Emorragia espulsiva: fattori di rischio ed esiti nella chirurgia della cataratta e del glaucoma. Interventi antiglaucoma con vari tipi di drenaggi Metodi tradizionali di intervento chirurgico per il glaucoma

3-05-2014, 15:51

Descrizione

Indicazioni. L'indicazione per l'uso di vari drenaggi antiglaucoma per migliorare il deflusso del liquido intraoculare può essere il glaucoma secondario e refrattario che non è suscettibile di trattamento. metodi tradizionali, nonché i cosiddetti "casi difficili", come il glaucoma secondario in uveite e rubeosi, il glaucoma secondario diabetico, il glaucoma congenito.

L'operazione di base in questo caso è la ciclodialisi più vengono impiantati vari drenaggi.

I drenaggi antiglaucoma possono essere:

Dai tessuti auto.

Lembi autosclerali per allargare l'angolo della camera anteriore e lo spazio ciliare.

Svantaggio: i drenaggi degli autotessuti subiscono rapidamente organizzazione, cicatrizzazione e, in futuro, i percorsi di deflusso formati dall'operazione vengono gradualmente bloccati.

Drenaggio espianto - sintetico, realizzato con materiali polimerici: il più comune e utilizzato è il drenaggio in silicone.

Secondo la maggior parte dei ricercatori, il motivo principale della ricorrenza di un aumento della pressione intraoculare quando si utilizzano drenaggi in silicone è la formazione di una capsula di tessuto connettivo attorno all'estremità esterna del drenaggio.

Complicazioni:

• ipotensione postoperatoria prolungata;
• camera anteriore poco profonda;
• edema maculare;
• uveite;
• edema corneale;
• rigetto dell'impianto;
• formazione di tessuto connettivo attorno alla capsula, blocco del tubo.

Espianto attualmente ampiamente utilizzato - valvola Ahmed (Ahmed); il suo meccanismo d'azione consiste (secondo l'autore) in una valvola autoregolante unidirezionale incorporata per la regolazione della pressione.

Vantaggio: nessuna marcata ipotensione.

Allodrenaggio

Il più comune è l'uso come drenaggio, prodotto MNTK Microchirurgia oculare di collagene e idrogel, nonché biomateriale allogenico spugnoso creato utilizzando la tecnologia di trapianto Alloplant (prodotto nel laboratorio di trapianto di tessuti FGU Centro tutto russo per l'occhio e chirurgia plastica Roszdrav).

L'allodrenaggio spugnoso impiantato nella camera anteriore, grazie alla sua struttura porosa, consente una riduzione dosata della pressione intraoculare migliorando il deflusso del fluido intraoculare dalla camera anteriore nello spazio soprauveale o intrascleralmente.

I drenaggi da coma antiglaucoma proposti da Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed e Sbocket sono comunemente usati nei pazienti in cui è probabile che la trabeculectomia con terapia antimetabolica fallisca.

Si tratta di pazienti con precedenti interventi fistolizzanti mediante citostatici, con eccessiva cicatrizzazione della congiuntiva a causa di un precedente intervento, grave patologia congiuntivale, neovascolarizzazione attiva, afachia, nonché nei casi di difficoltà tecniche nell'esecuzione degli interventi fistolizzanti.

Un certo numero di altri drenaggi progettati per sostituire gli interventi fistolizzanti convenzionali per il glaucoma primario ad angolo aperto sono in vari stadi di sviluppo.

Chirurgia antiglaucoma combinata con stimolazione chirurgica neuroprotettiva

La normalizzazione della pressione intraoculare non sempre garantisce la stabilizzazione del processo di glaucoma e spesso le funzioni visive in questi pazienti continuano a cadere sullo sfondo di un'operazione antiglaucoma eseguita con successo e di un'efficace riduzione della pressione intraoculare del farmaco.

Nel moderno concetto di patogenesi del glaucoma primario, lo sviluppo della neuropatia ottica glaucomatosa ( GON) è uno dei principali fattori nel processo del glaucoma. Sulla base di ciò, è rilevante l'uso di vari metodi di neuroprotezione nei pazienti con pressione sanguigna normalizzata.

Questa sezione discute i metodi di trattamento chirurgico, che possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

1. operazioni vasoricostruttive, metodi di ridistribuzione del flusso sanguigno nel sistema di afflusso di sangue dell'occhio aumentando il flusso sanguigno dell'arteria oftalmica - nella pratica clinica veniva utilizzata più spesso la legatura dei rami dell'arteria temporale;
2. operazioni extrasclerali - introduzione nello spazio sub-tenonico per stimolare i processi metabolici nella regione posteriore bulbo oculare vari allo-tessuti: sclera, dura madre, amnios, allo-cartilagine, ecc.; La forma in polvere del biomateriale "Alloplant" utilizzata più frequentemente e con successo, che viene somministrata utilizzando un ago-cannula smussato sotto forma di gel appositamente curvato a forma di bulbo oculare (polvere + soluzione fisiologica + 0,5 ml di desametasone) retrobulbare, nello spazio sub-tenonico; Il vantaggio del biomateriale Alloplant è la possibilità di eseguire questa operazione ripetutamente ogni 6-12 mesi, impedendo così la progressione GON, stabilizzare le funzioni visive;
3. operazioni di decompressione - volte a ridurre la stasi venosa nei vasi della retina e nervo ottico sezionando l'anello sclerale, ciò migliora le condizioni per il funzionamento delle fibre del nervo ottico, riduce l'inflessione del fascio vascolare oltre il bordo dell'anello sclerale nello scavo glaucomatoso formato; l'operazione consente di stabilizzare le funzioni visive;
4. interventi di rivascolarizzazione - volti a migliorare l'afflusso di sangue alla coroide mediante l'impianto di vari tessuti (fibre) nello spazio sovracoroidale muscoli degli occhi, Guaina tenone, lembo vascolare-episclerale, ecc.), un metodo abbastanza comune e utilizzato in molte cliniche è il metodo di rivascolarizzazione della coroide e del nervo ottico mediante l'impianto di un allotrapianto elaborato con la tecnologia Alloplant nello spazio sopracoroidale, il processo di sostituzione di che è accompagnato da vari effetti biologici che contribuiscono al miglioramento dell'afflusso di sangue e del metabolismo a livello vascolare, gusci a rete e nervo ottico
5. operazione di impianto sottotenonico di un sistema di infusione di collagene ( SIKI), sclerectomia trofica che combinano i vantaggi di operazioni extrasclerali, rivascolarizzanti e somministrazione mirata di neuroprotettivi medicinali alla retina e al nervo ottico.
6. Secondo la maggior parte dei ricercatori, il più efficace è il trattamento neuroprotettivo chirurgico nei pazienti con atrofia glaucomatosa del nervo ottico con oftalmotono normalizzato o è possibile un intervento combinato: chirurgia antiglaucomatosa in combinazione con uno dei suddetti metodi di neuroprotezione chirurgica del nervo ottico.

Metodi per prevenire le cicatrici del tampone filtrante

Antimetaboliti (5-fluorouracia, mitomicina C).

Scopo: prevenzione delle cicatrici postoperatorie della congiuntiva e della sclera; raggiungere l'obiettivo basso IOP.

5-fluorouracile:

Dosaggio:5 mg. Disponibile in concentrazione 25 e 50 mg/ml. L'allevamento più comunemente usato 50 mg/ml. Usato durante e dopo l'intervento chirurgico.

Applicazione intraoperatoria:

Applicare la soluzione non diluita 25 o 50 mg/ml su un pezzo di carta da filtro o spugna. Il tempo di esposizione è di solito 5 minuti (meno tempo riduce l'efficacia di 5-FU). Risciacquo successivo 20 ml BSS o soluzione fisiologica.

Uso postoperatorio del 5-fluorouracile

Una relativa controindicazione all'uso è la presenza di epiteliopatia.

Dietro a 1 viene somministrata l'iniezione 0,1 ml di soluzione 50 mg/ml (senza diluizione) con un ago sottile (misuratore ad ago 30 , sul siringa da insulina). La soluzione viene iniettata nell'area adiacente al tampone filtrante, ma non nel tampone stesso (pH 9).

È possibile effettuare una serie di iniezioni, poiché, secondo alcuni rapporti, l'attuazione di meno 3 procedure ha solo un minimo effetto anti-cicatrici.

Mitomicina C

Dosaggio:0,1-0,5 mg/ml. Disponibile in varie diluizioni; va usato diluito alla concentrazione prescritta. Applicare intra e postoperatorio.

Applicazione intraoperatoria:

Concentrazione:0,1-0,5 mg/ml. Applicazioni durante l'intervento chirurgico su un pezzo di carta da filtro o spugna per 1 -5 minuti.

Evitare il contatto con il bordo dell'incisione congiuntivale.

Risciacquare dopo l'applicazione 20 ml di BSS o soluzione fisiologica.

Applicazione postoperatoria:

Concentrazione:0,02 mg/ml. Dietro a 1 viene somministrata l'iniezione 0,002 mg ago sottile (calibro ago 30 , su una siringa da insulina).

• La soluzione viene iniettata nell'area adiacente al tampone filtrante, ma non nel tampone stesso.
• È possibile effettuare una serie di iniezioni, poiché, secondo alcuni rapporti, l'attuazione di meno 3 procedure ha solo un minimo effetto anti-cicatrici.

Generalei principiapplicazioniantimetaboliti

L'uso di farmaci citotossici aumenta i requisiti di precisione durante l'esecuzione di un intervento. La mancanza di un controllo sufficiente sul livello di deflusso del liquido intraoculare può provocare un'ipotensione persistente. I metodi per limitare il deflusso includono la formazione di un'apertura sclerale più piccola, un lembo sclerale di grandi dimensioni e l'uso di suture sclerali riassorbibili o suture con la capacità di modificarne la tensione.

Non permettere al farmaco citotossico di entrare nell'occhio.

Conforme a pH 5-FU 9.0 . una goccia ( 0,05 ml) mm può causare danni irreversibili all'endotelio.

Le avvertenze relative all'uso di farmaci citotossici e allo smaltimento dei rifiuti contaminati devono essere lette e osservate attentamente.

Complicazioni:

epiteliopatia corneale (5-FU);

• filtrazione esterna attraverso l'incisione congiuntivale o la parete del cuscino filtrante;
• ipotensione;
• processo infiammatorio nel cuscino filtrante;
• endoftalmite.

Trattamento chirurgico dei bambini con glaucoma congenitoè al centro del trattamento di tali pazienti. Ci sono due aree target degli interventi chirurgici per il glaucoma congenito. La prima prevede il ripristino del deflusso dell'umor acqueo, sia rimuovendo un ostacolo nel suo percorso naturale, sia formando un nuovo percorso per il deflusso dell'umidità (fistola) per “bypassare” i percorsi naturali di drenaggio.

Altra direzione trattamento chirurgico i bambini con glaucoma congenito sono rappresentati da interventi volti a ridurre la produzione di umore acqueo da parte del corpo ciliare. Considerando le modalità di trattamento chirurgico dei bambini con glaucoma congenito, inizieremo con interventi volti a ripristinare il deflusso dell'umore acqueo.

Metodi chirurgici per ripristinare il deflusso dell'umor acqueo dovrebbe essere diviso in due gruppi:

• interventi volti alla rimozione di ostacoli organici (principalmente tessuto mesodermico) sulla via dell'umor acqueo alle trabecole;
• interventi di tipo fistolizzante, che comportano la formazione di un nuovo canale dalla camera anteriore dell'occhio verso l'esterno nello spazio intrasclerale.

La più comune tra le operazioni del primo gruppo da molti anni è stata goniotomia. Implica il taglio con un coltello - goniotomo mesodermico tessuto che copre la trabecola, che consente l'accesso umore acqueo alle vie di drenaggio.

L'operazione viene eseguita utilizzando goniolen, consentendo di controllare i movimenti del goniotomo nell'occhio. Solitamente, il goniotomo viene iniettato al limbus esterno (preferibilmente da sotto la congiuntiva), viene inserito nella camera anteriore e avanzato all'angolo iridocorneale del lato nasale.

Per evitare danni all'iride e al cristallino, al posto del goniotomo, può essere utilizzato un ago per iniezione e, durante l'intervento, viene iniettato del viscoelastico nella camera anteriore. Viene eseguita la dissezione del tessuto mesodermico 1/3 circonferenza dell'angolo iridocorneale.

Indubbiamente, goniotomia efficace solo quando sono presenti vie di drenaggio inalterate sotto il tessuto mesodermico. Se un bambino ha una disgenesia concomitante dell'angolo iridocorneale, l'effetto di questa operazione diminuisce naturalmente. Per questo motivo sono state proposte diverse modifiche. goniotomia.

In particolare, goniopuntura prevede una puntura del limbus (o al posto della goniotomia, o al suo completamento: la cosiddetta goniotomia con goniopuntura) dalla camera anteriore con la stessa goniotomo, che viene rimosso dal lato opposto sotto la congiuntiva.

In generale, efficienza goniotomia e goniopuntura fluttua all'interno 60-85% e dipende dalle caratteristiche patogenetiche del glaucoma in ogni singolo paziente.

Tra gli interventi chirurgici fistolizzanti appositamente proposti per il trattamento di bambini affetti da glaucoma congenito, vanno segnalate le modifiche degli interventi chirurgici. goniopuntura e goniotomia, tuttavia eseguita da ab externo. Questi includono operazioni di diatermogoniopuntura e microdiatermogoniopuntura, nonché operazioni di trabeculotomia. ab esterno.

diatermogoniopuntura consiste nella formazione di una fistola attraverso la zona limbare dall'angolo della camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale. In questo caso, la fistola viene creata da sotto la congiuntiva dal lato della sclera utilizzando un ampio elettrodo a spatola. L'operazione è completata con un'iridectomia basale nell'area di intervento.

Al fine di ridurre il trauma tissutale e ridurre la differenza di oftalmotono durante l'operazione, EG Sidorov e MG Mirzayants (1983) hanno modificato l'operazione considerata formando diatermogoniopunture a più punti ed eliminando le manipolazioni con l'iride. Gli autori hanno chiamato questa operazione microdiatermogoniopuntura. Secondo i risultati delle loro osservazioni a lungo termine, l'effetto dell'intervento è stato 44.4%.

Trabeculotomia ab externo prevede la creazione di una comunicazione diretta tra la camera anteriore e il seno venoso della sclera. In questo caso, l'accesso chirurgico al seno viene effettuato dall'esterno.

L'operazione viene iniziata come con la sinustrabeculectomia. Dopo la localizzazione del seno venoso della sclera, il seno viene aperto da sotto il lembo sclerale con una lama. La sua parete esterna (sclerale) dappertutto 2-3 mm vengono asportati con le microforbici e nel lume del seno in una direzione 7-10 mm entrano nella parte di lavoro del trabeculotomo.

Quindi viene rivolto verso la camera anteriore, strappando la trabecola, e allo stesso tempo viene rimosso dal seno con un trabeculot: "quando esci, distruggilo". Una manipolazione simile viene eseguita sull'altro lato del seno venoso della sclera.

Secondo vari autori, dopo una singola trabeculotomia, la normalizzazione persistente dell'oftalmotono si verifica in circa un bambino su due con glaucoma congenito. L'efficacia dell'operazione è inversamente proporzionale al grado di goniodisgenesi, nonché alla frequenza dei precedenti interventi chirurgici.

Nella clinica di oftalmologia dell'Accademia medica pediatrica statale di San Pietroburgo nel trattamento dei bambini con glaucoma congenito, l'operazione combinata di sinustrabeculectomia con iridencleisi valvolare basale si è dimostrata valida. L'operazione prevede una combinazione di interventi ben noti: sinustrabeculoctomia, iridencleisi valvolare basale, sclerectomia profonda e trapanazione posteriore della sclera sotto il suo lembo esterno nell'area di intervento.

La fase della sinustrabeculectomia mira a formare una fistola dalla camera anteriore dell'occhio nello spazio intrasclerale (il cui volume viene ampliato dalla sclerectomia profonda). L'iridenclisi della valvola basale impedisce che la fistola venga bloccata dall'iride, migliora il deflusso dell'umidità dalla camera posteriore e infine forma il drenaggio naturale della fistola dalla zona della radice dell'iride. La trapanazione posteriore della sclera è intesa per la prevenzione del distacco ciliocoroidale nel periodo postoperatorio.

La tecnica di intervento è la seguente. Dopo l'incisione e la separazione della congiuntiva nella parte superiore del bulbo oculare, viene ritagliato un lembo di sclera quadrangolare con la base al limbus su 1/2 il suo spessore 5x5 mm. La separazione del lembo è continuata per 0.5 mm negli strati trasparenti della cornea. Inoltre, sotto il lembo della sclera, è ritagliato un lembo triangolare con la base al limbus, dello spessore di 1/2 la profondità rimanente della sclera e asportata.

Nella proiezione del seno venoso della sclera viene asportata una striscia di sclera "profonda" con un seno e una trabecola 0.3 mm e lunghezza 2-3 mm. L'iride viene afferrata con una pinzetta e la sua valvola a tutto spessore viene tagliata con la base al limbus con le forbici. La parte superiore della valvola viene fatta uscire attraverso il foro formato nelle vie di drenaggio.

Dopo il recupero forma corretta pupilla (ottenuta da incisioni lassative alla base della valvola dell'iride), si forma un foro passante con una lama 3x2x2 mm nella sclera assottigliata nella parte superiore del lembo triangolare asportato. Il lembo sclerale superficiale viene suturato nella sua posizione originale con due suture interrotte, la congiuntiva viene suturata.

L'efficienza dell'operazione considerata è 62.8% e consiste nella stabilizzazione dell'oftalmotono entro limiti normali, nonché nell'arresto del processo di glaucoma.

Ad oggi, al medico è stata offerta una scelta abbastanza ampia di metodi per il ripristino chirurgico del deflusso di umore acqueo nel glaucoma congenito. I più comuni sono già stati discussi sopra. Allo stesso tempo, anche alcune altre tecnologie di interventi chirurgici meritano attenzione.

In particolare, l'operazione di goniodialisi con trabeculotomia ab externo si è rivelata efficace in 2/3 casi di glaucoma congenito.

Anche l'operazione di drenaggio interno della camera anteriore dell'occhio è molto efficace. Viene effettuato formando un ampio passaggio nello spazio soprachoroidale con simultanea invaginazione del corpo ciliare con un microespianto.

Grandi prospettive per il ripristino chirurgico del deflusso dell'umor acqueo nel glaucoma congenito sono associate all'introduzione di pratica clinica Drenaggio con valvola "bambini" tipo Ahmed. L'impianto di tale drenaggio consente di mantenere a lungo l'oftalmotonus all'interno dell'intervallo normale, senza le sue brusche fluttuazioni nel primo periodo postoperatorio.

Va notato che tra i metodi chirurgici per ripristinare il deflusso dell'umore acqueo nei bambini con glaucoma congenito, vengono utilizzati anche metodi laser, in particolare la trabeculopuntura laser. Viene eseguito con un laser Nd:YAG utilizzando un goniolen. Molteplici applicazioni laser sull'area delle trabecole aprono l'accesso dell'umore acqueo al seno venoso della sclera.

Quanto sopra e molti altri metodi di trattamento chirurgico mirano a ripristinare il deflusso ostruito dell'umore acqueo nei bambini con glaucoma congenito.

In generale, queste operazioni hanno non solo una convincente giustificazione fisiopatologica, ma anche una sufficiente efficacia. Tuttavia, in alcuni casi, il loro effetto è insufficiente. alternativa metodi chirurgici il ripristino del deflusso dell'umor acqueo sono operazioni volte a ridurne la secrezione.

Metodi chirurgici per ridurre la secrezione di umore acqueo.

La direzione della chirurgia considerata per il glaucoma congenito si basa sull'impatto (spesso temperatura), sia direttamente sui processi ciliari, sia sulle lunghe arterie ciliari posteriori che li alimentano.

Tra le operazioni del primo gruppo, due sono le più utilizzate: la ciclofotocoagulazione laser e la ciclocriopessi in varie modifiche.

Ciclofotocoagulazione laser eseguita sia con un laser Nd:YAG che con un laser a diodi.

L'operazione viene eseguita per via transsclerale, attraverso la congiuntiva. Spesa totale 15-20 applicazioni in 1.5 mm dal limbus mediante una sonda laser, che viene posta perpendicolarmente alla sclera con la sua leggera compressione. La potenza e l'esposizione per un laser a diodi sono 0.5-1.0 W e 0.5-2.0 s., e per Nd: laser YAG - 4.0-6.0 W e 1.0-5.0 rispettivamente con.

Ciclocripessia eseguito anche per via transsclerale. Tuttavia, a differenza della ciclofotocoagulazione laser, l'esposizione a freddo ai processi ciliari può essere effettuata sia attraverso la congiuntiva che attraverso la sclera aperta o assottigliata. Esistono anche metodi di ciclocriopessi a contatto (cosiddetti aperti), quando una sonda raffreddata viene applicata direttamente a un corpo ciliare aperto.

Nel trattamento dei bambini con glaucoma congenito, il metodo più comunemente utilizzato è stato il metodo transclerale della criopessi del corpo ciliare. L'esposizione al freddo viene effettuata sia con l'ausilio di dispositivi speciali (Kryotherm, ecc.), Sia con sonde raffreddate in azoto liquido o anidride carbonica.

Durante l'operazione, la piattaforma di lavoro della sonda viene premuta saldamente contro la sclera nelle sue varie parti "passo dopo passo", concentriche al limbus lungo la circonferenza 360 circa in 3-4 mm dal limbo. Tempo di esposizione - 1 min.

La diatermocoagulazione delle arterie ciliari lunghe posteriori è un'alternativa ai metodi chirurgici che comportano effetti termici diretti sul corpo ciliare.

Il metodo si basa su una violazione dell'afflusso di sangue al corpo ciliare, indotto dall'ipertermia delle lunghe arterie ciliari posteriori che lo alimentano.

Durante l'operazione, si formano lembi sclerali nella proiezione delle lunghe arterie ciliari posteriori (sotto i muscoli retti esterni ed interni), rendendo la sclera il più sottile possibile. Quindi, la punta del diatermocoagulatore (con un'ampia piattaforma di lavoro) produce la coagulazione della sclera assottigliata.

Dopo aver eseguito le operazioni considerate del piano "ciclodistruttivo", il bambino 2-3 giorni, l'acetazolamide (diacarb) viene prescritta a un dosaggio dell'età, combinando così effetti chirurgici e farmacologici sul corpo ciliare.

Le operazioni del piano considerato, nonostante la loro "non fisiologia" (con glaucoma congenito, il deflusso di umore acqueo soffre), rappresentano un'alternativa affidabile ai metodi tradizionali di trattamento chirurgico e sono le operazioni di scelta nei bambini con glaucoma terminale.

In generale, i metodi considerati per il trattamento chirurgico dei bambini con glaucoma congenito sono ancora lontani dall'essere perfetti, il che richiede continue ricerche in quest'area.

1. Ritenzione angolare - relativa e assoluta; diagnosi differenziale - Test di Forbes. Con un blocco funzionale - iridectomia, con sinechia d'organo - iridocicloretrazione.
2. Gli innesti di sclera vengono tagliati in 2/3, quindi vengono inseriti nell'angolo della camera anteriore, che crea un ulteriore drenaggio.
3. Blocco pretrabecolare - goniotomia,
4. Ritenzione trabecolare - trabeculotomia, distruzione della parete interna del canale di Schlemm.
5. Ritenzione intrasclerale - sinusotomia; sinustrabectomia: viene asportato un lembo sclerale, gocciolamento di schlemm, trabecola. L'efficacia di questa operazione è del 95%, risultati a lungo termine - 85-87% se viene eseguita nelle fasi iniziali e avanzate del glaucoma.

Interventi volti a ridurre la produzione del muscolo ciliare:

1. cicloanemizzazione (viene eseguita la diatermocauterizzazione delle arterie ciliari, che porta all'atrofia di una parte del corpo ciliare e ad una diminuzione della produzione di liquido intraoculare);
2. è possibile agire sul corpo ciliare attraverso la sclera con il freddo (criopessi) o con un aumento della temperatura, con un laser (coagulazione del corpo ciliare).

Microchirurgia laser (operazione) del glaucoma

La microchirurgia laser del glaucoma è principalmente finalizzata all'eliminazione dei blocchi intraoculari sul percorso del movimento dell'umidità interna dalla camera posteriore dell'occhio alle vene episclerali. A tale scopo vengono utilizzati vari tipi di laser, ma i più utilizzati sono i laser ad argon con una lunghezza d'onda di 488 e 514 nm, i laser YAG al neodimio pulsati con una lunghezza d'onda di 1060 nm e i laser a semiconduttore (diodo) con una lunghezza d'onda di 810 nm.

Gonioplastica laser: la parte basale della cornea viene coagulata, il che porta all'espansione dell'angolo della camera anteriore, la pupilla, la trabecola viene allungata e il canale di Schlemm viene aperto. Vengono applicati 20-30 coagulanti. Questa operazione è efficace nel glaucoma ad angolo chiuso con blocco funzionale.

L'iridectomia laser consiste nella formazione di un piccolo foro nella parte periferica dell'iride. L'operazione è indicata per blocco funzionale o organico della pupilla. Porta all'equalizzazione della pressione nelle camere posteriore e anteriore dell'occhio e all'apertura della camera anteriore. A scopo preventivo, viene eseguita un'operazione.

La trabeculoplastica laser consiste nell'applicare diverse cauterizzazioni sulla superficie interna del diaframma trabecolare, che ne migliora la permeabilità all'umidità intraoculare e riduce il rischio di blocco del canale di Schlemm. È usato per il glaucoma primario ad angolo aperto, non suscettibile di compensazione con l'aiuto di farmaci.

Con l'ausilio dei laser si possono eseguire altre operazioni (fistolanti e ciclodistruttive), nonché operazioni volte a correggere le operazioni microchirurgiche a "coltello".

Trabeculoplastica laser ad argon

Consiste nell'applicazione di punti coagulati laser nella zona trabecolare, che aumenta il deflusso dell'umore acqueo e riduce la pressione intraoculare,

• Tecnica

Il raggio laser è diretto alla zona di transizione delle aree pigmentate e non pigmentate delle trabecole, osservando una messa a fuoco rigorosa. La presenza di un contorno sfocato del punto luminoso indica un rilevamento del sensore non sufficientemente perpendicolare,

Applicare coagulati laser con una dimensione di 50 μm con un tempo di esposizione di 0,1 sec e una potenza di 700 mW. La reazione è considerata ideale se c'è un punto di imbianchimento o se viene rilasciata una bolla d'aria al momento dell'esposizione. Quando appare una bolla grande, l'esposizione è eccessiva.

In caso di risposta insufficiente, la potenza viene aumentata di 200 mW. In caso di iperpigmentazione sono sufficienti 400 mW, con APC non pigmentato la potenza può essere aumentata fino a 1200 mW (900 mW in media).

25 coagulati vengono applicati a intervalli regolari nella zona di visualizzazione da un bordo all'altro dello specchio.

Il goniolen viene ruotato di 90 in senso orario e l'esposizione laser viene continuata. Numero di coagulati: da 25 a 50 intorno ad un cerchio di 180. È importante il controllo visivo costante dei settori adiacenti. Una buona abilità permette di eseguire trabeculoplastica laser con rotazione continua dei gonioli, controllando il fascio di luce attraverso lo specchio centrale.

Alcuni oftalmologi preferiscono inizialmente la coagulazione a 180° e successivamente, in assenza di effetto sufficiente, i restanti 180°. Altri offrono la coagulazione circolare con applicazione primaria fino a 100 coagulati.

Dopo la procedura, viene instillata iopidina 1% o brimonidina 0,2%.

Applicare fluorometolone 4 volte al giorno per una settimana. Il regime ipotensivo precedentemente sviluppato non viene annullato.

• Osservazione

Il risultato viene valutato dopo 4-6 mesi. Se la pressione intraoculare è significativamente ridotta, il regime ipotensivo è ridotto, sebbene sia rara la sospensione completa del farmaco. L'obiettivo principale della trabeculoplastica laser ad argon è ottenere una pressione intraoculare controllata e, se possibile, ridurre il regime di instillazione. Se la pressione intraoculare rimane elevata e l'intervento laser viene eseguito solo per 180 IPC, è necessario continuare il trattamento per i restanti 180. Di solito, la trabeculoplastica laser ripetuta attorno all'intera circonferenza dell'APC in assenza di effetto raramente ha successo, quindi viene discussa la questione della chirurgia di filtrazione.

• Complicazioni

1. La goniosinchia può verificarsi se l'area di applicazione del coagulato viene spostata posteriormente o se il livello di potenza è troppo alto. Nella maggior parte dei casi, ciò non riduce l'efficacia della trabeculoplastica laser.
2. Le microemorragie sono possibili con danni ai vasi della radice dell'iride o del corpo ciliare. Con la compressione del bulbo oculare con un goniolen, tale sanguinamento viene facilmente interrotto.
3. L'oftalmoipertensione acuta è possibile in assenza di un'installazione profilattica preliminare di aproclonidina o brimonilina.
4. L'uveite anteriore moderatamente pronunciata si interrompe da sola e non influisce sull'esito dell'intervento.
5. La mancanza di effetto suggerisce un intervento di filtrazione, ma il rischio di sviluppare cuscinetti filtranti incapsulati dopo una precedente trabeculoplastica laser è 3 volte superiore.

• risultati

Con POAG stato iniziale l'effetto si ottiene nel 7^-85% dei casi. La diminuzione media della pressione intraoculare è di circa il 30% e con un oftalmotono inizialmente alto l'effetto è più pronunciato. Nel 50% dei casi, il risultato dura fino a 5 anni e in circa il 53% - fino a 10 anni. La mancanza di effetto della trabeculoplastica laser diventa evidente già durante il primo anno. Se la pressione intraoculare viene normalizzata durante questo periodo, la probabilità di normalizzazione della pressione intraoculare dopo 5 anni è del 65% e dopo 10 anni - circa il 40%. Se la trabeculoplastica laser viene eseguita come primo passo nel trattamento della POAG, nel 50% dei casi è necessario un trattamento antiipertensivo aggiuntivo per 2 anni. La successiva trabeculoplastica laser è efficace nel 30% dei casi dopo 1 anno e solo nel 15% dopo 2 anni dal primo intervento. L'effetto della trabeculoplastica laser è peggiore nelle persone di età inferiore ai 50 anni, non differisce negli europei e nei neri, ma in questi ultimi è meno persistente.

Con il glaucoma normotensivo, un buon risultato è possibile nel 50-70% dei casi, ma la diminuzione assoluta della pressione intraoculare è molto inferiore rispetto al POAG.

Nel glaucoma pigmentario, anche la trabeculoplastica laser è efficace, ma il suo risultato è peggiore nei pazienti più anziani.

Nel glaucoma pseudoesfoliativo, è stata notata un'elevata efficienza subito dopo l'intervento, ma in seguito è stata notata una rapida diminuzione del risultato, rispetto al POAG, seguita da un aumento della pressione intraoculare.

Trabeculoplastica laser a diodi

I risultati sono simili alla trabeculoplastica laser con un effetto meno dannoso sulla barriera emato-oftalmica. Le principali differenze tra questi metodi sono:

• Maggiore potenza di esposizione laser (800-1200 mW).
• L'ustione post-coagulazione è meno pronunciata, in questa zona si nota sbiancamento, la bolla di cavitazione non si forma.
• La dimensione dello spot luminoso è di 100 micron, con l'aiuto di una speciale lente a contatto può essere ridotta a 70 micron.
• Durata dell'impulso - 0,1-0,2 sec.

Iridotomia laser NdrYAG

Indicazioni:

• Glaucoma primario ad angolo chiuso: attacco acuto, decorso intermittente e cronico.
• Attacco acuto di glaucoma nell'occhio del compagno.
• Angolo stretto "parzialmente chiuso".
• Glaucoma secondario ad angolo chiuso con blocco pupillare.
• POAG con un angolo stretto e un meccanismo combinato di sviluppo del glaucoma.

1. Brimondip 0,2% viene instillato per ridurre la pressione intraoculare.
2. Installare pilocarpina per ottenere la massima miosi, anche se dopo aver subito un attacco acuto di glaucoma, questo di solito non è fattibile.
3. Passa l'anestesia locale dell'installazione.
4. Applicare uno speciale lenti a contatto Tipo di lente Abraham.
5. Viene selezionata un'area dell'iride, preferibilmente nel segmento superiore, in modo che quest'area sia chiusa dalla palpebra per prevenire la diplopia monoculare. L'iridotomia deve essere eseguita il più perifericamente possibile per evitare danni al cristallino, anche se ciò non è sempre possibile a causa della presenza dell'arcus senilis. La zona della cripta per l'iridotomia è conveniente, ma questa raccomandazione non è obbligatoria.

Lente Abraham per iridectomia laser

1. Il raggio di luce viene ruotato in modo che non sia perpendicolare, ma diretto verso la periferia della retina per evitare ustioni accidentali della macula.
2. I coagulati laser differiscono a seconda del tipo di laser. La maggior parte dei laser ha una potenza di 4-8 mJ. Per un'iride blu sottile, è necessaria una potenza di 1-4 mJ con una coagulazione, dopo 2-3 coagulazioni si ottiene un effetto "esplosione". Le iridi marroni spesse, "vellutate" richiedono livelli di energia più elevati o più coagulazioni, ma c'è un rischio maggiore di danno intraoculare.

Di solito è efficace l'applicazione generalmente accettata di 3 coagulati con una potenza di 3-6 mJ.

1. L'esposizione laser viene eseguita dopo una precisa focalizzazione del raggio. Una procedura di successo è caratterizzata dal rilascio di pigmento. In media da raggiungere effetto desiderato eseguire fino a 7 coagulati (Fig. 9.145), anche se in pratica può essere ridotto a 1-2.
2. Dopo l'intervento, viene instillata aproclonidina 1% o brimonidina 0,2%.

Applicazione locale di steroidi secondo lo schema: ogni 10 minuti per 30 minuti, poi ogni ora il giorno del trattamento e 4 volte al giorno per 1 settimana.

Possibili problemi tecnici:

Se il primo impatto è inefficace, si continua l'applicazione degli impulsi, facendo un passo indietro da quest'area, spostandosi lateralmente e aumentando la potenza. La possibilità di continuare la coagulazione nella zona precedente dipende dal grado di rilascio del pigmento e dall'emorragia causata dall'impulso precedente. Con un'iride marrone spessa, l'iridotomia incompleta è caratterizzata dall'aspetto di una nuvola di pigmento sparso, che rende difficile la visualizzazione e la messa a fuoco in quest'area. Ulteriori manipolazioni attraverso la nuvola di pigmenti spesso aumentano la quantità di pigmento ed emorragia, impedendo il raggiungimento del risultato desiderato. In questa situazione, dopo che il pigmento si è depositato, gli impulsi vengono applicati sulla stessa area, aumentando l'energia d'impatto, oppure interessano la zona vicina. Con un effetto insufficiente, è possibile una combinazione con un laser ad argon.

Iridotomia troppo piccola. In questo caso, a volte è più facile e appropriato eseguire un'ulteriore iridotomia in un'altra area, piuttosto che cercare di allargare il primo foro. Il diametro ideale è 150-200 micron.

Complicazioni:

• Le microemorragie si verificano in circa il 50% dei casi. Di solito sono lievi e l'emorragia si interrompe dopo pochi secondi. A volte, per accelerare l'emostasi, è sufficiente una leggera compressione della lente a contatto sulla cornea.
• Irit. derivante dall'esposizione al laser, è solitamente espresso moderatamente. Con un'infiammazione più grave associata all'iperesposizione all'energia laser e a una terapia steroidea inadeguata, può formarsi una sinechia posteriore.
• Ustione corneale se non viene utilizzata una lente a contatto o la profondità della camera anteriore è ridotta.
• Fotofobia e diplopia se l'iridotomia non si trova sotto la palpebra superiore.

Ciclocoagulazione laser a diodi

Come risultato della coagulazione dell'epitelio ciliare secernente, la pressione intraoculare diminuisce, il che porta ad una diminuzione della produzione di umore acqueo. Questo intervento di conservazione degli organi viene utilizzato nel glaucoma terminale, accompagnato da dolore e solitamente associato al blocco sinechiale organico dell'angolo.

• eseguire l'anestesia peribulbare o subtenonica;
• utilizzare impulsi laser con un'esposizione di 1,5 secondi e una potenza di 1500-2000 mW;
• la potenza viene regolata fino a quando appare un suono “scoppiettante” e quindi ridotta al di sotto di questo livello;
• circa 30 coagulati vengono applicati nell'area 1,4 mm posteriormente al limbus per più di 270;
• prescrivere la terapia steroidea attiva nel periodo postoperatorio: ogni ora il giorno dell'intervento, poi 4 volte al giorno per 2 settimane.

Complicazioni. Il più comune: dolore moderato e segni di infiammazione del segmento anteriore. Più grave (raro): ipotensione prolungata, assottigliamento della sclera, distrofia corneale, distacco del corpo retinico e ciliare. Poiché lo scopo della procedura è alleviare il dolore, possibili complicazioni non sono paragonabili alle complicanze dopo gli interventi di filtraggio convenzionali.

I risultati dipendono dal tipo di glaucoma. A volte questa procedura deve essere ripetuta. Anche quando si ottiene sollievo dal dolore, il più delle volte non è associato alla compensazione della pressione intraoculare.

Trabeculectomia

Questo intervento chirurgico viene utilizzato per ridurre la pressione intraoculare formando una fistola per drenare l'umore acqueo dalla camera anteriore nello spazio sub-tenonico. La fistola è ricoperta da un lembo sclerale superficiale.

1. L'allievo deve essere costretto.
2. Il lembo congiuntivale e la sottostante capsula del Tenone sono separati con la base verso il limbus o fornice superiore.
3. Liberare lo spazio episclerale. L'area del lembo sclerale superficiale proposto è delimitata dalla coagulazione.
4. La sclera viene tagliata lungo i segni di coagulazione per 2/3 del suo spessore, creando un letto, che è ricoperto da un lembo sclerale triangolare o rettangolare di dimensioni 3x4 mm.
5. Il lembo superficiale è separato dall'area della cornea trasparente.
6. La paracentesi viene eseguita nel segmento temporale superiore.
7. La camera anteriore è aperta su tutta la larghezza del lembo sclerale.
8. Un blocco di strati profondi della sclera (1,5x2 mm) viene asportato con una lama, forbici Vannas o uno speciale strumento di perforazione. L'iridectomia periferica viene eseguita per prevenire il blocco dell'apertura sclerale interna con la radice dell'iride.
9. Il lembo sclerale è fissato liberamente con punti di sutura negli angoli del letto sclerale distali dalla cornea.
10. Le cuciture possono essere regolabili per ridurre la filtrazione in eccesso, se necessario, e prevenire la formazione di una camera anteriore poco profonda.
11. La camera anteriore viene ripristinata tramite paracentesi con una soluzione bilanciata, verificando la funzione della fistola creata e trovando aree di fuoriuscita sotto il lembo sclerale.
12. L'incisione congiuntivale viene suturata. L'irrigazione per paracentesi viene ripetuta per verificare il funzionamento del cuscino filtrante ed escludere la filtrazione esterna.
13. Trascorri l'instillazione di una soluzione all'1% di atropina.
14. Un'iniezione sottocongiuntivale di uno steroide e di un antibiotico viene eseguita nel fornice inferiore della congiuntiva.

Combinazione di trabeculectomia e facoemulsificazione

La trabeculectomia e la facoemulsificazione possono essere eseguite attraverso gli stessi approcci congiuntivali e sclerali.

Asportazione di un blocco profondo con le forbici Vannas

1. Si forma un lembo congiuntivale.
2. Viene ritagliato un lembo sclerale di 3,5x4 mm con la base rivolta verso il limbus.
3. La punta del faco viene inserita nella camera anteriore larga 2,8-3,2 mm.
4. La facoemulsificazione viene eseguita secondo il metodo tradizionale.
5. Viene impiantata una lente intraoculare morbida. Con una IOL rigida, le dimensioni del lembo congiuntivale e sclerale vengono determinate all'inizio dell'operazione.
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Le tattiche chirurgiche contribuiscono alla stabilizzazione della pressione intraoculare con il successivo ripristino delle funzioni visive. La chirurgia viene utilizzata da sola o dopo una sinusstrabulectomia convenzionale modificata, un allrenage sopracoroidale, per liberare le ife o drenare un distacco emorragico coroide. In alcuni casi, l'operazione è preceduta dalla scomparsa della cataratta. Le principali indicazioni per la trapanazione posteriore della sclera sono le seguenti:
Glaucoma congenito e decompressione. L'operazione viene eseguita per normalizzare l'oftalmotono e prevenire il distacco della coroide nei pazienti con una forma congenita della malattia o nel glaucoma da decompressione in presenza di un blocco cristallino. Con lo sviluppo della clinica, si ripete il distacco della trefina ciliocoroidale della sclera.
Emorragia espulsiva. Con questa patologia, l'intervento chirurgico può eliminare gli accumuli di sangue nello spazio sovracoroidale e prevenire un aumento secondario della pressione intraoculare. La chirurgia della fistola elimina il sanguinamento mediante rimozione meccanica del sangue o coagulazione vascolare, che a sua volta sopprime la malattia sottostante e normalizza secondariamente l'area oftalmica.

Dopo la trapanazione della sclera.

Il POAG è uno dei problemi più urgenti dell'oftalmologia moderna, che è di grande importanza medica e sociale a causa dell'elevata prevalenza e gravità degli esiti di questa malattia, che porta a cecità e disabilità. POAG è attualmente la seconda causa di cecità nel mondo.
Gli esperti prevedono che entro il 2020 il numero di pazienti affetti da glaucoma ciechi da entrambi gli occhi raggiungerà 11,1 milioni.

In Russia, il POAG occupa il primo posto nella struttura nosologica delle cause di disabilità da oftalmopatologia, e la sua prevalenza è in costante aumento: da 0,7 (1997) a 2,2 (2005) persone ogni 10.000 adulti. Per il periodo 1994-2002. l'analisi di monitoraggio condotta in 27 regioni della Federazione Russa ha mostrato un aumento dell'incidenza del glaucoma da una media di 3,1 a 4,7 persone per 1000 abitanti.

La POAG è una malattia neurodegenerativa caratterizzata da neuropatia ottica progressiva e cambiamenti specifici nella funzione visiva associati a una serie di fattori, di cui l'aumento della pressione intraoculare (IOP) è considerato il principale. Ecco perché la normalizzazione del livello di oftalmotonus gioca un ruolo di primo piano nella riduzione del rischio di sviluppo e/o progressione di POAG, che è stato confermato da numerosi studi.

Trattamento conservativo Il POAG ha tradizionalmente la priorità. Progressi significativi in trattamento farmacologico POAG allo stato attuale non è in dubbio. Ad oggi, esiste una vasta selezione di farmaci antipertensivi che consentono la selezione di un regime farmacologico a seconda dello stadio e delle condizioni somatiche del paziente.

Va notato che sono improbabili ulteriori progressi nella creazione di nuovi farmaci che riducano la produzione e migliorino il deflusso dell'umore acqueo, poiché i farmaci esistenti riducono la produzione di umidità del 30-55% e, in combinazione, del 50-55%. Un'ulteriore inibizione della produzione di HBV può portare a gravi conseguenze: insorgenza di cataratta, cheratopatia endoteliale e deterioramento dell'apparato trabecolare. Inoltre, una lunga storia di terapia antipertensiva e/o l'uso simultaneo di più farmaci è considerato uno dei fattori di rischio di cicatrici eccessive dopo un intervento chirurgico antiglaucoma.

una direzione separata verso trattamento conservativo La neuropatia ottica glaucomatosa è la stabilizzazione delle funzioni visive attraverso l'uso di farmaci nootropici e antiossidanti. Tuttavia, il loro uso è solo ausiliario.

Sviluppo moderne tecnologie ha consentito un uso più diffuso del trattamento laser in POAG, che dà un effetto ipotensivo abbastanza stabile. Generalmente ai benefici degli interventi laser relazionare:

• ripristino del deflusso del fluido intrauterino in modo naturale,
• non c'è bisogno di anestesia generale,
• la possibilità di cure ambulatoriali,
• il periodo minimo di riabilitazione,
• nessuna complicanza della chirurgia convenzionale del glaucoma
• a basso costo.

Tuttavia, sono più efficaci nella fase iniziale del processo di glaucoma e negli occhi con grave pigmentazione della zona trabecolare dell'angolo della camera anteriore.

Gli svantaggi delle tecniche laser includono:

• lo sviluppo di una sindrome reattiva, manifestata come aumento della IOP nelle prime ore dopo l'intervento e attivazione del processo infiammatorio in futuro;
• effetto ipotensivo instabile negli stadi avanzati di POAG;
• la necessità di una terapia antipertensiva aggiuntiva;
• la possibilità di danni alle cellule endoteliali corneali, alla capsula del cristallino e ai vasi dell'iride;
• la formazione di sinechia nell'area di influenza (l'angolo della camera anteriore, la zona di iridotomia);
• scarsa efficacia dopo somministrazioni ripetute.

Il metodo chirurgico del trattamento POAG ha un posto speciale come il metodo che colpisce più radicalmente il livello di oftalmotonus. In alcuni casi, può anche essere il metodo di prima scelta subito dopo la diagnosi. Individuazione tempestiva delle indicazioni e corretta scelta della tipologia Intervento chirurgico, prestazioni tecniche impeccabili dell'operazione, la terapia razionale nel periodo postoperatorio può risolvere i seguenti compiti: garantire una normalizzazione stabile della IOP e quindi creare condizioni per la stabilizzazione delle funzioni visive.

Metodi tradizionali di intervento chirurgico per POAG

La chirurgia del glaucoma ha più di un secolo e mezzo di storia. A quel tempo, le informazioni sulla patogenesi del glaucoma primario erano estremamente ridotte, quindi i tentativi di trattamento chirurgico furono condotti sperimentalmente.

La prima operazione antiglaucoma fu eseguita da Albrecht von Graefe nel 1865. Notò che la sua iridectomia abbassava la IOP. Tuttavia, l'effetto ipotensivo instabile ha contribuito alla ricerca di altri metodi di intervento chirurgico.

La sclerotomia anteriore, proposta da De Wecker nel 1876, è stata la prima operazione di tipo filtro in cui si è notata la formazione della cosiddetta "cicatrice filtro" o "cuscino filtrante" (FA), drenando il fluido intraoculare dalla camera anteriore all'esterno.

L'ulteriore sviluppo degli interventi chirurgici ha contribuito all'identificazione di due approcci principali nel trattamento chirurgico della POAG:

• operazioni volte alla formazione di nuove vie di deflusso del fluido intrauterino, le cosiddette tecniche di filtraggio
• completamente fistolizzante,
• parzialmente fistolizzante
• tecniche non perforanti
• operazioni che sopprimono la produzione di umidità della camera - interventi ciclodistruttivi. Sono utilizzati in chirurgia per il glaucoma refrattario, soprattutto nelle sue forme come il glaucoma terminale neovascolare e primario.

Fino alla metà del 20° secolo, le tecniche di fistolizzazione completa occupavano una posizione di primo piano tra tutte le operazioni antiglaucoma. L'iridosclerectomia secondo Lagrange F. (1906) divenne la prima tecnica chirurgica completamente fistolizzante. ma esame istologico gli occhi enucleati che hanno subito questa operazione hanno mostrato che la fistola formatasi rimaneva aperta solo nei casi di violazione dell'iride nella sezione limbare della sclera.

Così è stato suggerito da Sugar H.S. (1906) e migliorato da Holth S. (1907) operazione iridencleisis. Nonostante la sufficiente efficacia nel ridurre l'oftalmotono, i problemi principali che sono serviti come rifiuto dei chirurghi di utilizzare ulteriormente l'iridoneuklisi sono stati casi frequenti di oftalmia simpatica nel periodo postoperatorio. Tra gli interventi chirurgici relativi alle tecniche di fistolizzazione completa, si annoverano anche la trapanazione sclerale, sviluppata nel 1909 da Elliot R.H, e la termosclerostomia di Scheie H.G. (1958). Complicazioni postoperatorie pronunciate precoci, vale a dire Sindrome della piccola camera anteriore e il rapido sviluppo della cataratta ha limitato la loro ubiquità nella pratica clinica.

In generale, l'esperienza dell'utilizzo di tecniche chirurgiche completamente fistolizzanti indica un elevato effetto ipotensivo, che, secondo studi sia stranieri che nazionali, variava dal 70 all'88%. Tuttavia, l'elevata incidenza di tali gravi complicanze postoperatorie, come ipotensione incontrollata e endoftalmite, portando a subatrofia bulbo oculare, è servito da incentivo a cercare tecniche chirurgiche più delicate.

Tecniche fistolizzanti classiche nel sistema di trattamento chirurgico della POAG

Nel 1986, Cairns J.E., basandosi sul presupposto che nella POAG cronica, la resistenza al deflusso del fluido intraoculare è localizzata prevalentemente nel reticolo trabecolare e nel canale di Schlemm, ha proposto trabeculectomia (nella letteratura domestica sinustrabeculectomia ). La base dell'operazione è l'asportazione sottosclerale di una striscia di tessuto sclerale contenente parte del tessuto trabecolare e del canale di Schlemm, seguita da iridectomia periferica. L'introduzione della STE nella pratica clinica ha segnato l'inizio dell'era della chirurgia di fistolizzazione parziale per POAG.

La STE è considerata una tecnica tradizionale e si colloca al primo posto tra tutte le operazioni antiglaucomatose parzialmente fistolizzanti fino ad oggi, per la semplicità dell'esecuzione tecnica e un elevato effetto ipotensivo sia nei periodi di osservazione precoci che a lungo termine, indipendentemente dallo stadio del glaucomatoso processi. Secondo vari autori, nel 57-88% dei casi si osserva una persistente normalizzazione della IOP senza l'uso di farmaci antipertensivi. Tuttavia, il successo della STE è associato allo sviluppo di gravi complicanze postoperatorie che riducono l'efficacia dell'intervento chirurgico.

Le complicazioni del primo periodo postoperatorio sono

• Sindrome della piccola camera anteriore
• ifema,
• ipotensione,
• filtrazione esterna.

Complicazioni postoperatorie tardive includono

• progressione della cataratta,
• diminuzione della vista
• attivazione di processi cicatriziali eccessivi nell'area dei tratti di deflusso di nuova creazione

Nella catena dei meccanismi fisiopatologici per lo sviluppo di CCO dopo tecniche di intervento perforante, si distinguono i seguenti anelli principali:

• forte decompressione durante l'apertura della capsula fibrosa dell'occhio, che porta a una violazione delle relazioni anatomiche dell'occhio;
• spostamento della trazione del diaframma iridolenticolare anteriormente con formazione di pressione negativa nello spazio soprachoroidale e trasudazione di plasma e globuli in esso;
• alterazioni patologiche e biochimiche dell'idrodinamica e della composizione del fluido dello spazio sovracoroidale;
• ipotensione che si verifica durante l'intervento chirurgico a causa di un'eccessiva filtrazione del fluido intraoculare o di una chiusura insufficiente della ferita chirurgica.

Le gravi conseguenze di CHO, prima di tutto, includono la progressione della cataratta e della maculopatia.

Il motivo principale per la comparsa dell'ifema è considerato il sanguinamento durante l'intervento chirurgico dal lume dei vasi tagliati della sclera, dell'iride, dei processi del corpo ciliare, nonché a causa della rottura dei vasi durante il rapido svuotamento della parte anteriore camera a causa di una forte decompressione. Un ifema non assorbibile a lungo termine può portare a oftalmoipertensione postoperatoria, probabilmente a causa dell'ostruzione dei tratti di deflusso del fluido intraoculare da parte di un coagulo di sangue organizzato, allo sviluppo o alla progressione della cataratta.

L'attivazione dei processi di eccessiva proliferazione nell'area dei tratti di deflusso creati artificialmente è una delle principali cause di esito sfavorevole. trattamento chirurgico POAG.

A differenza di molti altri ambulatori oftalmici, dove il fenomeno della guarigione delle ferite è un risultato desiderabile, gli ambulatori antiglaucomatosi offrono specificamente varie tecniche volte a prevenire o ridurre significativamente l'effetto delle cicatrici.

• sviluppo di tecniche per modernizzare la tecnica di esecuzione di STE, basata sul miglioramento delle fasi della sua esecuzione.
• correzione farmacologica intra e postoperatoria dei processi di rigenerazione eccessivi; uso di scarichi.

Viene discussa la variabilità della formazione del lembo congiuntivale con la base rivolta verso il limbus o il fornice congiuntivale. Tuttavia, studiando i risultati comparativi della chirurgia fistolizzante con diversi tipi di lembi congiuntivali, non sono state riscontrate differenze significative.

Nesterov A.P. et al. suggerita l'escissione dell'episclera, ricca di vasi sanguigni e elementi cellulari, che sono la fonte dei fibroblasti che formano il tessuto cicatriziale, e anche la resezione della sommità del lembo sclerale superficiale con la formazione di un canale intrasclerale.

Le cicatrici da fibrillazione atriale dopo l'intervento con l'escissione dell'episclera sono state osservate 2 volte meno frequentemente rispetto alla STE tradizionale.

Per mantenere il volume delle cavità sottocongiuntivali ed intrasclerali si propone l'utilizzo di un materiale viscoelastico.

Le manipolazioni con il letto sclerale, la forma, i metodi per fissare il lembo sclerale superficiale e anche le opzioni per ritagliare la fistola si riflettono in tale modifiche originali di STE come:

• cucitura a zig zag del letto sclerale con filo autoriassorbibile per la prevenzione delle aderenze sclero-sclerali
• formazione di vie di drenaggio intrasclerali nell'area del letto sclerale
• incisione cruciforme della zona filtrante alla base del letto sclerale fino allo spazio sopraccigliare con rinforzo continuo della sommità del lembo sclerale triangolare e del centro dell'incisione
• lembo superficiale a forma di T della sclera, con una traversa verticale orientata al limbus, e con le estremità della traversa orizzontale infilate attraverso le fessure di ciclodialisi del letto sclerale nello spazio soprachoroidale, formando un tunnel
• tunnel STE con lembi sclerali aggiuntivi
• autodrenaggio della zona di filtrazione con la forma dell'incisione del blocco trabecolare-sclerale a forma di valvola che crea un deflusso dosato dell'umidità della camera

Uno dei modi per prevenire il ripetersi dell'aumento della IOP nel primo periodo postoperatorio è l'imposizione del cosiddetto cuciture disfatte su un lembo sclerale o la loro dissezione con un laser attraverso la congiuntiva. I loro vantaggi, prima di tutto, includono la possibilità di un controllo a lungo termine dell'oftalmotonus, riducendo il rischio di sviluppare una grave filtrazione e ipotensione. Tuttavia, l'uso di tali suture comporta il rischio di infezione postoperatoria. Pertanto, vengono descritti casi di edoftalmite associati all'uso di suture sciolte.

IN l'anno scorso in particolare è aumentato il numero di studi sull'uso di varie sostanze medicinali che prevengono la cicatrizzazione della zona di filtrazione. La parte principale del lavoro è dedicata all'uso antimetaboliti e citostatici : 5-fluorouracile (5-FU) e mitomycip C (MMS) sia intraoperatoriamente - sotto forma di applicazioni nell'area di intervento, sia nel periodo postoperatorio - sotto forma di iniezioni sottocongiuntivali.

Una droga 5-FU colpisce solo le cellule che sintetizzano attivamente il DNA, cioè nella fase S ciclo cellulare. Se la somministrazione del farmaco coincide con altre fasi del ciclo cellulare, le cellule (fibroblasti) possono proliferare subito dopo la fine dell'esposizione. sostanza medicinale. L'effetto antiproliferativo del farmaco è dose-dipendente.

mmÈ attivo contro tutte le cellule, indipendentemente dalla fase del ciclo cellulare, quindi il suo singolo effetto (anche sulle cellule che non sintetizzano il DNA) è più efficace di un singolo effetto di 5-FU. L'MMS agisce come un inibitore della sintesi del collagene e della vasculogenesi.

In generale, la normalizzazione della IOP dopo la tradizionale chirurgia POAG penetrante senza terapia antipertensiva aggiuntiva con 5-FU è del 56-79% e l'MMS varia dal 65,5% all'89%.

Nonostante l'efficacia dell'uso dei citostatici nel migliorare i risultati delle operazioni di fistolizzazione, l'esperienza ha consentito di affrontare in modo più critico la fattibilità del loro uso diffuso, a causa degli effetti collaterali di questi farmaci. In letteratura sono descritte le seguenti gravi complicazioni dopo l'uso dell'MMS:

• danno alla cornea e alla sclera (1-64%)
• tratto uveale (1-5%),
• filtrazione delle cicatrici (5-37%),
• camera anteriore poco profonda (2-12%),
• emorragie soprachoroidali (2-13%),
• distacco di retina (2-5%),
• endoftalmite tardiva (2-4%),
• maculopatia ipotonica (0-4,4%).
• progressione della cataratta (10,3%),

Lo sviluppo di grave cheratite ed endoftalmite, secondo alcuni autori, è dovuto all'ingresso di citostatici nell'umidità della camera anteriore.

Inoltre, i farmaci antinfiammatori steroidei, principalmente desametasone, in combinazione con AF needling, sono usati con successo come trattamento ausiliario che inibisce i processi di cicatrizzazione postoperatoria negli interventi fistolizzanti. Tuttavia, è noto che dopo il loro utilizzo sono possibili lo sviluppo di edemi e alterazioni degenerative della cornea, la comparsa di FA cistica e l'attivazione della proliferazione microbica, che a volte porta all'endoftalmite.

Un altro modo medico per aumentare l'efficacia delle operazioni fistolizzanti è l'uso della terapia proteolitica. Svetikova LA et al. nel suo studio clinico sperimentale ha mostrato un'elevata efficacia clinica di needling con l'enzima proteolitico collalisina alla dose di 50 KE/ml seguita da instillazioni forzate nel primo periodo postoperatorio dopo interventi fistolizzanti antiglaucomatosi. Tuttavia, il metodo proposto per la somministrazione del farmaco era tutt'altro che adatto a tutti i pazienti, come notato dallo stesso autore, l'instillazione di collalizina non era prescritta se il paziente non era in grado di preparare una soluzione di collalizina a casa. La terapia proteolitica non è sempre iniziata con AF needling a causa dell'impossibilità di farlo questa procedura a causa dello stato psico-emotivo del paziente. Inoltre, poiché la collasin ha un effetto dissociante principalmente sui legami intra e intermolecolari nelle cosiddette strutture di collagene giovane che iniziano a formarsi nella fase di formazione del tessuto di granulazione, cioè nei giorni 3-5 dopo l'intervento, il suo utilizzo nel tardo periodo postoperatorio non è del tutto giustificato.Anche il rischio di sviluppare reazioni allergiche è elevato.

È interessante usarlo come terapia antiproliferativa. inibitore del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF). . L'angiogenesi è una delle componenti della fase proliferativa della cicatrizzazione, nella quale il VEGF gioca un ruolo fondamentale. La letteratura descrive l'uso efficace delle iniezioni sottocongiuntivali del farmaco anti-VEGF Bevacizumab (Avastin) per prevenire un'eccessiva rigenerazione dei tessuti dopo interventi antiglaucomatosi. Va notato che Avastin non è approvato per l'uso in oftalmologia in Russia e il suo analogo Ranibizumab (Lucentis) è un farmaco costoso.

Per sopprimere i processi di eccessiva proliferazione, è stato anche proposto di utilizzare terapia con citochine e immunomodulatore Superlymph , che è un complesso naturale di immunopeptidi con peso molecolare inferiore a 40 kDa con attività che inibisce la migrazione dei macrofagi e il contenuto di altre citochine (interleuchine-1, 2, 6; fattore di necrosi tumorale; fattore di crescita trasformante beta- 1 e 2) secreti dai leucociti del sangue periferico suini. Tuttavia, questi lavori sono di natura sperimentale e non sono destinati ad un'ampia applicazione clinica.

La direzione prioritaria per aumentare l'efficacia delle tecniche di intervento chirurgico fistolizzante è l'uso di vari fodere e scarichi , il cui scopo principale è prevenire l'obliterazione dei tratti di deflusso di nuova creazione. Va notato che la chirurgia del drenaggio è utilizzata principalmente nelle forme refrattarie di POAG. Come materiali vengono attualmente utilizzati vari tessuti biologici e polimerici.

Tra gli impianti biologici, i drenaggi a base di collagene sono diventati i più popolari.
Tra gli sviluppi domestici, spicca il drenaggio antiglaucomatoso del collagene "Xenoplast" ("Transkontakt", Russia).

L'impianto ha diversi vantaggi:

• non si dissolve a lungo; la sua struttura porosa fornisce, da un lato, un deflusso attivo e, dall'altro, regolare di AHF dalla camera anteriore verso l'esterno;
• la consistenza morbida permette di modellarne la forma e le dimensioni;
• immunologicamente inerte.

IGEN è un nuovo impianto di collagene riassorbibile prodotto da Life Spring Biotech Company Limited (Taiwan), destinato all'introduzione intraoperatoria nello spazio sottocongiuntivale ed è una matrice porosa di glicosaminoglicani costituita da collagene e condroitina-6-solfato, la sua dimensione dei pori varia da 20 a 200 micron.. Si inserisce facilmente sotto il lembo congiuntivale, per la sua porosità assorbe rapidamente il liquido, trasformandosi in una sostanza simulata, che può riempire il volume richiesto senza alcuno sforzo e formare la FA richiesta in termini di area e altezza. Una caratteristica dell'impianto I-Gen è la sua capacità di biodegradarsi entro 30-90 giorni con la formazione di tunnel tra i fibroblasti che crescono lungo i pori di drenaggio. Il drenaggio IGEN crea i presupposti per prolungare l'efficacia ipotensiva dell'intervento chirurgico. La sua installazione non richiede competenze aggiuntive e strumenti speciali, è disponibile in qualsiasi clinica chirurgica. Nel primo periodo postoperatorio, IGEN regola la filtrazione del liquido intraoculare nello spazio sottocongiuntivale, prevenendo lo sviluppo di grave ipotensione, mantiene il volume di FA richiesto a lungo termine, impedendo alle cicatrici di ridurre l'efficacia ipotensiva dell'operazione.

Anche tra i materiali per inserti biologici hanno trovato la loro applicazione membrana amniotica, che ha la capacità di sopprimere la proliferazione e la differenziazione dei fibroblasti della capsula di Tenon, ha un effetto immunosoppressivo ed è un tessuto relativamente immunoprivilegiato,

Alloplant, così come autotessuti: sclera e congiuntiva, capsula del cristallino posteriore, lembo corneale invertito, ecc.

Tuttavia, i più promettenti, secondo vari chirurghi oftalmici, sono i drenaggi realizzati con materiali polimerici o il drenaggio dell'espianto.

In Russia, gli espianti realizzati con un idrogel idrofilo e un digel che combina proprietà idrofobiche (Repegel) hanno ricevuto il massimo utilizzo. L'alto contenuto di acqua provoca una buona biocompatibilità degli impianti con i tessuti oculari, atraumaticità, capacità di filtrare il fluido intraoculare da un ambiente biologico all'altro, biostabilità e bassa tossicità. Intorno agli scarichi si forma una sottile capsula permeabile all'umidità della camera. Entrambi i drenaggi hanno mostrato un'elevata efficienza ipotensiva, sia negli interventi chirurgici antiglaucomatosi fistolizzanti che non perforanti nelle forme intrattabili di POAG.

All'estero vengono prodotti in commercio circa 20 tipi di impianti, ma i più utilizzati sono i drenaggi con valvola in silicone Krupin (1976) e Ahmed (1993) e Molteno (1969), Baerveldt (1990), Schocket (1982) senza valvola. Il momento unificante nella struttura di questi tipi di impianti è la presenza di un tubo installato nella camera anteriore o transscleralmente sotto il lembo sclerale superficiale, o translimbal, e il corpo, che di solito è posizionato a 8-13 mm dal limbo nel spazio sottocongiuntivale tra la retta superiore e la retta esterna muscoli e fissato con suture. Va notato che gli impianti di questo tipo sono utilizzati principalmente nella chirurgia delle forme refrattarie di POAG.

Secondo la letteratura, l'efficienza ipotensiva dell'impianto di drenaggio con tecniche fistolizzanti è raggiunta in media fino al 98%. Nonostante l'elevata efficacia, l'uso attivo di immigranti ha aumentato il numero di complicanze postoperatorie da interventi di penetrazione.

Generale gravi svantaggi per tutti i tipi di drenaggio è un

• alto rischio di grave ipotensione
• alto rischio di perdita della camera anteriore nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico,
• la formazione di una densa capsula fibrosa attorno ai dispositivi di drenaggio,
• rigetto dell'impianto,
• uveite.

Si stanno tentando di combinare l'uso di drenaggi e antimetaboliti. progettato per potenziare l'effetto ipotensivo di potenziare l'azione di due agenti. Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che non esiste un affidabile risultato positivo una tale combinazione e alcuni autori hanno persino notato un aumento del numero di casi di grave ipotensione nel periodo postoperatorio.

Pertanto, anche i metodi fistolizzanti della chirurgia POAG, con evidenti vantaggi, espressi nella semplicità di esecuzione tecnica e un elevato effetto ipotensivo, hanno un lato negativo. La formazione di un orifizio macrofistulizzante, l'apertura aggressiva del bulbo oculare e l'incapacità di dosare insieme la quantità di intervento contribuiscono a alto rischio sviluppo di gravi complicanze intra e postoperatorie tipiche per loro. L'uso di vari metodi per un esito positivo garantito delle operazioni di fistolizzazione, da un lato, aumenta la loro efficacia e, dall'altro, aumenta il numero di complicanze postoperatorie.

Tecniche classiche non penetranti nel sistema di trattamento chirurgico del POAG

La chirurgia POAG non perforante comprende un gruppo di tecniche di filtraggio che tengono conto del livello di sicurezza delle vie di drenaggio e del grado di permeabilità della membrana di Descemet per il fluido intraoculare. Cioè, il momento unificante in tali operazioni è l'idea di ripristinare il più possibile il deflusso del fluido intrauterino in modo naturale.

La componente principale degli interventi non penetranti è che la formazione di un lembo sclerale superficiale viene eseguita con uno spostamento verso la cornea di 1-1,5 mm e il fondo del letto sclerale formato deve essere il più sottile possibile (50-100 micron) . Tali caratteristiche consentono, secondo alcuni autori, durante l'intervento di evitare il brusco svuotamento della camera anteriore (problema principale della chirurgia fistolizzante) e di minimizzare ulteriormente le complicanze legate alla formazione della fibrillazione atriale.

Sinusotomia, NGSE e viscocanalostomia sono considerati classici esempi di operazioni di tipo "chiuso" in Russia.

Il fondatore della chirurgia della POAG domestica non penetrante è Krasnov MM, ritenendo che l'ostruzione al passaggio del glaucoma intrasclerale nella POAG sia localizzata principalmente nelle vie intrasclerali, e non nell'apparato trabecolare, nel 1964 propose l'"esternalizzazione" della malattia di Schlemm canale o sinusotomia.

La base della sinusotomia era l'apertura esterna del seno sclerale e il ripristino del deflusso dell'umidità della camera dalla camera anteriore.
Tuttavia, a causa della complessità della tecnica microchirurgica e del basso effetto ipotensivo, rispetto alla STE, l'operazione non è stata ampiamente utilizzata in clinica.

Ad oggi sono state proposte diverse modifiche della sinusotomia:

• trabeculo- e diatermotrabeculospasi,
• attivazione ultrasonica delle trabecole,
• raschiamento del seno,
• trabeculoretrazione con microtrabeculopunture,
• sinusotomia con viscodilatazione e microdrenaggio intrasclerale.

Va notato che l'aumento dell'efficacia ipotensiva in queste modifiche si verifica principalmente a causa dell'effetto sull'apparato trabecolare, che amplia notevolmente l'ambito di intervento e trasforma l'operazione in una procedura praticamente penetrante.

NGSE è stato proposto da SN Fedorov e VI Kozlov nel 1989. Con NGSE, la camera anteriore non viene aperta e il deflusso dell'umidità della camera viene ripristinato attraverso la zona di transizione, localizzata tra la trabecola e la membrana di Descemet nell'area della proiezione della linea di Schwalbe dopo la rimozione del tessuto corneosclerale degli strati profondi.

Viscocanalostomia è stato sviluppato da Stegmann R. nel 1992. La base dell'operazione è la seguente: dopo aver ritagliato la superficie e l'asportazione dei lembi sclerali profondi, una sostanza viscoelastica ad alto peso molecolare viene introdotta nei fori aperti del canale di Schlemm, il lume del canale di Schlemm si espande, inoltre, nella membrana di Descemet si crea la cosiddetta “finestra”. Quindi si sutura strettamente il lembo sclerale superficiale, avendo preventivamente riempito l'area della sclerotomia con materiale viscoelastico.

Nel corso di numerosi studi è stato dimostrato che, rispetto alla chirurgia fistolizzante, le tecniche non penetranti hanno un profilo di sicurezza più pronunciato, che si traduce praticamente in totale assenza tali gravi complicazioni postoperatorie come CHO, ifema, piccola camera anteriore, infezione secondaria. Inoltre, i vantaggi degli interventi non perforanti includono brevi periodi di riabilitazione postoperatoria dei pazienti, rapido recupero delle funzioni visive, basso effetto catarattogeno e possibilità di eseguire interventi in regime ambulatoriale.

Tuttavia, nonostante gli ovvi vantaggi, i metodi non penetranti di trattamento chirurgico del POAG presentano una serie di gravi inconvenienti.

Gli interventi antiglaucomatosi di tipo non perforante si distinguono per la complessità della loro esecuzione tecnica, e ciò è evidenziato dai dati sullo sviluppo di tali complicazioni specifiche come

• perforazione involontaria della membrana di Descemet durante l'operazione, che spesso passa inosservata e provoca successivamente una grave ipotensione (15-30%);
• insufficiente profondità di separazione del lembo sclerale (10-20%);
• eccessiva asportazione del tessuto sclerale, accompagnata da sanguinamento dai vasi del corpo ciliare e / o prolasso dell'iride (5-10%);
• inserimento dell'iride nel lume della "finestra" durante la viscocanalostomia;
• esposizione del corpo ciliare; distacco della membrana di Descemet.

Il problema principale della chirurgia POAG non penetrante è la breve durata dell'effetto ipotensivo. Pertanto, numerosi studi hanno confermato una diminuzione dell'efficacia di NGSE, a seconda dello stadio del processo glaucomatoso.

Le recidive dell'elevazione della IOP dopo interventi chirurgici antiglaucomatosi non perforanti sono associate principalmente all'attivazione di processi cicatriziali eccessivi nell'area dei tratti di deflusso di nuova creazione. E anche con l'imprecisione della tecnica chirurgica e il mancato rispetto delle indicazioni per questo tipo di intervento.

Il miglioramento dell'efficacia degli interventi non penetranti viene effettuato nei seguenti modi:

• migliorare le modalità di esecuzione delle operazioni,
• usando LDH,
• e oltre che nelle operazioni di fistolizzazione, l'uso di citostatici, antimetaboliti e drenaggi vari.

L'attuazione dell'ammodernamento delle operazioni non perforanti è possibile integrandole con elementi di altri interventi.

Sì, per aumentando l'efficacia antipertensiva di NGSE proposto la sua attuazione in combinazione con

• drenaggio transciliare della camera posteriore,
• microdrenaggio intrasclerale,
• attivazione ultrasonica dell'apparato trabecolare,
• autodrenaggio uveale,
• utilizzando tecnologie laser ad eccimeri,
• viscocanalostomia con drenaggio espianto dello spazio subchoroidale, ecc.

Inoltre, un modo per migliorare le tecniche non penetranti è semplificare la tecnica microchirurgica con il passaggio a un livello microinvasivo.

Al fine di ridurre al minimo il danno tissutale, Takhchidi Kh.P. et al. suggerito sclerectomia profonda microinvasiva non penetrante (MNPDS) . MNGSE conserva le fasi principali dell'intervento tradizionale, tuttavia la dimensione dell'invasione non supera i 2,5 mm. Secondo gli autori, la tecnica microinvasiva dell'intervento consente di ridurre il volume delle cicatrici e, se è necessario eseguire interventi ripetuti, il chirurgo ha maggiori possibilità di eseguirli su tessuti inalterati al fine di aumentare l'efficacia dell'intervento intervento.

Ad oggi, LDH è considerata una procedura complementare quasi obbligatoria eseguita a lungo termine dopo NGSE al fine di prolungare l'effetto ipotensivo. L'essenza del metodo consiste nel creare microfistole nella membrana di Descemet utilizzando un laser YAG al neodimio.

La frequenza dell'uso di LDH nel periodo postoperatorio, secondo vari studi, varia dal 51 al 67% del numero totale di pazienti operati, l'oftalmotonus dopo la sua attuazione diminuisce in media del 20%. Le complicanze più comuni dopo LDH sono la comparsa di sinechia periferica (13,2%), grave ipotensione (4%) e oftalmoipertensione reattiva (1,7%).

Poiché la chirurgia POAG non penetrante include tecniche che forniscono una filtrazione esterna del fluido intraoculare, come prevenzione delle cicatrici dei tratti di deflusso creati artificialmente, l'uso di farmaci antiproliferativi è giustificato. Proprio come nelle operazioni di fistolizzazione, l'uso dell'antimetabolita 5-FU e dell'agente citostatico MMC è diventato più diffuso. Secondo numerosi studi, l'uso di 5-FU e MMS aumenta l'efficacia di NGSE fino al 43-79% senza terapia antipertensiva aggiuntiva e, con il suo uso, fino al 69-95%.

Il metodo principale per ottenere l'efficacia ipotensiva a lungo termine delle operazioni non penetranti è il drenaggio intrasclerale, che mantiene il volume della cavità intrasclerale e impedisce il contatto del lembo sclerale superficiale con il letto durante i processi di rigenerazione attiva. Ad oggi, nella pratica clinica, vengono utilizzati più spesso modelli di drenaggio da materiali polimerici biologici (a base di collagene) e sintetici.

Secondo la letteratura, la normalizzazione della IOP dopo interventi non perforanti con impianto è mantenuta nel 50,4% dei casi, di cui la compensazione dell'oftalmotono senza terapia antipertensiva aggiuntiva è del 64,4%.

essenziale mancanza di intervento chirurgico di drenaggioè la tendenza all'incapsulamento, a causa della bassa capacità di biodegradabilità dei moderni impianti. La formazione di tessuto connettivo denso porta all'obliterazione dei tratti di deflusso di nuova formazione e contribuisce alla ricorrenza dell'oftalmoipertensione nel follow-up a lungo termine.

Pertanto, valutando l'esperienza di utilizzo di interventi chirurgici antiglaucomatosi non penetranti, si può notare che il loro principale vantaggio risiede nel numero minimo di complicanze intra e postoperatorie, nella riduzione dei tempi di riabilitazione postoperatoria e nella possibilità di eseguire interventi in regime ambulatoriale . Tuttavia, le operazioni di tipo "chiuso" sono difficili da eseguire, inoltre, sono più efficaci nella fase iniziale del POAG, quando non vi è alcun danno organico grossolano alla zona di drenaggio. La cicatrizzazione attiva dei tratti di deflusso di nuova creazione richiede interventi aggiuntivi quasi obbligatori.

Sfortunatamente, il glaucoma viene diagnosticato più spesso in stadi avanzati, quindi la frequenza degli interventi chirurgici non perforanti rispetto agli interventi fistolizzanti è bassa.

Nuova direzione microinvasiva nel sistema di trattamento chirurgico della POAG

Nell'ultimo decennio, gli interventi microinvasivi sono diventati sempre più comuni nella chirurgia oftalmica in generale e nella chirurgia POAG in particolare. La chirurgia microinvasiva del glaucoma (MICG) è una nuova direzione nel trattamento chirurgico della POAG, che occupa una posizione intermedia tra operazioni fistolizzanti e non perforanti e combina i vantaggi di entrambi i metodi.

I vantaggi di tali operazioni sono evidenti:

• riducendo il numero di complicazioni
• la possibilità di effettuare interventi in regime ambulatoriale,
• riduzione dei tempi di riabilitazione,
• elevato effetto ipotensivo sia nei periodi di follow-up precoci che a lungo termine, indipendentemente dallo stadio del processo glaucomatoso,
• la possibilità di eseguire operazioni come componente antiglaucoma in combinazione con la facoemulsificazione della cataratta.

Le moderne tecniche microinvasive possono essere suddivise in due tipologie: con l'utilizzo di minidrenaggi e con l'utilizzo della tecnologia hardware.

Secondo molti esperti, con l'introduzione nella pratica dei mini drenaggi di ultima generazione, è iniziata una nuova era nella chirurgia del glaucoma.

La prima e ampiamente utilizzata oggi era una miniatura shunt Ex-PRESS (Alcon, USA), inventato nel 1998 da Belkin M. e Glovinsky Y. Il minishunt è realizzato in acciaio medico, lo stesso degli stent per chirurgia cardiovascolare, ed è biocompatibile con i tessuti oculari.

Esternamente, il drenaggio è un tubo, a un'estremità del quale è presente un disco, l'altro è realizzato a forma di sperone, per una migliore fissazione e prevenzione della sua dislocazione. Dimensioni del drenaggio: lunghezza - 3 mm, diametro esterno 0,4 mm, diametro interno 200 micron.

L'effetto ipotensivo si ottiene deviando il fluido intraoculare attraverso di esso dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale, con la formazione di un cuscino filtrante.

Fino al 2003 il drenaggio veniva impiantato sotto la congiuntiva senza ritagliare un lembo sclerale superficiale. Questa tecnica ha causato complicazioni, tra cui ipotensione, erosione corneale, lussazione dello shunt ed endoftalmite.

Pertanto, Dahan E. e Carmichael TR. proposto di impiantare il dispositivo sotto il lembo sclerale.
L'inizio dell'operazione ricorda uno STE standard: si formano lembi congiuntivali e sclerali superficiali. Successivamente, nel letto sclerale formato nell'area di proiezione delle trabecole, viene utilizzato un ago calibro 26 per eseguire la paracentesi, attraverso la quale, utilizzando un iniettore, viene inserito uno shunt e installato nella camera anteriore, fissandone l'estremità prossimale sulla sclera. L'operazione si conclude con il riposizionamento del lembo sclerale superficiale ai bordi del letto e l'applicazione di suture congiuntivali.

In alcuni casi, nel periodo postoperatorio, si è verificato un blocco del drenaggio da parte di fili di fibrina. Nel primo periodo postoperatorio si è verificata una forte ipotensione, che alla fine si è risolta. Oltre all'uso di un minishunt nella chirurgia combinata simultanea di cataratta e glaucoma, l'impianto è stato utilizzato anche in combinazione con altri interventi chirurgici antiglaucomatosi (per il glaucoma operato ripetutamente, uveale, neovascolare, sindrome di Sturge-Weber).

iStent , sviluppato da Glaukos Corporation (USA), è il primo impianto ad essere posizionato nell'angolo ab interno anteriore della camera. Lo scarico è realizzato in titanio chirurgico con rivestimento in eparina. Si presenta sotto forma di un tubo con dimensioni di 0,5x0,25x1,0 mm e un diametro di 120 micron. L'estremità prossimale dello stent è liscia, curva con un angolo di 90°, l'estremità distale presenta tacche convesse. Questo design è ottimale per la sua installazione e fissazione nel canale di Schlemm. L'azione di drenaggio si basa sulla creazione di un percorso diretto per il deflusso del fluido intraoculare nel canale di Schlemm, bypassando il trabecolato.

Tecnica di posizionamento dell'impianto:

Attraverso un'incisione corneale di 1,5 mm a ore 3, la camera anteriore viene riempita di materiale viscoelastico. Quindi, sotto il controllo del goniolen, viene inserito un drenaggio nel quadrante inferiore-nasale dell'angolo camera anteriore, nella regione della trabecola mediante un iniettore, la cui estremità distale viene impiantata all'interno del canale di Schlemm, fissandola con l'aiuto di tacche, l'estremità prossimale si trova liberamente nell'angolo della camera anteriore.

Microshunt d'oro (Gold Micro-Shunt) è stato sviluppato in Israele e prodotto da SOLX. Lo shunt è un impianto rettangolare in oro (24 carati) lungo circa 5 mm e largo circa 3 mm. La scelta dell'oro come materiale per il drenaggio non è casuale, ma per la sua inerzia rispetto ai tessuti dell'occhio. Gli studi hanno utilizzato 2 modelli: GMS e GMS plus. Il modello CMS pesa 6,2 mg e ha uno spessore di 60 µm. Lo spessore della piastra contiene 9 canali, 25 µm di larghezza e 44 µm di altezza. Il modello GMS plus pesa 9,2 mg e ha canali più grandi (68 µm). L'azione del drenaggio è finalizzata ad aumentare e stabilizzare il deflusso di liquidi dalla camera anteriore nello spazio sovracoroidale.

Il Gold Micro-Shunt può essere impiantato in qualsiasi quadrante della sclera intatta. L'angolo della camera anteriore, dove è prevista l'installazione del drenaggio, deve essere aperto e privo di goniosinechia. L'impianto di drenaggio inizia con un'incisione congiuntivale di 4 mm nel limbus. Posteriormente, a 2 mm dal limbus, viene praticata un'incisione orizzontale della sclera lunga 3,5 mm per quasi tutto il suo spessore, lasciando intatto lo strato più profondo attraverso il quale è visibile la coroide. Un tunnel si forma negli strati profondi della sclera, aprendosi nella camera anteriore anteriormente allo sperone sclerale. L'incisione iniziale della sclera si approfondisce alla coroide. Utilizzando un iniettore, un microshunt viene inserito attraverso un'incisione a tunnel nella camera anteriore in modo tale che la sua estremità posteriore rimanga visibile nell'area dell'incisione sclerale. La posizione dello shunt nella camera anteriore è controllata intraoperatoriamente mediante un goniolens. Nella fase finale vengono applicate le suture sclerali e congiuntivali.

Le complicanze postoperatorie più frequenti sono state l'ifema nel 44%, la sindrome della camera anteriore superficiale nel 12%, rari casi di contatto dello shunt con la cornea a causa della sua dislocazione. Complicazioni come CHO, sanguinamento coroidale e formazione di sinechia nella camera anteriore nell'area di drenaggio sono state osservate in meno del 5% dei casi.

Microstent sopracoroidale CyPass (Transcend Medical, Menlo Park, CA, USA) ha la forma di un tubo lungo 6,35 mm e con un diametro esterno di 0,51 mm. Il compito dell'impianto è quello di attivare il tratto di deflusso soprachoroidale del fluido intraoculare. Il materiale poliammidico con cui è realizzato viene utilizzato per la parte tattile delle lenti intraoculari. Il microstent viene posizionato ab interno utilizzando uno speciale iniettore attraverso un'incisione corneale di 1,5 mm nell'APC nello spazio formato tra la radice dell'iride e lo sperone sclerale durante l'invasione.

Microstent Hydrus (Ivantis, Inc. Jrvine, CA, USA) è costituito da nitinolo biocompatibile e si presenta sotto forma di un semitubo curvo con dimensioni non superiori a quelle di una ciglia umana. L'alloggiamento di drenaggio contiene 3 finestre. Il dispositivo viene installato dal lato della camera anteriore attraverso l'apparato trabecolare nel canale di Schlemm per la sua espansione.

Al diatermocoagulatore dell'azienda svizzera Oertli vengono prodotti ulteriori ugelli, con l'aiuto dei quali vengono eseguiti i seguenti interventi chirurgici: cheratostomia diatermica intrastromale (cheratostomia diatermica intrastromale, IDK) e sclerotalamotomia (sclerotalatomia, STT).

Cheratostomia diatermica intrastromale (IDK) è un'operazione di fistolizzazione microinvasiva senza iridectomia e taglio del lembo congiuntivale. IDK è stato proposto da Kessing S.V. nel 2000. L'obiettivo di sviluppare questo tipo di trattamento chirurgico per il glaucoma era di ridurre al minimo le complicanze associate alle cicatrici postoperatorie e alla formazione di un cuscino di filtrazione cistica. Una settimana prima dell'operazione, per prevenire la formazione di cicatrici, la MMC è stata somministrata per via sottocongiuntivale. L'iniezione è stata effettuata nella zona più avascolare della congiuntiva e della sclera, che sarà poi il campo operatorio.

L'operazione consisteva in 4 fasi.

• Nella prima fase è stata praticata un'incisione corneale parallela al limbus nell'area del campo chirurgico selezionato.
• Più lontano dalla base dell'incisione corneale, è stata praticata un'incisione a tunnel utilizzando un coltello da facoemulsificazione da 2 mm diretto ad angolo retto rispetto al limbus. Al limbus sclerale, l'incisione dovrebbe essere quasi parallela alla superficie corneale, quindi, curvando obliquamente attraverso la regione limbare, aprirsi nello spazio sottocongiuntivale 2 mm posteriormente al limbus.
• Quindi una sonda diatermica con un microago all'estremità si è spostata verso lo spazio sottocongiuntivale lungo il tunnel formato, coagulandone i bordi. La coagulazione provoca la compattazione dello stroma corneale circostante, che impedisce alla cheratostomia di chiudersi automaticamente.
• L'operazione si è conclusa con l'applicazione di suture corneali.

Non sono state osservate complicanze gravi caratteristiche della trabeculectomia. IDK è posizionato dagli autori come una delle opzioni per il trattamento chirurgico del glaucoma refrattario dopo trabeculectomia non riuscita, senza l'uso di drenaggi, tuttavia, la complessità dell'esecuzione tecnica dell'operazione può diventare un serio ostacolo all'introduzione di questa tecnica in ampia pratica.

Un altro metodo microinvasivo promettente per il trattamento chirurgico del glaucoma, eseguito ab interno, è sclerotalamotomia , proposto nel 2001 da Pajic V. Si basa sullo stesso principio di funzionamento del drenaggio iStent, tuttavia, in questa tecnica, questo viene implementato utilizzando una sonda diatermica ad alta frequenza. La sonda è dotata di un elettrodo di platino interno. La punta in platino della sonda per diatermia, chiamata punta per il glaucoma STT (punta per sclerotalamotomia), è lunga 1 mm, larga 0,3 mm e curva con un angolo di 15°. Diametro esterno - 0,9 mm. Il generatore di corrente bipolare aumenta la temperatura della punta della sonda a 130°C mentre il resto dello strumento rimane freddo, prevenendo così la coagulazione dei tessuti circostanti.

L'operazione dura 5-7 minuti.

• Nella prima fase, alle 2 e alle 10 vengono praticate incisioni corneali di 1,2 mm. La camera anteriore è riempita di materiale viscoelastico. Sotto il controllo dei gonioli, una sonda diatermica viene inserita nella camera anteriore.
• La punta della sonda penetra nella sclera attraverso il trabecolato e il canale di Schlemm, formando profonde aperture per sclerotomia (talami) spesse 0,3 mm e larghe 0,6 mm.
• Inoltre, il materiale viscoelastico viene lavato via dalla camera anteriore attraverso la paracentesi.

La complicanza postoperatoria più comune è stata un aumento transitorio della IOP (21%)

Baerveldt G., noto come l'inventore del drenaggio Baerveldt, è stato uno dei primi a proporre il ripristino del deflusso del fluido intraoculare in pazienti adulti con glaucoma ab interno ad angolo aperto.

I bambini con diagnosi di glaucoma spesso raggiungono una bassa pressione intraoculare dopo la goniotomia ed è stato teorizzato che gli adulti possano ottenere gli stessi risultati rimuovendo una striscia di apparato trabecolare. Questa ipotesi ha portato lui e diversi altri autori a creare un trabeculotomo (Trabectome) da NeoMedix (USA), che è stato approvato dalla FDA nel 2004. Al momento sono stati eseguiti più di 1000 interventi, tra cui trabeculotomia isolata e in combinazione con facoemulsificazione della cataratta. La trabeculotomia più efficace è stata trovata in pazienti con glaucoma instabile agli stadi I-II.

Il dispositivo è composto da 3 componenti principali: un'asta mobile per il fissaggio di un contenitore con bilanciata soluzione salina, maniglia con aspirazione-irrigazione automatica ed elettrocauterizzazione microbipolare, oltre a un pedale per il controllo di queste funzioni. La punta del trabeculotomo è un'area triangolare liscia appuntita all'estremità, curvata con un angolo di 90°, di dimensioni 800x230x100 µm. Questa forma consente una facile penetrazione e scorrimento lungo la rete trabecolare e all'interno del canale di Schlemm e protegge anche i tessuti circostanti dai danni termici. La tecnica operativa è la seguente. Viene praticata un'incisione di 1,7 mm nella cornea, la camera anteriore viene riempita con materiale viscoelastico. Una punta del trabeculotomo viene inserita attraverso l'incisione della cornea nell'angolo opposto della camera anteriore sotto il controllo dei gonioli e posizionata nel canale di Schlemm anteriormente allo sperone sclerale. Premendo il pedale si attivano l'ablazione e l'aspirazione. Quando la punta del trabeculotomo è avanzata lungo il canale di Schlemm, le pareti della rete trabecolare vengono bruciate per 30-60°. Quindi il trabeculotomo viene ruotato nella direzione opposta, posizionato nel canale di Schlemm nella sua posizione originale, e la procedura di ablazione viene ripetuta nella direzione opposta. Successivamente, il viscoelastico viene rimosso dalla camera anteriore, viene applicata una sutura all'incisione corneale e viene ripristinata la camera anteriore.

Complicazioni specifiche possono includere:

• sanguinamento dal canale di Schlemm durante l'ablazione o rimozione della punta dalla camera anteriore, eliminata mediante irrigazione e aspirazione o introduzione di una bolla d'aria nella camera anteriore come tamponamento interno;
• goniosinachia, sinechie anteriori, danno all'endotelio della cornea, all'iride e alla capsula del cristallino anteriore,
• aumento transitorio della pressione intraoculare associato all'uso di steroidi nel periodo postoperatorio.

Tuttavia, non ci sono complicazioni tipiche della trabeculectomia.

Il principale vantaggio di questa tecnica, che la distingue da molte altre, è la combinazione dell'esposizione termica contemporaneamente all'aspirazione. Ma la percentuale di complicanze e il trauma dell'intervento chirurgico indicano la necessità di ulteriori ricerche e sviluppi in questa direzione.

Una direzione concettualmente nuova nello sviluppo della viscocanalostomia è l'utilizzo della canaloplastica microcatetere iTrack-250A prodotto da iScience Interventional (USA).

Il microcatetere iTrack-250A contiene una punta in polimero con un diametro di circa 250 micron, una fibra ottica per illuminare la parte distale della punta, un comodo sistema di iniezione a vite per una precisa distribuzione del materiale viscoelastico durante l'intervento chirurgico, un filo per controllare il catetere avanzamento durante il sondaggio del canale di Schlemm. La micropunta è indicata dal sistema di illuminazione mobile iLumin basato su un laser a diodi.

La tecnica chirurgica della canaloplastica è la seguente:

• Lungo i bordi del letto sclerale, situato a ore 12, si formano dei fori nel canale di Schlemm.
• Usando una pinzetta, il microcatetere viene inserito nel foro formato. Al momento del suo avanzamento lungo l'intera circonferenza, il canale viene riempito di materiale viscoelastico.
• Dopo aver allargato il canale di Schlemm, il chirurgo attacca il filo Prolen 10.0 al microcatetere. Il microcatetere viene rimosso lasciando la sutura all'interno.

Le complicanze postoperatorie più comuni sono l'ifema e l'aumento transitorio della IOP.

Gli autori della tecnica suggeriscono di utilizzare la canaloplastica in alternativa alla trabeculectomia. Tuttavia, nonostante i risultati molto favorevoli degli studi al momento, la questione della durata del suo effetto ipotensivo rimane aperta.

Pertanto, va notato che le tecniche microinvasive continuano a migliorare, sostituendo le tradizionali operazioni di tipo filtro. Tuttavia, ad oggi, non sono stati creati metodi universali che forniscano un effetto ipotensivo a lungo termine in tutti i vari tipi di glaucoma. Questa circostanza, a sua volta, impone la necessità di una costante ricerca di nuovi e modificazioni di interventi microchirurgici precedentemente proposti, il cui scopo è una prolungata diminuzione della IOP, la minimizzazione delle complicanze intra e postoperatorie, nonché la creazione di condizioni per mantenimento delle funzioni visive.

Il ruolo del moderno metodi diagnostici visualizzazione nella valutazione del funzionamento dei tratti di deflusso di nuova creazione dopo operazioni antiglaucomatose.

Come è noto, lo scopo delle operazioni antiglaucomatose di tipo filtrante è quello di creare un ulteriore tratto di efflusso del fluido intraoculare attraverso la formazione di sottili cicatrici permeabili nell'area di intervento chirurgico. Più causa comune fallimenti delle operazioni antiglaucomatose (secondo vari autori, dal 15 al 45% è un processo cicatriziale pronunciato. L'eccessiva proliferazione nell'area di intervento nelle prime fasi del trattamento chirurgico porta ulteriormente allo scompenso dell'oftalmotono e allo sviluppo di ripetute oftalmoipertensione, che riduce significativamente l'efficacia del trattamento chirurgico.

Pertanto, la valutazione dello stato dei tratti di deflusso creati artificialmente nel periodo postoperatorio non è meno importante del monitoraggio della IOP e delle funzioni visive, poiché consente di identificare possibili ragioni fluttuazioni dell'oftalmotonus e determinare le tattiche per la loro eliminazione.

Il cuscino filtrante (PF) è un indicatore dello stato di funzionalità dei tratti di deflusso formati durante gli interventi e un predittore di complicanze come filtrazione esterna, flebite, endoftalmite.

Inizialmente, l'attività della zona di filtrazione è stata valutata principalmente solo dalla comparsa di FA e dal grado di diminuzione dell'oftalmotono nel periodo postoperatorio. Sulla base dei dati della biomicroscopia, Kronfeld P.C. nel 1949 propose una classificazione secondo la quale le FP erano divise in 3 tipologie.

• Tipo I - policistico funzionante a pareti sottili,
• Tipo II - funzionamento diffuso,
• Tipo III - FP piatto non funzionante.

Van Buskrik ha successivamente ampliato la classificazione descrivendo FP incapsulati non funzionanti.
In futuro, molti ricercatori hanno sviluppato e introdotto nella pratica quotidiana varie scale per determinare il grado di fattibilità funzionale dell'area operatoria. I parametri principali in tali scale sono l'area, l'altezza, il grado di vascolarizzazione e la presenza di alterazioni cicatriziali e/o cistiche nella FA, rilevate mediante biomicroscopia.

La divisione del PP, basata solo sui dati della biomicroscopia, è spesso soggettiva. Ci sono situazioni in cui aspetto esteriore AF non è correlato allo stato funzionale dei tratti di deflusso di nuova creazione. AF è ben espresso, mentre il livello di IOP può superare i valori consentiti.
Era quindi necessario applicare metodi di ricerca che consentissero di ottenere un dettaglio della struttura interna della FA e dell'intera area di intervento chirurgico nel suo insieme. A tale metodi moderni includono principalmente la biomicroscopia ad ultrasuoni (UZBM) e OCT-POG.

La tecnica UZBM consente di ottenere informazioni qualitative e quantitative sulle strutture del segmento anteriore dell'occhio. La base tecnologica di questo metodo è la misurazione della riflettività acustica (riflessività) di strutture biologiche mediante ultrasuoni ad alta frequenza (da 40 MHz a 100 MHz).

Successivamente, Yamamoto T. et al., utilizzando il metodo UZBM, hanno proposto una classificazione della FC basata sul grado di riflettività (riflessività acustica) delle sue strutture.

• Tipo L - con bassa densità acustica,
• Tipo H - ad alta densità acustica,
• Tipo E - incapsulato,
• Tipo F - piatto.

Gli autori sono stati in grado di tracciare la relazione tra il livello di IOP e il tipo di FA. La compensazione dell'oftalmotonus è stata notata negli occhi con AF di tipo L, mentre i tipi H, E o F erano associati a una IOP scarsa nella maggior parte dei casi. Inoltre, gli autori hanno riferito che la formazione di AF di tipo L è caratteristica degli occhi con glaucoma primario, e i tipi E ed F hanno maggiori probabilità di svilupparsi negli occhi con glaucoma secondario.

I successivi sistemi di valutazione dell'area di intervento chirurgico si basavano anche sul grado di ecogenicità del tessuto AF, tuttavia erano più dettagliati e informativi. Quindi, Volkovoy N.V. et al. È stata proposta una classificazione della FA secondo un sistema a punti.

• 0 punti - non c'è AF, è impossibile differenziare i confini, la densità acustica è commisurata alla densità del tessuto sclerale;
• 1 punto - AF è piatto a contorni differenziabili, con contenuto iperecogeno (pseudocuscino);
• 2 punti - AF piatto a contorni differenziabili, struttura ipoecogena;
• 3 punti - FA grande cistica (solitaria). Viene determinata una formazione monocamerale con confini chiari, riempita di contenuto aecogenico;
• 4 punti - piccola cistica. Si determina una formazione multicamerale con confini chiari con contenuto aecogeno e ipoecogeno;
• 5 - FA classica - formazione a contorni nettamente differenziati con contenuto aecogeno ed ipoecogeno.

Inoltre, in base ai punteggi, un qualitativo e quantificazione stato della cavità intrasclerale. Il sistema sviluppato per valutare l'area di intervento chirurgico ha permesso agli autori di tracciare la dinamica della formazione dei tratti di deflusso del fluido intraoculare, standardizzare i risultati e determinare la scelta di ulteriori tattiche per la gestione dei pazienti.

Lo studio, oltre a studiare la struttura della FA nell'intera UZBM, ha permesso di ottenere informazioni sulle ragioni della ritenzione del passaggio dell'intraglaucoma dopo interventi antiglaucomatosi, di valutare l'efficacia dell'intervento laser, la posizione di dispositivi di drenaggio impiantati.

Takhchidi H.P. et al. utilizzando questo metodo è stato possibile determinare i criteri acustici del processo fibroplastico nei pazienti nell'area delle operazioni antiglaucoma, sulla base dei quali è stata prevista la stabilità dei risultati ottenuti.

Va notato che con l'aiuto dell'UZBM sono state studiate anche le relazioni anatomiche e topografiche delle strutture del segmento anteriore dell'occhio nel glaucoma, le ragioni dell'aumento della pressione intraoculare in varie forme processo glaucomatoso. Il metodo USM ti consente di scegliere individualmente le tattiche di trattamento di ogni processo. Quando si prescrive una terapia antipertensiva, l'UZBM può essere utilizzato per studiare i cambiamenti morfologici nel corpo ciliare e lo spazio dietro l'iride causati dall'uso di gocce antipertensive.

Pertanto, oggi l'UZBM è un metodo diffuso, altamente informativo e ben studiato per visualizzare la zona della chirurgia antiglaucoma. Nonostante la comprovata efficacia dell'UZBM nella valutazione dell'attività funzionale dell'area di intervento chirurgico, l'uso di questo metodo di ricerca è limitato. Lo svantaggio principale dell'UZBM è la necessità che il sensore entri in contatto con la superficie dell'occhio attraverso il mezzo di immersione, che può causare disagio al paziente, richiede l'uso dell'anestesia locale e limita l'uso del metodo nel primo periodo postoperatorio a causa del rischio di infezione. Inoltre, per ottenere immagini di alta qualità durante lo studio UZBM, l'operatore deve possedere competenze professionali.

Implementazione nella pratica clinica alta tecnologia contribuito alla nascita di una nuova generazione di apparecchiature. Così è apparso il metodo OCT-POG. Questo è un moderno metodo di ricerca non invasivo, senza contatto e di alta precisione che consente di ottenere un'immagine intravitale di una sezione trasversale di strutture biologiche ultrasottili (tessuti). Le immagini ottenute utilizzando OCT-POG sono quasi identiche alle sezioni istologiche. La base del metodo è misurare il tempo di ritardo del raggio di luce riflesso dal tessuto in studio. Il principio di OCT-POG si basa sull'uso dell'interferometria a bassa coerenza della luce nel vicino infrarosso con una lunghezza d'onda fino a 1310 nm.

• Tipo A: una singola cavità subcongiuntivale omogenea con un lume di bassa densità ottica e una spessa parete congiuntivale, senza inclusioni;
• Tipo B - una parete congiuntivale sottile (fornice congiuntivale superiore), una voluminosa cavità subcongiuntivale riempita (o riempita) con una struttura disomogenea con aree di densità ottica bassa e media, presenza di inclusioni microcitotiche;
• Tipo C - fornice congiuntivale superiore ispessito, cavità sottocongiuntivale piatta con aree di diversa densità ottica, microcisti.

Gli autori hanno scoperto che la formazione di vari tipi di fibrillazione atriale è tipica di vari interventi chirurgici antiglaucoma. I cuscinetti di tipo A si formano dopo STE senza l'uso di antimetaboliti, di tipo B - dopo STE con antimetaboliti e di tipo C - dopo interventi combinati (facotrabeculoctomia) con l'uso di antimetaboliti. Tuttavia, le capacità tecniche del dispositivo consentono di scansionare il segmento anteriore dell'occhio a una profondità di soli 2 mm, il che rende difficile valutare le strutture sottostanti della FA, come lo strato sclerale superficiale, lo spazio intrasclerale. Così, Savini G. et al. è riuscito ad indagare esclusivamente il tratto di deflusso subcongiuntivale [I"W] e ha tracciato i processi di proliferazione solo a questo livello.

L'ulteriore sviluppo dei dispositivi OCT ha permesso di ottenere immagini FI più dettagliate. Questi dispositivi includono principalmente Visante 1000 (Carl Zeiss Mcdilec) e SL-OST (Heidelberg Engineering). Quando si scansiona la parte anteriore dell'occhio, il raggio di scansione della profondità è di 6 mm, il raggio di scansione trasversale è di 16 mm. Tali capacità tecniche hanno permesso di ottenere sezioni in cui è stato possibile distinguere l'intera area di intervento chirurgico.

Leung C.K. et al. sono stati tra i primi a utilizzare Visante OCT per valutare la struttura della FA. Sulla base dei dati ottenuti utilizzando OCT-POG, la FA è stata suddivisa in diffusa, cistica, incapsulata e piatta. La FA diffusa e cistica sono indicatori di un'area funzionante di intervento chirurgico, mentre la FA incapsulata e piatta sono indicatori di aree non funzionanti.

I pad diffusi sono caratterizzati dal seguente modello OCT-POG:

• sottile parete congiuntivale,
• la presenza di una o due cavità inspazio sottocongiuntivale,
• bassa densità ottica.

La FA cistica è caratterizzata da un'ampia cavità sottocongiuntivale contenente molteplici cavità acquose ricoperte da una parete sottile. L'AF incapsulato sulle scansioni è caratterizzato da
l'aspetto di un'unica grande cavità soprasclerale, delimitata da una fitta tessuto connettivo alto grado riflettività.

Nella FA piatta, lo spazio sottocongiuntivale e intrasclerale non sono praticamente visualizzati, è caratteristica un'elevata densità ottica. Leung SK è stato possibile identificare due livelli di accumulo di liquido intrauterino nella FA:
subcongiuntivale e soprasclerale.

Gli accumuli di liquido sottocongiuntivali sono tipici delle aree funzionanti dell'intervento e sono assenti nelle aree non funzionanti, localizzate nello spessore della parete AF e indicano la presenza di un costante deflusso di liquido sotto la congiuntiva.

5) l'operazione di impianto sub-tenonico di un sistema di infusione di collagene (SIKIS), sclerectomia trofica, che combinano i vantaggi di operazioni extrasclerali, rivascolarizzanti e somministrazione mirata di farmaci neuroprotettivi alla retina e al nervo ottico.

Secondo la maggior parte dei ricercatori, il più efficace è il trattamento neuroprotettivo chirurgico nei pazienti con atrofia glaucomatosa del nervo ottico con oftalmotono normalizzato o è possibile un intervento combinato: chirurgia antiglaucomatosa in combinazione con uno dei suddetti metodi di neuroprotezione chirurgica del nervo ottico.

Metodi per prevenire le cicatrici del tampone filtrante

Antimetaboliti (5-fluorouracia, mitomicina C).

Scopo: prevenzione delle cicatrici postoperatorie della congiuntiva e della sclera; raggiungimento di un basso livello target di IOP.

5-fluorouracile :

Dosaggio: 5 mg. Disponibile in 25 e 50 mg/ml. La diluizione più comunemente usata è 50 mg/mL. Usato durante e dopo l'intervento chirurgico.

Applicazione intraoperatoria:

Applicare una soluzione non diluita di 25 o 50 mg/ml su un pezzo di carta da filtro o spugna. Il tempo di esposizione è in genere di 5 minuti (meno tempo riduce l'efficacia di 5-FU). Risciacquo successivo con 20 ml di BSS o soluzione fisiologica.

Uso postoperatorio del 5-fluorouracile

Una relativa controindicazione all'uso è la presenza di epiteliopatia.

Per 1 iniezione, 0,1 ml di una soluzione da 50 mg / ml (senza diluizione) vengono somministrati con un ago sottile (ago da 30 gauge, su una siringa da insulina). La soluzione viene iniettata nell'area adiacente al tampone filtrante, ma non nel tampone stesso (pH 9).

Mitomicina C

Dosaggio: 0,1-0,5 mg/ml. Disponibile in varie diluizioni; va usato diluito alla concentrazione prescritta. Applicare intra - e dopo l'intervento.

Applicazione intraoperatoria:

Concentrazione: 0,1-0,5 mg/ml. Applicazioni durante l'intervento chirurgico su un pezzo di carta da filtro o spugna per 1-5 minuti.

Evitare il contatto con il bordo dell'incisione congiuntivale.

Applicazione postoperatoria:

Concentrazione: 0,02 mg/ml. Per 1 iniezione, 0,002 mg vengono somministrati con un ago sottile (ago calibro 30, su una siringa da insulina).

La soluzione viene iniettata nell'area adiacente al tampone filtrante, ma non nel tampone stesso.

È possibile effettuare una serie di iniezioni, poiché, secondo alcuni rapporti, l'attuazione di meno di 3 procedure ha solo un minimo effetto anti-cicatrici.

Principi generali per l'uso degli antimetaboliti
L'uso di farmaci citotossici aumenta i requisiti di precisione durante l'esecuzione di un intervento. La mancanza di un controllo sufficiente sul livello di deflusso del liquido intraoculare può provocare un'ipotensione persistente. I metodi per limitare il deflusso includono la formazione di un'apertura sclerale più piccola, un lembo sclerale di grandi dimensioni e l'uso di suture sclerali riassorbibili o suture con la capacità di modificarne la tensione.

Non permettere al farmaco citotossico di entrare nell'occhio.

Il pH di 5-FU corrisponde a 9,0. Una goccia (0,05 ml) di MMS può causare danni irreversibili all'endotelio.

Le avvertenze relative all'uso di farmaci citotossici e allo smaltimento dei rifiuti contaminati devono essere lette e osservate attentamente.

Complicazioni:

epiteliopatia corneale (5-FU);

Filtrazione esterna attraverso l'incisione congiuntivale o la parete del cuscino filtrante;

Ipotensione;

Processo infiammatorio nel cuscino filtrante;

Endoftalmite.

Chirurgia bambini con glaucoma congenitoè al centro del trattamento di tali pazienti. Ci sono due aree target degli interventi chirurgici per il glaucoma congenito. La prima prevede il ripristino del deflusso dell'umor acqueo, sia rimuovendo un ostacolo nel suo percorso naturale, sia formando un nuovo percorso per il deflusso dell'umidità (fistola) per “bypassare” i percorsi naturali di drenaggio. Un'altra direzione del trattamento chirurgico dei bambini con glaucoma congenito è rappresentata dagli interventi volti a ridurre la produzione di umore acqueo da parte del corpo ciliare. Considerando le modalità di trattamento chirurgico dei bambini con glaucoma congenito, inizieremo con interventi volti a ripristinare il deflusso dell'umore acqueo.

Metodi chirurgici per ripristinare il deflusso dell'umor acqueo dovrebbe essere diviso in due gruppi:

Interventi volti alla rimozione di ostacoli organici (principalmente tessuto mesodermico) sulla via dell'umor acqueo alle trabecole;

Interventi di tipo fistolizzante, che comportano la formazione di un nuovo canale dalla camera anteriore dell'occhio verso l'esterno nello spazio intrasclerale.

La più comune tra le operazioni del primo gruppo da molti anni è stata goniotomia (M. DeVincentis, 1892). Si tratta di tagliare con un coltello il tessuto mesodermico goniotomo che ricopre le trabecole, che apre l'accesso all'umore acqueo alle vie di drenaggio (Fig. 3).

L'operazione viene eseguita utilizzando un goniolens che consente di controllare il movimento del goniotomo nell'occhio. Solitamente, il goniotomo viene iniettato al limbus esterno (preferibilmente da sotto la congiuntiva), viene inserito nella camera anteriore e avanzato all'angolo iridocorneale del lato nasale. Per evitare danni all'iride e al cristallino, al posto del goniotomo, può essere utilizzato un ago per iniezione e, durante l'intervento, viene iniettato del viscoelastico nella camera anteriore. La dissezione del tessuto mesodermico viene eseguita su 1/3 della circonferenza dell'angolo iridocorneale.

Naturalmente, la goniotomia è efficace solo quando sono presenti vie di drenaggio inalterate sotto il tessuto mesodermico. Se un bambino ha una disgenesia concomitante dell'angolo iridocorneale, l'effetto di questa operazione diminuisce naturalmente. A questo proposito sono state proposte diverse modifiche della goniotomia.

In particolare, goniopuntura (H. Sheie, 1950) prevede una puntura del limbus (o al posto della goniotomia, o al suo completamento: la cd. goniotomia con goniopuntura ) dal lato della camera anteriore con lo stesso goniotomo, che viene fatto uscire dal lato opposto sotto la congiuntiva (Fig. 4).

In generale, l'efficacia della goniotomia e della goniopuntura varia dal 60 all'85% e dipende dalle caratteristiche patogenetiche del glaucoma in ogni singolo paziente [, 1991].

Tra gli interventi chirurgici fistolizzanti, appositamente proposti per il trattamento dei bambini affetti da glaucoma congenito, vanno segnalate le modifiche della goniopuntura e gli interventi di goniotomia, comunque eseguiti ab externo. Questi includono operazioni di diatermogoniopuntura e microdiatermogoniopuntura, nonché operazioni di trabeculotomia. ab esterno.

diatermogoniopuntura (, 1962) consiste nella formazione di una fistola attraverso la zona limbare dall'angolo della camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale. In questo caso, la fistola viene creata da sotto la congiuntiva dal lato della sclera utilizzando un ampio elettrodo a spatola. L'operazione è completata con un'iridectomia basale nell'area di intervento.

Al fine di ridurre il trauma tissutale e ridurre la differenza di oftalmotono durante l'operazione, e (1983) l'operazione considerata è stata modificata dalla formazione di diatermogoniopunture a più punti e dall'esclusione delle manipolazioni con l'iride (Fig. 5). Gli autori hanno chiamato questa operazione microdiatermogoniopuntura . Secondo i risultati delle loro osservazioni a lungo termine, l'effetto dell'intervento è stato del 44,4% [, 1991].

Trabeculotomia ab esterno (H. Burian, 1960) prevede la creazione di una comunicazione diretta tra la camera anteriore e il seno venoso della sclera. In questo caso, l'accesso chirurgico al seno viene effettuato dall'esterno.

L'operazione viene iniziata come con la sinustrabeculectomia. Dopo la localizzazione del seno venoso della sclera, il seno viene aperto da sotto il lembo sclerale con una lama. La sua parete esterna (sclerale) viene asportata per 2-3 mm con le microforbici e la parte operativa del trabeculotomo viene inserita nel lume del seno in una direzione di 7-10 mm. Quindi viene rivolto verso la camera anteriore, strappando la trabecola, e contemporaneamente viene rimosso dal seno con un trabeculot: "distruggi quando esci" (Fig. 6). Una manipolazione simile viene eseguita sull'altro lato del seno venoso della sclera.

Secondo vari autori, dopo una singola trabeculotomia, la normalizzazione persistente dell'oftalmotono si verifica in circa un bambino su due con glaucoma congenito. L'efficacia dell'operazione è inversamente proporzionale al grado di goniodisgenesi, nonché alla frequenza dei precedenti interventi chirurgici [, 1991].

Nella clinica oftalmologica dell'Accademia medica pediatrica statale di San Pietroburgo nel trattamento di bambini con glaucoma congenito, combinato intervento chirurgico di sinustrabeculectomia con iridenclaisi della valvola basale . L'operazione prevede una combinazione di interventi ben noti: sinustrabeculoctomia, iridencleisi valvolare basale, sclerectomia profonda e trapanazione posteriore della sclera sotto il suo lembo esterno nell'area di intervento.

La fase della sinustrabeculectomia mira a formare una fistola dalla camera anteriore dell'occhio nello spazio intrasclerale (il cui volume viene ampliato dalla sclerectomia profonda). L'iridenclisi della valvola basale impedisce che la fistola venga bloccata dall'iride, migliora il deflusso dell'umidità dalla camera posteriore e infine forma il drenaggio naturale della fistola dalla zona della radice dell'iride. La trapanazione posteriore della sclera è intesa per la prevenzione del distacco ciliocoroidale nel periodo postoperatorio.