Gerba per il trattamento del bruciore di stomaco. Malattia da reflusso gastroesofageo: sintomi e trattamento. Mito: Gerb si trova solo nelle persone con elevata acidità

Familiare a molti malessere bruciore di stomaco, eruttazione dopo aver mangiato, dolore addominale o leggermente più intenso dopo un pasto pesante durante le vacanze. Possono essere ignorati o sono segno di una malattia grave?

GERD: che cos'è?

La malattia da reflusso gastroesofageo è una malattia causata dal frequente reflusso di cibo semidigerito dallo stomaco o intestino tenue nell'esofago. In questo caso la mucosa di quest'ultimo viene irritata da componenti digestivi aggressivi (acido cloridrico, enzimi, bile, succo pancreatico), provocando infiammazioni e sintomi soggettivi spiacevoli.

L’esatta prevalenza della malattia non è stata ancora stabilita. Dopotutto, la sua manifestazione principale – il bruciore di stomaco – si verifica con frequenza variabile sia negli adulti che nei bambini. E la gravità e la gravità del processo non sono correlate all'intensità dei sintomi. Ciò significa che il paziente con danno serio L'esofago potrebbe non avvertire alcun disagio, non avere disturbi e non cercare assistenza medica.

Cause della malattia da reflusso gastroesofageo

Il danno alla mucosa si verifica a causa di diversi fattori:

• indebolimento della barriera anatomica antireflusso;
• una diminuzione della capacità dell'esofago di evacuare rapidamente il cibo nelle parti sottostanti del tratto gastrointestinale;
• diminuzione delle proprietà protettive del rivestimento dell'esofago (produzione di muco, componenti alcalini);
• l'una o l'altra malattia dello stomaco con produzione eccessiva di acido cloridrico, reflusso della bile dall'intestino fino al sistema digestivo.

La natura ha fornito molti dispositivi che proteggono da questa malattia. L'esofago “scorre” nello stomaco ad angolo, è coperto dai legamenti e dalle fibre muscolari del diaframma in modo che sia saldamente fissato. Dall'interno, la mucosa presenta una piega speciale che funge da valvola che non consente il passaggio del contenuto gastrico verso l'alto. Inoltre, la bolla di gas si trova nello stomaco in modo tale che non si verifichi il reflusso del cibo.

In una persona sana, l’anello muscolare che circonda la giunzione dell’esofago con lo stomaco si apre solo occasionalmente per pochi secondi per rilasciare l’aria in eccesso intrappolata. Il reflusso gastroesofageo non è la fuoriuscita di aria, ma piuttosto il reflusso di contenuti liquidi che normalmente non dovrebbero esistere; I meccanismi di difesa falliscono per vari motivi.

• Alimenti in eccesso contenenti caffeina (caffè, tè, cioccolato, Coca-Cola), agrumi, pomodori, bevande alcoliche e gassate, cibi grassi.
• Un pasto frettoloso e abbondante, durante il quale vengono inghiottite grandi quantità di aria.
• Fumare.
• Alcuni farmaci: antispastici (No-spa, Papaverina), antidolorifici, nitrati, calcioantagonisti.
• Danno al nervo vago (ad esempio, con diabete mellito o dopo dissezione chirurgica).
• Disfunzione della regolazione chimica della funzione apparato digerente(produzione eccessiva di glucagone, somatostatina, colecistochinina o altre sostanze).
• Altre malattie sono l'ernia iatale, l'esofago corto, la sclerodermia.
• Condizioni accompagnate da aumento della pressione intra-addominale: gravidanza, sovrappeso, costipazione cronica, flatulenza, ascite, tosse prolungata, sollevamento pesante regolare.

Sintomi di GERD

Le sensazioni del paziente possono variare da completa assenza segni della malattia a un dolore lancinante simile al dolore al cuore. È possibile qualsiasi combinazione di sintomi.

• Il bruciore di stomaco è una sensazione di bruciore dietro lo sterno che si verifica quando la mucosa esofagea entra in contatto con il contenuto acido dello stomaco. Di norma, appare anche in persone sane se ti sdrai subito dopo aver mangiato.
• Eruttazione d'aria e rigurgito di cibo, che aumentano dopo un errore nella dieta.
• Dolore dietro lo sterno, che si estende al collo, alla mascella, alla spalla, all'area interscapolare, metà sinistra Petto. Le sensazioni possono essere molto simili al dolore dell'angina pectoris.
• Difficoltà o dolore a deglutire il cibo, sensazione di “nodo” nell'esofago.
• Sono possibili singhiozzi ossessivi e vomito occasionale, che di solito sono sintomi di malattie dello stomaco o dell'intestino.

Esistono i cosiddetti sintomi extraesofagei: segni della malattia associati al coinvolgimento di altri organi nella malattia. Pertanto, il contenuto dello stomaco può essere lanciato piuttosto in alto, fino alla cavità orale, e finire nelle vie respiratorie. In questo caso compaiono secchezza e dolore alla gola, raucedine della voce e tosse soffocante. Se, durante il sonno notturno, i succhi digestivi affluiscono molto nel Vie aeree, si sviluppa bronchite o polmonite.

Classificazione della GERD

Secondo i risultati esame aggiuntivo distinguere:

• malattia da reflusso non erosiva (nessun cambiamento visibile nell’esofago),
• GERD con esofagite (infiammazione della mucosa esofagea causata dal reflusso regolare dallo stomaco).

A seconda del volume del tessuto interessato si distinguono 4 gradi della malattia, da A a D.

Conferma della diagnosi

Per distinguere la GERD da altre malattie, il medico ordinerà un esame.

1. FEGDS (fibroesofagogastroduodenoscopia) – esame dell'esofago, dello stomaco e delle parti duodeno utilizzando una fotocamera speciale. In questo caso, viene necessariamente eseguita una biopsia delle aree modificate (un piccolo frammento di tessuto viene asportato ed esaminato al microscopio).
2. L'esame radiografico consente di esaminare chiaramente i contorni dell'esofago e identificare le anomalie anatomiche esistenti.
3. pHmetria giornaliera – monitoraggio 24 ore su 24 dell'acidità esofagea. Permette di giudicare la frequenza del reflusso e la sua intensità.
4. La scintigrafia esofagea aiuta a valutare la velocità di evacuazione del mezzo di contrasto (e, quindi, del cibo) lungo il tratto gastrointestinale.
5. La manometria misura la forza dell'anello muscolare che circonda la giunzione tra esofago e stomaco.
6. La misurazione dell'impedenza dell'esofago consente di valutare l'intensità e la direzione della peristalsi (spinta delle contrazioni muscolari).

Non è necessario che la persona in cerca di aiuto segua tutte le procedure elencate. A seconda delle manifestazioni della malattia, possono essere prescritti solo alcuni e altri.

È necessario trattare il reflusso gastroesofageo?

Anche se no sintomi spiacevoli, la malattia deve essere trattata, poiché minaccia gravi complicazioni. Le ulcere peptiche sono difetti grandi e profondi della parete dell'esofago che si verificano a causa della costante esposizione a sostanze aggressive. Le ulcere possono penetrare attraverso la parete e causare infiammazioni nei tessuti circostanti. Il trattamento di un'infiammazione così estesa è complesso e lungo e richiede necessariamente il ricovero ospedaliero.

Il sanguinamento si verifica se lungo il percorso dell'ulcera in via di sviluppo è presente un vaso sanguigno, e l'esofago è circondato da numerose grandi vene larghe. Il sanguinamento può essere molto intenso e portare rapidamente alla morte. Le stenosi sono cicatrici durevoli del tessuto connettivo nel sito di infiammazione cronica. Cambiano la forma dell'esofago, ne restringono il lume e rendono molto più difficile la deglutizione anche dei liquidi.

L'esofago di Barrett è una malattia in cui il rivestimento dell'esofago cambia il suo epitelio in gastrico o intestinale. È una condizione precancerosa.

Trattamento della GERD

Come con qualsiasi malattia cronica, quando viene rilevata la GERD, è importante modificare il proprio stile di vita. Altrimenti, non sarà possibile curare il reflusso con i farmaci e gli intervalli di tempo tra le riacutizzazioni saranno brevi.

• Evitare possibili aumenti della pressione intra-addominale: sollevamento di carichi pesanti, cinture, guaine e corsetti stretti.
• Dormi su una testiera alta.
• Evitare di mangiare troppo, soprattutto la sera. Maggior parte ricevimento tardivo il cibo dovrebbe essere 3 ore prima di andare a dormire.
• Dopo aver mangiato non sdraiarsi e non chinarsi. Cerca di rimanere in posizione eretta e non piegarti. L'ideale sono brevi passeggiate di 30 minuti.
• Segui una dieta per la GERD. Evitare cibi grassi (latte intero, panna, maiale, anatra, agnello). Evitare bevande contenenti caffeina e gassate. Non bere alcolici. Ridurre la quantità di agrumi, pomodori, cipolle, aglio e cibi fritti sul menu. Non abusare di legumi, cavolo bianco e pane nero: aumentano la formazione di gas.
• Discuti con il tuo medico tutti i farmaci che prendi regolarmente.
• Smettere di fumare.
• Controlla il peso corporeo.

Oltre a queste misure, il medico ti dirà come trattare la malattia con i farmaci. Aiuteranno ad organizzare il passaggio del cibo tratto gastrointestinale nella direzione dall'alto verso il basso, ridurrà il contenuto di acido cloridrico nel succo gastrico, accelerando la guarigione dei difetti esistenti. In casi non complicati chirurgia solitamente non richiesto.

Trattamento con rimedi popolari

Incluso terapia complessa Usano un trattamento a base di erbe che accelera la guarigione dei difetti epiteliali e riduce l'acidità del succo gastrico.

Mescolare 6 cucchiai. foglie secche di piantaggine, 1 cucchiaio. fiori di camomilla e 4 cucchiai. Erba di erba di San Giovanni. Versare la raccolta secca risultante in 1 litro di acqua bollente e cuocere a fuoco lento per un quarto d'ora. Lasciare fermentare il brodo, raffreddarlo e filtrarlo. Usa 1 cucchiaio. medicina pronta mezz'ora prima dei pasti tre volte al giorno.

1 cucchiaio. l'erba di centaurea essiccata viene versata in 500 ml di acqua bollente, sigillata ermeticamente, avvolta in un asciugamano e lasciata per almeno mezz'ora. Infuso curativo Prendi 1/4 di tazza mattina e sera.

Non impegnarsi nell'autodiagnosi e nell'automedicazione! Senza supervisione specialistica metodi tradizionali potrebbe non solo essere inutile, ma anche pericoloso per la salute!

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)- uno dei più comuni malattie croniche tratto digerente, che si verifica a causa dell'insufficienza dello sfintere esofageo inferiore e del reflusso del contenuto gastrico nell'esofago. Sintomi caratteristici I GERD sono bruciore di stomaco ed eruttazione acida.

- sensazione di bruciore dietro lo sterno, che può irradiarsi al collo, alle spalle e alla zona interscapolare. Si verifica a causa del reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago a causa della debolezza dello sfintere esofageo inferiore, situato tra l'esofago e lo stomaco. Il bruciore di stomaco viene spesso osservato nei pazienti con aumentata produzione di acido cloridrico, facilitata da alcuni tipi di cibo, alcol, fumo, forti emozioni e stress cronico. Entrando nell'esofago, il contenuto gastrico (acido cloridrico ed enzimi digestivi) irrita la delicata mucosa dell'esofago, portando allo sviluppo della sua infiammazione, manifestata da bruciore di stomaco, eruttazione acida e talvolta dolore. Il bruciore di stomaco nei pazienti con GERD di solito appare 1-1,5 ore dopo aver mangiato o si verifica durante la notte (bruciore di stomaco tardivo), si intensifica dopo aver mangiato, bevuto bevande gassate, quando si fa attività fisica, in posizione orizzontale del corpo e flessione del busto.

Eruttazione acida(reflusso inverso del contenuto gastrico con comparsa di sapore acido in bocca). Una sensazione di amarezza in bocca si verifica quando c'è una mescolanza di bile nel contenuto dello stomaco (a causa dell'insufficienza dello sfintere tra lo stomaco e il duodeno).

Quando gettato nelle parti superiori dell'esofago, il contenuto acido dello stomaco può irritare le vie respiratorie, provocando raucedine, episodi parossistici o tosse cronica, che è difficile da trattare.

Corso a lungo termine di GERD in assenza trattamento adeguato può portare a complicazioni sotto forma di erosioni, ulcere dell'esofago con formazione di alterazioni cicatriziali - stenosi che restringono il lume dell'esofago e interrompono il passaggio del cibo, nonché lo sviluppo di malattie precancerose (esofago di Barrett).

Se hai i sintomi sopra elencati, che compaiono due o più volte alla settimana per 4-8 settimane o più, dovresti consultare urgentemente un medico per diagnosticare la GERD.

Se ti è stato diagnosticato un GERD, devi seguire rigorosamente le raccomandazioni del tuo medico per l'assunzione dei farmaci prescritti, aderire a uno stile di vita e una dieta appropriati.

La diagnosi tempestiva e il trattamento sistematico prevengono la progressione della malattia e lo sviluppo di complicanze potenzialmente letali.

1. Se fumi, assicurati di abbandonare questa cattiva abitudine.
2. Se sei in sovrappeso (indice di massa corporea, calcolato come rapporto tra peso corporeo (in kg) e altezza (in m) al quadrato, superiore a 25 kg/m2), consulta un medico che ti aiuterà a scegliere attività mirate a normalizzarlo, anche nella scelta di una dieta, calcolando il contenuto calorico del cibo in base alle caratteristiche del proprio corpo, dello stile di vita e dell'attività fisica.
3. Dormire con la testata del letto sollevata, ma non utilizzare più cuscini (piegare il corpo può aumentare la pressione intra-addominale e aumentare il rischio di reflusso del contenuto gastrico nell'esofago).
4. Evitare pasti abbondanti, mangiare 4-5 volte al giorno in piccole porzioni.
5. Prendere il cibo caldo (temperatura 38-40°C). Non mangiare cibi freddi o caldi.
6. Dopo aver mangiato, evitare di piegarsi in avanti e di assumere una posizione orizzontale per 2-3 ore.
7. Non mangiare 2-3 ore prima di andare a dormire.
8. Non indossare cinture strette, corsetti o indumenti attillati.
9. Evitare di consumare cibi e bevande che contribuiscono a aumento della produzione acido cloridrico nello stomaco e diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore:

Caffè, tè, Coca-Cola, cioccolato, bevande gassate, marinate, agrumi, pomodori, nonché cibi e spezie grassi, acidi, piccanti;

Alcool, succhi di frutta acidi, birra (oltre a stimolare la produzione di acido nello stomaco, possono avere un effetto irritante sulla mucosa dell'esofago e dello stomaco);
- latte scremato (può aumentare l'acidità del succo gastrico);
- cavoli, piselli, fagioli, fagioli (favoriscono una maggiore formazione di gas e successivamente aumentano la pressione intra-addominale).

10. Includilo nella tua dieta grasso di pesce, sgombro, salmone, olio di lino(contengono acido linoleico, che aiuta a ridurre processi infiammatori nella mucosa dell'esofago), nonché olio d'oliva, uova, burro, olio di olivello spinoso (contengono vitamine A ed E, aiutano a migliorare il rinnovamento della mucosa dell'esofago). Raccomandazioni dietetiche riguardanti la scelta giusta i prodotti alimentari sono presentati nella tabella.
11. Se accetti farmaci prescritti da altri specialisti per malattie concomitanti, assicurati di informare il tuo medico, poiché l'assunzione di alcuni di essi può portare ad una diminuzione del tono dello sfintere esofageo (nitrati, calcio-antagonisti, beta-bloccanti, teofillina, contraccettivi orali, antidepressivi, belladonna preparati) o causare danni alla mucosa dell'esofago e dello stomaco (farmaci antinfiammatori non steroidei, doxaciclina, chinidina). In questo caso, il medico effettuerà un aggiustamento del farmaco per ottimizzare l'effetto terapeutico.
12. Evitare esercizio fisico e lavoro associato alla flessione del corpo in avanti e al sollevamento di pesi superiori a 8-10 kg. Se visiti una palestra, consulta un istruttore (allenatore) per escludere esercizi che aumentano la tensione dei muscoli addominali e la pressione intra-addominale.
13. Rispettare il programma di lavoro e di riposo, non lavorare troppo e non permettere emozioni negative. Se lo hai da molto tempo cattivo umore, irritabilità e disturbi del sonno, consultare un medico.
14. Se, durante il trattamento, sviluppa sintomi come eruzioni cutanee, nausea, vomito e mal di testa, assicurati di informare il tuo medico di questo per identificare possibili effetti collaterali droghe.
15. Visita regolarmente il tuo medico (almeno una volta ogni 6 mesi), ottieni esame necessario. Ciò faciliterà la corretta selezione dei farmaci, monitorando l'efficacia del trattamento e prevenendo le complicanze.

Il trattamento della GERD è un processo lungo che deve essere effettuato sotto costante controllo medico.

Non cercare di trattarti bene. Prenditi cura della tua salute!

Originale tratto da gastroscan D Perché il bruciore di stomaco e il GERD a volte non vengono curati con i migliori farmaci?

Nelle moderne raccomandazioni mediche adottate negli Stati Uniti, in Europa e in Russia, gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono considerati i principali farmaci antisecretori per il trattamento della GERD. Tuttavia, la persistenza dei classici sintomi della GERD (bruciore di stomaco e rigurgito) dopo l’interruzione della terapia con PPI è comune. Un sondaggio condotto dall'American Gastroenterological Association su pazienti con sintomi di GERD trattati con PPI ha dimostrato che il 38% dei partecipanti aveva una malattia residua.

Ragioni dell’inefficacia degli IPP (scientificamente refrattarietà) in relazione alla terapia possono essere suddivisi in:

• legati al comportamento del paziente (non conformità al regime PPI, ecc.) e
• legati alla terapia (presenza di ernia iatale nel paziente, composizione del reflusso, ecc.).

V.D. Pasechnikov, D.V. Pasechnikov, R.K. Goguev
Nella patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), la componente acida del reflusso è il principale fattore responsabile della comparsa dei sintomi e dello sviluppo di danni alla mucosa esofagea. Nonostante gli inibitori della pompa protonica (PPI) siano significativamente più efficaci del placebo e di altri farmaci (rapida risoluzione dei sintomi, ad alta velocità guarigione dei difetti della mucosa), alcuni pazienti rimangono refrattari ad un’adeguata terapia acido-soppressiva.

Definizione

La definizione di “GERD refrattario” è oggetto di dibattito da diversi anni. Attualmente esistono 5 IPP a dose standard (esomeprazolo 40 mg, lansoprazolo 30 mg, omeprazolo 20 mg, rabeprazolo 20 mg, pantoprazolo 40 mg) e uno a dose doppia (omeprazolo 40 mg) autorizzati per il trattamento della GERD in Europa. Gli IPP a dose standard sono autorizzati per il trattamento dell'esofagite erosiva per 4-8 settimane, mentre la dose doppia è autorizzata per il trattamento di pazienti refrattari che sono stati precedentemente trattati con dosi standard fino a 8 settimane. Le dosi standard vengono prescritte una volta al giorno, una dose doppia viene prescritta due volte al giorno.

Il paziente è refrattario alla terapia con PPI con un regime di una volta al giorno? Alcuni esperti ritengono che la mancanza di una risposta soddisfacente (riduzione dei sintomi) con questo regime sia sufficiente per stabilire il fallimento del GERD. Il dosaggio degli IPP dovrebbe essere raccomandato due volte al giorno per superare la refrattarietà che si verifica con una singola dose del farmaco? Ovviamente, per giudicare ciò, si dovrebbe tenere conto non solo della frequenza di somministrazione degli IPP, ma anche della durata del trattamento.

Quali sono i criteri temporali per determinare il fenomeno di inefficacia dei PPI? Alcuni autori ritengono che per concludere che gli IPP siano inefficaci sia necessaria una prescrizione del farmaco per 4 settimane con un regime a dose singola. Altri hanno suggerito di utilizzare il termine “GERD resistente agli PPI” quando il trattamento due volte al giorno per almeno 12 settimane non produce il risultato desiderato o fornisce una risposta parziale o incompleta.

Va sottolineato che il concetto discusso di refrattarietà alla terapia con PPI, di regola, non è associato ad una specifica perdita di sensibilità delle pompe protoniche agli inibitori della loro attività, ad eccezione di una mutazione specifica piuttosto rara di H+/K+- ATPasi, che porta allo sviluppo della vera refrattarietà.

Prevalenza

La persistenza dei classici sintomi della GERD (bruciore di stomaco e rigurgito) dopo aver terminato la terapia con PPI è comune. Con un regime di dosaggio una volta al giorno, i sintomi persistono in circa il 20% dei pazienti, soprattutto quelli affetti dalla forma non erosiva della malattia (NERD). Un recente sondaggio dell’American Gastroenterological Association (AGA) su 1000 pazienti con GERD sintomatico trattati con PPI ha dimostrato che il 38% dei partecipanti aveva una malattia residua. Più della metà di questo numero ha richiesto ulteriori farmaci, il più delle volte antiacidi (47%).

Le ragioni della mancata risposta clinica nel trattamento della MRGE possono essere suddivise in due categorie: correlate al paziente e correlate alla terapia.

Cause di resistenza al trattamento correlate al paziente

Come già indicato, nonostante il regime di assunzione di PPI due volte al giorno, in alcuni pazienti il ​​lume dell'esofago rimane alto livello esposizione all'acido. Sono noti diversi meccanismi per spiegare questa situazione. Ciò può essere dovuto, in primo luogo, alla mancata somministrazione di una dose di farmaco a causa dell'insufficiente aderenza del paziente alla terapia.

Mancanza di aderenza alla terapia

Se la diagnosi viene stabilita correttamente, è necessario determinare l’aderenza del paziente al trattamento prescritto. Le indagini condotte hanno mostrato l'assenza di tale fenomeno in un numero significativo di pazienti con GERD che assumevano IPP. Molte persone smettono di prenderli al più presto prime date dopo aver iniziato la terapia, altri non seguono le raccomandazioni riguardanti i tempi di assunzione del farmaco e il rapporto con l'assunzione di cibo.

Mancato rispetto del tempo e della frequenza di assunzione del farmaco

Questi due fattori, combinati con la mancanza di aderenza alla terapia, sono fondamentali per massimizzare l’efficacia. trattamento farmacologico. Maggior parte ragioni comuni, che porta a una violazione del regime corretto di assunzione del farmaco e, di conseguenza, allo sviluppo di resistenza alla terapia, è la scelta personale del paziente su quando assumere il farmaco e la mancanza di istruzioni chiare su come assumere il farmaco. Gunaratnam et al. hanno scoperto che su 100 pazienti con sintomi persistenti mentre assumevano un PPI, solo il 46% assumeva il farmaco come prescritto (dosaggio ottimale). Tra i pazienti il ​​cui regime PPI era considerato non ottimale, nel 39% dei casi il farmaco è stato assunto più di 1 ora prima dei pasti, nel 30% dopo i pasti, nel 28% prima di coricarsi e nel 3% quando necessario dal paziente stesso.

Nel frattempo, è noto che gli IPP devono essere attivati ​​nei canalicoli della cellula parietale per il successivo legame con l'H+/K+-ATPasi. Poiché la maggior parte delle pompe si trova in uno stato inattivo nel periodo preprandiale, la raccomandazione di assumere il farmaco prima di colazione o cena è giustificata proprio da questa circostanza, poiché l'assunzione di cibo stimola il passaggio delle pompe allo stato attivo e la loro integrazione nel sistema nervoso. membrana del canalicolo delle cellule parietali. Il regime accettato è quello di assumere un IPP 30 minuti prima di colazione, poiché questo approccio garantisce il massimo effetto farmacodinamico. In precedenza, si era scoperto che se gli IPP vengono assunti prima dei pasti, ciò fornisce una soppressione più efficace della formazione di acido nello stomaco rispetto a quando vengono assunti a stomaco vuoto senza pasto successivo.

Tra le ragioni che portano allo sviluppo della resistenza alla terapia con PPI, va menzionato non solo la violazione del corretto regime di assunzione del farmaco da parte dei pazienti, ma anche la mancanza di adeguata competenza tra i medici, che a volte non forniscono raccomandazioni appropriate. Così, in un sondaggio condotto su 1.046 medici di base pratica medica negli Stati Uniti, solo il 36% ha consigliato ai propri pazienti quando e come assumere gli IPP per trattare la GERD.

Per correttezza va detto che ad oggi non esiste una chiara evidenza che il ripristino di un adeguato regime farmacologico nei pazienti refrattari alla terapia con PPI porti ad una riduzione dei sintomi della GERD.

Compromissione della funzione barriera dell'esofago a causa di ernia iatale

La resistenza alla terapia con PPI può essere dovuta alla presenza di un'ernia iatale (HH). J.Fletcher et al. ha dimostrato che nelle persone sane nel periodo postprandiale, nell'area della giunzione esofagea gastrica, è localizzato un serbatoio - una tasca acida. Nei pazienti con GERD che presentano un'ernia iatale, durante i rilassamenti spontanei dello sfintere esofageo inferiore (LES), la tasca acida migra nel sacco erniario e diventa quindi fonte di reflusso ripetuto (“riflusso”) dal serbatoio situato sopra il diaframma. Ciò aumenta significativamente la quantità di esposizione all'acido nel lume dell'esofago.

Un meccanismo significativo per lo sviluppo della resistenza alla terapia con PPI è un aumento del numero di rilassamenti transitori del LES (TRNS), accompagnato da un aumento del numero di reflussi e dell'esposizione acida nell'esofago. È stato accertato che quando la tasca acida è localizzata sopra il diaframma nelle ernie iatali di grandi dimensioni, il 70-80% dei PRNPS sono accompagnati da reflusso acido. Se è localizzato sotto il diaframma, viene registrato solo il 7-20% di tali episodi. Gli IPP non influenzano la frequenza della PPNPS e non inibiscono il reflusso del contenuto gastrico. Da un punto di vista terapeutico, gli IPP, riducendo la dimensione della sacca acida e, di conseguenza, la quantità di acido in essa contenuta sopprimendo la formazione di acido nello stomaco, hanno azione positiva sul corso di GERD. Va ricordato che la dose di IPP in presenza di ernia iatale rilevata mediante endoscopia o fluoroscopia dovrebbe essere maggiore che in assenza di questa anomalia anatomica per controllare adeguatamente l'esposizione acida nel lume dell'esofago

Composizione del reflusso

La fisiopatologia della GERD è multifattoriale e non completamente compresa. È noto però che l'esposizione a reflui dalle diverse proprietà può causare sintomi e danni alla mucosa esofagea. Il reflutato può essere costituito dal contenuto gastrico (pepsina, acido cloridrico, componenti alimentari) e, in alcuni casi, anche dal contenuto duodenale (bile, bicarbonato ed enzimi pancreatici). Negli adulti, il reflusso del contenuto duodenale nel lume dello stomaco è un processo fisiologico, soprattutto nel periodo postprandiale e durante la notte. In caso di reflusso del contenuto duodenale nell'esofago, la condizione è chiamata reflusso duodenogastroesofageo (DGPR).

Esperimenti su animali e studi sull’uomo hanno stabilito un effetto sinergico nell’induzione del danno esofageo tra reflusso acido e duodenogastrico. I sintomi del GERD, rispetto ai dati della pHmetria prolungata, indicano una connessione più frequente tra la loro insorgenza e gli episodi di reflusso acido rispetto al reflusso non acido. Tuttavia, i sintomi che persistono durante la terapia di soppressione acida sono più spesso associati ad episodi di reflusso non acido. G. Karamanolis et al. Utilizzando una combinazione di pHmetria intraesofagea e bilimetria in pazienti con una risposta insoddisfacente alla terapia con PPI, nel 62% dei casi è stato riscontrato reflusso biliare o misto (bile + acido) in questi pazienti. Reflusso biliare ( acidi biliari) aumenta il danno all'esofago causato dal reflusso acido e provoca anche lo sviluppo di resistenza agli IPP, che si manifesta con la persistenza dei sintomi della GERD in assenza di esposizione all'acido nell'esofago.

Fino a poco tempo fa, il monitoraggio 24 ore su 24 del pH nel lume dell’esofago era considerato il “gold standard” per la diagnosi del reflusso. Un episodio di reflusso era considerato patologico e veniva registrato da un programma speciale quando si verificava un improvviso calo (guasto) del pH<4. Все рефлюксные эпизоды в диапазоне от 7 до 4 не рассматривались как патологические (некислотные) и не использовались для характеристики кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ.

Con l'introduzione della nuova tecnologia - monitoraggio del pH ad impedenza - è diventato possibile registrare tutti gli episodi di reflusso, indipendentemente dalla natura del reflusso (gas, liquido, reflusso misto) e dal suo pH, consentendo di distinguere tra acido (pH<4), слабокислотные (рН между 4 и 7) и слабощелочные (рН >7) reflusso.

Sulla base degli studi condotti, è stato suggerito che lo sviluppo di refrattarietà dei pazienti con GERD alla terapia con PPI (conservazione dei sintomi tipici e atipici) potrebbe essere associato agli effetti del reflusso non acido (debolmente acido o debolmente alcalino). Utilizzando il test del pH con impedenza, si è scoperto che gli episodi di reflusso non acido causano esattamente gli stessi sintomi di quelli acidi.

È interessante notare che, nei pazienti che non assumono IPP, circa la metà degli episodi di reflusso sono acidi, l'altra metà sono debolmente acidi. I reflussi leggermente alcalini sono estremamente rari e rappresentano meno del 5% del numero totale di episodi di reflusso. Va notato che i reflussi debolmente alcalini non sono identici all’IPB e non sono indicatori di reflusso biliare. Poiché la bile si mescola con il contenuto dello stomaco, il pH del reflusso biliare può non essere diverso o essere leggermente diverso da quello di un episodio di reflusso acido.

Esiste una connessione tra lo sviluppo di resistenza alla terapia con PPI e il reflusso acido debole? Studi recenti hanno dimostrato che in una percentuale di pazienti NERD (circa il 37%) che non rispondono alla terapia con PPI, i sintomi persistenti sono associati a un reflusso a bassa acidità nell’esofago.

Si può presumere che in alcuni casi, una soppressione inadeguata della formazione di acido quando si prescrivono vari IPP aumenta la proporzione di reflussi debolmente acidi nel totale degli episodi di reflusso. Infatti, M.F. Vela et al. , utilizzando la tecnologia dell'impedenza del pH in pazienti con refrattarietà sviluppata a una dose doppia giornaliera di PPI, hanno mostrato un cambiamento nella natura del reflusso prima e durante la terapia. Pertanto, prima di assumere gli IPP, i pazienti riferivano prevalentemente di reflusso acido (pH<4), а во время терапии - в основном слабокислотные (рН >4). Tuttavia, non sono state riscontrate differenze nel numero di episodi di reflusso. Pertanto, gli IPP, esercitando un effetto soppressivo sulle pompe protoniche, convertono il reflusso acido in reflusso non acido. Più del 90% degli episodi di reflusso che si verificano durante la terapia con PPI sono debolmente acidi.

Il reflusso non acido nel lume dell'esofago può causare sintomi di GERD, qual è il loro meccanismo e sono diversi dai sintomi causati dal reflusso acido? È stato accertato che la persistenza di sintomi tipici (rigurgito) e atipici (tosse), nonostante la terapia con PPI, può essere associata a un reflusso non acido (debolmente acido o leggermente alcalino). È stato notato che, rispetto al periodo precedente all’inizio della terapia, nei pazienti senza alcun effetto dalla prescrizione di una dose doppia di IPP, il sintomo dominante era il rigurgito o il sapore acido-amaro in bocca, e non il bruciore di stomaco, che era prevalente prima dell'inizio dell'assunzione di PPI. Studi (impedenza-pH-metria ambulatoriale 24 ore su 24) hanno dimostrato che la persistenza del reflusso acido nei pazienti con GERD refrattari alla terapia con PPI (inibizione incompleta della formazione di acido) è associata al 7-28% dei sintomi persistenti. Al contrario, un debole reflusso acido nel 30-40% dei casi ha preceduto la comparsa dei sintomi associati alla GERD.

Un altro studio che utilizzava il monitoraggio del pH tramite impedenza ha rilevato che nei pazienti con GERD refrattari alla terapia con PPI, fino al 68% degli episodi di bruciore di stomaco erano associati all'esposizione a debole reflusso acido. Ricerche recenti hanno dimostrato che un lieve reflusso acido può causare bruciore di stomaco e rigurgito, il che non è diverso dai sintomi simili causati dal reflusso acido. Sebbene i reflussi acidi deboli possano indurre lo sviluppo dei sintomi della GERD, non è ancora noto se possano causare danni alla mucosa esofagea.

Sintomi di GERD causati da ridotta clearance del reflusso e ritardato svuotamento gastrico

La persistenza dei sintomi nonostante la terapia con PPI può essere una conseguenza della ridotta eliminazione dell'esofago da fattori dannosi (acidi, alcali) e dell'aumento del tempo di esposizione del reflusso alla mucosa esofagea, anche con un piccolo volume di contenuto. La peristalsi esofagea e la gravità sono i principali meccanismi di clearance esofagea del reflusso e la ridotta clearance è associata allo sviluppo di motilità inefficace o alla mancanza di peristalsi. La compromissione della motilità gastrica è uno dei fattori nello sviluppo del reflusso nel lume dell'esofago. Il ritardato svuotamento gastrico ne provoca l'allungamento e l'aumento del volume del suo contenuto. L'aumento della distensione gastrica è un fattore scatenante del PRNPS che, combinato con un aumento del volume del contenuto, contribuisce allo sviluppo del reflusso nel lume dell'esofago.

Pertanto, lo svuotamento gastrico ritardato, causando un aumento del volume del contenuto, contribuisce allo sviluppo del reflusso e, insieme alla ridotta clearance dell'esofago, porta ad un aumento del tempo di contatto della mucosa esofagea con contenuti aggressivi, con conseguente danno alla mucosa gastrica. Rispetto ai pazienti con GERD che rispondono alla terapia con PPI, il ritardo dello svuotamento gastrico è un fattore più comune riscontrato nei pazienti refrattari al trattamento. S. Scarpignato et al. Si ritiene che l'aumento del volume del contenuto gastrico e lo sviluppo del reflusso siano le ragioni dello sviluppo della resistenza alla terapia.

L'influenza dell'Helicobacter pylori sullo sviluppo della resistenza alla terapia

Sebbene l’infezione da H. pylori possa interferire con l’effetto antisecretorio e la risposta agli IPP, nello studio di V.E. Schenk et al. è stato dimostrato che per ottenere il successo della terapia in questo caso non è necessario aggiustare la dose di PPI nei pazienti con GERD, indipendentemente dal fatto che siano infetti o meno.

Resistenza alla terapia con PPI dovuta a mutazioni della pompa protonica

Il fatto di una rara e specifica resistenza all'omeprazolo (pH<4 в желудке как минимум в течение 50% времени суток) вследствие развившихся мутаций в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+/К+-АТФазы . До сих пор не известно, существует ли резистентность к действию других ИПП из-за мутаций кислотной помпы.

Ragioni per lo sviluppo di resistenza associata alla terapia

Metabolismo degli IPP

Un’altra spiegazione per l’esistenza di un’elevata esposizione agli acidi nel lume esofageo durante la terapia con PPI in corso potrebbe essere correlata al metabolismo dei PPI. Gli IPP vengono metabolizzati principalmente dagli enzimi epatociti - citocromi P450. Esiste una variabilità significativa nell'attività metabolizzante degli epatociti, determinata dal polimorfismo genetico dei citocromi P450. Una piccola percentuale di pazienti nei quali la terapia è considerata inefficace può essere rappresentata dai cosiddetti “metabolizzatori rapidi”. Una significativa distruzione degli IPP da parte degli isoenzimi del citocromo P450 durante il passaggio attraverso il fegato provoca un basso livello di IPP nel siero del sangue, che non è adeguato a sopprimere la formazione di acido nello stomaco. I metabolizzatori lenti, al contrario, dimostrano una risposta antisecretoria più elevata e, di conseguenza, una migliore efficacia clinica quando vengono prescritti gli IPP rispetto ai metabolizzatori rapidi e ai metabolizzatori intermedi. Il fenotipo PPI a metabolizzazione lenta è più comune nelle popolazioni asiatiche che in quelle europee. Vale la pena prestare attenzione al fatto che la concentrazione nel plasma sanguigno e l'effetto acido-inibitore di omeprazolo, lansoprazolo e pantoprazolo dipendono dall'attività del sottotipo enzimatico P450 - CYP2C19, mentre il catabolismo del rabeprazolo avviene principalmente attraverso vari tipi non enzimatici percorsi ed è meno dipendente dallo stato funzionale del fegato. D'altra parte, il metabolismo dell'esomeprazolo nel fegato durante la somministrazione ripetuta avviene principalmente con la partecipazione del sottotipo P450 - CYP3A4. La biodisponibilità orale può essere significativamente ridotta se gli IPP vengono assunti con cibo o antiacidi.

Il fenomeno della svolta acida notturna

Anche il rash acido notturno (NAF) è associato al metabolismo degli IPP e può essere responsabile della persistenza dei sintomi in alcuni pazienti. L’NPC è definito come una condizione patologica che si sviluppa in pazienti sottoposti a terapia con PPI ed è caratterizzata da un “fallimento” del pH<4 на период как минимум 1 ч в течение ночи. Была предложена гипотеза, что НКП является патофизиологическим механизмом, ответственным за развитие рефрактерной ГЭРБ. Однако НКП не всегда ассоциируется с развитием симптомов ГЭРБ, совпадающих по времени их появления с указанным феноменом. Так, у 71% пациентов, не ответивших на прием ИПП дважды в день, развился НКП, но только у 36% из них имелась корреляция между этим феноменом и симптомами ГЭРБ . Клиническая оценка НКП остается достаточно противоречивой, поскольку он является более частым явлением у пациентов с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета и менее часто встречается у большинства пациентов с неосложнененной ГЭРБ.

Stato della secrezione gastrica

La presenza di ulcere multiple del duodeno o dell'intestino tenue in combinazione con diarrea e reflusso refrattari alla terapia con PPI può essere associata ad una condizione di ipersecrezione - sindrome di Zollinger-Ellison. La secrezione e la motilità gastrica sono due funzioni correlate che non dovrebbero essere considerate separatamente l'una dall'altra. È noto dalla fisiologia che molti fattori responsabili della stimolazione della secrezione gastrica modificano anche lo svuotamento gastrico attraverso un meccanismo indipendente dal loro effetto secretorio. Gli agenti antisecretori alterano anche la motilità gastrica, mentre gli stimolanti della motilità raramente modificano il processo secretorio. La comparsa dei sintomi della dispepsia o il loro peggioramento durante l'assunzione di IPP non è tipica dei pazienti con GERD o dispepsia funzionale. Tuttavia, in alcuni casi ciò potrebbe verificarsi, poiché lo svuotamento gastrico ritardato con gli IPP è un fenomeno ben documentato. In questo caso è giustificata la prescrizione di procinetici, che aiutano a superare gli effetti collaterali dei farmaci antisecretori, riducendo l'insorgenza di nuovi sintomi, erroneamente considerati manifestazione di refrattarietà.

Sintomi di GERD in assenza di reflusso nel lume dell'esofago

La mancanza del trattamento desiderato in un certo numero di pazienti è associata a una diagnosi errata di bruciore di stomaco funzionale, che è indistinguibile nelle sensazioni cliniche dalla manifestazione di GERD. I sintomi del GERD derivanti dallo stiramento dei muscoli esofagei possono non dipendere dalla presenza di acido nel lume dell'esofago o possono essere aggravati dalla sua presenza. Alcuni pazienti sviluppano una sensibilizzazione dei meccanorecettori in risposta allo stretching; in questi casi i sintomi possono comparire in risposta all'avanzamento del bolo alimentare o del reflusso di gas, cioè si forma un disturbo funzionale dell'esofago - "bruciore di stomaco funzionale". Inoltre, la stimolazione dei meccanorecettori innesca l'arco riflesso mediato dal vagale con l'induzione di broncospasmo, tosse o altri recettori extraesofagei. L’introduzione della pH-metria ad impedenza nella pratica clinica ha dimostrato che nella metà dei casi la presenza di sintomi in questi pazienti non è associata a reflusso di alcuna natura, cioè non è un fenomeno di refrattarietà agli IPP. Sebbene la base per la formazione di questi sintomi non sia nota, si può ragionevolmente supporre che la fisiopatologia del processo sia associata ad ipersensibilità viscerale e disturbi nella modulazione degli impulsi del dolore nel sistema nervoso centrale, spesso accompagnati dallo sviluppo di disturbi psicologici. comorbilità.

Ipersensibilità dell'esofago al normale contenuto di acido nel suo lume

In alcuni pazienti senza cambiamenti durante l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e con normale esposizione all'acido nel lume dell'esofago, è stata notata una forte correlazione tra il reflusso fisiologico e la presenza di sintomi di GERD. Questo fenomeno non è stato rivelato; si presume la partecipazione dei recettori della mucosa dell'esofago sensibilizzati a una piccola quantità di acido, cioè lo sviluppo di ipersensibilità viscerale nei pazienti. Il recettore acido-sensibile, che appartiene alla classe dei canali cationici a potenziale variabile, e il recettore vannilloide, localizzato nei neuroni sensoriali e che risponde alla stimolazione acida con comparsa di bruciore o dolore, la cui espressione aumenta con lo sviluppo dell'esofagite nei pazienti con GERD, sono considerati candidati per il ruolo di tali recettori.

I pazienti resistenti alla terapia con PPI possono presentare un'aumentata sensibilità dell'esofago a piccole variazioni del pH luminale a causa del debole reflusso acido. Tuttavia, questi studi hanno riscontrato un significativo crossover tra episodi di reflusso a bassa acidità sintomatici e non sintomatici. In particolare, si è riscontrato che nei pazienti resistenti alla somministrazione due volte al giorno di PPI, oltre al movimento prossimale del reflusso, il reflusso che causava lo sviluppo dei sintomi era una combinazione di gas e liquido. Esistono diverse potenziali spiegazioni per l’associazione tra migrazione del reflusso prossimale e sviluppo dei sintomi. Questi includono un aumento della sensibilità dell'esofago prossimale rispetto a quello distale e/o un effetto somma dovuto al coinvolgimento di un maggior numero di recettori del dolore sensibilizzati mentre il reflusso si sposta lungo l'esofago. I pazienti i cui sintomi di GERD sono dovuti all'esposizione a reflussi debolmente acidi non presentano un aumento del numero di episodi di reflusso, suggerendo lo sviluppo di un'ipersensibilità esofagea a reflussi meno acidi. La tosse persistente nei pazienti con GERD che assumono IPP può essere dovuta a un debole reflusso acido, come determinato dal test del pH con impedenza.

Assunzione di IPP generici di qualità insoddisfacente

In molti paesi, per ridurre i costi delle terapie, le autorità sanitarie promuovono la promozione sul mercato dei farmaci generici, contenenti gli stessi principi attivi dei farmaci originali. Tale promozione attiva richiede un adeguato monitoraggio della stabilità, della qualità e dell’efficacia dei farmaci generici. T. Shimatani et al. ha condotto uno studio comparativo dell’omeprazolo originale e di tre “marchi” dei suoi generici. Livelli medi di pH intragastrico e percentuale di tempo con pH<4 за 24 ч при назначении всех форм омепразола были выше, чем при плацебо. Однако в ночной период два из трех генериков не оказывали достоверного влияния на уровень кислотной продукции. Эти данные указывают на то, что при выборе в целях терапии конкретного ИПП следует оценивать его эффективность, снижение которой может быть связано со снижением биодоступности, разрушением препарата и другими факторами. В то же время некоторые генерики омепразола практически не отличаются от оригинального препарата и обеспечивают сходный уровень воздействия на париетальные клетки . Так, назначение омеза по 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней обусловило достоверно значимое снижение кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, привело к уменьшению показателей кислотной экспозиции в пищеводе больных ГЭРБ. Использование других генериков омепразола не привело к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и соответственно к снижению кислотной экспозиции в пищеводе .

Quindi gli IPP, agendo sulle pompe acide delle cellule parietali, portano ad un aumento del numero di reflussi non acidi. La tecnologia combinata impedenza-pH-metria consente di rilevare questi reflussi (gas, liquido, composizione mista di reflusso con carattere debolmente acido o leggermente alcalino), aiuta a identificare i pazienti che, nonostante l'assunzione di IPP e l'assenza di reflussi acidi durante la pHmetria tradizionale, persistono o compaiono nuovi sintomi di GERD. Il motivo della persistenza (comparsa) dei sintomi in alcuni pazienti è il reflusso di materiale non acido (composizione liquida, gassosa o mista) nel lume dell'esofago, soggetto ad una maggiore sensibilità viscerale dell'organo. Questo tipo di reflusso è causato dal PRNPS, dal LES ipotensivo, dall'ernia iatale con formazione di una “tasca acida” nel sacco erniario o dall'influenza di una combinazione di questi fattori. Gli IPP non prevengono lo sviluppo del reflusso, poiché non riducono il numero di rilassamenti spontanei del LES, ma aumentano solo il pH del succo gastrico. Poiché la maggior parte dei pazienti ha una percezione viscerale normale, un aumento della percentuale di reflusso acido debole durante la prescrizione di IPP non provoca lo sviluppo di sintomi, che è considerato un risultato positivo della terapia. Nei pazienti con percezione viscerale compromessa e/o aumento della migrazione del reflusso in direzione prossimale, un debole reflusso acido provoca lo sviluppo di sintomi, che sono considerati una manifestazione di resistenza alla terapia con PPI.

Algoritmo diagnostico e gestione dei pazienti refrattari agli IPP

Se i sintomi della GERD persistono durante la terapia con PPI, è innanzitutto necessario assicurarsi che la diagnosi sia corretta. Se la diagnosi di GERD si basa solo sui sintomi, il paziente deve essere sottoposto a un esame, compresa l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e il monitoraggio del pH e dell'impedenza del lume dell'esofago (vedi figura).

I pazienti che diventano refrattari alla terapia dovrebbero essere interrogati attentamente, includendo il regime di dosaggio degli IPP, i tempi di somministrazione e il rapporto con l'assunzione di cibo. Se il paziente ha aderito al regime raccomandato (utilizzando l'IPP una volta al giorno) e sono state soddisfatte altre condizioni (assumendo il farmaco in base all'ora del pasto), allora gli dovrebbe essere offerto di raddoppiare la dose e/o dividerla in due parti - prima di colazione e prima di cena. La somministrazione due volte al giorno di PPI è associata a migliori effetti farmacodinamici perché in queste condizioni, soprattutto di notte, gli effetti antisecretori sono più prolungati nelle 24 ore. L'aumento della dose di IPP ha un effetto positivo nei pazienti refrattari alla terapia nel 25% dei casi; questo approccio è particolarmente efficace nei pazienti affetti da NERD che presentano ipersensibilità esofagea agli stimoli acidi.

Un approccio alla diagnosi e al trattamento dei pazienti con sintomi di GERD refrattari alla terapia con PPI.

Dopo aver escluso patologie non associate a danno dell'apparato digerente e aver determinato l'aderenza alla terapia, deve essere eseguita un'esofagogastroduodenoscopia (EGD) del tratto gastrointestinale superiore con biopsia. Se i risultati dell'endoscopia indicano la presenza di patologia, si presume che l'eziologia sia associata al danno all'esofago dovuto al contenuto di reflusso o non associata al reflusso gastroesofageo. Se i risultati dell'endoscopia non rivelano alcun cambiamento, viene eseguita la pHmetria ad impedenza per studiare la natura del reflusso e viene presa in considerazione la necessità di una manometria esofagea. Se la pHmetria impedenziometrica dell'esofago conferma la presenza di un'eccessiva produzione di acido nel lume dell'esofago o la presenza di reflusso non acido e il paziente è refrattario alla terapia con PPI, è possibile intensificare la terapia farmacologica oppure prendere in considerazione la terapia con PPI. necessità di trattamento chirurgico. Se la quantità di acido nell'esofago è normale, ma esiste una forte correlazione tra sintomi ed episodi di reflusso fisiologico, viene diagnosticata un'ipersensibilità esofagea. Se la quantità di reflusso nel lume dell'esofago rientra nella norma fisiologica e non vi è alcuna correlazione con i sintomi, al paziente viene diagnosticato un bruciore di stomaco funzionale. Nelle ultime due situazioni vengono solitamente prescritti analgesici viscerali

L'utilizzo del monitoraggio del pH con impedenza 24 ore su 24 consente l'identificazione del reflusso acido e non acido e può quindi essere un metodo utile per diagnosticare le cause della refrattarietà alla terapia con PPI. A questo proposito, il reflusso acido debole, la cui comparsa è correlata alla persistenza dei sintomi nei pazienti trattati con IPP, è responsabile dello sviluppo del fenomeno della refrattarietà. Per questa categoria di pazienti si consiglia di eseguire interventi chirurgici antireflusso, la cui attuazione con successo determina il controllo del reflusso sia acido che non acido. La pHmetria impedenziometrica consente di identificare tra i pazienti refrattari alla terapia con PPI un sottogruppo di pazienti con pirosi funzionale i cui sintomi scompaiono dopo la somministrazione di analgesici viscerali o modulatori centrali della sensibilità al dolore, nonché di differenziare i soggetti che necessitano di terapia farmacologica o correzione chirurgica.

Il baclofene, un agonista del recettore GABAB, riduce l'incidenza del PRNPS e del reflusso duodenogastrico e, di conseguenza, riduce i sintomi che persistono durante l'assunzione di IPP. Sfortunatamente, gli effetti collaterali centrali del baclofene ne limitano l’uso nella maggior parte dei pazienti.

Alcune speranze sono legate all'introduzione nella pratica clinica di agonisti dei recettori GABAB ad azione periferica, che sono praticamente privi di effetti collaterali.

Il sucralfato, legando acidi e sali biliari, migliora le condizioni della mucosa esofagea nei pazienti con GERD resistenti alla terapia, il che ci consente di considerare questo farmaco come un mezzo per superare la refrattarietà. I procinetici riducono le manifestazioni dell'IPB aumentando lo svuotamento gastrico e, pertanto, possono essere presi in considerazione per il trattamento di pazienti resistenti alla terapia con PPI in cui il meccanismo di generazione dei sintomi è dovuto al reflusso biliare.

Pertanto, diagnosticare le ragioni dello sviluppo della refrattarietà dei pazienti con GERD alla terapia con PPI ci consente di ottimizzare gli approcci per superarlo scegliendo un percorso di correzione adeguato.

GERD?

Quando lo sfintere esofageo inferiore si rilassa in modo scoordinato o molto debolmente, il contenuto acido dello stomaco può risalire nell’esofago. Questo reflusso è chiamato reflusso gastroesofageo (gastroesofageo) e spesso provoca bruciore di stomaco, cioè una sensazione di bruciore dietro lo sterno, nel punto in cui si incontrano le costole. Oltre al bruciore di stomaco, i sintomi del GERD possono includere: mal di gola persistente, raucedine, tosse cronica, mancanza di respiro simile al dolore toracico correlato al cuore e sensazione di nodo alla gola. Se il contenuto acido dello stomaco entra regolarmente nell'esofago, la GERD può diventare cronica.

La comparsa e la gravità del reflusso gastroesofageo e del bruciore di stomaco sono influenzate da vari fattori, tra cui:

• la capacità dei muscoli dello sfintere esofageo inferiore di aprirsi e chiudersi correttamente
• composizione e volume del succo gastrico che entra nell'esofago durante il reflusso
• qualità e velocità di pulizia dell'esofago dalle sostanze nocive che hanno raggiunto la sua mucosa
• effetto neutralizzante della saliva e altri.

Sintomi

• bruciore nella zona del torace
• bruciore dietro lo sterno e manifestazioni di reflusso, che si aggravano se il paziente si sdraia o si china.

Quanto è comune il bruciore di stomaco?

Sebbene il bruciore di stomaco sia comune, raramente è pericoloso per la vita. Tuttavia, il bruciore di stomaco può limitare seriamente le attività quotidiane e l’efficienza lavorativa. Con una corretta comprensione delle cause del bruciore di stomaco e un trattamento mirato, la maggior parte dei pazienti ottiene un miglioramento.

L’ernia iatale provoca bruciore di stomaco?

I pazienti con bruciore di stomaco grave o che non migliora nonostante le misure di cui sopra potrebbero aver bisogno di una valutazione più completa. Attualmente vengono utilizzati vari test e procedure diagnostiche per determinare le cause del bruciore di stomaco e decidere un ulteriore trattamento.

Chirurgia. Un piccolo numero di pazienti con bruciore di stomaco può richiedere un intervento chirurgico a causa del grave reflusso e degli scarsi risultati del trattamento medico. Per ridurre il numero di reflussi, viene eseguita un'operazione di fundoplicatio. Anche i pazienti che non vogliono assumere i farmaci necessari per alleviare il bruciore di stomaco sono candidati all’intervento chirurgico.

Medicinali per alleviare il bruciore di stomaco

Vari antiacidi
Agente schiumogeno e bloccante H2 Kvamatel(famotidina)
Prescrizione Ultop in Russia e da banco negli Stati Uniti Prilosec OTC (entrambi gli IPP omeprazolo)
. Sono venduti senza prescrizione medica. I pazienti che assumono antiacidi possono manifestare una serie di effetti collaterali, tra cui diarrea e stitichezza. Alcuni antiacidi possono essere un’ulteriore fonte di calcio.

L'argomento più comune delle domande su questa "linea diretta" è stato bruciore di stomaco. Bruciore di stomaco, amarezza in bocca, dolore alla lingua- i principali sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo. E negli ultimi anni è diventata sempre più diffusa: fino al 20% degli abitanti del nostro paese soffre della patologia e delle sue conseguenze. L’American Gastroenterological Association rileva che il numero di pazienti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo è in aumento in tutto il mondo del 2% annuo. La cosa principale che contribuisce allo sviluppo di questa patologia è sovrappeso, obesità(questo aumenta la pressione nello stomaco) abuso di bevande gassate(anche acqua minerale frizzante), caffè. Un ruolo importante è giocato dal fattore ereditario, così come dall'anemia da carenza di ferro, dall'uso frequente di farmaci antispastici (no-spa, duspatalin e altri).

Reflusso esofageo- questo è il lancio nell'esofago di ciò che è già entrato nello stomaco. Succede ancora reflusso duodenogastrico, quando ciò che è già stato nel duodeno ritorna nello stomaco. Ciò accade perché tra l'esofago e lo stomaco c'è lo stomaco e il duodeno sfinteri, che normalmente sono in uno stato chiuso e si aprono solo quando il cibo si sposta nelle parti inferiori del tratto gastrointestinale. E con una malattia, lo sfintere non è in grado di chiudersi come dovrebbe, quindi il contenuto dello stomaco ritorna "indietro", o meglio, verso l'alto. Ciò non passa inosservato al paziente. Dopotutto, il contenuto dello stomaco è acido (che è necessario per la normale digestione), ma questo non è ciò di cui ha bisogno l'esofago, il cui epitelio soffre di acido. Nel caso del duodeno il contenuto è alcalino, e ciò è reso tale dalla bile che entra nell'intestino dalla cistifellea. Ma il contenuto del duodeno è molto irritante per la mucosa gastrica. Succede che vi sia insufficienza di due sfinteri contemporaneamente: gastroesofageo e duodenogastrico. Tuttavia, la prima opzione è la più comune. È noto che la graduale distruzione della mucosa esofagea forma erosioni, ulcere e successivamente una condizione precancerosa - Esofago di Barrett.

Professori associati del 2o Dipartimento di Medicina Interna dell'Università Medica Statale della Bielorussia, candidati di scienze mediche, gastroenterologi della categoria di qualifica più alta hanno parlato in modo più dettagliato del reflusso e di altre malattie del tratto gastrointestinale Nikolaj Kapralov E Irina Sholomitskaja.

Gastrite

- Olga, Minsk. Sono preoccupato per la pesantezza allo stomaco, nausea, eruttazione, flatulenza... La diagnosi è gastrite cronica del corpo dello stomaco con atrofia di un grado di attività pronunciato. Si tratta di un polipo della colecisti di 2 mm. Dopo il trattamento prescritto e seguendo una dieta rigorosa mi sento meglio, ma a volte avverto disagio nell'ipocondrio sinistro e destro e sapore acido in bocca. Che consiglio puoi darmi? Con quale frequenza è opportuno eseguire la fibrogastroduodenoscopia? A quale dimensione del polipo si consiglia di rimuovere la cistifellea?

Un sapore aspro e un'eruttazione possono essere associati alla malattia da reflusso gastroesofageo, che può essere associata alla gastrite. È necessario continuare il trattamento con i farmaci antisecretori prescritti. Gli studi di controllo dovrebbero essere ripetuti solo in presenza di sintomi dolorosi spiacevoli. Gli esami regolari sono più importanti se sono presenti cambiamenti morfologici: erosioni e ulcere. Continua la terapia, più sarà efficace. Il trattamento per il reflusso può generalmente durare tre o quattro mesi o più. I polipi della cistifellea più grandi di 7 mm devono essere rimossi.

- Marina, Kletsk. È possibile curare la gastrite? Quale sarà lo stile di vita e l’alimentazione di un bambino a cui è stata diagnosticata questa malattia a circa 5 anni?

La gastrite non ha manifestazioni cliniche; è semplicemente visibile durante la gastroscopia. Questo esame consente di eseguire una biopsia della mucosa per determinare la presenza di un'infezione da Helicobacter pylori, che favorisce il processo infiammatorio della mucosa. Se uno studio del genere non è stato condotto, non si può parlare di una diagnosi del genere. Forse stiamo parlando di dispepsia funzionale? Quindi dovrai seguire una dieta.

Bruciore di stomaco

- Nikolai Nikolaevich, distretto di Korelichi. 64 anni. Soffro di bruciore di stomaco. C'è gastrite, colecistite e lo sono da molto tempo. Prendo omeprazolo, mezim e allohol. Non seguo una dieta, mangio assolutamente di tutto, perché come si fa a non mangiare carne e strutto in campagna, dove c’è tanto duro lavoro fisico? Forse nel mio caso devo assumere altri farmaci? Come alleviare i sintomi del bruciore di stomaco?

Hai un classico sintomo della malattia da reflusso gastroesofageo: il bruciore di stomaco. La malattia è molto comune tra la popolazione adulta. Per il trattamento è necessario usare farmaci speciali -. Questi includono il farmaco che stai assumendo - omeprazolo. La sua dose terapeutica media è di 20 mg 2 volte al giorno, mattina e sera, 30-40 minuti prima dei pasti. Ma ti consiglierei di impegnarti attivamente in metodi non farmacologici per curare la malattia: mangia solo piccole porzioni, non mangiare troppo. Dopo aver mangiato, devi muoverti, camminare per 30-40 minuti finché il cibo non cade sotto lo stomaco. È necessario dormire con la testa sollevata, il che aiuta anche a prevenire il reflusso del contenuto acido dello stomaco nell'esofago. Non è consigliabile assumere antispastici no-shpy, papaverina, duspatalina, che riducono ulteriormente il tono dello sfintere esofageo inferiore. Tutto ciò dovrebbe dare sollievo. È inoltre necessario tenere conto del fatto che anche il lavoro fisico pesante contribuisce a sintomi spiacevoli, aumentando la pressione intra-addominale.

È necessario fare tutto quanto sopra elencato per evitare che si verifichi il bruciore di stomaco. Se ciò si verifica, per alleviare il sintomo è possibile utilizzare un farmaco antiacido appartenente al gruppo dei farmaci ad azione rapida: Hefal, Almagel, Phosphalugel. In nessun caso se ne deve abusare. Contengono sali di metalli pesanti e sono tossici per gli organi interni. Pertanto, il corso di assunzione di tali farmaci è di 3-5 giorni. Esperti stranieri indicano che il loro non può essere utilizzato per più di 2 settimane all'anno! Altrimenti potrebbero svilupparsi altre condizioni gravi, inclusa l’osteoporosi.

- Galina Feliksovna, Minsk. 76 anni. Quasi tutta la mia vita: gastrite erosiva, bassa acidità. Da un anno soffro di bruciore di stomaco: ho il palato e la lingua molto caldi... Il medico mi ha anche indirizzato dal dentista. Prendo l'elicriso, sembra che mi aiuti un po', ma non posso berlo sempre. Come sbarazzarsi dell'amarezza?

Sembra che tu abbia una malattia da reflusso gastroesofageo, che è accompagnata da sintomi simili. La gastrite con erosione richiede il proprio trattamento: farmaci e a lungo termine. Il trattamento a base di erbe non ha alcun effetto. Esistono diversi gruppi di farmaci gastrici, uno di questi sono gli inibitori della pompa protonica ( omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo) e dovrebbero essere di base nel trattamento. La durata del corso sarà prescritta dal medico dopo l'esofagogastroduodenoscopia. La terapia dovrebbe essere individuale e durare molti mesi.

- Maria Stepanovna, Logoisk. Mio figlio ha 52 anni. Ha spesso bruciore di stomaco. L'anno scorso, durante un esame, hanno detto che il suo stomaco era troppo piccolo, ma non è stata rilevata alcuna patologia. Non mangia bene. Prende il bicarbonato di sodio per il bruciore di stomaco. E ancora una cosa: come farsi visitare se il tuo intestino non funziona bene, potresti soffrire di stitichezza...

Molto probabilmente tuo figlio ha una malattia da reflusso gastroesofageo. Una delle sue manifestazioni cliniche è il bruciore di stomaco. Il trattamento con la soda è indesiderabile, perché il suo uso singolo può comunque avere qualche effetto, ma l'uso ripetuto di alcali aumenta ulteriormente l'acidità del succo gastrico. La soda riduce l'acidità, ma il nostro stomaco è acido e le sue ghiandole iniziano di nuovo a produrre acido. Infine, l'acidità diventerà gradualmente ancora più elevata. Inoltre, quando la soda si scioglie nello stomaco, si forma una grande quantità di acido carbonico, che aumenta la distensione dello stomaco e aumenta il reflusso. È necessario un trattamento a lungo termine con farmaci speciali - inibitori della pompa protonica. Per un periodo di mesi, questi farmaci creeranno un'atrofia fisiologica delle ghiandole produttrici di acido. Il bruciore di stomaco, a proposito, si verifica più spesso con un'elevata acidità del succo gastrico e l'elevata acidità spesso provoca stitichezza.

- Svetlana Nikolaevna, regione di Grodno. 52 anni. L'anno scorso è stato scoperto nella mia cistifellea un calcolo di 16 mm. È possibile sciogliere un simile calcolo bevendo succo di barbabietola? E ancora una cosa: ci sono segni di gastrite, soffro di bruciore di stomaco e quindi prendo omeprazolo. Quanto tempo può essere impiegato? Cosa può causare il bruciore di stomaco?

Hai la malattia da reflusso gastroesofageo, molto comune adesso, come possiamo vedere anche dalle nostre domande in “linea diretta”. Questa condizione è associata al reflusso del contenuto gastrico nell'esofago. La malattia dei calcoli biliari può anche provocare lo sviluppo e il mantenimento della malattia da reflusso. È necessario trattare la colelitiasi e l'unico trattamento qui è chirurgico.

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)

Quali sono i sintomi del GERD?

Bruciore di stomaco, sapore acido in bocca, eruttazione acida, dolore all'esofago, alla lingua, odore sgradevole in bocca. Il bruciore di stomaco e l'eruttazione si intensificano se prendi una posizione orizzontale subito dopo aver mangiato.

Tosse e attacchi di asma si verificano con GERD

Poiché l'orofaringe è anatomicamente collegato alla laringe e alla trachea, il contenuto che viene espulso dall'esofago può raggiungere il sistema broncopolmonare. E il contenuto gastrico contiene molti batteri che possono causare una malattia polmonare ostruttiva cronica o addirittura l'asma bronchiale. In questo caso i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo cambiano: il paziente avverte non solo bruciore di stomaco, ma anche attacchi d'asma, tosse, gli esce l'espettorato. Se nel processo sono coinvolte anche le corde vocali, la voce diventerà rauca.

Come viene esaminato?

La diagnosi della malattia comporta la conduzione di studi strumentali. Utilizzando l'esofagogastroduodenoscopia, vengono esaminati l'esofago, lo stomaco e il duodeno. L'endoscopista vede che lo sfintere esofageo inferiore è rilassato e non si chiude.

Il reflusso stesso viene studiato anche mediante intraesofageo o intragastrico pHmetria quotidiana. Attraverso il naso nell'esofago e nello stomaco viene inserito attraverso il naso un sottile tubo gastrico contenente tre capsule in grado di percepire la concentrazione degli ioni idrogeno, che caratterizzano l'acidità dell'ambiente. La sonda è fissata dietro l'orecchio e uno speciale dispositivo di misurazione è fissato alla cintura. Questo metodo consente di determinare l'insorgenza del reflusso, la sua durata, il tempo di azione, la connessione del reflusso con l'assunzione di cibo, la posizione sdraiata, ecc.

Qual è il trattamento?

Inibitori della pompa protonica, che riducono l'acidità del succo gastrico e bloccano la produzione di acido nello stomaco. Stiamo parlando di molti mesi di trattamento sotto la supervisione di un medico. Inoltre, devi:

• mantenere il peso ottimale;
• non mangiare troppo, mangiare 4-5 volte al giorno in piccole porzioni;
• consumare quotidianamente 600-800 g (a seconda del peso) di frutta e verdura;
• dopo aver mangiato, non sdraiarsi, ma camminare per 30-40 minuti;
• rinunciare alle bevande gassate e al caffè;
• dormire con la testa sollevata di 30 cm;
• Vietato fumare;
• Non utilizzare antispastici in modo incontrollabile.