nörojenik şok. Anafilaksi ve anafilaktik şok. Acil durumlarda, kazalarda, şok önleyici tedbirlerde ilk yardım sağlanması Nörojenik şokun olası nedenleri

nörojenik şok

nörojenik şok
[[Dosya: Servikal omurgada omurilik yaralanması. C4 vertebranın komplike kapalı kırıklı çıkığı. Omuriliğin C4-C5 omurları düzeyinde kontüzyon ve sıkışması. \|190px\|merkez\|]]
ICD-10	r 57.8. 57.8.
ICD-9	785
ağ	D012769	D012769

nörojenik şok

Tanım

nörojenik şok- omuriliğe verilen hasarın bir sonucu olarak gelişen insan vücudunun durumu, bu sırada sempatik sinir sisteminin uyarılarının iletilmesi bozulur ve vagus sinirinin sınırsız tonu (lat. n.vagus) hakim olmaya başlar. lider klinik işaretler Omurilik yaralanmasında nörojenik şok, arteriyel hipotansiyon ve bradikardidir. Omuriliğin yaralanma sıklığına göre, lider servikaldir, daha sonra omurganın torakolomber bileşke seviyesi, daha az sıklıkla göğüs bölgesi ve hatta daha az sıklıkla bel omurga (kauda ekinaya zarar). Nörojenik şok, omurilik yaralanması seviyesinin altında arefleksi olarak tanımlanan spinal şoktan ayırt edilmelidir.

Kardiyovasküler bozuklukların patogenezi

Kardiyovasküler bozuklukların gelişiminin patogenetik mekanizmalarının net bir şekilde anlaşılması için bölümlerin nöroanatomisi üzerinde durmak gerekir. gergin sistem kalbin aktivitesini düzenleyen dolaşım sistemi.

nöroanatomi

düzenleme merkezi kardiyovasküler sistemin medulla oblongata'daki homonim çekirdeklerdir. Bu merkez, sırayla, serebral korteksin impulslarından etkilenir ve subkortikal çekirdekler. Kardiyovasküler çekirdeklerden gelen parasempatik uyarılar medulla oblongata vagus siniri (n. vagus) lifleri aracılığıyla hedeflerine ulaşırlar. Preganglionik lifler, miyokardın yakınında postganglionik parasempatik nöronlarla sinapslar oluşturur. Periferik damarların parasempatik innervasyonu yoktur.

Düzenleme kan basıncı Uyarıcı uyarıları inen yollardan spinal sempatik preganglionik nöronlara gönderen supraspinal merkezlerin (beyinde bulunan) aktivitesi ile modüle edilir. Omurilik yaralanmasının bir sonucu olarak, omuriliğin inen yolları kesintiye uğrar ve burada bulunan sempatik nöronlar, sempatik sinir sisteminden sinyal üretme yeteneklerini kaybeder.

Böylece, omuriliğin inen yollarında bir kırılma, sempatik sinir sisteminin aktivitesinde bir azalmaya ve darbeleri sağlam vagus siniri yoluyla hedeflerine ulaşan parasempatik kısım üzerindeki antagonistik etkisinin ortadan kaldırılmasına yol açar. Sempatik sinir sisteminin aktivitesinde bir azalma, kan basıncında bir azalmaya, kardiyovasküler sistemin normal adaptasyonunun kaybına ve refleks regülasyonunun ihlaline yol açar.

Klinik tablo

Daha sık olarak, nörojenik şoklu hastaların kan basıncı düşüktür, hastaların cildi sıcak ve kurudur. Bu semptomlar, kardiyovasküler sistemin sempatik innervasyonunun inhibisyonu nedeniyle ortaya çıkar ve periferik vasküler yataktan kan dönüşünde bir azalmaya, toplam periferik vasküler dirençte (OPSS) bir azalmaya ve kan akışının merkezileşmesinin ihlaline yol açar. Hastalar hipertermi yaşayabilir. Bu durumda, belirgin bir ısı kaybı vardır.

Nörojenik şokun klinik tablosu ve hastanın durumunun ciddiyeti büyük ölçüde omurilik yaralanmasının seviyesine bağlıdır. Omuriliğin ilk torasik segmentinin (Th1) üzerinde lokalize olan hasar, tüm sempatik sinir sisteminin aktivitesini kontrol eden omurilik yollarının tahrip olmasına yol açar (hayati olanlar da dahil olmak üzere birçok organ sisteminin normal işleyişini düzenler - kardiyovasküler, solunum ve diğerleri).

Omuriliğin segmentlerinde birinci torasik ve aşağıda lokalize olan hasar, sempatik sinir sisteminin aktivitesini sadece kısmen bozar. Nörojenik şok belirtilerinin şiddeti, omurilik patolojisinin lokalizasyonunda bir azalma ile birlikte azalır. Bu nedenle, örneğin, üst torasik segmentlerin yaralanmalarına, örneğin omuriliğin konisine (omurganın torakolomber bileşke seviyesinde) verilen hasardan daha şiddetli bir klinik tablo eşlik eder.

Nörojenik şok, hasara bağlı hem tam (motor ve duyusal fonksiyonların yokluğu) hem de eksik (hasar seviyesinin altında omuriliğin kısmi işlev bozukluğu) nörolojik defisitlere eşlik edebilir.

C. Popa ve arkadaşlarına göre, omurilik yaralanması (ASIA A veya B) nedeniyle tam nörolojik defisiti olan tüm hastalarda bradikardi vardır, bunların %68'inde arteriyel hipotansiyon vardır ve bunun düzeltilmesi için hastaların %35'inde vazopressörler gereklidir ve %16'sında asicitolia'ya (kalp durması) dönüşen şiddetli bradikardi vardır. Öncekilerden farklı olarak, omurilik yaralanması (ASIA C veya D) nedeniyle tam olmayan nörolojik defisiti olan hastalarda vakaların %35-71'inde bradikardi vardır ve bunlardan sadece birkaçında bradikardi vardır. arteriyel hipotansiyon vazopressör desteği gerektirir ve çok nadiren kardiyak arrest gelişir.

Ayırıcı tanı

Nörojenik şok tanısı, benzer özelliklere sahip diğer kritik durumların dışlanmasından sonra yapılmalıdır. klinik tablo. Nörojenik şok, diğer şok türlerinden, özellikle hipovolemik şoktan ayırt edilmelidir. Ağır yaralanmış hastalarda, düşük kan basıncı, devam eden kanamaya bağlı olabilir. Bu nedenle, ilk etapta hastada hemorajik şoku dışlamak taktiksel olarak doğrudur. anahtar tanı kriterleri nörojenik şok, arteriyel hipotansiyon, bradikardi, nörolojik disfonksiyon, hastanın sıcak ve kuru cildidir.

Tedavi

Acil serviste tedavi taktikleri

Dikkat! Bilgiler tıp alanındaki öğrencilere ve mevcut profesyonellere yöneliktir, bir eylem kılavuzu değildir ve ek eğitim için sunulmuştur.

(lat. n.vagus) hakim olmaya başlar. Omurilik yaralanmasında nörojenik şokun önde gelen klinik belirtileri arteriyel hipotansiyon ve bradikardidir. Omuriliğin yaralanma sıklığı açısından, lider servikaldir, daha sonra omurganın torakolomber bileşke seviyesi, daha az sıklıkla torasik bölge ve hatta daha az sıklıkla lomber omurga seviyesidir (kauda hasarı). ekina). Nörojenik şok, omurilik yaralanması seviyesinin altında arefleksi olarak tanımlanan spinal şoktan ayırt edilmelidir.

nörojenik şok

Kardiyovasküler bozuklukların patogenezi

Kardiyovasküler bozuklukların gelişiminin patogenetik mekanizmalarının net bir şekilde anlaşılması için, kardiyovasküler sistemin aktivitesini düzenleyen sinir sisteminin bölümlerinin nöroanatomisi üzerinde durmak gerekir.

nöroanatomi

Kardiyovasküler sistemin düzenleme merkezi, medulla oblongata'da aynı adı taşıyan çekirdeklerdir. Bu merkez de serebral korteks ve subkortikal çekirdeklerden gelen uyarılardan etkilenir. Medulla oblongata'nın kardiyovasküler çekirdeklerinden gelen parasempatik impulslar, vagus sinirinin (n. vagus) lifleri aracılığıyla hedeflerine ulaşır. Preganglionik lifler, miyokardın yakınında postganglionik parasempatik nöronlarla sinapslar oluşturur. Periferik damarların parasempatik innervasyonu yoktur.

Kan basıncının düzenlenmesi, inen yollardan spinal sempatik preganglionik nöronlara uyarıcı impulslar gönderen supraspinal merkezlerin (beyinde bulunan) aktivitesi ile modüle edilir. Omurilik yaralanmasının bir sonucu olarak, omuriliğin inen yolları kesintiye uğrar ve burada bulunan sempatik nöronlar, sempatik sinir sisteminden sinyal üretme yeteneklerini kaybeder.

Klinik tablo

C. Popa ve arkadaşlarına göre, omurilik yaralanması (ASIA A veya B) nedeniyle tam nörolojik defisiti olan tüm hastalarda bradikardi vardır, bunların %68'inde arteriyel hipotansiyon vardır ve bunun düzeltilmesi için hastaların %35'inde vazopressörler gereklidir ve %16'sında asicitolia'ya (kalp durması) dönüşen şiddetli bradikardi vardır. Öncekilerden farklı olarak, omurilik yaralanması (ASIA C veya D) nedeniyle tam olmayan nörolojik defisiti olan hastalarda vakaların %35-71'inde bradikardi vardır ve bunların sadece birkaçında vazopressör desteği gerektiren arteriyel hipotansiyon vardır ve çok nadiren kardiyak arrest gelişir. .

Ayırıcı tanı

Nörojenik şok tanısı, benzer klinik tabloya sahip diğer kritik durumların dışlanmasından sonra yapılmalıdır. Nörojenik şok, diğer şok türlerinden, özellikle hipovolemik şoktan ayırt edilmelidir. Ağır yaralanmış hastalarda, düşük kan basıncı, devam eden kanamaya bağlı olabilir. Bu nedenle, ilk etapta hastada hemorajik şoku dışlamak taktiksel olarak doğrudur. Nörojenik şok için anahtar tanı kriterleri arteriyel hipotansiyon, bradikardi, nörolojik disfonksiyon, hastanın sıcak ve kuru cildidir.

Tedavi

Acil serviste tedavi taktikleri

Dikkat! Bilgiler tıp alanındaki öğrencilere ve mevcut profesyonellere yöneliktir, bir eylem kılavuzu değildir ve ek eğitim için sunulmuştur.

Nörojenik şok şüphesi durumunda ilk muayene ve tedavi taktikleri, yaralı hastalara bakım sağlamaktan farklı değildir ve acil tanı ve yaşamı tehdit eden bozuklukların düzeltilmesini içerir.

"Nörojenik şok" makalesi hakkında bir inceleme yazın

Notlar ve kaynaklar

Nörojenik şoku karakterize eden bir alıntı

Bekleme odasından, Berg sabırsız bir adımla oturma odasına koştu ve kontu kucakladı, Natasha ve Sonya'nın ellerini öptü ve aceleyle annesinin sağlığını sordu.
Sağlığın ne durumda şimdi? Peki, söyle bana, - dedi kont, - peki ya birlikler? Geri mi çekiliyorlar yoksa daha fazla savaş mı olacak?
"Ebedi bir tanrı, baba," dedi Berg, "anavatanın kaderine karar verebilir. Ordu, kahramanlık ruhuyla yanıyor ve şimdi liderler, tabiri caizse, bir toplantı için toplandılar. Ne olacağı bilinmiyor. Ama genel olarak size söyleyeceğim, baba, böyle kahramanca bir ruh, Rus birliklerinin gerçekten eski cesareti, ki - o, - düzeltti, - 26'sında bu savaşta gösterdiler veya gösterdiler, buna değer hiçbir kelime yok onları tarif et... sana söyleyeceğim baba (önünde konuşan bir generalin kendini vurduğu gibi göğsüne vurdu biraz geç de olsa kendi kendine vurduğu için göğsünden vurması gerekiyordu) "Rus ordusu") - Size açıkça söyleyeceğim ki, biz patronlar, sadece askerleri veya bunun gibi şeyleri zorlamak zorunda kalmadık, aynı zamanda bunlara zar zor dayanabildik ... evet, cesur ve eski başarılar, ”dedi çabucak. “General Barclay, Tolly askerlerin önünde her yerde hayatını feda etmeden önce, size söyleyeceğim. Vücudumuz dağın yamacına konuldu. Hayal edebilirsiniz! - Sonra Berg, bu süre zarfında duyduğu çeşitli hikayelerden hatırladığı her şeyi anlattı. Natasha, Berg'in kafasını karıştıran bakışlarını indirmeden, sanki yüzünde bir sorunun çözümünü arıyormuş gibi ona baktı.
- Genel olarak Rus askerlerinin gösterdiği bu tür kahramanlıklar hayal edilemez ve hak ettiği şekilde övülemez! - Berg, Natasha'ya bakarak ve onu yatıştırmak istiyormuş gibi, inatçı görünümüne cevaben ona gülümseyerek dedi ... - "Rusya Moskova'da değil, tüm oğulların kalbinde!" Yani baba? dedi Berg.
O anda kontes, yorgun ve tatminsiz görünerek oturma odasından çıktı. Berg aceleyle ayağa fırladı, kontesin elini öptü, sağlığını sordu ve başını sallayarak sempatisini ifade ederek onun yanında durdu.
- Evet anne, sana her Rus için gerçekten zor ve üzücü zamanlar anlatacağım. Ama neden bu kadar endişeleniyorsun? Hala gitmek için zamanın var...
Kontes kocasına dönerek “İnsanların ne yaptığını anlamıyorum” dedi, “bana henüz hiçbir şeyin hazır olmadığını söylediler. Sonuçta birinin ilgilenmesi gerekiyor. Yani Mitenka'ya pişman olacaksın. Bu bitecek mi?
Kont bir şey söylemek istedi ama görünüşe göre bundan kaçındı. Sandalyesinden kalkıp kapıya yürüdü.
Bu sırada Berg, burnunu siliyormuş gibi bir mendil çıkardı ve demete bakarak düşünceye düştü, başını ne yazık ki ve önemli ölçüde salladı.
"Ve senden büyük bir isteğim var baba," dedi.
- Hm? .. - dedi sayı durarak.
Berg gülerek, "Şu anda Yusupov'un evinin önünden geçiyorum," dedi. - Yönetici bana tanıdık geldi, kaçtı ve bir şey satın alabilir misin diye sordu. Meraktan geldim, sadece bir gardırop ve tuvalet vardı. Verushka'nın bunu ne kadar istediğini ve bu konuda nasıl tartıştığımızı biliyorsun. (Berg, bir şifonyer ve bir tuvalet hakkında konuşmaya başladığında, istemeden refahı hakkında bir neşe tonuna dönüştü.) Ve böyle bir çekicilik! İngiliz sırrıyla öne çıkıyor, biliyor musun? Ve Verochka uzun zamandır istiyordu. Bu yüzden ona sürpriz yapmak istiyorum. Bahçenizde bu adamlardan çok gördüm. Bana bir tane ver lütfen, ona iyi para ödeyeceğim ve...
Kont yüzünü buruşturdu ve içini çekti.
"Kontese sor, ama ben sipariş vermem.
"Zorsa, lütfen yapma," dedi Berg. - Sadece Verushka'yı gerçekten isterim.
"Ah, hepiniz gidin buradan, cehenneme, cehenneme, cehenneme, cehenneme!" diye bağırdı yaşlı kont. - Başım dönüyor. Ve odadan ayrıldı.
Kontes ağladı.
- Evet, evet anne, çok zor zamanlar! dedi Berg.
Natasha babasıyla dışarı çıktı ve sanki zor bir şey düşünüyormuş gibi önce onu takip etti ve sonra aşağı koştu.
Verandada, Moskova'dan seyahat eden insanları silahlandırmakla meşgul olan Petya duruyordu. Avluda, serilmiş vagonlar hâlâ ayaktaydı. İkisi çözülmüştü ve bir batman tarafından desteklenen bir subay bunlardan birine tırmandı.
- Neden biliyor musun? - Petya, Natasha'ya sordu (Natasha, Petya'nın anladığını fark etti: baba ve anne neden kavga etti). Cevap vermedi.
Petya, “Çünkü babam tüm arabaları yaralılara vermek istedi” dedi. "Vasilyiç söyledi. Bence…
“Bence,” Natasha neredeyse aniden çığlık attı, hayata küsmüş yüzünü Petya'ya çevirdi, “bence bu çok iğrenç, iğrenç bir şey, böyle ... bilmiyorum!” Bir tür Alman mıyız? .. - Boğazı sarsıcı hıçkırıklardan titriyordu ve o, zayıflamaktan ve öfkesini hiçbir şey için serbest bırakmaktan korktu, döndü ve hızla merdivenlerden yukarı koştu. Berg, Kontes'in yanına oturdu ve onu nazikçe teselli etti. Kont, elinde pipo, odanın içinde dolaşırken, Natasha, yüzü öfkeden bozulmuş, odaya bir fırtına gibi patladı ve hızla annesine yaklaştı.
- Bu iğrenç! Bu bir iğrençlik! çığlık attı. "Sipariş ettiğin şey olamaz.
Berg ve kontes ona şaşkınlık ve korku içinde baktılar. Sayım pencerede durmuş, dinliyordu.
- Anne, bu imkansız; bak bahçede ne var! çığlık attı. - Kalıyorlar!
- Sana ne oldu? Onlar kim? Ne istiyorsun?
- Yaralılar, işte o! Bu imkansız anne; hiç bir şeye benzemiyor... Hayır anneciğim canım öyle değil lütfen beni affet canım... Anne, peki, ne gerek var, ne götüreceğiz, sen sadece içinde ne olduğuna bak. yarda ... Anne! .. Bu olamaz!..
Kont pencerede durdu ve yüzünü çevirmeden Natasha'nın sözlerini dinledi. Aniden burnunu çekti ve yüzünü pencereye yaklaştırdı.
Kontes kızına baktı, yüzünü gördü, annesinden utandı, heyecanını gördü, kocasının şimdi neden ona bakmadığını anladı ve şaşkın bir bakışla etrafına baktı.
"Ah, istediğini yap! Kimseyi rahatsız mı ediyorum! dedi, henüz aniden pes etmedi.
- Anneciğim, beni affet!
Ama kontes kızını itti ve kontun yanına gitti.
- Mon cher, onu gerektiği gibi elden çıkarıyorsun ... Bunu bilmiyorum, - dedi suçlu suçlu gözlerini indirerek.
“Yumurta ... yumurta bir tavuğa öğretir…” dedi kont mutlu gözyaşları arasında ve utanmış yüzünü göğsüne gizlemekten memnun olan karısına sarıldı.
- Baba, anne! Ayarlayabilir misin? Mümkün mü? .. - Natasha sordu. Natasha, "Hala ihtiyacımız olan her şeyi alacağız," dedi.
Kont, olumlu anlamda başını salladı ve Natasha, brülörlere koştuğu hızlı koşuyla, koridordan salona ve merdivenlerden yukarı avluya koştu.
İnsanlar Natasha'nın yanında toplandılar ve o zamana kadar, karısı adına sayım, tüm arabaları yaralıların altına verme ve sandıkları kilerlere taşıma emirlerini onaylayana kadar, ilettiği garip emre inanamadılar. Düzeni anlayan insanlar, neşe ve sıkıntı içinde yeni bir işe koyulurlar. Şimdi sadece hizmetçilere garip görünmekle kalmıyordu, tam tersine, başka türlü olamazmış gibi görünüyordu, tıpkı çeyrek saat önce, yaralıları terk etmeleri kimseye garip gelmiyordu. ve bir şeyler almak, ama başka türlü olamayacak gibi görünüyordu.
Bütün haneler, sanki daha önce bu işe başlamadıkları gerçeğinin bedelini ödüyormuş gibi, yaralıları yerleştirmek gibi zahmetli yeni bir işe giriştiler. Yaralılar sürünerek odalarından çıktılar ve vagonları neşeli solgun yüzlerle çevrelediler. Komşu evlerde de arabaların olduğu söylentisi yayıldı ve diğer evlerden yaralılar Rostovların avlusuna gelmeye başladı. Yaralıların çoğu, bir şeyleri çıkarmamalarını ve sadece üstlerine koymalarını istedi. Ancak bir şeyleri boşaltma işi bir kez başlayınca, artık duramazdı. Hepsini ya da yarısını terk etmek aynıydı. Avluda, önceki gece özenle paketledikleri tabaklar, bronz, tablolar, aynalar ile temizlenmemiş sandıklar vardı ve herkes bunu ve şunu koyma ve daha fazla araba dağıtma fırsatı buldu.
"Yine de dört tane alabilirsin," dedi müdür, "arabamı veriyorum, yoksa neredeler?
"Evet, bana soyunma odamı verin," dedi kontes. Dunyasha benimle arabada oturacak.
Ayrıca bir soyunma arabası da verdiler ve yaralılar için iki evden gönderdiler. Tüm ev halkı ve hizmetçiler neşeyle canlandı. Natasha, uzun süredir yaşamadığı coşkulu mutlu bir animasyonun içindeydi.
- Nereye bağlayabilirim? - sandığı arabanın dar arkasına yerleştiren insanlar, - en az bir araba bırakmak zorundasın dediler.
- Evet, onun ne işi var? diye sordu Natasha.
- Sayım kitaplarıyla.
- Bırak. Vasilyich onu kaldıracak. Bu gerekli değil.
Araba insanlarla doluydu; Pyotr İlyiç'in nerede oturacağından şüpheliydi.
- Keçilerin üzerinde. Ne de olsa keçilerin üzerindesin Petya? Nataşa çığlık attı.
Sonya da durmaksızın meşguldü; ama onun dertlerinin amacı Natasha'nınkinin tam tersiydi. Bırakılması gereken şeyleri bir kenara koydu; kontesin ricası üzerine bunları yazdı ve mümkün olduğunca yanına almaya çalıştı.

Saat ikide, dört Rostovs'un yatırılıp yatırılan mürettebatı girişte durdu. Yaralı arabalar birbiri ardına bahçeden çıktı.
Verandadan geçen Prens Andrei'nin taşındığı araba, girişte duran devasa uzun arabasında kızla birlikte kontes için koltuk ayarlayan Sonya'nın dikkatini çekti.
Bu kimin tekerlekli sandalyesi? diye sordu Sonya, vagonun penceresinden dışarı doğru eğilerek.
"Bilmiyor musun küçük hanım?" hizmetçi cevap verdi. - Prens yaralı: geceyi bizimle geçirdi ve onlar da bizimle geliyorlar.
- Evet, kim o? soyadı ne?
- Eski nişanlımız Prens Bolkonsky! - İç çekerek, hizmetçi yanıtladı. Ölmek diyorlar.
Sonya arabadan atladı ve kontese koştu. Yol için giyinmiş, şal ve şapka giymiş olan kontes, yorgun, oturma odasında dolaştı, ailesini bekledi, kapalı kapılarla oturmak ve ayrılmadan önce dua etmek için. Natasha odada değildi.

nörojenik şok

Nörojenik şok, insan vücudunun hasar sonucu gelişen bir halidir. Omurilik yaralanmasında nörojenik şokun önde gelen klinik belirtileri arteriyel hipotansiyon ve bradikardidir. Omuriliğin yaralanma sıklığı açısından, lider servikaldir, daha sonra omurganın torakolomber bileşke seviyesi, daha az sıklıkla torasik bölge ve hatta daha az sıklıkla lomber omurga seviyesidir (kauda hasarı). ekina).

travmatik şok

Travmatik şok - patolojik durum kan kaybından kaynaklanan ve ağrı sendromu yaralanma ve hastanın hayatı için ciddi bir tehdit oluşturmaktadır. Büyük bir kan kaybı veya plazma miktarında azalmanın eşlik ettiği yaralanmalarla gelişir: travmatik beyin hasarı, boyun, göğüs, karın veya uzuvların ciddi yaralanmaları, çoklu kırıklar, donma, yanıklar, vb. Nedeni ne olursa olsun. nedense, travmatik şok her zaman “bir senaryoya göre” oluşur, yani aynı semptomlarla kendini gösterir. Kanamanın acilen durdurulması, anestezi ve hastanın hastaneye derhal teslim edilmesi gereklidir. Travmatik şok tedavisi yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilir ve ortaya çıkan ihlalleri telafi etmek için bir dizi önlem içerir. Prognoz, şokun ciddiyetine ve evresine ve buna neden olan travmanın ciddiyetine bağlıdır.

Ve yine de buradaki asıl şey, kan dolaşımının derin baskısı durumudur. Sonuç olarak, dokuların oksijenle normal şekilde sağlanması, beslenmeleri ve metabolik ürünlerden arındırılması için kan akışı yetersiz hale gelir. Şok gelişimi kendiliğinden durmazsa (ki bu pek olası değildir) veya uygun bir şekilde kesintiye uğratılmazsa. terapötik önlemler, sonra ölüm meydana gelir. Bunun olmasını önlemek için, vücuttaki kan dolaşımını mümkün olan en kısa sürede normalleştirmeniz gerekir. Şu anda, nedenlere göre, üç şok kategorisini ayırt etmek gelenekseldir: hipovolemik, normovolemik, hipervolemik (kardiyojenik).

Hipovolemik şok, vücuttaki kanama, yanık, tuz kaybı nedeniyle BCC (dolaşan kan hacmi) azaldığında ortaya çıkar. çeşitli formlar dehidrasyon, vb. sağlıklı insanlar BCC'de %25'lik bir azalma, kan akışının yeniden dağıtılmasıyla telafi edilir. Kaybedilen kan veya plazma hacminin erken değiştirilmesi, şok gelişimini güvenilir bir şekilde önler.

Belirtiler Üzerinde erken aşamalar hipovolemik şokta, kan kaybı deriden, kas damarlarından ve deri altı yağ dokusundan kardiyak, serebral, renal ve hepatik kan akımı lehine önemli miktarda kan salınarak telafi edilir. Cilt soluklaşır ve soğur, servikal damarlara kan akışı azalır. Kan kaybı devam ederse böbrek, kalp, beyin ve karaciğer dolaşımı da bozulmaya başlar. Bu aşamada şok, susuzluk, diürezde azalma ve idrar yoğunluğunda artış gözlenir. Taşikardi (artmış kalp hızı), kan basıncında dengesizlik, halsizlik, ajitasyon, konfüzyon, hatta bazen kayıp olabilir. Kan basıncı yavaş yavaş azalır. Nabız hızlanır, zayıflar. Nefes almanın doğası da değişir, bu da derinleşir ve hızlanır.

Kanama durmazsa ve hipovolemi hemen düzeltilmezse kalp durması ve ölüm meydana gelebilir.

Hipovolemik şok tedavisi (ana aşamalar):

1) ilacın hızlı bir şekilde verilmesini sağlamak için damara yeterli kalibrede bir plastik kateter sokulur;

2) Tedavide önemli yer tutan poliglusin ve reopoliglyukin uygulanır. Dolaşım sisteminde oldukça uzun süre kalırlar ve kanın özelliklerini değiştirebilirler: kan viskozitesini azaltır ve periferik dolaşımı önemli ölçüde iyileştirir. Bu ilaçların en önemli özelliklerinden biri böbrek kan akışını normal tutmasıdır;

3) 37 ° C'ye ısıtılmış 500 ml tek grup, Rh uyumlu kanın bir jet veya damlama (koşullara bağlı olarak) transfüzyonuna başlayın, ardından 500 ml plazma, protein veya albümin dökülür;

4) vücudun asit-baz dengesini normalleştiren ilaçlar verilir;

5) tatmin edici bir etkiye sahip büyük miktarlarda (1 l'ye kadar) izotonik sodyum klorür çözeltisi veya Ringer çözeltisi ekleyin;

6) kan ikamesinin başlamasıyla birlikte, intravenöz olarak büyük bir dozda hormon (prednizolon - 1-1.5 g) uygulanır. Hormonlar sadece kalp kasının kasılma işlevini iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda periferik damarların spazmını da giderir;

7) oksijen tedavisini kullanın, büyük önemşok tedavisinde. Büyük kan kaybı ile oksijen taşınması önemli ölçüde etkilenir. Kandaki oksijen eksikliği, küçük damarların spazmı ile birlikte, şok sırasında dokuların oksijen açlığının nedenidir.

İdrar çıkışının normal olması önemlidir, optimal seviye en az 50-60 ml/saattir. Şok sırasında az miktarda idrar deşarjı, öncelikle kan dolaşımındaki kan eksikliğini yansıtır ve doğrudan buna bağlıdır; Sadece şokun sonraki aşamalarında böbrek dokusuna verilen hasar nedeniyle mümkündür.

nedenler Kalp debisindeki azalma ve sözde düşük debi sendromunun gelişmesi sonucu oluşur. Kalbin yetersiz kan çıkışı şu durumlarda meydana gelir: akut enfarktüs miyokard. Kardiyojenik şoktan ölüm oranı yüksektir, %90'a ulaşır.

Kardiyojenik şokun semptomları hipovolemik şokun semptomlarına benzer. Nabız genellikle hızlı ve zayıftır, kan basıncı düşüktür, cilt nemli ve soğuktur, solunum hızlıdır, idrara çıkma azalır.

nedenler Çoğu zaman, septik şok oluşumu nedeniyle gelişir. Akut enfeksiyon, yani birçok yabancı proteinin (bakteri) kana nüfuz ettiği sepsis. Kılcal damarların çalışması bozulur ve kan akışı tamamen durana kadar yavaşlar. Bundan hemen sonra, vücudun dokularında oksijen açlığı meydana gelir.

Belirtiler ilk aşamada septik şok"hiperdinamik şok" olarak adlandırılan, kalp debisinde bir artış ile karakterize edilen kan dolaşımının bir aktivasyonu vardır. Bu dönemde vücut ısısı orta derecede yükselir. Nabız sık, gergin, normal kan basıncı ve şah damarlarının tatmin edici bir şekilde doldurulması. Genellikle solunumda bir miktar artış olur. Hiperdinamik fazda periferik kan akımı arttığından cilt sıcak, bazen pembe kalır ve idrar çıkışı normaldir.

Şok devam ederse, damarlardan gelen sıvı hücrelere girer, intravasküler sıvının hacmi azalır ve kaçınılmaz bir sonuç olarak şokun hipodinamik fazı gelişir. Bu noktadan sonra septik şok, hipovolemik şoka daha çok benzer. Sonuç olarak, hastanın cildi gri, soğuk ve ıslak hale gelir, boyun damarları azalır, nabız hızlı ama zayıftır, kan basıncı düşer, diürez düşer. Septik şok hemen tedavi edilmezse koma gelişir ve hemen ardından ölüm gelir.

Tanımlanan şok formunun başarılı tedavisi, ortaya çıkma nedeni doğru bir şekilde belirlendiğinde, iltihaplanma bölgesi ve patojen tipi belirlendiğinde mümkündür. Septik şokun nedeni ortadan kaldırılıncaya kadar (apse drenajı, peritonit ameliyatları, pankreas nekrozu vb.) Tedavinin sadece destekleyici ve semptomatik olabileceği oldukça açıktır.

nedenler Genellikle, vasküler duvarın innervasyonunun ihlali sonucu gelişen vasküler tonda bir azalmanın bir sonucudur. Bu şok çeşidi, çoğunlukla omurilik yaralanmasının bir sonucu olarak merkezi sinir sisteminin çeşitli yaralanmalarının bir sonucu olarak ortaya çıkar ve ayrıca yüksek spinal anestezi uygulanan hastalarda da görülebilir.

Belirtiler Bazı durumlarda taşikardi ve hipotansiyon (düşük kan basıncı) meydana gelebilir, ancak en yaygın olanları oldukça nadir bir nabız ve çok hafif hipotansiyondur. Cilt, kural olarak kuru ve sıcaktır, bilinç korunur, solunum fonksiyonu bozulmaz, servikal damarlar çöker. Bazı durumlarda, her ikisini de yükseltmek oldukça yeterlidir. alt uzuvlar Nörojenik şokun tüm semptomlarının ortadan kaldırılması için yatay pozisyonda olan hastanın vücudunun üstünde. Bu teknik, yüksek spinal anestezinin neden olduğu şokta en etkilidir. Omurilik yaralanmasının neden olduğu nörojenik şokta, kural olarak, vasküler tonusu korumak için bir plazma ikamesinin ve bir ilacın intravenöz uygulanmasıyla BCC'nin arttırılması gerekli hale gelir.

nedenler Bu şokun ana nedenleri ağrı, kan kaybı ve ardından soğumadır. Uzun süreli ezilme sendromu ve geniş yumuşak doku yaralanmaları ile penetrasyon Büyük bir sayı Kandaki toksinler, şokun ana nedenlerinden biridir. Tipik travmatik şoktaki dolaşım bozuklukları (yanık, kimyasal, elektrik ve soğuk şoku hariç) vücutta kanın yeniden dağılımı ile ilişkilidir: kan dolumu artar iç organlar ve kas damarları. Merkezi dolaşım (beyin ve kalbin) ve periferik dolaşım, bu koşullar altında önemli ölçüde zarar görür. Kan kaybı ve büyük miktarda kanın perifere hareketi nedeniyle venöz dönüş ve buna bağlı olarak kalp debisi azalır.

Olaya ek olarak yanık şoku ile şiddetli acı ve toksinlerle kan zehirlenmesi, önemli nokta daha sonra büyük ölçüde protein ve potasyum eksikliğine bağlı olan yanık yüzeyinden kan plazmasının kaybıdır. Ayrıca damarlarda belirgin bir kan konsantrasyonu vardır ve bu nedenle böbrek fonksiyonu bozulur.

Belirtiler Travmatik şok sırasında iki aşama ayırt edilir: erektil ve uyuşuk. Erektil fazda, tüm vücut fonksiyonlarının uyarılma süreçleri gözlenir. Bu, normal veya hatta hipertansiyon (artmış kan basıncı), taşikardi, artan solunum ile kendini gösterir. Hasta genellikle bilinçli, heyecanlı, endişeli, herhangi bir dokunuşa tepki veriyor (artan refleks uyarılabilirliği), cilt soluk, öğrenciler genişliyor.

Uyuşuk faz, kayıtsızlık ve secde, dış uyaranlara karşı yokluk veya zayıf tepki ile karakterizedir. Gözbebekleri genişler, ışığa tepkileri zayıf. Deri dünyevi bir renk tonu ile soluk, uzuvlar soğuk, genellikle cilt soğuk, yapışkan bir ter ile kaplanır, vücut ısısı düşer. Nabız sık, ipliksi, bazen uzuvlarda hissedilmez ve sadece büyük damarlarda belirlenir. Arteriyel basınç, özellikle sistolik, önemli ölçüde azalır. Kardiyak output azalır. İdrar çıkışı azalır veya yoktur.

Tedavi. Kabul edilen karmaşık travmatik şok tedavisi yönteminde, temel, analjezikler veya nöroleptikler ile hızlı ve etkili ağrı kesici, kan kaybı ve ısınma telafisidir. Ameliyat endikasyonları ile mekanik ventilasyon altında endotrakeal anestezi kullanılır; ekstremitelerin iletimi, vaka anestezisi; Farklı türde abluka. Antihistaminikler (difenhidramin, pipolfen), yüksek dozlarda kortikosteroidler (10–15 mg/kg'a kadar hidrokortizon), plazma, plazma yerine geçen solüsyonlar (albümin, protein), reopoliglusin, poliglusin, asit-baz dengesini normalleştirmek için bikarbonat solüsyonları, diüretikler kullanılacak.

Travmatik şok tedavisinde en önemli önlem taze donör kanının transfüzyonudur. Kan basıncında derin bir düşüş (geri dönüşü olmayan şok) ile norepinefrin, adrenalin girişi belirtilir. Bir şok durumunda mekanik hasarlı bir mağdura yardım etmede belirleyici öneme sahip olan zaman faktörüdür: yardım ne kadar erken sağlanırsa, sonuç o kadar olumlu olur. Olay yerinde anti-şok önlemlerinin alınması, şokun erektil fazı sırasında gerçekleştirildiği için büyük önem taşımaktadır, bu da uyuşuk fazın şiddetini azaltır. Acil Tıp Enstitüsüne göre. N. V. Sklifosovsky, uyuşukluk aşamasında tedavi daha uzun süre gerektirir ve ölüm, erektil aşamadan başlayarak şok tedavisinin yapıldığı mağdur grubuna göre 10 kat daha fazladır. Bu tedavi esas olarak önleyici tedbirler: yaralanma bölgesinden dikkatli bir şekilde çıkarılması, hem yaralı hem de hasarlı organ için dinlenme yaratılması (kırık durumunda hareketsizleştirme), ağrı kesicilerin verilmesi, kardiyak aktiviteyi ve vasküler tonusu destekleyen ajanlar. Derin solunum ve kardiyak aktivite bozuklukları ile suni solunum ve kalp masajı kullanılmalıdır. Anti-şok tedavisi, kanamayı geçici olarak durdurmanın, novokain blokajı üretmenin, kan ve kan ikamelerini intravenöz olarak enjekte etmenin, oksijen tedavisi gerçekleştirmenin ve suni solunum ile nitröz oksit ile yüzey anestezisi vermenin mümkün olduğu bir ambulansta devam etmelidir.

nörojenik şok

n.vagus

nöroanatomi

patofizyolojik mekanizmalar

Klinik tablo

C. Popa ve ortak yazarlara göre, omurilik yaralanması (ASIA A veya B) nedeniyle tam nörolojik defisiti olan tüm hastalarda bradikardi vardır, bunların %68'inde arteriyel hipotansiyon vardır ve hastaların %35'inde düzeltilmesi için giriş vazopressör gereklidir ve %16'sında asicitolia'ya (kalp durması) dönüşen şiddetli bradikardi vardır. Öncekilerden farklı olarak, omurilik yaralanmasına (ASIA C veya D) bağlı tam olmayan nörolojik defisiti olan hastalarda vakaların %'sinde bradikardi vardır ve sadece birkaçında vazopressör desteği gerektiren arteriyel hipotansiyon vardır ve çok nadiren kardiyak arrest gelişir.

Ayırıcı tanı

Tedavi

Nörojenik şok

Nörojenik şok, periferik arter yatağında vazomotor tonus kaybı sonucu doku perfüzyonunda azalma olarak tanımlanır. Vazokonstriktör uyarılarının kaybı, vasküler kapasitede bir artışa, venöz dönüş ve kalp debisinin azalmasına neden olur.

Nörojenik şok, genellikle servikal veya üst torasik omurganın kırıklarında, periferik vasküler tonusun sempatik regülasyonu kesintiye uğradığında omuriliğe verilen hasarın sonucudur.

Bazen epidural hematom gibi hasarlar omurilik, vertebra kırığı olmaksızın nörojenik şoka neden olabilir. Omuriliğin penetran yaralanmaları da nörojenik şoka neden olabilir.

Normalde kalp atım hızını ve kontraktilitesini artıran kalbe sempatik sinyaller ve katekolamin salınımını artıran adrenal medullaya giden sinyaller, yüksek omurilik yaralanmasında kesintiye uğrayabilir ve artan venöz kapasiteye bağlı rölatif hipovolemi ile oluşan tipik refleks taşikardiyi önleyebilir. Kanallar ve vazomotor tonus kaybı.

Nörojenik şok teşhisi

Nörojenik şokun klasik semptomları; düşük kan basıncı, bradikardi (sempatik uyarıların kesilmesine bağlı refleks taşikardinin olmaması), sıcak ekstremiteler (periferik vazokonstriksiyon kaybı), omurilik yaralanmasına işaret eden motor ve duyusal bozukluklar ve röntgen kanıtıdır. omurga kırığı.

Bununla birlikte, omurilik yaralanmaları da dahil olmak üzere birden fazla yaralanması olan hastalarda, motor ve duyu bozukluklarının nedenini belirlemeyi zorlaştırabilecek beyin hasarı olduğundan, nörojenik şokun varlığını belirlemek zor olabilir. Ayrıca, kombine yaralanmalar hipovolemiye neden olabilir ve klinik tabloyu zorlaştırabilir.

Penetran yaralanmalara bağlı omurilik yaralanması olan hasta alt grubunda, hipotansiyonlu hastaların çoğunda nörojenik bir nedenden ziyade kan kaybı (%74) vardır ve sadece birkaçında (%7) nörojenik şokun tüm klasik özellikleri bulunur. Nörojenik şok tanısı konmadan önce hipovolemi ekarte edilmelidir.

Nörojenik şok tedavisi

Açıklığı sağladıktan sonra solunum sistemi ve nörojenik şokta yeterli ventilasyon, sıvı infüzyonu ve intravasküler hacim geri kazanımının sağlanması, sistemik kan basıncı ve perfüzyon sıklıkla iyileşir. Vazokonstriktörlerin uygulanması periferik vasküler tonusu iyileştirebilir, vasküler kapasiteyi azaltabilir ve venöz dönüşü artırabilir, ancak ancak hipovolemi ekarte edildikten ve nörojenik şok tanısı konulduktan sonra.

özel tedavi şok olma durumu tek başına genellikle kısa ömürlüdür ve vazokonstriktör ilaçlara duyulan ihtiyaç genellikle sadece birkaç saat sürer. Nörojenik şokta vazopresör desteğinin süresi, nörolojik fonksiyondaki iyileşmenin genel prognozu ile ilişkili olabilir. Kan basıncının ve perfüzyonun uygun şekilde hızlı bir şekilde restorasyonu ayrıca omuriliğe kan akışını iyileştirebilir, omurilik iskemisinin ilerlemesini önleyebilir ve ikincil kord yaralanmasını en aza indirebilir.

Normal hemodinamiklerin restorasyonu, bir vertebra kırığını stabilize etmek için herhangi bir cerrahi girişimden önce gelmelidir.

nörojenik şok

57.8.

Nörojenik şok, sempatik sinir sisteminin uyarılarının iletiminin bozulduğu ve vagus sinirinin (lat. n.vagus) hakim olmaya başlar. Omurilik yaralanmasında nörojenik şokun önde gelen klinik belirtileri arteriyel hipotansiyon ve bradikardidir. Omuriliğin yaralanma sıklığı açısından, lider servikaldir, daha sonra omurganın torakolomber bileşke seviyesi, daha az sıklıkla torasik bölge ve hatta daha az sıklıkla lomber omurga seviyesidir (kauda hasarı). ekina). Nörojenik şok, omurilik yaralanması seviyesinin altında arefleksi olarak tanımlanan spinal şoktan ayırt edilmelidir.

nöroanatomi

Kardiyovasküler sistemin düzenleme merkezleri, medulla oblongata'da aynı adı taşıyan çekirdeklerdir. Bu merkez de serebral korteks ve subkortikal çekirdeklerden gelen uyarılardan etkilenir. Medulla oblongata'nın kardiyovasküler çekirdeklerinden gelen parasempatik impulslar, vagus sinirinin (n. vagus) lifleri aracılığıyla hedeflerine ulaşır. Preganglionik lifler, miyokardın yakınında postganglionik parasempatik nöronlarla sinapslar oluşturur. Periferik damarların parasempatik innervasyonu yoktur.

Preganglial sempatik nöronlar, omuriliğin Th1-L2 segmentlerinin yan boynuzlarının intermediolateral çekirdeklerinde bulunur. Bu hücrelerin aksonları ventral kökün bir parçası olarak omurilik segmentini terk eder ve paravertebral sempatik gövdede yer alan postganglionik bir nöronla bir sinaps oluşturur. Postganglionik sempatik nöronların lifleri, periferik sinirlerin bir parçası olarak damarlara ve kalbe ulaşır.

patofizyolojik mekanizmalar

İyi bilinen motor ve duyusal kusurlara ek olarak, omurilik yaralanmasında sıklıkla otonomik bozukluklar gözlenir. Otonom sinir sistemi, kardiyovasküler sistemin düzenlenmesinde çok önemli bir rol oynar ve kan basıncı ve kalp hızı (HR) gibi parametreleri kontrol eder. Otonom sinir sistemi sempatik ve parasempatik sistemlerden oluşur. Organizmanın belirli adaptif reaksiyonlarına bağlı olarak birbirleriyle antagonist olarak etkileşime girerler. Parasempatik sinir sistemi kalp atış hızını düşürür. Buna karşılık, sempatik sinir sistemi kalp hızını, miyokardiyal kontraktiliteyi arttırır ve vazokonstriksiyon yoluyla ayrıca toplam periferik vasküler direnci ve kan basıncını arttırır.

Böylece, omuriliğin inen yollarının kesilmesi, sempatik sinir sisteminin aktivitesinde bir azalmaya ve darbeleri sağlam vagus siniri yoluyla hedeflerine ulaşan parasempatik kısım üzerindeki antagonistik etkisinin ortadan kaldırılmasına yol açar. Sempatik sinir sisteminin aktivitesinde bir azalma, kan basıncında bir azalmaya, kardiyovasküler sistemin normal adaptasyonunun kaybına ve refleks regülasyonunun ihlaline yol açar.

Klinik tablo

Daha sık olarak, nörojenik şoklu hastaların kan basıncı düşüktür, hastaların cildi sıcak ve kurudur. Bu semptomlar, kardiyovasküler sistemin sempatik innervasyonunun inhibisyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkar ve periferik vasküler yataktan kan dönüşünde bir azalmaya, toplam periferik vasküler dirençte (OPVR) bir azalmaya ve kanın merkezileşmesinin ihlaline yol açar. akış. Hastalar hipertermi yaşayabilir. Bu durumda, belirgin bir ısı kaybı vardır.

Nörojenik şokun klinik tablosu ve hastanın durumunun ciddiyeti büyük ölçüde omurilik yaralanmasının seviyesine bağlıdır. Omuriliğin ilk torasik segmentinin (Th1) üzerinde lokalize olan yaralanmalar, tüm sempatik sinir sisteminin aktivitesini kontrol eden omurilik yollarının tahrip olmasına yol açar (hayati olanlar da dahil olmak üzere birçok organ sisteminin normal işleyişini düzenler - kardiyovasküler, solunum , ve diğerleri).

Ayırıcı tanı

Nörojenik şok tanısı, benzer klinik tabloya sahip diğer kritik durumların dışlanmasından sonra yapılmalıdır. Nörojenik şok, diğer şok türlerinden, özellikle hipovolemik olanlardan ayırt edilmelidir. Ağır yaralanmış hastalarda, düşük kan basıncı, devam eden kanamaya bağlı olabilir. Bu nedenle, ilk etapta hastada hemorajik şoku dışlamak taktiksel olarak doğrudur. Nörojenik şok için anahtar tanı kriterleri arteriyel hipotansiyon, bradikardi, nörolojik disfonksiyon, hastanın sıcak ve kuru cildidir.

Tedavi

Acil serviste tedavi taktikleri

Dikkat! Bilgiler tıp alanındaki öğrencilere ve mevcut profesyonellere yöneliktir, bir eylem kılavuzu değildir ve ek eğitim için sunulmuştur.

parametre kontrolü solunum sistemi ve hava yolu açıklığı.
Hasarlı omurganın immobilizasyonu (dış fiksasyon).
Ortalama arter basıncını 70 mm'nin üzerinde tutmak için kristaloid çözeltilerin intravenöz infüzyonu. rt. Sanat. Aşırı infüzyonu önlemek için bir kateter yerleştirilebilir. pulmoner arter hemodinamik yanıtı izlemek için. Eğer intravenöz uygulamaÇözeltiler etkisizdir, vücut dokularının yeterli perfüzyonunu sağlamak için 2.5 ila 20.0 μg / kg / dak dozunda dopamin ve 2.0 ila 20.0 μg / kg / dak dozunda dobutamin gibi inotropik ajanlar ek olarak uygulanabilir.
Gerekirse, şiddetli bradikardiyi durdurmak için her 5 dakikada bir 0.5-1.0 mg atropinin toplam 3.0 mg dozuna intravenöz uygulaması kullanılabilir.
Yaralanmadan sonraki ilk 8 saat içinde nörolojik defisit varlığında, glukokortikoidlerle hormonal dekonjestan tedavi şemaya göre yapılmalıdır: ilk 15 dakika boyunca metilprednizolon bolus olarak 30 mg/kg dozunda uygulanır. , bundan sonra ilacın uygulanması sonraki 23 saat boyunca 5, 4 mg/kg/saat hızında devam eder.
Nörojenik şok geçiren hastalarda acil sipariş acil cerrahi bakım için kontüzyon ve omurilik kompresyonu ile komplike olan omurilik yaralanmalarını belirlemek için bir ortopedik travmatolog ve bir beyin cerrahı tarafından danışılmalıdır.

"Nörojenik şok" makalesi hakkında bir inceleme yazın

Notlar ve kaynaklar

Constantin Popa, Florian Popa, Valentin Titus Grigorean ve diğerleri. Omurilik yaralanmasını takiben vasküler disfonksiyonlar / Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.3, Temmuz - Eylül 2010, s.
Omurilik yaralanması: ilerleme, vaat ve öncelikler / Omurilik Yaralanması Komitesi, Sinirbilimi ve Davranış Sağlığı Bard'ı CT Liverman. Ulusal Akademiler Basını, Washington, 2005.

Nörojenik şoku karakterize eden bir alıntı

Sağlığın ne durumda şimdi? Peki, söyle bana, - dedi kont, - peki ya birlikler? Geri mi çekiliyorlar yoksa daha fazla savaş mı olacak?

"Ebedi bir tanrı, baba," dedi Berg, "anavatanın kaderine karar verebilir. Ordu, kahramanlık ruhuyla yanıyor ve şimdi liderler, tabiri caizse, bir toplantı için toplandılar. Ne olacağı bilinmiyor. Ama genel olarak size söyleyeceğim, baba, böyle kahramanca bir ruh, Rus birliklerinin gerçekten eski cesareti, ki - o, - düzeltti, - 26'sında bu savaşta gösterdiler veya gösterdiler, buna değer hiçbir kelime yok onları tarif et... sana söyleyeceğim baba (önünde konuşan bir generalin kendini vurduğu gibi göğsüne vurdu biraz geç de olsa kendi kendine vurduğu için göğsünden vurması gerekiyordu) "Rus ordusu") - Size açıkça söyleyeceğim ki, biz patronlar, sadece askerleri veya bunun gibi şeyleri zorlamak zorunda kalmadık, aynı zamanda bunlara zar zor dayanabildik ... evet, cesur ve eski başarılar, ”dedi çabucak. “General Barclay, Tolly askerlerin önünde her yerde hayatını feda etmeden önce, size söyleyeceğim. Vücudumuz dağın yamacına konuldu. Hayal edebilirsiniz! - Sonra Berg, bu süre zarfında duyduğu çeşitli hikayelerden hatırladığı her şeyi anlattı. Natasha, Berg'in kafasını karıştıran bakışlarını indirmeden, sanki yüzünde bir sorunun çözümünü arıyormuş gibi ona baktı.

- Genel olarak Rus askerlerinin gösterdiği bu tür kahramanlıklar hayal edilemez ve hak ettiği şekilde övülemez! - Berg, Natasha'ya bakarak ve onu yatıştırmak istiyormuş gibi, inatçı görünümüne cevaben ona gülümseyerek dedi ... - "Rusya Moskova'da değil, tüm oğulların kalbinde!" Yani baba? dedi Berg.

O anda kontes, yorgun ve tatminsiz görünerek oturma odasından çıktı. Berg aceleyle ayağa fırladı, kontesin elini öptü, sağlığını sordu ve başını sallayarak sempatisini ifade ederek onun yanında durdu.

- Evet anne, sana her Rus için gerçekten zor ve üzücü zamanlar anlatacağım. Ama neden bu kadar endişeleniyorsun? Hala gitmek için zamanın var...

Kontes kocasına dönerek “İnsanların ne yaptığını anlamıyorum” dedi, “bana henüz hiçbir şeyin hazır olmadığını söylediler. Sonuçta birinin ilgilenmesi gerekiyor. Yani Mitenka'ya pişman olacaksın. Bu bitecek mi?

Kont bir şey söylemek istedi ama görünüşe göre bundan kaçındı. Sandalyesinden kalkıp kapıya yürüdü.

Bu sırada Berg, burnunu siliyormuş gibi bir mendil çıkardı ve demete bakarak düşünceye düştü, başını ne yazık ki ve önemli ölçüde salladı.

"Ve senden büyük bir isteğim var baba," dedi.

- Hm. dedi Kont durarak.

Berg gülerek, "Şu anda Yusupov'un evinin önünden geçiyorum," dedi. - Yönetici bana tanıdık geldi, kaçtı ve bir şey satın alabilir misin diye sordu. Meraktan geldim, sadece bir gardırop ve tuvalet vardı. Verushka'nın bunu ne kadar istediğini ve bu konuda nasıl tartıştığımızı biliyorsun. (Berg, bir şifonyer ve bir tuvalet hakkında konuşmaya başladığında, istemeden refahı hakkında bir neşe tonuna dönüştü.) Ve böyle bir çekicilik! İngiliz sırrıyla öne çıkıyor, biliyor musun? Ve Verochka uzun zamandır istiyordu. Bu yüzden ona sürpriz yapmak istiyorum. Bahçenizde bu adamlardan çok gördüm. Bana bir tane ver lütfen, ona iyi para ödeyeceğim ve...

Kont yüzünü buruşturdu ve içini çekti.

"Kontese sor, ama ben sipariş vermem.

"Zorsa, lütfen yapma," dedi Berg. - Sadece Verushka'yı gerçekten isterim.

"Ah, cehenneme, cehenneme, cehenneme, cehenneme. diye bağırdı eski sayı. - Başım dönüyor. Ve odadan ayrıldı.

- Evet, evet anne, çok zor zamanlar! dedi Berg.

Natasha babasıyla dışarı çıktı ve sanki zor bir şey düşünüyormuş gibi önce onu takip etti ve sonra aşağı koştu.

Verandada, Moskova'dan seyahat eden insanları silahlandırmakla meşgul olan Petya duruyordu. Avluda, serilmiş vagonlar hâlâ ayaktaydı. İkisi çözülmüştü ve bir batman tarafından desteklenen bir subay bunlardan birine tırmandı.

- Neden biliyor musun? - Petya, Natasha'ya sordu (Natasha, Petya'nın anladığını fark etti: baba ve anne neden kavga etti). Cevap vermedi.

Petya, “Çünkü babam tüm arabaları yaralılara vermek istedi” dedi. "Vasilyiç söyledi. Bence…

“Bence,” Natasha neredeyse aniden çığlık attı, hayata küsmüş yüzünü Petya'ya çevirdi, “bence bu çok iğrenç, iğrenç bir şey, böyle ... bilmiyorum!” Alman mıyız? - Boğazı sarsıcı hıçkırıklarla titriyordu ve zayıflamaktan ve öfkesinin yükünü boşuna bırakmaktan korktu, döndü ve hızla merdivenlerden yukarı koştu. Berg, Kontes'in yanına oturdu ve onu nazikçe teselli etti. Kont, elinde pipo, odanın içinde dolaşırken, Natasha, yüzü öfkeden bozulmuş, odaya bir fırtına gibi patladı ve hızla annesine yaklaştı.

- Bu iğrenç! Bu bir iğrençlik! çığlık attı. "Sipariş ettiğin şey olamaz.

Berg ve kontes ona şaşkınlık ve korku içinde baktılar. Sayım pencerede durmuş, dinliyordu.

- Anne, bu imkansız; bak bahçede ne var! çığlık attı. - Kalırlar.

- Sana ne oldu? Onlar kim? Ne istiyorsun?

- Yaralılar, işte o! Bu imkansız anne; hiç bir şeye benzemiyor... Hayır anne canım, bu değil lütfen beni affet canım... bahçede ... Anne. Bu olamaz.

Kont pencerede durdu ve yüzünü çevirmeden Natasha'nın sözlerini dinledi. Aniden burnunu çekti ve yüzünü pencereye yaklaştırdı.

Kontes kızına baktı, yüzünü gördü, annesinden utandı, heyecanını gördü, kocasının şimdi neden ona bakmadığını anladı ve şaşkın bir bakışla etrafına baktı.

"Ah, istediğini yap! Kimseyi rahatsız mı ediyorum! dedi, henüz aniden pes etmedi.

- Anneciğim, beni affet!

Ama kontes kızını itti ve kontun yanına gitti.

- Mon cher, onu gerektiği gibi elden çıkarıyorsun ... Bunu bilmiyorum, - dedi suçlu suçlu gözlerini indirerek.

“Yumurta ... yumurta bir tavuğa öğretir…” dedi kont mutlu gözyaşları arasında ve utanmış yüzünü göğsüne gizlemekten memnun olan karısına sarıldı.

- Baba, anne! Ayarlayabilir misin? Olabilmek. diye sordu Natasha. Natasha, "Hala ihtiyacımız olan her şeyi alacağız," dedi.

Kont, olumlu anlamda başını salladı ve Natasha, brülörlere koştuğu hızlı koşuyla, koridordan salona ve merdivenlerden yukarı avluya koştu.

İnsanlar Natasha'nın yanında toplandılar ve o zamana kadar, karısı adına sayım, tüm arabaları yaralıların altına verme ve sandıkları kilerlere taşıma emirlerini onaylayana kadar, ilettiği garip emre inanamadılar. Düzeni anlayan insanlar, neşe ve sıkıntı içinde yeni bir işe koyulurlar. Şimdi sadece hizmetçilere garip görünmekle kalmıyordu, tam tersine, başka türlü olamazmış gibi görünüyordu, tıpkı çeyrek saat önce, yaralıları terk etmeleri kimseye garip gelmiyordu. ve bir şeyler almak, ama başka türlü olamayacak gibi görünüyordu.

Bütün haneler, sanki daha önce bu işe başlamadıkları gerçeğinin bedelini ödüyormuş gibi, yaralıları yerleştirmek gibi zahmetli yeni bir işe giriştiler. Yaralılar sürünerek odalarından çıktılar ve vagonları neşeli solgun yüzlerle çevrelediler. Komşu evlerde de arabaların olduğu söylentisi yayıldı ve diğer evlerden yaralılar Rostovların avlusuna gelmeye başladı. Yaralıların çoğu, bir şeyleri çıkarmamalarını ve sadece üstlerine koymalarını istedi. Ancak bir şeyleri boşaltma işi bir kez başlayınca, artık duramazdı. Hepsini ya da yarısını terk etmek aynıydı. Avluda, önceki gece özenle paketledikleri tabaklar, bronz, tablolar, aynalar ile temizlenmemiş sandıklar vardı ve herkes bunu ve şunu koyma ve daha fazla araba dağıtma fırsatı buldu.

"Yine de dört tane alabilirsin," dedi müdür, "arabamı veriyorum, yoksa neredeler?

"Evet, bana soyunma odamı verin," dedi kontes. Dunyasha benimle arabada oturacak.

Ayrıca bir soyunma arabası da verdiler ve yaralılar için iki evden gönderdiler. Tüm ev halkı ve hizmetçiler neşeyle canlandı. Natasha, uzun süredir yaşamadığı coşkulu mutlu bir animasyonun içindeydi.

- Nereye bağlayabilirim? - sandığı arabanın dar arkasına yerleştiren insanlar, - en az bir araba bırakmak zorundasın dediler.

- Evet, onun ne işi var? diye sordu Natasha.

- Sayım kitaplarıyla.

- Bırak. Vasilyich onu kaldıracak. Bu gerekli değil.

Araba insanlarla doluydu; Pyotr İlyiç'in nerede oturacağından şüpheliydi.

- Keçilerin üzerinde. Ne de olsa keçilerin üzerindesin Petya? Nataşa çığlık attı.

Sonya da durmaksızın meşguldü; ama onun dertlerinin amacı Natasha'nınkinin tam tersiydi. Bırakılması gereken şeyleri bir kenara koydu; kontesin ricası üzerine bunları yazdı ve mümkün olduğunca yanına almaya çalıştı.

Saat ikide, dört Rostovs'un yatırılıp yatırılan mürettebatı girişte durdu. Yaralı arabalar birbiri ardına bahçeden çıktı.

Verandadan geçen Prens Andrei'nin taşındığı araba, girişte duran devasa uzun arabasında kızla birlikte kontes için koltuk ayarlayan Sonya'nın dikkatini çekti.

Bu kimin tekerlekli sandalyesi? diye sordu Sonya, vagonun penceresinden dışarı doğru eğilerek.

"Bilmiyor musun küçük hanım?" hizmetçi cevap verdi. - Prens yaralı: geceyi bizimle geçirdi ve onlar da bizimle geliyorlar.

- Evet, kim o? soyadı ne?

- Eski nişanlımız Prens Bolkonsky! - İç çekerek, hizmetçi yanıtladı. Ölmek diyorlar.

Sonya arabadan atladı ve kontese koştu. Yol için giyinmiş, şal ve şapka giymiş olan kontes, yorgun, oturma odasında dolaştı, ailesini bekledi, kapalı kapılarla oturmak ve ayrılmadan önce dua etmek için. Natasha odada değildi.

MED24INFO

Bilinmeyen, Pediatrik İleri Yaşam Desteği (PALS) Sağlayıcı kılavuzu. Pediatride nitelikli canlandırma, 2006

nörojenik şok

Spinal şok da dahil olmak üzere nörojenik şok, sempatik innervasyon bozulduğunda travmatik bir beyin veya spinal yaralanma ile gelişir. kan damarları ve kalpler. Travma genellikle nörojenik şokun nedenidir. servikal ancak nörojenik şok, travmatik beyin hasarı veya altıncı torasik segment (T6) seviyesinin üzerindeki omurilik hasarı ile de gelişebilir.

Nörojenik şokun fizyolojisi

Kan damarı duvarlarının düz kaslarında ani sempatik innervasyon kaybı, kontrolsüz vazodilatasyona yol açar.

Nörojenik şok belirtileri

Nörojenik şokun ana belirtileri:

Artmış nabız basıncı ile hipotansiyon
Normal kalp hızı veya bradikardi

Ek belirtiler arasında solunum hızında artış, diyafram nefesi (solunum sırasında göğüs duvarı kasları yerine diyaframın kullanılması) ve servikal veya üst torasik segmentler düzeyinde omurilikte diğer hasar belirtileri bulunur.

Nörojenik şok, hipovolemik şoktan ayırt edilmelidir. Hipovolemik şok tipik olarak hipotansiyon, kompansatuar vazokonstriksiyon nedeniyle nabız basıncında azalma ve kompansatuar taşikardi ile ortaya çıkar. Nörojenik şokta, hipotansiyona kompansatuar taşikardi veya periferik vazokonstriksiyon eşlik etmez, çünkü kalbin sempatik innervasyonu da bozulur ve bradikardi ile sonuçlanır.

nörojenik şok

Tanım

Nörojenik şok, sempatik sinir sisteminin uyarılarının iletiminin bozulduğu ve vagus sinirinin (lat. n.vagus) hakim olmaya başlar.

Kardiyovasküler bozuklukların patogenezi

nöroanatomi

patofizyolojik mekanizmalar

Klinik tablo

Daha sık olarak, nörojenik şoklu hastaların kan basıncı düşüktür, hastaların cildi sıcak ve kurudur. Bu semptomlar, kardiyovasküler sistemin sempatik innervasyonunun inhibisyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkar ve periferik vasküler yataktan kan dönüşünde bir azalmaya, toplam periferik vasküler dirençte (OPVR) bir azalmaya ve kanın merkezileşmesinin ihlaline yol açar. akış. Hastalar hipertermi yaşayabilir. Bu durumda, belirgin bir ısı kaybı vardır.

Nörojenik şokun klinik tablosu ve hastanın durumunun ciddiyeti büyük ölçüde omurilik yaralanmasının seviyesine bağlıdır. Omuriliğin ilk torasik segmentinin (Th1) üzerinde lokalize olan yaralanmalar, tüm sempatik sinir sisteminin aktivitesini kontrol eden omurilik yollarının tahrip olmasına yol açar (hayati olanlar da dahil olmak üzere birçok organ sisteminin normal işleyişini düzenler - kardiyovasküler, solunum , ve diğerleri).

Ayırıcı tanı

Tedavi

Acil serviste tedavi taktikleri

Dikkat! Bilgiler tıp alanındaki öğrencilere ve mevcut profesyonellere yöneliktir, bir eylem kılavuzu değildir ve ek eğitim için sunulmuştur.

Solunum sistemi ve hava yolu açıklığının parametrelerinin kontrolü.
Hasarlı omurganın immobilizasyonu (dış fiksasyon).
Ortalama arter basıncını 70 mm'nin üzerinde tutmak için kristaloid çözeltilerin intravenöz infüzyonu. rt. Sanat. Aşırı infüzyonu önlemek için hemodinamik yanıtı izlemek için bir pulmoner arter kateteri yerleştirilebilir. Çözeltilerin intravenöz uygulaması etkisiz ise, vücut dokularının yeterli perfüzyonunu sağlamak için ek olarak 2.5 ila 20.0 µg/kg/dk'lık bir dozda dofamim ve 2.0 ila 20.0 µg/dk'lık bir dozda dobutamin gibi inotropik ajanlar uygulanabilir. /dk.
Gerekirse, şiddetli bradikardiyi durdurmak için her 5 dakikada bir 0.5-1.0 mg atropinin toplam 3.0 mg dozuna intravenöz uygulaması kullanılabilir.
Yaralanmadan sonraki ilk 8 saat içinde nörolojik defisit varlığında, glukokortikoidlerle hormonal dekonjestan tedavi şemaya göre yapılmalıdır: ilk 15 dakika boyunca metilprednizolon bolus olarak 30 mg/kg dozunda uygulanır. , bundan sonra ilacın uygulanması sonraki 23 saat boyunca 5, 4 mg/kg/saat hızında devam eder.
Nörojenik şoklu hastalar, acil cerrahi bakım için kontüzyon ve omurilik kompresyonu ile komplike olan omurilik yaralanmalarını belirlemek için bir ortopedik travmatolog ve bir beyin cerrahı tarafından acilen danışılmalıdır.

Ara sıra şok kan kaybı yokluğunda gelişir. Vasküler sistemin kapasitesi birçok kez artarsa, normal kan hacmi bile onu yeterince doldurmaya yetmez. Bunun ana nedeni, özellikle yaygın varisli damarlar olmak üzere damar tonusunda ani bir azalmadır. Ortaya çıkan duruma nörojenik şok denir.

Vasküler kapasitenin rolü Hem vasküler kapasitedeki artışın hem de kan hacmindeki azalmanın ortalama sistemik dolum basıncında azalmaya ve dolayısıyla venöz kan dönüşünde azalmaya yol açtığının vurgulandığı makalemizde hemodinamik düzenlemede ayrıntılı olarak anlatılmıştır. kalbe. Vazodilatasyon nedeniyle venöz dönüşün azalmasına venöz konjesyon denir.
Nörojenik şokun nedenleri. Vasküler tonus azalmasına neden olan başlıca nörojenik faktörler aşağıdaki gibidir.

1. Derin Genel anestezi vazomotor merkezin inhibisyonuna neden olan, paralitik vazodilatasyona ve nörojenik şok gelişimine neden olur.
2. Ön köklerin bir parçası olarak giden sempatik sinirlerin tıkanmasına neden olan ve nörojenik şok gelişimine yol açabilen spinal anestezi (özellikle tüm omuriliği kaplayan).
3. Genellikle paralitik vazodilatasyona yol açan beyin yaralanmaları. Beynin bazal kısımlarında sarsıntı veya kontüzyon olan birçok hasta derin nörojenik şok geliştirir.

Ek olarak, serebral iskemi şoka neden olabilir. Bu nedenle, ilk birkaç dakika içinde serebral iskemi vazomotor merkezin güçlü bir şekilde uyarılmasına ve vazokonstriksiyona neden oluyorsa, uzun süreli iskemi (5-10 dakikadan fazla süren) ters etkiye yol açar: daha sonra şiddetli nörojenik gelişimin gelişmesiyle birlikte gövde vazomotor merkezinin tamamen inaktivasyonu. şok.

Anafilaksi ve anafilaktik şok

Anafilaksi genellikle kalp debisinde ve kan basıncında önemli bir düşüşün olduğu alerjik bir durumdur. Kişinin duyarlı olduğu bir antijenin kana girmesinden hemen sonra oluşan antijen-antikor reaksiyonları sonucu gelişir. Anafilaktik şokun temeli, kan bazofilleri ve perikapiller dokuların mast hücreleri tarafından histamin veya histamin benzeri maddelerin salınmasıdır. Histamin şunlara neden olur: (1) kanın kalbe venöz dönüşünde bir azalmaya yol açan damarların genişlemesi nedeniyle vasküler sistemin kapasitesinde bir artış; (2) kan basıncında bir düşüşe yol açan arteriyollerin genişlemesi; (3) proteinlerin ve sıvının kılcal damarlardan dokulara hızlı geçişine yol açan kılcal geçirgenlikte keskin bir artış.

Sonuç olarak, önemli bir azalmış venöz dönüş ve şok gelişir, bazen o kadar şiddetlidir ki kişi sadece birkaç dakika içinde ölür.

Büyük dozlarda histamin intravenöz uygulaması, aynı semptomlarla karakterize edilen histamin şokunun gelişmesine neden olur. anafilaktik şok.