Neuroprotezione nel glaucoma: possibilità e prospettive moderne. Taufon per glaucoma e cataratta

NI KURYSHEVA, dottore in scienze mediche, professore, IPK FMBA della Russia, Mosca

Neuroprotezione secondaria

PER IL GLAUCOMA

Per molti anni, il trattamento antipertensivo del glaucoma è stata la principale strategia terapeutica. Tuttavia, negli ultimi anni, a causa delle mutate idee sull'essenza della malattia e sulla sua patogenesi, sta diventando sempre più importante la terapia neuroprotettiva del glaucoma, che nei prossimi anni potrebbe diventare un metodo fondamentale nel trattamento di questa grave malattia.

In relazione alla neuroprotezione, è consuetudine distinguere sia l'effetto neuroprotettivo diretto di un particolare farmaco sia il suo effetto indiretto (Levin L., 1999). A loro volta, i neuroprotettori diretti sono divisi in primari e secondari.

I neuroprotettori primari hanno un effetto neuroprotettivo diretto, la cui azione è volta ad interrompere i primi processi della cascata ischemica: farmaci che bloccano i recettori NMDA - remacemide, magnesia, lubeluzole, glicina, eliprodil, flupirtina, memantina e antagonisti dei canali del calcio voltaggio-dipendenti .

Anche i neuroprotettori secondari hanno un effetto neuroprotettivo diretto, ma la loro azione è volta ad interrompere i meccanismi ritardati della morte neuronale.

Tenendo conto del fatto che il trattamento neuroprotettivo della neuropatia ottica del glaucoma (GON) dovrebbe essere di natura naturale ed essere prescritto costantemente a un paziente con glaucoma, i farmaci che non hanno controindicazioni e possono agire preventivamente sono più indicati per il trattamento del GON. In questo aspetto sono preferibili agenti correlati a neuroprotettori secondari. Di questi, il più promettente è l'uso di bioregolatori peptidici, antiossidanti e neuropeptidi.

■ APPLICAZIONE DEI BIREGOLATORI PEPTIDICI NEL TRATTAMENTO DEL GON

Un notevole ottimismo nel problema del trattamento neuroprotettivo del glaucoma è dovuto all'emergere di farmaci chiamati citomedine o bioregolatori peptidici. Il termine "citomedine" è stato proposto da V.G. Morozov e V.Kh. Khavinson nel 1983. È formato dalla parola greca "citos" e dalla parola latina "mediatore". Le citomedine ottenute da vari tessuti mediante il metodo di estrazione con acido hanno la capacità di indurre la differenziazione nella popolazione delle cellule che sono il materiale di partenza per la loro produzione. Quelli. dopo l'introduzione esogena di questi polipeptidi, vengono rilasciati peptidi endogeni, per i quali il peptide introdotto era un induttore.

Le citomedine influenzano l'immunità cellulare e umorale, la perossidazione lipidica, aumentano le reazioni di difesa dell'organismo, indipendentemente dagli organi e dai tessuti da cui sono state ottenute. Le citomedine, ottenute dai tessuti del cervello e della retina, hanno la funzione di neuropeptidi, sono attivamente coinvolte nella regolazione dell'attività del tessuto nervoso. Attualmente, tali preparati domestici come retinalamina e corteccia sono ampiamente utilizzati in oftalmologia.

La corteccia è un complesso di peptidi isolati dalla corteccia cerebrale di bovini e suini. La corteccia ha un effetto tropicale sulla corteccia cerebrale e regola i processi metabolici nella corteccia cerebrale, nel nervo ottico e nei neuroni retinici. L'efficacia del farmaco nel trattamento del GON, specialmente se usato sotto forma di elettroforesi endonasale, è stata dimostrata in un recente lavoro di L.A. Sukhareva et al. (2008).

È impossibile non notare l'elevata efficienza della Cortexin nel trattamento degli incidenti cerebrovascolari acuti e cronici, la sua netta superiorità rispetto ad altri neuroprotettori nel trattamento delle lesioni cerebrali nei neonati, che si spiega con

la dose minima di corso del farmaco (solo 0,2 g per 10 giorni di trattamento), l'assenza di effetti collaterali e la componente economica accessibile del trattamento. L'esperienza della medicina domestica in questa direzione è rappresentata da centinaia di lavori eseguiti negli ultimi anni.

Retinalamina isolata dalla retina dei bovini. Riduce i processi distruttivi nell'epitelio pigmentato retinico, migliora l'interazione funzionale epitelio pigmentato e segmenti esterni dei fotorecettori. Attualmente, le proprietà della retinalamina sono già state studiate nell'esperimento e la sua efficacia è stata dimostrata in malattie come la retinopatia diabetica, la trombosi venosa retinica, l'abiotrofia pigmentaria e la distrofia centrale involutiva. Nel 2002, sulla base del Dipartimento di Oftalmologia dell'Università medica statale russa di Mosca, insieme a LLC "Geropharm" (San Pietroburgo), sono stati condotti studi e risultati sull'efficacia terapeutica del farmaco retinalamina nei pazienti con glaucoma con ophthalmotonus compensato sono stati pubblicati (Nalobnova Yu.V. et al., 2003, 2004).

I dipendenti del dipartimento di glaucoma dell'Helmholtz Moscow Research Institute di GB hanno condotto uno studio comparativo sull'efficacia dei bioregolatori peptidici nel trattamento dei pazienti con POAG (Erichev V.P. et al., 2005). Gli autori hanno concluso che la somministrazione intramuscolare e locale di retinalamina e la somministrazione intramuscolare di corteccia possono essere considerate le più efficaci. Va notato che il miglioramento della sensibilità alla luce della retina e della sensibilità al contrasto è stato talvolta osservato solo 3 mesi dopo la fine del ciclo di trattamento, e principalmente nei pazienti con stadi iniziali e avanzati di glaucoma.

TV Stavitskaya ed EA Egorov (2004) hanno condotto uno studio comparativo dei suddetti neuroprotettori in condizioni di ischemia sperimentale prolungata. Gli autori hanno condotto studi elettrofisiologici (registrazione di ERG e potenziali evocati visivi del cervello) mentre trattavano animali da esperimento con betaxololo, emoxipina, istocromo, citocromo C e retinalamina. Inoltre, è stata eseguita un'analisi morfologica della retina di animali da esperimento, compreso lo studio dei neuroni gangliari. Di conseguenza, è stata riscontrata un'elevata attività neuroprotettiva di betaxololo, retinalamina ed emoxipina. È interessante notare che durante il trattamento con retinalamina si è verificato un picco ripetuto nell'aumento dei parametri elettrofisiologici con una nuova somministrazione di retinalamina in un tempo superiore al tempo medio di ritenzione del farmaco nella retina, dovuto all'attivazione del meccanismi protettivi della retina sullo sfondo dell'uso della retinalamina.

■ UTILIZZO DI ANTIOSSIDANTI NEL TRATTAMENTO DEL GON

Per correggere il metabolismo vengono utilizzati antiossidanti (emoxipina, mexidolo, acido ascorbico, istocromo, vitamina E, rutina, preparati a base di superossido dismutasi, quercetina). Questi farmaci hanno proprietà antiaggreganti e angioprotettive e riducono la permeabilità della parete vascolare, la viscosità del sangue e la coagulazione, migliorano il processo di fibrinolisi, migliorano la microcircolazione, proteggono la retina dagli effetti dannosi della luce e promuovono il riassorbimento delle emorragie intraoculari.

Il complesso di luteina ha proprietà antiossidanti. Grazie ai flavonoidi, vitamina A, beta-

carotene, zinco e rame, il farmaco migliora la microcircolazione nella retina, così come il metabolismo dei tessuti e favorisce la rigenerazione dei tessuti danneggiati. L'uso del complesso di luteina, 1 etichetta. 2 volte al giorno per 2 mesi ha mostrato efficacia questo farmaco nel trattamento di GON (Moshetova L.K., 2005).

■ APPLICAZIONE DI FARMACI INIBITORI DELL'APOPTOSI

Stabilire il controllo sui processi di apoptosi è uno dei compiti strategici più importanti della neuroprotezione (T. Koike, 1991). È iniziato lo sviluppo di metodi per la protezione anti-apoptotica dei neuroni in condizioni di ischemia.

Il problema della soppressione farmacologica dell'apoptosi è legato al fatto che l'apoptosi stessa è un meccanismo molto significativo in senso fisiologico. Quando l'equilibrio dei fattori proapoptotici e antiapoptotici è disturbato, si verificano guasti che portano allo sviluppo di tumori gravi o malattie degenerative. Prevenendo l'apoptosi delle cellule gangliari retiniche, rischiamo di provocare il cancro. Ciò può essere illustrato dall'uso dell'agente anti-apoptotico bcL2 discusso in letteratura, che è anche cancerogeno (A. Bron, 2000).

Sulla base dei risultati della moderna ricerca genetica molecolare, è in corso una sintesi di laboratorio di analoghi endogeni della neurotrofina, che disattiva i meccanismi di morte cellulare "programmata". I risultati di questa ricerca scientifica sono indubbiamente di grande interesse e potrebbero determinare le strategie terapeutiche del futuro.

■ UTILIZZO DI INIBITORI SINTasici NEL TRATTAMENTO DEL GON

Il rilascio di ossido nitrico e la formazione di perossinitrito possono essere inibiti dai bloccanti dell'ossido nitrico sintasi (NOS). L'uso di un bloccante selettivo della NO-sintasi neuronale 7-nitronindazolo e 1-(2-fluorometilfenil)-imidazolo ha confermato l'efficacia dato trattamento nella clinica delle lesioni cerebrali ischemiche. Il blocco relativamente selettivo (selettivo) della NO sintasi inducibile (iNOS) da parte delle aminoguanidine ha anche un potente effetto neuroprotettivo. Questo farmaco è stato proposto come neuroprotettore nel trattamento del GON da A.NeufeLd nel 2004. Dal punto di vista dell'importante ruolo attualmente riconosciuto dell'NO nella patogenesi del GON, questa direzione del trattamento neuroprotettivo del glaucoma sembra promettente, ma richiede chiarimenti, poiché il livello di produzione di ossido nitrico cambia con il progredire della malattia (Ku-rysheva N.I. et al., 2001).

UTILIZZO DI MEZZI CHE MIGLIORANO

■ APPROVVIGIONAMENTO NEUROTROFICO DEL TESSUTO NERVOSO

I neuropeptidi svolgono un ruolo importante nel funzionamento del tessuto nervoso. I neuropeptidi funzionano solo "nel posto giusto" e "al momento giusto" e poi scompaiono rapidamente. La formazione endogena di un neuropeptide in risposta a qualsiasi cambiamento nell'ambiente interno porta al rilascio di una serie di altri peptidi, per i quali il primo è un induttore. Questo potenzia e prolunga l'azione dei neuropeptidi.

Esempi di farmaci in questo gruppo sono cerebrolysin, se-max, che è in grado di regolare l'espressione delle neurotrofine 3,4,5 e BDNF e si è dimostrato valido nel trattamento del GON (N.I. Kurysheva et al., 2001).

I neuroprotettori secondari includono anche agenti che migliorano l'emodinamica oculare (aspirina, carillon, ticlide, trental, ecc.), incl. e antagonisti del sistema renina-angiotensivo ramipril, captopril, che migliorano i campi visivi dei pazienti con glaucoma e riducono la IOP se assunti per via orale (Constad W., 1988; CostagLioLa C., 1995; Rekik R., 2002).

Il Ginkgo biloba ha un polimorfismo di effetti, che è una trappola per i radicali liberi, incluso l'ossido nitrico (Lugasi A., 1999), e ne inibisce anche la produzione (Kobuchi H., 1997), riduce il vasospasmo dei vasi cerebrali, protegge i fotorecettori e la retina cellule gangliari (GCS) da danni leggeri, oltre a sopprimere l'effetto tossico del glutammato (Zhu I. et al., 1997). Il farmaco migliora il flusso sanguigno regionale nei tessuti ischemici e riduce la permeabilità della parete capillare. Ad oggi, l'efficacia del trattamento dei pazienti con glaucoma con questo farmaco è stata dimostrata (Ritch R., 2000). Per ottenere un effetto terapeutico, il ginkgo biloba deve essere assunto a lungo (almeno 3 mesi).

■ ASPETTI IMMUNOLOGICI DEL TRATTAMENTO GON

Allo stato attuale, sono stati accumulati dati sui meccanismi immunitari delle lesioni da glaucoma, nonché sul ruolo della neuroglia in questi meccanismi. BakaLash S. (2003) ha proposto di utilizzare un tipo di vaccinazione per scopi neuroprotettivi, in cui la neuroglia stessa agisce come un antigene e gli anticorpi risultanti proteggono le cellule gangliari dagli effetti gliali patologici.

È stato recentemente stabilito che una certa proteina beta-amiloide è responsabile dell'apoptosi del GCS e, a questo proposito, il glaucoma è simile al morbo di Alzheimer. Sul modello di glaucoma sperimentale, è stato dimostrato che l'uso di anticorpi contro questa proteina può ridurre significativamente l'apoptosi da GCS (Guo L. et al., 2007).

La letteratura discute la possibilità di utilizzare altri neuroprotettori, come cannabinoidi, gangliosidi e statine, nel glaucoma. L'uso di quest'ultimo può essere efficace nel ridurre il rischio di sviluppare il glaucoma, soprattutto nei soggetti affetti da aterosclerosi (McGwin G., 2004).

La maggior parte dei neuroprotettori secondari ha anche proprietà riparative. Tutti i fattori neurotrofici, i modulatori dello stato delle membrane e dei recettori (gangliosidi), i regolatori endogeni (neuropeptidi) hanno un potente effetto sul decorso dei processi rigenerativi nel tessuto nervoso. Allo stesso tempo, gli agenti "prevalentemente riparativi" possono anche avere qualche effetto neuroprotettivo. I farmaci riparativi includono i nootropi: piracetam, picamilon, citicolina.

Forse l'ultima e più promettente direzione nello sviluppo della ricerca nel campo della neuroprotezione dovrebbe essere considerata l'uso delle nanotecnologie. Ciò vale sia per il trapianto di cellule staminali che per l'uso di nanofibre che assicurano la rigenerazione degli assoni danneggiati (ELLis-Behnke R., 2006), sia per la modulazione del funzionamento dei canali ionici situati sulle membrane dei neuroni (Kramer K. et al. (2007) ).

In conclusione, si può notare che l'attuale comprensione dei meccanismi sottili dello sviluppo della neuropatia ottica del glaucoma e la ricca esperienza nell'uso dei neuroprotettori nelle malattie neurologiche con patogenesi simile aprono ampie prospettive nella ricerca scientifica di nuove modalità di neuroprotezione trattamento di GON. I successi già ottenuti in questa direzione fanno sperare che la neuroprotezione occupi il suo giusto posto nel trattamento quotidiano del glaucoma primario.

LETTERATURA

1. Kurysheva N.I., Shpak A.A., Ioileva E.E. "Semax" nel trattamento del glaucoma neuropatia ottica in pazienti con tono oftalmico normalizzato //Vestn. oftalmologia. - 2001. N. 4. - S. 5-8.

2. Morozov VG, Khavinson V.Kh. Una nuova classe di regolatori biologici dei sistemi multicellulari di citomedina // Advances in Modern Biology. - 1983. - Edizione. 3. - S. 339.

3. Stavitskaya TV, Egorov EA. Studio dell'effetto dei farmaci neuroprotettivi sui parametri elettrofisiologici in condizioni di ischemia prolungata IY All-Russian School of Ophthalmology. - M., 2005. - S.324-332.

4. Ellis-Behnke R., Liang Y., You S., Tay D. Nano neuro knitting: scaffold di nanofibre peptidiche per la riparazione del cervello e la rigenerazione degli assoni con ritorno funzionale della vista // Proc. Natl. Acad.Sci USA. - 2006. - Vol.103. - P.5054 - 5059.

5. Levin LA Cellule gangliari retiniche e neuroprotezione per il glaucoma //Surv. Oftalmolo. - 2003. - Vol. 48. - P. 21-24.

3, 4
1 UNIF - filiale dell'istituto di bilancio statale federale NMIC FPI del Ministero della salute russo, Ekaterinburg
2 FSBEI HE KSMU del Ministero della Salute della Russia, Kursk, Russia
3 GBUZ GVV No. 2 DZM, Mosca, Russia
4 FGBOU VO RNIMU loro. NI Pirogov del Ministero della Salute della Russia, Mosca, Russia

Per citazione: Egorov E.A., Breznev A.Yu., Egorov A.E. Neuroprotezione nel glaucoma: possibilità moderne e potenziali clienti // RMJ. Oftalmologia clinica. 2014. N. 2. S. 108

Riassunto Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa multifattoriale caratterizzata da neuropatia ottica progressiva, alterazioni patologiche campi visivi e morte delle cellule gangliari retiniche. La pressione intraoculare è uno dei numerosi fattori di rischio per lo sviluppo di questa patologia e la sua effettiva riduzione non può garantire la stabilizzazione del processo di glaucoma. L'articolo discute le possibilità attuali, i vari approcci farmacologici e le prospettive per la neuroprotezione come una delle strategie più promettenti per il trattamento del glaucoma.

Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa multifattoriale caratterizzata da neuropatia ottica progressiva, alterazioni patologiche dei campi visivi e morte delle cellule gangliari retiniche. La pressione intraoculare è uno dei numerosi fattori di rischio per lo sviluppo di questa patologia e la sua effettiva riduzione non può garantire la stabilizzazione del processo di glaucoma. L'articolo discute le possibilità attuali, i vari approcci farmacologici e le prospettive per la neuroprotezione come una delle strategie più promettenti per il trattamento del glaucoma.
Parole chiave: glaucoma, neuroprotezione, farmacoterapia.

Astratto
Neuroprotezione nel glaucoma: opportunità attuali e prospettive future. articolo di letteratura
Egorov E.A., Breznev A.Yu., Egorov A.E.

Università medica di ricerca nazionale russa intitolata a Pirogov N.I., Mosca
Università medica statale di Kursk, Kursk
Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa multifattoriale caratterizzata da neuropatia ottica progressiva, alterazioni patologiche del campo visivo e perdita di cellule retiniche. La pressione intraoculare è solo uno dei tanti fattori di rischio di questa malattia e il suo effettivo abbassamento non può garantire una stabilizzazione della progressione del glaucoma. Nell'articolo vengono discusse le opportunità attuali, i vari possibili approcci farmacologici e le prospettive future della neuroprotezione come strategia più promettente per il trattamento del glaucoma.
Parole chiave: glaucoma, neuroprotezione, farmacoterapia.

Dati i meccanismi eziopatogenetici attualmente studiati, il glaucoma può essere considerato una malattia neurodegenerativa multifattoriale caratterizzata da neuropatia ottica progressiva, alterazioni patologiche dei campi visivi e morte delle cellule gangliari retiniche. Riduzione efficace la pressione intraoculare (IOP) non può garantire la stabilizzazione del processo del glaucoma, che continua a progredire in alcuni pazienti, cosa che è stata confermata in numerosi ampi studi multicentrici (Advanced Glaucoma Intervention Study, Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, Prova di glaucoma manifesto precoce). Ciò ha portato alla ricerca di nuove direzioni di terapia farmacologica per la malattia, la più promettente delle quali si è rivelata la neuroprotezione.
Dalle posizioni medicina Clinica La neuroprotezione può essere definita come un insieme di misure terapeutiche volte a prevenire, ridurre e in alcuni casi invertire i processi di morte cellulare neuronale. La terapia neuroprotettiva per il glaucoma è efficace solo se la "pressione target" viene raggiunta con l'aiuto di trattamenti farmacologici, laser o interventi chirurgici.
Nel glaucoma si distinguono 4 gradi di cambiamento assonale: irrimediabilmente morto; avere segni corrispondenti alla fase acuta della degenerazione; con cambiamenti distrofici, grazie ai quali, pur mantenendo le condizioni di esistenza, possono morire e, infine, assoni, la cui struttura è completamente preservata. Alla luce di questi dati, va detto che la terapia neuroprotettiva è mirata principalmente a ridurre i fenomeni di distrofia nel terzo gruppo di assoni, nonché a mantenere l'integrità della struttura degli elementi invariati.
Attualmente, è consuetudine isolare i farmaci neuroprotettivi ad azione diretta e indiretta.
I neuroprotettori diretti proteggono direttamente i neuroni retinici e le fibre del nervo ottico, bloccano i principali fattori di danno cellulare causati dallo sviluppo dell'ischemia e associati ad un aumento della concentrazione di prodotti di perossidazione lipidica (LPO), radicali liberi e ioni calcio. È in corso la ricerca di farmaci che potrebbero eliminare direttamente i fattori che promuovono l'attivazione dell'apoptosi. La neuroprotezione indiretta comporta l'impatto su vari fattori che aumentano il rischio di danno cellulare (aterosclerosi, alterazioni delle proprietà reologiche del sangue, angiospasmo e diminuzione della pressione di perfusione di ossigeno nei tessuti).

Le caratteristiche farmacologiche dei farmaci ad azione neuroprotettiva devono soddisfare i seguenti criteri: avere specifici punti di applicazione nelle strutture della retina, esibire un'attività neuroprotettiva con efficacia significativa contro le cellule gangliari, raggiungere la retina e il vitreo a concentrazioni che hanno effetto desiderato se utilizzato in dosaggi clinici. L'attività neuroprotettiva dei farmaci dovrebbe essere confermata da studi clinici controllati randomizzati nell'ambito di medicina basata sull'evidenza.

I principali mezzi di terapia neuroprotettiva
Antagonisti del recettore NMDA
L'eccitotossicità del glutammato è un fattore scatenante della morte neuronale necrotica e apoptotica in molte malattie neurodegenerative e si verifica quando la concentrazione di glutammato extracellulare aumenta. Ciò provoca l'attivazione di numerosi recettori cellulari, inclusi i recettori NMDA. L'uso di antagonisti del recettore NMDA come farmaci per la terapia neuroprotettiva diretta ha attirato l'attenzione dei ricercatori negli ultimi decenni.
Uno dei rappresentanti di questo gruppo è la memantina, che ha un effetto modulante sul sistema glutamatergico, regola il trasporto di ioni, blocca i canali del calcio e migliora il processo di trasmissione dell'impulso nervoso. Nel 2000 è iniziato uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco sull'efficacia della memantina, che includeva più di 2000 pazienti con glaucoma sullo sfondo della compensazione della IOP. Nonostante la tendenza a rallentare la progressione delle modifiche perimetrali con l'utilizzo di più alte dosi memantina, non sono stati trovati risultati statisticamente significativi rispetto al gruppo placebo. Pertanto, le previsioni ottimistiche su questo farmaco non sono attualmente del tutto giustificate.
Forse le prospettive per l'uso di un altro antagonista del recettore NMDA, la bis-(7)-tacrina, si riveleranno più rosee. Tra gli altri farmaci di questo gruppo sono citati flupirtina, riluzolo, destrometorfano, ma finora non sono stati pubblicati studi sulla loro efficacia come agenti neuroprotettivi nel glaucoma.

Antiossidanti
Il danno dei radicali liberi è uno dei punti chiave nella patogenesi della neuropatia ottica del glaucoma (GON). La comparsa dei radicali liberi è possibile non solo attraverso l'attivazione dell'eccitotossicità glutammato-calcio, ma anche nell'ambito della normale attività ossidativa dei tessuti, soprattutto con alto livello metabolismo (compresa la retina). Con meccanismi antiossidanti insufficienti, si verifica un danno tossico alle strutture cellulari, che si realizza nel danno alle molecole proteiche, agli acidi nucleici e allo sviluppo della perossidazione lipidica.
Tra i farmaci di questo gruppo, vengono descritte le proprietà neuroprotettive dell'enzima del sistema antiossidante superossido dismutasi (Rexod), che normalizza i processi idrodinamici e metabolici e previene i cambiamenti patomorfologici nel nervo ottico.
Mexidol si differenzia per un meccanismo d'azione multifattoriale (incluso neuroprotettivo, nootropico, antiipossico), implementato a livello neuronale e vascolare. Durante uno studio clinico sull'uso di Mexidol in trattamento complesso glaucoma, sono stati rivelati effetti terapeutici positivi del farmaco, che si sono espressi in un aumento dell'acuità visiva, un miglioramento dei parametri elettrofisiologici e perimetrali nei pazienti con stadi I-III della malattia.
Gli agenti con attività antiossidante e che causano la stabilizzazione o la dinamica positiva delle funzioni visive nel trattamento del GON includono anche Histochrome ed Emoksipin.
Potrebbe essere promettente usare la melatonina, che ha proprietà antiossidanti e riduce il grado di eccitotossicità mediata dal glutammato. La melatonina può anche inibire una delle vie di attivazione dell'apoptosi. Le sue proprietà neuroprotettive sono state dimostrate nel glaucoma sperimentale nei ratti, tuttavia studi randomizzati controllati in pratica clinica non è stato effettuato.
Infine, l'antiossidante naturale Ginkgo biloba ha un effetto dose-dipendente sull'aumento della resistenza delle cellule gangliari retiniche in modelli sperimentali di glaucoma. Possibili proprietà includono antiossidante, vasodilatatore, inibizione dell'ossido nitrico, fattori di attivazione delle piastrine e recettori NMDA. Il numero di pubblicazioni che confermano l'efficacia clinica dei preparati di Ginkgo biloba nel glaucoma è limitato.

Preparazioni della struttura peptidica
Queste sostanze sono polipeptidi alcalini di natura para e autocrina, aventi un peso molecolare compreso tra 1000 e 10.000 Da. Attualmente, neuropeptidi come Retinalamin e Cortexin sono ampiamente utilizzati nella pratica oftalmica.
L'effetto neurotrofico della retinalamina nei pazienti con stadi iniziali e avanzati di glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) si esprime in un aumento significativo dello spessore medio delle fibre nervose retiniche. I risultati dello studio clinico hanno dimostrato nella maggior parte dei pazienti una dinamica positiva della visione periferica secondo le indicazioni della soglia di sensibilità della retina, un aumento soggettivo dell'acuità visiva, un miglioramento oggettivo significativo della visione centrale, parametri psico- ed elettrofisiologici, un diminuzione del numero e della profondità degli scotomi nelle aree caratteristiche del glaucoma, aumento della tolleranza del nervo ottico all'aumento del carico.
Espresso efficacia clinica nei pazienti con POAG con stadio avanzato e avanzato con oftalmotono normalizzato, Semax ha - analogo sintetico corticotropina. Il farmaco aumenta la plasticità e la sopravvivenza dei neuroni retinici, che normalizza la loro funzione anche in ipossia; ripristina le funzioni e le proprietà elettriche delle cellule retiniche danneggiate (parabiotiche) e delle fibre del nervo ottico; migliora le funzioni visive.

Calcio-antagonisti
I calcioantagonisti come la nifedipina e il verapamil possono fornire neuroprotezione migliorando la circolazione nello strato gangliare retinico. Nei pazienti con glaucoma normotensivo (NTG) trattati con indicazioni generali calcio-antagonisti, solo nell'11% dei casi rispetto al 56% nel gruppo di controllo è stata osservata la progressione del processo del glaucoma. Va notato l'effetto neuroprotettivo selettivo di questi farmaci: nei pazienti con glaucoma ad alta pressione, non c'era differenza nella dinamica del GON nei gruppi confrontati. Un altro studio clinico ha mostrato un miglioramento dei parametri perimetrali nei pazienti con IGT dopo 6 mesi. prendendo nifedipina.

Farmaci antiglaucoma con proprietà neuroprotettive
Gli effetti neuroprotettivi attraverso vari meccanismi sono stati descritti per un certo numero di farmaci antiglaucoma ampiamente utilizzati nella pratica clinica.

Alfa-2 agonisti (brimonidina)
L'effetto neuroprotettivo della brimonidina è stato studiato in diversi modelli sperimentali di neuropatia ottica, incluso il glaucoma. Si presume che la brimonidina realizzi proprietà neuroprotettive attraverso l'inibizione della cascata di cambiamenti apoptotici, la riduzione dell'eccitotossicità indotta dal glutammato o l'aumento dell'espressione della neurotrofina BDNF. Tutti i suddetti meccanismi dell'azione neuroprotettiva del farmaco sono indipendenti dal suo effetto ipotensivo.

Beta bloccanti
Ad oggi, la letteratura menziona le proprietà neuroprotettive caratteristiche di tre rappresentanti di questo gruppo. farmaci antipertensivi: betaxololo, metipranololo e timololo maleato. Il beta-bloccante selettivo betaxololo applicazione topica fornisce protezione ai neuroni e alle cellule gangliari della retina sia dal danno ischemico che dall'eccitotossicità del glutammato. Le proprietà neuroprotettive del farmaco si realizzano non attraverso l'interazione con i recettori beta-adrenergici, ma attraverso il blocco dei canali del calcio e del sodio voltaggio-dipendenti. Anche l'affinità dei recettori NMDA e del glutammato diminuisce, riducendo l'ulteriore afflusso di ioni calcio nelle cellule gangliari. Inoltre, il betaxololo migliora il flusso sanguigno nella testa del nervo ottico, aumenta il lume delle piccole arterie e delle arteriole e aumenta la velocità del flusso sanguigno lineare.
Ad oggi, non sono stati condotti ampi studi clinici sul ruolo neuroprotettivo comparativo dei beta-bloccanti. Tuttavia, sulla base dei dati disponibili, si può concludere che il betaxololo, rispetto al timololo, fornisce una migliore conservazione delle funzioni visive, nonostante un effetto ipotensivo meno pronunciato.
Inibitori dell'anidrasi carbonica (CAI)
Studi sperimentali hanno dimostrato che la dorzolamide riduce i meccanismi apoptotici nei tessuti retinici. Gli ICA migliorano il flusso sanguigno oftalmico se usati localmente. Inoltre, è stato notato un effetto modulante dell'ICA sul pH del fluido extracellulare, che può influenzare l'attività metabolica. Oltre a ridurre la IOP, la dorzolamide migliora significativamente importanti misure del flusso sanguigno oculare.

Analoghi delle prostaglandine
Le prostaglandine hanno principalmente mediato la neuroprotezione grazie all'efficace azione ipotensiva. Tuttavia, è stato dimostrato che il latanoprost ha anche un effetto neuroprotettivo diretto, confermato nell'esperimento in vitro e in vivo. In un esperimento sui ratti, l'instillazione di latanoprost ha impedito l'apoptosi delle cellule gangliari della retina. Il farmaco mantiene la vitalità delle cellule gangliari e riduce significativamente il numero di cellule apoptotiche nella retina. L'effetto antiapoptotico diretto del latanoprost può essere dovuto all'inibizione della caspasi-3 (un enzima che induce i processi di apoptosi) attraverso l'attivazione della protein chinasi.
Ci sono ipotesi sull'effetto neuroprotettivo secondario degli analoghi delle prostaglandine dovuto all'influenza sui parametri del flusso sanguigno oculare, in particolare nella regione della testa del nervo ottico.
Prospettive per la terapia neuroprotettiva del glaucoma
Attualmente sono in corso numerosi studi sperimentali per studiare le proprietà neuroprotettive di alcuni gruppi di farmaci che possono influenzare i principali collegamenti nella patogenesi del GON.

Fattori neurotrofici
Modelli sperimentali hanno dimostrato che alcuni fattori neurotrofici, in particolare CNTF, sono in grado di aumentare la resistenza delle cellule gangliari retiniche in caso di danno al nervo ottico. Tuttavia, nonostante i risultati promettenti, non sono stati ancora condotti studi clinici che possano confermare l'efficacia di questo gruppo di farmaci.
Sostanze antiapoptotiche
I fattori che inducono l'apoptosi delle cellule gangliari retiniche includono una diminuzione della concentrazione di fattori neurotrofici, un cambiamento nella concentrazione di calcio intracellulare, stress ossidativo ed eccitotossicità e disfunzione mitocondriale. Il ripristino di quest'ultimo consente anche l'inibizione dell'apoptosi. Numerosi studi hanno dimostrato che l'uso di sostanze come creatina, acido α-lipoico, nicotinamide ed epigallocatechina gallato, che contrastano lo stress ossidativo, ripristina il funzionamento dei mitocondri e fornisce un effetto neuroprotettivo.
Un'altra direzione promettente dell'attività antiapoptotica è l'uso di inibitori della caspasi. Una di queste sostanze è la calpeptina (un inibitore della calpaina), che ha mostrato proprietà neuroprotettive in un modello sperimentale di glaucoma. Tuttavia, la presenza di numerosi meccanismi alternativi di morte cellulare nel glaucoma non consente di considerare questo gruppo di farmaci come il principale mezzo di prevenzione della progressione del GON.

Inibitori della chinasi Rho
Il ruolo centrale delle proteine ​​Rho in tutte le cellule eucariotiche studiate è il loro controllo sul citoscheletro di actina. Il funzionamento delle chinasi associate a Rho (Rho/ROCK-pathway) gioca un ruolo importante nella modulazione del citoscheletro cellulare, nella sintesi dei componenti della matrice extracellulare nelle strutture che assicurano il deflusso del fluido intraoculare e nella permeabilità del canale endoteliale di Schlemm cellule. L'attivazione della via Rho/ROCK porta alla contrazione del reticolo trabecolare e la sua inibizione porta al rilassamento della trabecola, seguito da un aumento del deflusso di umore acqueo e, di conseguenza, da una diminuzione della IOP. A questo proposito, gli inibitori della Rho-chinasi, che differiscono per il loro meccanismo d'azione da tutti i farmaci per abbassare la IOP attualmente conosciuti, sono considerati una direzione promettente nella terapia antipertensiva del glaucoma. Il sistema Rho/ROCK è coinvolto nei meccanismi di neuroprotezione del nervo ottico. L'inattivazione di Rho/ROCK provoca un aumento del flusso sanguigno oculare, in particolare del flusso sanguigno retinico, rilassando le cellule muscolari lisce vascolari, aumenta la resistenza delle cellule gangliari retiniche e favorisce la rigenerazione dei loro assoni. Pertanto, gli inibitori della Rho-chinasi possono rivelarsi un promettente trattamento multifattoriale per il glaucoma.

Terapia genica e immunomodulante
Le principali ricerche nel campo della terapia genica sono svolte nella direzione dello sviluppo di fattori con attività antiapoptotica. Attualmente, il Deprenyl, un inibitore specifico della monoamino ossidasi, che aumenta l'espressione dei geni che rallentano l'apoptosi, e la flunarizina, come fattore che rallenta l'apoptosi indotta dalla luce delle cellule dei fotorecettori, possono essere considerate sostanze candidate.
Tra le altre aree promettenti della neuroprotezione, si menzionano la terapia immunomodulante e l'uso delle cellule staminali. In un esperimento su animali, è stato dimostrato che la somministrazione intravitreale di cellule staminali mesenchimali ha portato a un aumento statisticamente significativo della sopravvivenza globale degli assoni delle cellule gangliari retiniche e a una diminuzione del volume della loro perdita nel glaucoma sperimentale.
Tra le possibilità che aumentano l'efficacia della terapia neuroprotettiva, vanno segnalate le tecnologie volte alla somministrazione mirata di farmaci al polo posteriore dell'occhio: cateterizzazione a lungo termine dello spazio retrobulbare, impianto sub-tenonico di una spugna di collagene impregnata di farmaco soluzioni e loro combinazioni, ecc. Alle direzioni della neuroprotezione indiretta possono essere attribuite anche diverse misure fisioterapiche: stimolazione elettrica diretta e transcutanea, stimolazione magnetica e laser, ecc. Infine, non possiamo non citare alcuni interventi chirurgici, il cui scopo ultimo corrisponde in gran parte al concetto di neuroprotezione. Si tratta di vari interventi di rivascolarizzazione volti a migliorare la circolazione sanguigna nella regione del polo posteriore, operazioni di dissezione dell'anello sclerale attorno al nervo ottico al fine di decomprimerlo (accesso sia extraoculare che endovitreo).

Conclusione
Attualmente, sta diventando sempre più evidente che il glaucoma è una patologia multifattoriale, accompagnata da una significativa perdita di cellule gangliari retiniche. Questo processo si verifica a causa di una serie di meccanismi patogenetici, tra cui non solo un aumento della IOP, ma anche una violazione dell'autoregolazione, lo sviluppo di ischemia, una carenza di fattori neurotrofici, eccitotossicità indotta dal glutammato, disturbi immunologici, alterato metabolismo del calcio , e stress ossidativo. La riduzione della IOP continua a essere la strategia principale per il trattamento del glaucoma, tuttavia, lo studio di modi alternativi per prevenire la progressione della malattia è di crescente interesse per i ricercatori. A questo proposito, la neuroprotezione sembra essere una delle aree più promettenti di trattamento e prevenzione della progressione di una malattia così formidabile come il glaucoma.

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La terapia neuroprotettiva è efficace solo se

raggiungere una "pressione tollerante" di uno qualsiasi dei precedenti-

qualsiasi metodo. La pressione di tolleranza si riferisce alla gamma IOP,

sicuro per una determinata persona.

■ Calcio-antagonista. Betaxololo 0,25% sospensione oculare,

betaxololo 0,5% collirio. 1-2 gocce 2 volte al giorno.

■ antiossidanti enzimatici. Superossido dismutasi - liofilizzazione

polvere di 400 mila unità e 1,6 milioni di unità in fiale e fiale.

Per preparare la soluzione (collirio), il contenuto del flaconcino

■ Antiossidanti non enzimatici

✧ La soluzione all'1% di metiletilpiridinolo viene somministrata per via sottocongiuntivale

Neuroretinoprotezione primaria nel glaucoma

Veselovskaya Z.F. Veselovskaya N.N.

Neuroprotezione primaria nel glaucoma

ZF Veselovskaya, NN Veselovskaja

Centro oftalmologico della città di Kiev

Dipartimento di Oftalmologia dell'Università medica statale di Kiev, Kiev

Scopo: studiare l'efficacia degli agenti bloccanti dei canali del calcio (CCB) nel trattamento del glaucoma.

Materiali e metodi: I pazienti con glaucoma precoce hanno partecipato allo studio. Esame oftalmologico consistente in test di acuità visiva, perimetria, tonometria, pachimetria, OCT. È stato effettuato anche un esame del sangue biochimico e l'osservazione è stata effettuata anche da cardiologi, neurologi e specialisti di medicina interna. Nel gruppo principale l'amlodipina è stata prescritta con 5 mg al giorno, betaxololo soluzione oftalmica e travoprost soluzione oftalmica. Nel gruppo di controllo il travoprost è stato utilizzato come agente ipotensivo. L'osservazione è durata 3 anni.

Risultati: 63 pazienti con POAG di nuova diagnosi sono stati presi in 1 campione, 43 nel secondo. In entrambi i gruppi il livello di IOP è diminuito del 20-25% rispetto al basale. Tutti gli indici esaminati erano stabili nel gruppo principale durante tutto il periodo di osservazione. Nel 2° gruppo è stato registrato un peggioramento di tutti gli indici funzionali senza perdita della vista.

Conclusione: gli agenti CCB hanno un evidente effetto neuroprotettivo e potrebbero essere raccomandati per l'uso nel trattamento complesso di pazienti con glaucoma.

Rilevanza

Analisi delle moderne statistiche della disabilità visiva dovuta a glaucoma indica che negli ultimi 20 anni la vista in un occhio è stata persa di circa il 27% e in entrambi - circa il 9% dei pazienti glaucoma. Anche l'uso della terapia antipertensiva non incide drasticamente sulla situazione nel suo complesso, poiché la cecità bilaterale durante il trattamento si registra nel 4,4% dei pazienti con glaucoma. Pertanto, la normalizzazione della IOP non garantisce il raggiungimento di un livello stabile di funzioni visive. Questa situazione non può che allarmare gli oftalmologi di tutto il mondo. Oggi stanno unendo le forze per raggiungere un consenso su patogenesi, diagnosi e trattamento. glaucoma. La ricerca multilaterale è attivamente condotta per trovare i modi migliori per risolvere questo grave problema. Allo stesso tempo, secondo le raccomandazioni dell'European glaucoma della società e degli standard mondiali, prevede il mantenimento di una qualità di vita sufficientemente elevata per i pazienti affetti da glaucoma il più a lungo possibile.

Attualmente, non vi è dubbio che la progressione della neuropatia ottica nel glaucoma sia associata a disregolazione vascolare dei livelli locali e sistemici, disturbi reologici e di altro tipo metabolici, che sfociano in ischemia cronica e ipossia. Studi neurofisiologici hanno dimostrato che un rilascio eccessivo di glutammato in condizioni di ischemia ha un effetto neurotossico dovuto all'ingresso incontrollato di ioni calcio nella cellula nervosa attraverso i canali ionici calcio della sua membrana somatica.

La natura neurodistrofica della neuropatia ottica del glaucoma richiede la ricerca di effettivi preparati farmacologici con proprietà neuroprotettive. La valutazione dell'efficacia del trattamento neuroprotettivo presenta alcune difficoltà, poiché i suoi risultati possono essere visti solo dopo un periodo di tempo sufficientemente lungo. Ricerca neurofisiologica anni recenti ha permesso di isolare preparati farmacologici con proprietà neuroprotettive dirette e indirette. È stato stabilito che l'effetto neuroprotettivo diretto si realizza solo a livello della sinapsi neurale; membrane somatiche delle sue cellule nervose costituenti. Oggi è stato dimostrato che i bloccanti dei canali del calcio (CCB) e i bloccanti del recettore NMDA (NMDA) hanno un tale effetto. Pertanto, i BCC (Betoptik C, norvasc, amlodipina, ecc.) bloccano i canali del calcio della membrana presinaptica, impediscono l'ingresso eccessivo di ioni calcio nel terminale dell'assone e l'eccessivo rilascio del neurotrasmettitore glutammato nella fessura sinaptica. BNMDA (mammotina e altri) legano i canali ionici della membrana postsinaptica controllati dal glutammato, prevenendo l'ingresso eccessivo di ioni calcio nella cellula nervosa.

I preparativi del gruppo BPC sono ormai ampiamente conosciuti nella pratica cardiologica e neurologica. L'effetto pronunciato del CCB è dovuto al fatto che le proprietà neuroprotettive dirette (blocco dei canali del calcio della membrana somatica delle cellule nervose) sono anche potenziate da proprietà neuroprotettive vasoselettive o indirette bloccando i canali del calcio della membrana somatica delle cellule muscolari lisce di la parete vascolare.

I risultati del nostro progetto congiunto con l'Istituto di Fisiologia. AA. Bogomolets dell'Accademia nazionale delle scienze dell'Ucraina (1999-2007) ha dimostrato che i CCB non hanno solo proprietà neuroprotettive, ma anche pronunciate neuroretinoprotettive dovute alla regolazione del flusso di ioni Ca2+ attraverso i canali ionici di calcio ad alta soglia della membrana somatica del ganglio cellule e terminali assonici, creando una barriera allo sviluppo di danni neurotossici alle cellule gangliari in condizioni di ischemia cronica.

Studiare l'efficacia dei farmaci farmacologici del gruppo dei calcioantagonisti nel complesso trattamento dei pazienti con glaucoma.

Materiali e metodi

Un totale di 63 pazienti (33 con POAG e 30 con IGT) sono stati sotto controllo per 3 anni (esame regolare una volta al trimestre). Il gruppo di controllo II era composto da 43 pazienti (23 con POAG e 20 con IGT). I gruppi studiati includevano solo pazienti con glaucoma di nuova diagnosi. L'esame oftalmologico comprendeva la determinazione dell'acuità visiva (VA), del campo visivo (PV) mediante campimetria computerizzata (CCP), pressione intraoculare (IOP) mediante tonometria senza contatto (BT) e Maklakov, spessore corneale centrale (CCT) mediante cheratopachimetria a contatto, spessore delle fibre dello strato nervoso (TSNV) mediante tomografia a coerenza ottica (OCT). L'esame sistemico comprendeva un esame del sangue biochimico (coagulogramma, lipidogramma), l'osservazione da parte di un cardiologo, neuropatologo e terapeuta.

Il trattamento completo dei pazienti del gruppo principale includeva l'assunzione costante di norvasc o amlodipina (5 mg al giorno) in accordo con il cardiologo e il collirio Betoptik S. I pazienti nel gruppo di controllo non hanno ricevuto farmaci dal gruppo CCB. Per compensare la IOP in entrambi i gruppi, è stato prescritto travatan. Due volte all'anno, i pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto un ciclo di terapia vascolare (actovegin, mildronate, vitamina C, milgama o neurovitan).

risultati

L'analisi comparativa della distribuzione iniziale dei pazienti per età, sesso, presenza di malattie concomitanti (HA), nonché i risultati della determinazione di VA, IOP, PZ, TNV, TCR hanno testimoniato l'identità quantitativa e qualitativa della composizione di i gruppi principali e di controllo. Il controllo della IOP ha mostrato che nei pazienti di entrambi i gruppi è stata raggiunta una diminuzione della IOP del 20-25% rispetto al livello iniziale.

Un'analisi comparativa della dinamica dei cambiamenti negli indicatori studiati in 3 anni, basata sui risultati dei metodi di ricerca digitale, ha testimoniato un livello stabile di stabilizzazione di tutti gli indicatori studiati nel gruppo principale.

Nel gruppo di controllo è stato registrato un deterioramento irreversibile dei parametri morfofunzionali senza una diminuzione dell'acuità visiva centrale. Pertanto, in 7 pazienti con POAG (30,4% dei casi) è stata osservata una diminuzione del TNV del 5-10% (secondo i dati OCT) e una diminuzione della fotosensibilità retinica con un coefficiente MD (secondo i dati CCP) del 10-15%. ) e in 9 pazienti con IGT (44,1% dei casi). Pertanto, nonostante la stretta aderenza al regime terapeutico, nel gruppo di controllo, il 30,4% dei pazienti con POAG e il 44,1% con IGT ha mostrato un graduale deterioramento dei parametri morfofunzionali, indicando la progressione della neuropatia ottica glaucomatosa. In misura maggiore, questo riguardava pazienti con glaucoma da pressione normale. La stabilità dei parametri morfofunzionali nei pazienti con POAG e glaucoma da pressione normale è stata notata nei pazienti del gruppo principale.

Si può presumere che il corso di terapia prescritto con l'inclusione di farmaci del gruppo CCB, sia per uso sistemico che locale, abbia creato un certo livello di costante neuroretinoprotezione o protezione delle cellule gangliari e di altro tipo a livello dell'analizzatore visivo mantenendo il livello fisiologico dell'omeostasi del calcio, a livello della membrana somatica delle cellule gangliari e di altre cellule della sinapsi neurale. Senza diretto neuroretinoprotezione a livello sistemico e locale, un tale livello di protezione non può essere fornito, come evidenziato dalla dinamica negativa degli indicatori morfologici e funzionali nel gruppo di controllo.

1. I dati attuali sul ruolo dell'ischemia nello sviluppo della neuropatia ottica nel glaucoma costituiscono il razionale per l'uso di farmaci neuroprotettivi diretti nel complesso trattamento del glaucoma.

2. I calcioantagonisti, controllando l'ingresso di ioni calcio nella cellula gangliare e nell'endotelio vascolare, hanno un pronunciato effetto neuroretinoprotettivo potenziando l'effetto neuroprotettivo diretto con concomitante azione vasoselettiva o neuroretinoprotettiva indiretta.

3. L'uso sistemico e locale di CCB nel complesso trattamento dei pazienti con glaucoma crea le condizioni per la protezione a lungo termine delle cellule gangliari retiniche a livello della loro membrana somatica dall'effetto distruttivo dell'ischemia, fornendo un equilibrio più stabile dello stato morfofunzionale dell'analizzatore visivo in pazienti con glaucoma.

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4.7. Terapia neuroprotettiva per la neuropatia ottica glaucomatosa

La neuroprotezione implica la protezione della retina e delle fibre del nervo ottico dagli effetti dannosi di vari fattori, principalmente dall'ischemia. La terapia neuroprotettiva ha lo scopo di correggere i disturbi metabolici che si verificano nel glaucoma nella testa del nervo ottico, migliorare la microcircolazione locale e il trofismo tissutale e normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Attualmente, è consuetudine distinguere due gruppi di farmaci neuroprotettivi: azione diretta e indiretta.

I neuroprotettori ad azione diretta proteggono direttamente i neuroni retinici e le fibre del nervo ottico bloccando i fattori di danno cellulare diretto che causano un aumento della concentrazione di prodotti di perossidazione lipidica (LPO) e radicali liberi, ioni Ca++, acidosi.

Neuroprotettori dell'azione indiretta, che colpiscono vari disturbi fisiopatologici (diminuzione della pressione di perfusione, aterosclerosi, alterazioni delle proprietà reologiche del sangue, angiospasmo) e aumentano la resistenza di vari sistemi funzionali per ridurre la pressione di perfusione dell'ossigeno nei tessuti, hanno indirettamente un effetto protettivo. Un effetto simile ha farmaci che migliorano la microcircolazione, la reologia del sangue, l'abbassamento dei livelli di colesterolo nel sangue, i nootropi.

La terapia neuroprotettiva va sempre effettuata con un trattamento antiipertensivo attivo (medico, laser o chirurgico) che permetta di raggiungere la pressione target.

Va notato che la classificazione dei farmaci in base alla natura dell'effetto neuroprotettivo nel glaucoma è molto condizionale, perché. tutt'altro che tutti i meccanismi d'azione sono ben studiati e il meccanismo di apoptosi delle cellule gangliari retiniche nel glaucoma è in gran parte basato su ipotesi teoriche.

4.7.1. Calcio-antagonisti

Ad oggi, ci sono informazioni sull'esistenza di diversi tipi di canali ionici, nonché vari farmaci che bloccano il flusso di ioni Ca ++ nella cellula attraverso questi canali. I calcioantagonisti non solo aumentano la resistenza delle cellule all'ischemia, ma hanno anche un effetto vasodilatatore. Tra i farmaci di questo gruppo, la maggior parte dell'attenzione degli oftalmologi è attratta dal betaxololo selettivo b-bloccante (Betoptik, Betoptik C) (vedere la sottosezione 4.3.1.1.2).

4.7.2. Antiossidanti enzimatici

SUPEROSSIDDISMUTASI (SOD) (ERISOD)

effetto farmacologico

Si riferisce alla componente naturale della difesa antiossidante dell'organismo. Causando la distruzione delle specie reattive dell'ossigeno, la SOD ha un effetto antiossidante e antinfiammatorio. SOD, per il suo pronunciato effetto antiossidante, inibisce lo sviluppo di processi di degradazione nel tessuto trabecolare e nelle fibre del nervo ottico.

SOD penetra bene in vari tessuti dell'occhio quando vari modi introduzioni. La concentrazione massima del farmaco viene determinata dopo 60-120 minuti. Soprattutto, il farmaco si accumula nella coroide e nella retina. Le più alte concentrazioni del farmaco nella retina si osservano con l'instillazione e la somministrazione sottocongiuntivale. Il tasso di rimozione di SOD da bulbo oculare dipende dal metodo di somministrazione e dalla struttura studiata del bulbo oculare. L'emivita media di eliminazione è di circa 2 ore.

Regime di dosaggio

La più appropriata è la somministrazione per instillazione del farmaco con una frequenza di 5-6 volte al giorno. È anche possibile utilizzare il metodo delle instillazioni forzate: entro un'ora, 1 goccia del farmaco viene instillata 6 volte con un intervallo di 10 minuti. Il corso del trattamento è di 2-4 settimane, l'intervallo tra i corsi è di 2 mesi.

Controindicazioni

Ipersensibilità individuale ai componenti del farmaco.

effetto collaterale locale

Raramente bruciore, irritazione.

Effetto collaterale sistemico

Forse lo sviluppo di reazioni allergiche.

I. Disposizioni di base della terapia antipertensiva locale

1. Ridurre il livello di IOP per prevenire un'ulteriore progressione irreversibile della disabilità visiva.

2. Raggiungimento della "pressione target" (in media, una diminuzione della IOP del 20-30% rispetto all'originale). Allo stesso tempo, maggiore è il danno allo stato del nervo ottico, minore dovrebbe essere il livello di "pressione target". È necessario un monitoraggio regolare della conformità della pressione tonometrica alla "pressione target".

Il limite superiore dell'oftalmotono desiderato corrisponde a:

a stato iniziale vera IOP (P0) 18-20 mm Hg. Arte. (IOP tonometrico (P t) 22-24 mm Hg);

in una fase avanzata, la vera IOP (P0) è 15-17 mm Hg. (IOP tonometrico (P t) 19-21 mm Hg);

in una fase avanzata, la vera IOP (P0) è di 10-14 mm Hg. (IOP tonometrico (P t) 16-18 mm Hg).

3. Trattamento medico dovrebbe essere efficace e sufficiente per controllare con sicurezza il livello di IOP. Allo stesso tempo, si dovrebbe ricordare il cosiddetto effetto tachifilassi (cioè dipendenza da droghe) e la necessità di una correzione tempestiva della terapia in corso se vengono rilevati i minimi segni di sottocompensazione della IOP.

4. Quasi tutti i gruppi farmacologici di farmaci antiglaucoma che si sono diffusi nel mondo sono presenti sul mercato farmaceutico russo. Al riguardo, il medico ha la possibilità di una scelta patogeneticamente giustificata del farmaco, basata innanzitutto sui dati sulla sua efficacia clinica.

5. Tenendo presente la necessità di raggiungere trattamento efficace e avendo la possibilità di scegliere un farmaco, si dovrebbe prestare attenzione al cosiddetto criterio del rapporto costo-efficacia. Questo criterio consente di tenere conto e correlare i costi e l'efficacia della terapia prescritta. Spesso, i farmaci inizialmente più costosi sono in definitiva più vantaggiosi per i pazienti, anche a causa di una riduzione più efficace e controllata della IOP.

II. Principi generali per la scelta della terapia farmacologica antipertensiva

1. Prima del trattamento, viene determinata la "pressione target" stimata, tenendo conto di tutti i fattori di rischio di questo particolare paziente.

2. Il trattamento inizia con la monoterapia con il farmaco di prima scelta. Con la sua insufficiente efficacia, questo farmaco viene sostituito con un altro farmaco di un diverso gruppo farmacologico, se in questo caso non è possibile ottenere un'adeguata diminuzione della IOP, si passa alla terapia combinata.

3. In caso di intolleranza o controindicazioni all'uso del farmaco prescelto, il trattamento inizia con l'uso di un altro farmaco.

4. Quando si esegue la terapia combinata, non si devono usare più di due farmaci contemporaneamente; preferibilmente l'uso di farmaci combinati.

5. Quando si esegue la terapia combinata, non utilizzare farmaci correlati alla stessa gruppo farmacologico(ad esempio, non è possibile combinare due diversi b-bloccanti o due diverse prostaglandine).

6. L'adeguatezza dell'effetto ipotensivo ottenuto è regolarmente verificata dalla dinamica delle funzioni visive e dallo stato della testa del nervo ottico.

7. Quando si valuta l'esposizione al farmaco, è necessario considerare quanto segue:

tipo di influenza sull'idrodinamica dell'occhio;

il grado di possibile diminuzione della IOP;

controindicazioni per l'uso;

portabilità;

frequenza di utilizzo richiesta.

Gli ultimi due fattori possono compromettere significativamente la qualità della vita dei pazienti e, in definitiva, portare al mancato rispetto del regime terapeutico raccomandato, che riduce l'efficacia della terapia.

8. Quando si sceglie un farmaco, è necessario confrontare sistematicamente la pressione tonometrica ottenuta con la "pressione target". La pressione intraoculare non dovrebbe essere superiore alla pressione target.

9. Il trattamento viene effettuato per tutta la vita del paziente. Quando si conduce una terapia farmacologica, è consigliabile cambiare i farmaci. A tale scopo, la terapia viene modificata 2-3 volte l'anno per 1 mese, ad eccezione della terapia con prostaglandine e inibitori dell'anidrasi carbonica. La sostituzione deve essere effettuata con un farmaco appartenente a un diverso gruppo farmacologico.

III. Requisiti per un farmaco ideale per il trattamento del glaucoma

Il farmaco deve:

1) ridurre efficacemente la pressione intraoculare;

2) mantenere un basso livello di IOP con leggere fluttuazioni dei suoi valori durante la giornata;

3) mantenere a lungo il suo effetto ipotensivo;

4) avere un minimo di reazioni avverse;

Principi di terapia neuroprotettiva per la neuropatia ottica glaucomatosa

Una delle nuove direzioni nel trattamento del glaucoma è la terapia neuroprotettiva. Neuroprotezione significa proteggere la retina e le fibre del nervo ottico dagli effetti dannosi di vari fattori.

La terapia neuroprotettiva è mirata principalmente a correggere i disturbi metabolici che si verificano nel glaucoma nella testa del nervo ottico, inoltre, l'obiettivo del trattamento è migliorare la microcircolazione locale e il trofismo tissutale, normalizzare le proprietà reologiche del sangue e aumentare la circolazione principale e collaterale.

La terapia neuroprotettiva è efficace solo se la "pressione target" viene raggiunta con l'aiuto di trattamenti farmacologici, laser o interventi chirurgici.

Dopo aver studiato la struttura del nervo ottico nel glaucoma, M. Schwatz e E. Yoles (1998) hanno identificato 4 grado di cambiamento negli assoni: irrimediabilmente morto; alcuni avevano segni corrispondenti alla fase acuta della degenerazione; in alcuni sono stati osservati cambiamenti distrofici, a seguito dei quali, se le condizioni di esistenza fossero state preservate, potrebbero morire e, infine, sono stati identificati gli assoni, la cui struttura era completamente preservata.

Alla luce di questi dati, va detto che la terapia neuroprotettiva è mirata principalmente a ridurre i fenomeni di distrofia nel terzo gruppo di assoni, nonché a mantenere l'integrità della struttura degli elementi invariati.

Attualmente, è consuetudine distinguere due gruppi di farmaci neuroprotettivi: neuroprotettori diretti e indiretti.

Secondo questa classificazione, i neuroprotettori diretti proteggono direttamente i neuroni retinici e le fibre del nervo ottico. Questi farmaci bloccano i principali fattori di danno cellulare, causati dallo sviluppo dell'ischemia in quest'area, a seguito della quale si osserva un aumento della concentrazione dei prodotti. PAVIMENTO e radicali liberi, ioni Ca++. acidosi.

Vitamine e flavonoidi naturali hanno proprietà neuroprotettive dirette: acido ascorbico, a-tocoferolo, vitamina MA ,a- acido aminobutirrico ( GABA); enzimi del sistema antiossidante del corpo - superossido dismutasi ( ZOLLA ERBOSA); antiossidanti non enzimatici - emoxipina, mexidolo e istocromo; bloccanti dei canali del calcio - betaxololo, nifedipina; neuropeptidi - retinalamina, corteccia; antiipoxants - citocromo DA.

Inoltre, è attualmente in corso la ricerca di farmaci che potrebbero eliminare direttamente i fattori che facilitano l'attivazione dell'apoptosi. L'azione di questi farmaci mira a ridurre gli effetti avversi del glutammato e di altri substrati sugli assoni dei neuroni gangliari.

L'azione neuroprotettiva indiretta implica l'effetto dei farmaci su vari fattori che aumentano il rischio di danno cellulare (diminuzione della pressione di perfusione, aterosclerosi, alterazioni della reologia del sangue, angiospasmo), nonché un aumento della resistenza del corpo a una diminuzione della pressione di perfusione dell'ossigeno nei tessuti.

Un effetto simile è posseduto da farmaci che migliorano la microcircolazione (teofillina, etilendiammina e nicotinato, vinpocetina, pentossifillina, ecc.), proprietà reologiche del sangue che riducono i livelli di colesterolo nel sangue e agenti nootropici.

I farmaci ad azione diretta dovrebbero essere sempre utilizzati in tutti i pazienti con glaucoma, poiché influenzano i principali collegamenti della patogenesi che sono presenti in quasi tutti i pazienti.

La scelta dei farmaci ad azione indiretta dipende dalla predominanza nel quadro clinico di alcuni fattori che aggravano il decorso del glaucoma. Pertanto, la selezione della terapia neuroprotettiva richiede un approfondito esame sistemico del paziente, che rivelerà segni di disturbi emodinamici (ipotensione ed episodi di crisi ipotensive notturne, vasospasmo periferico, emicrania, alterazioni aterosclerotiche pronunciate) e alterazioni metaboliche (tendenza all'iperglicemia).

Pertanto, quando si esaminano i pazienti, è necessario coinvolgere specialisti di altri profili (terapisti, chirurghi vascolari, neuropatologi, ecc.).

L'efficacia della terapia deve essere monitorata ogni 6 mesi. L'esame dovrebbe comprendere metodi moderni di monitoraggio dello stato delle funzioni visive (metodi informatici per la valutazione dello stato del campo visivo e dell'esame elettrofisiologico, compreso l'uso di test di compressione sottovuoto, visocontrastometria, ecc.) e la testa del nervo ottico mediante dispositivi come un tomografo retinico di Heidelberg, tomografi a coerenza ottica.

Descrizione dei principali gruppi di neuroprotettori

Calcio-antagonisti.

Ad oggi, ci sono informazioni sull'esistenza di diversi tipi di canali ionici, nonché vari farmaci che bloccano il flusso di ioni. Ca++ nella cellula attraverso questi canali. I calcioantagonisti non solo aumentano la resistenza delle cellule all'ischemia, ma hanno anche un effetto vasodilatatore.

Tra i farmaci di questo gruppo, il betaxololo, un adrenobloccante selettivo, che viene applicato localmente sotto forma di instillazioni nel sacco congiuntivale, attira la maggior parte dell'attenzione degli oftalmologi. Allo stesso tempo, non solo riduce efficacemente la pressione intraoculare, ma ha anche un effetto neuroprotettivo diretto.

L'effetto neuroprotettivo del betaxololo è associato a una diminuzione della resistenza vascolare nelle arterie della retina e del nervo ottico e ad un aumento della resistenza dei neuroni retinici all'ischemia, che è associata al suo effetto sul metabolismo del calcio e all'attività di alcuni sistemi enzimatici (ad esempio, aspartato aminotransferasi).

Farmacocinetica

Il betaxololo penetra bene in tutte le strutture del bulbo oculare, compresa la retina. La concentrazione massima del farmaco nei tessuti del bulbo oculare si verifica entro la prima ora dalla sua somministrazione. L'emivita, a seconda del reparto del bulbo oculare, è da 1,5 prima 2,0 ore (Tabella 1).

Con uno scopo ipotensivo, le soluzioni di betaxololo vengono instillate nella cavità congiuntivale. 1-2 volte al giorno. Tuttavia, tenendo conto dei dati di farmacocinetica, al fine di creare una dose terapeutica efficace del farmaco nella parte posteriore del bulbo oculare, è necessaria una somministrazione più frequente del farmaco (fino a 3-4 una volta al giorno).

Quando si prescrive il betaxololo, devono essere prese in considerazione le controindicazioni al suo uso:

• ipersensibilità
• distrofia corneale
• bradicardia sinusale
• arresto cardiaco
• blocco atrioventricolare II-III grado,
• shock cardiogenico

Dovresti anche fare attenzione nelle seguenti situazioni: Diabete mellito. Deve essere usato con cautela nei pazienti con tendenza all'ipoglicemia, tk. avendo un effetto beta-bloccante adrenergico, il betaxololo può mascherare i sintomi dell'ipoglicemia acuta (eccitazione, palpitazioni).

tireotossicosi. Il farmaco può mascherare alcuni dei sintomi dell'ipertiroidismo (ad esempio: tachicardia). Nei pazienti con sospetta tireotossicosi, non dovrebbe essere annullato bruscamente, perché. questo può causare un aumento dei sintomi. Nei pazienti con ipotiroidismo, il tempo della reazione riflessa cambia. Debolezza muscolare.

Il farmaco può causare sintomi simili a quelli della miastenia grave (ad esempio: diplopia, ptosi, debolezza generale). Chirurgia. Prima di un'operazione pianificata, il farmaco dovrebbe essere gradualmente (non tutto in una volta!) annullato 48 ore prima dell'anestesia generale, perché. nel corso anestesia generale può desensibilizzare il miocardio alla stimolazione simpatica necessaria al funzionamento del cuore.

Deve essere usato con cautela nei pazienti con sindrome di Raynaud e feocromocitoma (possibilmente un forte aumento della pressione sanguigna).

Gravidanza e allattamento

Utilizzare durante la gravidanza se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto.

Se necessario, l'uso durante l'allattamento dovrebbe decidere di interrompere l'allattamento al seno.

Il trattamento richiede un monitoraggio costante 1 una volta a 6 mesi) per la produzione di lacrime, lo stato dell'epitelio corneale.

Quando si utilizza il farmaco, è necessario tenere conto delle possibili interazioni con altri farmaci (Tabella 2).

Effetti collaterali

• Dal lato del sistema cardiovascolare - bradicardia, ridotta conduzione cardiaca e insufficienza cardiaca, con una maggiore sensibilità potrebbe esserci una diminuzione della pressione sanguigna;
• Dal lato sistema respiratorio- broncospasmo;
• Dal lato SNC- sonnolenza, insonnia, incubi, vertigini, depressione, agitazione, astenia, parestesia, aumento dei sintomi di grave miastenia grave pseudoparalitica;
• Dal tratto gastrointestinale - diarrea, vomito;
• Da parte della pelle -: reazioni allergiche (orticaria, eruzioni cutanee), esacerbazione della psoriasi;
• Da parte dell'organo della vista - secchezza degli occhi, irritazione della congiuntiva, gonfiore dell'epitelio corneale, cheratite superficiale puntata, blefarocongiuntivite allergica.
• Altri - potenza ridotta
• Se applicato localmente, il rischio di sviluppare effetti collaterali sistemici è significativamente inferiore rispetto all'uso sistemico di farmaci. Preparativi
• Betoptik - 0,5% colliri in flaconi contagocce di plastica 5 ml.
• Betoptik C - 0,25% sospensione oftalmica sterile in flaconi contagocce di plastica con capacità di 5 e 10 ml.

Antiossidanti enzimatici

Il componente naturale della difesa antiossidante dell'organismo è la superossido dismutasi ( ZOLLA ERBOSA) è un enzima che catalizza la cattura del radicale anione superossido con la formazione di ossigeno e perossido di idrogeno. Superossido dismutasi ( ZOLLA ERBOSA) appartiene alla classe delle metalloproteine.

La sua attività dipende dalla concentrazione del radicale anione superossido nei tessuti. Con stress prolungato o condizioni ipossiche, l'attività di endogeno ZOLLA ERBOSA diminuisce. Causando la distruzione di specie reattive dell'ossigeno, ZOLLA ERBOSA ha effetti antiossidanti e antinfiammatori.

Nella sua ricerca, V.N. Alekseev e E.B. Martynov lo ha mostrato ZOLLA ERBOSA. per un pronunciato effetto antiossidante, inibisce lo sviluppo di processi di degradazione nel tessuto trabecolare e nelle fibre del nervo ottico ZOLLA ERBOSA penetra bene in vari tessuti dell'occhio con vari metodi di somministrazione.

La concentrazione massima del farmaco è determinata attraverso 60 -120 minuti. Soprattutto, il farmaco si accumula nella coroide e nella retina. Le più alte concentrazioni del farmaco nella retina si osservano con l'instillazione e la somministrazione sottocongiuntivale. Tasso di rimozione ZOLLA ERBOSA dal bulbo oculare dipende dal metodo di somministrazione e dalla struttura studiata del bulbo oculare. In media, il periodo di sospensione è di circa 2 -x ore.

Via di somministrazione e dosi:

Tenendo conto dei dati di farmacocinetica a scopo neuroprotettivo, è consigliabile instillare il farmaco con una frequenza 5-6 una volta al giorno.

È anche possibile utilizzare il metodo di instillazione forzata - entro un'ora 1 viene instillata una goccia del farmaco 6 volte a intervalli 10 minuti. Il corso del trattamento è 2-4 settimane, intervallo tra i corsi 2 mese.

Controindicazioni: ipersensibilità ai componenti del farmaco.

Effetti collaterali: è possibile lo sviluppo di reazioni allergiche.

Preparativi

* Si dovrebbe notare che ZOLLA ERBOSA. ottenuto da materiali vegetali, ha proprietà tossiche meno pronunciate.

Antiossidanti non enzimatici

Uno degli attivatori PAVIMENTOè il radicale ossidrile ( MA*), che si forma per decomposizione delle molecole di perossido di idrogeno in presenza di ioni ferro e rame (reazione di Haber-Weiss). Studi fisico-chimici hanno dimostrato che l'echinocromo (istocromo) è in grado di neutralizzare i cationi di ferro che si accumulano nella zona ischemica. Inoltre, agisce come scavenger di radicali liberi. Migliora anche il metabolismo energetico nei tessuti e le proprietà reologiche del sangue sullo sfondo dell'ischemia.

Farmacocinetica

L'istocromo con la somministrazione perioculare si accumula meglio nell'umidità della camera anteriore, della coroide e della retina. I parametri farmacocinetici in relazione alla retina con somministrazione subcongiuntivale e parabulbare del farmaco differiscono leggermente, quindi con somministrazione subcongiuntivale la concentrazione massima è 47,6 mcg/mg, e con somministrazione parabulbare - 55,83 mcg / mg, il tempo per raggiungere la concentrazione massima in entrambi i casi è di un'ora e l'emivita 1,5 ore.

Controindicazioni: intolleranza individuale ai componenti del farmaco.

Effetti collaterali: reazioni allergiche, dolore moderato nel sito di iniezione.

Posologia e somministrazione: il farmaco viene somministrato per via subcongiuntivale o parabulbarno 0,3-0,5 ml al giorno. Un corso di cura 10 iniezioni.

Una droga

• Histochrom (Hystochrom) (CJSC Bryntsalov-A, Russia) - 0,02% soluzione in fiale 1 ml.

Un altro meccanismo per la conservazione dei sistemi di trasporto elettronici è l'attivazione di alternative NADH-via ossidasi. Sul fasi iniziali ipossia, a questo scopo, la cellula utilizza la via della succinato ossidasi. Il passaggio all'ossidazione predominante del succinato è una reazione protettiva della cellula alla mancanza di apporto di ossigeno.

L'acido succinico e i suoi derivati ​​hanno un effetto positivo sul decorso di vari processi metabolici: sono in grado di modificare i fosfolipidi, assicurandone la risintesi, ridurre la permeabilità ionica delle membrane e favorire il rilascio di K+ lungo il gradiente di concentrazione, sono coinvolti nella regolazione del metabolismo del calcio, sono in grado di ridurre l'eccesso di lipidi e dei loro metaboliti. I sali di acido succinico fanno parte di vari additivi del cibo(mitomin, enerlit, yantavit, ecc.).

Tuttavia, più promettente è la creazione di composti eterociclici contenenti succinato. Loro includono 2 -etilico- 6 -metile- 3 - ossipiridina succinato (mexidol). Appartiene al gruppo dei composti fenolici sintetici. Quando viene introdotto nel corpo, il mexidol ha lo stesso effetto biologico dei composti fenolici naturali.

Nel corpo, i composti fenolici naturali si trovano in quasi tutti i tessuti e compongono 1-2% biomassa. Sono sinergizzanti dell'acido ascorbico e formano un sistema redox tampone. Gli effetti biologici del mexidol sono diversi: sì influenza positiva sui processi di produzione di energia nella cellula, attiva la sintesi intracellulare di proteine ​​e acidi nucleici.

Attivando i processi enzimatici del ciclo di Krebs, il farmaco favorisce l'utilizzo del glucosio e un aumento della formazione di ATP. Inoltre, il mexidol è in grado di potenziare i processi di glicolisi, che sono una risposta compensatoria dei tessuti in condizioni di ischemia.

La sua azione farmaceutica è dovuta anche all'effetto modulante sugli enzimi legati alla membrana e sui complessi recettoriali, che contribuisce alla conservazione dell'organizzazione strutturale e funzionale delle membrane, al trasporto dei mediatori e al miglioramento della trasmissione sinaptica.

Mexidol migliora anche il flusso sanguigno nella zona ischemica, limita la zona di danno ischemico e stimola il processo riparativo. Stabilizza le membrane dei globuli e migliora le proprietà reologiche del sangue.

Farmacocinetica

Quando somministrato per via parenterale, si osserva la massima concentrazione plasmatica all'interno 0,45-0,5 h, è determinato nel plasma durante 4 h, tempo medio di ritenzione del farmaco nell'organismo 0,7-1,3 h. Dopo la somministrazione parenterale, passa rapidamente dal flusso sanguigno a vari tessuti. Non ci sono dati sul grado di penetrazione nei tessuti del bulbo oculare. Metabolizzato nel fegato. Viene escreto principalmente dai reni.

Controindicazioni

• Disturbi acuti della funzionalità renale ed epatica
• Ipersensibilità al farmaco

Non ci sono dati sulla sicurezza d'uso durante la gravidanza, l'allattamento e la pediatria.

I neuroprotettori nel trattamento del glaucoma in stadio non sono stati utilizzati per molto tempo. In questo caso, i farmaci proteggono la retina e il nervo ottico. Questo tipo di terapia ha lo scopo di correggere i disturbi metabolici, migliorare la microcircolazione, la nutrizione dei tessuti, normalizzare le proprietà reologiche del sangue e stabilire la circolazione principale e laterale.

Va notato che questa tecnica è efficace solo quando il livello di pressione intraoculare viene ridotto dalla terapia farmacologica, dal laser e dal trattamento chirurgico.

Classificazione

Ci sono quattro gradi di cambiamenti nelle fibre nervose nel glaucoma:

• irrevocabilmente morto;
• Fase acuta di degenerazione;
• Cambiamenti distrofici;
• Struttura conservata.

I neuroprotettori si dividono in due gruppi:

1. Le linee rette proteggono direttamente rispettivamente i neuroni e le fibre della retina e del nervo ottico.
2. I neuroprotettori indiretti aumentano la resistenza del corpo a una diminuzione della pressione di riperfusione.

La scelta di una specifica terapia antiglaucoma richiede un esame sistemico del paziente da parte del medico. Viene effettuato sulla base di disturbi emodinamici, cambiamenti metabolici. È necessario controllare l'efficacia del trattamento ogni sei mesi. Di seguito sono riportati i principali gruppi di neuroprotettori.

Calcio-antagonisti

I preparativi di questo gruppo aumentano la resistenza delle cellule agli effetti ischemici e dilatano anche i vasi sanguigni. Il più comunemente usato è il betaxololo. Questo medicinale riduce la resistenza vascolare e aumenta la resistenza dei neuroni. Grazie alla buona permeabilità, sostanza attiva penetra rapidamente nelle strutture dell'occhio e già nella prima ora dopo l'instillazione agisce sui recettori.

Per ridurre il livello di pressione all'interno dell'occhio, il betaxololo viene instillato due volte al giorno, ma a volte la molteplicità viene aumentata fino a 3-4 volte.

Questo farmaco è controindicato nei pazienti con disturbi del lavoro e del ritmo cardiaco, distrofia corneale e ipersensibilità. Pazienti con diabete, tireotossicosi, debolezza muscolare, la sindrome di Raynaud dovrebbe fare attenzione. Lo stesso vale per le donne in gravidanza. Prima dell'anestesia generale pianificata, è consigliabile annullare il farmaco.

Sullo sfondo della terapia, è necessario monitorare le condizioni degli occhi (produzione di liquido lacrimale, integrità dell'epitelio) almeno una volta ogni sei mesi.

Con l'uso locale di betaxololo, è improbabile lo sviluppo di effetti collaterali sistemici.

Preparati che contengono betaxololo come ingrediente attivo:

• Betoptic (soluzione allo 0,5%);
• Beoptic C (soluzione allo 0,25%).

Antiossidanti enzimatici

La superossido dismutasi è uno degli antiossidanti naturali del corpo. Distrugge le specie reattive dell'ossigeno e ha un effetto antinfiammatorio. A causa di ciò, viene inibito lo sviluppo del degrado nelle strutture della rete trabecolare e delle fibre del nervo ottico.

Entro 1-2 ore dopo l'instillazione, viene determinata la concentrazione massima del farmaco nei tessuti dell'occhio. Penetra nella coroide e nella retina, accumulandosi in esse.

Assegna il farmaco 5-6 volte al giorno. A volte usano la tecnica delle instillazioni forzate, quando il farmaco viene instillato ogni 10 minuti per un'ora. Il corso del trattamento è di 2 mesi.

Preparati prodotti da vari produttori:

• Erisod. È una polvere liofilizzata (400 mila e 1,6 milioni di unità), da cui si preparano i colliri.
• Rexod (800 mila unità).

Antiossidanti non enzimatici

L'istocromo può neutralizzare gli ioni di ferro che di solito si accumulano nella zona ischemica. Inoltre ricattura i radicali liberi, migliora il metabolismo energetico e normalizza le proprietà reologiche del sangue. La concentrazione massima del farmaco viene raggiunta un'ora dopo la somministrazione. Le vie di somministrazione del farmaco comprendono le vie subcongiuntivale e bulbare. La durata del corso della terapia è di 10 iniezioni.

Il farmaco Histochrome è disponibile come soluzione allo 0,02% in fiale.

L'acido succinico ha un effetto positivo sui processi metabolici. Allo stesso tempo, la permeabilità agli ioni della membrana diminuisce, il metabolismo del calcio è regolato, ecc. i sali di questo acido sono componenti di molti integratori alimentari (mitomin, yantavit, enerlit).

I composti eterociclici contenenti succinato (ad esempio il mexidolo) sono farmaci più promettenti. Questo farmaco forma un sistema redox tampone. Ha un effetto positivo sui processi energetici nelle cellule, attiva la sintesi degli acidi nucleici, migliora la glicolisi. Mexidol migliora il flusso sanguigno nella zona ischemica e favorisce la rapida guarigione dei difetti.

Mexidol non deve essere prescritto per ipersensibilità o in caso di malattie gravi fegato e reni. Tra gli effetti collaterali sono più comuni la dispepsia, la secchezza delle fauci e le allergie.

Mexidol viene somministrato per via intramuscolare (100 mg) due volte al giorno. Il corso della terapia è di 10-14 giorni. Il farmaco è disponibile sotto forma di una soluzione al 5%.

L'emoxipina è uno dei più antichi farmaci per il trattamento delle malattie degli occhi accompagnate da ischemia. Questa sostanza è un analogo strutturale della vitamina B6. Il farmaco stabilizza la membrana degli eritrociti, svolge un ruolo importante in violazione della microcircolazione. La concentrazione massima si osserva dopo 15-30 minuti, mentre la sostanza si accumula nelle cellule della retina.

Quando si tratta con emoxipina, è necessario il monitoraggio del coagulogramma del sangue. Non mescoli il medicinale nella stessa siringa con altri farmaci. L'efficacia del trattamento aumenta se l'alfa-tocoferolo viene assunto per via orale contemporaneamente.

Emokipin può essere somministrato per instillazione, iniezione oculare o come pellicola oculare. La molteplicità delle instillazioni è di solito 5-6 volte al giorno. Il corso del trattamento raggiunge 2-4 settimane.

Il farmaco è disponibile sotto forma di una soluzione all'1% o di pellicole oculari.

Neuropeptidi

Le citomedine sono polipeptidi alcalini. Sono purificati dalle impurità mediante estrazione acida. Queste sostanze stimolano i processi di differenziazione cellulare, influenzano l'immunità umorale e cellulare, l'emostasi, la microcircolazione.

Le citomedine, che si ottengono dai tessuti del cervello, la retina, sono coinvolte nella regolazione del tessuto nervoso. Ora in oftalmologia vengono utilizzate la corteccia e la retinalamina.

La retinalamina viene somministrata per via intramuscolare, il parabulbarno (una volta al giorno), la corteccia viene somministrata solo per via intramuscolare. Il corso della terapia dura 10 giorni.

Per migliorare l'emodinamica, possono essere utilizzati angioprotettori e antispastici.

Antispastici

Nella pratica clinica vengono utilizzati alcaloidi purinici e indolici. Aumentano la concentrazione di cAMP nella parete vascolare, inibiscono l'aggregazione piastrinica.

Solitamente prescritta teofillina (250 mg tre volte al giorno) o xantinolo nicotinato (150 mg tre volte al giorno).

Gli alcaloidi indolici includono la vinpocetina (assunta per via orale 5 mg tre volte al giorno). Per aumentare l'efficacia del corso, puoi iniziare con la somministrazione endovenosa.

Gli alcaloidi delle purine includono carillon, trental. Migliorano le proprietà reologiche del sangue con l'uso quotidiano.

Angioprotettori

Questi farmaci normalizzano la microcircolazione, la permeabilità vascolare, eliminano l'edema tissutale associato a una ridotta permeabilità della parete vascolare, riducono l'attività delle chinine plasmatiche e stimolano i processi metabolici. In pratica si utilizzano doxium, parmidina, etamsylate.

Vitamine e nootropi aiutano a correggere i disturbi metabolici.

Nootropi

Molto spesso, il piracetam viene prescritto da questo gruppo di farmaci, che migliora la microcircolazione, i processi metabolici e aumenta l'utilizzo del glucosio. Il farmaco è controindicato in caso di grave insufficienza renale, ictus emorragico, ipersensibilità.

Prescrivere il medicinale all'interno a 30-160 mg / kg / giorno. Il corso della terapia è di 6-8 settimane.

Anche nell'arsenale del dottore sono mezzi combinati contenente piracetam e cinnarizina. Il medicinale viene prescritto 1-2 capsule tre volte al giorno. Il corso della terapia è di 1-3 mesi.

Vengono utilizzati anche derivati ​​dell'acido gamma-aminobutirrico (picamelon). Ha un effetto vasodilatatore e nootropico. Un altro analogo del GABA è il nooklerin.

Il farmaco Semax è un analogo dell'ACTH. Migliora il metabolismo energetico nei neuroni, aumenta la loro resistenza all'ipossia e ai danni. Viene instillato nel naso, da dove viene assorbito nella circolazione sistemica attraverso i vasi della mucosa. La durata del trattamento è di 5-14 giorni. Inoltre, il farmaco viene utilizzato per l'elettroforesi endonasale (Semax viene somministrato dall'anodo).

La neuroprotezione implica la protezione della retina e delle fibre del nervo ottico dagli effetti dannosi di vari fattori, principalmente dall'ischemia. La terapia neuroprotettiva ha lo scopo di correggere i disturbi metabolici che si verificano nel glaucoma nella testa del nervo ottico, migliorare la microcircolazione locale e il trofismo tissutale e normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Attualmente, è consuetudine distinguere due gruppi di farmaci neuroprotettivi: azione diretta e indiretta.

I neuroprotettori ad azione diretta proteggono direttamente i neuroni retinici e le fibre del nervo ottico bloccando i fattori di danno cellulare diretto che causano un aumento della concentrazione di prodotti di perossidazione lipidica (LPO) e radicali liberi, ioni Ca++, acidosi.

I neuroprotettori dell'azione indiretta, che colpiscono vari disturbi fisiopatologici (diminuzione della pressione di perfusione, aterosclerosi, alterazioni delle proprietà reologiche del sangue, angiospasmo) e aumentando la resistenza di vari sistemi funzionali a una diminuzione della pressione di perfusione dell'ossigeno nei tessuti, hanno indirettamente un effetto protettivo . Un effetto simile ha farmaci che migliorano la microcircolazione, la reologia del sangue, l'abbassamento dei livelli di colesterolo nel sangue, i nootropi.

La terapia neuroprotettiva va sempre effettuata con un trattamento antiipertensivo attivo (medico, laser o chirurgico) che permetta di raggiungere la pressione target.

Va notato che la classificazione dei farmaci in base alla natura dell'effetto neuroprotettivo nel glaucoma è molto condizionale, perché. tutt'altro che tutti i meccanismi d'azione sono ben studiati e il meccanismo di apoptosi delle cellule gangliari retiniche nel glaucoma è in gran parte basato su ipotesi teoriche.

4.7.1. Calcio-antagonisti

Ad oggi, ci sono informazioni sull'esistenza di diversi tipi di canali ionici, nonché vari farmaci che bloccano il flusso di ioni Ca ++ nella cellula attraverso questi canali. I calcioantagonisti non solo aumentano la resistenza delle cellule all'ischemia, ma hanno anche un effetto vasodilatatore. Tra i farmaci di questo gruppo, la maggior parte dell'attenzione degli oftalmologi è attratta dal betaxololo selettivo b-bloccante (Betoptik, Betoptik C) (vedere la sottosezione 4.3.1.1.2).

4.7.2. Antiossidanti enzimatici

SUPEROSSIDDISMUTASI (SOD) (ERISOD)

effetto farmacologico

Si riferisce alla componente naturale della difesa antiossidante dell'organismo. Causando la distruzione delle specie reattive dell'ossigeno, la SOD ha un effetto antiossidante e antinfiammatorio. SOD, per il suo pronunciato effetto antiossidante, inibisce lo sviluppo di processi di degradazione nel tessuto trabecolare e nelle fibre del nervo ottico.

SOD penetra bene in vari tessuti dell'occhio con vari metodi di somministrazione. La concentrazione massima del farmaco viene determinata dopo 60-120 minuti. Soprattutto, il farmaco si accumula nella coroide e nella retina. Le più alte concentrazioni del farmaco nella retina si osservano con l'instillazione e la somministrazione sottocongiuntivale. La velocità di rimozione della SOD dal bulbo oculare dipende dal metodo di somministrazione e dalla struttura studiata del bulbo oculare. L'emivita media di eliminazione è di circa 2 ore.

Regime di dosaggio

La più appropriata è la somministrazione per instillazione del farmaco con una frequenza di 5-6 volte al giorno. È anche possibile utilizzare il metodo delle instillazioni forzate: entro un'ora, 1 goccia del farmaco viene instillata 6 volte con un intervallo di 10 minuti. Il corso del trattamento è di 2-4 settimane, l'intervallo tra i corsi è di 2 mesi.

Controindicazioni

Ipersensibilità individuale ai componenti del farmaco.

effetto collaterale locale

Raramente bruciore, irritazione.

Effetto collaterale sistemico

Forse lo sviluppo di reazioni allergiche.

I. Disposizioni di base della terapia antipertensiva locale

1. Ridurre il livello di IOP per prevenire un'ulteriore progressione irreversibile della disabilità visiva.

2. Raggiungimento della "pressione target" (in media, una diminuzione della IOP del 20-30% rispetto all'originale). Allo stesso tempo, maggiore è il danno allo stato del nervo ottico, minore dovrebbe essere il livello di "pressione target". È necessario un monitoraggio regolare della conformità della pressione tonometrica alla "pressione target".

Il limite superiore dell'oftalmotono desiderato corrisponde a:

nella fase iniziale, la vera IOP (P0) è 18-20 mm Hg. Arte. (IOP tonometrico (P t) 22-24 mm Hg);

in una fase avanzata, la vera IOP (P0) è 15-17 mm Hg. (IOP tonometrico (P t) 19-21 mm Hg);

in una fase avanzata, la vera IOP (P0) è di 10-14 mm Hg. (IOP tonometrico (P t) 16-18 mm Hg).

3. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere efficace e sufficiente per controllare con sicurezza il livello di IOP. Allo stesso tempo, si dovrebbe ricordare il cosiddetto effetto tachifilassi (cioè dipendenza da droghe) e la necessità di una correzione tempestiva della terapia in corso se vengono rilevati i minimi segni di sottocompensazione della IOP.

4. Quasi tutti i gruppi farmacologici di farmaci antiglaucoma che si sono diffusi nel mondo sono presenti sul mercato farmaceutico russo. Al riguardo, il medico ha la possibilità di una scelta patogeneticamente giustificata del farmaco, basata innanzitutto sui dati sulla sua efficacia clinica.

5. Tenendo costantemente presente la necessità di ottenere un trattamento efficace e avendo la possibilità di scegliere un farmaco, si dovrebbe prestare attenzione al cosiddetto criterio del "costo-efficacia". Questo criterio consente di tenere conto e correlare i costi e l'efficacia della terapia prescritta. Spesso, i farmaci inizialmente più costosi sono in definitiva più vantaggiosi per i pazienti, anche a causa di una riduzione più efficace e controllata della IOP.

II. Principi generali per la scelta della terapia farmacologica antipertensiva

1. Prima del trattamento, viene determinata la "pressione target" stimata, tenendo conto di tutti i fattori di rischio di questo particolare paziente.

2. Il trattamento inizia con la monoterapia con il farmaco di prima scelta. Con la sua insufficiente efficacia, questo farmaco viene sostituito con un altro farmaco di un diverso gruppo farmacologico, se in questo caso non è possibile ottenere un'adeguata diminuzione della IOP, si passa alla terapia combinata.

3. In caso di intolleranza o controindicazioni all'uso del farmaco prescelto, il trattamento inizia con l'uso di un altro farmaco.

4. Quando si esegue la terapia combinata, non si devono usare più di due farmaci contemporaneamente; preferibilmente l'uso di farmaci combinati.

5. Quando si esegue la terapia combinata, non devono essere utilizzati farmaci appartenenti allo stesso gruppo farmacologico (ad esempio, non è possibile combinare due diversi b-bloccanti o due diverse prostaglandine).

6. L'adeguatezza dell'effetto ipotensivo ottenuto è regolarmente verificata dalla dinamica delle funzioni visive e dallo stato della testa del nervo ottico.

7. Quando si valuta l'esposizione al farmaco, è necessario considerare quanto segue:

tipo di influenza sull'idrodinamica dell'occhio;

il grado di possibile diminuzione della IOP;

controindicazioni per l'uso;

portabilità;

frequenza di utilizzo richiesta.

Gli ultimi due fattori possono compromettere significativamente la qualità della vita dei pazienti e, in definitiva, portare al mancato rispetto del regime terapeutico raccomandato, che riduce l'efficacia della terapia.

8. Quando si sceglie un farmaco, è necessario confrontare sistematicamente la pressione tonometrica ottenuta con la "pressione target". La pressione intraoculare non dovrebbe essere superiore alla pressione target.

9. Il trattamento viene effettuato per tutta la vita del paziente. Quando si conduce una terapia farmacologica, è consigliabile cambiare i farmaci. A tale scopo, la terapia viene modificata 2-3 volte l'anno per 1 mese, ad eccezione della terapia con prostaglandine e inibitori dell'anidrasi carbonica. La sostituzione deve essere effettuata con un farmaco appartenente a un diverso gruppo farmacologico.

III. Requisiti per un farmaco ideale per il trattamento del glaucoma

Il farmaco deve:

1) ridurre efficacemente la pressione intraoculare;

2) mantenere un basso livello di IOP con leggere fluttuazioni dei suoi valori durante la giornata;

3) mantenere a lungo il suo effetto ipotensivo;

4) avere un minimo di reazioni avverse;

Terapia neuroprotettiva nel trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto con pressione intraoculare compensata

Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) rimane un grave problema di salute in tutti i paesi del mondo, che richiede ingenti costi finanziari per la diagnosi e il trattamento. Nonostante l'arsenale di farmaci disponibile, metodi aggiornati di trattamento eziopatogenetico, il POAG è ancora imprevedibile ed è una delle principali cause di cecità incurabile.

La corteccia è classificata come neuroprotettore diretto. Riduce l'intensità dell'ossidazione dei radicali liberi, ha un effetto antiossidante tessuto nervoso, ha effetti neuroprotettivi e anti-apoptotici. Inoltre, sono stati ottenuti dati sul suo effetto sul ripristino della capacità di autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale e sul miglioramento dell'emodinamica dell'occhio.

La corteccia è un complesso di peptidi isolati dalla corteccia cerebrale dei bovini. La corteccia contiene aminoacidi, vitamine e microelementi. La composizione dell'amminoacido è rappresentata da strutture molecolari mancine, che aumentano la biodisponibilità del farmaco.

Gli oligoelementi (manganese, selenio, rame, zinco, ecc.), inclusi nel farmaco, sono coinvolti nella regolazione dell'apoptosi, supportano l'attività delle proteine ​​​​e degli enzimi intracellulari. Il meccanismo d'azione della Cortexin è associato alla sua attività metabolica: il farmaco regola il rapporto tra aminoacidi inibitori ed eccitatori, il livello di serotonina e dopamina, ha una proprietà antiossidante, riduce il livello della citochina antinfiammatoria TNF-α in il siero del sangue.

È noto che all'aumentare dell'atrofia del nervo ottico, i cambiamenti distrofici nella retina progrediscono. Secondo Moshetova L.K. et al. la patologia retinica in POAG viene rilevata nel 42,3% dei casi. Come terapia preventiva cambiamenti distrofici attualmente ampiamente utilizzata combinazione ottimale di vitamine antiossidanti essenziali (vitamine C ed E), minerali (zinco e selenio), luteina e zeaxantina - Okuvayt completo.

Valutare l'efficacia dell'utilizzo di combinazioni di neuroprotettori meccanismo diverso azioni nel trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) con pressione intraoculare compensata.

MATERIALE E METODI

Sono state esaminate 74 persone. (145 occhi) di età compresa tra 49 e 64 anni (media 57,3±0,9) con stadi I e II di POAG.

La fase iniziale del glaucoma è stata registrata in 28 persone. (46 occhi), sviluppato - in 32 persone. (53 occhi), secondo A.P. Nesterov. Storia di glaucoma - una media di 4,9±0,8 anni. Uomini e donne erano equamente divisi, tutti comparabili in status somatico.

La condizione per l'inclusione nello studio era il raggiungimento dell'obiettivo IOP sia da parte dei farmaci che trattamento chirurgico nella storia. Tutti i pazienti non hanno ricevuto un trattamento neuroprotettivo per 6 mesi. (compresi farmaci Brimonal, Betaxolol, ecc. Con un comprovato effetto neuroprotettivo).

I criteri di esclusione erano grave opacità del cristallino, grave degenerazione maculare, malattie vascolari retina e nervo ottico, retinopatia diabetica, alto grado di errori di rifrazione, grave patologia somatica, oftalmotono non compensato.

Pazienti del 2o gruppo - 25 persone. (50 occhi) ha ricevuto la terapia tradizionale: emoxipina 1% -1,0 p/b - 10 giorni, poi un mese dopo sotto forma di instillazioni 1 goccia 4 volte in 10 minuti - 20 giorni: vitamine B1, B6 - a giorni alterni 1,0 i / m; Capsula Aevit al mattino dopo i pasti - 10 giorni; Thiocetam 1 compressa 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti - 30 giorni (ripetere dopo 3 mesi).

Il gruppo 3 comprendeva 21 pazienti (40 occhi) che hanno ricevuto solo una terapia antipertensiva locale sotto forma di instillazioni.

Tutti i pazienti osservati sono stati sottoposti a visometria (BO), biomicroscopia, gonioscopia, perimetria computerizzata su analizzatore di campo visivo Humphrey (HFA II 740), tonografia, esame del fondo oculare con lente VOLK 78D, determinazione della soglia di sensibilità elettrica (PEChF) e labilità del nervo ottico da fosfene (frequenza critica di scomparsa dello sfarfallio da fosfene - KCHIMF), ottica tomografia a coerenza(OCT), è stata monitorata l'aderenza dei pazienti al trattamento. Sono state chiarite la presenza di effetti collaterali, il rispetto da parte del paziente del regime di instillazione, i cambiamenti nell'autovalutazione del paziente delle sue condizioni e del suo umore. I pazienti sono stati seguiti per 6 mesi.

È noto che l'VA nella neuropatia ottica glaucomatosa non è un indicatore oggettivo del decorso della GON, ma influisce comunque in modo significativo sulla qualità della vita del paziente. Il miglioramento soggettivo dell'acuità visiva è stato mostrato da 20 pazienti (40 occhi - 72,7%) del primo gruppo dello studio, 12 (24 occhi - 48%) - nel secondo gruppo dello studio e nel terzo gruppo in 5 pazienti (9 occhi - 22,5%) è stata notata una diminuzione dell'acuità visiva (Tabella 2).

Non ci sono state deviazioni statisticamente significative dei parametri morfologici secondo i dati OCT nei pazienti del 1° e 2° gruppo, nel gruppo di controllo c'era una tendenza ad una diminuzione dello strato di fibre nervose. In tutte le fasi dello studio è stata riscontrata una buona tolleranza locale e sistemica ai farmaci.

CONCLUSIONE

Tabella 5 Deviazione media della fotosensibilità retinica nella zona centrale (MD), dB

Ivanova Nanuli Viktorovna - Dottore in scienze mediche, professoressa, capo. Dipartimento di Oftalmologia Istituzione statale "Crimean State Medical University. SI Georgievsky".

Kondratyuk Galina Ivanovna - Assistente del Dipartimento di Oftalmologia, Istituzione statale "Università medica statale della Crimea intitolata a I.I. SI Georgievsky".

Dergalo Irina Ivanova - Candidata di Scienze Mediche, Professore Associato del Dipartimento di Oftalmologia, Istituzione Statale "Crimean State Medical University intitolata a I.I. SI Georgievsky".

Tabella 1 Distribuzione dei pazienti per stadi di glaucoma e gruppi di studio

Tabella 2 Dinamica dell'acuità visiva corretta (VA) nei pazienti per gruppi di studio

Nella patogenesi della neuropatia ottica, che è la causa della ridotta funzione visiva nel glaucoma, insieme a fattori meccanici e vascolari, un ruolo significativo è svolto dalle reazioni metaboliche e dall'apoptosi delle cellule gangliari retiniche.

A questo proposito, attualmente, nel trattamento del glaucoma, viene prestata particolare attenzione alla terapia neuroprotettiva. La neuroprotezione è intesa come la protezione dei neuroni retinici e delle fibre nervose del nervo ottico (cioè, le cellule gangliari della retina e i loro assoni) dagli effetti dannosi di vari fattori, nonché la normalizzazione dell'interazione neuronale-gliale e la stimolazione delle cellule macrogliali a proteggere i neuroni dagli effetti tossici del glutammato e di altri agenti patologici.

La neuroprotezione è più efficace solo se la pressione intraoculare (IOP) è ridotta al livello di "pressione target".

Tradizionalmente, i regimi di trattamento per la neuropatia ottica glaucomatosa includono le vitamine del gruppo B. Come mezzo di terapia metabolica, stimolano i meccanismi adattativi-compensatori, indeboliscono la gravità di vari processi patologici, come l'ipossia, l'infiammazione, la perossidazione lipidica, ecc. Molto importanti per gli oftalmologi sono gli effetti neurotrofici, antiossidanti, rigenerativi, neuromodulanti, anti-sclerotici, immunostimolanti e anti-stress delle vitamine del gruppo B. Oltre alla loro partecipazione a tutti i tipi di metabolismo, sintesi della mielina, abbassamento dei livelli di omocisteina, prevenzione dell'inibizione di NO e altri effetti che giustificano la fattibilità dell'uso delle vitamine del gruppo B nel trattamento delle malattie del nervo ottico.

Molti ricercatori prestano ancora attenzione alla questione dell'uso delle vitamine del gruppo B nel complesso trattamento del glaucoma. Quindi Panchenko N.V. et al. notare la dinamica positiva della sensibilità elettrica e della labilità dell'analizzatore visivo. Asregadoo E R. ha determinato che il livello di tiamina nel sangue dei pazienti con POAG era significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo. Yakovlev AA e Konde L.E. segnalano un miglioramento della funzione visiva nei pazienti con glaucoma trattati con Riboxin. McCarty MF indica l'effetto ipotensivo della piridossina (dovuto all'effetto modulante sulla produzione di serotonina). Kathleen Head rileva la stabilizzazione del glaucoma per 5 anni durante l'assunzione di vitamina B12 (nessun deterioramento dei campi visivi, ma nessun effetto sulla IOP).

OBBIETTIVO

Tabella 3. Soglia di sensibilità elettrica al fosfene (PEChF) (μA) nei pazienti studiati con POAG

Tabella 4 Frequenza critica di scomparsa dello sfarfallio del fosfene (CFIMF) (Hz) nei pazienti esaminati con POAG

Tutti i pazienti sono stati divisi in 3 gruppi.

Gruppo 1 - 28 pazienti (55 occhi) hanno ricevuto una terapia combinata nel complesso trattamento del glaucoma: Cortexin IM 10 mg - 10 giorni (ripetere dopo 3 mesi), Neurovitan 1 compressa 3 volte al giorno - 1 mese. Oksibral 1 capsula 2 volte al giorno - 1 mese. e Okuvayt completano 1 capsula 2 volte al giorno con i pasti - 6 mesi.

La distribuzione dei pazienti per stadi di glaucoma in ciascun gruppo è presentata nella tabella. 1. I gruppi di pazienti erano comparabili in termini di fasi POAG.

RISULTATI

La variazione della soglia di sensibilità elettrica per il fosfene (μA) nei pazienti studiati con POAG è presentata nella tabella. 3. Si è riscontrato che i risultati sono stati distribuiti come segue: gruppo 1 - diminuzione del PEHF del 21,3%, gruppo 2 - del 7,6%, controllo - aumento del 6,6% (p<0,05).

Degno di nota è il seguente fatto anamnestico: se il primo farmaco prescritto erano gocce del gruppo degli analoghi delle prostaglandine, il PEHF era sempre inferiore a quello degli altri, il che è ovviamente associato a un raggiungimento più rapido della pressione target e al mantenimento della sensibilità elettrica delle fibre nervose . Abbiamo stabilito una maggiore efficienza secondo PEHF nei pazienti con POAG del 1° gruppo nel trattamento della terapia combinata in trattamento complesso con minore esperienza di glaucoma.

Allo stesso tempo, l'aumento del CFIMF nel 1° e 2° gruppo è stato rispettivamente del 13,4 e del 3,9% rispetto alla norma assunta al 100%, con una diminuzione dell'indicatore nel gruppo di controllo del 3,4% (p<0,05) (табл. 4).

Secondo la perimetria statica del computer (Tabella 5), ​​si è verificato un aumento della fotosensibilità della retina, maggiormente nel 1° gruppo, una diminuzione del numero, dell'area e della profondità dei bovini, un'espansione dell'area con fotosensibilità normale.

Nei pazienti del 1° gruppo è stata osservata una diminuzione delle dimensioni e della profondità degli scotomi paracentrali con un aumento della MD del 16,4%, lo stesso indicatore nel secondo gruppo era del 7,0% e nel terzo gruppo si è verificato un deterioramento del dell'11,5% (Tabella 5).

L'assenza di dinamiche positive nel gruppo di controllo dei pazienti e un significativo miglioramento delle funzioni visive con l'uso di vari regimi di trattamento richiedono una terapia neuroprotettiva.

La stabilizzazione dei processi neurodegenerativi e il miglioramento dell'attività funzionale dell'analizzatore visivo sono stati ottenuti con l'uso di una combinazione patogeneticamente comprovata di neuropeptidi, vitamine, antiossidanti e farmaci nootropici. In questo gruppo, i pazienti hanno anche notato un miglioramento del benessere generale, una maggiore attenzione e prestazioni complessive.

I cicli di trattamento devono essere ripetuti una volta ogni 6 mesi.

Usmanova Asie Salimovna - oculista presso l'ospedale cittadino n. 4