اثر اینوتروپیک تغییرات ضربان قلب. عصب دهی قلب. اثر کرونوتروپیک اثر دروموتروپیک اثر اینوتروپیک اثر Bathmotropic اثر اینوتروپیک منفی

داروهای اینوتروپیکداروهایی هستند که انقباض میوکارد را افزایش می دهند. شناخته شده ترین داروهای اینوتروپیک گلیکوزیدهای قلبی هستند. در آغاز قرن بیستم، تقریباً تمام قلب و عروق بر پایه گلیکوزیدهای قلبی بود. و حتی در اوایل دهه 80. گلیکوزیدها اصلی باقی ماندند داروهادر قلب و عروق

مکانیسم اثر گلیکوزیدهای قلبی مسدود کردن "پمپ" سدیم-پتاسیم است. در نتیجه، جریان یون های سدیم به داخل سلول ها افزایش می یابد، تبادل یون های سدیم برای یون های کلسیم افزایش می یابد، که به نوبه خود باعث افزایش محتوای یون های کلسیم در سلول های میوکارد و اثر اینوتروپیک مثبت می شود. علاوه بر این، گلیکوزیدها هدایت AV را کاهش می دهند و ضربان قلب را کاهش می دهند (به ویژه با فیبریلاسیون دهلیزی) - به دلیل اثر واگومیمتیک و ضد آدرنرژیک.

اثربخشی گلیکوزیدها در نارسایی گردش خون در بیماران بدون فیبریلاسیون دهلیزی خیلی بالا نبود و حتی مورد سوال قرار گرفت. با این حال، مطالعات ویژه انجام شده نشان داده است که گلیکوزیدها دارای اثر اینوتروپیک مثبت هستند و از نظر بالینی در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ موثر هستند. پیش بینی کننده اثربخشی گلیکوزیدها عبارتند از: افزایش اندازه قلب، کاهش کسر جهشی و وجود صدای قلب III. در بیماران بدون این علائم، احتمال تأثیر تجویز گلیکوزیدها کم است. در حال حاضر، دیجیتالی شدن دیگر اعمال نمی شود. همانطور که مشخص شد، اثر اصلی گلیکوزیدها دقیقاً اثر عصبی رویشی است که هنگام تجویز دوزهای کوچک خود را نشان می دهد.

در زمان ما، نشانه هایی برای انتصاب گلیکوزیدهای قلبی به وضوح تعریف شده است. گلیکوزیدها در درمان نارسایی مزمن قلبی شدید، به ویژه اگر بیمار فیبریلاسیون دهلیزی داشته باشد، اندیکاسیون دارند. و نه فقط فیبریلاسیون دهلیزی، بلکه شکل تاکیسیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی. در این مورد، گلیکوزیدها داروهای انتخابی اول هستند. گلیکوزید اصلی قلب دیگوکسین است. سایر گلیکوزیدهای قلبی در حال حاضر تقریباً هرگز استفاده نمی شوند. با تاکی سیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی، دیگوکسین تحت کنترل فراوانی انقباضات بطنی تجویز می شود: هدف ضربان قلب حدود 70 در دقیقه است. اگر در حین مصرف 1.5 قرص دیگوکسین (0.375 میلی گرم) نتوان ضربان قلب را به 70 در دقیقه کاهش داد، P-blockers یا آمیودارون اضافه می شود. در بیمارانی که ریتم سینوسی دارند، در صورت نارسایی شدید قلبی (مرحله II B یا III-IV FC) و اثر ناکافی بودن مصرف یک مهارکننده ACE و یک دیورتیک، دیگوکسین تجویز می شود. در بیماران مبتلا به ریتم سینوسی با نارسایی قلبی، دیگوکسین با دوز 1 قرص (0.25 میلی گرم) در روز تجویز می شود. در عین حال، برای افراد مسن یا بیمارانی که انفارکتوس میوکارد داشته اند، به طور معمول، نصف یا حتی یک چهارم قرص دیگوکسین (0.125-0.0625 میلی گرم) در روز کافی است. گلیکوزیدهای داخل وریدی به ندرت تجویز می شوند: فقط در نارسایی حاد قلبی یا جبران نارسایی مزمن قلب در بیماران مبتلا به تاکیسیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی.
حتی در چنین دوزهایی: از 1/4 تا 1 قرص دیگوکسین در روز، گلیکوزیدهای قلبی می توانند بهزیستی و وضعیت بیماران شدید با نارسایی شدید قلبی را بهبود بخشند. هنگام مصرف دوزهای بالاتر دیگوکسین، افزایش مرگ و میر در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مشاهده می شود. با نارسایی خفیف قلبی (مرحله II A)، گلیکوزیدها بی فایده هستند.
معیارهای اثربخشی گلیکوزیدها بهبود رفاه، کاهش ضربان قلب (به ویژه با فیبریلاسیون دهلیزی)، افزایش دیورز و افزایش ظرفیت کاری است.
علائم اصلی مسمومیت: بروز آریتمی، کاهش اشتها، حالت تهوع، استفراغ، کاهش وزن. هنگام استفاده از دوزهای کوچک گلیکوزیدها، مسمومیت به ندرت ایجاد می شود، عمدتاً هنگامی که دیگوکسین با آمیودارون یا وراپامیل ترکیب می شود، که غلظت دیگوکسین را در خون افزایش می دهد. با تشخیص به موقع مسمومیت، معمولاً قطع موقت دارو با کاهش دوز بعدی کافی است. در صورت لزوم، علاوه بر این، از کلرید پتاسیم 2٪ -200.0 و / یا سولفات منیزیم 25٪ -10.0 (در صورت عدم محاصره AV)، برای تاکی آریتمی - لیدوکائین، برای برادی آریتمی - آتروپین استفاده کنید.

علاوه بر گلیکوزیدهای قلبی، داروهای اینوتروپیک غیر گلیکوزیدی نیز وجود دارد. این داروها فقط در موارد نارسایی حاد قلبی یا جبران شدید در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی استفاده می شود. داروهای اصلی اینوتروپ غیر گلیکوزید عبارتند از: دوپامین، دوبوتامین، اپی نفرین و نوراپی نفرین. این داروها فقط به صورت داخل وریدی تجویز می شوند تا وضعیت بیمار را تثبیت کرده و او را از حالت جبران خارج کنند. پس از آن به مصرف داروهای دیگر روی می آورند.

گروه های اصلی داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی:
1. کاتکولامین ها و مشتقات آنها: آدرنالین، نوراپی نفرین، دوپامین.
2. سمپاتومیمتیک های مصنوعی: دوبوتامین، ایزوپروترنول.
3. مهارکننده های فسفودی استراز: آمرینون، میلرینون، انوکسیمون (داروهایی مانند ایموبندان یا وسنارینون، علاوه بر مهار فسفودی استراز، مستقیماً بر جریان سدیم و/یا کلسیم از طریق غشاء تأثیر می گذارند).

جدول 8
داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی

نوراپی نفرینتحریک گیرنده های 1- و α باعث افزایش انقباض و انقباض عروق می شود (اما شریان های کرونری و مغزی گشاد می شوند). برادی کاردی رفلکس اغلب مشاهده می شود.

دوپامین. پیش ساز نوراپی نفرین است و باعث آزاد شدن نوراپی نفرین از انتهای عصبی می شود. گیرنده های دوپامین در عروق کلیه، مزانتر، در شریان های کرونری و مغزی قرار دارند. تحریک آنها باعث اتساع عروق در حیاتی می شود اندام های مهم. هنگامی که با سرعت حدود 200 میکروگرم در دقیقه (تا 3 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه) انفوزیون می شود، اتساع عروق (دوز "کلیوی") ارائه می شود. با افزایش سرعت تزریق دوپامین بیش از 750 میکروگرم در دقیقه، تحریک گیرنده های α و اثر منقبض کننده عروق (دوز "پرسور") شروع به غالب شدن می کند. بنابراین، تجویز دوپامین با سرعت نسبتاً کم، تقریباً در محدوده 200 تا 700 میکروگرم در دقیقه، منطقی است. اگر میزان بیشتری از تجویز دوپامین مورد نیاز باشد، آنها سعی می کنند تزریق دوبوتامین را متصل کنند یا به تزریق نوراپی نفرین تغییر دهند.

دوبوتامین.محرک انتخابی گیرنده های 1 (با این حال، تحریک جزئی گیرنده های 2- و α نیز وجود دارد). با معرفی دوبوتامین، اثر اینوتروپیک مثبت و اتساع متوسط ​​عروق مشاهده می شود.
در نارسایی مقاوم قلب، انفوزیون دوبوتامین از چند ساعت تا 3 روز استفاده می شود (تحمل معمولاً در پایان 3 روز ایجاد می شود). اثر مثبت انفوزیون دوره ای دوبوتامین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی می تواند برای مدت طولانی - تا 1 ماه یا بیشتر - ادامه یابد.

قلب - فراوان اندام عصب دار. در میان تشکیلات حساس قلب، دو گروه از گیرنده‌های مکانیکی، که عمدتاً در دهلیزها و بطن چپ متمرکز شده‌اند، از اهمیت اولیه برخوردارند: گیرنده‌های A به تغییرات در کشش دیواره قلب پاسخ می‌دهند و گیرنده‌های B در هنگام بروز هیجان برانگیخته می‌شوند. منفعل کشیده فیبرهای آوران مرتبط با این گیرنده ها بخشی از اعصاب واگ هستند. پایانه های عصبی حسی آزاد که مستقیماً در زیر اندوکارد قرار دارند، پایانه های فیبرهای آوران هستند که از اعصاب سمپاتیک عبور می کنند.

وابران عصب دهی قلببا مشارکت هر دو بخش سیستم عصبی خودمختار انجام شد. بدن نورون های پیش گانگلیونی سمپاتیک درگیر در عصب دهی قلب در ماده خاکستری شاخ های جانبی سه بخش بالای قفسه سینه قرار دارد. نخاع. فیبرهای پیش گانگلیونی به نورون های گانگلیون سمپاتیک قفسه سینه (ستاره ای) فوقانی فرستاده می شوند. رشته های پس گانگلیونی این نورون ها همراه با رشته های پاراسمپاتیک عصب واگ، اعصاب قلبی فوقانی، میانی و تحتانی را تشکیل می دهند.الیاف سمپاتیک در تمام اندام نفوذ کرده و نه تنها میوکارد، بلکه عناصر سیستم هدایت را نیز عصب دهی می کنند.

بدن نورون های پیش گانگلیونی پاراسمپاتیک درگیر در عصب دهی قلب، واقع در بصل النخاع. آکسون آنها بخشی از اعصاب واگ است. بعد از ورود عصب واگ حفره قفسه سینهشاخه هایی از آن خارج می شوند که در ترکیب اعصاب قلبی قرار دارند.

فرآیندهای عصب واگ که از اعصاب قلبی عبور می کنند، هستند فیبرهای پیش گانگلیونی پاراسمپاتیک. از آنها، تحریک به نورون های درون ساختاری و سپس - عمدتاً به عناصر سیستم هدایت منتقل می شود. تأثیرات ناشی از عصب واگ راست عمدتاً به سلول های گره سینوسی دهلیزی و سمت چپ - به سلول های گره دهلیزی می رسد. اعصاب واگ تأثیر مستقیمی بر بطن های قلب ندارند.

عصب دهی بافت ضربان سازاعصاب خودمختار قادر به تغییر تحریک پذیری خود هستند و در نتیجه باعث ایجاد تغییرات در فرکانس تولید پتانسیل های عمل و انقباضات قلب می شوند. اثر کرونوتروپیک). تاثیرات عصبیتغییر سرعت انتقال الکتروتونیک تحریک و در نتیجه، مدت زمان مراحل چرخه قلبی. چنین اثراتی دروموتروپیک نامیده می شود.

از آنجایی که عمل واسطه های سیستم عصبی خودمختار تغییر سطح نوکلئوتیدهای حلقوی و متابولیسم انرژی است، اعصاب اتونوم به طور کلی می توانند بر قدرت انقباضات قلب تأثیر بگذارند. اثر اینوتروپیک). در شرایط آزمایشگاهی، اثر تغییر مقدار آستانه تحریک کاردیومیوسیت ها تحت عمل انتقال دهنده های عصبی به دست آمد، به عنوان bathmotropic تعیین می شود.

ذکر شده مسیرهای سیستم عصبیبر روی فعالیت انقباضی میوکارد و عملکرد پمپاژ قلب، اگرچه بسیار مهم است، تأثیرات تعدیل کننده ثانویه به مکانیسم های میوژنیک است.

فیلم آموزشی اعصاب قلب (اعصاب قلب)

داروهای اینوتروپیک گروهی از داروها هستند که نیروی انقباض میوکارد را افزایش می دهند.

طبقه بندی
گلیکوزیدهای قلبی (به بخش "گلیکوزیدهای قلبی" مراجعه کنید).
داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی
✧ محرک β 1گیرنده های آدرنرژیک (دوبوتامین، دوپامین).
✧ مهارکننده های فسفودی استراز (آمرینون℘ و milrinone ℘; که در فدراسیون روسیهآنها ثبت نشده اند. فقط برای دوره های کوتاه مدت با جبران گردش خون مجاز است).
✧ حساس کننده های کلسیم (لووسیمندان).

مکانیسم عمل و اثرات فارماکولوژیک
محرک هاβ 1 - گیرنده های آدرنرژیک
داروهای این گروه که به صورت داخل وریدی تجویز می شوند، بر گیرنده های زیر تأثیر می گذارند:
β1- گیرنده های آدرنرژیک (عمل اینوتروپیک و کرونوتروپیک مثبت)؛
β2گیرنده های آدرنرژیک (گشاد شدن برونش، گسترش عروق محیطی).
گیرنده های دوپامین (افزایش جریان خون کلیوی و فیلتراسیون، گشاد شدن شریان های مزانتریک و کرونر).
یک اثر اینوتروپیک مثبت همیشه با سایر تظاهرات بالینی ترکیب می شود که می تواند اثرات مثبت و منفی بر روی آن داشته باشد تصویر بالینی OSN. دوبوتامین - انتخابیβ1- آدرنومیمتیک، اما اثر ضعیفی نیز داردβ 2 - و α 1- گیرنده های آدرنرژیک با معرفی دوزهای معمولی، یک اثر اینوتروپیک ایجاد می شود، زیراβ1-اثر محرک بر روی میوکارد غالب است. دارو
بدون توجه به دوز، گیرنده های دوپامین را تحریک نمی کند، بنابراین، جریان خون کلیوی تنها به دلیل افزایش حجم سکته مغزی افزایش می یابد.

مهارکننده های فسفودی استراز داروهای این زیرگروه، افزایش انقباض میوکارد، همچنین منجر به کاهش مقاومت عروق محیطی می شود، که به شما امکان می دهد هم پیش بارگذاری و هم پس از بارگذاری را در AHF تحت تأثیر قرار دهید.

حساس کننده های کلسیم داروی این گروه (لووسیمندان) میل ترکیبی Ca را افزایش می دهد 2+ به تروپونین C، که انقباض میوکارد را افزایش می دهد. همچنین دارای اثر گشادکننده عروق (کاهش تن وریدها و شریان ها) است. لووسیمندان دارای یک متابولیت فعال با مکانیسم اثر مشابه و نیمه عمر 80 ساعت است که باعث ایجاد اثر همودینامیک در عرض 3 روز پس از یک دوز دارو می شود.

اهمیت بالینی
مهارکننده های فسفودی استراز ممکن است مرگ و میر را افزایش دهند.
در نارسایی حاد بطن چپ ثانویه به انفارکتوس حاد میوکارد، تجویز لووزیمندان با کاهش مرگ و میر همراه بود که در 2 هفته اول پس از شروع درمان حاصل شد، که در آینده (برای 6 ماه مشاهده) ادامه یافت.
لووسیمندان نسبت به دوبوتامین برتری دارداثرات nii بر گردش خون در بیماران با جبران شدید CHF و برون ده قلبی پایین

نشانه ها
نارسایی حاد قلبی. هدف آنها به وجود احتقان وریدی یا ادم ریوی بستگی ندارد. چندین الگوریتم برای تجویز داروهای اینوتروپیک وجود دارد.
شوک ناشی از مصرف بیش از حد داروهای گشادکننده عروق، از دست دادن خون، کم آبی بدن.
داروهای اینوتروپیک باید به شدت به صورت جداگانه تجویز شوند، لازم است شاخص های همودینامیک مرکزی ارزیابی شود، و همچنین دوز داروهای اینوتروپیک مطابق با
با تصویر بالینی

دوز
دوبوتامین. سرعت تزریق اولیه 2 تا 3 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه است. با معرفی دوبوتامین در ترکیب با گشادکننده عروق، کنترل فشار گوه شریان ریوی ضروری است. اگر بیمار بتا دریافت کردمسدود کننده های آدرنرژیک، سپس اثر دوبوتامین تنها پس از حذف بتا ایجاد می شود.مسدود کننده آدرنرژیک

الگوریتم استفاده از داروهای اینوتروپ (توصیه های ملی).

الگوریتم استفاده از داروهای اینوتروپیک (انجمن قلب آمریکا).

دوپامین اثرات بالینی دوپامین وابسته به دوز است.
در دوزهای پایین (2 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه یا کمتر از نظر وزن بدون چربی بدن)، دارو D را تحریک می کند. 1 - و D 2گیرنده ها، که با اتساع عروق مزانتر و کلیه ها همراه است و به شما امکان می دهد در صورت مقاوم بودن به عملکرد دیورتیک ها، GFR را افزایش دهید.
در دوزهای متوسط ​​(2-5 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه)، دارو تحریک می کندβ1گیرنده های آدرنرژیک میوکارد با افزایش برون ده قلبی.
در دوزهای بالا (5 تا 10 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه)، دوپامین فعال می شود.α 1گیرنده های آدرنرژیک، که منجر به افزایش مقاومت عروق محیطی، فشار پر شدن LV، تاکی کاردی می شود. معمولا، دوزهای بالامنصوب به موارد اضطراریبرای افزایش سریع SBP

ویژگی های بالینی:
تاکی کاردی همیشه با دوپامین در مقایسه با دوبوتامین بارزتر است.
محاسبه دوز فقط بر روی لاغر و نه بر وزن کل بدن انجام می شود.
تاکی کاردی مداوم و / یا آریتمی که با تجویز "دوز کلیوی" رخ داده است نشان می دهد که میزان مصرف دارو بسیار زیاد است.

لووسیمندان. معرفی دارو با دوز بارگیری (12-24 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن به مدت 10 دقیقه) شروع می شود و سپس به انفوزیون طولانی مدت (0.05-0.1 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) تغییر می کند. افزایش حجم ضربه ای، کاهش فشار گوه ای شریان ریوی وابسته به دوز است. در برخی موارد امکان پذیر استافزایش دوز دارو به 0.2 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن. این دارو فقط در صورت عدم وجود هیپوولمی مؤثر است. Levosimendan سازگار باβ مسدود کننده است و منجر به افزایش تعداد اختلالات ریتم نمی شود.

ویژگی های تجویز داروهای اینوتروپیک برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی جبران نشده
با توجه به تأثیر نامطلوب آشکار بر پیش آگهی، داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزید را می توان تنها به صورت دوره های کوتاه مدت (حداکثر 10-14 روز) با تصویر بالینی افت فشار خون مداوم شریانی در بیماران با جبران شدید CHF و رفلکس تجویز کرد. کلیه

اثرات جانبی
تاکی کاردی.
آریتمی های فوق بطنی و بطنی.
افزایش بعدی در اختلال عملکرد بطن چپ (به دلیل افزایش مصرف انرژی برای اطمینان از افزایش کار میوکارد).
حالت تهوع و استفراغ (دوپامین در دوزهای بالا).

آدرنالین این هورمون در مدولای آدرنال و آدرنرژیک تولید می شود پایانه های عصبییک کاتکول آمین با اثر مستقیم است، باعث تحریک چندین گیرنده آدرنرژیک به طور همزمان می شود: a1-، beta1- و beta2- تحریک گیرنده های a1-آدرنرژیک همراه با یک اثر منقبض کننده عروقی مشخص است - یک انقباض عروق سیستمیک عمومی، از جمله عروق پیش مویرگی پوست. غشاهای مخاطی، عروق کلیه و همچنین انقباض شدید وریدها. تحریک گیرنده های بتا1-آدرنرژیک با یک اثر کرونوتروپیک و اینوتروپیک مثبت مشخص همراه است. تحریک گیرنده های بتا 2 آدرنرژیک باعث اتساع برونش می شود.

آدرنالین اغلب در شرایط بحرانی ضروری است، زیرا می تواند فعالیت قلبی خود به خود را در طول آسیستول بازگرداند، فشار خون را در هنگام شوک افزایش دهد، خودکارسازی قلب و انقباض میوکارد را بهبود بخشد و ضربان قلب را افزایش دهد. این دارو اسپاسم برونش را متوقف می کند و اغلب داروی انتخابی برای شوک آنافیلاکتیک است. عمدتاً به عنوان کمک اولیه و به ندرت برای درمان طولانی مدت استفاده می شود.

آماده سازی محلول. آدرنالین هیدروکلراید به صورت محلول 0.1% در آمپول های 1 میلی لیتری (رقیق شده 1:1000 یا 1 میلی گرم در میلی لیتر) موجود است. برای انفوزیون داخل وریدی 1 میلی لیتر از محلول 0.1٪ اپی نفرین هیدروکلراید در 250 میلی لیتر محلول ایزوتونیک کلرید سدیم رقیق می شود که غلظت 4 میکروگرم در میلی لیتر ایجاد می کند.

دوز در تجویز داخل وریدی:

1) در هر شکل ایست قلبی (آسیستول، VF، تفکیک الکترومکانیکی)، دوز اولیه 1 میلی لیتر از محلول 0.1٪ آدرنالین هیدروکلراید رقیق شده در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک است.

2) با شوک آنافیلاکتیک و واکنش های آنافیلاکتیک - 3-5 میلی لیتر از محلول 0.1٪ آدرنالین هیدروکلراید رقیق شده در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک. انفوزیون بعدی با سرعت 2 تا 4 میکروگرم در دقیقه.

3) با هیپوتانسیون شریانی مداوم، سرعت اولیه تجویز 2 میکروگرم در دقیقه است، در صورت عدم تأثیر، میزان تا رسیدن به سطح مورد نیاز فشار خون افزایش می یابد.

4) اقدام بسته به میزان اجرا:

کمتر از 1 میکروگرم در دقیقه - منقبض کننده عروق،

از 1 تا 4 میکروگرم در دقیقه - تحریک کننده قلب،

از 5 تا 20 میکروگرم در دقیقه - محرک آدرنرژیک،

بیش از 20 میکروگرم در دقیقه - محرک غالب a-آدرنرژیک.

عوارض جانبی: آدرنالین می تواند باعث ایسکمی ساب اندوکارد و حتی انفارکتوس میوکارد، آریتمی و اسیدوز متابولیک; دوزهای کوچک دارو می تواند منجر به حاد شود نارسایی کلیه. در این زمینه، دارو پیدا نمی کند کاربرد گستردهبرای درمان طولانی مدت داخل وریدی

نوراپی نفرین کاتکول آمین طبیعی که پیش ساز آدرنالین است. در انتهای پس سیناپسی اعصاب سمپاتیک سنتز می شود و عملکرد انتقال دهنده عصبی را انجام می دهد. نوراپی نفرین گیرنده های a-، بتا-1-آدرنرژیک را تحریک می کند، تقریباً هیچ تأثیری بر گیرنده های بتا-2-آدرنرژیک ندارد. تفاوت آن با آدرنالین در اثر منقبض کننده عروق و فشار قوی تر، اثر محرک کمتر بر اتوماسیون و توانایی انقباض میوکارد است. این دارو باعث افزایش قابل توجه مقاومت عروق محیطی می شود، جریان خون را در روده ها، کلیه ها و کبد کاهش می دهد و باعث انقباض شدید عروق کلیه و مزانتریک می شود. افزودن دوزهای کوچک دوپامین (1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) به حفظ جریان خون کلیوی هنگام تجویز نوراپی نفرین کمک می کند.

موارد مصرف: افت فشار خون مداوم و قابل توجه همراه با افت فشار خون زیر 70 میلی متر جیوه و همچنین کاهش قابل توجه OPSS.

آماده سازی محلول. محتویات 2 آمپول (4 میلی گرم نوراپی نفرین هیدروتارترات در 500 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5٪ رقیق می شود که غلظت 16 میکروگرم در میلی لیتر ایجاد می کند).

دوز برای تجویز داخل وریدی. سرعت اولیه تجویز 0.5-1 میکروگرم در دقیقه با تیتراسیون تا زمانی که اثر حاصل شود است. دوزهای 1-2 میکروگرم در دقیقه CO را افزایش می دهند، بیش از 3 میکروگرم در دقیقه - اثر منقبض کننده عروق دارند. با شوک نسوز، دوز را می توان به 8-30 میکروگرم در دقیقه افزایش داد.

عوارض جانبی. با انفوزیون طولانی مدت، نارسایی کلیه و سایر عوارض (گانگرن اندام ها) مرتبط با اثرات منقبض کننده عروق دارو ممکن است ایجاد شود. با تجویز خارج وازال دارو، ممکن است نکروز رخ دهد، که نیاز به برش دادن ناحیه اکستروازات با محلول فنتولامین دارد.

دوپامین پیش ساز نوراپی نفرین است. این گیرنده های a و بتا را تحریک می کند، فقط بر روی گیرنده های دوپامینرژیک اثر خاص دارد. اثر این دارو تا حد زیادی به دوز آن بستگی دارد.

موارد مصرف: نارسایی حاد قلبی، شوک قلبی و سپتیک؛ مرحله اولیه (الیگوریک) نارسایی حاد کلیه.

آماده سازی محلول. دوپامین هیدروکلراید (دوپامین) در آمپول های 200 میلی گرمی موجود است. 400 میلی گرم از دارو (2 آمپول) در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5 درصد رقیق می شود. در این محلول غلظت دوپامین 1600 میکروگرم بر میلی لیتر است.

دوزهای تجویز داخل وریدی: 1) سرعت اولیه تجویز 1 میکروگرم / (کیلوگرم در دقیقه) است، سپس افزایش می یابد تا اثر مورد نظر حاصل شود.

2) دوزهای کوچک - 1-3 میکروگرم / (کیلوگرم در دقیقه) به صورت داخل وریدی تجویز می شود. در حالی که دوپامین عمدتاً روی سلیاک و به ویژه ناحیه کلیه تأثیر می گذارد و باعث اتساع عروق این نواحی می شود و به افزایش جریان خون کلیوی و مزانتریک کمک می کند. 3) با افزایش تدریجی سرعت به 10 میکروگرم / کیلوگرم در دقیقه، انقباض عروق محیطی و فشار انسداد ریوی افزایش می یابد. 4) دوزهای بالا - 5-15 میکروگرم / (کیلوگرم در دقیقه) گیرنده های بتا 1 میوکارد را تحریک می کند، به دلیل آزاد شدن نورآدرنالین در میوکارد اثر غیر مستقیم دارد، به عنوان مثال. یک اثر اینوتروپیک مشخص دارند. 5) در دوزهای بالای 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه)، دوپامین می تواند باعث اسپاسم عروق کلیه و مزانتر شود.

برای تعیین اثر همودینامیک بهینه، لازم است پارامترهای همودینامیک نظارت شود. در صورت بروز تاکی کاردی، کاهش دوز یا قطع مصرف بیشتر توصیه می شود. دارو را با بی کربنات سدیم مخلوط نکنید زیرا غیر فعال است. استفاده طولانی‌مدت از آگونیست‌های بتا و آگونیست‌ها اثربخشی تنظیم بتا آدرنرژیک را کاهش می‌دهد، میوکارد نسبت به اثرات اینوتروپیک کاتکول آمین‌ها تا از دست دادن کامل پاسخ همودینامیک کمتر حساس می‌شود.

عوارض جانبی: 1) افزایش DZLK، تاکی آریتمی ممکن است رخ دهد. 2) در دوزهای بالا می تواند باعث انقباض شدید عروق شود.

دوبوتامین (dobutrex). این یک کاتکول آمین مصنوعی است که اثر اینوتروپیک مشخص دارد. مکانیسم اصلی عمل آن تحریک گیرنده های بتا و افزایش انقباض میوکارد است. بر خلاف دوپامین، دوبوتامین اثر گشادکننده عروقی اسپلانکنیک ندارد، اما به اتساع سیستمیک عروق تمایل دارد. ضربان قلب و DZLK را به میزان کمتری افزایش می دهد. در این راستا، دوبوتامین در درمان نارسایی قلبی با CO کم، مقاومت محیطی بالا در پس زمینه فشار خون طبیعی یا بالا نشان داده شده است. هنگام استفاده از دوبوتامین، مانند دوپامین، آریتمی بطنی ممکن است. افزایش ضربان قلب بیش از 10٪ از سطح اولیه می تواند باعث افزایش ناحیه ایسکمی میوکارد شود. در بیماران با ضایعات عروقی همزمان، نکروز ایسکمیک انگشتان امکان پذیر است. در بسیاری از بیماران تحت درمان با دوبوتامین، افزایش فشار خون سیستولیک 10-20 میلی متر جیوه و در برخی موارد افت فشار خون مشاهده شد.

موارد مصرف دوبوتامین برای نارسایی حاد و مزمن قلبی ناشی از بیماری قلبی تجویز می شود. انفارکتوس حادانفارکتوس میوکارد، شوک قلبی) و علل غیر قلبی ( نارسایی حادگردش خون پس از آسیب، حین و بعد از جراحی) به ویژه در مواردی که میانگین فشار خون بالای 70 میلی متر جیوه باشد و فشار در سیستم ریوی بالاتر از مقادیر طبیعی باشد. زمان تعیین کنید فشار خون بالاپر شدن بطن و خطر بارگذاری بیش از حد قلب راست که منجر به ادم ریوی می شود. با کاهش MOS به دلیل رژیم PEEP در طول تهویه مکانیکی. در طول درمان با دوبوتامین، مانند سایر کاتکول آمین ها، نظارت دقیق بر ضربان قلب، ضربان قلب، ECG، فشار خون و سرعت انفوزیون ضروری است. هیپوولمی باید قبل از شروع درمان اصلاح شود.

آماده سازی محلول. یک ویال دوبوتامین حاوی 250 میلی گرم از دارو در 250 میلی لیتر محلول گلوکز 5٪ به غلظت 1 میلی گرم در میلی لیتر رقیق می شود. محلول های نمکیبرای رقیق سازی توصیه نمی شود زیرا یون های SG ممکن است در انحلال اختلال ایجاد کنند. محلول دوبوتامین را با محلول های قلیایی مخلوط نکنید.

عوارض جانبی. بیماران مبتلا به هیپوولمی ممکن است تاکی کاردی را تجربه کنند. به گفته پی مارینو، گاهی اوقات آریتمی های بطنی مشاهده می شود.

در کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک منع مصرف دارد. به دلیل نیمه عمر کوتاه آن، دوبوتامین به طور مداوم به صورت داخل وریدی تجویز می شود. اثر دارو در بازه زمانی 1 تا 2 دقیقه رخ می دهد. معمولاً بیش از 10 دقیقه طول نمی کشد تا غلظت پلاسمایی پایدار آن ایجاد شود و از حداکثر تأثیر اطمینان حاصل شود. استفاده از دوز بارگیری توصیه نمی شود.

دوزها میزان تزریق داخل وریدی دارو، لازم برای افزایش سکته مغزی و حجم دقیقه قلب، از 2.5 تا 10 میکروگرم در (kg-min) متغیر است. اغلب لازم است دوز را به 20 میکروگرم / (کیلوگرم در دقیقه) افزایش دهید، در موارد نادرتر - بیش از 20 میکروگرم / (کیلوگرم در دقیقه). دوزهای دوبوتامین بالاتر از 40 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) ممکن است سمی باشد.

دوبوتامین را می توان در ترکیب با دوپامین برای افزایش فشار خون سیستمیک در افت فشار خون، افزایش جریان خون کلیوی و برون ده ادرار و جلوگیری از خطر احتقان ریوی که با دوپامین به تنهایی مشاهده می شود استفاده کرد. نیمه عمر کوتاه محرک های گیرنده بتا آدرنرژیک، برابر با چند دقیقه، به شما این امکان را می دهد که خیلی سریع دوز تجویز شده را با نیازهای همودینامیک تطبیق دهید.

دیگوکسین. بر خلاف آگونیست های بتا آدرنرژیک، گلیکوزیدهای دیژیتال نیمه عمر طولانی دارند (35 ساعت) و توسط کلیه ها دفع می شوند. بنابراین کمتر قابل کنترل بوده و استفاده از آنها به ویژه در بخش های مراقبت های ویژه پرخطر است. عوارض احتمالی. اگر ریتم سینوسی حفظ شود، استفاده از آنها منع مصرف دارد. با هیپوکالمی، نارسایی کلیه در پس زمینه هیپوکسی، تظاهرات مسمومیت با دیژیتال به ویژه اغلب رخ می دهد. اثر اینوتروپیک گلیکوزیدها به دلیل مهار Na-K-ATPase است که با تحریک متابولیسم Ca2+ همراه است. دیگوکسین برای فیبریلاسیون دهلیزی با VT و فیبریلاسیون دهلیزی حمله ای نشان داده شده است. برای تزریق داخل وریدیدر بزرگسالان، با دوز 0.25-0.5 میلی گرم (1-2 میلی لیتر از محلول 0.025٪) استفاده می شود. آن را به آرامی در 10 میلی لیتر محلول گلوکز 20 یا 40 درصد وارد کنید. در شرایط اضطراری 0.75-1.5 میلی گرم دیگوکسین در 250 میلی لیتر محلول دکستروز 5 درصد یا گلوکز رقیق شده و به صورت داخل وریدی در طی 2 ساعت تجویز می شود.میزان مورد نیاز دارو در سرم خون 2-1 نانوگرم در میلی لیتر است.

عملکرد انقباضی میوکارد یکی از پیوندهای کلیدی در سیستم گردش خون است. انقباض به دلیل برهمکنش پروتئین های انقباضی میوکارد و یون های کلسیم سیتوزول است. رویکردهای پاتوفیزیولوژیکی اصلی زیر برای افزایش انقباض وجود دارد.

افزایش محتوای داخل سلولی یون های کلسیم.

افزایش حساسیت پروتئین های انقباضی به یون های کلسیم.

رویکرد اول را می توان با استفاده از مکانیسم های زیر اجرا کرد (شکل 14-1).

مهار ATPase وابسته به Na +، K + و کاهش سرعت تبادل یون‌های سدیم و پتاسیم. داروهایی که به این روش عمل می کنند شامل گلیکوزیدهای قلبی هستند.

افزایش غلظت cAMP با تحریک β-آدرنرژیک (دوبوتامین، دوپامین) یا مهار فسفودی استراز (milrinone * amrinone *). cAMP پروتئین کینازهایی را فعال می‌کند که پروتئین‌های کانال کلسیم دارای ولتاژ را فسفریله می‌کنند، که ورود یون‌های کلسیم به سلول را افزایش می‌دهد.

افزایش حساسیت پروتئین های انقباضی کاردیومیوسیت ها به یون های کلسیم هنگام تجویز گروه جدیدی از داروهای اینوتروپیک - "حساس کننده های کلسیم" (levosimendan) مشاهده می شود.

14.1. گلیکوزیدهای قلبی

به دلیل اثرات منفی کرونوتروپیک، تعدیل کننده عصبی و اینوتروپیک مثبت، گلیکوزیدهای قلبی اغلب در نارسایی قلبی استفاده می شوند. برای بیش از 200 سال استفاده، علاقه به این گروه از داروها کم رنگ شده و دوباره تشدید شده است. حتی در حال حاضر، برخی از جنبه های استفاده بالینی از گلیکوزیدهای قلبی نامشخص باقی مانده است، بنابراین تاریخچه مطالعه این داروها ادامه دارد.

برنج. 14.1.مکانیسم اثر داروهای با اثر اینوتروپیک مثبت. AC - آدنیلات سیکلاز، PK - پروتئین کیناز، PDE - فسفودی استراز، SR - شبکه سارکوپلاسمی.

طبقه بندی

به طور سنتی، گلیکوزیدهای قلبی به قطبی (آب دوست) و غیر قطبی (لیپوفیل) تقسیم می شوند. گلیکوزیدهای قلبی قطبی (آب دوست) به خوبی در آب حل می شوند، اما در لیپیدها ضعیف هستند، به اندازه کافی در دستگاه گوارش جذب نمی شوند، ضعیف به پروتئین های پلاسما متصل می شوند، به سختی تحت تغییر شکل زیستی قرار می گیرند و عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شوند. این گروه از گلیکوزیدهای قلبی شامل استروفانتین-K، استیل استروفانتین * و گلیکوزید لیلی دره می باشد.

داروهای چربی دوست بیشتر در دستگاه گوارش بهتر جذب می شوند، بیشتر با پروتئین های خون مرتبط هستند و در کبد متابولیزه می شوند. با توجه به افزایش چربی دوستی، گلیکوزیدهای قلبی را می توان به صورت زیر مرتب کرد: لاناتوزید C، دیگوکسین، متیل دیگوکسین، دیژیتوکسین.

که در عمل بالینیدر حال حاضر، به عنوان یک قاعده، دیگوکسین، لاناتوزید C و استروفانتین-K تجویز می شود. دیجی توکسین به دلیل نیمه عمر طولانی به ندرت استفاده می شود. اثرات فارماکودینامیکی گلیکوزید زنبق کمترین میزان را در میان آماده‌سازی‌های گلیکوزید قلبی دارد. Strofantin-K در شرایط ثابت استفاده می شود. بنابراین، دیگوکسین به طور گسترده در عمل بالینی استفاده می شود. متیل دیگوکسین با دیگوک متفاوت است

جذب کامل تر است، اما این به طور قابل توجهی بر پارامترهای اصلی فارماکودینامیک تأثیر نمی گذارد، بنابراین متیل دیگوکسین عملا استفاده نمی شود.

مکانیسم اثر و اثرات اصلی فارماکودینامیک

مکانیسم اثر گلیکوزیدهای قلبی مهار ATPase وابسته به Na +، K + است که منجر به افزایش محتوای داخل سلولی یون‌های سدیم می‌شود که با یون‌های کلسیم مبادله می‌شوند. در نتیجه این تغییرات، غلظت داخل سلولی یون کلسیم در شبکه سارکوپلاسمی افزایش می یابد. هنگامی که پتانسیل عمل رخ می دهد، یون های کلسیم بیشتری وارد سیتوزول کاردیومیوسیت ها می شوند و با تروپونین C برهمکنش می کنند. نتیجه نهایی عملکرد گلیکوزیدهای قلبی افزایش تعداد مکان های فعال اکتین در دسترس برای ارتباط با پروتئین انقباضی دیگر، میوزین است. با افزایش انقباض کاردیومیوسیت همراه است. در همان زمان، به دلیل افزایش محتوای یون های کلسیم و کاهش غلظت یون های پتاسیم در سلول های میوکارد، در شرایط خاص، بی ثباتی الکتریکی کاردیومیوسیت ها ایجاد می شود که با آریتمی های مختلف (اثر باتومتروپیک مثبت) آشکار می شود.

اثر اینوتروپیک مثبت گلیکوزیدهای قلبی افزایش قدرت و سرعت انقباض میوکارد است. در نتیجه افزایش انقباض میوکارد، سکته مغزی و حجم دقیقه گردش خون افزایش می یابد. به دلیل کاهش حجم انتهای سیستولیک و انتهای دیاستولیک قلب، اندازه آن کاهش یافته و نیاز به اکسیژن در این اندام کاهش می یابد.

اثر دروموتروپیک منفی گلیکوزیدهای قلبی در طولانی شدن دوره نسوز گره دهلیزی آشکار می شود، بنابراین تعداد تکانه هایی که از این اتصال در واحد زمان عبور می کنند کاهش می یابد. با توجه به این اثر، گلیکوزیدهای قلبی برای فیبریلاسیون دهلیزی تجویز می شوند. با فیبریلاسیون دهلیزی، 400-800 ایمپالس در دقیقه وارد گره دهلیزی می شود، اما تنها 130-200 تکانه وارد بطن می شود (بسته به سن و وضعیت عملکردی گره دهلیزی، این محدوده می تواند گسترده تر باشد و به 50-300 تکانه در هر بار برسد. دقیقه). گلیکوزیدهای قلبی دوره نسوز را افزایش داده و کاهش می دهند توان عملیاتی» گره دهلیزی تا 80-60 در دقیقه. در این حالت، دیاستول طولانی می شود و در نتیجه پر شدن بطن بهبود یافته و در نتیجه برون ده قلبی افزایش می یابد.

در بیماران مبتلا به انسداد دهلیزی، تجویز گلیکوزیدهای قلبی ممکن است باعث بدتر شدن بیشتر بطن های دهلیزی شود.

هدایت چشمی و وقوع تشنج مورگانی-آدامز-استوکس. با فیبریلاسیون دهلیزی در ترکیب با سندرم ولف پارکینسون وایت، گلیکوزیدهای قلبی، طولانی شدن زمان عبور تحریک از طریق اتصال دهلیزی بطنی، دوره نسوز مسیرهای اضافی برای هدایت تکانه های دور زدن گره دهلیزی را کاهش می دهد که با افزایش همراه است. تعداد تکانه های وارد شده به بطن ها

اثر کرونوتروپیک منفی گلیکوزیدهای قلبی با کاهش ضربان قلب به دلیل کاهش خودکار بودن گره سینوسی مشخص می شود. این در نتیجه افزایش تون عصب واگ در هنگام تحریک بارورسپتورهای قوس آئورت و سینوس کاروتید رخ می دهد.

که در سال های گذشتهاهمیت زیادی به اثر تعدیل کننده عصبی گلیکوزیدهای قلبی داده می شود که هنگام مصرف داروها حتی در دوزهای پایین ایجاد می شود. در عین حال، مهار فعالیت سیستم سمپاتوآدرنال مشاهده می شود که با کاهش محتوای نوراپی نفرین در پلاسمای خون آشکار می شود. با مهار ATPase وابسته به Na + K + در سلول های اپیتلیال توبول های کلیوی، بازجذب یون های سدیم کاهش می یابد و غلظت این یون ها در لوله های دیستال افزایش می یابد که با کاهش ترشح رنین همراه است.

فارماکوکینتیک

جذب دیگوکسین تا حد زیادی به فعالیت پروتئین انتقال انتروسیت گلیکوپروتئین P بستگی دارد که دارو را به مجرای روده "پرتاب" می کند. متابولیسم گلیکوزیدهای قلبی در کبد به قطبیت داروها بستگی دارد (این رقم برای داروهای چربی دوست بیشتر است) (جدول 14-1). در نتیجه، فراهمی زیستی دیگوکسین 50-80٪ و لاناتوزید C - 15-45٪ است.

جدول 14-1.پارامترهای فارماکوکینتیک اساسی گلیکوزیدهای قلبی

گلیکوزیدهای قلبی پس از ورود به خون به درجات مختلف به پروتئین های پلاسما متصل می شوند. بیشترین میل ترکیبی برای پروتئین های پلاسمای خون برای قطبیت کم و کمترین آن برای گلیکوزیدهای قلبی قطبی است.

گلیکوزیدهای قلبی دارای حجم زیادی از توزیع هستند، i. عمدتا در بافت ها تجمع می یابد. به عنوان مثال، حجم توزیع دیگوکسین حدود 7 لیتر بر کیلوگرم است. این به این دلیل است که داروهای این گروه به ATPase وابسته به Na + ، K + ماهیچه های اسکلتی متصل می شوند ، بنابراین در بدن ، گلیکوزیدهای قلبی عمدتاً در عضلات اسکلتی رسوب می کنند. داروهای این گروه به خوبی به بافت چربی نفوذ نمی کنند، که از اهمیت عملی برخوردار است: در بیماران مبتلا به چاقی، دوز باید با در نظر گرفتن وزن واقعی، بلکه وزن ایده آل محاسبه شود. از سوی دیگر، وجود کاشکسی در نارسایی شدید قلبی ضروری است.

تقریباً 10٪ از بیماران متابولیسم "روده ای" را یادداشت می کنند که شامل پردازش دیگوکسین به دی هیدرودیگوکسین غیرفعال تحت تأثیر میکرو فلور روده است. این ممکن است دلیل محتوای کم داروها در پلاسمای خون باشد.

موارد مصرف و رژیم دوز

در واقع، نشانه هایی برای تجویز گلیکوزیدهای قلبی پس از 200 سال استفاده از این داروها در عمل بالینی کمی تغییر کرده است: اینها نارسایی قلبی و فیبریلاسیون دهلیزی است. گاهی اوقات از گلیکوزیدهای قلبی برای جلوگیری از تاکی کاردی متقابل AV استفاده می شود.

به لطف توسعه ایده ها در مورد پاتوژنز نارسایی قلبی، ایجاد داروهای جدید، معرفی اصول درمان مبتنی بر شواهد در عمل بالینی، دارودرمانی با گلیکوزیدهای قلبی اساساً تغییر کرده است.

با توجه به نشانه های تجویز گلیکوزیدهای قلبی، ابتدا باید نارسایی قلبی با ریتم سینوسی و فیبریلاسیون دهلیزی را متمایز کرد. در اواخر دهه 80-90 قرن گذشته، پس از توسعه مهارکننده های ACE، رویکردهای درمان نارسایی قلبی تغییر کرد، به همین دلیل اکنون می توان به طور موثر بیماران شدید مبتلا به این بیماری و ریتم سینوسی را بدون استفاده درمان کرد. گلیکوزیدهای قلبی نیاز به دقت در تجویز گلیکوزیدهای قلبی با نتایج آزمایشات بالینی داروهای دارای اثر اینوتروپیک مثبت تأیید شد: افزایش مرگ و میر با مصرف وسنارینون *، xamoterol *، milrinone * و تعدادی دیگر از داروهای اینوتروپیک مشاهده شد. . در نارسایی قلبی همراه با فیبریلاسیون دهلیزی، گلیکوزیدهای قلبی همچنان داروهای انتخابی هستند، زیرا مسدودکننده‌های بتا هنوز به طور گسترده در عمل بالینی مورد استفاده قرار نگرفته‌اند، و از یک طرف مسدودکننده‌های کانال‌های کلسیم آهسته سری غیر دی هیدروپیریدین،

مانند گلیکوزیدهای قلبی باعث کاهش قابل توجهی در ضربان قلب نمی شوند، از سوی دیگر، آنها بر پیش آگهی بیماری تأثیر منفی می گذارند. در سال 1997، نتایج یک مطالعه بزرگ کنترل شده با دارونما (7000 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی با ریتم سینوسی) منتشر شد که در آن ثابت شد دیگوکسین بر پیش آگهی بیماری تأثیر نمی گذارد. با این حال، با بهبود تصویر بالینی نارسایی قلبی، دیگوکسین ارزش خود را در درمان برخی از بیماران مبتلا به این بیماری و ریتم سینوسی حفظ می کند، به عنوان مثال، در بیماران مبتلا به علائم نارسایی شدید قلبی که با وجود تجویز دوزهای کافی از مهارکننده های ACE ادامه می یابد. دیورتیک ها و بتابلوکرها.

در حال حاضر، بتابلوکرها به طور گسترده در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و نارسایی قلبی استفاده می شوند، به عنوان مثال. در شرایطی که گلیکوزیدهای قلبی به طور سنتی مورد استفاده قرار می گرفته است. افزودن دوزهای کوچک متوپرولول، کارودیلول یا بیسوپرولول به دیگوکسین و سپس تیتر کردن آنها رایج شده است. با کاهش ضربان قلب، دوز دیگوکسین را می توان کاهش داد (تا حذف کامل).

حجم بالای توزیع به عنوان نشانه ای در نظر گرفته می شود که قبل از ایجاد غلظت تعادل، زمان لازم است تا دارو در بافت ها انباشته شود. برای تسریع این فرآیند، از یک رژیم دوز بارگیری (دیجیتالیزاسیون) با انتقال به دوز نگهدارنده دارو استفاده می شود. بر اساس اصول کلاسیک فارماکولوژی بالینی، دیجیتالی کردن یک مرحله اجباری در درمان نارسایی قلبی است. در حال حاضر، دیجیتالی کردن به ندرت انجام می شود، زیرا پیش بینی حساسیت فردی بیمار به گلیکوزیدهای قلبی غیرممکن است. علاوه بر این، معرفی رویکردهای جدید برای درمان نارسایی قلبی، مانند استفاده از گشادکننده‌های عروق (نیترات)، آنتاگونیست‌های عصبی-هومورال (مهارکننده‌های ACE، آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II)، داروهای اینوتروپیک (دوبوتامین و دوپامین)، امکان دستیابی به این بیماری را فراهم می‌کند. تثبیت وضعیت دیجیتالی شدن بیمار. همچنین باید وجود عوامل خطر مختلف برای مسمومیت با گلیکوزید در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی (تعادل الکترولیت و اختلالات اسید-باز، مصرف داروهایی که غلظت گلیکوزیدهای قلبی را در خون افزایش می دهند) در نظر گرفت. دیجیتالی شدن گاهی اوقات با شکل تاکیسیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی در غیاب علائم واضح نارسایی قلبی انجام می شود. دوز بارگیری دیگوکسین را می توان با استفاده از فرمول زیر محاسبه کرد.

دوز بارگیری \u003d (7 لیتر در کیلوگرم x وزن ایده آل بدن x 1.5 میکروگرم در لیتر) 0.65، که در آن 7 لیتر در کیلوگرم حجم توزیع دیگوکسین است، "وزن ایده آل بدن" محاسبه می شود.

با توجه به نوموگرام برای بیماران چاق (با کاشکسی، وزن واقعی بدن در نظر گرفته می شود)، 1.5 میکروگرم در لیتر غلظت درمانی دارو در پلاسمای خون، 0.65 فراهمی زیستی دیگوکسین است.

اگر اشباع با تزریق داخل وریدی دیگوکسین انجام شود، به جز برای فراهمی زیستی، از همان فرمول استفاده می شود. دیجیتالی شدن با تعیین دوز بارگذاری سریع نامیده می شود.

رژیم دوز برای لاناتوزید C به طور دقیق ایجاد نشده است، زیرا این دارو بسیار کمتر از دیگوکسین استفاده می شود. محاسبه این پارامترها برای استروفانتین-K غیر عملی است، زیرا داروها برای مدت کوتاهی استفاده می شوند و فرم دوزبرای مصرف استروفانتین-K در داخل نیست.

دوز نگهدارنده دیگوکسین 0.0625-0.5 میلی گرم در روز است که بستگی به سن بیمار، وضعیت عملکرد کلیه، ضربان قلب، درمان همزمان و تحمل فردی دارو دارد. بر اساس اصول اولیه فارماکوکینتیک، دوز نگهدارنده دیگوکسین را می توان محاسبه کرد. ابتدا، کلیرانس دیگوکسین با فرمول زیر تعیین می شود:

در نارسایی قلبی، فرمول متفاوتی استفاده می شود (با در نظر گرفتن کاهش پرفیوژن کلیه ها و کبد):

این فرمول از پردازش پارامترهای فارماکوکینتیک به دست آمده از تعداد زیادی از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی که دیگوکسین مصرف می کردند، به دست آمد. مقدار بیان شده در ml/min به l/day تبدیل می شود.

کلیرانس کراتینین را می توان با استفاده از فرمول Cockcroft-Goll تعیین کرد.

برای زنان، نتیجه در 0.85 ضرب می شود.

در حال حاضر، درمان با دیگوکسین بلافاصله با دوز نگهدارنده شروع می شود، در حالی که غلظت تعادلی دارو پس از 4-6 نیمه عمر مشخص می شود. این میزان اشباع دیجیتالی شدن آهسته نامیده می شود.

نظارت دارو درمانی

تعیین غلظت دیگوکسین در پلاسمای خون یک روش استاندارد برای نظارت بر اثربخشی و ایمنی دارو است. محدوده درمانی دیگوکسین در خون 1-2 نانوگرم در میلی لیتر (0.5-1.5 میکروگرم در لیتر) است. مشخص شده است که اثرات فارماکودینامیکی اصلی دارو (اینوتروپیک مثبت و کرونوتروپیک منفی) به دوز آن بستگی دارد، بنابراین، طبق اصول اساسی فارماکولوژی بالینی، رویه معمول در مدیریت بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، تجویز حداکثر است. دوزهای قابل تحمل محصول داروییبرای بیشترین اثر درمانی با این حال، بر اساس نتایج چندین مطالعه بزرگ، این رویکرد تجدید نظر شده است.

مشخص شد که غلظت های درمانی و سمی دیگوکسین در پلاسمای خون اغلب "همپوشانی" دارند.

نشان داده شده است که با حذف دیگوکسین، سیر نارسایی قلبی بدتر می شود، اما این به غلظت دارو در پلاسمای خون قبل از قطع (کم یا زیاد) مربوط نمی شود.

ثابت شده است که اثر تعدیل کننده عصبی دیگوکسین (کاهش فعالیت رنین و غلظت نوراپی نفرین در خون) از قبل با محتوای کم دیگوکسین در پلاسمای خون ظاهر می شود و این اثر با افزایش غلظت آن افزایش نمی یابد. دارو.

بیشترین میزان مرگ و میر در میان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و ریتم سینوسی در گروهی با میزان دیگوکسین پلاسما بیش از 1.5 نانوگرم در میلی لیتر است.

بنابراین، در حال حاضر، روند اصلی در استفاده بالینی از گلیکوزیدهای قلبی، رد حداکثر دوزهای قابل تحمل است.

اثرات جانبی

فراوانی مسمومیت با گلیکوزید 10-20٪ است. این به دلیل وسعت اندک عمل درمانی گلیکوزیدهای قلبی است (دوزهای سمی داروها بیش از 1.8-2 برابر از دوزهای درمانی مطلوب تجاوز نمی کند). گلیکوزیدهای قلبی با توانایی بارز تجمع مشخص می شوند و تحمل فردی به این داروها در بیماران در طیف بسیار وسیعی متفاوت است. کمترین میزان تحمل معمولاً در بیماران شدید مشاهده می شود.

عوامل موثر در ایجاد مسمومیت با گلیکوزید در زیر ارائه شده است.

سن مسن.

CHF مرحله آخر

اتساع شدید قلب.

انفارکتوس حاد میوکارد.

ایسکمی شدید میوکارد.

ضایعات التهابی میوکارد.

هیپوکسی با هر علتی.

هیپوکالمی و هیپومنیزیمی.

هیپرکلسمی

اختلال در عملکرد غده تیروئید.

افزایش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک.

نارسایی تنفسی.

نارسایی کلیه و کبد.

اختلالات اسید و باز (آلکالوز).

هیپوپروتئینمی

پالس درمانی.

پلی مورفیسم ژنتیکی گلیکوپروتئین P. تظاهرات بالینیمسمومیت با دیژیتال در زیر ذکر شده است.

سیستم قلبی عروقی: اکستراسیستول بطنی (اغلب دوقلو، اکستراسیستول بطنی چندتوپیکی)، تاکی کاردی گرهی، برادی کاردی سینوسی، بلوک سینوسی دهلیزی، فیبریلاسیون دهلیزی، بلوک AV.

دستگاه گوارش: بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، اسهال، درد شکم، نکروز روده.

اندام بینایی: رنگ زرد-سبز اجسام، مگس جلوی چشم، کاهش حدت بینایی، درک اشیاء به شکل کوچک یا بزرگ شده.

سیستم عصبی: اختلالات خواب، سردرد، سرگیجه، التهاب عصبی، پارستزی.

اختلالات خونی: پورپورای ترومبوسیتوپنیک، اپیستاکسی، پتشی.

اگر حتی یک علامت از هر اندام یا سیستمی ظاهر شود باید به مسمومیت شک کرد. به عنوان یک قاعده، اولین علامت مسمومیت با گلیکوزیدهای قلبی بی اشتهایی و / یا حالت تهوع است.

جلد اقدامات پزشکیبا مسمومیت با گلیکوزید، در درجه اول به آسیب CCC بستگی دارد، یعنی. آریتمی ها در صورت مشکوک به مسمومیت، گلیکوزیدهای قلبی باید قطع شود، نوار قلب انجام شود و میزان پتاسیم و دیگوکسین در پلاسمای خون تعیین شود. در صورت وجود نشانه هایی برای تجویز داروهای ضد آریتمی در مورد آریتمی های بطنی، داروهای کلاس IB (لیدوکائین یا مکزیل-

قلع)، زیرا این داروها بر هدایت میوکارد دهلیزی و گره AV تأثیر نمی گذارند. داروهای ضد آریتمی فقط به صورت داخل وریدی استفاده می شوند، زیرا در این مورد، بسته به اثر، امکان تنظیم سریع دوز وجود دارد. در داخل، داروهای ضد آریتمی تجویز نمی شود.

اگر نشانه هایی برای درمان آریتمی های فوق بطنی وجود داشته باشد، می توان از بتا بلوکرها یا مسدود کننده های کانال کلسیم آهسته استفاده کرد، اما فقط در صورتی که هدایت AV کنترل شود.

با برادی کاردی شدید، انسداد سینوسی دهلیزی یا AV، m-آنتی کولینرژیک تجویز می شود. استفاده از آگونیست های β-آدرنرژیک به دلیل افزایش احتمالی اثر آریتموژنیک گلیکوزیدهای قلبی خطرناک است. با بی اثر بودن دارودرمانی، موضوع ضربان‌درمانی موقت تصمیم‌گیری می‌شود.

با هیپوکالمی همزمان، آماده سازی پتاسیم به صورت داخل وریدی تجویز می شود. اگر بیمار آریتمی داشته باشد، داروهای حاوی پتاسیم نیز با محتوای طبیعی این عنصر در خون نشان داده می شوند. با این حال، باید به خاطر داشت که پتاسیم باعث کاهش سرعت هدایت AV می شود، بنابراین، در صورت اختلال در هدایت در امتداد گره AV (انسداد درجه I-II) در مورد مسمومیت با گلیکوزید، آماده سازی پتاسیم باید با احتیاط تجویز شود.

موثرترین، اما گرانترین روش درمان، معرفی آنتی بادی به دیگوکسین است. یک اثر مثبت (توقف آریتمی) در عرض 30-60 دقیقه ایجاد می شود. پادزهرهای سنتی (سدیم دیمرکاپتوپروپان سولفونات، اسید ادتیک) برای مسمومیت با گلیکوزیدهای قلبی از دیدگاه پزشکی مبتنی بر شواهدقدردانی نکرد

موارد منع مصرف

مسمومیت با گلیکوزید به عنوان یک منع مطلق برای انتصاب گلیکوزیدهای قلبی در نظر گرفته می شود. موارد منع نسبی عبارتند از: سندرم ضعف گره سینوسی و انسداد AV درجه I-II (خطر تشدید اختلال عملکرد گره سینوسی و کاهش بیشتر هدایت از طریق گره AV)، آریتمی بطنی (خطر افزایش آریتمی)، فیبریلاسیون دهلیزی در ترکیب با سندرم ولف پارکینسون- سفید، برادی کاردی سینوسی. استفاده از گلیکوزیدهای قلبی در موارد نارسایی قلبی بدون اختلال در عملکرد سیستولیک بطن چپ (کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، تنگی آئورت، تنگی میترال با ریتم سینوسی، پریکاردیت انقباضی) توصیه نمی شود.

ارزیابی کارایی و ایمنیعلامت کارایی

هنگام ارزیابی اثربخشی درمان با گلیکوزیدهای قلبی، نارسایی قلبی پایدار و جبران نشده باید از هم جدا شوند. با جبران خسارت، دارودرمانی یک رویکرد یکپارچه را فراهم می کند، که شامل تغییر رژیم دوز (یا تجویز) تمام گروه های اصلی داروها (ادرار آورها، مهارکننده های ACE، آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II، نیترات ها) است. گلیکوزیدهای قلبی بخشی جدایی ناپذیر از این رویکرد هستند. نتایج درمان به استفاده منطقی از همه داروها بستگی دارد. به عنوان مثال، دستیابی به کاهش ضربان قلب در فیبریلاسیون دهلیزی در شرایط عدم اثربخشی کافی درمان دیورتیک دشوار است. از سوی دیگر، فرض اینکه افزایش انقباض قلب تنها به دلیل تجویز گلیکوزیدهای قلبی ایجاد می شود، نادرست است، زیرا بیمار داروهایی را دریافت می کند که بر پیش بارگذاری و بارگذاری اضافی تأثیر می گذارد و طبق قانون فرانک-استارلینگ، عملکرد اینوتروپیک را تغییر می دهد. از قلب به این دلایل، ارزیابی اثربخشی گلیکوزیدهای قلبی در جبران خسارت، تأثیر کل مجموعه اقدامات درمانی را منعکس می کند (به شرطی که محتوای دیگوکسین در خون در محدوده درمانی باشد). در نارسایی قلبی پایدار، در شرایطی که پزشک گلیکوزیدهای قلبی را به درمان در حال انجام اضافه می‌کند، پویایی تنگی نفس، نتایج آزمایش پیاده‌روی 6 دقیقه‌ای، ضربان قلب نشان‌دهنده اثر تنها گلیکوزیدهای قلبی است (در صورت عدم تغییر درمان همزمان. ).

ارزیابی ایمنی

ارزیابی ایمنی برای پیشگیری و تشخیص مسمومیت با گلیکوزید ضروری است. "مسمومیت با گلیکوزیدهای قلبی" یک اصطلاح تاریخی است که نشان دهنده مجموعه ای از تغییرات بالینی و ابزاری نامطلوب است که هنگام مصرف گلیکوزیدهای قلبی رخ می دهد. لازم به ذکر است که علائم مسمومیت ممکن است قبل از ایجاد ظاهر شود اثر بالینیو قبلاً چنین مواردی با مسمومیت واقعی تفاوت داشت و عدم تحمل به این گروه از داروها نامیده می شد. در حال حاضر، اصطلاح "مسمومیت با گلیکوزید" شامل مفهوم عدم تحمل است. اقدامات اصلی برای جلوگیری از مسمومیت در زیر آورده شده است.

پرسش از بیمار برای شناسایی علائم مسمومیت.

کنترل نبض و ضربان قلب.

تجزیه و تحلیل ECG.

نظارت بر محتوای پتاسیم در خون، عملکرد کلیه (غلظت کراتینین و اوره در خون).

تنظیم دوز داروهای همزمانی که با گلیکوزیدهای قلبی تداخل دارند.

کنترل محتوای دیگوکسین در پلاسمای خون.

لازم به ذکر است که تغییرات در الکتروکاردیوگرام که در طول درمان با گلیکوزیدهای قلبی اتفاق می‌افتد (فروختگی قسمت پایینی شکل) ST،کوتاه شدن فاصله QT،تغییر دندان ت)با غلظت این داروها در پلاسمای خون ارتباط ندارند و به طور جداگانه آنها را به عنوان شاخص اشباع یا مسمومیت با گلیکوزیدهای قلبی در نظر نمی گیرند.

اثر متقابل

دیگوکسین با تعدادی از داروها تداخل دارد (نگاه کنید به برنامه 3). هنگام تجویز دیگوکسین با تقریباً همه داروهای ضد آریتمی (به استثنای کلاس IB) باید تعامل فارماکودینامیکی در نظر گرفته شود، زیرا در این مورد مهار هدایت از طریق دهلیز و گره دهلیزی امکان پذیر است.

14.2. آگونیست های گیرنده آدرن

داروهای این زیر گروه از داروهای اینوتروپیک شامل دوبوتامین، دوپامین، اپی نفرین و نوراپی نفرین است. اثر اینوتروپیک مثبت آگونیست های آدرنرژیک به دلیل تحریک گیرنده های β 1-آدرنرژیک قلب، فعال شدن سیستم پروتئین G که با آدنیلات سیکلاز برهمکنش می کند، که منجر به افزایش تولید cAMP، افزایش محتوای کلسیم می شود. سیتوزول و ایجاد یک اثر اینوتروپیک مثبت.

آگونیست های آدرنرژیک همچنین دارای اثر منقبض کننده عروق هستند، به همین دلیل این داروها در نارسایی حاد و مزمن قلبی، از جمله داروهای مقاوم به داروهای دیورتیک، گلیکوزیدهای قلبی و گشادکننده عروق استفاده می شوند. یک اثر اینوتروپیک مثبت نتیجه تحریک گیرنده های β 1-آدرنرژیک است، اما بسته به خواص اضافی و دوزهای مورد استفاده، داروها تأثیر متفاوتی بر تون عروق محیطی، جریان خون کلیوی و فشار خون دارند (جدول 14-2). .

جدول 14-2.اثرات آگونیست های آدرنرژیک

انتهای جدول. 14-2

دوبوتامین

دوبوتامین یک آگونیست مصنوعی است که از دو ایزومر تشکیل شده است. تحریک گیرنده های β-آدرنرژیک با ایزومر (+) و گیرنده های α-آدرنرژیک با ایزومر (-) مرتبط است. با این حال، اثرات α-آدرنرژیک دارو به دلیل توانایی ایزومر (+) در مسدود کردن گیرنده های α-آدرنرژیک عملاً بیان نمی شود. با تجویز داخل وریدی دوبوتامین، افزایش وابسته به دوز در برون ده قلبی به دلیل افزایش انقباض میوکارد، کاهش پیش بار و پس بار مشاهده می شود. هنگامی که دوبوتامین در دوزهای متوسط ​​تجویز می شود، تأثیر کمی بر فشار خون دارد (احتمالاً انقباض عروق محیطی به دلیل انسداد گیرنده های α-آدرنرژیک با اتساع عروق به واسطه تأثیر روی گیرنده های β2-آدرنرژیک کاهش می یابد). مقاومت عروقی در گردش خون ریوی در طول مصرف دارو کاهش می یابد. به دلیل نیمه عمر کوتاه، دوبوتامین باید به طور مداوم تجویز شود. اگر بیمار از بتابلوکرها استفاده کند، فعالیت دوبوتامین ممکن است کاهش یابد. در این مورد، یک اثر α-آدرنرژیک نهفته (تنگ شدن عروق محیطی و افزایش فشار خون) امکان پذیر است. در مقابل، با مسدود شدن گیرنده های α-آدرنرژیک، احتمال شدت بیشتر اثرات تحریک گیرنده های β1 و β2-آدرنرژیک (تاکی کاردی و اتساع عروق محیطی) وجود دارد.

با درمان مداوم طولانی مدت (بیش از 72 ساعت)، اعتیاد به دارو ایجاد می شود.

نشانه ها

اندیکاسیون های تجویز دوبوتامین عبارتند از: ادم ریوی، شوک قلبی و CHF شدید، نارسایی قلبی در مرحله حاد انفارکتوس میوکارد یا جراحی قلب و مصرف بیش از حد بتابلوکرها. یک آزمایش فارماکولوژیک حاد با دوبوتامین برای تشخیص بیماری عروق کرونر (بررسی انقباض موضعی بطن چپ با استفاده از اکوکاردیوگرافی یا بطن رادیونوکلئید) استفاده می شود.

اثرات جانبی

عوارض جانبی دوبوتامین اختلال در ریتم قلب و آنژین صدری است.

موارد منع مصرف

دوبوتامین در موارد منع مصرف دارد حساسیت بیش از حدبه او.

اقدامات پیشگیرانه

کنترل محتوای پتاسیم در پلاسمای خون ضروری است. از ناسازگاری دوبوتامین با محلول های قلیایی آگاه باشید.

نیمه عمر دارو 4-2 دقیقه است. دوبوتامین به صورت داخل وریدی با سرعت 2.5-20 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه تجویز می شود (طبق نشانه ها، سرعت تجویز را می توان تا 40 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه افزایش داد). غلظت پایدار دارو در پلاسمای خون 10-15 دقیقه پس از تنظیم دوز مشاهده می شود. دوبوتامین تحت کنترل فشار خون، ضربان قلب و ECG استفاده می شود. کاتتریزاسیون همانطور که نشان داده شد شریان ریویبا اندازه گیری مستقیم پارامترهای همودینامیک.

دوپامین

دوپامین یک کاتکول آمین درون زا است که به عنوان پیش ساز نوراپی نفرین عمل می کند. دوپامین به طور غیر مستقیم از طریق آزادسازی نوراپی نفرین از انتهای عصبی عمل می کند. اثرات فارماکودینامیکی دارو با فعال شدن مرحله‌ای گیرنده‌های D 1 - و D 2 برای دوپامین (با دوز کمتر از 2 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه) و گیرنده‌های β-آدرنرژیک (با دوز) مرتبط است. 2-10 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه) و گیرنده های α-آدرنرژیک (با دوز بیش از 10 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه). در نتیجه تحریک گیرنده های دوپامین، نه تنها کلیه، بلکه جریان خون مزانتریک و مغزی نیز افزایش می یابد، در حالی که OPSS کاهش می یابد. در دوزهای بالاتر از 15 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه، دارو (در برخی بیماران با دوز 5 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه) عملاً مانند نوراپی نفرین عمل می کند. با مصرف طولانی مدت دوپامین، حتی با سرعت مطلوب، تجمع تدریجی نورآدرنالین وجود دارد که به ناچار منجر به افزایش ضربان قلب و مقاومت عروق محیطی می شود.

نشانه ها

دوپامین در صورت افت فشار خون شریانی با کاردیوژنیک و شوک سپتیکنارسایی قلبی (سکته قلبی

میوکارد، پس از عمل های جراحیو همچنین در نارسایی حاد کلیه.

اثرات جانبی

عوارض جانبی دوپامین اختلال در ریتم قلب و آنژین صدری است.

موارد منع مصرف

دوپامین در فئوکروموسیتوم، آریتمی بطنی منع مصرف دارد.

اقدامات پیشگیرانه

کنترل محتوای پتاسیم در پلاسمای خون ضروری است. با توجه به کاهش مقاومت عروق محیطی، که ممکن است با تجویز دوپامین در دوزهای پایین رخ دهد، استفاده از دارو در بیماران مبتلا به انسداد مجرای خروجی بطن چپ (تنگی آئورت، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک) باید محدود شود. خطر ابتلا به آریتمی های تهدید کننده زندگی بستگی به دوز داروها دارد.

فارماکوکینتیک و رژیم دوز

نیمه عمر دوپامین 2 دقیقه است. مقدمه با دوز 0.5-1 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه شروع می شود و آن را تا رسیدن به فشار خون مورد نیاز افزایش می دهد. دوز دارو بسته به فشار خون، ضربان قلب و دیورز تیتر می شود. اگر هدف از درمان افزایش دیورز باشد، پس حداکثر دوزاین دارو 2-2.5 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه است. به عنوان یک قاعده، پارامترهای همودینامیک بهینه با سرعت تزریق 5 تا 10 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه مشخص می شود. دوزهای بالاتر دارو منجر به کاهش جریان خون کلیوی و انقباض عروق محیطی می شود. در دوزهای بالاتر از 15 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه، دوپامین عملاً مانند نوراپی نفرین عمل می کند. با تجویز طولانی مدت دوپامین، حتی با سرعت مطلوب، تجمع تدریجی نوراپی نفرین وجود دارد که به طور اجتناب ناپذیری منجر به افزایش ضربان قلب و مقاومت کلی عروق محیطی می شود. در عمل، باید تلاش کرد تا از حداقل دوزهای فعال دوپامین استفاده کرد، زیرا بیشترین افزایش در جریان خون کلیوی با سرعت تزریق 6-7 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه رخ می دهد.

اپی نفرین

اپی نفرین - α-، β 1 - و β 2 - آدرنومیمتیک. نشانه ها

اثرات کرونوتروپیک و اینوتروپیک مثبت دارو در عمل بالینی استفاده نمی شود. هدف اصلی است

مقادیر اپی نفرین - انقباض عروق محیطی. برای این منظور از داروها استفاده می شود احیای قلبی ریوی(ایست قلبی) برای افزایش تون عروق کرونر و مغز و در طی واکنش آنافیلاکتیک برای افزایش فشار خون و کاهش تورم غشاهای مخاطی. در شرایط آنافیلاکسی، اپی نفرین در اسپاسم برونش مفید است. مصرف بیش از حد بتا بلوکرها نشانه ای برای تجویز اپی نفرین در نظر گرفته نمی شود، زیرا در این مورد اثر تحریک کننده α غالب است و منجر به افزایش شدید فشار خون می شود.

اثرات جانبی

به اثرات جانبیاپی نفرین شامل تاکی کاردی، آریتمی، سردرد، بی قراری، درد قفسه سینه، ادم ریوی است.

موارد منع مصرف

اپی نفرین در بارداری منع مصرف دارد.

فارماکوکینتیک و رژیم دوز

نیمه عمر دارو 2 دقیقه است. اپی نفرین به صورت زیر جلدی، عضلانی، داخل وریدی و داخل تراشه با دوز 1-0.5 میلی گرم تجویز می شود. در صورت لزوم، دارو به طور مکرر هر 3-5 دقیقه تحت کنترل ضربان قلب، فشار خون و ECG تجویز می شود.

نوراپی نفرین

نوراپی نفرین عمدتاً روی گیرنده های α- و β-1-آدرنرژیک و به میزان کمتری روی گیرنده های β-2-آدرنرژیک تأثیر می گذارد. نوراپی نفرین یک تنگ کننده عروق فعال است که تأثیر کمی بر برون ده قلبی دارد. از آنجایی که این دارو عمدتا گیرنده های α-آدرنرژیک را تحریک می کند، استفاده از آن ممکن است جریان خون مزانتریک و کلیوی را تا نارسایی حاد کلیه کاهش دهد. با تجویز نوراپی نفرین نیز احتمال کاهش ضربان قلب به دلیل تحریک بارورسپتورهای کاروتید وجود دارد.

نشانه ها

از آنجایی که این دارو باعث انقباض عروق قابل توجهی می شود، از آن در شوک سپتیک استفاده می شود و در شوک قلبی، نوراپی نفرین برای افت فشار خون مداوم شریانی در مقابل پس زمینه معرفی سایر داروهای اینوتروپیک تجویز می شود.

اثرات جانبی

عوارض جانبی نوراپی نفرین - تاکی کاردی، آریتمی، سردرد، هیجان

موارد منع مصرف

نوراپی نفرین در بارداری منع مصرف دارد.

فارماکوکینتیک و رژیم دوز

نیمه عمر دفع نوراپی نفرین 3 دقیقه است. این دارو به صورت داخل وریدی با دوز 8-12 میکروگرم در دقیقه تجویز می شود. انفوزیون داروها باید همیشه در وریدهای مرکزی انجام شود زیرا خطر ایجاد نکروز بافت های سطحی با تجویز طولانی مدت وجود دارد.

14.3. مهارکننده های فسفودی استراز

این گروه از داروها شامل آمرینون*، میلرینون* و انوکسیمون* هستند که داروها فسفودی استراز را مهار می کنند، از تخریب cAMP جلوگیری می کنند و انقباض میوکارد را افزایش می دهند. علاوه بر این، این داروها اثر گشاد کنندگی عروق دارند و فشار خون را به طور متوسط ​​کاهش می دهند. به دلیل ترکیبی از اثرات مثبت اینوتروپیک و گشادکننده عروق، به این دسته از داروها، گشادکننده‌ها نیز می‌گویند.

نشانه

مهارکننده های فسفودی استراز برای ادم ریوی و جبران CHF اندیکاسیون دارند. اعتقاد بر این است که در نارسایی قلبی در شرایط کاهش حساسیت گیرنده های β-آدرنرژیک به کاتکول آمین های درون زا و سمپاتومیمتیک ها، بهتر است مهارکننده های فسفودی استراز (در صورت عدم وجود افت فشار خون شریانی) تجویز شود.

موارد منع مصرف

مهارکننده های فسفودی استراز در تنگی آئورت و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک با انسداد مجرای خروجی منع مصرف دارند.

فارماکوکینتیک و رژیم دوز

نیمه عمر میلرینون 3-5 ساعت است پس از تجویز بولوس دارو با دوز 50 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن، میلرینون به صورت داخل وریدی با سرعت 0.375-0.375 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن برای تا بالا تجویز می شود. تا 48 ساعت این دارو تحت کنترل فشار خون، ضربان قلب و EKG استفاده می شود. با توجه به این واقعیت که انتصاب آمرینون اغلب باعث ترومبوسیتوپنی می شود، این دارو به ندرت استفاده می شود. اثربخشی بالینیانوکسیمون به مطالعه ادامه می دهد.

اثرات جانبی

عوارض جانبی مهارکننده های فسفودی استراز - افت فشار خون شریانیو آریتمی های قلبی

14.4. داروهایی که حساسیت پروتئین های قابل انقباض به کلسیم را افزایش می دهند ("حساس کننده های کلسیم")

این گروه از داروها شامل لووسیمندان است. این دارو در حضور یون های کلسیم به تروپونین C متصل می شود و ساختار تروپونین C را تثبیت می کند و زمان تعامل بین اکتین و میوزین را طولانی می کند. در نتیجه مکان های جدیدی برای اتصال پروتئین های انقباضی ایجاد می شود و انقباض کاردیومیوسیت ها افزایش می یابد. توجه به این نکته ضروری است که گرادیان غشایی یون های کلسیم تغییر نمی کند، بنابراین خطر آریتمی افزایش نمی یابد. رابطه لووزیمندان و تروپونین C به غلظت اولیه یون های کلسیم درون سلولی بستگی دارد، بنابراین اثر دارو تنها با افزایش محتوای یون های کلسیم در سلول آشکار می شود. در دیاستول، بازجذب کلسیم توسط شبکه سارکوپلاسمی اتفاق می افتد، غلظت یون های کلسیم در سیتوپلاسم کاهش می یابد، ارتباط بین دارو و تروپونین C متوقف می شود و روند شل شدن میوکارد مختل نمی شود.

در دوزهای بالا، لووزیمندان می تواند فسفودی استراز را مهار کند. علاوه بر این، این دارو باعث فعال شدن کانال های پتاسیم وابسته به ATP در عروق محیطی می شود که منجر به اتساع عروق می شود.

Levosimendan به صورت داخل وریدی تجویز می شود. نشانه های انتصاب آن جبران CHF و نارسایی قلبی در انفارکتوس میوکارد است.