نای و برونش: توپوگرافی، ساختار، عملکرد، خون رسانی، غدد لنفاوی منطقه ای، عصب دهی. آناتومی آندوسکوپی برونش ها

اعضای داخلی حفره قفسه سینه. نای، برونش: توپوگرافی، خون رسانی، تخلیه لنفاوی، عصب. تصویر اشعه ایکس، عکس آندوسکوپی. توسعه، ناهنجاری ها و ناهنجاری ها. ریه ها: توپوگرافی، خون رسانی، تخلیه لنف، عصب. توپوگرافی ریشه ریه. تصویر اشعه ایکس. مراحل اصلی رشد ریه ناهنجاری ها تغییرات مرتبط با افزایش سن در ریه ها، آمفیزم. پلورا: ورقه ها، رباط ها، سینوس ها، توپوگرافی. درس 2

Skeletotopia نای - از سطح لبه پایینی مهره VI گردنی شروع می شود - در سطح لبه بالایی مهره سینه ای V (زاویه جناغ سینه) به پایان می رسد - به دو برونش - راست و چپ تقسیم می شود. ü قسمت سرویکس ü قسمت قفسه سینه انشعاب نای Carinae of the trachea

نای Syntopia نای گردن رحم - میلی متر قدامی. sternohyoideus و sternothyroideus، isthmus غده تیروئید– پشت مری – در طرفین – مشترک شریان های کاروتید، لوب های غده تیروئید.

نای Syntopia نای قفسه سینه - قدامی، مانوبریوم جناغ، غده تیموس، ورید براکیوسفالیک چپ، قوس آئورت، تنه براکیوسفالیک، شریان کاروتید چپ. - پشت مری - در سمت راست ریه راست، عصب واگ راست، ورید براکیوسفالیک راست، ورید اجوف فوقانی، قوس ورید جفت نشده قرار دارد. – سمت چپ: قوس آئورت، شریان های کاروتید مشترک و ساب کلاوین چپ، عصب حنجره عود کننده چپ.

برونش برونش اصلی سمت راست - کوتاه‌تر، پهن‌تر، عمودی‌تر از سمت چپ - حدود 2.5 سانتی‌متر طول دارد و با زاویه 22 تا 25 از نای خارج می‌شود و به‌طور معمول ادامه نای است. - اجسام خارجیبنابراین احتمال ورود به این برونش یا یکی از شاخه های آن بیشتر است برونش اصلی چپ - باریک تر، طولانی تر، افقی تر از سمت راست - طول حدود 5 سانتی متر، خروج از نای با زاویه 35 × 36 درجه - مخاط برونش در امتداد ساختار آن همان غشای مخاطی نای است.

برونکوسکوپی در یک فرد زنده در حین برونکوسکوپی (غشای مخاطی رنگ مایل به خاکستری دارد، حلقه های غضروفی به وضوح قابل مشاهده است. زاویه در محل تقسیم نای به برونش ها که به شکل برآمدگی بین آنها بیرون زده است، کارینا، معمولاً باید باشد. در امتداد خط وسط قرار دارد و در طول تنفس آزادانه حرکت می کند. طبیعی: دو شاخه شدن نای و دهان برونش اصلی.

نای، برونش: توپوگرافی V. آزیگوس به سمت v. حفره فوقانی بالای برونش چپ قوس آئورت قرار دارد

منابع عصب دهی نای عصب پاراسمپاتیکنای و برونش های بزرگ عمدتا توسط اعصاب سرگردان (حنجره عود کننده) انجام می شود. n شاخه های سمپاتیک به سمت نایژه ها و ریه ها از قسمت پایین دهانه رحم و شش قسمت فوقانی می روند. گره های قفسه سینهتنه مرزی عصب آوران شاخه اعصاب نخاعی و اعصاب واگ. شبکه عصبی داخل دیواره نای و برونش ها با یک شبکه نشان داده می شود که در آن شبکه های اضافی، عضلانی، زیر مخاطی و مخاطی را می توان با توجه به لایه های مختلف دیواره تشخیص داد. بیشترین غلظت عناصر عصبی در ناحیه حنجره تراشه، در ناحیه دو شاخه شدن نای و در مناطق تقسیم برونش مشاهده می شود.

عروق لنفاوی نای رگ های لنفاوی نای به سمت عمقی دهانه رحم جانبی (داخل ژوگولار)، پیش و پاراتشه و همچنین به سمت نای برونشیال فوقانی و تحتانی جریان می یابد. غدد لنفاوی.

تنگی مادرزادی نای. تشکیل تنگی زودرس - در 7-8 هفته رشد جنینی اتفاق می افتد. تراکئوبرونکوگرام. تنگی مادرزادی برونش اصلی چپ درجه IIIو سمت راست برونش اصلی درجه II.

درخت نایژه لوبار سگمنتال فوقانی اپیکال برونش اصلی (راست) لوبار وسط سگمنتال قدامی لوبار تحتانی سگمنتال خلفی شاخه های برونش های سگمنتال (حداکثر 9-10 راسته) برونش لوبولار برونش لوبولار برونشیول های انتهایی (20-18)

دروازه ریه ها. ریشه ریه. دروازه ریه ها بیضی شکل است.ریشه ریه، رادیکس پالمونیس، برونش اصلی یا لوزی است، شریان ریوی فرورفتگی است و دو ورید، چندین شریان برونش در بالا و پشتی قرار دارند. عروق لنفاویو گره ها و وسایل عصبی شبکه داخلی که با سطح ریه پوشانده شده است. خار داخل قفسه سینه از طریق دروازه عبور فاسیا و پلور، ریشه های ریه. عبور از قسمت مدیاستن پلور جداری به احشایی.

اسکلتوتوپی ریشه ریه از نظر اسکلتتوپی، ریشه ریه مطابق با سطح مهره های سینه ای IV-VI و دنده های II-IV در جلو است.

توپوگرافی ریشه ریه راست. در ریشه ریه راست، برونش اصلی، در زیر و جلوی آن شریان ریوی، زیر شریان - ورید ریوی فوقانی (برای حفظ کردن: برونش، شریان، وین - باواریا)

توپوگرافی ریشه ریه چپ در ریشه ریه چپ، موقعیت فوقانی توسط شریان ریوی اشغال شده است، زیر و پشت آن برونش اصلی قرار دارد. وریدهای ریوی فوقانی و تحتانی در مجاورت سطوح قدامی و تحتانی برونش و شریان اصلی قرار دارند (برای حفظ کردن: شریان، برونش، وین - ABV - ابتدای الفبا).

محل قرارگیری عناصر ریشه های ریه ها در صفحه افقی (عرضی) نزدیک ترین قسمت قدامی به وریدهای ریوی است، در پشت آنها شاخه های شریان ریوی قرار دارند، در قسمت عقبی شاخه های برونش قرار دارند، یعنی عروق هستند. واقع در جلو (برای حفظ: w. VABra).

ریه ها: تامین خون تامین شریانی بافت ریه، به جز آلوئول ها، توسط aa انجام می شود. برونش هایی که از آئورت سینه ای خارج می شوند. در ریه، آنها سیر برونش ها را دنبال می کنند (از 1 تا 4، اغلب 2-3). شریان ها و وریدهای ریوی عملکرد اکسیژن رسانی خون را انجام می دهند و تنها به آلوئول های انتهایی تغذیه می کنند. خون وریدی از بافت ریه، برونش و عروق بزرگ از طریق vv جریان می یابد. برونش ها از طریق v. آزیگوس یا v. همیازیگوس به سیستم ورید اجوف فوقانی و همچنین تا حدی وارد سیاهرگ های ریوی می شود.

ریه ها: تخلیه لنفاوی. خروج لنف از ریه و پلور ریوی از طریق عروق لنفاوی سطحی و عمیق می گذرد.

ریه ها: تخلیه لنفاوی عروق وابران عمیق در امتداد برونش ها و عروق خونی به سمت nodi intrapulmonales و nodi bronchopulmonales هدایت می شوند. علاوه بر این، لنف به گره‌های تراکئوبرونشیال‌ها (supeiores، inferiores) و nodi paratracheales جریان می‌یابد.

تصویر اشعه ایکس. زمینه های ریوی ریشه ریه گنبد پلور سینوس های پلور دنده ترقوه سایه قلب دیافراگم

کمپلکس آلوئولی سورفکتانت (سورفکتانت) سطح آلوئولوسیت ها با سورفکتانت پوشیده شده است: s راز چسبناک s حاوی فسفولیپیدها و پروتئین ها s از چسبندگی و خشک شدن آلوئول ها جلوگیری می کند s در تشکیل سد خونی هوا شرکت می کند.

سد هوابرد 1. سورفکتانت 2. آلوئولوسیت 3. غشاهای پایه متصل 4. ضخامت سلول اندوتلیال 0.4 -1.5 میلی متر

توسعه دستگاه تنفسیتوسعه قسمت بالایی دستگاه تنفسی(حفره بینی و پایه استخوانی بینی خارجی)، ارتباط نزدیکی با رشد استخوان های جمجمه، حفره دهان و اندام های بویایی دارد. اپیتلیوم حفره بینی منشأ اکتوانددرمال دارد و از پوشش حفره دهان ایجاد می شود.

توسعه سیستم تنفسی دستگاه تنفسی تحتانی (حنجره، نای، برونش) و ریه ها در هفته سوم رشد جنینی به شکل بیرون زدگی ساکولار دیواره شکمی قسمت حلقی روده اولیه تشکیل می شوند.

توسعه سیستم تنفسی اپیتلیوم دستگاه تنفسی از آندودرم و سایرین ایجاد می شود. اجزای ساختاری- از مزانشیم

رشد حنجره و نای در هفته چهارم در اطراف حنجره-نای، ضخیم شدن مزانشیم همراه با درد غضروف و ماهیچه های حنجره ایجاد می شود. در هفته 8-9 غضروف و عضلات نای، خون و عروق لنفاوی تشکیل می شود. غضروف های حنجره، به جز اپی گلوت، از 4 قوس آبششی ایجاد می شوند.

رشد ریه ها در هفته پنجم - برآمدگی های کلیوی شکل پایه های برونش های لوبار. در هفته 5-7، برآمدگی های اولیه سپس به ثانویه تقسیم می شوند - ابتدایی برونش های سگمنتال (10 در هر). جنین 4 ماهه است. تمام راه های هوایی مانند بزرگسالان به صورت مینیاتوری وجود دارد. 4 6 ماه - برونشیول ها گذاشته می شود. 6 9 ماه - کیسه های آلوئولی و حرکت. از 7 ماهگی رشد قبل از تولد در بخش های تنفسی در حال ظهور، یک سورفکتانت سنتز می شود

مراحل رشد ریه مرحله غده ای از 5 هفته. تا 4 ماه رشد داخل رحمی، یک درخت برونش تشکیل می شود. مرحله کانالی 4 6 ماه رشد داخل رحمی، برونشیول های تنفسی گذاشته می شوند. مرحله آلوئولی از 6 ماهگی رشد قبل از تولد تا سن 8 سالگی باعث ایجاد بخش عمده ای از مجاری آلوئولی و آلوئول ها می شود.

ریه های یک نوزاد در زمان تولد، ساختار ریه در نوزادان کاملاً توانایی عملکردی آنها را تضمین می کند. در ریه "غیر تنفس" یک نوزاد، تمام آلوئول ها پر از مایع است. ریه یک نوزاد بالغ در حال حاضر پس از اولین نفس به خوبی هوادهی می شود، بیشتر آلوئول ها، به جز بخش های دیافراگمی تحتانی، صاف می شوند.

ناهنجاری در رشد اندام های تنفسی آترزی Choanal انحنای سپتوم بینی لارینگو تراکئو شقاق مری فیستول تراکئو مری آژنزی (هیپوپلازی) ریه

از اثرات پیری سیستم تنفسی کاهش تعداد الیاف الاستیک: - کاهش خاصیت ارتجاعی ریه ها - کاهش ظرفیت ریه - کاهش حجم جزر و مدی دقیقه تغییرات در مفاصل قفسه سینه- محدودیت دامنه حرکات تنفسی - کاهش حجم جزر و مدی دقیقه آمفیزم - افراد بالای 50 سال را مبتلا می کند - بستگی به قرار گرفتن در معرض محرک های تنفسی (دود سیگار، آلودگی هوا، خطرات شغلی) دارد.

ویژگی های سنینای و برونش اصلی در نوزاد تازه متولد شده طول نای 3.2 4.5 سانتی متر است که قیفی شکل است. عرض لومن در قسمت میانی حدود 0.8 سانتی متر است.دیواره غشایی نای نسبتاً پهن است، غضروف های نای توسعه نیافته، نازک، نرم هستند. در سنین مسن و سالخورده (بعد از 60-70 سال)، غضروف نای متراکم، شکننده می شود و در صورت فشرده شدن به راحتی شکسته می شود. پس از تولد، نای در 6 ماه اول به سرعت رشد می کند، سپس رشد آن کند می شود و در دوران بلوغ و نوجوانی (22-12 سالگی) دوباره تسریع می یابد. در 3-4 سال زندگی کودک، عرض لومن نای 2 برابر افزایش می یابد. طول نای در یک کودک 10-12 ساله دو برابر نوزاد تازه متولد شده است و در 20-25 سالگی طول آن سه برابر می شود. غشای مخاطی دیواره نای در نوزاد نازک و حساس است. غدد ضعیف توسعه یافته اند. در نوزاد تازه متولد شده، نای در بالا و کمی در سمت راست خط وسط قرار دارد. شروع آن در سطح مهره های گردنی II IV است و دو شاخه شدن نای مطابق با مهره های سینه ای II III است. در کودک 2-1 ساله، لبه فوقانی نای در سطح مهره های گردنی IV-V، در سن 5-6 سالگی جلوی مهره های V-VI و در نوجوانی در مهره های گردن قرار دارد. سطح مهره های ششم گردنی در سن 7 سالگی، انشعاب نای در جلوی مهره های سینه ای IV-V قرار می گیرد و پس از 7 سال به تدریج در سطح مهره V قفسه سینه مانند یک فرد بالغ قرار می گیرد. برونش اصلی سمت راست در یک نوزاد تازه متولد شده از نای (از محور خود) با زاویه کوچکتر (26 درجه) نسبت به سمت چپ (49 درجه) خارج می شود و در جهت آن، همانطور که بود، ادامه نای است. برونش های اصلی به ویژه در سال اول زندگی کودک و در دوران بلوغ به سرعت رشد می کنند.

پلور - غشای سروزی برگ های پلور: احشایی (به پارانشیم ریه ها جوش خورده) جداری (مجاور با فاسیای داخل قفسه سینه) فضای بین پلور جداری و احشایی - حفره پلور

64. نای و برونش: توپوگرافی، ساختار، توابع، خون رسانی، عصب، غدد لنفاوی منطقه ای.

نای برونش (نای) (نای) - یک اندام جفت نشده (10-13 سانتی متر) که برای عبور هوا به ریه ها و پشت کار می کند، از لبه پایینی غضروف کریکوئید حنجره شروع می شود. نای از 16 تا 20 نیمه غضروف هیالین تشکیل می شود. نیمه حلقه اول توسط رباط کریکوتراشه به غضروف کریکوئید متصل می شود. بین خود، نیمه غضروفی توسط یک بافت همبند متراکم به هم متصل می شوند. در پشت حلقه ها یک غشای بافت همبند (غشاء) با مخلوطی از فیبرهای عضلانی صاف قرار دارد. بنابراین، نای در جلو و جانبی غضروفی و ​​در پشت بافت همبند است. انتهای بالایی لوله در سطح مهره ششم گردنی قرار دارد. پایین - در سطح 4-5 مهره سینه ای. انتهای پایینی نای به دو برونش اولیه اصلی تقسیم می شود که محل تقسیم را انشعاب نای می نامند. به دلیل وجود الیاف الاستیک در بافت همبندزمانی که حنجره به سمت بالا حرکت می کند، نای می تواند درازتر شود و زمانی که پایین بیاید کوتاه شود. غدد مخاطی کوچک متعددی در لایه زیر مخاطی قرار دارند.

برونش (برونش) هم از نظر عملکردی و هم از نظر مورفولوژیکی ادامه نای هستند. دیواره های برونش اصلی از نیمه غضروفی تشکیل شده است که انتهای آن توسط یک غشای بافت همبند به هم متصل می شود. برونش اصلی سمت راست کوتاه تر و پهن تر است. طول آن حدود 3 سانتی متر است، از 6-8 نیم حلقه تشکیل شده است. برونش اصلی سمت چپ بلندتر (4-5 سانتی متر) و باریک تر است و از 7-12 نیم حلقه تشکیل شده است. برونش های اصلی وارد دروازه ریه مربوطه می شوند. برونش های اصلی نایژه های مرتبه اول هستند. برونش های 2 مرتبه از آنها جدا می شوند - لوبار (3 در ریه راست و 2 در سمت چپ) که برونش های سگمنتال (3 مرتبه) ایجاد می کنند و دومی به صورت دوگانه منشعب می شود. در برونش های سگمنتال هیچ گونه نیمه غضروفی وجود ندارد، غضروف به صفحات جداگانه تقسیم می شود. بخش ها توسط لوبول های ریوی (تا 80 قطعه در 1 قطعه) تشکیل می شوند که شامل برونش لوبولار (رده هشتم) می شود. در برونش های کوچک (برونشیول ها) با قطر 1-2 میلی متر، صفحات و غدد غضروفی به تدریج از بین می روند. برونشیول های داخل لوبولار به 20-18 انتهایی (ترمینال) با قطر حدود 0.5 میلی متر تقسیم می شوند. در اپیتلیوم مژک دار برونشیول های انتهایی، سلول های ترشحی جداگانه (کلارک) وجود دارد که آنزیم هایی تولید می کنند که سورفکتانت را تجزیه می کنند. این سلول ها همچنین منبعی برای ترمیم اپیتلیوم برونشیول های انتهایی هستند. همه نایژه‌ها، از برونشیول‌های اصلی و انتهایی شروع می‌شوند، درخت برونش را تشکیل می‌دهند که وظیفه هدایت جریان هوا را در حین دم و بازدم دارد؛ تبادل گاز تنفسی بین هوا و خون در آنها انجام نمی‌شود.

65. ریه ها: مرزها، ساختار، خون رسانی، عصب دهی، غدد لنفاوی منطقه ای.

انشعاب برونشیول انتهایی واحد ساختاری آسینوس ریه است. برونشیول های انتهایی باعث ایجاد 2-8 برونشیول تنفسی (تنفسی) می شوند، وزیکول های ریوی (آلوئولار) قبلاً روی دیواره آنها ظاهر می شوند. از هر برونشیول تنفسی، مسیرهای آلوئولی به صورت شعاعی گسترش یافته و کورکورانه به کیسه های آلوئولی (آلوئول) ختم می شود. در دیواره های مجاری آلوئولی و آلوئول ها، اپیتلیوم به صورت تخت تک لایه ای در می آید. در سلول های اپیتلیوم آلوئول، عاملی تشکیل می شود که کشش سطحی آلوئول ها را کاهش می دهد - یک سورفکتانت. این ماده از فسفولیپیدها و لیپوپروتئین ها تشکیل شده است. سورفکتانت از فروپاشی ریه ها در حین بازدم جلوگیری می کند و کشش سطحی دیواره آلوئول از کشش بیش از حد ریه ها در هنگام دم جلوگیری می کند. در هنگام دمیدن اجباری، ساختارهای الاستیک ریه ها نیز از کشش بیش از حد آلوئول های ریوی جلوگیری می کند. آلوئول ها توسط شبکه ای متراکم از مویرگ ها احاطه شده اند که در آن تبادل گاز صورت می گیرد. برونشیول های تنفسی، مجاری آلوئولی و کیسه ها درخت آلوئولی یا پارانشیم تنفسی ریه ها را تشکیل می دهند. شخص 2 ریه ها (ریه ها) - چپ و راست. اینها اندامهای نسبتاً حجیمی هستند که تقریباً کل حجم قفسه سینه را به استثنای قسمت میانی آن اشغال می کنند. ریه ها مخروطی شکل هستند. قسمت تحتانی منبسط شده - پایه - مجاور دیافراگم است و سطح دیافراگمی نامیده می شود. با توجه به گنبد دیافراگم، یک فرورفتگی در پایه ریه وجود دارد. قسمت فوقانی گرد باریک - راس ریه - از دهانه بالایی قفسه سینه به گردن خارج می شود. در جلو، 3 سانتی متر بالاتر از دنده 1 قرار دارد، پشت سطح آن مربوط به گردن دنده 1 است. روی ریه، علاوه بر سطح دیافراگم، یک محدب خارجی - دنده ای وجود دارد. در این سطح ریه رد دنده ها وجود دارد. سطوح داخلی رو به مدیاستن است و مدیاستن نامیده می شود. در قسمت مرکزی سطح مدیاستن ریه دروازه های آن قرار دارد. دروازه های هر ریه شامل برونش اولیه (اصلی)، شاخه ای از شریان ریوی است که خون وریدی را به ریه می رساند و یک شریان برونش کوچک (شاخه های آئورت سینه ای) که خون شریانی را برای تغذیه ریه حمل می کند. علاوه بر این، عروق شامل اعصابی هستند که ریه ها را عصب دهی می کنند. دو ورید ریوی از دروازه‌های هر ریه خارج می‌شوند که خون شریانی را به قلب و عروق لنفاوی می‌رسانند. انشعاب نای، تمام تشکیلات ساختاری که از دروازه های ریه ها عبور می کنند و غدد لنفاوی با هم ریشه ریه را تشکیل می دهند. در نقطه انتقال سطح دنده ای ریه به دیافراگم، لبه پایینی تیز تشکیل می شود. بین سطوح دنده ای و مدیاستن در جلو - یک لبه تیز، پشت - صاف، گرد. ریه دارای شیارهای عمیقی است که آن را به لوب ها تقسیم می کند. روی ریه راست دو شیار وجود دارد که آن را به سه لوب تقسیم می کند: بالا، میانی و پایین. در سمت چپ - یکی، تقسیم ریه به دو لوب: بالا و پایین. با توجه به ماهیت انشعاب برونش ها و رگ های خونی در هر لوب، بخش ها متمایز می شوند. در ریه راست، 3 بخش در لوب فوقانی، 2 بخش در لوب میانی و 5-6 بخش در لوب تحتانی مشخص می شود. در ریه چپ در لوب فوقانی - 4 بخش، در لوب پایین 5-6 بخش. بنابراین، در ریه راست 10-11، در سمت چپ 9-10 بخش. ریه چپ باریک تر است، اما طولانی تر از سمت راست، ریه راست پهن تر است، اما کوتاه تر از چپ است، که به دلیل قرار گرفتن کبد در هیپوکندری سمت راست، مربوط به ایستادن بالاتر گنبد راست دیافراگم است.

گردش خون در ریه ها ویژگی های خاص خود را دارد. در ارتباط با عملکرد تبادل گاز، ریه ها نه تنها خون شریانی، بلکه وریدی را نیز دریافت می کنند. خون وریدی از طریق شاخه‌های شریان‌های ریوی وارد می‌شود، که هر کدام وارد دروازه ریه می‌شوند و به مویرگ‌ها تقسیم می‌شوند، جایی که تبادل گاز بین خون و هوای آلوئول‌ها انجام می‌شود: اکسیژن وارد خون می‌شود و دی اکسید کربن وارد آلوئول می‌شود. از آن. مویرگ ها سیاهرگ های ریوی را تشکیل می دهند که خون شریانی را به قلب می برند. خون شریانی از طریق شریان های برونش (از آئورت، شریان های بین دنده ای خلفی و ساب ترقوه) وارد ریه ها می شود. آنها دیواره برونش و بافت ریه را تغذیه می کنند. از شبکه مویرگی که با انشعاب این شریان ها تشکیل می شود، وریدهای برونش جمع می شوند که به داخل وریدهای جفت نشده و نیمه جفت نشده و تا حدی از برونشیول های کوچک به وریدهای ریوی می ریزند. بنابراین، سیستم وریدهای ریوی و برونش با یکدیگر آناستوموز می شوند.

قسمت های بالایی دستگاه تنفسی از طریق شاخه های شریان کاروتید خارجی (صورت، شریان فوقانیتیروئید، زبانی). اعصاب ریه ها از شبکه ریوی می آیند که توسط شاخه های اعصاب واگ و تنه های سمپاتیک تشکیل شده است.

نای(از یونانی trachus - خشن)، که ادامه حنجره است، از سطح لبه پایینی مهره گردنی VI شروع می شود و به سطح لبه بالایی مهره V قفسه سینه ختم می شود، جایی که به دو برونش تقسیم می شود. - راست و چپ. تقسیم نای را bifurcatio tracheae می گویند. طول نای بین 9 تا 11 سانتی متر است، قطر عرضی به طور متوسط ​​15 تا 18 میلی متر است. توپوگرافی نای. گردندر بالا توسط غده تیروئید پوشیده شده است، پشت نای مجاور مری است و در طرفین آن شریان های کاروتید مشترک قرار دارد. علاوه بر تنگه غده تیروئید، نای نیز در جلو به میزان میلی متر پوشیده شده است. sternohyoideus و sternothyroideus، به جز در خط وسط، جایی که لبه های داخلی این عضلات از هم جدا می شوند. فضای بین سطح خلفی این ماهیچه ها با فاسیای پوشاننده آنها و سطح قدامی نای، spatium pretracheale، با فیبر شل و رگ های خونی غده تیروئید (a. thyroidea ima و شبکه وریدی) پر شده است. نای قفسه سینه در جلو توسط دسته جناغ، تیموس و عروق پوشیده شده است. موقعیت نای در جلوی مری با رشد آن از دیواره شکمی پیش روده همراه است. ساختار نای. دیواره نای از 16 تا 20 حلقه غضروفی ناقص، غضروف های نای تشکیل شده است که توسط رباط های فیبری به هم متصل شده اند. آنولاریا هر حلقه فقط دو سوم محیط را گسترش می دهد. دیواره غشایی خلفی نای، Paries membranaceus، مسطح است و حاوی دسته‌هایی از بافت ماهیچه‌ای غیر مخطط است که به صورت عرضی و طولی اجرا می‌شود و حرکات فعال نای را در هنگام تنفس، سرفه و غیره فراهم می‌کند. غشای مخاطی حنجره و نای است. پوشیده از اپیتلیوم مژک دار (به استثنای تارهای صوتی و بخشی از اپی گلوت) و غنی از بافت لنفاوی و غدد مخاطی است. نای (نای) دارای: قسمت گردنی(پارس سرویکالیس؛ پارس کولی)؛- قسمت سینهقسمت گردنی نای از جلو با عضلاتی که در زیر استخوان هیوئید (oshyoideum) قرار دارند و همچنین تنگه تیروئید که مطابق با سطح نیمه حلقه دوم یا سوم است پوشیده شده است. نای مری (مری) از پشت نای (نای) عبور می کند، قسمت قفسه سینه نای (pars thoracica tracheae) در مدیاستن فوقانی (mediastinum superius) قرار دارد. برونش های اصلی، راست و چپ, bronchi principales (bronchus، یونانی - لوله تنفسی) dexter et sinister، از محل bifurcatio tracheae تقریباً با زاویه ای قائم خارج می شوند و به سمت دروازه ریه مربوطه می روند. نایژه راست تا حدودی پهن تر از سمت چپ است، زیرا حجم ریه راست بزرگتر از سمت چپ است. در عین حال، برونش چپ تقریباً دو برابر حلقه های راست است، حلقه های غضروفی در سمت راست 6-8 و در سمت چپ 9-12 طول دارد. برونش سمت راست بیشتر از سمت چپ به صورت عمودی قرار دارد و به این ترتیب، همانطور که بود، ادامه نای است. از طریق برونش سمت راست به صورت قوسی از پشت به جلو پرتاب می شود. آزیگوس به سمت v. حفره فوقانی، قوس آئورت بالای برونش چپ قرار دارد. غشای مخاطی برونش ها از نظر ساختار شبیه به غشای مخاطی نای است. در یک فرد زنده در حین برونکوسکوپی (یعنی هنگام بررسی نای و برونش ها با وارد کردن برونکوسکوپ از طریق حنجره و نای)، غشای مخاطی رنگ مایل به خاکستری دارد. حلقه های غضروفی به وضوح قابل مشاهده است. زاویه در محل تقسیم نای به برونش ها، که به شکل یک تاج بیرون زده بین آنها، کارینا است، معمولاً باید در امتداد خط وسط قرار داشته باشد و در طول تنفس آزادانه حرکت کند. برونش اصلی(bronchi principales) هستند برونش ها سفارش اول , درخت برونش (arbor bronchialis) از آنها شروع می شود و برونش های اصلی (bronchi principales) که از دروازه های ریه ها (hilum pulmonum) وارد می شوند، منشعب می شوند. برونش های مرتبه دوم ، که لوب های مربوط به ریه ها را تهویه می کنند و به همین دلیل نامیده می شوند برونش های لوبار ((لوبارهای نایژه). در ریه چپ دو برونش لوبار (پالمو سینیستر) و سه برونش لوبار در ریه راست وجود دارد. برونش های لوبار (برونشی لوبارز) به برونش های مرتبه سومکه قسمت‌هایی از ریه‌ها را که توسط لایه‌هایی از بافت همبند از هم جدا شده‌اند تهویه می‌کنند. بخش های ریه(segmenta pulmonalia) همه برونش های سگمنتال (bronchі segmentales) به صورت دوگانه (یعنی هر یک به دو) منشعب می شوند. برونش های لوبولار(لوبولارهای برونش) که لوبول های ریه را تهویه می کنند به این ناحیه می گویند لوبول ریه (lobulus pulmonis)، و برونش هایی که آن را تهویه می کنند، لوبولار نامیده می شوند برونش ها(برونشیول لوبولارها) برونش لوبولار (برونچوس لوبولاریس) قطری در حدود 1 میلی متر دارد و وارد بالای لوبول (آپکس لوبولی) می شود و در آنجا به 12 تا 18 برونشیول انتهایی (برونشیول انتهایی) منشعب می شود. 0.3 تا 0.5 میلی متر دیواره آنها دیگر بافت غضروفی ندارد و لایه میانی دیوار فقط با بافت ماهیچه صاف (textus muscularis glaber) نشان داده می شود. ، بلکه جریان هوا را به بخش های خاصی از ریه ها تنظیم می کند برونشیول ها (برونشیولی پایانه ها) به پایان می رسد درخت برونش (arbor bronchialis) و شروع می شود واحد عملکردیریه که نامیده می شود آسینوس ریوی ((acinus pulmonalis) که به صورت دسته ای یا درخت آلوئولار(arbor alveolaris)، تا 30000 عدد از آنها در ریه ها وجود دارد.

23747 0

کارینای نای آن را به برونش های اصلی تقسیم می کند که به نوبه خود به نایژه های لوبار، سگمنتال، ساب سگمنتال و کوچکتر منشعب می شوند (شکل 1.12). برونش اصلی سمت راست با زاویه 20-30 درجه نسبت به محور نای حرکت می کند و همانطور که بود ادامه آن است. طول آن در بزرگسالان به طور متوسط ​​2.5 سانتی متر و حداکثر قطر آن 13 میلی متر است. روی دیواره جانبی برونش اصلی سمت راست، در فاصله 2 سانتی متری از انشعاب، دهانه برونش لوب فوقانی قرار دارد (شکل 1.13). طول آن از 1.0-1.5 سانتی متر تجاوز نمی کند و به 3 برونش سگمنتال تقسیم می شود: آپیکال (آپیکال، B)، خلفی (Bp) و قدامی (B1P). گاهی اوقات، همراه با نایژه قدامی، برونش به اصطلاح زیر بغل (آگزیلاری) از لوب فوقانی خارج می شود، اما اغلب شاخه ای از برونش سگمنتال قدامی است (شکل 1.14).

برنج. 1.12. شاخه های نای و برونش.

1 - برونش لوب تحتانی راست؛ 2 - برونش لوب میانی; 3 - برونش میانی; 4 - برونش اصلی راست; 5 - برونش لوب فوقانی راست; 6 - نای; 7 - شاخه فوقانی برونش لوب فوقانی چپ; 8 - برونش لوب فوقانی چپ; 9 - شاخه پایینی (زبانی) برونش لوب فوقانی چپ. 10- برونش لوب تحتانی چپ. حروف برونش های قطعه ای و ساب سگمنتال را مطابق با طبقه بندی K. Oho, R. Amemiya (1984) نشان می دهند.

برنج. 1.13. دهان برونش لوب فوقانی راست (برونکوسکوپی در وضعیت نشسته بیمار).
1 - دهان برونش لوب فوقانی; 2 - برونش میانی.

برنج. 1.14. دهان برونش های سگمنتال لوب فوقانی ریه راست (برونکوسکوپی در وضعیت نشسته بیمار). 1 - برونش عقب (پشتی، B،)؛ 2 - اپیکال (آپیکال، B،) برونش؛ 3 - برونش قدامی (شکمی، Bsh).

برنج. 1.15. نای، برونش ها، عروق بزرگ و اعصاب مدیاستن در زیر دوشاخه نای. نامگذاری ها مانند شکل 1 است. 1.8.

برنج. 1.16. شاخه های برونش اصلی سمت راست و شریان و ورید ریوی.
21 - ورید ریوی فوقانی راست. بقیه نامگذاری ها مانند شکل 1 است. 1.8.

برنج. 1.17. سوراخ های برونش لوب میانی و تحتانی ریه راست (برونکوسکوپی با بیمار در حالت نشسته). 1 - دهان برونش لوب میانی; 2 - دهان برونش آپیکال (BU| ); 3 - دهان نایژه ها از بخش های بازال.

برنج. 1.18. روزنه برونش های سگمنتال لوب میانی ریه راست (برونکوسکوپی با بیمار در حالت نشسته).
1 - برونش جانبی (B1U)؛ 2 - برونش داخلی (Bu).

برنج. 1.19. دهان برونش های سگمنتال پایه لوب تحتانی ریه راست (برونکوسکوپی در وضعیت نشسته بیمار).
1 - دهان برونش قاعده قدامی (Bu,c); 2-دهان برونش قاعده جانبی (B|X); 3 - دهان برونش قاعده خلفی (Bx); 4- دهان برونش قاعده داخلی (BU c).

برنج. 1.20. برونش لوب تحتانی راست، شریان ریوی و وریدها.
22 - ورید ریوی تحتانی راست. بقیه نامگذاری ها مانند شکل 1 است. 1.8 و 1.16.

برنج. 1.21. دهان برونش لوب فوقانی چپ (برونکوسکوپی در وضعیت نشسته بیمار). 1 - دهان برونش لوب تحتانی؛ 2 - دهان نایژه خود قسمت بالایی. 3 - دهان نایژه زبان تحتانی (Bu); 4 - دهان نایژه زبانی فوقانی (B|U).

برنج. 1.22. دهان برونش های سگمنتال لوب فوقانی ریه چپ (برونکوسکوپی در وضعیت نشسته بیمار). 1 - دهان برونش نی; 2- دهان مشترک برونش های سگمنتال فوقانی و خلفی (B, Bp); 3- دهان برونش سگمنتال قدامی (Bsh).

برنج. 1.23. شاخه های برونش اصلی چپ، شریان ریوی و سیاهرگ ها.
23 - ورید ریوی فوقانی چپ. نامگذاری های باقی مانده مانند شکل 1.8 است.

برنج. 1.24. "تقاطع" برونش های ریه چپ (برونکوسکوپی در وضعیت نشسته بیمار). 1 - دهان برونش های بخش های پایه لوب تحتانی؛ 2 - دهان بخش فوقانی لوب تحتانی (BU| ).

برنج. 1.25. دهان بخش های بازال لوب چپ پایین ریه (برونکوسکوپی در وضعیت نشسته بیمار). 1 - دهان برونش قاعده قدامی (بوش). 2 - دهان برونش قاعده خلفی (Bx); 3- دهان برونش جانبی-پایه ای (B, x).

برنج. 1.26. برونش لوب تحتانی چپ و شریان ها و وریدهای ریوی.
24 - ورید ریوی تحتانی چپ. بقیه نامگذاری ها مانند شکل 1 است. 1.8.

مطالعه ساختار و توپوگرافی نای، برونش، ریه برای اهداف پزشکی نظری و عملی.

II. تجهیزات درسی:

آماده سازی نای، برونش، ریه، آدمک، جداول.

III. دستورالعمل های روشی:

در آماده سازی ما ساختار نای را مطالعه می کنیم. این شامل 16-20 نیم حلقه غضروفی است که توسط رباط های حلقوی به هم متصل شده اند و دیواره ای غشایی در پشت ایجاد می کنند که مری در مجاورت آن قرار دارد. ما مرزهای آن را تعیین می کنیم (از سطح لبه بالایی مهره گردنی VII شروع می شود، در سطح لبه بالایی مهره قفسه سینه V پایان می یابد)، قطعات (سرویکس و قفسه سینه) و سازندهای واقع در جلو، در طرفین و پشت نای نای را تا محل تقسیم آن (انشعاب) به دو برونش اصلی که بخشی از ریشه های ریه هستند دنبال کنید. برونش های اصلی (نایژه های مرتبه 1) را از انشعاب نای به سمت دروازه های ریه ها دنبال کنید، جایی که آنها در سمت راست به سه و در سمت چپ به دو برونش لوبار (نایژه های مرتبه 2) تقسیم می شوند. ما به ساختار و توپوگرافی برونش های اصلی توجه می کنیم. سمت راست پهن تر و کوتاه تر است، از 6-8 نیم حلقه غضروفی تشکیل شده است، یک ورید جفت نشده روی آن پرتاب می شود و شریان ریوی راست در زیر قرار دارد. برونش اصلی سمت چپ باریکتر و طولانی تر است، از 9-12 نیم حلقه غضروفی تشکیل شده است، شریان ریوی چپ و قوس آئورت در بالا قرار دارند، مری و قسمت نزولی آئورت در پشت قرار دارند. با در نظر گرفتن ساختار ریه ها، سطوح آن ها (دنده، دیافراگم، میانی، بین لوبار) و لبه ها (قدامی، تحتانی و خلفی) را تشخیص می دهیم. در سطح داخلی دروازه های ریه ها و ریشه های ریه ها را به عنوان بخشی از ریشه سمت راست می یابیم. برونش ریهموقعیت بالایی را نسبت به شریان ریوی و وریدها اشغال می کند و در سمت چپ - برونش بین شریان ریوی از بالا و وریدها - از پایین قرار دارد. در سطح دنده ای شکاف مایل و افقی را پیدا می کنیم که لوب های ریه را جدا می کند، مرزهای آنها را تعیین می کنیم. در مدل ریه راست، بخش‌های لوب فوقانی (بالایی، قدامی و خلفی)، لوب میانی (مدیال و جانبی)، لوب تحتانی (اپیکال یا فوقانی، قاعده‌ای قدامی، قاعده خلفی، قاعده‌ای میانی و پایه جانبی) را در نظر می‌گیریم. ). در لوب فوقانی ریه چپ، بخش‌های اپیکال-خلفی، قدامی و رید فوقانی. بخش های لوب پایینی ریه چپ با بخش های لوب پایینی ریه راست مطابقت دارد. برونش های اصلی در دروازه های ریه ها به لوبار، سگمنتال، لوبولار تقسیم می شوند که درخت تنفسی را تشکیل می دهند. درخت آلوئولی یک عملکرد تنفسی (عملکرد تبادل گاز) را انجام می دهد، از برونشیول های تنفسی، مجاری آلوئولی، کیسه های آلوئولی و آلوئول ها تشکیل شده است که واحد ساختاری ریه - آسینوس را تشکیل می دهند. روی میزها و اسکلت، ما مرزهای بالایی، پایینی، قدامی و خلفی ریه ها را در برآمدگی آنها بر روی قفسه سینه تعیین می کنیم.

IV. تست ها و نمونه پاسخ های موضوع:

1. اپیتلیوم پوشاننده غشای مخاطی نای را مشخص کنید

ولی. چند لایه

ب سنگفرشی ساده (مسطح)

که در. مژک دار

g. استوانه ای

د- همه چیز درست است

2. مشخص کنید که ابتدای نای در یک فرد بالغ در سطح کدام مهره قرار دارد

ولی. IV مهره گردنی

ب مهره ششم گردنی

که در. V مهره گردنی

د) مهره اول قفسه سینه

د- همه چیز درست است

3. تشکیلات تشریحی را مشخص کنید که در سطح آن انشعاب نای در بزرگسالان قرار دارد.

ولی. زاویه جناغ سینه

ب V مهره سینه ای

که در. بریدگی ژوگولار جناغ سینه

د. لبه بالایی قوس آئورت

د- همه چیز درست است

4. مشخص کنید تشکل های تشریحیپشت نای

ولی. مری

ب عصب واگ

که در. قوس آئورت

د- همه چیز درست است

5. رابطه توپوگرافی - تشریحی صحیح برونش اصلی را مشخص کنید و رگ های خونی(بالا به پایین) در ناف ریه چپ

ولی. شریان ریوی، برونش اصلی، وریدهای ریوی

ب برونش اصلی، شریان ریوی، وریدهای ریوی

که در. برونش اصلی، وریدهای ریوی، شریان ریوی

د) وریدهای ریوی، شریان ریوی، برونش اصلی

د- همه چیز درست است

6. تشکیلات تشریحی واقع در بالای ریشه ریه چپ را مشخص کنید

ولی. قوس آئورت

ب رگ جفت نشده

که در. رگ نیمه جفت نشده

د- همه چیز درست است

7. تشکیلات تشریحی واقع در بالای برونش اصلی سمت راست را مشخص کنید

ولی. رگ نیمه جفت نشده

ب قوس مجرای لنفاوی قفسه سینه

که در. رگ جفت نشده

دو شاخه شدن تنه ریوی

د- همه چیز درست است

8. تشکیلات تشریحی که وارد ناف ریه می شوند را مشخص کنید

ولی. شریان ریوی

ب ورید ریوی

که در. برونش اصلی

g. عروق لنفاوی.

د- همه چیز درست است

9. برونش های سگمنتال تشکیل شده در حین انشعاب را مشخص کنید

برونش لوب فوقانی راست

ولی. قاعده قدامی

ب آپیکال

که در. داخلی

ج. جلو

د- همه چیز درست است

10. برونش های سگمنتال ایجاد شده از انشعاب نایژه لوب تحتانی چپ را مشخص کنید.

ولی. قاعده خلفی

ب پایه جانبی

که در. نی پست

پایه داخلی

د- همه چیز درست است

1.a c، 2.b، 3.b، 4.a، 5.a، 6.a، 7.c، 8.a c، 9.b d، 10.a b d.

درس شماره 11

موضوع: آناتومی و توپوگرافی پلور و مدیاستن.

I. هدف و ویژگی های انگیزشی درس:

ساختار کیسه های پلور، مرزهای آنها، ارتباط با ریه ها و اندام های مدیاستن را بشناسید و بتوانید قسمت هایی از پلور، حفره پلور، سینوس های پلور را روی آماده سازی نشان دهید. مرزهای مدیاستن را بشناسید و بتوانید مدیاستن، قسمت ها و اندام های آن را روی آماده سازی نشان دهید. بررسی ساختار پلور، اندام های مدیاستن و روابط توپوگرافی آنها، به کارگیری دانش کسب شده در مطالعه سایر بخش های آناتومی و رشته های بالینی.

II. تجهیزات درسی: اسکلت، مجموعه اندام کوچک، جداول، نمودارها، آدمک ها. کتاب درسی آناتومی. اطلس آناتومی انسان تست های سطح I جذب و استانداردهای پاسخ به آنها.

III. رهنمودها

ریه ها (پالمونیس) در کیسه های جنب راست و چپ قرار دارند. پلور احشایی سطوح را می پوشاند و با سطح ریه محکم می شود و شکاف های بین لوبار را می پوشاند. دیواره داخلی را تشکیل می دهد حفره پلورو در امتداد ریشه ریه به پلور جداری می رود که دیواره بیرونی حفره پلور را تشکیل می دهد. برای مطالعه قسمت هایی از پلور جداری که دیواره های حفره قفسه سینه را می پوشاند از داخل: مدیاستن از سمت مدیاستن، دیافراگم در دیافراگم و دنده در سطح داخلی دیواره قفسه سینه و گنبد پلورا. سپس مکان های انتقال پلور دیافراگمی به جنب دنده ای در سمت راست و چپ را بشناسید، سینوس های دنده ای-دیافراگمی راست و چپ، مکان های انتقال پلور مدیاستن به دنده (جلو) را مطالعه کنید. و در پلور دیافراگمی (پایین). برای مطالعه مرزهای کیسه های پلور و برآمدگی آنها بر روی سطح قفسه سینه. هنگام مطالعه مرزهای قدامی کیسه های جنب، لازم است به نزدیک ترین همگرایی آنها در سطح دنده های II به IV و واگرایی در بالا و پایین این ناحیه، جایی که میدان های بین پلورال فوقانی و تحتانی مثلثی متمایز می شوند، توجه شود. مجاور: غده تیموس به سمت بالا، پریکارد به پایین و قلب. مدیاستن (mediastinum) مجموعه ای از اندام ها را تشکیل می دهد که بین کیسه های پلور قرار دارد. مرزهای مدیاستن در جلو هستند - جناغ جناغ و غضروف دنده ها، پشت - ناحیه قفسه سینهاز ستون فقرات، از پایین - دیافراگم، از بالا - دیافراگم بالای قفسه سینه، و در طرفین - پلور مدیاستن. مدیاستن فوقانی بالای صفحه افقی قرار دارد که از زاویه جناغ جناغی تا دیسک غضروفی بین IV و V امتداد دارد. مهره های سینه ای. اندام های مدیاستن فوقانی: در پشت دسته جناغ غده تیموس قرار دارد، در پشت آن عروق بزرگ، بخشی از نای مری و اعصاب قرار دارد. مدیاستن تحتانی در زیر این صفحه قرار دارد و به قدامی، میانی و خلفی تقسیم می شود. مدیاستن قدامی که بین سطح خلفی جناغ جناغی و سطح قدامی پریکارد قرار دارد، شامل غدد لنفاوی پاراسترنال، شریان‌های پستانی داخلی و سیاهرگ‌ها است. مدیاستن خلفی، در پشت قلب و پریکارد قرار دارد. در زیر ریشه های ریه ها قرار دارند - مری با اعصاب واگ در طول مسیر خود، آئورت قفسه سینه، ورید نیمه جفت نشده (سمت چپ)، مجرای سینه، ورید جفت نشده (راست)، و همچنین تنه های سمپاتیک. و اعصاب سلیاک در دو طرف. در مدیاستن میانی - پریکارد، قلب و، که بین پریکارد و پلور مدیاستن قرار دارد، اعصاب فرنیک.

IV. تست و نمونه پاسخ موضوع

1. ساختارهای تشریحی مجاور پلور مدیاستن را در سمت راست مشخص کنید:

ولی. آئورت سینه ای

ب ورید اجوف فوقانی

که در. رگ جفت نشده

مری

د- همه چیز درست است

2. سازندهای تشریحی که با آنها مرز دارد را مشخص کنید

پلور مدیاستن در سمت چپ:

ولی. مری

ب ورید اجوف فوقانی

که در. آئورت سینه ای

ز فوم جفت نشده

د- همه چیز درست است

3. ساختارهای محدود کننده سینوس کوستوفرنیک را مشخص کنید:

ولی. پلور دنده ای و دیافراگمی

ب پلور احشایی و دنده ای

که در. پلور دنده ای و مدیاستنال

د. پلور دیافراگم و مدیاستن

د- همه چیز درست است

4. محل فیلد بین پلورال بالایی را مشخص کنید:

ولی. پشت پریکارد

ب بالای جناغ سینه

که در. پشت مانوبریوم جناغ سینه

نزدیک ستون فقرات

د- همه چیز درست است

5. مکان هایی را که برجستگی مرزهای ریه و پلور منطبق می شود مشخص کنید:

ولی. گنبد پلور و راس ریه

ب مرز خلفی ریه و پلور

که در. مرز قدامی ریه و پلور در سمت راست

د. مرز قدامی ریه و پلور در سمت چپ

د- همه چیز درست است

6. تشکیلات تشریحی که در جلوی گنبد پلور قرار دارند را مشخص کنید:

ولی. سر دنده 1

ب عضله گردن بلند

که در. شریان ساب کلاوین

ورید ساب کلاوین

د- همه چیز درست است

7. تشکلات تشریحی که در پشت گنبد پلور قرار دارند را مشخص کنید:

ولی. عضله گردن بلند

ب عضله اسکلن خلفی

که در. سر دنده 1

د. شریان ساب کلاوین

د- همه چیز درست است

8. ساختارهای تشریحی که گنبد پلور به آنها ثابت است را مشخص کنید:

ولی. صفحه پیش تراشه فاسیای گردن

ب صفحه پیش مهره ای فاسیای گردن

که در. عضله گردن بلند

د. لانگوس سر

د- همه چیز درست است

9. تشکیلات تشریحی که در قسمت میانی مدیاستن قرار دارند را مشخص کنید:

ولی. نای

ب برونش اصلی

که در. وریدهای ریوی

د. شریان ها و وریدهای پستانی داخلی

د- همه چیز درست است

10. اندام هایی که در مدیاستن خلفی قرار دارند را مشخص کنید

ولی. برونش اصلی

ب اعصاب واگ

که در. رگ جفت نشده و نیمه جفت نشده

نای

د- همه چیز درست است

نمونه پاسخ: 1. b, c, d; 2. در; 3. الف 4. در; 5. الف، ب، ج; 6. ج، د; 7. الف، ج; 8. ب، ج; 9. ب، ج; 10. ب، ج.