Lo studio del liquido sinoviale. Diagnosi di laboratorio del liquido sinoviale nella diagnosi delle patologie articolari. Colore del liquido sinoviale

Lo studio del liquido sinoviale con la sua analisi Proprietà fisiche e descrizione elementi cellulari viene eseguito per diagnosticare varie patologie articolari e monitorare il trattamento in corso. La manipolazione è piuttosto dolorosa, ma necessaria per i pazienti con lesioni di origine sconosciuta escludere un fattore infettivo come causa di malessere. Viene eseguito in regime ambulatoriale con il metodo di puntura (puntura) dell'articolazione con ulteriore estrazione del contenuto. Non provoca complicazioni, ad eccezione di disagio e gonfiore a breve termine.

La sinovia è una sostanza viscosa, trasparente o leggermente giallastra che riempie la cavità interna dell'articolazione. Svolge il ruolo di lubrificazione intra-articolare, previene l'attrito delle teste ossee e la loro usura precoce, migliora la mobilità articolare, funge da ammortizzatore e fornisce trofismo della sostanza ialina.

Normalmente, la quantità di essudato sinoviale non supera i 2-5 ml. Ma con varie lesioni traumatiche, infettive e asettiche, si osserva la comparsa di un "versamento": una quantità eccessiva di liquido intra-articolare.

I motivi principali che possono provocare una tale condizione includono:

• artrite, compresa la gotta;
• borsite;
• sinovite;
• emartro;
• dissezione dell'osteocondrite;
• gonartrosi;
• reumatismi;
• cisti di Baker;
• infezione virale;
• tumori;
• pseudogotta;
• lesioni delle ossa articolari, danni al menisco del ginocchio.

L'accumulo di essudato può essere innescato dalla penetrazione di batteri patogeni nella cavità sinoviale dall'ambiente esterno a seguito di traumi o attraverso sangue e linfa da focolai di infiammazione vicini.

I sintomi dell'accumulo di essudato articolare sono:

• dolore durante il movimento o quando si cerca di piegare un arto;
• gonfiore dell'articolazione interessata;
• iperemia locale e aumento della temperatura locale.

Tutti questi segni indicano alterazioni patologiche nell'articolazione. Per determinare con precisione la causa del loro verificarsi, un certo numero di misure diagnostiche, uno dei quali è la puntura dell'articolazione.

Quando viene ordinato un test del liquido sinoviale?

L'indicazione principale per l'artrocentesi è l'eziologia poco chiara del dolore articolare. La necessità di ricerca può anche sorgere, se necessario, per differenziare artrite e artrosi, o per monitorare l'efficacia della terapia prescritta.

Le principali indicazioni per lo studio della sinovia sono considerate il dolore e il gonfiore dell'articolazione.

Un punto diagnostico molto importante è l'esclusione dell'insorgenza infettiva, poiché l'individuazione e il trattamento tempestivi della malattia determinano in gran parte l'esito del malessere.

Caratteristiche della diagnosi del liquido sinoviale

Una condizione importante per ottenere risultati di ricerca affidabili è la standardizzazione delle tecnologie di elaborazione analisi di laboratorio. Sfortunatamente, oggi non è necessario parlare di metodi uniformi per lo studio dell'essudato articolare. non esiste e principi generali organizzazione del controllo sulla qualità della diagnostica. Pertanto, la variabilità dei risultati dello studio del liquido sinoviale è così spesso osservata.

Forse il nuovo sistema Litos aiuterà a raggiungere un'unica tecnologia diagnostica. Esame completo dell'intero organismo consente di ottenere un quadro olistico della malattia e non un insieme di risultati individuali, a volte difficili da interpretare. Inoltre, la tecnica è in grado di rilevare disturbi nella fase preclinica e monitorare il processo patologico in fase di sviluppo.

Procedura di ricerca

L'artrocentesi deve essere preceduta da una preparazione specifica del paziente. I corticosteroidi iniettati nella cavità articolare possono cristallizzare e portare a un'interpretazione errata dell'analisi. Pertanto, le iniezioni ormonali vengono interrotte una settimana prima della puntura.

Se è impossibile annullare il trattamento con steroidi, il medico lo annota nella scheda del paziente, indicando in quale articolazione e quanto è stato iniettato il farmaco.

La tecnica dell'aspirazione non è complicata ed è descritta in dettaglio in molti istruzioni mediche. La manipolazione viene eseguita nella sala di trattamento di una clinica o di un ospedale in conformità con tutte le raccomandazioni di asepsi. La pelle nell'area di intervento viene trattata con un antisettico, asciugata e perforata con un ago calibro 18, applicato su una siringa da 10 ml.

introduzione Anestetico locale quando si prende un puntato, di solito non vengono utilizzati, poiché una soluzione di novocaina o altri farmaci anestetici può distorcere i risultati diagnostici. Per esame citologico l'essudato viene assunto con un anticoagulante.

Analisi visiva del liquido sinoviale

Dopo aver ricevuto una puntura, è possibile valutare visivamente i suoi parametri fisico-chimici e determinare quale processo avviene nella cavità articolare. Prestare attenzione al colore, alla trasparenza e alla consistenza del liquido. Inoltre, l'essudato viene inviato per la ricerca chimica, ma è l'analisi clinica generale che consente di formulare ipotesi sul decorso infiammatorio o non infiammatorio della malattia.

Principali parametri di studio

Le proprietà fisiche dell'essudato articolare sono valutate in luce trasmessa. La trasparenza viene confrontata rispetto all'acqua distillata, la viscosità viene studiata lungo la lunghezza del coagulo di mucina - normalmente non deve essere inferiore a 3 cm.

In persona sana 1/3 dell'essudato articolare è costituito da proteine ​​e ialuronato; non vi sono residui di fibrina. Può contenere cellule epiteliali e leucociti (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).

Volume

Normalmente, il volume della sinovia non supera i 4 ml, l'articolazione del ginocchio contiene fino a 5 ml di essudato. Con danni alle articolazioni, il volume del liquido può aumentare fino a 25 ml.

Colore

Con le lesioni infiammatorie, il colore sano della sinovia cambia a seconda del tipo di malattia e può diventare verde, grigio, giallo brillante, bianco nuvoloso, rosa. La tonalità rossa e marrone del puntato indica un'emorragia nell'articolazione, più spesso a causa di una lesione.

Trasparenza

Lo studio della trasparenza aiuta anche ad indicare una diagnosi preliminare. Inclusioni estranee, sospensioni o torbidità generale indicano un'elevata concentrazione di cellule, la presenza di lipidi o cristalli.

Viscosità

Lo studio della densità viene effettuato versando da una siringa in un recipiente o applicando una goccia di puntato su una lastra di vetro.

Esistono 3 tipi di densità:

• basso - con una lunghezza del filo di mucina ≤1 cm;
• normale: la fibra è allungata fino a 3 cm;
• alto - la lunghezza dell'essudato mucoso ≥ 3 cm.

Il grado di viscosità dipende dalla saturazione della sinovia con acido ialuronico. Durante il processo infiammatorio, la permeabilità della membrana articolare aumenta e il contenuto viene diluito con il plasma.

impurità

Il sangue nel puntato appare come risultato di traumi, sinovite villezodulare, artrite acuta o in persone che soffrono di emofilia.

Inoltre, nell'essudato possono essere presenti altre inclusioni estranee. Ad esempio, i corpi di riso fluttuanti sono tipici dell'artrite reumatoide: frammenti di fili di fibrina sciolti.

citosi

L'esame citologico dell'essudato viene effettuato in una camera di conteggio. Il contenuto cellulare della sinovia è rappresentato dall'epitelio della capsula articolare e dai leucociti. Quest'ultimo non dovrebbe essere più di 600 in mm 3.

Con un'infiammazione moderata, la leucocitosi sale a 2000 in 1 μl, con un'infiammazione grave può raggiungere 76000 in mm 3. L'artrite settica è caratterizzata da un aumento del numero di globuli bianchi fino a 100.000. Anche il numero di neutrofili aumenta - fino al 90%.

Ricerca batteriologica

Se si sospetta una causa batterica, il puntato viene sottoposto a esame batterioscopico. Per fare questo, una goccia di liquido viene posta su una lastra di vetro e colorata secondo il metodo di Gram e Ziehl-Neelsen.

Negli strisci finiti possono comparire spirochete, bastoncini di Koch, diplococchi, streptococchi o stafilococchi. Per isolare e stabilire il tipo di agente patogeno, viene eseguito uno studio batteriologico. L'analisi aiuta a identificare la sensibilità dell'agente patogeno a un gruppo specifico di antibiotici e a prescrivere un trattamento eziotropico.

Microscopia polarizzante per la rivelazione di cristalli

Questo tipo di ricerca è necessario per il rilevamento e l'identificazione dei cristalli contenuti nel liquido articolare. Tuttavia, solo gli urati ei sali di pirofosfato di calcio hanno valore diagnostico per un reumatologo.

I cristalli di acido urico sembrano punte lunghe e sottili.

I primi hanno la forma di aghi affilati e sono un sintomo di gotta, i secondi assomigliano a bastoncini o rombi corti e si trovano nella pseudogotta.

Come diagnosticare una malattia in base ai risultati dello studio

Lo sviluppo di un focolaio infiammatorio nell'articolazione porta a un cambiamento istantaneo nella composizione del liquido sinoviale. Inoltre, alcune malattie hanno deviazioni molto caratteristiche e facilmente riconoscibili che sono applicabili nella diagnosi differenziale.

Uniamo tutte le anomalie dei parametri fisici e chimici e la loro interpretazione in una tabella comparativa.

Per la diagnosi finale, oltre allo studio del liquido sinoviale, sono necessari anche altri dati, ovvero: esami del sangue e delle urine di laboratorio, i risultati degli studi strumentali. Solo un confronto di tutti i risultati darà un quadro clinico della malattia nel suo insieme.

Il prezzo per un esame clinico generale del liquido articolare non supera 1 mille rubli. L'analisi microbiologica costerà 800-900 rubli, lo studio del polarizzatore - 1500 rubli.

Trattamento del liquido sinoviale in eccesso

Nella prima fase della terapia, ricorrono più spesso a una puntura dell'articolazione per rimuovere l'essudato in eccesso e pulire la cavità sinoviale. Viene quindi somministrato un antimicrobico per prevenire l'infezione.

Durante il periodo di trattamento, è necessario ridurre il carico sull'arto interessato. Per questi scopi vengono utilizzate bende o bende di fissaggio, a volte viene applicata una stecca. Eseguire questa operazione dopo l'aspirazione, indossare il dispositivo per almeno una settimana.

Per ridurre il rischio di complicanze, vengono prescritti farmaci. Comprende i seguenti gruppi di farmaci:

• FANS in compresse e unguenti - Diclofenac, Indomethacin, Nise, Ibuprofen;

• agenti immunostimolanti e restitutivi - Activanad-N, Vitamax, Cropanol, FiBS;
• preparazioni di calcio.

Con la natura infettiva della malattia, vengono prescritti farmaci antimicrobici con un ampio spettro di influenza: claritromicina, amoxiclav, azitromicina. L'artrite gottosa necessita di una terapia di base aggiuntiva con uricodepressivi e uricosurici.

Se stiamo parlando di accumulo cronico di essudato con esacerbazioni costanti, tutte queste misure dovrebbero durare per tutta la vita.

Al fine di evitare un'altra ricaduta, si raccomanda al paziente di seguire una dieta, proteggere l'articolazione da lesioni e ipotermia, impegnarsi in una terapia fisica e sottoporsi regolarmente a un corso di fisioterapia.

Conclusione

Lo studio del liquido sinoviale deve essere preso molto sul serio: un problema simile può essere un segno di gravi patologie articolari. E quindi, qualsiasi esibizione amatoriale e l'uso di ricette popolari in questo caso non è appropriato e pericoloso. Tutte le azioni devono essere concordate con il medico ed eseguite solo sotto la sua supervisione.

L'analisi del liquido sinoviale, a seconda dei risultati (aspetto, conta leucocitaria totale e proporzione di neutrofili, presenza o assenza di sangue e risultati dell'esame batteriologico), distingue quattro classi principali di liquido sinoviale (SF). Le caratteristiche di SF variano ampiamente e possono cambiare durante il trattamento. Pertanto, nella diagnosi di artrite, la classe SF serve solo come linea guida generale.

Analisi visiva del liquido sinoviale

Alcune caratteristiche di SF consentono al medico di suggerire una causa. La trasparenza riflette la densità di una particolare sostanza nel fluido. La normale SF o SF di un paziente con osteoartrosi è incolore e trasparente. Al contrario, nel lupus eritematoso sistemico e nell'artrite reumatoide non grave, il liquido sinoviale è traslucido e nell'artrite infettiva è opaco. In generale, la trasparenza del liquido sinoviale infiammatorio dipende dal numero di leucociti. Per l'analisi del liquido sinoviale di un paziente con artrite, è caratteristica la xantocromia, che è associata alla penetrazione degli eritrociti dalla membrana sinoviale infiammata nella SF e alla rottura dell'eme. SF rossa o sanguinante si verifica con sanguinamento associato a trauma, emofilia, sinovite villonodulare pigmentata e altri processi patologici. Altre sostanze che possono ridurre la trasparenza del SF includono lipidi, cristalli (come duodeno, acido urico monosodico o idrossiapatite) e prodotti di degradazione accumulati in forme distruttive di artrite (come grave artrite reumatoide o artropatia di Charcot).

Normalmente il liquido articolare è viscoso per la presenza di acido ialuronico. Nelle artropatie infiammatorie, gli enzimi scompongono l'acido ialuronico, il che porta a una diminuzione della viscosità del liquido articolare. Quando una goccia di normale SF viene espulsa da una siringa, la sua tensione superficiale è tale che il pennacchio o il filo di liquido viene allungato di 10 cm prima che la goccia si rompa. Più forte è l'infiammazione nell'articolazione, più cellule infiammatorie al suo interno e maggiore è la concentrazione di enzimi attivati ​​che distruggono l'acido ialuronico. Allo stesso tempo, il filo dell'SF infiammatorio è allungato di non più di 5 cm Nell'ipotiroidismo si osserva un liquido articolare molto viscoso che forma un lungo filo. Inoltre, il contenuto di acido ialuronico nel liquido sinoviale viene determinato aggiungendo alcune gocce di una soluzione al 2% di acido acetico. Nella SF normale si forma un complesso proteico-ialuronico insolubile stabile, chiamato coagulo di mucina. La SF infiammatoria forma un coagulo di mucina lasso, facilmente frammentabile, che riflette un cambiamento nella struttura dell'acido ialuronico.

Conteggio delle cellule

Il numero di leucociti e la loro composizione è una delle caratteristiche più preziose dell'analisi del liquido sinoviale. Il liquido sinoviale normale contiene meno di 200 cellule/mm3. Con l'artropatia non infiammatoria, il numero di leucociti raggiunge 2000 cellule / mm3. Nell'artrite non infettiva, il numero di leucociti varia ampiamente: da 2000 a 100.000 cellule/mm3. Mentre la conta dei globuli bianchi nell'artrite autoimmune varia tipicamente da 2.000 a 30.000 cellule, non è raro che l'artrite reumatoide raggiunga 50.000 cellule/mm3 o più. Nei pazienti con artrite causata da cristalli (p. es., gotta acuta), la conta leucocitaria di solito supera 30.000 cellule/mm3 e 50.000-75.000 cellule/mm3 non è raro. Più la conta dei globuli bianchi è vicina a 100.000 cellule/mm3, maggiore è la probabilità di artrite settica. Sebbene la conta leucocitaria possa superare 100.000 cellule/mm3 in alcuni pazienti affetti da artropatie cristalline, artrite reumtoide e persino artropatie sieronegative, una volta ottenuto tale risultato nel liquido sinoviale, il trattamento empirico dell'artrite settica deve essere iniziato fino a quando non si ottengono prove microbiologiche per escludere l'infezione .

Un numero di globuli bianchi inferiore a 100.000 cellule non esclude una possibile infezione. I pazienti con artrite infiammatoria cronica (come LES o artrite psoriasica) sono a maggior rischio di infezione articolare, in primo luogo a causa del danno strutturale dell'articolazione dovuto all'infiammazione cronica; in secondo luogo, a causa dell'effetto immunosoppressivo dei farmaci utilizzati per curare queste malattie. Inoltre, molti farmaci modificanti la malattia per tali malattie (in particolare, metotrexato, ciclosporina, leflunomide, azatioprina, ciclofosfamide e altri farmaci citotossici) sono in grado di sopprimere la risposta dei leucociti all'infezione e ridurre illusoriamente il numero di leucociti nel SF. Rispetto all'infezione batterica, i processi più indolenti (come la tubercolosi o l'infezione fungina) tendono ad avere un numero inferiore di leucociti nell'analisi del liquido sinoviale; di solito sangue nel liquido sinoviale

La presenza di sangue nell'articolazione è solitamente dovuta a un trauma acuto. Se durante l'artrocentesi viene rilevata l'emartro, è necessario evacuare completamente il fluido sanguinante per prevenire la formazione di sinechia, che riduce il raggio di movimento nell'articolazione lesa. L'emartro si trova talvolta nell'artropatia di Charcot, che è associata a un trauma cronico all'articolazione colpita. In assenza di una storia di trauma, SF sanguinante può essere dovuto all'aspirazione traumatica. In tali situazioni, il sangue nel SF è distribuito in modo non uniforme e il medico ha difficoltà a eseguire la procedura. Se la puntura non è stata traumatica, ma è stato ottenuto sangue nell'analisi del liquido sinoviale, è necessario escludere diversi motivi. L'emartro ricorrente si verifica spesso in pazienti con disturbi dell'emostasi della coagulazione (come emofilia e malattia di von Willebrand), patologia piastrinica e in pazienti che assumono anticoagulanti. La SF dei pazienti con sinovite villonodulare pigmentata è sempre emorragica o xantocromica. La pigmentazione è associata all'emosiderina, che si accumula a causa di ripetute emorragie nell'articolazione. La SF emorragica si trova spesso in pazienti con tubercolosi, così come in pazienti con tumori locali o metastatici. I pazienti con malattie congenite, metastatiche o emorragiche (come la sindrome di Ehlers-Danlos, lo pseudoxantoma elastico, l'anemia falciforme o lo scorbuto) a volte sviluppano anche emartro.

cristalli

Sebbene i cristalli nel liquido sinoviale possano essere identificati diversi giorni dopo la raccolta, si raccomanda di utilizzare campioni freschi preparati immediatamente dopo l'aspirazione. Per prevenire la coagulazione del SF prima dello studio, vengono utilizzati solo sodio eparina e acido etilendiamminotetraacetico, poiché l'eparina di litio e l'ossalato di calcio provocano la formazione di cristalli birifrangenti che interferiscono con l'analisi. Inoltre, il vetrino con la preparazione SF deve essere coperto con un vetrino coprioggetto, poiché talco, polvere e altri corpi estranei possono assomigliare a cristalli.

Un esame completo per la presenza di cristalli richiede la microscopia a luce polarizzante con un compensatore rosso aggiuntivo, sebbene i cristalli di urato di sodio possano essere visti al microscopio ottico convenzionale. La piastra polarizzante inferiore (polarizzatore), posta tra la sorgente luminosa e il campione in studio, blocca tutte le onde luminose, ad eccezione di quelle. che oscillano nella stessa direzione. La seconda piastra polarizzante (analizzatore) si trova tra la preparazione del test e l'occhio del ricercatore, ad un angolo di 90° rispetto al polarizzatore. La luce non raggiunge l'occhio del ricercatore e al microscopio vede solo il campo oscuro. Una preparazione birifrangente o anisotropa rifrange le onde luminose che passano attraverso un polarizzatore in modo che passino attraverso l'analizzatore e l'osservatore vede oggetti bianchi su uno sfondo scuro. Se un compensatore del primo ordine viene posizionato tra il polarizzatore e l'analizzatore, il campo di fondo diventa rosso e i cristalli birifrangenti diventano gialli o blu, a seconda delle loro caratteristiche e dell'orientamento rispetto all'asse delle onde luminose lente che passano attraverso il compensatore rosso.

Passando attraverso il compensatore rosso, la luce viene rifratta e biforcata: due onde luminose, veloci e lente, sono perpendicolari tra loro. Un fenomeno simile si verifica quando la luce passa attraverso un cristallo birifrangente. I cristalli anisotropici di urato di sodio sono a forma di ago. Le oscillazioni delle onde veloci sono orientate lungo il loro asse lungo. Se l'asse lungo del cristallo di urato di sodio è parallelo alla direzione dell'onda di luce lenta che passa attraverso il compensatore rosso, si verifica uno schema di interferenza di vibrazioni lente e veloci con sottrazione del colore, risultando in giallo. Un cristallo giallo il cui asse lungo è parallelo all'onda di luce lenta del condensatore rosso è convenzionalmente chiamato birifrangente negativo. Se l'onda lenta di vibrazioni di un cristallo birifrangente è parallela al suo asse lungo. e l'asse lungo del cristallo è parallelo al raggio lento del compensatore rosso, l'effetto somma delle vibrazioni lente più lente risulta in blu. Un cristallo blu il cui asse lungo è parallelo all'onda di luce lenta del compensatore rosso è condizionalmente chiamato positivamente birifrangente. Ad esempio, i cristalli WPC sono positivamente birifrangenti. Con una proprietà di birifrangenza fortemente pronunciata, i cristalli anisotropici sono luminosi e ben distinguibili, con uno debole, i cristalli sono difficili da distinguere e i loro confini vengono cancellati.

Quando si identificano i cristalli, si tiene conto della loro forma e delle caratteristiche di birifrangenza. I cristalli aciculari di urato di sodio sono caratterizzati da una forte anisotropia negativa. Al contrario, i cristalli WPC corti a forma di diamante hanno un'anisotropia positiva. I cristalli di ossalato di calcio osservati nell'ossalosi primaria o nell'insufficienza renale cronica sono a forma di bastoncello o tetraedrici e hanno birifrangenza positiva. I cristalli di colesterolo sono piatti oa forma di scatola e hanno angoli frastagliati e sono spesso impilati uno sopra l'altro. Le sferule con doppia rifrazione a forma di croce di Malta sono solitamente rappresentate da lipidi. Tuttavia, si suggerisce che anche alcune forme di urato o apatite possano assumere una forma simile. Di norma, i cristalli di idrossiapatite sono difficili da rilevare nel liquido sinoviale. in parte a causa della loro mancanza di birifrangenza. Tuttavia, a volte formano grappoli abbastanza grandi da poter essere identificati colorando con rosso alizarina. Infine, cristalli di glucocorticoidi. i farmaci iniettati nell'articolazione ai fini del trattamento possono avere proprietà di birifrangenza, il che porta a un'interpretazione errata del quadro microscopico da parte di uno specialista inesperto.

I cristalli intracellulari nell'analisi del liquido sinoviale sono indicativi di artropatia cristallina. Tuttavia, anche se vengono rilevati cristalli, la coinfezione deve essere esclusa. Inoltre, il paziente può avere contemporaneamente diverse malattie associate alla deposizione di cristalli. Ad esempio, fino al 15% dei pazienti con gotta ha anche una malattia causata dalla deposizione di cristalli duodenali. È importante identificare tutte le varianti di cristalli, poiché il trattamento dipende da questo. Un paziente con gotta cronica di solito necessita solo di una terapia ipouricemica (e possibilmente di colchicina profilattica). Tuttavia, il trattamento di una combinazione di gotta e una malattia associata alla deposizione di cristalli duodenali richiede l'uso a lungo termine di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sullo sfondo di una terapia ipouricemica continua.

I tentativi di aspirare l'articolazione infiammata non hanno sempre successo. Ad esempio, è difficile perforare una prima articolazione metatarso-falangea infiammata. Tuttavia, se nella siringa viene mantenuta una pressione negativa mentre si estrae l'ago dai tessuti articolari o periarticolari, la quantità di liquido interstiziale nell'ago è generalmente sufficiente per la microscopia polarizzante e il rilevamento dei cristalli. Hai solo bisogno di rimuovere l'ago dalla siringa, riempire la siringa di aria, riattaccare l'ago e spremere il suo contenuto su un vetrino. Questo metodo è particolarmente efficace per trovare cristalli di urato di sodio nella gotta.

Esame batteriologico del liquido sinoviale

La monoartrite deve sempre essere considerata infettiva fino a prova contraria. Per la diagnosi della maggior parte delle infezioni batteriche, sono necessari e sufficienti la colorazione di Gram, l'esame batteriologico e il test di sensibilità. Di norma, il liquido sinoviale deve solo essere inserito in una provetta batteriologica sterile e inviato al laboratorio per i test di routine. Sfortunatamente, alcune infezioni comuni sono difficili da coltivare, quindi una coltura negativa e il risultato della colorazione di Gram non escludono necessariamente l'infezione. Ad esempio, i risultati della coltura del liquido sinoviale sono negativi in ​​oltre il 20% dei pazienti con artrite gonococcica, anche quando come mezzo di coltura viene utilizzato l'agar cioccolato. Inoltre, è difficile coltivare la tubercolosi dal liquido sinoviale e sono necessari metodi e mezzi speciali per la coltivazione di agenti patogeni anaerobici o fungini. A volte le infezioni da micobatteri e funghi vengono rilevate solo con una biopsia sinoviale. L'inizio precoce della terapia antibiotica è importante, poiché le infezioni batteriche possono portare rapidamente alla distruzione delle articolazioni. Il trattamento deve essere iniziato in base ai risultati della conta leucocitaria, della colorazione di Gram e, se necessario, aggiustato in base alla coltura e ai test di sensibilità.

Questa procedura viene eseguita per diagnosticare varie malattie infiammatorie delle articolazioni e processi distrofici. Le formazioni ossee e cartilaginee delle articolazioni sono rivestite da una membrana sinoviale costituita da tessuto connettivo. Le cellule di questa membrana producono e secernono nel fluido della cavità articolare - sinoviale, che ha funzioni come metaboliche, locomotorie, trofiche e di barriera, che svolgono un ruolo importante nell'attuazione delle funzioni articolari. Riflette i processi che si verificano nel tessuto cartilagineo e nella membrana sinoviale, reagisce rapidamente in presenza di infiammazione dell'articolazione. Il liquido sinoviale è un componente importante dell'articolazione e, in larga misura, ne determina lo stato morfofunzionale.

Normalmente, c'è una moderata quantità di liquido sinoviale nell'articolazione, tuttavia, in alcune malattie delle articolazioni si forma un versamento articolare, che viene esaminato. Il liquido sinoviale si ottiene perforando un'articolazione, il più delle volte grandi articolazioni (ginocchio, gomito). La condizione principale per eseguire una puntura dell'articolazione è la sua sterilità.

La diagnostica standard del liquido sinoviale comprende l'analisi macroscopica (volume, colore, viscosità, torbidità, coagulo di mucina), conta cellulare, microscopia della preparazione nativa, esame citologico della preparazione colorata.

Normalmente si nota un colore giallo paglierino (giallo chiaro) del liquido, mentre il colore può rimanere giallo nell'artrite, nella spondilite anchilosante. Con l'infiammazione, il colore del liquido sinoviale cambia a seconda della natura dei cambiamenti nella membrana sinoviale. Vale la pena notare che nell'artrite reumatoide e psoriasica, il colore varia dal giallo al verde. In caso di lesioni batteriche o traumatiche, il colore del liquido sinoviale può avere il colore delle "foglie di carne".

In un'articolazione sana, il liquido sinoviale è chiaro. Con l'artrite reumatoide, psoriasica o settica, diventa torbido.

La viscosità può variare in modo significativo a seconda del pH, della concentrazione di sale, della presenza di farmaci introdotti precocemente nell'articolazione, nonché del grado di polimerizzazione dell'acido ialuronico. Un alto livello di viscosità si osserva con cambiamenti traumatici e lupus eritematoso sistemico e una diminuzione di questo indicatore è più spesso osservata con reumatismi, sindrome di Reiter, artrite reumatoide, gottosa e psoriasica, artrosi, spondilite anchilosante.

Una caratteristica importante del liquido sinoviale è la capacità di formare un coagulo di mucina dopo essersi mescolato con acido acetico, mentre un coagulo sciolto è più spesso determinato con l'infiammazione dell'articolazione.

Allo stesso tempo, l'esame microscopico del liquido sinoviale è il principale nel determinare la patologia dell'articolazione.

Un importante valore diagnostico è il conteggio del numero di cellule nella preparazione (normalmente fino a 200 cellule/µl). Un aumento del numero di cellule (citosi) permette di differenziare malattie infiammatorie e degenerative e valutare la dinamica del processo infiammatorio. La citosi pronunciata (30.000-50.000) è caratteristica di un periodo acuto di infiammazione in qualsiasi artrite, la citosi moderata (fino a 20-30.000) è nota nella pseudogotta, nella sindrome di Reiter, nell'artrite psoriasica. La citosi insignificante è caratteristica principalmente dell'artrite microcristallina. Una citosi superiore a 50.000 nella maggior parte dei casi indica la presenza di artrite batterica.

Un'ampia varietà di cristalli può essere identificata nel liquido sinoviale. Tuttavia, solo due tipi di essi hanno valore diagnostico. I cristalli di urato di sodio sono un segno di gotta e i cristalli di pirofosfato di diidrogeno di calcio si trovano nella pseudogotta. Questi cristalli possono essere identificati con la microscopia polarizzante.

Normalmente, nel liquido sinoviale si trovano anche cellule di origine tissutale (sinoviociti, istiociti), nonché elementi del sangue. Questi sono prevalentemente linfociti, meno spesso - neutrofili e monociti. Con l'infiammazione nel liquido sinoviale, possono verificarsi forme speciali di neutrofili - i ragociti. Le loro cellule hanno un aspetto "cellulare" dovuto all'inclusione di immunocomplessi nel citoplasma. Questo è il sintomo più caratteristico dell'artrite reumatoide. In alcune condizioni (sinovite allergica, tubercolosi, artrite sullo sfondo di neoplasie), le cellule mononucleate predominano nel liquido sinoviale.

Il contenuto proteico nel liquido sinoviale è notevolmente inferiore a quello del sangue ed è (10-20 g/l). Nell'osteoartrosi e nell'artrite post-traumatica non viene rilevato un aumento significativo delle proteine. Nelle artropatie infiammatorie, il livello di proteine ​​nel liquido sinoviale sale a più di 20 g/l. Allo stesso tempo, si può notare un aumento del livello di lattato deidrogenasi, indicatori di fase acuta nelle malattie infiammatorie delle articolazioni (più spesso proteina C-reattiva).

Un marker meno sensibile di infiammazione dell'articolazione è una diminuzione dei livelli di glucosio, con una diminuzione significativa più spesso osservata nell'artrite batterica.

L'esame microscopico dello striscio può rivelare gonococchi, clamidia e cocchi gram-positivi. Inoltre, l'esame microscopico può rivelare la presenza di un processo fungino. A volte è necessario ricorrere alla semina del liquido sinoviale sulla microflora patogena per chiarire la natura del processo infettivo e determinare la sensibilità agli antibiotici.

Lo studio del liquido sinoviale rimane uno dei metodi diagnostici più importanti nelle malattie infiammatorie articolari. Tuttavia, l'interpretazione dei dati di questo metodo dovrebbe essere eseguita da un reumatologo, tenendo conto dell'anamnesi, dell'esame, nonché dei dati strumentali e di laboratorio.
metodi di ricerca.

La puntura delle articolazioni infiammate e il successivo esame del liquido sinoviale devono essere eseguiti solo dopo un consulto con un reumatologo, che può essere eseguito nel nostro ospedale.

3.5.1 Requisiti per un campione di liquido sinoviale per esame microscopico.

Prima di eseguire un esame microscopico, il medico dovrebbe avere informazioni sul tempo di ottenimento del liquido sinoviale e sui risultati della valutazione delle proprietà fisico-chimiche.

Attualmente vengono prodotte provette sottovuoto contenenti un anticoagulante (K 2 EDTA) per il prelievo di fluidi biologici, che è anche un conservante per gli elementi cellulari e non ne altera la morfologia.

Nota 1─ Il liquido sinoviale stabilizzato con K 2 EDTA non può essere utilizzato per rilevare i ragociti.

Esistono tre tipi di esame microscopico:

conteggio delle cellule nel liquido sinoviale nativo nella camera di Goryaev (citosi), esame del preparato nativo e del preparato colorato con azzurro-eosina con il calcolo del sinoviocitogramma.

3.5.2 Conteggio del numero di elementi cellulari in 1 µl di liquido sinoviale nella camera di Goryaev (determinazione della citosi).

Avanzamento della ricerca.:

Lo studio viene condotto nel liquido sinoviale K 2 EDTA nativo o stabilizzato.

Versare 0,4 ml di soluzione di NaCl isotonica o ipotonica in una provetta.

Utilizzando un campionatore o una micropipetta, aggiungere 20 ml di SF (diluizione 1:20).

Mescolare delicatamente il contenuto della provetta senza schiuma.

Il calcolo viene effettuato secondo la formula: , dove

A è il numero di elementi cellulari in 40 grandi quadrati della camera di Goryaev;

250 - 1/250 - il volume di un grande quadrato della camera;

20 - il grado di diluizione del SF.

Formula finale:

Se la microscopia di una preparazione nativa di SF rivela che le cellule coprono tutti i campi visivi o l'SF ha un'elevata viscosità, è necessaria una diluizione di 1: 200 (4 ml di soluzione di NaCl isotonica o ipotonica e 20 µl di SF indagato).

Per diluire l'SF, viene utilizzata una soluzione isotonica allo 0,9% (150 mmol/l) di NaCI. Se è necessario lisare gli eritrociti nel SF, viene utilizzata una soluzione ipotonica di NaCI allo 0,3% (50 mmol/l).

Le soluzioni isotoniche e ipotoniche di NaCl possono essere colorate con blu di metilene al 3% o violetto di metile.

Quando diluito 200 volte, il calcolo finale viene eseguito secondo la formula: X \u003d A 1250

Nella SF normale, il numero di cellule varia ed è 0,1-0,5 x10 9 /l.

Nota ─ Nella patologia articolare, la citosi aumenta, indicando un aumento del processo infiammatorio. Nelle malattie degenerative e nell'artrite post-traumatica, la citosi nel SF è 2 - 2,5x10 9 /l. Nelle malattie infiammatorie delle articolazioni (RA, .ReA, spondilite anchilosante, artrite psoriasica, gotta, pseudogotta), la citosi varia da 3 a 75x10 9 /l, nell'artrite settica supera 80x10 9 /l.

3.5.3 Preparazione di preparati nativi e colorati per l'esame microscopico.

Il laboratorio deve approvare la procedura per la preparazione del liquido sinoviale e la preparazione dei preparati nativi e colorati con eosina azzurra per l'esame microscopico e la procedura per l'esecuzione di questi esami microscopici. Ogni dipendente deve eseguire tutte le fasi dell'analisi allo stesso modo, valutare gli elementi cellulari e i cristalli rilevati al microscopio utilizzando gli stessi criteri di identificazione.

Le preparazioni per l'esame microscopico (native e colorate) possono essere preparate sia direttamente dal SF senza centrifugazione, sia dal sedimento ottenuto per centrifugazione del campione SF (ad esempio per determinare i cristalli).

Se il fluido è torbido con bassa viscosità, può essere applicato direttamente su un vetrino.

Per preparare una preparazione nativa, una goccia di SF viene applicata su un vetrino e coperta con un vetrino coprioggetto.

Si prepara uno striscio per la successiva colorazione allo stesso modo di uno striscio di sangue: una goccia di SF viene applicata sul bordo di un vetrino, il bordo levigato di un altro bicchiere (o una spatola di plastica) con un angolo di 45 ◦ allinea il far cadere con il vetro, quindi con un movimento rapido esercitando una leggera pressione per evitare la distruzione delle cellule, stendere sul vetro, non raggiungendo il bordo del vetro di 1 - 1,5 cm.

Per ottenere una maggiore concentrazione di cellule in una preparazione microscopica, è possibile utilizzare una preparazione a striscio a goccia spessa. Una grande (spessa) goccia di SF viene applicata al vetro, che viene sparsa su di esso dal vetro lucidato lentamente e senza pressione.

Un aumento della concentrazione di cellule può essere ottenuto anche centrifugando il SF e ottenendo un sedimento concentrato.

Si consiglia di centrifugare un fluido trasparente o traslucido, indipendentemente dalla viscosità.

Il liquido sinoviale viene posto in una provetta da centrifuga.

Centrifugare per 10 min a 1000 giri/min. a 5-7 ◦ C. Usando una pipetta Pasteur, il liquido sinoviale supernatante (surnatante) viene aspirato e rimane solo il sedimento. Il sedimento viene miscelato delicatamente con la stessa pipetta senza schiuma.

1 goccia di sedimento (circa 40 µl) viene trasferita con la stessa pipetta Pasteur (con un palloncino e un'estremità sottile) su un vetrino e coperta con un coprioggetto (preparazione nativa). Il vetrino coprioggetto dovrebbe coprire completamente la goccia di sedimento senza bolle.

Quindi viene preparato uno striscio da questo sedimento per la colorazione con azzurro-eosina. Le cellule nel sedimento sono concentrate, il che facilita sicuramente la microscopia e il calcolo della percentuale delle singole cellule. Tuttavia, questo metodo presenta notevoli inconvenienti: nelle condizioni di centrifugazione più delicate, la struttura di alcune cellule sinoviali può risentirne, così come la loro rottura.

Con un piccolo volume di liquido sinoviale, ad esempio, il liquido si trova solo nell'ago di puntura, il contenuto dell'ago viene soffiato via con uno stantuffo della siringa su un vetrino e da questa goccia viene creato uno striscio o prima coperto con un vetrino coprioggetto e la droga nativa viene esaminata per immersione. Quindi il vetrino coprioggetto viene rimosso, il materiale viene accuratamente distribuito sul vetrino, asciugato, fissato e colorato con azzurro-eosina.

Se la goccia di SF è viscosa e densa, la diluizione viene eseguita sullo stesso vetrino,

aggiungendo 2-4 gocce di soluzione fisiologica ad una goccia di SF, dopodiché

mescolare accuratamente una goccia di SF con gocce di soluzione fisiologica con un angolo di una spatola di plastica o di un vetrino, applicare una goccia di SF diluito su un altro vetrino, distribuendolo su tutta la larghezza della superficie lucida della spatola o del vetro lucidato, fare un spalmare con un leggero movimento in modo che occupi i 2/3 del vetrino.

Indipendentemente dal fatto che il tampone sia preparato da liquido intero o sedimento, lo striscio deve essere uniforme e terminare con un pennello.

Vengono utilizzati i metodi usuali di fissaggio e colorazione degli strisci, simili a quelli utilizzati negli studi ematologici: gli strisci preparati vengono asciugati all'aria senza riscaldamento, quindi fissati secondo il metodo May-Grunwald, colorati secondo il metodo Romanovsky-Giemsa o una modifica di questo metodo; Il metodo di Pappenheim è considerato il più sensibile e specifico per determinare la composizione cellulare del SF. (vedi GOST R Studi citologici sul midollo osseo puntato).

La standardizzazione della preparazione dei preparati dal liquido sinoviale consente di ottenere risultati comparabili dell'esame microscopico in diversi laboratori.

3.5.4. Esame al microscopio di una preparazione nativa di liquido sinoviale.

Lo studio del farmaco inizia con un piccolo aumento (circa x 7, 10 o x 20, v. x 10) per una panoramica generale e uno studio più dettagliato del farmaco ad alto ingrandimento (circa x10 e v. x40. Per un rilevamento affidabile dei ragociti nella preparazione nativa, si consiglia di utilizzare la microscopia a contrasto di fase o di esaminare la preparazione con immersione. Si consiglia di utilizzare un microscopio polarizzatore per identificare i cristalli.

In una preparazione nativa, con un ingrandimento di x70, x100 o x200, puoi solo avere un'idea approssimativa dei leucociti, rilevare eritrociti ed elementi cellulari dei tessuti. Con un ingrandimento x400, gli elementi cellulari elencati sono visti più chiaramente. Quando si esegue la microscopia a questi ingrandimenti, è conveniente alzare il condensatore fino all'arresto e chiudere il diaframma il più possibile. Questa modalità di funzionamento fornisce una maggiore chiarezza degli elementi cellulari nativi.

Gli eritrociti contenenti emoglobina, con ingrandimento x400, hanno una forma simile a lenti rosa giallastre doppiamente concave. Questi sono globuli rossi inalterati; mantengono la loro forma e l'emoglobina a causa del pH del liquido sinoviale, che varia da 7,0 a 8,5. Gli eritrociti entrano nel liquido sinoviale durante le lesioni articolari o durante la puntura.

I leucociti nell'infiammazione delle articolazioni sono rappresentati nel liquido sinoviale dai neutrofili. I neutrofili sono cellule rotonde regolari a grana fine, incolori o grigiastre. A volte (in condizioni allergiche) nel liquido sinoviale si possono trovare eosinofili, che differiscono dai neutrofili per la loro caratteristica granularità uniforme, sferica, giallastra, ma i leucociti nei preparati nativi non devono essere differenziati.

ragociti.

I ragociti sono macrofagi contenenti nel loro citoplasma granuli che rifrangono nettamente la luce, la cui dimensione è maggiore della dimensione della granularità intracellulare nel citoplasma di queste cellule. Questi granuli possono essere incolori, verdastri o neri, a seconda della rifrazione della luce che li attraversa. La dimensione del granulo varia da 0,20 a 0,33 µm. A causa di questi granuli, la dimensione dei ragociti è leggermente più grande dei neutrofili, dei monociti e dei macrofagi che non contengono questa granularità. Questi granuli contengono immunocomplessi, che includono il fattore reumatoide, nonché immunoglobuline e fattore antinucleolare.

Il rilevamento e il conteggio dei ragociti vengono eseguiti in nativo preparazione mediante microscopia a contrasto di fase o immersione.

Una goccia di olio per immersione viene applicata sul vetrino coprioggetto, che copre la preparazione nativa, e viene installata una lente a immersione, ottenendo un ingrandimento di x900 o x1000. Conta 100 elementi cellulari (leucociti, ragociti e cellule tissutali) e nota la percentuale di ragociti

NOTA 1 Nell'artrite reumatoide, il numero di ragociti può raggiungere il 50% della composizione cellulare.

cristalli

Normalmente, SF non contiene cristalli, si trovano in varie malattie delle articolazioni.

Per identificare la maggior parte dei cristalli in SL, il metodo della microscopia polarizzante viene utilizzato con un ingrandimento di 300 - 500.

I cristalli vengono contati nella preparazione SF intera nativa.

I cristalli di sodio monourato (C 5 H 3 NaN 4 O 3) sono a forma di ago o di striscia, lunghi 2–30 μm, hanno una forte birifrangenza, sono chiaramente distinguibili nella preparazione nativa e sono facilmente distinguibili dagli altri cristalli. In un microscopio polarizzatore, i cristalli aghiformi sono chiaramente visibili su uno sfondo nero come "scintille bianche".

Questi cristalli si trovano spesso a livello intracellulare nei neutrofili e nei macrofagi.

NOTA 2 I cristalli di sodio monourato sono tipici della gotta.

pirofosfato di calcio

Pirofosfato di calcio - pirofosfato di calcio diidrato o diidropirofosfato di calcio (CaPPD) Ca 2 P 2 O 7 2H 2 O. Questi cristalli hanno la forma di rettangoli o rombi a forma di striscia corta o lunga con estremità smussate di 2–10 μm e hanno una dimensione debole birifrangenza, sono solubili in una soluzione di EDTA al 10%.

Nota 3 - Questi cristalli nel liquido sinoviale si trovano nella condrocalcinosi e nell'artropatia da pirofosfato.

Idrossiapatite

Idrossiapatite - Ca 5 (PO 4) 3 OH. - i cristalli sono molto piccoli, praticamente indistinguibili al normale ingrandimento sia al microscopio ottico che polarizzatore. In un microscopio polarizzatore, possono essere rilevati solo drusi di questi cristalli con una dimensione di 5–20 µm. In un microscopio a contrasto di fase, i cristalli di idrossiapatite si trovano all'interno dei leucociti polimorfonucleati (neutrofili) ed extracellulari, come dischi di luce con un diametro di 2-3 micron.

Questi cristalli possono essere rilevati dal loro colore rosso brillante quando si utilizza Alizarin Red.

Metodo di colorazione rosso alizarina.

Reagenti: soluzione acquosa al 2% di rosso alizarina, pH 4,2 (pH aggiustato con idrossido di ammonio).

Filtrare la sospensione e conservare in frigorifero in una bottiglia di vetro scuro. Immediatamente prima dello studio, filtrare la quantità necessaria di colorante attraverso un filtro millipore.

Mescolare 20 ml di colorante con un volume uguale di SF o sedimento ottenuto dopo la centrifugazione. È meglio preparare una preparazione nativa e microscopicamente al microscopio polarizzatore: cristalli di forma ovoidale, 2-3 micron di diametro, colore rosso saturo con alone rosa.

NOTA 4 Questi cristalli si trovano nell'artropatia da idrossiapatite.

Nel liquido sinoviale si trovano anche cristalli di ossalato di calcio, colesterolo, lipidi, Charcot-Leiden, ecc.

NOTA 5 I cristalli di ossalato di calcio (C 2 CaO 4  H 2 O) sono generalmente di forma cubica ma possono formare cristalli incolori, lucenti, altamente rifrangenti di varie dimensioni sotto forma di ottaedri o rettangoli a forma di busta. A volte sono presenti cristalli di ossalato di calcio, tondeggianti e intercettati, simili a clessidra, pesi da ginnastica o archi (C 2 CaO 4  2H 2 O). Questi cristalli possono essere fagocitati dai leucociti polimorfonucleati (neutrofili).

NOTA 6 I cristalli liquidi dei lipidi sono mostrati in campo scuro come croci maltesi nere che dividono ogni goccia lipidica in quattro segmenti bianchi e lucenti. Le gocce di grasso neutro non hanno l'effetto della rifrazione della luce a due raggi.

Il colesterolo, l'ossalato di sodio e i cristalli lipidici liquidi non sono specifici per nessuna particolare malattia articolare e possono verificarsi in una varietà di artropatie, riflettendo un disturbo metabolico.

NOTA 7 I grumi di amiloide si trovano nella SF. Si tratta di formazioni incolori di forma arrotondata, una struttura a strati, simile a un albero tagliato a sega, con una lucentezza caratteristica. Sono identificati in preparazioni native a ingrandimento x400, nonché con immersione a ingrandimento x1000. L'amiloide può essere rilevata in SF nativo colorato con rosso Congo. La preparazione risultante può essere osservata sia in una luce che in un microscopio polarizzatore.

I grumi di amiloide si trovano nelle malattie associate all'artropatia amiloide.

Cristalli di ematoidina.

I cristalli di ematoidina sono formati dalla scomposizione dell'emoglobina negli ematomi senza ossigeno. Si tratta di diamanti leggermente allungati e/o aghi giallo oro. I cristalli di ematoidina sono ben distinguibili sia nelle preparazioni native che in quelle colorate con azzurro-eosina. Poiché questi cristalli sono generalmente piuttosto piccoli in SF, si consiglia di esaminare al microscopio le preparazioni native per immersione. Al centro dell'infiammazione, questi cristalli possono essere fagocitati dai macrofagi o situati sulla superficie degli elementi cellulari.

NOTA 8 In caso di trauma e sanguinamento intra-articolare, nella cavità articolare si creano condizioni sotto le quali si possono formare cristalli di ematoidina.
Cristalli di Charcot-Leiden.

I cristalli di Charcot-Leyden hanno la forma di un ago di una bussola o di un diamante fortemente allungato in lunghezza. Di solito i cristalli di Charcot-Leiden si trovano sullo sfondo di detriti o in combinazione con un gran numero di eosinofili e si formano durante la rottura degli eosinofili dalla granularità eosinofila, questi cristalli possono essere trovati nella SF di pazienti affetti da sinovite allergica.
Cristalli medicinali

steroidi. Le iniezioni intra-articolari di farmaci steroidei portano alla loro cristallizzazione all'interno delle articolazioni, dove possono persistere fino a 10 settimane. Il rilevamento di questi cristalli durante l'esame microscopico dei preparati nativi e la successiva differenziazione errata può portare a conclusioni errate.
Elementi non cellulari e non cristallini in SF.

Frammenti di cartilagine e legamenti danneggiati possono essere trovati nel SF. Frammenti di cartilagine nella preparazione nativa si riconoscono per la loro caratteristica lucentezza setosa. Si trovano anche frammenti di cartilagine contenenti grappoli di condrociti e frammenti del menisco, che sono rappresentati da fibre collagene ondulate e anche condrociti; frammenti di legamenti sono rappresentati da fibrille lunghe e sottili e filamenti paralleli di collagene

NOTA 9 Si verifica più frequentemente nel SF a seguito di un infortunio al ginocchio.

NOTA 10 Nonostante l'elevata sensibilità del metodo di microscopia di polarizzazione, sono possibili gravi errori durante l'utilizzo, che di solito si verificano a causa della risoluzione insufficiente di un particolare microscopio, della presenza di impurità cristalline estranee e del danneggiamento del vetrino o del vetrino coprioggetto. . Il microscopista deve essere consapevole della possibilità di interferenza e conoscere i principi del riconoscimento dei cristalli.

3.5.5. Esame microscopico di preparazioni di liquido sinoviale colorate con azzurro-eosina (con sinoviocitogramma di conteggio).

Preparazione di strisci SF e metodi per la loro colorazione (sezione 5.5.2).

Composizione cellulare del liquido sinoviale (sinoviocitogramma).

La determinazione della composizione cellulare del SF è la fase più importante del suo studio, che consente di chiarire la diagnosi, determinare il grado di attività infiammatoria del processo e la prognosi. La determinazione della distribuzione quantitativa delle cellule (sinoviocitogramma) è l'indicatore più importante per la diagnosi differenziale delle malattie articolari. Il calcolo della percentuale di cellule viene eseguito allo stesso modo del calcolo della formula del sangue dei leucociti. (vengono contate 100 cellule in uno striscio e viene calcolata la percentuale di ciascun tipo di cellula).

Normalmente, le cellule di origine tissutale (sinoviociti e istiociti) predominano nel SF - fino al 65%. I linfociti costituiscono circa il 30% e monociti e neutrofili - 1-2%.

Cellule del sangue nel SF.

Neutrofili (leucociti polimorfonucleati).

I neutrofili sono 1,5-2 volte più grandi di un eritrocita, di diametro (14-16 micron). Il rapporto tra nucleo e citoplasma viene spostato verso il nucleo. Il citoplasma è di colore lilla, pieno di granulosità fine e polverosa, che ha il colore del nucleo cellulare. I nuclei sono costituiti da 3-4 segmenti, con una chiara divisione in ossicromatina e basicromatina. Con la distrofia, il numero di segmenti nei neutrofili aumenta bruscamente a 5-7 (ipersegmentazione). Durante l'apoptosi nel neutrofilo, i frammenti del nucleo si fondono in una o due masse ipercromiche omogenee e senza struttura della corretta forma rotonda.

Nella normale SF, il numero di neutrofili non supera l'1-2% nella formula.

NOTA 1 Nell'artrite reumatoide, la conta dei neutrofili raggiunge il 90% e la conta dei linfociti scende al 10%. Un quadro simile si osserva nella spondilite anchilosante. Nelle malattie infiammatorie e nel sanguinamento intra-articolare, i neutrofili costituiscono il 60-80% nella formula SF e oltre il 95% nell'artropatia settica.

Linfociti.

Queste cellule hanno un diametro fino a 12 micron. Il rapporto tra citoplasma e nucleo è spostato verso il nucleo (9:1). Il nucleo ha una struttura grosso modo grumosa, il citoplasma basofilo circonda il nucleo con un bordo stretto, a volte è visibile un'area di illuminazione attorno al nucleo.

Nella SF normale, il numero di linfociti varia dall'8 al 30%.

NOTA 2 Nelle malattie infiammatorie predominano i neutrofili, mentre nelle malattie degenerative predominano i linfociti. Con malattie degenerative delle articolazioni e artrite traumatica nella SF, il contenuto di linfociti raggiunge l'85%. I linfociti predominano nella formula anche nelle sinoviti tossico-allergiche e nella forma sinoviale della tubercolosi. Con l'artrite di eziologia virale, ad esempio, causata dal virus HTLV-1, compaiono linfociti atipici, il cui numero raggiunge il 20%.

Monociti.

NOTA 3 I monociti si trovano in varie artropatie articolari, comprese l'artrite virale e l'artrite monocitica, così come i danni alle protesi implantari.

Oltre a queste cellule nel SF (in patologia), altre cellule del sangue possono essere rilevate in una piccola quantità: eosinofili, basofili, plasmacellule.

Nota 4 - Gli eosinofili sono estremamente rari nel SF, identici agli eosinofili del sangue periferico.

Nota 5 - I basofili si trovano in piccolo numero nell'artrite infiammatoria, nell'artropatia sieronegativa, nelle artropatie non infiammatorie associate a traumi.

NOTA 6 Le plasmacellule si trovano nel SF nelle artropatie infiammatorie. La rilevazione delle plasmacellule è caratteristica, in particolare, dell'artrite reumatoide, ad es. per un processo infiammatorio in corso lungo e lento.

Cellule tissutali in SF.

sinoviociti.

Queste cellule appartengono all'epitelio appiattito a strato singolo che ricopre le membrane sinoviali delle articolazioni. Nella loro morfologia, sono identici alle cellule mesoteliali. sinoviaciti - cellule epiteliali con un diametro di 18-25 micron, con un diverso rapporto nucleare / citoplasmatico. Contengono nuclei situati centralmente o eccentricamente di forma rotonda o ovale, struttura a piccoli grumi o ad anello, circondati da un ampio bordo di citoplasma basofilo, a volte con una "voltella" lungo la periferia. Il citoplasma nella zona perinucleare di alcuni sinoviociti contiene grani fini. I sinoviociti vengono strappati dalla superficie della membrana sinoviale dell'articolazione e si trovano nella SF nelle artropatie. Le cellule sinoviali possono contenere 2 o più nuclei (multinucleari).

Esistono tre tipi di sinoviociti:

tipo A - sinoviociti dei macrofagi capaci di fagocitosi;

tipo B - fibroblasti sinoviali in grado di sintetizzare e secernere acido ialuronico;

tipo AB - forme transitorie di cellule che combinano queste due proprietà.

Istiociti.

I macrofagi tissutali sono cellule di dimensioni 18-20-25 micron con un nucleo compatto arrotondato o monocitoide circondato da citoplasma a grana fine o non granulare.

NOTA 7 Gli istiociti sono sempre presenti nel SF durante i processi infiammatori.

NOTA 8 In SF si possono trovare cellule multinucleate, che sono sinoviociti o plasmacellule e hanno lo stesso significato delle varianti mononucleate di queste cellule.

NOTA 9 La rilevazione di cellule LE contenenti inclusioni di materiale nucleare omogeneizzato nel citoplasma di SF, a differenza del sangue periferico, non è un'indicazione diretta di LES. Tuttavia, la combinazione di cellule LE con un gran numero di linfociti nel SF consente di sospettare la presenza di LES in un paziente.

NOTA 10 - Cellule in mitosi.

Le figure mitotiche non hanno valore diagnostico. I sinoviociti in uno stato di divisione confermano il processo di proliferazione delle cellule che rivestono la borsa articolare.
cellule indifferenziate.

Le cellule indifferenziate sono osservate in quasi tutti i sinoviogrammi.

In strisci sottili e ben fatti di SF, fissati con fissativi o fissativi coloranti e colorati con azzurro-eosina, tutti gli elementi cellulari sono suscettibili di differenziazione. Solo in strisci spessi preparati da una mano inesperta di un assistente di laboratorio da SF viscoso, ipercellulare e precedentemente non diluito, si incontrano cellule che non possono essere differenziate. Può essere qualsiasi elemento cellulare, sia tessuto che sangue. È quasi impossibile rilevare cristalli e microrganismi in tali preparati.

QUESTIONI DI CERTIFICAZIONE E SVILUPPO PROFESSIONALE f^

Studio di laboratorio del liquido sinoviale

Assoc. Khodyukova AB, Ph.D. Baturevich LV

Accademia medica bielorussa di istruzione post-laurea, Minsk

Khodyukova AB, Baturevich LV

Accademia medica bielorussa di istruzione post-laurea, Minsk

Esame di laboratorio del liquido sinoviale

Sommario. L'esame di laboratorio del liquido sinoviale è importante per diagnosticare varie malattie accompagnate da danno articolare, nonché per monitorare il trattamento in corso in reumatologia. Parole chiave: liquido sinoviale, ricerca di laboratorio, reumatologia.

sommario. L'esame di laboratorio del liquido sinoviale è di grande importanza anche per la diagnosi di varie malattie associate al danno articolare

come monitorare il trattamento in reumatologia.

Parole chiave: liquido sinoviale, esame di laboratorio, reumatologia.

Nelle grandi articolazioni sane, come il ginocchio, l'anca, ecc., le superfici articolari sono rivestite dall'interno con una membrana sinoviale attaccata ai tessuti scheletrici alla giunzione tra cartilagine e osso. La membrana sinoviale riveste la capsula fibrosa dall'interno e non raggiunge la superficie della cartilagine articolare. È ricco di sangue, vasi linfatici e terminazioni nervose. La superficie interna della membrana sinoviale è ricoperta da sinoviociti situati sulla membrana basale. La sinovia produce liquido sinoviale (SF). Oltre ai sinoviociti, i vasi sanguigni e linfatici partecipano alla formazione di SF, attraverso le pareti semipermeabili di cui si verifica l'ultrafiltrazione sanguigna e linfatica. Le principali funzioni del SF sono: metabolica - rimozione di detriti cellulari, particelle di cartilagine usurata; locomotore - fornendo lubrificazione delle superfici articolari e la loro partecipazione a uno scorrimento regolare e atraumatico l'uno rispetto all'altro; trofico - la cartilagine articolare non ha una rete vascolare e il liquido sinoviale è coinvolto nei processi metabolici della cartilagine articolare; barriera: protezione del complesso articolare dai danni.

Il liquido sinoviale ha proprietà fisico-chimiche e microscopiche costanti e contiene i componenti principali del plasma sanguigno. Eventuali cambiamenti nella cartilagine articolare si riflettono nella composizione del SF. Con un aumento del volume di SF, si chiama versamento articolare. Quasi sempre, il versamento articolare è essudato articolare. In molte malattie accompagnate da danni alle articolazioni, cambiamenti nell'articolazione

i fluidi sono tipici di una particolare nosologia e si osservano prima della comparsa di un quadro clinico dettagliato, pertanto possono essere utilizzati nel processo diagnostico.

L'ottenimento del versamento sinoviale viene effettuato in una sala specializzata nel rispetto delle regole di asepsi e antisepsi senza previa anestesia locale, poiché la novocaina distrugge la cromatina dei nuclei cellulari. Per evitare la lisi degli elementi cellulari durante la somministrazione di SF, l'ago da puntura e il contenitore per la raccolta del fluido biologico devono essere sterili e assolutamente asciutti (è necessario evitare che il talco penetri nell'ago o nella provetta). Il fluido articolare deve essere raccolto in tre tubi numerati. Il versamento sinoviale viene posto nella prima provetta sterile per la coltura microbiologica; nella seconda provetta con l'aggiunta di anticoagulante (più spesso è EDTA), viene raccolto il versamento sinoviale per il conteggio della citosi, conducendo studi citologici e batterioscopici. Il versamento sinoviale raccolto nella terza provetta viene utilizzato per la preparazione di preparati nativi e la rilevazione di cristalli e ragociti; deve essere esaminato subito dopo la consegna in laboratorio. Il versamento sinoviale deve essere consegnato al laboratorio entro 10-15 minuti dal ricevimento. Può essere conservato a una temperatura di +4 ° C per non più di 24 ore I risultati dello studio del versamento sinoviale dipendono in gran parte da quali compiti specifici il medico curante imposta per il laboratorio. Va ricordato che il SJ può

essere una fonte di infezione da sifilide, epatite virale, HIV, funghi e altre infezioni.

Le proprietà fisiche, chimiche, microscopiche e microbiologiche del liquido articolare sono di valore diagnostico. Tra le proprietà fisiche del fluido articolare sono descritti volume, colore, trasparenza e viscosità.

Il volume del liquido articolare normalmente dipende dalle dimensioni del giunto. Il suo volume normale massimo nelle articolazioni del ginocchio e dell'anca raggiunge i 3,5 ml. Nei processi infiammatori, il volume del versamento articolare aumenta spesso, ma anche con una normale quantità di liquido articolare non è possibile escludere una patologia articolare.

Il colore e la trasparenza del versamento articolare dipendono dal contenuto delle impurità patologiche in esso contenute e dalla loro natura. Il colore del liquido articolare può variare dal normale giallo chiaro al marrone con artropatia ocronica osservata in pazienti con alterato metabolismo degli aminoacidi. La maggior parte dell'artrite è caratterizzata da un versamento giallo nebbioso. Un versamento bianco torbido con una sfumatura verde-grigiastra, scaglie e mescolanza sanguinolenta ne indica la natura purulenta ed è un tipico segno di artrite acuta di eziologia batterica, fungina e amebica. Un versamento bianco latte può essere dovuto alla presenza di grandi quantità di cristalli di urato, acido urico o colesterolo. In tale versamento, gli elementi cellulari possono essere quasi completamente assenti. La colorazione uniforme del versamento in rosa o rosso indica la sua natura emorragica. Ma l'aspetto di una miscela di sangue alla fine della puntura

l'articolazione è associata alla manipolazione stessa. Un versamento cremoso si osserva nell'artrite traumatica in caso di fratture intra-articolari.

Normalmente, il liquido articolare è limpido. In alcune malattie, rimane trasparente. La torbidità appare e si intensifica a causa dell'aumento del contenuto di proteine, elementi cellulari, aspetto e aumento del contenuto di cristalli.

La viscosità del fluido articolare dipende dalla quantità di glicosaminoglicani, dal valore del pH, dalla concentrazione di sale, dalla temperatura. Con una diminuzione della viscosità durante la puntura dell'articolazione, l'SF scorre liberamente dall'ago, i fili non si formano o la loro lunghezza non supera i 3 cm La diminuzione della viscosità dell'SF si verifica quando l'essudato infiammatorio viene secreto nel liquido articolare e quando la produzione di acido ialuronico è compromessa, che si osserva nell'artrite di tipo infiammatorio. La determinazione quantitativa della viscosità viene effettuata con un viscosimetro.

Tra le proprietà chimiche della SF, che hanno significato di laboratorio e diagnostico, si può individuare lo studio della formazione di un coagulo di mucina, il pH, una serie di parametri biochimici e immunologici.

La formazione e la natura del coagulo di mucina vengono esaminate mescolando 1 ml di acido acetico al 2-5% con 4 ml di versamento sinoviale e consente di determinare la presenza e il grado di attività del processo infiammatorio nell'articolazione. Il contenuto proteico nel versamento articolare è 2-3 volte superiore a quello del siero. A questo proposito, con una prolungata permanenza del versamento, si forma spontaneamente un coagulo di mucina. La mucina è una sostanza macromolecolare costituita da acido ialuronico, glicosaminoglicani e proteine. La caratteristica del coagulo di mucina dipende dalla quantità di acido ialuronico, glicosaminoglicani e proteine ​​e si correla bene con la viscosità del SF. Un denso coagulo di mucina è caratteristico della normale SF. In presenza di un processo infiammatorio nell'articolazione, il coagulo di mucina formato è costituito da diversi grumi di mucina. Con un pronunciato processo infiammatorio nella cavità articolare, non si forma un coagulo, ma compaiono fili biancastri. La non formazione o la formazione di un coagulo di mucina sciolto è caratteristica dei processi infiammatori e dell'artrite emorragica.

Il pH normale del fluido è compreso tra 7,3 e 7,46 (secondo

alcuni autori - fino a 7.6). La variazione del valore del pH in varie patologie è ambigua e dipende dal numero di neutrofili e dall'attività della fosfatasi acida. Si ritiene che durante i processi infiammatori, il pH si sposti sul lato acido, ma con un'elevata citosi, il valore del pH possa spostarsi sul lato alcalino.

Tra i parametri biochimici, le concentrazioni di proteine, glucosio e attività enzimatica sono di valore diagnostico di laboratorio. Il contenuto dei principali parametri biochimici del liquido articolare e del siero del sangue non viene confrontato.

Il contenuto di proteine ​​totali nel SF è normalmente compreso tra 10 e 30 g/l, rappresentato principalmente da albumina, in misura minore da globulina. Il normale rapporto albumina/globulina è 2,5-4,0. Nelle malattie che si verificano con la sinovite si nota un aumento del contenuto proteico superiore a 30 g/l. Nei processi infiammatori, tra le frazioni proteiche predominano le globuline con un grande peso molecolare e il rapporto albumina/globulina diminuisce a 0,5-2,0. La ragione di ciò è un aumento della permeabilità della membrana sinoviale e una maggiore produzione di y-globuline. Nel liquido articolare durante i processi infiammatori aumenta anche la concentrazione di altre proteine ​​sieriche di fase acuta, come a-1-antitripsina, ceruloplasmina, componenti del sistema calecriina-kenina, fibrinogeno, lattoferrina. La determinazione qualitativa delle proteine ​​totali viene effettuata in reazione con una soluzione al 20% di acido sulfosalicilico. La comparsa di torbidità o scaglie indica la presenza di proteine. La quantificazione delle proteine ​​viene effettuata utilizzando un fotoelettrocalorimetro. Per studiare lo spettro proteico di SF, viene utilizzato il metodo dell'elettroforesi e dell'immunoelettroforesi.

La concentrazione di glucosio nel SF è normalmente di 3,5-5,5 mmol/l. Durante i processi infiammatori nella cavità articolare, a causa della glicolisi e dell'attività vitale della flora microbica, il livello di glucosio diminuisce. Per ottenere dati più affidabili sul contenuto di glucosio nel liquido articolare, è necessario che il paziente digiuni per almeno 8 ore prima dello studio e lo studio dovrebbe essere effettuato immediatamente dopo aver ricevuto il liquido articolare e la centrifugazione. La concentrazione di lattato nella pratica clinica non è ampiamente utilizzata, ma se

Per qualche motivo, la microscopia del liquido articolare è ritardata, la determinazione del lattato può essere utilizzata per caratterizzare la gravità del processo infiammatorio. Con l'infiammazione si osserva un aumento del contenuto di lattato nella SF.

La concentrazione di acido ialuronico e glicosaminoglicani nel liquido articolare è maggiore che nel siero del sangue. L'acido ialuronico è un proteoglicano specifico per SF, fornendo le sue proprietà viscoelastiche. La SF di un'articolazione sana contiene circa 2,45-3,97 g/l di acido ialuronico. La sua concentrazione diminuisce nei primi giorni dopo l'infortunio e l'intervento chirurgico all'articolazione, poiché il SF viene diluito con l'essudato e l'attività biosintetica dei sinoviociti è inibita. Parallelamente a ciò, è stato notato un aumento dell'attività della ialuronidasi, che diminuisce gradualmente con la scomparsa del processo infiammatorio. Ma la determinazione del contenuto di acido ialuronico non ha un ampio uso diagnostico.

L'attività degli enzimi sierici in SF è inferiore a quella nel siero. Oltre al siero del sangue, sinoviociti e neutrofili sono fonti di enzimi nel SF. Durante i processi infiammatori nel SF, si osserva un aumento dell'attività degli enzimi lisosomiali. La determinazione dell'attività degli enzimi della glicolisi, come esochinasi, lattato deidrogenasi, fosfoesoisomerasi, superossido dismutasi, è consigliabile nella sinovite cronica. Ma l'interpretazione è spesso difficile a causa della mancanza di norme.

Gli indicatori immunologici occupano un posto speciale nella diagnosi delle malattie articolari. Il più importante nel piano diagnostico è la determinazione del fattore reumatoide nel SF, poiché viene rilevato in esso prima che nel sangue. Il fattore reumatoide è 1dM, che ha un frammento Fc modificato, che ha proprietà antigeniche ai frammenti di molecole Fc. Ad oggi sono stati descritti altri fattori reumatoidi, presentati sotto forma di 1dA. Un aumento del fattore reumatoide si osserva nell'artrite reumatoide sia nel siero del sangue che nel SF. Il suo contenuto nel liquido articolare dovrebbe essere determinato nella variante sieronegativa dell'artrite reumatoide, quando il fattore reumatoide è assente nel siero del sangue. Fattore reumatoide

tor è un indicatore non specifico e si trova in pazienti non solo con artrite reumatoide, ma anche con altre malattie del tessuto connettivo, epatite e tubercolosi.

Si consiglia di determinare la concentrazione di CRP, immunoglobuline, immunocomplessi nel siero del sangue. La loro determinazione nel SF nelle malattie reumatoidi con danno articolare porta solo informazioni diagnostiche aggiuntive e ha un valore diagnostico ausiliario.

Di grande importanza nello studio del liquido articolare è il riconoscimento di strutture cellulari e non cellulari, cristalli, caratterizzazione della morfologia cellulare e loro calcolo quantitativo. A scopo diagnostico, viene eseguito un esame microscopico dei preparati nativi e colorati di versamento sinoviale. In primo luogo, vengono visualizzate le droghe native. Nella preparazione nativa, viene determinato approssimativamente il contenuto di elementi cellulari, cristalli, presenza di frammenti di cartilagine, menischi, legamenti, goccioline di grasso, ragociti. Nella camera, se necessario, viene effettuato un calcolo quantitativo degli elementi cellulari.

Tra gli elementi cellulari determinati nella preparazione nativa, si differenziano eritrociti, leucociti e ragociti. I globuli rossi sembrano dischi rosa-giallastri doppiamente concavi. Normalmente, non dovrebbero esserci eritrociti nel liquido articolare. I leucociti hanno l'aspetto di cellule arrotondate regolari, a grana fine, incolori, che sono divise in cellule polinucleari e mononucleate. Una differenziazione più dettagliata di queste cellule è possibile colorando gli strisci. Gli elementi cellulari del tessuto, a differenza dei leucociti, sono più grandi, più spesso situati in gruppi. Normalmente, il liquido articolare contiene meno di 200 leucociti per 1 µl. Ragociti (dal greco "ragos" - uva) - cellule fagiche (macrofagi, neutrofili) contenenti grandi granuli, il cui colore dipende dalla rifrazione del raggio di luce che li attraversa (che cambia da incolore a grigiastro-verdastro). I granuli sono fagolisosomi contenenti immunocomplessi, comprese varie immunoglobuline, compreso il fattore reumatoide. Il numero di ragociti aumenta in tutte le artropatie infiammatorie ed è un segno della componente immunologica nel processo patologico, diagnostico

l'eccesso del numero di ragociti è superiore al 40-50%. Il numero di ragociti viene contato in relazione a tutti gli elementi cellulari.

Nella preparazione nativa vengono determinate e differenziate in SF la presenza di cristalli di urato e acido urico, pirofosfato di calcio, colesterolo, acidi grassi, ossalato di calcio, ematoidina, cisteina, cristalli di Charcot-Leiden.

Cristalli di urato (sali di sodio, potassio e magnesio dell'acido urico) e acido urico si trovano nel liquido articolare nell'artrite gottosa. Sembrano aghi lunghi, sottili e affilati, situati singolarmente o raccolti in fasci, più spesso extracellulari. Durante un attacco di gotta, i cristalli si trovano solitamente a livello intracellulare nei neutrofili e nei macrofagi. I cristalli di pirofosfato di calcio sembrano piccoli rettangoli, parallelepipedi o rombi con estremità smussate e si osservano nella condrocalcinosi, nell'artrosi ipertrofica e nei cambiamenti legati all'età. Nei pazienti con insufficienza renale, nel liquido articolare si trovano cristalli di ossalato di calcio. Possono avere una varietà di forme (ottaedro, rettangolo, pesi ginnici), trovarsi a livello extracellulare o intracellulare quando fagocitati dai neutrofili.

In violazione del metabolismo lipidico e delle lesioni con fratture intra-articolari, gli acidi grassi, il grasso neutro e il colesterolo possono entrare nel liquido articolare. Gli acidi grassi formano cristalli sotto forma di aghi e gocce nel liquido articolare. Nell'artrite cronica di varie affiliazioni nosologiche, i cristalli di colesterolo vengono rilevati nella SF. Si ritiene che i cristalli di colesterolo che si accumulano nelle articolazioni durante l'infiammazione cronica possano svolgere il ruolo di fattore che supporta il processo infiammatorio. Un gran numero di cristalli di colesterolo conferisce al versamento sinoviale un carattere chiloso: il suo aspetto ricorda il latte. I cristalli di colesterolo hanno l'aspetto di grandi rettangoli di forma irregolare con un angolo spezzato a gradini o squame a forma di diamante, situati extracellularmente, singolarmente o in grappoli e in grado di rifrangere la luce. L'emoglobina in condizioni anossiche forma l'ematoidina e l'aspetto dei cristalli di ematoidina è uno dei segni di emartro. I cristalli di ematoidina sembrano rombi allungati

o aghi giallo oro, spesso fageati dai macrofagi. I cristalli di Charcot-Leiden possono essere trovati in pazienti con sinovite allergica. I cristalli di idrossiapatite formati nella gotta di apatite sono piccoli e non vengono rilevati dai metodi di microscopia convenzionali. Possono essere rilevati nella SF colorando con rosso alizorin. Il rilevamento di singoli cristalli nel versamento articolare non è una base per la diagnosi di artrite microcristallina. Se si trova un gran numero di cristalli sullo sfondo di versamento purulento, la diagnosi di artrite batterica acuta non è esclusa, poiché può svilupparsi sullo sfondo dell'artrite microcristallina.

Le formazioni cristalline nel liquido articolare, formatesi a seguito di un processo patologico, devono essere differenziate dai cristalli di origine esogena, formatisi a causa del trattamento (iniezioni intra-articolari) e durante il ricevimento e la consegna di materiale biologico al laboratorio (stabilizzazione del SF con anticoagulanti). I farmaci steroidei iniettati nell'articolazione per scopi terapeutici possono cristallizzare sotto forma di aghi, simili ai cristalli di urato. Ma a differenza di loro, i cristalli di ormoni steroidei non vengono rilevati a livello intracellulare. Nella diagnosi differenziale, anche l'anamnesi (informazioni ricevute dal medico) gioca un ruolo. Gli anticoagulanti che stabilizzano il versamento articolare formano cristalli nel liquido articolare dopo averlo ricevuto e posizionato in un contenitore con anticoagulanti. Questi cristalli devono essere differenziati dai cristalli di ossalato di calcio. Possono anche essere fagocitati dai macrofagi. Questo deve essere preso in considerazione quando si prende il materiale.

Se necessario, il calcolo della citosi SF viene effettuato nella camera di Goryaev e viene utilizzato per monitorare il trattamento in corso e la sua correzione. Normalmente, la citosi SF è di 20-300 cellule per 1 ml. Nell'artrite acuta, il livello di citosi è solitamente di 10.000-25.000 per 1 µl, e nell'artrite batterica acuta e talvolta nella gotta, supera i 50.000 per 1 µl, mentre la maggior parte degli elementi cellulari sono cellule polinucleari. Nell'artrite tubercolare e sifilitica, tra gli elementi cellulari del versamento sinoviale, vi è una predominanza di leucociti mononucleati. Si può osservare la predominanza dei leucociti mononucleati nel versamento e

Se necessario, per differenziare i leucociti e uno studio più dettagliato della morfologia degli elementi cellulari, vengono preparati preparati colorati. L'esame microscopico delle preparazioni colorate di versamenti sinoviali può rivelare le seguenti formazioni cellulari: leucociti, eritrociti, cellule tissutali, cellule in decomposizione ed elementi di neoplasie maligne. Normalmente, SF contiene il 5-30% di sinoviociti, il 5-10% di istiociti, l'8-50% di linfociti, l'1-5% di monociti, l'1-2% di neutrofili, l'1-10% di cellule indifferenziate. La morfologia di neutrofili, monociti e plasmacellule non differisce da quella del sangue periferico. Il numero di cellule indifferenziate è un indicatore della qualità degli strisci. Le cellule indifferenziate sono cellule danneggiate, in uno stato di grave distrofia. Queste cellule non vengono prese in considerazione nell'esame citologico. Elementi di neoplasie maligne si trovano sotto forma dello stesso tipo o cellule polimorfiche di dimensioni diverse, nel citoplasma di cui viene rilevata la vacuolizzazione o l'infiltrazione di grasso. A seconda del cancro o del sarcoma, gli elementi cellulari possono essere disposti in grappoli o in gruppi compatti rotondi o papillari. Alcune cellule di neoplasie maligne sembrano cricoidi. Quando si identificano le cellule atipiche, è necessaria una consultazione con un citologo.

Il rilevamento dei fagociti in una preparazione nativa o colorata indica l'attività del processo infiammatorio. L'attività del processo infiammatorio può essere determinata dalla formula: A = citosi/2000 + neutrofili/10 + ragociti/10. Se una<1,5 - это 0-я степень активности; если А = 1,5-5,0 - 1-я степень активности; если А >18 è il 3° grado di attività del processo infiammatorio.

La variazione del rapporto quantitativo delle cellule SF non è specifica, ma consente di differenziare i processi infiammatori e non infiammatori, nonché di giudicare il grado di infiammazione. I cambiamenti infiammatori sono indicati da un aumento

il contenuto di neutrofili (50-93%), basso contenuto di linfociti (0-8%). Se viene rilevato un numero significativo di linfociti (oltre il 28%) e un basso contenuto di neutrofili (fino al 10%), dal 15 al 55% degli istiociti, si può presumere la natura immunitaria della malattia. Il numero di linfociti aumenta anche con lesioni tossiche-allergiche, virali e tubercolari della membrana sinoviale. La comparsa di cellule LE contenenti inclusioni di materiale nucleare omogeneizzato nel citoplasma suggerisce lupus eritematoso sistemico, in particolare con un aumento simultaneo del numero di linfociti nel SF. Le plasmacellule nel SF sono rare nell'artrite reumatoide (un processo infiammatorio a lungo termine). Le cellule Mott sono cellule di natura istiocitica, simili nella struttura agli istiociti. Le cellule di Mott contengono corpi di Russell (inclusioni blu arrotondate) nel citoplasma. Queste cellule si trovano nella SF nelle malattie reumatoidi. Tra le cellule monociti-mononucleari, un posto speciale è occupato dai macrofagi fagocitici, il cui numero aumenta con le spondiloartropatie, l'artrite reumatoide e l'artrite traumatica. I sinoviociti sono morfologicamente simili ai mesoteliociti: hanno un basso rapporto nucleare-citoplasmatico, un nucleo denso e spostato e un ampio citoplasma basofilo. Nelle articolazioni degenerate, in assenza di esacerbazione, il sinoviocitogramma si avvicina alla normalità.

In caso di sospetto di insorgenza infettiva, il SF viene sottoposto a esame batterioscopico, colorazione secondo Ziehl-Neelsen e Gram. Nelle preparazioni colorate si possono rilevare stafilococchi, streptococchi, diplococchi, mycobacterium tuberculosis, spirochete, actinomiceti, ecc.. Per isolare e identificare l'agente patogeno, viene effettuato uno studio culturale di Sg. Viene anche determinata la sensibilità dei microrganismi agli antibiotici, che consente al paziente di prescrivere un trattamento etiotropico. Un ruolo importante è svolto dal contatto diretto del medico curante con l'assistente di laboratorio che conduce lo studio, poiché è necessario scegliere le condizioni ottimali per isolare la coltura del probabile patogeno, tenendo conto del quadro clinico della malattia. È inoltre necessario tenere presente la possibilità di infezione dell'articolazione contemporaneamente da due diversi tipi di batteri. Nei pazienti con artrite di Lyme con immunologico

Gli essudati articolari sono classificati in quattro tipi fisiopatologici. Il primo tipo è l'essudato articolare non infiammatorio. Il versamento sinoviale di tipo non infiammatorio ha proprietà fisico-chimiche che non differiscono dalla norma e solo il suo volume e il numero di elementi cellulari contenuti in un'unità di volume sono leggermente aumentati. Il tipo non infiammatorio di essudato articolare si osserva nell'artrosi, traumi, osteocondromatosi, anemia falciforme, amiloidosi e altre malattie metaboliche che portano a danni articolari. Il secondo tipo - versamento sinoviale infiammatorio, è caratterizzato da un forte aumento del volume, dalla comparsa di torbidità, colorazione di un ricco colore giallo o grigio-verdastro. Nel versamento sinoviale di natura infiammatoria, il pH è spostato sul lato acido. Con un aumento del processo infiammatorio, aumenta la concentrazione di proteine ​​​​nel versamento articolare, l'attività di LDH, il livello di immunoglobuline, c'è una diminuzione

livelli di glucosio e un aumento del contenuto di elementi cellulari. Questo tipo di versamento sinoviale si osserva nell'artrite reumatoide, nell'artrite psoriasica, nella sindrome di Reiter e in altre malattie legate alle collagenosi sistemiche. Il terzo tipo di versamento sinoviale è di natura settica o batterica e si osserva con danno batterico all'articolazione. In esso si osservano anche cambiamenti infiammatori, ma sono più pronunciati sotto tutti gli aspetti. Il versamento sinoviale è torbido, di colore giallo-grigiastro, la citosi è superiore a 200.000 cellule

in 1 micron, mentre predominano i neutrofili. Il livello di glucosio è ridotto a causa dell'attività vitale dei microrganismi. La flora batterica viene seminata. Il quarto tipo: il versamento sinoviale traumatico o emorragico può essere osservato non solo con lesioni, ma anche con tumori. Tale versamento sinoviale ha un colore giallo crema o sanguinante, è torbido, il contenuto di immunoglobuline è notevolmente aumentato, il resto dei parametri chimici e microscopici rimane normale. Ogni tipo di versamento sinoviale è valutato da una combinazione di risultati di laboratorio.

ricerca e manifestazioni cliniche del processo patologico.

L I T E R A T U R A

1. Fluidi essudativi. Ricerca di laboratorio / V.V. Dolgov, IP Shabalova, I.I. Mironova e altri - Tver: Triada, 2006. - 161 p.

2. Metodi di laboratorio della ricerca clinica / Ed. M. Tulchinsky. - Varsavia: stato polacco. Miele. casa editrice, 1965. - 809 p.

3. Metodi di ricerca clinica di laboratorio: libro di testo / Ed. V.S. Kamishnikov. - 3a ed., riveduta. e aggiuntivo - M.: MEDpress-inform, 2009. - 752 pag.

4. Manuale di ricerca clinica di laboratorio / Ed. E.A. Costo. - M.: Medicina, 1975. - 382 p.

Ricevuto l'11 maggio 2011

La moderna scleroterapia compressiva

prof. Baeshko AA, Shestak NG, Assoc. Tikhon SN, Assoc. Kryzhova EV,

Dottorato di ricerca Yushkevich AV, Assoc. Markautsan PV, Assoc. Vartanyan VF, Assoc. Dechko E.M., Assoc. Kovalevich KM

Università medica statale bielorussa, Minsk

AA. Baeshko, NG Shestak, SN Tikhon, EV Kryzhova, AV Yushkevich, PV Markautsan, VIF Vartanyan, E.M. Dechko, KM Kovalevič

Università medica statale bielorussa, Minsk

La moderna scleroterapia compressiva

Sommario. La scleroterapia compressiva è una metodica moderna, sicura ed efficace per il trattamento dell'insufficienza della vena safena e delle malformazioni venose, alternativa alle altre metodiche di ablazione endovasale (radiofrequenza e ablazione laser endovenosa). Parole chiave: vene varicose, scleroterapia compressiva, vena grande safena.

sommario. La scleroterapia compressiva è un metodo moderno, sicuro ed efficace per la minaccia dell'incompetenza safena e venosa. malformazioni, alternativa ad altre metodiche di ablazione endovenosa (Radio Friquency Ablation e Endovenosus Laser Ablation). Parole chiave: varici, scleroterapia compressiva, vena grande safena.

La scleroterapia compressiva (CS) è una metodica non chirurgica per il trattamento delle vene varicose, che consente di ottenere ottimi risultati estetici e terapeutici in regime ambulatoriale. Il metodo combina un effetto farmacologico sulla parete venosa con la terapia compressiva, che si riflette nel suo nome. La CS si basa sull'obliterazione di una vena dopo l'introduzione di una sostanza chimica nel suo lume, causando necrosi dell'endotelio vascolare, seguita da endofibrosi. Di conseguenza, il reflusso veno-venoso viene eliminato e la vena si trasforma in un cordone fibroso.

Il campo di applicazione della scleroterapia compressiva è ampio: dal trattamento delle vene intradermiche dilatate, delle teleangectasie all'eliminazione della trasformazione dei tronchi della grande e piccola safena e dei loro affluenti di varie dimensioni.

A seconda della forma di iniezione della scleroterapia somministrata nella vena, esistono tipi di scleroterapia "classica" o liquida (liquida) e schiuma (a forma di schiuma). dipendente

Da come si effettua la puntura della vena e la somministrazione del farmaco - visivamente o con l'ausilio di apparecchiature ad ultrasuoni, scleroterapia convenzionale (scleroobliterazione delle teleangectasie, vene reticolari e varicose) ed ecoscleroterapia (scleroobliterazione dei tronchi della grande e piccola safena e loro affluenti, o vene perforanti).

La scleroterapia classica presenta una serie di svantaggi, il principale dei quali è che la procedura viene effettivamente eseguita "alla cieca". Inoltre, a causa della diminuzione della concentrazione del farmaco dovuta alla sua diluizione nel flusso sanguigno, l'efficacia della procedura è ridotta. La sclerosi delle aree prossimali della grande e piccola safena, in particolare delle fistole safenofemorali e safenopoplitee, i principali punti di secrezione retrograda, è di notevole difficoltà. Esiste anche il rischio che il farmaco entri nel sistema venoso profondo con lo sviluppo di trombosi delle vene principali.

Uno dei risultati più significativi, si potrebbe dire, una rivoluzione nella flebologia, e in particolare nel trattamento per iniezione di varie forme di vene varicose, è stato lo sviluppo e l'introduzione nella pratica clinica della scleroterapia con schiuma (a forma di schiuma). È più semplice nella tecnica del classico o liquido, più efficace, più patogeneticamente comprovato da un punto di vista scientifico, meno pericoloso (effetti collaterali e complicazioni meno comuni), prevedibile. A causa della maggiore efficienza della metodica rispetto alla tecnica classica e del minor numero di sedute di trattamento, il prestigio della scleroterapia stessa è in generale aumentato.

L'utilizzo della forma in schiuma della scleropreparazione in combinazione con il controllo ad ultrasuoni ha permesso di trasferire la metodica della scleroterapia dalla categoria dei "ciechi", non controllata, all'innovativa gruppo - corpo (eco) controllata.

Il termine foam-form è letteralmente tradotto dall'inglese come foam form e in combinazione con la parola sclerotherapy