Per la diagnosi del diabete insipido viene effettuata. Diabete insipido. Cause e meccanismi di sviluppo del diabete insipido

La maggior parte di noi ha familiarità con i principali sintomi del diabete - di solito sete e minzione abbondante. Meno noti sono l'aumento di peso, l'affaticamento, la pelle secca e le frequenti eruzioni cutanee pustolose. Spesso questi segni sono un'indicazione per un esame di laboratorio.

Ma la diagnosi di diabete mellito è sempre così ovvia: la diagnosi differenziale della malattia è di grande interesse per il mondo scientifico.

Va notato che in medicina esistono due forme di patologia "da zucchero": CD-1 (tipo 1, insulino-dipendente) e CD-2 (tipo 2, insulino-indipendente).

• caratterizzato da quasi totale assenza insulina nel corpo a causa di una violazione della sua sintesi nelle cellule beta del pancreas, soggette a distruzione autoimmune.
• il problema sta nella violazione della sensibilità dei recettori cellulari: c'è un ormone, ma il corpo lo percepisce in modo errato.

Come distinguere i tipi di patologia? Diagnosi differenziale diabete Il tipo 1 e il tipo 2 sono elencati nella tabella seguente.

Tabella 1: Diagnosi di diabete mellito differenziale:

Importante! Tutti i sintomi di base della malattia (poliuria, polidipsia, prurito) sono simili per IDDM e NIDDM.

Sindromi e malattie

Diagnosi differenziale il diabete mellito di tipo 2, come l'IDDM, viene effettuato secondo le principali sindromi.

Oltre al diabete, la poliuria e la polidipsia possono essere caratteristiche di:

• malattia renale cronica e insufficienza renale cronica;
• iperaldosteronismo primario;
• iperparatiroidismo;
• polidepsia neurogena.

Secondo la sindrome dell'iperglicemia, la diagnosi differenziale del diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2 viene effettuata con:

• malattia/sindrome di Itsenko-Cushing;
• diabete steroideo;
• acromegalia;
• emocromatosi;
• feocromocitoma;
• alcune malattie del fegato e del pancreas;
• iperglicemia alimentare.

Con lo sviluppo della sindrome della glicosuria, la diagnosi differenziale del diabete mellito di tipo 2 e dell'IDDM viene effettuata con le seguenti malattie:

• glicosuria alimentare;
• glicosuria in gravidanza;
• lesioni tossiche;
• diabete renale.

È interessante. Risultati falsi positivi nello studio dell'urina per il glucosio possono essere osservati quando si assumono grandi dosi di vitamina C, Acido acetilsalicilico, cefalosporine.

Diagnosi differenziale

diabete insipido

La diagnosi differenziale del diabete e del diabete insipido è di grande interesse per gli endocrinologi. Nonostante i sintomi di queste patologie siano simili, il loro meccanismo di sviluppo e patogenesi è sorprendentemente diverso.

Il diabete insipido è associato a una grave carenza dell'ormone ipotalamico vasopressina, responsabile del mantenimento del normale equilibrio idrico.

Secreta nell'ipotalamo, la vasopressina viene trasportata alla ghiandola pituitaria e quindi distribuita con il flusso sanguigno in tutto il corpo, compresi i reni. A questo livello, favorisce il riassorbimento dei liquidi nel nefrone e la sua ritenzione nell'organismo.

A seconda della causa, il diabete insipido può essere centrale o nefrogenico (renale). Il primo si sviluppa spesso sullo sfondo di lesioni cerebrali traumatiche, neoplasie dell'ipotalamo o della ghiandola pituitaria. Il secondo è il risultato di varie tubulopatie e ridotta sensibilità all'ormone dei tessuti renali.

Sia il DM che la patologia in esame si manifestano clinicamente con sete e minzione abbondante? Ma quali sono le differenze tra loro?

Tabella 2: Diabete insipido e diabete mellito - diagnosi differenziale:

Malattia renale cronica

Nell'insufficienza renale cronica allo stadio di poliuria, i pazienti spesso lamentano una minzione abbondante e frequente, che può indicare lo sviluppo di iperglicemia. Tuttavia, in questo caso, una diagnosi differenziale aiuterà: sono caratterizzati anche il diabete mellito di tipo 2 e l'IDDM livello aumentato glicemia e glicosuria, e con insufficienza renale cronica, segni di ritenzione di liquidi nel corpo (edema), una diminuzione della rel. densità di urina.

Disturbi surrenali e altri disturbi endocrini

Iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn) - sindrome clinica caratterizzato da un'eccessiva produzione dell'ormone aldosterone da parte delle ghiandole surrenali.

I suoi sintomi sono abbastanza tipici e si manifestano con tre sindromi:

• sconfitta del CCC;
• disturbi neuromuscolari;
• disfunzione renale.

La sconfitta del CCC è rappresentata principalmente da ipertensione arteriosa. La sindrome neuromuscolare è associata a ipokaliemia e si manifesta con attacchi di debolezza muscolare, convulsioni e paralisi a breve termine.

La sindrome nefrogenica è rappresentata da:

• diminuzione delle capacità contraccettive dei reni;
• nicturia
• poliuria.

A differenza di entrambe le forme di DM, la malattia non è accompagnata da alterazioni del metabolismo dei carboidrati.

La malattia/sindrome di Itsenko-Cushing è un'altra malattia neuroendocrina con danno alle ghiandole surrenali, che è coinvolta nella diagnosi differenziale. È accompagnato da un'eccessiva secrezione di glucocorticosteroidi.

Clinicamente manifestato dai seguenti sintomi:

• tipo speciale di obesità peso in eccesso depositato principalmente nella metà superiore del corpo, il viso assume la forma di luna e le guance sono ricoperte da un rossore vivo);
• l'aspetto di strie rosa o viola;
• crescita eccessiva dei peli sul viso e sul corpo (anche nelle donne);
• ipotensione muscolare;
• ipertensione arteriosa;
• ridotta sensibilità all'insulina, iperglicemia;
• indebolimento del sistema immunitario.

Il progressivo sviluppo di insulino-resistenza e segni di iperglicemia possono indurre il medico a diagnosticare il diabete mellito di tipo 2: la diagnosi differenziale in questo caso si effettua con una valutazione sintomi aggiuntivi descritto sopra.

Inoltre, la comparsa di segni di iperglicemia è possibile con alcune altre malattie endocrine (ipertiroidismo primario, feocromocitoma), ecc. Diff. La diagnosi di queste malattie si basa su test di laboratorio avanzati.

Pancreatite e altre malattie gastrointestinali

Il danno infiammatorio cronico ai tessuti pancreatici provoca la morte graduale delle cellule funzionalmente attive con la loro sclerosi. Prima o poi, questo porta all'insufficienza d'organo e allo sviluppo di iperglicemia.

È possibile sospettare la natura secondaria della sindrome sulla base dei reclami del paziente (dolore alla cintura nell'epigastrio, irradiamento alla schiena, nausea, vomito dopo aver mangiato cibi fritti grassi, vari disturbi feci), nonché esami di laboratorio e strumentali (aumento dei livelli dell'enzima alfa-amilasi nel sangue, segni ECHO di infiammazione agli ultrasuoni, ecc.).

Nota! Separatamente, è necessario evidenziare una condizione come l'iperglicemia e la glicosuria alimentare. Si sviluppano in risposta all'assunzione di carboidrati in eccesso nel corpo e, di regola, persistono per un breve periodo.

Pertanto, la diagnosi differenziale delle principali sindromi del DM viene effettuata con molte malattie. Una diagnosi basata solo su dati clinici può essere considerata solo preliminare: deve necessariamente basarsi sui dati di un completo esame di laboratorio e strumentale.

Domande al dottore

Decorso asintomatico del diabete

Ciao! Ho 45 anni, una donna, e non ci sono state lamentele particolari. Zucchero recentemente misurato - 8.3. Non ho donato il sangue a stomaco vuoto, forse è per questo.

Poco dopo, ho deciso di rifare il test. A stomaco vuoto da una vena, anche il risultato era elevato - 7,4 mmol / l. È il diabete? Ma non ho assolutamente sintomi.

Ciao! L'iperglicemia nei test di laboratorio indica più spesso lo sviluppo del diabete mellito. Assicurati di consultare un endocrinologo di persona per risolvere il problema del passaggio esame aggiuntivo(Innanzitutto ti consiglierei di donare il sangue per l'HbAc1, ecografia del pancreas).

Auto diagnosi

Buona serata! Dimmi se ci sono segni affidabili che ti aiuteranno a determinare se hai il diabete. Recentemente ho notato che ho iniziato a mangiare molti dolci. Non può essere un sintomo di un problema di salute.

Ciao! La voglia di dolci non è considerata una manifestazione di DM. Dal punto di vista della fisiologia, tale esigenza può indicare mancanza di energia, superlavoro, stress, ipoglicemia.

A proposito di SD, a sua volta, può indicare:

• bocca asciutta;
• forte sete;
• minzione frequente e abbondante;
• debolezza, prestazioni ridotte;
• a volte - manifestazioni cutanee (grave secchezza, malattie pustolose).

Segni di diabete in un bambino

Con gli adulti tutto è più o meno chiaro. Come sospettare il diabete in un bambino? Ho sentito che nei bambini la malattia è molto difficile, fino al coma e alla morte.

Ciao! In effetti, i bambini sono una categoria speciale di pazienti che richiedono un'attenzione particolare da parte di entrambi operatori sanitari così come dai genitori.

La prima cosa che attira l'attenzione in caso di malattia infanzia- sete: il bambino inizia a bere notevolmente di più, a volte può anche svegliarsi di notte, chiedendo acqua.

Il secondo sintomo "infantile" più comune del DM è minzione frequente ed enuresi. Macchie di urina appiccicose possono essere viste sul vasino o vicino al water, se il bambino indossa un pannolino, a causa dell'alto contenuto di zucchero nelle urine, può attaccarsi alla pelle.

Quindi la perdita di peso diventa evidente: il bambino perde rapidamente chilogrammi nonostante un buon appetito. Inoltre, ci sono segni di astenia: il bambino diventa letargico, assonnato, partecipa raramente ai giochi.

Tutto questo dovrebbe allertare i genitori attenti. Tali sintomi richiedono un esame immediato e un consiglio medico.

Il diabete insipido centrale (ND) (diabete insipido) è una grave malattia caratterizzata dall'incapacità dei reni di riassorbire l'acqua e di concentrare l'urina, che si basa su un difetto nella secrezione o sintesi di vasopressina e si manifesta con grave sete ed escrezione di grandi quantità di urina diluita. La prevalenza di ND nella popolazione (0,004-0,01%) è diverse volte inferiore a quella del diabete mellito (2-5%), ma il numero di pazienti è comunque abbastanza significativo e in Russia è di circa 21,5 mila persone. C'è una tendenza globale verso un aumento della prevalenza di ND centrale, che si spiega con un aumento del numero di operazioni e lesioni cerebrali.

Il termine "diabete" (dal greco. diabaino- di passaggio) fu introdotto da Areteo di Cappadocia nel I sec. n. e. Areteus divenne famoso per i suoi dettagli descrizioni cliniche varie malattie, paragonabili solo alle descrizioni di Ippocrate. Scrisse: “Il diabete è una malattia terribile... dissolve carne e membra nelle urine. I pazienti espellono continuamente acqua in un flusso continuo, come se fosse aperto tubi dell'acqua; ...la sete è insaziabile, l'assunzione di liquidi è eccessiva e non commisurata all'enorme quantità di urina a causa dell'ancor più diabete. Niente può impedire loro di bere liquidi e di urinare. Se rifiutano il liquido per un breve periodo, la loro bocca si secca, la pelle e le mucose si seccano. I pazienti sono nauseati, agitati e muoiono in breve tempo". Solo nel 1794 il medico tedesco Johann Frank inventò il metodo del lievito per determinare la glicosuria, sulla base del quale divise il diabete in diabete e insipido. Il suo omonimo Alfred Frank nel 1912 associò ND a danni alla neuroipofisi, descrivendo un paziente con ferita da arma da fuoco, che aveva un proiettile conficcato nella parte posteriore della sella turca ai raggi X. La seconda conferma di questa connessione appartiene a Maurice Simmonds, che ha osservato una donna con cancro al seno e ND centrale, in cui l'autopsia ha rivelato una metastasi tumorale nella sella turcica con distruzione della ghiandola pituitaria posteriore e un lobo anteriore intatto.

ND è eterogenea e combina diverse malattie con diverse eziologie, che sono caratterizzate da poliuria ipotonica.

Malattie del gruppo ND:

• Centrale(ipotalamico, ipofisario): ridotta sintesi, trasporto o secrezione osmoregolata di vasopressina.
• Renale(nefrogenico, vasopressina-resistente): resistenza renale all'azione della vasopressina.
• Polidipsia primaria:

  Psicogeno: assunzione compulsiva di liquidi;

  Dipsogenico: abbassamento della soglia degli osmocettori per la sete.

• gestageno: durante la gravidanza; aumento della distruzione della vasopressina endogena da parte dell'enzima placentare - arginina aminopeptidasi.
• Funzionale: nei bambini di età inferiore a un anno; aumento dell'attività della fosfodiesterasi di tipo 5, che porta a una rapida disattivazione del recettore della vasopressina.
• iatrogeno: raccomandazioni dei medici a bere più liquidi, assunzione incontrollata di diuretici, assunzione di farmaci che interrompono l'azione della vasopressina (democlociclina, preparati al litio, carbamazepina).

A pratica clinica In generale, ci sono tre tipi principali di ND: ND centrale, ND nefrogenico e polidipsia primaria.

La vasopressina, o ormone antidiuretico, è il più importante regolatore del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti nel corpo umano, la sua funzione è quella di mantenere l'omeostasi osmotica e il volume del fluido circolante. La vasopressina è sintetizzata nei corpi dei neuroni che formano i nuclei sovraottico e paraventricolare dell'ipotalamo; si lega alla neurofisina, la proteina vettore. Il complesso vasopressina-neurofisina sotto forma di granuli viene trasportato alle estensioni terminali degli assoni della neuroipofisi e all'eminenza mediana, dove si accumula. Per la manifestazione della ND centrale è necessaria una diminuzione dell'85% della capacità secretoria della neuroipofisi.

Nell'uomo, il mantenimento del normale equilibrio idrico è ottenuto dalla relazione di tre componenti: vasopressina, sete e funzionalità renale. La secrezione di vasopressina dalla neuroipofisi è sotto stretto controllo. Piccoli cambiamenti nella concentrazione di elettroliti nel sangue (osmolalità plasmatica) regolano il rilascio di vasopressina. Un aumento dell'osmolalità plasmatica di solito indica una perdita di liquido extracellulare, stimola la secrezione di vasopressina e viceversa: una diminuzione dell'osmolalità plasmatica ne inibisce il rilascio nella circolazione sistemica. Inoltre, la vasopressina agisce sul principale organo bersaglio: i reni. L'ormone si lega ai suoi recettori V2 situati sulla membrana basale delle cellule principali dei dotti collettori e attiva il sistema dell'adenilato ciclasi, che alla fine porta all'"inclusione" delle proteine ​​​​del "canale dell'acqua" di tipo 2, le acquaporine-2, nel membrana cellulare apicale e flusso di fluido dal lume del nefrone nelle cellule dei dotti collettori nella direzione del gradiente osmotico. Dalle cellule dei tubuli collettori, l'acqua passa attraverso le acquaporine 3 e 4 della membrana basale nell'interstizio renale e infine nel letto circolatorio.

Clinicamente, la ND (ad eccezione della polidipsia primaria) è uno stato di grave disidratazione del corpo, che si manifesta nella concentrazione di sangue con aumento dell'ematocrito e concentrazione di sostanze disciolte nel plasma, principalmente sodio, nonché una diminuzione di tutti tipi di secrezione esogena (sudore e salivazione, secrezione gastrointestinale). sistolico pressione sanguigna(BP) può essere normale o leggermente bassa con un caratteristico aumento della pressione sanguigna diastolica. ND è caratterizzato da una preferenza per le bevande fredde/ghiacciate a basso contenuto di sale e carboidrati. Spesso, anche durante l'esame, il paziente non può separarsi da una bottiglia d'acqua.

La diagnosi differenziale si basa su quattro fasi principali. La prima è la conferma della presenza di poliuria ipotonica. Il secondo è l'esclusione delle cause più comuni di polidipsia-poliuria. Nella terza fase vengono eseguiti un test di disidratazione e un test della desmopressina per separare i tre principali tipi di ND, nella quarta fase viene effettuata una ricerca attiva delle cause ( ).

La poliuria è definita come una produzione di urina superiore a 2 L/m 2/die o circa 40 ml/kg/die nei bambini più grandi e negli adulti. Prima di tutto, è necessario confermare la presenza di poliuria secondo i criteri sopra descritti, ad esempio nominare una raccolta di urina quotidiana, un test delle urine secondo Zimnitsky. La quantità di liquidi ubriachi/urina prodotta nei pazienti varia generalmente da 3 a 20 litri. Con un consumo di oltre 20 litri al giorno, alcuni autori fanno riferimento a segni di polidipsia psicogena, poiché un tale volume di liquido non è giustificato dai bisogni fisiologici del corpo per mantenere l'omeostasi acqua-sale in ND.

Successivamente, è necessario escludere la diuresi osmotica (diabete mellito, assunzione di mannitolo), patologia renale (cronica insufficienza renale, uropatia post-ostruttiva), assunzione incontrollata di diuretici (anche come parte di tè, preparati medicinali), assunzione di farmaci che interrompono l'azione della vasopressina (demeclociclina, preparati al litio, carbamazepina), nonché disturbi metabolici come ipercalcemia e ipokaliemia.

ND è caratterizzata da un aumento dell'osmolalità sanguigna, ipernatriemia, osmolalità costantemente bassa (< 300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л).

Osmolalità e osmolarità sono misure quantitative di osmotica sostanze attive disciolto in liquido. L'osmolalità si misura con un osmometro come la caduta del punto di congelamento di un liquido in mOsm/kg. L'osmolarità viene calcolata secondo la formula in mOsm / l e per il plasma, l'urea e le proteine ​​totali possono essere ignorate. Valori di osmolalità normali: plasma sanguigno - 280-300 mOsm/kg, urina - 600-1200 mOsm/kg. Per l'osmolarità, la norma è inferiore di 10-15 mOsm.

Se viene identificata questa triade di segni di laboratorio, insieme ai dati anamnesi rilevanti, non è richiesto un test sul cibo secco, viene immediatamente eseguito un test con desmopressina.

Protocollo di prova per alimenti secchi/desmopressina GL Robertson Classic

Fase di disidratazione (per escludere ND):

• Prendi il sangue per l'osmolalità e il contenuto di sodio.
• Raccogliere l'urina per la determinazione del volume e dell'osmolalità.
• Pesare il paziente.
• Misura la pressione sanguigna e il polso.

In futuro, a intervalli regolari, a seconda delle condizioni del paziente, dopo 1 o 2 ore, ripetere i passaggi precedenti.

Durante il test: al paziente non è consentito bere, è inoltre auspicabile limitare la dieta, almeno durante le prime 8 ore del test; il cibo non deve contenere molta acqua e carboidrati facilmente digeribili (uova sode, pane integrale, carni magre, pesce).

Il test è terminato:

• con una perdita di oltre il 3-5% del peso corporeo;
• sete insopportabile;
• condizione oggettivamente grave del paziente;
• un aumento dei livelli di sodio e dell'osmolalità del sangue al di sopra del range normale;
• un aumento dell'osmolalità urinaria superiore a 300 mOsm / l.

Test della desmopressina(se non è stata ancora esclusa la presenza di un ND centrale):

• Chiedere al paziente di svuotare completamente la vescica.
• Somministrare 2 µg di desmopressina per via endovenosa, intramuscolare o sottocutanea, o 5 µg per via nasale o 0,2 mg di desmopressina compresse per os.
• Al paziente è consentito mangiare e bere (la quantità di liquido bevuto non deve superare la quantità di urina escreta nella fase di disidratazione).
• Dopo 2 e 4 ore, raccogliere l'urina per la determinazione del volume e dell'osmolalità.
• La mattina successiva, prelevare il sangue per determinare il livello di sodio e l'osmolalità, raccogliere l'urina per determinare il volume e l'osmolalità.

Nella maggior parte dei pazienti, lo stato funzionale del centro della sete è completamente preservato, e quindi livello normale sodio e la normale osmolalità del sangue in questi pazienti sono mantenute dall'assunzione di liquidi adeguata alle perdite. I cambiamenti biochimici diventano evidenti solo quando l'accesso del paziente all'acqua è limitato e nella patologia del centro della sete. Pertanto, lo scopo di condurre un test con una dieta secca o con restrizione di liquidi è ottenere una stimolazione fisiologica della secrezione di vasopressina per aumentare l'osmolalità del sangue, cioè la disidratazione, e quindi differenziare la polidipsia primaria e ND. In ND, nonostante la grave disidratazione, l'osmolalità urinaria non supera l'osmolalità sanguigna, cioè 300 mOsm/kg.

Quando si raccoglie un'anamnesi, è necessario chiedere al paziente per quanto tempo non può bere, se deve alzarsi la notte per bere, se non può bere se è appassionato di qualcosa (hobby, teatro, cinema, passeggiate, incontri con amici). Ciò ti consentirà di determinare approssimativamente la durata del test con una dieta secca, nonché di sospettare la presenza di una genesi psicogena della polidipsia. Il test deve essere effettuato in istituti specializzati dove sia possibile garantire un adeguato monitoraggio del paziente e determinare rapidamente l'osmolalità e il contenuto di sodio nel sangue. In caso di sospetto della presenza di polidipsia primaria in una condizione stabile del paziente, è possibile condurre un test con una dieta secca in regime ambulatoriale. Questo permette di limitarsi a determinare solo l'osmolalità delle urine, per evitare stress per il paziente associato a ricovero, prelievi multipli di sangue, ecc.

Esecuzione di un test con dieta secca in regime ambulatoriale. Il test viene effettuato solo su pazienti in condizioni stabili, con sospetta polidipsia e diuresi fino a 6-8 l/die.

Al paziente dovrebbe essere chiesto di astenersi completamente dall'assumere liquidi il più a lungo possibile. È più conveniente interrompere l'assunzione di liquidi alcune ore prima di coricarsi e durante la notte di sonno. L'obiettivo è ottenere la porzione più concentrata (ultima) di urina. Il paziente stesso interrompe il test, guidato dal suo benessere. La conservazione dell'urina prima dell'analisi può essere effettuata in forma chiusa in frigorifero.

Un indicatore superiore a 650 mOsm/kg permette di escludere qualsiasi genesi di ND.

Dopo la fine della fase di disidratazione, in caso di conferma della presenza di ND, viene eseguito un test della desmopressina per separare i tipi di malattie centrali e nefrogeniche del gruppo ND, tenendo conto del protocollo del test classico sopra riportato. Un aumento della concentrazione di urina superiore al 50% indica ND centrale e meno del 50% indica ND nefrogenico. Con l'introduzione della desmopressina in un paziente con polidipsia psicogena dopo la fase di disidratazione, l'aumento dell'osmolalità delle urine, di regola, non supera il 10%, poiché con il consumo cronico di grandi volumi di liquidi, i sali vengono eliminati dall'interstizio renale , che può manifestarsi in una diminuzione della capacità di concentrazione dei reni. Nella diagnosi di polidipsia psicogena, la determinazione del livello di acido urico nel sangue può aiutare: con la polidipsia, di solito è inferiore a 5 mmol / l, e con ND è più alto, poiché una violazione dell'azione della vasopressina sul i reni portano a una violazione dell'escrezione di acido urico. La determinazione della bassa osmolalità sanguigna e della concentrazione di sodio in essa dopo la somministrazione di desmopressina testimonia a favore della diagnosi di polidipsia psicogena, poiché la dose del farmaco utilizzato nel test è fisiologica e nel tipo centrale della malattia dovrebbe fermare completamente la sete e poliuria, e in nefrogenico questa dose praticamente non cambia lo stato iniziale del paziente. I criteri per la diagnosi differenziale di ND sono riassunti in .

Nonostante il ND sia una conseguenza della carenza di vasopressina, il suo livello è raramente misurato nella diagnosi di questa malattia a causa della complessa estrazione tecnica della vasopressina dal sangue, dell'alto costo e del contenuto informativo relativamente basso del metodo. La sua definizione è importante solo per identificare forme particolari della malattia (sia centrale che nefrogenica).

Una diagnosi accurata della malattia consente non solo di indirizzare ulteriori ricerche diagnostiche nella giusta direzione, di identificare in tempo gravi malattie concomitanti, di prescrivere terapia efficace ma anche per evitare le complicazioni associate all'uso improprio della desmopressina.

Tra i metodi strumentali di ricerca vengono utilizzati i raggi X del cranio, TAC(TC) e risonanza magnetica (MRI) del cervello. Inoltre, la risonanza magnetica è la più specifica, poiché normalmente la neuroipofisi sulle immagini pesate in T1 è visualizzata come un caratteristico punto luminoso a forma di mezzaluna, che è associato alle vescicole di vasopressina in esso contenute (Fig. 2). Con ND di origine centrale, la neuroipofisi non viene visualizzata o il suo bagliore è più debole. Va notato che l'assenza di luminescenza in quest'area può essere osservata anche in condizioni associate alla costante secrezione di vasopressina, ad esempio nel diabete mellito scompensato. La TC o la risonanza magnetica sono necessarie per escludere le cause organiche della malattia, che rappresentano circa il 40% dei casi di ND centrale. Questa circostanza permette di attribuire ND a markers di patologie ipotalamo-ipofisarie. Circa il 5% dei casi è familiare e in più del 40% dei pazienti l'eziologia non può essere identificata (variante idiopatica).

Si presume che la variante idiopatica di ND sia associata alla crescita subclinica di tumori della regione ipotalamo-ipofisaria (invisibili a tecniche moderne visualizzazione a causa delle piccole dimensioni), decorso subclinico dei processi infettivi nella sella turcica con successiva sclerosi e compressione del peduncolo ipofisario, nonché danni autoimmuni alle strutture dell'ipofisi e dell'ipotalamo coinvolte nella sintesi e secrezione di vasopressina. La prima circostanza richiede un approccio più attento alla gestione di tali pazienti al fine di rilevare il tumore il prima possibile. La risonanza magnetica dinamica del cervello è raccomandata con intervalli crescenti tra gli studi, a condizione che non vi siano alterazioni patologiche. Ad esempio, dopo 6 mesi, poi dopo 1, 3 e 5 anni.

La ND nefrogenica congenita viene trattata con diuretici tiazidici e farmaci antinfiammatori non steroidei. Una volta acquisita, viene trattata anche la malattia concomitante.

Con la polidipsia psicogena, dopo aver spiegato al paziente la causa della sua malattia, in alcuni casi si verifica la "guarigione", sebbene in alcuni pazienti sia la psicoterapia che l'uso di psicofarmaci possano essere inefficaci.

La ND nelle donne in gravidanza è caratterizzata da manifestazioni di varianti sia centrali che nefrogeniche della malattia. La sua causa è la distruzione della vasopressina endogena da parte degli enzimi attivi della placenta - vasopressinasi. Il livello di vasopressina nel sangue dei pazienti è ridotto. La poliuria di solito inizia nel terzo trimestre e scompare spontaneamente dopo il parto. La poliuria non si risolve con la vasopressina esogena ma è curabile con la desmopressina.

La storia del trattamento della ND centrale risale al 1912, con la prima applicazione di un estratto dell'ipofisi posteriore. Nel 1954 Vincent de Vigno descrisse la struttura e sintetizzò la vasopressina, per la quale fu premiato premio Nobel. I preparati sintetici di vasopressina presentavano lo stesso inconveniente della vasopressina endogena - efficacia e durata d'azione molto basse, frequenti effetti collaterali se somministrato per via intranasale. Tannato di vasopressina (pitressina), la cui durata massima era di 5-6 giorni, a quel tempo era considerato il più efficace dei farmaci. Il dolore era la ragione della limitazione del suo utilizzo. iniezioni intramuscolari farmaco, lo sviluppo di ascessi nel sito di iniezione. La svolta fu la comparsa nel 1974 della desmopressina, un analogo sintetico della vasopressina naturale, privo di attività vasocostrittrice e con un effetto antidiuretico più pronunciato. Per più di 30 anni, la desmopressina (adiuretina) intranasale è stata utilizzata come terapia sostitutiva per ND centrale, la cui produzione è stata interrotta. Oggi, l'unico farmaco per il trattamento della ND centrale in Russia è la forma in compresse di desmopressina, il farmaco minirin.

La desmopressina (minirina) attiva selettivamente solo i recettori V 2 della vasopressina, le principali cellule dei dotti collettori del rene. V 1 -l'azione mediata della desmopressina è minima, il che non porta ad un aumento della pressione sanguigna, un effetto spasmodico sugli organi muscolari lisci, come l'utero e l'intestino. Questi cambiamenti nell'attività sono dovuti a disturbi nella struttura della molecola della vasopressina - l'assenza di un gruppo amminico in posizione 1 e la sostituzione della L- con D-arginina in posizione 8. La desmopressina è usata solo per il trattamento della ND centrale e enuresi notturna, la cui patogenesi è una violazione del ritmo dell'aumento notturno della secrezione di vasopressina e inefficace nei casi di poliuria causata da malattie renali, ND nefrogenica, polidipsia psicogena.

Nonostante la biodisponibilità della forma orale della desmopressina, rispetto a quella intranasale, sia bassa e varia dall'1 al 5%, è sufficiente per provocare un effetto antidiuretico della durata di 7-12 ore. forma orale a stomaco vuoto 30-40 minuti prima o 2 ore dopo un pasto. Dopo la somministrazione orale, l'effetto antidiuretico del farmaco si verifica entro 15-30 minuti.

La dose iniziale per adulti e bambini è di 0,1 mg di desmopressina 3 volte al giorno. La dose viene quindi aggiustata in base alla risposta del paziente. Secondo i risultati esperienza clinica, la dose giornaliera varia da 0,2 a 1,2 mg di desmopressina. Si noti che il fabbisogno più basso del farmaco - 0,1-0,2 mg / die - è tipico per i pazienti con genesi postoperatoria e traumatica di ND o per la presenza di una lesione cerebrale volumetrica e un fabbisogno maggiore - fino a 1,2-1,6 mg/giorno — per pazienti con genesi idiopatica della malattia. Inoltre, il fatto che alcune varianti idiopatiche di ND centrale sono compensate solo quando si assumono relativamente alte dosi il farmaco, suddiviso in 5-6 dosi al giorno sotto la lingua, non è stato ancora spiegato.

Nei casi gravi della malattia, ad esempio, in violazione della regolazione della sete, Attenzione speciale quando si assume il farmaco, è necessario prestare attenzione a un'adeguata assunzione di liquidi al fine di prevenire l'intossicazione da acqua e l'iponatriemia. Una significativa diminuzione dell'osmolalità plasmatica può portare a convulsioni. I gruppi di rischio per lo sviluppo di complicanze della terapia sono i bambini piccoli e i pazienti anziani.

Non sono stati condotti studi controllati sull'uso della desmopressina nelle donne in gravidanza. Attualmente sono noti più di 56 casi di utilizzo della desmopressina in donne in gravidanza, senza danni per il paziente e il feto. A dosi terapeutiche, la desmopressina non attraversa la barriera placentare. Studi sulla riproduzione su ratti e conigli non hanno mostrato cambiamenti nei feti durante l'assunzione del farmaco.

In conclusione, sottolineiamo ancora una volta l'elevata importanza di determinare l'osmolalità del sangue e delle urine nella diagnosi differenziale della sindrome poliuria-polidipsia sullo sfondo dell'uso di un complesso di metodi diagnostici, inclusi i test di disidratazione e desmopressina, notiamo i vantaggi di La risonanza magnetica rispetto ad altri metodi di neuroimaging e ricorda che la desmopressina è un farmaco altamente efficace per il trattamento della ND di origine centrale.

Letteratura

LK Dzeranova, Candidato di scienze mediche
E. A. Pigarova
ENTS RAMS, Mosca

RCHD (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici MH RK - 2013

Diabete insipido (E23.2)

Endocrinologia

Informazione Generale

Breve descrizione

Approvato

verbale della riunione della Commissione di esperti

sullo sviluppo della salute del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan

diabete insipido(ND) (lat. Diabetes insipidus) - una malattia causata da una violazione della sintesi, secrezione o azione della vasopressina, manifestata dall'escrezione di una grande quantità di urina con una bassa densità relativa (poliuria ipotonica), disidratazione e sete.
Epidemiologia . La prevalenza di ND nelle diverse popolazioni varia dallo 0,004% allo 0,01%. Esiste una tendenza globale verso un aumento della prevalenza della ND, in particolare per la sua forma centrale, che è associata ad un aumento del numero di interventi chirurgici eseguiti sul cervello, nonché del numero di lesioni cerebrali traumatiche, in cui l'incidenza di ND è di circa il 30%. Si ritiene che la ND colpisca ugualmente spesso sia le donne che gli uomini. Il picco di incidenza si verifica all'età di 20-30 anni.

Nome del protocollo:diabete insipido

Codice (codici) secondo ICD-10:
E23.2 - Diabete insipido

Data di sviluppo del protocollo: Aprile 2013

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
ND - diabete insipido
PP - polidipsia primaria
MRI - risonanza magnetica
BP - pressione sanguigna
DM - diabete mellito
Ultrasuoni - ecografia
GIT - tratto gastrointestinale
FANS - farmaci antinfiammatori non steroidei
CMV - citomegalovirus

Categoria paziente: uomini e donne di età compresa tra 20 e 30 anni, storia di traumi, interventi neurochirurgici, tumori (craniofaringoma, germinoma, glioma, ecc.), infezioni (infezione congenita da CMV, toxoplasmosi, encefalite, meningite).

Utenti del protocollo: terapista distrettuale, endocrinologo presso policlinico o ospedale, neurochirurgo presso ospedale, traumatologo presso ospedale, pediatra distrettuale.

Classificazione

Classificazione clinica:
I più comuni sono:
1. Centrale (ipotalamico, ipofisario), causato da una violazione della sintesi e della secrezione di vasopressina.
2. Nefrogenico (renale, resistente alla vasopressina), caratterizzato dalla resistenza dei reni all'azione della vasopressina.
3. Polidipsia primaria: un disturbo in cui la sete patologica (polidipsia dipsogenica) o il desiderio compulsivo di bere (polidipsia psicogena) e l'assunzione eccessiva di acqua associata sopprimono la secrezione fisiologica di vasopressina, portando infine ai sintomi caratteristici del diabete insipido, mentre la disidratazione del corpo produce vasopressina è in fase di ripristino.

Si distinguono anche altri rari tipi di diabete insipido:
1. Progestinico, associato a maggiore attività enzima placentare - arginina aminopeptidasi, che distrugge la vasopressina. Dopo il parto, la situazione si normalizza.
2. Funzionale: si verifica nei bambini del primo anno di vita ed è dovuto all'immaturità del meccanismo di concentrazione dei reni e all'aumento dell'attività della fosfodiesterasi di tipo 5, che porta alla rapida disattivazione del recettore della vasopressina e ad una breve durata dell'azione della vasopressina .
3. Iatrogeno: l'uso di diuretici.

Classificazione di ND in base alla gravità del corso:
1. forma lieve - produzione di urina fino a 6-8 l / giorno senza trattamento;
2. media - produzione di urina fino a 8-14 l / giorno senza trattamento;
3. grave - produzione di urina superiore a 14 l / giorno senza trattamento.

Classificazione di ND in base al grado di compensazione:
1. compensazione - nel trattamento della sete e della poliuria non disturbare;
2. subcompensazione - durante il trattamento si verificano episodi di sete e poliuria durante il giorno;
3. scompenso - persistono sete e poliuria.

Diagnostica

L'elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive:
Misure diagnostiche prima del ricovero programmato:
- analisi generale delle urine;
- esame del sangue biochimico (potassio, sodio, calcio totale, calcio ionizzato, glucosio, proteine ​​totali, urea, creatinina, osmolalità sanguigna);
- valutazione della diuresi (>40 ml/kg/giorno, >2 l/m2/giorno, osmolalità urinaria, densità relativa).

Le principali misure diagnostiche:
- Test del cibo secco (test di disidratazione);
- test della desmopressina;
- Risonanza magnetica della zona ipotalamo-ipofisaria

Ulteriori misure diagnostiche:
- Ultrasuoni dei reni;
- Test dinamici dello stato di funzionalità renale

Criteri diagnostici:
Reclami e anamnesi:
Le principali manifestazioni di ND sono poliuria grave (escrezione di urina di oltre 2 l/m2 al giorno o 40 ml/kg al giorno nei bambini più grandi e negli adulti), polidipsia (3-18 l/giorno) e disturbi del sonno associati. Caratteristica è la preferenza per l'acqua fredda/ghiacciata. Potrebbe esserci secchezza della pelle e delle mucose, una diminuzione della salivazione e della sudorazione. L'appetito è solitamente ridotto. La gravità dei sintomi dipende dal grado di insufficienza neurosecretoria. Con una carenza parziale di vasopressina, i sintomi clinici potrebbero non essere così chiari e manifestarsi in condizioni di privazione dell'alcol o eccessiva perdita di liquidi. Quando si esegue un'anamnesi, è necessario chiarire la durata e la persistenza dei sintomi nei pazienti, la presenza di sintomi di polidipsia, poliuria, diabete nei parenti, la presenza di una storia di lesioni, interventi neurochirurgici, tumori (craniofaringioma, germinoma, glioma , ecc.), infezioni (infezione congenita da CMV, toxoplasmosi, encefalite, meningite).
Nei neonati e nei neonati quadro clinico La malattia è significativamente diversa da quella degli adulti, poiché non possono esprimere il loro desiderio di aumentare l'assunzione di liquidi, il che rende difficile una diagnosi tempestiva e può portare allo sviluppo di danni cerebrali irreversibili. Tali pazienti possono manifestare perdita di peso, pelle secca e pallida, mancanza di lacrime e sudorazione e febbre. Possono preferire l'acqua al latte materno e talvolta la malattia diventa sintomatica solo dopo lo svezzamento del bambino. L'osmolalità urinaria è bassa e raramente supera 150-200 mosmol/kg, ma la poliuria si verifica solo se il bambino ha aumentato l'assunzione di liquidi. Figli di tale gioventù molto spesso e rapidamente sviluppa ipernatriemia e iperosmolalità del sangue con convulsioni e coma.
Nei bambini più grandi, la sete e la poliuria possono emergere nei sintomi clinici, con un'assunzione inadeguata di liquidi si verificano episodi di ipernatriemia, che possono evolvere in coma e convulsioni. I bambini non crescono bene e aumentano di peso, spesso hanno vomito quando mangiano, mancanza di appetito, condizioni ipotoniche, costipazione, ritardo sviluppo mentale. La disidratazione ipertonica esplicita si verifica solo in caso di mancanza di accesso ai liquidi.

Esame fisico:
All'esame si possono rilevare sintomi di disidratazione: pelle secca e mucose. La pressione sanguigna sistolica è normale o leggermente bassa, la pressione sanguigna diastolica è elevata.

Ricerca di laboratorio:
Secondo analisi generale urina - è scolorita, non contiene elementi patologici, con una bassa densità relativa (1.000-1.005).
Per determinare la capacità di concentrazione dei reni, viene eseguito un test secondo Zimnitsky. Se in qualsiasi porzione il peso specifico dell'urina è superiore a 1.010, allora la diagnosi di ND può essere esclusa, ma va ricordato che la presenza di zucchero e proteine ​​nelle urine aumenta il peso specifico dell'urina.
L'iperosmolalità plasmatica è superiore a 300 mosmol/kg. L'osmolalità plasmatica normale è di 280-290 mosmol/kg.
Ipoosmolalità dell'urina (meno di 300 mosmol/kg).
Ipernatriemia (oltre 155 meq/l).
Nella forma centrale di ND, c'è una diminuzione del livello di vasopressina nel siero del sangue e nella forma nefrogenica è normale o leggermente elevata.
Prova di disidratazione(test con cibo secco). Protocollo test disidratazione secondo G.I. Robertson (2001).
Fase di disidratazione:
- prelevare sangue per osmolalità e sodio (1)
- raccogliere l'urina per la determinazione del volume e dell'osmolalità (2)
- misurare il peso del paziente (3)
- controllo della pressione sanguigna e del polso (4)
In futuro, a intervalli regolari, a seconda delle condizioni del paziente, dopo 1 o 2 ore, ripetere i passaggi 1-4.
Al paziente non è consentito bere, preferibilmente anche con restrizione alimentare, almeno durante le prime 8 ore del test; Durante l'alimentazione, il cibo non deve contenere molta acqua e carboidrati facilmente digeribili; Si preferiscono le uova sode, il pane ai cereali, le carni magre, il pesce.
Il test è terminato quando:
- perdita di oltre il 5% del peso corporeo
- sete insopportabile
- condizione oggettivamente grave del paziente
- un aumento dell'osmolalità del sodio e del sangue al di sopra del range normale.

Test della desmopressina. Il test viene effettuato subito dopo la fine del test di disidratazione, quando è stata raggiunta la massima possibilità di secrezione/azione della vasopressina endogena. Al paziente vengono somministrati 0,1 mg di compresse di desmopressina sotto la lingua fino a completo assorbimento o 10 mcg per via nasale come spray. L'osmolalità urinaria viene misurata prima dell'assunzione di desmopressina e 2 e 4 ore dopo. Durante il test, il paziente può bere, ma non più di 1,5 volte il volume di urina escreto nel test di disidratazione.
Interpretazione dei risultati del test con desmopressina: Nella polidipsia normale o primaria, la concentrazione urinaria è superiore a 600-700 mosmol/kg, l'osmolalità sanguigna e il sodio rimangono entro valori normali, lo stato di salute non cambia significativamente. La desmopressina praticamente non aumenta l'osmolalità dell'urina, poiché è già stato raggiunto il livello massimo della sua concentrazione.
Con ND centrale, l'osmolalità dell'urina durante la disidratazione non supera l'osmolalità del sangue e rimane a un livello inferiore a 300 mosmol/kg, si notano osmolalità del sangue e aumento del sodio, sete pronunciata, mucose secche, aumento o diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia. Con l'introduzione della desmopressina, l'osmolalità delle urine aumenta di oltre il 50%. Nella ND nefrogenica, l'osmolalità sanguigna e l'aumento del sodio, l'osmolalità urinaria è inferiore a 300 mosmol/kg, come nella ND centrale, ma dopo l'uso della desmopressina, l'osmolalità urinaria praticamente non aumenta (fino al 50% di aumento).
L'interpretazione dei risultati del test è riassunta in tab. .


Ricerca strumentale:
Il ND centrale è considerato un marker della patologia della regione ipotalamo-ipofisaria. La risonanza magnetica cerebrale è il metodo di elezione nella diagnosi delle malattie della regione ipotalamo-ipofisaria. Nella ND centrale, questo metodo presenta numerosi vantaggi rispetto alla TC e ad altre modalità di imaging.
La risonanza magnetica cerebrale è prescritta per identificare le cause della ND centrale (tumori, malattie infiltrative, malattie granulomatose dell'ipotalamo e della ghiandola pituitaria, ecc. Nel diabete insipido nefrogenico: test dinamici dello stato della funzione renale e ultrasuoni dei reni. In l'assenza di alterazioni patologiche secondo la risonanza magnetica, questo studio è raccomandato in dinamica, poiché non è raro che ND centrale appaia diversi anni prima che venga rilevato un tumore

Indicazioni per la consulenza di esperti:
Se si sospetta la presenza di alterazioni patologiche nella regione ipotalamo-ipofisaria, sono indicate le consultazioni di un neurochirurgo e di un oftalmologo. Se viene rilevata una patologia del sistema urinario - un urologo e se viene confermata una variante psicogena della polidipsia, è necessario un rinvio per una consultazione con uno psichiatra o neuropsichiatra.

Diagnosi differenziale

Si effettua tra le tre condizioni principali accompagnate da poliuria ipotonica: ND centrale, ND nefrogenica e polidipsia primaria. La diagnosi differenziale si basa su 3 fasi principali.

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Trattamento

Obiettivi del trattamento:
Ridurre la gravità della sete e della poliuria in misura tale da consentire al paziente di condurre una vita normale.

Tattiche di trattamento:
ND centrale.
La desmopressina rimane il farmaco più preferito. La maggior parte dei pazienti trae beneficio dalle compresse di desmopressina (0,1 e 0,2 mg), sebbene molti pazienti continuino a essere trattati con successo con desmopressina spray intranasale. In considerazione delle caratteristiche farmacocinetiche individuali, è estremamente importante determinare la durata d'azione di una singola dose del farmaco individualmente per ciascun paziente.
La terapia con desmopressina sotto forma di compresse viene prescritta alla dose iniziale di 0,1 mg 2-3 volte al giorno per via orale 30-40 minuti prima dei pasti o 2 ore dopo i pasti. Le dosi medie del farmaco variano da 0,1 mg a 1,6 mg al giorno. L'assunzione simultanea di cibo può ridurre del 40% il grado di assorbimento dal tratto gastrointestinale. Con l'uso intranasale, la dose iniziale è di 10 mcg. Quando viene spruzzato, lo spray viene distribuito sulla superficie anteriore della mucosa nasale, garantendo una concentrazione più lunga del farmaco nel sangue. La necessità del farmaco varia da 10 a 40 mcg al giorno.
L'obiettivo principale del trattamento con desmopressina è selezionare la dose minima efficace del farmaco per fermare la sete e la poliuria. L'aumento obbligatorio della densità relativa dell'urina non deve essere considerato l'obiettivo della terapia, specialmente in ciascuno dei campioni di analisi delle urine di Zimnitsky, poiché non tutti i pazienti con ND centrale sullo sfondo del compenso clinico della malattia in queste analisi ottengono prestazioni normali funzionalità renale concentrata (variabilità fisiologica della concentrazione di urina durante il giorno, patologia renale concomitante, ecc.).
Diabete insipido con sete insufficiente.
Quando lo stato funzionale del centro della sete cambia nella direzione di abbassare la soglia di sensibilità, iperdipsia, i pazienti sono predisposti allo sviluppo di una tale complicazione della terapia con desmopressina come l'intossicazione da acqua, che è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. A tali pazienti viene periodicamente consigliato di saltare le dosi del farmaco per rilasciare il fluido in eccesso ritardato o l'assunzione fissa di liquidi.
Lo stato di adipsia nel ND centrale può manifestarsi alternando episodi di ipo e ipernatriemia. La gestione di tali pazienti viene effettuata con un volume giornaliero fisso di assunzione di liquidi o con raccomandazioni per l'assunzione di liquidi in base al volume di urina escreto + 200-300 ml di liquido in aggiunta. I pazienti con ridotta sensazione di sete richiedono uno speciale monitoraggio dinamico della condizione con determinazione mensile, e in alcuni casi più frequente, dell'osmolalità e del sodio nel sangue.

ND centrale dopo un intervento chirurgico sull'ipotalamo o sull'ipofisi e dopo un trauma cranico.
La malattia nel 75% dei casi ha un carattere transitorio e nel 3-5% - un decorso trifase (fase I (5-7 giorni) - ND centrale, fase II (7-10 giorni) - sindrome da inadeguata secrezione di vasopressina, fase III - ND centrale permanente). La desmopresiina viene prescritta in presenza di sintomi di diabete insipido (polidipsia, poliuria, ipernatriemia, iperosmolalità sanguigna) alla dose di 0,05-0,1 mg 2-3 volte al giorno. Ogni 1-3 giorni viene valutata la necessità di assumere il farmaco: saltato un'altra dose, la ricorrenza dei sintomi del diabete insipido è controllata.
ND nefrogenico.
Per ridurre la poliuria sintomatica vengono somministrati diuretici tiazidici e una dieta a basso contenuto di sodio. L'effetto antidiuretico in questo caso è dovuto a una diminuzione del volume del liquido extracellulare, una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, un aumento del riassorbimento di acqua e sodio dall'urina primaria nei tubuli prossimali dei nefroni e una diminuzione della quantità di fluido che entra nei condotti di raccolta. Tuttavia, gli studi dimostrano che i diuretici tiazidici possono aumentare il numero di molecole di aquoporina-2 sulle membrane delle cellule epiteliali tubulari del nefrone, indipendentemente dalla vasopressina. Sullo sfondo dell'assunzione di diuretici tiazidici, è desiderabile compensare la perdita di potassio aumentandone l'assunzione o prescrivendo diuretici risparmiatori di potassio.
Quando si prescrive l'indometacina, si sviluppano ulteriori effetti molto benefici, ma i FANS possono provocare lo sviluppo di ulcere. duodeno e sanguinamento gastrointestinale.

Trattamento non farmacologico:
Con ND centrale con normale funzione del centro della sete: un regime di consumo gratuito, una dieta normale. In presenza di violazioni della funzione del centro della sete: - assunzione di liquidi fissa. Con ND nefrogenico - restrizione del sale, l'uso di cibi ricchi di potassio.

Trattamento medico:
Compresse di Minirin 100, 200 mcg
Minirin, liofilizzato orale 60, 120, 240 mcg
Precynex spray nasale 10 mcg/dose
Triampur-compositum, compresse 25/12,5 mg
Indometacina - compresse con rivestimento enterico 25 mg

Altri tipi di trattamento: -

Intervento chirurgico: con neoplasie della regione ipotalamo-ipofisaria.

Azioni preventive: non conosciuto

Ulteriore gestione: osservazione ambulatoriale

Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo: diminuzione della sete e della poliuria.

1. Elenco della letteratura utilizzata: 1. Linee guida ed. Dedova II, Melnichenko G.A. "Diabete insipido centrale: diagnosi differenziale e trattamento", Mosca, 2010, 36 p. 2. Melnichenko G.A., V.S. Pronin, Romantsova TI e altri - "Clinica e diagnosi delle malattie ipotalamo-ipofisarie", Mosca, 2005, 104 p. 3. Endocrinologia: linee guida nazionali, ed. Dedova II, Melnichenko G.A., Mosca, GEOTAR-Media, 2008, 1072 pp. 4. Pigarova E.A. - Diabete insipido: epidemiologia, sintomi clinici, approcci al trattamento, - "Doctor.ru", n. 6, parte II, 2009. 5. Endocrinologia pratica / ed. Melnichenko GA-Mosca, "Medicina pratica", 2009, 352 p. ed. Dedova II, Melnichenko GA, Mosca, "ReadElsiver", 2010, 472 pp.

Informazione

Elenco degli sviluppatori:
1. Danyarova LB - Candidato di Scienze Mediche, Capo del Dipartimento di Endocrinologia dell'Istituto di Ricerca di Cardiologia e Malattie Interne, endocrinologo di prima categoria.
2. Shiman Zh.Zh. - Ricercatore Junior del Dipartimento di Endocrinologia dell'Istituto di Ricerca di Cardiologia e Malattie Interne, endocrinologo.

Indicazione di assenza di conflitto di interessi:è assente.

Revisori: Erdesova K.E. - candidato di scienze mediche, professore, dipartimento di tirocinio di KazNMU.

Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: Il protocollo viene rivisto almeno una volta ogni 5 anni o al ricevimento di nuovi dati sulla diagnosi e sul trattamento della malattia, condizione o sindrome in questione.

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diabete insipido - una malattia causata da un deficit assoluto o relativo dell'ormone ipotalamico vasopressina (ormone antidiuretico ADH).

La frequenza della malattia non è nota, si verifica nello 0,5-0,7% dei pazienti endocrini.

Regolazione del rilascio di vasopressina e suoi effetti

Vasopressina e l'ossitocina sono sintetizzate nei nuclei sovraottico e paraventricolare dell'ipotalamo, confezionate in granuli con le corrispondenti neurofisine e trasportate lungo gli assoni all'ipofisi posteriore (neuroipofisi), dove vengono immagazzinate fino al rilascio. Le riserve di vasopressina nella neuroipofisi sono fortemente ridotte durante la stimolazione cronica della sua secrezione, ad esempio con l'astinenza prolungata dal bere.

La secrezione di vasopressina è causata da molti fattori. Il più importante di questi è pressione osmotica del sangue, cioè. osmolalità (o altrimenti osmolarità) del plasma. Nell'ipotalamo anteriore, vicino ma separato dai nuclei sopraottico e paraventricolare, si trova osmocettore . Quando l'osmolalità plasmatica è a un certo valore minimo o soglia normale, la concentrazione di vasopressina al suo interno è molto bassa. Se l'osmolalità plasmatica supera questo setpoint, l'osmocentro lo rileva e la concentrazione di vasopressina aumenta notevolmente. Il sistema di osmoregolazione reagisce in modo molto sensibile e molto preciso. Qualche aumento è associata la sensibilità agli osmocettori età.

L'osmocettore non è ugualmente sensibile a varie sostanze plasmatiche. Sodio(Na+) ed i suoi anioni sono i più potenti osmocettori e stimolanti della secrezione della vasopressina.Il Na ed i suoi anioni determinano normalmente il 95% dell'osmolalità plasmatica.

Stimola in modo molto efficace la secrezione di vasopressina attraverso l'osmocettore saccarosio e mannitolo. Il glucosio praticamente non stimola l'osmocettore, così come l'urea.

Il fattore valutativo più affidabile per stimolare la secrezione di vasopressina è la determinazioneN / a + e osmolalità plasmatica.

La secrezione di vasopressina è influenzata da volume e pressione sanguigna. Queste influenze sono effettuate attraverso i barocettori situati negli atri e nell'arco aortico. Gli stimoli provenienti dal barocettore viaggiano lungo le fibre afferenti al tronco cerebrale come parte dei nervi vago e glossofaringeo. Dal tronco cerebrale, i segnali vengono trasmessi alla neuroipofisi. Una diminuzione della pressione sanguigna o una diminuzione del volume del sangue (ad esempio, perdita di sangue) stimola in modo significativo la secrezione di vasopressina. Ma questo sistema è molto meno sensibile degli stimoli osmotici all'osmocettore.

Uno dei fattori efficaci che stimolano il rilascio di vasopressina è nausea, spontaneo o causato da procedure (vomito, alcol, nicotina, apomorfina). Anche con nausea in arrivo, senza vomito, il livello di vasopressina nel plasma aumenta di 100-1000 volte!

Meno efficace della nausea, ma è uno stimolo altrettanto costante per la secrezione di vasopressina ipoglicemia, particolarmente acuto. Una diminuzione del livello di glucosio del 50% del livello iniziale nel sangue aumenta il contenuto di vasopressina di 2-4 volte nell'uomo e di 10 volte nei ratti!

Aumenta la secrezione di vasopressina sistema renina-angiotensina. Il livello di renina e/o angiotensina necessari per stimolare la vasopressina non è ancora noto.

Si crede anche che stress non specifico causati da fattori come dolore, emozioni, stress da esercizio aumenta la secrezione di vasopressina. Tuttavia, non è noto come lo stress stimoli la secrezione di vasopressina - in un modo speciale o attraverso una diminuzione della pressione sanguigna e nausea.

Inibire la secrezione di vasopressina sostanze vasoattive come noradrenalina, aloperidolo, glucocorticoidi, oppiacei, morfina. Ma non è ancora chiaro se tutte queste sostanze agiscano centralmente, oppure aumentando la pressione e il volume del sangue.

Una volta nella circolazione sistemica, la vasopressina si distribuisce rapidamente in tutto il fluido extracellulare. L'equilibrio tra lo spazio intra ed extravascolare viene raggiunto entro 10-15 minuti. L'inattivazione della vasopressina si verifica principalmente nel fegato e nei reni. Una piccola parte non viene distrutta e viene escreta nelle urine intatta.

Effetti. L'effetto biologico più importante della vasopressina è ritenzione idrica nel corpo riducendo la produzione di urina. Il punto di applicazione della sua azione è l'epitelio dei dotti distali e/o collettori dei reni. In assenza di vasopressina, le membrane cellulari che rivestono questa parte del nefrone formano una barriera insormontabile alla diffusione dell'acqua e dei soluti. In tali condizioni il filtrato ipotonico formatosi nelle parti più prossimali del nefrone passa inalterato attraverso il tubulo distale e i dotti collettori. Il peso specifico (densità relativa) di tale urina è basso.

La vasopressina aumenta la permeabilità all'acqua dei dotti distali e di raccolta. Poiché l'acqua viene riassorbita senza sostanze osmotiche, la concentrazione di sostanze osmotiche in essa aumenta e il suo volume, ad es. la quantità diminuisce.

Ci sono prove che l'ormone tissutale locale, la prostaglandina E, inibisce l'azione della vasopressina nei reni. A loro volta, i farmaci antinfiammatori non steroidei (ad esempio l'indometacina), che inibiscono la sintesi delle prostaglandine nei reni, aumentano l'azione della vasopressina.

La vasopressina agisce anche su vari sistemi extrarenali, come i vasi sanguigni, il tratto gastrointestinale e il sistema nervoso centrale.

Sete funge da complemento indispensabile all'attività antidiuretica della vasopressina . La sete è la sensazione consapevole di aver bisogno di acqua. La sete è stimolata da molti fattori che causano la secrezione di vasopressina. Il più efficiente di questi è ambiente ipertensivo. Il livello assoluto di osmolalità plasmatica al quale compare la sete è di 295 mosmol/kg. Con questa osmolalità del sangue, l'urina viene normalmente escreta con una concentrazione massima. La sete è una specie di freno, la cui funzione principale è prevenire il grado di disidratazione, che supera le capacità compensatorie del sistema antidiuretico.

La sensazione di sete aumenta rapidamente in proporzione diretta all'osmolalità plasmatica e diventa insopportabile quando l'osmolalità è solo 10-15 mosmol/kg al di sopra del livello di soglia. Il consumo di acqua è proporzionale alla sensazione di sete. Anche una diminuzione del volume del sangue o della pressione sanguigna provoca sete.

Eziologia

Lo sviluppo di forme centrali di diabete insipido si basa sulla sconfitta di varie parti dell'ipotalamo o del lobo posteriore della ghiandola pituitaria, ad es. neuroipofisi. I motivi possono essere i seguenti fattori:

infezioni acuta o cronica: influenza, meningoencefalite, scarlattina, pertosse, febbre tifoide, sepsi, tonsillite, tubercolosi, sifilide, reumatismi, brucellosi, malaria;

trauma cranico : accidentale o chirurgico; elettro-shock; trauma alla nascita durante il parto;

trauma mentale ;

gravidanza;

ipotermia ;

tumore dell'ipotalamo o della ghiandola pituitaria : metastatico o primario. Metastatizza alla ghiandola pituitaria più spesso del cancro al seno e ghiandola tiroidea, bronchi. Infiltrazione con elementi tumorali in linfogranulomatosi, linfosarcoma, leucemia, xantomatosi generalizzata (malattia di Hand-Schuller-Chrispen). Tumori primari: adenoma, glioma, teratoma, craniofaringioma (particolarmente comune), sarcoidosi;

malattie endocrine : sindromi di Simmonds, Shien, Lawrence-Moon-Biedl, nanismo ipofisario, acromegalia, gigantismo, distrofia adinosogenitale;

idiopatica: nel 60-70% dei pazienti, la causa della malattia rimane poco chiara. Tra le forme idiopatiche, il diabete mellito ereditario, seguito in diverse generazioni, ha una notevole rappresentazione. Il tipo di eredità è autosomica dominante e recessiva;

autoimmune : distruzione dei nuclei dell'ipotalamo a seguito di un processo autoimmune. Si pensa che questa forma si presenti nel diabete insipido idiopatico, in cui compaiono autoanticorpi contro le cellule che secernono vasopressina.

Con periferica Nel diabete insipido, la produzione di vasopressina è preservata, ma la sensibilità dei recettori tubulari renali all'ormone è ridotta o assente, oppure l'ormone è ampiamente distrutto nel fegato, nei reni e nella placenta.

Diabete insipido nefrogeno più spesso osservato nei bambini, ed è dovuto all'inferiorità anatomica dei tubuli renali (malformazioni congenite, processi degenerativi cistici) o al danno del nefrone (amiloidosi, sarcoidosi, avvelenamento da litio, metossifluramina). o ridotta sensibilità dei recettori epiteliali tubulari renali alla vasopressina.

Clinica del diabete insipido

Denunce, contestazioni

per sete da moderatamente grave a doloroso, senza lasciare andare i pazienti giorno e notte. A volte i pazienti bevono 20-40 litri di acqua al giorno. Allo stesso tempo, c'è il desiderio di prendere acqua ghiacciata;

poliuria e minzione frequente. L'urina è leggera, senza urocromi;

fisico e mentaledebolezza;

diminuzione dell'appetito,perdita di peso; possibile sviluppo obesità se il diabete insipido si sviluppa come uno dei sintomi dei disturbi ipotalamici primari.

disturbi dispeptici dal lato dello stomaco - una sensazione di pienezza, eruttazione, dolore all'epigastrio; intestino - costipazione; cistifellea - pesantezza, dolore nell'ipocondrio destro;

disturbi mentali ed emotivi: mal di testa, squilibrio emotivo, insonnia, diminuzione dell'attività mentale, irritabilità, pianto; a volte si sviluppano psicosi.

violazione delle mestruazioni, negli uomini - potenza.

anamnesi

L'esordio della malattia può essere acuto, improvviso; meno spesso - graduale e i sintomi aumentano con il peggioramento della malattia. La causa può essere trauma cranico o lesioni mentali, infezioni, interventi chirurgici sul cervello. Molto spesso, la causa non può essere identificata. A volte si stabilisce un'eredità gravata per il diabete insipido.

Fluire malattie croniche.

Ispezione

labilità emotiva;

la pelle è secca, la salivazione e la sudorazione sono ridotte;

il peso corporeo può essere ridotto, normale o aumentato;

la lingua è spesso secca a causa della sete, i bordi dello stomaco si abbassano a causa del costante sovraccarico di liquidi. Con lo sviluppo di gastrite o discinesia biliare, è possibile ipersensibilità e dolore alla palpazione dell'epigastrio e dell'ipocondrio destro;

cardiovascolare e sistema respiratorio, il fegato di solito non è colpito;

sistema di minzione: minzione frequente, poliuria, nicturia;

segnidisidratazione corpo, se il fluido perso nelle urine non viene reintegrato per qualche motivo - mancanza di acqua, un test con una "dieta secca" o la sensibilità del centro "sete" diminuisce:

grave debolezza generale, mal di testa, nausea, vomito ripetuto, disidratazione aggravante;

ipertermia, convulsioni, agitazione psicomotoria;

Disturbo CCC: tachicardia, ipotensione fino al collasso e coma;

coaguli di sangue: un aumento della quantità di Hb, eritrociti, Na + (N136-145 mmol / l o meq / l) creatinina (N60-132 μmol / l o 0,7-1,5 mg%);

il peso specifico dell'urina è basso - 1000-1010, la poliuria persiste.

Questi fenomeni di disidratazione iperosmolare sono particolarmente caratteristici del diabete insipido nefrogeno congenito nei bambini.

La diagnosi è fatta sulla base dei classici segni del diabete insipido e di studi di laboratorio e strumentali:

polidipsia, poliuria

basso peso specifico delle urine - 1000-1005

iperosmolarità plasmatica, > 290 mosm/kg (N280-296 mosm/kg di acqua, o mmol/kg di acqua);

ipoosmolarità urinaria,< 100-200 мосм/кг;

ipernatriemia, > 155 meq/l (N136-145 meq/l, mmol/l).

Condotto se necessario campioni :

Prova del mangiare secco. Questo test viene eseguito in un ospedale, la sua durata è solitamente di 6-8 ore, con una buona tolleranza - 14 ore. Il liquido non viene somministrato. Il cibo dovrebbe essere proteico. L'urina viene raccolta ogni ora, vengono misurati il ​​volume e il peso specifico di ciascuna porzione oraria. Misurare il peso corporeo dopo ogni litro di urina.

Grado: l'assenza di una variazione significativa del peso specifico dell'urina in due porzioni successive con una perdita del 2% del peso corporeo indica l'assenza di stimolazione della vasopressina endogena.

Campione con iniezione endovenosa di 50 ml di soluzione al 2,5%.NaCl entro 45 min. Nel diabete insipido, il volume e la densità delle urine non cambiano in modo significativo. Nella polidipsia psicogena, un aumento della concentrazione osmotica plasmatica stimola rapidamente il rilascio di vasopressina endogena e la quantità di urina escreta diminuisce, mentre aumenta il suo peso specifico.

Un test con l'introduzione di preparati di vasopressina - 5 unità in / in o / m. Con il vero diabete insipido, lo stato di salute migliora, la polidipsia e la poliuria diminuiscono, l'osmolarità plasmatica diminuisce, l'osmolarità urinaria aumenta.

Diagnosi differenziale del diabete insipido

Secondo i principali segni del diabete insipido - polidipsia e poliuria, questa malattia si differenzia da una serie di malattie che si verificano con questi sintomi: polidipsia psicogena, diabete mellito, poliuria compensatoria nell'insufficienza renale cronica (insufficienza renale cronica).

Il diabete insipido nefrogeno vasopressina-resistente (congenito o acquisito) è differenziato sulla base della poliuria con aldosteronismo primario, iperparatiroidismo con nefrocalcinosi, sindrome da malassorbimento nell'enterocolite cronica.

Con il diabete

Tabella 22

Con polidipsia psicogena

Tabella 23

Centrale (ipotalamo-ipofisario) con diabete insipido nefrogeno

Tabella 24

Trattamento del diabete insipido

eziologico : per tumori dell'ipotalamo o della ghiandola pituitaria - chirurgia, o radioterapia, criodistruzione, introduzione di ittrio radioattivo.

Nei processi infettivi - terapia antibiotica.

Con emoblastosi - terapia citostatica.

Terapia sostitutiva - farmaci che sostituiscono la vasopressina:

Adiuretina(un analogo sintetico della vasopressina) per via intranasale, 1-4 gocce in ciascuna narice 2-3 volte al giorno; disponibile in flaconcini da 5 ml, 1 ml - 0,1 mg del principio attivo;

adiurecrino(estratto della ghiandola pituitaria posteriore dei bovini). Disponibile in polvere. Inalare 0,03-0,05 2-3 volte al giorno. La durata di un'inalazione è di 6-8 ore. Nei processi infiammatori nella cavità nasale, l'assorbimento dell'adiurecrina viene interrotto e la sua efficacia viene drasticamente ridotta;

RP: adiurecrini 0.05 Dsd n. 30.S. inalare attraverso il naso, fiale da 1 ml;

Pituitrina. Modulo di rilascio 5 unità di attività. Estratto idrosolubile della ghiandola pituitaria posteriore dei bovini. Viene somministrato in 5 unità (1 ml) 2-3 volte al giorno / m. Spesso provoca sintomi intossicazione da acqua(mal di testa, dolori addominali, diarrea, ritenzione di liquidi) e allergie;

DDAVP(1 deamino-8D-arginina-vasopressina) - un analogo sintetico della vasopressina;

diuretici del gruppo dei tiazidici(ipotiazide e altri). L'ipotiazide 100 mg al giorno riduce la filtrazione glomerulare, l'escrezione di Na + con una diminuzione della quantità di urina. L'effetto dei diuretici tiazidici non viene rilevato in tutti i pazienti con diabete insipido e si indebolisce nel tempo;

Clorpropamide(un farmaco antidiabetico orale) è efficace in alcuni pazienti con diabete insipido. Compresse da 0,1 e 0,25. Assegna dose giornaliera 0,25 in 2-3 dosi. Il meccanismo dell'azione antidiuretica non è stato completamente chiarito, si presume che potenzi la vasopressina, almeno alle sue quantità minime nell'organismo.

Per evitare l'ipoglicemia e l'iponatriemia, è necessario controllare il livello di glucosio e Na+ nel sangue.