contrario, la presenza di difensori dell'antigene, ad esempio HLA - DR5 (DR b1 * 1101), HLA - DR2 (DR b1 * 1501), HLA DR3 (DR b1 * 0301) riduce significativamente la probabilità di AR.

I sintomi dell'artrite cronica giovanile

Nella pratica medica, ci sono spesso casi di mancanza di effetto dal trattamento (ad esempio, con l'artrite reattiva, l'infiammazione non viene alleviata anche quando si assumono antibiotici in combinazione con i FANS), quando i pazienti rimangono attivi della malattia e la rapida progressione delle deformità articolari.

Diagnosi di artrite cronica giovanile

Stabilizzazione delle membrane lisosomiali, inibizione della fagocitosi e della chemiotassi dei neutrofili, inibizione della sintesi delle citochine.

Obiettivi del trattamento per l'artrite cronica giovanile

• Il quadro clinico differisce da altri tipi di artrite, poiché i segni di accompagnamento della malattia sono lesioni delle mucose del cavo orale, prostatite (negli uomini), vaginite e cervicite (nelle donne). caratteristica comuneè un'infiammazione degli occhi (congiuntivite, iridociclite), che si manifesta con arrossamento della sclera, comparsa di secrezioni purulente, gonfiore delle palpebre.
• ​Prevenzione o rallentamento della distruzione articolare, disabilità dei pazienti.​
• È necessario conoscere non solo le cause e i sintomi dell'artrite reumatoide giovanile, ma anche i metodi della sua diagnosi. Nelle prime fasi della malattia, i sintomi possono essere lievi, quindi la diagnosi è spesso difficile.
• Disfunzione del sistema immunitario.
• Inizialmente, la malattia può interessare solo un'articolazione del ginocchio, ma in seguito può diffondersi ad altre articolazioni. Una clinica pronunciata può essere insignificante o molto forte, a seconda del sistema immunitario della persona. In futuro, è possibile sviluppare l'artrite reumatoide, che colpisce le articolazioni più grandi degli arti inferiori e delle dita dei piedi. Il mal di schiena si verifica con la forma più grave della malattia.
• Leflunomide è un nuovo farmaco citostatico con meccanismo d'azione antimetabolico, sviluppato specificamente per il trattamento dell'AR. Applicare alla dose di 10-20 mg/die. L'effetto si sviluppa dopo 4-12 settimane. Il monitoraggio della tossicità implica il monitoraggio del livello di enzimi epatici e TAC.​
• Il processo patologico nell'AR si basa su un'infiammazione immunologicamente condizionata generalizzata Nelle prime fasi della malattia viene rilevato Ag - attivazione specifica dei linfociti CD4 + - T - in combinazione con iperproduzione di citochine pro-infiammatorie (fattore di necrosi tumorale, IL - 1, IL - 6, IL - 8, ecc.) sullo sfondo di una carenza di mediatori antinfiammatori (IL-4, un antagonista solubile di IL-1). IL - 1 svolge un ruolo importante nello sviluppo dell'erosione. IL - 6 stimola i linfociti B - alla sintesi di RF, e gli epatociti - alla sintesi di proteine ​​​​della fase acuta dell'infiammazione (C - proteina reattiva, ecc.). Il TNF-a provoca lo sviluppo di febbre, dolore, cachessia, è importante nello sviluppo della sinovite (favorisce la migrazione dei leucociti nella cavità articolare favorendo l'espressione delle molecole di adesione, stimola la produzione di altre citochine, induce le proprietà procoagulanti dell'endotelio) e stimola anche la crescita del pannus (tessuto di granulazione che penetra nella cartilagine dal tessuto sinoviale e lo distrugge). Un prerequisito importante è l'indebolimento della sintesi endogena degli ormoni HA. Negli stadi avanzati dell'AR, in condizioni di infiammazione cronica, vengono attivati ​​processi simil-tumorali a causa della mutazione somatica delle cellule sinoviali simil-fibroblasti e dei difetti dell'apoptosi.​

Previsione

I medici traggono una conclusione sulla necessità di modificare il programma terapeutico se il paziente è stato trattato per sei mesi utilizzando almeno tre farmaci di base.

La fase iniziale di RA.

​Metodi di ricerca di laboratorio​

L'artrite dell'articolazione del ginocchio dovrebbe essere differenziata da altri processi patologici, i più comuni dei quali sono l'artrosi e la borsite. La borsite, che è un'infiammazione nella borsa sinoviale, può essere facilmente distinta dall'artrite da uno specialista esperto al primo appuntamento.

Prevenzione dell'artrite cronica giovanile

I principali metodi diagnostici sono:

Cause, sintomi, diagnosi e trattamento dell'artrite del ginocchio

A partire dal infezione virale i più pericolosi sono quelli causati dal virus di Epstein-Barr, dal parvovirus e dai retrovirus. Il meccanismo di sviluppo della malattia è associato a malattie autoimmuni. Se esposti a qualsiasi fattore avverso nel corpo di un bambino, si formano immunoglobuline speciali. In risposta a ciò, si verifica la sintesi del fattore reumatoide. Si verifica un danno articolare. In questo caso, sono interessate le membrane sinoviali e i vasi sanguigni, il tessuto cartilagineo. Non solo le articolazioni, ma anche le parti marginali delle ossa (epifisi) possono essere distrutte. Gli immunocomplessi circolanti risultanti sono distribuiti ovunque vasi sanguigni a vari organi. Allo stesso tempo, c'è il rischio di sviluppare insufficienza multiorgano.

Eziologia

In rari casi, la malattia può colpire la centrale sistema nervoso, danno complicazioni agli organi del sistema cardiovascolare.

I sali d'oro (p. es., sodio aurotiomalato) sono usati per trattare l'AR sieropositivo. Dose di prova 10 mg IM, poi 25 mg a settimana, quindi 50 mg a settimana. Quando viene raggiunta la dose totale di 1000 mg, si passa gradualmente a un regime di mantenimento di 50 mg 1 volta in 2-4 settimane. L'effetto si sviluppa in 3-6 mesi. Tra gli effetti collaterali ci sono mielosoppressione, trombocitopenia, stomatite, proteinuria, pertanto si consiglia di eseguire OAC e OAM 1 volta in 2 settimane.

La prova dell'inefficacia della terapia è la dinamica negativa dei test di laboratorio, la conservazione del focus dell'infiammazione. In questo caso, è necessaria una soluzione alternativa su come trattare l'artrite del ginocchio. Le statistiche mediche confermano la dinamica positiva nell'uso della terapia del polso mediante farmaci ormonali (metilprednisolone per via endovenosa, soluzione isotonica per tre giorni - tre cicli vengono ripetuti dopo un mese). Il metilprednisolone è prescritto con cautela in combinazione con ciclofosfamide a causa dell'elevata tossicità dei farmaci.

2 tab. al giorno per le prime 2-4 settimane, poi 1 tavola. al giorno per molto tempo.

Artrite nei bambini

In primo luogo, con la borsite, la mobilità del ginocchio è leggermente limitata e, in secondo luogo, l'area dell'infiammazione articolare ha contorni chiari. Alla palpazione, il medico determina rapidamente i confini del focolaio infiammatorio. Per quanto riguarda l'artrosi, è più difficile differenziare, poiché queste malattie, che hanno eziologie completamente diverse, hanno molti segni simili.

Migliorare la qualità della vita dei pazienti.

I sintomi della malattia

La classificazione JRA secondo l'ICD 10 tiene conto del tipo di danno articolare. Assegni la poliartrite e l'oligoartrite. L'ICD 10 divide l'artrite in acuta e subacuta. C'è una classificazione basata su sintomi clinici malattie.​

Oggi, per confermare se un paziente ha davvero un'artrite reattiva, è necessaria tutta una serie di test di laboratorio. Vari specialisti sono coinvolti nell'esame del paziente. È necessario essere esaminati da un ginecologo, urologo e terapista. Il medico curante indicherà la necessità di un esame da parte di altri medici specialisti. Dopo aver raccolto i risultati dei test di laboratorio, i dati dell'anamnesi, l'identificazione delle manifestazioni cliniche, viene prescritto l'uso di determinati farmaci.

La ciclosporina è usata raramente nel trattamento dell'AR, solo nei casi di refrattarietà ad altri farmaci. La dose è di 2,5-4 mg/kg/die. L'effetto si sviluppa in 2-4 mesi. Gli effetti collaterali sono gravi: ipertensione arteriosa, funzionalità renale compromessa.

Artrite piogenica, non specificata. Artrite infettiva NAS

Gradi di disfunzione

Una nuova direzione nel trattamento dell'artrite reumatoide è la terapia che prevede l'uso di cosiddetti agenti biologici (agenti biologici). L'azione dei farmaci si basa sull'inibizione della sintesi delle citochine (TNF-α e IL-1β).

Fenomeni dispeptici, prurito cutaneo, vertigini, leucopenia, danno retinico.

Non rivelare anomalie specifiche

L'artrosi è un processo degenerativo della cartilagine e del tessuto osseo che si verifica quando è presente un disturbo metabolico, non associato a una componente infiammatoria. Il gruppo principale di pazienti è rappresentato dagli anziani (all'età di 60 anni, alla maggior parte delle persone viene diagnosticato cambiamenti distrofici nella zona delle articolazioni).

Tipi di artrite

Ridurre al minimo gli effetti collaterali della terapia.

• esame esterno del bambino;
• In questo caso si distinguono le seguenti forme di artrite giovanile:
• È necessario iniziare il trattamento dell'artrite reattiva con la distruzione del focus infettivo, cioè gli agenti causali della malattia originale. Per questo devi andare esame completo l'intero organismo. Dopo aver determinato l'agente patogeno, sensibilità a medicinali. infezione batterica trattata con antibiotici.
• L'azatioprina viene utilizzata alla dose di 50-150 mg/die. L'effetto si sviluppa in 2-3 mesi. È richiesto il monitoraggio di laboratorio (OAC ogni 2 settimane, poi ogni 1–3 mesi).​
• Affaticamento, condizione subfebrilare, linfoadenopatia, perdita di peso. 2.​
• Escl.: artropatia nella sarcoidosi (​
• È stato accertato in modo affidabile che nel 60% dei pazienti con sindrome reumatoide articolare attiva, anche con il terzo grado della malattia, si verifica una diminuzione (o assenza) della progressione delle alterazioni articolari durante la terapia di mantenimento con Remicade. Tuttavia, l'uso di questa forma di trattamento è giustificato se la terapia di base non ha dato l'effetto atteso.

Farmaci sulfa (sulfasalazina, salazopiridazina) - compresse da 500 mg

Metodi di ricerca strumentale

Diagnosi differenziale

L'artrite è sempre un'infiammazione, che nel tempo, con il progredire della malattia (di natura autoimmune), si diffonde a tutto l'organismo. Ecco perché ci sono molti segni di accompagnamento nell'artrite autoimmune: questa è febbre, temperatura subfebrile e male alla testa e malessere generale. Con l'artrite reumatoide, il sistema cardiovascolare è gravemente danneggiato.

Trattamento dell'artrite cronica giovanile

L'uso di farmaci antibatterici è raccomandato nella fase iniziale e più acuta della malattia. In futuro, il loro utilizzo diventa meno efficace. In alcuni casi viene prescritto un trattamento sintomatico, in cui vengono utilizzati farmaci non steroidei, ad esempio l'ibuprofene.La terapia "anti-citochina" per l'AR si basa sulla soppressione delle principali citochine pro-infiammatorie: TNF-a e IL- 1. Registrato in Russia, infliximab è un anticorpo monoclonale contro il TNF - a. Infliximab viene utilizzato alla dose di 3 mg/kg EV ogni 2, 6 e poi ogni 8 settimane. L'inizio dell'effetto va da alcuni giorni a 4 mesi Sindrome articolare

Diagnosi di artrite del ginocchio

La mortalità nell'artrite giovanile è bassa. La maggior parte dei decessi è associata allo sviluppo di amiloidosi o complicanze infettive nei pazienti con una variante sistemica dell'artrite reumatoide giovanile, spesso risultanti da una terapia a lungo termine con glucocorticoidi. Nell'amiloidosi secondaria, la prognosi è determinata dalla possibilità e dal successo del trattamento della malattia sottostante.

Il trattamento viene effettuato solo dopo la diagnosi. È necessario escludere malattie come la spondilite anchilosante, l'artrite psoriasica, l'artrite reattiva, la sindrome di Reiter, il lupus eritematoso sistemico, il tumore, la spondilite anchilosante. In presenza di malattie reumatiche nei bambini, il trattamento dovrebbe essere completo.

coinvolgimento nel processo delle articolazioni;

La 10a classificazione internazionale delle malattie (ICD 10) elenca le varietà di patologie delle articolazioni e dei tessuti connettivi sotto i codici M05 (sieropositiva), M06 (sieronegativa) e M08 (giovanile) artrite reumatoide. Viene classificata la poliartrite reumatoide, che nell'ICD è sotto il codice M13.0, come altre artriti, a seconda della presenza del fattore reumatoide nel sangue.

Osservazione ambulatoriale a lungo termine.

Tenosinovite nell'area dell'articolazione del polso e della mano Borsite, in particolare nell'area dell'articolazione del gomito Danno all'apparato legamentoso con sviluppo di ipermobilità e deformità Danno muscolare: atrofia muscolare, miopatie, più spesso medicinali (steroidi, nonché durante l'assunzione di derivati ​​della penicillamina o dell'aminochinolina). 4.​

La terapia balneologica è una procedura molto efficace in un programma completo per il trattamento dell'artrite dell'articolazione del ginocchio. Tuttavia, questa direzione riabilitativa è indicata per quei pazienti che non hanno malattie gravi sistema cardiovascolare, neoplasie di natura maligna e non si sono verificati precedenti infarti o ictus. Tutte le procedure che utilizzano componenti biologici terapeutici sono prescritte con grande cura.​

Inibizione dell'attività funzionale di macrofagi e neutrofili, inibizione della produzione di immunoglobuline e RF.

Trattamento

A causa dell'eziologia sconosciuta dell'artrite reumatoide giovanile, la prevenzione primaria non viene eseguita.

Il trattamento dell'artrite reumatoide giovanile comprende la limitazione dell'attività motoria, l'evitare l'insolazione, l'uso di FANS per eliminare il dolore e l'infiammazione, immunosoppressori, terapia fisica, fisioterapia.

• un leggero aumento della temperatura corporea;
• La poliartrite è intesa come lesioni multiple sistemiche delle articolazioni, in cui non solo quasi tutti i tipi di articolazioni si infiammano e si distruggono, simultaneamente o in sequenza, ma anche altri sistemi di organi. A volte il risultato di una forma trascurata di poliartrite può essere la disabilità. La poliartrite reumatoide può agire come una malattia indipendente come un'artrite reumatoide infettiva non specifica e talvolta è una conseguenza di altre malattie: sepsi, gotta, reumatismi. Anche chi ha i denti cattivi dovrebbe diffidare della malattia, ma la parola "odontoiatria" è inaccettabile nel lessico.
• L'osservazione viene effettuata insieme a uno specialista: un reumatologo e un medico distrettuale (di famiglia). La competenza di un reumatologo include fare una diagnosi, scegliere una strategia di trattamento, insegnare al paziente il regime corretto e condurre manipolazioni intra-articolari. I medici di base sono responsabili dell'organizzazione della gestione sistematica del paziente; effettuano anche il monitoraggio clinico. Durante ogni visita, il paziente viene valutato: la gravità del dolore alle articolazioni su una scala puntuale, la durata della rigidità mattutina in minuti, la durata del malessere, il numero di articolazioni gonfie e doloranti, l'attività funzionale.
• Manifestazioni sistemiche
• A39.8

Poiché esistono molte varietà di artrite e patologie articolari, è necessario consultare un medico ai primi segni della malattia. Prima vengono determinate le cause del processo infiammatorio, maggiore è la probabilità di curare completamente la malattia.

Anemia, aumento della VES, aumento dei livelli di PCR correlati all'attività dell'AR Il liquido sinoviale è torbido, con bassa viscosità, la leucocitosi è superiore a 6000 / μl, neutrofilia (25-90%) RF (da AT a IgG di classe IgM) è positiva in 70-90% dei casi La sindrome di Sjögren rileva ANAT, da AT a Ro / La OAM (proteinuria nell'ambito della sindrome nefrosica causata da amiloidosi renale o glomerulonefrite origine medicinale) Un aumento della creatinina, urea sierica (valutazione della funzionalità renale, passaggio necessario nella selezione e nel controllo del trattamento).

La malattia non è limitata dall'età, ma alle donne di mezza età viene diagnosticata questa diagnosi un po 'più spesso rispetto ai rappresentanti della metà più forte. Un'eccezione è l'artrite reattiva infettiva, che viene diagnosticata principalmente negli uomini più anziani (più dell'85% dei pazienti con artrite reattiva sono portatori dell'antigene HLA-B27).

A seconda del tipo di classificazione, la malattia ha i seguenti nomi: artrite giovanile (ICD-10), artrite idiopatica giovanile (ILAR), artrite cronica giovanile (EULAR), artrite reumatoide giovanile (ACR).

Spesso, le articolazioni del rachide cervicale sono coinvolte nel processo. La sindrome articolare è caratterizzata da:

Nuovi metodi

Questa malattia è difficile da curare. L'unica cosa che i pazienti possono sperare è una remissione a lungo termine, quando l'ospedale non diventa una seconda casa. Nelle prime fasi, questo può essere spesso raggiunto, ma nella maggior parte dei casi i sintomi si ripresentano e persino peggiorano.

​Valutare e dedurre il tasso di miglioramento (20%, 50%, 70%) utilizzando i punteggi punteggi delle articolazioni gonfie punteggi delle articolazioni dolenti di almeno 3 punteggi su 5 punteggio di attività globale in base al punteggio di attività complessiva del paziente in base al punteggio del medico del paziente dolore disabilità dell'emocromo in fase acuta (VES, CRP) (quantificata mediante questionari standardizzati).

Artrite e movimento. Gordon N.F.​

Programmi di riabilitazione

Soppressione della sintesi del collagene, inibizione dell'attività dei T-helper di tipo I e dei linfociti B, distruzione del CEC

L'artrite dell'articolazione del ginocchio può essere diagnosticata a casa se si esaminano attentamente i sintomi della malattia. Indipendentemente dall'eziologia, sintomi come gonfiore, arrossamento della zona articolare, malessere generale, segni esterni deformità del tessuto articolare.

​Illimitato (qualsiasi età)​

Vale la pena soffermarsi sull'artrite reumatoide (RA), che è Malattie autoimmuni con eziologia poco chiara. La malattia è una patologia comune: circa l'1% della popolazione soffre. Molto raramente si verificano casi di autoguarigione, nel 75% dei pazienti si ha una remissione stabile; nel 2% dei pazienti la malattia porta alla disabilità.​

M08. Artrite giovanile.

Rigidità al mattino che dura fino a 1 ora o più;

1. L'obiettivo della terapia per l'artrite reumatoide è ridurre il dolore reumatico, ridurre l'infiammazione, migliorare la mobilità articolare e prevenire la completa immobilità del paziente. I principi di base che guidano qualsiasi clinica che tratta l'artrite reumatoide sono la complessità e la coerenza. Ben collaudato trattamento termale attraverso fanghi terapeutici.
2. Riabilitazione.
3. Associazione reumatologica americana (1987)

ICD 10. Classe XIII (M00-M25) | Pratica medica - medicina moderna delle malattie, loro diagnosi, eziologia, patogenesi e metodi di cura delle malattie

Articolazioni periferiche e lesioni infiammatorie sistemiche degli organi interni.

2 Osso del gomito dell'omero della spalla

Elevata attività clinica e di laboratorio di RA

Tuttavia, non ci si dovrebbe chiedere come trattare l'artrite dell'articolazione del ginocchio da soli, specialmente usando ricette dubbie della medicina popolare. Questo può portare a conseguenze irreversibili. La decisione su come trattare l'artrite del ginocchio viene presa solo dopo un esame completo.​

Di regola, più vecchio

Con questa malattia, la superficie interna delle articolazioni (cartilagine, legamenti, ossa) viene distrutta e sostituita da tessuto cicatriziale. Il tasso di sviluppo dell'artrite reumatoide non è lo stesso, da diversi mesi a diversi anni. Peculiarità quadro clinico l'uno o l'altro tipo di infiammazione delle articolazioni consente di sospettare la malattia e prescrivere gli esami necessari per confermare la diagnosi. In accordo con l'ICD-10, l'AR è classificato come sieropositivo (codice M05), sieronegativo (codice M06), giovanile (codice MO8)

M08.0. Artrite reumatoide giovanile (giovanile) (sieropositiva o sieronegativa).​

gonfiore nell'area articolare;

Il primo stadio è la soppressione del processo autoimmune, che in realtà porta alla distruzione dei tessuti, al dolore, alla perdita della capacità di movimento. Questo è seguito da un trattamento antinfiammatorio, pulizia completa del corpo dai prodotti metabolici tossici. Durante il periodo di remissione, ripristinano la circolazione sanguigna, aumentano l'efficienza delle articolazioni e normalizzano il metabolismo. Tutte queste fasi combinano metodi di trattamento sia medici che fisioterapici.​

ARTROPATIA INFETTIVA (M00-M03)

La terapia fisica gioca un ruolo importante. Sanatorio - il trattamento del resort è raccomandato durante il periodo di attività minima o remissione. Per correggere le deformità vengono utilizzate ortesi - dispositivi ortopedici individuali in materiale termoplastico, indossati di notte.​​Almeno 4 dei seguenti Rigidità mattutina > 1 ora articolare - osso, ulna Dose iniziale di 250 mg/die con un graduale aumento a 500-1000 mg/die; dose di mantenimento - 150-250 mg / giorno

M00 Artrite piogenica

I medici devono determinare la natura della malattia al fine di prescrivere un trattamento adeguato. Riferimento al laboratorio e ricerca strumentale dare traumatologi-ortopedici, chirurghi, reumatologi. Il regime di trattamento è sviluppato da uno specialista specializzato (può essere un fisiatra, un dermatologo-venereologo, un cardiologo e altri medici) Natura del processo Alcuni tipi di artrite colpiscono solo bambini e adolescenti, quindi dovrebbero essere individuati in un riga separata M08.1. Spondilite anchidotica giovanile (giovanile) Dolore; Il trattamento di base è la soppressione del processo autoimmune attraverso tali farmaci: metotrexato, sulfasalazina e leflunomide. In termini di riduzione al minimo degli effetti collaterali, questi ultimi differiscono, questo dovrebbe essere preso in considerazione dal fatto che tutti richiedono un uso a lungo termine (almeno sei mesi) Caratteristiche nelle donne in gravidanza Artrite M06 - 4 polso della mano, articolazioni tra queste dita , ossa, metacarpo Eruzione cutanea, dispepsia, epatite colestatica, mielosoppressione codice M08) colpisce i bambini dopo infezioni batteriche e virali. Di norma, un ginocchio o un'altra grande articolazione si infiamma. Il bambino ha dolore con qualsiasi movimento, gonfiore nell'area articolare. I bambini zoppicano, si alzano a malapena la mattina. In assenza di trattamento, si sviluppa gradualmente la deformità articolare, che non è più possibile correggere.

M08.2. Artrite giovanile (giovanile) con esordio sistemico, un cambiamento nell'andatura; anche i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) hanno un effetto analgesico. Ma dovrebbero anche essere usati a lungo, quindi il medico deve scegliere quello che è meglio tollerato dal paziente. Tra i non steroidi, sono ampiamente utilizzati diclofenac, ibuprofene, nimesulide. Tutti colpiscono il tratto gastrointestinale in misura maggiore o minore.La gravidanza migliora il decorso dell'AR, ma dopo il parto c'è sempre una ricaduta dovuta all'iperprolattinemia. I FANS nel primo trimestre di gravidanza e 2 settimane prima del parto sono indesiderabili (nel primo trimestre - il rischio di un effetto teratogeno, prima del parto - la minaccia di sviluppare debolezza del travaglio, sanguinamento, chiusura precoce del dotto arterioso nel feto) . I sali d'oro, gli immunosoppressori sono controindicati per le donne in gravidanza. Esistono prove della relativa sicurezza dell'uso di farmaci aminochinolinici e sulfasalazina, tuttavia, l'effetto atteso dovrebbe essere correlato al possibile rischio.3 o più articolazioni

​Altra artrite reumatoide​​5 Pelvico Gluteo Articolazione dell'anca, regione e regione della coscia, sacro-iliaca, articolazione femorale, osso, bacino Metotrexato (compresse 2,5 mg, fiale 5 mg) Secondo stadio - esami di laboratorio sangue (con infiammazione, c'è un aumento di VES, leucocitosi, un marker infiammatorio CRP e altre reazioni specifiche).

Artrite reumatoide, Malattie e cura dei prodotti popolari e medicinali. Descrizione, applicazione e proprietà curative delle erbe, medicina alternativa

• Sempre cronico

Artrite reumatoide: Breve descrizione

L'artrite infantile reattiva (secondo il codice ICD-10 MO2) si manifesta due settimane dopo il trasferimento infezione intestinale. Se il processo si sviluppa nell'articolazione del ginocchio, i segni esterni sono chiaramente visibili: la pelle diventa rossa, il gonfiore senza confini pronunciati è visibile sotto la rotula. Il bambino ha spesso la febbre, che viene ridotta dai farmaci antipiretici, ma permane il dolore nella zona del ginocchio M08.3. Poliartrite giovanile (giovanile) (sieronegativa) Disfunzione dell'area interessata del corpo Succede che i farmaci non steroidei non sono in grado di alleviare la sofferenza del paziente, quindi la clinica decide sull'uso del glucocorticosteroide (GCS) farmaci - ormoni che possono essere iniettati direttamente nell'articolazione interessata. I GCS hanno molti effetti collaterali, ma sono prescritti in corsi brevi, il che riduce significativamente il rischio.

I fattori di prognosi sfavorevole per l'AR includono: sieropositività nella Federazione Russa all'esordio della malattia sesso femminile giovane età al momento dell'esordio della malattia manifestazioni sistemiche elevata VES, concentrazioni significative di CRP portatore di HLA-DR4 ad esordio precoce e rapida progressione delle erosioni nelle articolazioni basso stato sociale dei pazienti.

6 Polpaccio Fibula Articolazione del ginocchio, osso, tibia Antagonista dell'acido folico; inibisce la proliferazione dei linfociti T e B, la produzione di anticorpi e immunocomplessi patogeni Il terzo stadio è la radiografia. In presenza di artrite, viene rilevata una curvatura della superficie articolare, l'anchilosi ossea Insorgenza della malattia Oltre all'artrite reumatoide infettiva, ai bambini viene spesso diagnosticata una malattia allergica. La malattia inizia improvvisamente in un bambino, immediatamente dopo che gli allergeni entrano nel flusso sanguigno. Le articolazioni si gonfiano rapidamente, c'è mancanza di respiro, orticaria. Può svilupparsi edema di Quincke, spasmo bronchiale. Quando la reazione allergica viene eliminata, i segni dell'artrite scompaiono M08.4. Artrite giovanile (giovanile) pauciarticolare Se l'artrite giovanile colpisce le piccole articolazioni delle dita delle mani o dei piedi, è possibile la deformità delle dita delle mani. Nella forma articolare dell'artrite, si osserva spesso un danno agli organi visivi. Si sviluppa iridociclite o uveite. Ciò può ridurre l'acuità visiva. La forma sieronegativa dell'artrite è più lieve della forma sieropositiva. In quest'ultimo caso, i noduli reumatoidi vengono spesso rilevati nella zona delle articolazioni La medicina moderna, che cura l'artrite reumatoide, utilizza nuovi prodotti biologici che inibiscono l'attività della proteina. Questi farmaci includono etanercept (Enbrel), infliximab (Remicad) e adalimumab (Humira). effetti collaterali hanno significativamente meno e danno un risultato positivo Artrite delle articolazioni delle mani Artrite simmetrica 7 Metatarso della caviglia, Caviglia, articolazione e piede del tarso, altre articolazioni del piede, dita dei piedi RA con manifestazioni sistemiche, alta attività RA, bassa efficacia di altri mezzi di base Quarto stadio: risonanza magnetica, ecografia (assegnata per differenziare l'artrite dall'artrosi, il morbo di Bechterew e la borsite) . Con i segni cancellati che si verificano durante un processo cronico lento, possono essere prescritti ulteriori studi sull'hardware dell'articolazione: tomografia del tessuto articolare, TC, pneumoartrografia L'artrite acuta e improvvisa dell'articolazione del ginocchio può svilupparsi come una malattia indipendente o essere una complicazione dopo infortuni e malattie .M08.8. Altra artrite giovanile Con questa patologia, gli altri spesso soffrono organi importanti. Con una forma sistemica di artrite, possono esserci:

Dati statistici

Artrite reumatoide: cause

Eziologia

caratteristiche genetiche

Patogenesi

Artrite reumatoide: segni, sintomi

Quadro clinico

​8 Altri Testa, collo, costole, cranio, tronco, colonna vertebrale​​7,5-25 mg a settimana per via orale. ricerca di laboratorio(se indicato, una biopsia) Graduale (si sviluppa in mesi, anni) Un'articolazione del ginocchio affetta da artrite si gonfia e quando si muove compare dolore. La pelle nell'area articolare cambia colore (diventa rossa o diventa "pergamena"), ma questo non è un segno affidabile di un processo infiammatorio M08.9. Artrite giovanile, non specificata Esantema I metodi popolari non possono essere l'unico trattamento quando si tratta di poliartrite. È meglio usarli durante la remissione, poiché sono più delicati in termini di effetti collaterali. Nell'infiammazione visibile, i bagni di camomilla hanno funzionato bene Artrite Noduli reumatoidi RF Alterazioni radiologiche Sensibilità - 91,2%, specificità - 89,3%.Reumatoide

Artrite reumatoide: diagnosi

Dati di laboratorio

dati strumentali

Quando si determina il tipo e il grado di artrite reattiva (codice ICD-10), viene esaminato il materiale biologico (esami generali del sangue e delle urine), vengono eseguiti esami urogenitali e oftalmologici, un test per la presenza di HLA-B27, ECG, test del timolo, sial test, determinazione ALT, AST, coltura di fluidi biologici.​​Sintomi​​La principale causa di gonfiore e aumento visivamente evidente della rotula è l'accumulo di liquido all'interno dell'articolazione. Cause di pressione eccessiva sulle pareti del tessuto articolare dolore intenso. Il volume del fluido aumenta costantemente nel tempo, quindi la sindrome del dolore diventa più intensa.L'artrite reumatoide giovanile è una delle malattie reumatiche più comuni e invalidanti che si verificano nei bambini. L'incidenza dell'artrite reumatoide giovanile va da 2 a 16 persone della popolazione infantile di età inferiore ai 16 anni. La prevalenza dell'artrite reumatoide giovanile in diversi paesi va dallo 0,05 allo 0,6%. Le ragazze hanno maggiori probabilità di contrarre l'artrite reumatoide. La mortalità è dello 0,5-1%.Il danno renale per tipo di glomerulonefrite; Le infusioni di gemme di betulla, viola tricolore, ortica, ernia vengono assunte per via orale. Usano anche la raccolta delle erbe, che comprende rosmarino selvatico, camomilla, spago, mirtilli rossi, ginepro (bacche). Questa raccolta di mezza tazza tre volte al giorno prima dei pasti è molto efficace nella poliartrite da scambio Le fasi iniziali dell'AR, la terapia attiva (FANS a dose adeguata + farmaci di base) deve essere iniziata entro i primi 3 mesi dalla diagnosi di AR definita . Ciò è particolarmente importante nei pazienti con fattori di rischio per una prognosi sfavorevole, che includono titoli RF elevati, un aumento pronunciato della VES, danni a più di 20 articolazioni, presenza di manifestazioni extra-articolari (noduli reumatoidi, sindrome di Sjogren, episclerite e sclerite , malattia polmonare interstiziale, pericardite, vasculite sistemica). , sindrome di Felty). L'uso di GC è indicato nei pazienti che non "rispondono" ai FANS o hanno controindicazioni alla loro assunzione in una dose adeguata, e anche come misura temporanea prima dell'inizio dell'effetto dei farmaci di base. La somministrazione intra-articolare di HA è destinata al trattamento della sinovite in 1 o più articolazioni, che integra, ma non sostituisce, il trattamento complesso Artrite Disturbi che colpiscono prevalentemente le articolazioni periferiche (arti)

Artrite reumatoide: metodi di trattamento

Trattamento

Tattiche generali

Modalità

Inoltre, nell'articolazione si depositano cristalli di acido urico, che sembrano sottili punte aghiformi. Feriscono i piccoli vasi, che è la base per lo sviluppo di infezioni associate.Gli adolescenti hanno una situazione molto sfavorevole per l'artrite reumatoide, la sua prevalenza è 116,4 per (nei bambini sotto i 14 anni - 45,8 per), l'incidenza primaria è 28, 3 per (nei ragazzi sotto i 14 anni - 12,6 per).​

Pericardite; Nel periodo di remissione si usano anche frizioni di pepe con cherosene. Tali procedure non solo alleviano il dolore e l'infiammazione, ma penetrano anche nel sangue, purificandolo parzialmente. Sia in ospedale che a casa, è possibile applicare il trattamento del freddo. In ospedale vengono utilizzate le criosaune: cabine speciali con aria refrigerata, che vengono sostituite a casa con impacchi di ghiaccio. Dopo la procedura, che dura circa 10 minuti, le articolazioni vengono massaggiate e impastate. Per una procedura, il raffreddamento viene eseguito tre volte. Durata del trattamento - 20 giorni.​

ICD-10 I pazienti dovrebbero formare uno stereotipo del movimento che contrasti lo sviluppo di deformità (ad esempio, per prevenire la deviazione ulnare, aprire un rubinetto, comporre un numero di telefono e altre manipolazioni non con la mano destra, ma con la mano sinistra).​​ : poliartrite, oligoartrite, monoartrite Reumatoide Nota Inibizione dell'attività proliferativa dei linfociti T e B.

Nonostante il ruolo di primo piano della radiografia nella diagnosi dell'artrite, dobbiamo ricordare che nelle prime fasi della malattia, i cambiamenti patologici non sono sempre visibili nelle immagini. L'artrografia ha un valore informativo per i medici nello studio delle grandi articolazioni e in caso di poliartrite questo metodo diagnostico non è efficace. I test sierologici vengono utilizzati per identificare l'agente eziologico dell'artrite di natura infettiva.

Manifestato con alterazioni della cartilagine e del tessuto osseo

L'artrite del ginocchio è difficile non solo a causa della sindrome del dolore intenso, ma anche a causa dell'attività ridotta sistemi funzionali. Particolarmente colpiti sono i sistemi cardiovascolare ed endocrino. Sono presenti mancanza di respiro, tachicardia, febbricola, sudorazione, disturbi circolatori agli arti, insonnia e altri segni non specifici.

Vengono utilizzate tre classificazioni di malattie: la classificazione dell'American College of Rheumatology (ACR) dell'artrite reumatoide giovanile, la classificazione della European League Against Rheumatism (EULAR) dell'artrite cronica giovanile e la classificazione della International League of Rheumatological Associations (ILAR) dell'artrite idiopatica giovanile.​

infiammazione del muscolo cardiaco;

Prestare particolare attenzione alla dieta. I guaritori raccomandano soprattutto una dieta a base di cibi crudi ampia applicazione mangiare melanzane. In ogni caso, l'artrite reumatoide può essere arginata senza compromettere la qualità della vita del paziente.

M05 Reumatoide sieropositivo

AR con manifestazioni sistemiche.

Il trattamento dell'artrite è un processo lungo e richiede non solo l'attuazione delle raccomandazioni del medico in merito alla terapia farmacologica, ma anche il passaggio di percorsi riabilitativi.

Chirurgia

Classificazione dell'artrite cronica giovanile

Qualsiasi artrite, inserita nell'ICD 10 con i codici M05, M06, M08, M13.0, richiede un'attenzione costante, poiché anche una lunga remissione non aiuterà ad evitare un'esacerbazione spontanea della malattia.

Antifiammatori non steroidei

con manifestazioni sistemiche Sindromi speciali: sindrome di Felty, sindrome di Still negli adulti Questo gruppo comprende artropatie causate da agenti microbiologici

150 mg / giorno, dose di mantenimento - 50 mg / giorno La dieta per l'artrite del ginocchio deve essere rigorosamente osservata. Esclusi alimenti ricchi di carboidrati, carni affumicate, carni grasse, legumi. Con il passaggio alla nutrizione dietetica e l'uso della terapia individuale, si osserva un effetto positivo. In generale, il trattamento dell'artrite dell'articolazione del ginocchio comprende le seguenti aree:

Fortemente espresso fin dall'inizio della malattia

Il primo grado è caratterizzato da moderato sindrome del dolore, c'è una leggera limitazione di movimento durante la rotazione del ginocchio, durante il sollevamento o durante uno squat.​

Previsione

Sinonimi

Abbreviazioni

Con sieroprescrizione Mielosoppressione, attivazione di focolai di infezione cronica Farmaci (compresse, iniezioni, unguenti, gel);

All'inizio moderato, in graduale aumento