Kalp hızındaki değişikliklerin inotropik etkisi. Kalbin innervasyonu. kronotropik etki. dromotropik etki. inotropik etki. Bathmotropik etki Negatif inotropik etki

inotropik ilaçlar miyokardiyal kontraktiliteyi artıran ilaçlardır. En iyi bilinen inotropik ilaçlar kardiyak glikozitlerdir. 20. yüzyılın başında, neredeyse tüm kardiyoloji kardiyak glikozitlere dayanıyordu. Ve hatta 80'lerin başında. glikozitler ana kaldı ilaçlar kardiyolojide.

Kardiyak glikozitlerin etki mekanizması, sodyum-potasyum "pompasının" blokajıdır. Sonuç olarak, hücrelere sodyum iyonlarının akışı artar, sodyum iyonlarının kalsiyum iyonları için değişimi artar, bu da miyokardiyal hücrelerde kalsiyum iyonlarının içeriğinde bir artışa ve pozitif bir inotropik etkiye neden olur. Ek olarak, glikozitler AV iletimini yavaşlatır ve kalp hızını azaltır (özellikle atriyal fibrilasyon) - vagomimetik ve antiadrenerjik etki nedeniyle.

Atriyal fibrilasyonu olmayan hastalarda dolaşım yetmezliğinde glikozitlerin etkinliği çok yüksek değildi ve hatta sorgulandı. Bununla birlikte, özel olarak yürütülen çalışmalar, glikozitlerin pozitif bir inotropik etkiye sahip olduğunu ve bozulmuş sol ventrikül sistolik fonksiyonu olan hastalarda klinik olarak etkili olduğunu göstermiştir. Glikozitlerin etkinliğinin tahmin edicileri şunlardır: kalp boyutunda bir artış, ejeksiyon fraksiyonunda bir azalma ve bir III kalp sesinin varlığı. Bu belirtileri olmayan hastalarda, glikozitlerin atanmasından kaynaklanan bir etki olasılığı düşüktür. Şu anda, dijitalleştirme artık uygulanmamaktadır. Anlaşıldığı üzere, glikozitlerin ana etkisi, tam olarak küçük dozlar reçete edilirken kendini gösteren nörovejetatif etkidir.

Zamanımızda, kardiyak glikozitlerin atanması için endikasyonlar açıkça tanımlanmıştır. Glikozitler, özellikle hastada atriyal fibrilasyon varsa, şiddetli kronik kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Ve sadece atriyal fibrilasyon değil, aynı zamanda atriyal fibrilasyonun taşisistol formu. Bu durumda glikozitler ilk tercih edilen ilaçlardır. Ana kardiyak glikozit digoksindir. Diğer kardiyak glikozitler artık neredeyse hiç kullanılmamaktadır. Atriyal fibrilasyonun taşistolik formu ile, ventriküler kasılma sıklığının kontrolü altında digoksin reçete edilir: hedef, dakikada yaklaşık 70 kalp atış hızıdır. 1.5 tablet digoksin (0,375 mg) alırken, kalp atış hızını dakikada 70'e düşürmek mümkün değilse, P-blokerler veya amiodaron eklenir. Sinüs ritmi olan hastalarda, şiddetli kalp yetmezliği (evre II B veya III-IV FC) varsa ve ACE inhibitörü ve diüretik almanın etkisi yetersizse digoksin reçete edilir. Kalp yetmezliği olan sinüs ritmi olan hastalarda, digoksin günde 1 tablet (0.25 mg) dozunda reçete edilir. Aynı zamanda, yaşlı insanlar veya miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalar için, kural olarak, günde yarım veya hatta çeyrek digoksin (0.125-0.0625 mg) yeterlidir. İntravenöz glikozitler çok nadiren reçete edilir: sadece akut kalp yetmezliğinde veya taşistolik atriyal fibrilasyonu olan hastalarda kronik kalp yetmezliğinin dekompansasyonunda.
Bu dozlarda bile: günde 1/4 ila 1 tablet digoksin, kardiyak glikozitler, ciddi kalp yetmezliği olan ciddi hastaların esenliğini ve durumunu iyileştirebilir. Daha yüksek dozlarda digoksin alındığında, kalp yetmezliği olan hastalarda mortalitede artış gözlenir. Hafif kalp yetmezliği ile (evre II A), glikozitler işe yaramaz.
Glikozitlerin etkinliği için kriterler, refahta iyileşme, kalp hızında azalma (özellikle atriyal fibrilasyon ile), artan diürez ve artan verimliliktir.
Zehirlenmenin ana belirtileri: aritmi oluşumu, iştahsızlık, mide bulantısı, kusma, kilo kaybı. Küçük dozlarda glikozitler kullanıldığında, özellikle digoksin, kandaki digoksin konsantrasyonunu artıran amiodaron veya verapamil ile birleştirildiğinde, zehirlenme çok nadiren gelişir. Zehirlenmenin zamanında tespiti ile, ilacın geçici olarak kesilmesi ve ardından doz azaltılması genellikle yeterlidir. Gerekirse, ayrıca taşiaritmiler için - lidokain, bradiaritmiler için - atropin için potasyum klorür% 2 -200.0 ve / veya magnezyum sülfat% 25 - 10.0 (AV blokajı yoksa) kullanın.

Kardiyak glikozitlere ek olarak, glikozit olmayan inotropik ilaçlar da vardır. Bu ilaçlar sadece akut kalp yetmezliği veya kronik kalp yetmezliği olan hastalarda ciddi dekompansasyon durumlarında kullanılır. Ana glikozit olmayan inotropik ilaçlar şunları içerir: dopamin, dobutamin, epinefrin ve norepinefrin. Bu ilaçlar, hastanın durumunu stabilize etmek, onu dekompansasyondan çıkarmak için sadece intravenöz olarak uygulanır. Ondan sonra başka ilaçlar almaya geçerler.

Glikozit olmayan inotropik ilaçların ana grupları:
1. Katekolaminler ve türevleri: adrenalin, norepinefrin, dopamin.
2. Sentetik sempatomimetikler: dobutamin, izoproterenol.
3. Fosfodiesteraz inhibitörleri: amrinon, milrinon, enoksimon (imobendan veya vesnarinon gibi ilaçlar, fosfodiesterazın inhibe edilmesine ek olarak, zardan sodyum ve/veya kalsiyum akımını doğrudan etkiler).

Tablo 8
Glikozit olmayan inotropik ilaçlar

Norepinefrin. 1- ve α-reseptörlerinin uyarılması, artan kontraktilite ve vazokonstriksiyona neden olur (ancak koroner ve serebral arterler genişler). Refleks bradikardi sıklıkla not edilir.

dopamin. Norepinefrinin öncüsüdür ve sinir uçlarından norepinefrin salınımını destekler. Dopamin reseptörleri böbrek damarlarında, mezenterde, koroner ve serebral arterlerde bulunur. Uyarılmaları hayati organlarda vazodilatasyona neden olur. önemli organlar. Yaklaşık 200 mikrogram/dk'ya kadar (3 mikrogram/kg/dk'ya kadar) bir hızda infüze edildiğinde vazodilatasyon sağlanır ("böbrek" dozu). 750 μg / dak'dan fazla dopamin infüzyon hızında bir artışla, a-reseptörlerinin uyarılması ve bir vazokonstriktör etkisi ("baskı" dozu) baskın olmaya başlar. Bu nedenle, nispeten düşük bir oranda, yaklaşık olarak 200 ila 700 µg/dk aralığında dopamin verilmesi mantıklıdır. Daha yüksek oranda dopamin verilmesi gerekiyorsa, dobutamin infüzyonunu bağlamaya veya norepinefrin infüzyonuna geçmeyi denerler.

Dobutamin. 1-reseptörlerin seçici uyarıcısı (ancak, 2- ve α-reseptörlerinin hafif bir uyarımı da vardır). Dobutaminin eklenmesiyle, pozitif bir inotropik etki ve orta derecede vazodilatasyon kaydedilmiştir.
Dirençli kalp yetmezliğinde, birkaç saatten 3 güne kadar süren dobutamin infüzyonu kullanılır (tolerans genellikle 3 günün sonunda gelişir). Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda periyodik dobutamin infüzyonunun olumlu etkisi, oldukça uzun bir süre - 1 ay veya daha fazla - devam edebilir.

Kalp - bol innerve edilen organ. Kalbin hassas oluşumları arasında, başlıca atriyum ve sol ventrikülde yoğunlaşan iki mekanoreseptör popülasyonu birincil öneme sahiptir: A-reseptörleri kalp duvarının gerilimindeki değişikliklere yanıt verir ve B-reseptörleri, kalp duvarının gerilimindeki değişikliklere tepki verir. pasif olarak gergin. Bu reseptörlerle ilişkili afferent lifler, vagus sinirlerinin bir parçasıdır. Doğrudan endokardın altında bulunan serbest duyusal sinir uçları, sempatik sinirlerden geçen afferent liflerin terminalleridir.

efferent kalbin innervasyonu otonom sinir sisteminin her iki bölümünün katılımıyla gerçekleştirildi. Kalbin innervasyonunda yer alan sempatik preganglionik nöronların gövdeleri, üç üst torasik segmentin yan boynuzlarının gri maddesinde bulunur. omurilik. Preganglionik lifler, üst torasik (yıldız) sempatik ganglionun nöronlarına gönderilir. Bu nöronların postganglionik lifleri, vagus sinirinin parasempatik lifleri ile birlikte üst, orta ve alt kalp sinirlerini oluşturur.Sempatik lifler tüm organa nüfuz eder ve sadece miyokardı değil, aynı zamanda iletim sisteminin elemanlarını da innerve eder.

Dahil olan parasempatik preganglionik nöronların gövdeleri kalbin innervasyonu, konumlanmış medulla oblongata. Aksonları vagus sinirlerinin bir parçasıdır. Vagus siniri girdikten sonra Göğüs boşluğu kalp sinirlerinin bileşimine dahil olan dallar ondan ayrılır.

Kardiyak sinirlerden geçen vagus sinirinin süreçleri şunlardır: parasempatik preganglionik lifler. Onlardan uyarma, intramural nöronlara ve daha sonra - esas olarak iletim sisteminin elemanlarına iletilir. Sağ vagus sinirinin aracılık ettiği etkiler esas olarak sinoatriyal düğümün hücrelerine ve sol - atriyoventriküler düğümün hücrelerine yöneliktir. Vagus sinirlerinin kalbin karıncıkları üzerinde doğrudan bir etkisi yoktur.

Kalp pili dokusunu innerve eden, otonom sinirler uyarılabilirliklerini değiştirebilir, böylece aksiyon potansiyellerinin ve kalp kasılmalarının oluşma sıklığında değişikliklere neden olur ( kronotropik etki). sinirsel etkiler uyarmanın elektrotonik iletim hızını ve sonuç olarak kalp döngüsünün fazlarının süresini değiştirir. Bu tür etkilere dromotropik denir.

Otonom sinir sisteminin aracılarının etkisi, döngüsel nükleotidlerin ve enerji metabolizmasının seviyesini değiştirmek olduğundan, genel olarak otonom sinirler kalp kasılmalarının gücünü etkileyebilir ( inotropik etki). Laboratuvar koşullarında, nörotransmiterlerin etkisi altında kardiyomiyositlerin uyarma eşiğinin değerinin değiştirilmesinin etkisi elde edildi, banyootropik olarak adlandırıldı.

Listelenmiş sinir sistemi yolları Miyokardın kasılma aktivitesi ve kalbin pompalama işlevi üzerindeki etkisi, son derece önemli olmakla birlikte, miyojenik mekanizmalara ikincil modüle edici etkilerdir.

Kalbin innervasyonunun eğitim videosu (kalbin sinirleri)

İnotropik ilaçlar, miyokardiyal kasılma gücünü artıran bir grup ilaçtır.

SINIFLANDIRMA
Kardiyak glikozitler ("Kardiyak glikozitler" bölümüne bakın).
Glikozit olmayan inotropik ilaçlar.
✧ Uyarıcılar β 1-adrenerjik reseptörler (dobutamin, dopamin).
✧ Fosfodiesteraz inhibitörleri (amrinon℘ ve milrinon ℘; içinde Rusya Federasyonu kayıtlı değiller; sadece dolaşım dekompansasyonu olan kısa kurslar için izin verilir).
✧ Kalsiyum hassaslaştırıcılar (levosimendan).

ETKİ MEKANİZMASI VE FARMAKOLOJİK ETKİLER
uyarıcılarβ 1 -adrenerjik reseptörler
Bu grubun intravenöz olarak uygulanan ilaçları aşağıdaki reseptörleri etkiler:
β1- adrenoseptörler (pozitif inotropik ve kronotropik etki);
β2-adrenerjik reseptörler (bronkodilatasyon, periferik damarların genişlemesi);
dopamin reseptörleri (artan renal kan akışı ve filtrasyon, mezenterik ve koroner arterlerin dilatasyonu).
Olumlu bir inotropik etki her zaman üzerinde hem olumlu hem de olumsuz etkileri olabilen diğer klinik belirtilerle birleştirilir. klinik tablo OSN. Dobutamin - seçiciβ1- adrenomimetik, ancak aynı zamanda üzerinde zayıf bir etkiye sahiptir.β 2 - ve α 1-adrenerjik reseptörler. Geleneksel dozların tanıtılmasıyla, inotropik bir etki gelişir, çünküβ1-Miyokard üzerinde uyarıcı etki hakimdir. İlaç
doz ne olursa olsun dopamin reseptörlerini uyarmaz, bu nedenle renal kan akımı sadece atım hacmindeki artışa bağlı olarak artar.

Fosfodiesteraz inhibitörleri. Bu alt grubun ilaçları, miyokardiyal kontraktiliteyi arttırır, ayrıca periferik vasküler dirençte bir azalmaya yol açar, bu da AHF'de hem ön yükü hem de yükü etkilemenize izin verir.

kalsiyum hassaslaştırıcılar Bu grubun ilacı (levosimendan) Ca'nın afinitesini arttırır. 2+ miyokardiyal kasılmayı artıran troponin C'ye. Ayrıca vazodilatör bir etkiye sahiptir (damarların ve arterlerin tonunu azaltır). Levosimendan, benzer bir etki mekanizmasına ve 80 saatlik bir yarı ömre sahip aktif bir metabolite sahiptir ve bu, ilacın tek bir dozundan sonra 3 gün içinde hemodinamik bir etkiye neden olur.

Klinik Önem
Fosfodiesteraz inhibitörleri mortaliteyi artırabilir.
Akut miyokard enfarktüsüne sekonder akut sol ventrikül yetmezliğinde, levosimendan uygulamasına, tedavinin başlamasından sonraki ilk 2 haftada elde edilen ve gelecekte de devam eden (6 aylık gözlem boyunca) mortalitede azalma eşlik etti.
Levosimendan, dobutaminden daha üstündür.Şiddetli CHF dekompansasyonu ve düşük kalp debisi olan hastalarda kan dolaşımı üzerinde nii etkileri.

BELİRTEÇLER
Akut kalp yetmezliği. Amaçları venöz tıkanıklık veya pulmoner ödemin varlığına bağlı değildir. İnotropik ilaçların reçetelenmesi için birkaç algoritma vardır.
Aşırı dozda vazodilatör, kan kaybı, dehidrasyon nedeniyle şok.
İnotropik ilaçlar kesinlikle bireysel olarak reçete edilmelidir, merkezi hemodinamiğin göstergelerini değerlendirmek ve ayrıca inotropik ilaçların dozunu aşağıdakilere göre değiştirmek gerekir.
klinik tablo ile.

dozlama
Dobutamin. İlk infüzyon hızı, dakikada 1 kg vücut ağırlığı başına 2-3 μg'dir. Dobutaminin vazodilatörlerle kombinasyon halinde kullanılmasıyla pulmoner arter kama basıncının kontrolü gereklidir. Hasta beta aldıysa-adrenerjik blokerler, daha sonra dobutaminin etkisi ancak beta'nın ortadan kaldırılmasından sonra gelişecektir.-adrenerjik bloker.

İnotropik ilaçların kullanımı için algoritma (ulusal tavsiyeler).

İnotropik ilaçların kullanımı için algoritma (Amerikan Kalp Derneği).

Dopamin. Dopaminin klinik etkileri doza bağlıdır.
Düşük dozlarda (yağsız vücut ağırlığı açısından dakikada 1 kg vücut ağırlığı başına 2 μg veya daha az), ilaç D'yi uyarır. 1 - ve D 2-mezenter ve böbreklerin vazodilatasyonunun eşlik ettiği ve diüretiklerin etkisine refrakterlik durumunda GFR'yi artırmanıza izin veren reseptörler.
Orta dozlarda (dakikada 1 kg vücut ağırlığı başına 2-5 mcg), ilaçβ1- kalp debisinde bir artış ile miyokardın adrenerjik reseptörleri.
Yüksek dozlarda (dakikada vücut ağırlığının kilogramı başına 5-10 mikrogram), dopamin aktive olur.α1-periferik vasküler dirençte artışa yol açan adrenerjik reseptörler, LV dolum basıncı, taşikardi. Genelde, yüksek dozlar atandı Acil durumlar SBP'de hızlı bir artış için.

Klinik özellikler:
taşikardi, dobutamine kıyasla dopamin ile her zaman daha belirgindir;
dozun hesaplanması, toplam vücut ağırlığı üzerinde değil, sadece yağsız olarak yapılır;
"böbrek dozu" verilmesiyle ortaya çıkan kalıcı taşikardi ve / veya aritmi, ilacın uygulama hızının çok yüksek olduğunu gösterir.

Levosimendan. İlacın tanıtımı, bir yükleme dozu ile başlar (10 dakika boyunca 1 kg vücut ağırlığı başına 12–24 μg) ve daha sonra uzun süreli bir infüzyona geçerler (1 kg vücut ağırlığı başına 0.05-0.1 μg). Atım hacmindeki artış, pulmoner arter kama basıncındaki azalma doza bağlıdır. Bazı durumlarda mümkündürilacın dozunu vücut ağırlığının 1 kg'ı başına 0.2 μg'ye çıkarmak. İlaç sadece hipovolemi yokluğunda etkilidir. Levosimendan ile uyumludurβ -blokerler ve ritim bozukluklarının sayısında artışa yol açmaz.

Dekompanse kronik kalp yetmezliği olan hastalara inotropik ilaç yazmanın özellikleri
Prognoz üzerinde belirgin bir olumsuz etki nedeniyle, glikozit olmayan inotropik ilaçlar, yalnızca şiddetli CHF dekompansasyonu ve refleksi olan hastalarda kalıcı arteriyel hipotansiyon klinik tablosu ile kısa kurslar (10-14 güne kadar) şeklinde reçete edilebilir. böbrek.

YAN ETKİLER
Taşikardi.
Supraventriküler ve ventriküler aritmiler.
Sol ventrikül disfonksiyonunda müteakip artış (artan miyokard çalışmasını sağlamak için artan enerji tüketimi nedeniyle).
Bulantı ve kusma (yüksek dozlarda dopamin).

Adrenalin. Bu hormon adrenal medullada üretilir ve adrenerjik sinir uçları, doğrudan etkili bir katekolamindir, aynı anda birkaç adrenerjik reseptörün uyarılmasına neden olur: a1-, beta1- ve beta2- a1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına belirgin bir vazokonstriktör etkisi eşlik eder - derinin prekapiller damarları dahil genel bir sistemik vazokonstriksiyon , mukoza zarları, böbrek damarları ve damarların belirgin bir şekilde daralması. Beta1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına, belirgin bir pozitif kronotropik ve inotropik etki eşlik eder. Beta2-adrenerjik reseptörlerin uyarılması bronşiyal dilatasyona neden olur.

Adrenalin kritik durumlarda genellikle vazgeçilmezdir, çünkü asistol sırasında spontan kardiyak aktiviteyi eski haline getirebilir, şok sırasında kan basıncını yükseltebilir, kalbin otomatizmini ve miyokardiyal kontraktiliteyi iyileştirebilir ve kalp atış hızını artırabilir. Bu ilaç bronkospazmı durdurur ve genellikle anafilaktik şok için tercih edilen ilaçtır. Esas olarak ilk yardım olarak ve nadiren uzun süreli tedavi için kullanılır.

Çözelti hazırlama. Adrenalin hidroklorür, 1 ml ampullerde (1:1000 veya 1 mg/ml seyreltilmiş) %0,1'lik bir çözelti olarak mevcuttur. İçin intravenöz infüzyon 1 ml% 0.1 epinefrin hidroklorür çözeltisi, 4 μg / ml'lik bir konsantrasyon oluşturan 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilir.

dozlar intravenöz uygulama:

1) herhangi bir kalp durması biçiminde (asistol, VF, elektromekanik ayrışma), ilk doz, 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 1 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisidir;

2) anafilaktik şok ve anafilaktik reaksiyonlarla - 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 3-5 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisi. 2 ila 4 mcg / dak hızında müteakip infüzyon;

3) kalıcı arteriyel hipotansiyon ile, ilk uygulama hızı 2 μg / dak'dır, herhangi bir etki yoksa, gerekli kan basıncı seviyesine ulaşılana kadar hız artar;

4) uygulama hızına bağlı olarak eylem:

1 mcg / dak'dan az - vazokonstriktör,

1 ila 4 mcg / dak - kardiyostimüle edici,

5 ila 20 mcg / dak - a-adrenerjik uyarıcı,

20 mcg / dak'dan fazla - baskın a-adrenerjik uyarıcı.

Yan etki: adrenalin subendokardiyal iskemiye ve hatta miyokard enfarktüsüne, aritmilere ve metabolik asidoz; ilacın küçük dozları akut yol açabilir böbrek yetmezliği. Bu bağlamda, ilaç bulamıyor geniş uygulama Uzun süreli intravenöz tedavi için.

Norepinefrin. Adrenalinin öncüsü olan doğal katekolamin. Sempatik sinirlerin postsinaptik uçlarında sentezlenir ve bir nörotransmitter işlevi görür. Norepinefrin a-, beta1-adrenerjik reseptörleri uyarır, beta2-adrenerjik reseptörler üzerinde neredeyse hiç etkisi yoktur. Adrenalinden daha güçlü bir vazokonstriktör ve baskı etkisi, miyokardın otomatizmi ve kasılma yeteneği üzerinde daha az uyarıcı etkisi ile farklıdır. İlaç, periferik vasküler dirençte önemli bir artışa neden olur, bağırsaklarda, böbreklerde ve karaciğerde kan akışını azaltır, ciddi renal ve mezenterik vazokonstriksiyona neden olur. Küçük dozlarda dopamin (1 µg/kg/dk) eklenmesi, norepinefrin uygulandığında renal kan akışının korunmasına yardımcı olur.

Kullanım endikasyonları: OPSS'de önemli bir düşüşün yanı sıra, kan basıncında 70 mm Hg'nin altına düşme ile kalıcı ve önemli hipotansiyon.

Çözelti hazırlama. 2 ampulün içeriği (4 mg norepinefrin hidrotartrat, 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya 16 μg / ml'lik bir konsantrasyon oluşturan% 5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir).

İntravenöz uygulama için dozlar. İlk uygulama hızı, etki elde edilene kadar titrasyon ile 0,5-1 µg/dk'dır. 1-2 mcg/dk'lık dozlar CO'yu artırır, 3 mcg/dk'dan fazla - vazokonstriktör etkisi vardır. Refrakter şok ile doz 8-30 mcg / dak'ya yükseltilebilir.

Yan etki. Uzun süreli infüzyon ile, ilacın vazokonstriktör etkileri ile ilişkili böbrek yetmezliği ve diğer komplikasyonlar (ekstremite kangreni) gelişebilir. İlacın ekstravazal uygulaması ile, ekstravazat alanının bir fentolamin çözeltisi ile parçalanmasını gerektiren nekroz meydana gelebilir.

Dopamin. Norepinefrinin öncüsüdür. A ve beta reseptörlerini uyarır, sadece dopaminerjik reseptörler üzerinde spesifik bir etkiye sahiptir. Bu ilacın etkisi büyük ölçüde doza bağlıdır.

Kullanım endikasyonları: akut kalp yetmezliği, kardiyojenik ve septik şok; akut böbrek yetmezliğinin ilk (oligürik) aşaması.

Çözelti hazırlama. Dopamin hidroklorür (dopamin), 200 mg ampullerde mevcuttur. 400 mg ilaç (2 ampul), 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya %5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir. Bu solüsyonda dopamin konsantrasyonu 1600 ug/ml'dir.

İntravenöz uygulama için dozlar: 1) başlangıç ​​uygulama hızı 1 μg / (kg-dak), daha sonra istenen etki elde edilene kadar artırılır;

2) küçük dozlar - 1-3 mcg / (kg-dak) intravenöz olarak uygulanır; dopamin esas olarak çölyak ve özellikle renal bölge üzerinde etki ederek bu alanların vazodilatasyonuna neden olarak renal ve mezenterik kan akımının artmasına katkıda bulunurken; 3) hızda kademeli bir artışla 10 μg/(kg-dak), periferik vazokonstriksiyon ve pulmoner tıkayıcı basınç artışı; 4) yüksek dozlar - 5-15 mcg / (kg-dk) miyokardiyal beta1 reseptörlerini uyarır, miyokardda noradrenalin salınımı nedeniyle dolaylı bir etkiye sahiptir, yani. belirgin bir inotropik etkiye sahip; 5) 20 mcg / (kg-dk) üzerindeki dozlarda dopamin, böbrek ve mezenter vazospazma neden olabilir.

Optimum hemodinamik etkiyi belirlemek için hemodinamik parametreleri izlemek gerekir. Taşikardi meydana gelirse, dozun azaltılması veya daha fazla uygulamanın durdurulması önerilir. İnaktive olduğu için ilacı sodyum bikarbonat ile karıştırmayın. a- ve beta-agonistlerinin uzun süreli kullanımı, beta-adrenerjik düzenlemenin etkinliğini azaltır, miyokard, hemodinamik yanıtın tamamen kaybolmasına kadar katekolaminlerin inotropik etkilerine karşı daha az duyarlı hale gelir.

Yan etkiler: 1) DZLK artışı, taşiaritmiler oluşabilir; 2) yüksek dozlarda ciddi vazokonstriksiyona neden olabilir.

Dobutamin (dobutreks). Belirgin bir inotropik etkiye sahip sentetik bir katekolamindir. Etkisinin ana mekanizması, beta reseptörlerinin uyarılması ve miyokardiyal kontraktilitede bir artıştır. Dobutaminin aksine, dobutamin splanknik vazodilatör etkiye sahip değildir, ancak sistemik vazodilatasyona eğilimlidir. Kalp atış hızını ve DZLK'yı daha az oranda artırır. Bu bağlamda, dobutamin, düşük CO, normal veya yüksek kan basıncının arka planına karşı yüksek periferik direnç ile kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Dobutamin kullanıldığında, dopamin gibi ventriküler aritmiler mümkündür. Kalp hızında başlangıç ​​seviyesinin %10'undan fazla bir artış, miyokardiyal iskemi bölgesinde bir artışa neden olabilir. Eşlik eden vasküler lezyonları olan hastalarda parmakların iskemik nekrozu mümkündür. Dobutamin ile tedavi edilen birçok hastada sistolik kan basıncında 10-20 mm Hg artış ve bazı durumlarda hipotansiyon vardı.

Kullanım endikasyonları. Dobutamin, kalbin neden olduğu akut ve kronik kalp yetmezliği için reçete edilir ( akut enfarktüs miyokard enfarktüsü, kardiyojenik şok) ve kalp dışı nedenler ( akut yetmezlik yaralanma sonrası, ameliyat sırasında ve sonrasında kan dolaşımı), özellikle ortalama kan basıncının 70 mm Hg'nin üzerinde olduğu ve akciğer sistemindeki basıncın normal değerlerin üzerinde olduğu durumlarda. Ne zaman ata yüksek tansiyon ventrikülün doldurulması ve sağ kalbe aşırı yüklenme riski, pulmoner ödeme yol açar; mekanik ventilasyon sırasında PEEP rejimi nedeniyle azaltılmış MOS ile. Dobutamin ile tedavi sırasında, diğer katekolaminlerde olduğu gibi, kalp hızı, kalp hızı, EKG, kan basıncı ve infüzyon hızının dikkatli bir şekilde izlenmesi gereklidir. Tedaviye başlamadan önce hipovolemi düzeltilmelidir.

Çözelti hazırlama. 250 mg ilaç içeren bir şişe dobutamin, 250 ml% 5 glikoz çözeltisi içinde 1 mg / ml konsantrasyona seyreltilir. Tuzlu çözeltiler seyreltme için önerilmez çünkü SG iyonları çözünmeyi engelleyebilir. Dobutamin solüsyonunu alkali solüsyonlarla karıştırmayın.

Yan etki. Hipovolemili hastalarda taşikardi görülebilir. P. Marino'ya göre, bazen ventriküler aritmiler gözlenir.

Hipertrofik kardiyomiyopatide kontrendikedir. Kısa yarı ömrü nedeniyle dobutamin sürekli intravenöz olarak uygulanır. İlacın etkisi 1 ila 2 dakika arasında gerçekleşir. Kararlı plazma konsantrasyonunu oluşturmak ve maksimum etkiyi sağlamak genellikle 10 dakikadan fazla sürmez. Yükleme dozunun kullanılması önerilmez.

dozlar. Kalbin inme ve dakika hacmini artırmak için gerekli olan ilacın intravenöz uygulama hızı, 2.5 ila 10 μg / (kg-dak) arasında değişmektedir. Daha nadir durumlarda - 20 mcg / (kg-dak) dozunu 20 mcg / (kg-dk) 'a çıkarmak genellikle gereklidir. 40 µg/(kg-dk) üzerindeki dobutamin dozları toksik olabilir.

Dobutamin, hipotansiyonda sistemik BP'yi artırmak, renal kan akışını ve idrar çıkışını artırmak ve tek başına dopamin ile görülen pulmoner konjesyon riskini önlemek için dopamin ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Beta-adrenerjik reseptör uyarıcılarının birkaç dakikaya eşit olan kısa yarı ömrü, uygulanan dozu hemodinamiğin ihtiyaçlarına çok hızlı bir şekilde uyarlamanıza izin verir.

Digoksin. Beta-adrenerjik agonistlerin aksine, digitalis glikozitler uzun bir yarı ömre (35 saat) sahiptir ve böbrekler tarafından elimine edilir. Bu nedenle daha az yönetilebilirdirler ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanımları risklidir. olası komplikasyonlar. Sinüs ritmi korunursa, kullanımları kontrendikedir. Hipokalemi ile, hipoksi arka planına karşı böbrek yetmezliği, dijital zehirlenme belirtileri özellikle sık görülür. Glikozitlerin inotropik etkisi, Ca2+ metabolizmasının uyarılmasıyla ilişkili olan Na-K-ATPase'nin inhibisyonundan kaynaklanır. Digoksin, VT'li atriyal fibrilasyon ve paroksismal atriyal fibrilasyon için endikedir. İçin intravenöz enjeksiyonlar yetişkinlerde 0.25-0.5 mg dozda (1-2 ml %0.025 solüsyon) kullanılır. Yavaşça 10 ml %20 veya %40 glikoz çözeltisine koyun. Acil durumlarda 0.75-1.5 mg digoksin 250 ml %5'lik dekstroz veya glikoz çözeltisi içinde seyreltilir ve 2 saatte intravenöz olarak uygulanır.İlacın kan serumundaki gerekli seviyesi 1-2 ng/ml'dir.

Miyokardın kasılma işlevi, dolaşım sistemindeki kilit bağlantılardan biridir. Kasılma, miyokardiyal kasılma proteinleri ve sitozol kalsiyum iyonlarının etkileşiminden kaynaklanır. Kasılabilirliği artırmak için aşağıdaki ana patofizyolojik yaklaşımlar vardır.

Kalsiyum iyonlarının hücre içi içeriğinde artış.

Kasılma proteinlerinin kalsiyum iyonlarına karşı artan duyarlılığı.

İlk yaklaşım aşağıdaki mekanizmalar kullanılarak uygulanabilir (Şekil 14-1).

Na +, K + bağımlı ATPaz'ın inhibisyonu ve sodyum ve potasyum iyonlarının değişimini yavaşlatır. Bu şekilde hareket eden ilaçlar arasında kardiyak glikozitler bulunur.

β-adrenerjik stimülasyon (dobutamin, dopamin) veya fosfodiesteraz inhibisyonu (milrinon * amrinon *) ile cAMP konsantrasyonunda bir artış. cAMP, kalsiyum iyonlarının hücreye girişini artıran voltaj kapılı kalsiyum kanal proteinlerini fosforile eden protein kinazları aktive eder.

Yeni bir inotropik ilaç grubu - "kalsiyum duyarlılaştırıcılar" (levosimendan) reçete edilirken kardiyomiyositlerin kasılma proteinlerinin kalsiyum iyonlarına duyarlılığında bir artış kaydedilmiştir.

14.1. Kardiyak glikozitler

Negatif kronotropik, nöromodülatör ve pozitif inotropik etkileri nedeniyle kalp yetmezliğinde sıklıkla kardiyak glikozitler kullanılır. 200 yılı aşkın bir süredir bu ilaç grubuna ilgi azaldı ve yeniden yoğunlaştı. Şu anda bile, kardiyak glikozitlerin klinik kullanımının bazı yönleri belirsizliğini koruyor, bu nedenle bu ilaçlarla ilgili çalışmaların tarihi devam ediyor.

Pirinç. 14.1. Pozitif inotropik etkiye sahip ilaçların etki mekanizması. AC - adenilat siklaz, PK - protein kinaz, PDE - fosfodiesteraz, SR - sarkoplazmik retikulum.

sınıflandırma

Geleneksel olarak, kardiyak glikozitler polar (hidrofilik) ve polar olmayan (lipofilik) olarak ayrılır. Polar (hidrofilik) kardiyak glikozitler suda iyi çözünür, ancak lipidlerde zayıftır, gastrointestinal kanalda yeterince adsorbe edilmez, plazma proteinlerine zayıf bağlanır, biyotransformasyona pek uğramaz ve esas olarak böbrekler tarafından atılır. Bu kardiyak glikozit grubu, strophantin-K, asetilstrofantin * ve vadi zambağı glikozitini içerir.

Daha fazla lipofilik ilaç gastrointestinal sistemde daha iyi emilir, daha çok kan proteinleri ile ilişkilidir ve karaciğerde metabolize edilir. Lipofilisitedeki artışa göre kardiyak glikozitler şu şekilde sıralanabilir: lanatosid C, digoksin, metildigoksin, digitoksin.

AT klinik uygulamaşu anda, bir kural olarak, digoksin, lanatosid C ve strophanthin-K reçete edilir. Digitoksin, uzun yarı ömrü nedeniyle nadiren kullanılır. Vadideki zambak glikozitinin farmakodinamik etkileri, kardiyak glikozit preparatları arasında en az belirgindir. Strofantin-K sabit koşullarda kullanılır. Bu nedenle, digoksin klinik uygulamada en yaygın olarak kullanılmaktadır. Metildigoksin digok-

daha eksiksiz emilim, ancak bu ana farmakodinamik parametreleri önemli ölçüde etkilemez, bu nedenle metildigoksin pratik olarak kullanılmaz.

Etki mekanizması ve ana farmakodinamik etkiler

Kardiyak glikozitlerin etki mekanizması, kalsiyum iyonları ile değiştirilen sodyum iyonlarının hücre içi içeriğinde bir artışa yol açan Na +, K + bağımlı ATPaz'ı inhibe etmektir. Bu değişikliklerin bir sonucu olarak sarkoplazmik retikulumda kalsiyum iyonlarının hücre içi konsantrasyonu artar. Bir aksiyon potansiyeli oluştuğunda, kardiyomiyositlerin sitozolüne daha fazla kalsiyum iyonu girer ve troponin C ile etkileşime girer. Kardiyak glikozitlerin etkisinin sonucu, başka bir kasılma proteini olan miyozin ile iletişim için uygun olan aktin aktif bölgelerinin sayısında bir artıştır. kardiyomiyosit kontraktilitesinde bir artış eşlik eder. Aynı zamanda, kalsiyum iyonlarının içeriğindeki bir artış ve miyokard hücrelerinde potasyum iyonlarının konsantrasyonundaki bir azalma nedeniyle, bazı durumlarda, çeşitli aritmiler (pozitif banyomotropik etki) ile kendini gösteren kardiyomiyositlerin elektriksel kararsızlığı gelişir.

Kardiyak glikozitlerin pozitif inotropik etkisi, miyokardiyal kasılmanın gücünü ve hızını arttırmaktır. Miyokardiyal kontraktilitedeki artışın bir sonucu olarak, kan dolaşımının inme ve dakika hacimleri artar. Kalbin sistol sonu ve diyastol sonu hacimlerindeki azalma nedeniyle boyutu küçülür ve bu organdaki oksijen ihtiyacı azalır.

Kardiyak glikozitlerin negatif dromotropik etkisi, atriyoventriküler düğümün refrakter periyodunun uzamasında kendini gösterir, bu nedenle birim zaman başına bu bağlantıdan geçen darbelerin sayısı azalır. Bu etki nedeniyle, atriyal fibrilasyon için kardiyak glikozitler reçete edilir. Atriyal fibrilasyon ile, atriyoventriküler düğüme dakikada 400-800 darbe girer, ancak ventriküllere sadece 130-200 darbe geçer (atriyoventriküler düğümün yaşına ve işlevsel durumuna bağlı olarak, bu aralık daha geniş olabilir ve 50-300 darbeye ulaşabilir). dakika). Kardiyak glikozitler refrakter periyodu arttırır ve azaltır verim» dakikada 60-80'e kadar atriyoventriküler düğüm. Bu durumda, diyastol uzar, bu da ventriküler dolumun iyileşmesine ve sonuç olarak kalp debisinde bir artışa neden olur.

Atriyoventriküler blokajı olan hastalarda, kardiyak glikozitlerin atanması atriyoventriküler durumu daha da kötüleştirebilir.

küler iletim ve nöbet oluşumu Morgagni-Adams-Stokes. Wolff-Parkinson-White sendromu ile birlikte atriyal fibrilasyon ile, kardiyak glikozitler, atriyoventriküler kavşaktan uyarma geçiş süresini uzatır, atriyoventriküler düğümü atlayarak impulsları iletmek için ek yolların refrakter süresini azaltır, buna bir artış eşlik eder. karıncıklara iletilen impulsların sayısı.

Kardiyak glikozitlerin negatif kronotropik etkisi, sinüs düğümünün otomatizmindeki azalmaya bağlı olarak kalp hızında bir azalma ile karakterize edilir. Bu, aortik ark ve karotis sinüsün baroreseptörlerinin uyarılması sırasında vagus sinirinin tonundaki bir artışın bir sonucu olarak ortaya çıkar.

AT son yıllar Düşük dozlarda bile ilaç alırken gelişen kardiyak glikozitlerin nöromodülatör etkisine büyük önem verilmektedir. Aynı zamanda, kan plazmasındaki norepinefrin içeriğinde bir azalma ile kendini gösteren sempatoadrenal sistemin aktivitesinin inhibisyonu not edilir. Renal tübüllerin epitel hücrelerinde Na + , K + bağımlı ATPaz'ın inhibisyonu ile, sodyum iyonlarının geri emilimi azalır ve bu iyonların distal tübüllerdeki konsantrasyonu artar, buna renin sekresyonunda bir azalma eşlik eder.

farmakokinetik

Digoksinin emilimi büyük ölçüde ilacı bağırsak lümenine "atan" enterosit taşıma proteini glikoprotein P'nin aktivitesine bağlıdır. Karaciğerdeki kardiyak glikozitlerin metabolizması ilaçların polaritesine bağlıdır (bu rakam lipofilik ilaçlar için daha yüksektir) (Tablo 14-1). Sonuç olarak, digoksinin biyoyararlanımı %50-80 ve lanatosid C - %15-45'tir.

Tablo 14-1. Kardiyak glikozitlerin temel farmakokinetik parametreleri

Kanda bir kez, kardiyak glikozitler, plazma proteinlerine değişen derecelerde bağlanır. Kan plazma proteinleri için en yüksek afinite, düşük polarite ve en küçük - polar kardiyak glikozitler için not edilir.

Kardiyak glikozitler geniş bir dağılım hacmine sahiptir, yani. esas olarak dokularda birikir. Örneğin, digoksinin dağılım hacmi yaklaşık 7 L/kg'dır. Bunun nedeni, bu grubun ilaçlarının iskelet kaslarının Na +, K + - bağımlı ATPazına bağlanması, bu nedenle vücutta kardiyak glikozitlerin esas olarak iskelet kaslarında birikmesidir. Bu grubun ilaçları, pratik önemi olan yağ dokusuna zayıf bir şekilde nüfuz eder: obezitesi olan hastalarda, doz gerçek değil, ideal vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanmalıdır. Öte yandan şiddetli kalp yetmezliğinde kaşeksi varlığını da hesaba katmak gerekir.

Hastaların yaklaşık %10'u, bağırsak mikroflorasının etkisi altında digoksinin inaktif dihidrodigoksine işlenmesinden oluşan "bağırsak" metabolizmasına dikkat çeker. Kan plazmasındaki düşük ilaç içeriğinin nedeni bu olabilir.

Kullanım ve doz rejimi için endikasyonlar

Aslında, kardiyak glikozitlerin atanması için endikasyonlar, bu ilaçların klinik uygulamada kullanımından 200 yıldan fazla bir süredir biraz değişti: bunlar kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyon. Bazen AV resiprokal taşikardiyi önlemek için kardiyak glikozitler kullanılır.

Kalp yetmezliğinin patogenezi hakkında fikirlerin gelişmesi, yeni ilaçların yaratılması, kanıta dayalı tıbba dayalı tedavi ilkelerinin klinik uygulamaya girmesi, kardiyak glikozitlerle farmakoterapi temelden değişti.

Kardiyak glikozitlerin atanması için endikasyonlar göz önüne alındığında, her şeyden önce, sinüs ritmi ve atriyal fibrilasyon ile kalp yetmezliği ayırt edilmelidir. Geçen yüzyılın 80-90'lı yıllarının başında, ACE inhibitörlerinin geliştirilmesinden sonra, kalp yetmezliği tedavisine yönelik yaklaşımlar değişti, çünkü artık bu hastalık ve sinüs ritmi ile şiddetli hastaları kullanmadan etkili bir şekilde tedavi etmek mümkün. kardiyak glikozitler. Kardiyak glikozitleri reçete ederken dikkatli olma ihtiyacı, pozitif inotropik etkiye sahip ilaçların klinik çalışmalarının sonuçlarıyla doğrulandı: vesnarinon *, xamoterol *, milrinon * ve bir dizi başka inotropik ilacın yutulmasıyla mortalitede bir artış bulundu. . Atriyal fibrilasyonlu kalp yetmezliğinde, β-blokerler henüz klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmadığından kardiyak glikozitler tercih edilen ilaçlar olmaya devam etti ve bir yandan dihidropiridin olmayan serilerin yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri,

kalp atım hızında kardiyak glikozitler kadar önemli bir düşüşe neden olmazlar, öte yandan hastalığın prognozunu olumsuz etkilerler. 1997'de, digoksinin hastalığın prognozunu etkilemediği kanıtlanan büyük bir plasebo kontrollü çalışmanın (sinüs ritmi ile kalp yetmezliği olan 7000 hasta) sonuçları yayınlandı; bununla birlikte, kalp yetmezliğinin klinik tablosunu iyileştirerek, digoksin bu hastalığı ve sinüs ritmi olan bazı hastaların tedavisinde, örneğin yeterli dozlarda ACE inhibitörlerinin atanmasına rağmen devam eden şiddetli kalp yetmezliği semptomları olan hastalarda değerini korur. , diüretikler ve β-blokerler .

Şu anda, β-blokerler atriyal fibrilasyonu ve kalp yetmezliği olan hastalarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır, yani. kardiyak glikozitlerin geleneksel olarak kullanıldığı bir durumda. Digoksine küçük dozlarda metoprolol, karvedilol veya bisoprolol eklemek ve sonra bunları titre etmek yaygınlaşıyor. Kalp hızı azaldıkça, digoksin dozu azaltılabilir (tam ortadan kaldırılmasına kadar).

Dağılım hacminin yüksek olması, bir denge konsantrasyonu oluşturulmadan önce ilacın dokularda birikmesinin zaman aldığını gösteren bir işaret olarak kabul edilir. Bu süreci hızlandırmak için, ilacın idame dozuna geçişle birlikte bir yükleme dozu rejimi (dijitalizasyon) kullanılır. Klinik farmakolojinin klasik ilkelerine göre dijitalleşme, kalp yetmezliği tedavisinde zorunlu bir adımdır. Şu anda, hastanın kardiyak glikozitlere karşı bireysel duyarlılığını tahmin etmek imkansız olduğundan, dijitalleştirme nadiren yapılmaktadır. Ayrıca, vazodilatörlerin (nitratlar), nörohumoral antagonistlerin (ACE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör antagonistleri), inotropik ilaçların (dobutamin ve dopamin) kullanımı gibi kalp yetmezliğinin tedavisine yönelik yeni yaklaşımların getirilmesi, başarıyı mümkün kılmaktadır. hastanın dijitalleşme durumunun stabilizasyonu. Kalp yetmezliği olan hastalarda (elektrolit dengesi ve asit-baz bozuklukları, kandaki kardiyak glikozit konsantrasyonunu artıran ilaçların alınması) glikozit intoksikasyonu için çeşitli risk faktörlerinin varlığı da dikkate alınmalıdır. Dijitalleştirme bazen belirgin kalp yetmezliği belirtilerinin yokluğunda taşistolik atriyal fibrilasyon formu ile gerçekleştirilir. Digoksinin yükleme dozu aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanabilir.

Yükleme dozu \u003d (7 l / kg x ideal vücut ağırlığı x 1,5 μg / l) 0,65, burada 7 l / kg digoksin dağılım hacmidir, "ideal vücut ağırlığı" hesaplanır

obezite hastaları için nomograma göre (kaşeksi ile gerçek vücut ağırlığı dikkate alınır), 1.5 μg / l ilacın kan plazmasındaki terapötik konsantrasyonu, 0.65 digoksinin biyoyararlanımıdır.

Doygunluk, intravenöz digoksin uygulaması ile gerçekleştirilirse, biyoyararlanım dışında aynı formül kullanılır. Yükleme dozunun atanmasıyla dijitalleşmeye hızlı denir.

İlaç digoksinden çok daha az sıklıkla kullanıldığından, lanatosid C için doz rejimi ayrıntılı olarak geliştirilmemiştir. İlaçlar kısa süreli kullanıldığından ve strophanthin-K için bu parametrelerin hesaplanması pratik değildir. dozaj formu strophanthin-K almak için değil.

Digoksinin idame dozu, hastanın yaşına, böbrek fonksiyonunun durumuna, kalp hızına, eşzamanlı tedaviye ve ilacın bireysel tolere edilebilirliğine bağlı olarak günde 0.0625-0.5 mg'dır. Temel farmakokinetik ilkelere dayalı olarak, bir idame digoksin dozu hesaplanabilir. İlk olarak, digoksin klirensi aşağıdaki formülle belirlenir:

Kalp yetmezliğinde farklı bir formül kullanılır (böbreklerin ve karaciğerin azalmış perfüzyonu dikkate alınarak):

Bu formül, digoksin alan kalp yetmezliği olan çok sayıda hastadan elde edilen farmakokinetik parametrelerin işlenmesinden türetilmiştir. Ml/dk olarak ifade edilen değer l/gün'e dönüştürülür.

Kreatinin klirensi Cockcroft-Goll formülü kullanılarak belirlenebilir.

Kadınlar için sonuç 0,85 ile çarpılır.

Şu anda, digoksin tedavisi idame dozu ile hemen başlatılırken, ilacın denge konsantrasyonu 4-6 yarılanma ömründen sonra not edilir. Bu doygunluk hızına yavaş dijitalleşme denir.

Terapötik ilaç izleme

Kan plazmasındaki digoksin konsantrasyonunun belirlenmesi, ilacın etkinliğini ve güvenliğini izlemek için standart bir yöntemdir. Kandaki terapötik digoksin aralığı 1-2 ng / ml'dir (0.5-1.5 μg / l). İlacın ana farmakodinamik etkilerinin (pozitif inotropik ve negatif kronotropik) doza bağlı olduğu bilinmektedir, bu nedenle, klinik farmakolojinin temel ilkelerine göre, kalp yetmezliği olan hastaların tedavisinde olağan uygulama, maksimum reçete yazmaktı. tolere edilen dozlar tıbbi ürün En büyük terapötik etki için. Ancak, birkaç büyük çalışmanın sonuçlarına dayanarak, bu yaklaşım revize edilmiştir.

Kan plazmasındaki terapötik ve toksik digoksin konsantrasyonlarının sıklıkla "örtüştüğü" biliniyordu.

Digoksinin ortadan kaldırılmasıyla kalp yetmezliği seyrinin kötüleştiği gösterilmiştir, ancak bu, ilacın geri çekilmeden önce kan plazmasındaki konsantrasyonuyla (düşük veya yüksek) ilişkili değildir.

Digoksinin nöromodülatör etkisinin (renin aktivitesinde ve kandaki norepinefrin konsantrasyonunda azalma) zaten kan plazmasındaki düşük bir digoksin içeriğinde ortaya çıktığı ve bu etkinin konsantrasyonundaki bir artışla artmadığı kanıtlanmıştır. uyuşturucu madde.

Kalp yetmezliği ve sinüs ritmi olan hastalar arasında en yüksek öldürücülük plazma digoksin içeriği 1.5 ng/ml'den fazla olan grupta kaydedilmiştir.

Bu nedenle, şu anda, kardiyak glikozitlerin klinik kullanımındaki ana eğilim, tolere edilen maksimum dozların reddedilmesidir.

Yan etkiler

Glikozit intoksikasyon sıklığı %10-20'dir. Bu, kardiyak glikozitlerin terapötik etkisinin küçük genişliğinden kaynaklanmaktadır (toksik ilaç dozları, optimal terapötik dozları 1.8-2 kattan fazla aşmaz). Kardiyak glikozitler, belirgin bir birikim yeteneği ile karakterize edilir ve hastalarda bu ilaçlara karşı bireysel tolerans çok geniş bir aralıkta değişir. Kural olarak, şiddetli hastalarda en düşük tolerans not edilir.

Glikozit intoksikasyonunun gelişimine katkıda bulunan faktörler aşağıda sunulmuştur.

Yaşlılık.

Geç evre CHF.

Kalbin şiddetli genişlemesi.

Akut miyokard infarktüsü.

Şiddetli miyokard iskemisi.

Miyokardın inflamatuar lezyonları.

Herhangi bir etiyolojinin hipoksisi.

Hipokalemi ve hipomagnezemi.

Hiperkalsemi.

Tiroid bezinin işlev bozukluğu.

Sempatik sinir sisteminin artan aktivitesi.

Solunum yetmezliği.

Böbrek ve karaciğer yetmezliği.

Asit-baz bozuklukları (alkaloz).

Hipoproteinemi.

Elektropuls tedavisi.

Glikoprotein P'nin genetik polimorfizmi. Klinik bulgular digitalis intoksikasyonları aşağıda listelenmiştir.

Kardiyovasküler sistem: ventriküler ekstrasistol (genellikle bigemini, politopik ventriküler ekstrasistol), nodal taşikardi, sinüs bradikardisi, sinoatriyal blok, atriyal fibrilasyon, AV blok.

Gastrointestinal: anoreksi, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, bağırsak nekrozu.

Görme organı: nesnelerin sarı-yeşil renklendirilmesi, gözlerin önünde uçar, görme keskinliğinde azalma, nesnelerin küçültülmüş veya büyütülmüş biçimde algılanması.

Sinir sistemi: uyku bozuklukları, baş ağrısı, baş dönmesi, nevrit, parestezi.

Hematolojik bozukluklar: trombositopenik purpura, burun kanaması, peteşi.

Herhangi bir organ veya sistemden tek bir semptom bile ortaya çıkarsa zehirlenmeden şüphelenilmelidir. Kural olarak, kardiyak glikozitlerle zehirlenmenin en erken belirtisi anoreksi ve / veya mide bulantısıdır.

Ses tıbbi önlemler glikozit zehirlenmesi ile, öncelikle CCC'ye verilen hasara bağlıdır, yani. aritmiler. Zehirlenmeden şüpheleniliyorsa kardiyak glikozitler kesilmeli, EKG çekilmeli ve kan plazmasındaki potasyum ve digoksin içeriği belirlenmelidir. Ventriküler aritmi durumunda antiaritmik ilaçların atanması için endikasyonlar varsa, sınıf IB ilaçlar (lidokain veya meksil-

tin), çünkü bu ilaçlar atriyal miyokardın ve AV düğümünün iletimini etkilemez. Antiaritmik ilaçlar sadece intravenöz olarak kullanılır, çünkü bu durumda etkiye bağlı olarak dozu hızlı bir şekilde ayarlamak mümkündür. İçeride, antiaritmik ilaçlar reçete edilmez.

Supraventriküler aritmilerin tedavisi için endikasyonlar varsa, β-blokerler veya yavaş kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir, ancak ancak AV iletimi kontrol edilirse.

Şiddetli bradikardi, sinoatriyal veya AV blokajı ile m-antikolinerjikler uygulanır. β-adrenerjik agonistlerin kullanımı, kardiyak glikozitlerin aritmojenik etkisindeki olası artış nedeniyle tehlikelidir. İlaç tedavisinin etkisizliği ile geçici pacing konusuna karar verilir.

Eşzamanlı hipokalemi ile potasyum preparatları intravenöz olarak reçete edilir. Hastanın aritmileri varsa, potasyum içeren ilaçlar da kanda bu elementin normal içeriği ile belirtilir. Bununla birlikte, potasyumun AV iletiminde yavaşlamaya neden olduğu unutulmamalıdır, bu nedenle, glikozit zehirlenmesi durumunda AV düğümü boyunca iletim ihlalleri (I-II derece blokaj) durumunda potasyum preparatları dikkatle uygulanmalıdır.

En etkili, ancak pahalı tedavi yöntemi, digoksine karşı antikorların sokulmasıdır. 30-60 dakika içinde olumlu bir etki (aritmileri durdurma) gelişir. Açısından kardiyak glikozitler ile zehirlenme için geleneksel antidotlar (sodyum dimerkaptopropansülfonat, edetik asit) kanıta dayalı tıp takdir etmedi.

Kontrendikasyonlar

Glikozit zehirlenmesi, kardiyak glikozitlerin atanması için mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul edilir. Göreceli kontrendikasyonlar sinüs düğümü zayıflığı sendromu ve I-II derece AV blokajı (sinüz düğümü disfonksiyonunun ağırlaşması ve AV düğümü yoluyla iletimin daha da yavaşlaması tehlikesi), ventriküler aritmiler (artan aritmi tehlikesi), Wolff-Parkinson ile kombinasyon halinde atriyal fibrilasyon sendromu- Beyaz, sinüs bradikardisi. Sol ventrikülün sistolik fonksiyonunda bozulma olmayan kalp yetmezliği durumlarında (hipertrofik kardiyomiyopati, aort darlığı, sinüs ritmi ile mitral darlığı, konstriktif perikardit) kardiyak glikozitlerin kullanılması tavsiye edilmez.

Etkinlik ve güvenlik değerlendirmesiverimlilik işareti

Kardiyak glikozitlerle tedavinin etkinliğini değerlendirirken, stabil ve dekompanse kalp yetmezliği ayrılmalıdır. Dekompansasyon ile farmakoterapi, tüm ana ilaç gruplarının (diüretikler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör antagonistleri, nitratlar) doz rejiminin değiştirilmesinden (veya reçete edilmesinden) oluşan entegre bir yaklaşım sağlar. Kardiyak glikozitler bu yaklaşımın ayrılmaz bir parçasıdır. Tedavinin sonuçları, tüm ilaçların rasyonel kullanımına bağlı olacaktır. Örneğin, diüretik tedavisinin yetersiz etkinliği koşullarında atriyal fibrilasyonda kalp hızında bir azalma elde etmek zordur. Öte yandan, kardiyak kontraktilitedeki artışın yalnızca kardiyak glikozitlerin reçetelenmesinden kaynaklandığını varsaymak yanlıştır, çünkü hasta ön yükü ve yükü etkileyen ilaçlar alır ve Frank-Starling yasasına göre inotropik işlevi değiştirir. kalbin. Bu nedenlerle, kardiyak glikozitlerin dekompansasyondaki etkinliğinin değerlendirilmesi, tüm terapötik önlemler kompleksinin etkisini yansıtır (kandaki digoksin içeriğinin terapötik aralık içinde olması şartıyla). Stabil kalp yetmezliğinde, doktorun devam eden tedaviye kardiyak glikozitleri eklediği bir durumda, nefes darlığı dinamikleri, 6 dakikalık yürüme testinin sonuçları, kalp hızı sadece kardiyak glikozitlerin etkisini yansıtır (eşzamanlı tedavi değiştirilmediyse) ).

Güvenlik değerlendirmesi

Glikozit intoksikasyonunun önlenmesi ve teşhisi için güvenlik değerlendirmesi gereklidir. "Kardiyak glikozitlerle zehirlenme", kardiyak glikozitleri alırken meydana gelen bir dizi istenmeyen klinik ve araçsal değişikliği yansıtan tarihsel olarak kurulmuş bir terimdir. Zehirlenme semptomlarının gelişmeden önce ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. klinik etki, ve daha önce bu tür vakalar gerçek zehirlenmeden farklıydı ve bu ilaç grubuna karşı hoşgörüsüzlük olarak adlandırıldı. Şu anda, "glikozit intoksikasyonu" terimi, intolerans kavramını içermektedir. Zehirlenmeyi önlemek için ana önlemler aşağıda verilmiştir.

Zehirlenme semptomlarını belirlemek için hastayı sorgulamak.

Nabız ve kalp atış hızı kontrolü.

EKG analizi.

Kandaki potasyum içeriğinin izlenmesi, böbrek fonksiyonu (kandaki kreatinin ve üre konsantrasyonu).

Kardiyak glikozitlerle olumsuz etkileşime giren eşzamanlı ilaçların doz ayarlaması.

Kan plazmasındaki digoksin içeriğinin kontrolü.

Kardiyak glikozitlerle tedavi sırasında elektrokardiyogramda meydana gelen değişikliklerin (segmentin “oyuk şeklindeki” depresyonu) olduğu unutulmamalıdır. ST, aralık kısaltma QT, diş değişiklikleri T), Bu ilaçların kan plazmasındaki konsantrasyonu ile korelasyon göstermezler ve izolasyonda kardiyak glikozitlerle doygunluk veya intoksikasyon göstergesi olarak kabul edilmezler.

Etkileşim

Digoksin bir dizi ilaçla etkileşime girer (app. 3, bkz.). Hemen hemen tüm antiaritmik ilaçlarla (sınıf IB hariç) digoksin reçete edilirken farmakodinamik etkileşim dikkate alınmalıdır, çünkü bu durumda atriyum ve atriyoventriküler düğüm yoluyla iletimin inhibisyonu mümkündür.

14.2. ADRENORESEPTÖR AGONİSTLERİ

Bu inotropik ilaç alt grubunun ilaçları arasında dobutamin, dopamin, epinefrin ve norepinefrin bulunur. Adrenoreseptör agonistlerinin pozitif inotropik etkisi, kalbin β1-adrenerjik reseptörlerinin uyarılması, adenilat siklaz ile etkileşime giren G-protein sisteminin aktivasyonu, bu da cAMP üretiminde bir artışa, kalsiyum içeriğinde bir artışa neden olur. sitozol ve pozitif bir inotropik etkinin gelişimi.

Adrenoreseptör agonistleri ayrıca, bu ilaçların diüretik ilaçlara, kardiyak glikozitlere ve vazodilatörlere dirençli olanlar da dahil olmak üzere akut ve kronik kalp yetmezliğinde kullanılması nedeniyle vazokonstriktör etkisine sahiptir. Pozitif bir inotropik etki, β1 -adrenerjik reseptörlerin uyarılmasının bir sonucudur, ancak ek özelliklere ve kullanılan dozlara bağlı olarak, ilaçların periferik vasküler ton, renal kan akışı ve kan basıncı üzerinde farklı etkileri vardır (Tablo 14-2) .

Tablo 14-2. Adrenoseptör agonistlerinin etkileri

Masanın sonu. 14-2

dobutamin

Dobutamin, iki izomerden oluşan sentetik bir agonisttir. β-adrenerjik reseptörlerin uyarılması (+)-izomeri ile ve α-adrenerjik reseptörler - (-)-izomeri ile ilişkilidir. Bununla birlikte, (+)-izomerinin α-adrenerjik reseptörleri bloke etme kabiliyeti nedeniyle ilacın a-adrenerjik etkileri pratik olarak ifade edilmez. İntravenöz dobutamin uygulamasıyla, miyokardiyal kontraktilitede bir artış, ön yükte ve yükte bir azalma nedeniyle kalp debisinde doza bağlı bir artış kaydedilmiştir. Orta dozlarda reçete edildiğinde, dobutamin kan basıncı üzerinde çok az etkiye sahiptir (muhtemelen a-adrenerjik reseptörlerin blokajına bağlı periferik vazokonstriksiyon, β2-adrenerjik reseptörler üzerindeki etkinin aracılık ettiği vazodilatasyon ile dengelenir). İlacın kullanımı sırasında pulmoner dolaşımdaki vasküler direnç azalır. Kısa yarılanma ömrü nedeniyle dobutamin sürekli uygulanmalıdır. Hasta β-bloker alıyorsa dobutamin aktivitesi düşebilir. Bu durumda, gizli bir a-adrenerjik etki (periferik damarların daralması ve kan basıncında bir artış) mümkündür. Aksine, a-adrenerjik reseptörlerin blokajı ile, β 1 ve β 2 -adrenerjik reseptörlerin (taşikardi ve periferik vazodilatasyon) uyarılmasının etkilerinin daha şiddetli olma olasılığı vardır.

Uzun süreli sürekli tedavi ile (72 saatten fazla), ilaca bağımlılık gelişir.

Belirteçler

Dobutamin reçeteleme endikasyonları akut (pulmoner ödem, kardiyojenik şok) ve şiddetli CHF, miyokard enfarktüsünün veya kalp cerrahisinin akut aşamasında kalp yetmezliği ve aşırı dozda β-blokerdir. Koroner arter hastalığını teşhis etmek için dobutamin ile akut bir farmakolojik test kullanılır (ekokardiyografi veya radyonüklid ventrikülografi kullanarak sol ventrikülün lokal kontraktilitesini değerlendirin).

Yan etkiler

Dobutaminin yan etkileri kalp ritmi bozukluğu ve anjina pektoristir.

Kontrendikasyonlar

Dobutamin şu durumlarda kontrendikedir: aşırı duyarlılık ona.

İhtiyati önlemler

Kan plazmasındaki potasyum içeriğini kontrol etmek gerekir. Dobutaminin alkali çözeltilerle uyumsuzluğunun farkında olun.

İlacın yarı ömrü 2-4 dakikadır. Dobutamin, dakikada 2.5-20 μg/kg vücut ağırlığı hızında intravenöz olarak uygulanır (endikasyonlara göre uygulama hızı dakikada 40 μg/kg vücut ağırlığına yükseltilebilir). Doz ayarlamasından 10-15 dakika sonra ilacın kan plazmasındaki kararlı bir konsantrasyonu not edilir. Dobutamin, kan basıncı, kalp hızı ve EKG kontrolü altında kullanılır. Belirtildiği gibi kateterizasyon pulmoner arter hemodinamik parametrelerin doğrudan ölçümü ile.

dopamin

Dopamin, norepinefrine öncü olarak hizmet eden endojen bir katekolamindir. Dopamin, sinir uçlarından norepinefrin salınımı yoluyla dolaylı olarak etki eder. İlacın farmakodinamik etkileri, dopamin için D1 - ve D2 -reseptörlerinin (dakikada 2 μg / kg vücut ağırlığından daha az bir dozda) ve β-adrenerjik reseptörlerin (bir dozda) kademeli olarak aktivasyonu ile ilişkilidir. 2-10 μg / kg vücut ağırlığı) ve a-adrenerjik reseptörler (dakikada 10 mcg / kg vücut ağırlığından daha fazla bir dozda). Dopamin reseptörlerinin uyarılması sonucunda sadece renal değil, mezenterik ve serebral kan akımı da artarken OPSS azalır. Dakikada 15 mikrogram/kg vücut ağırlığının üzerindeki dozlarda, ilaç (bazı hastalarda dakikada 5 mg/kg vücut ağırlığı dozunda) neredeyse norepinefrin gibi davranır. Uzun süreli dopamin uygulaması ile, optimal oranda bile, kademeli bir norepinefrin birikimi vardır ve bu da kaçınılmaz olarak kalp hızında ve toplam periferik vasküler dirençte bir artışa yol açar.

Belirteçler

Dopamin, kardiyojenik ve arteriyel hipotansiyon durumunda reçete edilir. septik şok kalp yetmezliği (kalp krizi

miyokard, sonra cerrahi operasyonlar), hem de akut böbrek yetmezliğinde.

Yan etkiler

Dopaminin yan etkileri kalp ritmi bozukluğu ve anjina pektoristir.

Kontrendikasyonlar

Dopamin, feokromositoma, ventriküler aritmilerde kontrendikedir.

İhtiyati önlemler

Kan plazmasındaki potasyum içeriğini kontrol etmek gerekir. Düşük dozlarda dopamin verilmesiyle oluşabilecek periferik vasküler direncin azalması nedeniyle, ilacın sol ventrikül çıkış yolunu tıkayan (aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati) hastalarda kullanımı sınırlandırılmalıdır. Hayatı tehdit eden aritmiler geliştirme riski, ilaçların dozuna bağlıdır.

Farmakokinetik ve doz rejimi

Dopaminin yarı ömrü 2 dakikadır. Giriş, dakikada 0,5-1 mg / kg vücut ağırlığı dozu ile başlar ve gerekli kan basıncına ulaşılana kadar artırılır. İlacın dozu, kan basıncı, kalp hızı ve diüreze bağlı olarak titre edilir. Tedavinin amacı diürezi artırmak ise, o zaman maksimum doz ilaç dakikada 2-2.5 mg / kg vücut ağırlığıdır. Kural olarak, optimal hemodinamik parametreler dakikada 5 ila 10 µg/kg vücut ağırlığı infüzyon hızında not edilir. İlacın daha yüksek dozları, böbrek kan akışında ve periferik vazokonstriksiyonda bir azalmaya yol açar. Dakikada 15 mcg/kg vücut ağırlığının üzerindeki dozlarda dopamin, neredeyse norepinefrin gibi davranır. Uzun süreli dopamin uygulamasıyla, optimal oranda bile, kademeli bir norepinefrin birikimi vardır, bu da kaçınılmaz olarak kalp hızında ve OPSS'de bir artışa yol açar. Pratikte, böbrek kan akışındaki en büyük artışın dakikada 6-7 μg/kg vücut ağırlığı infüzyon hızında meydana geldiği göz önüne alındığında, minimum aktif dopamin dozlarını kullanmaya çalışılmalıdır.

epinefrin

Epinefrin - α-, β 1 - ve β 2 -adrenomimetik. Belirteçler

İlacın pozitif kronotropik ve inotropik etkileri klinik uygulamada kullanılmamaktadır. Asıl amaç

epinefrin değerleri - periferik vazokonstriksiyon. Bu amaçla ilaçlar kullanılır. kardiyopulmoner resüsitasyon(kalp durması) koroner ve serebral damarların tonunu arttırmak ve anafilaktik reaksiyon sırasında kan basıncını arttırmak ve mukoza zarlarının şişmesini azaltmak için. Anafilaksi durumunda epinefrin bronkospazmda faydalıdır. Aşırı dozda β-bloker, epinefrinin atanması için bir gösterge olarak kabul edilmez, çünkü bu durumda a-uyarıcı etki baskındır ve kan basıncında keskin bir artışa yol açar.

Yan etkiler

İle yan etkiler epinefrin taşikardi, aritmiler, baş ağrısı, ajitasyon, göğüs ağrısı, pulmoner ödem içerir.

Kontrendikasyonlar

Epinefrin gebelikte kontrendikedir.

Farmakokinetik ve doz rejimi

İlacın yarı ömrü 2 dakikadır. Epinefrin, 0.5-1 mg'lık bir dozda deri altı, kas içi, damar içi ve endotrakeal olarak reçete edilir. Gerekirse, ilaç kalp hızı, kan basıncı ve EKG kontrolü altında her 3-5 dakikada bir tekrarlanır.

norepinefrin

Norepinefrin esas olarak a- ve β1-adrenerjik reseptörler üzerinde ve daha az ölçüde - β2-adrenerjik reseptörler üzerinde etki eder. Norepinefrin, kalp debisi üzerinde çok az etkisi olan aktif bir vazokonstriktördür. İlaç esas olarak α-adrenerjik reseptörleri uyardığından, kullanımı akut böbrek yetmezliğine kadar mezenterik ve renal kan akışını azaltabilir. Norepinefrin atanması ile karotis baroreseptörlerinin uyarılması nedeniyle kalp hızında bir azalma olasılığı da vardır.

Belirteçler

İlaç önemli vazokonstriksiyona neden olduğundan, septik şokta ve kardiyojenik şokta kullanılır, diğer inotropik ilaçların uygulanmasının arka planına karşı kalıcı arteriyel hipotansiyon için norepinefrin reçete edilir.

Yan etkiler

Norepinefrinin yan etkileri - taşikardi, aritmiler, baş ağrısı, heyecanlanmak.

Kontrendikasyonlar

Norepinefrin gebelikte kontrendikedir.

Farmakokinetik ve doz rejimi

Norepinefrinin eliminasyon yarı ömrü 3 dakikadır. İlaç intravenöz olarak 8-12 mcg / dak dozunda reçete edilir. Uzun süreli uygulama ile yüzeysel dokuların nekrozu gelişme riski nedeniyle ilaçların infüzyonu her zaman merkezi damarlarda yapılmalıdır.

14.3. FOSFODİSTERAZ İNHİBİTÖRLERİ

Bu ilaç grubuna amrinon*, milrinon* ve enoksimon* dahildir. İlaçlar fosfodiesterazı inhibe eder, cAMP yıkımını engeller ve miyokardiyal kontraktiliteyi arttırır. Ek olarak, bu ilaçların vazodilatör etkisi vardır ve kan basıncını orta derecede azaltır. Pozitif inotropik ve vazodilatör etkilerin kombinasyonu nedeniyle, bu ilaç sınıfına inodilatörler de denir.

gösterge

Fosfodiesteraz inhibitörleri, pulmoner ödem ve CHF'nin dekompansasyonu için endikedir. β-adrenerjik reseptörlerin endojen katekolaminlere ve sempatomimetiklere duyarlılığının azaldığı durumlarda kalp yetmezliğinde, fosfodiesteraz inhibitörlerini (arteriyel hipotansiyon yokluğunda) reçete etmenin daha iyi olduğuna inanılmaktadır.

Kontrendikasyonlar

Fosfodiesteraz inhibitörleri, aort darlığında ve çıkış yolu tıkanıklığı olan hipertrofik kardiyomiyopatide kontrendikedir.

Farmakokinetik ve doz rejimi

Milrinonun yarı ömrü 3-5 saattir.İlacın 50 μg / kg vücut ağırlığı dozunda bolus uygulamasından sonra, milrinon intravenöz olarak 0.375-0.75 μg / kg vücut ağırlığı oranında uygulanır. 48 saate kadar İlaç, kan basıncı, kalp hızı ve EKG kontrolü altında kullanılır. Amrinon randevusunun sıklıkla trombositopeni geliştirmesi nedeniyle, bu ilaç çok nadiren kullanılır. klinik etkinlik enoksimon üzerinde çalışılmaya devam edilmektedir.

Yan etkiler

Fosfodiesteraz inhibitörlerinin yan etkileri - arteriyel hipotansiyon ve kardiyak aritmiler.

14.4. Büzülebilir PROTEİNLERİN KALSİYUM İÇİN HASSASİYETİNİ ARTIRAN İLAÇLAR ("KALSİYUM HASSASİYET ETTİRİCİLER")

Bu ilaç grubu levosimendan içerir. İlaç, kalsiyum iyonlarının varlığında troponin C'ye bağlanır, troponin C'nin yapısını stabilize eder ve aktin ile miyozin arasındaki etkileşim süresini uzatır. Sonuç olarak, kasılma proteinlerinin bağlantısı için yeni yerler oluşur ve kardiyomiyositlerin kasılma gücü artar. Kalsiyum iyonlarının transmembran gradyanının değişmediğine ve dolayısıyla aritmi riskinin artmadığına dikkat etmek önemlidir. Levosimendan ve troponin C'nin ilişkisi, kalsiyum iyonlarının başlangıçtaki hücre içi konsantrasyonuna bağlıdır, bu nedenle ilacın etkisi yalnızca hücrede artan kalsiyum iyonları içeriği ile kendini gösterir. Diyastolde sarkoplazmik retikulum tarafından kalsiyum geri alımı meydana gelir, sitoplazmadaki kalsiyum iyonlarının konsantrasyonu azalır, ilaç ile troponin C arasındaki bağlantı durur ve miyokardiyal gevşeme süreci bozulmaz.

Yüksek dozlarda, levosimendan fosfodiesterazı inhibe edebilir. Ek olarak, ilaç, periferik damarlarda ATP'ye bağlı potasyum kanallarının aktivasyonunu teşvik eder ve bu da vazodilatasyona yol açar.

Levosimendan intravenöz olarak uygulanır. Randevu endikasyonları, miyokard enfarktüsünde CHF'nin dekompansasyonu ve kalp yetmezliğidir.