Effetto inotropo del cambiamento della frequenza cardiaca. Innervazione del cuore. Effetto cronotropo. Effetto dromotropico. Effetto inotropo. Effetto batmotropico Effetto inotropo negativo

Farmaci inotropi- Questi sono farmaci che aumentano la contrattilità del miocardio. I farmaci inotropi più conosciuti includono i glicosidi cardiaci. All’inizio del XX secolo quasi tutta la cardiologia si basava sui glicosidi cardiaci. E anche all'inizio degli anni '80. i glicosidi sono rimasti i principali medicinali in cardiologia.

Il meccanismo d'azione dei glicosidi cardiaci è il blocco della “pompa” sodio-potassio. Di conseguenza, aumenta l'apporto di ioni sodio nelle cellule, aumenta lo scambio di ioni sodio con ioni calcio, questo, a sua volta, provoca un aumento del contenuto di ioni calcio nelle cellule del miocardio e un effetto inotropo positivo. Inoltre, i glicosidi rallentano la conduzione AV e riducono la frequenza cardiaca (soprattutto quando fibrillazione atriale) - a causa degli effetti vagomimetici e antiadrenergici.

L’efficacia dei glicosidi nell’insufficienza circolatoria nei pazienti senza fibrillazione atriale non era molto elevata ed è stata addirittura messa in discussione. Tuttavia, studi specifici hanno dimostrato che i glicosidi hanno un effetto inotropo positivo e sono clinicamente efficaci nei pazienti con compromissione della funzione sistolica ventricolare sinistra. I predittori dell'efficacia dei glicosidi sono: un aumento delle dimensioni del cuore, una diminuzione della frazione di eiezione e la presenza di un terzo tono cardiaco. Nei pazienti senza questi segni, la probabilità dell'effetto della prescrizione di glicosidi è bassa. Attualmente la digitalizzazione non viene più applicata. Come si è scoperto, l'effetto principale dei glicosidi è l'effetto neurovegetativo, che si manifesta quando vengono prescritte piccole dosi.

Al giorno d'oggi, le indicazioni per l'uso dei glicosidi cardiaci sono chiaramente definite. I glicosidi sono indicati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica grave, soprattutto se il paziente presenta fibrillazione atriale. E non solo fibrillazione atriale, ma una forma tachisistolica di fibrillazione atriale. In questo caso i glicosidi sono i farmaci di prima scelta. Il principale glicoside cardiaco è la digossina. Altri glicosidi cardiaci attualmente non vengono quasi mai utilizzati. Per la forma tachisistolica della fibrillazione atriale, la digossina viene prescritta sotto controllo della frequenza ventricolare: l'obiettivo è una frequenza cardiaca di circa 70 al minuto. Se durante l'assunzione di 1,5 compresse di digossina (0,375 mg) non è possibile ridurre la frequenza cardiaca a 70 al minuto, vengono aggiunti P-bloccanti o amiodarone. Nei pazienti con ritmo sinusale, la digossina viene prescritta se è presente un'insufficienza cardiaca grave (stadio II B o III-IV FC) e l'effetto dell'assunzione di un ACE inibitore e di un diuretico è insufficiente. Nei pazienti con ritmo sinusale e insufficienza cardiaca, la digossina viene prescritta alla dose di 1 compressa (0,25 mg) al giorno. In questo caso, per gli anziani o i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico, di norma è sufficiente metà o addirittura un quarto di una compressa di digossina (0,125-0,0625 mg) al giorno. I glicosidi per via endovenosa sono prescritti molto raramente: solo per insufficienza cardiaca acuta o scompenso dell'insufficienza cardiaca cronica in pazienti con forma tachisistolica di fibrillazione atriale.
Anche a tali dosi: da 1/4 a 1 compressa di digossina al giorno, i glicosidi cardiaci possono migliorare il benessere e le condizioni dei pazienti gravi con grave insufficienza cardiaca. È stato osservato un aumento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca con dosi più elevate di digossina. Nell’insufficienza cardiaca lieve (stadio II A), i glicosidi sono inutili.
I criteri per l'efficacia dei glicosidi sono il miglioramento del benessere, la diminuzione della frequenza cardiaca (soprattutto in caso di fibrillazione atriale), l'aumento della diuresi e l'aumento delle prestazioni.
I principali segni di intossicazione: comparsa di aritmie, perdita di appetito, nausea, vomito, perdita di peso. Quando si utilizzano piccole dosi di glicosidi, l'intossicazione si sviluppa molto raramente, soprattutto quando la digossina è combinata con amiodarone o verapamil, che aumentano la concentrazione di digossina nel sangue. Se l’intossicazione viene rilevata tempestivamente, di solito è sufficiente la sospensione temporanea del farmaco seguita da una riduzione della dose. Se necessario, utilizzare in aggiunta cloruro di potassio 2% -200,0 e/o solfato di magnesio 25% -10,0 (se non è presente blocco AV), per tachiaritmie - lidocaina, per bradiaritmie - atropina.

Oltre ai glicosidi cardiaci, esistono farmaci inotropi non glicosidici. Questi farmaci vengono utilizzati solo in caso di insufficienza cardiaca acuta o in grave scompenso di pazienti con insufficienza cardiaca cronica. I principali farmaci inotropi non glicosidici comprendono: dopamina, dobutamina, epinefrina e norepinefrina. Questi farmaci vengono somministrati solo per via endovenosa mediante flebo per stabilizzare le condizioni del paziente e farlo uscire dallo scompenso. Successivamente passano ad assumere altri farmaci.

I principali gruppi di farmaci inotropi non glicosidici:
1. Catecolamine e loro derivati: adrenalina, norepinefrina, dopamina.
2. Simpaticomimetici sintetici: dobutamina, isoproterenolo.
3. Inibitori della fosfodiesterasi: amrinone, milrinone, enoxymone (farmaci come l'imiobendan o il vesnarinone, oltre a inibire la fosfodiesterasi, influenzano direttamente la corrente di sodio e/o calcio attraverso la membrana).

Tabella 8
Farmaci inotropi non glicosidici

Noradrenalina. La stimolazione dei recettori 1 e α provoca un aumento della contrattilità e della vasocostrizione (ma le arterie coronarie e cerebrali si dilatano). Spesso si osserva bradicardia riflessa.

Dopamina. Un precursore della norepinefrina e promuove il rilascio di norepinefrina dalle terminazioni nervose. I recettori della dopamina si trovano nei vasi dei reni, del mesentere, delle arterie coronarie e cerebrali. La loro stimolazione provoca vasodilatazione nel vitale organi importanti. Quando infuso a velocità fino a circa 200 mcg/min (fino a 3 mcg/kg/min), si ottiene una vasodilatazione (dose “renale”). Quando la velocità di infusione della dopamina aumenta oltre i 750 mcg/min, la stimolazione dei recettori α e l’effetto vasocostrittore (dose “pressore”) iniziano a prevalere. Pertanto, è razionale somministrare la dopamina a una velocità relativamente bassa, approssimativamente nell'intervallo da 200 a 700 mcg/min. Di più se necessario ad alta velocità somministrazione di dopamina, cercano di collegare un'infusione di dobutamina o di passare a un'infusione di norepinefrina.

Dobutamina. Stimolatore selettivo dei recettori 1 (tuttavia si nota anche una leggera stimolazione dei recettori 2 e α). Quando viene somministrata dobutamina si osserva un effetto inotropo positivo e una moderata vasodilatazione.
Per l'insufficienza cardiaca refrattaria, l'infusione di dobutamina viene utilizzata per una durata da alcune ore a 3 giorni (la tolleranza di solito si sviluppa entro la fine dei 3 giorni). L'effetto positivo dell'infusione periodica di dobutamina nei pazienti con grave insufficienza cardiaca può durare a lungo, fino a 1 mese o più.

Cuore - abbondantemente organo innervato. Tra le strutture sensibili del cuore, due popolazioni di meccanorecettori, concentrate principalmente negli atri e nel ventricolo sinistro, sono di primaria importanza: i recettori A rispondono ai cambiamenti della tensione della parete cardiaca e i recettori B sono eccitati quando questa è allungato passivamente. Le fibre afferenti associate a questi recettori fanno parte dei nervi vaghi. Le terminazioni nervose sensoriali libere situate direttamente sotto l'endocardio sono i terminali delle fibre afferenti che passano attraverso i nervi simpatici.

Efferente innervazione del cuore effettuato con la partecipazione di entrambe le parti del sistema autonomo sistema nervoso. I corpi dei neuroni pregangliari simpatici coinvolti nell'innervazione del cuore si trovano nella materia grigia delle corna laterali dei tre segmenti toracici superiori midollo spinale. Le fibre pregangliari sono dirette ai neuroni del ganglio simpatico toracico superiore (stellato). Le fibre postgangliari di questi neuroni, insieme alle fibre parasimpatiche del nervo vago, formano i nervi cardiaci superiori, medi e inferiori. Le fibre simpatiche penetrano nell'intero organo e innervano non solo il miocardio, ma anche gli elementi del sistema di conduzione.

Corpi cellulari dei neuroni pregangliari parasimpatici coinvolti innervazione del cuore, si trovano in midollo allungato. I loro assoni fanno parte dei nervi vaghi. Dopo che entra il nervo vago cavità toracica Da esso si estendono dei rami che diventano parte dei nervi cardiaci.

I processi del nervo vago, che passano come parte dei nervi cardiaci, lo sono fibre pregangliari parasimpatiche. Da loro, l'eccitazione viene trasmessa ai neuroni intramurali e oltre, principalmente agli elementi del sistema di conduzione. Gli effetti mediati dal nervo vago destro sono rivolti principalmente alle cellule del nodo senoatriale e a quello sinistro alle cellule del nodo atrioventricolare. I nervi vaghi non hanno un effetto diretto sui ventricoli del cuore.

Tessuto innervante del pacemaker, i nervi autonomi sono in grado di modificare la loro eccitabilità, causando così cambiamenti nella frequenza di generazione dei potenziali d'azione e nelle contrazioni cardiache ( effetto cronotropo). Le influenze nervose modificano la velocità di trasmissione elettrotonica dell'eccitazione e, di conseguenza, la durata delle fasi del ciclo cardiaco. Tali effetti sono detti dromotropici.

Poiché l’azione dei mediatori del sistema nervoso autonomo è quella di modificare il livello dei nucleotidi ciclici e il metabolismo energetico, i nervi autonomi in generale sono in grado di influenzare la forza delle contrazioni cardiache ( effetto inotropo). In condizioni di laboratorio, è stato ottenuto l'effetto di modificare il valore soglia dell'eccitazione dei cardiomiociti sotto l'influenza di neurotrasmettitori, denominato batmotropico;

Elencato vie che interessano il sistema nervoso sull'attività contrattile del miocardio e sulla funzione di pompa del cuore sono, sebbene estremamente importanti, influenze modulatrici secondarie ai meccanismi miogenici.

Video didattico sull'innervazione del cuore (nervi del cuore)

I farmaci inotropi sono un gruppo di farmaci che aumentano la forza di contrazione del miocardio.

CLASSIFICAZIONE
Glicosidi cardiaci (vedere la sezione “Glicosidi cardiaci”).
Farmaci inotropi non glicosidici.
✧ Stimolanti β 1-recettori adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧ Inibitori della fosfodiesterasi (amrinone℘ e milrinone ℘; V Federazione Russa non sono registrati; consentito solo per corsi brevi per scompenso circolatorio).
✧ Sensibilizzatori del calcio (levosimendan).

MECCANISMO D'AZIONE ED EFFETTI FARMACOLOGICI
Stimolantiβ 1 -adrenergici
I farmaci di questo gruppo, somministrati per via endovenosa, influenzano i seguenti recettori:
β1- adrenorecettori (effetti inotropi e cronotropi positivi);
β2- recettori adrenergici (broncodilatazione, vasodilatazione periferica);
recettori della dopamina (aumento del flusso sanguigno e della filtrazione renale, dilatazione delle arterie mesenteriche e coronarie).
Gli effetti inotropi positivi sono sempre combinati con altre manifestazioni cliniche, che possono avere effetti sia positivi che negativi quadro clinico OSN. Dobutamina - selettivaβ1è un agonista adrenergico, ma ha anche un debole effetto suβ2 - e α1-adrenergici. Con l'introduzione di dosi normali si sviluppa un effetto inotropoβ1-predomina l'effetto stimolante sul miocardio. Una droga
Indipendentemente dalla dose, non stimola i recettori della dopamina, pertanto il flusso sanguigno renale aumenta solo a causa dell'aumento del volume sistolico.

Inibitori della fosfodiesterasi. I farmaci di questo sottogruppo, mentre aumentano la contrattilità miocardica, portano anche ad una diminuzione della resistenza vascolare periferica, che rende possibile influenzare contemporaneamente il precarico e il postcarico nell'AHF.

Sensibilizzatori del calcio. Un farmaco di questo gruppo (levosimendan) aumenta l'affinità del Ca 2+ alla troponina C, che migliora la contrazione del miocardio. Ha anche un effetto vasodilatatore (diminuisce il tono delle vene e delle arterie). Il levosimendan ha un metabolita attivo con un meccanismo d'azione simile e un'emivita di 80 ore, che provoca un effetto emodinamico per 3 giorni dopo una singola dose del farmaco.

Significato clinico
Gli inibitori della fosfodiesterasi possono aumentare la mortalità.
Nell'insufficienza ventricolare sinistra acuta secondaria ad infarto miocardico acuto, la somministrazione di levosimendan è stata accompagnata da una riduzione della mortalità ottenuta nelle prime 2 settimane dopo l'inizio del trattamento, che si è protratta ulteriormente (oltre 6 mesi di follow-up).
Il levosimendan presenta vantaggi rispetto alla dobutamina in termini distudio dell'effetto sui parametri circolatori del sangue in pazienti con grave scompenso cardiaco e bassa gittata cardiaca.

INDICAZIONI
Insufficienza cardiaca acuta. Il loro scopo non dipende dalla presenza di stasi venosa o di edema polmonare. Esistono diversi algoritmi per la prescrizione di farmaci inotropi.
Shock dovuto a overdose di vasodilatatori, perdita di sangue, disidratazione.
I farmaci inotropi devono essere prescritti rigorosamente individualmente, è necessario valutare i parametri emodinamici centrali e anche modificare la dose dei farmaci inotropi in base
con il quadro clinico.

Dosaggio
Dobutamina. La velocità di infusione iniziale è di 2-3 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto. Quando si somministra la dobutamina in combinazione con vasodilatatori, è necessario il monitoraggio della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare. Se il paziente ha ricevuto beta-bloccanti adrenergici, quindi l'effetto della dobutamina si svilupperà solo dopo l'eliminazione della beta- bloccante adrenergico.

Algoritmo per l'uso dei farmaci inotropi (raccomandazioni nazionali).

Algoritmo per l'uso dei farmaci inotropi (American Heart Association).

Dopamina. Gli effetti clinici della dopamina dipendono dalla dose.
A basse dosi (2 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto o meno quando convertito in peso corporeo magro), il farmaco stimola D 1 - e D 2-recettori, che è accompagnato dalla dilatazione dei vasi del mesentere e dei reni e consente di aumentare la velocità di filtrazione glomerulare in caso di refrattarietà all'azione dei diuretici.
A dosi moderate (2-5 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto), il farmaco stimolaβ1-adrenorecettori del miocardio con aumento della gittata cardiaca.
A dosi elevate (5-10 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto), la dopamina si attivaα1-recettori adrenergici, che portano ad un aumento della resistenza vascolare periferica, della pressione di riempimento del ventricolo sinistro e della tachicardia. Generalmente, dosi elevate prescritto in casi di emergenza per aumentare rapidamente la pressione sistolica.

Caratteristiche cliniche:
la tachicardia è sempre più accentuata con la somministrazione di dopamina rispetto alla dobutamina;
Il calcolo della dose viene effettuato solo per magro e non per peso totale corpi;
tachicardia e/o aritmia persistente verificatesi durante la somministrazione della “dose renale” indicano che la velocità di somministrazione del farmaco era troppo elevata.

Levosimendan. La somministrazione del farmaco inizia con una dose di carico (12-24 mcg per 1 kg di peso corporeo per 10 minuti), quindi procede con un'infusione a lungo termine (0,05-0,1 mcg per 1 kg di peso corporeo). L’aumento del volume sistolico e la diminuzione della pressione di incuneamento dell’arteria polmonare sono dose-dipendenti. In alcuni casi è possibileaumentando la dose del farmaco a 0,2 mcg per 1 kg di peso corporeo. Il farmaco è efficace solo in assenza di ipovolemia. Il levosimendan è compatibile conβ -bloccanti adrenergici e non porta ad un aumento del numero di disturbi del ritmo.

Caratteristiche della prescrizione di farmaci inotropi a pazienti con insufficienza cardiaca cronica scompensata
A causa del pronunciato effetto negativo sulla prognosi, i farmaci inotropi non glicosidici possono essere prescritti solo in cicli brevi (fino a 10-14 giorni) con un quadro clinico di ipotensione arteriosa persistente in pazienti con grave scompenso di CHF e rene riflesso.

EFFETTI COLLATERALI
Tachicardia.
Disturbi del ritmo sopraventricolare e ventricolare.
Successivo aumento della disfunzione ventricolare sinistra (dovuto all'aumento del consumo energetico per garantire un aumento del lavoro miocardico).
Nausea e vomito (dopamina ad alte dosi).

Adrenalina. Questo ormone è prodotto nel midollo surrenale e adrenergico terminazioni nervose.costrizione delle vene. La stimolazione dei recettori beta1-adrenergici è accompagnata da un chiaro effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori beta2-adrenergici provoca la dilatazione dei bronchi.

L'adrenalina è spesso indispensabile in situazioni critiche, poiché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automaticità del cuore e la contrattilità del miocardio e aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco allevia il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta shock anafilattico. Utilizzato principalmente come rimedio di primo soccorso e raramente per la terapia a lungo termine.

Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile sotto forma di soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (a una diluizione di 1:1000 o 1 mg/ml). Per infusione endovenosa 1 ml di soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, creando una concentrazione di 4 μg/ml.

Dosi a somministrazione endovenosa:

1) per qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è di 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;

2) per shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato, diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;

3) in caso di ipotensione arteriosa persistente la velocità di somministrazione iniziale è di 2 mcg/min, se non si riscontra alcun effetto la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello pressorio richiesto;

4) azione a seconda della velocità di somministrazione:

Meno di 1 mcg/min - vasocostrittore,

Da 1 a 4 mcg/min - stimolante cardiaco,

Da 5 a 20 mcg/min - stimolante a-adrenergico,

Più di 20 mcg/min è lo stimolante α-adrenergico predominante.

Effetti collaterali: l'adrenalina può provocare ischemia subendocardica e perfino infarto miocardico, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare a reazioni acute insufficienza renale. A questo proposito, il farmaco non è stato trovato ampia applicazione per la terapia endovenosa a lungo termine.

Noradrenalina. Una catecolamina naturale che è un precursore dell'adrenalina. È sintetizzato nelle terminazioni postsinaptiche dei nervi simpatici e svolge una funzione di neurotrasmettitore. La norepinefrina stimola i recettori a-, beta1-adrenergici e non ha quasi alcun effetto sui recettori beta2-adrenergici. Si differenzia dall'adrenalina per avere un effetto vasocostrittore e pressorio più forte e un effetto meno stimolante sull'automatismo e sulla capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della resistenza vascolare periferica, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di basse dosi di dopamina (1 mcg/kg/min) aiuta a preservare il flusso sanguigno renale durante la somministrazione di norepinefrina.

Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg, nonché con una significativa diminuzione della resistenza vascolare periferica.

Preparazione della soluzione. Contenuto di 2 fiale (4 mg di norepinefrina idrotartrato vengono diluiti in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg/ml).

Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità di somministrazione iniziale è di 0,5-1 mcg/min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, oltre 3 mcg/min hanno un effetto vasocostrittore. Per lo shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg/min.

Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicazioni (cancrena delle estremità) associate all'effetto vasocostrittore del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco può verificarsi necrosi, che richiede l'iniezione nell'area stravasata di una soluzione di fentolamina.

Dopamina. È un precursore della norepinefrina. Stimola i recettori a e beta e ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.

Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno e settico; stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.

Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione la concentrazione di dopamina è di 1600 mcg/ml.

Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità di somministrazione iniziale è 1 mcg/(kg-min), quindi viene aumentata fino ad ottenere l'effetto desiderato;

2) piccole dosi - 1-3 mcg/(kg-min) somministrate per via endovenosa; in questo caso la dopamina agisce prevalentemente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di tali zone e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 μg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) grandi dosi - 5-15 mcg/(kg-min) stimolano i recettori beta1 del miocardio, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di norepinefrina nel miocardio, cioè hanno un effetto inotropo distinto; 5) a dosi superiori a 20 mcg/(kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.

Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario il monitoraggio dei parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre le dosi o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. L'uso a lungo termine di a- e beta-agonisti riduce l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.

Effetti collaterali: 1) aumento della PCWP, possibile comparsa di tachiaritmie; 2) a dosi elevate può causare grave vasocostrizione.

Dobutamina (Dobutrex). Questa è una catecolamina sintetica che ha un effetto inotropo pronunciato. Il meccanismo principale della sua azione è la stimolazione dei recettori beta e l'aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha effetto vasodilatatore splancnico, ma ha una tendenza alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e la PCWP in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica in un contesto di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca superiore al 10% rispetto al livello iniziale può causare un aumento dell'area dell'ischemia miocardica. Nei pazienti con concomitanti lesioni vascolari è possibile la necrosi ischemica delle dita. Molti pazienti trattati con dobutamina hanno manifestato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mmHg e in alcuni casi ipotensione.

Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica causata da problemi cardiaci ( attacco cardiaco acuto miocardio, shock cardiogeno) e cause non cardiache ( fallimento acuto circolazione sanguigna dopo un infortunio, durante e dopo un intervento chirurgico), soprattutto nei casi in cui la pressione sanguigna media è superiore a 70 mm Hg e la pressione nel sistema polmonare è superiore ai valori normali. Prescritto quando ipertensione riempimento ventricolare e rischio di sovraccarico del cuore destro, con conseguente edema polmonare; con MOS ridotto causato dalla modalità PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, del ritmo cardiaco, dell'ECG, della pressione sanguigna e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.

Preparazione della soluzione. Un flacone di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluito in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% ad una concentrazione di 1 mg/ml. Soluzioni saline Non sono raccomandati per la diluizione, poiché gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. La soluzione di dobutamina non deve essere miscelata con soluzioni alcaline.

Effetto collaterale. Nei pazienti con ipovolemia è possibile la tachicardia. Secondo P. Marino si osservano talvolta aritmie ventricolari.

Controindicato nella cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si manifesta entro 1 o 2 minuti. Per creare la sua concentrazione stabile nel plasma e garantire la massima azione, di solito non sono necessari più di 10 minuti. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.

Dosi. La velocità di somministrazione endovenosa del farmaco necessaria per aumentare l'ictus e la gittata cardiaca varia da 2,5 a 10 mcg/(kg-min). Spesso è necessario un aumento della dose a 20 mcg/(kg-min), in casi più rari - oltre 20 mcg/(kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 mcg/(kg-min) possono essere tossiche.

La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione sanguigna sistemica durante l'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di sovraccarico circolatorio polmonare osservato con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze emodinamiche.

Digossina. A differenza degli agonisti beta-adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati attraverso i reni. Pertanto sono meno controllabili e il loro utilizzo, soprattutto nei reparti di terapia intensiva, è associato a rischi possibili complicazioni. Se viene mantenuto il ritmo sinusale, il loro uso è controindicato. In caso di ipokaliemia, insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, si verificano particolarmente spesso manifestazioni di intossicazione da digitale. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca2+. La digossina è indicata nella fibrillazione atriale con TV e nella fibrillazione atriale parossistica. Per iniezioni endovenose negli adulti si usa alla dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di soluzione allo 0,025%). Introdurlo lentamente in 10 ml di soluzione di glucosio al 20% o 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione al 5% di destrosio o glucosio e somministrati per via endovenosa nell'arco di 2 ore. Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è di 1-2 ng/ml.

La funzione contrattile del miocardio è uno degli anelli chiave del sistema circolatorio. La contrattilità è causata dall'interazione delle proteine ​​contrattili del miocardio e degli ioni calcio citosolici. Di seguito sono riportati i principali approcci fisiopatologici per migliorare la contrattilità.

Aumento del contenuto di ioni calcio intracellulare.

Maggiore sensibilità delle proteine ​​contrattili agli ioni calcio.

Il primo approccio può essere implementato utilizzando i seguenti meccanismi (Figura 14-1).

Inibizione dell'ATPasi Na+, K+-dipendente e rallentamento dello scambio di ioni sodio e potassio. I farmaci che agiscono in modo simile includono i glicosidi cardiaci.

Aumento della concentrazione di cAMP con stimolazione β-adrenergica (dobutamina, dopamina) o inibizione della fosfodiesterasi (milrinone* amrinone*). Il cAMP attiva le proteine ​​chinasi che fosforilano le proteine ​​dei canali del calcio voltaggio-dipendenti, aumentando il flusso di ioni calcio nella cellula.

Un aumento della sensibilità delle proteine ​​contrattili dei cardiomiociti agli ioni calcio si nota quando viene prescritto un nuovo gruppo di farmaci inotropi - "sensibilizzatori del calcio" (levosimendan).

14.1. GLICOSIDI CARDIACI

A causa dei loro effetti cronotropi negativi, neuromodulatori e inotropi positivi, i glicosidi cardiaci sono spesso utilizzati nell’insufficienza cardiaca. Nel corso di oltre 200 anni di utilizzo, l'interesse per questo gruppo di farmaci si è affievolito e si è nuovamente intensificato. Anche adesso, alcuni aspetti dell'uso clinico dei glicosidi cardiaci rimangono non specificati, quindi la storia dello studio di questi farmaci continua.

Riso. 14.1. Il meccanismo d'azione dei farmaci con effetto inotropo positivo. AC - adenilato ciclasi, PC - proteina chinasi, PDE - fosfodiesterasi, SR - reticolo sarcoplasmatico.

Classificazione

Tradizionalmente, i glicosidi cardiaci sono divisi in polari (idrofili) e non polari (lipofili). I glicosidi cardiaci polari (idrofili) si dissolvono bene nell'acqua, ma scarsamente nei lipidi, non sono sufficientemente adsorbiti nel tratto gastrointestinale, si legano poco alle proteine ​​del plasma sanguigno, non subiscono quasi nessuna biotrasformazione e vengono escreti principalmente dai reni. Questo gruppo di glicosidi cardiaci comprende la strofantina-K, l'acetilstrofantina* e il glicoside del mughetto.

I farmaci più lipofili vengono assorbiti meglio dal tratto gastrointestinale, si legano maggiormente alle proteine ​​del sangue e vengono metabolizzati nel fegato. A seconda dell'aumento della lipofilia, i glicosidi cardiaci possono essere organizzati come segue: lanatoside C, digossina, metildigossina, digitossina.

IN pratica clinica Attualmente vengono solitamente prescritti digossina, lanatoside C e strofantina-K. La digitossina viene utilizzata raramente a causa della sua lunga emivita. Gli effetti farmacodinamici del glicoside del mughetto sono i meno pronunciati tra i preparati a base di glicosidi cardiaci. Strophanthin-K è utilizzato in ambito ospedaliero. Pertanto, la digossina è ampiamente utilizzata nella pratica clinica. La metildigossina è diversa dalla digoc-

syn viene assorbito più completamente, ma ciò non influisce in modo significativo sui principali parametri farmacodinamici, quindi la metildigossina non viene praticamente utilizzata.

Meccanismo d'azione e principali effetti farmacodinamici

Il meccanismo d'azione dei glicosidi cardiaci è l'inibizione dell'ATPasi Na+, K+-dipendente, che porta ad un aumento del contenuto intracellulare di ioni sodio, che vengono scambiati con ioni calcio. Come risultato di questi cambiamenti, aumenta la concentrazione intracellulare di ioni calcio nel reticolo sarcoplasmatico. Quando si verifica un potenziale d'azione, più ioni calcio entrano nel citosol dei cardiomiociti e interagiscono con la troponina C. Il risultato finale dell'azione dei glicosidi cardiaci è un aumento del numero di siti di actina attivi disponibili per la comunicazione con un'altra proteina contrattile: la miosina, che è accompagnato da una maggiore contrattilità dei cardiomiociti. Allo stesso tempo, a causa dell'aumento del contenuto di ioni calcio e della diminuzione della concentrazione di ioni potassio nelle cellule del miocardio, in determinate situazioni si sviluppa l'instabilità elettrica dei cardiomiociti, che si manifesta con varie aritmie (effetto batmotropico positivo).

L’effetto inotropo positivo dei glicosidi cardiaci è quello di aumentare la forza e la velocità della contrazione miocardica. Come risultato dell'aumento della contrattilità miocardica, aumentano la corsa e i volumi minuti di circolazione sanguigna. A causa della diminuzione dei volumi telesistolico e telediastolico del cuore, le sue dimensioni si riducono e la richiesta di ossigeno di questo organo si riduce.

L'effetto dromotropico negativo dei glicosidi cardiaci si manifesta nel prolungamento del periodo refrattario del nodo atrioventricolare, pertanto il numero di impulsi che passano attraverso questa connessione per unità di tempo è ridotto. A causa di questo effetto, i glicosidi cardiaci sono prescritti per la fibrillazione atriale. Durante la fibrillazione atriale, al nodo atrioventricolare arrivano 400-800 impulsi al minuto, ma nei ventricoli passano solo 130-200 impulsi (a seconda dell'età e dello stato funzionale del nodo atrioventricolare, questo intervallo può essere più ampio e raggiungere 50-300 impulsi al minuto). I glicosidi cardiaci aumentano il periodo refrattario e riducono " portata» nodo atrioventricolare fino a 60-80 al minuto. In questo caso, la diastole si allunga, con conseguente miglioramento del riempimento ventricolare e, di conseguenza, aumento della gittata cardiaca.

Nei pazienti con blocco atrioventricolare, quando vengono prescritti glicosidi cardiaci, è possibile un ulteriore peggioramento del blocco atrioventricolare.

conduzione visiva e comparsa di convulsioni Morgagni-Adams-Stokes. Nella fibrillazione atriale in combinazione con la sindrome di Wolff-Parkinson-White, i glicosidi cardiaci, allungando il tempo di passaggio dell'eccitazione attraverso la giunzione atrioventricolare, riducono il periodo refrattario di ulteriori vie di impulso bypassando il nodo atrioventricolare, che è accompagnato da un aumento del numero degli impulsi condotti ai ventricoli.

L'effetto cronotropo negativo dei glicosidi cardiaci è caratterizzato da una diminuzione della frequenza cardiaca dovuta ad una diminuzione dell'automaticità del nodo senoatriale. Ciò si verifica a causa dell'aumento del tono vagale quando vengono stimolati i barocettori dell'arco aortico e del seno carotideo.

IN l'anno scorso Grande importanza è attribuita all'effetto neuromodulatore dei glicosidi cardiaci, che si sviluppa durante l'assunzione di farmaci anche a basse dosi. In questo caso si nota l'inibizione dell'attività del sistema simpatico-surrenale, che si manifesta con una diminuzione del contenuto di norepinefrina nel plasma sanguigno. Quando l'ATPasi Na+, K+-dipendente viene inibita nelle cellule epiteliali del tubulo renale, il riassorbimento degli ioni sodio diminuisce e la concentrazione di questi ioni nei tubuli distali aumenta, il che è accompagnato da una diminuzione della secrezione di renina.

Farmacocinetica

L'assorbimento della digossina dipende in gran parte dall'attività della glicoproteina P, proteina di trasporto degli enterociti, che “lancia” il farmaco nel lume intestinale. Il metabolismo dei glicosidi cardiaci nel fegato dipende dalla polarità del farmaco (questo indicatore è più alto per i farmaci lipofili) (Tabella 14-1). Di conseguenza, la biodisponibilità della digossina è del 50-80% e del lanatoside C è del 15-45%.

Tabella 14-1. Principali parametri farmacocinetici dei glicosidi cardiaci

Una volta nel sangue, i glicosidi cardiaci si legano alle proteine ​​del plasma sanguigno in varia misura. La massima affinità per le proteine ​​del plasma sanguigno si osserva per la bassa polarità e la minima per i glicosidi cardiaci polari.

I glicosidi cardiaci hanno un ampio volume di distribuzione, vale a dire si accumulano principalmente nei tessuti. Ad esempio, il volume di distribuzione della digossina è di circa 7 l/kg. Ciò è dovuto al fatto che i farmaci di questo gruppo si legano all'ATPasi Na +, K + dipendente dei muscoli scheletrici, pertanto, nel corpo, i glicosidi cardiaci si depositano principalmente nei muscoli scheletrici. I farmaci di questo gruppo penetrano male nel tessuto adiposo, il che è di importanza pratica: nei pazienti obesi, il calcolo della dose deve essere effettuato tenendo conto del peso corporeo non reale, ma ideale. D'altra parte, è necessario tenere conto della presenza di cachessia nell'insufficienza cardiaca grave.

In circa il 10% dei pazienti si nota il metabolismo "intestinale", che consiste nella conversione della digossina in diidrodigossina inattiva sotto l'influenza della microflora intestinale. Ciò potrebbe essere la causa di bassi livelli di farmaco nel plasma sanguigno.

Indicazioni per l'uso e regime posologico

Le indicazioni per l'uso dei glicosidi cardiaci sono sostanzialmente cambiate poco nel corso dei 200 anni di utilizzo di questi farmaci nella pratica clinica: insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale. I glicosidi cardiaci sono talvolta utilizzati per prevenire la tachicardia da rientro AV.

Grazie allo sviluppo di idee sulla patogenesi dell'insufficienza cardiaca, alla creazione di nuovi farmaci e all'introduzione nella pratica clinica dei principi terapeutici basati sulla medicina basata sull'evidenza, la farmacoterapia con glicosidi cardiaci è cambiata radicalmente.

Nel considerare le indicazioni per la prescrizione dei glicosidi cardiaci occorre innanzitutto evidenziare l'insufficienza cardiaca con ritmo sinusale e la fibrillazione atriale. A cavallo degli anni 80-90 del secolo scorso, dopo lo sviluppo degli ACE inibitori, sono cambiati gli approcci al trattamento dello scompenso cardiaco, grazie ai quali è oggi possibile trattare efficacemente i pazienti gravi affetti da questa patologia e dal ritmo sinusale senza l'utilizzo dei glicosidi cardiaci. La necessità di fare attenzione quando si prescrivono glicosidi cardiaci è stata confermata dai risultati di studi clinici su farmaci con effetti inotropi positivi: è stato riscontrato un aumento della mortalità durante l'ingestione di vesnarinone *, xamoterolo *, milrinone * e una serie di altri farmaci inotropi. Nello scompenso cardiaco con fibrillazione atriale, i glicosidi cardiaci continuavano ad essere i farmaci di scelta, poiché i β-bloccanti non erano ancora ampiamente utilizzati nella pratica clinica, e i calcio-antagonisti lenti della serie non diidropiridinica, da un lato,

non causano una diminuzione così significativa della frequenza cardiaca come i glicosidi cardiaci, d'altra parte, influenzano negativamente la prognosi della malattia. Nel 1997 sono stati pubblicati i risultati di un ampio studio controllato con placebo (7000 pazienti con insufficienza cardiaca in ritmo sinusale), che hanno dimostrato che la digossina non ha alcun effetto sulla prognosi della malattia; Tuttavia, pur migliorando il quadro clinico dell'insufficienza cardiaca, la digossina rimane importante nel trattamento di alcuni pazienti affetti da questa malattia e del ritmo sinusale, ad esempio, nei pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca grave che persistono nonostante la somministrazione di dosi adeguate di ACE inibitori, diuretici e beta-bloccanti.

Attualmente, i β-bloccanti stanno cominciando ad essere ampiamente utilizzati nei pazienti con fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca, ad es. in una situazione in cui i glicosidi cardiaci sono stati tradizionalmente utilizzati. Sta diventando comune aggiungere piccole dosi di metoprololo, carvedilolo o bisoprololo alla digossina e poi titolare le dosi. Man mano che la frequenza cardiaca diminuisce, la dose di digossina può essere ridotta (fino alla completa interruzione).

Un volume di distribuzione elevato è considerato un segno che è necessario del tempo affinché il farmaco si accumuli nei tessuti prima che si raggiungano le concentrazioni di equilibrio. Per accelerare questo processo, utilizzare un regime di dose di carico (digitalizzazione) con il passaggio a una dose di mantenimento del farmaco. Secondo i principi classici della farmacologia clinica, la digitalizzazione è un passo obbligatorio nel trattamento dello scompenso cardiaco. Attualmente la digitalizzazione viene effettuata raramente, poiché è impossibile prevedere la sensibilità individuale del paziente ai glicosidi cardiaci. Inoltre, l’introduzione di nuovi approcci al trattamento dello scompenso cardiaco, come l’uso di vasodilatatori (nitrati), antagonisti neuroumorali (ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina II), farmaci inotropi (dobutamina e dopamina), consente di stabilizzare la condizione di digitalizzazione del paziente. Dovrebbe essere presa in considerazione anche la presenza di vari fattori di rischio per intossicazione da glicosidi nei pazienti con insufficienza cardiaca (squilibri nell'equilibrio elettrolitico e nello stato acido-base, assunzione di farmaci che aumentano la concentrazione di glicosidi cardiaci nel sangue). La digitalizzazione viene talvolta effettuata nella forma tachisistolica della fibrillazione atriale in assenza di segni pronunciati di insufficienza cardiaca. La dose di carico di digossina può essere calcolata utilizzando la seguente formula.

Dose di carico = (7 l/kg x peso corporeo ideale x 1,5 μg/l) 0,65, dove 7 l/kg è il volume di distribuzione della digossina, viene calcolato il “peso corporeo ideale”

sono calcolati secondo un nomogramma per pazienti obesi (per la cachessia si tiene conto del peso corporeo reale), 1,5 μg/l è la concentrazione terapeutica del farmaco nel plasma sanguigno, 0,65 è la biodisponibilità della digossina.

Se la saturazione viene effettuata mediante digossina endovenosa, viene utilizzata la stessa formula, ad eccezione della biodisponibilità. La digitalizzazione con dose di carico è detta rapida.

Il regime posologico del lanatoside C non è stato sviluppato in dettaglio, poiché il farmaco viene utilizzato molto meno frequentemente rispetto alla digossina. Non è consigliabile calcolare questi parametri per la strofantina-K, poiché i farmaci vengono utilizzati per un breve periodo e forma di dosaggio Non esiste alcuna opzione per assumere la strofantina-K per via orale.

La dose di mantenimento della digossina è di 0,0625-0,5 mg/die, a seconda dell’età del paziente, dello stato della funzionalità renale, della frequenza cardiaca, della terapia concomitante e della tolleranza individuale al farmaco. Sulla base dei principi farmacocinetici di base, è possibile calcolare la dose di mantenimento della digossina. Innanzitutto, la clearance della digossina viene determinata utilizzando la seguente formula:

Per l'insufficienza cardiaca viene utilizzata una formula diversa (tenendo conto della ridotta perfusione dei reni e del fegato):

Questa formula è stata derivata elaborando parametri farmacocinetici ottenuti da un gran numero di pazienti con insufficienza cardiaca che assumevano digossina. Il valore espresso in ml/min viene convertito in l/giorno.

La clearance della creatinina può essere determinata utilizzando la formula di Cockcroft-Gaull.

Per le donne il risultato viene moltiplicato per 0,85.

Attualmente la terapia con digossina viene iniziata immediatamente con una dose di mantenimento, mentre la concentrazione di equilibrio del farmaco viene osservata dopo 4-6 emivite. Questo tasso di saturazione è chiamato digitalizzazione lenta.

Monitoraggio terapeutico dei farmaci

Determinare la concentrazione di digossina nel plasma sanguigno è un metodo standard per monitorare l'efficacia e la sicurezza del farmaco. L'intervallo terapeutico per i livelli ematici di digossina è 1-2 ng/ml (0,5-1,5 μg/L). È noto che i principali effetti farmacodinamici del farmaco (inotropo positivo e cronotropo negativo) sono dose-dipendenti, pertanto, secondo i principi fondamentali della farmacologia clinica, la pratica abituale nella gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca è stata quella di prescrivere la massima dose dose tollerata medicinale per ottenere il massimo effetto terapeutico. Tuttavia, sulla base dei risultati di numerosi studi di ampia portata, questo approccio è stato rivisto.

È noto che le concentrazioni terapeutiche e tossiche di digossina nel plasma sanguigno spesso “si sovrappongono”.

È stato dimostrato che quando si interrompe la somministrazione di digossina, il decorso dell'insufficienza cardiaca peggiora, ma ciò non è correlato alla concentrazione del farmaco nel plasma sanguigno prima della sospensione (bassa o alta).

È stato dimostrato che l'effetto neuromodulatore della digossina (diminuzione dell'attività della renina e della concentrazione di norepinefrina nel sangue) appare già a bassi livelli di digossina nel plasma sanguigno e questo effetto non aumenta con l'aumento della concentrazione del farmaco.

Il tasso di mortalità più elevato tra i pazienti con insufficienza cardiaca e ritmo sinusale si osserva nel gruppo con un contenuto di digossina nel plasma sanguigno superiore a 1,5 ng/ml.

Pertanto, attualmente, la tendenza principale nell’uso clinico dei glicosidi cardiaci è l’abbandono delle dosi massime tollerate.

Effetti collaterali

La frequenza dell'intossicazione da glicosidi è del 10-20%. Ciò è dovuto alla ridotta ampiezza dell'azione terapeutica dei glicosidi cardiaci (le dosi tossiche dei farmaci superano le dosi terapeutiche ottimali di non più di 1,8-2 volte). I glicosidi cardiaci sono caratterizzati da una pronunciata capacità di accumularsi e la tolleranza individuale a questi farmaci nei pazienti varia entro un intervallo molto ampio. La tolleranza più bassa si osserva, di regola, nei pazienti gravemente malati.

I fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'intossicazione da glicosidi sono presentati di seguito.

Età anziana.

Fase tardiva del CHF.

Dilatazione pronunciata del cuore.

Stadio acuto dell'infarto miocardico.

Grave ischemia miocardica.

Lesioni infiammatorie del miocardio.

Ipossia di qualsiasi eziologia.

Ipokaliemia e ipomagnesiemia.

Ipercalcemia.

Disfunzione della ghiandola tiroidea.

Aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico.

Insufficienza respiratoria.

Insufficienza renale ed epatica.

Disturbi acido-base (alcalosi).

Ipoproteinemia.

Terapia con elettropulsi.

Polimorfismo genetico della glicoproteina P. Manifestazioni cliniche intossicazione da digitale sono elencati di seguito.

Sistema cardiovascolare: extrasistole ventricolare (spesso bigemino, extrasistole ventricolare politopica), tachicardia nodale, bradicardia sinusale, blocco senoatriale, fibrillazione atriale, blocco AV.

Tratto gastrointestinale: anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, necrosi intestinale.

Organo della visione: colorazione giallo-verde degli oggetti, sfarfallio delle mosche davanti agli occhi, diminuzione dell'acuità visiva, percezione degli oggetti in forma ridotta o ingrandita.

Sistema nervoso: disturbi del sonno, mal di testa, vertigini, neuriti, parestesie.

Patologie ematologiche: porpora trombocitopenica, sangue dal naso, petecchie.

L'intossicazione deve essere sospettata se compare anche un solo sintomo in qualsiasi organo o sistema. Di norma, il primo sintomo di intossicazione da glicosidi cardiaci è l'anoressia e/o la nausea.

Volume misure terapeutiche in caso di intossicazione da glicosidi dipende principalmente dal danno al sistema cardiovascolare, cioè aritmie. Se si sospetta un'intossicazione, è necessario interrompere la somministrazione di glicosidi cardiaci, eseguire un ECG e determinare il contenuto di potassio e digossina nel plasma sanguigno. Se vi sono indicazioni alla prescrizione di farmaci antiaritmici in caso di aritmie ventricolari, farmaci di classe IB (lidocaina o mexile-

stagno), poiché questi farmaci non influenzano la conduttività del miocardio atriale e del nodo AV. I farmaci antiaritmici vengono utilizzati solo per via endovenosa, poiché in questo caso, a seconda dell'effetto, è possibile regolare rapidamente la dose. I farmaci antiaritmici non sono prescritti internamente.

Se vi sono indicazioni per il trattamento delle aritmie sopraventricolari, possono essere utilizzati β-bloccanti o calcio-antagonisti lenti, ma solo se viene monitorata la conduzione AV.

In caso di bradicardia grave, blocco senoatriale o AV, vengono somministrati bloccanti m-anticolinergici. L’uso degli agonisti β-adrenergici è pericoloso a causa del possibile potenziamento dell’effetto aritmogeno dei glicosidi cardiaci. Se la terapia farmacologica è inefficace, si decide la questione della stimolazione cardiaca temporanea.

Con concomitante ipokaliemia, gli integratori di potassio vengono prescritti per via endovenosa. I medicinali contenenti potassio sono indicati anche quando il contenuto di questo elemento nel sangue è normale, se il paziente presenta aritmie. Va tuttavia ricordato che il potassio provoca un rallentamento della conduzione AV, pertanto, in caso di disturbi della conduzione attraverso il nodo AV (blocco I-II grado) in caso di intossicazione da glicosidi, i preparati di potassio devono essere somministrati con cautela.

Il metodo di trattamento più efficace, ma costoso, è la somministrazione di anticorpi contro la digossina. L'effetto positivo (sollievo delle aritmie) si sviluppa entro 30-60 minuti. Antidoti tradizionali (dimercaptopropansolfonato di sodio, acido edetico) per l'intossicazione da glicosidi cardiaci dal punto di vista medicina basata sull’evidenza non sono stati valutati.

Controindicazioni

L'intossicazione da glicosidi è considerata una controindicazione assoluta all'uso dei glicosidi cardiaci. Controindicazioni relative comprendono la sindrome del seno malato e il blocco AV di I-II grado (pericolo di peggioramento della disfunzione del nodo senoatriale e ulteriore rallentamento della conduzione attraverso il nodo AV), disturbi del ritmo ventricolare (pericolo di aumento delle aritmie), fibrillazione atriale in combinazione con sindrome di Wolff-Parkinson .Bianco, bradicardia sinusale. Si sconsiglia l'uso dei glicosidi cardiaci nei casi di insufficienza cardiaca senza compromissione della funzione sistolica ventricolare sinistra (cardiomiopatia ipertrofica, stenosi aortica, stenosi mitralica con ritmo sinusale, pericardite costrittiva).

Valutazione dell'efficacia e della sicurezzaMarchio di efficienza

Quando si valuta l'efficacia della terapia con glicosidi cardiaci, è necessario distinguere l'insufficienza cardiaca stabile da quella scompensata. In caso di scompenso, la farmacoterapia prevede un approccio integrato, consistente nella modifica del regime posologico (o della prescrizione) di tutti i principali gruppi di farmaci (diuretici, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, nitrati). I glicosidi cardiaci sono parte integrante di questo approccio. I risultati del trattamento dipenderanno dall'uso razionale di tutti i farmaci. Ad esempio, è difficile ottenere una riduzione della frequenza cardiaca nella fibrillazione atriale quando la terapia diuretica non è sufficientemente efficace. D’altra parte, non è corretto presumere che l’aumento della contrattilità cardiaca sia causato solo dalla somministrazione di glicosidi cardiaci, poiché il paziente riceve farmaci che influenzano il precarico e il postcarico e, secondo la legge di Frank-Starling, modificano la funzione inotropa del cuore. Per questi motivi, la valutazione dell'efficacia dei glicosidi cardiaci nello scompenso riflette l'influenza dell'intero complesso di misure terapeutiche (a condizione che il contenuto di digossina nel sangue rientri nell'intervallo terapeutico). Nell'insufficienza cardiaca stabile, in una situazione in cui il medico aggiunge glicosidi cardiaci al trattamento, la dinamica della mancanza di respiro, i risultati del test del cammino di 6 minuti e la frequenza cardiaca riflettono l'effetto dei soli glicosidi cardiaci (se la terapia concomitante non è stato modificato).

Valutazione della sicurezza

La valutazione della sicurezza è necessaria per prevenire e diagnosticare l’intossicazione da glicosidi. “Intossicazione da glicosidi cardiaci” è un termine storicamente stabilito che riflette una serie di cambiamenti clinici e strumentali indesiderati che si verificano durante l’assunzione di glicosidi cardiaci. Va notato che i sintomi di intossicazione possono comparire prima dello sviluppo effetto clinico, e in precedenza tali casi venivano distinti dall'intossicazione stessa e venivano chiamati intolleranza a questo gruppo di farmaci. Attualmente il termine “intossicazione da glicosidi” comprende il concetto di intolleranza. Le misure di base per prevenire l'intossicazione sono fornite di seguito.

Interrogare il paziente per identificare i sintomi di intossicazione.

Monitoraggio del polso e della frequenza cardiaca.

Analisi dell'ECG.

Monitoraggio dei livelli di potassio nel sangue e della funzionalità renale (concentrazioni di creatinina e urea nel sangue).

Aggiustamento della dose dei farmaci concomitanti che interagiscono negativamente con i glicosidi cardiaci.

Monitoraggio del contenuto di digossina nel plasma sanguigno.

Va notato che i cambiamenti nell’elettrocardiogramma che si verificano durante il trattamento con glicosidi cardiaci (depressione “a forma di depressione” del segmento ST, accorciamento degli intervalli Q-T, cambiamenti dei denti T), non sono correlati con la concentrazione di questi farmaci nel plasma sanguigno e, isolatamente, non sono considerati indicatori di saturazione o intossicazione da glicosidi cardiaci.

Interazione

La digossina interagisce con numerosi farmaci (vedi Appendice 3). Le interazioni farmacodinamiche devono essere prese in considerazione quando si prescrive la digossina con praticamente tutti i farmaci antiaritmici (ad eccezione della classe IB), poiché in questo caso è possibile l'inibizione della conduzione attraverso gli atri e il nodo atrioventricolare.

14.2. AGONISTI DEGLI ADRENORECETTORI

I farmaci in questo sottogruppo di farmaci inotropi includono dobutamina, dopamina, epinefrina e norepinefrina. L'effetto inotropo positivo degli agonisti degli adrenorecettori è dovuto alla stimolazione dei β 1 -adrenorecettori del cuore, all'attivazione del sistema della proteina G, che interagisce con l'adenilato ciclasi, che porta ad un aumento della produzione di cAMP, un aumento dei livelli di calcio contenuto nel citosol e lo sviluppo di un effetto inotropo positivo.

Gli agonisti dei recettori adrenergici hanno anche un effetto vasocostrittore, grazie al quale questi farmaci vengono utilizzati per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica, compresi quelli refrattari ai diuretici, ai glicosidi cardiaci e ai vasodilatatori. L'effetto inotropo positivo è una conseguenza della stimolazione dei recettori β 1 -adrenergici, ma a seconda delle proprietà aggiuntive e delle dosi utilizzate, i farmaci hanno effetti diversi sul tono vascolare periferico, sul flusso sanguigno renale e sulla pressione sanguigna (Tabella 14-2).

Tabella 14-2. Effetti degli agonisti adrenergici

Fine del tavolo. 14-2

Dobutamina

La dobutamina è un agonista adrenergico sintetico costituito da due isomeri. La stimolazione dei recettori β-adrenergici è associata all'isomero (+) e i recettori α-adrenergici all'isomero (-). Tuttavia, gli effetti α-adrenergici del farmaco non sono praticamente espressi a causa della capacità dell'isomero (+) di bloccare i recettori α-adrenergici. Quando la dobutamina viene somministrata per via endovenosa, si osserva un aumento dose-dipendente della gittata cardiaca a causa dell'aumento della contrattilità miocardica e della diminuzione del precarico e del postcarico. Quando somministrata a dosi moderate, la dobutamina ha scarso effetto sulla pressione arteriosa (probabilmente la vasocostrizione periferica dovuta al blocco dei recettori α-adrenergici è compensata dalla vasodilatazione mediata dall'effetto sui recettori β2-adrenergici). La resistenza vascolare nella circolazione polmonare diminuisce con l'uso del farmaco. A causa della sua breve emivita, la dobutamina deve essere somministrata in modo continuo. L'attività della dobutamina può diminuire se il paziente assume beta-bloccanti. In questo caso può verificarsi un effetto α-adrenergico nascosto (costrizione dei vasi periferici e aumento della pressione sanguigna). Al contrario, con il blocco dei recettori α-adrenergici è probabile una maggiore gravità degli effetti della stimolazione dei recettori β 1 e β 2 -adrenergici (tachicardia e dilatazione dei vasi periferici).

Con la terapia continua a lungo termine (più di 72 ore), si sviluppa la dipendenza dal farmaco.

Indicazioni

Le indicazioni per l'uso della dobutamina comprendono l'insufficienza cardiaca acuta (edema polmonare, shock cardiogeno) e grave, l'insufficienza cardiaca nella fase acuta dell'infarto miocardico o della chirurgia cardiaca, il sovradosaggio di β-bloccanti. Per diagnosticare la malattia coronarica viene utilizzato un test farmacologico acuto con dobutamina (la contrattilità locale del ventricolo sinistro viene valutata mediante ecocardiografia o ventricolografia con radionuclidi).

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali della dobutamina comprendono disturbi del ritmo cardiaco e angina.

Controindicazioni

La dobutamina è controindicata in ipersensibilità a lui.

Misure precauzionali

È necessario monitorare il contenuto di potassio nel plasma sanguigno. Va ricordato che la dobutamina è incompatibile con le soluzioni alcaline.

L'emivita del farmaco è di 2-4 minuti. La dobutamina viene somministrata per via endovenosa ad una velocità di 2,5-20 mcg/kg di peso corporeo al minuto (se indicato, la velocità di somministrazione può essere aumentata a 40 mcg/kg di peso corporeo al minuto). Una concentrazione allo stato stazionario del farmaco nel plasma sanguigno viene osservata 10-15 minuti dopo l'aggiustamento della dose. La dobutamina viene utilizzata sotto il controllo della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e dell'ECG. Il cateterismo viene eseguito secondo le indicazioni arteria polmonare con misurazione diretta dei parametri emodinamici.

Dopamina

La dopamina è una catecolamina endogena che funge da precursore della norepinefrina. La dopamina agisce indirettamente attraverso il rilascio di norepinefrina dalle terminazioni nervose. Gli effetti farmacodinamici del farmaco sono associati all'attivazione graduale dei recettori D 1 e D 2 della dopamina (a una dose inferiore a 2 μg/kg di peso corporeo al minuto) e dei recettori β-adrenergici (a una dose di 2-10 μg/kg di peso corporeo al minuto) e recettori α-adrenergici (a una dose superiore a 10 mcg/kg di peso corporeo al minuto). Come risultato della stimolazione dei recettori della dopamina, non solo aumenta il flusso sanguigno renale, ma anche mesenterico e cerebrale, mentre diminuisce la resistenza vascolare periferica. A dosi superiori a 15 mcg/kg di peso corporeo al minuto, il farmaco (in alcuni pazienti alla dose di 5 mcg/kg di peso corporeo al minuto) agisce essenzialmente come la norepinefrina. Con la somministrazione prolungata di dopamina, anche a ritmo ottimale, si verifica un graduale accumulo di norepinefrina che porta inevitabilmente ad un aumento della frequenza cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche.

Indicazioni

La dopamina è prescritta in caso di ipotensione arteriosa dovuta a cardiogeno e shock settico, insufficienza cardiaca (attacco cardiaco

miocardio, dopo operazioni chirurgiche), così come nell'insufficienza renale acuta.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali della dopamina includono disturbi del ritmo cardiaco e angina.

Controindicazioni

La dopamina è controindicata nel feocromocitoma e nelle aritmie ventricolari.

Misure precauzionali

È necessario monitorare il contenuto di potassio nel plasma sanguigno. A causa della diminuzione della resistenza vascolare periferica, che può verificarsi quando la dopamina viene prescritta a basse dosi, l'uso del farmaco deve essere limitato nei pazienti con ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica). Il rischio di sviluppare aritmie pericolose per la vita dipende dalla dose del farmaco.

Farmacocinetica e regime posologico

L'emivita della dopamina è di 2 minuti. La somministrazione inizia con una dose di 0,5-1 mg/kg di peso corporeo al minuto e la aumenta fino al raggiungimento della pressione sanguigna richiesta. La dose del farmaco viene titolata in base alla pressione sanguigna, alla frequenza cardiaca e alla diuresi. Se l'obiettivo della terapia è aumentare la diuresi, allora dose massima il farmaco è pari a 2-2,5 mg/kg di peso corporeo al minuto. Tipicamente, i parametri emodinamici ottimali si osservano ad una velocità di infusione compresa tra 5 e 10 mcg/kg di peso corporeo al minuto. Dosi più elevate del farmaco portano ad una diminuzione del flusso sanguigno renale e ad una vasocostrizione periferica. A dosi superiori a 15 mcg/kg di peso corporeo al minuto, la dopamina agisce essenzialmente come la norepinefrina. Con la somministrazione prolungata di dopamina, anche a ritmo ottimale, si verifica un graduale accumulo di norepinefrina che porta inevitabilmente ad un aumento della frequenza cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche. In pratica si dovrebbe cercare di utilizzare dosi minime attive di dopamina, dato che l'aumento maggiore del flusso sanguigno renale si verifica ad una velocità di infusione di 6-7 mcg/kg di peso corporeo al minuto.

Epinefrina

L'adrenalina è un agonista adrenergico α, β 1 e β 2. Indicazioni

Gli effetti cronotropi e inotropi positivi del farmaco non sono utilizzati nella pratica clinica. Lo scopo principale è

Gli effetti dell'adrenalina sono la vasocostrizione periferica. A questo scopo vengono utilizzati i farmaci rianimazione cardiopolmonare(arresto cardiaco) per aumentare il tono dei vasi coronarici e cerebrali e durante una reazione anafilattica per aumentare la pressione sanguigna e ridurre il gonfiore delle mucose. In una situazione di anafilassi, l'adrenalina è utile per il broncospasmo. Un sovradosaggio di β-bloccanti non è considerato un'indicazione all'uso di adrenalina, poiché in questo caso prevale l'effetto α-stimolante, che porta ad un forte aumento della pressione sanguigna.

Effetti collaterali

A effetti collaterali adrenalina comprendono tachicardia, aritmie, cefalea, agitazione, dolore toracico, edema polmonare.

Controindicazioni

L'adrenalina è controindicata durante la gravidanza.

Farmacocinetica e regime posologico

L'emivita del farmaco è di 2 minuti. L'adrenalina viene prescritta per via sottocutanea, intramuscolare, endovenosa ed endotracheale alla dose di 0,5-1 mg. Se necessario, il farmaco viene somministrato nuovamente ogni 3-5 minuti sotto il controllo della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dell'ECG.

Noradrenalina

La norepinefrina agisce principalmente sui recettori α e β1 adrenergici e, in misura minore, sui recettori β2 adrenergici. La norepinefrina è un vasocostrittore attivo con scarso effetto sulla gittata cardiaca. Poiché il farmaco stimola prevalentemente i recettori α-adrenergici, il suo utilizzo può ridurre il flusso sanguigno mesenterico e renale, portando anche ad insufficienza renale acuta. Quando viene prescritta la norepinefrina, esiste anche la possibilità di una diminuzione della frequenza cardiaca dovuta alla stimolazione dei barocettori carotidei.

Indicazioni

Poiché il farmaco provoca una significativa vasocostrizione, viene utilizzato per lo shock settico e per lo shock cardiogeno, la norepinefrina viene prescritta per l'ipotensione arteriosa persistente durante la somministrazione di altri farmaci inotropi.

Effetti collaterali

Effetti collaterali della norepinefrina: tachicardia, aritmie, mal di testa, eccitazione.

Controindicazioni

La noradrenalina è controindicata durante la gravidanza.

Farmacocinetica e regime posologico

L'emivita della norepinefrina è di 3 minuti. Il farmaco viene prescritto per via endovenosa alla dose di 8-12 mcg/min. L'infusione del farmaco deve essere sempre effettuata nelle vene centrali a causa del rischio di sviluppare necrosi dei tessuti superficiali in caso di somministrazione prolungata.

14.3. INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI

Questo gruppo di farmaci comprende amrinone*, milrinone* ed enossimone*. I farmaci inibiscono la fosfodiesterasi, inibiscono la distruzione del cAMP e aumentano la contrattilità del miocardio. Inoltre, questi farmaci hanno un effetto vasodilatatore e riducono moderatamente la pressione sanguigna. A causa della combinazione di effetti inotropi positivi e vasodilatatori, questa classe di farmaci è anche chiamata inodilatatori.

Indicazione

Gli inibitori della fosfodiesterasi sono indicati per l'edema polmonare e l'insufficienza cardiaca scompensata. Si ritiene che in caso di insufficienza cardiaca in condizioni di ridotta sensibilità dei recettori β-adrenergici alle catecolamine endogene e ai simpaticomimetici, sia meglio prescrivere inibitori della fosfodiesterasi (in assenza di ipotensione arteriosa).

Controindicazioni

Gli inibitori della fosfodiesterasi sono controindicati nella stenosi aortica e nella cardiomiopatia ipertrofica con ostruzione del tratto di efflusso.

Farmacocinetica e regime posologico

L'emivita del milrinone è di 3-5 ore Dopo una somministrazione in bolo del farmaco alla dose di 50 mcg/kg di peso corporeo, viene effettuata un'infusione endovenosa di milrinone ad una velocità di 0,375-0,75 mcg/kg di peso corporeo. per un massimo di 48 ore. Il farmaco viene utilizzato sotto il controllo della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e dell'ECG. A causa del fatto che la trombocitopenia si sviluppa spesso quando viene prescritto l'amrinone, questo farmaco viene utilizzato molto raramente. Efficacia clinica L'enossimomo continua a essere studiato.

Effetti collaterali

Effetti collaterali degli inibitori della fosfodiesterasi - ipotensione arteriosa e disturbi del ritmo cardiaco.

14.4. FARMACI CHE AUMENTANO LA SENSIBILITÀ DELLE PROTEINE DELLA CONTRAZIONE AL CALCIO (“SENSIBILIZZANTI AL CALCIO”)

Questo gruppo di farmaci include il levosimendan. Il farmaco si lega alla troponina C in presenza di ioni calcio, stabilizzando la struttura della troponina C e prolungando il tempo di interazione tra actina e miosina. Di conseguenza, si formano nuovi siti per la connessione delle proteine ​​contrattili e aumenta la contrattilità dei cardiomiociti. È importante notare che il gradiente di ioni calcio transmembrana non cambia, quindi il rischio di aritmie non aumenta. La relazione tra levosimendan e troponina C dipende dalla concentrazione intracellulare iniziale di ioni calcio, quindi l'effetto del farmaco si manifesta solo quando aumenta il contenuto di ioni calcio nella cellula. Nella diastole, il calcio viene ripreso dal reticolo sarcoplasmatico, la concentrazione di ioni calcio nel citoplasma diminuisce, la connessione tra il farmaco e la troponina C si interrompe e il processo di rilassamento miocardico non viene interrotto.

A dosi elevate, il levosimendan può inibire la fosfodiesterasi. Inoltre, il farmaco promuove l'attivazione dei canali del potassio ATP-dipendenti nei vasi periferici, che porta alla vasodilatazione.

Il levosimendan viene somministrato per via endovenosa. Le indicazioni per il suo utilizzo sono lo scompenso del CHF e l'insufficienza cardiaca durante l'infarto del miocardio.