چکیده اختلالات قاعدگی (آمنوره). اختلال در عملکرد قاعدگی (آمنوره). دیسژنزی مختلط گناد شکل معمولی دیسژنزی گناد

دیسژنزی گناد نوعی نقص در دستگاه تناسلی است. این در حال حاضر در زندگی جنینی ظاهر می شود و رشد غدد جنسی یا غدد جنسی (در زنان - تخمدان ها، در مردان - بیضه ها) را مختل می کند.

در مورد این نوع کمبودها غدد جنسی کار نمی کنند و عمدتاً از بافت همبند تشکیل شده اند. دیسژنزی گناد در سندرم ترنر و سندرم کلاین فلتر و همچنین در دیسژنزی "خالص" گناد ظاهر می شود.

دیسژنزی گناد چیست؟

دیسژنزی گناد، در غیر این صورت، توسعه نیافتگی غدد جنسی. - این نقص با مشکلات دیگری نیز همراه است. عدم وجود هورمون های جنسی تولید شده توسط تخمدان ها یا بیضه ها منجر به این واقعیت می شود که افراد مبتلا به این بیماری ویژگی های جنسی ثانویه ندارند (به عنوان مثال، در زنان - غدد پستانی، در مردان - موهای صورت).

دیسژنزی غدد جنسی نیز به دلیل عدم عملکرد غدد جنسی منجر به ناباروری عمومی می شود.

هم دیسژنزی غدد جنسی و هم دیسژنزی نامتقارن وجود دارد. سپس یکی از غدد جنسی نقص دارد و دومی:

• آپلاستیک (پس ما با دیسژنزی مخلوط غدد جنسی سروکار داریم).
• مستعد ابتلا به سرطان؛
• به درستی عمل نمی کند.

علل دیس ژنزیس غدد جنسی

یک دیسژنزی گنادال "خالص" XX وجود دارد، این بیماری اتوزومال هم زنان و هم مردان را تحت تاثیر قرار می دهد. این بیماری با سایر بیماری ها (که در زیر مورد بحث قرار می گیرد) همراه نیست، بلکه فقط با عدم رشد غدد جنسی همراه است.

سندرم کلاین فلتر- این یک انحراف کروموزومی است که نشان می دهد بیمار یک کروموزوم X اضافی دارد. این نقص در مردان رخ می دهد. افرادی که از سندرم کلاین فلتر رنج می برند، علاوه بر دیسژنزی گناد و ناباروری، علائمی مانند:

• ژنیکوماستی؛
• کمبود اسپرم در مایع منی؛
• چسبندگی لوله های بیضه؛
• eunuchoidism (ساختگی زنانه، بیضه های کوچک، بدون موی صورت و کم موی بدن)؛
• رشد بالا؛
• اندام بلند؛
• بلوغ زودرس شروع می شود، اما این روند به طور کامل تکمیل نشده است.
• برخی فاقد جهش صدا هستند.

سندرم ترنر(و تغییرات آن) یکی از علل دیسژنزی گناد است (بیشتر افرادی که از سندرم ترنر رنج می برند دیسژنزی گناد را تجربه می کنند). این مجموعه کاملی از نقایص مادرزادی است که فقط به دختران مربوط می شود.

این کمبودها به دلیل نقض بازآرایی کروموزومی و به ویژه عدم وجود یک کروموزوم X یا عدم وجود جزئی آن است.

ویژگی های مشخصه افراد مبتلا به سندرم ترنر عبارتند از:

• فقدان (یا توسعه نیافتگی) ویژگی های زنانه؛
• رشد کم؛
• بلوغ تاخیری؛
• آمنوره (در برخی از بیماران، با عملکردهای تخمدانی تا حدی حفظ شده، قاعدگی ظاهر می شود، اما پس از چندین خونریزی ناپدید می شود).
• دیسژنزی غدد جنسی؛
• ناباروری

همچنین یک علامت نادرتر اما مشخصه وجود دارد - تار شدن گردن. مشخص نیست که چه چیزی باعث سندرم ترنر می شود. اما ربطی به سن مادر ندارد.

این سندرم به دلیل ناهنجاری های کروموزومی ایجاد می شود. بیشتر اوقات ، ما در مورد از دست دادن یک کروموزوم جنسی (کاریوتیپ 45X0) یا موزاییکیسم (کاریوتیپ 45X0-46XX ، 45X0-46XY و غیره) صحبت می کنیم که در نتیجه غدد جنسی تشکیل نمی شود. در محل تخمدان ها، یک طناب بافت همبند، متشکل از استرومای تخمدان وجود دارد، دستگاه فولیکولی وجود ندارد.

علائم همراه با بیماری به مشکوک شدن به شکل معمولی دیسژنزی گناد در نوزاد و در سنین پایین کمک می کند. بیماران ویژگی را نشان می دهند کلاله های مادرزادی:

سینه بشکه ای با نوک سینه هایی با فاصله زیاد

گردن کوتاه، آسمان بلند

شکل نامنظم گوش ها

استرابیسم، پتوز پلک فوقانی،

نقایص عروق بزرگ، نقایص مادرزادی قلب و کلیه،

لنفوستاز اندام تحتانی،

وزن بدن نوزاد کمی وجود دارد.

در دوره نوزادی، وجود ادم لنفاوی پا، دست، بالاتنه و گردن (سندرم بنوی- اولریخ) مشخص است که معمولاً در ماه های اول زندگی از بین می رود.

از سال اول زندگی تاخیر در رشد وجود دارد که در سن 10-14 سالگی افزایش می یابد. در سنین قبل از بلوغ و بلوغ، شیرخوارگی جنسی آشکار آشکار می شود. ویژگی های جنسی ثانویه ایجاد نمی شود، اندام تناسلی خارجی مانند کودکان باقی می ماند.

تشخیص سندرم Shereshevsky-Turner بر اساس وجود کلاله، قد کوچک، عدم رشد ویژگی های جنسی ثانویه، عقب ماندگی ذهنی، آمنوره اولیه است.

داده های معاینه اشعه ایکس دست ها و مفاصل مچ دست نشان دهنده تاخیر سن استخوانی از سن تقویمی 2-7 سال است.

در معاینه زنان و زایمان دختران 14-18 ساله، اشاره می شود که اندام های تناسلی خارجی در بیماران بر اساس نوع زنانه تشکیل می شود، لابیا مینور رشد نکرده است، پرده بکارت ظاهری مشخص برای سن قبل از بلوغ دارد، موهای ناحیه تناسلی اندک

طبق داده های سونوگرافی، اندازه قدامی-خلفی رحم بیش از 0.9 سانتی متر نیست (رحم-رشته)، تخمدان ها به شکل رشته هایی که در ورودی لگن کوچک قرار دارند تعیین می شوند.

هیپوپلازی اندام های تناسلی داخلی با لاپاراسکوپی تأیید می شود، که در آن یک رحم کوچک و تشکیلات نواری سفید رنگ در محل غدد جنسی («بندهای گناد» یافت می شود.

مشخصه بیماران افزایش ترشح گنادوتروپین (LH و FSH) و ترشح کم استروژن و پروژسترون است.

بدین ترتیببیماران مبتلا به نوع معمولی دیسژنزی گناد با موارد زیر مشخص می شوند: کوتاهی قد و ناهنجاری های جسمی، آمنوره اولیه، عدم ایجاد ویژگی های جنسی ثانویه، ساختار بی تفاوت اندام های تناسلی، عدم وجود غدد جنسی، مجموعه کروموزوم های مختل، تاخیر در بلوغ استخوان. اسکلت، سطوح بالای گنادوتروپین ها، به ویژه FSH.

رفتارباید در درجه اول کاهش شیرخوارگی جنسی، ایجاد ویژگی های جنسی ثانویه، شکل دادن به یک چهره مطابق با نوع زن، بازگرداندن تعادل عصبی روانی، خلاص شدن از احساس حقارت بیولوژیکی باشد.

برای تحریک رشد، به بیماران 11-12 ساله می توان دوزهای کوچک استروژن (اتینیل استرادیول 50 میکروگرم 1/4 قرص در روز، استراژل یا دیویژل، اعمال شده بر روی پوست ران و سایر فرم های آماده سازی استروژن) داده شود.

از سن 14-13 سالگی، دوز استروژن باید به حدی افزایش یابد که از افزایش ترشح FSH جلوگیری کند. معمولاً این یک قرص میکروفولین یا اتین استرادیول (50 میکروگرم) در روز به مدت 15-20 روز متوالی با 10 روز استراحت است. اگر واکنشی شبیه به قاعدگی رخ داد، توصیه می شود به هورمون درمانی چرخه ای بروید (اکستروژن ها به مدت 15 روز و سپس ژستاژن ها (دوفاستون، اوتروژستان و غیره) به مدت 6 روز تجویز می شوند. ما چنین درمانی را در طول سال اول توصیه می کنیم، سپس شما می توانید به انتصاب داروهای ترکیبی استروژن - پروژسترون ادامه دهید. درمان مطلوب است که در طول زندگی ادامه یابد و دوز استروژن با افزایش سن تغییر کند.

کنترل بر اثربخشی و کفایت درمان، پویایی ایجاد خصوصیات جنسی ثانویه از جمله بزرگ شدن غدد پستانی بر اساس معاینه و سونوگرافی، رشد، تغییرات در سن استخوان، اندازه رحم و ساختار میانی آن است. و کاهش سطح گنادوتروپین در پلاسمای خون.

2) شکل "خالص" دیسژنزیس گناد

در بیماران مبتلا به نوع "خالص" دیسژنزی گناد با کاریوتیپ 46، XX، با نوزادان جنسی مشخص، هیچ ناهنجاری رشد جسمی وجود ندارد.

زنان با کاریوتایپ 46، XY نیز به "شکل خالص" دیسژنزیس گناد - سندرم "سویر" تعلق دارند.

نارسایی غدد جنسی (48.5٪) جایگاه پیشرو در ساختار علل STD در دختران را اشغال می کند. سندرم سویر در 1 از هر 100000 دختر تازه متولد شده رخ می دهد.

کروماتین جنسی با ژنوتیپ و فنوتیپ ماده مطابقت دارد.

اعتقاد بر این است که علت آسیب شناسی می تواند جهش های ژنی و کروموزومی و همچنین اثرات نامطلوب بر بدن مادر در مراحل اولیه بارداری باشد که منجر به مرگ سلول های زایای اولیه (گنوسیت ها) می شود.

غدد جنسی بدون سلول های جنسی هورمون ترشح نمی کنند، بنابراین اندام های تناسلی بر اساس نوع زنانه بی تفاوت رشد می کنند، حتی با کاریوتایپ 46XY. چنین نوزادانی دختر محسوب می شوند و در جهت گیری های روانی-جنسی زنانه تربیت می شوند.

به عنوان یک قاعده، بیماران در دوران بلوغ با شکایت از عدم وجود غدد پستانی و قاعدگی به پزشک مراجعه می کنند.

در معاینه، غدد پستانی توسعه نیافته، فقدان یا رشد ضعیف مو در زیر بغل و شرمگاه آشکار می شود. ناهنجاری های مادرزادی اغلب مشاهده نمی شود. رشد بیماران طبیعی یا زیاد است. سن استخوانی 2 تا 4 سال کمتر از سن تقویمی است. اندام تناسلی خارجی نوزادی است، لابیاها رشد نکرده اند. دهانه رحم کوچک است، رحم عملا قابل لمس نیست. با سونوگرافی، به جای رحم و تخمدان، رشته ها شناسایی می شوند. در لاپاراسکوپی، رحم بسیار کوچکی با لوله های نازک و طناب های سفید رنگ در جای تخمدان ها یافت می شود.

ترشح استروژن و پروژسترون به شدت کاهش می یابد، در حالی که ترشح LH و FSH زیاد است (80-150 mIU / ml).

بنابراین، برای بیماران مبتلا به یک شکل "خالص" از دیسژنزی گناد، موارد زیر مشخص است:معمولی یا قد بلند

بدن متناسب،

عدم وجود ناهنجاری های رشد جسمانی،

آمنوره، عدم رشد غدد پستانی،

تاخیر در بلوغ استخوان

ساختار بی تفاوت اندام های تناسلی خارجی،

عدم وجود تخمدان ها (طناب های غدد جنسی در جای خود)،

افزایش ترشح گنادوتروپین ها.

رفتار. درمان جایگزینی هورمون جنسی نشان داده شده است. با رشد زیاد بیمار و نواحی باز رشد استخوان، درمان با افزایش دوز استروژن آغاز می شود، اتینیل استرادیول (میکروفولین) 0.2-0.25 میلی گرم (4-5 قرص) در روز به مدت 20 روز و سپس ژستاژن ها برای 6-10 تجویز می شود. روز (دوفاستون 2 قرص در روز). دوزهای بالای استروژن برای تسریع بسته شدن نواحی رشد استخوان ها و توقف رشد دختر ضروری است. چنین درمانی حداقل به مدت 6 ماه انجام می شود. پخت بیشتر به بسته شدن نواحی رشد استخوان بستگی دارد.

پس از رسیدن به سن 15-16 سالگی، آنها به هورمون درمانی چرخه ای در دوزهای معمول تغییر می کنند یا درمان با داروهای ترکیبی استروژن-ژستاژن مصنوعی را تجویز می کنند که برای مدت طولانی (تا 40 سال) ادامه می یابد.

چنین درمانی در دوران بلوغ برای ایجاد ویژگی های جنسی ثانویه زن و در سنین بالاتر - برای سرکوب عملکرد گنادوتروپیک غده هیپوفیز و کاهش سطح گنادوتروپین ها در خون ضروری است. از آنجایی که درمان باید تحت نظارت پزشکی انجام شود، چنین بیمارانی در داروخانه ثبت می شوند. معاینه مجدد حداقل هر 6 ماه یکبار توصیه می شود.

موضوعات کنترل عبارتند از:

1) وضعیت غدد پستانی (درجه توسعه، اندازه، وجود تشکل های تومور مانند)؛

2) ظهور یک واکنش قاعدگی مانند (کمیت، آیا

ترشحات اضافی بین قاعدگی)؛

3) اندازه رحم (توسعه آندومتر)؛

4) وضعیت سیستم انعقاد خون.

از هر 2000 تا 2500 دختر تازه متولد شده، یک نفر کروموزوم جنسی دوم (هم X و هم Y) ندارد، اما دارای تغییرات ساختاری کروموزوم X و/یا موزائیسم است. بیماران با کاریوتایپ 45، X حدود 50 درصد از کل بیماران مبتلا به اختلالات کروموزوم X را تشکیل می دهند. مشخص شد که 99 درصد از جنین‌های دارای 45 X بیش از هفته 28 بارداری زنده نمی‌مانند و 15 درصد از تمام سقط‌هایی که در سه ماهه اول بارداری رخ داده‌اند دارای کاریوتایپ 45 X هستند. در 70 تا 80 درصد موارد، کروموزوم X موجود منشا مادری دارد.

ویژگی های متمایز 45 دیسژنزی گناد X عبارتند از انواع اختلالات جسمی، شیرخوارگی جنسی در دوره پس از بلوغ به دلیل دیسژنزی گناد و کوتاهی قد. بیماران با کاریوتایپ 45، X نیز در دوران کودکی با هم تفاوت دارند که معمولاً به دلیل لنف ادم اندام ها و چین خوردگی پوستی مشخص روی گردن است. بیماران مسن‌تر معمولاً با ویژگی‌های صورتشان با میکروگناتیا، اپیکانتوس، گوش‌های بیرون زده و پایین، دهان ماهی‌مانند و درجات مختلف پتوز قابل تشخیص هستند. قفسه سینه قیفی شکل، گردن کوتاه، پهن و دارای چین های ناخنک است (40 درصد بیماران). اختلالات اضافی مرتبط با سندرم ترنر عبارتند از: آسیب شناسی کلیه (30%)، خال های رنگدانه، تغییر شکل والگوس آرنج، دررفتگی مادرزادی مفصل ران، تمایل به تشکیل اسکار کلوئید، تورم پشت دست ها و پاها، کوتاه شدن قسمت چهارم. استخوان های متاکارپ و متاتارس، بدشکلی مادلونگا (سابلوکساسیون مزمن دست)، اسکولیوز، اوتیت میانی عود کننده، که می تواند منجر به کاهش شنوایی شود. کم شنوایی حسی عصبی با افزایش سن ایجاد می شود و در 61 درصد از زنان مبتلا به سندرم ترنر بالای 35 سال دیده می شود. همه بیماران باید معاینات صوتی غربالگری منظم داشته باشند.

در بیماران مبتلا به سندرم ترنر، افزایش بروز ناهنجاری های سیستم قلبی عروقی وجود دارد. در مطالعات مختلف، میزان بروز دریچه آئورت دو لختی که توسط اکوکاردیوگرافی تشخیص داده شده است بین 9 تا 34 درصد است. وجود دریچه آئورت دو لختی خطر ابتلا به اندوکاردیت باکتریایی تحت حاد را افزایش می دهد و با افزایش سن منجر به تنگی و/یا نارسایی دریچه آئورت می شود. در مطالعات غربالگری، کوآرکتاسیون آئورت در 10٪ بیماران تشخیص داده می شود که اغلب با چین های ناخنک در گردن همراه است. اتساع آئورت یک عامل خطر مهم برای آنوریسم و ​​مرگ ناشی از پارگی آئورت است. بنابراین، پس از تشخیص، همه بیماران مبتلا به سندرم ترنر باید تحت معاینه قلبی دقیق قرار گیرند و بعداً مطالعات دوره ای اکوکاردیوگرافی یا MRI برای حذف تغییرات و / یا نظارت دینامیکی قطر آئورت و وضعیت سیستم قلبی عروقی انجام شود.

اوروگرافی وریدی معمولی یا سونوگرافی کلیه برای همه بیماران اجباری است تا ناهنجاری های کلیوی قابل اصلاح با جراحی را رد کنند. شایع ترین انواع ناهنجاری های کلیه عبارتند از کلیه های "نعل اسبی"، دو برابر شدن لگن کلیه و حالب، هیدرونفروز ثانویه به دلیل انسداد لگن-حالب. عدم وجود کلیه یا نابجای کامل کلیه شرح داده شده است. مجاری داخلی، مانند اندام تناسلی خارجی، معمولاً در این بیماران زنانه است، به استثنای موارد نادر بیماران با کاریوتایپ 45، X که در آن جابجایی کروموزوم Y-اتوزومی یا Y-X مشاهده می شود.

کوتاهی قد یکی از ویژگی های ثابت سندرم دیسژنزیس گناد است. میانگین قد بیماران با کاریوتایپ 45 X 143 سانتی متر است و بین 133 تا 153 سانتی متر متغیر است. کوتاهی قد در بیماران مبتلا به سندرم دیسژنزیس گناد به دلیل کمبود هورمون رشد یا IGF-1، استروئیدهای جنسی یا هورمون های تیروئید تا حدودی با کمبود هاپلوئید ژن‌های PHOG/SHOX در نواحی شبه اتوزومی کروموزوم‌های X و Y مرتبط است. تجویز دوزهای بالای GH انسانی نوترکیب اثر برجسته ای دارد و رشد را تحریک می کند.

دیسژنزی گناد یکی دیگر از ویژگی های بیماران با کاریوتایپ 45 X است.معمولا غدد جنسی رشته ای هستند و فقط حاوی استرومای فیبری مارپیچ هستند. مطالعات طولی سطوح پایه و ترشح هورمون آزاد کننده گنادوتروپین گنادوتروپین در بیماران مبتلا به دیسژنزی گناد، تضعیف بازخورد منفی غده هیپوتالاموس-هیپوفیز را در کودکان و نوجوانان مبتلا به این بیماری نشان داده است. بنابراین، غلظت گنادوتروپین ها، به ویژه FSH که در پلاسمای خون و ادرار تعیین می شود، در اوایل کودکی و بعد از 9-10 سالگی افزایش می یابد.

به دلیل کاهش عملکرد تخمدان، بلوغ به خودی خود رخ نمی دهد، بنابراین شیرخوارگی جنسی یکی از مشخصه های این سندرم است. به ندرت، بیماران با کاریوتایپ 45، X بلوغ خود به خود، قاعدگی و بارداری را تجربه می کنند.

سایر اختلالات متنوع مرتبط با این سندرم عبارتند از چاقی، شکستگی های نوپوکی استخوان در کودکی و شکستگی های پوکی استخوان در بزرگسالی، دیابت نوع 2 1، تیروئیدیت هاشیموتو، آرتریت روماتوئید، بیماری التهابی روده، تلانژکتازی روده و خونریزی، فشار خون بالا، فشار خون بالا، و HD. بی اشتهایی عصبی. بیش از 50٪ از بیماران بالغ افزایش فعالیت آنزیم های کبدی دارند: افزایش ترانس آمینازها، آلکالین فسفاتاز و GGT. اکثر بیماران مبتلا به سندرم ترنر دارای رشد ذهنی طبیعی هستند، تقریباً 10٪ دارای تاخیر رشد قابل توجهی هستند. این در حالی است که 70 درصد بیماران دارای مشکلات یادگیری مانند اختلالات فضایی، مشکل در حل مشکلات غیرکلامی و بی توجهی هستند. تشخیص و اصلاح اولیه و همچنین کمک روانشناختی مورد نیاز است.

کاریوتایپینگ باید برای زنان فنوتیپی با ویژگی های زیر انجام شود:

1. کوتاهی قد (بیش از 2.5 انحراف معیار از میانگین) با یا بدون آسیب شناسی جسمانی مرتبط با سندرم دیسژنزی گناد.
2. تاخیر در شروع بلوغ با افزایش غلظت FSH در خون.

درمان باید با هدف به حداکثر رساندن رشد و القای توسعه خصوصیات جنسی ثانویه و همچنین شروع قاعدگی مطابق با هنجارهای سنی باشد. با توجه به نتایج مطالعات بالینی، مشخص شد که در نتیجه درمان با GH نوترکیب (0.375 mg/kg/هفته، بر اساس 7 دوز روزانه) با یا بدون oxandrolone (0.0625 mg/kg/day به مدت یک ماه)، پس از 7-3 هفته درمان به طور متوسط ​​10-8 سانتی متر افزایش رشد داشت. شروع زودهنگام درمان GH (به محض تشخیص رشد کوتاه‌قدی) امکان درمان طولانی‌تر و افزایش رشد را فراهم می‌کند و امکان شروع درمان جایگزینی استروژن در سن بلوغ را فراهم می‌کند. قبل از شروع درمان GH، با توجه به هزینه آن، باید تجزیه و تحلیل دقیقی از فواید و عوارض جانبی درمان انجام شود و با والدین و کودک صحبت شود. کارل و همکاران هیچ تأثیری قد بر پارامترهای مختلف کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به سندرم ترنر تحت درمان با GH مشاهده نشد. هنگام استفاده از درمان ترکیبی با استروژن و GH هیچ اثر هم افزایی روی رشد وجود نداشت. با این حال، در مطالعات اخیر، بیمارانی که استروژن پوستی برای القای بلوغ دریافت کرده‌اند، 2.1 سانتی‌متر قد بلندتر از افرادی که استروژن خوراکی دریافت کرده‌اند، بوده‌اند. این مطالعات تأیید کرده اند که مانند زنان بالغ، آماده سازی استروژن خوراکی باعث کاهش محتوای IGF-1 و مهار اثرات متابولیکی آن می شود. در بیماران تحت درمان با GH که به قد طبیعی رسیده‌اند، و در بیماران مبتلا به اختلالات جنسی ثابت شده غدد جنسی که از درمان GH خودداری کرده‌اند، درمان جایگزینی استروژن معمولاً پس از 12-13 سالگی شروع می‌شود.

برای تحریک ایجاد ویژگی های جنسی ثانویه در دختران مبتلا به هیپوگنادیسم، تجویز پوستی استروژن با استفاده از چسب یا ژل به طور فزاینده ای استفاده می شود، که در آن هیچ عبوری از "سد اولیه" از کبد وجود ندارد. آلکاربرگ لیندگرن و همکاران 15 بیمار را مورد مطالعه قرار داد که از چسب استرادیول در شب به مدت 12 ساعت برای شبیه سازی ریتم شبانه روزی ترشح استرادیول در اوایل بلوغ استفاده کردند. با برش پچ با 25 میکروگرم استرادیول به قطعات حاوی دوزهای مختلف دارو، و اندازه گیری سطح سرمی استرادیول، نویسندگان به این نتیجه رسیدند که 0.08-0.12 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن، دوز اولیه قابل قبول استرادیول برای استفاده از طریق پوست است. آنها همچنین توصیه کردند که سطح هدف صبحگاهی استرادیول برای دستیابی به رشد رضایت بخش Tanner مورد هدف قرار گیرد. دوز اولیه به مدت 9 ماه اعمال می شود، سپس دوز افزایش می یابد. هدف درمان دستیابی به محتوای استرادیول در اواسط بلوغ در عرض 15 ماه است. پروژستین ها 2 سال پس از شروع درمان با استرادیول به درمان با استرادیول اضافه می شوند. هیچ اطلاعاتی در مورد تأثیر استفاده از چسب استروژن بر اندازه رحم و تراکم مواد معدنی استخوان وجود ندارد.

استروژن های کونژوگه (0.3 میلی گرم یا کمتر) یا اتینیل استرادیول (3-5 میکروگرم) ممکن است به صورت خوراکی در روز 21 هر ماه تقویمی مصرف شوند. سپس دوز استروژن به تدریج طی چند سال آینده به 1.25 میلی گرم استروژن کونژوگه یا 10 میکروگرم اتینیل استرادیول روزانه برای 21 روز از ماه افزایش می یابد. حداقل دوز استروژن مورد نیاز برای درمان باید برای شروع و حفظ رشد رحم، ایجاد خصوصیات جنسی ثانویه، قاعدگی و جلوگیری از پیشرفت پوکی استخوان کافی باشد. پس از اولین سال درمان با استروژن، 5 میلی گرم مدروکسی پروژسترون استات یا پروژسترون مشابه اضافه می شود که از روز دهم تا بیست و یکم ماه برای شروع قاعدگی فیزیولوژیکی و برای کاهش خطر ابتلا به سرطان آندومتر مرتبط با مصرف خالص مصرف می شود. استروژن ها اخیراً الگوریتمی برای مدیریت بیماران بزرگسال مبتلا به سندرم ترنر منتشر شده است. قرار اولیه باید شامل موارد زیر باشد: (1) یک معاینه فیزیکی دقیق، از جمله اندازه گیری قد، وزن، و فشار خون. (2) شمارش کامل خون، سطح کراتینین، فعالیت رنین، سطوح T4 و TSH، فعالیت آنزیم های کبدی، محتوای آنتی بادی (پاتولوژی تیروئید و کولون، ترانس گلوتامیناز بافت IgA)، پروفایل لیپیدی، HgA1C، سطح گلوکز و انسولین. (3) DEXA یا QTC برای ارزیابی تراکم استخوان، اکوکاردیوگرافی یا MRI (اگر در 3 سال گذشته انجام نشده باشد)، ادیوگرام، و سونوگرافی لگن برای ارزیابی اندازه رحم و آدنکس. و با در نظر گرفتن عوارض، باروری، سلامت روان و بیمه سلامت، گروه هایی را که نیاز به ادامه درمان جایگزینی هورمون استروژن دارند، شناسایی کنید. در ویزیت های سالانه بعدی، باید سیتولوژی مخاط دهانه رحم انجام شود و عملکرد کبد، T4، TSH، لیپیدها، کراتینین، HgAlC و سطوح FSH باید ارزیابی شود. DEXA/QTC، ادیوگرام و اکوکاردیوگرام/MRI در فواصل 5-3 سال برای ارزیابی قطر آئورت انجام می شود.

مهم است که پزشک در مورد تشخیص و پیش آگهی با والدین و بیمار صحبت کند. اطلاعات باید مطابق با سن بیمار ارائه شود. بسته به وضعیت فکری و اجتماعی بیمار، احتمالات بازیابی باروری باید در سن مناسب مورد بحث قرار گیرد. بیمار باید به توانایی های جنسی خود اطمینان داشته باشد و در مورد امکان بازیابی باروری با استفاده از تخمک اهدایی و لقاح آزمایشگاهی اطلاعات داشته باشد. پس از یک چرخه درمان، موفقیت کاشت تخمک اهدایی تا 40٪ است. با این حال، تنها 50 درصد از بارداری ها به دلیل تعداد بالای سقط جنین به تولد زنده ختم می شود. کنترااندیکاسیون اصلی افزایش خطر دیسکسیون آئورت در دوران بارداری است. تمام زنان مبتلا به سندرم ترنر که مایل به باردار شدن هستند، باید قبل از اهدای تخمک تحت معاینه دقیق قلبی قرار گیرند و در صورت وقوع بارداری، وضعیت سیستم قلبی عروقی باید دائماً کنترل شود. در بیماران 45 ساله X مبتلا به سندرم ترنر، حاملگی خود به خود بسیار نادر است. و در شروع بارداری، خطر سقط جنین و همچنین آسیب شناسی مرتبط با X در جنین وجود دارد، مشابه خطر در افراد مبتلا به موزاییکیسم مرتبط با X یا اختلالات ساختاری. مطالعات اخیر افزایش مرگ و میر و کاهش همزمان امید به زندگی را به دلیل آسیب شناسی عروق کرونر، نقایص مادرزادی قلب، اختلالات متابولیک و غدد درون ریز شناسایی کرده اند. بسیاری از بیماری‌های همراه که باعث کاهش امید به زندگی می‌شوند را می‌توان با یک معاینه پزشکی دقیق شناسایی کرد و درمان محافظه‌کارانه یا اصلاح جراحی را انجام داد. روش معمول تجویز استروژن برای 3 هفته از 4 هفته به دلیل کمبود استروژن در سال XA مورد انتقاد قرار گرفته است. پیشنهاد شده است که این رژیم عاملی برای توسعه نیافتگی رحم در زنان مبتلا به سندرم ترنر است. با این حال، این دیدگاه در مطالعات دیگر تأیید نشد، در یک مطالعه پیشنهاد شد که رحم عمدتاً در موزائیسم 45، X / 46، XX به اندازه های طبیعی می رسد.

انواع X-کروماتین مثبت سندرم دیسژنزیس گناد

تظاهرات بالینی جسمانی مشخص و همچنین ویژگی های وضعیت غدد جنسی را می توان در بیماران مبتلا به ناهنجاری در ساختار کروموزوم X (حذف یا اضافات) و موزائیسم کروموزوم جنسی در پس زمینه مجموعه ای از 45 مشاهده کرد. X. شواهد نشان می‌دهد که ژن‌های کروموزوم X بازوی بلند و کوتاه، تمایز جنسی را تعیین می‌کنند، در حالی که ژن‌های روی بازوی کوتاه کروموزوم X ترجیحاً از ایجاد کوتاهی قد و اختلالات جسمی که در 45 بیمار X مشاهده می‌شود، جلوگیری می‌کنند. معمولاً بیماران با 45، X/46، XX موزاییکیسم دارای فنوتیپ طبیعی (به جای مشخصه 45) هستند. در بیمارانی که بازوی بلند کروموزوم X و حذف بازوی کوتاه - با ایزوکروموزوم Xq نامیده می شود - افزایشی در بروز تیروئیدیت خودایمنی، دیابت نوع 2 و بیماری التهابی روده در مقایسه با بیماران 45، X. در بیماران با کاریوتایپ 46، Xr (X) ممکن است عقب ماندگی ذهنی و ناهنجاری هایی باشد که همیشه با سندرم ترنر همراه نیست. این اختلالات با فقدان غیرفعال شدن حلقه کوچک کروموزوم X و در نتیجه دیزومی عملکردی ژن های حلقه و کروموزوم های X طبیعی همراه است.

انواع X-کروماتین منفی سندرم دیسژنزیس گناد

در چنین بیمارانی، موزائیسم سلول های حامل 45، X و Y معمولاً مشاهده می شود - 45، X / 46، XY. 45, X/47, XXY; 45، X / 46، XY / 47XXY - یا ناهنجاری های ساختاری کروموزوم Y ممکن است. بیماران از زنان فنوتیپی با علائم سندرم ترنر گرفته تا افرادی که دارای اندام تناسلی نامشخص یا کاملاً ویریل شده با چندین انگ سندرم ترنر هستند. انواع تمایز غدد جنسی از طناب های دوطرفه تا بیضه های دیسپلاستیک دو طرفه شبیه به بیضه های "عادی" را شامل می شود. رشد نامتقارن (به عنوان مثال، یک رشته در یک طرف و یک بیضه دیسپلاستیک یا، به ندرت، یک بیضه نرمال در طرف دیگر) نیز ممکن است، که گاهی اوقات به عنوان دیسژنزی مختلط گناد شناخته می شود. رشد دستگاه تناسلی خارجی و مجاری داخلی با درجه تمایز بیضه و احتمالاً با توانایی بیضه های جنین در ترشح هورمون ضد مولر و تستوسترون ارتباط دارد.

خطر تومورهای تناسلی در بیماران مبتلا به موزائیسم 45، X/46، XY و نوارهای دوطرفه به طور قابل توجهی افزایش می یابد. بر این اساس، در این سندرم، برداشتن تارهای غدد جنسی یا بیضه های نزول نکرده دیسپلاستیک اندیکاسیون دارد. در نئوپلازی غدد جنسی، که گنادوبلاستوما شایع تر است، این بیماران معمولاً در دوران بلوغ یا بعد از آن دچار غدد پستانی می شوند. برای غربالگری نئوپلاسم ها می توان از سونوگرافی، CT یا MRI اندام های لگنی استفاده کرد. گنادوبلاستوماها کلسیفیه می شوند و بنابراین حتی در عکس برداری ساده از شکم نیز قابل مشاهده هستند.

تشخیص موزاییکیسم 45،X/46،XY بر اساس تشخیص سلول های 45،X و 46،XY در خون، پوست یا غدد جنسی است. در برخی از انواع موزائیسم، کروموزوم سیگنال از نظر سیتوژنتیکی غیرقابل تشخیص است - X یا Y. در چنین مواردی، هیبریداسیون فلورسانس درجا (FISH) یا آنالیز مولکولی با پروب‌های اختصاصی X و Y برای تعیین منشا سیگنال استفاده می‌شود. کروموزوم، از آنجایی که گنادوبلاستوم در بیمارانی از کروموزوم Y از دست رفته رخ می دهد - حتی با حذف ژن SRY. تصمیم در مورد جنسیت باید بر اساس سنی باشد که در آن تشخیص داده شده است و توانایی دستگاه تناسلی خارجی برای عملکرد طبیعی باشد. اکثر بیماران مبتلا به موزائیسم 45,X/46,XY که با آمنیوسنتز تشخیص داده می‌شوند، اندام تناسلی مردانه و بیضه‌های طبیعی با بافت‌شناسی طبیعی دارند. دستگاه تناسلی نامشخص در بیماران مبتلا به موزاییکیسم 45، X/46، XY با تشخیص اشتباه توصیف شده است. ما یک مرد 30 ساله کوتاه قد با موزائیسم 45،X/46،XY را مشاهده کردیم که اندام های تولید مثلی و باروری مردانه طبیعی داشت.
در زنان فنوتیپی با موزاییکیسم 45، X/46، XY، با جنسیت زن از پیش تعیین شده، غدد جنسی دیسژنتیک باید به دلیل خطر بدخیمی برداشته شوند. استفاده از استروژن درمانی از دوران بلوغ شروع می شود، مانند بیمارانی که کاریوتایپ 45، X دارند، در کودکان با این کاریوتایپ و جنسیت مذکر از پیش تعیین شده، تمام بافت های تناسلی، به جز بافت های طبیعی و بافت شناسی که در کیسه بیضه قرار دارند، باید برداشته شوند. با هیپوسپادیاس اصلاح می شود. در دوره بلوغ، بسته به حفظ عملکرد غدد جنسی، شروع درمان جایگزین آندروژن در دوزهای مشابه تجویز شده برای بیماران مبتلا به شکل ناقص XY-dysgenesis غدد جنسی نشان داده می شود. بیمارانی که بیضه های بلوغ در کیسه بیضه دارند، معاینه بالینی و سونوگرافی نشان داده می شود. بیوپسی گناد در دوره پس از بلوغ برای تشخیص سرطان احتمالی درجا، یک وضعیت پیش سرطانی، اندیکاسیون دارد. در صورت شناسایی بیماری، پرتودرمانی با دوز کم یا گنادکتومی پس از بازیابی اسپرم اندیکاسیون دارد.

در نوجوانی، بیوپسی گناد در کودکان مبتلا به موزاییک 45، X / 46، XY انجام می شود که طبق مطالعه AMH، مهارکننده های A و B، محتوای گنادوتروپین ها و MRI اندام های لگن، دستگاه تناسلی طبیعی و بیضه های سالم دارند. اگر بیوپسی و سونوگرافی کارسینوم را درجا نشان ندهد، بیوپسی بعدی در 20 سالگی توصیه می شود. خطر بدخیمی بافت غدد جنسی در مردان مبتلا به موزاییکیسم 45,X/46,XY که دارای اندام‌های تناسلی مردانه طبیعی هستند و از نظر بافت‌شناسی و عملکرد بیضه‌های طبیعی به داخل کیسه بیضه نزول کرده‌اند، هنوز باز است، اگرچه ما فرض می‌کنیم که این میزان بالاتر از مردان نیست. با کاریوتایپ 46، XY.

دیسژنتیک 46، XX و 46، XY NDP (46، XX و 46، دیسژنزی غدد جنسی XY)

اصطلاح دیسژنزی XX و XY در بیمارانی با کاریوتیپ های 46، XX و 46، XY که دارای طناب های غدد جنسی دو طرفه، فنوتیپ زنانه و فاقد ویژگی های جسمی سندرم ترنر هستند، استفاده می شود. در سن بلوغ، چنین بیمارانی دارای شیرخوارگی جنسی، غلظت گنادوتروپین های پس از اخته در خون و ادرار، رشد طبیعی یا بالا، نسبت های بدن اونوخوئید هستند.

دیسژنتیک 46، XX NDP (46، XX دیسژنزی گناد)

تمایز تخمدان، مانند بیضه ها، به تعدادی از ژن های اتوزومی از جمله WT1، SF-1، DMRT1، WNT4، FOXL2، و فولیستاتین برای ارگانوژنز طبیعی بستگی دارد. علاوه بر این، بر خلاف بیضه ها، تخمدان ها برای رشد و عملکرد طبیعی به سلول های بنیادی نیاز دارند. بنابراین، دیسژنزی گناد XX می تواند ناشی از جهش در ژن های اتوزوم ها و کروموزوم X باشد که به عنوان مثال، در طی تمایز و رشد سلول های بنیادی، مهاجرت به ناحیه گنادها و میوز در تخمک ها رخ می دهد. گسترش ناحیه تکراری CAG در مکان X غیر ثابت می تواند باعث افزایش تخلیه تخمک شود. کمبود هاپلوئید FOXL2، یک ژن واقع در کروموزوم 3q23، علت سندرم وارونگی بلفاروفیموز-اپیکانتوس-اپیکانت اتوزومال غالب (BPES نوع 1) و دیسژنزی گناد XX است. یک فنوتیپ ماده با جهش در FOXL2 اما بدون BPES توصیف شده است.

بر اساس داده های به دست آمده در فنلاند، موارد خانوادگی و پراکنده دیسژنزی XX-گناد با فراوانی 1:8300 زن رخ می دهد. تجزیه و تحلیل درخت شجره نامه بیماران مبتلا به موارد خانوادگی بیماری الگوی توارث اتوزومال مغلوب را نشان داد. هنگام تجزیه و تحلیل موارد خانوادگی این بیماری در فنلاند، منطقه ای از کروموزوم 2p شناسایی شد که مسئول ایجاد دیسژنزی XX-گناد در زنان است. ژن کد کننده گیرنده FSH است که در کروموزوم 2p قرار دارد. در بیماران مبتلا به دیسژنزی XX-گناد، جهش اگزون هفتم این ژن تشخیص داده شد. این جهش در حوزه اتصال لیگاند خارج سلولی گیرنده FSH پیدا شد که به دلیل آن ظرفیت اتصال و بر این اساس سیگنال دهی توسط گیرنده کاهش یافت. در طول بلوغ، این منجر به اختلالات مختلف تخمدان، تا "گنادهای استرکوی" با هیپوگنادیسم هیپرگنادوتروپیک در برخی از دختران می شود. در تعدادی از مطالعات در اروپای غربی و ایالات متحده در زنان مبتلا به دیسژنزی گناد 46، XX، جهش در ژن گیرنده FSH تشخیص داده نشد، که وقوع نادر این جهش را به عنوان علت دیسژنزی گناد XX در خارج از فنلاند تأیید می کند. نرهای هموزیگوت با این جهش از نظر فنوتیپی سالم هستند، اما اسپرماتوژنز ممکن است طبیعی باشد یا کاملاً وجود نداشته باشد.

مطالعات همگروهی های خانوادگی ناهمگونی پاتوژنز این سندرم را تایید کرده است. خواهر و برادرها، هر دو با آژنزیس گناد توصیف شده‌اند، اما یکی با کاریوتایپ 46، XX و دیگری با کاریوتایپ 46، XY. این امر دخالت ژن های اتوزومال را در شکل گیری بیماری تایید می کند. به احتمال زیاد، این بیماران نقصی در گیرنده FSH نداشتند، با توجه به ایجاد یک فنوتیپ XY طبیعی مردانه با این نوع جهش. شاید جهش در یک ژن اتوزومال مغلوب درگیر در تعیین غدد جنسی باشد. در یک خانواده، 4 زن دارای حذف ارثی بینابینی بازوی بلند کروموزوم X بودند که شامل ناحیه q21-q27 بود. این ناحیه احتمالاً حاوی یک ژن یا ژن هایی است که رشد و عملکرد تخمدان ها را تنظیم می کند. در سه خانواده، ارتباط دیسژنزی گناد XX با کاهش شنوایی حسی عصبی مشاهده شد. در برخی از گروه‌های آسیب‌دیده از خواهر و برادر، طیف وسیعی از تظاهرات بالینی، از رشد طبیعی غدد پستانی و شروع قاعدگی تا آمنوره ثانویه، که نشان‌دهنده درجات مختلف اختلال عملکرد تخمدان است، مشاهده شد.

تشخیص دیسژنزی غدد جنسی 46،XX باید در زنان فنوتیپی با شیرخوارگی جنسی و ساختارهای طبیعی مولر، بدون انگ های جسمی سندرم دیسژنز گناد (سندرم ترنر) رد شود. کاریوتایپینگ تنها سلول های 46،XX را نشان می دهد. مانند سندرم ترنر، گنادوتروپین ها افزایش یافته و استروژن ها کاهش می یابد، با سونوگرافی یا MRI نشان دهنده طناب های غدد جنسی یا تخمدان های توسعه نیافته است. درمان شامل استفاده از درمان جایگزینی استروژن- پروژسترون در حالت چرخه ای است، همانطور که در بالا برای بیماران مبتلا به سندرم ترنر توضیح داده شد.

موارد پراکنده دیسژنزی XX-گناد، شبیه به اشکال خانوادگی، می تواند توسط گروه ناهمگنی از بیماران از نقطه نظر بیماری زایی نشان داده شود. دیسژنزی گناد XX را باید از نارسایی تخمدان متمایز کرد که به این دلیل است: پرتودرمانی یا شیمی درمانی در درمان تومورهای بدخیم در کودکان، عفونت های گذشته (مانند اوریون)، آنتی بادی های در گردش گیرنده های گنادوتروپین، FSH بیولوژیکی غیر فعال، عدم حساسیت تخمدان به گنادوتروپین ها، گالاکتوزمی، و اختلالات سنتز استروئیدها (استروژن ها) - به عنوان مثال، کمبود آروماتاز. در مورد دوم، سونوگرافی یا MRI تخمدان پلی کیستیک را نشان می دهد.

Dysgenetic 46، XY NDP (46، XY dysgenesis گناد)

46، دیسژنزی غدد جنسی XY هم به صورت پراکنده و هم در خانواده رخ می دهد. بیماران مبتلا به شکل کامل این سندرم با اندام تناسلی خارجی زن، قد طبیعی یا بلند، استرکتوناد دو طرفه، وجود مشتقات مجرای مولر، نوزادی جنسی، ظاهر eunuchoid و کاریوتیپ 46،XY مشخص می شوند. اغلب، هیپرتروفی کلیتورال رخ می دهد و، هم در موارد خانوادگی و هم در موارد پراکنده، تظاهرات از تصویر کامل سندرم تا رشد دوگانه اندام های تناسلی خارجی امکان پذیر است. از نظر فنوتیپی، تصویر سندرم کامل و ناقص XY-dysgenesis غدد جنسی به درجه تمایز بافت بیضه، توانایی عملکرد بیضه های جنین، ترشح تستوسترون و هورمون ضد مولرین بستگی دارد. در اوایل دوران کودکی و در دوران بلوغ، غلظت گنادوتروپین ها به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

در تجزیه و تحلیل موارد پراکنده و خانوادگی 46 دیسژنزی غدد جنسی XY، مشخص شد که 15 تا 20 درصد بیماران دارای جهش در ناحیه HMG ژن SRY هستند که در اتصال یا خم شدن DNA با کمک SRY نقش دارد. پروتئین، یا جهش در مولکول های سیگنال دهی داخل هسته ای - کالمودولین یا دامنه خواندن ژن SRY. اکثر بیماران با جهش های شناسایی شده دارای سندرم "کامل" دیسژنزی گناد بودند. در بیماران با حذف فاحش بازوی کوتاه کروموزوم Y، علاوه بر دیسژنزی گناد، ممکن است کلاله سندرم ترنر نیز وجود داشته باشد. جهش در ناحیه HMG ژن SRY در پدران 46، XY سالم "دختران" با دیسژنزی گنادهای 46، XY رخ می دهد. چنین گروه‌های خانوادگی نشان می‌دهند که جهش‌ها و تغییرات ژنی می‌توانند سطح یا زمان بیان SRY را تغییر دهند، که به ترتیب، تمایز طبیعی یا غیرطبیعی بیضه را تعیین می‌کند. در افراد بدون اختلالات شناسایی شده در ژن SR Y، علل بیماری ممکن است جهش های خارج از ناحیه HMG ژن SRY و همچنین در ژن های مرتبط با X یا اتوزومال مسئول تمایز نهایی و عملکرد بیضه ها باشد.
بیش از 20 بیمار با دیسژنزی گناد 46، XY دارای یک تکرار Xp21.2 -> p22.11 در ناحیه کروموزوم X بودند. این ناحیه حاوی ژن DAX1 است. حذف یا جهش DAX1 در مردان باعث هیپوپلازی آدرنال و هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک می شود. این واقعیت که مردان مبتلا به هیپوپلازی آدرنال و هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک دارای تمایز جنسی طبیعی هستند نشان می دهد که DAX1 برای تمایز جنسی انسان ضروری نیست، اما با این وجود بر تمایز بیضه تأثیر می گذارد.

ادبیات زنان مبتلا به نارسایی آدرنال را که فاقد غدد جنسی و ساختارهای مولری هستند در برابر پس زمینه کاریوتیپ 46، XY و جهش های هترو و هموزیگوت در SF-1 توصیف می کند. اخیراً، طیف فنوتیپی جهش‌های SF-1 به طور قابل توجهی گسترش یافته است تا بیماران مبتلا به دیسژنزیس غدد جنسی و کاریوتیپ 46، XY با عملکرد آدرنال طبیعی را شامل شود. یک مطالعه نشان داد که سه نفر از 6 بیمار کاریوتیپ 46، XY با دیسژنزی کامل غدد جنسی، دارای جهش هموزیگوت در ژن DHH بودند. در مطالعات حیوانی آزمایشگاهی، تایید شد که Dhh بلافاصله پس از Sry در بیضه‌های جنین موش بیان می‌شود و تشکیل طناب اسپرمی و تمایز سلول‌های لیدیگ را تنظیم می‌کند.

به دلیل جهش یک آلل از ژن های SOX9 مربوط به SRY در کروموزوم هفدهم، دیسژنزی غدد جنسی XY همراه با دیسپلازی کموملیک رخ می دهد. علاوه بر این، XY-dysgenesis غدد جنسی می تواند با تقسیمات 9p- (DMRT1) و 10q و همچنین با تکرار 1p31-35 (WNT4) همراه باشد. دیسژنزی غدد جنسی XY مرتبط با ناهنجاری های رشد کلیوی (به عنوان مثال، سندرم دنیس-دراش، سندرم فریزر، و سندرم WAGR) توسط جهش ها و حذف ها در ژن سرکوب کننده تومور ویلمز WT1 ایجاد می شود.

درمان زنان فنوتیپی با دیسژنزی گناد 46، XY شامل گنادکتومی پیشگیرانه پس از تشخیص و درمان جایگزینی استروژن در دوران بلوغ است. برای دیسژنزی ناقص غدد جنسی XY در دوران کودکی، تعیین جنسیت مرد و درمان با جایگزینی تستوسترون برای افزایش اندازه آلت تناسلی توصیه می شود. لازم است گنادکتومی پیشگیرانه در نظر گرفته شود، زیرا باروری حفظ نمی شود (گنادوتروپین ها همیشه، بدون استثنا، بالا هستند، غلظت AMH و اینهیبین B کم یا غیرقابل تشخیص است)، و خطر افزایش بدخیم غدد جنسی توسعه نیافته وجود دارد. اگر غدد جنسی حفظ شوند، باید در سنین قبل و بعد از بلوغ بیوپسی شوند تا تشکل‌های بدخیم اولیه (کارسینوم درجا) شناسایی شوند. اگر پس از بازیابی اسپرم تشخیص داده شود، گنادکتومی یا پرتودرمانی موضعی با دوز پایین اندیکاسیون دارد. در بیمارانی که دارای جنسیت مذکر هستند، پروتز بیضه در حین گنادکتومی و درمان نگهدارنده آندروژن در دوران بلوغ توصیه می شود. فرم روغنی تستوسترون انانتات (یا دیگر استرهای طولانی مدت تستوسترون) را با 50 میلی گرم به صورت عضلانی هر 4 هفته شروع کنید، پس از رسیدن به سن استخوانی 14.5 سال، به تدریج دوز را به یک جایگزین کامل افزایش دهید - 200 میلی گرم عضلانی هر 2 هفته.

سندرم دیسژنزیس گناد نام عمومی پاتولوژی های ناشی از اختلالات رشد داخل رحمی است. نکته اصلی انحراف تشکیل غدد جنسی است. از نظر بالینی به عنوان یک شکل ناقص هرمافرودیتیسم در نظر گرفته می شود. ویژگی های مشخصه وضعیت پاتولوژیک توسعه نیافتگی (نوزادی) غدد تولید مثل، تضعیف باروری است. بیماران فنوتیپی زنانی هستند که ویژگی های جنس مخالف دارند.

منشا دقیق این فرآیند ناشناخته است، تحقیقات در حال انجام است.

شیوع این پدیده 0.2-2 درصد از جمعیت است. اکثر بیماران از شرق یا غرب اروپا هستند. اقلیتی از بیماران در کشورهای آفریقایی ثبت شده اند که نشان دهنده یک جبر نژادی و جغرافیایی و همچنین محیطی جزئی است.

مکانیسم توسعه

توسعه دیسژنز در مرحله جنین زایی اتفاق می افتد. شکل گیری ویژگی های اصلی جنسی در هفته 5-6 بارداری به پایان می رسد. در کل سه ماهه اول، انحراف در فنوتیپ جنین ممکن است.

دو کروموزوم (به ترتیب XX یا XY، تخمدان یا بیضه) برای تشکیل غده کافی مورد نیاز است. ایجاد دیسژنز با نقص در کروموزوم X (اغلب) همراه است. تمایز غدد کامل نشده است. ممکن است چندین شکل از انحراف پاتولوژیک تشکیل شود. بر خلاف هرمافرودیتیسم واقعی، غدد جنسی ذاتی در یک جنس به طور کامل رشد می کنند. بیشتر اوقات زن. جزء بیضه به شکل یک طناب گناد تمایز نیافته وجود دارد. در حدود 20 درصد موارد غیبت کامل غدد جنسی وجود دارد که با ناباروری همراه است.

علل دیس ژنزیس

علل دیسژنزی گناد به طور کامل شناخته نشده است. علت این بیماری در زنان و زایمان یک سوال باز است و ژنتیک نیز در حال تحقیق در این زمینه است. طبق داده های قبلاً شناخته شده، ما در مورد یکی از چندین سناریو صحبت می کنیم:

1. جهش ژنتیکی خودبخودی تحت تأثیر عوامل منفی برون زا و درون زا.
2. یک ناهنجاری ژنتیکی ناشی از وجود مواد معیوب از طرف مادر یا پدر.

انحرافات ژنتیکی بیومتریال والدین

مطالعات تخصصی در مورد ناهنجاری های ژنتیکی در مواد بیولوژیکی خود والدین انجام شده است. یک نمونه نماینده نتایج زیر را نشان داد:

• در 5 درصد از زنان، تخمک در معرض جهش است. لقاح چنین موادی منجر به نقص ژنتیکی در رشد اندام های جنین با احتمال 98٪ می شود.
• در مردان، ارقام بالاتر است، ناهنجاری های ژنتیکی در 7.5٪ از جنس ذاتی است. در عین حال، سابقه آستنوزواسپرمی، تراتوزواسپرمی با خطرات بیشتری همراه است. در 20 درصد از مردان با تغییرات مشخص شده در پستی ژنتیکی گامت ها مشاهده می شود. توانایی لقاح حفظ می شود.

در نتیجه رشد کودکی با مواد ژنتیکی آسیب دیده، احتمال زیاد نه تنها دیسژنزی، بلکه عقب ماندگی ذهنی شدید نیز وجود دارد. سایر اشکال انحراف در نظر گرفته شده نشان دهنده آتروفی دیررس غدد جنسی در طول دوره بلوغ است.

جهش های تصادفی

گروه دوم عوامل، جهش های تصادفی القایی هستند. آنها در اکثریت قریب به اتفاق موارد رخ می دهند. نقش ویژه ای به دلایل ذهنی داده می شود، زن آینده در حال زایمان می تواند آنها را به تنهایی اصلاح کند. سایرین را نمی توان حذف کرد:

• سیگار کشیدن در دوران بارداری

برخلاف تصور رایج در مورد خطرات نیکوتین، این نیکوتین مقصر اختلالات مشخصات ژنتیکی نیست. خطر نیتروزامین ها، مونوکسید کربن و اکسید نیتریک و همچنین برخی محصولات جانبی است. احتمال انحراف، از جمله دیسژنزی غدد جنسی، 12-15٪ است.

• مصرف الکل در دوران بارداری

ایجاد نقص ژنتیکی امکان پذیر است، احتمال دقیق آن محاسبه نشده است.

• زندگی در منطقه ای با سطح بالایی از تشعشعات یونیزان

تابش باعث تشکیل رادیکال های آزاد می شود که به بخش های کروموزوم آسیب می رساند و مواد ژنتیکی را بی ثبات می کند. بر اساس برآوردهای مختلف، در 2-10٪ موارد، دیسژنزی گناد در حداقل تعداد موارد ایجاد می شود. مطالعات تخصصی کمی انجام شده است. شاید موارد بیشتری وجود داشته باشد. ارتباط دقیق هنوز مشخص نیست.

• مصرف نیترات های آلی و معدنی

منابع اصلی نمک های نیتروژن، محصولات غذایی، عمدتا میوه ها و سبزیجات هستند. همه بحث ها در مورد نیاز به مصرف محصولات "پاک" منطقی نیست، زیرا تا حدی همه تولیدکنندگان کشاورزی از این نوع کودها در تولید برای افزایش عملکرد استفاده می کنند. در درازمدت، نیترات ها می توانند منجر به دیسژنز و سایر جهش های ژنتیکی شوند. دامنه چنین مواردی گسترده است و به نقض رشد جنسی جنین در جنین زایی محدود نمی شود.

• موقعیت های استرس زا با طبیعت طولانی

بیش از حد کورتیکواستروئیدها و کاتکول آمین ها بر وضعیت جنین تأثیر منفی می گذارد. در چه مواردی می توان تمایز غدد جنسی را نقض کرد نیز کاملاً مشخص نیست.

این گروه همچنین شامل:

• سابقه نامطلوب مامایی، سمیت طولانی مدت و سایر عوامل نامطلوب مرتبط با بدن مادر.
• بیماری های ویروسی، باکتریایی، قارچی، عفونت ها؛
• متعلق به نژاد قفقازی (ثابت نشده).

این عوامل در سه ماهه اول نقش دارند. با رشد جنین، احتمال دیسژنزی گناد کاهش می یابد. فقط در 4-5 ماهگی بارداری کاملاً از بین می رود. تشخیص عوامل بیماریزای مامایی و از بین بردن آنها وظیفه متخصص هدایت کننده بیمار است. برای شناسایی اختلالات ژنتیکی در مواد بیولوژیکی، مشاوره با متخصص ژنتیک حتی در مرحله برنامه ریزی بارداری توصیه می شود.

طبقه بندی دیسژنز

در عمل بالینی، یک طبقه بندی ترکیبی بر اساس ویژگی های ماده ژنتیکی آسیب دیده و تظاهرات بالینی معمولی یک نقص مادرزادی استفاده می شود. بر این اساس، آنها متمایز می شوند:

• یک شکل معمولی دیسژنزی گناد یا سندرم شرشفسکی-ترنر

رایج ترین گزینه. در دختران فنوتیپی ایجاد می شود. با رشد طبیعی تخمدان ها تا 3 ماه از دوره پری ناتال مشخص می شود، سپس رکود تشکیل غدد و اندام های خارجی ابتدا رخ می دهد، سپس پسرفت، انحطاط بافت.

• شکل خالص دیسژنزیس گناد

این با عدم وجود فرآیندها و تظاهرات پاتولوژیک همزمان مشخص می شود که این فرم نام خود را برای آن گرفته است. فنوتیپ (ویژگی های آناتومیکی، فیزیولوژیکی معمولی) ماده است، کاریوتیپ (مجموعه ژن ها) می تواند هر (هم نر و هم ماده) باشد.

• دیسژنزی مختلط گناد

با تشکیل اندام تناسلی زن و مرد مشخص می شود. انتخاب جنسیت بر عهده والدین کودک است. با توجه به مولفه غالب ماده در تصویر آناتومیک و فنوتیپ به طور کلی، جنس ماده انتخاب می شود. هنگام انتخاب یک مرد، دیسژنزی گناد و زنانه شدن بیضه (عدم حساسیت بدن به هورمون های خاص آندروژن) مشاهده می شود که رشد و عملکرد بیشتر سیستم تولید مثل را غیرممکن می کند. چنین بیمارانی نابارور هستند. از جمله کاهش باروری پس از درمان تحریک کننده به صفر می رسد.

تصویر بالینی

تصویر بالینی به نوع تغییر پاتولوژیک بستگی دارد.

شکل معمولی

مشخصه آن:

• قد کوتاه (طول کل بدن از پا تا تاج به ندرت بیش از 150-160 سانتی متر است).
• (فقدان کامل چرخه قاعدگی، بلوغ مشخص نمی شود، عملکرد تولید مثلی وجود ندارد، قاعدگی خود به خود امکان پذیر است، همراه با شانس بالای باردار شدن، در حالی که ذخیره تخمدان حداقل است).
• موقعیت کم گوش ها؛
• وجود چین روی پلک؛
• کور رنگی (کوری رنگ)؛
• توسعه نیافتگی صفحات ناخن؛
• همچنین نقص آئورت: اغلب به شکل باریک شدن لومن آن.

شاید یک دوره نزدیک به خالص، بدون سندرم و نقص همراه. فرم پاک شده نزدیک در نظر گرفته می شود. برای او، توسعه نیافتگی اندام های تناسلی و یک تصویر ژنتیکی متفاوت معمول است. در غیر این صورت هیچ تفاوتی وجود ندارد.

شکل خالص

دیسژنزی خالص غدد جنسی با فقدان کامل تغییرات پاتولوژیک در اندام ها و سیستم ها مشخص می شود. عدم توسعه اندام ها و غدد تناسلی ذکر شده است. این سندرم با فراوانی 1 در 25000 مورد رخ می دهد که پنج برابر کمتر از شکل معمولی است. در بیماران، احتمال ایجاد فرآیندهای نئوپلاستیک در ناحیه لگن افزایش می یابد.

تومورهای بدخیم کلاسیک: دیسژرمینوما، گنادوبلاستوما. آنها منشاء ژرمینوژنیک دارند (از سلول های باقیمانده دوره جنینی تشکیل می شوند). آن‌ها بسیار تهاجمی هستند، نسبت به درمان مناسب نیستند و مقاوم به پرتو هستند. شانس بهبودی حداقل است. اولین علامت فرآیند تومور، ویریل شدن (ظاهر موی مردانه، تغییر در تن صدا) است.

نوع مختلط

تصویر بالینی برای این نوع با موارد زیر مشخص می شود:

• کوتاه قد؛
• نوزادی اندام های تناسلی خارجی؛
• آمنوره؛
• ناهنجاری های قلب و رگ های خونی با طبیعت متفاوت، شدت آن نیز یکسان نیست.
• قوز قفسه سینه (نه همیشه).

فرم مخلوط نسبتاً کوچک است (1 مورد در هر 50000 نفر). علائم اشکال فردی غیر اختصاصی است. تمایز هدفمند امکان پذیر است.

تشخیص

مشکل زیادی ایجاد نمی کند پژوهش:

1. ارزیابی بصری ساختار اسکلت، اندام تناسلی، غدد.
2. آزمایشات ژنتیکی
3. معاینه سونوگرافی اندام های لگن، کلیه ها، اکوکاردیوگرافی (برای شناسایی نقص های آلی اولیه و ثانویه).
4. بیوپسی غدد جنسی با روش لاپاراسکوپی.
5. اندازه گیری مقدار کروماتین
6. آنالیزهای هورمونی، نمونه.

ویژگی های معمولی: بیش از حد گنادوتروپین ها (عمدتا)، آمنوره، توسعه نیافتگی اندام ها و غدد تناسلی، کاریوتیپ معمولی تغییرات پاتولوژیک. همچنین عدم وجود کامل کروماتین یا مقدار ناچیز بالینی آن. تشخیص بیشتر با هدف شناسایی اختلالات و نقایص ارگانیک است.

رفتار

این تحت هدایت کل "کنسیلیوم" متخصصان انجام می شود: یک متخصص غدد، یک متخصص زنان، یک متخصص ژنتیک، یک جراح و دیگران.

درمان پس از تشخیص بیماری شروع می شود.

اساس درمان اتیوتروپیک استفاده از داروهای هورمونی است: استروژن ها برای افزایش شدت جنسیت و رشد بیشتر غدد، هورمون های تیروئید (تحریک غده تیروئید)، تعلیق رشد بیش از حد استخوان ها و ساختارهای سیستم اسکلتی عضلانی یا ترمیم. رشد طبیعی (هورمون های استروئیدی).

علاوه بر این، یک کار طولانی مدت، ابتدا با یک روان درمانگر، سپس با یک روانشناس برای عادی سازی مؤلفه عاطفی-ارادی، روانپزشکی و سازگاری در جامعه نشان داده می شود.

اصلاح نقایص قلب، سیستم دفعی، ساختارهای مغزی زیر نظر متخصصین قلب و جراحان متخصص، نفرولوژیست، اورولوژیست، متخصص مغز و اعصاب و جراح مغز و اعصاب انجام می شود. می توان عملیاتی را برای رفع عیوب اختصاص داد.

در طول زندگی، دو بار در سال، توصیه می شود که تحت اسکن سونوگرافی از اندام های لگن قرار بگیرید (ما در مورد این روش تشخیصی صحبت می کنیم) و برای تشخیص زودهنگام آسیب شناسی های انکولوژیک با متخصص زنان مشورت کنید، که بیماران مبتلا به دیسژنیس گناد بیشتر مستعد ابتلا به آن هستند.

درمان دیسژنزی گناد در طول زندگی بیمار انجام می شود. درمان نگهدارنده شامل استفاده از عوامل هورمونی است.

چشم انداز بارداری

آیا با دیسژنزی گناد امکان بارداری وجود دارد؟ حفظ باروری و عملکرد تولید مثل بستگی به فرم دارد.

معمولی با احتمال حاملگی تصادفی مشخص می شود. تعداد تخم ها حداقل است، که منجر به شانس کم برای نتیجه مشابه می شود. خالص با همان ویژگی ها تعیین می شود.

با مخلوط، احتمال بارداری حداکثر است. دوره تولید مثل کوتاه را تعریف می کند: 3-6 سال. پس از یک دوره مشخص، تضعیف باروری رخ می دهد - یائسگی.

عملکرد تولید مثل در دیسژنزی گناد به طور قابل توجهی کاهش می یابد، اما بارداری هنوز امکان پذیر است. تلاش برای تحقق باروری شامل استفاده از فناوری های کمک باروری است.

دوره بارداری تقریباً در همه موارد پیچیده است و نیاز به نظارت مداوم توسط متخصص زنان و زایمان دارد.

پیشگیری از مادر

از آنجایی که علت این فرآیند مشخص نیست، یک طرح واضح برای پیشگیری ایجاد نشده است. قوانین کلی باید رعایت شود:

1. سیگار، الکل، به ویژه مواد مخدر را ترک کنید.
2. غذا را عادی کنید. اولویت به محصولات غذایی با منشاء طبیعی داده می شود. منو زیر نظر متخصص تغذیه تنظیم می شود.
3. فعالیت بدنی در حداقل سطح (1-2 ساعت پیاده روی در روز).
4. از تماس با مواد شیمیایی، پرتوهای یونیزان خودداری کنید. اگر کار با افزایش خطر همراه است، دامنه فعالیت حرفه ای را حتی در مرحله برنامه ریزی بارداری تغییر دهید.
5. از عفونت های باکتریایی و قارچی ویروسی در دوران بارداری اجتناب کنید.
6. در صورت امکان، از استرس، استرس روانی-عاطفی اجتناب کنید.
7. حتی قبل از بارداری، برای شناسایی عیوب احتمالی، معاینه ژنتیکی انجام دهید.

این یک تضمین نیست، اما خطرات به طور قابل توجهی کمتر خواهد بود.

ژان دی. ویلسون، جیمز ای. گریفین ش (ژان دی. ویلسون، جیمز ای. گریفین ش)

تظاهرات بالینی دیسژنزی مختلط گناد شرایطی است که در آن مردان یا زنان فنوتیپی یک بیضه در یک طرف و یک طناب گناد در طرف دیگر دارند. موزائیسم در اکثر بیماران مشاهده می شود 45، Х/46، XY ، اما تظاهرات بالینی فراتر از محدودیت های تعریف شده توسط این انحراف کروموزومی است. فراوانی این سندرم ناشناخته است، اما بر اساس اکثر کلینیک ها، این دومین علت شایع (بعد از هیپرپلازی مادرزادی آدرنال) دوجنسیتی دستگاه تناسلی در نوزادان است.

تقریباً 60 درصد از بیماران دختر در نظر گرفته می شوند و بیشتر پسران فنوتیپی در بدو تولد به طور کامل ویریل نمی شوند. اکثر آنها اندام تناسلی دوجنسی دارند، از جمله آلت تناسلی اندکی بزرگ شده، سینوس ادراری تناسلی، و لابیاها به درجات مختلف به کیسه بیضه جوش خورده اند. بیضه در اکثر بیماران در داخل شکم قرار دارد. افرادی که بیضه در کشاله ران یا کیسه بیضه دارند پسر محسوب می شوند. تقریباً همیشه یک رحم، واژن و حداقل یک لوله فالوپ وجود دارد.

تا زمان بلوغ، بیضه نسبتا طبیعی به نظر می رسد. در سنین پس از بلوغ، حاوی بسیاری از سلول‌های لیدیگ بالغ است، اما لوله‌های منی‌ساز فاقد عناصر زایایی هستند و فقط حاوی سلول‌های سرتولن هستند. طناب غدد جنسی - یک ساختار دراز کم رنگ نازک که در رباط پهن یا روی دیواره لگن قرار دارد و از استرومای تخمدان تشکیل شده است. در بیمارانی که در سن بلوغ هستند، بیضه آندروژن ترشح می‌کند و هم ویریل شدن و هم افزایش اندازه آلت تناسلی رخ می‌دهد. زنانه شدن نادر است، اما در صورت وجود، ترشح استروژن توسط تومور غدد جنسی باید مشکوک باشد.

تقریباً 30٪ از بیماران دارای تظاهرات جسمی 45، دیسژنزی X-گناد هستند - خط موی خلفی پایین، قفسه سینه سپر شکل، خال های مادرزادی رنگدانه های متعدد، تغییر شکل والگوس ساعد، تا شدن گردن و قد کوتاه (قد کمتر از 150 سانتی متر).

تقریباً همه بیماران کروماتین منفی هستند. هنگام معاینه گروهی از بیماران، کاریوتایپ 45 در 60٪ یافت شد. X /46. XY بقیه دارای کاریوتایپ 46 هستند، XY ، اما فراوانی موزاییکیسم را می توان دست کم گرفت یا فقط به برخی از رده های سلولی محدود کرد. علت موزاییک 45، X/46، XY به بهترین شکل ضرر را توضیح می دهد Y - کروموزوم ها در مراحل اولیه تقسیم میتوز XY -زیگوت ها، مشابه از دست دادن فرضی کروموزوم X در موزائیسم 46، XY /47، XXY .

پاتوفیزیولوژی.فرض بر این است که 46، XY رده سلولی تمایز بیضه را تحریک می کند، در حالی که 45، X-line باعث ایجاد طناب گنادال طرف مقابل می شود، اما مقایسه واقعی تظاهرات کاریوتیپی و فنوتیپی چنین وابستگی را تأیید نمی کند. علاوه بر این، هیچ ارتباطی بین درصد خون یا سلول های پوستی کشت شده حاوی 45، X یا 46 وجود ندارد. XY ، و درجه رشد غدد جنسی یا ناهنجاری های جسمی.

هم مردانگی و هم پسرفت مجاری مولردر دوران جنینی به طور کامل اجرا نشده است. از آنجایی که سلول های لیدیگ در دوران بلوغ به طور طبیعی عمل می کنند، ویریلیزاسیون ناکافی داخل رحمی ممکن است به دلیل تاخیر در رشد بیضه باشد که در آن سلول های لیدیگ در نهایت توانایی عملکرد طبیعی را به دست می آورند. همچنین ممکن است که بیضه جنین به سادگی قادر به سنتز مقدار مورد نیاز ماده ای که مجرای مولر و آندروژن ها را مهار می کند، نباشد.

رفتار. لازم به ذکر است که در کودکان بزرگتر و بزرگسالانی که جنسیت آنها قبل از تشخیص مشخص شده است، ممکن است تومورها در غدد جنسی ظاهر شوند. بروز کلی چنین تومورهایی 25٪ است. سمینوماها بیشتر از گنادوبلاستوما هستند و تومورها می توانند قبل از بلوغ ایجاد شوند. بیمارانی که دارای فنوتیپ مونث هستند و فاقد علائم جسمانی اختلال ژنتیکی 45، X-گنادال هستند، بیشتر مستعد ابتلا به این بیماری هستند؛ بیضه های داخل شکمی بیشتر از نوارهای گناد تحت تأثیر قرار می گیرند. هنگامی که تشخیص در بیماران با فنوتیپ زنانه ایجاد می شود، لاپاراتومی اکتشافی و گنادکتومی پیشگیرانه باید انجام شود، هم به این دلیل که تومورهای غدد جنسی در دوران کودکی ایجاد می شوند و هم به این دلیل که بیضه در دوران بلوغ آندروژن ترشح می کند و در نتیجه باعث ویریل شدن می شود. به منظور القاء و حفظ زنانه شدن، به چنین بیمارانی و همچنین بیمارانی که دچار اختلال جنسی غدد جنسی هستند، استروژن تجویز می شود.

درمان بیماران با فنوتیپ مردانه، که تشخیص در آنها در سنین بالاتر یا بزرگسالی مشخص می شود، دشوار است. نرهای فنوتیپی با دیسژنزی مختلط گناد نابارور هستند (بیضه ها فاقد عناصر ژرمینال هستند) و همچنین در معرض افزایش خطر ابتلا به تومورهای گناد هستند. در چه مواردی می توان بدون ترس بیضه را نجات داد؟ به عنوان یک قاعده، موارد زیر باید در نظر گرفته شود: تومورها در طناب های گناد کیسه بیضه ایجاد می شوند، اما در بیضه های واقع در کیسه بیضه ایجاد نمی شوند. تومورهایی که در بیضه های نزول نکرده ظاهر می شوند همیشه با ساختار مجرای مولر همان طرف همراه هستند. تومورهای طناب گناد همیشه با تومورهایی در بیضه های داخل شکمی طرف مقابل همراه است. بنابراین، توصیه می‌شود که تمام طناب‌های غدد جنسی برداشته شوند، بیضه‌ها در کیسه بیضه حفظ شوند، و بیضه‌های داخل شکمی برداشته شوند، مگر اینکه بتوان آن‌ها را به داخل کیسه بیضه پایین آورد و با ساختار مجرای مولر همان طرف همراه نباشد. . هنگام انجام عملیات ترمیمی بر روی آلت تناسلی، باید ماهیت نقص را در نظر گرفت.

اگر تشخیص در اوایل کودکی انجام شود و اندام تناسلی دوجنسیتی باشد، احتمال انتخاب جنسیت زن بیشتر است. بعداً، برداشتن بزرگی آلت تناسلی و گنادکتومی (معمولاً بلافاصله) قابل انجام است. اگر جنس مذکر را انتخاب کنند، پس هنگام تصمیم گیری در مورد برداشتن بیضه، در دوران کودکی از همان معیارهایی که در مردان بالغ استفاده می شود استفاده می کنم.

هرمافرودیتیسم واقعی

تظاهرات بالینی هرمافرودیتیسم واقعی وضعیتی است که در آن بیمار دارای هر دو تخمدان و بیضه یا غدد جنسی با ویژگی های بافتی هر دو جنس (اووتستیس) است. تشخیص تنها در صورتی تایید می شود که در معاینه بافت شناسی هر دو نوع اپیتلیوم غدد جنسی مشخص شود (تنها تشخیص استرومای تخمدان بدون تخمک کافی نیست). فراوانی وقوع این سندرم ناشناخته است، اما بیش از 400 مورد در ادبیات شرح داده شده است. بیماران به سه گروه تقسیم می شوند:

1) 20% دارای هر دو بافت بیضه و تخمدان (اووتستیس) در هر دو طرف هستند.

2) 40٪ در یک طرف تخمدان و در طرف دیگر تخمدان یا بیضه دارند.

3) بقیه یک طرف یک بیضه و در طرف دیگر تخمدان دارند.

اندام های تناسلی خارجی بیماران در مراحل مختلف انتقال از مرد به زن قرار دارند. دو سوم از بیماران به اندازه کافی مردانه (حدود 60٪) به عنوان پسر بزرگ می شوند. با این حال، کمتر از 10٪ از بیماران دارای اندام تناسلی خارجی مردانه هستند. اکثر آنها هیپوسپادیاس دارند و بیش از 50 درصد آنها دارای ادغام ناقص لابیاها در کیسه بیضه هستند. در 60 درصد افراد با فنوتیپ زنانه، کلیتوریس بزرگ شده است و اکثریت دارای سینوس ادراری تناسلی هستند. تمایز مجاری داخلی معمولاً با گناد مجاور مطابقت دارد. اگرچه بیضه معمولاً دارای آدنکس است، اما مجرای دفران تنها در 30 درصد بیماران به طور کامل تشکیل می شود. در میان افراد مبتلا به اووتستیس، 75 درصد دارای اپیدیدیم و 60 درصد دارای لوله فالوپ هستند. رحم معمولا هیپوپلاستیک یا دارای یک شاخ است. تخمدان‌ها معمولاً در موقعیت طبیعی قرار دارند، اما بیضه‌ها یا تخمدان‌ها ممکن است در هر سطحی در مسیر نزول بیضه در جنین‌زایی یافت شوند و اغلب با فتق اینگوینال همراه هستند. در 30٪ از بیماران، بافت بیضه در کیسه بیضه یا لابیوسکروتوم، در 30٪ - در کانال اینگوینال، در بقیه - در حفره شکمی قرار دارد.

بلوغ با درجات مختلف زنانه شدن و دختر شدن مشخص می شود. 75 درصد بیماران دچار ژنیکوماستی و حدود 50 درصد قاعدگی می شوند. در افراد با فنوتیپ مردانه، قاعدگی به صورت هماچوری حلقوی ظاهر می شود. تخمک گذاری در حدود 25٪ از بیماران رخ می دهد - اغلب از اسپرماتوژنز. در افراد با فنوتیپ مردانه، تخمک گذاری ممکن است همراه با درد بیضه باشد. افراد بارور با فنوتیپ ماده توصیف شده اند که تخمک آنها برداشته شده است، و همچنین "مردی" که دو فرزند داشت. نقایص مادرزادی سایر سیستم ها نادر است.

پاتوفیزیولوژی.تقریباً 60٪ بیماران دارای کاریوتیپ 46، XX، در 10٪ - 46، XY ، در حالی که بقیه دارای موزاییک کروموزومی هستند که در آن یک رده سلولی وجود دارد Y -کروموزوم مکانیسمی که این رشد غدد جنسی را تعیین می کند ناشناخته است. اعتقاد بر این است که (اگرچه با روش های کاریوتایپینگ موجود این امر ثابت نشده است) که در این مورد مقدار کافی ماده ژنتیکی وجود دارد. Y - کروموزوم ها (به دلیل جابجایی، عدم اتصال یا جهش) برای القای توسعه بافت بیضه. در موارد نادر، بسیاری از خواهران با کاریوتایپ 46 تحت تأثیر قرار می گیرند. XX که احتمالاً به دلیل وجود یک ژن اتوزوم مغلوب یا جابجایی شایع است.

از آنجایی که تخمدان‌های بیش از 25 درصد بیماران حاوی جسم زرد هستند، می‌توان نتیجه گرفت که سیستم عصبی غدد درون ریز زنانه در چنین افرادی به طور طبیعی عمل می‌کند. زنانه شدن (ژنیکوماستی و قاعدگی) به دلیل ترشح استرادیول توسط بافت تخمدان موجود است. در افراد مذکر، ترشح آندروژن بر ترشح استروژن غالب است و برخی از آنها اسپرم تولید می کنند.

رفتار.اگر تشخیص در یک نوزاد تازه متولد شده یا یک کودک خردسال انجام شود، انتخاب جنسیت به ویژگی های آناتومیک بستگی دارد. در کودکان بزرگتر و بزرگسالان، غدد جنسی و مجاری داخلی آنها که بر خلاف فنوتیپ غالب (و جنسیت تربیتی) هستند، باید برداشته شوند و در صورت لزوم، اندام تناسلی خارجی متناسب با آن اصلاح شوند. اگرچه تومورهای غدد جنسی در هرمافرودیتیسم واقعی نادر است، اما در افراد مبتلا به XY -خط سلولی گنادوبلاستوم را تشخیص داد. بنابراین، هنگام تصمیم گیری در مورد حفظ بافت غدد جنسی، باید احتمال ظهور تومور در آنها را در نظر گرفت.

اختلالات جنسی غدد جنسی

نقض جنسیت غدد جنسی زمانی گفته می شود که تمایز غدد جنسی با جنس کروموزومی مطابقت نداشته باشد، یعنی جنس کروموزوم با جنس افنوتیپی گناد مطابقت نداشته باشد.

دیسژنزی خالص غدد جنسی

تظاهرات بالینیدیسژنزی خالص غدد جنسی اختلالی است که در آن افراد با فنوتیپ زنانه که اندام های تناسلی آنها از جمله غدد جنسی، مشابه اندام های تناسلی افراد مبتلا به دیسژنزی گناد (بندهای دوطرفه گناد، رحم و لوله های فالوپ نوزاد و شیرخوارگی جنسی) است، قد طبیعی دارند. کاریوتایپ طبیعی (46، XX یا 46، XY ) در حالی که عملاً هیچ ناهنجاری مادرزادی ندارند. این وضعیت 10 برابر کمتر از دیسژنزی گناد است. از نقطه نظر ژنتیکی، از دیسژنزی گناد متمایز است، اما از نظر بالینی نمی توان دیسژنزی خالص گناد را از دیسژنزی گناد با حداقل ناهنجاری های جسمی افتراق داد. بیماران معمولاً قد بلندی دارند (گاهی بیش از 170 سانتی متر). کمبود استروژن از مشخص، مشخصه اختلال ژنتیکی 45 نوع X-گناد، تا ناچیز متغیر است. در مورد دوم، غدد پستانی تا حدی در بیماران توسعه می یابد، قاعدگی رخ می دهد، اگرچه یائسگی بسیار زود اتفاق می افتد. تقریباً 40٪ از بیماران به درجه خاصی از زنانه شدن توجه می کنند. رشد موهای زیر بغل و شرمگاهی ناچیز است و اندام های تناسلی داخلی فقط با مشتقات مجاری مولرین نشان داده می شوند.

تومورها می توانند در طناب های غدد جنسی ایجاد شوند، به ویژه دیس ژرمینوم یا گویادوبلاستوما (با کاریوتیپ 46، XY ). چنین تومورهایی اغلب با علائم ویریل شدن یا ظاهر شدن بافت پلاس در ناحیه لگن همراه هستند.

پاتوفیزیولوژی.اگرچه اصطلاح "تغییر جنسی خالص غدد جنسی" نیز برای توصیف موارد موزائیسم کروموزومی استفاده شده است، ما فقط به موارد غیر موزاییکی کاریوتیپ 46 اشاره می کنیم. XX یا 46، XY . (موزائیسم گونه ای از دیسژنزیس گناد یا دیسژنزی مختلط گناد است که در بالا مورد بحث قرار گرفت.) دلیل این تمایز این است که هم XX- و هم XY - انواع این سندرم ممکن است به دلیل جهش در یک ژن باشد. خانواده هایی توصیف شده اند که کاریوتایپ در آنها 46 است، XX در چندین خواهر شناسایی شده است. این اغلب در ازدواج بین خویشاوندان خونی مشاهده شد که نشان دهنده الگوی توارث اتوزومال مغلوب است. موارد خانوادگی نوع 46 نیز مورد توجه قرار گرفت، XY ; گاهی اوقات به نظر می رسد جهش به عنوان یک صفت مغلوب مرتبط با X منتقل می شود، در حالی که در خانواده های دیگر شیوع این سندرم مربوط به توارث اتوزومال مغلوب صفتی است که فقط در مردان ظاهر می شود. با هر دو فرم (46، XX و 46، XY ) جهش به ترتیب از تمایز تخمدان ها یا بیضه ها جلوگیری می کند. مکانیسم این امر نامشخص است. اگر غدد جنسی رشد نکنند، یک فنوتیپ ماده تشکیل می شود. مانند تمام افراد با غدد جنسی غیرفعال، ترشح گنادوتروپین ها افزایش یافته و استروژن ها کاهش می یابد.

رفتار.درمان بیماران مبتلا به کمبود استروژن مشابه درمان دیسژنزی گناد است. درمان جایگزینی استروژن در زمان بلوغ مورد انتظار شروع می شود و در تمام دوره بلوغ ادامه می یابد. بیماران مبتلا به کاریوتایپ 46، XY پس از تشخيص، بايد عمل اكتشافي انجام شود و طناب هاي غدد تناسلي به دليل شيوع بالاي تومورهاي گناد در آنها برداشته شود. اندیکاسیون جراحی فوری، تظاهر علائم ویریلیزاسیون است. تاریخچه طبیعی تومورهای غدد جنسی در این سندرم نامشخص است، اما پیش آگهی پس از برداشتن جراحی معمولاً خوب است.

سندرم فقدان بیضه(بی‌اشتهایی، رگرسیون بیضه، آژنزیس گناد، آگونادیسم)

تظاهرات بالینی افراد با کاریوتایپ 46، XY که فاقد یا فقط دارای بیضه ابتدایی هستند، اما در برخی از مراحل زندگی داخل رحمی، علائم بدون شک از عملکرد غدد درون ریز این غدد ظاهر می شود (به عنوان مثال، پسرفت اجباری مجاری مولر و ترشح تستوسترون)، ممکن است فنوتیپ متفاوتی داشته باشد. این اختلال نسبتاً نادر را باید از دیسژنزی خالص غدد جنسی متمایز کرد، که در آن هیچ نشانه ای وجود ندارد که نشان دهنده عملکرد غدد جنسی در روند رشد جنینی باشد. از نظر بالینی، این سندرم به روش های مختلف خود را نشان می دهد - فقدان کامل ویریلیزاسیون، ویریلیزاسیون ناقص اندام های تناسلی خارجی با درجات مختلف، یا یک فنوتیپ طبیعی مردانه، به استثنای آنورشی دو طرفه.

خالص ترین شکل آسیب شناسی آنهایی است که فنوتیپ زن و کاریوتیپ 46 دارند. XY . آنها بیضه ندارند، شیرخوارگی جنسی تلفظ می شود، و هر دو مشتقات مجاری مولر و اندام های جانبی دستگاه تناسلی مردانه وجود ندارند. چنین بیمارانی با افراد 46 ساله متفاوت هستند، XY - شکلی از دیسژنزی خالص غدد جنسی که هیچ بقایایی از غدد جنسی را نمی توان در آنها یافت: نه طناب گناد و نه مشتقات مجاری مولر. نارسایی بیضه باید در مرحله بین شروع تشکیل ماده ای که مجاری مولر را مهار می کند و ترشح تستوسترون رخ دهد، یعنی پس از توسعه لوله های اسپرم ساز، اما قبل از شروع عملکرد سلول های لیدیگ.

در سایر بیماران، تصویر بالینی نشان دهنده تظاهرات بعدی نارسایی بیضه در فرآیند رشد داخل رحمی است و ممکن است در انتخاب جنسیت دچار مشکل شوند. در برخی موارد، کمبود رگرسیون مجرای مولر ممکن است بیشتر از کمبود ترشح تستوسترون باشد، اما توسعه کامل ساختارهای مولر هرگز رخ نمی دهد. در افرادی که ویریلیزاسیون قابل توجهی دارند، اندام تناسلی خارجی فنوتیپ مردانه دارند، اما ممکن است هم مجرای تخمدان ابتدایی و هم مجرای دفران به طور همزمان وجود داشته باشند.

همچنین سندرم آنورشی دوطرفه در افراد با فنوتیپ مردانه وجود دارد. در همان زمان، بیماران فاقد ساختارهای مولر و غدد جنسی هستند، اما سیستم مجاری گرگ و دستگاه تناسلی خارجی بر اساس گل نر توسعه می‌یابند. وجود میکروپنیس به این معنی است که شکست در رشد آلت تناسلی با واسطه آندروژن در اواخر جنین زایی و پس از تکمیل تشکیل آناتومیک مجرای ادراری مردانه رخ می دهد. پس از زمان مورد انتظار بلوغ، برخی از بیماران دچار ژنیکوماستی دائمی می شوند، در برخی دیگر نه.

پاتوفیزیولوژی.پاتوژنز بیماری نامشخص است. رگرسیون بیضه می تواند توسط یک ژن جهش یافته، یک تراتوژن یا تروما تعیین شود. موارد متعددی از آگونادیسم در یک خانواده توصیف شده است و در برخی بیماران این اختلال یک طرفه و در برخی دیگر دو طرفه بود.

پویایی کمی ترشح استروئیدهای جنسی به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است. در دو بیمار با فنوتیپ زنانه و آمنوره اولیه، شیرخوارگی جنسی و عدم وجود اندام‌های تناسلی داخلی، سینتیک آندروژن‌ها و استروژن‌ها شبیه به دیسژنزی غدد جنسی بود. میزان تولید استروژن کم بود، ترشح تستوسترون به هیچ وجه تشخیص داده نمی شد، که عملکرد و نه فقط عدم وجود آناتومیکی بیضه ها را تایید می کند. در یک بیمار با فنوتیپ مرد و آنورشی دو طرفه، تولید تستوسترون و استروژن تنها به دلیل تشکیل محیطی آنها از آندروستندیون پلاسما انجام شد. با این حال، در برخی از بیمارانی که در طی لاپاراتومی بیضه‌ها یافت نشد، سطح تستوسترون در خون از افراد اخته شده بیشتر بود. احتمالاً این هورمون توسط بقایای بیضه ها تولید شده است.

رفتار.افراد مبتلا به شیرخوارگی جنسی و فنوتیپ زنانه باید مانند بیماران مبتلا به دیسژنزی غدد جنسی درمان شوند، یعنی نیاز به تجویز استروژن به میزانی دارند که باعث رشد غدد پستانی و تغییرات جسمی مشخصه یک زن شود. در صورت بروز هرگونه تظاهرات آژنزی واژینال همزمان، روش های جراحی یا محافظه کارانه نشان داده می شود. به طور مشابه، به افرادی که دارای فنوتیپ مردانه و بی اشتهایی هستند، باید به مقداری آندروژن داده شود که امکان ایجاد خصوصیات جنسی ثانویه طبیعی مردانه را فراهم کند. بیماران مبتلا به ویریلیزاسیون ناقص یا رشد دوجنسی اندام تناسلی خارجی، علاوه بر درمان هورمونی در زمان بلوغ مورد انتظار، نیاز به یک رویکرد فردی به مسئله نیاز به درمان جراحی دارند.

T.P. هریسوناصول طب داخلیترجمه d.m.s. A. V. Suchkova، Ph.D. N. N. Zavadenko، Ph.D. D. G. Katkovsky