Perikardiálna punkcia, perikardiocentéza: metódy, komplikácie

Kardiochirurgia je odvetvie medicíny, ktoré vám umožňuje regulovať prácu srdca chirurgickým zákrokom. Vo svojom arzenáli má veľa rôznych operácií srdca. Niektoré z nich sa považujú za dosť traumatické a vykonávajú sa na terapeutické účely podľa akútnych indikátorov. Existujú však aj také typy kardiologických operácií, ako je perikardiálna punkcia, ktoré nevyžadujú otvorenie hrudnej kosti a prienik do srdcovej dutiny. Túto skôr informatívnu minioperáciu je možné vykonať na terapeutické aj diagnostické účely. A napriek všetkej zdanlivej jednoduchosti prevedenia môže človeku dokonca zachrániť život.

Indikácie

Perikardiálna punkcia (perikardiocentéza) je operácia, ktorej podstatou je odstránenie exsudátu z perikardiálneho vaku. Je potrebné pochopiť, že určité množstvo tekutiny je neustále v perikardiálnej dutine, ale ide o fyziologicky podmienený jav, ktorý nepriaznivo neovplyvňuje činnosť srdca. Problémy nastávajú, ak je tekutiny viac ako zvyčajne.

Operácia na čerpanie tekutiny z perikardiálneho vaku sa vykonáva iba vtedy, ak predbežné diagnostické štúdie potvrdia prítomnosť výpotku v ňom. Prítomnosť veľkého množstva exsudátu možno pozorovať so zápalovým procesom v osrdcovníku (perikarditída), ktorý zase môže byť exsudatívny alebo purulentný, ak je pripojená bakteriálna infekcia. Pri takomto type patológie, ako je hemoperikard, je v exsudáte prítomné značné množstvo krviniek a čerpaná kvapalina je červená.

Ale perikarditída sa tiež nevyskytuje sama o sebe. Výpotok v perikardiálnej dutine môže vyvolať srdcové patológie, napríklad infarkt myokardu, ako aj choroby, ktoré nesúvisia s kardiovaskulárnym systémom. Takéto ochorenia zahŕňajú: zlyhanie obličiek, reumatoidnú artritídu, tuberkulózu, kolagenózu, urémiu. Lekári niekedy pozorujú podobnú situáciu s autoimunitnými a onkologickými patológiami. Okrem toho môže byť prítomnosť hnisavého exsudátu v perikarde spojená s prítomnosťou bakteriálnej infekcie v tele pacienta.

Niektorí čitatelia môžu mať spravodlivú otázku, prečo pumpovať tekutinu z perikardiálneho vaku, ak sa jej prítomnosť považuje za fyziologicky podmienený jav? Malé množstvo tekutiny nemôže zasahovať do práce srdca, ale ak sa jeho objem rýchlo zväčší a vytvorí tlak na životne dôležitý orgán, je preň ťažšie zvládnuť svoje funkcie, vzniká tamponáda srdca.

Srdcová tamponáda je stav kardiogénneho šoku, ku ktorému dochádza, ak sa tlak v perikardiálnej dutine zvýši ako krvný tlak v pravej predsieni, počas diastoly a v komore. Srdce je stlačené a nie je schopné poskytnúť adekvátnu ejekciu krvi. To vedie k výraznému narušeniu krvného obehu.

Ak sa výpotok v osrdcovníku tvorí pomaly, postupne sa v osrdcovníkovom vaku nahromadí veľké množstvo exsudátu, čo opäť môže vyvolať srdcovú tamponádu. V tomto prípade môže nadmerné stlačenie srdca veľkým objemom tekutiny viesť ku kritickému zníženiu prietoku krvi, čo si vyžaduje okamžitý zásah na záchranu života pacienta.

Vo všetkých vyššie opísaných prípadoch sa perikardiálna punkcia vykonáva na prevenciu (elektívnej) alebo na liečbu (núdzovej) srdcovej tamponády. Tento postup má však aj vysokú diagnostickú hodnotu, preto ho možno predpísať na identifikáciu povahy exsudátu v prípade podozrenia na perikarditídu, ktorá, ako už vieme, môže mať rôzne formy.

Školenie

Bez ohľadu na to, aký jednoduchý sa môže zdať postup čerpania tekutiny z perikardiálnej dutiny, možno ho vykonať až po serióznej diagnostickej štúdii práce srdca, ktorá zahŕňa:

Fyzikálne vyšetrenie kardiológom (štúdium histórie a sťažností pacienta, počúvanie tónov a šelestov v srdci, poklepávanie na jeho hranice, meranie krvného tlaku a pulzu).
Dodanie krvného testu, ktorý vám umožňuje identifikovať zápalový proces v tele a určiť ukazovatele zrážanlivosti krvi.
Vedenie elektrokardiografie. Pri narušenom perikardiálnom výpotku budú na elektrokardiograme viditeľné určité zmeny: príznaky sínusovej tachykardie, zmena výšky vlny R, čo naznačuje posun srdca vo vnútri perikardiálneho vaku, nízke napätie v dôsledku poklesu el. prúdu po prechode tekutinou nahromadenou v osrdcovníku alebo pohrudnici.
Okrem toho je možné merať centrálny venózny tlak, ktorý je zvýšený pri perikarditíde s veľkým výpotokom.
Objednávka na RTG hrudníka. Röntgenový film jasne ukáže zväčšenú siluetu srdca, ktoré má zaoblené tvary a zväčšenú kaudálnu dutú žilu.
Echokardiografia. Vykonáva sa v predvečer operácie a pomáha objasniť príčinu narušeného výpotku, napríklad prítomnosť malígneho novotvaru alebo prasknutie steny ľavej predsiene.

Až po potvrdení diagnózy perikarditídy alebo zistení akumulácie exsudátu v perikardiálnej dutine je predpísaná núdzová alebo plánovaná operácia na odber tekutiny z perikardiálneho vaku, aby sa mohla študovať alebo uľahčiť prácu srdca. Výsledky inštrumentálnych štúdií umožňujú lekárovi načrtnúť navrhované perikardiálne punkčné body a rozhodnúť o skutočných metódach vykonania operácie.

Pri fyzickom vyšetrení a komunikácii s lekárom mu musíte povedať o všetkých liekoch, ktoré užívate, najmä o tých, ktoré môžu znižovať zrážanlivosť krvi (kyselina acetylsalicylová a iné antikoagulanciá, niektoré protizápalové lieky). Zvyčajne počas týždňa pred operáciou lekári zakazujú užívať takéto lieky.

Pri cukrovke je nevyhnutné konzultovať užívanie hypoglykemických liekov pred vykonaním perikardiálnej punkcie.

Toto je o drogách, teraz sa bavme o výžive. Operácia sa musí vykonať na lačný žalúdok, takže konzumácia jedla a dokonca aj vody bude musieť byť vopred obmedzená, na čo lekár upozorní v štádiu prípravy na operáciu.

Ešte pred začatím operácie musí zdravotnícky personál pripraviť všetky potrebné lieky používané počas tohto postupu:

antiseptiká na ošetrenie pokožky v oblasti vpichu (jód, chlórhexidín, alkohol),
antibiotiká na podanie do perikardiálnej dutiny po odstránení hnisavého exsudátu (s hnisavou perikarditídou),
anestetiká na lokálnu injekčnú anestéziu (zvyčajne lidokaín 1-2% alebo novokaín 0,5%),
sedatívne lieky na intravenózne podanie (fentanyl, midazolam atď.).

Perikardiálna punkcia sa vykonáva v špeciálne vybavenej miestnosti (operačná sála, manipulačná miestnosť), ktorá musí byť vybavená všetkými potrebnými nástrojmi a materiálmi:

Špeciálne pripravený stolík, na ktorom nájdete všetky potrebné lieky, skalpel, chirurgickú niť, striekačky s ihlami na anestéziu a perikardiocentézu (20 cc striekačka s ihlou 10-15 cm dlhou a priemerom cca 1,5 mm).
Sterilný čistý spotrebný materiál: uteráky, obrúsky, gázové tampóny, rukavice, plášte.
Dilatátor, sterilné svorky, exsudátová trubica (ak je tam veľký objem tekutiny, ak sa bude prirodzene vylučovať), drenážny vak s adaptérmi, veľký katéter, vodič vyrobený v tvare písmena „J“.
Špeciálne vybavenie na monitorovanie stavu pacienta (elektrokardiomonitor).

Na urgentnú resuscitáciu treba všetko pripraviť v ordinácii, veď na srdci sa operuje a komplikácie sú vždy možné.

Technika perikardiálnej punkcie

Po skončení prípravnej časti postupu pokračujte priamo k operácii. Pacient je umiestnený na operačnom stole v ľahu na chrbte, t.j. horná časť jeho tela je zdvihnutá vzhľadom na rovinu o 30-35 stupňov. Je to potrebné, aby sa nahromadená tekutina počas manipulácií nachádzala v spodnej časti dutiny perikardiálneho vaku. Perikardová punkcia sa môže vykonať aj v sede, ale je to menej pohodlné.

Ak je pacient viditeľne nervózny, podávajú sa sedatíva, najčastejšie cez žilový katéter. Operácia sa totiž robí v lokálnej anestézii a človek je po celú dobu pri vedomí, čiže vidí, čo sa s ním deje a neadekvátne reaguje.

Ďalej sa koža v oblasti vpichu (spodná časť hrudníka a rebrá na ľavej strane) dezinfikuje antiseptikom. Zvyšok tela je pokrytý čistým plátnom. Miesto vpichu ihly (koža a podkožná vrstva) sa naštiepi anestetikom.

Operáciu je možné vykonať niekoľkými spôsobmi. Líšia sa miestom vpichu ihly a jej pohybom na dosiahnutie perikardiálnej steny. Napríklad podľa metódy Pirogov-Karavaev sa ihla vloží do oblasti 4. medzirebrového priestoru na ľavej strane. Perikardiálne punkčné body sú umiestnené 2 cm laterálne od hrudnej kosti.

Autor: Delorme-Mignon metóda punkcia by mala byť umiestnená pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti medzi 5. a 6. rebrom a body perikardiálnej punkcie podľa Shaposhnikovovej metódy blízko pravého okraja hrudnej kosti medzi 3. a 4. rebrom.

Najbežnejšie, vzhľadom na ich nízky traumatizmus, sú metódy Larreyho a Marfana. Pri ich užívaní je riziko poškodenia pohrudnice, srdca, pľúc či žalúdka minimálne.

Perikardiálna punkcia podľa Larreyho znamená prepichnutie kože v blízkosti xiphoidného výbežku na ľavej strane v mieste, kde k nemu priliehajú chrupavky rebra VII (spodná časť xiphoidného výbežku). Najprv sa punkčná ihla zasunie kolmo k povrchu tela o 1,5-2 cm, potom prudko zmení smer a ide rovnobežne s rovinou, v ktorej leží pacient. Po 2-4 cm sa opiera o stenu osrdcovníka, ktorého prepichnutie sa vykonáva s výrazným úsilím.

Ďalej je tu pocit pohybu ihly v dutine (odpor prakticky chýba). To znamená, že prenikol do perikardiálnej dutiny. Potiahnutím piestu injekčnej striekačky smerom k sebe uvidíte, ako doň vstupuje kvapalina. Na diagnostický odber exsudátu alebo odčerpanie malého množstva tekutiny stačí injekčná striekačka s objemom 10-20 cm3.

Punkcia sa musí robiť veľmi pomaly. Pohyb ihly vo vnútri tela je sprevádzaný zavedením anestetika každých 1-2 mm. Keď ihla injekčnej striekačky dosiahne perikardiálnu dutinu, dodatočne sa vstrekne malá dávka anestetika, po ktorej sa spustí aspirácia (čerpanie exsudátu).

Pohyb ihly je riadený na monitore pomocou špeciálnej elektródy, ktorá je k nej pripevnená. Pravdaže, lekári sa radšej spoliehajú na svoje pocity a skúsenosti, pretože prechod ihly cez stenu osrdcovníka nezostane bez povšimnutia.

Ak pocítite rytmické zášklby injekčnej striekačky, ihla môže byť zaseknutá v srdci. V tomto prípade sa mierne zatiahne a injekčná striekačka sa pritlačí bližšie k hrudnej kosti. Potom môžete bezpečne pokračovať v odstránení výpotku z perikardiálneho vaku.

Ak sa vykonáva perikardiálna punkcia na medicínske účely pri podozrení na hnisavú perikarditídu, po odčerpaní výpotku sa perikardiálna dutina ošetrí antiseptikom v množstve nepresahujúcom množstvo odčerpaného exsudátu a následne sa aplikuje kyslík a účinné antibiotikum. vstrekne do nej.

Perikardiálna punkcia v štádiu ambulancie sa môže vykonať v podmienkach, kde je veľké množstvo exsudátu, ktoré predstavuje nebezpečenstvo pre život pacienta. Jedna striekačka nestačí. Po vybratí ihly z tela sa v nej ponechá vodič, do injekčného otvoru sa zasunie dilatátor a cez vodič sa zavedie katéter so svorkami, na ktorý sa nasadí drenážny systém. Prostredníctvom tohto dizajnu sa tekutina následne odstráni z perikardiálnej dutiny.

Na konci operácie je katéter pevne pripevnený k telu pacienta a ponechaný na určitý čas, počas ktorého bude pacient v zdravotníckom zariadení pod dohľadom lekára. Ak sa kvapalina odčerpá injekčnou striekačkou, potom na konci postupu, po odstránení ihly z tela, sa miesto vpichu krátko stlačí a utesní lekárskym lepidlom.

Perikardiálna punkcia podľa Marfana vykonávané podobným spôsobom. Iba ihla na perikardiocentézu je zasunutá šikmo pod vrchol výbežku xiphoidálneho výbežku a pohybuje sa smerom k zadnej časti hrudnej kosti. Keď sa ihla opiera o perikardový list, injekčná striekačka sa mierne odstráni z kože a stena orgánu sa prepichne.

Trvanie postupu na odstránenie tekutiny z perikardiálneho vaku sa môže meniť od 20 minút do 1 hodiny. Exsudát je trochu napumpovaný, čo dáva srdcu príležitosť zvyknúť si na zmeny tlaku vonku aj vo vnútri. Hĺbka prieniku do značnej miery závisí od konštitúcie pacienta. U štíhlych ľudí sa tento údaj pohybuje od 5-7 cm, u plných ľudí môže v závislosti od hrúbky vrstvy podkožného tuku dosiahnuť 9-12 cm.

Kontraindikácie na vykonávanie

Napriek tomu, že punkcia osrdcovníka je vážna a trochu nebezpečná operácia, vykonáva sa v každom veku. Neonatálne obdobie nie je výnimkou, ak neexistujú iné spôsoby obnovenia koronárneho prietoku krvi u dieťaťa, v ktorom sa hromadí tekutina osrdcovníka.

Operácia nemá žiadne vekové obmedzenia. Čo sa týka zdravotných obmedzení, ani tu neexistujú absolútne kontraindikácie. Ak je to možné, mali by ste sa pokúsiť vyhnúť sa takejto operácii so zlou zrážanlivosťou krvi (koagulopatia), disekciou centrálnej aorty, nízkym počtom krvných doštičiek. Ak však hrozia vážne poruchy krvného obehu, lekári sa stále uchyľujú k liečbe punkciou.

Perikardiálna punkcia sa nevykonáva, ak ochorenie nie je sprevádzané veľkým výpotokom alebo rýchlym plnením perikardiálneho vaku vylučovaným exsudátom. Nie je možné vykonať punkciu, aj keď po zákroku zostáva vysoké riziko srdcovej tamponády.

Existujú určité situácie, ktoré vyžadujú osobitnú starostlivosť pri vykonávaní punkcie. Veľmi opatrne vykonajte odstránenie bakteriálneho exsudátu z perikardiálnej dutiny s hnisavou perikarditídou, s výpotokom spojeným s onkologickými patológiami, pri liečbe hemoperikardu, ktorý sa vyvíja v dôsledku poranenia alebo traumy hrudníka a srdca. Komplikácie sú možné počas operácie a u pacientov s trombocytopéniou (kvôli nízkej koncentrácii krvných doštičiek sa krv zle zráža, čo môže viesť ku krvácaniu pri chirurgických výkonoch), ako aj u tých, ktorí podľa indikácií krátko pred operácia zabrala antikoagulanciá (lieky, ktoré riedia krv a spomaľujú jej zrážanie).

Následky po zákroku

Perikardiálna punkcia je kardiochirurgický zákrok, ktorý má ako každá iná operácia srdca určité riziká. Neprofesionalita chirurga, neznalosť metodiky chirurgického zákroku, porušenie sterility použitých nástrojov môže viesť k narušeniu práce nielen srdca, ale aj pľúc, pleury, pečene a žalúdka.

Pretože všetky manipulácie sa vykonávajú pomocou ostrej ihly, ktorá pri pohybe môže poškodiť blízke orgány, je dôležitá nielen opatrnosť chirurga, ale aj znalosť spôsobov, akými môže ihla voľne vstúpiť do perikardiálnej dutiny. Napriek tomu sa operácia vykonáva takmer naslepo. Jediným spôsobom, ako kontrolovať situáciu, je monitorovanie pomocou EKG a ultrazvukových prístrojov.

Lekár by sa mal snažiť nielen prísne dodržiavať metodiku, ale aj ukázať neuveriteľnú presnosť. Keď sa pokúsite násilne prejsť cez stenu osrdcovníka, môžete to prehnať a ihlu oprieť o srdcovú membránu, čím ju poškodíte. Toto sa nesmie. Keď pocítite pulzáciu srdca cez trhnutie injekčnej striekačky, mali by ste ihneď vziať ihlu späť a nechať ju mierne šikmo vniknúť do dutiny s exsudátom.

Pred operáciou je povinné dôkladné vyšetrenie hraníc srdca a jeho práce. Punkciu treba urobiť v mieste, kde je veľké nahromadenie exsudátu, pri aspirácii sa k nemu vytiahne aj zvyšok vnútrokavitárnej tekutiny.

Dôležitý je aj zodpovedný prístup k voľbe spôsobu punkcie perikardiálneho vaku. Hoci je Larreyho metóda vo väčšine prípadov výhodnejšia, pri niektorých deformáciách hrudníka, značne zväčšenej pečeni, encystovanej perikarditíde stojí za to premýšľať o iných metódach vykonávania perikardiálnej punkcie, ktorá nebude mať nepríjemné následky vo forme ihly poškodenie životne dôležitých orgánov alebo neúplné odstránenie exsudátu .

Ak je operácia vykonaná v súlade so všetkými požiadavkami skúseným chirurgom, jediným dôsledkom takéhoto postupu bude normalizácia srdca v dôsledku zníženia tlaku perikardiálnej tekutiny naň a možnosť ďalšej účinnej liečby existujúcej patológie.

Komplikácie po zákroku

V zásade všetky možné komplikácie, ktoré vzniknú v dňoch nasledujúcich po operácii, majú svoj pôvod ešte počas zákroku. Napríklad poškodenie srdcového myokardu alebo veľkých koronárnych artérií môže viesť k zástave srdca, čo si v budúcnosti vyžaduje urgentný zásah resuscitátorov a vhodnú liečbu.

Najčastejšie je pravá komorová komora poškodená ihlou, čo môže vyvolať, ak nie zástavu srdca, tak komorové arytmie. Pri pohybe vodiča sa môže vyskytnúť aj srdcová arytmia, čo sa prejaví na srdcovom monitore. Lekári v tomto prípade riešia predsieňovú arytmiu, ktorá si vyžaduje okamžitú stabilizáciu stavu (napríklad podanie antiarytmík).

Ostrá ihla v neopatrných rukách po ceste môže poškodiť pohrudnicu alebo pľúca, a tým spôsobiť pneumotorax. Teraz je možné pozorovať nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine, čo si bude vyžadovať rovnaké drenážne opatrenia (odčerpanie tekutiny) v tejto oblasti.

Niekedy sa pri odčerpávaní kvapaliny zistí jej červené sfarbenie. Môže ísť o exsudát v hemoperikarde, ako aj o krv v dôsledku poškodenia epikardiálnych ciev ihlou. Je veľmi dôležité čo najskôr určiť charakter čerpanej kvapaliny. Pri cievnom poškodení sa krv v zložení exsudátu pri vložení do čistej misky ešte rýchlo zrazí, pričom hemoragický exsudát túto schopnosť stráca aj v perikardiálnej dutine.

Ihlou môžu byť prederavené aj ďalšie životne dôležité orgány: pečeň, žalúdok a niektoré ďalšie brušné orgány, čo je veľmi nebezpečná komplikácia, ktorá môže viesť k vnútornému krvácaniu alebo zápalu pobrušnice, čo si vyžaduje urgentné opatrenia na záchranu života pacienta.

Možno to nie je také nebezpečné, ale stále nepríjemným dôsledkom po procedúre perikardiálnej punkcie je infekcia rany alebo infekcia v dutine perikardiálneho vaku, čo vedie k rozvoju zápalových procesov v tele a niekedy môže dokonca spôsobiť otravu krvi.

Možným komplikáciám sa môžete vyhnúť, ak budete prísne dodržiavať techniku punkčnej liečby (alebo diagnostiky), vykonáte všetky potrebné diagnostické štúdie, budete konať sebaisto, ale opatrne, bez zhonu, rozruchu a náhlych pohybov a budete dodržiavať požiadavky absolútnej sterility. počas operácie.

Starostlivosť po zákroku

Aj keď sa na prvý pohľad zdá, že operácia prebehla úspešne, nemožno vylúčiť možnosť skrytých poranení, ktoré si neskôr budú pripomínať veľké trápenie ako pre pacienta, tak aj pre lekára, ktorý operáciu vykonal. Aby sa takéto situácie vylúčili a aby sa v prípade potreby poskytla pacientovi pomoc v núdzi včas, je po zákroku povinné röntgenové vyšetrenie.

V zdravotníckom zariadení môže pacient po procedúre zostať niekoľko dní alebo dokonca týždňov. Ak išlo o diagnostický zákrok, ktorý prebehol bez komplikácií, pacient môže opustiť nemocnicu už na druhý deň.

V prípade komplikácií, ako aj inštalácie katétra, ktorý bude odvádzať tekutinu aj po operácii, bude pacient prepustený až po stabilizácii jeho stavu a po vymiznutí potreby drenáže. A aj v tomto prípade skúsení lekári radšej hrajú na istotu vykonaním dodatočného EKG, počítačovej tomografie alebo MRI. Vykonanie tomografie je tiež indikatívne na detekciu novotvarov na stenách osrdcovníka a posúdenie hrúbky jeho stien.

Počas rekonvalescencie po perikardiálnej punkcii je pacient pod dohľadom ošetrujúceho lekára a mladšieho zdravotníckeho personálu, ktorí pravidelne merajú pulz, krvný tlak, monitorujú dýchacie charakteristiky pacienta s cieľom odhaliť prípadné odchýlky, ktoré rtg nezistil. na čas.

A aj keď pacient opustí kliniku, na naliehanie ošetrujúceho lekára bude musieť dodržiavať určité preventívne opatrenia, ktoré zabraňujú komplikáciám. Hovoríme o revízii stravy a stravy, vzdávaní sa zlých návykov, rozvíjaní schopnosti racionálne reagovať na stresové situácie.

Ak má perikardiálna punkcia terapeutický účel, pacient môže zostať na klinike až do skončenia všetkých liečebných procedúr, ktoré možno vykonávať len v nemocničnom prostredí. Uskutočnenie minioperácie na diagnostické účely poskytne lekárovi smer ďalšej liečby pacienta, ktorá sa môže vykonávať v nemocničnom prostredí aj doma, v závislosti od diagnózy a stavu pacienta.