Disegno dello studio BPCO e osteoporosi 14.01 04. Patologia in comorbidità in pazienti con BPCO. Diagnosi strumentale dell'osteoporosi

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVYCH

Prevalenza e decorso dell'osteoporosi nei pazienti con malattie somatiche

Mosca - 2010

Il lavoro è stato svolto nello Stato Istituto d'Istruzione istruzione professionale superiore "Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca"

Consulente scientifico:

Onorato lavoratore della scienza della Federazione Russa,

dottore in scienze mediche, il professor Vertkin Arkady Lvovich;

^ Avversari ufficiali:

Accademico dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, Professor Martynov Anatoly Ivanovich

Dottore in scienze mediche, il professor Stryuk Raisa Ivanovna

Dottore in scienze mediche, la professoressa Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Organizzazione capofila:Stato russo Università di Medicina loro. NI Pirogov

La difesa si svolgerà il "___" ______________ 2010 alle ore ___ in una riunione del consiglio di tesi D.208.041.01. presso l'Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca di Roszdrav (127473, Mosca, Delegatskaya st., 20/1)

La tesi può essere trovata nella biblioteca dell'Istituto statale di istruzione professionale superiore della MGMSU di Roszdrav (127206, Mosca, Vuchetich St., 10a)
L'abstract è stato inviato il "____"______________ 2010

Segretario Scientifico del Consiglio di Tesi

Dottore in scienze mediche, il professor Yushchuk E.N.

^ RILEVANZA DEL PROBLEMA.

Secondo le statistiche ufficiali, ogni anno nella Federazione Russa, alle persone di età superiore ai 50 anni viene diagnosticata una media di 105,9 casi di fratture prossimali. femore ogni 100.000 abitanti (78,8 e 122,5 rispettivamente per uomini e donne). La principale causa di queste fratture è l'osteoporosi, una progressiva malattia sistemica scheletro, caratterizzato da una diminuzione della massa ossea e una violazione della microarchitettura tessuto osseo portando ad un aumento della fragilità ossea e del rischio di fratture (OMS, 1999).

Secondo il rapporto della International Osteoporosis Foundation (IOF, 2006) nel mondo dopo 50 anni di complicazioni questa malattia viene diagnosticata ogni 3 donne e ogni 5 uomini, e un terzo di loro muore entro il primo anno dopo una frattura osteoporotica del collo del femore. È per questo motivo che l'osteoporosi si colloca al 4° posto nella struttura della mortalità globale dopo patologia cardiovascolare, diabete mellito (DM) e cancro, il che indica un'elevata rilevanza medica e sociale del problema (Johnell O. et all, 2004).

Tuttavia, nella letteratura attuale, quando si parla di osteoporosi, si presta maggiore attenzione alle donne in postmenopausa, durante le quali l'eccessiva attivazione del riassorbimento osseo indotto dalla carenza di estrogeni porta ad una significativa perdita di densità minerale ossea (BMD). Tuttavia, secondo Nasonov E.L. (2005) nel 20% dei casi la malattia si manifesta negli uomini. Inoltre, un terzo di tutti i casi di fratture osteoporotiche dell'anca nel mondo si verifica nei maschi e le loro conseguenze immediate ea lungo termine sono molto più gravi che nelle donne. Pertanto, la mortalità ospedaliera e ambulatoriale (entro un anno) dopo le fratture dell'anca negli uomini è 2 volte superiore rispetto alle donne (Terrence H. et al., 1997), con una media rispettivamente del 40% e del 20%. Inoltre, circa la metà degli uomini con osteoporosi ha subito fratture dell'anca di più diventano disabili e necessitano di cure mediche quotidiane e lavoratori sociali. Questa posizione è di fondamentale importanza per la Russia, dove l'incidenza e la mortalità prematura degli uomini è molto più alta che in altri paesi.

Secondo i dati ufficiali del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa, pubblicati nel 2009, la mortalità più alta nel paese è determinata principalmente dalle malattie cardiovascolari (CVD), che rappresentano il 56,6%. Allo stesso tempo, secondo i dati dell'autopsia, la mortalità ospedaliera per malattie cardiache e vascolari a Mosca è del 48,8%, di cui più della metà degli incidenti vascolari acuti (Vertkin AL, 2009). La situazione è ulteriormente complicata dal fatto che i pazienti di età superiore ai 50 anni che sono morti per malattie cardiovascolari hanno più di tre malattie di base o concomitanti. Non senza interesse al riguardo sono i dati di Dashdamirov A.Kh., (2005) e Goruleva E.I. (2008) hanno mostrato che oltre il 60% dei pazienti con CVD presenta fattori di rischio per l'osteoporosi, il che è coerente con i risultati dello studio di Farhat G. N., et al. (2007), mostrando una BMD inferiore nei corpi vertebrali, nel collo del femore e nell'avambraccio distale in questa categoria di pazienti. Inoltre, secondo U. Sennerby et al. (2007) nella patologia cardiovascolare, vi è un aumento multiplo del rischio di frattura del femore prossimale, e secondo Vasan R.S., et al. (2003) tra i pazienti simili, la maggior parte ha un alto livello di citochine pro-infiammatorie in combinazione con l'osteoporosi. I dati conferiti hanno consentito a Marcovitz P.A. et all (2005) ritengono che la perdita di BMD sia uno dei predittori dello sviluppo di CVD.

È noto che il diabete di tipo 2 è una delle principali malattie di base nella patologia cardiovascolare.Secondo Vertkin A.L. (2009) su 3239 autopsie di pazienti morti in un ospedale multidisciplinare, il 19% aveva DM, di cui 97, l'1% aveva il tipo 2. Circa 50 anni fa, Albrigt e Reifehstein suggerirono che il DM potesse causare la perdita ossea. Questa condizione è ora chiamata osteopenia diabetica. È particolarmente pronunciato negli uomini con patologia cardiovascolare (Ermachek E.A., 2006). Il diabete di tipo 2 di solito si sviluppa dopo i 30 anni, quando iniziano gli uomini declino dell'età secrezione di testosterone totale, che porta all'emergere di uno stato di carenza di androgeni, che, secondo Amin S. et all, (2000) e Khaibulina E.T. (2007) è la principale causa di osteoporosi. Nello studio di Dedov I.I. (2005) e Khalvashi R.Z., (2008) hanno dimostrato che a circa 2/3 degli uomini con ipogonadismo viene diagnosticata una densità ossea ridotta, di cui un terzo con osteoporosi.

Le malattie oncologiche occupano il secondo posto nel Paese in termini di mortalità (Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale, 2009). Allo stesso tempo, secondo le autopsie dei pazienti deceduti nei reparti somatici generali neoplasie maligne vengono diagnosticati nel 6-8% dei casi (Vertkin AL, 2009). Anche i malati di cancro (compresi quelli già curati in modo condizionale) sono a rischio di sviluppare l'osteoporosi e le sue complicanze. Ci sono una serie di spiegazioni per questo, inclusa l'assunzione forzata di citostatici, lo sfondo ormonale è cambiato dopo i benefici chirurgici, ecc. (NP Makarenko, 2000). È importante sottolineare che prima si osserva l'influenza di fattori sfavorevoli sull'osso, maggiore è il rischio di sviluppare osteoporosi e fratture già in giovane età (Mahon S., 1998).

Un altro motivo che contribuisce all'elevata incidenza dell'osteoporosi e delle fratture associate è la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Questa patologia è causa di morte nel 13% dei casi nei pazienti in un ospedale generale somatico (Vertkin AL, 2009).

Secondo gli studi epidemiologici di Van Staa T.P. et al. (2001) condotto per 5 anni in pazienti con BPCO, circa la metà dei casi è diagnosticata con osteopenia o osteoporosi. Gli autori spiegano i risultati ottenuti, in primis, dai comuni fattori di rischio per BPCO e osteoporosi (fumo, carenza di vitamina D e peso corporeo), uso a lungo termine di glucocorticosteroidi, attivazione del riassorbimento osseo sotto l'influenza di mediatori infiammatori sistemici: TNF -α e interleuchina-6 (Eid AA, et al. 2005).

Pertanto, questi dati forniscono prove convincenti del ruolo della patologia somatica nei pazienti con osteoporosi. Ciò è di particolare rilevanza in connessione con il numero crescente di persone di età superiore ai 65 anni con un background di comorbidità elevato. Per questi soggetti, secondo le previsioni degli esperti, il costo del trattamento delle fratture osteoporotiche e, soprattutto, del collo femorale aumenterà progressivamente, ed entro il 2025 ammonterà a 31,8 miliardi di euro (IOF, 2006).

Per prevenire una situazione così sfavorevole per qualsiasi società, la strategia globale è la diagnosi tempestiva e la prevenzione della malattia tra la popolazione generale (IOF, 2001 - 2007), nonché l'identificazione dei pazienti che hanno alto rischio sviluppo della frattura (Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).

A questo proposito, è interessante determinare i marcatori precoci dell'osteoporosi utilizzando semplici manipolazioni cliniche (IOF, 2005). Tra questi ci sono gli studi di Mohammad A.R. et al., (2003) mostrando che i pazienti edentuli hanno una bassa BMD. Ciò ha portato gli autori a suggerire che la perdita dei denti dovuta a malattia parodontale può essere considerata un marker di perdita sistemica di BMD. Ciò può essere confermato dagli ancora pochi studi clinici che indicano che nelle donne con parodontite cronica generalizzata il rischio di sviluppare osteoporosi è più di 3 volte superiore rispetto a pazienti senza danno significativo della mucosa orale (Gomes-Filho S. et al., 2007). Dati simili sono stati ottenuti in studi di Wactawski-Wende J. et al., (2005), secondo i quali le donne durante la menopausa avevano un rischio significativamente più elevato di parodontite cronica generalizzata con ridotta BMD.

Si è tradizionalmente sviluppato che la diagnosi, la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi sono una priorità, in primis i reumatologi, meno spesso gli endocrinologi e i ginecologi. Ciò è dovuto al fatto che la maggior parte degli studi sull'efficacia del trattamento dell'osteoporosi con farmaci antiriassorbimento sono stati condotti principalmente nella popolazione delle donne in postmenopausa e le malattie somatiche gravi erano criteri di esclusione (Povoroznyuk V.V., 2003).

Tuttavia, il sistema Sanità russa fornisce ampie opportunità per l'assistenza sanitaria di base per attuare una serie di misure per la prevenzione primaria e secondaria delle malattie nella maggior parte dei pazienti (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Pertanto, il trasferimento del baricentro per la diagnosi precoce dell'osteoporosi alle cliniche distrettuali migliorerà significativamente l'erogazione di cure mediche per questa patologia altamente comune. Sviluppo di programmi di screening efficaci, caratteristiche cliniche, prevenzione e trattamento dell'osteoporosi nei pazienti somatici e questo studio è dedicato.

^ SCOPO DELLO STUDIO

Determinazione della prevalenza, significato clinico e prognostico dell'osteoporosi e metodi per la sua ottimale correzione farmacologica in pazienti con patologia somatica.

^ OBIETTIVI DELLA RICERCA

1. 
   Sviluppare un programma per l'individuazione, la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi basato su un approccio multidisciplinare istituzioni mediche
2. 
   Effettuare un'analisi retrospettiva delle caratteristiche del background di comorbidità in pazienti con frattura atraumatica del femore prossimale.
3. 
   Condurre un'analisi istomorfologica comparativa dello stato del tessuto osseo in pazienti con patologia somatica.
4. 
   Per valutare la prevalenza di osteopenia e osteoporosi in pazienti con condizioni di comorbidità
5. 
   Chiarire le caratteristiche di genere della perdita di densità minerale ossea nei pazienti con malattie somatiche.
6. 
   Studiare il ruolo dello screening per l'osteoporosi nei pazienti con malattia parodontale come marker precoce di perdita di BMD.
7. 
   Determinare l'efficacia dei programmi per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi nei pazienti con malattie somatiche.

Per la prima volta, un ampio campione di pazienti con patologia somatica è stato sottoposto a screening per l'osteoporosi. È stato dimostrato che su 8600 pazienti con varie malattie organi interni nel 34,3% dei casi viene diagnosticata l'osteoporosi, mentre su 1200 pazienti non cronici malattie somatiche, è stato rilevato solo nel 18,6% dei casi. Allo stesso tempo, la perdita di BMD si osserva nel 77,5% dei pazienti con patologia somatica.

È stato riscontrato che l'OP è più spesso rilevato in pazienti con patologia cardiovascolare, BPCO e malattie oncologiche. I pazienti con diabete di tipo 2 hanno maggiori probabilità di essere diagnosticati con osteopenia. La gravità della perdita di BMD in qualsiasi malattia somatica supera significativamente quella nel gruppo di controllo.

È stato affermato che i fattori di rischio più significativi per l'osteoporosi, sia negli uomini che nelle donne, sono l'ipogonadismo in combinazione con la patologia somatica (significato del fattore p=0,013 e p=0,014, rispettivamente).

È stato dimostrato che quasi tutti i pazienti con frattura atraumatica del femore prossimale hanno malattie somatiche croniche, in momenti diversi prima che si verificasse la frattura, tutti hanno consultato ripetutamente un terapeuta. La frattura atraumatica del femore prossimale si verifica più spesso nelle donne (il rapporto tra uomini e donne è 1:3), prevalentemente in età avanzata (77,3±7,5), ma negli uomini quasi 7 anni prima. Nella stragrande maggioranza dei casi, questi pazienti subiscono benefici chirurgici a seconda del tipo di lesioni traumatiche.

Uno studio istomorfometrico nel tessuto osseo di pazienti deceduti non per malattie somatiche ha evidenziato la predominanza della matrice sul numero di cavità di riassorbimento, mentre nei pazienti deceduti per malattie somatiche si osserva un rapporto inverso, mentre una diminuzione significativa dei neoformati si notano anche unità ossee (sistemi Haversiani). Questi rapporti rimangono rilevanti anche se adeguati all'età. Questa è la prova di una significativa perdita di massa e densità ossea nei pazienti con patologia somatica, in contrasto con i pazienti la cui morte non è stata dovuta a malattie somatiche.

Per la prima volta, come marker clinico precoce di OP, è stato proposto di considerare la patologia del complesso parodontale. È stato determinato che in presenza di osteoporosi il danno parodontale è praticamente indipendente dal grado di perdita di BMD, mentre nei pazienti con osteopenia, e in misura maggiore in pazienti senza perdita di BMD, la gravità del danno parodontale è proporzionale alla livello di BMD.

Lo studio ha rilevato che la prevenzione dell'osteoporosi nei pazienti con patologia somatica (educazione del paziente, cambiamenti nello stile di vita, nomina di preparati combinati di calcio e vitamina D3) porta ad un aumento della BMD di oltre il 7% nei primi due anni. Mentre solo i cambiamenti nell'istruzione e nello stile di vita sono accompagnati da un'ulteriore perdita di BMD e dallo sviluppo di OP in quasi il 15% dei pazienti nei prossimi due anni.

I farmaci antiriassorbimento più efficaci per il trattamento dell'OP in pazienti con patologia somatica sono l'acido ibandronico, la calcitonina semisintetica di salmone e l'acido alendronico. I pazienti con patologia somatica e OP che non ricevono farmaci antiriassorbimento perdono inoltre il 5,6% di BMD nei prossimi due anni (p
^ SIGNIFICATO PRATICO.

Per la prima volta, sulla base di un ospedale multidisciplinare, è stato creato uno studio cittadino per l'osteoporosi per lo screening, la diagnosi e il trattamento dell'osteoporosi in pazienti con patologia somatica, dotato di un densitometro osseo, che consente di eseguire radiografie, assorbimetria a due fotoni di l'avambraccio distale.

Per la prima volta nel lavoro sono stati identificati fattori di rischio "aggiuntivi" per OP in pazienti con malattie somatiche. Pertanto, un controllo inadeguato della pressione sanguigna, ipercolesterolemia e danno d'organo nelle CVD (LVH, ridotta contrattilità miocardica) è meno prognosticamente favorevole alla perdita di BMD. Nei pazienti con BPCO, anche la presenza di bronchite cronica ostruttiva, l'uso di steroidi sistemici, sono sfavorevoli per il decorso dell'AP, tuttavia l'uso di corticosteroidi per via inalatoria contribuisce a una certa conservazione della BMD. Nei pazienti con DM di tipo 2, l'età, così come un controllo inadeguato del metabolismo dei carboidrati, contribuiscono a un'ulteriore perdita di BMD. In patologia oncologica, i pazienti che hanno subito operazioni radicali sul ghiandola tiroidea, la mastectomia e la localizzazione di un tumore maligno nel rene o nella prostata richiedono un'attenzione speciale da parte dei medici in termini di identificazione e correzione dei cambiamenti osteoporotici nel tessuto osseo.

Nella struttura della patologia somatica dei pazienti che hanno subito una frattura atraumatica del femore prossimale, predominano patologia cardiovascolare, diabete di tipo 2 e BPCO, più spesso (86,3%) si nota la loro combinazione. Ciò si riflette nella prognosi della malattia, sia nei periodi stazionari precoci che a lungo termine. Pertanto, la mortalità ospedaliera è del 6,2% e uno su quattro muore entro il primo anno dalla frattura a causa dello sviluppo di eventi coronarici acuti, tromboembolia arteria polmonare e sanguinamento erosivo e ulcerativo dalle parti superiori del tubo digerente.

Lo studio ha rilevato che, nonostante una prevalenza leggermente superiore di osteoporosi e osteopenia nelle donne in menopausa, in presenza di carenza di androgeni negli uomini, la perdita di BMD è più significativa rispetto alle donne con ipogonadismo.

Si è riscontrato che nei pazienti con osteoporosi lo stato del complesso parodontale è caratterizzato da una lesione significativamente maggiore rispetto ai pazienti con osteopenia e senza perdita di BMD. La radiovisiografia computerizzata può servire come strumento di screening per rilevare una bassa BMD. Tra l'indice della densità ottica dell'osso alveolare e la BMD dello scheletro periferico, misurata mediante densitometria ossea, è stata rilevata una correlazione moderata e significativa (r=0,4, p=0,002).

Lo studio non ha rivelato una differenza statisticamente significativa nell'efficacia dei farmaci con una combinazione di calcio e vitamina D3 e con una combinazione di calcio, vitamina D3 e magnesio per la prevenzione dell'OP in pazienti con patologia somatica. Tutti i moderni farmaci antiriassorbimento per il trattamento dell'osteoporosi sono efficaci nei pazienti con malattie somatiche. Allo stesso tempo, la loro nomina in una terapia complessa porta anche a un migliore controllo dei principali sintomi della patologia somatica.

^ PARTECIPAZIONE PERSONALE DEL DISSERTANTE ALLO SVILUPPO DEL PROBLEMA.

Il relatore ha reclutato autonomamente i pazienti, condotto il loro esame clinico, strumentale e di laboratorio, compilato gli appositi moduli di registrazione e schede cliniche appositamente progettati per questo studio. L'autore è stato direttamente coinvolto nella creazione dell'ufficio cittadino del Dipartimento della salute di Mosca per la diagnosi e il trattamento dell'osteoporosi. L'autore ha eseguito personalmente l'elaborazione statistica del materiale generalizzato, ha tratto conclusioni scientifiche e ha presentato raccomandazioni pratiche.

^ PRINCIPALI DISPOSIZIONI PER LA DIFESA.

1. 
   C'è un'alta prevalenza e un basso rilevamento di osteoporosi nei pazienti con patologia somatica.
2. 
   La patologia somatica è un fattore che aggrava la perdita di densità minerale ossea.
3. 
   La malattia parodontale può servire come marker precoci di osteoporosi.
4. 
   Inclusione della terapia anti-osteoporosi in terapia complessa malattie somatiche, porta ad un aumento della densità minerale ossea e aumenta l'efficacia del trattamento della malattia sottostante.

I risultati del lavoro sono implementati e utilizzati nella pratica dell'ufficio cittadino per la diagnosi e il trattamento dell'osteoporosi del Dipartimento della Salute (DZ) della città di Mosca sulla base del reparto ambulatoriale del City Clinical Hospital n. 81, policlinici n. 81 e n. ospedale clinico(GKB) DZ della città di Mosca, dipartimenti di cardiologia, terapeutici ed endocrinologici del City Clinical Hospital n. 20, n. 50 e n. 81 della DZ di Mosca, e nel lavoro educativo e metodologico con studenti e cadetti del facoltà di istruzione post-laurea presso il Dipartimento di farmacologia clinica, farmacoterapia e cure mediche di emergenza dell'Università medica statale di Mosca.

^ APPROVAZIONE DEL DISSERTO

I materiali della tesi sono stati presentati al Congresso nazionale siberiano "Salute umana come base della sicurezza nazionale" (Krasnoyarsk, 2006), alla conferenza scientifica e pratica internazionale "Osteoporosi: epidemiologia, clinica, diagnostica, prevenzione e trattamento" (Evpatoria, Ucraina, 2006), il Congresso panrusso di andrologia (Sochi, 2007), 1° Congresso europeo dell'invecchiamento maschile (Varsavia, Polonia, 2007), II Congresso dei cardiologi del distretto federale siberiano (Tomsk, 2007), Congresso nazionale russo congiunto di Cardiologia e Congresso dei Cardiologi dei paesi della CSI (Mosca, 2007), XI Congresso della Società Russa di Urologia (Mosca, 2007), I e II Congresso Nazionale dei Terapisti (Mosca, 2006, 2007), Tavola rotonda " La salute dell'uomo come fattore demografico" del Comitato per la politica sociale dell'Assemblea federale della Federazione Russa (Mosca, 2007) e alla conferenza clinica interistituzionale interdipartimentale dei dipendenti dell'Istituto di ricerca di reumatologia dell'Accademia russa di scienze mediche , i dipartimenti di farmacologia clinica, farmacoterapia e pronto soccorso e odontoiatria pratica generale e formazione degli odontotecnici FPDO MGMSU.

PUBBLICAZIONI

^ STRUTTURA E VOLUME DELLA TESI

Il lavoro di tesi è presentato su 250 pagine di testo dattiloscritto e consiste in un'introduzione, una rassegna della letteratura, materiali e metodi di ricerca, un capitolo con i risultati della ricerca, una conclusione, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di riferimenti. La tesi è illustrata con figure, tabella. L'elenco dei riferimenti comprende le fonti (nazionali ed estere).

^ MATERIALI E METODI.

La possibilità di screening per l'osteoporosi in pazienti con patologia somatica è stata implementata sulla base dell'Ufficio per l'osteoporosi dell'ospedale clinico della città di Mosca, istituito nel 2004, sulla base del dipartimento policlinico dell'ospedale clinico cittadino n. 81. L'ufficio si trova sul territorio del dipartimento di raggi X ed è dotato di un densitometro osseo DTX 200 (Osteometr, Danimarca) e Lunar DPX BRAVO per assorbimetria a due fotoni a raggi X, bilancia medica, misuratore di altezza, sistema informatico, audio e apparecchiature video.

Nello studio sono stati studiati un totale di 12985 casi clinici. Lo studio consisteva in 6 fasi, il disegno è mostrato nello Schema 1. Il criterio di inclusione nello screening per OP era: età superiore a 30 anni. Criteri di esclusione: età inferiore a 30 anni, infezioni virali respiratorie acute, presenza di malattie cancerose del tratto gastrointestinale, malattie ematologiche, febbre.

Lo screening è stato effettuato per 5 anni, il numero totale dei pazienti inclusi è stato di 10.200, divisi in 2 gruppi: A e B.

Il gruppo B comprendeva 1600 pazienti condizionalmente senza patologia somatica. In questo gruppo, l'età media dei pazienti era di 54,3±9,3 anni, tra cui - 1134 (70,9%) - donne e 466 (29,1%) - uomini. Nella maggior parte dei casi, si trattava di donne nel periodo perimenopausale che hanno subito un esame di routine, un certo numero di pazienti con polmonite acquisita in comunità, raffreddori e pazienti sottoposti a esame clinico.

^ Tabella 1. Struttura della patologia somatica nel gruppo A.

Abbiamo studiato la casistica di 227 pazienti con frattura femorale all'età di 76,8±7,4 anni, di cui 54 (23,8%) uomini e 173 (76,2%) donne ricoverati nel reparto di traumatologia. In tutti i pazienti, la forza traumatica non ha superato la caduta dall'altezza della propria altezza e la frattura può essere classificata come domestica. Tutti i pazienti sono stati portati in ospedale in media 1-3 ore dopo la lesione e la durata del follow-up ospedaliero è stata di 23,5±13,8 giorni. In 197 (86,8%) pazienti, interventi chirurgici: trazione scheletrica, osteosintesi, protesi articolazione dell'anca. 17 (7,5%) pazienti sono stati sottoposti a terapia conservativa. 58 pazienti su 227 sono morti, di cui 14 in ospedale, 44 entro un anno dalla dimissione. Nei pazienti dimessi, oltre allo studio dell'anamnesi archivistica, è stata condotta un'indagine telefonica. In tutti i casi è stato specificato se l'osteoporosi è stata diagnosticata prima della frattura e, in caso affermativo, quale terapia è stata ricevuta, quali specialisti sono stati osservati prima della frattura (terapista, ginecologo, endocrinologo, reumatologo, urologo). Inoltre, i fattori di rischio per l'osteoporosi sono stati identificati secondo l'International Minute Test (OMS, 1999).

Nella prima parte dello studio morfologico, abbiamo eseguito la densitometria ossea nei cadaveri di pazienti deceduti per patologia somatica. Sono stati eseguiti 53 studi, di cui 17 su cadaveri maschi. L'età media alla morte era di 72,2±14,5 anni. Nella struttura delle conclusioni patoanatomiche, come diagnosi principale, c'erano: malattia coronarica (CHD. Infarto acuto miocardio - 17 (32,1%), malattia coronarica. Cardiosclerosi postinfartuale - 19 (35,8%); Incidente cerebrovascolare acuto di tipo ischemico - 8 (15,1%); BPCO - 9 (16,98%)

In 36 (67,9%) casi la presenza di ipertensione arteriosa, in 14 (26,4%) - diabete tipo 2. In nessuno dei casi, sulla base dello studio morfologico, sono state rilevate malattie reumatologiche e nella storia clinica e farmacologica - l'uso di steroidi sistemici.

Per l'analisi istomorfologica dello stato del tessuto osseo in pazienti con patologia terapeutica, sono stati precedentemente studiati campioni di tessuto osseo di 14 giovani (7 uomini e 7 donne) di età compresa tra 36,6 ± 2,1 anni ( gruppo di controllo morfologico), morto a causa di una lesione cerebrale traumatica dell'auto. Nella documentazione medica (tagliandi di accompagnamento e schede di emergenza, anamnesi e protocolli di visita medica forense) di tutti e 10 i deceduti non si faceva menzione di alcuna patologia somatica, fattori di rischio per l'osteoporosi (età superiore a 65 anni, carenza di ormoni sessuali, pregressa fratture atraumatiche, uso di steroidi, fumo, abuso di alcol) e segni clinici e radiologici di osteoporosi.

A gruppo morfologico studiato Sono stati selezionati 30 cadaveri (14 uomini e 16 donne) di età compresa tra 69,3±14,3 anni morti per grave patologia somatica, di cui 12 per ictus ischemico, 13 da infarto del miocardio e 5 da polivisceropatia alcolica. In tutti i casi erano presenti fattori di rischio e segni patomorfologici di osteoporosi (assottigliamento e scomparsa delle trabecole, allargamento degli spazi intertrabecolari, con questi ultimi riempiti di tessuto connettivo). Uno studio morfologico completo è stato condotto presso il Centro di Mosca per la ricerca anatomica patologica. Sono state studiate preparazioni ossee ricavate dall'epifisi del femore e dalla cresta iliaca a destra.

Per un'analisi prospettica della relazione tra OP e patologia terapeutica, abbiamo deciso di chiarire se il grado di perdita di BMD dipende dal tipo di patologia e dalla presenza di lesioni d'organo standardizzate.

Il gruppo I comprendeva 396 pazienti, di cui 342 con AH e 54 con IHD. Tra loro c'erano 346 donne (87,4%) e 50 uomini (12,6%) di età compresa tra 61,6±9,4 anni. Lo studio non ha incluso pazienti con forme taglienti IHD e disturbi della circolazione cerebrale, nonché pazienti con aritmie parossistiche e insufficienza cardiaca cronica III-IV FC (secondo NYHA). Durata media la patologia cardiovascolare in questo gruppo era di 8,6±4,3 anni. I pazienti con ipertensione sono stati sottoposti a monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore (ABPM) secondo il metodo standard prima e dopo 12 mesi di trattamento. I pazienti con malattia coronarica sono stati sottoposti a monitoraggio Holter ECG secondo il metodo standard con registrazione continua di tre derivazioni per 24 ore. Dei 54 pazienti, 20 (37,1%) presentavano alterazioni ischemiche transitorie, di cui 17 (85,0%) accompagnate da angina pectoris.

^ Tabella numero 2. Caratteristiche dei pazienti con patologia somatica e fattori di rischio per l'osteoporosi

Tradizionalmente (BPCO) è stata considerata una malattia polmonare accompagnata da ostruzione bronchiale cronica e alterazioni strutturali progressive delle vie aeree (bronchite) e del parenchima polmonare (enfisema). È stata stabilita una connessione cambiamenti strutturali con una reazione infiammatoria nelle vie aeree, alveoli e vasi polmonari. Tuttavia risposta infiammatoria si trova anche nella circolazione sistemica, che si manifesta con un aumento del numero di leucociti nel sangue, il livello di proteine ​​della fase acuta (proteina C-reattiva e fibrinogeno), interleuchina-6 (IL-6), fattore di necrosi tumorale (TNF-α) nel siero del sangue. Lo confermano numerosi studi infiammazione sistemica contribuisce in modo significativo alla patogenesi delle manifestazioni extrapolmonari della malattia, i cosiddetti effetti sistemici. Gli effetti sistemici più significativi della broncopneumopatia cronica ostruttiva includono perdita di peso, disfunzione muscolare, aumento del rischio malattia cardiovascolare, osteoporosi, anemia, depressione.

Il significato clinico e prognostico degli effetti sistemici della broncopneumopatia cronica ostruttiva è presentato in Strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della broncopneumopatia cronica ostruttiva, rivista nel 2007 dal gruppo di lavoro GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Pertanto, la definizione di BPCO attualmente si presenta così: broncopneumopatia cronica ostruttiva una malattia caratterizzata da limitazione cronica del flusso aereo, varie alterazioni patologiche nei polmoni, significative manifestazioni extrapolmonari e gravi comorbidità che possono aggravare ulteriormente il decorso della BPCO. La gravità delle manifestazioni sistemiche aumenta con la progressione dell'ostruzione, quindi queste manifestazioni sono spesso sottovalutate e diventano evidenti su fasi finali malattia. Le manifestazioni sistemiche riducono la qualità della vita, contribuiscono alla disabilità precoce e contribuiscono in modo significativo alla mortalità dei pazienti con BPCO. Una delle manifestazioni sistemiche più gravi e socialmente significative della broncopneumopatia cronica ostruttiva è l'osteoporosi.

Attualmente osteoporosiÈ considerata una malattia scheletrica in cui la forza ossea è ridotta e il rischio di fratture è aumentato. Nella classificazione eziopatogenetica dell'osteoporosi, adottata in una riunione del Presidio dell'Associazione russa per l'osteoporosi nel gennaio 1997, la broncopneumopatia cronica ostruttiva è indicata come una delle cause di osteoporosi secondaria.

Il ruolo principale nella patogenesi dell'osteoporosi nella BPCO è svolto da infiammazione sistemica, che è associato alla produzione di chemioattrattivi e marcatori infiammatori. I risultati di studi scientifici indicano un aumento del livello di proteina C-reattiva, fibrinogeno, IL-6, TNF-α, recettori solubili di tipo 1 e 2 TNF-α. Si presume che pro-infiammatorio Le citochine TNF-α e IL-6 possono stimolare gli osteoclasti e migliorare il riassorbimento osseo, contribuendo così allo sviluppo dell'osteoporosi. L'infiammazione sistemica nella BPCO porta anche ad un aumento del catabolismo proteico. Nei pazienti con BPCO, vi è una diminuzione della quantità di tessuto magro e un aumento dell'attività catalitica degli enzimi, con conseguente disfunzione muscolare e perdita ossea. I possibili meccanismi per lo sviluppo dell'osteoporosi nei pazienti con BPCO sono mostrati in Fig. 1. uno.

Osteoporosi nei pazienti con BPCO spesso non diagnosticato, poiché si sviluppa gradualmente e rimane a lungo asintomatico e l'attenzione dei medici è attirata dai sintomi respiratori e dagli indicatori funzionali. Tuttavia, l'osteoporosi con possibili fratture è un problema importante per i pazienti con BPCO. Le fratture sono accompagnate da dolore, attività fisica limitata, ridotta qualità della vita, contribuiscono al deterioramento della funzione respiratoria, sono causa di disabilità temporanea, disabilità e mortalità. I più caratteristici per l'osteoporosi nei pazienti con BPCO sono fratture da compressione della colonna vertebrale(di solito la regione toracica), che può portare ad un aumento della cifosi toracica e influenzare secondariamente la funzione respiratoria. Nonostante il fatto che le fratture si verifichino più spesso nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva grave, il rilevamento dell'osteopenia su fasi iniziali consente di adottare misure preventive e ridurre il rischio di fratture.

Diagnostica

Il gold standard per la diagnosi dell'osteoporosi è Assorbimetria a raggi X a doppia energia- assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA), poiché con una piccola dose di radiazioni è possibile esaminare parti dello scheletro importanti in termini di osteoporosi. Il metodo si basa sulla misurazione del grado di attenuazione del fascio di raggi X da parte del tessuto osseo durante la scansione lineare delle vertebre e del collo femorale. Quando si esegue la densitometria con il metodo DXA, viene stimata la quantità di tessuto osseo mineralizzato nell'area scansionata (in g/cm 2); inoltre, i risultati vengono confrontati con un database di riferimento e presentati come test T (numero di deviazioni standard al di sopra o al di sotto del picco medio di massa ossea nelle giovani donne) e Z-test (numero di deviazioni standard dalla norma di età). Nel 1994, un gruppo di esperti dell'OMS ha formulato criteri diagnostici osteoporosi (Tabella 1), che si basano su una valutazione quantitativa della densità minerale ossea in varie aree dello scheletro secondo il T-test.

Tabella 1.
Criteri per l'osteoporosi(OMS, Ginevra, 1994)

Densimetria ad ultrasuoni, in particolare, l'ecografia ossea (BUS) consente di esaminare solo le ossa dello scheletro periferico. Inoltre, ultrasuoni i densitometri non sono standardizzati, per loro non sono stati determinati valori T-score corrispondenti a osteopenia e osteoporosi, pertanto non possono essere considerati uno strumento per la diagnosi quantitativa di una diminuzione della densità minerale ossea (BMD), non rappresentano un'alternativa alla DXA in screening, i risultati dell'ecografia ossea non possono servire come base per la prescrizione del trattamento dell'osteoporosi e il monitoraggio della sua efficacia.

In quantitativo tomografia computerizzata viene eseguita una misurazione tridimensionale della densità minerale ossea con la determinazione della quantità di tessuto osseo mineralizzato per volume osseo in g/cm 3, tuttavia, nella pratica clinica, il metodo non ha trovato ampia distribuzione.

Esame a raggi X delle ossa dello scheletro allo stato attuale se ne consiglia l'utilizzo solo per la diagnosi di fratture ossee di qualsiasi localizzazione e per la diagnosi differenziale di patologie scheletriche, poiché i segni radiologici di osteoporosi compaiono solo quando perdita del 30-40% della massa ossea.

Nella diagnosi dell'osteoporosi, è anche importante valutazione del metabolismo osseo. Per questo vengono utilizzati indicatori del metabolismo del fosforo-calcio e marcatori biochimici del metabolismo osseo. I metodi di ricerca obbligatori includono la determinazione nel sangue livelli di calcio, fosforo, magnesio totali o ionizzati, così come la ricerca escrezione giornaliera di calcio e fosforo o il loro studio nell'urina a digiuno in relazione all'escrezione di creatinina; ormone paratiroideo e metaboliti attivi della vitamina D determinato da precise indicazioni. I marcatori biochimici del metabolismo osseo vengono esaminati per valutare la velocità dei processi di rimodellamento osseo e per identificare la dissociazione del riassorbimento osseo e della formazione ossea.

A marcatori di formazione ossea includere attività fosfatasi alcalina totale nel sangue e nel suo isoenzima osseo, osteocalcina(sintetizzato dagli osteoblasti) propeptidi carbossi- e amino-terminali del procollagene di tipo 1.

A marcatori di riassorbimento si fa riferimento al tessuto osseo escrezione urinaria di idrossiprolina, attività della fosfatasi acida tartrato-resistente e determinazione dei prodotti di degradazione del collagene: piridinolina, deossipiridinolina, telopeptidi N- e C-terminali. Attualmente, nella Repubblica di Bielorussia, tali marcatori del metabolismo osseo sono determinati come fosfatasi alcalina, osteocalcina e telopeptide C(β-CTX).

È stato dimostrato che nei pazienti con BPCO che ricevono glucocorticosteroidi per via inalatoria durante l'anno, significativamente di più basso livello osteocalcina(R< 0,0001), кальция (р < 0,004) и кортизола (р < 0,026) в сыворотке крови, чем в группе контроля. Изучалось также влияние беклометазона и будесонида на костный метаболизм и минеральную плотность кости. При этом выявлено, что оба препарата снижали уровни маркеров костеобразования остеокальцина и С-концевого пропептида проколлагена I типа, но на повышение уровня маркера костной резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа и снижение минеральной плотности кости больше влиял беклометазон. Минеральная плотность кости нелеченных больных ХОБЛ отрицательно коррелировала с уровнем С-концевого телопептида коллагена типа I, маркера костной резорбции (r = −0,444; р < 0,001), но не коррелировала с уровнем остеокальцина, маркера костеобразования, что свидетельствует об усилении процессов резорбции у этой группы пациентов.

Uno dei metodi più informativi per la diagnosi e la diagnosi differenziale dell'osteoporosi è biopsia ossea dalla cresta dell'ala iliaca seguita da uno studio istomorfometrico, che permette di distinguere tra osteoporosi e altri tipi di patologia del tessuto osseo, nonché di caratterizzare il tipo di metabolismo nel tessuto osseo.

Trattamento e prevenzione

Attualmente non ci sono linee guida per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi nei pazienti con BPCO. Strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della broncopneumopatia cronica ostruttiva non contiene alcuna raccomandazione per il trattamento dell'osteoporosi in questo gruppo di pazienti. Secondo le attuali raccomandazioni dell'Associazione russa per l'osteoporosi, le principali aree di prevenzione dell'osteoporosi sono da garantire Nutrizione corretta con una quantità sufficiente di calcio, fosforo, vitamine e minerali, mantenimento dell'attività fisica, rinuncia alle cattive abitudini (fumo, alcol), prevenzione delle cadute, farmacoprofilassi, creazione di programmi educativi.

Usato per trattare e prevenire l'osteoporosi medicinali in base al meccanismo d'azione si dividono in farmaci, rallentando il riassorbimento osseo(estrogeni, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni, bisfosfonati, calcitonine, calcio), stimolare la formazione ossea(fluoruri, ormone paratiroideo, ormone della crescita, steroidi anabolizzanti, androgeni) e farmaci che hanno azione multiforme(vitamina D e suoi metaboliti attivi, complesso osseina-idrossiapatite, sali di stronzio).

Una componente obbligatoria di qualsiasi schema per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi è adeguato apporto di calcio e vitamina D contenuto in alimenti e farmaci.

È noto che la nomina di un sostituto terapia ormonale le donne in postmenopausa riducono il rischio di fratture. È stato anche riscontrato che nelle donne che assumono glucocorticosteroidi (GCS), il trattamento con estrogeni o progesterone riduce il tasso di perdita di densità minerale ossea. carenza di testosterone negli uomini BPCO aggravata dal trattamento con glucocorticosteroidi sistemici, è uno dei fattori di sviluppo dell'osteoporosi in questa categoria di pazienti. Tenendo conto della riduzione massa muscolare nei pazienti con BPCO e l'effetto catabolico dei glucocorticosteroidi prescrivere testosterone e possono anche avere indicazioni aggiuntive per aumentare la massa muscolare e ridurre il tessuto adiposo.

calcitonina inibisce il riassorbimento osseo inibendo l'attività degli osteoclasti e ha anche un effetto analgesico. Quando si utilizza la calcitonina, si osserva un miglioramento della qualità ossea in misura maggiore rispetto a un aumento della densità minerale ossea, che, tuttavia, porta ad una diminuzione del rischio di fratture vertebrali.

Bifosfonati inibiscono il riassorbimento osseo, hanno dimostrato efficacia nell'aumentare la densità minerale ossea e ridurre il rischio di fratture, possono essere utilizzati per la prevenzione e il trattamento varie forme osteoporosi. Ci sono prove che l'applicazione risedronato previene la perdita di densità minerale ossea durante l'uso a lungo termine di glucocorticosteroidi. Pertanto, in quelli che assumevano il placebo, la diminuzione della densità minerale ossea era del 2,8% e in quelli che assumevano 5 mg di risedronato è stato osservato un aumento della densità minerale ossea (0,6%). Un piccolo numero di studi è stato dedicato allo studio dell'efficacia del trattamento dell'osteoporosi con bifosfonati in pazienti con profilo polmonare. In uno studio di B. J. Smith et al. studiato l'effetto dell'alendronato sulla densità minerale ossea in pazienti con malattie polmonari. Coloro che hanno assunto alendronato/calcio (10 mg/600 mg al giorno) per 12 mesi hanno mostrato un aumento della densità minerale ossea in lombare colonna vertebrale rispetto a placebo/calcio; non sono stati osservati cambiamenti nella densità minerale dell'osso femorale.

ranelato di stronzio favorisce la formazione ossea e, allo stesso tempo, previene il riassorbimento osseo, avendo un duplice effetto sul rimodellamento osseo. Il farmaco aumenta significativamente la densità minerale ossea e ha anche una comprovata efficacia nel ridurre il rischio di fratture sia vertebrali che non vertebrali.

Conclusione

La revisione della letteratura presentata dimostra un aumento del rischio di osteoporosi nei pazienti con BPCO. Pertanto, se c'è ulteriori fattori di rischio(basso peso corporeo, grave insufficienza respiratoria, scarsa attività fisica, anamnesi di fratture, assunzione di glucocorticosteroidi sistemici e per via inalatoria) in pazienti con BPCO, è necessario monitoraggio della densità minerale ossea per la diagnosi precoce della perdita ossea. La prevenzione e il trattamento tempestivi dell'osteoporosi possono prevenire le fratture, che riducono la qualità della vita dei pazienti, aumentano la morbilità e la mortalità.

Harevich O. N., Lapteva I. M., Nikitina L. I., Lapteva E. A.
Centro Scientifico e Pratico Repubblicano di Pneumologia e Fisiologia, Centro Medico Clinico Repubblicano dell'Amministrazione del Presidente della Repubblica di Bielorussia.
Rivista "Medical Panorama" n. 9, ottobre 2009.

Per citazione: Dvoretsky LI Broncopneumopatia cronica ostruttiva e osteoporosi // BC. 2004. N. 14. S. 821

La pratica clinica indica la presenza di varie patologie extrapolmonari nei pazienti con BPCO, che determina le caratteristiche del decorso della malattia e la gestione di questa categoria di pazienti. L'interpretazione della patologia extrapolmonare esistente non è sempre univoca in termini di relazione patogenetica con la BPCO, poiché molti pazienti (soprattutto gli anziani) sono caratterizzati da comorbilità. Tuttavia, il tempestivo riconoscimento della patologia extrapolmonare e la scelta di adeguati programmi di trattamento sono di particolare importanza in tali situazioni cliniche. Questo vale per malattie come ipertensione arteriosa, perdita di peso, reflusso gastroesofageo, obesità, sindrome delle apnee notturne, osteoporosi e una serie di altre condizioni. Questo articolo discute uno degli importanti problemi medici e sociali moderni dell'osteoporosi (OP) alla luce della comorbidità di questa malattia con la BPCO. Secondo i concetti moderni, l'OP è caratterizzato da una diminuzione della massa ossea, una violazione della microarchitettura ossea e un aumento del rischio di fratture, che determina il significato medico e sociale di questa patologia. Esistono OP primari (postmenopausali e senili) e secondari (sullo sfondo di varie malattie e trattamento con determinati farmaci). Tra gli OP secondari, una delle sue cause è varie malattie polmoni, compresa la BPCO. Tuttavia, per una vasta gamma di professionisti, la realtà dell'OP nei pazienti con BPCO, il suo significato clinico, i possibili meccanismi di formazione e gestione dei pazienti con questa combinazione rimangono poco noti.

La pratica clinica indica la presenza di varie patologie extrapolmonari nei pazienti con BPCO, che determina le caratteristiche del decorso della malattia e la gestione di questa categoria di pazienti. L'interpretazione della patologia extrapolmonare esistente non è sempre univoca in termini di relazione patogenetica con la BPCO, poiché molti pazienti (soprattutto gli anziani) sono caratterizzati da comorbilità. Tuttavia, il tempestivo riconoscimento della patologia extrapolmonare e la scelta di adeguati programmi di trattamento sono di particolare importanza in tali situazioni cliniche. Questo vale per malattie come ipertensione arteriosa, perdita di peso, reflusso gastroesofageo, obesità, sindrome delle apnee notturne, osteoporosi e una serie di altre condizioni. Questo articolo discute uno degli importanti problemi medici e sociali moderni dell'osteoporosi (OP) alla luce della comorbidità di questa malattia con la BPCO. Secondo i concetti moderni, l'OP è caratterizzato da una diminuzione della massa ossea, una violazione della microarchitettura ossea e un aumento del rischio di fratture, che determina il significato medico e sociale di questa patologia. Distinguere primario (postmenopausale e senile) e OP secondario (sullo sfondo di varie malattie e trattamento con determinati farmaci). Tra le OP secondarie, varie malattie polmonari, inclusa la BPCO, appaiono come una delle sue cause. Tuttavia, per una vasta gamma di professionisti, la realtà dell'OP nei pazienti con BPCO, il suo significato clinico, i possibili meccanismi di formazione e gestione dei pazienti con questa combinazione rimangono poco noti.

Epidemiologia

Se prendiamo in considerazione i dati epidemiologici sulla frequenza di OP e BPCO, allora c'è un'evidente tendenza all'aumento del tasso di incidenza con l'età. Pertanto, sembrerebbe che si possa parlare della naturale "comorbilità dell'età" di BPCO e AP. Questo fattore è fuori dubbio, tuttavia, gli studi disponibili su questo argomento indicano che una serie di altri motivi possono svolgere un ruolo nello sviluppo di AP nei pazienti con BPCO, alcuni dei quali sono fuori dubbio, mentre altri richiedono chiarimenti. Apparentemente, uno dei primi lavori dedicati allo studio della possibile associazione dell'OP con malattie polmonari croniche è stato uno studio della densità minerale ossea (BMD) in pazienti con bronchite cronica, che si è rivelata inferiore rispetto al controllo di pari età gruppo. In studi successivi, è stata stabilita un'elevata incidenza di osteopenia e OP nei pazienti con BPCO, raggiungendo il 60%, e con il progredire della BPCO, l'OP è stata rilevata più spesso. Un'alta incidenza di AP è stata stabilita in pazienti con varie malattie polmonari croniche allo stadio terminale (compresa la BPCO) che sono candidati al trapianto di polmone. La BMD della colonna vertebrale e dell'anca in gruppi di età comparabili è stata ridotta sia prima che dopo il trapianto.

Principali predittori di bassa BMD si è rivelato essere l'indice di massa corporea e la dose di glucocorticoidi (GC) ricevuti dai pazienti. In questo studio, e negli studi successivi, è stata attirata l'attenzione sulla riduzione della BMD, nonché sull'aumento del rischio di fratture vertebrali nei pazienti con BPCO trattati con GC orali. Questi risultati hanno fornito le basi per assegnare al GC un ruolo importante nello sviluppo dell'OP nei pazienti con BPCO. Nel frattempo, studi successivi non hanno confermato il ruolo prioritario dei GC nello sviluppo dell'OP nella BPCO, poiché è stata rilevata una diminuzione della BMD nei pazienti con BPCO, indipendentemente dalla prescrizione dei GC, sebbene quest'ultimo riduca la BMD in misura maggiore. Uno dei segni indiretti di AP nei pazienti con BPCO era frequenza delle fratture vertebrali e di altro tipo . Vale la pena ricordare che l'attenzione sull'incidenza delle fratture vertebrali e del metabolismo osseo alterato nei pazienti con BPCO è stata attirata in uno studio precedente, in cui gli autori non sono stati in grado di rilevare un aumento del rischio di fratture vertebrali nei pazienti con BPCO che non hanno ricevuto GC . Uno studio sull'associazione delle fratture vertebrali con il trattamento con HA ha rilevato che in 117 pazienti con BPCO che non hanno mai ricevuto HA, 70 pazienti trattati con HA per via inalatoria e 125 pazienti trattati con HA orale, l'incidenza di fratture di una o più vertebre era 48. 7%, 57,1% e 63,3% rispettivamente. I pazienti trattati con GC sistemici avevano maggiori probabilità di avere fratture multiple. In un altro studio, sono state registrate fratture vertebrali nel 12,4% dei pazienti con BPCO con compromissione funzionale moderata (FEV 1:77% del predetto) che non avevano ricevuto GC. Tra i pazienti con malattie polmonari (principalmente BPCO con FEV1 inferiore all'80% del dovuto) che non hanno mai ricevuto GC, l'OP (BMD della colonna vertebrale e dell'anca secondo il test T inferiore a - 2,5 deviazioni standard) è stata registrata 4 volte più spesso che in controllo . Secondo altri dati, la BMD della colonna vertebrale e dell'anca negli uomini con BPCO e non trattati con GC era significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo della stessa età. È interessante notare che questi studi si sono occupati degli uomini, il che di per sé lo è fatto interessante, poiché i dati sull'epidemiologia e sui fattori di rischio dell'OP negli uomini sono pochi e contraddittori. Degno di nota è lo studio della BMD in 20 pazienti con BPCO e 24 pazienti con asma bronchiale (BA) che non hanno ricevuto GC. Tutti i pazienti erano donne con un'età media di 74 anni. I valori medi di BMD dell'intero scheletro e della colonna vertebrale, in particolare, erano significativamente più bassi nei pazienti con BPCO rispetto a quelli nei pazienti con AD. La frequenza di AP nei pazienti con BPCO e BA era rispettivamente del 50% e del 21%. I valori della BMD dell'intero scheletro e della colonna vertebrale erano correlati all'indice di massa corporea, mentre non c'era correlazione della BMD con altri dati biochimici, funzionali e antropometrici. Un importante vantaggio di questo studio è stata l'esclusione dell'effetto dei GC sullo sviluppo di AP, poiché nessuno dei pazienti studiati con BPCO e BA ha ricevuto GC. Questo fatto rende possibile spostare l'enfasi sui fattori di rischio per OP nei pazienti con BPCO dal trattamento con GC ad altri fattori. I dati ottenuti ci permettono di concludere che La BPCO può essere uno dei fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di AP . Meccanismi di sviluppo di AP in pazienti con BPCO Le principali cause e meccanismi per lo sviluppo dell'OP nella BPCO possono essere le seguenti: - fumo; - basso peso corporeo; - carenza di vitamina D; - ipogonadismo; - ipomobilità; - terapia con glucocorticoidi.

Fumare è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di OP nelle donne e negli uomini. La BMD nei fumatori (più di 20 pack-year) è inferiore del 12% rispetto ai non fumatori e il rischio di fratture vertebrali e dell'anca nei fumatori supera quello dei non fumatori. Il fumo combinato con un consumo eccessivo di alcol aumenta il rischio di sviluppare OP e fratture ossee. Nei fumatori e negli alcolisti, il rischio relativo di fratture vertebrali nella fascia di età 60-69 anni è 3 e tra le persone di età superiore ai 70 anni raggiunge 20,2. I meccanismi fisiopatologici dell'effetto del fumo sulla BMD rimangono poco chiari. Viene suggerito il possibile ruolo dell'abbassamento del livello di estrogeni nei fumatori, una diminuzione dell'assorbimento di calcio nell'intestino rispetto ai non fumatori. Il fumo (numero di pack-year) nei pazienti con BPCO è un fattore aggiuntivo nei disturbi del metabolismo osseo, che colpisce principalmente la formazione ossea. È stata trovata una correlazione positiva tra il marker di formazione ossea (osteocalcina), la BMD e l'indice pack-year. Quindi, il fumo lo è fattore comune rischio sviluppo della BPCO e OP. Tuttavia, poiché quasi tutti i pazienti con BPCO sono fumatori, è difficile determinare il vero contributo del fumo e della stessa patologia broncopolmonare allo sviluppo dell'OP in questa categoria di pazienti.

Carenza di vitamina D .

La vitamina D (colecalciferolo) svolge un ruolo importante nella mineralizzazione della matrice ossea. A differenza di altre vitamine, il colecalciferolo non viene solo dal cibo, ma viene sintetizzato nella pelle sotto l'influenza dei raggi ultravioletti. La vitamina D dietetica (colecalciferolo o ergocalciferolo) viene convertita nel fegato sotto l'influenza della 25-idrossilasi in 25-idrossivitamina D (25-(OH)D3) inattiva, che viene successivamente convertita nei reni sotto l'azione di 1-? -idrossilasi nella forma biologicamente attiva 1,25-diidrossivitamina D 3 . Quest'ultimo fornisce (migliora) l'assorbimento del calcio nell'intestino, aumenta l'attività degli osteoblasti, riduce la secrezione di PTH. In considerazione di quanto sopra, la carenza di vitamina D può avere non solo genesi alimentare o essere una conseguenza di malassorbimento, ma anche manifestarsi con un'esposizione insufficiente ai raggi ultravioletti, lesioni cutanee e patologie renali. Cosa succede alla vitamina D nei pazienti con BPCO? Una diminuzione significativa dei livelli di 25-idrossivitamina D è stata segnalata nei pazienti maschi con BPCO che non ricevevano terapia con glucocorticoidi rispetto ai controlli di pari età. È stata trovata una correlazione tra il livello della forma inattiva di vitamina D e l'esposizione a i raggi del sole. Una significativa diminuzione del livello di 25-idrossivitamina D è stata riscontrata nel 35% dei pazienti con BPCO allo stadio terminale prima del trapianto di polmone. A causa della grave insufficienza respiratoria, molti pazienti con BPCO sono limitati nei loro movimenti attivi e praticamente non escono di casa e quindi sono privati ​​della luce solare. Questa situazione è esacerbata nei pazienti anziani con BPCO, gravati da varie malattie (artrosi, precedenti ictus, parkinsonismo, insufficienza cardiaca, ecc.), che causano ipomobilità di questi pazienti. In tali pazienti, un'esposizione insufficiente alla luce solare diventa essenziale per lo sviluppo della carenza di vitamina D. Significato speciale La carenza di vitamina D si acquisisce in pazienti anziani che escono di casa raramente e quindi privi di luce solare, così come in presenza di alterazioni della funzionalità cutanea e renale legate all'età e insufficienza alimentare. È stato dimostrato che nei pazienti privati ​​del sole, il contenuto di 25-(OH)D e 1,25-(OH) 2 era inferiore rispetto al gruppo di anziani che non erano limitati nei movimenti. Nel 54% dei pazienti anziani ospitati in famiglia e nel 38% dei pazienti nelle case di cura, il contenuto di 25-(OH)D era inferiore a 25 nmol/l (norma 25-137 nmol/l). Allo stesso tempo, è stato rivelato relazione inversa tra il livello di 25-(OH)D e PTH, che può essere un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di OP. Pertanto, uno dei meccanismi per lo sviluppo dell'OP nei pazienti con BPCO può essere la carenza di vitamina D dovuta a vari motivi (irradiazione solare insufficiente, fattore nutritivo, ecc.)

Perdita di peso .

È noto che la BMD è direttamente correlata all'indice di massa corporea (BMI). La BMD è più bassa con un BMI più basso sia nelle donne che negli uomini, il che, da un lato, può essere spiegato da una diminuzione del carico sulle ossa e, dall'altro, più alto livello estrogeni negli individui in sovrappeso a causa dell'aumentata conversione del testosterone in estrogeni nel tessuto adiposo. Alti livelli di estradiolo negli uomini e nelle donne obesi sono correlati con un'elevata BMD. Molti pazienti con BPCO sperimentano una perdita di peso con il progredire della malattia, specialmente tra i pazienti con il cosiddetto tipo enfisematoso di BPCO. Un tempo fu introdotto anche un termine come "cachessia polmonare". La perdita di peso corporeo si dice nei casi in cui l'indice di massa corporea (BMI), che caratterizza il rapporto tra peso e superficie corporea, è inferiore a 20 kg/m 2 . Ci sono molte ipotesi sui meccanismi alla base della perdita di peso nella BPCO, tra cui l'assunzione insufficiente di cibo, l'aumento del dispendio energetico, l'infiammazione sistemica, l'ipossia tissutale e la terapia farmacologica. I valori di BMD più bassi sono stati osservati nei pazienti con BPCO con un indice di massa corporea (BMI) al di sotto della norma media ed è stata trovata una correlazione positiva tra BMD e BMI. Secondo altri dati, il BMI era un predittore di OP nei pazienti con BPCO. I pazienti con BPCO con OP avevano un BMI e tessuto adiposo inferiori, FEV1 e VC inferiori rispetto ai pazienti a cui era stata diagnosticata l'osteopenia.

ipogonadismo .

Varie malattie croniche terapia farmacologica, in particolare, il trattamento con glucocorticoidi porta ad una diminuzione del livello degli ormoni sessuali. Sì, applicazione alte dosi i glucocorticoidi nei giovani uomini per varie malattie causano una diminuzione dei livelli di testosterone del 47%. Nei pazienti malattie croniche polmoni, tra i quali il gruppo principale era costituito da pazienti con BPCO con BMD bassa, una diminuzione dei livelli sierici di 17? -estradiolo, che ha fornito agli autori le basi per individuare i pazienti con BPCO con un basso contenuto di 17? -estradiolo in un gruppo di rischio speciale per lo sviluppo di OP.

Ipomobilità e diminuzione della forza muscolare .

È noto che per preservare la massa ossea è necessaria l'attività fisica, la cui diminuzione (patologia neurologica, osteoarticolare e di altro tipo) contribuisce a una diminuzione della BMD. Molti pazienti con BPCO con grave insufficienza respiratoria, spesso ricoverati in ospedale, conducono uno stile di vita inattivo. Hanno una ridotta tolleranza all'esercizio a causa di molte ragioni, tra cui mancanza di respiro, debolezza muscolare e altri fattori. La mancanza di respiro nei pazienti con BPCO è il principale fattore che altera la qualità della vita e limita l'attività dei pazienti. Con un controllo insufficiente della BPCO, e specialmente nei pazienti con stadi III-IV della malattia, si verifica una situazione di circolo vizioso, in cui la bassa attività fisica di un paziente con BPCO a causa di insufficienza respiratoria è un fattore di rischio per lo sviluppo di AP, e le fratture vertebrali e di altro tipo risultanti da AP aggravano ulteriormente l'ipomobilità di questi pazienti. La scarsa attività fisica insieme alla debolezza muscolare sono fattori di rischio per le cadute, che portano a fratture ossee nei pazienti con OP. Numerosi studi hanno stabilito una relazione inversa tra attività fisica e rischio di fratture del collo del femore, nonché un aumentato rischio di fratture del collo del femore nelle donne in postmenopausa che hanno difficoltà ad alzarsi, restrizioni nei lavori domestici, nel camminare, in piedi.

ipossia .

L'effetto dell'ipossia cronica nei pazienti con BPCO sul metabolismo osseo e sulla BMD rimane poco chiaro. Ipoteticamente, un tale meccanismo è del tutto possibile, poiché alcuni studi hanno rivelato una relazione tra la BMD e la gravità dell'ostruzione bronchiale, che alla fine porta alla formazione di ipossia alveolare e successivamente di ipossiemia arteriosa. La conferma indiretta del possibile ruolo dell'ipossia nella violazione del metabolismo osseo nell'enfisema polmonare può essere il risultato di studi sperimentali. Nei criceti, 3 settimane dopo l'enfisema sperimentale causato dall'elastasi, la BMD del femore, la resistenza alla frattura, l'area corticale e il tasso di mineralizzazione periostale erano inferiori dell'8%, 6%, 8,4% e 27% rispetto al gruppo di controllo degli animali, rispettivamente. C'era un parallelismo tra gli indici di formazione e riassorbimento dell'osso, da un lato, e i cambiamenti nella struttura e nella forza dell'osso, dall'altro. Si può presumere che la distruzione degli alveoli nell'enfisema sperimentale porti a una riduzione del letto capillare con lo sviluppo dell'ipossia, che si traduce in disturbi del metabolismo osseo. Una situazione simile si verifica nei pazienti con enfisema polmonare grave (variante enfisematosa della BPCO).

Il ruolo dei glucocorticoidi nello sviluppo di AP in pazienti con BPCO

Poiché uno degli effetti collaterali della terapia con glucocorticoidi è lo sviluppo di OP, è naturale che l'attenzione principale dei ricercatori sia stata rivolta all'effetto della GC sulla BMD e alla frequenza delle fratture ossee nei pazienti trattati con GC. La maggior parte di questi studi riguarda pazienti con asma trattati con GC sistemici e per via inalatoria. I risultati di questi studi sono ambigui e possono essere approssimativamente divisi in due gruppi. Se in un gruppo è stata riscontrata una diminuzione della BMD nei pazienti che ricevevano GC per via inalatoria, nell'altro gruppo di studi non è stato osservato alcun effetto negativo degli IG sulla BMD nei pazienti con asma. Va segnalata la significativa eterogeneità dei gruppi studiati (durata del trattamento, vari farmaci, dosi di IG, veicolo per la somministrazione di farmaci, ecc.). Inoltre, alcuni dei pazienti studiati hanno ricevuto in passato GC orali, il che non ci consente di dare un'interpretazione univoca dei risultati ottenuti. Un'analisi degli studi sull'effetto degli ICS sulla BMD nei pazienti con asma suggerisce che, in generale, gli ICS non riducono significativamente la BMD, sebbene l'effetto negativo possa diventare più evidente nei pazienti che hanno ricevuto alte dosi di ICS per molti anni (categoria delle prove C). Secondo alcuni dati, esiste una relazione inversa tra la dose cumulativa di IGK, da un lato, e la BMD della colonna vertebrale e del femore prossimale, dall'altro. Ogni raddoppio della dose cumulativa di IGK porta a una diminuzione della BMD delle vertebre lombari di 0,16 deviazioni standard. Il trattamento dell'IHC a una dose giornaliera di 2000 mcg per 7 anni, secondo gli autori, riduce la BMD di 1 deviazione standard, il che raddoppia il rischio di fratture rispetto ai pazienti trattati con IHC a una dose non superiore a 200 mcg. C'è molta meno ricerca sull'effetto di ICS sulla BMD nella BPCO. In uno studio prospettico randomizzato di 3 anni su 359 pazienti con BPCO trattati con triamcinolone per via inalatoria alla dose di 1200 mcg, è stata osservata una diminuzione della BMD del collo femorale del 2%. Nel gruppo di controllo con placebo, la riduzione della BMD è stata dello 0,22%. Allo stesso tempo, in un altro studio randomizzato, prospettico, controllato con placebo, non sono state riscontrate variazioni significative della BMD dopo 3 anni né nel gruppo di pazienti che hanno ricevuto IG (budesonide 800 mcg al giorno) né nel gruppo placebo. Tra i 1116 pazienti con BPCO da lieve a moderata di età compresa tra 40 e 69 anni, 559 pazienti hanno ricevuto una terapia inalatoria con triamcinolone a una dose giornaliera di 1200 mcg (Gruppo 1) e 557 pazienti hanno ricevuto placebo (Gruppo 2). Dopo 40 mesi, è stata notata una significativa diminuzione della BMD delle vertebre e del femore tra i pazienti del gruppo 1. La frequenza delle fratture vertebrali nei pazienti con BPCO trattati con GC sistemici ha raggiunto il 63%, mentre tra i pazienti che non hanno ricevuto GC, è stata rilevata nel 49% dei casi. In tutti i pazienti, le fratture erano localizzate più spesso al torace che all'interno vertebre lombari . Sono state osservate fratture vertebrali multiple tra quelli trattati con GC sistemici. Secondo un'analisi di coorte retrospettiva, il rischio di fratture vertebrali era maggiore nei pazienti con BPCO trattati con GC orali ed era 2,6 rispetto al gruppo di controllo. È interessante notare che lo stesso gruppo di ricercatori ha riscontrato un aumento del rischio di fratture vertebrali (2,5) nei pazienti con BPCO trattati con dosi elevate di GC per via inalatoria (superiori a 700 mcg/die di beclometasone) rispetto al gruppo di controllo. Allo stesso tempo, non vi era alcuna differenza nella frequenza delle fratture vertebrali nei pazienti trattati con GC e sottoposti solo a terapia con broncodilatatori, il che ha fornito agli autori le basi per considerare la BPCO come un fattore di rischio per OP e non il trattamento di questa malattia. È stato osservato un aumento del rischio di fratture non vertebrali tra i pazienti con BPCO che hanno ricevuto GC per via inalatoria a dosi di 700 mcg equivalenti a beclometasone rispetto ai pazienti non trattati con GC. Insieme alla valutazione della BMD, sono stati studiati gli indicatori della formazione ossea nei pazienti con BPCO e l'effetto dell'HA su di essi sulla base dello studio di alcuni marker di formazione ossea (osteocalcina, ecc.). Il livello di osteocalcina nei pazienti con bronchite cronica era inferiore rispetto agli uomini del gruppo di controllo e nel trattamento della GC il livello di questo marker di formazione ossea era significativamente inferiore (1,0 ± 0,6 ng/ml), rispetto ai pazienti che non ha ricevuto GC (1, 9(12 ng/ml).I dati ottenuti indicano una violazione del processo di formazione ossea nei pazienti con bronchite cronica, nonché l'aggravamento di questi disturbi durante la prescrizione di HA.Quest'ultimo interrompe la formazione ossea a causa dell'inibizione dell'attività degli osteoblasti, e questo effetto si osserva già entro 48 ore dalla somministrazione di glucocorticoidi, che è stato mostrato durante la prescrizione di 60 mg di prednisolone a volontari. Va sottolineato che è stata osservata una diminuzione del livello di osteocalcina durante la prescrizione sia sistemica e GC per inalazione. Insieme all'inibizione dell'attività osteoblastica, i GC possono accelerare i processi di riassorbimento osseo riducendo l'assorbimento intestinale e aumentando l'escrezione urinaria di calcio, seguito da un aumento dei livelli di ormone paratiroideo (iperparatiroidismo secondario), che attiva la funzione degli osteoclasti e quindi stimola il riassorbimento osseo. È stata trovata una correlazione inversa tra gli indici di massa ossea e il marker di riassorbimento osseo N-telopeptide in pazienti con BPCO e altre malattie polmonari croniche. I principali meccanismi di AP indotti dai glucocorticoidi sono mostrati nella Figura 1. Pertanto, la somministrazione di GC sistemici a pazienti con BPCO contribuisce in modo significativo alla riduzione della BMD in questa categoria di pazienti ed è un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di AP e fratture. Esiste una correlazione tra il rischio di OP con la durata del trattamento, la dose giornaliera e cumulativa di GC. I GC per via inalatoria a dosi elevate possono causare una diminuzione della BMD, sebbene il rischio di sviluppare osteopenia e OP sia inferiore rispetto ai GC sistemici. Tuttavia, l'effetto di IG sulla BMD nei pazienti con BPCO richiede ulteriori studi. I possibili meccanismi per lo sviluppo di OP nei pazienti con BPCO sono mostrati nella Figura 2.

Significato clinico dell'OP nei pazienti con BPCO

Il riconoscimento e la verifica dell'OP nei pazienti con BPCO è tardivo e di solito il sospetto sorge solo nelle fratture ossee di varia localizzazione. Ciò può essere spiegato dal fatto che l'attenzione principale del medico che supervisiona i pazienti con BPCO è solitamente focalizzata sulla gravità dei sintomi respiratori e sugli indicatori funzionali che determinano la qualità della vita, nonché sulla quantità di terapia farmacologica e non farmacologica in questa categoria di pazienti.

Le principali manifestazioni cliniche dell'OP sono dolore e fratture. , sebbene la perdita ossea possa essere asintomatica e le fratture ossee siano il primo segno di OP. Il verificarsi di fratture ha un impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti in generale, soprattutto nei pazienti con BPCO. La localizzazione tipica delle fratture nei pazienti con OP è la colonna vertebrale e la parte prossimale del femore. Il significato clinico delle fratture vertebrali nei pazienti con BPCO è un deterioramento della capacità funzionale dei polmoni dovuto alla presenza di dolore, nonché cifosi progressiva della colonna vertebrale toracica, seguita da insufficienza respiratoria restrittiva. Quindi, in uno studio su 9 pazienti non fumatori con cifoscoliosi grave, la FVC era del 29% e la capacità polmonare totale era del 44% del valore dovuto, mentre il rapporto FEV1/FVC rientrava nell'intervallo normale. In uno studio su 74 donne con OP, ciascuna frattura vertebrale toracica ha ridotto la CVF di circa il 9%. Le deformità spinali derivanti da fratture osteoporotiche delle vertebre hanno un impatto negativo sulla funzione della respirazione esterna. Con la cifosi vertebrale nelle donne con OP, la VC, TL, la capacità inspiratoria dei polmoni, così come la mobilità laterale e verticale delle costole sono significativamente ridotte rispetto alle donne sane della stessa età. Allo stesso tempo, è stata notata una correlazione negativa tra l'angolo di cifosi e i parametri studiati della funzione della respirazione esterna. Va sottolineato che se nei soggetti con normale funzionalità polmonare le variazioni rilevabili dei volumi polmonari non sono significative, nei pazienti con BPCO anche un minimo deterioramento della funzionalità respiratoria può aggravarsi disturbi funzionali peggioramento della qualità di vita dei pazienti. Inoltre, ci sono prove che le fratture vertebrali aumentino il rischio di morte nei pazienti con BPCO. Il significato clinico delle fratture vertebrali in questi pazienti era un aumento del rischio di esacerbazioni della BPCO, lo sviluppo di polmonite in essi, che spesso ha avuto un esito fatale. La conseguenza più grave dell'OP sono le fratture del collo del femore, il cui rischio aumenta al diminuire della BMD e in presenza di malattie croniche concomitanti. L'insorgenza di fratture del collo del femore porta all'ipomobilità, che esacerba i disturbi funzionali nei pazienti con BPCO, rende i pazienti più dipendenti dagli operatori sanitari e aumenta la mortalità dei pazienti, in particolare anziani e senili. Questi dati indicano che l'AP con successive fratture della colonna vertebrale e di altre ossa è un problema serio nei pazienti anziani con BPCO e richiede una diagnosi precoce per correggere e prevenire tempestivamente la progressione della riduzione della BMD. La Figura 3 mostra le principali conseguenze e il significato clinico dell'OP nei pazienti con BPCO. Attualmente Il gold standard per la diagnosi di OP o osteopenia è l'assorbimetria a raggi X a doppia energia. (DXA). Tuttavia, a causa del suo costo elevato e della disponibilità relativamente bassa, il rilevamento dell'OP e la nomina di un trattamento appropriato in molti pazienti, compresi quelli con BPCO, sono tardivi. Tentativi di utilizzo con uno scopo diagnosi precoce OP nei pazienti con BPCO, i metodi di densitometria ultrasonica del calcagno, anche con l'uso aggiuntivo di un questionario speciale, non si sono concretizzati. Questo metodo si è rivelato meno sensibile del DXA nella diagnosi di OP e osteopenia in pazienti con varie malattie polmonari. Gli autori sottolineano che la valutazione ecografica non può essere utilizzata come strumento di screening per rilevare una bassa BMD. Il metabolismo osseo viene valutato utilizzando alcuni marcatori - telopeptide C sierico e N-telopeptide, attività della fosfatasi alcalina specifica per l'osso. Dal punto di vista della moderna comprensione dei meccanismi delle fratture ossee nell'OP, sono stati recentemente discussi il concetto di qualità ossea ei criteri per valutare l'efficacia dei farmaci anti-osteoporosi. Dal momento che attualmente non vi sono prove di un parallelo tra un aumento della BMD e una diminuzione dell'incidenza di fratture, ci sono prove che alcuni farmaci riducono il rischio di fratture più a causa di un effetto sulla qualità dell'osso che sulla BMD. La qualità dell'osso viene valutata utilizzando ultrasuoni, risonanza magnetica, tomografia computerizzata periferica, biopsia ossea.

Trattamento e prevenzione dell'OP nei pazienti con BPCO

Il controllo della patologia extrapolmonare nei pazienti con BPCO è una componente essenziale della gestione di questa categoria di pazienti. Per quanto riguarda l'OP, questa posizione del medico curante è di particolare importanza dato il rischio di fratture della colonna vertebrale e del collo del femore, che peggiorano notevolmente non solo la funzionalità polmonare, ma anche la qualità della vita di questi pazienti. La gestione dei pazienti con BPCO in combinazione con OP prevede: - il controllo della BPCO nella fase di riacutizzazione e remissione (broncodilatatori, mucolitici, antibiotici, glucocorticoidi, vaccini, riabilitazione, chinesiterapia, programmi educativi, ecc.); - controllo della patologia concomitante; - attività fisica; - lotta all'insufficienza alimentare; - farmaci anti-osteoporosi. Gli studi sull'uso di farmaci anti-osteoporosi nei pazienti con BPCO riguardano principalmente i pazienti che assumono glucocorticoidi, che sono un comprovato fattore di rischio per OP.

Preparati di vitamina D e calcio .

I dati ottenuti sulla presenza di carenza di vitamina D in pazienti con BPCO sono la base per la prescrizione di vitamina D a questi pazienti. Di particolare importanza sono i metaboliti attivi della vitamina D (alfacalcidolo e calcitriolo), che normalizzano l'assorbimento e l'equilibrio del calcio, riducono il PTH secrezione insieme alla stimolazione della formazione ossea. Nei pazienti che ricevono GC sistemici, è consigliabile prescrivere preparazioni di calcio (1000-1500 mg di calcio elementare al giorno), tenendo conto della diminuzione dell'assorbimento intestinale del calcio e dell'aumento della sua escrezione nelle urine. Una serie di studi randomizzati ha mostrato l'efficacia dell'uso combinato di vitamina D e preparati di calcio per la prevenzione dell'OP nei pazienti che assumevano GC sistemici per lungo tempo. Allo stesso tempo, si raccomanda di controllare il livello di calcio nel sangue e nelle urine.

Terapia ormonale sostitutiva .

La carenza di testosterone negli uomini con BPCO, aggravata durante il trattamento con GC sistemici, è uno dei fattori nello sviluppo dell'OP in questa categoria di pazienti. La somministrazione di testosterone in combinazione con 1000 mg di calcio a pazienti asmatici che assumono GC sistemici, secondo alcuni rapporti, aumenta la BMD della colonna lombare del 5%, con una diminuzione della BMD dello 0,1% nel gruppo di controllo dopo 2 anni di trattamento. Tenendo conto della diminuzione della massa muscolare nei pazienti con BPCO e dell'effetto catabolico del GC, la somministrazione di testosterone può anche avere indicazioni aggiuntive per aumentare la massa muscolare e ridurre il tessuto adiposo. La nomina della terapia ormonale sostitutiva (TOS) per un anno alle donne in postmenopausa che hanno ricevuto GC sistemici per BA ha contribuito ad un aumento della BMD delle vertebre lombari del 4,1%, mentre nel gruppo di pazienti che non hanno ricevuto la TOS si è verificato un ulteriore diminuzione della BMD del 3,4%.

calcitonina .

Uno dei farmaci anti-osteoporosi efficaci che inibiscono il riassorbimento osseo e stimolano la formazione ossea è la calcitonina di salmone, che supera l'attività della calcitonina umana di 20-40 volte e promuove la mineralizzazione ossea senza ridurre il livello di calcio nel sangue. Secondo l'OMS, la calcitonina sintetica di salmone (farmaco miacalcico ) riduce del 55% l'incidenza delle fratture vertebrali e del 66% le fratture del collo del femore e delle ossa dell'avambraccio. Due studi sull'efficacia della calcitonina nelle donne in postmenopausa per un periodo di 5 anni hanno mostrato che la calcitonina di salmone riduce il rischio di fratture vertebrali, con un miglioramento della qualità ossea osservato in misura maggiore rispetto a un aumento della BMD. I dati sull'effetto della calcitonina sull'incidenza delle fratture nei pazienti con BPCO trattati con GC non sono attualmente disponibili. Un'importante proprietà della calcitonina è la sua effetto analgesico pronunciato e persistente , che conferisce al farmaco ulteriori benefici nei pazienti con OP con sindrome del dolore. L'eliminazione del dolore nelle fratture osteoporotiche nei pazienti con BPCO consente di evitare una serie di complicazioni causate dal dolore (immobilizzazione prolungata, ipoventilazione, violazione dell'espettorazione), prescrizione aggiuntiva di analgesici, compresi i FANS, che in alcuni pazienti possono essere ipersensibilità. Miacalcic può essere somministrato per via parenterale (iniezioni IM) e intranasale (aerosol nasale). Con l'uso intranasale di calcitonina in pazienti con BA, che hanno ricevuto prednisolone orale a lungo termine alla dose giornaliera di 10 mg, si è verificato un aumento della BMD della colonna vertebrale del 2,8% per 2 anni, mentre tra i pazienti trattati solo con preparazioni di calcio , la BMD è diminuita in questo periodo del 7,8%. Nei pazienti con sarcoidosi, dopo 1 anno di trattamento con prednisone, si è verificata una diminuzione della BMD della colonna vertebrale del 13,95%, mentre sullo sfondo della nomina della calcitonina, la BMD è aumentata dello 0,2%. In uno studio aperto controllato con placebo su pazienti con AD, è stato riscontrato che nel gruppo trattato con calcitonina l'aumento medio della BMD della colonna lombare era 2,7, mentre nel gruppo di pazienti trattati con placebo i valori di BMD erano diminuiti di 2,8 (in entrambi i gruppi è stato prescritto in aggiunta calcio in una dose giornaliera di 1000 mg).

Bifosfonati .

Pochi studi sono stati dedicati allo studio dell'efficacia del trattamento dell'OP con bifosfonati in pazienti con varie malattie polmonari. I bifosfonati aumentano la BMD nei pazienti con AD trattati con GC orali. Uno studio non controllato ha mostrato che le infusioni cicliche di pamidronato nel corso dell'anno hanno aumentato la BMD della colonna lombare del 3,4% nei pazienti con asma trattati con glucocorticoidi orali (media dose giornaliera prednisolone 14 mg). In un altro studio in aperto che ha confrontato l'efficacia di etidronato e preparati di calcio nel trattamento dell'OP indotto dal trattamento con GC per varie malattie polmonari, è stato mostrato un aumento della BMD spinale del 3,8% un anno dopo le infusioni di etidronato, rispetto a una diminuzione della BMD del 3,6% nei pazienti che hanno ricevuto supplementi di calcio. Dinamica positiva della BMD è stata osservata sotto l'influenza di preparazioni di calcio o trattamento combinato con preparazioni di calcio ed etidronato in pazienti con asma trattati con dosi elevate di GC per via inalatoria (2 mg di beclometasone o budesonide). Dopo 18 mesi di trattamento, la BMD è aumentata del 2-3% (con la stessa efficacia nel trattamento dei preparati a base di calcio e nella terapia combinata), mentre nei pazienti che non hanno ricevuto alcuna terapia anti-osteoporosi, una diminuzione della BMD dell'1% è stato registrato.

fluoruri appartengono a farmaci anti-osteoporosi che stimolano i processi di formazione ossea, che vengono violati durante il trattamento di GC. In uno studio randomizzato aperto, l'uso di uno dei fluoruri (monofluorofosfato) per 2 anni in combinazione con un preparato di calcio in pazienti con BPCO trattati con GC ha contribuito ad un aumento della BMD del 4% rispetto all'1,8% nel gruppo di pazienti che ha ricevuto solo calcio. Tuttavia, un aumento della BMD durante il trattamento con fluoruri non è accompagnato da una diminuzione significativa della frequenza delle fratture ossee.

Linee guida cliniche per la gestione dei pazienti con BPCO con OP o fattori di rischio per OP: - controllo della BPCO, insufficienza respiratoria, programmi riabilitativi; - incoraggiamento dell'attività fisica dei pazienti; - correzione dell'insufficienza alimentare; - valutazione della BMD in pazienti con BPCO con fattori di rischio aggiuntivi (basso peso corporeo, grave insufficienza respiratoria, storia di fratture, ecc.); - accertamento dell'IPC prima della nomina del Codice Civile; - valutazione della BMD in pazienti con BPCO che ricevono GC sistemici (ogni 6-12 mesi) e inalatori (12-24 mesi); - somministrazione di vitamina D (400-800 UI/die) e preparati di calcio (1000-1500 mg/die) a pazienti con BPCO con fattori di rischio per AP; - terapia ormonale sostitutiva in donne e uomini in menopausa con ipogonadismo; - somministrazione di calcitonina o bifosfonati a pazienti con BPCO con OP verificata o fattori di rischio in caso di fallimento della terapia ormonale sostitutiva; - valutazione dinamica della BMD sullo sfondo della terapia anti-osteoporosi.

Letteratura:

1. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Rischio di osteoporosi negli uomini con bronchite cronica. Osteoporos Int 1992, 2.257-261
2. Shane E., Silverberg S.J. Donovan D. et al. Osteoporosi nei candidati al trapianto di polmone con malattia polmonare allo stadio terminale. Am. J. Med., 1996,101, 262-269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Diminuzione della massa ossea negli uomini con malattie polmonari croniche. Contributo del trattamento con glucocrticoud, indice di massa corporea e gonadi
funzione Petto, 1999, 116, 1616-1624;
4. Incalzi R.A. Caradonna P., Ranieri P. et al. Correla l'osteoporosi nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. Respira. Med. 2000, 94.1079-1084
5. McEvoy CO, Ensrud K.E., Bender E. et al. Associazione tra uso di corticosteroidi e fratture vertebrali negli uomini anziani con broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998, 157,704-709
6. Aris RM Neuringer IP, Weiner MA et al. Grave osteoporosi prima e dopo il trapianto di polmone. Cassa 1996, 109.1176-1183.
7. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C. et al. Fratture da compressione vertebrale e metabolismo minerale nella malattia polmonare ostruttiva cronica. Torace, 1987, 42.962-966
8. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Trattamento a lungo termine con budesonide per via inalatoria in persone con broncopneumopatia cronica ostruttiva lieve che continuano a fumare. N Engl.J.Med 1999.340 1948-1953
9. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. et al. La densità minerale ossea è correlata all'enfisema e alla funzione polmonare nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. J. Osso
Miner.Res. 1999, 14(supp.), SU331.

Torna al numero

Osteoporosi e broncopneumopatia cronica ostruttiva

Autori: AV GLUKHOV, NE MONOGAROVA, N.S. KABANETS, TV KUGAEVSKAYA, ATA LE, I.Yu. CHIBISOV, Università medica nazionale di Donetsk. M Gorky, Dipartimento di Medicina Interna. prof. E IO. Gubergrits, Associazione medica territoriale clinica regionale di Donetsk (dipartimento di pneumologia)

Sommario

Le caratteristiche della gestione dei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono determinate da varie patologie extrapolmonari in questi pazienti. L'interpretazione della patologia extrapolmonare esistente non è sempre univoca in termini di relazione patogenetica con la BPCO, poiché molti pazienti (soprattutto gli anziani) sono caratterizzati da una combinazione di malattie. Questo articolo discute uno degli importanti problemi medici e sociali moderni dell'osteoporosi (OP) alla luce della combinazione di questa malattia con la BPCO.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e curabile caratterizzata da una limitazione del flusso aereo attraverso le vie aeree che non è completamente reversibile. Violazione della pervietà vie respiratorie, di norma, progredisce ed è associato a una risposta infiammatoria patologica dei polmoni agli effetti di particelle o gas nocivi, principalmente il fumo (ordinanza n. 128 del Ministero della Salute dell'Ucraina).

Secondo l'iniziativa globale per la malattia polmonare ostruttiva cronica (GOLD), la BPCO è una malattia caratterizzata da una combinazione di manifestazioni cliniche di bronchite cronica ostruttiva ed enfisema, la cui proporzione può essere diversa.

Secondo la European Respiratory Society, solo al 25% dei pazienti viene diagnosticata la malattia in modo tempestivo. La sottodiagnosi della BPCO è dovuta al fatto che i pazienti cercano assistenza medica solo quando compaiono sintomi gravi o addirittura una grave minaccia per la vita. Allo stesso tempo, la BPCO è al 6° posto tra le principali cause di morte nel mondo, al 5° posto nei paesi sviluppati d'Europa. La BPCO è una patologia che richiede costi estremamente elevati ed è un grave onere sociale.

Secondo le previsioni dell'OMS, entro il 2020 la BPCO prenderà il 3° posto al mondo nella struttura della mortalità.

La BPCO è caratterizzata da disturbi sistemici, che sono una parte importante del circolo vizioso, e devono sempre essere considerati nella gestione clinica dei pazienti. Questi includono: cachessia con perdita di massa grassa, perdita e debolezza del muscolo scheletrico, osteoporosi, depressione, anemia, aumento del rischio di malattie cardiovascolari. L'osteoporosi merita un'attenzione particolare, sia come conseguenza dell'uso di corticosteroidi, sia sviluppata indipendentemente durante la patogenesi della BPCO.

Principi di base della terapia per i pazienti con BPCO:
- aumento graduale dell'intensità del trattamento a seconda della gravità del decorso della malattia;
- regolarità, costanza della terapia di base in base alla gravità del decorso della malattia;
— la variabilità della risposta individuale al trattamento determina la necessità di un attento e regolare monitoraggio dei segni clinici e funzionali della malattia.

Dal tavolo. Dalla tabella 1 risulta che nel trattamento dei pazienti con BPCO, a partire dallo stadio III della malattia, vengono utilizzati glucocorticosteroidi (GCS), che, a loro volta, possono contribuire allo sviluppo dell'osteoporosi.

L'osteoporosi è una malattia scheletrica sistemica caratterizzata da una diminuzione della massa ossea e da una violazione della microarchitettura del tessuto osseo, che porta ad un aumento della fragilità ossea e al rischio di fratture.

Le sedi più comuni di fratture nell'osteoporosi sono le vertebre, le costole, i polsi, il collo del femore, omero, ossa pelviche. Le fratture ossee spesso portano a disabilità e morte, il che determina il significato clinico dell'osteoporosi.

La bassa densità minerale ossea (BMD) è il principale segno quantitativo di osteoporosi. Nel 1994 il gruppo di lavoro Organizzazione Mondiale L'assistenza sanitaria ha deciso di diagnosticare l'osteoporosi in base al grado di riduzione della BMD, determinato dalla densitometria ossea. In questo caso viene utilizzato un unico indicatore diagnostico universale per tutte le metodiche densitometriche - il cosiddetto criterio T, che è definito come il rapporto tra la massa ossea effettiva del soggetto e il picco di massa ossea di giovani sani dello stesso sesso, calcolato come percentuale e deviazioni standard.

Epidemiologia

Se prendiamo in considerazione i dati epidemiologici sulla frequenza di OP e BPCO, allora c'è un'evidente tendenza all'aumento del tasso di incidenza con l'età. Pertanto, sembrerebbe che si possa parlare della naturale "comorbilità dell'età" di BPCO e OP. Questo fattore è fuori dubbio, tuttavia, gli studi disponibili su questo argomento indicano che una serie di altri motivi possono svolgere un ruolo nello sviluppo di AP nei pazienti con BPCO, alcuni dei quali sono fuori dubbio, mentre altri richiedono chiarimenti. Apparentemente, uno dei primi lavori dedicati allo studio della possibile associazione di OP con malattie polmonari croniche è stato uno studio della densità minerale ossea in pazienti con bronchite cronica, che si è rivelata inferiore rispetto al gruppo di controllo di pari età. In studi successivi, è stata stabilita un'elevata incidenza di osteopenia e OP nei pazienti con BPCO, raggiungendo il 60%, e con il progredire della BPCO, l'osteoporosi è stata rilevata più spesso. Un'alta incidenza di AP è stata stabilita in pazienti con varie malattie polmonari croniche allo stadio terminale (compresa la BPCO) che sono candidati al trapianto di polmone. La BMD della colonna vertebrale e dell'anca in gruppi di età comparabili è stata ridotta sia prima che dopo il trapianto.

Manifestazioni cliniche dell'osteoporosi

Spesso sintomo clinico l'osteoporosi è un dolore alla schiena, nella regione lombosacrale o sacrale. Sensazione di stanchezza, necessità di riposarsi frequentemente mentre si è sdraiati, frattura raggio in un luogo tipico e la deformità cifotica, che compaiono molto prima del dolore, il più delle volte non sono percepite dai pazienti come sintomi della malattia. La gravità della sindrome del dolore può essere diversa non solo in pazienti diversi, ma anche nello stesso paziente a intervalli di tempo diversi. Una caratteristica del dolore nell'osteoporosi è che l'uso a lungo termine di farmaci antinfiammatori non steroidei non lo ferma.

Il dolore non è sempre associato a fratture, più spesso la sua causa sono le microfratture delle trabecole. Sebbene il dolore dell'osteoporosi sia meno intenso di quello dell'osteomalacia, in alcuni casi è il dolore che costringe i pazienti a letto. Nel corso della malattia, si verifica un tipico cambiamento nell'aspetto dei pazienti. C'è una cifosi toracica pronunciata, un busto compresso accorciato, le costole raggiungono le creste iliache. A causa dell'accorciamento del tronco, la pelle dell'addome forma più pieghe. La lordosi lombare può essere eccessiva o, al contrario, appiattita. Nella maggior parte di questi casi, c'è una postura protettiva pronunciata con mobilità ridotta. Nella letteratura inglese, a questa condizione viene dato il nome di gobba della vedova (gobba della vedova).

Sintomo comune nei pazienti con osteoporosi, indipendentemente dalla sua forma, c'è una diminuzione della crescita. I movimenti della colonna lombare sono limitati. Il disturbo dell'andatura viene rilevato non solo nei pazienti con fratture del bacino e del collo del femore. Nei pazienti con forme di osteoporosi postmenopausale e steroidea si osserva spesso un'andatura instabile e instabile con piedi ampiamente distanziati e si verifica senza fratture scheletriche.

Forse un lungo decorso della malattia senza manifestazioni cliniche, fino al verificarsi di fratture asintomatiche dei corpi vertebrali. Indipendentemente dal numero e dal numero di fratture da compressione dei corpi vertebrali nell'osteoporosi, non si osservano paresi e paralisi. In alcuni casi, questo è ciò che consente diagnosi differenziale osteoporosi con lesioni metastatiche dei corpi vertebrali.

Diagnosi strumentale dell'osteoporosi

La radiografia standard è il metodo più utilizzato per diagnosticare sia l'osteoporosi stessa che le sue complicanze fino a tempi recenti. Tuttavia, il valore diagnostico della radiografia dipende da una serie di fattori difficili da spiegare, inclusa l'esperienza del radiologo.

Per oggettivare il grado di violazione della mineralizzazione ossea, sono stati sviluppati i cosiddetti metodi semiquantitativi. Si basano sul calcolo degli indici vertebrali, femorali e metacarpali. Per ossa tubolari- questo è il rapporto tra la larghezza dello strato corticale e il diametro dell'osso, per le vertebre - il grado della loro deformazione, che è spesso causata da fratture da compressione.

I cambiamenti ai raggi X caratteristici dell'osteoporosi compaiono quando le ossa perdono il 20-40% di calcio. Inoltre, in molti casi, la gravità dell'osteopenia alle radiografie non è correlata alle fratture vertebrali.

La densitometria, uno studio quantitativo della densità minerale ossea, è attualmente uno dei metodi più significativi nella diagnosi delle malattie metaboliche dello scheletro e praticamente l'unico metodo per la valutazione non invasiva del rischio di danno osseo nell'osteoporosi. La densitometria a raggi X e ad ultrasuoni, nonché la tomografia computerizzata quantitativa (QCT) sono le più utilizzate. Con la densitometria ad ultrasuoni, solo alcune parti dello scheletro periferico sono disponibili per la misurazione, questa tecnica è più spesso utilizzata per lo screening.

La CCT ha una precisione sufficiente nello studio della colonna vertebrale, il suo principale vantaggio rispetto ad altri metodi è la possibilità di analisi selettiva di ossa spugnose e compatte in unità di densità apparente. I principali svantaggi della CCT sono: difficoltà nell'esaminare le ossa dello scheletro periferico, esposizione totale alle radiazioni inaccettabilmente elevata durante il follow-up a lungo termine e costi elevati dello studio.

Attualmente, la densitometria a raggi X a doppia energia (DXA) è preferita perché è meno costosa, più accurata e produce meno radiazioni. La possibilità di osservazione dinamica è determinata dall'accuratezza del test. L'errore DXA è 1-3%. Questo metodo è attualmente considerato il gold standard per i metodi di densitometria ossea. Contemporaneamente vengono esaminate almeno due aree critiche dello scheletro (in un caso tipico, il femore prossimale e la colonna vertebrale in proiezione diretta), il che consente di evitare molti errori, ad esempio, quando si ottengono risultati sovrastimati per uno sezione.

I principali fattori nello sviluppo dell'osteoporosi nella BPCO (Fig. 1, 2):
- processo infiammatorio cronico, aumento della produzione di citochine pro-infiammatorie;
- ipossia (ostruzione bronchiale, ipoventilazione, diminuzione del volume minuto della respirazione, insufficienza circolatoria), accumulo di CO2, acido lattico nel sangue, acidosi respiratoria cronica;
- l'uso di glucocorticoidi;
- immobilizzazione.

Sebbene i pneumologi attribuiscano il problema dell'osteoporosi principalmente all'uso di corticosteroidi, i risultati degli studi mostrano che i pazienti che non assumono corticosteroidi hanno anche un rischio significativo di sviluppare l'osteoporosi. Nel 90% dei pazienti gravi si osserva un iperriassorbimento del tessuto osseo. La sua presenza nel 40% dei casi è associata a carenza di vitamina D, nel 10% al riassorbimento osseo dovuto all'immobilizzazione, nel 45% si ha una combinazione di questi due fattori. Mostrato, quello immobilizzazione anche a 6-8 settimane. porta ad una perdita irreversibile del 10% della densità ossea. Questa diminuzione della densità ossea raddoppia approssimativamente il rischio di fratture.

Processo infiammatorio cronico promuove la formazione di un gran numero di citochine coinvolte nel riassorbimento osseo. Normalmente, non vengono rilevati nel sangue, ma con una grave infiammazione la loro concentrazione aumenta in modo significativo. Le citochine "a risposta precoce" (fattore di necrosi tumorale (TNF), interleuchine - IL-1 e IL-6) sono prodotte in in gran numero A asma bronchiale(BA), polmonite, tubercolosi, fibrosi cistica, sarcoidosi. Sono anche coinvolti nel processo di riassorbimento osseo.

L'evidenza più forte è per il TNF, che promuove la proliferazione e la maturazione dei precursori degli osteoclasti. IL-1 e IL-6 sono anche potenti mediatori dell'osteoclastogenesi (IL-1 è 4-10 volte più forte fattore di riassorbimento osseo in vitro rispetto all'ormone paratiroideo (PG). Queste e altre citochine forniscono un collegamento tra processo infiammatorio nel sistema broncopolmonare e nel rimodellamento osseo, che alla fine porta alla perdita ossea.

I fattori importanti sono ipossia, diminuzione dell'attività fisica dovuta a sintomi respiratori e frequenti ricoveri in pazienti critici. È noto che i pazienti con gravi malattie polmonari (BA, COPD, sarcoidosi, alveolite, fibrosi cistica, dopo trapianto polmonare) hanno una bassa densità ossea e, di conseguenza, soffrono di fratture.
La variante più comune dell'osteoporosi secondaria è lo steroide.

Osteoporosi da steroidi si sviluppa a seguito dell'esposizione al tessuto osseo di una quantità eccessiva di glucocorticosteroidi. L'osteoporosi durante il trattamento con farmaci glucocorticosteroidi è dovuta agli effetti biologici degli ormoni naturali - glucocorticosteroidi, che si basano su meccanismi molecolari di interazione con i recettori glucocorticoidi degli osteoclasti (OC) e degli osteoblasti (OB). Durante le prime settimane di trattamento con corticosteroidi, si verifica una diminuzione dell'assorbimento del calcio nell'intestino. Il GCS aumenta l'escrezione renale e riduce il riassorbimento tubulare di fosforo e calcio. L'assunzione di 40 mg di prednisolone per 5 giorni porta ad un aumento dell'escrezione urinaria di calcio di 2 volte. Ci sono segnalazioni di un effetto diretto del GCS sullo stato dei recettori e sull'attività di OB e OK. GCS inibisce la produzione di PG E2, che stimola la sintesi di collagene e proteine ​​non collagene da parte delle cellule ossee. Inoltre, i corticosteroidi riducono la quantità di ormoni sessuali che hanno effetti anabolici, che possono anche contribuire all'osteoporosi. Pertanto, i corticosteroidi hanno un effetto multiforme sul tessuto osseo, che in totale attiva il rimodellamento del tessuto osseo. Quest'ultimo porta ad un aumento del tasso di riassorbimento senza un aumento compensatorio della formazione ossea e, di conseguenza, allo sviluppo dell'osteoporosi.

Per osteoporosi da steroidi caratteristica è la sconfitta delle ossa trabecolari dello scheletro assiale: i corpi vertebrali, le ossa pelviche, le costole, il collo del femore. Per danni steroidei allo scheletro in infanzia tipico è il ritardo della crescita lineare. L'assunzione di dosi elevate di corticosteroidi provoca una perdita di massa ossea abbastanza rapida e significativa. Già nei primi 6-12 mesi. trattamento, si può osservare la sua perdita nel 5-15%. La maggior parte della perdita si verifica nella colonna lombare. Secondo la letteratura, a parità di dose di corticosteroidi e durata della terapia, lo sviluppo dell'osteoporosi, così come altre complicanze della terapia con corticosteroidi, ha grandi caratteristiche individuali. Ciò è dovuto principalmente a fattori genetici che determinano le caratteristiche del metabolismo del GCS e lo stato dei recettori della vitamina D.

È stata osservata un'elevata incidenza di fratture vertebrali da compressione negli uomini anziani con malattie polmonari croniche (osteoporosi senile), ma le manifestazioni cliniche gravi di fratture sono più comuni in coloro che assumono glucocorticoidi.

L'uso di steroidi per via inalatoria, rispetto alle forme parenterali, porta a una diminuzione degli effetti negativi sullo scheletro, ma non li previene completamente. Pertanto, la densità CT deve essere misurata in tutti i pazienti con malattia polmonare cronica. Devono essere stabiliti alcuni regimi profilattici per quei pazienti che hanno una BMD basale bassa o che stanno ricevendo un trattamento con glucocorticoidi.

Le principali manifestazioni cliniche di OP - questa è una sindrome da dolore e fratture, sebbene la perdita ossea possa essere asintomatica e le fratture ossee siano il primo segno di OP. Le fratture influiscono negativamente sulla qualità della vita dei pazienti in generale, specialmente nei pazienti con BPCO. La localizzazione tipica delle fratture nei pazienti con OP è la colonna vertebrale e la parte prossimale del femore. Il significato clinico delle fratture vertebrali nei pazienti con BPCO è il deterioramento della capacità funzionale dei polmoni dovuto alla presenza di dolore, nonché la cifosi progressiva della colonna vertebrale toracica, seguita da insufficienza respiratoria restrittiva. Quindi, in uno studio su 9 pazienti non fumatori con cifoscoliosi grave, la capacità vitale forzata (FVC) era del 29% e la capacità polmonare totale era del 44% del valore dovuto, mentre il rapporto tra il volume di aria forzata per 1 s/ FVC era nel range di normalità. In uno studio su 74 donne con OP, ciascuna frattura vertebrale toracica ha ridotto la CVF di circa il 9%. Le deformità spinali derivanti da fratture osteoporotiche delle vertebre hanno un impatto negativo sulla funzione della respirazione esterna. Con la cifosi vertebrale nelle donne con OP, i valori di VC, capacità polmonare totale, capacità polmonare inspiratoria, nonché mobilità laterale e verticale delle costole sono significativamente ridotti rispetto alle donne sane della stessa età. Allo stesso tempo, è stata notata una correlazione negativa tra l'angolo di cifosi ei parametri studiati della funzione respiratoria (RF). Va sottolineato che se nelle persone con normale funzionalità polmonare le variazioni rilevate nei volumi polmonari non sono significative, allora nei pazienti con BPCO anche un minimo deterioramento della funzionalità respiratoria può aggravare disturbi funzionali, peggiorando la qualità della vita dei pazienti. Inoltre, ci sono prove che le fratture vertebrali aumentino il rischio di morte nei pazienti con BPCO. Il significato clinico delle fratture vertebrali in questi pazienti era un aumento del rischio di esacerbazioni della BPCO, lo sviluppo di polmonite in essi, che spesso ha avuto un esito fatale. La conseguenza più grave dell'OP sono le fratture del collo del femore, il cui rischio aumenta al diminuire della BMD e in presenza di malattie croniche concomitanti. L'insorgenza di fratture del collo del femore porta all'ipomobilità, che esacerba i disturbi funzionali nei pazienti con BPCO, rende i pazienti più dipendenti dagli operatori sanitari e aumenta la mortalità dei pazienti, soprattutto anziani e senili. Questi dati indicano che l'OP con successive fratture della colonna vertebrale e di altre ossa è un problema serio nei pazienti anziani con BPCO e richiede una diagnosi precoce per correggere tempestivamente e prevenire la progressione di una diminuzione della BMD. Sulla fig. 3 mostra le principali conseguenze e il significato clinico dell'OP nei pazienti con BPCO. Attualmente, il gold standard per la diagnosi di OP o osteopenia è l'assorbimetria a raggi X a doppia energia. Tuttavia, a causa del suo costo elevato e della disponibilità relativamente bassa, il rilevamento dell'OP e la nomina di un trattamento appropriato in molti pazienti, compresi quelli con BPCO, sono tardivi. I tentativi di utilizzare metodi di densitometria ultrasonica del calcagno ai fini della diagnosi precoce di OP in pazienti con BPCO, anche con l'uso aggiuntivo di un questionario speciale, non si sono concretizzati. Questo metodo si è rivelato meno sensibile del DXA nella diagnosi di OP e osteopenia in pazienti con varie malattie polmonari. Gli autori sottolineano che la valutazione ecografica non può essere utilizzata come strumento di screening per rilevare una bassa BMD. Il metabolismo osseo viene valutato utilizzando alcuni marcatori - telopeptide C sierico e N-telopeptide, attività della fosfatasi alcalina specifica per l'osso. Dal punto di vista della moderna comprensione dei meccanismi delle fratture ossee nell'OP, sono stati recentemente discussi il concetto di qualità ossea ei criteri per valutare l'efficacia dei farmaci anti-osteoporosi. Dal momento che attualmente non vi sono prove di un parallelo tra un aumento della BMD e una diminuzione dell'incidenza di fratture, ci sono prove che alcuni farmaci riducono il rischio di fratture più a causa di un effetto sulla qualità dell'osso che sulla BMD. La qualità dell'osso viene valutata mediante ecografia, risonanza magnetica, tomografia computerizzata periferica e biopsia ossea.

Trattamento e prevenzione dell'OP nei pazienti con BPCO

Il controllo della patologia extrapolmonare nei pazienti con BPCO è una componente essenziale della gestione di questa categoria di pazienti. Per quanto riguarda l'OP, questa posizione del medico curante è di particolare importanza dato il rischio di fratture della colonna vertebrale e del collo del femore, che peggiorano notevolmente non solo la funzionalità polmonare, ma anche la qualità della vita di questi pazienti. La gestione dei pazienti con BPCO in combinazione con OP comprende:
- controllo della BPCO in fase di riacutizzazioni e remissioni (broncodilatatori, mucolitici, antibiotici, glucocorticoidi, vaccini, riabilitazione, chinesiterapia, programmi educativi, ecc.);
— controllo della patologia concomitante;
- attività fisica;
- la lotta all'insufficienza alimentare;
- prescrizione di farmaci anti-osteoporosi.

Gli studi sull'uso di farmaci anti-osteoporosi nei pazienti con BPCO riguardano principalmente i pazienti che assumono glucocorticoidi, che sono un comprovato fattore di rischio per OP.

Preparati di vitamina D e calcio
I dati ottenuti sulla presenza di carenza di vitamina D in pazienti con BPCO sono la base per la prescrizione di vitamina D a questi pazienti. Di particolare importanza sono i metaboliti attivi della vitamina D (alfacalcidolo e calcitriolo), che normalizzano l'assorbimento e l'equilibrio del calcio, riducono il PTH secrezione insieme alla stimolazione della formazione ossea. Nei pazienti che ricevono GC sistemici, è consigliabile prescrivere integratori di calcio (1000-1500 mg di calcio elementare al giorno), tenendo conto della diminuzione dell'assorbimento intestinale del calcio e dell'aumento della sua escrezione nelle urine. Una serie di studi randomizzati ha mostrato l'efficacia dell'uso combinato di vitamina D e preparati di calcio per la prevenzione dell'OP nei pazienti che assumevano GC sistemici per lungo tempo. Allo stesso tempo, si raccomanda di controllare il livello di calcio nel sangue e nelle urine.

Terapia ormonale sostitutiva
La carenza di testosterone negli uomini con BPCO, aggravata durante il trattamento con GC sistemici, è uno dei fattori nello sviluppo dell'OP in questa categoria di pazienti. Tenendo conto della diminuzione della massa muscolare nei pazienti con BPCO e dell'effetto catabolico del GC, la somministrazione di testosterone può anche avere indicazioni aggiuntive per aumentare la massa muscolare e ridurre il tessuto adiposo. La nomina della terapia ormonale sostitutiva (TOS) per un anno alle donne in postmenopausa che hanno ricevuto GC sistemici per la BPCO ha contribuito ad un aumento della BMD delle vertebre lombari del 4,1%, mentre nel gruppo di pazienti che non hanno ricevuto la TOS si è verificato un ulteriore diminuzione della BMD del 3,4%.

calcitonina
I dati sull'effetto della calcitonina sull'incidenza delle fratture nei pazienti con BPCO trattati con GC non sono attualmente disponibili. Un'importante proprietà della calcitonina è il suo effetto analgesico pronunciato e persistente, che conferisce al farmaco ulteriori benefici nei pazienti con OP con dolore. L'eliminazione del dolore nelle fratture osteoporotiche nei pazienti con BPCO consente di evitare complicazioni causate dal dolore (immobilizzazione prolungata, ipoventilazione, espettorazione ridotta), prescrizione aggiuntiva di farmaci analgesici, inclusi i FANS, a cui alcuni pazienti possono essere ipersensibili.

Linee guida cliniche per la gestione dei pazienti con BPCO con OP o fattori di rischio per OP:
— controllo della BPCO, insufficienza respiratoria, programmi riabilitativi;
— incoraggiamento dell'attività fisica dei pazienti;
- correzione dell'insufficienza alimentare;
- valutazione della BMD in pazienti con BPCO con fattori di rischio aggiuntivi (basso peso corporeo, grave insufficienza respiratoria, storia di fratture, ecc.);
- valutazione della BMD prima della prescrizione di un GC;
- valutazione della BMD in pazienti con BPCO che ricevono GC sistemici (ogni 6-12 mesi) e inalatori (12-24 mesi);
- prescrizione di preparati di vitamina D (400-800 UI/die) e calcio (1000-1500 mg/die) a pazienti con BPCO con fattori di rischio per OP;
- terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa e negli uomini con ipogonadismo;
- prescrivere calcitonina o bifosfonati a pazienti con BPCO con OP verificata o fattori di rischio in caso di terapia ormonale sostitutiva inefficace;
— valutazione dinamica della BMD sullo sfondo della terapia antiosteoporosi.

Bibliografia

1. Iniziativa globale per la malattia polmonare ostruttiva cronica - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. e Mottur-Pilson C., per il gruppo di esperti congiunto sulla malattia polmonare ostruttiva cronica dell'American College of Chest Physicians e dell'American College of Physicians - American Society of Internal Medicine. Base di prove per la gestione delle esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva // Ann. Stagista. Med. - 2001. - Vol. 134. - P. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporosi. - M.: Medicina, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya LI L'osteoporosi è un vero problema in medicina // L'osteoporosi e l'osteopatia. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporosi: clinica, diagnosi, prevenzione, trattamento // Zhurn. pratico medico. - 1996. - N. 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Strategia per il trattamento dell'osteoporosi // Primo simposio russo sull'osteoporosi. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas PD Meccanismi di perdita ossea nell'osteoporosi // Abstract di conferenze e relazioni del I Simposio Russo sull'osteoporosi. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Osteoporosi secondaria: patogenesi e significato clinico in malattie infiammatorie articolazioni // Osteoporosi e osteopatia. - 1998. - N. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Indagine sull'osteoporosi // Clin. Endocr. - 1996. - Vol. 44(4). - P. 361-374.
10. Leparsky EA, Skripnikova IA Diagnosi e trattamento dell'osteoporosi (stato dell'arte attuale). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Rischio di osteoporosi negli uomini con bronchite cronica // Osteoporos Int. - 1992. - Vol. 2. - P. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Diminuzione della massa ossea negli uomini con malattie polmonari croniche. Contributo del trattamento con glucocrticoud, indice di massa corporea e funzione gonadica // Torace. - 1999. - Vol. 116. - P. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Correlazioni dell'osteoporosi nella broncopneumopatia cronica ostruttiva // Respir. Med. - 2000. - Vol. 94. - P. 1079-1084.
14. McEvoy CO, Ensrud K.E., Bender E. et al. Associazione tra uso di corticosteroidi e fratture vertebrali negli uomini anziani con broncopneumopatia cronica ostruttiva // Am. J. Respiro. Critico. Cura Med. - 1998. - Vol. 157. - P. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J. L., Gomez F. et al. La densità minerale ossea è correlata all'enfisema e alla funzione polmonare nella broncopneumopatia cronica ostruttiva // J. Bone Miner. ris. - 1999. - Vol. 14 (supp.). — SU 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Linee guida cliniche. Parte I. / Motivazione della gestione dei pazienti con esacerbazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva. // Giornale internazionale di pratica medica.
17. Chuchalin AG Broncopneumopatia cronica ostruttiva e malattie concomitanti // Salute dell'Ucraina. - 2008. - N. 15-16. - S. 37-39.

Osteoporosi nei pazienti con BPCO: comorbidità o manifestazione sistemica?

LI Dvoretsky, EM Chistyakova MMA loro. IM Sechenov

I dati epidemiologici mostrano una chiara tendenza all'aumento dell'incidenza della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e dell'osteoporosi (OP) con l'invecchiamento. Pertanto, sembrerebbe che si possa parlare di una naturale "comorbilità legata all'età" di BPCO e OP. Tuttavia, gli studi disponibili su questo argomento suggeriscono che lo sviluppo dell'osteoporosi nei pazienti con BPCO può essere una delle manifestazioni sistemiche della malattia polmonare. Secondo la definizione GOLD (nell'ultima edizione), la BPCO è una malattia infiammatoria cronica dell'apparato respiratorio mediata dall'ambiente con una lesione predominante delle vie respiratorie distali e del parenchima polmonare con sviluppo di enfisema, manifestata da ostruzione bronchiale parzialmente reversibile, progressiva insufficienza respiratoria e manifestazioni sistemiche.

Una di queste manifestazioni, insieme alla perdita di massa muscolare, all'ipertensione arteriosa (pneumogena), all'anemia e alla depressione, è l'OP. Quest'ultimo è caratterizzato da una diminuzione della massa ossea, una violazione della microarchitettura ossea e un aumento del rischio di fratture, che determina il significato medico e sociale di questa patologia. Esistono osteoporosi primaria (postmenopausale e senile) e secondaria (sullo sfondo di varie malattie e trattamento con determinati farmaci). Tra le OP secondarie, varie malattie polmonari, inclusa la BPCO, appaiono come una delle sue cause. Tuttavia, per una vasta gamma di professionisti, la realtà dell'AP nei pazienti con BPCO, il suo significato clinico, i possibili meccanismi di formazione e le tattiche di gestione dei pazienti con tale combinazione rimangono poco noti.

Già nei primi studi dedicati allo studio della possibile associazione di OP con malattie polmonari croniche, in particolare bronchite cronica e BPCO, è stata stabilita una densità minerale ossea (BMD) inferiore rispetto al gruppo di controllo di pari età. La frequenza dell'osteopenia e dell'OP nei pazienti con BPCO ha raggiunto il 60% e, con il progredire della patologia polmonare, l'OP è stata rilevata più spesso. L'incidenza di AP è stata particolarmente elevata nei pazienti con varie malattie polmonari croniche allo stadio terminale, inclusa la BPCO, che sono candidati al trapianto di polmone.

Fattori di rischio per lo sviluppo di OP in pazienti con BPCO

Tra i principali fattori di rischio per lo sviluppo di AP nella BPCO, possono essere discussi il fumo, il basso peso corporeo, la carenza di vitamina D, l'ipogonadismo, l'ipomobilità, gli effetti sistemici e la terapia con glucocorticoidi.

Il fumo è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di OP nelle donne e negli uomini. La BMD nei fumatori (più di 20 confezioni) è inferiore del 12% rispetto ai non fumatori e il rischio di fratture della colonna vertebrale e dell'anca nei fumatori supera quello dei non fumatori. Il fumo in combinazione con un consumo eccessivo di alcol aumenta il rischio di sviluppare OP e fratture ossee. Nei fumatori e nei tossicodipendenti, il rischio relativo di fratture vertebrali nella fascia di età 60-69 anni è 3 e tra le persone con più di 70 anni raggiunge 20,2. È stata trovata una correlazione positiva tra il marker di formazione ossea osteocalcina, BMD e l'indice patch-tunnel. Pertanto, il fumo è un fattore di rischio comune per lo sviluppo di BPCO e OP. Tuttavia, poiché quasi tutti i pazienti con BPCO sono fumatori, è difficile determinare il vero contributo del fumo e della stessa patologia broncopolmonare allo sviluppo dell'OP in questa categoria di pazienti.

Carenza di vitamina D. È stata segnalata una significativa diminuzione dei livelli di 25-idrossivitamina D in pazienti maschi con BPCO che non ricevevano terapia con glucocorticoidi rispetto ai controlli di pari età. È stata trovata una correlazione tra il livello della forma inattiva di vitamina D e l'esposizione alla luce solare. Inoltre, una significativa diminuzione del livello di 25-idrossivitamina D è stata riscontrata nel 35% dei pazienti con BPCO allo stadio terminale prima del trapianto di polmone. Molti pazienti con BPCO, a causa di grave insufficienza respiratoria, sono limitati nei loro movimenti attivi e praticamente non escono di casa, e quindi sono privati ​​della luce solare. Questa situazione è esacerbata nei pazienti anziani con BPCO, che sono anche gravati da varie malattie (artrosi, precedenti ictus, parkinsonismo, insufficienza cardiaca, ecc.) che causano ipomobilità. In tali pazienti, un'esposizione insufficiente alla luce solare diventa essenziale per lo sviluppo della carenza di vitamina D. / l (norma 25-137 nmol / l). Allo stesso tempo, è stata trovata una relazione inversa tra il livello di 25 GO e PTH, che può essere un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di OP.

Perdita di peso. È noto che la BMD è direttamente correlata all'indice di massa corporea (BMI). La BMD è più bassa con un BMI più basso sia nelle donne che negli uomini, il che, da un lato, può essere spiegato da una diminuzione del carico sulle ossa e, dall'altro, da un livello più alto di estrogeni nelle persone in sovrappeso a causa ad una maggiore trasformazione del testosterone in estrogeni nel tessuto adiposo. Spesso, con il progredire della BPCO, si osserva una perdita di peso, soprattutto tra i pazienti con il cosiddetto tipo enfisematoso di BPCO. Un tempo fu introdotto anche un termine come "cachessia polmonare". La perdita di peso corporeo si dice nei casi in cui il BMI, che caratterizza il rapporto tra peso corporeo e superficie corporea, è inferiore a 20 kg/m 2 . Ci sono molte ipotesi sui meccanismi alla base della perdita di peso nella BPCO, tra cui l'assunzione insufficiente di cibo, l'aumento del dispendio energetico, l'infiammazione sistemica, l'ipossia tissutale, la terapia farmacologica. I valori di BMD più bassi sono stati osservati nei pazienti con BPCO con un BMI al di sotto della norma media ed è stata trovata una correlazione positiva tra BMD e BMI. Secondo altri dati, il BMI si è rivelato essere un predittore di OP nei pazienti con BPCO. I pazienti con BPCO con OP presentavano BMI e tessuto adiposo più bassi, nonché tassi più bassi di volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV 1) e capacità polmonare (VC) rispetto ai pazienti a cui era stata diagnosticata una diagnosi di osteopenia.

Nel nostro studio è stato possibile identificare un alto grado di correlazione tra gli indicatori di BMI e BMD delle vertebre lombari. Il coefficiente di correlazione era 0,479 (p=0,001) per un 1, 0,483 (p=0) per un 2, 0,479 (p=0) per un 3, 0,425 (p=0,004) per un 4, 0,547 (p=0) per il collo femorale destro e 0,663 (p=0) per il sinistro (Fig. 1).

La correlazione che abbiamo trovato tra BMD (T-score e BMD) e BMI può essere importante in termini di sviluppo di tali manifestazioni sistemiche della BPCO come OP e perdita di peso.

Ipogonadismo. Varie malattie croniche, la terapia farmacologica, in particolare il trattamento con glucocorticoidi, portano ad una diminuzione del livello degli ormoni sessuali. Pertanto, l'uso di alte dosi di glucocorticoidi nei giovani uomini per varie malattie provoca una diminuzione dei livelli di testosterone del 47%. Nei pazienti con malattie polmonari croniche, tra i quali il gruppo principale era costituito da pazienti con BPCO con bassa BMD, è stata rilevata una diminuzione del livello sierico di 17p-estradiolo, che ha fornito agli autori le basi per identificare i pazienti con BPCO con un basso contenuto di 17p-estradiolo in un gruppo di rischio speciale per lo sviluppo di osteoporosi.

Ipomobilità e diminuzione della forza muscolare. È noto che per preservare la massa ossea è necessaria l'attività fisica, la cui diminuzione (patologia neurologica, osteoarticolare e di altro tipo) contribuisce a una diminuzione della BMD. Molti pazienti con BPCO con grave insufficienza respiratoria, spesso ricoverati in ospedale, conducono uno stile di vita inattivo. Hanno una ridotta tolleranza all'esercizio, principalmente a causa dell'insufficienza respiratoria. La mancanza di respiro nei pazienti con BPCO è il principale fattore che altera la qualità della vita e limita l'attività dei pazienti