Ekspulsif kanama: katarakt ve glokom cerrahisinde risk faktörleri ve sonuçları. Çeşitli tipte drenlerin kullanıldığı antiglokomatöz ameliyatlar Glokom için geleneksel cerrahi müdahale yöntemleri

3-05-2014, 15:51

Tanım

Belirteçler. Göz içi sıvısının çıkışını iyileştirmek için çeşitli antiglokom drenlerinin kullanımının endikasyonu, tedaviye uygun olmayan ikincil ve dirençli glokom olabilir. geleneksel yöntemlerüveit ve kızamıkçıkta sekonder glokom, diyabetik sekonder glokom, konjenital glokom gibi sözde "zor vakalar".

Bu durumda temel işlem siklodiyalizdir ve çeşitli drenajlar implante edilir.

Antiglokom drenajları şunlar olabilir:

Oto kumaşlarından.

Ön kamara açısını ve siliyer boşluğu genişletmek için otosklera flepleri.

Dezavantaj: otodokulardan gelen drenajlar hızlı bir şekilde organizasyona, skarlaşmaya maruz kalır ve gelecekte operasyon tarafından oluşturulan çıkış yolları yavaş yavaş engellenir.

Eksplant drenajı - sentetik, polimerik malzemelerden: en yaygın ve sıklıkla kullanılan silikon drenajdır.

Çoğu araştırmacıya göre silikon dren kullanırken göz içi basıncındaki artışın tekrarlamasının temel nedeni drenin dış ucunun etrafında bağ dokusu kapsülü oluşmasıdır.

komplikasyonlar:

• uzun süreli postoperatif hipotansiyon;
• sığ ön oda;
• Maküler ödem;
• üveit;
• kornea ödemi;
• implant reddi;
• kapsül çevresinde bağ dokusu oluşumu, tüpün tıkanması.

Şu anda yaygın olarak kullanılan açıklama - valf Ahmed (Ahmed); etki mekanizması (yazara göre) basınç regülasyonu için yerleşik bir tek yönlü kendinden regüleli valften oluşur.

Avantaj: belirgin hipotansiyon yok.

allodrenaj

En yaygın olanı, üretilen drenaj olarak kullanılmasıdır. MNTK Kollajen ve hidrojellerin göz mikrocerrahisi ve ayrıca Alloplant transplantasyon teknolojisi kullanılarak oluşturulan süngerimsi allojenik biyomateryal (doku transplantasyonu laboratuvarında üretilmiştir) FGU Tüm Rusya Göz Merkezi ve estetik Cerrahi Roszdrav).

Gözenekli yapısı nedeniyle ön kamaraya implante edilen süngerimsi allodrenaj, göz içi sıvısının ön kamaradan suprauveal boşluğa veya intraskleral olarak çıkışını iyileştirerek göz içi basıncının dozlu olarak düşürülmesine olanak tanır.

Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed ve Sbocket tarafından önerilen antiglokom koma drenleri, antimetabolik tedavi ile trabekülektominin başarısız olma olasılığı yüksek hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bunlar, daha önceki bir operasyon nedeniyle konjonktivada aşırı skarlaşma, şiddetli konjonktival patoloji, aktif neovaskülarizasyon, afaki ve ayrıca fistülizasyon müdahalelerinin gerçekleştirilmesinde teknik zorluklar olan, sitostatik kullanan daha önce fistülizasyon müdahaleleri olan hastalardır.

Primer açık açılı glokom için geleneksel fistülizasyon müdahalelerinin yerini almak üzere tasarlanmış bir dizi başka dren, çeşitli gelişim aşamalarındadır.

Nöroprotektif cerrahi stimülasyon ile kombine antiglokom cerrahisi

Göz içi basıncının normalleştirilmesi, her zaman glokom sürecinin stabilizasyonunu sağlamaz ve bu hastalarda sıklıkla görsel işlevler, başarıyla gerçekleştirilen bir antiglokom ameliyatının ve göz içi basıncında etkili bir ilaç azalmasının arka planına karşı düşmeye devam eder.

Primer glokom patogenezinin modern konseptinde, glokomatöz optik nöropatinin gelişimi ( GON) glokom sürecindeki ana faktörlerden biridir. Buna dayanarak, normalleştirilmiş kan basıncı olan hastalarda çeşitli nöroproteksiyon yöntemlerinin kullanılması önemlidir.

Bu bölüm, aşağıdaki gruplara ayrılabilecek cerrahi tedavi yöntemlerini tartışmaktadır:

1. vazokonstrüktif operasyonlar, oftalmik arterin kan akışını artırarak gözün kan besleme sisteminde kan akışını yeniden dağıtma yöntemleri - klinik uygulamada, temporal arterin dallarının ligasyonu daha sık kullanılır;
2. ekstraskleral operasyonlar - arka bölgedeki metabolik süreçleri uyarmak için alt Tenon boşluğa giriş göz küresiçeşitli allo-dokular: sklera, dura mater, amniyon, allo-kıkırdak, vb.; Göz küresi şeklinde özel olarak kavisli bir jel şeklinde künt bir iğne-kanül kullanılarak uygulanan biyomateryal "Alloplant"ın en sık ve başarılı kullanılan toz formu (toz + salin + 0,5 ml deksametazon) retrobulbar, alt Tenon boşluğuna; Alloplant biyomateryalinin avantajı, bu işlemi her seferinde tekrar tekrar gerçekleştirme yeteneğidir. 6-12 aylar, böylece ilerlemenin önlenmesi GON, görsel işlevleri stabilize eder;
3. dekompresyon operasyonları - retina damarlarında venöz stazı azaltmayı amaçlayan ve optik sinir skleral halkayı keserek, bu optik sinir liflerinin işleyişi için koşulları iyileştirir, oluşan glokomatöz kazıda vasküler demetin skleral halkanın kenarı üzerindeki bükülmesini azaltır; operasyon, görsel işlevleri stabilize etmenizi sağlar;
4. revaskülarizasyon operasyonları - suprakoroidal boşluğa çeşitli dokular (lifler) implante ederek koroide kan akışını iyileştirmeyi amaçlayan göz kasları, Tenon kılıfı, vasküler-episkleral flep vb.), oldukça yaygın ve birçok klinikte kullanılan bir yöntem, Alloplant teknolojisi kullanılarak işlenmiş bir allogreftin suprakoroidal boşluğa implante edilmesiyle koroid ve optik sinirin revaskülarizasyon yöntemidir, replasman işlemidir. damarda kan temini ve metabolizmanın iyileştirilmesine katkıda bulunan çeşitli biyolojik etkilerin eşlik ettiği, ağ kabukları ve optik sinir
5. bir kolajen infüzyon sisteminin subtenon implantasyonu operasyonu ( SIKIŞ), ekstraskleral, revaskülarizasyon operasyonlarının avantajlarını ve hedeflenen nöroprotektif iletimin avantajlarını birleştiren trofik sklerektomi ilaçlar retinaya ve optik sinire.
6. Çoğu araştırmacıya göre, optik sinirin glokomatöz atrofisi normalleştirilmiş oftalmotonuslu hastalarda cerrahi nöroprotektif tedavi en etkili veya kombine bir müdahale mümkündür: optik sinirin yukarıdaki cerrahi nöroproteksiyon yöntemlerinden biriyle kombinasyon halinde antiglokomatöz cerrahi.

Filtre pedi yara izini önleme yöntemleri

Antimetabolitler (5-fluorouracia, mitomisin C).

Amaç: konjonktiva ve skleranın postoperatif skarının önlenmesi; düşük hedefe ulaşmak GİB.

5-florourasil:

Dozaj:5 mg. Konsantrasyonda mevcuttur 25 Ve 50 mg/ml. En sık kullanılan üreme 50 mg/ml. Ameliyat sırasında ve sonrasında kullanılır.

İntraoperatif uygulama:

Seyreltilmemiş solüsyonu uygulayın 25 veya 50 mg/ml bir parça filtre kağıdı veya sünger üzerinde. Maruz kalma süresi genellikle 5 dakika (daha az süre 5-FU'nun etkinliğini azaltır). sonraki durulama 20 ml BSS veya salin.

5-fluorourasil'in ameliyat sonrası kullanımı

Kullanım için göreceli bir kontrendikasyon, epiteliyopatinin varlığıdır.

Arka 1 enjeksiyon yapılır 0,1 ml çözelti 50 mg/ml (seyreltmeden) ince bir iğne ile (iğne ölçüsü) 30 , üzerinde insülin şırıngası). Çözelti, filtre pedine bitişik alana enjekte edilir, ancak pedin kendisine enjekte edilmez (pH 9).

Bazı raporlara göre, daha az uygulanması nedeniyle, bir dizi enjeksiyon yapmak mümkündür. 3 prosedürlerin sadece minimal bir yara izi önleyici etkisi vardır.

mitomisin C

Dozaj:0,1-0,5 mg/ml. Çeşitli dilüsyonlarda mevcuttur; öngörülen konsantrasyona seyreltilerek kullanılmalıdır. Ameliyat sırasında ve sonrasında uygulayın.

İntraoperatif uygulama:

Konsantrasyon:0,1-0,5 mg/ml. Ameliyat sırasında bir parça filtre kağıdı veya sünger üzerine yapılan uygulamalar 1 -5 dakika.

Konjonktival insizyonun kenarıyla temastan kaçının.

Uygulamadan sonra durulayın 20 ml BSS veya salin.

Ameliyat sonrası uygulama:

Konsantrasyon:0,02 mg/ml. Arka 1 enjeksiyon yapılır 0,002 mg ince iğne (iğne ölçüsü 30 , bir insülin şırıngasında).

• Çözelti, filtre pedine bitişik alana enjekte edilir, ancak pedin kendisine enjekte edilmez.
• Bazı raporlara göre, daha az uygulanması nedeniyle, bir dizi enjeksiyon yapmak mümkündür. 3 prosedürlerin sadece minimal bir yara izi önleyici etkisi vardır.

Genelprensipleruygulamalarantimetabolitler

Sitotoksik ilaçların kullanımı, bir müdahale yapılırken doğruluk gereksinimlerini artırır. Göz içi sıvısının çıkış seviyesi üzerinde yeterli kontrolün olmaması, kalıcı hipotansiyona neden olabilir. Çıkışı kısıtlama yöntemleri arasında daha küçük bir sklera açıklığı, büyük bir skleral flep oluşturulması ve gerilimlerini değiştirebilen emilebilir skleral sütürlerin veya sütürlerin kullanılması yer alır.

Sitotoksik ilacın göze girmesine izin vermeyin.

pH 5-FU Uyumlu 9.0 . bir damla ( 0,05 ml) mms endotelde geri dönüşü olmayan hasara neden olabilir.

Sitotoksik ilaçların kullanımı ve kontamine atıkların bertarafı ile ilgili uyarılar dikkatlice okunmalı ve bunlara uyulmalıdır.

komplikasyonlar:

kornea epiteliyopatisi (5-FU);

• konjonktival insizyondan veya filtrasyon yastığının duvarından harici filtrasyon;
• hipotansiyon;
• filtrasyon yastığındaki iltihaplanma süreci;
• endoftalmi.

Konjenital glokomlu çocukların cerrahi tedavisi Bu tür hastalar için tedavinin merkezinde yer almaktadır. Konjenital glokom için cerrahi müdahalelerin iki hedef alanı vardır. Birincisi, ya doğal yolundaki bir engeli kaldırarak ya da doğal drenaj yollarını "atlamak" için nem çıkışı (fistül) için yeni bir yol oluşturarak, sulu mizah çıkışının restorasyonunu içerir.

diğer yön cerrahi tedavi konjenital glokomlu çocuklar, siliyer cisim tarafından sulu mizah üretimini azaltmayı amaçlayan müdahalelerle temsil edilir. Konjenital glokomlu çocukların cerrahi tedavi yöntemlerini göz önünde bulundurarak, sulu mizahın çıkışını düzeltmeye yönelik müdahalelerle başlayacağız.

Aköz hümör çıkışını düzeltmek için cerrahi yöntemler iki gruba ayrılmalıdır:

• aköz hümörün trabeküllere giden yolu üzerindeki organik engelleri (çoğunlukla mezodermal doku) ortadan kaldırmaya yönelik operasyonlar;
• gözün ön odasından intraskleral boşluğa yeni bir kanal oluşumunu içeren fistülize edici tipte müdahaleler.

İlk grubun operasyonları arasında uzun yıllardır en yaygın olanı, gonyotomi. Bıçakla kesmeyi içerir - mezodermal gonyotom erişime izin veren trabekülü kaplayan doku sulu şaka drenaj yollarına.

İşlem kullanılarak gerçekleştirilir goniolenler, goniotomun gözdeki hareketlerini kontrol etmeyi sağlar. Gonyotom genellikle dış limbusa (tercihen konjonktiva altından) enjekte edilir, ön kamaraya yerleştirilir ve nazal tarafın iridokorneal açısına ilerletilir.

İris ve lensin zarar görmemesi için goniotom yerine enjeksiyon iğnesi kullanılabilir ve müdahale sırasında ön kamaraya bunun üzerinden viskoelastik enjekte edilir. Mezodermal dokunun diseksiyonu 1/3 iridokorneal açının çevresi.

şüphesiz, gonyotomi sadece mezodermal doku altında değiştirilmemiş drenaj yolları mevcut olduğunda etkilidir. Bir çocuğun eşlik eden iridokorneal açı disgenezisi varsa, bu operasyonun etkisi doğal olarak azalır. Bu nedenle çeşitli modifikasyonlar önerilmiştir. gonyotomi.

Özellikle, bel fıtığı limbusun delinmesini sağlar (gonyotomi yerine veya tamamlandıktan sonra: goniopunkturlu goniotomi denir) aynı ile ön odadan gonyotom konjonktiva altında karşı taraftan çıkarılır.

Genel olarak, verimlilik gonyotomi ve gonyopunktur içinde dalgalanır 60-85% ve her bir hastada glokomun patogenetik özelliklerine bağlıdır.

Konjenital glokomlu çocukların tedavisi için özel olarak önerilen fistülize edici cerrahi müdahaleler arasında operasyonların modifikasyonlarına dikkat edilmelidir. gonyopunktur ve gonyotomi, ancak ab externo tarafından gerçekleştirilir. Bunlara diatermogoniopunktur ve mikrodiatermogoniopunktur operasyonları ile trabekülotomi operasyonları dahildir. ab harici.

diatermogoniopunkturön oda açısından limbal bölge boyunca subkonjonktival boşluğa bir fistül oluşumundan oluşur. Bu durumda geniş bir spatula benzeri elektrot kullanılarak sklera tarafından konjonktiva altından fistül oluşturulur. Operasyon, müdahale alanında bir bazal iridektomi ile desteklenir.

Operasyon sırasında doku travmasını azaltmak ve oftalmotonus farkını azaltmak için, E.G. Sidorov ve M.G. Mirzayants (1983), birkaç nokta diathermogoniopunktur oluşturarak ve iris ile manipülasyonları ortadan kaldırarak söz konusu operasyonu modifiye ettiler. Yazarlar bu işlemi mikrodiathermogoniopunktur olarak adlandırdı. Uzun süreli gözlemlerinin sonuçlarına göre, müdahalenin etkisi 44.4%.

Trabekülotomi ab externoön oda ile skleranın venöz sinüsü arasında doğrudan bir iletişimin oluşturulmasını sağlar. Bu durumda sinüse cerrahi erişim dışarıdan gerçekleştirilir.

Operasyon sinüstrabekülektomide olduğu gibi başlatılır. Skleranın venöz sinüsünün lokalizasyonundan sonra sklera flebinin altından bir bıçakla sinüs açılır. Dış (skleral) duvarı boyunca 2-3 mm mikro makasla ve sinüs lümenine tek yönde eksize edilir. 7-10 mm trabekülotomun çalışma kısmına girin.

Daha sonra trabekül yırtılarak ön odaya doğru döndürülür ve aynı zamanda bir trabekülot ile sinüsten çıkarılır: “Ayrılırken onu yok edin.” Benzer bir manipülasyon, skleranın venöz sinüsünün diğer tarafında gerçekleştirilir.

Farklı yazarlara göre, tek bir trabekülotomiden sonra, konjenital glokomlu yaklaşık her ikinci çocukta oftalmotonusun kalıcı normalleşmesi meydana gelir. Ameliyatın etkinliği, önceki cerrahi müdahalelerin sıklığı kadar, goniodisgenez derecesi ile ters orantılıdır.

St. Petersburg Devlet Pediatrik Tıp Akademisi'nin oftalmoloji kliniğinde konjenital glokomlu çocukların tedavisinde, sinüstrabekülektominin bazal valvüler iridenklezis ile kombine operasyonu kendini kanıtlamıştır. Operasyon, iyi bilinen müdahalelerin bir kombinasyonunu içerir: sinüztrabeküloektomi, bazal kapak iridenkleisi, derin sklerektomi ve müdahale alanında dış flep altında skleranın posterior trepanasyonu.

Sinüstrabekülektomi aşaması, gözün ön odasından intraskleral boşluğa (hacmi derin sklerektomi ile genişletilen) bir fistül oluşturmayı amaçlar. Bazal valvüler iridenklezis, fistülün iris tarafından bloke edilmesini önler, arka kamaradan nem çıkışını iyileştirir ve sonunda iris kök bölgesinden fistülün doğal drenajını oluşturur. Skleranın posterior trepanasyonu, postoperatif dönemde siliochoroidal dekolmanı önlemeye yöneliktir.

Müdahale tekniği aşağıdaki gibidir. Göz küresinin üst kısmındaki konjonktivanın kesilmesi ve ayrılmasından sonra, tabanı limbusa gelecek şekilde dörtgen bir sklera flebi kesilir. 1/2 kalınlığı 5x5 mm. Flep ayırma işlemine devam edilir. 0.5 korneanın şeffaf katmanlarında mm. Ayrıca, sklera flebinin altında, tabanı limbusa olacak şekilde bir kalınlıkta üçgen bir flep kesilir. 1/2 sklera kalan derinliği ve eksize.

Skleranın venöz sinüsünün projeksiyonunda, sinüs ve trabekül içeren bir "derin" sklera şeridi eksize edilir. 0.3 mm ve uzunluk 2-3 mm. İris cımbızla tutulur ve tam kalınlıktaki valfi, tabanı limbusa kadar makasla kesilir. Vananın üst kısmı, drenaj yollarında oluşturulan delikten dışarı çıkarılır.

İyileştikten sonra doğru biçimöğrenci (iris valfinin tabanındaki müshil insizyonları ile elde edilir), bir bıçakla bir açık delik oluşturulur 3x2x2 Eksize edilmiş üçgen flebinin tepesindeki inceltilmiş sklerada mm. Yüzeysel skleral flep, iki kesintili dikişle orijinal yerine dikilir, konjonktiva dikilir.

Düşünülen işlemin verimliliği, 62.8% ve oftalmotonusun normal sınırlar içinde stabilize edilmesinin yanı sıra glokom sürecinin durdurulmasından oluşur.

Bugüne kadar, uygulayıcıya konjenital glokomda aköz hümör çıkışının cerrahi restorasyonu için oldukça geniş bir yöntem seçeneği verildi. Bunlardan en yaygın olanı yukarıda tartışılmıştır. Aynı zamanda, diğer bazı cerrahi müdahale teknolojileri de dikkati hak ediyor.

Özellikle, trabekülotomi ab externo ile goniodiyalezi ameliyatının etkili olduğu kanıtlanmıştır. 2/3 konjenital glokom vakaları.

Gözün ön kamarasının iç drenaj operasyonu da oldukça etkilidir. Siliyer cismin bir mikroeksplant ile eşzamanlı invajinasyonu ile suprakoroidal boşluğa geniş bir geçit oluşturularak gerçekleştirilir.

Konjenital glokomda aköz hümör çıkışının cerrahi olarak restorasyonu için büyük beklentiler, klinik uygulama"Çocuk" valf drenaj tipi Ahmed. Bu tür bir drenajın implantasyonu, erken postoperatif dönemde keskin dalgalanmalar olmadan oftalmotonusun uzun süre normal aralıkta tutulmasına izin verir.

Konjenital glokomlu çocuklarda aköz mizah çıkışını düzeltmek için cerrahi yöntemler arasında, özellikle lazer trabekülopunkturu olmak üzere lazer yöntemlerinin de kullanıldığına dikkat edilmelidir. Goniolenler kullanılarak Nd:YAG lazer ile yapılır. Trabeküllerin bulunduğu bölgeye çoklu lazer uygulamaları, skleranın venöz sinüsüne aköz hümörün erişimini açar.

Yukarıdaki ve diğer birçok cerrahi tedavi yöntemi, konjenital glokomlu çocuklarda tıkanmış aköz hümör çıkışını düzeltmeyi amaçlar.

Genel olarak, bu operasyonların sadece ikna edici bir patofizyolojik gerekçesi değil, aynı zamanda yeterli etkinliği de vardır. Ancak bazı durumlarda etkileri yetersizdir. alternatif cerrahi yöntemler sulu mizah çıkışının restorasyonu, salgısını azaltmayı amaçlayan operasyonlardır.

Sulu mizah salgısını azaltmak için cerrahi yöntemler.

Konjenital glokom için düşünülen cerrahi yön, doğrudan siliyer süreçlere veya onları besleyen arka uzun siliyer arterlere olan etkiye (genellikle sıcaklık) dayanır.

Birinci grubun operasyonları arasında en yaygın olarak kullanılan ikisi: lazer siklofotokoagülasyon ve çeşitli modifikasyonlarda siklokriyopeksi.

Lazer siklofotokoagülasyon Nd:YAG lazer veya diyot lazer ile yapılır.

Ameliyat konjonktiva yoluyla transskleral olarak gerçekleştirilir. Toplam harcama 15-20 uygulamalar 1.5 Hafif kompresyonu ile skleraya dik olarak yerleştirilmiş bir lazer probu kullanılarak limbustan mm. Bir diyot lazer için güç ve pozlama: 0.5-1.0 W ve 0.5-2.0 s. ve Nd için: YAG lazer - 4.0-6.0 W ve 1.0-5.0 ile sırasıyla.

siklokriyopeksi transskleral olarak da yapılır. Bununla birlikte, lazer siklofotokoagülasyondan farklı olarak, siliyer süreçlere soğuk maruziyet hem konjonktiva yoluyla hem de açık veya inceltilmiş sklera yoluyla gerçekleştirilebilir. Soğutulmuş bir prob doğrudan açık bir siliyer gövdeye uygulandığında, temas (açık olarak adlandırılan) siklokriyopeksi yöntemleri de vardır.

Konjenital glokomlu çocukların tedavisinde en sık kullanılan yöntem transskleral siliyer cisim kriyopeksi yöntemiydi. Soğuğa maruz kalma, hem özel cihazlar (Kryotherm, vb.) Hem de sıvı nitrojen veya karbondioksit içinde soğutulan problar yardımıyla gerçekleştirilir.

Operasyon sırasında, sondanın çalışma platformu, çevre boyunca limbusa eşmerkezli "adım adım" çeşitli bölümlerinde skleraya sıkıca bastırılır. 360 hakkında içinde 3-4 limbustan mm. Pozlama süresi - 1 dk.

Posterior uzun siliyer arterlerin diyatermoagülasyonu, siliyer cisim üzerinde doğrudan termal etkiler içeren cerrahi yöntemlere bir alternatiftir.

Yöntem, onu besleyen uzun arka siliyer arterlerin hipertermisinin neden olduğu siliyer cisme kan beslemesinin ihlaline dayanmaktadır.

Ameliyat sırasında arka uzun siliyer arterlerin (dış ve iç rektus kaslarının altında) izdüşümünde sklera flepleri oluşturularak sklera mümkün olduğunca ince hale getirilir. Ardından, diatermoagülatörün ucu (geniş bir çalışma platformu ile) inceltilmiş skleranın pıhtılaşmasını sağlar.

"Çevrimsel yıkıcı" planın dikkate alınan işlemlerini gerçekleştirdikten sonra, çocuk 2-3 gün, asetazolamid (diakarb) bir yaş dozunda reçete edilir, böylece siliyer cisim üzerindeki cerrahi ve ilaç etkileri birleştirilir.

Göz önünde bulundurulan planın operasyonları, "fizyolojik olmayan" olmalarına rağmen (konjenital glokomlu, sulu mizah çıkışı acı çeker), geleneksel cerrahi tedavi yöntemlerine güvenilir bir alternatif olarak hizmet eder ve terminal glokomlu çocuklarda tercih edilen operasyonlardır.

Genel olarak, konjenital glokomlu çocukların cerrahi tedavisi için düşünülen yöntemler hala mükemmel olmaktan uzaktır ve bu alanda sürekli araştırma yapılmasını gerektirir.

1. Açısal tutma - göreceli ve mutlak; ayırıcı tanı - Forbes testi. Fonksiyonel blok ile - iridektomi, organ sineşi ile - iridosikloretraksiyon.
2. Sklera greftleri 2/3 oranında kesilir, daha sonra ek drenaj oluşturan ön kamaranın açısına yerleştirilirler.
3. Pretrabeküler blokaj - gonyotomi,
4. Trabeküler retansiyon - trabekülotomi, Schlemm kanalının iç duvarının tahrip olması.
5. İntraskleral retansiyon - sinüzotomi; sinüstrabektomi - bir skleral flep eksize edilir, schlemm's damla, trabekül. Bu operasyonun etkinliği %95, uzun vadeli sonuçlar - glokomun ilk ve ileri evrelerinde yapılırsa %85-87'dir.

Siliyer kas üretimini azaltmayı amaçlayan operasyonlar:

1. sikloanemizasyon (siliyer arterlerin diatermokoterizasyonu gerçekleştirilir, bu da siliyer cismin bir kısmının atrofisine ve göz içi sıvısının üretiminde bir azalmaya yol açar);
2. siliyer cisim üzerinde soğuk (kriyopeksi) veya sıcaklık artışı ile sklera yoluyla lazerle (siliyer cismin pıhtılaşması) etki etmek mümkündür.

Glokom lazer mikrocerrahisi (operasyon)

Glokomun lazer mikrocerrahisi öncelikle gözün arka odasından episkleral damarlara iç nem hareketi yolundaki göz içi bloklarını ortadan kaldırmayı amaçlar. Bu amaçla çeşitli lazer türleri kullanılmaktadır, ancak en yaygın kullanılanları 488 ve 514 nm dalga boyuna sahip argon lazerler, 1060 nm dalga boyuna sahip darbeli neodimyum YAG lazerler ve 810 dalga boyuna sahip yarı iletken (diyot) lazerlerdir. nm.

Lazer gonyoplasti - korneanın bazal kısmı pıhtılaşır, bu da ön oda açısının genişlemesine yol açar, öğrenci, trabekül gerilir ve Schlemm kanalı açılır. 20-30 pıhtılaştırıcı uygulanır. Fonksiyonel bloklu açı kapanması glokomunda bu operasyon etkilidir.

Lazer iridektomi, irisin periferik kısmında küçük bir delik oluşumundan oluşur. İşlem, öğrencinin fonksiyonel veya organik bloğu için endikedir. Gözün arka ve ön kamaralarındaki basıncın eşitlenmesine ve ön kamaranın açılmasına yol açar. Önleyici bir amaçla bir operasyon gerçekleştirilir.

Lazer trabeküloplasti, trabeküler diyaframın iç yüzeyine, göz içi neme karşı geçirgenliğini artıran ve Schlemm kanalının tıkanma riskini azaltan birkaç koterizasyon uygulanmasından oluşur. İlaç yardımı ile telafi edilemeyen birincil açık açılı glokom için kullanılır.

Lazerlerin yardımıyla, mikrocerrahi "bıçak" operasyonlarını düzeltmeye yönelik operasyonların yanı sıra diğer operasyonlar (fistülizasyon ve siklodestrüktif) yapılabilir.

Argon lazer trabeküloplasti

Aköz mizahın çıkışını artıran ve göz içi basıncını azaltan trabeküler bölgeye nokta lazer pıhtılarının uygulanmasından oluşur,

• teknik

Lazer ışını, trabeküllerin pigmentli ve pigmentsiz alanlarının geçiş bölgesine yönlendirilir ve sıkı bir odak gözlenir. Işık noktasının bulanık bir konturunun varlığı, sensörün yeterince dik olmadığını gösterir,

0,1 sn maruz kalma süresi ve 700 mW gücü ile 50 μm boyutunda lazer pıhtılaştırıcıları uygulayın. Maruziyet sırasında bir nokta beyazlaması varsa veya bir hava kabarcığı serbest bırakılırsa reaksiyon ideal olarak kabul edilir. Büyük bir balon göründüğünde, pozlama aşırıdır.

Yetersiz yanıt durumunda, güç 200 mW artırılır. Hiperpigmentasyon durumunda 400 mW yeterlidir, pigmentsiz APC ile güç 1200 mW'a (ortalama 900 mW) kadar yükseltilebilir.

Aynanın bir kenarından diğerine görselleştirme bölgesinde düzenli aralıklarla 25 pıhtı uygulanır.

Goniolenler saat yönünde 90 döndürülür ve lazere devam edilir. Pıhtılaşma sayısı: 180'lik bir daire etrafında 25'ten 50'ye. Bitişik sektörlerin sürekli görsel kontrolü önemlidir. İyi bir beceri, ışık huzmesini merkezi aynadan kontrol ederek, goniolenlerin sürekli dönüşü ile lazer trabeküloplasti gerçekleştirmenize izin verir.

Bazı oftalmologlar başlangıçta 180° ve daha sonra, yeterli etki olmadığında kalan 180° için pıhtılaşmayı tercih ederler. Diğerleri, 100 pıhtılaşmaya kadar birincil uygulama ile dairesel pıhtılaşma sunar.

İşlemden sonra %1 iyopidin veya %0,2 brimonidin damlatılır.

Bir hafta boyunca günde 4 kez florometolon uygulayın. Daha önce geliştirilen hipotansif rejim iptal edilmez.

• Gözlem

Sonuç 4-6 ay sonra değerlendirilir. Göz içi basıncı önemli ölçüde azalırsa, hipotansif rejim azalır, ancak ilacın tamamen kesilmesi nadirdir. Argon lazer trabeküloplastinin temel amacı, kontrollü göz içi basıncı elde etmek ve mümkünse damlatma rejimini azaltmaktır. Göz içi basıncı yüksek kalırsa ve sadece 180 IPC için lazer müdahalesi yapılırsa, kalan 180 için tedaviye devam etmek gerekir. Genellikle, etkinin yokluğunda APC'nin tüm çevresi etrafında tekrarlanan lazer trabeküloplasti nadiren başarılı olur, ardından filtrasyon cerrahisi konusu tartışılır.

• komplikasyonlar

1. Pıhtılaşma uygulama alanı posteriora yer değiştirmişse veya güç seviyesi çok yüksekse gonyosynchia oluşabilir. Çoğu durumda, bu lazer trabeküloplastinin etkinliğini azaltmaz.
2. İris veya siliyer cismin kök damarlarının hasar görmesi ile mikro kanamalar mümkündür. Göz küresinin bir goniolens ile sıkıştırılmasıyla, bu tür kanamalar kolayca durdurulur.
3. Apraklonidin veya brimonilinin ön profilaktik kurulumunun yokluğunda keskin oftalmohipertansiyon mümkündür.
4. Orta derecede belirgin ön üveit kendi kendine durur ve müdahalenin sonucunu etkilemez.
5. Etki olmaması filtrasyon müdahalesini düşündürür, ancak önceki lazer trabeküloplastiden sonra kapsüllü filtrasyon yastıkları geliştirme riski 3 kat daha yüksektir.

• Sonuçlar

PAAG ile İlk aşama etki, vakaların %7^-85'inde elde edilir. Göz içi basıncındaki ortalama düşüş yaklaşık %30'dur ve başlangıçta yüksek bir oftalmotonüs ile etki daha belirgindir. Vakaların %50'sinde sonuç 5 yıla kadar ve yaklaşık %53'ünde 10 yıla kadar sürer. Lazer trabeküloplastinin etkisinin olmadığı daha ilk yıl içinde ortaya çıkıyor. Bu süre zarfında göz içi basıncı normalleştirilirse, 5 yıl sonra göz içi basıncının normalleşme olasılığı% 65 ve 10 yıl sonra - yaklaşık% 40'tır. PAAG tedavisinde ilk adım olarak lazer trabeküloplasti yapılırsa vakaların %50'sinde 2 yıl süreyle ek antihipertansif tedavi gerekir. Sonraki lazer trabeküloplasti, ilk müdahaleden 1 yıl sonra vakaların %30'unda ve 2 yıl sonra sadece %15'inde etkilidir. Lazer trabeküloplastinin etkisi 50 yaşından küçük insanlarda daha kötüdür, Avrupalılarda ve siyahlarda farklılık göstermez, ancak ikincisinde daha az kalıcıdır.

Normotansif glokom ile vakaların %50-70'inde iyi bir sonuç mümkündür, ancak göz içi basıncındaki mutlak düşüş PAAG'den çok daha azdır.

Pigmenter glokomda lazer trabeküloplasti de etkilidir, ancak sonucu yaşlı hastalarda daha kötüdür.

Psödoeksfolyatif glokomda, müdahaleden hemen sonra yüksek bir etkinlik kaydedildi, ancak daha sonra sonuçta PAAG ile karşılaştırıldığında hızlı bir düşüş kaydedildi, ardından göz içi basıncında bir artış kaydedildi.

diyot lazer trabeküloplasti

Sonuçları, kan-oftalmik bariyer üzerinde daha az zararlı etkiye sahip lazer trabeküloplastiye benzer. Bu yöntemler arasındaki temel farklar şunlardır:

• Daha yüksek lazer pozlama gücü (800-1200 mW).
• Pıhtılaşma sonrası yanık daha az belirgindir, bu bölgede ağartma not edilir, kavitasyon kabarcığı oluşmaz.
• Işık spot boyutu 100 mikron olup, özel kontakt lens yardımı ile 70 mikrona kadar düşürülebilmektedir.
• Darbe süresi - 0.1-0.2 sn.

NdrYAG lazer iridotomi

Belirteçler:

• Primer açı kapanması glokomu: akut atak, aralıklı ve kronik seyir.
• Diğer gözde akut glokom atağı.
• Dar "kısmen kapalı" açı.
• Pupil bloklu sekonder açı kapanması glokomu.
• Dar açılı ve kombine bir glokom gelişim mekanizması olan PAAG.

1. Brimondip %0.2, göz içi basıncını azaltmak için damlatılır.
2. Maksimum miyozis elde etmek için pilokarpin takın, ancak akut bir glokom atağı geçirdikten sonra bu genellikle mümkün değildir.
3. Lokal kurulum anestezi harcayın.
4. Özel uygula lens Abraham lens tipi.
5. Tercihen üst segmentte irisin bir alanı seçilir, böylece monoküler diplopiyi önlemek için bu alan göz kapağı tarafından kapatılır. Arcus senilis varlığından dolayı bu her zaman mümkün olmasa da, lensin hasar görmesini önlemek için iridotomi mümkün olduğunca periferik olarak yapılmalıdır. İridotomi için kript bölgesi uygundur, ancak bu öneri zorunlu değildir.

Lazer İridektomi için Abraham Lens

1. Işık demeti, makülanın kazara yanmasını önlemek için dik olmayacak, ancak retinanın çevresine doğru yönlendirilecek şekilde döndürülür.
2. Lazer pıhtıları, lazer tipine bağlı olarak farklılık gösterir. Çoğu lazerin gücü 4-8 mJ'dir. İnce bir mavi iris için, bir pıhtılaşma ile 1-4 mJ'lik bir güç gerekir, 2-3 pıhtılaşmadan sonra bir “patlama” etkisi elde edilir. Kalın, "kadifemsi", kahverengi süsen daha yüksek enerji seviyeleri veya daha fazla pıhtı gerektirir, ancak daha büyük bir göz içi hasar riski vardır.

Genellikle, 3-6 mJ gücünde 3 pıhtılaştırıcının genel kabul görmüş uygulaması etkilidir.

1. Lazer pozlama, ışının hassas bir şekilde odaklanmasından sonra gerçekleştirilir. Başarılı bir prosedür, pigmentin salınması ile karakterize edilir. elde etmek için ortalama istenen etki 7 adede kadar pıhtılaşma gerçekleştirin (Şekil 9.145), ancak pratikte 1-2'ye düşürülebilir.
2. Müdahaleden sonra %1 aproklonidin veya %0,2 brimonidin damlatılır.

Şemaya göre steroidlerin topikal uygulaması: 30 dakika boyunca her 10 dakikada bir, daha sonra tedavi gününde her saat başı ve 1 hafta boyunca günde 4 kez.

Olası teknik sorunlar:

İlk darbe etkisiz ise darbe uygulamasına bu bölgeden geri adım atılarak, yanal hareket ederek ve gücü artırılarak devam edilir. Önceki bölgede pıhtılaşmanın devam etme olasılığı, pigment salınımının derecesine ve önceki uyarının neden olduğu kanamaya bağlıdır. Kalın kahverengi bir iris ile, eksik iridotomi, bu alanda görselleştirmeyi ve odaklanmayı zorlaştıran, dağınık bir pigment bulutunun görünümü ile karakterize edilir. Pigment bulutu yoluyla daha fazla manipülasyon, genellikle pigment ve kanama miktarını artırarak istenen sonucun elde edilmesini engeller. Bu durumda pigment yerleştikten sonra darbeler aynı bölgeye uygulanarak darbe enerjisini arttırır veya komşu bölgeyi etkiler. Yetersiz etki ile argon lazer ile kombinasyon mümkündür.

Çok küçük iridotomi. Bu durumda bazen ilk deliği büyütmeye çalışmaktansa başka bir bölgede ek iridotomi yapmak daha kolay ve daha uygundur. İdeal çap 150-200 mikrondur.

komplikasyonlar:

• Mikrohemorajiler vakaların yaklaşık %50'sinde görülür. Genellikle küçüktürler ve kanama birkaç saniye sonra durur. Bazen hemostazı hızlandırmak için kontakt lensin korneaya hafif bir şekilde bastırılması yeterlidir.
• Irit. lazer maruziyetinden kaynaklanan, genellikle orta derecede ifade edilir. Lazer enerjisine aşırı maruz kalma ve yetersiz steroid tedavisi ile ilişkili daha şiddetli inflamasyon ile posterior sineşi oluşabilir.
• Kontakt lens kullanılmıyorsa veya ön kamara derinliği sığsa kornea yanığı.
• İridotomi üst göz kapağının altında değilse fotofobi ve diplopi.

Diyot lazer siklokoagülasyon

Salgılayan siliyer epitelin pıhtılaşmasının bir sonucu olarak, göz içi basıncı düşer ve bu da aköz hümör üretiminde bir azalmaya yol açar. Bu organ koruyucu müdahale, ağrının eşlik ettiği ve genellikle açının organik sineşial blokajı ile ilişkili olan terminal glokomda kullanılır.

• peribulbar veya subtenon anestezisi uygulayın;
• 1.5 saniye maruz kalma ve 1500-2000 mW gücünde lazer darbeleri kullanın;
• güç, bir "patlama" sesi görünene kadar ayarlanır ve ardından bu seviyenin altına düşürülür;
• yaklaşık 30 pıhtı, limbusun 1,4 mm arkasındaki alana 270'den fazla uygulanır;
• postoperatif dönemde aktif steroid tedavisini reçete edin: ameliyat günü her saat başı, ardından 2 hafta boyunca günde 4 kez.

Komplikasyonlar. En yaygın: orta derecede ağrı ve ön segment iltihabı belirtileri. Daha ciddi (nadir): uzun süreli hipotansiyon, sklera incelmesi, kornea distrofisi, retina ve siliyer cisim dekolmanı. İşlemin amacı ağrıyı gidermek olduğundan, olası komplikasyonlar geleneksel filtreleme müdahalelerinden sonraki komplikasyonlarla karşılaştırılamaz.

Sonuçlar glokom tipine bağlıdır. Bazen bu prosedürün tekrarlanması gerekir. Ağrının giderilmesi sağlandığında bile, çoğunlukla göz içi basıncı kompanzasyonu ile ilişkili değildir.

trabekülektomi

Bu ameliyat, aköz hümörü ön kamaradan Tenon altı boşluğa boşaltmak için bir fistül oluşturarak göz içi basıncını azaltmak için kullanılır. Fistül yüzeysel bir skleral flep ile kaplanmıştır.

1. Öğrenci daraltılmalıdır.
2. Konjonktival flep ve alttaki Tenon kapsülü, tabanı limbusa veya üst fornikse doğru olacak şekilde ayrılır.
3. Episkleral alanı boşaltın. Önerilen yüzeysel skleral flep alanı pıhtılaşma ile sınırlandırılır.
4. Sklera, pıhtılaşma işaretleri boyunca kalınlığının 2 / 3'ü kadar kesilir ve 3x4 mm boyutunda üçgen veya dikdörtgen bir skleral flep ile kaplanmış bir yatak oluşturulur.
5. Yüzeysel flep şeffaf korneanın bulunduğu alana ayrılır.
6. Parasentez üst temporal segmentte yapılır.
7. Ön kamara, skleral flebin tüm genişliği boyunca açılır.
8. Bir bıçak, Vannas makası veya özel bir delme aleti ile skleranın derin katmanlarından oluşan bir blok (1,5x2 mm) kesilir. İris kökü ile iç skleral açıklığın tıkanmasını önlemek için periferik iridektomi yapılır.
9. Skleral flep, skleral yatağın korneadan uzak köşelerine dikişlerle serbestçe sabitlenir.
10. Gerekirse fazla filtrasyonu azaltmak ve sığ bir ön oda oluşumunu önlemek için dikişler ayarlanabilir.
11. Dengeli bir solüsyonla parasentez ile ön kamara restore edilir, oluşturulan fistülün işlevi kontrol edilir ve skleral flep altında sızıntı alanları bulunur.
12. Konjonktival kesi dikilir. Filtrasyon yastığının işleyişini kontrol etmek ve harici filtrelemeyi hariç tutmak için parasentez yoluyla irrigasyon tekrarlanır.
13. % 1 atropin çözeltisi damlatın.
14. Konjonktivanın alt forniksine bir steroid ve bir antibiyotik subkonjonktival enjeksiyonu yapılır.

Trabekülektomi ve fakoemülsifikasyon kombinasyonu

Aynı konjonktival ve skleral yaklaşımlarla trabekülektomi ve fakoemülsifikasyon yapılabilir.

Vannas makası ile derin bir bloğun eksizyonu

1. Konjonktival flep oluşur.
2. 3.5x4 mm'lik bir skleral flep, tabanı limbusa doğru olacak şekilde kesilir.
3. Fako ucu 2.8-3.2 mm genişliğinde ön kamaraya yerleştirilir.
4. Fakoemülsifikasyon, geleneksel yönteme göre gerçekleştirilir.
5. Yumuşak bir göz içi lens implante edilir. Rijit bir GİL ile konjonktival ve skleral flep boyutları operasyonun başında belirlenir.
], , , ,

Cerrahi taktikler, daha sonra görsel fonksiyonların restorasyonu ile göz içi basıncının stabilizasyonuna katkıda bulunur. Cerrahi, hifleri serbest bırakmak veya hemorajik bir dekolmanı boşaltmak için tek başına veya modifiye konvansiyonel sinüsstrabulektomi, suprakoroidal allrenajdan sonra kullanılır. koroid. Bazı durumlarda, operasyondan önce kataraktın kaybolması gelir. Skleranın posterior trepanasyonu için ana endikasyonlar şunlardır:
Konjenital glokom ve dekompresyon. Ameliyat, hastalığın konjenital formu olan hastalarda veya kristal blok varlığında dekompresyon glokomunda oftalmotonusu normalleştirmek ve koroidin ayrılmasını önlemek için yapılır. Kliniğin gelişmesiyle birlikte, skleranın siliokoroidal trepaninin ayrılması tekrarlanır.
Ekspulsif kanama. Bu patoloji ile cerrahi müdahale, suprakoroidal boşlukta kan birikimlerini ortadan kaldırabilir ve göz içi basıncında ikincil bir artışı önleyebilir. Fistüle cerrahi, kanın mekanik olarak çıkarılması veya damar pıhtılaşmasının ortadan kaldırılmasıyla kanamayı ortadan kaldırır, bu da altta yatan hastalığı baskılar ve ikincil olarak oftalmik bölgeyi normalleştirir.

Sklera trepanasyonundan sonra.

PAAG, körlüğe ve sakatlığa yol açan bu hastalığın yüksek prevalansı ve sonuçlarının ciddiyeti nedeniyle tıbbi ve sosyal önemi büyük olan modern oftalmolojinin en acil sorunlarından biridir. PAAG şu anda dünyadaki körlüğün ikinci önde gelen nedenidir.
Uzmanlar, 2020 yılına kadar her iki gözü de kör olan glokom hastalarının sayısının 11,1 milyona ulaşacağını tahmin ediyor.

Rusya'da, PAAG, oftalmopatolojiye bağlı sakatlık nedenlerinin nozolojik yapısında ilk sırada yer almaktadır ve prevalansı giderek artmaktadır: 10.000 yetişkin başına 0,7 (1997) ila 2,2 (2005) arasında. 1994-2002 dönemi için. Rusya Federasyonu'nun 27 bölgesinde yürütülen izleme analizi, glokom insidansında 1000 nüfus başına ortalama 3,1 ila 4,7 kişi arasında bir artış olduğunu gösterdi.

PAAG, artan göz içi basıncının (GİB) önde gelen olarak kabul edildiği bir dizi faktörle ilişkili ilerleyici optik nöropati ve görme fonksiyonunda spesifik değişiklikler ile karakterize nörodejeneratif bir hastalıktır. Bu nedenle oftalmotonus seviyesinin normalleştirilmesi, çok sayıda çalışma ile doğrulanmış olan PAAG gelişme ve/veya ilerleme riskinin azaltılmasında öncü rol oynamaktadır.

konservatif tedavi PAAG'a geleneksel olarak öncelik verilir. önemli ilerleme İlaç tedavisi Mevcut aşamada PAAG'ın şüphesi yoktur. Bugüne kadar, hastanın evresine ve somatik durumuna bağlı olarak bir ilaç rejiminin seçilmesine izin veren çok sayıda antihipertansif ilaç vardır.

Mevcut ilaçlar nem üretimini %30-55 ve kombinasyon halinde - %50-55 oranında azalttığından, üretimi azaltan ve sulu mizahın çıkışını iyileştiren yeni ilaçların yaratılmasında daha fazla ilerlemenin olası olmadığı belirtilmelidir. HBV üretiminin daha fazla baskılanması ciddi sonuçlara yol açabilir: katarakt oluşumu, endotelyal keratopati ve trabeküler aparatın bozulması. Ek olarak, uzun bir antihipertansif tedavi öyküsü ve/veya aynı anda birkaç ilacın kullanılması, antiglokom cerrahisi sonrası aşırı skar oluşumu için risk faktörlerinden biri olarak kabul edilir.

için ayrı bir yön konservatif tedavi glokomatöz optik nöropati, nootropik ilaçlar ve antioksidanlar kullanılarak görsel fonksiyonların stabilizasyonudur. Ancak, kullanımları sadece yardımcıdır.

Gelişim modern teknolojiler PAAG'de lazer tedavisinin daha yaygın bir şekilde kullanılmasına izin verdi, bu da oldukça kararlı bir hipotansif etki sağlıyor. Genel olarak lazer müdahalelerinin faydalarına ilgili olmak:

• intrauterin sıvı çıkışının doğal yollarla restorasyonu,
• genel anesteziye gerek yok,
• ayakta tedavi bazında tedavi imkanı,
• asgari rehabilitasyon süresi,
• geleneksel glokom cerrahisinin komplikasyonları yok
• düşük maliyetli.

Bununla birlikte, glokom sürecinin ilk aşamasında ve ön kamara açısının trabeküler bölgesinin şiddetli pigmentasyonu olan gözlerde en etkilidirler.

Lazer tekniklerinin dezavantajları şunlardır:

• Gelecekte inflamatuar sürecin müdahalesi ve aktivasyonundan sonraki ilk saatlerde GİB'de bir artış olarak ortaya çıkan reaktif bir sendromun gelişimi;
• PAAG'nin ileri evrelerinde kararsız hipotansif etki;
• ek antihipertansif tedavi ihtiyacı;
• kornea endotel hücrelerine, lens kapsülüne ve iris damarlarına zarar verme olasılığı;
• etki alanında sineşi oluşumu (ön odanın açısı, iridotomi bölgesi);
• tekrarlanan uygulamadan sonra az etkinlik.

PAAG tedavisinin cerrahi yöntemi, oftalmotonus seviyesini en radikal şekilde etkileyen yöntem olarak özel bir yere sahiptir. Bazı durumlarda tanıdan hemen sonra da ilk tercih edilen yöntem olabilir. Endikasyonların zamanında tanımlanması ve doğru tip seçimi cerrahi müdahale, operasyonun kusursuz teknik performansı, postoperatif dönemde rasyonel terapi, aşağıdaki görevleri çözebilir: GİB'nin stabil normalleşmesini sağlamak ve böylece görsel fonksiyonların stabilizasyonu için koşullar yaratmak.

PAAG için geleneksel cerrahi müdahale yöntemleri

Glokom cerrahisinin bir buçuk asırdan fazla bir geçmişi vardır. O zaman, primer glokomun patogenezi hakkında bilgi son derece küçüktü, bu nedenle cerrahi tedavi girişimleri deneysel olarak gerçekleştirildi.

İlk antiglokom ameliyatı 1865 yılında Albrecht von Graefe tarafından yapıldı. Albrecht von Graefe, iridektomisinin GİB'i düşürdüğünü kaydetti. Bununla birlikte, kararsız hipotansif etki, diğer cerrahi müdahale yöntemlerinin araştırılmasına katkıda bulunmuştur.

1876'da De Wecker tarafından önerilen ön sklerotomi, ön kamaradan göz içi sıvısını boşaltan "filtre izi" veya "filtreleme yastığı" (AF) olarak adlandırılan oluşumun kaydedildiği ilk filtre tipi ameliyattı. dışarıya.

Cerrahi müdahalelerin daha da geliştirilmesi, PAAG'nin cerrahi tedavisinde iki ana yaklaşımın tanımlanmasına katkıda bulunmuştur:

• filtreleme teknikleri olarak adlandırılan intrauterin sıvının yeni çıkış yollarının oluşumunu amaçlayan operasyonlar
• tamamen fistülizasyon,
• kısmen fistülizasyon
• perforan olmayan teknikler
• oda nemi üretimini baskılayan operasyonlar - sikloyıkıcı müdahaleler. Refrakter glokom cerrahisinde, özellikle neovasküler ve primer terminal glokom gibi formlarında kullanılırlar.

20. yüzyılın ortalarına kadar, tam fistülizasyon teknikleri, tüm antiglokom operasyonları arasında lider bir konuma sahipti. Lagrange F.'ye (1906) göre iridosklerektomi, ilk tamamen fistülize edici cerrahi teknik oldu. fakat histolojik inceleme Bu operasyonu geçiren çekirdeksiz gözler, oluşan fistülün sadece skleranın limbal bölümünde irisin ihlali durumunda açık kaldığını gösterdi.

Bu yüzden Sugar H.S. (1906) ve Holth S. (1907) iridencleisis operasyonu tarafından geliştirildi. Oftalmotonusu azaltmada yeterli etkinliğe rağmen, cerrahların iridonöklizi daha fazla kullanmayı reddetmesine neden olan ana problemler, sık görülen vakalardı. sempatik oftalmi ameliyat sonrası dönemde. Tam fistülizasyon teknikleri ile ilgili cerrahi müdahaleler arasında 1909'da Elliot R.H tarafından geliştirilen skleral trepanasyon ve Scheie H.G. tarafından termosklerostomi de yer alır. (1958). Erken belirgin postoperatif komplikasyonlar, yani küçük ön kamara sendromu ve kataraktların hızlı gelişimi, klinik pratikte her yerde bulunmalarını sınırlamıştır.

Genel olarak, tamamen fistülize edici cerrahi teknikleri kullanma deneyimi, hem yabancı hem de yerli çalışmalara göre %70 ila 88 arasında değişen yüksek bir hipotansif etkiyi gösterir. Bununla birlikte, bu tür şiddetli vakaların yüksek insidansı ameliyat sonrası komplikasyonlar, nasıl kontrolsüz hipotansiyon Ve endoftalmi, giden subatrofi göz küresi, daha nazik cerrahi teknikler aramak için bir teşvik görevi gördü.

PAAG'nin cerrahi tedavi sisteminde klasik fistülizasyon teknikleri

1986'da Cairns J.E., kronik PAAG'de göz içi sıvısının dışarı akışına karşı direncin ağırlıklı olarak trabeküler ağ örgüsü ve Schlemm kanalında lokalize olduğu varsayımına dayanarak önerdi. trabekülektomi (yerli literatürde sinüstrabekülektomi ). Operasyonun temeli, trabeküler dokunun ve Schlemm kanalının bir kısmını içeren bir skleral doku şeridinin subskleral eksizyonu ve ardından periferik iridektomidir. STE'nin klinik uygulamaya girmesi, PAAG için parsiyel fistülizasyon cerrahisi çağının başlangıcını işaret etti.

STE geleneksel bir teknik olarak kabul edilir ve teknik uygulamanın basitliği ve glokomatöz evreden bağımsız olarak hem erken hem de uzun vadeli gözlem dönemlerinde yüksek hipotansif etkisi nedeniyle bu güne kadar tüm kısmen fistülize edici antiglokomatöz operasyonlar arasında ilk sırada yer almaktadır. işlem. Çeşitli yazarlara göre, vakaların %57-88'inde antihipertansif ilaçlar kullanılmadan GİB'nin kalıcı normalleşmesi gözlenmektedir. Bununla birlikte, STE'nin başarısı, cerrahi müdahalenin etkinliğini azaltan ciddi postoperatif komplikasyonların gelişmesiyle ilişkilidir.

Ameliyat sonrası erken dönem komplikasyonları şunlardır:

• küçük ön kamara sendromu
• hifema,
• hipotansiyon,
• dış filtrasyon.

Geç postoperatif komplikasyonlar şunları içerir:

• katarakt ilerlemesi,
• azalmış görüş
• yeni oluşturulan çıkış yolları alanında aşırı yara izi süreçlerinin aktivasyonu

Delici müdahale tekniklerinden sonra CCO'nun gelişimi için patofizyolojik mekanizmalar zincirinde, aşağıdaki ana bağlantılar ayırt edilir:

• gözün fibröz kapsülünün açılması sırasında keskin dekompresyon, gözün anatomik ilişkilerinin ihlaline yol açar;
• suprakoroidal boşlukta negatif basınç oluşumu ve plazma ve kan hücrelerinin içine transüdasyonu ile iridolentiküler diyaframın öne doğru yer değiştirmesi;
• suprakoroidal boşluğun sıvısının hidrodinamiğindeki ve bileşimindeki patolojik ve biyokimyasal değişiklikler;
• Göz içi sıvısının aşırı filtrasyonu veya cerrahi yaranın yetersiz sızdırmazlığı nedeniyle ameliyat sırasında oluşan hipotansiyon.

CHO'nun ciddi sonuçları, her şeyden önce, katarakt ve makülopatinin ilerlemesini içerir.

Hifema görünümünün ana nedeni, ameliyat sırasında sklera, iris, siliyer cismin kesilen damarlarının lümeninden ve ayrıca anteriorun hızlı boşalması sırasında damarların yırtılmasından kaynaklanan kanama olarak kabul edilir. keskin dekompresyonun bir sonucu olarak oda. Uzun süreli emilemeyen bir hifema, muhtemelen göz içi sıvısının çıkış yollarının organize bir kan pıhtısı tarafından tıkanması nedeniyle, katarakt gelişimine veya ilerlemesine bağlı olarak postoperatif oftalmohipertansiyona yol açabilir.

Yapay olarak oluşturulmuş çıkış yolları alanında aşırı çoğalma süreçlerinin aktivasyonu, olumsuz bir sonucun ana nedenlerinden biridir. cerrahi tedavi PAAG.

Yara iyileşmesi olgusunun arzu edilen bir sonuç olduğu diğer birçok oftalmik ameliyattan farklı olarak, antiglokomatöz ameliyatlar özellikle çeşitli teknikler sunar. yara izinin etkisini önlemek veya önemli ölçüde azaltmak.

• yürütme aşamalarının iyileştirilmesine dayalı olarak, STE gerçekleştirme tekniğini modernize etmek için tekniklerin geliştirilmesi.
• aşırı rejenerasyon süreçlerinin intra ve postoperatif ilaç düzeltmesi; drenaj kullanımı.

Tabanı limbusa veya konjonktival fornikse bakacak şekilde konjonktival flep oluşumunun değişkenliği tartışılmaktadır. Bununla birlikte, farklı tipte konjonktival fleplerle fistülizasyon cerrahisinin karşılaştırmalı sonuçları incelendiğinde, önemli bir fark bulunmadı.

Nesterov A.P. ve diğerleri açısından zengin episkleranın önerilen eksizyonu kan damarları Ve hücresel elementler skar dokusu oluşturan fibroblastların kaynağı olan ve ayrıca intraskleral kanal oluşumu ile yüzeysel skleral flebin üst kısmının rezeksiyonu.

Episklera eksizyonu ile müdahaleden sonra AF skarlaşması, geleneksel STE'ye göre 2 kat daha az sıklıkta gözlendi.

Subkonjonktival ve intraskleral boşlukların hacmini korumak için bir viskoelastik malzeme kullanılması önerilmektedir.

Skleral yatak, şekil, yüzeysel skleral flep sabitleme yöntemleri ve ayrıca fistülü kesme seçenekleri ile yapılan manipülasyonlar bu şekilde yansıtılır. STE'nin orijinal modifikasyonları nasıl:

• Sklero-skleral adezyonların önlenmesi için skleral yatağın kendi kendine emilebilen bir iplikle zikzak dikilmesi
• skleral yatak alanında intraskleral drenaj yollarının oluşumu
• Üçgen skleral flebin üst kısmı ve insizyonun merkezinin dikişsiz takviyesi ile skleral yatağın tabanındaki filtreleme bölgesinin suprasiliyer boşluğa çapraz şekilde kesilmesi
• Limbusa yönlendirilmiş dikey bir çapraz çubuklu ve yatay çapraz çubuğun uçları skleral yatağın siklodiyaliz yarıklarından suprakoroidal boşluğa sıkışmış, bir tünel oluşturan, skleranın yüzeysel T-şekilli flebi
• ek skleral flepler ile tünel STE
• trabeküler-skleral bloğun insizyonu şeklinde filtrasyon bölgesinin otomatik drenajı, dozlanmış bir oda nemi çıkışı oluşturan bir valf şeklinde

Ameliyat sonrası erken dönemde GİB artışının tekrarını önlemenin yollarından biri, sözde GİB'in uygulanmasıdır. çözülen dikişler bir skleral flep üzerinde veya konjonktiva yoluyla bir lazerle diseksiyonları. Avantajları, her şeyden önce, oftalmotonusu uzun süreli kontrol etme olasılığını içerir, ciddi filtrasyon ve hipotansiyon geliştirme riskini azaltır. Ancak bu tür sütürlerin kullanılması ameliyat sonrası enfeksiyon riski taşır. Böylece, bağlanmamış dikişlerin kullanımına bağlı edoftalmi vakaları açıklanmaktadır.

İÇİNDE son yıllarözellikle filtrasyon bölgesinin skarlaşmasını önleyen çeşitli tıbbi maddelerin kullanımına yönelik çalışmaların sayısı artmıştır. Çalışmanın ana kısmı kullanıma ayrılmıştır. antimetabolitler ve sitostatikler : 5-fluorourasil (5-FU) ve mitomicip C (MMS) hem intraoperatif olarak - müdahale alanına uygulama şeklinde, hem de postoperatif dönemde - subkonjonktival enjeksiyon şeklinde.

İlaç 5-FU sadece DNA'yı aktif olarak sentezleyen hücreleri etkiler, yani S-fazında Hücre döngüsü. İlaç uygulaması hücre döngüsünün diğer aşamalarıyla çakışırsa, hücreler (fibroblastlar) maruziyetin sona ermesinden hemen sonra çoğalabilir. tıbbi madde. İlacın antiproliferatif etkisi doza bağlıdır.

mms Hücre döngüsünün fazından bağımsız olarak tüm hücrelere karşı aktiftir, bu nedenle tek etkisi (DNA sentezlemeyen hücreler üzerinde bile) 5-FU'nun tek bir etkisinden daha etkilidir. MMS, kollajen sentezi ve vaskülogenezin bir inhibitörü olarak görev yapar.

Genel olarak, 5-FU ile ek antihipertansif tedavi olmaksızın geleneksel penetran PAAG cerrahisinden sonra GİB'nin normalleşmesi %56-79'dur ve MMS %65.5 ila %89 arasında değişmektedir.

Fistülizasyon operasyonlarının sonuçlarını iyileştirmek için sitostatik kullanımının etkinliğine rağmen, deneyimler, bu ilaçların yan etkileri nedeniyle yaygın kullanımlarının fizibilitesine daha eleştirel yaklaşmayı mümkün kılmıştır. MMS kullanımından sonra aşağıdaki ciddi komplikasyonlar literatürde açıklanmıştır:

• kornea ve sklera hasarı (%1-64)
• uvea yolu (%1-5),
• skar filtrasyonu (%5-37),
• sığ ön kamara (%2-12),
• suprakoroidal kanamalar (%2-13),
• retina dekolmanı (%2-5),
• geç endoftalmi (%2-4),
• hipotonik makülopati (%0-4,4).
• katarakt progresyonu (%10.3),

Bazı yazarlara göre şiddetli keratit ve endoftalmi gelişimi, ön odanın nemine sitostatiklerin girmesinden kaynaklanmaktadır.

Ayrıca, AF iğneleme ile kombinasyon halinde başta deksametazon olmak üzere steroidal anti-inflamatuar ilaçlar, fistülizasyon müdahalelerinde postoperatif skarlaşma süreçlerini engelleyen bir yardımcı tedavi olarak başarıyla kullanılmaktadır. Ancak kullanımlarından sonra korneada ödem ve dejeneratif değişikliklerin gelişmesi, kistik AF'nin ortaya çıkması ve bazen endoftalmiye yol açan mikrobiyal proliferasyonun aktivasyonunun mümkün olduğu bilinmektedir.

Fistülizasyon operasyonlarının etkinliğini arttırmanın bir başka tıbbi yolu da proteolitik tedavinin kullanılmasıdır. Svetikova L.A. et al. deneysel klinik çalışmasında, yüksek klinik etkinliği gösterdi proteolitik enzim collalisin ile iğneleme 50 KE/ml'lik bir dozda, ardından fistülize antiglokomatöz girişimlerden sonra postoperatif erken dönemde zorlu instilasyonlar. Bununla birlikte, ilacın uygulanması için önerilen yöntem, yazarın kendisinin de belirttiği gibi, tüm hastalar için uygun olmaktan uzaktı, hasta evde bir kollalizin çözeltisi yapamıyorsa, kollalizin damlatılması reçete edilmedi. Proteolitik tedavi, yetersizlik nedeniyle her zaman AF iğneleme ile başlamadı. bu prosedür hastanın psiko-duygusal durumu nedeniyle. Ayrıca kollalisinin granülasyon dokusu oluşumu aşamasında yani müdahaleden 3-5 gün sonra oluşmaya başlayan genç kolajen denilen yapılarda esas olarak molekül içi ve moleküller arası bağlar üzerinde ayrıştırıcı etkisi olduğundan kullanımı geç postoperatif dönemde tamamen haklı değildir.Alerjik reaksiyon geliştirme riski de yüksektir.

Bunu bir antiproliferatif tedavi olarak kullanmak ilgi çekicidir. vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) inhibitörü . Anjiyogenez, VEGF'nin önemli bir rol oynadığı skarlaşmanın proliferatif fazının bileşenlerinden biridir. Literatür, antiglokomatöz müdahalelerden sonra aşırı doku rejenerasyonunu önlemek için anti-VEGF ilacı Bevacizumab'ın (Avastin) subkonjonktival enjeksiyonlarının başarılı kullanımını açıklar. Avastin'in Rusya'da oftalmolojide kullanım için onaylanmadığına ve analogu Ranibizumab'ın (Lucentis) pahalı bir ilaç olduğuna dikkat edilmelidir.

Aşırı çoğalma süreçlerini bastırmak için kullanılması da önerildi. sitokin tedavisi ve immünomodülatör Superlymph makrofajların göçünü engelleyen aktiviteye ve diğer sitokinlerin içeriğine (interlökinler-1, 2, 6; tümör nekroz faktörü; dönüştürücü büyüme faktörü beta- ile 40 kDa'dan daha az moleküler ağırlığa sahip doğal bir immünopeptidler kompleksidir. 1 ve 2) periferik kan lökositleri domuzları tarafından salgılanır. Ancak, bu çalışmalar deneysel niteliktedir ve geniş klinik uygulama için tasarlanmamıştır.

Fistülize edici cerrahi müdahale tekniklerinin etkinliğini arttırmanın öncelikli yönü, çeşitli yöntemlerin kullanılmasıdır. gömlekler ve drenajlar , temel amacı yeni oluşturulan çıkış yollarının silinmesini önlemektir. Drenaj cerrahisinin esas olarak PAAG'nin dirençli formlarında kullanıldığına dikkat edilmelidir. Günümüzde materyal olarak çeşitli biyolojik ve polimerik dokular kullanılmaktadır.

Biyolojik implantlardan kolajen bazlı drenajlar en popüler hale geldi.
Yerli gelişmeler arasında, kollajen antiglokomatöz drenaj "Xenoplast" ("Transkontakt", Rusya) öne çıkıyor.

İmplantın çeşitli avantajları vardır:

• uzun süre çözülmez; gözenekli yapısı, bir yandan aktif ve diğer yandan ön kamaradan dışarıya düzgün bir AHF çıkışı sağlar;
• yumuşak kıvam, şeklini ve boyutunu modellemenizi sağlar;
• immünolojik olarak inert.

IGEN, Life Spring Biotech Company Limited (Tayvan) tarafından üretilen, subkonjonktival boşluğa intraoperatif giriş için tasarlanmış yeni bir emilebilir kollajen implanttır ve kollajen ve kondroitin-6-sülfattan oluşan gözenekli bir glikozaminoglikan matrisidir, gözenek boyutu 20 ila 200 arasında değişir. mikron .. Konjonktival flep altına kolayca yerleştirilir, gözenekli olması nedeniyle sıvıyı hızla emer, simüle bir maddeye dönüşür, herhangi bir çaba harcamadan gerekli hacmi doldurabilen, alan ve yükseklik olarak gerekli AF'yi oluşturur. I-Gen implantın bir özelliği, drenaj gözenekleri boyunca büyüyen fibroblastlar arasında tünel oluşumu ile 30-90 gün içinde biyolojik olarak parçalanabilmesidir. IGEN drenajı, cerrahi müdahalenin hipotansif etkinliğini uzatmak için ön koşulları yaratır. Kurulumu ek beceri ve özel aletler gerektirmez, herhangi bir cerrahi klinikte mevcuttur. Ameliyat sonrası erken dönemde IGEN, göz içi sıvısının subkonjonktival boşluğa filtrasyonunu düzenler, şiddetli hipotansiyon gelişimini engeller, uzun vadede gerekli AF hacmini korur, skar oluşumunun ameliyatın hipotansif etkinliğini azaltmasını önler.

Ayrıca biyolojik ekler için malzemeler arasında uygulamalarını bulmuşlardır. amniyotik zar Tenon'un kapsül fibroblastlarının proliferasyonunu ve farklılaşmasını baskılama yeteneğine sahip, immünosupresif bir etkiye sahip ve nispeten immün ayrıcalıklı bir dokudur,

Alloplant ve ayrıca oto dokular: sklera ve konjonktiva, arka lens kapsülü, ters kornea flebi vb.

Bununla birlikte, çeşitli oftalmik cerrahlara göre en umut verici olanı, polimerik malzemelerden veya eksplant drenajından yapılan drenajlardır.

Rusya'da, hidrofilik bir hidrojelden ve hidrofobik özellikleri birleştiren bir dijelden (Repegel) yapılan eksplantlar en büyük kullanımı almıştır. Yüksek su içeriği, implantların göz dokuları ile iyi biyouyumluluğuna, atravmatikliğe, göz içi sıvısını bir biyolojik ortamdan diğerine filtreleme kabiliyetine, biyostabiliteye ve düşük toksisiteye neden olur. Kanalizasyonların çevresinde hazne nemini geçiren ince bir kapsül oluşur. Her iki dren de, inatçı PAAG formlarında hem fistülize edici hem de perforan olmayan antiglokomatöz ameliyatlarda yüksek hipotansif etkinlik gösterdi.

Yurtdışında yaklaşık 20 tip implant ticari olarak üretilmektedir, ancak en yaygın olarak silikon valfli Krupin (1976) ve Ahmed (1993) ve valfsiz Molteno (1969), Baerveldt (1990), Schocket (1982) drenajları kullanılmaktadır. Bu tip implantların yapısındaki birleştirici an, ön kamaraya transskleral olarak yüzeyel skleral flep altında veya translimbal olarak yerleştirilmiş bir tüp ve genellikle limbustan 8-13 mm uzağa yerleştirilen gövdenin varlığıdır. üst düz çizgi ile dış düz çizgi arasındaki subkonjonktival boşluk, kaslar ve dikişlerle sabitlenir. Bu tip implantların esas olarak refrakter PAAG formlarının cerrahisinde kullanıldığına dikkat edilmelidir.

Literatürlere göre fistülizasyon teknikleri ile dren implantasyonunun hipotansif etkinliği ortalama %98'e varan oranlarda elde edilmektedir. Yüksek etkinliğe rağmen, imilantların aktif kullanımı, penetran müdahalelerden kaynaklanan postoperatif komplikasyon sayısını arttırdı.

Genel her türlü drenaj için ciddi dezavantajlar bir

• yüksek şiddetli hipotansiyon riski
• ameliyattan sonraki ilk günlerde ön kamara kaybı riskinin yüksek olması,
• drenaj cihazlarının etrafında yoğun bir lifli kapsül oluşumu,
• implant reddi,
• üveit.

Dren ve antimetabolitlerin kullanımını birleştirmek için girişimlerde bulunulmaktadır. iki ajanın etkisini güçlendirmenin hipotansif etkisini arttırmak için tasarlanmıştır. Bununla birlikte, birkaç çalışma güvenilir olmadığını göstermiştir. olumlu sonuç böyle bir kombinasyon ve bazı yazarlar, postoperatif dönemde şiddetli hipotansiyon vakalarının sayısında bir artış bile kaydetti.

Bu nedenle, teknik uygulamanın basitliği ve yüksek hipotansif etki ile ifade edilen belirgin avantajlara sahip PAAG cerrahisinin fistülizasyon yöntemlerinin de olumsuz bir tarafı vardır. Makrofistülize edici bir orifis oluşumu, göz küresinin agresif açılması ve müdahale miktarını birlikte dozlayamama katkıda bulunur. yüksek risk onlar için tipik olan ciddi intra ve postoperatif komplikasyonların gelişimi. Fistülizasyon operasyonlarının garantili bir olumlu sonucu için çeşitli yöntemlerin kullanılması, bir yandan etkinliklerini arttırırken, diğer yandan postoperatif komplikasyon sayısını arttırır.

PAAG'nin cerrahi tedavi sisteminde klasik penetran olmayan teknikler

Perforan olmayan PAAG cerrahisi, drenaj yollarının güvenlik seviyesini ve Descemet membranının göz içi sıvısı için geçirgenlik derecesini hesaba katan bir grup filtreleme tekniğini içerir. Yani bu tür operasyonlarda birleştirici an, rahim içi sıvının çıkışını mümkün olduğunca doğal yollarla eski haline getirme fikridir.

Penetran olmayan müdahalelerin ana bileşeni, yüzeysel bir skleral flep oluşumunun korneaya doğru 1-1.5 mm ofset ile yapılması ve oluşan skleral yatağın tabanının mümkün olduğunca ince (50-100 mikron) olması gerektiğidir. . Bazı yazarlara göre bu özellikler, operasyon sırasında ön kamaranın ani boşalmasını önlemeye (fistülizasyon cerrahisinin ana sorunu) izin verir ve ayrıca AF oluşumuyla ilişkili komplikasyonları en aza indirir.

Sinüzotomi, NGSE ve viskokanalostomi, Rusya'daki “kapalı” tip operasyonların klasik örnekleri olarak kabul edilir.

Yerli non-penetran PAAG cerrahisinin kurucusu, PAAG'de intraskleral glokom geçişinin tıkanmasının esas olarak trabeküler aparatta değil intraskleral yollarda lokalize olduğuna inanan Krasnov MM'dir, 1964'te Schlemm'in "dışsallaştırılmasını" önerdi. kanal veya sinüzotomi.

Sinüzotominin temeli, skleral sinüsün dıştan açılması ve ön kamaradan oda neminin dışarı akışının restorasyonuydu.
Ancak mikrocerrahi tekniğinin karmaşıklığı ve STE ile karşılaştırıldığında düşük hipotansif etkisi nedeniyle operasyon klinikte yaygın olarak kullanılmamıştır.

Bugüne kadar sinüzotominin çeşitli modifikasyonları önerilmiştir:

• trabekülo- ve diathermotrabeculospasis,
• trabeküllerin ultrasonik aktivasyonu,
• sinüs kürtajı,
• mikrotrabekülopunkturlar ile trabeküloretraksiyon,
• viskodilatasyon ve intraskleral mikrodrenaj ile sinüzotomi.

Bu modifikasyonlarda hipotansif etkinlikteki artışın, esas olarak, müdahalenin kapsamını önemli ölçüde genişleten ve operasyonu pratik olarak nüfuz eden bir prosedüre dönüştüren trabeküler aparat üzerindeki etki nedeniyle meydana geldiği belirtilmelidir.

NGSE 1989 yılında SN Fedorov ve VI Kozlov tarafından önerildi. NGSE ile, ön oda açılmaz ve oda neminin çıkışı, trabekül ile Descemet'in zarı arasında projeksiyon alanında lokalize olan geçiş bölgesi yoluyla geri yüklenir. Korneoskleral doku derin tabakalarının çıkarılmasından sonra Schwalbe hattının.

viskokanalostomi 1992 yılında Stegmann R. tarafından geliştirilmiştir. Operasyonun temeli şu şekildedir: derin skleral fleplerin yüzeysel ve eksizyonunun kesilmesinden sonra, Schlemm kanalının açık deliklerine, lümenine yüksek moleküler bir viskoelastik madde verilir. Schlemm kanalı genişler, ayrıca Descemet'in zarında sözde "pencere" oluşturulur. Daha sonra yüzeysel skleral flep sıkıca dikilir, daha önce sklerotomi alanı bir viskoelastik malzeme ile doldurulur.

Çok sayıda çalışma sırasında, fistülizasyon cerrahisine kıyasla penetran olmayan tekniklerin daha belirgin bir güvenlik profiline sahip olduğu kanıtlanmıştır, bu da pratik olarak şu anlama gelir: tam yokluk CHO, hifema, küçük ön kamara, ikincil enfeksiyon gibi ciddi postoperatif komplikasyonlar. Ayrıca, perforan olmayan müdahalelerin avantajları arasında hastaların ameliyat sonrası kısa süreli rehabilitasyonu, görme fonksiyonlarının hızlı iyileşmesi, düşük kataraktojenik etki ve ayakta tedavi bazında müdahale yapma olasılığı sayılabilir.

Bununla birlikte, bariz avantajlara rağmen, PAAG'nin cerrahi tedavisinin penetran olmayan yöntemlerinin bir takım ciddi dezavantajları vardır.

Perforan olmayan tipteki antiglokomatöz müdahaleler, teknik uygulamalarının karmaşıklığı ile ayırt edilir ve bu, aşağıdaki gibi spesifik komplikasyonların geliştirilmesine ilişkin verilerle kanıtlanır.

• Descemet zarının ameliyat sırasında genellikle fark edilmeyen ve ardından şiddetli hipotansiyona (%15-30) neden olan kasıtsız delinmesi;
• skleral flepte yetersiz ayrılma derinliği (%10-20);
• siliyer cismin damarlarından kanama ve / veya irisin prolapsusu (% 5-10) ile birlikte skleral dokunun aşırı eksizyonu;
• viskokanalostomi sırasında irisin "pencerenin" lümenine yerleştirilmesi;
• siliyer cismin maruz kalması; Descemet zarının ayrılması.

Penetran olmayan PAAG cerrahisinin temel sorunu hipotansif etkinin kısa sürmesidir. Bu nedenle, bir dizi çalışma, glokomatöz sürecin aşamasına bağlı olarak NGSE'nin etkinliğinde bir azalma olduğunu doğrulamıştır.

Perforan olmayan antiglokomatöz ameliyatlardan sonra GİB yükselmesinin tekrarlaması, öncelikle yeni oluşturulan çıkış yolları alanında aşırı skarlaşma süreçlerinin aktivasyonu ile ilişkilidir. Ayrıca cerrahi tekniğin yanlışlığı ve bu tür müdahalelerin endikasyonlarına uyulmaması.

Nüfuz etmeyen müdahalelerin etkinliğinin arttırılması aşağıdaki şekillerde gerçekleştirilir:

• operasyonların yürütme yöntemlerinin iyileştirilmesi,
• LDH'yi kullanarak,
• ve ayrıca fistülizasyon operasyonlarında, sitostatiklerin, antimetabolitlerin ve çeşitli drenlerin kullanımında.

Delici olmayan operasyonların modernizasyonunun uygulanması, bunları diğer müdahalelerin unsurlarıyla tamamlayarak mümkündür.

evet, için NGSE'nin antihipertansif etkinliğini arttırmak ile birlikte uygulanmasını önerdi.

• arka kamaranın transsiliyer drenajı,
• intraskleral mikrodrenaj,
• trabeküler aparatın ultrasonik aktivasyonu,
• uveal otodrenaj,
• excimer lazer teknolojilerini kullanarak,
• subkoroidal boşluğun eksplant drenajı ile viskokanalostomi, vb.

Ayrıca penetran olmayan teknikleri iyileştirmenin bir yolu da mikroinvaziv seviyeye geçişle mikrocerrahi tekniği basitleştirmektir.

Doku hasarını en aza indirmek için Takhchidi Kh.P. ve diğerleri önerildi mikroinvaziv penetran olmayan derin sklerektomi (MNPDS) . MNGSE, geleneksel müdahalenin ana aşamalarını korur, ancak istilanın boyutu 2,5 mm'yi geçmez. Yazarlara göre, operasyonun mikroinvaziv tekniği, yara izi hacmini azaltmayı mümkün kılar ve tekrarlanan operasyonlar yapmak gerekirse, cerrahın etkinliğini artırmak için bunları değişmemiş dokular üzerinde gerçekleştirme şansı daha fazladır. araya girmek.

Bugüne kadar, LDH, hipotansif etkiyi uzatmak için NGSE sonrası uzun süreli takipte gerçekleştirilen neredeyse zorunlu tamamlayıcı bir prosedür olarak kabul edilmektedir. Yöntemin özü, bir neodimyum YAG lazer kullanarak Descemet zarında mikrofistüller oluşturmaktır.

Postoperatif dönemde LDH kullanım sıklığı, çeşitli çalışmalara göre, ameliyat edilen toplam hasta sayısının %51 ila %67'si arasında değişmekte olup, oftalmotonus uygulandıktan sonra ortalama %20 oranında azalmaktadır. LDH sonrası en sık görülen komplikasyonlar periferik sineşi (%13.2), şiddetli hipotansiyon (%4) ve reaktif oftalmohipertansiyon (%1.7) görülmesidir.

Penetran olmayan PAAG cerrahisi, yapay olarak oluşturulmuş çıkış yollarının skarlaşmasını önlemek için göz içi sıvısının harici filtrasyonunu sağlayan teknikleri içerdiğinden, antiproliferatif ilaçların kullanımı haklıdır. Fistülizasyon operasyonlarında olduğu gibi, antimetabolit 5-FU ve sitostatik ajan MMC'nin kullanımı en yaygın hale gelmiştir. Bir dizi araştırmaya göre, 5-FU ve MMS kullanımı, ek antihipertansif tedavi olmadan NGSE'nin etkinliğini %43-79'a kadar ve kullanımıyla - %69-95'e kadar artırır.

Penetran olmayan operasyonların uzun süreli hipotansif etkinliğini elde etmenin ana yöntemi, intraskleral boşluğun hacmini koruyan ve aktif rejenerasyon süreçleri sırasında yüzeysel skleral flebin yatakla temasını önleyen intraskleral drenajdır. Bugüne kadar, klinik uygulamada, biyolojik (kollajen bazlı) ve sentetik polimerik malzemelerden drenaj modelleri en sık kullanılmaktadır.

Literatüre göre, implantların kullanıldığı perforan olmayan müdahalelerden sonra GİB'nin normalleşmesi vakaların %50,4'ünde korunur ve bunun ek antihipertansif tedavi olmaksızın oftalmotonus kompanzasyonu %64,4'tür.

gerekli drenaj ameliyatı eksikliği modern implantların biyolojik olarak bozunma yeteneğinin düşük olması nedeniyle kapsülleme eğilimidir. Yoğun bağ dokusu oluşumu, yeni oluşan çıkış yollarının obliterasyonuna yol açar ve uzun dönem takipte oftalmohipertansiyonun tekrarlamasına katkıda bulunur.

Bu nedenle, penetran olmayan antiglokomatöz ameliyatları kullanma deneyimi değerlendirildiğinde, ana avantajlarının minimum intra ve postoperatif komplikasyon sayısı, ameliyat sonrası rehabilitasyon süresinin azalması ve ayakta tedavi bazında müdahale yapma olasılığı olduğu belirtilebilir. . Bununla birlikte, "kapalı" tipteki işlemlerin gerçekleştirilmesi zordur, ayrıca, drenaj bölgesinde büyük bir organik hasar olmadığında, PAAG'nin ilk aşamasında en etkilidirler. Yeni oluşturulan çıkış yollarının aktif olarak skarlanması, neredeyse zorunlu ek müdahaleler gerektirir.

Ne yazık ki glokom tanısı en sık ileri evrelerde konur, bu nedenle perforan olmayan ameliyatların sıklığı fistülizasyon ameliyatlarına göre düşüktür.

PAAG'nin cerrahi tedavi sisteminde yeni mikroinvaziv yön

Son on yılda, genel olarak oftalmik cerrahide ve özel olarak PAAG cerrahisinde mikroinvaziv müdahaleler giderek daha yaygın hale gelmiştir. Mikroinvaziv glokom cerrahisi (MICG), fistülizasyon ve perforan olmayan operasyonlar arasında bir ara pozisyonda yer alan ve her iki yöntemin avantajlarını birleştiren PAAG'nin cerrahi tedavisinde yeni bir yöndür.

Bu tür işlemlerin avantajları açıktır:

• komplikasyon sayısını azaltmak
• ayakta tedavi bazında müdahale yapma olasılığı,
• rehabilitasyon süresinin azaltılması,
• Glokomatöz sürecin evresi ne olursa olsun, hem erken hem de uzun dönem takip dönemlerinde yüksek hipotansif etki,
• katarakt fakoemülsifikasyonu ile birlikte bir antiglokom bileşeni olarak operasyon gerçekleştirme olasılığı.

Modern mikroinvaziv teknikler iki türe ayrılabilir: mini drenaj kullanımı ve donanım teknolojisi kullanımı.

Pek çok uzmana göre, son nesil mini drenlerin uygulamaya girmesiyle glokom cerrahisinde yeni bir dönem başladı.

Bugün ilk ve yaygın olarak kullanılan bir minyatürdü. şant Ex-PRESS (Alcon, ABD), 1998'de Belkin M. ve Glovinsky Y tarafından icat edildi. Minişant, kardiyovasküler cerrahi stentleriyle aynı tıbbi çelikten yapılmıştır ve göz dokularıyla biyolojik olarak uyumludur.

Dışarıdan, drenaj, bir ucunda bir disk bulunan bir tüp, diğeri ise daha iyi sabitleme ve yerinden çıkmasının önlenmesi için bir mahmuz şeklinde yapılır. Drenaj boyutları: uzunluk - 3 mm, dış çap 0.4 mm, iç çap 200 mikron.

Hipotansif etki, göz içi sıvısının bir filtrasyon yastığı oluşumu ile ön kamaradan subkonjonktival boşluğa yönlendirilmesiyle elde edilir.

2003 yılına kadar, yüzeysel bir skleral flep kesilmeden dren konjonktiva altına implante edildi. Bu teknik, hipotansiyon, kornea erozyonu, şant çıkığı ve endoftalmi gibi komplikasyonlara neden oldu.

Bu nedenle Dahan E. ve Carmichael T.R. cihazı skleral flep altına yerleştirmeyi önerdi.
Operasyonun başlangıcı standart bir STE'ye benziyor: konjonktival ve yüzeysel skleral flepler oluşuyor. Daha sonra, trabeküllerin projeksiyon alanındaki oluşturulmuş skleral yatakta, proksimal ucunu skleraya sabitleyen bir enjektör kullanılarak bir şantın yerleştirildiği ve ön odaya yerleştirildiği 26 gauge bir iğne ile parasentez yapılır. . Yüzeyel skleral flebin yatak kenarlarına yeniden konumlandırılması ve konjonktival sütürlerin uygulanması ile operasyon sona erer.

Bazı durumlarda, ameliyat sonrası dönemde fibrin iplikleri tarafından bir drenaj blokajı vardı. Ameliyat sonrası erken dönemde, sonunda düzelen keskin bir hipotansiyon vardı. Kombine eş zamanlı katarakt ve glokom cerrahisinde mini şant kullanımına ek olarak, implant ayrıca bazı diğer antiglokomatöz ameliyatlarla (tekrar tekrar ameliyat edilen, uveal, neovasküler glokom, Sturge-Weber sendromu için) kombinasyon halinde kullanıldı.

iStent Glaukos Corporation (ABD) tarafından geliştirilen ab interno ön kamara açısına yerleştirilen ilk implanttır. Dren, heparin kaplamalı cerrahi titanyumdan yapılmıştır. 0.5x0.25x1.0 mm boyutlarında ve 120 mikron çapında tüp şeklinde sunulmaktadır. Stentin proksimal ucu düzdür, 90°'lik bir açıyla kavislidir, distal ucunda dışbükey çentikler vardır. Bu tasarım, Schlemm kanalına montajı ve sabitlenmesi için idealdir. Drenajın etkisi, trabeküler ağı atlayarak göz içi sıvısının Schlemm kanalına çıkışı için doğrudan bir yol oluşturulmasına dayanır.

İmplant yerleştirme tekniği:

Saat 3 hizasındaki 1,5 mm'lik kornea kesisi ile ön kamara viskoelastik malzeme ile doldurulur. Daha sonra goniyolenlerin kontrolü altında ön kamara açısının alt nazal kadranına, distal ucu Schlemm kanalının içine implante edilen bir enjektör ile trabekül alanına dren konulur ve sabitlenir. çentiklerin yardımıyla, proksimal uç ön kamara açısında serbestçe bulunur.

Altın mikro şant (Gold Micro-Shunt) İsrail'de geliştirilmiş ve SOLX tarafından üretilmiştir. Şant, yaklaşık 5 mm uzunluğunda ve yaklaşık 3 mm genişliğinde altın (24 ayar) dikdörtgen bir implanttır. Drenaj için bir malzeme olarak altının seçimi tesadüfi değil, göz dokularına göre hareketsizliği nedeniyledir. Çalışmalarda 2 model kullanıldı: GMS ve GMS plus. CMS modeli 6,2 mg ağırlığında ve 60 µm kalınlığındadır. Plakanın kalınlığı, 25 µm genişliğinde ve 44 µm yüksekliğinde 9 kanal içerir. GMS plus modeli 9,2 mg ağırlığındadır ve daha büyük kanallara (68 µm) sahiptir. Drenajın eylemi, sıvının ön kamaradan suprakoroidal boşluğa çıkışını arttırmayı ve stabilize etmeyi amaçlar.

Gold Micro-Shunt, sağlam skleranın herhangi bir kadranına implante edilebilir. Drenaj yapılması planlanan ön kamara açısı açık ve gonyosineşiden arındırılmış olmalıdır. Drenaj implantasyonu, limbusta 4 mm'lik bir konjonktival kesi ile başlar. Arkada, limbustan 2 mm uzakta, skleranın neredeyse tüm kalınlığı boyunca 3.5 mm uzunluğunda yatay bir insizyonu yapılır ve koroidin görülebildiği en derin tabaka bozulmadan bırakılır. Skleranın derin katmanlarında, ön kamarada skleral mahmuzun önünde açılan bir tünel oluşur. Skleranın ilk kesisi koroide kadar derinleşir. Bir enjektör kullanarak, arka ucu skleral insizyon alanında görünecek şekilde bir tünel insizyonundan ön kamaraya bir mikroşant sokulur. Şantın ön kamaradaki konumu, bir goniolens kullanılarak intraoperatif olarak kontrol edilir. Son aşamada skleral ve konjonktival sütürler uygulanır.

Ameliyat sonrası en sık görülen komplikasyonlar %44 ile hifema, %12 ile sığ ön kamara sendromu, çıkığı sonucu kornea ile nadir görülen şant teması vakalarıydı. KHO, koroid kanaması ve drenaj alanında ön kamarada sineşi oluşumu gibi komplikasyonlar olguların %5'inden azında gözlendi.

CyPass suprakoroidal mikrostent (Transcend Medical, Menlo Park, CA, USA) 6,35 mm uzunluğunda ve 0,51 mm dış çaplı tüp şeklindedir. İmplantın görevi, göz içi sıvısının suprakoroidal çıkış yolunu aktive etmektir. Yapıldığı polyamid malzeme göz içi lenslerin haptik kısmında kullanılmaktadır. Mikrostent, APC'deki korneadaki 1,5 mm'lik bir kesiden özel bir enjektör kullanılarak, invazyon sırasında iris kökü ile skleral mahmuz arasında oluşan boşluğa karın içine yerleştirilir.

Mikrostent Hidrus (Ivantis, Inc. Jrvine, CA, ABD) biyouyumlu nitinolden yapılmıştır, boyutları insan kirpik boyutunu aşmayan kavisli yarım tüp şeklinde sunulmuştur. Drenaj muhafazası 3 pencere içerir. Cihaz, genişlemesi için ön odanın yanından trabeküler aparat yoluyla Schlemm kanalına kurulur.

İsviçreli Oertli firmasının diatermoagülatörüne, aşağıdaki cerrahi müdahalelerin yapıldığı ek nozullar üretilir: intrastromal diatermal keratostomi (İntrastromal Diyatermal Keratostomi, IDK) ve sklerotalamotomi (Sklerotalatomi, STT).

İntrastromal diatermal keratostomi (IDK) iridektomi yapılmadan ve konjonktival flep kesilerek yapılan mikroinvaziv fistülizasyon ameliyatıdır. IDK, 2000 yılında Kessing S. V. tarafından önerildi. Glokom için bu tip cerrahi tedavi geliştirmenin amacı, ameliyat sonrası yara izi ve kistik filtrasyon yastığı oluşumu ile ilişkili komplikasyonları en aza indirmekti. Ameliyattan bir hafta önce skar oluşumunu önlemek için subkonjonktival MMC uygulandı. Enjeksiyon, daha sonra ameliyat alanı olacak olan konjonktiva ve skleranın en avasküler bölgesine yapıldı.

Operasyon 4 aşamadan oluşuyordu.

• İlk aşamada seçilen cerrahi alan bölgesinde limbusa paralel olarak kornea kesisi yapıldı.
• Kornea kesiğinin tabanından daha ileride, limbusa dik açıyla yönlendirilmiş 2 mm fakoemülsifikasyon bıçağı kullanılarak bir tünel kesisi yapıldı. Skleral limbus için, insizyon kornea yüzeyine neredeyse paralel gitmeli ve daha sonra limbal bölgeden eğik bir şekilde kıvrılarak limbusun 2 mm arkasındaki subkonjonktival boşluğa açılmalıdır.
• Daha sonra, ucunda bir mikro iğne bulunan diatermik bir sonda, oluşturulan tünel boyunca subkonjonktival boşluğa doğru hareket ederek sınırlarını pıhtılaştırdı. Pıhtılaşma, çevreleyen kornea stromasının sıkışmasına neden olarak keratostominin kendi kendine kapanmasını önler.
• Ameliyat kornea dikişlerinin uygulanmasıyla sona erdi.

Trabekülektominin karakteristik ciddi komplikasyonları gözlenmedi. IDK, yazarlar tarafından başarısız trabekülektomi sonrası dren kullanılmadan refrakter glokomun cerrahi tedavisi için seçeneklerden biri olarak konumlandırılmıştır, ancak operasyonun teknik uygulamasının karmaşıklığı bu tekniğin uygulanmasına ciddi bir engel olabilir. geniş uygulamaya dönüştürülür.

Ab interno gerçekleştirilen glokom cerrahi tedavisi için umut verici bir başka mikroinvaziv yöntem, sklerotalamotomi , 2001 yılında Pajic V tarafından önerilmiştir. iStent drenajının kullanılması durumundaki ile aynı çalışma prensibine dayanmaktadır, ancak bu teknikte bu, yüksek frekanslı bir diatermik prob kullanılarak uygulanmaktadır. Prob, dahili bir platin elektrot ile donatılmıştır. STT glokom ucu (sklerotalamotomi ucu) olarak adlandırılan diatermi probunun platin ucu 1 mm uzunluğunda, 0,3 mm genişliğinde ve 15°'lik bir açıyla kavislidir. Dış çap - 0,9 mm. Bipolar akım üreteci, cihazın geri kalanı soğuk kalırken prob ucunun sıcaklığını 130°C'ye yükseltir ve böylece çevre dokuların pıhtılaşmasını önler.

Operasyon 5-7 dakika sürer.

• İlk aşamada saat 2 ve 10 hizasında 1,2 mm kornea kesileri yapılır. Ön kamara viskoelastik malzeme ile doldurulur. Goniolenlerin kontrolü altında, ön kamaraya bir diatermik prob yerleştirilir.
• Probun ucu, trabeküler ağ ve Schlemm kanalı yoluyla skleraya girerek 0,3 mm kalınlığında ve 0,6 mm genişliğinde derin sklerotomi açıklıkları (talamalar) oluşturur.
• Ayrıca, viskoelastik malzeme parasentez yoluyla ön kamaradan yıkanır.

En sık görülen postoperatif komplikasyon, GİB'de geçici bir artış (%21) idi.

Baerveldt drenajının mucidi olarak bilinen Baerveldt G., açık açılı glokom ab internolu yetişkin hastalarda göz içi sıvı çıkışının restorasyonunu öneren ilk kişilerden biriydi.

Glokom teşhisi konan çocuklar genellikle gonyotomiden sonra düşük göz içi basıncına ulaşır ve yetişkinlerin bir trabeküler aparat şeridini çıkararak aynı sonuçları elde edebileceği teorize edilmiştir. Bu hipotez onu ve diğer bazı yazarları, 2004 yılında FDA tarafından onaylanan NeoMedix'ten (ABD) bir trabekülotom (Trabectome) yaratmaya yöneltti. Şu anda, hem izole trabekülotomi hem de trabekülotomi ile kombinasyon dahil olmak üzere 1000'den fazla operasyon gerçekleştirilmiştir. katarakt fakoemülsifikasyonu. En etkili trabekülotomi, evre I-II'de stabil olmayan glokomlu hastalarda bulundu.

Cihaz 3 ana bileşenden oluşur: dengeli bir konteynırı sabitlemek için hareketli bir çubuk. tuzlu su çözeltisi, otomatik aspirasyon-sulama ve mikrobipolar elektrokoter ile bu işlevleri kontrol etmek için bir pedalın yanı sıra tutamak. Trabekülotomun ucu, 800x230x100 µm boyutunda, 90°'lik bir açıyla kavisli, ucu sivri düz üçgen bir alandır. Bu şekil, trabeküler ağ boyunca ve Schlemm kanalının içinde kolay penetrasyon ve kayma sağlar ve ayrıca çevre dokuları termal hasardan korur. Operasyon tekniği aşağıdaki gibidir. Korneada 1,7 mm'lik bir kesi yapılır, ön kamara viskoelastik malzeme ile doldurulur. Bir trabekülotom ucu korneanın insizyonundan ön kamaranın karşı köşesine goniyolenlerin kontrolü altında sokulur ve skleral mahmuzun önündeki Schlemm kanalına yerleştirilir. Pedala basılarak ablasyon ve aspirasyon etkinleştirilir. Trabekülotomun ucu Schlemm kanalı boyunca ilerletildiğinde, trabeküler ağın duvarları 30-60° yanar. Daha sonra trabekülotom ters yöne döndürülerek orijinal konumunda Schlemm kanalına yerleştirilir ve ablasyon işlemi ters yönde tekrarlanır. Daha sonra ön kamaradan viskoelastik çıkarılır, kornea kesiğine bir dikiş atılır ve ön kamara restore edilir.

Spesifik komplikasyonlar şunları içerebilir:

• ablasyon veya ön kamaradan ucun çıkarılması sırasında Schlemm kanalından kanama, irrigasyon ve aspirasyon veya bir iç tamponad olarak ön kamaraya bir hava kabarcığı sokulması ile ortadan kaldırılması;
• goniyosineşi, ön sineşi, kornea, iris ve ön lens kapsülünün endotelinde hasar,
• postoperatif dönemde steroid kullanımına bağlı göz içi basıncında geçici artış.

Bununla birlikte, trabekülektomiye özgü hiçbir komplikasyon yoktur.

Bu tekniği diğerlerinden ayıran en önemli avantajı, termal maruziyetin aspirasyon ile aynı anda birleştirilmesidir. Ancak komplikasyonların yüzdesi ve cerrahi müdahalenin travması, bu yönde daha fazla araştırma ve geliştirmeye ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

Viskokanalostominin geliştirilmesinde kavramsal olarak yeni bir yön, kanaloplastinin kullanılmasıdır. mikro kateter iTrack-250A iScience Interventional (ABD) tarafından üretilmiştir.

iTrack-250A mikro kateter, yaklaşık 250 mikron çapında bir polimer uç, ucun distal kısmını aydınlatmak için bir optik fiber, ameliyat sırasında viskoelastik malzemenin hassas dağılımı için uygun bir vidalı tip enjeksiyon sistemi, kontrol kateteri için bir tel içerir Schlemm kanalının araştırılması sırasında ilerleme. Mikro ucun gösterimi, bir diyot lazere dayanan iLumin mobil aydınlatma sistemi kullanılarak gerçekleştirilir.

Kanaloplastinin cerrahi tekniği aşağıdaki gibidir:

• Saat 12 konumunda bulunan skleral yatağın kenarları boyunca Schlemm kanalında delikler oluşur.
• Cımbız kullanılarak mikro kateter oluşturulan deliğe yerleştirilir. Tüm çevre boyunca ilerlediği anda, kanal viskoelastik malzeme ile doldurulur.
• Cerrah, Schlemm kanalını genişlettikten sonra mikro katetere Prolen 10.0 ipliği takar. Mikrokateter, sütür içeride bırakılarak çıkarılır.

Ameliyat sonrası en sık görülen komplikasyonlar hifema ve GİB'de geçici artıştır.

Tekniğin yazarları, trabekülektomiye alternatif olarak kanaloplastinin kullanılmasını önermektedir. Bununla birlikte, şu anda çalışmaların çok olumlu sonuçlarına rağmen, hipotansif etkisinin süresi sorusu açık kalmaktadır.

Bu nedenle, geleneksel filtre tipi operasyonların yerini alarak mikroinvaziv tekniklerin gelişmeye devam ettiği belirtilmelidir. Bununla birlikte, bugüne kadar, çeşitli glokom türlerinde uzun süreli hipotansif etki sağlayan evrensel yöntemler oluşturulmamıştır. Bu durum da, amacı GİB'de uzun süreli bir azalma, intra ve postoperatif komplikasyonların en aza indirilmesi ve ayrıca koşulların yaratılması olan daha önce önerilen mikrocerrahi müdahalelerin yeni ve modifikasyonu için sürekli bir araştırma ihtiyacını belirler. görsel işlevleri sürdürmek.

modernin rolü teşhis yöntemleri antiglokomatöz operasyonlardan sonra yeni oluşturulan çıkış yollarının işleyişini değerlendirmede görselleştirme.

Bilindiği gibi filtreleme tipi antiglokomatöz operasyonların amacı, cerrahi müdahale alanında ince geçirgen skarlar oluşturarak göz içi sıvısı için ek bir çıkış yolu oluşturmaktır. Çoğu yaygın neden antiglokomatöz operasyonların başarısızlıkları (çeşitli yazarlara göre, %15 ila 45 arasında belirgin bir skarlaşma sürecidir. Cerrahi tedaviden sonra erken evrelerde müdahale alanında aşırı proliferasyon ayrıca oftalmotonusun dekompansasyonuna ve önemli ölçüde azaltan tekrarlayan oftalmohipertansiyon gelişimine yol açar. cerrahi tedavinin etkinliği.

Bu nedenle, postoperatif dönemde yapay olarak oluşturulan çıkış yollarının durumunun değerlendirilmesi, tanımlamaya izin verdiği için GİB ve görsel fonksiyonların izlenmesinden daha az önemli değildir. Olası nedenler oftalmotonüsteki dalgalanmalar ve ortadan kaldırılması için taktikler belirler.

Filtrasyon yastığı (PF), müdahaleler sırasında oluşan çıkış yollarının işlevsellik durumunun bir göstergesi ve eksternal filtrasyon, flebit, endoftalmi gibi komplikasyonların habercisidir.

Başlangıçta, filtrasyon bölgesinin aktivitesi esas olarak sadece AF'nin görünümü ve postoperatif dönemde oftalmotonüsteki azalma derecesi ile değerlendirildi. Biyomikroskopi verilerine dayanarak, Kronfeld P.C. 1949'da FP'nin 3 türe ayrıldığı bir sınıflandırma önerdi.

• Tip I - ince duvarlı işleyen polikistik,
• Tip II - işleyen dağınık,
• Tip III - çalışmayan düz FP.

Van Buskrik daha sonra, çalışmayan kapsüllenmiş FP'leri tanımlayarak sınıflandırmayı genişletti.
Gelecekte, birçok araştırmacı, operasyon alanının işlevsel canlılık derecesini belirlemek için çeşitli ölçekler geliştirdi ve günlük uygulamaya soktu. Bu tür ölçeklerdeki ana parametreler, alan, yükseklik, vaskülarizasyon derecesi ve AF'de biyomikroskopi ile saptanan sikatrisyel ve/veya kistik değişikliklerin varlığıdır.

PP'nin yalnızca biyomikroskopi verilerine dayalı olarak bölünmesi genellikle özneldir. olduğu durumlar vardır görünüm AF, yeni oluşturulan çıkış yollarının işlevsel durumu ile ilişkili değildir. AF iyi ifade edilirken GİB seviyesi izin verilen değerleri aşabilir.
Bu nedenle, AF'nin iç yapısının ve bir bütün olarak cerrahi müdahale alanının tamamının bir ayrıntısının elde edilmesini sağlayan araştırma yöntemlerinin uygulanmasına ihtiyaç vardı. böyle modern yöntemleröncelikle ultrasonik biyomikroskopi (UZBM) ve OCT-POG içerir.

UZBM tekniği, gözün ön segmentinin yapıları hakkında kalitatif ve kantitatif bilgi elde edilmesini sağlar. Bu yöntemin teknolojik temeli, yüksek frekanslı ultrason (40 MHz'den 100 MHz'e kadar) kullanılarak biyolojik yapıların akustik yansıtma (yansıma) ölçümüdür.

Daha sonra, Yamamoto T. ve diğerleri, UZBM yöntemini kullanarak, yapılarının yansıtma derecesine (akustik yansıtma) dayalı olarak bir FC sınıflandırması önerdiler.

• L Tipi - düşük akustik yoğunluğa sahip,
• Tip H - yüksek akustik yoğunluğa sahip,
• E Tipi - kapsüllü,
• F tipi - düz.

Yazarlar, GİB seviyesi ile AF tipi arasındaki ilişkiyi takip edebildiler. Tip L AF'li gözlerde oftalmotonus kompanzasyonu kaydedilmiştir, çoğu durumda H, E veya F tipleri zayıf GİB ile ilişkilendirilmiştir. Ayrıca yazarlar, L-tipi AF oluşumunun, gözlerin karakteristik özelliği olduğunu bildirmiştir. birincil glokom, ve E ve F tiplerinin ikincil glokomlu gözlerde gelişme olasılığı daha yüksektir.

Cerrahi müdahale alanını değerlendirmek için sonraki sistemler de AF dokusunun ekojenite derecesine dayanıyordu, ancak daha ayrıntılı ve bilgilendiriciydi. Yani, Volkovoy N.V. ve diğerleri AF'nin bir nokta sistemine göre sınıflandırılması önerildi.

• 0 puan - AF yok, sınırları ayırt etmek imkansız, akustik yoğunluk skleral dokunun yoğunluğu ile orantılı;
• 1 nokta - AF, hiperekoik içerikli (yalancı yastık) farklılaştırılabilir sınırlara sahip düzdür;
• 2 nokta - diferansiyellenebilir sınırlara sahip düz AF, hipoekoik yapı;
• 3 puan - büyük kistik (tek) AF. Ekojenik içeriklerle dolu, net sınırları olan tek odacıklı bir oluşum belirlenir;
• 4 puan - küçük kistik. Ekojenik ve hipoekoik içerikli, net sınırları olan çok odacıklı bir oluşum belirlenir;
• 5 - klasik AF - ekojenik ve hipoekoik içeriklerle açıkça farklılaştırılmış sınırlara sahip oluşum.

Ayrıca puanlara göre niteliksel ve niceleme intraskleral boşluğun durumu. Cerrahi müdahale alanını değerlendirmek için geliştirilen sistem, yazarların göz içi sıvısının çıkış yollarının oluşum dinamiklerini izlemesine, sonuçları standartlaştırmasına ve hastaları yönetmek için daha fazla taktik seçimini belirlemesine izin verdi.

Çalışma, UZBM'nin tamamında AF'nin yapısını incelemenin yanı sıra, antiglokomatöz operasyonlardan sonra intraglokom geçişinin tutulmasının nedenleri hakkında bilgi edinmeyi, lazer müdahalesinin etkinliğini değerlendirmeyi, implante edilen pozisyonu değerlendirmeyi mümkün kılmıştır. drenaj cihazları.

Takhchidi H.P. ve diğerleri Bu yöntemi kullanarak, antiglokom operasyonları alanındaki hastalarda fibroplastik sürecin akustik kriterlerini belirlemek, elde edilen sonuçların stabilitesinin tahmin edildiği temelinde belirlemek mümkün oldu.

UZBM yardımıyla, glokomda gözün ön segment yapılarının anatomik ve topografik ilişkilerinin de incelendiği, göz içi basıncının artmasının nedenlerinin de araştırıldığı belirtilmelidir. çeşitli formlar glokomatöz süreç. USM yöntemi, her bir süreci tedavi etme taktiklerini bireysel olarak seçmenize olanak tanır. Antihipertansif tedavi reçete edilirken, UZBM, siliyer cisimdeki morfolojik değişiklikleri ve antihipertansif damla kullanımının neden olduğu irisin arkasındaki boşluğu incelemek için kullanılabilir.

Bu nedenle, bugün UZBM, antiglokom cerrahisi bölgesini görselleştirmek için yaygın, oldukça bilgilendirici ve iyi çalışılmış bir yöntemdir. UZBM'nin cerrahi müdahale alanının fonksiyonel aktivitesini değerlendirmedeki kanıtlanmış etkinliğine rağmen, bu araştırma yönteminin kullanımı sınırlıdır. UZBM'nin temel dezavantajı, sensörün immersiyon ortamı aracılığıyla göz yüzeyine temas etmesi gerekmesi, hasta için rahatsızlık yaratabilecek, lokal anestezi kullanımını gerektirmesi ve ameliyat sonrası erken dönemde yöntemin kullanımını sınırlandırmasıdır. enfeksiyon riski. Ayrıca UZBM çalışması sırasında yüksek kaliteli görüntüler elde edebilmek için operatörün mesleki becerilere sahip olması gerekir.

Klinik pratikte uygulama yüksek teknoloji yeni nesil ekipmanların ortaya çıkmasına katkıda bulundu. Böylece OCT-POG yöntemi ortaya çıktı. Bu, ultra ince biyolojik yapıların (dokuların) bir kesitinin intravital görüntüsünü elde etmenizi sağlayan modern, non-invaziv, temassız, yüksek hassasiyetli bir araştırma yöntemidir. OCT-POG kullanılarak elde edilen görüntüler histolojik kesitlerle hemen hemen aynıdır. Yöntemin temeli, incelenen dokudan yansıyan ışık huzmesinin gecikme süresini ölçmektir. OCT-POG ilkesi, 1310 nm'ye kadar dalga boyuna sahip yakın kızılötesi aralığında ışığın düşük tutarlılık interferometrisinin kullanımına dayanmaktadır.

• Tip A - düşük optik yoğunluklu bir lümen ve inklüzyon içermeyen kalın bir konjonktival duvarı olan tek bir homojen subkonjonktival boşluk;
• B Tipi - ince bir konjonktival duvar (üstün konjonktival forniks), düşük ve orta optik yoğunluklu alanlara sahip homojen olmayan bir yapıya sahip (veya doldurulmuş) hacimli bir subkonjonktival boşluk, mikrositotik kapanımların varlığı;
• Tip C - kalınlaşmış üst konjonktival forniks, farklı optik yoğunluklu alanlara sahip düz subkonjonktival boşluk, mikrokistler.

Yazarlar, çeşitli AF türlerinin oluşumunun çeşitli antiglokom ameliyatları için tipik olduğunu bulmuşlardır. Tip A pedler, antimetabolitler kullanılmadan STE'den sonra, tip B - antimetabolitlerle STE'den sonra ve tip C - antimetabolitlerin kullanımıyla kombine müdahalelerden (fakotrabeküloektomi) sonra oluşturulur. Bununla birlikte, cihazın teknik yetenekleri, gözün ön segmentini sadece 2 mm derinliğe kadar taramaya izin verir, bu da yüzeysel skleral tabaka, intraskleral boşluk gibi AF'nin altında yatan yapıların değerlendirilmesini zorlaştırır. Böylece Savini G. ve ark. münhasıran subkonjonktival çıkış yolunu [I"W] araştırmayı başardı ve çoğalma süreçlerini sadece bu seviyede izledi.

OCT cihazlarının daha da geliştirilmesi, daha ayrıntılı FI görüntüleri elde etmeyi mümkün kıldı. Bu cihazlar öncelikle Visante 1000 (Carl Zeiss Mcdilec) ve SL-OST (Heidelberg Engineering) içerir. Gözün ön kısmı taranırken derinlik tarama aralığı 6 mm, enine tarama aralığı 16 mm'dir. Bu tür teknik yetenekler, tüm cerrahi müdahale alanını ayırt etmenin mümkün olduğu bölümlerin elde edilmesini mümkün kılmıştır.

Leung C.K. ve diğerleri AF'nin yapısını değerlendirmek için Visante OCT'yi ilk kullananlar arasındaydı. OCT-POG kullanılarak elde edilen verilere dayanarak AF, yaygın, kistik, kapsüllü ve düz olarak ayrıldı. Diffüz ve kistik AF, işleyen bir cerrahi müdahale alanının göstergeleridir, kapsüllenmiş ve düz AF, çalışmayan alanların göstergeleridir.

Yaygın pedler, aşağıdaki OCT-POG modeliyle karakterize edilir:

• ince konjonktival duvar,
• içinde bir veya iki boşluk bulunmasısubkonjonktival boşluk,
• düşük optik yoğunluk

Kistik AF, ince bir duvarla kaplanmış çok sayıda sulu kavite içeren geniş bir subkonjonktival kavite ile karakterizedir. Taramalarda kapsüllenmiş AF, aşağıdakilerle karakterize edilir:
yoğun bir ile sınırlandırılmış büyük bir tek supraskleral boşluğun görünümü bağ dokusu yüksek derece yansıtma.

Düz AF'de, subkonjonktival ve intraskleral boşluk pratik olarak görselleştirilmez, yüksek optik yoğunluk karakteristiktir. Leung S.K. AF'de intrauterin sıvı birikiminin iki seviyesini belirlemek mümkün olmuştur:
subkonjonktival ve supraskleral.

Subkonjonktival sıvı birikimleri, operasyonun işleyen alanları için tipiktir ve çalışmayan alanlarda yoktur, AF duvarının kalınlığında lokalizedir ve konjonktiva altında sürekli bir sıvı çıkışının varlığını gösterir.

5) bir kolajen infüzyon sisteminin (SIKIS) alt Tenon implantasyonu, ekstraskleral, revaskülarizasyon operasyonlarının avantajlarını birleştiren trofik sklerektomi ve nörokoruyucu ilaçların retina ve optik sinire hedefli iletimi operasyonu.

Çoğu araştırmacıya göre, optik sinirin glokomatöz atrofisi normalleştirilmiş oftalmotonuslu hastalarda cerrahi nöroprotektif tedavi en etkili veya kombine bir müdahale mümkündür: optik sinirin yukarıdaki cerrahi nöroproteksiyon yöntemlerinden biriyle kombinasyon halinde antiglokomatöz cerrahi.

Filtre pedi yara izini önleme yöntemleri

Antimetabolitler (5-fluorouracia, mitomisin C).

Amaç: konjonktiva ve skleranın postoperatif skarının önlenmesi; düşük bir GİB hedef düzeyine ulaşılması.

5-florourasil :

Dozaj: 5 mg. 25 ve 50 mg/ml'de mevcuttur. En yaygın olarak kullanılan seyreltme 50 mg/mL'dir. Ameliyat sırasında ve sonrasında kullanılır.

İntraoperatif uygulama:

Bir parça filtre kağıdı veya sünger üzerine seyreltilmemiş 25 veya 50 mg/ml solüsyon uygulayın. Maruz kalma süresi tipik olarak 5 dakikadır (daha az süre 5-FU'nun etkinliğini azaltır). Daha sonra 20 ml BSS veya salin ile durulama.

5-fluorourasil'in ameliyat sonrası kullanımı

Kullanım için göreceli bir kontrendikasyon, epiteliyopatinin varlığıdır.

1 enjeksiyon için 0.1 ml 50 mg/ml solüsyon (seyreltmeden) ince bir iğne (30 gauge iğne, insülin şırıngası üzerinde) ile uygulanır. Çözelti, filtre pedine bitişik alana enjekte edilir, ancak pedin kendisine enjekte edilmez (pH 9).

mitomisin C

Dozaj: 0.1-0.5 mg/ml. Çeşitli dilüsyonlarda mevcuttur; öngörülen konsantrasyona seyreltilerek kullanılmalıdır. İntra - ve postoperatif olarak uygulayın.

İntraoperatif uygulama:

Konsantrasyon: 0.1-0.5 mg/ml. Ameliyat sırasında uygulamalar bir parça filtre kağıdı veya sünger üzerinde 1-5 dakika bekletilir.

Konjonktival insizyonun kenarıyla temastan kaçının.

ameliyat sonrası uygulama:

Konsantrasyon: 0,02 mg/ml. 1 enjeksiyon için, ince bir iğne (30 gauge iğne, bir insülin şırıngası üzerinde) ile 0.002 mg uygulanır.

Çözelti, filtre pedine bitişik alana enjekte edilir, ancak pedin kendisine enjekte edilmez.

Bir dizi enjeksiyon yapmak mümkündür, çünkü bazı raporlara göre, 3'ten az prosedürün uygulanmasının yalnızca minimal bir yara izi önleme etkisi vardır.

Antimetabolitlerin kullanımına ilişkin genel ilkeler
Sitotoksik ilaçların kullanımı, bir müdahale yapılırken doğruluk gereksinimlerini artırır. Göz içi sıvısının çıkış seviyesi üzerinde yeterli kontrolün olmaması, kalıcı hipotansiyona neden olabilir. Çıkışı kısıtlama yöntemleri arasında daha küçük bir sklera açıklığı, büyük bir skleral flep oluşturulması ve gerilimlerini değiştirebilen emilebilir skleral sütürlerin veya sütürlerin kullanılması yer alır.

Sitotoksik ilacın göze girmesine izin vermeyin.

5-FU'nun pH'ı 9.0'a karşılık gelir. Bir damla (0,05 ml) MMS, endotelde geri dönüşü olmayan hasara neden olabilir.

Sitotoksik ilaçların kullanımı ve kontamine atıkların bertarafı ile ilgili uyarılar dikkatlice okunmalı ve bunlara uyulmalıdır.

komplikasyonlar:

kornea epiteliyopatisi (5-FU);

Konjonktival insizyondan veya filtrasyon yastığının duvarından dış filtrasyon;

Hipotansiyon;

Filtrasyon yastığındaki iltihaplanma süreci;

Endoftalmi.

Ameliyat konjenital glokomlu çocuklar Bu tür hastalar için tedavinin merkezinde yer almaktadır. Konjenital glokom için cerrahi müdahalelerin iki hedef alanı vardır. Birincisi, ya doğal yolundaki bir engeli kaldırarak ya da doğal drenaj yollarını "atlamak" için nem çıkışı (fistül) için yeni bir yol oluşturarak, sulu mizah çıkışının restorasyonunu içerir. Konjenital glokomlu çocukların cerrahi tedavisinin bir başka yönü, siliyer cisim tarafından sulu mizah üretimini azaltmayı amaçlayan müdahalelerle temsil edilir. Konjenital glokomlu çocukların cerrahi tedavi yöntemlerini göz önünde bulundurarak, sulu mizahın çıkışını düzeltmeye yönelik müdahalelerle başlayacağız.

Aköz hümör çıkışını düzeltmek için cerrahi yöntemler iki gruba ayrılmalıdır:

Aköz hümörün trabeküllere giden yolu üzerindeki organik engellerin (çoğunlukla mezodermal doku) ortadan kaldırılmasına yönelik operasyonlar;

Gözün ön odasından intraskleral boşluğa doğru yeni bir kanal oluşumunu içeren fistülize edici tip müdahaleler.

İlk grubun operasyonları arasında uzun yıllardır en yaygın olanı, gonyotomi (M. DeVincentis, 1892). Drenaj yollarına aköz hümöre erişim sağlayan trabekülleri kaplayan bir bıçak goniotom mezodermal doku ile kesmeyi içerir (Şekil 3).

İşlem, goniotomun göz içindeki hareketini kontrol etmenizi sağlayan bir goniolens kullanılarak gerçekleştirilir. Gonyotom genellikle dış limbusa (tercihen konjonktiva altından) enjekte edilir, ön kamaraya yerleştirilir ve nazal tarafın iridokorneal açısına ilerletilir. İris ve lensin zarar görmemesi için goniotom yerine enjeksiyon iğnesi kullanılabilir ve müdahale sırasında ön kamaraya bunun üzerinden viskoelastik enjekte edilir. Mezodermal dokunun diseksiyonu, iridokorneal açının çevresinin 1/3'ü üzerinde gerçekleştirilir.

Tabii ki, goniotomi sadece mezodermal doku altında değiştirilmemiş drenaj yolları mevcut olduğunda etkilidir. Bir çocuğun eşlik eden iridokorneal açı disgenezisi varsa, bu operasyonun etkisi doğal olarak azalır. Bu bağlamda, gonyotominin çeşitli modifikasyonları önerilmiştir.

Özellikle, bel fıtığı (H. Sheie, 1950) limbusun delinmesini sağlar (gonyotomi yerine veya tamamlandıktan sonra: sözde. gonyopunktur ile gonyotomi ) konjonktiva altında karşı taraftan çıkarılan aynı gonyotomlu ön odanın yanından (Şekil 4).

Genel olarak, gonyotomi ve gonyopunkturun etkinliği %60-85 arasında değişir ve her bir hastada glokomun patogenetik özelliklerine bağlıdır [, 1991].

Konjenital glokomlu çocukların tedavisi için özel olarak önerilen fistülize edici cerrahi girişimler arasında, gonyopunktur modifikasyonları ve gonyotomi operasyonları, ancak ab externo olarak belirtilmelidir. Bunlara diatermogoniopunktur ve mikrodiatermogoniopunktur operasyonları ile trabekülotomi operasyonları dahildir. ab harici.

diatermogoniopunktur (, 1962), limbal bölge boyunca ön oda açısından subkonjonktival boşluğa bir fistül oluşumundan oluşur. Bu durumda geniş bir spatula benzeri elektrot kullanılarak sklera tarafından konjonktiva altından fistül oluşturulur. Operasyon, müdahale alanında bir bazal iridektomi ile desteklenir.

Operasyon sırasında doku travmasını azaltmak ve oftalmotonüs farkını azaltmak için ve (1983) düşünülen operasyon, birkaç nokta diatermogoniopunktur oluşumu ve iris ile manipülasyonların dışlanmasıyla değiştirildi (Şekil 5). Yazarlar bu operasyonu mikrodiatermogoniopunktur . Uzun dönemli gözlemlerinin sonuçlarına göre, müdahalenin etkisi %44.4 [, 1991].

trabekülotomi ab harici (H. Burian, 1960), ön oda ile skleranın venöz sinüsü arasında doğrudan bir iletişim oluşturulmasını sağlar. Bu durumda sinüse cerrahi erişim dışarıdan gerçekleştirilir.

Operasyon sinüstrabekülektomide olduğu gibi başlatılır. Skleranın venöz sinüsünün lokalizasyonundan sonra sklera flebinin altından bir bıçakla sinüs açılır. Dış (skleral) duvarı mikro makasla 2-3 mm kesilir ve trabekülotomun çalışma kısmı sinüs lümenine bir yönde 7-10 mm sokulur. Daha sonra trabekül yırtılarak ön odaya doğru döndürülür ve aynı zamanda bir trabekülot ile sinüsten çıkarılır: “çıkarırken yok et” (Şekil 6). Benzer bir manipülasyon, skleranın venöz sinüsünün diğer tarafında gerçekleştirilir.

Çeşitli yazarlara göre, tek bir trabekülotomiden sonra, konjenital glokomlu yaklaşık her ikinci çocukta oftalmotonusun kalıcı normalleşmesi meydana gelir. Operasyonun etkinliği, önceki cerrahi müdahalelerin sıklığı kadar, goniodysgenez derecesi ile ters orantılıdır [, 1991].

St. Petersburg Devlet Pediatrik Tıp Akademisi'nin oftalmoloji kliniğinde konjenital glokomlu çocukların tedavisinde kombine bazal kapak iridenklazisi ile sinüstrabekülektomi ameliyatı . Operasyon, iyi bilinen müdahalelerin bir kombinasyonunu içerir: sinüztrabeküloektomi, bazal kapak iridenkleisi, derin sklerektomi ve müdahale alanında dış flep altında skleranın posterior trepanasyonu.

Sinüstrabekülektomi aşaması, gözün ön odasından intraskleral boşluğa (hacmi derin sklerektomi ile genişletilen) bir fistül oluşturmayı amaçlar. Bazal valvüler iridenklezis, fistülün iris tarafından bloke edilmesini önler, arka kamaradan nem çıkışını iyileştirir ve sonunda iris kök bölgesinden fistülün doğal drenajını oluşturur. Skleranın posterior trepanasyonu, postoperatif dönemde siliochoroidal dekolmanı önlemeye yöneliktir.