خونریزی اخراج کننده: عوامل خطر و پیامدهای جراحی آب مروارید و گلوکوم جراحی های ضد گلوکوماتوز با استفاده از انواع درن روش های سنتی مداخله جراحی برای گلوکوم

3-05-2014, 15:51

شرح

نشانه هانشانه استفاده از درن های مختلف ضد گلوکوم برای بهبود خروج مایع داخل چشمی ممکن است گلوکوم ثانویه و مقاوم به درمان باشد که قابل درمان نیست. روش های سنتیو همچنین به اصطلاح "موارد دشوار" مانند گلوکوم ثانویه در یووئیت و روبئوز، گلوکوم ثانویه دیابتی، گلوکوم مادرزادی.

عمل اصلی در این مورد سیکلودیالیز است به علاوه زهکشی های مختلف کاشته می شود.

درناژهای ضد گلوکوم می توانند عبارتند از:

از پارچه های خودکار.

فلاپ اتواسکلرا برای گشاد کردن زاویه محفظه قدامی و فضای مژگانی.

عیب: زهکشی های خود بافت به سرعت در معرض سازماندهی، زخم شدن قرار می گیرند و در آینده مسیرهای خروجی تشکیل شده توسط عمل به تدریج مسدود می شوند.

زهکشی ریزنمونه - مصنوعی، از مواد پلیمری: رایج ترین و پرکاربردترین زهکشی سیلیکونی است.

به گفته اکثر محققان، دلیل اصلی عود افزایش فشار داخل چشم هنگام استفاده از درن های سیلیکونی، تشکیل کپسول بافت همبند در اطراف انتهای بیرونی درن است.

عوارض:

• افت فشار خون طولانی مدت پس از عمل؛
• اتاق قدامی کم عمق؛
• ادم ماکولا؛
• یووئیت؛
• ادم قرنیه؛
• رد ایمپلنت؛
• تشکیل بافت همبند در اطراف کپسول، مسدود شدن لوله.

در حال حاضر به طور گسترده استفاده می شود - دریچه احمد (احمد); مکانیسم عملکرد آن (به گفته نویسنده) از یک شیر خودتنظیمی یک طرفه داخلی برای تنظیم فشار تشکیل شده است.

مزیت - فایده - سود - منفعت:بدون افت فشار خون مشخص

آلودرناژ

رایج ترین استفاده به عنوان زهکشی، تولید شده است MNTKمیکروسرجری چشمی کلاژن و هیدروژل و همچنین بیومواد آلوژنیک اسفنجی ایجاد شده با استفاده از فناوری پیوند Alloplant (تولید شده در آزمایشگاه پیوند بافت) FGUمرکز همه روسی چشم و جراحی پلاستیکروززداو).

آلودرناژ اسفنجی کاشته شده در محفظه قدامی، به دلیل ساختار متخلخل خود، امکان کاهش دوز فشار داخل چشم را با بهبود خروج مایع داخل چشمی از اتاق قدامی به فضای فوقانی یا داخل اسکرویی فراهم می کند.

درن‌های کما ضد گلوکوم پیشنهاد شده توسط Molteno، Krupin، Baerveldt، Ahmed و Sbocket معمولاً در بیمارانی استفاده می‌شود که ترابکولکتومی با درمان ضد متابولیک در آنها احتمالاً با شکست مواجه می‌شود.

این بیماران دارای مداخلات فیستولیزاسیون قبلی با استفاده از سیتواستاتیک، با اسکار بیش از حد ملتحمه به دلیل عمل قبلی، آسیب شناسی شدید ملتحمه، نئوواسکولاریزاسیون فعال، آفاکی و همچنین در موارد مشکلات فنی در انجام مداخلات فیستولیزاسیون هستند.

تعدادی دیگر از درن‌های طراحی شده برای جایگزینی مداخلات فیستولیزاسیون معمولی برای گلوکوم با زاویه باز اولیه در مراحل مختلف توسعه هستند.

جراحی ضد گلوکوم همراه با تحریک جراحی محافظت کننده عصبی

عادی سازی فشار داخل چشم همیشه تثبیت روند گلوکوم را تضمین نمی کند و اغلب عملکردهای بینایی در این بیماران در برابر پس زمینه انجام موفقیت آمیز عمل ضد گلوکوم و کاهش مؤثر دارو در فشار داخل چشم ادامه می یابد.

در مفهوم مدرن پاتوژنز گلوکوم اولیه، ایجاد نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز ( GON) یکی از عوامل اصلی در روند گلوکوم است. بر این اساس، استفاده از روش های مختلف محافظت عصبی در بیماران مبتلا به فشار خون نرمال شده مرتبط است.

در این بخش روش های درمان جراحی مورد بحث قرار می گیرد که می توان آنها را به گروه های زیر تقسیم کرد:

1. عملیات عروقی، روش های توزیع مجدد جریان خون در سیستم تامین خون چشم با افزایش جریان خون شریان چشمی - در عمل بالینی، بستن شاخه های شریان تمپورال بیشتر مورد استفاده قرار می گرفت.
2. عملیات خارج اسکلرال - ورود به فضای ساب تنون به منظور تحریک فرآیندهای متابولیک در ناحیه خلفی مردمک چشمآلو بافت های مختلف: صلبیه، سخت شامه، آمنیون، آلو غضروف و غیره. متداول ترین و موفق ترین شکل پودر بیومتریال "Alloplant" است که با استفاده از یک کانول سوزنی بلانت به شکل ژل به شکل انحنای ویژه به شکل کره چشم (پودر + سالین +) تجویز می شود. 0,5 میلی لیتر دگزامتازون) رتروبولبار، به فضای زیر تنون. مزیت بیومتریال Alloplant توانایی انجام مکرر این عمل در هر بار است 6-12 ماه، در نتیجه از پیشرفت جلوگیری می کند GONتثبیت عملکردهای بصری؛
3. عملیات رفع فشار - با هدف کاهش استاز وریدی در عروق شبکیه و عصب باصرهبا تشریح حلقه صلبیه، این شرایط را برای عملکرد فیبرهای عصبی بینایی بهبود می بخشد، خم شدن بسته عروقی را بر روی لبه حلقه اسکلرا در حفاری گلوکوماتوز تشکیل شده کاهش می دهد. این عملیات به شما امکان می دهد عملکردهای بصری را تثبیت کنید.
4. عملیات عروقی مجدد - با هدف بهبود خون رسانی به مشیمیه با کاشت بافت های مختلف (الیاف) در فضای فوق مشیمیه ماهیچه های چشمغلاف تنون، فلپ عروقی-اپیسکلرال و غیره)، روشی نسبتاً رایج و مورد استفاده در بسیاری از کلینیک ها، روش عروقی مجدد مشیمیه و عصب بینایی با کاشت آلوگرافت پردازش شده با استفاده از فناوری Alloplant در فضای سوپراکرووئیدی است، فرآیند جایگزینی که با اثرات بیولوژیکی مختلفی همراه است که به بهبود خون رسانی و متابولیسم در عروق کمک می کند، پوسته های مشبکو عصب بینایی
5. عملیات کاشت ساب تنون یک سیستم تزریق کلاژن ( SIKISاسکلرکتومی تروفیک که ترکیبی از مزایای جراحی خارج اسکلرال، بازسازی عروق و تحویل هدفمند محافظت عصبی است. داروهابه شبکیه و عصب بینایی.
6. به گفته اکثر محققان، موثرترین درمان محافظت عصبی جراحی در بیماران مبتلا به آتروفی گلوکوماتوز عصب بینایی با افتالموتونوس نرمال شده است، یا یک مداخله ترکیبی ممکن است: جراحی ضد گلوکوماتوز در ترکیب با یکی از روش های فوق محافظت عصبی جراحی عصب بینایی.

روش‌های پیشگیری از زخم شدن پد فیلتر

آنتی متابولیت ها (5-فلوراوراسیا، میتومایسین C).

هدف: پیشگیری از اسکار بعد از عمل ملتحمه و صلبیه. رسیدن به هدف پایین IOP.

5- فلوئورواوراسیل:

مقدار مصرف:5 میلی گرم در غلظت موجود است 25 و 50 mg/ml. پر استفاده ترین پرورش 50 mg/ml. در حین و بعد از جراحی استفاده می شود.

کاربرد حین عمل:

محلول رقیق نشده را اعمال کنید 25 یا 50 mg/ml روی یک تکه کاغذ صافی یا اسفنج. زمان قرار گرفتن در معرض معمولا است 5 دقیقه (زمان کمتر باعث کاهش اثربخشی 5-FU می شود). شستشوی بعدی 20 میلی لیتر BSS یا سالین.

استفاده بعد از عمل از 5-فلوئورواوراسیل

یک منع مصرف نسبی برای استفاده، وجود اپیتلیوپاتی است.

پشت 1 تزریق انجام می شود 0,1 میلی لیتر محلول 50 mg/ml (بدون رقیق شدن) با سوزن ظریف (سنج سوزنی). 30 ، بر روی سرنگ انسولین). محلول در ناحیه مجاور پد فیلتر تزریق می شود، اما به خود پد تزریق نمی شود (PH 9).

ممکن است یک سری تزریق انجام شود، زیرا، طبق برخی گزارش ها، اجرای کمتر است 3 رویه ها فقط حداقل اثر ضد اسکار دارند.

میتومایسین C

مقدار مصرف:0,1-0,5 mg/ml. موجود در رقت های مختلف؛ باید رقیق شده تا غلظت تجویز شده استفاده شود. در حین و بعد از عمل اعمال شود.

کاربرد حین عمل:

تمرکز:0,1-0,5 mg/ml. کاربرد در حین جراحی روی یک تکه کاغذ صافی یا اسفنج برای 1 -5 دقایق.

از تماس با لبه برش ملتحمه خودداری کنید.

پس از استفاده شستشو دهید 20 میلی لیتر BSS یا سالین.

کاربرد بعد از عمل:

تمرکز:0,02 mg/ml. پشت 1 تزریق انجام می شود 0,002 میلی گرم سوزن ظریف (سوزن سنج 30 ، روی یک سرنگ انسولین).

• محلول در ناحیه مجاور پد فیلتر تزریق می شود، اما به خود پد تزریق نمی شود.
• ممکن است یک سری تزریق انجام شود، زیرا، طبق برخی گزارش ها، اجرای کمتر است 3 رویه ها فقط حداقل اثر ضد اسکار دارند.

عمومیاصولبرنامه های کاربردیضد متابولیت ها

استفاده از داروهای سیتوتوکسیک الزامات برای دقت در هنگام انجام مداخله را افزایش می دهد. عدم کنترل کافی بر میزان خروج مایع داخل چشمی می تواند باعث افت فشار خون مداوم شود. روش‌های محدود کردن جریان خروجی شامل ایجاد یک دهانه صلبیه کوچکتر، یک فلپ بزرگ صلبیه و استفاده از بخیه‌ها یا بخیه‌های قابل جذب صلبیه با قابلیت تغییر کشش است.

اجازه ندهید داروی سیتوتوکسیک وارد چشم شود.

سازگار با pH 5-FU 9.0 . یک قطره ( 0,05 میلی لیتر) mmsمی تواند آسیب جبران ناپذیری به اندوتلیوم وارد کند.

هشدارهای مربوط به استفاده از داروهای سیتوتوکسیک و دفع زباله های آلوده باید به دقت خوانده و رعایت شود.

عوارض:

اپیتلیوپاتی قرنیه (5-FU)؛

• فیلتراسیون خارجی از طریق برش ملتحمه یا دیواره بالشتک فیلتراسیون.
• افت فشار خون؛
• فرآیند التهابی در بالشتک فیلتراسیون؛
• اندوفتالمیت

درمان جراحی کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادیدر مرکز درمان چنین بیمارانی قرار دارد. دو حوزه هدف مداخلات جراحی برای گلوکوم مادرزادی وجود دارد. اولین مورد شامل احیای جریان خروجی زلالیه است، یا با حذف یک مانع در مسیر طبیعی آن، یا با ایجاد یک مسیر جدید برای خروج رطوبت (فیستول) برای "دور زدن" مسیرهای زهکشی طبیعی.

جهت دیگر درمان جراحیکودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی با مداخلاتی با هدف کاهش تولید زلالیه توسط بدن مژگانی نشان داده می شود. با توجه به روش‌های درمان جراحی کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی، ما با مداخلاتی با هدف بازگرداندن ترشح زلالیه شروع خواهیم کرد.

روش های جراحی برای بازگرداندن جریان خروجی زلالیهباید به دو گروه تقسیم شود:

• عملیات با هدف از بین بردن موانع آلی (عمدتاً بافت مزودرمی) در مسیر زلالیه به ترابکولها.
• مداخلات از نوع فیستولیزاسیون، شامل تشکیل یک کانال جدید از محفظه قدامی چشم به سمت خارج، به فضای داخل اسکلرال است.

متداول ترین عملیات در بین عملیات های گروه اول برای چندین سال بوده است گونیوتومی. این شامل بریدن با چاقو است - گونیوتوم مزودرمیبافتی که ترابکولا را می پوشاند که امکان دسترسی را فراهم می کند زلالیهبه مسیرهای زهکشی

عملیات با استفاده از گونیولن هاامکان کنترل حرکات گونیوتوم در چشم را فراهم می کند. معمولاً گونیوتوم در لیمبوس خارجی (ترجیحاً از زیر ملتحمه) تزریق می شود، در اتاق قدامی وارد می شود و تا زاویه iridocorneal سمت بینی پیش می رود.

برای جلوگیری از آسیب به عنبیه و عدسی، به جای گونیوتوم، می توان از سوزن تزریق استفاده کرد و در حین مداخله، ویسکوالاستیک را از طریق آن به محفظه قدامی تزریق کرد. تشریح بافت مزودرم انجام می شود 1/3 محیط زاویه iridocorneal

بی شک، گونیوتومیتنها زمانی موثر است که مسیرهای زهکشی بدون تغییر در زیر بافت مزودرم وجود داشته باشد. اگر کودکی همزمان دچار دیسژنزی زاویه ایریدوکورنئال شود، اثر این عمل به طور طبیعی کاهش می یابد. به همین دلیل اصلاحات مختلفی پیشنهاد شده است. گونیوتومی.

به خصوص، گونیوپانکچرسوراخ کردن لیمبوس (یا به جای گونیوتومی، یا پس از اتمام آن: به اصطلاح گونیوتومی با گونیوپانکچر) از محفظه قدامی با همان انجام می شود. گونیوتوم، که از طرف مقابل زیر ملتحمه برداشته می شود.

به طور کلی کارایی گونیوتومی و گونیوپانکچردر نوسان می کند 60-85% و به ویژگی های پاتوژنتیک گلوکوم در هر بیمار بستگی دارد.

در میان مداخلات جراحی فیستولیزاسیونی که مخصوصاً برای درمان کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی پیشنهاد شده است، باید به اصلاح عمل‌ها اشاره کرد. گونیوپانکچر و گونیوتومی، اما توسط ab externo انجام می شود. اینها شامل عملیات دیاترموگونیوپانکچر و میکرودیاترموگونیوپانکچر و همچنین عملیات ترابکولوتومی است. ab خارجی

دیاترموگونیوپونکچرشامل تشکیل فیستول از طریق ناحیه لیمبال از زاویه اتاق قدامی به فضای زیر ملتحمه است. در این حالت، فیستول از زیر ملتحمه از سمت صلبیه با استفاده از یک الکترود پهن کاردک مانند ایجاد می شود. این عمل با ایریدکتومی پایه در ناحیه مداخله تکمیل می شود.

به منظور کاهش ترومای بافتی و کاهش تفاوت در افتالموتونوس در حین عمل، E.G. Sidorov و M.G. Mirzayants (1983) عمل در نظر گرفته شده را با ایجاد چندین نقطه دیاترموگونیوپونکچر و حذف دستکاری با عنبیه اصلاح کردند. نویسندگان این عمل را میکرودیاترموگونیوپانکچر نامیدند. با توجه به نتایج مشاهدات بلندمدت آنها، تأثیر مداخله به دست آمد 44.4%.

ترابکولوتومی اب خارجیایجاد ارتباط مستقیم بین اتاق قدامی و سینوس وریدی صلبیه را فراهم می کند. در این مورد، دسترسی جراحی به سینوس از خارج انجام می شود.

عمل مانند سینوسترابکولکتومی شروع می شود. پس از محلی سازی سینوس وریدی صلبیه، سینوس از زیر فلپ صلبیه با تیغه باز می شود. دیواره بیرونی (اسکلرال) آن در سراسر 2-3 میلی متر با میکرو قیچی بریده می شوند و در یک جهت وارد لومن سینوس می شوند 7-10 میلی متر وارد قسمت کاری ترابکولوتوم می شود.

سپس به سمت اتاق قدامی چرخانده می شود و ترابکولا را پاره می کند و در عین حال با ترابکولوت از سینوس خارج می شود: "هنگام خروج آن را از بین ببرید". دستکاری مشابهی در طرف دیگر سینوس وریدی صلبیه انجام می شود.

به گفته نویسندگان مختلف، پس از یک ترابکولوتومی، عادی سازی مداوم افتالموتونوس تقریباً در هر دومین کودک مبتلا به گلوکوم مادرزادی رخ می دهد. اثربخشی عمل به طور معکوس با میزان گونیودیژنز و همچنین تعداد مداخلات جراحی قبلی متناسب است.

در کلینیک چشم پزشکی آکادمی پزشکی اطفال ایالتی سنت پترزبورگ در درمان کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی، عمل ترکیبی سینوسترابکولکتومی با آیردنکلیزیس دریچه ای پایه به خوبی خود را ثابت کرده است. این عمل شامل ترکیبی از مداخلات شناخته شده است: سینوسترابکولوکتومی، آیریدنکلیزیس دریچه ای پایه، اسکلرکتومی عمیق و ترپاناسیون خلفی صلبیه زیر فلپ خارجی آن در ناحیه مداخله.

مرحله سینوسترابکولکتومی با هدف تشکیل فیستول از محفظه قدامی چشم به فضای داخل اسکلرال (که حجم آن توسط اسکلرکتومی عمیق گسترش می یابد) انجام می شود. iridencleisis دریچه ای پایه از مسدود شدن فیستول توسط عنبیه جلوگیری می کند، خروج رطوبت از محفظه خلفی را بهبود می بخشد و در نهایت زهکشی طبیعی فیستول را از ناحیه ریشه عنبیه تشکیل می دهد. ترپاناسیون خلفی صلبیه برای جلوگیری از جداشدگی مژکوروئیدال در دوره پس از عمل در نظر گرفته شده است.

تکنیک مداخله به شرح زیر است. پس از برش و جدا شدن ملتحمه در قسمت فوقانی کره چشم، یک فلپ صلبیه چهار گوش با پایه به لیمبوس بریده می شود. 1/2 ضخامت آن 5×5میلی متر جداسازی فلپ برای ادامه دارد 0.5 میلی متر در لایه های شفاف قرنیه. علاوه بر این، در زیر فلپ صلبیه، یک فلپ مثلثی با پایه به لیمبوس با ضخامت بریده می شود. 1/2 عمق باقیمانده صلبیه و بریده شده است.

در برآمدگی سینوس وریدی صلبیه، نواری از صلبیه "عمیق" با یک سینوس و یک ترابکول بریده می شود. 0.3 میلی متر و طول 2-3 میلی متر عنبیه با موچین گرفته می شود و دریچه تمام ضخامت آن با پایه به لیمبوس با قیچی بریده می شود. قسمت بالای دریچه از طریق سوراخ تشکیل شده در راه های زهکشی خارج می شود.

پس از بهبودی فرم صحیحمردمک چشم (که با برش های ملین در پایه دریچه عنبیه به دست می آید)، یک سوراخ با یک تیغه ایجاد می شود. 3x2x2میلی متر در صلبیه نازک شده در بالای فلپ مثلثی بریده شده آن. فلپ سطحی صلبیه با دو بخیه منقطع به محل اصلی خود بخیه می شود، ملتحمه بخیه می شود.

بازده عملیات در نظر گرفته شده است 62.8% و شامل تثبیت افتالموتونوس در محدوده طبیعی و همچنین توقف روند گلوکوم است.

تا به امروز، روش‌های انتخاب نسبتاً گسترده‌ای به پزشک برای ترمیم جراحی خروج مایع زلالیه در گلوکوم مادرزادی داده شده است. رایج ترین آنها قبلاً در بالا مورد بحث قرار گرفته است. در عین حال، برخی از فناوری های دیگر مداخلات جراحی نیز شایسته توجه هستند.

به ویژه، عمل گونیودیالزیس با ترابکولوتومی ab externo در 2/3 موارد گلوکوم مادرزادی

عمل زهکشی داخلی محفظه قدامی چشم نیز بسیار موثر است. این کار با ایجاد یک گذرگاه گسترده به فضای سوپراکرووئیدال با هجوم همزمان بدن مژگانی با میکرواکسپلنت انجام می شود.

چشم اندازهای عالی برای ترمیم جراحی خروجی زلالیه در گلوکوم مادرزادی با معرفی عمل بالینیشیرآلات زهکشی "کودکان" احمد. کاشت چنین زهکشی اجازه می دهد تا افتالموتونوس را در محدوده طبیعی برای مدت طولانی بدون نوسانات شدید آن در اوایل دوره پس از عمل حفظ کنید.

لازم به ذکر است که در میان روش های جراحی برای بازگرداندن زلالیه در کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی، از روش های لیزری نیز استفاده می شود، به ویژه ترابکولوپونکچر با لیزر. با لیزر Nd:YAG و با استفاده از گونیولن انجام می شود. استفاده از لیزرهای متعدد در ناحیه ترابکول ها، دسترسی زلالیه را به سینوس وریدی صلبیه باز می کند.

روش های فوق و بسیاری از روش های دیگر درمان جراحی با هدف بازگرداندن انسداد خروجی زلالیه در کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی است.

به طور کلی، این عملیات نه تنها یک توجیه پاتوفیزیولوژیکی قانع کننده، بلکه کارایی کافی نیز دارد. با این حال، در برخی موارد، اثر آنها ناکافی است. جایگزین روش های جراحیترمیم خروجی زلالیه عملیاتی با هدف کاهش ترشح آن است.

روش های جراحی برای کاهش ترشح زلالیه.

جهت جراحی در نظر گرفته شده برای گلوکوم مادرزادی بر اساس ضربه (اغلب درجه حرارت)، یا به طور مستقیم بر روی فرآیندهای مژگانی، یا بر روی شریان های مژگانی بلند خلفی است که آنها را تغذیه می کند.

در میان عملیات گروه اول، دو مورد بیشترین کاربرد را دارند: سیکلوفوتوکوآگولاسیون لیزری و سیکلوکرایوپکسی در تغییرات مختلف.

سیکلوفوتوکوآگولاسیون لیزرییا با لیزر Nd:YAG یا با لیزر دایود انجام می شود.

این عمل به صورت ترانس اسکلر و از طریق ملتحمه انجام می شود. کل هزینه 15-20 برنامه های کاربردی در 1.5 میلی متر از لیمبوس با استفاده از پروب لیزری که با فشرده سازی جزئی آن عمود بر صلبیه قرار می گیرد. قدرت و نوردهی برای لیزر دایود هستند 0.5-1.0 W و 0.5-2.0 s.، و برای Nd: لیزر YAG - 4.0-6.0 W و 1.0-5.0 به ترتیب با

سیکلوکریوپکسیبه صورت ترانس اسکلر نیز انجام می شود. با این حال، بر خلاف سیکلوفوتوکاگولاسیون لیزری، قرار گرفتن در معرض سرما با فرآیندهای مژگانی می تواند هم از طریق ملتحمه و هم از طریق صلبیه باز یا نازک شده انجام شود. همچنین روش‌هایی برای سیکلوکریوپکسی تماسی (به اصطلاح باز) وجود دارد، زمانی که یک کاوشگر خنک شده مستقیماً روی جسم مژگانی باز اعمال می‌شود.

در درمان کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی، متداولترین روش مورد استفاده، روش کرایوپکسی بدن مژگانی بود. قرار گرفتن در معرض سرما هم با کمک دستگاه های ویژه (Kryotherm و غیره) و هم با کاوشگرهای خنک شده در نیتروژن مایع یا دی اکسید کربن انجام می شود.

در حین عملیات، سکوی کار پروب در قسمت های مختلف آن "گام به گام" محکم بر روی صلبیه فشار داده می شود، متحدالمرکز به لیمبوس در امتداد محیط 360 در موردکه در 3-4 میلی متر از لیمبوس. مدت زمان قرارگیری در معرض بیماری - 1 دقیقه

دیاترموکاگولاسیون شریان های مژگانی بلند خلفی جایگزینی برای روش های جراحی است که شامل اثرات حرارتی مستقیم بر روی بدن مژگانی است.

این روش مبتنی بر نقض خون رسانی به بدن مژگانی است که ناشی از هیپرترمی شریان های مژگانی خلفی طولانی است که آن را تغذیه می کند.

در حین عمل، فلپ‌های صلبیه در برآمدگی شریان‌های مژگانی بلند خلفی (زیر عضلات راست خارجی و داخلی) تشکیل می‌شوند و صلبیه را تا حد امکان نازک می‌کنند. سپس، نوک دیاترموکاگولاتور (با یک پلت فرم کار گسترده) باعث انعقاد صلبی نازک شده می شود.

پس از انجام عملیات در نظر گرفته شده طرح «سیکلدمخرب»، کودک 2-3 روزها، استازولامید (دیاکارب) در دوز سنی تجویز می شود، بنابراین اثرات جراحی و دارویی بر روی بدن مژگانی ترکیب می شود.

عملیات طرح در نظر گرفته شده، علیرغم "غیر فیزیولوژیکی" آنها (با گلوکوم مادرزادی، خروج زلالیه آسیب می بیند)، به عنوان یک جایگزین قابل اعتماد برای روش های سنتی درمان جراحی عمل می کند و در کودکان مبتلا به گلوکوم پایانی عمل انتخابی است.

به طور کلی، روش های مد نظر درمان جراحی کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی هنوز تا کامل بودن فاصله زیادی دارد که مستلزم تحقیقات مداوم در این زمینه است.

1. حفظ زاویه ای - نسبی و مطلق؛ تشخیص افتراقی - تست فوربس. با یک بلوک عملکردی - iridectomy، با synechia ارگان - iridocycloretraction.
2. پیوندهای صلبیه 2/3 بریده می شوند، سپس آنها را در زاویه اتاق قدامی قرار می دهند که زهکشی اضافی ایجاد می کند.
3. بلوک پرترابکولار - گونیوتومی،
4. احتباس ترابکولار - ترابکولوتومی، تخریب دیواره داخلی کانال شلم.
5. احتباس داخل اسکلرال - سینوسوتومی؛ سینوترابکتومی - فلپ اسکلرا برداشته می شود، قطره اشلم، ترابکولا. اثربخشی این عمل 95 درصد است، نتایج طولانی مدت - 85-87 درصد اگر در مراحل اولیه و پیشرفته گلوکوم انجام شود.

عملیات با هدف کاهش تولید عضله مژگانی:

1. cycloanemization (دیترموکوتر شدن شریان های مژگانی انجام می شود که منجر به آتروفی بخشی از بدن مژگانی و کاهش تولید مایع داخل چشمی می شود).
2. می توان از طریق صلبیه با سرما (کرایوپکسی) یا افزایش دما، با لیزر (انعقاد جسم مژگانی) روی جسم مژگانی تأثیر گذاشت.

میکروسرجری لیزری (عملیات) گلوکوم

میکروسرجری لیزری گلوکوم در درجه اول با هدف از بین بردن بلوک های داخل چشمی در مسیر حرکت رطوبت داخلی از اتاق خلفی چشم به وریدهای اپی اسکلرال انجام می شود. برای این منظور از انواع مختلفی از لیزرها استفاده می شود اما پرکاربردترین آنها لیزرهای آرگون با طول موج 488 و 514 نانومتر، لیزرهای پالسی نئودیمیم YAG با طول موج 1060 نانومتر و لیزرهای نیمه هادی (دیود) با طول موج 810 هستند. نانومتر

گونیوپلاستی با لیزر - قسمت قاعده قرنیه منعقد می شود که منجر به انبساط زاویه محفظه قدامی، مردمک، ترابکولا کشیده شده و کانال شلم باز می شود. 20-30 منعقد کننده استفاده می شود. این عمل در گلوکوم زاویه بسته با بلوک عملکردی موثر است.

ایریدکتومی لیزری شامل ایجاد یک سوراخ کوچک در قسمت محیطی عنبیه است. این عمل برای بلوک عملکردی یا ارگانیک مردمک نشان داده شده است. منجر به یکسان شدن فشار در حفره های خلفی و قدامی چشم و باز شدن محفظه قدامی می شود. با هدف پیشگیرانه، یک عملیات انجام می شود.

ترابکولوپلاستی لیزری شامل اعمال چندین کوتریزاسیون در سطح داخلی دیافراگم ترابکولار است که نفوذپذیری آن را در برابر رطوبت داخل چشم بهبود می‌بخشد و خطر مسدود شدن کانال شلم را کاهش می‌دهد. این برای گلوکوم با زاویه باز اولیه استفاده می شود، که با کمک داروها قابل جبران نیست.

با کمک لیزر می توان عملیات های دیگر (فیستولیزاسیون و سیکلودستراکتیو) و همچنین عملیات هایی را با هدف اصلاح عملیات "چاقو" میکروسرجری انجام داد.

ترابکولوپلاستی با لیزر آرگون

این شامل اعمال لخته های لیزر نقطه ای به ناحیه ترابکولار است که خروجی مایع زلالیه را افزایش می دهد و فشار داخل چشم را کاهش می دهد.

• تکنیک ها

پرتو لیزر با رعایت تمرکز دقیق به ناحیه انتقال نواحی رنگدانه‌دار و غیر رنگدانه‌دار ترابکول‌ها هدایت می‌شود. وجود یک کانتور تار از نقطه نوری نشان دهنده عمود بر برداشتن کافی سنسور است.

از انعقاد لیزری با اندازه 50 میکرومتر با زمان نوردهی 0.1 ثانیه و توان 700 مگاوات استفاده کنید. اگر در زمان قرار گرفتن در معرض یک نقطه سفید شود یا حباب هوا آزاد شود، واکنش ایده آل در نظر گرفته می شود. هنگامی که یک حباب بزرگ ظاهر می شود، نوردهی بیش از حد است.

در صورت پاسخ ناکافی، توان 200 مگاوات افزایش می یابد. در صورت هایپرپیگمانتاسیون، 400 میلی وات کافی است، با APC غیر رنگدانه، می توان قدرت را تا 1200 مگاوات (متوسط ​​900 مگاوات) افزایش داد.

25 انعقاد در فواصل منظم در ناحیه تجسم از یک لبه آینه به لبه دیگر اعمال می شود.

گونیولن در جهت عقربه های ساعت 90 چرخش می یابد و نوردهی لیزر ادامه می یابد. تعداد منعقدها: از 25 تا 50 در اطراف یک دایره 180 عددی. کنترل بصری مداوم بخش های مجاور مهم است. یک مهارت خوب به شما این امکان را می دهد که ترابکولوپلاستی لیزری را با چرخش مداوم گونیولن ها انجام دهید و پرتو نور را از طریق آینه مرکزی کنترل کنید.

برخی از چشم پزشکان در ابتدا انعقاد را بیش از 180 درجه ترجیح می دهند و بعداً در غیاب اثر کافی، 180 درجه باقی مانده را ترجیح می دهند. برخی دیگر انعقاد دایره ای را با کاربرد اولیه تا 100 کواگولیت ارائه می دهند.

پس از عمل، یوپیدین 1% یا بریمونیدین 0.2% تزریق می شود.

فلورومتولون را 4 بار در روز به مدت یک هفته استفاده کنید. رژیم کاهش فشار خون که قبلا ایجاد شده بود لغو نمی شود.

• مشاهده

نتیجه پس از 4-6 ماه ارزیابی می شود. اگر فشار داخل چشم به طور قابل توجهی کاهش یابد، رژیم کاهش فشار خون کاهش می یابد، اگرچه قطع کامل دارو نادر است. هدف اصلی ترابکولوپلاستی با لیزر آرگون به دست آوردن فشار داخل چشمی کنترل شده و در صورت امکان کاهش رژیم تزریق است. اگر فشار داخل چشم بالا بماند و مداخله لیزری فقط برای 180 IPC انجام شود، ادامه درمان برای 180 باقیمانده ضروری است. معمولاً ترابکولوپلاستی مکرر با لیزر در اطراف کل محیط APC در غیاب اثر به ندرت موفقیت آمیز است، سپس موضوع جراحی فیلتراسیون مورد بحث قرار می گیرد.

• عوارض

1. اگر ناحیه کاربرد انعقاد به سمت عقب جابجا شده باشد یا سطح توان بیش از حد بالا باشد ممکن است گونیوسینشیا رخ دهد. در بیشتر موارد، این کار باعث کاهش اثربخشی ترابکولوپلاستی با لیزر نمی شود.
2. خونریزی های کوچک با آسیب به عروق ریشه عنبیه یا بدن مژگانی امکان پذیر است. با فشرده سازی کره چشم با گونیولن، چنین خونریزی به راحتی متوقف می شود.
3. در غیاب نصب پیشگیرانه اولیه آپروکلونیدین یا بریمونیلین، فشار خون شدید چشمی ممکن است.
4. یووئیت قدامی با شدت متوسط ​​به خودی خود متوقف می شود و بر نتیجه مداخله تأثیری نمی گذارد.
5. فقدان اثر مداخله فیلتراسیون را نشان می دهد، اما خطر ایجاد بالشتک های فیلتراسیون محصور شده پس از ترابکولوپلاستی لیزری قبلی 3 برابر بیشتر است.

• نتایج

با POAG مرحله اولیهاین اثر در 7^-85 درصد موارد به دست می آید. میانگین کاهش فشار داخل چشم حدود 30٪ است و با افتالموتونوس در ابتدا، این اثر بارزتر است. در 50٪ موارد، نتیجه تا 5 سال و تقریباً در 53٪ - تا 10 سال باقی می ماند. فقدان اثر ترابکولوپلاستی با لیزر در همان سال اول آشکار می شود. اگر فشار داخل چشم در این دوره نرمال شود، احتمال عادی شدن فشار داخل چشم پس از 5 سال 65٪ و پس از 10 سال - حدود 40٪ است. اگر ترابکولوپلاستی با لیزر به عنوان اولین مرحله در درمان POAG انجام شود، در 50 درصد موارد به مدت 2 سال درمان اضافی برای کاهش فشار خون لازم است. لیزر ترابکولوپلاستی بعدی در 30 درصد موارد پس از 1 سال و تنها در 15 درصد پس از 2 سال پس از اولین مداخله موثر است. اثر ترابکولوپلاستی با لیزر در افراد کمتر از 50 سال بدتر است، در اروپایی ها و سیاه پوستان تفاوتی ندارد، اما در دومی ماندگاری کمتری دارد.

با گلوکوم طبیعی فشار خون، یک نتیجه خوب در 50-70٪ موارد ممکن است، اما کاهش مطلق فشار داخل چشم بسیار کمتر از POAG است.

در گلوکوم رنگدانه ای، ترابکولوپلاستی با لیزر نیز موثر است، اما نتیجه آن در بیماران مسن بدتر است.

در گلوکوم اکسفولیاتیو کاذب، بلافاصله پس از مداخله، کارایی بالایی مشاهده شد، اما بعداً کاهش سریع نتیجه در مقایسه با POAG، و به دنبال آن افزایش فشار داخل چشم مشاهده شد.

ترابکولوپلاستی با لیزر دایود

نتایج آن مشابه ترابکولوپلاستی با لیزر است که اثرات مخرب کمتری بر سد خونی-چشمی دارد. تفاوت های اصلی این روش ها عبارتند از:

• قدرت نوردهی لیزری بالاتر (800-1200 مگاوات).
• سوختگی پس از انعقاد کمتر مشخص است، بلانچینگ در این ناحیه مشاهده می شود، حباب کاویتاسیون تشکیل نمی شود.
• اندازه نقطه نوری 100 میکرون است که با کمک یک لنز تماسی خاص می توان آن را تا 70 میکرون کاهش داد.
• مدت زمان پالس - 0.1-0.2 ثانیه.

Iridotomy لیزر NdrYAG

نشانه ها:

• گلوکوم زاویه بسته اولیه: حمله حاد، دوره متناوب و مزمن.
• حمله حاد گلوکوم در چشم همنوع.
• زاویه باریک "جزئی بسته".
• گلوکوم زاویه بسته ثانویه با بلوک مردمک.
• POAG با زاویه باریک و مکانیسم ترکیبی توسعه گلوکوم.

1. Brimondip 0.2% برای کاهش فشار داخل چشم تزریق می شود.
2. برای دستیابی به حداکثر میوز، پیلوکارپین را نصب کنید، اگرچه پس از حمله حاد گلوکوم، این معمولاً امکان پذیر نیست.
3. بیهوشی نصب موضعی را صرف کنید.
4. ویژه اعمال کنید لنز طبینوع لنز آبراهام
5. ناحیه ای از عنبیه ترجیحاً در قسمت بالایی انتخاب می شود تا این ناحیه توسط پلک بسته شود تا از دوبینی تک چشمی جلوگیری شود. ایریدوتومی باید تا حد امکان به صورت محیطی انجام شود تا از آسیب به عدسی جلوگیری شود، اگرچه به دلیل وجود آرکوس سنیلیس همیشه این امکان وجود ندارد. ناحیه کریپت برای ایریدوتومی مناسب است، اما این توصیه اجباری نیست.

لنز آبراهام برای ایریدکتومی لیزری

1. پرتو نور به گونه ای چرخانده می شود که عمود نباشد، بلکه به سمت حاشیه شبکیه هدایت می شود تا از سوختگی تصادفی ماکولا جلوگیری شود.
2. انعقاد لیزر بسته به نوع لیزر متفاوت است. اکثر لیزرها دارای قدرت 4-8 میلی ژول هستند. برای یک عنبیه آبی نازک، قدرت 1-4 میلی ژول با یک انعقاد لازم است، پس از 2-3 انعقاد، اثر "انفجار" حاصل می شود. عنبیه های قهوه ای ضخیم، "مخملی" به سطوح انرژی بالاتر یا انعقاد بیشتری نیاز دارند، اما خطر آسیب داخل چشمی بیشتر است.

معمولاً کاربرد پذیرفته شده 3 انعقاد با توان 3-6 میلی ژول مؤثر است.

1. قرار گرفتن در معرض لیزر پس از فوکوس دقیق پرتو انجام می شود. یک روش موفق با انتشار رنگدانه مشخص می شود. به طور متوسط ​​برای رسیدن به اثر مورد نظرتا 7 انعقاد انجام دهید (شکل 9.145)، اگرچه در عمل می توان آن را به 1-2 کاهش داد.
2. پس از مداخله، آپروکلونیدین 1% یا بریمونیدین 0.2% تزریق می شود.

مصرف موضعی استروئیدها طبق این طرح: هر 10 دقیقه به مدت 30 دقیقه، سپس هر ساعت در روز درمان و 4 بار در روز به مدت 1 هفته.

مشکلات فنی احتمالی:

در صورت بی اثر بودن ضربه اول، اعمال پالس ها، عقب نشینی از این ناحیه، حرکت جانبی و افزایش توان ادامه می یابد. امکان ادامه انعقاد در ناحیه قبلی به میزان انتشار رنگدانه و خونریزی ناشی از تکانه قبلی بستگی دارد. با عنبیه قهوه ای ضخیم، ایریدوتومی ناقص با ظاهر ابری از رنگدانه های پراکنده مشخص می شود که تجسم و تمرکز در این ناحیه را دشوار می کند. دستکاری های بیشتر از طریق ابر رنگدانه اغلب میزان رنگدانه و خونریزی را افزایش می دهد و از دستیابی به نتیجه مطلوب جلوگیری می کند. در این شرایط، پس از ته نشین شدن رنگدانه، پالس ها به همان ناحیه اعمال می شوند و انرژی ضربه را افزایش می دهند یا بر ناحیه مجاور تأثیر می گذارند. با اثر ناکافی، ترکیب با لیزر آرگون امکان پذیر است.

ایریدوتومی خیلی کوچک در این مورد، گاهی اوقات انجام یک ایریدوتومی اضافی در ناحیه دیگری به جای تلاش برای بزرگ کردن سوراخ اول آسانتر و مناسب تر است. قطر ایده آل 150-200 میکرون است.

عوارض:

• تقریباً در 50 درصد موارد ریز خونریزی رخ می دهد. آنها معمولا جزئی هستند و خونریزی پس از چند ثانیه متوقف می شود. گاهی برای تسریع هموستاز، فشرده سازی جزئی لنز تماسی روی قرنیه کافی است.
• عصبانیت ناشی از قرار گرفتن در معرض لیزر، معمولا به طور متوسط ​​بیان می شود. با التهاب شدیدتر همراه با قرار گرفتن بیش از حد در معرض انرژی لیزر و درمان ناکافی استروئید، ممکن است سینکیا خلفی ایجاد شود.
• سوختگی قرنیه در صورت عدم استفاده از لنز تماسی یا کم بودن عمق محفظه قدامی.
• فتوفوبیا و دوبینی در صورتی که ایریدوتومی در زیر پلک فوقانی قرار نگیرد.

سیکلوکاگولاسیون لیزر دایود

در نتیجه انعقاد اپیتلیوم مژگانی ترشح کننده، فشار داخل چشم کاهش می یابد که منجر به کاهش تولید زلالیه می شود. این مداخله حفظ اندام در گلوکوم انتهایی همراه با درد و معمولاً با انسداد سینکیال ارگانیک زاویه استفاده می شود.

• انجام بیهوشی پریبولبار یا ساب تنون؛
• از پالس های لیزری با نوردهی 1.5 ثانیه و توان 1500-2000 مگاوات استفاده کنید.
• قدرت تنظیم می شود تا زمانی که صدای "ترک" ظاهر شود و سپس به زیر این سطح کاهش می یابد.
• تقریباً 30 منعقد در ناحیه 1.4 میلی متری خلفی لیمبوس برای بیش از 270 مورد اعمال می شود.
• تجویز استروئید درمانی فعال در دوره پس از عمل: هر ساعت در روز جراحی، سپس 4 بار در روز به مدت 2 هفته.

عوارض. شایع ترین: درد متوسط ​​و علائم التهاب بخش قدامی. جدی تر (نادر): افت فشار خون طولانی مدت، نازک شدن صلبیه، دیستروفی قرنیه، جدا شدن شبکیه و بدن مژگانی. از آنجایی که هدف از این روش تسکین درد است، عوارض احتمالیبا عوارض پس از مداخلات فیلترینگ معمولی قابل مقایسه نیستند.

نتایج به نوع گلوکوم بستگی دارد. گاهی اوقات این روش نیاز به تکرار دارد. حتی زمانی که تسکین درد حاصل می شود، اغلب با جبران فشار داخل چشم همراه نیست.

ترابکولکتومی

این جراحی برای کاهش فشار داخل چشم با تشکیل فیستول برای تخلیه مایع زلالیه از محفظه قدامی به فضای زیر تنون استفاده می شود. فیستول با یک فلپ سطحی اسکلرا پوشیده شده است.

1. مردمک باید منقبض باشد.
2. فلپ ملتحمه و کپسول تنون زیرین با قاعده به سمت لیمبوس یا فورنیکس فوقانی جدا می شوند.
3. فضای episcleral را آزاد کنید. ناحیه فلپ صلبیه سطحی پیشنهادی با انعقاد محدود می شود.
4. صلبیه در امتداد علائم انعقاد به اندازه 2/3 ضخامت خود بریده می شود و بستری ایجاد می کند که با یک فلپ صلبیه مثلثی یا مستطیلی به اندازه 3x4 میلی متر پوشیده شده است.
5. فلپ سطحی به ناحیه قرنیه شفاف جدا می شود.
6. پاراسنتز در بخش تمپورال فوقانی انجام می شود.
7. محفظه قدامی در تمام عرض فلپ اسکلرا باز می شود.
8. یک بلوک از لایه های عمیق صلبیه (1.5x2 میلی متر) با یک تیغه، قیچی Vannas یا یک ابزار پانچ مخصوص جدا می شود. ایریدکتومی محیطی برای جلوگیری از انسداد دهانه داخلی صلبیه با ریشه عنبیه انجام می شود.
9. فلپ صلبیه آزادانه با بخیه در گوشه های تخت صلبیه دور از قرنیه ثابت می شود.
10. درزها را می توان برای کاهش فیلتر اضافی در صورت لزوم تنظیم کرد و از تشکیل یک محفظه قدامی کم عمق جلوگیری کرد.
11. محفظه قدامی از طریق پاراسنتز با یک محلول متعادل ترمیم می شود و عملکرد فیستول ایجاد شده را بررسی می کند و مناطق نشتی زیر فلپ اسکلرا پیدا می کند.
12. برش ملتحمه بخیه می شود. برای بررسی عملکرد بالشتک فیلتراسیون و حذف فیلتراسیون خارجی، آبیاری از طریق پاراسنتز تکرار می شود.
13. تلقیح محلول 1٪ آتروپین را صرف کنید.
14. تزریق زیر ملتحمه یک استروئید و یک آنتی بیوتیک به فونیکس تحتانی ملتحمه انجام می شود.

ترکیبی از ترابکولکتومی و فاکوامولسیفیکاسیون

ترابکولکتومی و فیکوامولسیفیکاسیون را می توان از طریق همان رویکردهای ملتحمه و صلبیه انجام داد.

برداشتن بلوک عمیق با قیچی Vannas

1. فلپ ملتحمه تشکیل می شود.
2. یک فلپ صلبیه 3.5x4 میلی متری با پایه آن به سمت لیمبوس بریده می شود.
3. نوک فاکو داخل محفظه قدامی به عرض 2.8-3.2 میلی متر قرار می گیرد.
4. فیکوامولسیفیکاسیون طبق روش سنتی انجام می شود.
5. یک لنز نرم داخل چشمی کاشته می شود. با IOL سفت و سخت، ابعاد ملتحمه و فلپ صلبیه در ابتدای عمل تعیین می شود.
], , , ,

تاکتیک های جراحی به تثبیت فشار داخل چشم با ترمیم بعدی عملکردهای بینایی کمک می کند. جراحی به تنهایی یا پس از یک سینوس استرابولکتومی معمولی اصلاح شده، آلرناژ سوپراکرووئیدی، برای آزاد کردن هیف یا تخلیه یک جداشدگی خونریزی استفاده می شود. مشیمیه. در برخی موارد، عمل با ناپدید شدن آب مروارید انجام می شود. نشانه های اصلی ترپاناسیون خلفی صلبیه به شرح زیر است:
گلوکوم مادرزادی و رفع فشار.این عمل برای عادی سازی افتالموتونوس و جلوگیری از جدا شدن مشیمیه در بیماران مبتلا به فرم مادرزادی بیماری یا در گلوکوم رفع فشار در حضور بلوک کریستالی انجام می شود. با توسعه کلینیک، جدا شدن ترفین مژیکوروئیدال صلبیه تکرار می شود.
خونریزی اخراج کننده.با این آسیب شناسی، مداخله جراحی تجمع خون در فضای فوق کوروئید را از بین می برد و از افزایش ثانویه فشار داخل چشم جلوگیری می کند. جراحی فیستولاسیون خونریزی را با برداشتن مکانیکی خون یا انعقاد عروقی از بین می برد که به نوبه خود بیماری زمینه ای را سرکوب می کند و در مرحله دوم ناحیه چشم را عادی می کند.

پس از ترپاناسیون صلبیه.

POAG یکی از فوری ترین مشکلات چشم پزشکی مدرن است که به دلیل شیوع و شدت بالای پیامدهای این بیماری که منجر به نابینایی و ناتوانی می شود، از اهمیت پزشکی و اجتماعی بالایی برخوردار است. POAG در حال حاضر دومین عامل نابینایی در جهان است.
کارشناسان پیش بینی می کنند تا سال 2020 تعداد بیماران مبتلا به گلوکوم نابینای هر دو چشم به 11.1 میلیون نفر برسد.

در روسیه، POAG اولین جایگاه را در ساختار nosological علل ناتوانی ناشی از آسیب شناسی چشم دارد و شیوع آن به طور پیوسته در حال افزایش است: از 0.7 (1997) به 2.2 (2005) نفر در هر 10000 بزرگسال. برای دوره 1994-2002. تجزیه و تحلیل نظارتی انجام شده در 27 منطقه فدراسیون روسیه نشان داد که میزان بروز گلوکوم از میانگین 3.1 به 4.7 نفر در هر 1000 نفر افزایش یافته است.

POAG یک بیماری نورودژنراتیو است که با نوروپاتی پیشرونده بینایی و تغییرات خاص در عملکرد بینایی مرتبط با تعدادی از عوامل مشخص می شود که افزایش فشار داخل چشم (IOP) مهمترین عامل در نظر گرفته می شود. به همین دلیل است که عادی سازی سطح افتالموتونوس نقش اصلی را در کاهش خطر توسعه و / یا پیشرفت POAG ایفا می کند که توسط مطالعات متعدد تأیید شده است.

درمان محافظه کارانه POAG به طور سنتی در اولویت است. پیشرفت قابل توجهی در درمان دارویی POAG در مرحله فعلی مورد تردید نیست. تا به امروز، مجموعه عظیمی از داروهای ضد فشار خون وجود دارد که امکان انتخاب یک رژیم دارویی بسته به مرحله و وضعیت جسمی بیمار را فراهم می کند.

لازم به ذکر است که پیشرفت بیشتر در ایجاد داروهای جدید که تولید را کاهش داده و خروجی زلالیه را بهبود می بخشد بعید است، زیرا داروهای موجود تولید رطوبت را 30-55٪ و در ترکیب - 50-55٪ کاهش می دهند. سرکوب بیشتر تولید HBV می تواند منجر به عواقب جدی شود: بروز آب مروارید، کراتوپاتی اندوتلیال، و زوال دستگاه ترابکولار. علاوه بر این، سابقه طولانی درمان ضد فشار خون و/یا استفاده از چندین دارو به طور همزمان یکی از عوامل خطر برای ایجاد اسکار بیش از حد پس از جراحی ضد گلوکوم در نظر گرفته می شود.

جهت جداگانه به درمان محافظه کارانهنوروپاتی بینایی گلوکوماتوز تثبیت عملکردهای بینایی از طریق استفاده از داروهای نوتروپیک و آنتی اکسیدان ها است. با این حال، استفاده از آنها فقط کمکی است.

توسعه فن آوری های مدرناجازه استفاده گسترده تر از لیزر درمانی در POAG را داد که اثر کاهش فشار خون نسبتاً پایداری را به همراه دارد. بطور کلی به مزایای مداخلات لیزری مربوط بودن:

• ترمیم خروج مایع داخل رحمی به روش های طبیعی،
• بدون نیاز به بیهوشی عمومی
• امکان درمان به صورت سرپایی،
• حداقل دوره توانبخشی،
• بدون عوارض جراحی مرسوم گلوکوم
• کم هزینه.

با این حال، آنها در مرحله اولیه فرآیند گلوکوم و در چشم هایی با رنگدانه شدید ناحیه ترابکولار زاویه اتاق قدامی بیشترین تأثیر را دارند.

معایب روش های لیزر عبارتند از:

• ایجاد یک سندرم واکنشی، که به صورت افزایش IOP در اولین ساعات پس از مداخله و فعال شدن فرآیند التهابی در آینده ظاهر می شود.
• اثر افت فشار خون ناپایدار در مراحل پیشرفته POAG.
• نیاز به درمان ضد فشار خون اضافی؛
• امکان آسیب به سلول های اندوتلیال قرنیه، کپسول لنز و عروق عنبیه؛
• تشکیل سینکیا در ناحیه نفوذ (زاویه اتاق قدامی، منطقه ایریدوتومی)؛
• اثر کمی پس از تجویز مکرر.

روش جراحی درمان POAG به عنوان روشی که بیشترین تأثیر را بر سطح افتالموتونوس دارد، جایگاه ویژه ای دارد. در برخی موارد نیز ممکن است اولین انتخاب بلافاصله پس از تشخیص باشد. شناسایی به موقع نشانه ها و انتخاب صحیح نوع مداخله جراحیعملکرد فنی بی عیب و نقص عمل، درمان منطقی در دوره پس از عمل می تواند وظایف زیر را حل کند: اطمینان از عادی سازی پایدار IOP و در نتیجه ایجاد شرایط برای تثبیت عملکردهای بینایی.

روش های سنتی مداخله جراحی برای POAG

جراحی گلوکوم بیش از یک قرن و نیم سابقه دارد. در آن زمان، اطلاعات در مورد پاتوژنز گلوکوم اولیه بسیار کم بود، بنابراین تلاش برای درمان جراحی به صورت تجربی انجام شد.

اولین عمل ضد گلوکوم توسط Albrecht von Graefe در سال 1865 انجام شد. او خاطرنشان کرد که iridectomy او IOP را کاهش داد. با این حال، اثر کاهش فشار خون ناپایدار به جستجو برای روش‌های دیگر مداخلات جراحی کمک کرد.

اسکلروتومی قدامی که توسط De Wecker در سال 1876 پیشنهاد شد، اولین عمل از نوع فیلتر بود که در آن تشکیل به اصطلاح "اسکار فیلتر" یا "بالشتک فیلتر" (AF) مشخص شد که مایع داخل چشمی را از محفظه قدامی تخلیه می‌کند. به بیرون

توسعه بیشتر مداخلات جراحی به شناسایی دو رویکرد اصلی در درمان جراحی POAG کمک کرد:

• عملیات با هدف شکل گیری راه های جدید خروج مایع داخل رحمی، به اصطلاح تکنیک های فیلتر کردن
• کاملاً فیستولاسیون
• فیستولاسیون جزئی
• تکنیک های بدون سوراخ
• عملیاتی که تولید رطوبت محفظه را سرکوب می کند - مداخلات cyclodestructive. آنها در جراحی برای گلوکوم مقاوم به درمان، به ویژه در اشکال آن مانند گلوکوم نئوواسکولار و انتهایی اولیه استفاده می شوند.

تا اواسط قرن بیستم، تکنیک های فیستولاسیون کامل در بین تمام عملیات های ضد گلوکوم جایگاه پیشرو را به خود اختصاص داد. Iridosclerectomy طبق لاگرانژ F. (1906) اولین تکنیک جراحی کاملاً فیستولیزاسیون شد. با این حال بررسی بافت شناسیچشم های دارای هسته ای که تحت این عمل قرار گرفتند نشان دادند که فیستول تشکیل شده تنها در مواردی که عنبیه در قسمت لیمبال صلبیه آسیب دیده باشد باز می ماند.

بنابراین توسط Sugar H.S پیشنهاد شد. (1906) و توسط Holth S. (1907) عملیات iridencleisis بهبود یافته است. علیرغم اثربخشی کافی در کاهش افتالموتونوس، مشکلات اصلی که به عنوان امتناع جراحان از استفاده بیشتر از ایریدونوکلیسیس عمل کرد، موارد مکرر این بیماری بود. چشم سمپاتیکدر دوره بعد از عمل از مداخلات جراحی مربوط به تکنیک های فیستولاسیون کامل، همچنین شامل ترپاناسیون اسکلرال، که در سال 1909 توسط الیوت R.H توسعه یافت، و ترموسکلروستومی توسط Scheie H.G. (1958). عوارض زودرس پس از عمل، یعنی سندرم اتاق قدامی کوچکو توسعه سریع آب مروارید، حضور آنها را در عمل بالینی محدود کرده است.

به طور کلی، تجربه استفاده از تکنیک‌های جراحی کاملاً فیستولیزاسیون نشان‌دهنده اثر فشار خون بالا است که طبق مطالعات خارجی و داخلی، بین 70 تا 88 درصد متغیر است. با این حال، بروز بالای چنین شدید عوارض بعد از عمل، مانند افت فشار خون کنترل نشدهو اندوفتالمیت، منجر به ساب آتروفیکره چشم، به عنوان انگیزه ای برای جستجوی تکنیک های جراحی ملایم تر عمل کرد.

تکنیک های فیستول سازی کلاسیک در سیستم درمان جراحی POAG

در سال 1986، Cairns J.E.، بر اساس این فرض که در POAG مزمن، مقاومت در برابر خروج مایع داخل چشم عمدتاً در شبکه ترابکولار و کانال شلم موضعی است، پیشنهاد کرد. ترابکولکتومی (در ادبیات داخلی سینوسترابکولکتومی ). اساس عمل برداشتن نواری از بافت صلبیه حاوی بخشی از بافت ترابکولار و کانال شلم و به دنبال آن ایریدکتومی محیطی است. معرفی STE به عمل بالینی آغاز دوران جراحی فیستولیزاسیون جزئی برای POAG بود.

STE یک تکنیک سنتی در نظر گرفته می شود و به دلیل سادگی اجرای فنی و اثر کاهش فشار خون بالا چه در دوره های اولیه و چه در دراز مدت مشاهده، صرف نظر از مرحله گلوکوماتوز، رتبه اول را در بین تمام عملیات های ضد گلوکومات با فیستولاسیون جزئی تا به امروز دارد. روند. طبق نظر نویسندگان مختلف، عادی سازی مداوم IOP بدون استفاده از داروهای ضد فشار خون در 57-88٪ موارد مشاهده می شود. با این حال، موفقیت STE با ایجاد عوارض جدی پس از عمل همراه است که اثربخشی مداخله جراحی را کاهش می دهد.

عوارض اوایل دوره بعد از عمل هستند

• سندرم اتاق قدامی کوچک
• هیفما،
• افت فشار خون،
• فیلتراسیون خارجی

عوارض دیررس بعد از عمل شامل

• پیشرفت آب مروارید،
• کاهش دید
• فعال شدن فرآیندهای اسکار بیش از حد در ناحیه مجاری خروجی تازه ایجاد شده

در زنجیره مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک برای ایجاد CCO پس از تکنیک های مداخله سوراخ، پیوندهای اصلی زیر متمایز می شوند:

• رفع فشار شدید در حین باز شدن کپسول فیبری چشم، که منجر به نقض روابط آناتومیکی چشم می شود.
• جابجایی کششی دیافراگم iridolenticular به سمت قدامی با تشکیل فشار منفی در فضای فوق کوروئید و انتقال پلاسما و سلول های خونی به داخل آن.
• تغییرات پاتولوژیک و بیوشیمیایی در هیدرودینامیک و ترکیب مایع فضای سوپراکرووئیدال؛
• افت فشار خون در حین جراحی به دلیل فیلتراسیون بیش از حد مایع داخل چشمی یا بسته نشدن ناکافی زخم جراحی رخ می دهد.

عواقب جدی CHO، اول از همه، شامل پیشرفت آب مروارید و ماکولوپاتی است.

دلیل اصلی ظهور هایفما خونریزی در حین جراحی از مجرای عروق بریده شده صلبیه، عنبیه، فرآیندهای بدن مژگانی و همچنین به دلیل پارگی عروق در هنگام تخلیه سریع قدامی در نظر گرفته می شود. محفظه در نتیجه رفع فشار شدید. یک هایفم غیر قابل جذب طولانی مدت می تواند منجر به فشار خون پس از عمل چشم شود، احتمالاً به دلیل انسداد مجاری خروجی مایع داخل چشمی توسط یک لخته خون سازمان یافته، و ایجاد یا پیشرفت آب مروارید.

فعال شدن فرآیندهای تکثیر بیش از حد در ناحیه مجاری خروجی مصنوعی ایجاد شده یکی از دلایل اصلی یک پیامد نامطلوب است. درمان جراحی POAG.

بر خلاف بسیاری از جراحی های چشمی دیگر، که در آن پدیده ترمیم زخم نتیجه مطلوبی است، جراحی های ضد گلوکوماتوس به طور خاص تکنیک های مختلفی را با هدف ارائه می کنند. جلوگیری یا کاهش قابل توجه اثر جای زخم.

• توسعه تکنیک هایی برای نوسازی تکنیک انجام STE بر اساس بهبود مراحل اجرای آن.
• اصلاح داروی حین و پس از عمل فرآیندهای بازسازی بیش از حد؛ استفاده از زهکشی

تغییرپذیری تشکیل فلپ ملتحمه با پایه رو به لیمبوس یا فورنکس ملتحمه مورد بحث قرار گرفته است. با این حال، هنگام مطالعه نتایج مقایسه ای جراحی فیستولیزاسیون با انواع مختلف فلپ ملتحمه، تفاوت معنی داری مشاهده نشد.

نستروف A.P. و همکاران پیشنهاد برداشتن اپی اسکلرا، غنی از رگ های خونیو عناصر سلولیکه منشا فیبروبلاست هایی هستند که بافت اسکار را تشکیل می دهند و همچنین برداشتن بالای فلپ سطحی صلبیه با تشکیل کانال داخل اسکلرال.

اسکار AF پس از مداخله با برداشتن اپی اسکلرا 2 برابر کمتر از STE سنتی مشاهده شد.

برای حفظ حجم حفره های زیر ملتحمه و داخل اسکلرال، استفاده از یک ماده ویسکوالاستیک پیشنهاد شده است.

دستکاری با بستر صلبیه، شکل، روش های رفع فلپ سطحی صلبیه، و همچنین گزینه هایی برای برش فیستول در چنین مواردی منعکس می شود. تغییرات اصلی STE مانند:

• دوخت زیگزاگ بستر صلبیه با نخ خود جذب برای جلوگیری از چسبندگی اسکلرو-اسکلرال
• تشکیل مسیرهای زهکشی داخل اسکلرال در ناحیه بستر صلبیه
• برش صلیبی شکل ناحیه فیلتر در پایه بستر صلبیه تا فضای فوق سیلی با تقویت بدون درز بالای فلپ اسکلرال مثلثی و مرکز برش
• فلپ T شکل سطحی صلبیه، با یک میله متقاطع عمودی به سمت لیمبوس، و با انتهای میله متقاطع افقی که از طریق شکاف‌های سیکلودیالیز بستر صلبیه به فضای فوق کوروئیدی فرو رفته و یک تونل را تشکیل می‌دهد.
• تونل STE با فلپ های اسکلرا اضافی
• اتودرناژ ناحیه فیلتراسیون با شکل برش بلوک ترابکولار-اسکلرال به شکل دریچه ای که خروجی دوز رطوبت محفظه را ایجاد می کند.

یکی از راه های جلوگیری از عود افزایش فشار داخل چشم در اوایل دوره بعد از عمل، تحمیل به اصطلاح باز کردن درزها روی فلپ اسکلرا یا تشریح آنها با لیزر از طریق ملتحمه. مزایای آنها، اول از همه، شامل امکان کنترل طولانی مدت افتالموتونوس، کاهش خطر ابتلا به فیلتراسیون شدید و افت فشار خون است. با این حال، استفاده از چنین بخیه هایی خطر عفونت بعد از عمل را به همراه دارد. بنابراین، موارد ادوفتالمیت همراه با استفاده از بخیه های باز نشده شرح داده شده است.

AT سال های گذشتهبه ویژه افزایش تعداد مطالعات در مورد استفاده از مواد دارویی مختلف که از ایجاد زخم در ناحیه فیلتراسیون جلوگیری می کند. بخش اصلی کار به استفاده اختصاص داده شده است آنتی متابولیت ها و سیتواستاتیک ها : 5-فلوئورواوراسیل (5-FU) و میتومیسیپ C (MMS) هم در حین عمل - به صورت کاربرد در ناحیه مداخله و هم در دوره بعد از عمل - به صورت تزریق زیر ملتحمه.

دارو 5-FUتنها سلول هایی را تحت تأثیر قرار می دهد که به طور فعال DNA را سنتز می کنند، یعنی در فاز S چرخه سلولی. اگر تجویز دارو با سایر مراحل چرخه سلولی همزمان باشد، سلول ها (فیبروبلاست ها) بلافاصله پس از پایان مواجهه می توانند تکثیر شوند. ماده دارویی. اثر ضد تکثیری دارو وابسته به دوز است.

mmsاین دارو بدون توجه به فاز چرخه سلولی علیه همه سلول ها فعال است، بنابراین اثر منفرد آن (حتی روی سلول هایی که DNA سنتز نمی کنند) از یک اثر منفرد 5-FU مؤثرتر است. MMS به عنوان یک مهارکننده سنتز کلاژن و واسکولوژنز عمل می کند.

به طور کلی، نرمال شدن IOP پس از جراحی سنتی POAG نفوذی بدون درمان اضافی ضد فشار خون با 5-FU 56-79٪ است و MMS از 65.5٪ تا 89٪ متغیر است.

علیرغم اثربخشی استفاده از سیتواستاتیک برای بهبود نتایج عملیات فیستولیزاسیون، تجربه این امکان را فراهم کرده است که به دلیل عوارض جانبی این داروها، امکان سنجی استفاده گسترده از آنها را مورد بررسی قرار دهیم. عوارض جدی زیر پس از استفاده از MMS در مقالات شرح داده شده است:

• آسیب به قرنیه و صلبیه (1-64٪)
• دستگاه یووه (1-5%)،
• فیلتراسیون اسکار (5-37%)،
• محفظه قدامی کم عمق (2-12%)،
• خونریزی های سوپراکرووئیدی (2-13%)،
• جداشدگی شبکیه (2-5%)،
• اندوفتالمیت دیررس (2-4%)،
• ماکولوپاتی هیپوتونیک (0-4.4%).
• پیشرفت آب مروارید (10.3%)،

به گفته برخی از نویسندگان، ایجاد کراتیت شدید و اندوفتالمیت به دلیل نفوذ سیتواستاتیک به رطوبت اتاق قدامی است.

همچنین، داروهای ضد التهابی استروئیدی، عمدتاً دگزامتازون، در ترکیب با نیدلینگ AF، با موفقیت به عنوان یک درمان کمکی استفاده می شود که فرآیندهای اسکار پس از عمل را در مداخلات فیستولیزاسیون مهار می کند. با این حال، مشخص شده است که پس از استفاده از آنها، ایجاد ادم و تغییرات دژنراتیو در قرنیه، ظهور AF کیستیک و فعال شدن تکثیر میکروبی، که گاهی منجر به اندوفتالمیت می شود، امکان پذیر است.

یکی دیگر از راه های پزشکی برای افزایش اثربخشی عمل فیستولیزاسیون استفاده از درمان پروتئولیتیک است. Svetikova L.A. و همکاران در مطالعه بالینی تجربی خود اثربخشی بالینی بالایی را نشان داد سوزن زدن با آنزیم پروتئولیتیک کلالیسین در دوز KE/ml 50 و به دنبال آن تزریق های اجباری در اوایل دوره بعد از عمل پس از مداخلات ضد گلوکوماتوز فیستولیزه می شود. با این حال، روش پیشنهادی تجویز دارو برای همه بیماران مناسب نبود، همانطور که خود نویسنده اشاره کرد، در صورتی که بیمار قادر به تهیه محلول کولایزین در خانه نبود، القای کولایزین تجویز نمی شد. درمان پروتئولیتیک همیشه با سوزن AF به دلیل ناتوانی در شروع نمی شود این رویهبه دلیل وضعیت روانی - عاطفی بیمار. علاوه بر این، از آنجایی که کلالیسین عمدتاً بر پیوندهای درون مولکولی و بین مولکولی در ساختارهای به اصطلاح کلاژن جوان که در مرحله تشکیل بافت گرانولاسیون شروع به تشکیل می‌کنند، یعنی در روزهای 3-5 پس از مداخله، از آن استفاده می‌کند. در اواخر دوره پس از عمل کاملاً توجیه نمی شود.خطر ایجاد واکنش های آلرژیک نیز زیاد است.

استفاده از آن به عنوان یک درمان ضد تکثیر بسیار جالب است. مهارکننده فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF). . آنژیوژنز یکی از اجزای مرحله تکثیر اسکار است که در آن VEGF نقش کلیدی دارد. ادبیات استفاده موفقیت آمیز از تزریق زیر ملتحمه داروی ضد VEGF Bevacizumab (Avastin) را برای جلوگیری از بازسازی بیش از حد بافت پس از مداخلات ضد گلوکوماتوز توصیف می کند. لازم به ذکر است که آواستین برای استفاده در چشم پزشکی در روسیه تایید نشده است و آنالوگ آن Ranibizumab (Lucentis) یک داروی گران قیمت است.

برای سرکوب فرآیندهای تکثیر بیش از حد، استفاده از آن نیز پیشنهاد شد سیتوکین درمانی و تعدیل کننده ایمنی Superlymph که مجموعه ای طبیعی از ایمونوپپتیدها با وزن مولکولی کمتر از 40 کیلو دالتون با فعالیتی است که از مهاجرت ماکروفاژها و محتوای سایر سیتوکین ها (اینترلوکین-1، 2، 6، فاکتور نکروز تومور، فاکتور رشد تبدیل کننده بتا) جلوگیری می کند. 1 و 2) توسط لکوسیت های خون محیطی خوک ترشح می شود. با این حال، این آثار در طبیعت تجربی هستند و برای کاربردهای بالینی گسترده در نظر گرفته نشده اند.

جهت اولویت افزایش اثربخشی تکنیک های مداخله جراحی فیستولیزاسیون استفاده از روش های مختلف است آستر و زهکشی که هدف اصلی آن جلوگیری از محو شدن مجاری خروجی تازه ایجاد شده است. لازم به ذکر است که جراحی زهکشی عمدتاً در اشکال نسوز POAG استفاده می شود. در حال حاضر از بافت های بیولوژیکی و پلیمری مختلف به عنوان مواد استفاده می شود.

از بین ایمپلنت های بیولوژیکی، زهکشی های مبتنی بر کلاژن محبوب ترین هستند.
در میان پیشرفت های داخلی، زهکشی ضد گلوکوماتوز کلاژن "Xenoplast" ("Transkontakt" روسیه) متمایز است.

ایمپلنت چندین مزیت دارد:

• برای مدت طولانی حل نمی شود؛ ساختار متخلخل آن، از یک سو، یک جریان فعال و از سوی دیگر، خروجی صاف AHF از محفظه قدامی به بیرون را فراهم می کند.
• قوام نرم به شما امکان می دهد شکل و اندازه آن را مدل کنید.
• از نظر ایمنی بی اثر

IGEN یک ایمپلنت کلاژن قابل جذب جدید تولید شده توسط شرکت Life Spring Biotech Limited (تایوان) است که برای ورود حین عمل به فضای زیر ملتحمه در نظر گرفته شده است و یک ماتریکس متخلخل گلیکوزامینوگلیکان متشکل از کلاژن و کندرویتین-6-سولفات است که اندازه منافذ آن از 200 تا 200 متغیر است. میکرون .. به راحتی زیر فلپ ملتحمه قرار می گیرد، به دلیل تخلخل، سریع مایع را جذب می کند و به ماده شبیه سازی شده تبدیل می شود که می تواند بدون هیچ تلاشی حجم مورد نیاز را پر کرده و AF مورد نیاز را از نظر مساحت و ارتفاع تشکیل دهد. یکی از ویژگی های ایمپلنت I-Gen توانایی آن برای تجزیه زیستی در طی 30-90 روز با تشکیل تونل هایی بین فیبروبلاست هایی است که در امتداد منافذ زهکشی رشد می کنند. درناژ IGEN پیش نیازهایی را برای طولانی کردن اثر فشار خون مداخله جراحی ایجاد می کند. نصب آن به مهارت های اضافی و ابزار خاصی نیاز ندارد، در هر کلینیک جراحی موجود است. در اوایل دوره پس از عمل، IGEN فیلتراسیون مایع داخل چشم را به فضای زیر ملتحمه تنظیم می کند، از ایجاد افت فشار خون شدید جلوگیری می کند، حجم مورد نیاز AF را در دراز مدت حفظ می کند، و از کاهش اثربخشی کاهش فشارخون عمل جلوگیری می کند.

همچنین در میان مواد درج بیولوژیکی کاربرد خود را پیدا کرده است غشای آمنیوتیککه توانایی سرکوب تکثیر و تمایز فیبروبلاست های کپسول تنون را دارد، دارای اثر سرکوب کننده سیستم ایمنی بوده و بافت نسبتاً دارای امتیاز ایمنی است.

آلوپلانت و همچنین خود بافت ها: صلبیه و ملتحمه، کپسول عدسی خلفی، فلپ معکوس قرنیه و غیره.

با این حال، به گفته جراحان مختلف چشم، امیدوارکننده ترین آنها زهکشی های ساخته شده از مواد پلیمری یا زهکشی ریزنمونه هستند.

در روسیه، ریزنمونه‌های ساخته‌شده از یک هیدروژل آبدوست و یک پروتئین که ترکیبی از خواص آبگریز (Repegel) است، بیشترین استفاده را داشته‌اند. محتوای بالای آب باعث زیست سازگاری خوب ایمپلنت با بافت چشم، غیرتروماتیک بودن، توانایی فیلتر کردن مایع داخل چشمی از یک محیط زیستی به محیط دیگر، زیست پایداری و سمیت کم می شود. یک کپسول نازک قابل نفوذ به رطوبت محفظه در اطراف زهکش ها تشکیل می شود. هر دو درن کارایی افت فشار خون بالایی را نشان دادند، هم در جراحی‌های فیستولیزان و هم در جراحی‌های ضد گلوکومات بدون سوراخ در اشکال غیرقابل درمان POAG.

در خارج از کشور، حدود 20 نوع ایمپلنت به صورت تجاری تولید می شود، با این حال، زهکشی های کروپین (1976) با دریچه سیلیکونی و احمد (1993) و بدون دریچه Molteno (1969)، Baerveldt (1990)، Schocket (1982) بیشترین استفاده را دارند. نقطه وحدت در ساختار این نوع ایمپلنت ها وجود لوله ای است که در محفظه قدامی یا به صورت ترانس اسکلر زیر فلپ سطحی صلبیه و یا به صورت گذرا و بدن که معمولاً در فاصله 8 تا 13 میلی متری لیمبوس در لنگه قرار می گیرد. فضای زیر ملتحمه بین خط مستقیم فوقانی و خط مستقیم خارجی عضلات و با بخیه ثابت می شود. لازم به ذکر است که از این نوع ایمپلنت ها عمدتاً در جراحی اشکال نسوز POAG استفاده می شود.

با توجه به ادبیات، راندمان کاهش فشار خون کاشت درن با تکنیک های فیستولیزاسیون به طور متوسط ​​تا 98٪ به دست می آید. علیرغم اثربخشی بالا، استفاده فعال از شبیه سازها باعث افزایش تعداد عوارض پس از عمل از مداخلات نافذ شد.

عمومی معایب جدی برای همه انواع زهکشی هست یک

• خطر بالای افت فشار خون شدید
• خطر بالای از دست دادن محفظه قدامی در روزهای اول پس از جراحی،
• تشکیل یک کپسول فیبری متراکم در اطراف دستگاه های زهکشی،
• رد ایمپلنت،
• یووئیت

تلاش هایی برای ترکیب استفاده از درن ها و آنتی متابولیت ها انجام می شود. طراحی شده برای افزایش اثر کاهش فشار خون تقویت کننده عمل دو عامل. با این حال، چندین مطالعه نشان داده است که هیچ مورد قابل اعتمادی وجود ندارد نتیجه مثبتچنین ترکیبی، و برخی از نویسندگان حتی به افزایش تعداد موارد افت فشار خون شدید در دوره پس از عمل اشاره کردند.

بنابراین، روش های فیستولاسیون جراحی POAG با مزایای آشکار که در سادگی اجرای فنی و اثر فشار خون بالا بیان می شود، جنبه منفی نیز دارد. تشکیل روزنه ماکروفیستولیزاسیون، باز شدن تهاجمی کره چشم و ناتوانی در دوز کردن مقدار مداخله با هم به ریسک بالاایجاد عوارض جدی حین و بعد از عمل برای آنها. استفاده از روش های مختلف برای نتیجه مثبت تضمین شده عمل فیستولیزاسیون از یک سو باعث افزایش اثربخشی آنها و از سوی دیگر باعث افزایش تعداد عوارض پس از عمل می شود.

تکنیک های کلاسیک غیر نافذ در سیستم درمان جراحی POAG

جراحی POAG غیر سوراخ‌دار شامل گروهی از تکنیک‌های فیلترینگ است که سطح ایمنی مسیرهای زهکشی و میزان نفوذپذیری غشای Descemet برای مایع داخل چشمی را در نظر می‌گیرد. یعنی لحظه وحدت در چنین عملیاتی ایده بازگرداندن خروج مایع داخل رحمی تا حد امکان به روش های طبیعی است.

مؤلفه اصلی مداخلات غیر نافذ این است که تشکیل فلپ صلبیه سطحی با انحراف 1-1.5 میلی متر به سمت قرنیه انجام می شود و پایین بستر صلبیه تشکیل شده باید تا حد امکان نازک باشد (50-100 میکرون). . به گفته برخی از نویسندگان، چنین ویژگی هایی اجازه می دهد تا در طول عمل از تخلیه ناگهانی اتاق قدامی (مشکل اصلی جراحی فیستولیزاسیون) جلوگیری شود و عوارض مرتبط با تشکیل AF را به حداقل برساند.

Sinusotomy، NGSE، و viscocanalostomy نمونه‌های کلاسیک عمل‌های نوع بسته در روسیه هستند.

بنیانگذار جراحی داخلی غیر نافذ POAG Krasnov M.M است، با این اعتقاد که انسداد عبور گلوکوم داخل اسکلرال در POAG عمدتاً در مسیرهای داخل اسکلرال موضعی است و نه در دستگاه ترابکولار، در سال 1964 "برونی سازی" Schlemm' را پیشنهاد کرد. کانال یا سینوسوتومی

اساس سینوسوتومی باز شدن خارجی سینوس اسکلرا و بازیابی خروج رطوبت اتاق از اتاقک قدامی بود.
با این حال، به دلیل پیچیدگی تکنیک میکروسکوپی و اثر کم فشار خون، در مقایسه با STE، این عمل به طور گسترده در کلینیک مورد استفاده قرار نگرفته است.

تا به امروز، اصلاحات مختلفی در سینوسوتومی پیشنهاد شده است:

• ترابکولو و دیاترموترابکولوسپازیس،
• فعال سازی ترابکول ها با امواج فراصوت،
• کورتاژ سینوس،
• ترابکولورتراکشن با میکروترابکولوپونکچرها،
• سینوسوتومی با ویسکودیلاتاسیون و میکرودرناژ داخل اسکلرال.

لازم به ذکر است که افزایش اثر کاهش فشار خون در این تغییرات عمدتاً به دلیل تأثیر روی دستگاه ترابکولار رخ می دهد که به طور قابل توجهی دامنه مداخله را گسترش می دهد و عمل را به یک روش عملاً نافذ تبدیل می کند.

NGSE در سال 1989 توسط S.N. Fedorov و V.I. Kozlov پیشنهاد شد. با NGSE، محفظه قدامی باز نمی شود و خروج رطوبت محفظه از طریق منطقه انتقال بازیابی می شود که بین ترابکولا و غشای Descemet در ناحیه برآمدگی قرار دارد. از خط شوالبه پس از برداشتن لایه های عمیق بافت قرنیه اسکلری.

ویسکوکانالوستومی در سال 1992 توسط استگمن آر. کانال شلم گسترش می یابد، علاوه بر این، به اصطلاح "پنجره" در غشای Descemet ایجاد می شود. سپس فلپ اسکلرال سطحی را محکم بخیه می زنند و قبلاً ناحیه اسکلروتومی را با مواد ویسکوالاستیک پر کرده اند.

در طی مطالعات متعدد، ثابت شده است که در مقایسه با جراحی فیستولیزاسیون، تکنیک‌های غیرنفوذ مشخصات ایمنی بارزتری دارند که عملاً به این معنی است. غیبت کاملعوارض جدی پس از عمل مانند CHO، هایفما، اتاقک قدامی کوچک، عفونت ثانویه. همچنین از مزایای مداخلات بدون سوراخ می توان به دوره های کوتاه توانبخشی پس از عمل بیماران، بهبود سریع عملکردهای بینایی، اثر کم آب مروارید و امکان انجام مداخلات به صورت سرپایی اشاره کرد.

با این حال، با وجود مزایای آشکار، روش های غیر نافذ درمان جراحی POAG دارای تعدادی اشکال جدی است.

مداخلات ضد گلوکوماتوز از نوع غیر سوراخ کننده با پیچیدگی اجرای فنی آنها متمایز می شوند و این توسط داده های مربوط به ایجاد چنین عوارض خاصی مانند

• سوراخ شدن غیر عمدی غشای Descemet در حین عمل، که اغلب نادیده گرفته می شود و متعاقباً باعث افت فشار خون شدید (15-30٪) می شود.
• عمق ناکافی جداسازی فلپ اسکلرا (10-20٪)؛
• برداشتن بیش از حد بافت اسکلرا همراه با خونریزی از عروق بدن مژگانی و / یا افتادگی عنبیه (5-10٪).
• قرار دادن عنبیه در لومن "پنجره" در حین ویسکوکانالوستومی.
• قرار گرفتن در معرض بدن مژگانی؛ جدا شدن غشای Descemet.

مشکل اصلی جراحی POAG غیر نافذ، مدت کوتاه اثر کاهش فشار خون است. بنابراین، تعدادی از مطالعات کاهش اثربخشی NGSE را بسته به مرحله فرآیند گلوکوماتوز تایید کرده‌اند.

عود افزایش IOP پس از جراحی های ضد گلوکوماتوز بدون سوراخ عمدتاً با فعال شدن فرآیندهای اسکار بیش از حد در ناحیه مجاری خروجی تازه ایجاد شده مرتبط است. و همچنین با عدم دقت تکنیک جراحی و عدم رعایت اندیکاسیون های این نوع مداخله.

بهبود اثربخشی مداخلات غیر نافذ به روش های زیر انجام می شود:

• بهبود روش های اجرای عملیات،
• با استفاده از LDH،
• و همچنین در عملیات فیستول سازی، استفاده از سیتواستاتیک، آنتی متابولیت ها و درن های مختلف.

اجرای نوسازی عملیات غیر سوراخی با تکمیل آنها با عناصر دیگر مداخلات امکان پذیر است.

بله، برای افزایش اثر ضد فشار خون NGSEاجرای آن را در ترکیب با

• زهکشی فرعی اتاق خلفی،
• میکرودرناژ داخل اسکلرال،
• فعال سازی دستگاه ترابکولار به روش اولتراسونیک،
• اتودرناژ uveal،
• با استفاده از فناوری لیزر اگزایمر،
• ویسکوکانالوستومی با درناژ ریزنمونه فضای ساب کوروئید و غیره.

همچنین، یک راه برای بهبود تکنیک‌های غیر نافذ، ساده‌سازی تکنیک میکروسرجری با انتقال به سطح میکرو تهاجمی است.

به منظور به حداقل رساندن آسیب بافتی، تختچیدی خ.پ. و همکاران پیشنهادی اسکلرکتومی عمیق غیر نافذ ریز تهاجمی (MNPDS) . MNGSE مراحل اصلی مداخله سنتی را حفظ می کند، با این حال، اندازه تهاجم از 2.5 میلی متر تجاوز نمی کند. به گفته نویسندگان، روش ریز تهاجمی این عمل، کاهش حجم اسکار را ممکن می‌سازد و در صورت نیاز به انجام عمل‌های مکرر، جراح فرصت بیشتری برای انجام آن‌ها بر روی بافت‌های تغییر نیافته به منظور افزایش اثربخشی دارد. مداخله

تا به امروز، LDH به عنوان یک روش مکمل تقریباً اجباری در نظر گرفته می شود که در پیگیری طولانی مدت پس از NGSE به منظور طولانی کردن اثر کاهش فشار خون انجام می شود. ماهیت روش ایجاد میکروفیستول در غشای Descemet با استفاده از لیزر نئودیمیم YAG است.

فراوانی استفاده از LDH در دوره پس از عمل، طبق مطالعات مختلف، از 51 تا 67 درصد از کل بیماران عمل شده متغیر است، پس از اجرای آن، افتالموتونوس به طور متوسط ​​20٪ کاهش می یابد. شایعترین عوارض بعد از LDH عبارتند از: سینشیای محیطی (2/13%)، افت فشار خون شدید (4%) و فشار خون واکنشی چشمی (7/1%).

از آنجایی که جراحی غیرنفوذ POAG شامل تکنیک هایی است که فیلتراسیون خارجی مایع داخل چشم را فراهم می کند، به عنوان پیشگیری از ایجاد زخم در مجاری خروجی مصنوعی ایجاد شده، استفاده از داروهای ضد تکثیر موجه است. همانطور که در عملیات فیستول سازی، استفاده از آنتی متابولیت 5-FU و عامل سیتواستاتیک MMC بسیار گسترده شده است. طبق تعدادی از مطالعات، استفاده از 5-FU و MMS اثربخشی NGSE را تا 43-79٪ بدون درمان اضافی ضد فشار خون و با استفاده از آن - تا 69-95٪ افزایش می دهد.

روش اصلی برای دستیابی به اثر کاهش فشار خون طولانی مدت در عملیات غیر نافذ، زهکشی داخل اسکلرال است که حجم حفره داخل اسکلرال را حفظ می کند و از تماس فلپ سطحی صلبیه با بستر در طی فرآیندهای بازسازی فعال جلوگیری می کند. تا به امروز، در عمل بالینی، مدل های زهکشی از مواد بیولوژیکی (بر اساس کلاژن) و مواد پلیمری مصنوعی اغلب استفاده می شود.

طبق ادبیات، عادی سازی فشار داخل چشم پس از مداخلات غیر سوراخ کننده با استفاده از ایمپلنت در 50.4 درصد موارد حفظ می شود که از این میان جبران افتالموتونوس بدون درمان اضافی ضد فشار خون 64.4 درصد است.

ضروری است عدم انجام جراحی زهکشیتمایل به کپسولاسیون، به دلیل توانایی کم ایمپلنت های مدرن در تجزیه زیستی است. تشکیل بافت همبند متراکم منجر به محو شدن مجاری خروجی تازه تشکیل شده می شود و در پیگیری طولانی مدت به عود فشار خون چشم کمک می کند.

بنابراین با ارزیابی تجربه استفاده از جراحی های ضد گلوکومات غیر نافذ می توان به این نکته اشاره کرد که مزیت اصلی آنها در حداقل تعداد عوارض حین و بعد از عمل، کاهش زمان توانبخشی بعد از عمل و امکان انجام مداخلات به صورت سرپایی است. . با این حال، انجام عملیات از نوع "بسته" دشوار است، علاوه بر این، آنها در مرحله اولیه POAG، زمانی که آسیب آلی ناخالص به منطقه زهکشی وارد نمی شود، موثرتر هستند. اسکار فعال مجاری خروجی تازه ایجاد شده نیاز به مداخلات اضافی تقریباً اجباری دارد.

متأسفانه، گلوکوم اغلب در مراحل پیشرفته تشخیص داده می‌شود، بنابراین تعداد جراحی‌های بدون سوراخ در مقایسه با جراحی‌های فیستولیزاسیون پایین است.

جهت ریز تهاجمی جدید در سیستم درمان جراحی POAG

در دهه اخیر، مداخلات میکرو تهاجمی در جراحی چشم به طور کلی و در جراحی POAG به طور خاص به طور فزاینده ای رایج شده است. جراحی میکرو تهاجمی گلوکوم (MICG) یک جهت جدید در درمان جراحی POAG است که موقعیت میانی را بین عمل های فیستولیزاسیون و غیر سوراخ کننده اشغال می کند و مزایای هر دو روش را با هم ترکیب می کند.

مزایای چنین عملیاتی آشکار است:

• کاهش تعداد عوارض
• امکان انجام مداخلات به صورت سرپایی،
• کاهش زمان توانبخشی،
• اثر افت فشار خون بالا چه در دوره های پیگیری اولیه و چه در طولانی مدت، صرف نظر از مرحله فرآیند گلوکوماتوز،
• امکان انجام عملیات به عنوان یک جزء ضد گلوکوم در ترکیب با فیکوامولسیفیکاسیون آب مروارید.

تکنیک های ریز تهاجمی مدرن را می توان به دو نوع تقسیم کرد: با استفاده از مینی زهکشی و با استفاده از فناوری سخت افزار.

به عقیده بسیاری از کارشناسان، عصر جدیدی در جراحی گلوکوم با معرفی آخرین نسل مینی درن ها به عمل آمد.

اولین و پرکاربرد امروزی یک مینیاتور بود شانت سابق مطبوعات (Alcon، ایالات متحده آمریکا)، در سال 1998 توسط Belkin M. و Glovinsky Y اختراع شد. Minishunt از فولاد پزشکی، همان استنت برای جراحی قلب و عروق، ساخته شده است و با بافت های چشم سازگاری زیستی دارد.

زهکشی از نظر خارجی لوله ای است که در یک سر آن یک دیسک وجود دارد و سر دیگر آن به صورت خار ساخته شده است تا بهتر تثبیت شود و از دررفتگی آن جلوگیری شود. ابعاد زهکشی: طول - 3 میلی متر، قطر خارجی 0.4 میلی متر، قطر داخلی 200 میکرون.

اثر کاهش فشار خون با انحراف مایع داخل چشمی از طریق آن از محفظه قدامی به فضای زیر ملتحمه، با تشکیل یک بالشتک فیلتراسیون به دست می آید.

تا سال 2003، درن در زیر ملتحمه بدون بریدن فلپ سطحی صلبیه کاشته می شد. این تکنیک عوارضی از جمله افت فشار خون، فرسایش قرنیه، دررفتگی شانت و اندوفتالمیت را به همراه داشت.

بنابراین Dahan E. و Carmichael T.R. پیشنهاد برای کاشت دستگاه در زیر فلپ اسکلرا.
شروع عمل شبیه یک STE استاندارد است: فلپ های ملتحمه و صلبیه سطحی تشکیل می شوند. در مرحله بعد، در بستر صلبیه تشکیل شده در ناحیه برآمدگی ترابکول ها، از یک سوزن 26 گیج برای انجام پاراسنتز استفاده می شود که از طریق آن، با استفاده از یک انژکتور، یک شانت وارد اتاقک قدامی شده و انتهای پروگزیمال آن را ثابت می کند. روی صلبیه عمل با جابجایی فلپ سطحی صلبیه به لبه های تخت و استفاده از بخیه های ملتحمه به پایان می رسد.

در برخی موارد، در دوره بعد از عمل، انسداد زهکشی توسط نخ های فیبرین وجود داشت. در اوایل دوره پس از عمل، افت فشار خون شدید وجود داشت که در نهایت برطرف شد. علاوه بر استفاده از مینی‌شانت در جراحی همزمان آب مروارید و گلوکوم، این ایمپلنت در ترکیب با برخی از جراحی‌های ضد گلوکوماتوز دیگر (برای گلوکوم مکرر، uveal، نئوواسکولار، سندرم استورج وبر) استفاده شد.

iStent که توسط Glaukos Corporation (ایالات متحده آمریکا) ساخته شده است، اولین ایمپلنتی است که در زاویه اتاق قدامی ab interno قرار داده شده است. درن از تیتانیوم جراحی با پوشش هپارین ساخته شده است. به صورت لوله ای با ابعاد 0.5x0.25x1.0 میلی متر و قطر 120 میکرون ارائه شده است. انتهای پروگزیمال استنت صاف، منحنی با زاویه 90 درجه است، انتهای دیستال دارای بریدگی های محدب است. این طرح برای نصب و تثبیت آن در کانال شلم بهینه است. عمل زهکشی بر اساس ایجاد یک مسیر مستقیم برای خروج مایع داخل چشمی به کانال شلم و دور زدن شبکه ترابکولار است.

تکنیک کاشت ایمپلنت:

از طریق یک برش 1.5 میلی متری قرنیه در ساعت 3، محفظه قدامی با مواد ویسکوالاستیک پر می شود. سپس تحت کنترل گونیولن ها، یک درن به ربع تحتانی بینی زاویه محفظه قدامی وارد می شود و با استفاده از یک انژکتور به ناحیه ترابکولا وارد می شود که انتهای دیستال آن در داخل کانال شلم کاشته می شود و با آن در آن ثابت می شود. به کمک شکاف ها، انتهای پروگزیمال آزادانه در زاویه محفظه قدامی قرار دارد.

میکروشانت طلایی (Gold Micro-Shunt) در اسرائیل توسعه یافته و توسط SOLX ساخته شده است. شنت یک ایمپلنت مستطیل شکل طلایی (24 عیار) به طول حدود 5 میلی متر و عرض حدود 3 میلی متر است. انتخاب طلا به عنوان ماده ای برای زهکشی تصادفی نیست، بلکه به دلیل بی اثر بودن آن نسبت به بافت های چشم است. مطالعات از 2 مدل استفاده کردند: GMS و GMS plus. مدل CMS 6.2 میلی گرم وزن و 60 میکرومتر ضخامت دارد. ضخامت صفحه شامل 9 کانال به عرض 25 میکرومتر و ارتفاع 44 میکرومتر است. مدل GMS plus 9.2 میلی گرم وزن دارد و کانال های بزرگتر (68 میکرومتر) دارد. عمل زهکشی با هدف افزایش و تثبیت خروج مایع از محفظه قدامی به فضای سوپراکرووئیدال انجام می شود.

Micro-Shunt طلایی را می توان در هر ربع صلبیه دست نخورده کاشت. زاویه محفظه قدامی، جایی که قرار است زهکشی نصب شود، باید باز و عاری از گونیوسینشیا باشد. کاشت درناژ با یک برش ملتحمه 4 میلی متری در لیمبوس شروع می شود. در عقب، 2 میلی متر از لیمبوس، یک برش افقی صلبیه به طول 3.5 میلی متر تقریباً در کل ضخامت آن ایجاد می شود و عمیق ترین لایه ای را که مشیمیه از طریق آن قابل مشاهده است، دست نخورده باقی می گذارد. یک تونل در لایه های عمیق صلبیه تشکیل شده است که در محفظه قدامی جلوی خار صلبیه باز می شود. برش اولیه صلبیه تا مشیمیه عمیق می شود. با استفاده از یک انژکتور، یک میکروشانت از طریق یک برش تونلی به اتاق قدامی وارد می شود، به گونه ای که انتهای خلفی آن در ناحیه برش صلبیه قابل مشاهده باشد. موقعیت شانت در محفظه قدامی در حین عمل با استفاده از گونیولن کنترل می شود. در مرحله آخر بخیه های صلبیه و ملتحمه زده می شود.

شایع ترین عوارض بعد از عمل در 44 مورد، هایفما، 12 مورد سندرم اتاق قدامی کم عمق، و موارد نادر تماس شانت با قرنیه در نتیجه دررفتگی قرنیه بود. عوارضی مانند CHO، خونریزی مشیمیه و ایجاد سینکیا در محفظه قدامی در ناحیه زهکشی در کمتر از 5 درصد موارد مشاهده شد.

میکرواستنت سوپراکوروئیدال CyPass (Transcend Medical, Menlo Park, CA, USA) شکل لوله ای به طول 6.35 میلی متر و قطر خارجی 0.51 میلی متر دارد. وظیفه ایمپلنت فعال کردن مجرای خروجی سوپراکرووئیدی مایع داخل چشم است. ماده پلی آمیدی که از آن ساخته شده است برای قسمت لمسی لنزهای داخل چشمی استفاده می شود. میکرواستنت با استفاده از یک انژکتور مخصوص از طریق یک برش 1.5 میلی متری در قرنیه در APC در شکاف ایجاد شده بین ریشه عنبیه و خار صلبیه در حین تهاجم، ab interno قرار می گیرد.

Microstent Hydrus (Ivantis, Inc. Jrvine, CA, USA) ساخته شده از نیتینول زیست سازگار، به شکل یک نیمه لوله خمیده با ابعادی که از ابعاد مژه انسان تجاوز نمی کند. محفظه زهکشی شامل 3 پنجره است. این دستگاه از سمت اتاق قدامی از طریق دستگاه ترابکولار به کانال شلم برای گسترش آن نصب می شود.

برای دیترموکوآگولاتور شرکت سوئیسی Oertli، نازل های اضافی تولید می شود که با کمک آنها مداخلات جراحی زیر انجام می شود: کراتوستومی دیاترمال داخل استرومال (Intrastromal Diathermal Keratostomy، IDK) و اسکلروتالاموتومی (Sclerothalatomy، STT).

کراتوستومی دیترمال داخل استرومال (IDK) یک عمل فیستولیزاسیون میکرو تهاجمی بدون ایریدکتومی و برش فلپ ملتحمه است. IDK توسط Kessing S. V. در سال 2000 پیشنهاد شد. هدف از توسعه این نوع درمان جراحی برای گلوکوم، به حداقل رساندن عوارض مرتبط با اسکار پس از عمل و تشکیل یک بالشتک فیلتراسیون کیستیک بود. یک هفته قبل از عمل، برای جلوگیری از ایجاد اسکار، MMC زیر ملتحمه تجویز شد. تزریق در بدون عروقی ترین ناحیه ملتحمه و صلبیه انجام شد که بعداً محل عمل خواهد بود.

این عملیات شامل 4 مرحله بود.

• در مرحله اول، یک برش قرنیه به موازات لیمبوس در ناحیه میدان جراحی انتخاب شده ایجاد شد.
• بیشتر از پایه برش قرنیه، یک برش تونلی با استفاده از یک چاقوی فیکوامولسیفیکاسیون 2 میلی‌متری که در زاویه راست به لیمبوس هدایت می‌شود، ایجاد شد. برای لیمبوس صلبیه، برش باید تقریباً به موازات سطح قرنیه باشد و سپس، با انحنای مایل از ناحیه لیمبوس، به فضای زیر ملتحمه 2 میلی‌متر عقب تر از لیمبوس باز شود.
• سپس یک کاوشگر دیاترمیک با یک میکروسوزن در انتها به سمت فضای زیر ملتحمه در امتداد تونل تشکیل شده حرکت کرد و مرزهای آن را منعقد کرد. انعقاد باعث فشرده شدن استرومای قرنیه اطراف می شود که از بسته شدن کراتوستومی جلوگیری می کند.
• عمل با استفاده از بخیه قرنیه به پایان رسید.

عوارض جدی مشخصه ترابکولکتومی مشاهده نشد. IDK توسط نویسندگان به عنوان یکی از گزینه‌ها برای درمان جراحی گلوکوم مقاوم پس از ترابکولکتومی ناموفق، بدون استفاده از درن، قرار گرفته است، با این حال، پیچیدگی اجرای فنی عمل می‌تواند مانعی جدی برای معرفی این تکنیک شود. به تمرین گسترده

یکی دیگر از روش‌های ریز تهاجمی امیدوارکننده برای درمان جراحی گلوکوم، که ab interno انجام می‌شود، است اسکلروتالاموتومی ، در سال 2001 توسط Pajic V پیشنهاد شد. این بر اساس همان اصل عملکردی است که در مورد استفاده از زهکشی iStent، با این حال، در این تکنیک، این با استفاده از یک پروب دیاترمیک با فرکانس بالا اجرا می شود. پروب مجهز به یک الکترود پلاتین داخلی است. نوک پلاتین پروب دیاترمی که نوک گلوکوم STT (نوک اسکلروتالاموتومی) نامیده می شود، 1 میلی متر طول، 0.3 میلی متر عرض و با زاویه 15 درجه منحنی دارد. قطر بیرونی - 0.9 میلی متر. مولد جریان دوقطبی دمای نوک پروب را تا 130 درجه سانتی گراد افزایش می دهد در حالی که بقیه دستگاه سرد می ماند و در نتیجه از انعقاد بافت های اطراف جلوگیری می کند.

عمل 5-7 دقیقه طول می کشد.

• در مرحله اول، برش های 1.2 میلی متری قرنیه در ساعت 2 و 10 ایجاد می شود. محفظه قدامی با مواد ویسکوالاستیک پر شده است. تحت کنترل گونیولن ها، یک پروب دیاترمیک به محفظه قدامی وارد می شود.
• نوک پروب از طریق شبکه ترابکولار و کانال شلم به داخل صلبیه نفوذ می کند و سوراخ های عمیق اسکلروتومی (تالاما) به ضخامت 0.3 میلی متر و عرض 0.6 میلی متر را تشکیل می دهد.
• علاوه بر این، مواد ویسکوالاستیک از طریق پاراسنتز از محفظه قدامی شسته می شود.

شایع ترین عارضه بعد از عمل افزایش گذرا IOP (21%) بود.

Baerveldt G. که به عنوان مخترع زهکشی Baerveldt شناخته می شود، یکی از اولین کسانی بود که ترمیم خروج مایع داخل چشم را در بیماران بزرگسال مبتلا به گلوکوم با زاویه باز ab interno پیشنهاد کرد.

کودکانی که مبتلا به گلوکوم تشخیص داده می شوند، اغلب پس از گونیوتومی به فشار داخل چشمی کم می رسند، و این تئوری مطرح شده است که بزرگسالان می توانند با برداشتن نواری از دستگاه ترابکولار به نتایج مشابهی دست یابند. این فرضیه او و چندین نویسنده دیگر را به ایجاد یک ترابکولوتوم (ترابکتوم) از NeoMedix (ایالات متحده آمریکا) سوق داد که در سال 2004 توسط FDA تأیید شد. در حال حاضر، بیش از 1000 عمل انجام شده است، از جمله ترابکولوتومی ایزوله و ترکیبی با فیکوامولسیفیکاسیون آب مروارید موثرترین ترابکولوتومی در بیماران مبتلا به گلوکوم ناپایدار در مراحل I-II یافت شد.

این دستگاه از 3 جزء اصلی تشکیل شده است: یک میله متحرک برای تثبیت ظرف با تعادل محلول نمکدسته با آسپیراسیون-آبیاری اتوماتیک و الکتروکوتر میکروبی قطبی و همچنین پدال برای کنترل این عملکردها. نوک ترابکولوتوم یک ناحیه مثلثی صاف است که در انتهای آن با زاویه 90 درجه منحنی است و اندازه آن 800x230x100 میکرومتر است. این شکل باعث نفوذ و لغزش آسان در طول شبکه ترابکولار و داخل کانال شلم می شود و همچنین از بافت های اطراف در برابر آسیب حرارتی محافظت می کند. تکنیک عملیات به شرح زیر است. یک برش 1.7 میلی متری در قرنیه ایجاد می شود، اتاق قدامی با مواد ویسکوالاستیک پر می شود. یک نوک ترابکولوتوم از طریق برش قرنیه به گوشه مخالف محفظه قدامی تحت کنترل گونیولن ها وارد می شود و در کانال شلم جلوی خار صلبیه قرار می گیرد. با فشار دادن پدال، ابلیشن و آسپیراسیون فعال می شود. هنگامی که نوک ترابکولوتوم در امتداد کانال شلم پیش می رود، دیواره های شبکه ترابکولار به مدت 30-60 درجه می سوزند. سپس ترابکولوتوم در جهت مخالف چرخانده می شود و در کانال شلم در موقعیت اصلی خود قرار می گیرد و عمل ابلیشن در جهت مخالف تکرار می شود. سپس ویسکوالاستیک از محفظه قدامی برداشته می شود، یک بخیه روی برش قرنیه زده می شود و اتاق قدامی ترمیم می شود.

عوارض خاص ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• خونریزی از کانال شلم در حین ابلیشن یا برداشتن نوک از محفظه قدامی، که با آبیاری و آسپیراسیون یا وارد کردن یک حباب هوا به محفظه قدامی به عنوان تامپوناد داخلی از بین می رود.
• goniosinechia، synechiae قدامی، آسیب به اندوتلیوم قرنیه، عنبیه و کپسول عدسی قدامی،
• افزایش گذرا فشار داخل چشم همراه با استفاده از استروئیدها در دوره پس از عمل.

با این حال، هیچ عارضه ای برای ترابکولکتومی وجود ندارد.

مزیت اصلی این تکنیک که آن را از تعدادی دیگر متمایز می کند، ترکیب نوردهی حرارتی همزمان با آسپیراسیون است. اما درصد عوارض و ضربه ناشی از مداخله جراحی، نیاز به تحقیق و توسعه بیشتر در این راستا را نشان می دهد.

یک جهت مفهومی جدید در توسعه ویسکوکانالوستومی، استفاده از کانالوپلاستی است میکروکاتتر iTrack-250A تولید شده توسط iScience Interventional (ایالات متحده آمریکا).

میکروکاتتر iTrack-250A حاوی یک نوک پلیمری با قطر تقریبی 250 میکرون، یک فیبر نوری برای روشن کردن قسمت انتهایی نوک، یک سیستم تزریق مناسب از نوع پیچ برای توزیع دقیق مواد ویسکوالاستیک در حین جراحی، یک سیم برای کنترل کاتتر است. پیشرفت در حین کاوش در کانال شلم ریزنوک توسط سیستم روشنایی موبایل iLumin بر اساس لیزر دایود نشان داده می شود.

تکنیک جراحی کانالوپلاستی به شرح زیر است:

• در امتداد لبه های تخت صلبیه، واقع در ساعت 12، سوراخ هایی در کانال شلم ایجاد می شود.
• با استفاده از موچین، میکروکاتتر در سوراخ تشکیل شده قرار می گیرد. در لحظه پیشروی آن در طول کل محیط، کانال با مواد ویسکوالاستیک پر می شود.
• پس از گشاد کردن کانال شلم، جراح نخ Prolen 10.0 را به میکروکاتتر متصل می کند. میکروکاتتر برداشته می شود و بخیه داخل آن می ماند.

شایع ترین عوارض بعد از عمل هایفما و افزایش گذرا IOP است.

نویسندگان این تکنیک استفاده از کانالوپلاستی را به عنوان جایگزینی برای ترابکولکتومی پیشنهاد می کنند. با این حال، علیرغم نتایج بسیار مطلوب مطالعات در حال حاضر، سوال در مورد مدت زمان اثر کاهش فشار آن همچنان باز است.

بنابراین، باید توجه داشت که تکنیک‌های ریز تهاجمی به بهبود ادامه می‌دهند و جایگزین عملیات‌های سنتی نوع فیلتر می‌شوند. با این حال، تا به امروز، هیچ روش جهانی ایجاد نشده است که اثر کاهش فشار خون طولانی مدت در انواع مختلف گلوکوم ایجاد کند. این شرایط به نوبه خود نیاز به جستجوی مداوم برای جدید و اصلاح مداخلات میکروجراحی پیشنهادی قبلی را دیکته می کند که هدف از آن کاهش طولانی مدت IOP، به حداقل رساندن عوارض حین و بعد از عمل و همچنین ایجاد شرایط برای حفظ عملکردهای بصری

نقش مدرن روش های تشخیصیتجسم در ارزیابی عملکرد مجاری خروجی تازه ایجاد شده پس از عملیات ضد گلوکوماتوز

همانطور که مشخص است، هدف از عملیات ضد گلوکوماتوز از نوع فیلتر، ایجاد یک مجرای خروجی اضافی برای مایع داخل چشمی از طریق تشکیل اسکارهای نازک قابل نفوذ در ناحیه مداخله جراحی است. اکثر علت مشترکشکست در عمل های ضد گلوکوماتوز (طبق نظر نویسندگان مختلف، از 15 تا 45 درصد یک فرآیند اسکار بارز است. تکثیر بیش از حد در ناحیه مداخله در مراحل اولیه پس از درمان جراحی، منجر به جبران افتالموتونوس و ایجاد فشار خون مکرر چشمی می شود که به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. اثربخشی درمان جراحی

بنابراین، ارزیابی وضعیت مجاری خروجی مصنوعی ایجاد شده در دوره پس از عمل کمتر از نظارت بر IOP و عملکردهای بینایی مهم نیست، زیرا امکان شناسایی را فراهم می کند. دلایل ممکننوسانات افتالموتونوس و تعیین تاکتیک برای از بین بردن آنها.

بالشتک فیلتراسیون (PF) نشانگر وضعیت عملکرد مجاری خروجی است که در طی مداخلات تشکیل می شود و پیش بینی کننده عوارضی مانند فیلتراسیون خارجی، فلبیت، اندوفتالمیت است.

در ابتدا، فعالیت ناحیه فیلتراسیون عمدتاً تنها با ظهور AF و درجه کاهش افتالموتونوس در دوره پس از عمل ارزیابی شد. بر اساس داده های بیومیکروسکوپی، Kronfeld P.C. در سال 1949 او طبقه بندی را پیشنهاد کرد که طبق آن FP به 3 نوع تقسیم می شود.

• نوع I - پلی کیستیک با عملکرد دیواره نازک،
• نوع II - عملکرد پراکنده،
• نوع III - FP مسطح بدون کارکرد.

ون بوسکریک بعداً این طبقه بندی را با توصیف FP های محصور شده غیرعملکردی گسترش داد.
در آینده، بسیاری از محققین مقیاس های مختلفی را برای تعیین میزان قابلیت حیات عملکردی منطقه عملیاتی توسعه داده و وارد عمل روزمره کردند. پارامترهای اصلی در چنین مقیاس‌هایی عبارتند از: مساحت، ارتفاع، درجه عروقی شدن، و وجود تغییرات سیکاتریسیال و/یا کیستیک در AF که توسط بیومیکروسکوپی شناسایی می‌شوند.

تقسیم PP، تنها بر اساس داده های بیومیکروسکوپی، اغلب ذهنی است. شرایطی وجود دارد که ظاهر AF با وضعیت عملکردی مسیرهای خروجی تازه ایجاد شده ارتباطی ندارد. AF به خوبی بیان می شود، در حالی که سطح IOP ممکن است از مقادیر مجاز فراتر رود.
بنابراین، نیاز به استفاده از روش های تحقیقاتی وجود داشت که امکان به دست آوردن جزئیاتی از ساختار داخلی AF و کل منطقه مداخله جراحی را به طور کلی فراهم می کند. به چنین تکنیک های مدرندر درجه اول شامل بیومیکروسکوپ اولتراسونیک (UZBM) و OCT-POG می شود.

تکنیک UZBM امکان به دست آوردن اطلاعات کمی و کیفی در مورد ساختارهای بخش قدامی چشم را فراهم می کند. مبنای تکنولوژیکی این روش اندازه گیری بازتابی صوتی (بازتابی) سازه های بیولوژیکی با استفاده از امواج فراصوت با فرکانس بالا (از 40 مگاهرتز تا 100 مگاهرتز) است.

بعدها Yamamoto T. و همکاران با استفاده از روش UZBM، طبقه بندی FC را بر اساس درجه بازتاب (بازتاب صوتی) ساختارهای آن ارائه کردند.

• نوع L - با چگالی صوتی کم،
• نوع H - با تراکم صوتی بالا،
• نوع E - محصور شده،
• نوع F - مسطح.

نویسندگان توانستند رابطه بین سطح IOP و نوع AF را ردیابی کنند. جبران افتالموتونوس در چشم با نوع L AF مشاهده شده است، در حالی که انواع H، E یا F در بیشتر موارد با IOP ضعیف همراه بودند. علاوه بر این، نویسندگان گزارش کردند که شکل گیری AF نوع L مشخصه چشم های با گلوکوم اولیهو انواع E و F در چشم های مبتلا به گلوکوم ثانویه بیشتر ایجاد می شوند.

سیستم های بعدی برای ارزیابی منطقه مداخله جراحی نیز بر اساس درجه اکوژنیک بافت AF بود، با این حال، آنها دقیق تر و آموزنده بودند. بنابراین، Volkovoy N.V. و همکاران طبقه بندی AF بر اساس یک سیستم نقطه ای پیشنهاد شد.

• 0 امتیاز - AF وجود ندارد، تمایز مرزها غیرممکن است، چگالی صوتی متناسب با چگالی بافت صلبیه است.
• 1 امتیاز - AF مسطح با مرزهای قابل تمایز، با محتوای هیپراکویک (شبه بالش) است.
• 2 امتیاز - AF مسطح با مرزهای قابل تمایز، ساختار هیپواکویک؛
• 3 امتیاز - AF کیستیک بزرگ (انفرادی). یک سازند تک محفظه با مرزهای واضح مشخص شده است، پر از محتویات اکوژنیک.
• 4 امتیاز - کیستیک کوچک. یک سازند چند محفظه با مرزهای واضح با محتویات اکوژنیک و هیپواکویک تعیین می شود.
• 5 - AF کلاسیک - تشکیل با مرزهای کاملاً متمایز با محتوای اکوژنیک و هیپواکوئیک.

علاوه بر این، با توجه به نمرات، کیفی و کمی سازیوضعیت حفره داخل اسکلرال. سیستم توسعه یافته برای ارزیابی منطقه مداخله جراحی به نویسندگان این امکان را می دهد تا پویایی تشکیل مجاری خروجی مایع داخل چشم را ردیابی کنند، نتایج را استاندارد کنند و انتخاب تاکتیک های بعدی را برای مدیریت بیماران تعیین کنند.

علاوه بر مطالعه ساختار AF در کل UZBM، این مطالعه همچنین امکان به دست آوردن اطلاعاتی در مورد دلایل احتباس عبور از داخل گلوکوم پس از عملیات ضد گلوکوماتوز، برای ارزیابی اثربخشی مداخله لیزر، موقعیت دستگاه های زهکشی کاشته شده

تختچیدی ح.پ. و همکاران با استفاده از این روش، امکان تعیین معیارهای آکوستیک فرآیند فیبروپلاستیک در بیماران در ناحیه عمل های ضد گلوکوم وجود داشت که بر اساس آن پایداری نتایج به دست آمده پیش بینی شد.

لازم به ذکر است که با کمک UZBM، روابط آناتومیکی و توپوگرافی ساختارهای بخش قدامی چشم در گلوکوم نیز بررسی شد، دلایل افزایش فشار داخل چشم در اشکال گوناگونفرآیند گلوکوماتوز روش USM به شما امکان می دهد تاکتیک های درمان هر فرآیند را به صورت جداگانه انتخاب کنید. هنگام تجویز درمان ضد فشار خون، از UZBM می توان برای مطالعه تغییرات مورفولوژیکی در بدن مژگانی و فضای پشت عنبیه ناشی از استفاده از قطره های ضد فشار خون استفاده کرد.

بنابراین، امروزه UZBM یک روش گسترده، بسیار آموزنده و مطالعه شده برای تجسم ناحیه جراحی ضد گلوکوم است. علیرغم اثربخشی ثابت شده UZBM در ارزیابی فعالیت عملکردی ناحیه مداخله جراحی، استفاده از این روش تحقیق محدود است. عیب اصلی UZBM نیاز به تماس حسگر با سطح چشم از طریق محیط غوطه وری است که می تواند باعث ناراحتی بیمار شود، نیاز به استفاده از بی حسی موضعی دارد و استفاده از روش را در اوایل دوره بعد از عمل محدود می کند. خطر عفونت علاوه بر این، برای به دست آوردن تصاویر با کیفیت بالا در طول مطالعه UZBM، اپراتور باید مهارت های حرفه ای داشته باشد.

پیاده سازی در عمل بالینی فناوری پیشرفتهبه ظهور نسل جدیدی از تجهیزات کمک کرد. بنابراین، روش OCT-POG ظاهر شد. این یک روش تحقیقاتی مدرن غیر تهاجمی، غیر تماسی و با دقت بالا است که به شما امکان می دهد یک تصویر درون حیاتی از مقطعی از ساختارهای بیولوژیکی فوق نازک (بافت ها) دریافت کنید. تصاویر به دست آمده با استفاده از OCT-POG تقریباً مشابه بخش های بافت شناسی هستند. اساس روش اندازه گیری زمان تاخیر پرتو نور منعکس شده از بافت مورد مطالعه است. اصل OCT-POG مبتنی بر استفاده از تداخل سنجی کم انسجام نور در محدوده مادون قرمز نزدیک با طول موج تا 1310 نانومتر است.

• نوع A - یک حفره زیر ملتحمه همگن منفرد با لومن با چگالی نوری کم و دیوار ملتحمه ضخیم، بدون آخال.
• نوع B - یک دیواره نازک ملتحمه (فورنیکس فوقانی ملتحمه)، یک حفره زیر ملتحمه حجیم پر (یا پر) با ساختاری ناهمگن با مناطقی با چگالی نوری کم و متوسط، وجود آخال های میکروسیتوتیک.
• نوع C - فورنیکس فوقانی ملتحمه ضخیم شده، حفره زیر ملتحمه صاف با نواحی با تراکم نوری مختلف، میکروکیست ها.

نویسندگان دریافتند که شکل گیری انواع مختلف AF برای جراحی های مختلف ضد گلوکوم معمولی است. پدهای نوع A بعد از STE بدون استفاده از آنتی متابولیت ها، نوع B - بعد از STE با آنتی متابولیت ها و نوع C - پس از مداخلات ترکیبی (فاکوترابکولوکتومی) با استفاده از آنتی متابولیت ها تشکیل می شوند. با این حال، قابلیت‌های فنی دستگاه امکان اسکن بخش قدامی چشم را تا عمق تنها 2 میلی‌متر فراهم می‌کند، که ارزیابی ساختارهای زیرین AF مانند لایه سطحی صلبیه، فضای داخل اسکلرال را دشوار می‌کند. بنابراین، ساوینی جی و همکاران. موفق به بررسی منحصراً مجرای خروجی زیر ملتحمه [I"W] شد و فرآیندهای تکثیر را فقط در این سطح ردیابی کرد.

توسعه بیشتر دستگاه های OCT امکان به دست آوردن تصاویر FI با جزئیات بیشتر را فراهم کرد. این دستگاه ها عمدتاً شامل Visante 1000 (Carl Zeiss Mcdilec) و SL-OST (مهندسی هایدلبرگ) هستند. هنگام اسکن قسمت قدامی چشم، محدوده اسکن عمقی 6 میلی متر، محدوده اسکن عرضی 16 میلی متر است. چنین قابلیت های فنی امکان به دست آوردن بخش هایی را فراهم می کند که در آن می توان کل منطقه مداخله جراحی را تشخیص داد.

Leung C.K. و همکاران جزو اولین کسانی بودند که از Visante OCT برای ارزیابی ساختار AF استفاده کردند. بر اساس داده های به دست آمده با استفاده از OCT-POG، AF به منتشر، کیستیک، کپسوله و مسطح تقسیم شد. AF منتشر و کیستیک نشانگر یک ناحیه عملکردی مداخله جراحی هستند، در حالی که AF محصور شده و مسطح نشانگر مناطق غیرفعال هستند.

پدهای پراکنده با الگوی OCT-POG زیر مشخص می شوند:

• لاغر دیوار ملتحمه،
• وجود یک یا دو حفره درفضای زیر ملتحمه،
• چگالی نوری کم

AF کیستیک با یک حفره زیر ملتحمه بزرگ حاوی حفره های آبی متعدد که توسط یک دیواره نازک پوشانده شده است مشخص می شود. AF محصور شده در اسکن ها مشخص می شود
ظاهر یک حفره بزرگ سوپراسکلرال منفرد که توسط یک حفره متراکم محدود شده است بافت همبند درجه بالابازتاب

در AF مسطح، فضای زیر ملتحمه و داخل اسکلرال عملاً قابل مشاهده نیست، چگالی نوری بالا مشخصه است. Leung S.K. شناسایی دو سطح از تجمع مایع داخل رحمی در AF امکان پذیر بود:
ساب ملتحمه ای و فوق اسکلرال.

تجمع مایع زیر ملتحمه برای مناطق عملیاتی معمولی است و در مناطق غیرعملکردی وجود ندارد، در ضخامت دیواره AF موضعی دارد و نشان دهنده وجود جریان خروجی ثابت مایع از زیر ملتحمه است.

5) عمل کاشت یک سیستم تزریق کلاژن (SIKIS) تحت تنون، اسکلرکتومی تروفیک، که مزایای عملیات خارج اسکلرال، بازسازی عروق و تحویل هدفمند داروهای محافظت کننده عصبی به شبکیه و عصب بینایی را ترکیب می کند.

به گفته اکثر محققان، موثرترین درمان محافظت عصبی جراحی در بیماران مبتلا به آتروفی گلوکوماتوز عصب بینایی با افتالموتونوس نرمال شده است، یا یک مداخله ترکیبی ممکن است: جراحی ضد گلوکوماتوز در ترکیب با یکی از روش های فوق محافظت عصبی جراحی عصب بینایی.

روش‌های پیشگیری از زخم شدن پد فیلتر

آنتی متابولیت ها (5-فلوراوراسیا، میتومایسین C).

هدف: پیشگیری از اسکار بعد از عمل ملتحمه و صلبیه. دستیابی به سطح پایین هدف IOP

5- فلوئورواوراسیل :

مقدار مصرف: 5 میلی گرم. موجود در دوزهای 25 و 50 میلی گرم در میلی لیتر. رایج ترین رقت مورد استفاده 50 میلی گرم در میلی لیتر است. در حین و بعد از جراحی استفاده می شود.

کاربرد حین عمل:

محلول رقیق نشده 25 یا 50 میلی گرم در میلی لیتر را روی یک تکه کاغذ صافی یا اسفنج بمالید. زمان قرار گرفتن در معرض معمولاً 5 دقیقه است (زمان کمتر باعث کاهش اثربخشی 5-FU می شود). شستشوی بعدی با 20 میلی لیتر BSS یا سالین.

استفاده بعد از عمل از 5-فلوئورواوراسیل

یک منع مصرف نسبی برای استفاده، وجود اپیتلیوپاتی است.

برای 1 تزریق، 0.1 میلی لیتر از محلول 50 میلی گرم در میلی لیتر (بدون رقت) با یک سوزن نازک (سوزن گیج 30، روی سرنگ انسولین) تجویز می شود. محلول در ناحیه مجاور پد فیلتر تزریق می شود، اما به خود پد تزریق نمی شود (PH 9).

میتومایسین C

مقدار مصرف: mg/ml 0.1-0.5. موجود در رقت های مختلف؛ باید رقیق شده تا غلظت تجویز شده استفاده شود. در حین و بعد از عمل اعمال شود.

کاربرد حین عمل:

غلظت: 0.1-0.5 mg/ml. استفاده در حین جراحی روی یک تکه کاغذ صافی یا اسفنج به مدت 1-5 دقیقه.

از تماس با لبه برش ملتحمه خودداری کنید.

کاربرد بعد از عمل:

غلظت: 0.02 mg/ml. برای 1 تزریق، 0.002 میلی گرم با یک سوزن ظریف (سوزن 30 گیج، روی سرنگ انسولین) تجویز می شود.

محلول در ناحیه مجاور پد فیلتر تزریق می شود، اما به خود پد تزریق نمی شود.

انجام یک سری تزریق امکان پذیر است، زیرا طبق برخی گزارش ها، اجرای کمتر از 3 روش فقط حداقل اثر ضد اسکار دارد.

اصول کلی برای استفاده از آنتی متابولیت ها
استفاده از داروهای سیتوتوکسیک الزامات برای دقت در هنگام انجام مداخله را افزایش می دهد. عدم کنترل کافی بر میزان خروج مایع داخل چشمی می تواند باعث افت فشار خون مداوم شود. روش‌های محدود کردن جریان خروجی شامل ایجاد یک دهانه صلبیه کوچکتر، یک فلپ بزرگ صلبیه و استفاده از بخیه‌ها یا بخیه‌های قابل جذب صلبیه با قابلیت تغییر کشش است.

اجازه ندهید داروی سیتوتوکسیک وارد چشم شود.

pH 5-FU برابر با 9.0 است. یک قطره (0.05 میلی لیتر) MMS می تواند باعث آسیب جبران ناپذیری به اندوتلیوم شود.

هشدارهای مربوط به استفاده از داروهای سیتوتوکسیک و دفع زباله های آلوده باید به دقت خوانده و رعایت شود.

عوارض:

اپیتلیوپاتی قرنیه (5-FU)؛

فیلتراسیون خارجی از طریق برش ملتحمه یا دیواره بالشتک فیلتراسیون؛

فشار خون بالا؛

فرآیند التهابی در بالشتک فیلتراسیون؛

اندوفتالمیت.

عمل جراحي کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادیدر مرکز درمان چنین بیمارانی قرار دارد. دو حوزه هدف مداخلات جراحی برای گلوکوم مادرزادی وجود دارد. اولین مورد شامل احیای جریان خروجی زلالیه است، یا با حذف یک مانع در مسیر طبیعی آن، یا با ایجاد یک مسیر جدید برای خروج رطوبت (فیستول) برای "دور زدن" مسیرهای زهکشی طبیعی. جهت دیگر درمان جراحی کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی، مداخلاتی است که با هدف کاهش تولید زلالیه توسط بدن مژگانی انجام می شود. با توجه به روش‌های درمان جراحی کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی، ما با مداخلاتی با هدف بازگرداندن ترشح زلالیه شروع خواهیم کرد.

روش های جراحی برای بازگرداندن جریان خروجی زلالیه باید به دو گروه تقسیم شود:

عملیات با هدف از بین بردن موانع آلی (عمدتاً بافت مزودرمی) در مسیر زلالیه به ترابکولاها.

مداخلات نوع فیستولیزاسیون، شامل تشکیل یک کانال جدید از محفظه قدامی چشم به سمت خارج به فضای داخل اسکلرال است.

متداول ترین عملیات در بین عملیات های گروه اول برای چندین سال بوده است گونیوتومی (M. DeVincentis، 1892). این شامل بریدن با چاقو - بافت مزودرمی گونیوتومی است که ترابکول ها را می پوشاند، که دسترسی به زلالیه را به مسیرهای زهکشی باز می کند (شکل 3).

این عمل با استفاده از گونیولن انجام می شود که به شما امکان می دهد حرکت گونیوتوم را در چشم کنترل کنید. معمولاً گونیوتوم در لیمبوس خارجی (ترجیحاً از زیر ملتحمه) تزریق می شود، در اتاق قدامی وارد می شود و تا زاویه iridocorneal سمت بینی پیش می رود. برای جلوگیری از آسیب به عنبیه و عدسی، به جای گونیوتوم، می توان از سوزن تزریق استفاده کرد و در حین مداخله، ویسکوالاستیک را از طریق آن به محفظه قدامی تزریق کرد. تشریح بافت مزودرم در 1/3 محیط زاویه iridocorneal انجام می شود.

البته گونیوتومی تنها زمانی موثر است که مسیرهای زهکشی بدون تغییر در زیر بافت مزودرم وجود داشته باشد. اگر کودکی همزمان دچار دیسژنزی زاویه ایریدوکورنئال شود، اثر این عمل به طور طبیعی کاهش می یابد. در این راستا، اصلاحات مختلفی در گونیوتومی پیشنهاد شده است.

به خصوص، گونیوپانکچر (H. Sheie, 1950) برای سوراخ کردن لیمبوس (یا به جای گونیوتومی، یا پس از اتمام آن: به اصطلاح) فراهم می کند. گونیوتومی با گونیوپانکچر ) از سمت محفظه قدامی با همان گونیوتوم که از طرف مقابل زیر ملتحمه خارج می شود (شکل 4).

به طور کلی، اثربخشی گونیوتومی و گونیوپانکچر از 60 تا 85 درصد متغیر است و به ویژگی‌های پاتوژنتیک گلوکوم در هر بیمار بستگی دارد [، 1991].

در میان مداخلات جراحی فیستولیزاسیونی که به‌ویژه برای درمان کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی پیشنهاد شده‌اند، باید به اصلاح عمل‌های گونیوپانچری و گونیوتومی اشاره کرد که البته به صورت غیر خارجی انجام می‌شود. اینها شامل عملیات دیاترموگونیوپانکچر و میکرودیاترموگونیوپانکچر و همچنین عملیات ترابکولوتومی است. ab خارجی

دیاترموگونیوپونکچر (، 1962) شامل تشکیل فیستول از طریق ناحیه لیمبال از زاویه اتاق قدامی به فضای زیر ملتحمه است. در این حالت، فیستول از زیر ملتحمه از سمت صلبیه با استفاده از یک الکترود پهن کاردک مانند ایجاد می شود. این عمل با ایریدکتومی پایه در ناحیه مداخله تکمیل می شود.

به منظور کاهش ترومای بافتی و کاهش تفاوت افتالموتونوس در حین عمل، و (1983) عمل در نظر گرفته شده با تشکیل چندین نقطه دیاترموگونیوپونکچر و حذف دستکاری با عنبیه اصلاح شد (شکل 5). نویسندگان این عملیات را نامیده اند میکرودیاترموگونیوپانکچر . با توجه به نتایج مشاهدات بلند مدت آنها، تأثیر مداخله 44.4 درصد بود [، 1991].

ترابکولوتومی اب خارجی (H. Burian, 1960) ایجاد ارتباط مستقیم بین اتاقک قدامی و سینوس وریدی صلبیه را فراهم می کند. در این مورد، دسترسی جراحی به سینوس از خارج انجام می شود.

عمل مانند سینوسترابکولکتومی شروع می شود. پس از محلی سازی سینوس وریدی صلبیه، سینوس از زیر فلپ صلبیه با تیغه باز می شود. دیواره بیرونی (اسکلرال) آن به اندازه 2-3 میلی متر با میکرو قیچی بریده می شود و قسمت کار ترابکولوتوم در یک جهت به میزان 7-10 میلی متر به داخل لومن سینوس وارد می شود. سپس به سمت محفظه قدامی چرخانده می شود و ترابکولا را پاره می کند و همزمان با ترابکولو از سینوس خارج می شود: "هنگام خروج از بین ببرید" (شکل 6). دستکاری مشابهی در طرف دیگر سینوس وریدی صلبیه انجام می شود.

به گفته نویسندگان مختلف، پس از یک ترابکولوتومی، عادی سازی مداوم افتالموتونوس تقریباً در هر دومین کودک مبتلا به گلوکوم مادرزادی رخ می دهد. اثربخشی عمل به طور معکوس با درجه گونیودیژنز و همچنین فراوانی مداخلات جراحی قبلی نسبت معکوس دارد [، 1991].

در کلینیک چشم پزشکی آکادمی پزشکی اطفال ایالتی سنت پترزبورگ در درمان کودکان مبتلا به گلوکوم مادرزادی، ترکیبی جراحی سینوسترابکولکتومی با ایریدنکلازیس دریچه پایه . این عمل شامل ترکیبی از مداخلات شناخته شده است: سینوسترابکولوکتومی، آیریدنکلیزیس دریچه ای پایه، اسکلرکتومی عمیق و ترپاناسیون خلفی صلبیه زیر فلپ خارجی آن در ناحیه مداخله.

مرحله سینوسترابکولکتومی با هدف تشکیل فیستول از محفظه قدامی چشم به فضای داخل اسکلرال (که حجم آن توسط اسکلرکتومی عمیق گسترش می یابد) انجام می شود. iridencleisis دریچه ای پایه از مسدود شدن فیستول توسط عنبیه جلوگیری می کند، خروج رطوبت از محفظه خلفی را بهبود می بخشد و در نهایت زهکشی طبیعی فیستول را از ناحیه ریشه عنبیه تشکیل می دهد. ترپاناسیون خلفی صلبیه برای جلوگیری از جداشدگی مژکوروئیدال در دوره پس از عمل در نظر گرفته شده است.