ویژگی های بالینی اشکال اصلی آسیب شناسی مادرزادی رشد جنسی. آژنزیس گناد. درمان ناهنجاری های بین جنسیتی. درمان اختلالات جنسی غدد جنسی

در یک جنین با کاریوتایپ 45، تخمدان ها تا سه ماهه سوم بارداری از نظر بافت شناسی طبیعی هستند. ناپدید شدن یا تک تخمک ها در طناب گناد نتیجه آترزی تسریع شده سلول های زاینده است که توسط کروموزوم X تنظیم می شود.

ژنوتیپ دیسژنز گناد می تواند از 45.X تا کاریوتیپ کاملاً طبیعی 46، XX یا 46، XY متغیر باشد. بین این گونه‌های شدید، کاریوتیپ‌هایی با تقسیم‌بندی مواد کروماتین کروموزوم‌های جنسی یا بازوی بلند یا بازوی کوتاه کروموزوم X وجود دارد. حذف های شدیدتر نیز در کاریوتیپ، به ویژه، ایزوکروموزوم X یا X دایره ای ممکن است.

موزائیسم ژنتیکی زمانی تشخیص داده می شود که کاریوتیپ های مختلف در بیش از یک جمعیت سلولی در نتیجه شکست میتوز پس از لقاح یافت شود.

فنوتیپ ها (علائم و نشانه ها)

عدم وجود کروموزوم جنسی دوم (مونوزومی کروموزوم X) با چهار ویژگی اصلی همراه است:

• فنوتیپ زن؛
• رشد کم؛
• شیرخوارگی جنسی در بلوغ به دلیل غدد جنسی.
• ناهنجاری های جسمی مختلف

طیف فنوتیپی دیسژنزیس گناد کاملاً متنوع است: از سندرم کلاسیک Shereshevsky-Turner تا یک کاریوتیپ طبیعی.

شيرخوارگي جنسي و كوتاهي قد شايع ترين تظاهرات ديسژنزي 45، X-گناد يا انواع آن است. تظاهرات بالینی دیگری نیز وجود دارد:

• epicanthus ("انبار مغولستان" در گوشه داخلی چشم)؛
• پتوز پلک؛
• میکروگناتیا؛
• کام سخت بالا؛
• "گردن ابوالهول"، یعنی. چین های جانبی در امتداد لبه های جانبی گردن؛
• گردن کوتاه؛
• قفسه سینه گوه؛
• زاویه گسترش مفصل آرنج مات است.
• ناخن های هیپوپلاستیک؛
• کوتاه شدن استخوان متاکارپ یا متاتارسال IV یا V.
• پوکی استخوان؛
• کوآرکتاسیون آئورت؛
• کلیه نعل اسبی;
• کوررنگی - آنها بین رنگ سبز و قرمز تمایز قائل نمی شوند.

سندرم شرشفسکی-ترنر

در یک مورد از هر 2500 نوزاد دختر رخ می دهد. کودکان با کاریوتایپ 45، X از نظر عدم وجود چین های پوستی در پشت سر و تمایل به لنفوستاز اندام ها با کودکان سالم تفاوت دارند.

علائم معمول در نوجوانان و بزرگسالان به شرح زیر است.

صورت و سر:

• میکروگناتیا؛
• epicanthus;
• دهان "ماهی"؛
• پتوز و استرابیسم در درجات مختلف بیان می شود.
• گوش های پایین، بیرون زده، چرخانده یا تغییر شکل داده شده.

پوست و زائده ها:

• مول های رنگدانه متعدد؛
• آسیب شناسی ناخن

بافت چربی زیر جلدی:

• پدهای چربی در پشت انگشتان دست و پا.

استخوان ها و مفاصل:

• دیسپلاستیکی عمومی؛
• کوتاهی قد همیشه در این بیماری مشاهده می شود و میانگین قد نهایی حدود 143 سانتی متر با فاصله 133 تا 153 سانتی متر است و معمولاً عقب ماندگی رشد بعد از 9 سالگی ظاهر می شود که علت آن هنوز مشخص نیست.
• تراکم استخوان تا حدی به دلیل هیپوگنادیسم در دوران بلوغ کاهش می یابد و بیمارانی که درمان جایگزینی دریافت نمی کنند ممکن است با افزایش سن دچار پوکی استخوان شدید شوند.

دستگاه تنفسی:

• قفسه سینه معمولا مربع است، گردن کوتاه و پهن با خط موی کم در پشت سر است.

سیستم قلبی عروقی:

• کوآرکتاسیون آئورت؛
• فشار خون شریانی.

دستگاه گوارش:

• کام "گوتیک" بالا؛
• خونریزی گوارشی (به دلیل تلانژکتازی روده، همانژیوم و وریدهای متسع).

سیستم ادراری:

• آسیب شناسی کلیه (کلیه چرخشی یا نعل اسبی، هیدرونفروز).

اندام های حسی:

• اوتیت میانی عود کننده؛
• کور رنگی.

اندام های جنسی:

• موهای ناحیه تناسلی ضعیف ظاهر می شوند.
• تخمدان ها وجود ندارند، اما به موازات لوله های فالوپ، نوارهای فیبری طولانی، نازک و کم رنگ از بافت همبند، معمولاً از استرومای فیبری تشکیل شده است، که از نظر مورفولوژیکی شبیه استرومای تخمدان است، اما بدون فولیکول های اولیه.

در ارتباط با افت ترشح استروژن، ترشح FSH از غده هیپوفیز مهار می شود که سطح آن در خون افزایش می یابد.

اغلب با سندرم ترنر همراه هستند:

• تیروئیدیت خود ایمنی؛
• پوکی استخوان؛
• دیابت؛
• چاقی؛
• بی اشتهایی عصبی؛
• روماتیسم مفصلی؛
• کولیت مزمن؛
• موارد پارگی آئورت در این بیماران با ناهنجاری های مادرزادی رشد آن شرح داده شده است.

تشخیصمبتنی بر مطالعه کاریوتیپ است که در بیماران با فنوتیپ زن با ترکیبی از ویژگی های زیر انجام می شود:

• رشد کم؛
• ناهنجاری های رشد جسمانی مشاهده شده در سندرم دیسژنزیس گناد.

در گذشته، تشخیص سندرم ترنر عمدتاً بر اساس مطالعه کروماتین جنسی بود. با این حال، نتایج این مطالعه به اندازه کافی قابل اعتماد نیست، زیرا در زنان سالم تنها 20 تا 30 درصد سلول ها حاوی کروماتین جنسی هستند و با موزائیسم 45.X / 46.XX، حداکثر 3-19 درصد سلول ها وجود دارد. کروماتین مثبت هستند.

رفتارهدف اصلی آن دستیابی به حداکثر رشد نهایی ممکن، اصلاح ناهنجاری های جسمی و القای ویژگی های جنسی ثانویه و چرخه قاعدگی است.

درمان با هورمون رشد نوترکیب، همراه با اکساندرولون خوراکی (اکساندرولون) یا بدون آن، افزایش قابل توجهی در قد نهایی به طور متوسط ​​8-10 سانتی متر پس از 3-7 سال درمان ایجاد می کند.

نشان داده شده است که درمان با دوز پایین استروژن با هدف افزایش قد، در مطالعات انجام شده ویژه در مورد سندرم ترنر بی اثر است، همانطور که افزودن استروژن به درمان هورمون رشد اثر دومی را افزایش نمی دهد.

استروژن درمانی استروژن های کونژوگه خوراکی یا اتینیل استرادیول برای 21 روز تقویمی هر ماه تجویز می شود. سپس دوز استروژن به تدریج افزایش می یابد. حداقل دوز استروژن باید انتخاب شود. پس از اولین سال های درمان با استروژن، مدروکسی پروژسترون یا دوز مشابه پروژسترون به درمان اضافه می شود.

انواع X-کروماتین مثبت سندرم دیسژنزیس گناد

بیماران مبتلا به ناهنجاری های ساختاری کروموزوم X (شکاف یا عناصر اضافی) و موزائیسم کروموزوم جنسی با رده های سلولی 45، X ممکن است ویژگی های جسمی و غدد جنسی سندرم دیسژنزیس گناد را داشته باشند. به عنوان یک قاعده، موزاییک 45، X/46، XX به عادی سازی فنوتیپ کمک می کند و می تواند با عملکرد طبیعی غدد جنسی ترکیب شود.

تشخیص بر اساس مطالعه کاریوتیپ است و درمان تظاهرات بالینی سندرم ترنر مانند مورد معمولی که در بالا توضیح داده شد انجام می شود.

انواع X-کروماتین منفی سندرم دیسژنزیس گناد

این بیماران معمولاً دارای موزاییکیسم هستند که با سلول های 45، X و آنهایی که حاوی کروموزوم Y هستند نشان داده می شود:

از نظر بالینی، این سندرم‌ها طیف وسیعی از علائم را دارند: زنان فنوتیپی با علائم سندرم ترنر یا بیماران با اندام تناسلی بین‌جنسی (نادر)، یا مردان کاملاً دختردار با برخی از علائم سندرم ترنر.

تنوع در تمایز گناد از رشته های دو طرفه تا بیضه های دیسژنتیک دو طرفه و بیضه های ظاهراً طبیعی متغیر است. در همان زمان، توسعه نامتقارن نیز امکان پذیر است - از یک طرف، یک رشته، و از سوی دیگر، یک بیضه دیسژنتیک. رشد اندام‌های تناسلی خارجی و کانال‌های داخلی با درجه تمایز بیضه و احتمالاً توانایی بیضه‌های جنین برای ترشح هورمون ضد مولر و تستوسترون مرتبط است.

رفتاربا تظاهرات بالینی سندرم ترنر، به طور مشابه با نوع کلاسیک دوره انجام می شود.

دیسژنزیس 46، XX- و 46، XY-گناد

این به اصطلاح دیسژنزی واقعی غدد جنسی یک وضعیت پاتولوژیک را تعریف می‌کند که با کاریوتیپ 46، XX یا 46، XY بدون هیچ گونه ناهنجاری کروموزومی، رشته‌های گناد، یک فنوتیپ زنانه، به صورت دوطرفه تشخیص داده می‌شوند، اما هیچ نشانه‌ای از سندرم ترنر وجود ندارد.

اشکال خانوادگی و پراکنده دیسژنزیس گنادهای 46، XX و انواع آن معمولاً دارای فنوتیپ دیسژنزی گناد 46، XX با رشد طبیعی، شیرخوارگی جنسی، طناب‌های گناد دو طرفه، اندام‌های تناسلی زنانه با شکل طبیعی و آمنوره اولیه هستند. طناب غدد جنسی گاهی اوقات استروژن یا آندروژن ترشح می کند، اما دژنراسیون بدخیم آن نادر است. اشکال ناقص سندرم ممکن است با تخمدان های هیپوپلاستیک که استروژن کافی برای ایجاد درجاتی از رشد غدد پستانی و چندین دوره قاعدگی و به دنبال آن آمنوره ثانویه تولید می کنند، ظاهر شوند.

اشکال خانوادگی و پراکنده 46، XY-dysgenesis غدد جنسی و انواع آنها(سندرم سویر) یک فنوتیپ را نشان می دهد که با اندام های تناسلی زنانه با کلیتوریس بزرگ شده، طناب های غدد جنسی دو طرفه، ساختارهای مولری طبیعی و شیرخوارگی جنسی مشخص می شود. اگر بیضه های دیسژنتیک به اندازه کافی تستوسترون ترشح کنند، یک کلیتوریس بزرگ شده در بدو تولد پیدا می شود و ممکن است در بلوغ ویریلیزاسیون ایجاد شود. خطر ایجاد نئوپلاسم در ناحیه طناب های گناد یا بیضه های دیسژنتیک افزایش می یابد، بنابراین گنادکتومی اندیکاسیون دارد. این سندرم معمولاً به صورت یک بیماری اتوزومال غالب وابسته به X یا وابسته به جنس یا (به طور معمول) مغلوب منتقل می شود.

دیسژنزی مختلط گناد

با رشد نامتقارن غدد جنسی مشخص می شود: بیضه در یک طرف و طناب گناد در طرف دیگر. در بیماران، ساختارهای گرگ را می توان توسعه داد، زیرا بیضه در دوره قبل از تولد عمل می کند. دستگاه تناسلی خارجی می تواند با دستگاه تناسلی خارجی نامشخص باشد. کاریوتایپ مشخصه در این مورد 45,X/46,XY است.

تشخیص دیسژنزی غدد جنسی

تحقیقات آزمایشگاهی

اکثراً آمنوره اولیه دارند، اگرچه دیسژنزی خفیف گناد ممکن است باعث آمنوره ثانویه شود.

دیسژنزی واقعی غدد جنسی در میان زنان مبتلا به آمنوره اولیه، بلوغ تاخیری بیشتر است. این بیماران ممکن است رشد طبیعی داشته باشند. معاینه آزمایشگاهی شامل مطالعات زیر است.

• تست پلاسمایی سطوح FSH و LH (هر دو باید بالا باشند).
• مطالعه کاریوتایپ که نتایج آن برای تشخیص دیسژنزی گناد تعیین کننده است. معاینه کاریوتایپ همچنین ناهنجاری‌هایی را در رده‌های سلولی XY نشان می‌دهد، با این حال، حتی در مورد 45، X و بدون موزاییکیسم، یک بررسی کاریوتایپ استاندارد ممکن است رده سلولی حاوی کروموزوم Y را نشان ندهد. در برخی موارد، یک مطالعه مولکولی برای شناسایی کروموزوم Y مورد نیاز است.
• هورمون های تیروئید به طور دوره ای مورد بررسی قرار می گیرند، زیرا با دیسژنزی گناد، فراوانی تیروئیدیت خود ایمنی و بر این اساس، کم کاری تیروئید افزایش می یابد.
• سطح گلوکز خون به صورت دوره ای بررسی می شود. در سندرم Shereshevsky-Turner، مقاومت نسبتاً شدید به انسولین و همچنین نقض اولیه عملکرد ترشحی سلول های β ظاهر می شود.

معاینه ابزاری

معاینه کامل سیستم قلبی عروقی ضروری است، زیرا شرایط پاتولوژیک زیر با دیسژنزی گناد امکان پذیر است:

• کوآرکتاسیون آئورت؛
• تنگی دریچه آئورت دو لختی؛
• تنگی آئورت؛
• طولانی شدن فاصله Q-T؛
• فشار خون شریانی.

از سیستم ادراری:

• کلیه نعل اسبی;
• محل کلیه در ناحیه لگن؛
• تکثیر حالب

از سمت اسکلت:

• کوتاه قد؛
• افزایش خطر اسکولیوز و کیفوز، که خطر آن در طول درمان با هورمون رشد افزایش می یابد.
• تاخیر در رشد اسکلت در رابطه با هنجار سنی به دلیل هیپوگنادیسم.
• کنترل وضعیت مناطق رشد اسکلت ضروری است.

در قسمت شنوایی، اختلالات حسی- عصبی و سیمی مشاهده می شود که خطر آن در طول درمان با هورمون رشد افزایش می یابد.

درمان دیسژنزی غدد جنسی

درمان جایگزین در سنین 14-15 سالگی با دوز کوچک استروژن کونژوگه با افزایش تدریجی دوز در ترکیب با مدروکسی پروژسترون تجویز شده به صورت دوره ای آغاز می شود. در اواخر نوجوانی، بیماران اغلب به داروهای ضد بارداری خوراکی روی می آورند یا درمان ترکیبی دائمی با داروهای استروژن / پروژسترون دریافت می کنند: پچ های حاوی 100 میکروگرم اتینیل استرادیول (در سنین جوانی) یا 50 میکروگرم اتینیل استرادیول (از سن 30-35 سالگی) قطع پروژسترون ماهانه یا 1 بار در 3 ماه.

مشاوره روانشناسی باید در برنامه درمانی گنجانده شود که هدف آن سازگاری با تغییرات ظاهری ناشی از هورمون های جنسی است.

با توجه به عوارض جانبی خاص درمان طولانی مدت استروژن، بیماران باید دائماً توسط متخصص زنان تحت نظر باشند و در صورت خونریزی پاتولوژیک رحم، معاینه آندومتر نشان داده می شود.

شایان ذکر است که اغلب بیماران مبتلا به فشار خون شریانی، دیابت شیرین هستند.

پزشکان توصیه می کنند والدینی که دارای دختری با تاخیر رشد شدید، تاخیر در بلوغ، عدم وجود یا تاخیر قاعدگی هستند، با متخصصان تماس بگیرند تا پس از انجام تجزیه و تحلیل سیتوژنتیک و تعدادی از معاینات دیگر، دلایل تاخیر رشد دختر را مشخص کنند.

درمان با معاینه دقیق بیماران برای شناسایی ناهنجاری ها آغاز می شود. این اغلب نیاز به مداخله جراحی دارد. اما فشار خون شریانی، بیماری های تیروئید نیاز به درمان طولانی مدت پزشکی دارند.

معمولاً در سن 12-13 سالگی، هورمون های جنسی - استروژن - تجویز می شود (با دوزهای کم شروع می شود). خطر ناهنجاری در فرزندان زنان مبتلا به سندرم Shereshevsky-Turner افزایش می یابد، بنابراین، تشخیص وضعیت جنین برای حل مسئله حفظ بارداری ضروری است.

فراوانی دیسژنزی گناد 1:2500 نوزاد دختر است. تشخیص بلافاصله پس از تولد برای ناهنجاری‌های مادرزادی همزمان انجام می‌شود، یا اغلب در سن بلوغ، زمانی که آمنوره همراه با ناهنجاری‌های مادرزادی است. دیسژنزی گناد شایع ترین علت (30-43%) در بین تمام اشکال آمنوره اولیه در غیاب ویژگی های جنسی ثانویه است.

اتیولوژی علت دیسژنزیس گناد ناهنجاری های کروموزومی و ژنتیکی است. یک جهش در ژن های دخیل در تمایز بدن بر اساس نوع نر وجود دارد. در نتیجه نقض گنادوژنز در دوره جنینی، غدد جنسی به عنوان طناب های بافت همبند یا غدد جنسی تمایز نیافته با حضور عناصر غدد جنسی مردانه (سلول های سرتولی، سلول های لیدیگ، ساختارهای لوله ای) قرار می گیرند. در غیاب تأثیر هورمون ضد مولر (ماده MIS) و آندروژن ها، رشد اندام های تناسلی داخلی و خارجی در الگوی زنانه رخ می دهد.

پاتوژنز برای رشد تخمدان ها، وجود دو کروموزوم جنسی X ضروری است، به عنوان مثال. کاریوتایپ زن 46,XX. در طول تقسیم میوز سلول‌های زایا، ممکن است مجموعه‌ای غیرطبیعی از کروموزوم‌های جنسی رخ دهد. هنگامی که چنین سلول های زایا با هم ادغام می شوند، مجموعه ای از کروموزوم های پاتولوژیک وارد تخمک بارور شده می شوند. نقص کروموزومی می تواند کمی باشد: عدم وجود یک کروموزوم (مونوسومی 45، X)، دو برابر شدن یا سه برابر شدن تعداد کروموزوم ها (پلیزومی 47، XXX یا 47، XXY). تشکیل مجموعه های موزاییک کروموزوم زمانی امکان پذیر است که کلون های سلولی دارای مجموعه کروموزوم های متفاوتی باشند. در نتیجه رشد نادرست مورفوفنشنال، تخمدان ها نمی توانند استروئیدهای جنسی تولید کنند. کمبود استروژن بر اساس اصل بازخورد منجر به افزایش سنتز گنادوتروپین ها می شود، بنابراین این آمنوره هیپرگنادوتروپیک است. علاوه بر این، کروموزوم X حاوی ژن هایی است که نه تنها رشد جنسی، بلکه رشد جسمی را نیز تعیین می کند.

طبقه بندی عبارتند از: شکل معمولی (سندرم شرشفسکی-ترنر) کاریوتایپ 45,X; شکل پاک شده کاریوتیپ دارای یک کاراکتر موزاییکی است، 45,X/46,XX. شکل خالص (سندرم سویر) کاریوتایپ 46، XX یا 46XY. کاریوتایپ موزاییک ترکیبی با حضور اجباری کروموزوم Y یا بخش آن (شایع ترین کاریوتیپ 45، X / 46، XY است).

سندرم Shereshevsky-Turner (شکل معمولی از دیسژنزی گناد) با طیف گسترده ای از ناهنجاری های کروموزومی مشخص می شود. بیماران دارای بدنی تنومند و وضعیت بدنی نادرست، قفسه سینه ای به شکل سپر نامتناسب با نوک سینه های پر از غدد پستانی رشد نیافته، انحراف والگوس مفاصل آرنج و زانو، آپلازی فالانژها، خال های متعدد مادرزادی یا ویتیلیگوی IV، ویتیلیگویپ IV هستند. و ناخن ها یافتن یک «گردن ابوالهول» کوتاه با چین‌های پوستی ناخنک‌دار (گردن برگ‌شکل) که از گوش‌ها به سمت شانه کشیده می‌شود، و خط موی کم روی گردن، غیرمعمول نیست. بیماران با تغییراتی در استخوان های جمجمه صورت مانند دهان ماهی، نیم رخ پرنده به دلیل میکرو و رتروگناتیا و تغییر شکل دندان ها مشخص می شوند. ویژگی های صورت به دلیل استرابیسم، اپیکانتوس، پتوز و تغییر شکل گوش ها تغییر می کند. کاهش شنوایی احتمالی، بیماری مادرزادی قلبی، آئورت و اندام های ادراری، کم کاری تیروئید، تیروئیدیت خودایمنی و دیابت ملیتوس. عدم توسعه ویژگی های جنسی ثانویه، نوزادان تناسلی را تعیین کنید.

فرم پاک شده در فرم های پاک شده، ویژگی موزاییکی کاریوتیپ 45XO/46XX اغلب شناسایی می شود. با غلبه کلون 45XO، بیماران از نظر ظاهری به تصویر بالینی سندرم Shereshevsky-Turner نزدیکتر هستند. شیوع کلون سلولی نرمال 46XX علائم جسمی یک فرم معمولی از DG را صاف می کند. در بیماران، رشد کم کمتر شایع است، ممکن است رشد ناکافی، اما خود به خودی اندام های تناسلی ثانویه در حضور آمنوره اولیه وجود داشته باشد. شروع به موقع قاعدگی در 20 درصد بیماران رخ می دهد و 10 درصد قاعدگی نسبتاً منظمی به مدت 10 سال پس از قاعدگی دارند که سپس به اولیگومنوره و آمنوره ثانویه تبدیل می شود.در معاینه، اندام تناسلی خارجی هیپوپلاستیک است.

تصویر بالینی فرم خالص. در بیماران مبتلا به نوع خالص دیسژنزی غدد جنسی یا سندرم سویر با نوزادان جنسی شدید، هیچ ناهنجاری رشد جسمانی وجود ندارد. رشد طبیعی یا کمتر از حد متوسط ​​است، غدد پستانی رشد نکرده اند، موهای زائد جنسی کمیاب است یا وجود ندارد. کاریوتیپ در بیماران اغلب 46، XX، 46، XY است. در معاینه، اندام های تناسلی خارجی، واژن و رحم توسعه نیافته اند، تخمدان ها ابتدایی هستند، آمنوره اولیه معمولی است.

تشخيص Anamnesis وجود انگهاي سندرم هاي ارثي و مادرزادي و ويژگي هاي بلوغ والدين و خويشاوندان نزديك (درجه اول و دوم خويشاوندي) را دريابيد. مادران دختران مبتلا به دیسژنزی غدد جنسی اغلب نشان دهنده قرار گرفتن در معرض خطرات فیزیکی و شیمیایی در دوران بارداری، قرار گرفتن در معرض تابش زیاد یا مکرر (اشعه ایکس، مایکروویو، لیزر و سونوگرافی)، اختلالات متابولیک و هورمونی، مسمومیت در حین مصرف داروهای سمی جنینی و مواد مخدر، حاد هستند. بیماری های عفونی، به ویژه آنهایی که ماهیت ویروسی دارند. تا زمان بلوغ، رشد کودک مبتلا به دیسژنزی غدد جنسی XY با همسالانش تفاوتی ندارد. در دوران بلوغ، با وجود رشد به موقع موی جنسی، رشد غدد پستانی وجود ندارد، منارک رخ نمی دهد.

تحقیقات آزمایشگاهی. آموزنده ترین تعیین هورمون ها در سرم خون است که با افزایش شدید سطح گنادوتروپین ها (LH، FSH)، کاهش غلظت استرادیول مشخص می شود. معاینه ژنتیکی شامل تعیین کروماتین جنسی در اسمیر باکال و کاریوتیپ است که عدم وجود کروماتین جنسی و یک کاریوتایپ معمولی را برای یک شکل یا دیگری نشان می دهد. آزمایش هورمونی با ژستاژن ها منفی است، که کمبود شدید استروژن را ثابت می کند. آزمایش با استروژن و پروژسترون مثبت است، که فرم رحمی آمنوره را حذف می کند.

بنابراین، اشکال مختلف دیسژنزی گناد توسط یک کاریوتیپ موزاییک ایجاد می شود و در ویژگی های تصویر بالینی متفاوت است. اما برای همه اشکال این آسیب شناسی معیارهای تشخیصی مشترک وجود دارد: آمنوره اولیه. فقدان یا عدم توسعه شدید خصوصیات جنسی ثانویه، نوزادان تناسلی؛ علائم سونوگرافی غدد جنسی دیسژنتیک؛ سطوح بالای گنادوتروپین ها، به ویژه FSH، مربوط به سن پس از یائسگی. کاریوتایپ با مجموعه ای غیر طبیعی از کروموزوم های جنسی، عدم وجود یا کاهش قابل توجه کروماتین جنسی. تست با ژستاژن منفی، اما با استروژن و ژستاژن مثبت است.

اهداف درمان: پیشگیری از بدخیمی غدد جنسی دیسژنتیک واقع در حفره شکمی. تحریک جهش رشد بلوغ در بیماران با تاخیر رشد. جبران کمبود هورمون های جنسی زنانه تحریک و حفظ رشد خصوصیات جنسی ثانویه برای تشکیل یک چهره زن. فعال سازی فرآیندهای استئوسنتز. پیشگیری از مشکلات احتمالی حاد و مزمن روانی، فردی و اجتماعی. پیشگیری از ناباروری و آمادگی برای زایمان از طریق IVF تخمک اهدایی و PE.

درمان دیسژنزی گناد به وجود کروموزوم Y در کاریوتیپ بستگی دارد. با توجه به خطر بالای بدخیمی غدد جنسی، در صورت وجود، برداشتن سریع آنها با دسترسی آندوسکوپی در سن 20 سالگی ضروری است. در صورت عدم وجود کروموزوم Y در کاریوتیپ یا پس از برداشتن غدد جنسی، درمان جایگزینی هورمونی انجام می شود که با هدف: زنانه سازی شکل، رشد موی جنسی، غدد پستانی، رحم انجام می شود. سرکوب سطح گنادوتروپین ها؛ ایجاد تغییرات چرخه ای در آندومتر با واکنش قاعدگی؛ پیشگیری از شرایط کمبود استروژن (پوکی استخوان، اختلالات متابولیک، بیماری های قلبی عروقی)؛ سازگاری اجتماعی؛ بهبود کیفیت زندگی

دیسژنزی گناد نوعی نقص در دستگاه تناسلی است. این در حال حاضر در زندگی جنینی ظاهر می شود و رشد غدد جنسی یا غدد جنسی (در زنان - تخمدان ها، در مردان - بیضه ها) را مختل می کند.

در مورد این نوع کمبودها غدد جنسی کار نمی کنند و عمدتاً از بافت همبند تشکیل شده اند. دیسژنزی گناد در سندرم ترنر و سندرم کلاین فلتر و همچنین در دیسژنزی "خالص" گناد ظاهر می شود.

دیسژنزی گناد چیست؟

دیسژنزی گناد، در غیر این صورت، توسعه نیافتگی غدد جنسی. - این نقص با مشکلات دیگری نیز همراه است. عدم وجود هورمون های جنسی تولید شده توسط تخمدان ها یا بیضه ها منجر به این واقعیت می شود که افراد مبتلا به این بیماری ویژگی های جنسی ثانویه ندارند (به عنوان مثال، در زنان - غدد پستانی، در مردان - موهای صورت).

دیسژنزی غدد جنسی نیز به دلیل عدم عملکرد غدد جنسی منجر به ناباروری عمومی می شود.

هم دیسژنزی غدد جنسی و هم دیسژنزی نامتقارن وجود دارد. سپس یکی از غدد جنسی نقص دارد و دومی:

• آپلاستیک (پس ما با دیسژنزی مخلوط غدد جنسی سروکار داریم).
• مستعد ابتلا به سرطان؛
• به درستی عمل نمی کند.

علل دیس ژنزیس غدد جنسی

یک دیسژنزی گنادال "خالص" XX وجود دارد، این بیماری اتوزومال هم زنان و هم مردان را تحت تاثیر قرار می دهد. این بیماری با سایر بیماری ها (که در زیر مورد بحث قرار می گیرد) همراه نیست، بلکه فقط با عدم رشد غدد جنسی همراه است.

سندرم کلاین فلتر- این یک انحراف کروموزومی است که نشان می دهد بیمار یک کروموزوم X اضافی دارد. این نقص در مردان رخ می دهد. افرادی که از سندرم کلاین فلتر رنج می برند، علاوه بر دیسژنزی گناد و ناباروری، علائمی مانند:

• ژنیکوماستی؛
• کمبود اسپرم در مایع منی؛
• چسبندگی لوله های بیضه؛
• eunuchoidism (ساختگی زنانه، بیضه های کوچک، بدون موی صورت و کم موی بدن)؛
• رشد بالا؛
• اندام بلند؛
• بلوغ زودرس شروع می شود، اما این روند به طور کامل تکمیل نشده است.
• برخی فاقد جهش صدا هستند.

سندرم ترنر(و تغییرات آن) یکی از علل دیسژنزی گناد است (بیشتر افرادی که از سندرم ترنر رنج می برند دیسژنزی گناد را تجربه می کنند). این مجموعه کاملی از نقایص مادرزادی است که فقط به دختران مربوط می شود.

این کمبودها به دلیل نقض بازآرایی کروموزومی و به ویژه عدم وجود یک کروموزوم X یا عدم وجود جزئی آن است.

ویژگی های مشخصه افراد مبتلا به سندرم ترنر عبارتند از:

• فقدان (یا توسعه نیافتگی) ویژگی های زنانه؛
• رشد کم؛
• بلوغ تاخیری؛
• آمنوره (در برخی از بیماران، با عملکردهای تخمدانی تا حدی حفظ شده، قاعدگی ظاهر می شود، اما پس از چندین خونریزی ناپدید می شود).
• دیسژنزی غدد جنسی؛
• ناباروری

همچنین یک علامت نادرتر اما مشخصه وجود دارد - تار شدن گردن. مشخص نیست که چه چیزی باعث سندرم ترنر می شود. اما ربطی به سن مادر ندارد.

دیسژنزیس گناد می تواند با کاریوتایپ XX (خالص) و کاریوتایپ 45,X/46,XY (مخلوط) ایجاد شود.

دیسژنزی گناد (کاریوتیپ XX)

برخی از بیماران با فنوتیپ و ژنوتیپ طبیعی زنانه در غیاب هر گونه علائم جسمی سندرم ترنر، آسیب شناسی غدد جنسی غیر قابل تشخیص از زنان با کاریوتیپ 45، X هستند. به این حالت دیسژنزیس خالص غدد جنسی یا دیسژنزی خالص تخمدان می گویند. موارد با مجموعه ای از کروموزوم های XX و دیسژنزی گناد با کاریوتایپ XY دو وضعیت کاملا متفاوت هستند که در یک خانواده رخ نمی دهند.

دیسژنزی خالص غدد جنسی در کودکان به ندرت تشخیص داده می شود، زیرا دختران کوچک از نظر ساختار اندام تناسلی، قد یا هر ویژگی فنوتیپی دیگر با کودکان سالم تفاوتی ندارند. با این حال، در طول بلوغ، آنها ویژگی های جنسی ایجاد نمی کنند. سطح هورمون های گنادوتروپیک در پلاسما افزایش می یابد و بسته شدن دیرهنگام نواحی رشد باعث ایجاد ظاهر eunuchoid می شود. در اندام های لگن، غدد جنسی بند ناف مانند یافت می شود.

تظاهر آسیب شناسی در خواهر و برادر، ازدواج های فامیلی بین والدین و ناتوانی در تشخیص موزاییکیسم، همگی حاکی از توارث اتوزومی مغلوب مرتبط با جنسیت این بیماری است. بیشتر در فنلاند (1:8300 نوزاد دختر) شایع است، جایی که تعدادی جهش در ژن رمزکننده گیرنده FSH در بیماران شناسایی شده است. در میان زنان مکزیکی با دیسژنزی خالص غدد جنسی؟ کاریوتایپ 46، XX چنین جهش‌هایی را نشان نداد. در برخی موارد، این آسیب شناسی با ناشنوایی حسی عصبی (سندرم پرول) همراه است. همچنین موردی از ترکیبی از دیسژنزی خالص غدد جنسی با کمبود هورمون رشد و ویریلیزاسیون وجود داشت که ممکن است شکل ژنتیکی جداگانه ای از آسیب شناسی باشد. دومین علت شایع آمنوره اولیه (فرکانس 1:4000-1:5000 زن) سندرم Mayer-Rokitansky-Küster (آژنزی از مشتقات مجاری مولر) است. این سندرم، همراه با دیسژنزی گناد (کاریوتیپ 46، XX)، در یک دختر 17 ساله با آمنوره اولیه و عدم رشد غدد پستانی شناسایی شد. یک مورد دیس ژرمینوم حاوی سلول های غول پیکر سین سیتیوتروفوبلاست شرح داده شده است. درمان هیپوگنادیسم اولیه در این موارد به درمان جایگزینی استروژن کاهش می یابد.

دیسژنزیس گناد (کاریوتیپ 45، X/46، XY)

به این شکل از آسیب شناسی، دیسژنزی مختلط گناد می گویند. فنوتیپ بیماران از شبیه به سندرم ترنر تا مردان (با مجرای ادرار در آلت تناسلی) متفاوت است. سه فنوتیپ بالینی اصلی قابل تشخیص است. علامت اصلی در کودکان کوتاهی قد است. در 90 درصد موارد تشخیص داده شده قبل از تولد، کودکان با فنوتیپ طبیعی مردانه متولد شدند.

برخی از بیماران هیچ نشانه ای از ویریلیزاسیون ندارند. فنوتیپ آنها زن است و اغلب تظاهراتی از سندرم ترنر وجود دارد. این وضعیت در سنین قبل از بلوغ با تجزیه و تحلیل کروموزومی در دختران کوتاه قد یا بعد از آن، زمانی که چنین تجزیه و تحلیلی به دلیل عدم رشد جنسی انجام می شود، تشخیص داده می شود. بیماران لوله های فالوپ و رحم دارند. غدد جنسی رشته های تمایز نیافته ای هستند که اغلب حاوی یک رده سلولی با مجموعه ای از کروموزوم های XY هستند. غدد جنسی رشته مانند تا حدودی با آنهایی که در سندرم ترنر یافت می شوند متفاوت هستند: علاوه بر بافت همبند، ساختارهای لوله ای یا رشته مانند اغلب در آنها یافت می شود، گاهی اوقات خوشه هایی از سلول های گرانول، و معمولاً سلول های کلیه اولیه یا سلول های برگر.

در موارد دیگر، ویریل شدن در سنین قبل از بلوغ تنها با کلیتورومگالی آشکار می شود. مشتقات مجاری مولر حفظ شده است. ویریل شدن بیشتر در طول رشد جنسی رخ نمی دهد. در چنین بیمارانی معمولاً یک بیضه در ناحیه اینگوینال یافت می شود. گناد دوم با یک غدد بند ناف مانند نشان داده می شود. در دو طرف لوله های فالوپ وجود دارد.

اکثر بیماران با نوع متوسطی از اندام تناسلی متولد می شوند. در چین لابیوسکروتوم از یک طرف بیضه و مجرای دفران موضعی هستند و از طرف دیگر غدد بند ناف مانند. علیرغم وجود بیضه، معمولا در دو طرف لوله های فالوپ وجود دارد. تقریباً همیشه یک رحم شیرخوار یا ابتدایی یافت می شود.

دیسژنزی گناد در سایر کاریوتیپ ها نیز مشاهده شده است.. تقریباً 25 درصد از 200 بیمار مورد مطالعه دارای کروموزوم Y دو مرکزی بودند (45، X/46، X). برخی تنها بخشی از این کروموزوم را داشتند که با استفاده از پروب های مخصوص Y شناسایی شد. دلیل تنوع فنوتیپ ها با ژنوتیپ یکسان (45,X/46,XY) نامشخص است.

برای کودکان با فنوتیپ زنانه، انتخاب جنسیت تربیت دشوار نیست. بیماران با علائم خفیف ویریلیزاسیون معمولاً به عنوان زنان نیز طبقه بندی می شوند. یک کودک با نوع متوسط ​​اندام تناسلی را می توان به راحتی با بیمار مبتلا به هرمافرودیتیسم کاذب مردانه اشتباه گرفت. بیشتر این کودکان به بهترین نحو به عنوان دختر بزرگ می شوند. این انتخاب با قد کم بیماران، سهولت بازسازی اندام های تناسلی جراحی و احتمال دژنراسیون بدخیم غدد جنسی پشتیبانی می شود. در برخی از بیماران که تا بزرگسالی تحت نظر بودند، یک بیضه به ظاهر طبیعی تمایز نیافته بود و در نهایت سلول‌های لیدیگ و سرتولی به طور کامل عملکرد خود را از دست دادند. در استرالیا، هنگام بررسی 22 بیمار مبتلا به دیسژنزی مختلط غدد جنسی، هیچ رابطه یا همبستگی بین فنوتیپ یا تغییرات غدد درون ریز و ساختار غدد جنسی یافت نشد.

تقریباً 25 درصد از این کودکان تومورهای غدد جنسی، معمولاً گنادوبلاستوما داشتند. مکان ژن گنادوبلاستوم (GBY) در نزدیکی سانترومر کروموزوم Y قرار دارد. چنین تومورهای سلول زایا قبل از سرطان در محل ایجاد می شوند. بنابراین، در تمام بیماران منتسب به جنس مونث، برداشتن هر دو غدد جنسی ضروری است. در کودکانی که تصمیم می‌گیرند به عنوان پسر بزرگ شوند، غدد جنسی تمایز نیافته در معرض حذف است.

فنوتیپ بیمار به نسبت سلول های دارای کروموزوم های 45,X/46,XY بستگی ندارد. قبلاً اعتقاد بر این بود که همه کودکان با چنین مجموعه ای از کروموزوم ها باید دارای اختلالات فنوتیپی باشند. با این حال، موزائیسم 45، X/46، XY تنها در حدود 7 درصد از جنین‌های دارای موزائیسم کروموزومی واقعی یافت می‌شود.

2196 0

دیسژنزی مختلط گناد یا سندرم دیسژنزیس گناد

نشانه جهانی این آسیب شناسی حفظ مجاری مولر است. می توان عدم تقارن اندام تناسلی داخلی و خارجی و همچنین موزاییکی بودن کاریوتیپ را تشخیص داد. علیرغم تنوع گناد، بسیاری از این بیماران دارای کاریوتایپ 45X/46XY با بیضه دیسژنتیک در یک طرف و تخمدان رشته ای در طرف دیگر هستند. تظاهرات دیگر ممکن است شامل آژنزی یک طرفه گناد، طناب ها یا غدد جنسی دو طرفه در یک طرف و تورم گناد از طرف دیگر باشد. کاریوتایپ 46XY در 40 درصد بیماران تشخیص داده می شود.

اگر غدد جنسی به درستی به بیضه تبدیل نشوند، تمایز مجرای دفران اتفاق نمی افتد و تولید MIS بسیار ضعیف است یا خیلی دیر اتفاق می افتد و منجر به احتباس مجاری مولر می شود. نتیجه ممکن است کاهش یا تاخیر در تولید تستوسترون و مردانه سازی ناقص مرتبط با تمایز ناکافی سلول های لیدیگ باشد. تخمدان تمایز ضعیفی دارد، احتمالاً به دلیل عدم وجود کروموزوم X دوم. طناب تخمدانی در این بیماران با افزایش تعداد عناصر بافت همبند و کاهش فولیکول های اولیه مشخص می شود و به مرور زمان این تغییرات تشدید شده و رشد می کند.

غدد جنسی دیسژنتیک مستعد تبدیل نئوپلاستیک هستند. به عنوان مثال، گنادوبلاستوم را می توان حتی در دوره نوزادی تشخیص داد. گاهی اوقات پیچ خوردگی تومور در بیماران بدون غدد جنسی رخ می دهد. از نوارهای غدد جنسی، سمینوما یا دیس ژرمینوما معمولا دیرتر ایجاد می شود. کاهش تولید هورمون‌های گناد می‌تواند منجر به افزایش تولید گنادوتروپین شود، که در ترکیب با ویژگی‌های مورفولوژیکی مشاهده شده طناب‌های جنسی و سلول‌های جنینی پایدار خارج از لوله‌های محافظ مجرای دفران یا سلول‌های گرانولوزای فولیکول‌ها، به توسعه نئوپلاسم کمک می‌کند. که گاهی در این غدد جنسی غیرطبیعی رخ می دهد.

ما معتقدیم که اگر چنین بیمارانی زود به ما مراجعه کنند، باید آنها را به عنوان زن شناسایی کرد، غدد جنسی را برداشته، کلیتوریس و لابیای کیسه بیضه را کاهش داد و واژن را بیرون کرد. در دوران بلوغ، درمان جایگزینی استروژن و پروژسترون انجام می شود و بیمار باید به دقت تحت نظر باشد تا پیشرفت کارسینوم آندومتر را از دست ندهد.

اگر چنین بیمار دیر به دنبال کمک پزشکی باشد و جنسیت او مذکر باشد، در این گونه موارد باید هیپوسپادیاس را با جراحی اصلاح کرد، مشتقات مجاری مولر و طناب های غدد جنسی را برداشت و از پروتزهای بیضه استفاده کرد. درمان جایگزینی آندروژن در دوران نوجوانی انجام می شود و همه غدد جنسی باید زودتر برداشته شوند، حداقل قبل از 20 سالگی، به دلیل امکان تبدیل نئوپلاستیک آنها.

هرمافرودیتیسم واقعی

اگر درمان دیر شروع شود (به دلیل مراجعه دیرهنگام به پزشکان)، باید جنسیتی را که قبلا تعیین شده بود، رها کرد. بافت بیضه در صورت امکان در امان می ماند، زیرا معمولاً در قطب های بیضه قرار دارد، در حالی که بافت بیضه در مرکز قرار دارد.

در آمریکای شمالی، بروز هرمافرودیتیسم واقعی بسیار کم است، در حالی که در آفریقا، به ویژه در میان مردمان بانتو، هرمافرودیتیسم واقعی شایع ترین علت ناهنجاری های بین جنسیتی است. هرمافرودیت های واقعی دارای بافت تخمدان ها و بیضه ها و بدون علائم دیسژنزی هستند. این دو نوع بافت می توانند به صورت بیضه در یک طرف و تخمدان در طرف دیگر یا به صورت تخمدان (غدد جنسی که دارای اجزای بیضه و تخمدان است) وجود داشته باشند.

با هرمافرودیتیسم واقعی، کاریوتایپ 46XX عمدتا یافت می شود، با این حال، مواردی از کاریوتایپ 46XY و موزاییکیسم توصیف شده است. انتقال بازوی کوتاه کروموزوم Y با حفظ فاکتور تعیین کننده بیضه ژن منجر به تمایز غدد جنسی به بیضه می شود. معاینه عمیق این بیماران و بیماران مبتلا به دیسژنزی گناد "خالص" انجام شد، در نتیجه مفهوم "عامل تعیین کننده بیضه" ایجاد شد. ساختارهای مولر در سمت تخمدان حفظ می شوند اما در سمت بیضه پسرفت می کنند. مانند سایر انواع ناهنجاری های بین جنسیتی، اگر بیمار مبتلا به هرمافرودیتیسم واقعی زود به پزشک مراجعه کند، بهتر است جنسیت غیرنظامی زن او مشخص شود.

اگر درمان دیر شروع شود (به دلیل مراجعه دیرهنگام به پزشکان)، باید جنسیتی را که قبلا تعیین شده بود، رها کرد. بافت بیضه در صورت امکان در امان می ماند، زیرا معمولاً در قطب های بیضه قرار دارد، در حالی که بافت بیضه در مرکز قرار دارد. کامل بودن برداشتن بافت بیضه را می توان با اندازه گیری سطوح سرمی MIS یا تستوسترون کنترل کرد، اگرچه تستوسترون برای معتبر بودن نیاز به تحریک hCG دارد اگر سطح آن در محدوده نرمال پایین تر باشد.

اگر در مورد وجود باقیمانده بافت بیضه تردید وجود دارد، غدد جنسی باید به طور کامل برداشته شود. در میان تعداد زیادی از چنین بیمارانی در آفریقای جنوبی، موارد پراکنده پدری ثبت شده است. بنابراین، اگر بازسازی در جنس نر انجام شود، باید تمام تلاش خود را برای حفظ بیضه ها و ساختار گرگ انجام داد.

اگر فرض شود که کودک به عنوان یک دختر بزرگ می شود، ساختار کلیتوریس و لابیوسکروتوم باید کاهش یابد و تمام عناصر مولر حفظ شود، واژن باید بیرون کشیده شود و ساختارهای ولفی باید حذف شوند. اگر بیمار به عنوان یک پسر بزرگ شود، هیپوسپادیاس با جراحی درمان می شود، ساختارهای تخمدان و مولر برداشته می شود و پروتزهای بیضه نصب می شود. بیمار باید با دقت زیادی تحت نظر باشد تا از ایجاد گنادوبلاستوم در غدد جنسی محافظت شده غافل نگردد.

میزان تهدید نئوپلازی در بیضه‌های کمتر دیسژنتیک اما هنوز غیرطبیعی هنوز به طور کامل بررسی نشده است. ساختارهای گرگ که در دیواره رحم یا واژن رشد می کنند باید حفظ شوند، در حالی که ساختارهای مولر باید حذف شوند. بند ناف واژینال می تواند برای بازسازی مجرای دفران تحتانی به عنوان یک "غیر وزیکول" منی استفاده شود.

درمان پزشکی

بنابراین بلافاصله پس از تصمیم گیری برای تعیین جنسیت مذکر کودک، درمان (در صورت وجود میکروفالوس به منظور افزایش آن) با تستوسترون-انانتات با دوز 25 میلی گرم در ماه به مدت 3 ماه شروع می شود. درمان باید 6 هفته قبل از عمل قطع شود. گاهی اوقات ممکن است نیاز به دوره های مکرر باشد. هنگام انجام دوره های اضافی تستوسترون درمانی، لازم است سن استخوانی کودک کنترل شود تا از بلوغ زودرس اسکلت جلوگیری شود.

بیماران مبتلا به فرسایش گناد یا نارسایی اولیه غدد جنسی در نوجوانی نیاز به استروئید درمانی جنسی دارند. هنگامی که بیمار به قد مورد نظر دست یافت، درمان با دوزهای پایین اتینیل استرادیول 5-10 میکروگرم در روز شروع می شود. برای عادی سازی بلوغ، دوز به تدریج به 20 میکروگرم در روز افزایش می یابد، تلاش برای رسیدن به زنانه شدن کامل در 3-4 سال. سپس بعد از رسیدن به بلوغ کامل دو هفته اول هر ماه استروژن به تنهایی و هفته سوم استروژن و پروژسترون و هفته آخر ماه هیچ دارویی داده نمی شود.

استفاده از این پروتکل به کاهش بروز کارسینوم رحم کمک می کند، که زمانی رخ می دهد که بیمار استروژن «تضعیف نشده» دریافت کند. پسران با تستوسترون انانتات (دپو) یا سیپیونات با دوز 50 میلی گرم در ماه با افزایش تدریجی دوزهای 200 میلی گرمی بزرگسالان هر 3 هفته یکبار ویریل می شوند. از تجویز خوراکی آندروژن ها به دلیل سمیت کبدی آنها اجتناب می شود.

در بیماران مبتلا به هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک، مانند سندرم کالمن (Kallmann)، یا مبتلا به پان هیپو هیپوفیز، بلوغ با تجویز ریتمیک هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GT-RG) حاصل می شود. دریافت طبیعی فیزیولوژیکی GT-RG در حالت ضربان دار با تزریق GT-RG به صورت زیر جلدی هر 2 ساعت به تولید تستوسترون یا استروژن توسط غدد جنسی کمک می کند که برای بلوغ ضروری است. تجویز بیش از حد شدید یا نامنظم GT-RG تنظیم آزادسازی GT-RG را کاهش می دهد و دستیابی به اثر مورد نظر را خنثی می کند. با این حال، این کاهش تنظیم اساس تاکتیک های درمانی در کودکان با بلوغ زودرس است، منجر به پاسخ منفی و مهار تولید استروئیدهای جنسی می شود.

K.U. اشکرافت، تی.ام. دارنده