Tıbbi geçmişinde kayıtlar tutarak. Askeri sağlık kurumlarında tıbbi geçmişinde kayıt tutarak

Genel Hükümler. Bir doktorun hastanede çalışmasının en önemli yönü, hastanın tıbbi geçmişini tutmaktır. Bu, hasta, hastalığının gelişimi, klinik, laboratuvar ve enstrümantal muayenelerin sonuçları, cerrahi ve konservatif tedavinin geçerliliği ve etkinliği hakkında gerekli tüm bilgileri içeren bir belgedir. Tıp tarihi büyük pratik, bilimsel ve yasal öneme sahiptir. Hastanın muayenesi ve tedavisi sırasında elde edilen tüm verileri içerir. "Asgari yeterlilik" ilkesine, yani; hastayı ve tedavisini yeterli bir şekilde anlamak için gerekenden daha fazla değil, daha az değil. Vaka geçmişinde, herhangi bir girişin saati (gün, ay, yıl, saat) not edilir. Genel olarak kabul edilenler (yani, çünkü) dışında, vaka geçmişi metnindeki kelimelerin kısaltmaları kabul edilemez. Tıp tarihindeki tüm kayıtlar ve doktor ve hemşirelerin imzaları açık ve okunaklı olmalıdır.

Başlık sayfası, hasta acil servise kabul edildiğinde doldurulur. Kayıtların bu bölümü Kayıt Hemşiresi tarafından doldurulmasına rağmen, doktor bu bilgileri kontrol eder ve gerekirse gerekli düzeltmeleri yapar. "İlaç intoleransı (alerji)" bölümünde, sadece bireysel ilaçların intoleransı belirtilmemeli, Gıda Ürünleri vb., aynı zamanda gözlemlenen istenmeyen reaksiyonların doğasını da not etmek için. Bu sütundaki bir giriş (ayrıca başlık sayfasında hastanın kan grubu ve Rh ile ilişkisi hakkında bir not) ilgili doktorun okunaklı bir imzası ile birlikte olmalıdır. saat hastayla ilk tanışma için, başlık sayfasının 2. sayfasındaki 15. paragrafta, hastanın hastaneye yatmadan önceki dönemde iş göremezliği hakkında bir not almak gerekir (örneğin, . .. ila ... veya iş göremezlik belgesi yok; engelli grubu).

Hastaneye kaldırılan bir hasta için acil durum göstererekniyam, acil yatış ve hastanede tedavi ihtiyacına ilişkin bir gerekçe ile kabul bölümünün doktorunun kaydı zorunludur. Bu kayıt, hastanın şikayetlerini, mevcut hastalık öyküsünü, yaşam öyküsünün bir özetini, objektif muayene verilerini, tanı, gerekli çalışmaların listesi ve gerekçesini ve acil serviste acil olarak yapılan tıbbi manipülasyonları veya cerrahi müdahaleleri (uygun olarak) içermelidir. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın zorunlu çalışmalar konusundaki talimatları ile de LOR-hastalıkları).

Herhangi bir tıp için gerekli bir ön koşul

Hastanın hastanede kalışının tüm aşamalarında müdahale bilgilendirilmiş gönüllü rıza(Madde 31 "Vatandaşların sağlığının korunmasına ilişkin Rusya Federasyonu mevzuatının temelleri"). Bu onay, tıbbi müdahale için olası seçenekler, önerilen teşhis ve tedavi yöntemleri ve bunların sağlık için kullanımının sonuçları hakkında anlaşılır bir biçimde sağlık uzmanından alınan yeterli bilgiye dayanmalıdır. Moskova I Şehir Klinik Hastanesi'nin tıbbi bölümlerinde, bu onayı hastanın tıbbi geçmişindeki imzasıyla belgelemek gelenekseldir.

Belirli bir yaş yasal olarak belirlenir - 15 yıl, bundan sonra hastanın ebeveynleri bilgilendirmeden bağımsız olarak karar verme hakkı vardır, yani. kendisi böyle bir onay verme hakkını kullanabilir (Rusya Federasyonu Vatandaşların Sağlığının Korunmasına İlişkin Mevzuatının Temelleri Madde 32). 15 yaşın altındaki kişiler için tıbbi müdahaleye muvafakat ebeveynleri (velileri) tarafından verilir. Bu hükmün doktorlar tarafından (özellikle cerrahi uzmanlıklar) göz ardı edilmesi, insan haklarının (hastanın veya vasisinin) ihlaline yol açabilir. Yasal olarak yetersiz olarak kabul edilen vatandaşlara (alkolizm, ruhsal bozukluklar, bunama vb.) tıbbi müdahale için izin, yasal temsilcileri - vasileri - hastanın sağlık durumu hakkında bilgi verdikten sonra verilir. Yasal temsilcilerin yokluğunda, acil patoloji için bir konsey toplamak mümkün değilse, tıbbi müdahale kararı bir konsey tarafından verilir - doğrudan katılan (görevli) doktor tarafından, ardından tıbbi kurum yetkililerinin ve sağlık kuruluşunun bildirimi hastanın yasal temsilcileri.

Hastaya ait tıbbi sır niteliğindeki bilgilerin (sağlık durumu, ameliyatın özellikleri, test sonuçları, hastalığın prognozu vb.) hastanın rızası olmadan (M.Ö. Rusya Federasyonu'nun Vatandaş Sağlığının Korunmasına İlişkin Belgesi).

Bölümde acil nedenlerle hastaneye yatırılan bir hasta, yatışında hastanenin nöbetçi doktoru tarafından muayene edilmelidir. Vaka geçmişinde, ana şikayetleri, hastalık anamnezi, KBB durumu ve hastanın genel durumunu özetleyen kısa bir giriş yapılır. Hastanın bölüme kabul amacı belirtilir, belirtilirse, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın zorunlu çalışmalar konusundaki talimatlarına uygun olarak acil bir genel ve laboratuvar muayenesi yapılır, tedavisi için tıbbi reçeteler yapılır. hasta, standart başlık sayfasında 9. sütun "Ön tanı (yatışta tanı)" doldurulur.

Bölümde görevli doktor hastayı günlük olarak muayene eder.

(iş günü saat 14.00'den önce bölüme teslim edilmişse) ve teslim alındığı andan itibaren en geç 2. gün, tıbbi randevuları düzeltir. Aynı zamanda hasta bölüm başkanı ve gerekirse bir danışman tarafından muayene edilir. Klinik teşhis, teşhis edilmesi zor vakalar haricinde, hastanın kabul edildiği günden itibaren en geç 3 gün içinde vaka geçmişinin başlık sayfasındaki uygun sütuna yazılır (10. sütunda, tüm LOR teşhisleri girilir) .

Nihai (nihai) teşhis, hasta taburcu edildiğinde küratör tarafından yapılır ve 11. sütun şunları içerir: a) tedavi edilen ve tedavinin sonucu ve süresi belirlenen ana teşhis (bir); b) eşlik eden KBB tanıları. Diğer organ ve sistemlerin patolojisini yansıtan eşlik eden bir genel tanı, sütun 11 c'ye girilir. 116. sütunda, hastalığın komplikasyonları kaydedilir (hangileri, ne zaman ortaya çıktılar). 13. sütunda, cerrahi müdahale (ne, ne zaman), gelişen komplikasyonlar hakkında bilgi girilir.

Anabilim dalı başkanı, hastayı kabul eden doktorla birlikte muayene eder, klinik bir teşhis koyar, muayene ve tedavi için bir plan belirler. Ameliyattan bir gün önce baş hastayı tekrar muayene eder ve ameliyat öncesi epikriz işareti yapar. Daha sonra, bölüm hastalarının haftalık turlarını gerçekleştirerek, başkan, vaka geçmişine yansıyan hastaların yönetimi için gerekli ayarlamaları yapar. Son olarak, baş, taburcu olmadan önce hastayı muayene eder ve ilgili doktorun vaka geçmişine uygun bir giriş yaptığı hakkında. Karmaşık klinik durumlarda, katılan doktor ve bölüm başkanı, danışmanları (nörolog, göz doktoru vb.) Çağırmak için önlemler alır, tıbbi çalışma için bölüm başkanı veya yardımcıları (profesör, doçent) ile birlikte bir konsültasyon düzenler. . Anabilim dalı başkanı, bir görevli olarak, hastanın tedavi ve bölümde kalmasıyla ilgili tüm yasal sorumluluk taşır.

Değişken kompozisyondaki doktorlar (eğitim asistanları, stajyerler, işyerindeki doktorlar) klinik belgeleri yalnızca bölüm başkanı ve daimi doktorların (kıdemli asistan, personel doktorları, bölüm öğretmenleri) rehberliğinde yürütür. Hasta muayenesi, tüm tıbbi önlemler cerrahi dahil olmak üzere, değişken kompozisyondaki doktorlar, yalnızca kalıcı bir kompozisyona sahip bir doktorun rehberliğinde ve katılımıyla gerçekleştirir.

Katılan doktorlar (personel ve katedral), hastaları günlük olarak muayene eder, günlük girişlerine hastanın durumunun dinamiklerini ve tıbbi randevuları açıkça yansıtır. Zor klinik durumlarda ve ameliyattan sonraki ilk 3 gün içinde daha detaylı kayıtlar yapılır. Eğer

durumun ciddiyeti nedeniyle, gün boyunca dinamik izlemeye ihtiyaç vardır, nöbetçi doktor, hastanın durumundaki değişikliği ve devam eden terapötik önlemlerin doğasını yansıtan tıbbi geçmişe tekrar tekrar giriş yapar. Klinikte haftalık hasta turları ve zor vakalarda klinik analiz, bölüm başkanı ve yardımcıları tarafından gerçekleştirilir. Sonuçları ve önerileri, ilgili doktor tarafından tıbbi geçmişe kaydedilir.

Tıbbi geçmişin şeması. Katılan doktor tarafından bölüm başkanı ile birlikte muayene.

Muayene tarihi ve saati. Şikayetler: 1) KBB organlarının durumu hakkında; 2) diğer organ ve sistemlerin durumu hakkında.

Hastalık geçmişi. Anamnez özneldir(hastaya göre): KBB hastalığının başlangıcının ilk belirtileri ve zamanı, seyrinin dinamikleri, önceki tedavinin doğası, etkinliği (detaylı olarak); daha önce cerrahi tedavi uygulanmışsa, mümkünse hacmini belirtin.

Anamnez hedefi: 1) KBB hastalığına ilişkin sertifikalar, radyografiler ve diğer belgelere ilişkin veriler; 2) diğer hastalıklar için aynı.

Hayatın anamnezi. Kalıtım hakkında bilgi, kısaca - diğer organ ve sistemlerin mevcut hastalıkları hakkında (şeker hastalığı, akıl hastalığı, kardiyovasküler sistem hasarı vb.), geçmiş bulaşıcı hastalıklar (tüberküloz, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, viral hepatit, AIDS veya HIV enfeksiyonu) hakkında çalışma ve yaşam koşulları hakkında Kötü alışkanlıklar(uyuşturucu kullanımı, madde kullanımı, sigara, alkol tüketimi vb.). Alerjik belirtilerin varlığı (ilaçlara karşı toleranssızlık, bazı gıdalar, bronşiyal astım, Quincke ödemi, egzama, alerjik rinit) hem hastanın kendisinde hem de ebeveynlerinde ve çocuklarında not edilir. Hastanın daha önce kortikosteroid tedavisi alıp almadığını belirtin.

mevcut durum ( durum praesens ). Genel durum (tatmin edici, orta, şiddetli). Hastanın pozisyonu (aktif, pasif, zorlanmış). Fizik (normostenik, hiperstenik, astenik). Beslenme (yüksek, düşük, normal). Deri ve görünür mukoza zarları: renk (soluk pembe, siyanotik, ikterik, soluk, dünyevi); pigmentasyon, döküntü, telenjiektazi, yara izi, trofik değişikliklerin varlığı. Deri altı yağ dokusu (gelişme, en fazla yağ birikiminin olduğu yerler), ödem (lokalizasyon, yaygınlık, şiddet). Periferik lenf düğümleri: palpe edilebilen lokalizasyon Lenf düğümleri büyüklükleri, kıvamları, ağrıları, hareketlilikleri, kendi aralarında ve çevre dokularla kaynaşmaları, düğümler üzerindeki derinin durumu. Gergin sistem. Bilinç (açık, karışık). kullanılabilirlik

nörolojik bozukluklar. Meningeal ve fokal semptomlar. Kranial sinirlerin işlevleri: görme keskinliği, diplopi, pitoz, göz kürelerinin hareket açıklığı, ışığa öğrenci tepkisi, dişler açıkken nazolabial kıvrımların simetrisi; çıkıntı yaparken dilin konumu.

Ruh hali. Yer, zaman ve durumda oryantasyon, zekayı yaşa uygun hale getirme.

kas-iskelet sistemi(kasların, kemiklerin, eklemlerin durumu).

Dolaşım sistemi. Oskültatuar kalp sesleri, ritim, atardamar basıncı, nabız.

Solunum sistemi. Solunum sıklığı. Nefes darlığı varlığında, doğasını belirtin (inspiratuar, ekspiratuar, karışık). Akciğerlerin perküsyonu (net pulmoner ses, donuk, kutulu, timpanik). Oskültatuar: pulmoner solunum zayıfladı, arttı; veziküler, sert, bronşiyal.

Sindirim organları. Karın organlarının (karaciğer, dalak) palpasyonu ve perküsyonu. Fizyolojik ayrılmalar.

Ürogenital sistem. Disürik bozukluklar, Pasternatsky semptomunun tanımı.

Endokrin sistem. Vücut ağırlığında artış veya azalma, susuzluk, açlık hissi, sıcaklık hissi, titreme, kas güçsüzlüğü, gözlerin parlaması. Tiroid bezinin palpasyonu (büyüklük ve kıvam, ağrı).

KBB organları. Dış muayene sırasında KBB organlarının görünümüne dikkat edin. Dış burnun şeklindeki değişiklikleri, ön ve maksiller sinüslerin duvarlarının yüzündeki projeksiyon alanını, kulak kepçesini, boynu not ederler (örneğin, "burun arkasının kemikte geri çekilmesi vardır". bölüm", "burun piramidinin sağa doğru yer değiştirmesi" vb.). İlgili KBB organının endoskopisinden önce, bölgesel lenf düğümleri, frontal sinüslerin ön ve alt duvarları, trigeminal sinirin birinci ve ikinci dallarının çıkış noktaları, maksiller sinüslerin ön duvarları, gırtlak kıkırdakları vb. palpe edilir. . Tüm KBB organları sırayla incelenir.

Burun ve paranazal sinüsler. Nazal solunum, bir pamuklu çubuk testi kullanılarak incelenir ve bu, onu serbest veya zor (soluk alma veya nefes verme zorluğu) olarak değerlendirmenize olanak tanır. Gerekirse, rinopnömetri yapın.

Koku bozukluğu ile ilgili şikayetler varsa, bir dizi kokulu madde kullanılarak odorimetri yapılır:% 0,5 asetik asit çözeltisi (No. 1),% 70 etil alkol çözeltisi (No. 2), kediotu tentürü (No. 3), amonyak (No. 4). Koku duyusunun daha doğru bir şekilde incelenmesi için olfaktometreler kullanılır.

ön rinoskopi sırayla gerçekleştirilir

sağ, sonra sol. Her iki taraf için ayrı ayrı, burun boşluğunun vestibülünün durumu kaydedilir, mukoza zarının tipine (renk, parlaklık, nem), burun septumunun konumuna (deformasyon varlığında, doğasına, lokalizasyon, şiddet, bir yönde veya başka bir yönde baskın yer değiştirme belirtilir), konkaların boyutu, burun pasajlarının lümeninin genişliği, lümenlerinde akıntı varlığı ve doğası (mukus, pürülan, hemorajik sekresyon, kabuklar). Gerekirse, anemi sırasında nazal mukozanın kontraktilitesini belirleyin.

nazofarenks (epifaringoskopi). Nazofarenks posterior rinoskopi veya endoskop ile incelenir. Mukoza zarının, faringeal (adenoidler I, II veya III derece, adenoidit belirtileri) ve tubal bademciklerin durumunu, işitsel tüpün faringeal açıklığını, vomerin arka kenarının görünümünü, koana lümenini, konkaların arka uçları, burun pasajlarının arka kısımlarında akıntının varlığı ve doğası. Gerekirse parmak muayenesi yapın.

saat oroskopi ağız mukozasının, dişlerin ve diş etlerinin (diş çürüklerinin varlığı ve ciddiyeti, periodontal hastalık, periodontitis), tükürük bezlerinin boşaltım kanallarının durumuna dikkat edin.

orofarenks (mezofaringoskopi). Mukoza (renk, parlaklık, nem), palatin kemerlerin durumu (hiperemik, sızmış, ödemli, bademciklere lehimlenmiş), palatin bademciklerin boyutu (kemerlerin arkasında, hipertrofi I, II, III), yüzeyleri (pürüzsüz) veya inişli çıkışlı) , boşlukların durumu (genişlememiş veya genişlememiş), içlerinde patolojik bir sırrın varlığı (basıldığında, kaslı, pürülan tıkaçlar, sıvı, kalın pürülan akıntı serbest bırakılır), mukoza zarının durumu ve lenfoid oluşumlar arka duvar boğazlar. Yutma fonksiyonu: Yumuşak damağın simetrisini ve hareketliliğini değerlendirin.

hipofarenks (hipofaringoskopi). Farinks duvarlarının simetrisi (armut biçimli cepler), tükürük "gölleri" veya yabancı cisimlerin varlığı, lingual bademciklerin boyutu ve durumu. Epiglot çukurları normalde serbesttir.

gırtlak Normalde, gırtlak doğru biçimdedir, pasif olarak hareketlidir, kıkırdak çatlaması belirtisi belirgindir. Bölgesel lenf düğümlerinin palpasyonu. Dolaylı laringoskopi ile epiglot, ariepiglottik ve vestibüler kıvrımların mukoza zarının durumu, aritenoid kıkırdak bölgesi ve interaritenoid boşluk değerlendirilir. Normalde pembe, nemli, parlak, pürüzsüz bir yüzeye sahiptir. Vokal kıvrımlar sedef grisidir, fonasyon sırasında simetrik olarak hareketlidir, glottisin solunması sırasında tamamen kapanır (normalde 15 ila 19-20 mm), hazırlanır

Kulaklar (otoskopi). Dış muayene sırasında, sürekli olarak şekli yansıtırlar. kulak kepçesi, inflamatuar sızıntıların varlığı, parotis bölgesinde yaralar, kabuklarda ve dış işitsel kanallarda değişiklikler. Ağrı, parotis bölgesi, tragus ve dış bölgenin palpasyonu ile değerlendirilir. kulak kanalı.

Otoskopi önce sağlıklı olan tarafa, sonra etkilenen kulağa yapılır; Her iki kulak da hastayı rahatsız ediyorsa akıntının olmadığı yerden başlayın. Dış kulak yolundaki akıntının niteliğini ve miktarını (mukus, cerahatli, hemorajik, 1-2 veya daha fazla kapitone ceket miktarında, kokusuz veya koyu kokulu), dış işitsel kanalın genişliğini ve şeklini değerlendirin. inflamatuar cilt değişikliklerinin varlığı, sülfürik kitleler, ekzostozlar , arka-üst duvarın sarkması).

tarif ederken kulak zarı(Mt) rengine (normalde sedefli bir renk tonu ile gri) ve tanımlama noktalarına dikkat edin: kısa (yan) bir süreç ve malleus sapı, hafif bir koni, ön ve arka malleus kıvrımları. Patolojide Ml hiperemik, infiltre, geri çekilmiş veya şişkin, kalınlaşmış olabilir, ışık konisi kısalır veya yoktur. Perforasyon varlığında boyutları, lokalizasyonu, şekli, tipi (marjinal, kenar) belirlenir; ağzı açık veya titreşen bir refleks var. Bazen, büyük bir perforasyon yoluyla, kulak boşluğunun oluşumları (kalınlaşmış mukoza zarı, granülasyonlar, işitsel kemikçiklerin kalıntıları vb.) Görülebilir.

Hastanın işitme durumundan şikayeti yoksa fısıltı gibi konuşma algısı incelenir, sonuç her kulak için SR AD ve AS 6 mt borular şeklinde kaydedilir. Baş dönmesi ve denge bozukluğu şikayetleri varsa, vestibüler fonksiyon incelenir ve sonuçlar vestibüler analizörün fonksiyonel çalışmasının kayıt sertifikasına girilir.

Fısıltı ve konuşma konuşmasında işitme çalışmasının sonuçları ve ayrıca akort çatalları işitsel pasaporta girilir (işitsel pasaportu doldurma şeması bölüm 1.4.1'de sunulmuştur).

Vestibüler testlerin performansında sapma olması durumunda ayrıca kalorik ve rotasyonel testler, denge bozuklukları varlığında ise stabilometri yapılır. Vestibulolog, vestibulometrik çalışmanın sonuçlarını analiz eder ve bir sonuca varır.

Vestibüler fonksiyonel bir çalışmanın sonuçlarının pasaportu„otpya ve bazı serebellar örnekler

Hastanın muayenesini tamamlayan doktor, daha önce ayakta tedavi bazında veya diğer tıbbi kurumlarda (analizler, radyografiler, EKG, odyogramlar, danışmanların sonuçları, tıbbi geçmişinden alıntılar vb.) Yapılan çalışmaların sonuçlarını analiz etmelidir. Bu belgelerin en önemlileri, teşhis konulurken birlikte dikkate alınır. itibaren bir hastanede yapılan araştırmaların sonuçları.

Klinik tanı. Hastanın ilgili hekim ve bölüm başkanı tarafından ortak muayenesinden sonra kurulur ve isimlendirme veya genel kabul görmüş sınıflandırmaya göre formüle edilir.

Muayene ve tedavi planı. Hastanedeki ilk muayenede ilgili hekim tarafından bölüm başkanı ile birlikte derlenir. İÇİNDE tıbbi kurumlar Moskova, sigorta tıbbının gerekliliklerine uygun olarak, teşhis ve tedavi prosedürlerini planlarken, "Hastane Bakımı için Tıbbi Standartlar" kılavuzunun tavsiyelerini dikkate almak gerekir (Moskova, 1997). "Standartların" ötesine geçen ek çalışmalara atanırken, bunları tıbbi geçmişinde gerekçelendirmek gerekir.

Plan, gerekli genel klinik, biyokimyasal, radyolojik ve özel fonksiyonel (EKG, EEG, REG, dopplerografi, anjiyografi vb.) çalışmaları, uygulanan kulak burun boğaz yöntemlerini (odyolojik, vestibulometrik vb.); Planlanan ilgili uzmanlıkların temsilcilerinin gerekli istişarelerini not edin ameliyat anestezi yöntemini gösterir.

Bölüm başkanının denetimi. Klinik tanının doğrulanması, hastanın muayene ve tedavi planı ile anlaşma, ilaveler.

Ameliyat öncesi epikriz. 1. Soyadı, adı ve soyadı (tam ad), hastanın yaşı, klinik tanı, cerrahi bir hastalığın nesnel belirtilerini belirtin (örneğin, burun septumunun kemik ve kıkırdak bölgesinde solunum bozukluğu olan belirgin bir eğriliği vardır). işlev).

Hastalığın süresini, alevlenmelerin sıklığını, verimsizliği not ederler. konservatif tedavi. Ameliyata hazırlıkta laboratuvar ve fonksiyonel çalışmaların temel verilerini sağlayın.

Operasyonun amacını ve ana aşamalarını, önerilen anestezi yöntemini belirler, hastanın operasyona bilgilendirilmiş onamını, yürütülen psikoprofilaktik görüşme hakkında ve ayrıca hastanın bu konuda uyarıldığını not eder. olası komplikasyonlar operasyonlar. 15 yaşın altındaki çocuklar için hastanın el yazısı imzası gereklidir - ebeveynlerin imzası. Cerrah ve asistanların isimlerini belirtiniz. Küratörün imzası. Bölüm başkanının imzası.

Ameliyat bir anestezi uzmanının katılımıyla planlanıyorsa, ameliyattan önce belirtilen uzmanın hastanın durumu ve anestezi için gerekli hazırlık hakkında bir kaydı olmalıdır.

Operasyon(isim, numara). İşlemin başladığı ve bittiği tarih ve saat. Lokal anestezi ... (veya anestezi). Sürekli olarak not edin: insizyon ... ayırma ... çıkarma ... otopsi ... maruz kalma ... mikroskop altında revizyon ... tamponad ... dikiş ... bandaj ... Kan kaybını işaretleyin ..., patolojik sürecin özellikleri, komplikasyonlar (varsa), hastanın anesteziden çıktıktan sonraki durumu ve ameliyattan hemen sonra. Patohistolojik inceleme için hangi materyalin gönderildiğini belirtin. ameliyat sonrası tanı. Randevular.

Cerrahın imzası.

Asistanın imzası.

Tüm işlemler (randevular, sonuçlar, sonuçlar) daire başkanı ve gerekirse daire başkanı veya yardımcıları tarafından şahsen kontrol edilir.

Günlük tutmak. Ameliyattan sonraki ilk 3 gün içinde, ilgili doktor günlüğe ayrıntılı girişler yapar; ağır vakalarda, günlük ayrıntılı günlükler, nöbetçi doktorun notları ile birlikte hastanın durumunun dinamiklerini yansıtan günlük tutulur. doktor yoktu. Günlükteki girişler, ilgili doktorun, gerçekleştirilen laboratuvar ve fonksiyonel çalışmaların sonuçlarının alınmasıyla ilgili notlarını içermelidir.

Bu sonuçların yorumlanması ile Günlükte, katılan doktor tüm yeni randevuları da gerekçelendirmelidir.

10 günde birçizdiğinizden emin olun dönüm noktası epikriz, hastanın durumunu kısaca yansıtan, muayene ve tedavinin (cerrahi dahil) ana sonuçları, hastanın daha ileri yönetimi için bir plan gösterir.

Hasta çalışamayacak durumdaysa 30 gün(hastaneye kabul edilmeden önceki sakatlık günleri dikkate alınarak), daha sonra hastaneye gönderilir. Klinik Uzman Komisyonu (CEC) engellilik belgesinin daha fazla uzatılmasının geçerliliğini ve gerekliliğini değerlendirmek.

İmkansızlık sürerse 4 ay hastayı sevk etmek zorunludur. tıbbi ve sosyal uzman komisyonu (MSEK) onu sakatlığa transfer etmenin tavsiye edilebilirliği veya sakatlık belgesinin daha fazla uzatılması olasılığı sorununu çözmek (eğer bir tedavi için umut varsa).

Taburculuktan bir gün önce, bölüm başkanı hastayı muayene eder, objektif durumunu değerlendirir, cerrahi tedavi sonuçlarını, KBB organlarının fonksiyonlarını gösterir ve önerilerde bulunur. ileri tedavi ikamet yerinde.

Epikrizden alıntı. Soyadı, baş harfleri, KBB bölümünde ... ile ... hakkındaydı (son teşhis) ... "..." ... 200 ... bir operasyon yapıldı .. ... anestezi altında ... (operasyonun tam adı). Operasyon ve komplikasyonsuz postoperatif dönem (ameliyatın seyrinin özelliklerini, ana operasyonel bulguları, histolojik inceleme sonuçlarını, postoperatif dönemin özelliklerini belirtin). Şu anda: ameliyat edilen organın (örneğin, orta derecede reaktif fenomenler) ve işlevin (örneğin, ameliyattan önce sağ kulakta işitme: SR - lavaboda; taburculukta: SR - 3 m) kısa bir objektif resmi.

Bölge kliniğinin bir kulak burun boğaz uzmanının gözetiminde tatmin edici bir durumda taburcu edilmesi tavsiye edilir ■ (gözlem gün sayısı, terapötik etkilerin doğası, evde geçen gün sayısı).

Doktorun imzası.

Bölüm başkanının imzası.

(Ameliyattan sorumlu hastane başhekim yardımcısı)

Taburcu olurken, katılan doktor da doldurur kartı bırakmakhastaneden.

ASKERİ TIP KURUMLARINDA

St.Petersburg 2001

Kılavuzlar, Temel Mevzuat hükümlerine uygun olarak tıp tarihinin ana bölümlerinin tasarımı için gereklilikleri ortaya koymaktadır. Rusya Federasyonu vatandaşların sağlığının korunması hakkında, Rusya Federasyonu Silahlı Kuvvetlerinin barış zamanında tıbbi desteğine ilişkin Kılavuz İlkeler ve diğer kılavuz belgeler.

Kılavuzlar, askeri sağlık kurumlarının sağlık personeli için tasarlanmıştır.

Kılavuzlar, Askeri Tıp Akademisi personeli, Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, Tıbbi Hizmet Albay MV Epifanov, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru, Tıbbi Hizmet Albay, VD Isakov, Profesör, Tıp Doktoru tarafından geliştirilmiştir. Bilimler, Tıbbi Hizmet Albay, SA Povzun, Tıbbi Hizmet Albay ND Polukarov, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru, Tıbbi Hizmet Albay Yu.S. Polushin, Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, Tıbbi Hizmet Albay AV Ovchinnikov, Profesör Tıp Bilimleri Doktoru V. Yu. Tegza.

I.Giriş ............................................... ................................................ . .................... 1

1.1. Tıbbi geçmişinde kayıt tutmak için genel şartlar ................................................. ..... 1

II. Kabul bölümünde tıbbi geçmişin kaydı ................................. 1

III. Hastanın tıbbi departmandaki ilk muayenesi sırasında tıbbi geçmişindeki girişler .................................. ................................................................ bir

3.1. Doktor kaydı ................................................................. ................................................................................ ........ 1

IV. Tıbbi departmanda tıbbi geçmişin tutulması ................................................. .... 1

4.1. Günlük girişi ................................................ ................................................................ ................ bir

4.2. Bölüm başkanının (klinik) turunun kaydı .................................................. ......... .... bir

4.3. Klinik Kayıt ................................................................ ................................................................ ................ 1

4.4. Konsey kaydı ................................................................ ................................................................ ............ 1

4.5. Araştırma kayıtları ................................................................ ................................................................................ ............ 1

4.6. Cerrahi müdahalelerin düzenlenmesi ................................................................. ................ ................ bir

4.6.1. Bir anestezi uzmanının ameliyat öncesi sonucu ................................................................. 1

4.6.2. Ameliyat öncesi epikriz ................................................................ ................................ ...................... bir

4.6.3. İşlem günlüğü ..................................................... ................................................................................ ..... 1

4.6.4. Cerrahi müdahaleler için anestezik desteğin kaydı 1

4.7. Yoğun bakım ünitesinde kayıt tutma 1

4.8. Kan ve bileşenlerinin transfüzyonlarının kaydı .................................................. .... bir

V. Bilirkişi kararlarının kaydı ................................................................ ...... ................. bir

5.1. Tıp uzmanlarının uzman görüşleri .................................................. ................................ .... bir

5.2. VVK'ya (MSEK) başvuru kaydı ................................................. ..... ......... bir

5.3. Klinik uzman komisyonuna başvuruda bulunmak ................................. 1

VI. Tıbbi geçmişin tamamlanması ................................................................. ................. ....................... bir

6.1. Tahliye özeti ................................................................ ................................................................ ............ 1

6.2. Çeviri Epikriz ................................................................ ................................................................................ ............. 1

6.3. Ölüm sonrası epikriz ................................................................ ................................................................................ ............ 1

6.4. Tıbbi geçmişin başlık sayfasının yapılması .................................................. ................... .bir

VII. Doktor ve hasta arasındaki ilişkinin oluşumu .................................... 1

VIII. Edebiyat................................................. ................................................ . ........ 1

I.Giriş

Tıbbi geçmiş, her hasta için hastanede tutulan hastanın durumu ve tedavisi hakkında ana tıbbi belgedir. Pratik, bilimsel ve yasal önemi vardır. Tıbbi geçmişin pratik önemi, hastanın muayenesinde ve tedavisinde sürekliliği sağlamaktır, bilimsel - çeşitli hasta kategorilerinin muayene ve tedavisinin sonuçlarını analiz etme ve özetleme yeteneğinde. Tıbbi geçmiş aynı zamanda hastanın durumunu, askerlik hizmetine uygunluk, maluliyet, yaralanma ile nedensel bir ilişki, sigorta ödemelerinin meşruiyeti ve ayrıca önemli olabilecek belirli bir patolojinin varlığını kaydeden önemli bir yasal belgedir. tıbbi yönetimin yanı sıra tartışmalı davalarda ve adalet makamlarının yeterliliği değerlendirmesine izin vermek Tıbbi bakım hastaya verilir.

Hasta disiplinlerinin incelenmesi sırasında elde edilen bilgilerin katı bir sunum dizisi klinik düşünce teşhis ve tedavinin devamlılığını sağlar. Hastalığın dinamiklerinin kayıtları, belirli terapötik önlemlerin etkisinin güvenilir bir yansıması, tedavi programının zamanında düzeltilmesini sağlar.

Katılan hekim, tıbbi geçmişe yapılan girişlerin doğruluğundan ve doğruluğundan yasal olarak sorumludur.

Gerçek yönergeler askeri sağlık kurumlarının tıp uzmanlarına, tıbbi geçmişlerin tutulmasını ve kayıt altına alınmasını iyileştirmede yardımcı olacaktır; bu, şüphesiz hem tedavi ve teşhis sürecinin iyileştirilmesine hem de tıbbi hizmetlerin organizasyonuna ve sağlanmasına dahil olan taraflar arasındaki yasal ilişkilerin iyileştirilmesine katkıda bulunacaktır. ve askeri personele ve aile üyelerine mediko-sosyal yardım.

I.1. Tıbbi geçmişinde kayıt tutmak için genel şartlar

Tıbbi geçmiş, kişisel bilgilerin ana belgesidir. tıbbi kayıtlarüzerinde olan hastalar yatarak tedavi. Kalıcı bir parça ve bir dizi ekten oluşur: tıbbi reçetelerin uygulanması için bir kayıt sayfası, bir sıcaklık sayfası, bir yoğun bakım kartı, bir anestezi kartı, bir protokol cerrahi operasyon, ekstrakorporeal detoksifikasyon kartları, jinekolojik muayene kartları, kürtaj kartları. Ekler yalnızca belirli prosedürlerden geçen hastalar için doldurulur ve daha sonra tıbbi geçmişe yapıştırılır. Tıbbi geçmişe tüm girişler mavi (siyah, mor) mürekkeple veya tükenmez kalemle yapılır. Tıbbi geçmişindeki tüm girişler doğru, eksiksiz ve tutarlı olmalıdır. Kayıtlar okunaklı olmalıdır, metnin anlaşılmasını zorlaştıran veya çifte yoruma izin veren kısaltma ve kısaltmalara izin verilmez. Bir daktiloda veya yazıcıda basılmış metin içeren sayfalar, özellikle metnin birkaç kopya halinde yazıldığı durumlarda (örneğin, VVK'da sunum ve hastalık sertifikası, ameliyat protokolü vb.) Tıbbi geçmişe yapıştırılabilir. Tıbbi geçmişe yapıştırılan her türlü teşhis ve tedavi manipülasyonları ve prosedürleri, operasyonları protokolleri, Laboratuvar testleri kimlik bilgilerini (hastanın soyadı ve baş harfleri, vaka geçmişi numarası, bölüm adı veya numarası, koğuş, çalışma numarası) içermelidir.

Tüm kayıtlar tutulur sağlık çalışanı pozisyonu, askeri rütbesi, adının baş harflerini ve soyadını gösteren bir imza ile el yazısıyla yazılmış ve onaylanmıştır. Tüm girişler tarih (ve gerekirse saat) ile kronolojik sırada yapılır. Yanlış (hatalı) girişlerin düzeltilmesine, yalnızca "giriş hatalı" notu ile dikkatlice çizilerek izin verilir, böylece hatalı giriş okunabilir kalır. Düzeltmeler doktorun imzası ile onaylanır. Yanlış girişlerin yapıştırılması veya üzerlerinin mürekkeple boyanması yasaktır. Yazım hataları bir "kontur düzeltici" kullanılarak düzeltilebilir.

Kronolojik sıraya göre herhangi bir ek veri bulunursa, “Tıbbi geçmişe ek olarak (“__” ____20__'den günlük girişi)” ifadesinin önüne ayrı bir giriş yapılır. Tespit edilen patolojinin, özellikle çokluğuyla, diyagramlar, çizimler, fotoğraflar, tıbbi geçmişteki bilgileri algı için daha erişilebilir hale getiren standart dışı işlemlerin şematik bir temsili ile gösterilmesi tavsiye edilir.

II. Kabul bölümünde tıbbi bir geçmiş yapmak

Bir askeri sağlık kuruluşunun kabul bölümüne ilgili belgelere dayanarak başvuran veya bağımsız olarak başvuran her hasta için tıbbi öykü, kabul bölümünün hemşiresi tarafından düzenlenir. Tıbbi geçmişin başlık sayfasında hemşire aşağıdaki verileri kaydeder:

1) Askeri sağlık kuruluşunun adı.

2) Hastanın acil servise kabul tarihi ve saati.

3) Hastanın soyadı, adı, soyadı.

4) Hastanın doğum tarihi, ayı ve yılı (yaşı), cinsiyeti.

5) Hastanın kimlik belgesinin adı, sırası ve numarası.

6) İkamet yerinin (kayıt sırasında) posta adresi ve farklı ise, hastanın fiili (geçici dahil) ikamet yerinin posta adresi.

7) En yakın akrabanın soyadı, adı, soyadı, posta adresi ve telefon numarası.

8) Hastanın hangi birliğe ait olduğu (Ermenistan Cumhuriyeti veya diğer bölümlerin askeri, askeri öğrenci, öğrenci, Suvorov, Nakhimov, Rusya Federasyonu Savunma Bakanlığı emeklisi, Ermenistan Cumhuriyeti askerinin aile üyesi veya Rusya Federasyonu Savunma Bakanlığı emeklisi, memurun dul eşi vb.). Askeri personel için, askeri birliğin askeri rütbesi, sayısı ve adresi, askerlik sözleşmesinin (zorunlu askerlik) imzalandığı yıl ve ay belirtilir.

9) İş yeri, uzmanlık, pozisyon.

10) Hastayı kim gönderdi. Hastanın acil servise kabul edildiği esas alınan belgenin adı ve numarası. Zorunlu veya isteğe bağlı poliçeyi düzenleyen sigorta şirketinin adı sağlık Sigortası ve poliçe numarası.

11) Hastanın sevk edildiği tanı (ekli belgelerden).

12) Bir gıda sertifikası, bir tıp kitabı, bir sakatlık belgesinin varlığı, sayıları not edilir.

Tıbbi öykünün ikinci sayfasında, kabul bölümünün hemşiresi vücut ısısını, kan basıncını, nabzını, vücut ağırlığını ve hastanın boyunu, göğüs çevresini (istirahat halindeyken) not eder.

Kabul bölümünün görevli doktoru, hastanın muayene saatini ve tarihini belirtir, klinik çalışmanın sonuçlarını yazar (şikayetler; yaralanma koşullarını gösteren hastalık anamnezi, yardım miktarı hastane öncesi aşama ve hastanın bir askeri sağlık kurumuna nakledilme yöntemi; mutlaka hastanın durumunun ciddiyetini gösteren temel nesnel veriler) ve tanımlanan hastalığın teşhisi. Hastane öncesi dönemin ortaya çıkan kusuru, doğası ve ana nedenlerinin yanı sıra "Kusurlar Dergisi" ne kaydedildiği seri numarası ile birlikte kaydedilir.

Randevu sütununda, görevli doktor, kabul bölümünde yapılması gereken acil teşhis ve tedavi önlemlerini yazar. Kabul bölümünde verilen acil (canlandırma dahil) bakımın hacmi, nöbetçi doktor tarafından saat göstergesiyle birlikte kaydedilmelidir. Tıbbi bölümlerden birinin doktoru, tanıyı netleştirmek ve hastaneye yatış endikasyonlarını belirlemek için hastayı kabul bölümünde muayene eder, muayenenin sonuçlarını, teşhisi ve hastaneye yatış kararını tıbbi raporun sonraki sayfalarına yazar. Tarih. Karmaşık tanı durumlarında, uzman doktorların katılımıyla hastaneye yatış kararı verildiğinde, ortak muayene veya konsey tutanağı düzenlenebilir.

Hastaneye yatış kararı verildikten sonra, nöbetçi doktor başlık sayfasında hastanın gönderildiği bölümün adını ve randevu sütununda - dezenfekte türünü, hastayı bölüme teslim yöntemini, rejim ve diyet. Kabul bölümünün hemşiresi, başlık sayfasında tıbbi geçmişin seri numarasını işaretler, sevki ve beraberindeki diğer belgeleri, belgelerin envanterini, yatırılan para ve değerli eşyaları ve giysilerin envanterini tarihe yapıştırır. teslim. Tıbbi öykünün başlık sayfası, hasta tarafından günlük rutine aşinalık ve hastalar için davranış kuralları hakkında imzalanır.

Başlık sayfasında boş sütun olmamalıdır. Belirli bilgilerin yokluğunda, örneğin “Bilinmeyen adam, 40-45 yaşında”, “belgesiz girildi” vb. Eksik verilerin sonradan netleştirilmesi durumunda, ön girişin üzeri çizilir ve yanına yenisi yapılır.

Simülasyon, kendi kendine yaralama veya yapay hastalık (ilaçlar, şırıngalar, iğneler, reaktifler, vb.) için hizmet edebilecek veya bunlar olan hastalarda bulunan maddeler için, nöbetlerinin bir eylemi düzenlenir. Ne zaman ve hangi şartlar altında bulunup ele geçirildiklerini, sayılarını, Kısa Açıklama. Yasa, nesnelerin keşfine ve el konulmasına katılan kişiler tarafından imzalanır, bir kopyası tıbbi geçmişe yapıştırılır veya doktorun imzasıyla onaylanan uygun bir giriş yapılır.

Hastaneye yatış reddedilirse, nöbetçi doktor tarihe ret nedenini (kanıt eksikliği, hastanın reddi), hastaya tavsiyeleri ve askeri birliğin (poliklinik) doktorunu yazar, hastanın nerede olduğunu gösterir. gönderildiği ve kendisine hangi belgenin verildiği (sertifika, tıp kitabına giriş). Böyle bir vaka geçmişine seri numarası konulmaz.

Bir hastanın, onu dışarı çıkarmanın mümkün olmadığı bir klinik ölüm durumunda kabul edilmesi durumunda, kendisi için tanımlanan patolojinin doğasını, hacmini ve süresini gösteren bir tıbbi geçmiş de hazırlanır. canlandırma ve varsayımsal bir biçimde yapılabilecek bir teşhis.

Bir hasta, kabul bölümünün teşhis koğuşuna yerleştirildiğinde, görevli doktor, ilgilenen hekimin ilk kaydını düzenler ve bu tavsiyelerin III ve IV bölümlerine uygun olarak tıbbi bir öykü tutar.

Tıbbi geçmişin ilk sayfasında yaralanma (zehirlenme) durumunda görev işareti olmalıdır. hemşire(görevli doktor) telefon mesajının askeri birime (kurbanın ikamet ettiği yerdeki polis departmanı) iletildiği tarih ve saatte, mesajı alan kişinin adını ve konumunu belirtir.