Definizione della sindrome principale. Stabilire la diagnosi. Fase I. Valutazione dei sintomi e risultati dell'esame obiettivo. Sindromi di emergenza

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Quando un medico incontra un nuovo paziente, deve essere sempre pronto ad affrontare qualsiasi manifestazione della malattia. Il primo colloquio con il paziente e il suo esame, ancor prima dell'uso di strumenti strumentali e metodi di laboratorio gli studi forniscono a un medico competente dati unici che determinano in gran parte i suoi ulteriori sforzi diagnostici e terapeutici.

Denunce, contestazioni

Reclami come il deterioramento della salute, il malessere e la ridotta capacità di lavorare si trovano nella maggior parte delle malattie e non aiutano a fare una diagnosi. È necessario scoprire attivamente sintomi più specifici per determinare la natura della patologia e quindi dettagliarli il più possibile. Un esempio è il vomito di sangue o "fondi di caffè" quando sanguinamento gastrointestinale; dolore crampiforme all'addome, gonfiore e mancanza di feci nell'ostruzione intestinale acuta; "Claudica intermittente" nell'insufficienza arteriosa cronica degli arti inferiori.

Al fine di concentrarsi sui problemi specifici del paziente e determinarne con precisione la natura, i medici cercano tradizionalmente di scoprire il sintomo principale che ha indotto la persona a rivolgersi al medico. cure mediche. Questo sintomo è chiamato principale lamentela del paziente. Potrebbero esserci molti di questi segni. Idealmente, la formulazione dei principali segni della malattia attira l'attenzione del medico e del paziente sui motivi e sullo scopo della visita da un medico. La seguente domanda aiuta spesso a determinare il vero motivo per visitare un medico: "Perché adesso?". Perché un paziente con una storia complessa e confusa è andato dal dottore in questo momento? Cosa è cambiato? Cosa sta attualmente preoccupando il paziente? Comprendendo "perché ora", in molti casi è possibile stabilire vera ragione visite dal medico e utilizzare questo come punto di partenza per dettagliare la storia. Un chirurgo che raccoglie un'anamnesi e successivamente la trascrive nella storia della malattia deve scoprire la dinamica dello sviluppo della malattia e non la storia del vagabondaggio del paziente tra medici di vario profilo, cliniche e ospedali.

La determinazione del tempo di insorgenza dei sintomi e la dinamica del loro sviluppo consente al medico di determinare la gravità della malattia e il chiarimento delle malattie precedentemente trasferite aiuta a valutare lo sfondo rispetto al quale procede la malattia. È estremamente importante evidenziare situazioni pericolose per la vita che richiedono il ricovero immediato del paziente ospedale chirurgico e urgente misure mediche. In questi casi, un'indagine dettagliata del paziente e dati anamnestici dettagliati sono impossibili, dovrebbero essere poste domande specifiche estremamente brevi a cui è possibile rispondere in modo inequivocabile. A seguito di ciò, è necessario determinare le principali manifestazioni della malattia, come i sintomi di irritazione peritoneale in un paziente con dolore addominale.

Esame fisico

L'esame fisico in un certo numero di casi consente di fare la diagnosi corretta e decidere la natura del trattamento. Se la diagnosi rimane poco chiara, la totalità dei reclami e dell'anamnesi funge da base per lo sviluppo di un piano per un ulteriore esame del paziente. Ancora tra le mura istituto medico il medico deve abituarsi a un certo ordine di esame fisico del paziente. I suoi dati verranno poi presentati nell'anamnesi: determinazione dello stato generale e fisico, esame dello stato respiratorio, circolatorio, digerente e neurologico. Per ciascuno dei sistemi dovrebbero essere chiariti specifici reclami, esame esterno, palpazione, percussione e auscultazione. In seguito, il chirurgo dovrebbe valutare lo stato locale in quelle malattie in cui è di importanza decisiva: malattie della tiroide e delle ghiandole mammarie, esterne ernie addominali, danni ai vasi delle estremità, ferite varie. Deve anche completare esame vaginale e rettale digitale.

Uno studio metodico di tutti gli organi e sistemi consente di evitare gravi errori di calcolo diagnostici e di identificare malattie concomitanti, che possono essere determinanti nella scelta delle tattiche di trattamento. La gravità dell'emorragia gastrica, la gravità dell'intossicazione nella peritonite, la natura dei disturbi motori dovuti alla violazione acuta della circolazione arteriosa alle estremità sono meglio determinate durante un esame fisico.

L'isolamento di un sintomo principale può spingere il medico a prendere decisioni affrettate. Per evitare questa trappola, il medico deve considerare quanti più sintomi possibili prima di iniziare a formulare le loro combinazioni patogenetiche. Definizione sindrome guida consente di restringere significativamente la gamma di sospetta patologia. Ad esempio, con il dolore addominale, combinato con una sindrome da risposta infiammatoria sistemica (febbre, tachicardia, leucocitosi), è possibile limitare il range di possibili malattie, escludendo da esse le forme nosologiche che non hanno natura infiammatoria.

La sequenza del processo diagnostico nella versione classica può essere vista nel seguente esempio clinico.

Una paziente di 52 anni ha consultato un medico per gli attacchi di dolore “al lato destro”, che la tormentavano da 2 mesi. Di solito un attacco si verifica dopo errori nella dieta, soprattutto dopo aver mangiato cibi grassi, ed è accompagnato da nausea e gonfiore. Al di fuori dell'esacerbazione, persistono pesantezza nell'ipocondrio destro e una sensazione di amarezza in bocca. Di recente lo stato di salute è peggiorato e la capacità lavorativa è diminuita. I risultati della ricerca fiscale rientrano nella norma.

La principale lamentela del nostro paziente è il dolore nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro. Ha chiesto aiuto perché i dolori si ripresentano e si fanno più intensi. Pertanto, l'assegnazione degli attacchi di dolore come sintomo principale consente al medico di concentrarsi sull'importante manifestazione della malattia, che è più inquietante per la paziente e la costringe a cercare aiuto medico.

Questo paziente ha un quadro clinico ben definito. In questi casi, i medici agiscono in modo molto simile.

Tuttavia, ci sono casi in cui il disturbo principale non è adatto al ruolo del sintomo principale. Ad esempio, il paziente può essere infastidito da nausea, debolezza o deterioramento del benessere. È quasi impossibile basare una ricerca diagnostica su tali disturbi, non possono essere caratterizzati con precisione, poiché si osservano in una varietà di malattie e possono essere dovuti a vari meccanismi fisiopatologici. Al contrario, il dolore nella regione epigastrica e la perdita di peso sono sintomi più specifici, sono caratteristici di un numero limitato di malattie, il che facilita la diagnosi differenziale.

A volte le manifestazioni caratteristiche della malattia non possono essere rilevate affatto. Quindi, a causa delle circostanze, i sintomi non specifici devono essere presi come base per fare una diagnosi preliminare e condurre una diagnosi differenziale. Se il disturbo principale è la debolezza, è utile concentrarsi sul pallore che accompagna la pelle e sull'oscuramento delle feci. Se la lamentela principale è la nausea, il concomitante gonfiore e ritenzione di feci dovrebbero essere presi per giudicare la natura della malattia.

L'identificazione dei collegamenti tra le singole manifestazioni della malattia aiuta a comprendere l'intero quadro clinico e metterlo in evidenza primo sindrome clinica.

Saveliev VS

Malattie chirurgiche

Manifestazioni cliniche

Di base caratteristica clinica pazienti con VVD è la presenza di numerosi disturbi nei pazienti, una varietà vari sintomi e sindromi, che è dovuto alle peculiarità della patogenesi, al coinvolgimento delle strutture ipotalamiche nel processo.

Sintomi frequenti di VVD: cardialgia, astenia, disturbi nevrotici, mal di testa, disturbi del sonno, vertigini, disturbi respiratori, palpitazioni, mani e piedi freddi, parossismi vegetativo-vascolari, tremori alle mani, tremori interni, cardiofobia, mialgia, dolori articolari, gonfiore dei tessuti, insufficienza cardiaca, sensazione di calore al viso, condizione subfebbrile, svenimento.

I segni più stabili: 1) cardialgia; 2) battito cardiaco; 3) distonia vascolare; 4) disfunzioni vegetative; 5) disturbi respiratori; 6) disturbi nevrotici sistemici.

Le manifestazioni della distonia vegetativa-vascolare sono molto diverse. A seconda delle violazioni dell'attività dell'uno o dell'altro sistema di organi, sono divisi in diversi gruppi, sebbene questi sintomi possano apparire sia isolati che insieme:

Manifestazioni cardiache (cardiache): dolore nella regione del cuore, palpitazioni (tachicardia), sensazione di insufficienza cardiaca, interruzioni nel lavoro del cuore;

Manifestazioni respiratorie (respirazione): respirazione rapida (tachipnea), incapacità di fare un respiro profondo o viceversa, respiri profondi inaspettati; una sensazione di mancanza d'aria, una sensazione di pesantezza, congestione al petto; gravi attacchi di mancanza di respiro, simili a convulsioni asma bronchiale, ma provocato da altre situazioni: eccitazione, paura, risveglio, addormentamento;

Manifestazioni disdinamiche - fluttuazioni della pressione arteriosa e venosa; disturbi della circolazione sanguigna nei tessuti;

Manifestazioni termoregolatrici - fluttuazioni imprevedibili della temperatura corporea: può salire a 37-38 gradi C o scendere a 35 gradi C e inferiori. Le fluttuazioni possono essere permanenti, a lungo termine oa breve termine;

Manifestazioni dispeptiche - disturbi del tratto gastrointestinale (dolore addominale, nausea, vomito, eruttazione, stitichezza o diarrea);

Disturbi sessuali, ad esempio anorgasmia: assenza di orgasmo con desiderio sessuale continuato; varie violazioni delle funzioni del sistema urinario: minzione frequente e dolorosa in assenza di qualsiasi patologia reale, ecc .;

Manifestazioni psiconeurologiche: debolezza, letargia, diminuzione delle prestazioni e fatica con un piccolo carico, pianto, irritabilità, mal di testa, vertigini, ipersensibilità ai cambiamenti climatici, disturbi del ciclo sonno-veglia, ansia, sussulto durante il sonno, che è spesso superficiale e di breve durata.

Le principali sindromi cliniche

La vagotonia è caratterizzata da pelle fredda, umida e pallida, iperidrosi e ipersalivazione, dermografismo rosso vivo, bradicardia, tendenza all'ipotensione arteriosa, aritmia respiratoria, tendenza allo svenimento e all'aumento di peso. Si osservano apatia, astenia, bassa resistenza, scarsa iniziativa, indecisione, timidezza, sensibilità, tendenza alla depressione, migliore attività produttiva al mattino. La generalizzazione dei disturbi autonomici individuali in queste sindromi ha contribuito allo sviluppo della vegetazione clinica. La dottrina della simpaticotonia e della vagotonia è stata oggetto di frequenti critiche, basate sull'idea della rarità nella pratica reale di sindromi così pure. Sulla base di ciò, Guillaume distingue un complesso sintomatico intermedio - neurotonia, e Danielopoulo lo designa come iper- o ipoamfotonia. Infatti, più spesso si ha a che fare con manifestazioni simpatiche o parasimpatiche miste, tuttavia, è spesso possibile individuare l'orientamento predominante dei disturbi o un diverso orientamento nell'individuo sistemi funzionali(ad esempio, attivazione simpatica nel sistema cardiovascolare e parasimpatico nel sistema gastrointestinale). Con tutte le riserve e le integrazioni, va riconosciuto che il principio di distinguere i disturbi autonomici in base alle manifestazioni simpaticotoniche e vagotoniche è rimasto fruttuoso oggi.

Il secondo principio è associato alla permanenza e alla natura parossistica dei disturbi vegetativi. Se queste ultime sono intense tempeste vegetative delineate nel tempo, la designazione delle perturbazioni rimanenti come permanenti è in una certa misura condizionale. Tutti i sintomi autonomici sono mobili. Questo vale per l'iperidrosi, per la frequenza cardiaca e per pressione sanguigna. I disordini permanenti non sono quindi indicatori assolutamente stabili, ma le loro frequenti fluttuazioni non clinicamente rilevabili e che non raggiungono il livello delle crisi vegetative. Questi ultimi sono stati descritti in letteratura per molto tempo e sono indicati come crisi vagali di Govers, crisi simpatiche di Barre e crisi miste simpatico-vagali di Polzer.

Le crisi simpatico-surrenali sono caratterizzate da sensazioni spiacevoli al torace, alla testa, alla tachicardia, all'aumento della pressione sanguigna, alla midriasi, all'ipercinesia simile al freddo, a sentimenti di paura pronunciati, ansia. L'attacco termina con lyuria (l'urina è leggera).

Le crisi vagoinsulari si manifestano con vertigini, nausea, diminuzione della pressione sanguigna, a volte bradicardia, extrasistolia, mancanza di respiro, discinesie gastrointestinali.

Spesso le crisi sono di natura mista, quando le caratteristiche dell'attivazione simpatica e vagale si verificano simultaneamente o si alternano in fase.

I disturbi autonomici possono essere generalizzati, sistemici o locali. I primi compaiono contemporaneamente in tutti i sistemi viscerali, compresi i disturbi vegetativi cutanei e i disturbi della termoregolazione. Spesso, le manifestazioni vegetative catturano prevalentemente qualsiasi sistema. Parliamo innanzitutto del sistema cardiovascolare, il più dinamico e psicologicamente significativo per il paziente. La clinica consiste in palpitazioni, dolore nella metà sinistra del torace, astenia, irritabilità, disturbi del sonno, mal di testa, vertigini, parestesie, eruttazione. Allo stesso tempo, non è possibile rilevare distinti disturbi somatici.

Viene anche descritta l'astenia neurodigestiva, o distonia neurogastrica, in cui vengono in primo piano i disturbi soggettivi del tratto digestivo e oggettivamente c'è una sindrome discinetica.

I disturbi autonomici possono manifestarsi principalmente in un ambiente termoregolatore: condizioni subfebbrili postneuroinfettive prolungate, crisi febbrili.

Disturbi vegetativi locali possono verificarsi in una metà della testa, estremità distali, principalmente sotto forma di manifestazioni lateralizzate sul tronco e sulle estremità.

Sindromi simpatiche, parasimpatiche, miste permanenti e parossistiche, che sono generalizzate, di natura prevalentemente sistemica o locale, sono da noi combinate nella sindrome della distonia vegetovascolare.

La sindrome della distonia vegetovascolare non è una forma nosologica e riflette solo sindromicamente la presenza di disfunzione autonomica. La sua diagnosi consiste in due fasi.

1. In presenza di disturbi caratteristici e alcuni sintomi oggettivi di disfunzione di vari sistemi corporei, è necessario escludere la patologia organica di alcuni sistemi viscerali. Pertanto, la diagnosi si basa su un'analisi positiva delle manifestazioni esistenti della malattia e su una diagnosi negativa di somatica malattia organica. Di norma, questa fase della diagnostica passa in modo abbastanza soddisfacente.

2. L'analisi nosologica e topografica della sindrome della distonia vegetovascolare (analisi del livello di coinvolgimento) è più complessa. Tuttavia, è necessario sia dal punto di vista teorico che (e soprattutto) da quello pratico. Sono ben note una sufficiente stabilità dei disordini vegetativi e la loro debole curabilità. Tutto ciò è spesso il risultato di tentativi di trattare direttamente i disturbi vegetativi indipendentemente dalla loro natura.

I fattori che causano la sindrome della distonia vegetovascolare e le fasi principali delle sue manifestazioni sono presentati nello Schema 1.

1. Sindrome da distonia vegetovascolare di natura costituzionale.

Di solito appare presto infanzia ed è caratterizzato da instabilità dei parametri vegetativi. Rapidi cambiamenti nel colore della pelle, sudorazione, fluttuazioni della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, dolore e discinesia tratto gastrointestinale, tendenza alla febbre lieve, nausea, scarsa tolleranza allo stress fisico e mentale, meteotropismo. Questi disturbi sono familiari. Con l'età, con un'adeguata educazione al temperamento, ottengono un certo compenso, sebbene rimangano stigmatizzati vegetativamente per tutta la vita. Tuttavia, a volte ci sono disturbi vegetativi molto gravi. Stiamo parlando di disautonomia familiare, la sindrome di Riley-Day, in cui ci sono gravi violazioni nell'ambiente interno del corpo che sono incompatibili con la vita.

2. Sindrome della distonia vegetovascolare, che si verifica sullo sfondo dei cambiamenti endocrini nel corpo.

Questi includono periodi di pubertà e menopausa. Alla pubertà, ci sono due prerequisiti per l'emergere di sindromi vegetative: l'emergere di nuove relazioni endocrino-vegetative che richiedono la formazione di altri modelli integrativi e un rapido, spesso accelerato, aumento della crescita - questo crea un divario tra nuovi parametri fisici e le possibilità di rifornimento vascolare. Le manifestazioni tipiche sono disturbi vegetativi sullo sfondo di disturbi endocrini lievi o gravi, fluttuazioni della pressione sanguigna, sindromi ortostatiche con stati presincope e svenimento, instabilità emotiva e violazioni della termoregolazione.

I processi vegetativi si aggravano anche durante la menopausa, che è associata all'accompagnamento fisiologico endocrino ed emotivo di questa condizione. I disturbi vegetativi sono sia di natura permanente che parossistica, e tra questi ultimi, oltre alle caratteristiche vampate di calore, sensazioni di calore e sudorazione profusa, possono verificarsi crisi vegetovascolari.

3. Sindrome della distonia vegetovascolare nelle lesioni primarie degli organi viscerali.

Si tratta di malattie che non hanno un fattore neurogenico di primo piano nella loro patogenesi. Questi includono la malattia dei calcoli biliari, pancreatite cronica, ernia diaframmatica, appendicite cronica, nefrolitiasi. I meccanismi che causano i disturbi vegetativi si riducono all'irritazione dei recettori vegetativi presenti in questi organi, al coinvolgimento nel processo delle formazioni vegetative più vicine, un'algica cronicamente esistente (sindrome. Quando decorso cronico le malattie si verificano prima disordini vegetativi locali riflessi e poi generalizzati. La cura della malattia sottostante è spesso accompagnata dal miglioramento o dalla scomparsa della disfunzione autonomica.

4. Sindrome della distonia vegetativa-vascolare nelle malattie primarie delle ghiandole endocrine periferiche: tiroide, ghiandole surrenali, ovaie, parti ormonalmente attive del pancreas. Ridurre o aumentare la secrezione di queste ghiandole comporta una violazione dell'equilibrio endocrino-vegetativo. Il rilascio nel sangue di sostanze biologiche attive (tiroxina, catecolamine, steroidi, insulina), in stretta interazione con i sistemi vegetativi, una diminuzione della loro secrezione sono fattori che contribuiscono all'insorgere di disturbi vegetativi generalizzati.

5. Allergia.

Questa malattia è spesso accompagnata da disturbi autonomici. L'allergia è il risultato di molti fattori: vaccinazioni di massa, cambiamenti ambientali, uso di farmaci che sono prodotti della chimica organica, contatto nella vita di tutti i giorni con molti prodotti dell'industria chimica, ecc. Il sistema nervoso autonomo in caso di allergie, sul da un lato, è coinvolto nella patogenesi della formazione di disturbi autonomici. Il ruolo dell'insufficienza delle influenze simpatico-surrenali è noto a questo riguardo. D'altra parte, l'allergia formata è accompagnata da distinti disturbi vegetativi, spesso sotto forma di crisi simpato-surrenali estese.

6. Sindrome della distonia vegetovascolare nella patologia del sistema nervoso autonomo segmentale.

Quest'ultimo è costituito da centri vegetativi situati nella parte centrale sistema nervoso (nuclei vegetativi III, IX e X nervi cranici, corna laterali midollo spinale), fibre pregangliari e postgangliari, catena simpatica e plessi autonomici. Nella patologia delle parti bulbari del tronco cerebrale si riscontrano gravi disturbi, spesso vitali, dell'apparato respiratorio e cardiovascolare. Il significato clinico dei disturbi autonomici nelle lesioni del midollo spinale (processo tumorale, siringomielia) è relativamente piccolo e si sovrappongono a massicci disturbi motori e sensoriali.

Più spesso di altre, le fibre pregangliari sono coinvolte nel processo a livello delle radici anteriori del midollo spinale. Di norma, la causa dei disturbi vegetativi di questo livello è l'osteocondrosi spinale. I disordini radicolari risultanti comprendono sia manifestazioni simpatiche che sintomi vegetativi-vascolari. Quest'ultimo può essere locale, manifestandosi prevalentemente nell'area delle radici colpite, ma può anche causare disturbi più generalizzati. Ciò è particolarmente vero per le complicanze dell'osteocondrosi cervicale, in cui possono verificarsi crisi vegetativo-vascolari generali associate al coinvolgimento del plesso vegetativo dell'arteria vertebrale nel processo (sindrome simpatica posteriore, emicrania cervicale, sindrome di Barre).

La patologia delle radici anteriori e delle fibre vegetative che li accompagnano può manifestarsi anche in una serie di sindromi pseudoviscerali, in cui sono presenti dolore determinata localizzazione. La sindrome più studiata è "angina cervicale", manifestata da dolore nella metà sinistra del torace con irradiazione in mano sinistra, spatola, a volte metà sinistra teste. Clinicamente, questa sindrome può essere distinta dalla vera angina pectoris per le seguenti caratteristiche: il dolore è di lunga durata, aggravato dall'eccitazione e meno associato all'attività fisica, localizzato non dietro lo sterno, ma nella regione dell'apice del cuore, tollerante ai farmaci antispastici (ma possono essere ridotti dagli antidolorifici), non ci sono cambiamenti patologici sull'ECG, ci sono segni positivi di osteocondrosi cervicale, tensione e dolore muscoli pettorali. Sebbene tutti questi segni siano abbastanza convincenti, va ricordato che la sindrome di "angina cervicale", che si sviluppa più spesso nelle persone di mezza età e in età avanzata, può essere combinata con la vera insufficienza coronarica. Fenomeni simpatici dolorosi possono verificarsi anche a livello radicolare della lesione cavità addominale imitando la malattia organi interni. Va notato che la patologia organica dei sistemi viscerali ha una certa influenza sull'insorgenza di sindromi radicolare-simpatiche lateralizzate. Questi ultimi si verificano spesso in livello cervicale a sinistra, mentre le lesioni del lato destro sono solitamente accompagnate da patologie del fegato e tratto biliare. Hanno effetto anche i processi polmonari unilaterali, la nefrolitiasi, l'appendicite cronica, la patologia ovarica.

Le sindromi associate a danni alla catena simpatica (ganglioniti, tronchiti) sono sempre state una sezione importante della vegetologia. Tuttavia, nel pratica clinica sono rari e sono solitamente descritti nell '"era pre-osteocoidea". La loro presenza può essere dovuta ad aderenze, tumore e processi infiammatori. Localizzazione manifestazioni cliniche(disturbi simpatici e vegetativo-vascolari) è determinato dall'argomento della lesione di alcuni nodi. Quindi, con la sindrome del nodo stellato a sinistra, c'è un pronunciato sindrome del dolore nella parte sinistra del torace e del braccio.

La causa della patologia è di solito processi adesivi derivanti da malattie viscerali. Il quadro clinico della solarite è costituito da dolore permanente e disturbi dischenetici nell'addome e parossismi vegetativo-vascolari generali che si verificano in questo contesto, inclusi disagio e dolore al cuore, aumento della pressione sanguigna, sensazione di mancanza d'aria. Questi attacchi sono accompagnati da vivide manifestazioni emotive. C'è dolore locale nelle aree del plesso solare sulla linea tra il processo xifoideo dello sterno e l'ombelico. Caratteristiche sono le sindromi di lesioni dei nodi vegetativi del viso. Questo è principalmente il coinvolgimento del nodo pterigopalatino (sindrome di Slader) e nasociliare (sindrome di Charlene). caratteristica comune per loro sono dolori acuti, simcatalgici in una delle metà del viso, parossistici e accompagnati da sintomi vegetativi (lacrimazione e rinorrea) sul lato dell'attacco doloroso. La sindrome di Slader è caratterizzata da dolore agli occhi, alla guancia, alla mascella superiore e inferiore, che si estende al collo e al braccio dal lato corrispondente, nonché al mioclono del palato molle. Con la sindrome di Charlene, il dolore è localizzato principalmente nella regione della tempia, dell'occhio e si verificano disturbi trofici sulla cornea.

7. Sindrome di distonia vegetovascolare con lesione organica cervello.

Quasi sempre, in qualsiasi forma di patologia cerebrale, si verificano disturbi vegetativi. Tuttavia, sono più pronunciati nelle lesioni dei sistemi cerebrali profondi (tronco cerebrale, ipotalamo e rinencefalo), che sono importanti collegamenti strutturali del complesso limbico-reticolare. Questi sistemi sono designati come formazioni vegetative soprasegmentali, in cui non ci sono centri vegetativi specifici, ma ci sono sistemi cerebrali integrativi che forniscono supporto vegetativo. varie forme il comportamento.

Con l'interesse delle parti caudali del tronco cerebrale, i disturbi vestibolo-vegetativi si manifestano abbastanza chiaramente. Nelle crisi che sorgono in questo caso, ci sono due caratteristiche: 1) spesso la crisi inizia con le vertigini; 2) nel parossismo stesso predominano le manifestazioni vagoinsulari. Lo stesso vale per i sintomi permanenti che si verificano con questa localizzazione. processo patologico. Nella patologia delle strutture mesencefaliche si manifestano chiaramente disturbi parossistici e permanenti simpatico-surrene, simili a quelli osservati nell'insufficienza ipotalamica. Troviamo una spiegazione di ciò non solo nella vicinanza topografica, ma anche nella stretta connessione funzionale delle sezioni orali e dell'ipotalamo. Di particolare importanza per la pratica è la patologia dell'ipotalamo. In connessione con la tendenza pratica verso la sovradiagnosi delle sindromi ipotalamiche, è diventato necessario formulare criteri diagnostici. Questi includono: 1) sindromi neuroendocrine con esclusione di una lesione primaria delle ghiandole periferiche secrezione interna; 2) disturbi motivazionali (fame, sete, libido); 3) disturbi neurogeni della termoregolazione; 4) sonnolenza patologica di natura parossistica. Ciascuno dei criteri selezionati diventa patognomonico con l'esclusione dei disturbi endocrini, viscerali e nevrotici. È importante sottolineare che anche i vividi disturbi vegetativi sotto forma di crisi vegetativo-vascolari non sono sufficientemente caratteristici per la diagnosi di patologia ipotalamica e non li includiamo nei criteri diagnostici. Tuttavia, nella sindrome ipotalamica si osservano spesso disturbi permanenti e parossistici luminosi, combinati con le manifestazioni patogene di cui sopra. Di solito c'è una predominanza di disturbi simpatici.

La patologia reencefalica si manifesta principalmente con la sindrome epilessia del lobo temporale. A differenza di tutti i disturbi autonomici non epilettici descritti finora, i disturbi autonomici nell'epilessia del lobo temporale possono essere inclusi nel modello di una crisi epilettica come sua aura. Le più caratteristiche in questo caso sono le manifestazioni addominali (dolore acuto nella regione epigastrica) o cardiovascolari (sensazioni spiacevoli nel cuore, aritmie). I disturbi permanenti sono relativamente lievi, spesso di natura soggettiva, e in termini di sintomi sono principalmente vagoinsulari. Esistono anche lesioni combinate rinoncefalico-ipotalamico, quando ad un'aura vegetativa epilettica fa seguito una brillante crisi vegetativa, che fa pensare al coinvolgimento della regione ipotalamica.

8. Nevrosi e sindrome della distonia vegetovascolare.

Molto probabilmente, sono le nevrosi che più spesso di altre cause causano disturbi vegetativi, che sono la sua manifestazione obbligata. Una connessione speciale tra il vegetativo e sfere emotive notato da molto tempo. Di recente, ciò si riflette nella formulazione della sindrome psicovegetativa. Allo stesso tempo, viene sottolineata la combinazione obbligatoria di queste violazioni. Tuttavia, il meccanismo di formazione di questa sindrome potrebbe essere diverso. Quindi, con molti dei fattori che abbiamo considerato, possono inizialmente verificarsi disturbi vegetativi (patologia degli organi interni, sindromi autonomiche segmentali) e successivamente possono svilupparsi disturbi emotivi. In altri casi, entrambe le manifestazioni possono manifestarsi contemporaneamente (patologia delle formazioni sovrasegmentali, ristrutturazioni endocrine legate all'età) e, infine, possono essere primari disturbi emotivi, seguiti da quelli vegetativi. Questi ultimi dipendono dalla forma e dall'intensità dei disturbi nevrotici. È praticamente importante ricordare che tra i sintomi che caratterizzano la distonia vegetativa, includono obbligatoriamente manifestazioni asteniche, depressive, fobiche, ipocondriache e disturbi del sonno. Le manifestazioni cliniche dei disturbi autonomici sono descritte nella sezione della nevrosi. È necessario sottolineare solo alcuni fattori. Con la nevrosi, c'è una brillante disfunzione permanente e parossistica, che è di natura polisistemica o prevalentemente monosistemica. Le principali sono manifestazioni simpatico-surrenali.

1. 2. Formulazione e giustificazione della sindrome clinica principale.

Sindrome di compattazione del tessuto polmonare nel lobo inferiore del polmone sinistro.

La diminuzione della pneumatizzazione (compattazione) del lobo inferiore del polmone sinistro è evidenziata da sintomi fisici: aumento del tremore della voce, ottusità del suono della percussione, comparsa di respirazione bronchiale patologica, aumento della broncofonia.

Valutazione degli indicatori analisi generale sangue, connessione con il quadro clinico.

La leucocitosi neutrofila, un aumento della VES confermano la natura infettiva-infiammatoria del processo e lo spostamento nucleare sinistro ne conferma la gravità.

Valutazione degli indicatori dell'analisi generale delle urine, connessione con il quadro clinico.

Gli indicatori rientrano nella norma fisiologica, il che indica l'assenza di un effetto negativo del principale processo patologico sullo stato del sistema urinario.

Valutazione degli indicatori dell'analisi generale dell'espettorato, connessione con il quadro clinico.

Il carattere muco-emorragico parla della natura infiammatoria del processo patologico e conferma il sintomo dell'emottisi; la presenza di macrofagi alveolari - sul coinvolgimento degli alveoli nel processo; l'assenza di VC - sulla natura non specifica del processo (negazione di TBS); flora - tipica della polmonite crouposa.

Valutazione degli indicatori di un'analisi del sangue biochimica, connessione con il quadro clinico.

La disproteinemia (un aumento delle α2 e γ-globiline) è caratteristica del processo infiammatorio.

Valutazione del risultato di un esame del sangue per lo zucchero, connessione con il quadro clinico.

Indicatore all'interno norma fisiologica, che indica l'assenza di disturbi del metabolismo dei carboidrati.

Analisi ECG, collegamento con il quadro clinico.

Il ritmo è sinusale (P II positivo).

Il ritmo è corretto (gli intervalli RR sono gli stessi).

FC=60/0,54=111 in 1 minuto.

La posizione verticale dell'asse elettrico del cuore (R III ≥ R II > R I, R III e VF - max, R I \u003d S I).

La conduzione non è compromessa (durata dell'onda P = 0,1 sec., PQ int. = 0,14 sec., QRS = 0,08 sec.).

L'ipertrofia atriale non è stata rilevata (onda P II senza alterazioni patologiche).

L'ipertrofia ventricolare non è stata rilevata (l'ampiezza dei denti R V 1-V 2 e R V 5-V 6 non è aumentata).

Non è stata rilevata alcuna malnutrizione (ischemia, danno e necrosi) del miocardio (il Q patologico è assente, il segmento ST e l'onda T sono invariati in tutte le derivazioni).

Conclusione: tachicardia sinusale con una frequenza cardiaca di 111 per 1 minuto, la posizione verticale dell'asse elettrico del cuore.

I dati dell'ECG confermano la tachicardia clinicamente rilevata associata ad un aumento dell'attività metabolica del miocardio sullo sfondo della febbre.

Piano ragionato di ulteriori metodi di esame del paziente, che consentono di chiarire la diagnosi sindromica.

A) L'esame radiografico dei polmoni in due proiezioni chiarirà la presenza, la localizzazione, la forma e le dimensioni del fuoco di compattazione (infiltrato omogeneo infiammatorio del tessuto polmonare nel lobo inferiore del polmone sinistro), la partecipazione della pleura .

B) Lo studio della funzione della respirazione esterna confermerà la presenza dell'insufficienza respiratoria, la sua natura e gravità (DN II st, tipo restrittivo).

Valutazione della situazione in termini di presenza di un'emergenza, indicando il livello e il volume delle cure di emergenza.

Ci sono segni clinicamente significativi di un'emergenza (livello 2 HC) - febbre 39,0 С sullo sfondo di intossicazione generale e insufficienza respiratoria (DNIIst). È necessario condurre una terapia di disintossicazione con l'uso di agenti antipiretici, antibatterici (tenendo conto della sensibilità della flora), sintomatici e ossigenoterapia.

PROBLEMA D'ESAME N. 47

Il paziente N., 85 anni, partecipante alla seconda guerra mondiale, è stato chiamato da un terapista locale per una visita preventiva. Si lamenta di dispnea mista, aggravata dallo sforzo fisico, tosse mattutina con scarso espettorato mucoso.

Dall'anamnesi: soffre bronchite cronica per 15 anni, esperienza di fumo - 45 anni, preferisce le sigarette senza filtro Prima, intensità di fumo 15 sigarette al giorno.

Obiettivamente: le condizioni generali sono soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Il fisico è corretto. La cianosi della pelle è determinata. La pelle è pulita, moderatamente idratata. Le mucose visibili sono umide. Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

Il tipo di respirazione è misto, BH - 24 in 1 minuto. Torace rivelato a forma di botte, angolo epigastrico ottuso, costole orizzontali. Le fosse sopraclavicolari e succlavie sono levigate. Palpazione: il tremore della voce viene eseguito in modo uguale su entrambi i lati, leggermente indebolito. Con la percussione comparativa, viene determinato un suono di scatola.

Con percussione topografica: l'altezza delle cime dei polmoni su entrambi i lati davanti - 5 cm sopra la clavicola, dietro - 1 cm sopra il processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 10 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medio-ascellare su entrambi i lati è lungo la 9a costola.

Escursione del bordo del polmone lungo la linea medioascellare a destra e a sinistra - 4 cm.

Auscultazione: la respirazione vescicolare ugualmente indebolita e l'indebolimento della broncofonia si sentono su entrambi i polmoni. Non ci sono suoni di respiro laterale.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 90 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. La zona di ottusità cardiaca assoluta non è definita. I suoni del cuore sono attutiti, ritmici, la frequenza cardiaca è di 90 in 1 minuto, viene determinato l'accento del 2o tono sull'arteria polmonare. PA 120/80 mm Hg. Arte.

1. Identificare i sintomi principali.

Analizzare i sintomi identificati e raggrupparli in sindromi cliniche.

È stato effettuato un ulteriore esame

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,5 T / l, Hb - 160 g / l, cp - 1,0, leucociti - 7,0 G / l, e-2%, p-2%, s - 60%, l - 28%, m - 8% , ESR - 20 mm/ora.

Analisi generale delle urine: colore - giallo, trasparente, ud. peso - 1018, cellule epiteliali squamose - 2-4- nel campo visivo, leucociti - 1-2- nel campo visivo, muco + +.

Analisi generale dell'espettorato: colore - grigio, carattere - mucoso, consistenza - liquido, epitelio squamoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio colonnare 4 - 6 nel campo visivo, leucociti - 1 - 2 nel campo visivo.

Lo studio FVD è stato condotto:

FEV1/VC 89%

Determinare il tipo e il grado di violazione della funzione respiratoria.

8. Analizzare l'ECG. In che modo i suoi dati caratterizzano il processo patologico?

indicare l'importo delle cure di emergenza.

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 25 facoltà di pediatria.

Il paziente M., 45 anni, è stato ricoverato al pronto soccorso con denunce di mancanza di respiro a riposo, sensazione di pesantezza nella metà destra del torace, febbre fino a 40 С, debolezza, sudorazione.

Dalla storia: si è ammalato gravemente una settimana fa, quando ha notato la comparsa di brividi, febbre fino a 400 C, poi dolore nella parte destra del torace associato a tosse e respiro profondo unito. mancanza di respiro a riposo. Ha preso il paracetamolo senza effetto. La malattia è associata all'ipotermia. Dolore petto cessato, la mancanza di respiro si è intensificata, motivo per cui ha chiamato la squadra dell'ambulanza, che è stata portata al dipartimento.

Obiettivamente: La condizione generale è grave. La coscienza è chiara. Si trova sul lato destro. Il fisico è corretto, normostenico. Pelle iperemico, caldo, umido, pulito. Luccichio febbrile degli occhi. Le mucose visibili sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Movimenti attivi e passivi delle articolazioni per intero.

Respirare attraverso il naso non è difficile. Il petto è asimmetrico. La sua metà destra si gonfia e resta indietro nell'atto di respirare. Il segno di Litten è positivo. Il tipo di respirazione è addominale, BH - 24 in 1 minuto. Alla palpazione nella parte inferiore-laterale del torace a destra, il tremore della voce è fortemente indebolito, con quello comparativo, viene determinata anche una zona di suono sordo. In altre parti dei polmoni, il tremore della voce non viene modificato, un chiaro suono di percussione polmonare.

Con percussione topografica: l'altezza delle cime dei polmoni davanti è di 3,5 cm sopra la clavicola, nella parte posteriore - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medio-ascellare a destra è lungo la costola V, a sinistra - lungo la costola VIII. Escursione del bordo inferiore del polmone lungo la linea medio-ascellare a destra - 2 cm, a sinistra - 6 cm.

Durante l'auscultazione, la respirazione e la broncofonia nella regione sottoscapolare destra non vengono eseguite, su altre parti dei polmoni - la respirazione vescicolare, la broncofonia non viene modificata. I suoni respiratori avversi non vengono rilevati.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 100 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici, tachicardia. PA 110/70 mm Hg. Arte.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

Domande: 1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

Ulteriori ricerche fatte

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,5 T / l, Hb - 140 g / l, cp - 0,9, leucociti - 14,0 G / l, p - 10%, s - 73%, l - 21%, m - 6%, ESR - 48 mm / h, granularità tossica dei neutrofili - ++.

Analisi generale delle urine: colore - giallo intenso, trasparente, reazione - alcalino, batti. peso - 1020, proteine ​​- no, leucociti - 1 - 2 per visione, er-0.

Chimica del sangue: proteine ​​totali - 70 g/l, sial. acidi - 4,0 mmol/l, C - reattivo. proteine ​​- ++++.

ECG Allegata.

Ricerca completata FVD:

Fatto VC - 2,52 dovrebbe - 3,96 litri 64%

FEV 1 fatto - 2,24 dovrebbe - 2,66 litri 85%

FEV1/VC 89%

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 24

Al pronto soccorso, il paziente T., di 60 anni, lamenta un attacco d'asma, tosse con espettorato muco scarso e difficile da rimuovere.

Dall'anamnesi: da 3 anni è allergico alla polvere domestica sotto forma di episodi di lacrimazione, mal di gola. Gli ultimi 2 anni segnano la comparsa di dispnea parossistica con difficoltà di espirazione, che è accompagnata da una tosse parossistica improduttiva. Trattata in regime ambulatoriale. Ha preso broncodilatatori espettoranti. Deterioramento della salute il secondo giorno sotto forma di frequenti attacchi di soffocamento. Ha cercato di fermare il soffocamento con inalazioni di salbutamolo, ma non ha notato alcun effetto. Ha chiamato il team SMP, ha somministrato aminofillina per via endovenosa, ma l'attacco d'asma non è stato fermato. L'equipaggio dell'ambulanza lo ha portato in ospedale.

Obiettivamente: La condizione generale è grave. La coscienza è chiara. Posizione seduta con enfasi sulle mani, si sente un respiro corto e corto e un'espirazione rumorosa dolorosa prolungata nel tempo, che a volte viene interrotta dalla tosse e dallo scarico di una piccola quantità di espettorato viscoso trasparente difficile da separare. Il fisico è corretto, iperstenico. La pelle è pulita, umida, cianosi diffusa. Gonfiore delle vene del collo. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

La respirazione attraverso il naso è difficile, ma non c'è scarico. Il tipo di respirazione è misto, BH - 36 in 1 minuto. Il torace è uniformemente gonfio, "congelato" nella fase di profonda inspirazione. Il cingolo scapolare superiore è sollevato. Si sente un respiro sibilante a distanza. Con percussione comparativa, un suono di scatola.

Con percussione topografica: l'altezza dei polmoni davanti su entrambi i lati è 5 cm sopra la clavicola, nella parte posteriore - 1 cm sopra il livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 9 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medio-ascellare su entrambi i lati è lungo la 9a costola. L'escursione del bordo inferiore è difficile da determinare a causa della grave mancanza di respiro. Su tutta la superficie dei polmoni vengono determinati la respirazione vescicolare indebolita, i fischi secchi e i rantoli ronzanti.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 100 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono attutiti, ritmici, tachicardia, accento del 2o tono sopra arteria polmonare. PA 150/90 mmHg Arte.

La lingua è umida e pulita. Le papille sono ben sviluppate. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile, non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

DOMANDE: 1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

Analisi del sangue generale: ehm - 3,7 T/l, Hv - 145 g/l, c.p. - 0,9, leucociti - 7,0 G/l, e - 15%, p - 2%, s - 58%, l - 20%, m - 5%, VES - 12 mm/h.

Analisi generale delle urine: colore – giallo paglierino, reazione leggermente acida, trasparenza completa, b.p. peso - 1024, la proteina non è determinata, epitelio squamoso - 1-4 nel campo visivo, leucociti - 1-2 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: colore - grigio, carattere - mucoso, consistenza - epitelio viscoso, squamoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio colonnare 4 - 6 nel campo visivo, leucociti - 6 - 8 nel campo visivo, eosinofili - 10 - 20 nel campo visivo, macrofagi alveolari - 6 - 8 - nel campo visivo, spirali di Kurshman +++, Cristalli di Charcot-Leiden ++.

ECG Allegata.

Picco di flusso espiratorio (PSV): 220 l / min, che è il 50% della norma (445 l / min).

8. Fornire una conclusione ECG utilizzando l'algoritmo di decodifica ECG.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2005

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME #23

Il paziente M., 36 anni, è stato ricoverato in reparto con disturbi di tosse con espettorato mucopurulento, mancanza di respiro, febbre fino a 38,3  C.

Dall'anamnesi: malato da una settimana. La malattia è iniziata gradualmente con la comparsa di tosse secca, temperatura subfebbrile, debolezza, malessere. Entro la fine del terzo giorno, sullo sfondo di un aumento della temperatura, la tosse divenne produttiva, l'espettorato mucopurulento iniziò a separarsi, apparve mancanza di respiro. Appellato alla clinica, dopo aver esaminato il medico inviato in ospedale.

Obiettivamente: Condizione generale di moderata gravità. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Il fisico è corretto, normostenico. La pelle è pulita, umida, febbricitante. Le mucose visibili sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Il volume dei movimenti attivi è pieno.

La respirazione attraverso il naso è libera. Il tipo di respirazione è misto, BH - 24 in 1 minuto. Gabbia toracica forma corretta, simmetrico, entrambe le sue metà sono ugualmente coinvolte nell'atto di respirare. Il tremore della voce viene eseguito allo stesso modo su parti simmetriche del torace. Con la percussione comparativa nella regione sottoscapolare sinistra, in un'area limitata, viene determinata una zona di accorciamento del suono della percussione, si sentono respirazione broncovescicolare, aumento della broncofonia, piccoli rantoli gorgoglianti e umidi, che diminuiscono dopo la tosse. Con percussione topografica: l'altezza delle cime dei polmoni davanti su entrambi i lati è di 3 cm sopra la clavicola, nella parte posteriore - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm, il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea ascellare media su entrambi i lati è lungo l'8a costola. Escursione del bordo polmonare lungo la linea medio-ascellare a destra - 8 cm, a sinistra - 6 cm.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 95 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici, chiari. PA 120/80 mm Hg. Arte.

La lingua è umida e pulita. Le papille sono ben sviluppate. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

DOMANDE:

1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

3. Formulare le principali sindromi cliniche.

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,3 T / l, Hb -138 g / l, cp - 0,9, leucociti - 10,4 G / l, p - 6%, s - 70%, l - 18%, m - 6%, ESR - 30 mm / h.

Analisi generale delle urine: colore giallo, trasparente, ud. peso - 1017, cellule epiteliali piatte 2-3 nel campo visivo, leucociti - 1-2 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: colore - grigio, carattere - mucopurulento, consistenza - epitelio viscoso, squamoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio ciliato cilindrico 14 - 18 nel campo visivo, leucociti - 20 - 40 nel campo visivo, macrofagi alveolari - 18 - 24 in vista.

ECG Allegata.

FVD :

Fatto VC - 3,50 litri dovuti - 4,94 litri 71%

FEV 1 fatto - 3,20 litri dovuti - 3,62 litri 88%

8. Analizzare l'ECG utilizzando l'algoritmo di interpretazione dell'ECG.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2005

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 22 facoltà di pediatria.

Il paziente K., 36 anni, è stato ricoverato in ospedale, lamentando una tosse produttiva con secrezione di espettorato a bocca piena con un odore putrefattivo sgradevole (circa 300-400 ml al giorno), in cui, all'esame, 3 strati possono si distinguono: quello superiore è sieroso, quello centrale è acquoso, quello inferiore - purulento. La tosse è aggravata nella posizione del paziente sul lato destro. Preoccupato per febbre fino a 39 С, debolezza, sudorazione.

Dall'anamnesi: Malato acuto dopo l'ipotermia 2 settimane fa. Ha notato forti brividi, febbre fino a 40 0, sudorazione profusa, debolezza. A casa ha preso aspirina, ampicillina - senza effetto. Visto dal medico locale. Dopo un altro esame da parte di un medico, è stato inviato in ospedale per indicazioni di emergenza.

Obiettivamente: condizione generale di moderata gravità. La coscienza è chiara. Posizione forzata: il paziente giace sul fianco destro. Il fisico è corretto, normostenico. La pelle è iperemica, calda, umida. Cianosi del triangolo nasolabiale. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Movimenti attivi e passivi delle articolazioni per intero.

Respirare attraverso il naso non è difficile. Il torace è asimmetrico, la metà destra resta indietro nell'atto di respirare. Il tipo di respirazione è addominale. BH - 26 in 1 minuto. La voce tremante a destra a livello del 3°-4° spazio intercostale lungo la linea medio-clavicolare è aumentata. Con la percussione comparativa, in quest'area viene determinato un suono timpanico. Sopra il resto dei polmoni - un chiaro suono polmonare.

Con percussione topografica: l'altezza delle cime dei polmoni su entrambi i lati davanti - 3 cm sopra la clavicola, dietro - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medioclavicolare destra - lungo la III costola, lungo la linea medioclavicolare sinistra - lungo la VI costola, lungo la linea medioascellare su entrambi i lati - lungo l'VIII costola . Escursione del bordo del polmone lungo la linea medio-ascellare a destra - 4 cm, a sinistra - 6 cm Durante l'auscultazione nell'area del suono timpanico, si sentono respirazione anforica, rantoli bagnati gorgoglianti grossolani, aumento della broncofonia. la respirazione si sente sopra il resto dei polmoni.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 96 battiti al minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici. PA 110/80 mm Hg. Arte.

La lingua è umida e pulita. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

DOMANDE: 1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

3. Formulare le principali sindromi cliniche.

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,3 T / l, Hb -118 g / l, c.p. - 0,8, leucociti - 19,4 G / l, u - 7%, n - 13%, s - 55%, l - 20%, m - 5%, ESR - 55 mm / h., granularità tossica dei neutrofili.

Analisi generale delle urine: colore giallo intenso, trasparente, ud. peso - 1024, proteine ​​- no, cellule epiteliali piatte 2-4 nel campo visivo, leucociti - 1-2 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: colore - giallo, carattere purulento, consistenza - liquido, epitelio ciliato cilindrico 24 - 28 nel campo visivo, leucociti - 30 - 40 nel campo visivo, macrofagi alveolari - 20 - 25 nel campo visivo, eritrociti - 10 - 15 nel campo visivo, fibre elastiche +++, cristalli di colesterolo ++.

ECG Allegata.

FVD :

Fatto VC - 3,40 litri dovuti - 4,94 litri 69%

FEV 1 fatto - 2,60 litri dovuti - 3,62 litri 72%

8. Fornire una conclusione ECG utilizzando l'algoritmo di decodifica ECG.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2006

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 21 facoltà di pediatria.

Il paziente S., 23 anni, è stato ricoverato in clinica secondo il "SP" con lamentele di febbre fino a 39-40 C, emottisi come espettorato "arrugginito", mancanza di respiro a riposo, dolore nella metà destra del il torace durante la respirazione.

Dalla storia: si ammalò gravemente, 3 giorni fa, dopo l'ipotermia, quando la temperatura corporea salì a 40°C, apparvero i brividi. Ha assunto in modo indipendente farmaci antinfiammatori non steroidei, contro i quali la temperatura corporea è scesa a numeri subfebbrili, ma mancanza di respiro, dolore al petto a destra quando la respirazione si è unita, motivo per cui ha chiamato il team SMP. Ricoverato per pronto soccorso.

Obiettivamente: Condizione generale di moderata gravità. La coscienza è chiara. Posizione sdraiata sul lato destro. Il fisico è corretto, normostenico. Lucentezza febbrile degli occhi, rossore al viso. La pelle è pulita e umida. Cianosi del triangolo nasolabiale. Eruzioni erpetiche sulle ali del naso e sulle labbra. Le mucose sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 2,0 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Movimenti attivi e passivi delle articolazioni in un volume cavo.

Respirare attraverso il naso non è difficile. Il torace è della forma corretta, la sua metà destra è in ritardo nell'atto di respirare. Il tipo di respirazione è misto, BH - 26 in 1 minuto. Il tremore della voce è aumentato a destra nella regione posterolaterale, qui, con la percussione comparativa, viene determinata una zona di ottusità del suono della percussione. Su altre parti dei polmoni, la voce tremante non viene modificata, con le percussioni: un chiaro suono polmonare.

Percussione topografica dei polmoni: l'altezza delle cime dei polmoni davanti su entrambi i lati - 3 cm sopra la clavicola, dietro - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medio-ascellare a destra è lungo la VI costola, a sinistra - lungo l'VIII costola. Escursione del bordo polmonare lungo la linea medioascellare a destra - 4 cm ea sinistra - 8 cm.

All'auscultazione a destra nella regione posterolaterale, la respirazione è bronchiale con aumento della broncofonia. Qui si sente uno sfregamento pleurico (più chiaramente lungo la linea ascellare posteriore). Sopra il resto dei polmoni, la respirazione vescicolare, la broncofonia non è cambiata.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 90 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici, tachicardia. PA 120/80 mm Hg. Arte.

La lingua è umida e pulita. Le papille sono ben sviluppate. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile. Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

DOMANDE: 1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

3. Formulare le principali sindromi cliniche.

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,3 T / l, Hb -138 g / l, cp - 0,9, leucociti - 10,4 G / l, p - 8%, s - 58%, l - 28%, m - 6%, ESR - 36 mm / h.

Analisi generale delle urine: colore giallo intenso, trasparente, ud. peso - 1024, cellule epiteliali piatte 4-6 nel campo visivo, leucociti - 1-2 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: colore - marrone, carattere - muco-emorragico, consistenza - epitelio viscoso, squamoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio ciliato cilindrico 14 - 18 nel campo visivo, eritrociti - 15 - 20 nel campo visivo, leucociti - 4-6 in p / c, macrofagi alveolari - 10 - 12 nel campo visivo.

ECG Allegata. FVD :

Fatto vitale - 4,40 litri dovuti - 5,18 litri 85%

FEV 1 fatto - 3,50 litri dovuti - 3,92 litri 89%

8. Analizzare l'ECG utilizzando l'algoritmo di decodifica.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

10. Quali condizioni di emergenza possono sperimentare il paziente? Se necessario, indicare la quantità di cure di emergenza.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2006

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME #20

Il paziente N., 36 anni, è stato ricoverato in ospedale secondo il "SP" con denunce di soffocamento con espirazione difficile e prolungata, tosse improduttiva, parossistica e palpitazioni.

Dall'anamnesi: durante 5 anni annota attacchi di asma al ricevimento di antipiretici e antidolorifici. Oggi lo stato di salute è peggiorato 30 minuti dopo l'assunzione della compressa di Ortofen per il dolore alle articolazioni del ginocchio. L'inalazione di salbutamolo non ha migliorato lo stato di salute. Ha chiamato il team SSMP, ha somministrato aminofillina per via endovenosa, ma l'attacco d'asma non è stato fermato. Consegnato in ospedale.

Obiettivamente: la condizione generale è grave. La coscienza è chiara. La paziente è in posizione seduta con un'enfasi sulle mani, si sente un respiro corto e corto e un'espirazione dolorosa e rumorosa prolungata nel tempo, che a volte è interrotta dalla tosse e dallo scarico di una piccola quantità di espettorato leggero e viscoso. Si sente un respiro sibilante a distanza. Il fisico è corretto, iperstenico. La pelle è umida. cianosi diffusa. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sovrasviluppato, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Il volume dei movimenti attivi è pieno.

Il torace ha la forma di un cilindro, simmetrico, rigido. Il cingolo scapolare superiore è sollevato. Tipo di respirazione mista, frequenza respiratoria 36 in 1 min. Il tremore della voce è simmetricamente attenuato. Con suono di cassa di percussione comparativo .

L'altezza delle cime dei polmoni davanti è 5 cm sopra la clavicola, nella parte posteriore - 1 cm sopra la VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 9 cm, il bordo inferiore di entrambi i polmoni lungo la linea ascellare media è la 9a costola. L'escursione del bordo inferiore è difficile da determinare a causa della grave mancanza di respiro. L'auscultazione è determinata da respirazione vescicolare indebolita, respiro sibilante secco diffuso.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 100 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono attutiti, ritmici, con un tono di accento II sull'arteria polmonare. 138/88 d.C. mmHg Arte.

La lingua è umida e pulita. Le papille sono ben sviluppate. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

3. Formulare le principali sindromi cliniche.

Analisi del sangue generale: er - 4,0 T/l, Hb - 145 g/l, CP - 0,9, leucociti - 7,0 G/l, e - 15%, p - 2%, s - 58%, l - 20%, m - 5%, VES - 12 mm/h.

Analisi generale delle urine: colore – giallo paglierino, reazione leggermente acida, trasparenza completa, b.p. peso - 1024, epitelio squamoso - 1-4 nel campo visivo, leucociti - 2-4 nel campo visivo, eritrociti - 0-1 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: epitelio squamoso trasparente, mucoso, viscoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio ciliato cilindrico 4 - 6 nel campo visivo, leucociti - 6 - 8 nel campo visivo, eosinofili - 10 - 20 nel campo vista, spirali di Kurshman +++, cristalli di Charcot-Leyden ++.

ECG Allegata.

Picco di flusso espiratorio(PSV): 250 l/min, che è il 67% della norma (377 l/min).

8. Analizzare l'ECG utilizzando l'algoritmo di decodifica.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2005

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 28 (facoltà di pediatria)

Un uomo di 46 anni è stato portato al pronto soccorso. Al momento del sopralluogo, nessuna lamentela. Oggi, circa 2 ore fa al lavoro (lavora come saldatore), si è verificato un forte dolore pressante dietro lo sterno con irradiazione in spalla sinistra, ha preso 3 compresse di nitroglicerina con un intervallo di 5 minuti. Non ho notato un netto miglioramento, anche se l'intensità del dolore è leggermente diminuita. Il dolore è stato alleviato da SP mediante somministrazione endovenosa di farmaci. La durata dell'attacco di dolore è di circa 40 minuti. Durante l'attacco, c'è stato un aumento della pressione sanguigna a 160/100 mm Hg. Arte. Dopo aver prestato assistenza e registrato un ECG (ECG 1) è stato portato in ospedale. Un attacco di questa natura è avvenuto circa 3 mesi fa, era in trattamento ospedaliero. Dimesso dall'ospedale con diagnosi di malattia coronarica: prima angina pectoris. Alla dimissione è stata eseguita la VEM, è stata determinata 1 classe funzionale di angina pectoris. Altro malattie croniche no.

Obiettivamente: le condizioni generali sono soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Il fisico è corretto, normostenico. La pelle è rosa pallido, pulita, moderatamente umida. Le mucose visibili sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Il volume dei movimenti attivi è pieno.

Il tipo di respirazione è misto, BH - 18 in 1 minuto. Con percussione comparativa dei polmoni: un chiaro suono polmonare in aree simmetriche. Su auscultazione: respirazione vescicolare su tutta la superficie dei polmoni.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 79 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici. PA 140/90 mmHg Arte.

La lingua è umida e pulita. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

Domande:

Quali sintomi patologici ha il paziente?

Spiegare la patogenesi di questi sintomi ed evidenziare le loro caratteristiche specifiche.

Fornire la conclusione elettrocardiografica dell'ECG n. 1 utilizzando l'algoritmo di trascrizione.

Formulare sindromi cliniche.

Esame eseguito 1 giorno dopo:

1. Esame del sangue generale: Hb 134 g / l, Er 4,9 T / l, L-9,7 G / l, E-5%, s / i -64%, L -29%, M -2%, ESR 10 mm /h.

2. Esame del sangue biochimico: troponina T positiva, ALT 0,9 mmol/l, AST 1,2 mmol/l, zucchero 6,5 mmol/l.

Fornire un riepilogo ECG dell'ECG proposto n. 2 utilizzando l'algoritmo di trascrizione.

A quali sindromi cliniche si possono pensare, data la dinamica di laboratorio e metodi strumentali ricerca?

Fare un piano per ulteriori metodi di ricerca. Spiega il loro scopo.

Testa Dipartimento______________________________

Approvo "____" ________________________ 200

Decano _______________________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 32 (facoltà di pediatria)

Il paziente K., 62 anni, è venuto da un medico con lamentele di dolore parossistico compressivo dietro lo sterno che si irradia sotto la scapola sinistra che si verifica quando si cammina. Il dolore è apparso per la prima volta 3 giorni fa durante una passeggiata nella foresta, accompagnato da una sensazione di paura della morte, palpitazioni. Il dolore si è fermato da solo durante il riposo. Tuttavia, durante lo sforzo fisico (camminare) vengono ripetuti con una durata fino a 15 minuti. Fuma un pacchetto di sigarette al giorno. L'alcol va consumato con moderazione. Fisicamente attivo. Si considera sano.

Oggettivamente.

Condizione generale di moderata gravità. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Il fisico è corretto, alimentazione aumentata. La pelle è rosa pallido, pulita, di moderata idratazione, cianosi delle labbra e dei polpastrelli. Le mucose visibili sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sovrasviluppato, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Il volume dei movimenti attivi è pieno.

Il tipo di respirazione è misto, BH - 20 in 1 minuto. Con percussione comparativa dei polmoni: un chiaro suono polmonare in aree simmetriche. Su auscultazione: respirazione vescicolare su tutta la superficie dei polmoni.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 76 battiti per 1 minuto, riempimento soddisfacente. I suoni del cuore sono ritmici, il tono in alto è indebolito. Bordi del cuore: a destra - lungo il bordo destro dello sterno nel 4° spazio intercostale, a sinistra - lungo la linea medio-clavicolare nel 5° spazio intercostale, la 3a costola superiore 1 cm verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno. PA 160/80 mmHg Arte.

La lingua è umida e pulita. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

Ricevute le informazioni necessarie sul paziente, il medico le sottopone a una valutazione critica, evidenziando i segni principali della malattia e quelli secondari. I segni identificati sono raggruppati in base al loro grado di importanza e alla reciproca connessione logica. I sintomi della malattia sono combinati in sindromi. Tra le sindromi identificate, si distinguono quelle patognomoniche per questa malattia.

In quasi tutti i casi di riconoscimento della malattia, viene utilizzata la diagnosi differenziale. È la base per la diagnosi di una malattia specifica.

Quando si effettua una diagnosi differenziale, il medico dovrebbe sforzarsi di prendere in considerazione tutti i sintomi, le sindromi e i complessi di sintomi identificati nel paziente e correlarli con altre malattie in cui possono verificarsi.

Nell'effettuare la diagnosi differenziale, si distinguono 5 fasi.

• La prima fase è la determinazione del sintomo principale o della sindrome osservata nel paziente e il suo confronto con altre malattie.
• La seconda fase è lo studio di tutti i sintomi identificati nel paziente.
• Terza fase - confronto questa malattia con una serie di malattie sintomatiche.
• La quarta fase è l'esclusione della malattia inizialmente sospettata con uno studio più approfondito del paziente.
• La quinta fase è la motivazione per la diagnosi in corso.

Difficoltà nella diagnosi differenziale

Le difficoltà nella diagnosi differenziale sorgono in presenza sia di un piccolo numero (1-2) di sindromi, come febbre, VES accelerata, che riflettono principalmente un processo patologico generale, sia di un numero elevato (malattie diffuse tessuto connettivo, malattie del sangue, cancro metastatico, ecc.). In tali condizioni, è necessario analizzare criticamente i dati ottenuti e la condotta esame aggiuntivo paziente che utilizza moderni metodi di ricerca clinica, biochimica, immunologica, strumentale e di altro tipo.

Il medico dovrebbe sforzarsi di fare una diagnosi precoce e affidabile. Il successo del trattamento dipende in gran parte da questo.

Il successo della diagnosi risiede nella corretta combinazione di dati soggettivi e metodi di esame oggettivi. Nel processo diagnostico, oltre alle conoscenze e alle abilità, un certo ruolo è svolto dall'esperienza e dalle caratteristiche personali del medico: la velocità di reazione, la capacità analitica, la capacità di stabilire un contatto psicologico con il paziente. La sottovalutazione dell'uno o dell'altro fattore nel processo diagnostico può portare a un errore diagnostico.

Prima di iniziare una diagnosi differenziale, è necessario identificare e decifrare le sindromi che ha il paziente, da cui identificare le sindromi principali (determinando la gravità delle condizioni del paziente durante questo ricovero)!

La diagnosi differenziale si effettua secondo la sindrome guida, o la cosiddetta “Combinazione diagnostica dei sintomi”, poiché le sindromi in medicina moderna Non così tanto. Qualche volta è necessario ricorrere a diagnostics differenziale del paziente secondo il sintomo principale.

Tecnica costruttiva

La diagnosi differenziale coinvolge tre livelli di ricerca: sintomo, sindrome, diagnosi.

Il percorso verso la diagnosi finale passa attraverso la seguente sequenza di lavoro:

1- formazione di sindromi,

2- allocazione della sindrome principale,

3- determinazione della gamma di malattie che si manifestano con la sindrome principale (o una combinazione di sindromi) in un determinato paziente!

4- appuntamento di un esame aggiuntivo (se necessario),

esclusione tra quelle ipotesi diagnostiche non confermate in sede di esame. Utilizza 3 principi:

1) Il principio della differenza essenziale. Non sono stati riscontrati sintomi correlati a questa patologia.

2) Il principio è l'eccezione attraverso il contrario. Ciò significa che sono stati trovati sintomi che contraddicono la corrispondente forma nosologica.

3) Il principio della compilazione di una tabella differenziale.

Nel caso in cui i sintomi della malattia di base e i sintomi della malattia in termini di diagnosi differenziale siano simili (secondo la tabella), viene indicata la gravità dei sintomi nelle rispettive malattie.

5- formulazione della diagnosi clinica.

L'isolamento della sindrome sottostante è un compito difficile. La sindrome principale può essere considerata la sindrome che si manifesta più chiaramente e caratterizza la malattia sottostante, ad es. determinare la gravità delle condizioni del paziente. In alcuni casi, la sindrome principale dovrebbe essere considerata una complicazione della malattia. Ad esempio, shock tossico infettivo nella polmonite.

Quando si formula una diagnosi, uno dei compiti principali è stabilire i collegamenti tra le sindromi. In definitiva, dal punto di vista della determinazione della diagnosi, la malattia è un complesso di sindromi interconnesse. Stabilire collegamenti tra sindromi consente di avvicinarsi all'identificazione di varie malattie e delle loro complicanze in un paziente. La diagnosi deve essere scritta secondo i requisiti della moderna classificazione delle malattie.

Di conseguenza, si forma una diagnosi clinica, in cui le singole malattie sono distribuite sotto forma di una struttura gerarchica:

1. Malattia principale (diagnosi semplice o combinata);

2. Complicazioni della malattia di base;

3. Malattie concomitanti.

La relazione tra sindromi può essere espressa:

Insorgere simultaneo di sindromi,

Una certa sequenza nella comparsa di sindromi,

relazioni patogene.

Nell'anamnesi è necessario riflettere in sequenza tutte le fasi della diagnosi differenziale.

Esempio 1. "Il paziente ha una sindrome di primo piano di dispepsia gastrica (incluso dolore intenso, bruciore e prolungato nell'epigastrio immediatamente dopo ogni pasto, nausea, diminuzione dell'appetito, vomito di cibo ingerito raramente e progressiva perdita di peso, anemia ipocromica) ti fa pensare al cancro allo stomaco. Tuttavia, il paziente ha una storia "ulcerativa" molto caratteristica (stagionalità e frequenza di insorgenza delle manifestazioni cliniche); dopo il trattamento con omeprazolo e terapia di eradicazione, la sindrome principale è stata completamente arrestata, il paziente è ingrassato; studi istologici la biopsia dell'ulcera non ha mostrato segni di malignità. Pertanto, la diagnosi di cancro gastrico può essere respinta.

Esempio 2. “Il paziente ha una sindrome articolare principale di natura mista - meccanica (scricchiolio nelle piccole articolazioni delle mani e articolazioni del ginocchio, sintomo di "blocco" e dolore alle articolazioni del ginocchio dopo un carico serale, dolore "iniziale") e infiammatorio (gonfiore e febbre locale alle piccole articolazioni della mano destra e dell'articolazione del ginocchio destro). Natura infiammatoria della sindrome articolare nelle piccole articolazioni delle mani (gonfiore e iperemia 2 e 3 del prossimale e distale articolazioni interfalangee, qualche limitazione dei movimenti in essi, ti fa pensare all'artrite reumatoide. Tuttavia, l'esordio della malattia in età avanzata (75 anni), l'anamnesi profana aggravata (dattilografo), i dati dell'anamnesi (la natura meccanica della sindrome articolare ha preceduto quella infiammatoria per 10 anni), la natura combinata della sindrome articolare ( e meccanico) ci costringono ancora a soffermarci sull'artrosi complicata da sinovite secondaria. Inoltre, la paziente non ha la rigidità mattutina caratteristica dell'artrite reumatoide e la sua sindrome del dolore si esprime principalmente dopo un lungo attività fisica, e nelle articolazioni del ginocchio - la sera. Inoltre, non ci sono altri criteri diagnostici per l'artrite reumatoide (è necessario sapere quali). Pertanto, è molto probabile un'osteoartrite primaria complicata da sinovite.

Dopo il completamento del programma diagnostico, quando il medico ha stabilito qualsiasi malattia, un completo fondatezza della diagnosi clinica tenendo conto dello stadio, della forma, della fase della malattia, delle sue complicanze, di tutte le caratteristiche della malattia in un particolare paziente e della patologia concomitante.

Esempio 1. Diagnosi clinica: ulcera peptica con la localizzazione di un'ulcera di 1,5 per 2 cm nella parte pilorica dello stomaco, un decorso cronico recidivante, una fase di esacerbazione.

Complicazione: sanguinamento gastrico dal 15.09.08.

Sustanziazione della diagnosi: l'ulcera peptica dello stomaco è confermata da una lunga storia con una tipica stagionalità delle manifestazioni cliniche, la fase di esacerbazione è impostata sulla base di un improvviso rinnovamento quadro clinico(sindrome del dolore, vomito, nausea) e dati FGDS (un'ulcera aperta dello stomaco pilorico e segni di infiammazione cronica secondo i dati istologici), dall'anamnesi segue un decorso cronico recidivante. Complicazione: l'emorragia gastrica avvenuta è confermata da sintomi tipici (vomito di "caffè" denso, melena), nonché da segni di sanguinamento che si sono verificati (senza segni di continuazione) secondo i dati endoscopici.

Il termine " diagnosi finale". Poiché questa non è solo una sciocchezza dal punto di vista dell'epistemologia scientifica, ma anche una pericolosa barriera psicologica che limita l'ulteriore ricerca di un medico dopo aver stabilito una diagnosi clinica. La ricerca diagnostica prosegue finché il paziente è sotto controllo medico e non può essere sospeso artificialmente.