Farmaci inotropi. Innervazione del cuore. effetto cronotropo. effetto dromotropico. effetto inotropo. Effetto bagnotropo Effetto inotropo

I farmaci inotropi sono un gruppo di farmaci che aumentano la forza della contrazione miocardica.

CLASSIFICAZIONE
Glicosidi cardiaci (vedere la sezione "Glicosidi cardiaci").
Farmaci inotropi non glicosidici.
✧ Stimolanti β 1-recettori adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧ Inibitori della fosfodiesterasi (amrinone℘ e milrinone ℘; in Federazione Russa non sono registrati; ammessi solo per corsi brevi con scompenso circolatorio).
✧ Sensibilizzanti al calcio (levosimendan).

MECCANISMO D'AZIONE ED EFFETTI FARMACOLOGICI
Stimolantiβ 1 -recettori adrenergici
I farmaci di questo gruppo, somministrati per via endovenosa, influenzano i seguenti recettori:
β1- adrenocettori (azione inotropa e cronotropa positiva);
β2-recettori adrenergici (broncodilatazione, espansione dei vasi periferici);
recettori della dopamina (aumento del flusso sanguigno renale e della filtrazione, dilatazione delle arterie mesenteriche e coronariche).
Un effetto inotropo positivo è sempre combinato con altro manifestazioni cliniche, che possono avere effetti sia positivi che negativi sul quadro clinico dell'AHF. Dobutamina: selettivaβ1- adrenomimetico, ma ha anche un debole effetto suβ 2 - e α 1-recettori adrenergici. Con l'introduzione di dosi convenzionali, si sviluppa un effetto inotropo, poichéβ1- prevale l'effetto stimolante sul miocardio. Una droga
non stimola i recettori della dopamina indipendentemente dalla dose, pertanto il flusso sanguigno renale aumenta solo a causa dell'aumento della gittata sistolica.

Inibitori della fosfodiesterasi. I farmaci di questo sottogruppo, aumentando la contrattilità miocardica, portano anche a una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche, che consente di influenzare sia il precarico che il postcarico in AHF.

sensibilizzanti al calcio. Il farmaco di questo gruppo (levosimendan) aumenta l'affinità di Ca 2+ alla troponina C, che aumenta la contrazione miocardica. Ha anche un effetto vasodilatatore (riducendo il tono delle vene e delle arterie). Levosimendan ha un metabolita attivo con un meccanismo d'azione simile e un'emivita di 80 ore, che provoca un effetto emodinamico entro 3 giorni dopo una singola dose del farmaco.

Significato clinico
Gli inibitori della fosfodiesterasi possono aumentare la mortalità.
Nell'insufficienza ventricolare sinistra acuta secondaria a infarto miocardico acuto, la somministrazione di levosimendan è stata accompagnata da una diminuzione della mortalità, raggiunta nelle prime 2 settimane dall'inizio del trattamento, che è persistita in futuro (per 6 mesi di osservazione).
Levosimendan è superiore alla dobutamina pernii effetti sulla circolazione sanguigna in pazienti con grave scompenso di CHF e bassa gittata cardiaca.

INDICAZIONI
Insufficienza cardiaca acuta. Il loro scopo non dipende dalla presenza di congestione venosa o edema polmonare. Esistono diversi algoritmi per la prescrizione di farmaci inotropi.
Shock dovuto a sovradosaggio di vasodilatatori, perdita di sangue, disidratazione.
I farmaci inotropi devono essere prescritti rigorosamente individualmente, è necessario valutare gli indicatori dell'emodinamica centrale e anche modificare la dose di farmaci inotropi in conformità con
con il quadro clinico.

Dosaggio
Dobutamina. La velocità di infusione iniziale è di 2-3 μg per 1 kg di peso corporeo al minuto. Con l'introduzione della dobutamina in combinazione con vasodilatatori, è necessario il controllo della pressione a cuneo arteria polmonare. Se il paziente ha ricevuto la beta-bloccanti adrenergici, quindi l'azione della dobutamina si svilupperà solo dopo l'eliminazione della beta-bloccante adrenergico.

Algoritmo per l'uso di farmaci inotropi (raccomandazioni nazionali).

Algoritmo per l'uso di farmaci inotropi (American Heart Association).

dopamina. Gli effetti clinici della dopamina sono dose dipendenti.
A basse dosi (2 μg per 1 kg di peso corporeo al minuto o meno in termini di peso corporeo magro), il farmaco stimola D 1 - e D 2-recettori, che è accompagnato da vasodilatazione del mesentere e dei reni e consente di aumentare il GFR in caso di refrattarietà all'azione dei diuretici.
A dosi medie (2-5 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto), il farmaco stimolaβ1-recettori adrenergici del miocardio con aumento della gittata cardiaca.
A alte dosi ax (5-10 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto) si attiva la dopaminaα 1-recettori adrenergici, che porta ad un aumento delle resistenze vascolari periferiche, pressione di riempimento del ventricolo sinistro, tachicardia. In genere vengono somministrate dosi elevate casi di emergenza per un rapido aumento della SBP.

Caratteristiche cliniche:
la tachicardia è sempre più pronunciata con la dopamina rispetto alla dobutamina;
il calcolo della dose viene effettuato solo su magra e non sul peso corporeo totale;
tachicardia e/o aritmia persistente che si sono verificate con l'introduzione di una "dose renale" indicano che la velocità di somministrazione del farmaco è troppo alta.

Levosimendano. L'introduzione del farmaco inizia con una dose di carico (12–24 μg per 1 kg di peso corporeo per 10 minuti), quindi passa a un'infusione a lungo termine (0,05–0,1 μg per 1 kg di peso corporeo). Un aumento della gittata sistolica, una diminuzione della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare sono dose-dipendenti. In alcuni casi è possibileaumentando la dose del farmaco a 0,2 μg per 1 kg di peso corporeo. Il farmaco è efficace solo in assenza di ipovolemia. Levosimendan è compatibile conβ -bloccanti e non porta ad un aumento del numero di disturbi del ritmo.

Caratteristiche della prescrizione di farmaci inotropi a pazienti con insufficienza cardiaca cronica scompensata
A causa di un pronunciato effetto negativo sulla prognosi, i farmaci inotropi non glicosidici possono essere prescritti solo sotto forma di corsi brevi (fino a 10-14 giorni) con quadro clinico cremagliera ipotensione arteriosa nei pazienti con grave scompenso di CHF e rene riflesso.

EFFETTI COLLATERALI
Tachicardia.
Aritmie sopraventricolari e ventricolari.
Successivo aumento della disfunzione ventricolare sinistra (dovuto all'aumento del consumo di energia per garantire un aumento del lavoro miocardico).
Nausea e vomito (dopamina ad alte dosi).

Adrenalina. Questo ormone si forma nel midollo surrenale e nelle terminazioni nervose adrenergiche, è una catecolamina ad azione diretta, provoca la stimolazione di diversi recettori adrenergici contemporaneamente: un 1 -, beta 1 - e beta 2 - Stimolazione un I recettori 1-adrenergici sono accompagnati da un pronunciato effetto vasocostrittore: una vasocostrizione sistemica generale, compresi i vasi precapillari della pelle, le mucose, i vasi renali e un pronunciato restringimento delle vene. La stimolazione dei recettori beta 1 -adrenergici è accompagnata da un distinto effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori beta 2-adrenergici provoca dilatazione bronchiale.

Adrenalina spesso indispensabile in situazioni critiche, poiché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automatismo del cuore e la contrattilità miocardica, aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco blocca il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta per lo shock anafilattico. Viene utilizzato principalmente come primo soccorso e raramente per terapie a lungo termine.

Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile come soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (diluito 1:1000 o 1 mg/ml). Per l'infusione endovenosa, 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, che crea una concentrazione di 4 μg / ml.

Dosi per somministrazione endovenosa:

1) in qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;

2) con shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;

3) con ipotensione arteriosa persistente, la velocità di somministrazione iniziale è di 2 μg / min, se non vi è alcun effetto, la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello di pressione sanguigna richiesto;

4) azione a seconda del tasso di somministrazione:

Meno di 1 mcg / min - vasocostrittore,

Da 1 a 4 mcg/min - cardiostimolante,

da 5 a 20 mcg/min - un- adrenostimolante,

Più di 20 mcg / min - lo stimolante a-adrenergico predominante.

Effetto collaterale: l'adrenalina può causare ischemia subendocardica e persino infarto del miocardio, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare ad acuti insufficienza renale. A questo proposito, il farmaco non è ampiamente utilizzato per la terapia endovenosa a lungo termine.

Noradrenalina . Catecolamine naturali, che è il precursore dell'adrenalina. È sintetizzato nelle terminazioni postsinaptiche dei nervi simpatici e svolge una funzione di neurotrasmettitore. La noradrenalina stimola un-, recettori beta 1 -adrenergici, quasi nessun effetto sui recettori beta 2 -adrenergici. Si differenzia dall'adrenalina per un'azione vasocostrittrice e pressoria più forte, un effetto meno stimolante sull'automatismo e la capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della resistenza vascolare periferica, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di piccole dosi di dopamina (1 µg/kg/min) aiuta a preservare il flusso sanguigno renale quando viene somministrata la noradrenalina.

Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg, nonché una significativa diminuzione dell'OPSS.

Preparazione della soluzione. Il contenuto di 2 fiale (4 mg di noradrenalina idrotartrato vengono diluiti in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg / ml).

La velocità iniziale di somministrazione è di 0,5-1 μg/min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, più di 3 mcg/min - hanno un effetto vasocostrittore. Con shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg/min.

Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicanze (cancrena delle estremità) associate agli effetti vasocostrittori del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco può verificarsi necrosi, che richiede la scheggiatura dell'area extravasata con una soluzione di fentolamina.

dopamina . È il precursore della noradrenalina. Stimola un- e recettori beta, ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.

Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, cardiogena e shock settico; lo stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.

Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione, la concentrazione di dopamina è 1600 µg/ml.

Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità di somministrazione iniziale è 1 μg / (kg-min), quindi viene aumentata fino a ottenere l'effetto desiderato;

2) piccole dosi - 1-3 mcg / (kg-min) vengono somministrate per via endovenosa; mentre la dopamina agisce principalmente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di queste aree e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 μg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) dosi elevate - 5-15 mcg / (kg-min) stimolano i recettori beta 1 del miocardio, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di noradrenalina nel miocardio, ad es. hanno un distinto effetto inotropo; 5) a dosi superiori a 20 mcg / (kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.

Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario monitorare i parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre la dose o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. Uso a lungo termine un- e i beta-agonisti riducono l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.

Effetto collaterale: 1) aumento di DZLK, è possibile la comparsa di tachiaritmie; 2) a dosi elevate può causare grave vasocostrizione.

Dobutamina(dobutrex). È una catecolamina sintetica che ha un pronunciato effetto inotropo. Il suo principale meccanismo d'azione è la stimolazione. beta recettori e aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha un effetto vasodilatatore splancnico, ma tende alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e DZLK in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica sullo sfondo di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca di oltre il 10% del livello iniziale può causare un aumento della zona di ischemia miocardica. Nei pazienti con concomitanti lesioni vascolari è possibile la necrosi ischemica delle dita. In molti pazienti trattati con dobutamina si è verificato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mm Hg e, in alcuni casi, ipotensione.

Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica causata da cause cardiache (infarto miocardico acuto, shock cardiogeno) e non (insufficienza circolatoria acuta dopo un trauma, durante e dopo l'intervento chirurgico), soprattutto nei casi in cui la pressione sanguigna media è superiore a 70 mm Hg. Art., e la pressione nel sistema di un piccolo cerchio è al di sopra dei valori normali. Assegnare con aumento della pressione di riempimento ventricolare e rischio di sovraccarico del cuore destro, con conseguente edema polmonare; con un MOS ridotto dovuto al regime PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, della frequenza cardiaca, dell'ECG, della pressione sanguigna e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.

Preparazione della soluzione. Una fiala di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluita in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% a una concentrazione di 1 mg / ml. Le soluzioni di diluizione salina non sono consigliate poiché gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. Non mescolare la soluzione di dobutamina con soluzioni alcaline.

Effetto collaterale. I pazienti con ipovolemia possono manifestare tachicardia. Secondo P. Marino, a volte si osservano aritmie ventricolari.

Controindicato con cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si verifica nel periodo da 1 a 2 minuti. Di solito non ci vogliono più di 10 minuti per creare la sua concentrazione plasmatica stabile e garantire il massimo effetto. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.

Dosi. Velocità somministrazione endovenosa il farmaco necessario per aumentare l'ictus e il volume minuto del cuore varia da 2,5 a 10 mcg / (kg-min). Spesso è necessario aumentare la dose a 20 mcg / (kg-min), in casi più rari - più di 20 mcg / (kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 µg/(kg-min) possono essere tossiche.

La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione arteriosa sistemica nell'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di congestione polmonare osservato con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze dell'emodinamica.

Digossina . A differenza dei beta-agonisti adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati dai reni. Pertanto, sono meno gestibili e il loro utilizzo, soprattutto nelle unità di terapia intensiva, è associato al rischio di possibili complicanze. Se il ritmo sinusale viene mantenuto, il loro uso è controindicato. Con l'ipokaliemia, l'insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, si verificano particolarmente spesso manifestazioni di intossicazione da digitale. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca 2+. La digossina è indicata per la fibrillazione atriale con TV e la fibrillazione atriale parossistica. Per le iniezioni endovenose negli adulti, viene utilizzato alla dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di una soluzione allo 0,025%). Introdurre lentamente in 10 ml di soluzione di glucosio al 20% o al 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione di destrosio o glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa nell'arco di 2 ore Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è 1-2 ng / ml.

VASODILATATORI

I nitrati sono usati come vasodilatatori ad azione rapida. I farmaci di questo gruppo, provocando l'espansione del lume dei vasi, compresi quelli coronarici, influenzano lo stato di pre e postcarico e durante forme gravi insufficienza cardiaca con alta pressione di riempimento aumenta significativamente la CO.

Nitroglicerina . L'azione principale della nitroglicerina è il rilassamento della muscolatura liscia vascolare. A basse dosi fornisce un effetto venodilatatore, ad alte dosi dilata anche le arteriole e le piccole arterie, provocando una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione sanguigna. Avendo un effetto vasodilatatore diretto, la nitroglicerina migliora l'afflusso di sangue all'area ischemica del miocardio. L'uso di nitroglicerina in combinazione con dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) è indicato nei pazienti ad alto rischio di ischemia miocardica.

Indicazioni per l'uso: angina pectoris, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca con un livello adeguato di pressione sanguigna; ipertensione polmonare; alto livello di OPSS con pressione sanguigna elevata.

Preparazione della soluzione: 50 mg di nitroglicerina vengono diluiti in 500 ml di solvente ad una concentrazione di 0,1 mg / ml. Le dosi sono selezionate per titolazione.

Dosi per somministrazione endovenosa. La dose iniziale è di 10 mcg/min (basse dosi di nitroglicerina). Aumentare gradualmente la dose - ogni 5 minuti di 10 mcg / min (dosi elevate di nitroglicerina) - fino a ottenere un chiaro effetto sull'emodinamica. La dose più alta è fino a 3 mcg / (kg-min). In caso di sovradosaggio possono svilupparsi ipotensione ed esacerbazione dell'ischemia miocardica. La terapia a somministrazione intermittente è spesso più efficace della somministrazione a lungo termine. Per le infusioni endovenose, non devono essere utilizzati sistemi di cloruro di polivinile, poiché una parte significativa del farmaco si deposita sulle pareti. Utilizzare sistemi di fiale di plastica (polietilene) o di vetro.

Effetto collaterale. Provoca la conversione di parte dell'emoglobina in metaemoglobina. Un aumento del livello di metaemoglobina fino al 10% porta allo sviluppo della cianosi e altro ancora alto livello pericoloso per la vita. Per abbassare l'alto livello di metaemoglobina (fino al 10%), una soluzione di blu di metilene (2 mg/kg per 10 minuti) deve essere somministrata per via endovenosa [Marino P., 1998].

Con la somministrazione endovenosa prolungata (da 24 a 48 ore) di una soluzione di nitroglicerina, è possibile la tachifilassi, caratterizzata da una diminuzione dell'effetto terapeutico in caso di somministrazione ripetuta.

Dopo l'uso di nitroglicerina con edema polmonare, si verifica l'ipossiemia. La diminuzione della PaO 2 è associata ad un aumento dello shunt di sangue nei polmoni.

Dopo aver usato alte dosi di nitroglicerina, si sviluppa spesso intossicazione da etanolo. Ciò è dovuto all'uso di alcol etilico come solvente.

Controindicazioni: aumento della pressione intracranica, glaucoma, ipovolemia.

Nitroprussiato di sodioè un vasodilatatore bilanciato ad azione rapida che rilassa la muscolatura liscia di vene e arteriole. Non ha un effetto pronunciato sulla frequenza cardiaca e sulla frequenza cardiaca. Sotto l'influenza del farmaco, l'OPSS e il ritorno del sangue al cuore sono ridotti. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno coronarico aumenta, la CO aumenta, ma la richiesta di ossigeno del miocardio diminuisce.

Indicazioni per l'uso. Il nitroprussiato è il farmaco di scelta nei pazienti con ipertensione grave associata a bassa CO. Anche una leggera diminuzione della resistenza vascolare periferica durante l'ischemia miocardica con una diminuzione della funzione di pompaggio del cuore contribuisce alla normalizzazione della CO. Il nitroprussiato non ha effetti diretti sul muscolo cardiaco, è uno dei migliori farmaci nel trattamento delle crisi ipertensive. È usato per l'insufficienza ventricolare sinistra acuta senza segni di ipotensione arteriosa.

Preparazione della soluzione: 500 mg (10 fiale) di nitroprussiato di sodio vengono diluiti in 1000 ml di solvente (concentrazione 500 mg/l). Conservare in un luogo ben protetto dalla luce. La soluzione appena preparata ha una sfumatura brunastra. La soluzione oscurata non è adatta all'uso.

Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità di somministrazione iniziale è di 0,1 μg / (kg-min), con una bassa CO - 0,2 μg / (kg-min). In crisi ipertensiva il trattamento inizia con 2 mcg/(kg-min). La dose abituale è 0,5 - 5 mcg / (kg-min). La velocità media di somministrazione è di 0,7 µg/kg/min. La dose terapeutica più alta è di 2-3 mcg/kg/min per 72 ore.

Effetto collaterale. Con l'uso prolungato del farmaco, è possibile l'intossicazione da cianuro. Ciò è dovuto all'esaurimento delle riserve di tiosolfito nel corpo (nei fumatori, con malnutrizione, carenza di vitamina B 12), che è coinvolto nell'inattivazione del cianuro formato durante il metabolismo del nitroprussiato. In questo caso è possibile lo sviluppo di acidosi lattica, accompagnata da mal di testa, debolezza e ipotensione arteriosa. È anche possibile l'intossicazione da tiocianato. I cianuri formati durante il metabolismo del nitroprussiato nel corpo vengono convertiti in tiocianato. L'accumulo di quest'ultimo si verifica nell'insufficienza renale. La concentrazione tossica di tiocianato nel plasma è 100 mg/l.

Adrenalina. Questo ormone si forma nel midollo surrenale e nelle terminazioni nervose adrenergiche, è una catecolamina ad azione diretta, provoca la stimolazione di diversi adrenergici contemporaneamente: a1-, beta1- e beta2- La stimolazione dei recettori adrenergici a1 è accompagnata da un pronunciato effetto vasocostrittore - una vasocostrizione sistemica generale, compresa la pelle dei vasi precapillari, le mucose, i vasi renali e un pronunciato restringimento delle vene. La stimolazione dei recettori beta1-adrenergici è accompagnata da un distinto effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori beta2-adrenergici provoca dilatazione bronchiale.

L'adrenalina è spesso indispensabile in situazioni critiche, poiché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automatismo del cuore e la contrattilità miocardica e aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco blocca il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta per lo shock anafilattico. Viene utilizzato principalmente come primo soccorso e raramente per terapie a lungo termine.

Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile come soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (diluito 1:1000 o 1 mg/ml). Per infusione endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,1% di epinefrina cloridrato viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, che crea una concentrazione di 4 μg / ml.

Dosi per somministrazione endovenosa:

1) in qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;

2) con shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;

3) con ipotensione arteriosa persistente, la velocità di somministrazione iniziale è di 2 μg / min, in assenza di un effetto, la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello di pressione sanguigna richiesto;

4) azione a seconda del tasso di somministrazione:

Meno di 1 mcg / min - vasocostrittore,

Da 1 a 4 mcg/min - cardiostimolante,

Da 5 a 20 mcg / min - stimolante a-adrenergico,

Più di 20 mcg / min - lo stimolante a-adrenergico predominante.

Effetto collaterale: l'adrenalina può causare ischemia subendocardica e persino infarto del miocardio, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare a insufficienza renale acuta. A questo proposito, il farmaco non trova ampia applicazione per terapia endovenosa a lungo termine.

Noradrenalina. Catecolamine naturali, che è il precursore dell'adrenalina. È sintetizzato nelle terminazioni postsinaptiche dei nervi simpatici e svolge una funzione di neurotrasmettitore. La noradrenalina stimola i recettori a-, beta1-adrenergici, quasi nessun effetto sui recettori beta2-adrenergici. Si differenzia dall'adrenalina per un'azione vasocostrittrice e pressoria più forte, un effetto meno stimolante sull'automatismo e la capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della resistenza vascolare periferica, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di piccole dosi di dopamina (1 µg/kg/min) aiuta a preservare il flusso sanguigno renale quando viene somministrata la noradrenalina.

Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg, nonché una significativa diminuzione dell'OPSS.

Preparazione della soluzione. Il contenuto di 2 fiale (4 mg di noradrenalina idrotartrato vengono diluiti in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg / ml).

Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità iniziale di somministrazione è di 0,5-1 μg/min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, più di 3 mcg/min - hanno un effetto vasocostrittore. Con shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg/min.

Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicanze (cancrena delle estremità) associate agli effetti vasocostrittori del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco può verificarsi necrosi, che richiede la scheggiatura dell'area extravasata con una soluzione di fentolamina.

dopamina. È il precursore della noradrenalina. Stimola i recettori a e beta, ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.

Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno e settico; lo stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.

Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione, la concentrazione di dopamina è 1600 µg/ml.

Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità di somministrazione iniziale è di 1 μg / (kg-min), quindi viene aumentata fino a ottenere l'effetto desiderato;

2) piccole dosi - 1-3 mcg / (kg-min) vengono somministrate per via endovenosa; mentre la dopamina agisce principalmente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di queste aree e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 μg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) dosi elevate - 5-15 mcg / (kg-min) stimolano i recettori beta1 miocardici, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di noradrenalina nel miocardio, ad es. hanno un distinto effetto inotropo; 5) a dosi superiori a 20 mcg / (kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.

Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario monitorare i parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre la dose o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. L'uso a lungo termine di a- e beta-agonisti riduce l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.

Effetti collaterali: 1) aumento della DZLK, possono verificarsi tachiaritmie; 2) a dosi elevate può causare grave vasocostrizione.

Dobutamina (dobutrex). È una catecolamina sintetica che ha un pronunciato effetto inotropo. Il principale meccanismo della sua azione è la stimolazione dei recettori beta e un aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha un effetto vasodilatatore splancnico, ma tende alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e DZLK in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica sullo sfondo di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca di oltre il 10% del livello iniziale può causare un aumento della zona di ischemia miocardica. Nei pazienti con concomitanti lesioni vascolari è possibile la necrosi ischemica delle dita. In molti pazienti trattati con dobutamina si è verificato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mm Hg e, in alcuni casi, ipotensione.

Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica causata da infarto acuto infarto del miocardio, shock cardiogeno) e cause non cardiache ( insufficienza acuta circolazione dopo l'infortunio, durante e dopo operazione chirurgica), soprattutto nei casi in cui la pressione sanguigna media è superiore a 70 mm Hg e la pressione nel sistema polmonare è superiore ai valori normali. Assegna quando alta pressione sanguigna riempimento del ventricolo e rischio di sovraccarico del cuore destro, con conseguente edema polmonare; con un MOS ridotto dovuto al regime PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, della frequenza cardiaca, dell'ECG, della pressione sanguigna e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.

Preparazione della soluzione. Una fiala di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluita in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% a una concentrazione di 1 mg / ml. Soluzioni saline non raccomandato per la diluizione perché gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. Non mescolare la soluzione di dobutamina con soluzioni alcaline.

Effetto collaterale. I pazienti con ipovolemia possono manifestare tachicardia. Secondo P. Marino, a volte si osservano aritmie ventricolari.

Controindicato nella cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si verifica nel periodo da 1 a 2 minuti. Di solito non ci vogliono più di 10 minuti per creare la sua concentrazione plasmatica stabile e garantire il massimo effetto. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.

Dosi. La velocità di somministrazione endovenosa del farmaco, necessaria per aumentare l'ictus e il volume minuto del cuore, varia da 2,5 a 10 μg / (kg-min). Spesso è necessario aumentare la dose a 20 mcg / (kg-min), in casi più rari - più di 20 mcg / (kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 µg/(kg-min) possono essere tossiche.

La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione arteriosa sistemica nell'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di congestione polmonare osservato con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze dell'emodinamica.

Digossina. A differenza dei beta-agonisti adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati dai reni. Pertanto, sono meno gestibili e il loro utilizzo, soprattutto nelle unità di terapia intensiva, è rischioso. possibili complicazioni. Se il ritmo sinusale viene mantenuto, il loro uso è controindicato. Con l'ipokaliemia, l'insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, si verificano particolarmente spesso manifestazioni di intossicazione da digitale. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca2+. La digossina è indicata per la fibrillazione atriale con TV e la fibrillazione atriale parossistica. Per iniezioni endovenose negli adulti viene utilizzato alla dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di una soluzione allo 0,025%). Introdurre lentamente in 10 ml di soluzione di glucosio al 20% o al 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione di destrosio o glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa nell'arco di 2 ore Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è 1-2 ng / ml.

A medicinali gli agenti inotropi includono glicosidi cardiaci, agonisti $-adrenergici e inibitori della fosfodiesterasi. I farmaci di questi gruppi aumentano la concentrazione di calcio intracellulare, che è accompagnata da un aumento della contrattilità miocardica e da uno spostamento verso l'alto della curva di Frank-Starling (Fig. 9.10). Di conseguenza, con qualsiasi volume telediastolico (precarico), la gittata sistolica e la CO aumentano. Questi farmaci sono indicati nel trattamento di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica ma non diastolica.

Riso. 9.10. Modifica della curva di pressione - volume VS (curva di Frank-Sterling) durante il trattamento dello scompenso cardiaco. Il punto a corrisponde a CH (la curva viene spostata verso il basso). Nell'insufficienza cardiaca, la gittata sistolica è ridotta (prima dello sviluppo dell'ipotensione arteriosa) e la pressione telediastolica ventricolare sinistra è aumentata, che è accompagnata da sintomi di congestione nei polmoni. La terapia con diuretici o farmaci che hanno un effetto venodilatatorio (punto b sulla stessa curva) aiuta a ridurre la pressione nel ventricolo sinistro senza una variazione significativa della gittata sistolica (SV). Tuttavia, un aumento eccessivo della diuresi o una grave dilatazione venosa possono portare a una diminuzione indesiderata dell'UO e dell'ipotensione arteriosa (punto b). Sullo sfondo dell'assunzione di farmaci inotropi (punto c) o vasodilatatori che agiscono principalmente sul letto arteriolare (così come vasodilatatori combinati) (punto d), la VR aumenta e la pressione telediastolica LV diminuisce (a causa di un'espulsione più completa di sangue durante la sistole). Il punto e riflette il possibile effetto positivo terapia combinata con farmaci inotropi e vasodilatatori. La linea tratteggiata mostra l'aumento della curva di Frank-Starling durante la terapia con farmaci inotropi e vasodilatatori (che però non raggiunge il livello di attività funzionale del VS normale)

Nei pazienti con una forma grave della malattia che ricevono un trattamento in ospedale, gli agonisti dei recettori $-adrenergici (dobutamina, dopamina) vengono talvolta somministrati per via endovenosa per mantenere temporaneamente i parametri emodinamici. L'uso a lungo termine di questi farmaci è limitato a causa della mancanza di forme di dosaggio per somministrazione orale e tolleranza in rapido sviluppo - una progressiva diminuzione della loro efficacia terapeutica a causa della diminuzione del numero di adrenorecettori nel miocardio secondo il principio reazione. Gli inibitori della fosfodiesterasi sono solitamente utilizzati nell'insufficienza cardiaca grave di classe funzionale III-IV che richiede una terapia endovenosa. Nonostante l'elevata efficacia degli inibitori della fosfodiesterasi all'inizio del trattamento, i risultati degli studi clinici indicano che la terapia con questi farmaci non aumenta significativamente l'aspettativa di vita dei pazienti.

A pratica clinica di tutti i farmaci inotropi, i più utilizzati sono i glicosidi cardiaci, che vengono prescritti sia per via endovenosa che orale. I glicosidi cardiaci aumentano la contrattilità miocardica, riducono la dilatazione del ventricolo sinistro, aumentano la CO e aiutano ad alleviare i sintomi dell'insufficienza cardiaca. Sullo sfondo dell'assunzione di glicosidi cardiaci, la sensibilità dei barocettori aumenta e, di conseguenza, il tono simpatico diminuisce in modo riflessivo, il che porta a una diminuzione del postcarico ventricolare sinistro nei pazienti con insufficienza cardiaca. Inoltre, i glicosidi cardiaci consentono di controllare la frequenza cardiaca, che ha un ulteriore effetto positivo nei pazienti con concomitante fibrillazione atriale. La terapia con glicosidi cardiaci riduce i sintomi dell'insufficienza cardiaca, ma non aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti in questa categoria. I farmaci di questa classe sono inappropriati da usare nel trattamento di pazienti con disfunzione diastolica ventricolare sinistra, poiché non migliorano il rilassamento ventricolare.

p-bloccanti

In precedenza, si riteneva che i β-bloccanti fossero controindicati nella disfunzione sistolica ventricolare sinistra, poiché il loro effetto inotropo negativo può portare ad un aumento dei sintomi della malattia. Allo stesso tempo, i risultati di recenti studi clinici indicano che la terapia con β-bloccanti contribuisce paradossalmente all'aumento della CO e alla normalizzazione dei parametri emodinamici. Il meccanismo di questo fenomeno non è stato ancora studiato, ma si ritiene che una diminuzione della frequenza cardiaca, un indebolimento del tono simpatico e l'effetto anti-ischemico dei β-bloccanti possano svolgere un ruolo positivo in questi casi. Attualmente, l'uso dei β-bloccanti nel trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca rimane oggetto di studi clinici.

Cuore - abbondante organo innervato. Tra le formazioni sensibili del cuore, due popolazioni di meccanocettori, concentrate principalmente negli atri e nel ventricolo sinistro, sono di primaria importanza: i recettori A rispondono alle variazioni della tensione della parete cardiaca e i recettori B sono eccitati quando è allungato passivamente. Le fibre afferenti associate a questi recettori fanno parte dei nervi vaghi. Sensibile sciolto terminazioni nervose, situato direttamente sotto l'endocardio, sono i terminali delle fibre afferenti che passano come parte dei nervi simpatici.

Efferente innervazione del cuore svolto con la partecipazione di entrambi i dipartimenti dell'autonoma sistema nervoso. I corpi dei neuroni pregangliari simpatici coinvolti nell'innervazione del cuore si trovano nella materia grigia delle corna laterali dei tre segmenti toracici superiori. midollo spinale. Le fibre pregangliari vengono inviate ai neuroni del ganglio simpatico toracico superiore (stellato). Le fibre postgangliari di questi neuroni, insieme alle fibre parasimpatiche del nervo vago, formano i nervi cardiaci superiore, medio e inferiore.Le fibre simpatiche permeano l'intero organo e innervano non solo il miocardio, ma anche elementi del sistema di conduzione.

I corpi dei neuroni pregangliari parasimpatici coinvolti innervazione del cuore, situata in midollo allungato. I loro assoni fanno parte dei nervi vaghi. Dopo che il nervo vago è entrato cavità toracica da esso partono i rami, che sono inclusi nella composizione dei nervi cardiaci.

I processi del nervo vago, che passano attraverso i nervi cardiaci, sono fibre pregangliari parasimpatiche. Da loro, l'eccitazione viene trasmessa ai neuroni intramurali e quindi, principalmente agli elementi del sistema di conduzione. Le influenze mediate dal nervo vago destro sono indirizzate principalmente alle cellule del nodo senoatriale e la sinistra - alle cellule del nodo atrioventricolare. I nervi vaghi non hanno un effetto diretto sui ventricoli del cuore.

Tessuto innervante il pacemaker, i nervi autonomi sono in grado di modificare la loro eccitabilità, provocando così cambiamenti nella frequenza di generazione dei potenziali d'azione e contrazioni cardiache ( effetto cronotropo). Le influenze nervose modificano la velocità di trasmissione elettrotonica dell'eccitazione e, di conseguenza, la durata delle fasi del ciclo cardiaco. Tali effetti sono chiamati dromotropici.

Poiché l'azione dei mediatori del sistema nervoso autonomo è quella di modificare il livello dei nucleotidi ciclici e del metabolismo energetico, i nervi autonomi in generale sono in grado di influenzare la forza delle contrazioni cardiache ( effetto inotropo). In condizioni di laboratorio, è stato ottenuto l'effetto di modificare il valore della soglia di eccitazione dei cardiomiociti sotto l'azione dei neurotrasmettitori, è designato come bathmotropic.

Elencato vie del sistema nervoso sull'attività contrattile del miocardio e sulla funzione di pompaggio del cuore sono, sebbene estremamente importanti, influenze modulanti secondarie a meccanismi miogenici.

Video di allenamento dell'innervazione del cuore (nervi del cuore)